Bitte den für Sie zuständigen Entsorger auswählen: Geschäftsstelle des Entsorgers

Wasserverband „AN DER FÜHRSE“ für die Ortsteile Erichshagen-Wölpe und Holtorf der Stadt Nienburg sowie die Samtgemeinden Heemsen, Steimbke und Landesbergen Wasserverband „AM SANDKAMP“ für die Samtgemeinden Liebenau und Marklohe Abwasserentsorgungsbetrieb STOLZENAU für die Gemeinde Stolzenau

1. Entwässerungsantrag Schmutzwasser Herstellung Ausfertigung: (bitte 1-fach einreichen) Änderung HA-Nr.:

Hausanschlussnummer (HA-Nr.) wird vom Regenwasser Herstellung Entsorger vergeben Änderung

Für die nachstehend beschriebene Grundstücks-Entwässerungsanlage wird die Genehmigung beantragt.

2. Bauherr / Antragsteller

. . . Name Vorname Handy

. . . PLZ, Ort Straße / Haus-Nr. Fax

. . . Telefon privat Telefon dienstlich E-Mail

3. Entwurfsverfasser

. . Name (Büro/Firma) Name (Verfasser)

. . PLZ, Ort Straße / Haus-Nr.

. . . Telefon privat Telefon dienstlich

. Handynummer

4. Anschlussgrundstück

. . PLZ, Ort Straße / Haus-Nr.

. . . . Flur Flurstück Grundstücksgröße Art des anzuschließenden Gebäudes (z. B. Neubau / Altbau / Umbau / Stallung / Gewerbegebiet etc.)

023 023

- . . . Voraussichtlicher Fertigstelltermin Anzahl der Wohnungen Falls Gewerbe, welche Art

50/011

5. Art des Abwassers

häusliches Abwasser Sonstige

gewerbliches Abwasser (z. B. fetthaltige Abwässer) Erläuterung:______

6. Auf dem Grundstück sind geplant

(Bitte Stückzahl angeben) ___ Waschbecken ___ Spülbecken ___ sonst. Ausgussb. ___ Badewannen ___ Duschen ___ WC´s, Spülklosetts, Spülaborte, Klosettbecken ___ Sitzwaschbecken ___ Urinalbecken ___ Geschirrspül-, ___ Waschmaschinen, ___ Waschküche ___ Brennwertheizungen, ___ Solar-, ___ Ölheizungen Standorte: v. ___ Tanks á ___ ltr.: Keller, ______Klimageräte Garagen ___ mit / ___ ohne Wascheinrichtung Dachentwässerungen, mit Ableitung des Regenwassers z.: Versickerung auf dem Grundstück, öffentl. Kanalnetz ___ Pumpen (f. Drainagen u. ä.) Ableitung z.: Hofflächen-Entwässerung (KFZ-Stellplatz / Fahrweg) durch: oberirdische Versickerung, Ableitung ins öff. Kanalnetz ___ Sonstiges:

7. Anlagen

Diesem Antrag sind folgende Unterlagen (1- Fach) beizufügen

- Übersichtsplan (Maßstab ~ 1:5.000) Auf den Zeichnungen sind darzustellen nach DIN 1986 T1: - Lageplan (Maßstab 1:500) mit geplanter Kanalführung, die vorhandenen Anlagen - schwarz Rohrdurchmessern, Gefälle, Anschluss und Lage von abzubrechende Anlagen - gelb Revisions-/Anschlussschächten die neuen Anlagen - farbig (jedoch nicht grün) - Grundrisse (Maßstab 1:100) der div. Geschosse einschl. Sinnbilder der Entwässerungseinrichtungen u. Rohr- Kanalisationssystem Farbe Schraffur führung (Schmutzwasser - rot ) - Schnitte des Gebäudes (Maßstab 1:100) mit Rohrführung (Regenwasser - blau ) (Mischwasser - braun ) (Abw. Druckrohrleitungen - s. oben ) Sofern erforderlich spezielle Nachweise wie z. B.: Bemessungsbogen DIN V 4040 (Fettabscheider)

8. Anschlussbedingungen

Mit diesem Antrag werden die Allgemeinen Entsorgungsbedingungen für Schmutz- und Nieder- schlagwasser des Verbandes anerkannt, a) die ich auf der Homepage der Geschäftsstelle des Entsorgers (www.kvwasser-nienburg.de) unter der Rubrik Service/Preise u. AGB zur Kenntnis genommen habe oder b) die mir bereits in schriftlicher Form vorliegen.

Zur Abstimmung des Anschlusstermins setzen Sie sich bitte mit uns in Verbindung. Sie erreichen uns unter der Rufnummer 05021/982-120

9. Unterschriften

. . Ort, Datum Bauherr / Antragsteller