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Untersuchungsbericht Zugkollision, Leese-Stolzenau

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Untersuchungsbericht Zugkollision, Leese-Stolzenau Aktenzeichen: 60uu2017-06/014-3323 Stand: 26.01.2018 Version: 1.0 Gefährliches Ereignis im Eisenbahnbetrieb Ereignisart: Zugkollision Datum: 30.06.2017 Zeit: 14:44 Uhr Bahnhof: Leese-Stolzenau Gleis: 1 Kilometer: 21,020 Untersuchungsbericht Zugkollision, 30.06.2017, Leese-Stolzenau Veröffentlicht durch: Bundesstelle für Eisenbahnunfalluntersuchung Heinemannstraße 6 53175 Bonn Seite 2 von 31 Untersuchungsbericht Zugkollision, 30.06.2017, Leese-Stolzenau Inhaltsverzeichnis: Seite 1 Zusammenfassung .............................................................................................. 7 1.1 Kurzbeschreibung des Ereignisses ....................................................................... 7 1.2 Folgen .................................................................................................................... 7 1.3 Ursachen ............................................................................................................... 7 2 Vorbemerkungen ................................................................................................. 9 2.1 Organisatorischer Hinweis ..................................................................................... 9 2.2 Ziel der Eisenbahn-Unfalluntersuchung ............................................................... 10 2.3 Beteiligte und Mitwirkende ................................................................................... 10 3 Ereignis ............................................................................................................... 10 3.1 Hergang ............................................................................................................... 10 3.2 Todesopfer, Verletzte und Sachschäden ............................................................. 12 3.3 Wetterbedingungen ............................................................................................. 13 4 Untersuchungsprotokoll ................................................................................... 13 4.1 Zusammenfassung von Aussagen ...................................................................... 13 4.2 Notfallmanagement .............................................................................................. 13 4.3 Untersuchung der Infrastruktur ............................................................................ 14 4.4 Untersuchung der Leit- und Sicherungstechnik ................................................... 15 4.5 Untersuchung von Fahrzeugen ........................................................................... 17 4.6 Untersuchung der betrieblichen Handlungen ...................................................... 17 4.6.1 Allgemeines ......................................................................................................... 17 4.6.2 Angaben zu den beteiligten Mitarbeitern ............................................................. 17 4.6.3 Betrieblicher Ablauf .............................................................................................. 19 4.7 Interpretation der Unfallspuren ............................................................................ 26 5 Auswertung und Schlussfolgerungen ............................................................. 27 6 Sicherheitsempfehlungen ................................................................................. 31 Seite 3 von 31 Untersuchungsbericht Zugkollision, 30.06.2017, Leese-Stolzenau Abbildungsverzeichnis: Abb. 1: Aufnahmen an der Unfallstelle ..................................................................................... 8 Abb. 2: Lageskizze ................................................................................................................. 11 Abb. 3: Bahnhof Leese-Stolzenau, Blickrichtung Norden (Estorf(Weser)) ............................. 15 Abb. 4: Auszug aus dem Zugmeldebuch ............................................................................... 19 Abb. 5: graf. Darstellung der EFR-Daten; DGS 42757 ........................................................... 21 Abb. 6: Fahrstraßenhebel mit Hilfssperren ............................................................................. 21 Abb. 7: Auszug aus dem Zugmeldebuch ............................................................................... 22 Abb. 8: Esig F und Asig P1 mit Stelleinrichtung und Vorsignal p ........................................... 23 Abb. 9: grafische Darstellung Teloc-Datensatz des DGS 42597 ........................................... 25 Abb. 10: grafische Darstellung ETCS-Datensatz des DGS 42597 ......................................... 25 Abb. 11: Die Tfz nach der Kollision ........................................................................................ 27 Seite 4 von 31 Untersuchungsbericht Zugkollision, 30.06.2017, Leese-Stolzenau Abkürzungsverzeichnis AEG Allgemeines Eisenbahngesetz Asig Ausfahrsignal Bebu Betriebsstellenbuch BEU Bundesstelle für Eisenbahnunfalluntersuchung BMVI Bundesministerium für Verkehr und digitale Infrastruktur BPol Bundespolizei BÜ Bahnübergang D-Weg Durchrutschweg EBA Eisenbahn-Bundesamt BZ Betriebszentrale DSK Datenspeicherkassette EBL Eisenbahnbetriebsleiter EBO Eisenbahn- Bau- und Betriebsordnung EFR Elektronische Fahrtenregistrierung EIU Eisenbahninfrastrukturunternehmen ERA Europäische Eisenbahn Agentur Esig Einfahrsignal EUV Eisenbahn-Unfalluntersuchungsverordnung EVU Eisenbahnverkehrsunternehmen Fplo Fahrplananordnung Fdl/Fdl-in Fahrdienstleiter/Fahrdienstleiterin GSM-R Global System for Mobile Communications – Rail MESZ Mitteleuropäische Sommerzeit NE Nichtbundeseigene Eisenbahn Nmg Notfallmanager Ril Richtlinie SB Sicherheitsbehörde Seite 5 von 31 Untersuchungsbericht Zugkollision, 30.06.2017, Leese-Stolzenau SMS Sicherheitsmanagementsystem Tf / Tf-in Triebfahrzeugführer / Triebfahrzeugführerin Tfz Triebfahrzeug UTC Coordinated Universal Time VzG Verzeichnis der örtlich zugelassenen Geschwindigkeiten Seite 6 von 31 Untersuchungsbericht Zugkollision, 30.06.2017, Leese-Stolzenau 1 Zusammenfassung 1.1 Kurzbeschreibung des Ereignisses Am 30.06.17 gegen 14:45 Uhr kollidierte Zug DGS 42597 (EVU: Lineas Group N.V./S.A. (Belgien)) bei der Einfahrt nach Gleis 1 des Bf. Leese-Stolzenau mit dem in diesem Gleis stehenden DGS 42757 (EVU: Hector Rail AB (Schweden)). 1.2 Folgen Durch den Unfall wurden die Triebfahrzeugführer (Tf) beider Züge schwer verletzt. Es ent- standen erhebliche Sachschäden an den Eisenbahnfahrzeugen und Bahnanlagen. 1.3 Ursachen Die schwere Zugkollision wurde verursacht durch die unzulässige Zustimmung zur Einfahrt des DGS 42597 in das bereits durch DGS 42757 besetzte Einfahrgleis 1 im Bahnhof Leese- Stolzenau. Seite 7 von 31 Untersuchungsbericht Zugkollision, 30.06.2017, Leese-Stolzenau Abb. 1: Aufnahmen an der Unfallstelle Quelle: BPol Seite 8 von 31 Untersuchungsbericht Zugkollision, 30.06.2017, Leese-Stolzenau 2 Vorbemerkungen 2.1 Organisatorischer Hinweis Mit der Richtlinie RL 2004/49/EG zur Eisenbahnsicherheit in der Gemeinschaft (Eisenbahn- sicherheitsrichtlinie) wurden die Mitgliedstaaten der europäischen Union verpflichtet, unab- hängige Untersuchungsstellen für die Untersuchung bestimmter gefährlicher Ereignisse ein- zurichten. Diese Richtlinie wurde mit dem 5. Gesetz zur Änderung eisenbahnrechtlicher Vorschriften vom 16. April 2007 umgesetzt und die Eisenbahn-Unfalluntersuchungsstelle des Bundes (EUB) eingerichtet. Die weitere Umsetzung der Sicherheitsrichtlinie erfolgte durch die Eisen- bahn-Unfalluntersuchungsverordnung (EUV) vom 05.07.2007. Mit dem Gesetz zur Neuordnung der Eisenbahnunfalluntersuchung vom 27. Juni 2017 wur- den die rechtlichen Grundlagen zur Errichtung der Bundesstelle für Eisenbahnunfalluntersu- chung (BEU) geschaffen. Durch das Gesetz sind das Allgemeine Eisenbahngesetz (AEG) und das Bundeseisenbahnverkehrsverwaltungsgesetz (BEVVG) geändert worden, wobei Zuständigkeiten und Kompetenzen auf die neue Behörde, der BEU, übertragen wurden. Mit Errichtung der BEU wurde die EUB, bestehend aus der Leitung der EUB im Bundesministe- rium für Verkehr und digitale Infrastruktur und der Untersuchungszentrale der EUB im Eisen- bahn-Bundesamt aufgelöst. Mit dem Organisationserlass des Bundesministeriums für Ver- kehr und digitale Infrastruktur (BMVI) zur Errichtung der Bundesstelle für Eisenbahnunfallun- tersuchung vom 14. Juli 2017 wurde die BEU als selbstständige Bundesoberbehörde im Ge- schäftsbereich des BMVI zur Erfüllung der Aufgaben nach §7 BEVVG errichtet. Die Aufgaben zur Untersuchung bestimmter gefährlicher Ereignisse im Eisenbahnbetrieb gingen dabei nahtlos von der EUB an die BEU über. Da das vorliegende Ereignis vor dem Tag der Errichtung der BEU am 14.07.2017 lag, wur- den Aufgaben, wie die Untersuchung vor Ort durch die EUB durchgeführt. Andere Arbeiten, wie bspw. die Erstellung dieses Untersuchungsberichts, erfolgten nach diesem Stichtag und wurden deshalb von der BEU wahrgenommen. Aus diesem Grund wird im vorliegendem Be- richt, sowohl die Bezeichnung EUB, als auch der Name BEU verwendet. Näheres hierzu ist im Internet unter >> www.beu.bund.de << eingestellt. Seite 9 von 31 Untersuchungsbericht Zugkollision, 30.06.2017, Leese-Stolzenau 2.2 Ziel der Eisenbahn-Unfalluntersuchung Ziel und Zweck der Untersuchungen ist es, die Ursachen von gefährlichen Ereignissen auf- zuklären und hieraus Hinweise zur Verbesserung der Sicherheit abzuleiten. Untersuchungen der EUB dienen nicht dazu, ein Verschulden festzustellen oder Fragen der Haftung oder sonstiger zivilrechtlicher Ansprüche zu klären und werden unabhängig von jeder gerichtli-
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