Venta Clandestina De Rodenticidas, Un Problema De Salud Pública. Reporte De Dos Casos Clandestine Sale of Rodenticides, a Health Problem

Caso clínico de interés especial Acta Pediatr Mex. 2019 marzo-abril;40(2):71-84.

Venta clandestina de rodenticidas, un problema de salud pública. Reporte de dos casos Clandestine sale of rodenticides, a health problem. Report of two cases

Karla Isis Avilés-Martínez,1 José Carlos Villalobos-Lizardi,2 Adriana López-Enríquez3

Resumen

ANTECEDENTES: La venta clandestina de rodenticidas es una manifestación de la pobreza y la exclusión social. Los rodenticidas adquiridos en estas circunstancias son accesibles porque tienen un canal de distribución eficiente. Su disponibilidad en casa, sin medidas de seguridad adecuadas y estrictas, representa un problema de salud potencialmente letal debido al contenido, falsificación, adulteración y etiquetado inadecuado o ausente. CASOS CLÍNICOS: Se reportan dos casos clínicos, no letales, de niños previamente sanos que ingirieron rodenticidas no etiquetados y obtenidos de la venta ilegal ambulante. El primer caso sufrió intoxicación por difetaliona (Clase Ia), rodenticida anticoagulante de segunda generación (en la bibliografía se reporta intoxicación en dos niños). El segundo caso tuvo intoxicación por carbofuran (Clase Ib) y sufrió un toxíndrome colinérgico (existen limitados reportes bibliográficos en niños). CONCLUSIONES: Los significativos avances en medicina y las herramientas de diag- nóstico y tratamiento son siempre complementarias a la responsabilidad social del Pediatra en servicios deUrgencias; le corresponde reconocer el problema clínico y social, advertir a la población de los riesgos mortales de los productos adquiridos por venta clandestina y los mecanismos para prevenirlos. PALABRAS CLAVE: Rodenticidas; niños; difetaliona; carbofuran; factores socieconómicos; servicios de Urgencias; hospital; agentes colinérgicos.

Abstract

BACKGROUND: The clandestine sale of chemical substances, such as rodenticides, 1 Pediatra adscrita al servicio de Urgen- is a manifestation of poverty and social exclusion. It reflects the effects of economic cias pediátricas. inequality, which, in turn, establishes consumption patterns. The rodenticides acquired 2 Residente de segundo año de la espe- in these circumstances are accessible, have an efficient distribution channel, the sell- cialidad en Pediatría médica. ers sponsor them effectively and their price is low. On the other hand, they imply a 3 Pediatra urgencióloga, jefa del servicio potentially lethal health problem due to content, falsification, adulteration and inad- Urgencias Pediátricas. equate or absent labeling. This manuscript places in perspective the complex work of the pediatrician before scenarios of this magnitude. Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, Jalisco, México CLINICAL CASES: Two non-lethal clinical cases are presented in previously healthy children who ingested unlabeled rodenticidal products obtained from illegal street vendors; Recibido: 21 de enero 2018 the first case with intoxication due to difethialone, second-generation anticoagulant rodenticide (intoxication is reported in 2 children in the literature). The second case Aceptado: 8 de febrero 2019 presented intoxication by carbofuran and developed a cholinergic toxin syndrome (there are limited bibliographic reports in children). Tools to make diagnostic and therapeutic Correspondencia decisions based on the available literature are shown. Karla Isis Avilés Martínez CONCLUSIONS: From this work it is concluded that the significant advances in medi- [email protected] cine and the tools of diagnosis and treatment are always complementary to the social responsibility of the Pediatrician in the Emergency Department; It corresponds to Este artículo debe citarse como recognize the clinical and social problem, warn the population about the lethal risks Avilés-Martínez KI, Villalobos-Lizardi JC, of the products acquired by clandestine sale and the mechanisms to prevent them. López-Enríquez A. Venta clandestina de rodenticidas, un problema de salud KEY WORDS: Rodenticides; Child; Difethialone; Carbofuran; Socioeconomic factors; pública. Reporte de dos casos. Acta Emergency service, Hospital; Cholinergic agents. Pediatr Mex. 2019;40(2):71-84. www.actapediatrica.org.mx 71 Acta Pediátrica de México 2019 marzo-abril;40(2)

ANTECEDENTES La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica a los plaguicidas, sobre todo, con base Puesto que los plaguicidas no están diseñados en su toxicidad aguda en estudios efectuados para consumo humano, los casos de enven- en animales. Se clasifican en extremadamente enamiento en niños pueden ser dramáticos y peligrosos (Ia), altamente peligrosos (Ib), mod- difíciles de reconocer. La oralidad de los niños, eradamente peligrosos (II), poco peligrosos (III), su mimetismo con el medio, su curiosidad y normalmente no ofrecen peligro mediante uso peculiaridades fisiológicas, los hace particular- adecuado (U); fumigante no clasificado (FM) y mente vulnerables ante las repercusiones de una pesticida obsoleto, no clasificado (O) (The WHO intoxicación. Las posibilidades de intoxicarse se Recommended Classification of Pesticides by incrementan ante sustancias químicas tóxicas Hazard and Guidelines to Classification 2009). accesibles en contenedores improvisados y no etiquetados (o con datos insuficientes o inciertos Se han descrito cinco toxíndromes cuya pre- en la etiqueta). Este fenómeno es más frecuente sentación puede ser clásica o tener formas en niños que se intoxican con plaguicidas y ro- incompletas: anticolinérgico, colinérgico, simpa- denticidas obtenidos de la venta clandestina1,2 ticomimético, hipnótico-sedante y opioide como o por negligencia doméstica, o ambas.3 En estas herramienta diagnóstica en el abordaje general circunstancias aumenta el grado de dificultad en urgencias de los niños con intoxicación por alguna sustancia química. Estos toxíndro- para el clínico en urgencias, pues es imprescind- mes están integrados por anormalidad en 10 ible la correcta e inmediata identificación de parámetros clínicos: signos vitales (frecuencia la(s) sustancia(s) que causa la intoxicación para cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, comprender la complejidad fisiopatológica, la temperatura), evidencias neurológicas (diáme- potencial letalidad del tóxico y tomar las mejores tro pupilar y reactividad), estado neurológico y oportunas decisiones terapéuticas. Por lo tanto, (agitación, sedación, convulsiones, coma), piel las intoxicaciones por rodenticidas obtenidos de (color, humedad), mucosas (húmedas, secas), la venta clandestina son un problema de salud actividad gastrointestinal (ileo, peristaltismo en todo el mundo.4 incrementado), manifestaciones urinarias (re- tención, incontinencia).9 Cuadro 1 Las intoxicaciones por plaguicidas comprenden a los insecticidas-acaricidas, herbicidas, molus- Caso 1 quicidas, fungicidas y rodenticidas. Tienen en común las vías de absorción: inhalación, ingesta Paciente pediátrico de 1 año, referido sano; fue 5,6 (accidental o no) y absorción cutánea. Los llevado en tres ocasiones previas al hospital por niños menores de cinco años sufren, aproxi- urgencias sentidas. Vive a unas cuadras del hospi- 7 madamente, 3.3% de las intoxicaciones. Las tal con su madre y hermana en alojamiento de una intoxicaciones por rodenticidas, insecticidas habitación. En esta ocasión, la madre lo encontró y herbicidas se han reportado como causa de comiendo 3-4 cubos rojos de veneno para ratas 8 muerte en 17-19% de los casos. En la actualidad que compró (sin etiquetas) en un mercado local. se dispone de bibliografía limitada acerca de la Minutos más tarde ingresó a triage, en donde se prevalencia de exposiciones a plaguicidas en le observó lloroso, consolable con la madre, sin niños; esto repercute en la escasa disponibilidad incremento del esfuerzo respiratorio, coloración de evidencia de su tratamiento; por lo tanto, el de piel rosada. Frecuencia cardiaca 130 latidos tratamiento actual se sustenta en consensos de por minuto, frecuencia respiratoria 25 respira- juicios de las mejores opciones disponibles. ciones por minuto, temperatura 37 °C, pupilas

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Cuadro 1. Clasificación de los plaguicidas según su toxicidad en animales

Clasificación según los riesgos (OMS) Clasificación Color de la leyenda DL50 para ratas/kg de peligro banda Oral Dérmico Clase (la) producto Muy tóxico Rojo Muy tóxico <5 <50 sumamente tóxico Clase (Ib) producto muy peligroso Tóxico Rojo Tóxico 5-50 50-200 Clase (II) producto moderádamente peligroso Nocivo Amarillo Nocivo 50-2000 200-2000 Clase (III) producto poco peligroso Cuidado Azul Cuidado >2000 >2000 Clase (U)producto que no ofrece riesgos Verde Cuidado 5000 o más Clase (O) obsoleto como pesticida. No clasificado Naranja

Referencias: 1-3,8-25 isocóricas, saturación de oxígeno ambiente 98%, sustancia tóxica, se realizó descontaminación peso 8.3 kg, talla 70 cm. Se ingresó en Urgencias cutánea y lavado gástrico de donde se obtuvie- por la ingesta de posible rodenticida. ron 4 cubos del tóxico y residuo alimenticio, se inició la administración de 1 g/kg de carbón En la evaluación primaria (signos vitales, permea- activado y 1 g/kg de manitol oral. bilidad de vía aérea, respiración, circulación, estado neurológico, exposición general) no se Se le realizaron estudios complementarios: documentaron anormalidades. En la evaluación electrocardiograma, tiempos de coagulación secundaria (evaluación instrumentada y com- y biometría hemática. Como estrategia para la pleta de cabeza a pies) se encontró exantema identificación del tóxico se buscaron imágenes máculo-papular en el tronco y las extremidades, en internet compatibles con las características sin otro dato agregado. Se integró rápidamente macroscópicas del probable rodenticida, que su historia clínica, SAMPLE por su acrónimo; se identificó como difetialona (familia hidroxi- signos y síntomas: negados; alergias: descono- 4-benzotiapiranonas). Se le administraron 2 mg cidas; medicamentos: ninguno; historia médica de fitonadiona subcutánea (Cuadros 2 y 3). previa: madre de 20 años, con apendicectomía El niño permaneció estable, y en revisión de por apendicitis complicada con perforación en la tiempos de coagulación por al menos 24 horas. semana 32 de gestación (embarazo gemelar), la Los resultados iniciales fueron normales; a las hermana del niño tiene microcefalia y síndrome 12 horas se encontró el tiempo de protrombina de West, los dos niños estuvieron hospitalizados en 25”, que permaneció elevado durante 18 durante cinco semanas después del nacimiento; horas, sin evidencia de sangrado. Se continuó esquema de vacunación incompleto; ingesta con fitonadiona. de último alimento aproximadamente 2 horas previas, evento: ingesta de rodenticida. Se le Se dio de alta del hospital a las 72 horas, asin- interrogó acerca de potenciales sustancias tó- tomático. Dos semanas después, en la cita de xicas en el domicilio, mencionó que existen control, la exploración física y los estudios de medicamentos de la hermana del niño en un laboratorio fueron normales. Se decidió el alta botiquín y fuera del alcance. Se identificó como definitiva y se indicaron a la madre medidas clínicamente estable, más ante la ingesta de una higiénico-dietéticas, de cuidado y prevención de

73 Acta Pediátrica de México 2019 marzo-abril;40(2) Nombres comerciales Aldocumar, Aldocumar, Ibys, Dora, Matarata, Racumin. Kenorat, Kenorat, Lok, Farco, Rapid Kill, Ratak, Bebirat, IUPAC, Broditop, Ratibrom rodilon. 2 Felino, Matex, Ramik Klerat, CyKill, Brometh - blox, alin, Fastrac Rat Hunter - Antídoto: tratamiento de soporte tratamiento El tratamiento consiste descontaminación la en gastrointestinal y cutánea inmediata. Se sugiere tomar tiempo de protrombina y sus normalizados. valores El carbón pare - activado ce ser efectivo en casos de exposición por corto tiempo y dosis mínima. En pacientes asintomáti - de tiempos con pero cos, prolongados coagulación e INR aumentado: vita - mina K1 (fitonadiona). En los pacientes asin - tomáticos con valores normales de tiempo de coagulación no se re comienda la indicación profiláctica de vitamina K1. Carbón activado, me - didas generales para proteger la vía aérea y disminuir la presión in - tracraneal. Cuadro clínico Las manifestaciones clí - nicas son consecuencia del trastorno de la coa - gulación. El sangrado es el signo esperado. La evidencia física de aparecer puede sangrado pocos días o semanas re - ingesta la de después La sustancia. la de petida tiempo del prolongación de protrombina puede aparecer entre 8-48 ho - ingesta. la de después ras difetialona de dosis Una inclu - efecto tener puede so un año posterior a la ingesta. Cefalea, confusión, cam - confusión, Cefalea, bios en la personalidad, pérdida de la - coordi nación motora, crisis convulsivas, paresias y cere - edema parestesias, bral, hipertensión - intra dificultad coma, craneal, muerte. respiratoria, - Mecanismo de toxicidad Anticoagulantes Antagonistas Antagonistas de la vi tamina K, deprimen la síntesis hepática de protrombina, factores VII, IX y X. II, Neurotóxico, genera desacoplamiento y ATP agotamiento de - generales Consideraciones Consideraciones Requieren Requieren múltiples dosis, su toxicidad es elevada, se absorben por la piel y se aproximadamente, excretan, en una semana. Tienen Tienen mayor potencia y letalidad que los de primera generación, no se excre - tan fácilmente; sus efectos clínicos se observan hasta una semana después de la manifestaciones Sus ingesta. - sangra anemia, son: clínicas do y hemorragia. Principal efecto en el sistema el en efecto Principal nervioso central, insuficien - sola una con respiratoria cia dosis. La infusión de lípidos reporta - ha se antídoto como pero animales, en exitosa da aún no en humanos. Tienen Tienen elevada mortalidad (96%), aumentan la per pueden y capilar meabilidad masiva. hemorragia generar - Principales exponentes** Hidroxicumarinas: war cu - cumaclor, (Ib), farina (Ib) cumatetralil mafuril, Difenacoum (Ia) brodifa - (Ia) Difenacoum coum (Ia) - (superwarfari na, toxicidad de acción prolongada; existen po - cos datos toxicinéticos publicados) bromadio - lona (Ia) difetialona (Ia) flocumafeno (Ia) Clorofocinona (Ia), di - facinona (Ia), pindona, valona Tóxico Primera generación Segunda generación Sustancias de la derivadas indandiona No anticoagulantes Brometalina (Ia) Cuadro 2. Rodenticidas anticoagulantes y no (continúa en la siguiente página)

74 Avilés-Martínez KI, et al. Venta clandestina de rodenticidas Nombres comerciales Pied Pper Project, Pper Pied Racumin D. Dry Vitamin D3 100 Death - squill, Red - Top Rodine, diet, zol, Rat Baits and killing syrup. Death - squill, Red - Top Rodine, diet, zol, Rat Baits and killing syrup. - Antídoto: tratamiento de soporte tratamiento Provocar Provocar caliuresis, op - timización de la - hidra tación intravenosa con solución salina al 0.9% (el sodio en los túbu - los renales disminuye la absorción del calcio); administración de furo - glucocorticoides semida, como prednisona 1 mg/ kg dosis. Otras opciones: admi - de intravenosa nistración peritoneal diálisis EDTA, con líquidos sin calcio o bicarbonato de sodio. capaso. El tratamiento se sus - tenta en retirar la ropa que tuvo contacto con el tóxico y lavado de la piel con agua y jabón. prednisona, Furosemida, calcitonina, - colestira mina. Tratamiento de la hiperpotasemia. En bradicardia, lo indicado es la atropina o un mar sustenta se tratamiento El tuvo que ropa la retirar en contacto con el tóxico y lavado de la piel con agua y jabón. ABCDE, furosemida, prednisona, calcitonina, - colestira mina. Tratamiento de la hiperpotasemia. - - - - Cuadro clínico Cardio, Cardio, neuro y - nefro tóxico. por inhalación. Nocivo De sabor amargo, efectos amargo, sabor De agudos: vómito, hiper potasemia, bradicardia sinusal, bloqueo sinoa - trial o bloqueo de ter cer grado, taquicardia o fibrilaciónventricular. Intoxicación crónica: debilidad, dolor abdo - minal, visión borrosa, pue - que graves arritmias den ser letales y crisis convulsivas. efectos amargo, sabor De agudos: vómito, hiper potasemia, bradicardia sinusal, bloqueo sinoa - trial o bloqueo de ter cer grado, taquicardia o fibrilaciónventricular. Intoxicación crónica: - - Mecanismo de toxicidad Disruptor endocrino. de activada forma la Es vitamina D3. Genera hipercalcemia. Genera Genera intoxicación cardia glucósido el por ede - y contiene que co ma agudo pulmonar Genera intoxicación cardia glucósido el por ede - y contiene que co ma agudo pulmonar generales Consideraciones Consideraciones Difiere de los rodenticidas convencionales en que la muerte del roedor ocurre 3-4 días de la ingesta. No hay forma de confirmarel envenenamiento. Puede causar intoxicación crónica con afectación al sistema nervioso central. Puede causar intoxicación crónica con afectación al sistema nervioso central. Principales exponentes** Colecalciferol (Ib) Escila roja (O) Escila roja (O) Tóxico Rodenticidas misceláneos Cuadro 2. Rodenticidas anticoagulantes y no (continúa en la siguiente página)

75 Acta Pediátrica de México 2019 marzo-abril;40(2) Nombres comerciales Ratox, Zelio, pasta Antídoto: tratamiento de soporte tratamiento En bradicardia, lo indi - cado es la atropina o un marcapaso. Descontaminación (útil con temprana) fase la en carbon activado. hidratación la Optimizar intravenosa. de mg 250 con Quelación oral vía por penicilamina cada 6 h (es el antídoto más aceptado). Hiposulfito de sodio al 20%, azul de prusia en ingesta superior a 4 mg/ kg. está neuropático dolor En carbamacepi - la indicada psicológico. Apoyo na. - Cuadro clínico debilidad, dolor abdo - minal, visión borrosa, pue - que graves arritmias den ser letales y crisis convulsivas. Síntomas inespecíficos y inespecíficos Síntomas multiorgánicos. Efectos agudos: dolor abdominal, náusea, vó - mito, diarrea, choque, delirio, crisis - convulsi vas, insuficiencia respi - muerte. ratoria, Efectos crónicos: alo - pecia, anormalidades gastrointestinales, poli - neuritis, encefalopatía, taquicardia, erupción cutánea, estomatitis, cambios atróficos en la piel, líneas de Mee’s en uñas, hiperestesia cutánea, degeneración de - ósea, hepática, renal, confirmación La mencia. se realiza por medición en suero, orina y cabe - llo. El cuadro clínico es es latencia su y insidioso (8 o más días) variable desde inicia se acción Su los primeros minutos hasta 24 h más tarde; el paciente puede per manecer asintomático evolucionar y h 48 hasta hepática; insuficiencia a Mecanismo de toxicidad Se absorbe por el in - testino y la piel. Anta - goniza los efectos del Na-K la inhibe potasio, ATPasa corrosivo, agente un Es daña todos los tejidos contacto, en entran que la piel. incluye generales Consideraciones Consideraciones Metal incoloro, sin olor y sin sabor. Principales exponentes** Sulfato de talio (Ib) Fósforo amarillo (Ia) Tóxico Rodenticidas inorgánicos Cuadro 2. Rodenticidas anticoagulantes y no (continúa en la siguiente página)

76 Avilés-Martínez KI, et al. Venta clandestina de rodenticidas Nombres comerciales Fosfin, Fosfin, Dragon, - Re Phsvin, Kilrat, matan, Zinc-tox, fosfuro de zinc metílico, ratone, fumino,mata cu - carachas, - chin ches, alacranes, pulgas, fosfoto - fume. xin, Quick Antídoto: tratamiento de soporte tratamiento No existe antídoto, solo medidas de apoyo basa - mantenimiento el en das de la homeostasis de los órganos afectados; la descontaminación de la piel se realiza con con - sin rápido, cepillado tacto con agua, jabón o humedad; retiro de toda la ropa contaminada. activado carbón de uso El es la única alternativa hasta el momento, aun - que controvertida. Deben establecerse me - para protección de didas insuficiencia hepática y renal. Cuadro clínico la mortalidad es mayor de 50%. Tiene efecto tóxico en el hígado y el aparato digestivo; la ingestión generalmente vómito un por seguida es lu - “humo como descrito ajo”; a olor con y minoso las heces pueden ser luminosas. Puede ocu - rrir delirio y muerte por colapso cardiovascular. Los fósforos y fosfuros, a fosfuros, y fósforos Los a olor un generan veces, ajo o pescado podrido evacuación vómito, el en y aliento. La luminis - cencia del vómito suele ser una característica de ingestión de fósfo - ro. Genera pericarditis, miocarditis, sangrado miocárdico, vasoplejia, choque cardiogénico, es - causa endotelio el en timulación de la fosfoli - los de degradación pasa, lípidos de la membrana, introducción de calcio. la aumenta pulmón el En permeabilidad y genera edema agudo. Se absorbe por vía oral, parenteral, mucosas e inhalada. Mecanismo de toxicidad Mecanismo de toxi - cidad: liberación de gas fosfina al llegar al estómago. La fosfina puede interactuar con el radical hidroxilo, generar perioxidación lipídica y el colapso circulatorio profundo. La muerte puede ocu - rrir en horas. Inhibición postsinápti - glicina. por mediada ca generales Consideraciones Consideraciones Es un polvo blanco, sin olor, olor, sin blanco, polvo un Es cristalino, amargo. Principales exponentes** Fosfuro de zinc (Ib) Fosfuro Tóxico Cuadro 2. Rodenticidas anticoagulantes y no (continúa en la siguiente página)

77 Acta Pediátrica de México 2019 marzo-abril;40(2) Nombres comerciales Racumin, Rat Kill, Rat Racumin, Combat max, Liqua-tox, Compound - Antídoto: tratamiento de soporte tratamiento El antídoto es el carbón activado. El tratamiento consiste en controlar las crisis convulsivas, des - contaminación gastroin - - intrave líquidos testinal, nosos con bicarbonato - contrarres para sodio de tar la acidosis generada por las convulsiones. No se ha comprobado la eficacia hasta el mo - hemodiálisis la de mento y hemoperfusión. ponible. disponible tratamiento El son las medidas de sos - tén: ventilación No No existe antídoto dis Cuadro clínico La acción toxicológica en el sistema nervioso central causa - convul siones violentas poco después de la ingestión y espasmos dolorosos hasta llegar a la insu - ficiencia respiratoria y dosis En cerebral. muerte bajas, las manifestacio - nes clínicas incluyen: - mie ansiedad, agitación, do, inquietud, espas - mos musculares, fiebre, arqueo incontrolable del cuello y la espalda, brazos y piernas rígidas, dolor muscular, orina oscura. Se Se absorbe por vía oral y respiratoria; en la piel, solo cuando hay letal La síntesis lesiones. 30-120 en ocurrir puede in - la de después minutos sistemas los Altera gesta. - (convul central nervioso siones), cardiovascular (prolongación de QTc, ven - fibrilación bloqueo, tricular, cambios en el segmento ST, asistolia), respiratorio y renal. In - crementa las concen - traciones sanguíneas de citrato, lactato, glucosa y cuerpos cetónicos al-dérmica para ratas al-dérmica para Mecanismo de toxicidad Interrumpe el ciclo del ácido cítrico; provoca citrato de acumulación en la sangre, lo que priva a las células de energía. Reduce las concentraciones de calcio y potasio generales Consideraciones Consideraciones Se requiere una pequeña efec - producir para cantidad en humanos. tos Con graves estricnina la frecuencia poca se encuentra mezclada con heroína LSD, el como drogas y cocaína. En su forma pura es un polvo polvo un es pura forma su En con disolverlo al que blanco, agua forma una solución cierto con olor, sin incolora, gusto a vinagre. Principales exponentes** Conocido como áci - do fluoroacético, sal de fluoroacetato de sodio, monofluoracetato de sodio. Tóxico Estricnina (Ib) o crimidina Fluoroacetato de sodio (Ia) Cuadro 2. Rodenticidas anticoagulantes y no (continuación) **Clases toxicológicas de los pesticidas según riesgos (OMS) acorde a DL50 por exposición or

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Cuadro 3. Comparación de signos y síntomas del caso clínico al niño comiendo el pan con el tóxico; lo hizo intoxicado por difetialona ingerir agua y leche, tuvo mareo, náuseas y ar- cadas pospandriales inmediatas. Una hora más Signos y síntomas Caso comparado con 5 estudios (10 tarde, la madré lo llevó a la Unidad de Protec- pacientes) ción Civil de la localidad, donde el niño ingresó Niños e infantes somnoliento, pálido, tono muscular disminuido Ingesta accidental y mucosas secas. Fue trasladado en ambulancia a un hospital de primer contacto, tratado con Inicialmente asintomático oxígeno en puntas nasales. En la quinta hora de Hematuria X evolución tuvo insuficiencia respiratoria, que Gingivorragia X requirió intubación endotraqueal y ventilación Epistaxis X asistida. Le administraron furosemida, corticoide Otorragia X y difenhidramina. Una hora después lo traslada- Dolor lumbar X ron al Servicio de Urgencias del hospital para Hematoma abdominal X atención definitiva. Hematemesis X Melenas X En la evaluación inicial se documentó su estado neurológico: movimientos anormales, Trombosis X respiratorio: incremento del trabajo respiratorio, Infarto de miocardio X disociado de la ventilación asistida; circulatorio: Coma X pálido. En la evaluación primaria se obtuvieron TP prolongado signos vitales: frecuencia cardiaca irregular TPT prolongado X 40-60 latidos por minuto, temperatura 36 °C, Tratamiento fitonadiona ventilación asistida 20 ciclos por minuto, presión Tratamiento carbón activado arterial 112-70 mmHg, saturación de oxígeno Hemartrosis X 100%, peso 20 kg. Vía aérea no permeable, broncorrea profusa, llenado capilar de 3 segun- Muerte X dos, pupilas mióticas puntiformes, arrefléxicas, Referencias 26-30 sin respuesta fotoluminosa, sin datos agregados en la exposición. Se integró insuficiencia car- diorrespiratoria y un toxíndrome colinérgico. accidentes en el hogar y el Comité Hospitalario de Protección al menor continuó el seguimiento. La primera intervención urgente consistió en aspirar secreciones y administración de una Caso 2 dosis de benzodiacepina para control y sincronía con la ventilación mecánica. En la evaluación Paciente masculino, de cinco años, llevado al secundaria se completó SAMPLE: signos de insuficiencia respiratoria, hipotonía muscular servicio de Atención Médica de Urgencias. Ra- y choque, alergias negadas, esquema de vacu- dica cerca de un aserradero, en un municipio nación completo, sin medicamentos diferentes rural. La madre refirió que ese día, temprano a los descritos u otras sustancias tóxicas en el por la mañana, colocó veneno para ratas en domicilio, referido sano previamente; último unos bolillos sobre los roperos. El veneno (lí- alimento 6 horas previas; el motivo de traslado quido rosa) lo obtuvo sin etiqueta de familiares, fue el deterioro neurológico, respiratorio y circu- quienes le comentaron que era para ardillas y latorio. Se le administraron 0.02 mg/kg/dosis de otros roedores. A media tarde, la madre encontró atropina, ante la persistencia de la bradiarritmia

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se le administró una segunda dosis. La arritmia Cuadro 4. Comparación de signos y síntomas por carbofuran revirtió con la cuarta dosis del fármaco. Se inició en el caso clínico versus la bibliografía disponible (continúa en la siguiente página) la administración de carbón activado mediante sonda orogástrica, no se agregó catártico. Signos y síntomas Caso comparado con 28 estudios (890 pacientes)

El niño tuvo una evacuación diarreica, fétida, Insuficiencia respiratoria abundante y se trasladó inmediato al área de Náusea decontaminación que cuenta con campana de Vómito extracción. Como parte de la evaluación com- Dolor abdominal plementaria se tomaron estudios de laboratorio: Diarrea gasometría arterial con acidosis metabólica Pancreatitis X compensada inicial (brecha aniónica 21), hipo- potasemia de 2.6 mEq/L, tiempo de protrombina Lesión hepática X 16”, tiempo parcial de tromboplastina 28”. Se Hematemesis X repuso el potasio y se logró la normalización del Otros trastornos X ritmo cardiaco. Seis horas más tarde las pupilas gastrointestinales eran isocóricas, normorrefléxicas, disminución Incontinencia urinaria-fecal del gasto fecal y su fetidez. Las concentraciones Visión borrosa de colinesterasa eritrocitaria se reportaron en Signos nicotínicos 4 U/mL (valor de referencia 8-13 U/mL) ante Fasciculaciones X los datos clínicos de toxíndrome colinérgico. Trastornos en el ritmo Doce horas después del ingreso, los servicios cardiaco de protección civil identificaron el tóxico como Debilidad muscular carbofuran (2,3-dihidro-2,2-dimetil-7-benzo- Implicación del sistema furanil-metilcarbamato) (Cuadro 4). Luego de nervioso Letargia-coma

Cuadro 4. Comparación de signos y síntomas por carbofuran Irritabilidad X en el caso clínico versus la bibliografía disponible (continúa Cefalea X en la siguiente columna) Datos neurológicos- X neuropsiquiátricos Signos y síntomas Caso comparado con 28 Desorientación X estudios (890 pacientes) Crisis convulsivas X Niños Neuropatía X Intoxicación aguda Lesión cerebral isquémica- X Intoxicación crónica X necrosis Accidental/ocupacional Trastornos en la memoria X Muerte X Otras manifestaciones Toxíndrome colinérgico clínicas inmediatas, mediatas y tardías Signo muscarínico Miosis Choque

Diaforesis X Palidez Sialorrea Fiebre X Dolor torácico X Infarto de miocardio X Disnea X Mareo

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Cuadro 4. Comparación de signos y síntomas por carbo- que se usan para envenener ratas y ratones son furan en el caso clínico versus la bibliografía disponible tóxicos para los humanos. Por esta razón, los (continuación) rodenticidas ocupan un lugar destacado en la Signos y síntomas Caso comparado con 28 16 estudios (890 pacientes) historia de la Medicina y de la Toxicología. Lesión renal X Pocas consultas generan tanta angustia en las Síndrome Steven-Jonhson X familias y tanta inquietud en los profesionales Linfoma no Hodgkin X de la salud como la que propicia el niño con una potencial o real intoxicación.3,9 Infertilidad X Aborto - Los factores que propician la venta clandestina Genotoxicidad - de rodenticidas son múltiples y heterogéneos. Manifestaciones paraclínicas El elemento común es la pobreza y la exclusión Colinesterasa sérica social que obliga al trabajo informal como la disminuida venta ambulante, legal o ilegal. Además, la des- Hipocalemia igualdad económica en la población de menor Hiperglucemia X poder adquisitivo origina patrones particulares Leucocitos apoptósicos - de consumo que incluyen las compras de du- Características de dosa legalidad. A esto se suman una educación tratamientos médica insuficiente hacia la comunidad, el Tratamiento con atropina desconocimiento de riesgos de quienes venden, Tratamiento con carbón compran y usan estos productos, la imperfecta activado legislación y la escasa responsabilidad social. Tratamiento con oximas X Ventilación mecánica Es común que la venta ocurra ante la vista pú- Referencias: 4,7,18,31-54 blica. Un vendedor ambulante motivado hace del rodenticida clandestino un producto acce- trascurridas 24 horas estable se trasladó aa la unidad de cuidados intensivos pediátricos; 20 horas sible, tiene un canal de distribución eficiente y después, se logró el destete ventilatorio. Al sexto su precio es bajo, incluso puede contar con la día fue dado de alta del hospital, asintomático. recomendación de boca en boca por otros miem- bros de la comunidad. En contraparte, implican En los casos descritos, sin más información del un problema de salud grave y potencialmente potencial tóxico, surgieron varias preguntas: letal, debido a la falsificación, adulteración y ¿qué tipo de rodenticida originó el cuadro clíni- etiquetado inadecuado o ausente. co?, ¿en cuánto tiempo aparecerán las primeras manifestaciones de toxicidad y cuáles son?, ¿qué La magnitud del problema derivado de la venta tan letal es?, ¿cuál es el tratamiento y qué medi- clandestina de rodenticidas afecta a gran parte das de seguridad debían observarse?, ¿cuál es la de las naciones del mundo; incluso, posterior responsabilidad social del médico urgenciólogo a la implementación de rigurosas medidas de para evitar eventos como los descritos? seguridad, así como imposicion de graves san- ciones a corporaciones y a sus funcionarios, DISCUSIÓN persiste la venta de estos productos que además involucran daños ambientales y actos criminales. Muchos aspectos de la fisiología de los roedores El problema se extiende, pues actualmente no y humanos son similares. Como tal, los agentes se limita a la venta ambulante, también pueden

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adquirirse algunas de estas sustancias químicas condiciones de uso, la ocurrencia de eventos ad- en ciertos negocios establecidos.1,2,4,7,16,17 Las versos, quejas técnicas previas, las poblaciones principales causas de intoxicación en humanos expuestas probables, la frecuencia de exposición por rodenticidas de venta clandestina están y de duración y las formas de preparación. relacionadas, principalmente, con los intentos Además, las compañías legalmente autorizadas de suicidio, de homicidio y la intoxicación no para fabricar, almacenar, distribuir, transportar, intencional, especialmente algunos trabajadores fraccionar o importar productos rodenticidas del campo y en niños.4 están sujetas a la verificación del cumplimiento de las buenas prácticas de manufactura y control. Las sustancias químicas camufladas, fuera de los Pese a que no se cuenta con reportes nacionales envases originales, sin etiquetas informativas o oficiales, en particular de difetaliona, como se con información ilegible o incierta, ponen en menciona en el Catálogo Oficial de Plaguicidas, mayor riesgo de muerte a los niños que ingieren no debería desestimarse su clasificación como estos productos y esto disminuye la oportunidad potencialmente peligroso (Clasificación Ia,

del clínico de identificar y tratar oportuna y efi- DL50 0.56mg/kg). Al carbofuran se le concede cazmente al niño intoxicado. categoría letal y existe autorización para su uso como rodenticida. En abril de 2018 se llevó a cabo el Primer Foro Nacional sobre Plaguicidas en México, en con- Se han identificado diversas formulaciones junto con la Organización Panamericana de la ilegales que contienen inhibidores de colines- Salud (OPS), la Organización Mundial de la terasa, incluidas las formas sólidas que simulan Salud (OMS), Organización de Naciones Unidas anticoagulantes rodenticidas en forma de cebo Medio Ambiente (ONU), en coordinación con y preparaciones líquidas, con etiquetas falsas la Secretaría del Medio Ambiente y Recursos y otros nombres. Las etiquetas de estos pro- Naturales (SEMARNAT) y el Instituto Nacional ductos, a menudo, identifican a las cumarinas de Ecología y Cambio Climático (INECC), en como ingredientes activos; sin embargo, pueden donde se insistió en que: “El uso de plaguicidas contener otros ingredientes, como carbofuran representa un importante riesgo para la salud y y organofosforados. Los hallazgos de diversos se puede prevenir a través de acciones conjuntas estudios indican que el envenenamiento por de diferentes actores, buscando siempre proteger rodenticidas ilegales, que contienen inhibidores a la población rural y urbana” (Gerry Eijkemans). de acetilcolinesterasa, es generalmente grave, incluidos el carbofuran y la mayoría de los pa- La importancia en materia de salud pública cientes resulta con síndrome colinérgico, con también la ha hecho palpable el Secretariado predominio de manifestaciones muscarínicas.4,16 Técnico de Consejo Nacional para Prevención Los pesticidas constituyen un grupo extraordina- de Accidentes (CONAPRA) que incluye en el riamente heterogéneo de sustancias químicas. Modelo Integral de Prevención de Accidentes en grupos vulnerables en México, los envenena- El carbofuran se introdujo, comercialmente, en mientos e intoxicaciones. Para que en México un 1965 y la OMS lo clasifica como altamente peli- producto rodenticida reciba la aprobación de la grosos (Clase Ib; LD50 en ratas = 8 mg/kg).17 En agencia sanitaria (COFEPRIS y CICOPLAFEST), otros países de América Latina se han identificado se analizan diversos elementos: riesgos, uso y otros productos similares que contienen aldicarb, la categoría. Respecto a la evaluación de los como el denominado Tres Pasitos.1-7,12,13,15 La riesgos, la toxicidad de la sustancia y sus con- estimulación excesiva de los receptores de acetil- centraciones en el producto, el propósito y las colina y, por lo tanto, el efecto excesivo sobre las

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glándulas (salivales, sudoríparas) y órganos (mús- cuidadores de los niños, advertirles de los riesgos culo liso, intestino y vejiga) es la hipersecreción o letales de estos productos adquiridos por venta hiperestimulación, con manifestaciones nicotíni- clandestina. Las redes sociales pueden resultar cas (norepinefrina efecto alfa: vasoconstricción, aliadas en estas campañas de compromiso social aumento del tono del esfinter vesical, midriasis, para evitar la comercialización y consumo de diaforesis. Norepinefrina efecto beta: taquicardia, estas sustancias químicas tóxicas. Los pediatras vasodilatación, broncoconstricción, hipotermia, tenemos la obligación de ser defensores de los leucocitosis, elevación de cuerpos cetónicos) y niños y esto es, sin duda, es un gran desafío. muscarínicas, que fueron las predominantes en el caso (miosis, lagrimeo, sialiorrea, incremento REFERENCIAS peristaltismo, leucopenia, y las “B asesinas”: broncorrea, bradicardia, broncoespasmo, bradia- 1. Vates C, et al. Give me three steps. Pediatr Emerg Care. rritmia) (Cuadro 4).1-7,12,13,15 2008;24(6):389-91. doi: 10.1097/PEC.0b013e31817bcedf 2. Poisoning by an illegally imported Chinese rodenticide La búsqueda electrónica de imágenes compa- containing tetramethylenedisulfotetramine. New York City, 2002., MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003;52(10): tibles con el tóxico sin etiqueta puede ser una 199-201. herramienta útil; sin embargo, no es inequívo- 3. Mintegi S. Manual de Intoxicaciones en Pediatría. 3a ed. ca, pues un rodenticida puede ser camuflado Madrid: Asociación Española de Pediatría, 2003. a voluntad de un vendedor clandestino. Otros 4. Bucaretchi F, et al. Poisoning by illegal rodenticides contai- buscadores de información toxicológica inclu- ning acetylcholinesterase inhibitors (chumbinho): a pros- pective case series, Clinical Toxicology. 2012;50(1):44-51. yen TOXNET-toxicology data network en http:// https://doi.org/10.3109/15563650.2011.639715 toxnet.nlm.nib.gov; BUSCATOX-Área de Toxi- 5. Liu Q, et al. Poisoning deaths in China: type and preva- cología. Universidad de Sevilla en http://www. lence detected at the Tongji Forensic Medical Center in farmacia.us.es/toxicologia.htm1-15 así como las Hubei. Forensic Sci Int. 2009;193(1-3):88-94. https://doi. org/10.1016/j.forsciint.2009.09.013 fichas técnicas del probable tóxico y integración 6. Marrs T, Karalliedde L. The toxicology of pesticides. 2th ed.. diagnóstica y de un síndrome tóxico, cuando David Baker. Essentials of Toxicology for Health Protection: sea posible, constituyen la piedra angular para A Handbook for Field Professionals. Chapter 15. Oxford: el diagnóstico y el tratamiento. Health Protection Agency, 2012. 7. Trueblood AB, et al. Pesticide-related hospitalizations among children and teenagers in Texas, 2004-2013. CONCLUSIONES Public Health Rep. 2016;131(4):588-96. https://doi. org/10.1177/0033354916662218. Los productos prohibidos respecto al uso, venta, 8. King N, et al. Long-acting anticoagulant rodenticide (su- distribución y almacenamiento de plaguicidas y perwarfarin) poisoning: a review of iths historical develo- pment, epidemiology and clinical management. Transfus rodenticidas aún están disponibles en el mercado Med Rev. 2015;29(4):250-8. https://doi.org/10.1016/j. nacional mexicano mediante venta clandestina, tmrv.2015.06.002 a pesar de las leyes precisas y estrictas. Sin duda, 9. Uribe-Figueroa AF. Manual de urgencias de toxicología pediátrica. 2ª ed. México: Intersistemas, 2014. es útil para el médico conocer los elementos de 10. Marshall EF. Cholecalciferol: a unique toxicant for rodent la formulación de los rodenticidas ilícitos y, me- control. 1984, Proceedings of the Eleventh Vertebrae Pest jor aún, es generar campañas de concientización Conference (Enviromental Health and Protection Com- social para evitar su venta y consumo. La res- mons), Núm. 22. http://digitalcommons.unl.edu/vpc11/22. ponsabilidad del médico ante un niño intoxicado 11. Rubistein I. Antidote for bromethalin poisoning. Can Vet J. 2014;55(1):1185. no se limita a la sala de urgencias; trascender a 12. Sanborn M, et al. Identifyng and managing adverse en- la sociedad implica modificar conductas y se vironmental health effects: Pesticides. CMJA 2002; 166 puede lograr mediante la educación hacia los (11): 1431-36.

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