Samtgemeinde Meinersen Freiwillige Feuerwehr

Antrag auf Aufnahme in die Freiwillige Feuerwehr Ich bin über die Verarbeitung meiner nachfolgend aufgeführten Daten zum Zwecke der Begründung und Durchführung meiner Mitgliedschaft in der Freiwilligen Feuerwehr der Samtgemeinde Meinersen in der Ortsfeuerwehr (bitte eintragen oder auswählen!) sowie meiner Mitarbeit im Landes-/ Kreisfeuerwehrverband Niedersachsen/ Gifhorn belehrt worden.

Antrag auf Aufnahme in folgende Abteilung (bitte ankreuzen): Kinderfeuerwehr Jugendabteilung Einsatzabteilung Musikabteilung (bitte Passfoto beilegen!) Persönliche Angaben Name: Vorname: Geburtsdatum: Beruf: Straße: PLZ, Telefon privat: Wohnort: Telefon dienstl.: Mobil: Mail: Kontoinhaber, IBAN: (Freiwillige Angabe) Führerschein: B C C1 CE C1E D 2 (alt) 3 (alt) Feuerwehrführerschein: 4,75 t 7,5 t (bitte entsprechende Belege beifügen)

Dienstzeiten bei der Feuerwehr bzw. einer anderen Feuerwehr? ja nein Jugendabteilung Freiwillige Feuerwehr Ortsfeuerwehr: Ortsfeuerwehr: Bundesland Bundesland von: bis: von: bis: Berufsfeuerwehr Werkfeuerwehr Bundesland: Bundesland: von: bis: von: bis: Dienstgrad: Dienstgrad:

Beförderungen / Feuerwehrlehrgänge / Fortbildungen: (bitte Kopien aller Lehrgänge beifügen)

Letzte Funktion in der Feuerwehr, Einsätze, Dienstzeiten, sonstige geleistete Stunden: (bitte Kopien und eine Dienstzeitbescheinigung beifügen)

Auszeichnungen und Ehrungen: (bitte entsprechende Kopien beifügen)

Angaben über G26-Eignungsuntersuchungen: (ggf. Kopien beifügen)

1 Samtgemeinde Meinersen Freiwillige Feuerwehr

Ich bin mir bewusst, dass ich die an ein Mitglied der Feuerwehr gestellten Aufgaben, die der Allgemeinheit dienen, jederzeit pflichtgemäß auszuüben habe. Auf meine Verschwiegenheitspflicht § 12 Abs. 6 NBrandSchG bin ich hingewiesen worden. Ich erkläre durch meine Unterschrift, dass ich mich persönlich und gesundheitlich den Aufgaben eines Mitgliedes der Feuerwehr gewachsen fühle und die vom Dienstvorgesetzten (Ortsbrandmeister / Ortsbrandmeisterin) im Rahmen der Aufgaben der Feuerwehr gegebenen Anordnungen jederzeit befolgen werde.

Datum, Unterschrift – Antragsteller/in bei Minderjährigen durch Erziehungsberechtigte Mit dem Eintritt meines / unseres Kindes in die Freiwillige Feuerwehr bin ich / sind wir einverstanden. ______Einwilligungserklärung Hiermit stimme ich der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten über die Belange des Dienstverhältnisses im Rahmen meiner Mitgliedschaft zu. Ich willige in deren Verwendung zur Eigenberichterstattung, insbesondere auf den von der Samtgemeinde- und Ortsfeuerwehr unterhaltenen Auftritten im Internet (Homepage, Facebook etc.) inkl. der Aufnahme und Veröffentlichung von Fotos ein. Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung freiwillig abgebe und sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Bis zum Widerruf erfolgte Verarbeitung und Veröffentlichungen bleiben von diesem unberührt.

D a t um , U n t e r sc h r i f t – A n t r a g s t e l l e r / in Datum, Unterschrift bei Minderjährigen durch Erziehungsberechtigte Nur bei Aufnahme in die Einsatzabteilung durch den Dienstvorgesetzten auszufüllen: Zustimmung Ortsfeuerwehr Der Aufnahme wird zugestimmt vorbehaltlich der persönlichen Eignung zugestimmt. Ein Führungszeugnis ist einzuholen vorbehaltlich der körperlichen Eignung zugestimmt. Eine ärztliche Stellungnahme ist einzuholen

Datum, Unterschrift d. OrtsBM Kenntnisnahme Samtgemeindebrandmeister (in):

Datum, Unterschrift Bearbeitungsvermerk der Verwaltung:

Führungszeugnis angefordert am: eingegangen am:

ärztl. Stellungnahme angefordert am: eingegangen am:

Erfassung EDV erfolgt, Pers.­Nr.: Datum, Unterschrift

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Informationspflichten bei der Verarbeitung von personenbezogenen Daten nach Artikel 13 Datenschutz- Grundverordnung (DSGVO)

Wir freuen uns über Ihre Mitgliedschaft in der Freiwilligen Feuerwehr der Samtgemeinde Meinersen. (6) Empfänger oder Kategorien von Empfängern der personenbezogenen Daten Mit diesem Informationsschreiben möchten wir eine transparente Verarbeitung ihrer a. Zur Verwaltung der Mitglieder wird das Online Programm „FeuerOn“ genutzt. personenbezogenen Daten gemäß Artikel 13 Datenschutzgrund-verordnung (DSGVO) gewährleisten. Dieses wird von Niedersächsischen Innenministerium betrieben und wurde vom Datenschutzbeauftragten des Landes Niedersachsen geprüft. (1) Name und Kontaktdaten des Verantwortlichen b. Daten werden auch an die Samtgemeinde Meinersen übermittelt. Samtgemeindebürgermeister Eckhard Montzka (7) Eine Übermittlung von personenbezogenen Daten an ein Drittland oder eine internationale Hauptstraße 1 Organisation findet nicht statt. 38536 Meinersen Dauer der Datenspeicherung oder die Kriterien für die Festlegung dieser Dauer (2) Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten a. Die Datenspeicherung erfolgt für die Dauer des Mitgliedsverhältnisses. Für Auskünfte zum Thema Datenschutz steht Ihnen unser Datenschutzbeauftragter von der b. Nach Beendigung der Mitgliedschaft werden die Daten vom Programm „FeuerOn“ ITEBO GmbH gerne zur Verfügung: archiviert und für die allgemeine Nutzung gesperrt.

Datenschutzbeauftragter der Samtgemeinde Meinersen (8) Ihnen stehen folgende Rechte zu: ITEBO GmbH a. Recht auf Auskunft: Sie haben das Recht vom Verantwortlichen eine Bestätigung Stüvestraße 26, darüber zu verlangen, ob sie betreffende personenbezogene Daten verarbeitet 49076 Osnabrück werden und falls dies der Fall sein sollte, so haben Sie das Recht auf folgende Tel.: 0541 9631 - 222 Informationen: die Verarbeitungszwecke, die Kategorien personenbezogener E-Mail: [email protected] Daten, die Empfänger der personenbezogenen Daten, die geplante Dauer der Website: www.itebo.de Datenspeicherung, das Bestehen der Rechte der betroffenen Personen, die

Herkunft der Daten und über das Bestehen einer automatisierten (3) Zwecke der Verarbeitung Entscheidungsfindung. Begründung und Durchführung Ihrer Mitgliedschaft in der Freiwilligen Feuerwehr der b. Recht auf Berichtigung: Sie haben das Recht bei unvollständigen oder unwahren Samtgemeinde Meinersen Tatsachen, unverzüglich die Berichtigung der sie betreffenden

personenbezogenen Daten zu verlangen. (4) Rechtsgrundlage für die Verarbeitung von personenbezogenen Daten c. Recht auf Löschung: Sie können unter bestimmten Umständen die Löschung der a. Die freiwilligen Angaben auf dem Eintrittsformular werden auf der Basis einer sie betreffenden personenbezogenen Daten verlangen. Einwilligungserklärung verarbeitet. (Art. 6 Abs. 1 lit. a DSGVO) d. Recht auf Einschränkung der Verarbeitung: Sie können unter bestimmten

Umständen die Einschränkung der Verarbeitung verlangen. b. Die Verarbeitung ist zur Erfüllung einer rechtlichen Verpflichtung erforderlich, der e. Recht auf Widerspruch: Sie haben das Recht, aus Gründen die sich aus ihrer der Verantwortliche unterliegt. (Art. 6 Abs. 1 lit. c DSGVO). besonderen Situation ergeben jederzeit Widerspruch gegen die Verarbeitung An dieser Stelle sei auf das niedersächsische Brandschutzgesetz verweisen, ihrer personenbezogenen Daten einzulegen. insbesondere auf §35a, §35b und §35c, die sich mit der Verarbeitung f. Recht auf Datenübertragbarkeit: Sie haben das Recht ihre personenbezogenen personenbezogener Daten von Mitgliedern der Feuerwehr befassen. Daten vom Verantwortlichen an einen anderen Verantwortlichen übermitteln zu

lassen. (5) Kategorien von personenbezogenen Daten g. Recht auf Widerruf: Sie haben das Recht ihre Einwilligung zur Verarbeitung von a. Persönliche Daten/Kontaktdaten wie z.B. Vorname, Name, Adresse, Telefon- personenbezogenen Daten jederzeit zu widerrufen. nummer, E-Mail Adresse, Geburtstag und – soweit zugestimmt – Hochzeitsdatum h. Recht auf Beschwerde bei einer Aufsichtsbehörde: Sie haben das Recht sich b. Finanzdaten wie z.B. IBAN-Nummer zur Erstattung von Verdienstausfall und - jederzeit bei der zuständigen Aufsichtsbehörde zu beschweren, wenn Sie der soweit zugestimmt - Einzug von Mitgliedsbeiträgen Ansicht sind, dass eine Verarbeitung nicht im Einklang mit der DSGVO erfolgt. c. Feuerwehrdaten wie z.B. Beförderungen, Ehrungen, Lehrgänge

d. Gegebenenfalls Tauglichkeitsdaten wie z.B. G26 Bescheinigung