REVISTA De La Asociación Española De Neuropsiquiatría

REVISTA de la Asociación Española de Neuropsiquiatría

VolumenVOLUMEN 37 36 NúmeroNÚMERO 131 129 EneroENERO-Junio-JUNIO 2017 2016

REVISTA de la Asociación Española de Neuropsiquiatría

Director: Enric NOVELLA, Universitat de València, Valencia.

Consejo de Redacción: Begoña BEVIÁ FEBRER (Universitat d’Alacant, Alicante), Carlos CAÑETE NICOLÁS (Hospital Clínic Universitari, Valencia), Rosana CORRAL MÁRQUEZ (Hospital de Sagunt, Valencia), Alberto FERNÁNDEZ LIRIA (Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Madrid), José GARCÍA-VALDECASAS CAMPELO (Hospital Universitario de Canarias, Tenerife), Manuel GÓMEZ BENEYTO (Universitat de València, Valencia), Mikel MUNÁRRIZ FERRANDIS (Unidad de Salud Mental de Borriana, Castellón), Marino PÉREZ ÁLVAREZ (Universidad de Oviedo, Asturias), Pablo RAMOS GOROSTIZA (Hospital Universitario de la Princesa, Madrid), Karina ROCHA CURRÁS (Confederación Salud Mental España, Asturias), Candela SANTIAGO ALFARO (Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia), Olga VILLASANTE ARMAS (Hospital Universitario Severo Ochoa, Madrid).

Consejo Asesor: José María ÁLVAREZ (Valladolid), Tiburcio ANGOSTO (Vigo), Víctor APARICIO (Oviedo), Eduardo BALBO (Madrid), Germán BERRIOS (Reino Unido), José Miguel CALDAS DE ALMEIDA (Portugal), Fernando COLINA (Valladolid), Josep M. COMELLES (Tarragona), Valentín CORCÉS (Madrid), Manuel DESVIAT (Madrid), Julián ESPINOSA (Madrid), Ramón GARCÍA (Barcelona), José GARCÍA GONZÁLEZ (Oviedo), Elena GARRALDA (Reino Unido), Manuel GONZÁLEZ DE CHÁVEZ (Madrid), José GUIMÓN (Bilbao), Mariano HERNÁNDEZ MONSALVE (Madrid), Rafael HUERTAS (Madrid), Alberto LASA (Bilbao), Isaac LEVAV (Israel), Fernando LOLAS STEPKE (Chile), Óscar MARTÍNEZ AZUMENDI (Bilbao), Tomás PALOMO (Madrid), Francisco PEREÑA (Madrid), José Luis PESET (Madrid), Cándido POLO (Valencia), Guillermo RENDUELES (Gijón), Antonio REY (Valencia), Benedetto SARACENO (Francia), Graham THORNICROFT (Reino Unido), Jorge Luis TIZÓN (Barcelona), Thierry TRÉMINE (Francia), Francisco VÁZQUEZ (Cádiz), Ernesto VENTURINI (Italia), Fernando VIDAL (Barcelona), José M. VILLAGRÁN (Jerez).

Edita: Asociación Española de Neuropsiquiatría (www.aen.es). Magallanes, 1, sótano 2, local 4. 28015 Madrid, España. Tel. 636 725 599. Fax 918 473 182. Correo-e: [email protected] Página web: www.RevistaAEN.es Depósito legal: M. 17149-1981 ISSN: 0211-5735 Periodicidad: Semestral / N° ejemplares: 2.150 Maquetación e impresión: Gráficas Marí Montañana Av. Blasco Ibáñez, 22 Almàssera 46132 Valencia Suscripción anual: incluido envíos (2 números): Socios: gratuita. No socios: España 80 €; Resto del mundo 100 €. Número suelto: España 40 €; Resto del mundo 50 €. Suscripciones y números sueltos disponibles en: www.tienda-aen.es

Sumario REVISTA de la Asociación Española Editorial de Neuropsiquiatría La ética de la ignorancia 9 José Leal Rubio

Artículos Director: Enric NOVELLA, Universitat de València, Valencia. De la ruptura o el vínculo entre razón y locura en Descartes, Foucault y Derrida 19

Andrea C. Mosquera Varas Consejo de Redacción: Begoña BEVIÁ FEBRER (Universitat d’Alacant, Alicante), Carlos CAÑETE NICOLÁS (Hospital Clínic Universitari, Valencia), Rosana CORRAL MÁRQUEZ Escuchando la voz de las personas que escuchan voces 39 (Hospital de Sagunt, Valencia), Alberto FERNÁNDEZ LIRIA (Hospital Universitario Príncipe Miguel Ángel Martínez Barbero, María Cristina Coca Pereira, de Asturias, Madrid), José GARCÍA-VALDECASAS CAMPELO (Hospital Universitario de Gema Pérez Villalba, María Victoria Martínez Hernández Canarias, Tenerife), Manuel GÓMEZ BENEYTO (Universitat de València, Valencia), Mikel Internados en casa: del manicomio a la “institución doméstica total” 63 MUNÁRRIZ FERRANDIS (Unidad de Salud Mental de Borriana, Castellón), Marino PÉREZ Elisa Alegre-Agís ÁLVAREZ (Universidad de Oviedo, Asturias), Pablo RAMOS GOROSTIZA (Hospital Universitario de la Princesa, Madrid), Karina ROCHA CURRÁS (Confederación Salud Mental Convertirse en psicoterapeuta 79 España, Asturias), Candela SANTIAGO ALFARO (Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Rafael Arroyo Guillamón Valencia), Olga VILLASANTE ARMAS (Hospital Universitario Severo Ochoa, Madrid). El debate en torno a los manicomios entre los siglos XIX y XX: el caso de Nellie Bly 95 Francisco Pérez Fernández, María Peñaranda Ortega Consejo Asesor: José María ÁLVAREZ (Valladolid), Tiburcio ANGOSTO (Vigo), Víctor APARICIO (Oviedo), Eduardo BALBO (Madrid), Germán BERRIOS (Reino Unido), José El diagnóstico de la psicosis en adultos con trastornos del espectro autista 113 Miguel CALDAS DE ALMEIDA (Portugal), Fernando COLINA (Valladolid), Josep M. Jorge Lugo, Montserrat Alviani COMELLES (Tarragona), Valentín CORCÉS (Madrid), Manuel DESVIAT (Madrid), Julián Más sobre la interpretación (II). Ideas y creencias 127 ESPINOSA (Madrid), Ramón GARCÍA (Barcelona), José GARCÍA GONZÁLEZ (Oviedo), Antonio Díez Patricio Elena GARRALDA (Reino Unido), Manuel GONZÁLEZ DE CHÁVEZ (Madrid), José GUIMÓN (Bilbao), Mariano HERNÁNDEZ MONSALVE (Madrid), Rafael HUERTAS (Madrid), Alberto Los estudios sobre la estrategia IPS en el logro de empleo ordinario 145 LASA (Bilbao), Isaac LEVAV (Israel), Fernando LOLAS STEPKE (Chile), Óscar MARTÍNEZ para las personas con trastorno mental grave AZUMENDI (Bilbao), Tomás PALOMO (Madrid), Francisco PEREÑA (Madrid), José Luis Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz, Dácil Oramas Pérez PESET (Madrid), Cándido POLO (Valencia), Guillermo RENDUELES (Gijón), Antonio REY (Valencia), Benedetto SARACENO (Francia), Graham THORNICROFT (Reino Unido), Jorge Dossier: La Recuperación a Debate Luis TIZÓN (Barcelona), Thierry TRÉMINE (Francia), Francisco VÁZQUEZ (Cádiz), Ernesto La rehabilitación psicosocial entre la desinstitucionalización y la recuperación 171 VENTURINI (Italia), Fernando VIDAL (Barcelona), José M. VILLAGRÁN (Jerez). Mariano Hernández Monsalve

La recuperación centrada en la persona y sus implicaciones en salud mental 189 Edita: Asociación Española de Neuropsiquiatría (www.aen.es). Larry Davidson, Àngels González-Ibáñez Magallanes, 1, sótano 2, local 4. 28015 Madrid, España. Tel. 636 725 599. Fax 918 473 182. La psicoterapia en el proceso de recuperación de personas con enfermedad mental grave 207 Correo-e: [email protected] Ricardo Guinea Roca Página web: www.RevistaAEN.es Depósito legal: M. 17149-1981 ISSN: 0211-5735 El grupo y la recuperación 227 Periodicidad: Semestral / N° ejemplares: 2.150 Antonio Tarí García, Carmen Ferrer Dufol Maquetación e impresión: Gráficas Marí Montañana Reflexiones en torno al modelo de recuperación 241 Av. Blasco Ibáñez, 22 Almàssera 46132 Valencia Juan José Uriarte Uriarte, Ana Vallespí Cantabrana Suscripción anual: incluido envíos (2 números): Socios: gratuita. No socios: España 80 €; Resto del mundo 100 €. Rehabilitación psicosocial y atención comunitaria: algunas consideraciones críticas 257 Número suelto: España 40 €; Resto del mundo 50 €. y una propuesta de guion para el debate Suscripciones y números sueltos disponibles en: www.tienda-aen.es Marcelino López Álvarez, Margarita Laviana Cuetos

3 Crítica de Libros La psiquiatría o la vida 279 Rainald Goetz, Loco (2016) Rosana Corral-Márquez A través del desierto de los tártaros 285 Ricardo Campos, Ángel González de Pablo (coords.), Psiquiatría e higiene mental en el primer franquismo (2016) Andrés Porcel Torrens Sapere aude 291 José María Álvarez, Fernando Colina, Las voces de la locura (2016) Carlos Rey “Una investigación psicológica pura”. La obra inédita de Joaquín Gimeno Riera 299 Joaquín Gimeno Riera, El psicoanálisis (2016) Silvia Lévy Lazcano

4 Table of Contents

Editorial The ethics of ignorance 9 José Leal Rubio

Articles On rupture: the bond between reason and madness in Descartes, Foucault and Derrida 19 Andrea C. Mosquera Varas Listening to the voice of people who hear voices 39 Miguel Ángel Martínez Barbero, María Cristina Coca Pereira, Gema Pérez Villalba, María Victoria Martínez Hernández Caged at home: from the asylum to the “total domestic institution” 63 Elisa Alegre-Agís Becoming a psychotherapist 79 Rafael Arroyo Guillamón The controversy on asylums between the 19th and 20th centuries: the case of Nellie Bly 95 Francisco Pérez Fernández, María Peñaranda Ortega Diagnosing psychosis in adults with autism spectrum disorders 113 Jorge Lugo, Montserrat Alviani More on interpretation (II). Ideas and beliefs 127 Antonio Díez Patricio Studies on the Individual Placement and Support (IPS) strategy in getting ordinary 145 employment for people with severe mental illness Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz, Dácil Oramas Pérez

Dossier: A Debate on Recovery Psychosocial rehabilitation between deinstitutionalization and recovery 171 Mariano Hernández Monsalve Person-centered recovery and its implications in mental health 189 Larry Davidson, Àngels González-Ibáñez Psychotherapy in the process of recovery of persons with severe mental disorders 207 Ricardo Guinea Roca Group and recovery 227 Antonio Tarí García, Carmen Ferrer Dufol Reflections on the recovery model 241 Juan José Uriarte Uriarte, Ana Vallespí Cantabrana Psychosocial rehabilitation and community care: some critical considerations 257 and a proposal of an outline for discussion Marcelino López Álvarez, Margarita Laviana Cuetos

5 Book Reviews Psychiatry or life 279 Rainald Goetz, Loco (2016) Rosana Corral-Márquez Through the desert of the Tartars 285 Ricardo Campos, Ángel González de Pablo (coords.), Psiquiatría e higiene mental en el primer franquismo (2016) Editorial Andrés Porcel Torrens Dare to know 291 José María Álvarez, Fernando Colina, Las voces de la locura (2016) Carlos Rey “A pure psychological investigation”. The unpublished work of Joaquín Gimeno Riera 299 Joaquín Gimeno Riera, El psicoanálisis (2016) Silvia Lévy Lazcano

6 Editorial

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2017; 37(131): 9-16 doi: 10.4321/S0211-57352017000100001

La ética de la ignorancia

The ethics of ignorance

José Leal Rubio

Psicólogo especialista en Psicología Clínica, Psicoanalista, Barcelona, España

Correspondencia: [email protected]

a historia del conocimiento está marcada por el progresivo aumento del Lmismo a la vez que por su tendencia a la disgregación y el agrupamiento en disciplinas que dan cuenta de diversos aspectos de la realidad. Asimismo, el reconocimiento de la complejidad de los distintos hechos de la vida lleva a la necesidad de articular de algún modo los distintos saberes, siempre parcelarios, a través de lo que llamamos trabajo interdisciplinar. En el campo de la atención a la salud y la salud mental, ese proceso es relativamente reciente y ha sido una de las señas de identidad de la reforma psiquiátrica, en la que participaron un gran número de profesiones y disciplinas. Una de ellas es la psicología. El reconocimiento de la psicología clínica como especialidad sanitaria parecía ser el modo consensuado de consolidación de la psicología en el campo de la salud. Para acceder a dicha especialización sanitaria, la vía no podía ser otra que la ya establecida para el acceso a las demás especialidades sanitarias, el sistema PIR. Desde sus inicios hasta la actualidad han transcurrido ya cerca de 40 años; 20 desde la consti- tución de la Comisión Nacional Promotora de la Especialidad de Psicología Clínica; 18 desde la aparición del Real Decreto por el que se creaba la especialidad y 15 desde la regulación de las vías transitorias para el acceso a la misma. Sobre dicho proceso hay una amplia y valiosa documentación en diversas revistas y medios de difusión científico-profesionales entre los que destacan laRevista de la AEN, la del COP y la de la AEPCP, asociaciones que tuvieron un papel preponderante en los esfuerzos por la obtención y consolidación de dicha especialidad sanitaria.

La ética de la ignorancia 9 El proceso seguido desde el inicio ha tenido toda la ilusión y las tensiones propias de un movimiento instituyente al que hay que considerar ya instituido con todas sus ventajas e inconvenientes. En tanto disciplina instituida, la psicología clínica está expuesta a presiones de disciplinas colindantes y a la necesidad de formular una respuesta “defensiva” ante las mismas. Cada cierto tiempo, dichas tensiones surgen en el seno de la propia organización colegial, que agrupa a psicólogos especialistas y no especialistas; disciplina, o más bien profesión, la psicología, que está teniendo un crecimiento vertiginoso tanto en número de profesionales como en campos de intervención. La consideración de la psicología clínica como especialidad sanitaria de la psi- cología fue producto de un empeño e ilusión colectiva en la que no faltaron grandes resistencias que, con esfuerzo, fueron siendo superadas. De hecho, no es posible entender la psicología clínica como especialidad sanitaria fuera de las características de ese tiempo en que comenzó a ser concebida por un grupo de profesionales que desarrollaban sus tareas, novedosas, creativas e ilusionadas, en un contexto de cambio social de tal intensidad que puede parecer incomprensible a quienes no tuvieron la suerte de vivirlo. Digamos que, en gran medida, fue una cuestión generacional, y quienes lo vivimos sentimos la inmensa suerte de haber trabajado mucho y haber tenido unas experiencias apasionantes, porque prácticamente todo estaba por hacer. Es incuestionable que el proyecto de especialidad para la psicología clínica estaba vinculado a los vientos de ruptura o reforma que soplaban en el país en el campo de la salud, la educación, la justicia, y los derechos y libertades individuales y colectivas. Sin el impulso de todos aquellos que trabajaron con tesón en lo que con mayor o me- nor precisión hemos llamado reforma psiquiátrica no habría sido posible el cambio tan importante que significó la creación de la psicología clínica como especialidad sanitaria y la incorporación de muchos profesionales a los servicios. Tampoco habría sido posible sin el impulso de un alto número de psiquiatras progresistas que cuestio- naban la asistencia asilar, limitante, cronificadora, marginalizante y estigmatizadora que se llevaba a cabo básicamente en instituciones obsoletas que generaban muchos daños y escasos beneficios, ni sin el impulso firme de muchos psicólogos incorpora- dos a diversos equipos que venían aportando nuevos referentes y prácticas deseosos de hacer valer sus esfuerzos en la construcción de un campo interdisciplinar y supera- dor de la asistencia psiquiátrica tradicional. Todo ello coincidió con una importante confluencia entre la organización de profesionales, el Colegio Oficial de Psicólogos, liderado por compañeros de un gran empuje, y una asociación como la AEN, que se comprometió especialmente en el desarrollo del proceso y sin cuyo soporte activo y generoso no habría sido posible la creación de la especialidad. En la actualidad, la AEN sigue firmemente comprometida en la defensa de la psicología clínica como especialidad sanitaria y de la formación PIR como el sistema

10 José Leal Rubio más adecuado de acceso a la misma. Algunas declaraciones, cuando menos ambi- guas, de distintos miembros del CGCOP hacen dudar de la satisfacción actual de dicha organización con el logro de un objetivo del que, en diversos momentos, se ha sentido orgullosa, y en cuya consecución, como he señalado, tuvo un importante papel. Hay que decirlo con toda claridad: como especialidad sanitaria, la psicología clínica ha sido un proyecto formativo vinculado a una concepción comunitaria, continuada, preventiva e interdisciplinar de la salud, para cuya realización es imprescindible la existencia de un equipo que articule creativamente sus saberes, siempre parciales, porque no hay disciplina que pueda hacer frente a tanta complejidad como la que caracteriza al ser humano y los procesos de salud y enfermedad. Sin ese componente utópico de crear un instrumento al servicio de una determinada concepción de la salud y de las estrategias públicas para su desarrollo, el proyecto de la psicología clínica no habría sido otra cosa que un proyecto gremial y elitista. Y eso nunca fue así. En consecuencia, cualquier debate sobre el tema debe tener en cuenta esos orí- genes, que fueron generosos y luchadores porque hubo que vencer las resistencias de gremios que ostentaban un gran poder. En líneas generales, venían a ser los mismos que se oponían de diversos modos a la reforma psiquiátrica, aunque algunos de ellos se presentaron después como adalides de la misma. La creación de la Comisión Nacional Promotora de la Especialidad de Psico- logía Clínica fue una decisión “política” valiente, y muy importantes los esfuerzos de todos los miembros que la compusimos: psicólogos con experiencia, pioneros muchos de ellos en las experiencias precursoras de los programas PIR autonómicos (Andalucía, Asturias, Galicia, etc.) y, la gran mayoría, miembros a su vez de la AEN, cuya representante en la Comisión Promotora y en las siguientes, Begoña Olabarría, fue su presidenta y desempeñó una labor muy importante en ella. Las reuniones de la Comisión Nacional eran espacios de creatividad y cooperación, aunque no tarda- ran en aparecer discrepancias de cierto calado –procedentes especialmente de la or- ganización colegial– con respecto a los criterios de acreditación de los profesionales y a la calidad de la formación y experiencia que debían demostrar. La formación PIR, hay que decirlo también, es una experiencia formativa muy interesante para todos aquellos que logran acceso a la misma, a la vez que supone una importante aportación de los profesionales a los espacios grupales a los que se incorporan y a la atención de los pacientes. Como todo sistema, ha de estar sujeto a un proceso de evaluación y revisión para adaptarse a las nuevas circunstancias sociales y políticas, pero no tengo conocimiento de una forma mejor de adquisición de conocimientos y habilidades para el desarrollo de una formación seria, continuada, con seguimiento y responsabilidad, tutorizada, rotando por los diversos espacios de experiencia de la clínica, etc. Y, personalmente, deseo que la formación especializada siga siendo un proyecto innovador de formación al servicio

La ética de la ignorancia 11 de políticas de atención rompedoras, comprometidas, abiertas, inter y transdisci- plinares e interesadas en la búsqueda permanente de las aportaciones de diversos saberes al servicio de las personas. El numero anual de plazas convocadas anualmente para la formación de especialistas en psicología clínica es insuficiente para el gran número de psicólogos que lo solicitan. Ello hace que la aparición de la especialidad haya sido vista por muchos como una restricción al desarrollo profesional en un campo muy deseado por quienes realizan el grado. De este modo, la creación del Máster en Psicología General Sanitaria (PGS), favorecido por la organización colegial, algunas asociaciones de psicólogos de su entorno cercano y muy celebrado por la universidad –que nunca mostró interés por la especialización fuera de su ámbito–, se presenta como una solución a dicho problema. Desde un principio, surgieron (y persisten) serias dificultades en cuanto a la articulación entre ambas titulaciones, de características, contenidos e intensidad bastante diferentes, porque, en la práctica, el PGS se siente de algún modo como un experto en clínica. A pesar de que puede hablarse de una institucionalización sólida de la psico- logía clínica como especialidad sanitaria, cada cierto tiempo aparecen argumentos, informaciones, rumores, etc., que sobresaltan a los especialistas, que sienten que están en juego la consolidación de un modelo de formación y un gran número de puestos de trabajo. Creo que no es desdeñable pensar que en el fondo de algunas de las tensiones entre la formación PIR y el máster en PGS está el aumento exagerado en el número de psicólogos atraídos por la clínica que salen de las facultades y van a un mercado que es imposible que pueda ofrecerles un lugar de trabajo, aún generando necesidades (como ya mostraron con claridad Baudrillard, Illich y otros). Pero la inquietud por la ocupación de tantos profesionales psi debería ir acompañada de una preocupación similar por la masificación de una disciplina cuyo incremento en el número de sus miembros no se corresponde con las necesidades de la comunidad. No me siento con autoridad para hacer una evaluación de la calidad de la formación que se imparte en el máster en PGS ni de las habilidades para la práctica de quienes lo cursan, pero parece evidente, no obstante, que debe haber una gran diferencia entre la calidad de la formación PIR y el máster en PGS, aunque solo sea por el tiempo de dedicación y el soporte que reciben quienes completan la primera. La realidad es que la existencia de las dos titulaciones se mueve en un conflicto permanente, y máxime si tenemos en cuenta que desde algunos sectores de la administración se plantea que la diferencia entre el psicólogo clínico y el PGS no es de competencias sino de ámbito de actuación, cosa difícilmente comprensible. Esta tensión y los intereses de distinto signo que laten en la misma van a ser difícilmente resolubles. En esta situación, parece inexcusable afrontar algunas reflexiones –que oja- lá puedan hacerse con serenidad– acerca de dos cuestiones: 1) el posible lugar de

12 José Leal Rubio los psicólogos en los servicios de Atención Primaria, y 2) la titulación, los conocimientos y las habilidades de quienes tendrían que ocupar ese espacio, generalistas o especialistas, es decir, psicólogos con el Máster en Psicología General Sanitaria o psicólogos especialistas en psicología clínica vía PIR. Cabe pensar que la intensidad con que desde hace unos años se debate la posibilidad o conveniencia de crear plaza(s) de psicólogo(s) en Atención Primaria no es ajena a la detección de un incremento en los malestares que llegan a dichos servicios, que algunos consideran como un problema sanitario de tipo psicológico y, por ello, susceptible de tratamiento por parte de psicólogos. Por mi parte, creo que habría que concretar si ello es así, y, si lo fuera, habría que definir las expectativas de usuarios, equipos y profesionales y llevar a cabo una aproximación a las posibilidades y límites del conocimiento y a los efectos que pueden esperarse de la puesta en juego del mismo. Junto a ello hay que plantear qué pasa, a qué obedece el incremento de dichos malestares, a qué tipo de mensajes y de aprendizaje se debe la tendencia creciente a interpretarlos como un problema sanitario y si la psicología, generalista o especializada, es la solución a los mismos. Por lo tanto, la condición de generalista o especialista es un debate secundario que corre el riesgo de convertirse en el debate gremial de unos profesionales preocupados por la puesta en juego, honesta y legíti- ma, de sus saberes, pero también de sus intereses ocupacionales. El fracaso evidente de los modelos biologicistas en el campo de la salud –y de la salud mental en particular–, centrados en la pasión por los diagnósticos y el fármaco, es también el fracaso de los modelos de intervención sanitaria –médica o no médica– fascinados por las supuestas certezas de los expertos (sean psiquiatras, psicólogos u otros profesionales), que deberían preguntarse si, realmente, lo que necesita la persona que sufre lo puede resolver el sistema sanitario o si hace falta buscar otros espacios en los que hacer frente al malestar sin convertirlo en una enfermedad o un trastorno, requisito para que sea atendido en un sistema sanitario sobre el que aún gravita en exceso la concepción de corte positivista que considera que el único conocimiento valioso y útil es el de las ciencias experimentales. Nadie está exento de consideraciones de ese calibre y de la tendencia a atribuir a su disciplina un saber incuestionable y cargado de certezas que sustenta la creencia de que el poder de “curar” o cuidar depende en exclusiva de ese saber experto. Pero ello no es así en el campo del sujeto, que es al que nos dedicamos quienes escuchamos su sufrir –venga de donde venga– y tratamos de no basar nuestro saber en una cientificidad positivista, conscientes de que valores como el buen trato, el respeto, la autonomía y la libertad son la primera condición para instaurar un proceso que genere cambios. Seguir transmitiendo que hay un saber objetivo para tanto malestar, y que disponemos del mismo, es una falacia que no es exclusiva de las disciplinas tradicionales. Desde este convencimiento, creo que es necesario apelar a una ética de la ignorancia, condición

La ética de la ignorancia 13 para seguir aprendiendo frente a la arrogancia de los saberes expertos. Y que hemos de transmitir que nuestro saber es limitado y no generar expectativas que pronta- mente van a verse frustradas, como ya está sucediendo en muchos servicios que esperaron demasiado de los saberes psi. Lo que necesitamos poner en común es el reconocimiento humilde de nuestras limitaciones, evitando generar falsas ilusiones en los usuarios que luego se encuentran con unos resultados insuficientes y frustran- tes, dando paso a modos de hacer realistas y con responsabilidades compartidas. Lo opuesto a ello es seguir confiando en el poder de nuestro saber y en el refuerzo de los recursos desde un saber todopoderoso que sólo puede sostenerse en la sumisión del otro y/o su confianza desesperada. Creo que es una exigencia ética ir delimitando los fundamentos de nuestros saberes y los efectos de su aplicación. Y me parece que no se está teniendo en cuenta nada de esto en este debate acerca de a quiénes hay que contratar en Atención Primaria, porque no está, en mi criterio, tan claro que tantos malestares sean problemas de salud, sino efectos del incremento humanamente insoportable de la indefensión y el desamparo en nuestra sociedad. A las cuestiones referidas al aumento de plazas de psicólogos y en qué lugares y con qué formación hay que responder con la mayor precisión: ¿para hacer qué, cómo y en qué forma de organización?, porque ésta puede condicionar los efectos de las prácticas, en especial si no se garantiza un trabajo interdisciplinar bien articulado, algo extremadamente complejo y arduo. En mi opinión, un incremento en el nú- mero de profesionales sin una transformación estructural de lo que se está haciendo reforzará estilos de hacer que se han mostrado insuficientes y solo significará una dis- minución temporal y un aumento no lejano de la demanda y la presión asistencial. En estos momentos de cuestionamiento de lo que en su día se declararon evidencias científicas, de revisión de conceptos tales como la rehabilitación de corte funcional para ir hacia la recuperación de capacidades y derechos vinculados al ser humano –tan frecuentemente vulnerados en las personas con algún tipo de sufrimiento o malestar psíquico–, de reconocimiento del saber sobre sí que cada sujeto posee y que le capacita en la toma de decisiones, de aparición y desarrollo de nuevas formas de acompañar a las personas y afrontar los problemas, cabe pensar que un debate centrado en si son necesarios más o menos psicólogos, si éstos deben ser especialistas o generalistas y en qué lugar se les debe colocar no sea la mayor de las urgencias. Sin duda, diversas disciplinas o campos del saber pueden aportar mucho en la planificación coherente de la atención a la salud mental. Pero quizás sea el momento de pensar si el resultado de nuestra actividad profesional está siendo tan valioso como para no cuestionar la estructura sanitaria en la que se viene desenvol- viendo, y si no es urgente pensar en desarrollos comunitarios colectivos en los que tendrían mucho que decir otros profesionales y, por supuesto, los propios usuarios y sus familias; éstas, en gran medida, han sostenido y sostienen con medios insuficien-

14 José Leal Rubio tes algunas de las muchas necesidades y limitaciones que implica el padecimiento psíquico, entre las que se encuentran el rechazo, el estigma y muchas otras dificultades para el disfrute de una vida digna y en igualdad. Creo que éste es el verdadero debate en el que nos debemos centrar todos aquellos que sentimos que nuestro trabajo sólo tiene sentido teniendo al otro como núcleo de nuestra actividad, de manera que lo que debe hacer una asociación como la AEN, interdisciplinar o interprofesional (un término cada vez más utilizado como expresión de la dificultad para defender las disciplinas en este momento postdiscipli- nar y de un nomadismo cada vez mayor en el saber), es cuestionar y dar pasos valien- tes hacia una apertura de las formas de trato y tratamiento, hacia un replanteamiento del peso de lo sanitario en la atención a la salud mental, hacia el reconocimiento de los efectos “terapéuticos” de intervenciones en contextos no clínicos y hacia el estudio de los muchos factores sociales que están provocando que tantos sujetos vayan quedando al margen o recibiendo del sistema prótesis –diagnósticos múltiples, medicaciones, (psico)terapias de distintos tipos, etc.– para un yo en permanente jaque. Sería un serio error pensar que el problema al que asistimos en la atención a la salud mental es la limitación de recursos asistenciales y que incrementándolos se produciría una mejora definitiva. Sin duda, un incremento de recursos aligeraría la carga profesional y facilitaría temporalmente una mayor intensidad en el cuidado, máxime si tenemos en cuenta la disminución de recursos por efecto de las políticas restrictivas de los últimos años. Pero lo que ha de cuestionarse son los modos de hacer excesivamente centrados en el consultorio y los espacios sanitarios, y evidenciar la necesidad de un esfuerzo continuado para no reproducir en ellos las inercias del modelo manicomial y de un modelo de intervencionismo sanitario que fomenta el consumo asistencial, la incorporación sin límite de profesionales y el descuido de las potencialidades de los usuarios. Por todo ello, debemos calibrar las ventajas e inconvenientes de decisiones tan importantes como qué tipo de recursos y prácticas son necesarias en este momento para hacer frente al incremento de malestares sociales que se derivan al sistema sanitario y, en especial, al de salud mental, cada vez más impotente frente a tanta demanda y tarea. También sería un error quedar atrapados en dialécticas biologistas/psicologis- tas –o ratios de profesionales– sin tener en cuenta las inmensas implicaciones que lo social tiene sobre el enfermar y la salud, así como la necesidad de superar las restricciones que impone la propia organización del sistema sanitario. Sin este urgente debate, vinculado a la reflexión y a la actualización de un determinado modelo de atención, la cuestión de cuántos psicólogos, dónde ubicarlos y si han de ser especialistas o generalistas no dejará de ser un tema de poder inter e intraprofesional en el que muchos no tenemos interés alguno. A estas alturas, como ya he señalado, hay escasas posibilidades de encontrar una solución satisfactoria para todos en este con-

La ética de la ignorancia 15 flicto profesional. Del mismo modo que en los equipos de salud mental es frecuente la dificultad para establecer criterios de derivación entre sus diferentes miembros, será muy difícil distinguir con precisión los roles y actividades competenciales entre el nivel generalista y el especializado –definibles, en este caso, más por el lugar que por el saber–, porque todos conocemos que los roles se definen como estáticos orga- nizativamente pero se desarrollan dinámicamente si no queremos quedar atrapados en repeticiones estériles. Artículos Nunca es del todo soslayable el riesgo de que una parte de las energías necesarias para un debate sobre el modelo asistencial o de cuidados se pierda en luchas acerca de cuántos profesionales de ciertas disciplinas hay que colocar en determinados servicios. No lo digo con ánimo de escandalizar. Es comprensible que cada colectivo intente llevar el agua a su molino, pero habría que exigir a las organizaciones colegiales una mayor altura de miras. Así pues, es necesario limitar esta tendencia si consideramos que lo importante es definir un modelo de atención centrado en los sujetos y que cuente con su activa implicación. Ojalá que estas preocupaciones de los profesionales, en este caso psicólogos, constituyan un revulsivo para el debate urgente sobre lo que está pasando, lo que estamos haciendo y las nuevas prácticas que necesitamos. La AEN, como asociación interdisciplinar, está en condiciones de plantear estas cuestiones de manera que quede muy claro su alejamiento de intereses profesionales particulares y su lucha por un modelo planteado desde la más entera libertad e independencia. Esa es nuestra historia.

16 José Leal Rubio Artículos

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2017; 37(131): 19-38 doi: 10.4321/S0211-57352017000100002

De la ruptura o el vínculo entre razón y locura en Descartes, Foucault y Derrida

On rupture or the bond between reason and madness in Descartes, Foucault and Derrida

Andrea C. Mosquera Varas

Departamento de Historia de la Filosofía, Estética y Teoría del Conocimiento, Facultad de Filosofía, Universidad Complutense, Madrid, España

Correspondencia: [email protected]

Recibido: 14/10/2016; aceptado con modificaciones: 26/03/2017

Resumen: Este trabajo propone pensar la relación entre locura y razón, pero a su vez problematizar su supuestamente clara diferencia a partir de tres lecturas interconectadas. Como texto que nos servirá de punto de partida, discutiremos las Meditaciones Metafísicas de René Descartes. A continuación, revisaremos la crítica al mismo que se encuentra en el capítulo “El gran encierro” de la Historia de la locura en la época clásica de Michel Foucault, donde se presenta la consideración de que en la Modernidad, de la mano de Descartes, se habría llevado a cabo un “violento encierro filosófico de la locura”. En tercer lugar, se reco- gerá la discusión de esta tesis por parte de Jacques Derrida en el segundo capítulo de La escritura y la diferencia, “Cogito e historia de la locura”, cuya propuesta se opone a la teoría de que tal encierro haya tenido lugar y, en todo caso, de que se trate de un hecho histórico. Se atenderá también brevemente a la respuesta de Michel Foucault a su contemporáneo en el apéndice de la segunda edición de su Historia de la locura, “Mi cuerpo, ese papel, ese fuego”. En suma, se presenciará el debate entre estos dos pensadores en torno al párrafo en el que Descartes, al menos, menciona la posibilidad de la locura.

Palabras clave: Locura, razón, historia, cogito, différance, Descartes, Foucault, Derrida.

De la ruptura o el vínculo entre razón y locura 19 Abstract: This article proposes thinking the relation between madness and reason, but at the same time problematizing its allegedly evident difference taking into account three interconnected works. As the starting point we will discuss Descartes’ Metaphysical Me- ditations. Afterwards, we will review the critique made to it in the chapter “the Great Con- finement” of Michel Foucault’sMadness and Civilization: A History of Insanity in the Age of Reason, where it is argued that it was during the Modern Age, with Descartes, when a “violent philosophical confinement of madness” was carried out. Thirdly, we will assess Jacques Derrida’s discussion of this thesis in the second chapter of Writing and Difference, “Cogito and the History of Madness”, whose proposal refuses the theory according to which such confinement would have occurred, and if anything, that it is not a historical fact. We will also take notice of Foucault’s counterargument to Derrida in the appendix to the second edition of his History of Madness, “My body, this paper, this fire”. To sum up, we will meet the debate between these two authors around Descartes’ paragraph in which he, at least, mentions the possibility of madness.

Key words: Madness, reason, history, cogito, différance, Descartes, Foucault, Derrida.

“Nadie es tan grande para que no se encuentre sometido a las leyes que gobiernan con igual severidad la actividad normal y la patológica”. Sigmund Freud (1)

Introducción

on la sentencia que encabeza este artículo pretendemos continuar la senda Cabierta por Freud (pero, esta vez, sin Freud) a la hora de abordar una ontología de la continuidad o discontinuidad de las leyes que rigen lo que –eminentemente, a la vez que problemáticamente, en la obra de Georges Canguilhem– se ha denominado, por un lado, lo normal y, por otro, lo patológico, separados por la línea divisoria que constituye, según Michel Foucault, el efecto, en forma de brecha, del duro golpe que René Descartes y su momento histórico habrían asestado a la locura, recluyéndola en las instituciones hospitalarias pero también en el otro lado de la frontera que la separaría de lo racional. En cambio, con Jacques Derrida, como veremos, la razón, en tanto que tal, es considerada como lidiando siempre con sus márgenes, traspasando los límites que la alojan e insistiendo en la permeabilidad de esa línea. Proponemos, por tanto, una problematización de en qué consista esa barrera y su pertinencia para la ciencia en un tiempo en el que la ideología de los muros, o de las vallas, es un síntoma innegable de violencia, no sólo hacia lo que queda fuera, sino también a lo que queda recluido en

20 Andrea C. Mosquera Varas su interior, pues corre así el peligro de que precisamente el discurso sobre la pureza o la defensa inmunológica lo mate por la falta de contacto con aquello que es justamente lo que permite que siga existiendo. La locura es tomada aquí como un sinónimo de lo que va y ve siempre más allá de lo decretado como dado, como posible, pero que, del otro lado, no debemos hipostasiar en una idealización que hipertrofie sus virtudes. La episteme, desde Sócrates, nunca se ha asentado en las instituciones de la polis, pero tampoco se ha trasladado definitivamente fuera de ellas, sino que ha paseado siempre en el margen que permite su comunicación y su vínculo, de modo que ni el ser se estanque en su estado ni el deber ser se aleje infinitamente de la posibilidad de su realización. Retomaremos estas reflexiones en torno a la locura por su carácter intempestivo, que es justamente el rasgo que hace que siempre volvamos una y otra vez a ellas, puesto que actúan “contra y por encima de nuestro tiempo [de su tiempo, de todo tiempo] en favor, eso espero, de un tiempo futuro” (2), siempre asintóticamente futuro, debido a lo extemporáneo de su pronunciamiento. Por lo tanto, y siguiendo a Nietzsche, no tomaremos aquí una mirada meramente historiográfica anclada en el pasado en tanto que pasado, sino que, como Foucault, haremos una ontología de la actualidad concebida como pensamiento que se enfrenta a la experiencia de lo que somos como problema, tal y como se proclama desde un programa como el de la Aufklärung en sentido kantiano (3). El método genealógico de Foucault, asimismo, se opone a toda historia lineal y teleológica que relata un conjunto de evidencias de acuerdo con tesis aceptadas tradicionalmente (4). En cambio, sobre todo a partir de Derrida, pero sin dejar de lado las aportaciones brindadas por Foucault, en este artículo adoptaremos una mirada sincrónica que se haga cargo del problema mismo de la ruptura y de la relación entre razón y locura desde el momento, tomado como inaugural, de las Medi- taciones metafísicas cartesianas. Pero no como fundamento originario o Ursprung, como lo denominaba Nietzsche (4), como un acontecimiento primigenio o consecuencia de una organización previa, sino como una precisa correlación de fuerzas, efecto de la presión de su coyuntura concreta, esto es, desde la tensión inherente al problema en su contra-temporalidad, que por ello nos concierne cada vez, en cada momento, con la misma gravedad.

El inicio de la polémica

En la Historia de la locura en la época clásica Michel Foucault abre las Medita- ciones Metafísicas de Descartes y encuentra en ellas lo que considera un violento encierro filosófico –que constituirá también, como veremos, un encierro institucional– de la locura. Derrida entrará en escena para problematizar la legitimidad no sólo de esta interpretación, sino de la resolución de anclar dicha fractura en un determinado punto de la historia, pues, para Foucault, este signo cartesiano forma parte de, e in-

De la ruptura o el vínculo entre razón y locura 21 cluso incoa, el acontecimiento histórico en el que la razón clásica1 asestaría un golpe de fuerza a la locura, decisión por la cual el logos en general se partiría en dos ligando y separando razón y locura. Para poder entrar y profundizar en esta disputa teórica que tanto calado tiene en la práctica acerca de la ruptura o de la continuidad entre el pensamiento o la razón y la locura, suscitado por no más de dos páginas escritas en el siglo XVII por Descartes y de las que aún hoy se hacen eco las discusiones y debates, no sólo en la academia, sino en el seno de la clínica; con el fin, por tanto, de adentrarnos en esta polémica, es menester comenzar por leer esas líneas de la primera de las Meditaciones: Todo lo que he admitido hasta el presente como más seguro y verdadero, lo he aprendido de los sentidos; ahora bien, he experimentado a veces que tales sentidos me engañaban, y es prudente no fiarse nunca por entero de quienes nos han engañado una vez. Pero2, aun dado que los sentidos nos engañan a veces, tocante a cosas mal perceptibles o muy remotas, acaso hallemos otras muchas de las que no podamos razonablemente dudar, aunque las conozcamos por su medio; como, por ejemplo, que estoy aquí, sentado junto al fuego, con una bata puesta y este papel entre mis manos, o cosas por el estilo. Y ¿cómo negar que estas manos y este cuerpo sean míos, si no es poniéndome a la altura de esos insensatos3, cuyo cerebro está tan turbio y ofuscado por los negros vapores de la bilis, que aseguran constantemente ser reyes siendo muy pobres, ir vestidos de oro y púrpura estando desnudos, o que se imaginan ser cacharros o tener el cuerpo de vidrio? Mas los tales son locos4, y yo no lo sería menos si me rigiera por su ejemplo. Con todo, debo considerar aquí que soy hombre y, por consiguiente, que tengo costumbre de dormir y de representarme en sueños las mismas cosas, y a veces cosas menos verosímiles, que esos insensatos cuando están despiertos. ¡Cuántas veces no me habrá ocurrido soñar, por la noche, que estaba aquí mismo, vestido, junto al fuego, estando en realidad desnudo y en la cama! En este momento estoy seguro de que yo miro este papel con los ojos de la vigilia,

1 Ha de recordarse que, foucaultianamente, el término “clásico” no alude a la Antigua Grecia o a la época helenística, sino al período abierto por Descartes que generalmente es denominado “Moder- nidad”. 2 Este “pero… acaso” introduce lo que Derrida denominará la “objeción fingida” (5) por parte de Descartes. 3 En el texto latino se dice insani, término propio de la medicina de la época, que caracteriza precisamente al insanus tal y como Descartes lo hace a continuación. 4 En el texto latino: demens. Este vocablo, por su parte, procede del ámbito jurídico y no es tanto una mera caracterización cuanto casi un insulto, ya que refiere a aquellos que, por “no estar en sus cabales”, no pueden ejercer ningún derecho de ciudadanía.

22 Andrea C. Mosquera Varas de que esta cabeza que muevo no está soñolienta, de que alargo esta mano y la siento de propósito y con plena conciencia: lo que acaece en sueños no me resulta tan claro y distinto como todo esto. Pero, pensándolo mejor, recuerdo haber sido engañado, mientras dormía, por ilusiones semejantes. Y fijándome en este pensamiento, veo de un modo tan manifiesto que no hay indicios concluyentes ni señales que basten a distinguir con claridad el sueño de la vigilia, que acabo atónito, y mi estupor es tal que casi puede persuadirme de que estoy durmiendo (6). Ese “con todo”, en el sentido de un pero o un sin embargo que he subrayado en el texto es la marca del motivo de discusión –o de diálogo, como lo llamaría el segundo de ellos– entre Foucault y Derrida que a continuación se va a analizar: ¿hay una ruptura radical entre locura y sueño, entre locura y razón, entre locura y pensamiento? O bien, ¿se trata únicamente, en principio, de una diferencia de grado, de acuerdo con la cual la distinción entre razón y locura quedaría desdibujada y su límite borrado? ¿A qué consecuencias prácticas conllevaría tal indistinción? ¿Puede un loco en medio de la locura razonar? O de lo contrario, ¿se ha de “encerrar” y sujet-ar a la locura…?

El gran encierro histórico-filosófico de la locura

El extrañamiento de la locura en las Meditaciones foucaultianas

A partir del texto citado de Descartes, en el capítulo “El gran encierro” (7) de su Historia de la locura en la época clásica, Foucault argumentará que el pensador clá- sico “no evita el peligro de la locura como evade la eventualidad del sueño y del error [sensible]” (7). En su apéndice “Mi cuerpo, ese papel, ese fuego” (8) –que, como se puede observar, se hace eco del ejemplo cartesiano que introduce la mención a la locura–, Foucault, en respuesta a Derrida –cuyas tesis se expondrán más adelante–, explica esta diferencia en el modo como Descartes salva el bache de la locura y el del sueño, atendiendo muy de cerca a los dos párrafos separados por el conector –o disyuntor– “con todo”, del siguiente modo. En el párrafo acerca del sueño, Foucault lee un determinado tipo de vocabulario: en primer lugar, el propio del campo semántico de la costumbre y del hábito: “debo considerar aquí que soy hombre y, por consiguiente, que tengo costumbre de dormir” (6). Nosotros, los seres humanos, en tanto que tales, solemos dormir; es lo habitual. Es algo natural, cotidiano, ante lo que cualquiera asentiría. Se trata de un ejemplo próximo a todos y cada uno de nosotros. Por otro lado, este párrafo ronda alrededor del vocabulario del recuerdo y la memoria: “pensándolo mejor, recuerdo haber sido engañado, mientras dormía” (6). Se trata de lo que recuerdo haber sido yo mismo. Además, la clave está en una indistinción entre la vigilia y el sueño, ya

De la ruptura o el vínculo entre razón y locura 23 que se carece de un criterio para distinguir si estamos despiertos o dormidos, en lugar de recalcarse –como veremos en el caso de la locura– una diferencia. Y toda esta terminología de lo acostumbrado por todo aquél que sea humano, de la memoria y de lo próximo a uno mismo, no sirve sino para concluir que el soñador –el sujeto durmiente que soy yo mismo, aunque en otro estado– a pesar de no estar despierto, puede continuar meditando y, por tanto, nada le impide seguir pensando, razonan- do. Hay una continuidad entre sueño y razón. En cambio, en las líneas que plantean el riesgo de la locura, nos hallamos ante el vocabulario propio de la comparación entre dos términos distintos y alejados entre sí; yo, que no estoy loco, me comparo con el otro, el loco, en tanto que término exterior y extraño a mí. Se marca una diferencia entre yo mismo y el loco, lejano a mí. Asimismo, si se lee la frase clave, según Foucault, de este fragmento –“Mas los tales son locos, y yo no lo sería menos si me rigiera por su ejemplo” (6)–, se señalan dos marcas textuales: la tercera persona del plural de “son locos” y los dos condicionales que me separan de ellos: “sería” y “rigiera”. Estas formas verbales no resultan casuales para Foucault y se traducen en una ruptura radical entre el que duda, esto es, el sujeto meditante, y el loco: “no es por el contenido de sus extravagancias por lo que la locura queda fuera: lo es para el sujeto que quisiera, a la vez, ‘hacer el loco’ y meditar” (8). Se da una profunda discontinuidad entre locura y razón. La locura es, de este modo, exiliada, expulsada, desterrada del ámbito de la razón, y encerrada. Tal y como ya lo había afirmado en el primer tomo de suHistoria de la locura: “la locura justamente es condición de imposibilidad del pensamiento” (7). En definitiva, Descartes, por lo tanto, no parece interesarse por indagar la locura misma, y por ello lleva a cabo una expulsión sumaria de la posibilidad de la locura fuera del pensamiento mismo y excluye la locura del sujeto que piensa. Es más, esta expulsión constituirá no sólo una hipótesis pensada, sino que se corresponderá con un acontecimiento histórico, de una significación completa y cerrada, mediante el cual la razón moderna habría asestado un golpe de fuerza a la locura a través de su encierro en el Hôpital Général de París.

Breve atención a una controversia: represión y (lo)cura

Autores como Peter Flaherty (9) han apuntado acertadamente que el debate en torno a la separación entre locura y razón no constituye únicamente una cuestión teórica, esto es, ontológica o incluso epistemológica, concerniente a la noción carte- siana de subjetividad, sino que el núcleo de la discusión es, precisamente, la relación entre las Meditaciones y su contexto histórico. Es por ello por lo que nos vamos a ocupar a partir de aquí del subsiguiente desarrollo del capítulo de “El gran encierro” (7), en el que Foucault presenta el cuadro histórico-institucional en el que las Medi- taciones cartesianas se inscribirían.

24 Andrea C. Mosquera Varas Pero antes de adentrarnos en la interpretación foucaultiana que toma la insti- tución del Hôpital Général de París, a mitad del siglo XVII, como evento clave en la reclusión de la locura –cuya culminación, según él, tendrá lugar con la creación del asilo y el nacimiento de la psiquiatría hacia finales del siglo XVIII y comienzos del XIX–, trataremos de establecer un contrapunto con respecto a la premisa según la cual, para Foucault, la sociedad del internamiento supone una exclusión de la locura. En contra de esta forma de afrontar la cuestión, Gladys Swain y Marcel Gauchet mantendrán, en La pratique de l’esprit humaine, que el aislamiento de la locura no supone sino un ejercicio democrático y una voluntad igualitarista mediante los cuales se trataría de un modo nuevo la diferencia con el fin de integrarla en la sociedad, siendo el objetivo último su inclusión en la misma. Sería, por tanto, un mecanismo de socialización del loco en un medio favorable para restituirle la razón que duerme en él (10). Por otro lado, ha de tenerse en cuenta que, precisamente frente a, o más allá de Foucault, estos autores, sobre todo en la obra mencionada, y Swain en Le sujet de la folie (11), tratan de dejar atrás la obra de aquél, dado que atienden concretamente a una figura que se halla fuera de la misma y que se hallaría precisamente donde ella acaba: el fundador de la psiquiatría francesa Philippe Pinel y su discípulo Jean-Étienne Dominique Esquirol, iniciadores de lo que podría denominarse el “primer alienismo”, basado en la sustitución terminológica de las palabras fou o insensé por aliéné –el extranjero de sí–. Pues bien, en “Á la recherche d’une autre histoire de la folie”, prólogo a la obra de Swain Dialogue avec l’insensé, Gauchet insistirá en el interés de dicho alienismo de ahondar en el campo subjetivo, en el sentido de una comprensión de la locura no-toda, no completa, que alberga en sí algo de razón. El asilo será entendido por Swain como una institución terapéutica, no necesariamente represora, ya que el tratamiento moral incoado por Pinel representaba, al menos teórica y originariamente, una posibilidad de cura para los pacientes con enfermedades mentales, y no un dispositivo de control y defensa social propio del poder disciplinario. Para Swain “no hay ningún proyecto de confinamiento y de represión de la locura, sino, todo lo contrario, el anhelo afirmativo de aportarle algún remedio” (12). La posibilidad de dicha cura sólo podía afirmarse si se sostenía, como decía- mos, la existencia de cierto resto de racionalidad en la mente del loco. Para Gladys Swain, “el tratamiento moral, al menos tal y como lo comprenden Pinel y Esquirol, es simplemente un tratamiento que, declarando secundarios o ineficaces los métodos físicos de actuar sobre el alienado, da más importancia, en cambio, al hecho de apelar a las facultades intelectuales y a los sentimientos o a las pasiones” (12), esto es, a lo psíquico o a lo moral, que para esta autora son sinónimos.

Sin embargo, es precisamente ese supuesto giro humanista realizado por Pinel de quitarles las cadenas físicas a los locos y de llevar a cabo un tratamiento moral de sus almas el paso falsamente filantrópico que Vigilar y castigar supo desenmascarar:

De la ruptura o el vínculo entre razón y locura 25 el castigo caerá sobre el alma en lugar de sobre el cuerpo. O, más bien, se tratará de que, por medio de esta moralización, y haciendo aquí una extrapolación del ámbito jurídico –tratado en Vigilar y castigar– al psiquiátrico –emprendido en Historia de la locura–, desentrañemos con Foucault no sólo cómo se juzgará, sino, incluso, cómo se llevará a cabo una (re)producción de la propia alma del loco. Considero que vale la pena citar aquí un fragmento algo extenso de dicha obra: “[El alma] está produ- cida permanentemente en torno, en la superficie y en el interior del cuerpo por el funcionamiento de un poder que se ejerce sobre aquellos a quienes se castiga, de una manera más general sobre aquellos a quienes se vigila, se educa y corrige, sobre los locos, los niños, los colegiales, los colonizados, sobre aquellos a quienes se sujeta a un aparato de producción y se controla a lo largo de toda su existencia. Realidad histó- rica de esa alma, […] que nace más bien de procedimientos de castigo, de vigilancia, de pena y de coacción. Esta alma real e incorpórea no es en absoluto sustancia; es el elemento en el que se articulan los efectos de determinado tipo de poder […]. Sobre esta realidad-referencia […] se ha dado validez a las reivindicaciones morales del humanismo” (13).

A la captura del holgazán

Atendiendo ahora al razonamiento de Foucault en la Historia de la locura, el acontecimiento clave lo constituye la fundación del Hôpital Général en París en 16565. La tesis de Foucault será que dicho “hospital” no es estrictamente un establecimiento médico: “En su funcionamiento, o en su objeto, el Hôpital Général no tiene relación con ninguna idea médica” (7). Por tanto, el encierro no debe analizarse sin atender a los significados políticos, morales, sociales, religiosos y económicos que lleva aparejados, y habrá de considerarse sobre todo el estrecho vínculo que en aquella época mantenía ligados al poder (burgués) y a la Iglesia, relación de acuerdo con la cual represión y caridad iban de la mano. Tal como expone Foucault, la conjunción de estos intereses no podía dar como resultado sino el internamiento de la pobreza. El deber religioso-moral y la ley civil se confundirían en aras a dicho fin. Dios y la Ley encerrarán la miseria. Pero ¿qué hay de la locura? La locura se encerrará en el hospital al lado de todos los pobres, o lo que es lo mismo, junto con la pobreza y la holgazane- ría. No se recibirá al loco como en el Renacimiento, como algo sagrado y procedente de otro mundo, sino que “ahora se le va a excluir porque viene de aquí mismo y ocupa un lugar entre los pobres, los míseros, los vagabundos” (7), perturbando el orden social. En definitiva, en su origen, el confinamiento no tendría relación con la curación médica, sino más bien con un imperativo de trabajo, esto es, con una “condenación

5 Las Meditaciones metafísicas vieron la luz por primera vez, en su versión en latín, en 1641.

26 Andrea C. Mosquera Varas de la ociosidad” (7). “Desde el principio, la institución [el Hôpital Général] se propo- nía tratar de impedir ‘la mendicidad y la ociosidad como fuentes de todos los desór- denes’ [citado del edicto real del 27 de abril de 1656]” (7). El edicto se refiere, así, a la población sin recursos ni lazos sociales que quedó desamparada a causa del nuevo desarrollo económico. De este modo, sería encerrando la miseria como ésta quedaría reabsorbida por el sistema y, consecuentemente, disimulada en sus efectos sociales. Consideramos clave recordar, al hilo de la argumentación que lleva a cabo Foucault, el capítulo XXIV de El capital de Marx6, concebido para echar abajo el mito burgués según el cual la acumulación originaria de la riqueza capitalista habría surgido de la distinción de dos actitudes en la población: por un lado, el trabajo duro, que habría llevado a unos a acumular capital, y, por el otro, la holgazanería, que habría desembocado en la aparición de vagabundos y pobres carentes de todo capital. Sabemos que, en contra de dicho relato, Marx explica cómo este proceso se habría llevado a cabo por medio de una violencia extrema por la que se expropiaría a la mayoría en beneficio de la minoría de los futuros propietarios capitalistas. Como muestra la legislación sanguinaria contra los expropiados o contra la vagancia, “el capital [viene al mundo] chorreando sangre y lodo, por todos los poros, desde la cabeza hasta los pies” (15). Pues bien, cabría situar el análisis foucaultiano en esta visión marxista de la historia según la cual los poderes habrían encerrado la pobreza y la holgazanería, innecesarias en plena crisis, pero guardada como ejército industrial de reserva para las futuras necesidades del sistema capitalista y sus ciclos económicos, y reinsertada como mano de obra barata incluso en el seno de los hospitales, donde eran obligados a trabajar7. Podemos apoyar esta tesis foucaultiana, igualmente, a través del estudio que Francisco Vázquez García realiza en el capítulo II de su libro La invención del racismo, titulado “Población útil. Gobernando a los pobres”, según el cual en la Europa occidental del siglo XVI se habría llevado a cabo, mediante una serie de medidas como las que apunta Marx en el contexto inglés8, una “nueva

6 Aunque hemos acudido a Karl Marx para explicar más en profundidad la tesis que nos presenta Foucault, cabe señalar, como apunta Enric Novella en su artículo “El joven Foucault y la crítica de la razón psicológica: en torno a los orígenes de la Historia de la locura” (14), que, a lo largo de su trayecto vital e intelectual, Foucault se fue distanciando tanto del marxismo militante como de sus conceptos. Ahora bien, aunque nunca abrazó un marxismo ortodoxo mantendría la aspiración de desentrañar las relaciones de poder devenidas histórica y contingentemente que se disfrazan a través de su naturaliza- ción. 7 En relación a esta conexión que, de la mano de Foucault, estamos estableciendo, entre salud mental y economía, resulta curioso que, a comienzos del siglo XIX, en la época de Pinel –contemporáneo del que sabemos que fue su lector: Hegel–, se denominase a los locos los “alienados” [aliénés] de la sociedad. 7 Véase el parágrafo 3 del capítulo XXIV de El capital, titulado “Legislación sanguinaria contra los expropiados desde finales del siglo XV”.

De la ruptura o el vínculo entre razón y locura 27 política empeñada en el control de la mendicidad y eventualmente en el encierro correccional de los pobres” (16) por la afluencia masiva de población menestero- sa ligada a la expansión del capitalismo mercantil. Esta generalización del encierro disciplinario de los pobres consistirá en su internamiento en hospitales generales, en cada ciudad, por su condición de enfermos e inválidos, incapaces de trabajar. El objetivo, en definitiva, era sustraer la pobreza del espacio público, bien por causas morales –de acuerdo con una primera distinción entre pobres fingidos y pobres verdaderos–, bien por causas económicas –según la diferenciación entre pobres in- útiles y pobres útiles–. Además, se mantiene, en analogía con las tesis foucaultianas, que en los hospitales se internaba no sólo a enfermos pobres y convalecientes, sino también a niños expósitos o huérfanos, ancianos, peregrinos, locos, leprosos, sa- cerdotes indigentes y extranjeros. Por otro lado, tal y como sostenía Foucault, “la representación del pobre como símbolo de Cristo era eclipsada por un nuevo énfasis en la condición pecaminosa del ocio y en los estigmas negativos arrostrados por el ‘pobre fingido’ o vagabundo” (16). De este modo, volviendo al pensador francés, lo político-económico se ligaba a lo moral-religioso, de modo que el ocio y la pereza se asimilaban al pecado original, traduciéndose en una suerte de revuelta de la criatura contra Dios. Una vez más, con Marx: “Esta acumulación originaria desempeña en la economía política aproximadamente el mismo papel que el pecado original en la teología. Adán mordió la manzana, y con ello el pecado se posesionó del género humano” (15), en este caso, de la “pandilla de vagos y holgazanes” (15) que debían, por pecadores, ser encerrados en las instituciones de internamiento. En definitiva, según el análisis de Foucault, es en la Modernidad –o, en sus términos, en la época clásica– cuando, “por primera vez, la locura es percibida a través de una condición ética de la ociosidad y dentro de una inmanencia social ga- rantizada por la comunidad del trabajo. Esta comunidad adquiere un poder ético de reparto que le permite rechazar, como a un mundo distinto, todas las formas de in- utilidad social” (7). El loco, de igual manera que el vago, el vagabundo o el holgazán, ha transgredido el orden ético-económico burgués. Por lo tanto, el Hôpital Général no puede ser entendido simplemente como un hospital psiquiátrico, porque es en realidad otra cosa. Se asemejaría más bien, por un lado, a un taller de trabajo forzado y, por el otro, a una institución moral de disciplina ética. De hecho, todo aquél que muestre interés y voluntad de trabajar, será liberado en tanto en cuanto acepte el pacto ético del trabajo. Lo que se busca no es tanto una ganancia económica de la producción del trabajador cuanto una reforma moral de su corazón: “La moral es administrada como el comercio o la economía” (7). Si se enlaza esta conclusión con el inicio del capítulo, el destierro de la locura del ámbito de la razón que habría llevado a cabo Descartes se correspondería con la confusión alimentada en la época clásica entre locura y pobreza, y el confinamiento

28 Andrea C. Mosquera Varas de ambas, como equivalentes, por traspasar las fronteras de la máxima de la ética del trabajo. Los insensatos serían encerrados no por estar enfermos y tener “el cerebro turbio y ofuscado por los negros vapores de la bilis” (6), sino, más bien, por “asegurar constantemente ser reyes siendo muy pobres” (6). No obstante, cabe considerar que quizás no resulte del todo justo señalar a Descartes como culpable de tal coyuntura histórico-filosófica. Por ello, acudiremos a la obra de Derrida para tantear entre las palabras de las Meditaciones metafísicas e ir más allá o más acá de donde llegó Foucault a partir de ellas, lo que implicará no sólo indagar la conexión o la separación entre locura y razón, sino también adentrarse en una problemática acerca del concepto de historia y el diferir de la temporalidad.

Hipérbole y extravagancia en las Meditaciones derridianas

Cuestión de grado y objeción fingida

Jacques Derrida optará, distanciándose de Foucault, por acometer la lectura de las Meditaciones sin atender al contexto en el que fueron redactadas, sino prestando atención a lo que se escribe en sus líneas, o a lo que queda expresado entre líneas: “Un texto no es un texto más que si esconde a la primera mirada, al primer llegado, la ley de su composición y la regla de su juego […]. El ocultamiento del texto puede en todo caso tardar siglos en deshacer su tela” (17). De hecho, su objeción principal a Foucault residirá en la atención que éste presta a la historia y en su propósito de elaborar una historia de la locura. Pero, antes de estudiar esta crítica derridiana, ana- licemos el distinto modo como este autor lee las Meditaciones metafísicas, puesto que “no se puede responder a ninguna cuestión histórica que le concierna [a Descartes] –que concierna al sentido histórico latente de su proyecto, que concierna a su pertenencia a una estructura total– antes de un análisis interno riguroso y exhaustivo de sus intenciones patentes, del sentido patente de su discurso filosófico” (5). Derrida, a diferencia de Foucault, no encuentra en su lectura una ruptura entre locura y sueño marcada por aquél “con todo” que más arriba habíamos destacado y que, a juicio del autor de Historia de la locura, marcaba una clara quiebra en el texto, sino que nos hallaríamos ante dos ejemplos que se emplearían para explicar lo mismo: la duda respecto de los sentidos. Habría únicamente una distinción de grado según la cual, de hecho, la locura sería el ejemplo menos excéntrico. La hipótesis del sueño es el caso extremo de la ilusión sensible, siendo así que lo que se calificaba de extravagancia con la locura es admitido como posibilidad onírica. Hasta aquí, sólo escaparía al error lo que no es sensible, esto es, las cosas simples e inteligibles. Hay una ruptura radical con los sentidos: todo lo sensible e imaginativo queda excluido de la estructura de la verdad, y ello de la misma manera que la locura.

De la ruptura o el vínculo entre razón y locura 29 Por otro lado, “todo el párrafo que sigue expresa no el pensamiento definitivo y en firme de Descartes, sino la objeción y la extrañeza del no-filósofo, del novicio en filosofía al que asusta esa duda, y que protesta, y dice: me parece bien que du- déis de algunas percepciones sensibles concernientes a cosas ‘poco sensibles y muy alejadas’, pero ¡las otras!, ¡que estéis sentado aquí, cerca del fuego, sosteniendo este lenguaje, este papel entre las manos, y otras cosas de la misma naturaleza!” (5). De este modo, Derrida propondría la interpretación de que Descartes está suponiendo que contesta a un posible interlocutor ingenuo, lo que quedaría expresado mediante el recurso retórico “acaso”, que finge la objeción de que, si uno dudara de todos los conocimientos sensibles, estaría loco. Es entonces cuando se propondría una hipó- tesis más natural que no pueda extrañar a nadie, pues se trata de una experiencia cotidiana: el dormir y el soñar. Mediante esta hipótesis, sin embargo, no se escapa a la posibilidad de extravagancias mucho más graves que la de la locura. De hecho, incluso se podría decir que el soñador está más loco que el loco, pues éste no echa abajo la totalidad absoluta del campo de lo sensible, ya que no puede estar jamás lo bastante loco como para equivocarse en todo. En conclusión, todo dependería de una diferencia de grado, y la locura sería uno de los casos del error sensible, sin ser siquiera el más grave. En todo caso, como hemos sostenido en el párrafo anterior, podría afirmarse que, de este modo, la locura cae del lado de las sustancias sensibles y extensas, quedando así excluida de lo inteligible. Si se piensa no se está loco, pues no se tienen ideas claras y distintas. Sin embargo, en este momento, al final de la primeraMeditación , la hipóte- sis del genio maligno hará entrar en escena la posibilidad de una locura total que afectase a dichas ideas, esto es, al terreno de lo inteligible. Ya no se dudaría sólo de lo perceptible, de que “estoy sentado junto al fuego” (6), sino incluso de las ideas matemáticas del tipo “2+3=5”. Volvería de este modo la locura que antes parecía haber sido excluida, de tal manera que “lo que hace un momento era separado bajo el nombre de extravagancia es acogido ahora en la más esencial interioridad del pensamiento” (5).

Lenguaje y sentido

Atendamos brevemente –para poder posteriormente introducir la objeción acerca de lo histórico en Foucault– a la interpretación derridiana en torno a lo que constituiría una objeción fingida. Cabría afirmar que, de derecho, nada impide dudar de la extravagancia; y sin embargo, de hecho, el interlocutor ingenuo sí duda, dado que hay una creencia en el horizonte, que es la condición de posibilidad del lenguaje, y es que éste debe escapar a la locura. Este reconocimiento implícito “no es una tara o una mistificación ligada a una estructura histórica determinada; es una necesidad de

30 Andrea C. Mosquera Varas esencia universal a la que ningún discurso puede escapar porque pertenece al sentido del sentido” (5). Ni siquiera un discurso crítico y de denuncia puede escapar a ello. A toda frase le es inherente la normalidad y el sentido, sea quien sea el sujeto y la voluntad de quien la afirme o la niegue. No es simplemente elexergo (ἔξ + ἔργον), esto es, una suerte de fuera-de-obra del lenguaje, de la obra que es el lenguaje, lo que queda en el exterior para dejar paso al lenguaje y al sentido, sino que también es su límite desajustado, aunque necesario, su par-ergon9, en tanto que no-sentido. La locura es, de hecho, para Foucault –y aquí Derrida le da la razón–, la ausencia de obra. Por ello, en caso de que se apele a la locura en el interior de un razonamiento, sólo podrá hacerse por medio de la posibilidad, es decir, como por ejemplo hace Descartes mediante una ficción, una objeción fingida. Pero no hemos de ver en ello un punto débil que busca asegurarse haciendo violencia a lo expulsado, sino la propia esencia de todo lenguaje en general. El lenguaje es la ruptura misma con la locura. De esta manera, también el discurso foucaultiano sería irremediablemente un gesto de encierro de la locura, dado que, aunque Foucault haya querido darle la palabra a la locura misma, para que hable por sí misma y desde sí misma, sobre sí misma, con vistas a que aquello que se diga no se cifre en el lenguaje de la razón (de la psiquiatría), no se puede desterrar al lenguaje histórico-racional-psiquiátrico del discurso acerca de la locura, puesto que ya todo lenguaje es culpable: “Si el Orden del que hablamos es tan potente, si su potencia es única en su género, es precisamente por su carácter sobre-determinante y por la universal, la estructural, la universal e infinita complicidad en la que compromete a todos aquellos que lo comprenden en su lenguaje, incluso cuando éste les procura además la forma de la denuncia. El orden es denunciado entonces en el orden” (5). La crítica del orden no puede sino enraizar en la lógica del orden mismo. Contra la razón sólo se puede apelar a la propia razón, en su propio terreno10. Quizás, por tanto, sea imposible hacer una historia de la locura que le haga justicia; en todo caso sería un elogio mudo, dada la inaccesibilidad de la locura en estado puro, la imposibilidad de decir la locura misma sin hacer violencia contra ella y la incapacidad de la locura de decirse. “La desgracia de los locos, la interminable desgracia de su silencio, es que sus mejores portavoces son aquellos que los traicionan mejor; es que, cuando se quiere decir el silencio mismo, se ha pasado uno ya al enemigo y del lado del orden” (5).

9 Para comprender mejor lo que aquí señala Derrida bajo la noción de parergon, podríamos ejem- plificarlo con la imagen del marco de una obra pictórica, límite de la misma, aunque no exactamente externa a la misma, pero tampoco precisamente parte de ella. Es el margen que la acota, lindando, por un lado, con ella y, por el otro, con la realidad externa. 10 Un ejemplo claro de ello es la revolución del modo de pensar, esto es, la crítica de la razón que Kant (18) fue el primero en emprender conscientemente y que sólo pudo hacerse desde la razón misma: la crítica de la razón (logos, en griego) es crítica dirigida a la razón desde la propia razón, del mismo modo que una crítica a cierto lenguaje (en el presente caso, el psiquiátrico), ha de llevarse a cabo desde el propio lenguaje (también logos, en griego).

De la ruptura o el vínculo entre razón y locura 31 El problema de la historia y el cogito como raíz común

Como consecuencia de lo desarrollado en el apartado anterior, no cabe sino afirmar que todologos es ya razón histórica cuyo golpe de fuerza relega a la locura al silencio. En la dimensión de una historicidad que no se confunde ni con una eternidad ahistórica ni con algún momento empíricamente determinado de la historia de los hechos, hay una parte de silencio irreductible que lleva y encanta el lenguaje. Sólo fuera y en contra de la historicidad puede surgir el lenguaje. Historia y arqueología (arché + logos) son ya conceptos racionales, pues toda lengua habla el lenguaje de la razón en general y quizás sólo haya locura en relación con la razón. De modo que sería por esta falta de aprehensibilidad de la pureza primitiva de la locura por lo que se la suplantaría por el logos unitario común a ella y a la razón. Habría que buscar, pues, la unidad que precedió a esa disensión primera del logos originario, del fundamento unitario de la razón arcaica, una razón que, desafortunadamente, Foucault sitúa históricamente. Según él, “el logos griego no tenía contrario”. Los griegos vivieron la época del logos elemental, primero y unitario. Sin embargo, Derrida argumenta que ello es incompatible con otra tesis también foucaultiana según la cual la Grecia clásica albergó “la dialéctica tranquilizadora de Sócrates” que triunfaría sobre la hybris –que Foucault traduce sin mucho rigor por locura–, lo que nos llevaría a concluir que la historia del saber ha estado siempre-ya inmersa en la decisión que apuesta por la razón. O bien cabría suponer que la dia- léctica de Sócrates no era tranquilizadora y que en verdad la época griega se merece el título privilegiado que le conceden, místicamente, autores como Nietzsche o Hei- degger. En cualquier caso, si se afirma que la partición que diferencia a la razón de la locura es el origen y la condición de posibilidad de la historia y del lenguaje, entonces el momento griego no sería privilegiado. Además, dado que al hacer historia se estudian los acontecimientos subsiguientes al origen de algo y no el origen mismo de ello, que en este caso sería la raíz común de la razón y la locura, ¿sería posible entonces hacer una historia (de la locura), como pretende Foucault? Demos un paso más en las Meditaciones para ahondar en la averiguación de cuál sería dicha raíz común11. La primera meditación concluye con la catástrofe de la hipótesis hiperbólica del genio maligno mediante la cual había entrado en escena la posibilidad de una locura total que causara no sólo la duda con respecto a lo perceptible, sino también a las ideas inteligibles; sin embargo, la segunda de las Meditaciones arranca con la

11 Este sintagma nos hace recordar aquello que Kant, en su búsqueda de los fundamentos de la teoría (Crítica de la razón pura) (18) y de la práctica (Crítica de la razón práctica), se vio en la necesidad de hacer: abrir una tercera grieta en el mundo, ni práctica ni teórica, o más bien, práctica y teórica a la vez: la Crítica del juicio (19), que precisamente explora la desconocida raíz común, no tematizable, que permite la síntesis entre entendimiento y sensibilidad.

32 Andrea C. Mosquera Varas premisa de que por mucho que me engañe un supuesto genio maligno, estoy dudan- do, ergo, estoy pensando, luego, soy una cosa que piensa: soy un cogito. De modo que, una vez alcanzada la certeza, según Derrida, “el acto del Cogito vale, incluso si estoy loco” (5), sin necesidad de exclusión de la extravagancia. Descartes, por tanto, no habría encerrado a la locura; sólo habría fingido hacerlo puntualmente. De esta manera, se da un retorno a un punto originario anterior a la distinción entre razón y locura, a un cogito, que esté loco o no, sum. La locura es, entonces, un caso del pensamiento en el propio pensamiento. Es a partir de ese punto inicial que pueden surgir las determinaciones concretas de la estructura histórico-fáctica que contrapone razón y locura. Se inicia entonces, en la inauguración del cogito, el proceso de pensar la totalidad escapando de ella en un exceso que desborda la totalidad de lo pensable, de la historia del sentido y de los hechos, hacia lo no-determinado, hacia lo infinito o hacia la nada. El cogito es el punto originario desde el cual se plantea el loco proyecto, anterior a toda distinción histórica entre razón y locura, de pensar la totalidad de lo real, aunque aún no comprenda de hecho la totalidad, aunque me halle únicamente todavía pensando, existiendo mientras pienso. La locura de este proyecto no es sino su libertad y su posibilidad misma. Por eso, a lo que se enfrenta el cogito no es ya a una duda natural o antropológica (de un interlocutor ingenuo, esto es, de cualquier ser humano), sino metafísica o demoníaca (de un genio maligno). Así, toda tentativa de acotar dicho proyecto hiperbólico en una estructura histórica concreta, corre el riesgo de frenar su alumbramiento esencial –la apertura al mundo en su tentativa de excederlo–, ejerciendo “una violencia de estilo totalitario e historicista que pierde el sentido y el origen del sentido” (5), borrando el exceso que hace posible todo sentido del lenguaje. “Creo, pues, que se puede reducir todo a una totalidad histórica determinada (en Descartes) salvo el proyecto hiperbólico” (5). Sin embargo, el movimiento argumental no termina ahí. Dado que, de alguna manera, Descartes no podrá comunicar el silencio loco del cogito sino temporali- zándolo, hará posible su representación12 al identificar el acto delcogito al que había llegado hiperbólicamente con la razón de Dios, pues el pensamiento finito era incapaz, por sí mismo, de excluir la locura. Dios es el garante de mis representaciones temporales. “[E]s sólo Dios quien me protege contra una locura a la que el Cogito en su instancia propia no podría sino abrirse de la manera más hospitalaria” (5). Sólo la infinita y perfecta razón divina puede armonizar tiempo y verdad. Y es en este momento cuando se llevaría a cabo el encierro de toda negatividad por medio de lo absoluto de la razón. La razón absoluta, sive Dios, nos garantiza el suelo firme en el que la locura queda desterrada. Pero no se ha de confundir este Dios infinito con una totalidad finita e histórica. La diferencia entre excluir la locura de hecho en la

12 Nótese la asunción kantiana por parte de Derrida: la condición última de posibilidad de toda representación humana es el tiempo.

De la ruptura o el vínculo entre razón y locura 33 historia y poder hacerlo de derecho con Dios es la posibilidad misma de la historicidad, de que haya hechos, vinculada con la necesidad de la locura. Aquella hipérbole del cogito no puede, pues, confundirse con una estructura histórica determinada de hecho –y ha de ser también distinguida del sistema deductivo en el que Descartes lo inscribe en la inteligibilidad y la comunicación a través de Dios–, pues el cogito como fuente originaria es proyecto de exceder toda totalidad finita y determinada. En suma, a través de este razonamiento, la acción derridiana querría dar cuenta de la historicidad misma de la filosofía, para lo cual trataría de desandar lo andado por la historia de la filosofía, que se ha deslizado siempre superando (en el sentido de la Aufhebung hegeliana) la negatividad, la cara oculta de la luz racional. La historia de la filosofía sería imposible “si no hubiese más que hipérbole, por una parte, o si no hubiese, por otra parte, más que estructuras históricas determinadas, Weltanschauun- gen finitas” (5). La historicidad propia de la filosofía tiene su lugar y se constituye en ese diálogo entre la hipérbole y la estructura finita, entre el exceso sobre la totalidad y la totalidad cerrada, es decir, en el lugar en el que la locura, la hipérbole, se dice, se reafirma y decae; se olvida, y de nuevo se vuelve a reactivar, reabriendo el ciclo de su crisis y su despertar. Es sólo gracias a esta violencia contra la locura que puede reinar un pensamiento finito, es decir, una historia. “Sin atenerse a un momento histórico determinado, sino extendiendo esta verdad a la historicidad en general, se podría decir que el reino de un pensamiento-finito sólo puede establecerse sobre la base del encierro y la humillación y el encadenamiento y la irrisión más o menos disimulada del loco que hay en nosotros, de un loco que sólo puede ser el loco de un logos, como padre, como señor, como rey” (5). En tanto que, en lo históricamente dicho, el acto filosófico de querer-decir-la-hipérbole-demoníaca se tranquiliza y encierra la locura, se traiciona a sí misma y entra en una crisis y un olvido de sí, pero esta oscilación es un momento necesario de su movimiento.

Difiriendo ladifférance

Tras este camino de trazo en trazo textual de las Meditaciones, observamos la agonía entre el par de términos razón y locura que pretende sostenerse en un principio: el cogito, que lleva sin embargo inscrito en sí la posibilidad de su crisis, que se asoma bajo la forma de una hipérbole excesiva. Pero lo que realizará Derrida no será una mera inversión de los términos, en tanto en cuanto prefiera el que, a lo largo de la historia de la filosofía, se ha señalado como negatividad que debía ser borrada y relegada al olvido; más bien cuestionará esa lógica jerárquica misma e indicará el espacio abierto que escapa a los juegos dicotómicos y que permite la interrupción interna al sistema mismo, su resquebrajadura, sus grietas, su desanclaje, su resistencia intestina, su distanciamiento y su dispersión no binaria: su deconstrucción. “‘De-

34 Andrea C. Mosquera Varas construir’ la filosofía sería así pensar la genealogía estructurada de sus conceptos de la manera más fiel, más interior, pero al mismo tiempo desde un cierto exterior inca- lificable por ella, innombrable, determinar lo que esta historia ha podido disimular o prohibir, haciéndose historia por esta represión interesada en alguna parte” (20). En definitiva, la razón no puede vivir más que encerrando la locura, pero mo- riría si no la liberase de vez en cuando. Esa relación entre locura, razón y muerte13 es, de acuerdo con Derrida, una estructura de différance, un espacio de distinción que guarda la huella de una crisis, de una violencia originaria. “Pero esta crisis en la que la razón está más loca que la locura –pues es sin-sentido y olvido– y en que la locura es más racional que la razón, pues está más cerca de la fuente viva, aunque silenciosa o murmuradora del sentido, esta crisis ha empezado ya desde siempre, y es interminable” (5), en un ya-sido y un por-venir de un tiempo desajustado. Según este juego de retrospectiva y prospectiva temporal, la différance queda pues definida como devenir del sentido dado, siempre-ya por-venir. El vocablo différance, homófono, como se sabe, a différence –diferencia, en francés–, guarda una conexión con el verbo diferir, en todas sus acepciones, de tal modo que se halla en él un sentido de temporización, estando así cargado de tiempo. Tal y como explica Habermas, este término “lleva anejo el sentido temporal de aplazar, de retrasar dando un rodeo, de reserva calcu- ladora, de esperar a ver, de apuntar a algo a lo que más tarde se dará cobro o que más tarde se llevará a efecto” (22). Pero será ya siempre más tarde, aunque siempre a partir de un ya sido originario. Eternidad de una suerte de coexistencia entre pasado inaprehensible y porvenir que nunca será dado. “La diferencia [différance] produce lo que prohíbe, vuelve posible eso mismo que vuelve imposible” (23). Atisbamos, en definitiva, cierto sentido de lo que sea ladifférance , que se cifraría en una suerte de condición imposible de posibilidad inmanente a la realidad estructurada y a los discursos mismos, previa quizás a ellos, si bien no como origen absoluto y tranquili- zador, sino como memoria inapropiable anterior a todo origen; no como pretensión de destrucción, sino como horizonte refractario de apertura, como espacio de crisis abierto.

A modo de conclusión: el mito de Casandra

Habiendo presentado esta célebre polémica entre Foucault y Derrida en torno a las Meditaciones cartesianas, y más que un posicionamiento en favor de uno u otro,

13 Desde el Fedón (21), filosofía y muerte han estado enigmáticamente vinculadas. El filósofo no es, en tanto que filósofo, quien vive, sino quien aprende cada día a morir, a desvincularse de lo finito, de lo histórico-fáctico, del mundo que le rodea. Y recordemos también que, según el Fedro (21), el filósofo es el loco, el locamente enamorado de la Ideas.

De la ruptura o el vínculo entre razón y locura 35 cabe plantear las potencialidades alojadas en los planteamientos de cada uno de los contendientes. Con Derrida hemos aprendido a no denostar pura y simplemente a un autor que ha sido fuertemente criticado desde incluso su propia contempora- neidad14, un autor que se enfrentó valiente e intempestivamente a su propia cultura y época, aunque en ocasiones se refugiase al amparo de la fábula15 por miedo a los castigos de la Santa Inquisición o bien a una morale par provision16, muestra de un miedo quizás demasiado humano a la hora de dar un paso más en la crítica de la tradición. En cambio, hemos tratado de recorrer el hilo que teje su texto, decons- truyendo las junturas de cada conector y deshaciendo lo explícitamente dicho para rehacer su sentido implícito. Con Foucault, nos hemos visto capaces de dar ese paso atendiendo a aquello que encierran, en todos los sentidos, los dispositivos de control de las poblaciones a-normales, aquello que ocultan bajo un discurso filantrópico que pretende proteger a los desfavorecidos de la sociedad. ¿Quién, o más bien, qué –pregunta Foucault en el fondo– es protegido frente a quién? Según el estado en que se encuentre el sistema económico al que se pretende proteger, su discurso le- gitimador presentará a las figuras marginales y marginadas como peligrosas o como útiles: quienes eran encerrados en el Hôpital Général para ser marginados o utilizados no eran meramente los locos, sino la mano de obra almacenada allí como ejército industrial de reserva. En cualquier caso, tanto unos como otros quedan excluidos de los derechos de ciudadanía, aunque no de su condición de homo faber, siempre y cuando se los requiera al margen de su voluntad. Ahora bien, a pesar del interés de la crítica foucaultiana, consideramos que la profundización conceptual en las nociones mismas de razón y locura, tanto como la ligazón entre ambas, queda quizás más adecuadamente presentada por parte de Derrida. Éste habría hallado en el discurso cartesiano un intento de encaminarse hacia una suerte de raíz común de los términos dicotómicos que, en una relación dialéctica, no pueden escapar de su co-determina- ción y su recíproca necesidad: la hipérbole excesiva que está más allá, o quizás más acá, de toda pareja de términos que nos encierra en el statu quo. Derrida ve cómo Descartes, al recurrir a Dios, renuncia a eso que había comenzado a vislumbrar, se

14 Véanse las objeciones y respuestas a las Meditaciones (6). 15 Antes de comenzar el sexto capítulo del Tratado de la luz –retirado de la imprenta tras la condena de Galileo y publicado póstumamente– Descartes afirma lo siguiente: “Pero, para que la extensión de este discurso os sea menos molesta, quiero envolver una parte del mismo en la invención de una fábula, a través de la cual espero que la verdad no dejará de aparecer suficientemente y no será menos agradable que si la expusiera al desnudo” (24). Asimismo, en las últimas líneas del capítulo VII escribe: “Así, me contentaré con proseguir la descripción que he empezado, como si no tuviera otro objetivo que contaros una fábula” (24). 16 Cuya primera máxima es aceptar las leyes y costumbres del propio país, esto es, regirse por opiniones y tradiciones recibidas en todo lo concerniente al ámbito práctico. Esta llamada “moral provisional” es una inadecuada traducción de morale par provision, pues no se trata de una moral temporal, acciden- tal y transitoria que implica una tarea pospuesta, sino aquello de lo que uno se provee para actuar (25).

36 Andrea C. Mosquera Varas echa atrás aterrorizado y se lanza hacia lo absoluto buscando consuelo. Con todo, sin este desistimiento, el pensamiento se perdería en una locura infinita e inefable, y por ello necesita sujet-arla, hacerla suya de vez en cuando, para no hacerse imposible a sí mismo y a ella; no obstante, no puede olvidarla ni encerrarla sin que ese asesi- nato sea a la vez un suicidio. De modo que el pensamiento no puede vivir más que encerrando y humillando a la locura, pero moriría si no la liberase de vez en cuando, si no dejase resonar la risa del “loco que hay en nosotros” (5). La locura de la razón, para hablar, para ser lenguaje, para tener sentido, tiene que dejar de ser locura y, sin embargo, haberlo sido. Quizás, entonces, cada uno de los pensadores y el pensamiento mismo no puedan evitar, así, ser el reflejo de Casandra, imagen de la locura para los otros por mucho que a sus palabras no les faltase razón. Casandra, poseedora del don de la profecía, dotada, por tanto, de la facultad de pronosticar el futuro, de ver la verdad que habrá de acontecer. Y, sin embargo, por rechazar al dios Apolo, sobre ella pesará la maldición de no ser creída jamás y de ser tomada por loca. Casandra, representante de la locura, cuya –quizás– verdad jamás deberá ser escuchada. Nadie atenderá a sus palabras. Nadie las repetirá. Nadie las aprenderá. Nadie las recordará. Casandra, olvidada, encerrada, expulsada del logos. Casandra, sumida en la sinrazón, en el sinsentido, en la locura... ¿Y si alguien hubiera escuchado el sentido de su λόγος, de su palabra, de su razón, de la razón de su sinrazón...?

Bibliografía

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38 Andrea C. Mosquera Varas Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2017; 37(131): 39-61 doi: 10.4321/S0211-57352017000100003

Escuchando la voz de las personas que escuchan voces Listening to the voice of people who hear voices

Miguel Ángel Martínez Barberoa, María Cristina Coca Pereirab, Gema Pérez Villalbaa, María Victoria Martínez Hernándezc

(a) Centro de Día Latina, Madrid, España* (b) Facultad de Psicología, Universidad Autónoma de Madrid, España (c) Centro de Rehabilitación Psicosocial y Centro de Rehabilitación Laboral Vázquez de Mella, Madrid, España*

Correspondencia: Miguel A. Martínez ([email protected])

(*) Red Pública de Atención Social a Personas con Enfermedad Mental de la Consejería de Políticas Sociales y Familia de la Comunidad de Madrid. Gestión técnica: Grupo 5

Recibido: 25/08/2016 ; aceptado con modificaciones: 26/03/2017

Resumen: El presente estudio pretende explorar los aportes percibidos por los miembros de un grupo de escucha de voces (GEV) que acuden a un Centro de Día para personas con trastorno mental grave. Se ha utilizado una metodología cualitativa realizando entrevistas en profundidad a los participantes. Las experiencias previas que estas personas tuvieron cuando intentaron hablar sobre sus voces fueron generalmente negativas. Los resultados muestran que la participación en el GEV tiene un impacto positivo en la vivencia subjetiva de la persona, refiriendo un mayor control sobre la experiencia, una visión menos negativa de la misma y un menor temor ante la presencia de las voces. El hecho de compartir la experiencia con “iguales” fomenta la esperanza, disminuye el aislamiento y mejora la relación de la persona con sus voces. Los resultados plantean la necesidad de reflexionar sobre el tipo de prácticas que se llevan a cabo en los dispositivos de atención en salud mental y servicios sociales y la filosofía que subyace a las mismas.

Escuchando la voz de las personas que escuchan voces 39 Palabras clave: escucha de voces, alucinaciones auditivas, trauma, salud mental, enfermedad mental, psicosis.

Abstract: This study aims to explore the experiences of a group of participants in a Hea- ring Voices Group (HVG) who attend a day center for people with severe mental disorder. In-depth, semi-structured interviews were conducted with seven participants. Previous experiences of these people when trying to talk about their voices had generally been negative. The results show that participation in the HVG has had a positive impact on the subjective experience of the person, conferring more control over the experience, a less negative view of it and less fear in the presence of voices. Sharing the experience with “equals” fosters hope, reduces isolation and improves the relationship of the person with their voices. The results suggest the need to reflect on the kind of practices carried out in mental health care and social services centers along with their underlying philosophy.

Key words: hearing voices, auditory hallucinations, trauma, mental health, mental illness, psychosis.

Introducción “El alma no puede ser manejada con esas mismas pinzas pretendidamente neutras con que mucha de la autodenominada ciencia de nuestros días quiere contemplar sus objetos de estudio, siempre a distancia… No creo que la psique sea abordable desde las ciencias excepto si éstas aceptan su papel parcial, de herramientas a utilizar entre otras en un proceso más cercano al arte, como lo es el de la vida misma…” Tomás L. Corominas (1)

a experiencia de escuchar voces se ha considerado un síntoma de trastorno Lmental grave (TMG), generalmente esquizofrenia, cuyo abordaje clínico se ha centrado principalmente en tratar de eliminar o reducir el síntoma mediante tratamientos psicofarmacológicos, sin atender a su contenido por considerarlo carente de sentido. Desde hace años existen planteamientos alternativos surgidos de la propia experiencia de las personas afectadas y del trabajo pionero de Marius Romme y Sandra Escher como el Movimiento de Escuchadores de Voces (MEV). Así, los primeros Grupos de Escucha de Voces (GEV) comenzaron a constituirse a finales de los años 80 en Holanda y el Reino Unido (2). Se trata de grupos en los que personas que escuchan voces se reúnen para compartir sus experiencias y suelen contar con la figura de un facilitador, que puede tener o no experiencia personal con la escucha de voces. Dentro de estos grupos, se otorga especial importancia a la creación de un ambiente seguro, respetuoso y libre, que fomente

40 Miguel Ángel Martínez Barbero, María Cristina Coca Pereira, et al, el apoyo mutuo en un espacio en el que los participantes se sientan aceptados. Los grupos proporcionan un espacio muy útil para intercambiar información y compartir el conocimiento que conlleva la propia experiencia, generando y poniendo en común estrategias para un mejor afrontamiento de las voces, lo que a su vez incrementa la percepción de control y el poder personal sobre las mismas. Los miembros utilizan el grupo por distintas motivaciones y para finalidades diferentes, por lo que generalmente no es útil evaluar estos grupos con criterios de valoración cuantitativos (3). Hace cuatro años comenzamos una experiencia con un grupo de personas que escuchaban voces basada en los valores y la filosofía del MEV (2). Éramos y somos conscientes de las limitaciones y condicionantes que tenemos debido al contexto en el que se desarrolla el grupo, un Centro de Día de rehabilitación psicosocial (CD Latina). Durante estos años, hemos podido constatar cómo la mayor parte de las personas que han participado han expresado obtener algún tipo de beneficio derivado de su asistencia al grupo. La dificultad para transmitir estos resultados mediante instrumentos de evaluación cuantitativos, unido a la duda de si los propios fundamentos de dichos instrumentos y su metodología de aplicación pudiera entrar en contradicción con los valores esenciales del grupo, nos llevó a decantarnos por un estudio cualitativo movidos por el interés de recoger el significado de las vivencias frente a la medición, y comprometidos con la posibilidad de facilitar canales de transmisión a través de los cuales la voz y el discurso de las personas que participan en el grupo pudiera ser escuchado y tomado en consideración. “El MEV se sitúa junto a otros movimientos sociales que han priorizado la experiencia personal y el testimonio como una importante fuente de evidencia, mientras se ha tenido una relación difícil con los métodos de investigación tradicionales empleados desde las ciencias médicas y sociales” (4).

Metodología

Se ha propuesto un estudio de metodología cualitativa para poder adentrarnos y profundizar en los aspectos subjetivos de las vivencias de los participantes en el GEV. Las herramientas utilizadas para tal fin han sido los relatos e historias de vida recogidos mediante entrevistas en profundidad realizadas individualmente. Se recurre a este método por ser el que permite en mayor medida acercarnos a los intereses de la investigación. Las entrevistas en profundidad permiten acceder a acontecimientos del pasado, logrando el empleo más eficiente del tiempo limitado del investigador. Más que cualquier otro enfoque, la historia de vida nos permite conocer íntimamente a las personas, ver el mundo a través de sus ojos e introducirnos vicariamente en sus experiencias. Es preferida a la entrevista en grupo y grupos focales por varios motivos: a) genera una atmósfera que facilita la expresión libre del modo en que los informantes se ven a sí mismos y a su mundo, obteniendo una narración precisa de

Escuchando la voz de las personas que escuchan voces 41 acontecimientos pasados y presentes, b) genera un espacio de intimidad que garantiza la confidencialidad de la información compartida, c) la interacción verbal adecuada a cada participante propicia la exposición de los procedimiento empleados en la elaboración de las categorías con las que nos representamos el mundo, d) minimiza la construcción de categorías desde las relaciones específicas interpersonales concretas y coyunturales (de enfrentamiento o amistad, entre otras) y e) evita la reelaboración de significantes fruto de la opinión, influencia, discusión y/o deseabilidad social que la interacción grupal genera. La persona entrevistada ha de ser el centro de nuestra atención y escucha, facilitando e interrumpiendo lo menos posible su propio discurso. Se utilizaron los principios de la Teoría Fundamentada, que conceden una mayor libertad para que las personas entrevistadas puedan expresar sus percepciones y opiniones. Estos relatos se han centrado en los momentos más relevantes de acuerdo con los objetivos del presente estudio, elaborando un guion de temas a tratar durante la entrevista (Tabla 1) por parte de un grupo de cuatro psicólogos especialistas en salud mental, GEV, metodología e investigación y bioética. Utilizamos un muestreo intencional de los participantes. Los criterios de inclusión fueron tener un diagnóstico de TMG (más de 20 años de evolución) y haber participado en el GEV, y los de exclusión, la incapacidad para otorgar consentimiento (de acuerdo con la valoración según el protocolo de Becky Cox White). Este estudio forma parte del Proyecto de investigación Estudio Cualitativo sobre los aportes de los GEV aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de la UAM, garantizando que se ha realizado de conformidad con las normas éticas establecidas en la Declaración de Helsinki. Siete participantes que cumplían los criterios fueron reclutados entre abril y mayo de 2016. Las características clínicas y sociodemográficas y el número de párrafos recogido de cada participante están recogidos en la Tabla 2. Como se ha hecho referencia anteriormente, el grupo se inició hace 4 años en el CD Latina, recurso de apoyo comunitario y soporte social diseñado para ofrecer atención a personas con TMG, mayor nivel de deterioro psicosocial, dependencia y dificultades de integración socio-comunitaria. La frecuencia del grupo es semanal, espaciándose durante los meses de verano. Se trata de un grupo abierto en el que las personas pueden entrar y salir según su propio criterio, y en caso de ser dadas de alta del recurso pueden seguir asistiendo al grupo si lo desean, aunque es algo que no se ha producido durante este tiempo. La información compartida en el grupo es confidencial y no se traslada a otros profesionales. La asistencia media es de 6 personas, aunque durante estos años han participado alrededor de 20. Todas viven en la comunidad y están en tratamiento psiquiátrico en su Centro de Salud Mental (CSM) de referencia.

42 Miguel Ángel Martínez Barbero, María Cristina Coca Pereira, et al, Con respecto a los participantes del estudio, la media de edad es de 55´7 años y el tiempo medio desde el diagnóstico de TMG de 31´5 años. Todos se encuentran polimedicados, generalmente con más de un neuroléptico como tratamiento de elección, combinando orales y depot, y sumados en la mayoría de los casos a benzodiacepinas. Puesto que en el CD no contamos con la figura del psiquiatra, las decisiones sobre el tratamiento farmacológico las toma el psiquiatra del CSM de referencia. A pesar de la mejoría subjetiva experimentada por las personas que participan en el grupo, percibida en muchos casos también por la familia y los profesionales de los recursos de rehabilitación, no se han producido cambios significativos en su tratamiento farmacológico en este tiempo. Se ha informado de la existencia del grupo a los profesionales del CSM tanto por parte del facilitador del grupo como de los propios participantes, no existiendo un enfoque integrador común entre los distintos profesionales. En las entrevistas participaron una psicóloga especialista en investigación cualitativa, el psicólogo del centro (denominado “puerta”) y el entrevistado. Se valoró la participación del psicólogo en sus pros (facilitador, persona de confianza conocida, mediador ante la psicóloga investigadora desconocida) y contras (posible sesgo de resultado), optando por contar con su presencia y excluyendo del material cualquier comentario o relato relacionado con el mismo. Ninguna otra persona estaba presente. Las entrevistas fueron grabadas y posteriormente transcritas textualmente para su análisis. Los datos fueron codificados y anonimizados, y el análisis de los mismos fue realizado en tres fases debido a su abundancia. En una primera fase se acordó la restricción a los principales temas por acuerdo interjueces. Los cuatro investigadores desarrollaron un marco de codificación de captura de los temas emergentes de forma independiente, comparándolo y discutiéndolo en las reuniones del equipo. Se consideró que entrevistar a informadores adicionales no produciría ninguna comprensión auténticamente nueva del objetivo de la investigación. La Tabla 3 recoge las categorías identificadas. Posteriormente se realizó el análisis cualitativo con ayuda del software QSRNVivo 10 y finalmente se discutieron grupalmente los resultados hallados.

Resultados

Se presentan ordenados cronológicamente en cuanto a su acontecimiento temporal.

Experiencias referidas antes del conocimiento de la existencia del GEV

A pesar del tiempo transcurrido, los participantes recuerdan el temor que sintieron ante la aparición de las voces. Los principales miedos mencionados fueron

Escuchando la voz de las personas que escuchan voces 43 miedo a estar loco, al futuro y a la reacción del entorno. También transmitieron desesperanza e indefensión. “Me entró mal rollo, porque pensé que me iban a tratar como a un chalado, un chiflado, un loco” “La primera vez que me dio eso estuve seis meses en el hospital. Tenía 18 años. Yo no sabía por qué estaba así. Tenía miedo. Luego ya me fui dando cuenta de cómo funcionaba aquello” “…no sabía de qué era, qué es esto, qué me está pasando…” “…tenía mucho miedo, yo creí que estaba endemoniada, qué me pasa que escucho fantasmas en mi cabeza…” “…era tan jovencita cuando empecé con la enfermedad, yo creía que no iba a salir de esto o que iba a terminar en el manicomio o en el cementerio, yo no voy a poder seguir así” Estos miedos, junto al sentimiento de incomprensión, en muchas ocasiones les llevaron al aislamiento y a no compartirlo con su entorno. “No se lo conté ni a mis hermanos ni a mis padres, porque decía: jolín me estaré volviendo loca o estaré poseída y todo, yo que sé. Me he pasado muchísimos años así” “…las afrontaba muy mal, metiéndome en la cama, tapándome la cabeza y no querer ver a nadie. Me encerraba en mí misma y no había manera” “En un baúl, porque como no me atrevía a contárselo a nadie pues yo estaba como en un caparazón encerrada diciendo, yo no quiero salir de aquí, yo escucho esto que ya no sabía ni de qué era y digo a quién se lo cuento señor. Estaba como en un caparazón metida, sin salida” “…nunca he hablado. Yo pensé que era la única, de verdad. Yo pensaba que era algo extraño que me estaba ocurriendo, aparte de la enfermedad. No oía hablar en ningún sitio, ni en la televisión, ni en los ingresos...” “…yo nunca he hablado de las voces… me hubiera gustado hablar” “…yo no me hablaba con nadie, ni vecinos, ni amigos, ni parientes…” Por parte del entorno se confirma el estigma que muchas personas sienten hacia la “locura”. El autoestigma y el estigma del entorno se refuerzan mutuamente bajo el etiquetado de “enfermo mental”. “…las amistades las pierdes nada más que te lo dicen…” “Llamaba a mi prima y tampoco me ayudaba, me decía: no les des la lata que te van a encerrar, que se van a hartar” “C. me decía: Si esto se te va a pasar, que tú tienes una enfermedad mental y tienes que acostumbrarte a lo que te está pasando… no las hagas caso… Mi madre me decía: cuando me dices eso te desahogas conmigo, pero tu enfermedad es muy mala. Yo si oyese tantas voces como oyes tú, terminaría con una camisa de fuerza y C. me ha llegado a decir: a ver si tienes amigos invisibles”

44 Miguel Ángel Martínez Barbero, María Cristina Coca Pereira, et al, “…un poco de desconfianza con la gente de fuera, porque me han hecho daño. Me he sentido discriminada, como si yo no valiera nada: “esta es un enferma”” “…no he podido hablar con la gente que yo conociese que no fuera un enfermo mental” Estas personas han vivido durante años bajo un paradigma que les proponía erradicar las voces como única alternativa: ingresos hospitalarios, muchas veces involuntarios, y medicación. “Hace 35 años, cuando me diagnosticaron esquizofrenia, solamente un ingreso ya te costaba muchísimo… cuando me diagnosticaron pensé: ya no tengo solución” “A los profesionales de salud mental les decía tengo voces y me mandaban pastillas y me decían si sigues teniendo voces vienes aquí o vas al hospital” “…a mí me han llevado muchos psiquiatras y cada psiquiatra me abotargaba a medicinas, hubo un momento de verdad que ya me metía las medicinas y no podía digerirlas y las rechazaba el organismo, las volvía a echar, la pastilla entera, mi organismo no admitía más. Me metían pastillas, pastillas… Lo que me daban no me ha ayudado” “No había camino. No me entendía con el psiquiatra tampoco. Venga a mandarme pastillas, y no me solucionaba nada… había que erradicarlo, eso era negativo” La relación con los profesionales la vivieron en muchos casos desde la incomprensión y la falta de confianza. “…cuando iba al psiquiatra la verdad es que no comentaba nada de lo de las voces, porque no me lo preguntaban tampoco, porque me daba miedo que me fueran a tratar de loca o que me iban a encerrar otra vez y nunca se lo comenté… Cuando fueron pasando los años me planteé contárselo al psiquiatra para ver qué me puede aportar de ayuda, y la verdad que nunca me atreví, porque cuando se lo diga va a decir que estoy loca y que me tiene que aumentar la medicación o ingresarme en el manicomio o yo que sé” “Yo a quien se lo conté fue a un doctor que fue el primero que me llevó y me dijo que yo no estaba loca, pero no me dijo nada más…Después ya nada porque me fueron cambiando, luego ingresos, altas, bajas, cada vez me miraba un psiquiatra distinto” La medicación se impuso como único tratamiento. “Es que la medicación viene sobreimpuesta, porque cuando te han puesto la matrícula de esquizofrenia o bipolar… la psiquiatra está para mandarte las pastillas” “…dependes de las pastillas solamente y te sientes como un robot que se alimenta y ya está” “Una noche me puse a comer… y después me tomé la medicación y no me lo toleraba, me sabía la boca a medicinas, era horrible, era un potaje lo que me estaban metiendo que no sé cómo estoy viva” “La medicación nunca me ha quitado las voces…” La incompetencia moral presupuesta tras el diagnóstico psiquiátrico hizo que a algunas personas no se les informase sobre decisiones importantes sobre su tratamiento.

Escuchando la voz de las personas que escuchan voces 45 “A mí me ingresaban y a mi familia la llamaban al despacho y hablaban con ellos, pero yo es que me quedaba fuera y no me explicaban nada, no me decían nada y yo decía: qué me pasa señor, qué es lo que yo tengo. Luego claro salían ellos, entraba yo y me echaba la bronca a mí el psiquiatra, yo no sé qué les contaría mi familia al psiquiatra de mí que luego a mí me echaba la bronca, me trataba por loca” “…me encierran ya en Ciempozuelos, decía: yo a Ciempozuelos, me encierran ya” Algunas personas respondieron negando las voces para evitar ingresos involuntarios. “Al principio le decía a la psiquiatra que oía voces, pero luego llegué a la conclusión de decirle que no, que no las escucho. Porque si le decía que escuchaba voces, en vez de darme el alta, a lo mejor me tiraba otros 20 días hospitalizada” “…había veces que sí, yo pedía que me ingresaran. Pero la mayoría de las veces han sido de forma involuntaria y se lo he dicho a los médicos de urgencias, pero al final me ingresaban. Empecé a desconfiar” Apenas recibieron apoyo psicológico. “Nunca me vio un psicólogo, psiquiatras un montón…” “Yo ni sabía siquiera que había psicólogos en esta enfermedad… psicólogos que te ayudan para tu enfermedad mental ni la más remota idea, ni se me pasó por la cabeza que hubiera” Otras personas participaron en grupos de apoyo y terapia con un enfoque más “tradicional”. “Pues te digo una cosa, yo cuando he ido a CRPS y CRL era una obligación. Me decían: como no vengas te damos de baja y ya no vuelves más aquí. Eso era un fascismo…” “Yo iba a los centros de rehabilitación como el que va a una clase, a mí eso no me ha aportado nada” “Una vez en el hospital de día hice una especie de terapia, teníamos talleres de manualidades, pero lo dejé” Estos grupos no les resultaban de mucha ayuda para encontrar sentido a sus experiencias. “He estado en el CRPS y en el CRL...Nos trataban desde la psicología clásica, que tú escuchas voces y eso es lo fundamental, eso era por lo que tú tienes esquizofrenia por escuchar voces” “…es que la verdad he tenido muchos psiquiatras, pero no he avanzado; ni con psicólogos ni con psiquiatras. Antes pues eso, pastillas e ir al psiquiatra y mandarte gotas de haloperidol y yo seguía en las mismas, yo seguía yendo a las pastillas (intentos de suicidio)” “Cuando iba al centro no me comunicaba con nadie, solo pastillas” El paradigma tradicional no consideraba importante abordar el contenido de las voces ni el significado personal, eran consideradas un síntoma de enfermedad mental a suprimir.

46 Miguel Ángel Martínez Barbero, María Cristina Coca Pereira, et al, “Te decía la doctora: Ah, escuchas voces, pues esquizofrenia paranoide…” “Yo antes no aceptaba las voces, yo sabía que era algo que me pasaba pero no era parte de mí, era como una enfermedad… Ya te digo, yo he dado con muchos profesionales y no me han ayudado nada, seguía ahí yendo a las pastillas” “…al psiquiatra no (le) decía pues estas voces me dicen esto o lo otro… era una voz que me decía: suicídate, suicídate. Yo no lo controlaba. La voz tenía mucho poder… estaba en otros centros, yo volvía otra vez al suicidio… No encontraba camino….”

Reacción ante el conocimiento de la existencia del GEV y su participación en el mismo

Desconocían la existencia del MEV. El conocimiento del GEV es reconocido como muy positivo y proporciona aceptación y apoyo a sus miembros. “El compartirlo con las demás personas, el tener esas reuniones, estas charlas, me ha ayudado muchísimo” “Pues que no estoy solo, que hay gente que tiene la misma problemática que yo, los mismos problemas que yo… que hay gente que escucha voces y hace una vida normal” “…vi que era muy interesante, vi que era una puerta abierta para poder explicarme, para poder desahogarme y explicar lo que me pasaba, que no era un mundo cerrado, que no era un tabú que se tiene ahí guardado… había más personas en mi lugar y ya no me dio tanto reparo, me dio mucha alegría. Dije: qué alegría, más personas tienen lo mismo que yo y mutuamente podemos ayudarnos” “Me encuentro a gusto viniendo. Me ayuda muchísimo. Me ayuda lo que dicen los compañeros” “…en el grupo todos estamos muy a gusto porque se desahoga uno de las cosas que tiene metidas en el corazón, que no puedes expresarlas y en el grupo las expresas y salimos, como diría yo… más liberado, con más respeto entre nosotros mismos” Hablan de un clima de confianza y libertad para compartir sus experiencias y que potencia el aprendizaje mutuo entre sus miembros. “Tenemos tanta confianza que no tengo miedo a hablar de nada, lo que hace que hable con más sinceridad. Ayuda mucho a sincerarme y explicar las cosas” “Tenemos buen clima, buen ambiente, a veces incluso un poco de ironía y de cachondeo, eso viene bien de vez en cuando, no va a ser todo un velatorio como una lápida, como una fosa” “El humor, la valentía que todos sacan para no decaer cuando tienes tantas voces, el cariño que se encuentra en el grupo, ¿qué más?… es que son tantas cosas… las penas, la tristeza… que también se comparte, la depre se comparte” “Me aporta… aprender de las otras personas” “Me da mucha alegría que sirva para otros que escuchan voces y les pueda servir de ayuda de todo lo que contamos y avanzamos…”

Escuchando la voz de las personas que escuchan voces 47 “…a mí el grupo me ha aportado mucho, y me sigue aportando mucho porque he tenido cosas que las hemos hablado, y al hablarlas… las he sacado de su sitio y aprender todo lo que hemos aprendido” Algunos describen el GEV como una familia, amigos y compañeros que les aceptan, apoyan y dan cariño. “Es una familia” “…He visto que he tenido aceptación y apoyo y me he sentido apoyada, querida, en fin he sentido cariño cuando ninguno de mi familia me daba cariño” “Una amistad con una persona pero en grupo. Como si tuviera una persona que me está ayudando, pero en general. El grupo es como mi amigo. Como si fuéramos un todo” “…lo mejor es “echarse un amigo” para contarse sus cosas…” “…yo estaba falta de cariño, estaba falta de apoyo, de información y todo eso, pues ahora me ha servido de mucha ayuda” “Hay mucho compañerismo…” Antes de participar en el grupo no encontraban ningún tipo de relación entre las voces y su historia biográfica; las voces eran consideradas parte de una enfermedad. “…me manejo bastante mejor que cuando no encontraba relación porque cuando no encontraba relación era todo enfados... encuentro que forman parte de mi vida… Yo me noto más tranquila, entonces si estoy más tranquila tengo más poder. Porque cuando me he puesto nerviosa, pues la verdad que poder no tenía ninguno” “…me ha servido mucho para identificarlas mejor y combatirlas mejor… me he dado cuenta de que las voces son las que tenemos en la cabeza… ya no es tan horroroso como al principio… creo que las estoy combatiendo muy bien. De hecho cuando las tengo son como familia mía… lo llevo mejor… y he prosperado mucho… Antes, cuando las oía me espantaba, era una cosa horrible, y ahora las escucho y bueno, son molestas pero me asocio más a ellas… De algo más negativo a más positivo” “Yo desde luego he mejorado mucho, bueno las sigo oyendo, pero no tanto… no es lo mismo porque como ya tengo todo esto, las reuniones y todo esto, compartirlas es mejor… creo que las voces las tendré hasta que me muera…cuando me enfado y digo pues estas voces no sirven. Luego pienso: pero si estas voces son mías y forman parte de mí, las tengo que aceptar a la fuerza. Ya no son negativas como antes” “…a mí me ha valido mucho para poder con las voces. Me ha ayudado mucho esto… Para aceptar las voces que me hablan a mí porque antes me ponían muy nerviosa, me daban mucha inseguridad. Y ahora veo que la inseguridad no me llega, puedo con ello” “De mis compañeros he aprendido a ser más valiente…” “El grupo abarca el acontecer de un pasado o un olvido… todo se hablaba y claramente se oían las palabras que yo decía, ha sido la única vez” Tras participar en el GEV mencionan un cambio favorable en la aceptación y convivencia con las voces:

48 Miguel Ángel Martínez Barbero, María Cristina Coca Pereira, et al, “…me ha ayudado en, por ejemplo, cuando me hablan las voces pues participo con las voces, que antes las rechazaba, daba órdenes (¡Cállate!, ¡No me hables!), ahora pues participo hablando con ellas de manera razonable” “…antes cuando se repetían daba unos gritos: “pero ¡me podéis dejar en paz! ¡qué parecéis gilipollas!” Daba golpes y ahora los omito. Otra faceta de mi vida que soy más transigente, menos cabezota. Antes de venir aquí, cuando oía las voces o me tomaba otra pastilla y entonces me relajaba y me iba a la cama, o empezaba a gritar que mi madre decía: ¡Madre mía, ya está otra vez con lo suyo!… hace mucho que no doy golpes. Antes daba golpes y todo” “Ahora no son esas voces tan siniestras, ahora son voces por ejemplo de mi hija… voces que oigo de la calle, a lo mejor no hay gente en la calle, pero yo las oigo… No me perturban porque son voces que oigo de gente, de gente que yo no las conozco de nada pero me viene gente y se sobrelleva mejor que esas tan horribles como he tenido” “A mí me ha ayudado mucho porque antes gritaba yo mucho, yo daba voces cuando tenía tantas voces. Empezaba, ¡Que te calles!, ¡Que no me hables! y no solamente decía eso, decía palabrotas, decía: ¡Pero hijo puta porque no te buscas a otra!” La participación en el GEV les ayuda a relacionar más aquello que escuchan con acontecimientos vitales significativos, apareciendo múltiples experiencias traumáticas. “Me hablan de cosas que me han pasado… que no he asimilado bien… en el colegio, de pequeña, cuando tenía 13-14 años… Tengo flashes de personas y sitios que me han pasado, y ya por lo menos los acepto” “Es un síntoma pero tampoco es algo tan negativo, mientras las puedas controlar. Yo sé que a veces me voy por allá, noto que se me va la cabeza, pero bueno me acepto… a veces huyo con la mente de problemas que tengo… una forma de evasión de cosas que me hacen daño, situaciones o personas” “Es el pasado, son cosas que me han pasado en el pasado… Forman parte de mi vida” “De mi vida hay mucho en ello… yo pienso que más que de lo mío es de la vida que he tenido tan mala. Se traumatiza una persona y empieza a oír voces temerosas como nos ha pasado, que me han maltratado… tienes traumas pues que al final te explota la olla y es así” “Me empiezan a hablar de mi familia, me empiezan a hablar de mí, me empiezan a hablar y entonces sigo yo la conversación. Otras veces parece que les quito la razón…El sufrimiento ha venido por las cosas que me han pasado” “El entorno, las drogas, el alcohol, la infancia… todo eso son factores que son como un cóctel molotov” “Mi hermano y yo hemos sufrido una vida desestructurada y una vida muy mala… he sido muy maltratado… el entorno ha sido pésimo”

Escuchando la voz de las personas que escuchan voces 49 También mencionan el carácter voluntario de la asistencia al GEV. “…es voluntario, no obligatorio, es lo bueno que tiene… por ejemplo, si algún día no vengo, puedo seguir viniendo. Porque algún día me encuentro pachucho…”

Planteamientos en relación a familiares, profesionales y sociedad en general.

a) Familiares

Algunas personas no hablan de las voces con sus familiares pues éstos las consideran un signo de empeoramiento de su enfermedad. “Mis familiares saben que yo tengo esto y no les hablo de esto a mis familiares porque no… Saben que tengo la enfermedad y mi madre les dice por teléfono: está mal. Yo la digo: mamá, no digas que estoy mal, ¡no digas que estoy mal coño, no digas que estoy mal joder! Ella sigue, le tengo aquí en casa que está mal... Pues sí que me molesta y me jode... que diga que está mal. A mí me parece que somos seres humanos y personas normales y corrientes, pues dice que está mal” Otros a partir de la participación en el GEV lo han comentado con los familiares más cercanos y han notado una mayor comprensión. “…después de todo lo que he hablado en el grupo, les he cogido a mis hermanos y por eso estaban tan contentos. Les cogí a todos y les dije: hablarme de cuando yo fui al hospital, qué es lo que dije allí… Les he dicho que no me han contado la verdad, lo que había ocurrido en esos momentos… Desde que estoy en el grupo he dicho: mira, vosotros habláis, pero no me habéis dicho la enfermedad exactamente que yo tengo. Sé que a vosotros os lo han dicho. Ahora sé más que antes y hablo más que antes, que antes no hablaba” “…reacciono de otra manera, porque como ya he hablado de la terapia que damos aquí y todo eso, se lo he ido contando, pues parece que lo aceptan mejor. Aceptan mejor el que yo oiga voces” “…A mi hija se lo conté… porque ella me apoya… Se lo comenté a mi hija y a mis sobrinos… con la que más confianza tengo y los que más me ayudan, me ayudan mucho. Mi sobrino me dijo: tía eso es parte de tu enfermedad, pero no las hagas caso, y además ahora que tienes la ayuda del psicólogo y de esas reuniones y esas juntas, te beneficia mejor y además me has dicho que las compartes mejor contigo misma que antes”

b) Profesionales

Señalan la confianza, la comprensión, el interés mostrado, la humanidad y el cariño como aspectos importantes. “Ahora sin embargo llevo unos años que he llegado a la conclusión de que hable o no hable con los psiquiatras de las voces no me ingresan, entonces no me importa comentárselo”

50 Miguel Ángel Martínez Barbero, María Cristina Coca Pereira, et al, “Ser más flexible, ser persona, ser humano… Que comprenda a los demás y se ponga en su sitio” “Yo le digo a mi doctora: estoy en aceptando voces con el psicólogo, le digo cómo lo ves, qué te parece. Me parece muy bien, me dice ella. Es una chica que además de ser buena psiquiatra, no sé, parece que quiere ayudarte en todo lo posible, que no te toma por chiflado, ni chalado” “…nunca se lo comenté al psiquiatra hasta que ahora he tenido un nuevo psiquiatra que tenía revisión con él este mes y nada más entrar por la puerta me preguntó que si escuchaba voces y le contesté que sí. Estuvimos hablando, me dijo que formaban parte de mí y que las oiría por episodios, unas veces más otras veces menos, pero que se pueden combatir perfectamente, y más con las ayudas que estamos teniendo” “sigo desconfiando de los psicólogos, es que todos los psicólogos no me valen porque como los psicólogos sabéis tantas cosas si nos queréis hacer pupa, nos la podéis hacer… ha de ser comprensivo, que no se ría de lo que escucha, que no sea impertinente… que sea extrovertido, cariñoso… donde encuentras cariño encuentras seguridad”

c) Sociedad

Cambiar la visión que la sociedad tiene sobre este tipo de experiencias requiere un cambio profundo, visibilizar este tipo de experiencias puede contribuir a ello. “… se tiene que hablar mucho de ello (GEV) para que otras personas que estén en mi caso de antaño, o los años anteriores, personas que les pasara lo mismo y no se atrevieran ni a psiquiatras ni a psicólogos ni nada, se encerraran como yo, me gustaría que les aportara esa pequeña ayuda y les sirviera de algo a esas personas también” El miedo y los prejuicios perpetúan enfoques discriminantes intolerables en el siglo XXI. “Si lo cuentas en un bar van a decir este está chalao, está chiflado. Yo intento hablar de otros temas como deporte, religión, política y ya está, me quito de en medio ese tema porque no lo puedo decir” “Yo me veo muy bien. Porque sí, porque me levanto y digo a la gente voy a un recado… y a veces digo pues… que he quedado con un amigo, cuento bolas… Porque no voy a decir que voy a un centro de salud mental, entonces ya… te apartan como a la lepra, como la peste” “Saber comprender a otras personas, y que no se rían, como un gilipollas que se ríe de mí en la farmacia cuando voy a por medicación. Se te queda mirando así como si fuera un zombi o un marciano” “Sí se puede hablar, pero según con quién hables. Se tiene que hablar con una persona de total confianza” “…pero por desgracia, los periodistas y la televisión ya sabes… la culpa (de los prejuicios en salud mental) es de los periodistas, la televisión y los medios de comunicación” “…A la sociedad en su conjunto: dejadme vivir en paz”

Escuchando la voz de las personas que escuchan voces 51 Discusión

Los resultados evidencian que la escucha de voces, sobre todo cuando ocurre por primera vez, es una experiencia que suele producir miedo ante la posibilidad de estar volviéndose loco, generando sentimientos de indefensión, incertidumbre y desesperanza ante el futuro y la posible reacción del entorno. Estos sentimientos pueden provocar aislamiento y desconfianza, agravándose por la falta de información disponible (5). Las primeras experiencias que estas personas tuvieron con dispositivos de salud mental ocurrieron de manera involuntaria y con medidas coercitivas. La palabra miedo aparece reiteradamente en los discursos al hablar de los profesionales y los dispositivos en los que han sido atendidos. “Los pacientes psiquiátricos, son los únicos que pueden ser tratados en contra de su voluntad […]. Esto convierte a la psiquiatría en una disciplina extraordinariamente controvertida y particular donde, junto con la oportunidad de cuidar y sanar al otro convive la posibilidad de someterlo y destruirlo como ciudadano al privarle de sus derechos” (6). Además de vulnerar derechos fundamentales recogidos en la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (7), hay estudios que sugieren que las medidas coercitivas pueden ser en sí mismas traumatizantes o provocar una retraumatización (8), contribuyendo por tanto a incrementar el sufrimiento que se pretende aliviar. Esto nos lleva a plantear la imperiosa necesidad de fundamentar nuestras prácticas en un enfoque basado en los Derechos Humanos en salud mental. La calidad del apoyo recibido y el tipo de información proporcionada por parte de los profesionales constituyen dos elementos fundamentales que pueden contribuir a contener o por contra incrementar el sentimiento de temor, favoreciendo u obstaculizando el proceso de adaptación a una nueva situación vital. En un momento extremadamente delicado como es ese primer contacto con los servicios de salud mental, cuando la persona vivencia por primera vez la experiencia de escuchar voces, recibir como única información un diagnóstico psiquiátrico (habitualmente esquizofrenia), asociado a gravedad y cronicidad, que explica las voces como síntoma de enfermedad mental a erradicar no facilita la disminución de la percepción de amenaza ni el temor asociado a la misma. Ofrecer como único tratamiento la medicación psiquiátrica, marcando como objetivos básicos de intervención fomentar la conciencia de enfermedad y la adherencia al tratamiento pero sin reparar en el contenido ni en el significado de las experiencias personales y sin ofrecer otras alternativas distintas al discurso biomédico colocan a la persona en un rol pasivo, mermando su capacidad de control sobre lo que le ocurre y sobre su propia vida, pareciendo alguien imprevisible (9). Estas estrategias, englobadas bajo el término psicoeducación, se reducen en ocasiones a que la persona se defina

52 Miguel Ángel Martínez Barbero, María Cristina Coca Pereira, et al, a sí misma con un lenguaje profesionalizado, sustituyendo su identidad por la de enfermo y teniendo que admitir que necesita un tratamiento farmacológico para seguir viviendo (10). La mayoría de participantes en el estudio asistieron durante años a grupos de carácter psicoeducativo, tanto en servicios de salud mental como en recursos de rehabilitación psicosocial, coincidiendo en señalar como aspectos negativos: la obligatoriedad, la estructura jerárquica existente y la falta de esperanza derivada de planteamientos excesivamente rígidos. En el ámbito de la rehabilitación psicosocial “los programas de psicoeducación deberían facilitar la reconstrucción del sentido de uno mismo […] y la integración emocional de lo que ha sucedido, posibilitando que se entienda como una experiencia humana íntimamente asociada a la historia vivida. Sin embargo, a veces se ofrece una explicación de los síntomas desvinculada de la biografía, simple, racionalizada, que resulta excesivamente homogénea y anodina, y que se normaliza recurriendo a similitudes con las enfermedades físicas” (11). Ofrecer distintas alternativas de tratamiento entre las que la persona pueda elegir y acompañar en el proceso de toma de decisiones, proporcionando toda información necesaria y los apoyos precisos, incrementa la percepción de control y constituye uno de los principales garantes del respeto al principio de autonomía, según el cual se ha de respetar la capacidad de decisión de la persona y su voluntad en aquellas cuestiones que conciernen a su propia vida. Proporcionar información sobre enfoques como el MEV, mostrar referentes de superación y recuperación y tener acceso a textos rigurosos que plantean otra forma de entender la psicosis y la esquizofrenia (12) favorece que la persona mantenga la esperanza y la confianza en sus propias capacidades y posibilidades para avanzar en su proceso de recuperación personal. De acuerdo con los resultados obtenidos, se ha podido constatar que las personas terminan mintiendo a los profesionales y a su entorno acerca de sus experiencias. Este hecho tal vez tiene más que ver con las bases sobre las cuales se establece la relación y la forma de acercamiento que con la negativa de la persona a ser sincera y honesta. Las personas muchas veces no hablan por falta de confianza y por sentirse incomprendidas, no porque no quieran hacerlo, ya que muchas han señalado que les hubiera gustado hablar y que en ocasiones lo han intentado, pero que han decidido no hacerlo por las reacciones de su entorno, incluyendo el entorno profesional, y por las consecuencias aversivas derivadas, destacando incrementos de medicación e ingresos hospitalarios. El profesional debería aceptar la experiencia y el sistema de creencias de la persona como una condición necesaria para establecer una relación terapéutica eficaz (13), así como respetar su subjetividad y defender su libertad, puesto que se parte de una situación de poder desigual (10). La elaboración de la relación terapéutica no es esencialmente una habilidad técnica, sino la capacidad

Escuchando la voz de las personas que escuchan voces 53 de expresar un interés real por la persona en su conjunto y no sólo por los síntomas o quejas que presenta (14). Brindar apoyo emocional, generando un espacio de seguridad y confianza, transmitir mensajes esperanzadores, adaptando la información al momento, al ritmo y a las características y necesidades propias de cada persona, tratando de encontrar un sentido a la experiencia vivida, constituyen en sí mismos elementos terapéuticos susceptibles de minimizar los sentimientos de temor, indefensión y desesperanza. Como señalan Geekie y Read (15), la búsqueda de significado y la posibilidad de poder compartirlo con los demás es una de las principales preocupaciones de las personas con experiencias psicóticas, siendo la falta de atención a esta necesidad por parte de los servicios de salud mental una de sus principales quejas. Pero no sólo se trata de tener en cuenta las determinaciones del sujeto, sino también los condicionantes y valores culturales de la sociedad en la que vive (16). Los resultados confirman el estigma que muchas personas sienten por parte del entorno al tener experiencias psíquicas inusuales y recibir un diagnóstico psiquiátrico. Refieren la sensación de no ser tenido en cuenta por los demás o que sus opiniones y contribuciones a las discusiones no son válidas (15), junto a sentimientos de rechazo y abandono. El etiquetado social de las conductas problemáticas o experiencias psíquicas inusuales mediante un diagnóstico psiquiátrico parece empeorar los prejuicios y la discriminación. Considerar, sin embargo, los síntomas psiquiátricos como reacciones emocionales o psicológicas comprensibles frente a acontecimientos vitales reduce el miedo, la distancia y la discriminación, en línea con lo planteado por Read y Haslam (9). Antes de participar en el GEV los participantes no encontraban ningún tipo de relación entre las voces y su historia biográfica, siendo consideradas por todos como parte de su “enfermedad”. Era la información que habían recibido desde un modelo biomédico. Tras su participación en el GEV, comenzaron a relacionar aquello que escuchaban con acontecimientos vitales significativos, muchos de carácter traumático, lo cual avala los resultados obtenidos en otros estudios que muestran la estrecha relación existente entre experiencias traumáticas, escucha de voces y otras experiencias consideradas psicóticas (17-19). El contenido de las experiencias de la persona es fundamental y suele estar estrechamente ligado a su biografía, algo que hace años ya señalaron dos autores relevantes en el campo de la psicosis como Sullivan (20) y Fromm-Reichmann (21), quienes animaban a sus pacientes a buscar la relación entre sus dificultades y experiencias vitales previas. Muchas veces, esta información es desconocida cuando no ignorada por muchas personas, ya que muchos profesionales siguen pensando que los síntomas psicóticos están menos relacionados con experiencias traumáticas y con la historia biográfica que otros problemas de salud mental (18). Muchas personas no relacionan de manera

54 Miguel Ángel Martínez Barbero, María Cristina Coca Pereira, et al, espontánea su experiencia de escuchar voces con las experiencias de abuso que han sufrido, incluso aunque las voces aparezcan de manera consecutiva al abuso (22). Los GEV, los procesos terapéuticos personales, los testimonios de otras personas o los enfoques más integradores favorecen el establecimiento de estas relaciones. Muchas veces, los profesionales atribuyen la situación de abuso a la supuesta psicopatología subyacente en la víctima en lugar de entender su psicopatología como una forma de reacción ante la situación de abuso sufrida (23). Apoyar a la persona y acompañarla en este proceso requiere un interés y una implicación genuina por parte del profesional. El ritmo del grupo lo marca el propio grupo, no el profesional, siendo un proceso dinámico y cambiante (24). Ser testigo y escuchar los distintos testimonios sin juzgar es una labor terapéutica en sí misma, ya que supone validar y aceptar las vivencias de la persona. Estos testimonios nos confrontan muchas veces con aspectos desagradables de la condición humana, por lo que el grupo puede aportar en contraste aspectos positivos como el apoyo, la validación, el respeto, la comprensión, el cariño y la solidaridad. Esto contribuye a restaurar en cierta medida la capacidad de la persona de confiar en los demás, que suele haber quedado dañada por experiencias previas negativas, y al mismo tiempo favorece la aceptación y convivencia con las voces, tal como han mencionado los participantes. Las experiencias traumáticas destruyen los vínculos entre el individuo y la comunidad; las experiencias grupales pueden ejercer el efecto opuesto y ayudar en el proceso de recuperación (23). Un proceso, que para ser auténtico y completo, precisa de espacios significativos en una comunidad inclusiva. “El desafío comunitario, ese empoderamiento que hoy está en boca de todos, solo será posible en una sociedad que contenga las singularidades, las diferencias, lo subjetivo y lo plural” (25).

Conclusiones

Los testimonios de las personas que han participado en este estudio muestran que la filosofía y los valores del MEV son aplicables a perfiles muy diversos de personas, y adaptables a distintos contextos. Muchas personas consideradas enfermas mentales crónicas, que en sus propias palabras han sido “desahuciadas”, despojadas de cualquier esperanza y consideradas irrecuperables, pueden beneficiarse de este enfoque de manera extraordinaria. Para ello es necesario un profundo cuestionamiento de las prácticas que se realizan en los dispositivos de atención tanto sanitarios como sociales, y una revisión de la filosofía que subyace a dichas prácticas. Cambiar la terminología utilizada es un paso necesario pero no suficiente, pues puede servir de justificación para seguir haciendo las cosas igual aunque nombrándolas de forma distinta.

Escuchando la voz de las personas que escuchan voces 55 Considerar que trabajamos con personas con problemas en lugar de con pacientes con enfermedades tiene profundas implicaciones teóricas y prácticas que condicionan en gran medida las acciones que llevamos a cabo. La relación entre la historia biográfica y las voces que la persona escucha permite dotar de sentido a la experiencia, contextualizarla, y acercarla más al terreno humano y social y menos al médico-sanitario. La comprensión biográfica facilita a la persona tener un papel más activo, un mayor control sobre la experiencia y un estilo de afrontamiento más centrado en la integración y la aceptación y menos en la negación y la evitación. Los testimonios en primera persona y la experiencia subjetiva de las personas afectadas son fundamentales para lograr una mayor comprensión del sufrimiento psíquico y de aquellos aspectos que ayudan a aliviarlo. Parece necesario seguir investigando en esta dirección, que a pesar de estar teniendo mayor visibilidad en los últimos años, continúa siendo minoritaria. Para muchas personas, el simple hecho de conocer la existencia del MEV o escuchar los testimonios de otras personas resulta de gran ayuda y proporciona algo fundamental que el modelo tradicional ha negado, la esperanza, que, en palabras de una de las participantes, “es la cosa más bonita que tiene un ser humano”.

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Escuchando la voz de las personas que escuchan voces 57 (22) Romme M, Escher S, Dillon J, Corstens D, Morris M. Living with Voices: 50 Stories of Recovery. Birmingham: PCCS Books, 2009. (23) Herman J. Trauma y recuperación. Madrid: Espasa Calpe, 2004. (24) Downs J. Starting and Supporting Hearing Voices Groups. Manchester: Hearing Voices Network; 2001. (25) Desviat M. Clínica, reforma psiquiátrica y salud. En: Tramas. Subjetividad y procesos sociales (42). Universidad Autónoma Metropolitana. Ciudad de México, 2014, p. 13-26.

58 Miguel Ángel Martínez Barbero, María Cristina Coca Pereira, et al, Tabla 1 Guión entrevista semiestructurada para componentes del GEV

1. ¿Cómo era tu experiencia con las voces antes de formar parte del GEV? 2. ¿Conocías el MEV? ¿Qué pensaste la primera vez que oíste hablar de él? 3. ¿Qué pensaste cuando te propusieron participar en un GEV? 4. ¿Habías compartido alguna vez tu experiencia con alguien? I. Si respuesta negativa: conocer la razón II. Si respuesta afirmativa: o ¿A quién se lo habías contado? o ¿Le contaste lo mismo que has compartido con el grupo? o ¿Qué respuestas has recibido previamente cuando has hablado de estas experiencias? 5. ¿Crees que formar parte del grupo te ha facilitado contar tu experiencia? 6. ¿Cómo te ha hecho sentir el poder compartir tu experiencia con otros? 7. ¿Cómo describirías el grupo? ¿Qué diferencias ves con otros grupos en los que has participado? 8. ¿Cómo te sientes en el grupo? 9. ¿Qué crees que te ha aportado participar en el grupo? ¿Crees que aportas algo a tus compañeros del grupo? 10. Desde que participas en el grupo, ¿ha cambiado la forma de ver las voces? ¿Y la forma de relacionarte con ellas? ¿De qué manera? 11. ¿Qué significado tienen para ti las voces? ¿Cómo las relacionas con tu historia bio- gráfica? 12. ¿Recomendarías a otras personas que escuchan voces que participaran en un GEV?

Escuchando la voz de las personas que escuchan voces 59 Tabla 1i Datos sociodemográficos

9 13 10 12 11 20 16 Aportaciones* Aportaciones* 25 26 39 25 44 35 27 desde (años) Tiempo diagnóstico residual paranoide paranoide paranoide paranoide. psiquiátrico Diagnóstico Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia Psicótico Trastorno tipo esquizofrénico. tipo esquizofrénico. Parafrenia (residual) Parafrenia Alcoholismo crónico

Jubilada Jubilado Trabajo no Trabajo Trabajo no Trabajo paranoide cualificado. cualificado. Ocupación profesión Sin profesión Sin profesión Sin profesión Sin profesión Sin

Soltera Soltera Soltera Soltera Soltero Soltero Divorciada Estado civil

Bachillerato Estudios básicos Estudios básicos Estudios básicos Estudios básicos Estudios básicos Estudios básicos Nivel de estudios Nivel 58 47 56 52 63 67 47 Edad (años)

Mujer Mujer Mujer Mujer Mujer Género Hombre Hombre Referencia 1 Entrevista 2 Entrevista 3 Entrevista 4 Entrevista 5 Entrevista 6 Entrevista 7 Entrevista *Número de fragmentos recogido en los resultados de fragmentos recogido *Número

60 Miguel Ángel Martínez Barbero, María Cristina Coca Pereira, et al, Tabla 1ii Categorías identificadas

Antes de GEV • A estar loco Miedo/Temor • A la reacción del entorno • Al futuro

Desesperanza/Indefensión

• Incomprensión Estigma/autoestigma • Aislamiento

Desconfianza • Relación con sanitarios Incompresión Negación de EV Paradigma de atención • Medicación Voluntarios • Ingresos Involuntario

• Grupos de apoyo/Terapia

• Libertad/Voluntario • Confianza /Aceptación/Apoyo Conocimiento/Participación en GEV • Cariño: compañeros/amigos/familia • Voces

Comparte/comprensión • Familiares Evita/oculta

Confianza • Profesionales Humanidad (interés, comprensión, cariño) Planteamiento

Divulgar/visibilizar GEV • Sociedad Discrimación/estigma

Escuchando la voz de las personas que escuchan voces 61

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2017; 37(131): 63-78 doi: 10.4321/S0211-57352017000100004

Internados en casa: del manicomio a la “institución doméstica total”

Caged at home: from the asylum to the “total domestic institution”

Elisa Alegre-Agís

Medical Anthropology Research Center, Universitat Rovira i Virgili, Tarragona, España.

Correspondencia: [email protected]

Recibido: 02/09/2016; aceptado con modificaciones: 06/03/17

Resumen: A partir de una etnografía realizada en Barcelona y Tarragona entre 2013 y 2014 se problematizan las interacciones y relaciones de personas diagnosticadas con trastorno mental grave y sus familiares en el espacio doméstico. A través de una comparación de las dinámicas y lógicas del hospital mental extraídas de las etnografías del custodialismo y las del espacio doméstico, se pone de relieve la proyección y reproducción de dinámi- cas manicomiales en el ámbito familiar. Desde una lectura cultural del espacio doméstico, los ejemplos etnográficos sirven para argumentar que el modelo de externalización actual perpetúa la cronificación y la hospitalización doméstica de los pacientes.

Palabras clave: trastorno mental, asilo, institución mental, vivienda, cuidados familiares, relaciones familiares.

Abstract: Based on an ethnography carried out in Barcelona and Tarragona between 2013 and 2014, this article problematizes the interactions and relationships of people diagnosed with severe mental disorder and their relatives at home. Through a comparison of the dynamics and logics of the mental hospital as described in classic ethnographies of mental asylums and those of domestic spaces, the projection and reproduction of asylum features at home are highlighted. From a cultural perspective of the domestic space,

Internados en casa: del manicomio a la “institución doméstica total” 63 these ethnographic examples suggest that the current externalized model of psychiatric care causes domestic hospitalization and tends to perpetuate the patient’s chronification.

Key words: mental disorders, asylum, mental institutions, housing, family caregivers, family relations.

Introducción: de la desinstitucionalización a la re-institucionalización

“Lo instituido se recompone, nos dijo Freud, y por ello nunca estamos exentos de repetir, también en el espacio comunitario, la institucionalización de una práctica excluyente en sus formas, a veces, muy sutiles” (1).

a desinstitucionalización de los pacientes psiquiátricos mantiene ciertas iner- Lcias que parecen reproducir el modelo custodial (2). La forma de relacionarnos con el “loco” guarda en sus articulaciones algunos remanentes que pueden ser pensados como lógicas manicomiales (3). La reforma psiquiátrica1 ha devuelto el paciente al domicilio familiar, pero aún no tiene resuelta la evaluación de las situaciones familiares en lo que refiere a tutela y protección (4). Así, tanto en dispositivos de atención hospitalaria, ambulatoria, o en el hogar, encontramos que la relación con los pacientes forma una coyuntura de métodos de control, procedimientos de ins- pección, hipervigilancia, infantilización y evaluación de su cotidianidad. Josep M. Comelles ha argumentado que, en los espacios que ocupa el loco, se da un “enloquecimiento”(5). En unos casos porque el espacio estuvo pensado para el loco, como lo fue el manicomio moral; en otros, por la significación que el loco hace del espacio, como explicaba Goffman (6). En los primeros, el cuerdo no deja de ser un “intruso”; en los segundos, depende de la significación que el cuerdo atribuya al espacio del loco y cómo este lo resignifique (5). Ambos lugares sufren una connotación patológica y se da una performativización mutua entre sujeto y ambiente: en el manicomio moral porque era un espacio terapéutico; en el hogar

1 La reforma psiquiátrica se enmarca en la reforma sanitaria recogida en la Ley General de Sanidad (LGS) de 1986. Dicha reforma se realiza con serios problemas político-económicos en el país; la ex- ternalización se plantea sobre una economía aún precaria, apenas entrando en el ansiado “sistema de bienestar” y en un contexto político de post-dictadura franquista, la transición democrática. Por otra parte, se erige en un modelo mixto de gestión de la sanidad con un despliegue de dispositivos atomiza- dos y tercerizados ubicados en un mapa de atención desorganizado, poco coordinado y que no ha sido revisado desde un punto de vista sistémico (28-30).

64 Elisa Alegre-Agís porque aunque este no sea, a priori, un espacio patológico, la presencia del loco como actor social lo convierte en un espacio significado por la enfermedad (7). Durante buena parte de su historia, la tendencia de la psiquiatría ha sido considerar como crónicos un número sustancial de los trastornos psiquiátricos, producto del artefacto de las condiciones de observación de los pacientes internados en manicomios (8). La evolución de la doctrina y la biologización de la causalidad a partir del degeneracionismo del siglo XIX (9) y la hegemonía de esta idea de cronicidad proyectaron sobre la cultura occidental la idea de un “cuerpo esquizofrénico” equiparable al enfermo total. De esta forma, la cronicidad hace que se pierda la persona anterior al diagnóstico desde las líneas más ortodoxas de la psiquiatría biologicista y neokrapeliniana, pero también desde la perspectiva que familiares y diagnosticados tienen de la “enfermedad”2 (10). La idea popular según la cual la persona se ha trastornado refleja esta situación post-diagnóstica como una pérdida en términos de “muerte civil” (6)3. Con el propósito de problematizar la cronicidad en el espacio doméstico, este artículo explora las figuras del enfermo total y la enfermedad ubicua en casos de trastorno mental grave (TMG). La primera sugiere que el trastorno y sus significaciones impregnan el tejido vital de la persona diagnosticada. El sujeto deviene una suerte de enfermo absoluto que no sólo está, sino que lo es en todas las instancias de su yo cotidiano. Sus identidades se fosilizan y se vuelven exclusivamente patológicas (3). Por otro lado, la metáfora de la enfermedad ubicua4 explica cómo aquello que los pacientes digan o hagan ya no es acertado ni verosímil ni tiene valor social. Este concepto pone de relieve que la vida de un “enfermo mental crónico” queda desligada de aquellas identidades que le podían ofrecer un rol activo y una resignificación de su propia existencia (11). Así, al “paciente” se le aplica un tratamiento total que expresa la atribución al trastorno mental de toda conducta o acción realizadas por el sujeto, principalmente

2 Exceptuando algunos casos en que las personas diagnosticadas no tienen lo que se entiende como “conciencia de enfermedad”, la práctica totalidad de ellos y sus familiares consideran que los trastornos mentales graves son una enfermedad. Existen otras excepciones, como es el caso de personas fuertemente vinculadas a asociaciones que luchan por deconstruir los nombramientos psiquiátricos y que prefieren otro tipo de nominaciones como locura. Se trata de un número menor y, sobre todo, de un perfil “militante” contra el estigma muy reducido y concreto. 3 En la concepción pre-psiquiátrica de la locura, los límites porosos entre el ignoscent, el foll y el aurat no planteaban ese problema puesto que formaba parte de una cotidianidad inevitable, fruto de los designios arbitrarios de Dios. 4 La metáfora de la enfermedad ubicua supone de forma casi invariable la atribución de una competencia nula o prácticamente inexistente a los afectados para desarrollar actividades que llevan a cabo sus conciudadanos y que están asociadas a una identidad social. La problemática del enfermo mental crónico es una cuestión de dignidad y de expectativas sociales, ya que las personas con trastorno mental grave no pueden adquirir un status que les permita desarrollar sus potencialidades (11).

Internados en casa: del manicomio a la “institución doméstica total” 65 cuando hablamos de comportamientos que discrepan con nuestro punto de vista o que enjuiciamos como no pertinentes (11). El itinerario hacia el ser en tanto enfermo absoluto contribuye a la deslegitimación del sujeto como actor frente a su proceso. Las representaciones sociales relativas a la problemática mental y los abordajes clínicos diseñados por el Modelo Médico Hegemónico5 (12) responden a una lógica propia del mismo modelo de sociedad: están inscritas en el modus operandi de la cultura, pero se articulan como verdad científica totalizante; niegan al otro, al loco, como interlocutor válido y lo ubican en el lugar del receptor pasivo de recetas definidas (3). La actual concepción del enfermo mental lleva a ejercer una terapéutica de lógicas totales desde los sistemas expertos que se reproducen en las relaciones entre afectados y familiares. Estas figuras servirán como punto de referencia analítico, ya que, desde un punto de vista epistemológico, el objetivo es avanzar hacia una comparativa de las lógicas y dinámicas relacionales de lo que eran los antiguos hospitales mentales –o manicomios– y el espacio doméstico en la actualidad. Para ello, se utilizan algunas categorías analíticas que acuñaron etnógrafos de las instituciones mentales (6,13-15), así como algunos conceptos de la sociología de la desviación. Estas categorías sirven hoy para explicar el sistema de relaciones familiares en el espacio doméstico, dando lugar a su descripción como un tipo de institución total. En este caso veremos solo una serie de categorías de lo que ha sido un análisis más extenso.

Etnografía y metodología

Este artículo presenta un fragmento de una investigación que se lleva a cabo desde 2013 con personas diagnosticadas de TMG, familiares y profesionales de la salud mental. La metodología se basa en una etnografía multilocal (16) desarrollada en diferentes espacios. En primer lugar, en una asociación de Barcelona cuya militancia contra el estigma se desarrolla a través de la actividad radiofónica y otras actividades culturales que promueven las relaciones con la comunidad. La participación en esta asociación permitió acceder a narrativas de los afectados desde la observación participante, la escucha de los programas y entrevistas individuales. En segundo lugar, una asociación de Tarragona en la que se accedió a

1 El Modelo Médico Hegemónico (medicina facultativa u ortodoxa) es un concepto de Eduardo Menéndez que se refiere al conjunto de prácticas, saberes y teorías generadas por lo que se conoce como medicina científica que ha ido dejando como subalternas otras prácticas y saberes hasta lograr identificarse como la legitimada, tanto por criterios científicos como por el Estado. Existe toda una organización social, ideológica, económica y política que fortalece dicha hegemonía mediante la ex- clusión de otras posibilidades y la aceptación y construcción de ideas que avalan y justifican el mismo modelo médico (12).

66 Elisa Alegre-Agís discursos de familiares de personas diagnosticadas de esquizofrenia y se realizaron entrevistas individuales. Y, por último, un Centro de Salud Mental Ambulatorio para Adultos (CSMA) de Barcelona en el que se asistió a algunas reuniones de equipo y se entrevistó a psiquiatras y trabajadoras sociales. Actualmente, el trabajo de campo sigue en activo en otros dos CSMA de Barcelona con un total de catorce familias. En total, se trabajó con un grupo de 30 informantes, incluyendo personas diagnosticadas, familiares y profesionales, a los que se realizaron entre una y cinco entrevistas. En el estudio se analiza el proceso de enfermar y la asignación del diagnóstico como un ritual de paso que da lugar a la construcción de una identidad de enfermo que transforma status y roles parentales (7). Se contemplan principalmente las dimensiones que inciden en el desarrollo de la vida cotidiana: domicilio, espacios laborales, asociativos y dispositivos de atención a la salud mental del sistema sanitario catalán. Las entrevistas a pacientes y familiares versan sobre el día a día, las relaciones familiares, sociales y laborales, el estigma, la autopercepción, la concepción, el entendimiento y la simbolización subjetiva de los trastornos. Se realizan recorridos biográficos y trayectorias desde el primer brote o descompensación, procesos de internamiento, establecimiento del diagnóstico e itinerarios terapéuticos.

“Niveles de movilidad obstruida”

Según Radcliffe-Brown, un grupo de personas que interaccionan en un espacio dado y con una cierta estabilidad temporal establece, al margen de la macro regulación que supone la estructura social de su comunidad, una micro regulación en función de sus características peculiares. Esta “micro regulación” supone que, en una sociedad compleja, la estructura social no prevé sistemáticamente todas las opciones posibles de comportamiento, aunque sí marque unas directrices principales (17). Siguiendo a este antropólogo, podemos pensar que una familia con un integrante diagnosticado de TMG sufre una ruptura con la estructura macrosocial, desarrollándose así adaptaciones y desadaptaciones en el microgrupo que obligan a la transformación de los roles. Los “no diagnosticados” tenemos un status que permite multiplicidad de roles para interactuar. El diagnosticado, en cambio, ve invadidas y mermadas sus capacidades de acción ya que, en el espacio doméstico, el rol integrado a un status parental específico queda desplazado por el rol de enfermo/paciente (7). La construcción del rol de enfermo y su conducta social se moldeará por el proceso diagnóstico y el tratamiento (18). Según Stanton & Schawartz, en el hospital mental no se pueden comprender los roles como entes aislados, sino que, el estudio de estos debe ser abordado

Internados en casa: del manicomio a la “institución doméstica total” 67 desde la concepción de “the hospital as a whole, as a highly organized functioning institution, in both its formal and informal aspects. Patients and staff must be considered together as part of a composite whole” (13). Los autores indican que la institución es una Gestalt en la que el todo es más que la suma de las partes. Simultáneamente, se desempeña un rol individual (psiquiatra, enfermera, paciente, etc.) que se percibe y es percibido, y que afecta a las actitudes, creencias y valores que se despliegan en la interacción con el sujeto enfermo (19). En el espacio doméstico, la percepción de los roles también influye en las actitudes, creencias y valores que se desarrollan en la interacción con el sujeto “enfermo”. Caudill (15) definió los grupos de rol de médicos, residentes, enfermeras y pacientes como un constructo de “niveles de movilidad obstruida”. Esta “inmovilidad” fue retratada por Stanton & Schwarz (13), Basaglia (14) o Goffman (6) como una de las principales fuentes de conflicto en el funcionamiento de la institución manicomial y entre pacientes y profesionales. La estructura parental tampoco permite a priori la movilidad de roles. Las identidades inherentes al parentesco y sus roles no suelen ser mutables, aunque pueden sufrir adaptaciones a una problemática determinada. Cuando un integrante de la familia sufre una “incapacidad” para desarrollar su rol con normalidad, como suele suceder con los problemas de salud mental, el resto de integrantes asume parte de sus roles. Esa estructura se solidifica y es muy difícil que el sujeto “enfermo” vuelva a poder cumplir su rol como antes de la ruptura (20). Cuando se produce un desfase entre el plano ideal de los status/roles familiares y la práctica se generan conflictos y malestares. Los grupos de rol en los que, desde una interpretación sistémica6, Caudill dividía a médicos, enfermeras, residentes y pacientes pueden traducirse en roles individuales en el espacio familiar. Cultural e históricamente, la madre –o una figura femenina– suele tener el rol de cuidadora (21), lo cual la acerca a la figura de la enfermera en términos de atención; el padre –o una figura masculina– suele ejercer un rol de autoridad equiparable a los médicos; y los hermanos pueden ser comparables a los residentes en tanto viven un proceso de aprendizaje sobre cuidados por parte de los padres. Este reparto de roles es bastante corriente en España, donde están muy definidos y resultan fuertemente influenciados por la cultura patriarcal (22). Aun así, sabemos que dichos roles pueden adaptarse a un situación dada: si no existe la figura paterna, la madre puede ser simultáneamente una figura cuidadora y de poder; también puede ocurrir que la autoridad recaiga, por ejemplo, en una abuela, como en el caso de Mª

6 A partir del enfoque sistémico los estudios de familia se basan no tanto en los rasgos de personalidad de sus miembros en tanto características estables temporal y situacionalmente, sino más bien en el conocimiento de la familia como un grupo con una identidad propia y como escenario en el que tienen lugar un amplio entramado de relaciones (31).

68 Elisa Alegre-Agís del Mar7. Actualmente, su madre solapa los cuidados con la autoridad, pero cuando convivían con la abuela era ésta quien ejercía la autoridad: “Mi abuela, bueno, siempre fue como mi padre. A nivel emocional no había digamos una relación. Mi abuela era una depresiva manipuladora, déspota, y tampoco se llevaba bien con mi madre, la culpabilizaba de todo, le vivía mandando” [Mª del Mar, noviembre de 2013, Barcelona]. La estructura se conforma por una figura de autoridad, una cuidadora y una enferma. Ambas, abuela y madre infantilizan a Mª del Mar, la vigilan, invalidan sus opiniones y subestiman sus capacidades: “Mi madre siempre me dice ‘hijita’, me trata como una niñita. Me echa en cara si me voy o hago mi vida. Ella tiene una dependencia conmigo, porque tiene miedo a la soledad” [Mª del Mar, noviembre de 2013, Barcelona]. Mª del Mar no puede elegir su ropa, administrar su dinero e incluso tiene problemas para asistir a una asociación o hacer actividades lúdicas. Cuando se revela e intenta hacer lo que normalmente no le permiten, se comporta de una manera perjudicial y pone en riesgo su integridad física y psicológica. Mª del Mar ha entrado en una dinámica en la que se percibe como una enferma total y considera que es un trastorno límite de la personalidad (TLP): “Estuve muchos años viviendo con mi madre en habitaciones alquiladas, mucha culpa, mucha inestabilidad, imagínate una TLP viviendo en ambientes inestables […]. Los TLP tenemos tendencias suicidas. A veces caemos en depresión de forma rápida” [Mª del Mar, Barcelona, diciembre 2013]. “Quién va a involucrarse con una enferma mental, mucho más una TLP, que por Internet la llaman la lepra de las enfermedades mentales […]. No es en son de insulto, porque yo me incluyo en ellos, pero es que somos subnormales” [Mª del Mar, Barcelona, noviembre 2013]. “Los TLP siempre buscamos un culpable, enfermamos a la familia, a los padres, culpamos a la madre de todos nuestros males, eso es lo que dicen de los TLP” [Mª del Mar, Barcelona, febrero 2014]. La inserción en esa figura ha sido alimentada por su madre, que la ha tratado, como ella expresa, como una loca de forma constante. Su madre ha podido moverse entre el rol de cuidadora y de autoridad, pero ella no puede salir fácilmente del de enferma. Cuando intenta salir, sus estrategias generan aún más conflictos, lo que la devuelve, nuevamente, al rol de enferma debido a la lectura que se hace de sus comportamientos.

7 Mª del Mar, de 43 años de edad y diagnosticada de trastorno límite de la personalidad, es de origen latinoamericano y vive en Barcelona. Ha vivido casi toda la vida con su madre. En el periodo en que se llevó a cabo la investigación vivió algunos meses en un piso asistido del que fue expulsada. La única familia de la que dispone actualmente es su madre, con quien tiene una relación especialmente conflictiva. Mª del Mar era miembro de una asociación de personas afectadas de problemas de salud mental en la que era muy activa. Tras varios problemas con otros miembros la invitaron a dejar de asistir, al menos por un tiempo, hasta que cambiara su comportamiento conflictivo. Los nombres de todos los informantes han sido cambiados con el fin de salvaguardar su anonimato. Asimismo, los datos sociodemográficos que se aporta de los informantes se limitan a aquellos estrictamente relevantes para la comprensión del análisis.

Internados en casa: del manicomio a la “institución doméstica total” 69 Para Adrián8, la ausencia de su madre desde hace más de seis años hizo que la figura cuidadora se materializara en su abuela paterna. Cuando convivían padre, abuela, hermano y Adrián, la abuela era su confidente. Su padre, sin embargo, es el que daba indicaciones, permisos o prohibiciones; solía reprocharle que no trabajase y le conminaba a escoger un camino en su vida. Actualmente, Adrián vive independizado, la figura cuidadora es su hermano y no tiene una imagen femenina cerca. El padre, que vive en otra ciudad, sigue representando la autoridad. El patrón de roles autoridad-cuidador-enfermo se sigue reproduciendo, aunque ya no vivan juntos ninguno de los miembros de la familia. Entre la madre, la abuela y el hermano hubo movilidad y adaptación en los roles: pudieron superponer o combinar papeles. Para Adrián, sin embargo, este cambio es mucho más difícil. Si bien vive solo y goza de una gran autonomía, su hermano controla sus procesos terapéuticos y su padre sigue focalizándose en lo “no logrado”. De esta manera, lo vuelven a insertar en la figura de enfermo. Según Adrián, el padre no acaba de “valorar” sus capacidades y el hecho de que esté haciendo una carrera universitaria. Suele fijarse en sus “fallos”, y sobre todo, en aquellos que “parecen” devenir de sus delirios y alucinaciones, cuestión que le controlan constantemente. El padre de Adrián suele hacer una lectura sintomatológica de sus comportamientos dejándolo atrapado en la enfermedad ubicua. Incluso Adrián habla de sí mismo y de sus experiencias desde esa lectura. Explica, constantemente, que todo aquello que no es “normal” en su comportamiento es producto de la esquizofrenia.

ajustes primarios y secundarios

Un interno en un hospital tendría dos “líneas posibles de adaptación” a la institución: el “ajuste primario”, que se refiere a la adaptación a las normas y la organización del hospital mental; y el “ajuste secundario”, que alude a comportamientos anómicos dentro de la estructura hospitalaria y en relación con la representación del rol de enfermo o paciente. Los ajustes secundarios representan así vías por las que el individuo se aparta del rol y del ser previstos por la institución (6). En el espacio doméstico encontramos conductas vinculadas al uso de espacios y objetos que, eventualmente, pueden posibilitar la salida del rol de enfermo; una adaptación informal al medio común, aparte de los espacios compartidos con la familia, que busca la proyección de un rol personal y un espacio significado como

8 Adrián, informante de 30 años de edad. Diagnosticado de esquizofrenia paranoide. Vive en una residencia universitaria bajo un programa especial para la discapacidad. Su persona de referencia en la ciudad es su hermano, mientras que el padre vive en otra ciudad alejada. Su madre y su abuela, sus figuras maternas, han fallecido. Es autónomo, independiente y muy activo en una asociación, pero suele tener altibajos.

70 Elisa Alegre-Agís propio. El individuo se revela para defender su propio yo frente a la institución porque necesita el sentimiento de su propia identidad (6). En la institución familiar, la ocupación casi permanente de la habitación personal es un ajuste secundario que permite al sujeto desarrollar una identidad fuera de la de enfermo. Todos mis informantes diagnosticados han explicado que su espacio predilecto de la casa es la habitación personal. Es donde está aquello que es suyo, no tienen que explicar que hacen y no se sienten observados ni cuestionados. La habitación personal es un espacio que se configura casi como una extensión de ellos mismos: “Estaba mi creatividad, ahí por todas partes, en las paredes, en la mesa, en la cama, en el suelo, estaba parte de mi ahí… es eso de que es la prolongación de la persona, en lo que crea también, en lo que produce, en lo que es capaz de reflejar a través del arte o de la música, de lo que sea” [Antonella, Barcelona, enero de 2014]9. Las largas horas que pueden pasar dentro de la habitación se justifican desde diferentes planos: “Ahora donde estoy [piso asistido] amo mi habitación, amo el comedor, amo la casa entera. Cuando vivía con mi madre muchas veces no tenía habitación propia. Últimamente sí tenía, tenía mi lugar donde ir a llorar, a deprimirme, a meditar, sino me tengo que ir a un parque para tener mi espacio” [Mª del Mar, Barcelona, Enero 2014]. “No sale de la habitación, él hace su vida allí. Por las mañana nosotros tenemos que irnos cada día para que él se quede solo, sino la lía, quiere que nos vayamos para no estar con nosotros en el desayuno. Y cuando estamos, pues él con sus cosas allí en su habitación, no sabemos qué hace” [Juan, padre de Pol, Barcelona, Noviembre 2016, entrevista matrimonial]10. “Él pasa el día en la habitación, allí el fuma, y se está tumbado, le cuesta mucho salir, viene come rápido y se va otra vez. Cuándo viene alguien a casa le has de decir que salga y no quiere” [Marta, madre de Xavi, Barcelona, enero 2017]11. En este territorio se encuentran los símbolos y signos con los que el sujeto se identifica y que le permiten generar cierta resistencia, un stand-by en la “institución” familiar. Como en el manicomio, el interno busca cosas que le devuelvan su identidad (6). La habitación personal actúa como significante y significado de esa identidad. Las partes de la casa compartidas son, sin embargo, posibles estancias donde sufrir juicios de valor por parte de los familiares (como ocurría con el personal sanitario en el manicomio). Irene, que ahora vive con su pareja, dice que el lugar preferido de

9 Antonella tiene 25 años y está diagnosticada de trastorno esquizofreniforme. Vive compartiendo piso en la ciudad de Barcelona y lleva independizada muchos años. 10 Juan y Carmen viven con Pol, su hijo diagnosticado de esquizofrenia paranoide. Ambos rondan los 80 años de edad. Juan está jubilado y Carmen es ama de casa. Tienen un hijo mayor además de Pol que no vive con ellos, pero que resulta un gran soporte cuando necesitan ayuda con Pol. 11 Marta vive con su hijo Xavi, diagnosticado de esquizofrenia paranoide, en Barcelona. Es madre soltera y actualmente está jubilada de un cargo en una entidad bancaria. Además del diagnóstico psi- quiátrico, Xavi lleva años lidiando con una leucemia y sus consecuentes tratamientos médicos.

Internados en casa: del manicomio a la “institución doméstica total” 71 su casa familiar era la habitación, mientras que en su propia casa no tiene un lugar predilecto: “Pues mi habitación, aquí en casa de mi padres mi habitación […] pues, porque es mía, están mis cosas, hago lo que quiero. En mi casa, toda la casa es mi hogar y me siento cómoda en el salón, en la cocina” [Irene, Tarragona, febrero de 2014]12. Compartir el espacio doméstico con un diagnóstico de TMG limita las posibilidades de desarrollar una pluralidad de identidades e incorpora al sujeto el rol de enfermo. La “desviación” de la conducta que los cuerdos ligan a la enfermedad se convierte en un rol en sí mismo debido a la limitación de identidades que el loco puede desarrollar, tal y como sucedía en el espacio manicomial.

Retraimientos, perturbaciones colectivas y apareamientos

En el hospital psiquiátrico, los grupos de rol pasan por diferentes fases relacionales: el “retraimiento mutuo”, periodo en el que cada grupo de rol se cierra en sí mismo y no se comunica con los demás; las “perturbaciones colectivas abiertas”, fase de caos en la que afloran las convulsiones entre los grupos; y el “apareamiento de grupos de rol”, etapa en la que los grupos forman alianzas en contra de otros (19). En el espacio doméstico, el retraimiento mutuo no sólo lo encontramos en un escenario en el que los actores no se hablan o se ignoran, sino que tiene que ver con un problema dialéctico de experiencias vividas; la realidad es experimentada de un modo distinto por familiares y “enfermos”. Sabemos que un grupo de personas que experimenta un episodio compartido no tiene por qué percibirlo igual, pero existen etapas en las familias en las que estos “desfases” son lo suficientemente fuertes o prolongados como para que la comunicación se vea completamente bloqueada. “Los cambios en casa fueron cuando salí de [espacio de internamiento], y volví a casa totalmente recuperada, feliz, contenta. Eso mi madre no lo supo gestionar, no lo aguantó […]. Ella siempre habla de ella como si fuera una madre coraje, pero yo no lo he vivido así, así que no nos hablamos muchas veces, porque ella quiere que yo esté enferma y yo recuperarme, estar bien y feliz. Ella… nosotras, no lo vemos igual ¿sabes?” [Mª del Mar, Barcelona, enero de 2014]. “No, no nos habla. No hablamos prácticamente. Él no quiere saber nada de nosotros, es como si nos tuviera manía o algo. Cuando hablamos acabamos discutiendo, porque él vocifera y dice cosas, pestes de nosotros. Mejor él a su bola y nosotros tratamos de hacer así, irnos, evitar que el ponga así” [Juan, padre de Pol, Barcelona, Noviembre 2016, entrevista matrimonial].

12 Irene, 33 años, vive en Tarragona con su actual pareja, diagnosticada de esquizofrenia paranoide. Trabaja como ingeniera, tiene una vida social muy activa, además de un gran soporte y apoyo por parte de su madre.

72 Elisa Alegre-Agís El retraimiento mutuo actúa en un doble sentido, bien porque no hay comunicación entre los actores, bien porque la percepción de “la realidad” es tan diferente que no puede haber un encuentro entre las partes. Cada individuo se “enfrasca” en su mundo. En los casos que hemos visto, la comunicación como “diálogo” prácticamente no existe. Se forman monólogos en los que cada uno se expresa a partir de sus certezas. Las realidades, tal como las entienden, se retraen sobre sí mismas. Los problemas que surgen entonces se van a la profundidad de la “estructura emocional encubierta”(15) y las más de las veces acaban por generar la siguiente fase: las perturbaciones colectivas abiertas. En las fases de perturbación colectiva, las acciones terapéuticas, administrativas y cotidianas relacionadas con la organización del hospital podían generar problemas y discusiones entre los diferentes grupos de rol por la irritabilidad y la irascibilidad de los mismos ante cualquier detalle improcedente (19). Las personas con las que he trabajado explican que las discusiones constantes y estos momentos de convulsión están ligados, a veces, a los momentos de descompensación del sujeto diagnosticado. En este caso, y cuando no se trata del primer episodio psicótico, los periodos suelen ser cortos, ya que las familias o los profesionales suelen actuar al detectar los síntomas. Más allá de que estos periodos suelen ser muy duros para la familia, existen “perturbaciones” que no están ligadas al “brote” sino al “retraimiento”. A veces, los periodos son más diferenciados y otras se solapan. Después de ignorarse o no encontrarse en las conversaciones, el agotamiento por ambas partes hace que existan fases en las que la discusión ocupa la mayor parte del tiempo. En esta etapa, el lenguaje verbal y no verbal denota, tanto para familiares como para pacientes, irritación, agotamiento, saturación y desasosiego, entre otras cosas. En la mayoría de los casos, los familiares relacionan los “malos comportamientos” –la principal razón de las discusiones– con la sintomatología tanto positiva como negativa. “Bueno, es que claro, el responde así porque no está bien; lo que pasa es que es un sinvivir; él se imaginará cosas, se imagina seguro y siempre en nuestra contra, del hermano y de todo el vecindario, y entonces, no hay una buena respuesta nunca, debe alucinar siempre un poco, pienso yo” [Juan, padre de Pol, Barcelona, Noviembre 2016, entrevista matrimonial]. “Se le queda un poco este carácter, aunque esté medicado y tal, nunca puedes tener una buena conversación con él. O no te hablas ya, o si no, riña” [Marta, madre de Xavi, Barcelona, enero 2017].

13 La “estructura emocional encubierta” se refiere a una atmosfera de emoción estructural en el ar- mazón de la organización y el sistema del espacio institucional (no a un mero contagio emocional entre algunos individuos) que es sentida por los miembros que lo ocupan. Esto genera una tensión sistémica que lleva a los grupos de rol a pasar por las tres fases clasificadas.

Internados en casa: del manicomio a la “institución doméstica total” 73 Para el apareamiento de grupos de rol volveremos al caso de Mª del Mar y su madre. Cuando aparece una figura extraña entre ellas se genera una “alianza” de urgencia en la que se socorren mutuamente. Cuando las educadoras del piso asistido intentaron un ingreso involuntario de Mª del Mar, la madre la “rescató”. Al salir del piso asistido, ambas fueron a vivir a otra ciudad siguiendo a la madre, que trabajaba cuidando a un hombre mayor. Allí sufrieron una escena violenta por parte de éste en la que Mª del Mar se volcó a defender a su madre. Esta “relación de emergencia” las alía cuando tienen que hacer frente a otro “grupo de rol” que perturba a algunas de las dos o a ambas y mantiene con ellas algún tipo de cotidianidad. Cuando Caudill explicaba esta fase, expresaba que el apareamiento de grupos de rol se daba justamente porque uno de los grupos sentía empatía por el otro. Las alianzas se generaban por cuestiones relacionadas con la “cercanía” que se estaba viviendo en virtud de opresiones por parte de otro grupo. En el caso de Mª del Mar y su madre, este “sentimiento” de aliarse contra algo o alguien surge de tanto en tanto a modo de socorro, pero de un modo cíclico vuelve a desaparecer para recaer en el retraimiento y las perturbaciones. Al realizar un análisis global de las entrevistas, encontramos que los discursos tienen una tendencia: ya sea porque se ignoran mutuamente, porque las discusiones afloren, o porque se generen alianzas, se observa, por parte de las familias, que los problemas son achacados, la mayoría de las veces, a la patología, el diagnóstico, los síntomas (positivos o negativos), aunque no se trate de episodios de descompensación o brotes. Es muy raro encontrar que las explicaciones causales de los problemas tomen un cariz más profundo y se analicen desde otras perspectivas. Algunas de estas problemáticas están ligadas a problemas de convivencia que puede sufrir cualquier familia: son cuestiones relacionadas con la intimidad, la privacidad, la libertad, el orden y la gestión de las tareas del hogar, entre otras cosas. Muchas otras, cuando se trata de pacientes jóvenes, tienen que ver con problemas ligados al paso de la adolescencia a la juventud. En todo caso, los motivos de las discusiones, las ignorancias o las alianzas no distan demasiado de lo que podríamos encontrar en cualquier otra familia. El factor diferencial de cómo se desarrollan o desenvuelven los hechos tiene que ver con la lectura que la familia suele hacer del sujeto en cuestión, o incluso la que hace el propio sujeto. Esto lleva a una situación paradoxal. Por un lado, desculpabiliza al enfermo, de manera que la culpa recae sobre la enfermedad. Pero, al mismo tiempo, si el enfermo no se comporta como un buen paciente, tal y como se espera de él, las culpas recaen nuevamente sobre él. Por un lado o por el otro, como en el hospital mental, el problema con el sujeto “rotulado” tiene que ver con el hecho de ser depositario de la patología. Existen posturas que tienden a culpar más a la persona y otras más a la patología. En todo caso, cualquier comportamiento suele leerse como parte de los síntomas de la “enfermedad” o como los de un mal paciente. En pocas ocasiones las personas en cuestión tienen la oportunidad de debatir desde otro plano.

74 Elisa Alegre-Agís Conclusión: espacio doméstico e Institución Total

La descripción, más que de un hospital, parece la de una casa, si se exceptúan las referencias a los enfermos. Se trata de una institución cuya organización quiere acercarse a la de una familia y en la que las hermanas ofician de madres o de hijas mayores (23).

En el último tercio del XIX surgió en Estados Unidos la expresión “era doméstica” para calificar un modelo de hospital que buscaba la asimilación de un ambiente familiar, perfilando su gestión en torno al personal femenino y con una práctica médica centrada en la relación entre el enfermo, el médico y la red social fuera de la institución. En Europa, algunos hospitales pequeños trasladaban también la vida familiar a la institución sin tener una atención médica sistemática y organizada (23). Si el hospital se organizó a partir de parámetros propios del domicilio, ¿por qué no podría entonces el espacio doméstico convertirse en una hospitalización a domicilio cuando el discurso hegemónico de la medicina proyecta sus formas de atender sobre las familias? A partir de la desinstitucionalización de los enfermos psiquiátricos, el espacio doméstico se ha convertido en un espacio de juicio (diagnóstico) y cuidado (terapéutica) significado por la patología. El concepto de hospital doméstico nos sirve para pensar que las formas de organización para atender a la salud pueden trasladarse de casa al hospital en el siglo XIX, o del hospital a casa a finales del XX. En su momento, la organización “doméstica” del hospital era funcional, pero hoy ha dejado de serlo al reducirse al extremo los tiempos de hospitalización de los enfermos agudos y al redistribuirse la atención al crónico en un mosaico de dispositivos que atiende al TMG por fragmentos y no ofrece una verdadera atención integral. En este modelo, es “funcional” que la familia sea el “contenedor” de la tutela, la responsabilidad, y en última instancia, de la “terapéutica”. En el hospital mental, la cotidianidad en el pabellón era una experiencia terapéutica en sí misma que se situaba al margen de recursos específicos como la psicoterapia, la terapia de grupos o la terapia ocupacional, constituyendo un grupo social cuyo comportamiento se hallaba gobernado por un conjunto implícito de valores que los pacientes habían elaborado entre sí (25). En el sistema de externalización, los pacientes no tienen un grupo de iguales con el que compartir su rol personal en espacios que no estén connotados por la patología o la terapéutica. Pensemos en los espacios de atención ambulatoria (centros de día, hospitales de día, centros de rehabilitación, etc.) que ofrece el actual sistema. Se trata de espacios en los que se desarrollan actividades, generalmente con un objetivo terapéutico, y en los que siempre hay presente una figura profesional:

Internados en casa: del manicomio a la “institución doméstica total” 75 psicólogos, acompañantes terapéuticos, técnicos, etc. Las actividades son pautadas, organizadas y estructuradas por el profesional de referencia. En el psiquiátrico, el interno articulaba con su grupo de iguales el rol de enfermo, de paciente y el rol personal (15). En la unidad familiar, esta articulación se ejerce en solitario y no hay un número de personas que inciten o promuevan el desarrollo del rol personal. Estas relaciones, que se daban de forma horizontal por una condición compartida, deben buscarse fuera, en la calle o en un espacio fuera del circuito de atención, lugares que apenas tocan muchas personas con TMG. Los lugares que ocupan y las relaciones que mantienen les inclinan, finalmente, a asumir que sus comportamientos derivan de su rol de enfermo/paciente. Las formas de desviación definidas por Lemert (24) como “desviaciones secundarias” explican el proceso por el que éstas llegan a convertirse en roles en sí mismos. En el caso de los problemas de salud mental, el “comportamiento” es el elemento para la clasificación y el criterio diagnóstico desde el punto de vista psiquiátrico tal como lo presenta el DSM (25). Así, el desviado lleva un estigma, la distancia social se solidifica y él asume un rol desviado, de manera que sufre un proceso integracional y otros roles pueden segregarse o subordinarse al de enfermo (23). Esto deriva, fácilmente, en que las personas no sólo integren el rol, sino que actúen tal y como se espera de ellos. Becker (27) hablaba en este sentido de “profecías autocumplidas”. El sujeto es leído así desde un “loop sintomatológico”(7), generando que proyecte su comportamiento desde ese lugar. Con la externalización se da la paradoja de que la persona diagnosticada podría tener acceso a más relaciones sociales y desarrollar un “rol personal” con personas diagnosticadas o no diagnosticadas. Esto incrementaría las posibilidades de ser, estar y hacer dentro de la sociedad y de desarrollar la subjetividad fuera de la categoría de enfermo o paciente. Sin embargo, el estigma, la segregación y la reclusión en el espacio doméstico limitan las posibilidades de relación, más aún con una estructura y una gestión de los dispositivos médicos del sistema de salud mental que no provee a los afectados de “otros espacios”.

Nota final y agradecimientos

Los datos y resultados de este artículo forman parte de la investigación “Una perspectiva antropológica del principio de autonomía en pacientes diagnosticados de trastorno mental severo: el caso catalán” coordinada por el Dr. Josep M. Comelles y financiada en el marco de una Beca de Investigación del Institut Borja de Bioètica de la Universitat Ramón Llull. Actualmente, la investigación es posible gracias a la colaboración del Servei de Rehabilitació Comunitària / Centre de Dia (SRC- CD) “Dreta de l’Eixample” y el Servei de Rehabilitació Comunitària (SRC) “Santa

76 Elisa Alegre-Agís Eulàlia”. Mis agradecimientos a Martín Correa-Urquiza, Lucia Estrella Serra, Jordi Marfà, Isabel Herrero y Victoria López por abrirme las puertas, y a Josep M. Comelles, Lina Casadó y Gloria Granell por sus comentarios y aportaciones.

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Convertirse en psicoterapeuta Becoming a psychotherapist

Rafael Arroyo Guillamón

Hospital de Día de Psiquiatría, Hospital Universitario Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España

Correspondencia: [email protected]

Recibido: 20/11/2016 ; aceptado con modificaciones: 21/02/2017

Resumen: Reflexionamos sobre el período de formación y los primeros años de práctica clínica del psicoterapeuta a partir de una experiencia personal de trabajo psicoterapéutico, de orientación psicoanalítica y con pacientes graves. Se destaca la importancia de incluir en la práctica diaria el trabajo sobre la dimensión emocional del terapeuta, sin relegarlo únicamente a su análisis personal y a las supervisiones. Desde la asunción de su falta, que implica la existencia del Otro, el profesional ejercerá su labor no tanto como una técnica aprendida mediante el entrenamiento de ciertas habilidades y destrezas, sino como un arte en el que su singularidad y su creatividad supongan la causa y motor de su función. Se cuestiona además el uso clásico de la interpretación en psicoanálisis, para proponer intervenciones que, a través de puntuar de otra forma el discurso del sujeto, le ayuden a establecer una nueva lectura de su decir.

Palabras clave: psicoterapia, sujeto, Otro, interpretación psicoanalítica, trastorno mental grave.

Abstract: This study analyses the training period and the first years of clinical practice of psychotherapists based on a personal experience of psychotherapeutic work of psychoanalytic orientation with patients with severe mental disorders. It highlights the need to include in daily practice a certain work on the therapist’s emotional dimension, this being

Convertirse en psicoterapeuta 79 understood beyond personal analysis and supervisions. Assuming their lack, which implies the existence of the Other, professionals will be able to work not so much as technicians who have acquired certain skills, but as artists whose own singularity and creativity are reasons and driving forces their work. The traditional use of interpretation in psychoanaly- sis is also put into question. Instead, we suggest specific interventions using a different grading of the subject’s speech to help the psychotherapist making a new reading of their discourse.

Key Words: psychotherapy, subject, Other, psychoanalytic interpretation, severe mental disorder.

De grietas y carencias

diferencia de otras especies, los seres humanos nacemos en tal situación de A dependencia que empleamos gran parte de nuestra vida en intentar rellenar las grietas que conlleva recorrerla. En situaciones especialmente difíciles, como pérdidas o grandes cambios, advertimos dichas fisuras por las que repetidamente asoman las primeras angustias infantiles y los fantasmas de soledad y desvalimiento. Es a través de momentos de encuentro con otros que vamos pudiendo elaborar estos sentimientos. Existen pocas vivencias más placenteras que sentirse reasegurado por la mirada o el gesto de otro; en tanto te reconoce como sujeto único, diferenciado del resto, solidifica, por decirlo así, el cemento que mantiene unida nuestra estructura. Algunos psicoanalistas afirman que la repetición de experiencias de este tipo abre camino al proceso de maduración. Cada una de ellas reedita el encuentro con nuestros primeros cuidadores y con ello, al decir de Freud, la majestuosa experiencia del narcisismo sano. Se va adquiriendo consistencia, vigor y coherencia del self, como expresarán algunos de sus seguidores. El psicoterapeuta no es una excepción. Hecho como todos de carencias, se presenta con su colección personal de grietas frente a otros seres (supuestamente más carentes que él) a los que pretende “enseñar” a lidiar con las suyas. Sería deseable, entonces, que pudiese identificar cuándo su tarea le hace reabrir sus propias heridas. E igualmente, aunque resulte más complicado, si se está abandonando a la idealización del paciente, lo que suele provocar tanta tranquilidad como peligro. Ambas situaciones pueden bloquear nuestra capacidad de reflexión y oscurecer momentos importantes del proceso terapéutico. No hace mucho, al regresar a casa del trabajo, se me imponía repetidamente la imagen del padre de un paciente, llorando mientras relataba esa mañana, en presencia de su esposa y su hijo, la más difícil de las descompensaciones psicóticas del

80 Rafael Arroyo Guillamón chico. Durante las pocas semanas que esta familia llevaba en contacto con nuestro centro, donde atendemos diariamente a personas con trastorno mental grave y a sus familias, ambos padres depositaron gran esperanza en el tratamiento y se mostraron muy solícitos y colaboradores. Puesto que se manifestaron especialmente receptivos conmigo, el equipo no dudó en asignarme el caso para aprovechar el buen comienzo del vínculo, aunque la experiencia ha demostrado que esto no garantiza la evolución posterior.

Pensarse

No deja de ser una anécdota de las muchas que se viven en la convivencia psicoterapéutica con pacientes graves. Ni siquiera es de las más llamativas. Precisamente por esto, ¿qué hace que determinadas escenas nos provoquen más impacto que otras? Estar atentos a lo que nos hace sentir el paciente, ¿es útil para su proceso? ¿Puede ayudarnos a mejorar su malestar? Muchos psicoanalistas opinan que estas cuestiones deberían quedar circunscritas al análisis personal del terapeuta y a las supervisiones. Advierten del peligro de deslizarnos hacia el terreno de lo imaginario: de las identificaciones y proyecciones, del tú a tú con el paciente, de la pérdida de asimetría, etc., que nos convierten en espejos y entorpecen las posibilidades de cambio. Otros, sin embargo, abogan por que el terapeuta pueda dar cabida a estas reflexiones en el aquí y ahora de la sesión, e incluso trabajar con ellas junto al paciente. Es cierto que pensar en nuestras respuestas emocionales, la denominada contratransferencia, invita a bregar con nuestras “partes enfermas”, que debieran estar ya adecuadamente analizadas o, al menos, a salvo de contaminar al paciente. Pero ¿no nos protege también de los peligros de caer en sus trampas? –que, por otro lado, no se evitan por dejar de mirar en esa dirección–. De hecho, de mis primeros años de trabajo psicoterapéutico con pacientes graves destacaría, muy por delante de otras cuestiones, la gran variedad de emociones, tan intensas y cambiantes, que afloran en la relación terapéutica, y, muy especialmente, en ambientes donde la convivencia es la principal herramienta de trabajo. Con frecuencia, esta avalancha emocional –y más aún siendo profesionales noveles– nos lleva a cometer mil errores. Podemos reconocerlos en las supervisiones, donde los nombramos como contractuaciones o actings. Sin embargo, estas sensaciones, a medida que se van atenuando con los años, son como el termostato que en determinados aspectos nos indica nuestro progreso como terapeutas. Con “atenuando” no me refiero a que desaparezcan. Más bien que, aunque sigamos viviendo sensaciones incómodas y cometiendo errores, podamos identificarlos, comprenderlos mejor y, sobre todo, aprovecharlos para la mejoría del paciente. Lo

Convertirse en psicoterapeuta 81 que, en mi opinión, distingue los dramáticos actings de lo que ahora denominamos enactments (1,2). Reconozco en mis inicios, como ahora en otros compañeros que comienzan su andadura en el campo de la salud mental, la desesperación en algunas circunstancias, la dificultad para desconectar del trabajo horas después de finalizar la jornada o los primeros sueños con pacientes; aunque los creyésemos casuales, la vergüenza que sentíamos al relatarlos revelaba cierta angustia ante la intromisión de lo enfermo en nuestro mundo interno. Quizá lo enfermo (mejor dicho lo humano) no tenía que entrar, pues ya estaba dentro. Primera lección del aspirante a psicoterapeuta: imposible conseguirlo sin pensarse.

Sin ti... soy nada

Sabemos que, sobre todo durante los primeros años de formación, es muy importante para el psicoterapeuta “sanear” su mente. Para evitar que aspectos personales interfieran en las personas atendidas. Para reducir al máximo los puntos ciegos durante el proceso. Para digerir las angustias que sobre nosotros depositan los pacientes. No obstante, alcanzar una cierta soltura en estas cuestiones resulta complicado si no aprendemos de/en la experiencia, lo que inevitablemente requiere caer en el juego de espejos en que te introduce inconscientemente el paciente. Al menos en la atención a pacientes graves, donde parecen no bastar la terapia personal ni las supervisiones, se requieren la vivencia in situ, los encuentros fallidos y una reflexión posterior que incluya la dimensión emocional del terapeuta. Esta dialéctica imaginaria es sincrónicamente tan perturbadora como enriquecedores son los conocimientos que aporta en la diacronía de la formación del profesional. Ahora bien, no quedar atrapado en ella depende de la concepción que tengamos del ser- estar junto a otros. Muchos autores nos hicieron reparar en cómo influyen en la vida del futuro bebé los pensamientos que ambos progenitores le dedican antes de su nacimiento. Las fantasías sobre qué sexo tendrá, las ilusiones acerca del tipo de persona en que se convertirá, los posibles nombres o apelativos con que empieza a existir en la cabeza de sus familiares, etc. Todo ello lo funda como sujeto (es decir alguien sujetado, ya fijado en una identidad por otro) antes de que se haga carne. Mucho antes, por tanto, de lo que la biología considera el comienzo del individuo. Cuando el bebé adviene al mundo podríamos decir que ya es viejo en su existencia. Ex-sistencia, dirán algunos, para puntuar esta dimensión que nos precede y queda por fuera de nuestros límites somatopsíquicos. Este proceso continúa tras el nacimiento gracias a las múltiples identificaciones que precipitan en nuestro yo; además de núcleo de nuestro ser, como dirá Lacan, el yo es una ficción, un espejismo, un conglomerado

82 Rafael Arroyo Guillamón de huellas dejadas por el deseo del Otro1. Nacemos y vivimos, afirmará, en “inmixión de otredad” (3). Se entiende así la condición de dependencia a la que aludíamos al comienzo y de la que, en términos psíquicos, carecen otras especies. Encontramos en los animales una tendencia instintiva al encuentro con otros, pero esta es fundamentalmente biológica. Su principal finalidad es la perpetuación de la especie a través de la descarga sexual. Esas fueron también las primeras reflexiones de Freud sobre la libido como buscadora de placer. No obstante, sus desarrollos posteriores fueron tomados por otros autores para destacar que, junto a esta dimensión animal, el ser humano, como Sujeto (sujeto del inconsciente, tocado desde su nacimiento por la palabra), esto es, en su dimensión psíquica, no existe sin el Otro. Puesto que nacemos ya hablados y pensados por otros, nuestro ser es siempre descentrado. No es una presencia de novo, sino que somos inexorablemente seres referidos, del orden de la sustitución, la metáfora, el símbolo, etc. Podríamos decir que, en tanto estamos conformados por palabras (del Otro), somos “habladurías”.

Ser pensado

En la práctica clínica nuestra capacidad de autobservación –aun entrenándola– es limitada. Resulta sencillo reconocer qué situaciones o qué tipo de pacientes hacen saltar nuestros resortes. Escuchamos en ocasiones frases como “no soporto la urgencia” o “no puedo con tales pacientes”. Otras emociones, a veces positivas, asociadas a otro tipo de pacientes o a otros encuadres pueden pasar desapercibidas, fijando estereotipos o vicios de los que en adelante sea difícil desprenderse. Un ejemplo. Al finalizar la referida entrevista familiar percibía en mí cierta satisfacción. Contribuía sin duda el hecho de haber facilitado un diálogo entre padres e hijo, quienes, aunque siempre convivieron, hacía años que no se sentaban juntos para hablar de vivencias tan dolorosas. También la poderosa experiencia de un padre deshecho por primera vez ante su hijo, el cual había vivido la relación con él en términos de rigidez, autoritarismo e imposición. Pero quizá mi satisfacción no era tanto por los progresos de esta familia como por los propios. Desde unos meses atrás venía sintiéndome más cómodo en el encuadre de la entrevista familiar. Hacía mucho que me encontraba seguro a solas con un paciente, y también en un grupo de terapia o en un grupo compuesto de varios pacientes y sus familias. Pero, durante años –ahora me daba cuenta–, me pasó inadvertida la incomodidad de sentarme

1 Utilizamos la mayúscula, al modo que hacen algunos autores, para referirnos al Otro como lugar simbólico de la alteridad. A diferencia del otro (con minúscula) o imagen de los semejantes con quienes nos relacionamos a diario.

Convertirse en psicoterapeuta 83 frente a los miembros de un mismo núcleo familiar, y, a veces, incluso los contactos telefónicos con ellos. La consecuencia: apenas daba valor a estos encuentros o consideraba que no eran necesarios. Cuando no había más remedio que hacerlos los postergaba, sentía un estrés añadido ese día o me veía exigido a hacer algo que dejara satisfechos a todos. Otras veces simplemente salía con la sensación de que no había valido la pena. Una tendencia tan arraigada no puede abandonarse sin que te ayuden a salir de tu solitario convencimiento. En este caso, la mirada de otros compañeros y el giro que tomó la institución hacia lo familiar, además de sus buenos resultados, me ayudaron a identificar esta dificultad. Con el tiempo he podido ir comprendiendo que mis reticencias a estas entrevistas pueden estar en conexión con momentos familiares difíciles de mi pasado. Segunda lección del aspirante a psicoterapeuta: imposible pensarse sin otros, más bien… ser pensado.

Soy Otro

Desde el momento en que tenemos acceso al habla, con la que intentamos expresar nuestra necesidad, advertimos que no hay suficientes palabras ni modo perfecto de utilizarlas para que los otros la colmen al cien por cien. Como mucho, esta necesidad se torna demanda, una petición en la que siempre quedará un resto de insatisfacción. Lo que afortunadamente mantiene vivo nuestro psiquismo, la búsqueda permanente de lo inalcanzable, el deseo. Entonces, si mi ser se funda desde el inicio en mi necesidad y sólo puedo expresarla a través de ese código que me precede y manejan otros, el lenguaje, puedo afirmar: “soy Otro”. No sólo somos la huella que dejan en nosotros nuestros semejantes sino que, para que esto acontezca, debe existir una condición previa: la asunción de nuestra falta. Allí donde creíamos ser dueños de nuestro yo, bien definido y diferenciado, no existe tal delimitación. Se trata más bien de una interpenetración entre el yo y el Otro. Podríamos definirlo como “yOtro” –casi en una broma lingüística– para expresar en un solo término esta condición, donde lo activo y lo pasivo se difuminan. El Otro ubica en mí una condición de ser. Más bien un “siendo” pues se trata de un proceso inacabado e inagotable. Así pues, cuando afirmo que el psicoterapeuta debe “ser pensado” no me refiero sólo a que durante su formación haya otros que le sirvan como referente. Ellos (colegas, analista, supervisores, jefes, etc.) le devolverán una imagen de cómo lo piensan, y él irá consolidando su yo como psicoterapeuta en función de estas valiosas interacciones. Sin embargo, esta sería sólo una parte del recorrido. De quedar ahí, su práctica estaría dirigida por una imagen engañosa, un “yo ideal” formado a partir de las expectativas de otros. Algo parecido ocurre en muchos tratamientos psicoterapéuticos que se ofertan actualmente. Se basan en aprender, por imitación

84 Rafael Arroyo Guillamón refleja de un ideal, los modos “normales” de pensar, sentir y actuar. Pero, más allá de una cierta estabilidad temporal –el trabajo con pacientes graves da buena cuenta de ello–, no producen modificaciones sustanciales. Como terapeutas, pues, reconocer al Otro es reconocer en uno mismo una dimensión de carencia, de no poder llegar a todo ni a todos. Dar cabida, en nuestra práctica profesional, a la falla ineludible que arrastramos por el hecho de ser seres de lenguaje. La idealización puede cegar al profesional si éste aspira a encarnar un modo también ideal de trabajar. Tenderá inconscientemente a adoptar una posición infalible en la que si el tratamiento no marcha pueda atribuirlo a la resistencia del paciente o de su entorno. Esta posición, además, puede instilar en la persona atendida la creencia de que existe algo externo omnipotente –un terapeuta, un fármaco, una técnica, etc.– de quien va a depender en exclusiva su mejoría, que, por supuesto, puede alcanzarse por completo.

La letra que me constituye

La dimensión Otra a que nos referimos se va conformando mediante encuentros importantes con los otros significativos. Consideremos cada uno de estos encuentros como signos de un lenguaje. Pongamos, por evocar el ejemplo más fácil, que dichas vivencias funcionan como letras o palabras. Llamémoslas genéricamente significantes, de manera que, según van sucediendo van diciendo algo, van hablando. Aisladas son grafismos sueltos, apenas vacíos de significación. Pero, conforme van encadenándose empiezan a construir palabras, sintagmas, oraciones, etc., y se van pudiendo inteligir significados. A medida que se completan con más significantes, estas oraciones aportan un nuevo sentido a todo lo anterior2. Pero, a la vez, añaden otros matices que podrían oscurecer lo que creíamos haber comprendido. Este enturbiamiento del sentido es, no obstante, un punto de partida para incorporar nuevos significados en un movimiento cíclico, pulsátil, inconstante y arrítmico. Mediante una oscilación de ida y vuelta, de atrás adelante y viceversa, en la que presente, pasado y futuro se mezclan y se redefinen de continuo. Este movimiento va alargando las oraciones y haciéndolas más complejas, a veces acotándolas, desdoblándolas, agrupándolas en párrafos, etc. Se va constituyendo así la novela de nuestra vida. Un relato hablado a la vez por/para mí y por/para ese Otro que, en tanto me constituye como parte indisoluble, siempre está presente. Ya sea como escritor que crea la novela junto a mí, como editor que la sanciona, como personaje de la trama, como locutor que la enuncia o como público destinatario.

2 Nótese que “oración” alude a una plegaria, es decir, a un pedido a otro.

Convertirse en psicoterapeuta 85 Topología del sujeto

Con este enrevesado excurso lingüístico subrayamos la importancia de reconocer que nuestra esencia como sujetos psíquicos no es tanto presencia como ausencia. No nos define algo tangible y finito con contornos precisos que delimiten claramente un adentro y un afuera, como sería el caso de una esfera (4), sino algo más parecido a un vacío, un agujero. Nuestra existencia es siempre deseo de relleno de este agujero. Un deseo del que sólo sabemos que existe, no de dónde viene ni a dónde apunta, ya que los bordes del agujero son siempre móviles e imprecisos, y su centro –que podríamos pensar como mi esencia, lo más real que poseo– en realidad no me pertenece. Mi supuesta intimidad es extimidad y viceversa. Estoy hecho de lo que me preexiste, me existe y me postexiste: el deseo de ese Otro, inmaterial, impersonal y transtemporal, de cuyo reconocimiento y tolerancia depende que yo sea. Al igual que una oración no cobra pleno sentido hasta que está correctamente puntuada, la sanción del Otro supone esa puntuación. Un segundo significante que retroactivamente aporta al significante aislado que soy yo una significación al hacer cadena conmigo. Profunda herida narcisista gracias a la cual existimos los seres neuróticos: siempre a vueltas con esta incompletud, con la imposibilidad de ser Uno. Siempre seres divididos, castrados, causa y consecuencia de la palabra que nos atraviesa.

Psicoterap(oe)ta

Oigo estos días a Fabián Schejtman citar a Lacan dictando clase a sus alumnos de psicología: “la poesía es la violencia ejercida contra el sentido común” (5). Recuerdo haber leído que otros autores establecen cierta similitud entre los sueños, la poesía y el encuadre psicoterapéutico. Cierto es que las imágenes incoherentes de un sueño bien podrían asemejarse a las palabras deslavazadas del poeta. También a muchos momentos del discurso del paciente. Todos permiten que aflore algo muy primario del sujeto, tan íntimo como resistente a pasar por el pensamiento y a expresarse en palabras ordinarias. Algo que, excluido de esas posibilidades simbólicas, se presenta sólo allí donde desfallece la “realidad parlamentada” que hemos convenido en compartir3. Ese algo se presenta en forma de sensaciones muy arcaicas, confusas, difíciles de ubicar en el ámbito del placer o del dolor. Conllevan pues satisfacciones (la del dormir soñante, la estética poética, el alivio terapéutico); pero también un fondo de

3 Pronto acude a nuestra cabeza la psicosis como posible cuarto eslabón de esta cadena.

86 Rafael Arroyo Guillamón angustia (el conflicto que subyace al sueño, el desgarro tras las palabras del poeta o la desesperanza a que aboca el síntoma). La angustia, como referíamos al comienzo, remite a la indefensión del nacimiento, a la inexistencia previa, a la tranquilidad de la nada… a la muerte. Soñante, poeta y terapeuta deben “hacer con” esta dimensión íntima y siniestra. Fondo del agujero difícil de reconocer por el sujeto, ya que en los momentos en que asoma es vivido como externo a él. Constituye, sin embargo, su parte más Real4 y verdadera. “Lo imposible, lo innombrable, lo que no engaña…”, letanías que pasan de boca en boca en algunos círculos psicoanalíticos para intentar definir con palabras algo de esta inaprehensible esencia del ser. Así pues, el psicoterap(oe)ta tratará de tocar algo de este Real del sujeto con la palabra. Siempre que previamente se haya “Realizado” como tal. Es decir, acometerá su función con un instrumento principal: lo que haya conseguido hacer con su propio desgarro, con su imposible. Es por ello que nos referíamos al psicoterapeuta como alguien que enseña a sus pacientes. No en el sentido de transmitir pedagógicamente un conocimiento, sino que “enseña” (muestra, descubre) sus carencias. Y lo hace con más fuerza mientras más se refugia en el anonimato que le brinda la supuesta buena praxis. Enseña su Real a pesar –pero también a través– de querer ocultarlo5. Así como el estímulo a escribir para el poeta puede nacer de su dolor (6), el encuentro siempre fallido con su imposible es la causa y motor de la función del terapeuta.

¿Técnica de la interpretación...

Esta función poética de la psicoterapia dista mucho de poder ejercerse mediante una técnica. No se trata de una habilidad o una destreza, y menos de un conocimiento. Porque es desde su propio desconocimiento que el terapeuta se acerca a los enigmas de su paciente. Oculto, eso sí, bajo el disfraz imaginario de un yo “mentiroso” que, como a todo ser neurótico y hablante, le hará creer dueño de sus actos y pensamientos. Actualmente se devalúa la interpretación como herramienta principal en el trabajo psicoterapéutico de orientación psicoanalítica (7,8). No sólo con pacientes graves que no han podido acceder, o lo han hecho parcialmente, a la representación de sus afectos mediante la palabra, esto es, a la apertura al mundo simbólico que facilita la impronta edípica. Se suele decir en el trabajo con éstos que la palabra es inefectiva, que debiéramos dirigir nuestros esfuerzos a priorizar la relación. Pero incluso con

4 En psicoanálisis lacaniano el registro de lo Real difiere de la realidad. Corresponde precisamente a aquello que no podemos percibir con los sentidos ni simbolizar mediante la palabra y el pensamiento. 5 A nadie escapa en este punto la ya nombrada obstinación de muchos colegas en negar la participa- ción de sus aspectos personales cuando están junto al paciente.

Convertirse en psicoterapeuta 87 pacientes neuróticos, el psicoanálisis reniega cada vez más de la interpretación, pues parece desequilibrar demasiado las posiciones de paciente y terapeuta a favor de un poder ilimitado y tiránico de éste último, quien, en posesión absoluta de la verdad, desvela al paciente la dolorosa realidad que su ceguera neurótica le oculta. Se señala entonces la importancia de mantener una actitud humilde en la que se sustituya lo interpretativo por hipótesis de conversación, testando cuidadosamente la corroboración que el paciente haga de las mismas. Coincidimos con la opinión de que no es posible el efecto transformador de la interpretación –ciertamente de más limitado alcance en las patologías graves– sin un vínculo fuerte que ponga al sujeto en condiciones adecuadas para que ejerza plenamente su función. Pero también con que la relación de apoyo resulta insuficiente si el paciente no se siente comprendido por el terapeuta, hecho que se torna casi imposible si éste no comunica el fruto de su trabajo psíquico en el curso del tratamiento (9). Al margen de lo anterior, creo que el epicentro de esta polémica se ubica en un uso clásico y muy restringido del concepto de interpretación: aquél establecido por Freud que, como apuntábamos, la sitúa del lado de desvelar o aportar un conocimiento oscuro para el paciente. Reconozcamos humildemente que muy pocas de las personas que atendemos están dispuestos a “someterse” a un tratamiento así. Por no decir aquellos que están excluidos, o bien con un pie dentro y otro fuera, del universo metafórico del lenguaje.

... o interpretación de la técnica?

Pero, ¿acaso es posible no interpretar? La interacción entre sujetos genera inevitablemente efectos representacionales en ellos. Diferente es que nos abstengamos de comunicar estas formulaciones al paciente. Pero, incluso en este caso, las hipótesis en la mente del terapeuta aportan un tipo de comprensión, una lectura, que irá modificando su estar con aquel en siguientes interacciones, y modulará en uno u otro sentido sus futuras intervenciones. No es difícil reconocer esta secuencia cuando, por la razón que juzgue oportuna, el terapeuta opta por no intervenir. Y quizá un tiempo más tarde advierte indicios de que su paciente ha incorporado la perspectiva que, aunque no salió de su boca, se le representó mentalmente. Asimismo, cualquier comunicación del terapeuta –un gesto, una mirada, un acceso de tos, su vestimenta... o incluso el silencio más neutral– es susceptible de generar en el paciente efectos de significación similares a los de cualquier señalamiento verbal. Parece entonces poco operativa esta versión de la interpretación que ha quedado definida por determinadas connotaciones formales: el tono vehemente

88 Rafael Arroyo Guillamón con que se enuncia, la convicción en la voz del terapeuta, etc. O bien, respecto a su contenido, por el carácter reconstructivo de aspectos históricos o actuales del relato del paciente. Nada de esto define su esencia, que radicaría en el efecto que pretende producir: inscribir simbólicamente, es decir tramitar con palabras, algo de lo Real del sujeto. Se hace necesario entonces interpretar de otro modo –nunca mejor dicho– la técnica clásica en el sentido en que se interpreta una misma melodía utilizando otros instrumentos. Los que nos permitan deducir qué hace que una intervención desencadene tal efecto.

Interpret-arte

Rescatemos el ejemplo de la novela vital del sujeto. Aquella que se va escribiendo a medida que se suceden encuentros con el Otro. Conforme nuevos significantes se encadenan con los ya inscritos se componen nuevas oraciones y párrafos del relato. Sería pretencioso considerar que el psicoterapeuta –lector privilegiado pero lector al fin y al cabo– pueda revelar al mismísimo autor de la novela capítulos ocultos. Y mucho menos escribir de su pluma fragmentos que, aun similares a los de su autoría, le son completamente ajenos6. Más cercana le quedaría la función de corrector de la novela, esto es, alguien que ayude al paciente a establecer de otro modo los signos de puntuación: desplazar la coma de una oración, poner un punto entre otras dos, acentuar con exclamaciones, interrogar allí donde se afirmaba, etc. Esta tarea, a través de establecer nuevas pausas, subrayar fragmentos o poner otros entre paréntesis, modifica también el ritmo en que puede leerse la novela. En síntesis, facilita una nueva lectura, pero respetando su esencia: aquello que, escrito tan personalmente y hace tanto tiempo, resulta imborrable. Y es deseable que sea así, pues estas marcas indelebles definen el estilo propio de cada autor; algo de lo que es imposible desprenderse pero con lo que buscamos un hacer diferente para disminuir el sufrimiento consustancial al vivir. Sería pues la función del psicoterapeuta la de establecer, como afirmaba Lacan, una “puntuación afortunada” del discurso (10). Intervenir sobre la métrica y la rítmica del decir del sujeto. Algo más cercano, como decíamos, a una función poética. Esta función bien puede cambiar la prosa monótona y repetitiva del texto- síntoma en un poema que remueva algo de lo más íntimo y profundo. Así pues, si en su práctica clínica va a proceder como un técnico, la formación del psicoterapeuta habrá de basarse en un entrenamiento de destrezas y habilidades, a

6 Quizá muchas de las psicoterapias que se ofrecen hoy día, a través de cierto adiestramiento de la persona, incurren en una violación de esta “propiedad intelectual”.

Convertirse en psicoterapeuta 89 imitación de los grandes maestros. Pero quedará entonces desubjetivado, ajeno a que su singularidad aporte alguna creatividad a su praxis. Es el caso de los señalamientos encorsetados que durante años se han apropiado en exclusiva del concepto de interpretación. Sin embargo, en condiciones habituales, el psicoterapeuta ha sido cortado por la tijera de la castración (11), operación que le contornea y define los límites de un cuerpo que queda simbolizado. Ésta se redobla por su propio análisis, que le re-corta y le adscribe también a otros cuerpos (por ejemplo, el de profesionales en el que se reconoce identitariamente como analista). Ambos recortes intentan dejar por fuera de lo recortado un sobrante que cae, su Real, su goce pulsional. Pero siendo que es imposible hacerlo por completo, son los restos sintomáticos de ese goce, resistidos a simbolizarse, los que lo convierten en sujeto carente y deseante. Único y singular en su modo de errar en el mundo. Desde esa fallida pero trabajada singularidad, al igual que el desgarrado poeta, ejerce su arte. Lo artístico, en contraposición a lo técnico, implica ya una subjetivación, un estilo propio. Algo en cierto modo impredecible hasta finalizada la obra; una sorpresa para el propio autor. Las interpretaciones del terapeuta pueden cobrar entonces múltiples formas: puntuaciones de palabras, actitudes o silencios que sostengan una interrogación, interrupciones oportunas del discurso del sujeto, etc. Lejos de enunciarse al modo de una verdad cerrada, intentarán abrir y complejizar, a veces oscurecer, lo que parecía esclarecido. Resultarán en ocasiones sorprendentes para el propio enunciante, en tanto que parte de su imposible Real se desliza con ellas, abocándole incluso a situaciones comprometidas o confusas a pensar con posterioridad. No andamos tan lejos del venerado concepto de enactment.

De guiones y melodías

Convertirse en psicoterapeuta es, entonces, en cierto modo, llegar a ser un buen intérprete. No tanto en el sentido del traductor de un idioma, hablado pero desconocido por el paciente (el de su inconsciente), sino más bien como un intérprete de artes escénicas, como el actor o el músico. El actor interpreta un guión “metiéndose en la piel” del personaje. Este trabajo actoral del terapeuta es destacado por la corriente introspectiva-empática del psicoanálisis (12, 13). Se intenta escuchar al sujeto desde su interior y resonar empáticamente con él para no caer en una escucha prejuiciosa y sesgada, como la que encaja forzadamente sus palabras en el clásico paradigma edípico. Asimismo, trabajando con pacientes graves con frecuencia representamos en nuestra piel fragmentos de su guión de vida. Nos dejamos “usar como un objeto”, algo que Winnicott señaló como muy valioso con estas patologías (14). Ambos personajes

90 Rafael Arroyo Guillamón actúan entonces en un escenario intermedio o zona transicional que, por no pertenecer del todo a su yo, resulta menos amenazante para el paciente, y no quedándole absolutamente ajeno le ayuda a mentalizar la escena. Dicho fenómeno no sólo dependerá de los aspectos proyectados del paciente, sino de los necesarios tropiezos del terapeuta –como necesarios para Winnicott son los fallos de la madre– por los que cae arrastrado hacia tal actuación (entendida ahora como acting). Restos del goce pulsional, contraidentificación proyectiva, ruptura del entonamiento, etc. Elija cada uno los términos para este fenómeno actoral en función de la escuela (de arte dramático) donde se formó. Pero también el psicoterapeuta es, como el músico, el intérprete de una melodía compuesta por otro. Desde la singularidad de su instrumento y de cómo aprendió a tocarlo interpretará la partitura de un modo único y personal. La idea es que el compositor de la pieza la escuche interpretada por otro y se enriquezca de los matices de esta nueva versión7. Un darle la vuelta a la melodía, y de alguna forma pervertirla. Perversión o “père-versión”, como se escribe en algunos ámbitos, para aludir a la vuelta que opera el padre en su función significante. Como tal sustituye –o hace de metáfora– al desconocido deseo de la madre interpretándolo y asignándole un sentido: el hijo como objeto que la completa. Lo que rescatamos para establecer un paralelismo con la función significante del psicoterapeuta: reformular la demanda del paciente reinterpretándola en términos de su falta y su deseo. Versión Otra de la misma melodía.

Nada que hacer

De mi experiencia estos últimos años con pacientes graves en ambientes de convivencia terapéutica he aprendido, sobre todo, que respecto a la psicoterapia no hay nada que hacer. Pero, lejos de haber caído en el pesimismo, subrayo “hacer” como un verbo inadecuado para nuestro propósito. HACER psicoterapia implica subrogar todo el resultado a las intervenciones concretas del profesional. De ahí cierta obsesión en terapeutas noveles por elegir la interpretación acertada que, cual truco de magia, obre el milagro, cuando es todo el proceso el que devendrá interpretativo, gradualmente, afianzando el paciente sentidos a partir de los sinsentidos que acontecen en él. Con frecuencia, esto ni siquiera se juega en la díada paciente- terapeuta, sino en la relación con otros significativos (grupo, familia, institución) fuera del escenario terapéutico. Más adecuado parece pensar que la psicoterapia provoca efectos por lo que el terapeuta ES, por lo que representa para el paciente. Coincidimos con quienes

7 Término que procede del verbo verter (del lat. vertere, “girar, dar la vuelta”).

Convertirse en psicoterapeuta 91 señalan la importancia de tolerar, al menos de inicio, que se atribuya al profesional un supuesto saber. Convertirnos en una especie de ideal que más adelante tendrá que disolverse, si bien esto no se basa en interponer una distancia excesiva, ni profesional ni personal. Esta necesaria asimetría de roles tampoco se pierde por introducirnos en la dialéctica imaginaria del paciente si existe un segundo tiempo donde examinar dicha interacción. Recordemos que, si el profesional ES, lo es tanto por su presencia como por su ausencia, tan decepcionante para el paciente como valiosa para su proceso si el terapeuta tiene asumido que inevitablemente fallará. Pero el verbo que más sujetos enlaza a los predicados psicoterapéuticos es ESTAR. Los pacientes mejoran, en gran medida, porque estamos. Nuestra disponibilidad y accesibilidad, moderadas y previsibles, son claves para que ejerzamos una especie de “función lugar” y nos convirtamos en un sitio donde la persona pueda residir de forma segura, donde habite y se deje habitar por nuestras palabras, que poco a poco a poco serán las suyas. Esta función no supone la gratificación incondicional de sus demandas, sino la adecuada regulación de nuestro estar y no estar, de la presencia y la ausencia, del acercamiento y la separación, etc., que, como al bebé, sirva de soporte simbólico o lugar tercero; siendo, en otras palabras, una referencia respecto a las imágenes que le devuelven sus semejantes, en base a las cuales se crea y afianza su identidad.

Entre abrazos

El proceso psicoterapéutico, como el de maduración psíquica, se construye mediante experiencias genuinas o momentos fuertes de la relación que suponen verdaderos “encuentros”. En instantes donde están presentes terapeuta y paciente pero también, y sobre todo, en los intervalos, en los espacios “entre” que, representando la ausencia, favorecen que advenga Otro sujeto: los silencios en sesión, el tiempo entre sesiones, las huellas que dejan determinadas vivencias, etc. Algo de mi condición de psicoterapeuta se ha afianzado este año en el intervalo representado por dos acontecimientos ocurridos con algunos meses de diferencia. Fueron… dos abrazos. El primero de ellos a las puertas de un tanatorio. Alguien me consolaba minutos después de presenciar la rabia y desesperación de una esposa y madre que había perdido a su compañero. Él había sido nuestro paciente pocos meses antes hasta que consideró que había mejorado lo suficiente y abandonó el tratamiento. A nuestro entender era una decisión precipitada y fruto de un empeoramiento, pero no conseguimos que continuara. Aquella mañana su esposa nos telefoneó informándonos de que se había quitado la vida. El segundo de los abrazos sostuvo mis lágrimas y mi impotencia tras haber participado junto al resto del equipo en la inmovilización de un paciente. Después

92 Rafael Arroyo Guillamón de más de un año de trabajo diario con él y su familia se habían producido grandes avances, por lo que iba a concluir su tratamiento apenas unos días después. El miedo a esta separación influyó en que padeciera una fuerte regresión que llegó a adoptar tintes psicóticos, siendo preciso un internamiento con el que no estaba de acuerdo. La estrecha relación con el paciente, en un contexto donde no suelen necesitarse estas medidas, y su aparatosa conducta negándose a lo que estaba sucediendo provocaron que todos viviéramos esta experiencia como especialmente dolorosa. Ambos abrazos, independientemente de quienes fuésemos sus protagonistas, condensaban un cúmulo de afectos que el equipo vivió durante aquellos meses a propósito de estas y otras vivencias con las personas que atendemos. Afortunadamente, hemos podido resignificarlos en los intervalos que para nosotros representan las reuniones de equipo, los espacios de diálogo sobre los aspectos emocionales de nuestra tarea, las supervisiones, etc. Escenarios que consideramos muy necesarios en el trabajo psicoterapéutico con estructuras psicóticas y limítrofes, que tan frecuentemente deriva en bloqueos del pensamiento, actuaciones e impasses del proceso. Experiencias como éstas –cada cual tendrá su colección personal de cicatrices– suponen marcas que jalonan el proceso de convertirse en psicoterapeuta; verdaderos encuentros que van conformando el yo de un terapeuta (o de un equipo) a través de confrontarle con sus límites, como profesional y como persona. Parte de nuestra tarea consiste en asumir que nunca dejarán de suceder escenas difíciles, puesto que depende de nuestro modo de transitar por ellas el que se instaure un proceso auténtico y transformador. Podríamos esbozar entonces la tercera lección del aspirante a psicoterapeuta: nunca dejará de ser... eso… un aspirante. Hasta sus últimos días el profesional no cesará de reescribirse buscando un saber hacer allí donde no sabe. No en vano, Freud se refirió a la nuestra, junto a educar y gobernar, como una profesión imposible (15,16).

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94 Rafael Arroyo Guillamón Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2017; 37(131): 95-112 doi: 10.4321/S0211-57352017000100006

El debate en torno a los manicomios entre los siglos XIX y XX: el caso de Nellie Bly

The controversy on asylums between the 19th and 20th centuries: the case of Nellie Bly

Francisco Pérez Fernándeza, María Peñaranda Ortegab a) Departamento de Psicología, Universidad Camilo José Cela, Villanueva de la Caña- da (Madrid), España (b) Departamento de Psicología Básica y Metodología, Facultad de Psicología, Univer- sidad de Murcia, España

Correspondencia: Francisco Pérez Fernández ([email protected])

Recibido: 28/06/2016; aceptado con modificaciones: 28/10/2016

Resumen: El estado de las instituciones mentales mejoró progresivamente a lo largo del siglo XIX. Los cambios arquitectónicos impulsados por el Plan Kirkbride en Estados Unidos y los avances en diversos ámbitos y disciplinas motivaron que comenzara a tratarse al paciente de un modo más humano. No obstante, el debate en torno a las prácticas de internamiento en instituciones mentales y al tratamiento recibido por los pacientes nunca dejó de estar de actualidad. En este contexto se produjo el caso de la reportera Nellie Bly, que en 1887 se hizo pasar por loca a fin de ser ingresada en el hospital psiquiátrico neoyorquino de Blackwell’s Island. Las repercusiones mediáticas de su caso impulsaron diversas iniciativas reformistas por parte de las administraciones estadounidenses.

Palabras clave: Nellie Bly, historia de la psiquiatría, psicoterapia, manicomios, siglo XIX, medios de comunicación.

El debate en torno a los manicomios entre los siglos XIX y XX 95 Abstract: The state of mental institutions gradually improved throughout the nineteenth century. The architectural changes promoted by the Kirkbride Plan in the United States and different advances in various fields and disciplines prompted a more humane way. However, the debate on detention practices in mental institutions and on the treatment received by patients never ceased to be present. This context witnessed the case of reporter Nellie Bly, who in 1887 simulated madness crazy in order to be admitted at the Psychiatric Hospital of Blackwell’s close to Island New York. The ensuing scandal and media coverage of her case prompted several reform initiatives by the US government.

Key words: Nellie Bly, history of psychiatry, psychotherapy, mental hospitals, nineteenth century, mass media.

Introducción

l transcurso histórico que conduce a la psicopatología moderna comienza Eindudablemente en el siglo XIX y se extiende hasta mediados del siglo XX. A lo largo de este periodo se fueron generando los principales elementos en los que se fundamenta la comprensión actual de los trastornos mentales. Sin embargo, el camino no fue fácil en la medida en que, más allá de la comprensión científica de los fenómenos psicopatológicos, durante décadas persistieron múltiples dudas acerca del mejor formato terapéutico para su abordaje. Más aún: hasta bien entrado el siglo XX las instituciones mentales se redujeron en muchos casos a hospicios para “locos” y “desamparados”, cuando no a meros presidios. Como es lógico, el problema no sólo afectó a los primeros alienistas –luego reconvertidos en psiquiatras–, sino tam- bién a quienes sufrieron las calamidades y terapias de dudosa efectividad que se les impusieron en la creencia de que resultarían en una mejora de sus padecimientos. El enfoque decimonónico, puramente médico, aportó una nueva búsqueda de soluciones ajena por fin a los viejos planteamientos hipocráticos, galénicos o paracelsistas sobre el desequilibrio de los fluidos corporales para explicar la temida enfermedad mental (1, 2). Anteriormente, esta había estado expuesta a toda suerte de explicaciones demonológicas y supersticiosas que impedían la búsqueda de una “cura” racional y una aproximación de carácter más psicológico a la salud mental (3). Las explicaciones psicológicas creaban tanto recelo que la humanización del loco debió esperar al advenimiento de un cuerpo de conocimientos científicos de mayor calado, y de un Zeitgeist más comprensivo con los aspectos más turbadores de la locura. Pronto se hizo necesaria una clasificación de la enfermedad mental tal y como se había realizado con las dolencias orgánicas. Este proyecto, que implicaba la des-

96 Francisco Pérez Fernándeza, María Peñaranda Ortega cripción de los síntomas y signos de la locura, fue acometido por Philippe Pinel, ini- ciador de un camino que culminó en Emil Kraepelin, a quien cabe considerar como uno de los mayores cultivadores de la nosología psiquiátrica (4, 5). Pero el desarrollo de la terapéutica fue mucho más lento y tardó en reflejar los nuevos avances teóricos. De hecho, las instituciones mentales estuvieron durante mucho tiempo ancladas en un vetusto criterio asistencial y asilar que, a menudo, contrastaba abiertamente con la propia práctica clínica. Era una situación conocida, aunque muy poco discutida por mera conveniencia administrativa. Ello pone en valor el caso que aquí nos ocupa, pues la figura de Nellie Bly, más reconocida dentro del ámbito de la reivindica- ción feminista y personaje extremadamente popular en la cultura norteamericana, se suma a la tradición de los “falsos enfermos mentales” que, a caballo entre el siglo XIX y el XX, lograron llevar al gran público la realidad interna de las instituciones psiquiátricas. Más allá de la necesaria concienciación social, estos casos provocaron una transformación en la opinión pública y un renovado interés reformista por parte de las administraciones que dio como resultado una mejora del trato al paciente y una revisión del estado de los establecimientos psiquiátricos.

El contexto de la terapéutica psiquiátrica decimonónica

A lo largo del siglo XIX, los dementes comenzaron a recibir un trato más hu- manitario. Sin embargo, estas mejoras, aunque radicales con respecto a períodos anteriores, se limitaban casi exclusivamente a la manutención y el alojamiento debido a que la terapéutica había avanzado muy poco; además, los centros seguían anclados en el viejo ideario de la caridad y la custodia. Aún se hacía necesario el desarrollo –tal y como denunció de suerte apasionada el propio Kraepelin (6)– de tratamientos respetuosos con el paciente que, a la par, resultaran efectivos: “El enfermo mental ha sido tratado a menudo como una persona peligrosa, que inspiraba miedo y obligaba a la sociedad sana a defenderse de él. Un paso más allá estaba la necesidad que sentía mucha gente, por miedo unido a la ignorancia, de librarse de un peligro potencial. Para ello se recurría a cualquier medio –el miedo lo justificaba– y no se reparaba en la situación en que se colocaba al alienado o demente. A menudo, incluso los propios familiares y allegados quedaban tranquilos cuando podían situarle lejos y se podían liberar de la preocupación que les causaba. […] El loco estaba atado, casi inmóvil, a veces azotado, mal nutrido, en locales sin ventilación, llenos de suciedad. Esto prácticamente en todas partes. Las descripciones médicas sobrepasaban la ima- ginación de los novelistas” (7). Al amparo de la creencia de que la enfermedad mental era incurable y del miedo que todavía provocaban los enfermos mentales, se gestó una peculiar burocracia en torno a los alienados que, en última instancia, no hacía más que camuflar

El debate en torno a los manicomios entre los siglos XIX y XX 97 la ignorancia de los supuestos “especialistas”: “Para realizar esta acción, o sea, enviar un demente a un lugar de reclusión, era preciso cumplir un cierto formalismo. De hecho, y con el nombre que se le quiera dar –hospital, sanatorio, casa de locos, etc.– se enviaba al demente a un lugar que podía ser peor que la cárcel. El enfermo mental ni tan sólo tenía previsto un plazo de salida ni quien le defendiera. Estaba pues tan indefenso como un preso. Por esta razón, hubo un momento en que lo más importante, dado que no se sabía cómo curar al enfermo, era cumplir con la docu- mentación que justificaba el encierro” (7). Por lo que se refiere a los tratamientos utilizados en las instituciones mentales, algunos autores propugnaban el uso de sangrías, purgas extremas y otras eliminacio- nes de fluidos corporales necesarias para que los alienados superasen la enfermedad. Uno de los mayores impulsores de estos remedios fue el célebre médico estadounidense Benjamin Rush. Calculó que el ser humano medio tenía unas 20 libras de peso en fluidos –unos 9 kilogramos–, por lo que, para la correcta administración de un programa de sangrías, era necesario eliminar al menos el 80% de este peso, unos 7,2 kilos en total (8). Posteriormente, la técnica de las sangrías retrocedió en favor de los intestinos. Samuel Woodward, director del manicomio de Massachusetts, sugirió en 1846 las purgas intestinales como remedio para cualquier tipo de manía, pues, según él, un sín- toma común de la demencia era el estreñimiento. Comenzó así la época dorada de las pastillas azules de cloruro de mercurio conocidas como calomelanos –comercializadas en Europa como “píldoras del doctor Segond”–. Un tercio del contenido de cada píl- dora era mercurio. Así, las dos pastillas de la dosis habitual excedían sustancialmente la proporción de mercurio considerada peligrosa en la actualidad. La evacuación in- testinal era inevitable, pero también el dolor de cabeza, las náuseas o la caída de dientes. Con el paso del tiempo, el hidrargirismo resultante degeneraba en disfunciones sensoriales, depresión, insomnio, problemas de memoria, irritabilidad y paranoia (9). A lo largo de la segunda mitad del siglo XIX, el furor de los tratamientos con electricidad no hizo más que crecer como solución a casi todos los males. Gracias a los experimentos de Guillaume Duchenne (de Boulogne) y a la expansión de la electrofi- siología, la psiquiatría se subió al carro del “progreso” asumiendo que cualquier enfermedad mental podía tratarse con un adecuado programa de descargas. Se propició así la aparición de una profusa y estrambótica aparatología, aunque, paradójicamente, se tenía muy poca idea acerca del mecanismo concreto de acción de la electroterapia (1). La hidroterapia era común y de administración muy variada (10). Con ante- rioridad a 1850, los tratamientos se realizaban con agua fría, pero luego se comenzó a modular también la temperatura para abarcar un sinfín de enfermedades (11) en la creencia de que las variaciones de la temperatura propiciarían la activación o la relajación del organismo. También se manipulaba la presión del agua administrada, el

98 Francisco Pérez Fernándeza, María Peñaranda Ortega tiempo del baño, la parte del cuerpo que debía tratarse, etc. Se indicaba especialmente para el tratamiento de hipocondrías, clorosis, manías, melancolía, epilepsia y parálisis. Durante la hidroterapia se podía dejar al paciente inmerso en una bañera durante horas e incluso días (12). En cualquier caso, a menudo el objetivo que animaba a acon- sejar estos tratamientos era doble: no sólo se apoyaba en una frágil base fisiológica que postulaba que un cambio termocelular podía modular el temperamento del loco, sino también en una base moral que requería la limpieza de ciertas partes corporales en sin- tonía con los síntomas y padecimientos mentales que aquejaban al individuo. Así, por ejemplo, se proponía aplicar paños calientes y friegas pélvicas en casos de histeria (13). El uso de grilletes y cadenas para mantener a raya cualquier conducta indesea- ble, o simplemente para dormir, fue una práctica cotidiana en los centros de internamiento públicos (14). Sin embargo, en algunos manicomios, especialmente en los de carácter privado, también existían actividades que recuerdan a la laborterapia o la terapia ocupacional: paseos al aire libre, bailes, celebraciones, etc.

Los manicomios estadounidenses en el siglo XIX

Hasta el siglo XIX, en los Estados Unidos los enfermos mentales habían sido atendidos por sus familias. Con la industrialización y los constantes movimientos migratorios muchas ya no pudieron hacerse cargo de sus allegados dementes, por lo que estos pasaron al cuidado de la sociedad (8). Superadas por los acontecimientos, las autoridades hacinaron a los enfermos en centros no preparados para albergarlos, generalmente presidios, que pronto comenzaron a llenarse de personas con problemas mentales (15). El maltrato que padecían estos sujetos en las cárceles motivó una rápida creación de instituciones específicas. En Massachusetts, el reverendo Louis Dwight creó la Boston Prison Discipli- ne Society, que en 1827 promovió el traslado de los enfermos mentales al Hospital General de Massachusetts. Posteriormente, en 1833, se procedió a escindir a las personas con problemas mentales de dicho hospital mediante la creación del Worcester Lunatic Asylum. Allí comenzó su andadura Dorothea Lynde Dix, que fue una gran activista en la lucha y defensa de los derechos de los alienados y en favor de la libe- ralización de los manicomios (16). Dix, maestra de escuela, terminó ejerciendo la docencia en una prisión femenina de Boston en la que vio que no todas las mujeres allí recluidas eran criminales: la gran mayoría eran enfermas mentales expuestas a un trato inhumano. De tal modo, en 1841 inició una sonada campaña de protesta motivada por una evidencia: los hospitales mentales estadounidenses tan sólo disponían del 15% de los recursos necesarios para hacer frente a las necesidades de asistencia. Se calcula que, en solo seis años, Dix visitó 18 cárceles de máxima seguridad, 300 peni- tenciarías, y 500 manicomios, inspirando profundas reformas en la mayoría de estas

El debate en torno a los manicomios entre los siglos XIX y XX 99 instituciones (15). En un discurso pronunciado en 1843 durante un acto conmemo- rativo de la Asamblea Legislativa de Massachusetts, manifestó que “las prisiones no se construyen para ser convertidas en hospitales, y las casas de beneficencia tampoco se fundan como receptáculos para los locos […]. Y aún, en honor a la justicia y el sentido común, los vigilantes están obligados por ley y los directores de las casas de beneficencia no pueden negarse a acoger a los sujetos dementes e idiotas en cuales- quiera de las etapas de enfermedad mental y privación” (17). Ciertamente, en muchos estados norteamericanos era necesario el requeri- miento de dos médicos para ingresar a un paciente en un manicomio, pues –al igual que ocurría en Europa– los pacientes solían negarse a acudir voluntariamente a los mismos. En gran medida, esta negativa se debía a la mala fama de estas instituciones, a los tratamientos abusivos o a la incertidumbre con respecto al tiempo de confinamiento. Aun así, no todos aquellos que terminaban en tales centros estaban precisamente “locos”, pues rara vez eran evaluados por personal competente. Incomprendi- dos o simplemente ignorados, era habitual que muchos pacientes fueran transferidos a los manicomios por conveniencia, pena o caridad malentendida (14). En 1844, trece directores de manicomios fundaron en Filadelfia laAssocia - tion of Medical Superintendents of American Institutions for the Insane (AMSAII), que en 1892 se convirtió en la American Medico-Psychological Association y en 1921 se registró como la actual American Psychiatric Association (APA) (18). Uno de los fun- dadores de AMSAII fue Thomas Kirkbride, considerado el inspirador del “modelo Kirkbride” de manicomio que se construyó por todo el país, y que contaba con una arquitectura muy característica basada en el primer principio por el que se fundaba la asociación: “El sentir unánime de esta convención es el intento de abandonar por completo el uso de los medios de restricción personales no sancionados por el verdadero interés hacia el loco” (18).

Figura 1 Disposición de un manicomio modelo según el Plan Kirkbride (Procedencia: http://www.kirkbridebuildings.com/)

100 Francisco Pérez Fernándeza, María Peñaranda Ortega El planteamiento de Kirkbride se basaba en la idea de que entre el 70% y el 90% de los casos de locura eran curables si los pacientes eran tratados en edificios especialmente diseñados para ello (19). Desde un planteamiento más moral que somático estimaba que los enfermos debían reposar, por lo que el edificio tenía que permitir encontrar el equilibrio entre las formas, la buena ventilación y la posibilidad de distenderse durante el día (19). Este determinismo ambiental era muy común en la época, y se creía que reflejaba los progresos de la civilización: crear manicomios tenía una clara connotación de desarrollo social, industrialización y búsqueda del beneficio. No en vano, la locura se gestaba por un proceso sutil por medio del cual el progreso social atacaba a las mentes más débiles. En consecuencia, una manera efectiva de pagar el coste del progreso era reubicar a las mentes que no se habían socializado correctamente, o que no podían asumir las necesidades imperantes (10). En cualquier caso, estos enfoques morales no parecieron servir de mucho. En 1876 Carlos F. McDonald envió un informe al Comité Especial del Senado del Estado de Nueva York en el que relataba el horror que conoció al asumir su puesto de director del Manicomio para Criminales Dementes de Auburn. Narraba que el lugar hedía, estaba repleto de insectos, la comida era pésima y los pacientes eran maltratados sistemáticamente (14). A su llegada, además, muchos pacientes se encontraban encadenados. No es un testimonio anecdótico: precisamente, el centro de McDonald había sido seleccionado por la AMSAII ese mismo año para acoger la reunión anual de la Asociación de Directores de Manicomios al ser considerarado “modélico” (14).

Nellie Bly ilustra el drama

Elizabeth Jane Cochran -o Cochrane– nació en Cochran’s Mill, Pensilvania, en mayo de 1864 y falleció en Nueva York en enero de 1922 (20). Siendo la tercera de cinco hermanos, no parecía destinada a dedicarse al periodismo, y de hecho, pese a que nació en una familia acomodada, pronto supo lo que era la falta de recursos a causa de la muerte de su padre, Michael Cochran, juez y terrateniente. Pese a que los trastornos legales subsiguientes al óbito empobrecieron inexorablemente a la familia, Elizabeth alternó el trabajo y los estudios como maestra en la Indiana Normal School, ayudando a sostener la economía de la casa (21). En 1880 la familia se traslada a Pittsburgh. Allí, una columna de contenido claramente sexista publicada por el Pittsburgh Dispatch la llevó a redactar una aira- da carta al editor, George Madden, que firmó como “Lonely Orphan Girl” (chica huérfana y solitaria). La calidad y el apasionamiento del texto no pasaron inadverti- dos. De hecho, Madden la invitó a unirse al Dispatch como columnista de nómina. Comenzó a firmar sus trabajos precisamente como “Orphan Girl”, pero el editor

El debate en torno a los manicomios entre los siglos XIX y XX 101 Figura 1i Elizabeth Jane Cochrane (Nellie Bly) (1864-1922) (Fotografía de H.J. Meyers, Biblioteca del Congreso de los Estados Unidos)

102 Francisco Pérez Fernándeza, María Peñaranda Ortega consideró que era un seudónimo poco apropiado y decidió otorgarle el de la protagonista de una canción de Stephen Foster entonces muy popular, “Nellie Bly”, un sobrenombre profesional que ya nunca abandonó. Tras escribir algunos artículos de investigación en los que las protagonistas siempre eran mujeres –básicamente trabajadoras–, se la relegó a la sección femenina, cuyos contenidos nada tenían que ver con el palmario activismo feminista de sus trabajos (21). La incomodidad de Nellie ante este cambio la indujo a tomar la iniciativa y pedir un destino como corresponsal en México. Sus artículos, siempre de hondo calado político y muy críticos con la dictadura de Porfirio Díaz, motivaron que hubiera de abandonar el país y le valieron una reprensión por parte de la dirección del periódico. Elizabeth, firme defensora de la libertad de prensa, se sintió agraviada y en 1887 decidió abandonar el Dispatch para trasladarse a Nueva York en busca de mejores oportunidades. Allí, precedida por su fama de reportera aguerrida y polémi- ca, fue inmediatamente contratada como periodista de investigación por el rotativo sensacionalista del célebre Joseph Pulitzer, The New York World. El primer trabajo que Pulitzer asignó a Nellie fue precisamente el que nos ocupa: debía lograr que se la ingresara en el psiquiátrico femenino de la ciudad, el Blackwell’s Island Insane Asylum, a fin de relatar de primera mano las condiciones a las que eran sometidas las pacientes (21, 22). Blackwell’s Island, rebautizada como Roosevelt Island en 1973, se encuentra entre Manhattan y Queens. Debía su nombre a Robert Blackwell, yerno del capitán John Manning, que la adquirió de los holandeses en 1666. Blackwell se convirtió en su propietario a partir de 1686 y, mientras perteneció a su familia fue una colonia agraria. Cuando, a comienzos del siglo XIX la isla pasó a manos de la municipalidad neoyorquina, se convirtió en el emplazamiento preferido para toda suerte de instituciones destinadas a la caridad y la lucha contra la criminalidad, de manera que hacia 1890 contaba con una docena de edificios, desde una prisión a un asilo de ancianos, pasando por hospicios y hospitales de caridad (23). El edificio destinado a psiquiátrico fue el primero de estas características eri- gido en la ciudad de Nueva York, corriendo su diseño y construcción a cargo del arquitecto Alexander Jackson Davis. El proyecto inicial se presentó en 1828, pero a causa de diferentes problemas económicos y constantes cambios en el diseño, comenzó a construirse en 1836 y abrió sus puertas en 1839 pese a que las obras no se concluyeron hasta 1841 (24). Ubicado al norte de la isla, el manicomio dependía administrativamente del Hospital Bellevue, tenía su propio embarcadero y gozaba de una gran autonomía con respecto al resto de instalaciones. No obstante, desde sus inicios estuvo inmerso en una permanente carestía de recursos y se vio salpicado por diferentes escándalos, lo cual lo convirtió en uno de los objetivos predilectos del periódico de Pulitzer. Dado que el acceso a la prensa estaba completamente

El debate en torno a los manicomios entre los siglos XIX y XX 103 vedado, la estrategia para acceder al mismo diseñada por la redacción del The New York World fue, precisamente, la de tratar de infiltrar a una reportera como interna. Un reto al que una desconocida en la ciudad como Nellie Bly accedió gustosa (21): “Mis instrucciones eran tan sencillas como empezar a realizar el trabajo tan pronto como sintiera que estaba preparada. Tenía que contar mis experiencias de forma tan fidedigna como fuera posible […]. ‘No te pedimos que vayas para hacer reve- laciones sensacionalistas. Escribe las cosas como las encuentres, bien o mal; alaba o culpa como mejor te parezca y cuenta la verdad todo el tiempo. Pero tengo miedo de esa sonrisa crónica tuya’. ‘No sonreiré más’, dije, y salí a ejecutar mi delicada tarea” (22).

Figura 1i Blackwell’s Island (23)

Diez días en una “casa de locos”

Tal vez, el elemento más sorprendente del testimonio de Nellie sea lo fácil que resultaba caer en una institución de este tipo, en ocasiones de por vida. Pese a que ella misma reconocía no tener ni la más remota idea de cómo se comportaba un demente, o qué clase de expresiones debía adoptar –por lo que sospechaba que no lograría su objetivo–, a poco de ingresar en el centro descubrió que “cuanto más cuerdamente hablaba o me comportaba, más loca pensaban que estaba” (22). Los preparativos de Nellie fueron sencillos: adoptar una vestimenta digna pero muy modesta, como la de cualquier mujer trabajadora de clase media-baja, dormir poco para provocarse una expresión cansada y ojerosa, ensayar algunas expresiones poco usuales frente a un espejo y llevar el cabello algo desaliñado. Luego, convencida de que sería el acceso más directo a su objetivo, y haciéndose pasar por

104 Francisco Pérez Fernándeza, María Peñaranda Ortega una inmigrante de origen cubano llamada Nellie Brown –o Moreno– se hospedó en un hogar temporal para mujeres ubicado en el número 84 de la Segunda Ave- nida (22). Allí le bastó adoptar una expresión “ida”, hablar con monosílabos, decir alguna que otra incoherencia, fingir un estado paranoide y pasar una sola noche sin dormir, para que el resto de las internas pensaran que estaba verdaderamente loca e incluso que podía ser peligrosa, con lo que la patrona llamó a la policía en menos de veinticuatro horas (22). Nellie, constante en su estudiada actitud, fue llevada al Essex Market Police Courtroom, donde compareció ante un tal juez Duffy, que supuso que estaba perdida y confusa tal vez por estar bajo el efecto de alguna clase de droga. Se hizo llamar a un médico al que se pensó que nunca podría engañar, pero el examen resultó ser ridículo: “‘Saca la lengua’ –ordenó, enérgico–. Sonreí para mis adentros. ‘Saca la lengua cuando te lo diga’, dijo. ‘No quiero’, respondí con sinceridad. ‘Debes hacerlo. Estas enferma y yo soy un doctor’. ‘No estoy enferma y nunca lo estuve. Solo quiero mi bañador’. Pero saqué la lengua y la examinó con sagacidad. Luego me tomó el pulso y escuchó los latidos de mi corazón. Yo no tenía ni idea de cómo latía el corazón de un demente, de modo que contuve la respiración durante todo el tiempo que estuvo escuchando […]. Luego probó el efecto de la luz en las pu- pilas de mis ojos. […] Desconocía cómo se manifestaba la locura en los ojos […] de modo que miré fijamente su mano y dejé de parpadear hasta que la retiró” (22). El diagnóstico del médico –sin ulteriores análisis– fue de intoxicación por consumo de belladona. El juez, en consecuencia, la envió al Bellevue Hospital, donde se encontró en la sala de espera del pabellón psiquiátrico a tres mujeres en su misma situación, sin familia conocida ni persona alguna que aparentemente pudiera hacerse cargo de ellas. La más joven estaba claramente enferma, con fiebre muy alta, y no hacía otra cosa que quejarse de que no estaba loca, pero los médicos la ignoraron sistemáticamente. La segunda era una mujer callada y claramente asustada que tampoco se comportaba de un modo extraño. La tercera era una inmigrante que había sido abandonada allí por su hijo; prácticamente desconocía el idioma y nadie la entendía, por lo que fue incapaz de responder a las cuestiones que se le plantearon. Estando allí, Nellie se quejó del frío reinante y recibió de parte de una de las enfermeras una respuesta que escuchó muy a menudo a lo largo de su peripecia: “la gente que vive de la caridad no debe esperar nada y no debe quejarse” (22). Lo cierto es que se trataba del momento de la verdad, en la medida en que Nellie debía enfrentarse a un médico especialista que finalmente decidiría su destino. Merece la pena detenerse en el contenido de este nuevo examen: “‘He visto esa cara antes’. ‘¿Entonces me conoce?’, pregunté, mostrando una gran ansiedad que en realidad no sentía. ‘Creo que sí. ¿De dónde viene?’. ‘De mi casa’. ‘¿Dón-

El debate en torno a los manicomios entre los siglos XIX y XX 105 de es ‘casa’?’. ‘¿No lo sabe? Cuba’. Entonces se colocó detrás de mí, me tomó el pulso, examinó mi lengua, y finalmente dijo: ‘Diga a Miss Scott [la enfermera] todo sobre usted’. ‘No lo haré, no hablo con mujeres’. ‘¿Qué hace usted en Nueva York?’. ‘Nada’. ‘¿Puede trabajar?’. ‘No, señor’. ‘Dígame, ¿es usted una chica de la calle?’. ‘No le comprendo’, repliqué, profundamente disgustada. ‘¿Es posible que se proporcione hombres para que la provean y la mantengan?’. Tuve ganas de abo- fetearlo, pero mantuve la compostura y simplemente dije: ‘No tengo ni idea de lo que me está hablando. Siempre he vivido en mi casa’. Tras muchas más preguntas, todas innecesarias y sin sentido, me dejó en paz y empezó a hablar con la enfermera. ‘Demente sin duda’, dijo. ‘Creo que se trata de un caso sin esperanza. Necesita que la pongamos en algún lugar en el que alguien cuide de ella’” (22). Aún pasaría por otro examen similar en Bellevue a primera hora de la maña- na siguiente. En este caso se trataba de un médico joven y mucho más simpático que no tardó en empatizar con Nellie, y que incluso regañó a las enfermeras por el espantoso frío que reinaba en el pabellón. La reportera supo de inmediato que no había conseguido engañar a este profesional, pero ello no la libró de su destino por una sencilla razón: nadie acudió a interesarse por ella, y esto la convertía en una prostituta solitaria y, consecuentemente, en un caso de caridad. De hecho, a lo largo de dos días fueron muchas las personas –incluyendo periodistas de la sección de servicio público de sus respectivos periódicos– que pasaron por la sala en busca de “chicas perdidas”. Dado que nadie la reconoció, Nellie Bly fue finalmente embar- cada junto con otras mujeres, ninguna de ellas demente en apariencia, pero todas solas y pobres, en un bote que las llevó al psiquiátrico de Blackwell’s Island (22). El examen de ingreso fue llevado a cabo por otro “especialista” que, sin hacer- le el menor caso, se limitó a entallarla para luego cumplimentar con exquisito rigor los formularios mientras flirteaba con la enfermera. El procedimiento se repitió exactamente igual con el resto de sus compañeras (22). A partir de ese momento, el trato no dejó de ser vejatorio en todos los sentidos, especialmente por parte de las enfermeras, y queda resumido en la Tabla 1. Resulta digno de mención el hecho de que durante los diez días que Nellie Bly pasó en la institución no recibió ni una sola sesión de cualquier cosa parecida a un posible tratamiento, si exceptuamos la escasa atención que los médicos –que rara vez hablaban con las pacientes debido a que las enfermeras impedían de manera activa cualquier acceso a ellos– prestaban a alguna de las internas que diera muestras de estar enferma.

106 Francisco Pérez Fernándeza, María Peñaranda Ortega Tabla 1 La experiencia de Nellie Bly en el New York City Lunatic Asylum

“Las ventanas estaban abiertas y la corriente de aire zumbaba a través de la sala. Las pacientes estaban azules por el frío, y los minutos se Frío constante e insoportable estiraban hasta parecer horas” (cap. IX). en todas las instalaciones. Carencia completa de “Comencé con mi vieja queja sobre el frío, y calefacción. llamó a Miss Grady [una de las enfermeras] a su oficina para ordenarle que diera más ropa a las pacientes. Miss Grady me avisó de que como siguiera con esa costumbre las cosas se pondrían serías para mí” (cap. XIII).

“Los cuencos en los que se nos servía el té estaban ahora llenos con sopa, y en un plato había una patata cocida fría y un pedazo de carne que, como pude comprobar, estaba algo Comida mala y muy escasa podrida. No había cuchillos o tenedores, y las pacientes, como salvajes, cogían la carne con los dedos y la cortaban con los dientes. Las que no tenían dientes o tenían mala dentadu- ra no podían comer” (cap. XII).

“Una vez a la semana las pacientes tomaban un baño, y esa era la única vez que veían el jabón […] En el día de baño la bañera era lle- nada y las pacientes lavadas, una tras otra, sin cambiar el agua. […] La bañera era rellenada sin limpiarse. Se utilizaba la misma toalla para Higiene muy deficiente todas las mujeres, tuvieran erupciones, o no. Las pacientes más saludables luchaban para que se cambiara el agua, pero eran obligadas a cumplir el dictado de las vagas y tiránicas enfermeras” (cap. XIV).

“Los vestidos raramente se cambiaban más de una vez al mes” (cap. XIV).

El debate en torno a los manicomios entre los siglos XIX y XX 107 “Las pacientes que no podían valerse por sí mismas se sumían en horribles condiciones, y las enfermeras nunca velaban por ellas, pero ordenaban a otras pacientes que lo hicieran” (cap. XIV).

“[Después de que las enfermeras provocaran a una paciente con retraso mental para que se soliviantara] saltaron sobre ella, la abofetearon y golpearon su cabeza con energía. Esto hizo Maltrato sistemático que la pobre criatura llorase más, y entonces a las pacientes la estrangularon. […] Después la arrastraron al interior de un armario, y escuché sus gritos de terror entrecortados. […] El castigo pare- ció despertar su deseo de administrar más” (cap. XIII).

“Nunca estuve tan cansada como cuando eché raíces sentada en esos bancos. Muchas de las pacientes se sentaban sobre un pie o de lado para cambiar, pero siempre se les reprobaba y se les decía que se sentaran con la espalda recta. Si hablaban se les regañaba y se les decía Restricción de movimientos que se callaran; si querían caminar para desha- cerse de la rigidez, se les decía que se sentaran y estuvieran quietas. ¿Qué otra cosa, a excep- ción de la tortura, puede generar locura más rápido que ese tratamiento? [que se prolonga- ba desde las 6 de la mañana hasta las 8 de la tarde]” (cap. XII).

108 Francisco Pérez Fernándeza, María Peñaranda Ortega Las pacientes salían de paseo al jardín de la institución tan solo una vez a la semana. Fue durante el único paseo que Nellie Bly dio a lo largo de su estancia que pudo hacerse una idea completa del funcionamiento del manicomio. De hecho, parecía existir alguna clase de gradación en el trato, que iba desde el medianamente razonable que recibían las pacientes menos conflictivas al absolutamente degradante que se proporcionaba a las internas más demenciadas, violentas o supuestamente peligrosas. De las casi 1600 internas del Asylum, las más indómitas eran recluidas en un módulo especial e independiente conocido como “The Lodge” (la portería o conserjería), un lugar oscuro, sucio y humillante que las más experimentadas del centro le desaconsejaron ver. Las pacientes internadas allí paseaban formando parte de la “gang rope” (banda de la soga): “Una larga cuerda se enrollaba alrededor de unos cinturones de piel, y estos cinturones se cerraban alrededor de la cintura de las cincuenta y dos mujeres. Al final de la cuerda había un pesado carro de hierro y, en él, dos enfermeras […]. Las mujeres de ‘la cuerda’, como las llamaban las otras pacientes, estaban totalmente ocupadas en sus propios trastornos. Algunas gritaban todo el tiempo” (22). Finalmente, estas y otras experiencias dramáticas asustaron a Nellie, que de- cidió reducir el perfil de sus constantes protestas a fin de no correr riesgos. Dado su buen comportamiento, el Dr. Ingram –probablemente el único de los médicos del manicomio al que no logró engañar del todo– optó por transferirla a un módulo más tranquilo, el menos degradado del psiquiátrico, la “Sala 7”. En él las pacientes podían escuchar música, estaban mejor alimentadas y vestidas, y recibían visitas. Nótese la importancia de este detalle, típico de la dinámica de estas instituciones: aun intuyendo que Nellie no era una “loca” y no debía estar allí, Ingram no la re- dimió, sino que se limitó a aliviar su reclusión, de la que solo la liberaría Peter A. Hendricks, uno de los abogados del The New York World. Por ello mismo, Nellie concluiría: “El manicomio de Blackwell’s Island es una ratonera humana. Es fácil entrar, pero una vez allí es imposible salir” (22).

Epílogo

La publicación de los reportajes de Nellie –así como el posterior libro re- copilatorio, que fue un rotundo éxito de ventas– generó un enorme revuelo que concluyó en una investigación del Gran Jurado presidido por el ayudante del fiscal del Distrito de Nueva York, Vernon M. Davis. Tras un nuevo relato de su historia, Nellie acompañó a los veintitrés componentes de la comisión investigadora en una visita al asilo de Blackwell’s Island: “Algunas de las enfermeras fueron interpeladas por el jurado con respecto a mi historia, siendo sus testimonios contradictorios entre sí. Reconocieron que habían previsto la visita y habían hablado con el doctor

El debate en torno a los manicomios entre los siglos XIX y XX 109 [Dent, el superintendente del centro]. Dent indicó que no tenía modo de explicar de forma positiva por qué el baño estaba frío o de determinar el número de mujeres con las que empleaba la misma agua. Sabía que la comida era de muy mala calidad, pero achacó el problema a la falta de fondos. Si las enfermeras eran crueles con las pacientes, ¿tenía él alguna forma de averiguarlo? No, no la tenía. Dijo que todos los médicos no eran competentes, pero que ello se debía también a la falta de medios para contratar buenos profesionales” (22). Sorprendentemente, cuando los componentes del jurado visitaron las instalaciones, todo se mostró limpio y en perfecto estado de revista, habiéndose despedido también a alguna que otra enfermera especialmente conflictiva. De hecho, algunas de las pacientes interpeladas por los miembros de la comisión explicaron que desde la estancia de Nellie en el centro todo había mejorado: trato, comida y atención mé- dica. Incluso alguna de las compañeras de encierro a las que la periodista reconoció como mentalmente apta había “desaparecido” misteriosamente, de suerte que no pudo ser interrogada. Los únicos consuelos que Nellie Bly encontró para paliar su dramática experiencia fueron, primeramente, el hecho de haber logrado despertar la conciencia pú- blica estadounidense en torno a un problema que hasta entonces se había ignorado de manera sistemática; y, en segundo término, la concesión de un millón de dólares por parte del Estado de Nueva York para la mejora de las condiciones de los psiquiá- tricos. No sirvió de mucho. A la par que servía como centro de realojamiento para los inmigrantes de Ellis Island, el asilo siguió durante años envuelto en toda clase de sospechas y rumores, aunque se fue trasladando a las pacientes, poco a poco, a las nuevas instalaciones psiquiátricas que se fueron abriendo en la ciudad (24). En 1901 dejó de ser manicomio para ser reconvertido en Hospital Metropolitano, ofreciendo sus servicios médicos hasta el cierre definitivo de las instalaciones en 1955. Actual- mente, aún puede visitarse el cuerpo central del edificio, conocido popularmente como “The Octagon”, pues tras décadas de ruina fue recuperado y reconvertido en el núcleo de un complejo de apartamentos de lujo (23).

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112 Francisco Pérez Fernándeza, María Peñaranda Ortega Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2017; 37(131): 113-126 doi: 10.4321/S0211-57352017000100007

El diagnóstico de la psicosis en adultos con trastornos del espectro autista Diagnosing psychosis in adults with autism spectrum disorders

Jorge Lugo, Montserrat Alviani

Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, España

Correspondencia: Jorge Lugo ([email protected])

Recibido: 21/03/2016; aceptado con modificaciones: 28/10/2016

Resumen: Existe cierta controversia en el diagnóstico diferencial de dos entidades aparentemente bien delimitadas como son la psicosis y el autismo, especialmente cuando se trata de población adulta. Se presentan tres casos de pacientes en edad adulta que fueron atendidos en una unidad de internamiento breve y en los que se evidenció la presencia de un posible trastorno del espectro autista de base. En la evaluación de la presencia de un trastorno psicótico en el autismo se debe atender a las características particulares de cada diagnóstico. El pensamiento rígido y el discurso idiosincrásico del paciente con autismo pueden confundirse respectivamente con la convicción delirante y la desorganización típicas de la esquizofrenia. Un análisis exhaustivo de la historia evolutiva del paciente es imprescindible para el diagnóstico diferencial. Se hace necesaria una mayor investigación sobre la comorbilidad entre ambos trastornos.

Palabras clave: trastorno autístico, síndrome de Asperger, psicosis, diagnóstico diferencial.

Abstract: There is some controversy in the differential diagnosis of two apparently dis- tinct entities such as psychosis and autism, especially when it comes to adult population. We present three cases of adult patients who were seen in a brief hospitalization unit and

El diagnóstico de la psicosis en adultos con trastornos 113 where the presence of a possible autism spectrum disorder was evident. In assessing the presence of a psychotic disorder in autism must be addressed the particular characteristics of each diagnosis. Rigid thinking and idiosyncratic speech in the autistic patient may respectively be confused with the typical delusional conviction and disorganization of schizophrenia. An exhaustive analysis of the developmental history of the patient is essential for differential diagnosis. More research on the comorbidity between the two disorders is necessary.

Key words: autistic disorder, Asperger syndrome, psychosis, differential diagnosis.

El concepto de esquizofrenia

a esquizofrenia puede considerarse un grupo heterogéneo de síndromes de Letiología desconocida, que difieren en sintomatología, curso y resultado final, y cuyo diagnóstico descansa básicamente en criterios clínicos (1). Las áreas más frecuentemente afectadas son la percepción, la cognición, el lenguaje, la memoria, la emoción, la volición y los comportamientos adaptativos (2). En la clasificación actual del DSM-5 (3) se incluye dentro del apartado “Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos”, estableciendo como criterios diagnósticos la presencia de ano- malías en uno de los siguientes dominios: delirios, alucinaciones, pensamiento/discurso desorganizado, comportamiento motor alterado (con inclusión de la catato- nía) y sintomatología negativa. Al contrario que en las ediciones previas del manual, se ha suprimido la clasificación de los subtipos que existía hasta el DSM-IV-TR (4). En 1911, el psiquiatra suizo Eugen Bleuler acuñó el término esquizofrenia para denominar el cuadro clínico descrito unos años antes por Emil Kraepelin como demencia precoz (5). En la descripción que realizó Bleuler de los síntomas cardinales o fundamentales de la esquizofrenia se encontraba el cuarteto conocido como las cuatro Aes, que incluía: trastornos de las asociaciones, alteraciones en la afectividad, ambivalencia y autismo. Al contrario que Kraepelin, que veía como síntomas primarios el delirio, las alucinaciones, los trastornos formales del pensamiento y la negatividad, para Bleuler estos síntomas eran secundarios o accesorios. Otra aportación importante de este autor fue destacar las características propias de la esquizofrenia –que aparecen tanto en su forma leve como más grave–, diferenciándola de otros trastornos mentales (6, 7). Posteriormente, Kurt Schneider invirtió la jerarquía entre los síntomas cardinales y secundarios de Bleuler, delimitando un grupo de síntomas psicóticos e introduciendo el concepto de “síntomas de primer rango” que incluían la sonorización del pensamiento, la audición de voces, las experiencias corporales de influencia, el

114 Jorge Lugo, Montserrat Alviani robo y difusión del pensamiento, la percepción delirante y la convicción de ser influenciado en los sentimientos, tendencias y voliciones. Desde la aparición de la primera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) en 1952, han prevalecido los criterios diagnósticos para la esquizofrenia desarrollados por Kraepelin: “El término es sinónimo del antiguo de demencia precoz. Representa un grupo de reacciones psicóticas caracterizadas por anomalías básicas en la relación con la realidad y la formación de conceptos, a las que se añaden alteraciones afectivas, conductuales e intelectuales en grados y combinaciones diversas. El trastorno está marcado por una fuerte tendencia al distanciamiento de la realidad, incongruencia emocional, anomalías imprevisibles en el flujo del pensamiento, conductas regresivas, y, en algunos casos, tendencia al ‘deterioro’” (8). El término autismo se reservó para el cuadro que Leo Kanner definió en 1943 y que se relacionó preferentemente con la infancia (9). En la actualidad forma parte del síndrome que se denomina en el DSM-5 “Trastornos del Espectro Autista” (TEA) dentro de los “Trastornos del Neurodesarrollo”, e incluye trastornos previamente clasificados como “autismo de la primera infancia”, “autismo infantil”, “autismo de Kanner”, “autismo de alto funcionamiento”, “autismo atípico”, “trastorno generalizado del desarrollo no especificado”, “trastorno desintegrativo de la infancia” y “síndrome de Asperger”. Dos son los criterios principales que permiten realizar el diagnóstico de los TEA: el deterioro persistente de la comunicación y la interacción social, así como las alteraciones en los patrones de conducta. Estos patrones de funcionamiento están presentes desde la primera infancia, limitando el funcionamiento cotidiano del individuo y generando problemas de inadaptación social y la aparición de comorbilidades psiquiátricas como, por ejemplo, trastornos psicóticos (10-12).

El concepto de autismo

Como se ha descrito anteriormente, fue Bleuler (13) quien introdujo el término autista para referirse al ensimismamiento que presentaban las personas afectadas de esquizofrenia. Estas personas presentaban comportamientos que hoy serían reconocidos como típicamente autistas. Tres décadas más tarde, Kanner (14) presentó un trabajo en el que describía varios casos de niños y niñas con características peculiares en cuanto al comportamiento social, el desarrollo del lenguaje y los procesos cognitivos. Determinó que padecían una forma severa de autismo, estableciendo la diferenciación con los diagnósticos que habían recibido hasta entonces, en su mayoría, retraso mental y esquizofrenia. Simultáneamente, Hans Asperger (15), psiquiatra austríaco, informaba de varios casos de niños similares a los descritos por Kanner y a los que denominó como psicópatas

El diagnóstico de la psicosis en adultos con trastornos 115 autistas, haciendo especial énfasis en las peculiaridades de la comunicación verbal y no verbal y la maestría en temas en los que mostraban un fuerte interés. Sin embargo, tuvieron que pasar cuatro décadas para que los hallazgos presentados por Asperger fuesen presentados a la comunidad científica angloparlante. Esto fue posible gracias al trabajo de Lorna Wing (16), psiquiatra inglesa y madre de una niña con autismo que realizó un estudio de seguimiento de varios niños y niñas con autismo que habían sido diagnosticados erróneamente con trastornos del espectro de la psicosis, entre otros. Desarrolló la que se conoce como la triada de Wing: deterioro de la comunicación verbal y no verbal, deterioro de la interacción social, y patrones de conducta, intereses y actividades restringidos. Introdujo el término síndrome de Asperger, en relación a los casos que mostraban las mismas características que había descrito Hans Asperger casi medio siglo atrás. Una década más tarde, el diagnóstico de síndrome de Asperger fue incluido en el DSM (17). No es de extrañar semejante retraso, pues hasta la tercera edición del manual el autismo se había venido considerando como una forma infantil de esquizofrenia (18). En la tercera edición revisada se amplió el espectro de síndromes, estableciendo tres grupos de criterios para el diagnóstico que coincidían con los propuestos por Wing (19). En la cuarta edición, así como en su posterior revisión, apenas se produjeron cambios, más allá del establecimiento de cinco grandes grupos dentro del espectro autista: “trastorno autista”, “trastorno de Rett”, “trastorno desintegrativo infantil”, “síndrome de Asperger”, y “trastorno generalizado del desarrollo no especificado”. Dicha clasificación ha sido eliminada en la última revisión del manual (3), estableciendo un constructo dimensional bajo el concepto general de “Trastornos del Espectro Autista”, en el que se diferencian distintos niveles de gravedad en base, principalmente, al nivel intelectual y el desarrollo del lenguaje del individuo. Asimismo, dos de los criterios de la triada de Wing (déficits en la comunicación y la interacción social) se unifican en uno solo, manteniéndose intacto el criterio referente a los intereses restringidos.

¿Dos entidades separadas?

La diferenciación entre los diagnósticos de psicosis y autismo parece estar claramente establecida en el plano teórico. La presencia de síntomas psicóticos, esto es, de alteraciones del contenido del pensamiento o de la sensopercepción, guiarían el diagnóstico hacia el primero. Ahora bien, es conocido que muchos de los síntomas que presentan las personas con autismo pueden confundirse con síntomas del espectro de la psicosis (alteraciones sensoriales, rigidez en el pensamiento, retraimiento social, etc.) (20). Teniendo en cuenta que muchas de las personas con un trastorno del espectro autista, especialmente aquellas con un alto funcionamiento, no fueron diagnosticadas durante los primeros años de vida (21), y debido a la dificultad en el diagnóstico fiable

116 Jorge Lugo, Montserrat Alviani en la edad adulta (22), cabe pensar en una posible confusión en la práctica clínica entre ambos diagnósticos. Una forma habitual de evolución de los pacientes con TEA en la edad adulta es la aparición de episodios con síntomas parecidos a la psicosis (psychosis-like symptoms) (11). Estos episodios se caracterizan por ser relativamente diferentes a los presentes en un trastorno del espectro de la psicosis. Su discurso idiosincrásico suele confundirse habitualmente con el habla desorganizada típica de la esquizofrenia. Otra fuente de posible confusión diagnóstica es la presencia de ideas o creencias que la persona con autismo mantiene con fuerte convicción y que son resistentes a la evidencia. Esto podría provocar la confusión con una idea de tipo delirante. La diferencia radica en que en el delirio el razonamiento que se ha seguido hasta llegar a la conclusión carece de una base lógica, mientras que en el autismo la idea se ajusta a los parámetros de realidad e incluso puede ser compartida por más personas. De igual modo, la ausencia de una percepción de perjuicio individual también nos aleja de un diagnóstico de trastorno delirante (22). Existe escasa investigación en cuanto a la posible comorbilidad de ambos diagnósticos. Varios estudios de seguimiento de niños con diagnóstico de TEA han encontrado resultados que apuntarían a una posible evolución del trastorno autista hacia la esquizofrenia (24-26). Igualmente, estudios retrospectivos han encontrado alteraciones significativas en el desarrollo, evaluadas mediante entrevista familiar, en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia que se acercarían a un diagnóstico de autismo (27). En la actualidad, el DSM-5 admite la comorbilidad entre ambos diagnósticos, si bien se establece como requisito que la aparición del trastorno autista sea anterior al primer episodio psicótico. Esto resulta especialmente complicado cuando los pacientes no han sido diagnosticados en la infancia. Si bien existen instrumentos diagnósticos que han mostrado una alta validez en la detección del autismo (28, 29), el carácter retrospectivo de la evaluación en la etapa adulta podría sesgar los resultados, ya que la información dependería de factores extrínsecos tales como la capacidad de los familiares para recordar e identificar signos atípicos en el desarrollo del paciente, así como la percepción subjetiva de una “mala praxis” por parte de estos, la cual les podría llevar a experimentar sentimientos de culpabilidad que afectarían al contenido de la información referida. A continuación, se presentan tres casos clínicos tratados en una unidad de hospitalización breve en los que se observan varias características que desafían el establecimiento de una diferenciación empírica entre ambas entidades nosológicas.

Caso 1

Varón de 24 años que es trasladado al servicio de urgencias por presentar alteraciones conductuales. La familia refirió que el paciente presentaba desde hacía

El diagnóstico de la psicosis en adultos con trastornos 117 cuatro años aislamiento, abandono de sus actividades habituales, alteraciones en el contenido del pensamiento y en la sensopercepción que se han ido agravando en los últimos meses. Al comienzo del ingreso el paciente presentó una elevada desorganización en el discurso, en el cual primaban las asociaciones laxas. Se identificaba con un personaje de animación (“Gru” de la película Gru, mi villano favorito) y reconocía a algunos miembros del personal como personajes de la misma película. Interpretaba de manera delirante los gestos casuales que se realizaban en su presencia y refería voces que le transmitían mensajes con un contenido místico-religioso o persecutorio. La entrevista familiar, que se realizó con los padres y una tía materna, ayudó a clarificar el cuadro. No hubo dificultades en el embarazo ni en el parto y, en relación a su psicodesarrollo, los padres destacaron las dificultades del paciente en la adquisición del lenguaje y la socialización desde la primera infancia. Lo describieron como un niño muy tranquilo, ordenado, con patrones de comportamiento restrictivos y con una marcada dificultad en el área social que se agravó en la adolescencia, manteniendo un grupo restringido de amigos y escasas salidas sociales. Dentro de sus antecedentes personales destacaba una evaluación en Salud Mental a la edad de 22 años debido a la presencia de sintomatología ansiosa. Como antecedentes familiares, un cuadro de psicosis tóxica en un primo materno que también requirió ingreso en la unidad de internamiento breve. Sus dificultades en la interacción social se agravaron al comienzo de la enseñanza secundaria, al encontrarse en un entorno nuevo sin sus amigos del colegio. Comentó que tenía dificultades para entenderse con sus compañeros al no comprender los dobles sentidos o las bromas, que interpretaba de manera literal. A los 19 años presentó un cuadro de “alergia generalizada” que le llevó a aislarse en su domicilio durante dos años con escaso contacto exterior, dedicado la mayor parte del tiempo a visionar películas de animación de contenido infantil y a los juegos de rol online. Debido a la insistencia de sus padres, realizó con éxito un ciclo formativo de soldadura, consiguiendo un empleo en la empresa en la que había realizado la formación práctica. Su rendimiento disminuyó cuando tuvo que afrontar el cambio en su ciclo vital, de estudiante a trabajador. A los seis meses abandonó este empleo y comenzó otra formación profesional en carpintería, que también se planteó abandonar por la ansiedad que le producía la relación con sus compañeros. Durante el ingreso se mostró colaborador en las entrevistas, aunque evitaba participar en las terapias grupales, mostrando preferencia por actividades solitarias. Se definía como una persona antisocial que no necesitaba estar con los otros, ya que refería no saber qué decir en las situaciones sociales o no entender lo que los demás le decían. En el seguimiento posterior al alta hospitalaria se completó la evaluación. En la Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos (WAIS) (30) todas las subescalas

118 Jorge Lugo, Montserrat Alviani se encontraban dentro del rango de normalidad excepto la subescala “comprensión”, la cual evalúa la capacidad para entender las situaciones sociales. Obtuvo una puntuación elevada en el Cociente de Espectro Autista (AQ) (31) debido a sus dificultades en el área social. En las entrevistas de seguimiento comentó que en algunas ocasiones participaba de actividades grupales lúdicas con sus compañeros de clase, si bien tras varias horas sentía la necesidad de retirarse con una elevada sensación de angustia. Su explicación se repetía: “No sé qué decir. No entiendo lo que me dicen”. Esta situación se agravaba cuando sus compañeros hacían uso de dobles sentidos o ironías que él entendía de manera literal. Al reincorporarse a sus actividades académicas, el paciente presentó sintomatología ansiosa dentro del contexto de la interacción con sus compañeros de clases. Por esta razón, prefiería las salidas bien con su familia o bien en solitario. Más aún, una de sus actividades habituales consistía en dar paseos de varios kilómetros en completa soledad. Su rigidez mental y su dificultad para comprender los mensajes sociales le llevan a realizar interpretaciones erróneas que pueden terminar siendo autorreferenciales, favoreciendo su tendencia a evadirse en actividades solitarias como defensa ante la ansiedad que le provoca la interacción con otras personas.

Caso 2

Se trata de un varón de 30 años remitido al servicio de urgencias por su psiquiatra habitual debido a alteraciones conductuales en el entorno familiar. Ha venido desarrollando en los últimos meses unos hábitos alimentarios que han puesto en peligro su salud, rechazando algunos alimentos por considerar que estaban “contaminados”. Cuando se ha tratado de modificar estas conductas, se ha mostrado irritado y con agresividad hacia su madre y su hermano menor. En la entrevista se mostró colaborador, con aspecto descuidado debido a la falta de higiene. El contacto era peculiar, mostrando sonrisas inapropiadas y una alta latencia de respuesta en el discurso. Negaba alteraciones de la sensopercepción y del pensamiento. Refirió tratamiento por crisis epilépticas con buena evolución en la infancia. A los 18 años acudió a una consulta de psiquiatría por problemas de conducta; allí recibió el diagnóstico de síndrome de Asperger. A pesar de que no refirió sintomatología psicótica en aquella ocasión, se le pautó tratamiento neuroléptico que abandonó por reacción adversa. En el momento de la valoración no se encontraba bajo tratamiento psiquiátrico. En el ingreso, el paciente se mostraba tranquilo y colaborador. En la primera consulta, solicitó un tiempo previo a la entrevista para poder realizar un paseo por los pasillos de la planta, ya que esto le ayudaba a calmarse. Cuando se exploró el

El diagnóstico de la psicosis en adultos con trastornos 119 motivo del ingreso, mostró escasa conciencia de enfermedad, refiriendo encontrarse en desacuerdo con la necesidad del mismo. Sin embargo, no mostraba signos de desconfianza, presentando buena disposición a recibir tratamiento. Su madre refirió que desde la primera infancia había notado que algo era diferente en el paciente, si bien reconocía que no recibió información sobre el diagnóstico de síndrome de Asperger hasta que fue mayor de edad. El paciente comentaba que sus compañeros de colegio se reían de él porque utilizaba un vocabulario muy formal. El rendimiento académico fue excelente hasta el bachillerato, momento en el que comenzó a suspender asignaturas a pesar de contar con una capacidad intelectual superior a la media. Hasta el momento del ingreso pasaba la mayor parte del tiempo en su casa, donde convivía con su madre y su hermano menor. Comentaba que a menudo solía dar largos paseos o se desplazaba en autobús, actividades que realizaba siempre en solitario. Refería un fuerte interés por las ciencias naturales. Al avanzar el ingreso, se le observaba más distendido, con menor rigidez postural y menor latencia de respuesta en el discurso. También se redujeron las sonrisas inmotivadas, las cuales reaparecían en el contexto de la interacción con personas desconocidas. El tratamiento antipsicótico se mostró eficaz en la reducción de la irritabilidad del paciente. La rigidez en relación a las ideas sobre la alimentación y los hábitos de higiene y sueño continuaron al alta.

Caso 3

Se trata de un varón de 23 años que fue remitido al servicio de urgencias de nuestro hospital por alteraciones de la conducta en la vía pública. Sus padres referían que desde hacía un mes el paciente había ido disminuyendo de forma progresiva las horas de sueño, así como verbalizado ideas de carácter mesiánico. Parecía llevar una vida desorganizada con descuido de las tareas básicas, dedicación excesiva a los videojuegos y deficiente alimentación. En la entrevista se mostró hostil, suspicaz, e interpretativo con el entorno, especialmente con los colores, llegando a referir que se “sentía” azul. Negó alteraciones en la esfera sensoperceptiva. Desde hacía tres años se encontraba en seguimiento por psiquiatría debido a varios episodios psicóticos y afectivos, con buena respuesta al tratamiento psicofarmacológico, que había abandonado en los últimos meses. Ya en la unidad, el paciente se mostró tranquilo, pero muy desconfiado. Explicó lo sucedido como resultado de la percepción de “pistas falsas” que le llevaron a alertar a determinadas personas de que estaban en peligro. Su madre refirió llevar varios años en tratamiento psiquiátrico por distimia, mientras que el padre había recibido un diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo en el pasado. Los familiares no refirieron ninguna alteración en el desarrollo del paciente, si bien él mismo reconoció

120 Jorge Lugo, Montserrat Alviani que siempre se había sentido un “bicho raro”. Recordaba la etapa escolar como un “infierno”, presentando un mal manejo de las relaciones interpersonales, hasta el punto de reconocer que le daba “fobia” la cara de las personas. Es por esta razón por la que desde la adolescencia mantenía contacto interpersonal casi de manera exclusiva a través de juegos de ordenador en línea. A medida que avanzó el ingreso se le observaba más distendido, si bien refería sentirse incómodo rodeado de gente. También comentó que le molestaba el sonido del tubo del televisor situado en una de las salas comunes de la unidad, el cual percibía de forma nítida. Como estrategia de afrontamiento en los momentos de estrés, deambulaba por el pasillo siguiendo una secuencia rutinaria que podía durar varias horas y que, según decía, le ayudaba a relajarse. Mencionó tener habitualmente “paranoias” que asociaba con su comportamiento anterior al ingreso. Relacionó el episodio conductual con un sentimiento profundo de soledad y frustración por su incapacidad para mantener relaciones interpersonales estables. Al ser preguntado por la relación entre percepción y color manifestada en el servicio de urgencias, respondió que se trataba de la letra traducida de una canción (en inglés la palabra “blue” presenta dos significados: azul y triste. Al decir sentirse azul el paciente realmente expresaba un sentimiento de tristeza). El paciente presentó buena respuesta al tratamiento antipsicótico, si bien tanto los síntomas afectivos como la rigidez en el pensamiento nunca desaparecieron. La tabla 1 muestra la comparación de los resultados en la Escala de Inteligencia Wechsler para Adultos (WAIS) (30), la Escala de Síndromes Positivos y Negativos (PANSS) (32) y el Cociente de Espectro Autista (AQ) (31) en los tres pacientes. La tabla 2 muestra una comparación entre los criterios de esquizofrenia y autismo compartidos en los tres casos descritos.

Tabla 1 Comparación de resultados en la evaluación psiquiátrica de los tres pacientes

Caso 1 Caso 2 Caso 3 CI Verbal 88 126 122 WAIS CI Manipulativo 112 100 131 CI Total 98 116 129 Síndrome positivo 15 8 33 PANSS Síndrome negativo 18 26 31 Psicopatología general 40 31 41 AQ 36 28 26

El diagnóstico de la psicosis en adultos con trastornos 121 Tabla 1i Comparación de los criterios de esquizofrenia y autismo en los tres casos

Criterios DSM-5 Caso 1 Caso 2 Caso 3 Delirios X ¿? X Espectro de la Alucinaciones X esquizofrenia Discurso desorganizado X X y otros trastornos Comportamiento muy X X psicóticos desorganizado o catatónico Síntomas negativos X X X Trastornos Déficit comunicación social X X X del Espectro Comportamientos restringidos X X X Autista y repetitivos

Discusión

Se observa una elevada presencia de síntomas propios de un trastorno del espectro autista en la base de los tres casos comentados. Se pueden observar dificultades en el área social y de la comunicación presentes desde una edad temprana del desarrollo, si bien no es hasta la adolescencia cuando comienzan a manifestarse estas dificultades debido a las imposiciones propias de esta etapa del ciclo vital, cuando se comienza a hacer frente a los desafíos de la vida independiente lejos de la protección que proporciona la familia (33). Los videojuegos online y las plataformas digitales suelen servir de gran ayuda para mantener el contacto con el mundo exterior. Estos entornos virtuales salvan las dificultades en el área de la comunicación verbal, permitiendo desarrollar fuertes vínculos sociales a través de los mismos (34). Por otro lado, se observa la presencia de unos intereses restringidos y conductas repetitivas prototípicas de este tipo de trastornos en los tres casos. Estas personas suelen desarrollar intereses en campos de la ciencia y la tecnología, convirtiéndose en expertos de la materia objeto de su interés. Asimismo, son frecuentes las rutinas de deambulación, que presentan un componente relajante que pudo observarse en los tres casos presentados. En cuanto a la presencia de delirios, estos parecen evidentes en el primero y el tercero de los casos, si bien en el segundo la cuestión es más difícil de resolver. El paciente refería no querer ingerir alimentos por miedo a que estos estuviesen contaminados. A la exploración de estas ideas se evidenciaron componentes culturales que sostenían dicha creencia. Más aún, el paciente se

122 Jorge Lugo, Montserrat Alviani mostró colaborador en este sentido, llegando a afirmar que no le importaría que el contenido de la entrevista fuese registrado mediante algún dispositivo de grabación. Esta apertura no suele ser frecuente en pacientes con psicosis en los que la ocultación del contenido delirante suele marcar la entrevista. A pesar de esto, parece difícil establecer una diferenciación entre los contenidos delirantes de la psicosis con la rigidez mental de los trastornos autistas. La evaluación psicométrica arrojó resultados llamativos. En primer lugar, se observaron semejanzas en las puntuaciones de las subescalas negativa y psicopatología general, aunque es la subescala de síntomas positivos la que mejor discrimina entre ambos trastornos. Esto es lógico, teniendo en cuenta la frecuencia de los síntomas positivos (delirios y alucinaciones) en los trastornos psicóticos. La Escala Wechsler de Inteligencia suele presentar un patrón típico en las personas con trastornos del espectro autista. Estas suelen presentar una marcada discrepancia entre las dos áreas evaluadas, verbal y manipulativa, mostrando un mejor rendimiento en las pruebas del área manipulativa (35). Tan sólo en uno de los casos presentados (Caso 2), el paciente rindió mejor en el área verbal, presentando una diferencia elevada con respecto al área motora. En el Caso 1, llama la atención la puntuación verbal que obtuvo el paciente (CI 88). En un análisis de los distintos subtests se observó que en la subescala “Comprensión” había obtenido una puntuación típica de 6, por debajo del rango de normalidad, debido a su elevada dificultad para entender quédebía hacer en determinadas situaciones sociales y cómo debía comprender el significado simbólico de un refrán. Por último, las puntuaciones en el cociente de espectro autista resultaron significativas en los tres pacientes. La puntuación de corte que haría pensar en la presencia de un probable trastorno autista se ha estimado en 26, siendo 32 la media obtenida por personas con síndrome de Asperger (36). Los casos expuestos alcanzan puntuaciones que igualan o superan la puntuación de corte en una alta proporción. Sin embargo, este instrumento es insuficiente para poder descartar un cuadro psicótico, ya que los constructos evaluados podrían presentar un cierto solapamiento con la sintomatología negativa presente en los trastornos del espectro psicótico.

Conclusiones

La presencia de sintomatología psicótica en los trastornos del espectro autista hace pensar en un posible origen común de ambos cuadros. Los casos aquí presentados pueden servir de apoyo a las teorías que defienden la existencia de una entidad única con diferentes manifestaciones (37-40). En las clasificaciones de los trastornos mentales previas al DSM-5 se planteaba la incompatibilidad en la comorbilidad de ambos trastornos. Esto llevó a infradiagnosticar la presencia simultánea de ambos

El diagnóstico de la psicosis en adultos con trastornos 123 síndromes, lo que generó un inadecuado abordaje en la práctica clínica. Se hace pues necesaria una mayor investigación en la diferenciación de ambos trastornos, así como una detección precoz que salve la confusión diagnóstica observada en la edad adulta. Esto redundará en una mejora en la intervención de las personas con trastornos del espectro autista, ya que un diagnóstico erróneo podría centrar la intervención en el manejo de los síntomas psicóticos, dejando de lado el abordaje de las dificultades propias de las personas con TEA.

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Más sobre la interpretación (II). Ideas y creencias

More on interpretation (II). Ideas and beliefs

Antonio Díez Patricio

Psiquiatra, Córdoba, España

Correspondencia: [email protected]

Recibido: 04/02/2016; aceptado con modificaciones: 31/05/2016

Resumen: En esta segunda parte del trabajo tratamos en primer lugar el ambiguo concepto de creencia. En el lenguaje ordinario el término creencia alude, fundamentalmente, a dos nociones: una epistemológica, la de idea o creencia reflexiva, y otra psicológica, la de creencia como disposición a la acción. Ambas nociones implican otra, la de saber. Saber es la idea basada en razones objetivamente suficientes. En la creencia como dis- posición se analizan las creencias individuales y colectivas, la relación entre creencias y conocimiento y, por último, los sistemas de creencias. Palabras clave: idea, creencia, saber, sistema de creencias.

Abstract: In this second part of the study, the ambiguous concept of belief is addressed. In ordinary language, the term belief basically refers to two notions: an epistemological one, the idea or reflexive belief, and a psychological one, belief as a disposition to action. Both notions include a third one, namely knowledge. Knowledge is thus envisaged as an idea based on objectively sufficient reasons. As for belief as a disposition for action, individual and collective beliefs, the relationship between belief and knowledge, and belief systems, are discussed. Key words: idea, belief, knowledge, belief systems.

Más sobre la interpretación (II). Ideas y creencias 127 Introducción

na cosa es la verdad como realidad independiente del sujeto y otra es la verdad Usubjetiva o psicológica, que es la consideración que de la verdad tenga este. En la primera parte del presente trabajo se dio por descontado que existe una realidad “externa” al sujeto, una realidad empírica, cuya aprehensión constituye el conocimiento como conjunto de saberes. Esta noción de realidad no tiene en cuenta al sujeto, pero es obvio que es este quien juzga si un hecho existe o no, si es verdadero o falso; es por esta razón que es importante saber de qué manera ante un hecho p el sujeto accede al conocimiento de su existencia. En definitiva, una cosa es la verdad de p y otra cosa son los criterios de que se sirve el sujeto para saber que p es verdadero. En la psicología natural se considera verdadero bien lo que es evidente o bien lo que está verificado o es verificable. La verificación ha de ser entendida aquí como un proceso cognitivo, es decir, psicológico, pues el sujeto tiende a tomar como verdaderas las ideas que consigue verificar: si perdidos en la montaña encontramos una senda, juzgamos que esta conduce a algún lugar habitado; si al seguir la senda llegamos a una población, cualquiera sea su tamaño, nuestro juicio queda verificado. Se trata este de un principio psicológico pero no lógico, pues, como tuvimos ocasión de ver al tratar la inducción como forma de razonamiento en la primera parte del presente trabajo, no todo lo verificado es verdadero. En definitiva, frente a la teoría de la verdad como realidad independiente del sujeto está la teoría subjetiva, doxástica, de la verdad, esto es, la verdad como creencia. Verdad y creencia, sostiene Mario Bunge (1) son términos heterogéneos, sólo sinó- nimos para el dogmático. La creencia es una verdad subjetiva, una convicción, algo que el sujeto considera cierto, y no debe ser confundida con la verdad objetiva, cuya correspondencia en la teoría del conocimiento es el concepto de saber. El sujeto no se relaciona con la realidad sino con la representación (mental) que se hace de ella. En la representación mental de un objeto lo primero y fundamental es discriminar si se trata de un objeto solo mental (por ejemplo, un recuerdo) o si esa representación corresponde a un objeto empírico presente. O sea, lo primero es considerar si se trata de un objeto empírico o de una representación. Cuando se trata de un objeto empírico, es obvio que su representación no es el objeto mismo, sino una imagen que el sujeto se hace de él, imagen en cuya formación influyen las experiencias anteriores en la relación tenida con el objeto y la concepción que el sujeto tiene del objeto. Esto quiere decir que la representación del objeto puede tener diferentes grados de verosimilitud o de acercamiento a la verdad; el mayor grado de distanciamiento de esta acontece cuando el sujeto confunde una representación con la realidad empírica, como ocurre en el caso de la alucinación (2). La mente es un sistema de conocimiento, un sistema cognitivo. El término conocimiento puede emplearse en dos sentidos: 1) Para referirnos a la actividad de co-

128 Antonio Díez Patricio nocer; en este caso es equiparable a conciencia, y, así, “perdió la conciencia” y “perdió el conocimiento” son expresiones equivalentes. 2) Para referirnos al rendimiento de esta actividad, a lo conocido o sabido. Se puede hablar entonces del conocimiento como lo cognoscente y del conocimiento como lo conocido. En cualquier caso, el conocimiento exige la relación de un sujeto con un objeto, la relación de un yo con un no-yo (3). Por lo tanto, en el conocimiento del objeto existe siempre una impronta, mayor o menor, del sujeto. En otras palabras, todo saber tiene un componente de creencia, de subjetividad. Estoy refiriéndome ahora a la creencia comoidea , también denominada creencia reflexiva. Si nos atenemos a esta consideración, la pregunta que debemos hacernos entonces no es qué es la realidad, sino cuál es la realidad, y para responder a esta pregunta hay que tener presente el contexto sociocultural. Así, siguiendo un ejemplo de Peter Berger y Thomas Luckman (4), si un sujeto dice que habla con los muertos, no hemos de interpretar este enunciado de la misma manera si dicho sujeto es un empleado de banca madrileño o un campesino de Haití; es muy probable que la concepción de la realidad del campesino de Haití sea muy diferente a la del empleado de banca y que por consiguiente la expresión “hablar con los muertos” tenga un significado muy diferente. Es decir, “las cuestiones referentes a la situación psicológica no pueden decidirse sin reconocer las definiciones de la realidad que se dan por establecidas en la situación social del individuo. Para expresarlo más terminantemente, la situa- ción psicológica está relacionada con las definiciones sociales de la realidad en general y, de por sí, se define socialmente” (4). En este sentido, la herencia cultural constituye un a priori en el modo en que el sujeto aprehende la realidad: “Lo que en la sociedad se da por establecido como conocimiento, llega a ser simultáneo con lo cognoscible, o en todo caso proporciona la armazón dentro de la cual todo lo que aún no se conoce llegará a conocerse en el futuro. Éste es el conocimiento que se aprende en el curso de la socialización y que mediatiza la internalización dentro de la conciencia individual de las estructuras objetivadas del mundo social” (4). Atendiendo a estas consideraciones, en esta segunda parte del presente trabajo se tratarán las nociones de idea y creencia. Y es que la noción de creencia incluye, aparte la anteriormente mencionada de idea o creencia reflexiva, que es una noción epistemológica, la psicológica como disposición del sujeto a la acción.

Ideas y creencias

Como no existe una teoría unívoca que lo sustente, el concepto de creencia es necesariamente ambiguo. Prosiguiendo con la tradición, aquí se adoptarán dos con- ceptuaciones, la epistemológica, en la que la creencia es el producto de un acto judi- cativo, de un razonamiento sobre la realidad, producto al que llamaré idea –creencia reflexiva, para algunos autores– y la psicológica, en la que la creencia es una dispo-

Más sobre la interpretación (II). Ideas y creencias 129 sición, una potencia del sujeto, del mismo modo que también son disposiciones los rasgos del carácter, los hábitos o los instintos. A esto lo llamaremos creencia. La primera, la creencia como idea, es la concepción tradicional de creencia; la segunda, como disposición, es más moderna (5). Un buen punto de partida para aclarar la confusa noción de creencia lo constituye el ensayo de José Ortega y Gasset Ideas y creencias (6). Sostiene Ortega que las ideas –a las que también denomina, quizá poco afortunadamente, ocurrencias– son los “pensamientos” (razonamientos) sobre el tema que sea y cualquiera sea su grado de verdad; en cualquier caso, son ideas que a un sujeto se le ocurren, ya sea originalmente o ya sea inspirándose en las ideas de otro. “De las ideas-ocurrencias –y conste que incluyo en ellas las verdades más rigurosas de la ciencia– podemos decir que las producimos, las sostenemos, las discutimos, las propagamos, combatimos en su pro y hasta somos capaces de morir por ellas” (6). Por tanto, idea es el término que usamos para denominar el resultado de la actividad intelectual. Respecto a la segundas, las creencias, a diferencia de las ideas-ocurrencias, son ideas ya asumidas por la sociedad y con las que el sujeto en su desarrollo se encuentra y adopta como interpretación de la realidad. El contenido de las creencias suele referirse al mundo o al sí mismo: “No son ideas que tenemos, son ideas que somos” (6). Constituyen los cimientos de la vida humana: “estamos en ellas” –de aquí el dicho “estar en la creencia”–: “en la creencia se está y la ocurrencia se tiene y se sostiene” (6), y son el trasfondo de toda existencia: “operan ya en nuestro fondo cuando nos ponemos a pensar sobre algo” (6). En definitiva: “creencias son todas aquellas cosas con que absolutamente contamos, aunque no pensemos en ellas. De puro estar seguro de que existen y de que son según creemos, no nos hacemos cuestión de ellas, sino que automáticamente nos comportamos teniéndolas en cuenta” (6). Por contra, respecto a las ideas dice: “pero hay cosas y situaciones ante las cuales nos encontramos sin creencia firme: nos encontramos en la duda de si son o no, y de si son así o de otro modo. Entonces no tenemos más remedio que hacernos una idea, una opinión sobre ellas. Las ideas son, pues, las ‘cosas’ que nosotros de manera consciente construimos, elaboramos, precisamente porque no creemos en ellas” (6, cursivas en el original). To- mando como punto de partida lo hasta ahora dicho, desarrollaremos a continuación estas nociones. Nos referiremos en primer lugar a la idea y, seguidamente, según la tradición en epistemología, al saber como creencia verdadera justificada.

Ideas

Veamos en primer lugar la creencia como idea, tradicionalmente también denominada creencia reflexiva. Dice Russell que “toda la vida intelectual consiste en creencias, y en el pasaje de una creencia a otra por medio de lo que se llama ‘razo-

130 Antonio Díez Patricio namiento’” (7). Aplicado a una proposición, el uso más frecuente del verbo creer es “creer que”, uso al que pueden reducirse casi todos los demás (8): “Rosita creía que Gerardo la amaba”; “yo no creo que exista el demonio”; “Pantaleón se cree todo lo que le cuentan”, que es lo mismo que “Pantaleón cree que todo lo que le cuentan es cierto”; “te creo”, es decir, “creo que lo que dices es verdad”. Como ya vimos en la primera parte del presente trabajo, si se considera que una idea o proposición es verdadera cuando se corresponde con los hechos, entonces creer significa tener algo por verdadero o existente pero sin estar seguro de ello; equivale a suponer o presumir. Henry Price (5, 9) describe dos elementos fundamentales de la idea: 1) Tener presente o considerar una proposición comprendiéndola, pero sin afirmarla o negarla, y 2) asentir, adoptar esa proposición o estar de acuerdo con ella. El asentimiento se acompaña de un sentimiento de seguridad o confianza en que lo creído es verdadero. Este sentimiento tiene grados: “pienso que…”; “estoy seguro de que…”. El máximo grado es la convicción absoluta. Por otro lado, una idea implica un conocimiento o saber y este saber se basa en razones. Si creo que p es verdadera es porque tengo algún conocimiento acerca de p, esto es, tengo razones para creer que p existe. Por eso, dice Price, creer que p implica, por un lado, saber de un hecho, y, por otro, saber que ese hecho hace más probable p que otras alternativas (q, r, s…). En definitiva, el asentimiento está determinado tanto cognitiva como emocionalmente; cognitivamente mediante el conocimiento de pruebas y razones a favor y en contra de la proposición; la parte emocional se expresa mediante el grado de seguridad que el sujeto tiene sobre la verdad de p. En toda idea o creencia reflexiva existen estos dos aspectos en mayor o menor grado uno y otro. ¿Cómo se produce el asentimiento a una proposición p? Idealmente, en el proceso de constitución de la idea (“creer que p”), intervienen según Price 4 factores: 1.Tener en cuenta o considerar p junto con otras proposiciones alternativas q, r. 2. Conocer un hecho (o conjunto de hechos) en relación con la existencia de p, q, r. 3.Saber que f hace más probable p que q y r, esto es, tener más pruebas de p que de q y r. 4. Dar nuestro asentimiento a p, lo cual, a su vez, incluye: a) preferir p a q y r; b) tener un cierto grado de seguridad en relación a p (9). Esto es así en una situación ideal ya que en el razonamiento ordinario este proceso se suele simplificar y alcanzarse rápidamente el asentimiento, sin tener demasiado en cuenta proposiciones o hipótesis alternativas. Vimos anteriormente que existen grados en la manera en que se mantiene o acepta la proposición creída, que van desde la mera sospecha a la completa seguridad: “sospecho que p”, “más bien creo que p”, “pienso que p”, “estoy casi seguro que p”, “estoy completamente seguro que p”. En el caso de un sujeto razonable, lo normal es que el grado de seguridad varíe según las razones que tenga a favor de la idea en cuestión, de tal manera que no sería sensato mantener un elevado grado de

Más sobre la interpretación (II). Ideas y creencias 131 seguridad cuando las razones que se poseen son débiles. Una idea se considera racional si es acorde con las razones: si determinadas razones son más favorables a p que a q, entonces lo razonable es creer que p. No obstante, ni que decir tiene que creer que p no necesariamente conlleva que p sea verdad; esto es algo que puede ocurrir incluso con ideas aparentemente razonables, que finalmente pueden resultar ser falsas; del mismo modo, una idea poco razonable, esto es, sostenida sobre pruebas débiles, podría ser correcta por azar. Esto es, como veremos más adelante, no siempre que un sujeto que cree que p y p es verdadera se puede afirmar que sabe quep pues podría tratarse de una casualidad.

a) Certeza y evidencia

De importancia capital para el tema que nos ocupa son los conceptos de certeza y evidencia. La palabra certeza deriva del latín certus, seguro. En español se dice “estoy seguro de que…” y también “tengo la certeza de que…”. Algunos autores, como Luis Villoro (10), hablan de convicción versus certeza mientras que otros, como Jesús Mosterín (8), de certeza versus verdad. En efecto, Villoro usa convicción para referirse a “los grados de seguridad o de adhesión que acompaña a la creencia”, y certeza como “grados de probabilidad con que se presenta” (la creencia), y añade: “mientras los grados de convicción dependen de la importancia personal que conce- demos a la creencia, los grados de certeza corresponden a la probabilidad de lo creí- do. Ésta es una propiedad de la proposición, no del sujeto” (10). Sin embargo, aquí consideraremos los términos certeza y convicción como sinónimos y los confronta- remos con el término verdad. La certeza consiste entonces en el grado de seguridad personal que acompaña a la creencia; no se trata por tanto de una propiedad de esta, sino más bien del sujeto que la sostiene. Sobre esto dice Mosterín (8) que la certeza es al sujeto lo que la verdad es a la idea. Las afirmaciones de Gustave Le Bon a este respecto son conclusivas: “Frecuentemente se confunden la verdad y la certeza. En su vocabulario filosófico M. Goblot insiste acertadamente sobre la diferencia que las separa: ‘No hay que emplear la palabra certeza –dice– más que para designar el estado del espíritu que se cree en posesión de la verdad; no debe hablarse de la certeza de una proposición y sí a la verdad o la evidencia debe referirse: la certeza es un estado mental’. Littré da una definición análoga cuando dice que la certeza es la ‘convicción que tiene el espíritu de que los objetos son tal y como él los concibe’. La simple certeza es una creencia, la verdad es un conocimiento” (11, cursivas en el original). Como la certeza depende de los afectos y no de las razones, su intensidad no se corresponde con la verosimilitud de lo creído. Según sea la resistencia que oponga el sujeto a admitir su falta de razones para sustentar una idea, así será el grado de certeza o la intensidad de su convicción. Sobre esto afirma Villoro: “La convicción corresponde a las creencias que nos importan vitalmente, las que satisfacen nuestros

132 Antonio Díez Patricio fines y dan sentido a nuestra existencia, las que orientan acciones necesarias para la vida, y no forzosamente a las más probables o probadas” (10). Las anteriores afirmaciones nos conducen al terreno de la motivación: en lo que respecta a la idea o creencia reflexiva no solo hemos de considerar las razones que la justifican sino también los motivos que tiene el sujeto para mantenerla. Recurrimos a la explica- ción por motivos cuando nos parecen insuficientes las razones que un sujeto esgrime para sustentar una idea. Los deseos, sentimientos, etc., pueden dirigir la atención del sujeto hacia unas razones y no hacia otras, como se ve fácilmente en lo que se denomina racionalización. Más atrás hemos visto que las creencias reflexivas tienen grados; pues bien, en el par razones/motivos, las razones influyen en la probabilidad de la idea, o en su verosimilitud, mientras que los motivos influyen en la certeza o convicción del sujeto pensante. Veamos ahora qué relación tiene la certeza con el otro concepto esencial para el tema que nos ocupa, el de evidencia. Cuando un sujeto S está completamente seguro de algo, sin que tenga la menor duda, se dice que ese algo es evidente para S: S tiene la certeza de que p si p es evidente para S. Aunque parezca contradictorio, el concepto de evidencia es también subjetivo y, por tanto, no constituye ninguna garantía de verdad: no es verdad, aunque sí evidente, que el Sol “sale” cada mañana. Como criterio de verdad, la evidencia solo es aplicable en algunos casos: “Una evidencia segura es lo que se supone incondicionalmente seguro, algo de acuerdo con lo que actuamos con seguridad, sin duda alguna” (12, cursivas en el original). Y más adelante: “Que tengo dos manos es una evidencia irrefutable […] ¿Qué creería si no creyera eso? No tengo ningún sistema dentro del cual pudiera darse tal duda (12)”. De proposiciones como estas no se puede dudar “sin renunciar a todo juicio” (12).

b) Saber

Un concepto estrechamente relacionado con el de idea es el de saber. Según Joan Corominas y José Antonio Pascual (13), saber deriva del latín sapere, que significa “tener tal o cual sabor” –de hecho, una acepción de saber tiene relación con el sentido del gusto: “esta comida me sabe mal”– y también “tener inteligencia, ser entendido”, “tener juicio”. En su origen, saber tiene, pues, relación con lo que se sabe por experiencia, ya que el sentido del gusto, junto con el del tacto, se consideraban vías de conocimiento objetivo y directo de los objetos. Al igual que ocurre con el verbo creer, también el uso más frecuente del verbo saber es “saber que”: “Juan sabe que 2 es la raíz cuadrada de 4”; “Ignacio aún no sabe que le ha tocado la lotería”. Gilbert Ryle (14) destaca dos usos de saber: el ya visto, saber que (knowing that) y saber cómo (knowing how), que consiste en una habilidad o un conocimiento de método. Aquí me referiré exclusivamente al primero, ya que el segundo será tratado más adelante.

Más sobre la interpretación (II). Ideas y creencias 133 Tradicionalmente, se considera racional la idea suficientemente justificada, lo que la diferencia del saber, que es la idea justificada y, además, verdadera. Si creer reflexivamente es tener algo por verdadero o existente sin estar seguro de ello, saber se refiere a la idea verdadera, es decir, a la que se corresponde con los hechos, con la realidad. Es el hecho objetivo lo que hace que la idea sea verdadera o falsa. Leopoldo piensa que el Rayo Vallecano ganará la liga de futbol; finalizada esta, el Rayo Valle- cano la ha ganado o no; según el resultado, la idea de Leopoldo es verdadera o falsa. Cuando no existe ninguna duda razonable sobre la verdad de una proposición, se usa el verbo saber; en caso contrario, se usa creer. Las expresiones “justificación objetiva” y “razones objetivamente suficientes” se emplean cuando las razones que se aportan aseguran la existencia real del contenido de una idea. Atendiendo al análisis tradicional del concepto de saber, saber que p supone: 1) creer que p; 2) tener razones adecuadas para creer que p; 3) p es verdadero. Ed- mund Gettier (15) aduce que estos criterios no son apropiados para determinar que S sabe que p porque podría darse el caso de que para S esté justificado creer quep siendo p falsa. Los ejemplos que pone Gettier en el trabajo citado y los numerosos que posteriormente han sido aportados por otros autores se basan fundamentalmente en lo siguiente: por un lado existe una proposición p que, aun siendo falsa, está justificada paraS ; por otro lado, existe una proposición q, inferida a partir de p, que es verdadera, pero no lo es por las razones que para S justificanp sino por otras diferentes. Entonces, respecto a q, se dan los tres criterios antes señalados pero no se puede decir que S sabe que q porque realmente S desconoce las razones que hacen verdadera a q y cree que q es verdadera por razones que no son al caso. Como ejemplo, valga el de Roderick Chisholm (16): supongamos que S dice “veo una oveja en el campo”; esta proposición (i) aunque es evidente para S, es falsa (S ha confundido un perro con una oveja). La proposición (h) “hay una oveja en el campo” es evidente para S. Supongamos ahora que, en efecto, hay una oveja en el campo que S no ha visto. Entonces, no se puede decir que S sabe que hay una oveja en el campo, aunque el razonamiento satisfaga la definición clásica de saber, esto es,S cree que p; S está justificado en creer quep ; es verdad que p. O sea, la proposición “p” “veo una oveja en el campo” es falsa, pero para S está justificada perceptualmente pues cree haberla visto. La proposición “q”, “hay una oveja en el campo” es verdadera, pero su verdad no está basada en las razones aportadas por S, por lo que no se puede decir que S sabe que q. Otro ejemplo, este extraído de la clínica psiquiátrica, es el siguiente: un sujeto (S) que sufre un delirio de celos asegura que su mujer (M) ama a un vecino (S’) que vive enfrente. S basa su idea en que a veces ha visto a M mirando por la ventana hacia las viviendas de enfrente y cree que lo hace para ver a S’; por otro lado, en una ocasión encontró una colilla en la cocina, que su mujer atribuyó al fontanero que reparó una avería del fregadero, pero que S atribuyó a que S’ había estado en la

134 Antonio Díez Patricio casa. El caso es que realmente M y S’ son amantes, pero no se puede decir que S lo sabía. En definitiva, como afirma Villoro: “La falla que los ejemplos del tipo Gettier muestran en el análisis tradicional del saber, no consiste tanto en la verdad o falsedad de las proposiciones de que depende la justificación, cuanto a que ésta se base en razones diferentes a aquellas que garantizan la verdad de la creencia. Para que S sepa que p es menester que lo sepa por las razones que hacen ‘p’ verdadera y no por otras” (10, cursivas en el original). Al igual que el concepto de verdad estudiado en la primera parte del presente trabajo, también el concepto de saber es poco práctico, ya que en muchas ocasiones resulta imposible concluir si una proposición es verdadera. Dado el carácter conjetural de la mayor parte del conocimiento, algunos autores proponen usar el concepto de idea racional y dejar el uso del verbo saber para los hechos considerados incontrovertibles. Si nos atenemos al análisis tradicional de la noción de saber arriba expuesta, esto es, creer que p; estar justificado en creer que p; es verdad que p, solo excepcionalmente se cumple este tercer criterio. Para usos prácticos, el verbo saber solo debería ser aplicado a las ideas razonables, sólidamente justificadas y que han resistido serios intentos de refutación. “podemos calificar de ‘saberes’ a las creencias razonables que basten para lograr una acción exitosa en las circunstancias particulares de la vida diaria.” (10). Esta es la razón por la que Norman Malcolm (17) propone dos usos de saber, uno “fuerte”, en el que no se considera la posibilidad de que p sea falsa, y otro “débil”, en el que no se excluye que pueda demostrarse que lo sea. Cuando se usa saber en sentido débil el sujeto está dispuesto a admitir que mediante el proceso que sea (investigación, cálculo, etc.), se llegue a determinar si p es verdadera o falsa. Obviamente, la noción de saber en sentido débil se solapa con la de idea bien justificada, y esto es así porque, como decía Josep Lluís Blasco, los criterios de verdad aplicables al lenguaje ordinario son laxos, ya que “incluyen desde creencias basadas en indicios empíricos hasta creencias fruto de ideologías vigentes, y desde verdades que son resultado de observaciones hasta verdades que son resultado de inferencias de otras verdades” (18). A este respecto, se pregunta Price (5) “¿cómo A sabe que p?”, pregunta que carece de sentido cuando se trata de hechos incontrovertibles, inmediatos, y aduce este autor que, en sentido estricto, el saber mediato, inferencial, no existe; en estos casos habría que hablar más bien de creencia reflexiva, no de saber. Y al contrario, los casos de saber inmediato, de directa verificación empírica, no se pueden formular en términos de creencia, como acontece con los estados mentales propios: si pienso “estoy impaciente por llegar” o “tengo hambre”, yo sé que estoy impaciente o que tengo hambre, mientras el otro puede creer muy razonablemente que estoy impaciente o que tengo hambre a partir de mi gestualidad y otros indicios, pero no puede afirmarlo. Como dice Witt- genstein: “solo tú puedes saber si tuviste la intención” (19); “yo puedo solamente creer

Más sobre la interpretación (II). Ideas y creencias 135 que otro tiene un dolor, pero lo sé si yo lo tengo” (19). Sobre los estados mentales de otros no podemos saber, solo podemos inferirlos de su conducta; no son por lo tanto objeto de conocimiento sino de hipótesis o conjetura. En otros casos, como en “no sé dónde vive Juan; creo que vive en Córdoba”, creer se sitúa en un escalón por debajo de saber; aquí “creo que” sería una forma de saber, y este saber sería un grado máximo de creencia. No siempre es así; existen “saberes” (conocimientos) que no tienen su correspondiente grado de creencia, como es el caso de lo que hemos denominado más atrás evidencia segura, como, por ejemplo, “estas son mis manos” o “estoy sentado”. En definitiva, no existe una separación nítida entre los conceptos de saber y creer porque tanto uno como otro son conceptos borrosos, mal delimitados y, por lo tanto, aplicables a enunciados de muy diversa índole. Ludwig Wittgenstein sostenía que “en general no usamos el lenguaje conforme a reglas estrictas, […] somos incapaces de delimitar claramente los conceptos que utilizamos; y no porque no conozcamos su verdadera definición, sino porque no hay ‘definición’ verdadera de ellos” (20).

Creencias

Dedicaré este apartado a la noción de creencia, no como idea, que es como la he considerado hasta ahora, sino como disposición. Se trata, como he dicho más atrás, de una noción psicológica según la cual creer implica la tendencia a actuar como si aquello en lo que se cree fuera verdadero, como si existiera realmente. Toda disposición comporta un juicio condicional que puede formularse de la siguiente manera: si S tiene la disposición n, actuará haciendo x. Por ejemplo, en el caso de las creencias: Juan cree que todos los perros muerden; si Juan se encuentra con un perro, lo más probable es que huya de él. Y a la inversa: Si cada vez que Juan se encuentra con un perro emprende la huída, lo más probable es que Juan crea que todos los perros muerden. Es decir, la creencia supone una expectativa de actuación por parte del sujeto creyente, pues lo dispone a actuar de determinada manera. Esta es la razón por la cual es posible inferir las creencias de un sujeto a partir de la observación rei- terada de su conducta: “porque al creer en un hecho considero que ese hecho forma parte del mundo real y, por lo tanto, me relaciono con el mundo contando con su existencia. Creer que p sería estar en un estado tal que dispone a tener múltiples comportamientos en relación con p, según las distintas ocasiones que se presenten” (10). En la formulación de Richard B. Braithwaite (21), una creencia, por ejemplo “creo que p”, implica que: 1) “tengo presente p”; y 2) “tengo la disposición a actuar como si p fuese verdadera”. Es obvio que si se tiene esta disposición es porque se considera que p es verdadera; es decir, el sujeto piensa que p es real y por eso la creencia de que p constituye un móvil de su conducta. “¿Por qué comulgas siempre que vas a misa?”: “porque creo en la eucaristía”, es decir, “porque creo que el pan y el vino consagrados son el cuerpo y la sangre de Cristo”. Ahora bien, la tendencia a actuar

136 Antonio Díez Patricio como si p fuese verdadera es una característica de la creencia, no importa cuál sea la consideración que tengamos de esta; también en la creencia como idea si S cree que p, implica que, dado el caso, S actuará como si p fuese real o probablemente real; si S dudara de la verdad de p, no actuaría; de hecho, cuando se está en la duda acerca de la existencia de algo no es nada sensato actuar como si ese algo existiera realmente. El sentimiento de certeza o convicción está implícito en la creencia; es más, constituye una prueba de la existencia de la creencia. Cuando hablamos de la disposición como tendencia a actuar, esta tendencia comporta que si se dieran las circunstancias favorables, tanto empíricas como subjetivas (necesidad, deseo, etc.), el sujeto actua- ría como si p fuera verdadero: “la creencia no es un conjunto de acciones reales, sino un conjunto de disposiciones a la acción, tendencias que no entrarían en acción sino en circunstancias apropiadas […] la tendencia es el hecho de que, si ciertas cosas suceden, tendrían lugar ciertas acciones” (21). El punto de vista de la creencia como disposición se corresponde más con la visión que en general se tiene del concepto de creencia y es más abarcador, pues permite tener en cuenta la existencia de creencias latentes o inconscientes, en muchas ocasiones negadas por el sujeto creyente pero inferibles de la observación de su conducta. Llegados a este punto, es necesario hacer notar que cuando hablamos de creencia estamos refiriéndonos a un constructo útil para dar cuenta de las motivaciones de la conducta. Las creencias se infieren, no se observan, y, al igual que todo lo correspondiente al mundo mental del sujeto, aunque éste nos informara verbalmente acerca de ellas, esta información podría ser falsa, sea porque estemos ante un sujeto mendaz, sea porque el sujeto esté equivocado y se auto engañe. Siguiendo el modelo de aparato psíquico de la primera tópica freudiana –consciente-preconsciente-inconsciente– (22), las creencias inconscientes pueden ser preconscientes y subconscientes; las primeras son aquellas que, advertido el sujeto de su probable existencia –existencia que inferimos de su conducta– repara en ellas y las hace conscientes, con su posible conversión en creencia reflexiva o idea; las segundas son las que el sujeto no reconoce como propias de ninguna manera. En una clasificación muy general de las creencias, habría que diferenciar las creencias individuales y las colectivas, y, entre estas, las creencias sociales propias de un determinado momento histórico y las creencias culturales (religiosas, estéticas, morales, etc.). Obviamente, cada sujeto tiene su propia asunción de las creencias colectivas, así como su propio grado de elaboración y de certeza sobre ellas. Entre las creencias individuales, son de especial relevancia las referidas a la identidad personal o self. Las creencias se almacenan en la memoria (23); las creencias sociales y culturales se almacenan en la memoria semántica, mientras que la referidas al self lo hacen en la memoria episódica o autobiográfica. Por último, complementariamente a lo anterior, hay que decir que las creencias no constituyen el único factor disposicional de la conducta; otros factores son las

Más sobre la interpretación (II). Ideas y creencias 137 actitudes, los instintos, los rasgos de carácter y las necesidades. Por su relación con el tema que nos ocupa, es preciso destacar el concepto de actitud; la actitud es también una preconducta, una disposición a actuar de determinada manera. Para Milton Rokeach (24), la actitud tiene tres componentes: cognitivo (la creencia); afectivo (el valor) y conativo (la predisposición a actuar). Este es el concepto de actitud aceptado por la mayoría de los autores; sin embargo, otros autores prefieren restringir el concepto de actitud al aspecto afectivo, de tal modo que la actitud constituiría una disposición de aceptación o rechazo del objeto; pero, en cualquier caso, antes que la actitud está la creencia, pues, en virtud de ella, el objeto aceptable o rechazable es tomado como verdadero, es decir, como existente. Toda evaluación afectiva, toda actitud, se hace sobre un referente, que es el objeto de la creencia, y todo referente genera una actitud; la disposición a actuar exige la previa creencia en que el objeto existe y la dirección de la acción (de aceptación o rechazo) la determina la actitud. Generalmente se atribuyen a las actitudes una estructura similar a la de los sistemas de creencias (véase más adelante), esto es, una estructura que suele denominarse central-periférica. Cuanto más central es una actitud, más resistente al cambio es, pues más conectada está con otras que dependen de ella. Asimismo, estas actitudes centrales suelen ser las más básicas e importantes para el sujeto, pues constituyen el núcleo de su identidad o self (25).

a) Creencias y conocimiento

El verbo conocer corresponde a connaître en francés y a to know (something) en inglés. En español, conocer casi siempre implica un conocimiento directo, un conocimiento que exige una proximidad con la cosa conocida, una experiencia o un contacto; es lo que Bertrand Russell denomina conocimiento por familiaridad (by acquaintance) (26); por eso en español se usan expresiones como las siguientes: “conozco a Agapito desde hace años”, “conozco bien Madrid; viví allí 7 años”, “¿co- noces los cuartetos de cuerda de Beethoven?” Teniendo esto en cuenta, podemos proponer ahora una clasificación de los diferentes tipos de conocimiento: 1. El denominado por Russell conocimiento por familiaridad o conocimiento directo de algo, ya referido; el saber implícito en este tipo de conocimiento supone una experiencia personal, una cierta familiaridad con el objeto conocido. 2. Conocimiento de hechos: know what de Ryle (14) o conocimiento por referencia o descripción (by description) de Russell; se trata del saber (saber que) y se enuncia mediante una proposición; por ejemplo: “la distancia entre Córdoba y Madrid es de 400 kms”. 3. Conocimiento de método: saber cómo (know how de Ryle); se refiere a una habilidad: saber cómo hacer algo; a veces conlleva un conocimiento de hechos: el de los fundamentos del método. En saber cómo José Hierro incluye: a) saber cómo usar una lengua, que es el conocimiento implícito de la gramática de esa lengua; b) saber

138 Antonio Díez Patricio cómo comportarse o conocimiento implícito de las reglas sociales, y c) saber cómo razonar lógicamente (27). En el tema del conocimiento es cita obligada el Teeteto de Platon (28), donde se señalan las diferencias entre tener y poseer, es decir, entre tener algo en el momen- to presente y poseer cosas a tu disposición para usarlas cuando las necesites: “por mi parte, entiendo que poseer no es lo mismo que tener. De quien haya adquirido un vestido y, aun siendo dueño de él, no lo lleva encima, no diremos en realidad que lo tiene sino que lo posee” (28). El conocimiento es algo que se posee más que algo que se tiene; en este sentido, el conocimiento es una “potencia” que puede ser actualizada en cualquier momento. Dicho desde el punto de vista cognitivo, el conocimiento que se posee se conserva en la memoria semántica y puede ser actualizado cuando es necesario: sé que la distancia entre Córdoba y Madrid es de 400 kms; es un conocimiento que poseo y que tengo a mi disposición mientras esté consciente; también lo poseo mientras estoy dormido, pero en este estado no podría actualizarlo, obviamente. Así como el conocimiento guía nuestras acciones, del mismo modo funcionan las creencias. Conocimiento y creencias constituyen guías o mapas de la realidad en la que ha de desenvolverse el sujeto: sé que la distancia Córdoba-Madrid es de 400 kms; se trata de un conocimiento al que recurro cuando he de planificar un viaje entre estas dos ciudades. De manera semejante funcionan las creencias: si creo en Dios, es normal que rece. Y es que la creencia no es más que una información que inconscientemente tomamos como verdadera en el momento de su adquisición. Tanto el conocimiento como la creencia actúan desde el trasfondo como guías de la acción. Un punto de vista similar sostiene Le Bon, autor que ha tratado extensa- mente el problema de las creencias; para este autor la creencia sería una especie de “intuición inconsciente” cuyo origen es ajeno a la voluntad del sujeto creyente; su función consiste en superar la incertidumbre propia de la vida humana; constituyen una explicación del mundo y por tanto suponen, como hemos dicho, una especie de guía para el desenvolvimiento del sujeto en la realidad. Ello se logra sin el esfuerzo que supone la adquisición de conocimientos, pues la certeza que conlleva la creencia se sostiene sobre la fe (traduzco del francés): “Siempre ávido de certezas definitivas el espíritu humano conserva mucho tiempo opiniones falsas fundamentadas en la necesidad de explicación y considera enemigos de su reposo a los que las combaten” (29). Por ello, “las creencias son como un alimento mental, tan necesarios para la vida espiritual como los alimentos materiales para el mantenimiento del cuerpo” (29). Y también: “El hombre ha buscado sin tregua la explicación de esos misterios. Jamás ha consentido ignorar la razón de las cosas. Su imaginación supo encontrarlas siempre. El espíritu humano pasa fácilmente sin verdades, pero no puede vivir sin certezas” (11).

Más sobre la interpretación (II). Ideas y creencias 139 Unas palabras acerca de la duda. Si, como hemos dicho, las creencias son un remedio para el desasosiego que suscita la incertidumbre, se puede colegir que el ser humano tiene aversión a la duda. La duda es lo contrario de la creencia, aunque, al igual que en esta, como dice Ortega (6), en la duda “se está” –de ahí la expresión “salir de dudas”–. Pero así como la creencia entraña estabilidad, la duda es inestabilidad, ya que supone debatirse entre dos o más creencias, a veces antagónicas; por eso, si la creencia constituye una guía de la acción y un móvil de esta, con la duda ocurre lo contrario: la duda provoca la inhibición, la parálisis de la acción. Charles S. Peirce decía al respecto: “La duda es un estado de inquietud e insatisfacción del que luchamos por liberarnos y pasar a un estado de creencia; mientras que este último es un estado de tranquilidad y satisfacción que no deseamos eludir o cambiar por una creencia en otra cosa” (30). Por eso, la duda “nos estimula a indagar hasta destruirla” (30), y por eso nos aferramos a nuestras creencias; de aquí también la tendencia que el ser humano muestra a confirmar, antes que refutar, sus creencias, ya que “no puede negarse que una fe firme e inamovible depare una gran paz mental” (30). Si comparamos creencias y conocimientos, vemos que las primeras son expresión de los sentimientos y del pensamiento mágico que todo sujeto, aun el más racional, posee, mientras que el conocimiento lo es más de la razón; el conocimiento se basa en datos y argumentos y, una vez alcanzado, se mantiene e incluso se supera a la luz de nuevos datos y razones, mientras que las creencias exigen para su sostenimiento el empleo de iconos, emblemas, rituales, ceremonias, mítines, etc. Pero las creencias no solo son esenciales para la economía psíquica del sujeto, sino que algunos tipos de ellas también constituyen un factor primordial de cohe- sión social. La relevancia social de las creencias está bien descrita en la siguiente cita de Juan Antonio Estrada acerca de las creencias religiosas: “La religión subsiste en cuanto que responde a necesidades sociales: las de identidad y de cohesión de grupo; la asistencial y caritativa; la de heredera de tradiciones y folklores mayoritariamente aceptados; la de ofrecer rituales y ceremonias significativas para momentos importantes de la vida de la gente; etc. Esta plurifuncionalidad de la religión es la que hace posible que participen en sus rituales, fiestas, devociones y prácticas personas que no son practicantes ni, a veces, creyentes; personas que mantienen su adhesión a rituales y tradiciones que forman parte de su identidad colectiva, sin que impliquen siquiera la fe en Dios” (31).

b) Sistemas de creencias

El conjunto de las creencias de un sujeto se organiza en sistemas. Obviamen- te, cuando hablamos de sistema de creencias no estamos refiriéndonos a un hecho natural sino a un constructo del que nos valemos para mejor entender el fenómeno en cuestión, por lo que caben muy diferentes modelos; a este respecto, en el modelo

140 Antonio Díez Patricio que propone Rokeach (32), uno de los aspectos más relevantes es que todo sistema de creencias incluye en su seno el subsistema de las increencias. En efecto, el sistema de las creencias de un sujeto incluye en su seno el conjunto de las creencias que acepta y el de las creencias que rechaza. Ambos conjuntos no son especulares, antes bien, suelen ser completamente asimétricos. En uno de sus ejemplos, el autor señala cómo un psicoanalista freudiano acepta las teorías de Freud a la vez que rechaza las de Adler, Jung, etc., pero también teorías no psicoanalíticas, como la gestalt o el conductismo. Un marxista leninista rechaza el trotskismo y también la socialde- mocracia y el fascismo. Otro aspecto relevante del modelo de Rokeach es que, con frecuencia, el sistema de creencias-increencias funciona de acuerdo con una especie de regla del “todo o nada”, de tal modo que si, por ejemplo, se es católico, no se es baptista, presbiterano o evangelista. Es decir, así como la creencia supone la certeza sobre la verdad o existencia real de lo creído, la increencia supone otra certeza, la de la falsedad o irrealidad de aquello en lo que no se cree; por consiguiente, así como la creencia conlleva una disposición a actuar de acuerdo con lo creído, la increencia implica una disposición a no actuar en virtud del rechazo que suscita lo no creído. Es necesario ahora hacer dos consideraciones. La primera es que un sistema de creencias no es un sistema lógico sino psicológico; una característica fundamental de un sistema lógico es que sus constituyentes están interrelacionados de modo tal que se deducen unos de otros, mientras que en un sistema psicológico no solo suelen existir contradicciones en su seno sino que, además, partes de él se mantienen aisladas del resto; es decir, en la medida en que las creencias que constituyen un sistema no son, en su mayor parte, racionales y conscientes, este sistema no se organiza en función de una lógica deductiva sino en función de una lógica pragmática que viene a sub- venir determinadas necesidades del sujeto; es el sujeto, o mejor dicho, la conducta del sujeto, a partir de la cual inferimos sus creencias, lo que proporciona apariencia de unidad al sistema. El sistema de creencias de un sujeto ha de ser cognitivamente consistente, razón por la cual se rechazan las creencias cognitivamente disonantes (33). La necesidad de consistencia es un motivo para creer o no creer, pero si no tienes más remedio que creer, has de racionalizar, o sea, convencerte de que tienes razones suficientes para creer. La segunda consideración es que una religión o una ideología política no constituyen un sistema de creencias; la noción de sistema de creencias, como hemos dicho, es una noción psicológica: es el sistema de creencias e increencias de un sujeto y que solo a título de explicación dividimos en creencias religiosas, políticas, morales, etc. Ya vimos anteriormente al hablar de las actitudes que el sistema de creencias de un sujeto está organizado en niveles que van del centro a la periferia. El nivel central está ocupado por las creencias primarias, que son creencias acerca del mundo físico, del sí mismo (self) y de los demás, constituidos en lo que George H. Mead denomi-

Más sobre la interpretación (II). Ideas y creencias 141 naba el otro generalizado (34). Por ejemplo, una creencia primaria acerca del mundo físico podría consistir en la idea de que éste solo puede ser conocido a través de los sentidos y la increencia consistiría en que no es posible la percepción extrasensorial. Las creencias primarias son análogas a lo que en ciencia se denominan axiomas; se trata de creencias que no suelen cuestionarse ya que funcionan como cimientos sobre los que se erige el sistema de creencias-increencias. En el nivel intermedio están las creencias derivadas de las anteriores, que son aprendidas a partir de las personas significativas para el sujeto y dotadas por éste de autoridad epistémica. A este nivel corresponde la casi totalidad de las creencias acerca del mundo físico y la sociedad. El tercer nivel o nivel periférico lo constituyen creencias derivadas de las anteriores que son elaboradas por el sujeto a partir de información de muy diversa índole; ejemplos de ellas son las creencias acerca del control de la natalidad, la vida sana, etc. Aquí caben subniveles de creencias, no todas con la misma relevancia para cada sujeto, ya que lo que uno consideraría esencial para otro sería totalmente accesorio.

Bibliografia

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Más sobre la interpretación (II). Ideas y creencias 143

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Los estudios sobre la estrategia IPS en el logro de empleo ordinario para las personas con trastorno mental grave

Studies on the Individual Placement and Support (IPS) strategy in getting ordinary employment for people with severe mental illness

Francisco Rodríguez Pulidoa, Nayra Caballero Estebaranzb, Dácil Oramas Pérezc

(a) Universidad de la Laguna, Tenerife, España (b) Equipo de Apoyo Individualizado al Empleo (EAIE), Sociedad Insular para la Pro- moción de las Personas con Discapacidad (SINPROMI), Tenerife, España (c) Medicina familiar y comunitaria, Servicio Canario de Salud, Tenerife, España

Correspondencia: Francisco Rodríguez Pulido ([email protected])

Recibido: 01/10/2016; aceptado con modificaciones: 25/04/2017

Resumen: Desde hace más de dos décadas se han incorporado nuevas estrategias para el logro de empleo ordinario dirigidas a personas con trastorno mental grave, entre las que destaca la conocida como Individual Placement and Support (IPS). El presente trabajo ofrece una revisión de los estudios sobre la estrategia IPS y analiza su calidad en relación a los resultados vocacionales y no vocacionales. Para ello consultaron diferentes bases de datos desde 1998 hasta diciembre de 2015 y se revisaron un total de 1148 referencias, de las que se seleccionaron 81 y se incluyeron 42: 23 ensayos clínicos aleatorizados, 11 revisiones sistemáticas y ocho estudios comparativos. Se analizó la calidad metodológica de cada uno de estos estudios mediante las escalas Jadad, Oxman y Estabrooks. En los ensayos clínicos aleatorizados se obtuvo para todos los estudios

Los estudios sobre la estrategia IPS en el logro de empleo ordinario 145 un puntuación media de 2.12 (dt=0.70), en las revisiones sistemáticas se alcanzó una puntuación media de 8.18 (dt=1.89) y para los estudios comparativos se alcanzó una puntuación media de 18.13 (dt=3.80). En general, los estudios revisados sobre la estrategia IPS son de una calidad moderada en relación a los resultados no vocacionales y muy débil en relación a los resultados vocacionales.

Palabras clave: esquizofrenia, empleo, rehabilitación, calidad, evaluación, autoestima, horas de trabajo.

Abstract: For more than two decades, new strategies for getting regular employment for people with severe mental disorders have been incorporated, among them the so-called Individual Placement and Support (IPS). The present paper offers a review of studies on the IPS strategy and analyzes their quality in relation to vocational and non-vocational outcomes. With this goal, we consulted different databases from 1998 to December 2015 and obtained 1148 references, 81 of which were selected and 42 in- cluded: 23 randomized clinical trials, 11 systematic reviews and 8 comparative studies. The methodological quality of each of these studies was analyzed using the Jadad, the Oxman and the Estabrooks scales. In the randomized clinical trials, an average score of 2.12 (dt = 0.70) was obtained for all studies; an average score of 8.18 (dt = 1.89) was achieved for systematic reviews, and for comparative studies an average score of 18.13 (dt = 3.80). In general, the revised studies on the IPS strategy are of moderate quality in relation to non-vocational outcomes and very weak in relation to vocational outcomes.

Key words: schizophrenia, employment, rehabilitation, quality, evaluation, self-esteem and hours worked.

Introducción

n las últimas décadas, la estrategia que cuenta con más experiencia y ha sido Emás evaluada de manera sistemática (1) para el logro de empleo ordinario por personas con trastorno mental grave es la conocida como Individual Placement and Support (IPS) (2-5). Esta estrategia de apoyo individualizado al empleo nació en Es- tados Unidos partiendo de los conceptos de integración y normalización, entendién- dose que la persona, como adulto, debe tomar sus propias decisiones, ser responsable y asumir las consecuencias de las mismas en igualdad de condiciones con respecto al resto de ciudadanos (6). Con los años se han realizado estudios clínicos aleatorizados, revisiones sis- temáticas y estudios comparativos para demostrar la eficacia de la estrategia IPS,

146 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz, Dácil Oramas Pérez combinándola en ocasiones con intervenciones como la rehabilitación cognitiva para mejorar su eficacia (7-9). Esta forma de integración laboral en empleos competitivos ha sido adoptada a nivel internacional, con proyectos exitosos en Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Países Bajos, Australia, Japón, Hong Kong y en seis ciudades europeas. Esto sugiere la reproductibilidad del modelo IPS en lugares con diferentes condiciones laborales, económicas, políticas y culturales. El propósito de esta revisión, motivada por la experiencia acumulada de más de una década con la estrategia IPS en Tenerife (2, 9), es actualizar y analizar la calidad de los resultados sobre la misma que han sido publicados en la literatura científica durante el periodo 1998-2015.

Material y método

Se realizó una búsqueda en las bases de datos electrónicas MEDLINE, EM- BASE, SCI, PreMedline, CRD, Cochrane Library, CINAHL, PsyclNFO desde 1998 hasta diciembre de 2015 que contenía las siguientes palabras clave: empleo, rehabilitación, trastorno mental grave, IPS y esquizofrenia Se seleccionaron los estudios publicados en ingles y/o español durante el periodo. Para cumplir con los objetivos planteados, se desarrolló un protocolo detallado que describe las siguientes etapas del proceso de búsqueda sistemática: 1) definición de los criterios de selección (criterios de inclusión y de exclusión), 2) búsqueda de los artículos relevantes publicados, 3) selección de los títulos y resúmenes que cumplan los criterios de selección, 4) revisión de los artículos completos de los estudios potencialmente seleccionados, 5) evaluación crítica de la calidad de los estudios seleccionados y extracción de datos de interés, y 6) análisis y síntesis de los datos. Dos revisores llevaron a cabo todo el proceso de selección de los estudios. Analizaban por separado los resúmenes que cumplían los criterios de búsqueda y luego los ponían en común. En caso de duda y/o desacuerdo entre ellos se acudía a un tercer revisor que comprobaba los criterios del protocolo e intentaba llegar a un consenso con los otros dos revisores para ver si era adecuada su selección. Los estudios incluidos fueron ensayos cínicos aleatorizados, revisiones siste- máticas y estudios comparativos. Se excluyeron los estudios de cohortes, los obser- vacionales, de evaluación económica, cualitativos, revisiones históricas, estudios de un caso o de consenso de expertos. Se incluyeron estudios con participantes que presentaban los siguientes criterios: a) Estudios que seguían la intervención según el modelo IPS y que cumplían sus principios (5). b) Personas con trastorno mental grave y persistente (National Institute of Mental Health).

Los estudios sobre la estrategia IPS en el logro de empleo ordinario 147 c) Edades comprendidas entre los 18 y 65 años. d) Estudios cuyos participantes presentaban dependencia activa a sustancias siempre que tuvieran un TMG como diagnóstico primario. Se excluyeron los estudios con personas que presentaban trastorno mental or- gánico, trastornos del aprendizaje o trastornos psiquiátricos menores, primeros episodios psicóticos, estudios de un caso y con muestras específica de mayores de 65 años. Una vez identificados los estudios que cumplían con los criterios de inclusión, se volcaron los contenidos en unas hojas/fichas de extracción de datos diseñadas previamente por el grupo de revisores. A partir de las bases de datos electrónicas se identificaron un total de 2459 referencias. Al eliminar los duplicados se revisaron 1148 referencias, de las que se seleccionaron 81 y se incluyeron 42: 22 ensayos clínicos aleatorizados (10-31), 11 revisiones sistemáticas (32-42) y ocho estudios comparativos (43-50). En relación a los resultados vocacionales se valoró que los estudios incluyeran información relativa a: el número de personas que consiguen un empleo competitivo, el número de horas trabajadas, las ganancias salariales, la duración de los empleos, las preferencias de empleo, la satisfacción de la persona con el empleo, la tasa de retención, las pérdidas de seguimiento, los efectos a largo plazo. En relación a los resultados no vocacionales se valoró que se incluyera información relativa a: la sintomatología, la hospitalización, la autoestima y la calidad de vida. Posteriormente la información se clasificó en tablas de evidencia siguiendo un protocolo estandarizado. La calidad de los estudios se evaluó utilizando la escala de Jadad (51) para los ensayos clínicos aleatorizados, la escala de Oxman (52) para las revisiones sistemáticas y la escala de Estabrooks (53) para los estudios comparativos.

Resultados

Para la evaluación de calidad de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) se utilizó la escala Jadad. Se seleccionaron un total 22 ECA (véase tabla 1). Los estudios en cuestión (11, 12, 15, 16, 19-22, 24-26, 28, 30, 31) obtuvieron una puntuación media de 2.12 puntos (dt = 0.70) en cuanto a su calidad. En relación al criterio de “aleatorización”, la puntuación media obtenida fue menor 1.29 (dt=0.59), aunque de los 23 estudios, solo 9 describen el método de aleatorización con puntuaciones por encima de la media (10, 17, 18, 27, 29). En el criterio de “seguimiento” la media fue de 0,82 (dt=0.39) y en el criterio de “cegamiento” la puntuación de todos los estudios fue de 0, que representa la menor obtenida en los criterios evaluados. En cuanto a los resultados vocacionales de los ECA (10-26, 28-31), la ma- yoría de las personas que estaban en el grupo IPS conseguían más empleo que el

148 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz, Dácil Oramas Pérez grupo control. Las tasas de empleo encontradas a favor del IPS se sitúan entre un 42.5%-82% de logro de empleo ordinario, aunque en uno de los estudios (13) se obtenía una tasa de empleabilidad más baja (véase tabla 2). Los periodos de seguimiento de los artículos no son homogéneos, abarcando desde los 6 a los 30 o 39 meses. Lo más habitual es encontrar un periodo de seguimiento de 18 meses (10, 19, 20, 22, 27, 31) (véase tabla 2). En cuanto a la variable “días para encontrar el primer empleo”, pocos estudios hacen referencia a ella, pero entre los analizados encontramos que abarca entre 72 (22) y 269 días (29). Por lo que se refiere a la jornada de trabajo, se encuentra que la tendencia general en los estudios analizados es trabajar a jornada parcial (10, 23). Solo un estudio sugiere que aplicando la estrategia IPS existe una probabilidad mayor (51%) de trabajar a jornada completa (15). Las media total de semanas trabajadas varía de un artículo a otro, soliéndose encontrar entre las 29 (12) y las 36 semanas (25). Hay que tener en cuenta que cuando los estudios diferencian entre cualquier tipo de trabajo y los trabajos competitivos se obtienen medias menores que cuando se habla sólo de empleo en empresas ordinarias. Si la media es de 17 semanas para cualquier trabajo, para el empleo competitivo desciende a la mitad 6.9 semanas (18). La variable salario no aparece descrita en muchos artículos y cuando aparece se expresa de diferentes maneras: como salario/hora (13), salario/día (22) o total de salario ganado por persona (18). En dólares americanos, el salario/hora suele estar en torno a 5.07 (13), el salario/día en torno a 12 (22) y el salario total desde 961.7 (18) a 2.078.41 (12). Un estudio realizado en Japón (30) publicó su salario en yenes, obteniendo una media de 388.7. La media de horas trabajadas varía de un estudio a otro, encontrando medias cercanas a las 200 horas (30,31) y medias más altas, en torno a las 450 horas (17,19,20,29). Por un lado, un estudio (15) apunta una probabilidad mayor de trabajar a jornada completa (40 horas) y ganar mayor salario formando parte del grupo IPS (IPS 51% vs. control 39% x2=17.66, p <0.001). Sin embargo, otro (10) sugiere una mayor probabilidad de trabajar a jornada parcial en el grupo IPS (IPS 45.9% vs. control 5.3%), encontrando además un salario superior pero sin diferencias significativas en cuanto a la ganancia salarial total. En alguna ocasión (12), los autores refieren que estas diferencias a favor del grupo IPS (trabajar más horas y obtener más ingresos) se encuentran cuando se considera cualquier tipo de trabajo (competitivo o no), pero no cuando solo se consideran los empleos competitivos. El mantenimiento del empleo suele reflejarse en días, oscilando entre los 133 (22) y los 213.6 (19) días, o en semanas, situándose entre las 5 (12) y las 9 semanas (18). En el análisis de la relación entre las preferencias de empleo y la duración y satisfacción con el trabajo se observa (11) que las personas que consiguen un trabajo acorde a sus preferencias mantienen más tiempo su empleo (véase tabla 2).

Los estudios sobre la estrategia IPS en el logro de empleo ordinario 149 En relación a los resultados vocacionales de los ECA analizados no encontramos resultados significativos (10, 12, 17, 18). Al analizar las variables autoestima (10, 12, 17, 23, 29) y calidad de vida (10, 12, 17, 18) no se encontraron diferencias significativas entre grupos. Sin embargo, en uno de los estudios (27) se observó que las personas en el grupo IPS obtenían mejores puntuaciones en calidad de vida y motivación (véase tabla 2). En relación a las hospitalizaciones (26) se encontraron diferencias significativas. Las personas que estaban en el grupo IPS acumulaban menos días de hospitali- zación que el grupo control (véase tabla 2). Para evaluar la calidad de las revisiones sistemáticas se utilizó la escala de Ox- man (véase tabla 3), cuyas puntuaciones oscilan entre 0 y 10 puntos. La puntuación media de las revisiones incluidas fue de 8.18 (dt= 1.89). De las 11 revisiones siste- máticas analizadas, cuatro de ellas alcanzaron la puntuación máxima y una de ellas (38) tuvo puntuación baja (4 puntos). Las otras revisiones obtuvieron puntuaciones medias. Todas las revisiones tenían un tema claramente definido y, salvo en dos casos (38,41), ofrecían una selección adecuada de los artículos. Una revisión (38) comparaba cuatro estudios que diferían en periodos de seguimiento, características de grupo control así como en localización geográfica, mientras otra (41) incluyó 14 ECA que presentaban una gran cantidad de sesgos (notificación de resultados, calidad de los estudios individuales, etc.). En cuanto a la inclusión de los estudios más importantes, la mitad de las revisiones alcanzaron puntuaciones máximas (dos puntos). Merece la pena mencionar que uno de ellos (37) incluía 11 estudios cuya limitación era un período de seguimiento relativamente corto, con lo cual no se podía medir una permanencia prolongada en el trabajo. Otra revisión (38) no incluía estudios relevantes, no nombraba las bases de datos utilizadas ni se había completado una búsqueda en otros idiomas. Y otra (35) no combinaba resultados y abordaba específicamente la efectividad del modelo IPS incluyendo estudios controlados aleatorizados (de los cuales tres estaban incluidos en otras revisiones) y estudios comparativos. Por lo que se refiere a los resultados vocacionales, se aprecia una clara evidencia científica del beneficio de la estrategia de apoyo al empleo (IPS) para la obtención y mantenimiento de un empleo competitivo frente a otras estrategias de rehabilitación tradicional. Merece la pena mencionar que en una de las revisiones (40) se compara la estrategia IPS en Estados Unidos y otros países, encontrándose que las tasas de empleo en la población estadounidense son más altas que fuera (véase tabla 2). Esto puedo deberse a multitud de factores (localización geográfica, políticas sanitarias y sociales, leyes en relación al empleo y discapacidad, etc.), haciendo que la práctica de IPS sea más difícil en otros lugares.

150 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz, Dácil Oramas Pérez En cuanto a los resultados no vocacionales se aprecia una débil evidencia cien- tífica. Algunos ensayos controlados incluidos en una de las revisiones (42) sugieren que el empleo competitivo puede estar asociado a una mejoría en el control de sín- tomas, la calidad de vida, la autoestima y el funcionamiento social en comparación con aquellas personas que no obtienen empleo. Sin embargo, estas diferencias no son estadísticamente significativas (10, 11, 12, 17, 18, 41, 42, 45), y en ocasiones no se valora el impacto sobre la salud. Respecto a la calidad de los estudios comparativos se utilizó la escala de calidad Estabrooks en su versión reducida (véase tabla 4). En todos los estudios el grupo intervención (experimental) había recibido una estrategia basada en el modelo IPS de apoyo al empleo que se comparaba con un grupo control denominado de diferentes maneras: Community Support Program (CSP) (43), centros de día (45), otros servicios vocacionales (44), atención psiquiátrica externa (47), Diversified Placement Approach (DPA) (46) o programas vocacionales bien establecidos (50). En los ocho estudios comparativos seleccionados y evaluados se obtuvieron puntuaciones que oscilaron entre 17 y 22 puntos (sobre un total de 30 puntos, siendo la puntuación promedio de la calidad global de 18,13 (dt = 3.80). Solo un estudio obtuvo un ín- dice de validez total “alto” (45). Las puntuaciones más altas se correspondieron a la “descripción de la intervención” y el “análisis estadístico”, y las puntuaciones más bajas correspondieron a la categoría de “reclutamiento”, “inclusión/exclusión” y “medidas de resultado”. En cuanto a la medida de reclutamiento, los estudios presentan puntuaciones medias y sólo un estudio (46) presenta una puntuación baja, y otro alta (48). En la categoría de “criterios de inclusión y exclusión” tres estudios (43, 47, 50) arrojan puntuaciones bajas ya que no describen ni especifican bien dichos criterios ni cuántos pacientes fueron excluidos de la selección. La mitad de los estudios presentan una puntuación media en la categoría “descripción de la intervención” y la otra una mitad puntuación alta. Ninguno de ellos obtiene una puntuación baja dado que se describe la intervención en el control y en el grupo de tratamiento. En cuanto a las “medidas de resultados” cabe destacar que dos (49,50) de los ocho estudios obtienen puntuaciones bajas ya que no explican todas las variables dependientes y en algunas ocasiones ni siquiera especifican el protocolo de recolección de datos. En uno de ellos (50) sólo se especifican las medidas de resultado, obteniendo en el resto de los subgrupos de esta categoría una puntuación de cero. Refiriéndonos a los resultados vocacionales, la mayoría de los estudios comparativos incluidos llegan a la conclusión de una mayor eficacia de la estrategia IPS frente a otras estrategias tradicionales, sobre todo en cuanto al porcentaje de personas que obtienen empleo competitivo. Y, en relación a los resultados no vocacionales, la mayoría de los estudios revisados no alcanza la significación estadística (1, 12, 43, 45). Buena parte de ellos utiliza la

Los estudios sobre la estrategia IPS en el logro de empleo ordinario 151 variable sintomatología y hospitalizaciones (19-21, 26, 28, 30, 31, 49), siendo menos frecuentes otras variables como la calidad de vida (19, 20, 49, 31), el funcionamiento global y la autoestima (21, 23, 27, 29, 49). Sin embargo, en uno de ellos (47) se apunta que la estrategia IPS conlleva significativamente un menor número de hospitalizaciones y visitas a urgencias, apareciendo una interacción significativa entre el tipo de intervención y el uso de los servicios de salud mental durante el seguimiento: entre las personas que tenían más visitas a dichos servicios se producía un efecto favorable de la intervención IPS, pero en aquellos con pocas visitas ocurría lo contrario, esto es, un mayor número de hospitalizaciones y visitas a urgencias (véase tabla 2).

Discusión

Después de más de 20 años de experiencia contrastada sobre la metodología IPS, hemos podido comprobar la ausencia de evaluaciones sobre la calidad de dichos estudios. Sin embargo, hemos encontrado 23 ensayos clínicos aleatorizados que reflejan el esfuerzo sistemático de estos años por someter las experiencias de integración en el empleo a las pruebas de evidencia científica. Esto tiene su importancia debido a las dificultades para la realización de estos estudios, de manera que estos solo han alcanzado una calidad moderada. No obstante, cabe señalar que una de las dificultades inherentes a este tipo de estudios se debe básicamente a que no cumplen los criterios relativos al cegamiento. Sabemos la importancia que tiene que ninguna de las personas involucradas en un ensayo clínico (investigador, usuario o cualquier otra parte involucrada) influya con sus expectativas en los resultados obtenidos. Sin embargo, aunque el cegamiento experimental es un proceso que sirve para prevenir este sesgo, es difícil su aplicación a los estudios incluidos en esta revisión, ya que no se trata de una medicación que se pueda dar y observar sus resultados. De hecho, ningún ensayo pudo utilizar la técnica de “doble ciego” debido a esta dificultad de llevarlo a cabo cuando se trata de intervenciones psicosociales como la estrategia de empleo IPS. En algunos foros de discusión también se ha debatido si el éxito de esta estrategia se debe a que las muestras de los estudios están constituidas por pacientes con patologías psiquiátricas menores o a que las muestras se describen de forma excesivamente vaga e indefinida. En este sentido, hemos podido comprobar que en la mayoría de los estudios (10-22, 24-29) aparece claramente descrita la muestra con criterios diagnósticos del DSM III-R o DSM-IV. En todos estos estudios, la mayoría de la muestra está constituida por personas con trastornos del espectro esquizofréni- co (entre un 50.7-90%), con trastorno bipolar o esquizoafectivo (7-36%) y, en un porcentaje mínimo (2.5%-11%), con trastornos de estado de ánimo u otros diag- nósticos no especificados. Encontramos solamente tres estudios (23, 30, 31) en los que no se aclara específicamente los porcentajes por diagnóstico, siendo algo vagos

152 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz, Dácil Oramas Pérez en torno a su precisión. Sin embargo, dos de ellos (30,31) describen que la muestra es mayoritariamente de personas con diagnóstico de psicosis o que afecta al funcionamiento de las actividades de la vida a largo plazo. Y el otro (23) hace referencia a que la muestra incluye personas con problemas de salud mental grave y duradera. Una de las limitaciones de estos estudios es que el período de seguimiento es relativamente corto (6 meses) para medir la permanencia en los resultados obtenidos en el empleo ordinario. Los estudios varían en periodos de seguimiento, y las revisiones se encuentran con dificultades a la hora de hacer comparaciones. Por otro lado, existe poca información clara y concisa sobre cómo afecta el empleo a la calidad de vida de las personas con trastorno mental grave o si mejora el número de ingresos hospitalarios y/o disminuye los costes sanitarios, por lo que se propone realizar estudios con un seguimiento más largo en el tiempo para responder o abordar la pregunta crítica sobre la durabilidad de los efectos en los resultados no vocacionales. De las variables que más información se tiene es de la hospitalización y sintomatología, pues existe el mito según el cual tener empleo supone una situación de estrés e inestabilidad clínica para las personas con trastorno mental grave. En líneas generales, los estudios sugieren que el empleo no influye negativamente en el control de los síntomas, de manera que se producen menos ingresos hospitalarios. De todas formas, estos resultados no suelen alcanzar niveles de significación, aunque dos estudios sí obtuvieron diferencias significativas (47, 18). En uno de los artículos revisados (12) se apreciaba un efecto mixto, con mejoría en el funcionamiento global y, sin embargo, empeoramiento clínico. En cuanto la autoestima, se ha medido de diferentes formas, bien a través de encuestas estructuradas (13) o bien mediante escalas validadas entre las que destaca la escala de Rosenberg (10-12, 17, 43, 45). En la mayoría de los estudios no existe evidencia significativa, aunque cabe destacar algunos artículos (18, 23) en los que esta variable aumenta significativamente en el grupo IPS mientras que en el grupo control tiene tendencia al declive. En cuanto a calidad de vida también existen diferentes escalas de medida, pero al igual que con el resto de resultados no vocacionales no se encuentran diferencias significativas entre los programas estudiados. En líneas generales, pues, es difícil extraer conclusiones firmes sobre el impacto del empleo en los resultados no vocacionales, y el hecho de utilizar diferentes métodos de evalua- ción lo complica más si cabe.

Conclusiones

Hemos podido comprobar que cada vez hay más estudios rigurosos y de calidad sobre las intervenciones con la estrategia IPS en relación al empleo ordinario. Los ECA, las revisiones sistemáticas y los estudios comparativos evidencian que la

Los estudios sobre la estrategia IPS en el logro de empleo ordinario 153 estrategia IPS es efectiva para el logro del empleo ordinario, pero habría que profundizar en cuáles son los factores responsables de que la estrategia IPS no alcance una efectividad aún mayor. La calidad de los ensayos clínicos aleatorizados es mediana en relación a los resultados vocacionales debido básicamente a que no cumplen los criterios relativos al cegamiento. Sin embargo, los resultados son aún menos concluyentes en relación a los resultados no vocacionales, que están lejos de una calidad aceptable para obtener evidencias firmes. En este sentido, sería deseable mejorar los periodos de seguimiento y la duración del efecto de la exposición, así como clarificar e identificar las diferentes pruebas para medir las variables más vinculadas a los efectos psicológicos beneficiosos del empleo para las personas con trastorno mental grave, su impacto sobre la demanda asistencial (hospitalizaciones, visitas a urgencias, contactos con servicios de salud mental, etc.) y para las políticas sociales (de sujeto pensionista a sujeto empleado). La estrategia IPS, en suma, obtiene buenos resultados en el empleo de las personas con trastorno mental grave. Sin embargo, las conclusiones sobre los resultados no vocacionales no son concluyentes, por lo que habría que estudiar más todas estas variables (autoestima, calidad de vida, número de ingresos, sintomatología) de cara al futuro.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses, así como no haber recibido ninguna financiación ni pública ni privada.

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158 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz, Dácil Oramas Pérez Figura 1 Diagrama de selección de los estudios de la revisión (1998-2015)

Los estudios sobre la estrategia IPS en el logro de empleo ordinario 159 Tabla 1 Nivel de calidad obtenido con la Escala Jadad para los Ensayos Clínicos Aleatorizados

Nivel de calidad de los ensayos clínicos aleatorizados. Escala Jadad (Puntuación total=5) Estudio Calidad Aleatorización Cegamiento Seguimiento Ocultamiento Nivel de total (/2) (/2) (/1) de la evidencia (/5) asignación Drake 3 2 0 1 Desconocido IB (10) Mueser 2 1 0 1 Desconocido IB (11;12) Lehman 1 1 0 0 Desconocido IB (13) Cook 2 1 0 1 Desconocido IB (15;16) Twamley 1 1 0 0 Desconocido IB (14) Latimer 3 2 0 1 Desconocido IB (18) Gold 3 2 0 1 Desconocido IB (17) Burns 2 1 0 1 Conocida, IB (19;20;21) oculta hasta que los servicios fueron asignados Wong 2 1 0 1 Desconocido IB (22) Tsang 2 1 0 1 Desconocido IB (24;25) Schneider 1 0 0 1 Desconocido IIB (23) Kilian 2 2 0 0 No IB (26) Areberg 3 2 0 1 No IB (27) Oshima 2 1 0 1 No IB (30) Waghorn 2 1 0 1 No IB (28) Michon 3 2 0 1 No IB (29) Bejerholm 2 1 0 1 No IB (31)

160 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz, Dácil Oramas Pérez Tabla ii Resultados vocacionales y no vocacionales encontrados en los diferentes estudios y revisiones Otros resultados - referencias laborales, la satisfacción laboral y la permanencia en el puesto de trabajo

Sintomatología BPRS IPS vs GC base =1,01) Md=37,4(d.s vs Md=39,2(d.s= 1,19) IPS vs GC 18 meses (Md=37,6 (d.s=1,11) vs Md=41,1 (d.s=1,54) - global Funcionalidad -GAF IPS vs GC base (Md=42,7(d.s =1,08) vs Md=42,2(d.s= 1,11) IPS vs GC 18 meses (Md=45,8(d. s=1,43) vs Md=46 (d.s=1,76)) - vida Calidad de Calidad Entrevista IPS base Md=4,6(d.s =0,15) IPS 18 meses Md=5(d. s=0,17) GC base (d.s= Md=4,6 0,17) GC 18 meses Md=4,8(d. s=0,18) - Autoestima RESULTADOS Rosemberg Rosemberg IPS vs GC base (Md=20(d.s =0,61) vs Md=19,5d.s= 0,65) IPS vs GC 18 meses (Md=18,5(d. s=0,70))vs Md=18,1(d. s=0,68) - Periodo seguimiento 18 meses. 2 años - - Tasa de Tasa empleo IPS vs GC 45 ( Md (60.8% )vs 7(9.2%), Md X2= 44,1, p <0,001) Acorde a sus Acorde preferencias, IPS mante nían más tiempo su empleo (Md):28.94, 15.12se manas,d.s =35.00, 20.60,n= 31.17, t=1.72 p<0.05) Horas Horas trabajadas Al menos 20 horas /semana: IPS 71.1% vs GC 10.8%. -A los 18 meses: IPS vs = GC (Md 322 (66.2%) 27.6 vs (Md= (14.3%). x=4.35 p< 0.001 - - - - -

Grupos IPS / Rehabi litación vocacional IPS, programa de reha bilitación psiquiátri ca (PSR) y servicios estandari zados Artículo Drake Drake 1999 (10) Mueser 2001 (11)

Los estudios sobre la estrategia IPS en el logro de empleo ordinario 161 - Otros resultados - Programa de Programa y ca Subescala lificación global de la Escala Ajuste Social-II

Sintomatología - PANSS y PANSS funcionamiento tendió a cognitivo empeorar ( línea de base M=2,3, 2 años, M= 2,5). global Funcionalidad - GAS tendió a mejorar con el tiempo (línea de base M= 50,9, 2 años M=53,8). vida Calidad de Calidad - entrevista entrevista versión Breve de calidad vida n.d.s. - - Autoestima RESULTADOS - No expresan re expresan No sultados estadís ticos en cuanto no a resultados vocacionales. Periodo seguimiento 2 años 24 meses Tasa de Tasa empleo - Empleo: IPS 42% vs GC 11%,p<0,001 OR: 5,58. Empleo competitivo: IPS27%vsGC 7%,p<0.001 OR= 5.58) 11%,p<0,001 OR: 5,58. Empleo competitivo: IPS27%vsGC 7%,p<0.001 OR= 5.58) - - Horas Horas trabajadas - IPS (Md _ IPS (Md 372.57 vs. Ser vicios tradicio nales 176.02, t(58.7)= 3.32, p <0.02) ------

Grupos IPS,Pro grama de rehabilita ción psi cosocial (RPS), tradi serv. cional. IPS Reha bilitación psicoso cial Artículo Lehman 2002 (13) Mueser Mueser 2004 (12)

162 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz, Dácil Oramas Pérez - - Otros resultados -GSDS A los 18 meses IPS (Md= 8.1 (d.s =3.38) vs GC (Md= 8.2 (d.s=4.11), IC 95%, dife rencia - 0.289 (-1.1 a 0.487) Programa de Programa y ca Subescala lificación global de la Escala Ajuste Social-II -

Sintomatología PANSS tiene PANSS Sólo una latencia significa individuos entre tiva Hospital: -Días IPS pasó menos días (6 en el hospital entre - 12meses) (b -0,036; p 0,032) y (12 18 meses) (b - 0,104; p 0,030). -HADS-A:IPS (d.s =4.53) (Md=6.5 6.4 vs GC(Md= (d.s=4.30), IC 95%, diferencia -0.221(-1.07 a 0.632) -HADS-D:IPS (d.s =4.24) (Md=6.1 6.2 vs GC(Md= (d.s=4.56), IC 95%, -0.302 diferencia (-1.21 a 0.606) PANSS y PANSS funcionamiento tendió a cognitivo empeorar ( línea de base M=2,3, 2 años, M= 2,5). global Funcionalidad GAF - 18 meses GAF- S:IPS (Md= 57.4 (d.s =11.90) 58.3 vs GCl (Md= (d.s=10.76), IC 95%, diferencia -1.23(-3.75 a 1.28) -18 meses GAF- D:IPS (Md= 57.6 (d.s =11.94) 56.6 vs GC(Md= (d.s=10.45), IC 95%, diferencia 1.48(-1.03 a 4) GAS tendió a mejorar con el tiempo (línea de base M= 50,9, 2 años M=53,8). vida Calidad de Calidad - LQoLP-EU: A los 18 meses IPS (Md= 4.7 (d.s =0.758)vs 4.7 GC (Md= (d.s=0.861), IC 95%, diferencia 0.032 (-0.137 a 0.201) entrevista entrevista versión Breve de calidad vida n.d.s. - - Autoestima RESULTADOS - No expresan re expresan No sultados estadís ticos en cuanto no a resultados vocacionales. Periodo seguimiento 2 años 18 meses - Tasa de Tasa empleo - Al menos trabajan un día: IPS 85 (55%) vs GC 43 (28%) (dife 26·9%, rencia IC 95% 16·4–37·4). Permanencia empleo (días): IPS 214 vs GC 108 - - Horas Horas trabajadas IPS ( Md IPS ( Md 428.8(d.s 706.77) vs GC 119.1 ( d.s 311.94) IC 95% (189.22- 434.17) IPS (Md _ IPS (Md 372.57 vs. Ser vicios tradicio nales 176.02, t(58.7)= 3.32, p <0.02) - -

Grupos IPS vs servicios tradicio nales IPS vs servicios vocacio nales

Artículo EQOLISE trial (19, 20, 21,26) Gold Gold 2006 (17)

Los estudios sobre la estrategia IPS en el logro de empleo ordinario 163 - - - Otros resultados -Escala Copago Labo del Estrés ral de China (CJSC) de - Índice Perso Bienestar nal (PWI). -Escala de autoeficacia China(CGSS). Motivación laboral Empodera miento. Compromiso ocupacional

Sintomatología - - global Funcionalidad - - vida Calidad de Calidad - MANSA:18 meses IPS vs (Md=55 GC Md=51, Z= 3.039, p=0.002, r=0.33). IPS ITT, Tras vs (Md=54 GC Md=50,5, Z = -2,311, p =0,021, r = 0,21.) Autoestima RESULTADOS - - Periodo seguimiento 39 meses 18 meses - Tasa de Tasa empleo ISE 82.8% vs IPS 61.5% vs 6,1%TVR (antes 15 meses, X2= 6.779 p<0.009 Duración(se manas): ISE 46.94 vs IPS 36.17) - Horas Horas trabajadas ------

Grupos ISE (IPS + habi lidades sociales) -IPS -Rehabi litación vocacio nal. IPS/Reha biltación vocacional tradicio nal Artículo Tsang Tsang 2010 (25) Areberg 2013 (27)

164 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz, Dácil Oramas Pérez - Otros resultados - ocupa -Perfil cional (POES) -

Sintomatología Salud mental: Salud Health Mental Inventory-5 IPS vs GC =56 +/- d.s = (Md 63.4 18.5 vs Md= +/- d.s=18.3) p<0 .05, t-2.47 (149). BPRS resul expresa No tados global Funcionalidad - - vida Calidad de Calidad -MANSA IPS vs GC =4.1 (Md +/- d.s = 0.86 4.3 +/- vs Md= d.s=0 .86) MANSA expresa No resultados Autoestima RESULTADOS Rosemberg IPS vs GC =1.8 +/- (Md d.s = 0.51 vs 1.9 +/- Md= d.s=0 .47) - Periodo seguimiento 30 meses 18 meses - Tasa de Tasa empleo IPS 46% GC vs. 11%; dife 36%, rencia IC 95% 18 – 54) P = 0.000. Empleo Empleo competitivo: 44% IPS vs 25% GC (X 2 = 5.61, p< 0 .05) Horas Horas trabajadas IPs vs GC IPs =422 (Md +/-d.s= 920) vs (Md=237 +/- d.s =648), t= 1.43, df =146, p <0.05). IPS 196 (384) vs GC 19 (82), 176 diferencia , IC 95%(66 – 302), P= 0.003 - - -

Grupos IPS vs Rehabi litación tradicio nal IPS y terapia tradicio nal

Artículo Michon Michon 2014 (29) Bejerholm 2015 (31)

Los estudios sobre la estrategia IPS en el logro de empleo ordinario 165 - - Otros resultados Algunos Autoestima, funcionamiento social y red social. los participan tes de IPS no de los difirieron controles Hospitaliza ciones y visitas a servicios de emergencia en personas con IPS vs no

Sintomatología - - SMOC-BH IPS conlleva a significativamente de menor número hospitalizaciones y visitas a urgencias F = 13.58, df 1, 162, p < 0.0003, ES = 0.57, vs F 4.51, df = 1, 162, p < 0.04, ES = 0.32) global Funcionalidad - -GAF vida Calidad de Calidad - - Autoestima RESULTADOS - - Periodo seguimiento 6 meses a 30 meses. - Tasa de Tasa empleo -Total: IPS -Total: 592 (55.7%) de IPS vs GC 253(22.6%) - 62.1% EEUU vs 47.3% no EEUU X2=23.29 p<0.001) - Horas Horas trabajadas - - -

Grupos IPS en EEUU y fuera de EEUU (15 estu dios) IPS IPS No Artículo Bond 2012 (40) Henry 2004 (47)

166 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz, Dácil Oramas Pérez Tabla iii Nivel de calidad obtenido en la Escala Oxman para las revisiones sistemáticas

Nivel de calidad de las revisiones sistemáticas (RS). Escala Oxman (Puntuación total=10) Estudio Puntuación Tema Selección Importancia Calidad Combinación Crowther, 10 2 2 2 2 2 (32) Crowther, 10 2 2 2 2 2 (33) Marshall 10 2 2 2 2 2 (34) Moll 8 2 2 2 2 0 (35) Twamley 7 2 2 1 0 2 (36) Bond 7 2 2 1 1 1 (37) Campbell 4 2 1 0 0 1 (38) Heffernan 10 2 2 2 2 2 (39) Bond 8 2 2 1 1 2 (40) Kinoshita 7 2 1 1 1 2 (41) Marshall 9 2 2 2 2 1 (42)

Los estudios sobre la estrategia IPS en el logro de empleo ordinario 167 Tabla iv Nivel de calidad obtenido con la Escala Estabrooks para los estudios comparativos III III III III III III III III Nivel de Nivel

evidencia Dossier 4 (B) 1 (B) 5(M) 5(M) 7(M) 5 (M) 5 (M) 7 (M) resultado Medidas de Medidas La Recuperación a Debate 3(B) 6(A) 6(A) 5(A) 5 (A) 5 (A) 4 (M) 3 (M) Análisis Estadístico Editado por Mariano Hernández Monsalve (/6) (/10) 4(A) 3(A) 4 (A) 4 (A) 2(M) 2(M) 2(M) 2(M) la intervención Descripción de Descripción (/4) 1(B) 1(B) 1 (B) 4 (A) 4 (A) 2(M) 3 (M) 3 (M) exclusión Inclusión y Inclusión (/6) (/4) 0 (B) 6 (A) 4(M) 4 (M) 4 (M) 3 (M) 3 (M) 3 (M) Reclutamiento 1 0 1 1 1 1 2 0 B 3 3 2 2 2 3 3 3 M 1 2 3 2 2 1 1 0 A NIVEL DE CALIDAD* 17 21 22 17 19 21 18 10 (/30) ALTO MEDIO MEDIO MEDIO MEDIO MEDIO MEDIO MEDIO Puntuación Nivel de calidad de los estudios comparativos (EC). Escala de Estabrooks versión reducida (Puntuación total =35). (Puntuación reducida versión (EC). Escala de Estabrooks de calidad los estudios comparativos Nivel Bailey (43) McHugo (44) Becker (45) Rollins (46) Henry (47) Campbell (48) Nygren (49) Bond (50) *(A:Alto; M:Medio;B:Bajo)

168 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz, Dácil Oramas Pérez Dossier

La Recuperación a Debate

Editado por Mariano Hernández Monsalve

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2017; 37(131): 171-187 doi: 10.4321/S0211-57352017000100010

La rehabilitación psicosocial entre la desinstitucionalización y la recuperación Psychosocial rehabilitation between deinstitutionalization and recovery

Mariano Hernández Monsalve

Servicios de Salud Mental del Distrito de Tetuán, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

Correspondencia: [email protected]

Recibido: 01/10/2016; aceptado con modificaciones: 10/05/2017

Resumen: En este artículo se propone una revisión de los aspectos conceptuales y de las prácticas que han venido caracterizando la rehabilitación psicosocial (RPS) en los úl- timos 60 años, esto es, desde los inicios de la desinstitucionalización psiquiátrica hasta la actualidad, en que los nuevos valores y prácticas de la recuperación (con una mayor participación y protagonismo de los usuarios) están adquiriendo cada vez más relevancia. Se abordan las dos dimensiones nucleares de la RPS: las técnicas de intervención y los contextos biográficos, sociales y asistenciales, teniendo en cuenta los aspectos más relevantes de la experiencia internacional y prestando una atención especial a la evolución y la situación actual de la cuestión en España.

Palabras clave: rehabilitación psicosocial, desinstitucionalización, psiquiatría comunitaria, salud mental comunitaria, recuperación.

Abstract: This article offers a review of both the conceptual aspects and the practices of psychosocial rehabilitation in the last 60 years, that is, from the beginning of psychiatric deinstitutionalization to the present, which is growingly influenced by the new principles and practices of recovery and a stronger involvement and participation of users of men-

La rehabilitación psicosocial 171 tal health services. Two core dimensions of psychosocial rehabilitation will be assessed: intervention strategies and biographical, social and care contexts. The most relevant aspects of the international experience are considered, focusing specially on the evolution and present situation of the field in Spain.

Key words: psychosocial rehabilitation, desintitutionalization, community psychiatry, community mental health, recovery.

a rehabilitación psicosocial (RPS) es una dimensión de la intervención en Lsalud mental: es tanto una ética ( 1) como una práctica (2) que opera como un factor clave en la eficacia de los procesos de desinstitucionalización, recuperación e inclusión social de las personas afectas por un trastorno mental grave y persistente (en adelante TMG). La RPS se refiere a un conjunto de estrategias para afrontar las dificultades en el desempeño de la vida diaria (latarea del vivir) de las personas que padecen problemas de salud mental de una gravedad e intensidad que limitan el desarrollo de su vida diaria y de sus objetivos personales (3). Para ello, la RPS pone en práctica muy diversas técnicas, desde técnicas específicas de desarrollo de habilidades sociales, estimulación cognitiva o psicoeducación familiar hasta otras menos especí- ficas y/o de amplio espectro como el acompañamiento terapéutico o el seguimiento comunitario; y todo ello lo hace desde valores como la autonomía, la participación, la normalización y la responsabilización. Algunos de estos valores son especialmente relevantes desde la reciente perspectiva de la recuperación, que añade a los anteriores el énfasis en la asunción por parte del interesado de la dirección de su propio proyecto vital y en la construcción de un sentido y significado de la propia vida, a la vez que da máxima relevancia al desarrollo de expectativas positivas y propicia cuantas oportunidades de empoderamiento sean posibles. La rehabilitación no nace en el seno de la psiquiatría o la psicología acadé- mica, sino en los equipos de profesionales implicados en la atención a pacientes mentales graves, y muy particularmente, a pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, por lo que tanto su delimitación conceptual como su lugar en la red de servicios de atención a la salud mental se ha definido en concordancia con observaciones y consideraciones de aquellos equipos. En cualquier caso, la RPS siempre incluye diversos elementos, conceptuales y pragmáticos, que la definen: un conjunto de técnicas de intervención a aplicar sobre el sujeto con el propósito de aliviar o contrarrestar sus déficits y aumentar sus competencias en el ámbito de la función psicosocial, así como intervenciones sobre los contextos de vida de los individuos y de los servicios asistenciales. Y ahí encontramos diferencias importantes, como pronto veremos.

172 Mariano Hernández Monsalve Desde una perspectiva histórica, podemos considerar dos momentos que si- túan a la RPS en el marco de procesos más amplios: un primer momento en el que la RPS emerge en conexión con la desinstitucionalización, y un segundo momento que se enmarca en el contexto actual de la recuperación. Entre ambos, encontramos procesos de progresivo asentamiento de los programas y servicios de RPS, así como de acopio de resultados de investigación.

La rehabilitación psicosocial en la desinstitucionalización: significados, efectos y consecuencias

La desinstitucionalización psiquiátrica surge en el seno de los movimientos de liberación y reclamación de derechos de las minorías y las mujeres a mediados del siglo XX; los enfermos mentales son una de esas minorías sometidas a procesos de exclusión y escandalosamente privadas del acceso y ejercicio real de los derechos (reclusión manicomial). Es un movimiento social y político que recorre los países occidentales y produce efectos distintos en cada lugar (4-12), si bien en el terreno que ahora nos interesa se caracteriza por la salida de los pacientes de los hospitales psiquiátricos, la tendencia a evitar la hospitalización y la creación de nuevos recursos (alternativos) en el contexto comunitario. Aunque sea someramente, nos centrare- mos ahora en señalar algunos de sus desarrollos más emblemáticos, como la experiencia estadounidense y la italiana. Otros países, como Francia (con la psiquiatría de sector), Reino Unido (con sus comunidades terapéuticas, incluida la “antipsiquiá- trica” de Kingsley Hall), Canadá, los Países Nórdicos (con la experiencia finlandesa del “Tratamiento centrado en las necesidades” (13) y su evolución posterior hacia el diálogo abierto), también proporcionaron referentes válidos, pero tuvieron, en mi opinión, un menor impacto entre nosotros. Mientras en Estados Unidos la desinstitucionalización encontró un fuerte aliado en la economía liberal, que vio en la deshospitalización una ocasión de oro para el ahorro y el cierre de recursos públicos sin crear servicios complementarios ni alternativos –como en la California gobernada por Reagan–, en Italia el cierre de los hospitales se acompañó de procesos potentes de creación de nuevos servicios comunitarios desde el compromiso público y en el seno de una nueva cultura de ciudadanía solidaria con ese proyecto emancipador y de rescate-reinserción social. En sus primeras etapas, la experiencia estadounidense nos vino sobre todo de la mano de los críticos de la institución: conceptos como el de neurosis institucional (14) y trabajos sobre los efectos de la institucionalización (15) tuvieron amplísima difusión. Más adelante, en el área más directamente relacionada con las prácticas asistenciales y la “nueva clínica” que se iniciaba fuera de los muros del hospital surgió una amplia gama de aportaciones como la intervención en crisis (16), los programas de seguimiento

La rehabilitación psicosocial 173 comunitario, los programas de gestión de casos y los programas de tratamiento asertivo comunitario (17-19) . En lo que se refiere a nuevas experiencias y formas genuinas de organización de la población directamente afectada –usuarios y ex-usuarios– destaca la experiencia de Fountain House, una potente forma de autoayuda que se ha generalizado en muchos países con acreditaciones de tipo franquicia, y, en el área legislativa, el fuerte impacto de la Community Mental Health Act de Kennedy (1963), que vino a ser algo así como el “punto de arranque oficial” de la psiquiatría comunitaria. Con el paso del tiempo nos fue llegando información de las nuevas técnicas de RPS, cuya eficacia iría siendo sistemáticamente evaluada e incorporada a las prácticas de la llamada “psiquiatría basada en la evidencia” (más bien, “basada en pruebas”) –con un impacto creciente de los modelos de Liberman (20), Anthony y Farkas (21, 22)–, así como del cambio radical que suponía la nueva concepción de la relación entre familia y psicosis (23, 24), cambio que se dio en concordancia y coincidencia con las propuestas de los grupos ingleses (25-27) –en ambos casos, tomando como referencia los modelos de vulnerabilidad-estrés ( 28-29)– y condujo en los años sucesivos a nuevas propuesta de tratamiento integrador desde un cierto eclecticismo teórico y pragmático. A su vez, no podemos dejar de olvidar que entre las enseñanzas de la experiencia estadounidense ocupan un lugar preeminente los desastrosos efectos de la desins- titucionalización cuando se pone en marcha como oportunidad de ahorro de gasto público y no se dispone de un sistema de cobertura universal que garantice el acceso a servicios sociales y sanitarios y a programas de salud mental comunitaria. Las consecuencias, en este caso, son bien conocidas y están ampliamente documentadas: el abandono de numerosos enfermos entre la población sin hogar (30 ) y la plétora de enfermos mentales en prisión (31), dos formas extremas de exclusión y encierro. El contrapunto, en lo que a estrategias de desinstitucionalización se refiere, es la experiencia italiana, de la que nos llegó principalmente el impacto del liderazgo intelectual, ético y transformador (certeramente “revolucionario”) de Franco Basaglia (32) y su grupo en Gorizia, Trieste y también en Parma, Arezzo, Bolonia, etc. Este grupo propició un clima de apuesta por los cambios radicalmente opuesto a los presupuestos del liberalismo económico aplicado a los servicios públicos-comunitarios, encontrando su expresión más clara en el movimiento de la Psiquiatría Democrática. Trieste se convirtió entonces en el lugar de peregrinación de los jóvenes psiquiatras y profesionales de la salud mental (33). Su impactó se agigantó, y se acompañó de los mejores presagios para los cambios en Europa, a raíz de la aprobación en 1978 de la ley 180, que prescribía el cierre de puertas para nuevos ingresos en hospitales psiquiátricos y la apertura de puertas para activar la salida de los pacientes a la vida comunitaria. A diferencia de lo ocurrido en Estados Unidos, en Italia, y particularmente en Trieste y en los lugares más emblemáticos del nacimiento y desarrollo de los nuevos servicios, el elemento central de la salud mental comunitaria no fue la

174 Mariano Hernández Monsalve incorporación de nuevas técnicas de RPS al arsenal terapéutico, sino el compromiso rotundo y radical con el proyecto de emancipación de los pacientes psiquiátricos y de defensa de sus derechos de ciudadanía en los nuevos escenarios de vida, fuera ya de los muros del manicomio. Sus elementos técnico-organizativos más potentes fueron –junto a la identificación de la rehabilitación con el acceso a la ciudadanía y el ejercicio real (esto es, no un mero reconocimiento formal) de los derechos civiles– la participación de los usuarios en la comunidad, la “empresa social” (como articulado- ra de toda la atención clínica y rehabilitadora) y el acceso a la vivienda-hogar, además del despliegue de centros comunitarios de salud mental abiertos las 24 horas del día que proporcionaban camas sin el requisito de un ingreso hospitalario, de manera que los pacientes podían sentirse acompañados durante sus momentos de crisis. Entre los principios que mejor definen esta apuesta estratégica destacamos: a) El foco de atención de las intervenciones en salud mental comunitaria no son las técnicas, sino los contextos (biográficos, relacionales, asistenciales, etc.). b) La rehabilitación ha de comenzar por rehabilitar los dispositivos que prestan la atención, con una alerta constante ante el riesgo de nuevas formas de re-institucionalización en los nuevos servicios ambulatorios o comunitarios. c) Es imprescindible alentar la máxima implicación posible de los usuarios en el despliegue de los nuevos servicios. La clínica está al servicio de la eman- cipación y la mejor socialización de los pacientes (la “empresa social” y los lugares de convivencia son el núcleo de toda terapia). d) Hay que evitar como sea toda forma de segregación, así como la medicaliza- ción-psiquiatrización de los conflictos y el sufrimiento humano. e) Es necesario reconocer que los cambios más sustanciales en la atención psi- quiátrica no proceden de la misma psiquiatría, sino que vienen propiciados y condicionados desde fuera de ella (los parlamentos y sus legislaciones sobre trabajo, vivienda, servicios públicos , etc., los movimientos ciudadanos, las controversias culturales entre la cultura individualista consumista y la solidaria, etc.). En síntesis, pues, la RPS quedaba subsumida en el marco más amplio de la desinstitucionalización, que no se concebía como un momento, sino como un proceso siempre abierto.

Periodo de asentamiento conceptual, técnico y asistencial de la rehabili- tación psicosocial

En este periodo nació la Asociación Mundial de Rehabilitación Psicosocial (WAPR) y se elaboraron documentos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) como el consenso WAPR-OMS (34) que oficializaron y dieron carta de

La rehabilitación psicosocial 175 naturaleza a las nuevas perspectivas, valores y prácticas rehabilitadoras. Asimismo, se fue produciendo un importante goteo de aportaciones de la investigación clínica y epidemiológica que tuvieron un gran impacto en la concepción de nuevos servicios en todo el mundo, entre las que destacamos: • Los estudios que demostraron la predominancia de los determinantes sociales en la génesis de la cronificación de los pacientes con TMG, entre los que sobresalen las aportaciones de Ciompi (35), los estudios de Vermont (36, 37) o los estudios de la OMS sobre epidemiología de la esquizofrenia en países industrializados y países pobres o “en desarrollo” (38, 39). • Los estudios que pusieron en evidencia la relativa independencia evolutiva de los síntomas y los déficit psicosociales, la llamada disincronía evolutiva clínica y social, entre los que destacan las relevantes aportaciones del grupo de Strauss (40, 41). • Las múltiples aportaciones en pro de una clínica integradora, con fundamento científico, en la atención a la psicosis a las que nos hemos referido anteriormente. En los países nórdicos también se avanzó en la construcción de modelos integradores, pero con una perspectiva distinta, aunando elementos de carácter psicodinámico y sistémico y dando acceso a importantes prestaciones sociales (13, 42). • Las aportaciones derivadas de las experiencias de atención temprana a la psicosis, que sugerían la necesidad de reconceptualizar la cronicidad y la fenomenología y la temporalidad de los déficits en competencia psicosocial asociados a la psicosis. Estos trabajos contribuyeron a poner en evidencia que las raíces de la cronicidad se encuentran en avatares biográficos y relacionales, presentes a menudo mucho antes de la eclosión de la psicosis (41, 42). • La incorporación de nuevos formatos integradores para la rehabilitación (43-45) en los que iba teniendo un peso cada vez mayor la implicación de los usuarios, consumándose un giro hacia lo que se iba dando a conocer como la perspectiva de la recuperación: modeles centrados en el (auto)manejo de la enfermedad (Illnesss Manegement and Recovery, IMR) (46) o terapias narrativas como la Narrative Enhnacement and Cognitive Therapy,NECT) (47), ambas con eficacia demostrada.

Nuestra experiencia en España

En España se ha dado una amalgama de experiencias que reflejan la viva y, en ocasiones turbulenta, evolución social, cultural y política del país desde el tar- dofranquismo a la democracia. Respecto el tema que ahora nos ocupa, me parece

176 Mariano Hernández Monsalve relevante señalar que en la magnífica y exhaustiva ponencia de la AEN sobre “ La transformación de la Asistencia Psiquiátrica” de 1980 (6), solo uno de los 50 capítu- los de que consta el libro se dedica específicamente a la rehabilitación (“Residencias y centros de rehabilitación”). Redactado por un terapeuta ocupacional y un jefe de servicio del Hospital Psiquiátrico de Bétera (Valencia), presenta una perspectiva crí- tica sobre la RPS tal y como se entendía en esos momentos, haciendo algunas consideraciones que dan cuenta del carácter controvertido de la misma: “La rehabilitación consecuente con la realidad unitaria y social del hombre solo debe plantearse como una actividad indisoluble del tratamiento y la prevención psiquiátrica” (48); y más adelante: “Una psiquiatría científica, integrada e integral, se opone al concepto y realidad de los centros de rehabilitación, dado que éstos actúan en el último eslabón de la cadena epidemiológica, desconectando y desvirtuando el proceso causal que origina la inhabilitación” (49). En las distintas experiencias recogidas en el libro se habla, eso sí, de sectorización, de dispositivos intermedios, de trabajo comunitario, de trabajo anti-institucional, de comunidades terapéuticas, de nuevos dispositivos, etc., pero apenas hay menciones específicas a la rehabilitación. Y tampoco en el posterior libro de ponencias de la AEN sobre “La cronicidad en psiquiatría” (7) se aborda la cuestión. Será ya después del arranque de la “Reforma oficial”, tras la publicación del Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica de 1985 y la apro- bación de la Ley General de Sanidad en 1986, cuando comience el despliegue de nuevos servicios comunitarios en las distintas comunidades autónomas. De forma heterogénea, y con buenas dosis de improvisación, fueron surgiendo así nuevos dispositivos de RPS con una integración desigual en la red general de Salud Mental. A partir de 1990 se produjo en España un volumen creciente de publicaciones sobre RPS (50-55), además de cursos, seminarios y muy diversas experiencias de programas, dispositivos, equipos y servicios de RPS. Igualmente, en aquellos años nacieron la Federación Española de Asociaciones de Rehabilitación Psicosocial (FEARP) y la Sección de Rehabilitación de la AEN. Así pues, la rehabilitación ha hecho acto de presencia con una fuerza creciente y, ¿cómo no?, no exenta de controversias importantes. Señalamos algunas de las más relevantes: • En términos generales, en los últimos años los equipos y programas de RPS han ido virando desde lugares más periféricos de la red hasta posiciones más centrales. • La organización de los servicios es muy variable, como también lo es el tipo de dispositivos y las formas de contemplar la continuidad de cuidados, acusando en general un déficit importante de programas de intervención comunitaria, pero también con experiencias que demuestran que con me-

La rehabilitación psicosocial 177 jores recursos y una buena organización –trabajo en equipo, en red, y continuidad de cuidados– se pueden conseguir buenos resultados (56-59). • En muchas ocasiones se pone en evidencia una ubicación problemática de la RPS en el conjunto de las redes de atención a la salud mental, de modo que se advierte una tendencia hacia la configuración de redes distintas de atención (de nuevo, con grandes diferencias según comunidades autóno- mas) con riesgo de funcionamiento en paralelo o con dificultades para su conexión en serie. Propician las diferencias las distintas dependencias administrativas (implicación desigual de lo social y lo sanitario) y la frecuente concertación de servicios con entidades externas (ONG, empresas sociales o asociaciones de familiares), algo que tiene importantes consecuencias en cuestiones tan prosaicas como sueldos o tipos de contratos de los profesionales y en otras más conceptuales y estratégicas como los modelos teóricos de referencia, la formación de los profesionales o la distinta implicación de unos y otros, su responsabilidad y sus competencias. Todo ello afecta a muchas prácticas de indudable importancia como la intervención a domicilio, la intervención familiar o las actividades en la calle, en la comunidad y en los contextos de vida diaria. A menudo, estas cuestiones se resuelven de forma arbitraria, sin planificación y sin trabajar adecuadamente los necesarios acuerdos entre los equipos de RPS y salud mental general. • En lo que respecta a los programas/dispositivos o servicios de RPS, los déficit más notables son el hecho de que la rehabilitación se proporciona de forma tardía, en ocasiones con un sesgo de “intervención terciaria” muy especializada y exclusivamente focalizada en la aplicación de unas técnicas específicas dirigidas a modificar hábitos y conductas, de modo que en ocasiones se convierten en prácticas de-subjetivizadas, a-biográficas y a-narrativas (afortunadamente no siempre es así, y son frecuentes las excepciones). Junto a esto, en muchos lugares son los equipos de RPS quienes lideran las prácticas comunitarias; y en ocasiones esto significa la renuncia de los equipos de salud mental general a dichas intervenciones, de modo que se refuerza la tendencia antes señalada de los “clínicos “ a replegarse en el despacho y en prácticas reduccionistas de acuerdo con el modelo farmacoterapéutico dominante, quedando las intervenciones en domicilio y en los contextos comunitarios a merced de la iniciativa de los equipos de RPS . • Las consideraciones anteriores pueden aplicarse perfectamente a la formación, de manera que a menudo es muy distinta la que reciben los profesionales de la salud mental (los clínicos) y los profesionales de la rehabilitación (los psicosociales) y apenas hay espacios compartidos en la formación continuada de unos y otros. Aun así, hay algunas novedades positivas, como el hecho de que los

178 Mariano Hernández Monsalve nuevos programas de residencia MIR, PIR y EIR contemplen las rotaciones en programas de RPS o la excelente aportación que está significando el Máster en Rehabilitación Psicosocial puesto en marcha por la Escuela de Salud Men- tal de la AEN junto con FEARP y la Confederación Salud Mental España. • Por otra parte, junto a la extensión de programas y técnicas de intervención de eficacia acreditada, no han dejado de desarrollarse nuevas experiencias que responden a necesidades percibidas de crecimiento personal y de nuevos acercamientos al padecimiento más creativos, subjetivos y susceptibles de ser compartidos en grupo, como actividades expresivo-creativas y culturales que se llevan a cabo en contextos no clínicos: teatro, danza, música, conocimiento de museos, trabajo en huertos, actividades en la naturaleza, tareas artísticas y artesanales, etc. Se trata de modalidades de intervención más allá de la “evidencia” que abren contextos (en la naturaleza o en museos) o actualizan la vigencia de terapias expresivas (arteterapia, danza, musicoterapia, etc.) cuyo potencial de ayuda a la recuperación está cada vez menos en duda, aunque sea difícil validar su eficacia mediante la metodología científica tradicional. Entre nosotros contamos ya con experiencia importante en este campo. La multiplicidad de actividades de este tipo bien merece una evaluación –que habrá de ser principalmente de tipo cualitativo– para difundir las mejores y crear nuevos bancos de datos de “buenas prácticas” y una nueva cultura pro-recuperación. • Y en lo que se refiere a los escenarios de las políticas, merece la pena señalar que a finales de 2006 se aprobó por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud un documento de “Estrategia en Salud Mental”(60) que marcaba nuevos e importantes objetivos, también en lo referente a la RPS, impulsaba la armonización y el acercamiento entre los modelos que iban per- filándose en cada comunidad autónoma y proponía compromisos para garantizar la continuidad de cuidados, la integración de los servicios, el incremento en el acceso a los mismos o la evitación de la ley de cuidados inversos (que aleja de los servicios a quienes más los necesitan) de acuerdo con los valores de la salud mental comunitaria y la recuperación. A la espera de ser reavivado, este proyecto parece haber entrado en estos últimos años en una situación de estancamiento. No hay voluntad política, se dice, aunque también habrá que preguntarse por el interés de los ciudadanos, usuarios, familiares, profesionales etc. Un tema abierto de cara al futuro.

El momento de la recuperación

El movimiento de recuperación está siendo reconocido y adquiriendo pu- janza cada vez con más claridad entre nosotros. En este nuevo movimiento social,

La rehabilitación psicosocial 179 tanto su gestación como su posterior desarrollo no vinieron de la mano de los profesionales o de la ciudadanía general, como ocurrió en los tiempos de la desinstitu- cionalización, sino de los movimientos de usuarios, que vieron reflejadas muchas de sus aspiraciones en un texto “fundacional” de Judith Chamberlain (61) y al que si- guieron otras muchas publicaciones reforzando sus propuestas de empoderamiento, protagonismo y autoría de los interesados en primera persona en la recuperación de la propia vida. Como no podría ser de otra forma, se trata de un movimiento controvertido que se despliega en dos grandes escenarios no siempre concordantes: los movimientos de usuarios (62) en los que nació y un creciente número de servicios dominados hasta ahora por la lógica de los profesionales (63-69). En lo que sigue, ofrecemos una síntesis de los aspectos nucleares de lo que está representando ya esta perspectiva en nuestros servicios asistenciales y lo que atisbamos que puede llegar a representar, con dos puntos de referencia principales: la participación de los usuarios y los aspectos legislativos y normativos relacionados con la atención a los pacientes susceptibles de RPS.

La participación

Este ha sido un punto débil de nuestras reformas, muy proclamado y muy poco practicado, tanto en el campo de la salud mental como en el conjunto de los servicios de salud. Es, sin embargo, el eje de cualquier modalidad de empoderamiento, también insistentemente reclamado y proclamado por las instituciones (OMS, Consejo de Eu- ropa, asociaciones de usuarios y de profesionales, etc.). Desde la AEN, en confluencia con Salud Mental España, se ha hecho una aportación muy importante al trabajar conjuntamente y dar a luz la Guía PARTISAM (70), por lo que no me detendré en ello más que para animar a que se lea, estudie y debata este texto para llevarlo a la práctica. En la experiencia internacional, la participación ha dejado de ser una cuestión anecdótica para dar paso a modalidades de responsabilización progresiva de los usuarios al implicarse en la gestión y la provisión de servicios, tomando como referencia principal su propia experiencia en lidiar con sus problemas de salud mental. Así, por ejemplo, en una publicación de 2012 se informa que en Estados Unidos había más de 10.000 usuarios contratados para prestar apoyo a compañeros en situación de necesidad (71). Cada vez más, en diversos países se está estableciendo como requisito para concertar servicios de RPS que un cierto porcentaje de usuarios con experiencia (“usuarios expertos”) formen parte de la plantilla con unas condiciones laborales y salariales propias de un profesional. Una de las experiencias más recientes y potentes al respecto es la que está teniendo lugar en Israel, donde, tras la última legislación nacional sobre el tema del año 2000, se reconoce que la participación e integración personas con discapacidad psiquiátrica como trabajadores en el sistema de salud mental es una de las

180 Mariano Hernández Monsalve principales formas de promover la recuperación; el propio Ministerio desarrolla cursos de capacitación para personas que, de acuerdo con su propia experiencia, están interesadas en trabajar en servicios de rehabilitación; el área de rehabilitación del Ministerio de Salud, dirigido por una persona con experiencia de trastorno mental, también ha reglamentado la obligación de emplear un 10% de trabajadores con experiencia propia en los servicios de vivienda protegida, y prevé emplear a estos “consumidores proveedores” en los hospitales psiquiátricos como “pares especializados” con el objetivo de intervenir durante el ingreso y facilitar el proceso de alta de la unidades psiquiátricas (72). En una reciente publicación del colegio de psicólogos ingleses, inmediatamente traducida al castellano y con un amplio impacto entre nosotros (73), se recomienda que los usuarios contratados en los servicios como trabajadores llegue hasta el 50% de las plantillas. Entre nosotros también se han ido produciendo aportaciones importantes en esta línea. Una de las más significativas fue la participación en el proyecto europeo EMILIA (74), en el que se planteó la preparación de usuarios para ejercer funciones docentes de modo que pudieran ser contratados y remunerados como tales. Muy recientemente, hemos tenido noticia de la contratación de usuarios, cualificados por su propia experiencia de pacientes que están en recuperación, para trabajar en centros de rehabilitación de Talavera de la Reina (75). Son experiencias aún muy excepcionales, pero que sin duda marcan una tendencia para el futuro. Estas prácticas rehabilitadoras no pueden crecer independientemente de los valores, normas y hábitos asistenciales en los contextos de salud mental general (los equipos y servicios que no se dedican a programas específicamente rehabilitadores). La rehabilitación es más una perspectiva de trabajo en salud mental que una colección de técnicas a aplicar a los pacientes cronificados. En este sentido, es interesante que en el seno de unidades de hospitalización se planteen incorporar modelos de relación más horizontales, colaborativos y democráticos que han demostrado ser más eficaces, como la toma compartida de decisiones (76). Otro área en intersección es la llamada inserción laboral o las alternativas de trabajo para estos pacientes en recuperación (77), ámbito en el que asistimos a un cambio importante en la tendencia, pasando de la “rehabilitación vocacional” al empleo con apoyo, y sin que esto nos haga perder de vista la experiencia, especialmente la italiana, de las cooperativas. Finalmente, otra innovación aún embrionaria es la incorporación de quienes tienen experiencia en su propia recuperación a órganos decisorios importantes (como los comités de ética de las diversas instituciones) cuyas decisiones les conciernen (va- lidación de la investigación, temas de consentimiento informado, decisiones anticipadas, control de las prácticas coercitivas, proyectos de abolición de las contenciones mecánicas, etc.).

La rehabilitación psicosocial 181 La legislación

Asimismo, es imprescindible la revisión de las legislaciones que afectan al reconocimiento y el ejercicio real de los derechos de las personas afectas por TMG y de los usuarios de los SSM en general. Entre la nueva legislación internacional tiene especial relevancia la Convención sobre Derechos de las Personas con Discapacidad de las Naciones Unidas (2006), que fue suscrita por España y obliga a adecuar muchos contenidos de nuestra legislación civil sin que hasta el momento esto se haya producido de forma suficiente (78-80). Sin entrar ahora en el detalle de todas estas cuestiones, señalamos algunos de los aspectos más relevantes: • La desaparición del concepto y del término de “incapacitado”, que debe ser sustituido por el de “persona necesitada de apoyos”. • Junto a ello, la desaparición de la representación por sustitución: nadie sus- tituirá por completo a la persona afectada por TMG, sino que actuará prestando apoyo para decidir en aquellas cuestionesen las que, por efecto de merma en su competencia, no pueda decidir adecuadamente. • La revisión de las prácticas coercitivas o limitantes de derechos que no sean estrictamente imprescindibles para prestar atención y garantizar la seguridad de la persona en momentos de crisis, como es el acceso a comunica- ción durante los ingresos, la participación en los procesos terapéuticos, y por supuesto, una estricta supervisión, con la pretensión de abolición, de las contenciones mecánicas, aislamiento u otras prácticas, en cuya línea está inscrita la AEN a través del reciente “Manifiesto de Cartagena” compartido con otras asociaciones de usuarios y familiares. • La difusión de cuanta información sea precisa para facilitar la presentación de documentos sobre “voluntades anticipadas”, sobre los que vamos contando con experiencias internacionales que los avalan (72, 82) y de los que vamos teniendo alguna experiencia en España, aunque aún muy escasa en el área de la salud mental (81). • Indudablemente, existen otros muchos aspectos a revisar desde el punto de vista legislativo para responder a la falta de acceso a derecho de vivienda, desarrollo y adecuación de la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Apoyo a la Dependencia, revisión de la legislación y normativa en lo penal y penitenciario para evitar situaciones de injusticia en ese terreno, flexibilidad de pensiones para compatibilizar con algún trabajo, mejor aprovechamiento de las oportunidades de tutela no judicial que ofrece nuestra legislación civil (76) como es el caso de la guarda de hecho, revisión de las muy diversas circunstancias en que se produce discriminación “de hecho” hacia las personas con problemas de salud mental en distintas poblaciones: adultos, población infantil, ancianos, migrantes, presos, refugiados y demás personas en situa- ción o riesgo de marginación o exclusión.

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La rehabilitación psicosocial 187

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La recuperación centrada en la persona y sus implicaciones en salud mental Person-centered recovery and its implications in mental health

Larry Davidson, Àngels González-Ibáñez

Yale Program for Recovery and Community Health, Department of Psychiatry, School of Medicine, Yale University, New Haven, CT, Estados Unidos

Correspondencia: Larry Davidson ([email protected])

Recibido: 01/10/2016; aceptado con modificaciones: 01/04/2017

Resumen: Una fuente importante de la confusión que rodea el uso del término recupera- ción deriva de la falta de claridad sobre las funciones respectivas de los profesionales de la atención a la salud y de las personas con problemas de salud mental. En este artículo se ofrecen dos definiciones para distinguir entre el proceso de recuperación y la provisión de atención orientada a la recuperación. La recuperación se refiere a las formas en que una persona maneja un problema de salud mental tratando de restaurar o desarrollar un sentido significativo de pertenencia y un sentido positivo de identidad independiente de este problema. La recuperación es un proceso de cambio mediante el cual los individuos mejoran su salud y bienestar, conducen sus vidas de forma autónoma y se esfuerzan por alcanzar su máximo potencial. La atención orientada a la recuperación es lo que los profesionales del tratamiento y rehabilitación en salud mental ofrecen para apoyar los esfuerzos de recuperación de la persona a largo plazo. La promoción del bienestar mediante el autocuidado y la intervención temprana, tanto mental como física, es un componente importante de la misma. La atención orientada a la recuperación requiere que las personas en recuperación se impliquen en todos los aspectos y fases del proceso de la atención. En este artículo se clarifica la terminología y se discuten algunas de las maneras en que la recuperación y la atención orientada a la recuperación se ven comúnmente

La recuperación centrada en la persona y sus implicaciones en salud mental 189 desde las perspectivas de la política y de la práctica. Así, defendemos que la persona “en recuperación” ha de permanecer en el centro de todas las conceptualizaciones y debates, así como la necesidad de considerar la cultura en la configuración de cómo se ve la re- cuperación y se promueve en diferentes sociedades. Creemos necesario promover este enfoque con adaptaciones culturales e incluirlo en las escuelas de salud y en los programas de residencia. Así, los estudiantes y futuros profesionales de la salud conocerán el modelo y podrán decidir sobre su integración en la práctica diaria.

Palabras clave: recuperación, atención centrada en la persona, atención centrada en la recuperación, adaptación cultural, salud mental.

Abstract: One major source of confusion surrounding the use of the term recovery deri- ves from a lack of clarity about the respective roles of health care practitioners and people with mental health problems. We offer two definitions of recovery in order to distinguish between the process of recovery and the provision of recovery-oriented care. Recovery refers to the ways in which a person manages a mental health condition trying to restore or develop a meaningful sense of belonging and a positive sense of identity apart from this condition. Recovery is a process of change through which individuals improve their health and wellness, conduct self-directed lives, and strive to reach their full potential. Recovery-oriented care is what mental health treatment and rehabilitation practitioners offer in support of the person’s own long-term recovery efforts. The promotion of wellness through self-care and early intervention, both mental and physical, is an important component of it. Recovery-oriented care requires that people in recovery be involved in all aspects and phases of the care delivery process. In this article we clarify the terminology and provide a discussion of some of the ways in which recovery and recovery-oriented practice are commonly viewed from the perspectives of policy and practice. In contrast, we argue for a paradigm shift in which the role of the person “in recovery” remains at the center of all conceptualizations and debates while considering the role of culture in shaping how recovery is viewed and best promoted in different societies. We propose to promote this approach with cultural adaptations and to include this model in health schools and residency programs. Students and future professionals of health will thus have information about this model and will be able to decide on its integration in their daily practice.

Key words: recovery, recovery-oriented care, person-centered, cultural adaptation, mental health.

190 Larry Davidson, Àngels González-Ibáñez Introducción

unque actualmente se habla en todo el mundo del “movimiento de recu- Aperación”, éste tiene sus verdaderos orígenes en las experiencias traumáticas y las protestas de personas con graves enfermedades mentales que en el pasado fueron hospitalizadas en contra de su voluntad (1, 2). Habiendo encontrado que el sistema de salud mental no responde a sus preocupaciones e incluso puede llegar a ser degradante y abusivo, las personas autodenominadas “consumidores/supervivientes/ ex-pacientes” –hoy comúnmente llamados usuarios– han pasado unos cuarenta años abogando por un cambio transformador. Al principio, las iniciativas se centraron en las leyes de salud mental, especialmente aquellas que sancionaban las intervenciones involuntarias y coercitivas, pero más tarde también se propusieron cambios en la práctica de la salud mental, incluyendo la aparición de “alternativas” al sistema en forma de grupos de apoyo y organizaciones de iguales (1). Desafortunadamente, este contexto histórico a menudo se ha pasado por alto en los esfuerzos por transformar los servicios hacia una orientación de recuperación, de manera que el concepto ha empezado a perder su inspiración y su objetivo último, que no es sino restaurar a las personas con trastornos mentales graves su sentido de dignidad, respeto, autoestima y ciudadanía (3). Asimismo, se ha producido un desmantelamiento similar con respecto al cuerpo de evidencia acumulado en los últimos 45 años que acredita la validez y la credibilidad científica de las historias de recuperación de los usuarios. En la estela del Estudio Piloto Internacional de la Esquizofrenia patrocinado por la Organización Mundial de la Salud a finales de la década de 1960, una corriente de estudios innovadores como los de Strauss y Carpenter (4-6), Harding y colaboradores (7, 8) y otros (9, 10) han refutado consistentemente la visión tradicional atribuida a Kraepelin (11) según la cual la esquizofrenia es una enfermedad de por vida que inevitablemente conduce al deterioro. Estos estudios han encontrado que el 67% de sus muestras experimentaban mejoras significativas a lo largo del tiempo, y que muchas personas se recuperaban por completo. Entre los que no se recuperaban completamente había algunas personas que mejoraban en algunas áreas (por ejemplo, los síntomas), pero no en otras (por ejemplo, el funcionamiento social), y el 33% restante de la muestra presentaba puntuaciones diferentes a lo largo de un amplio continuo de resultados, desde el deterioro progresivo hasta la estabilidad clínica. En la década de 1980, estos datos llevaron a una reconceptualización del pronóstico de las enfermedades mentales graves (13). Pero este cuerpo de investigación, junto con sus sólidas implicaciones para la atención clínica, todavía tiene que hacer su camino desde las revistas académicas a la práctica cotidiana. En este artículo, nuestro objetivo es examinar críticamente algunas de las maneras en que la recuperación y la atención orientada a la recuperación se ven común-

La recuperación centrada en la persona y sus implicaciones en salud mental 191 mente desde las perspectivas de la política y la práctica. En contraste, defendemos un cambio de paradigma en el que la persona “en recuperación” permanezca en el centro de todas las conceptualizaciones y debates, desde el protagonismo en su propio cuidado hasta el co-desarrollo y la co-evaluación de programas. Dado que presentamos una introducción a la práctica de la recuperación en el contexto español, consideraremos el papel de la cultura en la configuración de cómo se ve y se promueve la recuperación en diferentes sociedades, y valoraremos por qué la recuperación puede llegar a parecer diferente en España a como se ha visto en los países de habla inglesa. Lo haremos en cada uno de los tres niveles siguientes: 1) el individuo; 2) el programa; y 3) la política. Pero primero, debemos aclarar nuestra terminología, ya que ha sido fuente de confusión.

¿Qué entendemos por recuperación?

Una de las causas de la confusión acerca de la recuperación y sus implicaciones para la atención es que la misma palabra significa cosas diferentes para diferentes personas. A primera vista, no es infrecuente que la gente asuma que la recuperación en relación con una enfermedad mental significa lo mismo que la recuperación en otras condiciones médicas. De hecho, la forma en que se ha concebido la recupera- ción en la investigación clínica en psiquiatría ha sido consistente con este punto de vista, definiéndola como la ausencia de todos y cada uno de los síntomas y déficits. Como sugirió originalmente Slade, nos referiremos a esta definición como “recupe- ración clínica” (14). No obstante, no todo el mundo con una enfermedad mental grave alcanza un grado tan completo de recuperación en este sentido. Por el contrario, observamos una amplia heterogeneidad, y ello implica reconocer otra forma de recuperación en la cual las personas asumen un papel activo en la búsqueda de cómo vivir con una enfermedad mental grave análoga a la forma en que las personas apren- den a vivir con otras enfermedades “crónicas”. Esta es la forma de “recuperación” que surgió del movimiento de consumidores/supervivientes, ya que cada vez más personas vieron que no necesitaban ser “curadas” completamente de sus trastornos para reclamar una vida plena. Este concepto más reciente de recuperación ha sido descrito de diversas maneras, incluyendo la expresión “estar en recuperación” de una grave enfermedad mental (15), un modelo de recuperación del “usuario” por oposición al modelo científico (16) o, de nuevo siguiendo a Slade (14), “recuperación personal” en comparación con “recuperación clínica”. Según nuestro conocimiento, este nuevo significado de recuperación apareció por primera vez en la literatura de usuarios de servicios en 1988, cuando Patricia Deegan (una defensora de usuarios de salud mental con un doctorado en psicología clínica) publicó un artículo titulado “Recuperación: la experiencia vivida en rehabilitación”. En lo que se convirtió en un pasaje muy influyente,

192 Larry Davidson, Àngels González-Ibáñez escribió que “recuperación [recovery] se refiere a la experiencia de la vida vivida o real de las personas a medida que aceptan y superan el desafío de la discapacidad, [de manera que] se experimentan recuperando un nuevo sentido de sí mismos dentro y fuera de los límites de la discapacidad” (17). Poco después de que el trabajo de Deegan comenzara a conocerse, William Anthony (director a la sazón del Centro de Rehabilitación Psiquiátrica de la Universidad de Boston) ofreció su propia defini- ción de recuperación como “un proceso profundamente personal y único de cambiar nuestras actitudes, valores, sentimientos, metas, habilidades y roles. Es una forma de vivir una vida satisfactoria, esperanzadora y activa, incluso con las limitaciones causadas por la enfermedad. La recuperación implica el desarrollo de un nuevo sentido y propósito en la vida a medida que se crece más allá de los efectos catastróficos de la enfermedad mental” (18). Anthony se refirió luego a este nuevo significado de recuperación como la “visión orientadora del sistema de servicios de salud mental en los años noventa” (18), declarando así la década de 1990 como “la década de la recuperación”. Con esta segunda definición, podemos ver que estamos a cierta distancia del primer significado de la recuperación, esto es, el de estar curado. De hecho, en estas definiciones el énfasis se desplaza hacia el papel activo y central de la persona en la creación de una vida llena de significado y propósito, tratando de recuperar un nuevo sentido de sí mismo frente a los “efectos catastróficos” de la enfermedad mental. Dadas las raíces del movimiento de recuperación en la experiencia de los consumidores/supervivientes, no es de extrañar que muchos de estos movimientos hayan subrayado que estos efectos catastróficos no se debían sólo a la propia enfermedad, sino también, y tal vez más, a la forma en que esta se veía socialmente, apuntando al estigma al que las personas con enfermedades mentales han sido sometidas tanto dentro como fuera de las instituciones. En cualquier caso, la coexistencia de estos dos conceptos diferentes de recuperación ha provocado algunas confusiones y ha hecho difícil identificar y llevar a cabo intervenciones en la práctica. Dentro de estas confusiones, la más perniciosa ha sido tal vez la existente entre “recuperación personal” y “recuperación clínica”, que ha sido utilizada por algunos para recortar la financiación para el cuidado a la salud mental. Si tantas personas se recuperan (por completo), y por lo tanto no requieren atención durante el res- to de su vida, entonces podemos gastar menos en servicios. Y si hay personas que simplemente no se recuperan, entonces es que no están trabajando “lo suficientemente duro” en su propia recuperación (19). Esta “culpabilización de la víctima” se desprende de algunas declaraciones según las cuales la recuperación personal es una “responsabilidad de la persona” o un “viaje personal único” (20). Esta confusión podría ser menos perjudicial si sólo afectara a personas que se han recuperado completamente de enfermedades mentales graves; es decir, a perso-

La recuperación centrada en la persona y sus implicaciones en salud mental 193 nas que ya no requieren cuidados intensivos de salud mental. Pero aplicar este razonamiento a las personas en recuperación –personas que están haciendo lo posible para poder vivir con una enfermedad mental– representa un serio malentendido sobre la naturaleza de la “recuperación personal”. Esta constituye un proceso en curso, y no se debe entender como un resultado. Recurriendo a un término publicitario, no es una recuperación light (descafeinada). Más bien, el hecho de estar en recuperación se entiende mejor sobre la base del modelo de discapacidad señalado anteriormente. De acuerdo con la redefinición de la enfermedad mental como discapacidad bajo la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990, Deegan se inspiró en el Movimiento de Vida Independiente de las personas con discapacidades físicas (21) y concibió la recuperación como una forma o un camino para que las personas con enfermedades mentales mantengan el control de sus vidas. Ninguna justificación para recortar fondos para la atención puede derivarse de dicho modelo de discapacidad. De hecho, uno de los motivos para adoptar un modelo de discapacidad es que aboga por eliminar las restricciones arbitrarias de financiación que actualmente se aplican a los apoyos comunitarios en salud mental. Dentro del marco de la discapacidad, tiene el mismo (poco) sentido tener a un preparador laboral lejos de una persona con enfermedad mental que tener una silla de ruedas lejos de una persona con problemas de movilidad o un perro guía lejos de una persona ciega. Las personas con lo que se ha descrito como “discapacidad psiquiátrica” (21) tienen importantes necesidades de apoyo, al igual que las personas con discapacidades físicas, a quienes nuestras sociedades han prometido los recursos, oportunidades y adaptaciones necesarias para permitirles vivir lo más independientemente posible. Retrospectivamente, podría parecer que los defensores de la recuperación se equivocaron al señalar que la recuperación es un viaje personal sobre el que la persona tiene una gran responsabilidad. Pero estas afirmaciones se hicieron con respecto a una forma de recuperación que implica un proceso de aprendizaje a largo plazo para vivir el día a día con una condición discapacitante. Las personas que no tienen otra opción que vivir con una discapacidad deben contar con nuestra compasión y apoyo –social y material– en lugar de nuestra culpa o negligencia. Una primera implicación política de este punto de vista es, por lo tanto, que el apoyo debe proporcionarse en los contextos comunitarios en los que hay necesidades (en el trabajo, en el hogar, etc.) y durante el tiempo que sea necesario. Del mismo modo, muchos de los abusos cometidos con el término “recupe- ración” se abordan mejor recurriendo de nuevo al modelo de discapacidad (19, 22). Tomemos, por ejemplo, la preocupación más común de los profesionales sobre la re- cuperación, esto es, el riesgo. Su preocupación es que alentar a las personas con problemas psiquiátricos a que tomen sus propias decisiones aumentará el grado en que

194 Larry Davidson, Àngels González-Ibáñez tomarán malas decisiones, harán malas elecciones y se pondrán a sí mismos o a otros en situaciones de riesgo. ¿En qué se basa esta preocupación? ¿Se tiende a tener una preocupación similar con personas con cualquier otro tipo de discapacidad? ¿Qué hace que los profesionales piensen que saben mejor cómo vivir con una discapacidad que nunca han experimentado que las personas que viven con esa discapacidad todos los días? Además, la mayoría de las personas con enfermedades mentales que viven fuera de los entornos institucionales toman sus propias decisiones de todos modos, al igual que lo hacen otros miembros de la comunidad. ¿Qué daño puede causar reconocer este hecho abiertamente y trabajar en colaboración con ellos para ayudarles a tomar las mejores decisiones? La gran mayoría de las personas en recuperación no son más agresivas ni representan más riesgo que las personas con o sin otras formas de discapacidad. Tener una enfermedad mental por sí sola no hace que la gente sea “mala” o peligrosa. Así pues, es necesario aceptar y luego promover la autodermina- ción en las personas con enfermedad mental. Como se desprende de los casos anteriores, muchos de los malentendidos que se han ido acumulando alrededor del concepto de recuperación se han centrado en la persona como individuo: ¿se ha recuperado?, ¿es probable que lastime a alguien?, y, quizás lo más importante, ¿está asumiendo la responsabilidad de su propia vida? Esto significa que se ha prestado menos atención al entorno material, social, político y económico en el que se puede fomentar o impedir la recuperación, o a la naturaleza de las relaciones interpersonales necesarias para apoyar a las personas en recuperación, ya sean profesionales de salud mental, familia o amigos. Intentaremos destacar ahora el importante papel de este tipo de factores y consideraremos los diferentes niveles en los que el concepto de recuperación promete transformar la atención a la salud mental.

El nivel individual

A nivel del individuo, la recuperación personal parece involucrar cinco procesos centrales: 1) conectarse con otros; 2) tener un sentido de esperanza y optimismo sobre el futuro; 3) tener un sentido positivo de la identidad; 4) otorgar un sentido o significado a la propia vida; y 5) estar empoderado para cuidar y decidir por sí mismo (23). Es a través de la conexión con el apoyo y el cuidado de los demás que las personas son capaces de desarrollar o mantener un sentido de esperanza y optimismo en la enfermedad mental. Con estos fundamentos, es posible desarrollar un sentido positivo de la identidad, otorgar un sentido a la propia vida y convertirse en un ciudadano empoderado capaz de ejercitar el cuidado de sí mismo y actuar por cuenta propia. De acuerdo con estos procesos, la recuperación puede promoverse a nivel individual a través de: 1) fomentar las relaciones que dan un sentido de pertenencia

La recuperación centrada en la persona y sus implicaciones en salud mental 195 y autoestima; 2) transmitir esperanza y ofrecer modelos de recuperación mediante el contacto con otros que están viviendo con sentido sus vidas; 3) centrarse en las fortalezas (en contraposición a los déficits) y en los esfuerzos de la persona para desarrollar y mantener un sentido positivo de la propia identidad; 4) apoyar a la persona en la realización de actividades de las que pueda derivar sentido y propósito; y 5) educar y empoderar a la gente para que asuma el cuidado de sí misma y reivindique sus derechos de ciudadanía e inclusión social. La implementación de cada uno de estos enfoques en la práctica variará probablemente dependiendo del contexto social y político-económico. En los Estados Unidos, muchas de estas intervenciones han sido conceptualizadas dentro del marco de la atención centrada en la persona y basada en sus fortalezas. Los orígenes de este tipo de atención se encuentran en el trabajo seminal de Carl Rogers y en el Movi- miento de Vida Independiente de las personas con discapacidades físicas. Asimismo, la necesidad de una especificidad cultural en la atención se ha hecho más evidente a medida que los Estados Unidos se han convertido en una sociedad más multicultural. En publicaciones anteriores, hemos sugerido que para lograr estos objetivos es necesario: “1) orientarse hacia la promoción de la recuperación en lugar de minimizar la enfermedad; 2) basarse en las propias metas y aspiraciones de la persona; 3) articular el rol de la persona y el papel de otros para ayudarla a alcanzar sus propios objetivos; 4) centrarse y trabajar las capacidades, fortalezas e intereses de la persona; 5) hacer hincapié en el uso de los recursos de la comunidad en lugar de recurrir a programas segregados; y 6) permitir la incertidumbre, los retrocesos y los desacuerdos como pasos inevitables en el camino hacia una mayor autodeterminación” (24, 25). Como resulta obvio a partir de esta definición, los enfoques estadounidenses de la atención centrada en la persona y la atención orientada a la recuperación están muy “focalizados en la persona”, es decir, reflejan muy bien los valores individua- listas subyacentes a la cultura estadounidense, de manera que el objetivo de esta forma de cuidados se concibe como conducente a una “mayor autodeterminación”. A medida que el concepto de recuperación personal se ha extendido por el mundo, el énfasis en la “autodeterminación” –que los líderes norteamericanos de los usuarios han propuesto para reemplazar la noción de recuperación completa– ha llegado a ser cada vez más cuestionado. Incluso dentro de los Estados Unidos, personas de cultura hispana han señalado que este enfoque es culturalmente inapropiado al limitarse demasiado a la persona fuera de su contexto familiar y comunitario. Y críticas similares se han hecho desde la perspectiva de la cultura china (26, 27) y, más recientemente, de la india (28). Con la intención de matizar este enfoque, planteamos los cuatro principios siguientes para llevar a cabo una atención orientada a la recuperación que no sea tan individualista en su esencia (29):

196 Larry Davidson, Àngels González-Ibáñez 1. La atención orientada a la recuperación identifica y construye a partir de las fortalezas propias de las personas, de su familia y de su red social, así como con los recursos y oportunidades que existen en su comunidad. La atención orientada a la recuperación se centra en el apoyo continuo de la persona que lleva una vida significativa y gratificante en su comunidad, con su familia y amigos. La enfermedad, la discapacidad y las diversas formas de disfunción no se ignoran, sino que se consideran obstáculos potenciales en la vida que la persona habría afrontado de otra manera. Por esta razón, los profesionales de la salud mental necesitan primero conocer a la persona, su familia y sus amigos y averiguar cuáles son sus roles dentro de la comunidad, ya que esto proporciona el contexto para el tratamiento y otras intervenciones. El tipo de vida que la persona puede vivir, dónde la puede vivir, las fortalezas y recursos que la persona y su red social aportan a estas actividades, etc., son dimensiones importantes a considerar en la planificación y práctica del cuidado orientado a la recuperación. 2. La atención orientada a la recuperación se centra en educar, equipar y empoderar a las personas para que asuman un papel activo en el manejo de enfermedades mentales graves. La atención orientada a la recuperación se basa en la premisa de que las enfermedades mentales pueden ser abordadas mediante los esfuerzos conjuntos de la persona, sus allegados y los profesionales. Esto sigue siendo cierto incluso en las vidas de aquellas personas más desmoralizadas por una enfermedad mental grave y la discriminación asociada a estas condiciones. Para estos individuos, un paso temprano en la atención orientada a la recuperación puede ser ayudarlos a ellos y a sus seres queridos a verlos como agentes capaces de conducir su propia vida, de manera que pueden aprender a asumir un cierto grado de auto-cuidados. Hacerlo no minimiza el papel que la familia y otros seres queridos pueden desempeñar, pero anima a la persona a ocupar un papel valioso en su propia vida. En conjunto, pues, el enfoque de la atención orientada a la recuperación se desplaza desde lo que el profesional debe hacer para tratar la enfermedad a lo que la persona y sus seres queridos necesitan saber para gestionar las enfermedades en la vida cotidiana. 3. La planificación y provisión de atención orientada a la recuperación son procesos colaborativos en los que las personas y sus seres queridos son es- timulados y capacitados para desempeñar un rol activo y significativo. Pa- ralelamente al papel activo que la persona y sus allegados desempeñan en la gestión diaria de la enfermedad, la atención orientada a la recuperación implica que todas las partes asuman un papel activo en todos los procesos de toma de decisiones. Estos incluyen no sólo la toma de decisiones sobre

La recuperación centrada en la persona y sus implicaciones en salud mental 197 tratamientos específicos –tal vez utilizando herramientas de toma compartida de decisiones–, sino también las decisiones sobre quiénes participan en la planificación de la atención y sobre los objetivos en los que ha de basarse la misma. En el caso de las personas que prefieren que otras personas participen en sus decisiones, los médicos deben respetar estas preferencias, ya que no actuarían muy “centrados en la persona” si insistieran en que las personas tomen sus propias decisiones cuando su preferencia sería remitirse a la sabiduría o la prudencia de la familia o las personas ancianas (30). 4. La prestación de atención orientada a la recuperación se basa en un plan de atención centrado en la persona en el que el individuo y sus seres queridos desempeñan un papel integral en asociación con los profesionales de la salud. Un plan de cuidado centrado en la persona es un plan que aspira a capacitarla a vivir una vida que ella y sus seres queridos valoran positiva- mente (31), e incluye los servicios y apoyos que pueda necesitar para hacerlo, como, por ejemplo, tratamientos para reducir o superar los síntomas y otras barreras generadas por la enfermedad mental. Como el plan también se orienta a promover el autocuidado y la gestión de la enfermedad, incluye los pasos que la persona tendrá que tomar por sí misma, así como las tareas que la familia y los amigos han acordado asumir. Por último, es importante que la persona y sus seres queridos desempeñen un papel importante en colaboración con los profesionales en el desarrollo del plan.

El nivel programático

¿Cómo puede cambiar la adopción de ese enfoque la forma en que se proporcionan los servicios a nivel programático? En este punto es útil volver a la noción de discapacidad descrita anteriormente. Dentro del contexto estadounidense, una vez que una enfermedad mental grave se redefine como discapacidad, la persona con dicha discapacidad conserva todos los derechos y responsabilidades de ciudadanía asociadas a la pertenencia a la comunidad. Así, se le debe permitir el acceso a una vida en la comunidad, y si se requieren “adaptaciones” para permitir dicho acceso, se le proporcionarán. Al hablar de adaptaciones nos referimos normalmente a cosas tales como sillas de ruedas, rampas para sillas de ruedas y pasamanos en los cuartos de baño para personas con movilidad reducida. Del mismo modo, los signos Braille y los perros guía pueden considerarse adaptaciones para personas con déficits visuales. Aunque todavía estamos valorando qué adaptaciones pueden tener sentido desde el punto de vista psiquiátrico, la adopción del modelo de discapacidad ha permitido insistir en que las personas no tienen que estar completamente “curadas” de sus enfermedades mentales para volver a la vida comunitaria como miembros de pleno

198 Larry Davidson, Àngels González-Ibáñez derecho. La adopción de este modelo tiene así implicaciones de gran alcance en el sentido de que la atención a la salud mental necesita cambiar para apoyar a las personas a unirse a la vida comunitaria aun cuando puedan permanecer discapacitados por una enfermedad mental. La naturaleza de este cambio puede apreciarse considerando las diferencias entre la práctica tradicional en los hospitales de larga estancia y en los entornos comunitarios. Las personas ingresaban en el hospital porque estaban enfermas, recibían un tratamiento que les debía hacer sentirse mejor, y luego eran devueltas a la comunidad. En el hospital, las personas adoptaban el “rol de enfermo”, que los absolvía de cualquier responsabilidad, pero también de cualquier sentido de autonomía. En el hospital, otras personas toman decisiones por ti y hacen cosas por ti porque no estás en condiciones de hacerlo por ti mismo. Si bien la adopción de la función de paciente puede ser apropiada en la atención a casos agudos, hacerlo de forma sis- temática menoscaba la recuperación a largo plazo al ignorar los recursos internos y externos que la persona ha de movilizar para combatir la enfermedad. No obstante, como muchos críticos han señalado, este marco hospitalario siguió aplicándose fuera de las instituciones durante la desinstitucionalización y, según los partidarios de la recuperación, sigue siendo propagado por los servicios comunitarios. Cambiar la perspectiva del “ser curado o recuperarse primero y retomar tu vida después” ha sido un foco importante del movimiento de recuperación. Lo que estos principios sugieren es que las personas con enfermedades mentales, sus familias y su comunidad son corresponsables en la recuperación. El papel del profesional es el de un consultor experto que dispone de información, habilidades de comunicación, tratamientos u otras intervenciones para apoyar los esfuerzos de la persona y la familia en la recuperación. Cada parte, incluyendo la comunidad en general, posee fortalezas y recursos que pueden ser identificados y utilizados en el proceso de recuperación, que puede evolucionar de diferentes maneras para diferentes personas. Apoyamos a las personas en su recuperación cuando las respetamos y tratamos con dignidad como seres humanos –esto es, como personas que son algo más que su diagnóstico o enfermedad–, cuando se les ofrece esperanza y cuando se honran su identidad cultural, sus valores, sus filiaciones y sus preferencias. La vía principal para promover la recuperación son, por lo tanto, las relaciones de la persona con otros, incluyendo a la familia, pero no sólo. Estas relaciones deben ofrecer un sentido de ser aceptado como útil y único, esto es, como una persona que es o tiene el potencial de ser valorado como un miembro de la sociedad. En contraste con el modelo hospitalario de recuperación clínica primero y tener una vida después, la atención orientada a la recuperación implica aceptarse como una persona con una historia única y valiosa primero y luego trabajar juntos para encontrar y transitar los caminos más propicios para la recuperación. De esta manera, la mayoría de las adap-

La recuperación centrada en la persona y sus implicaciones en salud mental 199 taciones desarrolladas para las personas con enfermedades mentales discapacitantes han consistido en otras personas que ofrecen apoyo in vivo. Es decir, las prótesis primarias en salud mental son de naturaleza social, e implican el contacto con otros seres generosos que pueden apoyar a las personas a lo largo del tiempo en la materia- lización de sus esperanzas y aspiraciones. En cuanto a los modelos, la provisión de apoyos in vivo para promover la par- ticipación de la comunidad se estableció por primera vez en el llamado tratamiento asertivo comunitario (assertive community treatment, ACT) y en el trabajo anti-institucional de Basaglia y sus colaboradores en la Italia de la década de 1970. En un sentido amplio, incluye intervenciones como la vivienda y el empleo asistidos, así como el apoyo comunitario en el ámbito de la educación, el cuidado de los hijos, la socialización, la espiritualidad y otros (32-37). En estos modelos, las personas se consideran “listas” para vivir independientemente y trabajar; lo único que hay que hacer es proveer los apoyos in situ en casa o en el trabajo. Como se señaló anteriormente, estos apoyos se prestan tanto tiempo como sea necesario (no hay plazos limitados), si bien la persona es libre de cambiar su colaborador de la misma manera que las personas con discapacidades físicas pueden cambiar de asistentes de cuidado personal (21). Finalmente, estos apoyos están siendo ofrecidos cada vez más por personas que también se encuentran en recuperación; las ventajas de este peer support o apoyo entre iguales han empezado a reconocerse y apreciarse. Tan rápido ha sido el crecimiento y la expansión del apoyo entre iguales que el movimiento de recuperación a menudo se identifica con él y a veces sólo es visto como un nuevo modelo de prestación de servicios. La capacitación y contratación de personas que están en recuperación para proporcionar este tipo de apoyo dentro del sistema de salud mental comenzó en la década de 1990. Los primeros intentos fueron una consecuencia natural de los grupos de apoyo mutuo que se habían formado en el corazón del movimiento de consumidores/supervivientes, ya que los proveedores esperaban que algunos de los beneficios de estos pudieran ser importados al sistema de salud mental. Al principio, se crearon puestos de voluntarios para que personas recuperadas apoyaran a otros que todavía estaban en camino. Pero, a principios de la década de 1990, se crearon puestos remunerados para que estos iguales desempeñaran una variedad de funciones, como auxiliares de gestión de casos, personal de apoyo en viviendas asistidas o incluso activistas en favor de la recuperación. Si bien no disponemos todavía de suficiente evidencia para evaluar esta nueva forma de prestación de servicios, algunas revisiones recientes han comenzado a demostrar que el apoyo entre iguales puede ser un complemento muy valioso de los servicios tradicionales, especialmente en cuanto a involucrar a la gente en la atención promo- viendo esperanza y autocuidado y reduciendo el uso de costosos servicios de aten- ción aguda tales como visitas a las salas de emergencia y hospitalizaciones (39, 40).

200 Larry Davidson, Àngels González-Ibáñez El nivel de la política

Si bien el alcance de los cambios previstos y, en cierta medida implemen- tados, a nivel individual y programático podría parecer desalentador, los cambios más sustanciales y duraderos que se deben hacer son a nivel del diseño y la gestión de políticas y sistemas de atención. De acuerdo con la perspectiva de los derechos de las personas con discapacidad que ha inspirado al movimiento de recuperación desde su creación, los defensores de la recuperación han propuesto adoptar un lema de este movimiento anterior: “nada sobre nosotros sin nosotros”. Así pues, no debe- ría corresponder a las personas no discapacitadas decidir cómo deben ser apoyadas las personas con discapacidades o cómo deben vivir sus propias vidas. Del mismo modo, un principio central del movimiento de recuperación es que las necesidades, preferencias y vidas de las personas con enfermedades mentales graves no deben estar determinadas por personas sin experiencia vivida de enfermedad mental. Al principio, esta demanda de participación se comparó con la imagen de los internos haciéndose cargo del hospital psiquiátrico. Desde entonces, los sistemas que se han beneficiado de la participación de los usuarios han comenzado a apreciar que los internos probablemente habrían tenido muchas ideas creativas y constructivas sobre cómo se podrían haber mejorado los hospitales psiquiátricos. En la actualidad, existen muchas maneras de que los usuarios de servicios puedan comprometerse y contribuir en el diseño y la gestión del sistema, desde completar encuestas de satisfacción con los servicios hasta diseñar, administrar y analizar tales encuestas asumiendo funciones administrativas clave (41). En parte, esto se debe a que las personas en recuperación no están sólo en recuperación. También pueden ser proveedores de servicios (ya sea como apoyo entre iguales o como profesionales acreditados), investigadores, activistas, legisladores, ministros o ejecutivos de alto nivel. Ser una persona con experiencia vivida de recuperación es sólo uno de los muchos roles que una persona puede desempeñar. También es un papel que puede inspirar y enriquecer cualquier otro papel que la persona puede optar por asumir. Por esta razón, todos los sistemas de salud mental en los Estados Unidos están obligados a solicitar la aportación de las personas en recuperación en las decisiones políticas importantes, y todos tienen oficinas de usuarios de servicios o de defensa de los consumidores. A nivel federal, el actual director del Centro de Servicios de Salud Mental es él mismo una persona en recuperación. No es sorprendente que la participación de los usuarios se haya quedado re- zagada en países en los que la recuperación no fue demandada ni introducida inicialmente por personas que estaban en recuperación; países que, en otras palabras, importaron la recuperación como una visión política que no se acompañaba de la experiencia vivida de la que surgió. La participación de los usuarios suele plantearse

La recuperación centrada en la persona y sus implicaciones en salud mental 201 de un modo muy diferente en esos lugares (42), así como en los países que tienen estructuras de poder más jerárquicas y en los que se pone menos énfasis en el empoderamiento personal, como la cultura china y otras culturas asiáticas (43). Pero lo más importante tal vez es que el “genio está ahora fuera de la lámpara”: las personas con experiencia vivida de recuperación se están convirtiendo cada vez más en líderes visibles, públicos y eficaces, tanto en los sistemas de salud mental como en la comunidad en general. En concierto o a veces en oposición con otros factores como la disponibilidad de recursos, la contraposición de prioridades públicas y las preocupaciones sobre la seguridad de la comunidad, la sabiduría colectiva forjada a través de la experiencia vivida de la recuperación parece desempeñar un papel cada vez más importante en la configuración del cuidado a la salud mental.

Conclusión

La atención orientada a la recuperación ha ganado credibilidad en los últimos años como un modelo centrado en la persona que considera todos los aspectos de su vida. Es un modelo optimista en el que la persona con un problema de salud mental no necesita estar “curada” completamente para llevar una vida productiva, plena y significativa. Es un enfoque menos jerarquizado en el que los profesionales de la salud mental se convierten en miembros de un equipo más amplio al que aportan su conocimiento, experiencia y buen juicio para lograr el objetivo común que es el bienestar de la persona que sufre. No se trata de dejar a un lado los modelos o tratamientos que hayan demostrado su eficacia. Se trata de incorporar las ventajas que ofrece este enfoque en el que se tiene en cuenta a la persona en su contexto familiar, social y cultural. En diferentes marcos culturales, el sentido de la recuperación puede variar, ya que la “vida buena” o deseable también es distinta en diferentes lugares. Cada vez va a ser más importante incluir este enfoque en los programas universitarios y de residencia para que los estudiantes y futuros profesionales de la salud mental puedan aprender e integrar estos principios en su práctica diaria. Según nuestro punto de vista, es necesario que los profesionales tengan una visión más social y humana de las enfermedades mentales en el sentido de que las personas enfermas no son enfermedades, sino personas con una enfermedad cuya expresión es diferente según la persona, el contexto familiar, social y cultural. El conocimiento de este enfoque y su aplicación puede contribuir a una sociedad mejor en la que el respeto y el cuidado de nosotros mismos y de los demás, así como los derechos de los ciudadanos, se valoren por encima de todo.

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La recuperación centrada en la persona y sus implicaciones en salud mental 205

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La psicoterapia en el proceso de recuperación de personas con enfermedad mental grave

Psychotherapy in the process of recovery of persons with severe mental disorders

Ricardo Guinea Roca1

Hospital de Día Madrid, Madrid, España

Correspondencia: [email protected]

Recibido: 01/10/2016; aceptado con modificaciones: 01/04/2017

Resumen: La psicoterapia ha recibido relativamente poca atención en el plan general de tratamiento de la psicosis. Sin embargo, existe una sólida tradición científica que ha descrito sus posibilidades y ha establecido un repertorio de reglas técnicas para su empleo. Al igual que en otros campos clínicos, existen diversas perspectivas teóricas y técnicas para la psicoterapia en la psicosis. Mas allá de las divergencias, existe un buen número de factores comunes desde una perspectiva integradora (alianza terapéutica, actitud psicoterapéutica, escucha empática, manejo de síntomas, etc.) que permiten considerarla como un recurso técnico justificado como parte del tratamiento de las personas con síntomas psicóticos, y como un factor que puede contribuir eficazmente a su recuperación. Palabras clave: psicoterapia, psicosis, subjetividad, recuperación, perspectiva integradora.

Abstract: Psychotherapy has received relatively little attention in the overall treatment plan of psychosis. However, there is a strong scientific tradition that has described its possibilities

1 Ricardo Guinea Roca es presidente de la Asociación Mundial de Rehabilitación Psicosocial (WAPR, www.wapr.org ).

La psicoterapia en el proceso de recuperación de personas 207 and has established a repertoire of technical rules for its use. As in other clinical fields, there are different theoretical and technical perspectives for psychotherapy in psychosis. Beyond divergences, there is a number of common factors from an integrative perspective (therapeutic alliance, psychotherapeutic attitude, empathic listening, symptomatic management, etc.) that allow to consider it as a justified technical resource for the treatment of people with psychotic symptoms, and a factor that may effectively contribute to their recovery. Key words: psychotherapy, psychosis, subjectivity, recovery, integrative perspective.

Introducción

n palabras de Wilma Boevink (1), experta por experiencia en recuperación, “la Epsiquiatría no está acostumbrada a ver a sus pacientes como lo que realmente son: personas con un pasado, un presente y una esperanza para el futuro. La psiquiatría, en sus versiones tradicionales y en las más actualizadas, aspira a ser una ciencia mé- dica: quiere tratar la patología del individuo. No está realmente preocupada por los contextos en los que se desarrollan los problemas de salud mental. En consecuencia, al entrar en una institución psiquiátrica nuestro estatus se reduce al de portadores de una enfermedad mental, o somos considerados como si fuéramos la enfermedad misma. Para poder clasificar el trastorno, nuestro comportamiento y nuestras historias son analizados en tanto que síntomas. Solamente lo que se considera significativo para el examen diagnóstico es visto u oído” (1). Este tipo de testimonios lo escuchamos con frecuencia los psicoterapeutas que trabajamos con personas con síntomas psicóticos. Describe la sensación del paciente cuando no se toman en consideración los aspectos subjetivos de su experiencia, incluyendo tanto los relacionados como los no relacionados con la experiencia psicó- tica. Ciertamente ello no describe la totalidad de las prácticas. Numerosos clínicos, desde postulados diversos, ha trabajado en una perspectiva de atención mas humanista que la descrita por Boevink en su caracterización de cierta psiquiatría. Harry S. Sullivan (2), pionero del uso sistemático de la aproximación psicoterapéutica en la esquizofrenia desde sus trabajo en Sheppard Pratt Hospital a partir de 1922, escribía en similares términos que el problema de cierta psiquiatría es su fracaso a la hora de ver mas allá de los síntomas para ver la persona en su totalidad. En un sentido general, el tratamiento de las personas con problemas psicóticos ha dado prioridad a las intervenciones médicas, es decir, predominantemente farma- cológicas. A pesar de que existe una rica y variada tradición de intervenciones psi- coterapéuticas en Europa y en Estados Unidos, la psicoterapia no se ha incorporado en la cultura profesional como un componente regular del tratamiento de la psicosis.

208 Ricardo Guinea Roca En España, el Ministerio de Sanidad (3) la recomienda de manera general (junto con las intervenciones familiares psicoeducativas y la rehabilitación), considera que “se está haciendo un esfuerzo para aumentar el porcentaje de pacientes que la reciban, y recomienda hacer un mayor esfuerzo de formación”. Sin embargo, no existe una tradición consolidada en que la psicoterapia forme parte del paquete estándar de tratamiento de la psicosis. Nos referimos aquí a una psicoterapia que se ocupe de los problemas que aparecen en los ámbitos subjetivos de la enfermedad mental, y consi- dere la atención a la persona en su totalidad –y no a síntomas delimitados– como la tarea del tratamiento en el sentido que Boevink parece demandar. Ello se debe probablemente a varios factores. En los servicios públicos de muchos países, la necesidad de primar la accesibilidad a la atención en un contexto de limitación de recursos prioriza los componentes más urgentes –como la atención en crisis– o más factibles de aplicar ambulatoriamente –como los farmacológicos–, en detrimento de los psicoterapéuticos, que requieren más tiempo. El sector farmacéu- tico, con su gran capacidad de influencia sobre los clínicos y la población general, ha sesgado las intervenciones en este mismo sentido. Y, por último, también existe un cierto prejuicio pesimista de que la psicoterapia no estaría indicada en los pacientes psicóticos, prejuicio que podemos rastrear desde Freud mismo (4), que pensaba que los pacientes psicóticos no eran susceptibles de su método al no ser susceptibles de transferencia.

Intervenciones psicológicas en rehabilitación psicosocial

En la atención desde la perspectiva de la psiquiatría comunitaria y la reha- bilitación psicosocial (5), las circunstancias están cambiando. Con su cambio de enfoque desde la institución a la comunidad y la adopción de una estrategia multi- disciplinar con inclusión de otros roles profesionales (psicólogos, trabajadores sociales, educadores sociales, preparadores laborales), las posibilidades de atención a las personas con síntomas psicóticos se han enriquecido considerablemente. En nuestro país, de manera similar a otros, se están desarrollando redes espe- cíficas de servicios de rehabilitación psicosocial en diversas formas de coordinación con los servicios de salud mental. En estos servicios se proporcionan intervenciones psicológicas diseñadas y validadas para los pacientes psicóticos. Suelen estar fundamentadas en variantes del modelo cognitivo-conductual, con adaptaciones espe- cíficas para la esquizofrenia de Scott, Kingdom, Turkington, Chadwick y Lowe y otros (para una revisión, ver Smith (6)). Se orientan a aspectos específicos de los problemas de las personas con síntomas psicóticos, como, por ejemplo, el manejo de las alucinaciones o la psicoeducación familiar. Suelen operar en formatos directivos, protocolizados, de duración limitada. Su aplicación está orientada a resolver situa-

La psicoterapia en el proceso de recuperación de personas 209 ciones concretas. Han demostrado su eficacia en aspectos concretos –afrontamiento de síntomas, habilidades sociales y de la vida diaria, incorporación al mercado laboral, etc.– que mejoran la vida de los pacientes psicóticos y les ayudan a afrontar sus diferentes grados de discapacidad. En su diseño teórico pueden ser consideradas como formas de psicoterapia orientada a focos concretos de la vida de las personas. Aunque en la práctica, como se planteara al considerar las perspectivas integradoras, un terapeuta real seguramente tenderá a una planteamiento mas amplio.

La psicoterapia en la perspectiva de la recuperación

En las últimas dos o tres décadas ha ido emergiendo una perspectiva conocida como la “perspectiva de la recuperación” que viene a proponer un desarrollo y pro- fundización del marco clásico de la rehabilitación psicosocial. En esta perspectiva se concede gran importancia a los aspectos subjetivos de las personas con síntomas psicóticos. Entendemos aquí por subjetividad la puesta en valor de las percepciones, argumentos y valores basados en el punto de vista del sujeto, influidos por tanto por los intereses, la historia y los deseos particulares del mismo. Este punto de vista es destacado actualmente por los estudios sobre la forma en que se “recuperan” las personas con síntomas psicóticos, que muestran que la forma en que cada persona afronta los síntomas y discapacidades de la psicosis es altamente individual y todo el proceso se describe en términos eminentemente cualitativos (7). Esta perspectiva de recuperación representa una orientación cuyo significado preciso se ha ido estableciendo y diseminando progresivamente desde las primeras formulaciones de Anthony y Farkas (8, 9). Anthony, en una de las definiciones más citadas, define la recuperación como “un proceso profundamente personal y único de cambio de las propias actitudes, valores, sentimientos, objetivos, habilidades y roles. Es una manera de vivir una vida satisfactoria y esperanzadora y útil incluso con las limitaciones causadas por la enfermedad. Conlleva el desarrollo de un nuevo significado y propósito para la propia vida, de manera que uno crece mas allá de los efectos catastróficos de la enfermedad mental” (9). Este tipo de definición se ha elaborado a partir del análisis cualitativo de múl- tiples testimonios de usuarios “recuperados”. En los procesos de recuperación, el papel de un otro que escucha y apoya ha sido también destacado por los testimonios de los usuarios recuperados. “Todos los testimonios subrayan el papel esencial (en la recuperación) desempeñado por la presencia de personas (familiares, trabajadores, otros pacientes) que no se rinden, que mantienen expectativas positivas a pesar de todo” (Wilma Boevink, 1). La idea de que un psicoterapeuta pueda efectivamente operar como esa persona que apoya y no se rinde entronca con una perspectiva de abordaje psicoterapéutico más amplio. Por ejemplo, en los términos propuestos por

210 Ricardo Guinea Roca Lysaker y colaboradores, que por su precisión y pertinencia reproducimos literal- mente: “Los estudios que muestran que un porcentaje significativo de pacientes con diagnósticos del espectro de la esquizofrenia son capaces de recobrar un sentido más rico de sí mismos sugieren que es un buen momento para reconsiderar el papel de la psicoterapia como una opción de tratamiento potencialmente útil. Hagamos notar que no nos referimos al interés por resucitar una forma de psicoterapia que busca las raíces de la esquizofrenia como conflicto psíquico, o a un modelo que orienta a las personas a resignarse a una gama muy limitada de posibilidades en la vida. En lugar de eso, nos preguntamos si una psicoterapia que ayuda a las personas en su recupe- ración para cultivar una auto-experiencia más rica y positiva a través de dimensiones estrechamente relacionadas con los principios de la recuperación –tal y como son adoptados por la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Substan- cias (SAMHSA): rechazo del estigma, desarrollo de un sentido personal de agencia, responsabilidad, esperanza, empoderamiento y perspectiva de crecimiento personal– podrían contribuir a una vida personal más profunda y satisfactoria” (10). Lysaker plantea pues un concepto de psicoterapia más amplio que el de las intervenciones psicológicas con focos limitados mencionadas anteriormente, y que son habituales en los programas de rehabilitación psicosocial. Y nos parece que esta perspectiva está en amplia sintonía con planteamientos psicoterapéuticos de la psicosis de arraigada tradición en la perspectiva psicodinámica. Terapeutas inspirados en modelos psicoanalíticos han trabajado desde hace más de 80 años en la adaptación de los principios psicodinámicos para la terapia de pacientes psicóticos. La senda pionera abierta por Freud en la exploración de la psicosis fue continuada en la primera mitad del siglo XX en Europa por otros autores/as con indudable arraigo clínico como Carl G. Jung, Karl Jaspers, Eugen Bleu- ler, Ludwig Biswanger, Sabina Spielrein o Karl Abraham, y en América por autores relativamente independientes como Harry S. Sullivan, Clara Thomson, o Frieda Fromm-Reichman (para una revisión extensa, ver Alanen y colaboradores (11)). A diferencia de la visión relativamente pesimista de Freud con respecto a las posibilidades de su método psicoterapéutico, muchos de sus continuadores, en formatos simples o en combinación con medidas de tipo institucional, trabajaron en esa línea y comenzaron a presentar casos tratados con éxito. La consideración y la valoración de estas iniciativas en el mundo académico han sido tan variadas en la terapia para la psicosis como en la de la neurosis. Su prestigio ha ido de la mano de los diversos momentos que ha atravesado el estudio “científico” de la psicoterapia, con sus partidarios y detractores, en una apasionada discusión que ha durado mas de 50 años y aún continúa. No es ajena a la naturaleza y la dificultad de esta discusión el hecho de que las diversas concepciones de psicoterapia han partido de presupuestos filosóficos diferentes y, en buena medida,

La psicoterapia en el proceso de recuperación de personas 211 independientes entre sí, hasta un punto que las hace difícilmente comparables en cuanto a cómo operan, cómo se aplican y cómo se pueden evaluar. De hecho, Kuhn (12) consideraba que difícilmente podrían considerárselas como parte de un mismo paradigma, ya que no compartían ni el objeto ni los mismos métodos de estudio.

Modelos integrativos de psicoterapia en la psicosis

Las perspectivas integradoras en psicoterapia han tratado de superar estas di- sensiones y de aportar un terreno común que haga posible alguna forma de com- paración entre perspectivas que pueda orientar las decisiones de los clínicos y de los responsables de la organización de los servicios (para una revisión reciente, ver Fernández Liria (13)). Concretamente, y con respecto de la psicoterapia en esquizofrenia, Lysaker participa de esta idea cuando escribe que “otros que han aplicado exitosamente tratamientos cognitivo-conductuales centrados en los síntomas en la esquizofrenia han señalado también los beneficios de avanzar desde estos a los tratamientos centrados en la persona, que se ocupan del desarrollo subjetivo de la per- cepción de la propia identidad ” (10). En términos generales, convenimos con Alanen (14) en que muchos psicoterapeutas que operan el campo de la psicosis hacen un uso pragmático de las técnicas y usan formatos de intervención integradores. La considerable diversidad teórica de modelos hace que la adherencia estricta a uno de ellos resulte más bien artificial fuera de los ámbitos académicos o de investigación. Como escribe Alanen (14), “un terapeuta real puede interesarse a la vez por las necesidades de los pacientes de explicaciones alternativas a un fenómeno psicótico y por construir con el paciente una hipótesis narrativa comprensible sobre su psicogénesis, pero también por estrategias prácticas para modificar una conducta disfuncional y por el hipotético significado de su persistencia”. De hecho, algunos formatos de intervención propuestos recientemente integran expresamente herramientas procedentes de modelos filosóficos aparentemente divergentes: ingredientes de la línea de las intervenciones de orientación cognitiva (activos y directivos) que, en la línea de la terapia psicodinámica, prestan cuidadosa atención a la relación terapéutica. Un ejemplo podría ser el Person Based Cognitive Therapy for Distressing Psychosis de Chadwick (15), que incorpora herramientas de diferentes modelos (meditación introspectiva, autoaceptación y trabajo reconstructivo del autoconcepto) y otorga una gran importancia a una relación terapéutica de inspiración humanístico-rogeriana. Por otro lado, es bien sabido que, dentro de la situación de multiplicidad de modelos y referentes teóricos que caracteriza la psicoterapia desde hace muchos años, hay autores (16-18) que han puesto el énfasis en los factores comunes entre ellas.

212 Ricardo Guinea Roca Los análisis de los factores comunes han distinguido variables relacionadas con el terapeuta (empatía, habilidad técnica, calidez, compromiso, directividad, convicción), variables del paciente (compromiso, motivación, confianza, idealización) y factores del vínculo (contacto, apego, grado de acuerdo, transferencia y fidelidad al contrato). Para Asay y Lambert (19), las diferencias específicas de cada modelo sólo explican el 15% del cambio obtenido en las diferentes técnicas, frente al 85% que se explica por los factores comunes. La idea de los factores comunes es interesante en situaciones de la vida real con respecto de la terapia en la psicosis, ya que varios de esos factores comunes propuestos (como empatía, calidez, autenticidad, esperanza, alianza terapéutica), están en amplia sintonía con las características descritas por Farkas (8) para una intervención en la psicosis orientada a la recuperación: orientación a la persona (no al paciente), involucrar a la persona (alianza terapéutica), esperanza, y autodeterminación. La evaluación de la eficacia de los diversos modelos teóricos es de importancia porque la evaluación de las prácticas lo es, especialmente cuando los recursos del sector público están comprometidos. El problema es que el consenso sobre cómo debería ser esa evaluación es relativamente bajo. Para algunos, una psicoterapia se evalúa de manera similar a un medicamento (cohorte cerrada de pacientes, distribución aleatoria en grupo con tratamiento o grupo control, medición de la fidelidad al modelo, etc.). Se admite que los estudios de evaluación así conducidos muestran resultados favorables a la terapia cognitivo-conductual (15); resultados significativos y sostenidos en el tiempo en la reducción de la cantidad y gravedad de síntomas psicóticos, aunque sin un claro impacto en el curso clínico (recaídas, rehospitalizaciones, funcionamiento social). Pero también se aduce (15) que ese modo de evaluación es artificial e irreal y no refleja adecuadamente la realidad, especialmente en lo que se refiere a los modelos psicodinámicos en los que el cambio se espera por la progresiva incorporación a la personalidad del paciente de nuevos patrones de relación interpersonal.

La práctica de la psicoterapia en la psicosis

Asumiendo, por lo antedicho, que puede existir interés en trabajar en modelos de psicoterapia de vocación integradora que puedan inspirar modelos pragmáticos de psicoterapia centrada en la persona de acuerdo con el modelo de recuperación de la psicosis, ofrecemos a continuación algunas ideas inspiradas por nuestra propia experiencia y documentadas en la literatura en la medida de lo posible.

La actitud psicoterapéutica

Convenimos con Alanen (15) en que hay algo en común que debería presidir todas las intervenciones profesionales mas allá de sus diferencias de función y de for-

La psicoterapia en el proceso de recuperación de personas 213 mación: es lo que llamaríamos una actitud psicoterapéutica, que se describe como “una actitud abierta, sincera y respetuosa hacia el paciente” como pre-requisito esencial de cualquier contacto, con el fin de construir una adecuada alianza de trabajo y no dañar la ya de por si débil autoestima del paciente. Nos parece que Colina (20) alude también a esa actitud personal como una característica deseable del trato con la persona, describiéndola como una maestría personal, que afecta a la habilidad técnica y a la integración de sus decisiones y que apuesta por la autonomía y la libertad del paciente. Esa actitud psicoterapéutica no implica la realización concreta de ninguna de actividad psicoterapéutica, sino que describe más bien un determinado estilo de trato con la persona que afecta a cada una de las intervenciones. Planteado a la inversa, la ausencia de esa característica en la relación con el paciente puede ser lesiva para una alianza terapéutica útil para la persona. Clá- sicamente Goffman (21), o en la actualidad Meares y Hobson (citados en Marro- ne (22)), han descrito como intervenciones intencionalmente terapéuticas pueden operar de manera iatrogénica mediante, por ejemplo, el uso de interpretaciones in- trusivas, la invalidación de la experiencia del paciente o la pretensión de una falsa neutralidad.

Establecer una comunicación auténtica con el paciente

La pérdida de realidad en la psicosis se puede describir en términos de ruptura de la validación consensual de la realidad del sujeto con su entorno. Por eso, el primer objetivo de cualquier intervención psicoterapéutica en la psicosis es abrir un canal de comunicación con el paciente que sea lo más colaborativo y limpio posible de interferencias psicóticas. Con esto pretendemos sugerir que es deseable, y en buena medida posible, establecer un tipo de comunicación con las personas con síntomas psicóticos basada en una clara y auténtica alianza terapéutica y en la validación consensual de los temas que deben ser abordados en la relación terapéutica. Levenson (23) recomienda considerar la intervención psicoterapéutica como una interacción con el paciente que ayude a modular su ansiedad interpersonal, proteja su autoestima y le facilite considerar posibles escenarios de cambio. Esa in- teracción debe reunir algunas condiciones mínimas: se debe producir en ausencia de coacción, debe ser clara y auténtica –sin agendas o pactos ocultos con terceros–, respetuosa, sensible y empática. Un buen punto de partida consiste en que el profesional logre que el paciente se sienta escuchado, o sienta que el técnico se interesa por él de manera personal. Comunicarse de manera útil –o como diría Carl Rogers, “auténtica” (24)– con los pacientes, y más aún con pacientes psicóticos, es un arte difícil que normalmente requiere aprendizaje, experiencia y supervisión. Sugerimos que trabajar y comunicar-

214 Ricardo Guinea Roca se de esa manera no es algo sencillo ni obvio. Requiere un tiempo de aprendizaje que puede ser variable en función de la personalidad y los valores del terapeuta. Y que es exigente para los profesionales, que necesitan ser conscientes de ello y estar preparados para soportar situaciones complejas y/o evocadoras de ansiedad personal (25). Las dificultades de comunicación del paciente son a veces interpretadas contra-transferencialmente como formas de rechazo al vínculo social (la famosa incapacidad para la trasferencia freudiana), pero autores con probada experiencia en el terreno, como Sullivan (26), Fromm-Reichman (27) o Alanen (14), la han considerado mas bien como el resultado de la extrema sensibilidad de los pacientes al vínculo social y a su propensión a medidas evitativas para eludir la extrema ansiedad que éste les provoca.

El terapeuta en la psicosis

“No necesitamos una relación terapéutica, sino más bien una relación de cola- boración. Es vital que haya una comprensión compartida de lo que está ocurriendo. Y compartida no significa que los pacientes deban compartir el punto de vista de los profesionales, haciéndose finalmente adherentes al tratamiento y asumiendo la llamada conciencia de enfermedad” (Wilma Boevink, 1). La relación terapéutica con personas con síntomas psicóticos no es sencilla, y es exigente si lo que se intenta es establecer una auténtica relación de colaboración, en los términos propuestos por Boevink, con cierto grado de comprensión de lo que sucede; la comunicación es mucho más compleja que con personas sanas porque necesita construirse a través de toda clase de dificultades. Se ha propuesto que algunas características de la personalidad de los profesionales pueden facilitar la tarea. El perfil recomendable del profesional en la psicosis es descrito por Silver (28) como “tole- rante, amable, confundido y testarudo, que esta allí para ayudar, y que no se rinde”. Debe estar preparado para soportar situaciones de emergencia y altibajos, necesita ser flexible en su encuadre y ha de ser capaz de trabajar en equipo, de tratar de manera constructiva con los familiares, y de desarrollar un genuino y tenaz interés en ayudar. En la terapia psicodinámica con personas psicóticas, el terapeuta necesita estar formado para comprender, hasta donde sea posible, los fenómenos psicóticos y sus mecanismos de formación e integración en la personalidad del paciente. Los modelos psicodinámicos proponen interesantes modelos para ello (véanse, a modo de ejemplo, Sullivan (26) o Barton Evans III (29)). Asimismo, el terapeuta necesita reconocer y tratar de superar las dificultades en la comunicación con el paciente, para escuchar y establecer una relación empática con la persona, para no juzgar, y para no enmarcar la entrevista en expectativas ajenas a las de el paciente (24). Debe estar prevenido para las situaciones en las que la comunicación pueda verse distorsio-

La psicoterapia en el proceso de recuperación de personas 215 nada por la mezcla de factores motivacionales que operen de manera contextual en el paciente: expectativas irreales, grado de voluntariedad a participar en la entrevista, el deseo de mejorar, fantasías, distorsiones basadas en experiencias pasadas. Debe estar formado para percibir las actitudes contra-transferenciales propias (ansiedad o miedo, posibles sesgos de la actitud implícita hacia el paciente –autoritaria, auto- complaciente, ansiosa, temerosa, indiferente–), el grado y autenticidad del interés por el paciente y el grado de tolerancia a las distorsiones cognitivas del paciente, etc. También debe poder percibir y sopesar la influencia de los factores contextuales (prioridades institucionales que el profesional debe atender, factores que afectan a la cohesión en los equipos y que inciden a la hora de tomar decisiones colectivas, discursos institucionales imperantes en la institución, etc.). Muy frecuentemente, el terapeuta que trabaja con personas con síntomas psicóticos necesita ser creativo y usar su habilidad para desarrollar un modo de relación con el paciente apto para encuadres muy poco codificados (un despacho, el domicilio, por teléfono, en un pasillo de una institución, en la calle, etc.).

Contextos de aplicación de la psicoterapia en la psicosis: posibles encuadres

Las intervenciones psicoterapéuticas en la psicosis son frecuentemente usadas como componente de tratamientos institucionales en un hospital, hospital de día o comunidad terapéutica (tal como hicieron Sullivan o Fromm-Reichman). Pero también es posible usarlas de manera ambulatoria si las condiciones de la persona lo permiten y no es necesario el apoyo de una intervención institucional. En nuestro país, la creación de servicios específicos de rehabilitación psicosocial ha contribuido a crear nuevos espacios de contacto con los usuarios: espacios residenciales, formativos, laborales o de apoyo en la vida cotidiana, en los que el usuario está en contacto estrecho y a veces cotidiano con los profesionales. En ellos están apareciendo nuevas demandas de los pacientes y, a la vez, nuevas oportunidades de intervención. Pensamos que con el tiempo se propondrán y formalizarán conceptualizaciones teóricas inspiradas en modelos psicoterapéuticos útiles para este tipo de nuevos encuadres (como, por ejemplo, en las intervenciones de los Equipos de Atención Social Comunitaria). Considerando los aspectos técnicos de la psicoterapia, es necesario organizar el encuadre, es decir, las reglas de los encuentros entre el terapeuta y el paciente. Este puede resultar muy variable. Existen pacientes con síntomas psicóticos altamente funcionales que pueden demandar terapia por su propio nombre en los servicios públicos –y recibirla si la cartera de servicios lo permite– o incluso costearse su terapia de manera privada. En esa situación, la terapia se puede organizar de manera ambulatoria; la frecuencia de sesiones es acordada entre el paciente y el terapeuta en

216 Ricardo Guinea Roca función de las circunstancias (necesidades clínicas, agenda, honorarios, disponibilidad, etc.). A los pacientes menos funcionales y más dependientes, terceras personas (padres, pareja, etc.) pueden facilitarles el acceso a la terapia. En tales situaciones es importante que estén claras en el encuadre las reglas de la relación con la tercera persona –confidencialidad, etc.– para evitar futuros malentendidos. Si la terapia forma parte de un programa integrado de atención en un hospital, hospital de día, centro de rehabilitación, etc., dependiendo de la capacidad de la institución los pacientes pueden recibir varias sesiones semanales de terapia como parte de su tratamiento. Es importante que el encuadre sea previsible para el paciente. Los pacientes, incluso los que tienen mas dificultades para la comunicación, perciben e interpretan transferencialmente las variaciones del encuadre –como retrasos o cancelaciones atri- buibles al terapeuta– aunque no lo comuniquen.

Ideas para una estrategia general de la psicoterapia en la psicosis

“Una parte importante de mi recorrido de recuperación ha sido la de los intentos de entender lo que sucedía en mi vida. Durante mucho tiempo no quería saber y aceptaba el rol de paciente. El vuelco decisivo ocurrió cuando tuve el valor de mirar atrás. Hasta entonces había una única versión oficial de la historia de mi vida” (Wilma Boevink, (1)). En la psicosis, los partidarios de modelos integrativos (11) consideran que, dependiendo de la situación y de la actitud del paciente, pueden estar indicados dos modos de aproximación. Los pacientes bien conservados, motivados, y con cierta capacidad para la introspección serían teóricos candidatos para variantes de terapia de orientación psicodinámica con la aspiración de restablecer su personalidad pre- mórbida de la manera más completa posible. En contraste, los pacientes más dete- riorados, menos motivados o menos capaces para la introspección teóricamente se beneficiarían mejor de terapias más estructuradas y directivas, de tipo cognitivo-conductual. En su modelo psicoterapéutico de intervención para pacientes muy deterio- rados, Fuller (30) propone una estrategia con tres etapas diferenciadas. Inicialmente, sería necesario restaurar las condiciones de la supervivencia psíquica, crear un entorno seguro y predecible, apoyando la identidad, definiendo objetivos compartidos con el terapeuta, apoyando experiencias de normalización (incluyendo actividades de grupo o encuentros con otras personas afectadas), apoyando la identificación cognitiva de sentimientos y experiencias, creando un canal colaborativo de comunicación con la familia o buscando estrategias farmacológicas consensuadas. En un segundo momento, la persona podría estar preparada para comenzar a considerar el futuro, incluirse en actividades vocacionales o de participación social, considerar cambios en su conducta, o incrementar la conciencia de sí mismo y sus circunstancias. En una

La psicoterapia en el proceso de recuperación de personas 217 tercera fase, se podría considerar el incremento de la conciencia de sus circunstancias biográficas como medio deintegrar sus experiencias, mejorar el contacto emocional con los demás e incrementar la participación y la independencia. Para McGlashan, (citado en Blechner (25)) las personas afrontan los fenóme- nos psicóticos con dos tipos de estrategias. En la estrategia que denomina de integra- ción, el paciente experimenta continuidad en su personalidad respecto de la situación premórbida, y en la terapia podrá usar las experiencias psicóticas como fuente de información sobre sí mismo, tratando de restablecer la continuidad en su vida. Otros pacientes que experimentan los fenómenos psicóticos como una ruptura de la continuidad de su vida psíquica tienden a una estrategia que McGlashan denomina de sellado. Estos pacientes tienden a percibir sus experiencias como puramente parásitas y producto de una enfermedad, y tienden a buscar estrategias para desconectarse de ellas o suprimirlas. La estrategia psicoterapéutica deberá adaptarse a estos dos tipos de actitud: en la estrategia de integración, el terapeuta trata de ayudar al paciente a co- nectar sus experiencias como percepciones disociadas de su biografía. En la estrategia de sellado, el terapeuta tenderá a prestar atención preferentemente a las medidas de apoyo, y ayudará al paciente a encontrar estrategias de control del estrés.

Objetivos posibles de la psicoterapia en la psicosis

Dentro de la diversidad de prácticas terapéuticas para la psicosis descritas en la literatura, Harding y McCrory (31) identifican los siguientes objetivos comunes de las intervenciones psicoterapéuticas y de rehabilitación psiquiátrica:

a) Mejorar la comprensión de si mismo y de la vida

En las personas con síntomas psicóticos, como en las demás, las relaciones interpersonales tienen a producirse a través de patrones relacionales relativamente estables que constituyen la personalidad. Esos patrones son automáticos e inconscientes, y a veces pueden ser disfuncionales. Pero es posible hacer explícitos esos patrones y modificarlos. Es un objetivo que se puede lograr examinando los patrones que se asocian a conductas problemáticas y trabajando sobre su posible función o significado (emancipador, agresivo, defensivo) en el contexto de la vida de la persona.

b) Reducir los síntomas

Se suele considerar que estar en recuperación es posible sólo en la medida en que el nivel de síntomas sea soportable (aunque no necesariamente que hayan desaparecido). La psicofarmacología tiene un papel indiscutible en este sentido. Pero

218 Ricardo Guinea Roca también la compresión de los síntomas en relación con la propia biografía tiene el interés de restablecer la lógica y la continuidad en la vida psíquica de la persona. En la estrategia de integración el terapeuta puede ayudar al paciente a ubicar fenómenos alucinatorios con respecto a su experiencia vital. Usualmente se encontrará sin dificultad una relación entre los fenómenos psicóticos y acontecimientos abrumadores de la vida de la persona ante los que el paciente hubo de recurrir a mecanismos defensivos disfuncionales (por ejemplo, mecanismos disociativos). Investigadores como Read (32) han encontrado una sobrerrepresentación significativa de personas con pasado traumático (por maltrato, abusos, etc.) entre las personas diagnosticadas de cuadros psicóticos, lo que sugiere interesantes hipótesis para la psicogénesis de los síntomas. Con respecto a las alucinaciones que no desaparecen con el tratamiento far- macológico, el objetivo de la terapia puede ser “generar explicaciones menos angustian- tes” (33). El terapeuta debe ofrecerse como una presencia humana y empática que comparte con otra persona una experiencia socialmente inusual y potencialmente estigmatizante –en este caso– y que puede ser altamente estresante en la vida cotidiana por su mera presencia y también por el contenido (en el caso de que sean alucinaciones de contenido hostil, coercitivo o vejatorio). Cuando el paciente comparte sus alucinaciones, el terapeuta puede tratar de ayudar a la persona a ordenar su experiencia alucinatoria validándola como una experiencia altamente individual que la persona –pero sólo ella– experimenta, y sopesando con el paciente su posible significado, su impacto e implicaciones sobre la vida. Desde su experiencia personal como persona con síntomas psicóticos durante mucho años, Ron Coleman (34) considera que, en la relación con la persona que experimenta alucinaciones, el terapeuta no debe tratar de omitir o subestimar su importancia en la vida psíquica de la persona. Para Coleman lo esencial es apoyar a la persona para que sea ella y no la alucinación la que mantenga el control de la conducta. De un modo similar, el terapeuta puede ayudar a la persona en la gestión de los fenómenos delirantes. Es recomendable que el terapeuta adopte una actitud sincera y honesta ante los delirios del paciente, expresando si es oportuno su incomprensión ante ellos, al tiempo que los acepta como una enigmática experiencia personal. En el modelo psicodinámico el delirio es considerado como una forma de la persona de tratar de reorganizar su vida psíquica y algún tipo de versión coherente de la realidad tras el caos incomprensible que suele estar presente en el curso de una crisis psicótica. En la terapia ha de tenerse en cuenta esa función reconstructiva del delirio. En la tarea de ayudar a la persona a reorganizar sus relaciones sociales, el terapeuta puede apoyarse en la alianza terapéutica para ayudarle a comprender y recordarle si es necesario que las demás personas no participan de esa visión delirante del mundo, y que ese es un problema que necesita tomar en consideración en su vida y sus relaciones.

La psicoterapia en el proceso de recuperación de personas 219 c) Lograr mejores relaciones personales

Los síntomas psicóticos son sólo un aspecto de la personalidad del paciente. Una queja frecuente de los usuarios es que todo se ponga en relación con su enfermedad. Las personas con síntomas psicóticos afrontan las mismas experiencias, anhelos, alegrías y decepciones que cualquiera. En ese sentido, toda la gama de experiencias humanas puede formar parte virtualmente de la experiencia terapéutica. La amistad, sus avatares y decepciones, el amor romántico, el sexo y todo lo que ello conlleva, las expectativas y frustraciones profesionales, los problemas familiares, los problemas en el desempeño de los roles normales, etc. La persona con síntomas psicóticos afronta todas esas experiencias, pero usualmente en situación de gran desventaja debido a sus mayores o menores limitaciones funcionales.

d) Adquirir mejores estrategias en la vida

Las dificultades relacionadas con la cognición social suelen dificultar a los pacientes la interpretación de situaciones sociales y por consiguiente la toma de decisiones adecuadas. El terapeuta puede poner su propia experiencia de la vida al servicio del paciente para ayudarle a pensar y tomar decisiones. Puede actuar como un self auxiliar que complemente y enriquezca las elaboraciones y reflexiones personales del paciente, que puede estar y sentirse subjetivamente empobrecido ante decisiones y vicisitudes de la vida, siempre que se entienda que es el paciente el que debe asumir hasta el límite de lo posible la responsabilidad de sus actos. Esta función es muy importante en la perspectiva actual de los procesos de toma asistida de decisiones (supported decision making) que emergen de la adopción de la Convención de la ONU de Derechos de Personas con Discapacidad (35) en el caso de pacientes que necesitan supervisión o medidas legales de protección.

e) Retomar el control de la vida en la enfermedad

Un prerrequisito de cualquier forma de relación terapéutica orientada a la recuperación de la persona es el mantenimiento de la persona en un contexto de empoderamiento (36), es decir, el mantenimiento de su estatuto de persona, el respeto a su dignidad, a su capacidad de decidir, y por supuesto, el respeto de sus derechos civiles y a su estatuto de ciudadano. Las estrategias en pro del empoderamiento de la persona son fundamentalmente institucionales. Las posibilidades reales de empoderamiento dependerán de la eficacia de los mecanismos institucionales que puedan apoyar en caso necesario el acceso a un tratamiento adecuado, el respeto a la dignidad y los derechos humanos,

220 Ricardo Guinea Roca la existencia, calidad y agilidad de garantías en el caso de que sea necesaria la imple- mentación de medidas de protección que limiten la capacidad de actuar de la persona en situaciones de emergencia, la existencia de sistemas de protección social que habiliten el acceso a los servicios básicos a las personas que lo necesiten (alojamiento, alimentación, acceso al trabajo y a la participación social). La actitud del personal de asistencia de los equipos interdisciplinares, la calidad humana en el trato, el respeto a la dignidad de la persona en todo momento, son elementos básicos de la actitud en pro del empoderamiento de la persona, que deberían garantizarse. En ese contexto, la persona tiene mejores oportunidades de reconstruir una identidad social más funcional, de recomponer su sensación de agencia, y de tomar la iniciativa en su proceso de recuperación personal.

f) Resolver el duelo por las oportunidades perdidas

Como cualquier persona expuesta a pérdidas, una persona con enfermedad mental, cuyas oportunidades de formación, carrera profesional, o desarrollo personal y social han podido ser interrumpidas por las crisis, afronta procesos de duelo. Habitualmente, necesita redefinir sus objetivos personales en función de su limitada capacidad funcional. Recuperación implica encontrar un nuevo sentido en la vida mas allá de las consecuencias catastróficas de la enfermedad y la discapacidad y una de las claves que muestra la investigación cualitativa en la recuperación es la importancia de acceder e identificarse en roles socialmente valorados (8) Los sistemas de apoyo que favorecen el acceso al trabajo o a formas de participación son una gran ayuda práctica en ese sentido.

g) Reducir el miedo y fortalecerse

El miedo forma parte de la vida cotidiana de las personas con síntomas psicó- ticos; miedo ante la incertidumbre del futuro o ante lo incontrolable de la evolución. La relación con los dispositivos de tratamiento también puede estar teñida de miedo y fantasías atemorizantes, sobre todo si se ha experimentado coerción en el pasado. En la medida en que el terapeuta pueda ayudar al paciente a mejorar sus relaciones –de tratamiento, en la familia, en el trabajo– y a comprender mejor las situaciones sociales, el entorno se volverá más previsible y menos ansiógeno.

h) Promover el desarrollo personal

Esperar que la vida mejore es una parte importante del proceso. Es lo que en la investigación sobre los factores que promueven la recuperación se identifica como

La psicoterapia en el proceso de recuperación de personas 221 esperanza (8). Recuperar el proyecto de vida, eventualmente redefinido en función de las circunstancias, y tener la esperanza de que el futuro puede traer experiencias y oportunidades deseables da sentido a los esfuerzos actuales y forma parte de lo que cualquiera espera de la vida. El paciente necesita que el terapeuta sea un agente que pueda transmitir y sostener su esperanza en que las cosas puedan mejorar. Esta expectativa debe ser auténtica y no fingida. Para ello, el terapeuta mismo necesitará estar familiarizado real y experiencialmente con la idea y los valores de lo que pueda ser una expectativa realista y exitosa de recuperación en la psicosis, y ser capaz de ponerla en valor y trasmitirla en la relación con el paciente. La identidad es algo que las personas construimos en nuestra relación con los demás. La identidad de las personas con síntomas psicóticos puede ser muy pobre. Si, como es frecuente, la persona sobrevive sobre una historia de dificultades y clau- dicaciones condicionadas por sus limitaciones funcionales y sus problemas psicopa- tológicos, es muy probable que su identidad sea muy frágil y su autoestima esté muy lastimada. Algunas experiencias relacionadas con el tratamiento pueden ser factores lesivos para la identidad de las personas. Las experiencias de hospitalización, especialmente si han mediado medidas coercitivas o restrictivas, operan habitualmente de manera traumática y lastiman la identidad de la persona. El terapeuta puede ayudar a la persona a reconstruir la identidad en términos aceptables, usando su influencia y capacidad de sugestión para apoyar modos de identificación personal más soportables y ayudándoles a reconocerse en los intentos cotidianos que hacen por sacar su vida adelante. Los terapeutas experimentados en el tratamiento de personas psicóticas suelen tender a contemplar y tratar a sus pacientes como supervivientes, como “héroes que luchan ante la adversidad” (37).

A modo de conclusión: modelos de psicosis y perspectivas futuras

En los últimos años se han podido observar algunos cambios en la forma en que se comprende la psicosis. Para muchos clínicos, los modelos diagnósticos domi- nantes en las últimas décadas están dando signos de agotamiento (38). El programa de búsqueda de verdaderas enfermedades no ha ofrecido los resultados esperados. La multiplicación de la co-morbilidad en los diagnósticos, la relativa falta de estabilidad de éstos a través del tiempo, el fracaso en la búsqueda de biomarcadores claros espe- cíficos, etc., ponen en cuestión la viabilidad del programa kraepeliniano de definir enfermedades, y alientan versiones alternativas menos centradas en el diagnóstico. Medio siglo de investigación biológica no ha logrado despejar este problema, y quien puede saber si lo hará en el futuro. En la actualidad, lo que sea la esquizofrenia sigue siendo una caracterización fundamentalmente clínica, extremadamente heterogénea en su curso, y sin marcadores biológicos útiles a nivel práctico.

222 Ricardo Guinea Roca En contrate con estas apreciaciones, algunos investigadores retoman o avan- zan hipótesis sobre la psicogénesis de la psicosis que enfatizan la importancia, previamente subestimada, de acontecimientos traumáticos, como historia de abusos físicos o sexuales, o abrumadoramente adversos en la biografía: negligencia en la crianza o crianza en entornos no empáticos con las necesidades emocionales de la persona (29, 39). Otras líneas de investigación ha mostrado la presencia de fenómenos alucinatorios sin significado clínico en personas no diagnosticadas (40). Otra tercera línea muestra la presencia de fenómenos psicóticos en personas con diagnósticos del ámbito del estrés postraumático (39). Estas líneas de investigación comparten la intuición de que, al menos en algunos casos, o en alguna medida, la experiencia psicótica puede ser una forma catastrófica de reacción defensiva ante experiencias abrumadoras. El concepto clásico de disociación, descrito por primera vez por Janet (41), está recibiendo recientemente mucha atención como candidato a explicar la psico- génesis de algunos fenómenos psicóticos. En la medida que el avance en el conocimiento pueda avanzar en el reconocimiento de los mecanismos bio-psico-sociales que contribuyen a psicosis, pueden aparecer nuevos blancos o nuevos recursos técnicos para la psicoterapia. Como ejemplo, es útil recordar la propuesta de Lysaker: “Proponemos dos vías relacionadas con el empobrecimiento de la autoexperiencia que ofrecen un blanco o foco para la psicoterapia y que conciernen elementos subjetivos de la recuperación. El estigma, diferentes formas de afectación neurocognitiva y las experiencias traumáticas pueden conducir a narrativas empobrecidas, y las mismas formas de compromiso neurocog- nitivo, trauma o desregulación afectiva pueden conducir a déficits metacognitivos. Los déficits en metacognición y el empobrecimiento de las propias narrativas pueden ser considerados por consiguiente como conducentes a una alteración de la autoexperiencia” (10). Estas aportaciones alientan líneas de investigación que tienden a contemplar la experiencia psicótica como una variante extrema de experiencia psíquica normal, más que como una experiencia estructuralmente diferente. Correlativamente, invitan a considerar a las personas con síntomas psicóticos –como las diagnosticadas de esquizofrenia–, en la línea de la propuesta clásica de Sullivan, como personas sometidas a experiencias subjetivamente abrumadoras, más que como enfermos psi- cóticos o personas de otra clase o categoría, y a proseguir en la investigación de modelos de terapia y técnicas congruentes con este planteamiento.

La psicoterapia en el proceso de recuperación de personas 223 Bibliografía

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El grupo y la recuperación Group and recovery

Antonio Tarí Garcíaa, Carmen Ferrer Dufolb

(a) Centro de Día Romareda, Zaragoza, España. (b) CRP Nuestra Señora del Pilar, Zaragoza, España

Correspondencia: Antonio Tarí García ([email protected])

Recibido: 01/10/2016; aceptado con modificaciones: 01/04/2017

Resumen: En el presente trabajo se presentan las aportaciones realizadas por la atención grupal a los pacientes graves y su contribución a la comprensión de la complejidad de los procesos de recuperación. Para ello se señalan los intentos de confluencia de dos disciplinas históricamente separadas como la psicoterapia y la rehabilitación y se plantea que el campo de la recuperación puede servir como un espacio de integración de ambas. Asimismo, se describen resumidamente las tareas-guía del proceso de recuperación, su- brayando su carácter relacional o vincular y cómo los enfoques terapéuticos grupales (no solo psicoterapéuticos) pueden potenciar dicho proceso. Teniendo en cuenta el contexto, se muestra que el proceso grupal es acorde con los principios-guía de la recuperación en cuanto al fomento de la autonomía y de una autoestima realista. Por último, se diferencian esquemática y didácticamente dos modos de intervención grupal útiles en una intervención rehabilitadora orientada hacia la recuperación. Palabras clave: subjetividad, self, terapia de grupo, rehabilitación psiquiátrica, grupos de actividad.

Abstract: The aim of the present article is to discuss contributions made by group therapy for severely ill patients and its usefulness for understanding the complexity of recovery processes. To this end, we describe attempts made to achieve some sort of confluence between two historically separated disciplines, psychotherapy and rehabilitation, and we

El grupo y la recuperación 227 approach recovery as an area that can provide a framework for their integration. We sum- marize the tasks that guide the recovery process, emphasizing their binding or relational character and the fact that group therapeutic approaches (and not only psychotherapeutic ones) can enhance this process. Taking into account the context of the patient, group processes are in full agreement with the guiding principles of recovery, aiming at greater autonomy and a realistic self-esteem. Finally, we differentiate in a schematic and didac- tical way between two useful forms of group intervention in a recovery-oriented rehabilitation work. Palabras clave: subjectivity, self, recovery, group therapy, psychiatric rehabilitation, acti- vity groups.

“Es más fácil modificar comportamientos individuales mediante terapias de grupo que a través de terapias individuales”. Kurt Lewin, I conflitti sociali

“Si la meta primaria es la de socializar una persona y aumentar su capacidad de formar relaciones adecuadas con otros, la terapia de grupo debe ser el tratamiento de elección”. H. Walton, Psicoterapia di gruppo

La recuperación como campo de confluencia de rehabilitación y psicoterapia

a psicoterapia y la rehabilitación se han desarrollado como un con- Ljunto complejo y heterogéneo de técnicas, surgidas en situaciones clínicas y en encuadres diferentes e inicialmente con poblaciones muy diversas. La rehabilitación psiquiátrica nació vinculada históricamente a los procesos de desinstitucionalización y ha alcanzado una fuerte autonomía y especificidad técnico-conceptual. Se desarrolló a partir de una delimitación estricta con respecto a la atención farmacológica y la psicoterapia, lo que condicionó que psicoterapia y rehabilitación hayan seguido desarrollos paralelos e independientes y se hayan constituido en disciplinas separadas con pocos puntos de contacto en sus aportes y reflexiones en la atención a los pacientes graves. Últimamente, esta delimitación estricta está siendo puesta en cuestión por diversos autores. Así, Harding, y McCrory han afirmado que “los campos de la psicoterapia y la rehabilitación tienen muchas más similitudes que diferencias en cuanto a objetivos globales, pero hasta hace poco cada uno de estos campos ha

228 Antonio Tarí García, Carmen Ferrer Dufol actuado de formas completamente diferentes” (1). Después de un examen minucioso de ambos campos, Lysaker y colaboradores han señalado que “psicoterapia y rehabilitación psicosocial comparten muchos valores y metas” (2), siendo cada vez más necesario un diálogo entre ellas. Asimismo, tras un estudio detallado de los elementos a tener en cuenta en la asistencia a los pacientes graves, Mariano Hernández ha argumentado que la práctica integradora “por ahora es más bien un intento, pues de hecho lo que tenemos y ejercemos es más bien una yuxtaposición de intervenciones en distintos planos, escenarios y momentos, con una cierta dosis de integración parcial” (3). Y es que la integración es un problema complejo, ya que no se trata tan solo de compatibilizar de un modo teórico y abstracto ambas disciplinas, sino principalmente de hacerlo de modo operativo y ágil en la “rutina” asistencial y a partir de la experiencia. Un impulso importante a esta tendencia a la integración ha sido la introducción de la noción de recuperación, que constituye hoy en día un principio-guía para la prestación de cuidados en salud mental asumido al menos teóricamente por la mayoría de países de nuestro entorno. Aunque ha habido muchas definiciones de recuperación, la definición de Anthony sigue siendo un buen punto de partida: “un proceso único y profundamente personal de modificación de la actitud, los valores, los sentimientos, los objetivos, las habilidades y/o las funciones de uno mismo. Es una forma de experimentar una vida satisfactoria, esperanzadora y plena a pesar de las limitaciones propias de la enfermedad. La recuperación implica el desarrollo de un nuevo significado y propósito en la vida más allá de los efectos catastróficos de la enfermedad mental” (4). La noción de recuperación implica así incluir los aspectos subjetivos en los procesos de rehabilitación, contemplar a la persona en su totalidad como sujeto de experiencia y no sólo como una suma de discapacidades fragmentadas a rehabilitar. Los procesos de recuperación han sido estudiados por diversos autores que han tratado de identificar sus elementos clave (5). Leamy y colaboradores (6) describen cinco tareas o indicadores como guía de la recuperación: 1. Capacidad de tener relaciones y obtener soporte de otros. Lo cual incluye el soporte de los pares y formar parte de la comunidad. 2. Creer en la posibilidad de la recuperación, tener esperanza y optimismo sobre el futuro, elementos necesarios para desarrollar un proceso de cambio y dar lugar a proyectos, sueños y aspiraciones. 3. Lograr una redefinición del self en la que la enfermedad mental llegue a ser sólo un aspecto de la multidimensionalidad de la identidad. Dicho en otro términos, reconstruir y redefinir un sentido positivo de identidad recuperándose del estigma, y lograr conciencia de las limitaciones, indisolublemente unida a la conciencia de la capacidad, las fortalezas y la salud.

El grupo y la recuperación 229 4. Construir un significado de la experiencia de la enfermedad mental, incorporando la enfermedad y reconstruyendo la vida. Perseguir y alcanzar nuevas metas vitales, desarrollarse y ocupar roles sociales funcionales y actividades valiosas para sí mismo y para la comunidad. 5. Empoderamiento, definido como el proceso de adquisición de responsabilidad personal y toma de control sobre la propia vida, y asunción de la responsabilidad en la transformación de una persona discapacitada a una persona en recuperación. Demandar los mismos derechos y asumir las mismas responsabilidades que cualquier otro ciudadano. La filosofía de la recuperación pone el foco de atención en el empoderamiento de los individuos y el reconocimiento de que el cliente debe dirigir el proceso. En este sentido, Davidson apunta que “las intervenciones recovery-oriented son intervenciones que se basan en el supuesto de que la recuperación es una prerrogativa de la persona que sufre un trastorno mental y que el rol del profesional es el de ofrecer apoyo a los esfuerzos de la persona por dar un sentido a la enfermedad, gestionarla y superarla” (7). La afirmación de que los usuarios por sí solos son responsables de su recuperación puede sugerir que los otros no tienen un papel demasiado importante en ella. Sin embargo, una enfermedad mental no se da de forma aislada, de manera que la mayoría de las personas con experiencia de enfermedad mental tienen de hecho el apoyo de compañeros, amigos, familiares, profesionales u otros que desempeñan un rol activo en su cuidado y acompañamiento. El sufrimiento psíquico emerge dentro de una compleja red que incluye a los otros, por lo que siempre presenta un aspecto social e interpersonal. Si miramos atentamente los principios-tareas de la rehabilitación observamos que no son solamente individuales, sino que tiene características vinculares y cada una de ellas se ve favorecida u obstaculizada por la acción de esos otros. La recuperación incluye pues tanto “condiciones externas” como el respeto a los derechos humanos, la adquisición de una ciudadanía plena en el ejercicio de derechos y deberes, y también “condiciones internas” como el empoderamiento, la autodeterminación, la vinculación, la esperanza, etc. Los modelos socio-ecológicos (8-10) que amplían el análisis del individuo al contexto social sirven de referencia para afrontar la complejidad y esta doble condición de la recuperación categorizando los determinantes de la conducta en cinco niveles de influencia (políticas públicas, comunidad, organizaciones, interpersonal, individual), focalizando la atención tanto en el individuo como en los factores sociales-ambientales. Es en los ámbitos individual e interpersonal donde la psicoterapia serviría principalmente de ayuda para explorar y pensar psicológicamente la cuestión de los procesos internos de la recuperación que acompañan a los aspectos externos social- comunitarios. En este sentido, Lysaker señala cómo las intervenciones que focalizan

230 Antonio Tarí García, Carmen Ferrer Dufol en la adquisición de habilidades y en los problemas específicos discretos no conllevan necesariamente ayuda en la tarea de dar sentido a la vida, por lo que “quizás lo que es necesario no es otra intervención altamente específica, sino más bien una psicoterapia integrativa que esté interesada en cómo las personas se comprenden a sí mismas y a sus vidas en medio de la esquizofrenia. De este modo parece que una psicoterapia integrativa guiada por una comprensión teórica de los procesos psicológicos implicados en la experiencia profunda de la recuperación podría ser de gran utilidad para muchas personas” (11). El marco de la recuperación contemplado desde la perspectiva relacional y ecológica (5) y los programas asistenciales recovery-oriented constituyen un campo teórico-práctico de confluencia entre psicoterapia y rehabilitación capaz de establecer puentes, intersecciones y complementariedades entre ambas (3).

El grupo como contexto pertinente en la tarea de recuperación

Este enfoque del individuo contemplado como parte de un grupo es determinante a la hora de entender la enfermedad mental así como su evolución. El recorrido de la recuperación es relacional, pues la respuesta de cuidado surge también dentro de dichas relaciones, de manera que la estructura grupal puede proponerse como área terapéutica sustitutiva y correctiva. Los enfoques terapéuticos grupales comparten “una serie de aspectos específicos que los diferencian de otras modalidades de intervención (psicoterapéutica) y confieren al grupo su singularidad y especial importancia en el abordaje del paciente psicótico” (12) La atención grupal a pacientes psicóticos tiene una larga historia, y muchos han sido los aportes realizados por la psicoterapia de grupo en la atención, la terapia (no solo psicoterapia) y la comprensión de la complejidad de los procesos de recuperación. Es imposible compendiar aquí las numerosas contribuciones realizadas en este campo, si bien merecen ser destacadas las aportaciones en nuestro país de González Chávez (13) durante más de veinticinco años. A continuación se exponen las características del contexto y el funcionamiento grupal que son especialmente relevantes y generalizables a los diversos formatos que utilizan el grupo como instrumento terapéutico para fomentar la autonomía y la autoestima en pacientes graves (14-17): • En el grupo, la pluralidad de los integrantes se constituye en un agente terapéutico de primer orden (cercano al modelo de autoayuda). Lo que permite el desarrollo de la tarea es la existencia del grupo, y no sólo la presencia de los profesionales. • El grupo posibilita la participación activa y el protagonismo de los usuarios, solicitando los recursos y experiencias de cada uno para afrontar la tarea de

El grupo y la recuperación 231 la recuperación. El grupo se convierte en un campo de entrenamiento para la vida cotidiana. La herramienta de cambio es la participación en una tarea colectiva. • El grupo permite observar y analizar tanto a usuarios como a profesionales, así como la dimensión social de la psicopatología, la discapacidad y los obstáculos para la recuperación. Se contemplan las conductas de individuos, los grupos, las instituciones y la comunidad (8). • El grupo permite en un único acto asistencial abordar aspectos preventivos (toma de conciencia de comportamientos que pueden llevar a la enfermedad o la discapacidad), de promoción (identificación y potenciación de las fortalezas y de los aspectos sanos del individuo) y de educación para la salud (sobre todo en cuanto a experiencias que permiten ir construyendo una nueva cultura de la recuperación). • El grupo es una fuente de seguridad y apoyo (figura de apego). El desarrollo de relaciones significativas ha demostrado sistemáticamente ser un factor clave en el proceso de rehabilitación independientemente de cualquier tipo de terapia, profesión o modelo de aproximación (18). La necesidad primaria del individuo de establecer una relación de apego con una figura de referencia significativa, y de instaurar un vínculo de dependencia encuentra su reciprocidad en el grupo y en la necesidad de desarrollar un sentimiento de pertenencia al mismo. El contexto grupal puede adquirir las características de un cuidador fiable o una figura de cuidado múltiple al cumplir con las condiciones de cotidianeidad, de repetición constante y regular en el tiempo de la experiencia grupal, del interés inicial del profesional que promueve la esperanza y una expectativa de mejora, de la pluralidad de participantes que suministran respuestas diversas a los aspectos de dependencia del paciente, de la horizontalidad que promueve la autonomía, la responsabilidad y un papel más activo en el tratamiento. Estas condiciones favorecen desde el grupo la instauración de un vínculo seguro, capaz de ir al encuentro de las necesidades de apego del paciente. • El grupo es un escenario de aprendizaje y cambio. El grupo se constituye como un espacio transicional de aprendizaje y rectificación de los modos relacionales estereotipados obstaculizadores de la recuperación. El encuadre grupal posibilita que los integrantes empiecen a interactuar como lo hacen en su vida, a mostrar sus modos habituales de relación de un modo diferente a como sucede en el encuadre individual, permitiendo que el conocimiento de su patología, de sus dificultades y fortalezas no se produzca exclusivamente a través de la propia narración, sino que se manifieste al actuar y poner en escena la propia vida. En el grupo la persona tiene la oportunidad de revelar

232 Antonio Tarí García, Carmen Ferrer Dufol comportamientos interpersonales consolidados, de obtener un feedback de los otros participantes y de poner a prueba nuevas estrategias. El modo como los demás perciben a cada individuo se halla en estrecha relación con la forma de autopercibirse del individuo, de modo que cada miembro del grupo posee la oportunidad de cambiar en el grupo esa autopercepción a través de la interacción con los demás miembros. Los pacientes se percatan de forma recíproca de sus respectivas fortalezas, limitaciones y conductas inadecuadas que producen respuestas afectivas no deseadas en los demás. De este modo, los integrantes del grupo llegan a reconocer los efectos que producen sobre otras personas y a adquirir una autoestima realista. El proceso de interacción se irá anclando progresivamente en la realidad en la medida en que en la expresión de pensamientos y deseos se vayan teniendo en cuenta las emociones e ideas de los otros (mentalización).

Modalidades grupales en la recuperación

En los programas y dispositivos de rehabilitación es característica la existencia de diferentes tipos de intervenciones grupales (grupos de actividad, grupos de psicoeducación, grupos de familiares, trabajo en equipo, etc.). Sin embargo, lo grupal aparece paradójicamente como un aspecto poco relevante y en muchos casos solo justificable desde la necesidad de rentabilizar la asistencia. Podemos dividir didácticamente en dos tipos los formatos de intervención grupal: los grupos de actividad (rehabilitadora-terapéutica) y los grupos psicoterapéuticos. Si bien hay diferencias importantes entre ambos tipos de grupos, desde la perspectiva de los factores terapéuticos podemos establecer un continuum entre ambos formatos contribuyendo a eso que los profesionales italianos denominan grupalidad difusa como agente terapéutico.

Grupos de actividad

Los primeros serían todos aquellos grupos con finalidad de aprendizaje de destrezas necesarias para la vida cotidiana, o de carácter lúdico-recreativo, que tendrían como objetivo la resocialización del paciente o la adquisición de normas sociales básicas para la convivencia. En muchas ocasiones constituyen un prerrequisito para otras intervenciones rehabilitativas o terapéuticas en el ámbito de lo residencial, lo laboral, el ocio o el tiempo libre. En estos grupos se trata de desarrollar interacciones terapéuticas alrededor de actividades prácticas realizadas de modo que favorezcan el proceso de socialización. La actividad, dice Spivak, “debe estar estructurada de manera que ofrezca a los pacientes

El grupo y la recuperación 233 la oportunidad de aprender comportamientos socialmente competentes tanto generales como específicos que son importantes para que el paciente pueda funcionar con éxito y eficacia en la comunidad, esto es, fuera del contexto terapéutico” (19). Lo que observamos en este tipo de grupos es que el aprendizaje de destrezas y habilidades o comportamientos socialmente competentes va acompañado de otro tipo de efectos cuando estos se realizan grupalmente, potenciándose recíprocamente. Podemos describir cómo se refuerza la actividad con algunos de los factores terapéuticos (de apoyo y de aprendizaje de los otros integrantes) descritos por Yalom (20). La experiencia de verse a sí mismo como competente, de ser capaz de funcionar de una manera eficaz, así como el hecho de poder observarlo en los otros es un elemento que promueve la confianza en uno mismo y la esperanza en la recuperación. La realización de una actividad significativa permite al sujeto acometer una evaluación de sus auténticas capacidades y dificultades, así como de la necesaria integración de sentimientos, pensamientos y actos necesarios para completar una tarea determinada y de la cooperación necesaria para su realización. En este sentido, el altruismo constituye uno de los factores terapéuticos fundamentales. Los grupos de actividad favorecen dicha experiencia altruista al posibilitar un tipo de intercambio mucho más estructurado, fácil y menos comprometido que los grupos verbales. Por otro lado, la realización de la actividad en grupo permite simular mejor el ambiente primario o familiar donde el sujeto inició su socialización, ya que la interacción también se producía aquí, a diferencia de los grupos verbales, en torno a un hacer en relación con las actividades de la vida diaria y el ocio. Por su hincapié en la solicitud de hacer, los grupos de actividad se asemejan a la vida cotidiana de la comunidad, favoreciendo el aprendizaje interpersonal. En ellos, la relación es más inmediata que en los grupos verbales.

Psicoterapia de grupo o grupos centrados en la tarea de recuperación

La psicoterapia de grupo en pacientes graves o los grupos centrados en la tarea de recuperación se definen como aquella forma de terapia que exige un compromiso, una motivación y una colaboración por parte de los pacientes en el trabajo de reestructuración y reorganización del self, recuperando y potenciando las partes sanas del mismo a la vez que tomando conciencia del propio malestar para poderlo afrontar, darle un significado e integrarlo. En ella el lenguaje interviene como modo preferente de comunicación, haciendo a los integrantes partícipes y corresponsables de su propio proceso terapéutico. Dichas intervenciones formarían parte de esa psicoterapia integrativa de la que habla Lysaker (2) y que busca “la integración psicológica en el interior del cliente de

234 Antonio Tarí García, Carmen Ferrer Dufol aspectos del self previamente fragmentados o aislados”. A través de la palabra, dicha terapia permitiría salir de uno mismo y ser observador de la propia experiencia, creando un espacio narrativo en el que atreverse a explorar la biografía y aquellos aspectos que han podido ser traumáticos y que generalmente no se verbalizan ni se ordenan de un modo coherente. Bakhtin (21) entiende que es a través de los intercambios entre las personas como se produce el significado; no es dentro de la cabeza de cada uno, sino en el espacio interpersonal creado entre ellas. A continuación detallamos cómo los grupos centrados en la tarea de recuperación facilitan el cumplimiento de las cinco tareas-clave enunciadas anteriormente: • El grupo constituye un espacio transicional donde el sujeto puede recomponer su capacidad de relación, generalmente perturbada por la concepción que muchos pacientes tienen de las relaciones interpersonales y los mecanismos de evitación, dependencia y grandiosidad que con frecuencia utilizan como modo de adaptación a la realidad. Los espacios grupales en los dispositivos son una posibilidad de experimentar relaciones en una situación de protección en la que la presencia de los otros es menos conflictual y ansiógena. Asimismo, el grupo reproduce el aspecto microsocial de la vida de relación y se convierte en un espacio transicional entre el aislamiento familiar o institucional y la realidad externa. • La presencia de otros usuarios en los espacios en los que se relatan los esfuerzos y logros en la tarea de recuperación conllevan implícita y explícitamente el mensaje de que la recuperación es posible. La narración de las experiencias singulares de cada uno, la revelación de los sentimientos de minusvalía, rechazo o inferioridad y la posibilidad de que estos pueden ser contrastados y compartidos como experiencias existenciales difíciles y dolorosas ayudan a comprender la realidad y a tolerar las frustraciones inherentes a su relación con el mundo, una empresa compleja y de larga duración. • La utilización terapéutica de la función especular en los grupos es el factor que más contribuye al reconocimiento de las limitaciones y fortalezas. El aprendizaje interpersonal y el autoconocimiento (aprendizaje intrapersonal) constituyen dos facetas inseparables de un mismo mecanismo de cambio. El proceso de valoración y reconocimiento mutuo entre los integrantes posibilita el incremento de la autoestima. • Como espacio protegido y seguro, el grupo posibilita explorar aquellas experiencias traumáticas en relación con la enfermedad, así como los miedos frente al reconocimiento de las propias dificultades psicológicas, sin el temor a ser considerado loco. Permite apropiarse de la experiencia de la enfermedad sin quedar subsumido en ella y, gracias al efecto coral del grupo, ayuda a superar las fragmentaciones y los vacíos en los discursos,

El grupo y la recuperación 235 contribuyendo colectivamente a dar un sentido coherente a las propias vivencias. El espacio grupal es un espacio en el que pueden interrogarse a sí mismos y realizar una formulación propia de lo que sería la cura y el desarrollo de una vida normal, posicionándose en una ubicación distinta con respecto a su problemática y a su relación con la institución. Hablar de los por qué y para qué implica asumir un protagonismo en relación a sus discapacidades y a su rehabilitación. En este sentido, algunos autores han conceptualizado el proceso de recuperación como un proceso de duelo (22- 25). Realizar la tarea prescrita implica ponerse en contacto emocional con las pérdidas y limitaciones como consecuencia de la enfermedad y poder afrontar ese complejo y difícil proceso de duelo (más aún en los pacientes afectados de psicosis); un duelo que permitirá una redefinición de sí mismo, aceptando las limitaciones pero también reconociendo las partes sanas, reconstruyendo un sentido positivo de identidad. Dicha redefinición de sí mismo constituye el punto de partida para perseguir y alcanzar nuevas metas vitales, y aquí la identificación en el grupo juega de nuevo un papel fundamental. Es la discusión franca y sincera con los aportes de los integrantes del grupo lo que permitirá ir ajustando la creación y la puesta en marcha de los proyectos vitales de los sujetos. • Por su carácter participativo, el grupo favorece el protagonismo desde el inicio como un espacio emocional correctivo en el que poder reeditar los patrones de relaciones de los usuarios afectados por TMG (Trastorno Mental Grave), los cuales se caracterizan por presentar problemáticas en torno a la individuación-separación y establecer en muchos casos relaciones de tipo simbiótico. Es en la medida en que estos patrones pueden ser reeditados y puestos de manifiesto que podrán ser analizados y evaluados, posibilitando nuevos patrones de relaciones más autónomas. Tampoco podemos olvidar la importancia del contexto grupal en el otro lado del vínculo asistencial, esto es, el del grupo-equipo de profesionales. De hecho, “la atención y organización de la intervención en rehabilitación es, esencialmente, una cuestión de trabajo en equipo” (26). Trabajar en equipo o en red supone organizar con eficacia y coherencia la multidisciplinariedad, lo que implica una buena circulación de la información entre los integrantes, pero también compartir algo más: las impresiones, los sentimientos y los pensamientos en relación con la tarea común. El trabajo en equipo es necesario no sólo como un conjunto de intervenciones disciplinarias diferentes, sino por la necesidad de tener una representación común que guíe nuestra práctica. En el caso de la recuperación esto no sólo se consigue estableciendo una serie de objetivos de acuerdo con una evaluación de déficits, discapacidades y hándicaps, sino a través de una interacción que pueda captar y

236 Antonio Tarí García, Carmen Ferrer Dufol comprender la dialéctica cambio/resistencia al cambio en torno a una proyecto de recuperación. Esto supone el análisis de las problemáticas, fortalezas y resistencias que el usuario presenta en torno a su necesidad de acompañarse, de redefinir sus propia identidad, de dotar de un significado a su vida, de empoderarse y de adquirir autonomía. Una opción es la organización compulsivamente protocolizada del equipo, pero ello suele conducir a que los pacientes sean considerados meros destinatarios de intervenciones y se les niegue el deseo de ser reconocidos como objeto de interés y afecto. Igualmente, el trabajo con personas frágiles expone a los profesionales a frecuentes experiencias de fracaso que alimentan emociones y sentimientos como la ansiedad, la culpa, la ira, etc., volviendo difícil la actividad reparatoria que conlleva todo trabajo rehabilitador. En ocasiones, el malestar intrapsíquico se convierte en un malestar interpersonal y acaba cuestionando las relaciones organizativas, dando lugar al surgimiento de conflictos entre los profesionales que constituyen el equipo. Los mayores conflictos se tienen cuando no se logra contextualizar la ansiedad vinculada a la tarea y se proyecta involuntariamente sobre los compañeros, los superiores, o los pacientes, sobre la institución o sobre sí mismo (somatizaciones, enfermedades). Como decíamos, el equipo no sólo es un conjunto de profesionales especializados en diferentes disciplinas, sino también un colectivo con el cual el paciente establece un tipo de vínculo plural. Para que el equipo se constituya en una figura de cuidado seguro, fuente de acogimiento y seguridad para el paciente, así como en instrumento que fomente la autoestima, la autonomía y empoderamiento del paciente es necesario que vaya resolviendo los conflictos que surgen entre los profesionales como grupo y los que surgen de los modos de vincularse el paciente psicótico (dada la facilidad con la que estos vínculos adquieren características disociadas o fragmentadas). Se hace necesario pues establecer modelos organizativos capaces de ofrecer a los profesionales la posibilidad de observar, diagnosticar y diseñar las intervenciones, así como la creación de espacios que permitan minimizar, analizar y abordar las ansiedades que el trabajo con pacientes graves conlleva inevitablemente. De este modo, una de las tareas fundamentales del equipo consistirá en el saneamiento de las tensiones y conflictos que se presenten, ya sean parte del funcionamiento de cualquier colectivo humano o propias de la tarea asistencial con pacientes graves.

Conclusiones

Favorecer la recuperación de los pacientes graves constituye una tarea con un alto nivel de complejidad, y solo una integración estratégica de intervenciones

El grupo y la recuperación 237 rehabilitadoras y psicoterapéuticas puede favorecerla. Los enfoques grupales son instrumentos privilegiados para esta tarea de integración. Los grupos de actividad asumen una importante función en las estrategias integradas de recuperación, ya que permiten alcanzar dos objetivos asistenciales. Por un lado, permiten desarrollar la acción rehabilitadora a través de la adquisición de nuevas habilidades comportamentales y cognitivas, y, por el otro, cumplen una finalidad psicoterapéutica en la medida en que favorecen el autoconocimiento. Por su parte, los grupos centrados en la tarea de recuperación constituyen el vértice del proceso de rehabilitación-recuperación, permitiendo observar los distintos movimientos, avances, retrocesos y posiciones subjetivas con respecto a esa tarea. Desde ese vértice podemos analizar la demanda “institucional” realizada al dispositivo o programa de rehabilitación, desplegarla y hacerla evolucionar. Este vértice es, además, el que iría permitiendo al usuario y a los profesionales ir articulando e integrando las diversas intervenciones (psicoterapéuticas y rehabilitadoras), ayudando a evidenciar las fragmentaciones, incoherencias, contradicciones e incluso el sinsentido de algunas de ellas, y permitiendo ajustarlas en un programa individualizado de rehabilitación en función de las necesidades integrales e integradas del paciente. Hemos señalado de forma resumida la importancia del contexto grupal en el otro lado del vínculo asistencial, el del grupo-equipo de profesionales. Este aspecto es esencial no sólo como exige toda colaboración interdisciplinar, sino como espacio de reflexión en el que recoger e integrar las múltiples transferencias de los pacientes a los que asistimos (27-29). Ello es necesario para minimizar los peligros del efecto fragmentador y desorganizador de los cuidados cuando son ejercidos pluralmente, contribuyendo a la vez a maximizar la continuidad y la planificación coherente de las intervenciones. Y ello significa también poner todo el cuidado, el detalle y la formalización necesaria para que las reuniones de equipo y los espacios de coordinación entre los profesionales sean anticipados, pensados y ejecutados tan precisamente como se detallan en los planes individualizados de tratamiento de algunos programas. No pretendemos inducir a una visión idealizada de los grupos. En ellos hallamos siempre interacciones favorecedoras de la tarea e interacciones que contribuyen a la resistencia al cambio, dificultando su realización o incluso el mantenimiento del grupo. Siguiendo la filosofía de la recuperación, se trata, en todo caso, de poner a las personas en condiciones de curarse por sí mismas.

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Reflexiones en torno al modelo de recuperación

Reflections on the recovery model

José Juan Uriarte Uriartea, Ana Vallespí Cantabranab

(a) Bizkaiko Osasun Mentaleko Sarea / Red de Salud Mental de Bizkaia (Osakidetza), Bilbao, España. (b) Centro de Salud Mental ACTUR SUR, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España

Correspondencia: José Juan Uriarte Uriarte ([email protected])

Recibido: 01/10/2016; aceptado con modificaciones: 01/04/2017

Resumen: El objetivo de este artículo es aportar algunas reflexiones críticas sobre el modelo de recuperación en salud mental, su implementación en los servicios asistenciales y su posible impacto en las personas afectadas y en los profesionales. En un momento en el que la recuperación se ha convertido en el centro de la retórica de todos los planes y estrategias de salud mental, no es fácil definir de forma operativa cómo se traslada lo esencial del modelo a la práctica asistencial rutinaria en los servicios públicos de salud mental, ni qué consecuencias se derivarían de adoptar dicho enfoque. Teniendo en cuenta especialmente que el modelo de recuperación parece amparar muy diversas concepciones, desde las más ortodoxas y compatibles con la práctica asistencial habitual a las más críticas con la misma, es necesario definir en qué acciones específicas se traduce la adopción de este modelo en la organización de los servicios, cómo se evalúa su impacto y qué posibles efectos conlleva para los usuarios, los profesionales y la sociedad en general.

Palabras clave: recuperación, psiquiatría crítica, servicios, profesionales, estigma.

Abstract: This paper tries to offer some critical reflections on the recovery model in mental health, its deployment in care services and its impact on patients and mental

Reflexiones en torno al modelo de recuperación 241 health professionals. At a time when recovery has become the center of the rhetoric of all mental health plans and strategies, it is not easy to define in an operative way how the essential elements of the model have to be transferred to routine care practices in mental health public services, nor to assess the consequences that would result from adopting this approach. Taking into account that the recovery model seems to support very different conceptions, from the most orthodox and common care practices to the most critical ones, it is necessary to define what specific actions have to be implemented for the adoption of this model in the organization of services, how to assess their impact, and what potential effects they entail for users, professionals and society.

Key words: mental health recovery, critical psychiatry, mental health services, stigma.

Introducción

l reciente fallecimiento de la actriz Carrie Fisher, la memorable princesa ELeia de la saga Star Wars, ha desvelado algunos detalles de su vida que en general no eran muy conocidos. Uno relevante es que Carrie padeció un trastorno bipolar que condicionó su vida. En sus propias declaraciones a la revista People: “Padezco una enfermedad mental. Puedo decirlo. No me avergüenzo de ello. He sobrevivido a ello, todavía sobrevivo, pero lo sobrellevo”. Quizás esas palabras describen el proceso de recuperación: reconocer la enfermedad, superar su estigma, especialmente el autoestigma, y tratar de que interfiera lo menos posible en tu vida. Carrie no escondió su enfermedad y los muchos problemas derivados de la misma que sufrió; sus aportaciones han ofrecido un ejemplo de afrontamiento, superación, y desde luego, recuperación. Sin embargo, es posible que para algunos sectores más militantes y alineados en lo que ha venido llamándose “psiquiatría crítica”, sus opiniones y declaraciones en relación con la enfermedad mental no resulten muy populares. En la misma entrevista, Carrie recomendaba: “la única lección que tengo para mí misma o para cualquiera es que tienes que buscar ayuda”. Y se refería específicamente a ayuda profesional. Carrie hizo lo posible por desmitificar el tratamiento psiquiátrico y combatir la banalización de la enfermedad mental que subyace a esa idea de equiparar los síntomas de enfermedades mentales graves con experiencias normales. De nuevo en sus propias palabras, “reconocer la gravedad de padecer un trastorno bipolar y ayudar a las personas que lo padecen a obtener una asistencia de calidad es la mejor manera de luchar contra el estigma”. Los profesionales de la salud mental somos conscientes de la revisión que requiere nuestro modelo asistencial, algo que hemos ido realizando, con mayor o me- nor éxito, a lo largo del último medio siglo. También de que algunas de nuestras

242 José Juan Uriarte Uriarte, Ana Vallespí Cantabrana prácticas asistenciales siguen siendo cuestionables y requieren una profunda puesta al día que nos permita trabajar con estrategias más efectivas tanto a nivel clínico como social. El ímpetu de los movimientos en pro de la recuperación, dentro y fuera del ámbito profesional de la salud mental, presiona con el objeto de introducir cambios profundos en el sistema que es difícil saber si son compatibles con los modelos ortodoxos de atención; o si la filosofía de la recuperación es compatible con aceptar los mejores tratamientos posibles (farmacológicos, psicoterapéuticos o socio- terapéuticos) que suponen un soporte real y han ayudado a muchas personas que sufren trastornos mentales graves a mantener una cierta calidad de vida y autonomía personal en su entorno. Otras variables han contribuido a alimentar las posturas más críticas: la psi- quiatrización (o mejor, la “saludmentalización”) de la vida cotidiana, la escasez de recursos, especialmente de rehabilitación e inserción laboral, el creciente riesgo de exclusión de las personas más vulnerables en un contexto de crisis y creciente des- protección social, el abuso evidente en la prescripción de psicofármacos, el cuestionamiento de las prácticas coercitivas, la persistencia del estigma, muy especialmente asociado a una percepción social de violencia y peligro, son sólo algunos ejemplos. Los principios de la recuperación citados por Shepherd resumen bien esa necesidad de un cambio de orientación del sistema: “la recuperación consiste en construir un proyecto de vida que se aleja de la patología y la enfermedad y se acerca a la salud, la fortaleza y el bienestar. Las personas no se recuperan solas; por ello, el proceso de recuperación está estrechamente relacionado con los procesos de inclusión social y con la capacidad de disfrutar de un rol social con sentido en el medio comunitario y no en servicios segregados” (1). El presente artículo pretende ofrecer una modesta reflexión acerca del modelo de recuperación y sus implicaciones en los profesionales, la organización de los servicios y evidentemente, los pacientes. O usuarios. O clientes. O supervivientes (2).

Recuperación. De la retórica a la práctica

El significado y el contenido del modelo de recuperación y su definición ortodoxa responde con diversas variaciones al planteamiento clásico de Anthony (3): un proceso personal, individual, de cambio esperanzado hacia una vida con propósito y sentido a pesar de padecer una enfermedad mental. Excelentes revisiones y reflexiones al respecto pueden encontrase sin salir de casa (4, 5), por lo que el presente artículo no va a abundar en ello. Pilgrilm y MacCranie (6) ofrecen una descripción de los diferentes factores y significados del término que da una idea de la facilidad con la que hablar de recupe- ración se traduce en cosas muy dispares. Por un lado, el significado clásico como pro-

Reflexiones en torno al modelo de recuperación 243 ceso o viaje personal; un segundo significado basado fundamentalmente en la crítica hacia los servicios y a la práctica más o menos ortodoxa en salud mental; un tercer significado vinculado al optimismo terapéutico, es decir, a la confianza en la eficacia de los tratamientos y servicios, un punto de vista más común entre los profesionales; y un cuarto asociado al modelo social de la discapacidad, que enfatiza las barreras sociales para alcanzar la plena ciudadanía y participación. Estos distintos significados son utilizados por cada comunidad de intereses de la manera más conveniente, y a menudo como si fueran compatibles. En su magnífica revisión histórica del concepto de recuperación, Braslow describe cómo surge de una amalgama de movimientos intelectuales y sociales que abarcan la antipsiquiatría, el movimiento de los “supervivientes de la psiquiatría” (psychiatric survivors) o la defensa de los derechos humanos, especialmente de colectivos tradicionalmente excuidos. En sus propias palabras, es “una filosofía que surge de las ruinas de la desinstitucionalización y la revolución farmacológica”, pero, “paradójicamente, la recuperación refleja muchas de las ideas que hicieron posible la desinstitucionalización y la era de la psicofarmacología” (7). En los años 90 todo ello terminó confluyendo en un principio que se ha hecho hegemónico en las políticas de salud mental, y que de alguna manera reproduce el discurso neoliberal acerca de los sistemas de protección social: la cronicidad y la exclusión son el resultado de un sistema que iatrogénicamente crea desesperanza y dependencia. La propia salud mental, y especialmente la perspectiva más médica, da lugar a un sistema que alimenta el pesimismo. Introduciendo esperanza, el modelo de recuperación aspira a un sistema que transforme a las personas crónicamente enfermas y dependientes en una nueva clase de ciudadanos independientes y no “sometidos” a los sistemas públicos sociales y de salud (7). En la práctica, la definición de la recuperación, al menos en el contexto de los servicios asistenciales, resulta altamente imprecisa y con implicaciones más que inciertas (8). No es fácil saber qué es lo que habría que hacer exactamente para transformar los servicios de salud mental para que resultaran más orientados a la recuperación. Y, entre otras cosas, no lo es porque es un término que contiene una profunda ambigüedad cuando no contradicciones abiertas (9). No obstante, la am- bigüedad acerca de los valores nucleares (¿qué es lo esencial?), los principios operativos (¿qué hay que hacer?) y los objetivos organizativos (¿para qué?) también resulta útil, entre otras cosas, para la formación de coaliciones improbables en pro de un cambio estructural, algo similar a lo sucedido con la reforma psiquiátrica (10). Básicamente, la idea más extendida de la recuperación supone que cualquiera que padezca una enfermedad mental puede recuperarse de la misma. En general, y más allá de eufemismos, nos referimos en general a las personas que padecen esquizofrenia. Y utilizamos la palabra recuperarse en lugar de curarse, estabilizarse

244 José Juan Uriarte Uriarte, Ana Vallespí Cantabrana o rehabilitarse, palabras que remiten directamente al tratamiento a la par que se transmite que en muchos casos la recuperación se produce a pesar del tratamiento. Pretender cambiar los enfoques y la orientación de los servicios basándose en la idea de que la recuperación se asocia a curación, que todo el mundo puede recuperarse, o que el cambio del lenguaje y la eliminación de etiquetas diagnósticas van a extinguir el estigma de las enfermedades mentales, supone simplificar mucho la repercusión que ello puede tener en muchas personas afectadas, así como no considerar algunos riesgos subyacentes, incluidos el manejo de la responsabilidad que implica para los profesionales, los afectados y a la propia sociedad. De alguna manera, y tal y como señala Braslow, el propio concepto y la retó- rica de la recuperación refleja el énfasis actual en los derechos y autonomía de los pacientes, pero también descansa en buena medida en el auge de las críticas a la psiquiatría –especialmente a las orientaciones más biológicas y a los tratamientos psicofarmacológicos– y a un modelo de servicios asistenciales públicos que de alguna manera es visto como favorecedor de la dependencia (7). Algunos argumentos que enlazan la recuperación con la crítica a la psiquiatría más o menos ortodoxa se alimentan de estudios que muestran que algunos pacientes evolucionan mejor cuando no reciben tratamiento antipsicótico a largo plazo o de manera continuada (11). El desarrollo de cambios fisiológicos permanentes como resultado del tratamiento continuado (como la supersensibilización de los receptores D2) puede contribuir a la pérdida de efectividad de la medicación, y los efectos acumulativos de la toma de antipsicóticos durante años o décadas pueden suponer riesgos importantes para la salud. Los datos de los que disponemos indican que hasta un 40% de los pacientes que presentan un (primer) episodio psicótico va a tener una buena evolución a largo plazo sin tratamiento antipsicótico de mantenimiento, o con muy bajas dosis del mismo. Pero esto también quiere decir que al menos un 60% de los pacientes con un primer episodio psicótico no van a tener una evolución tan buena, de maera que las estrategias de tratamiento serán más complejas y requerirán una cuidadosa valo- ración riesgo-beneficio. Hay que recordar que los cambios fisiológicos provocados por las medicaciones que se usan a largo plazo no son exclusivos de la salud mental y pueden extenderse a cualquier ámbito, desde el omeprazol hasta los antihiperten- sivos. Y es posible también que exista un sesgo de gravedad; recibir medicación de forma continuada y de por vida puede ser la consecuencia, y no la causa, de una mala evolución. Sería como decir que la quimioterapia es mala porque los pacientes que la reciben tienen mayor mortalidad; de hecho, también existe actualmente una discusión en curso acerca del valor real de la quimioterapia (12). Es fundamental revisar la evidencia que sustenta nuestra práctica y hacerlo desde una posición que evite intereses y sesgos; pero los sesgos, los intereses y el reduccionismo no son patri- monio del modelo médico o de la farmacología: se presentan en todos los ámbitos,

Reflexiones en torno al modelo de recuperación 245 orientaciones e ideologías que tienden a ver la paja en el ojo ajeno y no la viga en el propio, a menudo desde una especie de superioridad moral. Como decía Bertrand Russell en sus magníficosEnsayos escépticos: “El grado en que las creencias se basan en la evidencia es mucho menor de lo que los creyentes suponen”. Otro argumento a menudo esgrimido y repetido es el de la mejor evolución de las personas con esquizofrenia que viven en países menos desarrollados, y por tanto, con un menor acceso a tratamientos, en comparación con su evolución en los países occidentales (13, 14). Sin embargo, algunos autores han señalado la debilidad me- todológica de tales hallazgos, incluyendo una definición de la esquizofrenia mucho más amplia y que incluye cuadros más benignos y autolimitados (15). En todo caso, el mayor experimento sobre los efectos de no recibir tratamiento cuando se padece una esquizofrenia crónica lo podemos ver en países como Estados Unidos, donde miles de pacientes esquizofrénicos sin tratar y sin cobertura viven en las calles y en las cárceles (16). Si hace falta una revolución, seguramente debe pasar por una mayor atención, no una menor.

Libertad versus necesidad

¿Es compatible el modelo de recuperación con prácticas coercitivas, incluyendo ingresos involuntarios, incapacitaciones, medicación forzosa, etc.? Una de las cuestiones inherentes a la enfermedad mental grave, especialmente a la esquizofrenia, es la falta de conciencia de enfermedad. Evidentemente, la conciencia de enfermedad no es una cuestión de todo o nada, ni su falta es exclusiva de la enfermedad mental. La conciencia de enfermedad es variable a lo largo del tiempo y entre distintas personas y, a menudo, no se correlaciona con el nivel de funcionamiento o con la disposición a seguir el tratamiento. Sin embargo, es evidente que muchos pacientes no son plenamente conscientes de sus síntomas y de que su conducta puede tener graves consecuencias para sí mismos y/o para los demás. A menudo, las prácticas coercitivas en el ámbito de la salud mental son pre- sentadas como ataques a los derechos humanos y causa y consecuencia del estigma, sin tener en cuenta el contexto asistencial y las circunstancias de las personas. Es evidente la necesidad de revisar las prácticas protocolizadas ante las situaciones de crisis y, sobre todo, de prevenirlas y limitar al máximo la necesidad de intervenciones traumáticas como los ingresos involuntarios (a menudo con intervención de la policía), las contenciones mecánicas o los aislamientos. Pero, por otro lado, el em- peño en obviar o minimizar la realidad de la enfermedad mental y su impacto en la conducta y la capacidad para decidir de las personas afectadas puede conducir a de- jarlas sin tratamiento y/o a postergar intervenciones hasta llegar a situaciones harto penosas y de verdadera exclusión social. En cierto modo, el empeño en evitar a toda

246 José Juan Uriarte Uriarte, Ana Vallespí Cantabrana costa el término “paciente” y “enfermedad” contribuye a infravalorar las necesidades de tratamiento de muchas personas afectadas. Palabras como “usuario” (cuando no “personas usuarias”) o “cliente”, llevadas a todos los ámbitos asistenciales, enfatizan la autonomía de las personas afectadas, algo encomiable, pero que no es aplicable en todos los contextos y situaciones clínicas (17). De alguna manera, el modelo de recuperación, o mejor dicho, algunos de los movimientos y fuerzas que se agrupan en su entorno (muchos de ellos en coalición improbable, como señalábamos antes), presentan la recuperación como un concepto antagónico a la psiquiatría. Como si los problemas derivados de padecer una esquizofrenia fueran debidos al propio empeño de los sistemas y los profesionales de la salud mental en general, y al de los psiquiatras en particular, por señalar a las personas afectadas con un diagnóstico y atarlas a un sistema de cuidados crónicos que limita su crecimiento personal, genera dependencia y somete a tratamientos que sólo benefician al sistema y a la industria farmacéutica. Es muy difícil enfrentarse a la ideología “buenista”. ¿Quién, que no sea un malvado sin alma, puede estar en contra de la recuperación? Como señala Bras- low, el modelo de recuperación contiene en sí mismo las creencias y valores que determinan a su vez la organización de la atención y los resultados previstos en los pacientes (7). Se trata de una especie de tautología en la que se valora de forma primordial el derecho a tomar las decisiones y el resultado que se valora es precisamente ese, la autodeterminación. Como dice la conocida psicóloga y activista Pat Deegan, “la recuperación existe porque la hemos vivido” (18). ¿Quién puede discutir eso?

Lenguaje, estigma y escuchadores de voces

Evidentemente, el uso del lenguaje delata actitudes y prejuicios. Pero también es verdad que vivimos en tiempos extremadamente imaginativos a la hora de crear eufemismos, mantenernos en la corrección política y creer que cambiar las palabras cambia las cosas. “Enfermedad mental”, “crónico”, “trastorno”, “paciente”, expresiones que empiezan a ser mal vistas y son sustituidas por otras tan rebuscadas como “personas usuarias con problemas graves y persistentes de salud mental” para referirnos a pacientes esquizofrénicos. El término supervivientes aparece en foros más o menos reivindicativos en los que el uso de esta designación implica un cierto grado de heroicidad y liberación de un poder perverso y maligno (2): supervivientes no de la enfermedad, sino de la psiquiatría. Y también implica una defensa de la normalidad, incluso de la superioridad. No somos enfermos, somos personas oprimidas –por la psiquiatría y la sociedad– debido a nuestra peculiaridad. O víctimas de traumas o abusos. O ambas cosas. No alucinamos, escuchamos voces.

Reflexiones en torno al modelo de recuperación 247 Llama la atención que otras personas afectadas por diversas condiciones, desde la fibromialgia hasta la hipersensibilidad a los campos magnéticos, busquen el reconocimiento a través del diagnóstico para ser tenidos en cuenta por el sistema sanitario y social y reivindicar así recursos y medios para combatirlas y afrontarlas mejor. El reconocer una enfermedad y la necesidad de apoyos y cuidados más o menos con- tinuados no es alimentar el prejuicio y el estigma, sino que es una oportunidad para empezar a saber cómo afrontarla en todos los ámbitos posibles de la vida personal y social, tal y como decía la princesa Leia. La búsqueda de un diagnóstico acompañado de una información realista y actualizada que explique lo que sucede facilita la comprensión tanto a la persona afectada como a su familia. El uso de un lenguaje diagnóstico, cuando se requiere, es prácticamente inevitable en el contexto en el que nos movemos social y profesional- mente. Informes para evaluar y reconocer discapacidades (que permiten el acceso a prestaciones y recursos sociales y económicos), informes clínicos entre profesionales, informes judiciales, de peritación, para la incapacidad laboral, para derivar a otros recursos, etc., son una exigencia a la que nos enfrentamos diariamente los profesionales. Y esto no implica reducir a cada persona a su diagnóstico, ni olvidar que trabajamos con personas que padecen enfermedades de las que se derivan serias dificultades en su vida diaria y que sufren por ello. Nadie le dice a un paciente: “tú eres esquizofrénico y no te vas a recuperar nunca”. Entre otras cosas, porque eso no lo sabe nadie. De hecho, un oncólogo no le dice a su paciente: “tú eres un canceroso y te vas a morir”, aunque en este caso probablemente sí que lo sepa con mucho mayor grado de certeza. Por sí mismos, los diagnósticos no son estigmatizantes; lo es el uso que se les da, las actitudes y prejuicios. El estigma asociado a la enfermedad mental no cesa por utilizar eufemismos o denostar los sistemas diagnósticos actuales (que ya tienen bastante con sus propias debilidades). Los recientes movimientos de usuarios y profesionales más ideologizados parecen haber hecho de la subjetividad la bandera de la recuperación, olvidando otros factores positivos e igualmente relevantes en el abordaje terapéutico. Podrían hacernos creer que esa búsqueda incesante por encontrar un “modelo” que integre todas las dimensiones del proceso de recuperación de la enfermedad mental ha concluido, e incluso inducir a la confusión de asimilar recuperación con la mera comprensión de la propia experiencia subjetiva. Divulgado de esta manera, es posible que se igno- re buena parte de la realidad clínica y social de las personas afectadas. En este sentido, la normalización de las experiencias psicóticas también se encuadra en los principios fundamentales de movimientos actuales como Hearing Voices (HVM) y colectivos similares (Intervoice, EntreVoces) que agrupan a personas que se autodefinen como “escuchadores de voces”: “su aportación en el ámbito de la salud mental ha sido esencial para poder pensar el dolor psíquico desde una

248 José Juan Uriarte Uriarte, Ana Vallespí Cantabrana perspectiva completamente distinta a la que ofrece el paradigma biologicista que a día de hoy predomina en la psiquiatría y la psicología. Frente a las interpretaciones habituales que establecen que tener alucinaciones auditivas (y otras experiencias psíquicas inusuales) es el resultado de un desequilibro bioquímico (algo no funciona en nuestros cerebros) y que el contenido de las mismas es irrelevante, el movimiento internacional de escuchadores de voces plantea que estas son una experiencia humana normal y no un mero síntoma de una enfermedad” (www. entrevoces.com). El doble foco de reivindicación del HVM en los derechos humanos, la eman- cipación y el cambio social, y el apoyo, el tratamiento y el cuidado de las personas puede parecer confuso, especialmente cuando lo que más se conoce de su trabajo tiene que ver con lo segundo. El impulso investigador que este movimiento quiere potenciar mediante el desarrollo de una base empírica que permita implantar estos enfoques en los servicios de atención requiere articular con mayor claridad estos aspectos. Dentro del propio movimiento existen discrepancias sobre si habría que focalizar los esfuerzos en desarrollar nuevas prácticas dentro del sistema establecido o crear alternativas fuera del mismo. La evidencia disponible acerca de la efectividad de las estrategias terapéuticas a través de medidas objetivables (como el diálogo con las voces y el constructo) es escasa, y mejoraría, según el HVM, si combinara una metodología de investigación longitudinal y cualitativa que objetive aspectos que el propio HVM considera claves: la evaluación comprensiva y sistemática de la efectividad de los grupos de apoyo mutuo; medir si hay “cambios a corto plazo en el impacto subjetivo de las voces y la recuperación personal vs. el cuidado estándar, y si de darse esos cambios, cuáles son (en constructos relevantes para la recuperación como la esperanza, el estigma internalizado y el aislamiento percibido); explorar eventuales cambios (positivos o negativos) en la manera de entender, manejar y sentirse con las voces que escuchan” (19). Diferenciar a la persona de su enfermedad, construir una identidad propia, mantener la esperanza, potenciar sus fortalezas y dar sentido a su vida más allá de la enfermedad, es fundamental, especialmente en el caso de enfermedades mentales. De hecho, un esquizofrénico puede terminar siendo un esquizofrénico en todos los ámbitos de su vida. Sin embargo, algunos de los principios y afirmaciones asociadas a este movimiento (20) pueden requerir matizaciones, cuando no un abierto cuestionamiento: 1. Escuchar voces (alucinar) no es una enfermedad. 2. La causa de escuchar voces son experiencias traumáticas, la soledad y la falta de apoyo, incluyendo el abuso en la infancia. 3. El problema no son las voces; el problema es que la psiquiatría las ha convertido en una enfermedad.

Reflexiones en torno al modelo de recuperación 249 4. Escuchar voces es enriquecedor; es una capacidad especial. 5. Los psiquiatras sólo dan medicación, pero hay psiquiatras que se están dando cuenta del daño que hacen y ahora están “con nosotros” y no nos dan medicación. Es discutible que “escuchar voces”, es decir, tener alucinaciones auditivas, sea un fenómeno corriente entre personas sanas, aunque la presencia de experiencias psicóticas más o menos subclínicas puede ser más frecuente entre la población general de lo comúnmente aceptado (21). También es discutible que las alucinaciones auditivas que padecen las personas con esquizofrenia sean cualitativamente similares a las que se presentan en otros contextos clínicos (por ejemplo, alucinosis). O que las alucinaciones auditivas sean realmente el mayor problema ni el síntoma más común y preocupante que padecen las personas con psicosis crónica. Minimizar la gravedad del aislamiento, las discapacidades para el desempeño de la vida diaria, las alteraciones cognitivas, la apatía, la abulia, la anhedonia, la angustia derivada del delirio, y reducirlo todo a la subjetividad de una experiencia vivida en primera persona que compartida en grupo es posible superar, es dejar de lado y obviar la realidad de muchas personas con enfermedades mentales que difícilmente se van a identificar a sí mismos como escuchadores de voces. Como apunta Corsten (19), “para el Hearing Voices Movement es necesario someter sus principios y su práctica al mismo escrutinio al que somete a aquellas prácticas que critica, y plantearse las mismas cuestiones para evitar una idealización simplista de sus ideas […]. Hay que considerar también la posibilidad de que algunos aspectos de la escucha de voces no sean biográficamente relevantes, es decir, no tengan un significado relacionado con emociones difíciles y experiencias vitales, incluyendo traumas del pasado, y que se traten mejor empleando modelos biomédicos” (19). Las bases del HVM combinan las críticas al modelo biomédico con estrategias que entienden como terapéuticas para las personas que se autodenominan escuchadores de voces. Pero esta mezcla de fines supone cierta aclaración. Una cosa es que la asistencia a grupos de ayuda mutua sea una experiencia útil y de empoderamiento para algunos, y otra es que las técnicas que promueven sean eficaces y se puedan desarrollar en contextos clínicos. Los postulados del HVM están basados en una evidencia limitada –incluyendo el modelo en tres fases y la idea de que las voces se originan a partir de conflictos socio-emocionales– y requieren ser probados formalmente a través de diseños rigurosos si quieren convertirse en algo más que una ideología (19).

Servicios de salud mental y recuperación

Las implicaciones de incluir el modelo de recuperación en las políticas y estrategias de los servicios de salud mental no están claras ni están evaluados sus resulta-

250 José Juan Uriarte Uriarte, Ana Vallespí Cantabrana dos. Partir de la base de que las prácticas y servicios tradicionales de salud mental (al menos los razonablemente reformados en países desarrollados) son más un obstáculo que una ayuda, y hacerlo no basándose en evidencia, sino en narrativas de experiencias personales, puede ser un poco arriesgado. Es evidente que todos los servicios públicos merecen crítica y que muchos usuarios de los mismos pueden relatar experiencias poco ejemplares. Pero generalizar esta idea sin datos y proponer cambios profundos sin evidencia ni evaluación puede ser poco responsable. Algunas de las posibles preguntas son (22): • ¿Es posible integrar el modelo de recuperación en la organización y provisión de los servicios públicos de salud mental? • ¿Es deseable hacerlo? ¿Producirá una mejoría en la asistencia y los resultados en salud? • ¿Son los servicios estándar y los profesionales más un obstáculo que una ayuda a la recuperación? • ¿Cómo se orientan los servicios a la recuperación? ¿Qué cosas hay que hacer? • ¿Cómo se pueden medir los resultados de la recuperación? • ¿Son necesarios nuevos servicios y recursos? • ¿Es compatible el modelo de recuperación con el control de riesgos? Los servicios públicos de salud mental tienen responsabilidades hacia la sociedad en general, incluyendo la seguridad. En el contexto actual de atención comunitaria, los servicios y los profesionales afrontamos con mucha frecuencia la necesidad de equilibrar las prioridades, objetivos y necesidades de nuestros pacientes con las expectativas y ansiedades de la población. Esta tensión, si no se maneja adecuadamente, se niega y deriva con facilidad en respuestas como las que Jeremy Laurance denunciaba (en el ámbito británico) ya hace unos años en su libro Pure Madness. En él exponía cómo el estigma asociado a la violencia estaba impulsando un sistema de atención crecientemente coercitivo y más centrado en la pretendida seguridad de los ciudadanos que en las necesidades de las personas afectadas (23). Las personas con enfermedades mentales pueden elegir opciones que implican riesgos para sí mismos y/o para otras personas; pueden decidir dejar la medicación, a pesar de la experiencia previa de recaídas y en contra del criterio y consejo de los profesionales. El modelo de recuperación (y en esencia, la propia salud mental comunitaria) exige que el sistema asistencial se acomode para asumir más riesgos (3) con la convicción de que sin asumirlos tampoco hay avances. Pero los profesionales pueden tener distintos puntos de vista acerca de la magnitud del riesgo asumible, de cuándo intervenir y en qué circunstancias hacerlo. Parece evidente que en el actual sistema (y marco social), los profesionales suelen tener aversión al riesgo, especialmente cuando se van a ver cuestionados si los resultados no son los que se esperan. Los sistemas de evaluación del riesgo tienen sus limitaciones, y opciones como las

Reflexiones en torno al modelo de recuperación 251 decisiones anticipadas no tienen aún un grado de desarrollo suficiente, de manera que los profesionales tienden a ser cautos, especialmente si no tienen la certeza de que el sistema les va a apoyar en situaciones de crisis (10). De hecho, intervenciones con tanto aval como los modelos asertivos han sido acusadas de no ser consistentes con los valores de la recuperación y de interferir con la autonomía de los pacientes, aunque los propios pacientes no parecen opinar lo mismo (24). En palabras de An- thony, “no existe la recuperación forzada”, aunque es difícil de imaginar cómo es posible eliminar todo tipo de coerción cuando el bienestar de pacientes, cuidadores y la población en general puede resultar afectada. María Alonso también cita una frase que resulta muy reveladora: “cuando el sistema sanitario deja de actuar, es la policía la que lo hace” (5). Cuando los profesionales renuncian a intervenciones asertivas y a intervenciones involuntarias en el nombre de la recuperación, la probabilidad de que actúen otros sistemas ajenos al de salud, incluyendo la policía, y que sean ellos los que asuman medidas coercitivas, crece de forma exponencial (22). La presunción de que los servicios se van a orientar hacia la recuperación sólo por un cambio de valores y principios es inocente. Se requiere mucho esfuerzo y trabajo para aclarar lo que es necesario hacer operativamente en la vida real y en el funcionamiento de los servicios. Y hacerlo de manera evaluable. En este sentido, la propia evaluación de la recuperación –tanto de la recuperación como parte del proceso de cada persona (25) como de la orientación hacia la recuperación de los servicios (26)– merecen un capítulo aparte.

Profesionales y recuperación

La literatura de la recuperación a menudo presenta a los profesionales de la salud mental (especialmente a los psiquiatras) como poco aficionados al riesgo y comprometidos con un modelo de atención basado en medicar, prevenir las recaídas y obtener estabilidad sintomática; un modelo que favorece la dependencia de las personas y limita sus posibilidades de recuperación (27). En el peor de los casos, casi como psicópatas sádicos, vendidos a la industria, insensibles, sin empatía, meros dispensadores de boticas, electroshocks y hospitalizaciones involuntarias: “una figura opresiva y poderosa que en el mejor de los casos actúa por un sentido equivocado de beneficencia, y en el peor como un impulsor de indefensión y cronicidad” (28). Así pues, no resulta extraño que hasta la propia World Psychiatric Association tuviera que publicar unas guías con recomendaciones para mejorar la imagen de la psiquiatría y los psiquiatras (29) Sin embargo, el ámbito de la salud mental lleva en su esencia muchas de las habilidades específicas y los conocimientos que han de acompañar a los profesionales y equipos para una práctica orientada a la recuperación (30): habilidades generales,

252 José Juan Uriarte Uriarte, Ana Vallespí Cantabrana como mostrar reciprocidad y actitud de apertura, colaboración de igual a igual, centrarse en los recursos internos de la persona, tener voluntad de ir más allá; todas ellas combinadas con un alto nivel de habilidades relacionales, incluyendo empatizar, atender-cuidar, aceptar reconocimiento mutuo, animar a asumir riesgos responsables y tener actitudes positivas de cara al futuro. Shepherd (1) lo resume en una serie de preguntas que todo profesional debería hacerse para asegurar una práctica guiada por la filosofía de la recuperación. Algunas posturas críticas que desprestigian la labor de los profesionales de la salud mental generalizan actitudes y comportamientos que distan mucho de ser la norma, más bien al contrario; y ello dispara, casi inevitablemente, mecanismos defensivos. Acusaciones de falta de empatía y sensibilidad para escuchar y recoger el sufrimiento de los pacientes y sus familias; de prácticas orientadas a perpetuar la enfermedad y la discapacidad a través del etiquetaje diagnóstico, teniendo como telón de fondo exclusivamente una caricatura del modelo biomédico; o un modelo social de discapacidad como una forma añadida de discriminación para fomentar la dependencia en lugar de facilitar la inclusión social. La prescripción abusiva de medicación, las actitudes autoritarias, la negación de la voz y la palabra a nuestros pacientes, el foco exclusivo en los síntomas y las etiquetas diagnósticas, el uso abusivo de internamientos forzosos y medidas coercitivas casi como actuaciones meramente punitivas, etc., son acusaciones frecuentes que se extienden y generalizan para menospreciar y estigmatizar a sistemas asistenciales y colectivos profesionales que difícilmente se ven reflejados en este espejo. Quizás, en este contexto, no es extraño que los profesionales a veces perciban con recelo un modelo como el de recuperación, o al menos parte de lo que lo rodea. Preocupaciones que no pueden ser banalizadas como resistencias, sino que merecen ser tenidas en cuenta y escuchadas, y que se incluyen en el top ten de los argumentos críticos de los profesionales (9): 10. Esto no es nuevo; lo llevamos haciendo décadas. 9. Sobrecarga a los profesionales. 8. Recuperación=curación: un contrasentido. 7. No es posible para la mayoría de los pacientes. 6. Es irresponsable; una moda que sólo creará frustración. 5. La recuperación sólo es posible con tratamiento y conciencia de enfermedad. 4. Requiere nuevos servicios. 3. No es coste-efectivo ni está basada en la evidencia. 2. Devalúa la intervención profesional. 1. Incrementa el riesgo: ¿si las cosas van mal también es una responsabilidad personal?

Reflexiones en torno al modelo de recuperación 253 La realidad es que todas y cada una de estas preguntas merece una respuesta más desarrollada y sosegada. No en vano, la clave de la trasformación del sistema está en sus profesionales. Aunque no son las determinantes en el cambio definitivo de orientación de los servicios a la recuperación, cuestiones inherentes a la formación de los profesionales (actitudes, creencias, habilidades, conocimientos, expectativas, etc.) constituyen piezas fundamentales para su implementación en la mejora de los servicios. Igualmente, las políticas de planificación sanitaria y social, la estructura de las organizaciones o la escasa y recortada inversión presupuestaria en salud mental tienen mucho que ver con los escasos logros en materia de integración social y laboral, el acceso a los mejores tratamientos posibles y la mejora en la calidad de vida de los usuarios.

Epílogo

En el ámbito de la salud mental siempre hemos tenido un problema; el de separar la ideología de la verdadera naturaleza de las cosas; la falta de conocimiento sobre la enfermedad mental favorece el auge de la ideología. Una filosofía asistencial como la recuperación, que se autodefine por sus propios objetivos, tiene el grave peligro de que sus valores ideológicos determinen sus fines. Una actitud esperan- zada es básica a la hora de afrontar la enfermedad mental y el sufrimiento humano en general. Pero no deberíamos tener la expectativa de que la mera esperanza y el cambio de actitudes van a sustituir la necesidad de mejores tratamientos y mayores recursos. Ni perder de vista a aquellos pacientes que difícilmente se van a subir a este carro, aquellos que además de sufrir síntomas y discapacidad persistentes carecen de conciencia de enfermedad y niegan la necesidad de tratamiento o de cualquier intervención terapéutica. Palabras como autodeterminación, satisfacción con la vida o integración en la comunidad pueden tener poco sentido para algunas personas que viven inmersas en el sufrimiento psicótico. El modelo de recuperación es una herramienta para mejorar, sin duda, la manera en que atendemos a nuestros pacientes y organizamos los servicios. Pero por sí mismo no va a cambiar la realidad de la enfermedad mental y de las necesidades de las personas que la sufren. Para ello hacen falta progreso técnico y recursos adecuados. Un poco de esperanza es necesaria, no solo para nuestros pacientes y sus familias, sino también para los propios profesionales. Esperanza en que la mejora de los servicios y los cambios sociales hacia una comunidad más igualitaria e inclusiva mejorarán las expectativas de las personas que padecen enfermedades mentales para tener una vida, al menos, tan plena como la de los demás. Y quizás, también, esperanza en que la ciencia, con todas sus limitaciones y errores, avance en el descubrimiento de los mecanismos fisiopatológicos, genéticos y ambientales que subyacen a

254 José Juan Uriarte Uriarte, Ana Vallespí Cantabrana la esquizofrenia, al trastorno bipolar y a otras enfermedades mentales. Es sorprendente que esta última esperanza, y la de fondos para la investigación (incluyendo la investigación biomédica), estén ausentes en el discurso de la recuperación, que visto así puede terminar resultando pesimista. Como decía Darth Vader, “su carencia de fe resulta molesta” (31).

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256 José Juan Uriarte Uriarte, Ana Vallespí Cantabrana Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2017; 37(131): 257-276 doi: 10.4321/S0211-57352017000100015

Rehabilitación psicosocial y atención comunitaria: algunas consideraciones críticas y una propuesta de guion para el debate

Psychosocial rehabilitation and community care: some critical considerations and a proposal of an outline for discussion

Marcelino López Álvareza, Margarita Laviana Cuetosb

(a) Fundación Pública Andaluza para la Integración Social de Personas con Enferme- dad Mental (FAISEM), Sevilla, España. (b) Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España.

Correspondencia: Marcelino López Alvarez ([email protected])

Recibido: 01/10/2016; aceptado con modificaciones: 01/04/2017

Resumen: El artículo pretende situar de manera ordenada y sintética distintos aspectos que son objeto de debate profesional en relación con eso que llamamos rehabilitación. Debate que afecta también a nuestra Asociación (y especialmente a su sección de Reha- bilitación) y que versa sobre si las distintas “cosas” que incluimos habitualmente bajo esa denominación genérica y supuestamente unitaria constituyen algo separado, diferenciado o integrado en la atención comunitaria, si son de carácter general o especializado, si deben adscribirse al sistema sanitario o a los servicios sociales o si pueden desarrollarse incluso fuera del ámbito estrictamente profesional. Para ello se analizan primero algunos de los factores que parecen condicionar el debate y se enumeran posteriormente los principales aspectos sobre los que versa, tratando de situar los temas lo más objetivamente posible, pero sin renunciar a manifestar explícitamente nuestras opiniones. Palabras clave: rehabilitación, atención comunitaria, trastornos mentales graves.

Rehabilitación psicosocial y atención comunitaria 257 Abstract: This article intends to present in an ordered and synthetic way different aspects that are object of professional debate in relation to what we call rehabilitation. It’s a debate that also concerns our Association (and most specially its Rehabilitation section) and deals with the question whether the different “things” which we use to include under that generic and supposedly unitary denomination constitute something separated, diffe- rentiated or integrated in community care, whether they are of a general or specialized character, whether they must be assigned to the health or to the social services systems or whether it can even be developed outside the strictly professional system. With this goal we analyze some of the main factors involved in this debate, trying to situate the topics in an objective manner but without resigning to express our own opinions.

Key words: rehabilitation, community care, severe mental disorders.

Presentación

l tema de la llamada rehabilitación en relación con las personas con tras- Etornos mentales graves sigue siendo objeto de preocupación y controversia entre quienes estamos interesados en la atención comunitaria a la salud mental (1). De preocupación, porque la situación real de la atención sanitaria y social a dichas personas sigue estando, en nuestro país y fuera de él, muy alejada de lo que se propugna (en términos de enfoque, capacidad de cobertura, tipología de servicios y pautas de atención) desde los movimientos de rehabilitación psicosocial (1-6). Y de controversia, porque hay además muchos aspectos, tanto teóricos como operativos, que suscitan opiniones contrapuestas entre profesionales y personas afectadas (1-10). Las controversias y los debates afectan, básicamente, a aspectos como la de- finición de “rehabilitación”, su separación o integración en la atención a personas con trastornos mentales graves (TMG), su carácter sanitario o social o el papel de los sectores público y privado en su organización y provisión. Algunas de las diversas posiciones pueden rastrearse en publicaciones de la AEN y la FEARP publicadas en los últimos años (1-10). Para proponer un “guion” que permita ordenar razonablemente un debate constructivo sobre el tema1 abordaremos primero estos factores, incluyendo alguna referencia a consideraciones actuales sobre la naturaleza de lo que llamamos TMG y los objetivos y procedimientos que habría que poner en juego para intentar ayudar a quienes los padecen. Y, posteriormente, comentaremos los distintos aspectos sobre

1 El presente texto recoge básicamente una propuesta de discusión presentada a los miembros de las Sección de Rehabilitación de la AEN.

258 Marcelino López Álvarez, Margarita Laviana Cuetos los que pensamos que debería pivotar el debate. Aunque pretendíamos hacer una exposición lo más neutra posible, es inevitable que en ella se manifiesten nuestras propias posiciones con respecto a las cuestiones planteadas.

Algunos factores condicionantes del debate

El debate en sí y la manera no siempre explicita y abierta en que se viene planteando se ha visto dificultado entre nosotros por una serie de factores que en nuestra opinión, facilitan una cierta confusión y entre los que creemos que hay que mencionar especialmente los siguientes: a) La propia confusión que encierra en sí mismo el término “rehabilitación”, con niveles de uso diferenciados y una utilización frecuentemente imprecisa de los mismos (1, 10). b) La escasa y dispar preocupación por la situación de las personas con TMG en nuestro país, ligada a la permanencia de los Hospitales Psiquiátricos y a la heterogeneidad de estructuras y prácticas profesionales dedicadas a su atención (10-12). c) La manera en la que el tema de “la rehabilitación” se he difundido entre nosotros, tanto en lo teórico como en lo práctico y organizativo, debido a una cierta importación acrítica de modelos americanos en un contexto muy diferente del que les dio origen (10). d) Y, por último, el hecho de que todo este campo se ha visto afectado por movimientos y “disputas” entre profesionales de la salud mental enfrentados a la psiquiatría hegemónica de nuestro tiempo. A continuación vamos a comentar más detalladamente estos aspectos que creemos que están en la base, entre otras cosas, de la creación de una estructura organizativa profesional propia con el apellido “rehabilitación” (la Federación de Asociaciones de Rehabilitación Psicosocial, FEARP), y que han afectado también a la AEN, con una sección específica y algunos trabajos que han mantenido históri- camente posiciones similares a las de la FEARP (2, 3, 9). Un indicador significativo para nosotros es la utilización común del término rehabilitación como sustantivo (“la rehabilitación”), reflejando una visión unitaria, separada o alternativa, y no como adjetivo, que puede calificar determinados programas, dispositivos o profesionales.

Los sentidos de uso del término “rehabilitación” en relación con las personas con TMG

En nuestra opinión, muchas de las discusiones sobre el tema vienen lastradas por el empleo unitario de un término (“rehabilitación”), que en realidad presenta varios niveles de uso que deberíamos diferenciar. Así, aplicando a este terreno un

Rehabilitación psicosocial y atención comunitaria 259 esquema utilizado en su día con el término “Atención Primaria” (13, 14), consideramos que el término “rehabilitación” se usa para referirse, en relación con la atención a las personas con TMG, a no menos de 5 aspectos diferenciados, aunque evidente interrelacionados (1): a) Una filosofía o visión general de las características de dichas personas y de los objetivos de su atención, considerando sus problemas en términos de desventaja social (según el modelo biopsicosocial de discapacidad) y de las dificultades concretas que cada persona encuentra en su medio, más que en los síntomas de su enfermedad o trastorno y orientando la atención hacia su recuperación, inclusión social y ciudadanía. b) Una estrategia específica que enfrenta sus necesidades tratando preferentemente de contrarrestar las desventajas derivadas de la enfermedad, y no tanto de evitar su aparición o de eliminarla mediante un “tratamiento cu- rativo”, estrategias alternativas que hoy por hoy no estamos en condiciones de garantizar, al menos en una parte importante de los casos. La estrategia rehabilitadora implica en ese sentido partir del balance de capacidades-discapacidades de la persona en su entorno microsocial y promover su empoderamiento y participación activa en la consecución de sus propios objetivos, incluyendo la modificación de las respuestas sociales inadecuadas. c) Un nivel de intervención que, en el clásico esquema de la Salud Pública, se sitúa junto a la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el tratamiento y la reinserción social, aunque en nuestro campo esas distinciones no sean siempre fáciles de establecer y presenten en la práctica fronteras más bien difusas. d) Un conjunto de programas cuya utilidad para mejorar la situación de dichas personas cuenta con algún grado de “evidencia” empírica y que forman parte del inventario de procedimientos de la llamada “rehabilitación psicosocial”. Se incluyen aquí programas de rehabilitación cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales, desarrollo de habilidades de la vida diaria, psicoeducación personal y familiar y rehabilitación vocacional (1, 10, 15, 16), pudiendo ordenarse según niveles de complejidad, especialización y dependencia administrativa (sanitaria y no sanitaria, por ejemplo) e) Y, finalmente, un determinadotipo de dispositivos y de profesionales que llevan el apellido “rehabilitación”, aunque no tengan por qué estar separados del resto de los servicios de salud mental. Es aquí en concreto donde se plantean algunos de los principales problemas, sobre los que luego volveremos, según consideremos que deben o no constituir una red específica, diferenciada y separada de la red general de atención a la salud mental, ser sanitarios o sociales (ya sea total o parcialmente) y más o menos especializados.

260 Marcelino López Álvarez, Margarita Laviana Cuetos Algunas características de la atención a personas con TMG en España

Un condicionante general del tema es la situación peculiar de la atención a personas con TMG en nuestro país (1, 11). El “subdesarrollo” de nuestra reforma psiquiátrica, que deriva de la propia ley de Sanidad y de su desarrollo concreto en las diversas Comunidades Autónomas (17, 18), permite: a) Que la ley haga una mera “declaración de principios” en temas claves para dicha atención, como son la integración en el sistema sanitario general (especialmente en el ámbito comunitario), sin ninguna referencia a los Hospi- tales Psiquiátricos o al desarrollo de programas y servicios de rehabilitación e integración social, supuestamente coordinados con los servicios sociales, pero sin ninguna especificación de modelos organizativos ni de recursos a crear, ni en el ámbito sanitario ni en el social. b) Que las estructuras de atención sean por tanto muy diversas en los distintos territorios en términos de modelo organizativo, dotación de recursos y mecanismos de gestión, tanto en general como en relación con la atención sanitaria y social a personas con TMG. En concreto, en lo que concierne a los recursos relacionados con lo que habitualmente entendemos por “re- habilitación e inclusión social” hay dos Comunidades con modelos organizativos y de gestión claramente diferenciados: Andalucía, con unidades de rehabilitación sanitarias y recursos de apoyo social en una fundación intersectorial, en ambos casos dentro del sector público, y Madrid, con una red específica “de rehabilitación” adscrita a Servicios Sociales y con gestión mixta (provisión pública y prestación privada). Modelos que coe- xisten, en las restantes comunidades, con una diversidad todavía mayor de situaciones, con la característica general de una escasa dotación de recursos y dificultades de integración con la red general de atención a la salud mental. c) Y que nos encontremos con unas pautas generales de atención predominantemente reduccionistas, centradas básicamente en las situaciones “agudas” y limitadas a la administración de tratamientos farmacológicos, ni siquiera siempre bien planteados, pero que refuerzan el papel central de los y las psiquiatras. En esta situación, muchas organizaciones y profesionales preocupados por la atención a personas con TMG tratan de orientarse hacia algunos modelos que, bajo el rotulo de “rehabilitación psicosocial” (9, 10, 19), tienen prestigio nacional e internacional y permiten (luego volveremos sobre el tema) ganar protagonismo a profesionales no médicos, así como a organizaciones privadas, tanto lucrativas como, formalmente al menos, no lucrativas.

Rehabilitación psicosocial y atención comunitaria 261 El modelo de la Comunidad de Madrid como referente

Uno de los factores que ha influido decisivamente en el desarrollo de los movimientos de rehabilitación psicosocial en nuestro país es la clara referencia que, para muchos de ellos, ha supuesto el modelo desarrollado en la Comunidad de Madrid (5-7, 19) desde la Consejería de Servicios Sociales. En concreto, esa influencia es clave en la estructuración de un movimiento específico, la FEARP, de muchas posiciones defendidas históricamente desde la propia AEN, del desarrollo de servicios en algunas Comunidades Autónomas e incluso de algunos movimientos peculiares como el del IMSERSO (20), entre otras cosas en relación con el Centro de Referen- cia Estatal de Valencia2 (21). En concreto hay dos aspectos generales que han tenido importantes repercusiones en este terreno: a) Uno es el planteamiento organizativo general del modelo de Madrid, basado mayoritariamente en la “importación” de algunos movimientos de referencia internacional desarrollados en Estados Unidos en la segunda mitad del pasado siglo. En concreto, los vinculados a destacados profesionales como Robert Liberman en Los Angeles y Robert Anthony y Myriam Farkas en Boston (22-24). En ambos casos se trata de un enfoque planteado allí como alternativa a los servicios psiquiátricos tradicionales, en un contexto de desinstitucionalización “salvaje” y de insuficiencia habitual de estructuras públicas alternativas, tanto sanitarias como sociales. La creación de “servicios de rehabilitación” no integrados en redes generales de atención, sino concebidos como alternativa a las mismas (en lo teórico, en lo técnico y en lo profesional), se importó básicamente por parte del equipo de la Consejería de Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid, utilizando en

2 El Instituto de Mayores y de Servicios Sociales (IMSERSO) incluyó entre sus Centros Estatales de Referencia uno, ubicado en Valencia y finalmente denominado Centro de Referencia Estatal de Atención Psicosocial a Personas con Trastorno Mental Grave. El planteamiento inicial del IMSERSO (con el PP en el gobierno y Zaplana de Ministro de Trabajo y Servicios Sociales) era el de establecer en el marco del IMSERSO y por tanto de los Servicios Sociales una réplica del modelo de la Consejería de Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid (Unidades de Rehabilitación, Unidades de Rehabili- tación Laboral y estructuras residenciales juntas), pero en un mamotreto desproporcionado y absurdo con una inversión millonaria y la curiosa pretensión de “rehabilitar por tandas” a personas con TMG de cualquier punto de la geografía española. El Centro se construyó en Valencia con un tamaño acorde con los movimientos especulativos de la administración del PP de la época, se trató de reformular posteriormente con el gobierno del PSOE (aunque este mantuvo la idea de “centro de referencia” estatal), reduciendo el modelo a servicios contemplados en la Ley de Dependencia (residencial y de soporte diurno), con un tamaño más reducido y más relacionado con el entorno, pero conservando la desproporción de espacio y coste. Finalmente, de nuevo con el PP en el gobierno, se ha abierto mediante concierto público, con posiciones contradictorias sobre el ámbito territorial y la relación con los servicios locales, siendo objeto de crítica por muchos de quienes nos movemos en el ámbito de la atención comunitaria y la rehabilitación psicosocial (21).

262 Marcelino López Álvarez, Margarita Laviana Cuetos muchos casos el mismo discurso alternativo a la llamada “asistencia psiquiá- trica tradicional” (19). b) Y el otro es el de algunas de las características concretas de la organización de la red generada, con la referida adscripción a Servicios Sociales, la importante inclusión de profesionales de la psicología y la gestión mediante conciertos con instituciones privadas. Estos procedimientos parecen asegurar una cobertura razonable de las necesidades de atención (25), pero con aspectos importantes que no necesariamente pueden asegurar a largo plazo una atención integrada a las necesidades de las personas con TMG (1, 10). En concreto, ese modelo supone, en nuestra opinión, algunos riesgos claros, relacionados: a) Por un lado, con la inclusión de servicios y profesionales que para nosotros tienen carácter sanitario en la estructura administrativa de los servicios sociales. Lo que genera confusión, como hemos visto en el tema del Centro de Valencia, al mezclar en servicios sociales elementos que no forman parte de los mismos, e incluyendo profesionales e intervenciones sanitarias en aquellos que sí suelen adscribirse a este sector administrativo, como son el alojamiento y el soporte en la vida cotidiana. Además de privar a la red sanitaria de una parte importante de sus funciones, perfiles profesionales e intervenciones, lo que paradójicamente tiende a acentuar la visión reduccionista biológica de muchos servicios y profesionales de dicha red. b) Por el otro, por su opción por modelos de gestión mixta, lo que estimula la entrada en el sistema tanto de entidades privadas con intereses propios, en detrimento de los servicios públicos, como de los movimientos asociativos de familiares, en detrimento también, en este caso, de sus funciones propias (apoyo mutuo e interlocución crítica con las Administraciones y profesionales). c) Y, en conjunto, por promover una visión unitaria de “la rehabilitación” como si tuviese que ser algo diferenciado y separado organizativa y funcio- nalmente dentro de la atención intersectorial en salud mental. Hay que decir, además, que los modelos de Liberman/Anthony/Farkas no son ni los únicos a considerar en los Estados Unidos –donde hay que mencionar al “olvi- dado” Mark Spivak (26) (posteriormente establecido en Israel)– ni mucho menos las únicas referencias internacionales de interés. Así, por cabe destacar los modelos de atención vinculados a los nombres de Douglas Bennet (27) en el Reino Unido, Luc Ciompi (28) en Suiza o Irjö Alanen (29) en Finlandia, con un enfoque integral y un importante componente de “rehabilitación”, o las experiencias poco sistematizadas pero efectivas de los movimientos de desinstitucionalización en Italia y otros lugares, incluidos algunos de nuestro país (1, 12, 17, 30).

Rehabilitación psicosocial y atención comunitaria 263 Una vía que trata de contrarrestar el predominio médico en la atención en salud mental

Aunque este sea un tema complejo y difícil de tratar sin prejuicios y sin herir susceptibilidades, parece razonable considerar que el enfoque habitual de “la reha- bilitación” ha servido y sirve para dar cauce al protagonismo de algunos agentes importantes en la atención a personas con TMG que se encuentran frecuentemente en una situación subalterna en relación con los profesionales del ámbito de la medicina (los y las psiquiatras) en la mayoría de los servicios de salud mental. a) Así, por un lado y como ejemplo significativo, el importante número de psicólogos y psicólogas (frecuentemente especialistas en Psicología Clínica) dentro de los movimientos de rehabilitación psicosocial, a diferencia del predominio de psiquiatras en nuestra propia organización profesional. Ello refleja el hecho de que distintos profesionales que se sienten con poco espacio en el ámbito general de la salud mental (y, por tanto, desde posiciones progresistas, en la AEN) tengan el campo de “la rehabilitación” como seña de identidad. Y ya sabemos que esto de las “identidades” tiene, a muchos niveles de las prácticas sociales, un peso muy superior al de la mera racionalidad teórica y técnica. b) Y, por otro, el interés de los movimientos asociativos, de familiares primero, pero ahora también de usuarios y usuarias, por desarrollar actuaciones y servicios en el campo de esa denominación unitaria, acompañando la entrada en los sistemas de atención de la iniciativa privada, asociativa o empresarial con ánimo de lucro declarado o sin él (en muchas ocasiones, aunque no genere “beneficios” en sentido empresarial estricto, es una vía de empleo para profesionales). Asimismo, el tema de los agentes con presencia en este campo enlaza con un aspecto más general que tiene que ver con determinados “movimientos de opinión” que agitan el campo de los modelos alternativos al de la psiquiatría tradicional de orien- tación reduccionista biológica que, pese a todo, sigue siendo dominante en nuestro país y en muchos otros. Así, junto a un importante movimiento de personas afectadas, habitualmente denominados “usuarios y usuarias”, asistimos a la emergencia (en realidad en muchas ocasiones se trata de una “re-emergencia”, ya que muchas de esas posiciones ya estuvieron presentes, por ejemplo, en los movimientos que englobamos bajo el término genérico de “antipsiquiatría”) de posiciones en las que la crítica a los modelos inadecuados (31, 32) corre el riesgo, en nuestra opinión, de llevarse por delante aspectos importantes de los conocimientos en salud mental en una especie de movimiento pendular no exento de riesgos. La conocida metáfora de “tirar el niño con el agua sucia de la bañera” nos parece aquí particularmente pertinente.

264 Marcelino López Álvarez, Margarita Laviana Cuetos La crítica a la inadecuación de muchos diagnósticos y al enfoque descriptivo e impersonal de la supuesta psicopatología de los DSM y CIE lleva a veces a la ne- gación de la existencia de las enfermedades o trastornos mentales, de la utilidad de las clasificaciones psicopatológicas y del papel de los profesionales en este campo (31-34). Y exige que quienes queremos ordenar el tema seamos capaces de establecer posiciones racionales sobre la existencia o no de los trastornos mentales, la pertinencia de las clasificaciones, los parámetros de una relación profesional-usuario en este campo, y algunos otros aspectos relacionados. Temas que requerirían alguna excursión (que no podemos hacer aquí) por campos filosóficos (ontología, semánti- ca, epistemología y filosofía de la ciencia y la tecnología), con ayuda, por ejemplo y entre otras, de algunas de las posiciones de un filósofo materialista, sistémico y siste- mático como es Mario Bunge, cuyo clásico Treatise on Basic Philosophy está siendo finalmente traducido al castellano3.

Un inventario ordenado de temas a debatir

Teniendo en cuenta estos condicionantes, una discusión ordenada sobre el tema de “la rehabilitación” debería considerar, en nuestra opinión, los siguientes aspectos, algunos de los cuales resultan obvios, pero otros quizás no tanto. Siempre sin perder de vista que el objetivo es contribuir a mejorar la atención a las personas con TMG en nuestro país mediante la elaboración de una propuesta de posición de la AEN con respecto a aquellos aspectos de dicha atención que se suelen adscribir al campo de “la rehabilitación psicosocial”. Posición diferenciada de la que manifiestan habitualmente muchos compañeros y compañeras desde la FEARP y que debería servir para nuestras reivindicaciones y propuestas técnicas al respecto. Y para ello nos parece interesante tratar de ponernos de acuerdo al menos en los aspectos que se mencionan a continuación.

¿Cuál es la naturaleza de las enfermedades o trastornos mentales graves?

En este tema, parece conveniente tener una postura razonable frente a dos posiciones extremas que encontramos habitualmente y que de manera un tanto sim- plificada podemos identificar así:

3 Aunque con más de 30 años de retraso, Gedisa ha editado hasta ahora los 4 primeros volúmenes: Semántica I: sentido y referencia; Semántica II: interpretación y verdad; Ontología I: el moblaje del mundo y Ontología 2: un mundo de sistemas. Están aún pendientes los tres siguientes volúmenes sobre gnoseolo- gía y metodología y el último sobre ética. En conjunto ofrecen una visión sistemática de las posiciones filosóficas del autor, con todas de cuyas posiciones no es necesario estar de acuerdo (especialmente sobre su manera de entender la relación mente-cerebro) pero que, en nuestra opinión, constituyen un marco útil para situar no pocos problemas filosóficos y científicos.

Rehabilitación psicosocial y atención comunitaria 265 a) La visión dominante hoy por hoy, explícita o implícitamente, en la psi- quiatría, según la cual las enfermedades mentales graves y especialmente lo que denominamos “esquizofrenia” son en realidad, como afirmaba Wilhelm Griesinger (35), “enfermedades del cerebro” que necesitan básicamente intervenciones biológicas. b) Y la de algunos movimientos alternativos para los que se trata en realidad de meras “construcciones sociales” (36, 37) (aunque no siempre quede claro que es lo que se quiere decir con ello) (38), de las que hay que prescindir para atender solo al “sufrimiento personal” de cada uno de quienes supuestamente las padecen (39). A este respecto, aunque hay muchas cosas que desconocemos y es atractivo oponerse a la visión tradicional (que hace agua por todos lados en lo teórico, aunque desgraciadamente sigue predominando en la práctica habitual), parece razonable diferenciar entre: a) Determinadas conductas, emociones y cogniciones que presentan algunas personas y que se diferencian claramente de las que habitualmente presenta la mayoría de la población. Es decir, que pueden considerarse “no normales” en el sentido estadístico de la expresión y “anómalas” en tanto en cuan- to, por un lado, suponen dificultades y sufrimientos considerables a quienes las presentan y a su entorno y, por el otro, parecen responder a mecanismos de funcionamiento mental que podemos etiquetar como patológicos. Se- gún los casos, las diferencias con la mayoría de la población pueden ser de naturaleza dicotómica o gradual, aunque lo habitual es que haya una cierta gradación (al igual que sucede con muchos otros fenómenos biológicos y psicosociales) pero con una diferenciación importante entre “casos leves” y “casos graves” (TMG) (40). b) Los factores que intervienen en su origen y evolución, de los cuales conocemos algunos, tanto biológicos como sociales o psicosociales, pero otros todavía no. c) La valoración de dichas conductas (en sentido amplio) como enfermedades o trastornos, lo que depende mucho de nuestra concepción de ambos tipos de fenómenos. Además de la útil diferenciación que, desde la patología general, y por tanto desde la psicopatología (35) se hace entre “síntoma”, “síndrome” y “enfermedad” (o trastorno). Diferenciación que puede ser pertinente en la discusión de si debemos, por ejemplo, hablar de “esquizofrenia”, de “psicosis” o de quienes “oyen voces”. d) Los nombres que les asignamos desde determinadas orientaciones profesionales y que conllevan inevitablemente hipótesis no siempre explicitas

266 Marcelino López Álvarez, Margarita Laviana Cuetos sobre su naturaleza, implicaciones personales y sociales y posibilidades de intervención. e) Y las repercusiones que la asignación de esos nombres (“diagnósticos”) tienen sobre las personas que las presentan, su entorno y la población general, entendidas en términos de estigma, si bien el papel de “los nombres” sobre este complejo fenómeno social es cuando menos relativo (41, 42). En concreto, hay muchas dudas con respecto a los principales “nombres” (diag- nósticos) que incluimos en el grupo de TMG (“esquizofrenia”, “trastorno bipolar”, “trastornos de personalidad”, etc.), dada la discutible validez de muchos de ellos y pese a su supuesta creciente fiabilidad. Pero no parece que ello justifique prescindir de las diferencias que se asocian a los mismos, ni de los distintos conocimientos teóricos y prácticos que, pese a todo, hemos ido acumulando al respecto. Hay que considerar también que con la expresión “TMG” hacemos referencia a un conjunto de dificultades personales asociadas a determinados diagnósticos, a una evolución prolongada y a múltiples repercusiones funcionales vinculadas al tér- mino “discapacidad” (1). Es decir, que les resultan aplicables modelos como el de las llamadas patologías crónicas (concepto aplicado, desde la Salud Pública a problemas de salud que, por contraposición a patologías agudas habitualmente infecciosas, son de etiología multifactorial, evolución prolongada en el tiempo y dificultades funcionales importantes) (43) o el modelo biopsicosocial de discapacidad (1, 44, 45).

¿Qué necesita una persona con TMG?

Desde esos modelos interpretativos, las personas con TMG tienen un conjun- to de necesidades bastante más amplio que las cubiertas por las respuestas habituales de los servicios psiquiátricos y psicológicos tradicionales. Básicamente podrían sin- tetizarse así (1, 46-48): a) Apoyo personal continuado para acompañarles en sus procesos de reorgani- zación de su vida y su identidad, afectada habitualmente por la enfermedad y las reacciones del entorno. b) Intervenciones biológicas y psicológicas para eliminar o disminuir la frecuencia e intensidad de los síntomas considerados “positivos”. c) Psicoterapia para ayudar de manera sistemática a manejar sus síntomas y dificultades y reconstruir su identidad y su vida personal. d) Rehabilitación cognitiva para contrarrestar sus dificultades en esa área. e) Entrenamiento en habilidades y desarrollo de capacidades necesarias para organizar la vida cotidiana y las relaciones sociales. f) Soportes o apoyos instrumentales específicos para facilitar su vida en la comunidad en áreas como el alojamiento, el empleo o la actividad cotidiana.

Rehabilitación psicosocial y atención comunitaria 267 g) Apoyos no profesionales por parte del entorno familiar y de las redes sociales, incluidos grupos de personas con idénticos problemas. h) Y defensa jurídica e institucional así como protección frente al estigma social y la discriminación. Necesidades cuya cobertura exige combinar intervenciones profesionales y no profesionales desde redes de servicios, programas y agentes, con estructuras, dota- ción y mecanismos de funcionamiento variables, según diferentes contextos sociales.

¿Tiene algún sentido hablar en ese contexto de “rehabilitación”?

Considerando lo que comentamos al principio, habría que diferenciar entre los distintos sentidos en los que podemos utilizar el término. Así: a) Si queremos referirnos a aspectos generales, de filosofía o estrategia, de la atención a personas con TMG, atribuirlas a “la rehabilitación” como si fuera una tendencia específica o una parte diferenciada dentro o al lado de la atención comunitaria puede confundir más que otra cosa. Conceptos como “recuperación”, “empoderamiento”, “ciudadanía” o “inclusión social”, aunque necesiten en muchas ocasiones algunas precisiones sobre sus significados, son o deberían ser indicadores comunes de un enfoque específico de la atención comunitaria (1, 49). b) Tampoco tiene mucho sentido la aplicación mimética, desde otros sectores de la Salud Pública, de las distinciones rígidas entre niveles de prevención (primaria, secundaria y terciaria) ni, especialmente, dentro de la llamada “prevención terciaria” entre “rehabilitación” e “integración o inclusión social”. Habría que hablar aquí de una atención integrada, personalizada, multiprofesional e intersectorial en la que se integran intervenciones bio- lógicas, psicológicas y sociales o psicosociales (47), algunas de las cuales pueden llevar la etiqueta “rehabilitación” en la medida en que su origen y desarrollo se debe en gran parte a la influencia de movimientos o tendencias de la llamada “rehabilitación psicosocial”. c) Sí puede, por tanto, tener sentido hablar de “rehabilitación” para referirse a un grupo de programas clásicamente agrupados bajo esta denominación, si bien el término añade poco a lo que son intervenciones concretas que tratan de mejorar las habilidades de la persona para controlar y disminuir las repercusiones del trastorno en su conducta personal y social y para dotarla de soportes para la vida en la comunidad. Aspecto, este último, para el que nosotros preferimos la denominación de “programas de apoyo social” (48). d) Y también lo tiene para hacer referencia a posibles servicios y profesionales, pero siempre teniendo en cuenta que el nombre no determina necesaria-

268 Marcelino López Álvarez, Margarita Laviana Cuetos mente ni el carácter ni el contenido del trabajo. Es decir, que ni solo puede hacerse “rehabilitación” desde un espacio o una profesión así denominada, ni necesariamente se hace “rehabilitación” porque así figure en el rotulo que identifica al profesional o al dispositivo. Resumiendo mucho podríamos decir que, para nosotros y a riesgo de simplificar quizás en exceso, en relación con la atención a personas con TMG cabría utilizar el término “rehabilitación” como adjetivo y no como sustantivo.

¿Qué “es” sanitario y que “es” social en la atención a personas con TMG?

La diferenciación entre lo que “es” sanitario y social es, lógicamente, relativa a los contextos administrativos en los que se organizan los servicios (1, 47). Por ello, la discusión no puede plantearse en términos abstractos o de naturaleza sino en el contexto de nuestro país y sus distintas administraciones públicas. No obstante, se debe partir de una consideración general de la atención comunitaria que, por con- traposición a la atención basada en instituciones totales, defiende lo que llamamos “normalización”, es decir, la mayor integración posible de los mecanismos de aten- ción en los contextos en los que los mismos se organizan habitualmente, tanto para la población general como para quienes presentan otros tipos de problemas de salud o discapacidad. Así, en nuestra sociedad las funciones que permiten cubrir las distintas necesidades que presentan muchas personas con TMG se organizan habitualmente desde distintos sectores de las Administraciones públicas y de la sociedad civil. De ahí que defendamos que la atención a dichas personas se estructure teniendo en cuenta esa organización general y no desde una única instancia administrativa –la sanitaria–, por muy convencidos que algunos estén de la superioridad teórica y técnica del campo sanitario para organizar efectivamente el conjunto de esa atención. En concreto, nosotros consideramos que, de manera similar a lo que sucede en la atención a otros problemas de salud que determinan repercusiones funcionales y sociales (“discapacidad”) importantes (47): a) Una parte de las intervenciones profesionales debe organizarse desde el sistema sanitario y a cargo de profesionales así caracterizados, incluyendo una primera evaluación de necesidades y una planificación global de la atención, las intervenciones biológicas y psicológicas (psicoterapia) y los programas concretos que solemos caracterizar como “de rehabilitación” y que van dirigidos a mejorar las habilidades y competencias personales y sociales. b) Pero hay otra parte de las intervenciones que en sociedades como la nuestra corresponde a otros sectores profesionales adscritos a otras áreas de las Ad- ministraciones públicas: servicios sociales (alojamiento y apoyo en la vida

Rehabilitación psicosocial y atención comunitaria 269 cotidiana en la comunidad), servicios de empleo, educativos e incluso de la Administración de Justicia. c) Y también, en último pero no menos importante lugar, que hay intervenciones importantes que no tienen por qué tener carácter “profesional”, sino que dependen de sectores de la llamada “sociedad civil”, incluyendo familiares, amigos, vecinos, movimientos asociativos, etc. Es verdad que, sin el carácter agobiante y omnicomprensivo de los procedimientos “totales”, la mayoría de esas intervenciones deben organizarse de forma con- junta y personalizada, coordinándose entre sí para garantizar una atención ordenada y global a las necesidades. Pero siempre con el equilibrio necesario para evitar inhibir el desarrollo personal hacia la recuperación.

Los servicios y programas “de rehabilitación” y “apoyo a la inclusión social”, ¿deben ser generales o específicos?

Aunque planteado así puede resultar confuso, lo que hay detrás de este debate es si los distintos programas de rehabilitación exigen, para su implementación, dispositivos y profesionales especializados en esas formas de atención. En los sistemas basados en orientaciones comunitarias hay ejemplos de distintas combinaciones que oscilan entre ambas alternativas, teniendo en un extremo el de Trieste, en el que no hay servicios separados salvo en lo relacionado con el empleo (50) y parcialmente el alojamiento, y en el otro servicios como los del Reino Unido y otros países anglosajones y del norte de Europa, en los que, dentro de la red sanitaria se encuentran servicios específicos “de rehabilitación” y fuera de ella se proveen alojamientos y oportunidades de empleo (51). En nuestra opinión, no hay ninguna razón para que la mayoría de los programas que podemos etiquetar como “de rehabilitación” no puedan ser desarrollados desde estructuras generales de atención a la salud mental (equipos, unidades o centros de salud mental) y por parte de sus diferentes profesionales dentro del marco de la atención global a personas con TMG. Pero cabe igualmente que, dentro de la red sanitaria, haya servicios especializados “de rehabilitación” que, con o sin el correspondiente apellido, trabajen coordinadamente con el resto de la red más allá de los modelos de “derivación” (1, 47). Y también parece razonable que, como ya mencionamos, los programas y servicios de soporte o apoyo social (alojamiento, empleo y soporte en la vida cotidiana) se organicen fuera del ámbito sanitario (48). En concreto, por un lado, el catalogo del Sistema para la Autonomía y la Atención a la Dependencia (52) establece estructuras residenciales y de atención diurna de carácter social para personas con distintos tipos de discapacidad, entre ellas las derivadas de padecer TMG. Y, por el otro, los

270 Marcelino López Álvarez, Margarita Laviana Cuetos servicios de apoyo a personas sin empleo deben igualmente contar con programas y equipos para ayudar a personas con TMG en esta importante área de su vida (53). En cualquier caso, también aquí se plantea el problema de si este tipo de servicios deben ser más generales, específicos para personas con TMG o permitir una combinación de ambos tipos, teniendo en cuenta que la diversidad de alternativas es importante para ayudar a personas con no menos diversas tipologías de problemas, intereses y capacidades.

¿Servicios públicos y/o servicios privados “de rehabilitación” y apoyo social?

Este es un debate inevitable, pero también con no pocas incertidumbres relacionadas con su fácil “ideologización” y con la escasez de evidencias empíricas concluyentes. De hecho, durante mucho tiempo, desde posiciones “progresistas” hemos defendido la idea de que las prestaciones públicas (sanitarias, sociales, educativas, etc.) debían desarrollarse sobre la base de dos principios clave: la planificación y el carácter público. Ideas que se defendían y se defienden habitualmente con una cierta “rigidez”, con escasos argumentos empíricos y un cierto exceso de ideología. Paralelamente, desde el “liberalismo triunfante” se defiende simétricamente el valor del “mercado” y de la iniciativa privada con no menos rigidez, exceso de celo ideológico y carencia de datos empíricos, aunque últimamente con más éxito, ya que han terminado convenciendo incluso a partidarios de posiciones “de izquierda” que han sustituido el “plan” por la menos comprometida “hoja de ruta” y el servicio público por la separación entre financiación, provisión y prestación, abriendo la vía a sectores privados más o menos “lucrativos” en aspectos claves de los servicios de atención sanitaria, social y educativa. No parece que haya muchos datos empíricos que avalen de manera general una u otra de ambas posturas, y la defensa respectiva de unas y otras suele basarse en “argumentos racionales” simétricamente contrapuestos, del tipo: a) Planificar es mejor y el sector público garantiza mejor la equidad frente a un mercado falseado por la desigualdad de poder y unos servicios privados dedicados a ganar dinero. b) Hay que dejar libertad a los agentes en una realidad demasiado compleja frente a la que la iniciativa privada es más eficiente que la ilusión de control de la realidad y la burocracia de los servicios públicos. Lo que sí hay son evidencias claras de que no siempre la planificación es adecuada ni el sector público eficiente, pero también de que la libertad de iniciativas y la ges- tión privada tampoco aseguran automáticamente la calidad de la atención y la equidad. Nosotros seguimos defendiendo una atención pública, pero no creemos que debamos oponernos radicalmente a determinados modelos de gestión mixta que,

Rehabilitación psicosocial y atención comunitaria 271 como el de la Comunidad de Madrid, han mostrado que pueden funcionar razonablemente. Otra cosa es lo que pensemos de determinados agentes privados concretos presentes en este campo. Pero todo ello debería ser objeto de análisis concretos y no tanto de posiciones a priori.

Y, finalmente, ¿hay espacio para intervenciones no profesionales?

Habría que diferenciar aquí a que nos estamos refiriendo cuando hablamos de intervenciones no profesionales. De hecho, en algún momento hemos hecho referencia a personas del entorno familiar, amigos y vecinos como agentes prestadores de “apoyos informales” dentro del abanico de intervenciones útiles. Y, lógicamente, ese tipo de apoyo interpersonal no tiene por qué estar sujeto a planificación ni coordina- ción con la actividad profesional, más allá de la valoración que desde esta se haga de su carácter y papel potencial, así como de las posibles intervenciones “psicoeducativas”, en sentido amplio, que puedan desarrollarse para orientar su actuación. No obstante, hay otro tipo de agentes cuyo papel está siendo crecientemente valorado y es el de las personas que han pasado por la traumática experiencia del TMG (en cuanto tal y en cuanto acontecimiento social) y por procesos exitosos de recuperación. Agentes conocidos habitualmente como “pares” y que pueden actuar de manera individual o colectiva, a través de sus específicos movimientos asociativos (54, 55). También aquí hay que tener en cuenta una cierta diversidad de posiciones que, para resumir, agrupamos en dos: a) La actuación directa con la persona, dentro o fuera de los sistemas de aten- ción, configurando lo que conocemos con el nombre de “apoyo mutuo” (56, 57). b) Y la organización de servicios o dispositivos específicos (de los que últi- mamente se suele mencionar el redescubierto clubhouse, pese a no ser ni el único ni el más generalizado representante de los mismos, planteados a veces como complementarios, pero también como alternativos a la atención profesional e incluso, en algunos casos, con prestaciones profesionales integradas en su “cartera de servicios” (58) La información disponible hoy por hoy sobre la efectividad de esas variantes de intervención “no profesional” es escasa y no demasiado concluyente (56, 58-60), entre otras cosas por las dificultades de evaluación que presentan, pero nos parece razonable proponer que los programas de ayuda mutua estén disponibles para todas las personas con TMG al lado de las intervenciones profesionales. Por su parte y siempre en nuestra opinión, los servicios directamente gestionados por usuarios solo se justifican si añaden algo al conjunto de la red y se plantean como un componente más de la atención global y no como una alternativa a la misma.

272 Marcelino López Álvarez, Margarita Laviana Cuetos Bibliografía

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La psiquiatría o la vida

Psychiatry or life

Rosana Corral-Márquez

Unidad de Psiquiatría, Hospital de Sagunt, Valencia, España

Correspondencia: [email protected]

Rainald GOETZ (2016), Loco, Madrid, Sexto Piso. ISBN: 978-84-16677-01-6, 320 páginas.

únich, principios de los 80. Rainald Goetz, el hijo veinteañero de un ci- Mrujano y una artista, publica regularmente su “Diario de un estudiante de medicina” en el Süddeutscher Zeitung. Se acaba de licenciar en Medicina e Historia. Raspe, su alter ego en la ficción, iniciará igual que él su andadura como alevín de psiquiatra en una clínica universitaria de la ciudad y su peripecia dará cuerpo a una novela que acabará convertida en un clásico. El Prozac está a punto de comercializarse y la resaca de la antipsiquiatría aún coletea, pero da paso a un furor biologicista que en treinta años traerá una nueva resaca (eso Goetz aún no lo sabe). Goetz-Raspe es un joven lúcido e insobornable, acostumbrado a una escritura en primera persona que le toma el pulso al presente con talento y apenas se despega de su propia experiencia. Quiere ser psiquiatra, pero tiene un ansia de verdad que puede ser su salvación o una condena definitiva: por eso ya es escritor antes que médico de locos. Entonces llega la psiquiatría y le estampa en la retina las imágenes que necesitará conjurar con las palabras: “silencio y gravedad momentáneos en torno a Raspe, mortificante punto muerto, nada de la ruidosa actividad sin sentido que había esperado y contra la que se había armado, nada de eso. Sólo una melodía de éxito, a media voz, desde la izquierda. Allá había un viejo aparato de radio, […] y una tormenta de miedo que venía girando hacia

La psiquiatría o la vida 279 su cabeza desde los enfermos quietos y temerosos en sus sillas”. Una clínica donde parece “como si hubiera para ellos otra ley, una gravedad multiplicada, el aire de la densidad del agua y un tiempo casi paralizado… esa ley insólita, la ley de la enfermedad, la ley de la medicación”. Goetz-Raspe pertenece a una generación en la que el movimiento punk es el último aliento de una rebelión que pronto dará paso al nihilismo como narcótico frente a la presión del sistema. Los hippies del 68 se han aburguesado y le provocan vergüenza ajena: la ideología ya no es un salvavidas (“suéltale a otro el rollo de tu Laing y tu Cooper. Por mí como si te los pones de sombrero. Igual entonces son arte y rebelión”). La escena del punk, con sus catarsis alcohólicas y su violencia gratuita, es lo único a mano, aunque no construya nada más que resaca. Loco (Irre), la novela que cuenta todo esto, acaba de ser traducida al español por la editorial Sexto Piso tres décadas después de que se convirtiera en un libro mí- tico, y merece todavía mucha atención. Asistiremos a la doble vida del protagonista Goetz-Raspe entre la residencia hospitalaria y las madrugadas alcohólicas, “una ley escindida para la noche y el día”: la brecha psicótica ya está abierta. “Quién entró al día siguiente a eso de las ocho en la clínica. Era alguien modificado o un doble. Qué había pasado. Quién conocía aquellos torpes movimientos entre los colegas”. Con ello irrumpe también la tensión narrativa; necesitaremos saber en cada página cuándo llega el momento en que la locura se apodera del joven médico: cómo se resolverá el pulso que le marca el protagonista a la enfermedad mental, ¿enloque- cerá? ¿se salvará? ¿aprenderá el oficio? Quién no ha temido alguna vez que la locura fuera contagiosa. ¿Qué hará nuestro protagonista para seguir aferrado al sentido? Sabemos que escribir puede aliviarle, y de hecho estamos asistiendo in vivo al nacimiento del libro en el que volcará su búsqueda. Cuando lo publique en 1983, el Goetz novelista ya será conocido en su país después de haber dado la campanada en un evento literario en el que se abrió la frente con una cuchilla (“podéis tener mi cerebro”, exhortaba al público) y siguió leyendo sus versos entre goterones de sangre. ¿Un provocador? ¿Un histriónico? ¿Un loco? ¿O ese era el único formato lógico en el que podía expresar su mensaje? Como era de esperar, el gesto le granjeó una fama inmediata y no dejó que nadie se posicionara de forma tibia respecto a él; la publica- ción de Irre, poco después, daría la razón a quienes hablaron de un genio. En 2015 acaba de recibir el premio Büchner por su trayectoria, el galardón más prestigioso en lengua alemana para la obra completa de un autor. Volvamos al personaje de Raspe y a su aterrizaje en el mundo del manicomio. “Nos acercamos desde una gran distancia, despreocupados por las leyes de la física, cruzamos en segundos millones de años luz del universo, entramos en la atmósfera de esta Tierra, alcanzamos Europa…”, Alemania, Múnich. “Desde la perspectiva de un ventilador de techo que gira agradablemente…” espiaremos a Goetz y a su

280 Rosana Corral-Márquez personaje, Raspe, “sumidos en una conversación que se nos ha anunciado como importante”. En el arranque del libro, Goetz nos absorbe y nos impone un giro enlo- quecido de voces y cadencias que parecen el caleidoscopio de la locura hecho novela. Ha llamado a su primera parte “Alejarse” y asistimos sin aviso previo a la mirada del psiquiatra y a la del enfermo de forma solapada, múltiple, en una alternancia de registros a la que cuesta acostumbrarse. No se puede pisar firme, la autoridad del novelista se ha esfumado, Goetz la ha liquidado deliberadamente porque no tolera las relaciones en vertical. Esta implosión a la que nos somete suena como el preludio de una sinfonía dodecafónica: uno no sabe si el concierto ya ha empezado o se ha colado mientras los músicos aún ensayan. ¿Es esta la novela en la que uno quería entrar? Tampoco un psicótico tiene muchas más certezas cuando la locura empieza a deshilachar el tejido de su pensamiento. Trastabillaremos entre extractos de historias clínicas, tratados de psiquiatría, cartas de derivación de pacientes, sesiones clínicas, debates televisivos, retratos de psiquiatras, de pacientes, de la atmósfera manicomial, charlas entre colegas y hasta insertos metaliterarios en los que el autor comenta su tarea con la escritura y hasta se atreve a girar 180 grados: otorga la voz al lector, el “observador neutral bienintencionado”, y oímos cómo este interpela al Goetz-autor y le pide un texto ordinario (“en lugar de perderse en juegos de perspectivas, usted debería aportar más material para el tema”). En medio del barullo, la voz de Raspe cogerá el relevo y se abrirá paso en la segunda parte (“Dentro”) para ordenar sus impresiones y no dejarse devorar por ellas. La trama se hace lineal, pero la escritura sigue pegada al devenir de la psicosis en su aspecto más adictivo: la libertad y el atrevimiento absolutos. El flujo de conciencia de Raspe se muestra sin filtro alguno, en un tono fresco y desinhibido por completo; forma y contenido ya son la misma cosa. Con ello el autor se marca un doble tanto y nos ofrece la libertad expresiva del loco, tan llena de verdad como el soliloquio de un esquizofrénico. Somos nosotros los que tenemos que rescatar la coherencia cuando todos los asideros de la lógica han saltado por los aires. En cuanto al contenido: Raspe ya ha comprobado que la locura no es genio ni contestación y que no podrá “curar” a nadie. Se le ve repelido y fascinado por la psi- quiatría a un tiempo; la impenetrabilidad de la psicosis le reta y la teoría se le ha caído (“ahora –el paciente– callaba, allí plantado ante la puerta, y de repente callan todos los libros en uno”), pero el poder y la violencia que se ejerce sobre los enfermos le hace re- volverse (“Raspe sostenía la cabeza del paciente. ¿Qué se piensa en esa cabeza? ¿Qué se piensa en la mía? ¿Raspe pensaba? ¿Veía cómo esa escena lo mezclaba todo: delectación de la violencia, necesidad terapéutica y venganza? ¿De verdad lo veía? Actuaba, soste- nía por detrás la cabeza del paciente. ¿Es que hay elección en semejante situación?”). Ningún médico se erige como modelo para él. Uno de los atractivos del libro es la lista de psiquiatras envanecidos que cataloga. Ni siquiera hay piedad para Singer, el

La psiquiatría o la vida 281 hippie risueño e indolente, que tenía “una maravillosa fe en la función emancipatoria de su exterior no convencional”, ya que acude a la autoironía, “la postura más barata”. O Andreas, el racional, “siempre en guardia, temiendo ser demasiado psiquiatra”, que “intentaba compensar con distanciamiento intelectual literario todas sus dudas sobre el oficio”. O tampoco el iconoclasta profesor Schlüssler, “un extremista correoso en cuya conferencia se mezclaba el indisimulado desprecio a sus pacientes, una misan- tropía en suma, con un énfasis de verdad implacable y nada complaciente con el estado de la propia profesión”. Un punto álgido de la novela, por cierto, es la escena de su clase práctica en la facultad: “en ningún otro sitio se mostraba todo el horror y, con él, la verdad de la psiquiatría, en una autenticidad despiadada, incluyendo la participa- ción del psiquiatra, del que las exigencias de su oficio hacían casi inevitablemente un monstruo”. A Raspe todos los enfermos le parecen un único “paciente gigantesco”. Solo le queda, como ve hacer a sus colegas, apelar a la omnipotencia para salvarse, a la “megalomanía, las ambiciones desaforadas y una carrera científica relámpago: debo, quiero, seré, quiero, quiero, quiero”. Sin embargo, “al mismo tiempo […] veía, lejos de toda ilusión, la total miseria de la psiquiatría”. Dejando de lado la peripecia de su personaje de ficción, cuyo desenlace no queremos desvelar aquí (está en la tercera parte, que llama “Orden” y es la más árida de las tres, experimental hasta el tedio), sabemos que Goetz desarrolló a partir de este punto de su vida una carrera literaria. En el libro no solo da cuenta de las dudas y obs- táculos del psiquiatra, también los que enfrenta el artista. Como el fotógrafo, ha traí- do las imágenes de la locura ante nosotros y ha querido hacernos escuchar “en el interior de la visibilidad sin palabras”. Pero la psicosis parece quedar siempre más allá de éstas. Él ha leído mucho, “los libros de texto, los críticos y los políticos, así como los poéticos libros sobre la psiquiatría y la hermosa locura. Se vio a sí mismo leyéndolos; aquello fue una infección. Algunos patógenos dejan inmunidad; otros, una debilidad y cierta predisposición”. Pero ya en los tratados clásicos Raspe encuentra este fracaso, proveniente de una época “aún más terrible” en la que “se escribieron exhaustivos y magníficos libros de consolación a partir del espíritu científico del siglo XIX”. Tras leer a Jaspers y su Psicopatología “de ningún modo comprendía mejor la esquizofrenia y con ello a Kiener” (su paciente). Los maestros “han escrito libros que lo explican todo y sin embargo no pueden conducir a un final lúcido”. “Un viento melancólico y poético recorre los grandes LIBROS DE TEXTO psiquiátricos”, concluye. Lástima de carrera psiquiátrica malograda, la de Goetz. Su mirada tiene una pe- netrancia y una comprensión natural del alma que le acerca a Cervantes o Shakespeare, los primeros y mejores psicopatólogos para muchos. Nos regala escenas brillantes como la del depresivo señor Fottner, que “no era más que un par de pantuflas que comba- tían milímetro a milímetro a través de las vetas negras y azules del linóleo contra el poderoso deseo de parálisis. […] ¿No quería también el linóleo detener las pantuflas y

282 Rosana Corral-Márquez asimilarlas?”. Si hubiera dado con un buen maestro, el psicoterapeuta tan ansiado hubiera brotado en él. ¿Sólo era eso lo que le faltaba? No está del todo claro. Hubiéramos agradecido, eso sí, una visión menos desoladora (y por momentos hasta maniquea) del alcance de la curación con las palabras (no sólo con los fármacos o la TEC). Pero, ¿qué inclina a uno a convertirse en artista o en terapeuta? La respuesta palpita entre las líneas de esta novela: es la vocación para la costumbre o el cinismo. He aquí la médula de un auténtico autor, de alguien que trasciende más allá de lo doméstico porque no puede permitirse una postura cómoda. “Hay que acallar constantemente ese duelo ardiente por la impotencia. Entonces viene la costumbre. Es de lo más necesaria en la medicina, en especial en la psiquiatría. La costumbre ya está ahí cuando al joven se le inyecta en el cuerpo, imperceptiblemente, con la inyección de muerte. […] Así camina la vida en lugar de la inmortalidad”. Goetz no podía ser psiquiatra, ni con la guía del mejor de los maestros. Necesi- taba hacer literatura, “la más bella de las reinas. ¿Y por qué es tan bella? Porque puede estar preñada de la verdad como ninguna otra cosa, sólo con que uno la haya embara- zado inteligentemente […]. Lo único que necesitas es respetarte a ti mismo y a aquel a quien deseas contárselo todo”. Gracias a ello ganamos pues un narrador provocativo e imprescindible. Y un buen puñado de verdad, la que contienen las 314 páginas de este libro. No es una lectura complaciente ni lineal, sino llena de altibajos y pasajes quizá prescindibles, pero nos devuelve el contacto con los primeros interrogantes: preguntas que nunca llegamos a contestar y que la costumbre o el pánico relegaron a un demorado segundo plano. En vez de respuestas, Raspe nos trae siempre el invierno: “y por la ventana se veía caer la nieve. Los copos eran pesados, ¿no es verdad?, tan pesados y grandes…”.

La psiquiatría o la vida 283

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2017; 37(131): 285-290 doi: 10.4321/S0211-57352017000100017

A través del desierto de los tártaros

Through the desert of the Tartars

Andrés Porcel Torrens

Departamento de Salud Valencia-Dr. Peset, Servei Valencià de Salut, Valencia, España

Correspondencia: [email protected]

Ricardo CAMPOS, Ángel GONZÁLEZ DE PABLO (coords.) (2016), Psiquiatría e higiene mental en el primer franquismo, Madrid, Los Libros de la Catarata. ISBN 978-84-9097-222-9, 206 páginas.

a victoria en la Guerra Civil permitió abrir en el bando de los triunfadores Lla aspiración a emprender una verdadera transformación del Estado y de toda la sociedad. Aún sin seguir un programa explícito, en palabras de Payne, “el régimen franquista emprendió la política cultural más tradicionalista, verdaderamente reac- cionaria, de los estados occidentales del siglo XX sin excepción” (1). Dicha política se fundamentaba en el deseo de regresar a una etapa anterior al nacimiento del liberalismo español, más de un siglo atrás, y sobre todo en el propósito de anular todas las reformas emprendidas en el período republicano, tenidas por la expresión máxima de una tradición cultural que se entendía ajena a las esencias de la patria. Sin embargo, ni el régimen de Franco se sustentaba en una fuerza uniforme –ejército, iglesia, tradicionalistas, falangistas y el amplio abanico de las derechas– ni las formas que adoptó a lo largo de su desarrollo fueron homogéneas, variando tanto en función del equilibrio entre los grupos de poder como, sobre todo, en respuesta a los cambios en el contexto internacional. Así, en los primeros años cuarenta se adoptaron modos fascistas que, con la derrota de Alemania e Italia, fueron abandonándose –sin renunciar a ellos de forma explícita– para abrazar el nacionalcatolicismo de los años cincuenta y la tecnocracia y el militante apoliticismo

A través del desierto de los tártaros 285 de la década de los sesenta. Más allá de cualquier cambio aparente, dos supuestos básicos se mantuvieron inamovibles: la determinación radical de mantener el espíritu del triunfo bélico frente a las tentaciones de reconciliación, y la vinculación de la supervivencia del propio régimen a la de la figura del dictador. Desde el primer momento de la sublevación, el anhelo de ruptura con los años republicanos se tradujo en el exterminio o la purga sistemática de todo aquel que se considerase mínimamente vinculado al régimen derrocado. En el ámbito de la cultura, y especialmente en la universidad, las consecuencias de esta purga llevaron a la desaparición física o al exilio de muchas de las figuras más significativas. Muchos de los que quedaron en España fueron desposeídos de sus cargos y empujados a un exilio interior, renunciando a cualquier expresión pública. En psiquiatría, Mira i López, Rodríguez Lafora o Ángel Garma abandonaron el país, mientras Sacristán o Bartolomé Llopis permanecieron alejados de sus anteriores cargos, sobreviviendo en condiciones material y moralmente precarias. Los psiquiatras vinculados al bando victorioso fueron reconocidos como los nuevos líderes de la especialidad, como fue el caso de Antonio Vallejo Nágera, Juan José López Ibor, Ramón Sarró o Francisco Marco Merenciano, todos ellos con carreras iniciadas en los años anteriores al conflicto. En su intención de refundar una nueva psicología apta para el ser espiritual de los españoles, renegaron de toda herencia de los años previos a la guerra, abriendo así un período que Comelles –parafraseando a Buzzati– bautizó como “el desierto de los tártaros” (2), una etapa tan dilatada como raramente atendida por los investigadores. De hecho, los estudios históricos sobre la psiquiatría en el franquismo –y especialmente en las primeras décadas del régimen– no son abundantes. Algunos aspectos concretos, como las tentativas de Vallejo de categorizar al marxista como enfermo mental, la evolución de algunos conceptos psicopatológicos, el desarrollo de instituciones emblemáticas o la difusión del psicoanálisis se han abordado específicamente, pero son muy pocas las monografías centradas en esta etapa. Otros aspectos de gran interés, como la fundamentación doctrinal de la psiquiatría, la praxis terapéutica o la organización asistencial han sido escasamente abordados. Y menos aún lo ha sido una idea esencial, la de las continuidades entre la psiquiatría anterior al conflicto y la que pretendió renacer renovada tras el mismo. No puede olvidarse que los fundamentos teóricos y la formación –básicamente de raíz alemana y francesa– eran comunes a los profesionales alineados en uno y otro bando, y que, más allá de las figuras más significadas, un buen número de psiquiatras continuó trabajando en el país al terminar la guerra, determinando una continuidad en la praxis más allá de las proclamas de renovación nacionalista tan fervorosamente reiteradas en los primeros años del franquismo. El libro Psiquiatría e higiene mental en el primer franquismo aspira precisamente a explorar y a comprender los procesos de ruptura y continuidad que condicionarían

286 Andrés Porcel Torrens el desarrollo de la psiquiatría española de las décadas siguientes. Coordinado por Ricardo Campos y Ángel González de Pablo, reúne seis trabajos que analizan las bases legislativas del modelo asistencial y de la defensa social frente a la peligrosidad de la locura, la teoría psiquiátrica oficialista en los primeros años de posguerra, el modelo de asistencia ambulatoria y de promoción de higiene mental, la pervivencia del psicoanálisis y la descripción de las prácticas cotidianas en una institución concreta, el Manicomio Nacional de Leganés. En el primer capítulo, titulado “El modelo de atención psiquiátrica en el primer franquismo: rupturas y continuidades”, Rafael Huertas aborda la vigencia durante toda la Dictadura del decreto de atención a los enfermos psíquicos del 3 de Julio de 1931, un texto legislativo nuclear en la reforma psiquiátrica republicana. En el decreto, la peligrosidad social se convirtió en el criterio fundamental para el ingreso involuntario, y la figura del psiquiatra adquirió todo el control para ejercer una práctica que encerraba –aún en contra de las intenciones con que fue redactado– un evidente riesgo autoritario, lo que permitió su acomodación a los usos asistenciales de los años de posguerra. También Ricardo Campos, en el capítulo cuarto, incide en la pervivencia de la Ley de Vagos y Maleantes de 1933 durante cuarenta años. Una ley que se sustentaba en el concepto de peligrosidad predelictual que favoreció inevitablemente la patologización de conductas y de condiciones sociales, y que fue acogida en el franquismo como “excelente tanto en el campo jurídico como en el psiquiátrico”, donde tenían cabida “un extenso sector de psicópatas sociales peligrosos y delincuentes”, como señalaba el manual Psiquiatría jurídica penal y civil, de Codón y López Sáiz, varias veces reeditado durante esa etapa. El trabajo de Campos confronta las ideas de peligrosidad y defensa social frente al trastorno mental en los años republicanos con su evolución en los años de posguerra, en que fue adoptando una deriva autoritaria que culminó en la caracterización patológica del adversario político insistentemente sostenida por Vallejo Nágera. Esta postura fue suavizándose tras la Segunda Guerra Mundial, abriéndose a la idea de la acción recíproca entre el ambiente y la constitución biopsíquica en la explicación de las conductas desviadas. Sin embargo, como señala el autor, el discurso sobre la peligrosidad terminó siendo una mera justificación de la represión. En cuanto a los modelos asistenciales, aunque los organismos creados durante la Segunda República para desplazar el centro de la atención psiquiátrica desde el manicomio hacia los aspectos profilácticos y la atención ambulatoria fueron derogados tras la guerra, las intenciones proclamadas fueron notoriamente semejantes. Rafael Huertas señala las similitudes entre una ponencia presentada en 1934 y un artículo de 1943 en la revista de Falange Ser en las que, más allá de la retórica nacionalista, las propuestas terapéuticas son esencialmente similares. A pesar de señalar estas coincidencias, y tras comparar el desarrollo de estas propuestas en

A través del desierto de los tártaros 287 una y otra etapa, Huertas concluye que “en el ámbito de la asistencia psiquiátrica, la diferencia fundamental, que sí supone una ruptura incuestionable, es la falta de voluntad política del Nuevo Estado para organizar una atención a los sujetos con trastornos mentales digna y eficaz”. Ángel González de Pablo presenta en “La teoría psiquiátrica durante el primer franquismo” una exposición sistemática de las aportaciones teóricas publicadas en esa etapa. Aunque la guerra acabó con la publicación de los Archivos de Neurobiología, desde bien pronto figuras destacadas del nuevo régimen como López Ibor o Sarró dirigieron nuevas publicaciones, cuyos contenidos, salvando diferencias ideológicas, son similares a los de las revistas de los años prebélicos. El autor distingue tres grandes polos de referencia que mediatizaron la producción psiquiátrica: las penurias de la posguerra, la ideología católica y la preocupación por lo endógeno. En el primero destacan el brillante trabajo de Bartolomé Llopis sobre la psicosis pelagrosa –y sus inferencias sobre el síndrome axial común en estos trastornos– y las numerosas publicaciones de Vallejo destinadas a demostrar la condición constitucionalmente psicopatológica del marxista en la tradición lombrosiana del “criminal nato”, trabajos que tuvieron una importante proyección en la conformación de la psiquiatría criminal de aquellos años. Por su parte, la aspiración de crear una psicología específicamente católica se sitúa tras la atención dedicada a dos autores: Jung –en quien se quiso ver una superación metafísica del psicoanálisis– y Von Weizsäcker, cuya obra introdujo en la patología psicosomática una visión espiritualista. Su influjo fue determinante en López Ibor, que orientó su trabajo tanto hacia la identificación de los mecanismos subyacentes a lo psicosomático –aunque las aportaciones de Rof Carballo en este sentido fueran más concluyentes– como a una perspectiva trascendente de la enfermedad y la psicoterapia emparentada con el “camino de perfección” cristiano en una medicina que atiende cuerpo, alma y espíritu con un sentido profundamente religioso. Finalmente, el análisis existencial culminó los esfuerzos de los psiquiatras del franquismo por superar los presupuestos freudianos desde la integración de la fenomenología y las visiones más heterodoxas del psicoanálisis. Aunque su desarrollo corresponde a una etapa más tardía, estos primeros años fueron fundamentales en su gestación. González de Pablo también insiste en el interés subyacente en definir una psicopatología de los procesos endógenos como una forma de desvincular la enfermedad de cualquier aspecto familiar, biográfico o social, y de desligarla por tanto de un entorno marcado por el hambre, la pobreza, la represión y el miedo. El capítulo consigue brindar en pocas páginas una perspectiva íntegra de las preocupaciones principales de la psiquiatría de posguerra, con una capacidad de síntesis y de sistematización que facilita al lector un mapa para orientarse en cualquier otra posible aproximación a la literatura especializada del período. En el tercer capítulo, Enric Novella aborda la evolución de la higiene mental en España desde sus inicios en 1917 hasta el año 1959. El desarrollo de este

288 Andrés Porcel Torrens movimiento se enmarca en el ideario regeneracionista propio del arranque del siglo XX, volcándose en la puesta en marcha de iniciativas legislativas y en la denuncia del estado de los manicomios, y culminando en los años republicanos con más de 500 actos públicos promovidos desde la Liga Española de Higiene Mental. Su orientación apuntó tanto al perfeccionamiento de la salud mental de los ciudadanos como a la creación de recursos asistenciales fuera del manicomio y dirigidos a una población mucho más amplia. En la primera etapa del franquismo, psiquiatras como Lopez Ibor o Marco Merenciano se apropiaron del discurso de la higiene mental para subrayar los presuntos efectos salutíferos de los principios ideológicos del nuevo régimen en la salud mental colectiva y para proponer medidas eugenésicas en sintonía con los principios de la higiene social más dura de las primeras décadas del siglo. Desde los años cincuenta, y encabezados por Sarró, los discursos fueron ya asimilándose a la ortodoxia de la Federación Mundial de Salud Mental, a la que España se adhirió en 1951. Si bien las instituciones prebélicas cesaron toda actividad en 1939, la construcción de dispensarios de higiene mental se reanudó con un decreto de 1943 a ritmo muy lento, llegando apenas a la treintena en 1960, aunque en condiciones tan precarias que fueron denunciadas en un informe ante la OMS en 1963. Aunque en 1941 Vallejo acusase al psicoanálisis de “haber servido de poderosa palanca para fomentar la revolución mundial marxista, para inmoralizar y destruir la sociedad cristiana”, la oposición a éste durante el período franquista fue más de forma que de contenido. Silvia Lévy describe en el capítulo quinto del libro los procesos de asimilación del psicoanálisis por la psiquiatría franquista. Si bien tras los excesos retóricos iniciales se reconoció la herencia psicoanalítica, ello se hizo a través de la aproximación a autores como Jung y Adler en oposición al propio Freud, cuyas ideas chocaban con la ortodoxia católica juzgada como consustancial al espíritu español. La autora aborda en este capítulo el proceso de tecnificación del psicoanálisis y su utilización en la medicina forense. Partiendo del examen del Manual de Psicología Jurídica de Emilio Mira (1932), en el que el psicoanálisis se plantea como un instrumento para penetrar en el inconsciente del delincuente y determinar las motivaciones últimas del delito, se examina la obra de Vallejo dedicada a la detección de los simuladores de enfermedad. Los presupuestos establecidos por Mira y Camargo en los años treinta se repitieron en la psiquiatría forense del franquismo sin variaciones importantes, incidiendo en pruebas como las asociaciones verbales formuladas casi como una forma sofisticada de interrogatorios. Sin embargo, más allá de las formulaciones teóricas, su aplicación en la práctica fue excepcional. Ana Consiglieri, Olga Villasante y Paloma Vázquez de la Torre ofrecen en el último capítulo del libro una investigación sobre las prácticas terapéuticas cotidianas a partir del análisis del Manicomio Nacional de Leganés en los primeros años cuarenta. La institución fue dirigida en esos años por Manuel Peraíta, neuropsiquiatra

A través del desierto de los tártaros 289 de formación alemana apoyado por López Ibor. Sus deseos de reforma y mejora de la institución chocaron con la depauperación general del país y la falta de inversión, con la escasez de personal, con el regreso de las órdenes religiosas tras la contienda y con la anulación del programa de formación de personal auxiliar en los manicomios. Todo ello se tradujo en un incremento de la tasa de mortalidad respecto a la registrada en los años treinta. En las terapias utilizadas se describen las de tipo biológico junto a una laborterapia que muy probablemente se ciñese en la práctica a la realización de tareas de mantenimiento y limpieza por los propios pacientes. La piretoterapia fue cediendo terreno en favor de los choques, de cardiazol o insulínicos, que no obstante se utilizaron en menos del 15% de los pacientes. El electroshock fue desde su incorporación la técnica más utilizada, y cabe reseñar que el propio Peraíta practicó diez leucotomías. Nada como una mirada a la praxis revela la distancia abismal entre la retórica de la psiquiatría oficial y la oscura realidad cotidiana. La comprensión de los flujos del conocimiento y las actividades humanas se resiste a las acotaciones artificiales y a las simplificaciones. Ningún cambio puede entenderse como un proceso definido de antemano, sino como el resultado de la evolución de factores inherentes al propio cuerpo de conocimiento y a su interacción con las sociedades en las que se produce. En este sentido, este libro consigue señalar y hacer comprensibles las tensiones que se sitúan tras las pretensiones de refundación de la psiquiatría en los momentos siguientes al final de la guerra civil. El texto arroja luz sobre uno de los períodos peor conocidos de la psiquiatría española, lo que lo hace especialmente pertinente. Y además tiene algunas de las mejores virtudes que de una obra histórica se pueden esperar: despierta en el lector la necesidad de conocer más; une al rigor la amenidad y consigue, a pesar de su composición coral, dar una impresión unitaria, congruente y completa del período abordado. Otras tensiones, otras rupturas y otras continuidades acompañan, y seguirán haciéndolo, al quehacer psiquiátrico a lo largo del tiempo. Ojalá tengamos la fortuna de encontrar de nuevo obras que lleguen a explicarlas con tanto acierto como esta.

Bibliografia

(1) Payne SG. El régimen de Franco. Madrid: Alianza Editorial, 1987. (2) Comelles JM. La razón y la sinrazón. Barcelona: Promociones y Publicaciones Universitarias, 1988.

290 Andrés Porcel Torrens Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2017; 37(131): 291-298 doi: 10.4321/S0211-57352017000100018

Sapere aude

Dare to know

Carlos Rey

Psicólogo / Psicoanalista, Barcelona, España

Correspondencia: [email protected]

José María ÁLVAREZ, Fernando COLINA (2016), Las voces de la locura, Barcelona, Xoroi Edicions. ISBN: 978-84-944421- 8-6, 220 páginas.

lienistas del Pisuerga, psicopatólogos como la copa de un pino y referentes Ade la Otra Psiquiatría, Fernando Colina y José María Álvarez han escrito al alimón Las voces de la locura, editado por Xoroi Edicions. Después de treinta años de mutua colaboración, estos estudiosos de la condición humana nos ofrecen sus reflexiones acerca de las relaciones del lenguaje y la locura desde una perspectiva histórica. Analizando la historia de la subjetividad, los autores llegan a la conclu- sión provisional de que las voces, las alucinaciones verbales o el polo esquizofrénico de las psicosis es un síntoma de la Edad Moderna. Como ellos mismos señalan, “la hipótesis es bastante osada, e indemostrable”, “una hermosa especulación”, “con cierta osadía” y “con propuestas quizás atrevidas”. Vaya por delante, pues, que los autores se sitúan en las antípodas de considerar la esquizofrenia como una enfermedad de la naturaleza, así como de la clínica jerárquicamente prescriptiva, de la ingeniería conductista y de la dichosa psicoeducación. Y, por lo tanto, más allá de la invidencia científica que el hegemónico modelo biomédico ha elevado a la categoría de pensamiento único y único saber posible y/o permitido. Pero vayamos por partes.

Sapere aude 291 Uno

Como si de un programa de mano se tratara, los autores nos empiezan hablando de “El automatismo mental. Del lenguaje como sustancia del alma”. Y lo hacen marcando los referentes clínicos intemporales de la psicopatología: la histeria, la melancolía y la paranoia, o lo que es lo mismo, los ingredientes básicos de nuestra condición humana: el deseo, la tristeza y la interpretación. A esta terna le añaden un cuarto elemento, el automatismo mental, a fin y efecto de dar cuenta de la relación del sujeto con el lenguaje. “Pero a diferencia de la histeria, la melancolía y la paranoia, el automatismo mental casi no tiene historia, por lo que suponemos que informa de algún tipo de cambio en la subjetividad”. Los autores rescatan las aportaciones de Séglas, Baillarger y, sobre todo de Clérambault, para preguntarse “si los trastornos del lenguaje son una manifestación de la psicosis o la psicosis es un efecto del desorden de la relación del sujeto con el lenguaje”. Ante esta cuestión, los autores consideran que el concepto de xenopatía –cualidad de experimentar el propio pensamiento o los propios sentimientos como ajenos o impuestos– tiene más recorrido que disgregación, escisión, disociación, discordancia o esquizofrenia, ya que les permite llegar a la xenopatía del lenguaje para entender mejor la experiencia del sujeto “hablado, fragmentado, interino de sí mismo”. Siendo las voces –o el polo xenopático de las psicosis– coetáneas de la aparición de la omnis scientia y el acabose de un Dios omnisciente, omnipresente y omnipotente, en tanto que la subjetividad humana “se abrió a nuevos tipos de experiencias respecto a las relaciones con el mundo, los otros y consigo mismo”. Por todo ello “podríamos concebir la esquizofrenia como un síntoma de la ciencia, en la medida en que señala los límites infranqueables relativos a lo que la propia ciencia ignora de sí misma”. Finalmente, los autores consideran que el automatismo mental articula la clínica clásica con el psicoanálisis. Si con Freud “la división subjetiva se da como hecho constitutivo y el lenguaje la quintaesencia del ser”, a partir de la clínica borromea de Lacan podría pensarse la xenopatía como “una experiencia común a todos los hombres, a partir de la cual surgiría la nueva pregunta de por qué no estamos todos locos o por qué no todos experimentamos el lenguaje como un ente autónomo que nos usa para hablar en nosotros y a través de nosotros”. Esto sí que supone una vuelta de tuerca, aunque según la dirección de la vuelta, aprieta o afloja la clínica estructural neurosisversus psicosis. Si la afloja daría cabida a una “clínica continuista, en la cual la psicosis sería una experiencia originaria común de la que los neuróticos lograrían zafarse con éxito mediante el empleo eficaz de ciertos mecanismos defensivos”.

292 Carlos Rey Dos

En “Las voces y su historia: sobre el nacimiento de la esquizofrenia”, los autores desarrollan la idea de que la aparición de las voces debe atribuirse a un nuevo desgarrón atribuible a la Edad Moderna. En paralelo a que la ciencia generara un cambio de mentalidad, los espíritus –ángeles y demonios– dejaron de intermediar entre Dios y los humanos. En esta nueva realidad “se ha ido entreabriendo un hueco que las palabras ya no aciertan a delimitar. La cosa en sí kantiana, la voluntad de Schopenhauer, la oscuridad de Schelling, la pulsión de Freud o lo real de Lacan dan testimonio de esa experiencia radicalmente moderna que conduce al hombre hasta los límites del lenguaje, allí donde la representación no alcanza a revestir el territorio existente”. Dicho de otra manera: “La desaparición de los espíritus en nuestro imaginario nos confronta más directamente con los abismos que bordean la pulsión, es decir, con la omnipotencia de lo divino y el núcleo mudo de la realidad. Huérfanos de ángeles y diablos, las palabra del hombre moderno tienen que dar cuenta por sí solas de una divinidad sin Dios y de una realidad sin representación cada vez más descarnada”. Por lo dicho, se puede deducir que “la esquizofrenia no puede ser anterior a este tiempo histórico, cuando la subjetividad descubre una incapacidad nueva y radical en el dominio del lenguaje”, siendo las voces respuestas “ante la presencia de ese real que ha surgido ininteligible, peligroso y amenazador”. Desde la perspectiva que aporta la historia, los autores nos llevan de la figura del visionario de Esquirol a la figura del ventrílocuo de su alumno Baillarger, para proponernos la nueva figura del xenópata que rescatan, principalmente, de Séglas y Clérambault: “la voz esquizofrénica representa la presencia ausente del otro que ocupa la escisión como un cuerpo extraño y a la vez impuesto”. Un paso más. En “Origen histórico de la esquizofrenia e historia de la subjetividad”, los autores escriben: “Las condiciones para afirmar que la esquizofrenia no es una enfermedad natural sino cultural e histórica, propia de la época moderna, no son comprensibles sin plantearnos una historia de la subjetividad”. Esa historia nos dice que el representante psíquico de la identidad antes fue conceptualizado como alma, espíritu, conciencia, yo, y actualmente como sujeto. Sujeto definido por los autores como el que “escucha, obedece y corrige tanto al otro exterior con el que hablamos, como al otro interior que habla y desea en y por nosotros. De manera que el sujeto camina siempre desdoblado en estas dos direcciones”. Sujeto también en tanto sujetado a su inconsciente y a los discursos que genera cada época de la historia. “Por eso la locura no puede ser reducida a un hecho natural sino que constituye un acontecimiento histórico, si no el más grave quizá el más genuino de todos los que nos afectan”.

Sapere aude 293 Sobre lo dicho por Foucault, como primer historiador de la subjetividad, los autores quieren distinguir “entre lo estrictamente histórico y lo simplemente cultural”. Las modificaciones culturales serían “los cambios en la presentación de los síntomas, la evolución de su tratamiento o la influencia que la recepción social ejerce sobre su apariencia”. Sin embargo, lo histórico es aquello que genera una radical transformación en la subjetividad humana, cuyo ejemplo que nos ocupa es la esquizofrenia como perturbación moderna. Por eso es pertinente, también, hablar de un sujeto histórico, porque no es la naturaleza sino la historia y sus discursos los que establecen “los perímetros de la identidad y la dimensión de los desgarramientos del sujeto que van sucediendo en cada época”.

Tres

En “Sustancia y fronteras de la enfermedad mental”, los autores empiezan recordándonos los grandes paradigmas o modelos que han intentado dar cuenta de la sustancia y las fronteras de la locura, que serían cinco: la alienación, la enfermedad mental, la estructura clínica, el síndrome y la dimensión o el espectro. Si la psicopatología trata de la sustancia y las fronteras del pathos, los autores nos dicen que actualmente hay dos corrientes, una la que lidera el psicoanálisis y su psicología patológica, y otra la que lidera la psiquiatría biológica y su patología de lo psíquico. Ésta última –hegemónica en la academia y clínica oficiales porque es una disciplina de poder y no una ciencia médica– cada vez habla más de trastornos mentales, aunque siga pensándolos y tratándolos como enfermedades o hechos de la naturaleza, y cada vez menos de su sustancia o esencia. Así, por ejemplo, el DSM cada vez es más ateórico y su taxonomía se ha llevado a cabo sin considerar necesario definir qué es enfermedad o qué diantres es eso de la salud mental. En paralelo, la corriente de la psicología patológica “destaca el análisis de las experiencias singulares del trastornado y privilegia el determinismo del inconsciente de los síntomas, su sentido y su causalidad psíquica, los mecanismos patogénicos específicos y la particular conformación clínica que el sujeto imprime en su malestar”. Es decir: su responsabilidad y decisión subjetivas, “tanto en la causa, el desarrollo y la curación de su trastorno”. Así pues, respecto a la sustancia o esencia de la locura las opciones se reducen a quienes la consideran como un hecho de la naturaleza o una construcción discursiva. Los límites y fronteras tienen que ver con cómo pensamos lo uno y lo múltiple o lo continuo y lo discontinuo. En definitiva, entre los que establecen o no fronteras entre la cordura y la locura. Si partimos de la base que el sujeto y su locura escapan a la reducción científica, se entiende que los autores afirmen que la “esquizofrenia es tan inexplicable como el genocidio nazi”, ya que “ambos representan los límites perplejos de la causalidad y nos obligan a pensar concienzudamente las fronteras”.

294 Carlos Rey Los autores apuntan que resulta llamativo comprobar que quienes tienen diferencias sobre la sustancia o esencia de la locura no las tienen con respecto a sus fronteras o discontinuidad. Kraepelin y Freud serían un ejemplo. El psiquiatra Ernst Kretschmer y la psicoanalista Melanie Klein serían otro ejemplo, pues, aunque partiendo de tradiciones y argumentaciones diferentes, el primero apuesta por un continuum psicopatológico y para la segunda, “pionera en concebir una forma de psicosis generalizada y originaria, […] no habría estructuras psicopatológicas estables, sino posiciones por las que las personas transitan con relativa facilidad”. Para nuestros autores, tanto la visión discontinua como la continuista del pathos tiene sus ventajas y sus limitaciones. A la primera le sobran los casos inclasificables y “a la psicopatología continuista le faltan distinciones cualitativas y adolece de casos típicos”. Dentro de la psicopatología psicoanalítica o estructural, por ejemplo, algunos autores han intentado resolver el problema creando categorías intermedias como los casos límites y las patologías narcisistas. En la primera clínica lacaniana se optó por ampliar el perímetro de las neurosis –locura histérica– y a partir del nudo borromeo el perímetro de las psicosis se ensanchó a fin de incluir en ella formas discretas y normalizadas de locura: “Con esta nueva opción, la rígida perspectiva estructural, partidaria de la discontinuidad, se vuelve más elástica y propende a lo dimensional”. Pareciera ser que, sobre los límites o fronteras entre la normalidad y la locura asistimos actualmente a un cierto galimatías, ya que tanto el modelo biomédico como el de las estructuras clínicas están configurando el nuevo paradigma de las dimensiones sintomáticas, ejes o espectros: agrupaciones sindrómicas con marcadores comunes, aunque cada uno lo hace en función de sus resistencias a desprenderse de los paradigmas anteriores. Sea como fuere, la cuestión es que para nuestros autores “tanto trasiego indica la connatural dificultad de nuestro objeto de estudio” y, por lo tanto, como no podemos dar por acababa la reflexión sobre elpathos, es imprescindible no enrocarse en posturas maximalistas. Su propuesta pasa por una clínica que articule lo discontinuo con lo continuo y las relaciones entre lo uno y lo múltiple. Es decir: “lo que de normal tiene el loco y lo que de loco tiene el cuerdo”. Para esta dialéctica ven necesario redefinir el modelo dimensional, ya que, de nuevo, hay dos modos de entender las dimensiones: “la dimensión de orden positivista se opone a la dimensión hermenéutica, de la misma forma que, como hemos señalado, la psiquiatría naciente dividió a los psiquiatras en somáticos y psíquicos ya en el alba de su legitimación”. La dimensión biomédica “solo reconoce la dimensión psicótica de la persona, a la que aborda como una única enfermedad, y el resto no lo conoce simplemente lo numera y diferencia superficialmente, pues no quiere atender a la subjetividad del enfermo. […] No interesa conocer en profundidad cada caso sino recoger los datos

Sapere aude 295 imprescindibles, según un protocolo prefijado, para alojar o no al paciente en la dimensión común que le identifica”. Con un espectro tan difuso la intencionalidad ideológica es clara: ampliar el perímetro de la prescripción farmacológica, es decir, el de la población a medicalizar, ya sean adultos, principalmente mujeres, jóvenes, adolescentes o niños. La propuesta de nuestros autores “es hacer de la dimensión un eje que recorra todo el espectro humano que va desde las alteraciones mentales más profundas a la más inocua normalidad, desde su condición más cuerda hasta sus expresiones más enloquecidas. […] En este sentido, cabe estudiar toda la psicopatología siguiendo dos ejes que responden a la dimensión paranoica y melancólica de la vida. De un lado, la melancolía representada por el deseo y la tristeza, la soledad y la culpa, discurre desde la tristeza ordinaria a la depresión más intensa y psicótica. Y del mismo modo, el eje de la paranoia aúna la desconfianza y los excesos de la interpretación, trazando después la distinción que separa a quien tiene su grano normal de sospecha, del paranoico más receloso y de la propia esquizofrenia, entendida ésta como la forma más aguda y extrema de paranoia”.

Cuatro

En “El sujeto de la melancolía”, los autores nos dicen que coinciden con Louis de Jaucourt en que “la melancolía es el sentimiento habitual de nuestra imperfección”, pues a pesar de que el ser humano se ve en el espejo a imagen y semejanza de su omnipotencia, la realidad le muestra una condición humana donde anida su precariedad, vulnerabilidad y caducidad. Ante esta incompletud, en el mejor de los casos la falta estimula el deseo y en el peor se “sufre un desgarro que no cicatriza mediante identificaciones simbólicas, sino que deja una herida por donde sangra la libido hasta provocar la anemia del deseo”. Una vez más, como en todos sus dichos y escritos, Fernando Colina y José María Álvarez revindican la melancolía que el cientificismo psiquiátrico-psicológico lleva tiempo negando como herida esencial de la condición humana y queriéndola ocultar cambiándole de nombre para acabar tratándola como enfermedad mental. “Resulta chocante que durante más de dos mil años la depresión fuera únicamente uno de los signos de la melancolía y, por arte de birlibirloque, en poco más de una centuria, la depresión absorbiera la melancolía y la devaluara hasta hacer de ella una forma clínica un tanto excepcional y ambigua”. Y eso sin tener en cuenta que “gran parte de las depresiones actuales son de origen neurótico y más concretamente histérico”. También resulta llamativo que la psicopatología psiquiátrica haya fundido la relación existente entre la melancolía y la manía en una sola enfermedad, que en la nosología de Kraepelin figura como locura maniaco-depresiva. Hijo de esta artificial

296 Carlos Rey y arbitraria clasificación, “el actual trastorno bipolar constituye la degeneración de este proceso”. Para los autores de este libro, el parentesco de la melancolía se da con la paranoia, pues son las locuras parciales por excelencia, mientras que la manía es un delirio general. Del estudio de la psicopatología clásica, los autores concluyen diciendo que “el melancólico se nos presenta como un paranoico de sí mismo”; luego, “no se trata de dos enfermedades, sino de maniobras que el sujeto loco emprende con vista a estabilizarse. Porque de haber un suplicio, ése es la melancolía” y la paranoia su polo habitual de reequilibrio. “Por otra parte –escriben–, el estado maníaco que testimonia el otro polo de Saturno puede entenderse precisamente como una defensa psicológica contra las deudas que quedan negadas bajo la hiperactividad, las compras masivas, la falta de atención y la fuga de ideas. De ese estado, como de su opuesto más triste, le puede rescatar una oportuna idea paranoide que extraiga la culpa de su interior y se la atribuya a los demás”. De Freud destacan que a la inhibición psíquica y al dolor del alma “añade un elemento esencial: la pérdida de la capacidad de amar”, pues fue el que mejor entendió “la melancolía como un duelo por la pérdida de la libido”, y que las quejas del melancólico en realidad son acusaciones a ese objeto perdido con el que se ha identificado... mortalmente. Los autores entienden pues la melancolía como “una condición universal de la subjetividad y también una condensación morbosa de la tristeza”. Dos extremos del eje melancólico, que junto al eje de la paranoia, recorren todo el espectro humano, incluida su psicopatología.

Cinco

Finalmente, cabe decir que este libro contiene dos títulos firmados por cada uno de los autores, y en los que se puede disfrutar de los estilos narrativos de cada uno. José María Álvarez firma “El hombre hablado. A propósito del automatismo mental y la subjetividad moderna”. En este trabajo nos habla de forma pormenorizada de la xenopatía y el automatismo mental generalizado. A su rigurosa manera de ver, “las experiencias de la locura hablada y las descripciones de los psicopatólogos –en especial Baillarger, Séglas y Clérambault– se articulan con los descubrimientos de Freud, los retratos de Joyce y las reflexiones de Heidegger. Junto a la lingüística moderna, todos esos hilos […] forman una trenza en la obra de Lacan, el más preclaro de los comentaristas modernos de la locura. Conforme a sus planteamientos, el sujeto se nos muestra como un efecto del lenguaje, trauma por excelencia de la condición humana, cuya expresión más fidedigna y habitual no es otra que el automatismo mental”.

Sapere aude 297 Y Fernando Colina firma “Entre voces”, donde nos dice: “La ternura es el antídoto más potente contra la voz. Si hubiera llegado a tiempo se mostraría más eficaz que el haloperidol. Pero la ternura padece en la esquizofrenia un retraso irrecuperable. Definida como la semilla de una sonrisa que da el fruto de una lágrima, su ausencia le impide al psicótico enlazar el cuerpo y el alma en una unión que disuelva la oposición de los contrarios, y suelde la división del sujeto para toda la vida. Por el fracaso de los besos y las caricias, el psicótico se ve abocado a oír en su cabeza murmullos, frases e inquinas. […] Bastó que Saussure diferenciara entre significante y significado para que tuviéramos más claro el sustrato lingüístico de las voces. […] Las voces de los esquizofrénicos no son otra cosa que la consecuencia de que el sujeto se dé de bruces con el universo imposible de simbolizar, con lo Real”.

298 Carlos Rey Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2017; 37(131): 299-303 doi: 10.4321/S0211-57352017000100019

“Una investigación psicológica pura”. La obra inédita de Joaquín Gimeno Riera

“A pure psychological investigation”. The unpublished work of Joaquín Gimeno Riera

Silvia Lévy Lazcano

Instituto de Historia, Centro de Ciencias Humanas y Sociales, Consejo Superior de Investigaciones Científicas, Madrid, España

Correspondencia: [email protected]

Joaquín GIMENO RIERA (2016), El psicoanàlisis. Edición a cargo de Miguel Ángel Ferrández Payo, Madrid, Triacastela. ISBN:978-84-95840-92-9, 283 páginas.

l psicoanálisis es el título de un manuscrito elaborado por el psiquiatra y neu- Erólogo zaragozano Joaquín Gimeno Riera entre 1913 y 1921. La obra había permanecido inédita hasta ahora y ha sido publicada por la editorial Triacastela, que sin duda conoce el valor que supone. En este sentido, destaca la colaboración y complicidad de todos aquellos que han tenido en sus manos el original y que, como guar- dianes del mismo, han entendido la importancia de su preservación y han formado parte de este proyecto de rescate patrimonial. Nos referimos al psiquiatra zaragozano Ramón Rey Ardid, discípulo de Gimeno Riera y primer guardián del manuscrito; Antonio Seva Díaz, psiquiatra a quién Rey Ardid regaló el texto de Gimeno antes de fallecer; la historiadora Asunción Fernández Doctor, esposa de Antonio Seva, última depositaria del manuscrito y a quien agradecemos el esfuerzo y decisión de iniciar este proyecto; y el psiquiatra Miguel Ferrández Payo, encargado de la edición comentada que nos disponemos a reseñar. Hasta la fecha, y como bien indica el editor en el capítulo introductorio, los trabajos de Emilio Mira El psico-anàlisi. Aplicacions pràctiques del psico-anàlisi (1926),

“Una investigación psicológica pura” 299 monografía en dos volúmenes que contó con varias reediciones en catalán y español, y el libro de César Juarros Los horizontes del psicoanálisis (1928), se consideraban los primeros compendios sobre esta materia escritos por autores españoles. En ambos casos, el contenido era una revisión de clases o conferencias publicadas con posterioridad. El original de Gimeno Riera, por el contrario, además de estar redactado en una fecha anterior a estas monografías, supone un texto expresamente pensado para su edición como libro con la finalidad de ofrecer un recurso en castellano sobre la polémica teoría. Es, por lo tanto, la primera monografía sobre psicoanálisis escrita por un autor español. Conviene además señalar que, dentro de la bibliografía sobre psicoanálisis en castellano, esta obra se ubica también entre los primeros ejemplares junto al trabajo del peruano Honorio Delgado, de igual título que el de Gimeno, publicado en 1919. En relación con las fechas, Gimeno comenzó a escribir el texto en 1913. Ese mismo año, el psiquiatra Rafael del Valle y Aldabalde publicó en la Revista de Me- dicina y Cirugía Práctica “El psicoanálisis de Freud”, un artículo dividido en dos entregas en el que abordaba la génesis del descubrimiento freudiano en un tono neutral y bien documentado. Valle describía los principales ítems del psicoanálisis e incluía un apartado crítico en el que comentaba las dificultades y obstáculos que, a su parecer, encontraría el médico que decidiese aplicarlo. Este trabajo seguía un desarrollo similar al de Gimeno, pero no aparece reseñado por este último. Sí se menciona, en cambio, el libro de Enrique Fernández Sanz Histerismo. Teoría y clínica (1914), que incluye un capítulo sobre el psicoanálisis que también fue publicado en la revista Progresos de la Clínica con idéntico título al trabajo de Gimeno. Fernández Sanz, a pesar de sus reticencias, expuso en la sesión del 14 de abril de 1923 de la Real Academia Nacional de Medicina un caso tratado a partir del psicoanálisis que recibió los elogios de Valle, defensor de la teoría. También César Juarros publicó en 1921 “Sobre un caso de obsesión por contagio curado por el psicoanálisis”, en el que citaba el trabajo del peruano Honorio Delgado que, como hemos señalado, era el único publicado en castellano por aquel entonces. Como método y tratamiento experimental, el psicoanálisis comenzaba a ponerse en práctica en esos años, por lo que era importante contar con trabajos en castellano que, como ya había apuntado Misael Bañuelos en su “Breve examen y juicio crítico del psicoanálisis y del froidis- mo” (1913), evitasen las criticas superficiales y moralistas de autores como Miguel Gayarre o José María Villaverde y profundizasen en las posibilidades clínicas. Es en este contexto en el que cabe entender el objetivo declarado de Gimeno, a saber, exponer los contenidos del psicoanálisis de la forma más neutral posible, intentando aportar rigor y exhaustividad en la comprensión de unos postulados que “malos o buenos (no es la ocasión de juzgarlos ya que el objeto principal de nuestro trabajo es que el lector los juzgue por sí mismo) son interesantes” (p. 51). Con

300 Silvia Lévy Lazcano este mismo interés, José Ortega y Gasset –que ya contaba con dos publicaciones de temática psicoanalítica– recomendó al editor de Biblioteca Nueva, José Ruiz-Casti- llo Basala, que iniciase los trámites para traducir y publicar las Obras Completas de Freud al castellano. La primera edición de estas llegó en 1922, circunstancia que, entre otras, ha permitido fechar la última versión del manuscrito de Gimeno en 1921, ya que las mismas no aparecen referenciadas. De esta forma, el libro de Gime- no, al igual que la traducción de las Obras Completas, pretendía ofrecer bibliografía en castellano y dar difusión científica a una teoría estimulante que parecía interesar a un número creciente de personas por lo provocador de sus postulados, los cuales despertaron apasionadas críticas e insultos que, sin embargo, funcionaron como mo- tores de difusión. No es de extrañar por tanto que, como apuntan Francisco Carles y colaboradores en Psicoanálisis en España (1893-1968) (2000), las Obras Completas de Freud fuesen un éxito de ventas con más 15.000 ejemplares vendidos antes de la Guerra Civil. Así pues, muchos quisieron acercarse entonces al contenido de la polémica teoría, sobre la que probablemente hubiesen tenido más información de haber sido publicado el libro de Gimeno. El manuscrito se encuentra dividido en siete capítulos precedidos de un pró- logo, que se complementan con una presentación en la que Asunción Fernández Doctor narra los avatares del original de Gimeno y una introducción a cargo de Miguel Ángel Ferrández Payo. Comentaremos primero el contenido del manuscrito. En el prólogo, Gimeno presenta las aportaciones psicoanalíticas como una investigación psicológica pura que ofrece interesantes hipótesis para explicar los fe- nómenos psíquicos sin reducirlos. El primer capítulo traza una revisión histórica de los diversos momentos de la psicología (estudio del alma y la conciencia, fisiología de la percepción, anatomía del cerebro) hasta llegar al estudio del inconsciente como la actualidad más relevante de esta ciencia. El recorrido resulta interesante, ya que sitúa a la teoría psicoanalítica en continuidad con otras corrientes y autores previos y contemporáneos a Freud. En lugar de ofrecer la imagen idealizada del genio que inventa el psicoanálisis ex nihilo, se nos muestra a Freud como una figura digna de elogio y reconocimiento, pero que, al igual que cualquier autor, recibe influencias de otros autores y de un contexto científico que funciona como condición de posibilidad de su pensamiento. En el resto de capítulos, Gimeno continúa desarrollando los principales aportes del psicoanálisis: el inconsciente y sus principios de funcionamiento, la teoría sexual, los procesos de represión, sublimación, censura, transferencia, la psicopato- logía de la vida cotidiana, la interpretación de los sueños, la doctrina psicoanalítica de la neurosis, el dinamismo psíquico o la técnica psicoanalítica. Centra sus ideas en la obra freudiana, pero no menosprecia las aportaciones de otros autores vinculados al mundo psicoanalítico como Abraham, Adler, Breuer, Rank, Jung, Pfister, Stekel,

“Una investigación psicológica pura” 301 Maeder, Jones o Jellife, entre otros. A lo largo del libro, el psiquiatra despliega una amplia erudición. Conoce las diferencias conceptuales entre unos autores y otros y está al día de las traducciones de textos psicoanalíticos que convenientemente indica al lector. Al parecer, el texto original incluía una sección final con recomendaciones bibliográficas y un apartado crítico que, lamentablemente, no se han conservado. Es interesante resaltar el desarrollo que Gimeno realiza sobre lo que podemos considerar como el primer filtro de recepción, lectura y circulación del psicoanálisis, a saber, la sexualidad. Gimeno advierte que Freud incluye bajo el término “sexual” manifestaciones de la vida psíquica cuya relación con ella no habríamos sospechado. Frente a este punto se había alzado la “más sólida y formidable […] barrera de la incomprensión” (p. 107), que Gimeno diagnostica como fuente de crítica y burla de la teoría. En 1928 Juarros afirmaría, en continuidad con estos argumentos, que el rechazo español al psicoanálisis se debía a prejuicios, gazmoñería y miedos con- centrados en un único punto: la sexualidad. No sabemos si en el capítulo crítico que Gimeno prometía introducir al final de su obra habría puntualizado su opinión en relación con estas cuestiones. Pues, aunque parece bastante convencido del influjo de la sexualidad sobre la vida psíquica, en el inicio del texto hace una breve alusión a la necesidad de establecer ciertas restricciones. En todo caso, más adelante anima al lector a vencer la repugnancia que generan instintivamente estas cuestiones para dar lugar a la reflexión y desentrañar “el indudable fondo de verdad que en ellas existe” (p. 103). Tampoco en su publicación de 1922 sobre “La histeria desde el punto de vista psicoanalítico” hemos encontrado dichas restricciones, quizás matiza- das en el contexto de los años veinte. De hecho, fue a partir de entonces cuando la legitimidad del psicoanálisis comenzó a defenderse precisamente en relación con sus aportaciones sobre la sexualidad. El discurso de la “reforma sexual” retomó la teoría psicoanalítica como un saber de vanguardia que prestaba importantes conocimientos médicos para el tratamiento de las perversiones sexuales y las psiconeurosis. En cuanto al trabajo de edición, cabe señalar que Ferrández Payo es fiel al original de Gimeno, adaptando y modernizando cuestiones ortográficas, introduciendo epígrafes y notas a pie que facilitan la lectura y aportan datos de gran utilidad. Algunas de la notas, no obstante, se hacen un poco confusas, ya que introducen datos biográficos de unos autores y de otros no, y remiten a otras notas del mismo libro sin especificar cuáles, lo que resulta poco sistemático para el lector interesado en localizar estas aportaciones. En relación con la labor de contextualización histórica de Ferrández Payo, el psiquiatra, miembro del Centro Psicoterápico de Zaragoza, es autor, junto a Ana Martínez Calvo, de un capítulo sobre el psicoanálisis en Aragón dentro del libro Historia de la psiquiatría del siglo XX en Aragón (2014) que sirve como estudio previo para la introducción a la obra de Gimeno. En este trabajo se indexan importantes

302 Silvia Lévy Lazcano figuras de la psiquiatría aragonesa que han tenido alguna vinculación con el psicoa- nálisis hasta la creación del Instituto Psicoanalítico de Zaragoza y entre las que se cuentan Santiago Ramón y Cajal, Ricardo Royo Villanova, el propio Joaquín Gime- no Riera, Valentín Pérez Argiles, Ramón Rey Ardid o Antonio Seva Díaz. Ferrández Payo conoce igualmente la bibliografía principal sobre psicoanálisis en España, la mayoría de ella compendiada en el ya citado volumen Psicoanálisis en España (1893-1968) (2000) y retomada posteriormente por Anne-Cécile Druet. Es- tos trabajos han supuesto una importante labor de exhumación de fuentes, así como una primera aproximación a los problemas metodológicos propios de la historia del psicoanálisis. En este punto, es interesante señalar cómo en las últimas décadas se han publicado en diversos países una serie de estudios de historia social y cultural del psicoanálisis en los que la problematización metodológica adquiere una mayor relevancia, ofreciendo nuevas herramientas desde las que pensar la recepción y cir- culación de las ideas psicoanalíticas desde una perspectiva local y transnacional. Un buen ejemplo de ello son los trabajos de Mariano Ben Plotkin o Mariano Ruperthuz. Estos autores definen el psicoanálisis como un artefacto cultural, lo que nos permite pensar en la historia de sus múltiples recepciones y apropiaciones a partir de los problemas político-sociales de una determinada época y lugar. Desde esta óptica, el manuscrito de Gimeno Riera puede aportar interesantes reflexiones, no sólo por lo que dice del psicoanálisis, sino por el contexto político, social y cultural en el que se gestó y que impregna irremediablemente sus contenidos.

“Una investigación psicológica pura” 303 REVISTA de la Asociación Española de Neuropsiquiatría

La REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA es la publicación oficial de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) - Profesionales de Salud Mental. Dirigida a un público profesional, la Revista considera para su publicación aportaciones procedentes no sólo del ámbito estricto de la psiquiatría, la psicopatología o la psicología, sino de cualquier otra disciplina que contribuya a una comprensión amplia y no reduccionista del ser humano, la locura y el malestar psíquico. En este sentido, se propone fomentar el compromiso, la pluralidad, la apertura a nuevos horizontes teóricos, el espíritu crítico, la reflexión y el debate en el conjunto de los profesionales de la salud mental. Los trabajos remitidos serán originales e inéditos y no podrán estar sometidos a consideración simultáneamente en otra revista o publicación. En caso de aceptación de un trabajo, los autores y/o autoras cederán sus derechos a la Revista de la AEN, que lo publicará bajo Licencia Creative Commons (Atribución-No comercial-Sin derivadas 3.0 Unported). Los autores y/o autoras deben referir cualquier relación financiera que tengan y pueda dar lugar a un conflicto de intereses en relación con el artículo publicado. Sólo los autores son responsables de la opinión que libremente exponen en sus artículos.

Secciones de la Revista Artículos. Trabajos de investigación empírica, revisión bibliográfica, análisis histórico o (sobre todo) reflexión teórica sobre todo tipo de cuestiones relacionadas con el campo de la salud mental en un sentido amplio. La extensión recomendada de los mismos será de unas 8.000 palabras incluyendo el resumen, las tablas y la bibliografía. Se admitirán hasta seis figuras y seis tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis. Dossier. Coordinada y presentada por un editor o editora invitada, esta sección incluye una serie de trabajos sobre un tema monográfico que es considerado de especial relevancia, actualidad o interés por parte del Comité Editorial. Los artículos publicados en esta sección serán encargados expresamente a sus autores y/o autoras por el editor o editora invitada y serán igualmente sometidos a revisión por pares ciegos. El Comité Editorial valorará propuestas no solicitadas para la edición de esta sección de la Revista. Otras secciones. La Revista puede incluir otras secciones tales como el Editorial, la Crítica de Libros u otras. Estas secciones acogen textos que habitualmente son encomendados por el Comité Editorial, aunque también se consideran trabajos no solicitados.

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305 examen, exponiéndose claramente que el trabajo no ha sido publicado previamente, que Junta Directiva AEN: todos los autores y/o autoras están de acuerdo en su contenido y que ceden los derechos de publicación a la Revista de la AEN. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones Presidente: Mikel MUNÁRRIZ FERRANDIS para la reproducción de material ya publicado. Vicepresidenta: Candela SANTIAGO ALFARO Ana ELÚA AMANIEGO Todos los manuscritos se someterán a revisión por al menos dos pares ciegos, y el listado Secretaria: S de lectores y lectoras será publicado anualmente en las páginas de la Revista. En caso de Vicesecretaria: Marta CARMONA OSORIO discrepancia manifiesta entre dos evaluaciones, la decisión final quedará a criterio del Tesorera: Begoña BEVIÁ FEBRER Consejo de Redacción. Siempre que se sugieran modificaciones en los artículos, los autores Director de Publicaciones: Enric NOVELLA Águila BONO DEL TRIGO, Laura MARTÍN LÓPEZ-ANDRADE, María Jesús SAN PÍO y/o autoras deberán remitir, junto a la nueva versión del trabajo, una carta en la que se Vocales: expongan de forma detallada las modificaciones realizadas. Por cada artículo publicado, se Mercedes CASTRO GARCÍA (Andaluza), Ana enviarán dos ejemplares de la revista al primer autor o autora, pudiendo encargarse más Presidentes de Asociaciones Autonómicas: MARTÍNEZ CALVO (Aragonesa), César Luis SANZ DE LA GARZA (Asturiana), Antonia CIFRE ejemplares, a su cargo, a través de http://www.tienda-aen.es. LLULL (Balear), Francisco RODRÍGUEZ PULIDO (Canaria), Deirdre SIERRA BIDDLE (Cántabra), José María REDERO SAN ROMÁN (Castellano-Leonesa), Juan A. ESTÉVEZ SALINAS (Castellano-Manchega), Daniel CRUZ MARTÍNEZ (Catalana), Ramón AREA CARRACEDO (Gallega), Alfonso GARCÍA-ORDÁS (Extremeña), Iván DE LA MATA RUIZ (Madrileña), María José LOZANO SEMITIEL (Murciana), Francisco PÉREZ PRIETO (Valenciana), José Antonio INCHAUSPE ARÓSTEGUI (Vasco-Navarra).

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306 examen, exponiéndose claramente que el trabajo no ha sido publicado previamente, que Junta Directiva AEN: todos los autores y/o autoras están de acuerdo en su contenido y que ceden los derechos de publicación a la Revista de la AEN. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones Presidente: Mikel MUNÁRRIZ FERRANDIS para la reproducción de material ya publicado. Vicepresidenta: Candela SANTIAGO ALFARO Ana ELÚA AMANIEGO Todos los manuscritos se someterán a revisión por al menos dos pares ciegos, y el listado Secretaria: S de lectores y lectoras será publicado anualmente en las páginas de la Revista. En caso de Vicesecretaria: Marta CARMONA OSORIO discrepancia manifiesta entre dos evaluaciones, la decisión final quedará a criterio del Tesorera: Begoña BEVIÁ FEBRER Consejo de Redacción. Siempre que se sugieran modificaciones en los artículos, los autores Director de Publicaciones: Enric NOVELLA Águila BONO DEL TRIGO, Laura MARTÍN LÓPEZ-ANDRADE, María Jesús SAN PÍO y/o autoras deberán remitir, junto a la nueva versión del trabajo, una carta en la que se Vocales: expongan de forma detallada las modificaciones realizadas. Por cada artículo publicado, se Mercedes CASTRO GARCÍA (Andaluza), Ana enviarán dos ejemplares de la revista al primer autor o autora, pudiendo encargarse más Presidentes de Asociaciones Autonómicas: MARTÍNEZ CALVO (Aragonesa), César Luis SANZ DE LA GARZA (Asturiana), Antonia CIFRE ejemplares, a su cargo, a través de http://www.tienda-aen.es. LLULL (Balear), Francisco RODRÍGUEZ PULIDO (Canaria), Deirdre SIERRA BIDDLE (Cántabra), José María REDERO SAN ROMÁN (Castellano-Leonesa), Juan A. ESTÉVEZ SALINAS (Castellano-Manchega), Daniel CRUZ MARTÍNEZ (Catalana), Ramón AREA CARRACEDO (Gallega), Alfonso GARCÍA-ORDÁS (Extremeña), Iván DE LA MATA RUIZ (Madrileña), María José LOZANO SEMITIEL (Murciana), Francisco PÉREZ PRIETO (Valenciana), José Antonio INCHAUSPE ARÓSTEGUI (Vasco-Navarra).

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D. profesional de la Salud Mental, con título de y con domicilio en Población D.P. Provincia Teléfono: Email:

Centro de trabajo: Dirección Centro: Población: Provincia

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Su ingreso en la Asociación Española de Neuropsiquiatría y en la Asociación integrada en la A. E. N. de la Autonomía correspondiente, para lo cual es propuesto por los Miembros:

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Esta solicitud deberá ser aprobada por la Junta de Gobierno y ratificada en la Asamblea General de socios.

La suscripción de la Revista de la AEN está incluida en la cuota de Asociado.

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