RAKOTOZAFY Boniface

CARTE EPIDEMIOLOGIQUE DE BILHARZIOSE INTESTINALE A SCHISTOSOMA MANSONI DE MANANDRIANA

Thèse de Doctorat en Médecine 2

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO FACULTE DE MEDECINE

Année 2007 N°7636

CARTE EPIDEMIOLOGIQUE DE LA BILHARZIOSE

INTESTINALE DE MANANDRIANA

THESE

Présentée et soutenue publiquement, le 30 Janvier 2007 à Antananarivo

par

RAKOTOZAFY Boniface Né le 14 Mai 1956 à Amboasary Sud (F/D)

Pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MEDECINE (Diplôme d’Etat)

MEMBRES DU JURY

Président : Professeur RATOVO Fortunat Juges : Professeur RANDRIANARIVO : Professeur RAKOTOVAO Joseph Dieudonné Rapporteur : Docteur MITSIMBINA RAKOTO Isidore

3

UNIVERSITE D'ANTANANARIVO FACULTE DE MEDECINE Année Universitaire 2005-2006

I- DIRECTION

A. DOYEN

M. RAJAONARIVELO Paul

B. VICE-DOYENS

- Relations avec les Institutions et Partenariat M. RASAMINDRAKOTROKA Andry

- Troisième Cycle Long et Formation Continue M .RAJAONA Hyacinthe

- Scolarité (1 er et 2 nd cycles) M. RAKOTOARIMANANA Denis Roland

- Ressources Humaines et Patrimoine M. RAMAKA VELO Maurice Philippe

-Thèses, Mémoires, Recherche, Agrégation, M .RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa Titu1arisation

- Appui à la Pédagogie et Stages Hospitaliers M. RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin - Troisième Cycle Court (Stage interné et Examens de Clinique) M.RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nantenaina Soa - Technologies de l'Information, de la Communication et de la Télémédecine M. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

C. SECRETAIRE PR1NCPAL

Mme RASOARlMANALINARIVO Sahondra H.

II. PRESIDENT DU CONSEIL D'ETABLISSEMENT

M. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné

III. CHEFS DE DEPARTEMENT

- Biologie M. RASAMINDRAKOTROKA Andry - Chirurgie M. ANDRIAMAMONJY Clément - Médecine Mme RAFARAMINO Florine

4

- Mère et Enfant Mme. RAVELOMANANA ZAFIARIVAO Noëline -Santé Publique M. RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin -Sciences Fondamentales et Mixtes M. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nantenaina Soa -Tête et cou Mme ANDRIANTSOA RASOAVELONORO Violette

IV. PRESIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUE

M. RAJAONARIVELO Paul

V. COLLEGE DES ENSEIGNANTS

A- PRESIDENT

Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

B- ENSEIGNANTS PERMANENTS

1) PROFESSEURS TITULAIRES D'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE

DEPARTEMENT BIOLOGIE

- Immunologie Pr. RASAMINDRAKOTROKA Andry

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

- Endocrinologie et métabolisme Pr. RAMAHANDRIDONA Georges

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DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

- Pédiatrie néonatale Pr. RANDRlANASOLO Olivier

5

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE

- Administration et Gestion Sanitaire Pr.RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTA LALAO Henriette

- Education pour la Santé Pr ANDRlAMANALINA Nirina

- Médecine du Travail Pr. RAHARlJAONA Vincent Marie

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- Statistiques et Epidémiologie Pr. RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie

DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES

- Anatomie Pathologique Pr. GIZY Ratiambahoaka Daniel Pr.RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nantenaina Soa

- Anesthésie-Réanimation Pr. RANDRlAMIARANA Joël

DEPARTEMENT TETE ET COU

- Ophtalmologie Pr. ANDRlANTSOA RASOAVELONORO Violette

Pr BERNARDIN Prisca

- ORL et Chirurgie Cervico-faciale Pr. RABENANTOANDRO Casimir

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2) PROFESSSEURS D'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE

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DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE

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3) MAITRES DE CONFÉRENCES

DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

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DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE

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VI. ENSEIGNANTS NON PERMANENTS

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VII. lN MEMORIAM

Pr. RAJAONERA Richard Pr. RAKOTOVAO Rivo Andriamiadana Pr. RAMAHANDRIARIVELO Johnson Pr. RA VELOJAONA Hubert Pr. RAJAONERA Fréderic Pr. ANDRIAMAMPIHANTONA Emmanuel Pr. ANDRIAMASOMANANA Velson Pr. RANDRIANONIMANDIMBY Jérôme Pr. RAKOTOSON Lucette Pr. RAKOTONIAINA Patrice Pr. ANDRIANJATOVO RARISOA Jeannette Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA Albert Dr. RAMAROKOTO Razafindramboa Pr. RANDRIANARISOLO Raymond Pr. RAKOTOBE Alfred Dr. RABEDASY Henri Pr. ANDRIAMIANDRA Aristide Pr. MAHAZOASY Ernest Dr. RAKOTONANAHARY Pr. RATSIFANDRIHAMANANA Bernard Pr. ANDRIANTSEHENO Raphaël Pr. RAZAFINTSALAMA Charles Pr. RANDRIAMBOLOLONA Robin Pr. RANAIVOARISON Milson Jérôme Pr. RAMANANIRINA Clarisse Pr. RASOLONJATOVO Andriananja Pierre Pr. RALANTOARITSIMBA Zhouder Pr. MANAMBELONA Justin Pr. RANIVOALISON Denys Pr. RAZAKASOA Armand Emile Pr. RAKOTOMANGA Robert Pr. RAMIALIHARISOA Angeline Pr. RAKOTOBE Pascal Pr. RANAIVOZANANY Andrianady

VIII. ADMINISTRATION

CHEFS DE SERVICES

ADMINISTRATION ET FINANCES M. RANDRIARIMANGA Henri

APPUI A LA RECHERCHE ET M. RAZAFINDRAKOTO Willy Robin FORMATION CONTINUE

RELATIONS AVEC M. RAMARISON Elysée LES INSTITUTIONS

RESSOURCES HUMAINES Mme RAKOTOARIVELO Harimalala F.

SCOLARITE ET APPUI A LA PEDAGOGIE Mme SOLOFOSAONA Sahondranirina

TROISIEME CYCLE LONG M.RANDRIANJAFIARIMANANA Charles Bruno ET FORMATION CONTINUE

DEDICACES FA NY FAHASOAVAN’ANDRIAMANITRA NO NAHA TOY IZAO AHY… »

(1 Korintiana Tok. 15/And l0)

ATOLOTRO ITY ASA ITY HO FAHATSIAROVANA AN' I BABA RAOBIKOTO Stanislas HO FAHATSIAROVANA AN'I MAMA RABIA Anasthasie. HO FAHATSIAROVANA AN'I ZANDRY RAZAFINDRAMASY Nathalie Tsy mba nahazo anjara amin'izao fifaliako mifanatrika eto izao ianareo amin'izao fotoana izao. Ho fahasoavana ho an'ny taranakafaramandimby anie izay nisasaranareo!

HO AN'NY VADY MALALAKO Ramatoa RAZAFINDRAF ARA Méline Nitoto nahafotsy, nahandro nahamasaka izao asa izao. Ho tahin 'ny TOMPO AVO INDRINDRA anie ianao sy ny taranakao! HO AN'IZY FITO MIANAKA ZANAKO: RAKOTOZAFY Robin; RAKOTOZAFY Ginah; RAKOTOZAFY Dina Herimiandry; RAKOTOZAFY Robson Marius; RAKOTOZAFY Morin; RAKOTOZAFY Robeline Estella; RAKOTOZAFY Richard "Ny hazo no vanon-kolakana, hono ny tany naniriany no tsara" Hanoatra noho izao vitako izao anie ianareo fito mianaka zanako! HO AN'NY HAVANA - NAMANA SY TAPAKA REHETRA IZAY NANAMPY AHY. Mankasitraka sy misaotra anareo rehetra!

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE

Monsieur le Docteur RATOVO Fortunat, Professeur Emérite des Maladies Infectieuses et Parasitaires à la Faculté de Médecine d’Antananarivo

C’est un grand honneur pour nous que vous ayez accepté de suivre avec une bienveillante attention notre travail et d’en assurer la présidence malgré vos lourdes charges professionnelles. Nous ne cesserons jamais d’admirer vos qualités humaines, votre compétence professionnelle et pédagogique. Veuillez trouver ici, Cher Maître, l’expression de notre profonde reconnaissance et nos vifs remerciements.

A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE

Monsieur le Docteur RANDRIANARIVO , Professeur Emérite en Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.

Monsieur le Docteur RAKOTOVAO Joseph Dieudonné , Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Stomatologie à la Faculté de Médecine d’Antananarivo, Président du Conseil d’Etablissement à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.

Vous avez bien voulu nous faire l’honneur de juger ce travail. Nous vous adressons, Chers Maîtres, nos plus vifs remerciements et nos profonds respects.

A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE

Monsieur le Docteur MITSIMBINA RAKOTO Isidore, DES de Santé Publique et Communautaire, Chef de Service de Santé Libéral et Privé. Vous nous avez fait l’honneur d’accepter avec simplicité d’être le rapporteur de ce travail malgré vos obligations professionnelles qui ne vous ont pas empêché de nous encadrer pour la finition de notre travail de recherche. Soyez assuré de notre respect et notre profonde gratitude.

A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO

Monsieur le Professeur RAJAONARIVELO Paul,

Notre profonde considération

A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE DE MEDECINE ET DES HOPITAUX

Pour les conseils et les encouragements Pour l’enseignement que vous nous ont réservé respectueuses gratitudes

A TOUT LE PERSONNEL DES CHDI et CSBII DE MANANDRIANA

Tous nos vifs remerciements et notre profonde reconnaissance. SOMMAIRE Pages

INTRODUCTION 1-2

PREMIERE PARTIE : CONSIDERATIONS GENERALES SUR LA BILHARZIOSE 1.1. Dans le monde 3-4 1.2. A Madagascar 5-7 1.3. Epidémiologie 8-12 1.4. Physiopathologie 13-15 1.5. Différentes phases cliniques 15-16 1.6.Differentes formes cliniques 16-18 1.7.Diagnostic biologique 18-20 1.8.Traitement 21-25

DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE : LE FIVONDRONAM- POKOTANY DE MANANDRIANA 2.1. Objectifs 26 2.2. Cadre de l’étude : Le Fivondronampokotany de Manandriana 26-44

TROISIEME PARTIE : NOS OBSERVATIONS 3.1. But 45 3.2. Réalisations 45 3.3. Situations pathologiques de la B.I. de Manandriana 46-54 3.4. Situations épidémiologiques de la B.I. de Manandriana 54-72 3.4.1. Caractéristiques de l’endémie bilharzienne 54-66 3.4.2. Classifications de l’endémie bilharzienne 67-72

QUATRIEME PARTIE : NOS COMMENTAIRES ET 73-88 DISCUSSIONS 76 4.1. Fonkotany indemmes de Bilharziose intestinale 76 4.2. Fonkotany non hyperendemiques en matière de B.I. 76-77 4.2.1 Prévalence bilharzienne comprise entre 6.25% à 37,50% 77-78 2

4.2.2. Prévalence bilharzienne comprise entre 0,17% à 4,02% 78-79 4.2.3 Prévalence bilharzienne comprise entre 0,03% à 0,13% 79 4.3. Fonkotany hyperendemiques de B.I 80-89 4.4. Cartes épidémiologiques de chaque CR de Manandriana 90-91 4.5. Facteurs d’endémicité de B.I de Mananadriana 92-94 CINQUIEME PARTIE : NOS SUGGESTIONS 95-96 CONCLUSION ANNEXE BIBLIOGRAPHIE

LISTE DES TABLEAUX Pages Tableau n°1 : Données statistiques des cas de B.I. et B.U ( 6 provinces ) 7 Tableau n°2 : Données statistiques de S.H et S.M selon l’organe 15 Tableau n°3 : Posologie du praziquantel (comprimé à 600mg) 25 Tableau n° 4 : Distance de chaque Fokontany par rapport au chef lieu 27 Tableau n° 5 : Distance de chaque Fokontany par rapport au chef lieu 28 Tableau n° 6 : Distance de chaque Fokontany par rapport au chef lieu 28 Tableau n° 7 : Distance de chaque Fokontany par rapport au chef lieu 28 Tableau n° 8 : Distance de chaque Fokontany par rapport au chef lieu 29 Tableau n° 9 : Distance de chaque Fokontany par rapport au chef lieu 29 Tableau n° 10 : Distance de chaque Fokontany par rapport au chef lieu 29 Tableau n° 11 : Distance de chaque Fokontany par rapport au chef lieu 30 Tableau n° 12 : Distance de chaque Fokontany par rapport au chef lieu 30 Tableau n° 13 : Distance de chaque Fokontany par rapport au chef lieu 30 Tableau n° 14 : Données statistiques des Forêts 32 Tableau n° 15 : Données statistiques population Sexe masculin 38 Tableau n° 16 : Données statistiques population Sexe féminin 38 Tableau n°17 : Données statistiques de production de riz 40 Tableau n°18 : Données statistiques d'élevage de Cheptel 41 Tableau n° 19 : Données statistiques des produits de ferme 41 Tableau n°20 : Données statistiques du produit de piscicultures 42 Tableau n° 21 : Données statistiques des cas de B.I. selon l'âge/sexe 46 Tableau n° 22 : Données statistiques des cas de B.I. selon l'âge/sexe 47 Tableau n° 23 : Données statistiques des cas de B.I. selon l'âge/sexe 48 Tableau n° 24 : Données statistiques des cas de B.I. selon l'âge/sexe 49 Tableau n°25 : Données statistiques des cas de B.I. selon le symptôme 52 Tableau n° 26 : Données statistiques des cas de B.I. selon le climat 53 Tableau n° 27 : Données statistiques des cas de B.I. au niveau EPP 67 Tableau n° 28 : Données statistiques des cas de B.I. ( EPP ) 68 Tableau n° 29 : Données statistiques des cas de B.I. ( EPP ) 69 Tableau n° 30 : Données statistiques des cas de B.I. ( Registre de C.E ) 70 Tableau n° 31 : Données statistiques des cas de B.I. ( Registre de C.E ) 70 Tableau n°32 : Données statistiques des cas de B.I. ( Registre de C.E ) 70 Tableau n°33 : Données statistiques des cas de B.I. ( Registre de C.E ) 71 Tableau n° 34 : Données statistiques des cas de B.I. ( Registre de C.E )71 Tableau n° 35 : Données statistiques des cas de B.I. ( Registre de C.E )71 Tableau n° 36 : Données statistiques des cas de B.I. ( Registre de C.E 71 Tableau n°37 : Données statistiques des cas de B.I. ( Registre de C.E ) 72 Tableau n° 38 : Données statistiques des cas de B.I. ( Registre de C.E )72 Tableau n° 39 : Données statistiques des cas de B.I. ( Registre de C.E )72

LISTE DES FIGURES

Pages Figure n°1 : cycle biologique 11 Figure n°2 : Physiopathologie 13 Figure n°3 : Traitement de la bilharziose 21 Figure n°4 : Cas de B.I. selon l'âge/sexe : Village de Besoa 46 Figure n°5 : Cas de B.I. selon l'âge/sexe :Fokontany de Talata Vohimena 47 Figure n°6 : Cas de B.I. selon l'âge/sexe : Fokontany d’Ambalamanandray 48 Figure n°7 : Cas de B.I. selon l'âge/sexe : Fokontany de d’Ambalaparaky 49 Figure n°8 : Cas de B.I au niveau EPP/Lycée 67 Figure n°9 : Cas de B.I au niveau EPP 68 Figure n°10 : Cas de B.I au niveau EPP 69

LISTE DES CARTES

Pages

Carte n°1 : Répartition des schistosomoses à Madagascar (OMS 1987) 5 Carte n°2 : les routes 36 Carte n°3 : L’hydrographie 37 Carte n° 4 : Carte épidémiologique de la Commune Rurale d’Andakatany 80 Carte n° 5 : Carte épidémiologique de la commune rurale d’Ambohipo 81 Carte n° 6 : Carte épidémiologique de la commune rurale de Vohimena 82 Carte n° 7 : Carte épidémiologique de la commune rurale d’Anjoma 83 Nandihizana Carte n° 8 : Carte épidémiologique de la commune rurale d’Ambohimilanja 84 Carte n° 9 : Carte épidémiologique de la commune rurale d’Ambovombe Centre 85 Carte n° 10 : Carte épidémiologique de la commune rurale de Vinany 86 Andakatanikely Carte n° 11 : Carte épidémiologique de la commune rurale d’Anjoma Ankona 87 Carte n° 12 : Carte épidémiologique de la commune rurale d’Ambohimahazo 88 Carte n° 13 : Carte épidemologique de la commune rurale de d’Ambatomarina 89

2

LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES

B.I : Bilharziose intestinale CE : Consultation Externe CSB : Centre de Santé de Base

CSB I : Centre de Santé de Base niveau 1

CSB II : Centre de Santé de Base niveau 2 EPP : Ecole Primaire Publique IPM : Institut Pasteur de Madagascar FKT : Fokontany MIF : Merthiolate Iode Formol OMS : Organisation Mondiale de la Santé PTA : Plan de Travail Annuel PNL : Programme National de Lutte SH : Schistosoma haematobium SM : Schistosoma mansoni SSD : Service de Santé de District % : Pourcentage ≥ : Supérieur ou égal < : Inférieur ECAR : Eglise Catholique Romaine

INTRODUCTION

1

Selon Marc Gentillini et Bernard Duflo, la bilharziose est une maladie parasitaire due à des vers plats, les bilharzies, de la classe des trématodes et du genre Schistosoma . Les vers adultes vivent dans le système circulatoire veineux. Cinq espèces de schistosomes sont pathogènes pour l’homme. Ce sont: Schistosoma mansoni, Schistosoma haematobium, Schistosoma japonicum, Schistosoma intercalatum, Schistosoma mékongi . ( 1 ) Et la schistosomiase, une maladie qui remontait à une époque très ancienne, vient au premier rang parmi les maladies à transmission hydrique, en particulier l'eau douce, par les mollusques aquatiques. Ainsi, elle constitue une parasitose « eau dépendante ». Donc, elle concerne l'un des principaux risques professionnels dans les zones rurales en développement agricole. De plus, par son importance sur le plan socio-économique en Santé Publique dans les régions tropicales et subtropicales, la schistosomiase constitue la seconde endémie parasitaire après le paludisme ( 2 ). Dans le monde, l'OMS considère 200 millions de personnes atteintes par cette maladie, 500 000 patients par an en meurent et, 500 à 600 millions d’individus sont exposés au risque bilharzien du fait de la transmission favorisée par le manque d’hygiène et d’assainissement, par les aménagements hydro- agricoles et par la migration humaine, etc… C’est l’homme qui est à l’origine de la contamination bilharzienne par l’intermédiaire du mollusque aquatique et de la diffusion de la maladie au sein d’une communauté. C’est une maladie due au péril fécal et urinaire ( 3 ). A Madagascar, deux formes de schistosomiases (intestinale et uro- génitale) sont endémiques sur toute l’étendue où la population paysanne est à 80%. Elles sont réparties à l’Ouest et au Nord pour le Schistosoma haematobium puis à l’Est, au Sud et au Centre pour le Schistosoma mansoni (4). Dans ces zones de répartition bilharzienne, existent de très nombreux foyers hyperendémiques où le taux de prévalence dépasse 60%. La population âgée de 5 à 15 ans est la plus parasitée. Dans la Grande Ile, aucune parcelle de territoire n’est épargnée des deux formes de maladie. Ainsi, à Madagascar, l’OMS estime à 2 000 000 le nombre de personnes parasitées et, environ 3 000 000 les individus exposés au risque d’infection (5).

2

Par ailleurs, Raynal a entrepris une première tentative de répartition géographique visant à établir une « carte épidémiologique de la bilharziose intestinale à Madagascar », en 1929. Après examen direct des selles de 620 tirailleurs malgaches dont 25% émettaient des œufs de Schistosoma mansoni , cet épidémiologiste a pu obtenir les résultats dont nous verrons plus tard les détails (6). A la suite de ce travail épidémiologique, les Groupes Mobiles d’Hygiène (GMH) et la Direction de Lutte contre les Maladies Transmissibles (DLMT) puis l’Institut Pasteur de Madagascar (IPM) ont permis à Coulanges en 1977 d’établir « une autre première carte épidémiologique de la bilharziose intestinale à Madagascar ». Celle-ci a été complétée par Doumengue et Al plus tard, en 1987. A Fianarantsoa, seule la bilharziose intestinale à Schistosoma mansoni se répartit de façon inégale sur tout le territoire Betsileo selon les enquêtes prospectives menées par le Docteur Randriamanakandrasana N.A. en 1996. (7) En fin de compte, nous voudrions savoir la répartition épidémiologique de la bilharziose intestinale de Manandriana selon la localité. D’où le but de notre travail est l’établissement d’une « CARTE EPIDEMIOLOGIQUE DE LA BILHARZIOSE INTESTINALE A SCHISTOSOMA MANSONI DE MANANDRIANA ».

PREMIERE PARTIE CONSIDERATIONS GENERALES DE LA BILHARZIOSE 3

1.1. Dans le Monde A l'échelon mondial, la schistosomiase est aujourd'hui endémique dans 74 pays. Les principaux foyers de cette maladie endémique concernent essentiellement les trois continents suivants : l'Afrique (Madagascar) , l'Amérique latine et l'Extrême Orient (8). Selon l'agent pathogène, elle se répartit comme suit : 1.1.1. La bilharziose intestinale à Schistosoma mansoni est endémique dans 53 pays ( 7 ) ( 8 ) - l'Afrique Noire Intertropicale ( Est-Ouest-Sud ) ; - la vallée du Nil d'Egypte où la bilharziose était déjà endémique depuis l'époque pharaonique ; - un petit foyer en Lybie ; - la péninsule arabique ; - l'Amérique latine : aux Antilles ( Martinique, Guadeloupe, Sainte Lucie, Mont-serra, Antiqua et Vénézuela ), la République dominicaine, le Porto-Rico, le Brésil et le Surinam où plusieurs foyers sont souillés ; - certaines îles des caraïbes ; - le Niger ; - l'Oman, 1.1.2. La bilharziose urinaire ou uro-génitale à Schistosoma haematobium est sévissante dans 52 pays ( 8 ) ( 9 ) - l'ensemble du continent africain est endémique de bilharziose uro- génitale ; - la Méditerranée Orientale notamment l'Est et le Sud ; - le Sahara dans les oasis; - des petits foyers au Maghreb ( le Sud de la Tunisie, de l'Algérie et du Maroc ) ; - la péninsule arabique ; - le Proche Orient ( Moyen Orient ) ; - l'Yémen ; - l'Inde Occidentale ( au Sud du Bombay ) ; - l'Ile de la Réunion ; - l'Ile Maurice.

4

1.1.3. La bilharziose intestinale redoutable à Schistosoma japonicum est infestante dans 6 pays (9) (10) - l'Extrême Orient dans les rizières de Chine Centrale et le Sud ; - l'Ile Formose ; - l'Ile de l'Indonésie ; - la Thaïlande ; - les Philippines ; - le Japon et la Corée . 1.1.4. La bilharziose rectale, à Schistosoma intercalatum a ravagé 6 pays (10) (11) - l'Afrique Centrale : Zaïre, Gabon, Cameroun, et République Centrafricaine ; - le Nigeria ; - le Tchad ; - le Burkina Faso ; - l'Ouganda 1.1.5. La bilharziose à Schistosoma mékongi très proche de la bilharziose à Schistosoma japonicum est observée dans deux pays d'Asie du Sud Est (11) - le Laos ; - le Cambodge. Par ailleurs, l'endémie bilharzienne est mixte dans 40 pays faisant intervenir à la fois les Schistosoma mansoni , Schistosoma haematobium et Schistosoma intercalatum. 1.2. A Madagascar Parmi les cinq espèces pathogènes pour l'homme, deux espèces (Schistosoma mansoni et Schistosoma haematobium) sont endémiques dans la Grande Ile. Comme à l'échelon mondial, les deux formes de schistosomiases se répartissent de façon distincte dans le territoire " malagasy ". Mais, elles peuvent aussi se trouver à la fois dans une même région de l'Ile (5). Selon Raynal en 1929, la bilharziose intestinale se répartit sur (6 ) : - les Hauts Plateaux du Sud ( Antsirabe, Ambositra, Fianarantsoa ), - les parties situées à l'Est et au Sud du pays où la prévalence bilharzienne est élevée ; - le Centre des Hauts Plateaux est peu touché.

5

6

Selon l’OMS, en 1987, le Schistosoma haematobium responsable de la bilharziose uro-génitale sévit au Nord et à l’Ouest, et le Schistosoma mansoni agent de la bilharziose intestinale se répartit au Centre, à l’Est et au Sud ( voir carte n°1, page 5 ) (5) (10). Sur les Hautes Terres du Faritany de Fianarantsoa, les foyers à taux de prévalence élevé se trouvent sur des terres d'altitudes moyennes de 500 à 1 000 mètres, situées au Sud-Ouest et à l'extrême Sud des Hautes Terres centrales ; dans le reste, la prévalence est en général moins élevée. D'une manière générale, la forte proportion du taux de prévalence part du Nord vers la retombée Ouest d'Ambositra à la partie Sud de Fianarantsoa, notamment vers le Sud-Ouest. ( 11 ) Cette répartition géographique des agents bilharziens est liée aux conditions climatologiques qui jouent un rôle dans la bioécologie dont l’isothermie +28°C pour Bulinus obtussispira et, +18°C pour Biomphalaria pfeifferi (4) De ce fait, l'OMS estime à 2 000 000 les sujets infestés et, à 3 000 000 les personnes exposées à la bilharziose intestinale ; tandis que la bilharziose uro- génitale est de l'ordre de plus de 500 000 parasités et d'environ 1 500 000 exposés. ( voir carte n°1, page 5) (5) En 1996, Docteur Ramanakandrasana N.A. a pu obtenir les résultats satisfaisants à propos de ses travaux de prospection en matière d'endémie bilharzienne de la Grande Ile. Aussi, il a pu dégager les faits suivants : 1.2.1. Les aires de répartition de ces deux formes de schistosomiase a) La bilharziose intestinale à Schistosoma mansoni . ( 7 ) ( 10 ) - Antananarivo : Antsirabe, Tsiroanomandidy, Miarinarivo, Soavinandriana- Itasy - Fianarantsoa : ( hormis Fianarantsoa I : non prospecté ), Fandriana, Ambositra, Ambatofinandrahana, Ambalavao, Ifanadiana, Nosy-Varika, Ambohimahasoa, Vondrozo, Mananjary, Farafangana, Vangaindrano, Midongy du Sud, Ihosy, Ivohibe, Ikalamavony, Fianarantsoa II, Iakora, Betafo. - Toamasina ( au Sud et à la littorale Est ) : Manakara Nord, Fenoarivo Est, Vohibinany, Vatomandry, Mahanoro, Marolambo, Toamasina II, Antanambao- Manampotsy, Vavatenina, Anosibe An'ala. - Mahajanga : Vavatenina, Tsaratanana, deux localités de la partie orientale.

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- Toliara : Manja, Beroroha, Sakaraha, Betioky-Sud, Fort-Dauphin, Amboasary- Sud, Bekily, Benenitra, Betroka. - Antsiranana : Il semble ne présenter aucune aire de répartition certaine de bilharziose intestinale. b) La bilharziose uro-génitale à Schistosoma haematobium ( 7 ) ( 10 ) - Antananarivo : Il semble ne présenter aucune aire de répartition certaine de bilharziose uro-génitale. - Fianarantsoa : Il semble ne présenter aucune aire de répartition certaine de bilharziose uro-génitale. - Toamasina : Il semble ne présenter aucune aire de répartition certaine de bilharziose uro-génitale. - Mahajanga : Mahajanga I, Besalampy, Soalala, Maevatanana, Marovoay, Tsaratanàna. - Toliara : Manja, Beroroha, Morombe, Betioky-Sud, Morondava, Ampanihy- Ouest, Mahabo, Belon'i Tsiribihina, Sakaraha, Miandrivazo, Toliara II. - Antsiranana : Ambilobe, Ambanja. 1.2.2. Les zones de coexistence certaine des deux formes de schistosomiases. (7) (10) - Mahajanga : Maevatanana, Tsaratanàna. - Toliara : Manja, Beroroha, Betioky-Sud, Sakaraha. Parmi les 6 provinces de la Grande Ile, celle de Fianarantsoa est la plus endémique en matière de bilharziose intestinale à Schistosoma mansoni car parmi les 145 cantons visités, 111 cantons sont infestés. ( 12 ) Tableau n°1 : Données statistiques des cas de B.I. et B.U ( 6 provinces ) Schistosoma Haematobium Schistosoma Mansoni Nombre de Cantons Visités Infestés Visités Infestés Antananarivo 146 20 00 30 04 Fianarantsoa 179 144 00 145 111 Toamasina 118 91 00 84 27 Mahajanga 92 77 65 49 08 Toliary 112 106 45 74 38 Antsiranana 58 39 09 32 00

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1.3. Epidémiologie 1.3.1. Agents pathogènes 1.3.1.1. Différentes espèces de schistosomes (13 ) (14) Cinq espèces de schistosomes sont à l’origine des parasitoses humaines: • Schistosoma mansoni agent de la bilharziose intestinale ; • Schistosoma haematobium responsable de la bilharziose urinaire ; • Schistosoma intercalatum responsable de la bilharziose rectale ; • Schistosoma japonicum provoque la bilharziose artério-veineuse. Elle est caractéristique des pays de l’Extrême Orient sauf le Japon où elle a disparu ; • Schistosoma mékongi vit dans les vaisseaux portes hépatiques ou caves et dans les artères pulmonaires. 1.3.1.2. Caractéristiques des agents pathogènes • Les schistosomes sont des vers plats qui possèdent deux ventouses, l’une antérieure péribuccale et l’autre ventrale un peu plus large. Ils sont hématophages. Les sexes sont séparés. Le mâle a 10 à 15 mm de long sur 1 mm de large. Son corps est une feuille étroite qui, en arrière de la ventouse ventrale, se replie en une gouttière ventrale : le canal gynécophore où se loge la femelle. Cette dernière est toujours un peu plus longue que le mâle, de 15 à 20 mm de long sur 0,5 mm de diamètre. Le couple vit dans le système circulatoire des vertébrés. La longévité peut atteindre plusieurs dizaines d’années. (4 ) ( 15 ) • L’œuf possède un éperon latéral pour Schistosoma mansoni et un éperon terminal pour Schistosoma haematobium . Cet œuf contient un miracidium mobile. Il mesure 150 mµ pour les deux espèces de Schistosoma. Eliminé avec les selles, l’œuf de Schistosoma mansoni est coloré en ROUGE par le colorant de ZIEHL, de même avec les urines, celui de Schistosoma haematobium est coloré en VERT par le ZIEHL vert de METHYL. La survie de l’œuf dans les urines est de 2 à 3 jours et de quelques jours dans les matières fécales. ( 5 ) (16 ) (17) 1.3.2.Mollusques, hôtes intermédiaires Deux types de mollusques aquatiques sont distribués de façon différente. Leur production est saisonnière.

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1.3.2.1. Caractéristiques épidémiologiques
Biomphalaria pfeifferi : ( 18 ) (19) ( 20 ) Le plus répandu, Biomphalaria pfeifferi se rencontre en Afrique, à Madagascar, en Amérique Centrale, en Amérique du Sud et aux Antilles.  il préfère l'eau douce peu profonde avec une vitesse d'écoulement inférieure à 60 m / seconde, à pH voisin de 6,8 et 7,1 et offrant une végétation sauvage aquatique dense comme en zone humide et en forêt bien aérée ;  en effet, le taux d'oxygène dissout de ce milieu aqueux semble devoir atteindre un degré élevé et constant. Les expériences en laboratoires ontpermis de mettre en évidence la sensibilité thermique : • placé dans des aquariums, soit à l'intérieur du laboratoire à une température oscillant entre 10° à 25°C, soit à une température extérieure variant de 6°C à 28°C, il vit aisément et se reproduit normalement ; • néanmoins, il ne peut survivre longtemps dans une eau douce de plus de 30°C. Il supporte difficilement des températures à 32°C – 34°C et ne peut survivre à 35°C pendant quelques heures ou à 32°C pendant 10 heures ; • mais, le dépôt des œufs a lieu à une température moyenne de 15°C à 20°C, et la population augmente légèrement ; cependant, le sporocyste ne se développe pas ou se développe peu ; les pointes de températures journalières de 25°C à 27°C sont très favorables à l'émission de cercaires.  Il ne résiste pas à la dessiccation des gîtes.
Bulinus obtusispira ( 18 ) ( 19 ) (21)  Il a besoin d'eau douce plus calme dont la vitesse d'écoulement n'excède pas de 30 m / seconde, à pH légèrement basique variant de 7,8 à 8,8, très oxygénée, à un taux d'oxygène dissout supérieur à 18 % sinon l'éclosion et la maturation s'interrompent ;  Il ne supporte pas les eaux saumâtres ;  Il préfère surtout les eaux des mares, étangs, bien oxygénées hors de la pollution chimique artisanale et / ou industrielle et riches en substances organiques. Mais, la température de l'eau influe aussi sur les conditions de vie de Bulinus obtusispira . Selon les expériences de E.R.Brygoo, il peut être entretenu pendant plus d'un an dans des aquariums placés à une température extérieure variant de 6°C à 28°C, mais sans aucune ponte ne soit observée.

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Par contre, dans une étuve où la température de base est à 20°C et dans laquelle on crée des pointes journalières de température à 35° - 37°, on obtient une reproduction intense avec un élevage idéal de jeunes, en d'autres termes, la température de l'eau douce ne doit pas être trop longtemps inférieure à 30°C, selon J.Moyroud et Cool. Les pics de températures journalières de 30°C à 35°C sont particulièrement favorables à l'émission de cercaires. En effet, les connaissances acquises sur les hôtes intermédiaires rencontrés à Madagascar expliqueraient la répartition géographique des mollusques qu'on y trouvait. 1.3.2.2. Caractéristiques écologiques communs des deux espèces de mollusques. ( 17 ) ( 19 ) (22 ) • Habitat, mœurs, cycle biologique L'habitat des deux espèces de mollusques est caractérisé par l'existence permanente ou semi-permanente de l'eau douce. En effet, ces mollusques fréquentent l'eau douce claire, peu profonde, stagnante ( marais, étangs, marigots, puits familial, etc… ) ou courante ( cours d'eau, canaux d'irrigation, canaux d'évacuation, etc… ). On ne les rencontre pratiquement pas dans le courant violent ou rapide ( chute d'eau … ) pouvant les entraîner vers l'aval en raison de leur poids. La végétation sauvage aquatique leur sert d'encrage, de support et de nourriture favorite. De ce fait, ces mollusques aquatiques pondent leurs œufs de façon intermittente au moment des heures chaudes de la journée ( 10h à 16h dans les régions tropicales ) où l'eau douce est suffisamment chaude, donc très oxygénée. • Modifications du milieu ambiant Le cycle de population et celui de reproduction des mollusques sont aussi conditionnés aux variations de la température du milieu ambiant. Il pourrait arriver que la période pendant laquelle l'eau douce est assez chaude permettant la ponte, le développement et la croissance n'autorise pas la production de plus d'une génération ; mais, sous la latitude où la saison chaude et pluvieuse est longue, plusieurs générations peuvent naître et il se peut que la reproduction puisse avoir lieu toute l'année. La modification cyclique de la température influe donc sur la durée de la saison de reproduction des mollusques. Grosso modo, le facteur physique le plus important de l'environnement des mollusques gastéropodes d'eau douce est la variation climatique et météorologique de la région.

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1.3.3. Cycle biologique ( 5 ) ( 23 ) ( 24 )

Figure n°1 : Le cycle biologique des sxchistosomoses

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Les schistosomes sont des parasites hétérogènes puisque leur cycle biologique nécessite plus d'un hôte pour leur reproduction asexuée chez l'hôte intermédiaire, puis une autre sexuée chez l'hôte définitif. Et l'eau douce joue un rôle de lien aux deux hôtes. Ainsi, la schistosomiase est une « parasitose eau dépendante ». Elle est transmise à l’homme par le mollusque aquatique. Après accouplement dans le foie de l’homme, les adultes accouplés migrent vers le plexus veineux selon les zones de prédilection. La femelle pond des œufs dans les capillaires (entre 10 à 300 œufs selon les espèces). Pour poursuivre leur évolution, une partie de ces œufs va traverser la paroi d’un organe creux pour tomber dans la lumière et être éliminée soit avec les selles pour la bilharziose intestinale, soit avec les urines pour la bilharzioses urinaire. Au contact de l’eau douce, l’œuf éclôt, libère une larve ciliée de 150 µm de long, le miracidium . Cette larve ne peut pas continuer à vivre si elle ne rencontre pas le mollusque, hôte intermédiaire spécifique : Biomphalaria pfeifferi pour Schistosoma mansoni et, Bulinus obtusispira pour Schistosoma haematobium . Cet hôte intermédiaire permettra son développement. Dans ces mollusques, le miracidium subit des séries de transformations et de multiplications (sporocyste primaire, sporocyste secondaire, cercaire). Au bout de 4 semaines, des millions de nouvelles formes larvaires de parasites appelées « Furcocercaires » (cercaires à queue « fourchue » de 400 µm environ) sont émises dans l’eau aux heures chaudes de la journée. Ce sont les formes infestantes pour l’homme. Grâce à leur queue, les cercaires nagent à la recherche de l’homme, leur hôte définitif. Elles vont pénétrer par voie transcutanée à travers la peau ramollie en perdant leur queue. Ainsi, elles sont devenues des « Schistosomules » qui vont migrer à l’intérieur du corps humain à travers des systèmes lymphatiques et sanguins. Ils deviennent adultes au niveau des vaisseaux porte hépatiques. Le couple de vers se forme à ce niveau, puis migre selon les espèces au niveau des veines mésentériques du tube digestif pour Schistosoma mansoni ou au niveau du plexus veineux vésical pour Schistosoma haematobium . Chez l’homme, la longévité va de 5 à 20 ans. De ce fait, il n’y a donc pas de bilharziose chez l’homme sans immersion partielle ou totale préalable d’une ou de toute la partie de son corps dans l’eau douce contenant de cercaires.

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1.4. Physiopathologie ( 5 ) ( 9 ) ( 25 ) ( 26 )

Figure n°2 : Physiopathologie des schistosomiases

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La bilharziose est une maladie parasitaire évolutive par l'infection qu'elle engendre. Deux modes d’action sont à la base des manifestations pathologiques : - le premier est la libération dans l’organisme de l’hôte de substances étrangères issues du métabolisme du parasite. Elles sont à l’origine de toutes les manifestations des phases initiales de la bilharziose. Les anticorps apparaissent 15 à 30 jours après la contamination. - ultérieurement, les œufs libèrent également de telles substances responsables de la formation des « granulomes bilharziens » ou « bilharziomes », lésions élémentaires dont l’accumulation réalisera tous les aspects caractéristiques de la période d’état. Ces bilharziomes sont constitués au centre par un œuf embolisé dans un capillaire entouré d’éosinophiles, d’histiocytes, de cellules épithéloïdes et de cellules géantes, enfin de fibroblastes. L’ensemble évolue vers la sclérose. En effet, la grande majorité des œufs ne sera pas éliminée à l’extérieur de l’organisme par le biais des urines et des selles. Ainsi, seul un dixième qui atteint le milieu extérieur avec l’excrément du sujet infesté n’est pas nocif pour l’organisme humain, mais assure la continuation du cycle épidémiologique de la bilharziose. Les autres œufs qui peuvent être conduits au foie par le sang de la veine porte ne se comportent pas dans les tissus comme des corps étrangers inertes : la miracidie, enfermée dans son enveloppe, sécrète des métabolites toxiques et des substances lytiques, et à sa mort qui a lieu dans les tissus après quelques semaines, elle produit une libération des substances de décomposition engendrant la formation de très nombreux microabcès et une réaction fibreuse. - La gravité des lésions induites par la parasitose est directement liée au nombre d’œufs pondus et donc au nombre de vers présents dans le corps que l’on nomme « charge parasitaire ». - La fibrose progressive empêche le fonctionnement normal de l’intestin et de la vessie car, l’altération des fibres peut faire obstacle à l’expulsion des œufs lors des déjections humaines. - Les vers adultes ont pour eux-mêmes une action limitée. Selon la localisation tissulaire de bilharziose observée à Madagascar, le laboratoire d'anatomie pathologique de l'IPM, de 1954 à 1991, (source : Archives de l'IPM) a pu observer les résultats suivants. (27)

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Tableau n°2 : Données statistiques de S.H et S.M selon l’organe Organes Sch.haematobium Sch. mansoni Vessie 79 02 Reins-Urètre 58 01 Ovaires-Trompes 06 26 Utérus 30 13 Col utérin 36 06 Vagin et OGE 30 04 Testicules-Epididymes 26 06 Appendice 45 30 Rectum, Sigmoïde, Anus 13 193 Côlon 00 41 Intestin grêle 00 42 Péritoine et Mésentère 00 26 Estomac 01 00 Foie 03 150 Pancréas 00 07 Rate 00 04 Ganglions 03 21 Poumons 00 03 Peau et Muscles 02 01 Moëlle 00 01 Total 332 / 304 547 / 508

1.5. Differentes phases cliniques de la bilharziose ( 5 ) ( 28 ) L’interrogatoire est très important pour le diagnostic clinique de la bilharziose :  séjour récent ou ancien en zone d’endémie bilharzienne ;  contact avec des eaux suspectes. 1.5.1. Phase de réactions cutanées Immédiatement après la pénétration des cercaires, on peut noter des démangeaisons, des tâches érythémateuses, papuleuses ou purpuriques. De la fièvre et un malaise général peuvent s’y associer. Le tout peut disparaître en quelques jours. Ces manifestations peuvent passer inaperçues lors des réinfestations.

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1.5.2. Phase d’invasion dite toxémique Survenant après une période muette d’incubation variant de 2 à 3 semaines, elle est caractérisée par des réactions d’hypersensibilité (éruptions urticariennes, asthme), des réactions fébriles accompagnées d’hépato- splénomégalie et parfois de diarrhées. La fièvre peut être élevée, irrégulière et peut s’accompagner de frissons, de sueurs, de céphalées et de myalgies. 1.5.3. Phase d’état Elle évolue ou non vers des complications. Les manifestations cliniques que nous allons voir ultérieurement dépendent du territoire de ponte ovulaire de chaque schistosome. (voir les détails aux formes cliniques). 1.6. Différentes formes cliniques des bilharzioses. 1.6.1. Bilharziose intestinale à S chistosoma mansoni (20) ( 29 ) Les premiers troubles sont : fatigue, prurit, urticaire, anoréxie et douleurs abdominales. Ces douleurs peuvent s’accompagner de diarrhées avec des selles fréquentes, molles, parfois glaireuses et/ou sanguinolentes (premier signe d’appel de la maladie). Des hémorroïdes avec ou sans prolapsus rectal peuvent apparaître et compliquer de tuméfactions le long du cadre colique (polypes). La maladie se complique de syndrome subocclusif et d’hémorragies intestinales. 1.6.2. Bilharziose hépatospénique à Schistosoma mansoni ( 29 ) (30 ) Elle est caractérisée par : une hépatomégalie ferme, lisse, parfois sensible. Associée à la splénomégalie, on a le syndrome de BANTI qui évolue en 3 stades : - Stade I : Splénomégalie isolée ; - Stade II : Hypersplénisme où il peut y avoir une anémie ; - Stade III : Hypertension portale avec varice, circulation collatérale, ascite, parfois compliquée d’hémorragies digestives. Une cachexie peut entraîner la mort. Elle s’observe chez les sujets massivement infestés. L’atteinte hépatique domine le pronostic car, les œufs non excrétés se déposent au niveau du foie. Et l’hépatomégalie installée avant la puberté peut engendrer un retard de croissance, voire infantilisme.

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1.6.3. Bilharziose uro-génitale à Schistosoma haematobium L’hématurie quasi-constante, capricieuse, surtout terminale, parfois totale, constitue le signe d’appel de la maladie. Elle survient entre 3 à 8 mois après l’infestation et peut être précédée ou accompagnée d’une pollakyurie, de brûlure mictionnelle, de douleur sus-pubienne et de douleur lombaire variable. L’atteinte de l’uretère se complique de : ( 31) ( 32 ) • Lithiase, cystite hémorragique (au niveau de la vessie) ; • Colique néphrétique (au niveau de l’uretère) ; • Urétrorragies, rétrécissement urétral (au niveau de l’urètre) • Appendicite, péritonite, atteintes hépatiques et spléniques (autres localisations) Les manifestations génitales sont assez fréquentes (20% des cas). Chez l’homme, on peut observer : une épididymite, une spermatocyte et une prostatite. (33) Chez la femme, on peut rencontrer une annexite entraînant une dysménorrhée, un avortement ou un accouchement prématuré, une endométrite, une cervico-métrite avec polypose et vaginite. (33) L’ensemble entraîne parfois une stérilité chez deux sexes. Les complications sont dominées par la surinfection et le rétrécissement mécanique sur la partie supérieure de l’arbre urinaire aboutissant à l’hydronéphrose par rétrécissement ou lithiase urétérale, insuffisance rénale à long terme. ( 33 ) 1.6.4.Bilharziose cardio-pulmonaire à Schistosoma mansoni. (20)( 34 ) Elle est liée à l’hépatosplénomégalie et à l’hypertension portale qui entraînent une augmentation du nombre d’œufs atteignant les poumons par voie cardiaque droite pour y provoquer une fibrose. Elle se manifeste par le développement d’endartérite des artérioles pulmonaires ; en cas de lésions diffuses, un tableau de cœur pulmonaire s’établit. Cliniquement, on a : - atteinte sévère de l’état général ; - dyspnée ; - insuffisance ventriculaire droite

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1.6.5. Bilharziose neurologique ou Neurobilharziome à Schistosoma mansoni (36 ) Trois types de localisations sont rarement observées : myélite transverse, compression médullaire et radiculite. Elle a été notée en Afrique et en Amérique du Sud. 1.6.6. Bilharziose cutanée à Schistosoma haematobium ( 32 ) Elle est rare et se manifeste sous forme de papules isolées ou groupées en amas ou en plaques indolores, non prurigineuses, de couleur foncé. Mais elle peut se présenter sous forme de nodule végétant ou bien ulcéré au niveau de la région génitale. Les lésions peuvent siéger autour de l’ombilic, au niveau des hypochondres, de la face postérieure du thorax, du périnée, du serotum et du nez. Dans les veinules du derme, les vers adultes provoquent d’amas localisés de granulomes bilharziens. 1.6.7. Bilharzioses de l’œil et de ses annexes ( 2 ) Elles sont rares et provoquées par la présence d’œufs de vers adultes dans cet organe. Il a été décrit des lésions granulomateuses conjonctivales et lacrymales, puis la présence de vers adultes matures ou non dans les veines de l’œil de la chambre antérieure. 1.7. Diagnostic biologique de la bilharziose ( 36 ) (37) 1.7.1. Eléments de présomption • L’hyper éosinophilie sanguine n’aurait un réel intérêt qu’à la phase toxémique. • La sérologie bilharzienne permet une orientation diagnostique de bonne valeur. • L’échographie permet d’orienter le diagnostic. 1.7.2. Eléments de certitude : diagnostic parasitologique La certitude diagnostique est toujours apportée par la recherche des œufs à la phase d’état de la maladie. 1.7.2.1. Dans les selles ( 36 ) (37) a) La technique de MIF (la plus utilisée) ••• Matériels : - Tubes à hémolyse (ou flacon de pénicilline à défaut) - Agitateurs en verre (ou tige de bois) - Verres à pieds - Tubes à centrifuger coniques - Pipettes Pasteur, lames, lamelles - Centrifugeuse électrique ou à main

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- Microscopes Réactifs : - Solution - mère de Merthiolate - Iode-Formol. - Lugol frais à 5% Méthodes : Il existe deux méthodes :  MIF simple :  Le milieu de conservation est préparé à l’avance en versant dans chaque tube de récolte (type tube à hémolyse) 2,5 ml de solution de merthiolate-formol.  Déposer au fond du tube environ 250 mg de selles  Triturer soigneusement avec un agitateur de façon à dilacérer la matière fécale et à mettre les éléments parasitaires au contact du liquide.  Ajouter 2 à 3 gouttes de Lugol à 5%  Laisser reposer quelques minutes  Prélever 2 à 3 fois à la pipette Pasteur au fond du tube (sans aspirer)  Déposer les contenus de la pipette sur une même lame  Les recouvrir d’une lamelle  Examiner au microscope à l’objectif x 10  MIF concentration :  Agiter le tube contenant la solution MIF et 250 mg de selles.  Prélever 2 ml de ce mélange et le mettre dans un tube de centrifugation  Ajouter 1 ml d’éther.  Homogénéiser la solution obtenue en agitant énergiquement de haut en bas.  Laisser reposer 2 minutes. Une couche se forme à la partie supérieure du liquide.  Centrifuger à 1 500 ou 2 000 tours par minute pendant 2 minutes  Jeter d’une manière franche le surnageant.  Laisser le culot se reformer  Prélever à la pipette Pasteur la totalité du culot de centrifugation (sans aspirer) et la mettre sur une lame.  La recouvrir d’une lamelle.  Examiner au microscope l’objectif x 10.

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Avantages : Possibilité d’un examen différé et d’une conservation prolongée Le MIF par le lugol colore les noyaux des protozoaires. Le MIF concentration a l’avantage de concentrer les kystes des protozoaires et les œufs • Résultat : Les œufs de Schistosoma mansoni ont un « éperon latéral » b) La technique de KATO (5) ( 37 ) Elle consiste à mettre 50 g de selles en contact pendant 24 heures avec une solution de 50% de glycérine. Avantages : - Elle permet de quantifier les éléments parasitologiques ; - Elle peut être utilisée au cours des enquêtes de masse. 1.7.2.2 Dans les urines (30 ) (37) Il existe trois techniques d’examen parasitologique des urines : la sédimentation, la centrifugation et la filtration. Résultat Les œufs de Schistosoma haematobium présentent un « éperon terminal » 1.7.2.3. Dans les tissus (36) (37) Les œufs de tous les schistosomes peuvent être trouvés lors de l’examen anatomo-pathologique des pièces d’exérèse. Surtout la biopsie rectale suivie d’un examen à frais est un moyen simple et très efficace de diagnostic. Le fragment doit comporter de la sous-muqueuse. Il sera prélevé à la pince sous-rectoscopie au niveau de la zone lésée. Avantage de la biopsie rectale Elle permet de diagnostiquer toutes les pièces de schistosomes y compris le Schistosoma haematobium. On obtient des résultats très supérieurs à ceux qu’apportent les examens des selles.

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1.8. Traitement de la bilharziose ( 4 ) ( 5 ) ( 38 )

Figure n°3 : Stratégies de lutte contre les schistosomoses

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Dans le but d’améliorer la santé de la population et de miminiser l’impact socio-économique des schistosomoses, le Ministère de la Santé définit la Politique de Lutte contre la bilharziose. Cette politique de lutte est planifiée dans le « Guide d’Auto-apprentissage assisté au Programme National de Lutte (PNL) contre la bilharziose ». 1.8.1. Objectifs du PNL contre les schistosomes  Réduire la morbidité et les complications graves par la chimiothérapie  Réduire les réinfections par les différentes mesures de prévention. 1.8.2. Stratégies du PNL contre les schistosomes 1.8.2.1. Stratégie de lutte (4) (38) a) Identification des foyers d’hyperendémie de prévalence ≥≥≥ 50% Elle se fera par la méthode de sondage appelée « Lot Quality Assurance Sampling » ou (LQAS) chez les enfants âgés de 5 à 15 ans , plan de sondage [16/6]. Dans un échantillon composé de 16 enfants, si le nombre d’enfants parasités est supérieur à 6, le village est hyperendémique . b) Prise en charge des cas par le PRAZIQUANTEL : 1. Présentation – Indication : Comprimé sécable dosé à 600 mg  A 40 mg/kg de poids corporel, à prendre en une prise unique à la fin d’un repas.  Boire beaucoup d’eau dans la journée de la prise du médicament et les jours suivants (au moins 3 jours de suite) : 2 litres pour l’adulte, 1 litre pour l’enfant. 2. Contre indications :  Cysticercose oculaire  Premier trimestre de la grossesse  Allaitement : ne pas allaiter le jour du traitement et 3 jours suivants 3. Effets secondaires Douleurs abdominales, Nausées, Diarrhées, Céphalées, Vertiges, Somnolence, Manifestations allergiques avec fièvre et urticaire.

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4. Traitement réalisé par l’équipe sanitaire opérationnelle du SSD : • Zones hyperendémiques à Schistosoma mansoni (prévalence ≥≥≥ 50%) : - Traitement de masse gratuit les première et deuxième années - Traitement gratuit des enfants de 5 à 15 ans la troisième année ; - Traitement avec recouvrement des coûts à la quatrième année. • Zones non hyperendémiques (prévalence < 50%) Traitement avec recouvrement des coûts des cas dépistés. Ce traitement est réalisé par l’équipe opérationnelle du CHDI : un médecin, un technicien, un laborantin c) Mobilisation et participation de la communauté Le développement et le succès des actions du programme reposent en grande partie sur la mobilisation consciente et active de la communauté.  L’EDUCATION SANITAIRE ( 20 ) ( 39 ) Elle a pour objectifs de promouvoir et de renforcer les comportements favorables à la santé, avec l’entière participation de la collectivité. • Réduction de contact avec l’eau douce par l’adduction d’eau saine. Eviter le contact avec les eaux suspectes aux heures chaudes de la journée. • Lutte contre le péril fécal et urinaire en utilisant les LATRINES : Renforcer la sensibilisation de la collectivité pour l’utilisation de latrines.  LUTTE CONTRE LES MOLLUSQUES : (40) • Utilisation de molluscicides si c’est nécessaire • Désherbage et faucardage réguliers des canaux d’irrigation • Aménagement de l’environnement (réseau d’irrigation). 1.8.2.2. Stratégies de soutien : (5) (41) a) Rôle des équipes du PNL contre la bilharziose
Au niveau central - Promouvoir la politique nationale de lutte contre la bilharziose, de la réviser en cas besoin ; - Contribuer à la mise en œuvre du PNL dans le domaine de la formation des personnels aux techniques de lutte, de la diffusion de l’information et de la supervision des collectivités ;

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- Contribuer en collaboration avec les autres partenaires au développement sanitaire, à l’amélioration de la performance du PNL à travers la promotion et la mise en œuvre de la recherche opérationnelle ; - Evaluer périodiquement l’efficacité du PNL ; - Analyser les informations épidémiologiques pertinentes et assurer la rétro- information ; - Promouvoir et coordonner la collaboration multisectorielle et pluridisciplinaire ; - Contribuer à la mobilisation des ressources.
Au niveau des Districts : Le Service de Santé de District ( SSD) assure l’exécution des activités de sondage, de traitement et l’évaluation dans son district. b) Formation des personnels des SSD
Formation orientée progressivement vers l’auto-apprentissage d’une équipe d’intervention composée d’un Médecin Inspecteur, un Médecin généraliste, et deux Techniciens
Trois modules de formation - Sur la connaissance de la schistosomose ; - Sur la mise en place du PNL (noter l’importance du sondage permettant d’identifier les villages hyperendémiques cibles). - Sur l’application sur le terrain ;
Supervision formative et évaluation des équipes d’intervention c) Renforcement des moyens de diagnostic : - en personnel - en moyens et matériels de diagnostic (médicaments, réactifs, microscopes, et centrifugeuse,….) d) Surveillance et évaluation du PNL : Mesurer les progrès réalisés pour l’extension opérationnelle de la lutte contre la bilharziose et réaliser la carte de répartition géographique de cette endémie dans le pays. 1.8.2.3. Recherche opérationnelle (4) (5) - Etude de la morbidité liée aux schistosomiases ; - Evaluation des stratégies thérapeutiques ; - Développement d’outils biologiques de diagnostic et de surveillance des malades ;

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- Evaluations de la méthode d’identification des communautés hyperendémiques ; - Développement des connaissances sur la transmission bilharzienne ; - Evaluation de l’impact et de la qualité du PNL

Traitement de la bilharziose (5) Tableau n°3 : Posologie du praziquantel (comprimé à 600mg) Poids(kg) Dose en Poids(kg) Dose cps Poids(kg) Dose en cps cp 20 11/2 39 23/4 21 11/2 40 23/4 22 11/2 41 23/4 5 1/4 23 11/2 42 23/4

6 ½ 24 13/4 43 3 3/4 7 ½ 25 1 44 3 8 26 13/4 45 3 ½ 27 13/4 46 3 9 ¾ 28 2 47 31/4 1/4 10 ¾ 29 2 48 3 1/4 11 ¾ 30 2 49 3 12 31 2 ¾ 13 1 32 23/4 50 31/2 14 1 33 23/4 51 31/2 15 1 34 23/4 52 31/2 16 1 53 31/2 17 11/4 35 21/2 54 33/4 18 11/4 36 21/2 55 33/4 19 11/4 37 21/2 56 33/4 38 21/2 57 33/4 58 et plus 4

- Médicament à prendre en prise unique après le repas - Boire beaucoup d’eau ( au moins 2 litres pour adulte, 1 litre pour enfant ) - Repos de 2 jours si besoin

DEUXIEME PARTIE NOTRE ETUDE

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2.1. Objectifs L'établissement de la " carte épidémiologique de la bilharziose intestinale à Schistosoma mansoni de Manandriana " nous permet de : - surveiller l'état d'endémicité bilharzienne de chaque sous-région de Manandriana ; - alerter les nouveaux venus ; en particulier les touristes, devant " le mal " qui les attend sur toute l'étendue de la région ; - compléter les documents sanitaires en matière de bilharziose intestinale devant exister dans chaque région de la Grande Ile. - bien mener une lutte efficace contre la bilharziose intestinale ; - faciliter une campagne de traitement de masse qualifiée de " chimiothérapie " par le biais des comprimés de " Praziquantel " ; - entreprendre toutes les mesures prophylactiques nécessaires ; - prendre part à la lutte contre la bilharziose intestinale. 2.2. Cadre de l'étude : le Fivondronampokontany de Manandriana 2.2.1. Historique (42) 2.2.1.1. Peuplement Selon les traditions orales, les autochtones de Manandriana, avant le phénomène d'immigrations, étaient originaires d'Imady, au centre Est à 10 km d'Ambositra, d’où une famille vint s'installer à Fihasinana, (litéralement " lieu de consacration royale "). De là, elle dirigeait avec le roi Betsileo Andrianatara le peuple de Manandriana. 2.2.1.2. Migrations (42) a) Immigrations Jadis, Manandriana fut peuplé par des " Vazimba ". Avant l'époque coloniale, il faisait partie des cinq royaumes Betsileo dont il était à l'origine. Au temps de la royauté Merina, le roi RADAMA I était venu à Manandriana, pour conquérir la région ; mais le roi ANDRIANATARA, pleine de sagesse, ne voulait pas voir périr ses sujets devant les soldats du roi Merina. Ainsi, le roi Betsileo avait conclu avec ce dernier " un pacte de non-agression " en choisissant comme devise " Manandriana tsy alaim-basy, tsy alatsa-drà ", c'est à dire : " Manandriana n'est annexé ni par fusil, ni par effusion de sang " d'où le nom du lieu de rencontre entre les deux belligérants ainsi devenus amis à " Ankazotsararavina ", tiré comme suit " Azo no tsy raravina " : (conquis sans agression). C'est ainsi, à partir de cette époque que les Merina

27 vinrent s'installer progressivement d'abord à Ambovombe-Centre, puis à Anjoma Nandihizana, ensuite au cœur d'Ambohimahazo, plus précisément dans le Fokontany de Soatanana, après Talata-Vohimena, Andakatany et Anjoman'Ankona. Au fil des années, d'illustres marchands de bestiaux venus d'Andalatanosy ( Androy ), des Antandroy s'installèrent à Talata-Vohimena, en particulier, dans le village de Besoa, du Fokotany de Sahafatra, et à Miarinarivo. b) Emigrations ( 42 ) Au début, les Betsileo de Manandriana se mettaient à la recherche de travail afin de pouvoir payer les impôts et acheter des bœufs pour le piétinage des rizières et les cérémonies ancestrales. A cet égard, ils étaient utilisés comme " mains d'œuvre temporaires " dans les régions de Bongolava, de Boina et de Menabe. 2.2.2. Aperçu géographique ( 42 ) 2.2.2.1. A l’échelon régional : La région de Manandriana d'une superficie totale de 1 142 km 2 est délimitée : - du Nord au Nord-Est par le Fivondronampokontany d'Ambositra ; - à l'Ouest par le Fivondronampokontany d'Ambatofinandrahana ; - au Sud-Ouest par le Fivondronampokontany d'Ikalamavony ; - du Sud au Sud-Est par le Fivondronampokontany d'Ambohimahasoa. 2.2.2.2. A l'échelon commune rurale et Fokontany a) Ambatomarina(au moyen Nord) à 36 km d'Ambovombe Centre Tableau n° 4 : Distance de chaque Fokontany par rapport au Chef lieu Fokontany Distance ( km ) 1 Ambatomarina 00 2 Ambohitra 00 3 Ambohiboahangy 03 4 Ambohibolamena 02 5 Ananotra 04 6 Ilanjana 10 7 Manarinony-Anosy 06 8 Mandazaka 08 9 Maromanisoka 08 10 Tanandava 07 11 Tanifotsy 02 12 Tsiakato 05 13 Vodihena 1,5 14 Vohidrafito 10 15 Zizingilo 08

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b) Ambohimahazo (au centre Nord) Tableau n° 5 : Distance de chaque Fokontany par rapport au Chef lieu Fokontany Distance en km 1 Ambohimahazo 00 2 Ambalaparaky 02 3 Ambohimalakony 06 4 Ankonaivo 3,5 5 Ampotaka 07 6 Antanifotsy 08 7 Antapia 05 8 Antsahavory-Nord 03 9 Antsahavory-Sud 05 10 Masitaho 03 11 Fiakarana 04 12 Soanierana 06 13 Soatanana 02 14 Tanambao 04 15 Vatobe 05

c) Ambohimilanja (au centre Ouest) à 16 km d'Ambovombe- Centre Tableau n° 6 : Distance de chaque Fokontany par rapport au chef lieu Fokontany Distance (km) 1 Ambohimilanja 00 2 Ambohimandroso 04 3 Ambohitsaravina 07 4 Ampasina 06 5 Ampotaka 06 6 Bemongo 05 7 Fandanana 04 8 Fiakarana-Sud 05 9 Miandrinirariny 04 10 Sahafosa 07 11 Soatanana-Sud 03

d) Ambohipo (au moyen Sud) Tableau n° 7 : Distance de chaque Fokontany par rapport au chef lieu Fokontany Distance ( km) 1 Ambohipo 00 2 Ambohimandroso 16 3 Ambohimanarivo 13 4 Manandriana 08 5 Ambohipeno 04

29

e) Ambovombe-Centre (au centre) Tableau n° 8 : Distance de chaque Fokontany par rapport au chef lieu Fokontany Distance (km) 1 Alarobia Andalandranobe 00 2 Ambodiamontana 11 3 Ambohipana 10 4 Ambohitsoa 11 5 Ambovombe 04 6 Bemanta 2,5 7 Fihasinana 05 8 Ilazao-Ambohimahazo II 06 9 Itea 30 10 Mirary 13 11 Sambohery-Mahasoa II 07 12 Somangana 07 13 Soanierana 14 14 Ambodiala 07 15 Vohimanombo 05 16 Vohimanombo-Ambondrona 01 17 Zafindraravola 06

f) Andakatany ( à l’extrême Nord )

Tableau n° 9 : Distance de chaque Fokontany par rapport au chef lieu Fokontany Distance ( km ) 1 Andakatany 00 2 Analavory 01 3 Ambohimirary 01 4 Mandrovana 07 5 Ambohibary 02

g) Anjomà Nandihizana ( au Sud Est ) Tableau n° 10 : Distance de chaque Fokontany par rapport au chef lieu Fokontany Distance ( km ) 1 Anjomà Nandihizana 00 2 Ambohimiarina 05 3 Andohanimanandriana 01 4 Andohaony 04 5 Antaniditra 08 6 Antetezana 0,1 7 Boro 05 8 Kilovia 06 9 Ianatsonga 0,1 10 Soafandry 04

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h) Anjomàn'Ankona ( au centre Nord ) Tableau n° 11 : Distance de chaque Fokontany par rapport au chef lieu Fokontany Distance (km) 1 Anjomàn'Ankona 00 2 Antamboholehibe 1,5 3 Ambero 06 4 Amparihilava 06 5 Ambalamahasoa 03 6 Ambatomikatsaka 03 7 Ambalatoavola 02 8 Andranomokoko 12 9 Faliarivo 02 10 Fizinana 01 11 Vatomitsangana 03

i) Talata Vohimena ( à l’extême Sud ) distant de 24 km au Sud d'Ambovombe-Centre Tableau n° 12 : Distance de chaque Fokontany par rapport au chef lieu Fokontany Distance (km) 1 Matoka 07 2 Namirana 20 3 Ranomafana 07 4 Sahafatra ( Besoa ) 07 5 Talata Vohimena 00 6 Tsararano 25 7 Vohimena-Ouest 03 8 Sahamandresy 16 9 Ambalamanandray 21

j) Vinany Andakatanikely (au moyen Centre Nord) Tableau n° 13 : Distance de chaque Fokontany par rapport au chef lieu

Fokontany Distance en km 1 Vinany 04 2 Tsiandrarafana 03 3 Ambahombe 02 4 Ankadilanana 12 5 Kianjavola 08 6 Soalazaina 03

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2.2.3. Infrastructures

2.2.3.1. Les routes (Carte n°2 page 36) ( 34 ) ( 42 )

• Une route goudronnée distante de 26 kilomètres va d’Ambositra à Ambatomarina • Une route en terre de 74 kilomètres relie Anjoman'Ankona, Ambohimahazo, et Ambovombe-Centre. A ce niveau, elle est gorgée d’innombrables nappes d'eau pendant la saison de pluie. De là vers le Sud, ce même type de route mène à Talata Vohimena. De même, des flaques d'eau s'étalent le long de la route surtout durant la saison de cultures vivrières. Vers l'Est, cette route relie Anjomà Nandihizana et Talata Vohimena. 2.2.3.2. Les végétations ( 34 ) ( 42 ) Le Fivondronampokontany de Manandriana est recouvert de deux types de forêts (naturelles et artificielles) et d'arbustes comme les goyaviers, les mimosas dits " mosas ", puis de steppes de " bozaka " intercalées de fougères épineuses. - La forêt artificielle est dominée par les reboisements clairs, constitués d'eucalyptus et de pins. En effet, l'eucalyptus ( ou eucalyptus globulus ) préfère les terrains humides et marécageux. - La forêt naturelle est favorisée par des " Tapia ". Ces deux types de forêt " secondaire " majorés par la forêt primaire se répartissent de façon inégale sur toute l'étendue de Manandriana. Des goyaviers très caractéristiques de toute la région sont très développés le long des bords du cours d'eau et sur l'étendue où l'humidité reste de façon permanente, en particulier la plaine d'Ankona et les diverses zones de maraîchage, etc,… Plus irréguliers, des mimosas se sont groupés à proximité des villages. En matière de contraintes, la pratique des feux de brousse constitue une « pierre d'achoppement » à la conservation du sol.

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Tableau n° 14 : Données statistiques des Forêts (Monographie de Manandriana : 1999-2000) Forêt Dévastés par COMMUNE Forêt secondaire ( Ha ) primaire feux de brousse ( Ha ) Eucalyptus Pins Tapia Ambatomarina 23,79 46,60 02 35,009 94 Ambohimahazo 160 103 75 41 81 Ambohimilanja 40 50 00 10 00 Ambohipo 07,30 34 00 00 0,50 Ambovombe-centre 112 20 00 02 150 Andakatany 26,50 07,90 00 14 114 A. Nandihizana 168 106 00 03 00 A. Ankona 05 08 300 00 00 V. Andakatanikely 28 23,60 00 06,20 00 T. Vohimena 29,80 23,10 02,50 01 03,40 Total 600,39 242,20 379,50 112,209 442,90

2.2.3.3. Relief (42 ) ( 43 ) Manandriana a un relief dissymétrique et composé de plaines et de pénéplaines dont l'Ankona est la plus importante, des collines ( celles de Vohitokana, de Vohibatazana, de Masiabaratra, de Vohitrakanga ), des plateaux dont le plus important est l'Ianakona, et enfin des massifs et des chaînes de montagnes variant de 1 400 m à 2 000 m d'altitude : - au Nord, siège la chaîne de montagne d'Andrarafato ; - à l'Ouest, celles d'Andrianjanahary et de Vohidrakidahy qui la séparent d'Ambatofinandrahana ; - de l'Ouest au Sud, celles d'Izavona, de Vohipito, et de Vohimalaza ; - du Sud à l'Est jusqu'au Nord, s'étendent les chaînes montagneuses de Fihasinana et de Vohitokona qui la séparent d'Ambositra. Du point de vue composante de l’écorce terrestre, les sols de Manandriana sont répartis en deux groupes : - des sols latéritiques rouges sur les plateaux et les chaînes de montagnes ; - des sols argileux sur les plaines et les pénéplaines. Ces sols latéritiques sont riches en Fer et en Alumine, d'où la teinte rouge de ces sols. Ils recouvrent la totalité des Hautes Terres et le versant oriental de la Grande Ile.

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En général, le sol est formé de minéraux (matières minérales) provenant de la dégradation et de l'altération de la roche-mère ( granite, basalte, gness, calcaire ), et des matières organiques provenant de la décomposition des êtres vivants. Or, l'argile associé à l'humus stocke l'eau. Alors, l'humidité demeure de façon permanente dans presque la totalité de l'étendue de Manandriana ; celle-ci engendre l'état de fertilité de la région comme la sous-région de Talata Vohimena Par conséquent, ces plaines de type " baiboho " sont constituées de gîtes temporaires ou " secondaires " des mollusques, hôtes intermédiaires des jeunes bilharzies, où ils y trouvent de l'humus, des débris végétaux, des êtres vivants unicellulaires, leur aliment favori ; tandis que la plaine d' " Ankona " est formée de gîtes permanents dits " primaires " des mollusques gastéropodes d'eau douce. 2.2.3.4. Le climat ( 34 ) ( 42 ) Manandriana possède un " climat tropical "d'altitude avec deux saisons bien distinctes : - la saison chaude et pluvieuse : de mi-octobre à mi-avril ; - la saison froide et sèche : de mi-avril à mi-octobre. La pluie marquant la saison de cultures vivrières commence de mi-octobre à fin mars ; mais elle est très abondante de mi-novembre à fin janvier, et peut continuer jusqu'à la fin du mois de mars. L'hiver est très marqué du mois de juin au mois de juillet. La température moyenne de la région varie de 18° à 24°C. La région de Manandriana est située autour de 20°24 à 21° Sud de l'équateur. La pluviosité est de l'ordre de 1 400 mm par an. L’alizé, vent froid soufflant de l'Est, favorise les cultures irrégulières et les reboisements d'eucalyptus et de sapins. 2.2.3.5. Hydrographie (Carte n°3, page 37) ( 42 ) ( 44 ) Manandriana possède de riches réseaux hydrographiques constitués de trois rivières dont la " Manandriana " est la plus importante et de nombreux ruisseaux. Au Nord, la rivière d'" Ankona " prenant sa source dans les montagnes de Vohidrakidahy et Vohidrakibavy sillonne tout le long des plaines des communes rurales d'Ambohimilanja, d'Ambohimahazo, de Vinany Andakatanikely et d'Anjoman'Ankona

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avant de se jeter dans le fleuve de Mania, principal affluent de Tsiribihina. A l'extrême Nord, la rivière de " Mahanoro " prenant sa source dans la montagne d'Andrianjanahary sillonne le long de la plaine d'Ambatomarina. Au Sud, la rivière de " Manandriana " se jetant dans le fleuve de Matsiatra irrigue les plaines des communes rurales d'Anjomà Nandihizana, d'ambovombe-Centre, d'Ambohipo et de Talata Vohimena. Des enquêtes prospectives menées vers le Sud-Est mettent en évidence la double origine de la Manandriana : l'Andohaony située à l'Est d'Anjoma Nandihizana et la Somangana située au Nord d'Ambovombe-Centre. De plus, au Sud-Ouest de Talata Vohimena, une quatrième rivière dite l' « Ikalo » irrigue aussi la plaine de cette commune rurale. Cette rivière ayant pour origine la colline de Namirana vient rencontrer la Manandriana à Besoa ( du Fokontany de Sahafatra ). Aussi, on a pu mettre en évidence l'existence de nombreux ruisseaux. Le ruisseau d'Andranomafana vient à la rencontre de celui d'Ampanenitra et, il a pour origine la source thermale d'Andranomafana. Ainsi dit, l'eau minérale par sa température supérieure à 20°C en sortant de la terre et surtout par les sels minéraux qu'elle contient en suspension est très oxygénée. Ces deux ruisseaux alimentent la Manandriana à Tsarafodiana ( du Fokontany d'Andranomafana ). Le ruisseau de Morona qui alimente le barrage de Zavona des Sœurs de l'ECAR d'Ambohimahazo sillonne le long du versant Sud de la dite commune rurale et vient rejoindre l'Ankona à Ambalaparaky. Le ruisseau de Namorohana sillone le long du versant Est d'Ambohimalakony où il vient se jeter dans l'Ankona à ce même niveau. Les deux ruisseaux de Vohimena et d'Andaloana sillonnent le long des versants Sud et Nord de Fizinana (d'Anjoman'Ankona) et viennent se jeter dans l'Ankona. Les deux ruisseaux de Vohimena et d'Andaloana sillonnent le long des versants Sud et Nord de Fizinana (Anjoman'Ankona) et viennent se jeter dans l'Ankona.

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N

O E

S Vers la commune Rurale d'Ihadilanana

6

F RN 7 Commune rurale Vers le Fivondronampokontany RN 35 d'Andina d'Ambatofinandrahana Fivondronampokontany d'Ambositra 1 Commune rurale A d'Ivato

10 J RN 35 8 H B 2 3

C

5 RN 7 D Vers la commune E rurale de Fenoarivo 7 4 9 I G A. Vers Ambatomarina B. Vers Ambohimahazo C. Vers Ambohimilanja D. Vers Ambohipo E. Vers Ambovombe centre K F. Vers Andakatany G. Vers Anjoma Nandihizana H. Vers Anjoman’Ankona Sohamandresy I. Vers Talata Vohimena J. Vers V. Andakatanikely K. Vers Sahamandresy

Vers le Fivondronampokontany d'Ambohimahasoa Route goudronnée Route en terre

Carte n°2 : La carte routière

N 36

O E Vers la Commune rurale d'Ihadilanana S 1.1.1. L'hydrographie  Commune rurale d'Andina I : La rivière de Manandriana II : La rivière de l'Ankona III III : La rivière de Mahanoro IV : La rivière d'Ikony V : Le ruisseau de Tsararano  VI : Le ruisseau de Ranomafana VII : Le ruisseau de Sahamandresy  VIII : Les deux ruisseaux d'Andaloana  et de Vohimena VIII

V

IV I



VII Rivière de Kilomanga Rivière de Vohiposa Rivière de

Matsiatra

Carte n°3 : L’hydrographie

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2.2.3.6. Ecologie (34) (42) (45) Sur le plan écologique, cette région est aussi très riche par sa flore et sa faune. a) La flore est constituée principalement de : - Phragmites mauritianus dits " Bararata " ; - Cypérus madagascariensis, de la famille des " Zozoro " et " Vondrona " ; - Des plantes graminées dites " Vandahasa " sont cultivées plus particulièrement dans les rizières. Ces trois types de flore sont fréquemment utilisés par les paysannes dans l’artisanat. - Equisetum arvense L. ou la prêle dite " Volo ". Ces différents types de flore, qui sont des plantes sauvages, à vocation économique, sont très caractéristiques du monde végétal car, ils prédominent particulièrement le long des bords, surtout en aval, du cours d'eau. Ils couvraient aussi les différentes plaines et, là où l'étendue conserve de l'humidité permanente, de même au sein des milieux aqueux stagnant comme les mares, les marigots, les étangs, les bords de la fontaine, les sources naturelles dites " Loharano ", etc,… Ce qui amène les paysans de Manandriana à les protèger. Pendant la période de soudure, les femmes sont axées sur la production artisanale ( nattes, corbeilles, chapeaux, … ). Les " Bararata " et les " volo " sont vendus aux quatre grands marchés principaux pour la clôture, la fabrication de l'habitat, et des basses cours. b) La faune est représentée par les différents types de poissons : - les carpes royales et les " Tilapia ", de la famille des " paratilapia toleni ", - les Gambusia affinis et les Macropodus operculus, de la famille des Amabantidess, originaires du Sud de Chine et du Pékin ; - les poissons minuscules, de genre " pirina ", sont très fréquents là où l'eau siège de façon permanente.

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2.2.3.7. Démographie (42) a) Données statistiques (Monographiede Manandriana 1999-2000) • Tableau n° 15 : Données statistiques population sexe masculin : N° Commune rurale 0 à 5 ans 6 à 15 ans 16 à 20 ans 21 ans et + Total  Ambatomarina 1068 1260 2156 2525 7009 Ambohimahazo 893 1729 793 1348 4763 Ambohimilanja 757 1116 780 551 3204 Ambohipo 419 528 526 868 2341 Ambovombe-centre 1192 1989 1953 2966 8100  Andakatany 252 193 368 746 1559  A. Nandihizana 991 1694 1381 1744 5810  A. Ankona 455 917 1007 970 3349 Talata Vohimena 1673 1553 1312 1962 6500  V. Andakatanikely 524 957 709 401 2591 Total 8224 11936 10935 14081 45226

• Tableau n° 16 : Données statistiques population sexe féminin N° Commune rurale 0 à 5 ans 6 à 15 ans 16 à 20 ans 21 ans et + Total  Ambatomarina 1084 1359 1973 2367 6783 Ambohimahazo 988 1896 911 1463 5258 Ambohimilanja 859 1391 852 689 3791 Ambohipo 393 535 445 744 2117 Ambovombe-centre 1507 2378 2430 3607 9922  Andakatany 281 378 445 655 1759  A. Nandihizana 1013 1745 1607 2099 6464  A. Ankona 538 1042 994 1102 3676 Talata Vohimena 1580 1847 1404 2473 7304  V. Andakatanikely 600 981 854 547 2982 Total 8843 13552 11915 15746 50056

b) Analyse de la population (Monographie de Manandriana : 1999- 2000) Le sexe masculin représente 45 226 habitants, soit 47,47 % ; tandisque le sexe féminin est représenté par 50 056 habitants, soit de 52,53 % de la population. C’est une population jeune : 65 455 habitants ont moins de 21 ans, soit 68, 70%. Le chef lieu du Fivondronampokontany composé d'un seul fokontany, Alarobia, Andalandranobe, compte à lui seul plus de 1 500 habitants. 99 % de la population sont des paysans agriculteurs. La population se concentre dans les zones d'exploitation rizicole, du faite de leur développement socio-culturel, économique, et dans les différents chefs lieux des communes rurales, comme, Ambovombe-Centre et Talata Vohimena, etc.

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2.2.3.8- Infrastructures sanitaires de chaque C.R de Manandriana 1) Ambovombe – Centre : CHD 1 + CSB II - Médecins ( 2) - Infirmier (1) - Sage- femme (1) Employés de service (3) 2) Manandriana : SSD - Médecins (2) - Infirmier (2) - Secrétaires (4) - Adjoint-Administratif (1) En 1998, il ne reste qu’un seul médecin qui est à la fois médecin inspecteur et médecin résident. 3) Ambohimilanja CS B I I : - Médecins (2) - Infirmier (2) -Employé de pharmacie (1) 4) Ambohimahazo : CSB II -Médecin ( 1) - Sage- femme (1) 5) Anjoman’Ankona : CSB II -Médecin (1) - Sage- femme (1) 6) Andakatany CSB I -Employé de santé (1) 7) Andakatanikely CSB II -Médecin ( 1) -Sage- femme (1) 8) Ambatomarina : CSB II -Médecin (1) - Sage- femme (1) 9) Talata- Vohimena : CSB II -Médecin (1) - Sage- femme (1)

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10) Anjoma Nandihizana : CSB II -Médecin (1) - Sage- femme (1) - Servante (1) 11) Ambohipo : CSB II -Médecin (1) - Sage- femme (1) 2.2.3.9. Economie L’économie de Manandriana est basée sur l'agriculture, l'élevage et l'artisanat. a) Agriculture (42) • Cultures vivrières Ce sont : le riz, le maïs, le manioc, la patate douce, le haricot, le " saonjo ", la pomme de terre, le gros pois dit " voanjobory ". Tableau n°17 : Données statistiques de production de riz (Monographie de Manandriana : 1999-2000) Produit Rendement Superficie riziculturale N° Communes rurales récolté ( en obtenu ( en ( en Ha ) Tonnes T ) T/Ha )  Ambatomarina 3500 11000 3,14 Ambohimahazo 860 1806 2,10 Ambohimilanja 1060 Ambohipo Ambovombe-Centre 1320 2640 2,00  Andakatany 200 300 1,50  A. Nandihizana 5260 7880 1,50  A. Ankona 617 1924 3,13 T.Vohimena 850 1700 2,00  V. Andakatanikely 188 526,40 2,80

Les cultures vivrières ont lieu surtout pendant la saison chaude et pluvieuse, pratiquement de mi-septembre à mi-avril. - Pendant la saison sèche et froide, certaines communes rurales ont pratiqué des cultures à contre saison dites " voly avotra ", pour combler les provisions durant la période de soudures dite " Fahavaratra ". Ce sont l'orge, la pomme de terre, la tomate, et le haricot.

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• Cultures industrielles Ce sont : l'arachide, le café, et la canne à sucre. • Cultures fruitières Ce sont le bananier, le pommier, le pêcher, l'agrume, et l'ananase b) Elevage (42) • Cheptel : les bovidés et les porcs. Tableau n°18 : Données statistiques d'élevage de Cheptel (Monographie de Manandriana : 1999-2000) N° Communes rurales Bovidés Porcs  Ambatomarina 5078 179 Ambohimahazo 2061 1273 Ambohimilanja 1310 612 Ambohipo 1984 1410 Ambovombe-Centre 3844 00  A. Nandihizana 2244 449  A. Ankona 1380 234  Andakatany 953 226 Talata Vohimena 3644 1069  V. Andakatanikely 983 2500 Total 23481 8232

* Atout : un vaste espace pour l'élevage extensif a lieu dans la partie Ouest de Manandriana ( Moyen Ouest ) * Contrainte : L'insécurité en milieu rural est un fléau pour l'élevage b) Produits de ferme Tableau n° 19 : Données statistiques des produits de ferme (Monographie de Mananadriana : 1999-2000) N° Communes rurales Canards Oies Poulets Dindons  Ambatomarina 1888 64 3375 220 Ambohimahazo 5569 159 23178 1114 Ambohimilanja 3602 137 7754 612 Ambohipo 8800 92 31900 483 Ambovombe-Centre 10245 60 19142 3317  A. Nandihizana 332 00 1968 223  A. Ankona 8494 112 12228 2411  Andakatany 1075 00 5550 00 Talata Vohimena 3761 85 8882 722  V. Andakatanikely 4000 03 11700 140 Total 47766 712 125677 9242

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• Piscicultures Quelques uns des paysans de Manandriana élèvent des " carpes royales " et de " Tilapie " dans des milieux aqueux stagnant comme les mares, les marigots, les étangs, et surtout dans les rizières (rizi-piscicultures), d’où leur exposition fréquente à la maladie.

Tableau n°20 : Données statistiques du produit de piscicultures (Monographie de Mananadriana : 1999-2000) N° Communes rurales Carpes royales Tilapia  Ambatomarina 12278 1944 Ambohimahazo 35200 5320 Ambohimilanja 12000 5320 Ambohipo 10000 5320 Ambovombe-Centre 200000 80000  A. Nandihizana 2800 56700  A. Ankona 252000 56700  Andakatany 252000 56700 Talata Vohimena 252000 56700  V. Andakatanikely 252000 56700 Total 1280278 381404

• Produits forestiers (voir Tableau n°14) L'eucalyptus et le pin sont deux produits forestiers qui constituent l'une des sources d'économie du Fivondronampokontany. c) Commerces Le commerce des cultures vivrières et celui des bovidés, des porcs, et des volails, favorise une migration massive des habitants venant de tous les coins de la région. Ce sont les collecteurs d'Ambositra, les marchands des bovidés, les marchands ambulants, les visiteurs, les commerçants loco-régionaux. Le Fivondronampokontany est favorisé par ses quatre grands marchés : Ambovombe-centre, Talata Vohimena, Ambatomarina, et Anjoman'Ankona ou le commerce des bovidé fait défaut.

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1. Commerce des bovidés (Renseignements reçus du délégué du Firaisana ) • Ambatomarina De 1998 à 2001, environ 600 bovidés sont vendus par mois au marché du mardi d'Ambatomarina, c'est à dire 150 bovidés par semaine ; mais, à partir de l'an 2002, le marché ne consomme plus que 52 à 78 bovidés par semaine. Befandriana Sud, Manja, Beroroha, Mandabe, Ankilizato, Mandrognarivo, Mandrosonoro, Mangataboahangy, Amboropotsy, Ankiliabo, constituent les différentes régions expéditrices de ces bovidés. Ces derniers sont destinés aux régions de Manandriana, Camp Robin, Vohiposa, Fanadiana, Fort-Carnot, Ambohimahasoa, Ambondromisotra ( Soavina ), Ambositra, Andina, Sandrandahy, Antsirabe, enfin Antananarivo. • Talata Vohimena De 1998 à 2001, on vendait environ 500 bovidés par mois à chaque marché du mardi de Talata-Vohimena, c'est dire, environ 125 bovidés par semaine ; mais, ce taux diminue jusqu'à 15 à 20 bovidés par semaine, à partir de 2002. Ces bovidés, expédiés de Manja, Mandabe (Tuléar), Ikalamavony, Amboropotsy, Ihazofotsy sont répartis à Ambovombe-Centre, Ambositra, Vohiposa, jusqu'à Antananarivo. • Ambovombe-Centre Les bovidés restants à chaque marché des mardis d'Ambatomarina et de Talata Vohimena sont unis et remis en vente au marché du mercredi d'Ambovombe-Centre. Contraintes : - l'insécurité inopérable de la région entière ; - l'état vulgaire des routes ; - le transport insuffisant ( camion ). Le ristourne est évalué à 3 000 Fmg par bovidé 2. Commerce de porcs Environ 150 têtes de porcs sont destinées à Antananarivo par semaine. 3. Commerce des produits de ferme Plus de 800 têtes d'oiseaux de basse cour partent hebdomadairement de Manandriana toujours à destination d'Antananarivo.

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4. Commerce de riz Dans chaque marché, on y vend 20 à 30 tonnes de riz. Le ristourne est fixé à 30 Fmg par kilogramme de riz. Les collectes de riz commencent du mois de mars et se terminent à mi-juin. Les collecteurs sont " maîtres " du marché de riz, ainsi le prix de ce dernier dépend de la " loi de l'offre et de la demande ". Les tonnes de riz sont destinées à Ambositra pour être évacuées à Antananarivo. d) Industrie • Activités industrielles On y pratique des activités semi-industrielles à partir des produits locaux: les arachides et les cannes à sucre, transformés respectivement en " huile de table " et en " toaka gasy ", " siramamy gasy ". • Activités artisanales La majorité de la masse paysanne pratique les tissages de nattes, de corbeilles dites " sobika ", des paniers, des chapeaux typiques " Betsileo " dits " satrobory ". Les vanneries sont produites aux alentours des 104 Fokontany de Manandriana. Ces produits artisanaux sont effectués pendant la période de soudure et, sont mis en vente pour satisfaire les besoins journaliers des paysans. Les habitants d'Ambohimahazo : (Ambalaparaky, Soatanana, Antsahavory- Sud, Morondava), d’Anjoman'Ankona, (Fizinana, Ambohimalakony), d'Ambovombe-Centre, et de Talata Vohimena, s'intéressent activement à la briqueterie et à la tuilerie. En résumé, l'aperçu géo-climatique et socio-économique qui caractérise le Fivondronampokontany de Manandriana, encadre strictement l'environnement physique et écologique, favorable aux conditions de survie et de reproduction des schistosoma mansoni, gastéropodes d'eau douce. (46)

TROISIEME PARTIE NOS OBSERVATION 45

3.1. But Nos observations ont pour but " d'établir une carte épidémiologique de la bilharziose intestinale à Schistosoma mansoni de Manandriana ". Par définition, une " Carte " est une représentation géographique d'une région donnée. Ethymologiquement, le mot épidémiologie vient de : (47) - épi : concernant ; - démos : population ; - logos : étude. C'est donc l'étude de ce qui concerne la population ; plus précisément, l'épidémiologie est une discipline médicale qui étudie la propagation et la concentration temporo-spatiales de la maladie dans une population donnée. En outre, elle recherche les causes de ces phénomènes et les conditions de leur propagation. Ainsi, la classification de l'endémie bilharzienne, à schistosoma mansoni, de Manandriana est illustrée sur la " Carte géographique " de la dite région selon le lieu d'origine : la localité. 3.2. Réalisations 3.2.1. Matériels d'étude - Les registres de consultations externes de chaque CSB de Manandriana depuis 1999 à 2000 ; - Les rapports d'activité PTA Bilharziose : 1999-2000 ( sondage dans 25 EPP, Lycée de Manandriana ). 3.2.2. Consultations immédiates - Les personnels de santé : sur les renseignements concernant la Bilharziose intestinale ; - Les paysans de chaque Fokontany sur les manifestations bilharziennes 3.2.3. Moyens de communication Déplacements à pied avec un compagnon de voyage 3.2.4. Durée des réalisations Au total, nous avons mis trente jours pour réaliser nos observations suivies d'enquêtes épidémiologiques à la fois prospectives et rétrospectives.

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3.3. Situations pathologiques de la B.I. de Manandriana Nous analysons les caractéristiques pathologiques de bilharziose intestinale selon les trois paramètres épidémiologiques suivants : âge / sexe, symptomatologie, climat. 3.3.1. Selon l'âge / sexe Nous avons pris comme échantillon les cas des villages ou Fokontany de Besoa, de Talata Vohimena, d'Ambalamanandray et d'Ambalaparaky. a) Village de Besoa ( Fokontany de Sahafatra ) Tableau n° 21: Données statistiques des cas de B.I. selon l'âge/sexe Age 2 ans à 15 ans 16 ans à 20 ans 21 ans et plus Total Pourcentage Sexe Masculin 77 15 44 136 50,93 Féminin 64 18 49 131 49,07 Total 141 33 93 267 Pourcentage 52,81 12,36 34,83 100

90

80 77

70 64 60 49 re50 b 44 Masculin m o40 Féminin N 30 18 20 15

10

0 2 ans à 15 ans 16 ans à 20 ans 21 ans et plus Age

Figure n° 04: Cas de B.I selon l’âge /sexe (Rapport d’activité PTA Bilharziose : 1999-2000)

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b) Fokontany de Talata Vohimena Tableau n° 22 : Données statistiques des cas de B.I. selon l'âge/sexe Age 2 ans à 15 16 ans à 20 21 ans et plus Total Pourcentage Sexe ans ans Masculin 259 01 03 263 51,98 Féminin 240 02 01 243 48,02 Total 499 03 04 506 Pourcentage 98,62 0,59 0,79 100

300

259 250 240

200 Masculin Féminin 150 Nombre

100

50

1 2 3 1 0 2 ans à 15 ans 16 ans à 20 ans 21 ans et plus Age

Figure n°5 : Cas de B.I selon l’âge /sexe (Rapport d’activité PTA Bilharziose : 1999-2000)

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c) Fokontany d'Ambalamanandray Tableau n° 23 : Données statistiques des cas de B.I. selon l'âge/sexe Age 2 ans à 15 16 ans à 20 21 ans et plus Total Pourcentag Sexe ans ans e Masculin 72 15 33 120 60,60 Féminin 58 03 17 78 39,40 Total 130 18 50 198 Pourcentage 65,65 09,10 25,25 100

80 72 70

60 58

50 Masculin Féminin

40 33 Nombre 30

20 17 15

10 3

0 2 ans à 15 ans 16 ans à 20 ans 21 ans et plus Age

Figure n°06 : Cas de B.I selon l’âge /sexe (Rapport d’activité PTA Bilharziose : 1999-2000)

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d) Fokontany d'Ambalaparaky

Tableau n° 24 : Données statistiques des cas de B.I. selon l'âge/sexe

Age 2 ans à 15 ans 16 ans à 20 ans 21 ans et plus Total Pourcentage Sexe Masculin 77 15 44 136 50,93 Féminin 64 18 49 131 49,07 Total 141 33 93 267 Pourcentage 52,81 12,36 34,83 100

90

80 77

70 64

60 Masculin Féminin 49 50 44

Nombre 40

30

20 18 15

10

0 2 ans à 15 ans 16 ans à 20 ans 21 ans et plus Age

Figure n°7 : Cas de B.I selon l’âge /sexe (Rapport d’activité PTA Bilharziose : 1999-2000)

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En somme, selon le paramètre épidémiologique : âge / sexe, la pathologie bilharzienne, due au schistosoma mansoni de Manandriana, est caractérisée comme suit : - au alentours de la tranche d'âge comprise entre 2 à 15 ans, elle est très dominante allant de 53 % à 99 % environ, mais avec une prédominance de la tranche d'âge comprise entre 5 ans à 15 ans allant de 39 % à 81 % ; - entre 16 à 20 ans, elle est presque nulle pour le cas de T.Vohimena de l'ordre de 0,60 % environ, mais relativement basse pour la plupart des cas bilharziens, allant de 09 % à 13 % environ ; - à plus de 21 ans, elle est aussi presque nulle pour le cas de T. Vohimena, soit 0,80 % environ, mais moyenne pour la plupart des cas positifs, allant de 25 % à 35 % environ. Par ailleurs, ce sont les habitants ruraux du sexe masculin qui sont les plus infestés, soit 51 % à 61 % environ ; ceux du sexe féminin sont moyennement touchés, variant de 39 % à 49 % environ. En zone d'hyperendemie bilharzienne à Schistosoma mansoni , comme T. Vohimena, en particulier Ambalamanandray, la bilharziose intestinale infeste même le nourrisson âgé de six mois ! 3.3.2. Selon la symptomatologie (41) (48) La bilharziose intestinale se manifeste sous plusieurs formes de symptômes qui sont réparties en deux groupes. Le premier groupe de signes, unique, constitue la " forme typique " de la maladie, c'est à dire la dysenterie ou la diarrhée dysentériforme . Son début est insidieux, à type d'endolorissement le long du cadre colique, ou de douleur provoquée au niveau de l'angle gauche, mais l'abdomen est souple, parfois des coliques abdominales affaiblissent l'état général du patient. Quelquefois, elle est asymptomatique car, elle se présente sans cause apparente. Enfin, une diarrhée faite de selles sanglantes ou glairo-sanguinolentes, d'abondance variable, pouvant aller jusqu'à 36 selles par jour, surgit brusquement. Le deuxième groupe de symptômes, variable, donc multiple, représente la " forme atypique " de la maladie qui se manifeste soit sous forme de tuméfaction de la face, ou de phénomènes cutanés irritatifs et allergiques se produisant à type de prurit ou d'urticaire pouvant persister quelques jours à une semaine. Cette affection cutanée était qualifiée de " Hazandrano ", pour les autochtones.

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Elle peut se présenter aussi soit sous forme d'ascite dit " Voakanina ", ou de prolapsus rectal, dit " Osavy ", etc,… Dans ce cas les selles sont en général pâteuses, parfois muco-purulentes, quelquefois glaireuses. Les différents types de symptômes, rencontrés à Manandriana, sont les suivants ( numérotés de I à XVII ) : I. Diarrhée faite de selles sanglantes ou glairo-sanguinolantes ou, la " dysenterie " II. Diarrhée faite de selles muco-purulentes ou glaireuses ; III. Diarrhée chronique ou à répétition ; IV. Douleurs abdominales pouvant se présenter soit sous forme de " coliques abdominales ", dans la forme habituelle, soit de gastralgie, soit de douleurs lombaires, dans la forme rare. Ces douleurs ne sont pas calmées par les anti- spasmodiques courants. V. Altération de l'état général soit sous forme d'asthénie, ou d'amaigrissement sans cause apparente ; VI. Céphalées non hyperthermiques pouvant se présenter soit sous forme de vertige, de malaise, de spasmophilie, ou de crises d'épilepsie. VII. Ascite VIII. Hépatomégalie isolée ou accompagnée de splénomégalie ; IX. Syndrome infectieux hyperthermique ; X. Syndrome hémorroïdaire avec ou sans prolapsus rectal ; XI. Toux sèche ou quinteuse, soit à type de syndrome de Loeffler, ou d'insuffisance respiratoire aiguë ; XII. Affections cutanées, soit sous forme de prurit ou d'urticaire, ou d'éruptions érythémateuses ; XIII. Kwashiorkor et / ou marasme ; XIV. Tuméfaction de la face ; XV. Aménorrhées secondaires ( de quelques mois ) ; XVI. Hématurie ; XVII. Trouble visuel.

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Tableau n°25 : Données statistiques des cas de B.I. selon le symptôme (Registres de consultation externe : 1999-2000) FRS      T1 T2 % SPTM I 42 169 11 32 193 07 35 135 262 27 913 913 90,40 II 01 04 03 03 02 13 1,29 III 01 02 02 01 03 09 0,89 IV 03 03 01 03 07 01 01 01 04 01 25 2,47 V 01 01 02 VI 02 01 01 02 06 VII 02 01 02 01 06 VIII 01 02 01 04 IX 01 01 02 97 9,60 X 01 01 01 02 05 XI 01 01 02 XII 02 03 02 02 01 01 01 12 1,19 XIII 01 02 03 XIV 01 01 01 01 04 XV 01 01 02 XVI 01 01 XVII 01 01 Total 52 190 14 38 214 08 38 142 284 30 1010 1010 100 N.B : FRS : Firaisana SPTM : Symptômes Nous avons pu constater que la " dysenterie " s'élève jusqu'à 90,40 % environ des cas bilharziens et, la forme atypique soit de l'ordre de 9,60 % environ, mais avec prédominance de douleurs abdominales de l'ordre de 2,47 % ( soit 25 cas ) et de diarrhées faites de selles muco-purulentes ou glaireuses de 1,29 % ( soit 13 cas ), puis d'affections cutanées de l'ordre de 1,19 % ( soit 12 cas ) des cas bilharziens de Manandriana. Remarque : L'hématurie est une manifestation clinique de la bilharziose uro- génitale. Un cas bilharzien est observé à Ambohimahazo. Le patient estprobablement, infesté ailleurs, en zone d'endémie de bilharziose urinaire donc Schistosoma haematobium

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3.3.3. Selon la saison Tableau n° 26 : Données statistiques des cas de B.I. selon le climat (Registres de consultation externe : 1999-2000) MOIS J F M A M J J A S O N D T CR  06 08 06 04 04 01 00 03 03 04 07 06 52 22 25 22 17 12 07 06 08 14 17 20 20 190 02 03 01 00 01 00 00 01 01 01 02 02 14 05 07 05 02 02 02 00 02 03 02 04 04 38 25 29 22 19 16 06 05 12 18 18 24 20 214  02 02 01 00 00 00 00 00 00 01 01 01 08  05 07 02 02 02 00 00 01 05 06 04 04 38  16 16 14 12 10 08 08 10 12 10 14 12 142 33 40 31 26 27 12 11 12 13 17 30 32 284  03 06 03 03 02 01 00 02 02 02 03 03 30 Total 119 143 107 85 76 37 30 51 71 78 109 104 1010

Pourcentage 11,78 14,16 10,59 8,41 7,52 3,66 2,97 5,05 7,03 7,72 10,79 10,30 NB : CR Commune Rural (ou Firaisana) L'infestation bilharzienne, à schistosoma mansoni, est maximale pendant la saison chaude et pluvieuse ( octobre à mi-avril ). Deux mois environ après l'infestation, l'infesté présente une dysenterie pour la plupart des cas, mais il ne parvient pas à l'hôpital car, la maladie est bénigne au début ; de plus, la riziculture constituant sa priorité immédiate lui préoccupe péniblement ; mais, quelques uns arrivent tout de même en consultation externe parce que cette maladie en question est accompagnée parfois de douleurs abdominales qui les empêche de continuer à travailler. Ainsi, 7,72 % à 10,30 % des cas bilharziens se présentent à l'hôpital du mois d'octobre au mois de décembre. La prévalence bilharzienne est élevée du mois de janvier au mois de mars, soit de l'ordre de 11,78 % et 10,59 %, mais avec un taux maximal d'infestés au mois de février allant jusqu'à 14,16 % soit 143 environ de tous les cas bilharziens, (les paysans ont fini de repiquer le riz à cette période). Ce taux diminue aux intervalles de mois d'avril et septembre, de l'ordre de 8,41 % à 7,03 %, mais avec un taux d'infestation minimale de l'ordre de 3,66 % à 2,97 % aux mois de juin et surtout juillet.

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Pendant la saison sèche et froide, l'infestation bilharzienne est rare, voire même nulle pour les cas d'Ambohimilanja, d'Ambohipo, d'Anjomà Nandihizana, de Vinany Andakatanikely, et d'Andakatany. Par conséquent, l'endémie bilharzienne très faible se situe surtout aux mois de juin et août, deux intervalles de mois où l'hiver est très accentué. Elle est normale durant cinq mois : octobre, novembre, décembre, et avril, mai. Elle est maximale pendant trois mois successifs : janvier, février, mars. L'infestation bilharzienne, due au schistosoma mansoni, est continue pour le cas de Talata Vohimena, car, les conditions de survie et reproduction des mollusques type Biomphalaria Pfeifferi, ainsi que l'éclosion d'œufs bilharziens, sont favorables à leur évolution. 3.4. Situations epidemiologiques de la bilharziose intestinale de Manandriana L'endémie bilharzienne, à schistosoma mansoni, varie suivant l'importance des facteurs épidémiologiques de la région. La fréquence de répartition de l'endémie bilharzienne est inégale d'une sous région à l'autre. 3.4.1. Caractéristiques de d'endémie dilharzienne En pathologie médicale, l'homme, l'hôte définitif, est destiné à recevoir les bilharzies adultes, si aucun traitement curatif n'est institué avant que les lésions ne sont pas irréversibles (39). Ainsi, l'être humain est à la fois un " agent de réception " étant qu'hôte définitif, et un " agent de transmission " étant source d'excrétion d'œufs bilharziens par ses excréments souillés. 3.4.1.1. Facteurs géo-climatiques " Les fluctuations de l'indice de Biomphalaria pfeifferi , suivent les variations de la précipitation et de la température ". Le même phénomène a été observé par Pflüger à Ambositra. " La pullulation des mollusques correspond à la saison chaude et humide. Par contre, pendant la saison froide et sèche, on assiste à une nette diminution de la population. L'indice de l'infestation suit parfaitement cette évolution générale de la population des mollusques. L'infestation se produit uniquement pendant la saison chaude et pluvieuse. En effet, pendant la saison sèche et froide ( juillet à septembre ), la température de l'eau peut descendre jusqu'à 10°C, la température est nettement insuffisante pour assurer la maturation des cercaires " (49) (50). La Grande Ile présente surtout un profil dissymétrique : à l'Ouest, les Hautes Terres s'abaissent en de bas plateaux ou de vastes plaines ; à l'Est, le pan est

55 puissamment escarpé et le rebord abrupt sépare les Hautes Terres centrales de l'Océan Indien,… Les villages ruraux sont, en général, bâtis sur des bas- plateaux, rarement sur des collines, une situation sociale très caractéristique du paysage " Betsileo ". Celle-ci explique l'existence de basses et hautes vallées, puis de vastes plaines, souvent aménagées de rizicultures, quelquefois de piscicultures. Ces Hautes vallées, à fond plat, bénéficient, généralement, d'une bonne alimentation en eau de surface dont l'écoulement est, normalement, lent en raison de l'importance des matériaux alluviaux accumulés (44). La disposition géographique des chaînes de montagnes allant du Nord à l'Ouest et, s'étendant vers le Sud pour se terminer à l'Est, engendre la forme en " CUVETT E " de la région de Manandriana. De là, l'accumulation d'eau douce de manière fréquente et durable, est indiscutable surtout pendant la saison de cultures. Par ailleurs, l'été, une période dite " maintso ahitra ", engendre un environnement social tout verdoyant. Par processus photosynthétique, source de production d'énergie de tout être vivant, d'une part, et source de production d'oxygène, de vapeur d'eau, d'autre part, une humidité très nette domine l'immense étendue de Manandriana car, grâce à l'évaporation qu'elle renferme, celle-ci contribue à l'humidification atmosphérique par le cycle de l'écosystème, créant ainsi la pluie et la remontée capillaire de la nappe phréatique apte à faire développer les fougères. (45) Aussi, les bactéries ont-elles besoin de 40 % d'humidité pour se produire et, les champignons de 15 à 20 %. Ces microorganismes, source de la porosité du sol, se multiplient davantage surtout pendant la saison chaude et pluvieuse, où la pluie devient alors fréquente et abondante de mi-octobre à fin mars. Parallèlement, Biomphalaria pfeifferi s'y multiplient et s'y développent de façon progressive car, ils y trouvent d'aliments qui leur sont favorables (50). En somme, ces différents sites géographiques constituent des gîtes primaires ou permanents des Biomphalaria pfeifferi , gastéropodes d'eau douce.

3.4.1.2. Facteurs socio- culturels (2)(40) La pathologie bilharzienne, à Schistosoma mansoni, est intimement liée à la vie de l'homme. Les paysans se sont très attachés aux coutumes traditionnelles. Ils sont habitués à consulter les guérisseurs du village dits " Mpimasy ", pour les soulager.

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Le puisage de l'eau et la lessive au bord du cours d'eau, constitue pour les femmes et les grandes filles une occasion pour se réunir. Pour économiser de l'eau, elles accomplissent leurs préoccupations dans les rizières accaparées de " Tohadrano ", dans divers canaux d'irrigation et d'évacuation, de même au bord du cours d'eau, en particulier le ruisseau siégeant juste en " Aval " du village ; aussi, les petites filles, vont piéger des minuscules poissons dits " Pirina ", de façon fréquente, là où l'eau coule en permanence. Par ailleurs, les petits garçons fabriquent des jouets à l'aide de terre argileuse, ils considèrent les milieux aqueux stagnants (marais, marigots, étangs,) comme de " vraies piscines rurales " où ils s'y baignent en groupe aux heures chaudes de la journée d'été. Les villageois, en particuliers, les adolescents et les adultes consacrent leur temps à travailler la terre, surtout en matière de rizicultures ; de là, pour y rejoindre, ils doivent patauger dans les boues, diverses zones de maraîchage, où la transmission bilharzienne est suspecte.(2) Certes, selon nos enquêtes prospectives menées aux différentes communes rurales de Manandriana, la plupart des habitants ne profite pas le service de dépistage, ou même elle n'observe pas le traitement médical, pour plusieurs raisons. Se souciant toujours de leurs cultures vivrières, en principe, la riziculture, ils craignaient d'avoir perdu du temps de travail pour venir à l'hôpital. Les confrontations directes, comme le vol de bœufs, porcs, volails, …, le pillage nocturne, sans merci, qualifié de " Totakely ", de mauvaises récoltes dues au cyclone ou aux manques de pluies, constituent des problèmes les plus immédiats des paysans de la dite région. La phobie, par faute d'instruction ou la non confiance au personnel de santé, incitent les villageois à fréquenter les guérisseurs du village. La paresse de rejoindre le Centre de Santé de Base ( CSB ) le plus proche, grâce à l'asymptomatologie de la bilharziose intestinale, est indiscutable du fait de l'ignorance. (40) 3.4.1.3. Facteurs socio-économiques (9) (52) Les facteurs socio-économiques mettent en évidence le rôle de l'" eau douce " dans le cadre de transmission bilharzienne, à Schistosoma mansoni . L'eau douce constitue un facteur primordial, en matière de transmission de la bilharziose intestinale. C'est par l'intermédiaire de l'eau douce que : - les œufs, excrétés avec les selles et / ou les urines de l'homme infesté éclosent en miracidiums (premier stade larvaire), qui infestent les mollusques, gastéropodes d'eau douce ;

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- les mollusques, hôtes intermédiaires, aquatiques, peuvent vivre en tenant compte les conditions favorables (propriétés physico-chimiques de l'eau douce) et aboutissent à l'excrétion de cercaire (deuxième stade larvaire), prêt à chercher leur hôte définitif qui est l'homme ; - l'être humain est infesté par le cercaire (stade vulnérable des jeunes bilharzies) qui pénètre dans sa peau après exposition de 2 à 4 minutes dans l'eau douce infestée. La bilharziose maladie est intimement liée aux quatre facteurs déterminants (eau douce, mollusques, jeunes bilharzies, homme) qui sont interdépendants. Mais, l'existence de l'eau douce est l'élément capital dans la transmission bilharzienne. La dessiccation, qui est un simple retrait du corps à l'intérieur de la coquille et, la formation d'une couche de mucus sur l'ouverture, est une réaction normale de l'animal. Or, la dessiccation est toutefois mortelle pour toutes les espèces qu'ils soient adultes ou jeunes et elle est plus rapidement fatale pour les œufs bilharziens relativement sensibles. a) Milieux aqueux courants 1. Cours d'eau (25) (44) Le cours d'eau est soumis à un régime tropical, à saisons bien marquées, réaction instantanée des précipitations. Or, ce régime est celui des Hautes Terres méridionales ( Centre-Sud ). Le cours supérieur, de pentes plus fortes, d'altitude élevée, reçoit les eaux froides des sources naturelles. De plus, son profil longitudinal est, généralement, concave en amont. Certes, il y a réchauffement progressif de l'eau courante de l'amont vers l'aval, de la montagne vers la vallée, en été. L'eau chaude est très oxygénée. Ainsi, les propriétés physico-chimiques de l'eau courante varient suivant le régime dont ce dernier l'est aussi suivant les modifications climatiques de la région en question.  La période des crues (44) (45) Les crues annuelles sont toujours très rapides. Les mois de novembre et de décembre, y compris parfois le mois de janvier, où les pluies d'été sont très fréquentes, continuelles, engendrent des eaux de ruissellement dites " Ranofotsy ". Ces dernières apportent aux milieux aqueux courants ( cours d'eau, eaux de barrage et de canal d'évacuation,… ) et stagnants, puis aux rizières, plaines, vallées, etc,…, des composés organiques, tels que matières fécales souillées d'œufs bilharziens ou non, des colloïdes organiques, des mollusques, gastéropodes

58 d'eau douce, des sédiments minéraux, et des cendres d'eucalyptus renfermant des ++ + + - - - sels minéraux : Ca , K , Na , Cl , CO 3 , P , favorables aux conditions d'installation et au développement des agents bilharziens. Elles sont responsables de la " Turbidité " de l'eau courante, en particulier, le cours d'eau, qui est un obstacle à la chute des organismes vers le fond. On observe alors un enrichissement en substances nutritives des eaux de profondeur. Dans celle-ci, les réserves d'oxygène dissout sont consommées par les Bactéries décomposant les matières organiques tombées vers le fond. La turbulence aqueuse est donc forte et, la concentration en sels minéraux y est basse. Par conséquent, la vitesse du courant est plus rapide, surtout en amont et, le degré d'oxygène dissout est nul durant cette période. Les crues inhibent de façon momentanée la reproduction des mollusques aquatiques. En somme, la densité des mollusques, hôtes intermédiaires, du genre Biomphalaria pfeifferi , est nulle durant la période des crues.  La période des décrues Il s'avère que la crue de l'eau courante apparaît plus rapidement que sa décrue. Le niveau de l'eau courante baisse, le lit se stabilise le long de son profil longitudinal ; les animaux se trouvent à découvert. (7) En amont, les animaux aquatiques sont représentés, soit par des muscicoles, soit par des pétricoles qui sont aplaties et restent au contact étroit avec le substrat au niveau duquel la vitesse du courant est réduite, d'une part ; en aval, l'eau courante est animée par des " planctons ", semblables à ceux des eaux stagnantes, d'autre part. (53) Par processus photosynthétique, les végétaux aquatiques, éléments producteurs d'oxygène, qui sont constitués par les algues vertes sessiles et les mousses fixées au substrat, puis les feuilles des goyaviers, sont très développés le long du cours d'eau, surtout en aval, pour deux raisons : - en amont, leur développement est freiné par le courant continu qui les emporte vers l'aval ; - et le cours inférieur de l'eau courante a une vitesse lente permettant la fixation des végétaux enracinés, leurs tiges réduisent encore la vitesse du courant et facilitent l'accumulation des sédiments fins. (15) En conséquence, la densité des Biomphalaria pfeifferi est maximale surtout vers l'aval et le long des rives du cours d'eau où la végétation aquatique, est herbeuse, puis au niveau des substrats où sont fixées les formes pétricoles.

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 La période d'étiage De juillet au septembre, d'une part, l'eau courante, surtout les rivières, devient plus basse que lors de la période des décrues, la turbidité aqueuse est donc très faible et, la concentration en sels minéraux est élevée ; d'autre part, elle peut devenir même nulle, surtout celle des ruisseaux. Des plantes incultes, qui sont très riches en oligo-éléments ( Fe ++ , Zn ++ , … ) que les plantes cultivées, poussent activement à l'intérieur et surtout le long des bords des ruisseaux, ainsi devenus comme " pâturage électif " des éleveurs des bovidés. De même, des goyaves murs, qui sont riches en sels minéraux : Ca ++ , Fe ++ , P -, et en vitamines C, A, salissent le lit et les deux rives du cours d'eau ; par ailleurs, des gravillons, qui se trouvent à découvert, sont couverts d'algues unicellulaires. (45) " Dans les Hautes Terres méridionales ( Centre-Sud ), à pluviométrie moyenne annuelle comprise entre 1 000 à 800 mm, les étiages sont toujours très faible de l'ordre de 1l/s/km², parfois même moins,… ". (44) Le manque d'eau pendant la saison sèche se répercute sur le transport ; d'où l’existence seulement de quelques Biomphalaria pfeifferi , mêlés autour de ces gravillons, d'une part ; et les oeufs bilharziens avec les excréments humains, se dessèchent à travers les sous-bois, d'autre part. (7) En somme, le Biomphalaria pfeifferi y continue sa survie normale, mais la reproduction est suspendue momentanément, la densité est donc minimale durant cette période d'étiage. 2. Réseau d'irrigation dit "Barrage". En 1969, E.R. Brygoo notait : "le développement de Madagascar est en grande partie tributaire de vastes programmes d'irrigation. Ces zones nouvellement irriguées servent de point d'appel à des populations variées qui s'y concentrent. La présence d'eau et ses mollusques, en même temps que celle d'une population infestée ou réceptive est hautement favorable à la dissémination et à l'extension des Bilharzies. (15)  But C'est un apport artificiel d'eau aux cultures vivrières, dans le but d'obtenir une production plus importante et régulière. (25) Il est donc nécessaire, d'une part, aux rizicultures avancées, débutant dès le mois d'octobre, par comme celles des Sœurs de l'ECAR d'Ambohimahazo pour les périmètres cultivables qui souffrent de l'eau ; et d'autre part, aux cultures à contre saison.

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De ce fait, les barrages et leur consort (canaux d'irrigation,…) fonctionnent de façon continue durant toute l'année car, l'existence de l'eau est une nécessité de premier ordre pour les agriculteurs. Certes, Manandriana connaissait depuis longtemps la mise en valeur des ressources hydriques, tels les barrages traditionnels dits "APINA" (faits en bloc de pierre, renforcés de mottes de terre et de piquets d'arbres) ; mais, des progrès scientifiques et techniques font évoluer la région de Manandriana en matières de construction de "barrages mécanisés" pour l'extension de l'équipement des périmètres irrigués, donc cultivables. Ce barrage est bâti en "béton" et ses canaux son aménagés aux dépens de la couverture du sol dite "LAKANDRANO". Ce système d'adduction d'eau siège de préférence en "AVAL" des villages ruraux, et des forêts d'eucalyptus, de pins, de mimosas. Or, "la Schistosomiase est souvent associée à des projets de mise en valeur des ressources en eau, dans lesquels les mollusques gastéropodes d'eau douce, hôtes intermédiaires, se reproduisent dans l'eau utilisée par la population, pour nager, se laver, et pêcher, etc, … ".  Qualités de l'eau du barrage Il est préférable que l'eau utilisée par l'irrigation soit oxygénée et, que sa température ne soit pas trop différente de celle qui la reçoit. (25) Un réseau d'irrigation doit avoir un "ouvrage". "Le rôle d'un ouvrage du barrage est de dissiper l'énergie cinétique que l'énergie potentielle, tout en permettant d'obtenir un écoulement calme et suivant un plan d'eau réglé à l'amont ou à l'aval".(54) Par conséquent, E.R. Brygoo dit "ce mollusque se localise-t-il dans les régions chaudes mais pluvieuses et à bonne couverture végétale de la côte Est et des plateaux. Ses gîtes sont constitués par : - les ruisseaux ; - les canaux d'irrigation ; - les drains". (26) Des enquêtes, de type rétrospectif, effectuées aux différents endroits de Manandriana, nous permettent de dénombrer les barrages existants dans chaque sous-région.

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 Ambatomarina : possède 16 barrages : B.d'Andohariana (1), B.d'Aboasary (1), B. de Mahanorokely (1), B. de Maromanisoka (1), B. de Mandazaka (2), B. d'Anosy (1), B.d'Ilanjana (3), B. d'Ambohibolamena (1), B. d'Ambatomanako (1). B. d'Anivotanimbary (2), B. d'Angorodona (1), B. d'Ilakehy (1).  Ambohimahazo : (5). - B. de Zavona (1), B. d'Akonaivo (1), B. d'Antaravody (1).  Ambohipo (5) B. d'Ankelidririna (1), B. de Riandava (1), B. d'Ampopohombaza (1), B. d'Ampody (1)., B. d'Ankelidriana (1)  Ambohimilanja : (3) B. d'Andranoboay (1), B. de Bemongo (1), B. d'Antaralava (1).  Ambovombe-Centre : (5) B. d'Ambalabevary (1), B. d'Antaralava (1), B. d'Ampitanampela (1), B. d'Ankaka, B. d'Andranomatavy  Andakatany : (1) B. d'Andafaoro (1).  Anjomà Nandihizana (5). B. d'Ambalamamy (1), B. d'Isola (1), B. d'Andakana (1), B. d'Andriambe (1). B. d'Anapindrasambo (1).  Anjoman'Ankona : (3) B. d'Ampapana (1), B. d'Ankitsikitsika (1), B. d'Antaralava (1).  Talata Vohimena : ( 2 ) B. d'Ilakahetraka ( 1 ), B. d'Ankaifirana ( 1 )  Vinany Andakatanikely ( 2 ) B. de Sahavondronina ( 1 ), B. d'Ampitaralava ( 1 ) En effet, de nombreuses manipulations humaines s'observent de façon désordonnée à l'endroit où siègent tant de barrages. On peut citer quelques-uns, le barrage d'Ambalabevary situé à 800 m à l'Est d'Ambovombe-Centre, le barrage de Zavona situé à 200 m au Sud d'Ambohimahazo.(35) Ainsi, " dans les ruisseaux et les canaux d'irrigation, le degré d'oxygène dissout est élevé et, les végétations aquatiques sont abondantes ; dans ces milieux aqueux, la densité des mollusques est maximale ". (12)

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b) Milieux aqueux stagnants 1. Milieux aqueux stagnants pourvus de système de drainage • Rizières permanentes (35) Dans les terrains à caractère " marécageux ", on établit des rizières dites " permanentes ". Le riz est l'aliment de base des " Malagasy " ; ainsi, la riziculture constitue donc une tâche primordiale des habitants de Manandriana. Biomphalaria pfeifferi , hôte intermédiaire, a besoin d'une quantité d'oxygène dissout élevé pour s'y installer et s'y développer, donc sa densité varie suivant les différentes phases des rizicultures, il en est de même du degré d'oxygène dissout. Durant le travail de piétinage, le degré d'oxygène dissout est nul car, l'eau est troublée. De plus, dans les rizières non moissonnées, où les touffes de riz sont denses, il est abaissé car, la fermentation se manifeste et les faunes disparaissent progressivement. Dans les deux phases de rizicultures, la densité des mollusques, gastéropodes d'eau douce, est nulle. Mais, dans les rizières où les touffes de riz viennent d'être coupées, l'éclairement est suffisant, les flores secondaires s'installent puis s'étendent de façon progressive, donc, le degré d'oxygène dissout est élevé. Par ailleurs, dans les rizières en voie d'assèchement, les conditions sont réunies pour autoriser l'installation et le développement des mollusques, gastéropodes d'eau douce. Dans ces deux dernières phases de rizicultures, la densité des Biomphalaria pfeifferi , hôtes intermédiaires, est maximale. • Rizières temporaires (7) La riziculture irriguée en serait la plus importante puisque, produit-clé de l'équilibre alimentaire de la population du pays ; toutes les régions participent à la production de riz, dès que les conditions géo-climatiques locales le permettent, la rizière apparaît. Or, le riz a besoin d'une température élevée pendant 3 à 4 mois. Mais, quand le terrain est naturellement sec, on ne peut y établir une rizière que si l'on dispose de sources assez abondantes pour l'inonder. Dans ce cas, ordinairement, on ne fait que des " rizières temporaires " et, l'on fait alterner le riz avec d'autres cultures que sont les cultures à contre saison. Le médecin Inspecteur de la Circonscription médicale d'Ambositra avait indiqué en 1986 que " la recrudescence des cas semblerait avoir lieu pendant la périodes des travaux de champs des mois d'octobre à novembre pour la semence, et février à mars pour la récolte. Après le travail, les gens se lavent dans la rivière infestée ". (11)

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Par ailleurs, selon Moyround et son équipe, " il apparaît que les rizières sont branchées en parallèles sur le cours d'eau, l'eau douce entre en amont dans la rizière dont le trop-plein s'écoule en aval… ce qui suggère la possibilité de gîtes " alternatifs " : retrait des mollusques en rizières lorsque les conditions dans la rivière sont défavorables, puis réinfection de la rivière lors des périodes d'assèchement des rizières. (51) Par conséquent, la contamination bilharzienne doit venir du travail agricole qui, comme cela est généralement le cas dans toutes ces régions, se propage entre la première saison ( de septembre à janvier ) pour les zones en amont échappant à l'inondation et, de janvier à juin, pour l'aval lorsque la crue se retire : deux périodes annuelles de fréquentation qui amplifient les risques d'infestation ". (57) En cas d'autres circonstances, " sur les Hautes Terres Centrales du Faritany de Fianarantsoa, la riziculture étagée, résultat d'une remarquable maîtrise de l'eau, semble témoigner des taux d'infestation de bilharziose intestinale généralement faibles, malgré un contact fréquent de la population avec l'eau d'irrigation ". (8) Par conséquent, " pour Biomphalaria pfeifferi d'Ambositra, les biotopes primaires ou permanents sont constitués par les cours d'eau, les ruisseaux, les canaux d'irrigation, et les biotopes secondaires ou temporaires par les rizières qui recouvrent leur peuplement à partir des biotopes primaires ". En somme, l'endémie bilharzienne, à Schistosoma mansoni , d'Ambositra et celle de Fianarantsoa, tire son origine celle de Manandriana car, l'eau courante, qui coule d'amont vers l'aval, facilite la contamination bilharzienne. En effet, la rivière d'Ankona va se jeter dans le fleuve de Mania, et la rivière de Manandriana dans le fleuve de Matsiatra. (42) 2. Milieux aqueux stagnant dépourvus de système de drainage • Les mares, les marigots, les étangs, etc, …dits " Dobo ", très caractéristiques de l'environnement social des villageois, sont pleines des plantes graminées, comme les " Bararata ", et des typhacées, comme les " Vondrona ", les " Zozoro " qui s'y multiplient et s'y développent progressivement au fil des années. • Des rizières permanentes sont réservées à la culture des typhacées, du genre " Vandahasa ". • Les sources aqueuses, naturelles, dites " Loharano " qui siègent surtout au milieu des rizicultures marécageuses, fonctionnent activement au cours de l'année. • Les puits ancestraux, familiaux, non protégés, où Biomphalaria pfeifferi sont concentrés sur leur bord, sont actifs en permanence.

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• Quelques rizières permanentes, qualifiées de " Tohadrano " et réservées aux rizicultures avancées dites : " vary aloha ", deviennent le lieu de préoccupations journalières des ménagères. Par conséquent, les quatre premiers milieux aqueux, stagnants, constituent des " gîtes permanents " ou " primaires " des Biomphalaria pfeifferi car, destinés à conserver de l'eau douce ; mais, le cinquième milieu aqueux stagnant, constitue un " gîte temporaire " ou " secondaire " de ces mollusques aquatiques. Aussi, " Biomphalaria pfeifferi préfèrent vivre dans l'eau peu profonde, stagnante ou à faible vitesse d'écoulement et, recouverte de végétations aquatiques, herbeuses ". (12) 3.4.1.2.2. Facteurs de vulnérabilité à la Bilharziose a) La pauvreté (48) Pour pallier au coût économique élevé du dépistage et celui de l'achat du comprimé de 600 mg de Praziquantel, la plupart des paysans de Manandriana pratique de l'automédication traditionnelle basé sur le " Tambavy " ( voir annexe ) devant la survenue de la dysenterie. Officiellement, une séance de dépistage est évaluée à 1 500 Fmg et, le comprimé de Praziquantel valait 1 490 Fmg. Ainsi, pour un adulte, de 50 kg en moyenne, présumé infesté, il lui faut 3 à 4 comprimés, et pour un enfant de 20 kg, il lui doit 1 à 2 comprimés, car la posologie de cure bilharzienne est limitée à 40 mg / kg de poids corporel. Or, la bilharziose intestinale, qui est une maladie entérale, due au schistosoma mansoni, est endémique dans presque tous les Firaisana de Manandriana ; alors, elle doit infester tout un membre de famille composé de 5 personnes ( père, mère, 3 enfants ) au minimum. De ce fait, ces membres de famille doivent dépenser ( 1 500 Fmg x 5 = 7 500 Fmg ) pour le dépistage et, [ 1 490 Fmg x ( 3cp x2 ) = 8 940 Fmg ; 1 490 Fmg x ( 2cpx3 ) = 8 940 Fmg soit ( 9 000 Fmg + 9 000 Fmg ) = 18 000 Fmg ]. Au total, il doit payer 7 500 Fmg + 18 000 Fmg = 25 000 Fmg, pour une année. b) Mauvaise hygiène (55) La population rurale souffre d'une immense carence en infrastructures d'hygiène, comme "la latrine". En milieu rural, les chiffres, évoquées par Monsieur Rakotondrainibe dans le journal quotidien " Tribune ", en matière de construction de latrines, s'élèvent jusqu'à 41,70 % en 1999 et, à 52,20 % en 2000. Or, ces chiffres pourraient diminuer pour le cas de Manandriana qui connaît des difficultés économiques. Aussi, " dans le milieu rural, l'hygiène reste précaire ".

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Les animateurs du jour des marchés de mardi de Talata Vohimena et d'Ambatomarina, de mercredi d'Ambovombe-Centre, de vendredi d'Anjoman'Ankona, font leur besoin sans gène. En outre, pendant la saison de cultures vivrières, où il fait très chaud, ces personnes en profitent pour faire leur toilette ou se baigner dans les cours d'eau. ". Par ailleurs, A.P. Andrianaivo, spécialiste en " santé publique ", souligne, dans un extrait de ses rapports de tournées à travers le Faritany de Toamasina, qu'" une très mauvaise habitude qui est encore en usage dans cette province (comme dans plusieurs régions de l'Ile d'ailleurs), c'est d'utiliser les " sous bois " et même les champs qui se trouvent autour des villages comme W.C., et comme dépotoirs ". (56) En d'autres circonstances, " parmi les grandes endémies qui ont ravagé le monde, nombreuses sont celles qui résultaient d'une contamination des ressources en eau ". D'après Docteur Malher, directeur de l'OMS, " le meilleur indicateur de santé, c'est le nombre de robinets qui existe dans le pays ". (57). Et, " l'approvisionnement en eau potable des collectivités doit, non seulement ne présenter en lui-même aucun danger pour la santé, mais aussi être suffisamment abondant. On a, en effet, constaté que lorsque cette mesure d'hygiène n'est pas remplie en raison d'une pénurie d'eau. Il en résulte un abaissement des normes d'hygiène personnelle qui peut entraîner une recrudescence des maladies transmissibles " (31). L'accès en eau potable est insuffisant dans la région rural et, Monsieur Rakotondrainibe l'a évalué à raison de 8,55 % en 1999 et de 11,73 % en 2000 (55). Seuls les " Fokontany " des chefs lieu des communes rurales de Manandriana, possèdent quelques robinets ; mais les autres " Fokontany " en périphérie n'en ont pas, ils utilisent plus particulièrement l'eau du puits ancestral, non protégé, et celle du ruisseau, non loin du village, ainsi que celle du barrage. c) La médiocrité du logement et de ses environs (58) " Dans les pays en voie de développement, les logements ruraux posent le problème particulier des rapports entre les caractéristiques des zones d'habitation et de la transmission des maladies à vecteurs ", telle est la schistosomiase intestinale, objet de notre étude. " La présence des vecteurs peut refléter, soit l'insalubrité de l'habitat, soit des défauts de construction ". Des activités axées sur l'agriculture et l'élevage, engendrent des formations d'eau stagnante aux alentours immédiats et même à l'intérieur de l'habitation. Ainsi,

66 de créations d'eau stagnante dites " Dobo ", pour la fabrication d'engrais sous forme de " compost ", " des déversements d'eaux usées, telles sont les eaux ménagères qui apportent au milieu récepteur toutes sortes de microorganismes : amibes, bactéries dont les plus courantes sont : escherichia coli, streptocoques fécaux, salmonelles, mycobactéries et parmi les virus, celui de poliomyélite, de coxachies, champignons, virus dont certains sont vecteurs de maladies pouvant souiller l'eau de boisson ", animent le pourtour de l'habitat rural. L'eau, qui conditionne la vie de l'homme sur le plan économique, reste dorénavant utile pour les canards et les porcs. d) L'ignorance L'ignorance est plus accentuée chez les " non-instruits ". Par habitude, la majorité des habitants ruraux est très exposés à la maladie car, elle marche à pieds nus. Elle ne dispose que de très peu de connaissances sur les causes, les modes de transmissions, la prévention de la maladie. (31) Or, Sahamandresy, Ilanjana, distants respectivement de 16 km de Talata

Vohimena – 10 km d'Ambatomarina, ont déjà construit leur propre CSB I, mais non dotés de personnel de santé. Tsararano, Ambalamanandray, Namirana, sont éloignés respectivement de 25 km – 21 km – 20 km de Talata Vohimena. Ce dernier ne possède pas d’un centre microscopique. Itea, Soanierana, Mirary, Ambohitsoa, Ambodiamontana, Ambohipana, sont situés respectivement de 30 km – 14 km – 13 km – 11 km – 11 km-10 km, du

CHD I d'Ambovombe-Centre (premier centre microscopique de Manandriana). Zizingilo, Vohidrafito, sont distants successivement de 18 km – 10 km du

CSB II d'Ambatomarina (deuxième centre microscopique du CHD I de Manandriana).

Andranomokoko est à 12 km du CSB II d'Anjoman'Ankona.

Ankadilanana est aussi à 12 km de son CSB II de Vinany d'Andakatanikely. Ambohimandroso, Ambohimanarivo, sont éloignés de 16 km et de 13 km du

CSB II d'Ambohipo. Par conséquent, l'insuffisance en infrastructures d'hygiène, sanitaires, et de ressources en eau potable, constitue un fait certain de vulnérabilité de la maladie. Ainsi le " fait d'être exposé à la bilharziose intestinale " est donc inévitable.

67

3.4.2. Classification de l'endémie bilharzienne 3.4.2.1. Selon les travaux de sondage bilharzien à l'échelon EPP Tableau n°27 : Données statistiques des cas de B.I au niveau EPP EPP I II III IV V VI VII VIII Recensés 16 16 16 16 16 16 16 16 Positifs au Sch.M. 04 02 08 02 04 04 00 02 Pourcentage 25,00 12,50 50,00 12,50 25,00 25,00 00 12,50

14 13 12 11 10 9 Positifs Positifs au au schistosoma schistosoma… mansoni 8 8

Nombre 7 6 5 4 4 4 4 3 2 2 2 2 1 1 0 0 I II II IV V VI VII VIII IX EPP

Figure n°8 : Cas de B.I au niveau EPP/Lycée

I : EPP d'Ambatomarina V : EPP d’Ambohipo II : EPP d'Ambohimahazo VI : EPP d'Ambohipeno III : EPP d'Ambalaparaky VII : EPP d'Anjomà Nandihizana IV : EPP de Soatanana VIII : EPP de Marofotsy ( Fkt d'Andohaony )

68

Tableau n° 28 : Données statistiques des cas de B.I. ( EPP ) EPP IX X XI XII XIII XIV XV XVI Recensés 16 16 16 16 16 16 16 16 Positifs au Sch.M. 04 00 03 04 01 00 01 00 Pourcentage 25,00 0,00 18,75 25,00 6,25 0,00 6,25 0,00

10

9

8

7 Positifs au schistosoma mansoni 6

5

Nombre 4 4 4

3 3

2

1 1 1

0 0 0 0 IX X XI XII XIII XIV XV XVI EPP

Figure n°09 : Cas de B.I au niveau EPP

IX : EPP d'Ambovombe X : EPP d'Ambodiala ( Fkt de Vohimanombo Ambodiala ) XI : EPP d'Ankazotsiraravina ( Fkt Vohimanombo) XII : EPP de Sahafotahina ( Fkt Vohimanombo) XIII : EPP d'Andimbirano ( Fkt de Fihasinana ) XIV : EPP d'Ivatomivarina ( Fkt Soanierana ) XV : EPP d'Ilazao-Ambohimahazo II. XVI : EPP de Vinany Andakatanikely

69

Tableau n° 29 : Données statistiques des cas de B.I. ( EPP ) EPP XVII XVIII XIX XX XXI XXII XXIII XXIV T Recensés 16 16 16 16 16 16 16 16 384 Positifs au 07 13 09 06 11 01 01 10 97 Sch.M. Pourcentage 43,75 81,25 56,25 37,50 68,75 6,25 6,25 62,50

14 13 13 Positifs au schistosoma mansoni 12 11 11 10 10 9 9 8 7 7 6 Nombre 6 5 4 3 2 1 1 1 0 XVII XVIII XIX XX XXI XXII XXIII XXIV EPP

Figure n°10 : Cas B.I au niveau EPP/Lycée

XVII : EPP de Nosiarivo ( Fkt Matoka ) XVIII : EPP de Besoa ( Fkt de Sahafatra ) XIX : EPP de Sahafatra XX : EPP d'Ambohitsoa ( Fkt de Vohimena Ouest ) XXI : EPP de Talata Vohimena XXII : EPP de Miarinarivo XXIII : EPP d'Ambatolahilava XXIV : EPP d'Ambalamanandray

70

3.4.2.2. Selon les registres de consultation externe des CSB de Manandriana et, les rapports d'activité PTA-Bilharziose 1999 à 2000 a)Commune rurale d'Ambatomarina Tableau n° 30 : Données statistiques des cas de B.I. (Registre de C.E ) FKT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 T Registre 14 06 05 04 01 00 02 03 04 03 01 05 04 00 00 52 de CE Rapport

d'action Total 14 06 05 04 01 00 02 03 04 03 01 05 04 00 00 52 Pour 0,47 0,20 0,17 0,13 0,03 0,00 0,07 0,10 0,13 0,10 0,03 0,17 0,13 0,00 0,00 1,74 centage Avec : (Voir page 27, tableau n°4) b) Commune rurale d’Ambohimahazo Tableau n° 31 : Données statistiques des cas de B.I. (Registre de C.E ) FKT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 T Registre 94 06 04 00 00 07 02 07 16 05 02 02 32 12 01 190 de CE Rapport 188 188 d'action Total 94 194 04 00 00 07 02 07 16 05 02 02 32 12 01 378 Pour 3,15 6,50 0,13 0,00 0,00 0,23 0,07 0,23 0,54 0,17 0,07 0,07 1,07 0,40 0,03 12,67 centage Avec (voir page 28, tableau n°05) c) Commune rurale d’Ambohimilanja : Tableau n° 32 : Données statistiques des cas de B.I. (Registre de C.E) FKT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 T Registre de 06 01 00 00 01 05 01 00 01 00 01 14 CE Rapport

d'action Total 06 01 00 00 01 05 01 00 01 00 01 14 Pourcentage 0,20 0,03 0,00 0,00 0,03 0,17 0,03 0,00 0,03 0,00 0,03 0,47 Avec (voir p. 28, tableau n°06)

71

d) Commune rurale d’Ambohipo Tableau n° 33: Données statistiques des cas de B.I. (Registre de C.E) FKT 1 2 3 4 5 T Registre de CE 16 12 04 00 06 38 Rapport 03 03 d'action Total 19 12 04 00 06 41 Pourcentage 0,64 0,40 0,13 0,00 0,20 1,37 Avec (voir page 28, tableau n° 7) e) Commune rurale d’Ambovombe centre: Tableau n° 34 : Données statistiques des cas de B.I. (Registre de C.E) FKT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 T Registr 10 21 e de 07 13 00 20 12 14 06 00 00 05 04 10 05 06 06 02 4 4 CE Rappo rt 34 34 d'actio n 10 24 Total 07 13 00 02 12 14 06 00 00 05 04 10 05 06 40 02 4 8 3,4 0,2 0,4 0,0 0,6 0,4 0,4 0,2 0,0 0,0 0,1 0,1 0,3 0,1 0,2 1,3 0,0 8,3 % 9 3 3 0 7 0 7 0 0 0 7 3 3 7 0 4 7 1 Avec (voir page 29, tableau n°08) f) Commune rurale d’Andakatany Tableau n° 35 : Données statistiques des cas de B.I. (Registre de C.E) FKT 1 2 3 4 5 T Registre de CE 04 01 00 01 02 08 Rapport

d'action Total 04 01 00 01 02 08 Pourcentage 0,13 0,03 0,00 0,03 0,07 0,27 Avec (voir page 29, tableau n°09) g) Commune rurale d’Anjoamà Nandihizana Tableau n° 36 : Données statistiques des cas de B.I. (Registre de C.E) FKT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 T Registre de CE 10 04 02 02 04 01 03 06 2 04 38 Rapport d'action Total 10 04 02 02 04 01 03 06 2 04 38

72

Pourcentage 0,33 0,13 0,07 0,07 0,13 0,03 0,10 0,20 0,07 0,13 1,27 Avec (voir page 29, tableau n° 10) h) Commune rurale d’Anjoman’Ankona Tableau n° 37 : Données statistiques des cas de B.I. (Registre de C.E ) FKT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 T Registre de 52 18 01 06 06 06 08 01 06 28 10 142 CE Rapport

d'action Total 52 18 01 06 06 06 08 01 06 28 10 142 Pourcentage 1,74 0,60 0,03 0,20 0,20 0,20 0,27 0,03 0,20 0,94 0,33 4,76 Avoir (Voir page 30, Tableau n°11 i) Commune rurale de Talata Vohimena Tableau n° 38 : Données statistiques des cas de B.I. (Registre de C.E ) Fokontany 1 2 3 4 5 6 7 8 9 T Registres de 24 00 28 80 120 00 20 10 02 284 C.E. Rapport 100 560 692 100 296 1748 d'activité Total 124 00 28 640 812 00 120 10 298 2032 Pourcentag 4,16 0,00 0,94 21,45 27,22 0,00 4,02 0,33 9,99 68,12 e Avec (voir page 30, Tableau n° 12) j) Commune rurale de Vinany Andakatanikely Tableau n° 39 : Données statistiques des cas de B.I. (Registre de C.E) Fokontany 1 2 3 4 5 6 T Registres de 13 02 01 00 10 04 30 CE Rapport

d'activité Total 13 02 01 00 10 04 30 Pourcentage 0,43 0,07 0,03 0,00 0,33 0,13 1,01 Avec (voir page 30, Tableau n°13)

QUATRIEME PARTIE NOS COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS 73

Deux circuits d’enquête épidémiologique, de type rétrospectif, nous permettent d’établir « l’essai de la carte épidémiologique de la Bilharziose intestinale, à Schistozoma mansoni, de Manandriana ». Le premier circuit d’enquête est basé sur le travail de sondage bilharzien au niveau EPP et Lycée. Le deuxième circuit d’enquête est constitué par les cas positifs issus des registres de C.E de chaque CSB II. Les rapports d’activité PTA Bilharziose 1999 – 2000 sont les conséquences prises à partir du premier circuit d’enquête. 1. Le premier circuit d’enquête épidémiologique : Le Fivondronana de Manandriana est composé de 104 Fokontany, donc de 104 EPP. Chaque Fokontany a son propre EPP. Les enfants âgés de 5 à 15 ans constituent les élèves de ces différentes EPP. Et, l’équipe sanitaire du CHD I de la région effectue le travail de sondage bilharzien au niveau EPP et Lycée. Ce travail de sondage est facilité par la méthode de MIF et, suivi d’un dépistage actif au microscope optique. Cette équipe sanitaire obtient les résultats suivants : • Les écoles ayant une prévalence bilharzienne supérieure ou égale à 7 cas positifs parmi les 16 recensés, soit 43,75% sont hyperendémiques (voir tableaux N°30, 31, 32, dans la classification de l’endémie bilharzienne). Ainsi, les Fokontany, situés en AVAL et le long du cours d’eau, sont hyperendémique. Ce sont : Ambalaparaky (8/16 soit 50,00%) et Matoka (7/16 soit 43,75%, Sahafatra et Besoa (13/16 et 9/16 soit 81,25% et 56,25%) , Talata Vohimena (11/16 soit 68,75%), Ambalamanandray (10/16 soi 62,50%) (de T. Vohimena). • Les écoles ayant une prévalence bilharzienne inférieure à 7 cas positifs parmi les 16 recensés sont hypoendémiques . Ce sont : Ambatomarina (4/16 soit 25,00%), Ambohimahazo (2/16 soit 12,50%) et Soatanana (2/16 soit 12,50%), Ambohipo (4/16 soit 25,00%) et Ambohipeno (4/16 soit 25,00%), Alarobia Andalandranobe (4/16 et 1/16 soit 25,00 et 6,25%) – Ambovombe (4/16 soit 25,00%) - Ilazao-Ambohimahazo II (1/16 soit 6,25%) – Vohimanombo-Ambondrona (3/16 soit 18,75%) – Fihasinana (1/16 soit 6,25%) et Vohimanombo (4/16 soit 25,00%) (d’Ambovombe Centre), Andohaony (2/16 soit 12,50%) (d’Anjoma Nandihizana), Vohimena Ouest (6/16 soit 37,50%)(de Talata Vohimena), Tsiandrarafana (1/16 soit 6,25%)(de Vinany Amdakatanikely.

74

Ces Fokontany sont moyennement touchés par la maladie. • Les écoles ayant une prévalence bilharzienne nulle parmi les 16 recensés sont indemnes de bilharziose intestinale . Ces Fokontany sont. Soanierana, Ambodiala (0/16)(d’Ambovombe), Anjomà Nandihizana (0/16), Vinany Andakatanikely (0/16) Ces déductions sont évidentes car, les enfants de la tranche d’âge comprise entre 5 à 15 ans ont une prévalence bilharzienne très élevées allant jusqu’à 81% Leur caractère morbide (faire le besoin sans discernement) est à l’origine d’endémie bilharienne de la région. Le niveau d’instruction joue aussi un rôle primordial sur l’endémie bilharzienne. Le cas positif au Lycée d’Ambovombe Centre est de l’ordre de 1 bilharzien parmi les 16 recensés. Ainsi, les enfants âgés de 5 à 15 ans constituent principalement les « agents-vecteurs » de multiplication et d’extension de la bilharziose intestinale à Schistosoma mansoni au sein de la localité où ils ont vécu. En somme, la méthode de sondage de LQAS chez les enfants âgés de 5 à 15 ans donne l’établissement de la carte épidémiologique le plus fiable de la bilharziose intestinale à Schistosoma mansoni . 2. Le deuxième circuit d’enquête épidémiologique On a opté le deuxième circuit d’enquête dans l’établissement de la carte épidémiologique de la bilharziose intestinale à Schistosoma mansoni parce que parmi les 104 EPP de Manandriana : - seul 24 EPP ont effectué le travail de sondage bulharzien ; - les 8 EPP restantes ne sont pas touchées par ce travail de sondage. En général, l’endémie bilharzienne est concentrée aux alentours des Fokontany du Chef lieu de chaque Commune rurale. Ce sont Ambatomarina et Ambohitra, Ambohimahazo, Ambohipo, Ambovombe Centre, Anjomà Nandihizana, Anjomà Ankona, Talata Vohimena, et Ambohimilanja, sauf Vinany Andakatanikely, Andakatany et Anjoma Nandihizana. La concentration démographique influe sur l’augmentation du risque de schistosomiases favorisant l’extension aux foyers. Les mouvements migratoires stimulent le contact interhumain fréquent dans les collectivités assez denses ou largement disséminées, ambulantes, peu éduquées, indisciplinées, donc difficiles à contrôler. La majorité des cas positifs issus des registres de C.E est représentée par les deux tranches d’âge comprise entre 16 à 21 ans puis 21 ans et plus.

75

 Les Fokontany hyperendémiques : possèdent une prévalence bilharzienne comprise entre 124 à 812 cas positifs, soit de l’ordre de 4,16% à 27,22%. Mais, le Fokontany d’Ambalaparaky a une prévalence de 06 cas positifs, Matoka de 24 cas, Ambalamanandray de 02 cas. Ces prévalences bilharziennes très basses sont dues soit à l’éloignement de ces Fokontany périphériques du centre microscopique, ou au facteur socio-culturel énuméré auparavant.  Les Fokontany non hyperendémiques (hypoendémiques) en matière de bilharziose intestinale ayant une prévalence bilharzienne de l’ordre de : • 05 à 120 cas positif soit 0,17% à 4,02%. L’endémie bilharzienne est favorisée par les parties basses dont ils sont victimes d’inondations fréquentes. • 01à 04 cas positifs soit 0,03% à 0,13%. Ces Fokontany sont rarement infestés par la maladie, voire même nul pour certains cas (comme Ilanjana, Ampotaka, Ambohitsaravina, Ankadilanana, Ampasina, Mirary, Itéa, Namirana …)  Les Fokontany indemnes de bilharziose intestinale ont une prévalence nulle selon le deuxième circuit d’enquête épidémiologie. Or, Soanierana, Ambodiala, A. Nandihizana, V. Andakatanikely sont des Fokontany reconnus indemnes de bilharziose intestinale selon le premier circuit d’enquête. Ces 4 Fokontany ont respectivement 10 – 05- 10 – 13 cas bilharziens selon le deuxième circuit d’enquête. Dans tous les cas, l’homme intervient par ses déplacements saisonniers dans la création des nouveaux foyers ou dans l’extension de la maladie (comme lescas d’Ambodiala, A.Nandihizana, V. Andakatanikely, Ambohimalakony, Tsiakato, Antanifotsy, Ambohipana, Ambodiamontana, Samborehy, Sahamandresy, Ambohimilanja, Bemongo, Kianjavola, etc.) Aussi, l’endémie bilharzienne à Schistosoma mansoni de Manandriana est très favorisé en AVAL du cours d’eau, elle est rare voire même nulle en AMONT.Le diagnostic différentiel de la bilharziose intestinale est l’amibiase qui provoque le diarrhée amibienne. En somme, l’endémie bilharzienne à Schistosoma mansoni , de Manandriana, est répartie en trois classes suivantes (voir tableau n° 04 à 13) : distance de chaque Fokontany par rapport au chef lieu).

76

4-1- Fokontany ayant une prévalence bilharzienne nulle, selon les deux circuits d’enquête épidémiologique, sont indemnes de bilharziose intestinale. 1- Anbatomarina • Ilanjana (6) • Vohidrafito (14) • Zizingilo (15) 2- Ambohimahazo • Ankonaivo (4) • Ampotaka (5) 3- Ambohimilanja • Ambohitsaravina (3) • Ampasina (4) • Sahafosa (10) • Fiankarana Sud (8) 4- Ambohipo • Manandriana (4) 5- Ambovombe Centre • Soanierana (13) • Ambodiala (14) • Ambohitsoa (4) • Itéa (9) • Mirary (10) 6- Andakatany • Ambohimirary Nord (3) 7- Anjomà Nandihizana • Anjomà Nandihizana (1) 8- Anjomà Ankona : Néant 9- Talata Vohimena • Namirana (2) • Tsararano (6) 10- Vinany Andakatanikely • Vinany (1) • Ankadilanana (4) 4-2- Les Fokontany non hyperendémiques en mattière de B.I 4-2-1- Prévalence bilharzienne comprise entre 6,25% à 37,50% selon le premier circuit d’enquête épidémiologique. 1- Ambatomarina • Ambatomarina (1)

2- Ambohimahazo • Ambohimahazo (1) • Soatanana (13) 3- Ambohipo

77

• Ambohipo (1) • Ambohipeno (5) 4- Ambovombe Centre • Alarobia Andalandranobe (1) • Ambovombe (5) • Fihasinana (7) • Ilazao-Ambohimahazo II (8) • Vohimanombo (15) • Vohimanombo-Ambondrona (16) 5- Anjomà Nandihizana • Andohaony (4) 6- Talata Vohimena • Vohimena Ouest(7) 7- Vinany Andakatanikely • Tsiandrarafana (2)

4-2-2- Prévalence bilharzienne comprise entre 0,17% à 4,02% selon le deuxième circuit d’enquête épidiémiologique. 1- Ambatomarina • Ambohitra(2) • Ambohiboahangy (3) • Tsiakato (12) 2- Ambohimahazo • Antanifotsy (6) • Antsahavory Nord (8) • Antsahavory Sud (9) • Masitaho (10) • Tanambao (14) 3- Ambohimilanja • Ambohimilanja (1) • Bemongo (6) 4- Ambohipo • Ambohimandroso (2) 5- Ambovombe Centre • Ambodiamontana (5) • Ambohipana (3) • Bemanta (6) • Sambohery-Mahasoa II (11) 6- Anjomàn’Ankona • Anjoman’Ankona (1) • Antaboholehibe (2) • Amparihilava (4) • Ambalamahasoa(5) • Ambatomikatsaka (6)

78

• Ambalataovola (7) • Faliarivo (9) • Fizinana (10) • Vatomitsangana (11) 7- Talata Vohimena • Ranomafana (3) • Sahamandresy (8) 8- Vinany Andakatanikely • Kianjavola (5) 4-2-3- Prévalence bilharzienne ayant comprise entre 0,03% à 0,13% selon le deuxième circuit d’enquête épidémiologique. 1- Ambatomarina • Ambohibolamena(4) • Ananotra (5) • Manarinony Anosy(7) • Mandazaka (8) • Maromanisoka (9) • Tanandava (10) • Tanifotsy (11) • Vodihena (13) 2- Ambohimahazo • Ambohimalakony (3) • Antapia (7) • Fiakarana (11) • Soanierana (12) • Vatobe (15) 3- Ambohimilanja • Ambohimandroso (2) • Ampotaka (5) • Fandanana (7) • Miandrinirariny (9) • Soatanana Sud (11) 4- Ambohipo • Ambohimanarivo (3) 5- Ambovombe Centre • Zafindravola (17) • Somangana (12) 6- Andakatany • Andakatany (1) • Analavory (2) • Mandrovana (4) • Ambohibary (5)

79

7- Anjomà Nandihizana • Ambohimiarina (2) • Andohanimanandriana (3) • Antaniditra (5) • Antetezana (6) • Boro (7) • Ianatsonga (9) • Soafandry (10) 8- Anjomàn’Ankona • Ambero (3) • Andranomokoko (8) 9- Vinany Andakatanikely • Ambahombe (3) • Soalazaina (6)

4-3- Les Fokontany hyperendémiques ayant une prévalence bilharzienne comprise entre 43,75% à 81,25% selon le premier circuit d’enquête épidémiologique. 1- Ambohimahazo • Ambalaparaky (2)

2- Talata Vohimena • Matoka (1) • Sahafatra et Besoa (4), (4’) • Talata Vohimena (5) • Ambalamanandray (9)

80

4.4. Cartes epidémologiques de chaque C.R de Manandriana Elles sont au nombre de DIX.

N

O E

S 4

3

1

5

2

Carte n° 4 : Carte épidémiologique de la Commune Rurale d’Andakatany Légende :

Fokontany INDEMNES en matière de BI

Fokontany NON HYPERENDEMIQUES (Hypoendémiques) en matière de BI

Fokontany HYPERENDEMIQUES en matière de BI

81

N

O E

S

5

3 1

4

2

Carte n° 5 : Carte épidémiologique de la commune rurale d’Ambohipo

Légende :

Fokontany INDEMNES en matière de BI

Fokontany NON HYPERENDEMIQUES (Hypoendémiques) en matière de BI Fokontany HYPERENDEMIQUES en matière de BI

82

N

O E

S

6 2

1

3 7

4’ 4

8

9

Carte n° 6 : Carte épidémiologique de la commune rurale de Vohimena

Légende :

Fokontany INDEMNES en matière de BI

Fokontany NON HYPERENDEMIQUES (Hypoendémiques) en matière de BI

Fokontany HYPERENDEMIQUES en matière de BI

83

N

O E

S

6

8 1 3

9 2

7

5

4

10

Carte n° 7 : Carte épidémiologique de la commune rurale d’Anjoma Nandihizana

Légende :

Fokontany INDEMNES e n matière de BI

Fokontany NON HYPERENDEMIQUES (Hypoendémiques) en matière de BI

Fokontany HYPERENDEMIQUES en matière de BI

84

N

3 O E

S 6 2 10

5 7

9

11

1 4 8

Carte n° 8 : Carte épidémiologique de la commune rurale d’Ambohimilanja

Légende :

Fokontany INDEMNES en matière de BI

Fokontany NON HYPERENDEMIQUES (Hypoendémiques) en matière de BI

Fokontany HYPERENDEMIQUES en matière de BI

85 N

O E

S

9

17 10 11 3

5 6 12 1 4 16 8

5 14 2

15 13

Carte n° 9 : Carte épidémiologique de la commune rurale d’Ambovombe Centre

Légende :

Fokontany INDEMNES en matière de BI

Fokontany NON HYPERENDEMIQUES (Hypoendémiques) en matière de BI

Fokontany HYPERENDEMIQUES en matière de BI

86

N

O E

S

4

5

6

3

2

2

Carte n° 10 : Carte épidémiologique de la commune rurale de Vinany Andakatanikely

Légende :

Fokontany INDEMNES en matière de BI

Fokontany NON HYPERENDEMIQUES (Hypoendémiques) en matière de BI

Fokontany HYPERENDEMIQUES en matière de BI

87

N

O E

S

8

3

4

11

6 9

2

10 1 5

7

Carte n° 11 : Carte épidémiologique de la commune rurale de Anjoma Ankona

Légende :

Fokontany INDEMNES en matière de BI

Fokontany NON HYPERENDEMIQUES (Hypoendémiques) en matière de BI

Fokontany HYPERENDEMIQUES en matière de BI

88

N

O E

S

5 12

11 8 10 3 13 4 2

14 6 15 1

9 7

Carte n° 12 : Carte épidémiologique de la commune rurale d’Ambohimahazo

Légende :

Fokontany INDEMNES en matière de BI

Fokontany NON HYPERENDEMIQUES (Hypoendémiques) en matière de BI

Fokontany HYPERENDEMIQUES en matière de BI

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14 5

12 8 15 1

4 2

6 1 3 10

11

9

14

Carte n°13 : Carte épidémiologique de la commune rurale d’Ambatomarina

Légende :

Fokontany INDENNES en matière de B.I

Fokontany NON HYPERENDEMIQUES (hypoendémiques) en matière de B.I

Fokontany HYPERENDEMIQUE en matière de B.I

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4.5. Facteurs d’endémicité en matière de B.I de Manandriana 111Ambatomarina : 1- Rivière de Mahanoro 2- Barrage d’Andohariana 3- Marché d’Alarobia 222Ambohimahazo 1- Rivière d’Ankona - Ruisseau de MORONA - Plaine d’Ankona 2- Barrage de ZAVONA 333Ambohimilanja 1- Rivière d’Ankona 2- Barrage de Bemongo 444Ambohipo : 1- Rivière de Manandriana 2- Barrage d’Ankelidriana 555Ambovombe Centre : 1- Rivière de Manandriana 2- Barrage d’AMBALABEVARY 3- Immigrations 4- Activités artisanales 5- Marché d’Alarobia 666Andakatany 1- Rivière de Manandriana 777Anjomà Nandihizana : 1- Rivière de Manandriana 2- Barrage d’Andriambe 888Anjoman’Ankona : 1- Rivière d’ANKONA - Ruisseaux de Vodihena et d’Andaloana 2- Barrade d’Ampapana 3- Immigrations 4- Activités artisanales 5- Marché du Zoma

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999Talata Vohimena : 1- Rivière de MANANDRIANA - Rivière d’IKALO - Ruisseaux d’Andranomafana et d’Ampanenitra 2- Barrage d’Ilakahetraka 3- Immigrations 4- Activités artisanales 5- Marché de Talata Vinany Andakatanikely 1- Rivière d’Ankona

CINQUIEME PARTIE NOS SUGGESTIONS

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« Par leur extension et les graves morbidités qu’elles entraîne, les Bilharzioses représente un problème majeur de santé publique à Madagascar ». Pour le cas particulier de Manandriaana, objet de notre recherche, les suggestions suivantes sont avancées : 5.1. L’éducation sanitaire (59) (60) Elle est une action qui tend à développer les facultés physiques, intellectuelles et morales d’un individu, afin de créer un comportement conforme à la protection de la santé. Pour l’OMS, elle a pour but d’aider chacun à acquérir la santé, c’est une notion fondamentale. Elle constitue le pilier de la médecine préventives et est, nécessairement, comprise dans les processus de planification et d’éducation ». a) Démarches à entreprendre - Les équipes d’éducation sanitaire, composées de personnel de santé, du président du Fokontany, du « Vaomeran’ny Fahasalamana », des dirigeants écoliers, des dirigeants d’église, doivent faire en sorte que la population ait une connaissance générale sur la maladie (sur la transmission, le cycle du parasite, le rôle de hôte intermédiaire, le rôle définit, etc……). - Il est donc important d’utiliser la langue nationale pour faciliter la compréhension du message et la sensibilisation des gens. - L’éducation sanitaire doit exiger d’un effort à long terme entreprise par tous les dirigeants locaux (sanitaire, régional, central, villageois,….). - On doit former des équipes sanitaires mobiles. - Il faut mobiliser la population face à l’endémie bilharzienne. b) Les conditions siné quanone de l’éducation sanitaire L’éducation sanitaire doit être : - progressive, continue, claire, précise, brève, et facile à comprendre, nécessitant la connaissance préalable d la transmission de la Bilharziose,…. ; - une discussion convaincante à la population entière, sous forme de « débat ». - au profit de la population et, adaptée selon le niveau de vie des paysans. - précoce, immédiate pour prévenir l’infestation de la maladie ; - suivie de la participation de la communauté ; - un fait réel, prioritaire et primordial ;

9392

5.2. L’exode rural Le ralentissement de l’exode rural s’opère par la création des nouveaux emplois au sein de la région. 5.3. Les migrants - Le dépistage chez les immigrants se fait le jour de leur arrivée. - Le dépistage chez les émigrants est mentionné dans leur carnet de passeport 5.4. La création des puits protéges La création d’un puits protégé par chaque fokontany ou par village, doit être opérationnelle, par l’appui d’aide financière issu des Organismes Non Gouvernementaux (ONG) ou du Gouvernement Malagasy. De plus, le coût du flacon de « SUR’EAU » devrait être à la portée de la bourse ou sa distribution « gratuite » pour les régions endémiques. Ces flacons de sur’eau, à la charge de chaque CSB, seront à leur tour distribués au chef de village. 5.5. La dotation de personnel de santé Les deux Fokontany d’Ilanjana et de Sahamandresy, qui ont déjà construit leur propre CSBI, doivent être aussi dotés de personnel de santé. 5.6. La dotation de centres microscopiques Tous les dix CSBII respectifs des communes rurales doivent être dotés d’un centre microscopique. Les Fokontany distants de plus de 10 km de leurs CSBII respectifs doivent être aussi dotés d’un CSBI avec centre microscopique, en particulier, Talata Vohimena, Ambohimahazo, Anjoman’Ankona, Ambohipo, Ambalamanandray, Namirana, Tararano, etc…. 5.7. La construction des routes Elle est très nécessaire, donc primordiale. 5.8. L’Assainissement La construction de « LATRINES » est aussi primordiale, donc fondamentale pour la santé communautaire. Leur utilisation doit être recommandée par le chef de famille. L’assainissement axé sur le débroussaillement des alentours de l’habitat rural, permet de d’éliminer ou de faire sécher toutes formations aqueuses (exemple : drainage). La fabrication de « compost » doit se faire loin du village. Le contrôle de l’assainissement opéré par trois types de personnel : un agent de santé, un agent judiciaire, un agent du même Fokontany, devrait se faire une fois par semestre.

94 93

5.9. La lutte contre les mollusques aquatiques - Encourager chaque membre de famille d’élever des canards domestiques et d’oies malacophages. - Ne pas chasser les canards sauvages dits « AKAKA », tout en gardant les semailles. - Encourager les paysans à pratiquer la pisciculture de « PARATILAPIA ». - Assèchement des marigots et des marécages doit être recommandé. - Nettoyage des canaux d’irrigation, de drainage et d’évacuation. 5.10. Le sondage bilharzien Il est PRIMORDIAL et doit s’effectuer aux alentours de 104 EPP, au moins une fois par an, en vue d’une chimiothérapie élargie. 5.11. Le dépistage systématique (60) Il est TRES IMPORTANT en matière de suivi sanitaire pour plusieurs raisons : - la Bilharziose peut être asymptomatique ; - les phénomènes de migrations ; - les enfants scolarisés ou non, âgés de 2 à 15 ans ; - les consultants éloignés du centre microscopique ; - les consultants se souciant de leur santé ; - les maladies hospitalisés pour autre motif d’entrée ; - les patients présentant des signes cliniques atypiques : prurit, prolapsus rectal, - les gens de Fokontany reconnus hyperendémiques. 5.12. La thérapeutique bilharzienne Elle devrait être GRATUITE au même titre que le dépistage comme la tuberculose et la lèpre. 5.13 – Le vaccin anti-bilharzien Sa découverte récente pourrait contribuer efficacement à la prévention bilharzien (voir annexe n° 2) En somme, la bilharziose intestinale à Schistosoma mansoni est une maladie entérale et son endémie est à à l’origine de la pauvreté des paysans ruraux car, même s’ils connaissent que c’est à partir de l’eau douce que celle-ci les infeste, ils n’ont pas le choix. De façon globale, les activités humaines qui requièrent l’utilisation de l’eau à l’agriculture et au besoin quotidien activent le risque de transmission ou d’extension de la bilharziose. Ainsi, le seul moyen efficace c’est le DEPISTAGE SYSTEMATIQUE au moins une fois par an.

CONCLUSION 9594

En conclusion, le Fivondronanampokotany de Manandriana constitue l’une des régions du Faritany de Fianaranntsoa la plus endémique, en matière de bilharziose intestinale à Schistosoma mansoni . Son environnement géo- climatiques et socio économique est strictement favorable à la survie et la reproduction des agents de cette maladie , Biomphalaria pfeifferi et Schistosoma mansoni . Les enfants de 5 à 15 ans sont les plus touchés, de l’ordre de 81% de la population de Manandriana c’est une parasitose « eau –dépendante ». Cette endémicité bilharzienne à Schistosoma mansoni est perpétrée par l’existence de quatre types de rivières de la région. Ce sont la Mahanoro, l’Ankona, l’Ikalo, et la Manandriana, On peut diviser la région de Manandriana en trois sous régions selon le niveau l’endémicité bilharzienne : - la sous région du Nord, - la sous région du Centre, - la sous région du Sud. Au Nord, l’endémie bilharzienne est presque nulle surtout pour les cas d’Andakatany, de Vinany Andakatanikely, et pour la plupart des Fokontany d’ Ambatomarina, à l’exception du chef lieu. Ils sont indemnes de bilharziose intestinale. Au centre , elle est moyenne dans l’ensemble, en particulier Ambovombe- Centre, Abohimahazo, Anjoman’Akona . Ces chefs lieux et leurs Fokontany (sauf Ambalaparaky) sont dits non hyperendémiques (hypoendémiques) de bilharziose intestinale . Cette endémie bilharzienne à Schistosoma mansoni est entretenue par le barrage de « ZAVONA » alimenté par le ruisseau de Morona, pour la commune rurale d’Ambohimahazo, le barrage d’Ambalabevary alimenté par la rivière de Manandriana pour Ambovombe Centre, et la rivière d’Ankona alimentée par les ruisseaux d’Andaloana et de Vohimena pour Anjom’Ankona Au Sud , elle est très accentuée surtout pour les Fokontany de Sahafatr a y compris le village de Besoa, de Talata Vohimena, d’Ambalamanandray et de Matoka . Ils sont hyperendémiques en matière de bilharziose intestinale . L’endémie bilharzienne à Schistosoma mansoni est entretenue par la rivière de Manandriana alimentée par celle d’Ikalo et les ruiseaux de Ranomafana et d’Ampanenitra.

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En zone d’hyperendémie à Schistosoma mansoni de Manandriana, la bilharziose intestinale infeste les enfants de la tranche d’âge comprise entre 2 à 4 ans. De plus, un nourrisson âgé de 6 mois à été dépisté à Ambalamanandray (de Talata Vohimena) ! La prévention et la lutte doivent tenir compte de : • la construction de « LATRINE » dont l’utilisation doit être recommandée par le chef de famille ; • le sondage bilharzien aux alentours des 104 EPP doit s’effectuer au moins une fois par an ; • le dépistage systématique ; • La thérapeutique bilharzienne doit être gratuite.

ANNEXE

ANNEXE 1

Auto-médication anti-bilharzienne empirique : « TAMBAVY » 1. Tambakombako ; 2. Molaly ; 3. Sakay pilokely : iray na roa na telo, araka izay zaka. Totoina. On cuit le mélange dans 1 litre d’eau. On tamise, et on le laisse refroidir. La posologie est d’une tasse à café x 2 par jour pendant 3 jours successifs

ANNEXE II

BIBLIOGRAPHIE 1. Gentillini M, Duflo B. Les Bilharzioses. Médecine tropicale. Flammarion. 1986 ; 202-216

2. OMS. Lutte contre la schistosomiase. Rapports techniques. Genève: OMS. 1985; 728: 20-22

3. Gentillini M, Danis M, Nosaïs J.P. Bilharzioses. Endémies tropicales majeures. 1992 ; 225-255

4. Ministère de la Santé. Direction de la Lutte contre les Maladies Transmissibles. Service de Lutte contre la Bilharziose et la Cysticercose. Déclaration de Politique Nationale de Lutte contre la Bilharziose. Projet CRESAN, 3302-MAG. 2002 ; 3-4

5. Ministère de la Santé. DLMT. Service de Lutte contre la Bilharziose et la Cysticercose. Guide d’Auto Apprentissage Assisté. Programme National de Lutte contre la Bilharziose. MIN SAN. 2002 ; 5-6

6. Raynal J. Schistosoma mansoni chez le malgache. Sa fréquence. Essai de répartition géographique de l’endémie bilharzienne à Madagascar. Ann Parasitol. 1929 ; VII : 10-29

7. Randriamanakandrasana N A. Contribution à la remise à jour de la répartition géographique de la schistosomiase à Madagascar. Thèse Médecine Antananarivo : 1996 ; N°4244 : 126-131

8. Doumengue J P, Mott K E, Cheung C et al. Atlas de la répartition mondiale des schistosomiases. Bordeau : Presse universitaire. 1987 ; 238-240

9. OMS. Epidémiologie de la schistosomiase et lutte antischistisomiase. Rapport Technique. Genève. 1980 ; 643 : 24-26

10. Malpighi R. Communication personnelle. Répartition de la bilharziose à Madagascar. Unité épidémiologique. IPM. 1980 ; 10-12

11. Coulanges P et al. Rapport sur le fonctionnement de l’IPM en 1986. Service d’épidémiologie et de parasitologie. Arch de l’IPM. 1988; 55: 107-1 12. Coulanges P. Les bilharzioses humaines à Madagascar. Extrait Arch IPM. 1977 ; 1 : 273-395

13. N’Goram E K et al. Identification rapide par question du principal foyer de bilharziose urinaire au Centre de la Côte d’ Ivoire. Médecine tropicale. 1998 ; 58 : 225-255

14. Randriamananjara O. La bilharziose intestinale dans le district d’Ambositra. Thèse de Médecine Antananarivo : 1999 ; N°5262 : 68-74

15. Ravaoalimalala V E et al. Evolution de la bilharziose à Shistosoma mansoni à Ampefy Lac Itasy de 1986 à 1993. Arch de l’IPM. 1994; 61: 49-52

16. Rabearimandason Fidy. Etude épidémiologique et propositions de luttes contre les bilharzioses intestinales et urinaires au CHD I de Tsaratanana. Thèse Médecine Antananarivo : 2000 ; N°5396 : 15-18

17. Victorien B E. Réflexion à propos des cas de bilharzioses observées au CHD I d’Ambositra. Thèse Médecine Antananarivo : 1997 ; N°4910 : 5658

18. Breuil J O. Les bilharzioses malgaches. Thèse Médecine Val de Marne. Paris : 1982 ; 28 : 18-20

19. Moyroud J et al. Les mollusques, hôtes intermédiaires des bilharzioses humaines

à Madagascar, état actuel des connaissances. Arch de l’IPM. 1982; 50: 39-65

20. Ramanantoanina Andrianarijaona. Contribution à une étude monographique sur les bilharzioses. Thèse Médecine Antananarivo : 1992 ; N°3452 : 60-65

21. Rabeson Raveloson L. Quelques particularités sur la bilharziose à Madagascar. Thèse Médecine Toulouse : 1969 ; N°147 : 34-36

22. OMS. Lutte contre la schistosomiase. Rapports technique . Genève : OMS. 1990 ; 735 : 28-32

23. Blanchard P. Climat, hygiène et maladies à Madagascar au début du XX ème siècle. Paris : Duval ed. 1903 ; 397-452

24. IPM. Les œufs des bilharzies. Destinées – Lésions apportées. IPM. 1994; 61: 1-8 25. De Broglie L. Académicien Fr. Encyclopédie internationale des sciences et des techniques. 1902 ; 10 :152-153

26. Brygoo E R. Les bilharzioses. Rapport sur le fonctionnement de l’IPM en 1969. Service épidémiologique et de parasitologie. Arch de l’IPM. 1969; 38: 233- 238

27. IPM. Localisation tissulaires des bilharzioses observées à Madagascar par le laboratoire d’anatomie pathologique de l’IPM. Arch IPM. 1991 ; 10-12

28. Rakotosamimanana A R. Aspects cliniques et épidémiologiques de la bilharziose humaine à l’hôpital général d’Antananarivo. Thèse Médecine Antananarivo. 1988 ; N°48 :32-34

29. Brygoo E R, Moreau J P. Bulinus obtusispira, hôte intermédiaire de la bilharziose à Schistosoma haematobium dans le Nord Ouest de Madagascar. Bull Soc. Path Exot. 1966; 59: 835-839

30. OMS. Rapport de la consultation informelle d’OMS sur la lutte contre la schistosomisase. Genève : OMS. 1998 ; 12 : 2-4

31. Razafindratsira P J B A. Contribution à la lutte contre la bilharziose intestinale dans le secteur médical de Vohilava Mananjary. Thèse Médecine Antananarivo. 1986 ; N°2913 : 21-25

32. Ralaiavy H A. Réflexion sur les complications de la bilharziose à Schistosoma haeatobium. Thèse Médecine Antananarivo. 1988 ; N°1396 : 52-60

33. OMS. Parasitologie médicale. Techniques de base pour le laboratoire. Genève : OMS. 1993 ; 17 : 20-25

34. Gaud J. Les bilharzioses à Madagascar et aux Iles Mascareignes. Bull, OMS. 1990 ; 13 : 259-288

35. OMS. Evaluation de la morbidité due à la Schistosomiase. Mise au point biblio. Doc Who. Genève : OMS. 1990; 103-106

36. Christensen N O, Gotsche G, Diagne B A. Techniques pour le diagnostic de la schistosomiase. Danish Bilharziosis Laboratory. 1984; 70: 72-74 37. Brygoo E R. Les bilharzioses humaines à Madagascar. In santé et développement, 1 ère congrès international des sciences médicales de Madagascar, Tananarive. Imprimerie nationale, 2 e éd. 1968 ; 165-167

38. OMS. Epidémiologie de la schistosomiase et lutte anti-schistosomiase. Rapport technique. Genève : 1980 ; 643 : 45–46

39. OMS. Education pour la santé dans la lutte contre la schistosomiase. Rapport technique. Genève : OMS. 1990 ; 830 : 28-29

40 .Locheron et al. Etude d’un foyer de bilharziose intestinale à Madagascar. Lac Itasy. Arch IPM. 1981 ; 1 : 97-127

41 Roux J F et al. Base de réflexion et grandes lignes du Programme national de lutte contre les bilharzioses à Madagascar. Arch IPM. 1994 ; 61 : 58-61

42 Délégué de Manandriana. Monographie du Fivondronam-pokontany de Manandriana. 3 e éd. 2000 ;15-20

43 Ministère de l’Enseignement Secondaire et de l’Education de Base. Unité d’étude et de recherche pédagogique. Science de la vie et de la terre. MINESEB.1985; 4: 20-21

44 Rose J M. Les bilharzioses humaines à Madagascar. Etude de géographie médicale. Bull Soc Assoc Géo Français. Paris : 1978 ; 451 : 105-114

45 Pamploma R. Encyclopédie : vie et santé. Guide des plantes médicinales. 1976 ; 2 : 27-32

46 Degremont A. Lutte contre les schistosomisases dans les bas Mangoky Madagascar. Pub de l’Institut Tropical. Suisse. 1971 ; 3 : 12-14

47 Razafimahatradraibe S. Contribution à la définition des tâches épidémiologiques dans le système national de santé. Thèse Médecine Antananarivo. 1986; N°1084 : 34-35

48. Pilly E. La bilharziose. Maladies infectieuses. Manson, 9 e éd. 1986 ; 408-412 94

49. Lapierre J, Lerriot J P. La bilharziose hépatosplénique. Gazette Med Fr. 1972;

26:6535-65 50. Ramanantoanina Andrianarijaona. Contribution à une étude monographique sur les bilharzioses. Thèse Médecine Antananarivo. 1992 ; N°3452 : 60-65

51. Coulange P et al. Les bilharzioses. Rapport sur le fonctionnement de l’IPM en 1982. Service d’épidémiologie et de parasitologie. Arch de l’IPM. 1983; 51: 70- 82

52. Breuil J, Moyroud J, Coulanges P. Tentatives d’appréciations du ralentissement socio- économique des Schistosomas à Madagascar. Arch IPM. 1982 ; 50 : 97-112

53. La Rivière M. La bilharziose. Epidémiologie et prophylaxie des endémies dominantes en Afrique Noire. Masson, 2 e éd. 1973 ; 73-74

54 .OMS. Les ouvrages d’un petit réseau d’irrigation. Techniques rurales en Afrique. Secrétariat d’Etat aux Affaires Etrangères. Genève : OMS. 1970 ; 80-82

55. Rakotondrainibe H J. Eau et assainissement. Extrait de Tribune de Madagascar. Antananarivo. 2002 ; 4-5

56. Andrianaivo P. Extrait du rapport de tournée dans la province de Tamatave. Doc A P Andria. 1978; 36 SP: 10-12

57. Randrianarisoa J, Rajaona T, Coulanges P. Contribution géographique à l’étude d’une grande endémie tropicale, la bilharziose intestinale : l’exemple de la côte-Est de Madagascar. Rev Géo. Madagascar. 1982; 41: 9-39

58. OMS. Rapport d’un comité d’expert à propos de la salubrité de l’habitat. Application de l’épidémiologie humaine. Série de rapports techniques. Genève: OMS. 1974 ; 544: 70-75

59. PAGET, CNRS, OMS. Atlas de répartition mondiale des schistosomiases. Presse Univ Bordeaux. 1987 ; 50-51

60. Sambo W, Rakoto Rabarijohn N, Rakoto R B. La bilharziose urinaire dans le secteur d’Ampanihy-Ouest. Bull Trim Prosante. 1981 ; 2 :87-88

VELlRANO

« Eto anatrehan'i ZANAHARY, eto anoloan'ireo mpampianatra ahy, sy Ireo mpiara-nianatra tamiko eto amin'ity toeram-pampianarana ity ary cio anoloan'ny sarin'i HIPPOCRATE.

Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-pitsaboana.

Hotsaboiko maimaim-poana ireo ory ary tsy hitaky saran'asa mihoatra noho ny rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin'iza na amin'iza aho mba hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo.

Raha tafiditra an-tranon'olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny masoko, ka tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy _avelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamoràna famitan-keloka.

Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin'ny olona tsaboiko ny anton-javatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara- tsaranga.

Hajaiko tanteraka ny ain'olombelona na dia vao notorontoronina aza, ary tsy hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn'ny maha-olona aho na diavozonana aza.

Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho ka hampita amin'ny taranany ny fahaizana noraisiko tamin 'izy ireo,

Ho toavin'ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano nataoko.

Ho rakotry ny henatra sy horabirabian'ireo mpitsabo namako kosa aho raha mivadika amin'izany. » PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE Le Président de Thèse Signé : Professeur RATOVO Fortunat

VU ET PERMIS D’IMPRIMER Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Signé: Professeur RAJAONARIVELO Paul Name and first name : RAKOTOZAFY Boniface Title of the thesis : Epidemiological card of the intestinal bilharziosis with Schistosoma mansoni of Manandrina Rubric : Public health Number of figures : 10 Number of tableaux : 39 Number of pages : 96 Number of cards: 13 Number of annexes : 02 Number of references : 60

SUMMARY

The intestinal bilharziosis is a “dependent-water” parasitose induced by the Schistosoma mansoni (flat worm) of which Biomphalaria pfeifferi is the intermediate host and, human being the definitive host. The children aged from 5 to 15 years constitute the “vectorial agents” of the illness due to the soiled fecal peril. The dysentery is the most frequent clinical manifestation of the illness. The treatment is the “Praziquantel” (40mg/kg). The river constitutes the source of the bilharzian endemic of Manandriana: in the extreme North of the river of Mahanoro, in the middle-North the river of Ankona, in the South the river of Manandriana fed by that of the Ikalo and the Ranomafana. This bilharzian endemic is encouraged by the different epidemiological factors of the region; it is very weak in June, July, August; normal in October, November, December, April and May; maximal in January, February and March. According to the locality, the bilharzian endemic is distributed in three classes: • 21 Fokontany are not affected by intestinal bilharziosis: Ilanjana, Vohidrafito, Zizingilo, Ankonaivo, Ampotaka, Ambohitsaravina, Ampasina, South Fiakarana, Sahafosa, Anjoma Nandihizana, Namirana, Tsararano, Vinany Andakatanikely,… • 5 Fokontany are hyperendemic of intestinal bilharziosis: Ambalaparaky, Matoka, Sahafatra and Besoa, Talata Vohimena, Ambalamanandray. • 78 remaining Fokontany are not hyperendemic of intestinal bilharziosis. As a prevention, the construction and the use of latrines are of primary importance. Keywords :Intestinal bilharziosis, Schistosoma mansoni , epidemiological, Manandriana, Card Director of thesis : Professor RATOVO Fortunat Reporter of thesis : Doctor MITSIMBINA RAKOTO Isidore. Address of the author : Ambohimaqqqqqhazo – MANANDRIANA (323) -

94

Nom et prénom : RAKOTOZAFY Boniface. Titre de la thèse : Carte épidémiologique de la bilharziose intestinale, à Schistosoma mansoni de Manandriana Rubrique : Santé Publique Nombre de figures : 10 Nombre de tableaux : 39 Nombre de pages : 96 Nombre de cartes : 13 Nombre d’annexes : 02 Nombre de références : 60

RESUME

La bilharziose intestinale est une parasitose « eau-dépendante » due au Schistosoma mansoni (ver plat) dont Biomphalaria pfeifferi est l’hôte intermédiaire et, l’être humain l’hôte définitif. Les enfants âgés de 5 à 15 ans constituent les « agents vecteurs » de la maladie due au péril fécal souillé. La dysenterie est la manifestation clinique la plus fréquente de la maladie. Le traitement est le « Praziquantel » (40mg/kg). Le cours d’eau constitue la source de l’endémie bilharizienne deManandriana : à l’extrême Nord la rivière de Mahanoro, au moyen Nord la rivière d’Ankona, au Sud la rivière de Manandriana alimentée par celle de l’Ikalo et le Ranomafana. Cette endémie bilharzienne est favorisée par les différents facteurs épidémiologiques de la région. Par ailleurs, elle est très faible aux mois de Juin, Juillet, Août ; normale aux mois d’Octobre, Novembre, Décembre, Avril, Mai ; maximale aux mois de Janvier, Février, Mars. Selon la localité, elle est répartie en trois classes d’endémie bilharzienne : • 21 Fonkotany sont indemnes de Bilharziose intestinale : Ilanjana, Vohidrafito, Zizingilo, Ankonaivo, Ampotaka, Ambohitsaravina, Ampasina, Fiakarana sud, Sahafosa Ambohipo, Ambohitsoa, Itéa, Soanierana, Ambodiala, Ambohimirary nord, Anjoma Nandihizana, Namirana,Tsararano, Vinany Andakatanikely,Ankadilalana,… • 5 Fokontany sont hyperendémiques de bilharziose intestinale : Ambalaparaky, Matoka, Sahafatra et Besoa, Talata Vohimena, Ambalamanandray. • 78 Fokontany restants sont non hyperendémiques de Bilharziose intestinale. En guise de prévention, la construction et l’utilisation de latrine sont primordiales.

Mots clés : Bilharziose intestinale, Schistosoma mansoni , épidémiologie, Manandriana., carte

Directeur de thèse : Professeur RATOVO Fortunat Rapporteur de thèse : Docteur MITSIMBINA RAKOTO Isidore. Adresse de l’auteur : Ambohimahazo- MANANDRIANA (323).