http://www.shamela.ws مت إعداد هذا امللف آليا بواسطة املكتبة الشاملة

الكتاب: األمراض اجللدية لألطفال املؤلف: الدكتور حممود حجازي ]موافق للمطبوع[ مالحظة: ]هذا الكتاب من كتب املستودع مبوقع املكتبة الشاملة[

األمراض اجللدية لألطفال املؤلف / الدكتور ـ حممود حجازى ------الفصل األول مركبات اجللد الفهرس الفصل التايل فهرس الصور حبث اخلط املائل يف هذا الكتاب ميثل رأي وخربة املؤلف ****** مركبات اجللد جلد اجلنني: يفاألايم األوىل من حياة اجلنني تتكون الطبقة السطحية للجلد من طبقة واحدة من اخلالاي حيث تتحول إىل طبقتني بني األسبوع اخلامس والسادس، السطحية هي البشرة والسفلية هي الطبقة النامية من اجللد. إن الطبقة النامية هي املسؤولة عن تكوين معظم املكوانت الظهارية للجلد مثل الطبقة القاعدة والغدد العرقية. أما اخلالاي الظهارية النامية فإهنا مسؤولة عن تكوين الغدد الدهنية والغدد العرقية وغدد »أبو كراين« العرقية وجراب الشعر أما طبقة مالييجى فتتكون يف الشهر الرابع من عمر اجلنني. جلد الطفل: جلد الطفل له ملمس انعم ويشبه جلد البالغ من الناحية التشرحيية لألنسجة مع بعض الفروقات البسيطة. إن طبقة البشرة من اجللد يف األطفال هي نفسها يف البالغني إال أهنا أقل متاسكاً والفرق الرئيسي واهلام هو عدم النضوج الكامل لنسيج الكوالجني وجراب الشعر والغدد الدهنية يف األطفال. كما أن البشرة السطحية مع طبقة األدمة السفلية أقل متاسكاً يف األطفال وهذا يفسر حدوث األثر األكثر تفاعالً نتيجة املؤثرات البسيطة يف األطفال، حيث أن لدغة احلشرات قد حتدث فأليل جلدية. كما وأن التغريات نتيجة االختالف يف نسبة مساحة اجللد إىل جسم األطفال وكذلك نسبة نشاط األوعية الدموية وكذلك القابلية للتعرق الزائد، كل ذلك له عالقة هامة على تنظيم حرارة جسم األطفال، حيث أن بعض املؤثرات البسيطة قد تؤدي إىل املزيد من فقدان حرارة جسم األطفال. ولذلك من األمور اهلامة مالحظة مثل هذه الظاهرة، إذ قد تؤدي تلك إىل مضاعفات خطرية على حياة الطفل.ق تغريات جلد األطفال) حديثي الوالدة( الفسيولوجية إن العديد من العوامل اليت تؤثر على جلد الطفل بعد الوالدة هي ظواهر طارئة وتزول الحقاً دون احلاجة إىل أي عالج ومن هذه: )1/1( ......

)1/1(

الطالء الدهين: الغشاء األبيض الدهين الذي يغطي سطح اجللد بعد الوالدة يتالشى بسرعة ويتخلص منه اجللد بعد ساعات من ا لوالدة. لون اجللد: التغريات اليت حتدث يف لون جلد حديثي الوالدة: تصبغاجللد ابللون الدهين األصفر: حيدث يف حاالت األمراض النازفة يف األطفال حديثي الوالدة كما أن اجللد يظهر بلون أصفر نتيجة صبغة الصفراوية يف بعض حاالت اضطراابت الطفل أثناء احلمل وقبل الوالدة. كما أنهيف األسبوع األول من الوالدة قد يكون لون جلد اجلزء السفلي للطفل أمحر واجلزء العلوي ابهت وبينهما فاصل حاد وحيدث ذلك عندما يكون وضع الطفل قبل الوالدة علي إحدى جنبيه. وتكون األطراف ذات لون مزرق لفرتة بسيطة يف بعض األطفال خاصة إذا كان هناك أتخري وعسرة يف عملية الوالدة يف األطفال كاملي النمو. ظهور إمحرار عام على اجللد يف حاالت ما يسمى إمحرارية الوليد ) Erythema neonatarum( حيث ال تلبث تلك وأن تزول بعد أايم دون عالج. تقشري اجللد: حيدث ذلك يف غالبية األطفال حديثي الوالدة وهذه ظاهرة فسيولوجية وال حتتاج إىل عالج كذلك. فأليل وتقرحات بسيطة: تظهر أحياانً على أصابع بعض األطفال حديثي الوالدة ويكون سبب ذلك إىل مص الطفل ألصبعه بشدة أثناء احلمل. تضخم بعض الغدد الدهنية: حتدث يف كثري من األطفال حديثي الوالدة حيث تظهر بعض البثور على الوجه والصدر وقد يكون للهرمون منشط الذكورة من آالم أثر على ظهور مثل تلك البثور وغالبا ما ختتفي عادة بعد بضعة أايم. الغدد العرقية: تظهر أحياانً بعض البثور على جلد األطفال حديثي الوالدة خاصة على منطقة الوجه واملنطقة التناسلية وذلك بسبب قفل مؤقت للغدد العرقية إذ أن هذه البثور ال تلبث وأن ختتفي عادة يف األسبوع األول ويعود سبب ذلك إىل هرموانت آالم. الشعر: يغطى شعر خفيف يسمى الزغب معظم جلد األطفال حديثي الوالدة والذي عادة يتساقط خالل أسابيع بعد الوالدة. األعضاء التناسلية: )2/1( ......

)2/1(

قد يظهر غشاء خماطي وكذلك بعض افراز طهارى من جدار الفرج من العضو التناسلي وقد يتبع ذلك أحياان إفرازات ذات لون مميز 0كما إن بعض اإلفرازات قد تكون خمتلطة ابلدم من رحم الطفلة حديثة الوالدة يف اليوم الثالث أو الرابع ويستمر ذلك ملدة يومني أو ثالثة وهذه الظواهر تعترب ه فسيولوجيكذلك وال حتتاج إىل أي عالج. أما يف الذكور فإن األعضاء التناسلية فتكون كاملة التكوين كذلك بعد الوالدة. الثدي: قد تتضخم غدد احلليب ىف كال اجلنسني بعد الوالدة وقد يظهر بعض احلليب أحياانً من ثدي الطفلة والذي خيتفي ويعود الثدي إىل وضعة الطبيعي بعد بضعة أسابيع. أما إذا استمر انتفاخ الثدي نتيجة جتمع احلليب يف غدد الثدي فقد يؤدى ذلك إىل التهاب الثدي وتكوين خراج. مكوانت جلد البالغني البشرة )الطبقة السطحية(: تتكون الطبقة السطحية من اجللد من خالاي خالية من األوعية الدموية والعصبية. وتتكون البشرة من طبقات من اخلالاي هي: الطبقة املتقرنة)Stratum corneum( ، الطبقة احلبيبية)Stratum granulosum( الشكل رقم 1: مكوانت اجللد وزوائده الطبقة املشوكية )Stratum malpighi , Prickle cell layer( الطبقة الشوكية - )Stratum spinosum( والطبقة النامية )Basal layer, Stratum germinativum( وتوجد طبقة أخرى يف بطن الكف وبطن القدم هي الطبقة الصافية )Stratium Lucidum( الطبقة املتقرنة)Stratum corneum(: تتكون من عدة صفوف من اخلالاي املنبسطة وحتتوى على مادة مشعية خالية من األنوية. وسطح هذه اخلالاي يبدو به قشور جافة ورقيقة. إن مساكة هذه الطبقة خيتلف من موقع آلخر وكذلك ابختالف العمر، إذ أهنا أكثر مساكة على سطح األكف وسطح داخل القدم والكعبني كما أهنا أقل مساكة يف جلد جفن العني. الطبقة الصافية)Stratum lucidum( : )3/1( ......

)3/1(

تقع هذه أسفل الطبقة املتقرنة وتتكون من شريط المع من اخلالاي املنبسطة اخلالية من األنوية وهذه الطبقة موجودة فقط كما ذكر سابقاً يف الكف وبطن القدم. الشكل رقم 2: طبقات البشرة الطبقة احلبيبية )Stratum granulosum( تقع هذه أعلى الطبقة الشوكية وتتكون من صفوف من اخلالاي املنبسطة وهبا أنوية وحتتوي على حبيبات. الطبقة الشوكية)Stratum Malpighi, Prickle cell layer( أو طبقة مالبيجي تقع أعلى الطبقة النامية وتتبع اجتاهها. إن هذه الطبقة تتأثر مبعظم املؤثرات املرضية اليت حتدث للجلد. الشكل رقم 3: طبقات البشرة الطبقة النامية)Statum germinativum, Basal layer( هي أسفل طبقة من طبقات البشرة وتتكون من صف واحد من اخلالاي املرتبة عمودايً على جدار القاعدة )Basement membrane( . إن خالاي الطبقة النامية تتحور وتكون مجيع طبقات خالاي البشرة. حتتفظ خالاي البشرة بوجودها وتعويض ما تفقده من خالاي بواسطة اخلالاي النامية واليت تتحول خالل سبعة أسابيع وتكون الطبقة السطحية للبشرة. أنواع خالاي البشرة 1. ـ اخلالاي املتقرنة )corneum Stratum(: هي الطبقة السطحية من البشرة إذ تفقد هذه اخلالاي أنويتها عندما تقرتب من الطبقة احلبيبية وتصبح مبسطة وتتكوم على سطح اجللد على شكل خالاي شوكية ميتة. إن مساكة هذه الطبقة ختتلف حسب املكان والعمر. إن فيتامني )أ( له عالقة هامة على تكون هذه اخلالاي وكما أن اجلاليكوجني له عالقة مباشرة على عملية بناء اخلالاي، حيث وجد أن هذه املادة تتكاثر عند حدوث اجلروح أو اإلصاابت لألنسجة. وحتتوي اخلالاي املتقرنة على مكوانت من فصيلة الدم )أ - ب( وتشارك الكرات الدموية نفس املضادات وميكن بذلك حتديد فصيلةالدم من تلك اخلالاي. هلذا فإن هلا أمهية ابلغة خاصة إذا مل تتوفر بقع دموية ومن املمكن االستفادة من ذلك يف حاالت الطب الشرعي للمساعدة يف حتديد فصيلة الدم. وظائف اخلالاي املتقرنة: )4/1( ...... )4/1(

تكون هذه اخلالاي األلياف الربوتينية اليت تعطي الطبقة القرنية متاسكها. تفرز العديد من السايتوكينز)Cytokines( : اليتهلا أمهية ابلغة على وظائف اخلالاي مثل اخلالاي اللمفاوية واحلبيبية. تفرز عوامل النمو: اليت هلا أمهية يف عملية اندمال وشفاء اجلروح، كما أن العوامل اليت تتحكم يف ظهور وتساعد على إفراز هذه العوامل هلا دور هام يف ظهور بعض األمراض اجللدية. 2.ـ خالاي الجنرهانز )Langerhans cells( : هذه اخلالاي هلا دور مناعي مهم حيث أهنا تصطاد املواد الغريبة اليت يتعرض هلا اجلسم وتقدمها إىل خالاي " T ". 3.ـ خالاي امليالنوسايتس)Melanocytes( : وهي اخلالاي اليت تعطي اجللد اللون وتقع هذه اخلالاي على جدار قاعدة البشرة ) Basement membrane(تكون هذه اخلالاي الصبغة اجللدية من الفينايل األنني مبساعدة التايروزين بعملية معقدة. صبغة امليالنني هي اليت تعطي اجللد اللون اخلاص به. وجتدر اإلشارة إىل أن شدة تلوين اجللد ال تعتمد على عدد هذه اخلالاي يف اجللد بل على نشاط تلك اخلالاي ومقدرهتا على تكوين الصبغة. األدمة )Dermis( تتكون األدمة من طبقة ألياف كثيفة أسفل البشرة. تتكون األدمة من أنسجة ليفية راسخة مرنة وكذلك من األنسجة العضلية. الطبقة العلوية من األدمة تتكون من الطبقة احللمية ) Papillary layer( وتربز الطبقة السطحية من األدمة كاألصابع يف طبقة البشرة، وحتتوي هذه على هناايت الشعريات الدموية واألعصاب. كما أن اتصال البشرة ابألدمة تكون طبقة تتداخل مع األدمة وتكون هذه دعامة ية قولطبقة البشرة وحتميها من معظم املؤثرات وكذلك من األمراض اجللدية اليت قد تؤثر على منطقة احللمة. الطبقة السفلى من األدمة هي طبقة الشبكية )Reticular layer ( حيث أن اإلصاابت أو اإللتهاابت اجللدية اليت تؤثر على هذه الطبقة قد ينتج عنه ندابت. حتتوي األدمة على األوعية الدموية والليمفاوية ـ األعصاب ـ جراب الشعر ـ الغدد وبعض األنسجة العضلية. )5/1( ......

)5/1(

خالاي األدمة )Dermal cells( تتكون هذه اي اخلالوتنحدر من خالاي الشبكية )Reticulum cells( واخلالاي ومن النسيج الضام )Mesenchymal cells(. تتضمن خالاي األدمة ما يلي: 1. اخلالاي الليفية )Fibrolasts(: تكون هذه اخلالاي األنسجة الليفية)Fibrous tissue( والطالء )Ground substances(. وظائف اخلالاي الليفية: تكون الكوالجني واألنسجة املطاطية. تكون السكرايت املخاطية. تبىن الكولوستريول والستريويدات. 2. اخلالاي النسيجية )Histiocytes(: هذه اخلالاي جزء من اجلهاز الشبكي البطاين )Reticuloendothelial system (. اخلالاي النسيجية هي خالاي أكلة وتتواجد إما متجولة أو مثبتة على األنسجة. 3. اخلالاي الدقلية)Mastocytes( : هي خالاي متخصصة حيث تكون اهلستامني واهليبارين وتتواجد هذه اخلالاي بكثرة يف الطبقة احللمية لألدمة وىف الشعريات الدموية والطبقة الشبكية وحول زوائد اجللد. 4. اخلالاي الليمفاوية )Lymphocytes(: هذه اخلالاي هلا دور هام يف التفاعالت املناعية ابجلسم. 5. خالاي البالزما )Plasma cells( : تكون هذه الربوتينات املناعية املضادة )Immunoglobulins( 6. كرايت االيزينوفيل )Eosinophils(: هذه اخلالاي متنع وتكبح تفاعالت اهلستامني. حمتوايت األدمة تتكون األدمة من: 1. ألياف الكوالجني )Collagen(: تتكون األدمة من ألياف الكوالجني اليت تنتجها اخلالاي الليفية وتعتمد مساكة األدمة على عدة عوامل أمهها العمر واجلنس واملوقع. طبقة الكوالجني تكون طبقة انعمة سطحية حتت البشرة عند الطبقة احللمية وطبقة أخرى خشنة يف الطبقات العميقة من األدمة. من صفات ألياف الكوالجني أهنا تؤدي إىل متاسك وليونة اجللد. 2. ألياف املرنة )Elastic fibres(: تتداخل هذه األلياف مع الكوالجني ومجيعها حماطة ابخلالاي املخاطية متعددة السكرايت. )6/1( ......

)6/1(

3. املواد املطحونة )Ground substance( : هي الدعامة لألدمة وتتكون من املواد الربويتينة والسكرايت مرتبطة مع بعضها وتساعد هذه على حفظ املاء والسوائل ىف اجللد. يوجد نوعني من األلياف الربوتينية هي الكوالجني الذي يشكل غالبية األدمة وبعض األلياف املرنة. حتتوى األدمة على األعضاء العصبية املتخصصة وكذلك زوائد اجللد مثل الغدد العرقية وجراب الشعر. أسفل األدمة طبقة دهنية تسمى األنسجة حتت اجللد )Subcutaneous tissue(. حتتوى األدمة على شبكة غنية من األوعية الدموية غري أن هذه األوعية الدموية ال تتعدى منطقة اتصال البشرة مع األدمة. كما أن األدمة ي حتوشبكة من األلياف العصبية وكذلك هناية عصبية وكرات عصبية متخصصة تؤدي وظائف عصيبة خمتلفة. التغذية العصبية للجلد هي من النوع املستقل ويتضمن ذلك تغذية عصبية إىل الغدد العرقية )Cholinergic( ومن النوع )Adrenergic( إىل الغدد العرقية »أبو كرابني« والعضالت الناعمة واألوعية الدموية. النهاايت العصبية للجلد خمتلفة األنواع فمنها ما هو حر والبعض ينتهي يف جراب الشعر واآلخر له هناايت منتفخة. كما أن هناك هناايت عصبية متخصصة يف األدمة منها كرايت »فاتر« و»مسنيري« كرايت »مريكل« العصبية موجودة يف اللسان وكرايت يف ملتحمة العني أما كرايت »رفنز« فهي موجودة يف بطن األقدام. مركبات الشعر يتواجد الشعر على مجيع مناطق اجللدعدا األكف وبطن األقدام واجلزء األمحر من الشفاه وحميط األظافر. أنواع الشعر: 1.ـ الزغب: شعر غري ملون يظهر على مجيع مناطق اجللد عدا ما ذكر أعاله وهو عبارة عن شعر بدائي وبه غدد دهنية كبرية ولكن بدون العضالت القابضة. 2. ـ الشعر العادي: يغطي مناطق اجللد مثل فروة الرأس ـ احلواجب ـ الرموش ـ اإلبط ـ منطقة العانة ـ الذقن والشارب ـ )يف الذكور( وهذا النوع من الشعر يكون ملوانً حسب لون البشرة. اهلرموانت اجلنسية مسؤولة عن منو شعر اإلبط ـ العانة ـ اللحية والشارب. )7/1( ......

)7/1(

الشكل رقم 5: مكوانت الشعر والغدد الدهنية أجزاء الشعر حلمة الشعر )Hair papilla(: هي اجلزء األسفل من الشعر وتظهر على شكل انتفاخ ويسمى بصيلة الشعر )Hair bulb(. جذر الشعر" Hair root" : هو اجلزء من الشعرة داخل اجلراب ويسمى منبت الشعر ) Hair matrix( حيث يتكون ذلك من خالاي قرنية. الشكل رقم 6: مكوانت الشعر ساق الشعر )Hair shaft(: يتكون ذلك من خالاي متقرنة تسمى الغمد ـ القشرة والنخاع يف مركز الشعرة. غمد الشعرة هو اجلزء اخلارجي أما اجلزء الداخلي فيتكون من طبقات »هكسلي وهنلي«. ميتد اجلزء اخلارجي من غمد الشعر من البشرة حىت بصيلة الشعر )كما هو موضح يف الشكل رقم 6(. األظافر األظافر حمدبة المعة السطح وتتكون من: 1. جسم الظفر )body( و هاجلزء الظاهر من األظافر. 2. الطرف األمامي)Free edge( هو اجلزء األمامي من الظفر. 3. جذر الظفر)Nail root( هو اجلزء من الظفر حتت البشرة. 4. اجلزء األبيض اهلاليل من الظفر عند قاعدة الظفر وتسمى هذه "Lanula" 5. مهد الظفر)Nail bed( هو اجلزء من البشرة اليت يستلقي عليها الظفر. 6. منبت الظفر)Nail matrix( هو اجلزء من الظفر أسفل جذر الظفر. 7. ثنيات الظفر)Nail folds( هي الثنيات اليت حتيط ابلظفر من اخللف واجلوانب واملنطقة أسفل سطح الظفر هي مادة قرنية تغطي أسفل الطرف األمامي من اجلزء الظاهر من الظفر. الشكل رقم 7: الظفر . الفصل الثاين وظائف اجللد إن للجلد وظائف حيوية هامة وذلك للمحافظة على احلالة الفيزيولوجية واحليوية الطبيعية للجسم يف شكلها املثايل. وأهم وظائف اجللد هي: 1. تنظيم حرارة اجلسم. 2. منع فقدان سوائل اجلسم اهلامة. 3. احملافظة على عدم نفاذ املواد السامة إىل داخل األنسجة. 4. محاية اجلسم من العوامل اتواملؤثر املؤذية كالشمس واإلشعاع. 5. طرد املواد السامة عن طريق التعرق. 6. دعم ميكانيكي واحملافظة على األعضاء الداخلية للجسم. )8/1( ......

)8/1(

7. للجلد وظيفة مناعية بواسطة خالاي »ال جنرهانس«. 8. اجللد عضو احلس لألمل، احلرارة، اجلنس واالنفعاالت العاطفية. 9. تصنيع فيتامني "D"من طالئعه وخمزونه وذلك حتت أتثري أشعة الشمس واالنقالب الداخلي للستريوتيدات. البشرة هي الطبقة اخلارجية من اجللد اليت تعمل كحاجز ملنع املواد الكيميائية السامة واملواد األخرى من النفوذ عميقاً إىل اجللد، وذلك خيضع للتغريات يف مساكة اجللد استجابة لعوامل خمتلفة مثل الرض والضغط. إن طبقات البشرة تتحور وتتطور تدرجيياً إىل تركيبات بنيوية أكثر قساوة وهذه تلعب دوراً هاماً كحاجز ملنع فقدان اجلسم للسوائل ابإلضافة إىل منع نفوذ املواد الضارة. الطبقة القاعدية: تتميز هذه الطبقة أبن هلا املقدرة على تكوين اخلالاي املختلفة من البشرة حيث تنقسم وتندفع لألعلى حىت طبقة البشرة السطحية وهي الطبقة القرنية. الطبقة الشائكة: تتميز بنمو األلياف الكرياتينية اليت توجد أيضاً يف خالاي الطبقة القاعدية. عندما تدفع خالاي البشرة لألعلى من الطبقة القاعدية، تفقد الرطوبة وتصبح مملوءة ابلكرياتني وتصبح أكثر جفافاً وتظهر متصلبة مما يعطي اخلالاي منظراً حبيبياً. أجسام"Lameller" احلاوية على شحوم تلعب دوراً هاماً يف محاية اجللد. الكثريمن املركبات مثل الشحوم داخل اخلالاي ـ اخلالاي املتقرنة ـ احلموض اآلمنيبثة، واألمالح األخرى يف العرق، واملفرزات الدهنية، املواد الناجتة عن خترب الربوتينات القرنية، كل تلك املواد تشكل حاجزاً هاماً ملنع ضياع املاء واحلفاظ على pH اجللد يف حالتها املثالية. الطبقة القرنية تلعب الدور األهم كحاجز ضد االلتهاابت املختلفة. يلعب اجللد كذلك دوراً هاماً كحاجز ثنائي االجتاه ملنع عبور املاء للداخل وفقدان املاء إىل اخلارج كذلك، إذ أن البشرة هي احلاجز الرئيسى فإذا أزيلت فإن األدمة الباقية تكون انفذة بشكل كامل. )9/1( ......

)9/1(

هناك طريقتان حمتمالن ملرور األدوية واملواد األخرى ويتم ذلك عرب البشرة وعرب اخلالاي وهذه هي األكثر احتماالً ملرور املواد املستقطبة إىل داخل خالاي اخلالاي. العوامل املؤثرة على نفوذية اجللد إن نفوذية املواد عرب سطح اجللد تعتمد إىل عومل عديدة أمهها: 1. العمر: النفوذ أكثر عند الوليد منه عند الكهل. 2. حالة اجللد: النفوذية أعلى يف اجللد املتأذي السطح. كما أن املواد الكيميائية رمبا تؤذي اجللد وتزيد النفوذية. 3. جفاف اجللد ـ النفوذية أكثر يف اجللد الرطب منها يف اجلاف. الرطوبة تزيد قابلية الطبقة املتقرنة، ويعترب املاء احملرض الفعال للنفوذية. الشكل رقم 8: الطبقة القرنية والفراغات 4. احملتوى الدسم للبشرة ليس له أتثري كبري على النفوذية. 5. منط احلامل للمواد: إن الوسيط أو الناقل الذي حيتوي بعض املواد املؤثرة قد يزيد النفوذية واالمتصاص لألدوية وغريها من على سطح اجللد، وهذا يعتمد على منط احلامل وحالة اجللد. عدد من احلوامل نفسها قد تسبب األذى للجلد حىت البسيطة منها وابلتايل فإن هذه تساعد على املزيد من نفوذ أكثر للدواء واملواد األخرى املطبق موضعياً على سطح اجللد. 6. االحتقان وتوسيع األوعية الدموية: االحتقان يزيد من استجابة اجللد للمحرضات املختلفة سواء كانت موضعية أو داخلية وتلك تزيد النفوذية اجللدية. 7. العوامل الفيزيولوجية والدوائية: نفوذ املواد املوضوعة على سطح اجللد تعتمد على مؤثرات خمتلفة فمثالً: انقباض األوعية الدموية يعزي إىل الستريوتيدات القشرية. التوسع الوعائي يعزى إىل النيكوتينات. الشري) ( Whealingيعزى إىل اهلييستامينات. التعرق يكون نتيجه البايلوكاربني. التخدير يعود للمخدرات املوضعية. )10/1( ...... )10/1(

8. املواد املذابة ابلشحوم تساعد على نفوذ املواد املطبقة على سطح اجللد واهلرموانت والستريويد وفيتامني"D" واألمالح الكلورين والكربيتات ميكن أن تنفذ من سطح اجللد. الغازات واملواد الطيارة ميكن كذلك أن تعربسطح اجللد. املراجع Abraham W, Downing DT. Preparation of model membranes for skin permeability studies using stratum corneum lipids. J Invest Dermatol 1989; 93: 809-13 1. Breathnach AS. Embryology of human skin. A review of ultrastructural studies. The Herman Beerman Lecture. J Invest Dermatol 1971; 57: 133 - 43 2. Breathnach AS. An Atlas of the Ultrastructure of Human A. Churchill, 1971 & .Skin. London: J 3. Biochemistry and Physiology of the Skin Vol 2. New York and Oxford: Oxford University Press, 1983: 1255-95 4. Blank IH. Cutaneous barriers. J Invest Dermatol 1965; 45: 249-56 5. Elias PM. Epidermal lipids, membranes, and keratinization. Int J Dermatol 1981; 20: 1-19 6. Deutsch TA, Esterly NB. Elastic fibers in fetal dermis. J Invest Dermatol 1975; 65: 320-3 7. Farmer ER, Hood AF, eds. Pathology of the Skin. London: Prentice Hall International, 1990 8. Goldsmith LA, ed. Biochemistry and Physiology of the Skin 2nd edn. New York: Oxford University Press, 1991 9. Holbrook KA, Odland GF. Regional development of the epidermis in the first trimester embryo and the second trimester fetus (ages related to the timing of amniocentesis and fetal biopsy). J Invest Dermatol 1980; 74: 161-8 10. Holbrook KA, Hoff MS. Structure of the developing human embryo and fetal skin. Semin Dermatol 1984; 3: 185-202 11. )11/1( ......

)11/1(

Hashimoto K, Gross BG, Lever WF. The ultrastructure of the skin of human embryos. I. The intraepidermal eccrine sweat duct. J Invest Dermatol 1965; 45: 139-51 12. Lever WF, Schaumburg-Lever G. Histopathology of the Skin 7th edn 13. Briggaman RA, Wheeler CE. Epidermal-dermal interactions in adult human skin. II. The nature of the dermal influence. J Invest Dermatol 1971; 56: 18-26 14. Montagna W, Yun JS. The skin of primates. XVI The skin of Lemur mongoz. Amer J Phys Anthrop 1963; 21: 371-81. Philadelphia: Lippincott, 1990 15. McKee PH. Pathology of the Skin. Philadelphia: Lippincott, 1989 16. Scheuplein RJ, Bronaugh RL. Percutaneous absorption. In: Goldsmith LA, ed 17. Smith JG, Jr, Fischer RW, Blank H. The epidermal barrier: a comparison between scrotal and abdominal skin. J Invest Dermatol 1961; 36: 337-41 18. Scheuplein RJ, Bronaugh RI. Percutaneous absorption. In: Goldsmith LA, ed Biochemistry and Physiology of the Skin Vol II. New York and Oxford: Oxford University Press, 1983: 1255-95 19. Wertz PW. Lipids of keratinizing tissues. In: Bereiter-Hahn J, Matoltsy AG, Richards KS, eds. Biology of the Integument. Vol 2: Vertebrates. Berlin: Springer-Verlag, 1986; 815-23 20. Yardley HJ. Epidermal lipids. In: Goldsmith LA, ed. Biochemistry and Physiology of the Skin. New York: Oxford University Press, 1983: 363-81 21. الفصل الثالث طرق تشخيص األمراض اجللدية من املهم أن نتعامل مع احلاالت اجللدية بطريقة علمية حىت يتسىن الوصول إىل تشخيص دقيق ونتائج عالجية فعالة تريح املريض من شكواه، وميكن أن يتم ذلك ابخلطوات التالية: )12/1( ......

)12/1(

اتريخ وتسلسل احلاله املرضية: االستفسار عن اتريخ املرض اجللدي تكون بنفس الطريقة اليت تتبع يف أي مرض داخلي أو جراحي، وذلك ابالستفسار من املريض أو العائلة خاصة يف األطفال فيما يتعلق بتوقيت بداية املرض ومدته. القصة العائلية واألمراض السابقة والقصة الدوائية كلها مهمة وقد تساعد يف تشخيص املرض اجللدي عند التعامل مع آفة جلدية عند الرضع أو األطفال، فإن األم تعطي القصة املرضية أو حىت التشخيص أحياانً. جيب على الطبيب أن يكون صبوراً يسأل بدقة وصرب، ومن األمهية القصوى أن يسأل عن األدوية اليت أعطيت للطفل سواء كانت موضعية أو عن طريق الفم أو غريها. معظم املراجعني للعيادة اجللدية يكونوا قد عاجلوا مشكلتهم اجللدية سواء عن طريق الطبيب أو أحد أعضاء األسرة أو الصيديل أو بواسطة نصيحة من صديق. على كل حال، عندما تستمر اآلفة أو تصبح أكثر تعقيداً فإهنم يلجأون إىل املساعدة االختصاصية. هناك الكثري من املالحظات اليت جيب عدم إغفاهلا مثل: سوابق اإلصابة مبرض حتسسي )ربو، محى العلف، شرى، أو التحسس الدوائي...(. إن تلك املالحظات مهمة جداً وجيب تسجيلها يف ملف املريض. االستفسار عن منط التغذية والطعام الذي حيرض اآلفات اجللدية عند الطفل جيب أن تؤخذ يف االعتباركذلك الوليد والرضيع ليس فقط ذوي التغذية املتنوعة رمبا يتناولون احلبوب مثل »السرييالك« اليت قد تكون سبباً مهماً يف مضاعفة مشكلتهم اجللدية. إن دور األم ليس فقط تغذية الطفل وتسمينه، بل إن هلا أدواراً تربوية واحملافظة على طفلها من النواحي الفيزيولوجية والنفسية حيث أن تلك هي ذات األمهية القصوى. جيب مالحظة حالة اجللد سواء كان جافاً أو الطفل يتعرق أم ال وطبيعي وكذلك نوع املفرزات اليت خترج من طفلها وتغري اللون خاصة إذا الحظت وجود تلوانت دموية ابالفرازات. )13/1( ......

)13/1(

كلذلك جيب أن يؤخذ بعني االعتبار وتسجيل الطبيب املعاجل هذه العالمات الفيزايئية قد تشخص بعض األمراض اجلهازية أو الوراثية. قد حيصل الطبيب على معلومات قيمة من األم إذا ما اتبع تفاصيل قصته املرضية. وميكن أن ميضي بعض دقائق يف االستجواب ولفت انتباه األم لبعض التفاصيل الواجب أن ال تنساها أبداً. بعض املعلومات يف القصة ختتصر الوقت واجلهد للوصول إىل التشخيص الدقيق، وجيب على الطبيب أن ال يشعر أبنه أمضى وقتاً أطول مع املريض على اإلطالق. بعض األدوية أو األطعمة اليت تتناوهلا األم ومتر عرب حليب الثدي قد يكون هلا دور كبري وهام يف اآللية املرضية وتنشيط األكزميا اجللدية. الطبيب احلاذق جيب أن ال يتبع خط روتيين ومتحفظ يف االستجواب كما يف الكتب واجمللدات. القصة املرضية الكاملة عند مريض اجللدية جيب أن تتابع تطور املرض بدقة وقدر اإلمكان ولتحديد هذه العناصر عند قدوم املريض ومناقشة كافة األمور اليت تتعلق ابآلفة اجللدية سواء النفسية، الشخصية، العاطفية، الوراثية أو البيئية. التاريخ العائلي للمريض االستعداد العائلي لبعض األمراض الوراثية: مثل داء السكري، األمراض القلبية الوعائية واألورام. فإن من املهم السؤال كذلك عن اض أمراحلساسية العائلية يف عدد كبري من احلاالت اجللدية، وليس من الكايف أن تسأل سؤاالً ببساطة )هل يوجد أي مرض حتسسي يف العائلة(؟؟ ىـ الشراألكزميا ـ محى العلف والربو جيب أن تذكر خبصوصية احلاالت الشائعة األخرى املرتبطة ابألمراض اجللدية تشمل العد أو حبوب الشباب، الشواك، التصبغ اجللدي األصفر )Xeroderma pigmentosum(، الصلع، الصداف، وبعض التشوهات اخللقية األخرى. العمر )14/1( ......

)14/1(

مثل كل األمراض األخرى، فإن بعض أمراض اجللد تبدو أكثر تكراراً يف جمموعة أعمار معينة على الرغم من نعومة جلد الطفل إال أنه يبدو مشاهباً جللد البالغني وإن بعض أعضاء الطفل الوليد تكون أقل تطور مثل الغدد الدهنية ـ األجربة الشعرية ونسيج األوعية الضام. يوجد اختالفات مهمة يف التنظيم احلراري بني جلد الرضيع وجلد البالغ وذلك ينجم عن االختالف يف نسبة مساحة اجلسم ابلنسبة للحجم، وفعالية أوعية اجللد وقدرهتا على إضاعة احلرارة ابلتعرق. هذه االختالفات املهمة جداً جيب أخذها بعني االعتبار خاصة عند وصف العالج. البيئة البيئة هلا دور كبري ومهم يف اآللية املرضية وإاثرة بعض األمراض اجللدية لدى األطفال الصغار. الطقس احلار الرطب يثري الطفح احلراري واألمراض اجللدية الفطرية. منط الرايضة والنشاط عند الطفل سواء داخل البيت أو خارجه رمبا يكون هلا دور هام على املرض اجللدي االحتكاك مع أطفال آخرين يف املدرسة أو النوادي الرايضية سواء استخدم لباسه اخلاص أو غريه، األلبسة ذات دور مهم أيضاً. مستوى املعيشة: اء سويسكن يف شقة سكنية أو بيت مفصول مع محام سباحة أو مع حديقة حميط به. منط احليواانت املوجودة يف البيت مثل القطط، الكالب والطيور ...... وغريها. العرق اندراً ما يكون عامالً حمدداً مهماً، لكن ميكن اعتباره مهماً يف اإلنذار لبعض األمراض اجللدية، فاإللتهاابت الفطرية مثل داء الفطار الكرواين)Coccidomycosis ( قد حيدث مضاعفات خطرية عند الزنوج . التوزع اجلغرايف بعض األمراض اجللدية مثل الليشمانيا، اليوز، البنتا، البجل وأكزميا التماس حتدث أكثر يف املناطق ذات النبااتت اخلاصة واألشجار والتعرض لبعض املواد الكيميائية. الفرد الذي ميضي بعض الوقت يف الطقس املداري لكنه ليس مواطناً يكون أكثر تعرضاً وتفاقماً لبعض األمراض اجللدية الشائعة مثل لدغ احلشرات، التهاابت جرثومية أو فطرية، من املواطنني املقيمني. )15/1( ......

)15/1(

التهاب األنف التحسسي، والربو قد يالحظان أكثر ما يكون يف املناطق املغربة واملناطق اخلضراء ذوات العشب واالزهار. بعض األمراض اجللدية ذات توزيع جغرايف معني، حيث أن بعض األطباء مل يعاين يف هذه املناطق مثل تلك األمراض وقد يكون لديه فكرة نظرية فقط، بينما هؤالء الذين يعيشون يف املناطق املوبوءة، فإن مثل تلك األمراض رمبا تواجه وتشخص بدقة. لقد فحصت سيدة صغرية تعمل سكرترية لدى أحد السفراء عرضت علي من قبل طبيب األسرة، هذه السيدة تناولت أدوية لعالج قرحة يف ساقها وصفت هلا من مراكز خارجية وحملية وكانت ختضع ألمناط خمتلفة من الستريوئيدات داخالً وموضعياً على املنطقة املصابة ألجل اآلفة اجللدية اليت كانت تعاين منها منذ عده شهور )ليشمانيا جلدية(. لقد أظهرت أاثر التحفظ وكانت يف شك عندما أخربهتا أن مشكلتها ستحل إبذن هللا خالل مده أقصر مما تتوقعني. لقد صرفت هلا حقنة يومية )60 ملغ بنتوستام( )Pentostam I.M.60Mg.daily( ملدة عشرة أايم. املريضة معتادة على أخذ صور منفصلة لقرحة الساق. ويف اليوم العاشر زارتين يف عياديت وقد شفيت بشكل سريع الفصل Season بعض األمراض ذات ذروة فصلية، فمثالً أكزميا املالمسة ومحى العلف تالحظ يف فصل حبات الطلع، وبعض األمراض مبا فيها التهاابت اجللد والفطور السطحية والدخنيات تصبح أكثر سوءاً خالل فصول احلر خاصة يف الطقس احلار الرطب. الشري احلطاطى أكثر شيوعاً عند األطفال يف الصيف وينجم غالباً نتيجة لدغ احلشرات. اجللد اجلاف يسوء غالباً يف الشتاء بسبب الرطوبة املنخفضة النامجة عن املنازل املدفأة صناعياً والتعرض اجللدي للحمامات الساخنة لفرتة طويلة. ويالحظ يف املرضى املصابني أبمراض جلدية متكررة أبن للعوامل اجلوية والطقس وبداية املرض وعوامل أخرى كلها ذات أمهية قصوى. العالجات السابقة )16/1( ......

)16/1(

وهي ذات أمهية قصوى كذلك خاصة عند الرضع واألطفال الصغار إذ جيب استجواب األهل حول األدوية املتناولة داخالً أو موضعياً من قبل الطفل. إن الكثري من األمراض اجللدية الىت يصادفها الطبيب املعاجل تفقد الكثري من مظهرها الذى قد تعيق التشخيص مثل استعمال دهان بنفسجية جانشياان )Gentian violet(، فهي ليست تغطي اآلفات وإمنا قد تسبب تسلخاً جللد الطفل خاصة إذا طبقت مركزه على املناطق التناسلية والثنيات اجللدية. ورمبا ختتفي الصورة السريرية بشكل كامل بسبب بعض األدوية املوصوفة..كما إن بعض األمراض مثل األكزميا سوف جند أن التغريات واملضاعفات انمجة عن املعاجلة الغري مناسبة اليت تعطى للمرض اجللدي يف البداية. عدد كبري من األطفال الرضع قد يصابون ابخلطوط على اجللد، بثور تشبه حبوب الشباب، وجه البدر، جلد محامي )حممر( ورقيق خاصة على الوجه وذلك قد ينجم عن سوء استعمال أو استخدام مركبات الكورتيزون )الستريؤيدات القشرية( القوية الفعالية. األدوية املوضعية كذلك قد تؤدي إىل حتسس موضعي بسبب حمتوى القاعدة اليت حيضر هبا املركب أو الدواء نفسه أو من املشاركة مع أدوية أخرى مثل النيومايسني، املركبات اليت تستخدم يف التخدير اجلراحي، مضادات اهلستامني وحىت الستريويتيدات. وقد حيدث التحسس الدوائي من املضادات احليوية واملهدائت واملقوايت والفيتامينات وامللينات وكما أن االندفاع الدوائي الثابت الناجم عن السلفومنيدات ميكن أن حيدث كذلك. بعض مرطبات اجللد احلاوية على أعشاب خاصة أو اليت تكون على شكل شاي األعشاب قد تسبب ارتكاساً جلدايً شديداً. الفحص السريري )17/1( ......

)17/1(

جيب أن يكون الفحص حتت ضوء جيد ويفضل ضوء النهار أو مصباح يشبهه. استخدام العدسات املكربة املتحركة ميكن أن تساعد الكثري.يف كثري من احلاالت ميكن تشخيص احلالة املرضية ابلعني اجملردة وذلك مع اخلربة. ولكن الفحص الشامل ليس فقط حمصوراً ابملنطقة فيما حول اآلفة وإمنا جيب أن يشمل املناطق األخرى من اجلسم وجيب عدم إمهال ذلك. الطبيب جيب أن يتهيأ ويقوم بعمل ما ألجل مريضه، ابإلضافة للتحدث معه وإضافة روح املرح إىل املريض كما جيب أن حياول أن يبعث فيه الثقة والتشجع والود. ويستطيع حىت أن يقدم للحاالت التشاؤمية نظرة تفاؤلية جلعل مريضه سعيداً خاصة أولئك املصابني أبمراض جلدية معقدة مزمنة أو املصابني أبمراض نفسية. إذ جيب على الطبيب أن حياول إدخال الطمأنينة والراحة إىل نفسية املريض. إن ثقة املريض أو أفراد العائلة ابلطبيب تعترب ذات أمهية قصوى، والوصفة وحدها قد ال تكفي إذ جيب على الطبيب أن ال يركز جل انتباهه لتشخيص وعالج اآلفة اجللدية فقط بل جيب أن يتحرى عن وجود عالقة بني اآلفة اجللدية وروابط أخرى، إذ أن بعض األمراض اجللدية تكون مظاهر ألمراض داخلية. كما أن الفحص السريري الشامل جيب أن ال يغفل أي عالمات اضطهاد قد تظهر على الطفل سواء من قبل األهل أو اخلدم أو السائقني أو موظفني آخرين يعملون ألجل األسرة. وجيب كذلك فحص املناطق التناسلية عند الطفل ف للكشعن احتمال وجود عالمات اإللتهاب املوضعي خاصة الثأليل التناسلية والشرجية، سجحات وانفعاالت ابملنطقة التناسلية والشرجية إذ ليس من املستبعد أن يالحظ الطبيب زوال غشاء البكارة أو سجحات يف املناطق التناسلية أو مفرزات مهبلية أو داخلية أو املظاهر األخرى لألمراض املنتقلة ابجلنس عند األطفال. وجيب كذلك مالحظة السلوك النفسي وعالقة الطفل أبهله واألعضاء اآلخرين يف العائلة. أنواع اآلفات اجللدية اآلفات اجللدية األولية )البدائية( )18/1( ......

)18/1(

وهي اآلفات األصلية اليت تظهر بنتيجة حمرضات خمتلفة. وتشمل هذه: 1. ـ لطاخة )Macule(: منطقة مسطحة حمدودة من لون خمتلف عن اجللد احمليط هبا. قد تصبح مرتفعة بسبب الوذمة حيث تسمى عندئذ لطاخة حطاصية. 2. ـ احلطاطة )Papule( : ارتفاع من اجللد حمدد احلواف. 3. ـ العقيدة أو الدرنة )Nodule( : ارتفاع صلد أكرب من احلطاطة. 4. ـ البقعة )Plaque( : جزء مرتفع مسيك من اجللد ذات حواف واضحة جداً وسطح خشن أو ملس أو منبسطة. 5. ـ احلمامي)Erythema( : امحرار يف سطح اجللد: وهي أشيع اآلفات اجللدية البدائية تظهر يف معظم أمراض اجللد وتنجم عن توسع األوعية الدموية يف األدمة. 6. ـ نفطه )Blister( : حويصل جلدي مملوء عادة سائل. 7. ـ احلويصل )Vesicle( : فقاعة صغرية. 8. ـ فقاعة )Bulla( : حويصل ضخم. 9. ـ البثرة)Pustule( : مرتفع جلدي مملوء بسائل ملتهب. .10 ـ الومحة )Nevus( : أمراض جلدية عائلية وراثية تنجم عن عوز فرط يف احملتوى الطبيعي للجلد وعادة تعرف ابسم الومحات )الشامات(. اآلفات اجللدية الثانوية وهي تعديالت أو تغريات يف اآلفات األولية انمجة عن أنتان أو رض أو عوامل أخرى. اآلفات اجللدية الثانوية هي: التحرشف)Scales (: طبقة من اخلالاي القرنية املسطحة تنشأ من الطبقة املتقرنة. تقشر اجللد هو فيزيولوجي عند األشخاص الطبيعيني ينجم عندما يتم تكوين خالاي البشرة سريعاً أو هناك اضطراب يف تقرن اجللد فإن التقشر املرضي سوف ينتج. وقد يكون موضعياً أو معمماً ويسمى التهاب اجللد التحرشفي. القشور )Crust(: مصل جاف يالحظ يف األوعية املتمزقة أو البثرات أو الفقاعات. السحجاتExcoriation( (: سجحات جلدية ينجم عادة من األظافر كمحاولة ملنع احلك. الشقوق)Fissure( : هتتك أو انفصال يف البشرة. التآكل أو االنقالع )Erosion( : منطقة فقدان جزئي من البشرة اجللدية أو األغشية املخاطية. الضمور )Atrophy(: ضياع السماكة يف البشرة أو األدمة أو األنسجة األخرى. )19/1( ......

)19/1(

التحزز)Lichenification(: زايدة مساكة اجللد وقد يتبع ذلك زايدة يف أصباغ اجللد. التليف)Fibrosis( : تشكل نسيج ليفي غزير. اخلراج )Abscess( : جتمع موضعي للصديد يف جوف )كهف( يتشكل من خترب أو تنخر النسيج. احلمرة )التهاب النسيج اخللوي( )Cellulitis( : التهاب يف النسيج اخللوي خاصة القيحي منه يف األدمة العميقة والنسيج ماحتت اجللد. التقيح اجللدي )الدبيلة( )Pyoderma( : التهاب جلدي قيحي. احلاصة )الثعلبة( )Alopecia( : ضياع الشعر املوضعي أو العام وقد ينجم ذلك عن عدة عوامل جهازية أو موضعية. الثعلبة قد تكون بدئية أو اثنوية ألمراض جلدية أولية مثل األنتاانت اجلرثومية أو الفطرية. االنفاق )Burrow(: قناة صغرية يف اجللد حتتوي على وحيدات اخللية مثل اجلرب. الزؤان)Comedo(: احنباس الكراتني والدهون يف فتحة القنوات الدهنية املتوسعة. الورم الدموي)Hemartoma( : شبة ورم حيتوي على دم. الكدمات )Ecchymosis( : منطقة من النزف بقطر أكثر من 2 سم. النمشات )Petechiae ( : نزف نقطي حوايل 1 ـ 2 ملم قطراً. التصبغات )Stains( : فرط تصبع موضعي يتلو بعض أمراض اجللد. التقشر )التوسف( )Exfoliation( : وهي انشطار الكراتني األدمي إىل قشور. الصباغ الدموي )Hemosedroses( : االلتهاب اجللد الصباغي يتبع التجمعات الدموية حتت اجللد. النواسري)Fistula( : وهي ممر من الطبقة العميقة إىل سطح اجللد أو بني بنيتني وهي مغطي عادة ببشرة شائكة. تقرن اجللد )Keratoderma( : زايدة يف مساكة الطبقة القرنية. اخلطوط)Stria( : آفات خطية ينجم عن شد اجللد سواء فيزيولوجياً أو مرضياً. الثفن )Callous( : مساكة قرنية يف اجللد. الدخن )Milium( : كيسة بيضاء صغرية حتتوي على مادة كرياتينية. النابته )Vegetations( : وهو منو نسيج مرضي حيتوي عدد من كتل حلمية متقاربة. الورم احلليمى) Papilloma( : كتلة تشبه احللمة، تربز من سطح اجللد. )20/1( ......

)20/1(

القالع )Aphthae(: قرح صغرية يف األغشية املخاطية. ظاهرة كوبنر )الكتوبية الذاتية )Koebners phenomenon( ): وهي ظاهره تتمثل بشكل تغريات جلدية مثل تلك املوجودة يف اآلفات األولية بواسطة رض غري نوعي مثل الصداف. طرق تشخيص األمراض اجللدية اجللد هو الغطاء املتعرض واملعطف اخلارجي لسطح اجلسم إذ أن اآلفات اجللدية سواء البدائية منها أو الثانوية تبدو عليه واضحة للعيان. الطبيب احلاذق واخلبري ميكن أن يشخص مباشرة بعض آفات اجللد بدقة وبدون تردد. إن املريض الذي يهدر وقته وماله للحصول على فرصة صول الوإىل الطبيب ملعاجلة مشكلته اجللدية جيب أن حيصل على عناية خاصة ومالئمة. من الناحية النفسية قد ال يكون املريض مسروراً عندما جيد أن مشكلته قد حلت خالل بضع دقائق عندما يكون ذلك بطريقة متسرعة وغري مقنعة خاصة إذا مت ذلك خالل دقائق بعد جلوسه أمام طبيبه الذي يقدم له قطعة من الورق حتتوي على األدوية، ورمبا يعطي انطباعاً أبن الطبيب قد أهنى مهمته وعليه أن يغادر العيادة ليجلس مكانه مريض آخر. بعض املرضى قد يكون لديهم شك أبن مشكلتهم اجللدية مل تعاجل بشكل مناسب خاصة ذوي األمراض اجللدية املزمنة وابلتايل سوف يستشريون عيادات أخرى خمتلفة. نواجه أحياانً مبرضى يقولون إن )إن هذه أكثر دقائق حياتنا غالءً، لقد دفعنا الكثري من املال من أجل عدة دقائق.....(. يف احلقيقة إن بعض األمراض اجللدية ميكن تشخيصها بنظرة مع درجة عالية من الثقة ولكن حىت بعض احلاالت فإن القصة املفصلة ضرورية جداً من أجل وضع خطة العالج الفعال. على الرغم من ذلك كله ففي احلقيقة إن الكثري من األطباء ذوي اخلربة الطويلة ميكنهم تشخيص معظم األمراض اجللدية هبذه الطريقة، لكن بعض األمراض اجللدية حتتاج عناية أكثر واستقصاائت أدق للوصول إىل التشخيص الشامل والكايف. املراجع )21/1( ......

)21/1(

Auerbach AD. Diagnosis of diseases of DNA synthesis and repair that affect the skin using cultured amniotic fluid cells. Semin Dermatol 1984; 3: 172-84 1. Auerbach AD. Diagnosis of diseases of DNA synthesis and repair that affect the skin using cultured amniotic fluid cells. Semin Dermatol 1984; 3: 172-84 2. Ahlstedt S, Eriksson N, Lindgren S et al. Specific IgE determination by RAST compared with skin and provocation tests in allergy diagnosis with birch pollen. Timothy pollen and dog epithelium allergens. Clin Allergy 1974; 4: 131-140 3. Boyd AS, Neldner KH. The isomorphic reponse of Koebner. Int J Dermatol 1990; 29: 401-10 4. Committee on Provocative Food Testing. Identification of food allergens. Ann Allergy 1973; 31: 375-92 5. الفصل الرابع طرق استقصاء األمراض اجللدية طرق االستقصاء ما قبل الوالدة )Prenatal diagnosis( اهلدف من التشخيص قبل الوالدة هو حتديد أو نفي األمراض الوراثية أو اخللقية ضمن الرحم. إن القرار ابإلسقاط االنتقائي للحمول املصابة قد يساعد بشكل جيد على تقليل احلاالت املأساوية، املادية، النفسية واالجتماعية، وقد تساعد كذلك على وضع خطة للحصول على أطفال أصحاء بدالً من اإلسقاطات املتكررة، والوالدات الشاذة. إذاما ولد الطفل بعد التشخيص اإلجيايب فإن فحص اجلثة جيب أن جيري بعناية لكي نثبت التشخيص والبحث عن الشذوذات اخللقية املمكنة. طرق التشخيص السائل األمنيوسي: وخالايه يستخدم يف تشخيص عدد من األمراض االستقالبية والشكلية والكيميائية احليوية والنسجية. األمواج فوق الصوت: وسيلة قوية لتحديد اضطراابت اجلملة العصبية املركزية واهليكل العظمي. تنظري اجلنني: وهي تقنية تشمل إدخال املنظار الباطين الليفي إىل داخل الرحم احلامل. )22/1( ......

)22/1(

بزل السائل األمنيوسي: وسيلة مناسبة وآمنة نسبياً للحصول على السائل األمنيوسي وخالايه إلجراء االستقصاائت احليوية والشكلية والكيماوية احليوية. هذه االختبارات عاده جيري يف األسبوع 16 من احلمل. خزعة جلد اجلنني: تساعد يف الكشف عن الشذوذات الشكلية، النسيجية واملناعية. املعايره األنزميية. ـ فحص الـDNA يساعد يف حتديد أي شذوذ وراثي. التشخيص اخللوي: فحص كشاطة من اآلفة أو حمتوايت احلويصلة ميكن أن يساعد يف تشخيص بعض األمراض اجللدية. وجيب أخذ العينة من اللطاخة النسيجية من اآلفات الباكرة والطازجة. توضع اللطاخة الرقيقة على شرحية نظيفة، ترتك حىت جتف ومن مث تلون بطريقة )رايت( أو طريقة »هيماتوكسيلني« »ايوزين« أو »جيمزا«. هذه ميكن أن تفحص بعدسة قليلة القوة ومن مث بعدسة عالية القوة ألخذ فكرة حول حمتوايت اللطاخة. الطرق العامه الستقصاء االمراض اجللديه لطاخة تزانك)Tzank test( : الفحص النسجي من قاعدة الفقاعة لكشف اآلفات الفقاعية يف معظم االندفاعات الفقاعية فإن اللطاخة سوف تبدي خالاي التهابية فقط يف الفقاع وميكن أن يالحظ خالاي شائكة ذات نوى ضخمة وسيتوبالمسا كثيفة يف احلال البسيط. داء املنطقة وجدري املاء سوف تبدي اللطاخة خالاي عرطلة وحيدة ومتعددة النوى وتنكس ابلوين الشكل يف النوى. التنظري اخلارجي)Diascopy( : وسيلة بسيطة تفيد يف إضافة معلومات للتشخيص يف بعض أمراض اجللد مثل الذئبة الشائعة الذي يبدي عقيدات مثل هالم التفاح البين احملمر املائل للصفرة وجتري هذه التجربة بواسطة شرحية زجاجية أو خافص لسان بالستيكي شفاف بضغط بقوة على اآلفة. االنضغات املؤقت للدم سوف يظهر التغريات اجللدية. فحص كشاطات اجللد)Skin scrappings( : تستخدم عادة لتشخيص اآلفات الفطرية، أتخذ الكشاطة من الفروة أو املناطق املغبنية، األقدام أو املناطق األخرى وذلك يتم كما يلي: ينظف اجللد بواسطة الكحول مث يرتك حىت جيف. )23/1( ......

)23/1(

الشكل رقم 9: التنظري اخلارجي اكشط املنطقة بواسطة املكشطة أو حافة الشرحية الزجاجية على شرحية نظيفة وأضف نقطة واحدة من مركب 10% ـ 20% من KOH أو SMS . اخليوط واألبواغ تظهر بشكل أجسام بيضاوية وتنعكس ضد أرضية اخلالاي والشوائب. وإثبات التشخيص والتأكد من النتيجة يتم عادة بواسطة زرع الكشاطة على وسط خاص مثل وسط »آجار سابورويد«. الصورة الدموية )Blood picture(: تبدي بعض أمراض اجللد تغريات دموية جهازية أو موضعية لذلك فإن صورة الدم قد تساعد يف الوصول إىل التشخيص، وال يعين ذلك أن كل احلاالت اجللدية يف حاجة إىل قائمة من االختبارات اليت رمبا جتعل املريض يصل إىل فقدان ثقته ابلطبيب.قد تظهر صورة الدم يف بعض األمراض اجللدية ما يلي: فرط املعدالت)Neutrophilia( : حتدث يف األمراض اجللدية التالية: 1. االنتان مثل احلمرة ـ الدمل. 2. اضطراابت التهابية مثل البثرية أو الصداف االلتهايب، امحرايت اجللد الدبيلة النخرة .)Pyoderma gangrenosum( 3. اخلباثة اجلهازية وابيضاض الدم )Leukemia(. 4. االرتكاس للمعاجلة اجلهازية ابلستريوئيدات. فرط احلمضيات )Eosinophilia( شائع يف احلاالت التالية: 1. األمراض االستشرائية خاصة الربو واألكزميا. 2. احلساسية للطعام أو الدواء. 3. اإلصابة الطفيلية: ديدان )معوية ـ جهازية(، اجلرب. 4. أمراض الكوالجني الوعائية: التهاب الشرايني العديد العقدي ـ التهاب اجللد والعضالت. 5. اآلفات الفقاعية: األكزميات اخللقية، الفقاع والداء الفقعاين. 6. محامي الوليد )Erythema neonatarum(. 7. اخلباثة خاصة داء هود جكنز وابيضاض الدم ابحلمضيات. فرط للمفاوايت )Lymphocytosis( ميكن أن يالحظ يف احلاالت التالية: 1. االنتاانت الفريوسية خاصة الطفوح وداء وحيدات النوى االنتاين. 2. االنتاانت اجلرثومية: التدرن، الزهري )اإلفرجني(، احلمى املالطية ومحى التيفوئيد. سرعة التثقل " ESR " )24/1( ......

)24/1(

اختبار غري نوعي، ارتفاع سعة التثفل ينجم عادة عن زايدة التصاق الكرايت الدم احلمر الناجم عن شذوذ بروتينيات البالمسا والفيزيولوجية املرتافق مع ارتكاسات الطور احلاد أو املزمن. بعض أسباب ارتفاع سرعة التثقل: 1. فيزيولوجية: احلمل، الطمث، تقدم العمر. 2. انتاانت. 3. اضطراابت التهابية مثل التهاب األوعية. 4. الذئبة احلمامية اجلهازية )SLE(. 5. خترب النسيج. 6. األورام اخلبيثة. 7. فرط نظائر الربوتينيات الدموية. 8. فرط الكرايت احلمر )الكظه الدموية(. معايرة بروتينيات املصل )Serum protein estimation( : هذا االختبار يستخدم يف بعض األمراض مثل الذئبة اجلهازي وفرط بروتينيات الدم. اضداد النوى "ANA" قد توجد يف: 1. أمراض الغراء الوعائية خاصة الذئبة احلمامية اجلهازية " SLE ". 2. أمراض الكبد املزمنة. 3. التهاب الدرق اهلاشيموتو ـ الورم الصقري )ثيموما( ـ الوهن العضلي الوخيم. 4. فقر الدم اخلبيث. 5. التدرن. 6. اجلذام. 7. التليف الرئوي املنتشر. 8. اللمفوما واألورام األخرى. 9. التهاب القولون. االختبارات املصلية هذه االختبارات تكشف بعض األمراض اجللدية مثل الزهري )اإلفرجني( وداء اللولبيات غري الزهرية مثل البنتا واإلفرجني املتوطن )البجل( بشكل رئيسي. وظائف الكبد قد تتظاهر أمراض الكبد مبظاهر داخلية وجلدية. املعايرات اهلرمونية: خط مهم جداً يف استقصاء بعض األمراض اجللدية خاصة املرتافقة مع قصور وظيفة الغدد الصماء. اختبار الغلويولينات القرية)Cryoglobulin tests( تبدي ترسب الربوتينيات عند التربيد وإعادة ذوابهنا عند التسخني وهذه الغلويولينات ال توجد عند األشخاص الطبيعيني. األمراض اجللدية اليت تبدي اختبار إجيايب هي: ـ الربفرية ـ الزرقة بسبب احلساسية للربد ـ داء رينو ـ الذئبة احلمامية ـ الداء احلبييب للمفاوي الزهري ـ قرحات الساق ـ برفرية اجللد الطريقة: )25/1( ......

)25/1(

جيمع 10 سم3 من الدم الوريدي يف سرينج مدفئاً ويفصل املصل بدرجة حرارة 37 م مث يربد يف الثالجة لدرجة 5م. التجربة اإلجيابية تظهر تتشكل رسابة جالتينية وتنحل عند التدفئة. عيار بورفوبيلينوجني البول )Porphobilinogen test( وهو اختبار نوعي للبورفرياي احلادة املتقطعة وهو بسيط وذات قيمة يف حتري املرضى املتوقع لديهم بورفرياي. الطريقة: ميزج 5 مل من بول طازج مع 5مل من رايجني »ارليش«. ومتزج مجيعها مع 10مل من صوديوم استيات مائية، ويستخلص احمللول بنفس احلجم من الكلورفورم، البورفوربيلينوجني واليوربيلينوجني يشكالن مركب »الدهيد أمحر« ابلتفاعل مع الرايجني. خزعة اجللد )Skin biopsy( طريقة مهمة جداً إلثبات ودقة تشخيص اآلفات اجللدية. اختبارات اجللد )Skin tests( وهي حقن اجللد بطرق خمتلفة لدراسات التفاعالت املناعية والدوائية حتت حاالت مضبوطة )مراقبة(. كل االختبارات ذات قيمة عالية. ولكن تفاصيل شكل االختبار ووقت قراءته متعلقة ابحلالة املرضية. تفسري االختبارات سواء كان إجيابيا ً أو سلبياً جيب أن يرتبط ابحلالة السريرية دائماً. اإلرتكاسات اجلهازية الشديدة قد حتدث بعد إستخدام حماليل االختبار املعايرة النظامية ولذلك فإنه من الضروري أن تكون الوسائل املضادة للصدمة مثل األوكسجني، أدرينالني واهليدروكورتيزون حقنا يف تناول اليد عند إجراء االختبارات اجللدية. اختبارات البقعة )Patch test( عادة تستخدم لتحديد احلساسية ابلتماس من النمط التحسسي املتأخر، وهو اختبار سهل التطبيق وأكثر أماانً من االختبارات اجللدية األخرى. الشكل رقم 10: اختبار البقعة اختبار البقعة يثبت أن املريض لديه حساسية ابلتالمس فقط ولكنه ليس من يالضرور أن هذه املادة يف اختبار البقعة هي فقط اليت ميكن أن تسبب التفاعل لكن رمبا يكون هناك مواد أخرى تثري نفس االرتكاس . حماذير جيب احلذر عند إجراء هذه التجربة حىت ميكن احلصول على تفسري دقيق وآمن. )26/1( ......

)26/1(

مضادات اهلستامني: عند تناوهلا من قبل املريض وخاصة املديدة التأثري منها أولئك الذين يتناولون الستريوئيدات داخالً فإن االختبار جيب أن يؤجل حىت يصبح أتثري هذه املواد أقل ما ميكن. وهذا يستغرق حوايل عدة أايم أو أسابيع. مضاد اهلستامني عادة ليس هلا أتثري مهم على اختبار البقعة للحساسية اآلجلة )املتأخرة(. اآلفات األكزميائية احلادة: عند التعرض ملستضدات أخرى كاملوجود يف مادة االختبار رمبا ذلك يسبب ثوران إضايف لآلفات خاصة عند األطفال واألشخاص ذو احلساسية. ختفيف تركيز مواد االختبار: املادة املطبقة يف البقعة جيب أن ال تكون خمرشة وهلذا السبب فإن املواد ختفف وال تستعمل بكامل قوهتا كما هو احلال يف املواد التجميلة أو احملساسات األخرى. أشكال خمتلفة من اختبارات البقعة 1- اختبار البقعة املفتوحة)Open patch test( : وهذا االختبار يتحرى الراتنجات النباتية. الطريقة: تؤخذ خالصة املواد مثل النبااتت، البذور أو األشجار بواسطة مذيب مثل األسيتون ويطبق على سطح اجللد مع مراعاة احلفاظ على جفاف املنطقة وتقرأ الناتج بعد 48 ساعة . 2- اختبار البقعة املخرش )التخرش( )Provacative patch test( هذا االختبار يستخدم لتحديد احلساسية من النيوميسني والنبسيلني والبنزوكائني. تطبيق حملول 10 %من سلفات لوريل الصوديوم إىل منطقة الختبار ملدة ساعة، االرتكاس املهم سوف يظهر مباشرة. 3- اختبار البقعة الغازايت)Vapor patch test( يف هذا االختبار يطبق من أجل معرفة املواد الطيارة مثل العطور. وفيه يطبق البخار أو الغاز على سطح اجللد حتت كأس زجاجي مغلق على اجللد ملدة 48 ساعة. )27/1( ......

)27/1(

4- اختبار البقعة على األغشية املخاطية: يستخدم ملعرفة العوامل احملسسة املوضعية يف الفم مثل غسوالت الفم والنيكوتني ومعاجني األسنان وجتري تلك التجربة بواسطة كأس شفاط حيتوي على مادة االختبار يطبق على الغشاء املخاطي للشفة ويرتك ملدة ساعة. الشاهد ضروري يف هذا النمط من االختبار. 5- اختبار البقعة الضوئي)Photopatch test( يستخدم لتحديد املواد احملسسة ضيائياً مثل الفينوثيازين، السلفا، والنبااتت احملسسة ضيائياً. اختبار البقعة جيري ابلطريقة االعتيادية ملدة 48 ساعة أخرى. منطقة الشاهد )Control( ضرورايً لنفي اإلجيابية الكاذبة أو السلبية الكاذبة. طرق اختبار البقعة االعتيادية هذا االختبار متوفر اآلن بشكل جاهز، حيث ميكن تطبيق املستضد )Antigen( على منطقة االختبار. األماكن االنتقائية لالختبار عادة الظهر أو الوجه األمامي للساعد، فإذا مل يتوفر هذه الوسيلة فإن املادة احملددة ميكن تطبيقها على شاش وتغطى بغطاء بالستيكي. ميكن حتديد التفاعل بعد 30 دقيقة كما يف الشرى ابلتماس وهذه تقرأ عادة بعد 48 ـ 72 ساعة و تقرأ اثنية بعد أسبوع. إذا أحدث حكة أو أمل أو ختريش جيب نزع اختبار البقعة ووضع مرهم ستريويد معتدل على املنطقة. تفسري اختبار البقعة تفسري نتائج اختبار البقعة كما يلي: 1+: محامي فقط. 2+: محامي وخطاطات. 3+: محامي وحطاطات وحويصالت صغرية. 4+: حويصالت كبرية وارتكاسات موضعي شديد إىل جانب احلمامي. التفاعالت الكاذبة اإلجيابية والسلبية الكاذبة شائعة يف اختبار البقعة وهي تنجم عن عوامل خمتلفة: الرتكيز اخلفيف او الكمية غري كافية تعطي سلبية كاذبة. الرتكيز العايل والكمية الزائدة قد تسبب ختريش موضعي. االختبار غري املالئم مثل إن املادة غري حديثة العهد أو وجود شوائب يف مادة االختبار أو إن التغطية غري كافية. املريض يستخدم املضادات اهلستامني أو ستريوتيدات داخالً رمبا تعطي نتيجة سلبية كاذبة. )28/1( ......

)28/1(

اختبارات داخل األدمة )Intradermal test ( موضع االختبار: احلقنة جترى داخل الطبقة السطحية من األدمة يف السطح العاطف من الساعد. اإلبرة املستخدمة خالل حمقنة رفيعة )26 أو 27 مقياس( والناحية املشطوفة إىل األعلى. كمية احمللول احملقون: يرتاوح مابني 0.01 إىل 0.1 مل وروتينيا تعمل 0.05 مل وذلك يعترب كايف عادة. الطريقة: يشد اجللد ابألصابع إبحدى اليدين وابليد األخرى ندخل اإلبرة املرتبطة بسرينغ التبوركلني )السلني( احلاوي على مادة االختبار. وقت قراءة نتيجة االختبار: الوقت املثايل لقراءة االرتكاس خيتلف حب العامل الدوائي أو نوع االرتكاس املناعي. معظم هذه االختبارات تقرأ إما بعد 15 ـ 20 دقيقة أو بعد 48 ساعة ولكن يبدو أن من املهم أن تقرأ يف وقت آخر بعد 4 ـ 12 ساعة أو بعد 4 أايم . حملول الشاهد: جيب مقارنة حملول االختبار مع حملول شاهد بشكل دائم حيقن يف مكان للمقارنة يف نفس الوقت. االختبار اإلجيايب رمبا يعترب خمتلفاً كثرياً عن الشاهد. وتقيم االستجابة عادة خالل 15 دقيقة مثل بعد حقن اهلستامنيأو النتيجة حسب تفاعالت اجللد مع املادة اليت حتقن بعد اختبار التحسس وذلك يظهر ابلتورم الفجائي. يكون ذلك مع ظهور تورم مع امحرار حميطي واإلنتفاخ أكثر دقة من االمحرار. عند قراءة االختبار بعد 48 ساعة مثل اختبار تفاعل السلني، فإن حجم االنتفاخ واالمحرار جيب أن يالحظ . إن قياس االنتفاخ عادة يكون بتحديد القطر ومساحته وال يتعلق مباشرة جبرعة العامل الفعال لكن خيتلف أيضاً حسب احلجم للسائل احملقون. مالحظة: االنتفاخ حتت 4 ملم أو فوق 15 ملم ال تؤخذ يف االعتبار عادة. حماذير قبل إجراء االختبار مضادات اهلستامني تثبط بقوة اختبار التورم الفجائي. وابلنسبة لألدوية عديدة التأثري مثل الرتفينادين أو االستيمازول فإن هذا التأثري يستمر حوايل 3 أسابيع. )29/1( ...... )29/1(

الستريوتيدات القشرية: اجلرعات الكبرية واملعتدلة من الستريوتيدات القشرية على العكس فإهنا تثبط نوعاً ما اختبارات البقعة على الرغم من اجلرعات األقل مثل: بردنيزولون 10 ملغ يومياً ليست مضاد استطباب لالختبار. الستريوتيد ال تثبط بقوة اختبار التورم الفجائي. الوسائل املضادة للصدمة جيب أن تكون مبتناول اليد. اختبار الوخز )Prick test( هي تعديل االختبار داخل األدمة ومناسبة لالختبار الروتيين لعدد من املؤرجات. جيب مالحظة أن احلقن داخل األدمة يف اختبار الوخز قد يكون احمللول خطرياً. الطريقة: كمية صغرية من احمللول االختبار توضع على اجللد وجيري وخز عربها إببرة حادة تكون سطحية بدون ظهور دم. حجم االنتفاخ واالمحرار يقاس بعد 15 دقيقة. اختبار التشطيب ) Scratch test ( يشبه اختبار الوخز. الطريقة: تشطيب خطي بطول حوايل 1 سم. لكن سطحي بدون إخراج دم. االختبار يعطي نتائج أقل دقة من اختبار الوخز. الشكل رقم :11 جتربة التشطيب اختبار الوخز املعدل: هذا االختبار أكثر حساسية بقليل من اختبار الوخز العادي لكنه ال يقدم نتائج إضافية. الطريقة: نقطة من حملول االختبار توضع على اجللد وتدخل إبرة سطحية جدا ً وبشكل أفقي داخل اجللد وترفع لتشكل ارتفاع بسيط من البشرة. اختبار التورم الفجائي: االستعماالت : يستخدم لتحديد أضداد IgE. قد يستخدم لتحديد IgE اجلوال، لكن ال ينصح به بسبب خطر التهاب الكبد املصلي أو اإليدز من األدوات املستعملة إذا تلوثت. يستخدم بشكل رئيسي يف تقييم محى العلف والربو وله موقع حمدد يف معاجلة األكزميا االستشرائية. يشار له يف تشخيص الشرى. جيب مالحظة إن النتائج اإلجيابية والسلبية الكاذبة شائعة. -اختبار" ELISA, RAST" RAST( اختبار امتصاص الرايجني ـ الشعاعي( و )ELISA املقايسة ابالمتصاص املناعي املرتبط ابألنزمي( مها وسائل بديلة لتحديد وقياس األضداد اجلوالة يف الدم. )30/1( ......

)30/1(

RAST يتعلق جيداً ابالختبار اجللدي، ومؤهب الختبار األطفال الصغار جداً ويتعلق أيضاً ابملؤرجات اليت قد تسبب املخاطر اليت قد حتدث يف اختبار الوخز )األدوية(. اختبارات التخرش )املثارة( )Oral provocation test ( جيب إجراؤها بعناية وهلا قيمة فقط إذا كان االختبار مراقب بدقة واملريض متجاوابً ومقتنعاً. إعطاء الدواء أو املادة الكيماوية عن طريق الفم قد يستدعي أحياانً إلثبات تشخيص اندفاع أو حتديد سببه الرئيسي. االستطباب : األكزميا االستشرائية. الشرى املزمن أو املتكرر. احلساسية للطعام: إعادة إدخال الطعام النوعي أو اإلضافات مثل الترتازيني- البنزوات واملضادات كل على حدة. اختبار احلرمان والنفي )tests Exclusion&Elimination( هذه االختبارات تستخدم لتحديد الطعام امللتهم ملدة عدة أايم ومراقبة اآلفة اجللدية رمبا ميكن أن تساعد تلك التعرف إىل أتثري املادة املسببة للتحسس. أشعة وود )Wood's light( هو مصباح أشعة فوق البنفسجية مع مصايف )فالتر( وود. طول املوجة حوايل )A 3650 ْ (. هذه األشعة هي وسيلة استقصائية مهمة يف تشخيص ومعاجلة أمراض جلدية نوعية. وقد تستعمل يف املساعدة يف تشخيص اآلفات التالية: االلتهاابت الفطرية: سعفة الرأس النامجة عن سالالت البويضاء )Micosporon ( تعطي ملعاانً أزرق خمضر وجيب مالحظة أن فصائل الفطرايت ) Trichophyton violaceum & Trichophyton tonsurans( اليت تسبب القرع )االلتهاب الفطرية بفروة الرأس( ال تعطي ملعاانً حتت أتثري مصباح وود. االمحرايت )Erythrasma( تعطي ومضان أمحر أرجواين. النخاليه املربقشة )Pityriasis versicolor(: عندما تفحص يف غرفة مظلمة أبشعة وود نظري الضوء تظهر احلالة املرضية بشكل واضح وحمدود. االنتاانت اجلرثومية )Bacterial infections( العصيات الزرق تعطي لون أخضر مصفر بسبب السيانني )Pyocyanin(. )31/1( ......

)31/1(

عصيات حبوب الشباب )العد( )Acne bacillus( تسبب ومضان مرجاين اللون يف األجربة الشعرية وحيتمل أنه انجم عن إنتاج البورفريين. االمحرية )Erythrasma( تعطي لون أمحر ـ أرجواين أو برتقايل زهري. حتديد اآلفات الصباغية: أشعة وود ميكن استخدامها لتحديد عمق امليالنني يف اجللد حيث أن اختالف اصطباغ البشرة أكثر ظهوراً حتت أشعة وود من الضوء العادي. أشعة وود تظهر بشدة الفرق بني اجللد املصطبغ وغري املصطبغ. تفرق فرط التصبغ عن الالتصبغ الكامل كما يف البهاق واملهق )النصوع(. حتديد البورفرينيات: عند فحص البورفينات يف البول تعطي ومضان حتت أشعة وود بلون أمحر داكن أو برتقايل مائل للزهري. البورفريينات )البول ـ الرباز ـ وأحياانً سائل البثور يف الب ورفرياي ) Porphyria cutanea tarda(ويف األسنان يف البورفرياي املشكلة للكرايت احلمر. بروتويوفرياي الدم ميكن تشخيصها أيضاً بواسطة ومضان الكرايت احلمر إذ أن هذه تعطي نفس الوميض أبشعة وود. الترتاسكني: ترسب الدواء يف امليناء النامي لألسنان عند األطفال يؤدي إىل لون أصفر لألسنان حتت أشعة وود. األورام اخلبيثة: يف اجللد خاصة السرطانية الوسفية سائل )Squamous cell carcinoma ( تعطي لون ومضان أمحر فاتح. متفرقات: األدوية ـ املركبات الصناعية واملواد القابلة للومضان ميكن حتديدها بشكل خاص بواسطة أشعة وود. املراجع Auerbach AD. Diagnosis of diseases of DNA synthesis and repair that affect the skin using cultured amniotic fluid cells. Semin Dermatol 1984; 3: 172-84 1. Ahlestedt S. Eriksson N, Lindren S, et. Al., Specific IgE determination by RAST compared with skin and provacation tests in allergy diagnosis with birth pollen. Timothy pollen and dog epithelium allergens. Clin Allergy 1974; 4:131-140 2. )32/1( ......

)32/1(

Boyd AS, Neldner KH. The isormorphic response of Koebner. Int. J. Dermatol 1990; 29: 131140 3. Committee on Provocative Food Testing. Identification of food allergies. Ann Allergy 1973; 31: 375-92 4. Caplan RM. Medical uses of Wood's lamp. J Am Med Assoc 1967; 202: 123 5 5. Pepys J. Skin tests. Br J Hosp Med 1984; 32: 120-4 6. Dutz W, Kohout E. Dermatologic diagnosis by using the hemocytometer and the dental broach. Int J Dermatol 1982; 21: 410-11 7. Diagnosis. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 1984: 147-58 8. Eady RAJ, Rodeck CH. In: Rodeck CH, Nicolaides KH, eds. Prenatal Elias S. Use of fetoscopy for the prenatal diagnosis of hereditary skin disorders. In: Gedde-Dahl T, Jr, Whepper 9. Farmer ER, Hood AF, eds. Pathology of the Skin. London: Prentice Hall International, 1990 10. Gosden CM, Ross A, Eason PJ. In: Sandler M, ed. Amniotic Fluid and its Clinical Significance. New York: Marcel Dekker, 1981: 37-103 11. Harrison PV. A guide to skin biopsies and excisions. Clin Exp Dermatol 1980; 5: 235-43 12. KD, eds. Prenatal Diagnosis of Heritable Skin Diseases. Current Problems in Dermatology. Basel: Karger, 1987: 1- 13 13. Kaback MM. In: Rodeck CH, Nicolaides KH, eds. Prenatal Diagnosis. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 1984: 1-12 14. Lehman CW. A double blind study of sublingual provocative food testing: a study of its efficacy. Ann Allergy 1980; 45: 144-9 15. McKee PH. Pathology of the Skin. Philadelphia: Lippincott, 1989 16. )33/1( ......

)33/1(

Marks R, Dawber RPR. Skin surface biopsy: an improved technique for the examination of the horny layer. Br J Derm 1971; 84: 117-23 17. Mills OH, Kligman AM. The follicular biopsy. Dermatologica 1983; 167: 57 63 18. Polani PE. Incidence of developmental and other genetic abnormalities. Proc Roy Soc Med 1973; 66: 1118-19 19. Patrick AD. Inherited metabolic disorders. Br Med Bull 1983; 39: 378-85 20. Serup J. Quantification of weal reactions with laser Doppler flowmetry. Allergy 1985; 40: 233-7 21. Seltzer JM. Correlation of allergy test results obtained by IgE RAST and prick- puncture methods. Ann Allergy 1985; 54: 25-30 22. Boyd AS, Neldner KH. The isomorphic reponse of Koebner. Int J Dermatol 1990; 29: 401-10 23. Rothman S. Physiology and Biochemistry of the Skin. Chicago: University of Chicago Press, 1954 24. Caplan RM. Medical uses of Wood's lamp. J Am Med Assoc 1967; 202: 123-5 25. Gilchrest BA, Fitzpatrick TB, Anderson RR et al. Localization of melanin pigment on the skin with Wood's lamp. Br J Dermatol 1977; 96: 245-8 26. Gottlieb PM, Stupniker S, Askovitz J. The reproducibility of intradermal skin tests: a controlled study. Ann Allergy 1960; 18: 949-60 27. Lever WF, Schaumburg-Lever G. Histopathology of the Skin 7thedn. Philadelphia: Lippincott, 1990 28. McKee PH. Pathology of the Skin. Philadelphia: Lippincott, 1989 29. Pepys J. Skin tests. Br J Hosp Med 1984; 32: 120-4 30. )34/1( ......

)34/1(

Ahlstedt S, Eriksson N, Lindgren S et al. Specific IgE determination by RAST compared with skin and provocation tests in allergy diagnosis with birch pollen. Timothy pollen and dog epithelium allergens. Clin Allergy 1974; 4: 131-140 31. Ackerman AB. Histologic Diagnosis of Inflammatory Skin Febiger, 1978 & Diseases. Philadelphia: Lea 32. Farmer ER, Hood AF, eds. Pathology of the Skin. London: Prentice Hall International, 1990 33. Harrison PV. A guide to skin biopsies and excisions. Clin Exp Dermatol 1980; 5: 235-43 34. Eady RAJ. Fetoscopy and fetal skin biopsy for prenatal diagnosis of genetic skin disorders. Semin Dermatol 1988; 7: 2-8 35. Eady RAJ, Rodeck CH. In: Rodeck CH, Nicolaides KH, eds. Prenatal Diagnosis. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 1984: 147-58 36. Gosden CM, Ross A, Eason PJ. In: Sandler M, ed. Amniotic Fluid and its Clinical Significance. New York: Marcel Dekker, 1981: 37-103 37. Auerbach AD, Adler B, Chaganti RSK. Prenatal and postnatal diagnosis and carrier detection of Fanconi anemia by a cytogenetic method. Pediatrics 1981; 67: 128-35 38. الفصل اخلامس مبادئ طرق معاجلة األمراض اجللدية )35/1( ......

)35/1(

إنمعاجلة األمراض اجللدية هي يف احلقيقة فن يزداد ابملمارسة واخلربة الطويلة. ليس من احلكمة أن يندفع الطبيب املعاجل فور جلوس مريضه لبضعة دقائق يف كتابة الوصفة الطبية مليئة من الوجهني ابألدوية اليت قد تفيد أو ال تفيد. إنه يف الواقع ميكن تصنيف الطبيب من وصفته الطبية ملريضه فالطبيب احلاذق هو الذي يساعد مريضه على الشفاء أبقل األدوية املمكنة اليت ال تسبب له مضاعفات وبتكلفة أقل. ميكن تلخيص ذلك أبنه »إذا مل تستطيع مساعدة املريض فال داعي ألن تسبب له املزيد من األضرار«. جيب كتابة الوصفة الطبية بدون تردد وبثقة كاملة بطريقة توحي للمريض أن الكاتب يعرف ما يكتبه وهذه الوصفة هي ابلذات لذلك املريض بنظرة جتلب الثقة واإلطمئنان. أن هذه الوصفة هي خالصة جتربة الطبيب وبرهان على مهارته وخربته أمالً يف أن تؤدي إىل الشفاء العاجل إبذن هللا. جيب أن يدون الطبيب ما كتب يف الوصفة من أدوية يف ملف املريض حىت ميكن مراجعتها عند متابعته يف املرات القادمة، إذ أن كثرياً ما تنسى تلك األدوية وقد يصرف نفسها للمريض يف املراجعة الحقاً مما قد يسبب له الكثري من عدم الثقة يف طبيبه خاصة إذا مل يؤدي العالج السابق إىل نتيجة. إن هذا قد يضع الطبيب يف إحراج كان من املمكن تالفيه لو دون الطبيب أدوية مريضه يف امللف واطلع عليها قبل كتابة الوصفة اجلديدة. كما أن الطبيب حبكم موقعه جيب عليه أال يستغل أو يسيء استعمال األمانة وجيب أن يكون خملصاً ملريضه بطريقة وفلسفة تقنع املريض أبنه يتلقى نفس املعاملة والعناية اليت قد يقدمها الطبيب عند معاجلة طفلة أو أخته أو والديه. الشكل رقم : 12جدرة نتيجة عض اجللد املتكرر إن بعض املرضى قد ال حيتاجون إىل عالج مما يشكون منه، إذا أنه قد يكفي شرح طبيعة احلالة وإدخال الطمأنينة إىل نفس املريض وال داعي لكتابة أي دواء إذا مل يكن هناك مربر لذلك. )36/1( ......

)36/1(

إن هذا يريح الكثري من املرضى ويزرع الثقة بذلك الطبيب الذي أمامه دفرت الوصفات واألقالم وميكنه أن ميلئ تلك الوصفات ابألدوية وتقدميها ملريضه اليت قد ال تزيده إال معاانه وخسارة. هذا ابلضبط ما يقال أحياانً لبعض املرضى اللذين يلحون على احلصول على املزيد من األدوية »أبن ال داعي لكتابة أي دواء طاملا مريضك ليس حباجة فعالً إليه«. بعض املرضى اللذين يعانون من اضطراابت نفسية معينة قد يضطر الطبيب لبعض األدوية البسيطة وقد يكون ذلك نتيجة لظرف خاص. أما بعض احلاالت فيمكن تقدمي التعليمات العامة اليت تساعد املريض دون احلاجة إىل أدوية مكلفة فمثالً: ذوي البشرة اجلافة قد يشكون من هرش مستمر ابجللد خاصة يف فصل الشتاء فيمكن نصح املريض ابستعمال املرطبات للجلد وختفيف فرتات االستحمام خاصة ببعض الصابون الذي ال حيتوي على القلوايت القوية. إن هذا قد خيفف من شكوى مثل أولئك املرضى. وابختصار شديد فإنه يف مجيع األحوال »ال داعي لصيد الطائر بقذيفة« وهذا يعين أن األمراض البسيطة جيب معاجلتها أبقل األدوية تركيزاً حىت لو استمرت فرتة العالج ملدة أطول. كما أنه من املهم أن يشرح الطبيب ملريضه كيفية استعمال الدواء وخاصة األدوية املوضعية مثل املراهم وغريها وذلك عن كمية الدواء الذي يوضع على اجللد واملدة اليت جيب بعدها وقف الدواء. فيقال مثالً على املريض أن يستعمل الدواء ملدة حمدودة وذلك بوضع كمية من املرهم يف كل مرة مثالً ما يساوي بطول 2/1 سم من املرهم أو أكثر أو أقل حسب مساحة املنطقة املصابة. إن بعض مناطق اجللد مثل الوجه وثنااي اجللد حتتاج إىل مركبات موضعية أقل تركيزا ً من تلك اليت تستعمل عادة إىل األماكن األخرى من اجللد وذلك ألن جلد الوجه ابلذات والثنااي تظهر عليها بسرعة أكثر املضاعفات مثل إمحرار اجللد وظهور األوردة الدموية حتت سطح اجللد وغريها من األعراض الغري مرغوبة. )37/1( ......

)37/1(

كماأن األدوية اليت تؤخذ ابلفم خاصة بواسطة األطفال قد يكون هلا أتثري سليب كذلك إذا مل يتقيد أهل املريض ابجلرعة احملددة من قبل الطبيب املعاجل. هذه العالجات إما على شكل نقط أو شراب. واملقاييس املتعارف عليها هي : النقطة = 0.05 سم3 ملعقة الشاي = 5سم3 ملعقة احللوايت = 8 سم3 ملعقة الطعام = 15سم3 الكوب العادي = 250سم3 إنين ال ميكن أن أنسى تلك احلادثة ملريض وصفت له التحاميل لتساعده يف ختفيف ما يشكو منه من البواسري. لقد أحضر إيل املريض يف اليوم التايل حيمله بعض أقاربه وهم يف حالة من الصعب وصفها وأبن الدواء الذي تناوله املريض كاد أن يقضي عليه. كان ذلك فعالً مفاجأة وكيف ميكن ذلك أن حيدث ذلك من عدة حتاميل استعملها ذلك املريض؟؟ ملا وابدرته ابلسؤال عن كيفية استعمال العالج وعن عدد التحاميل اليت استعملها؟ أجاب املريض أبنه استعملها ثالث مرات يومياً حسب الوصفة مث أردف قائالً أبن طعم الدواء اي دكتور كان شديد املرارة ولكنين استطعت أن أتغلب على ذلك وأن أخلطه مع بعض الشاي احمللى كثرياً واستطعت يف النهاية من أخذ الدواء حسب التعليمات. ال يستغرب أحد أن يصادف الطبيب مثل هذه احلاالت لذلك بضع دقائق إضافية قد تكون مهمة حىت يتوج الطبيب عمله ابخلري، وذلك بشرح مفصل عن طريقة استعمال الدواء. كما أن الطبيب يالحظ دائماً أبن من بني مرضاه من ال يستوعب ح الشرمن أول مرة وحيتاج إىل إعادة وإعادة فال داعي لضجر الطبيب من ذلك . إن املركبات املوضعية قد ال يستهان بتأثريها ومضاعفاهتا خاصة يف األطفال وذلك لسرعة امتصاص األدوية املوضعية من على سطح اجللد ولقلة مساحة اجللد ابلنسبة جلسم الطفل. مركبات املراهم اجللدية: تستعمليف حاالت اجللد املتماسك اجلاف يف حاالت األمراض اجللدية املزمنة. الكرميات: للحاالت اليت يكون فيها اجللد متسلخ بعض الشيء مع القليل من اإلفرازات. )38/1( ......

)38/1(

املركبات السائلة: مثل الكمادات وغريها فتستعمل عادة لتجفيف املنطقة املصابة الرطبة اليت خيرج منها السوائل مثل االلتهاابت احلادة. كما أن املنطقة املصابة حتدد نوع املركب املوضعي الذي جيب إستعماله فمثالً: املناطق اليت هبا شعر مثل فروة الرأس فيجب استعمال املركبات السائلة حيث ميكن استعماهلا بطريقة أسهل وميكن تنظيفها كذلك دون عناء. وتكراراً ملا ذكر سابقاً فإن جلد الوجه والثنااي مثل منطقة احلفائظ حتتاج إىل مركبات خفيفة الرتكيز. إن بعض املركبات مثل السالسيالت ـ السيلينيم سلفايد ومركبات الفينول اليت تستعمل أحياانً لتخزين املالبس الشتوية قد تؤدي إىل مضاعفات خطرية وقد سجلت بعض الوفيات يف األطفال نتيجة التسمم من مثل تلك املركبات. إن الكثري من األطباء يصادفون بعض املرضى اللذين يستعملون مركبات الكورتيزون املركزة على الوجه مثالً و غم راملضاعفات اليت حتدثها تلك املركبات مثل اإلمحرار الشديد وظهور األوردة حتت سطح اجللد وبعض البثور على املناطق املصابة إال أن املريض يستمر يف استعمال ذلك املركب ألن جلده قد أدمن عليه ولديه االعتقاد الراسخ أبن هذا الدواء فقط الوحيد الذي يفيده حىت ولو طلب منه أن يوقفه وأن يعطى البديل إال أن املريض ال يلتزم بذلك ويعود إىل استعماله. إن هذه ظاهرة خطرية وجيب التعامل معها حبذر وحكمة إبقناع املريض مبضار ذلك الدواء وعليه الصرب والتعاون مع الطبيب حىت يتخلص من أتثريه وأن يستعمل الدواء الذي يوصف له. عندما يساورين الشك بتشخيص دقيق ألي حالة جلدية خاصة يف األطفال يف مناطق الوجه واحلفائظ فإنين أصف له دواء بسيط مثل )بيفوكساماك ("Droxaryl cream or Flogocid": )وهذا املركب خايل من الكورتيزون ويؤدي عادة إىل نتيجة طيبة دون اخلوف من املضاعفات حىت لو استعمل ملدة أطول. )39/1( ......

)39/1(

إنهذه الطريقة أفضل بكثري من االندفاع يف كتابة األدوية اليت قد تشوه احلالة املرضية حيث الميكن تشخيصها بعد ذلك ابإلضافة إىل املضاعفات واخلسارة املادية والنفسية خاصة إذا مل تتحسن حالة املصاب. كما أنه من املهم تعريف املريض بنوع املرض املصاب به: وما هي العوامل اليت جيب عليه أن يتجنبها، ومدة استعمال العالج والفرتة املتوقعة اليت يتم فيها الشفاء. إن توفر معلومات مطبوعة على ورقة لدى الطبيب لتزويد املريض هبا حتتوي على املؤثرات الداخلية واخلارجية اليت تؤثر على ظهور أو مضاعفات احلالة تساعد الكثري من املرضى وهلا دور هام ورئيسي يف حتسني حالته املرضية، إذا أن استعمال األدوية لوحدها دون جتنب املسببات واملؤثرات لن تكون هلا األثر املرجو من العالج. فمثالً: حساسية احلفائظ عند األطفال ال يكفي أن نصف للمريض املراهم والعالجات األخرى فقط بل جيب أن جند املانع الذي يفصل بني جلد الطفل وتلك احلفائظ اليت هلا دور هام يف ظهور احلساسية اجللدية، وميكن ببساطة حتقيق ذلك بوضع شاش نظيف أو معقم على اجللد بعد وضع املراهم حىت يكون هناك عازل بني املؤثر وسطح اجللد. وبعد االنتهاء من كل ما سبق ذكره وكتابة الوصفة للمريض، يطلب منه املراجعة ملتابعة احلالة واليكفي أن تقول للمريض ميكنك االتصال تلفونياً هبذا املكتب إذا مل تتحسن حالتك خالل مخسة أايم مثالً. إن املريض الذي ال يتابع جيداً لن يكون شاكراً لطبيبه وسيشكو دوماً أبن طبيبه مل يقدم له ما يساعده على الشفاء. األدوية املستعملة بكثرة يف عالج األمراض اجللدية مضادات احلساسية مقدمة تعترب أدوية مضادات احلساسية أكثر األدوية استعماالً يف عالج األمراض اجللدية وهلذا جيب على الطبيب املعاجل أن يكون ذو دراية واسعة مبركبات تلك األدوية وفعاليتها واجلرعة املناسبة وكذلك اآلاثر اجلانبية احملتملة. )40/1( ......

)40/1(

إن اجليل األول من مضادات احلساسية خترتق حواجز الدماغ فقد حتدث يف الكثري من األحيان آاثراً جانية مثل النعاس وغريها أما اجليل اجلديد منها فإنه أحسن حاالً ومعظمها ال تؤدي إىل مثل تلك اآلاثر إذا استعملت يف حدود اجلرعة احملددة. ختتلف مضادات احلساسية يف تركيزها ومدى أتثريها: فمنها من له التأثري لفرتة قصرية وأخر لفرتة متوسطة والبعض اآلخر له أتثري قد يستمر إىل عدة أايم. مضادات احلساسية هي خط الدفاع األول ملعاجلة اهلرش يف كثري من األمراض اجللدية حيث أن بعضها يعاكس أتثري مادة اهلستامني يف اجلسم مباشرة والبعض األخر يعمل من خالل وسيط يؤدي يف النهاية إىل نفس النتيجة. مضادات اهلستامني حتوي اجملموعة )CH2CH2N( وهي تشبه جزيء اهلستامني. حيتوي جسم اإلنسان على عدد من مستقبالت اهلستامني وهي: 1. مضادات اهلستامني هـH1 Receptors( :1( وأتثري هذه الرئيسي طريف يضاد أتثري اهلستامني ويبطل التفاعالت الناجتة عن زايدة اهلستامني يف اجلسم مثل احلكة - توسع األوعية الدموية الصغرية وتقلل من نفاذ السوائل اىل اخلارج الذي يسبب انتفاخ املنطقة الواقعة حتت ذلك املؤثر، ابإلضافة إىل ختفف انقباض العضالت امللساء. 2. مستقبالت هـH2 Receptors( :2( أتثريها على إنتاج حامض املعدة ابإلضافة إىل ذلك فإن هلذه املستقبالت دور على أوعية اجللد الدموية وعلى جهاز اجلسم املناعي. 3. مستقبالت هـH3( :3( توجد هذه املتقبالت يف الدماغ وهي مسؤولة عن عملية إنتاج وتنظيم اهلستامني يف اجلسم. )41/1( ......

)41/1(

إن حتديد جرعة مضادات اهلستامني تعتمد غالباً على حسب وزن املريض ويفضل كما هو احلال يف األطفال إن حتديد اجلرعة تقدر حسب سطح اجللد. ويفضل أن يعطى اجليل القدمي من مضادات احلساسية على جرعات ثالثة أو أربع جرعات يف اليوم الواحد، بينما اجليل الثاين من مضادات احلساسية فتعطى جرعة واحدة ويفضل أن تكون يف املساء حىت تساعد على ختفيف احلكة اجللدية وابلتايل تساعد الطفل وكذلك الوالدين على نوم هادىء خال من شكوى وقلق الطفل من أتثري اهلرش. يفبعض احلاالت الشديدة من األمراض اجللدية املصحوبة حبكة قوية قد نعطي أكثر من نوع من مضادات احلساسية وذلك من فصيلتني خمتلفتني خاصة تلك احلاالت املزمنة اليت ال تستجيب للعالجات التقليدية مثل الشرى املزمن. ومن املعروف أن مضادات احلساسية القدمية قد تسبب النعاس ولذلك من األفضل إعطائها للطفل بعد عودته من املدرسة وعدم إعطائها للذين يتطلب عملهم الرتكيز خاصة السائقون وغريهم من الفئات األخرى. بعض أنواع مضادات احلساسية مثل مضادات هـ 1 ميكن إعطائها لألطفال مثل مركبات )Trimeperazine( وميكن إعطائها لألطفال الرضع. ال تعطى بعض مركبات مضادات اهلستامني إىل األطفال يف سن أقل من اثين عشر عاماً، ومن هذه األنواع مثل : .)Azatidine, Pyrilamine,Clemastine ( اجليل القدمي من مضادات اهلستامني أنواع كثرية من مضادات اهلستامني اليت كانت تستعمل منذ فرتة طويلة قبل اكتشاف األنواع اجلديدة متنوعة ويشمل بعضها ما يلي : "Alkylamines ".1 a( من هذه املركبات )Chlorophenaramine maleate(: ومتوفرة يف الصيدليات أبمساء جتارية مثل: )Chlortrimaton, Polaramine..( على شكل حبوب أو شراب وحقن. اجلرعة لألطفال من هذا األنواع: هي 35.,.جمم /كجم/ يف اليوم وعلى ثالثة جرعات يف اليوم. )42/1( ......

)42/1(

أما البالغني هي 2-4 جمم 3-4 مرات يومياً أو 8-12 جمم كل 12-24 ساعة. تعطى جرعة واحدة يف املساء قبل النوم جتنباً لآلاثر اجلانبية اليت قد حتدث أثناء النهار. ا( "Bromopheneramine maleate" متوفر على شكل حبوب )Dimetapp( برتكيز 4جمم أو حبوب طويلة األمد 12جمم تعطى كل 12 ساعة وكذلك على شكل شراب 2جمم/ ملعقة شاي. ويتوفر من هذا الصنف حقن برتكيز 10جمم/سم 3 أو 100 جمم لكل سم3. ج( " Dexachlorophenarimine maleate " متوفر على شكل )Polaramine( حبوب 4-6جمم وشراب 2 جمم لكل ملعقة شاي من الدواء. جرعة األطفال من هذا النوع تعتمد على سن الطفل: يعطى األطفال من سن 2 - 5 سنوات جرعة 2/1 جمم ثالث مرات يومياً. األطفال من عمر 6 سنوات إىل أحد عشر عاماً فيعطون 1 جمم 3 مرات يومياً. جرعة البالغني 4 - 6 جمم / يف اليوم وميكن إعطاء اجلرعة قبل النوم. 2. مركبات :"Ethanolamines " املستحضرات التجارية من هذا املركب: من هذه املركبات )Diphenhidramine( : ويتوفر يف األسواق ابسم “ Benadryl capsules or syrup” كبسوالت برتكيز 10.25.50 جمم وكذلك على شكل سائل: برتكيز 12.5جمم / لكل معلقة شاي من ذلك املركب. ويتوفر ذلك أيضاً على شكل حقن برتكيز 50 جمم لكل حقنة. اجلرعة لألطفال من هذا الدواء: هو 5 جمم /كجم/ يف اليوم موزعة على أربعة جرعات يومياً، وميكن أن يعطى معلقتني من الشاي من الدواء قبل نوم الطفل ابلليل أما جرعة البالغني فهي 25 - 50 جمم ثالث مرات يومياً. 3. مركبات :)Promathazines( من هذه املركبات املتوفرة يف األسواق هي: )Phenergan( ويتوفر ذلك على شكل حبوب برتكيز 12.5جمم، 25جمم، 50جمم أو على شكل شراب برتكيز 6.25 جمم لكل معلقة شاي من الدواء. جرعة هذا الدواء لألطفال هي 2/1 جمم /كجم/ يف اليوم، توزع على ثالثة جرعات. اجلرعة للبالغني هي 25جمم يف اليوم. هذا الدواء قد يسبب حساسية ضوئية وكذلك أالم عضلية غامضة. )43/1( ......

)43/1(

Piperadine( .4( من هذه املركبات هي)Cyproheptadine; Periactin( يتوفر هذا الدواء على شكل شراب وحبوب. اجلرعة لألطفال 4/1 جمم /كجم/ يف اليوم، توزع على ثالثة جرعات إذ حتتوي ملعقة الشاي من الدواء على 2جمم . قد يسبب هذا الدواء سالنعا لألطفال وكذلك يساعد على فتح شهية الطفل. وغالباً ما نعطي جرعة الدواء قبل نوم الطفل وعند عودته من املدرسة جتنباً لآلاثر اجلانبية أثناء تواجد الطفل بعيداً عن البيت. وبصفة عامة جيب حتذير الوالدين مبراقبة أطفاهلم اللذين يتناولون أنواع مضادات احلساسية خاصة تلك إذا كان أتثري الدواء قوايً أو تناول جرعة زائدة فقد يتعرض األطفال من السقوط خاصة من الشرفات أو يف محامات السباحة فاملراقبة احلذرة ضرورية عند البدء يف استعمال تلك املركبات. )(Hydroxazine HCL; Atarax) : Piperazine .5 يتوفر هذا املركب على شكل حبوب برتكيز خمتلف: تركيز احلبوب 10جمم، 25جمم/50جمم و100جمم لكل قرص. أما الشراب فإن كل معلقة شاي حتتوي على 10جمم من املركب. اجلرعة: األطفال ميكن إعطاء األطفال فوق عمر 6سنوات مبعدل اجلرعة اليومية هي: 2 جمم /كجم/ يف اليوم. البالغني: 10- 25 جمم / 6 ـ 8 ساعات. وجيب مالحظة أن هذا الدواء مضاد للحساسية ويف نفس الوقت مهدئ وابلتايل فإنه يفيد كثرياً يف حاالت احلساسية والشرى خاصة إذا صاحب ذلك اضطراابت أو توترات نفسية ابملريض. إن هذا الدواء هو أكثر مضادات احلساسية الىت أفضل استعماهلا يف حاالت الشرى املزمنة. خاصة إذا كان املريض من النوع الذي يتعرض إىل ضغوط نفسية أو توترات عصبية. ويف احلاالت املزمنة اليت مل تتجاوب مع العالجات التقليدية للحساسية فإنين أعطي املريض مركب "Atarax" ومركب أخر من مضاد للحساسية من فصيلة أخرى مثل شراب أو حبوب "Benadryl,10 mgm. " قبل النوم. )44/1( ......

)44/1(

إن هذه املركبات ذات فائدة كبرية للتخلص من اهلرش خاصة أثناء الليل، وبذلك ميكن مساعدة األطفال واألسرة على نوم هادئ ابلليل، عادة تساعد مثل هذه املركبات على الشفاء من األمراض املصحوبة ابحلساسية الىت مل تستجيب لكثري من العالجات. )Hydroxazine pomate( : " Vistaril " هذا املركب متوفر على شكل حبوب ـ شراب برتكيز 25 و50 و100 جمم أو حقن 25 -50 جمم لكل سم3. مالحظات هامة 1. مركبات مضاد احلساسية من اجليل القدمي مثل مركبات Cyproheptadineال تعطى لألطفال ذوي العمر أقل من سنتني. Bromopheneramines, Chloropheneramines, Tripolidine (.2 &Phenindamine (ال تعطى لألطفال أقل من عمر 6 سنوات. 3. حتتوى أقراص " Hydroxazine " برتكيز 10جمم على النشا وكذلك مركبات التارترازين "Tartrazine "يف الغالف اخلارجي لألقراص وقد تسبب تلك حساسية من أتثري هذه املواد املوجودة يف الغالف. جيب مراعاة ذلك يف حاالت اليت يكون سبب حساسية املريض من النشا أو مركب التارتزين. أما حبوب "Atarax" برتكيز 25جمم و100 جمم فإهنا ال حتتوي مثل هذه املركبات. 4. األعراض الرئيسية واآلاثر اجلانبية للجيل القدمي من مضادات احلساسية هي جفاف الفم ـ عدم القدرة على الرتكيز ـ النعاس وفتح الشهية وزايدة الوزن إذا استعملت ملدة طويلة. اجليل اجلديد من مضادات احلساسية هذه األ نواع من مضادات احلساسية تتضمن جمموعة من املركبات اليت ختتلف عن سابقتها أبهنا ال تسبب عادة أاثر جانبية إذا استعملت بطريقة صحيحةويف املريض املناسب وابجلرعة احملددة. تشمل تلك املركبات: : ) Terfenadine":) Teldane 60mg ".1 هذا املركب غالباً ال يسبب النعاس وكان يستعمل على نطاق واسع. إنه مضاد قوي ملستقبالت هـ1 ويؤدي إىل حتسن سريع لكثري من األمراض اجللدية اليت يصحبها هرش قوي وغالباً ل س يله أتثري جانيب على حسن األداء أو على املهام اليت حتتاج إىل تركيز ذهين وميكن تعاطية قبل أو بعد الطعام. )45/1( ......

)45/1(

تبدأ فعالية الدواء بعد ساعة أو ساعتني من تناوله وتصل ذروة فعاليته بعد 4 ساعات من تعاطيه وتستمر فعالية اجلرعة وهي 60جمم للبالغني ملدة 12ساعة. يعطى يف العادة قرص 60جمم يف الصباح وقرص يف املساء وقد وجد أن عطاء قرصني دفعة واحدة مرة يومياً يف املساء من املمكن أن يؤدي إىل نفس أتثري اجلرعتني يف الصباح واملساء. وجيب مالحظة أن اجلرعة الزائدة قد تؤدي إىل اإلغماء وإىل رجفات يف البطني واملوت املفاجئ. نتيجة لآلاثر اجلانبية اليت سببها ذلك فإنه سحب من بعض األسواق ورغم ذلك فإن البعض ال يزال يعتقد أبنه من املمكن االستفادة من مثل هذا العالج إذا أعطي يف حدود اجلرعة املقررة. التداخالت الدوائية : جتنب املشاركة هلذا الدواء مع الكيتوكوانزول ومضادات H2 ، واملاكروليدات واالريثروميسني. ـ اجلرعات: األطفال 15ملغ/12ساعة بعمر 3 ـ 6سنوات و30ملغ/12ساعة لألطفال حوايل 12سنة. الكبار 60ملغ/يوم مقسمة كل ساعة وميكن مضاعفة اجلرعة إىل 120ملغ/يوم يف احلاالت الشديدة. 2. ـ سيرتزين )Zyrtec(: هو دواء ميتص بسرعة مع استقالب قليل ويطرح أغلبه بدون تغيري يف البول مما يوجب أن ختفض اجلرعة عند مرضى الكلية. يبدأ التأثري خالل ساعة واحدة وذروته تبدأ خالل 4 ـ 8 ساعات وله أتثري مديد، حيث أن جرعة واحدة قد ميتد أتثريها إىل حوايل 24ساعة. لوحظ أن هذا الدواء يسبب نعاساً واضطراب وظيفي ابملقارنة مع)Placebo( وهذا يبدو أنه متعلق ابجلرعة وال ينصح ابستعمال هذا الدواء أثناء احلمل. اجلرعات: عند الكبار 5 ـ 10ملغ مرة واحدة يومياً. 3. ـ اللورااتدين)Clairatin( جيد االمتصاص ويستقلب بقوة، يستمر أتثريه عادة إىل ما بعد 5 أايم. قد يؤدي إىل اضطراب األداء ابستعمال اجلرعة العالية. جيب إعطاؤه حبذر للمرضى الكبار جداً )املسنني( واملصابني ابألمراض الكلوية والكبدية. )46/1( ......

)46/1(

بدء التأثري سريع )خالل ساعة( وذروته خالل 4 ـ 6 ساعات، وله أتثري مديد حيث أن جرعة أو حبة واحدة10 ملغ ميكن أن يؤثر ملدة 24 ساعة وليس له أتثري منوم أو حال النظري الودي)Anticholinergic( أو حماذير متعلقة ابجلرعة. يف احلمل: تصنف املنظمة العاملية للتغذية واألدوية )FDA(من جمموعه األدوية املسموح هبا من الدرجة الثانية يف احلمل. اجلرعة: يتوفر الدواء على شكل أقراص 10 جمم وشراب. اجلرعة للبالغني: 10 جمم يومياً. )Hismanal, 10mg) Astimazole .4 هو مضاد قوي ملسقبالت "H1 "وابلتايل فإنه مضاد قوي للحساسية. امتصاص الدواء يكون بطيئاً مع وجود األطعمة وهذا يفسر زايدة الوزن عند البعض. تصل قمة امتصاص الدواء خالل ساعة واحدة وقد يستمر أتثريه إىل حوايل 11 يوماً وذلك بعد جرعة قرص واحد الذي يساوي 10 جمم. إستجابة األعراض بطيئة إذ تبدأ بعد حوايل يومني. هذا العالج يف حدود اجلرعة املتفق عليها ال يسبب عادة أعراضاً جانبية ولكن إذا مت جتاوز اجلرعة فإنه قد يسبب اإلغماء ومضاعفات قد تؤدي إىل الوفاة. تصنيف الدواء لدى" " FDAأبنه من اجملموعه »ج« خاصة فيما يتعلق ابستعماالته أثناء احلمل. التداخالت الدوائية مع االستيمازول: املستوايت املصلية لالستيمازول قد تزداد بسبب التداخل مع بعض الدوية مثل الكيتوكوانزول، ومثبطات "H2 " واالريثروسيني واملاكروليدات. اجلرعات : اجلرعة عند األطفال )فوق 40كلغ( هي 0.2 مغ/كغ/يوم، وله أتثري إجيايب شديد جداً على مستقبالت H1 وأتثرياته غري عكوسة بعد إيقاف العالج . جرعة الكبار هي: 10 ملغ/يوم وهو أمن، مديد التأثري جداً، فعال وذو أتثريات جانبية قليلة. الرتكيبات املوضعية للعالجات املختلفة - الستريويدات املوضعية TOPICAL CORTICOSTEROIDS )47/1( ......

)47/1(

منذ عام 1925م عندما أصبحت الستريويدات املوضعية متوفرة جتارايً، استخدمت يف عالج العديد من األمراض اجللدية املختلفة بواسطة بعض املركبات اليت ختتلف عن بعضها ابلقوة والرتكيب. الستريويدات القشرية هي مضادة لاللتهاب ومضادة للحساسية ومضادة لتكاثر اخلالاي. يف األطفال: إن التطبيقات املوضعية للستريويدات جيب استعماهلا حبذر شديد وبكميات قليلة وجيب استعمال األنواع اخلفيفة الرتكيز ولفرتات أقل حىت ال تسبب تلك مضاعفات غري مرغوبة. األطفال والرضع أكثر اتثرياً ملضاعفات الستريويدات املوضعية خاصة األنواع املفلورة ذلك ألهنم ميلكون مساحة جلد أكرب لوزهنم. إن فعالية الستريويدات املوضعية تعتمد على البنية والرتكيب الدوائي والقوة وحالة سطح اجللد والعمر ومدة العالج ودرجة النفوذية إىل اجللد. الطفل يف الصورة العلوية )الشكل رقم (13 عوجل مبركبات غري ستريويدات مرهم ملدة مخس أايم مع زوال احلساسية اجللدية متاماً. الشكل رقم :14 نفس املربض بعد العالج مبركب خايل من الكورتوزون الشكل رقم :13 أكزميا دهنية الطفل الثاين )الشكل رقم 15(: لوحظ بعد استخدام الستريويدات موضعياً يف مراكز أخرى لفرتة طويلة حمدثة اختالطات أكثر ومعاانة أكرب وضياع للوقت واملال. الشكل رقم 15: حساسية االطفال عوجلت مبركب قوي من الكورتيزون )يالخظ املضاعفات نتيجة لذلك( الكورتيزون واهليدروكورتيزون ذوي أتثري مضاد للحساسية وقد يكون هلذه املركبات مضاعفات أقل بينما اجملموعات املفلورة متلك تفاعالت وأتثريات جانبية أكثر مثل اخلطوط األرجوانية، توسع الشعرايت الدموية حتت اجللد ـ ضمور اجللد وبعض التأثريات اجلانبية األخرى غري املرغوبة. مركب املوميتازون فوريت)ELOCOM( هو الستريويد املوضعي الوحيد الذي اتفق على استخدامه عند األطفال يف الوالايت املتحدة األمريكية وحىت 0.5% و 1% هيدروكورتيزون املتوفرة بدون وصفة طبية مل يتفق على استخدامها عند األطفال. )48/1( ......

)48/1(

هناك العديد من الستريويدات املتوفرة يف الصيد ليات واليت ختتلف يف تركيبها وقوهتا وآاثرها الغري مرغوبة . االستطباابت ابلستريويدات القشرية موضعيا ً أمراض اجللد االرجية وحساسية اجللد. التأثريات املقبضة لألوعية خاصة األنواع املفلورة. اآلفات اجللدية احلاكة: مثل األكزميا. اآلفات التنشؤية احلطاطية الشائكة مثل احلزاز املسطح والصداف. أدواء الغراء )الكوالجني( مثل الذئبة احلمامية القريصية. األدواء احلويصلية الفقاعية مثل داء الفقاعة. األمراض االرتشاحية مثل الساركويد والورم احلبييب احللقي. طرق االستخدام : 1. ـ التطبيق املباشر على اآلفة اجللدية. يطبق الدواء على جلد رطب بعد محام أو غسل املنطقة ابملاء إن أمكن ويفرك الدواء جيداً على سطح اجللد . مالحظة : املراهم أكثر فعالية من الكرميات واهلالم )اجلل(. املركبات املفلورة )بيتاميتازون فالريات 1, %، فلوسينالون استينولون استيوتيد 025,%، تراايم سينولون اسيتونيد 1و.%( أقوى حبوايل ألف مرة من هيدروكورتيزن %0.1. 2. ـ طريقة التغطية. غطي املنطقة ابلسيلوفان بعد تطبيق الدواء أو استخدام أغطية خاصة حتتوي إىل ستريويد قشري فعال)Cordran ) tapeجيب غسل املنطقة أوالً مث يفرك املرهم عليها وتغطى. وجد أن فعالية الستريويدات القشرية ابلتغطية تزداد إىل حوايل مائة مرة أكثر من التطبيق احلر على اجللد. هذا يعتمد بشكل رئيسي على جفاف منطقة التغطية وزايدة نفوذية املركب ويف نفس الوقت الكمية املطبقة كما حيافظ وضع الشريط عليها كل الوقت على استمرارية متاس املركب مع سطح اجللد وال يزول الدواء نتيجة ذلك أبي وسيلة. تستعمل طريقة التغطية بشكل رئيسي لألفات املفردة أو القليلة العدد مثل احلزاز املسطح الضموري )Lichen planus(، البقع الصدفية املفردة )Psoriasis( وال يستعمل للمسطحات الواسعة لكي ال حيدث أتثريات جانبية موضعية أو جهازية غري مرغوبة. أنواع الستريويدات القشرية املوضعية )49/1( ......

)49/1(

موميتايزون فوريت )Elocom(: خفيف وله أتثري جيد، وهو من الستريويدات األكثر أماانً من الستريويدات املتوفرة موضعياً هذا النوع من الستريويدات القشرية املوضعية يستخدم يف األطفال الصغار. الستريويدات املعتدلة الضعيفة: هيدروكورتيزون ـ كولبيتازون )Eumovate(. الستريويدات املعتدلة القوة )Celestoderm( ، فلوسينولون )Synalar(. السرتويدات القوية جداً: كوليب اتز لو بروبيوانت )Dermovate( . بعض الستريويدات القشرية املوضعية املتوفرة يف األسواق 1. ـ موميتا يزون فوريت : )Elocom( وهو مركب آمن ومعتمد من قبل )FDA( لالستعمال عند الطفل. 2. ـ هيدروكورتيزون، : )Eumovate(متوفر على شكل مرهم، كرمي، حملول. 3. ـ الستريويدات املفلورة: أكثر قوة لكنها أغلى مثناً من اهليدروكورتيزون وله أاثر جانبية غري مرغوبة. وهناك عدد منها متوفرة مثل: لوكوكورتني )Fluromethazone( مرهم، كرمي، حملول أو مشاركة مع محض الصفصاف )Salicylic acid( أو القطران)Tar( أو مضادات فطرية "Vioform" . بيتامتيازون فالريات )Betnovate( مرهم، كرمي، وحملول للفروة. سليستود يرم)Celestoderm( مرهم وكرمي،كلها قد تكون متوفرة بشكل مشارك مع املضادات احليوية كاجلنتاميني لعالج األكزميا امللتهبة. بيتاميتازون دي بروبيوانت )Diprosone( مرهم، كرمي، حملول. د يكساميثازون: متوفرة بشكل Decoderm( كرمي( ومبشاركة مع مضاد حيوي: )Decoderm compound cream( أو مع مضاد بكتريي وفطري) Decoderm trivalent( أو خباخ أو مرهم عيين( أو مشارك مع محض الصصفاف مثل)Salidecoderm( مرهم. ترايم سينولون ) Aristecort( مرهم وكرمي. كينالوج )Kenalog( مرهم،كرمي، وحملول اآلفات الفم )Kenalog orabase( . )50/1( ......

)50/1(

"Dermovate"مرهم، كرمي وحملول، هو من أقوى الستريويدات املوضعية، وجيب أن ال يطبق أبي طريقة على جلد الرضيع أو األطفال الصغار أو الوجه أو اجللد املتمزق أو ثنااي اجللد وأ املنطقة التناسلية يف البالغني على تلك املناطق املذكورة. مركبات للمناطق املشعرة وفروة الرأس لوكاكورتني حملول" Lotion" لوكوييد "Locoid " تطبيق على الفروة. بيتنوفيت" Betnovate" تطبيق على الفروة. حملول"Diprosalic " )ديربوزون + محض الصفصاف(. "Dermovate" للتطبيق على الفروة يف احلاالت املزمنة للبالغني وال يستعمل لألطفال. هذه املركبات ميكن غسلها بسهولة ابلشامبوانت العادية، ويف حاالت معينة مثل الصداف والتهاب اجللد الزمهي نستخدم شامبوانت قطرانية األكثر فعالية وتلعب دور إضايف يف عالج آفة الفروة. حماليل الستريويد ميكن استخدامها مرتني أسبوعياً أو مرة يومياً حسب قوة الستريوئيد املوجود يف احمللول، وعمر املريض ومنط اآلفة املراد عالجها. حماليل الستريويد جيب أن يستعمل أيضاً حبذر حبيث ال تصل إىل العني وإىل نفس احملاذير تنطبق كذلك للمركبات الستريويدية جيب أن تؤخذ بعني االعتبار. التأثريات اجلانبية للستريويدات املوضعية تفاقم وانتشارااللتهاابت واالنتاانت اجللد الفريوسية واجلرثومية والفطرية. الستريويدات القوية قد تسبب ثوران وتوسع انتشار اآلفة اجللدية واألمراض جلهازية املوجودة سابقاً مثل الداء السكري وارتفاع الضغط الدموي. ترقيق اجللد يف الوجه والثنيات بسبب ضمور اجللد. ظهور عالمات تشبه اليت حتدث عند شد اجللد )اخلطوط األرجوانية(. توسع الشعريات الدموية. ظهور شكل الوجه مثل »وجه البدر«. اندفاع شبيه ابلعد مثل »حبوب ا لشباب« )عدي الشكل(. قصور الكظر )Adrenal failure( : انجم عن االمتصاص املوضعي أو اجلهازي للستريويد القوي املوضعي. هذه التأثريات اجلانبية تعتمد على منط الستريويد املستخدم، مكان ومدة العالج، مساحة السطح وكمية الستريويد املطبق. )51/1( ......

)51/1(

عدم نزول خصية الطفل اىل مكاهنا الطبيعي ابلصفن لقد وجد أن 75جم من ستريويد القوي مثل الكوبيتازول)Dermovate( إذا استخدم ألكثر من أسبوعني فإنه قد يؤدي إىل بعض هذه التأثريات اجلانبية، وهلذا جيب التنبيه وشرح تلك اآلاثر للمريض أو عائلته أبنه عندما توصف الستريويدات موضعياً للوليد واألطفال فإن هن كا بعض املخاطر اليت قد تنجم عن سوء استعمال هذه املستحضرات. الشكل رقم 17: مضاعفات الكورتيزون )طفح جلدي مع وجه البدر( الشكل رقم 16: مضاعفات الكورتيزون )طفح جلدي مع وجه البدر( الشكل رقم 18: مضاعفات الكورتيزون املوضعية )نقص التصبغ وحبوب مثل حبوب الشباب( إن كثرياً ما نرى بعض األشخاص األصحاء خاصة النساء بدون أي اندفاع جلدي يستعملون الـ)Colbetasol, Dermovate ointment( ملدة طويلة اعتقاداً أبن الستريويد قد يسبب بياضاً يف مالحمهن السوداء ويكون نتيجة ذلك املضاعفات اخلطرة وتشويه بدال من جتميل البشرة كما يظنون. الشكل رقم :19 مضاعفات الكوريتزون املوضعية أفضل ما يستخدم الستريوئيد مرتني يومياً موضعيا ً وملدة قصرية، ومن احلكمة أن نشرح للمريض كم أنبوابً سوف يستخدم والكمية يف كل مرة من التطبيق الواحدة واملدة اليت يستعمل فيها العالج، وجيب االلتزام التام بذلك وعدم استعماله مرة ى أخرإال بعد مشورة الطبيب املعاجل. الشكل رقم 21 :خطوط ابجللد )مضاعفات الكوريتزون( الشكل رقم 20: طفح يشبه حبوب الشباب )مضاعفات الكوريتزون( الستريويدات اجلهازية )داخال Systemic steroids ( إن هذه املركبات"ACTHوCorticotropin" حترض على إنتاج اهلرموانت القشرية الكظرية هيدروكورتيزون ـ كورتيزون واهلرموانت االندروجية اليت تفرز استجابة لتحريض الـ )ACTH(. الستريويدات القشركظرية الطبيعية إما قشرانيات سكرية )جلوكو كورتيكويد( أو اندروجنية. الكورتيكويدات السكرية مثل الكورتيزون هي مضادة لاللتهاابت، تؤثر على استقالب السكرايت وهدم الربوتينات. )52/1( ......

)52/1(

الكورتيكويدات االندروجنية: وتشمل ديوكسي كورتيكوستريون وااللدوستريون هلا أتثري على السيطرة على توازن الشوارد )Electrolytes( واحتباس الصوديوم. أتثري "ACTH": زايدة هذه املركبات يؤدي إىل: ـ زايدة طرح 17 هيدروكسي كورتيكوستريويد. ـ زايدة التصبغات. ـ ارتفاع التوتر الشرايين ـ احتباس الصوديوم ـ وذمة ـ ضياع البواتسيوم. ـ اخنفاض الكوليسرتول. املركبات الىت تؤخذ عن طريق الفم أفضل امتصاصاً من قبل القناة املعدية املعوية. املركبات اخلاللية: )تعطى حقنا(. بعض األطباء يفضلون حقن الستريويدات بسبب: ـ سهولة اإلعطاء. ـ ميكن السيطرة على اجلرعات. ـ ذات أتثريات جانبية أقل من املستحضرات الفموية. بعض أنواع الستريويدات القشرية الفموية الستريويدات ختتلف حسب قوهتا: كورتيزون 25 ملغ = برد ينزون 5 ملغ = ديكاميثازون 0.75 ملغ = ترايم سينولون 4 ملغ = بيتا ميثازون 0.5 ملغ. الستريويدات املفلورة وهي مضاد التهاب قوية وذات أتثري قليل على الشوارد. بيتا ميثازون أقراص ) Celestone0.5 ملغ(. ديكسا ميثازون أقراص )0.5 ملغ (. ميثايل بردنيزولون أقراص )Medrol 2-4 mg.(. برد نيزولون)Prednisone( أقراص 1ملغ ، 5ملغ. ترايم سينولون)Triamcinolone( أقراص 1.2ملغ و 5 ملغ. بعض أمناط الستريويدات القشرية القابلة للحقن حقن الرتايم سينولون )Kenacort 40 mg IM( تعطى عميقاً عضلياً أسبوعيا ً أو كل أسبوعني. ميثايل بردننيزولون )Depot medrol 40 mg IM(: ميكن إعطاؤها أسبوعياً، أكثر أماانً وذات أتثريات جانبية أقل من الرتايم سينولون. الكورتيكوستريويدات القابلة للحقن املوضعي بعض آفات اجللد سواء كانت مفردة أو متعددة ميكن معاجلتها ابحلقن املوضعي ابلستريويدات القشرية. حقن الرتايم سينولون )Leddercort / 25 mg / 4 ml ( هي األكثر شيوعاً. احملاذير: )53/1( ...... )53/1(

ميكن حقن احمللول بنفس الرتكيز املتوفر كما يف احلقنة املتوفرة أو خيفف أحياانً ابلسريوم الفيزيولوجي وذلك اعتماداً على منط اآلفة احملقونة ومكان احلقن )مناطق الوجه والثنيات حتتاج تركيز أقل(. الرتاكيز القوية واحلقن السطحي قد تسبب ضمور موضعي ونقص تصبغ جلدي موضعي. أثناء احلقن جيب أن تكون اإلبرة املستعملة للحقن غري سطحية وال عميقة جداً يف النسيج اجللدي. طريقة التطبيق : اسحب حملول من الفالكونة حيث أن كمية املادة املسحوبة تعتمد على حجم وعدد اآلفات املراد عالجها. عند األطفال أو األشخاص احلساسني جداً اندراً ما يستخدم لديهم خمدرات موضعية ) Emla cream, ASTRA( قبل تطبيق الستريويد حقناً يف اآلفة حبوايل 40دقيقة. حتقن جوانب اآلفة من احمليط ويف كل مرة حناول أن ندخل أعمق قليالً حتت اآلفة. احلاالت اليت ميكن حقن اآلفة ابلستريويدات القشرية: اآلفات املفردة من احلزاز املسطح الضموري ) Solitary lesion of hypertrophic .)lichen planus اآلفات املفردة من التهاابت اجللد العصيب )Neurodermatitis( . اآلفات املفردة من الذئبية احلمامية القربصية)Discoid lupus erythematosus( . اآلفات املفردة من الصداف)Psoriasis( . اآلفات اجللدية املزمنة اليت قد تظهر لدى مرضى داء السكري ) Necrobiosis . )diabeticorum اجلدرات )Keloids( . الفصل السادس التهاابت )انتاانت( اجللد اجلرثومية )Bacterial skin infections( التهاابت أو انتاانت اجللد إما أن تكون مسبباهتا جرثومية أو فطرية أو فريوسية، وبشكل عام فإن تلك االلتهاابت ختتلف بشكل فيزيولوجي ـ تشرحيي - مرضي -حيوي-وكيماوي . املظاهر التشرحيية املرضية لاللتهاابت االلتهاب يتلف املؤثر الضار واجلراثيم املؤذية. يوقف فعالية السموم وحيللها. خيلص املنطقة املصابة من األجسام الغريبة. حياصر احملرضات املستمرة واألنسجة املتأذية اليت ال ميكن رفضها. )54/1( ......

)54/1(

االلتهاب يؤدي إىل إصالح أو ترميم: فااللتهاب احلاد يتبعه عادة ترميم سريع وبسيط للجلد، اجللد املعاد ترميمية اندرا ً ما يستعيد نفس صفاته الفيزيولوجية والنسيجية كما كانت قبل حدوث االلتهاب. االلتئام: هو شفاء اجلروح الناجم عن متزق األنسجة األصلية أو استبدال النسيج املتأثر بعناصر أخرى مثل نسيج ليفي أو نديب. إن شدة التغريات االلتهابية ومدهتا قبل االلتآم الالحق يعتمد على : منط العامل احملرض وشدته. حالة اجللد، حيث يكون االنتان أحياانً أكثر شدة يف اجللد املتسمم واملتهتك. حالة اجلهاز املناعي يف اجلسم. طبيعة العامل املسبب. شدة أتثري االلتهاب والدمار الذي حيدثه ابألنسجة. االلتهاابت اجللدية- االنتاانت )SKIN INFECTIONS( هذا الفصل يلخص معظم انتاانت اجللد اليت تصيب الرضع واألطفال بشكل خاص. أنواع االلتهاابت اجللدية 1. ـ األمخاج اجلرثومي ) Bacterial skin infections(. 2. ـ األمخاج الفطرية) Fungal skin infections( . 3. ـ األمخاج الفريوسية )Viral skin infections(. اجلراثيم اليت تتعايش طبيعيا ًعلى سطح اجللد )Normal skin flora( يصبح اجللد مستعمراً ابلفلورا منذ الوالدة، ويعتمد ذلك على عدة عوامل هي: العمر: عند الرضع واألطفال تكون املكورات الصغرية أكثر سيطرة منها عند الكبار. بينما عند البالغني فإن اجلراثيم الربوبيونية هي أكثر بسبب زايدة شحم اجللد يف األعمار الكبرية. العقدايت واملكورات املعوية تصبح أكثر خاصة يف املناطق الرطبة. اجلنس SEX: الذكور حيملون أعداداً أكرب من اجلراثيم من اإلانث. العرق RACE : الزنوج أقل محال للعنقودايت يف األنف من القوقازيني. أنواع السالالت املستعمرة: استعمار منطقة واحدة من اجللد بساللة واحدة من العنقودايت مينع االستعمار بسالالت أخرى. حالة اجللد: يشكل اجللد حاجزاً ميكانيكياً جافاً يف وجه كل العوامل امللوثة على السطح ويزيلها بشكل دائم بوسيلة التقشر. )55/1( ......

)55/1(

تتواجد فلورا اجللد الطبيعية أكثر ما ميكن يف املناطق الرطبة احلاوية على غدد دهنية بينما اجللد اجلاف أقل احتواء على الفلورا الطبيعية. قد تستوطن عدد هائل من الفلورا اجلرثومية الطبيعية وتستعمر اجللد الطبيعي وملحقاته، إما أن تكون تلك فلورا عابرة، وإما أن تغري سلوكها وتصبح مرضية وذلك عندما تصبح الظروف مناسبة مثل أن تضطرب احلالة املناعية أو يتأذى أو يتخرش اجللد، ويف هذه احلالة فإن تلك اجلراثيم قد تؤدي إىل االلتهاابت اجللدية. كما أن نفس الساللة من اجلراثيم وقدرهتا على إحداث االلتهاب يعتمد بشكل رئيسي على: 1. حالة البشرة اجللدية ومفرزاهتا. 2. عوامل خلطية وخلوية. 3. التداخل بني العضوايت املتوطنة طبيعياً وغريها. ال ميكن االستئصال التام أو إزالة جلراثيم العنقودايت املذهبة إزالة هنائية وقد ميكن التخلص مؤقتاً من تلك اجلراثيم عند استعمال املضادات احليوية. الفلورا الطبيعية املستوطنة بصفة دائمة على اجللد )Normal skin flora( هناك سالالت وأنواع خمتلفة من الفلورا تقيم بشكل طبيعي على سطح اجللد بدون أن حتدث أي أتثريات ضارة يف ظروف معينة. الفلورا اجللدية الدائمة تشمل ما يلي: ـ مكورات إجيابية اجلرام هوائية مثل )العنقودايت ـ املكورات الصغرية(، عصيات إجيابية اجلرام واملوتدايت اخلناقاية. الالهوئيات: )Anaerobes( السالالت الرببيونية)Propionobacterium species( تتواجد يف اجلزء األعمق من األجربة الشعرية. املكورات اهلوائية والنحاليات املبوغة واخلمائر توجد على سطح اجلراب الشعري والغدد الدهنية. الرببيوانت املعدية والرببيوانت احلبيبية تقيم يف الوجه وأعلى اجلذع يف فرته البلوغ وتلعب دوراً هاماً يف ظهور حبوب الشباب. العقدايت املقيمة مثل )Streptococcus pyogens( تستعمر منطقة احللق وتشكل هذه حوايل 10% من الفلورا الطبيعة بينما تتواجد يف فتحات األنف بنسبة أقل. )56/1( ......

)56/1(

ومن املعروف أن إنتاج املضادات احليوية الطبيعية من قبل عناصر أخرى من فلورا احللق قد يساهم يف مقاومة االستعمار أبنواع من جراثيم العقدايت)Streptp) yogens ولكن األشخاص الذين حيملون مثل هذه اجلراثيم بصفة مزمنة ال ميكنهم التخلص منها ابملضادات احليوية. مالحظة: 1. ـ ال يوجد فلورا طبيعية مقيمة عادة يف الغدد العرقية. 2.ـ الفلورا اجللدية الطبيعية هلا دور حمتمل يف اآللية الدفاعية ضد االنتاانت اجلرثومية. الرببيوانت الغدية هي مكورات إجيابية اجلرام تسبب انشطار يف احلموض الدمسة إىل محوض حرة وغليسريدات ثالثية. مما يسبب ختريش جلدي والتهاب كما هو مالحظ يف العد أو حبوب الشباب. 3. ـ الزهم )الدهن( لوحده أو الـ pH احلامضية ال تشكل عامالً فعاالً يف اآللية الدفاعية ضد حدوث االلتهاابت كما كان معروفاً سابقاً. 4.ـ بعض سالالت الفلورا اجللدية الطبيعية قد تنتج صادات حيوية قادرة على تثبيط العضوايت الصغرية األخرى. 5.ـ الكرميات املوضعية من املضادات احليوية مثل )Muperacin, Bactroban( قد يزيل الفلورا الدائمة من األنف والثنيات ملدة 6 شهور إذا طبقت يومياً ملدة أسبوع. التهاابت اجللد اجلرثومية ابألطفال)انتاانت( )Bacterial skin infections( التهاابت اجللد اجلرثومية شائعة جداً خالل فرتة الطفولة وقد يكون سبب ذلك يعود بدرجة كبرية إىل تغريات يف السلوك الثقايف واالجتماعي، إذ أن معظم األمهات يف هذه األايم يعتمدن على اخلادمات أو املرضعات للعناية أبطفاهلن الرضع مما قد يؤدي إىل تعرضهم بدرجة أكثر إىل االنتاانت وإىل األمراض اجللدية املتنوعة. )57/1( ......

)57/1(

يتعرض األطفال يف سن املدرسة واألطفال الصغار أكثر إىل االنتاانت اجلرثومية خاصة املعدية )السارية( منها وال سيما الطفيليات وابإلضافة إىل استعدادات للخمج يف بعض احلاالت اليت التتوفر لديهم احلد األدىن من الرعاية الصحية ـ النظافة ـ الفقر وسوء التغذية. ورغم ذلك فإن مثل تلك االلتهاابت حتدث يف أشخاص أصحاء يتمتعون مبستوى صحي ومعيشي جيد. العقدايت اليت تصل من أشخاص أصحاء خارج قت وانتشار األوبئة عادة غري معدية وال تسبب التهاابت ولكن قد ينتشر الوابء من املريض مباشرة أو بواسطة أدوات املريض وغبار الغرفة قد تكون سبباً مهماً يف نقل املرض. احلشرات العاضة ) الالذعة( قد تنقل املرض ولكن ابإلضافة إىل احلشرات غري العاضة فإن الذابب ميكن أن يساهم يف االنتشار السريع لالنتاانت اجلرثومية. الدمل العارض FURUNCULOSIS التهاب اجلراب الشعري : هو التهاب حاد وحمدود احلواف يصيب األجربة الشعرية وتسببه العنقودايت حيث متيل عادة للتقيح. االلتهاب قد يكون متكرراً أو مفرداً خاصة يف مناطق بني الفخذين ويف التجويف األن يف وبفروة الرأس وجمرى السمع الظاهر. كما قد يصاحب ذلك أعراض بنيوية عامة خاصة عند الوليد والطفل. عادة يبدأ الدمل حول اجلراب الشعري خاصة إذا كان ذلك مسبوقاً ابلتمزق للمنطقة املصابة أو التخريش للجلد نتيجة االحتكاك الزائد أو الضغط أو التعرق الشديد. الشكل رقم 23: الدمل العارض طرق املعاجلة الوسائل العامة: وسائل الوقاية مهمة جداً خاصة ملنع تكرار االنتان من البؤرة األنفية، أو العدوى الذاتية أو من املناطق التناسلية أو الثنيات. وهذا ميكن جتنبه مبا يلي: جتنب عصر أو ختريش أو رض اآلفة. عالج املناطق اليت ترتكز فيها اجلراثيم املسببة والبؤرة األولية مثل فتحات األنف. مضادات اجلراثيم موضعياً مثل كرمي )Muperacin cream( الذي يطبق مرتني يومياً يف فتحيت األنف ملدة أسبوع فإنه سيقضي على اجلراثيم املستعمرة ملدة 6 شهور. )58/1( ......

)58/1(

استخدام صابون مضاد لالنتان مثل: " Cidal soap أو Dial soap " قد يكون له أتثري جيد. جتنب فرط التعرق أو التغطية الكامتة للمناطق خاصة منطقة الفخذين. االعتناء ابلنظافة بطريقة سليمة حاصة لثنااي اجللد عند الولدان واألطفال الصغار ابلتهوية املتكررة وتغري احلفائظ بشكل متكرر. غسل اليدين خاصة بعد النف واستخدام ورق املناديل الناعمة غري املعطرة لتنظيف األنف. االعتناء ابألذنني واألنف مهم جداً وجيب عدم إمهاله. جيب استخدام األلبسة الداخلية القطنية وتغيريها دورايً إذا أمكن ذلك. الوسائل النوعية ـ الكمادات: كمادات املصل الفيزيولوجي)Normal saline( الدافئ ميكن تطبيقها على التهاب األجربة احلادة والشديدة. ـ صادات حيوية موضعياً: مثل كرمي ) Bactroban cream , Garamycine cream .)or Fucidine )Bactropan cream(كرمي مرة يومياً فعال جداً وقد يعطي لوحدة إذا كان األنتان خفيفاً أو ابملشاركة مع مضادات حيوية فموايً. ـ الصادات احليوية )Antibiotics( فموايً وموضعياً يؤدي عادة إىل الشفاء السريع لآلفة. الصادات فموايً مثل )الفلوكساسللني ـ سفالوسبورين ـ سيفالوريدين( فعال يف انتاانت النسج الرخوة. االرثريوسني غري فعال يف كل سالالت العنقودايت، السلفا هي الدواء البديل الثاين للمريض املتحسسني للصادات من اجملموعات األخرى. مالحظة : من املهم جدا أن ال نعصر أو نشق الدمل عندما يكون ملتهباً بشدة أو موجوداً يف املثلث اخلطر يف جه()الو املنطقة الواقعة بني أعلى األنف وأسفل الشفة السفلى. إذا ما أصبح الدمل ليناً موضعياً وأظهر متوجاً صرحياً. فإنه ميكن إجراء الشق والتفجري وتنظيفه وعمل الضماد الالزم. داء الدمامل Carbunculosis التهاب حمدود انجم عن العنقودايت املذهبة )Staph aureus(، قد يكون ذلك مصاحبا ً أو نتيجة لبعض األمراض مثل السكري أو احلاالت األخرى اليت تنقص مقاومة اجلسم. )59/1( ...... )59/1(

هذا النوع من االلتهاب يتألف من عدد من الدمامل مرتبطة مع بعضها يف النسيج حتت اجللد وعندما تتمزق تبدي عدة فتحات على سطح اجللد إذ أن القيح والتعفن يتواجد مبكان أعمق من مكان الدمل الظاهر. املظاهر السريرية لاللتهاب: هذا النوع من االلتهاابت عادة ما يكون مفرداً وأكثر أماكن تواجده يكون على الظهر وجانب العنق ويف األماكن املكسوة ابلشعر. يظهر بصورة امحرار مؤمل ابملنطقة املصابة ومن مث يتجمع االلتهاب ويفتح على سطح اجللد حيث خيرج بعد ذلك القيح، يرتك قرحة ذات حواف عالية غري منتظمة حيث تشفى ابلتندب اتركة أثراً مكان اإلصابة. أنواع الدمامل: 1.ـ النوع السطحي: شائع ويتميز ابمحرار اجللد وظهور عدة فتحات على سطحه وهو عادة ال خيلف أي تكهف عميق. 2. ـ الشكل العميق: يتميز مبا يلي : ـ اآلفة اجللدية مكنزة واثبتة وتشبه الورم اخلبيث. ـ خيلف كهفاً عميقاً بعد الشفاء والتقشر. ـ الشفاء ابلتندب: حيدث تليف بعد اندماله ولذلك تظهر ندابت بعد االلتآم. العوامل املهيئة : نقص مناعة املريض. ختريش أو كدمات بسيطة لنسيج سطح اجللد. لدغ احلشرات. الداء السكري. نقص غلوبولينات الدم )Hypoglobulinemia(. طرق العالج: نفس املعاجلة املطبقة يف الدمل الشائع. التهاب األجربة القشرية Folliculitis هو أنتان جرثومي يف جراب الشعر ينشأ عند الرضع واألطفال الصغار، حيث أن الفروة هي املكان األكثر إصابة بينما عند الكبار فإن أي مكان مشعر قد يصاب. هذا النوع من االلتهاابت إما أن يكون سطحياً أو عميقاً يؤثر على األنسجة السفلية والزوائد اجللدية. الشكل رقم :24 التهاب األجربه الشكل رقم :25 التهاب األجربة والدمامل التهاب األجربة الشعرية السطحي : هذا النمط معروف أيضاُ ابسم »قوابء أو حصف بوكارت"Bockhart impetigo" يصيب األشخاص اللذين ينقصهم االهتمام ابلنظافة ابإلضافة إىل عوامل تؤدي إىل التعطني أو الرطوبة املالزمة واملزمنة للجلد. )60/1( ......

)60/1(

تبدأ اآلفة بشكل بثرة صغرية وعندما تتمزق فإهنا تنتج مفرزات صفراء. التهاب األجربة العميق: تنتشر اآلفة عميقاً داخل األجربة الشعرية ويسبب ذلك التهاب ما حول األجربة الشعرية واحلالة قد تكون إصابة واسعة خاصة على منطقة الفروة عند الرضع واألطفال الصغار. ترتشح االلتهاابت عميقاً إىل املناطق العميقة من اجللد مسببة ارتكاس حبييب وآفات متقشرة متقوبئة وتندب يف املنطقة املصابة وحدوث الثعلبة )احلاصة( نتيجة لضمور وندابت األجربة الشعرية. ويعرف ذلك ابسم »التهاب أجربة ديكالفان« "Folliculitis Decalvans". الشكل رقم 26: التهاب األجربة والدمامل احلصف اجللدي )القوابء( IMPETIGO هي أنتاانت جلد جرثومية سطحية أكثر شيوعاً عند األطفال وتسببه العنقودايت وبدرجة أقل العقدايت املقيمة. احلصف اجللدي املعدي IMPETIGO CONTAGIOSA هناك عدة عوامل هتيء لإلصابة هبذا النوع من االلتهاابت مثل: األمراض اليت تؤدي إىل نقص مقاومة ومناعة اجلسم. سوء التغذية. ض الراخلفيف على اجللد. لدغ احلشرات. آفات اجللد السحجية. العناية الصحية السيئة. قد يتواجد احلصف اجللدي مع بعض األمراض اجللدية مثل القمال واجلرب واالندفاعات االكزميية. الشكل رقم : 27احلصف اجللدي الشكل رقم : 28احلصف اجللدي املظاهر السريرية: تبدأ عادة على الوجه أو على مناطق أخرى بشكل لطاخة حممرة وتصبح حاالً حويصلة وبثرة ذات سطح انعم ورقيق حيث يتمزق بعد ذلك سطح اجللد أعلى االلتهاب ويكون سطح املنطقة مغطى ابلقشور. عندما تصبح اآلفة جافة فإن نزع القشرة خيلف سطح انز أمحر رطب. ومن املهم مالحظة أن هذه القشور تشكل مصدراً رئيسياً للعدوى بواسطة الظفر أو األدوات املستخدمة من قبل املريض مثل املالبس والفوط أو لباس الرأس. احلصف اجللدي معدي بدرجة كبرية خاصة عند الرضع وهذا يفسر كيفية ظهور االلتهاب قرب املكان الرئيسي لإلصابة أو مناطق أخرى انمجة عن العدوى الذاتية. )61/1( ......

)61/1(

عدد كبري من اآلفات قد تغطي مساحات واسعة مثل اجلذع واألطراف اليت تصبح مغطاة بعدد من القشور السميكة واملتسخة ويف احلاالت الشديدة قد يتحور شكل االلتهاب ويظهر مثل تقرح انبت عميق. قد حتدث تغريات شكلية كثرية خالل سري املرض، بعض املناطق قد تظهر شفاء مركزي بينما تتمدد اآلفات إىل احمليط وتتحد مع بعضها البعض لتشكل أشكاال خمتلفة: حلقية، دائرية أو مفصصة احلواف. اآلفات عادة تشفى بدون ضمور أو تندب. احلصف اجللدي الفقاعي )Bullous impetigo( هذا النوع من احلصف اجللدي تسببه العنقودايت بينما القوابء أو احلصف الغري فقاعية قد تنجم عن العنقودايت املذهبة أو العقدايت أو كالمها معاً. املرض عادة فردي ولكن جتمعات من احلاالت قد حتدث يف العائلة الواحدة واجلماعات األخرى من املعاهد واحلواضن. احلصف الفقاعي حيدث يف كل األعمار، خاصة األطفال حديثي الوالدة حيث تنشر بسرعة وكانت تسمى الفقاعة الوليدية )Pemphigus neonatarum( . السحجات أو الكدمات الصغرية وآفات جلدية متنوعة قد هتيء لإلصابة ابملرض خاصة إذا كان املريض على متاس مع فصائل اجلراثيم العنقودية، وقد لوحظت زايدة معدل اإلصابة ابحلصف اجللدي لدى عمال املشايف نتيجة العدوى املباشرة بتلك اجلراثيم. املظاهر السريرية للحصف الفقاعي: يظهر املرض على شكل لطاخة مؤملة على قاعدة محامية تتحول قريباً إىل حويصلة أو فقاعة مث إىل بثرة خيرج منها مفرزات لتشكل قشرة التهابية مسيكة اليت قد تسبب مخجاً أو التهاابً ذاتياً خاصة بواسطة األصابع إىل اجللد اجملاور أو أي مناطق أخرى من اجلسم. عندما تكون الفقاعة هي املظهر املسيطر فإن اآلفة تسمى احلصف الفقاعي. هناك نوع من احلصف الفقاعي تسمى »الفقاعة الوليدية« اليت قد حتدث يف األسبوع األول من الوالدة. إذ أن هذا النوع قد يسبب العدوى جلناح التوليد واملمرضات ابملراكز الطبية والرضع وإىل اآلخرين. )62/1( ...... )62/1(

احلصف الفقاعي قد ترافقه أعراض بنيوية شديدة مثل احلمى، اإلسهال بلون أخضر، ذات الرئة والتهاب الكلية. عندما تصبح الفقاعة أكرب تتمزق خملفة ورائها مناطق جلدية متسلخة حيث أهنا تشمل مناطق شاسعة من اجللد مهددة بذلك حياة الطفل. اخلمج قد ينتقل أيضاً عرب أدوات املريض مثل الشراشف اليت يستخدمها املريض واألغطية وغريها أو بشكل مباشر ابلتماس مع املريض. أكثر األماكن إصابة هي الوجه ـ التجويف األنفي ـ الشفاه وفروة الرأس. مضاعفات احلصف الفقاعي 1.ـ التهاب الكلية نتيجة اجلراثيم العقدايت، وهي مضاعفات حتدث بسبب املكورات العقدية ويصاحبها تورم واذمة ابلوجه واألطراف وظهور دم ابلبول، شح البول ابإلضافة إىل أعراض عامة مثل احلمى واإلسهال. 2. ـ التهاب الكلية: احلصف الناجم عن العقدايت احلالة للدم ) Beta-hemolytic sterptococci( قد يصاحبها التهاب حاد ابلكليتني يف حوايل % 2من األطفال املصابني. 3. ـ تناذر اجللد السمطي )Scalded skin syndrome( ، هي مشكلة جلدية خطرية تنجم عن الذيفاانت ومسوم اجلراثيم العنقودية املذهبة مسببة تلفاً يف البشرة حيث تصبح رخوة ومتقشرة خملفة ورائها سطح جلد متسلخ على مناطق واسعة من اجللد. احلصف الوليدي Impetigo neonatrum هو مرض شديد العدوى والسرااين عند الولدان ويشكل مشكلة حقيقية يف قسم املواليد ويظهر عادة ما بني اليوم السابع والعاشر بعد الوالدة. ينجم ذلك من العنقودايت املذهبة. قد يصاحب هذا النوع من احلصف الفقاعي عند الوليد التهاب اجللد السمطي العنقودي ) Staphylococcal scalded syndrom( وقد حيدث ذلك عند األطفال بسبب انتقال االنتان يف احلاضنة خاصة عرب الطاقم الطيب. املظاهر السريرية هي مشكلة خطرية خاصة أثناء اجلوائح يف قسم الولدان إذ أن معدل الوفيات عاٍل يف حالة اإلمهال أو حىت يف حاالت املعاجلة. األماكن األكثر إصابة هي الوجه، العجان، حول السرة، اجلذع واألطراف. )63/1( ......

)63/1(

املظاهر العامة لألعراض البنيوية شائعة وتشمل: محى ـ إسهال مدمي ـ خراج رئوي، التهاب السحااي وكلها اختالطات خطرية وقد تكون قاتلة. املظاهر اجللدية يبدأ املرض يف األسبوع األول أو الثاين من احلياة بظهور فقاعات على أي جزء من اجلسم خاصة على الوجه واألطراف. وتظهر تلك بشكل سريع حيث تظهر فقاعات ذات جدار رقيق وحييط هبا هالة محراء ويصبح حمتواها عكر أو سائل بثري. وبعد متزق الفقاعة فإهنا ختلف سطح انزفاً متقشراً ومتآكل خترج منه اإلفرازات. هذه احلالة قد تكون موضعية أو تصبح منتشرة على مناطق واسعة من اجللد. التشخيص التفريقي: 1. ـ الفقاع الشائع: الفقاعات تظهر على جلد سليم، ابإلضافة إىل أن جتربة »نيكولوسكي« تكون إجيابية. 2. ـ اإلفرجني )الزهري( اخللقي: اآلفات الفقاعية على الراحتني واألمخصني مع وجود مظاهر أخرى للزهري قد تساعد يف التشخيص التفريقي. والتأكد يكون ابالختبارات املصلية لإلفرجني )الزهري(. طرق معاجلة احلصف اجللدي: الوقاية: مهمة جداً ملنع االنتان الذايت وانتشار اخلمج إىل اآلخرين، إن العناية اخلاصة واالحتياطات اخلاصة يف الولدان مهمة ملنع انتشار االنتان. املعاجلة النوعية: تنشيف الفتحة بواسطة برمنجات البواتسيوم برتكيز 1/9000 بشكل كمادات رطبة مع تطبيق مضادات حيوية موضعية بشكل كرمي مثل )Bactroban, Muperacin(. الصادات احليوية فموايً مثل الفلوكساسلني، اموكسي سللني، سيفالوسبورين، سيفاكلور )Zithromax; zithromycin( كلها فعالة يف شفاء اآلفة اجللدية خالل وقت قصري. احلاالت اليت تعاجليف املشايف ذات أتثريات واختالطات شديدة وجيب عزهلا وأخذ كل االحتياطات ملنع انتشار اخلمج إىل اآلخرين. تناذر التهاب اجللد السمطي ا لعنقودي )Staphylococcal scalded skin syndrome( هو أنتان جلدي جرثومي حاد اندر احلدوث عند األطفال خاصة أولئك اللذين يعتمدون على الرضاعة الطبيعية من الثدي. )64/1( ......

)64/1(

ينجم املرض نتيجة للسموم الصادرة عن بعض سالالت العنقودايت املذهبية ) Staph.aureus .),phage 11 وقد تصل اجلراثيم إىل اجللد عرب الدورة الدموية من بؤرة أنتانية بعيدة وعادة تكون يف األذن الوسطى أو البلعوم أو امللتحمة أو موضع اخلتان أو إصالح فتق. املظاهر العامة: محى مفاجئة ويبدو الطفل املصاب يف حالة إعياء. ولكن الشفاء عادة ما يكون سريعاً حىت بدون معاجلة ابلصادات احليوية ولكن قد يكون معدل الوفيات عالياً يف بعض البلدان غري املتطورة. املظاهر اجللدية: العالمة األوىل للمرض هو االندفاع القرمزي الشكل األمحر الربتقايل اللون اللطاخي املسطح وحيدث مرتافقاً مع التهاب قيحي مللتحمة العني أو انتان والتهاابت ابجملاري التنفسية العلوية. أكثر األماكن املعرضة لإلصابة هي اجلزء املركزي من الوجه، اإلبط واخلاصرتني. اآلالم اجللدية هي مظهر ابكر وهي من املظاهر املهمة اليت قد تساعد على التشخيص املبكر للمرض، ووجود القشور احلصفية حول األنف والفم هو صفة مميزة كذلك. يصبح االندفاع عادة أكثر حدة، وخالل 24 ـ 48 ساعة يتحول االلتهاب على شكل محامي عميق وأكثر توسعاً مع انتفاخ وأوذمة ومن مث يصبح سطح اجللد منكمشاً قبل البدء ابنفصال اجللد املتسلخ خملفاً انقالعات وتقرحات محراء . التشخيص التفريقي: 1. ـ إحنالل البشرة النخري السمي )Toxic epidermal necrolysis(: يتشابه هذا املرض يف الكثري من األعراض والصفات مع تناذر اجللد السمطي )Staphylococcal scalded skin syndrome ( حيث أن كالمها متشاهبان سريرايً لكن األخري أكثر مضاعفات وخطورة من املرض األول رغم أهنما يف املاضي كاان يعتربان نفس املرض إال أهنما يعتربان اآلن أبهنما خمتلفان ولكل خواصه املميزة. 2. ـ االندفاع الدوائي)Drug reaction( : القصة السابقة لألدوية املتناولة، واملظاهر اجلهازية مثل احلمى وحتديد البوئر االنتانية قد يفيد يف التشخيص التفريقي . )65/1( ......

)65/1(

3. ـ احلصف الفقاعي)Bullous impetigo( : ظهور التسمط وتسلخات ابجللد قد يساعد يف متييز املرض. 4. ـ احلمامي عند الطفل)Erythroderma( : البدء السريع مع األمل اجللدي الشديد متيز املرض عن احلمامى عند الرضع. 5. ـ األمراض الفقاعية)Bullous diseases( : إن ندرة املرض الفقاعي يف هذه األعمار املبكرة واملظاهر السريرية ميكن أن حتسم التشخيص. طرق املعاجلة: الصادات احليوية داخل )Systemic antibiotics( جيب إجراء زرع وحتسس لتحديد الصادات احليوية املناسبة واألكثر فعالية مثل البنسلني املقاوم" للبنسلينبز" ومشاهبته مثل "الفلوكلوكسا سللني أو امليثي سللني أو السفالوسبورين " املالئم أو الفوسيدات كلها فعالة. إذا كانت اهلجمة حادة، فإن الدواء جيب إعطاؤه وريدايً يف البدء. الستريويدات القشرية)Corticosteroids( داخالً هي مضاد استطباب مطلق، وقد تؤدي إىل تفاقم املرض وانتشاره لذلك جيب احلذر من استعماهلا يف هذه احلاالت. كما جيب االنتباه اخلاص من أجل عدم فقدان السوائل من اجلسم حىت ال حيدث جفاف للطفل وابلتايل قد يؤدي ذلك إىل تفاقم املشكلة وزايدة املضاعفات. العالج املوضعي لآلفات : محامات ومغاطس مضادات االنتان مثل 1/9000 برمنجنات البواتسيوم. كرميات الصادات احليوية تطبق بعد جتفيف اآلفات بواسطة الشاش النظيف الذي يغمس يف سائل الربمنجنات ويكمد به املنطقة امللتهبة. جيب فتح الفقاعات وتفجريها بعد تنظيف املنطقة وميكن وضع ضماد وصادات حيوية"كرمي": .)...Bactroban , Fucidine, Garamycine( مالحظات : جيب مالحظة أن املرض معدي، لذلك كل الضمادات واملواد األخرى الداخلية يف التماس مع اآلفة جيب أن حترق بعد االستعمال. والطاقم الطيب ومساعديه جيب مجيعهم االنتباه واحلذر من أن ينتقل إليهم اخلمج. اخلراجات Abscess هو انتان جلدي حمدد يرتافق مع خترب نسيجي موضعي. الشكل رقم 29: خراج الشكل رقم30: خراج املظاهر السريرية: )66/1( ......

)66/1(

ختتلف املظاهر السريرية حسب العضوايت املسببة واملكان املصاب. اخلراج اجلرثومي قد يصيب اجللد واألعضاء احلشوية. خراج اجللد والنسيج حتت اجللد قد يصيب اآللية، االبط، الفروة، أو أي انحية من اجللد حيث تبدأ اآلفة بشكل حطاطة محامية ملتهبة تتحول بعد ذلك إىل حويصلة ومن مث إىل بثرة. اخلراج عادة ذو حمفظة وهذا يفرقه عن االنتاانت اجللد السطحية األخرى مثل التهاب النسيج اخللوي، ويكون اخلراج فتحة على سطح اجللد وتنزح قيحاً. األعراض البنيوية العامة مثل احلرارة، الصداع. الزوفان واألمل إذ قد ختتلف شدة تلك األعراض حسب حجم ومكان وعمر املريض أو أي مرض مرافق. قد يتكون اخلراج موضعياً يف الرئة أو الكبد أو أي مكان، وختتلف األعراض املرافقة حسب املوقع املصاب. األنواع املختلفة للخراجات 1. ـ اخلراج اجلرثومي. 2.ـ اخلراج البارد: حيدث مع التدرن اجلنيب. 3. ـ اخلراج املعقم: هذا النمط من اخلراجات يصيب عادة الناحية األليوية بسبب حقن بعض املواد عضلياً مثل املستحضرات الزيتية اليت توضع حتت اجللد حمدثة خراجاً معقماً وليس جرثومياً وذلك بسبب احلقن السطحي للمواد أو احلقن بطريقة خاطئة. 4. ـ خراجات األحشاء : هذه األمناط من اخلراجات قد تكون جرثومية أو أميبية أو فطرية. اخلراج الذي يسبب أعراضاً وعالمات خمتلفة قد يكون كبدي أو كلوي أو رئوي. طرق املعاجلة: تعتمد معاجلة اج اخلربشكل رئيسي على نوع اجلرثومة املسببة له. اخلراج اجلرثومي ميكن معاجلته ابلصادات احليوية داخالً وخارجاً وفتح وتفجري اخل راج عندما يكون حمدداً يف اجللد. األمناط األخرى تعاجل حسب العامل املسبب. التهاب النسيج اخللوي Cellulitis هو أنتان أو التهاب منتشر يف اجللد والنسيج حتت اجللد وينجم عن العنقودايت املذهبة والعقدايت املقيحة أو املكورات املعدية. العامل املهىيء ملثل تلك االلتهاابت عادة هو رض اجللد. الشكل رقم :31 التهاب النسيج اخللوي )67/1( ......

)67/1(

الشكل رقم :32 التهاب النسيج اخللوي أعراض املرض أكثر األماكن عرضة لإلصابة هي منطقة الوجه واألطراف، حيث يظهر اجللد أمحر اللون وملتهباً ومتورماً ومؤملاً. االلتهاب قد ينتشر وينتقل إىل األدمة وإىل النسيج ما حتت اجللد وقد يؤدي ذلك إىل التقرح والتهاب األوعية اللمفاوية والتهاب العقد اللمفاوية. احلاالت الشديدة من االلتهاب تصاحبه أعراض عامة مثل ارتفاع يف درجة احلرارة وآالم ابجلسم. التهاب النسيج حتت اجللد يف الوجه عند األطفال حيدث بسبب حمبات الدم االنفلونزية .)Hemophilus influenza( وهو عادة وحيد اجلانب ويرتافق غالباً مع التهاب األذن الوسطى يف نفس اجلانب ويشكو املريض عادة من أعراض عامة مع تورم وتغري لون املنطقة املصابة. يظهر ذلك أحياانً ابللون الزهري ولكن بشكل عام يكون أزرق أرجواين، أما اللون البنفسجي قد حيدث عند األطفال يف منطقة ما حول احلجاج والشدق بسبب التهاب النسيج اخللوي ابلعقدايت الرئوية. طرق املعاجلة: احلاالت الشديدة من االنتان املنتشر املرتافق مع أعراض بنيوية شديدة قد حيتاج إىل استشفاء خاصة إذا مل يكن هناك استجابة للعالج. احلمرة )Erysipelas( هي أنتان أو التهاب جرثومي جلدي والنسيج ما حتت اجللد وحيدث ذلك بسبب العقدايت احلالة للدم بيتا )B-hemolytic streptococci(، األماكن األكثر إصابة هي الوجه واألطراف. األعراض: األعراض البادية: ارتفاع بدرجة احلرارة ـ قشعريرة ـ صداع والقيء مع أمل يف املفاصل عادة تسبق ظهور اآلفة. املظاهر اجللدية: عادة تسبق االنتان حدوث رض اجللد أو تقرح أو جرح بسيط أو بعد إجراء اللقاح للطفل. كما أن الربط غري نظيف للحبل السري قد حيرض ويسمح للعقدايت املسببة ابلدخول وحيدث آفة جلدية عند الوليد يف املرحلة الباكرة إذ تكون اآلفة محامية محراء.حارة ومتورمة، وأخرياً تصبح قاسية. الشكل رقم :33 احلمرة )68/1( ......

)68/1(

تظهر اآلفات بشكل ذات حواف واضحة وحمددة اجلوانب واألطراف ويكون لوهنا أمحر، واجللد حار نتيجة االلتهاابت بينما ينتشر االلتهاب بسرعة حنو اجلوانب ويصبح اجللد شاحباً يف املركز . ختتلف اآلفات من احلمامى اخلفيفة إىل التهاب الشديد والتحوصل والتقشر. املظاهر العامة: ختريب األحشاء الناجم عن مسوم الذيفاانت اجلرثومية يف احلاالت الشديدة. جتلط ابألوعية الدموية )الصمة الوعائية(. التهاب خطري يف األعضاء الداخلية مثل السحااي، اجلنب، الربيتون وأغشيه املفاصل. أنتان الدم )Septicemia(وذات الرئة والتهاب القصبات اهلوائية قد تكون مميته خاصة يف األعمار الصغرية. التشخيص التفريقي: جيب تفريق احلمرياء عن : 1.ـ أنتاانت اجللد اجلرثومية األخرى مثل التهاب النسيج اخللوي. يف احلمرياء تكون حافة اآلفة واضحة جداً ومرتفعة، التجمعات شائعة وقد يكون هناك نزف سطحي ضمن الفاليل أو اجللد املتمزق خاصة يف الكهول وكبار السن. التهاب النسيج اخللوي منتشر رغم أن بعض احلاالت تبدو بكال النمطني. التهاب النسيج اخللوي حتت اجللد الشديد قد يبدي فقاعات وقد يرتقي إىل خنر أدمي وبشكل غري شائع إىل التهاب صفاق العضالت )اللفافة( ـ العضالت ـ التهاب األوعية اللمفاوية واعتالل العقد اللمفاوية. بعض األشخاص لديهم ميل لإلصابة ابحلمرياء املتكررة يف األماكن املصابة سابقاً وقد يؤدي ذلك لتغريات اثبتة مثل )الفيلية( أو داء الفيل. وقد يؤدي أيضاً إىل وذمة يف الطرف السفلي. إن التورم املستمر يف الشفاه أو الوجنات قد حيدث تشوه يف شكل املنطقة املصابة. األعراض البنيوية كاحلمى والدعث شائعة أيضاً. 2. ـ االرتكاس الدوائي. 3. ـ التهاب اجللد ابلتماس مع النبااتت. الفصل السابع االنتاانت اجللدية ابملتفطرات - تدرن اجللد Tuberculosis of skin التدرن اخللقي عند الوليد: )69/1( ......

)69/1(

ينجم عن انتقال االنتان داخل الرحم وهو اندر نسبياً، حيتمل أن القناة التناسلية عند األم هي مصدر االلتهاابت. أنواع تدرن اجللد: له عدة مظاهر سريرية أو تشرحيية مرضية ويعتمد ذلك على مقاومة املريض وعمره. 1. ـ مريض ذو مقاومة جيدة: األنواع: ـ ذأب شائع "Lupus vulgaris" ـ اخلنزرة اجللدية "Scrofuloderma" ـ تدرن اجللد الثؤلويل"Tuberculosis verrucosus cutis " ـ الدرانت "Tuberculids" ـ آفات طفحية "Exanthematous lesions " ـ التدرن الدخين املنتشر"Tuberculosis miliaris disseminatus" ـ الذأب الدخين املنتشر الوجهي"Lupus miliaris disseminatus " ـ الدرن احلطاطي النخري "Papulonecrotic tuberculid " ـ اخلنزرو احلزازية "Lichen scrofuloderma " 2.ـ املرضى املصابون بضعف املناعة واملقاومة: التدرن الدخين )Miliary tuberculosis( مركب التدرن البدئي )القرحة السلية Primary tuberculosis complex (. الذأب الشائع الذئبة التدرنية الشائعة Lupus vulgaris Fig. 50a Lupus Vulgaris Fig.50b. Lupus vulgaris هو النوع األكثر شيوعاً من التدرن اجللدي. وهو من النوع املدمر لألنسجة حيث يصيب املناطق املعرضة من اجللد مثل الوجه واألطراف. املظاهر السريرية : تظهر اآلفات البدئية اجللدية بشكل لوحيات بنية حممرة ذات مسرية مزمنة طويلة األمد حيث تشفى ببطء يف منطقة وتعاود الظهور يف منطقة أخرى. تشفى التقرحات مع تندب يؤدي إىل خترب وهتتك للمنطقة املصابة. العقد تظهر بلون هالم التفاح ويف التنظري الزجاجي يبدو اللون واضحاً حتت الشرحية الزجاجية مثل »هالم التفاح البين املصفر«. التشريح املرضي : يتميز املرض تشرحيياً مرضياً مبا يلي: عقدايت خالاي بشرانية حماطة أبكمام من اللمفاوايت. العصيات السلية اندراً ماتوجد يف املقطع. خالاي الجنرهانس توجد عادة. جتنب مركزي قد يوجد يف مركز العقدايت. مركب التدرن األويل )القرحة السلية( Primary tuberculosis complex )70/1( ......

)70/1(

يشمل هذا النوع من التدرن اجللدي: اجللد والعقد اللمفية خاصة عند الرضع واألطفال الصغار. طريق دخول العصيات السلية هو الرئة. األماكن األشيع إصابة هي الوجه واألطراف وترتافق مع اعتالل عقد ملفية انحية املناطق املصابة. املظاهر السريرية : أكثر األماكن شيوعاً ابإلصابة هي الوجه واألطراف. وتصاب األغشية املخاطية يف حوايل ثلث احلاالت. تبدو اآلفات بشكل حطاطة محراء بنية تصبح يف النهاية بشكل عقيدة حممرة أو لطاخة، وهذه اآلفات حتتاج عدة شهور لتشفى بينما العقد اللمفية املتضخمة فإهنا تستمر فرتة أطول وتتقرح. التشريح املرضي: استجابة التهابية واضحة مع فرط الكرايت البيض عديدة األشكال النوى والعصيات السلية يف األسبوعني األولني من اإلصابة. اللمفاوايت واخلالاي البشرانية )الظهرانية( تظهر متأخرة وحتل حمل املعتدالت. التدرن الدخين Miliary tuberculosis هذا الشكل حيدث عادة يف الرضع واألطفال الصغار. انتشار املرض حيدث عادة بعد احلصبة واحلمى القرمزية واألمراض الطفحية األخرى. املظاهر السريرية : املظاهر اجللدية متنوعة غالباً. تظهر اآلفات بشكل اندفاع حاد معمم من احلطاطات املقممة اليت قد تتقرح مشكلة قرحات متعددة صغرية، هذه القرحات خنرية ـ صغرية، دائرية الشكل ومغطاة بنتحة مصلية قيحية. التدرن احلطاطي النخري Papulonecrotic tuberculid Fig.51c. Paapulonecrotic tuberculid (Fresh lesion) Fig.51d. Paapulonecrotic tuberculid (Fresh lesion) حيدث غالباً عند األطفال الصغار والكهول املصابني بتدرن يف أي مكان أخر من اجلسم، وتعترب هذه احلالة ارتكاس حتسسي للعصيات الدرنية. الدرانت تنجم عادة عن االنتشار الدموي للعصيات السلية يف مريض ذو مناعة معتدلة أو جيدة لكن البؤرة اخلفية من التدرن قد تكون فعالة سريرايً يف وقت ظهور االندفاع، واملريض غالباً يتمتع بصحة جيدة. املظاهر السريرية : )71/1( ......

)71/1(

تبدو اآلفات بشكل حطاطات دقيقة الرأس بنية جرابية اثبتة )قاسية( صغرية وحتدث بشكل متناظر على األطراف، خاصة السطوح الباسطة واجلذع والوجه. قد يتلو ذلك آفات ذات تنخر مركزي منتهية بندابت صغرية نقطية. أشنة اجللد اخلنازيرة )Lichen scrofulosorum( حتدث اآلفة فوق اجلذع خاصة عند األطفال املصابني ابلتدرن العظمى أو اللمفاوي. يصاب اجللد حبطاطات مفرطة التقرن ذات قمم مسطحة، قاسية وحماطة ببثرات أو قشور نقطية، تتجمع بشكل جمموعات وذات طبيعة مزمنة. قد ختضع اآلفات للزوال وقد تعود للظهور مرة اثنية. التدرن اجللدي الثؤلويل Tuberculosis verrucosus cutis( Fig.31d. Tuberculosis verrucosus cutis هذا النوع حيدث عند الكهول واألشخاص ذوي املقاومة العالية النامجة عن احلقن اخلارجي للعصيات الدرئية. املظاهر السريرية : تبدو اآلفات بشكل رئيسي على األطراف، على ظهور األصابع، اليدين، الكاحلني. واألرداف بشكل آفة مفردة محراء مفرطة التقرن، وتتميز بكوهنا مزمنة جداً قد يرتافق ذلك مع التهاب األوعية اللمفاوية والتهاب العقد اللمفاوية واندراً ما حيدث موات )غانغرين( جلدي. التشخيص التفريقي : احلزاز املسطح مفرط التقرن )Hypertrophic lichen planus(. األمراض الفطرية العميقة: داء الفطار الربعمي )Blastomycosis(. اجلالد الربومي )Bromoderma(. احلمامى اجلاسية )داء ابزن( )Erythema induratum( هو التهاب األوعية الدموية املزمن للشرايني واألوردة ما حتت اجللد ويرافق ذلك خنر شحمي. وكانت تعترب هذه احلالة مظهراً من مظاهر تدرن اجللد اليت قد حتدثها املتفرطات الدرنية. يف الوقت احلاضر يعترب هذا النوع من االلتهاب اآلن نوعاً من التهاب األوعية الدموية. ويدعم ذلك االستجابة السريرية والشفاء لتلك اآلفات ابلستريويدات القشرية أفضل من األدوية املضادة للتدرن. الشكل رقم 52 احلمامة اجلاسية الشكل رقم 53 : احلمامة اجلاسية املظاهر السريرية : )72/1( ......

)72/1(

عقدايت طرية لينة امللمس حتت اجللد ذات توزع متناظرة على كال الطرفني السفليني خاصة عند الفتيات الصغريات، متيل اآلفات للشفاء خالل عدة شهور وتعود اثنية للظهور، اجللد املغطى هلا يصبح أخرياً كمداً أو مزرقاً مع مركز طري يبدي أخرياً تق رحاً كهفياً غري منتظم. اآلفات قد تسبب أملاً قليالً. اخلنزرة Scrofuloderma حتدث عادة عند األطفال والكهول الصغار أماكن اجللد فوق العقد اللمفاوية الرقبية أو فوق املناطق العظمية. حتدث اآلفة بشكل اثنوي للعقد اللمفاوية املصابة بتدرن خفي حيث تتمزق وتسبب شد مفرط يف اجللد مما يؤدي إىل تقرح وتشكل جيوب وقنوات على سطح اجللد. املظاهر السريرية : اجللد املغطي للعقد اللمفاوية امللتهبة يصبح حممراً، أرجوانياً يتلوه تقرحاً مع تقشر ويتحول إىل نسيج حبييب شاحب غري منتظم ينتهي ابلتندب. التدرن اجللدي املخاطي )Tuberculosis cutis orificialis( البالغون واألطفال الفاقدون املناعة أو القدرة الكاملة يصابون هبذا النوع من التدرن الذي يرتافق عادة مع التدرن احلشوي. تصيب اآلفات األغشية املخاطية للفم واحلنك واحلنجرة، األغشية املخاطية لألمعاء والرئة. املظاهر السريرية: تبدأ اآلفات بقرحات بيضاوية متقشرة سطحية متتد إىل املناطق اجملاورة مع سري مزمن. التشخيص هناك عدة أمور ومظاهر خاصة تساعد على تشخيص التدرن اجللدي املخاطي: 1. ـ كشف العصيات السلية الصفة املؤكدة واحلقيقية للتشخيص. 2. ـ القصة املرضية والعالمات الفيزايئية. 3. ـ الصورة التشرحيية املرضية. 4. ـ تفاعل السلني )Tuberculin test( إجيايب. 5. ـ فعالية األدوية املضادة للتدرن. معاجلة التدرن اجللدي عدة مناهج تستخدم يف معاجلة التدرن. استخدام املضادات التدرن ملنع مقاومة العصيات. مدة العالج طويلة األمد وقد يستغرق ذلك عدة شهور. 1. ـ االيزونيازيد )Isoniazid ,INH(: )73/1( ...... )73/1(

جرعة األطفال: 8 ملغ/كغ/يوم، 450ملغ ألولئك الذين وزهنم أقل من 50كجم. يعطى العالج يومياً ملدة 6 شهور كاملة وعادة يعطى املريض البالغ: 300ملغ يومياً ملدة 6 شهور كاملة. 2. ـ البريازيناميد )Pyrazinamide( )خالل الشهرين األولني( 1.5 غرام يومياً للذين يقل وزهنم عن 50كغ. 1.6 ـ 2.0 غرام يومياً للذين يوزنون بني 50 ـ 74كغ. 1.7 ـ 2.5 غرام يومياً للذين وزهنم أكثر من 75كغ. 3. ـ الثيامبوتول)Ethambutol(: خالل الشهرين األولني )اجلرعة 15ملغ/كغ/يومياً(. هذه األدوية جيب أن تعطي مع بعضها مضادات التدرن األخرى تعطى عادة مشاركة مع تلك األدوية. نظام أخر )جرعات الكبار( ملعاجلة التدرن هي: ايزونيازيد: 300ملغ، ريفامبيسني: 600ملغ، بريازيناميد 2غ، وسترببتومبني 1غ، أو ايثامبوتول 15ملغ/كغ 4. مرات يومياً ملدة شهرين مث يضاف إىل تلك العالجات واحد مما يلي: ايزونيازيد: 900ملغ مع ريفامبيني: 600ملغ 4مرات يومياً ملدة 4شهور. ابرا امينوسالسيليك اسيد )PAS( يستخدم فقط ابملشاركة مع االيزونيازايد )INH( أو السرتبتومايسني. جيب أخذ مجيع األدوية على معدة فارغة مرة واحدة يومياً. التطعيم : )BCG vaccination( التطعيم حيضر من العصيات السلية النمط اإلنساين ملعاجلة التدرن اجللدي مع نتائج مشجعة. حيمي اللقاح املريض بواسطة حصر االنتشار الدموي الثانوي للعامل احملرض وحيدد االنتان األويل ليجعله ذو صفات غري مؤثر وغري قابل للعدوى )Subclinical(. الفعالية الوقائية للـ "BCG" عند األطفال من املمكن أن تستمر حىت 15 سنة على األقل. األشخاص املعرضون خلطر العدوى مثل )عمال املشايف ـ املسافرين ملناطق موبوءة( ينصحون ابللقاح. طريقة اللقاح كما يلي: جيب أن يكون اللقاح جديداً يف كل مرة وتعطى احلقنة حتت األدمة داخل جلد الذراع يف املسافة فوق وتر العضلة الدالية يف الناحية اليسرى. جيب استخدام حقنة خاصة مقاس )ا مل( بالستيكية وذات إبرة قصرية قياس 25 لكل مريض. )74/1( ......

)74/1(

جرعة األطفال الرضع 0.05 )نصف العشر( مل، واألطفال الكبار يعطى اللقاح جبرعة مضاعفة 0,1 )عشر( مل . االرتكاس املوضعي حيدث عادة بعد اللقاح حبوايل 2 ـ 6 أسابيع على شكل حطاطة صغرية قد تتضخم ببطء وتفرز مادة قيحية حيث ترتك بعدها قرحة سطحية وندبة. املراجع Gracey DR. Tuberculosis in the world today. Mayo Clin Proc 1988; 63: 1251-5 1. Capewell S, France A, Uzel N et al. The current value of tuberculin testing and 2. BCG vaccination in children. Br J Dis Chest 1986; 80: 254- 65 3. Rieder HL, Cauthen GM, Kelly GD et al. Tuberculosis in the United States. J 4. Am Med Assoc 1989; 262: 385-9 5. Sehgal VN, Srivastava MD, Khurana VK et al. An appraisal ,of epidemiologic 6. clinical, bacteriologic, histopathologic and immunologic parameters in cutaneous 7. tuberculosis. Int J Dermatol 1987; 26: 521-6 8. Grosset JH. Present status of chemotherapy for .tuberculosis. Rev Infect Dis 1989; 11 (Suppl. 2): 34752 9. Goette DK, Jacobson KW, Doty RD. Primary inoculation tuberculosis of the skin. Arch Dermatol 1979; 114: 567-9 10. Ramesh V, Misra RS, Jain RK. Secondary tuberculosis of the skin: clinical features and problems in laboratory diagnosis. Int J Dermatol 1987; 26: 578-81 11. Kennedy C, Knowles GK. Miliary tuberculosis presenting with skin lesions. BrMed J 1975; 3: 356 12. Duhra P, Grattan CE, Ryatt KS. Lupus vulgaris with numerous tubercle bacilli. Clin Exp Dermatol 1988; 13: 31- 3 13. Ramesh V, Misra RS, Jain RK. Secondary tuberculosis of the skin: clinical features and problems in diagnosis. Int J Dermatol 1987; 26: 578-81 14. )75/1( ......

)75/1(

Voyce MA, Hunt AC. Congenital tuberculosis. Arch Dis Child 1966; 41:299-300 15. Hassoun PM. Erythema induratum and active pulmonary tuberculosis. Am JMed 1988; 84: 784-5 16. Grosset JH. Present status of chemotherapy for tuberculosis. Rev Infect Dis1989; 11 (Suppl. 2): 347-52 17. Sensi P. Approaches to the development of new antituberculosis drugs. Rev Infect Dis 1989; 11 (Suppl. 2): 467-70 18. Maruyama, C.: Studies on treatment of skin tuberculosis with extracts from tubercle bacilli.Jap..J.Derm.(ser. B) 74:70-88(Jan.)1964 19. الفصل الثامن مرض اجلذام )Leprosy( هو مرض جهازي انتاين مزمن، حتدثه املتفطرات اجلذامية. العوامل املُهيئة: األطفال ذو تعرض عايل لالنتان. سوء التغذية. سوء احلالة الصحية )الصحة العامة(. السكن غري املناسب. املستوى املتدين للحياة والرتبية. طرق العدوى : 1.ـ مباشرة عن طريق مالمسة األشخاص املصابني. 2. ـ االنتان من شخص لشخص. 3. ـ التماس مع اآلفات اإلنتانية املتقرحة. 4. ـ مفرزات األغشية املخاطية املخموجة. 5. ـ اتاحلشر مثل: الصراصري ـ البق ـ الفراش وطفيليات اجللد. األمناط السريرية : 1. ـ اجلذام اجلذاميين )Lepromatous leprosy( . 2. ـ اجلذام الدرين )Tuberculoid leprosy( . 3. ـ اجلذام احلدي)Borderline leprosy( . اجلذام اجلذاميين )Lepromatous leprosy( إن تشخيص اجلذام يبقى غامضاً إىل أن تبدأ اآلفات اجللدية املشخصة ابلظهور أو بعدما تتظاهر الصفات املميزة له. املظاهر الباكرة تكون األعراض يف البداية متنوعة وليست ذات داللة حمددة تساعد مباشرة على التشخيص. تبدأ اآلفات الثانوية مبظاهر شبيهة للعديد من األمراض مثل احلمى واألمل العضلي والتنميل ابجللد. املظاهر اجللدية : )76/1( ......

)76/1(

هي عبارة عن لطاخات يتبعها الحقا تنميل وخدران ابجللد وشلل وتغريات. هذا النمط معدي حيث أن العصيات توجد يف العقيدات وإفرازات األغشية املخاطية املصابة. املظهر اجللدي الباكر عادة هو لطاخة انقصة الصباغ مفردة يزاد حجمها تدرجيياً وتوجد خاصة على الوجنات ـ األطراف العلوية ـ األرداف والفخذين. املظاهر احلسية : األعراض اليت تظهر مبكراً هي املظاهر احلسية كالتنميل وعدم القدرة على التميز بني حس الربودة واحلرارة. تفاعل اجلذامني أو ليربومني يكون سلبياً. األمناط السريرية للجذام اجلذاميين : 1. ـ النمط اللطاخي )Macular type(: اآلفات هي : لطاخة دهنية المعة غري حمددة احلدود واألطراف ومنتشرة. ذات توزيع متناطر. اإلحساس غري متغري. اجللد فوق اللطاخة غالباً ما يكون طبيعياً. تغريات الشعر: تساقط يف شعر احلاجبني أو اجلفون بينما شعر فروة الرأس فال يعرتيه تغيري. 2. ـ اإلرتشاح اجلذامي )Lepromatous type( اآلفة اجللدية قد تكون لوحيات أو عقيدات منتشرة. 3. ـ النمط املنتشر )Diffuse type( األورام اجلذامية )اجلذاميات(: هي عقيدات ارتشاحية مشعية ملاعة ذات سطح محامي مزرق انجم عن التحام اللطاخات. املناطق األكثر إصابة هي: الوجه واجلبهة واالرتشاح هو عقيدات ذات حدود غري سليمة عدمية اإلحساس قليالً وغالباً ما تكون خالية من الشعر خاصة على احلواجب واجلبهة واألذنني واليدين واألرداف. التغريات يف الشعر هي ضياع يف شعر احلاحبني. تغريات املظهر العام )الشكل( تبدي سحنة األسد )وجه األسد( )Lion face(. سري االرتشاح : قد يزول عفوايً. قد يزداد حجماً مشكالً لوحات كبرية. اجلذام املنتشر لـ لوسي : )Diffuse leprosy of Lucio( منط غري شائع من اجلذام املنتشر، تبدي اآلفات خنرات متعددة وتقرحات تشفي الحقاً وترتك ندبة كبرية جداً. 4. ـ النمط التقرحي )Ulcerating type(: )77/1( ......

)77/1(

القرحة عادة خاملة مغطاة مبنطقة نتحية مصلية قيحية وتشفى اتركة ورائها دمار وتشوهات ابملنطقة املصابة. 5. ـ اجلذام حزازي الشكل )Lichen leprosus(: هو ذو سري سريري مزمن جداً، اآلفات تصبح اثبتة بدون تغريات لفرتة طويلة. اآلفات اجللدية هي لطخات قاسية جرابية صغرية وصفراء اللون ذات حدود واضحة وتعطي اجللد مظهر شكل "جلد األوزة". 6. ـ اإلصابة العصبية )Neural involvement(: كل ضى املراملصابني ابجلذام اجلذامي يتظاهرون بدرجة خمتلفة إبصابة عصبية مثل اخلدر، تضخم األعصاب، تغريات اغتذائية، ضمور ابلعضالت، شلل وضعف وهزال ابلعضالت. التغريات احلسية : عدم القدرة على التميز بني حس الربودة وحس احلرارة وقد تكون هذه العالمة األوىل للجذام اجلذامي. خلل حس اللمس. خدران ابجللد. ضياع اإلحساس ابألمل. التنميل وحرقان واإلحساس ابلوخز يف الناحية املصابة مثل القدمني واليدين والساقني والظهر. قرحات اغتذائية )Trophic ulcers(يف القدمني. 7. ـ املظاهر العينية للجذم اجلذاميين انقالابت القرنية التهاب القرنية تقرحات الكثافة القرنية تشكل أللئ بيضاء التهاب القزحية واجلسم اهلديب 8.ـ املظاهر يف األغشية املخاطية: األنف: العقيدات واالرتشاحات مع التقرحات يف احلاجز األنفي يؤدي إىل األنف السرجي. احلبال الصوتية: حبة الصوت. 9. ـ األسنان ضياع يف القواطع العلوية. .10 ـ االحشاء الكبد ـ الطحال ـ النخاع العظمي ـ اخلصيتان ـ العقد اللمفية واجلهاز الشبكي البطاين قد تصاب ابملرض. اجلذام السليين )Tuberculoid leprosy( هومنط أقل خطورة حيث أن العصيات اجلذامية قليلة وحىت غائبة يف اآلفات. تفاعل اجلذامني إجيايب. اإلصابة العصبية أكثر من اجللد وتسبب اخلدر واألعصاب املتسمكة. وهذا النوع ذو إنذار جيد. املظاهر السريرية : اجلذام يف الطفولة )اجلذام الطفلي( )78/1( ......

)78/1(

تبدو اآلفات بشكل لطاخة محامية مرتفعة مفردة أو جمموعة من احلطاطات األبوسية حماطة هبالة انقصة الصباغ خاصة على املناطق اجللدية املكشوفة. قدمتر هذه اآلفة بدون أن تالحظ وتزول بعد سنة أو سنتني خملفة ورائها ندبة صغرية انقصة الصباغ. اجلذام يف البالغني يظهر االنتان متاخراً بعد فرتة طويلة من التتابع حىت البلوغ. املظاهر اجللدية: تبدو بشكل لوحيات محامية كبرية ذات حواف مهمة ومرتفعة ومركز ضامر مشكلة لوحيات قوسية الشكل، حلقية ودائرية عند الشفاء. العصيات أقل وجوداً من تلك املوجودة يف الشكل اجلذامييت. املنطقة فوق اآلفات اجللدية تكون جافة ومسيكة وخشنة وتشبه جلد اخلنزير) pigskin (. ظهور اخلدر يف اآلفات املرتافق مع نقص التصبغ ونقص التعرق واللطخة تكون خمدرة وغالباً ما توجد يف الوجه واألطراف. املظاهر العصبية : قد تؤدي إصابة األعصاب إىل: 1. ـ ضخامة العصب ومساكته. 2. ـ اخلدر. 3. ـ شلل عضلي: ضمور وضعف ابلعضالت. الدرينات احلدية )Borderline tuberculoid( اآلفات هي نفس اآلفات يف اجلذام السليين لكنها أصغر وأقل عدداً وال توجد عصيات اجلذام يف هذا النمط أو تكون اندرة جداً. هذا النوع غري معدي عادة. املظاهر اجلهازية مثل اإلصابة العصبية وإصابة الشعر قليلة جداً. اجلذام السليين احلدي )Borderline tuberculoid( اآلفات قليلة، وغري متناظرة وتتألف من لوحيات ذات شكل مبهم غري منتظم وغري حمددة اجلوانب. تتبع هذا النوع ابلقرب منها آفات صغرية احلجم. اجللد واألعصاب مها فقط املصاابن، وخدران اجللد يكون عادة معتدالً. املظاهر السريرية: آفات الشكل اجلذامي احلدي تكون متفرقة ورمبا تكون لطاخية أو حطاطية أو لوحية. غياب املظاهر اجلذامينية اهلامة مثل التهاابت القرنية، التقرح والتشوهات. قد حيدث إصابة ابألعصاب ولكن يكون متأخراً. اجلذام الغري حمدد )الالحدي( )Indeterminate leprosy( )79/1( ......

)79/1(

اآلفات اجللدية هي لطاخات يتلوها آفات ضمورية وخالية من اإلحساس. اللوحيات أو العقدايت الحتدث يف هذا النمط. التشريح املرضى للجذام : يظهر النسيج املصاب ابرتشاح التهايب مزمن حول األوعية الدموية، واألعصاب والغدد اجللدية، مع خالاي صغرية مدورة وأحياانً خالاي من املنسجات ومصورات الليف الشكل. التغريات التشرحيية املرضية تعتمد على نوع اجلذام: 1. ـ اجلذام اجلذميي)Lepromatous leprosy( آفات حبيبية تتألف بشكل رئيسي من خالاي )خالاي رغوية( حمشوة ابجلراثيم العصوية املسببة ملرض اجلذام. ضمور يف البشرة والغدد العرقية. عصيات مقاومة للحمض منتشرة يف املقطع. 2. ـ اجلذام السليين )Tuberculoid leprosy( يبدي مقاومة عالية. الشكل اجلرايب: يبدي ورم حبييب درين يف البشرة يتألف من خالاي بشرانية وبعض اخلالاي العرطلة .)Giant cells( الشكل الساركوييدي: يبدو بشكل ورم حبييب يتألف من خالاي ظهارانية )بشرايني مع ملفاوايت(. 3. ـ السليين احلدي )Borderline tuberculoid( الصورة النسخية هي منسجات بشكل رئيسي مع خالاي بشرانية وارتشاح ملفاوي كثيف. بعض العصيات وبعض اخلالاي الرغوة. 4. ـ اجلذام اجلذامي احلدي )Borderline leprosy( ـ انتشار شديد للخالاي البشرانية خالل الورم احلبييب. ـ عصيات اجلذام غزيرة. ـ انتشار اخلالاي اللمفاوية يف املنطقة. ـ خالاي عرطلة أو اخلالاي )Giant cells( العمالقة غري موجود ابلنسيج. التشخيص التفريقي للجذام : بعض الكتاب يصفون اجلذام أبنه "املقلد االعظم" أي أنه يعطي صورة تشبه أمراض جلدية خمتلفة. 1. ـ الشكل اجلذاميين : الذاب الشائع. اللشمانيا. الشرى. الفطار الفطراين. العد الكيسي )حبوب الشباب(. احلمامى املزمنة املستمرة )Erythema chronicum migrans(. 2. ـ الشكل السليين : االرتكاس الدوائي. احلمامى عديدة األشكال. احلمامى العقدية )العجرية( )Erythema nodosum(. احلمامى اجلاسئة )Erythema induratum(. سعفة اجلسم. )80/1( ......

)80/1(

احلزاز املسطح. الذئبة احلمامية القريصية )Discoid lupus erythematosus(. 3. ـ الشكل السليين احلدي: النخالية البيضاء. النخالية املربقشة. التهاب اجللد الدهين. حساسية العطور )Berloque dermatitis( . البالغرا. تفاعل اجلذامني: )تفاعل متسودا )Lepromin test, Mistuda reaction( هو اختباري مناعي يشري إىل مقاومة املصاب للمتفطرات اجلذامية. التفاعل اجلذامي )Lepra reaction( خالل معاجلة اجلذام هناك تفاعلني قد حيداث: النوع األول بسبب منتجات اجلراثيم أثناء املعاجلة مبركبات السلفوانت أو بسبب تطور املناعة. التفاعل قد يكون : 1.ـ تفاقم حاد لآلفات: حيدث عادة خالل األربع شهور األوىل للمعاجلة ويظهر ذلك على شكل تورم وامحرار يف اآلفات املوجودة. 2. ـ محامى عقدة جذامية )Erythema nodosum leprosum( : تعترب التهاب األوعية التحسسي ويظهر بشكل متأخر خاصة بعد 6 شهور من بدء العالج. املظاهر السريرية للحمامى العقدة املظاهر العامة : محى، قشعريرة، دعث، أمل عضلي ومفصلي. مظاهر حشوية. التهاب الكلية ـ التهاب اخلصية ـ ضخامة كبدية وتضخم كبدي طحايل. عالج اجلذام 1. ـ الدابسون أو )داي امينو ـ دي فنيل سلفون( )DDS( هو الدواء املفضل ملعاجلة كل أشكال اجلذام. اجلرعات : أول أسبوعني 25ملغ مرتني يف األسبوع. اثين أسبوعني 50ملغ مرتني يف األسبوع. اثلث أسبوعني 75ملغ مرتني يف األسبوع. رابع أسبوعني 100ملغ مرتني يف األسبوع. 2. ـ دي فنييل ثيويوراي) Ciba) SU-1906 جرعة البالغني: 2غ/يوم ملدة سنتني. هذا الدواء قد يكون مفيداً يف حاالت املقاومة للسلفوانت. 3. ـ سلفا داي ميثوكسني) Madribon(: فعال ملعاجلة اجلذام السليين. Lampreme, Geigy (.4( فعال يف معاجلة حاالت اجلذام االرتكاسي. ويوجد تفاعل جذام أقل عند استعمال هذا الدواء ويستخدم يف احلاالت املقاومة للسلفوانت. عالج االرتكاس اجلذامي: )Lepra reaction( احلاالت اخلفيفة : 1. ـ ختفيض اجلرعة إىل النصف. )81/1( ......

)81/1(

2. ـ مضادات اهليستامني. 3.ـ األدوية املضادة للمالراي. 4. ـ إذا استمر هذا االرتكاس بعد كل هذه الوسائل، جيب إيقاف الدابسون. احلاالت املعتدلة والشديدة: 1. ـ ايقاف الدواء. 2. ـ مهدائت. 3. ـ مضادات املالراي. 4. ـ مضادات اهليستامني. 5. ـ الستريويدات. املراجع Lara CB. Leprosy in children: general considerations; initial .and early stages. WPR/LEP/24 Geneva: WHO, 1961 .1 Kaplan G, Cohn ZA. Regulation of cell mediated immunity .in lepromatous leprosy. Lepr Rev 1986; 57: 199-207 .2 Neill MA, Hightower AW, Broome CV. Leprosy in the .United States. J Inf Dis 1985; 152: 1064-9 .3 McDougall AC, Archibald GC. Lepromatous leprosy .presenting with swelling of the legs. Br Med J 1977; i: 23-4 .4 Duncan ME, Melsom R, Pearson JMH et al. A clinical and immunological Study of four babies of mothers with lepromatous leprosy, two of whom developed leprosy in .infancy. Int J Lepr 1983; 51: 7-17 .5 Drutz DJ, Chen TSN, Lu W-H. The continuous bacteraemia of lepromatous leprosy. New Engl J Med 1972; .287: 159-64 .6 Dabholkar VR, Gaitonde BB. A study of autonomic .functions in leprosy. Leprosy in India 1982; 54: 303-17 .7 Bryceson ADM, Pfaltzgraff RF. Leprosy 3rd edn. .Edinburgh: Churchill Livingstone, 1990 .8 Pearson JMH. Dapsone resistant leprosy. Lepr Rev 1983; .(Special Issue): 85S-89S .9 Pedley JC, Harman DJ, Waudby H et al. Leprosy in peripheral nerves: histopathological findings in 119 untreated patients in Nepal. J Neurol Neurosurg Psych .1980; 43: 198-204 .10 .Ridley DS. Reactions in leprosy. Lepr Rev 1969; 40: 77-81 .11 )82/1( ......

)82/1(

Ridley DS, Jopling WH. Classification of leprosy according to immunity, a five-group system. Int J Lepr 1966; 34: 255- .73 .12 Ellard GA. Rationale of multidrug regimens recommended by a WHO Study Group on chemotherapy of leprosy for .control programmes. Int J Lepr 1984; 52:394-401 .13 Duncan ME, Melsom R, Pearson JMH et al. A clinical and immunological Study of four babies of mothers with lepromatous leprosy, two of whom developed leprosy in .infancy. Int J Lepr 1983; 51: 7-17 .14 الفصل التاسع أنتاانت اجللد ابللولبييات Treponemal skin infections االفرجني )الزهري( اخللقي Congenital syphilis املظاهر اجللدية لالفرجني اخللقي متيل للظهور خالل األسابيع أو األشهر األوىل من احلياة. ينتقل األفرجني من األم إىل اجلنني عرب املشيمة، لذلك يعترب املرض ماقبل احلمل أكثر مما هو خلقي. املظاهر اجللدية لالفرجني اخللقي الباكر : 1. ـ السمة)Stigmata ( املرض اجللدي االفرجني اخللقي ميكن تشخيصه بسهولة يف حال وجود السمة وهي من األمور اهلامة اليت تساعد على التشخيص، وهي توجد عند األطفال الصغار انمجة عن آفات خمربة تؤدي إىل التندب وترك آاثر ابجللد. هذه التغريات معروفة ابسم ثالثي وما يسمى هتشينسونز ترايد)Hutshinson's triad( ويشمل : األنف السرجي. آفات جلدية )ندابت شعاعية الشكل(. قرحات وتكثفات القرنية العينية. أسنان هتشينسون وتظهر األسنان بشكل »الرحى التوتية« )Malbery moles(. 2. ـ فقاعات املرض االفرجني: يكون اإلندفاع الفقاعي متناظر وقد يتوجد يف الراحتني واألمخصني وحيتوي على سائل قيحي مصلي حيتوي على اللولبيات، وأخرياً فإن القشور احلمراء الغامقة تغطي املنطقة املصابة. 3. ـ الورم القنبيطي )اللقمي( املسطح )Condyloma lata(: قد تصيب هذه اآلفة االتصال اجللدي ـ املخاطي. )83/1( ......

)83/1(

املظاهر السريرية: مظاهر األغشية املخاطية: حيدث تقرح وختريب األغشية يف قاملناط امللتهبة. خماطية األنف والفم والبلعوم واحلنجرة تصاب عادة حيث حيدث سيالن مدمي أو سيالن خماطي قيحي من األنف هذا يسمى»Snuffles« ويصاب الرضيع ببكاء خافت بسبب إصابة احلنجرة. املظاهر اجللدية: يصبح اجللد أمحراً، قد تظهر شقوق شعاعية يف زوااي الفم )الصورين( وحول فتحيت األنف والشرج. شفاء هذه اآلفات يرتك ندابت شعاعية الشكل تسمى "Rahgades" )اللجم(. املظاهر اجلهازية: منظر الرجل املسن: انجم عن األعراض البنيوية مثل التهاب املعدة واألمعاء، ذات الرئة. نقص الوزن والسفل، حيث يكون اجللد أصفر، بين ومنكمش. احلاصة األفرجنية )Syphilitic alopecia ( احلاصة: تظهر يف جانيب الرأس وخلفه إذ تظهر مناطق خالية من الشعر ويعطي ذلك منظر مميز يشبه »العث«. غياب شعر األجفان واحلاجبني. تكسر وتشوه األظافر. املظاهر اجللدية للمرض االفرجني اخللقي املتأخر حيدث االفرجني اخللقي املتأخر عدد كبري من العالمات واألعراض يف احلاالت غري املعاجلة. مظاهر اآلفات الثالثية »Tertiary stage« تكون عادة اندرة عند األطفال بعمر أقل من 5 سنوات. هذه العالمات مميزة جداً: 1. ـ الصموغ )Gumma (: قرحات صماغية يف الفم واألنف حيث تؤدي إىل ختريب وحدوث فتحات يف حاجز األنف ويؤدي ذلك إىل التشوه. خترب احلنك يؤدي إىل صعوبة تناول الطعام ومراجعته وعدم البلع بطريقة عادية. 2.ـ العالمات الوامسة )السمة( انمجة عن التندب الناتج عن اآلفات الباكرة. األنف السرجي : حدوث ندابت وقد يؤدي ذلك إىل تشوهات وجتاعيد حول الفم واألنف والشرج. تشخيص املرض االفرجني اخللقي : ابلصورة السريرية. فحوصات مصلية مثل: )FTA - ABS (IGM) - TPI - VDRL ( معاجلة االفرجني اخللقي )84/1( ......

)84/1(

من املهم جداً تشخيص ومعاجلة األم واملتماسني مثل األشقاء وبقية أفراد العائلة. وجيب األخذ بعني االعتبار بضرورة املتابعة ملن هم على اتصال ابملصاب. البنسلني حقناً هو الدواء املفضل. اجلرعة املنصوح هبا للرضع واألطفال. بروكائني بنسلني 450.000 وحدة /كلغ ملدة عشرة أايم. بنزاثني بنسلني: قد يعطى ملعاجلة االفرجني اخللقي جبرعة وحيدة عضلياً 50.000 وحدة /كلغ . االريثروميسني ميكن إعطاؤة ملدة 2 ـ 3 أسابيع عند املتحسسني من البنسلني. اللولبيات الغري افرجنية Non venereal Treponemas داء اليوز )الداء العليقي( )Yaws( هو مرض جهازي غري افرجني يبدأ عادة يف الطفولة، سري املرض عند األطفال أكثر سرعة منه عند البالغني. لولبيات Pertunue هي العامل املسبب وهو مستوطن يف بعض املناطق املدارية. املسببات: اللولبيات "Treponema Pertenue "هي العامل املسبب وحمددة شكلياً مع اللولبيات املسببة لالفرجني. الذابب من جنس "Hippelates " تنقل االنتان إىل الكائنات البشريه. الرض اخلفيف وحىت السحجات اجللدية قد حترض على دخول اجلراثيم املسببة إىل اجللد. املظاهر السريرية: 1. ـ الطور الباكر اآلفات البدنية: تظهر احلطاطة أو جمموعة احلطاطات البدئية خالل شهر أو أكثر بعد دخول العامل احملرض إىل اجللد. اآلفة األولية تسمى التوت العليق )التوت الربي )Frambesiform" وتتمركز يف اجللد فقط بدون إصابة األحشاء، االنتان غري االفرجني ال ينتقل خلقياً )داخل الرحم (. 2. ـ اآلفات الثانوية: تظهر اآلفات بشكل أورام حبيبية توينية متقشرة طرية بلون أصفر عنربي على الوجه واألطراف وتشفى عادة بدون ختريب أو ترك ندابت. وتشفى مع ضمور خفيف وبعض زوال الصباغ إذ تظهر املنطقة املصابة بلون فاتح وبعد ذلك تصبح مفرطة التصبغ يف املراحل املتأخرة. )85/1( ......

)85/1(

التصبغ يكون شديداً يف الراحتني. وقد يصعب التشخيص سريرايً يف بعض حاالت املرض. إذ قد تتشابه األعراض مع الكثري من األمراض اجللدية الشائعة. 3.ـ الطور الثالثي: قد يظهر بعد سري طويل مزمن وقد ميتد ذلك إىل عدة سنوات بعد الطور البدئي الباكر إذ قد يوجد حاالت نكس عديدة حيث قد يعاود املرض نشاطه من جديد ويف بعض األحيان حيدث شفاء عفوي. ـ الطور الثالثي املتأخر للداء العليقي قد ينتهي بتخريب هائل يف اجللد والعظم مما يؤدي إىل تشوهات خميفة. 4. مظاهر الطور الثالثي املتأخر: املظاهر اجلهازية أكثر حدة عند األطفال وتشمل محى خفيفة الدرجة، دعث واعتالل العقد اللمفية . وقد يظهر العجز بسبب إصابة الراحتني واألمخصني. التهاب السمحاق)Periosteitis( وارتشاف وخنر العظم قد يكون شديداً جداً عند األطفال. املظاهر اجللدية : عقدايت كبرية قد يصل إىل 15سم مع تقرح عادة يشفى يف بعض املناطق واآلفات اجلديدية متتد ملناطق جديدة ويؤدي ذلك إىل تسبب ختريب أكثر ابملنطقة املصابة. التندب يؤدي إىل مناطق مفرطة التصبغ وحدوث ضمور هبا. آفات الراحتني واألمخصني تبدي كثافة شديدة وتقرحات سطحية مع آفات حلقية نبتيه. غياب آفات األغشية املخاطية يف الطور الثانوي مييز الداء العليقي )يوز( عن املرض االفرجني وكذلك عدم انتقال املرض داخل الرحم للداء اليوز. إصاابت األحشاء الداخلية اندرة جداً يف الطور الثالثي املتأخر من اليوز. طرق التشخيص: الصورة السريرية النموذجية. وجود اآلفات النموذجية على الراحتني يف املناطق املوبوءة عالمة مشخصة. إظهار اللولبيات يف الساحة املظلمة. إختبارات االفرجني املصلية إجيابية. طرق املعاجلة: البنسلني هو الدواء املختار. اجلرعة املنصوح هبا من قبل منظمة الصحة ملعاجلة اليوز )الداء البليقي ( هي كما يلي : )86/1( ......

)86/1(

بروكائني بنسلني حقن يف العضل مع املنيوم مونوستريات )PMA( وذلك جرعة وحيدة عند األطفال حتت عمر 11 سنة هي 600.000 وحدة، املرضى فوق عمر 15 سنة حيتاجون 1.200.000 وحدة للحاالت النشطة من املرض. احلاالت املتأخرة واملالمسني للمريض حيتاجون إىل نصف اجلرعة اخلاصة ابألطفال حتت عمر 15سنة )300.000وحدة (. داء البنتا )Pinta( هو انتان ابللولبيات، غري أفرجني ويسمى »داء الصباغ األزرق )Blue stain disease ( . ما مييز املرض هو ظهور مناطق ملونة بشكل غريب يف اجللد. يصيب املرض عادة ذوي البشرة امللونة بشكل رئيسي وتشكل هذه العالمات املميزة للمرض. اجلراثيم املسببة هي اللولبيات )Treponema carateum ( اليت الميكن متييزها شكلياً عن العصوايت املسببة لالفرجني وداء العليقي )اليوز(. يتواجد الداء املستوطن يف املناطق املدارية وما حتت املدارية. طريق االنتقال : الذابب من جنس الـ ) (Hippelates تنقل االنتان. التماس املباشر مع املرضى. خالل املرحلة األوىل قد يعدي الطفل الرضيع أمه أثناء الرضاعة من الثدي ابلتماس املباشر حيث حتدث القرحة على الثدي. الصورة السريرية : دور احلضانة يشبة انتاانت اللولبيات األخرى. الشكل رقم 56: البنتا الشكل رقم 55: البنتا 1. ـ املرحلة البدائية : تبدأ هذه املرحلة بعد أسبوع أو عدة أسابيع من اخلمج. اآلفات تبدأ على شكل لطاخة محراء بوسية على الساقني واملناطق املكشوفة مث تصبح لوحية محامية مرتفعة احلواف. اللطاخات امللحقة اليت تظهر الحقاً جماورة ملكان اإلصابة البدائية قد حتيط ابآلفة البدائية بعد عدة أشهر وتلتحم مع بعضها لتشكل مناذج متعددة األشكال. اآلفات التتقرح وهذا ما مييز البنتا عن املرض االفرجي. S.T.S.سلبية يف املرحلة البدائية والفحص اجملهري حتت الساحة املظلمة قد يكون إجيايب. 2. ـ املرحلة الثانوية: )87/1( ......

)87/1(

تظهر هذه املرحلة عادة بعد 5 ـ 12 شهر بعد ظهور ملرحلة البدائية. قد تكون األعراض غري واضحة وميكن أن متر دون أن تبني الدالالت اخلاصة لتشخيص املرض. قد تكون األعراض بقع محراء مدورة على األطراف بشكل 45يسي وأقل انتشاراً على الوجه . STS ارتكاس ميكن أن يكون إجيابياً يف حوايل 60 %من احلاالت يف املرحلة الثانوية. الربمييات )Spirochetes( قد تظهر يف السائل املسحوب من العقدة اللمفية. الشكل رقم 57 ا-: البنتا الشكل رقم 57ب-: البنتا 3. ـ املرحلة املتأخرة: هذه املرحلة حتدث بعد سري طويل طويل جداً وقد يستغرق سنوات عند البالغني وذو سري مزمن جداً. تظهر اآلفات على الوجه والرأس والعنق وتؤدي إىل تصبغ نقطية منتشرة أو موضعية بلون أزرق داكن، تستبدل بعد وقت طويل ببقع فاقدة اللون تشبه البهق. لذلك تسمى هذه املرحلة أحياانً ابسم »مرحلة عسر التلون« إذ يظهر على اجللد بقع زرقاء )البنتا الزرقاء( ومناطق بيضاء )البنتا البيضاء(. اآلفات قد تصبح مفرطة التقرن إذ تنتهي بقرح عميقة وخترب يف املناطق املصابة من اجللد والعظم واألنف واندراً البلعوم مؤدية بذلك إىل تشوهات واسعة. إصابة األحشاء الداخلية واجلملة العصبية اندرة جداً. طرق املعاجلة: البنسلني )بنزيثني بنسلني( هو الدواء املختار. اجلرعة املنصوح هبا للبالغني هي حقنة ابلعضل 1.200.000 وحدة كل أربع أايم. اللون األزرق واملناطق خالية الصباغ واآلفات املطرفة التقرن تبدأ ابلزوال بعد املعاجلة. البجل )Bejel( هو مرض مستوطن غري افرجني، وهناك نسبة مئوية عالية من الناس يف املناطق املوبوئة يصابون قبل البلوغ إذ أن أطفاهلم رمبا يعدون البالغني الذين جنوا من االنتان يف الطفولة، وال يوجد دليل على االنتقال داخل الرحم. املظاهر السريرية : املرحلة البدائية : هي عادة خفية وتبدو املظاهر يف املرحلة الثانوية. الشكل رقم 58: البجل )88/1( ......

)88/1(

املرحلة الثانوية: تتظاهر ابندفاع لطاخي، أو لطاخي حلقي أو لطاخي شائك معمم، إصابة األغشية املخاطية بشكل األورام املقممة )القنبيطية( وبقع خماطية تشبه املظاهر األخرى للولبيات املستوطنة، حبة الصوت، اآلالم العظمية الليلية شائعة وهي أعراض مميزة. املرحلة الكامنة املتاخرة: هذه املرحلة تتظاهر بتخرب العظم واألنسجة. واإلصابة اجلهازية للقلب واألوعية واجلهاز العصيب. املراجع Boot JM, Oranje AP, Menke HE et al. congenital syphilis in clinical features. Genitourin & the Netherlands: diagnosis Med 1989; 65: 300-3 .1 Bradlaw RV. The dental stigmata of prenatal syphilis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1953; 6: 147-58 .2 3-Browne SG. Yaws. Int J Dermatol 1982; 21: 220 .3 Bengali FS. Involvement of aortic valve and ascending aorta in congenital syphilis. Br J Vener Dis 1961; 37: 257-67 .4 Dunlop EMC, Wink RB. Incidence of corneal changes in congenital syphilis. Br J Vener Dis 1954; 30: 201-9 .5 Feign D, Glenn M, MacBride-Stewart G et al. Yaws in the Solomon Islands. J Trop Med Hyg 1990; 93: 52-7 .6 Harter CA, Benirschke K. Fetal syphilis in the first trimester. Am J Obstet Gynecol 1976; 124: 705-11 .7 Hackett CJ, Loewenthal LJA. Differential Diagnosis of Yaws. Monograph Series, No. 45. Geneva: WHO, 1960 .8 Mascola L, Pelosi R, Blount JH et al. Congenital syphilis revisited. Am J Dis Child 1985; 139: 57-80 .9 Medina R. Pinta. An Endemic Treponematosis in the Americas. WHO INT/VDT/204.65 .10 Noordhoek GT, Cockayne A, Schouls LM et al. A new attempt to distinguish serologically the subspecies of Treponema pallidum causing syphilis and Yaws.J Clin Microbiol 1990; 28: 1600-7 .11 )89/1( ......

)89/1(

Robinson RCV. Congenital syphilis. Arch Dermatol 1969; 99: 599-610 .12 Willcox RR. Njovera: an endemic syphilis of Southern Rhodesia. Lancet 1951; i: 558-60 .13 Whittet HB, Quiney RE. Nasal manifestation of yaws. J Laryngol Otol 1988; 102: 1147-9 .14 Hackett CJ, Loewenthal LJA. Differential Diagnosis of Yaws. MonographSeries, No. 45. Geneva: WHO, 1960 .15 Mascola L, Pelosi R, Blount JH et al. congenital syphilis revisited. Am J Dis Child 1985; 139: 57-80 .16 Noordhoek GT, Cockayne A, Schouls LM et al. A new attempt to distinguish serologically the subspecies of Treponema pallidum causing syphilis and Yaws .17 WHO. Treponemal infections. Technical Report Series No. 674. Geneva: WHO,1982 .18 WHO. Expert Committee on Venereal Diseases and Treponematoses. Sixth Report. Technical Reports Series No. 736. Geneva: WHO, 1986 .19 القرحة املدارية Tropical ulcer حتدث القرحات املدارية يف املناطق املدارية خالل الفصول املاطرة واملرض أكثر شيوعاً عند األطفال يف سن املدرسة. عدة عصوايت مسببة: مثل العصوايت املقيحة، االفرجني، داء اليوز وخناق فإنسان قد تسبب القرحة املدارية. املظاهر السريرية : تبدأ اآلفة بشكل لطاخة التهابية فوق سحجة سابقة أو رض خفيف على الساقني والذراعني. اآلفة عادة مفردة ووحيدة اجلانب، هذا يعين أنه من غري الشائع أن جند قرحات متعددة فوق كال الساقني. تتحول اللطاخة إىل حويصلة تتمزق خملفة ورائها قرحة. قد تكون القرحة صغرية أو كبرية مع حواف مرتفعة أو منخفضة انعمة أو خشنة أو غري حمددة. التشخيص التفريقي : جيب تفريق القرحات األخرى عن القرحة املدارية: القرحة الدفرتايئية: صغرية وسطحية وقد يعزل منها الوتيدات الدفرتايئية. الشكل رقم 59ا: القرحة املدارية الشكل رقم 59ب: القرحة املدارية )90/1( ......

)90/1(

القرحة السلية: غري حمددة واندراً ما توجد على الساقني وميكن عزل عصيات السل من اآلفة اجلدرية. القرحة االفرجنية: تفعة مروذات قاع عميق، االختبارات املصلية لالفرجني إجيابية. اجلذام: ميكن تشخيصه بسهولة من املظاهر العصبية ومظاهره املتأخرة املشخصة وعزله من اآلفة. القرحة الدوالية: سطحية وغري منتظمة وحوافها مغطاة خبط أزرق رقيق من البشرة النامية، بينما القاعدة تتألف من نسيج حبييب زهري اللون وتتوضع على اجلزء السفلي الذي يبدي أوردة متسعة. القرحة الفطرية: قرحة سطحية والفطور املسببة ميكن عزهلا من املنطقة املصابة. القرحة التوتية »Frambesia«: حتدث يف املناطق املوبوءة، وذات سري سريع، وميكن عزل وحتديد اللوبيات T. Pertenue منها. طرق املعاجلة: الوسائل الوقائية مهمة جداً ضد لدغ احلشرات والعوامل املهيئة األخرى. صادات حيوية داخالً وخارجاً. معاجلة العامل املسبب. داء كاريون )Carrion's disease( هو مرض بنيوي أنتاين تسببه البارتونيلال العصوية )Bartonella( اليت قد تصيب األعمار الصغرية والرضع وبعد ذلك حيدث مناعة طويلة األمد. املرض مستوطن يف بعض األودية يف اجلزء املركزي من جنوب أفريقيا خاصة يف الفصول املاطرة. ذابب الرمل الفاصدة النوغوشية)Phlebotomus noguchi( والذاببة )P.verrcarum(متهمة بنقل املرض. املظاهر السريرية : يتظاهر املرض بشكلني: 1. ـ الشكل اخلفيف: يرتافق مع مظاهر جلدية مميزة: مظاهر عامة: أعراض ابدرية مبهمة تتظاهر بفقر دم بسيط. مظاهر جلدية: طفح جلدي ذو توزع متناظر وله منطات خمتلفه إما: ـ شكل دخين: هو آفات حبجم رأس الدبوس إىل حبة البازالء، بلون قرمزي متفرقة جداً بدون عقد أو معنقة كاذبة تظهر على الوجه واألطراف. ـ الشكل العقدي: عقد عميقة تبدأ حتت اجللد فوق املرفقني وحتت اجللد وكلما كان الطفح أكثر انتشاراً كلما كانت النتيجة النهائية للحالة املرضية هي أحسن ويكون شفاء املريض أسرع. )91/1( ......

)91/1(

2. ـ الشكل الشديد )OROYA( : املظاهر اجللدية هي فقط آفة خفيفة تنجم عن لدغ احلشرات يف موضع اللدغة. هذا الشكل حاد يتلوه آفات جلدية ثؤلولية ذات سري مزمن. املظاهر اجلهازية : محى ودعث. فقر دم قد يكون شديد. نقص الكرايت البيض. آفات ثؤلولية قرمزية متعددة حتدث بعد الشفاء من األعراض اليت ظهرت يف بداية املرض أو بعد الطور احلموي بشهر أو شهرين. طرق املعاجلة : 1. ـ الوقاية 2. ـ البنسلني 3. ـ الستريويدات داخالً. املراجع Adriaans B, Hay RJ, Drasar B et al. The infectious aetiology of tropical ulcer - a study of the role of anaerobic bacteria. Br J Dermatol 1987; 1616: 31-7 .1 Robinson DC, Adriaans B, Hay RJ et al. The epidemiology and clinical features of tropical ulcer. Int J Dermatol 1988; 27: 49-53 .2 J Clin Microbiol 1990; 28: 1600-7 .3 Wilkinson M, Agett P, Cole TJ. Zinc and acute tropical ulcers in Gambian children and adolescents. Am J Clin Nutr 1985; 41: 43-51 .4 الفصل العاشر أنتاانت اجللد الفطرية Fungal skin infections االنتاانت الفطرية السطحية Superficial fungal infections سعفة الرأس Tinea capitis سفعة الرأس هي أنتان فطري يشكل مشكلة واسعة االنتشار، تصيب الفروة وهي بشكل رئيسي مرض األطفال الصغار. الذكور أكثر إصابة من اإلانث وقد يكون سبب ذلك يعود إىل قصر الشعر لدى الذكور الذي قد يؤدي لسهولة وصول األبواغ الفطرية إىل فروة الرأس. اندراً ما يصاب البالغني، ويعتقد أن سبب ذلك هو فرط احلموض الدمسة يف الفروة الذي يشكل مركباً مثبطاً للفطور اجللدية. لقد ثبت منذ عدة سنوات أن بعض احلموض الدمسة املشبعة من شعر البالغني )وتشتق من الزهم( مثبطة للفطور اجللدية. )92/1( ......

)92/1(

اخلمج الفطري يف الرأس قد يكون مستوطناً أو فردايً، حيث أن إصابة عدد كبري من أطفال املدارس أو يف املعسكرات احلاشدة ذات العناية الصحية القليلة من املمكن أن حيدث على نطاق واسع. إن ميل للشفاء عفوايً يف سن البلوغ أدى إىل االعتقاد أبنه بسبب التغري يف تركيب الدهون يف هذه األعمار البالغة. طريقة االنتان : سعفة الرأس شائعة يف البلدان احلارة. الشكل رقم 60: سعفة الرأس الشكل رقم 61: سعفة الرأس التماس مع أشخاص مصابني أو من حوائجهم مثل غطاء الرأس أو مالبس السباحة والرايضة أو أدواهتم امللوثة مثل املشط، فرشاة الشعر وغريها. التماس مع الطيور واحليواانت املصابة مثل: القطط، الكالب، املواشي. الرض البسيط هو عامل مؤهب مهم لدخول الفطور إىل الفروة حمداثً األنتان. االنتقال من إنسان إىل أخر خاصة الفطر الذي ينتقل عن طريق النوع املسمى فطر البويغاء الكلبية" M.canes "تبدو أهنا قليلة وعليه فإنه يسمح للطفل أن يعود للمدرسة فور البدء ابملعاجلة. أمناط الفطور املسببة لالنتان: 1. ـ البويغاء االودوينية )Micosporon auduini( : هي أشيع األنواع إحدااثً لسعفة الرأس. 2. ـ البويغاء الكلبية)M.Canis( : تنتقل عادة من احليواانت وقد تسبب آفات أشد التهاابً. Trichophyton mentagrophyte (.3(: تسبب سعفة رأس شديدة االهتاب. Trichophyton tonsurans (.4 (: تسبب انتان مزمن واالنتان الفطري غالباً ما يكون عائلياً. T.Vioaceum (.5 (: تسبب آفات سريرية تسمى بقع سوداء "Black dot type". T.schoenleini (.6 (: تسبب سعفة الرأس ما يعرف ابسم القرعة. املظاهر السريرية : ختتلف األعراض ابختالف الفطر اجللدي املسبب. بعض السالالت مثل البويغاء الكلبية والنوع"T.Mmentagrophyte" تسبب أعراضاً والتهاابت شديدة بينما "T.Tonsurans " تسبب آفااتً ذات سري مزمن جداً. )93/1( ......

)93/1(

الصورة السريرية قد تكون غري واضحة وال ميكن تشخيصها بسهولة ما عدا بفحص الفطور بواسطة لطخات هيدروكسيد البواتسيوم"KOH ". أمناط من سعفة الرأس: 1.ـ النوع اجلاف: اآلفة حافة ومتقشرة وتشبه قشرة الفروة، والصداف واحلزاز املسطح. 2. ـ النوع"Blackdot ": عادة تكون اآلفة جافة والشعر مقطوع من اجلذور وأسس األشعار املصابة موجودة وتظهر املنطقة املصابة خالية من الشعر الطويل ويبدو الشعر كأنه مقصوص على مستوى سطح اجللد ويبدو كنقط على سطح فروة الرأس. وتوجد درجة خمتلفة من االمحرار، حكة وتقشر. قد تستمر اآلفة فرتة طويلة أو تزول عفواي ً. 3. ـ النوع املسمى الشهدة "Kerion" : آفات أخرى قد تكون أكثر التهااب ً فتظهر تورماً ونزاً وتقشراً يف شكل التهاب انتفاخي يف الفروة تسمى "الشهدة" وقد حتدث التباساً يف تشخيصها وقد تعاجل على أهنا خراج يف الفروة. قد حيصل ضياع الشعر وصلع دائم ابملنطقة املصابة. 4. ـ القرعة "Favus" : تتميز بقشور صلبة تتشكل فوق املنطقة املصابة وقد تنتشر لتغطي كل الفروة وقد تسبب رائحة كريهة جداً للفر ة ووقد تنتهي حباصة ال عكوسة وصلع دائم، االنتان قد ينتشر إىل مناطق أخرى بعيداً عن الفروة مثل البطن واألطراف. طرق التشخيص : تشخيص سعفة الرأس قد يكون بطرق خمتلفة: 1. ـ الصورة السريرية: الفطور املسببة تبدأ بشكل متميز ملظاهرها املرضية إذ تبدأ الفطور نشاطها يف املركز متغذية على املادة القرنية وبعد ذلك تنتشر حميطياً بعيداً عن املركز إذ حيدث شفاء يف الوسط بينما حميط اآلفة يبدي حواف نشيطة سواء حطاطية أو حويصلية أو حطاطية حويصلية مع سطح متقشر. 2. ـ أشعة وود: تعطي لون ومضان أخضر قوي. الشعرايت احلازة مثل الشونالينية تعطي ومضان أخضر حتت األشعة فوق البنفسجية املفلرتة بواسطة أشعة وود يف غرفة مظلمة، وهذا يفيد جداً يف التشخيص السريع لعدد من األطفال يف املدارس. )94/1( ......

)94/1(

3.ـ عينة قشور من حواف املنطقة املصابة: هي طريقة بسيطة وميكن إجراؤها بسهولة يف العيادة، الفحص اجملهري للعينة ابلبواتسيوم هيدروكسيد )KOH( ميكن أن حيدد اخليوط الفطرية للفطر اجللدي املسبب. الطريقة: مجع الكشاطات من اجللد املصاب جيب أن يؤخذ من احلواف النشيطة لآلفات بواسطة مشرط كاشط كليل أو حافة الشريح الزجاجية. الشعر املصاب جيب نزعه من جذوره خاصة يف حاالت الـ .FAVUS توضع العينة على الشرحية الزجاجية مع نقطة من "KOH 30%". وتغطى ابلساترة الزجاجية. مث تسخن بلطف لكي تصبح طرية وتصفي املادة، جيب احلذر من تسخني العينة كثرياً حىت ال تغلي وابلتايل قد تؤدي إىل نتيجة سلبية. العينة تفحص ابلقوة الصغرية بعدسة اجملهر بدون تلوين. النتيجة اإلجيابية تظهر خيوط فطرية مفصولة ومتفرعة. غزو الفطور للشعر هو خارج الشعرة" Ectothrix "يف) البويفاءMicosporon والفطور memenentagrophytes و T.verrucosum (. بينما هو" Endothrix" داخل الشعرة يف) T.Tonsurans و T. violaceum (الشعرية اجلازة البنفسجية. 4. ـ الزرع: يف علبة برتى أو ماسحة قطنية يف أانبيب اختبار حتتوي وسط" سابورويد دوكسرتوز" وعلى "صادات حيوية" لتثبيط اجلراثيم والفطور الرمية. حتفظ هذه يف احلاضنة يف درجة حرارة 26 ـ 30 ملدة أسبوع أو أسبوعني. النتيجة اإلجيابية تظهر العديد من املستعمرات اليت ميكن التفريق بينها وابلتايل حتديد نوع الفطر املسبب و ميكن حتديدها شكلياً وجمهرايً. التشخيص التفريقي: 1. احلاصة البقعية "Alopecia Areata ": املنطقة املصابة ـ انعمة، خالية من األشعار أو إذا كان هناك بعض األشعار النامية تظهر وبدون قشور. عالمة حرف االستفهام؟ الـ" exclamation" لبعض األشعار النامية اليت تظهر على حميط البقعة وتلك من العوامل املساعدة يف تشخيص احلاصة البقعية. حتديد نوع الفطور املسببة ابلفحص ي اجملهرأو الزراعة مها الفاصل يف تشخيص سعفة الرأس. )95/1( ......

)95/1(

2. التهاب اجللد الدهين: اآلفة أكثر انتشاراً وذات قشور دهنية، ضياع الشعر املنتشر والفحص اجملهري السليب مها معياران مهمات للتفريق. 3. احلصف اجللدي والدمال: يف الفروة قد يشبه الشهدة )kerion( اآلفات اجلرثومية أكثر التهاابً، وذو سري أقصر، والشعر غري ضائع وال يظهر وكأنه مقصوصاً على سطح البقعة. 4. الفطور اجللدية: ميكن حتديدها ابلفحص اجملهري أو ابلزراعة. 5. الذئبة احلمامية اجلهازية)Discoid lupus erythematosus( : ذات سري مزمن ينتهي حبدوث ندابت ابجللد وصلع ال عودة بعده والقشور ملتصقة واملناطق املكشوفة األخرى مثل الوجه ميكن أن تصاب. الفحص اجملهري للفطور يكون سليب. 6. احلزاز املسطح )Lichen planus( : حطاطات بنفسجية مسطحة قد تشاهد يف اآلفة اليت تنتهي إىل حاصة ال عكوسة أو صلع دائم ابملنطقة املصابة. األطراف والشدق قد تكون مصابة آبالفات املميزة للحزاز املسطح. طرق املعاجلة : وسائل وقائية. معاجلة موضعية. معاجلة جهازية. 1. ـ اجلريزوفولفني)Griseofulvin( : اكتشف يف أواخر األربعينات واستخدام بعد 1958 ملعاجلة اآلفات الفطرية عند اإلنسان، وهو أول مضاد فطري إال أنه أقل فعالية من كل املضادات الفطرية املتوفرة حالياً، كما أن ليس له أتثري على اجلراثيم. طريق التأثري: إنه يثبط جزئياً تشكيل وتكوين األانبيب الدقيقة)Microtubules( وأكثر وضوحاً خاصة يف اخلالاي االستقالبية قرب أطراف اخليوط الفطرية يف اإلنسان. اجلريزوفولفني يستقلب بسرعة ويرتبط ابجللوكورونيد يف الكبد ويطرح ابلكلية والكبد عرب الصفراء. التداخالت الدوائية : يتداخل اجلريز وفولفني مع بعض األدوية مثل مضادات التخثر،"الوارفارين" -السيكلوسبورين ـ الباربيتورات ومانعات احلمل الفموية. اجلرعة : )96/1( ......

)96/1(

"اجلريزوفولفني" متوفر بشكل دقيق البلورات معياري بشكل 125ملغ و500ملغ. ومعلق فموي لألطفال 125ملغ /5مل. يعطى بعد الطعام ويفضل الطعام الدسم الذي يساعد على أن يزيد من امتصاص الدواء. يف سعفة الرأس: جرعة واحدة من غ 2من اجلريزوفولفني قد تكون كافية عند األطفال الصغار )وذلك للتأكد أبن اجلرعة الفعالة قد أعطيت( وهذه اجلرعة عادة كافية إلزالة معظم اآلفات الفطرية. اجلرعة اليومية املنصوح هبا: أ ـ الرضع واألطفال: 125 ملغ / اليوم: حىت عمر 1 سنة )ملعقة صغرية (. يف األطفال: اجلرعة اليومية هي 10ملغ / كلغ / يوم مقسمة على جرعتني 1 ـ 5 سنوات من العمر: 187 ملغ / يومياً )1.5 ملعقة صغرية( من 6 - 12 سنة: 250 ـ 375 ملغ / يوم )2 ـ 3 مالعق صغرية( تقسم على جرعتني أو جبرعة واحدة بعد وجبة دمسة. جيب أن تعطى بعد الوجبات )بعد وجبة دمسة مثل بعد تناول البيض(. فرتة املعاجلة: ختتلف من 10 ـ 20 يوم حسب منط وشدة اخلمج الفطري. ب ـ البالغني : 1 ـ 2 قرص 500 ملغ يومياً أو على األقل 10 ملغ /كلغ /يوم. البالغني الصغار )55كغ( حبة واحدة 250 ملغ مراتن يومياً. البالغني متوسط احلجم: 1 حبة 250 ملغ ثالث مرات يومياً. البالغني الكبار )فوق 100كغ( حبة واحدة 500 ملغ مراتن يومياً. 2. ـ اآلزوالت )Azoles( اآلزوالت الفموية هي املركبات احلديثة، خاصة اال يرتاكوانزول، فعال كبديل للجريزوفولفني لكنه أكثر غالء منه. استطباابت خاصة لآلزوالت : ـ السعفة اجلسمية الواسعة النامجة عن الفطور الشعرية احلمراء"T. " rubrumفإن األزوالت هي املعاجلة املختارة. ـ احلاالت اليت تفشل يف االستجابة أو يف حالة عدم حتمل اجلريزوفولفني. ـ أنواع االزوالت يف السوق: االيرتاكوانزل"itraconazole "هي مضادات فطور حديثة فعالة. اجلرعة: البالغني 100 ـ 200 ملغ / يوم لعدة أسابيع يف اآلفات اجللدية الفطرية ولعدة شهور لآلفات يف األظافر. التأثريات اجلانبية: اضطراابت معدية ـ معوية. صداع. )97/1( ......

)97/1(

التهاب جلد توسفي اندراً. 3. ـ الكتيوكوانزول: اميدازول: من األدوية مضادات الفطور املكتشفة حديثاً. اجلرعة: للبالغني 200 ـ 400 ملغ / يوم مع الطعام وهو عادة جيد التحمل . التأثريات اجلانبية: صداع وغثيان نسبياً هي أتثريات جانبية خفيفة شائعة. جيب قياس وظائف الكبد بفواصل شهرية. األشواط الطويلة املعاجلة جيب أن توقف إذا ما ارتفعت" SGPT أو ALT " ضعفني أو ثالث أضعاف من القيمة الطبيعية هلا . قد يثبط اإلنشاء احليوي لالندروجني. التداخالت: األدوية اليت تتداخل معه هي: مضادات اهليستامني قد يتداخل الكيتوكوانزول مع بعض مضادات اهليستامني مثل االستيمازول والرتفينادين. الستريويدات القشرية. حاالت نظري الودي. أدوية مضادات التشنج. مضادات احلموضة. الوارفارين. الفينايتون. االيزونيازيد. مضادات االستطباب: ـ القصور الكبدي احلاد. ـ االستخدام املرتافق مع "االستيمازول أو الرتفينادين" . ـ احلمل. ـ اإلرضاع. ـ التحسس للدواء. 4. ـ الاليالمني" Allylamine" : هي أدوية مضادة للفطور تعمل على تثبيط وتشكيل مخرية" Squalene epioxidase" يف الغشاء اخللوي الفطري. هناك مركبني رئيسني هي )Naftifine, Terbenifine ( كالمها فعال ضد الفطور اجللدية. الـ) Terbinifine -Lamisil ( ميكن أن يعطى فموايً. جرعة األطفال فوق 20كغ: ميكن إعطاؤهم 62.5 ملغ /يوم. األطفال 20 ـ 40 كغ: يعطى 125ملغ يومياً. فوق الـ 40كغ : 250 ملغ /يوم. جرعة البالغني: هي 250 ملغ /يوم. وهو متوفر أيضاً بشكل مستحضر موضعي )كرمي( وحيدث هوادة سريعة وطويلة األمد يف أمراض األظافر وسعفة اجلسم املستمرة. هناك بعض االدلة تشري إىل وجود النكس املتكرر مع "الرتبينافني " أقل من املستحضرات املضادة للفطور التهاابت األظافر الفطرية األخرى فطار األظافر (Onychomycosis(: )98/1( ......

)98/1(

االنتان الفطري لألظافر ذو سري مزمن، بطيء، وقد يستغرق عدة أشهر حىت يظهر إذ أن شدة التأثري على األظافر أكثر ما تعتمد على نوع الفطر املسبب. عدة أنواع من الفطور تسبب فطار األظافر: 1. ـ الفطور الشعرية احلمراء)T. Rubrum( : حتدث مرضاً مزمناً ذو ارتكاس التهايب قليل. املظاهر السريرية: سري املرض مزمن، وتتظاهر اآلفات بلون أصفر لطرف الظفر وقد ينتشر ذلك إىل كل الظفر. لون الظفر يتغري ويبدي بقااي داكنة حتته، وبشكل متأخر يصبح الظفر كامد اللون وهش وينقلع خملفاً بقااي سوداء. اجللد اجملاور قد تغزوه الفطور وتسبب مناطق محامية حمددة احلواف خنالية ومتقشرة. 2. ـ انتان )T. Mentagrophtes(: تسبب انتان سطحي وموضعي يف الظفر. .3 ـ أنتان الظفر املونيليائي )ابملبيضات ) Candidal :)nail infection هذا املرض عادة خفيف ويبدأ يف طيات الظفر. مناطق اجللد اجملاورة تكون حممرة زهرية اللون ومتورمة ومن الدالالت املميزة هلذا النوع من االلتهاب الفطري خروج القيح على شكل اخلرز عند عصر اآلفة. الظفر املصاب قد يصبح قائماً وينفصل عن ابقي الظفر. الشكل رقم : 62التهاابت األظافر الفطرية صفيحة الظفر تبقى قاسية وملاعة كما يف الظفر الطبيعي على العكس االنتاانت اليت تسببها الفطور اجللدية اليت تؤدي إىل تكسرها وهشاشة الظفر وتغري يف اللون. الشكل رقم : 63فطرايت األظافر الشكل رقم 64: التهاابت األظافر الفطرية الشكل رقم : 65فطرايت األظافر سعفة اجلسم Tinea corporis سعفة اجلسد هي داء فطري التهايب يصيب اجللد اخلايل عادة من الشعر. هناك عدة أنواع من الفطور اليت ميكن أن حتدث هذا املرض. طريقة االنتان : احليواانت األليفة املخموجة: ينتقل املرض من احليوان املصاب مثل القطط والكالب. العدوى الذاتية من بؤر فطرية بدئية يف أي مكان من اجللد. من األغطية املخموجة. انتان مباشر من مريض ألخر. املظهر السريري : )99/1( ...... )99/1(

أكثر األماكن عرضة لإلصابة هي املناطق املكشوفة مثل الوجه والعنق واألطراف خاصة عند األطفال، لكن أي مكان من اجلسم ميكن أن يصاب. يظهر املرض على شكل آفة دائرية مع حطاطات محامية، تكرب ابجتاه احمليط إذ أن الفطور تستهلك املادة القرنية يف املركز ووسط البقعة ومن مث يتوسع متجهاً بعيداً عن موقع اإلصابة األوىل مشكلة لوحية دائرية أو بيضاوية ذات حواف نشيطة من احلطاطات احلويصالت وأكثر التهاابً من املركز. أحياانً تشكل اآلفات حلقات التهابية متناوبة مع مناطق شاحبة متقش رة. الشكل رقم 66: سعفة اجلسم )حواف نشطه والوسط خايل من االلتهاب( الشكل رقم :69 سعفة اجلسم الشكل رقم 67:صدفيه )القشور الفضيه تغطي كل سطح الطفح( )للتفريق التشخيصي( الشكل رقم :68 سعفة اجلسم الشكل رقم :70 سعفة اجلسم تشفى اآلفات عفوايً. تصبح آفات أكثر التهاابً. تصبح ذات سري مزمن. ينتشر املرض ألجزاء أخرى من اجلسم. يغزو املنطقة انتان جرثومي اثنوي. التشخيص التفريقي : الصداف. النخالية الوردية. نظري الصداف. السعفة احللقية Tinea circinata آفة فطرية تظهر بشكل حطاطة صغرية يزداد حجمها بعيداً عن املركز الذي بدا فيه االلتهاب حيث أن الفطور تستهلك املادة القرنية يف املركز مث تتحرك للمحيط لتبحث عن منطقة جديدة اتركة ورائها مركز متقشر انقص الصباغ وحواف نشطة مرتفعة. املظاهر السريرية : اآلفات قد تلتحم مع بعضها مشكلة لوحيات كبرية أو آفات مفصفصة احلواف. األعراض قليلة فيما عدا حكة خفيفة. واحلالة معدية بشكل خفيف. اآلفات تشكل عدة أمناط سريرية: 1. ـ النمط اللوحي )Plaque type(: عادة تسببه الفطور الشعرية احلمراء حيث تظهر لوحيات كبرية متقشرة على اجللد اخلايل من الشعر. 2. ـ النمط املتقشر )Crusted type( : اآلفات املتقشرة تغطي مناطق واسعة من اجللد والفروة مع رائحة فارية. الصفات املميزة هلذا النوع هي "Scatula" واآلفات املتقشرة بكثافة كتلك اليت حتدث يف القراع. )100/1( ......

)100/1(

الشكل رقم :71 السعفة احللقية الشكل رقم :72 السعفة احللقية السعفة العميقة Tinea profunda هي التهاب انتفاخي يف اجللد غري املشعر مثل الشهدة اليت حتدث على الفروة. احلالة حتدثها الفطور اجللدية املنتقلة من احليواانت مثل " Trichophyton verrucosum". املظاهر السريرية : هناك عدة مناذج سريرية: 1. ـ الشكل االكزميائي: هو شكل التهايب شديد واضح احلدود مع بثرات جرابية تنتج مفرزات مصلية دموية أو مدماة. االنتان اجلرثومي الثانوي قد حيدث كاختالط هبذه احلالة وقد يكون التندب هو املرحلة األخرية هلذا املرض. 2. ـ الشكل اجلاف: اآلفات تكون دائرية بدون شفاء مركزي، وهذا النمط حيدث بسبب الفطور الشعرية ."Trichophyton" 3. ـ الشكل العقبويل : هو شكل حويصلي من الفطور اجلسمية انجم عن الفطرايت اجللدية املنتقلة من احليواانت ـ كالقطط والكالب. اآلفات احلويصيلية تظهر مث تتمزق وترتك سطحاً متأكالً. الفطور احلبيبية )Majochi's Granuloma( هو شكل اندر من الفطور احلبيبية اجلرابية وحول األجربة وهو ذو سري مزمن. املظاهر السريرية : تظهر اآلفة على اجللد اخلايل من الشعر االحلس خاصة على الذقن بشكل آفة حلقية متقشرة واضحة احلدود مرتفعة ومنتفخة حيث األجربة الشعرية تتوسع مع وجود مادة قيحية خماطية لزجة. السعفة االرتوازية Tinea imbricata انتان فطري سطحي يصيب اجللد غري املشعر وتظهر اآلفة بشكل بقع واسعة بشكل حلقات متحدة املركز وحواف عديدة احللقات ومقشرة. السري قد أيخذ وقتاً طويالً حيث تسبب فرط التصبنع وكذلك بقع فاحتة اللون اليت تظهر بعد شفاء اآلفات. القراع Favus هو انتان فطري يف فروة الشعر، ويسببها الفطر" Trichophyton schoenleini "الشونالينية، األطفال هم األكثر إصابة ابلقراع. األنتان اندراً ما يصيب اجللد غري املشعر مثل العنق واجلذع. اآلفة قد تظهر بشكل بقع متقشرة ومسيكة. التشخيص التفريفي لسعفة اجلسم: هناك عدة آفات جلدية تشبه السعفة: )101/1( ...... )101/1(

1. ـ النخالية الوردية: هي أكثر األمراض اجللدية الىت قد تتشابه وذات صورة سريرية تشبه شكلياً سعفة اجلسد. آفة السعفة اجلسدية تكون مرتفعة وحطاطية حويصيلية نشطة بينما النخالية الوردية حوافها صغرية وانعمة. )بقعة الطليعة )Herald patch( وهي لوحيية محاية كبرية تستبق ظهور االندفاع اجللدي( ميكن بسهولة أن تساعد على تشخيص النخالة الوردية. توزع آفات النخالية الوردية عادة ابجتاه خطوط األضالع. عندما يكون هناك مشكلة يف التشخيص التفريقي فإن مسحات املعاجلة مبحلول البواتسيوم هايدروكسيد"KOH" ميكن أن حتدد الفطور يف السعفة اجلسدية. الشكل رقم73: القراع 2. ـ االكزميا القرصية)Discoid eczema( : اآلفات أكثر تقشراً، محامية مدورة وذات حواف مرتفعة فعالة مثل سعفة اجلسد وال يوجد عناصر فطرية ابلفحص اجملهري الضوئي. 3. ـ الذئبة احلمامية القرصية )Discoid lupus erythematosus(: األماكن األكثر إصابة هي املناطق املعرضة للشمس. ال تظهر احلطاطات احلويصلية على احلواف، واآلفات يف الذئبة احلمامية القرصية عبارة عن قشور ملتصقة ابجللد من أسفلها والقشور طليقة من أعالها. تشفى املنطقة املصابة اتركة ندابت ابجللد وتليف وتدمري بصيالت الشعر إذا أصاب االلتهاب فروة الرأس. 4. ـ الصداف)Psoriasis( : قشور فضية تغطي بقع مغطى كامل سطحها ابلقشور بدون شفاء مركزي كما هو احلال يف االلتهاابت الفطرية. طرق التشخيص : الصورة السريرية النموذجية: آفات الفطور محامية ذات حواف مرتفعة وعادة مع شفاء يف وسطها. فحص القشور ابجملهر: مسحة مأخوذة من آفة فعالة، تغطس بـ "KOH 20%" وسلفيت الصوديوم 10% تبدي خيوط فطرية متفرقة بشكل دائري أو بيضوي مرتبة بشكل سالسل. الزرع: على وسط سابورويد ـ ميكن حتديد األنواع الفطرية املسببة. طرق معاجلة سعفة اجلسد : مستحضرات موضعية : )102/1( ......

)102/1(

اآلفة الوحيدة اخلفيفة: مضاد فطوري موضعي مثل: " Tolnaftate "أو) ,Imadizole Miconazole , Econazole ( كلور ترميازول وكلور ميدازول: مجيعها فعالة يف عالج سعفة اجللد خاصة احلديثة التكوين، وهذه تستجيب بشكل جيد ملضادات الفطور املوضعية. تطبق تلك املركبات مرتني يومياً ملدة شهر تقريباً. اآلفات الفطرية الشديدة: تعاجل ابستعمال مضادات الفطور الفموية واملوضعيية. جيب احلذر من استخدام الستريويدات القشرية يف اآلفات الفطرية فهي قد ختفف االلتهاب والتخريش مؤقتاً، لكنها قد ختفي الصورة السريرية إىل جانب أهنا قد تسبب مضاعفات مثل اخلطوط وضمور اجللد خاصة على جلد املريض يف املناطق الثنيات عندما يستخدم السرتويدات املركزة لفرتة طويلة. املستحضرات اجلهازية اليت تعطى داخالً: لفني:اجلريزوفو أو اجليل اجلديد من األدوية املضادة للفطور األخرى إال أن جمموعات اآلزول جيب أن تستخدم لآلفات الواسعة االنتشار أو احلاالت غري املستجيبة للعالج املوضعي أو يف اآلفات اجلرابية. اجلريزوفولفني يفضل بشكل عام يف عالج االنتاانت الواسعة االنتشار واآلفات حديثة العهد حيث يتوقع شفاء احلالة خالل حوايل 4 أسابيع. عندما تكون اآلفة طويلة البقاء مثل ـ عندما حتدث بسبب فطور الشعر احلمراء) T.Rubrum(ـ فمن األفضل إعطاء أكثر من كورس على مسافات زمنية منفصلة وطويلة األمد ىف كل مرة من 3 - 4 أسابيع وذلك لعدة عدة أشهر. الكيتوانزول يبدو أنه أقل فعالية من اجلريزوفولفني يف السعفة االرتوازية. يفيد مركب) Itraconazole (التهاابت الفطرية الواسعة االنتشار وحديثة العهد كذلك . سعفة ثنيات اجللد الربية Tinea cruris هو التهاب فطري سطحي يصيب الثنيات خاصة الناحية االربية، واالليوية، واالبطية. أكثر أنواع الفطور اليت تسبب االلتهاابت الفطرية هي: )Trichophyton rubrum & Epidermophyton floccosum( آفات التهابية شديدة اندرة وتنجم عن . )T. Mentagrophytes( )103/1( ......

)103/1(

)T. verrucosum( يسبب سعفة الثنيات بشكل رئيسي عند البالغني ولكن ندراً ما يسبب ذلك لدى الرضع واألطفال الصغار. خالل الـ 25 سنة مل أصادف إال عدداً حمدوداً جداً من سعفة الثنيات انمجة عن الفطور اجللدية عند الرضع واألطفال ابملقارنة لكثرة انتشاره يف البالغني، وابملقابل فإن التهاابت ثنااي اجللد ابملبيضات العنقودية هي االنتاانت األكثر شيوعاً عند الرضع واألطفال الصغار. العوامل املهيأة: تغطية مناطق الثنيات كما هو احلال ابحلفاظات والسراويل النايلون. التعرق الغزير والتعطني. طرق العدوى: قد ينتقل االنتان من حيواانت أهلية مثل القطط والكالب. األدوات امللوثة مثل الشراشف وغريها. اإلصابة الذاتية من بثور فطرية يف أي مكان ابجلسم. انتان وابئييف املدارس قد حيدث خاصة عند املشاركة يف املالبس واألدوات الرايضية والسباحة. املظاهر السريرية : تبدأ االلتهاابت يف املنطقة االربية وقد تصل إىل املناطق اجملاورة بني االليتني والفخذين وأسفل البطن. الصفن ال يصاب عادة، وهذا قد ينجم عن العضلية الصغرية يف املنطقة واحلركة الدائمة لعضالت الصفن اليت قد تسبب صعوبة العدوى. اآلفات تبدأ بشكل منطقة محامية متقشرة تنتشر إىل احمليط مع حواف مرتفعة، واحلكة هي عرض مسيطر. اآلفات يف املراحل الباكرة تكون بشكل لطاخة محامية أو لوحيات، مقوسة ذات حواف حادة متتد من الفخذ حنو األسفل إىل الفخذين. التقشر متنوع وأحياانً يغطي التغريات االلتهابية. الشفاء املركزي غري كامل عادة مع جتمعات عقدية متأل املنطقة املصابة. اآلفات التابعة )املرافقة( توجد بعدد قليل وضخمة نسبياً. سري اآلفات يعتمد على الفطور املسببة. الصورة السريرية عادة ختتلف حسب نوع الفطور اجللدية. انتان الـ"Epidermophyton flocossum" هي حادة البدء عادة أكثر التهااب وبدئية غالباً. )104/1( ......

)104/1(

الفطور الشعرية احلمراء"T. Rubrum" : عادة مزمنة، االمتداد من الفخذين إىل مناطق أخرى شائع. آفات فطور الشعر احلمراء متتد إىل األرداف وأسفل الظهر والبطن. ما بني األصابع: االنتاانت قد تكون حويصلية والتهابية. الشكل رقم : 74سعفة ثنااي اجللد الشكل رقم :75 سعفة ثنااي اجللد الشكل رقم ا 76: سعفة ثنااي اجللد حواف الطفح تشطه ومرتفعه الشكل رقم 76ب:محامي االرفاغ حواف غري مرتفعة التشخيص التفريقي : التهاب اجللد الزمهي: تبدو اآلفات بشكل بقعة محامية خالية من الشفاء املركزي وليس هلا حواف فعالة كما يف سعفة الثنيات، قشور دهنية تغطي اآلفة يف التهاب اجللد الدهين. ال يوجد عناصر فطرية يف الفحص اجملهري. lالنخالية الوردية )Pityriasis rosea( : اآلفات تكون بقع مدورة ومتناثرة مع بعض القشور يف املركز. احلواف غري مرتفعة وبقعة الطليعة قد متيز عند وجودها يف أي مكان على اجلسم. محامي االرفاع)Erythrasma( : اآلفات تغطي الناحية املصابة بدون شفاء مركزي وال حواف مرتفعة كما يف سعفة الثنيات. ومحامي االرفاع تعطي لون أمحر جوري ابشعة وود. الفحص اجملهري لكشاطة من اآلفة تبدي اجلراثيم املسببة. داء املبيضات)Candidiasis (: آفات ملحقة)Satellites( تظهر على جوانب اآلفة األصلية. سعفة القدم T. pedis هو انتان فطري يصيب اجللد ما بني األصابع، والطيات حتت األصابع واألمخصني ومناطق أخرى من اجلسم. الفطور اجللدية احلمراء ـ ما بني األصابع )Epidermophyton floccosum( اخلمائر والطحالبـ)Moulds ( هي الفطور املسببة. املرض أكثر شيوعا ًعند البالغني الذكور وخاصة يف املناطق احلارة. طرق االنتان: األطفال خاصة الذين ميارسون الرايضة يف املدرسة أو النوادي الرايضية قد يكونون أكثر تعرضاً لالنتان. األلبسة املخموجة مثل اجلوارب الصنادل واألحذية. )105/1( ......

)105/1(

الشواطئ الرملية الرطبة، أحواض السباحة، احلمامات اجلماعية املستخدمة من قبل أشخاص مصابني يؤهبون لإلصابة بسعفة القدم. الشكل رقم 77: سعفة القدم املشي حايف القدمني قد يؤهب انتان املناطق اليت تلوث ابلفطور املنتقلة من احليواانت واإلنسان. قد حتدث حاالت أوبئة لسعفة القدم خاصة عند أطفال املدارس واجملموعات األخرى اخلاضعني حلاالت معينة تؤهب إلنشاء االنتان الفطري. العوامل املؤهبة : 1.ـ الطقس احلار الرطب قد يساهم يف التعرق وتعطني القدمني الىت تلعب دور وسط مثايل للفطور. 2. ـ لبس اجلوارب النايلون أو لبس األحذية لفرتات طويلة قد يؤدي لتغطية القدم ويؤهب لألنتان. الشكل رقم :78 سعفة القدم )زايدة التقرن( 3. ـ الصوابني القلوية قد تغري من محوضة"pH" اجللد وجتعل اجللد أكثر قابلية لألنتان. 4.ـ املشاكل الوعائية احمليطة اليت تسبب فرط التعرق مثل االضطراابت الغدية الصماء اليت تؤدي لتعطني أكثر يف مناطق مابني األصابع. 5.ـ األمراض املزمنة مثل الداء السكري أو األمراض املنهكة املزمنة. 6. ـ االستخدام طويل األمد للصادات والسرتويدات موضعياً قد يؤهب لسعفة القدم. الصورة السريرية: تعطن يف منطقة األفوات ما بني األخبس أو األصبع الثالث والرابع للقدم أو يف الشقوق ما حتت األمشاط يف األابخس الثالثة األخرية يرتافق مع التهاب وحتوصل. الصورة السريرية عادة تعتمد على نوع الفطر املسبب للمرض. تسبب الفطور األفوات أو تلك اليت بني أصابع القدم آفات حويصلية تثار ابلتعطني الشديد يف منطقة ما بني األصابع. االندفاع يظهر يف اآلفوات حوصيالت وقاعدة محامية حتتوي على سائل أصفر رائق. االنتان الثانوي يف احلويصالت قد حيدث التهاابً أكثر م رتافقاً مع حكة وأمل. الفطور احلمراء حتدث شكالً مزمناً وجافاً ومتقشراً من سعفة القدم واالنتان قد ينتشر إىل النسج اجملاورة واألظافر. معاجلة سعفة القدم : )106/1( ......

)106/1(

1.ـ إصالح العوامل املؤهبة مثل منع التعرق الغزيز واألقدام املغطاه والعناية الصحية املالئمة للقدمني . 2. ـ مسحوق موضعي مضاد للفطور يف اجلوارب أو ما بني اآلفوات صباحاً قبل إرتداء اجلوارب مثل .) Daktarin powder( 3. ـ مستحضرات مضادة للفطور موضعياً لوحدها أو ابملشاركة مع مضادات اجلراثيم عندما يتوقع حدوث االنتاانت الثانوية مثل ) Lamisil cream, Dektacort(. مسحوق الـ )Tolnaftate( قد ثبتت فعاليتة، واليميدازول ذو فعالية مساوية له موضعياً. حملول برمنجنات البواتسيوم 1/9000 يف تساعد جتفيف اآلفات الرطبة النازة أو االلومنيوم كلورايد 20-30% يطبق مرتني يومياً ذو فوائد هامة يف ختفيف التعرق. 4. ـ إذا كان هناك أي دليل على انتان جرثومي فإن املسحة جيب أن تؤخذ ألجراء الزرع والتحسس لتحديد نوع اجلراثيم واملضاد احليوي املناسب. 5. ـ اجلريز وفولفني: استعمال اجلزيز وفولفني يف معاجلة سعفة القدم صعب تقييمه نوعاً ما يف النوع املزمن الذي عادة ينجم عن الفطور احلمراء إال أنه ذو قيمة عالية لكنه قد حيتاج إىل االستمرار ملدة 2 - 3 أشهر . 6. ـ اآلزوالت: االمييدازول ـ االترياكوانزول والرتبينافني هي أدوية فعالة. سرعة الشفاء أكثر ومعدل النكس أقل مع هذه املركبات. املركبات األخرى يف هذه اجملموعة: ميكوانزول ـ ايزوكوانزول ـ تيوكونزول والسالكوانزول ذات فعالية متساوية مع بعضها البعض. احلاالت املصحوبة بفطار األظافر قد حتتاج إىل فرتة أطول من املعاجلة. اجلرعات هي: األطفال حىت عمر 1 سنة: 10ملغ/ كغ/ يوم أو 125ملغ / يوم. من عمر 1 - 5 سنوات: 187ملغ / يوم. من 6 - 12سنة: 250 - 375ملغ/ يوم. االيرتاكوانزول هو مضاد فطري جديد فعال ويعطى للبالغني جبرعة 200ملغ / يوم وجيب دائماً أن يعطى بعد الوجبات. اجلرعة اليومية الوحيدة أو ميكن استعماهلا بشكل مرتني يومياً وهو األفضل. )107/1( ...... )107/1(

مركبات االميييدازول تعترب عادة مضادات جرثومية ابإلضافة لكونه مضاد فطري فعال. النخالية املبقرشة Tinea versicolor هي انتان فطري مسيطي حتدثه املالسيزاي النخالية "Malassazia furfur"، وهي أكثر شيوعاً يف املناطق املدارية ويؤهب هلا فرط التعرق. غري شائعة عند األطفال واألعمار الصغرية. وحيدث االنتان بسبب استخدام األلبسة امللوثة والشراشف وأغطية السرير. االنتان الذايت شائع أيضا ً. الصورة السريرية: النخالية املبقرشة ذات سري مزمن ومتكرر والنكس شائع بسبب االنتان الذايت أو بسبب االنتان الراجع . لطاخات متقشرة محامية وبقع تبدو على اجلذع والكتفني وأعلى العنق وأعلى األطراف العلوية، النخالية املبقرشة عادة غري متناظرة. احلالة اندراً ما تشكل مشكلة متميزة ما عدا أهنا مشكلة جتميدية. البقع مفرطة الصباغ حتاط مبناطق انقصة الصباغ على املناطق املصابة. احلكة اخلفيفة لكنها قد تزيد مع التعرق الشديد واالستحمام. قد تكون اآلفة ذات سري مزمن ميتد لشهور وحىت السنوات، وتنكس كل صيف إذا مل تعاجل بشكل مالئم. التشخيص : الصورة السريرية النموذجية. مسحة حمضرة من القشور اجللدية من آلفاة حديثة على صفيحة زجاجية ميكن إظهار العوامل املمرضة ابلفحص اجملهري. الشكل رقم : 79النخالة املربقشة الشكل رقم : 80النخالة املربقش l اآلفات النخالية املبقرشة تعطي لون أصفر ابشعة وود. التشخيص التفريقي : سعفة اجللد: اآلفات أكثر التهاابً مع حواف مرتفعة فعالة والفطور اجللدية ميكن إظهارها ابلفحص اجملهري. البهق Vitilligo: ضياع الصباغ أو لون اجللد يف البهق يكون يكون كامالً والبقع بيضاء اللون وانعمة وبدون قشور خنالية. اجلذام السليين: الصورة ية السريرقد تشبه لوحيات انقصة التصبغ للجذام السليين والتشخيص ابملوجودات املخربية للجراثيم املسببة. العالمات العصبية تبدي نقص احلس واخلدر يف البقع انقصة الصباغ السليين. )108/1( ......

)108/1(

النخالية الوردية: بقعة الطليعة، التوزع النموذجي لالندفاع على طول خطوط األضالع والفحص اجملهري السليب ألي فطور قد يفيد يف التشخيص التفريقي. محامى االرفاغ: قد تشاهد احلالتان معاً، والتشخيص ميكن إثباته ابلفحص اجملهري وحتديد العوامل املمرضة والومضان الزهري يف لشعة وود يف احلمامى االرفاغ. التهاب اجللد الدهين: اجللد أكثر التهاابً واألماكن املصابة يف مناطق معينة مثل الناحية األربية. القشور الدهنية تغطي اآلفات واالختبارات املصلية كلها تثبت التشخيص التفريقي. املعاجلة : طرق الوقاية من املهم جداً أن متنع االنتان الراجع. غلي وكوي املالبس اليت غسلها بطريقة اعتيادية مع إضافة شامبو نيزورال للماء الساخن ونقع األلبسة فيها ملدة ساعة. مث تغسل وتعصر املناشف وشراشف الفراش جيب أن تغلى وتكوى لتدمري الفطور. جتنب التعرق الغزير. االعتناء الصحي املالئم للجسم. املعاجلة الفعالة : سلفيد السلينوم 2.5% )شامبو سلسون )Selsun shampoo ( أو شامبو)Nizoral( يستعمل مرة كل يومني( يفرك به اجللد املصاب ويرتك ملدة ربع ساعة على اجللد مث يغسل. قد يعطي ذلك نتيجة طيبة وسهولة يف االستعمال خاصة على املناطق الواسعة أو تلك املناطق من اجللد اليت يصعب الوصول إليها بواسطة املصاب ملدة أسبوعني سيزيل ذلك غالباً معظم اآلفات. جيب االهتمام ابملناطق التناسلية والعيون بسبب إمكانية التخريش املوضعي. االزوالت املوضعية مثل "االيكوانزول )Pevaryl spray( " ومضادات الفطور األخرى فعالة أيضاً لكنها غالية الثمن. املستحضرات الرذاذية أو الشامبو أسهل استخداماً من الكرميات أو املراهم. مرة أو مرتني يومياً يطبق الدواء هو كل ما يطلب عادة ملدة أسابيع. الستريويدات القشرية موضعياً، قد حتسن احلالة مؤقتاً، ولكن الينصح هبا أبداً. عالج حاالت الفشل يف املعاجلة املوضعية يعود سببه إىل معاودة العدوى سواء ابالنتان الذايت أو من مصادر أخرى. )109/1( ......

)109/1(

العالج ابستعمال االيكوانزول ستريات )Pevaryl( فعال وسهل االستعمال خاصة يف املناطق الواسعة االنتشار. االيرتاكوانزول فموايً يستعمل جبرعة وحيدة من 400ملغ و لالكيتوكوانزو جرعته للبالغني 800 ـ 1000ملغ هي جرعة فعالة. األطفال يعطون جرعات أصغر ابالعتماد على أوزاهنم. املعاجلة الفموية: 400ملغ من الفوكوانزول )للبالغني( جبرعة وحيدة )وملرة واحدة( أثبتت فعاليتها يف معاجلة النخالية املربقشة. هذه األدوية غالية الثمن وبعض املرضى اليستطيعون حتمله. لذلك فإن العالجات املوضعية غالباً ما تودي الغرض وتزيل اآلفات خاصة إذا استعملت بطريقة صحيحة وإىل املدة الكافية. اآلزوالت الفموية يرتك كاحتياط للحاالت املتكررة من النخالية املربقشة والغري مستجيبة للمعاجلة املوضعية. األدوية املضادة للفطور فموايً ال ينصح هبا دائماً لالستخدام الروتيين يف النخالية املربقشة حيث أن اآلفات قد تزول ابملستحضرات املوضعية مثل االيكوانزول كرمي ـ ارذاذ ـ والشامبو لوحدة. يف احلاالت الناكسة واملتكررة قد تكون املعاجلة أطول أمدا ًواألفضل استخدام ايكوانزول موضعي الـ )Pevaryl sachets ( عبوة واحدة يفرك مبحتوايهتا اجللد مرتني أسبوعياً ملدة شهر واحد مث مرة واحدة أسبوعياً ملدة 3 شهور أو أكثر. جيبأخذ احليطة واحلذر ملنع االنتان الذايت أو املتكرر من املتماسني. الفطار الشعري العقيدي Piedra انتان فطري يصيب الشعرة ويؤدي إىل تشكيل عقيدات سطحية على الشعرة املصابة. أكثر ما تصيب هذا النوع الفتيات الصغريات وقد حيدث انتشار للمرض بني أفراد العائلة أو األشخاص املالمسني هلم. هذا النوع حيدث يف البلدان املدارية ويصيب القرود ابإلضافة لإلنسان. املظاهر السريرية : يوجد نوعان من الفطار: الفطار الشعر السوداء )Black piedra( والبيضاء) White piedra( ، النجمية الشكل )Asteroid(. أنواع الفطور اليت تسبب املرض هي: )Trichosporon& Piedra hortae .) beigelii )110/1( ......

)110/1(

فطار الشعر السوداء: يتميز هذا النوع بوجود عقيدات سوداء ملتصقة وقاسية تتألف من كتلة اخلالاي الفطرية على جذع ة، الشعرحيث يسبب ذلك إىل تفتت وتقصف الشعر. يرتواح حجم العقد ما بني النوع الدقيق إىل 1/ ملم أو أكثر. فطارة الشعر األبيض " White piedra" عقيدات بيضاء أو رمادية فاحتة ـ طرية على جذع الشعرة. الفطور تنمو داخل وخارج جسم الشعرة. مثل النمط األسود فإن الشعر قد يضعف ويتكسر. اجللد ال يصاب وال حيدث ومضان أبشعة وود. االنتاانت اجلهازية النامجة عن البويغاء الشعرية قد تصيب بعض األماكن مثل الكبد، والطحال، والقلب وأحياانً، حيدث عقيدات جلدية عميقة. الشكل رقم :81 فطار الشعر األبيض طرق التشخيص : املسحات: خيوط فطرية جمهرايً، واألبواغ واخلالاي التكاثرية ميكن إظهارها. الزرع: الفطور بطيئة النمو يف املزارع، وتظهر سوداء وعامتة وتكون عادة متكومة يف املركز. يف زرع الفطور الشعرية تكون املستعمرات ذات منو سريع وذات لون كرميي ومنكمشة، مث تصبح منطوية بعمق )ذات شقوق عميقة(. طرق املعاجلة: العضوايت املسبية النجمائية تكون مقاومة بشكل مدهش لألدوية املضادة للفطور مثل جمموعة اآلزوالت. حلق أو تقصري الشعر هي طريقة غالباً فعالة للمعاجلة. وملنع تكرار العدوى فإن مضادات الفطور مثل محض البنزوئيك مرهم أو حملول 1/2000 من بريكلورايد الزئبق قد يطبق على الفروة بعد استخدام الشامبو . )111/1( ......

)111/1(

الفصل احلادي عشر أنتاانت اجللد الفريوسية إن الفريوسات ذات بنية خمتلفة ومكوانت متنوعة ومظاهر سريرية وتشرحيية مرضية خمتلفة بشكل عام. الفريوسات صغرية جداً مما ميكنها عبور املراشح اجلرثومية. اعتبارات عامة : الفريوسات الصغرية تفتقر للجهاز األنزميي بينما الفريوسات الكبرية مثل العضوايت املسببة للرتاخوما، الورم احلبييب اللمفاوي هري الزمتلك بعض األنزميات مما جيعلها قابلة للمعاجلة ابملضادات احليويه بينما الصغرية فليس كذلك. الفريوسات هي جراثيم داخل خلوية حمرية، املوقع الرئيسي للهجوم يف اجللد هي األدمة وهذا قد يسبب مظاهر موضعية أو جهازية تتنوع من آفات محامية، حتوصل، تقرح، تندب، أو أعراض بنوية شديدة. العقبول البسيط Herpes Simplex هو االنتان الفريوسي األكثر شيوعاً. فريوس العقبول البسيط يسبب عادة التهاابت متكررة حيث إن بعض املرضى يصبحون حاملني له. العقبول البسيط هو مرض معدي وينتقل بواسطة طرق خمتلفه مثل: التقبيل أو التماس مع آفات األشخاص املصابني واملناديل امللوثة. الصورة السريرية: دور احلضانة هو من 4 ـ 5 أايم قد تكون اآلفات جلدية أو جلدية خماطية. اآلفات البدئية قد تصيب أي عمر لكنها أكثر شيوعاً عند األطفال بينما الولدان بعمر أقل من 4 شهور فإنه ميلك أضداد منتقلة له من أمه واندراً مايصاب. معظم احلاالت حتت سريرية أو بال أعراض ظاهرة. االنتاانت البدئية واملتكررة معدية بشدة وتشفى متاماً لكن الفريوس قد يبقى يف اخلالاي ملدة سنوات. تبدأ األعراض ابإلحساس ابحلرقان أو التنميل ابملنطقة املصابة مث يظهر بعض احلويصالت الصغرية املتجمعة على قاعدة محامية إذ ق تتمزتلك بعد ذلك، وعادة تشفى خالل يومني أو أكثر. قد يكون السري أطول عندما حيدث التهاب جرثومي اثنوي لآلفات. يتميز انتان العقبول ابندفاع حاد حلويصالت متجمعة فوق قاعدة محامية أكثر ماتظهر على الوصل اجللدي املخاطي. )1/2( ......

)112/1(

األعراض قد تكون خفيفة جداً ويف بعص األحيان خطرية وقد تكون قاتلة عند الولدان. قد يكون االنتان بدائي بسيط عند األشخاص الذين لديهم أضاد معادلة للفريوسات أو متكرر. الشكل رقم 87ا : عقبول شفوي الشكل رقم 87ب : عقبول شفوي الشكل رقم 89: عقبول الشفة واللسان الشكل رقم 88ا :مضاعفات األكزميا ابهلربس الشكل رقم 88 ب:مضاعفات األكزميا ابهلربس العقبول البسيط الوالدي Neonatal herpes simplex انتان فريوسات العقبول البسيط )HSV( عند الولدان بشكل عام هو مرض خطري وذو وفيات عالية. طريقة االنتقال: انتقال لالعقبو البسيط منط II ابلتماس مع القناة التناسلية املصابة أثناء الوالدة. انتان داخل الرحم ابلعقبول البسيط قد حيدث بسبب كل من العبور عرب املشيمة أو الطريق الصاعد من األعضاء التناسلية إذا كانت األم مصابة بتمزق األغشية مبكراً ولفرتة طويلة. التماس مع املناطق غري التناسلية األمومية أو غري األمومية. املظاهر السريرية: اآلفات اجللدية هي حويصالت متجمعة أو مفصولة تظهر بشكل رئيسي على الفروة والوجه أحياان ً حيث حتدث فقاعات معممة أو تقرحات جلدية واسعة بدون حويصالت سابقة هلا. اآلفات الشافية قد تبدي ضمور أو تندب يشبه اغالل البشرة الفقاعي. عندما يكتسب املرض أثناء الوالدة فإن اآلفات البدئية ذات ميل للظهور على الفروة حسب وضع اجلنني أثناء الوالدة وذلك ابلوضع الراسي وعلى املنطقة ماحول الشرج يف اجمليء املقعدي. اآلفات الفموية شائعة أيضاً وأتخذ شكل تقرحات على اللسان واحلنك واللثة وخماطية الشدق. إصابة اجلملة العصبية املركزية: قدحتدث احلاالت القاتلة عندما ينتشر املرض حىت يف حال العالج املناسب مبضادات الفريوسات. التشخيص الباكر واملعاجلة الكافية الباكرة ابالسيكلوفري قد تقي الرضيع من انتشار االلتهاابت الفريوسية. أنواع العقبول البسيط: النوع األول: يسبب آفات جلدية وفموية، واندراً تناسلية. النوع الثاين: يسبب العقبول التناسلي. )2/2( ......

)113/1(

األشكال السريرية : 1. ـ العقبول البسيط األويل )البدئي(: تظهر اآلفات اجللدية بشكل حويصالت متجمعة مؤملة على قاعدة محامية حول الفم، تتقرح خملفة وراءها قرحة مؤملة. قد تظهر أشكال خمتلفة من اآلفات العقبولية مع صورة سريرية خمتلفة حسب موضع اإلصابة سواء كان ذلك يف اجللد أو األغشية املخاطية. 2. ـ آفات األغشية املخاطية: هذا انتان شائع جداً يف األطفال الصغار بعمر ما بني 2 ـ 5 سنوات. وعند األطفال والبالغني إذ تبدأ احلالة حبمى وحدوث مفاجئ آلفات فموية مؤملة تتقرح. قد خيتلف التشخيص مع "ذابح فنسان" أو "اخلناق يف اللسان )Vincents angina( "أو القالع الفموي) Aphthous stomatitis( أو املرض الفقاعي املتقرح )Ulcerating bullous disease(. الغشاء املخاطي يصبح أمحراً متورماً ومؤملاً مع تقرح. وتلك األعراض تعترب عالمات هامة جداً ورئيسية يف تشخيص انتان العقبول لألغشية املخاطية. اإلصابة الواسعة للغشاء املخاطي للفم واللسان والبلعوم قد تتداخل مع التغذية ويصبح الطفل هزيالً ومريضاً بشدة. تبدي اآلفات قرحات سطحية على قاعدة محامية مغطاة بفتحة بيضاء وتنزف عند نزعها. ويسبب نزول اللعاب املدمي يف احلاالت الشديدة. 3. ـ التهاب الفرج واملهبل العقبويل: تظهر اآلفات على الغشاء املخاطي للمهبل بشكل لطاخات ذات حواف حمدودة ومؤملة مع حويصالت على اجللد اجملاور. تضخم العقد اللمفية يف الناحية األربية. األعراض البنوية مثل احلمى والرعش قد ترافقه التهاب الفرج واملهبل العقبويل. االلتهاب قد يزول خالل 10 أايم. تكرر اآلفات املخاطية غري شائع بينما آفات اجللد قد يتكرر حمرضة ابحلرارة والتعب واإلهناك واألمراض املهزلة. العقبول التناسلي )3/2( ......

)114/1(

قد يكون سبب العدوى نتيجة مالمسة املنطقه التناسليه ابدوات ملوثه ابلفريوس مثل املناشف الرطبه امللوثه او كراسي احلمام ا و من االم ادا كانت مصابه او يكون السبب من اتصال جنسي وجيب عدم اغفال ذلك اذ ال حظنا ان استعمال السائقني او االختالط حىت مع االقارب كان من االسباب الثي سجلت ملثل تلك العدوى وهلذا البد للوالدين من اثخاذ احلذر واحليطه. العالج يكون بطرق خمتلفه ولكن اسهلها واقلها تكلفه ابستعمال مركبات البودوفيلني برتكيز %15 . حيضر يف البنزوين . تدهن املنطقه حبذر مره كل بومني وتغسل ابملاء يعد اربع ساعات وذلك ملد اسبوع اىل اسبوعني حسب احلاله. الشكل 100ا- ب: عقبول تناسىي)لطفله عمره 11شهر--قبل العالج( )برجى مراجة الكتاب ابللعه االجنليزيه ملزيد من التفاصيل CHAPTER 11( الشكل 100 ج. نفس الطفله بعد حواي اسبوع بعد عالجها مبركب البودوفيللني موضعيا برتكيز %20 The same child after 10 days(she was given .e&Fig.100.d mupericin cream (Bactroban cream) applied once daily for the exfoliated area) الشكل 100 د-هنفس الطفله وصفت هلا كرمي ابكرتوابن ملعاجلة التسلخات او اي التهاابت اثنويه الشكل رقم 100 و : شفاء اتم بعون هللا واملنطقه طبيعيه دون ندابت او اي مضاعفات )4/2( ......

)115/1(

مالحظه هامه : لقد عانت هذه الطفله الكثري خالل االربعة اشهر وهي ترتدد من عياده اىل اخرى وقد تعرضت لكثري من العالجات وكان اخطرها العمليه اجلراحيه الزالة الفريوس!!!!!!! مما نتج عن ذلك انتشار املرض اىل كامل املنطقه التناسليه وامتد اىل اخللف ليشمل منطقة الشرج ابكملها . وابالضافه للمعاانه الصحيه والنفسيه واالجتماعيه هلا ولوالديها فان العالج كلفها اكثر من ثالثة االف دوالر )كما ذكرت والدهتا(. هذه الطفله راجعتين وفعال هالين املنظر الذي خالل الثالثون عاما مل يصادفين هذا الوضع لطفلة يف هذا العمر ولالمانه وقفت حائرا اذ جائىن الوالدين برجاء ازالة االلتهاب ابلليزر بناء على نصيحه من احد االطباء. طبعا افهمت الوالدين ابن ذلك سيزيد االمر تغقيدا ابالضافه اىل الندابت اليت قد تنشا يف هذه املنطقه احلساسه ابالضافه اىل التكلفه الباهظه. وبفضل وتوفيق من هللا وصفت هلا مركب البودوفيلني يف البنزوين وطلبت منه ان يراجع الصيدليه لرتكيب الدواء)ابملناسبه كان مثن اءالدو مل يتجاوز بضعة دوالرات( وقد ت مسحاملنطقه وافهمت االم ان تغسل ذلك بعد اربع ساعات وان تعيد استعمال العالج كل يومني. بعد اسبوع راجعتين الطفله)حسب الصوره املوضحه اعاله( وكم فوجئت ابلنتيجه والتوفيق والشفاء من هللا . ما اود ان اوكد عليه واذكر نفسي دوما والزمالء االفاضل انه جيب علينا ان نتحمل هذه االمانه واننا وهللا ملسئولني وحماسبني عليها. علينا ان نبذل كل ما نستطيع من اجل املريض ملعاجلته ابيسر وارخص الوسائل. سائلني املوىل العون والشفاء...... ).املؤلف : الدكتور حممود حجازي( العقبول التناسلي يسببه الفريوس االكثر انتشارا )-- Human papillomavirus )HPV ابالضافه ملركبات البودوفيللني فيتوفر يف بعض االسواق مركبات اخرى قد تودي نفس النتيجه ولكنها اغلى مثنا هذا اذا توفرت. )5/2( ......

)116/1(

من هذه املركبات)--Immiquinol--Aldara cream and Podofilix Condylox gel0.5% 4.ـ األكزميا العقبولية اإلندفاع محاقي الشكل الكابوزي : )Eczema herpeticum( هو انتان بدئي العقبول البسيط عند األطفال والرضع املصابني ابألكزميا التأبتية الناجم عن حقن املنطقة التأتيبية بلقاح فريوسي، هذه احلالة قد تكون شديدة جداً وحىت قاتلة. املظاهر السريرية: ظهور مفاجئ الندفاع محاقي الشكل مسرر على مواقع مصابة سابقاً ابألكزميا التأبيتية. احلويصالت قد تكون نزفية أو مصابة ابلتهاب جرثومي اثنوي مسببةً أعراضاً بنوية شديدة مثل احلمي واعتالل العقد اللمفية. قد تستمر احلويصالت يف الظهور أثناء سري املرض حىت تتشكل أضداد معدلة كافية حيث تصبح األعراض أقل حدة مع سري أقصر يف بعض احلاالت وتسمى "الشكل اجملهض". مالحظة: جيب مالحظة أتجيل تلقيح األطفال حىت يتم الشفاء من االلتهاب الفريوسي إذ أنه يف األطفال والرضع املصابني أبكزميا عقبولية قد يكون خطر التلقيح أكثر من خطر انتان احلماق. 5. ـ حتمم الدم )الفريمية( القاتلة )االنتان املعمم عند الوليد( "Fatal viraemia" . هومرض فريوسي جهازي يبدأ يف األسبوع األول من احلياة، وهذا يتظاهر حبمي وحرارة حتت الدرجة الطبيعية، زرقة، ضخامة كبدية طحالية، إصابة كلوية وكظرية إىل جانب اإلصابة اجللدية. هي آفة عقبولية شديدة وقاتلة عند الوليد حتدث بسبب فريوس العقبول منط " II " بسبب انتان األم ابلعقبول التناسلي. عندما تكون األم مصابة ابلعقبول التناسلي أثناء املخاض فإن هناك استطباب قوي للوالدة ابلقيصرية. 6. ـ الـ "Whitlow "العقبويل : قد يدخل الفريوس العقبويل من اجلرح. حتوصل وتقرح يظهران على املنطقة املصابة. جيب احلذر وذلك بعدم شق اجلرح بسبب أن التماس مع احلويصالت معدي واحلالة حمددة لنفسها وتسبب أعراض قليلة. 7. ـ التهاب القرنية وامللتحمة العقبويل:"Herpetic kerato-conjunctivitis" )6/2( ......

)117/1(

قد يصيب العقبول البسيط العينني مسبباً قرحات قرنية أو التهاب قرنية أو التهاب ملتحمة وقرنية. اجللد اجملاور يف األجفان قد يبدي حويصالت عقبولية وتقرحات. 8. ـ العقبول التناسلي: "Herpes progenitalis" هومرض فريوسي ـ منتقل ابجلنس. تبدأ احلالة ابإلحساس ابحلرقان ووخز على اجللد املصاب يتلوه ظهور حويصالت صغرية متيل للتقرح. السري قصري لكن التكرار شائع يف نفس املوقع أو قريب من املنطقة التناسلية. املكان األشيع إصابة هو القضيب والصفن عند الذكور، الفرج أو املهبل عند اإلانث. األمهات املصاابت قد ينقلن املرض إىل أوالدهن أثناء املخاض. 9. ـ العقبول الشرجي التناسلي عند الرضع واألطفال" Ano-genital herpes" : له عدة أسباب حمتملة. جيب األخذ بعني االعتبار إمكانية املالمسة اجلنسية حىت ولو كانوا أطفاال ً، حيث أن القصة املرضية الشاملة واالستقصاءات ضرورية لتحديد طريقة االنتان. االنتان املباشر من قسم املواليد ـ من األمهات من اخلادمات أو غريهم غري مستبعد وقد تكون تلك واحدة من األسباب احملتملة. 10. ـ انتان اجلملة العصبية املركزية العقبويل: ) Central nervous system )herpetic infection اندراً مايدخل فريوس العقبول إىل اجلملة العصبية املركزية حمداثً التهاب الدماغ أو ختريش سحائي وآفات العصب القحفي مع عالمات عصبية بؤرية وسبات. احلالة قد تكون قاتلة. 11. ـ العقبول البسيط املتكرر)Recurrent herpes simplex( : واحد من املظاهر املميزة للعقبول البسيط هو ميله للنكس والتكرار. يعتقد أن فريوس العقبول يصبح كامناً يف النسج ويثور عندما يكون هناك عوامل مؤهبة. العقبول البسيط له استعداد عائلي واالنتان الفريوسي اليسبب مناعة دائمة مثل معظم الفريوسات. تكرر هجمة العقبول تصيب عادة نفس املكان السابق أو املناطق القريبة منها. )7/2( ......

)118/1(

تكرر اآلفات قد حيرض بعدة عوامل مثل الزكام ـ احلمي ـ أشعة الشمس القوية ـ اإلضطراابت النفسية ـ االكتئاب ـ االضطراابت املعدية املعوية ـ الطمث. غالباً مجيع األشخاص لديهم هجمة عقبول بسيط خالل حياهتم. تشخيص العقبول البسيط: الصورة السريرية: مسحة من قاعدة وسقف احلويصالت يظهر خالاي عرطلة وعديدة النوى وأجسام شبه خالية. اجملهر اإللكرتوين يبدي خالاي الفريوسات )الفيوانت( داخل اخلالاي املميزة لآلفات العقبولية. أضداد ومضانية مباشرة . األضداد املعدلة تبدي ارتفاع عيارها يف اآلفات العقبول األولية. أضداد الـ IGM لفريوسات العقبول األولية. الزرع غايل واندراً ما حيتاج له. املعاجلة: جيب مالحظة عدم وضع الستريويدات القشرية موضعياً على االلتهاابت الف ريوسية حيث أنه قد يسبب ثوران اآلفات وتثبيط األنرتفريون املصلي. االندفاع غري املختلط اخلفيف: هذه احلالة الحتتاج لعالج. اآلفات اجللدية املخاطية ميكن أن تعاجل ببساطة مبحلول 10% استيات األملنيوم أو برمنغات البواتسيوم 1/8000 تستعمل كمادات لتنشيف اآلفات. اسيكلوفري )Acyclovir(موضعياً: )Zovirax cream ( كل 4 ساعات كايف عادة يف اآلفات األولية وغري املتكررة. اسيكلوفري موضعياً ذو قيمة اللتهاب القرنية العقبويل. االسيكلوفري داخالً: هي معاجلة االنتان العقبول البسيط الشديد. جيب أن تبدأ املعاجلة أبسرع ماميكن. اجلرعة اإلعتيادية هي 5ملغ /كلغ كل 8 ساعات وريدايً. يف العقبول عند الوليد التهاب الدماغ: يلزم ضعف اجلرعة السابقة، وحيث أن الدواء يطرح عرب الكلية فإن اجلرعة جيب أن ختفض يف القصور الكلوي. االرتفاع العابر يف البولة الدموية والكرايتني قد حيدث. ينصح ابستعمال طريقة التسريب البطيء خالل ساعة واحدة. عند املريض ذو املناعة املشبطة: العقبول البسيط اجللدي املخاطي يستجيب بشكل جيد لالسيكلوفري الوريدي. )8/2( ......

)119/1(

ميكن الوقاية من املرض ابالسيكلوفري فموايً أو وريدايً الذي جيب أن يبدأ قبل تثبيط املناعة احملرض بعدة أايم ويستمر طول فرتة اخلطر العايل. اخلطورة عند الوضع: خطر حدوث العقبول البسيط عند الرضيع من التهاب الفرج واملهبل البدئي عند األم أثناء الوالدة كبري جداً لذلك تستدعي الوالدة القيصرية واالسيكلوفري وقائياً جيب أن يعطي للوليد. االسيكلوفري فموايً: )Zovirax tablets, 200, 800 mgm(. ثبت قيمة هذه املركبات سريرايً ضد العقبول البسيط وفريوسات احلأل النطاقي رغم أن األخري أقل حساسية له. جرعة البالغ العادية هي 200 ملغ فموايً مخس مرات يومياً، أما تركيز 800 ملغ، يعطى مرتني يومياً وقد تستعمل بنجاح. الدواء يعطى ملدة 5 أايم أو أكثر. االسيكلوفري فعال يف األكزميا العقبولية والعقبول الوالدي حيث قد خيفض ذلك نسبة الوفيات وتكرار املرض يف التهاب الدماغ العقبويل. اهلجمات املتكررة من العقبول البسيط: االندفاعات البدئية للعقبول التناسلي يتحسن بشكل كبري بواسطة اسيكلوفري فموي لكن االنتاانت املتكررة تستجيب بشكل أقل. اجلرعات الوقائية ترتاوح مابني 200 ملغ و1000 ملغ يومياً / جرعة البالغني /. النظام النموذجي املتبع هو 400 ملغ مرتني يومياً ختفض تدرجيياً للوصول إىل اجلرعة الفعالة ابلنسبة للمريض. الوقاية من العوامل املؤهبة جيب أن تؤخذ بعني االعتبار. معاجلة التكررات األكثر شدة عند البالغني على كل حال، تكون سيئة جداً يف مثل هذه احلاالت من املهم أن تستخدم حبوب االسيكلوفري لفرتة أطول جبرعات متناقصة قد تستمر لعدة شهور. النظام الذي استخدمه عادة يف كل احلاالت هو: )9/2( ......

)120/1(

5 حبات 200 ملغ يومياً ملدة 5 أايم مث 3 حبات يومياً ملدة 5 أايم أخرى مث حبتان يومياً ملدة 5 أايم أخرى. حبة يوميا ً ملدة 5 أايم مث حبة مرتني أسبوعياً ملدة شهر مث حبة أسبوعياً ملدة 3 شهور. لقد جربت هذا النظام وكانت النتائج مشجعة يف احلاالت املتكررة الشديدة من العقبول خاصة النمط )II( االنرتفريون: قد يكون ذو فعالية يف العقبول املتكرر. طرق أخرى مسجلة تشمل السرفاكتانت موضعي واملعاجلة القرية. يُستعمل الفيدارابني أو الفوسفونوفورميت جهازايً للحاالت احلادة الشديدة من أنتان العقبول البسيط املعندة على االسيكلوفري. احلزام النارى / احلأل النطاقي Herpes Zoster هو اندفاع فريوسي حويصلي ينجم عن الفريوس احلماقي Varicella - Zoster Virus يعتقد أن مناعة متبادلة موجودة بني كل من املرضني: الطفل املصاب ابحلماق )جدري املاء ـ اجلديري( تتولد لديه مناعة ضد احلزام الناري والعكس ابلعكس. الشكل رقم 90ا :- احلزام الناري الشكل رقم : 91احلزام الناري )احلأل النطاقي( الشكل رقم 90ب :- احلزام الناري الصورة السريرية: فرتة احلضانة: 1ـ2 أسبوع إذ أن االندفاع ذو بدء حاد وسريع وحيد اجلانب عادة ويظهر على طول خطوط األعصاب. اآلفات تسبق أبعراض ابدرية مثل محى معتدلة، أمل، حرقان وكذلك وخز يف مكان االنتان. حويصالت متجمعة صافية على قاعدة محامية تظهر وتصبح قيحية وتتمزق بشكل متأخر. التندب يف مكان اآلفة البدئية عادة تلو الشفاء. يف األطفال الصورة السريرية قد تتظاهر ابرتكاس يشبه احلمامي عديدة األشكال يتميز بظهور مفاجئ حلطاطات محراء مدورة. احلمامي عديد األشكال قد تنكس يف الربيع أو تتحرض ابلتعرض ألشعة الشمس أو بعد املعاجلة ابلستريويدات القشرية. األمل العصيب مابعد احلزام الناري قد يظهر بعد شفاء اآلفات ويرتافق مع أمل شديد يستمر لفرتة طويلة. )10/2( ......

)121/1(

آفات احلأل النطاقي عادة تكون موضعية ولكن االندفاع املعمم قد حيدث مع األمراض املزمنة املنهكة مثل اللمفومات اخلبيثة. املضاعفات: املوات :" Gangrane" اآلفات النطاقية خاصة يف املريض املنهك. التهاب نسيج خلوي وآفات بثرية انجم عن االنتان اجلرثومي الثانوي. التهاب القرنية امللتحمة يف اآلفات العينية: التندب والعمى ينجمان عن إصابة العني املرتقية. التهاب الدماغ والريخ " Ataxia" الناجم عن اضطراب املخيخ هو اختالط اندر. التهاب الرئة: سعال، الزلة التنفسية. الزرقة، عقد تكلسية متناثرة يف الرئة. األمل العصيب مابعد الشفاء: هو اختالط غري شائع أحياانً يكون شديد أو يستمر لفرتة طويلة مسبباً أملاً معقداً. طرق املعاجلة: برمنغنات البواتسيوم كمادات 1/8000 ميكن أن جتفف اآلفات النازة. اسيكلوفري موضعي )Zovirax( كرمي يطبق كل 4 ساعات. جيب استخدام القفازات اليت تستعمل ملرة واحدة عند تطبيق الكرمي ابألصابع. اسيكلوفري فموي: جرعة الكبار 200 ملغ 5 مرات يومياً ملدة مخس أايم أو 800 ملغ مرتني يومياً. الفاسيكلوفري Faciclovir) 250) ملغ 3 مرات يومياً فعال أيضاً. املستحضرات املضادة للفريوسات األخرى مثل الفاالسيكلوفري Valacyclovir) 1000)ملغ ثالث مرات يومياً ملدة أسبوع. كل هذه اجلرعات السابقة هي جرعات البالغني. جرعة األطفال: تعتمد على وزن اجلسم، األعمار األصغر ميكن إعطاءهم اسيكلوفري جبرعة 5 ملغ / كلغ / يوم. املسكنات القوية: قد تكون ضرورية ملنع األمل الشديد. جرعات كبرية من فيتامينات B قد تفيد يف منع حدوث األمل العصيب الحقاً. حقن الستريويد مثل ) Depot Medrol 40mg (: يعتقد أنه خيفف األمل العصيب مابعد شفاء االلتهاابت اجللدي للحزام الناري إذا أعطي ابكراً . األطفال قد يعطون 10ملغ ديبوميدرول كجرعة وحيدة يف املرحلة الباكرة من املرض. الستريويدات موضعياً مينع بتااتً استعماهلا يف أمراض اجللد الفريوسية. احلأل النطاقي الوالدي )11/2( ......

)122/1(

)Congenital herpes zoster( احلأل النطاقي املكتسب والدايً عند املواليد حيدث بسبب االنتقال عرب املشيمة للفريوس احلماقي النطاقي Varicella zoster virus. تلك مشكلة خطرية قد تؤدي إىل تشوهات خلقية إذ قد يعرب احلماق النطاقي عرب املشيمة. املظاهر اليت تبدو بعد الوالدة مباشرة هي الندابت اجللدية، تشوهات األطراف والعني، املظاهر شديدة إذا كان االنتان حيدث يف أواخر احلمل. طرق املعاجلة: يعطى األسيكلوفري جبرعة 1000 ملغ/ يوم فموايً ملدة مخس أايم. االسيكلوفري موضعياً يطبق على اجللد أو اآلفات العينية بشكل متكرر. جدري املاء / اجلديري Chicken Pox هو مرض فريوسي شديد االنتشار حيدث بسبب فريوس احلماق النطاقي" Varicella zoster virus" ويصيب األطفال على األخص بدرجة كبرية. الطفح ذو توزع مركزي وتلك من مميزات املرضإذ حيدث على شكل انتاانت منتشرة أو بشكل جاحنات خاصة يف املدارس واألماكن املزدمحة. عادة يعطي احلماق داء املنطقة مناعة دائمة حيث إن داء املنطقة حيدث مناعة بعد اإلصابة ابحلماق. الصورة السريرية: دور احلضانة من 1- 2 أسبوع. العدوى حتدث ابلقطريات أو الرذاذ الصادر من املصابني عند العطس أو السعال وكذلك ابملالمسة املباشرة مع اآلفة أو من أدوات املريض الشخصية امللوثة. املظاهر اجلهازية : يتظاهر املرض هبجمة خفيفة مع احتقان البلعوم ـ احلمى والصداع وتستمر تلك األعراض من 2ـ3 أايم إذ يظهر الطفح اجللدي املميز بعدها على جلد اجلذع واألغشية املخاطية ويصبح بعد ذلك معمماً. املظاهر اجللدية: يتظاهر املرض بلطخات محامية وحويصالت وبثور حيث تتمزق خملفة ورائها آفات منتشرة. الطفح عديد األشكال إذ أن املراحل تكون خمتلفة األنواع من الطفح: لطاخي، حويصلي وبثري وأبحجام خمتلفة توجد يف نفس الوقت. القشور ميكن أن تنفصل بعد أسبوع اتركة ورائها ندابت شديدة وفرط التصبغ خاصة يف املرضى ذوي البشرة الداكنة. )12/2( ......

)123/1(

اآلفات ذات توزع مركزي مميز على اجلذع أكثر من األطراف. احلكة خفيفة وقد تكون شديدة يف بعض احلاالت. االختالطات: الصورة السريرية قد تكون خفيفة لكنها قد تكون شديدة خاصة عند البالغني، إذ تصيب اجللد واألغشية املخاطية املرتافقة مع محى وأعراض بنيوية شديدة مثل: التهاب الدماغ - التهاب السحااي وذات الرئة وكلها اختالطات غري شائعة ولكنها قد حتدث يف بعض احلاالت. الشكل رقم :92 احلماق )جدري املاء( الشكل رقم :93 احلماق الشكل رقم :94 احلماق الشكل رقم 95: احلماق التشخيص: يعتمد تشخيص احلماق على عدة معايري أمهها: الصورة السريرية النموذجية. التوزع املركزي لآلفات. االندفاع خمتلف األنواع واألشكال واألحجام. االستقصاائت املخربية. التشخيص التفريقي: اجلدري االكزميا العقبولية القوابء الفقاعية االندفاع الدوائي طرق املعاجلة: جيب عدم ذهاب الطفل إىل املدرسة إىل أن يتم الشفاء التام واليظهر أي قشور على سطح اجلاد. احلاالت اخلفيفة ميكن معاجلتها بطرق بسيطة: حملول كاالمينا)Calamin lotion( : يستعمل بشكل شائع لتخفيف اآلفات واحلكة، ولكن استخدامه املفرط قد يسبب مزيداً من اجلفاف للجلد وابلتايل يضاعف من احلكة. نفضل استعمال مركب بوفيكساماك" Droxaryl cream" ويعطي عادة نتائج جيدة. اآلفات الرطبة: تعاجل بكمادات برمنجنات البوانسيوم 1 :9000 مرتني يومياً وكرمي الدروكساريل يطبق بعد الربمنجنات. هذا املستحضر وجدان أنه ذو أتثري فعال. مضادات اهلستامني ابلفم ملعاجلة احلكة قد تلزم يف بعض األحيان: يف احلاالت الشديدة خاصة عند البالغني: قد يتطلب األمر لعزل املصاب واالستشفاء حىت تتم السيطرة على االختالطات واألعراض الشديدة املرافقة. احلماق الوالدي Neonatal Varicella إن خطورة عدوى املولود اليت قد تكون مميته حتدث عندما تصاب األم احلامل قبل ثالثة شهور من الوالدة. املظاهر السريرية: )13/2( ......

)124/1(

تعتمد شدة وأعراض ومضاعفات املرض على بداية ظهوره ابألم والطفل: 1ـ االنتان قبل الوالدة أ. انتان الوليد اخلفيف: االنتان عادة خفيف إذا كانت البداية عند األم يف األسبوع األول قبل الوالدة وخالل األايم األربعة األوىل من العمر عند الوليد. ب.انتان الوليد الشديد واملنتشر: قد حيدث إذا أصيبت األم ابالنتان يف خالل األايم األربعة قبل الوالدة والوليد يصاب ابالنتان يف األايم 5ـ10 من الوالدة. االنتان حيتمل أن يكون منتشراً وشديداً مع إصابة الرئتني والكبد والدماغ يف هذه احلاالت يوجد عادة معدل وفيات عايل. ج. تناذر احلماق الوالدي: انتان احلماق داخل الرحم يف الثلث األول من احلمل قد يؤدي إىل ترافق متميز من التشوهات عند الوليد يعرف ابسم "تناذر احلماق الوالدي" إذ قد يظهر نقص تصنع األطراف وتندب جلدي يشبه داء املنطقة وهي مظاهر شائعة. 2. ـ االنتان بعد الوالدة: احلماق املكتسب بعد الوالدة قد يكون أكثر شدة يف احلاالت التالية: إذا حدث تعرض للمرض يف األايم األوىل من احلياة خاصة عند األطفال الرضع ألمهات مل يصنب سابقاً ولذلك لكوهنا ال متلك مناعة منفعلة. الولدان اخلدج اللذين مل يكملوا فرتة احلمل قد يكون لديهم مناعة منفعلة قليلة قد إنتقلت إليهم. املظاهر العامة: صداع ـ غثيان ـ إقياء ـ محى ـ صالبة ابلرقبة واندراً تشنجات. إصابة اجلملة العصبية املركزية حتدث يف أقل من 1%من احلاالت يف احلماق الرسخ املخيخي ومظاهر شبه ـ ابركنسون هي املظاهر والعالمات العصبية األكثر شيوعاً. املظاهر اجللدية: كما يف احلماق العادي يف األعمار املختلفة، اآلفات قد تكون حادة والطفح أكثر انتشاراً وتوزعاً. التشخيص: التفريق بني محاق الوليد وانتان العقبول البسيط يؤكد فقط ابلزرع الفريوسي. اتريخ مرضي ابلعقبول التناسلي عند األم. وجود التهاب قرنية وملتحمة ابلعني. اآلفات الفموية العقبولية النموذجية. املعاجلة: قد تكون احلالة خطرية وهتدد حياة الرضيع. )14/2( ......

)125/1(

نقل املريض إىل املستشفى والتمريض ابلعناية املناسبة ذات أمهية قصوى. الغلوبني املناعي النوعي )Zoster-immune globulin ( أوغاما غلوبني) Gamma globulin(جيبأن يعطى للوليد الذي يولد ألي أم أصيبت ابحلماق خالل األربع أايم األخرية من احلمل. الطفوح االنتانية The Infectious Exanthemas تشمل الطفحيات االنتانية األمراض الفريوسية اليت تتميز آبفات طفحية جلدية ومحى ومظاهر جهازية. قد متر احلالة بدون أن تؤثر على صحة الطفل أو قد تكون شديدة وهتدد حياته ابخلطر. تشمل الطفحيات بشكل رئيسي احلصبة ـ احلصبة األملانية ـ الوردية ـ داء وحيدات النوى االنتاين. احلصبة Measles هو مرض فريوسي مستوطن، معظم الناس قد أصيبوا ابملرض، وهو معدي أثناء الطور البادري الذي يتلوه الطفح اجللدي. املظاهر السريرية: املظاهر البادرية : فرتة احلضانة 2 ـ 3 أسابيع، تبدأ اآلفات ببداية احلمى حىت 39م، صداع، دعث أمل حلقي، زكام، التهاب ملتحمة، األعراض الباكرة غري مميزة يف البداية وقد ختتلط مع األنفلونزا. األعراض تزول عند ظهور الطفح. املظاهر اجللدية: تبدأ بعد عدة أايم من الطور البادري حيث تصبح األعراض أكثر شدة والطفل يكون يف حاالت اعتالل شديدة. يظهر الطفح أوالً على اجلبهة وهو أكثر كثافة خلف األذنني وأخرياً يصيب الوجه واجلذع واألطراف مث احلرارة تعود طبيعي بعد انتشار الطفح. إصابة األغشية املخاطية: إحدى املميزات الرئيسية للحصبة هي ظهور بقع كوبليك )Koplik's spots( اليت تظهر بشكل آفات بيضاء مزرقة على قاعدة محامية حول فتحات األقنية النكفية وأحياانً على الشفة السفلية. التهاب امللتحمة واخلوف واملضايقة من الضياء هو مظهر شائع للحصبة. اعتالل العقد اللمفية قد يوجد لكن عادة ليس مظهراً مميزاً. احلاالت الشديدة قد تبدي اختالطات خطرية مثل التهاب الدماغ. طرق املعاجلة: هناك عدة خطوط للمعاجلة بشكل عام وتشمل مايلي: املعاجلة امللطفة: )15/2( ......

)126/1(

راحة يف السرير والوقاية من العرضة ألشعة الشمس القوية. عالج األعراض خاصة للسعال. املضادات احليوية إذا كان هناك انتان جرثومي اثنوي. الستريويدات القشرية قد حنتاج هلا يف احلاالت املصابة ابلتهاب الدماغ. الطعام اخلفيف والسوائل تعطى خاصة أثناء الطور البادري. املعاجلة ابملستشفى يف احلاالت الشديدة واملختلطة للحصبة حيث ميكن إعطاء غلوبني البالزما املركزة. احلصبة األملانية Rubella هو مرض طفحي خفيف جداً، إذا أصيبت به احلامل أثناء الثلث األول للحمل فإنه قد حتدث تشوهات خطرية يف اجلنني مثل الصمم، التشوهات القلبية، الساد العيين، صغر الرأس وتشوهات األسنان. لذلك يلزم اإلسقاط الطيب عادة إذا أثبت وجود التشوهات. املظاهر السريرية : املظاهر البادرية : قد تكون خفيفة جداً وعادة متر بدون أن يالحظها أحد. يبدأ تضخم وإيالم العقد اللمفوية يف اليوم )5ـ7( قبل ظهور الطفح. الضخامة معممة ولكنها تُصيب بشكل خاص العقد القفوية وحول األذن والرقبة ولكن ذلك غري مميز للحصبة األملانية. يزول األمل يف العقد اللمفاوية بعد يوم أو يومني لكن الضخامة للعقد اللمفاوية قد تستمر لعدة أسابيع. املظاهر السريرية اجللدية: يتألف االندفاع اجللدي من لطخات زهرية مدورة وانعمة صغرية تظهر على الوجه والرأس واجلذع وتستمر ملدة )2ـ3 أايم ( مث تزول. مظاهر األغشية املخاطية: قد تظهر بقع محراء أو دموية قامتة على احلنك الرخو، لكن بقع كوبليك غري موجودة. االختالطات : التهاب املفاصل: يصيب املفاصل الصغرية يف اليدين والقدمني والركبتني واملرفقني والكتفني. الربفرية: نقص الصفيحات أو بدون نقص صفيحات. التهاب الدماغ اندر جداً. املعاجلة: )16/2( ......

)127/1(

عادةتتحسن احلالة خالل عدة أايم وال حتتاج ملعاجلة. التطعيم )اللقاح( بفريوس احلصبة األملانية للنساء يف سن اإلجناب ضروري جداً وجيب احلذر أبن تكون املرأة غري حامل وينصح إبجراء التطعيم يف اليوم الثالث من الدورة الشهرية حىت يكون هناك التأكد من عدم احلمل وإجراء أيضاً فحص حتليلي للحمل. احلصبة األملانية الوالدية Congenital rubella األم املصابة ابحلصبة األملانية أثناء الثلث األول من احلمل قد تلد طفالً مصاابً بتناذر ثالثي يتألف من: ساد خلقي)Congenital cataract( فتحات قلبية صمم املظاهر اجللدية: هي من بني املظاهر األكثر بروزاً للحصبة األملانية الوالدية. املظاهر اجللدية النموذجية تظهر عند الوالدة أو خالل 48ساعة األوىل من احلياة. الطفح اجللدي هو لطاخة محراء أو أرجوانية مدورة متناثرة بقطر 3ـ8 ملم وبشكل رئيسي تصيب الوجه ـ الفروة ـ الظهر ـ العنق واجلذع. قد تكون اآلفات أحياانً مرتفعه قليالً ومتيل لإلستمرار واالنتشار خالل عدة أسابيع. هذه اآلفات قد توصف غالباً بشكل )برفرايت( وقد تعود أحياانً لنقص الصفيحات وهو مظهر شائع آخر من احلصبة األملانية الوالدية. املظاهر اجلهازية: االنتان املنتشر للحصبة األملانية حيدث نقص منو داخل الرحم وصغر الرأس وصغر العني وتنوع واسع من املظاهر اخلطرية األخرى. العالج: اليوجد معاجلة نوعية. املعاجلة العرضية من أجل املظاهر املرافقة. احلصبة األملانية أثناء احلمل هي مشكلة خطرية خاصة إذا حدث االنتان يف الثلث األول من احلمل فإن املضاعفات تكون خطرية يف الغالب على اجلنني إذ أن خطر تشوهات اجلنني حتدث يف معظم احلاالت. االنتان داخل الرحم يؤدي إىل تشوهات اجلنني. أذية القلب والعني هي األكثر شيوعاً عند اجلنني املصاب حتت عمر 6 أسابيع. الصمم والتخلف العقلي حيدث عند اجلنني يف كل األعمار حىت حوايل 16 أسبوع. )17/2( ......

)128/1(

التخلف العقلي وصغر الرأس قد اليظهر حىت مرور السنة أو أكثر بعد االنتان داخل الرحم. الوردية Roseola هي مرض فريوسي طفحي يصيب األطفال الصغار والولدان. املظاهر السريرية : املظاهر املبكرة: يظهر املرض مبظاهر خمتلفة صاخبة مثل احلمى ـ االختالجات. واعتالل العقد اللمفية. والطفل قد يكون مريضاً بشدة. يف اليوم الرابع واخلامس هتبط احلرارة فجأة وتتحسن حالة الطفل العامة حيث يصبح نشيطاً وتزداد شهيته للطعام . املظاهر اجللدية: تظهر لطاخات متناثرة وردية اللون بعد هبوط احلرارة. األماكن الشائعة للطفح هي اجلذع، العنق، األرداف، األطراف وأقل انتشاراً على الوجه. قد يستمر الطفح لعدة أايم حيث يزول تدرجيياً. التصاب األغشية املخاطية . الوردية الطفلية Roseola infantum هي مرض طفحي شائع يصيب الرضع واألطفال الصغار غالباً خالل الثالث سنوات األوىل من العمر، ويعتقد أنه انجم عن فريوس كوكساكي. دور احلضانة حوايل 10 أايم ويتميز ببداية مفاجئة حلمي عالية تغيب مع بداية االندفاع اجللدي. املظاهر السريرية: املظاهر البادرية : محي عالية ـ اختالجات. اخنفاض مفاجئ للحرارة. خالل أربعة أايم الطفل الذي كان مريضاً بشدة يستعيد نشاطه. املظاهر اجللدية: يظهر االندفاع اجللدي عندما تبدأ احلرارة ابلغياب. الوذمة حول احلجاج والتبول الدموية هي مظاهر ابكرة عادة. الطفح اجللدي هو محامي حصبية الشكل يتألف من حطاطات لطاخية زهرية اللون متناثرة وأول ماتظهر على اجلذع مع إصابة خفيفة للوجه. قد تصبح منتشرة حيث تنتشر إىل العنق والذراعني والساقني. بعد 1ـ2 يوم فإن الطفح يتالشي بدون تندب أو تصبغ. األغشية املخاطية، يعف عنها الطفح. العقد اللمفية الرقبية والقفوية عادة تتضخم. املظاهر العامة: مثل االختالجات احلرورية ـ التشنجات لكن التهاب الدماغ اندر. التشخيص التفريقي: قد تتشابه الوردية مع عدة حاالت جلدية مثل احلصبة واالندفاع الدوائي. )18/2( ......

)129/1(

ميكن تفريق الوردية عن احلصبة بغياب األعراض التنفسية البادرية، وتوزيع االندفاع وغياب بقع كوبليك. اجلدري Small Pox هو مرض فريوسي معدي بشدة ذو معدل وفيات عايل جداً وحيدث بشكل أوبئة. عدة سالالت من فريوسات اجلدري ذات تنوعات خمتلفة ومظاهر سريرية متنوعة. املظاهر السريرية: الصور السريرية للجدري متنوعة جداً، فرتة احلضانة حوايل 12 يوم. املظاهر اجللدية: قد تبدي املظاهر اجللدية أفات نزفية بثرية بشعة أو احلمامي عديدة األشكال. البداية املفاجئة للحمى والدعث مع آفات حطاطية أو حويصلية أو بثرية أو متقشرة تصيب عادة الوجه واألطراف والراحتني واألمخصني. قد حيدث انتان جرثومي اثنوي وانتان قيحي اثنوي يف اجللد. ذات القصبات والرئة. قرحات قرنية العني. التهاب الدماغ. التشخيص: الفحص اجملهري لكشاطة جلدية من احلويصالت احلدثية تبدي أجسام بدائية. الفحص ابجملهر اإللكرتوين زرع الكشاطات أو حمتوايت احلويصالت اختبار تثبيت املتممة)Complement fixation test( . املعاجلة: اليوجد عالج نوعي للجدري تعزل احلاالت يف مشفى اجلدري النوعي احلاالت املختلطة أبنتان اثنوي تستفيد من املضادات احليوية. الستريويدات القشرية قد يكون هلا قيمة يف التهاب الدماغ. معاجلة األعراض: الوسائل الوقائية بلقاح اجلدري علىكل حال فإن تلقيح األطفال غري ضروري يف املناطق اليت استؤصل منها املرض بينما يف بعض املناطق املوبوءة ابجلدري فإن اللقاح ضروري. اللقاحية Vaccinia فريوس اللقاحية هو فريوس جدري البقر املضعف الذي حيضر يف خمابر اللقاح اجلدري. آفات اجللد تنجم عن فريوس اللقاحية الناجم عن اختالطات اللقاح ضد اجلدري. تظهر املظاهر بصور سريرية متعددة: استجابة مفاجئة أو استجابة مناعية: " Immediate response or immune response "احلطاطة تظهر مباشرة بعد اللقاح وتزول بعد اليوم الثالث من اللقاح. )19/2( ......

)130/1(

االستجابة البدائية: "Primary response "يف اليوم الثالث من اللقاح تظهر حطاطة وتصبح حويصالت يف اليوم التاسع مث تتحول إىل بثرة، وترتافق مع اعتالل العقد اللمفية اجملاورة. استجابة سريعة:"Accelerated response" تظهر حطاطة يف اليوم اخلامس ومث تشكل حويصلة صغرية تزول عادة يف اليوم التاسع. اللقاحية املعممة:" Generalized vaccina "اندفاع حطاطي حويصلي معمم بعد 10 أايم من اللقاح مث تتحول إىل شكل بثري وقد يزول خالل 3 أسابيع حيث يتلوها أحياانً جمموعات متتابعة. التهاب شبكية العني: األكزميا اللقاحية:" Eczema vaccinatum "هي نفس األكزميا العقبولية اليت حتدث مع العقبول البسيط النامجة عن حقن اللقاح يف مكان التلقيح. ظهور اإلصابة ابللقاحات املتعددة:"Multiple vaccination" عدة أماكن جلدية قد تصاب بسبب متاس اجللد من مكان اللقاح عند نفس الشخص أو التماس مع امللقحني اآلخرين. الوردية اللقاحية: "Roseola vaccination "الرضع واألطفال الصغار يصابون بشكل شائع. الطفح اجللدي هو اندفاع حصيب الشكل يصبح مكان اللقاح منتشراً وحماطاً هبالة محامية وتزول خالل عدة أايم. اللقاحية النخرية:"Vaccinia" necrosum حتدث عند الرضع بعمر أقل من 6 شهور الذين اليستطيعون إنتاج األضداد استجابة للقاح، انتقاالت النخرية حتدث يف كل اجلسم واحلالة قاتلة عادة. لوردة اللقاحية:"Roseola vaccinia " اندفاع حطاطي لطاخي حصيب الشكل متناثر متناظر يظهر بعد اللقاح أبسبوعني بلقاح اجلدري إذ يصبح مكان اللقاح منتشراً وحماطاً هبالة محامية. داء اليد ـ الفم ـ القدم Hand-foot-mouth disease هو مرض فريوسي حيدث بفريوس "كوكساكي 16 " ويصيب بشكل رئيسي األطفال. املظاهر السريرية: األعراض البادرية: محى تسبق ظهور الطفح. املظاهر اجللدية: املظاهر الوامسة للمرض هي ظهور اندفاع لطاخي حطاطي خطي أو هاليل أو بيضوي الشكل يصبح مباشرة حويصلي على اليدين أو القدمني والفم. )20/2( ......

)131/1(

االندفاع الذي يظهر على اليدين والقدمني عادة يوازي خطوط اجللد. الشفاء عادة حيدث خالل أسبوعني والحاجة للمعاجلة أحياانً. داء القدم ـ الفم Foot - and mouth disease هو مرض فريوسي شديد العدوى. دور احلضانة من 2 ـ 10 أايم. ينتقل املرض إىل اإلنسان مباشرة من احليواانت املصابة مثل املواشي واملاعز وذلك بتناول احلليب امللوث. املرض قد يكون له اختالطات خطرية وأحياانً قد يكون قاتال ًخاصة عند األطفال. الصورة السريرية: األعراض البادرية خفيفة. وتشمل محى ـ دعث ـ حرقان وجفاف الفم مع فرط اللعاب. االندفاع اجللدي يظهر مع اخنفاض احلرارة وغياب األعراض البادرية. مظاهر اجللد واألغشية املخاطية: تورم وحكة واإلحساس ابحلرقان يف األصابع قد تكون املظاهر اجللدية هي األبكر، مث تظهر احلويصالت يف الفم والبلعوم الفموي والراحتني واألمخصني وأصابع اليد والقدم. املعاجلة: معاجلة األعراض. اإليدز عن األطفال Hiv disease in childhood انتان الفريوس املسبب لإليدز "HIV "عند األطفال يف بعض احلاالت ميلك نفس املظاهر املوجودة يف الشكل عند البالغني. املظاهر السريرية: أشيع مظاهر "HIV " عند الرضع واألطفال املصابني هي: فشل النمو. اعتالل الدماغ مع أتخر تطوري. تورم الغدة النكافية املزمن. ضخامة كبدية طحالية. اعتالل عقد ملفية. إسهال مفرط. انتاانت جرثومية: انتان دم ـ ذات الرئة ـ التهاب أذن وسطي ـ انتان جلدية تنجم غالباً عن العنقودايت املذهبة وتسبب قوابء ـ خراجات ـ التهاب نسيج خلوي. التهاب الرئة: قد تنجم عن االنتان بفريوس" ابشتاين ـ ابر E .B. V " شائعة ومميزة. خبااثت: ساركوما كابوسي حيدث فقط يف %5. التشخيص املخربي: 1. سوء وظيفة اخلالاي اللمفاوية البائية" B- Cell " هو مظهر ابكر مهم. 2. مضدات الفريوس "HIV " اجلوالة: قد تكون خمفية بسبب املضادات من األم. )21/2( ......

)132/1(

3. خلل وظيفي للخالاي اللمفاوية التائية "T. Cell " مميز للداء عند البالغني وهو عادة مظهر متأخر عند األطفال الصغار. 4. أضداد الفريوس: "HIV" وجود أضداد الـ "HIV " من النوع "IgG " عند الرضع ميثل ببساطة األضداد املكتسبة من األم بشكل متنقل واليعترب دليالً النتان" HIV" . طرق سري املرض: بعض األطفال املصابني حيدث لديهم اإليدز )AIDS( يف السنة األوىل من عمرهم يف معظم احلاالت يرتقي االنتان ببطء شديد. معاجلة انتان" HIV " يف الطفولة: معاجلة اإلختالطات. معاجلة األنتان اجلرثومي الثانوي ذات الرئة املتكيس الكارينياي. املعاجلة ابألدوية املضادة للفريوسات حالياً التشفي االنتان. الدواء الرئيسي هو" Retrovir , AZT, (Azidothymidine) Zidovodine" رغم التحسن يف بعض احلاالت لكنه جيب موازنة الفوائد مع اآلاثر اجلانبية للدواء وتشمل: فقر الدم. نقص الكرايت املعتدلة ـ التهاب العضالت ـ الصداع ـ التجلط ـ فقدان الذاكرة )التوهان( احلمى ـ الطفح وتصبغ األظافر. يعطى الـ" Zidovudine "عادة فموايً لفرتات طويلة، يف بعض احلاالت املقاومة قد سجلت مستوايت أضداد" HIV " يف املصل أو السائل الدماغي الشوكي"CSF " ميكن أن ينخفض بشدة وقد تصبح مهملة الرتكيز. التسريب الوريدي الطويل األمد ابلعالج )Zidovudine( قد يؤدي لتحسن الشذوذات التطورية العصبية عند األطفال. اليوجد لقاح أو معاجلة نوعية للـ" HIV " حالياً إال أن جهوداً كثرية جارية يف عدة مراكز دولية إلجياد معاجلة شافية. الوقاية: الوقاية من انتقال الفريوس الـ "HIV "هو ذو أمهية كبرية واخلطوة الرئيسية هي جتنب التماس بني مفرزات املصابني واألغشية املخاطية أو اجللد املمزق. الفصل الثاين عشر االنتاانت الطفيلية اجللدية Parasitic skin infestations املظاهر اجللدية النتاانت األوايل / وحيدات اخللية / Skin manifestations due to Protozoa داء الاليشمانيا )22/2( ......

)133/1(

)Leishmaniasis( هو مرض طفيلي تسببه طفيليات الاليشمانية املدارية اليت تنتقل بواسطة ذاببة الرمل الفاصدة)Phlebotomus sand fly( اليت تعترب الكالب مستودعا هلا. يكثر املرض يف منطقة شرق املتوسط والشرق األوسط أما يف آسيا وأفريقيا فإن الفئران القارضة قد تكون هي مصدر العدوى. الداء ذو ثالثة أشكال خمتلفة هي: الاليشمانية اجللدية. الالمشانية اجللدية املخاطية واللشمانيا احلشوية. داء الاليشمانيا اجللدي: )Cuutaneous leishmaniasis( للمرض عدة أمساء حملية مثل القرحة املدارية ـ حبة الشرق ـ حبة حلب ـ حبة بغداد، حيدث الداء ابلاليشمانيا املدارية املستوطنة يف آسيا الصغرى وجنوب آسيا ومناطق املتوسط واخلليج. طرق االنتان: إن ذاببة الرمل الفاصدة هي اليت تنقل املرض من املستودع إىل الكائن البشري. اإلنتقال املباشر من القرحات املخموجة إىل اجللد املرضوض اندراً مايسبب املرض . األطفال أكثر استعداداً حيث أن مناعة جيدة تكتسب عند أول انتان، مما جيعل بعض املواطنني خيمجون أوالدهم ابلطفيلي على الكتفني أو الفخدين ليصابوا ابملرض هناك كي حيموا الوجه من التندب إذا ما أصيبوا يف املستقبل ابلاليشمانيا. املظاهر السريرية: هو مرض ذو سري مزمن جداً. حيث أن دور احلضانة قد يستغرق من أسبوع إىل شهرين منذ بداية لدغة ذاببة الرمل. الاليشمانيا عادة تصيب األطفال أكثر من غريهم من جمموعة األعمار حيث أن الوجه واألطراف والعنق هي األماكن األكثر إصابة. الشكل رقم 115: الاليشمانيا اجللدية )النمط املقرح املخرب( الشكل رقم 116: الاليشمانيا اجللدية الشكل رقم 117: الاليشمانيا اجللدية )الشكل التقرحي( لداء الاليشمانيا اجللدية عدة مظاهر سريرية: حبة الشرق :"Oriental sore" اآلفة البدائية هي حطاطة على املناطق املكشوفة مثل الوجه واألطراف. احلطاطة تتضخم بعد عدة أسابيع لتشكل لوحية مدورة وأخرياً إىل قرحات تنتح مفرزات لزجة وتشكل قشرة ملتصقة مسيكة بنية اللون. )23/2( ......

)134/1(

االنتان اجلرثومي الثانوي للقرحات شائع مسبباً خترب أنسجة أكثر وتشوهات جلدية وتلك واحدة من الصفات املميزة آلفة القرحة املدارية هي سريها املزمن الطويل ونوع اآلفات. هذه اآلفات تشكل قرحات مرتفعة ومدورة بيضاوية الشكل قد تشفى بعد عدة شهور مسببة ندابت مشوهة. الشكل اجملهض Abortive type : بعض اآلفات جافة حيث تتحول احلطاطة إىل عقيدة قد تتضخم حجماً بدون تقرح. الشكل وحيد الناكس"Abortive type ": هو انكس حيث حيدث االنتان مرة اثنية بعد شفاء اآلفة البدئية. الشكل املنتشر"Disseminated type" : آفات متعددة قد تصيب األطراف. الشكل رقم 118: داء الاليشمانيا اجللدي اجملهض الشكل رقم 119: داء الاليشمانيا اجللدي )وحيد الناكس( الشكل رقم 120: داء الاليشمانيا اجللدي )الشكل املنتشر( املظاهر اجللدية املختلفة: داء الاليشمانيا اجللدي الناجم عن الاليشمانيا الطفيلية /الصغرى /"L. infantum ":الرضع املصابون هبذا الطفيلي قد يصابون مبرض الاليشمانيا احلشوي بينما البالغني عادة يصابون ابآلفات اجللدية فقط. الداء الاليشمانيا اجللدي الناجم عن الاليشمانيا الكربى:"L. Major "هذا الشكل مستوطن يف املناطق الرطبة يف البداوة خاصة بني رعاة احليوان. اآلفات اجللدية هي عقيدة دملية الشكل محراء تظهر على مكان الدخول حيث بعد أسبوعني تتشكل قشرة مركزية يتلوها القرحة ذات هامش أمحر مرتفع، تكرب خالل 2 ـ 3 شهور التالية حيث تصل إىل قطر 3 ـ 6سم وقد تظهر عدة آفات عقدية اثنوية )اتبعة( قريباً من اآلفة البدئية. الشفاء العفوي حىت بدون عالج عادة حيدث خالل 6 أشهر خملفاً ورائه ندبة. داء الاليشمانيا اجللدي الناجم عن الاليشمانيا املدارية" L. tropica ": دور احلضانة أكثر من 2 شهر، تظهر اآلفة بشكل عقيدة بنية صغرية تتضخم تدرجيياً إىل لوحية بقطر 1 ـ 2سم يف حوايل 6 شهور مشكلة تقرح سطحي ضحل مع قشرة ملتصقة. اآلفات الثانوية )التابعة( قليلة هبذا النمط. )24/2( ...... )135/1(

داء الاليشمانيا اجللدي الناجم عن الاليشمانية األثيوبية "L. Ethiopia ": اآلفات تتكون عادة يف مركز الوجه. احلطاطات الثانوية )التابعة( تتجمع وتكون عقيدة كبرية والتنتشر عادة. قد حيدث آفات جلدية خماطية حول الفم واألنف. تشخيص داء الاليشمانيا: العقيدة أو القرحة ذات السري املزمن من عدة أشهر مع آفات اثنوية يف مناطق موبوءة، تعتربعالمات مهمة. مسحة من قاعدة القرحة ملونة مبلون "جيمزا" تظهر طفيليا مدوراً أو مغزليا يف السيتوبالمسا مع كرايت بيض وحيدة أو متعددة النوى وخالاي بشرية. اختبار الاليشمانني: حقن داخل األدمة للمستضد الاليشماين يسبب ارتكاس يشبه اختبار السلني املتأخر. التشخيص التفريقي: قرحة الشرق تشبه عدد من أمراض اجللد مثل التدرن اجللدي. داء الاليشمانيا اجللدي املخاطي Mucocutaneous Leishmaniasis يسببه طفيلي الاليشمانيا الربازيلية ذات الولع إبصابة اجللد واألغشية املخاطية وهو مستوطن يف أمريكا الالتينية، البريو والربازيل. املسببات : الذاببة الفاصدة اليت تنقل املرض تعيش يف الغاابت وتسبب االنتان بلدغ الضحية. الطفيلي يوجد بشكلني: الشكل اهلديب املوجود يف القناة اهلضمية الفاصدة والشكل الالهديب املوجود يف األنسجة البشرية واحليواانت املصابة ابلطفيلي. الصورة السريرية: دور احلضانة من 2 ـ 4 أسابيع. املظاهر اجللدية: اآلفة البدائية هي عقيدة قد جتهض بعد عدة أسابيع أو تكرب وتتحول إىل عقيدة قد تصبح ذات تنبتات وأخرياً بشكل قرحة إرتشاحية ذات حواف واضحة غري منتظمة. املظاهر ابألغشية املخاطية: صفة آفة األغشية املخاطية النموذجية هي ميلها إىل االنتقال إىل األغشية املخاطية للشدق والبلعوم األنفي رمبا عرب السبيل الدموي أو اللمفاوي. املظاهر العامة: قد تصيب اآلفة األغشية املخاطية والغضاريف اجملاورة بينما تعف عن العظام. تشوه شكل األنف، واحلنك الرخو والبلعوم واحلنجرة. )25/2( ......

)136/1(

تقرح اللسان وخماطية العني واملخاطية التناسلية. اعتالل عقد ملفية انحية. التشخيص التفريقي: القرحة املدارية داء الشعرايت البوغية التدرن الداء العليقي / اليوز"Yaws" / و / األ فرجني الزهري/ طرق معاجلة الاليشمانيا: معظم القرحات غالباً ما تشفى عفوايً خالل سنة واحدة. عالجداء الاليشمانيا اجللدي واجللدي املخاطي هي نفسها، بينما حيتاج األخري معاجلة مشددة أكثر بسبب االختالطات األكثر شدة واملخربة. األنتموان اخلماسي" Pentavalent antimony" يستعمل للقرحات اليت تسبب تندابً وتشوهات يف شكل الوجه أو على أسفل الساق أو فوق املفصل، أو على األغشية املخاطية أو الغضاريف أو القرحة اليت قد تكون انمجة عن طفيلي لاليشمانيا الربازيلية. " لسوء احلظ ىف بعض حاالت داء الاليشمانيا قد تشاهد معاجلة ابلستريويدات القشرية موضعياً وهذه تغري الصور السريرية وجتعل اآلفات خمتلطة اليت تصبح أخرياً أكثر إزماانً وتنقص استجابتها للمعاجلة النوعية". للبالغني نعطي 6سم3 من البنتتوستام )Pentostan( عضلياً كل يوم ملدة عشرة أايم، هذا عادة يعطي نتائج جيدة ويؤدي لشفاء سريع للقرحات وميكن تعديل اجلرعة حسب عمر املريض. لقد سجل الدكتور الظواهري نتائج جيدة ابستعمال مركبات هيدرواميتني حبتان يومياً للبالغني ملدة شهر واحد. نيوستيبوزان )Neostibosan ,Bayer( هو أيضاً دواء فعال. اجلرعة اليومية: هي 5/ ملغ /كلغ جرعة من 200 ـ 300 ملغ ميكن إعطاءها يومياً لألطفال الكبار والبالغني ملدة 16 يوم أثبت أنه فعال أيضاً. األدوية األخرى مثل" الكلوروكني" والفؤادين )Fouadin( واملضادات احليوية مثل "الترتاسكلني "وجدت إهنا فعالة. البنتاميدين ايزوثيوانت)Pentadine isothionate( : ملعاجلة الاليشمانيا املدارية جبرعة 4 ملغ/ كلغ مرة واحدة أسبوعياً ملدة طويلة حسب احلاجة. املريض املصاب بداء الاليشمانيا اجللدي قد حيتاج إىل معاجلة لفرتة أطول. )26/2( ......

)137/1(

الاليشمانيا الناكسة قد يستجيب للحقن املوضعي أو االعطاء اجلهازي لألنتمواانت. التشرب املوضعي بـ 1 ـ 2 ملم صوديوم ستيبوغلوكوانت )Sodium stibogluconate( لآلفات املفردة. ثلج غاز اثين أوكسيد الكربون )Co2 snow( لعالج القرحات الصغرية تتجمد وجترف حتت ختدير موضعي. آفات التندب الشديد قد حتتاج جراحة تصنيفية )جتميلية(. حنن نستخدم الليزر" CO2 "إلعادة سطح وإزالة اللشمانيا اجللدية. يف املركز الطيب سجلنا نتائج مشجعة خاصة اآلفات املختلطة ابلتندب . الشكل رقم 121: الاليشمانيا اجللدية )ندبة( الشكل رقم 122: الاليشمانيا اجللدية )ندبة معاجلة ابليزر( داء الاليشمانيا احلشوي Visceral leishmaniasis يعرف ابسم الكاال آزار أو محي دم دم" Dum-Dum Fever" : املرض منتشر جداً يف آسيا وجنوب أورواب، حول املتوسط، أفريقيا واجملتمعات الفقرية والريفية. الصورة السريرية: احلمى مميزة وأحياانً مشخصة للكاال آزار. ترتفع احلرارة يف وقت العصر وتنخفض قرب املساء وترتفع أكثر حوايل منتصف الليل. ضخامة كبدية طحالية. هزال وحنول. فقر دم ونقص الكرات الدموية البيضاء. مظاهر حشوية، ضخامة كبدية طحالية. مظاهر جلدية: جلد بلون رمادي غريب خاصة على اليدين واألظافر واجلبهة واخلط الناصف للبطن لذلك مسي "الداء األسود ". داء الاليشمانيا اجللدي مابعد الكاال آزار Post kala azar leishmaniasis املظاهر السريرية: ظهور عقيدات بلون هالم التفاح حماطة بندابت خاصة على الوجه حيث تظهر عدة سنوات بعد الشفاء من اآلفة البدئية. قد تظهر بقع انقصة الصباغ خاصة على الوجه والعنق والسطوح الباسطة من الساعد واجلانب الداخلي للفخدين يشبه اجلذام اجلذاميين. آفة عقدية وحبيبة قد تظهر على اجللد واندراً ماتكون حليمية على األجفان والشفاه وفتحات األنف. املراجع Bryceson A. Therapy in man. In: Peters W. Killick- Kendrick R, eds. The 1 )27/2( ......

)138/1(

Leishmaniases in Biology and Medicine Vol 2. London: Academic Press, 1987: 848-907 2 Ho M, Koech DK, Iha DW et al. Immunosuppression in Kenyan visceral leishmaniasis. Clin Exp Immunol 1983; 51: 207-14 3 Kumar PV, Sadeghi E, Torabi S. Kala azar with disseminated dermal leishmaniasis. Am J Trop Med Hyg 1989; 40: 150-3 4 Rashid JR, Chunge CN, Oster CN et al. Post kala-azar dermal leishmaniasis occurring after long cure of visceral leishmaniasis in Kenya. E Afr Med J 1986; 63: 365-71 5 WHO. The leishmaniases. Report of WHO Expert Committee. Technical Report Series 701. Geneva: World Health Organization, 1984 6 Ballou WR, McClain JB, Gordon DM et al. Safety and efficacy of high dose sodium stibogluconate therapy of American cutaneous leishmaniasis. Lancet 1987; ii: 12-16 7 Bryceson A. Therapy in man. In: Peters W. Killick- Kendrick R, eds. The Leishmaniases in Biology and Medicine Vol 2. London: Academic Press, 1987: 848-907 8 El-On J, Weinrauch L, Livshin R et al. Topical treatment of recurrent cutaneous leishmaniasis with ointment containing paromomycin and methylbenzathonium chloride. Br Med J 1985; 291: 704-5 9 Kumar PV, Sadeghi E, Torabi S. Kala azar with disseminated dermal leishmaniasis. Am J Trop Med Hyg 1989; 40: 150-3 10 Montalban CK, Martinez-Fernandez R, Calleja JL et al. Visceral leishmaniasis (kala-azar) as an opportunistic infection in patients infected with the human immunodeficiency virus in Spain. Rev Infect Dis 1989; 11: 655-60 11 داء املثقبيات اإلنساين Human Trypanosomiasis )داء شاغاس( Chigas diseae )28/2( ......

)139/1(

داء املثقبيات اجلنوب أمريكي)South American trypanosomiasis( : هو داء جهازي تسبب املثقبيات الكروزية طرق االنتان: ـ االنتان املباشر: االنتان من احليواانت املصابة من املستودعات احليوانية مثل القطط، الكالب، والفئران القارضة. ـ االنتان غري املباشر: من إنسان إىل إنسان بواسطة "البق املقبل ")Kissing bugs( سواء بلدغ البق حيث تدخل املثقبيات إىل اجللد، أو االنتان من التلوث برباز البق. حيدث االنتان اإلنساين بشكل رئيسي عرب اجللد واندراً عرب األغشية املخاطية. املظاهر السريرية: املرض شديد جداً عند األطفال الصغار والرضع. املرحلة البدائية. قد تكون حادة وترتافق مع أعراض بنوية مثل احلمى، الدعث والتعب. املظاهر اجللدية: ارتكاس شديد يف قع مودخول الطفيلي وقد يكون شكل محامي عديدة األشكال ووذمة يف املرحلة املتأخرة: تنجم عن االنتشار الدموي للطفيل إىل األحشاء، القلب والدماغ والكبد وقد يؤدي إىل اختالطات خطرية وقد تكون قاتلة. داء النوم Sleeping sickness داء املثقبيات االفريقي العامل الناقل للطفيليهو ذاببة التسي ـ تسي اليت عندما تلدغ اإلنسان فإهنا حتقن ابملثقبيات الطفيليات املوجودة يف غددها اللعابية داخل اجللد )املثقبيات الروديسية واملثقبيات اجلامبية(. الصور السريرية: املرحلة احلادة: تتميز هذه املرحلة بـ: أعراض بنوية شديدة محي والتهاب عقد ملفية التهاب أوعية ملفية سطحي انحي ووذمة عابرة متيز هذه املرحلة. املظاهر اجللدية: القرحة )Chancre(: هي عقدة تظهر مكان اللدغة، تكون محراء ـ مؤملة. وترتافق مع التهاب أوعية ملفية وعقد ملفاوية انحية. حكة ووذمة مؤملة: تصيب اليدين والقدمني والعينني وتبدو املفاصل متورمة. املرحلة املتأخرة: حتدث بعد طور مزمن حيث يكون هناك اضطراب دماغي حيدث تدرجيياً مؤدايً إىل صورة سريرية هو "مرض النوم". ال يوجد مظاهر جلدية يف هذه املرحلة. التشخيص: )29/2( ......

)140/1(

حتديد الطفيلي يف السائل املبزول من العقد اللمفية. الطفيليات اندرة الوجود يف الدم. داء املقوسات Toxoplasmosis داء املقوسات هو مرض حيواين حيدث بواسطة طفيلي من األوايل )وحيد اخللية( تسمي املقوسات اجلوندية )Toxoplasma Gonadi(. املرض والدي، ينتقل إما من األم املصابة إىل اجلنني عرب املشيمة أو يكتسب من احليوان )املستودع( مثل القطط، الكالب والطيور. داء املقوسات الوالدي Congenital Toxoplasnosis االنتان يف امرأة حامل قد يؤدي إىل اإلسقاط أو والدة جنني اتم النضج مع مظاهر ثالثية هي: استسقاء الرأس ـ التهاب شبكية ومشيمة العني ـ تكلسات دماغية. املظاهر اجللدية: طفح جلدي يظهر بشكل لطاخي واندفاع نزيف. املظاهر اجلهازية: ضخامة كبدية طحالية ويرقان. معدل الوفيات حوايل 10%. الذين ينجون قد يظهروا اختالطات مثل استسقاء الرأس، ختلف عقلي واضطراب الرؤاي. يف احلمول التالية اليصاب عادة اجلنني. داء املقوسات املكتسب "Acquired Toxoplasosis" يظهر املرض ابلتماس مع القطط، األرانب، الدجاج، املواشي واخلنازير. املظاهر اجللدية: يظهر اندفاع قرمزي الشكل أو شروي أو حطاطات زهرية اللون أو عقيدات حتت اجللد واندراً حويصالت، على اجللد وتعف عن الوجه والراحتني واألمخصني. املظاهر اجلهازية: إصابة أعضاء عديدة تسبب التهاب الدماغ ـ التهاب الكبد ومظاهر جهازية أخرى. التشخيص: صورة سريرية منوذجية. صبغة "رايتس أو جيمزا". للدم أو العقدة اللمفية. تفاعل "سابني ـ فلد مان"، يكون إجيايب خالل أسبوعني، وهذا التفاعل إجيايب يف االنتان الباكر وتنحدر األضداد بعد 1 ـ 2 سنة. الرتاهن املباشر للطفيليات املوضوعة يف الفورمول، يفيد يف أغراض التحري واملسح. هذا االختبار حيدد أضداد IgM و IgG . الومضان غري املباشر: طريقة بسيطة وآمنة وميكن استخدامها لتمييز أضداد "IgM "عن أضداد" ."IgG )30/2( ......

)141/1(

حقن السائل الدماغي الشوكي لفأرة: هو ليس اختبار روتيين واندراً مايستعمل يف املمارسة السريرية. طرق املعاجلة: مشاركة السلفوانميدات )جرعة البالغ 3غ/يوم( والبريمييثامني )Daraprim( تعطى جبرعة 1 ملغ/ كلغ يومياً ملدة شهر واحد. جيب مالحظة أن الدارابرمي هو من معاكسات محض الفوليك لذلك ينصح إبعطاء فوليك أسيد مع العالج. الـ" Rovamycine" ممكن أن يعطي نتائج جيدة. الـ" Spiramycin "/ جرعة البالغ 2 غ / يوم/ وهو فعال أيضاً. هذه األدوية ختفض معدل حدوث االضطراابت القاتلة . عندما تعطي األدوية املناسبة لألم احلامل فإن تلك تسيطر على األعراض البنوية مثل احلمي وحتسن اآلفة العينية عندما تشرك مع الستريويدات القشرية. املراجع McCabe RE, Remington JS. Toxoplasma gondii. In: .Mandell GL, Douglas RG .1 Bennett JE, eds. Principles and Practice of Infectious .Disease 2nd edn. New York: John Wiley, 1983: 1540-9 .2 Beverley JKA. Congenital toxoplasma infections. Proc Roy .Soc Med 1960; 53:111-13 .3 Topi GC, D'Alessandro L, Catricata C et al. Dermatomyositis - like syndrome due to toxoplasma. Br J .Dermatol 1979; 101: 589-91 .4 الداء احليواين Zoonosis أمراض اجللد النامجة عن احليوان هي أمراض جلدية حتدث بسبب الطفيليات اليت تعيش على سطح اجللد )السطحي( أو قد خترتق البشرة )العميق(. الطفيلي قد حيدث مظاهر جلدية خمتلفة: اجلرب: طفيلي هامة اجلرب )فارقة اجلرب( تسبب آفة جلدية حاكة بسبب انفاقها داخل اجللد. برغوث الطري: تصيب الطيور مثل الدجاج، الكناري والطيور األخرى اليت قد تسبب تفاعل جلدي حاك بشدة. بعض السالالت تسبب التهاب دماغ فريوسي عندما هتاجم الرباغيت الكائنات البشرية. برغوث الفئران: حتدث ارتكاس جلدي يف مكان لدغ اإلنسان وتنقل أيضاً جدري الركتسيات. )31/2( ......

)142/1(

سوسة القمح: حيدث أكزميا شديدة انمجة عن العث الشبيه ابلقمل )القمايل( ويسمى أيضاً سوسة القش وهو حيدث يف العائالت أثناء احلصاد ينحم عن التماس مع القش املصاب ابلطفيلي. االندفاع يظهر عادة بشكل حطاطة محراء فاحتة حاكة الشدة حماطة حبويصالت أو بثرات مع آفات شروية انزفة قد خيتلط تشخيص االندفاع مع احلمامة خاصة عند األطفال. الشكل رقم 123: العث السام للقش الرباغيث: يُسبب طفح جل يد ينجم عن لدغة الربغوث. القمال: هو مرض حيواين مزمن ينجم عن القمل. الداء البقي "البقاق": ارتكاس جلدي مزمن ينجم عن بق الفراش. احلشرات اخلارجية املصدر: املظاهر اجللدية تنجم عن احلشرات أو الزانبري )الداببري( والنحل والنمل. داء البعوض: ينجم عن لدغ البعوض ويسبب آفة عقيدية ولطاخية حاكة. قد يكون االرتكاس حاد وشديد عند األشخاص احلساسني يف األطفال وقد يكون اإلرتكاس شديد ويسبب اندفاع شروي حطاطي أو فقاعي أو ارتكاس يشبه الشرى احلطاطي. ـ العث القطيفي )األمحر(" Trombidiosis" )حتت احلصاد أو العلف(: هو داء حيواين خارجي املنشأ. حيدث من عث الرتاب الذي قد ترتبط أو تتعلق يرقاته على اجللد مثرية لتفاعل جلدي بشكل آفات محامية حطاطية حويصلية أو طفحية مع تسحجات وانتان جرثومي اثنوي مثل الدمال أو القوابء. االندفاع الزاحف "Creeping Eruption ": هو مرض جلدي ينجم عن الديدان املهاجرة أثناء مرحلة تطورها مثل امللقوات )Ancylostom(، الديدان الشوكية ودودة االسكاريس. هتاجر الريقات حتت اجللد مشكلة انفاق تسبب احلكة واالندفاعات الشروية. املظاهر اجللدية النامجة عن )القارمات( اجلرب البشري Human scabies حيدث اجلرب البشري ابلطفيل األنثي اليت تكون مستعدة المتام دورة حياهتا يف اإلنسان، حتفر األنثي نفقاً يف اجللد بعد الشبع مشكلة آفة مميزة للجرب تسمى )االنفاق(. حيث تنتج الريقات بعد تفقيس البيوض. )32/2( ......

)143/1(

بعد التزاوج، الريقان حيفر نفقاً يف اجللد وتبدأ دورة حياة جديدة اثنية. الشكل رقم 124: القارمات اجلربية )األنثى البالغة( طرق االلتهاب: التماس املباشر مع األشخاص املصابني. التماس مع األلبسة امللوثة واألقمشة وأغطية األسرة. االنتان املباشر: من احليواانت املصابة مثل القطط والكالب واألغنام واجلمال. الصور السريرية: املرض ذو سري مزمن. دور احلضانة قد يستغرق أسابيع وحىت أشهر بدون أي مظاهر واضحة. الصور السريرية تتنوع حسب العمر ـ مواقع اإلصابة ونوع املضيف الناقل لالنتان. اجلرب يتميز سريرايً حبكة شديدة خاصة يف الليل وعندما يصبح اجللد دافئ. عالمات التسحج انمجة عن التخريش الشديد وقد يرتافق مع انتان جرثومي اثنوي على شكل قوابء أو دمال. يف املرحلة الباكرة: االنفاق حيث تشبع القارصات اجلربية يف اجللد ميكن مالحظتها بسهولة على شكل خط حلزوين رمادي حيث تكون القارمة يف موقع واحد من اخلط. األماكن اليت تصاب ابجلرب ذات توزع متميز، األماكن اإلنتقائية هي األفوات )مسافات مابني األصابع( الراحتني، السطوح الباسطة من الرسغ، ماحول السرة ـ موقع خط احلزام، احللمتان، األرداف، املناطق التناسلية وخاصة حشفة القضيب عند الذكر. الوجه والعنق اليصاابن ماعدا الرضع. اجلرب احليواين Animal scabies جرب منقول من احليواانت مثل الكالب والقطط قد يكون ذو صورة سريرية شديدة مثل: ارتكاسات حطاطية ـ لطاخية بثرية ـ قوابء أو شبه شروي. احلكة شديدة وقد جتعل املريض مثبطاً )ايئساً( ويسبب اضطراابت ابلنوم. الشكل رقم 125: جرب )انفاق أمام املرفق( الشكل رقم 126: جرب)السرة واحلشفة( آفات مميزة اخلوف من مرض الطفيليات Parasitophobia )33/2( ......

)144/1(

بعض املرضى العصبيون الذين يصابون ابجلرب قد يستمرون ابالعتقاد أبن اجللد مازال مصاابً رغم كل املعاجلات الشافية اليت أخذها. هو يعترب أن أي حكة خفيفة حىت لدغ احلشرات هي هجمة من اجلرب، وينتقل من عيادة إىل أخرى وأحياانً حيمل معه بقااي جلدية يف وعاء لكي يقنع الطبيب أبنه مازال لديه املرض. رغم أنه من الصعب إقناع هؤالء املرضى، إال إنه جيب بذل كل اجلهد املمكن لكي يطمئن املريض ونقدم له التحسن النفسي والسريري. اجلرب النروجيي Norwagian scabies هو شكل اندر من اجلرب ذو صورة سريرية أشد من اجلرب العادي، ويوجد يف اجملتمعات الفقرية وحاالت نقص العناية الصحية وبني األشخاص سيء التغذية. املظاهر السريرية: تظهر آفات قيحية متقشرة على الوجه واملناطق التناسلية. تظهر آفات مفرطة التقرن على الراحتني واألمخصني مع عسر تصنع الظفر وما حتت الظفر. تظهر آفات منتشرة تشبه الصداف على اجلذع واألطراف. اجلرب عند األطفال Scabies in Babies ختتلف الصورة السريرية للجرب عند األطفال يف بعض األمور عن اآلفات احلادثة عند األطفال الكبار والبالغني. املظاهر السريرية: توزع كثري لألنفاق. آفات حويصلية أو حويصلية بثرية على اليدين والقدمني وقد تتكون الفقاعات. أتكزم شديد قد يوجد أحياانً. قد يوجد عقيدات متقشرة عديدة على اجلذع واألطراف. تشخيص اجلرب: حكة شديدة ليلية. مواقع اإلصابة النموذجية. إظهار القارمات أو العثة يف االنفاق، وميكن رؤيتها ابلعني اجملردة أو مبساعدة العدسة املكربة للمجهر حيث تظهر اخلطوط احللزونية الرمادية. ميكن إظهار العثة إما ابلتمزيق السطحي للجلد أو إزالة هناية النفق بواسطة إبرة قياس 25 حيث تالحظ العثة معلقة على حافة اإلبرة، وميكن إظهارها أيضاً ابحلالقة السطحية لالنفاق وفحص املواد حتت جمهر ضوئي بقوة خفيفة. طرق املعاجلة: جيب معاجلة كامل اجلسم ماعدا الرأس والعنق. )34/2( ......

)145/1(

جيب معاجلة كل أفراد العائلة واملالمسني للمصاب سواء كانت األعراض ظاهرة عليهم أم ال. عالج اجلرب سهل إذا اتبع املريض التعليمات واستعمل العالج بطريقة مناسبة وانتبه للوسائل اليت متنع عودة املرض. عند توقع اجلرب عند أي مريض، من احلكمة أن تبدأ العالج هلذه حاالً واعتبارها إهنا حالة جرب حىت إثبات التشخيص. اجللد احلاك سواء ابجلرب أو غريه يستفيد من األدوية املضادة للجرب حيث أهنا ميكن أن تفيد على األقل إيقاف احلكة اليت يف بعض احلاالت تكون مشكلة كبرية للمريض وقد تؤثر على نومه. عند األطفال جيب أن تعلم األم كيفية تطبيق العالج" Eurax أو Kwell " حملول وإن يوضع العالج على كل جزء مصاب من اجلسم خاصة الثنيات األفوات) مابني األصابع ( ويرتك احمللول أو الكرمي على اجللد ويغسل يف اليوم التايل ويفضل كوي األلبسة املغسولة حديثاً من كال اجلانبني. غلي وكوي املالبس من اجلانبني عادة للقضاء على القارمات أو العث. بعض األلبسة قد تتأذى ابلغليان، فإن الغسيل اجلاف والطريقة العادية لغسيل وعصر أغطية الفراش قد يكون كافياً لقتل القارمة. تعقيم األلبسة واألسرة. املعاجلة النوعية: بنزيل بنزوات )Benzyl benzoate( : متوفر برتاكيز 25%، وجيب ختفيفه بـ 2 ـ 3 أحجام من املاء عند استعماله لألطفال الصغار والرضع وجيب جتنب تكرار أو تطبيق املتكرر للبنزيل بنزوات أو "Lindane". معاجلة اجلرب فعالة بواسطة فرك اجللد من العنق حىت أمخص القدمني بواسطة "Kwell" حملول أو حملول )Eurax( بعد إجراء محام حار وفرك اجلسم بواسطة اإلسفنجة. حملول)Crotamiton( وكرمي: قد يفيد يف معاجلة االنفاق يف الرأس والعنق. التأثريات اجلانبية هلذه األدوية قد تكون أكزميا متاس واحنالل البشرة السمي النخري حمرض ابملونوسلفورام. مضادات اهليستامني ضرورية اليقاف احلكة. )35/2( ......

)146/1(

املضادات احليوية. فموايً قد حنتاج إليها للسيطرة على االنتاانت اجلرثومية الثانوية "األريثروسني ـ سيفالوسيورين ـ الفلوكساسللني فموايً " فعالة يف السيطرة على الدمامل أو اآلفات البثرية اليت ختتلط يف بعض حاالت اجلرب. املظاهر اجللدية آلفات العث أو القارمات األخرى Skin Manifestations of Other Mites 1. ـ أكال سوتس القمح)Grain itch ( 2. ـ أكال اليساريع) Chiggers mite( 3. ـ أكال البقالني اجلرذان ) Rat mite itch( 4. ـ أكال سود ) Grocer's itch( 5. ـ أكال غبار املنازل )House dust mite ( االندفاع الذي يثار هبذه القارمات يتألف بشكل شائع من حطاطات صغرية حاكة بشدة أو حطاطات حويصلية على األجزاء املكشوفة من اجلسم خاصة الرأس والعنق والساعدين، لكن أحياانً يكون أكثر انتشاراً. ظهور االندفاع على الوجه قد يظهر التهاب جلدي متاسي حاد. عث غبار املنازل "Dermatophygoides pteronyssinus ": منتشر بشكل واسع يف البيئة املنزلية )غبار وأسرة( وحيدث عاملياً يف األماكن املأهولة. العدد الضخم من القارمات وجدت يف البيوت الرطبة غري كافية التدفئة. خيتلف انتشار املرض حسب الفصول السنوية وتزداد يف بداية الصيف وتصل أقصاها يف بداية اخلريف. الغذاء الرئيسي للعامل املمرض هو قشور اجللد البشري، العث االكسريوفيلك خاصة الرشاشيات"Asperigellus penicilloides " السربجيالس هو مهم للنمو واملعيشة للعث على سطح اجللد. العفن هتضم الدسم يف القشور اليت هي سامة ابلنسبة للقارمات أو العث. الشكل رقم 127: قارمة احلصا د ) Harvest( الشكل رقم 128: قارمة الفئران دور عث غبار املنزل يف اآللية املرضية لالكزميا التأبتية )Atopic dermatitis( مازالت غري واضحة. )36/2( ...... )147/1(

لقد لوحظ إن بيوت املرضي املصابني أبكزميا التأبتية املعتدلة إىل الشديدة يتواجد فيه عث غبار املنازل أكثر من األشخاص الطبيعيني. على كل حال، هناك الدليل املباشر واملثبت أبن التعرض لعث غبار املنازل يثري األكزميا التأبتية غري مقنع دائماً. الوسائل لتخفيض عدد قارمات عث غبار املنازل يشمل التنظيف احمللي للهواء املنتظم ولكل سجادات غرف النوم والشراشف واستخدام أغطية الفرشات تكون بالستيكة وميكن كذلك جتربة مضادات الفطور مثل Natamycin . هذه األنواع من القارمات هتاجم الرضع واألطفال يف فراشهم، حيث تثري أو تفاقم األكزميا والربو القصيب التحسسي يف بعض املرضى. ميكن حتديد هذه القارمات العثية بواسطة اختبارات اجللد. قد تفيد التطعيم التحسسي يفبعض املرضى. سوسة القمح Pyemotes mites Grain itch mites اآلفة اجللدية تنجم عن التماس مع التنب امللوث هبا ـ التهاب اجللد يعرف ابسم "حكة القمح" أو "حكة الشعري" أو "أكزميا بذور القطن". اآلفات هي حطاطات شروية حماطة حبويصالت وأحياانً تكون فقاعية وهي عادة ذات عدد كبري وتوزعها يعتمد على طريقة التعرض. العث القطيفي Trombidosis )سوس احلصاد ( عدد خمتلف من هذه القارمات منتشرة عاملياً. وأمهها هو البق األمحر الذي يعيش يف العث والعوسج وحىتيف املنازل، ويوجد يف األماكن املزدمحة كاملخيمات ومعسكرات اجليش والسجون. يهاجم الطفيلي جلد اإلنسان ومتص دمه ويسقط عندما يشبع حيث حيتقن جسم الطفيلي. الرضع واألطفال الصغار قد يصابون ابرتكاسات جلدية أكثر شدة بسبب جلدهم الرقيق خاصة عند الساقني، موضع احلزام، الوجه ومناطق أخرى. املظاهر السريرية: املظاهر اجللدية: حطلطات حاكة تظهر يف موضع لدغ احلشرة، قد تكرب حجماً لتشكل عقيدة. املظاهر اجلهازية: بعض األنواع من البق األمحر قد يكون انقالً ألمراض جهازية مثل محى الـ" Tsutsu ."gammushi عث احلصاد Harvest Mites حكة النخالة )37/2( ......

)148/1(

التهاب اجللد ينجم عن الريقات الطفيلية أو الشرانق )احلوراء( اليت تعيش حرة. قد تسبب الريقات التهاب جلد مزعج، وبعضها انقل ألمراض الركتسيا"Rickettesia ". البيوض تعيش يف الرتاب، الريقات سداسية األرجل اليت تغرس أرجلها يف النبات القصري منتظرة املضيف املناسب. يف املضيف تنتقل الريقات إىل املناطق ذات اجللد الرقيق مثل األذنني واإلبطني واخلاصرتني والناحية التناسلية مث خترق اجللد مبخالبها وحتقن لعاهبا ذو امليزة احلالة للخالاي داخل البشرة وتتغذى على السوائل وبقااي اخلالاي، وعندما تشبع ومتتأل تسقط على األرض. تكون الريقات أكثر عدداً من شهر أاير )مايو( إىل تشرين األول )أكتوبر( مع ذروة يف أيلول )سبتمرب(. واملضيف األكثر تفضيالً هي األ رانب. يعتربالـ Eutrombi cula هي أكثر اليساريع )Chiggers( أو القذذ اليت هتاجم اإلنسان. املظاهر السريرية: حتدث إصابة األطفال أثناء اللعب على املناطق املعشبة أو غالباً أثناء املشي حافيني عرب النبااتت القصرية أو العشب. االستجابة للدغة عث النخالة تبدو حمددة ابلتأثري املخرش للعاب القارمة وفرط حساسية مكتسب ملستضدات اللعاب. تظهر لطاخة محامية يف موقع اللدغات، تتحول تدرجيياً إىل حطاطة حاكة بشدة أو حطاطة حويصلية. يف اخلمج الشديد تكون اآلفات مغطية ملناطق جلدية كثرية ونوع اآلفة يتحدد حسب تفضيل القارمات للجلد الرقيق مثل املناطق املغبنية عند األطفال الصغار إىل جانب نوع ألبسة املضيف. حتدث اآلفات بشكل شائع حول القدمني والكاحلني واخلاصرتني واملناطق التناسلية واإلبطني واملعصمني واحلفرة املرفقية واملناطق احملددة ابلثياب مثل اخلصر. قارمات الـ Cheyletiella نوع من قارمات )Cheyletiella( الحتدث أنفاقاً وهي طفيليات تعيش على بعض الثدايت خاصة الكالب والقطط واألرانب حيث تكمل دورهتا احلياتية يف املضيف. تتظاهر اآلفة اجللدية عند التماس مع احليواانت املصابة. املظاهر السريرية: )38/2( ......

)149/1(

الصورة السريرية النموذجية هي عدد كبري من احلطاطات احلاكة بشدة احملاطة حبويصلة، حتدث على املناطق اليت تكون على متاسمع احليواانت املخموجة أثناء مداعبة تلك احليواانت. هذه اآلفات تصبح خنرية واالندفاع قد يصبح مغطياً واسعاً للصدر والبطن متظاهراً حبكة شديدة. االنتان اجلرثومي الثانوي قد يكون اختالطاً لآلفات اجللدية بسبب التخريش الشديد. عث الطيور ـ القوارض ـ الزواحف Dermanyssid هي طفيليات ابلعة للدم عند الطيور والثدييات )عث الدواجن( وهذا الطفيلي شائع يف الطيور األهلية واملتوحشة. االنتان حيدث أثناء اللعب أو التعامل مع الطيور األهلية مثل الببغاوات، الدجاج أو أقفاصها، القارمة تدخل البيوت من أعشاش الطيور عرب النوافذ أو املكيفات حمدثة التهاابً جلدايً. Liponyssoides Sanguineus: قارمة فئران املنزل هي طفيلي هاجر من القوارض الصغرية، وهي ذات أمهية طبية ألهنا مستودع الركتسيا اآلكارية اليت تنقل مرض الركتسيا. عائلة املاكرونسيداي Family Macronyssidae هذه اجملموعة تشمل طفيليات ابلعات للدم وتنتقل من الطيور والثدييات والزواحف. الصور السريرية: قد تعتمد تلك على طريق انتقال وشدة االنتان ودرجة استجابة املضيف. املظاهر اجللدية: آفات شروية أو حطاطية حاكة. يوجد اندفاع منتشر وكثيف من اللوحات الشروية )اللحبة( أو حطاطات حاكة بشدة قد تتجمع وغالباً غري متناظرة، وقد يوجد نقطة منخفضة يف وسط اآلفات وأحياانً ظهورحويصالت يف مركز احلطاطات خاصة عند األطفال. االنتان الثانوي قد حيدث بسبب احلكة الشديدة. الشخص الذي هتامجه القارمات يف الفراش يكون لديه عضات ولدغات كثرية ومنتشرة تتجمع اآلفات أحياانً جماورة ملناطق الثياب الضيقة املشدودة حول اخلصر. يف االنتان الشديد قد تظهر القارمات ةاملسبب يف موقع لدغ طفيلي. املظاهر اجللدية النامجة عن الذابب )39/2( ......

)150/1(

الذابب هو انقل هام ألمراض انتانية معينة. املظاهر اجللدية قد تكون انمجة عن لدغة الذاببة أو عن الريقات داخل اجللد مسببة "النفق اجللدي". الصورة السريرية: 1. لدغة الذاببة شدة املظاهر تتنوع حسب نوع عائلة احلشرة. عائلة اخليليات Family Tambidia:هي ذاببة احليواانت مثل اخليول والغزالن وتسبب لدغة مؤملة بشدة. عائلة احللزونيات Helediae : وتسمى أيضاً الذاببة الدقيقة "No see ums"بسبب صغر حجمها فوق العادة، وهي تتميز بلدغة خطرية وتسبب حكة وآفات مقلقة قد تستمر عدة أايم. الشكل رقم 129:الذابب األذنف األسود )Simuliides( الشكل رقم 131: يرقة الذاببة الزجاجية الشكل رقم 130: ذاببة الغزال الذابب األذنف األسود )Simuliides( مستوطن يف املناطق الريفية احلارة الرطبة وهي ذاببة خطرية وخبيثة. املظاهر السريرية: الذاببة السوداء: تسبب لدغة مؤملة، تفضل العينان وفتحات األنف واألذانن وحتدث مظاهر جهازية وموضعية شديدة. املظاهر اجلهازية: محى ـ اضطراابت هضمية )معدية معوية(. ارتكاس موضعي، تظهر آفات محامية وذمية، تورم يف الوجه وقد يسبب تقرح ومتزق. عائلة الـ "Psyclodidae " الذاببة من جنس الفاصدات وهي انقل لداء الاليشمانيا اجللدي والكاال ـ آزار، وداء كاريون، داء الثآليل العليقي، وغريها. هتاجم الفاصدة ضحيتها مساءاً وتفضل الكاحلني واملعصم والركبتني واملرفقني. عائلة اخلضراء امللونة)Chloropidae( هي مستوطنة يف املناطق الريفية وغري الريفية ذات العناية الصحية املنخفضة. تتغذى على الدم ومفرزات عني اإلنسان مسببة التهاب ملتحمة وابئي وجروح مفتوحة ومؤملة. 2. النعف اجللدي )Cutaneous myiasis( : هو مرض جلدي انجم عن انتان اجللد بريقات الذابب وأكثر أنواع الذابب املسببة لـ النعف اجللدي هي الذاببة اخلبلية احللزونية ) Screw Worm(. )40/2( ......

)151/1(

يرقان عدة أنواع من الذابب تسبب مظاهر جلدية خمتلفة مظهرة خطوط متعرجة وذات حافة حلزونية التفافية أو خط حيدد هجرهتا. البيوض، الريقات احلية، أو كالمها قد تتمركز ابجللد والقناة اهلضمية أو القناة التناسلية البولية، العينان ـ األذانن وحىت األنف. املظاهر السريرية: 1. ـ النعف البدئي" Primary myiasis": ميكن للريقات أن تصنع هلا نفقاً يف اجللد املصاب. األعراض واالختالطات تعتمد على نوع الذاببة. الشكل رقم 132: النعف اجللدي أ.بعض سالالت الذابب تثقب اجللد وتضع البيوض حتت سطح اجللد ونوع آخر تدخل بيوضها يف اجلرح املفتوح أو القرحات. ب. السالالت األخرى مثل الـ )Walfahrtia(الولودة تلقي بيوضها على اجللد وبعد أن تفقس هتاجر الريقات إىل طيات اجللد مثل الناحية األربية مسببة التهاابً بشكل حطاطات، دمامل وحىت بثور. ت. عائلة ذاببة الزجاجة البشرية "Human bottle fly و D.Hominin " يستخدم وسيط )وضيف وسيط( لتضع بيوضها على جسم البعوضة، والقراد أو "Stable Fly". ث. عندما تلدغ البعوضة اجللد فإن الريقات على البعوضة تدخل اجللد عرب موقع اللدغة مسببة النعف اجللدي. ذاببة"Tumbu"يف أفريقا املدارية تضع بيوضها على األرض وبعد ظهور الريقات هتاجم وتنفذ إىل اجللد يف الصفن أو األطراف مسببة ورم التهايب حيث خترج الريقات من اآلفة بعد أسبوع. 2. ـ النعف الثانوي "Secondary myiasis ": يعتمد هذا النوع على سلوك بعض الريقات. أ. الريقات املهاجرة: حيث تعيش الريقات يف النسج حمدثة التهاابً يف موقع هجرة الريقة ويعرف ابسم االندفاع الزاحف"Creeping eruption " . ب. الريقات الالمهاجرة: توضع الريقات يف اجللد مث تصبح مستوطنة يف املكان األول. النعف اجللدي الذي حيدث بسبب يرقات الذابب من نوع )Genera Casterophillus( و )Hypoderma ( قد يسبب اندفاع زاحف يشبه الذي ينجم عن الديدان اخلطافية. معاجلة النعف: )41/2( ......

)152/1(

النزع اجلراحي: للريقات إببرة حادة وتشريب اجلرح مبحلول كلوفورم يف زيت نبايت برتكيز %15. ختدير الريقات ابلقطن املبلل ابلكلورفورم ميكن أن تعاجل به النعف األنفي ومن مث إغالق فتحة األنف ملدة 2 ـ 3 دقائق وإزالة الريقات ابمللقط. الوقاية ابلقضاء على الذابب. املراجع Poindexter HA. Cutaneous myiasis. Arch Dermatol 1979; .115: 235 1. Reames MK, Christensen C, Luce EA. The use of maggots .in wound debridement. Ann Plast Surg 1988; 21: 388-91 2. Spigel CT. Opportunistic cutaneous myiasis. Arch .Dermatol 1988; 124: 1014-15 3. Wildy GS, Clover SC. Myiasis due to tumbu fly larva. .Lancet 1982; i: 1130-1 4. الفصل الثالث عشر املظاهر اجللدية لذيفات /مسوم/ السمك وبعض احلشرات املظاهر اجللدية النامجة عن مسوم السمك عدة أنواع من السمك قادرة على إاثرة وخزات مؤملة وحىت خطرة بواسطة زعانفها الظهرية أو البطنية املزودة بغدد سامة معقدة. األنواع اليت تعيش يف املياه احلارة الالدغة: مسك العقرب ـ مسك القطة ـ مسك األرنب ـ مسك الصخر ومسك "Stargazers " خطرة جداً. املظاهر السريرية: وخز السمك يتظاهر عادة بتسلخات وهتتك ابجللد يصاحبه أعراضاً مؤملة أو جروح نقطية قد يستمر األمل الشديد لعدة ساعات. قد يشبه ذلك احلمامي والتورم التهاب النسيج اخللوي االنتاين. املعاجلة: 1 ـ املاء احلار: هو فعال جداً يف معاجلة لدغ مسك" Weaver وStingrays " "ومسك األسد وأمساك العقرب" األخرى. اجلزء املتأذي جيب أن يغطس يف ماء أكثر سخونة ميكن أن يتحمله املصاب ملدة 30 دقيقة. 2 ـ مضادات اهليستامني. 3 ـ الستريويدات القشرية. احلاالت الشديدة قد حتتاج لستريويدات قشرية موضعية وجهازية. الشكل 151 ا: حساسية مسوم السمك شعبة الالمعائيات Phylum Coelentrata )42/2( ......

)153/1(

هذه العائلة تشمل السمك اهلالمي ـ اهليدرايت" Hydroids ' وأنواع أخرى تعيش يف ماء احمليط. "Potuguese Man-of-War" والسمك اهلالمي االكزميا نتيجة املالمسة للمجسات للحيوان الذي قد يكون أزرق أو أمحر اللون وله العديد من اجملسات طافية اليت حتتوي على سائل حيوي الذيفاانت والسموم اليت تصل اجللد عرب اجملسات على طول أطرافها. السم هو عصيب قد يسبب يف األطفال احلساسني أكزميا شديدة وقد تودي إىل املوت. األماكن األكثر إصابة هي الساعدين، القدمني والفخدين وجانيب اجلذع. الشكل رقم 151ب : قنديل البحر Portuguese man of war املظاهر السريرية: املظاهر اجللدية: آفات محامية أو شرورية وأحياانً نزفية، خطية الشكل تظهر يف موقع التماس مع الزوائد Barbs واجملسات" Tentacles "العضوايت. إحساس ابألمل الشديد والوخز احلاد مها مظاهر شائعة. املظاهر اجلهازية: غثيان ـ إقياء ـ وأمل بطين. صعوبة التنفس وتعب وخوار. هياج واضطراابت عاطفية. املعاجلة: ميكن استخدام طرق خمتلفة، وهي تعتمد على إزالة الزوائد "Tentacles" من اجللد. املعاجلة املوضعية: غسل املنطقة املصابة ابملاء وفركها ابلرمل اجلاف وكشط املنطقة بسكني حاد. غسل املنطقة اثنية وتطبيق مرهم ستريويد موضعي. الغازات األروماتية مثل األمونيا على املنطقة املصابة قد تسبب شفاء األعراض. املعاجلة اجلهازية: احلاالت اخلفيفة: تستجيب بشكل جيد ملضادات اهليستامني الفموية. احلاالت الشديدة: قد تعطي حقنة عضلية من" ACTH " أو حقن من الستريويدات القشرية مثل )سلوميدرول(" Solu - Medrol " ومضادات اهليستامني وريدايً. هذه األدوية تسبب عادة حتسناً مفاجئاً ودراماتيكياً. أكزميا السباحني )مستحمى البحر( Seabathers dermatitis اآلفات الشروية احلمامية قد تظهر بعد عدة ساعات من االستحمام يف مياه احمليط أو األماكن األخرى. األماكن األكثر إصابة هي املناطق املغطاة بلباس السباحة. )43/2( ......

)154/1(

الشكل 151 ج: حساسية املسابح)من مركبات الكلور ومضاد الفطور( Fig.151c.Swimming pool dermatitis(Due to ( )Algicid&Chlorine الشكل رقم 151 د: حساسية السباحة يف اليحر Fig. 151d. Seabather's dermatitis يف األطفال تظهر االفات بشكل رئيسي على األرداف وحول احلزام على مناطق الضغط للباس السباحة. قد ينجم الطفح على املنشقات Schistosoma أو السمك اهلالمي وكائنات أخرى. املعاجلة: مرهم ستريويدات قشرية موضعياً. مضادات اهليستامني فموايً قد يكون فعاالً يف منع احلكة. ستريويدات جهازية اندراً ماحيتاج إليها. لدغات األفاعي Snake Injuries أتثريات عضة األفاعي تعتمد على تركيب السم. شدة املضاعفات تعتمد على نوع الذيفان املوجود يف مسوم األفاعي املختلفة. عضات الـ" Spitting" كوبرا حتدث تورم موضعي ـ خنز ـ شذوذات دموية ونقص املتممة. األنواع ى حتوياألخر سم عصيب يتدخل يف آلية النقل يف الوصل العصيب العضلي مع اضطراابت ختثرية شديدة ابلدم. معاجلة عضة األفعى: اإلسعافات األولية لعضات األفاعي قد تغريت منذ عام 1979 حيث إن الرابط الضاغط اجلبرية استعملت كطريقة ذات فعالية إجيابية ىف اإلسعاف األويل وقد أدخلت كتل الطريقة وأثبتت أهنا فعالة. الطريقة: تتألف من تطبيق رابط ضاغط قوي على الطرف املعضوض، ويثبت بواسطة جبرية. إذا كان ال ميكن تطبيق هذه الطريقة وحلفظ الوقت، فيمكن تثبيت رابط ضاغط مباشرة من أي قماش متوفر ميكن استخدامها. هذا الربط جيب أن اليكون مشدوداً جداً وال رخواً جداً. فقط ملنع جراين الدم الوريدي واللمفاوي وليس ملنع اجلراين الشرايين. اللقاح املضاد للسم النوعي إذا حدد نوع األفعى أو اللقاح ذو فائدة عظيمة. مص مكان العضة ميكن استخدامه يف حال عدم وجود أي رض أو منطقة متقرحة يف الشفتني والفم. أجهزة الشفط اخلاصة ةمتوفر وميكن استخدامها. إذا كان هناك استطباب لذلك خاصة لتحديد نوع السم. الوسائل املضادة للصدمة )44/2( ......

)155/1(

معاجلة االنتان الثانوي واجللد املتسحج. طرق حتديد نوع سم األفعى: طريقة املعايرة املناعية ميلألنز على البول ميكن استخدامها. أخذ مسحات من مكان العضة أو املصل قد يسمح بتحديد السم خالل 30 دقيقة. لدغ العقرب Scorpoin Sting العقارب منتشرة جداً يف املناطق املدارية وماحتت املدارية، لدغتها السامة هي املسؤولة عن املضاعفات والوفيات العالية، خاصة يف الرضع واألطفال الصغار. حيمل السم ىف املكان املعقوف يف طرف الذيل وتتجه فوق رأس العقرب لتصطاد فريستها. املركب الرئيسي يف السم هو عامل مسي عصيب ذو أتثريات ودية)Adrenergic( ونظرية ودية )Cholinergic(، لكن بعض السموم حتوي أيضاً 5 ـ هيدروكسي تريبتامني. الشكل رقم 152: عقرب بعض العقارب غري مؤذية متاماً، ووخزاهتا ذات أتثري قليل. املظاهر السريرية: أتثريات وخزات العقارب قد تكون موضعية أو جهازية. التأثريات املوضعية: هي مفاجئة عادة، تتظاهر أبمل حارق شديد، وتنميل يف الطرف املصاب وتورم واضح. التأثريات اجلهازية: املظاهر اجلهازية تشمل توتر وعدم ارتياح ـ تشنجات عضلية صعوبة الكالم، زايدة واضحة يف اللعاب والدمع. تسرع القلب، بطء دقات القلب. اإلحساس بضيق وشد حيدث يف احللق. حيدث املوت عادة بسبب القصور التنفسي أو القليب. املعاجلة: 1 ـ جيب تطبيق مكربة يف الناحية الدانية يف املكان املصاب مباشرة وحترير املكربة كل 10 دقائق. 2 ـ أكياس الثلج جيب أن تطبق ملدة ساعتني على مكان اللدغة. 3 ـ حقن خمدر موضعي حول مكان اللدغة يفيد يف ختفيف األمل. 4 ـ الرتايق النوعي للسم حقناً وريدايً هو املعاجلة املفضلة. 5 ـ اتروبني ملعاكسة التأثريات نظرية الودية للسم. 6 ـ حاصرات الودي ملعاكسة التأثريات على القلب واألوعية. 7 ـ الباربتيورات ملعاكسة التأثري العصبية. 8 ـ الستريويدات القشرية يف بعض احلاالت املصحوبة مبضاعفات شديدة. مالحظة: الدميريول مضاد استطباب واليعطى مطلقاً يف مثل تلك احلاالت. )45/2( ......

)156/1(

املراجع Alexander JO‘D. Scabies. In: Arthropods and Human Skin. .Berlin: Springer-Verlag, 1984: 227-92 1 Bartley WC, Mellanby K. The parasitology of human .scabies (women and children). Parasitology 1944; 35: 207-8 2 Van Neste DJJ. Human scabies in perspective. Int J .Dermatol 1988; 27: 10-15 3 Alexander JO‘D. Scabies. In: Arthropods and Human Skin. .Berlin: Springer-Verlag, 1984; 227-92 4 Funaki B, Elpem DJ. Scabies epidemiology, Kauai, Hawaii, .1981-1985. IntJDermatol 1987; 26:5902 5 Dahl MV. The immune system in scabies. ln: Orkin M, Maibach HI, eds. Cutaneous Infestations and Insect Bites. .New York: Marcel Dekker, 1985:75-83 6 Van Neste DJJ. Human scabies in perspective. Int J .Dermatol 1988; 27: 10-15 7 .Bean SF. Bullous scabies. J Am Med Assoc 1974; 230: 878 8 Hurwitz S. Scabies in babies. Am J Dis Child 1973; 126: .226-8 9 Clayton TM. Treatment of scabies by T.E.T.M.S. Br Med J .1943; 1: 443-5 10 Cubela V, Yawalkar SJ. Clinical experience with crotamiton cream and lotion in the treatment of infants with scabies. Br .J Clin Pract 1978; 32: 229-31 11 Ginsburg CM, Lowry W, Reisch JS. Absorption of lindane (gamma benzene hexachloride) in infants and children. J .Pediatr 1977; 91: 998-l000 12 Hewitt M, Barrow GI, Miller DC et al. Mites in the personal environment and their role in skin disease. Br J Dermatol .1973; 89: 401-9 13 Alexander JO‘D. Reactions to Dipterous biting flies. In: Arthropods and Human Skin- Berlin: Springer-Verlag, .1984: 115-33 14 )46/2( ......

)157/1(

Matusow RJ. Oral inflammatory responses to a sting from Portugese man-oX war. J Am Dent Assoc 1980; 100: 73-5. .Hoeffler DF. Swimmers itch. Cutis 1977; 19: 461-7 15 Bernhardt MJ, Mandojana RM. Sea bathers eruption. Clin .Dermatol 1987; 5: 101-2 16 .Hoeffler DF. Swimmers itch. Cutis 1977; 19: 461-7 17 Kettle DS. Medical and Veterinary Entomology. London: .Croom Helm, 1984 18 Medley S. A dog bite wound infected with Pasteurella .pneumotropica. Med J Australia 1977; 2: 224-5 19 Brenner DJ, Hollis DG, Fanning GR et al. Capnocytophaga canimorsus sp. nov. (Formerly CDC group DF-2), a cause of septicaemia following dog bite, and C. cynadegmi sp. nov., a cause of local wound infection following dog bite. J Clin 20 Stawiski MA. Insect bites and stings. Emerg Clin North Am .1985; 3 (4): 785-808 21 Burns DA. The investigation and management of arthropod bites acquired in the home. Clin Exp Dermatol .1987; 12: 114-20. Microbiol 1989; 27: 231-5 22 Warrell DA. Animal poisons - scorpion stings. In: Manson- Bahr PEC, Bell DR, eds. Manson‘s Tropical Diseases 19th .edn. London: BalliEre Tindall, 1987: 889-90 23 Alexander JO‘D. Scorpion stings. In: Arthropods and .Human Skin. Berlin: Springer-Verlag, 1984: 199-207 24 Medley S. A dog bite wound infected with Pasteurella .pneumotropica. Med J Australia 1977; 2: 224-5 25 Gueron M, Yaron R. Cardiovascular manifestations of severe scorpion sting. Clinicopathologic correlations. Chest .1970; 57: 156-62 26 )47/2( ......

)158/1(

Pearn J, Morrison J, Charles N et al. First-aid of snake bite. Efficacy of a constrictive bandage with limb immobilization in the management of human .envenomation. Med J Aust 1981; 2: 293-5 27 الفصل الرابع عشر التظاهرات اجللدية للديدان الطبية الديدان الطبية األكثر شيوعاً اليت ذات ولع ابجللد، ويرتافق مع مظاهر جلدية هي: الديدان املدورة اخليطية )احلبلياتNematode (: األكسيورة ) Oxyriusاحلرقص( الفتاكة األمريكية ـ امللقوات العفجية "Strongyloides " والريقة اهلاجرة. الديدان املدورة النسجية: النحيطيات ـ اللوالوا ودودة املدينة. الشريطيات" Cestoda" الشريطية الوحيدة واملشوكة احلبيبية. املثقوابت "Trematoda " املنشقات احلشوية واملنشقات اجللدية. املظاهر اجللدية للديدان اخليطية الديدان املعوية )Enterobiasis( الديدان اخليطية ـ الديدان الدبوسية " Entrobius Vermicularis " الديدان الدبوسية هي أشيع الديدان البشرية وتصيب عادة األطفال. العدوى ينجم عن ابتالع الطعام أو الشراب امللوث ببيوض الطفيليات أو عرب األصابع امللوثة. الشكل رقم 153: بيض الديدان املعوية )Entrobius Vermicularis( تنضج البيوض يف املستقيم حيث بعد أسبوعني تفقس البيوض وهتاجر األنثى خارج الشرج خاصة ليالً لتضع بيوضاً أكثر فأكثر. أثناء اهلجرة تسبب حكة شديدة حيث حتمل البيوض حتت األظافر أثناء احلك أو على األصابع وتلك من الطرق الرئيسية لعودة العدوى. طرق العدوى: بيوض الديدان احملمولة على أظافر اليدين امللوثة أثناء حك الناحية الشرجية يشكل أهم وسيلة للعدوى. الغبار امللوث حيث قد تعيش البيوض فيه حىت 13 يوم. املظاهر السريرية: املظاهر اجللدية: تسحج اجللد واآلفات الشروية. احلكة الليلية، شرجية، مهبلية وعجانية ليالً قد تكون شديدة حتدث نوماً مضطرابً وهياجاً. احلمامي العجانية واالنتان الثانوي والبوال الليلي. )48/2( ......

)159/1(

حكة فرجية ختريشية وافرازات خماطية. املظاهر العامة : التهاب الربيتون والتهاب امللحقات هي تاختالطا اندرة. األعراض األخرى كاهلياج والقلق الليلي والسلس البويل. التشخيص: احلكة العجانية وإظهار الديدان يف الرباز. وضع الصق شفاف على الناحية العجانية أفضل صباحاً مث تزال وتوضع على شرحية زجاجية وتفحص ابجملهر الضوئي بقوة صغرية قد تبدي البيوض. طرق املعاجلة: الطرق العامة: النظافة العامة، جيب على الطفل أن يتعلم غسل يديه مباشرة بعد اخلروج من املرحاض وقبل الطعام. جيب احملافظة على األظافر قصرية. النظافة العامة لألغطية السريرية واملراحيض والبيوت للقضاء على البيوض. بديل املالبس الداخلية وأغطية الفراش. غلي الثياب املتوقع إصابتها وكذلك األغطية على األقل أثناء املعاجلة. هتوية غرفة النوم وكنسها وتنظيفها ابستمرار خاصة إذا كانت األرض مغطاة ابلسجاد. املعاجلة النوعية: سرتات البربازين )Antepar( هو الدواء املختار. يعطى جرعة يومية واحدة من 65 ملغ/كغ أو جرعة مفردة كبرية )ال تتجاوز 2500 ملغ(، ويؤخذ قبل الفطور بساعة واحدة ممزوجاً مع ملني مثل )السنامكة( ملدة مثانية أايم متتالية. الدواء آمن لكنه جيب عدم إعطاءه يف حاالت القصور الكلوي أو حاالت الصرع غري املسيطر عليها. ببريازين 100 ملغ/كغ و)بريانتال ابموت Pyrental pamoate; 10( ملغ/كغ فعال أيضاً. ميباندازول: )Mebendazole( دواء فعال يعطى جبرعة واحدة 100 ملغ. يف حالة عودة االنتان ميكن تكراره بعد أسبوعني إبعطاء 100 ملغ ميبندازول مرتني يومياً ملدة 3 أايم متتالية. برييفيوم ابموات:)Pyrivium) pamoate يعطى جبرعة وحيدة 5 ملغ / كغ . ميكن تكرارها بعد أسبوع وجيب املالحظة أن الرباز خالل املعاجلة يصبح أمحر فاتح . الثيابندازول: ) (Thiabendazole اجلرعة 25ملغ/ كغ جبرعتني متساويتني ليوم واحد ميكن تكرارها بعد أسبوع. )49/2( ......

)160/1(

مضادات اهليستامني )شراب( ميكن استخدامه ملعاجلة اهلرش وميكن زايدة اجلرعة ابلليل حىت تساعد املصاب على النوم. احلكة املقلقة الشديدة قد حتتاج إىل الستريويدات )كرمي( موضعياً ميكن استخدامها إذا كانت احلكة شديدة ومستمرة. الديدان التنينية ديدان املدينية Dracunculosis هي التهاب مزمن ينجم عن ديدان تسمى ديدان ،غينيا أو دودة املدينة. هي ديدان خيطية حيث األنثى قد تصل إىل طول أكثرمن مرت واحد. حيدث املرض يف اهلند، غرب أفريقيا وشرق وسط أفريقيا، منطقة اخلليج، اليمن، إيران وابكستان وغرب احمليط اهلادي. حيدث العدوى بشرب ماء ملوث ابلقشرانيات الصغرية التابعة جلنس الـ" "Cyclops براغيث املاء. األنثى البالغة تنضج خالل فرتة سنة يف اإلنسان وتفرز الريقات عرب آفة جلدية متقرحة، آالف الريقات تنتج ـ خاصة عندما تصبح املنطقة املتقرحة على متاس مع املاء اليت ميكن أن تبقى من 3 ـ 4 أايم وتتطور أكثر يف براغيث املاء. طرق العدوى: إصابة اإلنسان تتلو شرب ماء من الربك واآلابر امللوثة واحلاوية على أنواع براغيث املاء املصابة. تتحرر الريقات وتثقب األمعاء والنضج اإلضايف حيدث يف املسافة خلف الربيتون أو أماكن أخرى حيث حيصل التزاوج) Mating ( بعد 3 أشهر والذكور متوت بعد ذلك. اإلانث تنمو وهتاجر حنو األسفل عادة إىل األطراف السفلية وتثقب اجللد يف الساق. عندما تغطس الساق يف املاء، يظهر سائل حلييب مليء ابلريقات، وبعد قذفها كلها فإن الريقات تكمل دورة حياهتا هناك. املظاهر السريرية: املظاهر البنوية: هي خفيفة عادة وتبدأ عندما تبدأ الريقات ة ابهلجرإىل اجللد. املظاهر العامة: هي محى خفيفة ـ صداع ـ دعث واضطراابت معدية معوية. املظاهر اجللدية: آفات اجللد هي بشكل حطاطة أو تقرح يف موقع الدودة حتت اجللد. مث تصبح حويصلة، وفقاعة كبرية قد تتقرح، وقد يالحظ رأس الدودة يف القرحة بشكل خيط لوليب /حلزوين الشكل/. )50/2( ......

)161/1(

الشري املعمم واحلكة اخلفيفة. كل املظاهر العامة قد تغيب بعد تقرح اجللد وبدء الدودة بطرح يرقاهتا. االنتان اجلرثومي الثانوي للقرحة خمرب أكثر للنسج. املعاجلة: أتمني املاء النظيف للشرب. تنظيف وتعقيم اآلابر من براغيث املاء"Cyclops" . غلي املاء يف املناطق املوبوءة قد يقتل براغيث املاء . الشكل رقم 154: طفح دودة املدينة املعاجلة النوعية: املعاجلة املختارة هي حقن الفينوثيازين )Phenothiazine(يف زيت الزيتون عادة تقتل الديدان. جيب احلذر الشديد لكي التسحب الدودة بشكل قوي حىت الحتدث انفصال غري مطلوب للدودة اتركاً جزءاً ابقياً يف النسيج حتت اجللد. بنزمييدازول فموي مثل املرتونيدازول )Benzomidazole, Metronidazole( يعطى يومياً ملدة أسبوع، ميكنه قتل الدودة اليت ميكن استخراجها من اجللد بلطف. الطرق التقليديه للعالج: "بعض املواطنني يف املناطق املوبوءة لديهم طرقهم اخلاصة للتخلص من الدودة". حاملا يصبح جزء من الدودة ظاهراً من خالل سطح اجللد فإن الساق املصاب يغطس يف ماء لفرتة معينة إذ متد الدودة جسمها بعد ذلك أكثر يف املاء املوجود. املريض لديه خربة لسحبها بلطف ولفها على عود، ويكرر هذه العملية يومياً حبذر وابنتباه شديد وصرب حىت يتم نزع الدودة كاملة. البلهارسيا Bilharziasis داء املنشقات هو مرض جهازي خطري، حيدث بعدة أنواع. املنشقات الدموية )الفلوك الدموي( "Schistosoma or blood fluke ": الطفوح قد حتدث أثناء املرحلة الغازية يف املرض بعد ثقب اجللد واألغشية املخاطية ابملذنبات )Cercaria( . اجللد يكون انفذاً للمذنبات وأخرياً قد يوجد إصابة جلدية يف أو قرب السطوح املخاطية اجللدية وأقل شيوعاً بشكل أبعد على اجلذع بعد انتشار البيوض. اجملموعة الثانية من املنشقات الغري إنسانية تسبب أعراضاً جلدية فقط. )حكة السباحني( أو التهاب جلد ابملذنبات هو مثال عن هذا النوع. أـ املظاهر اجللدية لداء البلهارسيا اجللدي : )51/2( ......

)162/1(

1 ـ التهاب اجللد ابملنشقات ينجم عن غزو املذنبات للجلد أثناء السباحة أو املشي يف املاء . الشكل رقم 155: ورم حبييب بلهارسي الصورة السريرية: حكة ومحامي مؤقتة عابرة بعد أن يغادر السباح املاء وتنقص بعد عدة ساعات لتعود اثنية. اللطاخات احلمامية واحلطاطات تظهر على املناطق اليت غطست ابملاء. احلالة قد تستمر لعدة أايم وبعدها غالباً مايتم الشفاء. املعاجلة: احلاالت اخلفيفة الحتتاج ملعاجلة. مضادات اهليستامني والستريويد موضعياً قد حيتاج إليها لتخفيف احلكة. فرك وجتفيف اجللد ابلقماش قد مينع احلكة. 2 ـ االرتكاسات الشروية: يف األسابيع األوىل من املرض حتدث عادة بعد دخول املذنبات إىل اجللد، وقد تكون شديدة وتسمي أحياانً "احلمى الشروية". 3 ـ ورم حبييب جانب املنطقة التناسلية واألقنية الناسورية: قد تبدأ أبعراض خفيفة مثل حكة واالندفاع محامي لطاخي أو حطاطي بسبب دخول املذنبات إىل اجللد من مصدر املاء امللوث. تزول األعراض عادة بعد وقت قصري وبعد عدة سنوات املظاهر تكون شديدة بسبب إصابة األعضاء الداخلية واجللد. املظاهر اجللدية املتأخرة تكون بشكل شري ـ قرحات جلدية وورم حبييب ابلبلهارسيا على األعضاء التناسلية الظاهرة عادة مع تندابت تشبه وردة القرنبيط"Cauliflower" وقد يظهر أيضاً نوع لوحيي أو عقيدي قاس من الورم احلبييب البلهارسي على اجلذع ويصبح متقشراً ومصطفاً بشكل غامق. 4 ـ داء املنشقات اجللدية اهلاجرة: أماكن اهلجرة إلدخال البيوض تظهر عادة أثناء هجرة الدودة عرب الضفرية الوريدية جانب الفقرية. إصابة اجللد قد حتدث إما كنتيجة للدخول األوىل للمذنبات احلية رة احلاملائية أو يف املراحل األخرية من االلتهاب التايل للوضع البعيد للدودة أو البيوض. يف داء البلهارسيا اجللدية اهلاجرة قد تصبح البيوض مرتسبه أو مركزة يف اجللد وأماكن بعيدة أخرى مثل امللتحمة واجلذع والرئتني واجلهاز العصيب املركزي. )52/2( ......

)163/1(

املنطقة حول السرة هي مكان شائع لكن املناطق األخرى قد تصاب. يف بعض احلاالت اآلفات تكون ذات توزع قطعي أو نطاقي الشكل )يشبه داء املنطقة(. املظاهر العامة للبلهارسيا اهلاجرة: اآلفة البدئية هي حطاطة مكتنزة، رصاصية اللون متوهجة تصل حلجم 2 ـ 3 ملم الشكل لوحيات مرتفعة قليالً مع حواف غري منتظمة وسطح ذو حلمات. اجللد فوق العقيدات القدمية تصبح مصطبغاً بشدة، ومتقشراً وقد يكون أخ رياً بشكل متقرح، قد حيدث بقعة انقصة الصباغ بعد الشفاء. ب ـ املظاهر العامة للبلهارسيا: محى ـ برفرية ـ دعث ـ أمل مفصلي ـ مغص بطين ـ وإسهال. ضخامة كبدية طحالية. األعراض تزول خالل حوايل 4 ـ 6 أسابيع. ج ـ املظاهر اجلهازية للبلهارسيا: تشمع كبدي. إصابة معوية. إصابة اجملاري البولية. انتان الكلية واملثانة قد يؤدي إىل كارسينوما يف املثانة. قد يصاب القلب واجلهاز العصيب املركزي والشبكية ابلطفيلي وحيد اخللية. معاجلة البلهارسيا: طرق الوقاية: منع التماس مفرزات اإلنسان مع املاء. القضاء على القواقع يف املياه. الطرق النوعية: اميتيك اتراتر )Tartar emetic ( أو الستيبوفني"Stibophen" ، الرتيوزان" Triostan" واالستيبان كلها أدوية متنوعة تستعمل يف عالج البلهارسيا. النرييدازول )Ambibhar( فعال أيضاً. الداء األمييب هو مرض شائع جداً حيدثه األميبا احلالة للنسج. املرض مستوطن يف كل األجزاء احلارة والدافئة من العامل مع ذات املستوي املعيشي املنخفض واحلالة الصحية املنخفضة. اإلنذار خطري يف احلاالت املهملة عند الرضع. املظاهر السريرية: الزحار األمييب: حيدث بسبب غزو النواشط املخاطية األمعاء الغليظة. اآلفات اإلنتقالية: هي آفات انزفة بسبب عبور النواشط الزحارية من األمعاء إىل اجملري الدموي مسببة خراجات انتقالية خاصة يف الكبد. األعراض اجللدية: )53/2( ......

)164/1(

تبدأ معظم اآلعراض بشكل خراجات عميقة، تتمزق وتشكل تقرحات مع حواف متمسكة حبلية الشكل مرتفعة متميزة حماطة هبالة محامية وقاعدة القرحة مغطاة بنسيج خنزي وقيح خماطي توجد فيه األميبات. الداء األمييب اجللدي حيدث عندما هترب األميبات الغازية من األمعاء إىل اجللد خاصة على اجللد والبطن واألعضاء التناسلية الظاهرة واألرداف. ميكن لداء األميبا اجللدي أن ينتشر بسرعة شديدة وقد ينتهي ابملوت. لذلك فإن التشخيص الباكر واملعاجلة الباكر مهمة. آفة مفردة قد تشخص خطأ على أهنا ورم بشروي سليم أو تدرن أو التهاب اجللد الثؤلويل. أعراض األغشية املخاطية: قد تصاب األغشية املخاطية عندما تنغرس األميبات يف األغشية املخاطية وأكثر األماكن إصابة هي خماطية املهبل، عنق الرحم، وحشفة القضيب واندراً مايصاب الفم. التشخيص: 1ـ فحص املادة الطازجة املأخوذة من اآلفة اجللدية تظهر ابنتظام االميبيات. وجيب مالحظة إن تؤخذ املسحات من حواف القرحة بعيداً عن النسيج النخزي. وتفحص مباشرة حتت اجملهر الضوئي. إظهار النواسط املتحركة احلاوية على كرايت دم محراء هو اتكيد للتشخيص. 2 ـ االختبارات املصلية: مفيدة يف املسح خاصة أطفال املدارس. فحوصات براز متتالية جيب أن جتري. املعاجلة: امليرتونيدازول )Metronidazole( : جرعة البالغني املنصوص عليها هي 800 ملغ فموايً ثالث مرات يومياً ملدة 10 أايم. قد يشارك هذا الدواء مع الديلوكسانيد فيوريت )Diloxanide 500( ملغ 3 مرات يومياً أو يتبع بـ دي يودوهيدروكسي كينني: 650 ملغ ثالث مرات يومياً ملدة 21 يوماً للقضاء على املتكيسات املعوية. التنظيف املوضعي للقرحة اجللدية ابملطهرات قد تكون ضرورية. اخلراج الكبدي ج حيتالتفجري، وجيري أبمان أكثر بواسطة البزل ابإلبرة. املعاجلة الفعالة تتبع عادة ابلشفاء الكامل لآلفة اجللدية بدون حاجة للمعاجلة التجميلية. داء املشعرات )الرتيكوموانس( Trichomonasis )54/2( ......

)165/1(

املشعرات املهبلية هو مرض البالغني لكنه قد يصيب االطفال نتيجة لاللتهاب املباشر وغري املباشر. يوجد هذا املرض يف العامل ويصيب كل العروق واألجناس لكنه أكثر شيوعاً عند الزنوج رغم أن االنتان أكثر شيوعاً يف العقد الثاين والثالث من العمر. األعمار الصغرية وحىت الرضع وبعض البالغني حيملون املرض دون ظهور أعراض عليهم خاصة بني الذكور. ميكن عزل الطفيلى من حوايل %15 من الذكور املصابني ابلتهاب االحليل الالنوعي للمفرزات إذ قد تكون اإلفرازات يف جمرى البول قليلة. طرق العدوى: العدوى املباشرة أثناء اجلماع اجلنسي. العدوى غري املباشرة: الرضع واالطفال. الصغار قد يصابون اباللتهاب من األبوين املصابني . احلالة قد ترتافق بشكل متكرر ابلسيالن البين، أحياانً قد حتدث العدوى ابملشعرات بطريق غري جنسي. الشكل رقم 156: عضوايت الرتيكوموانس املهبلية )املشعرات( املظاهر السريرية: يغزو الطفيلي املهبل واالحليل عند النساء مسبباً التهاب مهبل والتهاب فرج مع افرازات صفراء شاحبة كريهة الرائحة ـ رغوية. املشعرات تسبب عادة افرازات غزيرة مع احتقان مهبلية أو ختريش وتكرار البول. رائحة االفرازات غالباً سيئة رغم أن هذا املظهر غري نوعي. يف بعض احلاالت ميكن مالحظة فقاعات هوائية يف االفرازات املخاطية املهبلية وسطوح عنق الرحم تصاب وأحياانً تغطي ابلنزف النقطية. حرقان الفرج واحلكة مع التهاب اجللد احمليط به من األعراض الشائعة بينما انتان )غدد سكني أو بريثوالن( مع تشكل خراج، اندراً ماحيدث. عند الذكور حتدث احلالة مع التهاب االحليل النوعي يف حىت 5% من احلاالت وقد حيدث التهاب احلشفة. العامل احملرض قد يستوطن الربوستات بدون أعراض. املعاجلة: املعاجلة األساسية واملعيارية هي املرتويندازول)Metronidazole 400 ( ملغ/ يوم ملدة 5 أايم. اجلرعة الوحيدة )أربع حبات 500 ملغ( ميكن أن تعطي بشكل جرعة وحيدة وهي فعالة أيضاً. )55/2( ......

)166/1(

املغاطس البسيطة قد تفيد يف إزالة األعراض املهبلية 20 مل "Vinegar "إىل ليرت واحد من املاء الدافئ . االندفاع الزاحف Creeping Eruption هو اندفاع جلدي حيدث بشكل رئيسي بريقات الديدان الشصية، امللقوات الربازيلية وبشكل أقل ابلريقات األخرى مثل امللقوات الكرانية، ذاببة اخليل أو يرقات احلبليات )Strongyloides( اليت تنفذ عرب اجللد أثناء املشي حافياً خاصة عند االطفال. األماكن األشيع إصابة هي القدمني واألرداف واألعضاء التناسلية واليدين احلالة شائعة يف كل املناخات الدافئة. طرق العدوى: الدودة اخلطافيه )Hook worms(البالغة تعيش يف أمعاء الكالب والقطط. البيوض اليت ترتسبيف براز احليواانت يف الظروف اجليدة واملالئمة يف املناطق الدافئة الرطبة الرملية الظليلة تفقس البيوض وتتحول إىل يرقة ميكنها عبور جلد اإلنسان. العدوى تكتسب بواسطة األطفال من األتربة، الشاطئ الرملي وجماري املاء. املظاهر السريرية: حكة خفيفة يف مكان دخول الريقة إىل اجللد، تصبح بعد ذلك أكثر شدة حمدثة تسحجاً وانتان اثنوي يف املكان. يوجد خط أمحر رقيق حلزوين لوليب على طول طريق هجرة الريقة داخل اجللد وهذا اخلط يتقاطع مع حطاطات صغرية حيث ختتفي الريقة فيها. ميكن نزع الريقة من اجللد أثناء احلكة الشديدة وقد ميكن إظهارها حتت أظافر اليدين. بعض حاالت االندفاع الزاحف قد تبدي ارتشاح يف ني الرئتابحلمضيات )تناذر لوفلر(. Fig.156b.Creeping eruption الشكل 156ب. االندفاع الزاحف املعاجلة: معاجلة األعراض: مضادات اهليستامني وستريوئيد موضعي خفيف ملنع احلكة الشديدة. املضادات احليوية يف ت احلاالاملختلطة ابنتان جرثومي اثنوي. جتميد الريقات إبرذات إيثيل كلورايد هي طريقة قدمية وفعالة. الثيابندازول )منيت زولDohome& Mentezole-Merk Sharp(: جرعة 25 ملغ مرتني يومياً ليوميني متتاليني. الدواء املختار هو التطبيق املوضعي للثيابندازول %10. )56/2( ......

)167/1(

سواء يستخدم املستحضر الفموي املتوفر جتارايً مباشرة أو حبتان 0.5غ من الثابندازول متزج يف 10 غ من البرتواليوم )الفازلني(، ويطبق مرتني يومياً. حيث أن 95% من احلاالت تشفي خالل أسبوع. "املثيابندازول" الفموي أقل فعالية وأكثر مسية. حكة الرتاب Ground Itch حكة الرتاب" Dew itch"هو اندفاع على االمخصني واألفوات عادة والكاحلني بسبب اخرتاق اجللد بريقات الديدان الشحية وامللقوان العفجية والفتاكة األمريكية والديدان املدورة احلبلية Round worm أو Strongeloides. املرض منتشر يف املناطق املدارية وما حتت املدارية. الصورة السريرية: األعراض البنوية: أشد عند األطفال مثل فقر الدم ـ الوهن ـ نقص الرتكيز ـ اضطراابت دورانية ـ عصبية وهضمية. املظاهر اجللدية: تظهر قبل اإلصابة اجلهازية ابلديدان حبوايل 2 ـ 3 أشهر . األعراض اجللدية: حطاطات ولطاخات محامية تظهر يف موقع دخول الريقات إىل اجللد وأخرياً تتشكل احلويصالت والبثرات والتقرح. القرحة اخلاملة: غري منتظمة ذات حواف مدورة مرتفعة قليالً مغطاة بفتحة قيحية خنرية قد حتدث اآلفات الشروية واحلكة الشديدة أثناء سري املرض حيث يصبح اجللد أخرياً شاحبا أو بلون األرض )ترايب(. التشخيص: إظهار بيوض الديدان الشصية يف الرباز. املعاجلة: "ترتاكلوراثيلني": ملعاجلة الفتاكة األمريكية، جرعة األطفال 0.06 سم3/ابوند من وزن الطفل بينما جرعة الكبار هي 5سم3 تعطي مع حليب خايل الدسم وجيب جتنب الدسم والزيوت والضرورة للملينات. "الثيابندازول": فعال أيضاً. جيب مالحظة أن االسكاريس يوجد مشاركاً مع امللقوات. وجيب معاجلة االسكاريس أوالً ابلـ)Alcopar( قبل استخدام ترتاكلورايثيلني. داء امللقوات )داء الديدان الشصية( Ancylostomiasis الديدان البالغة تعيش يف األثىن عشر )العفج( ورأسها يرتبط بقوة ابلغشاء املخاطي وتسبب نزف. النزف يؤدي إىل فقر دم ونقص بروتينات الدم. اضطراابت هضمية وأتخر يف منو املصاب. )57/2( ......

)168/1(

آالف البيوض تعرب يف الرباز حيث ميكنها مقاومة اجلفاف. يف ظروف مالئمة من الدىفء والرطوبة، تفقس البيوض وتتحول إىل يرقات متحركة، وبعد 5 أايم وأكثر تتحول إىل يرقات خيطية الشكل خاجمة، وهتاجر حنو األعلي عرب الرتاب والعشب وبعد فرتة من التماس مع جلد اإلنسان خترتق الريقات اجللد. املشي حافياً هو الطريقة األشيع للعدوى، واألماكن املفضلة لالنتقال تشمل الرتاب ماحول املنازل مثل املزروعات، احلقول املزروعة واملناجم . املظاهر السريرية: بعداخرتاق اجللد، هتاجر الريقات خالل يوم أو يومني عرب الدورة الدموية إىل الرئتني وتسري عرب القصبات اهلوائية حيث تبتلع وتسري لألسفل إىل املري وتصل لالثىن عشر والبلعوم وهذا حيدث يف 4 ـ 6 أسابيع. يف املرور عرب الرئتني تسبب التهاب احلويصالت اهلوائية والتهاب ابلرئة. التشخيص: ميكن الوصول للتشخيص بـ: األعراض املميزة: التهاب الرئة املالحظ شعاعياً متيز داء لوفلر. فرط احلمضيات. ميكن إثبات التشخيص إبظهار البيوض املميزة يف الرباز. املعاجلة: حكة الرتاب تعاجل بكرمي مضاد للحكة مثل:" الكرواتميتون" و" 1% هيدروكرتيزون". مضادات اهليستامني الفموي. األعراض الرئوية، إذا كانت شديدة. تستجيب للستريوئيدات القشرية. االنتاانت املؤكدة تستجيب لعالج ثالثة أايم من "البندازول أو امليبندازول". مركبات"احلديد" فموايً يعطي لفقر الدم نتيجة نقص احلديد بسبب النزيف املزمن الذي تسببه الديدان. املراجع Elgart ML. Onchocerciasis and dracunculosis. Dermatol Clin 1989; 7: 323-30. Morbidity and Mortality Weekly Report. Regional workshop on dracunculiasis in Africa. .MMWR 1987; 35: 797 1 Watts SJ. Dracunculiasis in Africa in 1986: its geographic extent, incidence and at-risk population. Am J Trop Med .Hyg 1987; 37: 119-25 2 )58/2( ......

)169/1(

Broadbent V. Children's worms. Br Med J 1975; i: 89. Pearson RD, Irons RP, Irons RP Jr. Chronic pelvic peritonitis due to the pinworm Enterobius vermicularis. J Am Med Assoc 1981; 245: 1340-1 3 Burke JA. Strongyloidiasis in childhood. Am J Dis Child 1978; 132: 1130-6. von Kuster LC, Genta RM. Cutaneous manifestations of strongyloidiasis. Arch Dermatol 1988; .124: 1826-30 4 Katz R, Ziegler J, Blank H. The natural course of creeping eruption and treatment with thiabendazole. Arch Dermatol .1975; 91: 420-4 5 Beaver PC, Jung RC, Cupp EW, eds. Clinical Parasitology, .Febiger, 1984: 340 & Philadelphia: Lea 6 Davis A. Recent advances in Schistosomiasis. Quart J Med 1986; 58: 95-110. El-Zawahary M. Schistosomal granuloma .of the skin. Br J Dermatol 1965; 77: 344-5 7 Gonzalez E. Schistosomiasis, cercarial dermatitis and .marine dermatitis. Dermatol Clin 1989; 7: 291-300 8 Mahmoud AAF, ed. Schistosomiasis. In: Clinical Tropical Medicine and Communicable Diseases. London: Bailliere .Tindall, 1987 9 Mahmoud AAF. Praziquantel for the treatment of helminthic infections. In: Stollerman GH, ed. Advances in Internal Medicine 32. Chicago: Year Book Medical .Publishers, 1987: 419-34 10 Torres VM. Dermatological manifestations of Schistosomiasis mansoni. Arch Dermatol 1976; 112: 1539- .42 11 World Health Organization. Atlas of the global distribution of Schistosomiasis. Parasitic Diseases Programme. WHO, 1987, Geneva. 351 12 Baird JK, Wear DJ. Cercarial dermatitis. The swimmers .itch. Clin Dermatol 1987; 5: 88-91 13 )59/2( ......

)170/1(

Bernhardt MJ, Mandojana RM. Sea bathers eruption. Clin .Dermatol 1987; 5: 101-2 14 Hoeffler DF. Swimmers itch. Cutis 1977; 19: 461-7.Medical Letter. Drugs for parasitic infections. Med Let 1988; 30: 15- .24 15 Fujita WH, Barr RJ, Gottschalk HR. Cutaneous amoebiasis. .Arch Dermatol 1981; 117: 309-10 16 Martinez-Palomo A. The pathogenesis of amoebiasis. .Parasitol Today 1987; 3: 111-18 17 Knight R. The chemotherapy of amoebiasis. J Antimicrob .Chemother 1980; 6: 577-93 18 Fouts AC, Kraus SJ. Trichomonas vaginalis. Reevaluation of its clinical presentation and laboratory diagnosis. J Infect .Dis 1980; 141: 137-52 19 Honigberg B. Trichomonads of importance in human medicine. In: Kreier JP, ed. Parasitic Protozoa 2. New .York: Academic Press, 1978: 275-86 20 Lossick JG. Treatment of Trichomonas vaginalis infection. .Rev Infect Dis 1982; (Suppl.): S801-8 21 Foulkes JR. Human trypanosomiasis in Africa. Br Med J .1981; 283: 1172-4 22 Greenwood BM. African trypanosomiasis. In: Weatherall DJ, Ledingham JGG, Warrell DA, eds. Oxford Textbook of .Medicine 2nd edn. Oxford: Oxford University Press, 1987 23 Gallerano RH, Marr JJ, Sosa RR. Therapeutic efficacy of allopurinol in patients with chronic Chagas' disease. Am J .Trop Med Hyg 1990; 43: 159-66 24 الفصل اخلامس عشر احلساسية واملناعة السريرية Allergy and clinincal immunology احلساسية هي تغري نوعي مكتسب يف قابلية املضيف للتفاعل مع مستضد ما. وهو تفاعل مناعي يعتمد على مركبات ضد ـ مستضد. )60/2( ......

)171/1(

التفاعل املناعي األلرجي قد يكون ابكراً وحيدث بعد التعرض للمستضد. أو متأخراً يستغرق عدة ساعات أو عدة أايم أو أسابيع حىت يظهر. أمراض اجللد األلرجية متثل نسبة كبرية من األمراض اجللدية يف االطفال والبالغني. وظيفة اجللد املناعية: اجللد هو حاجز بيئي يبدأ ابالستجابة املناعية لألجسام الغريبة الثاقبة )الداخلة فيه( وهذا يد يؤدي إىل: خترب العضوايت االلتهابية. تعديل وإزالة السموم القوية واألنسجة املتأذية. اجللد حيتوي على بعض العناصرمن اجلهاز املناعي الذي قد تشري إىل النسيج اللمفاوي املرافق للجلد )SALT ( وجهاز اجللد املناعي )SIS (. حتويبشرة اإلنسان خالاي ال جنرهانز واخلالاي الكرياتينية اليت عندما تثار سوف تشكل عدة أنواع من الستيوكينات اليت تنقل وحترض تكا ثر وتنمي اللمفاوايت والبالعات الكبرية )Macrophages( واليت تساهم وحترض وتثري احلساسية. وظائف اجلهاز املناعي يف اجللد مثل األعضاء األخري يف اجلسم هي إما غري نوعية أو نوعية. اجلهاز املناعي الال نوعي ) Non specific immune system ( اآللية املناعية الال نوعية هي اخلط األول من دفاع اجلسم عندما يتعرض للمستضد. وتشمل: دفاع فيزايئي يقوم به اجللد. مفرزات اجلسم ) املخاط ـ األهداب يف اجملاري التنفسية. الغدد الد هنية ومفرزاهتا(. خلوية: هي تنجز بواسطة البالعات واخلالاي القاتلة الطبيعية )NK ( . اجلهاز املناعي النوعي )Specific immune system(: هذا النمط له دوره عندما يفشل اجلهازاملناعي الالنوعي من التخلص من املستضد)Antigen( املهاجم. هذا اجلهاز يشمل املركبات اخللوية )Cellular( واخلليطة )Humoral( اليت متلك ذاكرة مناعية منوذجية حيث أ نه حيرض استجابة مناعية بتكرار التعرض لنفس املستضد. وظائف اجلهاز املناعي النوعي: اجلهاز املناعي النوعىي ينتج اخلالاي املناعية وهي خالاي البائية "B"واخلالاي التا ئية "T" )61/2( ......

)172/1(

اخلالاي التائية: تساهم يف كل من االستجابة املناعية اخللويه واخلليطة. اخلالاي البائية: تنتج جمموعات أضداد "غلوبولينات" مناعية خمتلفة:" IgE , IgG و IgM, Ig A و"IgD". التفاعل األلرجي قد يعزى إىل عوامل داخلية املنشأ أوخارجية املنشأ. ا ـ املستضد"Antigen ": هو مادة غريبة ميكنها أن تثري استجابة مناعية. وهذا قد يؤدي إىل: تشكيل األضداد "Antibodies". تغري فعالية اخلالاي اللمفاوية املعروفة ابسم االستجابة املتواسطة ابخلالاي " Cell mediated "response الصفات الكيماوية للمستضدات: قد تكون املستضدات صغرية الوزن اجلزيئي أو كبرية الوزن اجلزيئي . 1 ـ املستضدات كبرية الوزن اجلزيئي )High molecular weight antigens(: تتشكل من األمحاض األمينية والببتيدات اليت ميكنها أن تثري وحترض تكوين األضداد. 2 ـ املستضدات صغرية الوزن الذري)Low molecular weight antigens( : هذه األنواع التستطيع أن حترض تشكيل األضداد مامل ترتبط مع بروتني، هذه تعرف ابسم )النواشب( Haptens وميكن أن تثري األضداد اخلليطة Humoral أو النمط املتأخر )املتواسط ابخلالاي :Delayed cell type ( من احلساسية اليت تكون نوعية للنواشب. املستضدات اليت حتسس األشخاص بشكل أكثر شيوعاً للحساسية االستهدافية )Anaphylactic( أو النمط املتأخر وهذا يعرف ابسم مس تارج "الرايجني" أو مولد االرجيه)Allergen( . األضداد )Antibodies( : هي جلوبولنيات مناعية مصلية تتشكل استجابة لتحريض املستضد. واألضداد تتشكل من قبل اخلالاي البالزمية وتتألف من سالسل عديدة من بويل ببتايدات. الوحدة الرئيسية للضد هي جزيئ اجللوبولني املناعي )Ig ( . يوجد عدة جلوبولينات مناعية يف املفرزات اخلارجية مثل القناة املعوية والطرق التنفسية. فشل أي جزء من جهاز املناعة قد يؤهب للتحسس، أو إىل االلتهاب أو إىل األمراض اخلبيثة. التفاعالت املناعية املختلفة: )62/2( ......

)173/1(

تفاعل ضد ـ مستضد : )Antigen-antibody reaction( سواء كان تفاعالً فورايً حيدث بعد التعرض ملستضد معني أو من منط التفاعل املتأخر. التفاعالت األرجية الفوريه: )منط I, II, III( وهي متثل استجابة خلطية "Humoral"وتشابه خالاي اتئية" او B-lymphocytes "مثارة وكذلك اخلالاي املصورية)Plasma cells( اليت تنتج وتنشط اجللوبولينات املناعية املختلفة. التفاعل األرجي املتأخر: )منط IV ( قد يستغرق التفاعل األرجي عدة ساعات أو أايم أو حىت أسابيع ليظهر من وقت التعرض للمستضد. هذا النمط متواسط ابخلالاي)Cell medited( بواسطة اللمفاوايت من نوع )T-lymphoctes( التائية املتحسسة. تفاعالت فرط احلساسية املختلفة: حسب تصنيف "جيل وكومبس") Coombs & Gell( هي: 1 ـ النمط الفوري ـ االستهدايف اؤ التأقي: " Immediate or anaphylactic ." reaction قد يكون املستضد من األطعمة، حبات الطلع، الغبار، الريش، أو غريها. األضداد: هي اجللوبولينات املناعية IgE . تفاعل ضد ـ مستضد: )Antigen-antibody reaction( يسبب زوال حتبب اخلالاي الدقلية أو البدنية)Degranulation of Mast cells( حيث يؤدي ذلك إلىتحرر عدة وسائط خاصة مثل: اهليستامني، سريوتونني، الرباديكنني واملواد البطيئة )SRS( . املظاهر الفيزايئية التشرحيية املرضية اليت حتدث نتيجة لذلك هي : -توسع األوعية الدموية. -زايدة النفوذية الوعائية. -تقلص العضالت امللساء. املظاهر السريرية للنمط I هي: شري ـ وذمة وعائية ـ صدمة اثقبة ـ ربو قصيب والتهاب أنف أرجي. 2 ـ منط األضداد السامة للخالاي )النمط Cytotoxic antibody II( املستضد: يف التفاعل األرجي منط الثاين هو )Hapten( الناشب الذي يرتسب على جدر اخللية أو على األغشية اخللوية اليت تعمل كمستضد. )63/2( ......

)174/1(

األضداد: هي أضداد سامة للخالاي من األصناف" IgA , IgG وIgM ". حيدث التفاعل األرجي كنتيجة لتفاعل األضداد اجلارية مع الدورة الدموية أو األضداد اخللوية مع املستضدات )اجلارية( اليت تؤدي إىل ارتباط املتممة مع معقد الضد ـ مستضد )Complement( مؤدايً إىل احنالل اخلالاي املستهدفة. أتثري كل تفاعل كهذا هو من النوع اغالل خلوي )Cytolysis(. املظاهر السريرية للتفاعالت السامة للخالاي هي : نقص الصفيحات . فقر دم اغاليل )Hemolytic anemia ـ فرط احملببات Agranuloctosis(. وأمراض املناعة الذاتية )Auto-immune diseases( . 3 ـ معقد ضد ـ مستضد )Antigen-antibody immune complex( / النمط/ III تفاعل آرثس )Arthus reaction(. املستضد: يف هذا النمط يكون دواء ـ مصل غريب ومستضدات أخرى مثل العقدايت واألروام. األضداد: يف النمط )III (من التفاعالت األرجية هو "اجللوبولني املناعي: "IgG" واملتممة". التفاعل األرجي )Complement(حيدث كنتيجة آللية معقدة. التبدالت الفيزيوكيماوية اليت قد حتدث نتيجة هلذا النوع من التفاعل: ترسب معقدات الضد ـ مستضد)Antigen-antibody reaction( على جدران األوعية الدموية الشعرية. تفعيل نظام املتممة. اجنذاب الكرايت البيض وفرط البالعات )Phagocytosing cells( للمركب املناعي بواسطة الكرايت البيض. احنالل البالعات. ختريب جدر اخلالاي ابألنزميات الليزوزومية. إن أتثريات هذه التفاعالت هي التهاب وخنر)Necrosis( االنسجه. املظاهر السريرية للتفاعالت األرجية يف النمط III هي: - تفاعالت آرثس،) ظاهرة آرتوس - داء املصل(. - طفح األدوية. - احنالل البشرة النخري السمي. - احلمامي املتعددة األشكال )Erythema multiforme( واحلمامي العقدية) ) Erythema nodosum التفاعل املتأخر املستضد: )النمط IV( هويشمل أنواعاً خمتلفة من املواد الكيماوية وغريها. األضداد: هي اللمفاوايت التائية. )64/2( ......

)175/1(

التفاعل األلرجي ينجم عن تفاعل مستضد ـ ملفاوايت انجم عن عوامل خليطة تؤدي إىل ظهور )ليمفوكنياتLymphokines (. أتثريات هذه التفاعالت هي: توسع وعائي ـ وذمة ـ ارتشاح ابلوحيدات واللمفاوايت. املظاهر السريرية هي: أكزميا التماس األ لرجية ـ أكزميا الضياء األلرجية ـ الطفوح األلرجية ورفض األعضاء. املظاهر قد تكون موضعية يف اجللد أو تصيب اجللد واألعضاء األخرى. النمط العاجل واآلجل للتفاعالت التحسسية هي مهمة جداً يف آلية األكزميا. التفاعل العاجل: حيدث بسبب زوال حتبب اخلالاي البدنية)Mast cells( : بسبب التحريض من الضد املؤدي لتحرر الوسائط مثل: "اهليستامني، اليوكوترين، والعامل املفعل للصفيحات، الربوتياز " وغريها. وهذا التفاعل قد يؤدي إىل أمراض جلدية مثل املراحل الباكره من األكزميا االستشرائية) Atopic dermatitis( ، الشري والوذمة العرقية. اسقصاء هذا النمط هي: اختبارات الوخز ـ تعيني عيار "IgE "وجتربة املصل )RAST (. التفاعل اآلجل: التماس املتكرر ملستضد معني مع اخلالاي التائية املتحسسة سابقا ًيؤدي إىل حتريض وحترير " اللمفوكينات" اليت تثري اتفاعال التهابيا وتفعل البالعات الكبرية لتحرر الوسائط. هذا النمط من التفاعل مسؤول عن النوع املتأخر من أكزميا املالمسة، األكزميا الضوئية األرجية احل واملراملتأخرة من األكزميا االستشرائية )Atopic dermatitis(. التفاعالت املناعية املتواسطة ابخلالاي هلا دور هام يف املقاومه ضد الفطور، والفريوسات واالنتاانت احلبيبية للجلد والتفاعالت الوسيطة للدغ احلشرات. اختبارات البقعة وتفاعل تشكيل اللمفاوايت قد تفيد يف حتديد العامل املسبب للحساسية. األكزميا Eczema هي تفاعل جلدي التهايب استجابة لتحريض مستضد ما. كلمة "أكزميا": هي مصطلح إغريقي )يوانين( تعين "الفوران أو الغليان". )65/2( ...... )176/1(

يصف الطبيب بري )Baer( األكزميا: أبهنا تفاعل حطاطي حويصلي حاك ترتافق يف طورها احلاد مع محامي ووذمة. ويف طورها املزمن مع تسمك وحتزز)Lichenification( وتقشر مع االحتفاظ ببعض مظاهرها احلطاطية احلويصلية. تشكل أنواع األكز ميا أكثر من % 30من حاالت األمراض اجللدية. تصنيف األكزميا: يوجد تصنيفات خمتلفة لالكزميا اليت قد ختتلط أحياانً , لذلك معظم املؤلفني يفضلون كلمة التهاب جلد "Dermatitis". ورغم إن كل حاالت األكزميا قد حتدث تغريات التهابيه ابجللد، إال إنه ليس كل التهاابت اجللدية تعترب أكزميا إذ أن التهاب اجللد يعين عادة االلتهاابت اجللد اجلرثومية. تصنيف األكزميا أحياانً يعتمد على العوامل املثرية واملسببة. وميكن تصنيف األكزميا إىل داخلية املنشأ اليت تنجم عن مسبب من ضمن اجلسم وإىل خارجية املنشأ اليت تكون نتيجة عوامل خارجية. 1 ـ األكزميا الداخلية املنشأ: هذا املصطلح يعين حالة أكزميائية التنجم عن عوامل بيئية خارجية املنشأ لكوهنا تتواسط حبدثيات تنشأ داخل اجلسم. يف بعض احلاالت على كل حال يوجد عوامل مؤهبة داخلية وخارجية: األكزميا الداخلية املنشأ تشمل: التهاب اجللد االستشرائية)Atopic dermatitis( . التهاب اجللد الزمهي )Seborrheic dermatitis(. األكزميا القرصية )Discoid eczema( . أكزميا عسر التعرق النفاضية )Dyshydrotic eczema( . أكزميا استقالبية أو املرافقة ألمراض جهازية ) Metabolic eczema or eczema )associated wit systemic diseases جالدات األمخص الشبابية )Juvenile plantar dermatoses(. اندفاع دوائي أكزميائي )Eczema due to drug reactions(. التهاب جلد ركودي)Stasis dermatitis( . 2 ـ األكزميا خارجية املنشأ: التهاب جلد ختريشي بدئي )Primary irritant dermatitis( أكزميا التماس األرجية)Allergic contact dermatitis( التهاب اجللد الضيائي األرجي )Photoallergic reaction( )66/2( ......

)177/1(

االندفاع الضيائي متعدد األشكال )Polymorphous light eruption( التهاب جلد انتاين )Infective dermatitis( 3 ـ األشكال غري املصنفة من االكزميا: التهاب اجللد العصيب:" احلزاز املزمن البسيط" ) Neurodermatitis, Lichen )simplex chronicus األكال العقيدي "Nodular Prurigo." تصنيف األكزميا حسب السري والصورة السريرية: األكزميا احلادة. األكزميا حتت احلادة. األكزميا املزمنة. املراجع Longley J, Braverman IM, Edelson RL. Immunology and the Skin: Ann NY Acad Sci 1988 1 Bos JD, Zonneveld I, Das PK et al. The skin immune system (SIS): distribution and immunophenotype of lymphocyte subpopulations in normal human skin. J Invest Dermatol 1987; 88: 569-73 2 Bruynzeel-Koomen C. IgE on Langerhans cells: new insights into the pathogenesis of atopic dermatitis. Dermatologica 1986; 172: 181-3 3 Kim KM, Mayumi M, Iwai Y. IgE receptor-bearing lymphocytes in allergic and non-allergic children. Pediatr Res 1988; 24: 254-7 4 Streilein JW. Skin-associated lymphoid tissues (SALT): Origins and functions. J Invest Dermatol 1983; 80: 12s-15s 5 Zola H. The surface antigens of human B-lymphocytes. Immunology Today 1987; 8: 308-15 6 Chernielewski J, Vaigot P, Prunieras M. Epidermal Langerhans cells - a cycling cell population. J Invest Dermatol 1985; 84: 424-6 7 Wolff K, Stingl G. The Langerhans cell. J Invest Dermatol 1983; 80: 17s-21s 8 Weaver CT, Unanue ET. The costimulatory function of antigen-presenting cells. Immunology Today 1990; 11: 49- 55 9 Quinti I, Brozek C, Wood N et al. Circulating IgG auto- antibodies to IgE in atopic syndromes. J Allergy Clin Immunol 1986; 77: 586-94 10 )67/2( ......

)178/1(

Cronin E. Contact Dermatitis. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1980 11 Sampson HA. Role of immediate food hypersensitivity in the pathogenesis of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1983; 71: 473-80 12 Rudzki E, Grzywa A. Immediate reactions to Balsam of Peru, cassia oil and ethyl vanillin. Contact Derm 1976; 2: 360-1 13 Cronin E. Studies in contact dermatitis. 18. Dyes in clothing. Trans St John's Hosp Derm Soc 1960; 54: 156-64 14 Reynolds CW, Ortaldo JR. Natural killer activity: the definition of a function rather than a cell type.Immunology Today 1987; 8: 172-4 15 Maibach HI, Epstein WL. Plant dermatitis: fact and fancy. Postgrad Med 1964; 35: 571-4 16 Mitchell JC, Dupuis G, Geissman TA. Allergic contact dermatitis from sesquiterpenoids of plants. Br J Dermatol 1972; 87: 235-40 17 Mitchell JC, Geissmann TA, Dupuis G et al. Allergic contact dermatitis caused by Artemisia and Chrysanthemum species. J Invest Dermatol 1971; 56: 98- 101 18 Mitchell JC, Rook AJ. Diagnosis of contact dermatitis from plants. Int J Dermatol 1977; 16: 257-66 19 Rothenborg HW, Menne T, St3/4lin K-E. Temperature dependent primary irritant dermatitis from lemon perfume. Contact Derm 1977; 3: 37-48 20 Powell SM, Barrett DK. An outbreak of contact dermatitis from Rhus verniciflua (Toxicondendron vernifluvum). Contact Derm 1986; 14: 288-9 21 Dahlquist I, Fregert S. Formaldehyde releasers. Contact Derm 1978; 4: 173 22 Menne T, Hjorth N. Routine patch testing with paraben esters. Contact Derm 1988; 19: 189-91 23 )68/2( ...... )179/1(

الفصل السادس عشر التهاب اجللد االستشرائي Atopic dermatitis هو شكل مزمن متكرر من األكزميا ذو أتهب وراثي، يصيب الرضع وقد يستمر للطفولة أو لسن البلوغ. الشكل رقم 158: أكزميا استشرائية )3 أخوات وأخوين( احلالة االستشرائية: هي استعداد وراثي لتكوين كمية كبرية من األضداد من نوع Ig E. التفاعل قد يتظاهر بواحد أو أكثر من التفاعالت املناعية مثل األكزميا ـ الربو ـ محى العلف ـ والتهاب امللتحمة. يف عام 1925 أدخل Coca مصطلح "االستشراء أو التأتب" ليشري إىل امليل لتشكيل حساسية من املواد الغذائية أو املواد املستنشقة وينتج عن ذلك حساسية جلدية ـ الربو على أساس وجود اتريخ وراثي ىف عائلة املصاب. األكزميا االستشرائية تصنف من قبل البعض إىل ما يلي: أكزميا استشرائية، أكزميا الرضع، والتهاب اجللد العصيب املنتشر . املظاهر النوعية اللتهاب اجللد االستشرائي: األشخاص املصابون ابالكزميا االستشرائية تتوفر لديهم صفات نوعية أمهها: 1ـ معايري جلوبولنيات مناعية منوذجية. 2ـ استجابة وعائية متميزة وفريدة. وهي تشمل: الكتوبية اجللدية البيضاء)White dermograhism( وهي ابيضاض اجللد يف موقع ضربة عند املريض املصاب ابالكزميا االستشرائية. االستجابة الضعيفة للسريوتونني حقناً: حقن السريوتونني عند األشخاص الطبيعني سيؤدي حلمامي)Erythema( بدون ارتكاس شروي)Wheal raction( ، بينما يف املرضي املصابني ابالكزميا االستشرائية فإنه يوجد نقص أو انعدام االستجابة اجللدية للسريوتونني حقناً. االستعداد لإلصابة ابلتهاابت معينة. تغري يف االستجابة للربد واحلرارة، أصابع مرضي االكزميا االستشرائية تربد بسرع أكثر من املعدل الطبيعي ىف الطقس البارد وتدفأ ببطء يف البيئة الدافئة. األشكال السريرية اللتهاب اجللد االستشرائية: ختتلف املظاهر السريرية واملعاجلة اللتهاب اجللد االستشرائي . حسب جمموعات األعمار: التهاب اجللد ا االستشرائي ميكن أن يقسم حسب عمر البدء إىل ثالثة أنواع : )69/2( ......

)180/1(

1ـ التهاب اجللد االستشرائي عند الرضيع )Infantile atopic dermatitis( 2ـ التهاب اجللد االستشرائي الطفلي )من 4 ـ 10 سنوات ) Childhood atopic .)dermatitis 3ـ التهاب اجللد االستشرائي عند البالغني)Adult atopic dermatitis(. التهاب اجللد االستشرائي عند الرضع )أكزميا الرضيع( Infantile atopic dermatitis أ كزميا الرضيع تشمل النوع األكثر انتشاراً من األنواع األخرى من حساسية اجللد. الشكل رقم 159 ا: حساسية الرضيع )نوع اندر من التحسس( )uncommon type & Fig. 159a. Infantile eczema(Severe الشكل رقم 160: أكزميا رضيع )حادة( الشكل رقم 159ب : نوع اندر من حساسية الرضيع الشكل رقم 159ج: حساسية الرضيع بعد املعاجلة Fig. 160. After treatment Infantile eczema (Same patient above) after one week treatment with nonsteroid topical ointment(Flogocid),Antihistamine drops(Fenistil) and .Erythromycin suspension املظاهر اجللدية تظهر بعد الوالدة بعمر من شهرين إىل سنتني. ويوجد عادة أتهب دوائي مع قصة عائلية لإلصابة االستشرائية مثل شري ـ محى العلف ـ الربو. املسببات: عدة عوامل ذات دور مهم يف أكزميا الرضع: 1ـ االستعداد الوراثي والعامل العائلي: هو األكثر أمهية يف التأهب ألكزميا الرضع. يوجد عادة قصة عائلية ألكزميا ـ ربو ـ شري ومحى العلف. 2ـ األطعمة واإلضافات أيضاً هلا دور مهم: تبدأ عادة أكزميا الطعام أثناء السنة األوىل من العمر، التحسس لربوتينات الطعام يتواجد يف معظم احلاالت. الشكل رقم 161: أكزميا رضيع مزمنة الشكل رقم 162: أكزميا رضيع مزمنة أشيع املواد األولية اليت قد تثري التهاب االستشرائي هي: املهضومات: حليب ـ بياض البيض ـ القمح ـ احلبوب )سرييالك( ـ الربتقال. حساسية الطعام جيب توقعها عند طفل رضيع يتظاهر ابسرتجاع الطعام، إقياء وأمل مغصي بعد الرضعة. )70/2( ......

)181/1(

ملون الطعام أو اإلضافات األخرى مثل التاراتزين قد يكون هلا دور مهم أيضاً. 3- املواد االستنشاقية: وتشمل استنشاق غبار الصوف ـ الريش من الطيور. احليواانت األهلية كالقطط والكالب. تبدأ األكزميا االستشرائية بعد عمر سنتني وعادة أكثر مرتبطة بعوامل أخرى مثل الصوف، الريش أكثر من الطعام. خنالية اإلنسان )Dandruff ( تتهم أيضاً وهذا مايفسر زايدة احلكة واملظاهر األخرى لألكزميا عند الرضيع خاصة عندما يبدأ املريض مبص ثدي أمه أو أثناء التحبب إليه من اآلخرين إذ قد ينجم ذلك عن حتسسه لقشرة فروة الرأس. يوجد تعاكس شديد يف طبيعة التفاعالت املتعلقة ابجلو، اليت قد تسبب حساسية أو أرجية أو مسية ضيائية، أرجية ضيائية وشروية ابلتماس، بعض املخرشات قد تسبب أكثر من نوع من التفاعل. التهاب اجللد من غبار اخلشب يبدأ عادة على األجفان والنصف السفلي من الوجه، ويسبقه عادة حبكة، التورم واإلمحرار ينتشر إىل العنق واليدين والساعدين وبسبب تراكم الغبار والتعرق فإن املرفقني واجللد حتت احلزام املشدود أكثر حتززاً. قد يكون التورم واإلمحرار يف األجفان هي العالمة الوحيدة للتكرار. مناذج مشاهبة من التهاب اجللد املتعلق ابجلوقد تشاهد مع الرايجني منط"I" . حيث قد حيدث ذلك التحسس من مع عث غبار املنزل يف املرضي االستشرائيني، الذين تعرضوا ملؤرجات متاس طيارة مثل راتنج Epoxy أو خمرشات جوية. بعض املظاهر مثل محى العلف، الربو، التهاب األنف، التهاب امللتحمة والشري قد ترتافق مع اآلفة اجللدية. العوامل املثرية: إاثرة االكزميا قد ينجم عن: اللقاحات: لقاح احلماق والدفرتاي أثناء بزوغ األسنان. ارتكاس أمحرية معممة مع تسلخات اجللد وسطح جلد انز الذي يرافق بعض احلاالت مثل التهاب اجللد الزمهي. االنتاانت: جرثومية ـ فطرية أو فريوسية اثنوية لآلفات املتأكزمة يتلو ت االنتااناجلرثومية أو الفريوسية اجلهازية الشديدة مثل احلصبة. )71/2( ......

)182/1(

األكزمية العقبولية: النامجة عن فريوس العقبول البسيط الذي ينتقل مباشرة من سطح اجللد املتسحج من األم أثناء الرضاعة، التحبب أو من اآلخرين عند التقبيل. األكزميا اللقاحية: تنجم عن فريوس اللقاحية وهو مرض فريوسي خطري اثنوي عند املرض االستشرائيني، وميكن أن ينتقل من األشخاص امللقحني حديثاً بلقاح اجلدري. نقص املناعة: ختريش وتسحج اآلفة الشديدين. بعد إيقاف الستريويدات املوضعية أو الفموية القوية. مالحظات: جيب على املريض املصاب ابحلساسية االستشرائية أن اليلقح ضد اجلدري أثناء إصابته ابحلساسية خاصة إذا كان اجللد متسلخاً إذ جيب أتجيل التلقيح حىت شفاء اآلفات اجللدية الكامل. جيبأن جينب الطفل مالمسة املصابني ابنتاانت فريوسية مثل لالعقبو الشفوي أو امللقح حديثاً بلقاح اجلدري وإن يبعدوا عن الطفل املصاب آبفة جلدية متأكزمة متسحجة. املظاهر السريرية: املظاهر اجللدية: توزع اآلفة اجللدية ليس دائماً مميزاً عند الرضع . اآلفات اجللدية تصيب اخلدين ـ الرقبة ـ العاطفات) Antecubital area( ـ خلف منطقة الركبة )Popliteal area(. البقع احلمامية تظهر مع حويصالت صغرية وتصبح بعد ذلك آفاات متقشرة وانزة ورطبة. وقد تغزو املنطقه اجلراثيم املختلفه,ويتظاهر االنتان الثانوي ببثرات وقشور وهي شائعة حيث يؤهب لذلك سطح اجللد املتسحج واحلكة الشديدة. يصبح الطفل املصاب قلقاً، ويبكي ويفرك جلده دائماً وبشدة. احللقة املفرغه من "حكة ـ تسحج ـ حكة" قد تؤدي إىل اختالطات أكثر بعد الشفاء مثل تندب اجللد. هذه اآلفة اجللدية قد متتد لتصيب منطقة طاقية املهد والفروة متظاهرة ببقع حويصليه انزه و متقشرة. املظاهر اجلهازية: محامي اجللد)Erythroderma( . املظاهر البنوية كاحلمى -اإلقياء - املغص البطين واإلسهال شائعة يف احلاالت الشديدة من أكزميا الرضع. سري أكزميا الرضع: )72/2( ......

)183/1(

السري متنوع لكنه عادة يتحسن وحىت يزول يف هناية السنة الثانية، ويوجد ميل للتكرار عند األطفال يف سن البلوغ حيث تكون املظاهر أقل شدة واحلساسية عادة تكون عموماً من النوع اجلاف. تشخيص أكزميا الرضع: الصورة السريرية وتوزع اآلفات مميز. اختبارات اجللد قد التكون دقيقة إلعطائها ارتكاسات كاذبة يف األعمار الباكرة. االختبارات إجيابية عادة بعد عمر األربع شهور وجيب أن ال تطلب هذه روتينياً وهي غالية الثمن وغري موثوقة دائماً، وجمهدة للطفل وأحياانً تعطي نتائج كاذبة. ابإلضافة إىل أن بعض األطعمة ميكن أن تستثىن من غذاء الطفل بناء على نتائج هذه التجارب ىف الوقت الذي يكون فيه الطفل يف حاجة هلا واليت قد تكون أساسية ومهمة لنموه. احلساسية االستشرائية يف الطفولة Childhood atopic dermatitis هذا النوع السريري من احلساسية االستشرائية يتظاهر عند األطفال بعد السنة الرابعة من العمر إذ تكون اآلفات عادة أقل حدة من النوع اذي حيدث عند الرضيع. اآلفات يف أكزميا الطفولة هي تسحجات متأكزمة بشكل رئيسي وقد تكون متسحجة. املظهر األكثر وصفية هلذا الشكل هو ميله لإلنتشار بعيداً من نقطة املنشأ خاصة عندما تكون البؤرة األولية لألكزميا هي الساقني أو القدمني. االنتشار عادة يسبق ابلثوران بواسطة التهاب يف املوقع األول. املظاهر السريرية: األكزميا يف الطفولة هي أقل حدة. النز واإلفرزات تكون قليلة وغالباً ماتكون اآلفات جافة. اآلفة األولية اليت حتدث يف بداية اإلصابة تكون عادة ملتهبة بشدة ومحامية. الطفح اجللدي قد يزداد شدة وقد يرتافق مع محامى معممة وتسلخات سطح اجللد. الشكل رقم 163: أكزميا أتبتية طفلية مزمنة Chronic childhood atopic dermatitis الشكل رقم 164: أكزميا أتبتية عند األطفال )توزيع منوذجي( األماكن األكثر شيوعاً لإلصابة هي املسافة أمام املرافقني، احلفرة املأبضية، الرسغ وحول العنق. )73/2( ......

)184/1(

التحزز والتقشر النامجان عن التخريش املستمر مها مظهران رئيسيان يف أكزميا الطفولة. الطفح الثانوي يتظاهر أوالً حبطاطات محامية صغرية منتفخه وبعدها تصبح متأكزمة بشكل واضح ويظهر عليها احلويصالت احلطاطية املتجمعة اليت قد تصبح متجمعه بشكل لوحيات صغرية. أحياانً اآلفات أتخذ شكل لطاخات محراء أو آفة شروية ذات توزع متناظر. إذا حدث اختالطات مثل االلتهاابت اجلرثوميه فإن الطفح اجللدي قد ينتشر ليشمل مناطق أخرى بعيدة عن منطقة اإلصابة األوىل. اإلنتشار قد حيدث كذلك بسبب التماس مع املوثرات اخلارجية املنشأ أو تناول بعض األطعمة أو حقن مادة مثرية للحساسية أو التوترات العصبية واإلجهاد اجلسماين. األكزميا اإللتهابية الشديدة قد تنتشر أحياانً يف غياب احلساسية األرجية الواضحة لألدوية املوضعية، من احملتمل أن التحسس جتاه اجلراثيم أو مركباهتا يلعب أحياانً دوراً كعامل النتشار األكزميا. الشكل رقم 165: أكزميا أتبتية طفلية الشكل رقم 166: أكزميا أتبتية مزمنة الشكل رقم 167: أكزميا أتبتية حادة الشكل رقم 168: أكزميا أتبتية طفلية)مواقع منوذجية( احملسسات يف أكزميا األطفال: احلساسية جتاه الطعام مثل احلليب، البيض والقمح أقل يف األطفال املصابني ابألكزميا التأبتية إذ يوجد لديهم زايدة قابلية للحساسية جتاه مواد أخرى مثل: املواد االستنشاقية يف األطفال مع حبات الطلع، التماس مع الصوف وشعر واحليواانت مثل شعر القطط والكالب. احلساسية جتاه الصوف هي األكثر شيوعاً وهذا يفسر تكرار األكزميا يف فصل الشتاء. احلساسية جتاه مواد خمتلفة مثل املعادن واجملوهرات والسجاد أكثر عند املرضي املصابني ابحلساسية االستشرائية منه عند األشخاص الطبيعيني. معاجلة األكزميا االستشرائية عند الرضع واألطفال: )74/2( ......

)185/1(

األدوية ضعية املووالعامة جيب استخدامها حبذر شديد عند جمموعة من األعمار الصغرية حيث إن ماحتويه من مواد كيماوية والسموم اليت قد تكون موجودة يف املستحضرات املوضعية قد متتص بسهولة من اجللد املتسلخ مضيفة أتثريات جانبية غري مرغوبة أكثر. اليوجد شيء يفقد ثقة أهل الطفل املصاب ابحلساسية أكثر من أن يصرف له أدوية استعملها املريض سابقاً خاصة إذا ما أثبتت عدم فعاليتها. لذلك من احلكمة قبل وصف أي دواء أن نسأل بشكل كامل عن األدوية األخرى املستعملة سابقاً من قبل املريض. وسائل العالج العامة: عندما تعاجل االكزميا بطريقة مناسبة ميكن السيطرة عليها بسهولة. يف معظم احلاالت مشكلة اجللد عادة تزول بعد السنة الثانية من العمر وحيت قبل ذلك. جيب أن أتخذ األم فكرة كاملة عن االكزميا األسباب، التطورات، والعوامل املثرية هلا. االستحمام: جلد الطفل والرضع حساس جداً والعوامل الفيزيوكيماوية جيب أن ترتكه يف حالته الفيزيولوجية النموذجية واملثالية. جلد الطفل أرق من البالغ ابإلضافة إىل أن جلد الطفل حتوى شعراً زغبية أكثر مما جيعل املسامات اجللدية أكثر انفتاحاً. الزهم أو الدهون املوجود على سطح جلد الرضيع يبدأ ابلتناقص يف األشهر األوىل، هذه العوامل تؤدي كلها إىل زايدة قابلية االلتهاب، وزايدة النفوذية واحلساسية للسموم واملواد األخرى. pH اجللد حامضي H2 قوي يرتاوح مابني 4.2 ـ 5.6 بينما ال pH = 7تكون متعادلة )الحامض والقلوي( القراءة فوق الـ 7 يشري إىل أن املادة قلوية وحتت الـ 7 حامضة. الـ pH ختتلف من جزء إىل جزء آخر حسب العمر واجلنس. pH الذكور أكثر محوضه من اإلانث وهذا يلعب دوراً هاماً يف إيقاف منو اجلراثيم على سطح اجللد. الصوابني والشامبوانت األكثر محوضة أو قلوية خاصة تلك اليت حتوي على عطور وملوانت قد تقلب pH اجللد وتسبب جفاف أكثر يؤهب للتأكزم أو إىل االلتهاابت . )75/2( ......

)186/1(

جلد الرضع واألطفال حتتاج عادة فقط إىل تنظيف لطيف بدون صابون اليت هي منظفات صناعية أو استعمال مرطبات طبيعية خفيفة. املطرايت هي غليسريدات ثالثية خفيفة أو كحول طويل السلسلة )Cetyl - Stearyl( أو بويل إيثيلني جليكول أو غاليكوز أمينو جاليكان. الطفل السليم جيب أن يستحم مرة كل يومني. فرتة احلمام جيب أن ال تتجاوز الـ 5 دقائق للرضيع والـ 10 دقائق للطفل. الناحية منطقة احلفائظ ميكن تنظيفها بلطف عند احلاجة بصوابني خفيفة وجتفيف الناحية أفضل أبقمشة قطنية انعمة أو ورق مناديل انعم خال من العطور. والدهان بعدها بزيت النبااتت مثل زيت الزيتون أو فازلني. ميكن إضافته برمنغنات البواتسيوم 1/1000 كمطهر للجلد امللتهب أو خالصة الشعري للجلد احلساس جداً. تنظيف املولود جيب أن يكون بلطف وغري مهرش. ومن املهم عدم استعمال الشامبوانت القوية واملخرشة لكن الفروة ميكن تنظيفها بشامبو أطفال خفيف جدا ً. طاقية املهد عند الوالدان ميكن غسلها بسهولة ولكن إذا كانت الطبقة مسيكة فيمكن إزالتها ابستخدام زيت نبايت داىفء مثل زيت زيتون دايفء يوضع على املنطقة مث تزال بلطف بتمشيط املنطقة بلطف مبشط عريض األسنان. األطفال ميلكون شحوم واقية أقل من البالغني لذلك جيب استعمال الصوابني الكرميية خاصة احلاوية على مطرايت مع املستحضرات الغري صابونية. ابختصار: الصوابني املستعملة عند الرضع واألطفال جيب أن تكون ذات صفات هي: جيب أن يكون الصابون pH حامضي خفيف أو متعادل. اثبت فيزيوكيماوايً. بدون ملوانت أو عطور. جيبأن الحيوي مواد ذات ارتكاس يتفاعل مع املواد الشائعة اليت تسبب احلساسية والحتوي مواد تستقلب من قبل فلورا اجللد الدقيقة. جيب أن يكون ذات صفات مرطبة للجلد. جيب عدم وضع العطور مباشرة على جلد الطفل، لكن العطور اخلفيفة واألنواع السائلة ميكن وضعها على املالبس قبل أن يرتديها الطفل. )76/2( ...... )187/1(

استحمام الطفل املولود والرضيع خاصة املصابون االكزميا االستشرائية جيب أن يكون لطيفاً ابستخدام اسفنجة انعمة، ك والفربلطف إذ أن استخدام اسفنج خمرش قد يؤدي إىل سحجات أكثر وحكة. عدة مواد قد تضاف للحمام حسب نوع اآلفة اجللدية مثل حماليل املطهرات مثل برمنغنات البواتسيوم 1/9000 قد يفيد يف حاالت االلتهاابت اجلرثومية. محامات املطرايت: حتضر بزيت الزيتون أو أي زيت نبايت ميكن استخدامه لآلفات اجللدية اجلافة. محام املطرايت يستخدم لتطرية آفات اجللد اجلاف، وهي بشكل رئيسي النولني ـ برافني سائل وزيوت معدنية مثل زيت الزيتون . جيبأخذ احلذر لكي النرتك هذه املطرايت لفرتة طويلة على اجللد بسبب احتمال تغطيتها لسطح اجللد وتشجيع الالهوائيات على النمو على سطح اجللد املغطي أو تسبب احتباس العرق. محامات الكولويد)Colloid baths(: هي محامات انعمة تستخدم للجلد احلاك وميكن أن متتص املواد اجلالبه للرطوبة أو الولوعة ابلدسم. وهي عبارة عن مساحيق مثل دقيق الشوفان" " Oatmealاملمزوج ابملاء وجيب أن يكون ذلك ممزوجاً جيداً وخالياً من البلورات حىت اليسبب ذلك تسحجاً على جلد الطفل. نوع الصابون والشامبو املستخدم للطفل والرضيع جيب أن يكون خفيفاً وبصفات خاصة)Tensid(. وهي مادة ذات صفات ولوعة ابملاء وولوعة ابلدسم تؤدي إىل تنظيف لطيف لسطح اجللد. تنظيف اجللد ميكن أن يتم آبمان بشاش مغطس بزيت الزيتون خاصة على املناطق اجلافة. مالبس الطفل: ارتفاع حرارة الرضيع بسبب األلبسة الثقيلة الينصح هبا دائماً، يف اجلو البارد إذا كان هناك شك أبن األلبسة الصوفية تسبب ثوران لآلفة اجللدية، فإن األلبسة القطنية، بنطلوانت وقمصان جيب أن تلبس حتت األلبسة الصوفية وجيب احلذر أيضاً فيما يتعلق ابجلوارب سواء اجلوارب الصوفية أو النايلون قد تسبب ثوران اآلفة اجللدية كذلك. )77/2( ...... )188/1(

اجملوهرات: الذهب، النيكل، الكرومات واملعادن األخرى ميكن أن تسبب أكزميا متاس، كلور الصوديوم يف العرق قد يتحد مع املعدن ويسبب أكزميا متاس ويتغري لونه إىل األسود مع اجملوهرات الفضية. غرفة نوم الطفل الرضيع: الوسائد الصوف أو الريش واألغطية جيب جتنبها بسبب احتمال التحسس. أرض غرفة النوم يفضل أن تكون من البالط أو اخلشب. السجاد والنبااتت داخل الغرفة والزهور جيب جتنبها يف غرفة نوم الرضيع. احليواانت األليفة: الكالب ـ القطط ـ الطيور ـ األرانب جيب أن تكون بعيدة عنه. التغذية: الينصح بفرط اإلطعام، االكزميا النامجة عن األغذية تبدأ عادة خالل السنة األوىل. وجيب مالحظة إن املنع الروتيين للبيض، القمح ـ العصري دون دليل واضح على مدى أتثريها على احلساسية هي نصيحة جائرة. كما إن تغيري ذوي التغذية الطبيعية من الثدي إىل الرضاعة ابلزجاجة تعترب خطوة غري حكيمة مامل يكن هناك معلومات قوية تدعم هذا النوع من الطعام بكونه حمرض حقيقي وعامل مثري. عندما تتهم األغذية أبهنا سبب فإن اختبارات احلساسية قد تساعد على حتديد املادة املتهمه ومن مث جتنبها. احلليبـ البيض والقمح واحلبوب األخرى مثل السرييالك هي من أكثر املواد اليت تثري احلساسية. البدائل عن احلليب هو مستحلب فول الصواي ـ بديل القمح هو دقيق الشوفان، األرز املسلوق ودقيق الصواي أو الذرة. تدليل ومداعبة الطفل املصاب ابحلساسية قد يثري أحياانً املشكلة اجللدية كما يف مواد التجميل املوجودة يف محرة الشفاة، املكياج أو بواسطة شعر فروة الرأس أو الشاربني. وكما ذكر سابقاً يفضل وضع العطور على مالبس الطفل قبل لبسها حىت اليصل ذلك إىل اجللد. املعاجلة الفعالة: األدوية املوضعية: اخلط األكثر أمهية يف معاجلة األكزميا االستشرائية هو منع احلكة وذلك بتغطية اليدين بواسطة الشاش القطين أو استخدام قفازات قطنية خاصة إىل جانب املستحضرات اجلهازية املوضعية. املستحضرات املوضعية: )78/2( ......

)189/1(

االكزميا الرطبة والنازة جيب أن جتفف بواسطة كمادات برمنجات البواتسيوم 1 /9000. الشاش املعقم يغطس ابحمللول ويكمد بلطف على املنطقة لعدة مرات وجتنب الفرك الشديد واملخرش. احملاليل: تستخدم على السطوح النازة. الكرميات: تطبق للحاالت حتت احلادة أو األقل رطوبة. املراهم: احلاوية على الستريوئيدات القشرية )Eolcom( ميكن أن تطبق لآلفات اجلافة. إذا كانت احلساسية انتانية فإن مشاركة السرتوئيدات مع مضاد حيوي مثل جنتتاميسني أو فوسيدات الصوديوم )Fucicort( أو فوسيكورت ينصح به لعدة أايم. املستحضرات املوضعية قد تفقد فعاليتها عندما تستخدم لفرتة طويلة أو عندما تطبق بشكل متكرر من قبل املريض. هذا قد ينجم عن املقاومة املكتسبة ضد السواغات أو بسبب العامل النفسي حيث أن املريض وعائلته يفقدون الثقة ابملستحضر بسبب عدم إمكانية شفاء حالتهم بشكل دراماتيكي ومؤكد. املستحضرات املوضعية احلاوية على مضادات هيستامني، ألنيوميسني، أو سلفا أو بنسلني جيب عدم استخدامها بسبب احتمال ان تسبب احلساسية املوضعية خاصة عندما تستعمل لفرتة طويلة. األدوية اجلهازية: املضادات احليوية: ميكن إعطاؤها إذا كان هناك انتان جرثومي اثنوي الذي يرتافق عادة مع آفات اكزميائية متسحجة: االريثروسني Zithromex أو سيفالوسبورين فعالة وجيب مالحظة أن السيفالوسبورين ذو حساسية متصالبة مع البنسلني وجيب عدم إعطائه للمرضي املتحسسني من البنسلني. الستريويدات القشرية: فموايً أو ابحلقن ال تعطى إال عند الضرورة القصوى للرضع واألطفال الصغار. كل األدوية املمكنة جيب أن تعطي أوالً قبل وصف الستريويدات اجلهازية هلؤالء األطفال الصغار. مضادات اهليستامني: سواء بشكل نقط أو شراب ميكن إعطاؤها لتخفيف احلكة. جيب أخذ احلذر الشديد لتعديل اجلرعات املثالية واستخدام املضادات اهليستامني املناسبة واآلمنة. )79/2( ......

)190/1(

من األمهية مبكان أن تعلم األم أن تعرف كل ما يتعلق ابجلرعات لكي اليساء استعمال الدواء أو تكرار وتغيري الدواء إال إذا كان ذلك من قبل الطبيب املعاجل. اآلفات اجللدية حتتاج وقتاً للشفاء واالستجابة للدواء، لذلك فإن أسرة املريض جيب أن تكون صبورة. االنتقال من عيادة ألخرى يؤدي لتأثريات جانبية غري مرغوبة إضافية حيث أن بعض األطباء قد يصفون أدوية قوية غري ضرورية ليثبتوا أهنم أكثر خربة من غريهم من األطباء السابقني وهذا سوف يؤثر بشدة على صحة املريض. التهاابت اجللد االستشرائي عند البالغني االكزميا االستشرائية يف هذا العمر أقل حدة وتصيب عادة األماكن املصابة يف الطفولة. الشذوذات املناعية الرئيسية هي فرط تشكل الـ IgE مع أتهب للحساسية االستشرائية ونقص قليل يف احلساسية املتأخره املتوسطة ابخلالاي. امل عوحمسسة أخرى قد يكون هلا دور يف احلساسية االستشرائية عند البالغني وميكن حتديدها ابختبارات اجللد أو بطرق النفي. بعض أنواع الطعام قد تتضمن: مشتقات األلبان: البيض ـ الطعام البحري ـ القمح ـ املكسرات ـ املشروابت مثل القهوة والشاي والليمون واملاجنو، الفراولة واألطعمة املعلبة وغريها. امللوانت وحافظات الطعام قد يكون هلا دور مهم كذلك. التوتر النفسي والعصيب ـ التوتر والوهن املستمر هي عوامل مؤهبة مهمة لألكزميا . الشكل رقم 169: أكزميا أتبتية عند البالغني الشكل رقم 170: حساسية مزمنة عند البالغني مرضى احلساسية االستشرائية أكثر قابلية لاللتهاابت الفريوسية والتهاابت الطرق التنفسية واملضاعفات العينية مثل كثافة البلورة و الساد)Cataract(. املظاهر العامة: متيل الصورة السريرية ألن تكون موضعية وأكثر جفافاً. اآلفات اجللدية موضعية عادة وهي بقع متحززة حاكة تظهر بشكل محامي متقشر ومتسحج وذات حواف واضحة. تصيب البقع احلادة الرقبة واحلفرة املرفقية واملأبضية. )80/2( ......

)191/1(

احلكة شديدة يف بعض احلاالت وتؤدي لتسحج أكثر يف اآلفة وتؤهب اللتهاب اجلرثومي الثانوي. املظاهر السريرية: اآلفات اجللدية ترتاوح من بقع حاكة متحززة جافة أو حطاطية أو حويصلية أو محامية تصيب أمام وجانب العنق، واجلبهة واملعصمني واليدين واحلفرة املرفقية واملأبضية واألطراف السفلية. اآلفات اجللدية قد تصبح متجمعة مشكلة لوحيات انقصة الصباغ متحززة وجافة. التخريش الشديد هو من األعراض املزعجة الرئيسية وقد تسبب تفاقم ومضاعفات، مؤدية إىل احتباس العرق والتهاابت جرثومية أو فطرية اثنوية. التوتر العصيب واالضطراابت النفسية ذات دور مهم يف تفاقم احلالة وزايدة شدة احلكة. تغريات العني: تكثفات يف البلورة. انتان طرق تنفسية علوية. قابلية لالنتاانت اجلرثومية والفريوسية مثل العقبول الشفوي. طرق التشخيص: ميكن تشخيص االكزميا االستشرائية بعدة معايري بشكل رئيسي هي: 1 ـ الصورة الرئيسية. 2 ـ القصة السابقة آلفات جلدية على املواقع اليت عادة ما تصاب ابحلساسية االستشرائية يف الرضع واألطفال. 3 ـ استعداد عائلي حلاالت االكزميا االستشرائية. 4 ـ اختبارات اجللد لتحديد املؤرج املتهم. اختبارات احلساسية ميكن أن جيري يف الطفولة وسن البلوغ لتحديد بعض وليس من املتوقع حتديد كل العوامل املسببه للتحسس. جيب أخذ احلذر عند إجراء هذه االختبارات وأثناء قراءهتا وتفسريها لتسجيل ارتكاس إجيايب ونفي أي إجيابية كاذبة . طرق معاجلة االكزميا االستشرائية عند البالغني: طرق عامة : إزالة ونفي النوع املتهم من األطعمة املتوقعة من الوجبات الغذائيه وذلك قد يفيد يف ختفيف املشكلة اجللدية. نظام غذائي خاص ميكن أن جيرب ملدة شهر واحد مثل: بطاطس ـ رز ـ الكوسا ـ فاصولياء ـ جزر ـ حلم الشرائح. جيبجتنب األطعمة امللونة واحملفوظة مثل البنزوات، السالسيالت يف الفواكه غري الناضجة واملعلبة واحلبوب. )81/2( ......

)192/1(

إذا كان هذا ع منالنو الرجيم مفيد فإن املريض ميكنه االستمرار يف إضافة نوع جديد من الطعام لعدة أايم إذا مل يكن هناك تفاقم للمشكلة. هذا يعين أن الطعام املضاف حديثاً ليس له أتثري حمسس يف هذه املرحلة على األقل. املرطبات مثل الكوال، القهوة الشاي جيب جتنبها. حب الطلع: قد يكونذو أتثري هام خاصة يف احلاالت املرتافقة مع محى العلف والربو وينصح أبن املريض جيب أن حياول االبتعاد عن املناطق اليت يوجد فيها بعض النبااتت مثل التنب ـ الورود ـ واألعشاب . بؤرة التهاب: جرثومية ـ فطرية أو فريوسية جيب معاجلتها عند إثباهتا. املفروشات لية:املنز والدهان أو املفروشات مثل السجاد واملوكيت، والنبااتت املنزلية، الفراش والوسائد احلاوية على ريش أو ف صوقد تكون ذات أتثري كبري. املسكنات: مثل محض الصفصاف )االسربين( جيب جتنبه. فرط االستحمام والفرك خاصة بصوابني ملونة ومعطرة يسبب جفاف أكثر يف اجللد ويؤدي إىل تفاقم اآلفة اجللدية. اجللد اجلاف مييل لكي يكون أسوأ يف الشتاء خاصة يف املناطق املدارية اجلافة. التوتر العصيب: واالضطراابت النفسية واجلسمسة ذات دور كبري يف األكزميا عند البالغني. طمأنة املريض مهم جداً وجيب أن يكون املريض مسرتخياً وبعض احلاالت حتتاج لنصيحة الطبيب النفسي وهذا قد يكون مفيد جداً يف السلوك العام وختفيف حالته اجللدية. املعاجلة اجلهازية: مضادات اهليستامني: البقع املنتشرة والشديدة حتتاج إىل مضاد هيستامني فموي لتخفيف احلكة اليت تكون عاة مزعجة يف معظم احلاالت. اجليل اجلديد من مضادات اهليستامني ينصح هبا مثل االستمازول )هيسماانل( واللورااتدين )كالريتني(. السرتيزين ) Zyrtec( : هذا الدواء ذو قيمة يف احلاالت املرتافقة مع توتر عصيب لكنه جيب أن يعطى حبذر حيث أنه يولد نعاس قليل خاصة عند جتاوز اجلرعة املنصوص هبا. )82/2( ......

)193/1(

أحياانً حنن حنتاج ملضاعفة اجلرعة يف مضادات اهليستامني أو مشاركتها مع مضادات هيستامني أخرى من جمموعة أخرى. املعاجلة املوضعية: االكزميا يف البالغني تكون عادة من النوع اجلاف، لذلك املراهم احلاوية على ستريوئيد خفيف يف أساس مطري قد تكون كافية للسيطرة على اآلفات املوضعية الصغرية. مراهم الستريويدات املشاركة مع محض الصفصاف)Locosalene, Diprosalic( تستخدم لآلفات اجللديه اجلافة. احلاالت املختلطة ابلتهاب جرثومي اثنوي تتطلب مضادات حيوية فموايً مثل االريثروسني وكرمي ستريويد مشاركة مع مضاد حيوي مثل اجلنتامسني مع البتياميثازون فالريات أو غريها من الستريويدات املفلورة )Clestoderm v, Decoderm( . احلساسية املوضعية لألنولني والبارابني أو األدوية املوضعية مثل مضادات اهليستامني موضعياً وحىت الستريويدات القشرية قد تسبب يف بعض احلاالت تفاقم املشكلة اجللدية. املراهم املطرية "BP "مراهم ولوعة ابملاء ضرورية ملنع الزيد من جفاف اجللد حيث إن جفاف يزيد من مضاعفات احلساسية خاصة احلكة. احلمام جيب أن يقلل وجيب استخدام صابون زييت خال من املنظفات القوية والعطور واملطهرات املضافة هلا. الستريويدات القشرية اجلهازية: الستريويدات الفموية أو اخلاللية حيتفظ هبا للحاالت املعقدة الغري مستجيبة للمستحضرات املوضعية والعالجات األخرى. جرعة الستريويدات القشريه تعطي جبرعة واحدة يف الصباح وتضاعف وميكن ان تعطي كل 48 ساعة. اجلرعة تعتمد على شدة اآلفة، وزن املريض وعوامل أخرى تتعلق ابملريض. احلقن العضلي عند البالغني للستريويدات املديدة التأثري مثل) ,Depot Medrol Kenacort, 40mg( تعطى عميقا يف العضل أسبوعياً ملدة 2 ـ 4 أسابيع هو أكثر استعماالً. قد يفضل إعطاء احلقن يف بعض احلاالت بدالً من اجلرعات ابلفم إذ اليرتك ذلك أي شك أو نسيان اجلرعات الفموية اجملدولة من األدوية الستريويدية. املراجع )83/2( ......

)194/1(

Gwynn CM, Morrison Smith J, Leon GL. Role of IgG4 .subclass in childhood allergy. Lancet 1978; i: 910-11 1 ller H. A diagnostic tool for "Svensson A, Edman B, M atopic dermatitis based on clinical criteria. Acta Derm Venereol 1985; 92 (Suppl. 114): 33-40. Br J Dermatol 1971; .84: 605-7 2 Braathen LR. T-cell subsets in patients with mild and severe atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 1985; 114 .(Suppl.): 133-6 3 Jensen JR. Reduction of active natural killer cells in patients with atopic dermatitis estimated at the single cell level. Acta .Derm Venereol 1985; 114 (Suppl.): 105-8 4 Rajka G. Essential Aspects of Atopic Dermatitis. Berlin: .SpringerVerlag, 1989 5 ller H. A diagnostic tool for "Svensson A, Edman B, M atopic dermatitis based on clinical criteria. Acta Derm .Venereol 1985; 92 (Suppl. 114): 33-40 6 Rajka G. Essential Aspects of Atopic Dermatitis. Berlin: .SpringerVerlag, 1989 7 Walker RB, Warin RP. The incidence of eczema in early .childhood. Br J Dermatol 1956; 68: 1182 8 Blumenthal MN, Yunis E, Mendell N et al. Preventive allergy: genetics of IgE mediated-diseases. J Allergy Clin .Immunol 1986; 78: 962-67 9 Rajka G. Essential Aspects of Atopic Dermatitis. Berlin: .SpringerVerlag, 1989 10 Taylor B, Wadsworth J, Wadsworth M et al. Changes in the reported prevalence of childhood eczema since the 1939-45 .war. Lancet 1984; ii: 1255-7 11 Wuthrich B, Baumann E, Fries RA et al. Total and specific .IgE (RAST) in atopic twins. Clin Allergy 1981; 11: 147-54 12 Cookson WOCM, Hopkin JM. Dominant inheritance of atopic immunoglobulin-E responsiveness. Lancet 1988; i: .86-7 13 )84/2( ......

)195/1(

Ring J, Dorsch W. Altered releasability of vasoactive mediator secreting cells in atopic eczema. Acta Derm .Venereol 1985; 114 (Suppl.): 9-23 14 الفصل السابع عشر حساسية الطعام Food Allergy يوجد عدة أمناط من الطعام اليت تسبب أكزميا أو تعمل كعامل مثري لآلفة اجللدية. أنواع حساسية الطعام هي من النمط "I" الذي ينجم عن حترر اهليستامني من اخلالاي البدنية )Mast cells(، ويؤدي ذلك إىل التهاب وزايدة نفوذية األوعية الدموية. جزئيات الطعام قد متر عرب جدار األمعاء إىل الدورة الدموية، املريض املصاب حبساسية الطعام قد يكون لديه أضداد" IgE مع IgG و Ig M ". احلمية ابستعمال األطعمة القليلة التحسس تفيد وجترب عملياً. بعض األطفال قد يستفيدوا من أنواع وجبات معروفة مثل البطاطا واجلزر والتفاح املسلوق، زيت الزيتون وحليب الصواي. أنواع أخرى من الطعام قد تكون مفيدة هي األرز، طحني األرز، امللفوف، الرواند، املارغارين، وحلم الضأن هذه األنواع قد حتضر وتستخدم كبديل وكتجربة. حليب األم: هو أفضل طعام للطفل، اليوجد أي نوع من الطعام ميكن أن يعترب كبديل عن حليب األم إذا استطاعت األم أن توفره ابنتظام لوليدها. حتدث حساسية الطعام غالباً عند الرضع واألطفال بسبب وصول املستضدات الطعامية من األمعاء إىل الدورة الدموية. الرضع خاصة املواليد ألبوين مصابني ابحلساسية االستشرائية جيب أن يتغذي فقط على حليب األم على األقل يف األشهر الستة األوىل. يعتقد أن حليب األم حيوى عدة عوامل تقلل من نفوذية املواد املهيئة للحساسية من األغشية املخاطية لألمعاء عند الوليد وختفض بذلك مرور املستضدات إىل الدورة الدموية. حليب األم حيمى الطفل كذلك من االلتهاابت املعدية املعوية والتهاب القولون عند الوليد. )85/2( ......

)196/1(

أنواع معينة من الطعام قد تسبب مرض الشقيقة وقد يكون ذلك انمجاً عن عدم مقدرة نسيج الدماغ على حتطيم األمينات الغذائية بسبب نقص انزميات انتقائي. أنواع خمتلفة من الطعام مثل حليب البقر، البيض، األطعمة البحرية، احلبوب، الشوكوالته وبعض املواد األخرى قد تسبب احلساسية. جيب عدم اخللط بني حساسية الطعام وعدم قدرة الطفل على حتمل الغذاء. عدم حتمل الغذاء قد يكون مفاجئاً بعد تناول الطعام املتوقع أو متأخراً. دور الطعام يف إحداث أوتفاقم األكزميا خيتلف من حالة ألخرى. عدة ارتكاسات أرجية أو معدية معوية تساهم يف االستجابة الشاذة للطعام. بروتينات الطعام هي األكثر شيوعاً مثل بروتينات البيض واحلليب. احلبوب، احلليب وبعض أنواع العصريات مثل الربتقال واملاجنو قد تلعب دوراً مهماً كمادة مؤرجة. إذا سامهت احلساسية للطعام يف تفاقم االكزميا االستشرائية فإن املستضدات جيب أن تنفذ من األمعاء وتصل إىل اجللد عرب الدورة الدموية أو ميكنها تفعيل اخلالاي اللمفاوية أو األسسات اليت تكون مرتشحة بشكل اتيل يف اجللد املؤهب. احلدوث احملتمل لعوز "IgA " العابر قد يكون أيضاً عامل مؤثر. أي خلل يف تركيز "IgA "يزيد احتمال نفوذ مضادات الطعام واحتمال حدوث التحسس. الرتافق احملتمل بني حساسية الطعام واالكزميا االستشرائية قد يكون سببه عامل مسيطر غري مناعي أو زايدة يف نفوذية خماطية األمعاء. عالقة الطعام ابالكزميا االستشرائية: قد ينجم ذلك عن عدة عوامل هي: اهليستامني: ينجم عن بياض البيض واجلنب ـ الفريز والسمك والطعام املعلب. الثيامني: قد ينجم عنبعض أنواع الطعام مثل اخلمرية يف اخلبز ـ احللوايت واجلبنة. الكافئني: يوجد يف الشاي والقهوة والكوال والشوكوالته. اترترازين: هو ملون غذائي يستخدم كثرياً يف صناعة الطعام والشراب، شاي األعشاب، كراوية والعلكة قد تسبب ارتكاس جلدي. )86/2( ......

)197/1(

الصفصفات: متوفر يف الطعام الطبيعي مثل الفواكه احلامضة، التفاح، املوز والعنب ـ الفريز، اخلل، عرق السوس أو يف إضافات بعض األطعمة مثل الكرميا واملثلجات والعلكة ـ املريب ـ اجلل والعصريات. الصفصافات يف الطعام أو الدواء قد تفاقم وتثري وذمة عرقية والربو الشعيب. النرتات: متوفرة يف األطعمة احملفوظة. اجللوتني: يف القمح والذرة والشعري والشوفان حيدث الداء الوالقي بسبب عدم حتمل اجللوتني ورمبا اليشخص لعدة سنوات بسبب الشذوذات املناعية أضداد اجلليادين واألضداد اجلوالة اليت ميكن حتديدها يف بعض املرضي. اجللوتني يؤذي بطانة األمعاء الدقيقة مؤدية لسوء امتصاص الطعام. إذ يتظاهر ذلك إبسهال، فشل منو وفقدان الوزن، وفقر دم وأمراض عظمية. الشكل رقم 171: أكزميا متاس )تفاح أخضر( الشكل رقم 172: أكزميا متاس )برتقال( الشفاء من هذه األعراض عادة سريع ابستخدام احلمية ابألطعمة اخلالية من اجللوتني. احلليب: املتزامنة أو احلساسية قد يسببها احلليب كما إن نقص الالكتيز قد يؤدي لعدم حتمل حليب البقر. يؤثر حليب البقر بشكل رئيسي على الرضع ذوي التغذية ابلزجاجة ويتظاهر ابلقئ وإسهال ومغص وأكزميا. بدائل حليب البقر: هو حليب الصواي، حليب املاعز أو الغنم. مؤرجات حليب البقر أو الصواي املبتلعة ذات دور كبري يف إاثرة ارتكاس أرجي يف املريض املصاب أبكزميا استشرائيه خاصة عند األطفال. يوجد ارتكاسات كذلك قد ينجم نتيجة لتحرر اهليستامني واألمينات املوسعة لألوعية الدموية. املركبات السامة: السموم متوفرة أبشكال معينة يف الطعام مثل سم السمك البحري املداري. املظاهر السريرية حلساسية الطعام: قد حيدث االرتكاس التحسسي مباشرة بعد تناول الطعام أو متأخر لفرتة أطول أو أقصر. مظاهر االرتكاس الغذائي الفوري: تورم الشفاه واللسان ارتكاس شروي قد يصبح معمما ً مظاهر معدية معوية: إقياء ـ إسهال ـ مغص بطين تنفسية: قد يثار الربو ببعض أنواع الطعام )87/2( ......

)198/1(

املظاهر التحسسية: قد تتلو مباشرة تناول نوع معني من الطعام انمجة عن أتثري مباشر على خماطية الفم أو ارتكاس مرتابط بـ IgE . هذا النوع من االرتكاس حيدث خالل وقت قصري من تناول الطعام املتهم مثل الربوتني الكامل ابحلليب والبيض والبازالء والسمك والقواقع والفريز والشوكوالته والبندق والطماطم والقمح الكامل يف احلبوب واخلبز. مظاهر االرتكاس اآلجل: خيتلف االرتكاس التحسسي حسب عدة عوامل: العمر، النوع، كمية احملسس، استعداد املريض. املظاهر اجللدية: حتدث بعد عدة ساعات أو حىت عدة أايم بسبب حتطم مركبات الربوتني الكامل، هذه األشكال من املؤرجات ال تنتج ارتكاس آين غري أن تكرار تناول هذه األنواع من الطعام قد يثري أضداداً كافية إلنتاج ارتكاس حتسسي فيما بعد. هذه احملسسات مثل احلليب والشوكوالته والبيض والكوال والطماطم، الذرة والقمح وقلوايت الطعام والبازالء. املظاهر املعدية املعوية: إقياء ـ اسرتجاع الطعام عند الرضع. مغص، إسهال، إمساك بشكل تناذر القولون اهليوج. إسهال دهين ـ إعتالل األمعاء مضيع وتني للربوإعتالل األمعاء يف حاالت حساسية حليب البقر. املظاهر اجللدية: اآلفات اجللدية قد تكون أكزميائية، شروية ووذمة عرقية، شدة االرتكاس تعتمد على عدة عوامل هي بشكل رئيسي نوع الطعام املسبب للحساسية وقابلية املريض. عند وجود حتسس لنوع خاص من الطعام فإن ذلك يُسبب تفاقم آلفة جلدية سابقة وكذلك ظهور واحد أو أكثر من االتكاسات التحسسية اليت قد تتظاهر بشكل شري ـ ووذمة عرقية ـ ربو التهاب أنف ـ الشري والوذمة العرقية قد تنجم عن الطعام واملرطبات احلاوية على إضافات مثل )Tartrazine( والسالسيالت. الطعام املعقد قد يسبب الربو، التهاب أنف ـ شقيقة، داء زالقي وتناذر القولون اهليوج. لذلك فإن الرجيم الشديد قد يكون ضروراي لتحديد النوع املتهم من الطعام. )88/2( ......

)199/1(

الطعام املمنوع قد يسبب ثوران وتفاقم االرتكاس التحسسي عندما يعود املريض للتعرض له مثل كل أنواع الطعام هذه. املظاهر يف األغشية املخاطية: تورم الشفاه، ختريش فموي تقرح وحكة شرجية. األعراض األخرى: ارتكاسات جهازية مثل الربو والشقيقة. فرط احلساسية عند األطفال، الشقيقة واملفاصل املؤملة قد ترافق حساسية للطعام. األطعمة اليت قد تسبب احلساسية ليس من السهل دائماً أن تتهم الطعام على إنه سبب رئيسى املسبب للحساسية إال أنه يف بعض احلاالت فإن ذلك ضروري إذ قد يكون ذلك مفيد جداً يف السيطرة على االرتكاس التحسسي. جيب مالحظة أن املريض قد يتحسس ألكثر من نوع من الطعام ويف نفس الوقت نوع واحد من الطعام قد حيتوي عدة مكوانت كل منها منفرداً قد يسبب حتسس للطعام. اخلبز مثالً قد حيوي القمح، احلليب والصواي واخلمرية حيث كل منها قد يعمل كعامل مثري مسبباً أو مفاقماً االرتكاس التحسسي. هناك أنواع خمتلفة من الطعام واإلضافات اليت قد تثري اآلفات اجللدية: اللحم: احملفوظة ـ النقانق )السجق( ـ السالمي ـ اللحم اجملفف ـ الالنشون مع البهارات والزيتون . بعض اللحوم الطازجة قد ميكن استخدامها بدالً من تلك األصناف. السمك: السمك املدخن ـ القواقع ـ السمك املعلب جيب جتنبها إذا ثبت إن هلا دور يف إاثرة احلساسيه. يسمح بلحم السمك األبيض، إال إن بعض احلاالت من ثورات االكزميا حتدث مع أي نوع من السمك سواء كان طازجاً أو معلباً حمفوظاً. احلبوب)Cereals(: هناك عدد من أنواع األغذية احملضرة من القمح، الشعري، الشوفان، الذرة على شكل حبوب ـ بسكويت ـ أو احللوايت، مسحوق ة اخلمريأو أي شيء حيتويه بشكل أو آبخر مثل نشاء الذرة، وزيت الذرة، شراب أو وجبة الذرة قد يسبب االكزميا، النشاء، زيت الذرة، شراب اجللوكوز، العصائر الزجاجية قد حيتوي على النشاء. )89/2( ...... )200/1(

األطعمة املعلبة بشكل حساء، احلبوب املطبوخة، شرائح كورن فليكس، الكاسرتد، املثلجات واآليس كرمب، املربيات، املارغارين الزيت النبايت والدكسرتوز هي أنواع أغذية غالباً حتوى احلبوب أو مواد أخرى قد تثري احلساسية. بدائل األطعمة املسببه للتحسس - محيه خالية من احلليب حليب الصواي قد تستعمل كبديل عن احلليب، وميكن حتضريه إبضافة 150غ / 5 أونصات من دقيق الصواي مع 1.5 لرت من املاء يف وعاء خاص ويسخن املزيح ببطء يف وعاء مع التحريك املستمر حىت الوصول إىل درجة الغليان ومن مث خنفض احلرارة تدرجيياً مع االستمرار يف التحريك ملدة 20 دقيقة، ميكن إضافة مادة لتحسني الطعم مثل عصري الربتقال عندما يكون املستحلب ابرداً أو ميكن إضافة العسل أيضاً. هذا ميكن حفظه يف الرباد وميكن استخدامه مؤخراً كبديل للحليب. الفطور: عصري فواكه ومستحلب فول الصواي احملضر ابلطريقة املوضحة أعاله. لألطفال األكرب، ميكن أن يكون إعطاء شرائح اخلبز )توست( مع املرىب. الغداء: كعك ـ سلطة متنوعة ـ موز مطبوخ. العشاء: بطاطس ـ جزر ـ عصري الفاكهة الطازجة ـ جوز اهلند ـ التفاح ـ الفريز. محيه خالية من البيض الفطور: عصري فواكه، حليب، حلم غنم شرائح مشوية، طماطم، خبز كامل الدقيق، الزبدة وخالصة اخلمرية. الغداء: الدجاج ـ أرز ـ تفاح مطبوخ. العشاء: حلم مع توست أبيض ـ حلم مسك أبيض ـ سبانخ ـ بطاطس ـ فواكه. بعض أنواع الوجبات ميكن اقرتاحها للمرضي: الفطور: عصري تفاح ـ بدائل احلليب )مستحلب فول الصواي( ـ أرز ابملارغارين ـ تفاح ـ موز. هذه املواد قد تضاف لوجبة الفطور. الغذاء: لنب غنم ـ سلطة فواكه ـ سلطة خضار. العشاء: فواكه مشكلة ـ حلم شرائح وجزر. استثناءات من احلمية : البد من التعرف على نوع احلمية اليت يتوقع أهنا سبب االرتكاس التحسسي أو تفاقم آالفة. )90/2( ......

)201/1(

كيف ختطط إللغاء احلمية املتهمة أبهنا تسبب تفاقم االكزميا هو مهم جداً. إن دور الطبيب الواعي هو الشرح للطفل وأمه الطريقة اليت ميكن أن تفيد يف حتديد الطعام املتهم ومن مث إلغائه. املتابعة: األعراض اليت يشكو منها الطفل أو الرضيع جيب تسجيلها يف دفرت املالحظات وملف املريض. اإلزالة التامة للطعام املتهم. حيافظ املريض بكل دقه على بدائل الطعام املتهم ملدة أسبوعني. جيب مراقبة الطفل لكي يلتزم هبذا النوع من الطعام وإذا شعرت األم أبن هناك شك بذلك مثل تناول الطفل بعض أنواع الطعام املمنوعة جيب عليها أن تبدأ من جديد اثنية من البداية بتطبيق احلميه على طفلها. إذا طبق ذلك فإن اآلفة اجللدية عادة سوف تبدأ ابلشفاء ابذن هللا. اختبارات الطعام: األم تبدأ إبضافة واحد من الغذاء املمنوع خالل األسبوع الثالث وتُسجل ذلك يف يومياهتا. هذا يعين أن مراقبة طفلها ليومني أو ثالثة. أثناء استخدامها هذا الطعام، ميكنها أن تبدأ إبضافة حليب البقر، احلبوب، األرز، الذرة، القمح، البيض، وحلم الغنم، الدجاج، السمك األبيض، بطاطا، موز، محضيات وكل من هؤالء يعطي للطفل حسب الرتتيب ملدة ثالث أو أربع أايم وتراقب طفلها بشكل جيد لكي ال يتناول أي من األغذية املمنوعة مع هذا النظام. إذا تفاقمت اآلفة اجللدية اثنية، فهذا يعين أن هذا النوع من الطعام عادة وتعترب كعامل متهم وجيب إزالته. إذا مل حيدث تفاقم يف اآلفة اجللدية بعد إضافة هذا النوع من الطعام هذا يعين أن هذا النوع من الطعام ميكن تناوله. جيب مالحظة أن االرتكاس الناجم عن الطعام ليس دائماً آنياً. بعد تناول الطعام قد تظهر احلساسية بعد عدة ساعات أو أايم. هذا يعين أن كثرياً من الطعام املخترب جيب أخذه يومياً ملدة 3 أايم أو أربع أايم. بعد هذا التاريخ إذا مل يوجد تغريات يف اآلفة اجللدية أو اليوجد ارتكاس يف طفل طبيعي، فهذا النوع من الطعام يعترب عادة غري حمسس للرضيع أو الطفل. )91/2( ......

)202/1(

بعض أنواع الطعام حتوي أكثر من مكون حيث كل منها قد يؤثر كعامل مؤثر حمتمل ومن األمهية مبكان أن خنترب كل مركب لوحده مثل اختبار اخلمرية قبل اخلبز أو خبز الشعري. بعض األدوية كاألسربين أو الباراسيتامول حتتوي على القمح والنشاء جبانب املادة الفعالة. استخدام الشكوالته اخلام ميكن أن خنترب الشوكوالته. اللنب الرائب أو لنب الزابدي خيترب كلنب طبيعي بدون املادة املضافة سواء لتحسني الطعم أو فواكه مضافة أو أي مكوانت مضافة أخرى. حتديد األطعمة احملسسة األخرى إذامل تتحسن األعراض بعد أسبوعني رغم احلمية الشديدة، هذا يعين أن الطعام اليسبب املشكلة اجللدية، والحاجة ملنع أي طعام، يف هذه احلالة قد يكون هناك عامل آخر يؤدي إىل التحسس. حتديد األطعمة املثرية للحساسية حباجة لصرب شديد وقبول والتزام جيد فإذا ما متت املتابعة بشكل صحيح ومناسب فإنه سيكون مفيداً جداً. إذا وجدت طريقة حجب الغذاء املشكوك فيه صعبة فيمكن اختبار عدة أنواع من الطعام جمتمعة. ميكن جتريب النظام الغذائي التايل: اليوم األول: مستحلب الصواي لوحده أو األرز ـ الدجاج ـ اجلزر لالطفال الذين هم يف عمر أكرب. اليوم الثاين: حلم غنم ـ البطاطس ـ حلم البقر. اليوم الثالث: األرز ـ مسك أبيض ـ البطاطس ـ التفاح. اليوم الرابع: حلم بقر ـ الطماطم ـ الفاصوليا اخلضراء. اليوم اخلامس: لنب زابدي ـ البيض ـ حليب غنم مبسرت سواء الطازج أو البودرة. عند اتباع هذا النوع من النظام الغذائي جيب أال نغفل املواد األساسية الضرورية الالزمة لنمو الطفل مثل الفيتامينات اليت تذاب يف الدهون Vit. A , D, E , K.. وجيب أن تكون هذه الفيتامينات خالية من النشاء أثناء حتضريها. االحتياجات اليومية من هذه الفيتامينات: Pyridoxine 100 mg Nicotinamide 600 mg Ascorbic acid 300 mg Riboflavin 15 mg Thiamin hydrochloride 150 mg )92/2( ......

)203/1(

افضل مصدر لفيتامني "د" هو أشعة الشمس لذا تعريض جلد الطفل يومياً ألشعة الشمس يف الصباح له فائده هامة. طريقة التطعيم مبصل خاص بناء على نتيجة اختبارات احلساسيه قد يكون ذا فائدة للمصابني ابحلساسية االستشرائية ـ الربو ومحى القش. املراجع Andersson, JB. And Lessof, MH. : Diagnosis and treatment of food allergies. Proceedings of the nutrition society, 42, .)1983( 257 1 Atkins FM, Steinberg SS, Metcalfe DD. Evaluation of immediate adverse reactions to foods in adult patients II. A detailed analysis of reaction patterns during oral food .challenge. J Allergy Clin Immunol 1985; 75: 356-63 2 Bock SA, Lee W-Y, Remigro LK. Studies of hypersensitivity reactions to foods in infants and children. J .Allergy Clin Immunol 1978; 62: 327-34 3 Sampson HA. The role of food allergy and mediator release in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1988; 81: 635- .45 4 Barnetson R StC, Merrett TC. Food allergy and atopic .eczema. Proc Nutr Soc 1983; 42: 247-56 5 Jackson PG, Lessof MH, Baker RWR. Intestinal permeability in patients with eczema and food allergy. .Lancet 1981; i: 1285-6 6 Hausen BM, Hjorth N. Skin reaction to topical food ,exposure. Dermatol Clin 1984; 2: 567-78 7 Sampson HA, Joli PL. Increased plasma histamine concentrations after food challenges in children with atopic .dermatitis. N Engl J Med 1984; 311: 372-6 8 )1979( Eagle, R. :Eating and allergy. Futura, London. 110 9 Barnetson R StC, Merrett TC. Food allergy and atopic .eczema. Proc Nutr Soc 1983; 42: 247-56 10 )93/2( ......

)204/1(

Carini C. IgE immune complexes in food allergy; significance, pathogenicity and clinical consideration. Clin .Allergy 1987; 17: 485-97 11 Barnetson R StC, Merrett TC. Food allergy and atopic eczema. Proc Nutr Soc 1983; 42: 247-56. Atopic Dermatitis 12 Jackson PG, Lessof MH, Baker RWR. Intestinal permeability in patients with eczema and food allergy. .Lancet 1981; i:1285-6 13 Sampson HA. The role of food allergy and mediator release in atopic dermatitis. J Allergy Clin Dermatol 1989; 81: 635- .45 14 Barnetson R StC, Merrett TC. Food allergy and atopic .eczema. Proc Nutr Soc 1983; 42: 247-56 15 Carini C. IgE immune complexes in food allergy; significance, pathogenicity and clinical consideration. Clin .Allergy 1987; 17: 485-97 16 Gwynn CM, Morrison Smith J, Leon GL. Role of IgG4 -subclass in childhood allergy. Lancet 1978; i: 910 17 Satyawan I, Oranje AP, van Joost Th. Perioral dermatitis in a child due to rosin in chewing gum. Contact Derm 1990; .22:182-3 18 Sampson HA. Role of immediate food hypersensitivity in the pathogenesis of atopic dermatitis. J Allergy Clin .Immunol 1983; 71: 473-80 19 Sampson HA, Joli PL. Increased plasma histamine concentrations after food challenges in children with atopic .dermatitis. N Engl J Med 1984; 311: 372-6 20 الفصل الثامن عشر التهاابت اجللد التخرشية األولية Primary irritant dermatitis خيتلف التهاب اجللد التخريشي عن التهاب اجللد التحسسي. االكزميا التخريشية حتدث بسبب مواد تطبق للمرة األوىل أو لفرتة قصرية قد تؤدي إىل أذية خلوية إذا طبقت برتكيز معني وملدة كافية. )94/2( ......

)205/1(

بعضاملواد املخرشة تسبب أالذية إبعياء اخلالاي القرنية وإزالة للكرياتني وتغيري القدرة على محل املاء مما يؤدي ذلك لتغري فيزيزلوجي يف اجللد. التعرض املتكرر للمادة املخرشة جيب أن زيتجاو درجة معينة ليسبب التفاعل التحسسي. أكزميا التماس األرجية تنجم عن التعرض املتكرر ملادة ما اليت التستطيع يف البداية إحداث ختريش أو أتكزم ولكن تعرض اجللد املتكرر لنفس املادة قد حيدث أكزميا متاس بعد ذلك . التخريش املوضعي ينجم عن عوامل خمرشة و هوليس تفاعل حتسسى وجيب تفريقها عن أكزميا التماس األرجية. املخرشات األولية قد حتدث تكاس ارالتهايب غري أرجي يف املرة األوىل اليت يتعرض فيها اجللد هلذه املادة النوعية. إال أن شدة االرتكاس تعتمد على عوامل خمتلفة وبشكل رئيسي على تركيز املادة، مدة التعرض، واحلالة املوضعية للجلد. األكزميا التخريشية األولية شائعة عند الرضع واألطفال الصغار. املواد البسيطة واخلفيفة مثل الصوابني وحىت اللعاب قد حيدث ختريش يف الرضع لكن ليس له أتثري على األطفال األكرب. املخرشات األوليه املختلفة اليت قد تسبب ارتكاس غري حتسسي مباشرة هي: املنظفات ـ مواد التجميل ـ الكاوايت. النبااتت ـ أعشاب العوسج كما يف سم اخللبان، البلوط والشجريات. املعادن: النيكل، ثنائي الكرومات املوجود يف اجملوهرات. الربافني: تستخدم يف التجميل، كرميات وسواغات ـ ومواد حافظة. املضادات احليوية املوضعية: نيوميسني، السلفا. خمدرات موضعية: البنزوكائني. مضادات اهليستامني وحىت الستريوئيدات القشرية املوضعية. املادة الالصقة والكولوديون. كحول اخلشب: يف مواد التجميل، الكرميات والنولني املطاط والبالستك يف األلبسسة واألحذية والقفازات. القلوايت: مثل الصابون، شامبوانت، املنظفات احلاوية على صوديوم وبواتسيوم أمونيوم وكالسيوم هيدروكسيدات، واليت تستعمل لصناعة املنظفات. البالستك وبعض املواد الصناعية. )95/2( ......

)206/1(

حفائظ االطفال هي سبب شائع اللتهاب اجللد احلفاظي. مقاعد املراحيض أو السراويل املطاطية من البولسرت قد تسبب أكزميا ختريشية أولية. احلموض: مثل محض الكاربوليك )فينول( قد يسبب أكزميا ختريشية بدائية أو حىت أتثري مسي قاتل خاصة يف الرضع واألطفال الصغار. احلموض األخرى: مثل السالسيالت ومحض الكربيت ـ ومحض اآلزوت ـ محض األيونيك والتانيك قد يسبب حروق شديدة عندما تكون مركزة. معاجلةأي حالة تكون ابلغسل املباشر ابملاء وبيكربوانت الصوديوم أو ابلصابون. الغازات والغبار خاصة يف اجلو الرطب. طاردات احلشرات، معطرات اجلو ـ احليواانت األليفة مثل الكالب ـ القطط والطيور. النبااتت والزهور. عدة خمرشات تسبب أكزميا متاس يف عدة مواقع: الفروة والوجه: صبغة الشعر ـ مثبتات الشعر ـ الشامبوانت ـ مواد جتميل. حول الفم: الفواكه احلامضة مثل الربتقال، الليمون، التفاح، نتيجة مباشرة ملالمسة القشرة أو العصارة للجلد. العلكة ومعجون األسنان. العينان: املسكارة ـ الغازات الطياره ـ الكحل الكاذب. األظافر: ملوانت األظافر )املناكري( واالسيتون. اليدين: تتماس مع خمرشات خمتلفة مثل الصابون ـ املنظفات ـ القفازات البالستك ـ العطور ـ عصري وقشور الربتقال والليمون ـ البصل ـ عصري اخلضار والثوم ابلتماس املباشر مع اجللد. املناطق االربية وانحية احلفاظ: احلفاظات ـ الصوابني ـ العطور ـ املستحضرات املوضعية مثل املساحيق أو املركبات أو مستحضرات التجميل. اجلذع والبطن: املواد الصناعية مثل الصوف ـ احلرير ـ النايلون ـ األصبغة ـ الكاوايت ـ العطور أو املعادن يف املالبس والصدرايت أو احلماالت. )96/2( ......

)207/1(

األطراف السفلية: جلد احلذاء، أو البالستك أو األصبغة واملواد الكيمائية اليت تستعمل ابلتصنيع، جوارب الصوف أو النايلون أو السري حافياً خاصة على البسط النايلون أو الصوف أو السجاد ميكن أن يفاقم االكزميا التخريشية. النموذج السريري األكثر شيوعاً من االكزميا التخريشية نالحظ يف الوليد هي ماحول الشرج والفخذين نتيجة استعمال احلفائظ. املظاهر السريرية الكزميا التخريش األولية قد تتظاهر حبمامي وتورم حاد يف اجللد يتلوه عادة حتوصل ونز ـ ويصبح السطح متقشراً وحيدث التشقيق يف املراحل األخرية. يف املرحلة املزمنة يصبح اجللد مسيكاً مفرط التصبغ ومتحزز. احلكة هي عرض رئيسي وختتلف حسب املخرش، املرحلة ـ العمر وقدرة حتمل املريض. االلتهاابت اجلرثومية الثانوية حتدث عادة بسبب احلكة وختريش اجللد. طرق التشخيص: اختبار البقعة )Patch test( أحياانً يكون مفيد جداً يف وضع وحتديد العامل املتهم. ومن املهم أن نالحظ أن اختبار البقعة جيب أن الجيري يف التهاب اجللد الشديد والواسع حىت تتم السيطرة على اآلفات خاصة عند املرضي املصابني حبساسية شديدة، إجراء البقعة جيب التأكد من أن املريض اليتناول الستريوئيدات القشرية أو مضادات اهليستامني خاصة طويلة األمد منها. حيث أن هذه األدوية قد تؤدي لتفسري غري دقيق لإلختبار. املواد املختربه القوية يف البقعة جيب أن ختفف لكي التسبب حساسية مباشرة أو حتريض لآلفات األولية. حساسيه اوليه ختريشيه من املعادن ) Fig. 173a.Primary irritant dermatitis )(Metal حساسيه ختريشيه من العطور ) Fig. 173b.Primary irritant dermatitis )(Perfumes حساسيه اوليه ختريشيه من اجلوارب ) Fig.173d. Primary irritant )dermatitis(Stockings حساسيه ختريشيه حلده من اجلوارب Fig. 173f.Acute irritant dermatitis املراجع Cronin E. Contact Dermatitis. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1980 1 )97/2( ......

)208/1(

ller H. One hundred twin pairs patch tested with "Holst R, M primary irritants. Br J Dermatol 1975; 93: 145-9 2 Jackson EM, Goldner R, eds. Irritant Contact Dermatitis. New York: Marcel Dekker, 1990 3 Kligman AM, Wooding WM. A method for the measurement and evaluation of irritants on human skin. J Invest Dermatol 1967; 49: 78-94 4 Fregert S. Manual of Contact Dermatitis, 2nd edn. Copenhagen: Munksgaard, 1981 5 Symposium on Skin Cleansing. Trans St John's Hosp Dermatol Soc 1965; 51: 133-256 6 Van der Valk PGM, Crijns MC, Nater JP et al. Skin irritancy of commercially available soap and detergent bars as measured by water vapour loss. Dermatosen 1984; 32: 87-90 7 Wood DCF, Bettley FR. The effect of various detergents on human epidermis. Br J Dermatol 1971; 84: 320-5 8 Zesch A. Adverse reactions of externally applied drugs and inert substances. Dermatosen 1988; 36: 128-33 9 De Groot AC. Patch Testing. Test concentrations and vehicles for 2800 allergens. Amsterdam: Elsevier, 1986 10 Fisher AA. Contact Dermatitis, 3rd edn. Philadelphia: Lea and Febiger, 1986 11 Hurkmans JFGM, Bodde HE, van Driel LMJ et al. Skin irritation caused by transdermal drug delivery systems during long-term (5 days) application. Br J Dermatol 1985; 112: 461-7 12 الفصل التاسع عشر اكزميا التماس عند األطفال حديثي الوالدة Neonatal Contact Dermatitis أسباب التهاب اجللد ابلتماس عند الوليد: )98/2( ......

)209/1(

احلفاظات : خاصة احلاوية على بالستيك قد تؤدي إىل خترش املنطقة املتالمسة خاصة عندما ترتك بدون تغيري لفرتة طويلة بسبب التاثري املباشر أو من مفرزات البول أو الرباز واألمونيا اليت من املمكن إن تسبب اكزميا متاس. املعادن: األقراط )احللق( أو أي معدن قد يسبب أتكزم موضعي. العطور: أو املناديل املعطرة ذات أتثري أيضاً. الصوف والنايلون يف األلبسة، األغطية أو احلصري أو السجاد والشراشف هي سبب شائع اللتهاب اجللد ابلتماس. مستحضرات التجميل: مثل الكرميات، املراهم، واحملاليل، بودرة التالك أو مضادات العفونة )املطهرات( احلاوية على هكيسا كلوروفني ليست فقط خمرشة ولكنها قد تسبب أتثريات مسية خطرية. الكرميات الدوائية: احلاوية على مضادات حيوية مثل النيوميسني، السلفا، البنسلني، مضادات اهليستامني وحىت الستريئيدات القشرية قد تسبب التهاب جلد متاس ولكن بشكل رئيسي من النمط املتأخر للحساسية )التحسس اآلجل( الذي ينجم عن السواغات الفعالة أو أساس املركب العالجي أو املواد املضافة. املظاهر السريرية: التهاب اجللد ابلتماس عند الوليد عادة يكون حاداً، إذ تظهر آفات محامية انزة، حويصلية أو فقاعية يف مكان التماس وقد تصبح احلالة مزمنة إذا أمهلت خملفة وراءها بقع محامية جافة متقشرة. احلكة عند الوليد تظهر بطريقني: إما أن يصبح قلقاً ومتهيجاً يتحرك من مكان آلخر أو حيك الناحية ابجتاه أمه أثناء الرضاعة أو عند محله وتدليله. اختبار البقعة قد يفيد أحياانً لتحديد العامل أمل املسبب عند الرضع الكبار واألطفال. طرق املعاجلة : منع وجتنب وايقاف التماس مع العامل احملسس ميثل العامل األكثر أمهية يف معاجلة التهاب اجللد ابلتماس. تطبيق مرهم أو كرمي خفيف خايل من الستريويدات القشرية مثل: الكرمي" Pufexamac, Flogocid or Parfenac-Droxaryl " عادة كافية للسيطرة على احلاالت اخلفيفة. احلاالت الشديدة قد تتطلب هيدروكورتيزون خفيف موضعياً )Elocom cream( . )99/2( ......

)210/1(

مضادات اهليستامني قد تستعمل ملنع احلكة )Fenistil drops or syrup(. داء الثنيات عند الوضع ـ داء الثنيات الطفيلي Infantile Intertrigo هو مصطلح يدل على تفاعل التهايب قد يكون أكثر أو أقل حتدداً يف معظم ثنااي اجلسم. قد يكون التفاعل اكزميائي أو التهايب يف مناطق الثنيات وانجم عن انتاانت فطرية أو جرثومية. داء الثنيات الفطري أو اجلرثومي مت االشاره اليهما يف فصول سابقة. يف هذا الفصل سوف نناقش داء الثنيات االكزميائي بشكل خمتصر. األكزميا خارجية املنشأ تنجم عن عوامل خارجية تسبب التهاب جلد متاسي بدائي أو التهاب جلد متاسي أرجي متأخر. الشكل رقم 173: حساسية حول الشرج والتهاب حبييب التفاعالت األكزميائية األكثر شيوعاً لطيات اجللد، التهاب العجان والورم احلبييب االليوي عند الرضع هي: 1ـ داء الثنيات والعجان 2ـ التهاب اجللد حول منطقة الشرج عند الولدان 3ـ التهاب اجللد يف املنطقة املغطاة ابحلفائظ جيب مالحظة أن الرضع واألطفال قد يتعرضون مباشرة إىل عدة مواد تسبب احلساسية أو املواد املتوفرة يف املنزل أو ماحوله أو املؤرجات املستخدمة من قبل األم مثل مواد التجميل اخلاصة ابلوحه ولشعر واألظافر والكرميات والعطور أو غريها. عدة مواد قد تؤثر على شكل مؤرجات عند الرضع واألطفال الصغار. بعض هذه املواد تشمل مايلي: االستخدام الواسع للمستحضرات السامة مثل املطهرات موضعياً ومتاس اجللد الطويل األمد مع البول والرباز. الوجود ر املتكرللحاالت املغطاة ابحلفائظ أو غريها. معظم االرتكاسات األكزميائية عابرة تتظاهر فقط أبعراض خفيفة بينما غريها قد تكون شديدة. العوامل املؤهبة: عدة عوامل مؤهبة قد تؤدي إىل داء الثنيات االكزميائي. مشاركة الرطوبة والتخريش يف السطح اجللدي. البدانة عامل مؤهب شائع. فرط احلرارة يف املنطقة املغبنية ابأللبسة واجلو احلار الرطب. عدم النظافة وسوء العناية الصحية. تغطية الناحية املغبنية لفرتة طويلة. )100/2( ......

)211/1(

املخرشات اخلارجية: عدة خمرشات قد تؤهب للتأكزم يف ثنيات اجلسم. بعض هذه تشمل مايلي: احلفائظ - املنظفات ـ املطهرات ـ األدوية املوضعية ـ مواد التجميل والعطور، مزيالت العرق واملساحيق خاصة تلك احلاوية على بلورات صغرية مل تسحق بشكل كامل أو احلاوية على مواد خمرشة أو سامة. املظاهر السريرية: آفات اجللد تظهر بشكل محامي على املناطق املغبنية خاصة على جانب الفخدين واإلبطني والشرج )ما بني اإلليتني(، وتكون احلواف حادة لكن غالباً ما قد حيدث حواف مميزة. البثرات حتدث غالباً خالل وقريباً متاماً من احمليط. احلالة قد تصبح منتشرة جداً وقد متتد إىل النسيج اجملاور. االحتكاك والتعطني خاصة عند الرضع واألطفال البدينني قد يؤدي إىل التهاب جرثومي أو فطري اثنوي. التغطية املستمرة للمناطق قد يؤدي إىل دخنيات بسبب انسداد فتحات األقنية العرقية. االنتان الثانوي الفطري أو اجلرثومي خاصة املبيضات البيض شائع عند الرضع الذين يستخدمون احلفائط. يف احلاالت الشديدة تصبح املنطقة املصابة متسلخة. تبدي بثرات وحىت خراجات. طرق التشخيص: املظاهر السريرية يف داء الثنيات تتداخل ابملظاهر السريرية اللتهاب اجللد احلفاظي التخريشي األويل. التهاب اجللد الزمهي عند األطفال الرضع، التهاابت اجللد االستشرائية والصداف. التشخيص هلذه االضطراابت غري ممكن دائماً ورغم ذلك فان طرق العالج واحدة. معاجلة داء الثنيات: هي بشكل مهم نفس معاجلة التهاب اجللد احلفاظي التخريشي األويل والتهاب اجللد االستشرائي الطفلي. حيث أن االنتان الثانوي يبدو أنه شائع، فإن املضادات احليوية لوحدها أو مشاركة مع مضادات املبيضات قد تستعمل . التشخيص التفريقي: 1 ـ التهاب داجلل الزمهي "Seborrehic Dermatitis" آفات التهاب اجللد الزمهي تصيب الفروة والسطوح القريبة، اآلفات احلمامية مغطاة ابلقشور الزمهية. 2 ـ التهاب اجللد التخريشي األويل. )101/2( ......

)212/1(

بعض الرضع املصابني ابلتهاب اجللد احلفاظي التخريشي األويل قد يعانون من اندفاع منتشر بشكل مرتقي حول املنطقة املصابة، هذا حيدث بشكل عام عندما يكون التهاب اجللد احلفاظي شديد نسبياً. 3 ـ الصداف. بعض حاالت التهاب اجللد الزمهي الطفلي هي مظاهر ابكرة للصداف. اآلفات القشرية الفضية قد تفيد يف التشخيص التفريقي للصداف. 4 ـ التهاب اجللد االستشرائي: وجود أو غياب القصة العائلية للحساسية تبدو غري مفيدة يف وجود التشخيص التفريقي. احلكة أشيع وأكثر يف التهاابت اجللد االستشرائى. االبطني اليصابون عادة يف التهاب اجللد االستشرائى الطفلي. السطح العاطف من الذراع واحلفرة املأبضية متيل لإلصابة يف التهاب اجللد االستشرائي والتصاب يف التهاب اجللد الزمهي الطفلي. عيار الـ IgE يف املصل قد يفيد يف التشخيص التفريقي. 5 ـ دواء النوسجات ابخلالاي النغرهاسن )Langerhans cell hisliocytosis( قد يظهر ابندفاع ذو مظاهر شائعة مع التهاب اجللد الزمهي الطفلي خاصة توزعه على الفروة، اخلاصرتني واالبطني. االندفاع يف داء النوسجات خبالاي النغرهاسن جيتمع بشكل عناقيد من لطاخات شفافة بلون متوهج مع منشات يف بعض احلاالت. بعض املظاهر األخرى ميكن حتديدها مثل آفات الفم والناحية الشرجية التناسلية وكتل طرية يف الفروة أو ضخامة كبدية طحالية. خزعة اجللد قد تؤكد تشخيص داء النوسجات خبالاي النغرهانس. 6 ـ اضطراابت عوز املناعية األولية ) Primary immuno-defficiency )disordrs قد يتظاهر ابندفاع اكزميائي ذو ميول حنو السطوح العاطفة القريبة. اآلفات اجللدية بشكل خاص هي أورام حبيبية مزمنة. قد توجد بنفس الطفوح يف اضطراابت عوز املناعة الثانوية مثل انتان اإليدز الوالدي. طرق املعاجلة: احلاالت اخلفيفة: )102/2( ......

)213/1(

جتفيف الناحية املغبنية وذلك بتطبيق مسحوق مضاد جراثيم معتدل مناسب مثل "Zeasorb "بودرة التالك جيب جتنبه أو استعمال البودرة املسحوقه جيداً وخالية من البلورات اليت قد تسحج اجللد وحيتمل أن تؤدي إىل تفاقم االندفاع. عادة استخدم مستحضر مضاد اللتهاب خايل من الستريويد مثل " Pufexamac Droxaryl," لوحدة أو مشاركة مع مضاد جرثومي ومضاد فطري مثل " ,Parfinac Flogocid" كرميات يف حاالت االختالطات الفطرية واجلرثومية للمنطقة املصابة. هذه املركبات عادة فعالة وهي آمنة ألهنا خالية من الستريويدات القشرية. يف احلاالت األكثر شدة يستطب ابستخدام الستريويدات القشرية املعتدلة موضعياً مشاركة مع مضات للمبيضات أو مضادات اجلراثيم "Decoderm compound cream " كرمي ملدة حوايل أسبوع حسب شدة احلالة مع استعمال مطرايت زيتية) ,Baby Vaseline ."Moisturel cream, Alpha keri , (baby oil عندما تكون اآلفة متسحجة، رطبة وانزه، فإن املعاجلة بكمادات رطبة حاوية على حماليل ضعيفة مثل برمنغنات البواتسيوم 1/9000 أو املنيوم استيات قد يكون مفيداً جداً. بعد استعمال الكمادات يوضع الكرمي املناسب. جيب االنتباه حبذر إلصالح العوامل املؤهبة مثل التهوية للمناطق املغبنية والبدانة )الشاش مثل شاش فازيليين أو السوفراتول ميكن أن يطبق على املناطق املغبنية ملنع التماس املباشر مع احلفائظ. إن ذلك له دور هام جداً عند الرضع ملنع التخريش. الشاش ميكن استخدامه بعد تطبيق املستحضرات املوضعية على املناطق املغبنية. التهاب اجللد ماحول الشرج )العجاين( عند الوليد املسببات: التهاب جلد العجان أكثر انتشاراً بني الرضع الذين يتغذون ابلزجاجة ينجم عن زايدة الـ" pH "العايل حلليب البقر. املظاهر السريرية: )103/2( ......

)214/1(

تظهر اآلفات اجللدية عادة بشكل ابكر، حيث أن شدة الطفح تعتمد على عدة عوامل خاصة احلالة العامة للرضيع، مدى حتمل املادة املسببة للتحسس، التعرض املتكرر وسوء النظافة املوضعية والعامة. احلاالت اخلفيفة: اآلفة اجللدية موضعية حول العجان تتظاهر ابحلمامي. احلاالت الشديدة: اجللد املصاب قد يكون متوذماً ومتسحجاً بشكل سطحي. اآلفات قد متتد إىل مناطق أخرى مثل الناحية املغبنية مؤدية التهاب جلد حفاظي. طرق املعاجلة: الوسائل العامة: تشجيع الرضاعة الطبيعية )من ثدي األم ( الشكل رقم 174: التهاب جلد العجان النظافة العامة: جيب على األم شخصياً أن هتتم أكثر بطفلها والترتكه للخادمات أو املرضعات. تغيري احلفاظات عندما تصبح رطبة. جتنب املنظفات القوية والصوابني القوية لتنظيف املنطقة. جتنب املخرشات مثل املواد املثرية للجلد ابالحتكاك، أو بكتم اجللد ابلتغطية املستمرة، وعدم استعمال املناديل الكحولية أومنظفات مؤذية للمنطقة مثل الديتول وغريها. املعاجلة النوعية: احلاالت اخلفيفة قد الحتتاج ملعاجلة. املنطقة املصابة جيب أن تنظف ابملاء وصابون اطفال خفيف وتطبيق املطرايت مثل البارافني األبيض الطري أو زيت الزيتون إذ قد يفيد ذلك كمادة واقية. احلاالت املعتدلة حتتاج مضادات التهاب غري ستريوئيدية موضعياً مثل "Pufexamac" املضادات احليوية أو مضادات الفطور قد حنتاج هلا حسب احلالة. مضادات احلساسية ابلفم ىف حاالت احلكة. احلاالت الشديدة قد حيتاج إىل هيدروكورتيزون موضعي لوحده أو مشاركة مع مضاد فطور أو مضاد جراثيم عندما يكون هناك انتان جرثومي أو فطري اثنوي. الورم احلبييب االليوي الطفلي هذا املصطلح يطبق على احلاالت اليت تظهر بشكل اختالط للنوع التخريشي البدئي اللتهاب اجللد احلفاظي الناجم عن استخدام السراويل البالستيكية أو عن املستحضرات املوضعية. املبيضات البيض تعترب من األسباب اهلامة حلدوث ذلك. املظاهر السريرية )104/2( ......

)215/1(

آفات اجللد تظهر يف عمر 4 شهور إىل 9 شهور عادة. اآلفات تتكون من واحد أو عدة اندفاعات على شكل عقيدات أرجوانية غامضة وحيدة الشكل، عادة بيضاوية حمورها الطويل يوازي شقوق اجللد. وتستمر لبضعة أسابيع وقد ترتك ورائها تندابت ضمورية بعد الشفاء. طرق املعاجلة العالج مثل ما يطبق يف معاجلة حاسية احلفائظ. املراجع Pratt AG. Perianal dermatitis of the newborn. Am J Dis Child 1951; 82: 429-32 1 Pratt AG, Reed WT. Influence of type of feeding on pH of stool, pH of skin and the incidence of perianal dermatitis in the newborn infant. J Pediatr 1955; 46: 539-43 2 Tanino J, Steiner M, Benjamin B. The relationship of perianal dermatitis to fecal pH. J Pediatr 1959; 54: 793-800 3 Boisits EK, McCormack JJ. In: Maibach H, Boisits EK, eds. Neonatal Skin. New York: Marcel Dekker, 1982: 191-204 4 Brookes DB, Hubbert RM, Sarkany I. Skin flora of infants with napkin rash. Br J Dermatol 1971; 85: 250-3 5 Brown BW. Fatal phenol poisoning from improperly laundered diapers. Am J Public Health 1970; 60: 901-2 6 Caplan RM. The irritant role of feces in the genesis of perianal itch. Gastroenterol 1966; 50: 19-23 7 Gall LS. Normal fecal flora of man. Am J Clin Nutr 1970; 23: 1457-65. Honig PJ, Gribetz B, Leyden JL et al. Amoxicillin and diaper dermatitis. J Am Acad Dermatol 1988; 19: 275-9 8 John Radcliffe Hospital Cryptorchidism Study Group. Effect of corticosteroid creams on descent of testes in infants. Br Med J 1990; 301: 214-15 9 Jordan WE, Blaney TL. In: Maibach H, Boisits EK, eds. Neonatal Skin. New York: Marcel Dekker, 1982: 205-221 10 )105/2( ......

)216/1(

Pratt AG, Reed WT. Influence of type of feeding on pH of stool, pH of skin and the incidence of perianal dermatitis in the newborn infant. J Pediatr 1955; 46: 539-43 11 Zimmerer RE, Lawson KD, Calvert CJ. The effects of wearing diapers on skin. Pediatr Dermatol 1986; 3: 95-101 12 Bonifazi E, Garofalo L, Lospalluti M et al. Granuloma gluteale infantum with atrophic scars: clinical and histological observations in eleven cases. Clin Exp Dermatol 1981; 6: 23-9 13 الفصل العشرون التهاب جلد منطقة احلفائظ Diaper Dermatitis )Napkin dematitis( هو أتكزم يف النواحي املغطاة ابحلفائظ نتيجة لعوامل كثرية أمهها: التغطية املستمرة، الرطوبة والتعطني يف منطقة احلفائظ قد تسبب حالة غري فيزيولوجية حيث إن اجللد ال ميكن حتمل ذلك. ختمر املفرزات وانطالق االمونيا قد يكون لتلك العوامل أثر هام. كما إن األطفال ذو التغذية اجليده والوزن الزائد من العوامل املهيئة وهم أكثر تعرضاً لإلصابة ابلتهاب اجللد مبنطقة احلفائظ. املسببات: رغم أن تلك العوامل الفيزيولوجية واحملرضة تلعب دوراً مهماً يف املسببات، إال إن املؤثرات اليت ميكن أنهتئ اىل حدوث اآلفة اجللدية يف الرضيع ليس ابلضرورة أن تكون هي نفسها عند اآلخر. العوامل املؤهبة: 1 ـ تعطني الناحية املغبنية: هذا يؤدياىل تغيري احلالة الفيزيولوجية املثالية هلذه املنطقة. 2 ـتغطية الناحية املغبنية: التغطيه املستمرة للجلد ميكن حبد ذاهتا أن تسبب محامي انمجة عن فرط التعرق وتراكم الفضالت على الناحية املغبنية. 3 ـ املاء: هو عامل خمرش مهم خاصة عندما يكون اهحمتو من األمالح أو الكلورين أعلى من املعدل كما إن استخدام املاء امللوث له دور هام كذلك. )106/2( ......

)217/1(

الرتطيب واالحتكاك قد يكوان مسؤولني عن بعض حاالت التهاب اجللد احلفاظي, حيث إن هذه العوامل جتعل اجللد أكثر قابلية للمخرشات كما أن التماس املستمر مع املاء لوحده قد يفاقم التهاب اجللد، حيث يزيد ذلك النفوذية عرب البشرة واالحتكاك وابلتايل قد يهيء حلدوث االلتهاابت اجللدية ابملنطقة. 4 ـ البول: دور البول يف التأهب لآلفات اجللدية قد يكون انمجاً عن" pH "الزائدة أو حمتوي األمونيا العايل. البوالت)Urease( تنتج عن بعض اجلراثيم الربازية وهلا أتثري على زايدة الـ "pH " عندما متزج مع البول. هذاما يفسر أبن األطفال الذين يتغذون على ثدي األم أقل قابلية اللتهاب اجللد احلفاظي ابملقارنة أبولئك الذين يتغذون على حليب البقر، ث حيأن براز اجملموعة األوىل يبدي أقل استعماراً ابجلراثيم املولدة للبوالت ابإلضافة إىل أن البول خاصة إذا بقي مالمساً للجلد لفرتة طويلة ىف احلفائظ ومل يتم تغريها يف الوقت املناسب يزيد من النفوذية عرب البشرة أكثر من املاء لوحده. 5 ـ الرباز: يوجد يف براز البشر عامل خمرش على اجللد. حيتوي براز الرضع على كميات زائدة من" الربوتينات البنكرايسية والليبيز " أيضاً وأنزميات متشاهبه تبدو أهنا تنتج يف األمعاء أبنواع خمتلفة من اجلراثيم مسببه ختريشاً وتؤدي إىل ارتفاع الـ pH وهذه تكون األعلى يف الرضع الذين يتغذون على حليب البقر. 6 ـ االحتكاك: يبدو من احملتمل أن االحتكاك بني اجللد واحلفائظ يلعب على األقل جزءً من اآللية احملرضة حلدوث االلتهاب. 7 ـ العضوايت الدقيقة: استخدام املضادات احليوية فموايً لفرتة طويلة وعلى فرتات متكررة يزيد وجود املبيضات البيض يف اجللد واملستقيم وهذا قد يفاقم التهاب اجللد احلفاظي التخريشي األويل. 8 ـ املخرشات الكيماوية: الصوابني، املنظفات واملطهرات املستخدمة يف تنظيف احلفاظات القابلة للغسيل غالباً ذات خطورة يف بدء وتفاقم التهاب اجللد احلفاظي التخريشي األويل. )107/2( ...... )218/1(

الرضع البدينني أكثر قابلية اللتهاب اجللد احلفاظي. لقد وجدان أن التهاب اجللد احلفاظي أكثر شيوعاً عند الرضع اإلانث، هذا قد يتعلق ابختالف طريقة التبول، واملفرزات الشرجية التناسلية والبول املركز والقابلية األكثر لإلصابة ابالانث أو بسبب عوامل أخرى املظاهر السريرية: تظهر االلتهاابت عادة على األغلب أثناء الشهر الثاين أو الثالث. اآلفات اجللدية: محاميعلى شكل إمحرار ابجللد على املناطق اليت على متاس مع احلفائظ مثل األرداف واملنطقة التناسلية والقسم السفلي من البطن، منطقة العانة وأعلي الفخدين. يف بعض الرضع يكون االندفاع أقل أو أكثر حتدداً على حواف منطقة احلفائظ. التهاب اجللد احلفاظي قد يتظاهر مبظاهر سريرية خمتلفة: اآلفات احلادة: احلمامي قد تكون ذات مظهر المع، حيث أخرياً قد تتوسع املنطقة املصابة من اجللد. احلاالت املزمنة: تبدي تقشراً. الشكل احلمامي: محامي متهوجة محراء غامقة يف كل الناحية العجانية وتشمل كذلك عمق الطيات العاطفة. اآلفات اجللدية تتظاهر حبمامي ذات حواف مرتفعة قليالً، وداخل املنطقة يوجد بثرات صغرية وقد تصيب حميط احلمامي لذلك تسمي )اآلفات التابعة(. هذا الشكل السريري يرتافق مع تكاثر أكثر للمبيضات البيض ويرتافق بشكل خمتلف مع نسبة محولة الرباز من هذه املبيضات. الشكل رقم 175: التهاب جلد حفاظي الشكل رقم 176: التهاب جلد حفاظي الشكل الصدايف الشكل: النواحىي احلمامية ذات حواف واضحة بشكل متشابه لكن يوجد مساحات صدافية الشكل مع تندب يسمى بشكل شائع "الصداف احلفاظي" الذي رمبا يكون مفاجئاً متاماً وذو امتداده سريع. الشكل يلالعقبو الشكل: يظهر على شكل حويصالت وبثرات يتلوه سحجات وتسلخات سطحية ويشبه متاماً العقبول البسيط سريرايً، لكنه خيتلف ىف املظاهر العامة عن الطفح العقبويل خاصه احلويصالت املتجمعة واألمل يف حالة العقبول. )108/2( ......

)219/1(

الشكل احلبييب: هو شكل اندر يتظاهر بعقيدات أرجوانية أو بنية حممرة هرمية الشكل أو مثل القبه. هذه اآلفات تعرف ابسم الورم احلبييب اإلليوي الطفلي. الشكل املنتشر: اآلفة تنتشر حميطياً لشمل أسفل البطن والظهر وقد تصل إىل الطيات اإلبطية البعض يعتقد أن هذا الشكل هو مظهر من التهاب اجللد الزمهي الطفلي. الشكل انقص الصباغ: نقص تصبغ مابعد االلتهاب قد يكون مظهراً مميزاً يف الرضع امللونني عرقياً. "وجد املؤلف أن نقص التصبغ أكثر عند الرضع املعاجلني ابلستريوئيدات املوضعية". الشكل التقرحي )اإلنقالعي(: يالحظ فيه حويصالت وتقرحات صغرية ضمن التقرحات السطحية املدورة األكثر متييزاً مع حواف مرتفعة كوكبية الشكل. إصابة املناطق التناسلية قد يؤدي إىل عسر تبول إذا كانت حشفة القضيب مصابة بشدة. األطفال الذكور قد يعانون من عسر بويل حاد. التشخيص التفريقي: داء املبيضات: له مظاهر سريرية مميزة عند الرضع. آفات اجللد يف املبيضات يظهر على شكل محامات المعه متموجة ذات حواف واضحة مع تقشر حميطي قد يرتافق مع التبثر )الشكل املبثور( .البثور امللحقة جبوانب داء املبيضات الفموي شائعة. يف داء املبيضات عند الوليد، انتان املبيضات سطحي ينتقل إىل الطفل أثناء الوالدة. الطفح عادة يظهر بشكل طبيعي يف األسبوع الثاين بعد الوالدة. األفرجني اخللقي: جيب أخذ هذا النوع بعني االعتبار عند الرضع املصابني ابلتهاب جلد يف انحية احلفائظ لذا جيب عمل التحاليل الالزمة. املظاهر السريرية: آفات األفرجني اخللقي تظهر بشكل لطاخات بنية حممرة، تكون مرتفعة قليالً أحياانً، تظهر بشكل رئيسي على األطراف وتشمل الراحتني واألمخصني، وعلى الوجه خاصة حول الفم، انحية منطقة احلفائظ أيضاً تصاب. اآلفات الفقاعية أو التقرحية قد توجد يف انحية احلفاظ وأهم مميزات ذلك: ورم قنبيطي رخو. التهاب أنف. ضخامة كبدية طحالية. نقص وزن : مظهر يرافق املرض عادة . التشخيص: )109/2( ......

)220/1(

اختبار مصلية )VDRL( اختبار حركة اللوبيات الشاحبة )TPI ( إجيابية. اختبار امتصاص أضداد اللوبيات الشاحبة )FTA - ABS( هو اختبار مؤكد يف حاالت اإلجيابية الكاذبة والسلبية الكاذبة للمرض االفرجني. هذا االختبار يعطي نتائج إجيابية يف كل حاالت الزهري. عوز الزنك: جيب أخذ ذلك بعني االعتبار عند أي طفل مصاب ابلتهاب جلد حفاظي خاصة عندما الجتدي العالجات التقليدية خاصة إذا كان الطفل قد ولد مبكرا قبل املوعد لذا جيب حتديد مستوى نسبة زنك املصل. التشخيص: املظاهر السريرية اللتهاب اجللد بعوز الزنك: يتظاهر الرضيع ابندفاعات حفاظية النامجة عن عوز الزنك بـ: التهاب جلد الوجه الذي ينتشر من انحية الطفح حول الفم. التهاب ماحول الظفر التقرحي. تقرحات وآتكالت يف الشقوق الراحية. داء النوسجات) Histocytosis ( التهاب اجللد احلفاظي هو واحد من آفات اجللد األشيع لداء النسوجات خبالاي النغرهانس عند الرضع. انتاانت اجللد الفطرية: السعفة اإلربية ميكن تفريقها ابحلواف املرتفعة الفعالة، والشفاء املركزي لآلفات وبتحديد العضوايت املسببة. انتان فريوس العقبول البسيط: االندفاع حاد وذو آفات مؤملة متجمعة حويصلية على قاعدة محامية ويرتافق مع مظاهر بنوية مثل احلرارة. معاجلة التهاب اجللد احلفاظي: املعاجلة النامجة يف التهاب اجللد احلفاظي تعتمد بشكل رئيسي على حتديد العوامل املؤهبة. تطبيق املستحضرات املوضعية فقط بدون حتسني العوامل املؤهبة غالباً تكون نتيجته الفشل العالجي. 1ـ الوسائل العامة: أـ احلفاظات القابلة للغسيل: عندما تكون احلفائظ املستعملة ملرة واحدة غري متوفرة، فإن احلفاظات القابلة للغسيل ميكن أن تستعمل وهي املفضلة. جيب االهتمام ابحلفاظات القابلة للغسيل لكي تعطي نتائج أفضل وتشمل: نوع القماش جيب أن تصنع من القطن الطري الذي ميتص املفرزات بسهولة وجيب أن يكون خالياً من النايلون. امتصاصية احلفاظات وهي عامل مهم آخر. )110/2( ......

)221/1(

احلفاظات القماشية القابلة للغسيل ذات فائدة للسماح ابستعمال طبقتني أو األكثر لتلبس مباشرة لكي تزيد من القدرة على امتصاص اإلفرازات والبول بشكل فعال. وعندما يصبح الرضيع أكرب، وتكرار التبول ينخفض فإن حجم البول يف كل مرة يزداد. "احلفاظات اجلديدة جيب غسلها قبل االستعمال للمرة األوىل إلزالة أي مادة كيميائية". غسيل احلفاظات: بتم ذلك بصابون خفيف وعصر جيد لكي تزيل كل البقااي من املنظفات ويفضل أن تغمر احلفاظات بعد الغسيل يف ماء مضاف إليه بضع نقط من عصري الليمون أو اخلل األبيض وترتك ملدة ساعة أو أكثر مث تغسل وتعصر وجتفف. جيب أن تكون احلفاظات كما ذكر سابقاً من القطن الطري إذ أن القماش اخلشن والقاسي قد يسبب ختريش يف الناحية. احلفائظ جيب أن التكون مشدود بشدة، أو رخو بشدة على سطح اجللد والينصح برتكها لفرتة طويلة وجيب تغيريها مباشرة إذا تبللت. ب ـ احلفاظات املستخدمة ملرة واحدة: متوفرةيف األسواق أبشكال خمتلفة وفعالية خمتلفة وجيب على األم أن تستعمل األنواع اجليدة اليت ميكن أن متتص اإلفرازات بسهولة. وأن تنتبه للسطح الداخلي للحفائظ لتكون خالية من البالستك أو النايلون اليت تكون على متاس مع جلد الرضيع. جيب استخدام القياس املناسب حسب عمر الطفل لكي التضغط على جلد البطن والفخدين. االهتمام ابحلفاظات: استخدام احملاليل املطهرة لتخزين احلفاظات قبل غسلها غري ضروري إال إذا استعملت األنواع من املطهرات حسب رأي الطبيب إذ أن حاالت من التسمم قد حدثت لألطفال من بعض املطهرات اليت متتص عن طريق اجللد. مركبات األمونيوم الرابعية تعترب اآلن مفضله كمطهرات ومنها البنزال كونيوم كلورايد الذي رمبا يكون أكثر استعماال ً. املطهرات جيب أن ال تستخدم أثناء عملية العصر. )111/2( ......

)222/1(

احلرب الذي يستعمل للكتابة على احلفاظات القابلة للغسيل اليت تستعملها املغاسل العامة ملعرفة صاحب الغسيل قد تسبب التسمم ابالينيلني وقد حيدث امليتهيموجلو بلينيميا عندما التغسل بشكل جيد قبل االستعمال. ختزين احلفاظات يف كرات العث احلاوية على النفتالني قد تسبب فقر دم اغاليل وسجلت حاالت وفاه عند الرضع. جيب أن تبذل األم دوماً جهداً ابلعناية واالنتباه لرضيعها. األطفال الذين يعيشون حتت رعاية اخلادمات اللوايت يهملن عادة تغيري احلفاظات هم أكثر قابلية لإلصابة ابلتهاب اجللد احلفاظي. تغيري احلفاظات: تكرار تغري احلفاظات مهم جداً . 2- الوسائل الوقائية: املعاجلة الفعالة توجه بشكل رئيسي إىل منع التخريش. وتوجه مباشرة لتجنب العوامل املؤهبة. جتنب استخدام ورق املناديل لتنظيف اجللد خاصة املبلله ابلكحول أو املطهرات أو العطور. التنظيف اللطيف للمنطقة مهم جداً. جيب على األمهات استخدام الصابون غري املخرش وغري املعطر. الغسيل اجلائر سوف يؤدي ألذى أكثر، فرك الناحية ابألسفنج أو اسفنج خشن جيب جتنبه، الغسيل ابلصابون اخلفيف وليفه قطنية ممزوجة ابلصابون وليس ابلشامبو هو كل مايلزم. بعد كل تبديل للحفاظ، جيب وضع املطرايت مثل البارافني األبيض الرخو أو مزيج متساوي الكمية من البارافني األبيض الناعم والبارفني السائل، أو كرمي الزنك أو زيت اخلروع إذا كان احلفاظ مل يرتطب أو يتلوث. إذا كان احلفاظ رطباً أو ملواثً جيب غسل الناحية ابملاء وتطبيق املطرايت املنحلة ابملاء مثل املراهم املطرية، كرمي مائي مائي Aqueous cream وجيفف قبل وضع هذه املطرايت. أثناء تكرار االلتهاابت مبنطقة احلفاظ ونتيجة للجفاف يفضل أن يضاف للماء عند استحمام الطفل زيت محام مثل" Alpha- Keri أو زيت Oilatum أو Balneum " واملطرايت والكرميات املائية )أكويس( ميكن استخدامها حينما يكون االندفاع حتت املعاجلة وإجراء احلمام كل يوم. )112/2( ......

)223/1(

جيب عدم التشجيع على استخدام املستحضرات املباعة بدون وصفة طبية واختيار األنواع الغري حاوية على خمرشات قوية. تنظيف الرضيع: املنظف املثايل للمولود اجلديد والرضع جيب أن يتميز ابلصفات التالية: جيب أن يكون خالياً من املركبات اليت قد تُؤذي اجللد. جيب أن يكون اثبت فيزيوكيميائيا ً جيب أن يكون غري حاوي على عطورات جيب أن يكون غري حاوي على الكحول جيب أن ال حيتوي مواد ذات فعالية متصالبة مع املؤرجات األخرى جيب أن ال حيتوي على مواد ميكن أن تستقلب ابلفلورا الدقيقة اجللدية من املهم أن تبقي منطقة احلفاظ مكشوفة وحرة يومياً أحياانً بدون حفائظ للتهوية السراويل البالستيكية واملطاطية اليت تلبس فوق احلفاظ جيب أن تستخدم حبذر حيث أهنا قد تسبب تغطية أكثر وهتيء لنمو اجلراثيم والفطرايت. املساحيق مثل بودرة اتلك جيب جتنبها إذا كانت منطقة احلفاظ متقرحة ومتعطنة وقد تسبب ختريش. 3- املعاجلة الفعالة: تعتمد املعاجلة على شكل اآلفة اليت توجد يف منطقة احلفاظ: اآلفة النازة: برمنغنات البواتسيوم 1/9000 كمادات تستخدم وتتطبق على اآلفة لتجفيفها. يُغطس الشاش التنظيف يف برمنغنات البواتسيوم وتستخدم بشكل كمادات تطبق بلطف على السطح الناز ملدة دقيقة، وميكن تكرار ذلك. على الطبيب أن يكون واعياً جداً يف اختيار املستحضرات املوضعية بسبب إمكانية التحسس املوضعي ببعض الكرميات أو احملاليل احلاوية على حمسسات مثل النيوميسني، املخدرات املوضعية، املضادات احليوية، واملضادات اهليستامينية وغريها. الستريوئيدات القشرية املوضعية: على الرغم من أن بعض األطباء يستخدمون الستريويدات القشرية يف كل احلاالت حىت احلاالت األخف والواقع أن الستريوئيدات القشرية موضعياً وداخالً التستطب بشكل روتيين يف التهاب اجللد احلفاظي. الناحية املتسمطة لديها اإلمكانية لالمتصاص السريع للسموم وغريها مثل السيرتويدات. أعاجل التهاب اجللد احلفاظي كما يلي : )113/2( ......

)224/1(

1 - الناحية احلفاظية املتعطنة والرطبة: أنصح األم أن تستخدم: برمنغنات البواتسيوم كمادات 1/9000 مرتني يومياً لتنظ ف يالناحية من الفضالت واالفرازات. كرمي مضاد غري ستريوئيدي حاوي على مطهرات مثل "Flococid ")Pufexamac( يطبق بعد كمادات الربمنجنات. وضع الشاش فوق املرهم، سواء كان ذلك الشاش جافاً أو مغموساً بزيت الزيتون أو ابملضادات احليوية غري حمسسة مثل السوفراتول أو الفوسيدين، يطبق فوق الكرمي. الغرض من وضع الشاش فوق الكرمي هو ملنع املالمسه املباشرة بني جلد الطفل مع احلفا ظ البالستيكي لتقليل التخريش والتغطية وكتم املنطقة. 2- الشكل اجلاف: التنظيف اللطيف للمنطقة مث تطبيق مرهم مثل الـ )Flogocid( اخلايل من السرتويدات القشرية وشاش حتت احلفاظ. يف احلاالت اجلافة بشدة: جيب استعمال املطرايت فيمكن استخدامها ومرهم الستريوئيد اخلفيف جداً مثل )Elocom( أو )Eumovote( يستخدم لعدة أايم فقط وجيب أن تعلم األم أن توقف املرهم والتستخدمه أكثر من أسبوع واحد 3- اآلفات املختلطة: داء املبيضات ميكن أن يعاجل مبستحضر موضعي خفيف مثل مرهم )Flogocid ( وهو مضاد التهاب غري ستريوئيدي ومضاد فطري ومضاد جراثيم، وهو مستحضر آمن قد ويؤدي إىل شفاء سريع لآلفات اجللدية. لقد الحظنا أن معظم الوالدان واألطفال الصغار اليتحملون اآلزوالت املوضعية حيث أن املنطقة احلفاظ املتسحجة عادة تصبح أكثر ختريشاً. مالحظة: مستحضرات مضادات الفطور خاصة املشاركة مع الستريوئيدات جيب جتنبها وإذا كان هناك استطباب قوي الستخدامها، جيب استخدامها حبذر لفرتة قصرية. مستحضرات مضادات الفطور األخرى قد تسبب ارتكاس موضعي شديد مع محامي شديد وختريش يف النواحي املغبنية خاصة احملاليل املضادة للفطور مثل ) Canstene( هذا التفاعل قد يكون انمجاً عن السواغ الذي يسبب ختريش أكثر للجلد احلساس املتعطن يف الناحية املغبنية والتناسلية بشكل خاص. )114/2( ......

)225/1(

جيب دائماً مالحظة أن اجللد املتآكل يهيء إىل االمتصاص اجللدي للستريوئيدات القشرية من املستحضرات املوضعيية املطبقة يف انحية احلفا ظ أو حاالت التغطية هلذا املوقع. امتصاص الستريوئيدات القشرية قد يسبب أتثريات جانبية مثل عدم نزول اخلصيتني خاصة عند اخلدج أو األطفال اللذين يولدون قبل املوعد. مالحظة: 1 ـ امتصاص الستريويدات القشرية من سطح اجللد أكثر ما يكون من على مناطق ثنااي اجللد خاصة منطقة احلفائظ ـ الفخذين ـ اإلبط والوجه. إذ أن االمتصاص هلذه املركبات من منطقة احلفائظ أكثر حبوايل أربعني مرة من امتصاصه على جلد األيدي. لذا فإن التأثريات اجلانبية واجلهازية قد تكون أشد على تلك املناطق. 2 ـ االمتصاص يكون أسرع وأكثر على املناطق املتسلخة من اجللد. 3 ـ االمتصاص من سطح اجللد األطفال يكون أكثر من البالغني. املراجع Herpetiform napkin dermatitis: napkin dermatitis simulating an acute herpes simplex infection. Br J Dermatol 1986;114: 746-7 1 Keswick BH, Seymour JL, Milligan MC. Diaper area skin microflora of normal children and children with atopic dermatitis. J Clin Microbiol 1987; 25: 216-21 2 Zimmerer RE, Lawson KD, Calvert CJ. The effects of wearing diapers on skin.Pediatr Dermatol 1986; 3: 95-101 3 Stein H. Incidence of diaper rash when using cloth and disposable diapers. J Pediatr 1982; 101: 720-3 4 Buckingham KW, Berg RW. Etiologic factors in diaper dermatitis: the role of feces. Pediatr Dermatol 1986; 3: 107- 12 5 Jordan WE, Lawson KD, Berg RW et al. Diaper dermatitis: frequency and severity among a general infant population. Pediatr Dermatol 1986; 3: 198-207 6 )115/2( ......

)226/1(

Munz D, Powell KR, Pai CH. Treatment of candidal diaper dermatitis: a double blind controlled comparison of topical nystatin with topical plus oral nystatin. J Pediatr 1982; 101: 1022-5 7 Berg RW, Buckingham KW, Stewart RL. Etiologic factors in diaper dermatitis: The role of urine. Pediatr Dermatol 1986; 3: 102-6 8 Buckingham KW, Berg RW. Etiologic factors in diaper dermatitis: The role of feces. Pediatr Dermatol 1986; 3: 107-12 9 Campbell RL, Bartlett AV, Sarbargh FC et al. Effect of diaper types on diaper dermatitis associated with diarrhoea and antibiotic use in children and day-care centres. Pediatr Dermatol 1988; 5: 83-7 10 Jordan WE, Lawson KD, Stewart R et al. Diaper dermatitis: Frequency and severity among a general infant population. Pediatr Dermatol 1986; 3: 198, 207 11 الفصل احلادي والعشرون حساسية مواد التجميل Cosmetic Dermatitis حساسية مواد التجميل أكثر انتشاراً بني البالغني ولكن رغم ذلك فإن األطفال الصغار خاصة الفتيات حياولن تقليد األمهات ابستخدام مواد التجميل. ويف كثري من األحيان جتد األم طفلتها الصغرية قد أغلقت ابب غرفة النوم ووضعت على وجهها أشكاالً خمتلفة من امليكياجات واملزوقات لتشعر أبهنا أصبحت كبرية وانضجة. يفهذا الفصل نورد حمله خمتصرة عن هذا النوع من احلساسية اليت قد تفيد يف إعطاء فكرة عن التهاب اجللد الناجم عن حساسية مواد التجميل واملسببات. هناك عدد خمتلف ومتنوع من هذه املواد اليت تسبب التهاب اجللد من النوع )التحسسي( البدائي أو املتأخر. أهم هذه املركبات هي: العطور: العطور هي احملسسات األكثر شيوعا، يتلوها العوامل املضادة للجراثيم. )116/2( ......

)227/1(

العطور "والفورمالداهايد" قد توجد يف أي مادة جتميلية. البلسم، العوامل "املنكهة" والبهارات أيضاً حمسسات شائعة. كل عطر أو كولونيا معتدل حيوي كميات خمتلفة من املركبات متثل جمموعات ارتكاسية. العطور التجارية هي مزيج من زيوت طيارة ومركبات مصنعه. مزيج املواد الطيارة حتدد نوع رائحة املركب. ولكي تؤخر التبخر، يضاف إليها املثبتتات. املثبتتات الشائعة هي البلسم، البنزيل بنزوات، بنزيل سالسيليك أسيد. احلساسية للبلسم شائعة. احد املؤرجات يف بلسم بريوهو"مثيل سيناميت" الذي يرتكس متصالباً مع "امليثوكسي سنيامات" املاص لألشعة فوق البنفسجية. البلسم:" بلسم بريو"، بنزوين الصمغ، "بلسم سربوس"، "بلسم تولو" بلسم )األوجينول( احلاوي على "محض السيناميك ومحض البنزويك". بلسم بريو يستخدم بشكل )النكهة( "Fragrance" يف بعض املزوقات والعطور والكرميات الدوائية واملراهم، بعض عوامل النكهة يف أدوية السعال، وأقراص املص ويف العلكة واحللوايت ويستخدم أيضاً إلحداث نكهة يف الكوال واملثلجات واملنتجات املعلبة. مزيج النكهة يوجد يف بعض املكياجات مثل العطور والصوابني ومواد التجميل اليت تستخدم ما بعد احلالقة وكذلك يف مواد التجميل والشامبوانت وبعض البخاخات إلعطاء رائحة يف املنزل. وكذلك يف املنظفات، امللمعات، مزيالت العرق ويف سوائل التنظيف. حتليل حساسية العطر عملية صعبة ومعقدة بسبب مكوانته املتعددة، وعلى كل حال فإن الدراسات اجلهازية للمحسسات يف العطور احلديثة ميكن إجرائها ابختبارات خاصة. املركبات القليلة احلساسية اخلالية من املركبات الؤرجه قد تكون متوفرة لإلستخدام من قبل األشخاص املصابني حبساسية للمواد اليت تعطي الرائحة. بعض أنواع الطعام احلاوية على القرفه والفانيليا ـ القرنفل واهليل والفواكه احلامضية جيب جتنبها يف األطفال املتحسسني بشدة، حيث أهنا قد متلك تفاعالً متصالباً مع املادة العطرية. مضادات األكسدة )Antioxidant ( )117/2( ......

)228/1(

تشمل هذه األصباغ العضوية ـ لالنولني ـ ماصات أشعة الشمس. بعض مواد التجميل اليت قد تسبب احلساسيه الكرميات املستخدمة يف مرطبات اجللد، املواد احلاوية على الزئبق النشادري قد تسبب حساسية جلدية. كرميات الوجه مثل أصبغة الـ" "، Azoوالالنولني والبارابني، املريانوالت" , Bronopol Dowicil 200 , Germall II , Germal و Euxyl K4oo "وأمالح فنيل الزئبق قد حتدث التهاب جلد متاسي أرجي ويكون حاداً مع حتوصل وفقاعات يف موقع التماس خاصة عند األطفال الصغار. ماصات أشعة الشمس، الصابون، املنظفات وأوراق التواليت وعدد من املنتجات الصناعية مثل مشع األرض ـ والكرميات قد تسبب كذلك احلساسية اجللدية. الكرميات الصيدالنية أيضاً قد حتوي عطور ترينتني كولوف وين )راتنج( مساحيق الوجه صبغ AZO والبارابينات "Dowicil 200 Germal" الشكل رقم 177: حساسية مواد التجميل )ابجلفن( الشكل رقم 178: حساسية مواد التجميل الشكل رقم 179: حساسية مواد التجميل )الشكل العدي ونقص تصبغ( الشكل رقم 180: التهاب جلد متاسي فقاعي الشكل رقم 181: اكزميا متاسي الشفوي الشكل رقم 182: التهاب جلد مبواد التجميل الشكل رقم 183: حساسية العطور )Berloque( حماليل اليد: عدة كرميات حتتوي على" الالنولني". "دي إثيا نوالميد"، جوز اهلند، مركبات األمونيوم الرابعية، الربونوبول، الصوابني السائلة، لورايل ايثر سلفيت، ودي ايثانول امايد وقد تسبب تلك املواد حساسية تالمسية. الصابون والشامبو: الصوابني والشامبوانت احلاوية على العطور وبنزيل سالسيالت قد تسبب أيضاً ارتكاس اكزميائي خاصة عند املرضي ذوي اجللد احلساس. مضادات التعرق: أمالح الزنك واألملنيوم ومستحضرات الـ " Zirconinum"املوجودة يف مزيالت رائحة العرق قد تثري ورما ً حبيبياً أرجياً. )118/2( ......

)229/1(

مزيالت العرق احلاوية كذلك على مضادات حيوية مثل "النيوميسني "أو األملنيوم، فنينوالت مثل" اهليكساكلورفني" و "Irgasan " و "هيدروكسي كينولون" قد تسبب أيضاً ارتكاساً اكزميائي موضعياً. الشكل رقم 184: حساسية العطور مستحضرات الشعر: عدد من مستحضرات الشعر قد تلعب دوراً هاماً كمحسس للجلد ومنها: صبغة الشعر: الفنيلني دايمني ـ التولوين دايمني. نرتو "PPD "ابرا اماينوداي فيناالمني، الريسورسنول والبايروغالول. كرميات الشعر: الشيالك ـ البنزوئني. كرميات وجل الشعر: النولني ـ ابرابني " Germall ".Ambrette Musk حماليل الشعر: الكينني ـ ريسورسينول ـ هيكساميد ين ايزي ثيوانت. منظفات الشعر: صبغان "AZO "، هيدروكس كينولينات، بريثيوم الزنك، املسكرة )أقالم احلاجبني( وأصبغتها والكحول هي مواد شائعة قد تسبب احلساسية اجللدية. شامبوانت الشعر: املعطرة، القطرانية، محض الصفصاف، ريزورسينول، كنني سلفات، برييثوم الزنك" Cinchona" النولني ـ ابرابني ." P - فنيل دايمني". أصبغة الشعر احلاوية على تولوين دايمني . ريورسينول التهاب جلد مبواد التجميل البرييقالول الـ "Musk "قد تعمل كمحسسات جلدية )هالم مصفف الشعر(. الشكل رقم 185: حساسية مركبات فرد الشعر رذاذ الشعر )Spray(: احلاوية على النولني" Shellac" أو الصمغ العريب قد تسبب احلساسية بفروة الرأس. مستحضرات األظافر: املنتجات احلاوية على فورمالدهايد والسلفوانميد تعترب سبب شائع اللتهاب جلد العنق واألجفان عندما تكون على متاس مع اجللد. مستحضرات العني: قد حتتوي على العطور ـ املسكرة ـ خمططات األجفان ومظلل األجفان والعني. الزيوت: مثل زيوت اللوز ـ قد تسبب اكزميا متاس أو حساسية ضيائية. مستحضرات الشفاه: أصبغة محرة الشفاه "AZO" والكنيازولني قد تسبب تفاعال, متاسياً أرجياً. )119/2( ......

)230/1(

املستحضرات امللونة أو املنكهة قد تسبب التهاب جلد متاس مثل الالنولني كحول أوليل ـ زيت اخلروع ـ جيالن بروبيل. مونو تراي بوتيل كينون اميل دي ميثيل "PABA". اللوز، العطور ـ املواد امللونة أو املواد اإلضافية، أو ثنائي ـ أو ثالثي بروموفلوروسني قد تسبب التهاب جلد الشفة التماسي وقد يؤدي لشقوق مؤملة يف الشفاه. العوامل املنكهة: حساسية التماس للتوابل حتدث بشكل رئيسي من التعرض املهين لكن احلساسية من املاسرتد ـ القرفة، الفانيليا، وكل البهارات، زيت العرعر والقرنفل حمسسات ليست غري شائعة حىت بني املستهلكني. يف صناعة الطعام احلديثة يوجد عدد كبري من املنكهات الرتكيبية. الالصقات Adhesive Tape: حتتوي على صمغ الصنوبر الكلولوفوين ـ الدامار ـ املواد املطاطية ـ الال لنينو ـ األكريالت ـ داي فينيل ثيوراي والبعض اآلخر من املواد قد حتوى على راتنج الـ Epoxy. األدوية املوضعية: معظم املواد املوضعية قد تسبب احلساسية. ومن هذه ما يلي: مركبات البنزيول بريوكسايد والربابن. املطاط والكيماوايت املطاطية يف أغطية قطرات العني قد تسبب احلساسية كذلك. مشع النحل )Propolis( تعترب بشكل كبري ومتزايد أبهنا مادة تسبب التحسس يف املراهم الطبيعية. الاليل ثيوراي وعلب والروايل جلي قد حتسس اجللد أيضاً. مواد جتميل حمسسة أخرى املهدائت العصبية: فينوثيازين حمسس اجللد عندما يستعمل كشراب أو أقراص مسحوقة تصبح على متاس مع اليدين. اهليدروكسي كينولون: )Hydroxyquinolines( تستعمل بشكل رئيسي يف األدوية املوضعية وتتواجد كذلك يف مواد التجميل واألدوية املضادة للقشرة واملنظفات قليلة املاء، وغسوالت الفم، وغريها. ويوجد طيف متصالب واسع منها يسبب احلساسية. الفورمالدهيد: )Formaldehyde( )120/2( ......

)231/1(

الفورمالدهيد احلر يوجد يف راتنجات الفورمالدهيد مثل القماش Textiles وقد يستخدم كمادة حافظة يف مواد التجميل مثل الشامبوانت واملنظفات وملمعات األرض، زيوت القطع، والغراء وكمطهر أثناء تكرير السكر. ويستعمل كمزيل لرائحة العرق ولتثبيت األنسجة ومادة حافظة للعينات التشرحيية والتشرحيية املرضية. البارافومالداهيد يستخدم يف مساحيق القدم المتصاص العرق. لقد ثبت إن هناك عالقه فيما يتعلق ابلتسمم من الفورمالدهيد حالياً ألسباب تشمل حترره من املواد اليت تستعمل كمادة عازلة للحرارة للمباين. غسوالت الفم واألسنان: الفلورين ـ املطهرات ـ الزيوت واملنكهات قد تسبب ارتكاس اكزميائي، معجون األسنان احلاوي على "الفلورين" وعوامل منكهة مثل" النعنع ها "وغريمن املسببات الشائعة حلساسية الغشاء املخاطي للفم واجللد حوله. تشخيص حساسية مواد التجميل: اختبارات اجللد: اختبار البقعة ابحملسس املتوقع. طرق املعاجلة: العامل الرئيسي للمعاجلة هي جتنب التماس مع مادة التجميل املتوقعة. املركبات املوضعية واجلهازية ميكن أن تعاجل اآلفات املوجودة لكنها ال متنع احلساسية من أن تتكرر مرة أخرى بعد التعرض املتكرر للمادة احملسسة بعد شفاء اآلفة السابقة. ولذلك السبب فإنه من األمهية القصوى أن تراقب األم طفلها لكي متنع احملسس النوعي وتوقف تعرض طفلها ملثل تلك املخرشات بشكل كامل. اآلفات احلادة والنازة: التجفيف بربمنغنات البواتسيوم 1/9000 كمادات تطبق عدة مرات. الستريويدات القشرية اخلفيفة كرمي موضعي. احلاالت امللتهبة حتتاج مضادات حيوية كرمي فقط ومشاركة مع ستريويد موضعي مثل )Decoderm cream( أومضاد حيوي فموي مثل اريثروميسني معلق أو" Z ."ithromax اآلفات اجلافة تستجيب للمطرايت ومرهم الستريويد موضعي. مضادات اهليستامني فموايً قد تكون مفيدةً يف منع احلكة. املراجع )121/2( ......

)232/1(

Adams RM, Maibach HI. A five-year study of cosmetic reactions. J Am Acad Dermatol 1985; 13: 1062-9 1 De Groot AC. Adverse Reactions to Cosmetics. Groningen, The Netherlands: State University of Groningen, 1988 2 Nater JP, de Groot AC. Unwanted Effects of Cosmetics and Drugs Used in Dermatology, 2nd edn. Amsterdam: Elsevier,1983 3 Bardazzi F, Misciali C, Borrello P et al. Contact dermatitis due to antioxidants. Contact Derm 1988; 19: 385-6 4 Cronin E. Contact Dermatitis. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1980: 264-5 5 Nater JP, de Groot AC. Unwanted Effects of Cosmetics and Drugs Used in Dermatology, 2nd edn. Amsterdam: Elsevier,1983 6 De Groot AC. Labelling cosmetics with their ingredients. Br Med J 1990; 300: 1636-8 7 De Groot AC, Beverdam E. Tjong Ayong C et al. The role of contact allergy in the spectrum of adverse effects caused by cosmetics and toiletries. Contact Derm 1988; 19: 195- 201 8 Suyai T, Takahashi Y, Takagi T. Pigmented cosmetic dermatitis and coal tar dyes. Contact Derm 1977; 3: 249 9 Nakayama H, Harada R, Toda M. Pigmented cosmetic dermatitis. Int J Dermatol 1976; 15: 673-5 10 Koch SE, Mathias T, Maibach HI. Chloracetamide: an unusual cause of cosmetic dermatitis. Arch Dermatol 1985; 121: 172-3 11 Taylor JS. Adhesives, gums and resins. In: Fisher AA. Contact Dermatitis, 3rd edn. Philadelphia: Lea and Febiger, 1986: 667-74 12 Calnan CD. Unusual hydroxycitronellal perfume dermatitis. Contact Derm 1979;5: 123 13 Dooms-Goossens A, Dubelloy R, Degreef H. Contact and systemic contact-type dermatitis to spices. Dermatol Clin 1990; 8: 89-93 14 )122/2( ......

)233/1(

Larsen WG. Perfume dermatitis. J Am Acad Dermatol 1985; 12: 1-9 15 Shelley WB, Hurley HJ. The allergic origin of zirconium deodorant granulomas. Br J Dermatol 1958; 70: 75-101 16 الفصل الثاين والعشرون حساسية األلبسة Clothing dermatitis احلرارة والرطوبة من العوامل اهلامة املثرية للحساسية وهلذا السبب من الضروري احلفاظ على درجة حرارة جسم الطفل بوضعها الطبيعي سواء يف الصيف أو يف الشتاء واليعين ذلك كتم جلد الطفل خاصة يف فصل الشتاء مما قد يودي ذلك إىل التهيئة لزايدة احلساسية نتيجة لزايدة التعرق وكذلك تؤهب لاللتهاابت اجللدية سواء الفطرية أو اجلرثومية. الشكل رقم 186أ : حساسية املالبس الشكل رقم 186ب: حساسية املالبس الشكل رقم 186ج : حساسية املالبس املادة املؤرجة أو املثرية للحساسية يف األلبسة إما أن تكون نفس نوع القماش أو املواد الكيماوية أو األصباغ أو املعادن مثل السحاابت أو تلك اليت يف األحزمه وغريها. األقمشة: القطن: عادة اليثري احلساسية وهو أقل أنواع األقمشه املهيئة للحساسية. الصوف: عامل مهم يف إاثرة احلساسية، لذلك يالحظ إن بعض أنواع احلساسية تزداد يف فصل الشتاء نتيجة الستعمال املالبس الصوفيه ونتيجة أيضاً جلفاف اجللد. وجيب مالحظة إن بقااي مواد الغسيل اليت تعلق يف املالبس نتيجة عدم شطفها جيداً قد تكون عامالً مهماً للحساسية وجيب االنتباه هلذه املالحظه إذ نصادف بعض أنواع احلساسية اجللدية اليت صرفت هلا العديد من العالجات دون فائدة وعندما مت الرتكيز على شطف املالبس اختفت هذه املشكله هنائياً إبذن هللا. احلرير: اندراً مايؤدي إىل احلساسية. البوليسرت والنايلون: مواد النايلون واالكريلك ومادة السباندكس املستعملة يف صنع حفائظ االطفال واألحزمة هلا مجيعاً أثر هام يف حدوث احلساسية. والسبب األول املؤثر قد يكون مادة القماش أو االصباغ. )123/2( ......

)234/1(

مادة السباندكس: هذه ماده غري مطاطيه قابله للشد من البوليوريثني تستعمل يف صناعة اجلوارب واألربطة واألحزمة والصدرايت. املادة املؤرجة أو املثرية للحساسية يف تلك األنواع هى مريكابتوبنزواثيزول. فورمالديهايد: تستعمل هذه املاده على نطاق واسع يف الصناعات خاصة ىف املاليس ـ مناديل الورق ـ ورق التواليت ومادة ملنع الكرمشة يف املالبس وكوة الرقبه. الكوة اليت تستعمل لألطفال واليت توضع حول الرقبه وأعلى الصدر خاصة عند تغذية الطفل غالباً ماتكون مصنوعة من مواد مثرية للحساسية لذلك من الضروري اختيار نوع قطين غري مؤثر. األحذية: املواد املستعملة يف صناعة األحذيه مثل اجللد ـ فورمالد يهايد ـ كرميت ـ تنني هي عوامل مثرية للحساسية. الفراء: مادة اجللد أو املواد املستعملة يف دابغة وجتهيز الفراء مثل ابرافنلني داايمني مجيعها مواد قد تثري احلساسية. بعض أنواع القماش قد تسبب احلساسية وعلى املريض أن اليستخدم هذا القماش سواء ىف املالبس أو اجلوارب أو غريها لعدة أايم، إذا حتسنت احلالة فيحاول لبس ذلك القماش اثنية إذا عادت احلكة فهذا يعين ذلك إن تلك املواد هي السبب يف احلساسية. العوامل املهيئة حلساسية القماش: 1 ـ اجللد الطري س واحلساكما هو احلال لدى االطفال. 2 ـ السمنه. 3 ـ زايدة التعرق قد يؤدي ذلك إىل إذابة بعض األصباغ أو املواد الكيماوية ابلقماش. 4 ـ الرطوبة: زايدة الرطوبة تساعد على ترطيب البشرة مما يهيء إىل زايدة امتصاص املواد من على سطح اجللد. 5 ـ زايدة نسبة الدهون ابجللد. 6 ـ املالبس الضيقة والكامتة لسطح اجللد. 7 ـ الكدمات عامل مهم كذلك. 8 ـحالة اجللد العامة: االحتكاك املتكرر ـ اإلصاابت اجللدية وختريش اجللد. 9 ـ املرضى املصابون ابحلساسية أكثر استعداداً حلساسية املالبس من غريهم. 10 ـ مكوانت اجللد ابملنطقة املصابة: مناطق اجللد الغنية ابلغدد الدهنية أو اجللد الرقيق مثل اجلفون أكثر عرضة لإلصابة. )124/2( ......

)235/1(

املظاهر السريرية حلساسية األلبسة: حساسية املالبس هي من النوع الذي حيدث متاخراً نتيجة مالمسة املادة احملسسة ابلقماش. وقد يكون التأثري من النوع املثري األويل وذلك مباشرة بعد لبس النوع املؤثر. تبدأ األعراض حبكة وإمحرار جبلد املنطقه املعرضة. قد تكون األعراض أشد بني ذوي البشرة احلساسة خاصة لدى االطفال إذ تظهر بثور وفقاقيع . حساسية املالبس قد تظهر يف فصل معني من العام كما هو احلال يف احلساسية من املالبس الصوفيه اليت تكون أشد ىف موسم الربد وقد تالحظ األم ذلك عندما يتعرض طفلها للمالبس الصوفية أو األغطية. احلساسية من اجلوارب حتدث بكثرة بني االطفال حيث يكون التحسس ظاهراً على املنطقة املعرضة. ونفس الشيء ينطبق على األنواع األخرى من امللبوسات مثل السراويل واألحزمة. مالحظات عامة: جيب مالحظة إن بقااي الصابون يف املالبس الىت مل تشطف جيداً قد يكون هلا دور هام أو املواد الكيماوية األخرى مثل فورمالدهبايد هي مواد من املمكن أن تسبب احلساسية التالمسية. التعرق الزائد وعدم االهتمام بنظافة اجلسم والتدفئة الزائدة يف املسكن خاصة يف فصل الشتاء من العوامل اهلامة كذلك للتهيئة للحساسية. كتم اجللد بعدة طبقات من املالبس أو األغطية لفرتة طويلة خاصة عند االطفال قد يؤدي التحسس اجللد. الرطوبة الزائدة واالحتكاك هي عوامل هامة كذلك. االصباغ ـ الكيماوايت واملواد امللونة للمالبس تلعب أحياانً دوراً هاماً على حتسس اجللد. بعض أنواع األقمشة مثل الكاكي واجلينز قد تسبب حساسية وكذلك بقع دموية ابجللد )البريبريا(. سبب هذا النوع من احلساسية قد تكون االصباغ )ازودايز أو فورملديهايد( أو من املواد الكيماوية املستعملة أثناء جتهيز املالبس. يظهر الطفح اجللدي عادة على مناطق السطح الداخلي للفخذين أو األذرع وينتشر بعد ذلك إىل مناطق أخرى. طرق تشخيص حساسية األقمشة: )125/2( ......

)236/1(

1ـ املظاهر السريرية: ظهور احلساسية على املناطق املغطاه ابملالبس وتتحسن األعراض عند خلعها. 2ـ جتربة اللطاخه)Patch test ( : التعطي دائماً النتيجة الدقيقة ولكنها مفيدة يف كثري من األحيان لتحديد املادة املسببة للحساسية. استثناء املالبس املشكوك هبا فاذا حتسنت احلساسيه وعادت بعد لبسها فغالباً ماتكون تلك املالبس هى السبب. 3- التحليل الكيماوي للقماش: وهو مفيد يف حتديد راتنجات الفورمالداهيد واحملسسات األخرى. معاجلة حساسية القماش: إلغاء القماش املتهم وجيب استبداله بنوع آخر. املعاجلة الفعالة: مثلما يطبق يف األنواع األخرى من أكزميا التماس. غسل وعصري القماش بشكل جيد للتخلص من بقااي املنظفات واملواد الكيماوية األخرى يف القماش. لقد راجعين أحد املرضى الذي يشكو من التهاب جلد يف الثنيات خاصة املغبنية منذ فرتة طويلة مع حتسن مؤقت ابلعالج، لكن املشكلة تعاوده مرة اثنية بعد توقف العالج. ومتّ التخلص من هذه املشكلة ببساطة بشطف املالبس جيداً والسيما الداخلية للتخلص من بقااي مسحوق الصوابني املستخدمة يف غسيل األلبسة. إن الطريقة املناسبة لذلك هي غسيل الثياب ابملاء العادي لفرتة طويلة مث جتُ فف. الطريقة الفعالة للتخلص من بقااي الصابون يف املالبس بعد غسلها هي تغطيس األلبسة بعد رفعها من الغسالة الكهرابئية يف وعاء ماء مضاف إليه بضع نقط الليمون أو اخلل األبيض، ويرتك لعدة ساعات ومن مث تُغسل ابملاء العادي وُجتفف. املراجع Cronin E. Studies in contact dermatitis. 18. Dyes in clothing. Trans St John's Hosp Derm Soc 1960; 54: 156-64 1 Cronin E. Contact Dermatitis. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1980 2 Edman B. Sites of contact dermatitis in relationship to particular allergens. Contact Derm 1985; 13: 120-35 3 Hodgson CA, Hellier FF. Dermatitis caused by shirts in B.L.A. J Roy Army Med Corps 1946; 87: 110-17 4 )126/2( ......

)237/1(

Epstein E, Maibach HI. Ethylenediamine allergic contact dermatitis. Arch Dermatol 1968; 92: 476-7 5 Frosch PJ, Kligman AM. A method for appraising the stinging capacity of topically applied substances. J Soc Cosmet Chm 1977; 28: 197-209 6 Christophersen J, Menné TM, Tanghof P et al. Clinical patch test data evaluated by multivariate analysis. Contact Derm 1989; 21: 291-9 7 Kirton V, Wilkinson DS. Sensitivity to cinnamic aldehyde in a toothpaste. Contact Derm 1975; 1: 77-80 8 Berger C, Muscleman M, Meekness Brand?o F et al. Thin layer chromatography search for Disperse Yellow 3 and Disperse 9 Orange 3 in 52 stockings and pantyhose. Contact Derm 1984; 10: 154-7 10 Cronin E. Formal in textile dermatitis. Br J Dermatol 1963; 75: 267-73 11 Cronin E. Studies in contact dermatitis: XVIII. Dyes in clothing. Trans St John's Hosp Derm Soc 1968; 54: 156-64 12 Fregert S, Greenberger B, Grandson K et al. Allergic contact dermatitis from chromate in military textiles. Contact Derm 1978; 4: 223-4 13 ller H. Phototoxic textile dermatitis (`Bikini "Hjorth N, M dermatitis'). Arch Dermatol 1976; 112: 1445-7 14 Jordan WP. Clothing and shoe dermatitis. Postgrad Med 1972; 52: 143-8 15 Lundkofoed M. Contact dermatitis from formaldehyde in fabric softeners. Contact Derm 1984; 11: 254 16 Dahl MV. Allergic dermatitis from footwear. Minnesota Med 1975; 58: 871-4 17 De Groot AK, Gerkens F. Contact urticaria from a chemical textile finish. Contact Derm 1989; 20: 63-4 18 Farli M, Gasperini M, Giorgini S et al. Clothing dermatitis. Contact Derm 1986; 14: 316-17 19 )127/2( ......

)238/1(

Fisher AA. How to obtain shoes free of common sensitizers. Cutis 1973; 12: 678 20 Fisher AA, Kanof NB, Bionchi EM. Free formaldehyde in textiles and paper. Arch Dermatol 1962; 36: 753-6 21 Foussereau J, Dallara JM. Purity of standardized textile dye allergens - a thin layer chromotography study. Contact Derm 1986; 14: 303-6 22 Hatch KL, Maibach HI. Textile chemical finish dermatitis. Contact Derm 1986; 14: 1-13 23 HELLIER F. (1946) J. roy. Army. Med. & .HODGSON G Corps. 87, 110 24 Hatch KL, Maibach HI. Textile fiber dermatitis. Contact Derm 1985; 12: 1-11 25 ller H. Phototoxic textile dermatitis (`Bikini "Hjorth N, M dermatitis'). Arch Dermatol 1976; 112: 1445-7 26 Jordan WP. Clothing and shoe dermatitis. Postgrad Med 1972; 52: 143-8 27 Lundkofoed M. Contact dermatitis from formaldehyde in fabric softeners. Contact Derm 1984; 11: 254 28 Hatch KL, Maibach HI. Textile chemical finish dermatitis. Contact Derm 1986; 14: 1-13 29 Hatch KL, Maibach HI. Textile fiber dermatitis. Contact Derm 1985; 12: 1-11 30 Cronin E. Studies in contact dermatitis. 18. Dyes in clothing. Trans St John's Hosp Derm Soc 1960; 54: 156-64 31 Cronin E. Contact Dermatitis. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1980 32 Hodgson CA, Hellier FF. Dermatitis caused by shirts in B.L.A. J Roy Army Med Corps 1946; 87: 110-17 33 Epstein E, Maibach HI. Ethylenediamine allergic contact dermatitis. Arch Dermatol 1968; 92: 476-7 34 Osmundsen P.E. (1968) Br. J. Derm 81, 789 35 Osmundsen P.E. (1970) Br. J. Derm 831, 296 36 )128/2( ......

)239/1(

الفصل الثالث والعشرون احلساسية النامجة عن املنظفات Detergent dermatitis الفصل التايل الفصل السابق حبث حساسية املنظفات أكثر شيوعاً بني الفتيات البالغات وتُسمى كذلك "حساسية ربة البيت". نظراً النتشار هذا النوع من احلساسية قد يكون من املفيد إعطاء حملة خمتصرة خاصة وإن األعداد من االطفال الذين يعملون ىف البيوت أو املطاعم واألماكن األخرى يف ازدايد يف هذه األايم. اعتبارات عامة: يتشارك العرق والزهم مع بعضهما على سطح اجللد ويشكالن شرحية محضية وشاح محضي " Acid Mantle"، مما جيعل اجللد أقل قابلية لألذية وهجمات العوامل البيئية )مثل اجلراثيم، الرايح والشمس( وأقل أتثرياً ابإلماهة. إماهة البشرة هلا دور مهم يف احملافظة على حالة اجللد الطبيعية. معظم املنظفات قلوية، ولكن حىت املتعادله ، تزيل الطبقة الشحمية السطحية واملواد احلاملة للماء يف الطبقة القرنية ابإلضافة إىل الشحوم احليوية من الغشاء نصف النفوذ يف الطبقة القرنية. وكلها تغري طبيعة الربوتني وتؤذي األغشية اخللوية. املاء انقص التوتر ويعمل كعامل سام للخالاي على اجللد املتآكل، إذا أزالت املذيبات املناسبة مبا فيها منظفات الطبقة الشحمية، فإن املاء قد يُذيب املواد املاصة للرطوبة " Hygroscopic"اليت هلا دورهام للمحافظة على ليونة اجللد. اجلري ـ املغنيزيوم واحلديد يف املاء العسر يرتسب يف شقوق اجللد وقد يتسبب ختريش ميكانيكي. ختريش اجللد قد يظهر من زايدة نسبة الكلور يف املاء أو وضع الربوم يف مياه أحواض السباحة. احملاليل القلوية تصنب شحوم السطح وحتل املواد احلاملة للماء وتكسر اخلطوط العرضية للكرياتني وتسبب تورم اخلالاي. الصابون ـ الصودا ـ األمونيا ـ البواتسيوم هيدروكسيد ـ احلوار )الطباشري( سيليكات الصوديوم قد تسبب أكزميا أرجية. )129/2( ......

)240/1(

جيب مالحظة أن رماد الصودا )كربوانت الصوديوم الالمائية( أقوى بثالث مرات من صودا الغسيل. الصوابني واملنظفات اخلالية من املاء احلاوية على حماليل عضوية هي حمسسات جلد شائعة، إذ ترفع "pH "اجللد وحتل الشحوم. السيلكا أو الرمل متيل ألذية اجللد ابلتخريش امليكانيكي. منظفات اليدين واإلسراف يف غسيل اليدين ابملاء والصابون قد تكون أكثر أذي للجلد إذ قد تُسبب جفاف البشرة ومن مث احلساسية اجللدية. مساحيق الغسيل احلاوية على املنظفات ـ بريبورات ـ الفوسفات ـ واملبيضات املوضعية والعطور اليت اجديتو بعضها يف املنظفات قد تسبب احلساسية كذلك. التأثري املخرش خمتلف ويعتمد على تركيز املواد الكيماوية يف املنظفات. معظم األمونيا الرابعية ذات أتثري خمرش تُسبب تشققات سطحية وجفاف ابجللد. الشكل رقم 187: حساسية املنظفات )أكزميا ربة البيت ( الشكل رقم 188: أكزميا متاس مزمنة الشكل رقم 189: أكزميا متاس مزمنة االسفنجات سواء كانت بالستيكية أو معدنية املستخدمة يف تنظيف املطابخ قد تؤثر على أتكزم اجللد. التماس مع اخلضار مثل الطماطم، البصل، الثوم، الربتقال، الليمون وعصريها وقشورها قد يسبب حساسية جلدية. القفازات البالستيكية اليت تستخدم روتينياً يف املطبخ أو من الطاقم الطيب هلا دور مهم يف حساسية اجللد النامجة عن تغطية سطح اجللد وأتثري حمتواها البالستيكي. املظاهر السريرية: أكزميا التماس األرجية من النمط املتأخر، إذ أن التماس األول للجلد مع بعض املواد احملسسة قد اليكون له أي أتثري، لكن مع تكرار التعرض فإن احلساسية ابلتماس سوف تظهر. االكزميا احلادة: تصيب اجللد املعرض للمنظفات املتهمة، وتظهر آفات محامية موضعية وقد حتدث حويصالت وحطاطات ونز مرتافقاً مع حكة. )130/2( ......

)241/1(

ا كزميا الاملزمنة: اجللد جاف ـ مسيك متشقق. التحزز هو املظهر الرئيسي الكزميا التماس يف املرحلة الباكرة. االرتكاس االكزميائي يظهر على الناحية اليت على متاس مع املنظفات لكن يف املرحلة املتأخرة فإن االرتكاس االكزميائي قد ينتشر ليصيب أجزاء أخرى من اجللد الغري ض معر للتماس مع املادة احملسسة. املكان األشيع إصابة ابملنظفات هي اليدين ـ لذلك مسيت "أكزميا الشغاالت" أو أكزميا "ربة املنزل" التشخيص: اختبار البقعة قد يكشف عن املواد احملسسة املختلفة. املعاجلة: األكثر أمهية هو منع املادة املسببة للحساسية من مالمسة اجللد. كل أمناط املعاجلة سوف تكون مضيعة للوقت واملال إذا مل تكن متكاملة. االرتكاس االكزميائي قد يتحسن بشكل مؤقت ابستخدام األدوية املوضعية واجلهازية، لكن النكس هو القاعدة عند عودة اجللد للتعرض للمادة احملسسة مرة أخرى. لذا فإن جتنب املادة املسببة للحساسية هي شرط أساسي للتخلص من هذا النوع من احلساسية. إن ربة البيت اليت يطلب منها التوقف عن استخدام هذه املنظفات سوف التلتزم بكل هذه النصائح إذا مل يوصف هلا البديل الذي ميكنها من القيام بواجباهتا. إذ عليها استخدام قفازات من أنواع خاصة مثل )Allerderm (، وهي عبارة عن قفازين يف علبة واحدة األول قطن يلبس أوال ً حىت مينع من اتثري النوع الثاين البالسيك. أما القفاز الثاىن فيستعمل كحماية للقفاز القطين حىت اليبتل ابملاء أثناء العمل. )131/2( ......

)242/1(

القفازات البالستيكية العادية وحىت القفازات املُبطنة غري مسموح هبا. إذا مل تتوفر هذه القفازات فإن قفازات مثلها ميكن حتضريها من قطعة من القماش القطين ميكن أن جتهز حملياً حلماية اليد واألصابع. طريقة صنع مثل هذه القفازات سهله ويتم ذلك بوضع اليد على قطعه من القماش القطين وحتدد حواف اليد واألصابع ابلقلم وتُقص قطعتان وختاط سوايً وهبذا ميكن احلصول على قفاز قطين وميكن لبس القفازات البالستيكية املتوفرة ابألسواق فوق ذلك القفاز املصنوع حملياً وبذلك ميكن القيام ابلعمل دومنا اخلوف من حدوث احلساسية التالمسية من املؤثرات اخلارجية. جيب التنبيه أبن عدم االلتزام بلبس القفازات القطنيه أسفل البالستيكية لن جتُ دي العالجات. الطبيب املعاجل جيب أن يعلم ويوجه الستعمال القفازات الواقية. هذه النصيحة قد تكون أكثر فعالية من الوصفة املعطاه للمريض وجيب املالحظة أبن اجللد املتأكزم يصبح حساساً، لذلك فإن اخلضار والربتقال وعصري الليمون وعصري الثوم والبصل قد تعمل كمخرشات بدائية وجيب أن نتجنبها. هذا هو السببأن املريض املصاب ابلتهاب جلد حتسسي من املنظفات جيب عليه أن يستخدام القفازات القطنية أسفل البالستيكية قبل التعرض هلذه املواد. املعاجلة الفعالة: منع مالمسة اجللد للماده املسببه للحساسيه تشكل العامل الرئيسي . معاجلة احلاله مثل الطرق املطبقة يف األمناط األخرى من األكزميا. املراجع Magnusson B, Gilje 0. Allergic contact dermatitis from a dishwashing liquid containing laurel ether sulphate. Acta .DermVenereol 1973; 53: 136-40 1 White IR, Lewis J, El Alami A. Possible adverse reactions to an enzyme-containing washing powder. Contact Derm .1985;13: 175-9 2 Wilkinson DS, Bandmann H-J, Calnan CD et al. The role of contact allergy in hand eczema. Trans St John‘s Hosp Derm .Soc 1970; 56: 19-25 3 )132/2( ......

)243/1(

Wilkinson DS. Nursing and Management of Skin Diseases .Faber, 1977 & 4th edn. London, Faber 4 Calnan CD. Nickel dermatitis. Br J Dermatol 1956; 60: 229- .36 5 Christensen OB, Moller H. Nickel allergy and hand eczema. .Contact Derm 1975; 1: l29-35 6 Cronin E. Clinical prediction of patch test results. Trans St .John's Hosp Derm Soc 1972; 58: 153-62 7 Edman B. Sites of contact dermatitis in relationship to .particular allergens. Contact Derm 1985; 13: 129-35 8 Fisher AA. Metal dermatitis - some questions and answers. .Cutis 1977; 19: 156, 158, 164, 165 and 169 9 Fregert S. Occupational dermatitis in a 10-year material. .Contact Derm 1975; 1: 96-107 10 Husain SL. Contact dermatitis in the West of Scotland. .Contact Derm 1977; 3: 327-32 11 Menné T, Brandrup F, Thestrup-Pedersen K et al. Patch test reactivity to nickel alloys. Contact Derm 1987; 16: 255- .9 12 Moller H. Intradermal testing in doubtful cases of contact .allergy to metals. Contact Derm 1989; 20: 120-3 13 الفصل الرابع والعشرون التحسس النبايت )أكزميا النبااتت( Plant Dermatitis هناك العديد من النبااتت املختلفة اليت قد تسبب احلساسية اجللدية مثل: نبااتت مانسونيا ـ التيسميا ـ التيك واجلوز األسود األفريقي وغريها. احلشائش وأوراق األشجار والزهور كذلك قد تسبب احلساسية. التهاب اجللد املهين ابلنبااتت حيدث عند عمال احلدائق، عمال الغاابت وغريهم. )133/2( ......

)244/1(

يتعرض األطفال حلساسية النبااتت أثناء اللعب خارج املنزل أو داخله من الورود ونبااتت الزينة وحىت األوراق اجلافة والورود اجلافة املوجودة يف البيت كجزء من الديكور. زرع النبااتت داخالً أو خارجاً، والعشب والشجريات قد يسبب حساسية جلدية أو تفاقم أكزميا سابقة عند الطفل. أوراق السماق السامة "Rhus"ـ البلوط السام ـ والكاشيو ـ بذرة اخللباب )Ivy( ـ واملاجنو ـ الصمغ وشجر الطلح قد تعمل كمواد حمسسة. املادة احملسسة يف مشع عسل النحل يشتق من راتنج الـ "Poplar" احلاوي على سنياميك أسيد اسرت وقد يكون ذلك مؤرج كبري. بلسم البريو، بلسم الصنوبر قد تسبب حساسية جلدية. املؤرج الكبري يف الثوم هو دي أليل دي سلفيت. املظاهر السريرية: تعتمد الصورة يريةالسر وشدة االرتكاس على قابلية واستعداد املريض ـ املوقع اجللدي الذي على التماس مع املؤرج وتركيز املادة احملسسة املوجودة يف النبااتت. اجللد املتأذي عند األطفال خاصة مناطق الثنيات أكثر قابلية لالرتكاس الشديد هو من نوع التفاعل الفقاعي. املظاهر اجللدية تبدأ بشكل ارتكاس محامي متعدد األشكال وقد أيخذ شكل الورقه أو الوردة اليت تعرض هلا اجللد، قد يتشكل اندفاع شروي أو حويصلي فقاعي أو حىت فقاعات يف مكان التماس. اجللد قد يصبح متآكالً ورطباً انمجاً عن متزق التفاعالت واحلويصالت. االنتان اجلرثومي الثانوي قد يكون اختالطاً لسطح اجللد املتآكل. املظاهر اجلهازية مثل محى العلف ـ التهاب األنف ـ الربو قد حتدث عند املرضى املصابني ابحلساسيه الوراثية. بعض أنواع النبااتت مثل التني قد حيدث حساسية ضيائية حيث يظهر االرتكاس االكزميائي بشكل رئيسي على املناطق املعرضة للشمس بعد التعرض ألشعة الشمس مسبباً محامي أو اندفاع متعدد األشكال ضيائي وحىت ارتكاسات فقاعية وفرط تصبغ. الشكل 190 تصبغ جلدي ) حساسية ضوئية( Fig.190. Hyperpigmentation( Photosensetization )by Furocumarine in figs trees )134/2( ......

)245/1(

تشخيص أكزميا النبات التحسسية: اختبار البقعة قد حيدد املادة احملسسة. جيب مالحظة أن التفاعل اإلجيايب الكاذب شائع عادة. بعض أنواع التهاب اجللد التحسسي من النبااتت تُبدي اختالفات فصلية، حيث تظهر يف نفس الوقت من كل عام. هذا قد يفيد يف حتديد النبات املتهم أو الوردة أو العشب املتوقع. االختبارات املختلفة احلديثة قد تستخدم لتشخيص املؤرج املسبب. التفاعل اإلجيايب الكاذب أو السليب الكاذب قد حيدث أيضاً. املعاجلة: جتنب التعرض للنبااتت اليت قد تسبب التهاب اجللد. عالج التهاب اجللد احلاد مع آفات انزة: استخدم احملاليل اجملففة مثل برمنغنات البواتسيوم كمادات وكرمي ستريوئيدات قشرية موضعية أو املشاركة مع املستحضرات املضادة للجراثيم إذا كان هناك انتان جرثومي اثنوي مثل: )Decoderm cream(. الستريوئيدات القشرية داخالً حيتفظ هبا للحاالت املختلطة مبظاهر جهازية شديدة. إذا كانت الستريوئيدات اجلهازية ضرورية فإنه يفضل استخدام الـ "Depot Medrol "حقناً. مضادات اهليستامني تستطب ملنع احلكة. مستحضرات مضادات اجلراثيم مطلوبة لعالج االنتان اجلرثومي الثانوي. نزع احلساسية ضد حمسس معني قد يفيد بعض املرضي. جيب احلذر أثناء اجراء االختبارات أو التطعيم التحسسي خاصة عند األشخاص مفرطي احلساسية. جيب استعمال مستحضر خفيف الرتكيز أوالً، وجيب وضع املريض حتت املراقبة بعد إعطاء احلقنة وأن تكون وسائل مكافحة الصدمة مثل األكسجني جيب أن تكون يف متناول اليد. تعطي احلساسية اجللدية بشكل رئيسي للبالغني. الرضع واألطفال الصغار من األفضل استثنائهم من املعاجلة بنزع احلساسية. حساسية األعشاب )Grass Dermatitis( هذا النوع من التهاب اجللد شائععند األطفال الذين يلعبون يف احلديقة املنزلية أو املالعب أو مالعب كرة القدم املغطاة ابلعشب. قد حيدث ذلك خالل الـ 24 ساعة األويل يف املناطق اليت تكون على متاسي مع العشب. اختبار البقعة للعشب إجيايب )135/2( ......

)246/1(

مركبات نباتية حمسسة عدة منتجات نباتية قد تسبب حساسية جلدية. 1 ـ زيوت أصلية: يوجد يف قشور احلمضيات والفواكه احلامضية ـ أوراق النعناع وحلاء شجرة القرفة. 2 ـ زيت القرفة: يستخدم كمادة منكهة يف امحر الشفاء، العلكة ـ معجون األسنان ويف أفران العجني. 3 ـ زيت القرنفل: األوجينول يستخدم يف طب األسنان. 4 ـ زيت الليمون: يوجد يف شجرة الليمون وقشور الليمون. 5 ـ بلسم البريو: حيتوي على زيت أصلي، الذي يسبب حساسية التماس. 6 ـ الفانيليا: يشتق من نبات الفانيليا ويستخدم كمادة منكهة يف عدة أطعمة مثل املثلجات الكعك، العلكة، وبعضها حيوي الفانيليا قد تسبب أكزميا متاس يف اجللد أو األغشية املخاطية. 7 ـ فيوروكومارين: يوجد يف بعض النبااتت مثل التني والبقدونس، املاسرتد وقد يسبب ذلك حساسية ضيائية. قد يظهر اندفاع محامي حويصلي وفقاعي على املناطق اليت على متاس مع هذه املواد. وهذا االندفاع يظهر بعد تعرض سابق للمنطقة اليت على متاس احملسس الضيائي ألشعة الشمس. 8 ـ حبات الطلع "Pollens ": بعض أنواع األكزميا تبدي تغريات فصلية، تثور يف بعض شهور السنة مثل فصل حبات الطلع أو أثناء الشتاء مسببةً حساسية جلدية. اآلفة اجللدية تكون عادة على الرقبة والوجه والساقني واليدين بشكل رئيسي. املظاهر األخرى مثل الربو- محى العلف والشري قد حتدث. 9 ـ النبااتت واخلشب: قشور احلمضيات ـ الزهور ـ الورود ـ العشب ـ نشارة اخلشب ـ التوابل ـ الصواي ـ البصل ـ الثوم وعائلة املاسرتد وهذه قد تعمل كمخرشات وأحياانً تسبب اندفاعات جلدية فقاعية. حساسية املبيدات تشمل مبيدات الفطور، مبيدات اجلرذان، ومبيدات األعشاب مثل سلفات الثيورام ـ ثيوكارامبيت ـ فورملدهايد ـ نرتوفورازون ـ مركبات الزئبق العضوية ـ " هيكساكلوروسيكلوهكسيني )Lindane( و Pyrithrum "هو املبيد األشيع إحدااثً للحساسية. املبيدات الفوسفورية العضوية أحياانً تعترب كمحسسات. حساسية راتنج )136/2( ......

)247/1(

Epoxy Resin Dermatitis راتنجات "Epoxy "هي من املواد األكثر حتسساً اليت تدخل يف الصناعة حديثاً. تستعمل يف العوازل الكهرابئية أو القولبة ابلزجاجي الليفي. تستخدم أيضاً يف التغليف وتصفيح املعادن وتغليف املعادن ومليء الفراغات يف األعمال األمسنتية. يوجدأدلة كافية أبن املعادن واملطاط والبويل اسرت والسرياميك يف انظم اخلطي القليب ) Cardiac pace-makers( وأبر احلقن حتت اجللد من العوامل املثرية للحساسية. الشكل رقم 191 ا: حساسية راتنج Fig. 191a. Epoxy resin dermatitis راتنج "Epoxy " يستخدم يف صناعة البالستك مثل احلقائب البالستيكية، القفازات، الصمغ والدهاانت. الراتنج املستخدم يف خيوط البويل اسرت مثل الدكرون ولصقات البويل اسرت قد يستخدم يف صناعة احلفاظات ويعمل كعامل حمسس يسبب أكزميا. حساسية السماق Rhus Dermatitis هي أكزميا النبااتت تنجم عن التماس اجللدي مع بعض النبااتت مثل البلوط ـ نبات اخللباب والتني وغريها. املظاهر السريرية: تظهر األعراض مباشرة بعد التعرض أو قد يستغرق ذلك فرتة لأطو حىت يظهر. اآلفات اجللدية تبدو بشكل حكة شديدة يف مكان التماس مع محامي، ووذمة موضعية. احلويصالت والفقاعات حتدث وعادة خطية ومتجمعة. الشكل رقم 191 ب: حساسية السماق Fig.191b. Rhus dermatitis األماكن األكثر إصابة هي املناطق املكشوفة من اجلسم مثل الوجه ـ األطراف، واملناطق املغطاة أبلبسة رقيقة واألجفان والشفاه قد تصبح متوذمة تؤدي إىل االرتكاسات األرجية الشديدة وإىل إغالق كامل لألجفان. إن تركيب احلويصالت بشكل خطي عادة هو عالمة مشخصة حلساسية السماق . هناك أنواع أخرى من التهاب اجللد متعلقLacquer Rhus ، اليت حتدث بواسطة دهان املفروشات، اخلشب Cashew الدهان، الصموغ الصناعية، الورنيش واالمحاض املتوفرة يف شجرة . Ginkgo )137/2( ......

)248/1(

قد حتدث األكزميا أيضاً من بعض الورود مثل زهرة الربيع ـ أزهار "Chrysanthemum " وزهور "Prairie " هذه األنواع قد تسبب اكزميا شديدة وهلذا السبب جيب ابتعاد األطفال من التماس مع مثل هذه النبااتت والورود. املزروعات داخل املنزل ونبااتت الزينة قد تسبب أكزميا أيضاً. أشجار الطلح ـ الصنوبر ـ التيك واملهوجوين قد تسبب أيضاً أكزميا. أكزميا حباب الطلع من حبات الطلع يف عث املوكيت والسجاد اليت حتدث عادة بعد فصل الصيف بسبب زيت عشب اخلرقة الذي يسبب أكزميا ـ ربو ومحى العلف. اخلضار مثل الثوم ـ البصل والطماطم واخليار اخلس البقدونس والسيالري قد تسبب أكزميا التماس. احلرب املشتق من بعض النبااتت يسبب أكزميا خاصة عند االطفال. احلرب املؤثر يسبب أكزميا قد حتدث حساسية وحىت تسمم لالطفال . حساسية األعشاب البحرية Seaweed Dermatitis األعشاب البحرية يف احمليطات أو مصادر املياه األخرى قد تسبب أكزميا متاس يف اجلزء املتعرض من اجللد إىل الطحلب األخضر واألزرق. الطحلب األخضر قد يوجد يف أحواض املياه الراكدة وبرك السباحة. األعراض: تبدأ ابحلكة وارتكاس اجللد الشديد قد حيدث بعد التماس مع هذه النبااتت املائية، األماكن األكثر إصابة هي املناطق املغطاه بلباس البحر. قد حيدث آفات محامية أو حويصلية وتقشرات. اختبار البقعة اجللدية ابلطحلب إجيايب بشدة. التشخيص: االختبارات اجللدية قد تكون نوعية يف حتديد املادة احملسسة النوعية. املعاجلة: 1 ـ املرضي املتحسيسني جيب أن يتجنبوا التعرض للنبااتت احلاوية على املواد احملسسة. 2 ـ عالج األشخاص املصابني تشمل الغسل الكامل لأللبسة إلزالة أي راتنج فيها. 3 ـ جيب على املريض أن أيخد محام إلزالة الراتنج من على سطح اجللد. 4 ـ كرمي الستريوئيد اخلفيف ميكن أن يطبق، كما إن كمادات احلليب البارد قد تكون مفيدة أيضاً. )138/2( ......

)249/1(

5 ـ الستريوئيدات القشرية فموايً أو عضلياً )Depot Medrol 40mg.( قد حيتاج له يف احلاالت الشديدة واآلفات املنتشرة. 6 ـ مضادات اهليستامني تستخدم ملنع احلكة. 7 ـ الفقاعات قد تفتح وتستخدم كمادات برمنغنات البواتسيوم 1/ 9000 لتجفيفها. 8 ـ العالج بطريقة التطعيم التحسسي )Desinstization( . املراجع REFERENCE Kligman AM. Poison ivy (Rhus) dermatitis. Arch Dermatol 1958; 77: 149-80 Malten KE. Tracing back a positive to epoxy resins. Contact .Derm 1977; 3: 217 Malten KE. Tracing back a positive to epoxy resins. Contact .Derm 1977; 3: 217 Holst R, Kirby J, Magnusson B. Sensitization to tropical woods giving erythema multiforme-like eruphons. Contact Derm 1976; 2: 295 Woods B. Irritant plants. Trans St John‘s Hosp Dermatol .Soc 1962; 48: 75-82 Maibach HI, Epstein WL. Plant dermatitis: fact and fancy. .Postgrad Med 1964; 35: 571-4 Mitchell JC, Dupuis G, Geissman TA. Allergic contact dermatitis from sesquiterpenoids of plants. Br J Dermatol .1972; 87: 235-40 Mitchell JC, Geissmann TA, Dupuis G et al. Allergic contact dermatitis caused by Artemisia and Chrysanthemum species. JInvest Dermatol 1971; 56: 98- .101 Mitchell JC, Rook AJ. Diagnosis of contact dermatitis from .plants. Int J Dermatol 1977; 16: 257-66 Rothenborg HW, Menne T, St3/4lin K-E. Temperature dependent primary irritant dermatitis from lemon perfume. .Contact Derm 1977; 3: 37-48 Maibach HI, Epstein WL. Plant dermatitis: fact and fancy. .Postgrad Med 1964; 35: 571-4 Mitchell JC, Dupuis G, Geissman TA. Allergic contact dermatitis from sesquiterpenoids of plants. Br J Dermatol .1972; 87: 235-40 )139/2( ......

)250/1(

Mitchell JC, Geissmann TA, Dupuis G et al. Allergic contact dermatitis caused by Artemisia and Chrysanthemum species. J Invest Dermatol 1971; 56: 98- .101 Powell SM, Barrett DK. An outbreak of contact dermatitis from Rhus verniciflua (Toxicondendron vernifluvum). .Contact Derm 1986; 14: 288-9 .Rook A. Plant dermatitis. Br Med J 1960; 2: 1771-4 Rudzki E, Grzywa A. Immediate reactions to Balsam of Peru, cassia oil and ethyl vanillin. Contact Derm 1976; 2: 360-1 Thune PO, Solberg YJ. Photosensitivity and allergy to aromatic lichen acids and compositae oleoresins and other .plant substances. Contact Derm 1980; 6: 64-71 الفصل اخلامس والعشرون األكزميا النامجة عن املعادن أو املواد املصنعة عدة أنواع من املعادن واملواد املصنعة هلا قد تعمل كمحسس جلدي. نورد هنا بعضها إبختصار: 1 ـ حساسية الكروم: الكرومات هي حمسس جلدي قوي، قد تعمل كمخرش بدائي أو تؤدي إىل التحسس من النوع املتأخر. حتدث عند الدهانني، املصورين الفوتوغرافيني ـ ميكانيكي حمرك الديزل وهؤالء الذين يتعرضون بدرجة كبرية. توجد الكرومات يف األحذية ـ السحاابت وجلد األربطة ـ القبعة، جلد حمفظة الكامريا، األمسنت ـ الغراء واجملوهرات ويف الكثري من املواد املصنعة األخرى. التشخيص: اختبار البقعة. املعاجلة: جتنب التماس مع الكرومات. املعاجلة الفعالة: هي نفس املعاجلة الكزميا التماس. الشكل رقم 192أ : أكزميا متاس حادة )أقراط( الشكل رقم 192ب: أكزميا متاس )ساعة اليد( 2 ـ النيكل : معدن النيكل قد يسبب أكزميا، لكن املعادن األخرى مثل األمالح املعدنية الكرومية، الزئبقية، التوتياء، الذهب، الفضة وغريها قد تُسبب احلساسية املوضعية كذلك. الشكل رقم 192ج : اكزميا متاس )العقد( الشكل رقم 193: اكزميا املعادن )140/2( ...... )251/1(

األمالح املعدينة املتوفرة يف األقراط )احللق( ـ داببيس الشعر ـ اخلوامت ـ العقد وإطارات النظارات. أمالح الذهب والبالتنيوم خاصة عندما متزج مع معادن أخرى قد تسبب أكزميا. املصدر األكثر شيوعاً للنيكل املعدين هى األدوات املطلية ابلنيكل . الفوالذ الذي اليصدأ )عادة حيوى على 8% نيكل و 18% م(كرو يبدو أنه ال ميلك نفس القدرة على إظهار أكزميا التماس كما هو عندما يكون ممزوجاً مع مواد أخرى مثل النحاس يف النقود. لكن الطعام املطبوخ يف وسط حامضي مثل الفواكه يف صواين ستانلس قد يزيد حترر النيكل. أمالح النيكل )سلفات النيكل ـ سلفات النيكل أمونيوم ....إخل ( تستخدم يف صناعة الصحون. املادة التجميلية املستعملة من قبل السيدات لتظليل اجلفون واحلواجب ميكن أن حتوي على النيكل حيثإن كميات قليلة من النيكل كافية إلاثرة األكزميا. مصادر النيكل قد توجد يف احملاقن الطبية وانظم اخلطي القليب. بعض األطعمة واملشروابت حتوي تركيزات عا لية جداً من النيكل أكثر من غريها. مثل املاء املنزيل والتعرض للنيكل قد يكون أيضاً بتلوث اخلضار من املسمدات. 3 ـ الزئبق: العديد من أمالح الزئبق قد تسبب أكزميا وهي: أمالح الزئبق مثل )كروم الزئبق ـ امليكوريكروم( املستعمل الشائع كمطهر للجروح قد يسبب أكزميا. أمالح فنيل الزئبقي يستخدم يف الصمغ واحمللول اجلالتيين وصناعة مواد التجميل مثل احلافظات ويف الزراعة كمبيدات حشرية وفطرية. بعض أمالح األملنيوم قد تسبب حتسساً أو ختريشاً لسطح اجللد. املعدن املستخدم يف تركيبات األسنان Alloy )الفضة أو النحاس مع الزئبق( حلشوات األسنان ويف األدوات السنانية. قد ُحيدث طفوح معممة يف األشخاص املصابني حبساسية من الرتكيبات لألسنان أو موازين احلرارة املكسورة. الزئبق املعدين هو سبب اندر للحبيبوم اجللدي)Cutaneous) granuloma . أمالح الزئبق الالعضوية حالياً أقل استخداماً كأدوية موضعية. )141/2( ...... )252/1(

املركبات العضوية تستخدم كمبيدات وعوامل مضادة للجراثيم ـ يف الزيوت ـ الدهاانت وصناعة األقمشة ـ صناعة الورق ويف تبطني األحذية. أحياانً املركبات العضوية تستخدم كمادة حافظة يف احملاليل املعدة للحقن مثل خالصات اجلاماغلوبني واألضداد أو يف املقشعات، الكرميات، املطهرات اجللدية، القطرات العينية وحماليل العدسات الالصقة. بورات فنيل الزئبق )Merfen( مازال يستعمل بكثرة يف املبيدات للفطور. استيات فنيل الزئبق يستخدم يف بعض قاتالت النطف املهبلية اليت قد تسبب ارتكاس أرجي. سلفايد الزئبق األمحر )Cinnabar( يستخدم يف الوشم األمحر مسبباً ارتكاسات حبيبية ويف دهان الرسامني. قد حيوي شوائب الكادميوم سلفات غري النقي وميكن لذلك أن يسبب ارتكاسات تسمم ضيائي. معظم احلاالت املتحسسة من الزئبق ميكن إظهارها يف اختبار البقعة للمعدن يف كل من املركبات العضوية والالعضوية. األملنيوم احملقون بشكل هيدروكسيد يف اللقاحات املميزة قد يسبب ورم حبييب ومن املمكن حدوث آفة حمسسة ابلتماس أيضاً. 4 ـ اآلرزينيك: أمالح اآلرزينيك سبب شائع لألكزميا، وكذلك نتيجة مواد أخرى تستعمل يف صناعة الطباشري ـ اخليطان ـ واألدوات املنزلية ـ املبيدات يف الزراعة ـ املواد العازلة للحرارة وكمادة حافظة جللد احليواانت. اآلرزينيك قد يوجد يف األدوية، حافظات اخلشب، املبيدات، صناعة الزجاج ـ الصناعات احلربية ـ املواد اإلضافية ـ الذهب ويف مواد التغليف الواقي من املاء ادومو علف احليواانت. 5 ـ الذهب: هو حمسس جلدي شائع. أمالح الذهب مثل ثالثي كلور الذهب )املستخدم يف التصوير الضوئي وتصفيح الذهب وتذهيب الكؤوس والبورسيالن هي مواد حمسسة. الذهب األبيض قد حيتوي على النيكل. كلور الذهب هو حمسس قوي. اختبارات البقعة هلذه األمالح يعطي ارتكاساً إجيابياً. 6 ـ اليود: يف السابق عندما كان اليود واسع االستخدام كمطهر ومضاد فطري كانت حاالت احلساسية أكثر بكثري من الوقت احلايل. )142/2( ......

)253/1(

حملول بوفيدون ـ ايوداين فيه فقط 1% يود وهو حمسس اندر. املراجع Burrows D. Adverse chromate reactions on the skin. In: 1 Burrows D, ed. Chromium: Metabolism and Toxicity. Boca Raton, Florida: CRC Press, 1983: 137-63 Hambly EM, Wilkinson DS. Contact dermatitis to butyl 2 acrylate in spectacle frames. Contact Derm 1978; 4: 115 Kirton V, Wilkinson DS. Sensitivity to cinnamic aldehyde 3 in a toothpaste. Contact Derm 1975; 1: 77-80 Calnan CD. Nickel dermatitis. Br J Dermatol 1956; 60: 4 229-36 Christensen OB, M?ller H. Nickel allergy and hand eczema. Contact Derm 1975; 1: l29-35 5 Shelley WB, Hurley HJ. The allergic origin of zirconium 6 .deodorant granulomas. Br J Dermatol 1958; 70: 75-101 Volden C, Kiokan H, Kauli G et al. Phototoxic and 7 contact toxic reactions to the exocarp of sweet oranges: a .common cause of cheilitis? Contact Derm 1983; 9: 201-4 Cronin E. Clinical prediction of patch test results. Trans 8 .St John‘s Hosp Derm Soc 1972; 58: 153-62 Edman B. Sites of contact dermatitis in relationship to 9 .particular allergens. Contact Derm 1985; 13: 129-35 Fisher AA. Metal dermatitis - some questions and 10 .answers. Cutis 1977; 19: 156, 158, 164, 165 and 169 Fregert S. Occupational dermatitis in a 10-year material. 11 .Contact Derm 1975; 1: 96-107 Husain SL. Contact dermatitis in the West of Scotland. 12 .Contact Derm 1977; 3: 327-32 Menné†T, Brandrup F, Thestrup-Pedersen K et al. Patch 13 test reactivity to nickel alloys. Contact Derm 1987; 16: 255- .9 Meller H. Intradermal testing in doubtful cases of 14 .contact allergy to metals. Contact Derm 1989; 20: 120-3 )143/2( ......

)254/1(

Berger C, Muslmani M, Menezes Brandao F et al. Thin 15 layer chromatography search for Disperse Yellow 3 and Disperse Orange 3 in 52 stockings and pantyhose. Contact .Derm 1984; 10: 154-7 Cronin E. Formalin textile dermatitis. Br J Dermatol 16 .1963; 75: 267-73 Cronin E. Studies in contact dermatitis: XVIII. Dyes in 17 .clothing. Trans St John‘s Hosp Derm Soc 1968; 54: 156-64 De Groot AK, Gerkens F. Contact urticaria from a 18 .chemical textile finish. Contact Derm 1989; 20: 63-4 Farli M, Gasperini M, Giorgini S et al. Clothing 19 .dermatitis. Contact Derm 1986; 14: 316-17 Fisher AA, Kanof NB, Bionchi EM. Free formaldehyde 20 .in textiles and paper. Arch Dermatol 1962; 36: 753-6 Fisher AA. The notorious poison ivy family of 21 .Anacardiaceae plants. Cutis 1977; 20: 570-95 Mitchell JC, Rook AJ. Diagnosis of contact dermatitis 22 .from plants. Int J Dermatol 1977; 16: 257-66 Rothenborg HW, Menne T, Stlin K-E. Temperature 23 dependent primary irritant dermatitis from lemon perfume. .Contact Derm 1977; 3: 37-48 Powell SM, Barrett DK. An outbreak of contact 24 dermatitis from Rhus verniciflua (Toxicondendron .vernifluvum). Contact Derm 1986; 14: 288-9 .Rook A. Plant dermatitis. Br Med J 1960; 2: 1771-4 25 Rudzki E, Grzywa A. Immediate reactions to Balsam of Peru, cassia oil and ethyl vanillin. Contact Derm 1976; 2: .360-1 26 Thune PO, Solberg YJ. Photosensitivity and allergy to 27 aromatic lichen acids and compositae oleoresins and other .plant substances. Contact Derm 1980; 6: 64-71 Cronin E. Contact Dermatitis. Edinburgh: Churchill 28 .Livingstone, 1980 )144/2( ......

)255/1(

Edman B. Sites of contact dermatitis in relationship to .particular allergens. Contact Derm 1985; 13: 120-35 29 Hodgson CA, Hellier FF. Dermatitis caused by shirts in 30 .B.L.A. J Roy Army Med Corps 1946; 87: 110-17 Epstein E, Maibach HI. Ethylenediamine allergic contact 31 .dermatitis. Arch Dermatol 1968; 92: 476-7 Frosch PJ, Kligman AM. A method for appraising the 32 stinging capacity of topically applied substances. J Soc Cosmet Chm .209-197 :28 ;1977 Christophersen J, MennE TM, Tanghof P et al. Clinical 33 patch test data evaluated by multivariate analysis. Contact .Derm 1989; 21: 291-9 الفصل السادس والعشرون التحسس اجللدي الناجم عن املخرشات األخرى Skin Sensitization due to Other Irritants أكزميا التماس والتخريش أكثر شيوعاً عند البالغني. رغم أن بعض أنواع املخرشات يبدو أهنا تستخدم من قبل البالغني فقط وحىت األطفال يف الوقت احلايل يشاركون البالغني يف أعمال معنية. يقدر أن حوايل 250 مليون طفل يف العامل يعملون بشكل غري قانوين يف عدة صناعات ويقومون بعدة أعمال خاصة كاليت يوديها البالغون. حنن نواجه يف أثناء ممارستنا للمهنة أطفاالً لديهم أكزميا متاس من األمسنت، الديزل، املنظفات وبعض األنواع األخرى. وهلذا السبب مت ذكر هذه األنواع من احلساسية. بعض املخرشات األخرى املتوفرة وهلا القدرة على إحداث أكزميا متاس وختريش هي: years old child 10 : "The youngest welder".Fig.195.a,b,c,d misused as a metal welder without the minimal protective .safety measures 195 اب ج د اصغر لالحم معادن: سوء استعالل االطفال الزيوت: )145/2( ......

)256/1(

زيوت القطع احلادة تُستعمل كمواد تربيدية يف العمل املعدين، املاء، املطرايت ـ مضادات األكسدة ـ العوامل املضادة للتآكل واحلافظات رغم كوهنا مائية فإهنا ذات قدرة على جتفيف اجللد. بعد التعرض املتكرر مييل الزيت ليكون أكثر ختريشاً. بعض الزيوت حترض االرتكاس اكزميائي وفرط تقرن جرايب وبثور مشابه حلبوب الشباب. املذيبات العضوية: تزيل طبقة الشحم واملواد احلاوية للماء وتؤذي األغشية اخللوية وتعتمد قدرهتا التخريشية على تركيبها الكيماوي مثل البنزين ـ التولوين والسبريتو األبيض. بعض احمللالت العضوية األخرى والسكاكر املكورة مثل ثالثي كلوراتيلني، بريكلوراتيلني. كلوراالثيلني والكلوروبنزن والكحول قد تؤدي كذلك إىل احلساسية. الثنر هو مزيج شائع من الكحول، الكيتوانت واالسرتات يستعمل يف بعض الصناعات مثل صناعة القماش ومعادن التنظيف، صناعة التصوير. عند تغطية األراضيات )حيث يستعمل الصمغ(، تلميع اخلشب، الصباغة والدهان حيث أهنا قد تُسبب التحسس كذلك. العوامل املؤكسدة: الربوكسايد العضوي مثل البنزيل بريوكسايد والسيكلوهيكسانون بريوكسايد تستعمل يف راتنجات مطاطية مقواة، بعضها يستخدم يف مبيضات الشعر والبعض يف صناعة األقمشة على شكل زيوت ودقيق ـ هي عوامل سامة خلوية قوية وقد تسبب ارتكاسات شروية غري عادية. هيبوكلوريت الصوديوم )مبيض( يستعمل للغسيل من قبل الدهانني والصباغني إلزالة امللون من أيديهم، مسيتها خلوية جتعل استخدامها الطيب مثل )Eusol( غري مناسب لتنظيف اجلروح والقروح حيث يعمل كمادة حمسسة جلدية. أوكسيد االثيلني: يستعمل كمادة معقمة وقد يبقي بشكل ذرات على األدوات املعقمة أو األدوات املطاطية. األصبغة العضوية: )146/2( ......

)257/1(

هي منتجات حمسسة أكثر شيوعاً يف صناعة األقمشة ـ أصبغة الشعر والفروة. وقد تكون احلساسية أحياانً مهنية، وتوجد أيضا ً هذه األصبغة يف مواد التجميل، املطاط البالستيك األحذية وكرميات احلذاء، حرب الطابعات، البرتول، الزيوت، الكحول للصناعة واالستعمال يف املنزل. ورق العناية الصحية )التواليت( وأقالم احلرب اجلاف قد حتتوي على األصبغة العضوية كذلك. مضادات األكسدة: هذه املواد تستعمل يف الوقاية من األكسدة اليت تؤدي جلفاف وتعفن املنتجات هذه حيدث يف صناعة املطاط، البالستك، األانبيب، املادة الالصقة، امللمعات، الزيوت والصموغ وغريها. معظم الشموع والدهون اليت تستخدم بشكل دوائي، جتميلي أو طعام يضاف إليها مضادات األكسدة. القلوايت: تستعمل يف بعض الصناعات )األصبغة، مطاط، بالستك والزجاج(. احلموض: يستعمل بشكل واسع يف الصناعة مثل محض الكروم يف احلديد الواقي من الصدأ. محض الفوريك يستحدم يف صناعة الزجاج، وإزالة صبغة الصدأ ويف الصناعات االلكرتونية والبرتولية، محض الكربيت ومحض كلور املاء ومحض اآلزوت أو غريها من احلموض الالعضوية األخرى الشائعة اليت تسبب حساسية جلدية. محض كلور املاء يستعمل من قبل عمال املباين لتنظيف حجارة البناء ولكن قد تستعمل أحياانً لتنظيف اليدين. محض اخلل ومحض األكزاليك هي أشيع احلموض العضوية استخداماً. احلمض الالمائي مثل محض اوفنامليك الالمائي هي محض خمرشة كبرية وقوية وأكثر من احلموض السابقة. حساسية األحذية Shoe Dermatitis نوع شائع من األكزميا تصيب األطفال والبالغني. املظاهر السريرية: هو نوع شائع من أكزميا التماس حتدث بسبب األحذية أو املواد الكيماوية املستخدمة يف الصناعة واخلياطة. )147/2( ......

)258/1(

احلساسية عادة تكون بسبب اجللد املطاطي وهو السبب الرئيسي. املؤرجات األخرى مثل األصبغة، الكروميوم والفورمالداهيد ذات أتثري هام. الكروميوم ينشأ تدرجيياً من كوالجني جلد احلذاء بتأثري احلموض اهليدروكسيلية املوجودة يف العرق خاصة عندما يلبس احلذاء بدون . جوارباملكان األول األكثر إصابة هو السطح الظهري لأل صبع الكبري وبني األصابع وأخرياً ينتشر ابالمتداد إىل األابض األخرى وظهر القدم. اآلفات اجللدية قد تكون حادة مع محامي ونز. اآلنتان الثانوي شائع. اآلفات املزمنة جافة ومتحززة. التشخيص: وجود جلد طبيعي ليس على متاس مع احلذاء بني املناطق املتأكزمة هو مهم عادة يف تشخيص حساسية األحذية. حتديد نوع احملسس اجللدي يف حساسية احلذاء بواسطة اختبار البقع. املعاجلة: الوسائل العامة: 1 ـجتنب استخدام األحذية املدبوغة واملصبوغة ـ جيب مالحظة أن بطانة احلذاء حتتوي على الفينوالت والزئبق العضوي. تلك املواد قد تسبب تسمم ارتكاس خاص وحساسية شديدة عند الرضع واألطفال الصغار. الشكل رقم 194: أكزميا احلذاء )حادة( الشكل رقم 195: أكزميا احلذاء الشكل رقم 196: أكزميا متاس حادة )جوارب( الشكل رقم 197أ: أكزميا احلذاء املزمنة 2 ـ املرضي املصابون حبساسية احلذاء ميكن أن يستخدموا أنواعاً خاصة من األحذية احملضرة من مواد غري حمسسة مثل حذاء بلووم "Bloom,s shoes" . 3 ـ استخدام جوارب مصنعة من القطن ماص للعرق. 4 ـ معاجلة فرط التعرق. املعاجلة الفعالة هي نفسها املطبقة يف األنواع األخرى من أكزميا التماس. حساسية اجلوارب Stocking Dermatitis أصبغة الـ Azo يف اجلوارب النايلون هي السبب الرئيسي يف أكزميا التماس، فهي ذات حساسية متصالبة مع البارافنيل دايمني ومرتبطة كذلك ابملواد الكيماوية ـ املطاطية وخيوط النايلون املوجودة يف اجلوارب وقد تسبب أكزميا متاس أيضاً. املظاهر السريرية: )148/2( ......

)259/1(

اجلزء األعلى من القدم، الناحية االربيه هي األماكن األكثر إصابة. عند الفتيات اللوايت يستعملن جوارب انيلون طويلة فإن منتصف الفخدين يصاب بشكل شائع. عند الذكور الذين يستعملون جوارب قصرية حاوية على بالستك مطاطي يف النهاية العلوية للساق قد حيدث أكزميا متاس بسبب احملتوى املطاطي للجزء املشدد من اجلوارب. الشكل رقم 197 ب: حساسية اجلوارب التشخيص: ابختبار البقعة من أجل التعرف على احملسس املتوقع. أكزميا اجللود واملطاط: املطاط هو سبب شائع الكزميا احلذاء خاصة مضادات األكسدة احلافظة مثل مونوبنزيل هيدروكنيون الذي قد يسبب أيضاً نقص اصطباغ اجللد. املواد اليت تستعمل يف صناعة املطاط قد تسبب اكزميا متاس خاصة عند وجود فرط تعرق. املركبات املطاطية تستعمل أيضاً يف تصنيع القفازات ـ األحزمة املطاطية و املواد الالصقة البالسرت املستعمل للجروح مثل Dermacil, Sterr Strip" وبالسرت "Band AID. املراجع Raesaenen L, Lehto M, Reunala T. Decreased monocyte production of interleukin-1 and impaired lymphocyte proliferation in atopic dermatitis. Arch Dermatol Res 1987; .279: 215-18 1 Zesch A. Adverse reactions of externally applied drugs and .inert substances. Dermatosen 1988; 36: 128-33 2 Hezemans-Boer M, Toonstra J, Meulenbelt J et al. Skin lesions due to exposure to methyl bromide. Arch Dermatol .1988; 124: 917-21 3 Hostynek JJ, Patrick E, Younger B et al. Hypochlorite .sensitivity in man. Contact Derm 1989; 20: 32-7 4 Jackson EM, Goldner R, eds. Irritant Contact Dermatitis. .New York: Marcel Dekker, 1990 5 Middleton JD. The mechanism of action of surfactants on the isolated stratum corneum. J Soc Cosmet Chem 1969; .20:399-412 6 )149/2( ......

)260/1(

Pryce DW, White J, English JSC et al. Soluble oil dermatitis: .a review. J Soc Occup Med 1989; 39: 93-8 7 Rycroft RJG. Soluble Oil as a Major Cause of Occupational Dermatitis. Cambridge: University of Cambridge, 1982 .(dissertation) 8 Verbeck SJA, Buise-van Unnik EMM, Malten KE. Itching in office workers from glass fibres. Contact Derm 1981; 7: .354 9 Fisher AA. Contact Dermatitis, 3rd edn. Philadelphia: Lea .and Febiger, 1986 10 Foussereau J, Benezra C, Maibach HI. Occupational .Contact Dermatitis. Copenhagen: Munksgaard, 1982 11 Fregert S. Manual of Contact Dermatitis, 2nd edn. .Copenhagen: Munksgaard, 1981 12 Caron GA, Calnan CD. Studies in contact dermatitis XIV. Resorcin. Trans St John‘s Hosp Dermatol Soc 1962; 48: .149-56 13 Correia S, Menezes Brand?o F. Contact dermatitis of the .feet. Dermatosen 1986; 34: 102-5 14 Sugai T, Yamamoto S. Decrease in the incidence of contact .sensitivity to formaldehyde. Contact Derm 1980; 6: 154 15 Cronin E. Studies in contact dermatitis: XIX. Nylon stocking dyes. Trans St John‘s Hosp Derm Soc 1968; 54: .165-9 16 Dahl MV. Allergic dermatitis from footwear. Minnesota .Med 1975; 58: 871-4 17 Fisher AA. How to obtain shoes free of common sensitizers. .Cutis 1973; 12: 678 18 )150/2( ......

)261/1(

الفصل السابع والعشرون التهاب اجللد الزمهي Seborrheic dermatitis هو مرض إلتهايب مزمن يصيب مناطق البشرة الدهنية من اجللد والفروة. يتظاهر املرض بقشور دهنية أو رطبة أو جافة وبقع مصفرة متقشرة، ويصاحبه أيضاً حكة وقد يرتافق مع بعض احلاالت اجلهازية مثل الداء ي، السكرتنناذر سوء االمتصاص "السربو"، األطفال البدينني ومع بعض املرضى املصابني حبساسية الذهب. سبب التهاب اجللد الزمهي غري معروف بدقة ولكنه يعترب شذوذ استقاليب والدي يف تصنيع الزهم. الفطور النخالية البوغية البيضوية اليت هي الفطر اجللدي الذي يعتمد على وسط زييت، يتواجد لدى عدد كبري من املرضي الزمهيني خاصة يف الفروة. العوامل املؤهبة مثل تناول الدسم بكثرة، التورات النفسية والعصبية ـ فرط التعرق قد تلعب دوراً وسيطاً يف اآللية املرضية اللتهاب اجللد الزمهي. امليل النتان ابملبيضات البيض واجلراثيم شائع عادة عند املرضي املصابني ابلتهاب اجللد الزمهي. الشكل رقم 198: التهاب اجللد الزمهي الشكل رقم 199: التهاب اجللد الزمهي الشكل رقم 200: التهاب اجللد الزمهي الشكل رقم 201: التهاب اجللد الزمهي الشكل رقم 202: التهاب اجللد الزمهي الشكل رقم 203: التهاب اجللد الزمهي املظاهر السريرية: األماكن اليت تصاب هي الفروة، احلاجبني ـ األجفان ـ الطيات األنفية الشفوية - اإلبطني من الناحية القصية ـ مناطق ةـ السراخلاصرتني واملنطقة املغبنية. آفات اجللد هي بقع محامية ذات حجوم خمتلفة وأشكال متنوعة مغطاة بقشور دهنية. آفات الفروة تظهر بشكل قشرة دهنية انعمة. قد تنتشر اآلفات إىل خط الشعر من الفروة لتصيب احلاجبني والطيات األنفية الشفوية ـ الوجه ـ األذانن وظهر الفروة. الشكل رقم 204: التهاب اجللد الزمهي )قشور دهنية يف الفروة واجللد( يف عدة حاالت قد تغطي البقع كل املناطق الزمهية. )1/3( ......

)262/1(

التهاب اجللد الزمهي عادة يرتافق مع تساقط الشعر وهو سبب شائع للصلع عند البالغني. احلكة متفاوته لكنها عادة خفيفة. التهاب اجللد الزمهي ذو سري مزمن، وقد يصبح معمماً ويرتافق مع التهاب جلد توسفي )Exfoliative dermatitis( أو محامي معممة )Erythroderma( تعرف ابسم داء .)Leiner's disease( التشخيص التفريقي: 1 ـ الصداف: قد يكون صعب التشخيص والتفريق عن التهاب اجللد الزمهي خاصة الذي يصيب الفروة. إصابة األماكن الزمهية األخرى والبقع املتقشرة الدهنية قد تساعد يف التشخيص التفريقي. آفات الصداف ال متتد عادة وال تتجاوز خط الشعر بل عكس التهاب اجللد الزمهي الذي قد ميتد ليصيب احلاجبني واألجفان والوجه. 2 ـ احلصف اجللدي: يصيب الفروة والتهاب األجربة، اليوجد قشرة )خنالية( دهنية واآلفات عادة موضعية. 3 ـ النخالية الوردية: ميكن تفريقها بوجود بقعة الطليعة، التوزع النموذجي لآلفات حول خطوط األضالع )شجرة عيد امليالد( ـ القشور امللتصقة يف األطراف وبقع انقصة الصباغ يف الوسط. 4 ـ السعفة اجلسدية واإلربية: تتميز حبواف فعالة من اآلفات، القشور الغري دهنية اجلافة وجتديد الفطور املسببة من الكشاطة املأخوذة من احلواف احمليطة الفعالة لآلفات السعفية. التهاب اجللد الزمهي الطفلي Infantile seborrheic dermatitis التهاب اجللد الزمهي الطفلي هو مصطلح يستخدم لوصف بعض األمراض اجللدية الزمهية املختلفة مثل قبعة املهد )Cradle cap( ، آفات الثنيات ـ الصداف الطفلي وتناذر "الينري". معدل حدوث احلساسية االستشرائية)Atopic dermatitis( مع التهاب اجللد الزمهي عايل جداً مما يتوقع أن بعض األطفال املصابني ابلتهاب جلد زمهي من املمكن أن يكون لديه قابلية للحساسية االستشرائية. اجلراثيم الفطرية " P. ovale " هي جزء من فلورا اجللد الطبيعية قد يكون هلا دور يف حدوث املرض وهذا يالحظ نتيجة الستجابة االلتهاب اجللد الزمهي للكيتوكوانزول موضعياً. )2/3( ......

)263/1(

معاجلة التهاب اجللد الزمهي: عند الولدان واألطفال الصغار قد تتطلب فقط أدوية خفيفة ابملقارنة مع البالغني. آفات اجللد: آفات خفيفة يف اجللد ختف عادة بواسطة مرهم اهليدروكورتيزون. احلاالت املعتدلة: مرهم هيدرو كورتيزون مشاركة مع , Lococorten vioform) (Pufexamac, flogocid( أو املركبات احلديثة مثل مركبات "األزول". احلاالت الشديدة: الستريويدات املفلورة قد تستعمل آخذين بعني االعتبار التأثريات اجلانبية. املستحضرات املوضعية ابملشاركة مع مضادات احليوية أو االيرتاكوانزول ميكن أن يستخدم يف احلاالت املختلطة ابنتان فطري أو جرثومي اثنوي. يف معظم احلاالت من التهاب اجللد الزمهي عند الرضع واألطفال ميكن استخدام: .Flogocid cream" ", Pufexamac" هذا املركب خايل من الستريويدات وهو فعال أيضاً كمضاد فطري ومضاد جرثومي. وهذا الدواء آمن وفعال ويعطي نتائج جيدة. آفاة الفروة: احلاالت اخلفيفة: قد حتتاج شامبو بسيط وخفيف مثل :" Nizoral or zincon shampoo" ويستعمل مرة كل يومني أو حسب احلالة. احلاالت املتوسطة: حملول هيدروكورتيزون ) Lococorten lotion , Locoid scalp lotion( مع شامبو خفيف. احلاالت الشديدة: كوريتكو ستريويد مفلور بشكل حملول قد حنتاج له ملعاجلة احلاالت املتكررة واملزمنة وقد تستفيد كذلك من الشامبو احلاوي على القطران مثل Polytar or zincon .))shampoo التهاب اجللد الزمهي يف األجفان: شامبو خفيف مثل شامبو األطفال عدة مرات ويطبق مرهم عيين هيدروكورتيزون مرتني يومياً لفرتة قصرية. ميكن استخدام شامبو )Nizoral( لألطفال األكرب والبالغني لفرتة قصرية وقد يعطي نتائج جيدة، سلفات السلينيوم شامبو ) (Selsun هو فعال يف ابالته اجللد الزمهي. االستخدام املتكرر ملثل تلك الشامبوانت قد يسبب تساقط شعر وجيب االنتباه للعني أثناء غسيل الفروة ألن الشامبو قد يؤدي حلدوث حساسية اؤ التهاابت ابلعني واجلفون. )3/3( ......

)264/1(

التهاب اجللد الزمهي يف الفروة عادة خيتلط ابنتان جرثومي اثنوي مثل التهاب األجربة. حملول مضاد حيوي مثل االريثرومايسني )Eryderm( أو الكليندامايسني ) Dalacin T lotion( ميكن أن يطبق مرتني يومياً على الفروة. االنتاانت اجلرثومية للفروة جيب معاجلتها قبل استعمال الستريوئيدات القشرية حيث أن هذه املركبات قد تؤدي إىل تفاقم احلالة. السيطرة على االنتاانت اجلرثومية ابستعمال الصادات احليوية فموايً مثل السيفالوسبورين، االريثروسني أو "Zithromax" قد تستطب يف االنتاانت الواسعة والشديدة. الدوكسي سكلني ـ املينوسكلني والترتاسكلني التعطي لألطفال لكن هي ذات أتثري جيد عند البالغني. قبعة املهد )طاقية املهد ( Cradle cap هي شكل خفيف من التهاب مهي، الزيصيب الرضع احلديثي الوالدة. تبدو املظاهر اجللدية بشكل قشور دهنية ملتصقة تصيب قمة الفروة، ترتافق عادة مع الدخنيات )Milia( وزؤاان ت يف الوجه. بعض الكتاب واملؤلفني يعتربون هذا الشكل هو استمرار للطالء الدهين الذي يغطي فروة الوليد بعد الوالدة. املظهر السريري: قشور ملتصقة صفراء دهنية ومتورمة ومحامية تغطي الفروة خاصة يف قمة الرأس واحلاجبني. قد متتد اآلفة لتصيب العنق، خلف األذنني ـ الصدر ـ اإلبطني والناحية اإلربية. البقع قد تتصف حبواف واضحة وعادة متناظرة. املناطق قد تصبح متآكلة، متشققه ومهيئه لالنتان اجلرثومي والفطري الثانوي. الشكل رقم 206: قبعة املهد الشكل رقم 205: قبعة املهد الشكل رقم 207: التهاب جلد زمهي )قبعة املهد( املعاجلة: عالج األشكال اخلفيفة من طاقية املهد هي بسيطة وذلك بدهن الفروة بزيت الزيتون الدافئ ويرتك عدة دقائق مث متشط املنطقة بلطف، حيث تزول القشور اتركة مكاهنا املنطقة خالية من القشور. مث تغسل الفروة بشامبو خفيف. الشامبوانت احلاوية على سلفيت السلينيوم، محض الصفصاف، والكربيت جيب جتنبها عند الولدان بسبب إمكانية االمتصاص السمي. )4/3( ......

)265/1(

لألطفال األكرب ميكن استعمال اهليدروكورتيزون لوحده أو مشاركة مع محض الصفصاف.) Dexalocal , Locosalon( ميكن تطبيقه بلطف وقد يعطي نتائج جيدة. احلاالت املختلطة ابنتان جرثومي أو فطري اثنوي ميكن معاجلتها ابستخدام املضادات اجلرثومية املوضعية مثل "Muperacin " كرمي أو مضاد فطري موضعي مثل االيرتاكوانزول كرمي . داء الينري )أمحرية الينر( Leiner's disease هذا املرض يعترب حالة واسعه من التهاب اجللد الدهين املنتشرة والشديدة إذ تظهر آفات جلدية أكزميائية ومحامية واسعة جداً. األسباب: خلل يف مناعة الرضيع مع عدم الكفاية الوظيفية للمركب اخلامس من املتممة )C5( يعتقد أنه عامل مهم. يعترب البعض أبن تناذر عوز املتممة C5 وداء الينر مها نفس ض املربينما آخرون يتعتربون داء الينر إنه مرض سريري منفصل. قد يرتافق هذا التناذر مع مظاهر جهازية عامة مثل اإلسهال ونقص الوزن. الكثري من هؤالء األطفال يشفون عندما تتغري تغذيتهم إىل ماء األرز وحليب البقر ويعتقد أيضاً أن اإلرضاع من حليب األم قد يكون هو املسؤول عن املرض. الشكل 208 مرض لينري Fig.208 Leiner's disease يتميز املرض ابملظاهر التالية: 1 ـ التهاب جلد زمهي معمم. 2 ـ إسهال شديد معند. 3 ـ هزال شديد وحنول. 4 ـ انتاانت موضعية وجهازية متكررة. 5 ـ داء الينري العائلي مع سوء وظيفة C5 يعترب مرضاً خطراً قد يهدد حياة الطفل. املعاجلة: معظم احلاالت شديدة حتتاج إىل استشفاء. توازن السوائل والشوارد. بالزما طازجة. ستريويدات وصادات حيوية. إضافات غذائية للفيتامني B املركب مبا فيه البيوتني مهم. املراجع Bonifazi E. Infantile seborrheic dermatitis: pathogenetic considerations and nosological aspects. Pediatr Dermatol News 1988; 7: 16-21 1 )5/3( ...... )266/1(

Yates VM, Kerr Rei, Mackie R. Early diagnosis of infantile seborrheic dermatitis and atopic dermatitis-clinical features. Br J Dermatol 1983; 108: 6338 2 Prince GE. Erythroderma desquamativa of the newborn 80-475 :47 ;955infant. J Pediatr 1 3 Miller ME, Koblenzer PJ. Leiner's disease and deficiency of C5. J Pediatr 1972; 80: 879-80 4 Evans DIK, Holzel A, MacFarlane H. Yeast opsonization defect and immunoglobulin deficiency in severe infantile dermatitis (Leiner's disease). Arch Dis Child 1977; 52: 691-5 5 الفصل الثامن والعشرون أنواع أخرى من حساسية اجللد االكزميا االنتانية Infective Dermatitis العضوايت الدقيقة أو منتجاهتا اليت تنتج عندما تزول العضوايت املمرضة قد تسبب أكزميا جرثومية، وجيب أن منيزهاعن األكزميا اإللتهابية حيث ختتلط االكزميا ابنتان جرثومي اثنوي أو غزو فريوسي للجلد املتمزق. اجللد يصبح متحسساً ملنتجات اجلراثيم أو املواد الكيماوية املوجودة يف اإلفرازات. التهاب اجللد االكزمياوي االنتاين يعترب مثال عن حالة التحسس الذايت. اآللية اليت ميكن للعضوايت الدقيقة أن تسبب أكزميا غري معروفة إذ أن املستضدات اجلرثومية ميكن أن تثري ارتكاساً مسيأً خلوأيً يف اجللد. املظاهر السريرية: التمييز بني األكزميا االنتانية واألكزميا امللتهبة قد يكون صعباً يف بعض احلاالت. األكزميا امللتهبة: تبدي محامي ونتحة وتقشر. قد تكون النتحة منتشرة مع تقشر خفيف مع تراكم طبقات من قشور رطبة دهنية نوعاً ما. السطح الداخلي حي وأمحر. أطراف الطفح عادة حمد دة احلواف وقد يكون هناك بثور صغرية وتسحج يف احلواف احمليطة. األكزميا االنتانية: تتظاهر عادة مبنطقة محامي شديد مع بثور حويصلية أحيا ،ان ً وتالحظ عادة حول اجلروح الناحتة والقرحات، أو آفات جلدية رطبة من أشكال أخرى. )6/3( ......

)267/1(

األكزميا االنتانية شائعة نسبياً عند املرضي املصابني بقرحات الساق الوريدية لكن جيب أخذ احليطة لتمييزها عن أكزميا التماس النامجة عن املستحضرات املوضعية. ميكن زراعة العقد ايت أو العنقودايت واآلفات من املنطقة املصابة، وتستجيب هذه األنواع للمطهرات والصادات احليوية. هذه احلالة يبدو أهنا حتدث خاصة يف املرضي ذوي املستوى الصحي املتدين كما إن فرط التعرق ولباس األحذية الثقيلة قد تكون من العوامل املهيئة للتحسس. األكزميا االنتانية قد حتدث نتيجة النتان الديدان اخليطية املزمنة وداء القمل واجلرب وتشقق اجللد الناجم عن اهلرش املتكرر. التشخيص التفريقي: األكزميا األمخصية)Plantar eczema( : عند األطفال جيب متييز هذه احلالة عن اجلالد احلمضي الشبايب)Juvenile plantar dermatoses( . سعفة القدم )T. pedis(: قد تصبح اكزميائية أيضاً بسبب فرط منو العضوايت سالبة اجلرام. الشكل رقم 209: اكزميا أنتانية الشكل رقم 210: اكزميا أنتانية املعاجلة: جتنب ومعاجلة العوامل املؤهبة. أدوية مضادة للجراثيم موضعية قد تكون فعالة يف األشكال اخلفيفة من األكزميا االنتانية النامجة عن اجلراثيم. الصادات احليوية اجلهازية: اخلط املهم يف املعاجلة هو معاجلة االنتان بصاد حيوي مناسب. يف اآلفات االحتقانية احلادة النازه: مغاطس برمنغنات البواتسيوم قد تفيد ملدة 2 ـ3 أايم األوىل، ابملشاركة مع صادات حيوية موضعياً وجهازايً. مضادت اهليستامني فموايً قد حيتاج هلا لتخفيف احلكة اليت هي عامل مهم يف إحداث التسحج ورضوض اجللد مؤهبة لدخول اجلراثيم إىل اجللد. االكزميا احللقية )املدنرة ـ الدرمهية( )االكزميا القريصية( Discoid eczema هي آفة أكزميائية مزمنة تسببها عوامل متنوعة معروفة وغري معروفة. احلالة قد تسبق أكزميا استشرائية. وقد تظهر اآلفة من البداية بشكل حلقي، درمهي الشكل أو قريصي على السطوح الباسطة يف األطراف، اجلذع واألرداف. )7/3( ......

)268/1(

يظهر هذا النوع من االكزميا يف جمموعة األعمار البالغني بشكل رئيسي. العوامل املؤهبة: لدغ احلشرات: اآلفات الشروية واحلطاطية قد تصبح مزمنه يف احلاالت املهملة وغري املعاجلة أو بسبب احلكة الشديدة والتسحج. األكزميا االستشرائية يف املرحلة املتأخرة: قد تظهر أكزميا قريصية يف املرحلة النهائية لألكزميا التأبتية املزمنة. عوامل خمرشة: سواء كانت خارجية مثل الكرميات احملسسة موضعياً، املنظفات، املعادن أو من مؤرجات داخلية قد تسبب أكزميا حلقية. جفاف اجللد: جفاف اجللد الناجم عن عوامل خمتلفة مثل: كثرة االستحمام، استخدام صوابني قلوية قوية طبية ودوائية وخشنة إذ من املعروف أبن يف األعمار الكبرية مييل اجللد ليصبح أكثر جفافاً. التحسس الذايت: االرتكاس الدوائي: الناجم عن أدوية خمتلفة مثل السلفوانميدات واملثيل دواب حيث قد تظهر آفة الدواء الثابتة على موقع أكزميا سابقة. املظاهر السريرية: النمط احلاد: اآلفات اجللدية هي لوحيات حطاطية حويصلية درمهية الشكل بثرية على قاعدة محامية. قد حيدث سطح انز مع تسحج انجم عن احلكة أو الفرك يتلوه انتان جرثومي اثنوي. من املظاهر املميزة لألكزميا القرصية هو أن البقع اليت تبدو هادئة قد تصبح فعالة اثنية خاصة إذا توقفت املعاجلة. الشكل املزمن: األكزميا التأبتية يف الطفولة متيل ألن تصبح أكزميا قريصية أخرياً. حاالت األكزميا القريصية املزمنة ذات قصة أتبتية عادة. يف املرحلة املزمنة: اآلفات هي آفات درمهية الشكل جافة ومتسحجة، قد تكون مفردة أو متعددة وقد ترتافق مع حكة شديدة تزداد مع عدة عوامل خمرشة مثل التوترات العصبية واإلجهاد. اآلفات الثانوية قد حتدث متأخرة وتصيب اجلذع واألطراف. سري هذا النوع من األكزميا مزمن جداً ويتميز ابلنكس واهلجوع. حيث أنه بعد شفاء اآلفات يظهر اندفاع جديد متكرر على نفس املكان القدمي. الشكل رقم 211: األكزميا املزمنة الشكل رقم 212: األكزميا القريصية املعاجلة: )8/3( ......

)269/1(

معاجلة العامل املخرش بقدر اإلمكان. ستريويدات لوحدها أو مشاركة مع صادات حيوية أو محض الصفصاف موضعياً مثل: "Locasalene or Diprosalic ointment" بشكل مرهم خاصة يف اآلفات اجللدية اجلافة )Diprosalic ointment( وجبب مالحظة إن هذا املرهم قوي جداً واليصرف لألطفال كما إنه جيب عدم وضعه على مناطق اجللد الرقيقة مثل الوجه، ثنااي اجللد واملنطقة التناسلية إذ قد يسبب مضاعفات غري مرغوبة. مستحضرات مضادات اهليستامني مثل: )Cetrizine,Zyrtec tablets or syrup( تعطي لعدة أايم ويفضل قبل النوم حيث تكون احلكة أشد. يف بعض األحيان ابإلضافة اىل النوع األول قد نعطي مضادات من نوع آخر من اهليستامني يف حاالت احلكة الشديدة اليت التستجيب للعالج األول. الستريويدات القشرية فموايً أو ابلعضل اندراً مايلزم يف األكزميا القرصية. أكزميا عسر التعرق )فقاعات األطراف( Dyshydrotic eczema أكزميا عسر التعرق هي آفة جلدية حويصلية تصيب األصابع واملسافات بني األصابع واألابضي. احلويصالت ذات شكل مميز تبدو بشكل حبات نبات الشعري حتت اجللد وحتوي سائل شفاف. احلالة اندرة عند األعمار الصغرية وشائعة لدى البالغني. العوامل املؤهبة: التعرق الغزير. عدم التوازن اهلرموين. عوامل جسمية ونفسية. تغطية املناطق لوقت طويل كما يف ترك القدمني بدون هتوية كما هو احلال عند لبس اجلوارب واحلذاء معظم اليوم. األدوية مثل البنسلني واالسربين. خمرشات بدائية تنجم عن: ثنائي الكرومات ـ العطور واملنظفات القوية ميكن اعتبارها من بني العوامل املؤهبة. انتان فطري أو جرثومي يعمل كعامل مثري أيضاً كما أن االنتاانت الفطرية واجلرثومية عادة تصيب بشكل اثنوي املناطق عسرية التعرق. املظاهر السريرية: اآلفات هي حويصالت عادة متناظرة ومرتافقة مع حكة شديدة أو خفيفة كما إنه قد حيدث تسحج لآلفات. الشكل رقم 213: اكزميا عسر التعرق الشكل رقم 214: اكزميا عسر التعرق )مع انتان جرثومي اثنوي( )9/3( ......

)270/1(

حويصالت أكزميا عسر التعرق تزول عفوايً والتتمزق كما يف اآلفات اجللدية احلويصلية. املعاجلة: معظم احلاالت تتحسن ن بدو عالج. معاجلة وإصالح العوامل املؤهبة مثل داء فرط التعرق. احلاالت األكزميائية الشديدة حتتاج مضادات هيستامني وستريويدات موضعي كرمي. الكرميات مفضلة أكثر من املراهم يف هذه احلاالت. الشكل رقم 215: اكزميا عسر تعرق بثرية املسحوق مثل بودرة دكتارين بني األصابع قد يفيد يف اإلبقاء على اجللد جافاً. اجلالدات األمخصية الشبابية )األكزميا األمخصية اجلافة( Juvenile plantar dermatoses تصيب األطفال بشكل رئيسي، قد يصاب كال القدمني بشكل متناظر وتصبح القدمني متشققة. العوامل املؤهبة: احتباس العرق وتغطية القدمني جبوارب انيلون أو صوف وترك القدمني لفرتة طويلة بدون هتوية هو عامل مهم مهيء لآلفة. املشي حافياً على السجاد والنايل ن وأو الصوف قد يؤدي إىل توليد الشحنات الكهرابئية الساكنة اليت قد تلعب دوراً أيضاً يف جفاف اجللد. املواد الصناعية أو الكيماوية املستخدمة يف صناعة اجلوارب واألحذية قد تلعب دوراً مهماً كذلك. الشكل رقم 216: اجلالد األمخصي الشبايب املظاهر السريرية: األمخصان يصاابن ويصبحان ُمتعطنني ومتشققني، ويعف املرض عن املسافات بني األصابع )األفوات( واملناطق احلاملة للجسم. الشكل رقم 217: اجلالد األمخصي الشبايب الشكل رقم 218: اجلالد األمخصي الشبايب طرق املعاجلة: 1 ـ جتنب املشي حافياً. 2 ـ جتنب تغطية املناطق لفرتة طويلة. 3 ـ جتنب األدوية املرطبة للجلد مثل هالم الـ "Petrolum " أو الفازلني لفرتة طويلة على اجللد. 4 ـ ستريويدات قشرية موضعياً خفيفة لوحدها أو ابملشاركة مع محض الصفصاف تستخدم لفرتة قصرية وقد يعطي نتائج جيدة. 5 ـ الفلورويوراسيل ميكن أن تعطي بغض النتائج عند األطفال الكبار. 6 ـ فيتامني A احلامضي "Retonic Acid" موضعي الفيتامني" A " فموايً لفرتة قصرية. )10/3( ......

)271/1(

االكزميا الركودية )Stasis Dermatitis( هي أكزميا خارجية املنشأ ترتبط ابضطراابت وعائية مع قصور وريدي وهي أكثر شيوعاً عند األعمار الكبرية. املظاهر اجللدية عادة تظهر على أسفل الساق يف الوجه الداخلي فوق الكعب األنسي. الشكل رقم 219: أكزميا ركودية تظهر اآلفة بشكل محامي أو وذمي أو مزرق بسبب االحتقان املوضعي وقد ترتافق مع حكة خفيفة، حتزز، تقرح وفرط تصبغ. املراجع Parish WE, Welbourn E, Champion RH. Hypersensitivity to bacteria in eczema. IV: Cytotoxic effect of antibacterial antibody on skin cells acquiring bacterial antigens. Br J Dermatol 1976; 95: 493-506 1 Parish WE, Welbourn E, Champion RH. Hypersensitivity to bacteria in eczema. Titre and immunoglobulin class of antibodies to staphylocci and micrococci. Br J Dermatol 1976; 95: 285-93 2 Weismann K, Hjorth N. Microbial eczema of the feet. Br J Dermatol 1982; 107: 330-7 3 Welbourn E, Champion RH, Parish WE. Hypersensitivity to bacteria in generalized eczema. I: Bacterial culture, skin tests, and immunofluorescent detection of immunoglobulins and bacterial antigens. Br J Dermatol 1976; 94: 619-25 4 Bendl BJ. Nummular eczema of stasis origin: a morphological pattern of diverse etiology. Int J Dermatol 1979; 18: 129-35 5 Calnan CD, Meara RH. Discoid eczema - dry type. Trans St John's Hosp Dermatol Soc 1956; 37: 26-8 6 Cowan MA. Nummular eczema - a review, follow-up and analysis of 325 cases. Acta Derm Venereol 1961; 41: 453-60 7 Rollins TG. From xerosis to nummular dermatitis. J Am Med Assoc 1968; 206: 637 8 Ashton RE, Griffiths WA. Juvenile plantar dermatosis - atopy or footwear? Clin Exp Dermatol 1986; 11: 529-34 9 )11/3( ......

)272/1(

Graham RM, Verbov JL, Vickers CFH. Juvenile plantar dermatosis. Clin Exp Dermatol 1987; 12: 468 10 Jones SK, English JSC, Forsyth A et al. Juvenile plantar dermatosis - an eight year follow-up of 102 patients. Clin Exp Dermatol 1987; 12: 5-7 11 Mackie RM. Juvenile plantar dermatosis. Semin Dermatol 1982; 1: 67-75 ller H.Atopic winter feet in children. Acta Derm "M Venereol 1972; 52: 401-5 12 Shrank AB. Aetiology of juvenile plantar dermatosis. Br J Dermatol 1979; 100: 641-6 13 Stankler L. Juvenile plantar dermatosis in identical twins. Br J Dermatol 1978; 99: 585-6 14 Hersle K, Mobacken H. Hyperkeratotic dermatitis of the palms. Br J Dermatol 1982; 107: 195-202 de Boer EM, Bruynzeel DP, Van Ketel WG. Dyshidrotic eczema as an occupational dermatitis in metal workers. Contact Derm 1988; 19: 184-8 15 Duhra P, Ryatt KS. Haemorrhagic pompholyx in bullous pemphigoid. Clin Exp Dermatol 1988; 13: 342-3 16 Burton JL. Venous `stasis' ulcers, stasis dermatitis and mothers' political ambitions for their offspring: Reply Br J Derm 1990; 122: 715-16 17 Fraki JE, Peltonen L, Hopsu-Havu VK. Allergy to various components of topical preparations in stasis dermatitis and leg ulcers. Contact Derm 1979; 5: 97-100 18 Breit R. Allergen change in stasis dermatitis. Contact Derm 1977; 3: 309-11 19 Ryan TJ. Venous stasis ulcers, stasis dermatitis and mothers' political ambitions for their offspring. Br J Dermatol 1990; 122: 715 (letter) 20 )12/3( ......

)273/1(

الفصل التاسع والعشرون الشري واألمراض احلمامية Erythemas And Urticaria احلمامي Erythema احلمامي تعين إمحرار اجللد الناجم عن توسع األوعية الدموية، وهذا قد يؤدي إىل احتقان يف منطقة معينة من اجللد استجابة لعوامل داخلية املنشأ أو خارجية املنشأ. احلمامي هي أول مظاهر األمراض اجللدية وقد تكون موضعية أو معممة. األشكال السريرية للحمامي: 1 ـ احلمامي املوضعية: هذا الشكل يصيب بعض املناطق وتنجم عن عوامل خمتلفة. هناك عدة أمساء سريرية تصف احلمامي املوضعية منها: احلمامي الراحية)Eryhema palmare( : يف الراحتني، قد تظهر بسبب تشمع الكبد. محامي األرفاع)Erythema intertrigo(: محامي يف مناطق الثنيات )املغبنية( انمجة عن فرط االحتكاك والتعرق. محامي الشرث)Erythema pernio(: انمجة عن التعرض للربد وتصيب األصابع. احلمامي احلرارية )Erythema caloricum(: محامي االصطالء حتدث بسبب التعرض ألي نوع من احلرارة. محامي الشمس)Erythema solare(: محامي انمجة عن التعرض ألشعة الشمس. أنواع أخرى من احلمامي قد تظهر كاستجابة ألنواع معينه من الطعام، املواد الكيماوية األدوية، اللقاحات ـ اضطراابت املعدية املعوية وعدم ثبات احملرك الوعائي الدموي ) Vasomotor . )instability 2 ـ احلمامي املعممة: هذا الشكل معمم يصيب مناطق واسعة من اجللد تنجم عن عوامل جهازية. تظهر احلمامي املعممة بعد أشكال خمتلفة. احلمامي التسممية عند الوليد Toxic erythema of the new born هي إندفاع لطاخي عند الوليد يظهر يف األايم الثالثة أو األربعة األوىل من احلياة ويزول عادة يف األسبوع الثاين. املسببات: سبب هذا الشكل من احلمامي عند الوليد غري معروف، ويتوقع عدة عوامل. املنشأ األرجي: فرط حساسية جتاه احلليب. أدوية انتقلت إىل اجلنني عرب املشيمة. انجم عن اإلفرازات املهبلية عند األم. استجابة ارجية لبعض مكوانت الزهم. املظاهر السريرية: تظهر اآلفة اجللدية أوالً بشكل لطاخات محامية، احلطاطات ـ أو بثرات على جلد الوجه أو األجزاء القريبة من األطراف. )13/3( ......

)274/1(

اندراً ما يصاب الراحتني واألمخصني. احلطاطات قد حتاط ببثرات صغرية بقطر 2 ـ 4 سم. يف احلاالت األخف تلك اللطاخات ول تزخالل يوم واحد. يف احلاالت األكثر شدة تظهر احلطاطات الشروية ضمن املناطق احلمامية على الظهر واألرداف. احلالة العامة للطفل التتأثر وعادة تزول اآلفات بدون معاجلة. التشخيص التفريقي: جيب تفريق احلمامي السمية عند الوليد عن: الدخنيات البثرية: تشبه احلمامي السمية سريرايً. انتان العقبول البسيط. السلس الصباغي )Incontinentia Pigmenti( . تقيح اجللد البثري عند الوليد: تبدي البثرات خالاي بيضاء معتدالت، بينما البثرات يف احلمامي السمية عند الوليد مملوءة ابحلمضيات وتكون جرابية وماحول جرابية. اللطاخات احلمامية تبدي ارتشاح ماحول األوعية خفيف من احلمضات. املعاجلة: الطرق الداعمة والعرضية حيث أنه اليوجد معاجلة نوعية، عادة اآلفات اجللدية تزول خالل عدة أايم. احلمامي الطفحية Exanthematous erythema عدة أشكال من األمراض الطفحية تتظاهر حبمامي متنوعة ونوعية لكل مرض. األمراض اجلرثومية والفريوسية هي سبب شائع للحمامي عند الرضع واألطفال الصغار ـ احلصبة ـ احلمامي االنتانية )املرض اخلامس( الوردية ـ احلمي الفرفرية ـ وبعض األنواع احلمامي املعممة. احلمامي االنتانية )املرض اخلامس( )داء مارغارين( Erythema infectiosum لقد وصفت أنواع مستوطنة من احلمامي املعممة يف هولندا وأملانيا يف عام م1958 عند األطفال. ويعرف ابسم )مرض مارغرين( والسبب فريوسي من بعض أنواع منتجات األلبان. املرض ذو عدوى خفيفة، وحيدث بشكل أوبئة يف الربيع والصيف. املظاهر السريرية: احلمامي تظهر على األجزاء القريبة من األطراف وأحياانً على الوجه وتنشر لتغطي كامل سطح اجللد. تظهر فجأة وبدون أي أعراض ابدرية وعادة مايكون التفاعل احلمامي ذو صفات سريرية خمتلفة تشبه احلمامي عديدة األشكال، االندفاع احلصيب الشكل واحلطاطي. )14/3( ......

)275/1(

اآلفة اجللدية على الوجه قد تكون مبنظر طفح الفراشة مع محامي منتشرة أو حطاطات دبوسية متجمعة على قاعدة محامية. احلكة شديدة، ويف اليوم اخلامس تبدأ احلمامي ابلتقهقر واحلكة تصبح أقل. احلمامي متعددة األشكال )احلمامي النتحية( Erythema multiforme هي تناذر فرط التحسس ينجم عن تفاعل ضد ـ مستضد ) Antigen antibody reaction( وقد يصيب اجللد واألغشية املخاطية واألعضاء الداخلية. تناذر ستيفن جونسون هو شكل سريري شديد وحاد من احلمامي عديدة األشكال. الشكل رقم 220أ : محامي متعدد األشكال الشكل رقم 220ج : محامي متعدد األشكال الشكل رقم 220ب : محامي متعدد األشكال Fig.219 Erythema multiforme الشكل رقم 220د : محامي متعدد األشكال Fig.219 Erythema multiforme املظاهر السريرية: تبدو اآلفات اجللدية بشكل لطاخات مدورة مرتشحة قليالً بلون أرجواين غامق أو أزرق فاتح، متناظرة، ذات ميل لالنتشار حميطياً. قد يظهر أشكال خمتلفة من احلمامي عديدة األشكال وذلك يعتمد على شكل وشدة التفاعل: قد يكون اآلفات لطاخية، حطاطية، عقدية، حويصلية أو فقاعية مشكلة أشكاالً خمتلفة مثل احللقي ـ املدور ـ آفات مدفسية الشكل وأشكال فرفرية وشروية. اآلفة اهلدفية الشكل )القزحية( اجلزء املركزي من اآلفة يبدى عادة اخنفاضاً يف وسطها وتكون ذات لون رمادي مزرق يعرف ابسم "اآلفة القزحية الشكل ")Iris lesion( وهي عادة مميزة حلمامي عديدة األشكال. محامي متعدد االشكال األماكن األكثر إصابة هي الظهر اليدين واألصابع والقدمني. الشكل :Hebra يتميز ابرتكاسات محامية حطاطية، شروية، فقاعية وحىت نزفية تظهر على املناطق اجللدية املعرضة للشمس، واآلفات اجللدية أتخذ شكل القزحيه املميز. األغشية املخاطية عادة تصاب، وهذا الشكل متكرر ويسبق عادة ابلعقبول البسيط الشفوي قبل بدء احلمامي. الشكل اللطاخي احلطاطي: )15/3( ......

)276/1(

محامي لطاخية حطاطية. واضحة احلواف تنتشر حنو احمليط مشكلة بقع عديدة احللقات مع شفاء مركزي وتكون األشكال القزحية املختلفة واضحة يف هذا النوع. الشكل الفقاعي: قد تبدي اآلفات اجللدية فقاعات نزفية على قاعدة محامية. الشكل الفقاعي احلويصلي: حويصالت متناثرة أو متجمعة حماطة بقاعدة محامية قد تشخص خطأ على أهنا آفات عقبولية. الشكل اللطاخي احلطاطي: آفات اجللد تظهر بشكل لطاخات محراء مزرقة متوذمة أو لطاخات مسطحة ذات ميل لالنتشار حنو احمليط. تناذر ستيفن جونسون Steven's-Johnson syndrrome يعترب هذا النوع شكل شديد من احلمامي عديدة األشكال ويتظاهر أبعراض جلدية وابألغشية املخاطية واألحشاء الداخلية. املظاهر العامة: قد يبدي املرض مبظاهر بنوية شديدة، حيث أن الشدة واإلنذار يعتمد على العمر وسبب املرض والعالج املبكر. األعراض البنوية: محى ـ صداع ـ دعث وأمل حاد يف الفم والبلعوم. قد يتظاهر املرض مبظاهر شديدة مثل تسرع النبض ـ ضعف عام ـ تسرع التنفس ـ أمل ابملفاصل والتعرق. قد يكون هذا التناذر قاتالً. األغشية املخاطية: التهاب الفم وهو مظهر ابكر وقد يكون مشخصاً. تظهر األغشية املخاطية تقرحاً ونزفاً ونزول اللعاب ووذمة مما قد يتدخل ذلك يف الشرب والتغذية. التهاب امللتحمة، تقرح القرنية والتهاب األنف والرعاف هي مظاهر األغشية املخاطية الشائعة. املظاهر اجللدية: تظهر اآلفات اجللدية بشكل محامي عديدة األشكال لطاخية مع ارتكاس حويصلي أو حطاطي أو قزحي الشكل. متزق الفقاعات يؤدي إىل سطح جلد متقرح متآكل وتزداد قابليته لالنتاانت الثانوية. النزوف حتت األظافر شائعة. الربفرايت مظهر شائع للشكل الشديد. قد تكون احلكة شديدة جداً. املسببات: عدة عوامل تؤدي اىل تناذر ستيفن ـ جونسون. الكثري من احلاالت جمهولة السبب. بعض ممايلي قد يسبب التناذر: 1 ـ االنتاانت اجلرثومية: دفرتاي ـ بروسيال ـ التدرن ـ محى التيفيوئيد وذات الرئة. )16/3( ......

)277/1(

2 ـ االنتاانت الفريوسية: احلصبة ـ العقبول ـ لقاح اجلديري ـ ذات الرئة الفريوسية أو االنفلونزا اآلسيوية. 3 ـ االنتاانت الفطرية: الفطار الكرواين ـ داء املنسجات. 4 ـ االنتاانت ابألوايل: املالراي والرتيكوموانس. 5 ـ أمراض الغراء: الندبة احلمامية اجلهازية والقريصية. 6 ـ اللقاحات : BCG ـ اجلديري ـ شلل األطفال. 7 ـ األدوية: بنسلني ـ سلفوانميدات ـ ترميثوبرمي ـ السلالسيالت. الفينوابربيتال ـ الباربيتورات ـ خافضات احلرارة واهليدرازين. 8 ـ تناذر لوفلر قد يرتافق مع احلمامي عديدة األشكال. 9 ـ تغريات هرمونية. 10 ـ التماسات اجللدية األرجية: أكزميا )Rhus(السماق واالفنج الناري )Fire Sponges( . 11 ـ األمراض اخلبيثة: ملفومات ـ كارسينومات ـ إمحرار الدم )الكظة الدموية( والورم النقوي وداء هودجكنز. التشريح املرضي: ارتشاح التهايب يف أعلى األدمة. انتفاخ ووذمة يف البشرة واألدمة. ارتشاح التهايب حول األوعية الدموية املتوسعة. كرايت محراء خارج األوعية. التشخيص التفريقي: احنالل البشرة النخري السمي. أكزميا التماس الفقاعية. الفقاع والداء الفقعاين. الذئبة احلمامية اجلهازية الفقاعية. املعاجلة: تعتمد املعاجلة على السبب وشدة املظاهر السريرية. احلمامي املرتفعة الدائمة Erythema elevatum diutinum تتميز بعقيدات مدورة محراء مرتفعة مؤملة ترتتب أبشكال حلقية. األماكن األكثر إصابة هي السطوح الباسطة من األطراف واليدين. العقيدات ذات سطح أملس ذو اخنفاض مركزي، واال ندفاع ذو سري مزمن قد ينتشر إىل الفم، والحتدث إصابة ابألغشية املخاطية واحلالة العامة للمريض التتأثر. احلمامي العقدة Erythema nodosum تتميز بعقيدات محراء فاحتة ومؤملة ومتناظرة خمتلفة األحجام، أشيع ماتكون على السطوح الباسطة للساقني، قد يسبق ظهور االندفاع بعض األعراض البنوية اخلفيفة مثل احلمى، الدعث واألمل العضلي واملفصلي واملرض حمدد لنفسه. )17/3( ......

)278/1(

)احلمامي العقدة قد نوقشت يف فصول أخرى( احلمامي املزمنة اهلاجرة Erythema chronicum migrans هذا الشكل ينجم عن لدغ احلشرات مثل القراد. يظهر االرتكاس احلمامي بشكل خوامت منتشرة حنو احمليط مع حواف مرتفعة ومركز شاحب. الشكل رقم 221أ : احلمامي املزمنة اهلاجرة احلمامي احللقيه الرثوية Erythema annulare rheumaticum هذا النوع شائع عند األطفال املصابني ابحلمى الرثوية والتهاب الشفاف القليب الرثوي. تظهر املظاهر اجللدية بشكل خوامت بلون أمحر شاحب حبجوم خمتلفة وأشكال خمتلفة. األماكن األكثر إصابة هي الفخدين، البطن والصدر والظهر. احلمامي احللقية النابذة Erythema annulare centrifugum هلذا املرض سري مزمن، وقد يبدأ يف أي عمر حىت الولدان. عند الوليد قد تكون احلمامي عالمة للذئبة احلمامية اجلهازية عند األم. األماكن األكثر إصابة هي األردا ف ـ الفخدين وأعلى الذراعني ولكن أي انحية قد تصاب. اآلفات قد تكون موضعية يف األطراف لكن الوجه قد يصاب أحياانً. الشكل رقم 221ب: احلمامي احللقية النابذة )اإلرتوازية ( املظاهر السريرية: اآلفات مفردة ولكن على األغلب متعددة تظهر بشكل رئيسي على األرداف والفخدين وأعلى الذراعني. وهي حطاطة مرتشحة زهرية اللون صغرية تتضخم ببطء وتظهر على شكل دوائر إذ أن املنطقة املركزية تنبسط وترتاجع، اآلفات الفردية تستمر لعدة أايم أو أسابيع أو متتد ببطء حنو الفم مع ظهور الفرفرايت والتصبغات. امتداد اآلفة قد يكون غري منتظم ليرتك أطرافاً مقوسة الشكل. قد تكون احلواف مسطحة متاماً أو حمسوسة بسهولة، ملساء أو تبدي تقشر خفيف. احلويصالت اندراً ماحتدث، احلكة غالباً ماتكون شديدة. األمحرية اجللدية Erythrodema األمحرية اجللدية تعين إمحرار اجللد مع تقشر جلدي وقد تكون بدائية أو اثنوية حتدث يف سياق أمراض جلدية خمتلفة. األمحرية البدائية: األمحرية التقشرية )داء الينر( )18/3( ......

)279/1(

األمحرية املرتافقة مع اللمفومات، داء هودجكن ـ الفطار الفطراين )Mycosis fungoides(. األمحرية الثانوية: التقشر اجللدي الشديد قد حيدث يف: االندفاعات الدوائية. االكزميا املزمنة. التهاب اجللد العصيب. االلتهاب اجللد الزمهي. الصداف. الدخينات النخالية احلمراء. الشكل رقم 222: األمحرية اجللدية االختالطات االستقالبية لألمحرية: فرط احلرارة: احتباس التعرق انجم عن انسداد فتحات الغدد العرقية قد يؤدي إىل فقدان حرارة اجلسم خاصة عند األطفال يف املناطق املدارية. اهلزال العضلي: زايدة فعالية االستقالب تزيد انتاج احلرارة لتعوض احلراره املفقودة ولكن يتم ذلك على حساب هدم األنسجة. العضوايت القليب الوعائي: جراين الدم، حجم الدم، واحلصيل القليب قد تزداد حجمها وإذا استمرت هذه التغريات، قد تؤدي إىل قصور قليب وعائي. قد حيدث سوء امتصاص واعتالل األمعاء. نقص البيومني الدم: التقشر الشديد يؤدي إىل ضياع الربوتني واحلديد إىل جانب سوء االمتصاص وخلل يف التمثيل الغذائي واستفادة اجلسم منه، مسبباً وذمة وفقر دم بعوز احلديد كما يؤدي أيضاً إىل نقص فيتامني )B12(يف املصل خاصة بسبب زايدة التمثيل يف البشرة املفرطة التصنع. اجلفاف وضياع املاء: تقل فعالية احلاجز اجللدي يف األمحرية الصدافية. تصبح خمتلفة نوعاً، التأثري الرئيسي هو زايدة ضياع املاء ابالنتشار حيث أن التبخر يساهم يف ضياع احلرارة أيضاً . البول: مييل حنو االخنفاض وإذا كانت كمية املاء املتناوله غري كافية ألي سبب فإن اجلفاف سوف ينتج. التشخيص: األمحرية ميكن توقعها عند أي طفل رضيع مصاب أبمحرية تستمر من الوالدة أو بعد الوالدة مباشرة. فشل النمو واإلسهال. االستعداد لالنتاانت. اعتالل العقد اللمفية أو الضخامة الكبدية الطحالية قد تساعد يف التشخيص. التشخيص التفريقي: األمحرية الشواكية الشكل الالفقاعية. تناذر أومن "Omenn's ". األكزميا التأبتية األمحرية. الصداف. الشرى Urticaria )19/3( ......

)280/1(

هو ارتكاس جلدي وعائي شائع يتميز بظهور لوحة الشرى/ Wheals/ وتكون عادة عابرة وانكسة. وهي تورم مرتفع محامي حماط هبالة ويرتافق مع حكة شديدة وإحساس ابلوخز. الشرى قد يرتافق مع تظاهرات جهازية مثل الربو ـ املغص البطين، أمل املفاصل ووذمة شديدة ابحلنجرة. الشرى شائع عند األطفال وله عدة مظاهر سريرية وذو أشكال خمتلفة ويتنوع من الشرى البسيط إىل الشكل الفقاعي الشديد. الوذمة النزفية عند الوليد )فرفرية كوكارد( حتدث عند األطفال الصغار جداً وهي بني الشرى والتهاب األوعية. اآلفات الشروية تبدي توسع ابألوعية الدموية، والتفاعالت تعتمد على عدة عوامل: اهليستامني )وسيط الشرى الشائع(، الكينني )وسيط الوذمة الوعائية العصبية(. السريوتونني، الربوستاجالندين، االانفالوتوكسني )التأقني( واالسيتايل كولوين. العوامل اليت تؤثر على األطفال هي نفسها اليت تؤثر على البالغني مع ميل لكوهنا حادة يف األعمار الصغرية. تصنيف الشرى: يصنف الشرى حسب املسبب إىل: مناعي وغري مناعي. الشكل رقم 223: الشرى الشكل رقم 224: الشرى الشكل رقم 225: الوذمة الوعائية العصبية الشكل رقم 226: الشرى 1 ـ الشرى املناعي: الشكل املناعي للشري قد يكون معتمداً على"IgE ". هناك عدة عوامل خمتلفة ميكن أن تسبب الشرى املناعي وأمهها: الطعام يسبب اضداد نوعية. الديدان املعوية. عوامل فيزايئية انمجة عن أشعة الشمس ـ احلرارة ـ املاء ـ الضغط. الوذمة الوعائية العائلية. 2 ـ الشرى الالمناعي: هذا الشكل انجم عن مواد تؤثر مباشرة حمدثة إزالة حتبب اخلالاي البد ينة)Mast cells( . عدة عوامل ميكن أن حتدث الشرى الالمناعي وهي: الطعام احلاوي على اهليستامني مثل السمك. األدوية. املواد الكيماوية. عوامل فيزايئية مباشرة. التشخيص: )20/3( ......

)281/1(

جيب استقصاء املريض املصاب بشرى مزمن بشكل كامل. هذا اليعين أن جتري العديد من التحاليل املنهكه للمريض مادايً ومعن وايً. اتريخ احلالة املرضية والفحص الدقيق للمريض أو استجواب أم الطفل مفيد جداً للوصول إىل تشخيص العوامل املثرية. الطعام: خاصة الطعام مع مواد إضافية، واحلافظة وامللوانت. األدوية: املعطاة للطفل مثل املضادات احليوية أو خافضات احلرارة مثل السالسالت. األمراض اجلهازية: قد يظهر الشرى مع أمراض أخرى مثل األمراض اجلهازية وعدم التوازن اهلرموين. احلشرات: النمل، البعوض قد يسبب التحسس الشديد خاصة عند الرضع احلساسني. الشكل رقم 227: الشرى احلطاطي، آفة فرفرية )لدغ احلشرات( الشكل رقم 228: ى الشراحلطاطي )لدغ احلشرات( احلالة النفسية للطفل مهمة حيث أن بعض حاالت الشرى تنجم عن التوترات واملرض النفسي. االستقصاءات: االستقصاءات يف الشرى املزمن الناكس ال تفلح دائماً يف حتديد العامل املسبب واملتهم. بعض التحاليل مثل: تعداد الدم الكامل مبا فيه عدد احلمضات وسرعة التثفل. رحالن الربوتينات الكهرابئيه املصلية)Serum protein electrophoresis( . وظائف الغدة الدرقية. عيار IgE . اختبار RAST . البول لكشف انتان متوقع. وظائف الكبد. املستضد السطحي اللتهاب الكبد B . األضداد الذاتية. حتري املتممة مبا فيها مثبطة" C1 " اسرتيز. حتليل الرباز لكشف أي طفيليات. رةصو الصدر واجليوب األنفية لتحديد أي بؤرة التهابية. اختبارات التحرش ابلتارترازين ـ وأضداد املبيضات قد تكون ذات قيمة عند األطفال الكبار. أنواع الشرى يوجد عدة أنواع من الشرى: الشرى الكوليين الفعل)Cholinergic( . الشرى النفسي. الشرى العائلي. الشرى الذايت )جمهول السبب(. الوذمة الوعائية العصبية. الشرى الصباغي)Urticaria pigmentosa( . الشرى احلطاطي)Papular urticaria( . الشرى الفقاعي. شرى االستنشاق. الشري الفيزايئي )21/3( ......

)282/1(

العوامل الفيزايئية مثل الربد واحلرارة والشمس قد تثري هذا النوع من الشرى. شرى الربد: قد ينتقل وراثياً كصفة جسمية مسيطرة. تظهر اآلفات اجللدية بشكل شرى )Wheal( يظهر بعد التعرض للربد. تبدأ احلالة بعد الوالدة وقد تستمر مدى احلياة. النوع اآلخر من الشرى يرتافق مع أمراض الغراء مثل الذ ئبة احلمامية اجلهازية وخلل بروتينات الدم والبيلة اخلضابية. شرى الربد الذايت /اجملهول السبب/: هو نوع شائع من الشرى، حيث يظهر الشرى بعد التعرض للربد وميكن أن يزول بعد تدفئة اجللد، قد تصاب األغشية املخاطية للفم والبلعوم والقناة املعدية املعوية. املريض املصاب هبذا النوع من الشرى جيب أن حيذر من التعرض املفاجئ للربد أو السباحة يف ماء ابرد أو االستحمام ابملاء البارد، حيث أن هؤالء قد يتعرضون للالغماء وحىت املوت املفاجئ. تشخيص شرى الربد يكون بتطبيق الثلج على اجللد حيث ذلك سيفاقم اآلفة الشروية. شرى احلرارة: تظهر اآلفة الشروية بسبب حترر اهليستامني بعد التعرق املسبب ابحلرارة أو بعد احلمام يف ماء حار. شرى الشمس: تظهر اآلفة الشروية بعد عدة دقائق من التعرض ألشعة الشمس، وهذه احلالة قد ترتافق مع التحسس اآلجل واندفاع ضيائي متعدد األشكال. الشرى الكتايب اجللدي - الكتوبية اجللدية Dermographic urticaria هو نوع شائع من الشرى. يتميز بشرى مرتفع احلواف خطي، يظهر بعد ختريش اجللد أبداة. ويرتافق مع زايدة الـ IgE املتجول ابلدورةالدموية. الضرب على اجلسد يؤدي لظهور استجابة Lewis الثالثية مع شرى و إمحرار متوهج قد يظهر ذلك يف 25ـ50% من البشر العاديني. الشكل رقم 229: شرى الكتابة املظاهر السريرية: قد يثار هذا النوع من الشرى ابلضغط الناجم من الثياب املشدودة أو بعد ضرب أو كحت اجللد ابلقلم أو أي أداة أخرى حيث أنه بعد عدة ثواين يظهر اندفاع شروي حماط بتوهج محامي حمصور يف املكان املتأثر. )22/3( ......

)283/1(

وقد يرتافق ذلك مع احلكة. التخريش أيضاً يؤدي إىل ظهور مثل هذه اخلطوط اإلمحرارية. املعاجلة: االمتناع عن تناول الطعام املتوقع أو الدواء املتهم. )Atarax- Hydroxyzine( يعترب من العالجات الفعالة يف كل أنواع الشرى. مضادات اهليستامني اجليل اجلديد، سرتيزين )Zyrtec- Cetrizine( أيضاً ذو قيمة. الستريوئيدات موضعياً الينصح هبما دائماً. الستريوئيدات فموايً أو خاللياً فعالة بشكل م ؤقت واندراً ما تستعمل عند الرضع واألطفال. حاصرات H2 مثل السيميتدين )Cimetidine(قد جترب يف احلاالت املعندة واملزمنة. السايربوهبتادين )Periactin( قد تعطي لألطفال الكبار وليس لألطفال الصغار. وهذا الدواء قد يكون فعال خاصة ابملشاركة مع )Hydroxazine( أحياانً. مشاركة مضادين للهيستامني من جمموعتني خمتلفتني قد تكون ضروري عند األطفال الكبار يف بعض احلاالت اليت التستجيب للعالجات التقليدية. الشرى الوراثي العائلي Heridofamilial urticaria هذا النوع من الشرى يورث بصفة مسيطرة ينجم عن غياب مثبطة C1 اسرتيز اليت تثبط فعالية املكون األول للمتممة. املظاهر السريرية: تبدأ املظاهر ابكراً يف الطفولة وتتميز هبجمات متكررة من تورم النسيج ماحتت اجللد، الشفتني، الفم والعينان. احلالة قد تتأثر برض اجللد حيث يظهر آفات مؤملة متكررة، غري حاكة. األعراض البنوية: مغص بطين شديد انجم عن إصابة القناة املعدية املعوية قد يكون مظهراً لبعض احلاالت. القناة التنفسية: قد تُصاب ويف احلاالت الشديدة تسبب اختناق عند الرضع واألطفال. التشخيص: يعتمد تشخيص شرى العائلي الوراثي على: غياب اآلفات الشروية النموذجية. وذمة وعائية شديدة. أمل ابلنسيج حتت اجللد. أعراض تننفسية. املغص البطين الناجم عن إصابة القناة املعدية املعوية. نقص مثبطة C1 أسرتيز، املتممة" C2 و C4 ". املعاجلة: املعاجلة أحياانً غري مفيدة يف كل احلاالت، حيث أن معدل الوفيات يعترب عايل. )23/3( ......

)284/1(

تعويض البالمسي اجملمدة احلاويةعلى مثبطة" C1 "أسرتيز قد تكون فعالة. أبسيلون أمينوكابرويك أسيد والـ" Danazol " أندروجني ضعيف يثبط اجلواندوترفني النخامي كالمها أثبت أنه فعال كدواء وقائي. الشرى الصباغي Urticaria pigmentosa هو مرض جلدي غري شائع حيدث خالل السنة األوىل من احلياة. تتميز آبفات شروية يسبب حترر اهليستامني من اخلالاي البدنية الكثرية يف اجللد وقد يرتافق مع مظاهر جهازية. أشكال الشرى الصباغي: يبدأ ابكراً يف مرحلة الرضاعة عادة يف السنة األوىل من احلياة حيث ختتلف الصورة السريرية من آفات غزيرة شروية ولطاخات مسطحة مصطبغة مع حواف غري منتظمة تظهر بعد ختريش اجللد. ميكن إاثرة احلالة ميكانيكياً بضرب اجللد السليم. الشكل رقم 230: الشرى الصباغي الشبايب الشكل رقم 231: الشرى الصباغي الشبايب الشكل رقم 233 الشرى قد تظهر آفات شروية خطية ذات حواف مثل اخلرز تنجم عن تراكم اخلالاي البدنية حتت اجللد. قد حتدث نفطات أو حويصالت بسبب انفصال الوصل بني البشره واألدمة. الشرى الصباغي قد يرتافق مع مظاهر جهازية مثل املغص البطين، اإلقياء، التسرع القليب ووهج ينجم عن حترر اهليستامني الغزير. قد تتحسن احلاله يف الشكل الطفلي أو قد تستمر حىت سن البلوغ ويتظاهر املرض عندئذ بلطاخات صباغية مسطحة. الشرى الصباغي عند البالغني: قد يكون ذلك استمراراً للشكل الطفلي أو يظهر يف سن البلوغ. اآلفات تظهر بشكل لطاخات حاكة بقطر حوايل 4 ملم مصطبغة قليالً إذ تظهر بعد فرك أو ختريش سطح اجللد. املظاهر اجلهازية عند البالغني أكثر يف الشكل الشبايب. الشكل رقم 232: الشرى الصباغي عند البالغني مظيفة الكبد والطحال قد تتضخمان بسبب فرط اخلالاي البدينة املنتشر وقد تؤدي إىل خنر ابلعظام )مناقريOsteoporosis ( وتصلب. مالحظة: )24/3( ......

)285/1(

املرضي جيب أن ينتبهوا لعدم فرك اجللد بشدة خاصة أثناء أو بعد احلمام ابملاء الساخن حيث أن هذا ينشط اخلالاي البدنية يف اجللد والطرق التنفسية مما قد يؤدي إىل وهج وهبوط ضغط، وتشنج قصبات وحىت موت مفاجئ . املعاجلة: حاصرات H1 والسريوهبتادين قد تبدي بعض التحسن. حاصرات H2 يعتقد أن هلا أتثري بسيط على ختفيف األعراض يف الشرى الصباغي. املظاهر اجلهازية ميكن أن تعاجل كل على حدة. املراجع Gollhausen R, Kligman AM. Human assay for identifying substances, which induce non-allergic contact urticaria: the NICU-test. Contact Derm 1985; 13: 98-106 1 De Groot AK, Gerkens F. Contact urticaria from a chemical textile finish. Contact Derm 1989; 20: 63-4 2 Juhlin L. Recurrent urticaria: clinical investigation of 330 patients. Br J Dermatol 1981; 104: 369-81 3 Michaelsson G, Juhlin L. Urticaria induced by preservatives and dye additives in food and drugs. Br J Dermatol 1973; 88: 525-32 4 Parish WE. Possible relevance of changes in mast cells and neutrophils to perpetuation of chronic urticaria In: Champion 5 RH, Greaves MW, Kobza Black A et al., eds. The Urticarias. Edinburgh/ New York: Churchill Livingstone, 1985: 70-85 6 Kobza Black A, Greaves MW, Champion RH et al. Urticaria. Br J Dermatol 1991; 124: 100-8 7 Lagunoff D. The mechanism of histamine release from mast cells. Biochem Pharmacol 1972; 21: 1889-96 8 MacDonald SM, Lichtenstein LM, Proud LM et al. Studies of IgE-dependent histamine releasing factors: heterogeneity of IgE. J Immunol 1987; 139: 506-12 9 Parish RP Champion RH. Urticaria. London: W.B. Saunders, 1974 10 )25/3( ......

)286/1(

Parish WE Possible relevance of changes in mast cells and neutrophils to perpetuation of chronic urticaria. In: Champion RH, Greaves MW, Black AK, Pye RJ, eds. The Urticarias. Edinburgh: Churchill-Livingstone, 1985: 70-85 11 Carini C. IgE immune complexes in food allergy; significance, pathogenicity and clinical consideration. Clin Allergy 1987; 17: 485-97 12 Heavey DJ, Kobza-Black A, Barrow SE et al. Prostaglandin D2 and histamine release in cold urticaria. J Allergy Clin Immunol 1986; 78: 459-61 13 Michaelsson G, Juhlin L. Urticaria induced by preservatives and dye additives in food and drugs. Br J Dermatol 1973; 88: 525-32 14 Thompson HL, Burbelo PD, Segui-Real B et al. Laminin promotes mast cell attachment. J Immunol 1989; 143: 2323- 7 15 Freeman RG, Spiller R, Knox JM. Histopathology of erythema toxicum neonatorum. Arch Dermatol 1960; 82: 586-9 16 Harris R, Schick B. Erythema neonatorum. Am J Dis Child 1956; 92: 27-33 Keitel HG, Yadav V. Etiology of toxic erythema. Am J Dis Child 1963; 106: 306-9 17 Levy HL, Cothran F. Erythema toxicum neonatorum present at birth. Am J Dis Child 1962; 103: 617-19 18 Wakeel RA, Gavin MP, Keefe M. Severe toxic erythema caused by diltiazem. Br Med J 1988; 296: 1071 19 Hasan T, Jansen CT. Erythroderma: a follow-up of 50 cases. J Am Acad Dermatol 1983; 8: 836-40 20 Zoon JJ, Mali JWH. The influence of erythroderma on the body. Arch Dermatol 1957; 75: 573 21 Harris DWS, Spencer M-J, Tidman MJ. Papulo- erythroderma - clinical and ultrastructural features. Clin Exp Dermatol 1990; 15: 105-6.13 22 )26/3( ......

)287/1(

Uvnas B. Chemistry and storage function of mast cell granules. J Invest Dermatol 1978; 71: 76-80 23 Vella Briffa D, Eady RAJ, James MP et al. Photochemotherapy (PUVA) in the treatment of urticaria pigmentosa. Br J Dermatol 1983; 109: 67-75 24 Poynard T, Nataf C, Messing B et al. Secretory diarrhea and prostaglandin D2 overproduction in systemic mastocytosis. New Engl J Med 1982; 307: 186 .(Letter) 25 Omerod AD, Herriot R, Davidson RJL et al. Adult mastocytosis, an immunophenotypic and flow cytometric investigation. Br J Dermatol 1990; 122: 737-44 26 Rasmussen JE. Xanthelasmoidea: an unusual case of urticaria pigmentosa. Arch Dermatol 1976; 112: 1270-1 27 Sutter MC, Beaulieu G, Birt AR. Histamine liberation by codeine and Polymyxin B in urticaria pigmentosa. Arch Dermatol 1962; 86: 217-21 28 Soter NA, Austen KF, Wasserman SI. Oral disodium cromoglycate in the treatment of systemic mastocytosis. New Engl J Med 1979; 301: 465-9 29 الفصل الثالثون االندفاعات الدوائية Drug Reactions التفاعل الدوائي اجلانيب يعرف أبنه مظاهر سريرية غري مرغوب هبا، تتلو أوتنجم عن إعطاء دواء معني. قد يكون االندفاع الدوائي مناعي أو المناعي. 1 ـ االرتكاسات الدوائية الالمناعية: يعزى ذلك إىل عدة عوامل وهي بشكل رئيسي مايلي: ـ فرط اجلرعة: تؤدي لتأثريات جانبية معينة تعتمد على نوع الدواء. بعض األدوية ذات مسية كبدية كمايف مشتقات الفينوثيازين ـ االريثرميسني واالزوالت. األدوية املثبطة لنخاع العظم، مضادات اهليستامني، اجلريزوفولني، سلفابرييدين ـ سلفوانت والكلورومايسني. االسربين ومضادت املالراي، السلفوانت قد حتدث احنالل الدم. )27/3( ......

)288/1(

ـ التأثري الرتاكمي: قد تبدي بعض األدوية أتثري تراكمياً جانبيا ً أدوية أخرى قد تسبب ارتكاسات متنوعة مثل تغيري لون اجللد املصفر الناجم عن االاتبرين"Atabrine" أو اللون الرمادي الغامق الناجم عن تناول مركبات الفضة. فرط الفيتامني A قد يؤدي إيل تورم حول السماق "Periosteal" عند األطفال وتساقط الشعر. 2 ـ االرتكاسات الدوائية املناعية: قد تظهر كنتيجة للحساسية الدوائية املناعية: ـ هذا الشكل من االرتكاس الدوائي أكثر شيوعاً، وقد يثري الدواء عدة ارتكاسات جلدية تشبه معظم األمراض اجللدية املتنوعة وقد يوجد هذا االرتكاس مع مظاهر جلدية خمتلفة ومن هذه مايلي: الشرى: بعض األدوية تثري الشرى مثل االسربين، البنسلني. األكزميا: حمسسات موضعيية مثل: املخدرات املوضعية، مضادات اهليستامني املوضعية، املضادات احليوية املوضعية مثل النيوميسني ـ البنسلني، السالسياللينايد اهلالوجينية. حمسسات تؤخذ عن طريق الفم: سلفوانميد ـ انلد كسيك أسيد ـ الكلوربرومازين. بلورات الـ Epoxy يف مواد حشو األسنان قد تؤدي إىل حساسية على الغشاء املخاطي للفم. داء املصل: قد يكون سببه البنسلني ومشتقاته. األكزميا التوسفية: احملسسات املوضعية، املعادن الثقيلة واملضادات احليوية. االندفاع الدوائي الثابت: السلفوانميدات، الباربيتورات ـ الفينول فتالئني. التفاعل الطفحي: املضادات احليوية، فينيل بواتزون، الثيازيد، ابربتيوريت. احلمامي عديد األشكال: سلفوانميدات وغريها. خنر بشروى: الباربيتوات، الفنيل بواتزون والسلفوانميدات. الربفرية: البنسلني وسامات اخلالاي. الورم احلبييب :"Zirconium" مضادات التعرق ومواد التجميل املستخدمة موضعياً خاصة للطيات األبطية، الربوم واليود. اندفاع يشبه الذئبة احلمامية: هيدراالزين ـ الربوكا يني أميد. )28/3( ......

)289/1(

فرط تصبغ: ACTH ـ كلوربرومازين، بيوسلفان ـ املعادن موضعياً بشكل نرتات الفضة يف األدوية املوضعية كما هو احلال يف األدوية املوضعية املستعملة ملعاجلة احلروق مثل "الفالمازين". زايدة شعر اجلسم: اندروجني. كورتيكوستريويد وتستوستريون. حاصة )ثعلبة(: سامات اخلالاي )األدوية املسممة للخالاي( ـ هيبارين. وستريوتيدات القشرية. ارتكاس ضيائي مسي: انجم عن أدوية املالراي ـ الكومارين والفينوثيازين. األدوية األكثر شيوعاً اليت تسبب ارتكاسات جدلية هي: مضادات اجلراثيم: املضادات احليويه فموايً أو موضعياً قد تسبب حساسية. املضادات احليوية املوضعية األكثر شيوعاً الذي تسبب أكزميا متاس أرجية هي النيوميسني ـ فراميستني، فريجينيامايسني، والباسيرتاسني. السالسيالنيد الكلوري أو الربومي، مركبات الزئبق العضوية، البنزيل ـ الكحول، السلفوانميدات. اثيورام سلفات. اليود ـ ابيوثني الذي قد يوجد يف بعض الشامبوانت قد تسبب ارتكاس دوائي. املضادات احليوية اجلهازية مثل: املونوسكلني ـ الكلورام فينكول ـ البنسلني والترتاسكلني قد تسبب أنواع سريرية خمتلفة من االرتكاس الدوائي. األمبسلني ومشتقاته قد تظهر طفح حصيب الشكل مع بداية على األطراف قد يُصبح معمماً وحيدث ذلكعند املرضي املعاجلني ابالمبسيلني وعادة حيدث بعد أسبوع واحد من بداية املعاجلة. التعرض التايل هلؤالء املرضي لألمبيسلني ومشتقات البنسلني األخرى قد تسبب الطفح اجللدي. األمبسلني قد يسبب ارتكاس أتقي)Anaphylactic reaction( . ـ األموكسيسللني: يؤدي الندفاعات جلدية تشمل الشرى ـ الطفوح احلصبية الشكل واحلطاطية اللطاخية. اندفاع دوائي اثبت، وداء املصل. )29/3( ......

)290/1(

اهليدروكسي كينولون ) Sterosan( و Chinoform)Vioform) ابإلضافة إىل اسرتات محض اهليدروكسي بنزوئيك، الـ )Parabans,Nipagins ( الكلوراسيتاميد والكلوروكسي لينول ذات قدرة حتسسية، واحملسسات األقل شيوعاً هي مركبات أمالح األملونيوم الرابعية يف قطرات األذن ومضادات التعرق. العوامل املضادة للفطور: معظم املركبات العضوية اليت تستخدم كمضادات فطور ذات صفات حمسسة مثل اهليدروكسي ن كينولواسرتات محض اهليدروكسي بنزوئيك، اجلاديت )حمسس ضيائي( ثيورام سلفات ومركبات الزئبق العضوية الديكلوروفني ـ التولنافتات ـ النيستانني والفنيوالت اهلالوجينية األخرى )حمسسات ضيائية(. العوامل املضادة للفريوسات: اسيكلوفري ـ امانتدين ـ واليودوكسوريدين. قد تكون كلها حمسسات. مضادات اهليستامني: الفنيوثيازين هي حمسسات قوية، وكلها قد تسبب حساسية عندما تستعمل موضعياً كذلك. الستريوئيدات القشرية )Corticosteroids( : احلساسية من هذه املركبات اكثر مما كان يعرف سابقاً. أطباء اجللدية واملمارسون غالباً مايفاجئون ابلتأثريات اجلانبية للستريوئيد بسبب سوء أو خطأ استعمال الستريوئيدات. بعض املرضي الذين يعانون من تلك املشكلة اجللدية ورغم ذلك يستمرون ابستخدامه بكمية مضاعفة ولفرتة طويلة مما يؤدي لتأثريات جانبية غري مرغوب هبا متأخرة. املخدرات املوضعية: مشتقات البارامينوبنزوئيك أسيد مثل البنزوكائني ـ االميثوكائني ـ الربوكائني والديبوكائني هي حمسسات قوية، املييب فاكائني )كاربوكائني( والليدوكائني )ليجنوكائني ـ والزيلوكائني( يبدو أهنا حمسسات اندرة. األدوية املضادات لاللتهاب غري الستريوئيدية: مشتقات محض الرببيونيك مثل الكيتوفني ـ االيبوبروفن، االيربوكسام ومحض التيابروفينيك، تسبب أكزميا متاس ضيائية مع فعالية متصالبة. البنزدايمني املوضعي أيضاً هو حمسس ضيائي ابلتماس. الفيتامينات: )30/3( ......

)291/1(

الفيتامينات K , E , A والديكساابنثينول هلا املقدرة على أتثري حتسسي يف املركبات املوضعية عند األشخاص الذين عندهم استعداد. مركبات األمونيوم الرابعية تستعمل كمطهرات وقد تسبب حساسية. الديكوالينيوم والسيرتمييد حيدث آفات خنرية غري عادية يف نفس الشخص خاصة عند استخدامها مركزة وحتت غطاء. الكرميات واملراهم: الألنولني ـ والكحول االستيلي ـ والكحول األولياي والكحول السترييلي ـ االيثيلني واهلكسيلني والبارابني. الربوبيلني جليكول، الشمع ـ البرتوليوم األصفر واألبيض ـ زيوت الزيتون وزيت السمسم ـ العطور البويل دوكانول واملواد احلافظة معروفة أبهنا مواد حمسسة. االثيلني دايمني ميكن أن تسبب حساسية جلدية أيضاً. الشكل رقم 233أ: اندفاع دوائي اثبت )سلفوانميدات( الشكل رقم 234: اندفاع دوائي اثبت ) فينوثيزين( الشكل رقم 235: ارتكاس دوائي )أموكسي سلني( الشكل رقم 236: ارتكاس دوائي )ستريوئيدات قشرية( الشكل رقم 237: ارتكاس دوائي فقاعي )الفلوكوسلني( الشكل رقم 238: ارتكاس دوائي)دوكس سكلني( الشكل رقم 239: ارتكاس دوائي )اكزميا توسفية( الشكل رقم 240: ارتكاس دوائي فقاعي الشكل رقم 241: ارتكاس دوائي )ستريوئيدات قشرية( الشكل رقم 242: ارتكاس دوائي اثبت)بروفني( الشكل رقم 243: ارتكاس دوائي فقاعي )امركبات الكورتيزون( الشكل رقم 244: ارتكاس دوائي الشكل رقم 245: ارتكاس دوائي )مركبات السلفا( الشكل رقم 246: ارتكاس دوائي )مركبات كلنداميسني( ارتكاسات دوائية خمتلفة خاصة االندفاع الدوائي الثابت: طفح جلدي مستمر، يبقي لفرتة طويلة ويتكرر اثنياً يف نفس املوضع عندما يستخدم الدواء نفسه. السلفوانميدات والفينول فثالثني إضافة إىل أدوية أخرى قد تسبب هذا النوع من االرتكاس. إحنالل البشرة النخري السمي: )31/3( ......

)292/1(

هو ارتكاس خطري خاصة عند األعمار الصغرية، حيدث ارتكاس فقاعي ومحامي واسع االنتشار وتقشر أيضاً حيث ينفصل سطح اجللد إىل شرائح، قد تكون األعراض البنوية شديدة واحلالة قد تكون قاتلة. السلفوانميدات ـ البواتزوليدين ـ خافضات احلرارة هي أشيع األدوية اليت تسبب هذا التناذر. هات التشوالقاتلة واإلسقاطات: امليثوتركسات قد تسبب مثل هذه االختالطات. تناذر ستيفن جونسون: ارتكاس يشبه هذا التناذر قد حيدث بسبب السلفوانميدات املديدة التأثري. تغريات األسنان: الترتاسكلني املأخوذة من قبل النساء احلوامل أو الرضع قد يؤدي لنقص تصنع مينا األسنان وتصبغها، األسنان الدائمة قد تصاب عند األطفال املصابني ابلداء الكيسي الليفي ابلبنكرايس )املعثكلة(. اعتالل أعصاب عديد: قد ينجم عن كميات كبرية من الزئبق املستخدم يف املستحضرات املوضعية واملمتص من قبل سطح اجللد. احنالل الدم: استخدام السلفوانت لفرتة طويلة كما يف األكزميا العقبولية ويف معاجلة اجلذام قد تؤدي إىل إحنالل دم. مشاكل السمع: تنجم عن أذية العصب القحفي الثامن كنتيجة للسرتبتوميسني أو الكويل مايسني. السمية الكبدية: قد تنجم عن الفينوثيازينات. ميثيل توستوستريون واريثروميسني استيوالت. فاقة دموية وأمراض نزفية: تنجم عن تثبيط النقي بسبب امليثوتركسات. جريزوفولفني ـ بيواتزوليدين ـ مضادات اهليستامني ـ نوفوبيوسني ابإلضافة إىل عدة أدوية ميكن أن تسبب هذه املشكلة. تغريات األغشية املخاطية: املضادات احليوية وفيتامينات B ميكن أن حيدث اللسان الشعري األسود. البزموث يسبب خط أزرق على طول اللثة. معاجني األسنان املفلورة قد تسبب التهاب صوارين والتهاب فم تقرحي. تغريات جلدية: الستريوئيدات القشرية قد تؤدي إىل ضمور جلدي مباشر أو اضطراابت صباغية يف االستخدام املتكرر للستريوئيدات القوية ملدة طويلة، خاصة عند الرضع واألطفال الصغار. )32/3( ......

)293/1(

بعض مثبطات تشكيل الشحوم مثل )Triparanol( تؤدي إىل اضطراب يف التقرن. األظافر: الديكلومايسني قد يسبب تشظي األظافر. الشعر: املعاجلة الكيماوية مثل امليثوتركسات قد تسبب تساقط عام للشعر . فرط تناول الفيتامني A قد حيث تساقط شعر. املراجع Korkij W, Soltani K. Fixed drug eruption. A brief review. .Arch Dermatol 1984; 120: 520-4 1 Hurwitz S. Cutaneous disorders of the newborn. In: Clinical Pediatric Dermatology. Philadelphia; WB .Saunders, 1981; 14-15 2 Meyrick Thomas RH, Munro DD. Fixed drug eruption due .to paracetamol. Br J Dermatol 1986; 115: 357-9 3 Hughes BR, Holt PJA, Marks R. Trimethoprim associated .fixed drug eruption. Br J Dermatol 1987; 116: 241-2 4 Feinstein A, Sofer E, Trau H et al. Urticaria and fixed drug eruption in a patient treated with griseofulvin. J Am Acad .Dermatol 1984; 10: 915-17 5 Commens C. Fixed drug eruption. Aust J Dermatol 1983; .24: 1-8 6 Alanko K, Stubb S, Reitamo S. Topical provocation of .fixed drug eruption. Br J Dermatol 1987; 116: 561-7 7 Guin JD, Haynie LS, Jackson D et al. Wandering fixed drug eruption: A mucocutaneous reaction to acetaminophen. J .Am Acad Dermatol 1987; 3: 399-402 8 Alanko K, Stubb S, Reitamo S. Topical provocation of .fixed drug eruption. Br J Dermatol 1987; 116: 561-7 9 Andersen KE, Maibach HI. Allergic reaction to drugs topically. Clin Toxicol 198 0; 16: 415-65. Angelini C, Vena CA, Meneghini CL. Contact allergy to antiviral agents. .Contact Derm 1986; 15: 114-15 10 Bandmann H-J, Calnan CD, Cronin E et al. Dermatitis from applied medicaments. Arch Dermatol 1972; 106: 335- .7 11 )33/3( ......

)294/1(

Beck MH, Burrows D, Fregert S et al. Allergic contact dermatitis to epoxy resin in ostomy bags. Br J Surg 1985; .72: 202-3 12 Burry JN, Hunter CA. Photocontact dermatitis from Jadit. .Br J Dermatol 1970; 82: 224-9 13 Calnan CD. Diethyldithiocarbamate in adhesive tape. .Contact Derm 1978; 4: 61 14 Calnan CD, Cronin E. False positive reaction to mercaptobenzo-thiazole from rubber in eyedrop bottle. .Contact Derm 1981; 7: 283-4 15 Calnan CD, Frain-Betl W, Cuthbert JW. Occupational dermatitis from chlorpromazine. Trans St John's Hosp .Dermatol Soc 1962; 48: 49-74 16 Clark EW, Blondeel A, Cronin E et al. Lanolin of reduced .sensitizing potential. Contact Derm 7: 80-3 17 Colver CB, Inglis JA, McVithe E et al. Dermatitis due to intravesical mitomycin C: a delayed-type hypersensitivity .reaction? Br J Dermatol 1990; 122: 217-24 18 Coopman S, Dooms-Coossens A. Cross-reactions in topical corticosteroid contact dermatitis. Contact Derm .1960; 19: 145-6 19 Cronin E. Contact Dermatitis. Edinburgh: Churchill .Livingstone 1980: 192-278 20 Cronin E. Contact Dermatitis. Edinburgh: Churchill .Livingstone, 1980: 805-13 and 832-8 21 Curley RK, Macfarlane AW, King CM. Contact sensitivity to the amide anaesthetics lidocaine, prilocaine, and .mepivacaine. Arch Dermatol 1986; 122: 924-6 22 Dahlquist I, Fregert S, Cruvberger B. Detection of formaldehyde in corticoid creams. Contact Derm 1980; 6: .494 23 Shoss RG, Rayhanzadeh S. Toxic epidermal necrolysis following measles vaccination. Arch Dermatol 1974; 110: .766-70 24 )34/3( ......

)295/1(

Roujeau J-C, Guillaume J-C, Fabre J-P et al. Toxic epidermal necrolysis (Lyell syndrome). Incidence and drug etiology in France 1981-1985. Arch Dermatol 1990; 126: 37- .42 25 Revuz J, Roujeau J-C, Guillaume J-C et al. Treatment of toxic epidermal necrolysis. Cretail's experience. Arch .Dermatol 1987; 123: 1156-8 26 Lyell A. Toxic epidermal necrolysis (the scalded skin .syndrome). Br J Dermatol 1979; 100: 69-86 27 Heimbach DM, Engrav LH, Marvin JA. Toxic epidermal necrolysis. A step forward in treatment. J Am Med Assoc .1987; 257: 2171-5 28 Barnes RL, Wilkinson DS. Epidermal necrolysis from clothing impregnated with paraffin. Br Med J 1973; iv: 466- .7 29 De Groot AC, Conemans JMH. Contact allergy to .furazolidone. Contact Derm 1990; 22: 202-5 30 Deschamps D, Carnier R, Savoye J et al. Allergic and irritant contact dermatitis from diethyl- .betachloroethylamine. Contact Derm 1988; 18: 103-5 31 Van Dijk E, Neering H, Vit?nyi BEJ. Contact hypersensitivity to sesame oil in patients with leg ulcers and .eczema. Acta Derm Venereol 1973; 53: 133-5 32 Dohn W. Beitrag zur Frage der Chloramphenicol- .Kontaktallergien. Hautarzt 1965; 16: 174-7 33 Allergenicity prediction and pharmacopoeial requirements. .Contact Derm 1983; 9: 175-85, and 352-9 34 Dooms-Goosens A, Degreef H, Coopman S. Corticosteroid contact allergy: a reality. In: Frosch 35 PJ, Dooms-Coossens A, Lachapelle J-M et al., eds. Current .Topics in Contact Dermatitis. Berlin: Springer, 1989: 233-7 36 )35/3( ......

)296/1(

Dooms-Coossens A, Degreef H, Vanhee J et at. Chlorocresol and chloracetamide: allergens in medications, .glues and cosmetics. Contact Derm 1981; 7: 51-2 37 Fisher AA. Contact Dermatitis, 3rd edn. Philadelphia: Lea .and Febiger, 1986: 141-257 38 Fisher AA. Unnecessary addition of ethylenediamine hydrochloride to 'generic' nystatin creams. J Am Acad .Dermatol 1989; 20: 129-30 39 Fregert S, M?ller H. Photo cross-sensitization among halogen-hydroxybenzoic acid derivatives. J Invest .Dermatol 1964; 43: 271-4 40 Fregert S, Trulson L, Zimerson E. Contact allergic reactions to diphenylthiourea and phenylisothiocyanate in .PVC adhesive tape. Contact Derm 1982; 8: 38-42 41 Gelfarb M, Leider M. Allergic eczematous contact dermatitis. Report of a case caused by sensitization to undecylenic acid and its zinc salt. Arch Dermatol 1960; 82: .642-3 42 Gellin GA, Maibach HI, Wachs CN. Contact allergy to :tolnaftate. Arch Dermatol 1972; 106 43 Goh CL. Contact sensitivity to proflavine. Int J Derm 1986; .25: 449-51 44 Cola M, Francalanci S, Brusi C et at. Contact sensitization :to acyclovir. Contact Derm 1989; 20 45 C?ransson K, Lidén S. Contact allergy to sorbic acid and .unguentum Merck. Contact Derm 1981; 277 46 Harris GL, Maibach HI. Allergic contact dermatitis potential of 3 pyridostigmine bromide transdermal drug .delivery formulations. Contact Derm 1989; 2l: 189-93 47 Hannuksela M, Piril? V, Salo OP. Skin reactions to :propylene glycol. Contact Derm 1975; 1 48 Hausen BM, Heesch B, Kiel U. Studies on the sensitizing capacity of imidazole derivatives. Am J Contacf Derm .1990; 1: 25-33 49 )36/3( ......

)297/1(

Hausen BM, Wollenweber E, Senff H et al. Propolis allergy (1) Origin, properties, usage and literature review. Contact .Derm 1987; 17: 163-70 50 Hjorth N, Trolle-Lassen C. Skin reactions to ointment .bases. Trans St John's Hosp Dermatol Soc 49: 127-40 51 Holdiness M. A review of contact dermatitis associated with transdermal therapeutic systems. Contact Derm 1989; 20: .3-9 52 Jelen C, Tennstedt D. Contact dermatitis from topical imidazole antifungals: 15 new cases. Contact Derm 1989; .21: 6-11 53 Jordan WP. Cross-sensitization patterns in acrylate .allergies. Contact Derm 1975; 1: 13-15 54 Dooms-Goossens A, Degreef H. Contact allergy to petrolatums. (I) Sensitizing capacity of different brands of yellow and white petrolatums. (II) Attempts to identify the .nature of the allergens 55 Jones SK, Kennedy CTC. Contact dermatitis from .tioconazole. Contact Derm 1990; 22: 122-3 56 Katz BE, Fisher AA. Bacitracin: a unique topical antibiotic .sensitizer. J Am Acad Dermatol 1987; 1016-24 57 Kinnunen T, Hannuksela M. Skin reactions to hexylene .glycol. Contact Derm 1989; 21: 154-8 58 Kligman AM. Lanolin allergy: crisis or comedy? Contact .Derm 1983; 9: 99-107 59 Lachapelle JM, Lamy F. On allergic contact dermatitis to .virginia-mycin. Dermatologica 1973; 320-2 60 Larsen WG. Allergic contact dermatitis to the perfume in .Mycolog cream. J Am Acad Dermatol 1: 131-3 61 Levine BB. Studies on the mechanism of the formation of the penicillin antigen. I. Delayed allergic cross-reactions among penicillin C and its degradation products. J Exp Med :1960; 112 62 )37/3( ......

)298/1(

Leyden JJ, Kligman AM. Contact dermatitis to neomycin :sulfate. J Am Med Arsoc 1979; 242 63 Lovell CR, Staniforth P. Contact allergy to benzalkonium .chloride in plaster of Paris. Contact Derm 1981; 7: 343-4 64 Meneghini CL, Rantuccio F, Lomuto M. Additives, vehicles and active drugs of topical medicaments as causes of delayed-type allergic dermatitis. Dermatologica 1971; 143: .137-47 65 Menné T, Hjorth N. Rouhne patch testing with paraben .esters. Contact Derm 1988; 19: 189-91 66 Nater JP, de Groot A.C. Unwanted Effects of Cosmetics and Drugs used in Dermatology, 2nd edn. Amsterdam: .Elsevier, 1985: 44-108 and passim 67 Neumann RA, Knobler RM, Lindemayr H. Tiaprofenic acid induced photosensitivity. Contact Derm 1989; 20: 270- .3 68 Patruno C, Auricchio L, Mozzillo R et at. Allergic contact dermatitis due to tromantadine hydrochloride. Contact .Derm 1990; 22: 187 69 Puig L, Abadias M, Alomar A. Erythroderma due to :ribostamycin. Contact Derm 1989; 21 70 Rajka C, Pallin 0. Sensitization to locally applied Antastene. :Acta Derm Venereol 1964; 44 71 Reitamo S, Lauerma AI, F?rstr?m L. Detection of contact hypersensitivity to topical corticosteroids with hydrocortisone-l7-butyrate. Contact Derm 1989; 21: 159- .65 72 Reynolds NJ, Harman RRM. Allergic contact dermatitis from chlorhexidine diacetate in a skin swab. Contact Derm .1990; 22: 103-4 73 Takahashi M, Matsuo I, Ohkido M. Contact dermatitis due .to honeybee royal jelly. Contact Derm 1983; 9: 452-5 74 Salo OP, Piril? V, Viljanen E. Sensitivity to topical .dequaline. Acta Allergol 1968; 23: 490-6 75 )38/3( ......

)299/1(

Schwartz BK, Glendenning WE. Allergic contact dermatitis from hydroxypropyl cellulose in a transdermal estradiol .patch. Contact Dermatitis 1988; 18: 106-7 76 Shelley WB, Heaton CL. Minocycline sensitivity. J Am Med .Assoc 1973; 224: 125-6 77 Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and .Wilkins, 1986 & Lactation. Baltimore: Williams 78 Lenz W. Malformations caused by drugs in pregnancy. Am .J Dis Child 1966; 112: 99-106 79 Miller ME, Seals J, Kaye R et al. A familial, plasma- .associated defect of phagocytosis. Lancet 1968; ii: 60-3 80 Vujasin J, Petrovic D. Biotin in some erythemato- squamous dermatoses of babies. Dermatologica 1952; 105: .180-3 81 Shono M, Hayashi K, Sugimoto R. Allergic contact dermatitis from croconazole hydrochloride. Contact Derm .1989; 21: 225-7 82 Tennstedt D, Lachapelle J-M. Allergic contact dermatitis to .5-fluorouracil. Contact Derm 1987; 279-80 83 Valsecchi R, Cainelli T. Contact dermatitis from ibuproxam. A case with cross-reactivity with ketoprofen. .Contact Derm 1990; 22: 51 84 Van Ketel WC. Systemic contact-type dermatitis by .derivatives of adamantane. Dermatosen 1988; 23-24 85 Wasilewski C. Allergic contact dermatitis from nystatin. .Arch Dermatol 1970; 102: 216-17 86 Crotty RQ. Erythroderma desquamativum (Leiner's .disease). Arch Dermatol 1955; 71: 587-90 87 Den Tandt W, Eggermont E, Bourgeois N. Erythroderma .desquamativum. Acta Paediatr Belg 1967; 21: 433-50 88 )39/3( ...... )300/1(

Evans DIK, Holzel A, MacFarlane H. Yeast opsonization defect and immunoglobulin deficiency in severe infantile .dermatitis (Leiner's disease). Arch Dis Child 1977; 52: 691-5 89 Nyhan WL. Inborn errors of biotin metabolism. Arch .Dermatol 1987; 123: 1696-8 90 الفصل احلادي والثالثون مظاهر أمراض نقص املناعة األولية Manifestations of primary immuno-defficiency diseases عدة مظاهر سريرية حتدث بسبب عوز اجللوبولينات املناعية. وقد تكون تلك املظاهر غري نوعية أو نوعية تتعلق بنمط معني من اجللوبولينات املناعية. املظاهر اجللديه غري النوعية: حتدث بسبب عدة عوامل خمتلفة هي بشكل رئيسي: االنتاانت والتقرحات. الدمامل املتكررة أو اخلراجات. القوابء الفقاعية مع عنيبات رائقة. التقرحات اجللدية قد تؤدي إىل انتان اثنوي ابلفريوسات مثل العقبول البسيط وفريوس احلأل النطاقي ـ كلها تؤدي إىل خلل يف اللمفاوايت التائية. الثآليل الفريوسية. اآلفات احلويصلية الفقاعية. الظهور احلويصلي للتناذر فرط IgE عند الرضع. داء املبيضات: انتاانت املبيضات املخاطية أو اجللدية قد تظهر بعالمات اضطراابت عوز املناعة الشديدة خاصة عوز املناعة املختلط الناجم عن اضطراابت اخلالاي اللمفاوية التائية. االندفاعات احلصبية الشكل اندراً ما متثل عوز املناعة املختلط الشديد أو تناذر "دي جورج". النمشات النامجة عن نقص الصفيحات هي مميزة جداً لتناذر "ويسكوت الدرايخ"، وقد حيدث فقر دم "فانكوين" ـ وعسر التقرن اخللقي وتناذر "شدايك هيجاشي". األمحرايت: مشاركة األمحرية ذات البدء الباكر مع فشل النمو قد تكون داللة قوية لوجود العوز املناعي وهو مظهر النوعي لعوز املناعة عند الرضع. )40/3( ......

)301/1(

األكزميا: هي مظهر مميز الضطراابت عوز املناعة حمددة مثل تناذر "ويسكوت الدريخ" وغياب غاماغلوبني الدم ـ عوز IgA االنتقائي ـ عوز IgM االنتقائي ورنح توسع األوعية الشعرية .Ataxia telengectasia الذئبة احلمامية: يوجد معدل متزايد للذئبة احلمامية اجلهازية عند املرضي املصابني بعوز IgA االنتقائي، واآلفات اجللدية تشبه تقريباً الذئبة احلمامية القريصية. التناذرات املرتافقة مع ضأمرا عوز املناعية Syndromes associated with immuno-defficiency diseases 1 ـ غياب جاماغلوبني الدم )داء بروتون( هو عوز مناعي اندر ـ يصيب الذكور ـ حيدث كصفة مرتبطة ابجلنس مقهورة خالل 6 شهور األوىل، يكون الطفل عادة حممي بواسطة األضداد اآلتيه له من أمه أثناء احلمل. املظاهر السريرية: أكزميا ال ميكن تفريقها عن األكزميا االستشرائية قد تظهر عند الرضيع مع مستوايت منخفضة من IgE اجلائل. األطفال املصابون يكون عندهم استعداد لكي يكون لديهم آفات انتانية قيحية تصيب خاصة األذن الوسطي، اجليوب والرئتني. االنتاانت اجللدية القيحية أيضاً شائعة وتشمل الدمامل واخلراجات والتهاب النسيج اخللوي. هذه األشكال من االنتاانت غالباً ما حتدث ابلعنقودايت املذهبة والعقدايت جمموعة A . أمراض رئوية مزمنة نقص مسع فشل النمو 2 ـ عوز IgA االنتقائي املظاهر السريرية: محاق )Varicella( قاتل. ورم حبييب مزمن ابملبيضات البيض. اكزميا أتبتية أو استشرائيه وربو. انتاانت جرثومية متكررة يف الطرق التنفسية. قد تكون اضطراابت املناعة الذاتية اختالطاً لعوز IgA خاصة الذئبة احلمامية اجلهازية )SLE( التهاب املفاصل الرثواين ـ التهاب اجللد والعضالت، فقر الدم اخلبيث، البهق وبرفرية نقص الصفيحات األساسية. االرتكاسات التأقية التالية لنقل الدم أو إعطاء اجللوبولينات املناعية، تنجم عن وجود الـ IgE وأضداد IgA . 3 ـ عوز IgM االنتقائي املظاهر السريرية: أكزميا. آثليل فريوسية ضخمة. )41/3( ......

)302/1(

انتاانت ابلرئوايت واملكورات السحائية. 4 ـ تناذر فرط IgM هو مرض وراثي مرتبط ابجلنس يصيب الذكور بشكل مسيطر. املظاهر العامة: االنتاانت اجلرثومية املتكررة، خاصة التهاب اللوزتني، التهاب األذن الوسطي وذات الرئة خاصة أثناء السنة األوىل أو الثانية من احلياة. املظاهر اجللدية: آثليل فريوسية كثرية. مظاهر األغشية املخاطية: التهاب الفم، التهاب اللثة وتقرح فموي حيدث بشكل اثنوي لنقص العدالت. صورة الدم: يرتفع Ig M وينخفض IgA , IgG و IgE ونقص العدالت . 5 ـ عوز التأايت )تناذر دي جورج ـ عسر تصنع التيموس( هذا التناذر يعكس التطور الشاذ يف القوة الغلصمية أو اخليشوميه )Branchial pouches( الثالث والرابع )البلعومية(. املظاهر السريرية: املظاهر اجللدية: األطفال املصابون يكون لديهم آفة جلدية "تشبه التهاب اجللد الزمهي" واألكزميا التأبتية والطفوح اللطاخية احلطاطية. داء املبيضات الفموي املستمر هو مظهر شائع عند األطفال الذين تعدوا املرحلة الوليدية. املظاهر العامة: غياب الغدد جماورات الدرق. تشوهات بيةقل ويف األوعية الكبرية. تشوهات يف الرأس والعنق ونقص تصبغ التيموس تؤدي إىل خلل خالاي T خلقي. 6 ـ عوز املناعة املختلطة الشديد يشري هذا املصطلح إىل تناذر يبدي عدة اضطراابت وراثية مميزة بنفس املظاهر السريرية واملناعية. هذا التناذر يتظاهر ابضطراابت استقالبية مع عوز االدنيوزين دايمينان، وبيورين نيكليوزيد فوسفوريالز، عوز يف الربوتينات الرابط للـ DNA وخلل يف إنتاج االنرتلوكني ـ 2 . املوت شائع يف األشهر األوىل من العمر. املظاهر السريرية: يظهر املريض عوز شديد واضح يف وظائف كل من اللمفاوايت التائية والبائية. املظاهر يف األغشية املخاطية: داء املبيضات اجلهازي واجللدي املخاطي هي التظاهرات األكثر شيوعاً، انتاانت الفطور اجللدية قد حتدث وقد تبدو بشكل التهاب جلد حفاظي مزمن. )42/3( ...... )303/1(

األمحرية السماكية مع حاصة وغياب شعر احلاجبني واجلفنني أو عسر تصنع األدمة .) Ectodermal dysplasia( آفات تشبه احنالل البشرة النخري السمي. انتاانت فريوسية تتظاهر بتقرحات اجللد خاصة يف انحية العجان أو الغشاء املخاطي للفم واللسان. انتاانت احلأل النطاقي الشديدة قد حتدث. املظاهر العامة: انتاانت متكررة خاصة ذات الرئة. انتاانت فريوسية انمجة عن احلمة املضخمة للخالاي )Cytomegalic virus(، احلصبة والتكيس الرئوي الكاريين. اإلسهال املزمن )بسبب الروات فريوس غالباً أو الكومبيلوابكرت أو الطفيليات مثل اجليارد ايالمبيا(. املعاجلة: زرع نقي العظم هي املعاجلة الفعالة فقط . 7 ـ تناذر اللمفاوايت الـ" Bare " هذا التناذر يورث بصبغة جسمية مقهورة، يتصف خبلل يف تنشيط املستضدات التوافق النسجي يف اخلالاي T و B والوحيدات، سواء من النمط I أو II . املستضدات صنف I مهمة خاصة من أجل مسية اخلالاي الفريوسية وكالً من الصنف I و II مطلوبة إلجياد مستضدات اللمفوايت T وغالبا حيدث املوت ابكراً يف األطفال. املظاهر السريرية: زايدة امليل النتاانت املبيضات. انتان الرئة بعدة عضوايت خاصة املتكيس الرئوي الكاريين. إسهال شديد. انتان دم وميل شديد لالنتاانت الفريوسية مبا فيها العقبول البشري، وفريوس كوكساكسي وشلل األطفال. 8 ـ تناذر: أومن Omenn's هو تناذر عائلي بصفة جسمية مقهورة، أغلب التظاهرات جلدية ويبدي اضطراب يعكس تكاثر اللمفاوايت التائية وعلى حساب اللمفاوايت البائية. املرض ذو سري سريع وقاتل، مع فشل منو وانتان متكرر. املظاهر اجللدية: طفح متقشر وإمحرية جلدية متموجة. املظاهر العامة: ضخامة كبدية طحالية واعتالل عقد ملفية معممة. إسهال مزمن. قد حيدث ملفوما يف بعض احلاالت. فرط اللمفاوايت واحلمضات. ضياع اخلالاي البائية ومستوايت متناقصة من كل اجللوبولينات املناعية ماعدا IgE . املعاجلة: )43/3( ......

)304/1(

زرع نقي العظم هو فقط األمل العالجي احلقيقي هلؤالء الرضع. 9 ـ تناذر ويسكوت ـ الدريخ هو اضطراب حمدد وراثياً ويتصف بـ: برفرايت نتيجة نقص الصفائح الدموية. أكزميا وانتاانت متكررة. املوت شائع يف الطفولة، مورثة تناذر ويسكوت ـ الدريخ وضعت يف خارطة الصبغي XP11 الذراع الطويل الصبغي 11. تبدي اللمفاوايت، والعدالت والصفيحات من املرضي املصابني تناذر ويسكوت الدريخ أن لديها تثبيط يف بروتني السطح جاليكوز ياليت املسمي سالوفورين)CD43( . الصورة الدموية: نقص الصفيحات: الصفيحات صغرية وفاشلة يف امكانية جتمعها مع اخنفاض يف إنتاجها وعددها. اجللوبولينات املناعية: فرط االستقالب اهلادم للجلوبولينات املناعية. ارتفاع IgE واخنفاض IgG . غياب األضداد الراصة)Isohaemaglutinins( . يضطرب عادة اجللوبولني حتت الصنف IgG2 . تتأثر بشكل أقل شدة االستجاابت للمستضدات الربوتينية ابألضداد. اخلالاي اللمفاوية: صغرية وذات تشوهات شكلية متميزة. املعاجلة: نقل الصفيحات الطازجة: للنزف احلاد. استئصال الطحال: خيفف خطر النزيف، يزيد عدد الصفيحات وحيسن وظيفتها ويزيل خطر انتان الدم القاتل لكن هذا اخلطر ميكن تقليله ابإلعطاء الوقائي املديد للمضادات احليوية خاصة السلفا مثل )CO - Trimoxazol(. اجللوبولينات غاما: اإلعطاء الوريدي للجلوبولينات املناعية ذو دور حمد د للسيطرة على االنتان عندما تكون املضادات احليوية غري كافية لوحدها. جاماجلوبولينات اليعطى عضلياً وبذلك فإنه مضاد استطباب بسبب خطر النزف مكان احلقن. زرع النقي العظم: الدراسة الوراثية لألهل والنساء احلامالت للمرض يف العائلة شيء مهم جداً. 10 ـ رنح توسع الشعرايت Ataxia telengectasia هو اضطراب وراثي جسمي مقهور يتصف بـ: املظاهر اجللدية: طفح محامي متقشر واسع قد يكون مظهر ابكراً عند الرضع الذين الميوتون مباشرة يرتقي إىل أمحرية ويرتافق مع حاصة )ثعلبة(. )44/3( ......

)305/1(

الضمور وفرط التصبغ املربقع تشبه بقع القهوة حبليب. غالباً يكون ذلك ذو توزع قطعي جلدي. احلساسية الضيائية ـ تلون رمادي ابكر للشعر ـ الشواك األسود واالكزميا كلها مظاهر شائعة. املظاهر العامة: مظاهر األغشية املخاطية. توسع الشعرايت اجللدي املخاطي. رنح مرتقي. انتاانت الرئة واجليوب املتكرر. عوز مناعة مشرتك. زايدة امليل للخباثة. نوابت متكررة من مرض استقاليب حاد. مظاهر عصبية واضحة مثل النوابت. محاض لبين حيدث خالل األايم األوىل من العمر. قد حيدث املوت سريعاً مامل يظهر التشخيص مبكراً وتبدأ املعاجلة ابكراً. التشخيص: يؤكد التشخيص بتحديد النموذج الوصفي للحماض البويل العضوي. التشخيص قبل الوالدة ميكن الوصول اليه بعدة طرق وميكن معاجلة األجنة بواسطة البيوتن املعطي لألم. صورة الدم: تعداد الدم احمليطي يظهر عادة نقص اللمفاوايت وفرط احلمضات. عوز IgA وخلل التائيات شائعة جداً. املعاجلة: املعاجلة ابلبيوتني 10 ـ 40 ملغ يومياً. 11 ـ عوز البيوتينديز)Biotinidase defficiency( الكاربوكسيالت املعتمدة على البيوتني تبدو مهمة لتكوين وظيفة مناعية طبيعية. املظاهر السريرية: طفح محامي متقشر يبدو على األفوات والسطوح العاطفة واخلاصرتني واإلبط. االندفاع االكزميائي حول الفم غالباً خيتلط مع تشخيص طفح عوز الزنك. احلاصة من النوع املنتشر وقد يكون هناك حاصة شاملة. املبيضات غالباً تعزل من الطفح. سجل عوز املناعة، خاصة غياب اختبارات فرط احلساسية املتأخرة اجللدية للمبيضات وغياب استجاابت اللمفاوايت التائيه ملستضدات املبيضات. التشخيص: وجود مستوايت بيوتن البول واملصل منخفضه ومستوي البيوتينديز املصلي املنخفض يثبت التشخيص. املعاجلة: املعاجلة ابلبيوتن 5 ـ 10 ملغ / يوم فعالة جداً غري إن حاالت العمي والصم النامجني عن املرض غري املعاجل لفرتة طويله قد التشفي. 12 ـ تناذر غريشيللي Griscili's Syn )45/3( ......

)306/1(

هو اضطراب اندر، حيتمل أنه ينتقل وراثياً كصفة حجمية مقهورة، وفيه يرتافق عوز املناعة املشرتك مع مهق جزئي)Albinism( وغياب خالاي "النغرهانس" اجللدية. شعر احلاجبني واألجفان تظهر بلون رمادي فضي منذ الطفولة الباكرة. 13 ـ أمراض العدالت)Neutrophil disorders( هذا التناذر قد يكون خلقياً أو مكتسباً. نقص العدالت اخللقي: نقص العدالت املزمن املستمر يف الطفولة يؤدي إىل معدل وفيات عايل وهو يورث بصفة جسمية مقهورة أو صفة جسمية قاهرة. نقص العدالت املكتسب: قد ينجم عن األدوية ونقص تصنع نقي العظم وتظهر أيضاً بشكل عابر يف سياق األمراض احلموية )ذات احلمى(. املظاهر العامة: البداية عادة خالل األشهر األوىل من احلياة إذ تبدو العدالت مسؤولة بشكل رئيسي عن محاية هذه السطوح من اجلسم اليت تكون على متاس مباشر مع البيئة اخلارجية. انتاانت اجللد املتكررة: عندما يكون عدد العدالت أقل من 500/ملم، يكون املريض يف خطر معترب لالنتان. اخلراجات اجللدية، الدما مل ـ التهاب النسيج اخللوي هي األشكال األكثر شيوعاً من االنتان مثل التهاب األذن الوسطي، التهاب الفم واللثة شائعة وهي عادة حتدث بسبب العنقودايت املذهبة وأقل شيوعاً الضوايت سلبيات اجلرام مثل E. Coli وسالالت الزوائف )سيودوموانس(. االنتاانت اجلهازية: االنتاانت الشائعة األخرى تشمل خراجات الرئة ـ ذات الرئة ـ التهاب السحااي وانتان الدم وهي اختالطات خطرية. انتاانت فطرية هي مشكلة خاصة النامجة عن الرشاشيات )اسربجبليوس( واملبيضات. االندفاع االكزميائي حول الفم: غالباً خيتلط تشخيصها مع طفح عوز الزنك. املعاجلة: زرع نقي العظم. نقص العدالت اخللقي: هو اضطراب وراثي جسمي قاهر وفيه تزول العدالت اجلائلة يف فرتات منتظمة خالل حوايل 21 يوم. املظاهر السريرية: املظاهر اليت تظهر أوالً يف الطفولة هي: ارتفاع حرارة متكرر. تقرح الفم. اعتالل عقد ملفية رقبية. داء الدمال اجللدي. املعاجلة: )46/3( ......

)307/1(

احلالة متيل للتحسن عفوايً بعد عدة سنوات. املعاجلة ابحملببات االنسانية والعامل احملرض للساللة "Colony stimulating factor" يبدو أهنا مشجعه يف العالج. نقص العدالت والتناذرات املرافقة هلا نقص العدالت حتدث أيضاً كجزء من عدة تناذرات: نقص الكرايت الشامل كما يف "فقر دم فانكوين". عسر التقرن اخللقي. تناذر "شدايق هيجاشي". تناذر "غريسيللي". حدث اثنوي يف أعواز املناعة البدئية. 14 ـ فقر دم فانكوينFanconi's anemia التناذر يورث كصفة جسمية مقهورة. األطفال املصابون عادة يكونون صغاراً وانقصي الوزن عند الوالدة. وقد حتدث الوفاة عادة خالل عدة سنوات وأول عالمة للمضاعفات اخلطرية هي فشل نقي العظم. املظاهر السريرية: املظاهر اجللدية: ظهور الكدمات الدموية بسهولة هو عرض ابكر ويظهر عادة بعمر 4 ـ 10 سنوات. فرط التصبغ اجللدي والتشوهات اهليكلية هي صفات مميزة أيضاً. التصبغ البين البقعي سواء يشبه )Freckles( النمش وحيدث بشكل رئيسي على املناطق املعرضة للشمس، البطن، املناطق التناسلية والسطوح العاطفة تبدو أهنا تصاب بشكل رئيسي. نقص التصبغ اللطاخي غالباً يوجد يف املناطق املصابة. املظاهر العامة: قصور نقي العظم املرتقي أثناء الطفولة واملراهقة. نقص الصفيحات، فقر دم، نقص الكرايت البيض ونقي العظم غري مصنع. التشوهات اهليكلية الرئيسية هي غياب أو نقص تصنع أحد اإلهبامني على األقل. غياب أو نقص تصنع الكعربة شائع أيضاً. شذوذات الكلية البنوية توجد بشكل متكرر أيضاً. اليتأثر الذكاء عادة. يوجد معدل عاىل البيضاض الدم واخلبااثت األخرى يف هؤالء األطفال. يوجد معدل عايل لإلصابة ابلداء السكري واألمراض النشؤية. املعاجلة: ميكن حتريض وظيفة نقي العظم ابلستريوئيدات القشرية وابلستورئيدات االندروجنية. واالوكسي ميثالون. )47/3( ......

)308/1(

زرع نقي العظم استخدم بنجاح ملعاجلة املرضي، لكن جيب احلذر لتجنب استخدام العوامل املؤلكلة)Alkylating agents( يف حاالت ماقبل الزرع. 15 ـ عسر التقرن اخللقي هي قصور نقي العظم مرتبط مرتقي. كان يف املاضي خيتلط ابلتشخيص مع فقر دم فانكوين. املظاهر غري الدموية متميزة بشكل كامل. 16 ـ تناذر فرط IgE هو حالة عوز مناعية بدائية تورث بصفة جسمية قاهرة، وتتميز إبنتاانت متكررة ابلعنقودايت وارتفاع شديد مبستوايت IgE . املظاهر السريرية: املظاهر اجللدية: األطفال املصابون يظهر لديهم طفح حويصلي يظهر ابكراً يف األايم األوىل من احلياة ويظهر الطفح االكزميائي املتسحج والبثري غالباً على الفروة. حواف الفروة والسطوح الباسطة القريبة مثل اإلبطني واخلاصرتني والعنق هي أيضاً مواقع شائعة. االنتاانت اجللدية اجلرثومية كالدمامل، وخراجات اجللد متيل إلصابة الفروة، الوجه والرقبة. املظاهر العامة: االنتاانت ابملبيضات يف األذنني، اجليوب، املفاصل واألحشاء أيضاً شائعة. داء املبيضات الفموي وانتاان ت األظافر ابملبيضات. األكياس اهلوائية الرئوية قد تؤدي إىل الورم الرشاشي )اسربجيلوما(. انتاانت الرئة املتكررة ابلعنقودايت املذهبة، ويالحظ االنتان أيضاً ابملستدميات النزلية واملكورات الرئوية ـ والعقدايت جمموعة A وقد يؤدي ذلك إىل حدوث القيالت أو األكياس اهلوائية وخراجات الرئة ـ والدبيالت. فشل النمو قد يسيطر يف األطفال املصابني وقد يصاب بعض املرضي بتخلخل عظام )مناقري( غري مفسر سببه إذ يؤدي ذلك إىل امليل للكسور املتكررة. التشريح املرضي: فرط احلمضات يف الدم احمليطي قد يكون شديداً ويصل حىت 50 ـ %60. مستوايت IgE عالية جداً بشكل اثبت حىت عند الرضع. ارتفاع مستوايت IgD . مستوايت IgA , IgG و IgM غري ظاهرة. زايدة كبرية جداً يف IgE الكلي اجلائل. )48/3( ......

)309/1(

يبدي املريض استجاابت إجيابية قوية إىل تقاعل الـ Flare و Wheal يف اختبارات اجللد ابلوخز "Prick" ابألطعمة املؤرجة وابالستنشاق للمؤرجات الشائعة واجلراثيم والفطور. اللمفاوايت يف الدم احمليطي عادة طبيعية واليوجد شذوذات يف اخلالاي التائية. املعاجلة: الوقاية ابملضادات احليوية. يعطي السيمتيدين للمرضي ذوي االستجابة الضعيفة للمضادات لوحدها. جيب معاجلة انتاانت املبيضات بشكل موضعي مبركبات كيتوكوانزول فموي أو مستحضرات مضادات الفطور احلديثة مثل االيرتاكوانزول. القيلة أو األكياس اهلوائية الرئوية جيب أن تشق. 17 ـ عوز التصاق الكرايت البيض Leukocyte adhesion deficiency يورث هذا االضطراب بصفة جسمية ذاتية مقهورة، ويتصف بسوء وظيفة الكرايت البيض وهذا يؤدي إىل آفات قيحية يف األنسجة سريرايً ونسجياً. الشذوذات يف وظيفة الكرايت البيض موجودة أيضاً خاصة اخنفاض وظيفة اخلالاي الطبيعية القاتلة (Natural killer-cells)-(NK) ووظائف التائيات السامة للخالاي. املظاهر السريرية: التهاب النسيج اخللوي، اخلراجات وتقرحات األنسجة الرخوة املتكررة هي املظاهر الرئيسية. العضوايت اليت تعزل عادة من هذه اخلراجات هي إما العنقودايت املذهبة أو اجلراثيم سلبية الغرام مثل E.coli أو الزوا ئف )سودوموانس(. التهاب األذن الوسطي املتكرر وضعف التئام اجلروح قد تكون مظاهر مهمة. انتاانت املبيضات السطحية شائعة. التهاب الفم التقرحي واملرض )ماحول األسنان( الشديد الذي قد يؤدي إىل ضياع ابكر ابألسنان هو مشكلة شائعة. التهاب الربيتون شائع وسبب متكرر الختالطات خطرية. أتخر سقوط السرة والتهاب ماحول السرة. التشخيص: التشخيص املخربي املؤكد يعتمد على إظهار العالمات السطحية غري الكافية من: CD11c&,CD11a, CD11b وعلى عديدة األشكال من اللمفاوايت والوحيدات. التشخيص ما قبل الوالدة متوفر وحيتاج لعينة من دم اجلنني. املعاجلة: املضادات احليوية. تسريب العدالت. )49/3( ......

)310/1(

زرع نقي العظم. 18 ـ الداء احلبييب املزمن Chronic granulomatous disease هو اضطراب وراثي يصيب وظيفة البالعات القاتلة للجراثيم. يتصف بوجود آفات حبيبة يف بعض األنسجة، قصر القامة، وهذه هي مظهر سريري مسيطر عند األطفال والبالغني املصابني ابلداء احلبييب املزمن. معدل الشفاء متنوع لكن التحسن حيدث يف حوايل 50% من املرضي. عندما تبدأ األعراض بعد سن الرضاع فإن ذلك يبشر إبنذار أفضل. التشريح املرضي: يف الداء احلبييب املزمن، البالعات قادرة على ابتالع اجلراثيم بشكل طبيعي لكنها التستطيع قتلها الحقاً. ويوجد أيضاً نفس الشذوذ يف احلمضات والبالعات وحيدات النوى. وبقاء اجلراثيم املبتلعة داخل اخلالاي يؤدي إىل حدوث الورم احلبييب يف العقد اللمفية، اجللد، الرئتني والكبد والقناة املعدية املعوية والعظام. املظاهر السريرية: البثور الصديدية عند الوليد هي العالمة األوىل واألكثر شيوعاً. التحسس يف املناطق اليت حول الفم وحول فتحات األنف واأل ذنني والفم والعينان. آفات عقيدية وقرحات خنرية. عقيدات حتت اجللد قد حتدث مكان اللقاح ومتيل أحياانً إىل التقرح. سوء شفاء اجلروح وآفات جلدية عقيدية انزفة هي مميزة جداً ومظهر متكرر ومنتظم. ضخامة يف العقد اللمفية السطحية وتقيح فيها. تشمل األعراض األخرى: التهاب ما حول الظفر القيحي املزمن. التهاب أجربة الفروة. التهاب فم تقرحي. انتاانت حتدث يف أعضاء أخرى خاصة الرئتني والعقد اللمفية احلشوية، الكبد والعظام. املرض الرئوي مسيطر، ذات الرئة املتكررة، الدبيالت، خراجات الرئة. املظاهر املعدية املعوية تشمل: سوء االمتصاص ـ خراجات ما حول الشرج والنواسري وتقرحات فموية. املظاهر املتميزة هي آفات انسدادية ترتافق مع ارتشاح حبييب. صورة الدم: فرط الكرايت البيض احمليطي هو مميز، ويعكس زايدة عدد العدالت اجلائلة. فقر دم انقص الصباغ انقص اخلالاي. )50/3( ......

)311/1(

مستوايت األصناف الثالثة من اجللوبينات املناعية مزدادة مع مستوى IgE زائد أو طبيعي. املعاجلة: العناية الصحية ابجللد. جيب استقصاء فرط احلرارة ابنتباه إلظهار موقع االنتان والعضوايت املسؤولة. جيب اختيار املضادات احليوية ابنتباه وجيب أن تكون املعاجلة مركزة. املعاجلة املستمرة ابملضادات، ابلرتاي مثوبرين ـ سلفاميثوكسازول )Bactrim, septrin fort( أو الرتمييتوبرمي لوحده، هو اخلط املعياري للمعاجلة اآلن. املعاجلة املستمرة مبضادات الفطور مثل الكيتوكوانزول اليبدو أهنا فعالة يف الوقاية من الرشاشيات لكن يؤمل أن يعطي اإليرتاكوانزول فائدة ما وهو حتت التقييم وأثبت أنه فعال جداً. االنرتفريون حتت اجللد. جاماجلوبولني قد يكون ذو نتائج جيدة. نقل الدم قد يكون مطلوابً ملعاجلة فقر الدم. الستريوئيدات القشرية جهازية لإلنسداد املعوي. زرع نقي العظم. 19 ـ تناذر شوامشان Schwachman syndrome هذا التناذر قد يورث بصفة جسمية ذاتية مقهورة ويتصف بـ: مشاركة سوء االمتصاص وفشل النمو. نقص العدالت بسبب قصور ت إفرازاالبنكرايس اخلارجية. عسر تصنع غضرويف مشاشي، مييل إىل إحداث تشوهات خاصة يف رأس الفخذ املصاب. املظاهر السريرية: املظاهر اجللدية: وجود طفح اكزميائي متناظر ويرتافق أحياانً مع برفرية نقص صفيحات ـ اكزميا شبيهه بتلك اليت حتدث يف تناذر ويسكوت ـ الدرايخ. قد تكون اخلراجات اجللدية كثرية وممتدة. املظاهر العامة: نقص العدالت هو مكون مهم من التناذر، وقد ال يظهر خالل السنوات األوىل من العمر. نقص صفيحات قد حيدث أيضاً وقد يؤدي إىل منشات أو نزف. انتاانت الطرق التنفسية املتكررة تكون خطرية أحياانً. املعاجلة: اخلالصة البنكرايسية فعالة. معاجلة االنتاانت اجللدية اجلهازية. 20 ـ عوز احلبيبات النوعية للعدالت )51/3( ......

)312/1(

العدالت حتتوي على عدة أنواع من احلبيبات، حبيبات حمبة اآلزور حتتوي على ميلوبريوكسيديز، أنواع خمتلفة من االنزميات اهلادمة والربوتينات الشاردية ذات الصفات القاتلة للجراثيم واملضادة للفطور. احلبيبات النوعية يف العدالت أكثر عدداً من حبيبات حمبة اآلزوروفيل. الليزوزمي توجد أيضاً يف حبيبات احملبة لآلزوروفيل، الالكتوفريين والربوتينات الرابطة للفيتامني B. الشخص املصاب ذو استعداد لالنتاانت خاصة اخلراجات اجللدية وذات الرئة املتكررة مؤداي ً إىل أذية رئوية مدمرة. 21 ـ عوز امليلوبريوكسيديز هو شائع نسبياً ويورث كصفة جسمية مقهورة. امليلوبريوكسيديز هو مكون من حبيبات العدالت احملبة لآلزور، ينقص إنتاج األوكسي هاليد والوسائط السمية األخري مهمة للوظيفة القاتلة للخالاي، مورثة امليلوبريوكسيديز موضعياً على الكروموسوم )الصبغي( 17. املظاهر السريرية: اضطراب قتل العدالت للفطور واجلراثيم يف اخلارج. ال تزداد نسبة االنتاانت اجلرثومية. انتاانت مبيضات عميقة. عوز املتممة عوز املتممة C1 اسرتيز. املظاهر السريرية: انتاانت جرثومية. زايدة امليل لالنتاانت خاصة ابملزدوجات سلبيات اجلرام مثل النايزيراي. أمراض املناعة الذاتية. عوز املركبات الباكرة من خالل التفعيل الكالسيكي للمتممة يؤدي إىل مظاهر سريرية خمتلفة تعتمد على منط املتممة الناقصة. مظاهر اعواز املتممة املختلفة. 1 ـ عوز C4 , C1 و C2 يؤهب للذئبة احلمامية اجلهازية عند األطفال. 2 ـ عوز C2 و C4 يرتافق مع زايدة خطورة بعض األمراض، خاصة الذئبة احلمامية اجلهازية، التهاب املفاصل الرثواين الشبايب، التهاب الكلية غشائي ووذمة وعائية. 3 ـ عوز مثبطة C1 اسرتاز: يؤدي إىل الوذمة الوعائية العائلية. مظاهر جلدية للذئبة احلمامية. حساسية ضيائية. 4 ـ عوز C1 قد تؤدي إىل: ذئبة محامية جهازية. التهاب الكلية الغشائي. انتاانت خاصة مثل التهاب السحااي، انتان الدم. التهاب فم ـ تقيح اجللد. )52/3( ......

)313/1(

داء املبيضات املستمر يف الفم واألظافر. 5 ـ عوز C1r و C1s املظاهر هي: مظاهر شبه الذئبة احلمامية اجلهازية. التهاب كلية غشائي. انتاانت رئوية وخراجات كبدية. 6 ـ عوز C4 املظاهر السريرية: ذئبة محامية جهازية أو تناذر الذئبة احلمامية اجلهازية. مظاهر مثل برفرية هينوك ـ شونالبن أو تناذر سجوجرن. انتاانت. 7 ـ عوز C2 يبدو أنه أشيع متممة، وتبني حالياً أنه يرتافق مع تنوع يف األمراض لكن األشخاص املصابون يكونون أصحاء متاماً. املظاهر السريرية: قد تشبه املظاهر أمراضا خمتلفة مثل: أمراض الغراء: مثل الذئبة احلمامية اجلهازية. الذئبة احلمامية القرصية، التهاب الكلية الغشائي، التهاب املفاصل الرثواين والتهاب اجللد والعضل. برفرية هينوك ـ شونالين. داء كرون. برفرية نقص الصفيحات األساسية. انتاانت جرثومية قد حتدث أيضاً خاصة ابلرئوايت واملستد ميات النزلية والسائيات. 8 ـ عوز C3 االنتاانت هي املخاطر الرئيسية لعوز C3 ، التهاب السحااي ابلسحائيات وذات الرئة ابلرئوايت هي املشاكل الرئيسية. الصورة السريرية: تشبه تلك اخلاصة بنقص جاماجلوبني الدم. طفوح حطاطية لطاخية عابرة مرتافقة مع انتاانت. مظاهر أخرى مثل الذئبة احلمامية اجلهازية والتهاب الكلية الغشائي. 9 ـ عوز املتممة االنتهائية )C5 , C6 , C7 , C8 , C9( املظاهر السريرية: التهاب سحااي ابلسحائيات متكرر. انتاانت منتشرة ابملكورات البنية. انتاانت جلدية وخراجات متت جلدية يف بعض احلاالت. أمراض الغراء: الذئبة احلمامية اجلهازية والذئبة احلمامية القرصية وداء سجوغرين الداء الرثواين الشبايب ـ تصلب األصابع ـ ظاهرة رينو ـ والتهاب الفقار املقسط )الالصق(. املراجع Brestei EP, Klingberg WG, Veltri RW et al. Osteogenesis imperfecta tarda in a child with hyper-IgE syndrome. Am J Dis Child 1982; 136: 774-6 1 )53/3( ......

)314/1(

Gilson IH, Banett JH, Conant MA et al. Disseminated ecthymatous herpes varicella-zoster virus infection in patients with acquired immunodeficiency syndrome. J Am Acad Dermatol 1989; 20: 637-42 2 Gretzula J, Penneys NS. Complex viral and fungal skin lesions of patients with acquired immunodeficiency syndrome. J Am Acad Dermatol 1987; 16: 1151-4 3 Miller ME, Seals J, Kaye R et al. A familial, plasma- associated defect of phagocytosis. Lancet 1968; ii: 60-3 4 Paller AS. Disorders of the immune system. In: Schachner LA, Hansen RC, eds. Pediatric Dermatology. New York: Churchill-Livingstone, 1988: 129-30 5 Patrizi A, Masina M, Tassoni P et al. Erythroderma in infancy: a sign of immunodeficiency? J Am Acad Dermatol 1987; 17: 694-5 6 Hill HR, Ochs HD, Quie PG et al. Defect in neutrophil granulocyte chemotaxis in Job's syndrome of recurrent `cold' abscesses. Lancet 1974; ii: 617-19 7 Donabedian H, Gallin JI. The hyperimmunoglobulin E recurrent infection (Job's) syndrome. Medicine 1983; 62: 195-208 8 Donabedian H, Gallin JI. The hyperimmunoglobulin E recurrent infection (Job's) syndrome. Medicine 1983; 62: 195-208 9 Buckley RH, Sampson HA. The hyperimmunoglobulin E syndrome. In: Franklin ED, ed. Clinical Immunology Update. New York: Elsevier 1981: 147-67 10 Buckley RH, Becker WG. Abnormalities in the regulation of human IgE synthesis. Immunol Rev 1978; 41: 288-314 11 Mawhinney J, Killen M, Fleming WA et al. The hyperimmunoglobulinemia E syndrome: a neutrophil chemotactic defect reversible by histamine H2 receptor blockade. Clin Immunol Immunopathol 1980; 17: 483-91 12 )54/3( ......

)315/1(

Morgan G, Hendrickse W, Harvey BAM et al. Treatment of the hyper-IgE syndrome with cimetidine. In: Vossen J, Griscelli C, eds. Progress in Immunodeficiency Research and Therapy II. Amsterdam, Elsevier, 1986: 217-20 13 Zachary CB, Atherton DJ. Hyper-IgE syndrome. Clin Exp Dermatol 1986; 11: 403-8 14 Evans DIK, Holzel A, MacFarlane H. Yeast opsonization defect and immunoglobulin deficiency in severe infantile dermatitis (Leiner's disease). Arch Dis Child. 1977; 52: 691-5 15 Nyhan WL. Inborn errors of biotin metabolism. Arch Dermatol 1987; 123: 1696-8 16 Paller AS. Disorders of the immune system. In: Schachner LA, Hansen RC, eds. Pediatric Dermatology. New York: Churchill-Livingstone, 1988: 129-30 17 Svejcar J, Homolka J. Experimental experiences with biotin in babies. Ann Paediatr 1950; 174: 175-93 18 Nyhan WL. Inborn errors of biotin metabolism. Arch Dermatol 1987; 123: 1696-8 19 Paller AS. Disorders of the immune system. In: Schachner LA, Hansen RC, eds. Pediatric Dermatology. New York: Churchill-Livingstone, 1988: 129-30 20 Svejcar J, Homolka J. Experimental experiences with biotin in babies. Ann Paediatr 1950; 174: 175-93 21 Super M, Thiel S, Lu J et al. Association of low levels of mannanbinding protein with a common defect of opsonisation. Lancet 1989; ii: 1236-9 22 Miller ME, Nilsson UR. A familial deficiency of the phagocytosisenhancing activity of serum related to a dysfunction of the fifth component of complement (C5). New Engl J Med 1970; 282: 354-8 23 Vujasin J, Petrovic D. Biotin in some erythemato- squamous dermatoses of babies. Dermatologica 1952; 105: 180-3 24 )55/3( ......

)316/1(

Brestei EP, Klingberg WG, Veltri RW et al. Osteogenesis imperfecta tarda in a child with hyper-IgE syndrome. Am J Dis Child 1982; 136: 774-6 25 Hill HR, Ochs HD, Quie PG et al. Defect in neutrophil granulocyte chemotaxis in Job's syndrome of recurrent `cold' abscesses. Lancet 1974; ii: 617-19 26 Karol RA, Eng J, Cooper JB et al. Imbalances in subsets of T lymphocytes in an inbred pedigree with Omenn's syndrome. Clin Immunol Immunopath 1983; 27: 412-27 27 Dreskin SC, Goldsmith PK, Gallin JI. Immunoglobulins in the hyperimmunoglobulin E and recurrent infection syndrome. J Clin Invest 1985; 75: 26-34 28 Blum R, Geller G, Fish LA. Recurrent severe staphylococcal infections, eczematoid rash, extreme elevations of IgE, eosinophilia and divergent chemotactic responses in two generations. J Pediatr 1977; 90: 607-9 29 Donabedian H, Gallin JI. The hyperimmunoglobulin E recurrent infection (Job's) syndrome. Medicine 1983; 62: 195-208 30 Walsh GA, Richards KL, Douglas SD et al. Immunoglobulin E anti-Staphylococcus aureus antibodies in atopic patients. J Clin Microbiol 1981; 13: 1046-8 31 Buckley RH, In: Stiehm ER, ed. Immunologic Disorders in Infants and Children. Philadelphia: WB Saunders, 1989: 320-6 32 Kamei R, Honig PJ. Neonatal Job's syndrome featuring a vesicular eruption. Pediatr Dermatol 1988; 5: 75-82 33 Hill HR, Ochs HD, Quie PG et al. Defect in neutrophil granulocyte chemotaxis in Job's syndrome of recurrent `cold' abscesses. Lancet 1974; ii: 617-19 34 )56/3( ......

)317/1(

Morgan G, Hendrickse W, Harvey BAM et al. Treatment of the hyper-IgE syndrome with cimetidine. In: Vossen J, Griscelli C, eds. Progress in 35 Immunodeficiency Research and Therapy II. Amsterdam, Elsevier, 1986: 217-20 36 Walsh GA, Richards KL, Douglas SD et al. Immunoglobulin E anti-Staphylococcus aureus antibodies in atopic patients. J Clin Microbiol 1981; 13: 1046-8 37 Miller ME, Seals J, Kaye R et al. A familial, plasma- associated defect of phagocytosis. Lancet 1968; ii: 60-3 38 Brestei EP, Klingberg WG, Veltri RW et al. Osteogenesis imperfecta tarda in a child with hyper-IgE syndrome. Am J Dis Child 1982; 136: 774-6 39 Zachary CB, Atherton DJ. Hyper-IgE syndrome. Clin Exp Dermatol 1986; 11: 403-8 40 Morgan G, Hendrickse W, Harvey BAM et al. Treatment of the hyper-IgE syndrome with cimetidine. In: Vossen J, Griscelli C, eds. Progress in 41 Immunodeficiency Research and Therapy II. Amsterdam, Elsevier, 1986: 217-20 42 Glover MT, Atherton DJ, Levinsky RJ. Syndrome of erythroderma, failure to thrive and diarrhea in infancy: a manifestation of immunodeficiency. Pediatrics 1988; 81: 66-72 43 Archer E, Chuang T-Y, Hong R. Severe eczema in a patient with DiGeorge's syndrome. Cutis 1990; 45: 455-9 44 DiGeorge AM. Congenital absence of the thymus and its immunologic consequences: occurrence with congenital hypoparathyroidism. Birth Defects 1968; 4: 116-23 45 Bastian JF, Williams RA, Ornelas W et al. Maternal isoimmunisation resulting in combined immunodeficiency and fatal graft-versus-host disease in an infant. Lancet 1984; 1: 1435-7 46 )57/3( ......

)318/1(

Weinberg K, Parkman R. Severe combined immunodeficiency due to a specific defect in the production of interleukin-2. New Engl J Med 1990; 322: 1718-23 47 Gelfand EW, Dorsch HM. Diagnosis and classification of severe combined immunodeficiency disease. Birth Defects 1983; 19: 65-72 48 Schuurman HJ, Huber J, Zegers BJM et al. Placental diagnosis of the bare lymphocyte syndrome. New Engl J Med 1985; 313: 757-8 49 Paller AS. Disorders of the immune system. In: Schachner LA, Hansen RC, eds. Pediatric Dermatology. New York: Churchill-Livingstone, 1988: 129-30 50 Soothill JF, Harvey BAM. Defective opsonization: a common immunity deficiency. Arch Dis Child 1976; 51: 91-9 51 De Grouchy J, Turleau C. Clinical Atlas of Human Chromosomes. New York: John Wiley, 1984 52 Buckley RH, Sampson HA. The hyperimmunoglobulin E syndrome. In: Franklin ED, ed. Clinical Immunology Update. New York: Elsevier 1981: 147-67 53 Dreskin SC, Goldsmith PK, Gallin JI. Immunoglobulins in the hyperimmunoglobulin E and recurrent infection syndrome. J Clin Invest 1985; 75: 26-34 54 Buckley RH, In: Stiehm ER, ed. Immunologic Disorders in Infants and Children. Philadelphia: WB Saunders, 1989: 320-6 55 Mawhinney J, Killen M, Fleming WA et al. The hyperimmunoglobulinemia E syndrome: a neutrophil chemotactic defect reversible by histamine H2 receptor blockade. Clin Immunol Immunopathol 1980; 17: 483-91 56 Miller ME, Koblenzer PJ. Leiner's disease and deficiency of C5. J Pediatr 1972; 80: 879-80 57 )58/3( ......

)319/1(

Ochs HD, Davis SD, Mickelson E et al. Combined immunodeficiency and reticuloendotheliosis with eosinophilia. J Pediatr 1974; 85: 463-5 58 Auerbach AD, Min Z, Ghosh R et al. Clastogen-induced chromosomal breakage as a marker for first trimester prenatal diagnosis of Fanconi anemia. Hum Genet 1986; 73: 86-8 59 Gluckman E, Berger R, Dutreix J. Bone marrow transplantation for Fanconi anemia. Semin Hematol 1984; 21: 20-6 60 Jouan H, Le Diest F, Nezelof C. Omenn's syndrome: pathologic arguments in favor of a graft-versus-host pathogenesis. Hum Pathol 1987; 18: 1101-8 61 Baldini MG. Nature of the platelet defect in the Wiskott- Aldrich syndrome. Ann New York Acad Sci 1972; 201: 437- 44 62 Blaese RM, Strober W, Waldmann TA. Immunodeficiency in the Wiskott-Aldrich syndrome. Birth Defects: Original Article Series 1975; XI(I): 250-4 63 Kwan S-P, Kandkuyl LA, Blaese M et al. Genetic mapping of the Wiskott-Aldrich syndrome with two highly linked polymorphic DNA markers. Genomics 1988; 3: 39-43 64 Mauer AM. X-linked recessive disorders: chronic granulomatous disease and Wiskott-Aldrich syndrome. J Invest Dermatol 1973; 60: 522-8 65 Peacocke M, Siminovitch KA. Linkage of the Wiskott- Aldrich syndrome with polymorphic DNA sequences from the human X-chromosome. Proc Natl Acad Sci USA 1987; 84: 3430-3 66 Rosen FS. T cell: B cell collaboration - the response to polysaccharide antigens. Semin Immunol 1989; 1: 87-91 67 )59/3( ......

)320/1(

Standen GR, Lillicrap DP, Matthews N et al. Inherited thrombocytopenia, elevated serum IgA and renal disease: identification as a variant of the Wiskott-Aldrich syndrome. Quart J Med 1986; 59: 401-8 68 Ammann AJ, Hong R. Disorders of the T-cell system. In: Stiehm ER, ed. Immunological Disorders in Infants and Children. Philadelphia: WB Saunders, 1989: 280-5 69 Epstein WL, Reed W, Boder E et al. Dermatologic aspects of ataxia telangiectasia. Cutis 1968; 4: 1324-32 70 Peterson RDA, Funkhouser JD. Ataxia telangiectasia: an important clue. New Engl J Med 1990; 322: 124-5 71 Nyhan WL. Inborn errors of biotin metabolism. Arch Dermatol 1987; 123: 1696-8 72 Thoene J, Baker H, Yoshino M et al. Biotin-responsive carboxylase deficiency associated with subnormal plasma and urinary biotin. New Engl J Med 1981; 304: 817-23 73 Bonilla MA, Gillio AP, Ruggeiro M et al. Effects of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor on neutropenia in patients with congenital agranulocytosis. New Engl J Med 1989; 320: 1574-80 74 Kostmann R. Infantile genetic agranulocytosis; a review with presentation of ten new cases. Acta Paediatr Scand 1975; 64: 362-8 75 )60/3( ......

)321/1(

الفصل الثاين والثالثون اجلالدات الوراثية Genodermatoses هذا الفصل يلخص بعض التناذرات الوراثية املرتافقة مع بعض املظاهر اجللدية. بعض هذه التناذرات اندرة، تظهر ابكراً يف احلياة وبعضها اندر جداً. لقد أوردت بعض هذه التناذرات ألنه يف وقت ما أو يوم ما قد تواجه الطبيب بعض هذه أثناء املمارسة الطبية وسيكون من الصعب عليه يف ذلك الوقت أن يكون خمتلطاً ويف موقف مربك أمام مريضه ال يستطيع ولو على األقل إعطائه أي فكرة عن حالته أو توجيهه إىل من يستطيع مد يد العون له. اعتبارات عامة: اجلالدات الوراثية تشري إىل جمموعة من األمراض النامجة عن اضطراابت حمددة وراثياً. الشذوذات اخللقية اليت توجد عند أو قبل الوالدة وليس من الضروري أن تكون حمددة وراثياً. التشوه اخللقي: قد يكون نتيجة النتان األم أو شذوذ يف التطور، الذي العالقة له ابلوراثة. ليس كل االضطراابت الوراثية هي خلقية. وتلك قد تصبح واضحة يف الطفولة املتأخرة وحىت األعمار املتأخرة. املظاهر اجلسدية للنمط املورثي يشار إليها ابسم "النمط التكويين". وتلك املظاهر متيل للظهور عندما تصل النسج واألعضاء ذات العالقة إىل تطورها الوظيفي الكامل. بعض حاالت اجللد الشائعة مثل االكزمييا االستشرائية والصداف وتلك هي مظاهر حلاالت بنوية شاذة ذات منشأ وراثي. القواعد واألسس الوراثية: الفكرة من النظرية الوراثية مهمة لفهم املصطلحات والتناذرات اليت ستناقش الصفات الوراثية املنتقلة من جيل إىل جيل اتيل،واملتكون من الصبغيات املؤلفه من شريطني مضاعفني من احلمض "الدي اوكسي را يبونيوكليك )DNA(. املورثة هي توايل لألسس يف" "DNA الذي يرمز إىل ببتيد واحد. املوضع الدقيق للمورثة على الصبغي يعرف ابسم "املوقع" Locus"" عند اإلانث يوجد 46 صبغي بشكل أزواج متقابلة املواقع )Homologus( وكذلك يوجد نسختني من كل مورثة: األوىل من األم والثانية من األب حسب املنشأ. وذلك نفسه عند الذكور ماعدا االختالف يف الصبغي اجلنسي فإ نه" X و Y ". )61/3( ......

)322/1(

املوراثت املتبادلة يف موقع واحد تسمي املتماثالن )Alleles( كل شخص ميلك متماثالن خمتلفان يف موقع خاص يسمي متخالف اللواقح "Heterezygous". إذا كان كال املتماثلني حمددان يسمي الشخص متماثل اللواقح )Homozygous( . أنواع املوراثت: املورثة القاهرة :)Dominent(: قابلة إلظهار كامل أتثريها عندما توجد يف عضو واحد فقط من األزواج الصبغية )حالة متخالف اللواقح(. املوراثت املقهورة )Recessive(: توجد املورثة يف كال املوقعني املسؤولني متماثل اللواقح قبل أن ميكنها إظهار أتثريها الكامل. املوراثت اليت تتعلق ابلصبغيات غري اجلنسية X أو Y تسمي "اجلسمية الذاتية". الصفات املضبوطة ابملوراث ت املتعلقة ابلصبغيات اجلنسية X أو Y هي مرتبطة ابجلنس الصبغي Y الذي هو أصغر بكثري من الصبغي X . الوراثة املرتبطة ابجلنس: هي ذات أمهية فقط واحدة يف الظواهر السريرية، معظم ورمبا كل املوراثت املرتبطة ابجلنس توجد على الصبغي X . الطفرات )Mutation ( يف االحوال الطبيعيه استنساخ DNA يكون دقيقاً وبشكل كامل، لكن أخطاء أو طفرات ميكن أن حتدث بشكل متأخر عشوائياً. قد حتدث الطفرات كنتيجة لتبادل نقطة إستبدال من نيكليوتيدي واحد أو إدخال أو شطب واحدة أو إثنان يف األزواج األساسية. عندما حتدث الطفرة يف خلية جسمية )طفرة جسمية( فقط اخلالاي الناجتة يف هذه اخللية تصاب وسوف اليكون هناك انتقاالً للشذوذ لألجيال القادمة. ِ أما فقط يف الطفرات اليت حتدث يف العر ّسيه "gametes" أو طالئعها فان ذلك ميكن أن ينتقل إىل الذرية )األشقاء(. االرتباط الوراثي والرتافق املرضي املوراثت املوجودة على نفس الصبغي تبقى مرتبطة ابالنتقال مادام الصبغي يبقى متماسكاً ولكن أثناء االنقسام أو اإلنتصاف فإن مثل ذلك االرتباط رمبا ينفصل إذا حدث انشطار. كلما كانت املوراثت أكثر قُرابً يف مواقعها على الصبغي كلما كان احتمال إنفصاهلا أقل وكان احتمال انتقاهلا وراثياً أكثر. )62/3( ......

)323/1(

عندما يتواجد متماثالن يف نفس الوقت فإن الوضع يكون يف حالة ارتباط غري متوازن وقد حيدث ذلك نتيجة طفره جينيه. استشارة وراثية Genetic counselling تعتمد االستشارة الوراثية على اخلطر املتكرر على األهل ليحصلوا على طفل مصاب لذا فإن كل من األب واألم جيب أن يتم استقصاؤهم بشكل شامل. إذا ما مت حتديد صفة شاذة مبورثة جسمية مسيطرة وواحد من األبوين مصاب فإن 50% من األوالد سوف ا يكونو مصابني. بعض األهل يفشلون يف فهم أن اخلطر يبقي اثبتاً لكل محل، وأن الطفل األول املصاب اليضمن طفل اثين طبيعي. إذا كان األبوين لطفل مصاب ليس لديهما مظاهر الشذوذ الوراثي فإن خطر التكرار حيتمل أن يكون قليالً كما إن الطفل املصاب ابضطراب وراثي قد يشكل طفرة جديدة. االضطراابت اجلسمية املقهورة تكون متماثلة اللواقح ابلنسبة للمورثة الطافرة. خطر التكرار ابلنسبة للحمل هو 1 : 4،لكن خطر إصابة األبناء هلؤالء املصابني صغري إذ أن معظم احلاالت السائدة أو املقهورة اندرة وال حيتمل أن شخصاً مصاابً يتزوج آبخر حامالً للمرض. مستضدات التوافق النسجي )HLA( مستضدات التوافق النسجي هي جليكو بروتينات على سطح اخللية ملعظم خالاي اإلنسان ذوات األنوية. وهي ختتلف من شخص آلخر وهي بصمة إهبام تنفرد هبا كل خلية. هذه البصمة تسمح للجهاز املناعي للشخص أن مييز إذا كانت اخلالاي املعطاة هي خالايه أم ال. أمهية الـ HLA هي أمهية قصوى يف تصالب املتربعني واملعطني أعضاء يف زرع نسج البشر. موقع HLA هو الذراع القصري من الصبغي 6 ويشار إليه مبركب التوافق النسجي األكرب )MHC( . يرث اإلنسان HLA بشكل جمموعات تسمى Haplotype كل جمموعة من كل من األبوين. يوجد على األقل 4 ـ 5 مواقع مورثية تنتج HAL وتسمي" D,C,B,A و DR " نواتج موراثهتا تسمي) D , HLA - C , HLA-B , HLA-A، و HLA-DR (. )63/3( ......

)324/1(

كل موقع له عدة متماثالت )تعددية الشكل( كل متماثلة يف موقع تسيطر على مستضد حمدد بعدد يوضع بعد احلرف من هذه السلسلة، مثال HLA-A1و HLA-B5. ترافق HLA معأي مرض يعين أنه يوجد معدل أعلي هلذا املستضد يف جمموعة من املرضي املصابني هبذا املرض أكثر من جمموعة البشر غري املصابني به. MIMICRY اجلزئي عامل خامل قد يكون له البنية الشكلية نفسها اليت للمستضدات HLA لذلك فإن العامل ال عالقة له جبهاز الدفاع يف اجلسم، وابلتناوب فإن العامل قد خيتلف قليالً فقط عن HLA ذلك فتلك األضداد الناجتة اليت هتاجم كل من العامل اخلامل واخلالاي معاً اليت حتوي HLA مث حترض أذية مناعية ذاتية. االرتباط الوراثي Genetic linkage قد يقرتب HLA من مورثة أخري يف نفس الصبغي اليت ينتج املرض، سواء مباشرة )مثال: العوز األنزميي( أو بشكل مؤدية إىل أتثري على االستجابة املناعية اليت قد تكون إما زايدة شاذة مؤدية إىل مناعة ذاتية أو نقصان شاذ يؤدي إىل انتان. ِ أتثريات امل ُست قبل Receptor effects بعض املواد الكيماوية مبا فيها األدوية والسموم، ترتبط إىل السطح اخللوي قبل أن تدخل إىل السيتوبالمسا. وحيث أن HLA موجودة على سطح اخللية فإهنا قد حتور ارتباط هذه املواد السامة بشدة. الرتافق بني HLA وبعض األمراض ليس مطلقاً. االضطراابت الصبغية Chromosomal disorders قد تنجم عن شذوذات يف عدد الصبغيات أو تركيب الصبغيات وقد تشمل الصبغيات اجلسمية أو اجلنسية. حوايل 7.5% من كل احلمول مصابة ابضطراب صبغية ولكن معظمها تسقط عفوايً. الشذوذات الصبغية ملادة تسبب تشوهات خلقية متعددة. األطفال املصابون أبكثر من تشوه جسمي واحد جيب أن خيضعوا لتحليل صبغي كجزء من استقصاءاهتم. اابت االضطرالصبغية غري ممكنة الشفاء لكن ميكن حتديدها بشكل حقيقي بواسطة الوسائل التشخيصية ما قبل الوالدة. )64/3( ...... )325/1(

بزل السائل األمينوسي أو عينة الزغبات الكورنية جيب أن جتري لألمهات اللوايت محوهلن يف خطر زائد وحتديداً النساء يف عمر أواسط الثالثينات أو أكرب وزوجات لديهن طفل مصاب. املظاهر اجللدية لالضطراابت الصبغية: سوف تناقش ابختصار يف هذا اجلزء املظاهر اجللدية للتناذرات الصبغية. تناذر داون )املنغولية( هو الشذوذ الصبغي األكثر شيوعاً، يتميز ببقع سوداء م زرقة حبجوم خمتلفة وأشكال متعددة حتدث يف الناحية العصعصية للوليد غالباً عند الشرقيني. البقع املنغولية تزول عادة أثناء الطفولة. يشكل تناذر داون حوايل ثلث حاالت التخلف العقلي الشديد واملعتدل عند األطفال يف سن املدرسة. املسببيات: معظم احلاالت تنجم عن ثالثي الصبغي 21 الذي فيه ينشأ الصبغي الزائد الذي يشتق بطريقة غري طبيعية أثناء االنقسام ويكون مصدره من األم عادة. الطفل املصاب ميلك عدد طبيعي )46( من الصبغيات لكن واحد من األبوين الطبيعيني سريرايً حيمل تبادل موضع اجلزء من الصبغي 21 . املظاهر السريرية: املظاهر العامة: املظهر الوجهي مشخص ويتصف بـ: رأس صغري، وجه مسطح، وأذانن صغرياتن. أنف قصري. عينان تشبه املنغوليني مع صغر الشق اجلفين وطيات مافوق املآقي. أجفان مسيكة مع حاجبني قصريتني متناثرتني ومتباعدتني. نقص تصنع القزحية مع بقع انقصة التصبغ )بقع برتشفيلد(. األطراف قصرية واملفاصل ذات أربطة رخوة. األصابع قصرية وذات شكل خمروطي وأحياانً مرتبطة بغشاء )مكففة(. األصبع الصغري غالباً منحين. املظاهر اجللدية: عند الوالدة يكون اجللد طبيعي. يف الطفولة الباكرة يوجد نعومة يف اجللد. بني عمر 5 و 10 سنوات يصبح اجللد جافاً جداً وأقل مرونة. جفاف معمم بعمر 15 سنة. حتزز بقعي بيدي سطح جلد جاف. اندفاع حطاطي جرايب مزمن على املناطق فوق القص ومابني الكتفني. مظاهر جلدية شائعة مثل التهاب الصوارين ـ التهاب اجفان مزمن ـ سيالن أنفي قيحي. سعفة القدم: اخلدين غالباً حممرين. )65/3( ......

)326/1(

الدوران احمليطي ضعيف، زرقة النهاايت قد حتدث والشباك الرمادي )الرصاصي( يكون واضحاً على طول السنة على الفخدين، األرداف واجلذع. خطوط ابطن اليد: تشمل خط انعطايف مفرد يف األصبع اخلامس وزايدة معدل العراي الزندية يف األصابع. مظاهر األغشية املخاطية: تشقق وتسمك يف الشفتني. اللسان صفين يف كل احلاالت. أمراض مثل: "Elastosis Perforoms و Syringomata" حتدث غالباً أكثر من األشخاص الطبيعيني. مظاهر الشعر: قد يكون الشعر طبيعياً، لكن غالباً يكون انعماً وقد يكون انقص الصباغ. احلاصة الناحوية. مظاهر األسنان: األسنان انقصة التصنع وأخري قد تسقط. مظاهر أخرى : األطراف جذموية صغرية وأربطة املفاصل رخوة، األصابع قصرية وخمروطية وأحياانً تكون مرتبطة بغشاء )مكفف( واإلصبع الصغري غالباً منحين. ـ ختلف عقلي هو اختالط خطري. ـ الذكاء IQ عادة أقل من 50. ـ تشوهات قلبية. ـ صرع. ـ قصور درق. ـ ابيضاض دم. ـ انتاانت تنفسية متكررة. ـ عند وجود التشوهات اخلطرية، فإن املوت حيدث أثناء الطفولة عادة. تناذر ادوارد Edward's syndrome هو تناذر عديد التشوهات وهو اثين تناذر شيوعاً، حيدث يف حوايل 1/3000 والدة حية، %95 من األجنة املصابة تصاب إبسقاط عفوي. اخللل عند األبوين هو إما أن االنقسام األول أو الثاين ينجم عن نسخة زائدة من الصبغي 18. اندراً ما يكون املسؤول هو تبادل مواقع عند األبوين أحياانً املوزايكية تالحظ مع منط طبيعي أخف. املظاهر العامة: ختلف عقلي شديد مع شكل مججمة متميزة وذقن صغرية. املظاهر العامة األخرى: قفا ابرز. أذانن مشوهتان ذات توضع سفلي. يدان منقبضتان مع وضع السبابة فوق اخلنصر )تراكب األصابع(. خط راحي مفرد. قدم كرسي اهلزاز والقص القصري. تشوهات قلبية ـ كلوية ـ وأعضاء أخرى. املظاهر اجللدية : تشمل ترهل اجللد يف العنق، غزارة شعر يف اجلبهة والظهر. أورام وعائية دموية. البصمة تبدي منوذج جواف جلدي قليل التقوس مميز. )66/3( ......

)327/1(

30% من األطفال ميوتون خالل شهر، 10% يشفون خالل السنة األوىل وهؤالء األطفال يبدون ختلف عقلي شديد جداً. تناذر ابتو Patu syndrome املظاهر املميزة للتناذر هي: املظاهر العامة: ختلف عقلي. جبهة مسطحة منحدرة. تشوهات عينية تشمل صغر عني وغياب العني. شق حنك ـ شق شفة وأذانن متمركزاتن بشكل واطيء . قدم مثل عصا املضرب. تشوهات قلبية وعدد من التشوهات احلشوية. احلياة ألكثر من 6 شهور غري شائعة. املظاهر اجللدية: أورام وعائية ودموية، خاصة على اجلبهة، األظافر مفرط االحنناء وتشوهات موضعية للفروة. جلد العنق يكون أكثر مطاطية. بصمة الكف تظهر تفرع ثالثي يف الطرف البعيد. تناذر ترينر Turner's syndrome ينتشر هذا التناذر يف اإلانث بنسبة 1/2500 حيث أن حوايل 80% من احلاالت يوجد 45 صبغي مع صبغي جنسي XO متم. ويف هذه احلاالت تكون لطاخة الشدق سلبية الكروماتني ويفرتض أن الصبغي الناقص يضيع قبل أو أثناء اإلخصاب. كما إن معدل )45( يزداد يف سالالت األم الصغرية السن. معظم الـ 20% الباقية إجيابية الكروماتني، بعضهم لديه 46 صبغي لكن هناك غياب جزئي من الصبغي X . بعض احلاالت تظهر تغريات يف االصباغ أبشكال خمتلفة مثل : XX/XO أو XXX/XO . املظاهر السريرية: رقبة جناحية. حافة خط الشعر اخللفية واطئة. حاصة يف انحية اجلهة األمامية من الفروة. فم مثلث الشكل. قامة قصرية. زايدة زاوية احلمل يف املرفق. تشوهات ابألظافر. ختلف عقلي. تناذر نوانن Nonan's syndrome حيدث هذا التناذر عند الذكور واإلانث معاً. هذا النمط الشكلي يشبه تناذر ترينر، ويعترب من قبل اآلخرين إن تناذر نوانن هو تناذر ترينر من النوع الذكري، لكن النمط الصبغي طبيعي وهو XX46 أو XY46 . معظم احلاالت فردية لكن الوراثة اجلسمية الذاتية القاهرة قد حتدث. تناذر نوانن أكثر شيوعاً عند الذكور. املظاهر السريرية: املظاهر تبدي ترافق مميز للتناذر مع أعراض خمتلفة مثل: )67/3( ...... )328/1(

اتساع املفارق، انسدال اجلفن ـ طيات فوق املآق. وذقن قصرية. قامة قصرية وعنق قصري وعريض قد تكون جناحية وتشوهات هيكلية. خط شعر منخفض يف خلف فروة الراس والشعر خشن وابهت ومتجعد. زايدة الشعر املنغويل )الداوين( قد حيدث يف اخلدين والكتفني. شعر العانة يكون قليل. كما أن شعر الذقن عند الذكور يكون ضعيفاً. تشوهات القلب مثل تضيق الوعاء الرئوي يوجد غالباً. الذكاء قد يكون طبيعي لكن تظهر درجة من التخلف العقلي. يف 70% من الذكور تكون اخلصية غري هابطة. الوذمة اللمفاوية يف القدمني والساقني شائعة وأكثر شدة من تناذر تورنر. أذانن ذوات متركز واطيء. عظم الزند قد يكون افحج. التشخيص التفريقي: تناذر ترينر: غياب تضيق برزخ األهبر وشيوعه عند الذكور. على عكس تورنر، قصر القامة والعقم ليس مظاهر اثبتة. التشخيص: تناذر نوانن جيب أن يتوقع يف كل املرضي الشبيهني بتناذر تورنر: إذا كانو بطول طبيعي. ختلف عقلي وتشوهات وسامات القلب أو مع وظيفة طبيعية للخصية. تناذر كالين فلرت Klinefelter's syndrome تناذر كال ينفلرت يعترب مشكلة الذكور يف متييز اجلنس الذكري وهو عادة ذو منوذج XXY . املظاهر العامة: يصيب هذا التناذر ـ الوالدان الذكور و يتميز بـ : قصور أقناد. تضخم الثدي أو بروز الثدي. طفالة تناسلية. بعض املرضي طوال وبدينني. خصيتان صغرياتن أو غائبتان. ارتفاع حااثت االقناد املصلية. املظاهر اجللدية: قليلة لكن قد يكون خط شعر جبهي واطيء ـ شعر جسم متناثر ـ وغياب شعر أو عدة شعرات على العانة واإلبطني وانحية الذقن. قصر األصبع اخلامس يف كال اليدين. املظاهر الوعائية، زرقة هناايت االطراف ـ أورام وعائية شعرية ـ أمراض وعائية حميطة والتهاب جلد على مناطق تكون هبا الدورة الدموية بطيئة أو ساكنة مثل منطقة أسفل األرجل. االضطراابت النفسية: حتدث يف حوايل ثلث املرضي. املظاهر املرافقة: خنر عظمي ـ قرحات ساقني ـ بدانة ـ اضطراابت نفسية. )68/3( ......

)329/1(

ضخامة عمودية حلجرة برعم الرحى "Taurodontism" . الشكل 253ب. تناذر كلينفلرت مع السماق الشكل 253 ج. تناذر كلينفلرت التشخيص: ترافق الثدي املتضخم البارز مع خصيتني صغريتني مع وجود أعضاء تناسلية طبيعية يؤكد التشخيص يؤكد ذلك بوجود زايدة اإلفراز البويل للجواندوتروفني )هرمون املنشط التناسلي، منشط القند( للحااثت القندية. التشخيص يؤكد كذلك ابلدراسات الصبغية. املعاجلة: املعاجلة إبعطاء التوستوستريون إذ يؤدي ذلك إىل حتسن الصفات اجلنسية الثانوية لكن ليس العقم داء الورم العصيب الليفي ـ النمط 1 ـ داء فون ريكلن هاوزن Von Recklen Hausen's disease هو عسر تصنع خلقي يتميز مبظاهر جلدية وعصبية وعضلية وعظمية. املظاهر السريرية: املظاهر اجللدية: املظاهر اجللدية املميزة تشمل بقع بلون القهوة حبليب )Café au lait( وهي بقع مسطحة ومدورة مع نقط بنية داكنة. عندما تكون عددها ستة أو أكثر حبجم 1.5 ـ 2 سم قطراً على األقل، فإن تشخيص الورم العصيب الليفي يكون عادة مؤكداً. بقع القهوة حبليب هي أول مظاهر املرض يف كل األطفال. من املظاهر األخرى للمرض: ومحات مشعرة وزايدة إصباغها بلون برونزي ـ منش أبطي وفرط شعر على أسفل الظهر. الشكل رقم 252: الورام العصيب الليفي )بقع قهوة حبليب وأكياس( الشكل رقم 253: ورام عصيب ليفي كما أن أورام عصبية ليفية متعددة حتدث على طول األعصاب احمليطة ابإلضافة إىل أكياس طرية )وهذا ما مييزها عن حبوب الشباب اليت تكون قاسية ومظاهر أخرى مميزة( ومعنقة، أكثرها على اجلذع واألطراف وقد تتواجد ابملئات. ترتاوح مابني عدة ملمرتات وحىت عدة سنتمرتات ابلقطر. النوع اآلخر من املرض يتصف حبدوث ورم عصيب مسعي على اجلانبني عادة إضافة إىل أورام سحائية أو أورام أخرى يف اجلهاز العصيب. مظاهر األغشية املخاطية: )69/3( ......

)330/1(

آفات الفم توجد يف 5 ـ 10%من احلاالت، مثل األورام احلليمية يف احلنك، والشدق واألغشية املخاطية للسان والشفاه أو مثل ضخامة اللسان وحيدة اجلانب عادة. املظاهر العينية: "بقع ليش" وهي )هامارتوما قزحي مصطبغ ابخلالاي الصباغية( تظهر بشكل آفات خمروطية بشبه القبه، سطحية حول القزحية ومبكن مالحظتها ابلفحص ابملصباح الشفي. احلكة: قد تكون احلكة عرض من الورام العصيب الليفي، وجود عددكبري من اخلالاي البدئية يف اجللد يفهذه احلالة. استجابة احلكة للمضادات اهليستامني تثري االعتقاد أبن اهليستامني هو سبب احلكة. داء الورام العصيب الليفي املتصخم الشكل : "Elephantiasis" هو ورام عصيب ليفي منتشر على أعصاب اجلذع مرتافقاً مع فرط منو النسيج ماحتت اجللد. اجللد يصبح متجعداً ومرتهالً وقد يؤدي لتشوه شكلي شديد . املظاهر الداخلية: الورام الليفي العصيب قد يصيب أيضاً األحشاء واألوعية الدموية. التغريات العظمية: تقوس العمود الفقري حيدث يف 2% من احلاالت والبداية الباكرة تؤدي إىل أمراض قلبية وتنفسية، مامل جترى اجلراحة. تلني العظام عندما توجد فإهنا تسبب اخللل اخللقي ابألانبيب الكلوية. الداء املفصلي يصيب الظنبوب والكعربة. قصر القامة ورأس كبري. عجز يف مستوى الذكاء حتدث يف ثلث احلاالت وقد يتأذي التطور اجلسمي. شذوذات يف التكلم. تباعد مفارق وصداع شائعة أيضاً. االضطراابت الغدية الصماوية وتشمل: البلوغ املبكر ـ تضخم ابملظاهر العامة للجسم )مثل تضخم ابلشفاه ـ اجلمجمه األطراف( ـ مرض أديسون ـ وأعراض نتيجة زايدة إفرازات الغدد جانب الدرقية وتضخم الثدي. ارتفاع ضغط الدم من النوع الكلوي الدوري. مظاهر اجلهاز اهلضمي: إمساك نتيجة الضطراابت وظائف عضالت القولون ـ نزيف دموي من اجلهاز اهلضمي وأحياانً انسداد األمعاء. املظاهر العصبية: ورمداخل اجلمجمة يف منطقة العصب العيين قد حيدث يف كثري من احلاالت ابإلضافه إىل النوع اسرتوسايتوما وشوانوما. )70/3( ......

)331/1(

ابإلضافة إىل األعراض املعتمدة على مكان وجود الورم فإن هناك أعراضاً أخرى قد تكون نتيجة ارتفاع الضغط داخل اجلمجمة مثل : الصداع ـ التقيء ـ التشنج والنوابت العصبية. كما إن السرطاانت قد تصيب األعصاب الطرفية وأعصاب العمود الفقري. السركوما قد تصاحب بعض احلاالت وكذلك اللوكيميا وسرطاانت الكلية. سري املرض: املرض من النوع املزمن حيث تظهر البقع بلون القهوة ابحلليب مبكراً يف سن الطفولة وتظهر كذلك النريوفيربوما مبكرة ويزداد عددها ابلتدريج. ظهور مثل تلك األعراض يف سن مبكر تشري إىل سري وهناية غري طيبة للمرض. إصاابت القناة اهلضمية والكلية واجلهاز العصيب املركزي تعترب أيضاً من املضاعفات اخلطرية. وعلى كل حال فإن املرض ىف حاالت اندرة قد يؤدي إىل الوفاة. يزيد احلمل من تفاقم املرض إذ يزداد انتشاره ابإلضافة إىل الصداع الشديد الذي قد يقلق املريض. طرق التشخيص: املرض ميكن تشخيصه دون صعوبة مع وجود الظواهر السريرية والتشرحيية. إذا تواجد ستة بقع جلدية واليت بلون القهوه ابحلليب أو أكثر فإن هذه تعطي داللة لتأكيد التشخيص. احلاالت املرافقة مثل نوابت الصرع قد تساعد كذلك. مجيع املرضى املصابون جيب استقصاؤهم ابلفحوصات مثل فحص معدل الذكاء والتخطيط الكهرابئي للدماغ وختطيط للسمع وفحوصات قاع العني والتصوير الطبقي احملوري خاصة للعمود الفقري. مجيع األشخاص من األقارب كذلك خاصة أولئك من الدرجة األوىل حىت ومل تظهر هبم األعراض جيب أن جيري هلم فحص جيين دقيق. طرق العالج: معاجلة األعراض. إزالة التشوهات جراحياً. لقد استعملنا الليزر من النوع CO2 يف إزالة األكباس وبعض التشوهات املرافقة للمرض وأعطت نتائج مشجعة التليف الليفي العصيب من النوع الثاين Neurofibromatosis 2 كان هذا النوع سابقاً يعترب أبنه جزء من النوع األول "فون ريكلن هاوسن"، ولكن حالياً يعترب أبنه مستقل وله الصفات املميزة خاصة من الناحية اجلينية واتريخ املرض. )71/3( ......

)332/1(

البقع اجللدية تكون عادة أقل يف هذا النوع. التصلب احلديب Tuberous sclerosis Bournville's disease يتميز هذا التناذر بصفات جينية معقدة وينتقل وراثياً ابلصبغة العادية السائدة. من ظواهر املرض املميزة ثالثة صفات: نوابت من الصرع. التخلف العقلي. 1ـ ورم الغدد الدهنية )أدينوماسا بيشيم(. املظاهر اجللدية املميزة: أورام ليفية تظهر على شكل بثرات محراء أو مشعية اللون صغرية حبجم رأس الدبوس متناظرة على الوجه. ورغم إن هذا املرض قد يتواجد مرافقاً للورم الليفي العصيب إال أن لكل منهما صفاته اخلاصة املميزة. املظاهر السريرية: املظاهر املميزة للتناذر: املظاهر اجللدية: تظهر األعراض اجللدية يف أكثر من نصف احلاالت وهى على أربعة أشكال: 1 ـ األورام الليفية الوعائية )angiofibroma(: تطهر عادة بعد البلوغ. 2 ـ بثرات أو حطاطات دموية حمتقنة أو متوسعة الشعريات الدموية. بثور محراء اللون ـ متفرقة ـ قاسية وخمتلفة األحجام من 1-10 مم تظهر على اخلدود ـ الذقن ـ وأحياانً على األذنني. وقد يزداد عددها وتتجمع أحياانً. 3 ـ بقع شاغرين: هي لوحية بلون اجللد ـ طرية، مرتفعة قليالً ـ متسمكة غري منتظمة، توجد عادة يف الناحية القطنية العصعصية. 4 ـ اللطاخات البيضاء: طوهلا 1ـ3سم، شكلها بيضاوي أو بشكل الورقة أكثر ما تظهر بواسطة الفحص أبشعة وود اليت تبدو عادة على اجلذع أو األطراف وهي عالمة فيزايئية ذات قيمة، حيث قد توجد عند الوالدة أو يف سن الرضاع الباكر، إذ تظهر عدة سنوات قبل العالمات األخرى للمرض وقد تشري إىل تشخيص دقيق عند الرضع املصابني ابختالجات. تشمل املظاهر اجللدية األخرى: لوحيات ورقية ليفية خاصة على اجلبهة والفروة. أورام ليفية معنقة طرية قد تظهر حول العنق، اإلبطني وقد يتغري لون الشعر ويظهر الشيب مبكراً. مظاهر األغشية املخاطية: الورام احلليمي الفموي على اللثة واألجزاء األخرى من الفم واألنف. )72/3( ......

)333/1(

أورام ليفية توجد أحياانً على اللثة، احلنك واندراً ما توجد على اللسان والبلعوم واحلنجرة. املظاهر السنية: حفر السن صغرية قد تظهر بشكل شائع على ميناء األسنان عند البالغني، وهذه احلفر أقل وضوحاً يف األسنان اللبنية وتستخدم هذه كعالمة مشخصة ابكرة عند األطفال املصابني ابلتصلب اجللدي. مظاهر األظافر: أورام ليفية حتت األظافر وأورام ماحول الظفر وتسمى أورام لـ "Koenen " إذ تبدو بشكل أورام أصبغية الشكل ابرزة والتسبب أعراضاً تذكر. املظاهر العصبية: الصرع: قد يظهر ابكراً يف سن الطفولة. القصور العقلي عادة يظهر ابكراً أثناء سن الرضاع. أعراض نفسية تشمل انفصام الشخصية. تغريات عظمية: خنر أو ختلخل يف العظام الطويلة واجلمجمة مع أكياس كاذبة. تغريات عينية: أورام شبكية. املظاهر األخرى: أورام كلوية بشكل )أورام عجائبة( هامارتومات. أورام قلبية مثل الورم العضلي املخطط. التغريات الرئوية: هذه التغريات اندرة واندراً ما تسبب أعراضاً ولكن إذا كانت منتشرة فإهنا قد تسبب ضيق تنفسي مرتقي وريح صدرية متكررة. أورام معدية معوية: هذه عادة مرجالت كولونية عايب )هامارتومات( ولذلك جيب إجراء تنظري القولون يف استقصاء املرضي املصابني ابلتصلب احلديب. املظاهر الغدية الصماوية: اإلضطراابت الغدية الصماوية واالستقالبية األخرى توجد أكثر من غريها وهي القصور النخامي الكظري، اضطراابت تدرق وأتخر البلوغ. الضخامة اجلسمية املوضعية وداء املنسجات الشبكية اجللدية. الظواهر الشعاعية: اجلمجمة: تكلس يالحظ يف صورة احلجمة البسيطة يف حوايل 50% من املرضى وهي عادة التظهر إال بعد الطفولة املتأخر أو البلوغ. التصوير الطبقي احملوري "CT Scan" النموذجي يظهر التصلب احلديب يتألف من عقيدات متكلسة حول البطينات الدماغية وتربز إىل البطينات اجلانبية. )73/3( ...... )334/1(

الرنني املغناطيسي حساس أكثر يف إظهار اآلفات الربانشمية، اآلفات حول البطينات الدماغية قد التالحظ مبدئياً وقد ترتقي إىل آفات متكلسة مع الوقت. اليدين والقدمني: اآلفات الكيسية الشكل يف السالميات، والسماكة غري املنتظمة يف قشرة األمشاط والفقرات واحلوض أو العظام الطويلة. الرئتني: قد يوجد منظر شبكي غري منتظم يف األنسجة الرئوية. وال ميكن متيزها شعاعياً عن األشكال األخرى من التليف اخلاليل. طرق املعاجلة: ال يتوفر معاجلة نوعية. املعاجلة عرضية لألعضاء املصابة. احنالل البشرة الفقاعي Epidermolysis bullosa هي أمراض جلدية مزمنة اندرة تتصف بتشكل فقاعات تظهر بسبب احتكاك أو رض اجللد مؤدايً إىل انفصال انصال البشرة مع األدمة ويكون املرض إما وراثياً بصفة قاهرة أو مكتسباً. أشكال احنالل البشرة الفقاعي احنالل البشرة الفقاعي البسيط. عسر تصنع قاهر )سائد( عسر تصنع مقهور )متنحي(. احنالل البشرة الفقاعي البسيط Epidermolysis bullosa simplex هو نوع وراثي مقهور )متنحي( بشكل مسيطر، يتصف بتشكل فقاعات خاصة على الراحتني واألمخصني حتدث بسبب االحتكاك أو الرض. تصبح اآلفات واضحة عندما يبدأ الطفل ابلزحف أو املشي حيث تظهر الفقاعات بعد رض بسيط أو احتكاك خفيف. الشفاء أو متزق الفقاعات يستغرق وقتاً طويالً بدون أن يرتك ندابت ابجللد. الشعر، األظافر وخماطية الشدق التصاب. املعاجلة: الوسائل الوقائية هي اخلط الرئيسي للمعاجلة، حيث تشمل ختفيف االحتكاك أو الرض ابستخدام األحذية اللينية أو املفتوحة. املعاجلة العرضية: عالج االنتاانت الثانوية. الستريوئيدات القشرية تفيد يف احلاالت الشديدة. الستريوئيدات املفلورة القوية موضعياً )كرمي( لآلفات اجللدية. جيب أخذ احلذر عند املعاجلة بسبب احتمال امتصاص الستريوئيدات املركزة حيث أن اجللد متسحج وهذا يؤهب المتصاص أكثر مؤدايً إىل أتثريات جانبية غري مرغوبة. )74/3( ......

)335/1(

سرتات الصوديوم فموايً 2 ـ 3 مرات يومياً قد تؤدي إىل نتائج حسنة. احنالل البشرة الفقاعي القاهر عسري التصنع Dystrophic dominant Epidermolysis bullosa هو داء فقاعي بعسر التصنع يبدأ يف سن الرضاع والطفولة الباكرة ويصيب بشكل رئيسي املفاصل واألطراف. الشكل رقم 249: احنالل البشرة الفقاعي Fig. 251 . Epidermolysis Bullosa الشكل رقم 251: احنالل البشرة الفقاعي Fig. 250 . Epidermolysis Bullosa(DYSTROPHIC TYPE) الشكل رقم 250: احنالل البشرة الفقاعي تتحرض اآلفات ابالحتكاك أو الرض حيث أن الفقاعات تظهر بسبب االنشطار ما بني البشرة واألدمة. اآلفة ذات سري مزمن والشفاء يرتك ندابت ابجللد. التصاب األغشية املخاطية والشعر. عالمة "نيكولسكي" إجيابية عادة والفقاعات رخوة، حيث أن السائل ضمن الفقاعة ميكنه التحرك لعدة سنتمرتات. الفصل الثالث والثالثون الصداف Psoriasis هو داء وراثي التهايب تكاثري يتصف بلوحيات واضحة احلواف مغطاة بقشور فضية تظهر بشكل رئيسي على النوايتء الباسطة والفروة. الصداف اندر عند الرضع وشائع عند األطفال وجمموعات األعمار األصغر. الصداف احلفاظي الذي يصيب الرضع عادة يصنف حتت التهاب اجللد الدهين )لزمهي( الطفلي. لقد وجد أن 5% من الرضع واألطفال املصابني ابلتهاب حفاظي، يتكون لديهم آفات للصداف فيما بعد. اآللية املرضية: تغريات تشرحيية مرضية خمتلفة حتدث يف آفات الصداف هي: زايدة نشاط خلوي يف البشرة بسبب تنمي وتكاثر خالاي البشرة السريع. زايدة تقشر اجللد. نشاط البشرة يزداد. زايدة األوعية الدموية يف األدمة. زايدة معدل تصنيع الربوتني بواسطة اجللد. االرتكاس الصدايف هو خلوي ونووي يف اخلالاي املالبيحية وطبقة اخلالاي احلبيبيبة. الشكل رقم 262: صداف وهبق )الصداف املناعي( الشكل رقم 263: صداف عائلي األسباب: )75/3( ......

)336/1(

السبب غري معروف: قد يكون الصداف وراثياً كصفة جسمية قاهرة وقد يالحظ متواتراً يف بعض العائالت. هناك دليل على أن الوراثة جسمية قاهرة وحيدة املورثة مع نفوذية انقصة الشذوذات. يف اآلفات الصدافية التقليدية هي حلقة التقرن حيث تنضج اخلالاي الكرياتنية بشكل أسرع وتصل إىل سطح اجللد بوقت أقصر من الطبيعي. التشريح املرضي: املظاهر الشاذة يف اآللية املرضية للصداف تشمل تكاثر بشروي غري منتظم وزايدة األشكال اإلنقسامية من اخلالاي الكرياتينية، وتوسع وعائي سطحي وتكا ثر )تنامي( ارتشاح اآلفات ابلكرايت البيض مبا فيها العدالت، اللمفاوايت ـ وحيدات والبالعات الكبرية. التغريات التشرحيية املرضية الرئيسية هي: فرط تقرن ونظري التقرن. فرط تصنع بشروي. شواك وورم حليمي. ارتشاح كبري حول العرى الشعرية املتوسعة. يف الطبقة املالبيجية: العدالت قد ترتاكم لتشكل بثرات إسفنجية الشكل مميزة لـ" Kogoj ". العوامل املؤهبة: الرضوض واإلصاابت: الصداف يف موقع رض معروف ابسم )ظاهرة كوبنر(، طيف عريض وواسع من احملرضات الراضة موضعياً مبا فيها الفيزايئية والكيميائية والكهرابئية ـ اجلراحية واإلنتانية وااللتهابية قد أثبت إاثرهتا لآلفات الصدافية أو تفاقم آفات سابقة. اإلنتاانت: إن لاللتهاابت العقدايت، خاصة يف البلعوم دور يف إاثرة الصداف النقطي احلاد وهذا ما يفسري حتسن اآلفات الصدافية بعد تناول املضادات احليوية ملعاجلة انتان اللوزتني والتهاب احلنجرة. العوامل الغدية الصماوية: تكاثر املرض وحدوثه يف سن البلوغ ويف سن اليأس قد يفسر دور اهلرموانت.. الصداف املعمم البثري قد يثار ابحلمل والطمث واجلرعات العالية من االسرتوجني. أشعة الشمس: رغم أن أشعة الشمس مفيدة بشكل عام، لكن نسبة ضئيلة من حاالت الصداف تثار بواسطة التوهج القوي خالل الصيف يف املناطق املعرضة للشمس. العوامل االستقالبية: نقص كلس الدم )مثال: بعد استئصال جارات الدرق اخلطأ( قد يثري الصداف. )76/3( ......

)337/1(

األدوية: الليثيوم ـ حاصرات بيتا ـ براكتولول ـ كلونيدين ـ يويد البواتسيوم ـ اميودارون ـ دجيوكسني ومضادات االكتئاب، ترازودون ـ األدوية اخلافضة للشحوم ـ بنسلني ـ تريفينادين ومضادات املالراي قد ختتلط ابرتكاس دوائي صدايف الشكل. التوقف الفجائي للستريويدات القويه املعطاة جهازايً مثل الستريوئيد املوضعي القوي )كلوبيتازول بربيوانت مثل ديرموفيت( خاصة يرتافق مع انتشار الصداف البثري املعمم. التأثري املتفاقم الناجم عن مضادات االلتهاب غري الستريوئيدية مثل: الفنيل بواتزون الفموي واألوكسي فني بواتزون ـ اندوميثاسني، ديكلوفيناك ـ ميكلوفينامات وااليزوبروفن قد يودي إىل انتشار املرض. العوامل النفسية: اإلجهاد والتوترات العاطفية والنفسية قد يكون هلا دور يف تفاقم الصداف. املظاهر السريرية: يف سن الرضاع الباكر والطفولة قد تشبه اآلفات التهاب اجللد احلفاظي. احلمامي املتقشرة أو أكزميا االستشرائية، حيث أن التفريق بني هذه اآلفات ليس سهالً أحياانً. الصداف هو شائع يف األطفال رغم أن الصداف اخللقي اندر جداً. األطفال والبالغون يصابون غالباً ابلشكل النقطي من الصداف، بينما املرضي األكرب سناً قد يصابون أبشكال سريرية خمتلفة أخرى واألشكال الشديدة من الصداف مثل األمحرية واألشكال البثرية. األمناط الشكلية املختلفة الصداف الشائع: اآلفات اجللدية: اآلفات البدائية هي بقع حطاطية متقشرة واضحة احلدود مغطاة بقشور فضية ملتصقة. كشط املنطقة بصفيحة زجاجية يرتك نقط انزفة دقيقة )عالمة أوزبتز أو عالمة النز( اليت هي مشخصة للصداف. هذا النوع من الصداف يتظاهر أبعراض قليلة وآفات جلدة غري حاكة عادة. الشكل رقم 264: صداف شائع )بقع محامية مغطاة بقشور فضية( الشكل رقم 265: صداف اليد والقدمني )77/3( ......

)338/1(

اآلفات ذات أشكال ومناذج خمتلفة، ترتاوح ما بني آفات مدورة مفردة تشبه األكزميا القريصية، اآلفات الفطرية، التهاب اجللد الدهين )الزمهي( أو لوحيات )التفافية( أو بقع محامية معممة. الشكل رقم 266: صداف شائع الشكل رقم 267: صداف األظافر واجللد الشكل رقم 268: صداف الفروة وآفات جرابية يف اجللد الشكل رقم 269: صداف الفروة األغشية املخاطية: قد يصاب اللسان واملناطق الشرجية التناسلية ابلصداف بشكل بقع بيضاء. األظافر قد تصاب وتبدي تبارزات معرتضة أو تشقق وتفتت يف صحيفة الظفر. الفروة: آفات الفروة قد تصل إىل قرب خط الشعر وهي متيز الصداف عن التهاب اجللد الدهين )الزمهي( الذي يصاب ابلتقشر الدهين. اعتالل املفاصل الصدايف: هو اندر وحيدث يف احلاالت املزمنة. الصداف قد يوجد مرتافقاً مع أمراض جلدية أخرى مثل احلزاز املسطح ـ البهق ـ الذئبة احلمامية، الفقاع، الداء الفقعاين. الصداف عند األطفال: شائع متاماً عند األطفال، رغم أن الصداف اخللقي اندر جداً. يبدو املرض أوالً على الفروة حيث تظهر اآلفات بشكل بقع منتشرة بشكل متأخر لتصيب مواقع جلدية خمتلفة وبشكل رئيسي األطراف واجلذع. الصداف احلفاظي: الصداف النقطي ويف السطوح العاطفة:)Flexural( أكثر شيوعاً عند األطفال، ماعدا األشكال الشائعة فإن النماذج األخرى من الصداف حتدث عند األطفال إذ أن املرض يظهر أوالً على الفر وة. داء الثنيات الصدايف والسطوح العاطفة عند األطفال: السعفة مابني األصابع غري شائعة عند األطفال واآلفات مابني األصابع قد تكون صدافية، وكذلك األشكال األخرى اليت تظهر على ثنااي اجللد أو السطوح العاطفة األخرى. الصداف البثري الطفلي الشبايب: هذا الشكل ميكن أن يصيبأي عمر يف الطفولة، وبعض احلاالت قد تكون البداية يف السنة األوىل من العمر. معظم األطفال املصابون هم يف أعمار 2ـ10 سنوات وقت البداية. )78/3( ......

)339/1(

اآلفات عادة تكون دائرية أو حلقية. األعراض العامة غائبة عادة، وحيدث اهلجوع العفوي دون معاجلة. الكثري من احلاالت قد تشخص على إهنا التهاب جلد دهين، التهاب جلد حفاظي أو صداف حفاظي خاصة ىف االطفال وتكون يف الواقع هي الصداف. احلمى والسمية قد ترافق األشكال األكثر شدة. الصداف النقطي: آفات صغرية تظهر بشكل أقل أو أكثر تعمماً فوق اجلسم خاصة عند األطفال والبالغني الصغار عادة بعد انتان حاد ابلعقدايت. تظهر اآلفات بشكل بقع صغرية مدورة أو بيضاوية على اجلذع، الفروة والوجه. النوع السريع أو الغري مستقر: هذا الشكل من الصداف يتصف آبفات مفرطة التقرن متقشرة مع سطوح مقعرة. وهو نوع غري مستقر وقد يسبق الشكل األمحرية أو البثري. هذا النوع قد حيدث نتيجة عوامل أمهها: الستريويدات القشرية موضعياً أو اجلهازية بكميات كبرية، نقص كلس الدم، انتان حاد وفرط العالج ابلقطران ـ الديثرانول أو العالج أبشعة PUVA ورمبا االكتئاب العاطفي الشديد . األمحرية الصدافية: هذا الشكل يتظاهر عادة بثوران آفة صدافية سابقة كما يف الصداف الغري املستقر، وقد يتلو ارتكاس حتسسي لبعض املركبات املوضعية مثل القطران، األنثرالني، ) ( PUVAاالنتاانت، نقص كلس الدم، الستريويدات القشرية املوضعيه املركزه أو اجلهازية مثل الكولبتيازول ديرموفيت "Dermovate ointment" خاصة عندما يستخدم على سطوح واسعة من اجلسم ملدة طويلة. الشكل رقم 270: األمحرية الصدافية صفات املرض هي غالباً غري واضحة املعامل، إذ أن كل اجللد قد يصاب ويوجد حكة شديدة )على عكس األنواع األخرى من الصداف، حيث اآلفات اجللدية غري حاكة عادة(. املريض حمموم وسري املرض عادة طويل حيث أن النكس وارد وقد يكون قاتالً. الصداف اجلرايب: حيدث على النوايتء الباسطة على املرفقني والركبتني. الصداف البثري )زمباخ(: )79/3( ......

)340/1(

هذا النوع من الصداف، شديد ومعمم وقد يكون قاتالً، ويعترب شكل شديد من الصداف إذ ينجم عن اإلصابة اجللدية الواسعة ويرتافق عادة مع مظاهر جهازية مثل التهاب الكبد. الشكل رقم 271: صداف بثري الشكل رقم 272: أمحرية صدافية وصداف بثري املظاهر السريرية: يتميز هذا النوع ابلبدء املفاجئ، حيث أن اليود والسالسيالت قد تلعب كعامل مهيئ حلدوث املرض. يظهر الصديد حتت األظافر حيث يتلوه بعد ذلك محامي معممة. الشكل رقم 273: )صداف جرايب( الشكل رقم 274: )صداف جرايب( املظاهر اجللدية: األعراض الرئيسية هي احلكة وحرقان ابجللد مع محى ورائحة عفنه وكريهه ينجم عن التسلخ أو التوسف الشديد والنز. تتكوم القشور اجلافة املصفرة وتتشكل فوق املنطقة املصابة ذات السطح األمحر البين الالمع. وقد تظهر اآلفات احللقية وغريها يف الصداف البثري املعمم احلاد لكنها أكثر وصفية لألشكال حتت احلادة واملزمنة من الصداف البثري املنتشر. تبدأ اآلفات بشكل مناطق دائرية من احلمامي قد تصبح مرتفعة ومتوذمة. جيب احلذر من الستريويدات اجلهازية ىف عالج الصداف الشائع إذ أهنا حتمل خطر انتشار االنتاانت الثانوية ابحلماق والفريوسات األخرى وقد يلجأ إىل استعماله يف بعض حاالت الصداف مثل النوع البثري. األغشية املخاطية: آفات الشفاه واللسان قد تؤدي لتقرح سطحي وتقشر. املرض قد ينتهي عفوايً أو يتطور إىل مظاهر أكثر شدة. الصداف البثري املعمم قد حيدث عند األطفال بينما الصداف العضلي اندر عند األطفال. التشريح املرضي يف الصداف البثري: من املميزات اهلامة اليت تؤكد التشخيص هو وجود بثرات منتفخة إسفنجية على أعلى البشرة مبطنة خبالاي بشروية متوذمة وحتوى كرايت بيض عديدة أشكال النوى. عالج الصداف البثري: يعاجل هذا النوع من الصداف ابلستريويدات اجلهازية و "ACTH ". التهاب األجفان الصدايف والتهاب الفم الزاوي الصدايف: هذا املرض قد يقلد التهاب األجفان املزمن أو التهاب الصوارين املزمن. )80/3( ......

)341/1(

عادة يكون وحيد اجلانب يظهر على شكل لوحية صغرية من الصداف على جفن واحد وميتد إىل حافة اجلفن أو اخلد إىل زاوية الفم. صداف اليدين والقدمني: آفات مزمنة أكثر انتشاراً قد حتدث مع جفاف مستمر. ويظهر هذا النوع على منط تقرن وتشقق، تنقط أظافر اليدين وقد يكون ذلك املظهر الوحيد الذي يظهر ملدة شهور وحىت سنوات. الصداف عادة أقل شدة يف الصيف ويسوء يف الشتاء وهذا يبني التأثري املفيد لألشعة فوق البنفسجية من أشعة الشمس. التهاب جلد وهناايت األصابع )Acrodermatitis continua of Hallopeau( : الصداف البثري هو مرض اندر احلدوث يف األطفال ولكنه يصيب البالغني يف أواسط العمر. اآلفة األوىل تبدأ على أصابع األيدي وأصابع األقدام، يسبقها عادة الرض البسيط أو االنتان اجللدي فوق السالمية النهائية البعيدة إذ يصبح اجللد حممراً متقشراً وتظهر بعد ذلك بثور. الطيات الفطرية ومهد الظفر قد تصاب مؤدية إىل عسر تصنيع الظفر ـ تشوهات ابألظافر وقد تتكسر. التغريات العظمية قد حتدث مع احنالل عظمي يف السالمية البعيدة والنهاية احلرة لألصابع قد تصبح انقصة ومبثورة ومقلدة تصلب اجللد )Scleroderma( يف مثل هذه احلاالت فان الدوره الدمويه قد تصبح ضعيفه ابألطراف إذ يؤدي ذلك إىل االنزعاج يف اجلو البارد. الصداف الراحي األمخصي البثري احلاد )البثري ـ االنتاين( )Pustular bacterid" )Acute palmoplantar pustular psoriasis" هذا املصطلح يستخدم لوصف طفح جلدي وحيد الشكل اندر وحاد من البثرات على كل مساحات اليدين والقدمني. يبدأ مفاجئا ًوخالل عدة أايم تتوزع عدد كبري من البثرات الصغرية 2ـ4 ملم على الراحتني وكال األمخصني واملسافات الراحية األمخصية لألصابع وأحياانً تشاهد اآلفات على ظهر اليدين والقدمني. االندفاع قد خيتفي خالل عدة أسابيع وأحياانً يظهر فقط على شكل جمموعة من البثور. التشخيص التفريقي للصداف: قد يقلد الصداف عدد من األمراض اجللدية: )81/3( ......

)342/1(

التهاب اجللد الدهين )الزمهي( أحياانً ليس من السهل تفريق التهاب اجللد الدهين عن الصداف. يف التهاب اجللد الدهين تكون اآلفات أفتح لوانً وأقل وضوحاً ومغطاة بقشور دهنية خنالية أو قامتة .صداف فروة الرأس اليتعدى خط الشعر بينما االلتهاب الدهين يتعدى مناطق الفروة إىل اجللد اجملاور. األكزميا: قد حتدث بشكل صدايف الشكل خاصة على الساقني، واألكزميا نتيجة فرط التقرن يف الراحتني تسبب أحياانً التباساً وصعوبة يف التشخيص. احلزاز املسطح: اللون البنفسجي، السطح الالمع للحطاطات ووجود التغريات الفموية عادة متميزة. احلزاز البسيط قد يشبه كثرياً الصداف، خاصة على الفروة وقرب املرفق. عالمات اجللد الكثيفة، احلواف الواضحة واحلكة الشديدة مميزة. النخالية احلزازية املزمنة)Pityriasis lichenoides chronica( : تشبه كثرياً الصداف النقطي، لكن اآلفات عادة أقل جتمعاً، ذات لون أمحر بين أو برتقايل بين ومغطاة بقشرة انعمة بيضاء. داء املبيضات: آفة املبيضات تتظاهر بلون أمحر غامق المع، خاصة على السطوح العاطفة، لكن القشور متيل ألن تكون على أطراف الطفح ابإلضافة إىل وجود بثرات اتبعة وحطاطات مرافقة واليت عادة تتواجد خارج املنطقة املصابة ابلطفح األوىل. السعفة األربية: ذات حافة عديدة احللقات واضحة احلدود. لكن انتان الفطور الشعرية احلمراء، خاصة يف الراحة يسبب صعوبة يف التشخيص التفريقي خاصة بعد استعمال السريوئيد القشري إذ قد يغيب التقشر. الفحص اجملهري لكشاطة والزرع قد يظهر التشخيص. الدخنيات احلمراء )Pityriasis rubra piliaris( : قد تقلد الصداف، التشابه يف الدخنية احلمراء قد يكون قريباً، خاصة يف الطور احلمامي ولكن اللون يف الدخنيات عادة يكون أقل وضوخاً وأمحر غامق ابإلضافة إىل أن اآلفات اجلرابية والتسمك التقرين ذو لون مصفر. اآلفات صدافية الشكل يف األفرجني: )82/3( ......

)343/1(

قد تكون صعبة التفريق، املظاهر األخرى لألفرجني مثل الورم القرنبيطي)Condyloma( والعالمات األخرى إىل جانب االختبارات املصلية لألفرجني قد تفيد يف التشخيص التفريقي. األمراض اجللدية األخرى: التقرن يف Mibelli على الراحتني واألمخصني ـ )مرض بوينBowen's (وداء ابجيت)Paget's (و التبقع األمحر القصيب)Penile erythroplasia( قد تشبه الصداف، لكن اآلفات عادة مفردة ما عدا يف التسمم ابالرسينيك احلاد ويف تلك احلاالت اخلزعة قد تكون ضرورية لتأكيد التشخيص. االندفاع الدوائي: جيب تفريقه عن الصداف، خاصة االندفاع احملرض . حباصرات بيتا )بيتابلوكر(. نظري التقرن البثري)Parakeratosis pustulosa( . هو اندفاع أكزميائي يالحظ عند األطفال الصغار وقد يصعب التفريق بني الصداف واألكزميا التأبتية والسعفة. وهو يصيب اجللد واملنطقه حول واحد أو أكثر من أظافر اليدين أو القدمني مسبباً فرط تقرن حتت الظفر ومساكة يف احلواف احلرة لألظافر. التقشر أكثر وضوحاً من البثر و اآلفات ذات سري مزمن. معاجلة الصداف: الطبيب املمارس ميكن أن يعاجل بعض حاالت الصداف، ولكن فإن مشورة اختصاص األمراض اجللد قد تكون ضرورية خاصة يف احلاالت التالية: اآلفات املنتشرة والواسعة االنتشار. اآلفات املتوسفة واالرتكاسات األمحرية. الصداف البثري. اآلفات املتكررة. ق طراملعاجلة: 1 ـ الوسائل غري النوعية والعامة: راحة وهتدئة خفيفة. االبتعاد عن البيئة املقلقة، عطلة أو إقامة قصرية يف املشفى قد تفيد. االسرتخاء يف منطقة حيث التعرض العايل ألشعة الشمس ممكن مثل شاطىء البحر امليت. طمأنة املريض مهم جداً. إعالم املريض وأهله أن هذا النوع من املرض اجللدي غري معدي وميكن عالجه وحيتاج إىل قليل من الصرب. جيب احلذر وبذل عناية خاصة عند معاجلة صداف الرضع واألطفال الصغار حيث أن الدواء املستخدم من قبل الكبار قد يسبب أتثريات جانبية خطرية عند هذه اجملموعة من صغار السن. )83/3( ......

)344/1(

2 ـ املعاجلة ابلقطران: القطران يستخدم كمعاجلة موضعية ألكثر من قرن من الزمن. طريقة "جوكرمان" هي املستخدمة يف عالج الصداف وذلك ابلتطبيق اليومي من 2ـ5% قطران خثري مرتافق مع محام قطراين والتعرض بعدها لألشعة فوق البنفسجية. يستخدم املستحضرات الزيتية من القطران وهو زيت الـ Cade آلفات الفروة. بعض الكرميات واحملاليل واملراهم واهلالمات التجارية والشامبوانت احلاوية على خالصات القطران متوفرة يف السوق، حيث أهنا تسيطر جزئياً على بعض حاالت الصداف لكن غري فعالة يف احلاالت الشديدة. القطران لوحده فعال أحياانً يف الصداف أو األشعة "UVB " لوحدها أيضاً. القطران الفحمي يبدو أنه حيسس اجللد وليس األشعة الفوق بنفسجية وتسبب احلساسية الضيائية نم النمط احلركي الضوئي. األشعة فوق البنفسجيه من النوع "UVB "أكثر قيمة من"UVA "إذا استعملت مع القطران. القطران الفحمي )داي ثرانول( وجد أنه فعال كذلك. التخريش البدائي غري شائع ما عدا يف حاالت الصداف الغري مستقرة، ويف الوجه واألعضاء التناسلية والسطوح العاطفة. التهاب اجللد التماسي قد حيدث، لكن اندراً. التهاب األجربة هو أشيع أتثري جانيب قد حيدث أثناء املعاجلة ابلقطران واألشعة ويف حاالت اندرة قد حيدث الكارسينوما يف مواقع املعاجلة. مضادات استطباب املعاجلة ابلقطران: الرضع واألطفال الصغار. الطيات األبطية والناحية الشرجية التناسلية. الصداف البثري املعمم أو األمحرية. التهاب أجربة شعرية سابق. حبوب الشباب الشديد. احلساسية للقطران أو مشتقاته. 3 ـ الستريويدات املوضعية من األمهية مبكان أن تبدأ املعاجلة ابلتطبيق املوضعي اخلفيف من هذه املركبات خاصة عند األطفال. إذا طبقت طرق املعاجلة بطريقة قوية ومكثفة وذلك ابستعمال األدوية شديدة التاثري يف البداية فإن الطبيب قد يستنفذ كافة طرق املعاجلة اليت تلزم خاصة يف مرض مزمن مثل الصداف. )84/3( ......

)345/1(

إن الطرق الفعالة للمعاجلة هي البدء هبدوء ابستعمال املركبات البسيطة اليت تتناسب مع احلالة املرضية فمثالً: احلاالت البسيطة من الصداف قد الحتتاج أكثر من مطرايت بسيطة للجلد أو ستريوئيد خفيف موضعياً مثل مرهم اهليدروكورتيزون أو ابملشاركة مرهم الستريوئيد مع محض الصفصاف أو القطران.. ورغم أن ذلك ميكن أن يعطي نتائج جيدة يف األعمار األكرب، فإنه جيب احلذر الشديد عند وصف هذه املشاركات خاصة عند األطفال. النتائج املمتازة ميكن احلصول عليها ابلستريوئيد املوضعيي املغطي بضماد غرواين مائي بدالً من شرحية البالستك أو استخدام )Cordran Tap( وهو الصق خاص حيوي ستريوئيدفلور. هذه الطريقة هلا خلفياهتا. بغض النظر عن التأثريات اجلانبية اجللدية إذ أن معظم املركبات القوية أو اجلرعات العالية، تنقص بسهولة مستوى كورتيزول املصل خاصة عندما يستخدم لفرتة طويلة على مساحة واسعة من اجللد، هذا قد يؤدي المتصاص أكثر من الستريوئيد وأتثريات جانبية أكثر خطورة وقد حترض إىل حدوث صداف بثري. مالحظات: إن كمية 7 غ من الكلوبتيازول بروبيوانت 0.05% أ و 0.05% بيتامتيازون دي بروبيوانت كافية لتثبط كورتيزول البالمسا الصباحي يف 20% من املرضى. آفات الفروة حتتاج حملاليل الستريوئيد وشامبوانت قطرانية. صداف الوجه والسطوح العاطفة: جيب احلذر الشديد عند معاجلة آفات الوجه والسطوح العاطفة واألعضاء التناسلية نتيجة للمضاعفات اليت قد حتدث من مركبات القطران والستريويدات خاصة املركزة، إذ جيب استخدام الستريوئيد اخلفيف، حيث أن الستريويدات القوية ميكن أن تسبب اختالطات أكثر موضعياً للجلد املتهتك يف كل حالة. 4 ـ الفيتامني" D3 "ومشاهباته )Calciptrol ( مرة يومياً وقد يعطي نتائج جيدة خاصة، عند مشاركته مع الستريوئيد اخلفيف مع محض الصفصاف حيث تستخدم تلك املركبات املوضعية مرتني يومياً. )85/3( ......

)346/1(

5 ـ السورالني مع Puva أو التعرض ألشعة الشمس: جيب احلذر من استخدام) PUVA و PUVB ( كنمط معاجلة بسبب التأثريات اجلانبية وتفاقم اآلفات يف بعض املرضى حيث هذه األدوية التستطب لألعمار الصغرية أقل من 12 سنة. أقراص السورالني تؤخذ قبل تعرض اآلفات اىل الـ )PUVA( أو أشعة الشمس )يف الصباح( بساعتني. جرعة السورالني حتدد حسب وزن املريض. جيب اختاذ االحتياطات عند استعمال األشعة الفوق البنفسجية وذلك حبماية العينني بعدسات خاصة من أتثريات الـ) PUVA( . ويف احلاالت اليت ال ميكن استخدام األشعة فإن التعرض ألشعة الشمس الذي جيب أن يكون يف الصباح وقبل الساعة 3 بعد الظهر، حيث إن األشعة فوق البنفسجية تنقص بعد ذلك قد يؤدي إىل نتائج طيبة. وجيب التأكيدعلى املريض أبخذ أقراص السورالني أو امليالدنني قبل التعرض لألشعة وإال فإنه لن حيصل على النتائج املرجوة من العالج. 6 ـ املتثوتركسات: هذا الدواء اليستعمل عند الرضع واألطفال بسبب أتثريها اخلطر على األعمار الصغرية. يف البالغني واجملموعات األكرب قد تستعمل لعالج الصداف املعند الشديد والذي اليستجيب لكل املعاجلات األخرى. امليثوتركسات جيب أن تستخدم حتت املراقبة الشديدة وبعد استقصاءات كاملة خاصة تعداد الدم ووظائف الكبد. 7 ـ أدوية أخرى تستعمل يف عالج الصداف: الكلوفازميني، الدابسون والسفابرييدين تعرف أبهنا تنشط فرط البالعات املعتدالت وقد تفيد يف الصداف البثري. 8 ـ الستريويدات القشرية: جيب استخدامها حبذر شديد. اجلرعات الكبرية من الربيدنيزولون يتلوها انقطاع فجائي يف املعاجلة قد يؤهب حلدوث الصداف البثري املعمم. اجلرعات ة الصغريمن الرتايم سينولون ال تتجاوز 6ملغ مبدئياً وجبرعة 2ـ4 ملغ يومياً قد يكون فعاالً خاصة يف اآلفات األمحرية والشديدة. 9 ـ الرتينويدات: وجد أن الفيتامني A لفرتة طويلة أن له أتثرياً كبرياً على التمايز البشروري ومسية فرط الفيتامني A معروفة جداً. )86/3( ......

)347/1(

عوز الفيتامني A حيدث فرط تقرن جلدي وحؤول شائك يف األغشية املخاطية. مصطلح "رتينوئيد" يطبق لعائلة من مقلدات الفيتامني A الطبيعية واملصنعة. أ ـ ايزوتريتوئني: حيسن الصداف البثري املعمم ووجد أنه أقل فعاليةمن االيرتتينيت يف معاجلة الصداف اللوحيي املزمن. ب ـ االتريتينيت: حتدث هجوع يف األشكال البثرية وتبني أهنا أكثر فعالية من "PUVA ". يف حماولة لتخفيف التأثريات اجلانبية املرتافقة مع املعاجلة املديدة جبرعة كبرية من "االترتينيت" فيمكن استعمال )75 ملغ اتريتينيت للبالغني( يومياً، يتلوها جبرعات أقل )30 ملغ / يوم( عند السيطرة على احلالة. 10 ـ سيكلوسبورين: )1ـ6 ملغ / كغ وزن اجلسم / يوم( وجد أنه حيسن اآلفات البثرية عند البالغني، سحب الدواء الفجائي قد يؤدي إىل نكس سريع. التأثريات اجلانبية حتتاج حلذر أثناء املعاجلة. 11 ـ زيدوفودين )االزيدوها مييدين(: الصداف املرافق لأليدز سجل أنه يشفي ابلـ" Zidovudine" الفموي. هذا الدواء قد يكون املعاجلة املختارة للصداف املرافق لإليدز والذي اليستجيب إىل الرتينوئيد ـ امليثوتركسات ـ السيكلوسيورين والـ "PUVA "وحيتمل حىت الستريويدات موضعيا ً. 12 ـ هيدروكسي يوراي: ابملقارنة مع امليثوتركسات فإن أتثرياهتا اجلانبية أقل مثل: فقدان الشهية ـ الغثيان والسمية الكبدية. اجلرعة جيب أن ال تتجاوز 0.5غ 3 مرات يومياً وأحيا ً 0.5غ مرة أو مرتني يومياً كافية للمعاجلة املستمرة. 13 ـ زيت السمك: آلية العمل قد تشمل التداخل مع استقالب "محض األراشيدونيك"وهو واحد من حمتوايت زيت السمك من احلموض الدمسة الرئيسية، وميكن استخدامه ملعاجلة مرافقة الصداف. 14 ـ محام البحر امليت: بسبب حمتوى امللح العايل قد حيسن بعض احلاالت خاصة إذا اتبع احلمام حبمام مشسي. 15 ـ الثمال والوسائل املتعلقة به)Dialysis( : )87/3( ...... )348/1(

الثمال ذو أتثريات قليلة على الصداف يف املرضي ذوي وظيفية الكلية اجليدة وكذلك الثمال الربيتواين أكثر فعالية من الثمال الدموي رمبا بسبب املواد ذات الوزن اجلزئي العايل اليت ميكنها أن تزيل كميات أكرب. املراجع Iselius L, Williams WR. The mode of inheritance of psoriasis: evidence for a major gene as well as a multifactorial component and its implication for genetic counselling. Hum Genet 1984; 68: 73-6 1 Abel EA, DiCicco LM, Orenberg EK et al. Drugs in exacerbation of psoriasis. J Am Acad Dermatol 1986; 15: 1007-22 2 Abel EA, Barnes S, Le Vine MJ et al. Psoriasis treatment at the Dead Sea: second international study tour. J Am Acad Dermatol 1988; 19: 362-4 (letter) 3 Beylot C, Bioulac P, Grupper C et al. Generalised pustular psoriasis in infants and children: report of 27 cases. In: Farber EM, Cox AJ, Jacobs PH, Nall 4 LM, eds. Psoriasis. Proc 2nd Int Symposium. New York: Yorke Medical Books, 1977: 171-9 5 Beylot C, Puissant A, Bioulac P et al. Particular clinical features of psoriasis in infants and children. Acta Derm Venereol 1979; 59 (Suppl. 87): 95-7 6 Beckman L, Bergdahl K, Cedergren B et al. Genetic markers in psoriasis. Acta Derm Venereol 1977; 57: 247-51 7 Arntzen N, Kavli G, Volden G. Psoriasis provoked by beta- blocking agents. Acta Derm Venereol 1984; 64: 346-8 8 Barth JH, Baker H. Generalized pustular psoriasis precipitated by trazodone in the treatment of depression. Br J Dermatol 1986; 115: 629-30 9 Baughman R, Sobel R. Psoriasis, stress and strain. Arch Dermatol 1971; 103: 599-605 10 )88/3( ......

)349/1(

Burch PRJ, Rowell NR. Psoriasis: aetiological aspects. Acta Derm Venereol 1965; 45: 366-80 11 Belsito DV, Kechijian P. The role of tar in Goeckerman therapy. Arch Dermatol 118: 1982; 319-21 12 Bollag W. From vitamin A to retinoids: chemical and pharmacological aspects. In: Orfanos CE, Braun Falco O, Farber EM et al., eds. Retinoids. Advances in Basic Research and Therapy. Berlin: Springer-Verlag, 1981: 5-11 13 Bollag W. Chemistry and pharmacology of retinoids. In: Farber EM, Cox AJ, eds. Psoriasis. Proc 3rd Int Stratton, 1982:175-83 & Symposium. New York: Grune 14 Corbett M. Controlled trials of PUVA and etretinate for psoriasis. Br J Dermatol 1985; 112: 121-2 (letter) 15 Dobson RL. The inheritance of psoriasis (editorial). Arch Dermatol 1980; 116: 657 16 Danno K, Horio T, Ozaki M et al. Topical 8- methoxypsoralen photochemotherapy of psoriasis. Br J Dermatol 1983; 108: 519-24 17 Epstein JH, Farber EM, Nall L et al. Current status of oral PUVA therapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol 1979; 1: 106-17 18 Krueger GG. Psoriasis; current concepts of its etiology and pathogenesis. In: Dobson RL, Thiers BH, eds. 1981 Yearbook of Dermatology. Chicago: Yearbook Medical Publishers, 1981: 13 19 Farber EM, Jacobs AH. Infantile psoriasis. Am J Dis Child 1977; 131: 1266 9 20 Farber EM, Nall ML. Epidemiology: Natural history and genetics. In: Roenigk HH, Maibach HI, eds. Psoriasis. New York: Marcel Dekker, 1985: 141-86 21 Henseler T, Christophers E. Psoriasis of early and late onset: characterisation of two types of psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol 1985; 13: 450-6 22 )89/3( ......

)350/1(

Holgate MC. The age-of-onset of psoriasis and the relationship to parental psoriasis. Br J Dermatol 1975; 92: 443-8 23 Kavli G, Frde OH, Arnesen E et al. Psoriasis: familial predisposition and environmental factors. Br Med J 1985; 291: 999-1000 24 Jefferson J. Napkin psoriasis. Br J Dermatol 1966; 78: 614-15 25 Lever WF, Lever GS, eds. Histopathology of the Skin 6th edn. Philadelphia: Lippincott, 1983 26 Mahrle G. Meyer-Hamme S, Ippen H. Oral treatment of keratinizing disorders of skin and mucous membraines with etretinate. Arch Dermatol 1982; 118:97-100 27 Kapp A, Kemper A, Stop E et al. Detection of circulating immune complexes in patients with atopic dermatitis and psoriasis. Acta Derm Venereol 1986; 66: 121- 6 28 Lerner MR, Lerner AB. Congenital psoriasis: report of three cases. Arch Dermatol 1972; 105: 598-601 29 Pascher F, Wood WS. Erythrodermic psoriasis in children. Arch Dermatol 1956; 74: 173-6 30 Wright N. The cell proliferation kinetics in psoriasis. In: Goldsmith LA, ed. Biochemistry and Physiology of Skin. Oxford: Oxford Univer-sity Press, 1983: 203-29 31 Zachariae H. Epidemiology and genetics. In: Mier PD, van de Kerkhof PCM, eds. Textbook of Psoriasis. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1986: 4-12 32 Young E. The external treatment of psoriasis. Br J Dermatol 1970; 82: 510-15 33 الفصل الرابع الثالثون احلزاز املسطح Lichen planus هو مرض حطاطي وسفي حاك، وغري شائع عند األطفال. يف املناخ احلار قد سجل املرض عند الرضع لكنه اندر يف الطفولة ومعظم احلاالت تشاهد يف جمموعات األعمار األكرب. )90/3( ......

)351/1(

احلزاز قد ينجم عن عوامل مناعية ويوجد عدة معلومات تؤكد عالقة العوامل الوراثية. يصيب احلزاز املسطح اجللد واألغشية املخاطية. اآلفة البدئية هي حطاطات مسطحة متعددة الزوااي، بنفسجية اللون تبدي خطوط رمادية على السطح أثناء فحصها ابلعدسات املكربة، وهذا ما يعرف ابسم خطوط "ويكمان" وهي واحدة من املعايري التشخيصية للحزاز املسطح. األشكال السريرية: الشكل املوضعي: آفات الفروة تتظاهر مبناطق جافة متقشرة، وتشفي بضمور وحاصة ضمورية غري عكوسة. احلزاز املسطح يف الراحتني واألمخصني قد يظهر مناطق منخفضة مصطفة إىل جانب اآلفة البدئية. األظافر ميكن أن تصاب أيضاً مسبباً ضموراً وتفتتاً. اآلفات اجللدية قد أتخذ أشكاالً خمتلفة ومناذج متنوعة متناظرة عادة على شكل لوحيات حلقية أو خطية ومتموجة تصيب األطراف بشكل رئيسي. أشكال احلزاز: ـ النمط احللقي ـ النمط اخلطي ـ احلزاز املسطح اجلرايب ـ احلزاز املسطح النقطي ـ احلزاز املسطح الضخامي ـ احلزاز الضموري: يصيب الفروة عادة مؤدايً حلاصة ضمورية. ـ احلزاز املداري: هو شكل آخر من احلزاز املسطح تصيب األماكن املعرضة للشمس. الشكل رقم 275أ : احلزاز املسطح الشكل رقم 275ب : احلزاز املسطح الشكل رقم 275ج : حزاز مسطح ضخامي الشكل رقم 275د : احلزاز املسطح الضخامي مع إصابة األظافر الشكل رقم 275 ز: احلزاز املسطح للجلد واألظافر الشكل رقم 275ر: احلزاز املداري الشكل رقم 276 : حاصة ندبيه عادة يف املناطق ية، املدارتتميز اآلفات ببقع مدورة واضحة احلواف ذات مركز شديد االصطباغ حماط مبنطقة قليلة االصطباغ بسبب التعرض الشديد ألشعة الشمس . )91/3( ......

)352/1(

احلزاز املسطح يف األغشية املخاطية: األغشية املخاطية يف جوف الفم، املثاثة حشفة القضيب واملستقيم قد تصاب، حيث تكون اآلفات مبيضة اللون. آفة اللسان أكثر ماتكون يف قمته حيث تكون مبيضة واملركز يبدو أكثر اخنفاضاً من احمليط. املبيضات البيض قد ترتافق مع احلزاز املسطح جلوف الفم. احلكة الشديدة قد ترتافق مع آفات اجللد، بينما آفات األغشية املخاطية تكون صغرية مبيضة اللون وغري حاكة. احلزاز املسطح الثانوي آلفات أخرى: يوجد احلزاز املسطح مرتافقاً مع بعض أمراض املناعة الذاتية، وتشمع الكبد وشذوذات كبدية أخرى، لذلك فإنه يبدو مهماً أن جترى الفحوصات لكل املرضي املصابني حبزاز مسطح الستقصاء كل هذه احلاالت وخاصة وظائف الكبد. بعض األدوية: ميكن أن حتدث ارتكاس حزازاي الشكل وهي حاصرات B مثل )Naproxen( الكينني، الذهب، )PAS ( سرتبتوميسني ـ ايزونيازيد ميثيل دواب، ميرتوبرومازين وكربوانت اللثيوم. التشريح املرضي: املظاهر التشرحيية املرضية هي: ترقق يف الطبقة احلبيبية. خترب يف الطبقة القاعدية يبدي منظر مثل أسنان املنشار. ارتشاح التهايب من اللمفاوايت خاصة حتت البشرة. املعاجلة: مضادات اهليستامني: لتخفيف احلكة الشديدة، وهي واحدة من املظاهر املزعجة املهمة للحزاز املسطح. الستريويدات موضعياً: غري مفيدة دائماً. لريز CO2 قد يقيد يف إزالة الطفح املتضخم التغطية ابلستريويدات الفموية موضعياً يف جمموعات األعمار الكبرية. الرتينوئيدات: قد تسبب حتسن يف بعض حاالت احلزاز املسطح. املراجع Black MM, Newton JA. Lichen planus. In: Thiers BH, Dobson RC, eds. The Pathogenesis of Skin Disease. New York: Churchill Livingstone, 1986: 85-95 1 Copeman PWM, Tan RSH, Timlin D et al. Familial lichen planus. Br J Dermatol 1978; 98: 573-7 2 )92/3( ......

)353/1(

Gilhar A, Pillar T, Winterstein G et al. The pathogenesis of lichen planus. Br J Dermatol 1989; 120: 541-4 3 Shiohara T, Moriya N, Nagashima M. The lichenoid tissue reaction: a new concept of pathogenesis. Int J Dermatol 1988; 27: 365-74 4 Shuttleworth D, Graham-Brown RAC, Campbell AC. The autoimmune background in lichen planus. Br J Dermatol 1986; 115: 199-203 5 Odukoya O, Gallagher G, Shklar G. A histologic study of epithelial dysplasia in oral lichen planus. Arch Dermatol 1985; 121: 1132-6 6 Hersle K, Mobacken H, Sloberg K et al. Severe oral lichen planus: treatment with an aromatic retinoid (etretinate). Br J Dermatol 1982; 106: 77-80 7 الفصل اخلامس والثالثون األمراض احلويصلية الفقاعية داء الفقاع Pemphigus هو مرض فقاعي مناعي ذايت غري شائع، اندر عند األطفال. هناك نوعان من داء الفقاع عند األطفال وبشكل رئيسي الفقاع الشائع )Pemphigus vulgaris( و)الفقاع الورقي ( )Pemphigus folacious(. بعض األدوية قد تثري اندفاعاً يشبه الفقاع. الفقاع الشائع Pemphigus vulgaris هو داء اندر يصيب اجللد واألغشية املخاطية. املظاهر السريرية: يتظاهر املرض بفقاعات رخوة تظهر على سطح اجللد الطبيعي أو احلمامي. قد تظهر الفقاعات بشكل أمواج أو جتمعات أو حلقية ومملوءة بنتحة مصلية دموية أو مصلية متجمعة أو نزفية. عالمة )Nickolsky's sign( نكوليسكي متيز الفقاع. هذا االختبار ميكن إجراءه بسحب األصبع بضغط اثبت فوق سطح اجللد املغطي للفقاعة الذي يبدو طبيعياً، إذ أن البشرة تنزلق مثل قطعة املنديل الرطب يف حالة الفقاع الشائع. األماكن املصابة هي عادة األماكن املعرضة للضغط أو الفرك واألغشية املخاطية للفم واحلنجرة. )93/3( ......

)354/1(

األعراض يف البدء قليلة مثل حكة خفيفة واإلحساس ابحلرقان البسيط يف املنطقة املصابة. تتمزق الفقاعات على اجللد واألغشية املخاطية خملفة وراءها سطحاً مؤملاً متسحجاً ومتقرحاً. االنتان اجلرثومي الثانوي شائع، حيث أن الشفاء حيتاج لوقت طويل. الشفاء خيلف عادة فرط تصبغ بدون تندب. Fig. 283 Pemphigus vulgaris Fig. 283. Pemphigus vulgaris (Flaccid Bullae) (Nicoklysk's signe +ve) Fig. 283-2 Fig.283-1 Pemphigus Pemphigus vulgaris(infected bullae) Fig.283-2 Pemphigus of the scalp and cicatricial alopecia Fig.283-4 Pemphigus-Subungual bullae Fig. 283-5 Pemphigus vulgaris )Simulating Erythema Multiformis( الفقاع الشائع الوليدي Neonatal pemphigus vulgaris الفقاع الشائع غري اعتيادي يف احلمل. عدة حاالت تبني أهنا تنتقل عرب املشيمة وتصيب الرضع وقد يكون لديهم تقرحات أو فقاعات جلدية واألغشية املخاطية وآخرين ملصاء أو حدوث إسقاط جنني ميت. تشخيص الفقاع الشائع: 1 ـ الصورة السريرية. 2 ـ الومضان املناعي املباشر يبني نتائج إجيابية يف خزعات اجللد يف كل الرضع املصابني. 3 ـ أضداد الفقاع IgG اجلائلة وجدت يف معظم احلاالت. 4 ـ عالمة نيكولسكي إجيابية يف الفقاع الشائع. الشكل رقم 277: فقاع شائع )فقاعات رخوة ( الفقاع التنبيت Pemphigus vegetans يتصف بتنبتات ضخامية تتشكل بعد متزق الفقاعات خاصة يف مناطق الثنيات. املظاهر السريرية: احلويصالت تصيب أوالً جوف الفم مث تنتشر لتغطي مناطق واسعة من اجللد. االنتان اجلرثومي الثانوي شائع وقد يؤدي ألعراض بنوية، رائحة كريهة من األغشية املخاطية واآلفات اجللدية. التشخيص التفريقي للفقاع: 1 ـ الفقاع األفرجني: حيدث يف بعض األطفال، الفقاعات أكثر شيوعاً حيدث على قاعدة ارتشاحية على الراحتني واألمخصني، حمتوايهتا املصلية حتوى تلولبيا كثرية. )94/3( ......

)355/1(

2 ـ القوابء الفقاعية: فقاعات القوابء العنقودية )فقاع الوليد( على جلد طبيعي. اجلرثوم املسبب قد يظهر ويستجيب للمضادات. الشكل رقم 279: الفقاع املخاطي الشكل رقم 280: الفقاع النبيت الفقاع الورقي Pemphigus folacious هو مرض فقاعي اندر يصيب مناطق واسعة من اجللد بشكل التهاب جلد توسفي أو تسلخات جلدية. املظاهر السريرية: تبدأ اآلفات اجللدية بشكل حويصالت تتسلخ ابلتدريج وتغطى ابلقشور على منطقة واسعة من اجللد. احلالة يف هذه املرحلة ليست سهلة التفريق من التهاب اجللد التوسفي واآلفات يف الفقاع الورقي ذات توزع متناظر. احلكة قليلة لكن يشيع االنتان اجلرثومي الثانوي. عادة يسقط الشعر واألظافر. الفقاع الربازيلي له نفس املظاهر اجللدية للفقاع الورقي والفارق هو سن البداية. هذا النوع يبدأ يف األعمار األبكر ويرتافق مع اضطراابت غدية صماوية. الفقاع احلمامي Pemphigus erythematosus تبدأ اآلفات على الوجه )منطقة طفح الفراشة( والصدر. بشكل آفات محامية متقشرة. تشبه آفات التهاب اجللد الدهين أو الذئبة احلمامية. التشريح املرضي للفقاع: احنالل شواكي: انفصال اجلسور والتواصل ما بني اخلالاي. فرط تقرن. تسفنج. خراجات دقيقة ابخلالاي يف البشرة مع احنالل داخل البشرة. األدمة تبدي ارتشاح التهاب خفيف ابللمفاوايت واحلمضات واملصورايت. .Disseminated bullous pemphygoids Fig. 286 d,e,f - Disseminated Bullous Pemphigoides عالج الفقاع: 1 ـ األدوية اجلهازية: تعترب الستريويدات اجلهازية اخلط الرئيسي يف معاجلة الفقاع. الربدنيزولون فموايً 3 ـ 6ملغ / كغ يومياً قد تزداد حىت 5 ـ 8 ملغ / كغ/ يوم حىت يتم السيطرة على اآلفات مث تقلل اجلرعة ويستمر ابجلرعات الصغرية إذ يبقي املريض مستمراً على أقل جرعة ممكنة. 2 ـ فصل البالمسا Plasmophoresis )95/3( ......

)356/1(

السيكلوفوسفاميد واآلزاثيوبريين يف األعمار الكبرية وتستعمل للمعاجلة املرافقة ألنواع أخرى من العالجات، لكن ات التأثرياجلانبية السمية حتد من استعماهلا يف معاجلة الفقاع. 3 ـ األدوية املوضعية: اآلفات الرطبة: احملاليل اجملففة مثل برمنغنات البواتسيوم 1/9000 ابإلضافة إىل كرمي مضاد حيوي مثل )Muperacin ( إذا كان هناك انتان جرثومي اثنوي أو كرمي مضاد حيوي مع الستريويدات القشري) Decoderm or diprogenta cream(. اآلفات اجلافة: مستحضرات الستريوئيد الفلور )مرهم( أو اخلفيف ميكن استخدامه أوالً قبل استعمال الستريويدات الفموية يف اآلفات املوضعية. داء الفقاع املزمن العائلي السليم مرض هيلي ـ هيلي Benign familial chronic pemphigus هو مرض وراثي اندر العالقة له ابلفقاع الشائع غم رأن هلما نفس الصورة التشرحيية املرضية. املظاهر السريرية: تظهر اآلفات أوالً على املناطق املعرضة لإلحتكاك مثل جانيب العنق واإلبطني واخلاصرة، وأقل شيوعاً يصيب الفروة واألطراف. اآلفات اجللدية تتصف ابندفاعات متكررة من حويصالت رخوة حتوى سائل رائق أو عكر على جلد طبيعي أو محامي. متتد اآلفات حميطاً وقد يشفى املركز أو يبدي تنبتات رطبة ـ مسطحة ـ رخوة. اهلجوع العفوي حيدث يف اجلو البارد ومعظم املرضي جيدون إن احلرارة والتعرق يثريان احلالة. إصابة األغشية املخاطية غري شائعة. التشخيص التفريقي: داء املبيضات السعفة اآلربية الفقاع النبيت للنواحي املغبنية داء داريري. طرق املعاجلة: صادات حيوية: داء هيلي ـ هيلي يستجيب بشكل مميز للصادات احليوية موضعياً وجهازايً. مستحضرات مضادة للفطور: ميكن إعطاؤها إذا تواجدت اآلفات الفطرية. الستريويدات املوضعية: ابملشاركة مع مضاد جراثيم أو مضاد فطري موضعيا)ً ,Kenacomb Lotriderm , Decoderm Trivalent( قد تسبب صفاء آفات اجللد. الستريويدات اجلهازية اندراً ماتستطب على عكس الفقاع حيث أهنا تعترب اخلط الرئيسي للمعاجلة. )96/3( ......

)357/1(

الفقعان الفقاعي Bullous pemphygoides هو مرض حويصلي مناعي ذايت اندر يف الطفولة ويتصف برتاكم الـ أضداد IgG يف الوصل البشروي األدمي بشكل شريط خطي. أما التهاب اجللد احللئي)Dermatitis herpetiformis( على العكس يبدي ابلومضان املناعي تراكم أضداد الـ" IgA" يف الوصل البشروي ـ األدمي. وهبذا ميكن أن يفرق التهاب اجللد احللئي الشكل عن الفقعان الفقاعي. الشكل رقم 281: الفقعان الفقاعي األشكال السريرية للفقعان الفقاعي: الفقعان الفقاعي الشبايب. الفقعان الضموري وغري الضموري. الفقعان املخاطي املوضع. الفقعان الفقاعي املنتشر. بعض أنواع الفقعان الفقاعي قد ترتافق مع احلمل. املظاهر السريرية: 1 ـ األشكال املوضعية: تبدو بشكل عدة آفات حاكة حبجوم خمتلفة بشكل عناقيد على سطح محامي ومملوءة بسائل رائق أو نزيف. أشيع أماكن اإلصابة هو الراحتني واألمخصني مما خيلط التشخيص مع األكزميا. األغشية املخاطية للفم وامللتحمة قد تصاب مؤدية إىل تندب بعد الشفاء. 2 ـ األشكال املنتشرة: تصيب مساحات ممتدة واسعة من اجلسم خاصة على البطن واجلانبني الداخليني للطرفني. طرق املعاجلة: نفس اخلطوط املطبقة للفقاع، ابلستريويدات القشرية وكابتات املناعة قد تكون معاجلة فعالة. الفقعان الفقاعي يف الطفولة التهاب اجللد الشبايب احللئي الشكل Bullous pemphygoid of childhood هو مرض فقاعي مزمن يف الطفولة. وهو اندر. عدة أمساء أعطيت هلذا املرض مثل الفقعان الفقاعي عند األطفال ـ التهاب اجللد احللئي الشكل الشبايب، الفقعان الشبايب والتهاب اجللد احللئي الشكل الفقاعي الطفلي. املظاهر السريرية: عناقيد كبرية تصبح ممتدة كثرياً، تصيب عادة األعضاء التناسلية واألرداف وابطن الفخدين. معظم املرضي لديهم آفات يف الفروة، حول الفم وبشكل أقل شيوعاً ميتد إىل األغشية املخاطية ابلفم. )97/3( ......

)358/1(

تسيطر الفقاعات الكبرية الرائقة وأحياانً دموية، وعادة تنشأ على جلد طبيعي سابقاً وفقط بشكل اندر فإن اآلفات تظهر مع آفة شروية وحطاطات. قد تنجم الفقاعات اجلديدة بشكل عنقود وحول اآلفة يشبه مايسمي »عقد اجلواهر«. الشفاء قد يكون سريعا ً مع فرط تصبغ، لكن بشكل عام بدون ندابت. احلويصالت والفقاعات حاكة بشكل معتدل، خاصة فوق منطقة احلوض وماحول الفم. العينان غالباً تصاب ابحلرقة واحلكة واندراً مايوجد ندابت يف امللتحمة. التشخيص التفريقي: احلصف أو القوابء الفقاعية: قد يشبه اآلفات البدئية للفقعان الفقاعي الشبايب لكن فرتهتا القصرية واستجابتها للصادات احليوية قد يفيد يف التفريق. احنالل البشرة الفقاعي: غالباً يوجد منذ الوالدة واآلفات عندما تشفي ترتك تندابً يف اجللد واألغشية املخاطية. السلس الصباغي والتهاب جلد النهاايت ابعتالل األمعاء: قد حيدث صعوبةً يف التشخيص، لكن البداية للفقاعات خالل األسابيع األوىل من احلياة يف الداء السابق وآفات األغشية املخاطية هلذا األخري قد تساعد تلك يف التفريق بني املرضني. الشري احلطاطي الفقاعي: اندراً مايصيب الوجه واألعضاء التناسلية وعادة ذو فرتة قصرية. الفقاع: اندر عند األطفال والتشخيص يعتمد على الصورة السريرية واملظاهر النسجية واملناعية. قد يبدي الفقعان مظاهر سريرية تشبه الفقاع لكن ترسبات الـ "IgG "و" C3 "يف الغشاء القاعدي يؤكد التشخيص. التهاب اجللد احللئي الشكل Dermatitis herpetiformis هو مرض جلد فقاعي حاك، يشاهد أحياانً عند األطفال وهو ذو منشأ مناعي وقد يرتافق مع الداء الزالقي )Coeliac disease( ، التوترات العصبية والنفسية هلا دور كعامل مؤهب. املظاهر السريرية: اآلفات اجللدية: تبدأ بشكل حطاطات محامية حاكة متسحجة، آفة شروية أو حويصالت أو فقاعات صغرية متجمعة. تظهر اآلفات على السطوح الباسطة من األطراف خاصة الركبتني واملرفقني واإلبط واجلذع والكتفني والوجه والفروة. )98/3( ......

)359/1(

يف املرحلة املتأخرة قد تتظاهر بتصبغ وندابت متجمعة. آفات الفم: غري شائعة. تصبغ مرتقي يف مواقع اآلفات اجللدية حيدث يف نصف احلاالت. الشكل رقم 282: التهاب اجللد احللئي )حطاطات متسحجة( الشكل رقم 283: التهاب اجللد احللئي )حطاطات متسحجة( الشكل رقم 285: التهاب اجللد احللئي قد يرتافق التهاب اجللد احللئي الشكل مع اعتالل األمعاء املعدي املعوي يف شكل الداء الزالقي عند األطفال. يصيب التهاب اجللد احللئي الشكل املناطق التناسلية، الطيات اإلبطية. الناحية العجزية واألرداف والسطوح الباسطة لألطراف. املرض عند األطفال عادة اليسبب األعراض وأكثر شيوعاً عند الذكور وهو اليستجيب عند األطفال لعالجات السلفابريدين أو األدوية األخرى اليت تكون فعالة عند البالغني. التهاب اجللد احللئي الشكل يف الطفولة قد يبدأ بشكل حطاطي حويصلي أو فقاعي وقد ميتد إىل الكهولة حيث يبدي سري تفاقم وهجوع ابلتناوب. التهاب اجللد احللئي الشكل يظهر ابلومضان املناعي إذ يبدي تراكم IgA يف الوصل البشروي األدمي. التشخيص التفريقي: التوزع املتناظر، جتمع اآلفات. احلكة الشديدة وتعدد األشكال، واالستجابة للسلفابرييدين والدابسون قد تفرق املرض عن غريه. التشريح املرضي: وذمة يف قمم احلليمات األدمية وارتشاح ابملعتدالت واحلمضات. انفصال ما حتت البشرة. تشكيل فقاعات. خترب أو ضمور قمم احلليمات. انفصال البشرة وأطراف األدمة يؤدي إىل حويصالت. طرق املعاجلة: 1 ـ الدابسون هو دواء فعال، وجيب احلذر الشديد عند استخدامه بسبب احتمال التأثريات اجلانبية املختلفة. مراقبة املريض بشكل دائم مهم جداً أثناء املعاجلة بسبب احتمال مسية الدواء وفقر الدم االحناليل وامليتهيموجلوبينميا. استطباابت الدابسون يف األمراض اجللدية املختلفة: التهاب اجللد احللئي الشكل. احلمامي املرتفعة الـ Erythema diutinum . األمراض الفقاعية )الفقعان، فقعان األغشية املخاطية(. )99/3( ......

)360/1(

الداء الفقاعي املزمن عند األطفال. االندفاع الفقاعي يف الذئبة احلمامية اجلهازية. اجلالد البثري حتت القرين. التقيح اجللدي املوايت . أمراض الغراء )Collagen disease( مثل التهاب املفاصل الرثواين. التهاب الغضروف املتعدد الناكس. حبوب الشباب املكببه. التهاب األوعية الكاسر للكرايت البيض. الورم احلبييب الوجهي. جرعة الدابسون: اجلرعة البدئية عند البالغني 50 ـ 100 ملغ / يوم، وقد تزداد اجلرعة حىت 400 ملغ / يوم حسب استجابة املريض . اجلرعة اليت يستمر عليها بعد السيطرة على املرض قد تكون 25ملغ/كغ. بعض املرضى ميكن السيطرة على حالتهم جبرعات أقل. السمية: مسية الدابسون قد تكون مشكلة كربى، لكن رغم ذلك فقد يكون أقل أتثريات جانبية مديدة من الستريويدات القشرية والسلفابرييدين. التأثريات اجلانبية األكثر شيوعاً هي: االحنالل الدموي. متهيموجلوبيلونيمية )فرط متهيموغلوبني الدم(. هذا شائع أيضاً ومسؤول عن الشفاه املزرقة. الفحوص املخربية الدموية املنتظمة لكشف املتهيموجلوبني والشبكيات وأيضاً الكرايت البيض والصفيحات جيب أن جتري يف كل املرضي خالل الشهور األوىل من بدء العالج ابلدابسون. تدمري النخاع. اعتالل أعصاب حميطية. طفح دوائية. أذية كلوية. نقص البيومني الدم. ركودة صفراوية. االضطراابت النفسية. عقم ذكري عكوس. 2 ـ السلفابرييدين: أقل فعالية من الدابسون بشكل عام ويف اجلرعة الفعالة مييل ألن يسبب أكثر أتثريات جانبية خاصة تثبيط النقي )النخاع(. اجلرعة االعتيادية 0.5 غ مراتن أو ثالث يومياً. سلفابرييدين 1ـ2 غ/ يوم حيسن بعض حاالت التهاب اجللد احللئي الشكل. احلمية الغذائية اخلالية من اجللوتني: لتحسني الداء الزالقي قد جترب عند عدم االستجابة للدابسون حيث هلا أتثري رئيسي على الطفح اجللدي. 3 ـ الستريويدات القشرية و" ACTH " للحاالت غري املستجيبة للخطوط األخرى العالجية: 4 مضادات اهليستامني وستريويدات موضعية. )100/3( ......

)361/1(

اجلالدات البثرية حتت القرنية Subcorneal pustular dermatoses هذا املرض اليعترب التهاب جرثومي أو انتاانت جلدية حيث ال ميكن زرع العصوايت من اآلفات احلديثة وقد مت رصد الـ IgG , IgA . املرض يصيب بشكل رئيسي النساء املسنات ويف املرضي األصغر. ال تتأثر الصحة العامة لكن قد يشاهد الورم النفوي يف جمموعات األعمار الكبرية. املواقع األكثر إصابة هي السطوح العاطفة لألطراف، اإلبطني، انحية حتت الثديني واخلاصرة. املرض ذو سري انكس ـ مزمن ـ سليم واالندفاع البثري ذو مظهر نسيجي مميز من فقاعات حتت الطبقة القرنية حتوى على معتدالت. املظاهر السريرية: اآلفة تتميز بـ: حويصالت متجمعة عابرة تصبح حاالً بثرات خمتلفة األشكال، حلقية، التفافية أو منتشرة حميطياً مع حواف اندفاعية زاحفة الشكل. متزق البثرات ختلف قشوراً خنالية )كالورق( ومنطقة تصبغ بنية فاحتة. االندفاع قد يظهر على موجات متتالية يف بعض املناطق بعد الشفاء. التشخيص التفريقي: القوابء أو احلصف اجللدي)Impetigo( . ميكن تفريقها بسهولة بوجود العوامل احملرضة واالستجابة للصادات. التهاب اجللد احللئي الشكل)Dermatitis herpetiformis( . ميكن تفريقه ابملظاهر السريرية املناعية واستجابته للدابسون والسلفابرييدين. اجللوبيولينات املناعيةIgA ميكن حتديدها يف التهاب اجللد احللئي الشكل، يف كالً من منطقة الفقاعات واجللد الطبيعي. الفقعان الورقي )Pemphigus folacious( يبدي فقاعة داخل البشرة بدون احنالل شائك أو حىت استجابة للدابسون ولكنه ذو ومضان مناعي مباشر متميز. التسفنج ابحلمضيات)Eosinophilic spongiosis( خيتلف ابلنموذج السريري وإجيابية الومضان املناعي املباشر، لكن اخلزعات املتكررة قد حنتاج ألخذها للحصول على املنظر النسيجي األسفنجي النموذجي. )101/3( ......

)362/1(

الصداف البثري )Pustular psoriasis(: قد يشبه اجلالد البثري حتت القرين بشكل قريب سواء بنوع فون ـ زومباخ احلاد أو البثرات ة الصغريأو الشكل املنتشر احللقي. على كٍل التاريخ املرضي، املظاهر السريرية للداء واالستجابة للدابسون وحقيقة أن البثرة حتت القرنية تكون على سطح البشرة أكثر من كوهنا جزء منها وذلك فرق هام للتفريق بني املرضني. الداء الفقاعي السليم املزمن للطفل ميكن أن حيدث بثرة حتت املنطقة القرنية من البشرة. احلمامي عديدة األشكال )Erythema multiforme( : التوزع، التناظر، امليل للشكل القزحي والفقاعات مميزة هلا. البثرات االنتانية )Pustular bacterid( : اندفاع بثري معمم يتلو انتان طرق تنفسية علوية يبدي أحياانً بثرات حتت القرنية اجللدية. طرق املعاجلة: معاجلة موضعية: العناية ابلصحة العامة واجللد املتسحج. جتفيف اآلفات ابلربمنغنات البواتسيوم 9000/1 . كرمي الفيتامني A قد يكون له بعض التأثري. الستريويدات املوضعية غري مفيدة عادة. املعاجلة اجلهازية: الدابسون هو الدواء املختار ومن املمكن أن يعطي نتائج جيدة. جرعة الدابسون 50 ـ150 ملغ / يوم للبالغني. واجلرعة عادة تراقب حسب وزن وعمر املريض وشدة املرض. املراجع Kandhari KC, Singh G. Chronic benign pemphigus of Hailey and Hailey in an Indian child. Br J Dermatol 1963; 75: 212-17 1 Chorzelski T, Jablonska S, Blaszczyk M. Immunopathological investigations in the Senear Ushersyndrome (coexistence of pemphigus and lupus erythematosus). Br J Dermatol 1968; 80: 211-17 2 De Jong MCJM, Doeglas HMG, Dijkstra JWE. Immunohistochemical findings in a patient with penicillamine pemphigus. Br J Dermatol 1980; 102: 333-7 3 Parodi A, Stanley JR, Ciaccio M et al. Epidermal antigens in pemphigus vegetans. Report of a case. Br J Dermatol 1988; 119: 799-802 4 )102/3( ......

)363/1(

Savin JA. The events leading to the death of patients with pemphigus and pemphigoid. Br J Dermatol 1979; 101: 521- 34 5 Savin JA. Some factors affecting prognosis in pemphigus vulgaris and pemphigoid. Br J Dermatol 1981; 104: 415-20 6 Eyre RW, Stanley JR. Identification of pemphigus vulgaris antigen extracted from normal human epidermis and comparison with pemphigus foliaceus antigen. J Clin Invest 1988; 81: 807-12 7 Seah PP, Fry L, Cairns RJ et al. Pemphigus controlled by Sulphapyridine. Br J Dermatol 1973; 89: 77-81 8 Barthelemy H, Frappaz A, Cambazard F et al. Treatment of nine cases of pemphigus vulgaris with cyclosporin. J Am 6-1262 :Acad Dermatol 1988; 18 9 Lever WF, White H. Treatment of pemphigus with corticosteroids. Arch Dermatol 1963; 87: 12-26 10 Lever WF, ed. Pemphigus and Pemphigoid. Springfield: Thomas, 1965 11 Berk MA, Lorincz AL. The treatment of bullous pemphigoid with tetracycline and niacinamide. Arch Dermatol 1986; 122: 670-4 12 Burton JL, Harman RRM, Peachey RDG et al. Azathioprine plus prednisone in treatment of pemphigoid. Br Med J 1978; ii: 1190-91 13 Eng AM, Moncada B. Bullous pemphigoid and dermatitis herpetiformis. Arch Dermatol 1974; 110: 51-7 14 Venning VA, Millard PR, Wojnarowska F. Dapsone as first line therapy for bullous pemphigoid. Br J Dermatol 1989; 120: 83-92 15 Smith AN, Cram DE. A mechanobullous disease of the newborn (Bart's syndrome). Arch Dermatol 1978; 114: 81-4 16 Jablonska S, Chorzelski T, Beutner EH et al. Juvenile dermatitis herpetiformis in the light of immunofluorescence studies. Br J Dermatol 1971; 85: 307- 13 17 )103/3( ......

)364/1(

Kim R, Winkelmann RK. Dermatitis herpetiformis in children. Arch Dermatol 1961; 83: 895-902 18 Jordan RE, Bean SF, Triftshauser CT et al. Childhood bullous dermatitis herpetiformis. Arch Dermatol 1970; 101: 629-34 19 Grant PW. Juvenile dermatitis herpetiformis. Trans St John's Hosp Dermatol Soc 1968; 54: 128-36 20 Chorzelski TP, Jablonska S. IgA linear dermatosis of childhood (chronic bullous disease of childhood). Br J Dermatol 1979; 101: 535-42 21 Adam BA, Rajagopalan K. Immunofluorescence in chronic bullous dermatosis of childhood. Australas J Dermatol 1979; 20: 46-8 22 Pock-Steen O Ch, Niordson A-M. Milk sensitivity in dermatitis herpetiformis. Br J Dermatol 1970; 83: 614-19 23 Faber WR, van Joost Th. Juvenile pemphigoid. Br J Dermatol 1973; 89: 519-22 24 Marsden RA, Skeete MVH, Black MM. The chronic acquired bullous diseases of childhood. Clin Exp Dermatol 1979; 4: 227-40 25 Wojnarowska F, Marsden RA, Bhogal B et al. Chronic bullous disease of childhood, childhood cicatricial pemphigoid and linear IgA disease of adults. J Am Acad Dermatol 1988; 19: 792-805 26 Hall RP, Lawley TJ, Katz SI. Bullous eruption of systemic lupus erythematosus. J Am Acad Dermatol 1982; 7: 797-9 27 Jacoby RA, Abraham AA. Bullous dermatosis and systemic lupus erythematosus in a 15-year-old boy. Arch Dermatol 1979; 115: 1094-97 28 Olansky AJ, Briggaman RA, Gammon WR et al. Bullous systemic lupus erythematosus. J Am Acad Dermatol 1982; 7: 511-20 29 )104/3( ......

)365/1(

Sneddon IB. Subcorneal pustular dermatosis. In: Rook AJ et al., eds. Textbook of Dermatology 3rd ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1979: 1473-4 30 Burrows D, Bingham EA. Subcorneal pustular dermatosis and IgA gammopathy. Br J Dermatol 1984; 111 (Suppl. 26): 91-3 31 Tegami H, Iwatsuki K, Iwase Y et al. Subcorneal pustular dermatosis with vesiculobullous eruption: demonstration of subcorneal IgA deposits and a leukocyte chemotactic factor. Br J Dermatol 1983; 109: 581-7 32 الفصل السادس والثالثون مرض احلكاك Prurigo يشري مصطلح »احلكاك« إىل آفات جلدية حاكة بشدة بدون سبب واضح. يعترب املرض عادة واحداً من أمراض اجللد احلاكة ولذلك فإن اآلفة ترتافق مع مساكة جلدية وتصبغ. مرض احلكاك يتصف ابحلطاطات احلاكة اليت تكون ذات شكل اهلرم وذات حويصلة صغرية يف أعلى احلطاطات والبثرة عادة التكون ظاهرة حيث تتسلخ مع احلكة الشديدة. عادة تظهر اآلفة على شكل آفة سحجية نتيجة التخريش الشديد. احلطاطات املتقشرة عادة تالحظ أكثر من اآلفة احلطاطية البدئية مع حويصلها. أنواع مرض احلكاك: 1 ـ احلكاك البسيط)Prurigo simplex( 2 ـ األمراض اجللدية احلاكة )Pruriginous dermatoses( األكال البسيط Prurigo simplex هذا النوع من احلكاك يظهر عادة يف األشخاص ذوي األعمار البسيطة وعند اجلنس ذوي البشرة الداكنة. األماكن الشائعة لإلصابة هي السطوح الباسطة من األطراف واجلذع والوجه والفروة. الشكل رقم 286: أكال بسيط )حطاطات متسحجة( الشكل رقم 287: أكال بسيط املظهر السريري: )105/3( ......

)366/1(

الصورة السريرية متنوعة، حيث أن احلطاطات األكالة توجد على شكل حطاطات منبسطة ويف أعالها بثرة صغرية تكون عادة غري ظاهرة للعيان بسبب تسلخها نتيجة للهرش الشديد الذي يسببه املرض. حطاطات متسحجة، أو بشكل آفة جلدية متصبغة حزازية تشبه التهاب اجللد العصيب أو التهاب اجللد احللئي الشكل. األشكال السريرية لألكال األكال العقيدي )Nodular prurigo( و حكاك مزمن عند البالغني ويشبه الشري احلطاطي املنتشر الناجم عن لدغ احلشرات. السبب غري معروف رغم أن التوترات النفسية والعاطفية تبدو أهنا هلا دور يف التهيئة للمرض. لدغ احلشرات خاصة بعد التعرض املتكرر يف األشخاص الذين لديهم استعداداً قد تلعب دوراً مهماً. املرض أكثر شيوعاً عند البالغني وأكثر ما يكون مع بداية الربيع والصيف. اآلفة املوضعية توجد على اجلذع والعنق وتبدو بشكل حطاطات محراء حاكة ترتافق أحياانً إىل منوذج شبكي وفرط تصبغ شبكي. احلكاك من هذا النوع حيدث أحياانً مع األمراض اخلبيثة، خاصة اللمفوما وداء هودجكن وإمحرار الدم )الكظة الدموية(. املظاهر السريرية: األكال يعترب واحداً من األمراض اجللدية الشائعة حيث يسبب حكة شديدة وأحياانً غري حمتملة خاصة عند األشخاص غري املستقرين نفسياً. الشكل رقم 288: احلكاك العقيدي الشكل رقم 289: احلكاك العقيدي يتألف االندفاع من حطاطات متهيجة صغرية أكثرها عدداً على السطوح الباسطة لألطراف وأعلى اجلذع واألرداف مع توزع متنوع جداً. األكال العقيدي قد يظهر على الفروة كآفة معزولة أو كجزء من املرض الذي يصيب األجزاء األخرى من اجلسم. األكال العقيدي يف الفروة ليس من السهل تفريقه عن التهاب اجللد العصيب، السري قد يكون مستمراً لشهور أو سنوات أو قد يكون هناك هجوع جزئي أو اتم. اآلفة الشخصية هي عقيدة كروية قاسية، بقطر 1 ـ 3 سم مع سطح ثؤلويل مرتفع. اآلفة الباكرة هي بلون أمحر وقد تبدي حمتوايً شروايً متنوعاً، لكن كل اآلفات متيل للتصبغ. )106/3( ......

)367/1(

التقشر والتشقق قد يغطي اآلفات اجللدية املتسحجة حديثاً، ويوجد منطقة دائرية غري منتظمة من فرط التصبغ مباشرة حول العقيدات وتكون اآلفات عادة متجمعة. العقيدات اجلديدة حتدث من وقت آلخر، لكن العقيدات املوجودة قد تبقي حاكة رغم أن بعضها قد يرتاجع عفوايً لتخلف وراءها ندابت، والداء يسري بسري طويل األمد. التشخيص: العقيدات املتناظرة الكبرية واحلكة الشديدة هي عادة من املظاهر اليت تساعد على التشخيص. التشخيص التفريقي: التهاب اجللد العصيب. التهاب اجللد احللئي الشكل. اجلالدات األكالية. الشري احلطاطي »لدغ احلشرات«. األمراض اجللدية املصحوبة حبكة )اجلالدات األكالية( هي أمراض جلدية خمتلفة ترتافق مع حكة وآفات حطاطية، حيث إن بعضها يرتافق مع آفات شروية، مأتكز وحتزز. األشكال السريرية للحكاك: أكال بينري)Besniers prurigo(: هو آفات انعطافية متحززة مزمنة ويعترب شكل من األكزميا االستشرائية )التأبتية(. أكال هتشنسون الصيفي )Hutchinson summer prurigo(: هو نوع حيدث نتيجة التعرض الشديد ألشعة الشمس. األكال املزمن العديد األشكال )Prurigo chronica multiform(: يتظاهر بعقيدات حاكة، حتزز ـ أتكزم وضخامة عقد ملفية وفرط محضات الدم. أكال هربا )Hebra prurigo(: هو اندر التشخيص حالياً وحالته حتت اجلدال. معظم احلاالت حتدث يف األشخاص التأبتيني ودور التغذية الفقرية واحلالة الصحية السيئة تعترب عوامل مؤهبة. احتمال أن بعض احلاالت متثل الشري احلطاطي املعدل عند طفل أتبيت. جيب أن تؤخذ بعني االعتبار. املعاجلة هي ذاهتا معاجلة األكزميا التأبتية. احلاك اللطيف)Prurigo mitis( : يبدأ ابكراً يف الطفولة ويتصف بنوع واحد من حطاطات مسطحة القمة حاكة بشدة، محامية أو فا حتة اللون، صغرية مدورة وحماطة حبويصلة. احلكة الشديدة تؤدي إىل تسجح والتأكزم وبعد شفاء اآلفات قد ترتك تندب جلدي. )107/3( ......

)368/1(

األكال الصباغي )Prurigo pigmentosa(: شائع عند البالغني مع بداية فصل الربيع والصيف، اآلفة املوضعية توجد على اجلذع والعنق ومتثل حطاطات محراء حاكة ترتافق أحياانً مع شكل شبكي، وأخرياً تستبدل بفرط تصبغ شبكي الشكل. املعاجلة: الدابسون: احلكة واآلفات اجللدية تستجيب بشكل دراماتيكي للدابسون. مينوسكلني: هو الدواء املختار للبالغني. اجلرعة اليومية 200 ملغ ويتوقع أن يزيل اآلفات اجللدية خالل عدة أايم. أكال آجرا)Prurigo agra( : هذا الشكل له استعداد عائلي مع قصة ارتكاسات حتسسية. املظاهر السريرية: حطاطة حاكة متسحجة قاسية افقةمرت مع حتزز واالنتان الثانوي شائع. التبثر والندابت حتدث بسبب التخريش الشديد وتسحج اآلفات. أسباب األكال: تعترب أحيا انً كعوامل مؤهبة أكثر من أهنا عوامل مسببة حقيقية. 1 ـ عوامل خارجية: لدغ احلشرات. الطفيليات اهلاجرة، متاسات أرجية، عوامل فيزايئية كاحلرارة والربد والضوء. 2 ـ عوامل داخلية . التوترات العصبية وعدة عوامل نفسية املنشأ. عوامل غدية صماوية. حتسس من الطعام والدواء. انتاانت: بؤرة انتانية داخلية مثل التهاب اللوزات املزمن والتهاب اجليوب املزمن. التشخيص التفريقي: التهاب اجللد احللئي الشكل. التهاب اجللد العصيب. التهاب اجللد التأبيت املزمن. احلأل احلملي. املعاجلة: العالجات املوضعية ذات قيمة قليلة. جتنب املواد املخرشة ولدغات احلشرات. جتنب فرط احلرارة أو تعرض اجللد للربد. احلقن داخل اآلفة: للحطاطة ابلستريويدات مثل "ترايم سينولون" هو غالباً مفيد. مضادات اهليستامني )Zyrt ec 10( ملغ أو )Atara x 25( ملغ و100 ملغ قد يفيد يف ختفيف احلكة. املهدائت: قد تفيد جداً خاصة يف املرضي املضطربني عاطفياً. اجلرعات األعلى تعطي قبل النوم مساءاً، حيث إن احلكة تكون أشد يف بعض املرضي بسبب دفء اجللد خاصة يف الشتاء. )108/3( ......

)369/1(

الستريويدات القشرية املديدة )Kenalog 40 mg or Depot Medrol, I.M( : ميكن إعطاؤها كل 2ـ4 أسابيع . البينوكسابروفن: يستخدم أيضاً بنجاح يف بعض احلاالت. الثاليدوميد: حيتمل إنه العالج األكثر فعالية إذا مل يكن مضاد استطباب بسبب خطرة على احلمل، حيث أنه يوجد بعض ل االعتالاألعصاب املؤمل. املراجع Aso, M., Miyamato T, Morimura T et al. Prurigo pigmentosa successfully treated with minocycline. Br J Dermatol 1989; 120: 705-8 1 Cotterill JA, Ryatt KS, Greenwood R. Prurigo pigmentosa. Br J Dermatol 1981; 105: 707-10 2 Doyle JA, Connolly SM, Hunziker N et al. Prurigo nodularis: a reappraisal of the clinical and histological features. J Cutan Pathol 1979; 6: 392 3 Hindson C, Lawlor F, Waks H. Treatment of nodular prurigo with benoxaprofen. Br J Dermatol 1982; 107: 369 4 Jorizzo J, Gath S, Smith EB. Prurigo - a clinical review. J Am Acad Dermatol 1981; 4: 723-9 5 Boss JM, Matthews CNA, Peachey RDG et al. Speckled hyperpigmentation, palmo-plantar punctate keratoses and childhood blistering. Br J Dermatol 1981; 105: 579-85 6 Van der Broek H. Treatment of prurigo nodularis with thalidomide. Arch Dermatol 1980; 116: 571-2 7 الفصل السابع والثالثون أمراض النسيج الضام Connective tissue diseases هي أمراض مناعية ذاتية. اإلصابة الرئيسية تكون يف النسيج الضام، وتتصف مبظاهر جلدية وجهازية واضحة. أنواع أمراض النسيج الضام: أمراض الغراء الوعائية الدموية) Collagen-vascular diseases( : يف هذه اجملموعة حتدث األذية يف النسيج الضام بسبب االرتكاس املناعي املعقد الذي بشمل املستضدات الذاتية املنشأ. )109/3( ......

)370/1(

تشتمل هذه اجملموعة: الذاتية احلمامية اجلهازية ـ احلمي الرثوبة ـ التصلب اجلهازي والتهاب اجللد والعضالت. اجملموعه اجلينية )Genetic group(: مثل تناذر اهلردانلوس. اجملموعة التنكسية )Degenerative group(: مثل االسقربوط واملران الشيخي. الذئبة احلمامية Lupus erythematosus هو مرض نسيج ضام مناعي ذايت، ويشمل الذئبة احلمامية اجلهازية املرتافقة مع مظاهر جلدية معقدة، والذئبة احلمامية القريصية ذات املظاهر اجللدية فقط. يفرتض أن عوامل وراثيه وطفرات جسمية قد تساهم يف اآللية املرضية حيث توجد اجللوبولينات املناعية يف الوصل البشروي األدمي. الذئبة احلمامية القريصية )DLE( هي مرض مناعي ذايت ولكن ذو سري مزمن، يصيب اإلان ث أكثر من الذكور يف يأ عمر من األعمار لكن البالغني أكثر إصابة من األطفال. بداية اآلفات قد تكون حمرضة بعدة عوامل مثل التوترات العصبية، الرض، االنتان والتعرض الشديد ألشعة الشمس والـ PUVA واألدوية مثل االيزونيازيد واجلريزوفولفني. املظاهر السريرية: بقع واضحة احلدود مفرطة التقرن، متقشرة حممرة اللون موضعية ذات حجوم خمتلفة تظهر على املناطق املعرضة للشمس خاصة الوجه واليدين والفروة. تتصف اآلفات ابنسداد جرايب وقشور ملتصقة وانسداد تقرين حتتل األقنية الشعرية الدهنية املتوسعة. االنسداد اجلرايب من الصفات املميزة. اآلفة ذات سري مزمن ومتيل للشفاء مع ضمور وتندب وتغريات صباغية. آفات الفروة تؤدي إىل حاصة ضمورية مسيطرة. توسع الشعرايت مظهر شائع وتبدي اآلفات عادة فرط تصبغ يف احلواف. الشكل رقم 290: ذئبة محامية قريصية الشكل رقم 291: ذئبة محامية قريصية الشكل رقم 292: حاصة ضمورية الشكل رقم 293: ذئبة محامية قريصية )طفح الفراشة( التشخيص: املرض ذو مظاهر سريرية وخمربية وتشرحيية مرضية مميزة. التشريح املرضي: التغريات التشرحيية املرضية تشمل مخس عالمات رئيسية: 1 ـ فرط تقرن مع سدادات قرانية. )110/3( ......

)371/1(

2 ـ ضمور يف طبقة خالاي مالبيجي. 3 ـ بقع تنكس متيعي يف اخلالاي القاعدية. 4 ـ تنكس حمب لألساس يف الغراء. 5 ـ حارتشا ملفا وي بقعي حول األوعية. املوجودات املخربية: 1 ـ نقص البيض ـ نقص الصفيحات واإلجيابية الكاذبة البيولوجية )BFB( لألفرجني قد تكون إجيابية. 2 ـ خالاي LE سليب عادة. التشخيص التفريقي: الذئبة احلمامية اجلهازية: الـDLE قد يصبح منتشراً ليصيب مناطق واسعة من اجللد ويشبه الـ" SLE" لكن بدون إصابة جهازية لألعضاء الداخلية وعادة يبدي خلية LE سلبية. االندفاع الصباغي عديد األشكال: اآلفات أكثر سطحية، التندب قليل إذا ماحدث ذو سري أقصر من)DLE( واالندفاع عديد األشكال. التهاب اجللد املثي )الدهين(: األماكن املصابة هي املناطق الدهنية، اآلفة اجللدية هي بقع حمدودة احلواف دهنية متقشرة والشفاء بدون تندب أو ضمور. الصداف: البقع اجلافة الفضية املتقشرة ال تبدي ضموراً والتندابً. املعاجلة: الوقاية ضرورية جداً. محاية املريض من التعرض املباشر ألشعة الشمس ابستخدام واقيات الشمس خاصة على شواطئ البحر. احلرارة والربودة الشديدة قد تؤدي إىل تفاقم اآلفات املوجودة سابقاً. الستريويدات املوضعية أو الفموية أو الكلوروكوين. أحياانً تتخسن بعض احلاالت من االترتينات. الذئبة احلمامية اجلهازية Systemic lupus erythematosus هو مرض من أمراض النسيج الضام ذو استعداد عائلي وسوء وظيفة مناعية شديدة. يتصف املرض إبصابة عديدة لألجهزة، وقد تصيب أي عمر خاصة البالغات من اإلانث. اجللوبولينات املناعية خاصة IgG وبنسبة أقل الـ IgM و IgA معاً مع املتممة )C3 ,C1( قد تبدو يف الوصل البشروي لألدمة ويظهر ذلك بواسطة الومضان املناعي املباشر. املظاهر السريرية: 1 ـ املظاهر السريرية العامة )111/3( ......

)372/1(

الذئبة احلمامية اجلهازية ترتافق مع أعراض مهمة مثل محى خفيفة الدرجة، متقطعة، أمل بطين وصدري، ضعف ـ تعب وأمل مفصلي. هذه األعراض قد تستمر لفرتة طويلة قبل ظهور اآلفة اجللدية أو الترتافق مع أي مظهر جلدي آخر. 2 ـ املظاهر اجللدية يبدأ اإلندفاع عادة يف األجزاء من اجللد األكثر تعرضاً ألشعة الشمس. يتظاهر الطفح اجللدي بلطخات برفريه محامية وتوسع الشعرايت الدموية. تظهر اآلفة اجللدية يف حوايل نصف احلاالت بشكل آفات غامقه سطحية على املناطق املعرضة للشمس خاصة الوجه الذي يعطيها منظر الفراشة. قد تكون اآلفات وحيدة اجلانب لكن عادة ثنائية اجلانب ومتناظرة، ويوجد عادة ضمور يف اآلفات مثل DLE . الربفرايت مظهر شائع للـ SLE . الشكل رقم 294: ذئبة محامية جهازية )وذمة عرقية عصبية( الشكل رقم 295: ذئبة محامية جهازية 3 ـ املظاهر اجلهازية احلمى: عادة من النمط املتقطع. أمل بطين وصدري مهم: يتعلق إبصابة األعضاء الداخلية. تغريات دموية: نقص الكرايت البيض، فقر دم ونقص الصفيحات. انجم عن تثبط النقي. إصابة املفاصل: متعددة املفاصل انمجة عن إصابة األغشية املصلية والزليلية والتهاب املفاصل . والربفرايت هي عالمات مهمة لـ SLE برفرية ومحامية غامقة الشكل رقم 296: الذئبة احلمامية اجلهازية لطاخات املتعددة إصابة الكلية: بيلة دموية، بيلة البومينية ضعيفة، فرط التوتر الشرايين ووذمة تنجم عن تسمك الشعرايت الكبية مع تنخر موضعي يعرف ابسم آفة عقدة اخليط. تغريات قلبية: عالمات التهاب التامور والتهاب العضلة القلبية والتهاب الشفاف تؤدي إىل آفات تنبتية على الدسامات وتعرف ابسم »تناذر ليبمان ـ ساك«. التغريات الوعائية: قد تكون معممة تصيب معظم األوعية الدموية للجلد واألعضاء الداخلية وتؤدي إىل مظاهر خمتلفة ومعقدة. املظاهر العصبية: صرع واختالجات. الذئبة احلمامية اجلهازية عند الوليد Neonatal systemic lupus erythematosus )112/3( ......

)373/1(

SLE عند الوليد هو تناذر اندر حيدث يف لدانو األمهات املصاابت مبرض النسيج الضام . املظاهر السريرية: املظاهر اجللدية آفات محامية حلقية أو قريصية قد توجد عند الوالدة ولكن عادة حتدث خالل الشهرين األوليني من احلياة، وأحياانً تثار أبشعة الشمس. أحياانً قد تكون اآلفات برفرية على كل من الوجه واجلذع معا ً. يتحسن الطفح بعد 4 ـ 6 شهور وتزول متاماً خالل سنة بدون تندب. الرضيع املصاب ابلذئبة احلمامية الوليدية قد يصاب أحياانً ابلذئبة احلمامية اجلهازية يف العقد الثاين من العمر. وحتدث الذئبة احلمامية الوليدية يف احلمول املتالحقة. وقد عرف ملدة طويلة أن خلية "LE " وأضداد النوي "ANA" ميكن أن تعرب املشيمة وتظهر يف الوليد ملدة أطول من 3 شهور بدون أن تؤذي الطفل . أمهات األطفال املصابني آبفات قلبية والدية لديهم فرصة من 1/3 ليصنب بـ "SLE" أو مرض نسيج ضام آخر. أضداد النوي ميكن إظهاره يف معظم احلاالت وميكن أن يستخدم للمسح لقب الوالدة. املظاهر اجلهازية املظاهر القلبية مثل حصار القلب ـ الضخامة الكبدية الطحالية. فقر الدم ونقص الصفيحات والتهاب املفاصل قد ترتافق مع اآلفة اجللدية. اإلصابة الكلوية وإصابة اجلملة العصبية املركزية اندرة عند األطفال لكنها قد حتدث. الذئبة احلمامية اجلهازية يف الطفولة Systemic lupus erythematosus in childhood الصورة السريرية والسري واملعاجلة تشبه تلك احلاالت عند البالغني. البداية يف األعمار الباكرة سجلت يف عمر 3 شهور. الذئبة احلمامية اجلهازية الفقاعية قد تشبه الداء الفقاعي املزمن عند األطفال. عدة أعضاء تصاب وخاصة الكليتني وتبدي التهاب كلية تكاثري منتشر. مظاهر اجلملة العصبية املركزية. ضخامة كبدية طحالية وضخامة عقد ملفية شائعة عند األطفال املصابني ابلذئبة احلمامية اجلهازية. املوجودات املخربية يف" SLE" 1 ـ البول: بيلة بروتينية ـ بيلة دموية وأسطواانت)Casts( . )113/3( ......

)374/1(

2 ـ الدم: ارتفاع سرعة التثفل" ESR". نقص الكرايت البيض: نقص الصفيحات وفقر دم احناليل. اختبار "BFP " لألفرجني اإلجيايب الكاذب بيولوجياً قد يكون إجيايب. نسبة االلبومني / اجللوبولني مقلوبة عادة مع زايدة اجلاماجلوبولينات. 3 ـ اختبار تثبيت متممة الـ" " DNAقد يكون إجيايب. 4 ـ أضداد النوي" ANA "إجيابية. 5 ـ الومضان املناعي للجلوبولينات املناعية ميكن إظهاره يف الوصل البشروي األدمي ويعطي لون أصفر خمضر ملاع. 6 ـ اختبار داخل األدمة: مستضد النوي النقي تبدي ارتكاس قوي للهيستون والربوتينيات النووية. 7 ـ اختبار خلية LE هي خلية خاصة وهي كرايت بيضاء عديدة األشكال النوى معتدلة حتوي يف داخلها اجلسم االندفاعي )Inclusion bodies( ولون أرجواين متجانس. قد تظهر خلية LE بشكل الوردة، ويكون اختبار خلية "LE "إجيايب يف" SLE " وبعض حاالت األمراض النسيج الضام. معاجلة الذئبة احلمامية اجلهازية يف احلاالت احلادة وأثناء اهليجان الشديد. الراحة يف السرير: مطلوبة. منع التعرض للشمس وينصح املريض بلبس قبعات اتذو إطار عريض لتغطية املنطقة وخاصة املنطقه شكل "V " من العنق والذراعني وأن يستخدموا املستحضرات الواقية من الشمس. التوترات العصبية: جيب جتنب فرط التمارين الفيزايئية واالنتان الثانوي. املعاجلة العرضية: جيب إصالح فقر الدم. األدوية قد تكون مطلوبة للمعاجلة املوضعية وجيب جتنب األدوية اليت قد تثري احلالة خاصة الصادات احليوية اليت حيتاج هلا ملنع االنتان. معايرة الـ "CRP " "الربوتني االرتكاسي C "قد يكون مفيداً. املستوى األعلى من 60 ملغ يشري إىل احتمال االنتان. دابسون: يعطي بعض التخفيف من اآلفات الشروية واالندفاعات الفقاعية ولعالج خفض الصفيحات. األدوية اخلافضة للضغط: جيب معاجلة الضغط. اهليدراالزين ميكن استخدامه أبمان يف معظم مرضي الـ . "SLE" )114/3( ......

)375/1(

املدرات: التناذر الكلوي )النفروتك( أو قصور القلب حيتاج للمدرات. "C3 " الناقصة غالباً تشري إىل مرض الكلية الشديد. الستريويدات: جيب مالحظة أن كل املرضى حيتاجون إىل الستريويدات. بعض احلاالت تعاجل جبرعات عالية من الستريويدات لكن الفوائد من هذه العالجات اندراً ما كانت أرجح من املخاطر. الربيدنيزون: 60 ملغ / يوم هو الستريويد املختار مبدئياً. وعندما تبدو احلالة حتت السيطرة، قد خنفض اجلرعة تدرجيياً، حىت نصل جرعة الصيانة اليت يستمر عليها وهي حوايل 5 ـ 15 ملغ يومياً. وقد ثبت أن جرعة وحيدة يومية أو يوم بعد يوم قبل الطعام أو مع احلليب قبل النوم يبدي أتثريات جانبية أقل وال يؤثر ذلك على اإلستجابة العالجية. الربدنيزون و اآلزوثيوبرين أو الربدينيزون وسيكلوفوسفاميد ميكن أن يعطوا أيضاً نتائج جيدة يف إصابة الكلية. سرعة التثفل" ESR" ال ميكن االعتماد علية كمؤشر للتحسن. عيار" ANA" غالباً يستمر بدون تغيري رغم اهلوادة السريرية. أضداد النوى" DNA " ومتممة املصل "C3 " قد يفيد كمؤشر حلالة ثوران املرض. قد حيدث اعتالل عضلي ابجلرعات العالية من الستريويدات. اجلرعات العالية واملديدة من الستريويدات القشرية مثل: 60 ملغ بردنيزولون يومياً ملدة 6 شهور قيلأهنا حتسن اآلفات الكلوية أكثر من اجلرعات املثبطة القليلة. هذا التحسن يف احلياة ال يشاهد يف املرضى املصابني ابرتفاع بولة الدم قبل بدء العالج. اليوجد دليل على أن الستريويدات وقائية أو أن املعاجلة املديدة متنع تطور مظاهر أخرى. أنزميات املصل عادة طبيعية لكن كرايتني البول مرتفع. مضادات االختالج لعالج الصرع. الكلوربرومازين: مهدئ جيد لكل حالة مرتافقة مع اضطراابت نفسية. األسربين: قد يكون مفيد جداً، خاصة يف اإلصابة املفصلية، ويوجد خطر عايل للتسمم الكبدي ابألسربين يف" SLE ". )115/3( ......

)376/1(

اندوميثاسني: قد يؤدي إىل حتسن التهاابت املفاصل، وتستطب الستريويدات يف احلاالت احلادة وجيب إعطاءها جبرعات كافية . مضادات املالراي: يف احلاالت اخلفيفة، إعطاء الكلوركوين أو هيدروكسي كلوروكدين قد يساعد على خفض جرعة الكورتيكوستريويد. مضادات املالراي أقل فائدة منها يف DLE وقد تكون خطرية يف املعاجلة املديدة مسببة حساسية ضيائية. احلمل ليس مضاد استطباب. وكذلك الوالدان األحياء األصحاء الذين يولدون من أمهات يعاجلن مبضادات املالراي خالل فرتة احلمل. عالج احلاالت غري املستجيبة للربيدنيزولون: حاالت البالغني الغري مستجيببة للستريويدات اجلهازية ميكن أن تعاجل ابألدوية التالية: األدوية الكابتة للمناعة"Immuno-suppresive drugs ": كابتات املناعة قد تستعمل يف املرضي البالغني غري املستجيبني للستريويدات القشرية لكن استخدامها جيب أن يعطي حلاالت انتخابية. كابتات املناعة التعطي للمرضي صغار السن املصابني بـ .SLE اآلزيثوبرين اليضيف شيئاً للجرعات العالية من الستريويدات يف احلاالت الكلوية اخلفيفة واملعتدلة، السحب املفاجئ قد يسبب نكس. سيكلوفوسفاميد: قد يكون أكثر فعالية من بني كابتات املناعة ولكن أكثر مسية من اآلزويثوبرين. املعاجلة الثالثية وهي: بريدنوزون ـ ازااثيوبرين وسايكلوفوسفاميد ليس له أفضلية على املعاجلة أبدوية بريدنوزولون وازاثيوبرين. وجد أن الكلورامبيوسيل مفيد، بعض التقارير أثبتت نتائج جيدة للربيد نيزون مشاركة مع الكلوراميوسيل. امليثوتركسات: يعطي جبرعة 7.5 ملغ أسبوعياً ويبدي حتسن للمرضي الذين اليستجيبوا على الستريويد. خطر اخلباثة السرطانيه يف املعاجلة املديدة جيب أخذه بعني االعتبار عندما تستخدم أدوية كابتات املناعة. معاجلة حاالت مل تستجيب للربيدنيزون وكابتات املناعة حاالت الذئبة احلمامية اجلهازية عند البالغني الغري مستجيبة للربيدنيزون وكابتات املناعة ميكن أن تعاجل ابلنمط التايل: )116/3( ......

)377/1(

ميثيل بريدنيزون: املعاجلة إضافية بـ 1 غ مثيل بريدنيزون يعطي وريدايً يف 500مل مصل ملحي خالل 4 ساعات ملدة ثالث أايم متتالية للمريض قد تكون مفيدة. مضادات التخثر: قد تستطب للمرضي املصابني ابلذئبة أو أضداد الكارديولينب واملصابني بنوابت ختثرية. داانزول: 400 ـ 600 ملغ يومياً يفيد بعض املرضى. الذئبة احلمامية اجلهازية الفقاعية Bullous systemic lupus erythematosus االندفاعات اجللدية احلويصلية الفقاعية يف الذئبة احلمامية اجلهازية غري شائعة. املظاهر السريرية: تشبه حاالت الفقعان الفقاعي والتهاب اجللد احللئي. ومن الناحيه التشرحييه واملرضية فإن الفقاعات تشبه التهاب اجللد احللئي. الومضان املناعي يبدي شرائط من" IgG و IgA و IgM و C3 " يف منطقة الغشاء القاعدي للجلد. أمراض انمجة عن النقل املشيمي لألضداد الذاتية Disorders caused by transplacental transfer of Maternal autoantibodies املظاهر السريرية عند الولدان قد سجلت يف عدد من االضطراابت اليت يعتقد أهنا حرضت ابألضداد الذاتية اجلوالة. وحيث إن مضادات" IgA, IgM,IgE " التستطيع العبور من املشيمه بكميات كافية لذلك فإن مثل تلك احلاالت مقتصرة على األنواع اليت حتدث هبا املضادات الذاتية من النوع IgG . املتممة التعرب املشيمة. املتممة ميكن حتديدها يف اجلنني منذ حوايل األسبوع احلادي عشر احلملي. الـ IgG من األم يستقلب بشكل أقل أو أكثر خالل أول 3 ـ 6 شهور من احلياة واألمراض املنتقلة ابملشيمة املتواسطة ابألضداد ميكن أن يتوقع أن هتجع عفوايً خالل هذه الفرتة. التهاب اجللد والعضالت Dermatomyositis هو مرض النسيج الضام املناعي الذايت ويصيب اجللد والعضالت. األطفال واألعمار األكرب قد يصابون ابملرض الذي قد يكون قاتالً أحياانً. املظاهر السريرية: عدة مظاهر جلدية وعضلية تظهر يف التهاب اجللد والعضالت اليت قد تكون عالمات مبهمة مما جيعل التشخيص أكثر صعوبة. )117/3( ...... )378/1(

يوجد نوعني من التهاب اجللد والعضالت: الشكل الشبايب ـ الشكل الكهلي. التهاب اجللد والعضالت الشبايب Juvenile dermatomyositis حيدث يف الطفولة، حيث أن له نفس األعراض كما يف الشكل الكهلي مع بعض االختالف: ظاهرة رينود: اندرة عند األطفال. إصابة العضالت: أشد من الشكل الكهلي. اإلنذار يف األطفال أفضل من البالغني. املظاهر اجللدية: املظاهر اجللدية املوضعية هي: محامي مزرقة حادة، لطاخات محامية متقشرة وآفات شروية. تظهر يف أي مكان من اجللد خاصة على الوجه مع تورم أجفان. املظاهر اجللدية األخرى تقلد الذئبة احلمامية املنتشرة وقد تؤدي لضمور وتوسع الشعرايت الدموية وتكلسات حتت اجللد أو تصلب جلد. تكون اآلفات اجللدية يف احلاالت املزمنة بشكل: حطاطات متقشرة حزازية مع توسع الشعرايت الدموية وضمور مزرق تشبه احلزاز املسطح خاصة على الظهر، اليدين، الركبتني والسطوح الباسطة. يف األطراف هذه اآلفات قد تبدي تصبغ وتكلس. األغشية املخاطية للفم يبدي آفات شبه قالعية. إصابة الفروة تؤدي إىل حاصة ضمورية غري عكوسة. املظاهر العضلية: غالباً تصاب عضالت األطراف الدانية اليت تصبح متورمة ومؤملة ومحضة، حيث أن التغريات االلتهابية تنتهي بتشوهات انكماشية. املظاهر اجلهازية: إن شدة تلك األعراض تعتمد على مدى اإلصابة العضلية وتشمل تلك: عسرة التنفس ـ عسر البلع، اضطراابت النظر ـ التهاب عضلة القلب ـ ضخامة كبدية طحالية واعتالل العقد اللمفية. التغريات العينية: نتحات تشبه ندف القطن ونزف يظهر يف فحص العني ابملنظار العيين. املوجودات املخربية: فقر دم انقص الصباغ ـ فرط الكرايت البيض وزايدة سرعة التثفل "ESR ". االختبارات املصلية لإلفرجني سلبية على عكس الذئبة احلمامية اليت تبدي اختبارات إجيابية. بيلة بروتينية البومينية وبيلة دموية . اختبار خلية الـ "LE " سليب. أنزميات األنسجة مثل االلدوليز ـ كراي تينني كينيز ـ والفوسفوكينيز مرتفعة. )118/3( ......

)379/1(

التشخيص التفريقي: الذئبة احلمامية اجلهازية ـ تصلب اجللد ـ احلمرة واملرض العضلي الوخيم ) Myasthenia .)gravis طرق التشخيص: الصورة السريرية: إصابة اجللد والعضالت واألعضاء األخرى . خزعة العضالت: مشخصة عادة وتبدي تغريات تنكسية يف العضالت مع تشظي وتنكس وضمور مع جتوفات وارتشاح ملفاوي. التشريح املرضي: النسيج الضام مسيك وكثيف وزايدة يف السماكة. الكوالجني يبدي: وذ مة ـ جتانس ـ تليف ـ تصلب. تدمري األلياف املرنة. البناء الغدي ضامر. طرق املعاجلة: معاجلة التهاب اجللد والعضالت غري مرضية عادة بسبب املعدل العايل للوفيات املعاجلات املتوفرة هي الستريويدات القشرية وكابتات املناعة. تصلب اجللد Scleroderma مرض النسيج الضام هو مرض مناعي ذايت يتصف بسماكة جلدية بسبب التغريات يف النسيج الضام اجللدي. املرض إما موضعي يصيب اجللد فقط أو جهازي يصيب اجللد واألعضاء األخرى. أشكال تصلب اجللد: 1 ـ القشيعة) Morphea ( تتصف بوجود بقع بيضاء مفردة أو متعددة بيضا وية الشكل مرتفعة قليالً واثبتة ومتسمكة بشكل رئيسي على اجلذع واألطراف. اآلفات اجللدية ذات حواف مزرقة أو مفرطة التصبغ أو انقصة التصبغ. القشيعة ذات سري مزمن جداً وقد يستغرق الشفاء العفوي سنوات خملفاً ضموراً ابقياً وتصبغ. األشكال السريرية للقشيعة: القشيعة اخلطية: حتدث بشكل رئيسي عند األطفال واألعمار الصغرية. املظاهر اجللدية: هي بقع متسمكة بيضاوية مع حواف مزرقة مرتفعة قليالً. تصلب اجللد عند األطفال عادة يرتافق مع ضمور عضلي أو عظمي وأحياانً مع الشوك املشقوق ) Spina .)bifeda الشكل رقم 297: القشيعة القشيعة النقطية )Guttate( : آفات صغرية متصلبة مدورة، متعددة حتدث على الصدر واجلذع. 2 ـ تصلب اجللد املنتشر )Diffuse scleroderma( : هو مرض تصليب مناعي ذايت يصيب اإلانث يف أواسط العمر. اإلصابة املتعددة لألجهزة وزايدة أضداد النوى مييز هذا املرض. املظاهر السريرية: )119/3( ......

)380/1(

ختتلف جداً حسب العضو املصاب، يوجد ضمور بنقص الدورة الدموية يف عدة مواقع جلدية واألعضاء األخرى. املظاهر اجللدية: اآلفات اجللدية هي بشكل لوحيات كبرية على الصدر واألطراف ذات الصورة السريرية للقشيعة واآلفات ترتك مناطق ليفية، مصطبغة، ضمورية، بينما األشكال األخرى قد تتظاهر ابلشكل العنقودي. االنكماش الضموري يف اجللد وحتدد احلركة خاصة حول الفم، يؤدي إىل جتعدات حول الفم وفم صغري صعب الفتح. االنكماش الضموري يف األجفان املرتافق مع حتدد يف حركة اجللد، وهو مظهر شائع يظهر توسع الشعرايت الدموية خاصة على الوجه واليدين. التصبغ املعمم كما يف داء »أديسون« قد يرافق بعض احلاالت. نقص الدورة الدموية ابألصابع يؤدي إىل احتشاءات دقيقة جمهرية يف األصابع، غياب بصمة األصبع مع الصفات وتوسع شعرايت طيات األظافر وأخرياً قد يؤدي ذلك إىل برت األصبع وضمور األظافر مع تقرح وموات ابألنسجة. املظاهر اهليكلية: أمل مفصلي ـ تورم ـ التهاب يف العضالت والتهاب متعدد ابملفاصل. اعتالل عضلي يسبب اإلصابة العضلية يؤدي إىل حتديد احلركة وانكماش يؤثر على املضغ. اجللد يف الوجه يصبح رقيقاً وشبه ورقي مؤدايً ألنف منقاري ومظهر الوجه املقنّع. خنر ابلعظام ونقص الكلس ابلعظام وترسبه على العضالت من املظاهر الشائعة. املظاهر اجلهازية: تليف عضلة القلب. ظاهرة رينود إجيابية. ضيق ابلتنفس نتيجة إصابة الرئة. عسر البلع ومراجعة األطعمة وضيق يف األثين عشر. التهاب ابملفاصل. ارتفاع حاد لضغط الدم. طرق التشخيص: املظاهر اجللدية واجلهازية هي عوامل تساعد على التشخيص. ظاهرة رينود وتصلب األصابع. زايدة سرعة التثقل. "LE Cell" اندراً ماتكون إجيابية. "ANA "مضاد النوى ابإلضافة للظواهر األخرى تساعد على التشخيص. "BFP" التجربة املصلية للزهري قد تكون إجيابية. جتربة الومضان املناعي: ظهور ومضان على شكل خيط يف األنوية. املضاعفات: تقرحات جلدية. تصلب املفاصل. )120/3( ......

)381/1(

ضيق تنفس نتيجة إصابة العضالت التنفسية. املوت عادة نتيجة الفشل الكلوي أو القلب. طرق املعاجلة: املعاجلة عادة غري مرضية. املعاجلة العرضية: مسكنات ومضادات التهاب )Isobrufen( قد ختفف أمل املفاصل والعضالت. متارين عامة )معاجلة فيزايئية(. تدفئة ومحامات ساخنة. تغذية عالية الربوتني. األدوية: خالصات الغدة الدرقية ـ مضادات اهليستامني ـ فريسينيت الكالسيوم ـ ثنائية الصوديوم ـ ابرامينو بنزويك ـ البواتسيوم. هي بعض من األدوية اليت تستخدم يف املعاجلة، يوجد عدة تقارير فيما يتعلق ابلقيمة احلقيقية هلذه األدوية لكن بعضها غري مقنع. الستريويدات القشرية وكابتات املناعة ذات قيمة حمدودة. الكلوروكوين 250 ملغ يومياً ملدة ثالثة أشهر قد تبدي بعض التحسن. التصلب احلزازي Lichen sclerosus هو مرض النسيج الضامي مناعي تصليب، يصيب كل األعمار ـ ويرتافق مع أضداد ذاتية )أضداد نوعية للعضو(. املظاهر السريرية: اآلفة األولية هي حطاطات مضلعة بيضاء مرتفعة قليالً مع اخنفاض مركزي ميثل انسداد جرايب. الربفرية هي أيضاً من مظاهره وتنجم عن ضياع الدعم الوعائي كنتيجة لتنكس الكوالجني ابألدمة. األماكن الشائعة لإلصابة هي الظهر وأمام اجلذع. املناطق التناسلية الشرجية قد تصاب مؤدية إىل تصلب وضمور يف املناطق التناسلية والشرجية. التغريات النسجية مميزة. وتشمل ضموراً وتنكس متيعي يف الطبقة القاعدية، ضمور األدمة، فرط التقرن وانسداد جرايب كما يف الذئبة احلمامية. الورم الليفي الشبايب Juvenile fibromatoses يشمل جمموعة من األمراض السريرية احملددة اليت تصيب اجللد. الورام الليفي الشبايب يصيب الرضع واألطفال ويتميز بفعالية حمددة تكاثرية يف اخلالاي املصورة لليف . )Fibroblasts( الشكل رقم 298: الورم الليفي الشبايب يوجد ميل للنكس املوضعي ولكن التنتشر هذه االفات كتلك اليت حتدث يف الساركومات الليفية. عدة اشكال يف الورم الليفي تصيب الرضع واألطفال هي: )121/3( ......

)382/1(

1 ـ داء الورام الليفي العضلي عند الرضع. 2 ـ الورم العجائيب الليفي عند الرضع. 3 ـ الورام الليفي الزجاجي الشبايب. 4 ـ الورام الليفي األصبعي عند الرضع . 5 ـ األورام الليفية الصفافية املتكلسة. 6 ـ الورم اجلذعي الليفي ابخلالاي العرطلة. الورم الليفي الطفلي )عند الرضع ( Infantile fibromatoses الورم الليفي العضلي الطفلي هو مرض النسيج الضام اندر جداً، يصيب الرضع وقد يوجد عند الوالدة ويستمر ابلظهور حىت عدة سنوات. املظاهر السريرية: اآلفات تنجم عن زايدة منو النسيج الليفي مشكالً عقيدة يف النسج حتت اجللد والعظام وخاصة الرأس والعنق واجلذع. العقيدات احلشوية قد تصيب الكبد، القلب، الرئتني وقد تكون العقيدات مطاطية أو قاسية وقد تكون سطحية أو عميقة، لكن إذا أُصيبت األحشاء فإن الرضيع سوف ميوت عادة خالل عدة شهور. املعاجلة: املشاركة بني املعاجلة الكيمائية " فنكرستني واالكيتنوميسني ـ د ـ وسيكلوفوسفاميد " قد تعطي نتائج جيدة. الورم العجايب الليفي عند الرضع Fibrous hemartoma يبدأ بشكل آفة مفردة تصيب األوالد الذكور أكثر من اإلانث ويتظاهر عند الوالدة أو حيدث خالل 3 سنوات األوىل من احلياة. املكان األكثر شيوعاً لإلصابة هو املنطقة اإلبطية والكتف ويليها اخلاصرة. تظهر اآلفة بشكل كتلة حتت اجللد، تتضخم بشكل متقدم حىت حجم 15سم. النكس بعد االستئصال متكرر وإذا تركت بدون عالج قد حيدث اهلجوع العفوي. األورام الليفية اهليالنيه )الزجاجية( الشبابية Juvenile hyaline fibromatoses هو اضطراب يف تصنيع اجلليكوزامينوجليكان. املظاهر السريرية: تظهر اآلفة اجللدية عند الوالدة أو حتدث يف الطفولة الباكرة. قد يوجد حطاطات أو عقيدات صغرية لؤلؤية، خاصة على الوجه والعنق. األورام حتت اجللد الضخمة قد حتدث أيضاً. قد تكون األورام قاسية أو طرية، متحركة أو اثبته، وقد تكون متقرحة. )122/3( ......

)383/1(

فرط تصنيع اللثة يوجد بشكل شائع ، واالنكماشات االنعطافية يف األصابع واملرفقني والوركني والركبتني قد حتدث. اآلفات احلالة للعظم قد حتدث يف القحف، والعظام الطويلة والسالميات تؤدي إىل انكماشات مفصلية. العضالت قد تتطور بشكل سيء. التغريات النسجية تبدي اندخال مادة هيالنية )زجاجية( غري مميزة الشكل وقد تستمر احلالة حىت البلوغ ويؤدي ذلك إىل انكماشات مفصلية وعجز. )123/3( ......

)384/1(

الفصل الثامن والثالثون اضطراابت التصبغ Disturbance of pigmentation يعتمد لون اجللد على العوامل التالية: فعالية اخلالاي الصباغية: ذو أتثري أكثر من كثافة اخلالاي الصباغية يف اجللد. عدد اخلالاي الصباغية يف الزنوج ليس أكثر عدداً من اخلالاي الصباغية املوجود عند القوقاز. معدل إنتاج امليالنني: حجم وترسب األجسام الصباغية. نقل الصباغ إىل اخلالاي الكرياتينية. اضطراابت الصباغ اجللدي إما أن تكون: فرط التصبغ: خاصة بعد التعرض للحمامات الشمسية، بعد األمراض اإللتهابية أو اهلرمونية أو ترتافق مع أمراض متعددة. نقص التصبغ: يتلو بعض أمراض اجللد. الضياع الكامل للصباغ: مثل البهق واملهق. ينجم لون اجللد عن امليالنني الذي يتشكل بواسطة اخلالاي الصباغية يف البشرة واألجربة الشعرية من الفينيلآالنني عرب حتول التريوزين إىل دواب أو دوابمني وإىل دوابكني بتأثري أنزمي التريوزينيز. يف البشر يوجد ثالث أنواع من امليالنني )الصباغ(. الصباغ السوي )Eumelanin(: صباغ بين غري منحل، يعطي اجللد لونه البين ويتشكل من الفنيل آالنني. الصباغ القامت )Phaeomelanin( : يعطي لون الشعر األمحر ويتشكل من السيستني والتريوزين. الصباغ العصيب )Neuromelanin(: صباغ املادة الرمادية يف الدماغ. يعتمد لون اجللد على عوامل أخرى مثل: 1 ـ عوامل مؤثرة على اخلالاي الصباغية وتصنيع الصباغ. 2 ـ عدد اخلالاي الصباغية يف اجللد. 3 ـ معدل إنتاج امليالنني. 4 ـ إزالة حتبب امليالنني. 5 ـ نقل الصباغ للخالاي الكرياتينية. 6 ـ حجم واندخال األجسام الصباغية. الشكل رقم 300: فرط تصبغ )ومحة أوات( الشكل رقم 301: فرط تصبغ )داء كوشينغ( الشكل رقم 302: فرط تصبغ )أكزميا مزمنة( الشكل رقم 303: فرط تصبغ ) حتسس ضيائي ( الشكل رقم 304: فرط تصبغ )مواد جتميلية( الشكل رقم 305: فرط تصبغ التهاب جلد ركودي الشكل رقم 306: فرط تصبغ )معدين( )1/4( ...... )385/1(

العوامل اليت تؤثر على لون اجللد ِ 1 ـ عوامل ع رقية: عدد اخلالاي الصباغية عند الزنوج والقوقازيني هي واحدة بينما تشكيل وترسب أو اندخال الصباغ يف الزنوج أكثر بكثري من العروق األخرى. 2 ـ االلتهاابت: عدة أمراض جلدية بعد الشفاء ختلف فرط تصبغ. الشكل رقم 307: فرط تصبغ )التهاب جلد مزمن( 3 ـ األدوية: الثيازيد قد يُؤدي إىل فرط التصبغ جلدي معمم. ارتكاسات دوائية خاصة للسلفوانميدات، املينوسكلني قد تسبب بقع مفرطة لتصبغ على القدمني، الساقني، الفخدين واألرداف. احملسسات الضيائية املوضعية مثل السورالني ومستحضرات التجميل حتتوي على بعض السواغات مثل زيت اللوز وغريه قد تسبب فرط تصبغ. 4 ـ التصبغ الفيزيولوجي: حيدث دبغ اجللد بسبب التعرض لألشعة فوق البنفسجية والكلف يف بعض حاالت احلمل. البهق Vitilligo )صداف وهباق جبانب صدف عند أخته( )حساسية ضيائية من السورالني والـ PUVA( هو اضطراب جلد صباغي، يتصف ببقع خاليه من الصبغة وهي واضحة احلدود انمجة عن عوز أو ختريب اخلالاي الصباغية. الشكل رقم 308: هبق الشكل رقم 309: هبق الشكل رقم 310: هبق الشكل رقم 311: هبق )ما بعد االلتهاب( الشكل رقم 312: هبق الشكل رقم 313: هبق وحاصة )مناعي( الشكل رقم 314: هبق وصداف )مناعي( العوامل املناعية تعترب من أسباب البهق الرئيسية إذ يكون هناك عامل وراثي عائلي للمرض. املظاهر السريرية: تظهر اآلفات تدرجيياً على سطوح اجلسم املعرضة للشمس مثل الوجه واألطراف حيث تتواجد بقع انقصة الصباغ بيضاء حليبية واضحة احلدود، قد تبدي حواف مفرطة التصبغ خاصة مع تقدم املعاجلة. البهق قد يكون ابتدائي أويل )جمهول السبب( أو اثنوي لبعض العوامل. أمراض جهازية معينة قد ترتافق مع البهق: االنسمام الدرقي ـ فقر الدم ـ كارسينوما املعدة ـ الداء السكري ـ داء أديسون. سري البهق: )2/4( ......

)386/1(

قد يعود لون البقع بشكل عفوي أو كنتيجة للمعاجلة، أو تبقي كما هي لفرتة طويلة أو تصبح أكثر امتداداً لتغطي كل اجلسم مع تبدل كامل يف لون كل سطح اجللد والشعر. طرق املعاجلة: هناك العديد من طرق املعاجلة: سورالني وPUVA: هو األشيع استخداماً منذ زمن طويل حىت اآلن. يستخدم" تراي سولني" أو "حبوب امليالدنني" والتعرض للشمس أو" PUVA" بعده ساعتني من تناول الدواء. التأثريات اجلانبية الشائعة قد حتدث مثل احلساسية الضيائية أو أحياانً تفاقم اآلفات. اليستعمل السورالني لعالج هبق األطفال حيث إن جمموعة األعمار الصغرية هذه نميك معاجلتها بواسطة "زيت الربجامونت" بنسبة 15 ـ 20% أو مستحضر "األوكسي سورالني" املخفف موضعياً والتعرض للشمس قبل الساعة الثالثة عصراً، ويفضل صباحاً. إصالح كل الشذوذات: مثل فقر الدم واألمراض املرافقة. الستريويدات موضعياً أو جهازايً: من النوع املديد التأثري)Depot medrol 40mg. IM( . أو" بردنيزولون" فموي حب يعطي نتائج جيدة يف بعض احلاالت. لألطفال الصغار: نستخدم الطرق التالية للمعاجلة. 15% زيت برجامونت مرتني يومياً صباحاً ويف فرتة الظهرية موضعياً. ينصح املريض أال يصل هذا املركب إىل منطقة اجللد الطبيعي حىت ال يزداد لونه تصبغاً من اتثري الدواء واألشعة. ميكن استعمال عود وأبطرافه القطن مثل الذي يستعمل لتنظيف األذان لوضع احمللول حبذر على منطقة البهق ومينع كذلك من وصول الدواء إىل األغشية املخاطية. يوضع الدواء فقط على حدود املنطقة املراد عالجها وستريويد خفيف موضعي يف املساء. يف بعض احلاالت يف األطفال األ كرب سناً نعطي حقن )Depot medrol, 40mg IM( ابلعضل كل أسبوعني ألربع حقن كاملة ملدة شهرين. وميكن احلصول على نتائج جيدة، حيث أن عودة الصباغ تبدأ عادة يف األسبوع الثالث من العالج. )3/4( ......

)387/1(

جيب التأكيد على عائلة الطفل على أن التوقف املعاجلة حيث أننا وجدان أنه عندما يوقف املريض املعاجلة عند بداية التحسن ويعاود مرة أخرى بعد انقطاع عن العالج فإن االستجابة تكون عادة صعبة. التصبغ الدقيق ومتويه املنطقة أبصباغ تشبه لون اجللد وذلك موضعياً أو ابلغرز حتت اجللد بواسطة جهاز خاص. تستعمل هذه الطريقة لبقع الوجه أو األصابع واملناطق اليت تكون معندة على املعاجلة. تطعيم اجللد وزرع اخلالاي الصباغية. ابهظة الثمن وغري انجحة دائماً. فيما يتعلق ابستخدام حمسسات ضيائية نباتية ملعاجلة اجللد األبيض والبهق، لقد كانت يل مالحظة هامة أذكرها منذ فرتة طويلة إذ مل يكن هلا لدي تفسري علمي يف ذلك الوقت وأقوهلا اآلن بعد عقود. أتذكر أنه منذ 50 عاماً مضت، حيث أن أهايل قرييت كانوا يعاجلون البهق قبل اكتشاف األدوية احلديثة وذلك بوضع املادة البيضاء احلليبية اليت كانوا حيصلون عليها بعد نزع ورق التني أو جرح سيقان بعض األشجار مثل شجرة اجلميز. يضعون هذه املادة على منطقة البهق ويطلب من املصاب أن يتعرض للشمس يف الصباح. وكانت تساعد تلك الطريقة تلوين اجللد يف بعض احلاالت. إهنا طريقتهم الوحيدة للعالج يف ذلك الوقت الذي مل يكن لديهم البديل، وهي الطريقة اليت توارثوها عن األجداد. قد يتبادر إىل ذهن البعض أبن هذه طريقة بدائية واحلقيقة إهنا طريقة مبنية على أساس علميإذ أن املادة احلليبية اليت حيصلون عليها من األشجار هي مادة تؤدي إىل استقطاب األشعة فوق البنفسجية وبذلك فإن هذه هي نفس الفكرة اليت تستعمل حديثاً مع فارق التكاليف واملظاهر. إهنا جتربة عظيمة كانت تعاجل الكثري من املرضي الذين كانوا سعداء وراضني عن النتيجة مع إمحرار وعودة التصبغ يف اآلفات اجللدية. )4/4( ......

)388/1(

أخرياً وبعد فرتة طويلة استطعت أن أجد تفسرياً هلذا النوع من املمارسة اجللدية الطبية العظيمة، ابخلربة اليت قد تكون موروثة من األجداد، استطاعو أن جيدوا شيئاً ما ملعاجلة مثل هذه املشاكل اجللدية يف الوقت الذي مل يكن يوجد لديهم الطرق البديلة. املهق )العضوع( Albinism هو الغياب الكلى أو اجلزئي للون اجللد والشعر والعينان، بسبب نقص أو غياب التصبغ. املهق يرتافق عادة مع نقص وتناذرا ت أخرى. املهق ينتقل ورا ثياً كصفة بسيطة مقهورة حيث حيدث غياب وراثي ألنزمي التريوزينات الضروري ألكسدة التريوزين إىل دي هيدروكسي فنيل آالنني. اخلالاي الصباغية فعالة لكن امليالنني اليرتسب يف ماقبل اجلسيم الصباغي "Premelanosomes". اخللل بكون يف نقل الصباغ للخالاي القرنية رغم أن فعالية التريوزين موجودة. الشكل رقم 315: املهق الشكل رقم 316: املهق اجلزئي يف مثل هذه احلاالت اليوجد فعالية للتريوزينات واليوجد تشكل للصباغ الذي يؤدي إىل جلد أبيض حلييب جاف، شعر أبيض، قزحية زهرية اللون، رهال الضياء أو )اخلوف من التعرض للضوء( ـ ضمور اجللد وسرطان انجم عن ضياع قدرة احلماية اجللدية )الذي حيدث بواسطة امليالنني( من أتثريات أشعة الشمس. املهق قد يكون شامالً أو جزئياً، يصيب مناطق موضعية من سطح اجللد. املظاهر تبدو عند الوالدة حيث يكون هناك بقعة خالية الصباغ موضعية ذات سري مرتقي إىل زوال الصباغ الشامل. يظهر اجللد شاحباً بدالً من كونه أبيض، حيث تظهر جزر من عودة الصباغ بشكل متأخر والقزحية زرقاء فاحتة بسبب التصبغ اجلزئي. الشعر ذهيب بدالً من اللون األبيض كما حيدث يف البهق الكامل . تناذرات ترتافق مع املهق املهق اجلزئي) Piebaldism ( اضطراابت صباغية وراثية يف اخلالاي الصباغية للجلد والشعر، تتظاهر بزوال صباغ بقع للجلد مع غرة شعر بيضاء. اآلفات املصطبغة قد تظهر عند الوالدة حيث اآلفات تبقى بدون تغيري مدى احلياة. )5/4( ......

)389/1(

االضطراب يورث كصفة وراثية جسمية قاهرة. الغرة البيضاء والبقعة املثلثية املرافقة من زوال التصبغ على اجلبهة هي عالمات مشخصة. زوال الصباغ اجللدي بشكل جزرمن بقااي صباغ يف اآلفات. االضطراابت االستقالبية: يف بيلة الفنيل كيتون )P.K.U(: يوجد شحوب يف اجللد انجم عن نقص يف الفنيل آالنني أوكسيديز، الذي يعطل التشكل الكبدي للتريوزين من الفنيل آالنني. األمراض اجللدية: األمراض اجللدية احملدثة لاللتهاب اليت تؤدي إىل خترب الطبقة القاعدية من البشرة مثل: الذئبة احلمامية القريصية أو يف االنتاانت الفطرية للجلد اليت تعمل كعامل خمرب للخالاي الصباغية تؤدي إىل فقدان لون اجللد. تناذر واردينربغ مظاهر هذا التناذر هي: مهق ـ شحوب القزحية طيات فوق املآقي عريضة وصمم عصيب. السلس الصباغي: هو اضطراب وراثي غالباً يصيب اإلانث، يتصف مبظاهر جلدية تظهر بعد الوالدة، عادة يف الشهر األول، بشكل حويصالت صغرية أو عناقيد صغرية أو عقيدات وأخرياً إىل آفات تؤلولية يتلوها تصبغ خمتلف األشكال، خطي أو بشكل الدوامة يف السنة الثانية من احلياة. املظاهر األخرى للسلس الصباغي هي غياب األسنان، الصرع، ختلف عقلي، شلل تشنجي، صغر الرأس، تشوهات عينية مثل الرأرأة )Nystagmus(، التهاب حلمية العصب البصري التهاب الشبكية واملشيمة، حاصة وحثل أو تشوه األظافر. أمراض وتناذرات خمتلفة ترتافق مع تغريات يف لون اجللد عدة عوامل ميكن أن حتدث تغريات لون اجللد وقد تكون موضعية أو معممة والتشخيص التفريقي صعب غالباً. الشرى الصباغي)Urticaria pigmentosa( : فرط التصبغ هو مظهر مميز للشري الصباغي. يف الشكل الطفيلي: لطاخات بنية فاحتة تتجاوز عادة 2 سم قطراً واآلفات عادة عقيدية. يف الشكل البالغني: اللطاخات أصغر وأقل عدداً تكون أرجوانية أو بنية اللون ومرتشحة وغري حمسوسة وال تنتشر ابالحتكاك وهي عادة تتوزع بشكل واسع فوق اجلذع واألطراف. )6/4( ......

)390/1(

اللون األصفر: الريقان يرتافق مع فرط تصبغ يف التشمع الصفراوي. الكراتونييمية) Carotememia(: اللون األصفر للجلد الشائع أكثر يف سن الطفولة واألشخاص النباتيني حيث كميات كبرية من الكاروتني قد يظهر الدم والبول. قد ينجم ذلك عن كثرة تناول بعض اخلضار واألطعمة الغنية ابلفيامني "A" مثل اجلزر والسبانخ. والذرة الصفراء، البازالء ـ البطاطا احللوة والربتقال. يظهر التلون األصفر خاصة على الراحتني واألمخصني والطيات األنفية. الداء السكري: التلون األصفر عند املرضي السكرين قد ينجم عن فرط شحوم الدم أو احلمية. الوذمة املخاطية: مواد كيماوية: داي نيرتوفينول ـ محض البكريك ـ تراي نيرتوتولوين ـ سا نتونني ـ أكريفالفني ـ ميباكرين قد تسبب فرط تصبغ. اهلميوزيد روزيز )الصباغ األمحر( أمحر غامق أو بين حممر غالباً مع فرط تصبغ يف أسفل الساقني يف التهاب اجللد الركودي وفقر الدم املنجلي وفاقات الدم االحناللية الوالدية ـ داء شامربغ وداء ماجوشي. ارتكاس للثياب: التسحجات الشديدة وفرك الثياب خاصة املالبس اخلشنة على اجللد يسبب فرط تصبغ مرتبط ابملناطق املصابة. التصبغات املعدنية: الفضة: الفضة تسبب فرط تصبغ رمادي مزرق. البزموث: يسبب فرط تصبغ رمادي مزرق يشبه الفضة لكن خط البزموث على اللثة أشيع من تصبغ اجللد. فرط التصبغ الزئبقي: يسبب تصبغات رمادية ـ بنية يف اجللد حمدودة يف مناطق التطبيق املتكرر للمراهم الزئبقية خاصة على األجفان واثالم أو مناطق خطوط اجللد. مواد التجميل يعتمد تلون اجللد على نوع املستحضر املوضعي. النمش Lentigo هو اللطاخات املتناثرة مفرطة التصبغ اليت حتدث على املناطق املعرضة للشمس. تنجم عن زايدة فعالية ترسب الصباغة يف اجللد. تكون اآلفات عادة متعددة وقد تظهر يف صغار السن وتستمر حىت البلوغ خاصة على اجلزء العلوي من اجلسم وقد يرتافق مع تضيق رئوي أو تضيق أهبر وكذلك تشوهات اهليكلية وأخطاء وشذوذات تناسلية. )7/4( ......

)391/1(

الشكل رقم 317: منشات )شامات( معاجلة ابلليزر الشكل رقم 318: منشات )شامات( التشخيص التفريقي: ومحات الوصل. التقرن الزمهي الصباغي. املعاجلة: ليزر Q - Switched Ruby حالياً يستعمل كجهاز فعال إلزالة النمشات. ليزر CO2 ميكن أيضاً أن يعطي نتائج جيدة يف اقتالع وتقشري )Resurfacing( اآلفات. الفينول السائل املعدل ابلكحول معاجلة قدمية. كرميات مبيضة موضعية مثل الدوكينون 4% قد يعطي نفس النتائج. فرط التصبغ احملرض ابألدوية : الكلوربرومازين ـ البوسلفان ـ االرسنيك الالعضوي ومركبات الـ"ACTH ". تسبب تصبغ معمم وتبقي بدون تغيري مدى احلياة ـ حيث يوجد زوال تصبغ بقعي يف اجللد وغرة بيضاء مع بقعة مثلثية الشكل حيث متثل هذه األعراض مع وجود منطقة مثلثة الشكل خالية من التصبغ على اجلبهة. التصبغ قد يكون حمرضاً بتنوع واسع من األدوية األخرى وعدة آليات. تلون اجللد ممكن أن حيدث نتيجة لبعض األدوية أو بعض املعادن اليت ترتسب يف األدمة. بعض املعادن الثقيلة قد تندخل يف اجللد بكميات كافية لتحدث تغري واحد متميز يف لون اجللد بدون أي زايدة مهمة يف امليالنني. االندفاع الدوائي الثابت: حيدث التصبغ بسبب خترب اخلالاي يف الطبقة القاعدية كما هو احلال يف السلفوانميدات. تناذر الطفل الرمادي ـ ينجم عن فرط جرعة الكلورام فنكول. احملسسات الضيائية املوضعية قد تسبب فرط تصبغ جلدي موضعي. تناذر فانكوين Fanconi's syndrome هو تناذر وراثي اندر يصيب األطفال، يتصف بتصبغ غامق أو بين زيتوين، تشوهات والدية وعادة يرتافق مع شذوذات دموية. املظاهر السريرية: األماكن األكثر إصابة هي أسفل اجلذع والسطوح العاطفة والعنق. املظاهر اجللدية: فرط تصبغ داكن معمم، يظهر بشكل لطاخات بشكل قطرات املطر مصبغة متناثرة فوق املناطق الغامقة أو لطاخات من تصبغ أغمق، واندراً ما يكون لوهنا مثل بقع قهوة حبليب. املظاهر العامة: )8/4( ......

)392/1(

الطفل املصاب يكون متخلفاً عقلياً، بُنية أسطوانية مع يدين قصريتني وعريضتني مع أصابع ملتصقة ومدببه وقد يكون اإلهبام غري موجود أو أثري . صغر الرأس وطفالة جنسية )قصور أقناد( ابإلضافة إىل بعض التشوهات التطورية األخرى. الشذوذات الدموية: تغريات دموية هي فقر دم ال مصبغ ـ نقص الصفيحات، نقص العدالت. ونقص كرايت شامل قد تؤدي اىل الوفاة مع نزيف ويكون عادة قاتالً يف الرضع واألطفال الصغار. ال يوجد زايدة يف معدل االبيضاض احلاد والنشؤات األخرى. تناذر ألربايت Albright's syndrome املسببات: سبب هذا التناذر غري معروف ـ التناذر الكامل االعراض مع البلوغ املبكر حيدث فقط عند اإلانث. املظاهر السريرية: املظاهر اجللدية: التصبغ اجللدي حيدث عادة بني عمر 4 شهور والسنتني، ولكنه قد حيدث عند الوالدة على شكل بقع بنية فاحتة كثيفة، غالباً مع حافة غري منتظمة أو منشارية، تظهر بشكل رئيسي على اجلذع أو األرداف والفخدين، ولكن اندراً ما تصيب الوجه والعنق، ومتيل تلك ألن تكون متناظرة وقد تكون أكثر كثافة على اجلوانب. املظاهر العظمية: التغريات العظمية شديدة يصاحبها األمل الثابت املستمر مع مظاهر تشرحيية مرضية وتشوهات اثنوية. املظاهر العينية: إطراق )انسدال جفن علوي( ورؤاي مضطربة تنجم عن فرط منو عظم قاعدة اجلمجمة. املوجودات الدموية: كلس املصل، والفوسفور طبيعيني، لكن الفوسفااتز القلوية مرتفعة إذا كانت اآلفات العظمية متعددة. املظاهر العامة: عند اإلانث: بلوغ مبكر ـ ضخامة الثديني ـ نزف مهبلي ومنو شعر العانة. حتدث بعمر أقل من 5 سنوات يف حوايل 25% من احلاالت وبني 5ـ10 سنوات يف%30. النمو أثناء الطفولة متسارع لكن وحدة املشاش غري انضجة. التشوهات التطورية األخرى قد ترتافق مع هذا التناذر. إنذار احلياة جيد واملظاهر التشرحيية املرضية طبيعية. التشخيص: )9/4( ......

)393/1(

اليوجد مظهر سريري واحد لآلفات الصباغية ميكن أن يفرق تناذر ألربايت عن الورام الليفي العصيب، حيث قد حيدث فيه االضطراابت العظمية والغدد الصماوية. وجود عدة لطاخات )بقع( بلون القهوة حبليب ـ منشات يف اإلبطني وعقيدات على القزحية هي مشخصة للورام الليفي العصيب. احلبيبات الصباغية العرطلة اندراً ما توجد يف تناذر ألربايت. اصطباغ رايهل اجللدي أسواد اجللد لرايهل Riehl's melasma هذا الشكل ميكن اعتباره أكزميا ضيائية. املظاهر اجللدية: تظهر اآلفات اجللدية بشكل تصبغ حالك ـ محامي، أكثر انتشاراً على املناطق املعرضة للشمس خاصة على اجلبهة، العنق، خلف األذنني ومناطق االحتكاك كاإلبطني. املظاهر املميزة هي التصبغ على شكل بقع يرتاوح اللون بني البين الفاتح إىل الغامق. فرط التقرن، االحتقان وتوسع الشعرايت قد تكون مظاهر أخرى. جيب تفريق هذا الشكل عن احلساسية اجللدية نتيجة مواد التجميل الذي هو مصطبغ وبقع غامقه ابجللد نتيجة احلساسية الضيائية النامجة عن بعض أنواع العطورات. تناذر انجيللي فرانسيشيت ـ جاداسون Negeli-Francescetti-Jadassohn syndrome هو تناذر اندر يورث بصفة جسمية قاهرة، تصيب األطفال الصغار. املظاهر السريرية: املظاهر اجللدية: فرط تصبغ بشكل شبكي حيدث على العنق واإلبطني أثناء السنة الثانية والثالثة من العمر عند طفل طبيعي سابقاً، قد يصبح أكثر انتشاراً وال يسبق أبي التهاب. التقارن اجللدي يف الراحتني واألمخصني شائع. املظاهر العامة: نقص تعرق مع عدم حتمل احلرارة )شائع(. الشعر واألظافر طبيعية. األسنان قد تكون طبيعية أو متخربة، مع تلون أصفر يف امليناء. تطور النمو والعقلى طبيعي. عسر التقرن اخللقي Dyskeratoses congenita هذا التناذر يورث كصفة مرتبطة ابجلنس، يصيب األطفال الصغار بعمر 5 ـ 13سنة. املظاهر السريرية: املظاهر اجللدية: )10/4( ......

)394/1(

اجللد ذو منظر متبكل مع ضمور وتوسع الشعرايت الدموية واضح فرط تصبغ شبكي الشكل وضمور ابجللد على العنق والصدر والفخدين. األغشية املخاطية: طالوة يف األغشية املخاطية الفموية والشرجية والعينية. املظاهر العامة: مثل تشوهات ابألظافر وشذوذات دموية شائعة. تناذر بيكر Becker's syndrome يبدأ ابكراً يف احلياة، وخيتلف عن ومحة بيكر. املظاهر السريرية: لطاخات بنية متموجة أو متناثرة على العنق والساعدين. وتظهر مناطق مفرطة الصباغ الحقاً. ظهور مناطق مصطبغة منتشرة وكذلك مناطق خالية من اللون على شكل لطاخات بيضاء صغرية تظهر على املناطق املصطبغة. تصبغ منتشر مع زوال صباغ لطاخي متشابك يظهران على اجلذع ويرتافق مع تصبغ لطاخي أو شبكي على العنق. تصبغ النهاايت Acromelanosis فرط تصبغ منتشر يف املسافات الظهرية لألصابع واألابضي شائع عند األشخاص ذو البشرة الداكنة. التصبغ يبدأ يف سن الرضاع أو الطفولة ويزداد ابلعمق وابالمتداد. وقد يوجد تصبغ زائد على السطوح العاطفة للمفاصل يف بعض املفصل العاطف األكرب. احلالة جيب أن تفرق عن فرط التصبغ احملرض ابلرض املتكرر. الشكل رقم 319: تصبغ هناايت األصابع داء املالن الشامل العائلي )الطفل الكربوين( Heridetary universal melanosis )Carbon baby( التصبغ عادة يظهر يف سن الرضاعة الباكرة لكنه رمبا يرتقي، وهو غالباً منتشر ومعمم وقد يصبح أخرياً مبقعاً. داء الورام الليفي العصيب بقع »قهوة حبليب« أو لوحيات تظهر يف 90% من حاالت الورام الليفي العصيب وقد تظهر ابكراً وهي بقع مدورة أو بيضاوية مع اصطباغ بين خفيف. وجود واحدة أو اثنتان من اللطاخات غري مشخص يف غياب العالمات األخرى من املرض. لكن إذا وجدت ست أو أكثر من تلك البقع فإن احتمال داء الورام الليفي العصيب عايل. )11/4( ......

)395/1(

اللطاخات امليالنية الواسعة قد حتدث أيضاً وتشبه مايالحظ يف تناذر ألربايت. تظهر البقع عادة يف موقع خاص وهي على كل من جانيب اخلط املتوسط للبطن والظهر. النمش اإلبطي شائع يف الورام الليفي العصيب وهو مساعد يف التشخيص. عقيدات »ليش« والورم العجائيب يف القزحية )هامارتوما( توجد يف معظم املرضي فوق عمر الـ 6 سنوات. داء غوشر Gaucher's disease املظاهر السريرية: يف الشكل الطفلي احلاد من داء غوشر، اجللد يكون غري مصطبغ ولكن يف داء »نيمان بيك« فإنه يوجد تصبغ بين منتشر، أكثر وضوحاً على الوجه. التصبغ من كال النوعني حيدث عند البالغني املصابني بداء غوشر. يظهر ذلك على شكل بقع بنية الشكل منشات على الوجه والعنق واليدين وتصبغ متناظر على مقدم الساقني مع حافة سفلية حادة وحافة علوية غري منتظمة. قد يوجد مساكة بنية واضحة احلدود يف امللتحمة الصلبية. جفاف اجللد املصطبغ Xeroderma pigmentosum هو مرض وراثي جسمي مقهور اندر يتصف حبساسية ضيائية وتغريات صباغية وشيخوخة جلد مبكرة وشذوذات يف إصالح DNA. بعض املرضي املصابون جبفاف اجللد املصطبغ لديهم، ابإلضافة ملا سبق ـ اختالطات عصبية. الريتنوئيدات فموايً ميكن أن ختفف املرض. داء أديسون Addison's disease يتصف داء أديسون بتصبغ منتشر على املناطق املعرضة للشمس والسطوح العاطفة وأماكن الضغط أو االحتكاك واألغشية املخاطية بسبب زايدة إفراز اهلرموانت اجلائلة الصباغية من الغدة النخامية وارتفاع املستوايت املصلية للـ بيتا MSH . احللمتان واألعضاء التناسلية وخماطية الشدقان وامللتحمة تصبح مصطبغة بشدة كذلك. اآلفات الشبيهة ابلبهق حتدث أيضاً يف داء أديسون. التصبغ من النموذج األديسوين قد تالحظ يف 10% من املرضي املصابني بتناذر أديسون، وهو نتيجة لزايدة الـ" ACTH وبيتا MSH " من الغدة النخامية وقد ينجم ذلك عن ورم خنامي. )12/4( ......

)396/1(

بعد استئصال الكظر قد حيدث فرط تصبغ مرتقي رغم املعاجلة الكافية ابهلرموانت. تضخم السرج الررتّكي )Sella turcica ( فقط يف نصف هؤالء املرضي حيث يظهر فرط تصبغ واضح لديهم يف اجللد واألغشية املخاطية. املظاهر السريرية: فرط تصبغ اجللد واألغشية املخاطية. الشعر عادة أغمق لوانً. األظافر تبدي أحياانً تصبغات متعددة وخطوط مصطبغة عمودية. مستوايت عالية جداً من كل من" بيتا MSH و ACTH " يف املصل. الشكل رقم 320: فرط تصبغ معمم )داء كوشينغ( الشكل رقم 321: )بعد املعاجلة( الفصل التاسع والثالثون اجلالدات النامجة عن الرضوض الفيزايئية Dermatosis due to physical injuries عدة مظاهر جلدية سواءً محيدة أو خبيثة تنجم عن الرضوض الفيزايئية للجلد. رام األوالصباغية )امليالنومات( وغريها من األورام اخلبيثة حتدث بشكل رئيسي يف جمموعات األعمار األكرب. األذية الشعاعية )Actinic Injury(: اآلاثر اليت قد تسببها العوامل الفيزايئية تبدو بعدة مظاهر أمهها: التهاب اجللد الضيائي السمي. التهاب اجللد الشعاعي املزمن. االندفاع الضيائي عديد األشكال. النمشات. جفاف اجللد املصطبغ. الدخنية الكولويدية. النفاطة لقاحية الشكل. التهاب اجللد الشعاعي. أذية الربد عند الوليد. أورام اجللد خاصة الصباغية )امليالنومات( اجللد والشمس معدل انتشار أشعة الشمس اليت حترض تصبغ اجللد وأذية ضيائية قد ازدادت يف السنوات القليلة املاضية. األطفال واألشخاص الذين لديهم استعداد خاصة ذوي البشرة الفاحتة اللون من اجللد هم أكثر استعداداً للتأثري املؤذي للشمس. مشاكل خطرية وأحياانً قاتلة قد تنجم عن األورام الصباغية وغري الصباغية السرطانية نتيجة التعرض غري احلكيم ألشعة الشمس. وهذا خطري وابهظ مقابل مثن خبس إال وهو احلصول على اللون الربونزي التجميلي!. اإلشعاع الشمسي )Solar Radiation( : )13/4( ......

)397/1(

اإلشعاع الواصل لألرض هو إما مرئي أو غري مرئي. التأثري اخلطري للطيف الضوئي هو اإلشعاع فوق البنفسجي، وهو نوعان: UVA اليت تشكل )10%( وتقل شدهتا بعد الظهر. UVB ومتثل )90%( من األشعة فوق البنفسجية الواصلة لألرض. اإلشعاع الشمسي يتألف من طيف كهرومغناطيسي يبدأ من األشعة القصرية ذات القوة اهلائلة مثل أشعة "X" أو غاما إىل األشعة ذات الطاقة القوية واملوجات الطويلة مثل األشعه فوق البنفسجية، الضوء املرئي واألشعة ما حتت احلمراء )IR( املوجات القصرية وأمواج الراديو. معظم اإلشعاع الشمسي املؤذي ميتص بشكل كبري يف اجلو بواسطة األوزون على بعد حوايل 20كم فوق مستوى سطح البحر. العوامل املؤثرة على االرتكاس اجللدي من أتثري األشعة: االرتكاس اجللدي الناجم عن أتثري أشعة الشمس يعتمد على عدة عوامل هي بشكل رئيسي: 1 ـ العمر: األطفال أكثر قابلية بسبب جلدهم الناعم )الرقيق(. 2 ـنوع اجللد: األشخاص ذوي اجللد األشقر واألبيض والعينان الزرقاوان أكثر قابلية للتأثر أبشعة الشمس من اآلسيويني والزنوج. اجللد القامت ذو مقاومة أكثر لتأثريات الشمس وهذا ينجم عن زايدة عدد ونشاط األجسام الصباغية يف األشخاص ذوي اجللد القامت. 3 ـ وقت التعرض: التأثري املؤذي لألشعة فوق البنفسجية هو أكثر يف وقت الظهرية )10 صباحاً ـ 4 مساءاً(.أتثريات األشعة فوق البنفسجية UVA تنقص يف الساعة الرابعة عصراً وهذا سببه إن معظم اإلشعاعات حترتق بعد هذا الوقت ويوجد قليل منها يف اجلو إما أتثريات األشعة فوق البنفسجية من النوع UVB هو غالباً يف كل ضوء النهار. 4 ـ موقع التعرض: التعرض على ساحل البحر ذو أتثري أكثر بسبب انعكاس األشعة" UVR" ابملاء والرمل. الثلج أيضاً يعكس" UVR" وهذا سبب إن التأثري أكثر يف اجلبال الثلجية. 5 ـ مدة التعرض: التأثري أكرب مع زايدة وقت التعرض خاصة أولئك الذين اليتعرض جلودهم ألشعة الشمس املباشرة ابستمرار مثل الرضع واألطفال. )14/4( ......

)398/1(

6 العوامل املناعية: العوامل املناعية هلا دور مهم. املرضي املصابون حبساسية ضيائية يكون لديهم استعداد اكثر لتأثريات األشعة واليت قد تشمل حىت األماكن املغطاه من اجلسم. 7 األدوية: األدوية اجلهازية: أتثري اإلشعاع الشمسي شديد أكثر عند املرضي الذين يتناولون أدوية تسبب حساسية ضوئية مثل »الترتاسكلني والفينوثيازين«. 8 املستحضرات املوضعية: السورالني املوضعي ـ النبااتت احلاوية على الفوروكومارين، العطور ومستحضرات التجميل وزيت اللوز يف املركبات املختلفه قد تعمل تلك كمحسس ضيائي وتسبب التهاب جلد ضيائي. املظاهر السريرية لتأثري أشعة الشمس: أ ـ ارتكاس مشسي حاد حرق الشمس: احلمامي هي االستجابة املباشرة، وقد تكون خفيفة أو شديدة. يظهر االندفاع احلويصلي الفقاعي متأخراً على املناطق املعرضة مع إحساس ابحلرقان الشديد ونز من سطح اجللد ويكون ذلك عادة أكثر عند البيض والعرق األبيض. امليال نني يف األشخاص ذوي لون اجللد القامت )األسود( يعمل كواقي من أتثري أشعة الشمس حيث أنه يعكس، وميتص وينثر األشعة فوق البنفسجية. الشكل رقم 333: حرق مشسي الشكل رقم 333 أ: منش وتصبغ جلدي شكل االرتكاس الناجم عن التعرض للشمس هو محامي مفاجئ، التهاب جلد ضوئي أو حرق مشس بسبب األشعة فوق البنفسجية UVA أو محامي متأخرة تبدأ بعد عدة ساعات من التعرض إلشعاع UVB . الـ UVB له أتثري كذلك على األجزاء املغطاة وغري املغطاة من اجلسم على عكس UVA اليت أتثريها على املناطق املعرضة للشمس فقط. هذه االرتكاس قد يزول بعد عدة أايم خملفاً تصبغاً جلدايً. التصبغ حيدث كنتيجة لزايدة إنتاج امليالنني يف اخلالاي الصباغية استجابة ألشعة UVB اليت تزيد ربط اهلرمون املنشط للخالاي الصباغية اجلائل ابخلالاي الصباغية مؤدايً إىل تكاثر خالاي امليالنوسايتس الصباغية. التشجرات املتفرعة تؤدي لتصبغ اجللد. ب ـ ارتكاس مسي ضيائي. ج ـ ارتكاس ضيائي حتسسي. )15/4( ......

)399/1(

د ـ اندفاع ضيائي متعدد األشكال. هـ ـ أتثري التعرض للشمس املزمن. التأثري الشمسي املزمن: دبغ اجللد وزايدة مساكة الطبقة القرنية هو اخلطر األخف نتيجة التعرض املزمن للشمس. التقران الشمسي، األورام الصباغية )ميالنوما( والسرطان شائك اخلالاي اجللدي هو اختالط خطري جداً حيث أن احلاالت القاتلة من امليالنومات ازدادت أكثر خالل السنوات السابقة بسبب فرط التعرض للشمس خاصة على شواطئ البحر للحصول على جلد برونزي. النمشات وشيخوخة اجللد الباكرة حتدث كذلك بسبب تنكس الكوالجني بتأثري أشعة الشمس. الشكل رقم 333ب : ورم سرطاين توسفي Squamous cell carcinoma االرتكاس الضوئي السمي والضوئي احلركي: األدوية واملواد الكيماوية ذوات الصفات احلركية الضيائية والتأثريات السمية الضوئية. الشكل رقم 334: التهاب جلد ضيائي الشكل رقم 335: اندفاع ضيائي متعدد األشكال تؤدي إىل التهيئة للتأثري الصبغي لألشعة فوق البنفسجية مسببة التهاابً جلدايً ضيائياً. الدبغ يتلو االرتكاس الشبيه حبرق الشمس نتيجة لبعض األدوية مثل الترتاسكلني ولكنها ليست ارتكاسات ضيائية ارجية. إذا طبق العامل احلركي الضيائي مباشرة على اجللد فإن شدة االستجابة الصباغية حترض بشكل كبري وفرط التصبغ قد يكون شديداً ومستمراً. التهاب اجللد الضيائي النبايت: هو ارتكاس صباغي والتهايب يف اجللد ينجم عن أتثري أشعة الشمس، يؤهب له التماس مع الفوروكومارين املوجودة يف النبااتت أو املركبات األخرى. االرتكاس حيدث يف املناطق املعرضة ألشعة الشمس بعد مالمسة هذه النبااتت لسطح اجللد. يوجد بعض االستعداد الشخصي، لكن مع التعرض الكايف فإن املعظم سوف يرتكس. إذا كان الطور االلتهايب شديد فإن الفقاعات تتشكل، لكن يف احلاالت األخف فقط فإن التغريات الصباغية تكون خمالفة وتتلو منوذج غري منتظم يف النقاط التماسية للنبات واألوراق مع اجللد غري املغطى. )16/4( ......

)400/1(

التناذر السريري األشيع هو خطوط مستبقة غريبة الشكل شبكية، غالباً على الساقني عند األطفال بشكل متكرر. التهاب اجللد التحسسي من العطور Berloque Dermatitis هذا النوع ينجم عن فعالية حتريض استحداث امليالتني بواسطة 5 ـ ميثوكسي سورالني أو زيت الربغاموت املوجود يف العطور، وخاصة ماء الكولونيا. أطوال املوجات يف األشعة فوق 320 اننو مرت هي عادة الطيف املؤثر. سطح اجللد املتسجح أو املتهتك أكثر قابلية للتأثري املؤذي للشمس. كما إن اجلو احلار الرطب هي عوامل مهيئة كذلك. الشكل رقم 336: حساسية العطور التصبغ حيدث يف األشخاص القابلني الذين قد تعرضوا للضوء بعد مالمسة العطر، لذلك توزع اآلفات متنوع لكن شكلها العام متميز. تصبغ بين غامق يتلو النموذج املتشكل من قبل قطريات العطر فوق اجللد من نقاط التطبيق. يزول التصبغ عادة بعد أسابيع أو شهور، احلالة حالياً أقل تكراراً، رغم أهنا مازالت مشكلة من مواد التجميل املستمرة. احملسسات الضيائية املوضعية: بعد تطبيق السورالني على اجللد والتعرض لألشعة فوق البنفسجية طويلة املوجة فإن ذلك يؤدي إىل زايدة يف عدد اخلالاي الصباغية النشطه، إذ تصبح هذه اخلالاي أكثر تشعباً واكثر إجيابية لـ "Dopa "كمايوجد زايدة يف استحداث امليالنني ومنوذج التوزع لألجسام الصباغية يف اخلالاي القرنية يتغري من النوع املتكدس إىل الشكل غري املتكدس. الصباغ الربونزي يزول تدرجيياً بعد وقت من إيقاف املعاجلة الضوئية. الشكل رقم 337: ارتكاس ضيائي مسي )تراي سورالني + PUVA( التأثري اخلطري للتعرض ألشعة الشمس أكثر خطورة عند الرضع واألطفال الصغار وقد سجلت حاالت موت حدثت يف بعض الولدان املصابني، سواء من األذية الدماغية )الريقان النووي( أو من تضييق القناة الصفراوية خارج الكبدية. املعاجلة الضوئية: )17/4( ......

)401/1(

املعاجلة الضوئية ابلضوء األزرق ذو املوجه من: 420 ـ 460 اننومرت تؤدي إىل األكسدة الضوئية للبيلروبني عرب اجللد، وقد تصبح مؤكدة بشكل اثبت إذ أن ذلك آمن وفعال يف معاجلة الولدان. عدد من التأثريات اجلانبية اجللدية الصغرى قد حتدث. بعض الولدان حيدث لديهم طفح محامي لطاخي. اغمقاق املناطق املعاجلة من اجللد يستمر لعدة شهور قد حيدث يف األطفال السود عرقياً. الشكل رقم 337ب . حساسية وندابت نتيجة احلروق تناذر الطفل الربونزي: هي اختالط اندر للمعاجلة الضوئية عند الولدان، وفيه يتصبغ جلد الطفل ابللون البين الغامق )الربونزي(، وكذلك البول واملصل بعد املعاجلة الضوئية ويبقى عندما يزول فرط بيلروبني الدم. يبدو أن وجود املرض الكبدي هو الذي يهىء حلدوث مثل هذا االختالط. اللون الربونزي يزول تدرجيياً بعد إيقاف املعاجلة الضوئية، لكن املوت قد سجل يف عدة أطفال مصابني، سواءً من الريقان أو من تضيق القناة الصفراوية خارج الكبدية. طرق الوقاية من أتثريات الشمس التأثريات املؤذية ألشعة الشمس أقوى ما تكون بني الساعة 10 صباحاً والرابعة ظهراً. 1 ـ استخدام واقيات الشمس واسعة الطيف مع عامل واقي مشسي. 2 ـ تكرار وضع واقي الشمسي كل ساعتني خارج املنزل، حىت يف األايم الغائمة خاصة على شواطئ البحار واملناطق الثلجية. 3 ـ لبس لباس واقي مشدود، مثل قمصان أبكمام طويلة وسراويل طويلة. 4 ـ لبس قبعة عريضة احلواف ونظارات مشسية خارج املنزل. 5 ـ الوقوف يف الظل قدر املستطاع، إذا كان ظلك أقصر منك، حيتمل أنك تتعرض ألذية مشس أكثر. 6 ـ جتنب السطوح العاكسة. 7 ـ األطفال أكثر حساسية لتأثريات الشمس. 8 ـ قلل من التعرض للشمس. ِ 9 ـ جتنب أسّرة دبغ اجللد. 10 ـ جتنب احملسسات الضيائية سواء كانت أدوية أو نبااتت أو أشجار. واقيات الشمس Sun screens )18/4( ......

)402/1(

واقيات الشمس هي ماصات لألشعة فوق البنفسجية، وحتوي مكوانت مثل اسرتات الباراأمينوبنزوئيك أسيد، مثيل، فينيل، وبنزيل محض الصفصاف، بنزيل سينامات، دي جالويل تري أوليات )حمسس ضيائي(، 4 ـ ايزوبروسبيل دي بنزويل ميثان، 3 ـ )4 ـ مثيل بنزليدين( ـ كافور و 4 ـ رابعي بوتيل ـ 4 ـ ميثوكسي دي بنزويل ميثان. واقيات الشمس ةمتوفر يف السوق منذ عام 1928 بشكل مطرايت من بنزيل سالسيليك أسيد وبنزيل سينامات وأخرياً الواقيات الضيائية األخرى املتوفرة بشكل ثنائي سلفات الكينني وكينني أوليات. واقيات الشمس عادة تعكس وتنثر اإلشعاعات فوق البنفسجية وبذلك حتمي اجللد لفرتة حمدودة تعتمد على نوع الواقي. جيب وضع الواقي قبل عشربن دقيقة من بدء التعرض للشمس ويعاد وضعه كل ساعتني طاملا التعرض مستمر. لذلك جيب تعليم األطفال الذين لديهم حساسية ضوئية احملافظة على استعمال الواقي وبطريقه روتينيه كما يستعملون فرشة األسنان. الواقيات الشمسية مستحضر للشفاه" SPF10 " متوفرة وجيب استخدامها حلماية الشفاه من األذية اإلشعاعية. وقاية العني من أتثري األشعة فوق البنفسجية ابستخدام نظارات مشسية خاصة ذات قدرة على حصر" UVA و UVB ". القبعة ذات احليز العريض ميكن استخدامها أيضاً حلماية قليلة. كل أنواع اجللد يف األعمار املختلفة خاصة الرضع واألطفال حيتاجون حلماية من األشعة فوق البنفسجية الشمسية، ذوي النمط" I و II " من اجللد ذو اللون الفاتح واألبيض أكثر استعداداً. واقيات الشمس واسعة الطيف "SPF15"على األقل من النوع 15 تؤدي إىل محاية اتلية ضد حروق الشمس خاصة لألشخاص ذوي اجللد األشقر. من املهم جداً تقليل التعرض للشمس من الساعة 10 صباحاً إىل الساعة 4 عصراً وحماولة البقاء يف الظل ال يعطي وقاية كاملة من أتثري الشمس حيث إن الرمل ـ املاء ـ الثلج والعشب تعكس أشعة UV حىت لو كان اجلسم يف منطقة الظل . )19/4( ......

)403/1(

املظلة تستخدم خارج املنزل ويف شواطىء البحر واملظلة الشخصية ميكن أن تعطي بعض احلماية ـ احلماية األكثر فعالية يف كل احلاالت هي حاصرات الشمس واسعة الطيف. ابرأمينوبنوئيك أسيد ومشتقاته هو عامل واقي مشسي شعيب. واقيات الشمس احلاوية على ابراامينوبنزويك أسيد اسرتات، فينيل، مثيل، وبنزيل السالسيالت، بنزيل سينامات، دي غاليويل تري أوليات )حمسس ضيائي( تستخدم كواقيات مشس. جيب مالحظة إن بعض واقيات الشمس قد تسبب حساسية ضيائية. لذا من املهم أن ختتار الواقي الشمسي غري احملسس. املراجع Kligman AM. Early destructive effects of sunlight on human skin. J Am Acad Dermatol 1969; 210: 2377-80 1 Kumakiri M, Hashimoto K, Willis I. Biologic changes due to longwave ultraviolet radiation in human skin. J InvestDermatol 1977; 69: 392-400 2 Mitchell RE. Chronic solar dermatosis: a light and electron microscopic study of the dermis. J Invest Dermatol 1967; 48:203-20 3 Sams WM. Sun induced aging. In: Gilchrest BA, ed. The Aging Skin. Philadelphia: WB Saunders. Dermatologic Clinics1986; 4: 509-16 4 Fitzpatrick TB. The validity and practicality of sun- reaction skin types I through VI. Arch Dermatol 1988; 124: 869-71 5 Johnson BE. Changes in sunburn and mechanisms of protection. J Soc Cosm Chem 1978; 23: 31 6 Pathak MA. Sunscreens: topical and systemic approaches for protection against harmful effects of solar radiation. J AmAcad Dermatol 1982; 7: 285-312 7 Pfau RG, Hood AF, Morison WL. Photo-ageing; the role of UVB, simulated UVB and PUVA. Br J Dermatol 1986; 114:319-27 8 Sams WM. Sun induced aging. In: Gilchrest BA, ed. The Aging Skin. Philadelphia: WB Saunders. Dermatologic Clinics1986; 4: 509-16 9 )20/4( ......

)404/1(

Gilchrest BA, Blog FB, Szabo G. Effect of aging and chronic sun exposure on melanocytes in human skin. J InvestDermatol 1979; 73: 141-3 10 Findlay GH, Hull PR. Eruptive tumours on sun-exposed skin after benoxaprofen. Lancet 1982; ii: 95 11 Roelandts R, van Hee J, Bonamie A et al. A survey of ultraviolet absorbers in commercially available sun products. Int JDermatol 1983; 22: 247-55 12 Thune P, Eeg-Larsen T. Contact and photocontact allergy in persistent light reactivity. Contact Derm 1984; 11: 98-107 13 Thune P. Basic mechanisms of photosensitization. In: Frosch PJ, Dooms-Goossens A, LaChappelle LM et al., eds. CurrentTopics in Contact Dermatitis. Berlin: Springer- Verlag, 1989: 473-9 14 Thompson G, Maibach H, Epstein J. Allergic contact dermatitis from sunscreen preparations complicating photodermatitis.Arch Dermatol 1977; 113: 1252-3 15 Ramsay CA. Skin responses to ultraviolet radiation in contact photodermatitis due to Fentichlor. J Invest Dermatol 1979;72: 99-102 16 Kopf AW, Kripke ML, Stern RS. Sun and malignant melanoma. J Am Acad Dermatol 1984; 11: 674-84 17 Zaynoun ST, Johnson BE, Frain-Bell W. A study of oil of bergamot and its importance as a phototoxic agent: II. Factorswhich affect the phototoxic reaction induced by bergamot oil and psoralen derivatives. Contact Derm 1977; 3: 225-39 18 Willis I, Kligman AM. The mechanism of photoallergic contact dermatitis. J Invest Dermatol 1968; 51: 378-84 19 )21/4( ...... )405/1(

الفصل األربعون األمراض اجللدية الوعائيةCutaneous vascular diseases الربفرية )الفرفريه( Purpura الربفرية هي جمموعة من األمراض تتصف ببقع جلدية نزفيه خمتلفة األحجام وقد ترتافق مع مظاهر جهازية وختتلف عن الكدمات اليت تنشأ نتيجة الرضوض أو اإلصاابت اجللدية. التكدم هو جتمعات دموية خارج األوعية الدموية وتكون عادة أكرب من الربفرايت. تتميز الربفرية بشكل طبيعي عن الطفح احلمامي إذ أنه عندما نضغط ابإلصبع أو الضغط ابلصفيحة الزجاجية على البقعة احلمامية )التنظري الزجاجي( فإهنا تفشل يف تبييض اآلفة. التغرياتيف اآلفات الفرفرية ترتاوح من األرجواين، إىل الربتقايل إىل البين وحىت أزرق أو أخضر، تغري لون اجللد أو األغشية ينجم عن وجود الدم خارج األوعية. يوجد عدة تصنيفات خمتلفة للربفرايت يف عدة مراجع تعتمد على الشكل أو السبب. 1 ـ برفرية نقص الصفيحات هذا النوع من الربفرية يتعلق بشذوذات الصفيحات الدموية سواء بسبب نقص تشكلها أو خترهبا بعدة عوامل. الربفرية النامجة عن نقص الصفيحات عادة حتدث مع تعداد الصفيحات األقل من 10000/مم مكعب واندراً ما يشاهد مع تعداد فوق الـ 50000/مم مكعب. السدادة الصفيحية تنجم بسبب أذية أو مرض يف جدار الوعاء الدموي ويؤدي ذلك إىل : السريوتونني والثرمبوكسان 2 وينتج عن ذلك انقباض وعائي وزايدة التصاق وتكدس الصفيحات مشكلة بذلك السدادة الصفيحية. حدوث وتشكيل السدادات الصفيحية تتعزز بتشكيل خيوط الفيربين كنتيجة لتفعيل نظام التخثر املصلي ابلعامل الصفيحي الثالث. األسباب: قد تكون برفرية نقص الصفيحات بدئية )جمهولة السبب( أو حتدث بسبب عوامل غري معروفة أو اثنوية نتيجة لعدة عناصر. أ ـ برفرية نقص الصفيحات األساسية) Idiopathic thrombocytopenic : )purpura )22/4( ......

)406/1(

ينجم هذا االضطراب عن التخرب املناعي للصفيحات. التفاعالت ضد مستضد الفريوسية قد تبدو يف األشكال احلادة من املرض، بينما احلاالت املزمنة معظمها يرتافق مع أضداد ذاتية ومضادة للصفيحات حيث إن الصفيحات تنقص إىل ما حتت الـ 50000/مم مكعب وقد ختتفى متاماً. ب ـ برفرية نقص الصفيحات الثانوية: عوامل داخلية وخارجية خمتلفة قد تسبب برفرية نقص الصفيحات: 1 ـ األدوية: األدوية األشيع اليت حتدث برفرية هي: املضادات احليوية: مثل االمبيسلني ـ البنسلني ـ الكلورام فنكول ـ الريفامبيسني ـ السلفوانميدات والرتمييثوبرمي. املسكنات: سالسيليك أسيد ـ فينل بيواتزون. أدوية أخرى: كينني ـ كينيدين ـ سيدورميد والثيازيدات. 2 ـ املواد الكيماوية: البنزول وسم األفعى. 3 ـ االنتاانت: انتان الدم ـ التيفوئيد ـ التيفوس ـ اجلدري ـ جدري املاء ـ اللقاحية ـ احلمى القرمزية ـ االنفلونزا والتهاب الشفاف اجلرثومي حتت احلاد. 4 ـ أمراض نقي العظم: ابيضاض ـ فقر دم المصنع، فقر دم خبيث هي أشيع األسباب لنقص الصفيحات. 5 ـ ضخامة الطحال: قد ترتافق مع برفرايت. 6 ـ األورام الدموية الوعائية: نقص الصفيحات قد ترتافق مع األورام الوعائية الدموية. 7 ـ تناذر ويسكوت ـ الدريخ: )نقص صفيحات ـ أكزميا ـ انتاانت(. 8 ـ اليورمييا: هو اندر عند االطفال الذين يرتافق لديهم برفرية نقص الصفيحات والنزف مع احلمى فقرو الدم االغاليل وأعراض عصبية وكلوية. 9 ـ عوامل فيزايئية: مثل ضربة الشمس. املظاهر السريرية: برفرية نقص الصفيحات قد حتدث يف أي عمر، لكن يف ثلثي احلاالت تظهر يف األعمار الصغرية ويف اإلانث أكثر شيوعاً من الذكور. البداية قد تكون تدرجيية أو حادة خاصة عند االطفال، وقد تسبب وفيات وبشكل رئيسي بسبب احلوادث الوعائية الدماغية. النزف حيدث ضمن اجللد مع مناطق من البقع أو نزوف طويلة األمد وقد حيدث ذلك يف األعضاء الداخلية. اإلصابة املفصلية غري شائعة. قد يتضخم الطحال قليالً. )23/4( ......

)407/1(

اهلجوع العفوي حيدث يف جزء من احلاالت احلادة، لكنه اندراً يف احلاالت املزمنة اليت مضى عليها أكثر من ثالثة أشهر وفيها يكون السري مستمر أو متذبذب. طرق التشخيص: الصورة السريرية: صورة الدم: تعداد الصفيحات قليل ـ اخلالاي النقبية العرطلية)Megakaryocytes( توجد بعدد طبيعي أو زائد يف نقي العظم )Bone marrow(. املوجودات يف نقي العظم سلبية. التشخيص التفريقي: الذئبة احلمامية اجلهازية. الربفرية احملرضة ابألدوية. التخثر املنتشر داخل األوعية. الفشل الكلوي. املعاجلة: 1 ـ معاجلة السبب. 2 ـ الستريويدات القشرية. 3 ـ اجللوبولينات املناعية. 4 ـ استئصال الطحال: مفيد يف معظم احلاالت املزمنة واحلاالت احلادة الغري مستجيبة على الستريوئيدات القشرية. بعد استئصال الطحال، تعداد الصفيحات مييل ألن يبقى منخفضاً لكن الربفرايت تتحسن. 5 ـ املعاجلة الكابتة للمناعة: تستطب يف احلاالت اليت تفشل يف اإلستجابة الستئصال الطحال والستريوئيدات أو عندما يكون استئصال الطحال غري ممكن نتيجة ألسباب معينة. 6 ـ الداانزول قد يفيد يف بعض احلاالت. الشكل رقم 338 برفرياي الشكل رقم 339 ا: برفرياي ) وعائيه ( الشكل رقم 339 ج برفرياي الشكل رقم 339ب: برفرياي الشكل رقم 339 د برفرياي 2 ـ الربفرية بدون نقص صفيحات: الربفرية الوعائية: تشكل الربفرية بدون نقص الصفيحات معظم حاالت الربفرايت. قد يتسرب الدم بسبب: أذية األوعية. زايدة الضغط داخل األوعية الدموية. نقص الدم الوعائي: قد ينشأ النزف عن اضطراب يف واحد أو أكثر من اآلليات التالية: 1 ـ تقلص جدار الوعاء الدموي. 2 ـ انسداد األوعية الصغرية ابلصفيحات الدموية. 3 ـ ختثر الدم. غالباً كل هذه العواملتعمل جمتمعة وخيتلف الدور الدقيق وأمهية كل منها يف اآللية املرضية لالرتكاس الربفري. أسباب الربفرية الوعائية: 1 ـ أذية األوعية الدموية: )24/4( ......

)408/1(

هشاشة الشعرايت الدموية تعتمد على عدة عوامل تشمل سالمة البطانة الشعرية حبد ذاهتا وأيضاً قدرة الصفيحات على سد أي فجوة قد حتدث فيها. املقاومة الشعرية ميكن حتديدها ابختبار بسيط يدعى "اختبار هيس" ميكن إجراؤه بنفخ كم جهاز قياس الضغط الشرايين حول القسم العلوي من الذراع حىت يصل لضغط اثبت 80 ملمرت )أو أقل إذا وصل إىل الضغط االنقباضي( ملدة مخس دقائق. بقع نزفيه صغريه قد حتدث يف وجود شذوذات يف جدار األوعية الدموية، نقص الصفيحات أو سوء وظيفة الصفيحات، وميكن عدها بعد حترير الضغط: أقل من 5 بقع يف مساحة قياس 5سم عرض حتت احلفرة املرفقية قد يعترب طبيعي. ارتفاع الضغط داخل األوعية قد يسبب الربفرية يف غياب أي من األمراض األخرى. بقع دموية صغرية وبسيطة قد حتدث من السعال املزمن، أو اإلقياء املديد أو ابلضغط على منطقة موضعية من اجللد. األذية املباشرة النامجة عن الرض أو الثانوية لعوامل خمتلفة مثل العوامل املناعية يف ظاهرة "شوارتزمان" اليت تنجم عن تفاعل ضد ـ مستضد مسبباً تنخراً نزفياً يف الشرايني واألوردة. 2 ـ ارتفاع الضغط داخل األوعية الدموية األسباب: ارتفاع التوتر الشرايين. اجلاذبية والركودة الوريدية هي أسباب أكثر شيوعاً للربفرية. شفط جزء معني من اجللد قد يسبب برفرية موضعية مثل تلك اليت يفتعلها املصابون ابضطراابت نفسيه وعصبية ويف التهاب اجللد املصطنع. عوامل فيزايئية خمتلفة مثل الربد ـ الضغط ـ الرض ـ التغري يف اجلاذبية. االنتاانت املختلفة. اإلضافات إىل الطعام واملشروابت النامجة عن اإلضافات الكيماوية األخرى. 3 ـ األدوية عدة أدوية ومسوم قد تسبب برفرايت وهي بشكل رئيسي: )25/4( ......

)409/1(

االرسنيك ـ اتروبني ـ بزموث ـ ابربيتيورات ـ كاربومال ـ كلورام فنكول ـ كلوروثيازيد ـ كلوربرومازين ـ دي ايتيل ستلبسرتول ـ الذهب ـ صبغة الشعر ـ االيزونيازيد ـ اليود ـ املنثول ـ مبريوابمات ـ ابرامينوسالسيليك أسيد ـ ببريازين ـ كينيدين ـ رزربني ـ مسوم األفعى ـ سالسيالت الصوديوم، سلفوانميدات ـ ثيوراسيل ـ تولبواتميد وغليسريل تري نرتات. برفرية الستريويدات القشرية: هي برفرية انمجة عن نقص يف دعم األوعية الدموية، الستريوئيدات القوية املوضعية مثل الكولبيتازول "Dermovate" عندما يستخدم لفرتة طويلة قد يسبب ضمور كوالجني األدمة وتوسع الشعرايت حيث تفقد االوعية الدموية دعاماهتا وتصبح هشة وتتمزق مسببة طفحاً برفرايً موضعياً. 4 ـ االشعاع الشمسي التعرض املديد ألشعة الشمس قد يؤدي أيضاً إىل ضمور كوالجيين يؤدي إىل ضياع يف دعامة الشرايني واألوردة الصغرية حتت سطح اجللد. هذا النوع من الربفرية حتدث بشكل رئيسي على األجزاء املعرضة للشمس من اليدين ـ الساعدين وعلى الساقني، اآلفات قد تظهر بعد رض بسيط أو تظهر عفوايً. 5 ـ برفرية االسقربوط )البثع( دعامة األوعية الدموية ضعيفة يف مرض االسقربوط )البثع(. قد يظهر كدمات صغرية أو كبرية على األطراف مع الرض اخلفيف، النزوف النمشية قد حتدث أيضاً خاصة على الساقني أو من اللثة. 6 ـ الربفرية السمية أذية الشعرايت الدموية قد تكون مباشرة بسبب بعض السموم اليت حتدث اتثريات مسية على اجلدار الوعائي أو بسبب االرتكاس التحسسي بدون أي تغري يف عدد الصفيحات أو شكلها. األدوية مثل بعض الصادات احليوية )كلورام فنكول ـ سلفوانميدات( ـ كينني ـ الكابرومال والباربيتورات قد تسبب أذية الشعرايت الدموية. 7 ـ برفرية التماس بعض املواد قد حتدث برفرية التماس مثل صبغات الـ "ازو" أو اإلضافات املطاطية يف بعض األلبسة )ألبسة اخلاكي( مثل النوع املستخدم يف اجليش. 8 ـ الربفرية املرافقة لاللتهاابت )26/4( ......

)410/1(

قد ترتافق الربفرية مع انتان مثل انتان الدم، انتان السحائيات ـ الريكتيسيات ـ الفريوسات والتهاب الشفاف اجلرثومي حتت احلاد. قد تظهر الربفرية أيضاً يف الفرتة األوىل من بعض االنتاانت مثل احلصبة حيث هي غالباً عالمة لالنتان الشديد. االندفاعات الربفرية قد توجد أيضاً يف سري انتاانت املبيضات. 9 ـ الربفرية املرافقة مع أمراض جهازية الربفرية غري انقصة الصفيحات قد حتدث يف عدة امراض جهازية، آلية أذية األوعية الدموية غالباً غري معروفة. األمراض اجلهازية الشائعة اليت ترتافق مع برفرايت هي: اليورمييا أمراض الكبد الداء السكري الصباغ الدموي )هيموكروماتوز( والسرطاانت. الداء النشواين )اميلويد( الناجم عن ارتشاح الشعرايت ابملادة النشوانية. ء سوالتغذية: يبدو أنه من احملتمل إن تغريات حتدث يف التخثر، الصفيحات والشعرايت وكل من ذلك يلعب دوره. الصمة الشحمية: النمشات اليت تكون قليلة أو متعددة كثرياً هي عالمة مهمة حتدث عادة على اجلزء العلوي من اجلسم بعد الرض الكبري حبواىل 2 - 3 أايم. الصمات الشحمية الدقيقة قد وجدت ضمن األوعية يف موقع النمشات الشذوذات. االضطراابت الغدية: مثل داء كوشينغ. برفرية خلل بروتينات الدم Dysproteinaemic purpura قد تشكل الربفرية احياان العرض الرئيسي وقد يكون األعراض الوحيدة الضطراابت بروتينات املصل وقد حيدث مع فرط الربوتينات الباردة، وهذا حيدث أكثر شيوعاً يف األجزاء غري احملمية بعد التعرض للربد. فرط جلوبولينات الدم يسبب عدة أسباب مثل الساركويد اجملهول السبب )تناذر والدنسرتوم( الذئبة احلمامية ـ تناذر سجوجرن ـ الورم النقوي ) ( Myelomaقد يؤدي لظهور الربفرايت. املظاهر السريرية لربفرية خلل الربوتينات الدم هي حطاطات محامية حتدث بشكل رئيسي على الساقني وتتطور بشكل سريع إىل آفات برفرية نقطية. )27/4( ......

)411/1(

يفاحلاالت اخلفيفة، يزول االندفاع خالل عدة أايم، لكن يف احلاالت األكثر شدة الربفرية تصبح متكدسة ومستمرة. قد لوحظ شكل مشابه يرتافق مع الداء الليفي الكيسي سواء ترافق أم ال مع اجللوبولينات )فرط اجللوبولينات الباردة(. برفرية هينوخ ـ شونالين )الربفرية التأقانية( Henoch-Schoenleine purpura تصيب االطفال والبالغني الصغار. الشري والربفرية مع إصابة متعددة ألجهزة الكلية واألمعاء واملفاصل متيز هذا النمط من الربفرية. األسباب: أذية جدران األوعية الدموية الصغرية بسبب ترسب املواد املعقدة املناعية. اجللوبولينات القرية )الباردة( وجدت أكثر من املركبات املناعية . املستضد املرافق مع انتان الطرق التنفسية العلوية يتوقع أن يكون جزءً من الس ب الشائع لالستجابة املناعية. املظاهر السريرية: املظاهر العامة: تبدأ املظاهر عادة حبمى خفيفة، أمل حارق يف البلعوم، وانتاانت طرق تنفسية علوية اليت قد تسبق الطفح اجللدي. املظاهر اجللدية: يظهر طفح لطاخي أوالً على السطوح الباسطة من األطراف واألرداف مت تصبح سريعاً شروية وبرفرية مع تنخر مركزي لآلفات. املظاهر اجلهازية: إصابة الكلية على شكل التهاب كلية بؤري، هي مظهر خطري للمرض. إصابة األمعاء تؤدي إىل قولنج أو مغص بطين ونزف هضمي. التهاب عديد من املفاصل: واألمل يف املفاصل هي مظهر آخر. سري املرض مزمن، قد يستغرق أسابيع لترتاجع اآلفة اجللدية، لكنه عادة يوجد نكس ومعاوده للمرض. املظاهر الكلوية واملعوية قد تتحسن أو قد حتدث اختالطات خطرية. التهاب الشعرايت الدموية جمهولة األسباب Capillaritis of unknown etiology هو أمراض وعائية غري حمددة السبب مع مظاهر خمتلفة وتشرتك بنفس املظاهر التشرحيية املرضية. ويشمل ذلك عدة امراض وهي بشكل رئيسي: داء شامربغر: هو جالد برفري مصطبغ مرتقي جمهول السبب، يصيب الذكور األطفال وجمموعات األعمار األخرى اليت قد تبدي استعداداً عائلياً. املظاهر السريرية: )28/4( ......

)412/1(

اآلفات اجللدية هي لوحيات بنية غري منتظمة قد توجد مع تصبغات خمتلفة انمجة عن ارتشاح اهليموسيدرين، بقع تشبه لون الفلفل األمحر وهذا ما مييز اآلفات. احلالة عادة التسبب األعراض، رغم أنه قد يوجد بعض احلكة. اندفاع مزمن بشكل منوذجي وقد يستمر لعدة سنوات. منوذج االندفاع يتغري حيث قد يبدي امتداداً بطيئاً مع بعض الشفاء يف اآلفة األصلية والشفاء العفوي قد حيدث. التشخيص التفريقي: االندفاع الدوائي: عدة أمناط من األدوية خاصة الكاربرومال واألدوية األخرى قد تسبب أمناطاً متشاهبة من آفات اجللد الربفرية. التحسس للطعام واإلضافات الطعامية. التهاب اجللد للثياب. برفرية فرط جلوبولينات الدم. الفطار الفطراين الباكر. الربفرية احلاكة )الفرفرية األكزميا تيدية( Itching purpura هي برفرية تشبه األكزميا إذ تبدأ عادة بشكل ارتكاس برفري أكزميائي حول الكاحلني وتنتشر حنو احمليط. االندفاع غالباً ذو لون برتقايل مميز. اآلفات اجللدية األكزميائية تظهر بشكل لطاخات برفرية محامية قد تشبه األكزميا اليت حتدث نتيجة املالمسة ابألحذية أو االندفاع الدوائي واندراً ماتصبح احلالة معممة. تصيب غالباً املناطق املعرضة بسبب االحتكاك. التحسن العفوي شائع لكن قد حيدث النكس. التشخيص التفريقي: االرتكاسات الدوائية: احلساسية للكابرومال واملبريوابمات وكارابمازيبني. التحسس للطعام. التهاب اجللد ابلتماس مع الثياب أو املطاط. داء شامربغ متميز ابستمراريته األكثر وغياب احلكة عادة. احلزاز الذهيب )الربفرية احلزازية( Liichen aureus هو اندفاع برفري غالباً يكون موضعياً والبقع الربفريه تكون مركزة. املظاهر السريرية: )29/4( ......

)413/1(

تبدأ اآلفات اجللدية بشكل لطاخات مفردة غري حاكة أرجوانية أو بلون الصدأ وغالباً تكون ذهبية اللون، حيث تشبه الكدمات. قد يشاهد حويصالت صغرية يف سياق املرض الذي قد يستمر عدة سنوات. التغريات التشرحيية املرضية هي بشكل التهاب شعرايت دموية وارتشاح ملفاوي وابخلالاي الناسجة. املعاجلة: الستريويدات موضعياً قد تكون مفيدة. برفرية توسع الشعرايت احللقية )املدثرة( )داء ماجوشي( ) Purpura annularis telengectoides ) Majochi's disease هذا النوع من التهاب الشعرايت الدموية قد يبدي ميالً واستعداداً عائلياً يصيب بشكل رئيسي البالغني الصغار وكال اجلنسني. املظاهر السريرية: حتدث اآلفات يف أي موضع، غالباً يف غياب الركودة الوريدية وقد تكون قليلة أو كثرية العدد، يتظاهر االندفاع اجللدي بلوحيات حلقية صغرية مع توسع شعرايت وارتشاح هيموسيدريين بسبب لطاخات أرجوانية، أو صفراء أو بنية اللون تكون على منط لون الفلفل األمحر. اآلفات الشخصية تستمر بدون تغيري لعدة شهور أو سنوات أو قد يكون هلا امتداد بطىء متمركز )عديد املراكز(، بعض اآلفات تزول وقد تنكس بنفس االندفاع. املعاجلة: اآلفات التسبب األعراض والحاجة للمعاجلة عادة. الشذوذات التخثرية Coagulation defects هذه األمراض انمجة عن شذوذات يف واحد أو أكثر من العوامل املتعددة املتعلقة ابلتخثر مع شذوذات يف وظائف الصفيحات. الربفرية عند الوليد الربفرية الوعائية غري شائعة عند الوليد لكنها قد حتدث. الداء النزيف عند الوليد ينجم عن زايدة يف االخنفاض الفيزيولوجي للربوثرومبني خالل األسبوع األول من احلياة. التشخيص التفريقي: الربفرايت أو النز ف يف الشهر األول من احلياة جيب أن يفرق عن األنواع املختلفة من أمراض اجللد الربفرية مثل: عوز عوامل التخثر. عوز الربوتني S أو الربوتني C . الناعور واألمراض الدموية األخرى اليت اندراً ما تسبب نزف يف هذا العمر. )30/4( ......

)414/1(

نقص الصفيحات قد ينجم عن فشل يف اخلالاي السوية العرطلة. آلية مناعية عند ولدان األمهات املصاابت بفرفرية نقص الصفيحات األساسية. أو الذئبة احلمامية اجلهازية. احلصبة األملانية الوالدية وتناذر ويسكوت الدريخ. األورام الوعائية الدموية. التهاب األوعية اجللدية اجلهازي Angitis التهاب األوعية ية اجلهازاجللدية هو تنخر واسع ومعقد يف األوعية الدموية الصغرية. األسباب: عدة عوامل يعتقد أهنا السبب يف التهاب األوعية اجلهازي وتشمل: األدوية: اكثر األدوية اليت قد تسبب مثل ذلك هي: السلفوانميدات، محض الصفصاف )األسربين( الفينوثيازين ـ الباربيتورات. االنتاانت: انتاانت الكورات العقدية ـ التقيحات اجللدية ـ انتان الطرق التنفسية العلوية. مبيدات احلشرات: وقاتالت الطحالب. التهاب األوعية الدموية اجلهازي اجللدي يشمل عدة أمراض جلدية وهي بشكل رئيسي: التهاب األوعية األرجي. التهاب األوعية بفرط احلساسية. التهاب األوعية األرجي اجلهازي. التهاب ما حول الشرايني العقدي. التهاب اجللد العقيدي املزمن. التهاب نالشراي األرجي. الربفرية الصاعقة عند الوليد Neonatal purpura fulminans الربفرية الصاعقة هي اضطراب خطري يصيب املرضى أبعمار خمتلفة لكنه أكثر شيوعاً عند األطفال. املظاهر السريرية: اآلفات تتصف حبدوث جتمعات دموية من الكدمات املتموجة ذات حدود واضحة أقل أو أكثر تناظرا. ًبدون منشات دموية تظهر خاصة على األطراف واجلذع والوجه. البداية مفاجئة حيث تتضخم اآلفات بسرعة مع جتمعها وغالباً تسبب فقاعات نزفية وتنخر مركزي ويوجد محامي حميطية واآلفات مؤملة عادة. املريض عادة مصاب ابحلمى، الصمة الوعائية هي مظهر خاص هلذا املرض. يوجد خطر اتيل للنزيف الداخلي والصدمة واملوت. األسباب: )31/4( ......

)415/1(

عند االطفال الكبار، الربفرية الصاعقة قد يكون هلا عدة أسباب. وهي مظهر هام ألنتان الدم ابلسحائيات وقد حيدث كظاهرة لعددمن األنتاانت األخرى مبا فيها األنتاانت الشائعة مثل األنتاانت العقدية ـ احلماق واحلصبة. عند الوليد وعلى كل حال فان حدوث ذلك يكون بشكل كبري نتيجة عوز الربوتني "C" . املعاجلة: تتألف املعاجلة من النقل السريع للبالمسا الطازجة اجملمدة. الوذمة النزفية احلادة عند الرضع Infantile acute hemorrhagic edema هو اضطراب متميز، يتألف من مشاركة الربفرية عادة، وذمة التهابية يف األطراف والوجه، حيدث بشكل استثنائي غالباً عند االطفال بعمر أقل من سنتني مع ميل للنكس يف وقت قصري وشفاء عفوي اتيل. سبب الوذمة النزفية احلادة عند الرضع يبقى جمهوالً، ويظن أنه متثل شكالً مشابه لربفرية هينوخ ـ شونالين. التخثر داخل األوعية املنتشر. الربفرية نتيجة التجلط داخل األوعية الدموية Disseminated intravascular coagulation التخثر املنتشر داخل األوعية قد يبدي صورة سريرية ترتاوح من اضطراب قاتل شديد وسريع إىل اضطراب بسيط نسبياً. العوامل املؤهبة: انجم عن العوز اخللقي او املكتسب للربوتني C والربوتني S من جهاز التخثر. األسباب: أسباب التخثر داخل األوعية املنتشر هي: أذية النسج الواسعة. أنتاانت شديدة )انتان الدم بسلبيات اجلرام خاصة(. ارتكاسات مناعية. أمراض خبيثة. األورام الوعائية الدموية العرطلة. اآللية املثبطة الطبيعية للتخثر هي األساس، لذلك يوجد ختثر داخل األوعية يتلوه استهالك ونقص يف الصفيحات وعوامل التخثر املصلية. املظاهر السريرية: تشمل النزف ـ فقر دم اغاليل ـ وخثرات صمية البدء قد يكون حاداً أو حتت حاد أو مزمن. احلاالت اخلفيفة: تبدي منشات دموية، حطاطات برفرية، فقاعات نزفية وزرقة هناايت. يوجد نقص الفيربنيوجني، نواتج حتطم الفيربين. خزعة اجللد قد تكون مفيدة يف إظهار التجلط أو الصميات داخل األوعية. )32/4( ......

)416/1(

احلاالت الشديدة: البداية مفاجئة حبمى عالية وبرفريه متناظرة عادة وشديدة االتساع على األطراف. اإلنذار القاتل قد حيدث بعد 2 - 3 أايم. املعاجلة: معاجلة الصدمة واملعاجلة بتعويض الصفيحات والفربنيوجني والبالمسا الطازجة. معاجلة األعراض. معاجلة السبب. دور اهليبارين مازالت حتت اجلدال نوعا ما. مظاهر التهاب األوعية اجلهازية اجللدية Manifestations of cutaneous systemic angitis املظاهر اجللدية اآلفة تبدأ عادة على أسفل الساقني واألرداف واليدين واملعصمني. آفات األغشية املخاطية اندرة. قد تظهر آفات جلدية خمتلفة سواء على شكل طفح برفري وحويصالت نزفية وفقاعات، وأخرياً يوجد عقيدات وتقرحات اليت تستمر لفرتة طويلة. عادة نوع واحد من هذه اآلفات تتظاهر إما بشكل طفح برفري فقط أو بشكل حويصلي. املظاهر العامة محى، دعث وأمل عضلي هي أعراض متكررة. اإلحساس ابحلرقان واألمل احلارق قد يكون ضعيفاً أو أحياانً شديداً حسب مكان وانتشار اآلفات. مفاصل متورمة وآالم مفصلية. إصابة الكلية: تؤدي ملظاهر التهاب الكبد والكلية. املظاهر املعدية املعوية: إقياء دموية ـ دم ابلرباز ـ قرحة محضية ـ قرحة مريئية ـ عادة تتظاهر بزوفان ـ غثيان ـ إقياء ـ إسهال ونقص شهية. مظاهر قصور القلب االحتقاين. إصابة الرئة تؤدي اللتهاب رئوي. تبدالت عينية: نزف شبكية. املظاهر العصبية: التهاب أعصاب حميطية ـ شفع ـ عسرة بلع ـ وحبة صوت. طرق التشخيص: الفحوص املخربية. سرعة التثفل" E SR" : عادة مرتفعة. فرط جلوبولينات الدم. تظهر اجللوبولني "IgG واملتممة C3 "يف مناطق النخر الفربيين يف األوعية الدموية. طرق املعاجلة: معاجلة السبب. السترييويدات القشرية قد تفيد يف بعض احلاالت. التهاب األوعية األرجي Allergic vasculitis التهاب األوعية اجللدية يتصف آبفات شروية خنرية أو برفرية وقد يرتافق مع التهاب أوعية األعضاء الداخلية. )33/4( ......

)417/1(

التبدالت التشرحيية املرضية موضعية يف األوعية الدموية اجللدية. وهي تشمل تغريات فيربينية يف األوعية الدموية اجللدية الصغرية مع ارتشاح بعديدات أشكال النوى وكثريات النوى. الصورة الدموية: قد تكون سرعة التثفل"ESR" طبيعية، لكنها عادة مرتفعة. عندما ترتفع كثرياً جيب الشك أبن السبب قد يكون التهاب األوعية الشروي والذئبة احلمامية. قد يالحظ فرط العدالت وفرط احلمضات. عادة يوجد نقص املتممة الدموية. غالباً تظهر املعقدات املناعية اجلائلة. التشخيص التفريقي: األنتان ـ تناول األدوية ـ التنشؤات الداخلية وأمراض الكوالجني حيث أهنا قد تبدي التهاب أوعية جلدية وجيب أن تنفي. املراجع Legrain V, Lejean S, Taieb A et al. Infantile acute hemorrhagic edema of the skin: a study of ten cases. J Am Acad Dermatol 1991; 24: 17-22 1 Gladston CL, Groncy P, Griffin JH. Coumarin necrosis, neonatal purpura fulminans and protein C deficiency. Arch Dermatol 1987; 123: 1701a-6a 2 Marciniak E, Wilson HD, Marlar RA. Neonatal purpura fulminans: a genetic disorder related to the absence of protein C in blood. Blood 1985; 65: 15-20 3 Powars DR, Rogers ZR, Patch MJ et al. Purpura fulminans in meningococcaemia associated with acquired deficiencies of proteins C and S. New Engl J Med 1987; 317: 571-2 4 Editorial. Management of alloimmune neonatal thrombocytopenia. Lancet 1989; i: 137-8 5 Gelmetti C, Barbagallo C, Cerri D et al. Acute hemorrhagic oedema of the skin in infants: clinical and pathogenic observations in seven cases. Pediatr Dermatol News 1985; 4: 23-34 6 Lowe LB. Cold panniculitis in children. Am J Dis Child 1968; 115: 709-13 7 Mann TP. Hypothermia in the newborn: a new syndrome? Lancet 1955; i: 613-14 8 )34/4( ......

)418/1(

Mann TP, Elliott RIK. Neonatal cold injury due to accidental exposure to the cold. Lancet 1957; i: 229-34 9 Gladston CL, Groncy P, Griffin JH. Coumarin necrosis, neonatal purpura fulminans and protein C deficiency. Arch Dermatol 1987; 123: 1701a-6a 10 Powars DR, Rogers ZR, Patch MJ et al. Purpura fulminans in meningococcaemia associated with acquired deficiencies of proteins C and S. New Engl J Med 1987; 317: 571-2 11 Hardisty RM. Platelet disorders. In: Hoffbrand AV, Lewis SM eds. Postgraduate Haematology 3rd edn. Oxford: Heinemann, 1989: chapter 22 12 Ingram GIC, Brozovic M, Slater NGP Bleeding Disorders. Investigation and Management. Oxford: Blackwell, 1982 13 Michaelsson G, Petterson L, Juhlin L. Purpura caused by food and drug additives. Arch Dermatol, 1974; 109: 49-52 14 Nishioka K, Katayama I, Masugzawa M et al. Drug induced chronic pigmented purpura. J Dermatol, (Tokyo) 1989; 16: 220-2 15 Batschvarov B, Minkov DH. Dermatitis and purpura from rubber in clothing. Trans St Johns Hosp Dermatol Soc 1968; 54: 178-82 16 Calnan CD, Peachey RDG. Allergic contact purpura. Clin All 1971; 1: 287-90 17 Leung AKC. Purpura associated with exposure to sunlight. J Roy Soc Med 1986; 79: 423-4 18 Nishioka K, Katayama I, Masugzawa M et al. Drug induced chronic pigmented purpura. J Dermatol, (Tokyo) 1989; 16:220-2 19 Remazzzi G. Bleeding in renal failure. Lancet 1988; i: 1205- 8 20 Loewenthal LJA. Itching purpura. Br J Dermatol 1954; 66: 95-103 21 Poller C. Disseminated intravascular coagulation. Prescribers Journal 1989; 29: 234-8 22 )35/4( ......

)419/1(

Ratnoff OD. The psychogenic purpuras: a review of autoerythrocyte sensitisation, autosensitisation to DNA, `hysterical' and factitial bleeding and the religious stigmata. Semin Haematol 1980; 17: 192-213 23 Editorial. Management of alloimmune neonatal thrombocytopenia. Lancet 1989; i: 137-8 24 Cupps TR, Fauci AS. The vasculitides. In: Ryan TJ ed. Major Problems in Internal Medicine vol 1-21. Philadelphia: WB Saunders, 1981: 116pp 25 Winkelmann RK. Classification of vasculitis. In: Wolff K, Winkelmann RK, eds. Vasculitis. London: Lloyd-Luke, 1980: 1-24 26 Editorial. Viral haemorrhagic fevers. Lancet 1981; ii: 182-3 27 Ahn YS, Harrington WJ, Simon SR et al. Danazol for the treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura. New Engl J Med 1983; 308: 1396-9 28 Winkelmann RK. Classification of vasculitis. In: Wolff K, Winkelmann RK, eds. Vasculitis. London: Lloyd-Luke, 1980: 1-24 29 Berg RE, Kantor GR, Bergfeld WF. Urticarial vasculitis. Int J Dermatol 1988; 27: 468-72 30 الفصل احلادي واألربعون املظاهر اجللدية لألمراض الداخلية Skin manifestations of internal diseases هذا الفصل يلخص بعض املظاهر اجللدية ألمراض جهازية معينة. اجللد هو املرآة الصافية جلسم اإلنسان، حيث إن األمراض الداخلية قد تنعكس مبظاهر معينة على السطوح اجللدية. يوجد عدة أمراض داخلية ميكن أن تسبب مظاهر جلدية. قد تظهر هذه العالمات على سطح اجللد مبظاهر سريرية خمتلفة حسب املرض الداخلي البدئي بشكل رئيسي. ومن هذه املظاهر مايلي: لون اجللد: ترتافق ألوان اجللد املختلفة مع بعض األمراض الداخلية. الشحوب كما يف فقر الدم. )36/4( ......

)420/1(

التلون األصفر الرتايب للجلد: حيدث يف االحتشاءات املعوية املزمنة مثل البلهارسيا. اإلمحرار )الكظة الدموية( حيدث بسبب الدوران مفرط احلركية كما يف إمحرار الدم )امحرايت اجللد( وقصر القلب االحتقاين. اجلفاف: جفاف اجللد حيدث يف األمراض املنهكة املزمنة. رقة اجللد: حتدث بسبب إعياء الكوالجني اجللدي كما يف الدنف أو موضعياً كما يف العالج ابلستريوئيدات القوية موضعياً. خطوط ابجللد: حتدث يف داء كوشينغ، وبعد الستريوئيدات داخالً أو خارجاً ملدة طويلة، انكماشات دوبوتريين ويف األمراض الكبدية املزمنة. شكل اجللد: تغريات يف شكل اجللد كما يف وجه البدر الذي ينجم عن الستريوئيدات اجلهازية والتهاب األوعية اللمفاوية والتثدي املرتبط بزايدة االسرتوجنيات اجلائلة يف الدورة الدموية. تغريات الشعر: الشعر الناعم الوبرى املغطي للجلد قد يصبح مصطبغاً كما يف بعض األورام خاصة الكارسينومات. الشعرانية: حتدث بسبب زايدة االندروجنيات اجلائلة يف الدورة الدموية والكوريتزول بسبب داء كوشينغ أو املعاجلة اجلهازية ابلستريويدات وبعض أورام املبيض. احلاصة )الثعلبة( قد حتدث بسبب زايدة االندروجنيات اجلوالة أو تغريات يف حساسية مستقبالت االندروجنيات واالسرتوجنيات يف اجللد. تغريات لون الشعر: األمراض االستقالبية والعوزية مثل مرض كواشيوركور والربفريايت قد تسبب تبدالت يف لون الشعر. تساقط الشعر: يف فقر الدم، االضطراابت اهلرمونية ـ بعد املعاجلة الكيماوية أو الصدمات النفسية. التغريات يف األظافر: حتدث يف األمراض املزمنة مثل فقر الدم اخلبيث، تشمع الكبد ـ مؤدايً إىل شرائط بيضاء أو تعقف األظافر إذ تصبح األصابع كمضرب الطبل. الورام األصفر )داء األورام الصفر(: حبوب الشباب والتهاب اجللد الزمهاين حيدث يف األمراض الكبدية الصفراوية. )37/4( ......

)421/1(

احلكة: مظهر شائع يف االلتهاابت الفطريه واجلرثومية ـ أمراض الكبد ويعتقد أنه يتعلق ابألمالح الصفراوية وزايدة هايف تركيزالدم. الكولسرتامني الذي يستعمل يف املعاجلة يزيد الضياع الربازي لألمالح الصفراوية ومن مث خيفف احلكة. الوذمة: قد تنجم عن نقص ألبيومني الدم، زايدة الضغط الوريدي وزايدة النفوذية الشعرية الدموية. امحرايت اجللد: احلمامي والتوسف أو التسلخات يف اجللد قد تنجمان عن اندفاع دوائي أو من األمراض احلطاطية املتسلخة مثل الصداف. اآلفات احلاكة الشروية واحلاصة املوضعية: ترتبط ابلصدمات العصبية والنفسية العميقة. املظاهر اجللدية لألمراض الكبدية التغريات التشرحيية املرضية يف اجللد وملحقاته يف األمراض الكبدية هي: 1 ـ الريقان يف األمراض الكبدية املزمنة. 2 ـ فرط تصبغ منتشر يف اجللد يُسبب األذية اخللوية الكبدية. 3 ـ الومحات العنكبوتية، توسع الشعرايت ـ احلمامي الراحية ـ التشبك الرصاصي والتهاب األوعية هي مظاهر شائعة عند االطفال. 4 ـ طفوح برفرية ينجم عن عوز الفيتامني "K" . 5 ـ الشعر: انعم يف األمراض الكبدية. 6 ـ االندفاع الزمهي والعدي الشكل على اجلزء العلوي من اجلسم هو مظهر شائع. 7 ـ نقص اندروجنيات اخلصية بسبب القصور الكبدي املؤدي إىل شعر قليل عند البالغني وتثدي. 8 ـ بقع بيري: مناطق بيضاء تظهر على األطراف السفلية عندما تربد. 9 ـ األظافر: تغريات يف األظافر مع غياب الـ Lanula وتعقف األظافر يف التشمع الكبدي. املظاهر اجللدية يف األمراض الكلوية احلكة: هي مظهر شائع يف القصور الكلوي، اآللية الدقيقة غري واضحة وقد تكون هلا عالقة بفرط نشاط جارات الدرق الثانوي املؤدي إىل تكاثر وتنمي اخلالاي البدنية. جفاف اجللد: قد يتعلق بعدة عوامل هي بشكل رئيسي: إفراز املركبات احلاوية على النرتوجني على سطح اجللد. نقص نشاط الغدد الزمهية يؤدي إىل جفاف أكثر وأيضاً زايدة للحكة. )38/4( ......

)422/1(

خلل استقالب االندروجني: يزيد جفاف اجللد، وهذا يسبب أيضاً شعر فروة انعم، مع تساقط شعر الفروة ـ اإلبطني والعانة بعد البلوغ. تغريات لون اجللد: ينجم عن زايدة اهلرمون املنشط للخالاي الصباغية )MSH( وحيدث يف القصور الكلوي املزمن، حيث إن الكلية هي املكان الرئيسي الستقالب هذا اهلرمون. لون اجللد يف القصور الكلوي يرتاوح مابني الشاحب بسبب فقر الدم ومفرط التصبغ بسبب زايدة اخلالاي الصباغية. املظاهر اجللدية لسوء وظيفة الغدية الصماوية أمراض الغدة النخامية Pituitary diseases عدة مظاهر جلدية ترتافق مع قصور الغدة الدرقية: ضخامة النهاايت: اجللد يكون مسيكا بسبب زايدة الكوالجني املتعلق هبرمون النمو اجلوال مؤدايً إىل مظاهر خشنة وميل لتشكل اجلدران واملياسم اجللدية والطيات اجللدية يف الفروة )التالفيف اجللدية العمودية(. اجللد يف املرضى املصابني ابلعملقة الرأسية )ضخامة النهاايت( يكون دهين ومتصبغ ومغطى بشعر خشن أسود مسيك. قصور الغدة النخامية: اجللد رقيق، جاف وضامر، يؤدي إىل جتعدات تظهر بشكل رئيسي على الوجه وبقع انقصة التصبغ بنية شاحبة مصفرة. داء كوشينغ Cushing's disease املظاهر اجللدية املختلفة هي: 1 ـفرط تصبغ انجم عن زايدة اهلرمون املنشط للخالاي الصباغية )MSH(. 2 ـ حبوب الشباب )العد(: انجم عن فرط إفراز االندروجنيات حمداثً سدادات تقرنية تسد فتحات الغدد الدهنية الشعرية وهو مظهر لداء كوشينغ. اآلفات عادة بشكل حطاطات سطحية أو بثرات مع رؤوس سوداء قليلة. هذا الشكل يغطي عدة مناطق من سطح اجللد وحىت خارج املناطق الغنية ابلغدد الدهنية. ويشبه الطفح حبوب الشباب أو العد الشائع الذي يصيب املناطق الغنيه ابلغدد الدهنية مثل الوجه والظهر وأعلى الصدر. 3 ـ الشعرانية: بسبب زايدة االندروجني اجلوال الذي يرتبط إبنتاج االندروجني الزائد. الشكل رقم h 340 : داء كوشينغ الشكل رقم 340 ب: داء كوشينغ )39/4( ......

)423/1(

4 ـ اخلطوط األرجوانية: بسبب زايدة الستريوئيدات القشرية اجلائلة. اآلفات اجللدية هي خطوط وردية مرتتبة بشكل خطي، اخلطوط القدمية النامجة عن داء كوشينغ تستعيد لوهنا الزهري املزرق على عكس األنواع األخرى اليت تصبح بيضاء شاحبة مؤخراً. 5 ـ الربفرية: مظاهر شائعة، ضمور الكوالجني اجللدي تؤدي إىل دعم أقل لألوعية الدموية، اليت تصبح قابلة للتمزق. وجود الربفرية عند الطفل واألعمار الصغرية يرفع احتمال وجود داء كوشينغ. 6 ـ وجه البدر: قد ينجم عن إماهة أو زايدة السوائل يف النسيج الشحمي حتت اجللد. 7 ـ انتاانت فطرية سطحية: النخالية املربقشة هي أيضاً واحدة من مظاهر داء كوشينغ. املظاهر اجللدية الضطراابت وظيفة الغدة الدرقية )الدرق( Skin diseases of thyroid dysfunction املظاهر اجللدية يف فرط نشاط الدرق: الوذمة املخاطية أمام عظمةالساق )الظنبوب( )Pretibial myxedema هي املظهر األكثر متيزاً لالنسمام الدرقي تظهر بشكل حطاطات ملاعة مشعية ولوحيات تشبه قشرة الربتقال على مقدم الساق )الظنبوب(. زايدة الشعر يف املناطق املصابة. األكزميا: آفات تشبه األكزميا التابتية عند االطفال والبالغني. مساكة اجللد: تزداد مؤدية إىل طيات خشنة تظهر فيما حول العينني. اجللد يف الوذ مة املخاطية يبدو خشناً، جافاً ومتقشراً وشاحباً ومنتفخاً مع شعر خشن حيتمل إنه بسبب زايدة هرمون TSH اجلوال. اجللد داىفء وفرط التعرق بسبب زايدة معدل االستقالب األساسي. احلكة. فرط تصبغ أو هبق. حاصة وضياع جلد احلاجبني. األظافر تصبح متقصفة ومشوهة الشكل. املظاهر اجللدية الضطراابت وظيفة جارات الدرق Skin manifestations of adrenal dysfunction فرط نشاط جارات الدرق: قد يسبب حكة ـ تكلسات جلدية ـ نزف واحتشاء. نقص نشاط جارات الدرق: آفات جلدية قد تشبه داء املبيضات اجللدي املخاطي. املظاهر اجللدية الناجتة عن سوء وظيفة الكظر "داء أديسون" Addison's disease )40/4( ......

)424/1(

املظاهر اجللدية يف داء أديسون تنجم عن زايدة امليالنني واالندروجنيات وهذا قد يسبب مظاهر جلدية عديدة وهي بشكل رئيسي: 1 ـ فرط تصبغ منتشر يف خماطية الشدق واجللد عادة على املناطق املعرضة للشمس من الوجه والعنق واألطراف، بسبب زايدة إنتاج امليالنني. وخطوط اجللد يف الراحتني ومواقع االحتكاك والندابت القدمية واملناطق املصطبغة سابقاً تصبح أكثر تصبغاً. 2 ـ االسرتجال: يسبب زايدة االندروجنيات اجلائلة ويؤدي ذلك إىل شعرا نية وصلع من النموذج الذكري. 3 ـ زايدة مساكة اجللد: تنجم عن زايدة كوالجني اجللد. طفح عدي الشكل )مثل حبوب الشباب( وزايدة الزهم يف اجللد والفروة ينجمان عن زايدة االندروجنيات. املظاهر اجللدية النامجة عن االمراض البنكرايسية )املعثكلية( Skin manifestations of pancreatic disease 1 ـ البلي احليوي الشحماين السكري )Necrobiosis lipodeca diabeticorum( آفات اجللد هي لوحيات بيضوية واضحة احلدود ـ حبيبة ذات حجوم خمتلفة مع سطح ضموري ملاع ومركز أصفر. تظهر على جلد املصابني ابلسكر خاصة على مقدم عظمة الساق )الظنبوب( بسبب تنكس الكوالجنني. السري مزمن والشفاء حيدث مصحوابً ابلندابت. 2 ـ انتاانت اجللد اجلرثومية والفطرية خاصة داء املبيضات. املظاهر اجللدية لداء السكري تشمل املظاهر اجللدية لداء السكري مايلي: 1 ـ البلي احليوي الشحماين السكري. الشكل رقم 341طفح جلدي )مرض السكري( Fig. 341 Necrobiosis lipodeca diabeticorum 2 ـ الورم احلبييب احللقي احلبيبوم( )Granuloma annulare( هو حطاطات شاحبة أو متوهجة بشكل حلقات تصبح بيضاء ابلضغط، وتبدي حلقات حمببة يف حطاطات جلدية بيضاء، خاصة فوق ظهر األصابع واليدين، وقد حيدث احلبيبوم احللقي أيضا بسبب لدغ القراد واالندفاع الدوائي. 3 ـ البهق: يوجد زايدة يف زوال الصباغ يف املرضى املصابني مبرض السكري لفرتة طويلة. )41/4( ......

)425/1(

4 ـ اعتالل أعصاب سكري: حطاطات بيضوية محراء قامتة، قد تبدي حويصالت صغرية تتقرح خملفة وراءها تقرحات صغرية ترتك بعد الشفاء بقع ضمورية مصطبغة. 5 ـ الالتعرق: عادة تظهر على بقع و ينجم ذلك عن اعتالل األعصاب السكري ويؤدي لعدم حتمل احلرارة. الشكل 342 غرغرينا جلدية)مرض السكري( Fig 342 Diabetic skin gangrene املظاهر النامجة عن معاجلة السكري: احلقن الشحمي)Lipodystrophy( ضمور يف موقع حقن األنسولني حتت اجللد. ارتكاسات شروية بسبب األنسولني. ارتكاسات دوائية: بسبب األدوية الفموية مثل "سلفونيل يوراي" مؤدية إىل محامي عديدة األشكال وارتكاس مسي ضيائي. داء االورام الصفر)Xanthomatoses( تظهر اآلفات يف املراحل املتأخرة من السكري بسبب زايدة شحوم املصل. قرحات ضمورية أو اغتذائية وآفات فقاعية: انمجة عن اعتالل األعصاب السكري خاصة يف القدمني. املظاهر اجللدية لالفات املعوية بسوء االمتصاص Skin manifestation of intestinal malabsorption syndrome املظاهر السريرية ينجم عن سوء امتصاص احلموض الدمسة األساسية. هذه املظاهر اكثر شيوعا عند البالغني من االطفال: 1 ـ املظاهر اجللدية: جلد جاف متقشر. التهاب جلد حلئي الشكل)Dermatitis herpetiformis( . شعر انعم. التصبغ اجللدي يف األغشية املخاطية جلوف الشدق وشقوق اجللد تزداد يف بعض حاالت سوء االمتصاص املعوي. 2 ـ املظاهر النادرة األخرى: ملفوما األمعاء وحتوصل اجللد ينجم عن تنخر البشرة عند املرضى املصابني بكارسنيوما البنكرايس. يف االطفال: قد تظهر نفس املظاهر يف االطفال الذين يتغدون على محية فقرية حبمض اللينوليك، املظاهر األكثر شيوعاً يف اجللد هي: طفح صدايف الشكل جفاف وتشقق اجللد هذه احلاالت تتحسن ابألدوية املوضعية مثل زيت بذور دوار الشمس. 3 ـ التهاب جلد النهاايت املعوي )Acrodermatitis enterpathica( هو اضطراب وراثي قد يكون انمجاً عن عوز الزنك كما يف تناذر سوء االمتصاص. )42/4( ......

)426/1(

احلالة قد تكون قاتلة عند الرضع واالطفال الصغار. املظاهر السريرية: اآلفات اجللدية آفات تشبه داء املبيضات تظهر حول الفم وما حول األعضاء التناسلية، الفروة، املرفقني واألصابع. االندفاع اجللدي هو حويصالت صغرية وبثرات وتقرحات وآفات متقشرة ومتحرشفة. ضياع الشعر واألظافر. املظاهر العامة التهاب جلد النهاايت ابالعتالل املعوي قد يرتافق مع إسهال شديد يؤدي إىل دنف. التشخيص يعتمد على الصورة السريرية ونقص الزنك اجلائل يف الدوران. 4 ـ التهاب األوعية: سوء امتصاص معوي قد يرتافق مع التهاب األوعية املعوية واجللدية. 5 ـ التهاب اجللد احللئي الشكل)Dermatitis herpetiformis( هو مشكلة مناعية تنجم عن اندخال الـ " "IgA يف الوصل البشروي لألدمة. احلالة تصيب كل األعمار لكنها حتدث بشكل رئيسي يف اإلانث يف أواسط العمر. اآلفة اجللدية تبدأ بشكل حطاطات صغرية حاكة بشدة على قاعدة محامية على السطوح الباسطة لألطراف واجلذع ويرتافق عادة مع األداء الزالقي )Coeliac disease( . األكزميا ـ اجلرب ـ احلمامي عديدة األشكال، تشبه التهاب اجللد احللئي الشكل وأحياانً ليس من السهل التفريق بني اآلفات اجللدية. احلالة تستجيب جيداً للدابسون والسفابرييدين. املراجع Callen JP, Jorrizo JL, eds. Dermatological Signs of Internal Disease. Philadelphia: Saunders, 1988 1 Jones JH, Mason DK, eds. Oral Manifestations of Systemic Disease. Philadelphia: Saunders, 1980 2 Braverman IM. Skin Signs of Systemic Disease 2nd edn. Philadelphia: Saunders, 1981 3 Lang PG. Pituitary disorders. In: Callen JP, ed. Cutaneous Aspects of Internal Disease. London: Year Book Medical Publishers, 1981: chapter 39, 463-71 4 Barth JH, Ng LL, Wojanarowska F et al. Acanthosis nigricans, insulin resistance and cutaneous virilism. Br J Dermatol 1988; 118: 613-19 5 )43/4( ......

)427/1(

Callen JP. Skin signs of internal malignancy. Austral J Dermatol 1987; 28: 106-14 6 Kurwa A, Waddington E. Hepato-cutaneous syndrome (juvenile cirrhosis, allergic capillaritis of the skin, proctocolitis and arthritis). Br J Dermatol 1968; 80: 839-40 7 McElgunn PS. Dermatologic manifestations of hepatitis B virus infection. J Am Acad Dermatol 1983; 8: 539-48 8 Isaacs NJ, Ertel NH. Urticaria and pruritus: uncommon manifestations of hyperthyroidism. J Allergy Clin Immunol 1971;48: 73-81 9 Brown J, Winkelmann RK, Randall RV. Acanthosis nigricans and pituitary tumours. Report of eight cases. J Am Med Assoc 1966; 198: 619-23 10 Editorial. Pituitary-dependent Cushing's disease. Br Med J 1977; i: 1049-50 11 الفصل الثاين واألربعون املظاهر اجللدية لألمراض االستقالبية Skin manifestions of metabolic diseases اضطراابت بورفريين Porphyrin disorders البورفرينيات هي مشتقات مواد استقالبية مل تتبع النمط الطبيعي أثناء عملية التصنيع العادي من" اجلاليسني وسوكسنيل "كو انزمي "أ" )Co-enzyme-A( إىل املركب "هيم" مؤدايً ذلك إىل إنتاج البورفوبيلنيوجني وأمينوليفولنيك أسيد. عدة عوامل مثل: األدوية واملواد الكيماوية واهلرموانت ميكن أن تزيد تصنيع البورفريين. مواقع اإلصابة هي إما الكبد وتسمى )البورفرياي الكبدية( أو نقي العظم أو اخلالاي املولدة للكرايت احلمر وتسمى: )البورفرياي املولدة للحمر(. أنواع بورفرياي: أ ـ بورفرياي الكبدية )Hepatic porphyria( وتشمل: بورفرياي اجللدية البطيئة )Porphyria cutanea tarda ( بورفرياي احلادة املتقطعة)Acute intermittent porphria( بورفرياي" Variegata" بـ بورفرياي النامجة املختلطة عن اضطراب نقي العظم: )44/4( ......

)428/1(

"Porphyria due to bone marrow disturbances " بروتوبورفرياي املولدة للكرايت احلمر )Erythropoietic porphyria( بروفرياي املولدة للحمر الوالدية داء غانثر ) Congenital erythropoietic )porphria بورفرياي اجللدية البطيئة Porphyria cutanea tarda املظاهر السريرية هي انمجة عن استقالب بورفريين الشاذ، األدوية مثل الباربتورات ـ سلفوانميدات، كلورام فنكول ـ كلوروكوين ـ جريز وفولفني ـ الذيفاانت والسموم ـ قاتالت الفطور )هيكساكلوربنزين( قد تسبب هذا النوع. أشكال خمتلفة من البورفرياي ميكن أن تسبب مظاهر جلدية ـ شعرية وأظافر خمتلفة. املظاهر السريرية: املظاهر اجللدية اجللد يكون هشاً، يتمزق بسهولة ويشكل عناقيد بسبب االنفصال البشروي االدمي. االرتكاس الشبيه بتبكل اجللد يف شكل تصبغ. ضمور وتوسع الشعرايت على مناطق معرضة للشمس. نقص التصبغ والتندب بعد الشفاء. فرط الشعر غري شائع يف البورفرياي اجللدية البطيئة. احلساسية الضيائية: املرضى لديهم حساسية ألشعة الشمس حىت عندما يكونوا داخل املنزل: واملريض ذو ميول حلدوث انتكاسات ضيائية مسية. األمراض املرافقة: تشمع كبدي، الصباغ الدموي )هيموكروماتوزيز( ـ كارسينومات ـ داء هودجكن قد يرتافق مع البورفرياي اجللدية البطيئة. طرق التشخيص: يبدي البول لون أمحر وردي ابلومضات حتت أشعة وود. اختبار الربوموسلفان إجيايب. حتديد البورفرياي يف البول والرباز. طريقة الثالث خطوات: عمود بالستيكي يستعمل ملرة واحدة يغمس يف راتنج تبادل شاردي ويسمح بتحديد البورفرينيات املختلفة وطالئعها. بورفرياي اجللدية البطيئة العائلية Heriditary porphria cutanea tarda هو شكل اندر يورث كصفة قاهرة ويظهر يف أعمار مبكرة حوايل 15 سنة. املعاجلة: الفصد: يسحب من املريض 500 مل دم كل أسبوعني. عادة 3000 - 5000 مل من الدم تفصد. اآلفات اجللدية تتحسن عادة بعد الفصد الثاين. )45/4( ......

)429/1(

الكلوروكوين: 500 ملغ مرتني كل أسبوع للبالغني ويعتقد أنه ذو نتائج مشجعة. بيكربوانت الصوديوم: يستخدم لقلونة البول وقد يكون ذو اتثري مفيد أيضاً. بورفرياي املتقطعة احلادة "بورفرياي الكبدية" Acute intermittent porphria هذا الشكل يتصف هبجمات دورية من املغص البطين واالضطراابت املعدية املعوية وشلل وإضطراابت نفسية. املظاهر السريرية: املظاهر العامة مغص بطين. اعتالل اعصاب حميطية. شذوذات نفسية. املظاهر اجللدية تصبغ اجللد. شعرانية. احلساسية الضيائية ليست من مظاهر هذا الشكل. بورفرياي الـ Variagata املظاهر اجللدية هي ذات املظاهر اجللدية املختلفة للبورفرياي اجللدية البطيئة واملتقطعة احلادة لكنها حتدث يف جمموعة األعمار الباكرة. اي بورفري املولدة للحمر حساسية ضيائية تسبب اندفاع ضيائي عديد األشكال حمدثة حطاطات حويصلية محامية حاكة وطفوح شروية خاصة على املناطق املعرضة للشمس. اآلفات اجللدية تشفي اتركة ندابت خطية متقطة. املظاهر األخرى: برفرية ـ وذمة وأمل حارق شديد. الربوتوبورفرياي املولدة للحمر يظهر هذا الشكل ابكراً يف الطفولة من 2 - 5 سنوات ويورث كصفة قاهرة. احلساسية الضيائية هي مظهر مميز بروتوبورفرياي املولدة للحمر يف هذا الشكل يعتقد إنه انجم عن املوجات األطول من األشعة فوق البنفسجية )UVL( اليت يرتاوح طوهلا ما بني "320 - 450 اننومرت". جيب املالحظة أبنه حىت زجاج النافذة اليعطي وقاية والمحاية من اتثري الشمس على هؤالء املرضى. املظاهر السريرية: اآلفات اجللدية هي وذمة لوحيية الشكل محامية حاكة . ظهور آفات شروية وحىت حويصالت أو فقاعات على املناطق املعرضة للشمس. اآلفات اجللدية قد تشفى مع تندب ومع تسمك مشعي يف األنف واخلدين، وفوق املفاصل األصبعية القريبة. ضمور وتندب حول الفم. طرق التشخيص: شكل وتوزيع االفات اجللدية . احلساسية الضيائية. زايدة البورفرينيات الربوتو بورفايرن والكوبروبور فايرن يف الرباز. )46/4( ......

)430/1(

الفحص ابجملهر الضوئي الومضائي للدم: بضع قطرات من الدم حتل بنسبة 1 : 5 ابملصل الفيزيولوجي وتوضع على شرحية اجملهر الضوئي وتفحص ابلعدسة الغاطسة يف اجملهر الومضائي. تبدي الكرايت احلمر عادة ومضاانً مميزاً. جيب مالحظة إنه يف هذا الشكل من اليورفرياي اليعطى البول عادة ومضاان حتت أشعة وود. البورفرياي املولدة للحمر اخللقية Congenital erythropoietic porphyria هذا الشكل يورث بصفة جسمية ذاتية مقهورة. املظاهر السريرية: املظاهر اجللدية تظهر املظاهر اجللدية ابكراً يف سن الرضاعة على املناطق املعرضة للشمس وينجم عن ذلك احلساسية الضيائية. اآلفات فقاعية مؤملة تشفي بتندب خمرب ومشوه للشكل ويسبب خترب يف غضروف األنف واألذنني واألظافر. احلاصة الندبية )الالعكوسة( فرط األشعار مع وجود الشعر على اخلدين، وحاجبني غزيرين ورموش طويلة )وجه القرد( البول بيدي كمية كبرية من الكوبرو ـ واليوروبورفريوانت. طرق التشخيص: البورفرياي املولدة للحمرا اخللقية هلا الصفات التالية وميكن تشخيصها حىت يف سن الرضاع الباكر: بول أمحر يف سن الرضاع الباكر. حساسية ضيائية. فقر دم ا حناليل. ضخامة طحالية. أسنان محراء يف كل من األسنان الدائمة واملؤقتة. ومضان أمحر وردي يف األسنان عندما تتعرض ألشعة وود. بيلة فنيل كيتون يوراي Phenylketonuria هذا املرض يصيب االطفال ذوي الشعر االشقر والعينان الزرقاوان واجللد الفاتح بسبب نقص أنزمي فينيل األنني هيدروكسيليز الضروري لتحويل الفنيل االننني إىل تريوزين. املظاهر السريرية: حساسية ضيائية. اندفاع اكزميا تيدي )شبه اكزميائي(. انتاانت اثنوية )شائعة(. آفات جلديه تشبه تصلب اجللد. تصلب يف الفخذين واألرداف هي مظاهر شائعة عند الرضع واالطفال املصابني. املظاهر العامة ختلف عقلي نوابت صرعية. املوجودات املخربية: )47/4( ......

)431/1(

وجود محض الفنيل بريوفيك يف البول وهذا ميكن حتديده بسهولة إبضافة بضع قطرات من حملول كلور احلديدي إىل البول )فرييك كلورايد( وهذا قد يعطي لون أخضر غامق. طرق املعاجلة: محية غذائية خاصة للرضع واالطفال الصغار حاوية على قليل من الفنيل األنني وجيب أن تعطى مباشرة بعد الوالدة. البيلة الكابتونيوراي والداء األصفر Ochronosis & Alkaptonuria هو مرض وراثي يورث بصفة جسمية ذاتية رة مقهونتيجة اخللل األنزميي يف استقالب التريوزين والفنيل األنني. املظاهر السريرية: بول غامق يصبح أسوداً مؤخراً بسبب زايدة طرح محض هوموجنتسيك يف البول. ترسب صباغ أسود بين يف النسيج الضام. يف األعمار األكرب تكون املظاهر هي: تصبغ يف الصلبة العينية وهي العالمة املبكرة. ترسب صباغ يف الغضروف األذين، األنفي، وأواتر العضالت ويف األطراف وقد تبدي بقع بنية مبقعة أو زرقاء. األعضاء الداخلية خاصة األوعية الدموية الكربى، الصمامات واحلنجرة واألعضاء التناسلية قد تصاب. إصابة اعتالل املفاصل تصيب املفاصل الفقرية ـ الوركني ـ الركبتني والكتفني. شذوذات استقالب الشحوم Abnormal lipid metabolism Xanthomatosis األورام الصفراء داء األورام الصفر هو تراكم الشحوم ابلرتافق مع خالاي رغوية يف األنسجة. األشكال السريرية: الورم األصفر اجلفين Xanthelasma palpabrum : هو الشكل األشيع من األورام الصفراء، يصيب أي عمر. اإلانث أبواسط العمر هن األشيع إصابة هبذه احلالة خاصة اللوايت لديهن أمراض صفراوية. اآلفات هي لوحيات مصفرة على األجفان تتجمع لتشكل لوحيات كبرية. الورم األصفر املسطح Plane xanthomas: حطاطات مرتفعة صفراء متناظرة على األجفان وجانيب العنق والراحتني. الورم األصفر اإلندفاعي Eruptive xanthoma :حطاطات صفراء تظهر على السطوح الباسطة لألطراف واملفاصل واألرداف حماطة ابطار محامي وقد تكون مؤملة وترتافق مع زايدة الرتاي جليسرييد. Fig. 343 a. Xanthomatosis )48/4( ......

)432/1(

الشكل رقم 343 ا: األورام الصفراء Fig. 343 b. Xanthomatosis الشكل رقم 343 ب: األورام الصفراء األورام الصفر الوترية )Tendinious xanthomas (: آفات عقيدية صفراء تظهر على األواتر العضلية على السطوح الباسطة انجم عن ارتشاح الكوليسرتول. األورام الصفر احلدبية) Tuberous xanthoma(: آفات عقيدية متناظرة، تظهر فوق السطوح الباسطة للمفاصل ويرتافق بزايدة الشحوم الثالثية والكوليسرتول يف املصل. مظاهر فرط الربوتينات الشحمية Manifestations of hyperlipoproteinemia 1 ـ فرط الربوتينات الشحمية البدئي: فرط الربوتينات الشحمية العائلي عدة أشكال: فرط الربوتينات الشحمية منط I. فرط الربوتينات الشحمية منط II . فرط الربوتينات الشحمية منط III. فرط الربوتينات الشحمية منط IV. فرط الربوتينات الشحمية منط V . 2 ـ فرط الربوتينات الشحمية الثانوي: اثنوي ألمراض جهازية. تشمع صفراوي ابألورام الصفر. أمراض دموية تكاثرية )مولدة للدم(. األورام الصفر السكرية. النفروز الشحماين. الوذمة املخاطية. التهاب البنكرايس. هيستوسيتوز. داء ليرت - سوي. داء هاند - شوللر - كريستيان. الورم احلبييب احملب للحامض. الورم احلبييب االصفر الشبايب. تناذر ريفسم Refsum's syndrome : هو اضطراب وراثي يف استقالب الشحوم. املظاهر العصبية واجللدية متيز هذه التناذر. الشذوذات اخلفية هي عوز محض الفيتا نيك واستبدال احلموض الدمسة الغري مشبعة بشكل محض اللينولنيك من األنسجة الشحمية. املظاهر السريرية: املظاهر اجللدية: هي بشكل رئيسي جفاف اجللد يشبه السماك الشائع. املظاهر العامة: تبدأ ابكراً يف الطفولة، تشبه التهاب الشبكية الصباغي مع مظاهر عصبية )اعتالل أعصاب عديد( ـ رنح ـ مظاهر قلبية وعظمية. التغريات العصبية حتدث وتشمل: الصمم، التنكس الدماغي ـ التهاب أعصاب عديد والتهاب شبكية صباغي وتشوهات قلبية. )49/4( ......

)433/1(

تناذر "ريفسم" ميكن أن يشخص بتحليل الشحوم يف الدم أو اجللد. يف األحوال الطبيعية اليوجد محض الفيتانيك أو يوجد بنسبة قليلة جداً يف الدم 00 ـ 33 ميومول/ مل. املعاجلة: العالج حبمية خالية من محض الفيتانيك حيث متنع اخلضار ذوات األوراق اخلضر ومشتقات األلبان، وميكن استخدام تبديل البالمسا مع هذه احلمية. شذوذات استقالب احلموض األمينية Abnormal amino-acids metabolism هذه ات التغريتورث عادة بشكل مقهور وهي أخطاء يف استقالب احلموض األمينية اليت تؤدي ملظاهر جلدية خمتلفة. تعتمد املظاهر اجللدية على الشذوذ النوعي يف احلمض األميين النوعي. بيلة االلكابتني يوراي: Alkaptinuria حتدث بسبب عوز "مهوجنتسيك أسيد أوكسيديز" مؤدايً ذلك لرتاكم محض اهلموجنتسيك الذي قد يظهر يف البول. املظاهر السريرية: يف احلياة الباكرة: بول غامق وتعرق أسود. ضمور مفاصل يف العمود الفقري والركبتني بسبب مساكة الغضاريف العضلية. يف األعمار األكرب: جلد اجلبهة واألذنني، واخلدين وماحول العينان يكون مصطبغاً. تصبغ الصلبة العينية. بيلة هوموسيستني Homocystinuria ينجم عن اضطراب يف استقالب املثيونني بسبب غياب األنزمي الكبدي )سيستااثيون سنثيتيز( ويسبب بذلك شذوذ يف تشكيل الكوالجني. املظاهر السريرية: تظهر املظاهر السريرية ابكراً يف السنة األوىل من احلياة. جلد مصفر ـ رقيق وندابت ضمورية. شعر متناثر رقيق، هش ومتقصف بسبب اخنفاض رابطة الـ داي سلفيد. التخثر داخل األوعية يؤدي إىل التشبك ذو اللون األزرق. املعاجلة: محية غذائية بتناول أغذية قليلة من امليثونني. إعطاء "البريودوكسني والسيستني" قد يعطي نتائج جيدة. داء هارتنب Hartnup disease هو اضطراب يف استقالب "الرتبتوفني" يؤدي إىل عوز محض "النيكوتينيك". التغريات تبدأ ابكراً يف الطفولة بسبب الرتبتوفان الغري ممتص الذي يتحطم يف األمعاء إىل "اندوالت" اليت متتص ويستقلب ويفرز يف البول بشكل "انديكان". )50/4( ......

)434/1(

املظاهر السريرية: املظاهر اجللدية: تشبه البالجرا وذلك بظهور طفح جاف متقشر واضح احلدود على املناطق املعرضة للشمس. حساسية ضيائية. مظاهر عصبية: رنح وختلف عقلي. التشخيص: ابلصورة السريرية اندفاع شبه البالجرا مظاهر عصبية، رنح وختلف عقلي. الفحص البول بيدي زايدة يف "االنديكان" ومحض األميين الوحيد الكاربوكسيليز. املعاجلة: نيكوتيناميد. عالج املظاهر اجللدية ابملطرايت وحاالت التقرن حبمض الصفصاف موضعي يف أساس مرهم فقط أو ابملشاركة مع الستريوئيدات )Locasalene( . واقيات الشمس وجتنب التعرض الشديد ألشعة الشمس. أمراض خزن الليزوزومات Lysosomal storage diseases اضطراابت استقالبية تنجم عن خلل يف أنزميات خاصة تؤدي لرتاكم املنتجات االستقالبية املتوسطة يف اجلسيمات الليزوزميية. هذه التناذرات تشمل تناذر "هريلر" ـ "تناذر شيد ايق هيجاشي" وغريها. داء ـ ليرت ـ سيوي Littere - Swie disease يظهر هذا الداء ابكراً يف الطفولة يف الشهر األول من احلياة. املظاهر السريرية: املظاهر اجللدية املظاهر اجللدية هي حطاطات متقشرة بنية اللون على قاعدة زمهية يف الفروة وخلف األذنني والطيات األنفية الشفوية ووسط الصدر. املظاهر اجلهازية تشمل: الربفرية ـ داء النوسجات اجلهازي ـ والسرطان. معظم الرضع ميوتون يف السنة أو السنتني األوىل من احلياة بسبب االنتاانت النامجة عن ذات الرئة خاصة. املعاجلة: املعاجلة ليست شافية دائماً. الصادات لالنتاانت الرئوية. الستريويدات القشرية. السيتوزين ونقل الدم ميكن أن جترب. داء فابري ـ اندرسون )الورم التقرين الوعائي الشحمي( Anderson's Fabry disease هو من أمراض اخلزن النادرة، وراثي مرتبط ابلصبغي اجلنسي X يؤدي إىل جتمع مادة "السرياميد" يف األنسجة واألوعية الدموية. املظاهر السريرية: هلذا التناذر مظاهر جلدية وجهازية معقدة. )51/4( ......

)435/1(

تبدأ املظاهر اجللدية يف سن البلوغ بشكل آفات زرقاء غامقة أو سوداء خاصة فوق الظهر، البطن األرداف ـ السرة والفم. املظاهر اجلهازية تظهر يف الطفولة بشكل، ضعف ـ دعث ـ مغص وتشنجات عضلية. يف سن البلوغ تظهر أعراض مبهمة كاحلمى بعد التمارين )بعد اجلهد( مع نقص تعرق ـ نوابت عصبية ونفسية وأمل شديد يف القدمني واليدين. االختالطات اخلطرية وحىت القاتلة يف األعمار األكرب تنجم عن املضاعفات القلبية أو الكلوية أو احلوادث الوعائية الدماغية. تناذرات موركيو وهورلر Hurler syndrome & Morquio كالمها وراثي ينجم عن خطأ يف استقالب "عديدات السكاريد املخاطية" ويؤدي إىل مساكة اجللد بسبب ترسب عديدات السكاريد املخاطية يف األنسجة حيث يؤدي ذلك إىل حتديد حركات املفاصل. املراجع Elder GH. Recent advances in the identification of enzyme deficiencies in the porphyrias. Br J Dermatol 1983; 108: 729-34 1 Kappas A, Sassa S, Galbraith RA et al. The porphyrias. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS et al., eds. The Metabolic Basis of Inherited Disease 6th edn. New York: McGraw- Hill, 1989: 1305-65 2 Moore MR, McColl KEL, Rimington C et al. Disorders of Porphyrin Metabolism. New York: Plenum Medical, 1987: 15 3 Deybach JC, Grandchamp B, Grelier M et al. Prenatal exclusion of congenital erythropoietic porphyria (Gunther's disease) in a foetus at risk. Hum Genet 1980; 53: 217-21 4 Nitowsky HM, Sassa S, Nakagawa A et al. Prenatal diagnosis of congenital erythropoietic porphyria. Pediatr Res 1978; 12: 455 5 Moser HW, Moser AB, Chen WW et al. Ceramidase deficiency. Farber's lipogranulomatosis. In: Scriver CR et al., eds 6 The Metabolic Basis of Inherited Disease 6th edn. New York: McGraw-Hill, 1989: 1645-54 7 )52/4( ......

)436/1(

Barranger JA, Ginns EI. Glucogyl ceramide lipidoses: Gaucher's disease. In: Scriver CR et al., eds. The Metabolic Basis of Inherited Disease 6th edn. New York: McGraw- Hill, 1989: 1677-98 8 Goldblatt J, Beighton P. Cutaneous manifestations of Gaucher disease. Br J Dermatol 1984; 111: 331-4 9 Brady RO, King FM. In: Hers HG, van Hoof F, eds. Lysosomes and Storage Disease. New York: Academic Press, 1973: 439 10 Forsythe WI, McKeown EF, Neill DW. Three cases of Niemann-Pick disease in children. Arch Dis Child 1959; 34: 406-9 11 Guthrie R, Susi A. A simple phenylalanine method for detecting phenylketonuria in large populations of newborn infants. Pediatrics 1963; 32: 338-43 12 Rosenberg LE, Scriver CR. Disorderes of amino acid metabolism. In: Bondy PK, Rosenberg LE, eds. Metabolic Control and Disease. Philadelphia: WB Saunders, 1980: 709 13 Niederweiser A, Curtius H-CH. In: Bickel H, Wachtel H, eds. Inherited Diseases of Amino Acid Metabolism. New York: Thieme Verlag, 1985; 104 14 Levy RI, Rifkind BM. Diagnosis and management of hyperlipo-proteineuria in infants and children. Am J Cardiol 1973; 31: 547-56 15 Goldstein JL, Brown MS. In: Scriver CR et al., eds. Metabolic Basis of Inherited Disease 6th edn. New York: McGraw-Hill, 1989: 1215-50 16 Polano MK. Xanthomatosis and hyperlipoproteinaemia. Dermatologica 1974; 149: 1-9 17 Pucevich MV, Lataur DL, Bale G et al. Self-healing juvenile cutaneous mucinosis. J Am Acad Dermatol 1984; 11: 327-32 18 Bonerandi J, Andrac L, Follana J et al. Self-healing juvenile cutaneous mucinosis. Ann Dermatol Venereol 1980; 107: 51-7 19 )53/4( ...... )437/1(

Pucevich MV, Latour DL, Bale GF et al. Self-healing juvenile cutaneous mucinosis. J Am Acad Dermatol 1984; 11: 327-32 20 Gebhart W. Heritable metabolic storage diseases. J Cutan Pathol 1985; 12: 348-57 21 Scriver CR, Mahon B, Levy HL et al. The Hartnup phenotype: mendelian transport disorder, multifactorial disease. Am J Hum Genet 1987; 40: 401 22 Wells GC. Skin disorders in relation to malabsorption. Br Med J 1962; ii: 937 23 Ljunghall K, Tjernlund U. Dermatitis herpetiformis: effect of gluten-restricted and gluten-free diet on dapsone requirement and on IgA and C3 deposits in uninvolved skin. Acta Derm Venereol 1983; 63: 129 24 Miller S. Nutritional deficiency and the skin. J Am Acad Dermatol 1989; 21: 1-30 25 الفصل الثالث واألربعون أمراض اضطراابت التقرن Diseases of abnormal keratinization هي جمموعة من أمراض جلدية خمتلفة تنجم عن شذوذات يف التقرن، بعض هذه التناذرات اندرة، يف هذا الفصل نورد فكرة خمتصرة عن بعض هذه األمراض. اضطراب التقرن ينجم عن خلل يف استقالب املادة القرنية ابجللد. يف البشرة الطبيعية، اخلالاي املتقرنة تتحرك من الطبقة القاعدية إىل السطح. إن عملية التمايز النهائي والتقرن متر عرب تغريات استقالبية معقدة. عدة تناذرات ترتبط ابلتقرن الشاذ وتشمل مايلي: حرشفة اجللد )السماك أو اإلنسمام( Icihyosis هو جمموعة من االضطراابت تتصف ابضطراب تقشري )حترشفي( غري التهايب مستمر يف سطح اجللد. أنواع السماك: السماك الوراثي السماك املكتسب السماك الشائع نوعان من السماك الشائع معروفان، النمط اجلسمي القاهر والنمط املرتبط ابجلنس. 1 ـ السماك الشائع القاهر: )54/4( ......

)438/1(

هو اضطراب جلدي جسمي ذايت قاهر يظهر يف الشهور األوىل من احلياة، كل سطح اجللد يبدي تقشر غري طبيعي لكن درجة التحرشف أسوأ على السطوح الباسطة وخاصة الساقني. احلالة تسوء يف الشتاء ومع تقدم العمر. بعض احلاالت من السماك ترتافق مع التهاب اجللد التابيت. الشكل رقم 344: السماك الشكل رقم 345: السماك )آفات جرابية متقرنة( الشكل رقم 346: السماك الشائع الشكل رقم 347 السماك الشائع املظاهر السريرية : الشكل اخلفيف يبدي خشونة بسيطة وجفاف يف اجللد. املظاهر اجللدية توجد بشكل آفات تقرنية جرابية حيث املسامات مغلقة ابلبقااي املتقرنة مظهرة " أشواكاً " جرابية إضافة إىل جلد جاف متقشر يف اليدين والظهر. 2 ـ السماك الشائع املقهور: هذا الشكل يورث بصفة مقهورة مرتبطة ابلصبغي اجلنسي" X "يصيب الذكور. الشكل رقم 348 : السماك الشائع املظاهر السريرية: حراشف كبرية تغطي العنق والوجه واألذنني والسطوح العاطفة كاإلبطني واحلفرة املرفقية واملأبضية، الفروة متحرشفة. التشريح املرضي: البشرة: فرط تقرن وفرط ضمور. طبقة حبيبية مسيكة. املعاجلة: املطرايت جيب أن تستعمل ابنتظام لتخفيف اجلفاف واحلكة وانقاص ميل اجللد للتشقق. املستحضرات احلاوية على" اليوراي و 2% "ـ" سالسيليك اسيد" يف سواغ مناسب لتقشر اجللد الشديد. جيب اختاذ احلذر عند استخدام السالسيليك أسيد موضعياً عند األطفال بسب احتمال االمتصاص السمي. بعض التقارير أظهرت حتسن جيد ابلتقشر ابستخدام % 12من "حملول األمونيوم الكتيت". "الرتينوئيدات" قد تعطي حتسنات جيدة، لكن التاثريات اجلانبية حتد من استخدامها عند الرضع واالطفال الصغار ورمبا حيتفظ به للحاالت الشديدة املعتدة عند األعمار الكبرية. مضادات اهليستامني قد حيتاج هلا عند وجود احلكة. السماك الـ Lamellar الصفيحي يبدأ املرض عادة عند الوالدة ويورث كصفة مقهورة جسمية. املظاهر السريرية: )55/4( ......

)439/1(

1 ـ حراشف بنية رمادية كبرية ذات شكل مضلع )quadrilateral(، خالية من احلواف وملتصقة يف املركز. األماكن املصابة يف احلاالت اخلفيفة هي املنطقة املرفقية ـ األبضية ـ العنق ـ الراحتني واألمخصني إذ تتظاهر تلك املناطق بفرط تقرن خفيف . اجلربيات الشعرية ذات مظهر فوهي الشكل )مثل الطاسه(. 2 ـ الشرت اخلارجي )Ectropion( تظهر اجلفون مشتوره للخارج. التشريح املرضي: فرط تقرن فرط حتبب جلم شبكية ابرزة ارتشاح حول األوعية خفيف يف أعلى األدمة وانقسام. املعاجلة: 1 ـ املطرايت. 2 ـ التحسن قد حيدث بفيتامني A . األمحرية السماكية الشكل )الطفل الشمعي "الكولوديوين"( هو شكل شديد واندر من السماك يوجد عند الوالدة جمهول السبب وذو معدل وفيا ت عايل. يعتقد ان التوسف الصفيحي يف الوليد )الطفل الشمعي( هو شكل من السماك الصفيحي. املظاهر السريرية: املظاهر اجللدية الطفل قد يولد مصااب بغشاء شبه مشعي ـ خشن ـ غري مرن ـ مميز يغطي جسمه. الغشاء املشدود يعطي منظراً ووضعاً غريباً لألطراف غري القادرة على احلركة ويسبب شرت يف األجفان. الغشاء يتشقق ويتقشر إذا عاش الطفل والغشاء ينقلع عادة ليخلف شرحية شاذة مساكية الشكل مميزة أكثر ويف بعض األحيان قد يوجد جلد طبيعي حتت الغشاء الشمعي . املظاهر العامة الطفل املصاب يبدو مريضاً جداً، ومتجفف مع خطر اخنفاض احلرارة. اجلنني - املهرج Harlequine fetus هو شكل أكثر شدة من الطفل الشمعي يصيب اجللد داخل الرحم ويسبب لوحات تشبه الوشاح قرنية مسيكة تغطي كامل اجللد، وتوجد عادة متالصقة. هذا النوع عادة يؤدي إىل املوت املبكر بعد الوالدة. وهو نوع اندر وقد يكون له مظاهر جهازية أخرى. املرض عادة قاتل خالل الشهر األول من احلياة. املظاهر السريرية: اجللد جاف مفرط التقرن ومتشقق. اجللد غري املرن الشاذ، يؤدي إىل شرت يف األجفان وأذانن مشوهتان صغرياتن وتشوه كبري يف تعابري الوجه. املعاجلة : )56/4( ......

)440/1(

بعض التقارير أظهرت نتائج مشجعة ابستخدام" االترتينيات" للطفل املصاب. األمحرية السماكية الشكل الفقاعية )فرط التقرن االحناليل البشروي( Bullous icthyosiform erythroderma هو مرض اندر يورث كصفة قاهرة. املظاهر السريرية: يبدأ املرض مباشرة بعد الوالدة، ويتصف حبمامي معممة يف سن الرضاع الباكر ومناطق مفرطة التقرن، حترشف وعناقيد فقاعية. هذه العناقيد قد حتدث يف أى مكان، لكنها لمتي للحدوث يف مواقع الرض وكنتيجة قد حتدث فوق الركبني واملرفقني خاصة عندما يبدأ الطفل ابحلبو أو املشي. يغطي اجللد قشور حرشفية مسيكة متقرنة وتتواجد عند الوالدة وتزول بعد ذلك. املناطق اليت تصاب هي السطوح العاطفة وثنااي اجللد. اآلفات الثولولية املوضعية والشكل الفقاعي يعرف ابسم )السماك القنفذي(. هذا الشكل جيب أن يفرق عن احنالل البشرة الفقاعي. الفقاعات السماكية الشكل) Siemen( هو اضطراب عائلي يوجد عند الوالدة ولكنه قد يتأخر ويظهر فيما بعد. املظاهر السريرية: املظاهر اجللدية أمحرية جلدية معممة مستمرة وحراشف انعمة على كامل سطح اجللد. فرط التقرن الوحيد الشكل حول الركبتني واملرفقني والكاحلني والراحتني واألمخصني. آفات على السطوح العاطفة تتصف حبمامي وتقشر يف مناطق بؤرية. املظاهر العامة شرت عيين واذانن مشوهتان مها مظاهر يف األشخاص املصابني بشدة أكثر. الشذوذات العينية، االنتاانت املتكررة، ختلف عقلي وجسمي هي مظاهر شائعة. التشخيص التفريقي: يف سن الرضاعة الباكر قد يشبه املرض القوابء العنقودية، الصداف اخللقي والدخنية احلمراء النخالية. األمحرية السماكية الشكل الال منطية )تناذر Tay( يتصف هذا التناذر ابضطراب جلدي أمحر متقشر مع مناطق بؤرية من فرط التقرن ـ ختلف عقلي ـ صمم ـ وتشوهات األسنان واألظافر. املعاجلة: اليوجد معاجلة نوعية. احلمامي املعممة للرضع املصابني جيب أن مترض حبذر. اخنفاض احلرارة واجلفاف الشديد حيتاجان لعناية خاصة. )57/4( ...... )441/1(

الستريوئيدات القشرية تعطي جهازاي كمنقذ للحياة يف احلاالت الشديدة. املطرايت يف حاالت التقرن قد يكون ضرورايً. رتينوئيك أسيد موضعياً قد يفيد يف بعض احلاالت. االيرتتينات، جبرعة 0.5 ـ 1 ملغ/كغ/اليوم قد يؤمن ختفيف كبري لبعض املرضى واملعاجلة جيب أن تكون مدى احلياة للحفاظ على التحسن. تناذر طفل Child syndrome هو شكل اندر من االمحرية السماكية الشكل يتصف بـ: عسر تصنع نصفي خلقي. أمحرية مساكية الشكل وحيدة اجلانب. شذوذات يف األطراف. بعض احلاالت تبدي شذوذات يف اجلهاز العصيب املركزي. تشوهات حشوية. التشريح املرضي: يوجد شواك غري منتظم وفرط تقرن ابإلضافة إىل ارتشاح خلوي التهايب. املعاجلة: املطرايت وحاالت التقرن قد تفيد يف احلاالت اخلفيفة، محض الصفصاف 2 - 6% يف البارافني الطريقد يزيل الكتل احلرشفية القاسية، لكن جيب أخذ احلذر للتاكد أبن االنسمام ابلسالسيالت مل حيدث. تطبيق املرهم احلاوي على اليوراي يفيد أحياانً. املستحضرات املوضعية احلاوية على اهليدروكسي أسيد مثل محض التاراتريك، الفاجلواتريك والبريوفيك قد تستخدم أيضاً مع بعض النجاح. كلمن االيزوتريتينون واالترتينيات وجد أهنا ذات فائدة عظيمة يف احلاالت الشديدة. وجيب مالحظة أنه كما يف املعاجلة ابلرتينوئيد لالضطراابت التقرنية األخرى جيب أن تستمر املعاجلة هبذه املركبات مدى احلياة للحفاظ على التأثري العالجي. تناذر نريمان Nermann Syndrome هو اضطراب عديد األجهزة وراثي مرتبط ابلصبغي اجلنسي" X" اندر يتصف ابملظاهر التالية: اجللد غالباً ذو مظهر حل زوين أو خطي، شاذ ومتميز. أمحرية مساكية الشكل. ضمورية جلدية جرابية. ساد ثنائي متناظر. شعر خشن وحاصة بقعية. قامة قصرية وأطراف قصرية. تبارز جبهي ومظاهر وجهية مشوهة. شعاعياً يبدو تنفط تكلسي يف احلشاشات. تناذر سجوجرن داء جلدي وراثي عصيب آدمي غري شائع، يورث كصفة جسمية مقهورة. املظاهر السريرية: )58/4( ......

)442/1(

يصبح االضطراب اجللدي ظاهراً بعد األشهر القليلة األوىل من العمر. املظاهر اجللدية تتظاهر آبفات مفرطة التقرن، متحرشفة، زهرية اللون. املظاهر العصبية: مثل فاجل شقي تشنجي ـ ختلف عقلي ـ شذوذات يف الكالم ـ صرع وبشكل وصفي تنكس لطاخي. بعض االطفال املصابون يولدون بشكل ولدان كولوديوين. األمحرية املتقرنة )تناذر غوترون( هو مرض تقرين، يبدأ من الطفولة ويتصف بلوحات متحرشفة انعمة متناظرة كبرية من احلمامي مع هاالت برتقالية على اجللد. يصيب الطفح اخلدين ـ احلزام الكتفي ـ الكاحلني ـ املعصمني واألرداف. االحنالل التقرين احلمامي تناذر اجللد املتقشر الدائم العائلي تظهر املظاهر بعد الوالدة بشكل مناطق متقرنة جافة، تتسلخ بشكل شرائح اتركة جلداً أمحراً متسجحاً. اجللد جاف ووسخ ينجم عن فرط التقرن. التقران الشعري Keratosis piliaris هو اضطراب شائع يرث كصفة جسمية قاهرة يف األطفال ويصل ذروة حدوثه عند البلوغ. هذا االضطراب يؤدي إىل سدادات تقرنية يف فوهات األجربة مع درجات متنوعة من احلمامي حول االجربة. الشكل رقم 349 ا : التقران الشعري املظاهر السريرية: تظهر اآلفات بشكل سدادات بيضاء إىل رمادية صغرية تسد فوهات األجربة اليت حتوي الشعر . األماكن األشيع إصابة هي السطوح الباسطة لألطراف العلوية ـ الفخذين ـ واألرداف. بعض األجربة التظهر هبا اإلصابة بشكل كامل بينما األجربة اجملاورة فإهنا تنسد بشدة مظهرةً نتوءً طويالً من التقرن حيث تظهر مثل اهلوائي عند الفحص ابلضوء عالمة اهلوائي )Antenna Sign(. التقران اجلرايب Follicular keratosis )احلزاز الشوكي الناتىء( هو مرض من أمراض اضطراب التقرن يظهر يف الطفولة. تبدو اآلفات اجللدية بشكل حطاطات جرابية متجمعة مسدودة تقرنية انتئة. األماكن األكثر إصابة هي السطوح الباسطة من األطراف والفخذين والبطن. الشكل رقم 349 ب: التقران اجلرايب الشكل رقم 350: التقران اجلرايب )59/4( ......

)443/1(

عدد من االضطراابت اجللدية قد تبدي تشاهباً مع اآلفات اجللدية خاصة احلزاز املسطح والتهاب اجللد املثىن. الشكل رقم 351: التقران اجلرايب الشكل رقم 352: التقران اجلرايب زواانت عسر التقرن العائلي Familial dyskeratotic comedones يتصف آبفات غزيرة تشبه زواانت حبوب الشباب. يورث املرض بصفة جسمية ذاتية قاهرة. تظهر اآلفات حوايل سن البلوغ، وتبدي ميالً حنو الوجه واجلذع والذراعني والساقني. املعاجلة ابلريتنوئيد أثبتت عدم فعاليتها. التقران الشعري املالطي Keratosis piliaris Decalvans هو الشكل اجلرايب يبدأ يف الوجه يف سن الرضاعة. املظاهر السريرية: سدادات جرابية واضحة، قد تكون خيطية الشكل، توجد يف الرضيع أو حتدث يف الطفولة الباكرة على األنف واخلدين وأخرياً على األطراف والعنق. يسبق التقرن بضمور يسمح بنشوء ضمورية جلدية يف اخلدين. احلاصة التندبية الالعكوسة يف الفروة واحلاجبني تبدأ خالل الطفولة وحىت سنني املراهقة الباكرة وهذا من الصفات املميزة للمرض. بعض احلاالت قد تبدي ترافقاً مع اخلوف من الضوء ـ كثافة قرنية العني ـ صمم ـ تشوهات أظافر ـ وختلف عقلي، وقد يرتافق مع دخنيات متعددة. التقران الشعري الضموري Keratosis piliaris atrophicans هو اضطراب تقرين يظهر عند الوالدة أو يف سن الرضاعة املبكر. املظاهر السريرية: تبدأ اآلفات اجللدية عادة على الوجه خاصة على احلاجبني بشكل آفات محامية مع سدادات تقرنية صغرية متتد إىل اخلدين وبشكل حميطي. األجربة الشعرية تتخرب خملفة وراءها مناطق من احلاصة يف احلاجبني. املعاجلة: ستريويدات موضعية. عوامل حالة التقرن، استخدم تراكيز خفيفة من محض الصفصاف 2% يف 20% يوراي ـ موضعياً. كرميات مطرايت. السماك املكتسب Acquired icthyosis السماك املكتسب له نفس املظاهر اجللدية اليت تكون لألشكال األخرى لكنه حيدث بسبب أمراض خمتلفة. )60/4( ......

)444/1(

التناذر قد يرتافق مع مظاهر أخرى مثل الالتعرق ـ سوء االمتصاص ـ األعراض الكبدية. تشخيص اآلفة اجللدية السماكية الشكل احلاكة يف الرضع أو الطفولة الباكرة جيب أن ينفي احتمال داء هودجكن. األمراض املختلفة اليت تتظاهر مبظاهر مساكية الشكل مع مظاهر أخرى هي: الذئبة احلمامية اجلهازية. داء هودجكن. األمراض اخلبيثة. اإلعواز الغذائية. االرتكاس الدوائي مثل االرتكاس لالدوية املستخدمة يف ختفيض كولسيرتول املصل. النخالية الشعرية احلمراء Pityriasis rubra piliaris هي مرض التهايب مزمن يتصف حبطاطات جرابية تقرنية مقممة تصيب كال اجلنسني وحتدث يف كل األعمار. األسباب: سبب املرض غري معروف، الشذوذ املهم يظهر أنه فرط يف نشاط البشرة. العوامل الوراثية تؤخذ بني االعتبار حيث إن املرض ينتقل بصفة جسمية قاهرة. النخالية الشعرية احلمراء الشبابية النخالية الشعرية احلمراء الشبابية عند الرضع واألطفال الصغار قد يكون هلا صورة سريرية خمتلفة عن تلك املوجودة عند األطفال األكرب والبالغني. بدء املرض عادة بعمر بني 5 - 10 سنوات. املظاهر السريرية: املظاهر اجللدية االندفاع يبدأ عادة يف الطفولة الباكرة بشكل لطاخات محامية قليلة التقشر وحطاطات مرتافقة مع سدادات تقرنية جرابية وحول جرابية مركزية. الشكل رقم 353: النخالة الشعرية الشكل رقم 354: النخالة الشعرية اآلفة مزمنة تتلؤ أحياانً انتاانً. الشفاء العفوي حيدث عادة خالل سنتني أو قد يرتقى اللتهاب توسفي متسلخ معمم خيلف جلداً ضامراً أمحراً المعاً وحساساً جداً للمؤثرات البسيطة. فروة الرأس هي أول مكان يصاب ابملرض حيث يتظاهر ابمحرار وتقشر اتركاً حاصة )ثعلبه( ندبيه. األماكن األخرى معرضه لإلصابة هي: جوانب العنق ـ خلف األيدي، األكف، األقدام واملناطق الباسطة من األطراف. األظافر: تشقق األظافر ـ أظافر خمططه ـ قامتة وقد تصبح خشنه. اجللد يكون جافاً ويشبه جلد األوز. املظهر التشرحيي املرضي: )61/4( ......

)445/1(

زايدة التقرن. نظري التقرن وتغلظ الطبقة الشوكية من البشرة. سدادات كرياتينية على فوهات األجربة. تنكس وحتلل الطبقة القاعدية للبشرة. ارتشاح خالاي الدقلية وخالاي البالزما حول األوعية الدموية اليت تكون متوسعة. طرق املعاجلة: طرق كثرية استخدمت للعالج إال أن معظمها يكون أحياانً خميباً لآلمال. ستريويدات موضعية: منفردة أو مشاركة مع محض الصفصاص ميكن أن تعطي بعض التحسن. ايزو تريتونون: ميكن استعماهلا للبالغني خاصة للحاالت املزمنة. الستريويدا ت اجلهازية: تستعمل حبذر يف احلاالت املنتشرة املتسلخة. ريتونويد: ميكن أن تعطي نتائج طيبة. فيتامني "أ" جبرعات كبرية. جيب احلذر من اجلرعات الزائدة. أشعة " "PUVA ستعمل للبالغني فقط. حنن نفضل أن خط املعاجلة هذا جيب أن اليستخدم والينصح به يف جمموعة األعمار الصغرية. داء داريري التقران اجلرايب Darrier's disease هو اضطراب وراثي من التقرن غري الطبيعي، يتصف ابندفاع مستمر من حطاطات تقرنية خاصة على املناطق الزمهية. املظاهر السريرية: تظهر اآلفات بشكل رئيسي على املناطق الزمهية من الوجه والفروة واجلبهة واألذ نني والطيات األنفية الشفوية، وأعلى الصدر والظهر. داء درايري يتظاهر بعدة أشكال سريرية: 1 ـ النمط الضخامي) Hypertrophic type(. 2 ـ الشكل احلويصيلي) الفقاعي Vesiculobullous(. 3 ـ الشكل اخلطي) Linear type( . اآلفات اجللدية األولية: هي حطاطات دهنية اثبتة متقشرة بلون اجللد، مصفرة أو بنية قد تشخص خطأ على أهنا عد )حبوب الشباب(. أو التهاب جلد دهين. إذا متت إزالة القشور امللتصقة فإن فتحات مركزية بشكل القمع قد تظهر أحياانً. اآلفات يف الفروة: تبدي حطاطات متقشرة كثرياً تشبه الزهم، لكنها ذات ملمس شوكي مميز ابحلس. )62/4( ...... )446/1(

آفات السطوح العاطفة )Flexural(: تظهر بشكل رئيسي على املنطقة التناسلية الشرجية، اخلاصراتن منطقة األلية. جتمع احلطاطات يظهر لوحيات ثؤلولية غري منتظمة أو كتل ورمية حليمية يف السطوح العاطفة وتصبح ذات تنبتات و هلا رائحة كريهة. اآلفات يف السطوح العاطفة قد تشبه التهاب اجللد الدهين واالنتاانت الفطرية أو الصداف يف السطوح العاطفة. الراحتني واألمخصني: قد تبدي لطاخات نزفية وتقران نقطي أو تنقط دقيق. التبدالت يف األظافر: مميزة سواء أظهرت أربطة عمودية محراء أو أربطة محراء وبيضاء بشكل حرف V على احلافة احلرة للظفر. آفات األغشية املخاطية: حطاطات بيضاء مسررة أو بشكل )Cobble) Stone على احلنك واللسان وخماطية الشدق ولسان املزمار وجدار البلعوم تشبه الطالوة يف الفرج ـ املرئي واملستقيم. االنتاانت القيحية والفريوسية: املصاب بداء داريري يبدو أن لديه زايدة قابلية لالنتاانت العقبولية البسيطة، وانتاانت اجلديري، االندفاع احلماقي، طفح كابوزي وزايدة معدل االنتان القيحي املزمن. التشريح املرضي: يبدي شكل مميز من عسر التقرن مع جتمعات Ronds واغالل شائك فوق غشاء قاعدة البشرة. املعاجلة: بعضاملرضى ابإلصاابت اخلفيفة الحيتاجون ملعاجلة إال مطرايت بسيطة وينصحون بتعريض املناطق املصابة للشمس. املرضى حباالت شديدة: استخدام االترتينات وايزوتريتنون تعطى عادة نتائج وحتسن جيد ومهم. ايزوتريتنات 1-2 ملغ/كغ/يوم هو دواء آخر يفيد أحياانً. التقشري ابلليزر Co2 )السنفرة( ميكن أن تفيد يف احلاالت الشديدة الثؤلولية خاصة يف األنواع الضخامية يف الناحية املغبنية تقرن النهاايت ثؤلويل الشكل Acrokeratosis verruciformis هو شذوذ يف التقرن يورث بصفة جسمية قاهرة لكن قد حتدث حاالت فردية. االندفاع يصيب اجلنسني وعادة يوجد عند الوالدة أو يظهر يف الطفولة الباكرة. املظاهر السريرية: )63/4( ......

)447/1(

حطاطات ثؤلولية بلون اجللد قد تكون خمروطية أو مسطحة، توجد على ظهر اليدين والقدمني والركبتني واملرفقني وعلى الساعدين وقد يوجد يف مواقع أخرى بشكل جمموعات صغرية أو بشكل مفرد. الراحتني قد تكوانن متسمكتان بشدة أو تبدي تقرن قليل وتكسرات نقطية الشكل يف عالمات اجللد السطحية. احتكاك اآلفات قد يسبب تشكل عناقيد. األظافر قد تكون مسيكة وعريضة. التقرن الراحي األمخصي املنتشر )Tylosis( اآلفات اجللدية قد تظهر يف األشهر القليلة األوىل من احلياة وعادة واضحة يف األربع شهور األوىل بعد الوالدة. الصورة السريرية: اآلفات اجللدية بقع مسيكة جداً، صفراء مفرطة التقرن تصيب كل القدم، تبدأ على الكعب والقوس األمامية، تنشر مؤخرا إىل الراحتني حمدثة تسمك يف األظافر. فرط التعرق الواضح شائع وعادة يؤهب لالنتاانت الفطرية. التقران الراحي األمخصي املرتقي داء امليليدا )Mal de meleda ( هو تناذر اندر يسري يف بعض العائالت الذين يتزوجون األقارب. املظاهر السرية: املظاهر اجللدية التقران اجللدي يتصف ابالنتشار إىل السطوح الظهرية لليدين والقدمني وفوق الركبتني واملرفقني. هذه احلالة ترتافق مع أكزميا غالبا تتقيح انتانية بشكل اثنوي يف سن الرضاع الباكر. التقشر والتسمك يتلو اإلمحرار يف الراحتني واألمخصني وهو عادة منتشر لكنه أحياانً يظهر على شكل جزر، متتد إىل السطوح الظهرية بشكل توزع القفازات. املظاهر العامة فرط تعرق. مساكة األظافر وتقعر أظافر. التحام األصابع. حنك عالية القوس. استخدام اليد اليسر )يسراوية(. املعاجلة: املركبات املذيبة للتقرن مثل حامض الصفصاف)Salicylic acid( لوحدها أو مشاركة مع الستريوئيدات موضعياً "Locasalene or Diprosalic ointment " حتت غطاء من السولوفني قد تعطي نتائج جيدة. الشكل رقم 355: داء امليليدا الشكل رقم 356: داء امليليدا الشكل رقم 357: داء امليليدا الفلورويوراسيل)Flurouracil ointment( مرهم قد يعطي حتسن مؤقت. )64/4( ......

)448/1(

الريتنوئدات )Retinoids( قد يكون هلا بعض القيمة. تناذر Papillon - Lefevre syndrome )التقران الراحي األمخصي( هو ضمر وراثي من أمراض شذوذ التقرن، يصيب الرضع واألطفال الصغار. املظاهر السريرية: املظاهر اجللدية فرط تعرق قد يسبب رائحة كريهة. الشعر عادة طبيعي وقد يكون خفيف ومتناثر. التهاابت قيحية متكررة. داء ماحول األسنان ينجم عن التهاب اللثة الشديد الذي رمبا يؤهب لضياع وفقد األسنان وابألخص األسنان الدائمة. تكلس السحااي )Dural( خاصة يف الوصل بني اخليمة واملشيمية قد يالحظ يف بعض احلاالت. األثفان Callosities ميثل أشكاالً من التقرن الشاذ، وأكثر شيوعاً عند البالغني. قد يكون ذلك مكتسباً أو خلقياً. قد يظهر املرض ابكراً يف األعمار الصغرية كنمط عائلي أو قد يكون مكتسباً استجابة للمرض املتكرر أو االحتكاككمايف األحذية الضيقة. فوق النواتىء يف الراحتني واألمخصني. املواقع األكثر إصابة هي فوق رأس السالميات الثالثة، حيث إن اآلفة قد تشخص خطأ على أهنا ثؤلول جلدي. الثفن " Corn " قد تبدي لب متنكس مركزي يف وسط التقران اجللدي الكثيف. وجيب هنا تفريقه عن األوعية املتخثرة السوداء يف الثؤلول. Fig.357 a Callosities الشكل رقم 357أ: أثفان املعاجلة: األثفان اخلفيفة تستجيب لتطبيق محض الصفصاف ) %(20 ومحض اللنب )20%( يف أساس من الكولوديون لعدة أايم، قبل كل تطبيق ميكن إزالة النسج املتموتة بواسطة حالقتها. احلاالت الشديدة ميكن أن حتف بواسطة الليزر Co2 . الشواك األسود Acanthosis negricans هو مرض جلدي وراثي عائلي يتصف بفرط تقرن وتصبغ جلدي. اجللد املصاب مغطى ابرتفاعات حليمومية. املظاهر السريرية: يوجد عدة أشكال سريريه من الشواك األسود 0 1 ـ الشكل احلميد )Benign( تصيب األطفال وقد يظهر بعد الوالدة. )65/4( ......

)449/1(

اآلفات اجللدية هي بقع متقشرة محراء، رمادية أو بنية أو سوداء متسمكة ومغطاة ابرتفاعات حليمومية صغرية تعطي اجللد املظهر الناعم لآلفات. املرض يشبه السماك وال يرتافق مع اضطراابت غدية أو أورام داخلية. يوجد مساكة يف اجللد وزايدة يف خطوط اجللد، إذ أن السطح يصبح حليمي الشكل أو ثؤلويل. املناطق املغبنية قد تبدي آفات ثؤلوية قد تصبح معممة وتغطي مساحات كبرية من سطح اجللد. الشكل رقم 358ا : الشواك األسود )بقع متقشرة سوداء ارتفاعات حليمومية( 2 ـ الشكل اخلبيث" Malignant type " حيدث عند البالغني واألعمار األكرب، وهو اندر جداً عند االطفال . اآلفات اجللدية ترتقى بسرعة مع إصابة األغشية املخاطية وتفيد كعالمة منذرة. 3 ـ الشكل الشواك الكاذب )Pseudo-acanthosis( شائع ويظهر بعد البلوغ وقد يرتافق مع اعتالل عظمي معضلي ضخامي. التقران اجللدي الناجم عن أمراض جلدية أخرى Keratoderma due to other diseases عدة أمراض جلدية قد يُصاحبها فرط التقران الراحي األمخصي وتشمل: 1 ـ الصداف: فرط تقرن راحي أمخصي يرتافق مع اآلفات الصدافية الوضعية مع قشور فضية. 2 ـ داء رايرت: اآلفات مضغوطة ومتكومة وتشبه رؤوس األظافر. 3 ـ النخالية الشعرية احلمراء )Pityriasis rubra piliaris( تصيب الراحتني واألمخصني مع فرط تقرن أصفر. التقرن يرتافق مع اندفاع جرايب حاد عند البالغني وآبفات منوذجية للنخالية على الركبتني واملرفقني يف الشكل الشبايب. 4 ـ األكزميا: أكزميا فرط التقرن قد تكون شديدة ومنتشرة وصعبة التفريق بواسطة كل من الصورة السريرية واملظاهر التشرحيية، احلكة الشديدة. 5 ـ الذئبة احلمامية: قد تبدي آفات راحية مسيطرة، قد تكون جافة أو حىت ضخامية او ضمورية. التبدالت اجللدية واملخربية مشخصة. )66/4( ......

)450/1(

6 ـ احلزاز املسطح: تبدي اآلفات أكثر ثؤلوية وقد تشخص خطأ على أهنا أثليل فريوسية أو التقران النقطي، احلطاطات البنفسجية اللون املضلعة الشكل واملسطحة مع خطوط "ويكمان" تفيد يف التشخيص التفريقي، التبدالت التشرحيية املرضية مميزة. 7 ـ الثآليل الفريوسية: يف املرضى املثبطني مناعياً قد تكون مركزة يف الراحتني واألمخصني. 8 ـ التقران الناجم عن الفطور اجللدية. االنتاانت الفطرية السطحية خاصة الفطور الشعرية احلمراء قد ترتافق مع فرط تقرن صريح يف الراحتني واألمخصني. 9 ـ داء درايري: حطاطات جرابية متناظرة ـ ثؤلوية ـ قاسية وقذرة تصيب الوجه واجلذع والسطوح العاطفة يف األطراف، تشكل احلطاطات آفات حليمومية أو تنبتية. املظاهر النسجية مشخصة. 10 ـ األفرجني: قد يصيب الراحتني واألمخصني مؤدايً إىل فرط تقرن. اآلفات مفرطة التقرن لألفرجني املتأخر قد تكون ثؤلوية بشدة أو موضعية. 11 ـ داء اليوز "Yaws " يف ما يسمى "Crab Yaws" التقران الشديد يف اآلفات املتأخرة حيرض مشية غريبة تشبه السلطعون البحري عند املصابني. 12 ـ ابتالع ارسينيك: يسبب تقرن تؤلويل غري منتظم ـ متعدد. 13 ـ األدوية: اآلفات العابرة للتقران اجللدي نالحظ اتلية البتالع األدوية مثل اليود. ويف هذه احلاالت التقران اجللدي يتقشر بشكل شرائح مستمرة خالل أايم أو أسابيع. خطل تقرن )نظري التقرن( Parakeratosis of Meibeli هو املرض من شذوذات التقرن. قد يكون عائلي، يورث بصفة جسمية قاهرة أو مكتسب يف سياق بعض األمراض. املظاهر السريرية: قد تكون اآلفات مفردة أو متعددة تظهر بشكل لوحات جافة حلقية، حماطة جبدار متقرن انعم مرتفع أحياانً يبدي أخاديد على السطح. املركز غالباً ضامر لكنه قد يكون مفرط التقرن. األماكن األشيع إصابة هو األطراف، الوجه، واملناطق التناسلية اليت تبدي ميال لالنتشار بشكل مرتاكز )عديد املركز(. األغشية املخاطية قد تصاب مثل خماطية الفم والقرينة العينية. )67/4( ......

)451/1(

أشكال الـ "Porokeratosis " خطل التقرن، نظري التقرن. اخلطي أو النطاقي الشكل: اآلفات خطية تصيب األطراف بشكل رئيسي. املرض قد يوجد مرتافق مع نظري التقرن الشعاعي املنتشر. نظري التقرن: هو شكل شائع جدا حيدث يف أواسط العمر عند األشخاص الذين يتعرضون لفرتة طويلة ألشعة الشمس حيث اآلفات تظهر بشكل رئيسي على األماكن املعرضة للشمس بدون تبدالت خبيثة. املعاجلة: 2% سالسيليك أسيد مرهم. فلورويوراسيل 5% مرهم أيضاً فعال. املعاجلة القروية )ابلربودة(. ليزر Co2 قد يفيد يف اآلفات الشديدة. األترتينيات هي خط اثين للمعاجلة لكن التاثريات اجلانبية مثل احلمامي والتخريش قد حتدد من استخدامه أحياانً. املراجع Anton-Lambrecht I, Schnyder UW. Ultrastructure of inborn errors of keratinisation. VI. Inherited ichthyoses-a model system for heterogeneities in keratinisation disturbances. Arch Dermatol Forsch 1974; 250: 207-27 1 Mischke D, Wild G. Polymorphic keratins in human epidermis. J Invest Dermatol 1987; 88: 191-7 2 Holbrook KA, Dale BA, Witt DR et al. Arrested epidermal morphogenesis in three newborn infants with a fatal genetic disorder (restrictive dermopathy). J Invest Dermatol 1987; 88: 330-9 3 Fartasch M, Vigneswaran N, Diepgen TL et al. Abnormalities of keratinocyte maturation and differentiation in keratosis palmo-plantaris striata. Immunohistochemical and ultrastructural study before and during etretinate therapy. Am J Dermatopathol 1990; 12: 275-82 4 Marks R, Finlay AY, Holt PJA. Severe disorders of keratinization: effects of treatment with Tigason (etretinate). Br J Dermatol 1981; 104: 667-73 5 Elias PM. Epidermal lipid barrier function and desquamation. J Invest Dermatol 1983; 80: 44-9 6 )68/4( ......

)452/1(

Davies MG, Reynolds DJ, Marks R et al. The epidermis in Refsum's disease (heredopathia atactica polyneuritiformis). In: Marks RM, Dykes PJ, eds. The Ichthyoses. Lancaster: SP Medical and Scientific Books, 1978: 51-64 7 Williams ML. The ichthyoses - pathogenesis and prenatal diagnosis; a review of recent advances. Pediatr Dermatol 1983; 1: 1-24 8 Buxman M, Hickman J, Ragsdale W et al. Therapeutic activity of lactate 12% lotion in the treatment of ichthyosis. J Am Acad Dermatol 1986; 15: 1253-8 9 Okano M, Kitano Y, Yoshikawa K et al. X-linked ichthyosis and ichthyosis vulgaris: comparison of their clinical features based on biochemical analysis. Br J Dermatol 1988; 119: 777-83 10 Traupe H. The Ichthyoses. Berlin, Heidelberg: Springer- Verlag, 1989:48 11 Hazell M, Marks R. Follicular ichthyosis. Br J Dermatol 1984; 111: 101-9 12 Blanchot-Bardon C, Dumez Y, Labbe F et al. Prenatal diagnosis of harlequin fetus.Lancet 1983; i: 132 13 Elias S, Mazur M, Sabbagha R et al. Prenatal diagnosis of harlequin ichthyosis. Clin Genet 1980; 17: 275-80 14 Lawlor F, Peiris S. Harlequin fetus successfully treated with etretinate. Br J Dermatol 1985; 112: 585-90 15 Dale BA, Holbrook KA, Fleckman P et al. Heterogeneity in harlequin ichthyosis, an inborn error of epidermal keratinisation: variable morphology and structural protein expression and a defect in lamellar granules. J Invest Dermatol 1990; 94: 6-18 16 Bernard BA, Robinson SM, Vandaele S et al. Abnormal maturation pathway of keratinocytes in psoriatic skin. Br J Dermatol 1985; 112: 647-53 17 )69/4( ......

)453/1(

Weiss R, Eichner R, Sun T-T. Monoclonal antibody analysis of keratin expression in epidermal diseases - 48 and 56 kd keratins as molecular markers for hyperproliferative keratinocytes. J Cell Biol 1984; 98: 1397-1406 18 Lui K, Commens C, Choong R et al. Collodion babies with Gaucher disease. Arch Dis Child 1988; 63: 854-6 19 Eady RAJ, Gunner DB, Doria Lamba Carbonne L et al. Prenatal diagnosis of bullous ichthyosiform erythroderma: detection of tonofilament clumps in foetal epidermal and amniotic cells. J Med Genet 1986; 23: 46-51 20 Peck GL, Yoder FW. Treatment of lamellar ichthyosis and other keratinising dermatoses with an oral synthetic retinoid.Lancet 1976; ii: 1172-4 21 Hazell M, Marks R. Clinical, histologic, and cell kinetic discriminants between lamellar ichthyosis and non-bullous congenital ichthyosiform erythroderma. Arch Dermatol 1985; 121: 489-93 22 Leys D, Petit H, Bonte-Adnet C et al. Refsum's disease revealed by cardiac disorders. Lancet 1989; i: 621 23 Murdoch ME, Leigh IM. Ichthyosis bullosa of Siemens and bullous ichthyosiform erythroderma - variants of the same Traupe H, Kolde G, Hamm H et al. Ichthyosis bullosa of Siemens: a unique type of epidermolytic hyperkeratosis. J Am Acad Dermatol 1986; 14: 1000-5. disease? Clin Exp Dermatol 1990; 15: 53-6 24 Kalter DC, Atherton DJ, Clayton PT. X-linked dominant Conradi-Hپ nermann syndrome presenting as congenital erythroderma. J Am Acad Dermatol 1989; 21: 248-56 25 Hebert AA, Esterly NB, Holbrook KA et al. The CHILD syndrome. Histologic and ultrastructural studies. Arch Dermatol 1987; 123: 503-9 26 )70/4( ......

)454/1(

Motley RJ, Finlay AY. A patient with Tay's syndrome. Pediatr Dermatol 1989; 6: 202-5 27 Baden HP, Bronstein BR. Ichthyosiform dermatosis and deafness. Report of a case and review of the literature. Arch Dermatol 1988; 124: 102-6 28 Madariaga J, Fromowitz F, Phillips M et al. Squamous cell carcinoma in congenital ichthyosis with deafness and keratitis. Cancer 1986; 57: 2026-9 29 McGrae JD. Keratitis, ichthyosis, and deafness (KID) syndrome. Int J Dermatol 1990; 29: 89-93 30 Nazzaro V, Blanchet-Bardon C, Lorette G et al. Familial occurrence of KID (keratitis, ichthyosis, deafness) syndrome. Case reports of a mother and daughter. J Am Acad Dermatol 1990; 23: 385-8 31 Epstein EH, Leventhal ME. Steroid sulfatase of human leukocytes and epidermis and the diagnosis of recessive X- linked ichthyosis. J Clin Invest 1981; 67: 1257-62 32 Font J, Ingelmo M, Herero C et al. Acquired ichthyosis in a patient with systemic lupus erythematosus. Arch Dermatol 1990; 126: 829 33 Gelmetti C, Schiuma AA, Cerri D et al. Pityriasis rubra pilaris in childhood - a long term study of 29 cases. Pediatr Dermatol 1986; 3: 446-51 34 Griffiths WAD. Juvenile pityriasis rubra pilaris (type III). In: Wilkinson DS, Mascaro JM, Orfanos CE, eds. Clinical Dermatology Berlin CMD Case Collection. Stuttgart: Schattauer, 1987: 131-2 35 Griffiths WA. Pityriasis rubra pilaris. Clin Exp Dermatol 1980; 5: 105-12. Gross DA, Lindan JW, Newcomer VD. Pityriasis rubra pilaris: report of a case and analysis of the literature. Arch Dermatol 1969; 99: 710-16 36 )71/4( ......

)455/1(

Hunter I, Skerrow D. The effect of increased tissue turnover on the keratinization of human epidermis. Biochim Biophys Acta 1981; 674: 155-9 37 Dicken CH. Isotretinoin treatment of pityriasis rubra pilaris. J Am Acad Dermatol 1987; 16: 297-301 38 Ralfs IG, Dawber RPR, Ryan TJ et al. Pityriasis rubra pilaris: epidermal cell kinetics. Br J Dermatol 1981; 104: 249-52 39 Soeprono FF. Histologic criteria for the diagnosis of pityriasis rubra pilaris. Am J Dermatopathol 1986; 8: 277-83 40 gren-Larsson "Guilleminault C, Harpey JP, Lafourcade J. Sj syndrome. Report of two cases in twins. Neurology 1973; 23: 367-73 41 gren-Larsson "Jagell S, Gustavson KH, Holmgren G. Sj syndrome in Sweden. A clinical, genetic and epidemiological study. Clin Genet 1981; 19: 233-56 42 gren-Larsson "Rizzo WB, Dammann AL, Craft DA. Sj syndrome. Impaired fatty alcohol oxidation in cultured fibroblasts due to deficient fatty alcohol nicotinamide adenine dinucleotide oxidoreductase activity. J Clin Invest 1988; 81: 738-44 43 Stefanini M, Lagomarsini P, Arlett CF et al. Xeroderma pigmentosum (complementation group D) mutation is present in patients affected by trichothiodystrophy with photosensitivity. Hum Genet 1986; 74: 107-12 44 London RD, Lebwohl M. Acquired ichthyosis and hyperparathy-roidism. J Am Acad Dermatol 1989; 21(4): 801 2 45 الفصل الرابع واألربعون اضطراابت السبل الشحمي حتت اجللد Panniculitis التهاب السبل ابلربودة هو شكل مميز. السبل الشحمي يتأثر مباشرة ابلتعرض للربد والرضع أكثر ميالً لإلصابة به من البالغني. املسببات: )72/4( ......

)456/1(

يبدو شحم الوليد أكثر تشبعاً من األطفال الكبار والبالغني، وبذلك يتصلب يف درجات احلرارة العالية. التهاب السبل الشحمي ابلربودة عند الرضع غالباً يتلو تعرض اخلدين للطقس البارد جداً. املظاهر السريرية: األماكن األكثر إصابة هي اخلدين عند الرضع، ومن املمكن حدوثها يف أى مكان من اجلسم عند األطفال األكرب والبالغني. تظهر اآلفات بشكل لوحيات محراء دافئة ومدورة، وعقيدات تتظاهر خالل ساعات أو أايم بعد التعرض للربودة. يزول التدور )التورم( خالل فرتة أسبوع أو أكثر وغالباً خيلف بعض بقااي فرط التصبغ التايل لاللتهاب. احلالة غالباً الحتتاج ملعاجلة وينصح بعدم تعرض الطفل الزائد للربد. خماطر الربد على الوليد اضطراابت انمجة عن تعرض الوليد للربودة. املظاهر السريرية: هي اخنفاض احلرارة املرتافق مع النعاس ووذمة انطباعية معممة يف اجللد تشبه الصالبة اجللدية عند الوليد. املسببات : ـ التعرض للربد. ـ نقص النمو داخل الرحم املؤدي إىل السبل الشحمي الرقيق نسبياً. األربطة املشدودة أو األحزمة الضاغطة على الطفل قد حتدد من فعالية وحركة العضالت. الوالدة املبكرة وعدم إكتمال منو الطفل داخل الرحم. الوالدة املنزلية والسلوك التقليدي ابستحمام الوليد مباشرة بعد الوالدة يف ماء ابرد. املظاهر السريرية: املظاهر العامة الطفل عادة يكون وليداً أكمل فرتة احلمل، مولوداً يف املن زل، لكنه صغري ابلنسبة لسن احلمل ويف معظم احلاالت، األعراض تظهر خالل األايم األربع األوىل من احلياة وعادة خالل الـ 24 ساعة األوىل، وهو ذو معدل وفيات عايل جداً. الرضيع قد يبدي عدة مظاهر عامة مثل: صعوبة احلركة ـ نعاس ـ ضعف رضاعة ـ إقياءات ـ شح بول نزف معدي مع إقياء دم مهضوم أو براز زفيت. املظاهر اجللدية: )73/4( ......

)457/1(

املظاهر األكثر أتكيداً هي محامي شديدة، زرقة أو بقع منشية يف الوجه واألطراف. الوذمة اإلنطباعية القاسية تبدأ يف األطراف وتنتشر حنو املركز، حيث تصبح مؤخراً مرتقية وأكثر تورماً. يكون اجللد ابرداً، والطفل عادة منخفض احلرارة. طرق التشخيص: الوذمة التصلبية عند الوليد)Sclerema neonatarum( احلالة العامة للطفل تكون سليمة قبل بداية التورم اجللدي واألعراض األخرى قد تفيد يف التشخيص التفريقي. ـ القصة حيتو ابلتعرض للربد. ـ اخنفاض احلرارة الشرجية. التنخر الشحمي حتت اجللد عند الوليد Subcutaneous fat necrosis of the new born هو اضطراب عابر وغري شائع عند الوليد حيث يؤدي التنخر املوضع يف الشحم إىل آفات جلدية عقيدية. التنخر العقدي يف النسيج الشحمي قد يرتافق أحياانً مع فرط كلس الدم. التنخر الشحمي حتت اجللد حيدث بشكل عام عند الولدان بتمام احلمل أو األطفال الذين زادت مدة محلهم أو ذوي الوزن الوالدي الطبيعي، خالل األسابيع الستة األوىل من احلياة. األسباب: عدة عوامل مؤهبة تلعب دوراً مهماً يف أسباب التنخر الشحمي حتت اجللد عند الوليد وتشمل مايلي: ـ ما قبل االرجاج)Pre-eclampsia( عند األم. ـ الداء السكري عند األم. ـ الرضوض الوالدية. ـ اختناق الوليد. ـ نقص احلرارة عند الوليد. ـ اجلراحة القلبية. ـ عوز مثبطة الربوتياز. ـ شذوذ الشحم البين. ـ فرط كلس الدم. ـ فرط تصنع جارات الدرق. نقص صفيحات الدم يف بعض احلاالت. املظاهر السريرية: الولدان املصابون ابلتنخر الشحمي حتت اجللد هم عادة يف متام احلمل أو ذوي احلمل املديد ووزن الوالدة طبيعي يف معظم احلاالت إذ ال تتأثر صحة الطفل العامة. خالل عدة شهور تظهر العقيدات اجللدية. اآلفات اجللدية قد تكون مفردة أو متعددة، مدورة أو بيضوية الشكل وحبجم حبة الفاصوليا أو عدة سنتمرتات حسب القطر، وذات توزع متناظر، تكون متناثرة يف البداية لكنها قد تلتحم لتشكل لوحيات كبرية. )74/4( ......

)458/1(

اجللد املغطي يكون غالباً أمحراً أو أمحراً مزرقاً. زايدة السماكة العقيدية يف النسيج الشحمي حتت اجللد هي ما تظهر أوالً. بني اليوم الثاين والـ 21 من احلياة، العقيدات متيل للظهور وتبدي ميالً حنو األرداف، الفخذين، الكتفني، الظهر واخلدين والذراعني. يكون ملمس العقد مطاطياً أو قاسياً وغري ملتصقة على العمق، قد تستمر العقيدات اجلديدة ابحلدوث ملدة أسبوع أو أكثر. عندما يكون اندخال الكلس كبرياً فإن اآلفات قد تستغرق وقتاً أطول لتزول عادة واليبقى للعقيدات أي أثر، لكن قد يوجد ضمور بسيط. اندراً قد تتقرح العقيدات وتفرز حمتوايهتا الشحمية وختلف ندابً. احلالة قد تكون أحياانً قاتلة، خاصة عندما يصاب شحم األحشاء. طرق التشخيص: الطفل الذي يولد بواسطة امللقط قد حيدث لديه عقيدات حتت اجللد يف مواقع تطبيق امللقط، وبشكل مفرتض كنتيجة لتنخر الشحم الرضي. يفكل الرضع املصابني ابلتنخر الشحمي حتت اجللد جيب اسقي الكلس يف املصل لديهم. إذا وجد فرط كلس الدم، فهو سبب يستدعي استقصاءات شاملة لنفي اضطراابت الغدة الفوق الدرقية والتسمم ابلفيتامني "د". املعاجلة: احلالة قد الحتتاج إىل العالج. فرط كلس الدم حيتاج إىل املعاجلة بواسطة: إعطاء الفريومسيايد. حتديد الكلس الغذائي والفيتامني D . ستريويئدات قشرية فمواي قد حيتاج هلا يف بعض احلاالت. املراجع Bower RD, Jones LF, Weeks MM. Cold injury in the newborn: a study of 70 cases. Br Med J 1960; i: 303-9 1 Blake HA, Goyette EM, Lyter CS et al. Subcutaneous fat necrosis complicating hypothermia. J Pediatr 1955; 46: 78- 80 2 Barltrop D. Hypercalcaemia associated with neonatal subcutaneous fat necrosis. Arch Dis Child 1963; 38: 516-18 3 Balazs M. Subcutaneous fat necrosis of the newborn with emphasis on ultrastructural studies. Int J Dermatol 1987; 26: 227-230 4 )75/4( ......

)459/1(

Chen TH, Shewmake SW, Hansen DD et al. Subcutaneous fat necrosis of the newborn: a case report. Arch Dermatol 1981; 117: 36-7 5 Fernandez-Lopez E, Garcia-Dorado J, De Unamundo P et al. Subcutaneous fat necrosis of the newborn and idiopathic hypercalcemia. Dermatologica 1990;180: 250-4 6 Fretzin DF, Arias AM. Sclerema neonatorum and subcutaneous fat necrosis of the newborn. Pediatr Dermatol 1987; 4: 112-22 7 Katz DA, Huerter C, Bogard P et al. Subcutaneous fat necrosis of the newborn. Arch Dermatol 1984; 120: 1517-18 8 Michael AF, Hong R, West CD. Hypercalcaemia in infancy associated with subcutaneous fat necrosis and calcification. Am J Dis Child 1962; 104: 235-44 9 Mogilner BM, Alkalay A, Nissim F et al. Subcutaneous fat necrosis of the newborn. Clin Pediatr 1981; 20: 748-50 10 Mann TP, Elliott RIK. Neonatal cold injury due to accidental exposure to the cold. Lancet 1957; i: 229-34 11 Ostwalt GC, Montes LF, Cassady G. Subcutaneous fat necrosis of the newborn. J Cutan Pathol 1978; 5: 193-9 12 Shackelford GD, Barton LL, McAlister WH. Calcified subcutaneous fat necrosis in infancy. J Can Assoc Radiol 1975; 26: 203-7 13 Silverman AK, Michels EH, Rasmussen JE. Subcutaneous fat necrosis in an infant occurring after hypothermic cardiac surgery. J Am Acad Dermatol 1986;15: 331-6 15 )76/4( ......

)460/1(

الفصل اخلامس واألربعون أمراض األغشية املخاطية Diseases of the mucous membranes هي أمراض صعبة التشخيص عادة أكثر من األمراض اجللدية األخرى و ذلك نتيجة تغيري يف اآلفات األولية سواء بسبب رطوبة الفم املستمرة أو عناصر أخرى خمتلفة اليت تصل إىل الفم من اخلارج سواء عرب الطعام أومن منظفات األسنان أو غريها. جيب التفريق بني البقع اليت على األغشية املخاطية للفم وبقع احلليب عند الرضع النامجة عن تراكم احلليب يف اجلوانب الداخلية ملخاطية الشدق. احلويصالت والفقاعات ترتك تقرحات رمادية بعد التقرح وتكون كثرية على سطح اجللد حيث تصبح صعبة التفريق والتمييز على األغشية املخاطية للفم. اآلفات الفموية عادة تكون مبيضة، متعطنة وطرية. هناك عدة عوامل فيزيولوجية أو مرضية قد تؤثر على خماطبة الشدق واللسان. بعض أمراض األغشية املخاطية اليت ترتافق مع أمراض اجللد قد مت التعرض هلا يف فصول سابقة. 1 ـ األمراض اجللدية املرتافقة مع مظاهر يف األغشية املخاطية : الفقاع الشائع. اخلراز املسطح. الذئبة احلمامية. داء املبيضات املخاطي. أمراض فريوسية مثل بقع كوبليك يف احلصبة والعقبول البسيط. االفرجني )السفلس(. أمراض الشفاه Diseases of the lips التهاب الشفتني Cheilitis عدة عوامل قد تسبب التهاابت أرجية أو جرثومية. الشفة السفلي هي األشيع إصابة. اآلفة قد تكون مو ضعية يف الشفة أوقد متتد إىل اجلزء اجللدي املخاطي اجملاور وحىت إىل جلد الوجه. أسباب التهاب الشفاه: 1 ـ التهاابت: داء املبيضات هو االنتان األشيع الذي يصيب الولدان والرضع واألطفال الصغار. قد يكون االنتان شديداً يتدخل يف الرضاعة وقد يكون منتشراً يؤثر على كل األغشية املخاطية للقناة املعدية املعوية. الشكل رقم 359: التهاب الشفتني املزمن الشكل رقم 360: التهاب الشفتني املزمن الشكل رقم 361: حساسيه متاس ابلشفاه 2 ـ التهاب الشفتني التحسسي: فرط حساسية موضعية بسبب حبوب املص اليت تستعمل أحياانً اللتهاابت احللق. )77/4( ......

)461/1(

منظفات الفم خاصة معاجني األسنان اليت حتتوي على مادة الفلورين. التهاب جلد متاسي من بعض األطعمة مثل الليمون ـ الربتقال ـ الطماطم والعصائر واإلضافات للطعام. يف جمموعات األعمار األكرب يكون السبب مواد التجميل مثل محرة الشفاه. الشكل رقم 362:ا التهاب شفتني أرجي الشكل رقم 362 ب : حساسية ضيائية الشكل رقم 363 ا: التهاب الشفتني شعاعي وطالوة 3 ـ احلساسية الضيائية: احلساسية الضيائية تسبب التهاب شفتني. الشفاه قد تصبح متقشرة ومتشققة ومتورمة وقد تؤدي إىل طالوة وهي طليعة سرطانية. 4 ـ التهاب الشفتني احلبييب: فتحات األقنية املخاطية تصبح بثرية تسبب سيالن اللعاب واملخاط خاصة أثناء النوم وعندما جتف تسبب التهاب يف الشفتني. الغدد املخاطية قد تتضخم وتلك احلالة قد تؤدي التحول إىل سرطانية. الشكل رقم 363 ب التهاب الشفتني اجلرثومي 5 ـ التهاب زوااي الشفتني: تشقق يف الشفتني إذ تصبح مؤملة وانزفة، تسوس األسنان قد تعترب عامل مؤهب مهم. 6 ـ التهاب الشفتني املرتافق مع أمراض وتناذرات أخرى: الطالوة تصيب الشفة السفلي عادة. الشكل رقم 363 ج: مضاعفات األدوية الشكل رقم 363 د لسان شعري الشكل رقم 363 ه لسان Fig.381. Scrotal tongue احلزاز املسطح. الصداف. الذئبة احلمامية. املنغولية )تناذر داون(. عوز الفيتامينات خاصة الربيوفالفني. االرتكاس الدوائى، الفينوفثالني يسبب فرط تصبغ أزرق صريح يف الشفتني، واألدوية األخرى مثل السلفا قد تسبب اندفاع دوائي اثبت. التهاب الفم واللسان عدة عوامل قد تؤدي إىل التهاب اللسان والتهاب الفم تشمل: ـ سوء التغذية. ـ سوء العناية الصحية ابلفم. ـ عوز الفيتامينات وبشكل رئيسي الفيتامني" C و B املركب". املظاهر السريرية: القرحات مثقبة ومغطاه بغشاء كاذب أبيض وسخ، تغطي األغشية املخاطية: اللسان، الشفتني وخماطية الشدق، اللوزتني والبلعوم وقد تصيب كامل الغشاء املخاطي للطرق التنفسية. )78/4( ......

)462/1(

التهاب الفم واللثة العقبويل: جمموعات األعمار ة الصغريواألطفال تصاب بشكل شائع بفريوس العقبول ويؤدي ذلك إىل آفات عقبولية يف الفم واللسان، والشفتني. القرحات مؤملة وقد تتدخل يف الرضاعة وتزيد اللعاب. التهام الفم املوايت: حيدثيف األطفال املصابني بتغذية سيئة. نقص املقاومة ونقص العناية الصحية ابألسنان. تتظاهر اآلفات بشكل تقرحات خماطية يف الفم واألعضاء التناسلية وتصبح سريعا ً مواتية. احلالة قد متتد إىل النسيج اجملاورة وقد تصيب بشدة العظام وقد تكون قاتلة. املعاجلة: العناية الصحية املناسبة ابلفم وإصالح العوامل املؤهبة. مطهرات فموية خفيفة. معلق البترتاسكلني فموايً، حيتفظ به لعدة دقائق يف الفم ليقوم بتأثري موضعي. جيب االنتباه يف معاجلة الولدان واألطفال الصغار ابلترتاسكلني. معلق مضاد حيوي آخر مثل "االريثروسني" أو "زيثروماكس" قد يكون بديالً يف جمموعات األعمار الصغرية. مضادات حيوية جهازايً. التهاب الفم القالعي الناكس Reccurent aphthous stomatitis اآلفات هي، تقرحات سطحية صغرية، مؤملة ومتكررة وحماطة مبنطقة محامية تصيب خماطية الشدق، قد تتدخل يف الرضاعة والكالم، ويعتقد أن االنتان ابملكورات العقدية قد يكون السبب يف التهاب الفم القالعي الناكس. تظهر اآلفات أيضا على املناطق التناسلية وحيب أن يفرق ذلك عن أمراض أخرى يف هذه املنطقة مثل الفريوسية، الفطرية وداء هبجت. نكس اآلفات قد يتحرض بـ : مقاومة اجلسم الضعيفة. االضطراابت النفسية والعاطفية. الرض: وذلك من فرشاة األسنان القاسية اخلشنة واألدوات األخرى اليت تستعمل لتنظيف الفم واألسنان. تغريات هرمونية . احلساسية جتاه أنواع معينة من الطعام واإلضافات مثل الترتازين، ارتكاس دوائي. االنتاانت مثل العقبول قد يؤهب للنكس. التشخيص التفريقي: ليس من السهل عادة أن نفرق مثل هذه احلاالت عن األمراض األخرى اليت تصيب خماطية الشدق: داء املبيضات. أنتاانت العقبول البسيط. )79/4( ......

)463/1(

خناق "فانسان". البقع املخاطية ملرض اإلفرجني. عوز الفيتامينات خاصة االسقربوط والبالغرا. داء هبجت. الفقاع. احلراز املسطح. املعاجلة: الوسائل العامة : عالج العوامل املؤهبة العناية الصحية العامة ابلفم واألسنان جتنب املطهرات الفموية القوية جتنب غسوالت الفم احلاوية على مواد حمسسة مثل الفلورين جتنب التماس مع بعض األطعمة مثل احلوامض، التوابل والطعام املخرش املعاجلة املوضعية: أدوية غري نوعية: مواد تطبق موضعياً خمتلفة إذ قد تؤدي إىل نتائج متنوعة. معلق ترتاسكلني: خاصة إذا ترك يف الفم عدة دقائق قبل بلعها، وقد يعطي نتائج جيدة يف بعض احلاالت. الزيلوكائني اللزج 2% )ليدوكائني(: قد يستخدم خاصة يف احلاالت املؤملة قبل الرضاعة بعدة دقائق عند الرضع واألطفال. ستريويدات موضعيه )Kenalog Orabase( . الربيدنيزولون مستحلب قد تفيد اذا مل يكن السبب من االنتاانت الفريوسية واجلرثومية. آفات اجلانب الباطين من الشفة ميكن أن متس بلطف مبسحة مرطبة حبمض الصفصاف 3% ومحض اللنب % 4حيضر يف كولوديون رخو. العقبول البسيط الناكس يف الفم Reccurent herpes of the mouth اآلفات العقبولية املتكررة يف الفم هي مشكلة حقيقية خاصة عند األعمار الصغرية. فريوس العقبول البسيط يسبب هذه اآلفات. الشكل رقم 364: العقبول الشفوي املظاهر السريرية: تظهر اآلفات بشكل حويصالت صغرية حماطة مبنطقة محامية تتمزق أخرياً خملفة قرحات سطحية ذات قاعدة محراء. التشخيص: الصورة السريرية: اليت تشمل حويصالت أو قرحات متجمعة مؤملة على قاعدة محامية. اختبار لطاخة تزانك: كشاطات من قاعدة القرحات تلون مبلون "رايت" تبدي خالاي عرطلة متعددة النوى. اختبار الومضان املناعي مشخص. اخلناق احلالئي Herpangia هو مرض فريوسي حيدث بفريوسات كوكساكي، يصيب بشكل رئيسي األطفال خاصة يف فصل الصيف. طرق العدوى: يعتقد أنه سالالت معينة من الذابب قد ينقل هذا املرض. )80/4( ......

)464/1(

االنتان املباشر من األشخاص املصابني. املظاهر السريرية: املظاهر العامة: محى قد تكون عالية، صداع، أمل بلعومي، نقص شهية وعسرة بلع. املظاهر اجللدية: آفات اجللد قد تظهر بعدة أشكال هي بشكل رئيسي: ارتكاس طفحي محامي آفات شروية لطاخات حاكة مظاهر األغشية املخاطية: حطاطات وحويصالت وقرحات دقيقة حماطة هبالة محامية تظهر على الغشاء املخاطي وتظهر بشكل وصفي على البلعوم، اللوزات واحللق. اآلفات تظهر عادة بشكل جمموعات صغرية قد تتجمع وتتقرح. القرحات سطحية ذات لون رمادي مصغر ومنقطة. داء هبجت Behcet's disease تناذر القالع العيين التناسلي يتصف تناذر هبجت بـ: تقرحات انكسة يف الفم. تقرحات تناسلية. مظاهر عينية مثل التهاب القزحية واجلسم اهلديب. مظاهر جلدية. املظاهر السريرية: املظاهر اجللدية محامي عقدية. محامي عديدة األشكال. اندفاع عدي الشكل )مثل حبوب الشباب(. خراجات حتت اللسان ـ آفات بثرية حطاطية ـ تقيح جلدي. املظاهر العامة: التهاب وريد خثري. التهاب مفاصل: عديد املفاصل. تناذر خميخي يشبه التصلب العديد. املظاهر ابألغشية املخاطية: آفات األغشية املخاطية مفردة أو متعددة مع قاعدة رمادية متسخة حماطة هبالة محراء، خماطية الشدق واحلنك والشفتني واللسان قد تصاب. التقرحات قد ترتك ندابً. القرحات مؤملة وتسبب أملاً شديداً قد تتدخل ابلطعام والكالم وتؤدي لرائحة فم كريهة. املظاهر التناسلية: تقرح يف الصفن ـ القضيب واإلحليل. تقرح يف األشفار واملهبل وعنق الرحم. تقرح يف منطقة الشرج واملناطق املغبنية والعجان. القرحات مؤملة بشدة. شفاء القرحات قد يؤدي لتندب وتشوه يف الشكل. املظاهر العينية أمل حول احلجاج شديد وخوف من الضياء. التهاب ملتحمة وتقيح الغرفة األمامية للعني، التهاب القزحية و التهاب اجلسم اهلديب. قد يكون العمى هو املرحلة األخرية، إذ ينجم ذلك عن ضمور العصب البصري. داء رايرت Reiter's disease )81/4( ......

)465/1(

حيدث التناذر بشكل رئيسي عند الذكور الشباب وقد يصيب األطفال. املظاهر السريرية: هذا التناذر يتصف بثالثي املظاهر: 1 ـ العني: التهاب امللتحمة ـ التهاب القزحية ـ التهاب القرنية. 2 ـ التهاب اإلحليل: غري جرثومي، مؤمل مع تبول دموي وبيلة قيحية، التهاب املثانة، التهاب الربوستات والتهاب احلويصل املنوي شائعة. 3 ـ التهاب املفاصل: مفاصل متورمة ومؤملة. املظاهر العامة: محى ـ ضعف ـ نقص وزن. املظاهر اجللدية: حويصالت وقرحات صغرية متعددة مصفرة على الراحتني واألمخصني. آفات الراحتني واالمحصني تصبح مفرطة التقرن ومتسمكة ومتقشرة تشبه فرط التقرن السيالين. مظاهر األغشية املخاطية: آفات األغشية املخاطية هي قرحة سطحية يف الناحية التناسلية واألغشية املخاطية للبلعوم واحلنك القاسي. املظاهر القلبية: اندرة وهى التهاب الشفاف ـ التهاب العضلة القلبية وقصور األهبر هي مظاهر غري شائعة. جفاف الفم Mouth dryness قد ينجم عن عدة عوامل موضعية أو جهازية: األسباب: األدوية: حاالت نظري الودي أو مقلدات الودي هي السبب األكثر شيوعاً جلفاف الفم. "االتروبني، البالدوان، البانثني، دميني هيدرينات )درامامني(، مضادات االكتئاب، الفينوثيازينات ومضادات اهلسيتامني "وغريها قد تُسبب جفاف الفم. الداء السكري تناذر ميكولكز تناذر جوجرن جفاف الفم "Xerostomia " عوامل نفسية الساركوييد اجلفاف الشديد تصبغ الفم Oral pigmentation األسباب: ِ الع رق: خاصة يف ذوي البشرة الداكنة إذ أن هذا هو السبب األكثر شيوعا الصطباغ الفم. داء أديسون األورام الصباغية )ميالنوما( تناذر لوجري ـ هانزكر السلس الصباغي تناذر بوتز ـ جيكرز: هو مرافق لألورام الصباغية ماحول الفم أو داخل الفم مع اختالطات معوية صغرية. التدخني قد يسبب فرط تصبغ فموي رمادي ـ بين. أمالح الذهب تسبب تلون اللثة ابللون األرجواين. احلزاز املسطح قد يسبب بقع فموية بيضاء. )82/4( ......

)466/1(

األدوية: مضادات املالراي مثل الكلوروكيوين ـ الكيناكرين وهيدروكس كلوروكني قد يسبب فرط تصبغ يف األغشية املخاطية. امليباكرين: يسبب تلون أصفر يف خماطية الشدق، اموداي كني أو كينيدين تسبب تصبغ أسود. حقن بـ ACTH قد يسبب تصبغ بين. البيوسلفان: يسبب خط أزرق على اللثة. األدوية السامة للخالاي. الشكل رقم 365: فرط تصبغ فموي فينوثيازينان. مضادات االختالج. الكلوروبرومازين: قد يسبب تصبغ أمحرأو بين مصفر يف اجللد واألغشية املخاطية. املينوسكلني: قد يؤدي إىل تصبغ للثة رمادي مزرق. املعادن الثقيلة. تناذر بوتس ـ جيكرز Peutz - Jegher's syndrome يتصف هذا التناذر بتصبغ ومرجالت معوية. اللطاخات املصطبغة قد توجد عند الوالدة وعادة تظهر يف الرضع والطفولة الباكرة، لكنها قد حتدث متأخرة. الغشاء املخاطي الفموي غالباً يصاب بشكل دائم. التصبغ الفموي عادة مسيطر ودائم لكن اللطاخات على الشفتني واجللد قد تزول بعد البلوغ. اندراً ما تصطبغ األظافر بشكل شرائط عمودية أو منتشرة. املظاهر السريرية: املظاهر يف األغشية املخاطية بقع غري منتظمة دائرية أو بيضوية مصطبغة ابللون البين وغالبا ابألسود، بقطر 1 - 5 ملم تتوزع بشكل غري منتظم فوق خماطية الشدق، اللثة والشفتني خاصة السفلي. التصبغ الوجهي واملخاطي بدون دليل واضح تظهر على املرجالت املعوية واليت قد توجد يف األقارب. املرجالت يةقد املعوتسبب نوابت متكررة من األمل البطين املاغص، اإلقياء واإلنفالت املعوي. خبااثت ونزف مستقيمي. املظاهر اجللدية اللطاخات املصطبغة على الوجه تكون صغرية غالبا أقل من 1 ملم واكثر سواداً وترتكز حول األنف والفم. قد توجد لطاخات كبرية على اليدين والقدمني والراحتني واألمخصني. املظاهر اجلهازية أمل بطين حيدث عادة يسبب إنسداد األمعاء. نزف مستقيمي شائع واألقياء الدموية قد حيدث مع البوليبات )املرجالت( املعدية ويف االثين عشر )العفجية(. فقر دم. التشخيص التفريقي: )83/4( ......

)467/1(

داء أديسون النمش اجللدي تناذر جاردنر البقع البيضاء يف خماطية الشدق عدة عوامل قد تسبب بقع بيضاء يف خماطية الشدق: األسباب: انتاانت يف خماطية الشدق مثل اآلفات العقبولية قد تسبب بقع بيضاء حماطة مبنطقة محامية. السالق يؤدي اىل بقع بيضاء فموية. البقع املخاطية االفرجنية: بقع بيضاء رمادية مؤملة، مرتفعة وحماطة مبنطقة محامية. آفات الشدق حتدث أكثر ما حتدث على الشفة السفلي من الداخل، واللسان وأجزاء أخرى من الفم، البقع املخاطية تكون معدية بشدة واالختبارات املصلية لالفرجني إجيابية. احلزاز املسطح الفقاع: الفقاع املخاطي. الطالوة املشعرة: هي آفة بيضاء تظهر على اللسان مع غشاء كاذب أبيض مقشور على قاعدة محامية. الزرع يبني العوامل املمرضة املسببة. الطالوة: آفات حزازاية الشكل ترتافق مع عدة أدوية، أمراض كبدية وداء رفض األنسجة. الومحة االسفنجية البيضاء: بقع إسفنجية متسمكة بيضاء تظهر على الوجه الداخلي للشفتني واخلدين وجانيب اللسان. الكارسينوما: قد توجد بشكل آفة بيضاء. عسر التقرن اخللقي: قد يسبب بقع بيضاء. امحرار خماطية الشدق Redness of the buccal mucosa األسباب : التهاب اللثة املزمن هو سبب رئيسي المحرار اللثة. التهاب الفم ابلعقبول البسيط. البالغرا: جوانب اللسان محامية وقد تصبح مؤخراً محراء حلمية. سوء االمتصاص: األغشية املخاطية للسان والشدق محراء. احلزازاز املسطح. الداء الفقعاين يف األغشية املخاطية. احلاالت االرجية يف خماطية الشدق الناجته عن غسوالت الفم والعلكة ومعاجني األسنان وغريها. التبقع األمحر. األورام الوعائية الدموية والنشؤات مثل الكارسينوما. الداء احلبييب لفاجنر. ساركوما كابوزي. توسع الشعرايت قد تكون مظهراً لتوسع الشعرايت النزيف العائلي أو التصلب اجلهازي أو قد تتلو املعاجلة الشعاعية. داء املبيضات. احلزاز املسطح. الذئبة احلمامية. )84/4( ......

)468/1(

ساركوما كابوزي قد تظهر بشكل لطاخة أو عقيدة محراء وردية أو بنية مزرقة. عوز الفيتامينات واحلديد والفوليت قد حتدث لساانً أمحراً. اللسان اجلغرايف قد يظهر أيضاً بشكل بقع محراء. رائحة الفم الكريهة Halitosis رائحة الفم الكريهة حتدث بسبب عدة عوامل: األسباب: سوء العناية الصحية ابلفم. أنتاانت الفم أو األنف. اجملاعة. بعض أنواع الطعام. الصيام. األدوية. اضطراابت نفسية املنشأ. اضطراابت جهازية مثل أنتاانت تنفسية قيحية، قصور كبدي أو كلوي ـ التخلون السكري ـ أمراض معوية . فقدان اإلحساس ابلتذوق Loss of sense of taste األسباب: أذية العصب اللساين. جفاف الفم. أدوية مثل البنسيالمني. اضطراابت نفسية املنشأ. أمراض عصبية مثل االنتقاالت الدماغية، واآلفات اليت تصيب حبل طبلة األذن تكون مسؤولة عن ضياع حس الذوق. اخلشام )ضياع حس الشم( يؤدي عادة إىل ضياع واضح يف حس الذوق. املراجع Abraham-Inpijn L. Oral and otal manifestations as the primary symptoms in Wegener's granulomatosis. J Head Neck Pathol 1983; 2: 20-2 1 Basu MK, Asquith P. Oral manifestations of inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol 1980; 9 (2): 307 2 Browning S, Hislop S, Scully C et al. The association between burning mouth syndrome and psychosocial disorders. Oral Surg 1987; 64: 171-4 3 Budzt-Jorgensen E. Oral mucosal lesions associated with the wearing of removable dentures. J Oral Pathol 1981; 10: 65-80 4 Berger RS, Mandel EB, Hayes TJ et al. Minocycline staining of the oral cavity. J Am Acad Dermatol 1989; 21: 1300-1 5 Cotaldo E. Solar cheilitis. J Dermatol Surg Oncol 1981; 7: 289-95 6 Dorey JL, Blasberg B, MacEntee MI et al. Oral mucosal disorders in denture wearers. J Pros Dent 1985; 53: 210-13 7 )85/4( ......

)469/1(

Hartman KS. Histiocytosis X. A review of 114 cases with oral involvement. Oral Surg 1980; 49: 38-54 8 Hietanen J. Clinical and cytological features of oral pemphigus. Acta Odontol Scand 1982; 40: 403-14 9 Laskaris GC, Sklavounou A, Stratigos J. Bullous pemphigoid, cicatricial pemphigoid and pemphigus vulgaris: a comparative clinical survey of 287 cases. Oral Surg 1982; 54: 656-62 10 Lamey PJ, Lewis MAO, Rees TD et al. Sensitivity reaction to the cinnamaldehyde component of toothpaste. Br Dent J 1990; 168: 115-18 11 James J, Ferguson MM, Forsythia A et al. Oral lichenoid reactions related to mercury sensitivity. Br J Oral Maxillofac Surg 1987; 25: 474-80 12 Kerr DA, McClarchey KD, Regezi JA. Allergic gingivostomatitis (due to gum chewing). J Periodontol 1971; 42; 709-12 13 Lamey PJ, Carmichael F, Scully C. Oral pigmentation, Addison's disease and results of screening. Br Dent J 1985; 158: 297-305 14 Marks R, Radden BG. Geographic tongue: a .clinicopathological review. Aust J Dermatol 1981; 22: 75-9 15 Manton S, Scully C. Mucous membrane pemphigoid. Oral Surg 1988; 66: 37-40 16 Nisengard RJ, Nieders M. Desquamative lesions of the gingiva. J Periodontol 1981; 52: 500-10 17 Picascia DD, Robinson JK. et al. Actinic cheilitis, a review of the aetiology, differential diagnosis and treatment. J Am Acad Dermatol 1987; 17: 255-64 18 Schoenfeld RJ, Schoenfeld FI. Angular cheilitis. Cutis 1977; 19: 213-16 19 Scully C. Chronic atrophic candidosis (leading article). Lancet 1986; ii: 437-8 20 )86/4( ......

)470/1(

Scully C. Orofacial manifestations in chronic granulomatous disease of childhood. Oral Surg 1981; 51: 148-51 21 Scully C, Porter SR. The mouth and skin. In: Verbov JL, ed. New Clinical Applications in Dermatology: Relationships in Dermatology Vol 8. Lancaster: MTP Press, 1988: 1-34 22 Touyz LZG, Peters E. Candidal infection of the tongue with non-specific inflammation of the palate. Oral Surg 1987; 63: 304-8 23 Theaker JM, Porter SR, Fleming KA. Oral epithelial dysplasia in vitamin B12 deficiency. Oral Surg 1989; 67: 81- 3 24 Walker DM, Stafford DG, Huggett R et al. The treatment of denture-induced stomatitis. Br Dent J 1981; 151: 416-19 25 Winer LH. Black hairy tongue. Arch Derm 1958; 77: 97-103 26 الفصل السادس واألربعون أمراض الغدد العرقية Diseases of the sweat glands أمراض الغدد العرقية املفرزة : التغري يف وظيفة الغدد العرقية هي أما : زايدة التعرق أو فرط التعرق نقص التعرق: بسبب احتباس العرق أو حتدد إنتاج العرق. فرط التعرق Hyperhidrosis هو زايدة شاذة يف كمية التعرق، قد تكون بسبب عدة عوامل فيزيولوجية أو مرضية وقد يكون فرط التعرق معمماً أو موضعياً يصيب بشكل رئيسي الراحتني واألمخصني واإلبطني. فرط التعرق املعمم: عدة عوامل ميكنها ان تؤثر على الغدد العرقية املفرزة وتزيد إنتاجها من العرق: 1 ـ حاالت فيزيولوجية: بسبب عاطفي ـ اجلو احلار الرطب ـ العمل أو اجلهد. 2 ـ مرضية: يرتافق فرط التعرق مع أمراض معينة مثل املالراي ـ ذات الرئة ـ أمراض محوية. مشاكل غدية صماوية: فرط نشاط الدرق والداء السكري. رض الدماغ أو حاالت التهابية يف منطقة ما حتت املهاد أو مسالكها بسبب اضطراب السيطرة املركزية يف مركز تنظيم احلرارة. )87/4( ......

)471/1(

األدوية: عدة أدوية مثل مقلدات املودي )Sympathomimetics( وغريها ميكنها أن تؤثر على ما حتت املهاد )Hypothalamus( مؤدية إىل فرط تعرق. فرط التعرق املوضعي: شائع جداً نتيجة ألسباب خمتلفة. وهي مشكلة فيزيولوجية، مهنية واجتماعية خاصة عندما تفشل عدة خطوط من املعاجلة يف السيطرة على هذه احلالة. األسباب: فرط التعرق العاطفي أو بسبب توترات عصبية ونفسية. أي عمر أو جنس قد يصاب هبذه املشكلة. قد يكون ذلك موضعياً حيث يصيب الراحتني واألمخصني أو ميتد ليصيب اإلبطني واملناطق املغبنية أو املعصمني حيث أن التعرق الغزير جداً حيدث عندما يتعرض املريض ملثريات معينة. العوامل العائلية: العوامل العصبية: زايدة نشاط اجلهاز العصيب الودي كما يف الطفل مفرط النشاط واضطراب التوازن العاطفي وعدم الثبات الوعائي احلركي، وكلها تسبب زايدة التعرق. العوامل الفيزايئية: عدة عوامل قد تسبب احلالة مثل األمل والشدة النفسية ـ اخلوف واجلهد الفيزايئي. معاجلة فرط التعرق: تطمني املريض ومعاجلة نفسية قد تفيد يف بعض احلاالت خاصة الشكل العاطفي. األدوية احلالة لنظري الودي. املهدائت: بينادريل أو أنواع أخرى من املهدائت البسيطة حتسن فرط التعرق. املقلدات الصناعية لألتروبني مثل البابنثني)Banthine& Probanthine( والربوابنثني قد يكون عامل مثبط مؤقت للعرق. التأثريات اجلانبية هلذه االدوية هي: جفاف الفم، رؤاي مضاعفة مشوشة خاصة مع اجلرعات الكبرية. مضادات اهليستامني: سيربوهيبتادين)Cyproheptadine or Cetrizine( أو سرتيزين قد تكون ذات قيمة يف معاجلة فرط التعرق خاصة يف الشكل العاطفي. املستحضرات املوضعية: بعض املستحضرات املوضعية متوفرة يف السوق لكن البعض منها قد يسبب التهاب جلد متاسي إىل جانب انسداد فوهات االقنية العرقية مسببة التعرقية، احتباس العرق والتهاب الغدد العرقية القيحي. معظم مضادات التعرق حتتوي على أمالح األملنيوم برتاكيز خمتلفة ومشاركات خمتلفة. )88/4( ......

)472/1(

األدوية القابضة )Astringents(: تغطيس القدمني والراحتني يف برمنغئات البواتسيوم 2000/1 أو 2% حملول بورو ومحض التانيك يف الكحول ملدة ساعة قد يكون هلا أتثري مضاد تعرق. املساحيق: تستخدم بودرة على القدمني واملناطق بني األصابع لتخفيف التعرق، املساحيق األشيع استخداماً هي : R/X كلوريد االملنيوم 3 املنيوم البواتسيوم 10 محض الصفصاف 3 نشاء 5 بودرة اتلك 100 هذا املستحضر قد يكون ذو أتثري جيد يف إنقاص فرط التعرق املوضعي. مسوم البواتليوم حالياً مسوم البواتسيوم أثبت أنه فعال، وآمن وطويل األمد بديالً عالجياً ملعاجلة فرط التعرق الراحي الشديد. الطريقة: يعطى املريض 50 حقنة حتت اجللد كل منها 2 وحدة ، يف كل راحة يد ابستخدام حصر عصيب للتعصب املتوسط )الناصف( والزندي. هيكساهيدرات كلوريد االملنيوم 25% يف كحول اتيلي مطلق يعطي فعالية يف فرط التعرق اإلبطي. الرحالن الشاردي : Ionotophoresis رحالن الشاردي ملاء الصنبور هو طريقة متميزة لتخفيض التعرق يف أجزاء خمتلفة من اجلسم، الرحالن الشاردي هو طريقة لزايدة نفوذ الدواء الداخل لسطح اجللد بتطبيق تيار كهرابئي. جهاز الـ Drionic هو طريقة تعمل ابلبطارية ألحداث احنالل شاردي ملاء الصنبور. هذا جهاز بسيط ميكن استخدامه يف املنزل وفعال يف ختفيض فرط التعرق لفرتة 6 أسابيع. التعرق الكريه الرائحة Bromohidrosis )الصنان( تعرق كريه الرائحة قد حيدث يف اإلبطني والقدمني. معظم احلاالت ترتافق مع: فرط التعرق سوء وظيفة الغدد العرقية املفرزة )Apocrine( انتاانت فطرية وجرثومية تفكك احلموض الدمسة يؤدي لرائحة متميزة بعض أنواع الطعام مثل الثوم، البصل وفرط تناول الربوتينات املعادن الثقيلة - االرسينيك املعاجلة: معاجلة السبب إن أمكن. تنظيف عام للجسم ومحامات متكررة. تغيري اجلوارب واأللبسة الداخلية بشكل متكرر واستخدام ألبسة غري ضيقة وجتنب التعرق املفرط. )89/4( ...... )473/1(

جتنب بعض أنواع الطعام مثل كثرة الربوتينيات ـ الثوم ـ البهارات. هتوية املنطقة مساحيق غبارية خاصة للقدمني قبل ارتداء اجلوارب. تغطيس القدمني يف برمنغنات البواتسيوم ا:2000 أو حملول فورمالداهيد. مزيالت الرائحة: متوفرة مبستحضرات خمتلفة، جيب احلذر من احلساسية املوضعية النامجة عن مركبات معينة. صوابني مطهرة مضادة للجراثيم مثل صابون )Cidal(. التعرق امللون Chromohidrosis هو تعرق ملون انجم عن سوء وظيفة اخلالاي الغدية العرقية املفرزة. املكان األكثر تعرضاً هو الوجه، حيث لون العرق قد يكون أسوداً، أخضراً، أزرقاً، أو أصفراً. املناطق املغبنية قد تصاب حيث قد يظهر العرق بلون الصدا على األلبسة الداخلية. التهاب الغدد العرقية القيحي Hidadenitis suppurativa هو انتان يف الغدد العرقية املفرزة خاصة يف اإلبطني والناحية األربية. تظهر عقيدة حممرة مؤملة، مكتنزة قد تسبب خراجاً ذو فتحات متعددة على سطح اجللد وتنزح القيح. احلالة مزمنة وهلا ميل للنكس. التندب قد يرتافق مع احلاالت الشديدة. املعاجلة: كمادات موضعية من برمنغنات البواتسيوم للحاالت النازة ومضادات حيوية موضعية. اجلرعات العالية من املضادات اجلهازية. شق وتفجري اخلراجات. الستريويدات القشرية احلاالت املزمنة املستمرة. وقد تتحسن بعض احلاالت ابلستريويدات حقناً موضعياً. الشكل رقم 366: التهاب غدة عرقية قيحي )عروسة اإلبط( داء فوكس ـ فوردايس Fox Fordyce disease هو مرض اندر حيدث بشكل رئيسي عند الفتيات الصغريات ليس قبل البلوغ وال بعد سن اليأس. املظاهر السريرية: حطاطات متوهجة اللون، صغرية، حاكة بشدة حتدث بشكل رئيسي على اإلبطني، الثدي، السرة، العجان واألشفار واندراً عند الذكور على الصفن. احلطاطات قد تزداد حجماً وتشكل عقيدات ذات مركز جرايب فارغ. التشريح املرضي: املظاهر التشرحيية املرضية تتصف بـ: انسداد اقنية الغدد املفرزة عند املدخل إىل جدار األجربة. )90/4( ......

)474/1(

ارتشاح التهايب. توسع الغدد يف االدمة. الشكل رقم 367: داء فوكس - فراديس املعاجلة: معاجلة الداء ليست دائما انجحة االسرتوجينات ومانعات احلمل الفموية ميكن استخدامها، قد تؤدي لتحسن يف احلكة وزوال اآلفات. التخثري الكهرابئي أو استعمال Co2 ليزر إلزالة اآلفات املزمنة. فقاع األيدي واألقدام )النفاطات( Pompholyx )عسرة التعرق( هي اندفاع حويصلي يف الراحتني واألمخصني. احلويصالت عميقة وتشبه حبات ريالشع الصافية حتت اجللد. وتظهر مليئة بسائل رائق حتت اجللد خاصة على اجلانب وحول األصابع واألابضي. األعراض قليلة حيث قد تسبب حكة خفيفة أو اإلحساس ابحلرقان يف األماكن املصابة وقد تكون اآلفات متجمعة. املرض قد نوقش يف فصول سابقة ابسم االكزميا عسر التعرق. املسببات: فرط التعرق التوترات النفسية والعصبية املزمنة. أكزميا التماس احلاسبة الدوائية احلساسية للطعام: البهارات والفلفل احلار أو اإلضافات يف الطعام. أنتاانت الفطرية واجلرثومية يف أي مكان يف اجلسم مثل األرج أو الطفح اجللدي الـ " Id" املعاجلة: معاجلة السبب مثل فرط التعرق أو األنتان مغاطس برمنغنات البواتسيوم 1/8000 فعال لليدين والقدمني الستريويدات القشرية موضعيا )كرميات( لوحدها او ابملشاركة مع مستحضرات مضادة للجراثيم ) .)Decoderm compound cream خراجات الغدد العرقية املتعددة املرض يصيب بشكل رئيسي الرضع الصغار. العوامل احملرضة املسببة هي عادة العنقودايت املقيحية. املظاهر السريرية: خراجات اليظهر هلا رأس، غري مؤملة، بشكل القبة متعددة تصيب بشكل رئيسي الفروة واجلذع واألرداف، وتسبب تورم بشكل القبة متموج وقد يتمزق اتركة سطحاً انزاً. املعاجلة: كمادات برمنغنات البواتسيوم كرمي موضعي مضاد للجراثيم مثل (Muperacin (Bactroban cream كرمي شق وتفجري اخلراريج. املراجع Foster KG, Hey EN, Katz G. Eccrine sweat gland function in the newborn baby. J Physiol 1968; 198: 36P-7P )91/4( ...... )475/1(

1 W.B. Shelly, MD,PhD, N.Y. Talanin , MD, PhD, MD Toledo, Ohio 2 Botulinum toxin therapy for palmar hyperhidrosis , J Am Acad Dermatol 1998 ; 38:227-9 3 Akins-DL; Meisenheimer-JL; Dobson-RL J-Am-Acad- Dermatol. 1987 Apr; 16(4): 828-32 .Tapwater iontophoresis in the treatment of hyperhidrosis 4 Elgart-ML; :Fuchs-G Use of the Drionic device..Int-J- Dermatol. 1987 Apr; 26(3): 1947 5 Glent-Madsen-L; Dahl-JC 68(1): 87-9 :Treatment of excess sweating of the palms by iontophoresis. Department of Dermatology, Odense University Hospital, Denmark. ;Acta-Derm-Venereol. 1988 6 Stolman-LP : Efficacy of the Drionic unit in the treatment of hyperhidrosis , Arch-Dermatol. 1987 Jul; 123(7): 893-6 7 Iontophoresis-instrumentation; Sweating- A review.J-Am- Acad-Dermatol. 1986 Oct; 15(4 Pt 1): 671-84 8 Much care should be taken in infants and children when using antiperspirants especially boric acid powder, which may cause serious toxic and even fatal . Other measures for severe and reluctant hyperhidrosis include sympathectomy and local radiation 9 Sato K, Kang WH, Saga K et al. Biology of sweat glands and their disorders. J Am Acad Dermatol 1989; 20: 537-63, 713- 26 10 Shelley WB, Hurley HJ. Studies on topical antiperspirant control of axillary hyperhidrosis. Acta Der Venereol 1975; 95: 241-60 11 Stolman LP. Treatment of excessive sweating of the palms by iontophoresis. Arch Dermatol 1987; 123: 895-6 12 )92/4( ......

)476/1(

Botulinum toxin--a possible new treatment for axillary hyperhidrosis.: Bushara-KO; Park-DM; Jones-JC; Schutta- HS . Department of Neurology, University of Wisconsin Hospital and Clinics, Madison 53792-5132, USA Clin-Exp- Dermatol. 1996 Jul; 21(4): 276-8 13 lzle E, Alberta N. Long term efficacy and side-effects of "H tap water iontophoresis of palmo-plantar hyperhidrosis - the usefulness of home therapy. Dermatologica 1987; 175: 126-35 14 James WD, Schoomaker EB, Rodman OG. Emotional eccrine sweating. A heritable disorder. Arch Dermatol 1987; 123: 925-9 15 Juhlin L, Hansson H. Topical glutaraldehyde for plantar hyperhidrosis. Arch Dermatol 1968; 97: 327-30 16 McWilliams SA, Montgomery I, Jenkinson DM et al. Effects of topically applied antiperspirant on sweat gland function. Br J Dermatol 1987; 117: 617-26 17 Ebling FJG. Hidradenitis suppurativa: an androgen- dependent disorder. Br J Dermatol 1986; 115: 259-62 18 Clemmensen OJ. Topical treatment of hidradenitis suppurativa with clindamycin. Int J Dermatol 1983: 22: 325- 8 19 Morgan WP, Hughes LE. The distribution, size and density of the apocrine glands in hidradenitis suppurativa. Br J Surg 1979; 66: 853-6 20 Morgan WP, Leicester G. The role of depilation and deodorants in hidradenitis suppurativa. Arch Dermatol 1982; 118: 101-2 21 Mustafa EB, Ali SD, Kurtz LH. Hidradenitis suppurativa: review of the literature and management of the axillary lesion. J Nat Med Assoc 1980; 72: 237-43 22 Meneghini CL, Angelini G. Contact and microbial allergy in pompholyx. Contact Derm 1974; 5: 46 23 )93/4( ......

)477/1(

Oddoze L, Temime P. Dyshidrosis and atopy. Bull Soc Fr Dermatol Syphiligr 1968; 75: 378 24 Menne T, Hjorth N. Pompholyx-dyshidrotic eczema. Semin Dermatol 1983; 2: 75-80 25 Kronthal HL, Pomeranz JR, Sitomer G. Fox-Fordyce disease. Arch Dermatol 1965; 91: 243-5 26 Mitchell J, Greenspan J, Daniels T et al. Anhidrosis gren's syndrome. J Am Acad Dermatol "(hypohidrosis) in Sj -1987; 16: 233 27 الال تعرق Anhidrosis الالتعرق يعين غياب العرق. هو غياب العرق انجم عن خلل يف إنتاج أو توصيل العرق إىل سطح اجللد يف وجود حمرضات مناسبة. احلالة قد تكون معممة أو موضعية. األشكال: الال تعرق املعمم. أسباب الالتعرق املعمم هي: الدخنيات )Miliaria( خلل األدمة الوالدي )Congenital ectodermal defects( هبوط الضغط االنتصايب )Orthostatic hypotension( اعتالل األعصاب السكري )Diabetic neuropathy( الورم النقوى املتعدد )Multiple myeloma( اإلنسمام الدرقي )Thyrotoxicosis( الوذمة املخاطية )Myxedema( الفقاع)Pemphigus( الشكل القطعي لالتعرق : هذا الشكل حيدث يف: تناذر هورنر التصلب العديد األسباب: الوليد واخلديج يبداين عادة ال تعرق مؤقت لعدة أسابيع حيتمل إنه بسبب عدم النضج املؤقت لألعصاب. األسباب العصبية: رضوض الرأس ـ النشبة الرأسية ـ اهليسرتاي ـ املشاكل العصبية اجلراحية. العمليات اجلراحية: األورام يف مناطق البطني الثالث، تؤدي إىل غياب السيطرة على املراكز املنظمة ة للحراريف ما حتت املهاد. انسداد األقنية العرقية أو فوهاهتا يؤدي إىل احتباس العرق والالتعرقية كما يف الدخنيات ـ التهاب اجللد التماسي ـ التهاب اجللد التأبيت ـ السماك والصداف. مضادات التعرق املوضعية احلاوية على سلفات األملنيوم. هذا الشكل من الال تعرق هو األشيع مشاهدة يف املمارسة العامة. )94/4( ......

)478/1(

مابعد استئصال العقدة الودية يؤدي إىل ال تعرق يف املناطق املعصبة هبذه األلياف العصبية. تنكس األلياف العصبية الودية احمليطية كما يف التهاب األعصاب احمليطية والسكري. األدوية: حاالت النظري الودي، األتروبني ومشاهباته واملخدرات املوضعية. الغياب اخللقي للغدد العرقية سواء يف مناطق موضعية أو معممة كما يف خلل األدمة الوالدي الذي يكون وراثياً. ضمور الغدد العرقية كما يف احلروق. التهاب اجللد الشعاعي. ويرافق بعض األمراض مثل تصلب اجللد والتهاب اجللد التوسفي جمهولة السبب. املعاجلة: املعاجلة عادة غري انجحة بدون السيطرة على العامل املسبب. معاجلة االختالطات النامجة عن احتباس العرق مثل الدخنيات. الوسائل العامة: جتنب اجلهد الشديد. جتنب التعرض للحرارة )اجلو احلار(. مكيفات ومرطبات اهلواء قد تفيد املريض. احتباس العرق الدخنيات Miliaria احتباس العرق عند األطفال واألعمار األكرب قد يكون له عدة عوامل مؤهبة. بعض االختالفات يف الصور السريرية: احلالة تنجم عن عدم مقدرة العرق من العبور احلر إىل سطح اجللد. إنسداد األقنية العرقية وفوهاهتا ابلكرياتني استجابة إلصاابت البشرة قد تؤدي إىل متزق الغدد العرقية. احلالة تسمى الدخنيات أو احتباس العرق. املظاهر السريرية : احتباس العرق الالتعرقي: يسبب انسداد املدخل فقط بسبب أعراض بسيطة ما عدا الالتعرق. الشكل رقم 368: الدخنيات احلمراء الشكل رقم 369: الدخنيات البلورانية الشكل رقم 370: الدخنيات احلمراء جمموعة الدخنيات: أشكال خمتلفة من الدخنيات ذات أعراض سريرية خمتلفة وعالمات سريرية متنوعة. الدخنيات البلورانية)Miliaria crystallina( : حتدث بسبب جتمع العرق يف الطبقة القرنية يؤدي إىل حويصالت متناثرة متعددة مع سائل رائق، وتتمزق بسهولة. )95/4( ......

)479/1(

عادة التسبب أعراضاً حيث بعض احلاالت قد يصاحبها حرقان أو وخز عند التعرض للجهد الشديد أو اجلو الرطب احلار. قد توجد الدخنيات البلورانية مرتافقة مع التهاب اجللد التماسي خاصة عند األطفال الصغار بسبب تغطية املناطق املغبنية لفرتة طويلة أو استخدام البودرة اليت قد تسد فوهات الغدد العرقية. الدخنيات احلمراء )احلرارة أو محو النيل( Prickly heat : هي أكثر شيوعاً، خاصة يف اجلو احلار الرطب، وتظهر على الظهر والصدر وجانيب البطن واحلفرة املرفقية واملبأبضية واملناطق املعرضة لالحتكاك. تتظاهر اآلفة بشكل طفح محامي حطاطي حويصلي يسبب حكة وإحساس حبرقان بسبب تسرب العرق إىل البشرة، حيث إن شدهتا يتعلق ابحلمل احلراري. الدخنيات البثرية )Miliaria pastulosa( : اآلفات تظهر بشكل بثرات محامية سطحية حاكة مع تنقط أسود يف املركز حتدث بسبب انسدادات مفرطة التقرن اليت تصيب الفوهات العرقية. األماكن األشيع إصابة ابلدخنيات البثرية هي املناطق املغبنية والسطوح العاطفة لألطراف. هذا الشكل شائع أيضاً عند األطفال الصغار الذين يستخدمون احلفائظ ويرتافق مع بعض األمراض مثل محامي االرفاغ ـ أكزميا التماس والكزميا التأبتية. حمتوى البثره يتشكل بسبب احتباس العرق داخل البشرة. الدخنيات )Profounda(: هذا الشكل ينجم عن إنسداد املدخل العميق ومتزق االقنية العرقية وغياب العرق يف داخل البشرة يف الوصل البثروي ـ األدمي. املظاهر السريرية : االندفاع اجللدي بشكل حطاطات ملاعة غري حاكة غري أهنا التهابية وتتعلق شدهتا حسب درجة التعرق. الدخنيات العميقة قد ترتافق مع مظاهر جهازية مثل اهلياج ـ سرعة التعب ـ الصداع ـ القمة )إنسداد الشهية للطعام( ـ النعاس وعدم القدرة على الرتكيز بسبب عدم حتمل احلرارة. تتحسن الدخنيات ابلربودة اجللدية وقد تظهر األعراض بعد وقت قصري. الدخنيات عند الوليد: )96/4( ......

)480/1(

حتدث الدخنيات عندما حيتبس جراين الغدد العرقية املفرزة ابنسداد القسم داخل البشرة من القناة العرقية. عدم النضج النسيب لال قنية العرقية قد يكون عامالً مؤهباً مهماً يف سن الرضاعة الباكر: السراويل الكامته للجلد تؤدي لظروف مناسبة حلدوث الدخنيات يف منطقة احلفائظ. املراجع Foster KG, Hey EN, Katz G. Eccrine sweat gland function in the newborn baby. J Physiol 1968; 198: 36P-7P 1 Kang WH. Generalized anhidrosis associated with Fabry's disease. J Am Acad Dermatol 1987; 17: 883-7 2 Loewenthal LJA. The pathogenesis of miliaria. Arch Dermatol 1961; 84: 217 3 Holzle E, Kligman AM. The pathogenesis of miliaria rubra. Role of the resident flora. Br J Dermatol 1978; 99: 117-37 4 Sargent F, Slutsky HL. The natural history of the eccrine miliarias. New Engl J Med 1957; 256: 401-8, 451 5 Auster B. Transient neonatal pustular melanosis. Cutis 1978; 22: 327-8 6 Singh G. The role of bacteria in anhidrosis. Dermatologica 1973; 146: 256-61 7 Ishii N, Kawagachi H, Miyakawa K et al. Congenital sensory neuropathy with anhidrosis. Arch Dermatol 1988; 124: 964-6 8 أمراض الغدد العرقية املفرتزة Diseases of apocrine glands الغدد املفرتزة هي غدد فعالة عند األطفال وصغرية احلجم، فعاليتها يتعلق ابهلرموانت اجلنسية ويوجد دور لتنظيم احلرارة، كما يف الغدد العرقية املفرزة. الغدد املفرتزة توجد يف مناطق معينة من اجلسم، يف اإلبطني، احللمتني، الوجه والعانة واألعضاء التناسلية. إفراز الغدد العرقية املفرتزة قليل الكمية، وال رائحة له، لكنه يعطي رائحة مميزة يف ظروف معينة انمجة عن نشاط اجلراثيم الشاطرة للحموض الدمسة الالمشبعة اليت تؤدي اىل رائحة عطرية متميزة، ترتاوح الرائحة حسب العمر والعرق واحلالة العاطفية للشخص. )97/4( ......

)481/1(

انتاانت الغدد العرقية املفرتزة بشكل رئيسي يف اإلبط وتسمى التهاب الغدد العرقية التقيحي )عروسة اإلبط(. انسداد فوهاهتا تؤدي إىل تشكل كيس أو حطاطي، حاك واندفاع حاك بشدة يسمى داء فوكس ـ فراديس. املعاجلة: املعاجلة الفعالة تشمل انقاص اإلفراز بواسطة أمالح األملنيوم وتثبيط اجلراثيم يف املنطقة ابحلالقة للشعر عند البالغني، اليت تزيل البقااي واجلراثيم والكرياتني. التنظيف ر املتكرللمناطق ابملاء والصابون. الصادات احليوية موضعياً وفموايً. املراجع Ebling FJG. Apocrine glands in health and disease. Int J Dermatol 1989; 28: 508-11 1 Montagna W, Parakkal PF. The Structure and Function of Skin 3rd edn. New York, London: Academic Press, 1974 2 Cone TE. Diagnosis and treatment: some diseases, syndromes and conditions associated with an unusual odor. Pediatrics 1968; 41: 993-5 3 Jackman PJH. Body odor - the role of skin bacteria. Semin Dermatol 1982: 1:143-8 4 Hurley HJ, Shelley WB. The Human Apocrine Sweat Gland in Health and Disease. Springfield: Thomas, 1960 5 الفصل السابع واألربعون أمراض الغدد الزمهية Abnormalities of sebaceous glands حب الشباب )العد( ACNE هو مرض التهايب مزمن يصيب األجربة الشعرية الزمهية )املثية( عادة يظهر بعد البلوغ واملرض اندر عند األطفال وكبار السن. األماكن األكثر إصابة هي املناطق الزمهية الغنية ابلغدد الزمهية خاصة الوجه ـ أعلى الصدر ـ الظهر ومناطق الكتفني. الشكل الشائع من العد حيدث بعد البلوغ. وحيث إن البلوغ يظهر مبكراً يف هذه األايم يف بعض األطفال خاصة الفتيات ات فقدالصغري يكون من املفيد سرد حمله خمتصرة حلبوب الشباب يف هذا الفصل. األسباب: )98/4( ......

)482/1(

العوامل الوراثية اليت تزيد فعالية الغدد الزمهية وانسداد الفوهات الزمهية الشعرية هي العوامل الرئيسية. اهلرموانت: تزيد االندروجنيات فعالية الغدة الزمهية عند كال اجلنسني. االسرتوجنيات تقلد أتثري االندروجنيات. "ACTH" تزيد فعالية الغدد الزمهية بسبب أتثريها على إنتاج االندروجنيات. االنتاانت: الوتدايت املعدية واملكورات العنقودية تعترب مهمة يف اآللية املرضية حلبوب الشباب. احلمية الغذائية: أتثر يف بعض األحيان بعض أنواع التغذية مثل فرط السكرايت، األطعمة الدمسة والشكوالته، املواد الغنية ابليود مثل الطعام البحري قد يكون هلا أتثري على التحريض يف أشخاص معينني. األدوية: االندفاع العدي الشكل ينجم عن عدة أدوية موضعية وجهازية، مثل "الترتاسكلني والستريويدات القشرية وبعض الفيتامينات مع املعادن مثل اليود" وأدوية أخرى قد ترتافق مع اندفاعات ع ّدية الشكل. ترالتو واإلجهاد وقلة النوم قد يكون هلما دور كذلك. اآللية املرضية هناك عامالن هلما دور مهم يف تكوين العد، وتشمل تلك زايدة فعالية الغدد الزمهية مع إنتاج غزير للزهم والعامل اآلخر هو انسداد الفوهات الزمهية الشعرية. زايدة فعالية الغدد الزمهية وانسداد األجربة الشعرية الزمهية يؤدي إىل احتباس الزهم داخل اجلربيات اليت تتوسع وتتمزق مع الزمن. اجلراثيم الالهوائية مثل الوتدايت العدية، البويفاء النخالية العضوية واملكورات العنقودية تسبب إنشطار الزهم إىل محوض دمسة وغليسريدات ثالثية تعمل كعامل خمرش مهم. هذا قد يؤدي إىل ظهور أشكال خمتلفة من حبوب الشباب مثل احلطاطات، البثور، الكيسات والزؤاانت. األشكال السريرية حلبوب الشباب العد الوليدي)Neonatal acne( تبدأ اآلفة اجللدية مباشرة بعد الوالدة بشكل حطاطات صغرية على املناطق الزمهية خاصة اجلبهة واخلدين بسبب زايدة فعالية الغدد الزمهية االندروجني واالسرتوجني يف الدورة الدموية قد يكون هلم بعض الدور. )99/4( ......

)483/1(

وقد تكون حبوب الشباب منتشرة يف العائلة. احلالة تزول تدرجيباً خالل أسابيع قليلة. احلاالت املستمرة قد حتتاج ملطهرات )حماليل( مثل الكلينداميسني )Dalacin T lotion ( واالريثرومايسني )Eryderm lotion ( موضعياً. الشكل رقم 371: العد الوليدي الشكل رقم 372: العد الوليدي العد الشبايب )Juvenile acne( هذا الشكل من العد يصيب الذكور بشكل رئيسي، ويظهر على الوجه خالل حوايل عمر الثالثة شهور ىل األوبعد الوالدة وقد يستمر حىت عمر مخس سنوات. األسباب: 1 ـ حتريض الكظرين عرب املشيمة. 2 ـ األدوية. 3 ـ الورم املذكر أو فرط تصنع اللكظر الوالدي )متالزمة كظرية تناسلية(. الشكل رقم 373: العد الشبايب املعاجلة: اريثرويسني ملعقة صغرية 125 ملغ أو نصف ملعقة 3 مرات يومياً واجلرع حتدد حسب الوزن والعمر. املستحضرات املوضعية: اريثروميسني ) Eryderm - أو كلينداميسني حملول( ، ) Dalacin T lotion -Pufexama -Parfenac ( أو ) , Flogocid cream Droxaryl cream( كرمي قد تعطي نتائج جيدة خاصة عندما يوجد محامي وختريش يف اآلفات بسبب معاجلة سابقة. البنزويل بريوكسايد أو الفيتامني" A "احلامضي مفيدة . هذه املستحضرات أفضل إستخداماً للبالغني حيث أهنا قد تسبب ختريش يف بعض احلاالت خاصة عندما تطبق على مناطق واسعة. العد الشائع )Acne vulgaris( هو الشكل األشيع من العد، تظهر آفات حطاطية وبثرية على املناطق الزمهية يف الوجه، اجلبهة وأعلى الصدر والظهر والكتفني. الشكل رقم 374: العد ما بعد البلوغ )العد الشائع( العد الكيسي )Cystic acne( هو كيسات حتوي سائل مسيك ولزج ومنقط ابلدم، األماكن األكثر إصابة هي: الوجه والظهر، هذا الشكل قد جيب تفريقه عن أكياس الورام العصيب الليفي اليت هلا مظاهر أخرى مثل البقع قهوة حبليب. والكيسات يف الورام الليفي العصيب تكون أكثر طراوة. العد املكبب )Conglobata( )100/4( ......

)484/1(

هو شكل شديد من العد قد يصيب الوجه والظهر، اآلفات مكببة والشفاء يف بعض احلاالت يكون بتشكل ندبة، هذا الشكل أكثر شيوعاً عند الفتيات. الشكل رقم 375: العد املكبب العد الشمسي )Solar acne( قد يصيب هذا النوع األعمار املتقدمة، يف الكهول، خاصة يف منطقة ما حول احلجاج حول العني، إذ أن معظم املرضى يتعرضون لفرتة طويلة ألشعة الشمس لإلشعاع فوق البنفسجي واألذية الشمسية لألدمة يسمح لألقنية الزمهية الشعرية لتصبح أسهل متدداً. عد املنظفات )Detergent acne( غري شائع حيدث عند املرضى الذين يغسلون وجوههم عدة مرات يومياً، أمالً أبن جيعلوا آفاته املوجودة أكثر اعتداالً، بعض الصوابني القاتلة للجراثيم حتوي مركبات مولدة للعد مثل اهليكسياكلوروفني الذي يؤدي إىل آفات بثرية وحطاطية. العد اجلدري)Acne keloidalis( هذا الشكل ينجم عن انتان قيحي يف الغدد الزمهية يؤدي إىل خترب وتشوه شكل النسج مع تشكل اجلدرات. الشكل رقم 376: العد اجلدري العد املتقرح )امل ُتسحجAcne excoriata( هذا الشكل شائع يف املرضى املصابني بتوترات نفسيه وعصبية، خاصة الذين يعبثون بنكش وعصر اآلفات. هذا قد يؤدي إىل تشكيل قشور وندابت منقطة. الشكل رقم 377:العد املتسحج )Excoriata( العد املداري )Tropical acne( اجلو احلار الرطب يؤدي إىل تعرق غزير. انسداد فتحات األقنية يف الغدد العرقية يؤدي إىل الدخنيات وهذا قد يرتافق مع انسداد الفوهات الزمهية الشعرية. الشكل رقم 378: العد املداري العد الوردي )Acne rosacea( املظاهر هي محامي يف الوجه عادة أتخذ شكل الفراشة واحلطاطات والبثرات تنغمس يف البقع احلمامية للوجه. االندفاعات عدية الشكل)Acniform eruption( احلطاطات بشكل رئيسي وبشكل أقل شيوعاً. البثرات تشبه العد الشائع وتظهر فجأة. اآلفات ليست ابلضرورة إذ تظهر على املناطق الزمهية وقد تنتشر على الصدر، واجلذع واألطراف. هناك عوامل خمتلفة قد تسبب اندفاع عدي الشكل وتشمل : )101/4( ......

)485/1(

الشكل رقم 379: اندفاع عدي الشكل األدوية: مثل الترتاسكلني، املونوسكلني، الدوكسي سكلني والستريوئيدات القشرية. الستريوئيدات القشرية موضعيا خاصة عندما تغطي اجللد لفرتات طويلة قد تسبب اندفاع عدي الشكل. اليود والربوم يف الفيتامينات واملعادن. أدوية أخرى مثل ايزونيكوتينيك هيدرازين )INH( ، الـ" ACTH". كلورال هيدرات وبروابنثني قد تسبب اندفاع عدي الشكل. املواد الكيماوية، العد نتيجة الكلور الذي ينجم عن فرط كلورة أحواض السباحة. كلوران فثالني وزيوت القطع، وقطرات الفحم احلجري، البرتول ومشتقاته قد تسبب اندفاع عدي الشكل. العد اجلبهي )العد النخري( )Acne frontalis( احلطاطات البثرية اجلرا بية تظهر على اجلبهة، وهي ذات اخنفاض مركزي بسبب النخر املركزي. اآلفات قد تشفى مع ندابت منقطة تشبه اآلفات املتأخرة من اجلدري. الشكل رقم 379 ب: حبوب الشباب ابجلبهة والوجه العد امليكانيكي )Mechanical acne( هذا الشكل من العد ينجم عن الرض الفيزايئي الذي يؤدي للتحزز وانسداد الفوهات الزمهية الشعرية والتصبغ. القبعات املغلقة املشدودة خاصة يف الرضع الصغار واألطفال، األربطة الضاغطة وأغطية الرأس قد تؤدي ملثل هذا النوع. أربطة الرأس والثياب الداخلية املشدودة هي أسباب أخرى. االحتكاك املستمر بسبب القمصان أو قبة الرقبة القاسية )رقبة السلحفاه(. الشكل رقم 380: عد الناحية املغبنية )عدميكانيكي( العد النديب )Acne scar( أنواع معينة من العد قد ترتافق مع تندب شديد خاصة املرتافقة مع انتان جرثومي اثنوي، أو العبث املتكرر ابآلفات ونسحجها عند املرضى املصابني. الشكل رقم 381: العد النديب عد عدم احلركة املرضى املراهقني الذين يستلقون على الفراش لفرتة طويلة كما يف جناح األمراض العظمية، يصابون عادة هبياج العدـ ما يسمى العد عدم احلركة وهذا حيتمل إنه ينجم عن تغري يف بيئة اجللد الذي قد يؤهب لالستعمار اجلرثومي للقناة الزمهية الشعرية. )102/4( ......

)486/1(

عد املزوقات )مواد التجميل()Cosmetic acne( اآلفات حتدث بشكل موضعي كنتيجة لالستخدام املستمر للمزوقات )كرميات( ومساحيق وترتك لفرتة طويلة بدون تنظيف أو إزالة. املستحضرات احملتوية على الالنولني، الفازلني، بعض الزيوت النباتية، بوتيل ستريات، كحول لوريل ومحض األوليك، كلها مواد مولدة للزؤان. املركبات الدهنية اليت تطبق على الفروة قد تسبب العد كذلك. الشذوذات الغدية الصماوية مثل داء كوشيتغ، املتالزمة الكظرية التناسلية واملبيض عديد الكيسات، ترتافق مع حبوب الشباب ابإلضافة إىل مظاهر جهازية أخرى. العد املهين)Occupational acne( بعض العاملني يف منتجات البرتول كما يف اللذين ن يغسلوالسيارات والسائقني وامليكانيكيني قد يصابون ابندفاع عدي الشكل انجم عن التعرض املستمر للبرتول ومشتقاته والعاملني يف إصالح أحواض السباحة قد يصابون بنفس التأثري. الشكل رقم 382: عد مهين معاجلة حبوب الشباب اعتبارات عامة التعامل مع اآلفات العدية قد يكون بسيطاً وصعباً جداً يف نفس الوقت. عدد كبري جداً من املستحضرات سواء دوائية أو جتميلية أو من األعشاب أو التجارية تباع بدون وصفة متوفرة بكثرة يف الصيدليات ومراكز التجميل املختلفة. املرضى أحياانً خيتلط عليهم األمر وينتقل من دواء آلخر من تلقاء نفسه حسب نصيحة اآلخرين صفات وومن مراكز متعددة يف معظم احلاالت. مثل هؤالء املرضى يضيعون وقتاً كبرياً وماالً كثرية وجيدون أن آفاهتم عادة تتفاقم وترتافق مع اختالطات غري مرغوبة. الطريق األسهل واألكثر أماانً هو اتباع تعليمات طبيبك. اللعب والعبث يف اآلفات وقضاء وقت طويل ملراقبة اآلفات يف املرآة وحماولة عصر احلطاطات الصغرية والبثرات قد يؤدي لتأثري خطر خيتلط ابلتندب. )103/4( ......

)487/1(

املزوقات )مواد التجميل( مثل املساحيق والكرميات وغريها املستخدمة من أجل التمويه "Camouflage "وحاصرات الشمس خاصة إذا تركت لفرتة طويلة قد تؤدي النسداد الفوهات الزمهية الشعرية مؤدية إىل اختالطات أكثر وأكثر. اجلو احلار الرطب جيب جتنبه قدر اإلمكان. الغسيل املفرط للمناطق املصابة قد يؤدي لتأثريات مؤذية خاصة عند استعمال بعض املنظفات. غسيل الوجه، التقشري وغريها جيب أن جتري أبيدي خبرية وليس عند مصففي الشعر والكوافري واألشخاص اللذين تنقصهم اخلربة. العد الوليدي والشبايب واألشكال اخلفيفة عادة ال حتتاج ملعاجلة دوائية وإذا لزم ذلك فإن الغسيل اللطيف واملستحضرات املوضعية اخلفيفة ميكن استخدامها. تنظيم النوم، والعوامل املثرية األخرى جيب جتنبها. احلمية املخرشة، إذا ثبت أهنا عامل مؤهب جيب أن نتجنبها. التعرض املباشر ألشعة الشمس لفرتة معقولة قد يكون له فائدة جيدة على اآلفات العدية. األدوية املوضعية: غسل اآلفات مرة أو مرتني يوميا بصابون مثل: صابون)Acne Aid( ، صابون)Neutragena( . بعض اآلفات قد تتخرش خاصة يف األعمار الصغرية وذوي اجللد احلساس. صوابني خفيفة ذات الـpH املتوازن املعتدل مثل )Sebamed( أو ) Numis med( ميكن استخدامها. حملول االريثرومايسني )Eryderm( أو الكليندايسني حملول )Dalacin Lotion( هى مضادة للجراثيم، وهي عادة فعالة يف العد البثري. البنزيل بريوكسايد: هو دواء فعال ميكن تطبيقها لآلفات الطويلة األمد وجيب احلذر منها بسبب احتمال التخريش. ريتينوئيك أسيد: مثل )Retin A( جل أو كرمي وجل )Eudyna(. هذه املستحضرات قد تكون فعالة يف إزالة آفات العد وأهنا قد تسبب ختريش إذا مل تستخدم بشكل مالئم. )104/4( ......

)488/1(

نبدأ عادة ابستعمال جل مساء ألهنا ذات تراكيز منخفضة )جل E ،gel Retine A udyna جل( وينصح املريض أبن اليتعرض ألشعة الشمس مباشرة بعد تطبيق مثل هذه املركبات. املنطقة املصابة تغسل ببساطة ابملاء وصابون خفيف قبل تطبيق الـ" Retine gel A جل". الريتنوئيك أسيد فموايً اندراً ما حنتاج هلا يف العد الشبايب وحيتفظ هبا لألعمار األكرب للحاالت الغري مستجيبة لألدوية التقليدية. األدوية اجلهازية: عدة أدوية جهازية اليت تستعمل يف البالغني ال تستقطب لألطفال. معلق االريثروسني قد يستخدم للعد الشبايب لألطفال بدالً من مركبات الترتاسيكلني أو الدوكسي سايكلني اليت تستعمل للكبار. األشكال الشبابية: إذا كانت اآلفات منتشرة، فإن معلق االريرتوسني قد يستخدم. عد البالغني: عدة أنواع من األدوية تستخدم يف البالغني، نوع الدواء يعتمد على شدة اآلفات العمر واجلنس. جيب مناقشة سبب العد وإمكانية جناح العالج وإعطاء املريض فكرة واضحة عن ذلك. العد اخلفيف حيتاج فقط إىل معاجلة موضعية، املرضى املصابون بعد شديد ومعتدل حيتاجون كال املعاجلتني الفموية واملوضعية إىل جانب اخلطوط األخرى من الطرق الدوائية والتجميلية. الصادات احليوية فموايً تعطى غالباً ملدة طويلة قد تصل إىل 6 شهور، لكن املعاجلة املوضعية سوف حيتاج هلا طوال فرتة املرض. هذه األدوية تشمل ما يلي: "الترتاسكلني": يعطى لفرتة طويلة، عادة 250 ملغ، يعطى 4 مرات يومياً ملدة عشرة أايم واجلرعة ختفض إىل مرتني يومياً ملدة عشرون يوماً مث جرعة 250 جمم يومياً. اجلرعة اليومية الوحيدة قد تعطى ملدة 1 ـ 6 شهور. الترتاسكلني واالريثروسني هي مثبطات اجلراثيم خاصة يف اجلرعات العالية. يف اجلرعات الصغرية )500 ملغ/يوم أو أقل( هي ال ختفض عدد العوامل احملرضة لكنها تؤثر على وظيفتها، الترتاسكلني ينقص انشطار الشحوم إىل محوض دمسة وجلنيسريدات ثالثية الذي يلعب دوراً هاماً يف املظاهر االلتهابية للعد. )105/4( ......

)489/1(

الصادات احليوية تثبط أيضاً عدة فعاليات انزميية وتؤثر على االجنذاب الكيماوي ووظائف اللمفاوايت. جيب أخذ احلذر من التأثريات اجلانبية للرتاسكلني. االريثروميسني: هو دواء فعال خاصة عند األعمار الصغرية والنساء يف سن اإلجناب. الرتاسكلني )وأقل منه االريثروسني( جيب أن يؤخذ القرص مع املاء )ليس احلليب( قبل الطعام بنصف ساعة. الـ Zithromax هو دواء فعال لكنه أكثر غالء من االريثروميسني. "الدوكسي سيكلني واملونوسكلني": دوكسي سكلني )100 ملغ/ يوم( واملونوسكلني )100 ملغ/ يوم( فعالة لكنها أكثر غالء. لقد وجدان أن الدوكسي سكلني مقبوالً من املرضى، أكثر فعالية من املينوسكلني وأتثرياته اجلانبية اقل. اجلرعة هي 100 ملغ/ مرتني يوميا ملدة عشرة أايم ، اجلرعة ختفض إىل 100 ملغ/يومياً ملدة 20 يوم و100 ملغ/ يوم إال يوم ملدة ثالث شهور أو لفرتة أطول حسب استجابة اآلفات. أقراص الدوكسي سكلني مفضلة أكثر من الكبسوالت بسبب التخريش اهلضمي األقل. املعاجلة الفموية جيب أن تعطى على األقل ملدة 6 شهور ابملشاركة مع املعاجلة املوضعية. الرتا ميثيوبرمي: )400 - 600ملغ/يوم( هى ذات فعالية متساوية، ميكن أن حيتفظ به كمضاد حيوي كخط اثلث. الكلينداميسني: مفيد بسبب اغالله ابلدسم وجيب أن اليستخدم روتينياً بسبب احتمال خطر حدوث التهاب القولون الغشائي الكاذب. معاجلة اآلفات العدية اليت التستجيب للعالجات التقليدية عند البالغني: تغيري الصاد احليوي إىل الرتا مييثوبرمي. برودينزون: 2.5 ملغ صباحاً و 5 ملغ عند النوم مساء لكي ختفض االندروجنيات الكظرية، قد يفيد يف احلاالت الشديدة الغري مستجيبة للخطوط العالجية العادية، تثبيط االندروجني الكظري يؤدي إىل إنقاص إفراز الزهم وابلتايل إىل حتسن حبوب الشباب. مضادات االندروجني: مثل"Diane" قد يكون فعاالً يف السيطرة على العد الشديد عند الفتيات الصغريات. )106/4( ......

)490/1(

سيربوتريون استيات :CPA) 2) ملغ مشاركة مع 50 مكغ ايثنيل اسرتاديول )Diane 35( . 35 مايكرو جرام ايثيينل اسرتاديول و 2 ملغ )CPA( بيدو إنه ذو قيمة عند النساء املصاابت بعد معند وقد يفضل على طرق املعاجلات األخرى. السبريونوالكتون: 100 ـ 200 ملغ/ يوم ملدة 6 شهور ذو فائدة أيضاً عند النساء املسنات. عند الذكور 25 ملغ CPA قد تستخدم بنجاح. ايزوتريتونون: أكثر فعالية من )Diane( ضى ملرالعد. للمرضى املصابني ابلعد املعند أو املعتدل أو الشديد أو عندما اليتوفر مضاد االندروجني فإن االيزوتريتنون هو املعاجلة املختارة. االيزوتريتنون قد يؤدي لفائدة إذا ما قورن ابملعاجلات التقليدية ومضادات االندروجني. ايزوترتينون هو دواء فعال يف نفس الوقت خطري قد يسبب تشوهات للجنني إذا أعطي للحوامل لذا من األمهية مبكان استخدامه مع مانع محل مالئم. حماذير االستطباب هلذه األدوية خاصة عند النساء جيبأن تؤخذ ابالعتبار بشكل مشدد. التشوهات اجلنينية واالختالطات األخرى قد حتدث مع هذه األدوية. جيب احلذر وإنذار املريض أبن احلمل جيب أن ال حيدث حىت شهر أو ثالث شهور على األقل بعد إيقاف العالج. اختبارات احلمل جيب أن تكون سلبية قبل استخدام الدواء وينصح أبن الدواء قد يبدأ به يف اليوم الثالث من الدورة الشهرية. اجلرعة املنصوح هبا هي: 0.5 ـ 1 ملغ/كغ للمرضى األصغر ولفرتة 4 شهور. يؤثر االيزوتريتنون على كل العوامل املؤهبة املشمولة يف العد جبرعات 0.5 ـ 2 ملغ. آلية اتثري االيزوتريتنون: 1 ـ خيفض إفراز الزهم. 2 ـ خيفض اجلراثيم املستعمرة للسطح واألقنية، خاصة الربوبيوانت العدية وخيفض تدرجيياً تقرن األقنية. 3 ـ حيرض اخلالاي T املساعدة مع زايدة الحقة يف اجللوبولينات املناعية مبا فيها" "IgE وخيفض آلية إجنذاب الكيماوي )Chemotaxis( . 4 ـ له أتثري على اجلراثيم، اخلالاي القرنية يف األقنية وتشكيل االلتهاب وتشكيل الزؤاثت. )107/4( ......

)491/1(

5 ـيؤثر على متايز اخلالاي حيتمل أن يكون ذلك كنتيجة للتدخل يف استقالب الفيتامني A الداخلي املنشأ. معاجلة الندابت التالية للعد: تقشري حبموض الفواكه مثل محض اجلليكوليك، وهذه املستحضرات متوفرة بعدة تراكيز 10% ـ 70% الرتكيز القليل 10% ميكن ان يستخدم عند املريض حسب نصيحة الطبيب املعاجل. التقشري" Peeling": يعطى نتائج جيدة للندابت السطحية والتجعدات السطحية. األشعة فوق البنفسجية: مفيدة يف بعض احلاالت خاصة يف آفات العد املختلطة من حطاطات وحويصالت PUVA إذ تثري تقشرياً سطحياً وتؤدي لتحسن اآلفات اجللدية. الندابت العميقة حتتاج إلصالح بواسطة تقشري اجللد للندب العدية وحقن كوالجني موضعياً أو حقن شحمي. إزالة السطح ابلليزر Co2: هو يستخدم حاليا لتنعيم وإصالح الندايت السطحية. الشكل رقم 383: معاجلة العد ابلليزرCo2 جراحي الشكل رقم 384 ا: تقشري الندابت العدية بـ ليزر Co2 حف اجللد "Dermabrasion": هي طريقة استخدمت لفرتة طويلة ملعاجلة الندابت التالية للعد، جتري بفرشاة تدور تطبق على الندابت، هذه الطريقة حتتاج إىل حذر وأكثر أثناء العمل بسبب النتائج غري املرغوبة اليت قد تنجم. الشكل رقم 384ب: عدي نديب الشكل رقم 384 ج : معاجلة ندابت العد ابلليزر املراجع Pacemaker M, Carioca JJ, Simpson NB. Acne in schoolchildren: no longer a concern for dermatologists. Br Med J 1989; 298: 1217-19 1 Munro-Ash man D. Acne vulgaris in a public school. Trans St John's Hosp Dermatol Soc 1963; 49: 144-8 2 Sneddon J, Sneddon I. Acne excoriates: a protective device. Clin Exp Dermatol 1983; 8: 65-8 3 Caramaschi F, Del Corne G, Favare C et al. Chloracne following environmental contamination by TCDD in Seveso, Italy. Int J Epidemiol 1982; 10: 135-43 4 Jones C, Bleehen SS. Acne induced by PUVA treatment. Br Med J 1977; ii: 866 5 )108/4( ......

)492/1(

Plewig G, Fulton JE, Kligman AM. Pomade acne. Arch Dermatol 1970; 101: 580-4 6 Bhutani LK, Malhotra YK, Kandari M. Vegetable oils and acne form lesions. Indian J Dermatol 1970; 36: 119 7 Caramaschi F, Del Corne G, Favare C et al. Chloracne following environmental contamination by TCDD in Seveso, Italy. Int J Epidemiol 1982; 10: 135-43 8 Cunliffe WJ, Cotterill JA. In: The Acnes. London, WB Saunders, 1975 9 Vahlquist A, Rollman O, Holland DB et al. Isotretinoin treatment of severe acne affects the endogenous concentration of vitamin A in sebaceous glands. J Invest Dermatol 1990; 94: 496-8 10 Stewart ME, Pochi PE. Antiandrogens and the skin. Int J Dermatol 1978; 17:167-79 11 Stankler L, Campbell AGM. Neonatal acne vulgaris: a possible feature of the fetal hydantoin syndrome. Br J Dermatol 1980; 103: 453-5 12 Ebling FJ, Thomas AK, Cooke ID et al. Effect of cyproterone acetate on hair growth, sebaceous secretion and endocrine parameters in a hirsute subject. Br J Dermatol 1977; 97: 371-81 13 Orentreich N, Durr NP. The natural evolution of comedones into inflammatory papules and pustules. J Invest Dermatol 1974; 62: 316-2 14 Ebling FJ. Hormonal control and methods of measuring sebaceous gland activiry. J Invest Dermatol 1974; 62: 161-71 15 Kaidbev KH, Kligman AM. The pathogenesis of topical steroid acne. J Invest Dermmatol 1974; 62: 31-6 16 Mills OH, Kligman AM. Ultraviolet phototherapy and photochemotherapy of acne vulgaris. Arch Dermatol 1978; -114: 221 17 Sneddon J, Sneddon I. Acne excoriée - a protective device. Clin Exp Dermatol 1983; 8: 65-8 18 )109/4( ......

)493/1(

Cunliffe WJ, Clayden AD, Could D et al. Acne vulgaris - its aetiology and treatment. A review. Clin Exp Dermatol 1981; 6: 461-9 19 Feucht CL, Allen BS, Chalker DK et al. Topical erythromycin with zinc in acne. A double-blind controlled study. J Am Acad Dermatol 1980; 3: 483-9 20 Bossche HV, Comelissen F, Cutsem J van. Synergism of the antimicrobial agents miconazole and benzoyl peroxide. Br J 8-343 :107 ;1982 Dematol 21 Goldman L, Rockwell RJ Jr: Lasers in medicine, New York, Breach&1971, Gordon 22 Garrett AB, Dufresne RG, Ratz JL et al: Carbon dioxide laser treatment of pitted acne scarring, J Dermatol Surg Oncol 16:737,1990 23 Olbricht SM: use of the carbon dioxide laser in dermatologic surgery: a clinically relevant update for 1993, J Dermatol Surg Oncol 19:364,1993 24 Dixon JA: Lasers in surgery, Curr Peobl Surg 21:11,1984 25 Greenwood R, Jones DH, Brummitt L. Comparison of isotretinoin and cyproterone acetate - a clinical and laboratory study. In: Cunliffe WJ, Miller A, eds. Retinoid Therapy. Lancaster: MTP Press, 1984: 287-92 26 Holland DB, Gowland G, Cunliffe WJ. Inflammatory responses in acne patients treated with 13-cis-retinoic acid (isotretinoin). Br J Dermatol 1984; 110: 343-5 27 Dai WS, Hsu M-A, Itri LM. Safety of pregnancy after discontinuation of isotretinoin. Arch Dermatol 1989; 125: 362-5 28 Cunliffe WJ, Miller AJ. In: Cunliffe WJ, Miller A, eds. Retinoid Therapy. Lancaster: MTP Press, 1984 29 Olsen TG. Therapy of acne. Med Clin North Am 1982; 66: 851-71 30 )110/4( ......

)494/1(

Cunliffe WJ, Forster RA, Greenwood ND et al. Tetracycline and acne vulgaris: a clinical and laboratory investigation. Br Med J 1973; iv: 332-5 31 Greenwood R, Burke B, Cunliffe WJ. Evaluation of a therapeutic strategy for the treatment of acne vulgaris with conventional therapy. Br J Dermatol 1986; 114: 353-8 32 Cibson JR, Darley CR, Harvey SG et al. Oral trimethoprim versus oxytetracycline in the treatment of inflammatory acne vulgaris. Br J Dermatol 1982; 107: 221-4 33 Cullen SI. Low dose minocycline therapy in tetracycline recalcitrant acne vulgaris. Cutis 197B; 21: 101-4 34 Harrison PV. A comparison of doxycyline and minocycline in the treatment of acne vulgacis. Clin Exp Dermatol 1988; 13: 242-4 35 Orentreich N, Durr NP. In: Frank SB, ed. Acne. New York: Yorke Medical Books, 1979 36 Orentreich N, Durr NP. Rehabilitation of acne scarring. Dermatol Clin 1983; 1(3): 405-13 37 Stegman SJ, Tromovitch TA. 1980; Implantation of collagen for depressed scars. ] Dermatol Surg Oncol 1980; 6: 450-3 38 Downing DT, Stewart ME, Wertz PW et al. Essential fatty acids and acne. J Am Acad Drmatol 1986; 14: 221-5 39 Cunliffe WJ, Shuster S. Pathogenesis of acne. Lancet 1969; i: 685-7 40 Cove JH, Holland KT, Cunliffe WJ. An analysis of sebum excretion rate, bacterial population and the production rate of free fatty acids on human skin. Br J Dermatol 1980; 103: 383-6 41 Cotterill JA, Cunliffe WJ, Williamson B et al. Further investigations on the pathogenesis of acne. Br Med J 1972; ii: 400-6 42 )111/4( ......

)495/1(

Burton JL, Shuster S. The relationship between seborrhoea and acne vulgaris. BrJ.Dermatol 1971; 84: 600-l 43 Bunker CB, Newton JA, Kilbom J et a1. Most women with acne have polycystic ovaries. Br J Dermatol 1989; 121: 675- 80 44 Beveridge GW, Powell EW. Sebum changes in acne vulgaris treated with tetracycline. Br J Dermatol 1969; 81: 525-7 45 Allaker RP, Greenman J, Osbome RH. The production of inflammatory compounds by Propionibacterium acnes and other skin organisms. Br J Dermatol 1987; ll7: 175-83 46 Walton S, Wyatt E, Cunliffe WJ. Genetic control of sebum excretion and acne. A twin study. Br J Dermatol 1988; 18: 393-6 47 Vahlquist A, Rollman O, Holland DB et al. Isotretinoin treatment of severe acne affects the endogenous concentration of vitamin A in sebaceous glands. J Invest Dermatol 1990; 94: 496-8 48 Hughes BR, Cuntiffe WJ. The effect of isotretinoin on the pilosebaceous duct in patients with acne. Br J Dermatol 1988; 118: 281 49 الفصل الثامن واألربعون… أمراض الشعر Diseases of Hair تنشأ الشعرة من البشرة، و تبدأ يف النمو حوايل الشهر الثالث أو الرابع من احلياة اجلنينية. بعد الوالدة تتوزع األجربة الشعرية على ة الفرووأجزاء أخرى من اجلسم وتصبح اثبته وال تتكون بصيالت شعرية أكثر بعد ذلك. يوجد نوعان من اجللد: اجللد الذي يغطي ابلشعر، والنوع اآلخر األحلس )ال شعر فيه(، غري مغطي ابلشعر حىت بعد البلوغ. جلد األطفال يغطي بشعر فاتح اللون وانعم يعرف ابسم "الشعر الوبري" وهو مييل ألن يصبح أكثر كثافة على الوجه، األطراف واجلذع. الشعر الوبري يزول خالل األشهر األوىل من احلياة ويستبدل ابلشعر الزغايب. األنواع املختلفة للشعر: ـ الشعر الوبري: )112/4( ......

)496/1(

هوشعر انعم، فاتح اللون، يغطي معظم سطح كل اجللد ما عدا الراحتني واألمخصني والسطح األمحر للشفتني قرب الوصل اجللدي املخاطي. ـ الشعر الزغايب: هو شعر انعم، فاتح اللون عادة ويشاهد بشكل وضعي على وجه وأطراف الطفل وهو عادة يغطي اجللد األنثوي كذلك. ـ الشعر االنتهائي: هو شعر خشن، مسيك ومصطبغ. قد تولد األجربة الشعرية شعراً زغابياً يف البداية، ويف النهاية حتت ظروف معينة يتحول إىل شعر إنتهائي. خيتلف شكل الشعر حسب املوقع والعمر واجلنس والِعرق وعوامل أخرى مثل اهلرموانت اجلنسية بشكل رئيسي. حلقة منو الشعر Hair cycle تطور وتوزع اجلريبات الشعرية: األجربة الشعرية تظهر أوالً يف مناطق احلاجبني، والشفه العليا والذقن يف حوايل األسبوع احلملي التاسع، ويف مناطق أخرى يف الشهر الرابع احلملي. اجلريبات الشعرية يف الفروة يتطور بعد حوايل ستة شهور بعد الوالدة. العدد الكامل لألجربة يف البالغ )الرجل البالغ( يقدر حبوايل 5 ماليني. منها حوايل مليون يف فروة الرأس )الوجه، احلاجبني، الشاربني، األجفان(. دورة منو الشعرة : منو الشعرة له دورة حمددة. الشعر ال يستمر ابلنمو إىل ما ال هناية. األجربة الشعرية تنمو مبتوالية تسمى "حلقة منو الشعر". منو الشعر مير بعدة مراحل وبتوازن خاص يف األشخاص الطبيعيني حيث أن األشعار النامية متثل الغالبية. بنية اجللد وملحقاته الشكل رقم 385: دورة حياة الشعر… الشكل رقم 386:مكوانت اجللد وزواائده 1 ـ طور النمو : "Anagen " طور منو الشعر يستغرق حوايل 3 شهور أو أكثر حسب املوقع. خالاي األجربة تنمو وتنقسم وتصبح متقرنة لتشكل شعراً انمياً حيث إن قاعدة جسم الشعر تكون رطبة وطرية. القسم األكثر اصطباغا ً يبدو مباشرة فوق البصيلة الشعرية. الشعر النامي عند األشخاص السليمني يشكل حوايل %90 من كامل الشعر. 2 ـ طور الراحة" Telogen": )113/4( ......

)497/1(

األشعار يف طور الراحة تكون يف حالة من الراحة واليت تستمر حوايل 3 شهور، حيث إن قسماً من الشعر النامي )حوايل 10%( مير هبذا الطور قبل السقوط. الشعر يف طور الراحة يسمي أيضا ً شعر الد بوس "Club Hair" حيث يسقط عندما ينمو شعر جديد. 3 ـ طور التحول )طور السقوط( "Catagen": خيضع هذا الشعر إىل التحول من الطور النامي إىل طور الراحة حيث يتوقف منو الشعر ويدخل الشعر يف مرحلة"hair Club" . عندما يقرتب الشعر من هناية طور النمو، فإن تغريات متعددة حتدث يف اجلراب . يف الظروف الطبيعية، معظم الشعر يكون يف طور النمو، وغريها يف طور الراحة ونسبة مئوية قليلة من الشعر تكون يف طور االنتقال أو طور السقوط. الفروة الطبيعية حتتوي على مئة ألف )100.000( جريب شعري. منو شعر الفروة اليومي هو حوايل: 0.35 مم يف اليوم. فرتة النمو يف شعر الفروة حوايل ستة شهور. عدة عوامل تؤثر على طور النمو خاصة اهلرموانت، األمراض املدنفة اجلهازية ـ الشدة أو التوترات العصبية ـ احلمل ـ اإلرضاع، العوامل النفسية وعوامل أخرى. يف مثل هذه احلاالت يكون طور النمو قصرياً ومعظم الشعر مير بطور الراحة. يتساقط شعر الفروة بشكل طبيعي مبعدل حوايل: 100 ـ 120 شعرة / يوم. الشعر املتساقط يعوض بعد ذلك. إن البعض خياف من حدوث الصلع بسبب تساقط عدد من شعرها يومياً واجلواب املقنع هو أنه إذا كانت هذه هي احلالة والشعر املتساقط ال يستبدل بشعر جديد، فإن كل الناس سوف يصبحون صلعاً. الشعر يف طور الراحة يتعرض للسقوط بدرجة أكثر وذلك لعدم ثبات الشعر وقلة متاسكه ابألصول. شعر الفروة خيتلف يف أن منوه ال يتطلب أي حمرض اندروجيين، على العكس فإن زايدة االندروجينات اجلوالة الزائدة قد تؤدي لتساقط شعر فروة الرأس . مكوانت الشعرة Structure of hair تتألف الشعرة من: )114/4( ......

)498/1(

جسم الشعرة: أو اجلذع الذي يتشكل يف النهاية السفلي، حليمة الشعرة. جسم الشعرة ينشأ من اخلالاي الكرياتينية. يتألف جسم الشعرة من اجلزء اخلارجي Sheath أو Cuticle" اجلليدة" واجلزء الداخلي "اللب"Medulla حيث تبدأ من القمة وتنتهي قرب البصيلة. جريب الشعرة قد ينتج الشعر الوبري يف احلياة اجلنينية ويف سن البلوغُ يكّون الشعر االنتهائي. الشكل رقم 387: مكو انت الشعرة جذر الشعرة أو "Matrix " هو اجلزء داخل اجلراب الشعري من البصلة. خارج جذر الشعرة هو اجللدية الشعرية Cuticle ، الطبقة اجلذرية الداخلية تتألف من اجلليدة وطبقتني ضامتني من اخلالاي، طبقة الـ" Huxley" وطبقة هائليHenele" ". الطبقة اخلارجية للجذر متتد من البشرة إىل بصلة الشعرة، وتتسمك قرب البشرة وتصبح ضعيفة يف جزءها السفلي. الغدة الزمهية تنشأ منها. بصلة الشعرة هي كتلة متسعة من اخلالاي البشروية اليت تعطي أشكاالً خمتلفة من اخلالاي الكرياتينية، البصلة وجزء من اجلسم يكوانن حمتواين يف جراب الشعرة. ألوان الشعر لون الشعر يعتمد على درجة تشكل امليالنني يف ألياف املنبت"Matrix" واملسافات املتداخلة بني األلياف. يبدأ تصبغ امليالنني يف ألياف املنبت"Matrix" امليالنني يف جراب الشعرة يتصنع يف سيتوبالمسا اخلالاي الصباغية. الصباغ األسود أو الرمادي يف الشعرة يتألف من تريوزين ـ ميالنني، بينما اللون األشقر واألمحر فإن الصباغ هو الفينو االنني. لون الشعر األسود: يف هذا الشكل، حيتوي اخلالاي الصباغية جسيمات صباغية كثيفة. الشعر البين: يكون لون اخلالاي الصباغية أصفر. الشعر البين الفاتح: يتألف من مزيج من اجلسيمات الصباغية للشعر األسود واألجسام الصباغية الغري كاملة للشعر األسود. الشعر األمحر: حيتوي صباغ احلديد، يندخل أو يرتسب امليالنني بشكل غري اتم يف ألياف املنبت .""Matrix الشعر الرمادي: الفعالية املولدة للصباغ انقصة. اخلالاي الصباغية واألجسام الصباغية انقصة. )115/4( ......

)499/1(

غياب فعالية التريوزنياز. عوامل تؤثر على لون الشعر: العمر الِعرق تغريات استقالبية: مثل الربوفريايت وداء القشر )الكواشريكور(. األدوية: كلوروكوين ملدة طويلة قد يسبب تصبغ الشعر. يتدخل الكلوروكوين بتشكيل الصباغ القامت" Phaeomelanin "، االرتكاس عادة عكوس حيث أن اللون يعود يللطبيع خالل عدة شهور بعد إيقاف الدواء. املستحضرات املوضعية: الدايثرانول وكريساروبني تلون الشعر ذو اللون الفاتح أو الرمادي ابلبين الـ" Mahogany ". الريزورسني استخدم سابقاً بكثرة يف عدة أمراض جلدية إذ يلون الشعر األسود أو األبيض ابللون األصفر أو البين املصفر. امليفينيزين ـ ايثرالغليسريول يستخدم لعالج األمراض املرتافقة بتشنج عضلي يسبب ذلك نقص تصبغ يف األشخاص ذوي الشعر األسود. الرتي ابرانول: هو دواء خافض كوليسرتول الدم وفلوروبوتيل ومنيون، هو دواء مضاد للنفاس قد يسبب تغري يف لون الشعر. املينوكسيديل والدايزوكسيد، مها دواءان فعاالن خلفض ضغط الدم املرتفع، كالمها يسبب فرط شعر وقتامة لون الشعر. الدايزوكسيد يسبب إمحرار يف الشعر، بينما املينوكسيديل جتعل لون الشعر أغمق خاصة ابنقالب الشعر الزغايب إىل شعر انتهائي. اهليدروكينون والفنيل ثيوراي تتدخل يف فعالية التريوزين، حمداثً نقص تصبغ يف اجللد والشعر. أمراض الشعر Diseases of hair يف هذا الفصل نورد مالحظات خمتصره على األمراض األكثر شيوعاً والشذوذات يف شعر الرضع واألطفال، حيث إن بعض تلك األمراض قد تكون هي نفسها عند جمموعات العمر األكرب. احلاصة البقعية )الثعلبة( Alopecia areata ضياع شعر موضعي أو معمم، يتعلق سواءً بسوء وظيفة اجلريب الشعري أو ختربه. يوجد أنواع خمتلفة من احلاصات تتعلق بشكل رئيسي ابلسبب.… الشكل رقم 388: حاصة بقعية املظاهر السريرية: البقع بيضاوية أو مدورة حيث يبدو يف احمليط مناطق خالية من الشعر مع ظهور بعض الشعر يف األطراف ويعطي ذلك شكل عالمة االستفهام؟. )116/4( ......

)500/1(

عند نزع الشعرة تظهر بصلة الشعر ضامرة. سطح الفروة يف املنطقة عادة ملساء. ضياع الشعر قد يستمر وينتشر حميطياً مشكال ً مناطق جديدة خالية من الشعر أو عودة بعض الشعر للنمو قد حيدث مؤخراً. الشعر النامي احلديث يكون أقصر وأفتح لوانً وأحياانً أبيض انقص الصباغ. يف احلاالت املستمرة من احلاصة، قد حيدث تنقيط أبظافر األصابع . املسببات: االنتاانت املوضعية يف الفروة: مثل التهاب األجربة الشعرية، سعفة الرأس والقراع. 1 ـ أمراض اجللد: احلزاز املسطح ـ الذئبة احلمامية القريصية. 2 ـ االنتان البؤري. 3 ـ التهاب اللوزتني املزمن، التهاب اجليوب والبؤر االنتانية قد تتهم كعامل ُمسبب للحاصلة. 4 ـ الشذوذات السنية. االنتاانت يف األسنان النخور السنية عند األطفال، سواءً االنكسار والنواخذ املنطمرة )أسنان العقل( قد تكون من األسباب عند األعمار األكرب للحاصة البقعية. 5 ـ التوتر النفسي ـ االجهاد املزمن والصدمات العصبية والنفسية أيضاً تعترب أسباابً مهمة للحاصة البقعية. معظم حاالت احلاصة البقعية اليت نواجهها يف املمارسة عند األطفال تكون بسبب النخور السنية والتوترات النفسية، البؤر االنتانية يف اللوزتني واجليوب وعوامل مناعية. الشكل رقم 389: حاصة ندبية… الشكل رقم 390: حاصة معممة… الشكل رقم 391: حاصة والدية أشكال أخرى من احلاصة 1 ـ حاصة شد الشعر: هي األشيع عند الفتيات الصغريات يف سن املدرسة حيث إن األم بعد متشيطها شعر الطفلة تشده بقوة وتثبته ابجتهات جانبية أو إىل اخللف صانعة مايسمي "ذيل الفرس" ومع الوقت يستمر هذا ويتكرر الشد إذ قد حيدث ذلك تراجعاً يف الشعر، ويتظاهر أخرياً ابحلاصة.… الشكل رقم 392: حاصة شد الشعر 2 ـ حاصة الضغط: يالحظ هذا النوع عند الرضع الذين ينامون معظم الوقت على الناحية القفوية، حيث ابلضغط املستمر على الناحية القفوية، فإن بقعة موضعية خالية من الشعر سوف حتدث. الشكل رقم 393: حاصة الضغط… )117/4( ......

)1/2(

الشكل رقم 394: حاصة شد الشعر من املهم تعليم األم أن تغري من وقت آلخر وضعية نوم الطفل وذلك بوضع وسادة على أحد من جانبية للحفاظ عليه هبذه الوضعية أثناء النوم. 3 ـ احلاصة يف سياق األمراض احلموية )املرتافقة حبمى( احلاصة قد حتدث أثناء أمراض جهازية مثل احلمى ـ واالنتاانت اجلرثومية املتكررة املزمنة. 4 ـ انبعاث طور الراحة: "Telogen effluvium " اضطراب دورة منو الشعر هو ضياع مبكر وشديد يف الشعر الطبيعي من أجربة طبيعية يف الفروة. هذا الشكل أكثر شيوعاً عند اإلانث وقد حيدث يف فرتة النفاس، ما بعد احلميات، بعد الوالدة وبعد التخدير واجلراحة وحاالت ما بعد الرضوض. زايدة زوال الشعر أكثر ارتباطاً بنوابت التوترات العصبية اليت تسبق تساقط الشعر بـ )6ـ16( أسبوعاً. الشعر يظهر طبيعي إىل أن تبدأ عملية التساقط. هذا الشكل عادة منتشر وغري شامل . 5 ـ احلاصة الغذائية: سوء التغذية يؤثر على النمو والبنية جلسم الشعر وأحياان ً على لون الشعر.… الشكل رقم 395: انبعاث طور الراحة )Telogen Effluvium( ـ السفل )املرازموس(: ينجم عن العوز الربوتيين احلروري، خاصة يف السنة األوىل من العمر. الشعر يكون انعماً وجافاً، قطر بصلة الشعر ينقص إىل ثلث الطبيعي وغالباً كل اجلريبات تكون يف مرحلة الراحة. ـ داء القشر )الكواشريكور(: حيدث خالل السنة الثانية من العمر عند األطفال املفطومني فجأة على محية قليلة الربوتني جداً وعالية الكاربوهيدرات. تغريات الشعر تشبه بشكل قريب جداً التغريات املوجودة يف السفل، لكن يوجد جريبات منو رغم أن معظمها ضامر. يف كال احلالتني يكون الشعر كامداً ـ متقصفاً وسهل اإلنقالع وقد حتدث حاصة اتمة أو جزئية. الشعر يكون أقل ملعاانً. بعض أجسام الشعر قد تبدي إنكماشاً ويزداد قابليته للرض البسيط يؤدي لتساقط الشعر. ـ عوز احلديد: يرتافق أحياانً مع حاصة منتشرة حىت يف غياب فقر الدم. )118/4( ......

)2/2(

ـ عوز الزنك: ينجم عن قصور يف االمتصاص يؤدي إىل نشوء حاصة وتغريات جلدية مثل التهاب جلد النهائي املعوي وعوز الزنك ما قبل الوالدة. قد يتظاهر عوز الزنك ابحلمامي ـ التقشر ـ الفقاعات وضياع الشعر . عوز احلديد قبل الوالدة قد يؤدي أيضاً إىل عوز يف احلموض الدمسة الضرورية، هذا يؤدي إىل محامي وتقشر يف الفروة واحلاجبني وحاصة منتشرة. 6 ـ احلاصة االستقالبية: يف بيلة اهلوموسيتني: وهي خطأ استقاليب والدي يف طرق استقالب امليثونني. الشعر يكون متفرقاً وانعماً وأشقراً. يفبيلة محض البول العائلية: وهو خطأ استقاليب والدي نتيجة اضطراب يف استقالب البريمييدين يتصف: بتخلف عقلي وجسمي، فقر دم كبري، الشعر انعم وقصري ومتناثر. أخطاء هيستدين ـ التريوزين واآلرجنني االستقالبية: الشعر يكون جافاً فاقداً ملعانه وشعر متجعد )ملتف(. 7 ـ احلاصة الندبية )الالعكوسة(: االنتاانت سواء اجلرثومية أو الفطرية وبعض األمراض اجللدية مثل الذئبة القريصية واحلزاز املسطح قد تسبب خترب يف األجربة الشعرية وإىل حاصة ندبية.… الشكل رقم 396: حاصة ندبية )العكوسة( 8 ـ احلاصة الغدية املنشأ: حتدث يف سياق قصور الدرق وفرط نشاط الدرق. 9 ـ احلاصة اهلامشية: عادة هذا الشكل حيدث يف العروق السوداء حيث يوجد ضياع يف الشعر من اهلوامش. 10 ـ هوس نتف الشعر "Trichotillomania ": هذا الشكل يالحظ عند األطفال املصابني ابلتوترات النفسية والذين يشدون شعر الفروة وشعر األجفان واحلاجبني. 11 ـ احلاصة الدوائية: عدة أشكال من األدوية قد حتدث ضياع شعر: امليثوتركسات يف معاجلة السرطان، الثاليوم، الكوليسيشني، األدوية السامة للخالاي. تناول فيتامني A لفرتة طويلة قد حتدث حاصة. الستريوئيدات القشرية قد حيرض حاصة منتشرة يف الفروة مع تشكل شعر وبري يف أي مكان. مضادات التخثر: اهليبارين والكومارين قد تسبب حاصة. 12 ـ االنسمام ابلفيتامني A : )119/4( ......

)3/2(

استهالك كميات كبرية من الفيتامني A يؤدي لنشوء تناذرات خمتلفة واملظاهر الرئيسية هي: جفاف وتوترات عصبية وأحياانً تصبغ يف اجللد، تقليل مساكة شعر الفروة واجلسم واحلاجبني والرموش، نقص الوزن، التعب، فقر الدم وأمل عظمي. الكبد والطحال أحياانً يتضخمان. 13 ـ احلاصة الوراثية: هي شكل وراثي جسمي ذايت قاهر من احلاصة حيث العوامل العرقية تلعب أيضاً دوراً مهماً. 14 ـ احلاصة البقعية املناعية الذاتية: عدة أمراض مناعية ذاتية قد ترتافق مع حاصة وهي: ـ احلاصة املرتافقة مع أمراض الدرق. ـ ترافق البهق مع احلاصة. ـ فقر الدم اخلبيث. ـ الذئبة احلمامية اجلهازية، التهاب املفاصل الوراثي، األمل العضلي الرثوي العديد، الوهن العضلي الوخيم، التهاب القولون القرحي، احلزاز املسطح وتناذر اعتالل الغدد الصم ـ املبيضات.… الشكل رقم 397:حاصة و هبق )مناعي ذايت( 15 ـاحلاصه البقعيه الندبيه: " Pseudopelade" هذا املصطلح يستخدم لتعريف احلاصة البقعية الندبية املرتقية ببطء اليت تظهر على الفروة دون سبب معروف أو مظاهر سريرية تفسر حدوثها. احلالة قد حتدث عند األطفال، لذلك تعترب بشكل عام كتناذر سريري قد يكون نتيجة هنائية ألي واحد من عدة حدثيات مرضية خمتلفة. احلزاز املسطح والذئبة احلمامية قد تؤدي آلفة سريرية مشاهبة متاماً. البقع املصابة تكون ملساء، طرية ومنخفضة قليالً، ويف مرحلة ابكرة من التطور يف أي بقع شخصية يوجد بعض اإلمحرار أحياانً، متيل البقع لكي تكون صغرية ومدورة أو بيضوية، لكن بقع صلع قد يتشكل بتجمع عدد من اآلفات. الشعر يف املناطق غري املصابة يكون عادة يف حالة طبيعية. 16 ـ احلاصة النامجة عن عوامل فيزايئية: احلروق واألشعة السينية العميقة تسبب هذا الشكل من احلاصة. 17 ـ حاصة مواد التجميل: بعض أسباب هذا النوع من احلاصة: )120/4( ......

)4/2(

املواد الكيماوية يف مستحضرات التجميل مثل الشامبوانت القلوية الشديدة، بعض املستحضرات املوضعية على الفروة، مركبات الشعر وأصبغة الشعر واملركبات اليت تستخدم لفرد الشعر املتجعد . هيدروجني بريوكسايد أو كيماوايت أخرى يف أصبغة الشعر. االستخدام املفرط للمشط احلار أو السيشوار وتصفيف الشعر اجلائر. 18 ـ احلاصة االندروجينية: الصلع اجلزئي يظهر أوال ً على قمة الرأس أحياانً، لكنه يف معظم احلاالت تظهر احلاصة االندروجينية عند اإلانث وتؤدي إىل ضياع شعر منتشر وأحياانً ظهور حبوب الشباب . استبدال األشعار االنتهائية أبشعار انعمة أكثر وتكون قصرية وغري مصطبغة. ويف هذا النوع من احلاصة يكون الشعر الزغايب متداخال ً مع شعر طبيعي وبعض الشعر يكون رفيعاً ومتقصفاً. الشكل رقم 398: احلاصة االندروجينية )حاصة مع حبوب الشباب(… الشكل رقم 399: نفس املريض )بعد العالج( معاجلة احلاصة االندروجينية: مضادات االندروجني: التأثريات اجلانبية ملضادات االندروجني حيد من استخدامها عند ر.الذكو عند اإلانث يوجد بعض األدلة النوعية لنمو الشعر ابستخدام السيربوتريون اسيتات، لكن بشكل عام هذا الدواء، جبرعة 50 ـ 100 ملغ / يوم مع االيثنيل اسرتاديول، قد يقال أنه مينع الرتقي الزائد يف ضياع الشعر. املواد املوضعية: املينوكسيديل: حملول Regaine( %5-%2( هو مستحضر موضعي يستخدم ملعاجلة تساقط الشعر وهو مشتق من )Piperidinopyrimidine( وأتثريه هو موسع وعائي فعال وقوي يؤثر فموايً بفعالية لتخفيض ضغط الدم الشديد. الدواء جيب أن يستخدم مرتني يومياً لفرتة طويلة ليست أقل من 6 أشهر. عندما يطبق الدواء موضعياً واحلاوي على 10% بروبيلني غليكول، فإن املينوكسيديل قد يبدي انقالب الشعر الزغايب إىل نوع انتهائي يف حوايل 30 % من األشخاص. 19 ـ احلاصة الشاملة: حتدد عادة بصفة وراثية جسمية ذاتية مقهورة كتأثري معزول، بعض احلاالت املفردة قد تكون مرتافقة مع عسر تصنع األدمة. )121/4( ......

)5/2(

شعر الفروة غالباً طبيعي عند الوالدة لكنه يزول بعمر بني الشهر األول والسادس إذ بعد ذلك الحيدث منو زائد للشعر. الشكل رقم 400: حاصة والدية… الشكل رقم 401: حاصة شاملة احلاصة الشاملة Alopacia totalis غياب شعر الفروة وكامل شعر اجلسم. قد حتدث احلالة فجأة أو خالل عدة أايم أو شهور. الشكل رقم 402 ا-: حاصة شاملة… الشكل رقم 402 ب-: حاصة شاملة… الشكل رقم 403ا : حاصة شاملة يف بعض احلاالت قد تكون الفروة خالية من الشعر متاماً عند الوالدة حيث أن الطفل يعيش مصاابً حباصة واضحة. شعر احلاجبني، الرموش وشعر اجلسم قد يتساقط أيضاً. األسنان واألظافر طبيعية وال تتأثر احلالة العامة. والذكاء وتوقع احلياة طبيعي. 20 ـ احلاصة احملددة احلواف يف الناحية التناسلية ) Congenital alopecia ( احلاصة الوليدية هذا الشكل يرتافق عادة مع تشوهات أدمية أخرى. األشكال السريرية: احلاصة الومحانية )الومحية الشكل( الومحات البشروية عادة خالية من الشعر وتبدو بشكل لوحات مدورة قليالً ملساء أو ثؤلولية.… الشكل رقم 403ب: ثعلبة ومحية عدم التصبغ: يف كل طبقات اجللد ينجم عن اخللل الوالدي، عادة يوجد منطقة خطية أو دائرية يف التندب املنخفض قليالً حتت سطح الفروة، يظهر بشكل شائع على القمة. )Pseudopalade( قد حتدث ابكراً يف الرضع ابلرتافق مع تناذرات وراثية معينة مثل السلس الصباغي وتناذر كونرادي. احلاصة الالندبية احملددة احلواف: )العكوسة( غري شائعة، وهي نتيجة لنقص التصنع أو عدم تصنع جمموعة من اجلربيات، البقع ابلفروة قد حتدث بني الشهر الثالث والسادس من العمر، وقد تتظاهر أبشكال خمتلفة. احلاصة القمية: صغرية وغالباً تظهر بقع متعددة تغطي مست فر وة الرأس أو القمة القحفية. احلاصة املثلثة: منطقة مثلثة الشكل تغطي بعض مناطق اجلبهة والصدغ إىل القرب من اخلط الشعري األمامي، وقاعدته متجهة لألمام. )122/4( ......

)6/2(

احلاصة الدهنية: حتدث حبالة شديدة من الزهم حيث أن الشعر يضيع بشكل معمم أو منتشر. احلاصة الشعرية العقدة: هي تقصف يف الشعر بسبب سوء وظيفة اجلربيات الشعرية وحتدث تورم عقدي على طول األلياف املؤدية إىل تكسر األلياف الشعرية وحاصة. داء شعر "منكي ـ كنكي" الشعر يصبح متفرق، متجعد وقصري بسبب تكسر األلياف. قد يصاحب ذلك بعض الشذوذات العقلية واجلسمية وقد يؤدي هذا النوع من املرض إىل الوفاة. طرق التشخيص: النحاس يف املصل ينقص مع تراكم النحاس يف كل خالاي البدن. التناذرات املرتافقة مع احلاصة )الثعلبه( 1 ـ احلاصة الشاملة: هذا التناذر يتصف بـ: صمم خلقي فرط تقرن شوكي حاصة شاملة مرجالت معدية معوية تتظاهر إبقياء، إسهال وأمل بطين 2 ـ تناذر اببيلون ـ ليفر املظاهر السريرية: فرط تقرن راحي امخصي فرط تعرق حاصة 3 ـ نقص التصبغ الشعر ـ الغضروف املظاهر السريرية: شعر انعم ومتفرق شاذ عند الطفل قزامة هناايت انتاانت طرق تنفسية متكررة 4 ـ تناذر مارينسكو ـ جوكرن املظاهر السريرية: ساد خلقي ختلف عقلي رنج خمنجي شعر متفرق متقصف انعم 5 ـ تناذر ـ هوملان ـ سرتيف املظاهر السريرية: نقص أشعار مظاهر مثل وجه الطري صغر رأس صغر فك ساد خلقي 6 ـ حاصة ورمية دهنية حاصة فرط رخاوة املفاصل وفرط مرونة املفاصل 7 ـ الشياخ )بروجرياي( مظاهر التطور تظهر بعد السنة األوىل من احلياة املظاهر السريرية: شيخوخة مبكرة صلعة كبرية رأسية، غياب األجفان والرموش اجللد: متجعد ، متصبغ وضامر النسيج الشحمي حتت اجللد انقص أو غائب 8 ـ تناذر تورنر املظاهر السريرية: حاصة جبهية خط شعر منخفض خلف فروة الرأس جتنح منوذجي قامة قصرية أذانن ابرزاتن زايدة زاوية احلمل ابليد القدم القفداء الفحجاء" Cubits - Vulgar" ترهل جلدي جتنح عنق تضيق برزخ األهبر 9 ـ تناذر نوانن املظاهر السريرية هي ذاهتا يف تناذر تورنر بدون تضيق برزخ األهبر 10 ـ تناذر كليبل ـ فيل . )123/4( ......

)7/2(

حيدث عند الفتيات بشكل رئيسي املظاهر السريرية: خط الشعر اخللفي منخفض رقبة قصرية التحام فقرات الرقبة العني: رأرأة وحول . حنك مشقوق . 11 ـ تناذر وورنر املظاهر السريرية: حاصة شيب شعر مبكر قامة قصرية ضمور العضالت والنسيج الشحمي حتت اجللد أطراف منقارية بسبب ضمور العظم واملناقري )التنكس العظمي( الساد تبدالت جلدية: تبكل جلدي ـ فرط تصبغ منتشر مع شيب قامت وفرط تقرن قصور أقفاد 12 ـ تناذر غراهام ليتيل حيدث غالباً بعد البلوغ ويتصف بـ: حاصة ندبية ال عكوسة يف الفروة. حاصة غري ندبية عكوسة يف شعر اإلبطني والعانة. حزاز مسطح شعري. الصلع الكاذب )Peudopalade(. معاجلة احلاصة البقعية: املعاجله العامة إصالح العوامل املؤهبة مثل فقر الدم، العوامل العاطفية، االنتاانت وغريها. الكثري من احلاالت عادة عكوسة، الشعر قد يبدأ ابلنمو يف منطقة الصلع بوقت قصري أو طويل بدون معاجلة. املستحضرات املوضعية يستخدم عدة مستحضرات لعالج احلاصة، حيث أن بعضها ذو أتثري مفيد أحياانً، بينما األخرى تستخدم من أشخاص غري اء، يفخرب كثري من احلاالت تكون النتيجة إضاعة الوقت واجلهد واملال وحدوث إختالطات. الطريقة األبسط هي دهن املنطقة ابملبيغات )املخرشات( مثل صبغة اليود أو حملول السورالني "Melladenin"قد يسبب ختريش ومحامي بسبب زايدة توسع األوعية الدموية ابملنطقة )تبيغ املنطقة(. وبعد زوال التخريش فإن الشعر يبدأ ابلنمو. الطرق البسيطة والبدائية للمعاجلة اليت ينصح هبا احلالقون )الذين هم غالباً أول من يكتشف احلاصة( هي تشطيب املنطقة بشفرة احلالقة وفركها بشدة بفص واحد أو أثنني من الثوم. على الرغم من أن ذلك قد يسبب ختريش شديد، إال أنه ومن األمانة القول: أننا نواجه بعدد من املرضي الذين يكونون راضني من نتائج املعاجلة وقد عاد شعرهم للنمو من جديد. )124/4( ......

)8/2(

بعض املستحضرات املوضعية قد تستخدم وحتوي الزراحني" Canatharides ، والـCapsicum"، وصبغة اليود والغابوراندي وغريها. مستحضرات املينوكسيديل: قد تعطي نتائج جيدة إذا استخدمت لفرتة طويلة )6 ـ 8 أشهر(. الستريويدات القشرية: قد تعطي نتائج جيدة، إذا استخدمت لفرتة طويلة. الستريويدات القشرية املوضعية: التشريب املوضعي ابلرتايم سينولون )Leddercort( بواسطة سرنيج أو حمقن جلدي. جيب االنتباه جيداً الستخدام الستريويدات املركزة لكي التسبب ضمور جلدي أو نقص تصبغ الذي ينجم عن الرتاكيز العالية من الستريويدات القشرية أثناء تشريب املنطقة. األدوية اجلهازية: اندراً ما حنتاج هلا، يف احلاالت الشديدة قد حنتاج إىل الربدنيزون )أقراص( أو Depot Medrol حقن مرة أسبوعياً ملدة 1ـ2 شهر. الفصل التاسع واألربعون أمراض األظافر Diseases of Nails تبدالت األظافر قد تكون بدئية حيث تصيب األظافر أو اثنوية ألمراض جهازية. ضخامة األظافر: قد تكون انمجة عن: خلقية يف داء امليليد )Mal De Meleda( مكتسبة: الظفر يصبح مشوهاً مع مظهر خملب السرطان. الشكل رقم 411: أظافر ضخامية )خلقية( املسببات: قد يكون انمجاً عن عدة عوامل أمهها : عدم قص األظافر بشكل منتظم ومتكرر . الرضوض الشكل رقم 412: داء امليليدا )ضخامة ظفرية( اجلذام اضطراابت األوعية الدموية احمليطية ضمور األظافر: الظفر يصبح رقيقا ً وشكله أثرايً وأصغر حجماً. ضمور األظافر قد يكون مكتسباً أو خلقياً. املسببات: األمراض اليت قد ترتافق مع ضمور أظافر هي: حلزاز املسطح احنالل البشرة الفقاعي . داء داربري االضطراابت الوعائية انتاانت مثل اجلذام انقالع األظافر املسببات: احلساسية للبنسلني التقرن املنقط رضوض جلدية الشكل رقم 413: عسر تصبغ األظافر )حزاز مسطح( داحس الظفر قد يكون جرثومياً أو فطراي ً صداف األظافر . )125/4( ......

)9/2(

الشكل رقم 414: فطرايت األظافر الشكل رقم 415: عسر تصنع األظافر )انتان فطري( تغريات األظافر يف داء الصداف: تنقط وشقوق األظافر. اخنفاض معرتض لألظافر. نزف مشطي. بقااي تقرن حتت الظفر. احنالل الظفر. احلزاز املسطح: تغريات الظفر يف احلزاز املسطح يرتافق مع مظاهر جلدية وأغشية خماطية أو أن املرض يُصيب األظافر فقط. الشكل رقم 416: انقالع األظافر )صداف( الشكل رقم 417: تقصف األظافر التغريات يف األظافر يف احلزاز املسطح: أخاديد عمودية يف األظافر. انتفاخ وبروز يف الطية الظفرية القريبة. ظفرة. ضمور الظفر. ضياع أظافر واضح ودائم. األظافر االبقراطية )املتعجرة( تعجر األصابع هو مظهر لعدد كبري من األمراض اجلهازية. تغريات األظافر وتغريات السالميات النهائية تعطي منظر )عصا الطبل( لألظافر. املظاهر السريرية: إنتفاخ األظافر. احنناء خمروطي لألظافر يف االجتاهني العمودي والعرضي. تسمك مقدمة الظفر. األمراض املرافقة لتعجر األظافر: أمراض تنفسية: اخنماص الرئة ـ التهاب القصبات املزمن ـ السرطان القصيب املنشأ ـ تقيح اجلنب تدرن. أمراض الكبد: التشمع الصفراوي. األظافر امللعقية الظفر رقيق ومقعر من جانب جلانب مع حواف مقلوبة. املسببيات: عوز احلديد إمحرارية الدم األمراض األكيلية )أمراض الشراين التاجي( األفرجني )مرض الزهري( الشواك األسود تناذر بالمري ـ فيننسون القلوايت القوية مثل الصوابني مشتقات الفازلني البرتولية خطوط بو: خطوط معرتضة وأخاديد يف صفيحة الظفر املسببيات: انتاانت جهازية مثل احلصبة اندفاع دوائي األظافر اهلشة املتكسرة: املسببات: صوابني قوية طالء األظافر عوز الفيتامينات" A و B ". األظافر املنقطة: املسببات: الصداف احلزاز املسطح قضم األظافر : هي عادة شائعة عند األطفال، عض وقص قمة الظفر ابألسنان، أظافر اليدين تقضم غالباً، الظفر الذي يعض يصبح غري منتظم ومتكسر. الثآليل حول الظفر أكثر شيوعاً عند قاضمي األظافر. )126/4( ......

)10/2(

اخلوف من أمراض األظافر: هو يشبه العادة لكنه يتعدل إىل خوف من الطفيليات كما يف املرضي الذين يقتلعون قطع من األظافر من الطية الظفرية ويعتقد أهنا حتوي على الطفيلي. الظفر اخلشن والغري منتظم وطية ظفرية قد حتدث. األظافر ومواد التجميل: عدة مستحضرات ظفرية أو ملوانت هلا، قد يكون هلا أتثري ارتكاسي موضعي يصيب الظفر والنسج ة، اجلاورهذه املركبات قد تصيب الرضع واألطفال بشكل غري مباشر من أمهاهتم بسبب متاس جلدهم مع هذه املواد املطبقة على أظافر األمهات. تشمل مزوقات األظافر ملمع األظافر ومزيالت األظافر اليت تتألف من عدة حماليل مثل األسيتون. املظاهر السريرية: جفاف األظافر أظافر متكسرة وهشة داحس ظفري تغريات لون األظافر الشكل املنقط: حيدث بسبب الرض. أمراض جهازية مثل احلمى التيفية ـ التهاب الكلية . أنتاانت فطرية . األظافر السوداء: املسببيات: داء أديسون داء كوشينغ الومحة املصطبغة الشكل رقم 418: فرط تصبغ األظافر )داء كوشنغ( األورام الصباغية معاجلة شعاعية عميقة انتاانت خاصة بسبب الزوائف )سودوموانس( الشرائط السوداء العمودية: املسببات: استئصال الكظر ومحة الوصل . األظافر اخلضراء: هذا الشكل من التغريات اللونية لألظافر حيدث مع انتاانت الزوائف الزجنارية. األظافر الصفراء: املسببات: األدوية واملواد الكيماوية Chrysarobin وريسورسني واأل نثرالني. االنتاانت: األفرجني. األظافر الزرقاء: املسببات: األدوية: امليباكرين الورم الدموي )هيماتوما( الداحس امليالين الشكل رقم 419: أظافر زرقاء األظافر البنية: املسببات: برمنغات البواتسيوم مركبات الزئبق االرتكاسي الدوائي: مضادات املالراي، فينول فتالئني. مابعد االنتان. الشكل رقم 420: األظافر الالزوردية األظافر الالزود ية "Azur Nail" تلون أزرق لصفيحة الظفر حيدث يف أمراض الكبد املزمنة مثل التنكس الكبدي العدسي. الشكل رقم 421: أظافر صفراء املراجع )127/4( ......

)11/2(

Asboe-Hansen G. (1961) Psoriasis in childhood. In: Farber EM, Cox AJ, eds. Psoriasis Proceedings of an International Symposium at Stamford University. Stamford: Stamford University Press, 1961 1 Barth JH, Dawber RPR. Diseases of the nails in children. Paed Dermatol 1987; 12: 275-90 2 Barlow AJE, Chattaway FW, Holgate ML et al. Chronic .paronychia. Br J Dermatol 1970; 82: 448-53 3 Baran R, Dawber RPR, eds. Diseases of the Nail and their Management. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1984; chapter 4, 105-20 4 Baran R, Barth J, Dawber RPR, eds. Nail Disorders. London: Dunitz Ltd, 1991: 78-101 5 Colomb D. Antimalarial nails pigmentation. Bull Soc Fr Dermatol Syphiligr 1975; 82: 319-22 6 Daniel CR, ed. Paronychia. In: Dermatologic Clinics 1988; 3(3) 461-4 7 Daniel CR. Pigmentation abnormalities. In: Scher RK, Daniel CR, eds. Nails: Therapy, Diagnosis, Surgery. Philadelphia: WB Saunders Co, 1990: 153-66 8 Eastwood JB, Curtin JR, Smith EKM et al. Shedding of the nails apparently induced by large amounts of cephoridine and cloxacillin in 2 anephric patients. Br J Dermatol 1969; 81: 750-2 9 Franks SB, Coton HJ, Mirkin W. Photo-onycholysis due to tetracycline. Arch Dermatol 1971; 103: 520 10 Ganor S. Chronic paronychia and psoriasis. Br J Dermatol 1975; 92: 685-8 11 Runne U, Orfanos CE. The human nail. Curr Probl Dermatol 1981; 9: 102-49 12 Samman PD. The Nails in Disease 3rd edn. London: Heinemann, 1978: 14 13 Turano AF. Beau's lines in infancy. Pediatrics 1968; 41: 996- 4 14 )128/4( ......

)12/2(

الفصل اخلمسون تطبيقات الليزر يف عالج األمراض اجللدية Laser Applications in Dermatology لقد تطور استعمال الليزر يف األمراض اجللدية والتجميلية بدرجة كبرية يف السنوات القليلة املاضية نظراً لتطور الكثري منها واستحداث أنواعاً أخرى ذات فعالية قيمة. منذ عدة سنوات كان مفهوم الليزر على أنه جهاز يبحث عن حالة مرضية حىت ميكن استعماله هلا، إما يف هذه األايم فإنه يعترب أداة ال ميكن أبي حال أن يستغين عنها طبيب األمراض اجللدية وغريه من ذوي االختصاص مثل أخصائي جراحة التجميل والفروع األخرى ذوات العالقة ابستعمال مثل تلك األجهزة. إن الكثري من األمراض اجللدية اليت كان يصعب معاجلتها قبل عصر الليزر أصبحت اآلن يف متناول إمكانية العالج بواسطة تلك األجهزة. عدة أنواع من الليزر مثل ليزر Co2 هو ذو فائدة عظيمة للطبيب أخصائي اجللدية ويعترب كما يقال مثل "حصان الساقيه الذي يستطيع القيام ابلعمل املوكل إليه دون كل أو ملل". يتوفر اآلن أنواع خمتلفة من أجهزة الليزر ولكل استعماالته املميزة هناك أنواع مثل CO2 ليزر الذي له استعماالت عديدة مثل: إزالة الندابت اجللدية ـ التجاعيد ـ زراعة الشعر واستعماالت أخرى كثرية. كما إن هناك أنواعاً أخرى من أجهزة الليزر تستعمل إلزالة التصبغ، إزالة الشعر الغري مرغوب فيه وللتخلص من بعض أنواع الدوايل اجللدية. هذا ابإلضافة إىل االستعماالت العديدة يف فروع الطب األخرى وعلى األخص يف اجملال اجلراحي. رغم كلو ذلك إذا كان ابإلمكان معاجلة احلالة املرضية بوسائل أخرى انجعة، فإن تلك تبقى هي الوسيلة املفضلة وذلك بسبب الكلفة املرتفعة عادة للمعاجلة ابلليزر وخوف البعض من املشاكل اليت رمبا حتدث بسبب املعاجلة. عادة نواجه بعدة مرضي خيافون من اجلراحة ابلليزر بسبب اعتقادهم أبن الليزر يسبب السرطان، رغم ذلك فإننا حناول إقناعهم أبن الليزر ليس إال ضوء ويستخدم بفاعلية وأمان يف فروع الطب الدقيقة مثل العينية ورغم ذلك فإن البعض مايزالون غري مقتنعني. )129/4( ......

)13/2(

والقاعدة اليت جيب االتفاق عليها هي أنه "إذا مل يكن هناك ضرورة الستعمال الليزر فال تستخدمه". قواعد املعاجلة ابلليزر الليزر هو جهاز يولد حزمة كثيفة من األشعة تسمى "الليزر" تعين التضخيم الضوئي ابالنبعاث احملرض لألشعة. إن كلمة ليزر مشتقه من الكلمات التالية: "Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation" األشعة هي جزء من طيف اإلشعاع الكهرومغناطيسي. ويف ظروف معينة يظهر الضوء صفات املوجة. كل العوامل الشعاعية مبا فيها شعاع الليزر تبدأ ابمتصاص األشعة الكهرومغناطيسية "EMR". مجيع أتثريات الضوء مبا فيها الليزر على سطح اجللد تبدأ ابمتصاص األشعة الكهرومغناطيسية اليت هي نوع خاص من الطاقة اليت تظهر صفات املوجه املميزه ألجهزة الليزر. قوة الضوء حتمل عرب الفوتون. وعندما ميتص الفوتون حيدث بعض احلركة أو فصل األجزاء املشحونة منه يف اخلالاي. إن الطاقة اليت حيملها الفوتون تستثمر يف تقوية الشحنات. تقوية الشحنات وامتصاصها هي القواعد األساسية للمعاجلة الضوئية أبجهزة الليزر املختلفة. هناك بعض املالحظات اليت قد تساعد يف إعطاء فكرة مبسطة عن طرق عمل أجهزة الليزر ومن هذه ما يلي: طول املوجه: هي املسافه بني قمة موجتني متتاليتني. املوجات الطويلة تقاس بوحدة املرت مثل املوجات الطويلة للراديو والتلفاز. الضوء املرئي يرتاوح طول موجته من 0.7 ـ 0.4 مايكروميرت. األشعة فوق البنفسجية ـ أشعة إكس وأشعة جاما هي أنواع من الطيف الكهرومغناطيسي وموجاهتا أقصر من موجات الضوء املرئي. شدة الضوء: يقاس ابرتفاع املوجه الضوئية عن مستوى الصفر. الرتدد: هو عدد املوجات الضوئية اليت متر على نقطة معينة يف الثانية. السرعة: سرعة الضوء اثبته وهي 186000 ميل يف الثانية. موجات أجهزة الليزر اجلراحيه تقع بني املوجات األطول واألقصر من موجات الطيف الضوئي وهي ىف موقع الطيف بني األشعة حتت احلمراء والطيف املرئي. )130/4( ......

)14/2(

العديد من أجهزة الليزر تستعمل اآلن يف اجملال الطيب إذ يعتمد نوع الليزر على املادة النشطة ابجلهاز اليت تثري نوع الضوء الليزري ومنها حيدد نوع الليزر مثل: اثين أوكسيد الكربون هى املادة املستعملة يف جهاز ليزر اثين أوكسيد الكربون. مادة الرويب هي املستعمله يف جهاز الرويب ليزر. مادة النحاس هي املاده املستعمله يف جهاز خبار النحاس. صبغه خاصة تستعمل يف جهاز الليزر الصباغي. أكثر أنواع الليزر املستعملة هي: اثين أوكسيد الكربون ـ رويب ليز ـ ارجون ليزر ـ كريبتون ليزر ـ الياج وليزر اكسهامير. مكوانت أجهزة الليزر مصدر ضوئي: هو الذي يضخ الطاقه للمادة النشطة يف جهاز الليزر. مصدر الطاقة الذي يبعثها مرتبطة بنوع الليزر. هذه املصادر قد تكون كهرابئية كما هو احلال يف جهاز ارجون ر ليزوجهاز اثين أوكسيد الكربون أو ضوء فالش يف جهاز الصباغي. حمتوايت فراغ جهاز الليزر: حيتوي جهاز الليزر على أنبوب وعدد من املرااي موجوده عند طريف األنبوب حيث تقوم بعكس أشعة الليزر بشدة ومن مث تزداد شدة األشعه املنبعثة من املصدر. الفوتوانت اليت متر خالل ب األنبوتنعكس إىل اخللف خالل وسط الليزر. ويف كل مره ينعكس فيها الضوء إىل األمام واخللف بواسطة مرااي خاصة على طريف األنبوبة يزداد فيها عدد الذرات لتضخ املزيد من الفوتوانت وابلتايل فإن شدة ضوء الليزر يزداد. يف هناية املرااي يوجد فتحة صغرية تسمح لنسبة ضئيلة من ضوء الليزر للمرور إىل اخلارج خالل ذراع خاص يوجد يف هنايته األداه اليدوية اليت خيرج منها ضوء الليزر ليسقط على املنطقة املراد معاجلتها. مرشد ضوء الليزر: ضوء الليزر غري مرئي ولذلك يستعمل ضوء خفيف "هيليوم نيون" وهو ذو أتثري ضعيف واهلدف منه اإلرشاد إىل وضع ضوء الليزر عند املعاجلة إذ أن مكان سقوط ضوء هيليوم نيون هو املكان الذي يسقط عليه ضوء الليزر عند املعاجلة. مصطلحات الليزر )131/4( ......

)15/2(

القدرة )Energy( : هي إمكانية القيام ابلعمل، وعادة حتسب على أساس ضرب القوة يف مدة تعريض ضوء الليزر على سطح اجللد، وحدة القياس هي اجلول. القوة أو االستطاعة )Power(: هي معدل جراين القدرة، وحتسب على أساس تقسيم القدرة على زمن التطبيق، وحدة القياس هي الواط، الواط الواحد يساوي جول / اثنية. كثافة االستطاعة)Power density( : هي معدل القدره لكل وحدة من النسيج املعاجل، ويعرب عنها ابلواط/سم2. الكثافة حتدث بتقسيم االستطاعة على سطح منطقة احلزمة أو حجم البقعة. وجيب مالحظة أن الزايدة يف حصيل االستطاعة يبخر النسيج بسرعة واالخنفاض يف حجم البقعة سوف يزيد القدرة ويسرع أكثر يف تداخالت النسيج. شدة القدرة)Fluence( : أو شدة الطاقة: حتسب على أساس تقسيم كل من القدرة على مساحة املقطع العرضي للحزمة الضوئية، ويعرب عنها ابجلول/سم2 أو = القدرة X مدة التعرض ألشعة الليزر على مساحة مربعة من اجللد. إذا كان الضوء املنبعث من الليزر واملركز على اجللد أسرع من أن يسخن األنسجة اجملاورة للمنطقة املعاجلة فإن أتثري هذا الضوء على تلك األنسجة يكون قليالً وابلتايل فإن الضرر على األنسجة اجملاورة يكون ضئيالً. حجم البقعة)Spot size( : كلما كان مساحة البقعة املعاجلة ابلليزر كبرياً كلما كانت املعاجلة وتبخري األنسجة نتيجة الليزر أفضل. ميكن التحكم مبساحة البقعة املعاجلة وذلك بتقريب أو إبعاد ضوء الليزر عن سطح اجللد: فإذا أبعدان األنبوب الذي خيرج منه ضوء الليزر عن سطح اجللد فإن ضوء الليزر يتوزع على مساحة أكرب على سطح اجللد وابلعكس فإذا قرب الضوء من سطح اجللد فإن املساحة اليت يرتكز عليها الضوء تكون أصغر. وكلما صغرحجم البقعة كلما كان أتثري الليزر أشد وأقوى وقد يسبب بعض التأثريات على األنسجة اجملاورة إما البقع األكرب مساحة فتسبب اتثرياً أقل على املناطق اجملاورة للبقعة املعاجلة. )Thermal relaxation time( )132/4( ......

)16/2(

هيمدة برودة األنسجة اجملاورة للمنطقة اليت يرتكز عليها ضوء الليزر: وتعرف ابملدة الالزمة ألن تفقد األنسجة املسخنة ابلليزر مايعادل 50% من حرارهتا من خالل االنتشار. وهو كذلك الوقت الالزم ألن تربد األنسجة اجملاورة للمنطقة املسخنة ابلليزر. هذه الظاهرة هامة جداً وأساسية ىف املعاجلة ابلليزر حىت ميكن محاية األنسجة اجملاورة من املضاعفات الغري مرغوب فيها. صفات أشعة الليزر ضوء الليزر له ثالث مميزات رئيسية اليت متيزه عن املصادر الضوئية األخرى. 1 ـ ) Collimated(: يعين أن الضوء يسري موازايً ابجتاه واحد مع احنراف ضئيل جداً حىت ملسافة طويلة ولذلك هناك ضياع قليل للقدرة على طول احلزمة. حزمة الليزر هي أكثر بريقاً أبلف مرة من ضوء النهار وأكثر ملعاانً من أشعة الشمس. 2 ـ وحيدة اللون )Monochromatic(: يتألف من لون واحد أو طول موجة واحد وهلذا فإن حزمة الليزر نقية جداً. على العكس من الضوء األبيض من ضوء املصابيح فإنه يشمل انبعاث عفوي للفوتوانت أبطوال موجات وألوان خمتلفة تسري يف اجتاهات خمتلفة وبذلك يكون ضوئها منتشراً. 3 ـ)Cohorent(: يعين كل أمواج الضوء تتحرك متوازية معاً يف كل من الفراغ والزمان. اجملال الضوء العادي من املصباح يتألف من مزيج من أطوال موجات تشع يف اجتاهات خمتلفة وخارج اجملال وبذلك يطلق عليه املصطلح "Incoherent" . طرق عمل أشعة الليزر هذا يعتمد بشكل رئيسي على امتصاص الفوتون من قبل الـ "Chromophore"أو النسيج املستهدف مثل صباغ امليالنني، املاء أو اخلضاب. الليزر املختلفة للجلد )133/4( ......

)17/2(

الفوتون يركز قوته وقدرته على اهلدف املميز"Chromophore " ومن مث تتحول القدرة وتنقلب إىل احلرارة اليت تتوزع إىل النسج اجملاورة، ابلنقل أو ابإلشعاع، يف اخلالاي وبذلك تبدأ بروتينات اخلالاي يف اإلنصهار وكذلك DNA , RNA وجدار اخلالاي وحمتوايهتا عند درجة حرارة 40 درجة مئوية. يعتمد مقدار التأثري على شدة قدرة الليزر ومساحة املنطقة اليت تتعرض لضوء الليزر. الشكل رقم 422: اخرتاق ضوء الليزر للجلد جلد اإلنسان والليزر طبيعة التداخل يف كل أنواع الليزر مع النسج احلية ميكن توضيحة حسب املصطلحات التالية: االنعكاس: هناك دائماً درجة من انعكاس ضوء الليزر من البشرة. االنتقال )العبور( ضوء الليزر يعرب وخيرتق البشرة والنسج العميقة. االمتصاص هذا حيدث من قبل النسج املستهدف حسب أنواع خاصة من الليزر. ضوء الليزر املمتص حيدث ختثرياً يف النسيج ـ قطع أو تبخراً فيه. وبشكل مميز يصل ضوء الليزر إىل هدفه اخلاص مثل الصباغ واخلضاب واملاء. ختثر النسيج: يتعلق ابلتأثري احلراري، حتويل قدرة الليزر إىل حرارة تسبب ختثر وقفل لألوعية الدموية أو كوي مع تنخر أقل حيدث ابحلرارة فوق الـ 45 درجة مئوية. تبخري النسيج: حيدث عند احلرارة األعلى من 100 درجة مئوية خاصة مع انتقال احلرارة السريع من ضوء الليزر إىل النسج، هذا قد يؤدي لغليان يف السائل اخللوي وخترب كامل يف الربوتني اخللوي واخللية حبد ذاهتا. خبار هذه النسج املتبخرة يسبب ذرات صغرية حوايل واحد ميكرون ولذلك من األمهية مبكان أن تستخدم قناع خاص ابلليزر أثناء تقشري أو إزالة اآلفات اجللدية خاصة اآلفات الفريوسية مثل الثآليل حيث أن استنشاق هذه األخبرة احلاوية على عناصر فريوسية قد يسبب اختالطات خطرية. قناع الليزر جيب أن يكون له مواصفات خاصة لرتشيح )فلرتة( الذرات واجلزئيات األقل من واحد ميكرون. )134/4( ......

)18/2(

احلرارة املنبعثه تعتمد مباشرة على توسط الذرات واجلزئيات املتحركية واإلاثرة، حيث أن احلرارة عندما ترتفع من 40ـ100 م فإن معظم الربوتينات و DNA.RNA واألغشية وحمتوايت اخلالاي تبدأ ابإلنصهار والتخثر. الشكل رقم 423: امتصاص الليزر نفوذية النسيج تداخل ضوء الليزر مع النسيج املعاجل يؤدي إىل التخثر احلراري وبذلك فإنه يسبب تنخر خلوي وركودة وعائية وإنصهار وقفل النهاايت العصبية وتغري جسيم يف املادة. التخثر احلراري بعترب حرق وتنخر لالنسجة. ليزر الـ CO2 يعتمد على تبخر ماء النسج، حيث أن املاء هو اهلدف يف مثل هذه األنواع من أجهزة الليزر. بعض الليزرات األخرى تستهدف صباغ اجللد مثل اخلالاي الصباغية، األوعية الدموية وذرات الوشم . "Tattoo" أذية النسيج تعتمد بشكل رئيسي على معدل تداخالت األشعة مع اهلدف وهي مدى امتصاص احلرارة أو تناثرها، احلرارة متتص من قبل Chromophore الذي إما أن يكون: صباغ امليالنني، املاء أو األوعية الدموية اليت كل منها له موجة ذات طول نوعي انتخايب تؤثر على النوع اخلاص من هذه األهداف. االمتصاص يعتمد على تركيز املادة املستهدفة )Chromophore( املوجودة يف النسيج املطبق عليه ضوء الليزر. امليالنني: هو الصباغ األول الذي يصادفه ضوء الليزر عندما خيرتق اجللد. امليالنني حيمي اجللد من أشعة الشمس الشديدة خاصة الفوق بنفسجية ابمتصاص أطوال املوجات املؤذية. هذه الصفة الفيزايئية للميالنني جتعله إما مساعداً أو متداخالً مع اجلراحة ابلليزر ابالعتماد على نوع اآلفة املعاجلة. يتواجد امليالنني خاصة يف البشرة ويف جراب الشعرة وهذا ميتص بشكل واسع عرب اجملال الضوئي. اخلضاب الدموي: الصباغ احلاوي على احلديد الذي جيعل الدم أمحراً، حيجز كمية كبرية من الضوء النافذ إىل النسج. اخلضاب الدموي له ثالث ذرى إمتصاصية. )135/4( ......

)19/2(

طيف االمتصاص األزرق: مبوجه طوهلا )514 اننوميرت(، األخضر )540 اننو ميرت( واألصفر )577 اننوميرت(. االمتصاص املثايل هو بني )514 -590 ن م(. امتصاص الدم لضوء الليزر هو أساساً إمتصاص األوكسي هيمو غلوبني )اخلضاب املؤكسد( واخلضاب املرجع الذي حيرض شرائح قوية من األشعة من فوق البنفسجية إىل األزرق ـ األصفر واألخضر. إمتصاص الطيف األصفر: ) 577 ن م( للهيموغلوبني املؤكسد مت ه إختيارالستهداف األوعية الدقيقة السطحية بواسطة االحنالل احلراري الضوئي االنتخايب. الطيف األزرق: )240 ن م( أو أكثر )900 ن م( ينفذ أكثر عمقاً وميكن أن يؤثر على النسج املستهدفة األعمق. تناثر الضوء"Scattering" : هو العامل الثالث املهم يف التداخل النسجي أثناء ةاملعاجل ابلليزر. اهلدف قد ميتص الضوء الداخل إىل اجللد سواء متفرقاً أو منعكساً. معظم الشعاع الداخل للنسيج يتناثر ابلتداخل الشديد التام مع املاء، الدسم، األغشية اخللوية. االنتشار حيدث أكثر مع األمواج الضوئية القصرية من الضوء املرئي. الضوء املتناثر ميتص ويؤدي ابلتايل إىل توليد احلرارة ابألنسجة. التناثرهو السبب اليت هبا تضيع احلرارة من اآلفة اليت عوجلت وقد تصل إىل األنسجة اجملاورة أو إىل نسيج غري مستهدف. التناثر أيضاً هو سبب أن العظام ال ميكن أن تشاهد عند الشفوفية الضوئية لليدين. هذه العوامل الثالثة: امليالنني ـ اخلضاب الدموية ـ والتناثر هي األساس يف استعماالت الليزر يف عالج األمراض اجللدية والتجميل. أتثريات الليزر على اآلفات اجللدية مساكة البشرة )100 مايكرومنيرت( وهي قابلة جداً لطاقة الليزر، وهي تتأثر عادة وتتأذى بشدة أثناء اجلراحة ابلليزر مامل تربد بشكل كايف قبل العالج. األدمة العليا هي ذات مساكة )400 ميكرون( وحتوي العرى الوعائية اليت تتفرع من الشبكه الشراينية السطحية املزودة من الشرايني يف األدمة السفلى. )136/4( ......

)20/2(

األدمة السفلي ذات مساكه حوايل 400 مايكرون وتتألف من األنسجة الداعمة للغدد العرقية ـ بىن اجلريبات الشعرية واألوعية الدموية الكبرية. عندما نوجه الليزر حنو اجللد، فإن الضوء خيرتق سطح اجللد وميتص من قبل النسيج املستهدف وينعكس جزء يسيط منه أو يتناثر. يوجد ثالثة عوامل رئيسية، كلها مهمة يف املعاجلة ابلليزر. وهذه هي األهداف اليت يعتمد عليها اختيار نوع الليزر املستعمل للمعاجلة. وهذه العوامل بشكل رئيسي هي: صباغ امليالنني، اخلضاب الدموي، واملاء. اآلفات املصطبغة: عند معاجلة آفة مصطبغة، امتصاص الضوء املميز للميالنني هو األكثر أمهية. امليالنني هو الصباغ املستهدف )Chromophore( حيث يسخن نتيجة ارتفاع درجة حرارته بواسطة امتصاص الضوء منالليزر إىل درجة خترب اآلفة. اجلراح خيتار طول املوجة اليت سوف متتص من قبل امليالنني. عادة طول املوجة يف اجملال بني األزرق / األخضر وهو مايكون مطلوابً. املوجه يف حدود األزرق ذو امتصاصات عاليه )لكنه أكثر انتشاراً( من األخضر. وبسبب زايدة احتمال التندب مع طول املوجات الزرقاء فإن االختيار املثايل لآلفات املصطبغة هو األخضر. معاجلة اآلفات الوعائية: اخلضاب الدموي هو هدف مصطبغ )Chromophore( لضوء الليزر. أي امتصاص غري مرغوببه يف اجللد من قبل امليالنني سوف مييل لتسخني نسيج غري وعائي أو غري مستهدف فوق أو قرب اآلفة الوعائية. اجلراح جيب أن يكون قادراً على جعل الضوء بشكل حزم عرب النسج غري الوعائية أو الصباغية السطحية بدون أذية من امتصاص صباغها أو التندب بوختر النسج الوعائي السفلي. وجيب أن خنتار طول موجة األكثر امتصاصاً من قبل اخلضاب املستهدف ملعاجلته وأقل انتشاراً. )137/4( ......

)21/2(

اللون األصفر هو املثايل واألفضل ويؤثر بشكل قريب جداً على اخلضاب الدموي. الضوء األصفر ذو أتثري أقل وينقص االمتصاص من امليالنني ابملقارنة مع الضوء األخضر أو األزرق. األمواج األطول مثل الربتقايل واألمحر ليست ممتصة بشكل جيد من قبل اخلضاب أو امليالنني. اختالطات اجلراحة ابلليزر: االختالطات اليت ميكن عالجها ابلليزر هي: يف معاجلة اآلفات الوعائية، قد حيدث التندب إذا مت امتصاص قدرة ضوئية كبرية جداً من قبل البشرة و األدمة حول األوعية. أنسجة البشرة اليت تتاذى من الليزر إبمكاهنا أن تستعيد الرتميم مرة أخرى بدون تندب إما إذا كان التأثري إىل ما حتت الطبقة الشبكية من األدمة فإن ذلك قد تسبب تندب ضخامي. هذه هي أسوأ اختالطات معاجلة اآلفة الوعائية الدموية مثل ومحة البورت واين )ومحة النيذ( إلستخدام الليزر أبطوال املوجات ذوات اللون األزرق / أخضر، خاصة عند األطفال الصغار. االختالطات األخرى إىل جانب التندب الضخامي هي نقص التصبغ، فرط التصبغ وتغريات صباغية. أنواع الليزر املستخدم يف األمراض اجللدية ليزر اثين أكسيد الكربون ليزر اثين اوكسيد الكربون " CO2 " هو األكثر انتشاراً وهو الوسيلة الدقيقة والفعالة يف جراحات األمراض اجللدية والتجميلية والعامة. الوسط يف هذا النوع من الليزر هو مزيج من اثين أكسيد الكربون، النرتوجني، وغازات اهليليوم، عادة تثار أو هتيج بواسطة التيار الكهرابئي املباشر. ليزر CO2 يسمح للحزمة املستمرة احلاوية على أطول املوجات )10600 اننوميرت(، يف اجلزء املتوسط من ما حتت احلمراء من الطيف الكهرومغناطيسي. حزمة الليزر CO2 غري مرئية ولذلك فإن احلزمة املرئية اليت تستعمل من "اهليليوم نيون" وهي قليلة التأثري تستخدم لإلرشاد لتوجيه الليزر بدقة إىل البقعة املراد معاجلتها ليوجه احلزمة إىل اهلدف املرغوب. ضوء الليزر مير عرب الذراع املتعدد املفاصل والعدسات املركزة. )138/4( ......

)22/2(

النسيج املستهدف هلذا النوع من الليزر هو املاء حيث أن الضوء ميتص من قبل النسج احليوية حمداثً خترب وذلك ابلتسخني السريع والتبخر للماء داخل اخلالاي. االمتصاص القوي لضوء الليزر من قبل املاء حيدث خترب يف النسيج )ما تراه أثناء العملية هو ما حتصل عليه من أتثري على نسج البشر بعدها(. حصيلة القدرة لضوء الليزر يتجاوز 100 واط يف العملية املستمرة و 50 واط عند استخدام العملية النابضة. العوامل املؤثر على خترب النسج بواسطة الليزر هي: كمية القدرة الواصلة للنسيج، حجم البقعة وزمن الرتاجع احلراري )وهو الزمن بني تسخني النسج ابلليزر وعودة برودهتا(. الليزر CO2 يزود حالياً أبجهزة حاسوبية جتعل استخدامها آمناً وأكثر سهولة للمستخدم. هذه ة األجهزاحلاسوبية تربمج بطريقة أكثر بساطة لإلستخدام سواء لتقشري اجللد ـ القطع اجلراحي أو إزالة الطبقه السطحية من اجللد. وهبذا فإن على اجلراح فقط أن يستخدم املعلومات املخزنة على تلك احلاسبات حسب احلالة اليت يعاجلها، إذ أن قوة الليزر وحجم البقعة كلها تعدل أتوماتيكياً. Q-Switched Ruby laser هو أول ليزر استخدم من قبل الدكتور جولد مان عام 1965 ملعاجلة اآلفات اجللدية املصطبغة والوشم . موجة الرويب ليزر هي )694 اننو ميرت( اليت ميكنها أن تزيل صباغ الوشم)Tattoos( األسود واألزرق مع تندب أقل وبدون ختدير. عدة جلسات قد حنتاج هلا إلزالة اآلفات املصطبغة بواسطة ليزر Q-Switched Ruby والنتيجة يف النهاية تعتمد على نوع الليزر املستخدم. Neodymium :Yag Laser هو نوع آخر من" Q-Switched " وذو موجة طويلة أكثرمن )1064 ن م( وميكن استخدامه إلزالة الوشم )Tattoos ( واآلفات اجللدية املصطبغة. الوسط الليزري هو بلورات نيود مييوم ـ دوبيد برتوم الومنيوم جارنيت. وهذا النوع يستخدم يف معاجلة األمراض العينية. ليزرات خبار النحاس Copper vapor laser )139/4( ......

)23/2(

عدة ليزرات معدنية متوفرة حالياً واليت تعتمد على نوع الوسط املعدين الذي يسخن فوق نقطة الغليان حىت حالة الغازية ويصدر نوعان من األشعة املختلفة مع طويل موجات خمتلفة. يعاجل هذا النوع من الليزر، الشامات، واألورام اجللدية السليمة. اللون األصفر مع طول موجة )578 من( يستخدم ملعاجلة اآلفات الوعائية مثل توسع الشعرايت الدموية. ليزر األرغون Argon laser يصدر حزمة ضوئية من )488 ـ 514 ن م( وهي حزمة اللون األزرق املخضر املوجودة يف اجلزء املرئي من الطيف الكهرو مغناطيسي. الوسط هو غاز األرغون املوجود يف أنبوب مغلق والذي يثار بواسطة شحنة التيار املباشر. هذا النوع من الليزر يستخدم يف العينية واجللدية ملعاجلة األورام الوعائية الدموية. ليزر Holmium : YAG الوسط الليزري هو هومليوم. يصدر حزمة ليزر أبمواج طوهلا )214 ن م( ويثار الوسط الليزري بواسطة مصباح نبضي وهاج. هذا النوع يستخدم يف املعاجلة العظمية ويف أمراض األغشية الزليلة، وإصاابت املفاصل. Excimer Laser هذه األشكال تصدر حزمة ضمن الطيف البنفسجي من الطيف ) 193 ـ 351 ن م(. هذه الليزرات تستخدم يف االستقصاءات القلبية الوعائية إلزالة اللوحيات الوعائية ويف األمراض العينية. أمان الليزر Laser Safety يصدر الليزر حزمة كثيفة من إشعاع الكهرومغناطيسي الذي ميكنه بسهولة أن يسبب أتثري غري عكوس على النسج، خاصة النسيج العيين، لذلك فإن احلذر الشديد جيب اختاذه عند استخدام الليزرات وذلك حلماية املريض واجلراح واملساعد. 1 ـ غرفة العمليات: عالمة "LASER"جيب أن توضع على ابب الغرفة إلنذار غري املوظفني بعدم الوقوف أمام منطقة الليزر أثناء تشغيل الليزر. )140/4( ......

)24/2(

ينصح بوضع حاميات العيون )النظارات اخلاصة، حيث إن لكل نوع من أنواع الليزر نظارة واقية خاصة به وال ميكن استعماهلا لكل أنواع الليزر( على الباب لتذكري كل شخص يدخل على غرفة الليزر أثناء العملية لوضع النظارات احلامية قبل الدخول إىل غرفة الليزر. النوافذ: جيب أن تغطي مبواد ذات كثافة بصرية كافية. األدوات املستخدمة جيب أن ال حتوي مواد قابلة لالشتعال مثل املواد الطيارة مثل: األثري، الكحول. حوض املاء جيب أن يكون متوفراً. الشاش جيب أن يرطب ابملاء ملنع االشتعال أبشعة الليزر. 2 ـ وسائل احلماية للمريض: نظارات خاصة جيب استخدامها، وجيب مالحظة أن عدة ليزرات لديها نظارات خمتلفة خاصة هلذا النوع من الليزر وال ميكنها احلماية من أشعة ليزر أخرى. أغطية عيون املريض: تطبق لتغطية العينان بشاش مرطب قبل تطبيق النظارات واستعمال واقيات معدنية توضع على العني مباشرة حتت نظارة الليزر. شفاه املريض: ميكن محايتها بواسطة الشاش املرطب. عندما تكون العملية يف جوف الفم جيب احلذر حلماية األسنان والعظام ابستخدام الشاش الرطب أو مواد واقية ماصة للحرارة . ميكن إزالة األنسجة املتفحمة أثناء املعاجلة ابلليزر اثين أوكسيد الكربون بواسطة الشاش املرطب ابلسالين، حيث أن املناطق املتفحمة قد ترتفع لدرجة حرارة عالية جداً حمدثة خترب يف النسج. بعض املناطق املعاجلة قد حتتاج حملاذير خاصة مثل اجلراحة ابلليزر يف منطقة الشرج: إذ جيب أن تغلق فتحة الشرج ابلشاش املرطب ملنع الغازات امللهبة اليت قد حتصل إذا كان هناك غازات خترج من الشرج أثناء املعاجلة فإهنا قد تسبب حروق شديدة للمريض. 3 ـ وسائل عامة: جيب على اجلراح واملساعد أن يستخدم نظارات خاصة لليزرات املعينة: ال تنظر مباشرة إىل مصدر الليزر أو يف موقع انعكاس الليزر، كل من ضوء الليزر املباشر واملنعكس قد حيوى قدرة كافية لتسبب أذية عني دائمة. ال نسمح ألي شخص قرب الليزر بدون لباس عيين واقي. )141/4( ......

)25/2(

التوجه ذراع الربوب )اجملس( ألي اجتاه ما عدا إىل املنطقة املراد عالجها قبل تنشيط القطعة اليدوية، أتكد من أن توجيه ضوء الليزر ابإلجتاه الصحيح. جيب أن يكون اجلراح كاجلندي الواعي املنتبه الذي يوجه سالحه ابالجتاه الصحيح بعيداً عن زمالئه حىت عندما يكون ذلك غري حمشو . ال تستعمل الليزر إذا كان احلزمة املوجهة )هيليوم ـ نيون( غري ظاهرة. إذا كانت هذه احلزمة )اليت هي حزمة ضعيفة تستخدم لتوجيه إجتاه احلزمة الكثيفة تصدر من آلة للتطبيق اجلراحي( غري ظاهرة، أتكد أوالً من أن زاند األمان اليدوي يف وضع الفتح. ال تضع اليدين أو أي شيء يف حقل مرور حزمة CO2 ، ألن حرق شديد قد حيدث. ال توجه الليزر إال إىل اهلدف الذى ميتص الضوء النوعي املميز لنوع الليزر املستعمل وبدون اعتبارات تؤخذملا يوجد خلف اهلدف. الشاش املرطب ابلسالني أو اإلسفنج أو شاش مرطب ابلسالني أو املاء ميكن استخدامه حلماية النسج. "Laser Foot Switch" بدالة القدم: جيب أن تكون يف متناول قدم اجلراح فقط إذ أن الضغط عليها عفوايً من قبل أحد املساعدين قد يبعث ضوء الليزر الذي قد يسبب حروق أو اتالف العني. التضغط بدالة القدم ما مل تبدأ املعاجلة وجيب األخذ بعني االعتبار لكل وسائل الوقاية واآلمان. ال حتاول أي إصالحات وقائية على الليزر. ال تستخدم الليزر على األماكن امللتهبة. "Stand by" حافظ على الليزر يف موضع "Stand by" عندما تريد االنسحاب ملنطقة أخرى أو توقف العمل مؤقتاً ألي سبب ملنع التعرض العارض لضوء الليز. األقنعة: جيب استخدام أقنعة خاصة عند إزالة اآلفات الفريوسية ملنع انتشار واستنشاق الذرات الفريوسية. "Pollution Hazards " مضار التلوث جيب استعمال جهاز شفط خاص أبجهزة الليزر للتخلص من الدخان واملواد املنبعثة أثناء العمل اجلراحي. األخطار الكهرابئية: ال تنزع الغطاء الواقي لليزر. )142/4( ......

)26/2(

ال تشغل الليزر إذا وجد أي تسرب للماء )بعض أنواع الليزر حتوي املاء الداخلي(. ال تشغل اجلهاز إذا كان كابل القدرة خرب أو مؤشر اجلهاز يبدي "NO GO". الكشف الروتيين والصيانة الدورية مهمة جداً. حماذير األدوات: بعض أنواع الليزر حيوى على املاء، التيار العايل يستخدم لتزويد الليزر واملاء يستخدم لتربيد اجلهاز قد يسبب ذلك خطر شديد. التدريب اجليد للجراح واملساعدين فيما يتعلق ابلفيزايء اخلاصة ابلليزر واملكوانت وكيفية التشغيل هو من األمهية القصوي. دائما إزالة مفتاح تشغيل الليزر بعد إطفاء اآللة. أتكد من أن جهاز الليزر يعمل بشكل جيد قبل البدء ابجلراحة. الوصالت الكهرابئية جيب أن تفحص وترتك بعيداً عن مناطق مرور املساعدين. أتكد من أن احلزمة املختارة تتولد وتعمل بشكل جيد. أتكد من موجة حزمة "هيليوم نيون" تعمل قبل أي معاجلة جراحية. ال تستعمل اجلهاز إذا كان حزمة هيليوم ـ نيون غري مرئية يف احلقل. ضع القدم بعيداً عن اآللة ووضعية "Stand by" مؤقتاً ألي سبب يريد اجلراح أن يراقب منطقة العالج أو أن جيري أي شيء آخر. استخدامات الليزر يف العالجات اجللدية لقد تطورت استخدامات الليزر خالل السنوات القليلة املاضية واعتمد بعضها بعد التحسينات والتعديالت. ليزر CO2 ميكن أن يستخدم لتبخري أو قطع النسج. املعيار املهم يف استخدام ليزر CO2 هو القدرة وحجم البقعة. حجم البقعة قد يتغري سواء عدم تركيز احلزمة أو إبعاد القطعة اليدوية بعيداً عن املنطقة املعاجلة أو برتكيز احلزمة قريباً من املنطقة. البقعة من 2 ـ 5 ملم هي االستخدام النموذجي للتبخري وتنقص الطاقة املنبعثة للحصول على نتائج جراحية أفضل عند استخدام التبخري. استخدامات ليزر CO2 : ميكن استخدامه بنجاح ملعاجلة اآلفات التالية: )143/4( ......

)27/2(

Resurfacingتقشري اجللد: إزالة الندب العدية )ندابت آاثر حبوب الشباب( ـ التجعدات اجللدية ـ آفات ضخامية ملرض احلزاز أو الزمهية ـ بقعة الصداف ومبكن احلصول نتائج ممتازة مع اجلراح اخلبري. التهاب ما حول الفم الشعاعي: ليزر CO2 هو املعاجلة املمتازة ملعاجلة التهاب ما حول الفم الشعاعي )Actinic cheilitis( . الشكل رقم 424: ومحة أوات )قبل العالج( الشكل رقم 425: ومحة أوات )بعد العالج( عوجلت بليزر )Q-Switched Ruby ( الشكل رقم 426: ندب عدية معاجلة ليزر CO2 الشكل رقم Resurfacing:427 اجللد بليزر CO2 الشكل رقم 428: إزالة الشعر ابلليزر الشكل رقم 429: إزالة Tattoo بليزر الشكل رقم 430: أثليل )معاجلة بليزر Co2( الشكل رقم Hirsuitism :431 Fig.431. Hirsuitism الشكل رقم Angiofibroma of lips : 432 Fig432. Angiofibroma of lips الشكل رقم 436 آثليل ابلركبة warts of the knee الشكل 434 ندابت حبوب الشباب Fig.434 Acne scar الشكل رقم Angiofibroma : 433 removed by CO2 laser Fig.433. Angiofibroma removed by CO2 laser الشكل رقم 435 معاجلة ندابت حبوب الشباب ابلليزر)نفس املريض ابلصوره العلويه( Fig.435 Acne scar treated by CO2 laser األورام البشروية: معاجلة الثآليل: من حجوم خمتلفة ميكن تبخريها بسهولة وبفعالية بواسطة ليزر" CO2 "الثآليل تصبح فقاعات عند التبخري، جيب االحتياط أثناء تبخري الثآليل ابستخدام قناع الليزر اخلاص لفلرتة ذرات الثآليل أثناء العملية لكي التستنشق، وقد تسبب أنتاانً للجراح. حتلق سطح الثؤلول جيداً قبل التبخري ابلليزر إلزالة السطح اجلاف املتقرن الذي حيتاج قد رة عالية بسبب حمتواه املائي القليل. الثآليلما حول الظفر املغطى هلا ميكن تبخريها وإذا كانت اآلفات ممتدة ملا حتت وما حول األظافر فإن الظفر املغطي هلا ميكن أن يبخر لتجنب انقالع الظفر. )144/4( ......

)28/2(

اآلفات الوعائية: مثل توسع الشعريات، ومحة بورت ـ واين ـ األورام الوعائية. اآلفات املصطبغة البشروية: الومحات البشروية ـ الشامات- "Ephelides " الوشم ميكن إزالتها بتبخري املنطقة، الطريقة عادة ترتك ندبة. األنواع األخرى من الليزر مثل ليزر Q-switched أكثر كفاية يف إزالة الوشم بدون تندب جلدي. األورام األدمية السليمة: األورام الليفية العصبية، الكيسات املخاطية )نظرية املخاطية(. التورم اجلييب الوجهي. التقران الشعاعي والسرطانة شائكة اخلالاي. تنظيف احلروق من األنسجة املتهتكة. السيطرة على النزف. جراحة التجميل: تضخم األنف )التهاب األنف الضخامي الدهين( ـ تصنيع األجفان تصنيع الثدي. التعليمات العامة: موافقة املريض وتوقيعه للموافقة على إجراء العملية: جيب توقيع املريض على موافقة خاصة حول الليزر وجراحته وهي حتوي معلومات حول ذلك. وعلى املريض أيضاً أن يوقع على وثيقة أبنه يفهم ويتحمل النتائج ومن املمكن حدوث أي إختالطات بعد العالج. جيب أن يعلم املريض أن إمحراراً حيدث بعد املعاجلة ابلليزر )لي ر زاثين أوكسيد الكربون خاصة( واليت قد متتد ملدة شهر أو أكثر. جيب أن يبتعد عن التعرض املباشر ألشعة الشمس ويستخدم األدوية كما وصفت له بدقة. وجيب أن يزود املريض مبعلومات حول نوع اآلفة اجللدية اليت يعاجلها ونوع الليزر والعملية اجملراة. نتائج العالج ابلليزر: من املهمأن الطبيب املعاجل أن يناقش مع املريض ويعلمه أنه )ال ميكن ألي كائن بشري وال أبي جهاز أن يعيد املنطقة املعاجلة متاماً كما كانت سابقاً(. والطبيب سوف يبذل أقصى جهده وكل نتيجة متوقعة أو غري متوقعة ميكن حدوثها. الطبيب جيب أن ال يقدم أمالً كبرياً جداً للمريض، هذا يعين أنه جيب أن يكون صادقاً ـ صرحياً وحكيماً إبعالم القصة كاملة ملريضه. التخدير يف تقشري اجللد ابلليزر التخدير املوضعي: )145/4( ......

)29/2(

1 ـ "EMLA" كرمي يتألف من" ليدوكائني وبرايلوكائني ")إنتاج شركة اسرتا الدوائية( وهو واسع االستعمال كمخدر موضعي يف "Resurfacing" الندب اجللدية والتجعدات و التهاب ما حول الفم الشعاعي ومعظم آفات اجللد األخرى. أتثريه املثايل أكثر عندما يطبق ابلطريقة التالية: غسل املنطقة جيداً بشاش مرطب ابملاء والسالني. فرك الكرمي بقوة. تطبيق طبقة مسيكة من الكرمي وتركها ملدة ساعة واحدة. استخدام غطاء بالستيكي مع الكرمي لتغطية املنطقة ابلكرمي لتحصل على مساحة مغطاة. ميكن تطبيق كرمي "Emla" مرة اثنية قبل اجلراحة بـ 15 دقيقة وتنظفه قبل العملية مباشرة. هذا قد يطبق يف حاالت املرضى احلساسني بشدة مثل األطفال. التأثري الـ "Emla" املثايل يظهر اجللد املغطى ابلكرمي بلون شاحب. 2 ـ احلصر الناحي: يستخدم للتقشري العميق أو املرضي احلساسني الذين اليتحملون معاجلة منطقة واسعة. 3 ـ الرتشيح املوضعي لآلفة ابلزيلوكائني. تعليمات للعناية ابجللد بعد جراحة ابلليزر جيب على املريض أن يلتزم بشدة مع ما يلي: 1 ـ ال تفرك أو خترمش أو تطبق ضغطاً على املنطقة املعاجلة حىت تزول التغريات اجللدية مثل اإلمحرار أو احلمامي والقشور. 2 ـمينع املكياج إذا كان هناك تفاعل شديد مثل النز واحلويصالت يف الناحية املعاجلة. 3 ـ غسل الوجه بلطف ابملاء قد يكون مسموحاً به، بينما السباحة تؤجل حىت 2 ـ 4 أسابيع لتجنب أتثري الكلورين. 4 ـ جيب حفظ املنطقة املعاجلة بعيداً عن التعرض ألشعة الشمس واقيات الشمس جيب استخدامها ملدة أسبوعني قبل وأربع أسابيع بعد املعاجلة. 5 ـ فرط التصبغ التايل لليزر والتندب هي املشاكل الرئيسية للجراحة ابلليزر. لتخفيف ذلك فإن الرتكيبة التالية ميكن استخدامها ملدة أسبوعني قبل وبعد 8 أسابيع من العالج. رتني آ Retin A %2 %2 هيدروكورتيزون Hydrocortisone %2 %2 هيدروكسي كينون Eldoquine %4 %4 )146/4( ......

)30/2(

هذه الرتكيبة جيب حتضريها يف أساس كرمي خاص وجيب حفظها يف الثالجة لكي ال تصبح سوداء اللون. ميكن استخدامها بلطف مرتني يومياً، تراكيز املركبات ميكن أن تعدل حسب منط اجللد وحالة الناحية املعاجلة وعمر املريض. 6 ـ حبوب االسيكلوفري يستخدم 5 أايم قبل العملية عند املرضي املصابني بقصة آفات عقبولية . 7 ـ الصادات احليوية فموايً مثل السيفالوسبورين ميكن اعطاءها كوسيلة وقائية. الوسائل بعد لالعم اجلراحي: وضع مرهم بويل سبورين. حنن نستخدم يف مركزان مشاركة بني" Pufexamac والـ Muperacin " كرمي )دروكسوريل أو ابكرتوابن( هذا أثبت أنه يؤدي لشفاء ممتاز بعد العمل اجلراحي وتقليل احلمامي وفرط التصبغ. املنطقة املعاجلة ميكن أن تغطي بشاش من نوع "سوفراتول" أو ضماد "Vigilion" . الضماد يرتك يف موقعه ملدة 48 ساعة مث يزال ابستخدام فقط دواء بدون تغطية. كيس الثلج، احلليب البارد بشكل كمادات أو كرمي" Pufexamac Parfenac أو Droxaryl "ميكن تطبيقه عدة مرات يومياً إلزالة احلمامي والوذمة اليت قد حتدث بعد التقشري. ال تزيل القشور: املطرايت مثل كرمي الـ )Oileatum( ميكن أن يستخدم للحفاظ على اجللد رطباً. الغسيل قد ينصح به لكن مع جتنب استخدام الورق للتنشيف. قماش القطن الطري ميكن استخدامها. ختفيف التخريش اجللدي ابلتجفيف اللطيف بدون فرك، فقط ابلضغط اللطيف ابلشاش القطين على املنطقة. جتنب املخرشات على املناطق املعاجلة مثل العطور ـ الصابون القوي وميكن استخدام الصابون املعتدل مثل" Alpha Keri أو صابون Dove األبيض". جتنب التعرض املباشر ألشعة الشمس: هذا قد يؤدي لفرط التصبغ خاصة يف األشخاص امللونني. تعابري يف الليزر Ablation: إزالة النسيج ابلتبخري. احلزمة: هي شعاع الضوء. Divergence: زايدة قطر احلزمة مع تباعد عن مدخل بؤرة الليزر. )147/4( ......

)31/2(

Chomophore: مادة فعالة يف النسج اليت ميكنها أن تعمل كهدف ماص لليزر وقد تكون هذه )ميالنني ـ خضاب )اهليموجلوبني( أو املاء(. اإلمتصاصية: هي قدرة الضوء على االمتصاص. املادة الفعالة )الوسط الفعال( هو مادة فعالة يف الليزر. القدرة: هي القدرة على العمل )واط مضروب بثانية = جول(. Power: معدل الوقت للقيام ابلعمل )واط لكل سم2(. Power Density: هي قدرة حزمة ر الليزيف وحدة املساحة )واط / سم3(. Excitation: الزايدة يف قدرة الذرة أو اجلهاز. الليفي البصري )Fiberoptic( جهاز من ألياف زجاجية أو كواتز ليفية مع سطوح هنائية عاكسة تعرب من خالهلا األشعة خالل آالف االنعكاسات. احلزمة املوجهة: هيليوم نيون ذو احلزمة القليلة الكثافة يستخدم لتوجيه الليزر الغري مرئي إىل انحية املنطقة املعاجلة. الوسط الليزري )وسط فعال(: هي مادة تستخدم إلصدار شعاع الليزر. Temoo: احلالة األقل احتماالً "gaussian "أو توزع بشكل اجلرس للكثافة الضوئية عرب املقطع العرضي حلزمة الليزر. Tem: النمط الكهرو مغناطيسي العرضي. Argon: غاز يستخدم كوسط ليزري. التبخري: هو انقالب اجلسم الصلب أو السائل إىل خبار. Collimation: كل األشعة الصادرة من الليزر موازية كل منها اآلخر. إشعاع Coherent بعض أطوال املوجة تتحرك مع بعضها ملناطق خمتلفة. زمن تراجع احلرارة: الزمن الذي تستغرقه احلرارة لتنتشر خارج املنطقة املعاجلة وهو أقصر من الزمن املطلوب للتسخني أو االنتشار خارج اهلدف. أذية احلرارة جيب أن يكون معظمها على اهلدف املنشود عالجه. املوقع املستهدف: النسيج الذي يهدف أو يسخن ابحلزمة الليزرية. حمىن غوص Gaussian :هو منحين أخصائي طبيعي يبدي ذروة مع كل توزع حنو اجلانب اآلخر. النمط Mode : الطريقة اليت يتوزع فيها الليزر. املراجع Goldman L, Rockwell RJ Jr: Lasers in medicine, New York, Breach & 1971, Gordon 1 )148/4( ......

)32/2(

Polanyi TG : Laser physics, Otolaryngol Clin North Am 16:753,1983 2 Lui H ,Anderson RR: Photodynamic therapy in dermatology: recent development, Dermatol C LIN 11:1,1993 3 Anderson RR, Parrish JA:Selective photothermolysis :Precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation, Science 220:524,1993 4 Everett MA, Yeargers E, Sayre RM et al: Penetration of epidermis by ultraviolet rays, Photochem Photobiol 5:533,1966 5 Walsh JT Jr, Flotte TH, Anderson RR et al : C02 laser tissue ablation: effect of tissue type and pulse uration on thermal damage, Lasers Surg Med 8:108, 1988 6 Hobby LW:Argon laser treatment of superficial vascular lesions in children, Lasers Surg Med 1 (suppl):42,1989 7 Garden JM. Polla LL, Tan OT: The Treatment of portwine stains by the pulsed dye laser: analysis of pulse duration and long-term therapy, Arch Dermatol 124:889,1990 8 Maser MR, Apfelberg DB, Lash H: Argon laser treatment of cutaneous vascular lesions ,West J Med 133:57,1980 9 Moreilli JG, Tan OT, Garden J et al:Tunable dye laser (577nm) treatment of portwine stains, Laser Surg Med 6:94,1966 10 Tan OT,Morrison P, Kurban AK:585 NM for the tratment of port-wine atains, Plast Reconstr Surg 86: 112,1990 11 Goldman L et al: Laser treatment of tattoos: a preliminary survey of three years' clinical experience , JAMA 201:163,1967 12 Beacon JP, E llis H :Surgical removal of tattoos by carbon dioxide laser, J Dermatol Surg Oncol 6:997,1980 13 Dover JS, Smaoller BR, Stern Rset al; Low-flunce carbon dioxide laser irradiation of lentigenes, Arch Dermatol 124:1219,1988 14 )149/4( ......

)33/2(

Levine V,Geronemus R : Tattoo removal with Q-switched ruy laser and the Nd:YAG laser: a comparative study , Lasers Surg Med Suppl 5:260, 1993 (abstract) 15 Golman MP, Fitzpatick RE, Ruiz-Esparza J: Treatment of port-wine stains (Capillary malformation) with the flashlamp-pumped pulsed dye laser, J Pediatr 122:717,1993 16 Szabo G et al:Racial differences in the fate of melanosomes in human epidermis: Nature 222:1081,1969 17 Taylor CR, Flott,T, Michaud N et al: Q-switched ruby laser (QSRL) irradiation of benign pigmented lesions: dermal vs., epidermal , Lasers Surg Med Suppl 3:65, 1991 (abstract) 18 DeCoste SD, A nderson RR: Comparison of Q-switched ruby and Q-switched Nd:YAG: Laser treatment of tattoos, Lasers, Surg Med Suppl 3:64, 1991 (abstract) 19 Page number in bold face indicates the main discussion 20 Paragraphs in italic type indicate the authors notes 21 )150/4( ......

)34/2(