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Rev Bras Anestesiol ARTIGO DE REVISÃO 2009; 59: 4: 487-495 REVIEW ARTICLE

Laringoespasmo * Laryngospasm Adriano Bechara de Souza Hobaika, TSA 1, Michele Nacur Lorentz, TSA 2

RESUMO and the risk factors for airways obstruction, since this is a po- Hobaika ABS, Lorentz MN - Laringoespasmo. tentially severe complication with a multifactorial etiology that can develop during and whose consequences can be JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A manutenção das vias aéreas é catastrophic. A delay in the diagnosis or treatment and its evolution de importância fundamental para os anestesiologistas, particular- can lead to hypoxemia, acute , and, eventually, mente durante a indução da anestesia e após a extubação, quando death of the patient. In this context, the objective of this report was ocorre mais frequentemente o espasmo da laringe ou laringoes- to review the measures that should be taken in cases of laryn- pasmo. O anestesiologista deve conhecer a fisiologia do funciona- gospasm because adequate oxygenation and ventilation may be mento faríngeo-laríngeo e os fatores de risco para a obstrução das compromised in this situation. vias aéreas, pois se trata de complicação potencialmente grave que pode ocorrer durante procedimento anestésico-cirúrgico, de CONTENTS: This review article presents the mechanisms of air- etiologia multifatorial e cujas consequências podem ser nefastas. ways management, discussing the most relevant aspects and O atraso no diagnóstico ou tratamento e a evolução do quadro po- etiology, pathophysiology, treatment, and prevention of laryn- dem levar à hipoxemia, edema agudo do pulmão e eventualmente gospasm. óbito do paciente. Nesse contexto o objetivo deste artigo foi rever as medidas que devem ser tomadas em situação de laringoespas- CONCLUSIONS: The literature has several recommendations on mo, já que oxigenação e ventilação adequadas podem ficar com- the treatment or prevention of laryngospasm, but none of them is prometidas em tal situação. completely effective. Due to its severity, further studies on measures to prevent this complication are necessary. CONTEÚDO: Este artigo de revisão apresenta os mecanismos de manutenção das vias aéreas, discutindo seus aspectos mais re- Keywords: COMPLICATIONS, Laryngospasm: prevention, treatment. levantes e etiologia, fisiopatologia, tratamento e prevenção do larin- goespasmo. INTRODUÇÃO CONCLUSÕES: Há muitas recomendações na literatura que visam tratar ou prevenir o desenvolvimento do laringoespasmo, mas nenhu- ma é completamente eficaz. Devido à sua gravidade, é necessá- Os eventos respiratórios são uma das maiores causas de rio que sejam realizados mais estudos com enfoque nas medidas morbidade e mortalidade durante procedimentos anestési- de prevenção dessa complicação. co-cirúrgicos, especialmente em anestesia pediátrica pois as crianças são mais suscetíveis à hipoxemia por terem Unitermos: COMPLICAÇÕES, Laringoespasmo: prevenção, trata- menor capacidade residual funcional e maior tendência de mento. colapso das vias aéreas 1. Além disso, as crianças exibem alto tônus vagal e podem rapidamente evoluir para apneia SUMMARY e laringoespasmo após estimulação vagal devido à irritação Hobaika ABS, Lorentz MN – Laryngospasm. dos receptores das vias aéreas por secreção, intubação traqueal ou aspiração. Hipóxia e laringoespasmo represen- BACKGROUND AND OBJECTIVES: Airways management is fun- tam cada um em torno de 30% dos eventos respiratórios damental for anesthesiologists, especially during induction of anes- durante anestesia pediátrica, intubação difícil representa thesia and after extubation, when laryngeal is more common. 13% e broncoespasmo, 7% 2. The anesthesiologist should know pharyngeal-laryngeal physiology De forma geral, o laringoespasmo é considerado exagero fisiológico do reflexo de fechamento glótico. Essa complica-

* Recebido da (Received from) CET/SBA Santa Casa de Belo Horizonte, MG ção é mais frequente em: 1) crianças, 2) infecções do trato respiratório, 3) manipulação de vias aéreas, 4) uso de de- 1. Anestesiologista do Hospital Mater Dei, Mestre em Medicina, Coresponsável terminados anestésicos e 5) procedimentos cirúrgicos na pelo CET/SBA Santa Casa de Belo Horizonte, cavidade oral ou faringe. O espasmo da laringe é complica- 2. Anestesiologista do Biocor Instituto ção potencialmente grave cuja etiologia é multifatorial; con- Apresentado (Submitted) em 28 de janeiro de 2008 tudo, na grande maioria das vezes decorre da manipulação Aceito (Accepted) para publicação em 01 de Abril de 2009 de vias aéreas. Muitas são as recomendações para a pre- Endereço para correspondência (Correspondence to): venção e o tratamento do laringoespasmo e entre as com- Dr. Adriano Bechara de Souza Hobaika plicações mais graves estão a hipoxemia, edema agudo Rua Des. Jorge Fontana, 214/1601 pulmonar por vácuo e óbito. Portanto, é fundamental o rápi- Belvedere 30320-670 Belo Horizonte, MG do diagnóstico e tratamento para boa evolução do quadro E-mail: [email protected] de laringoespasmo.

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A ocorrência de laringoespasmo provavelmente deve ter sido respiratório associados à obstrução ventilatória que pode verificada quase simultaneamente com a descoberta da ser caracterizada por esforços inspiratórios dos músculos Anestesiologia. Em 1937, Guedel incluiu na descrição dos acessórios e movimentos paradoxais do tórax. Dessatu- planos de anestesia a ocorrência de laringoespasmo, que ração, bradicardia e cianose central ocorrem tardiamente, faz parte dos sinais da fase II, caracterizada por excitação. principalmente quando o reconhecimento dos sinais inici- O laringoespasmo é a causa mais comum de obstrução de ais ou o tratamento não são imediatos 4. vias aéreas após a extubação traqueal e atualmente os si- muladores eletrônicos para treinamento em complicações ETIOLOGIA – FATORES DO PACIENTE anestésicas incluem a abordagem do laringoespasmo. Apesar dos avanços na monitoração, a falência da ventila- Algumas condições podem aumentar a incidência de larin- ção como resultado de complicações nas vias aéreas su- goespasmo. Um grupo etário sob risco é o das crianças; de periores continua sendo causa comum e evitável de parada 0 a 9 anos a incidência está em torno de 17 para cada mil cardíaca. casos. Contudo, nas crianças de um a três meses a incidên- cia pode ser até três vezes maior e o laringoespasmo é ain- FISIOLOGIA DO REFLEXO DE PROTEÇÃO DAS VIAS da mais grave, pois possuem via aérea estreita e tônus AÉREAS parassimpático aumentado. Nesse grupo, o laringoespasmo pode ser fatal, já que a dessaturação ocorre muito rapida- A função dos músculos intrínsecos e extrínsecos da laringe mente e a intubação traqueal é mais difícil 5. A manipulação permite a deglutição, a respiração, a tosse e a fala. O refle- de vias aéreas em pacientes com infecções do trato respi- xo de fechamento da glote é um dos mais essenciais à vida ratório superior (IVAS) ou asma aumenta a incidência da e permite que ocorra deglutição sem aspiração de alimen- complicação em até seis vezes devido à hiperreatividade tos, corpos estranhos ou secreções. Durante a fase faríngea das vias aéreas. Vários estudos confirmaram que crianças da deglutição, uma sequência rápida de eventos promove com IVAS ou que estão em recuperação do processo apre- a transferência dos alimentos da orofaringe para o esôfago. sentam risco maior de laringoespasmo, broncoespasmo e Essa fase é considerada reflexa e depende de impulsos dessaturação 6-10. Outras condições são: síndrome de Down, gerados no bulbo. A laringe e o osso hioide movem-se su- doença de Parkinson, hipocalcemia, hipomagnesemia, son- periormente e anteriormente no pescoço com a contração dagem nasogástrica e crianças cujos pais são tabagistas 11-13 dos músculos extrínsecos, o que vai auxiliar na inversão da . Pacientes obesos e com apneia obstrutiva do sono tam- 14 epiglote no intuito de oclusão da via aérea. Simultaneamente bém são mais propensos ao laringoespasmo . há aumento na atividade dos músculos adutores das cordas vocais auxiliado pelos músculos constritores da laringe: ETIOLOGIA – FATORES ANESTÉSICOS cricoaritenoides laterais, tiroaritenoide e cricotireoideos, que promovem o fechamento da glote 3. O mecanismo fisiopato- Sem dúvida, o principal fator de risco anestésico para a lógico responsável pelo laringoespasmo ainda não está to- ocorrência de laringoespasmo é a manipulação das vias talmente esclarecido. Acredita-se que ocorra um exagero aéreas, sendo as situações de maior risco: 1) laringoscopia fisiológico do reflexo de fechamento da glote e/ou ausência com intubação traqueal, principalmente sem administração de inibição do mesmo, de forma intensa e prolongada, o que de bloqueadores neuromusculares; 2) laringoscopia com o impediria a passagem de ar para os pulmões. A maioria paciente acordado; 3) intubação traqueal difícil; 4) e dos reflexos que envolvem os músculos da laringe é gerada extubação traqueal. Da mesma forma, o uso de máscara nos centros bulbares que controlam a ventilação via afe- laríngea e cânula orofaríngea também aumentam o risco 15. rência do nervo laríngeo superior possivelmente com con- Regurgitação e anestesia superficial podem induzir laringo- tribuição do laríngeo recorrente. O nervo laríngeo superior é espasmo da mesma forma. Alguns procedimentos cirúrgi- ramo do vago que provê inervação sensitiva das cordas vo- cos são mais propensos a desencadear laringoespasmo. cais e da face inferior da epiglote 1. Por volta da década de Aqueles realizados na cavidade oral e que promovem au- quarenta, supunha-se que a pressão exercida nessa região mento de secreções com presença de sangue na via aérea da epiglote com a lâmina de laringoscopia de Miller provo- como amigdalectomia e operação na laringe são os de maior casse frequentemente reações vagais, como bradicardia e risco. Alguns estudos reportam a incidência de laringoes- laringoespasmo. Esse foi um dos motivos que dissemina- pasmo após adenoidectomia e amigdalectomia de até 21 ram o uso da lâmina de Macintosh, já que a valécula, onde a 26%. A broncoscopia e a endoscopia digestiva alta podem a lâmina exerce pressão é inervada pelo glossofaríngeo e provocar o reflexo por estímulo direto 16. Determinados tipos desencadeia reações vagais. Na grande maioria das vezes, de corante que são instilados nos olhos para verificar o re- o laringoespasmo é precipitado por estimulação glótica ou sultado cirúrgico da sondagem nasolacrimal podem provo- supraglótica1. Contudo, estímulos em outras regiões podem car laringoespasmo. Portanto, recomenda-se que tais provocá-lo como procedimentos anorretais ou no plexo pacientes sejam intubados ou que se recorra ao artifício de celíaco. Os sinais clínicos iniciais são estridor ou silêncio expulsar o corante pela narina, ocluindo-se a boca e admi-

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nistrando um fluxo de oxigênio pela narina contralateral 17. maior de laringoespasmo, tem sido alvo de tais estudos. A Os procedimentos de dilatação anal em adultos e correção lidocaína a 2% por via tópica ou venosa (1 mg.kg-1) no mo- de hipospádias em crianças podem provocar laringoespas- mento da extubação traqueal reduz a incidência dessa com- mo reflexo. Assim, recomenda-se que crianças ventiladas plicação 26,27. Anestesia transtraqueal da laringe também é com máscara laríngea ou facial para esses procedimentos indicada quando se planeja intubar o paciente acordado sejam anestesiadas com bloqueio no neuroeixo, como a para prevenir laringoespasmo. O momento da extubação anestesia peridural sacral, e que seja mantido nível ade- traqueal é crítico na prevenção do laringoespasmo e as re- quado de anestesia geral 16. comendações da literatura incluem: 1) não estimular o pa- Entre os anestésicos inalatórios, o desflurano e o isoflurano ciente durante a extubação (técnica no touch) 28; 2) retirar a quando utilizados para indução apresentam incidência ina- cânula com o paciente completamente consciente, evitando ceitável de laringoespasmo, por volta de 50% 18, o que é um fazê-lo entre o estado anestesiado e acordado; 3) evitar re- dos motivos pelos quais se utilizam o sevoflurano e o tirar a cânula no momento da tosse ou de apneia reflexa; 4) halotano para indução inalatória. Mesmo assim, o risco não desinsuflar o balonete apenas no momento da extubação; está abolido e esses dois anestésicos podem provocar e 5) extubação em plano profundo (não recomendada em laringoespasmo na indução em incidência próxima a 3%19. crianças) 3,5,15. Lee e col. propuseram, há mais de 20 anos, Entre os anestésicos venosos, a cetamina é frequentemente as seguintes recomendações para prevenir laringoes- citada como causa de laringoespasmo e a explicação seria pasmo em recém-nascidos e crianças: que a extubação se o aumento na salivação que o fármaco provoca levando à proceda com ela acordada, abrindo os olhos e a boca es- obstrução ventilatória, que pode evoluir com laringoespas- pontaneamente, fazendo força para retirar a cânula e com mo 20. Tal risco pode ser diminuído com administração de face de choro 5. Tais recomendações ainda parecem ser as anticolinérgicos, que reduzem as secreções intraorais 21. mais úteis e eficazes para prevenir laringoespasmo. Um

Entretanto, ao contrário do que se esperava, estudo realizado estudo relatou que a inalação de CO2 a 5% no momento da em 130 crianças que se submeteram a operações eletivas extubação reduz a incidência de laringoespasmo; contudo, e estavam com IVAS e receberam 0,01 mg.kg-1 de glicopir- a aplicação prática desse método não é facilmente repro- 29 rolato com o intuito de diminuir a incidência de laringoes- dutível . Teoricamente, o excesso de CO2 estimularia os pasmo não comprovou diminuição de eventos respiratórios centros ventilatórios superiores, superando o estímulo do com o uso do anticolinérgico 22. próprio laringoespasmo e este último seria inibido. Na ver- Causas raras de laringoespasmo já foram aventadas, como dade, sabe-se que tanto hipóxia quanto hipercarbia graves caso relatado por Hong e Grecu de laringoespasmo que foi podem provocar relaxamento dos músculos adutores das atribuído à transfusão de sangue perioperatório 23; Subra- cordas vocais e aliviar o laringoespasmo 5. Particularmente maki relatou outro caso que ocorreu logo após realização de a retirada da máscara laríngea é momento de risco e alguns bloqueio subaracnóideo 24 sem outras causas que justificas- estudos têm se dedicado a esse assunto. Recomenda-se sem o aparecimento do laringoespasmo. que a máscara laríngea seja retirada com o paciente anes- tesiado em plano profundo ou completamente acordado 30. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL No entanto, alguns estudos têm relatado que a retirada em plano profundo apresenta incidência menor de laringoes- Outras causas de obstrução ventilatória devem ser consi- pasmo. Um deles determinou valor de fração expirada de deradas, como: edema de glote; presença de sangue e se- sevoflurano em torno de 2,2% como ideal para retirada da creções nas vias aéreas; regurgitação com aspiração; máscara 31. A máscara também pode ser retirada comple- corpos estranhos como botões de roupa, dentes, tecido tamente insuflada com o intuito de remover secreções da amigdaliano e áscaris 25. Tumores volumosos de medias- hipofaringe. A administração de magnésio por via venosa tino podem desabar sobre as vias aéreas e simular quadro antes da extubação na dose de 15 mg.kg-1 reduz a incidên- clínico semelhante ao laringoespasmo. cia de laringoespasmo provavelmente pelo relaxamento dos músculos da laringe 32. Batra e col. realizaram trabalho em PREVENÇÃO DO LARINGOESPASMO 120 crianças submetidas à amigdalectomia que receberam dose subhipnótica de propofol (0,5 mg.kg-1) comparada com Tanto a prevenção quanto a abordagem das complicações placebo antes da extubação com o intuito de prevenir larin- de vias aéreas, especialmente em crianças, exigem atitu- goespasmo e concluíram que a prevalência de laringoes- de rápida, com atenção aos tempos cirúrgico e anestésico, pasmo foi de 20% nas crianças que receberam placebo e avaliação pré-operatória adequada e fármacos disponíveis de 6,6% nas crianças que receberam propofol 33. Outros au- para uso imediato. Como o laringoespasmo tem complica- tores também sugerem o uso do propofol com esse intuito ções graves e às vezes fatais e existe necessidade de pron- 34,35. Acupuntura no ponto Shao Shang também tem se reve- to tratamento quando diagnosticado, muitos investigadores lado eficaz na prevenção 36 do laringoespasmo; esse ponto têm concentrado seus esforços no sentido de prevenir esse é conhecido como meridiano pulmão e é utilizado no trata- reflexo 3. A amigdalectomia, por ser operação com índice mento das doenças pulmonares.

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TRATAMENTO DO LARINGOESPASMO nutos), porém já foi observado que o tempo necessário para ocorrer relaxamento dos músculos centrais como diafragma O tratamento do laringoespasmo perioperatório deve se ini- e laringe é menor, em torno de 45 segundos, demonstran- ciar com a remoção do estímulo, incluindo: parar o proce- do que a oxigenação pode ser possível antes da resposta dimento cirúrgico se for necessário; administrar CPAP com máxima do músculo adutor do polegar. Foram relatados três casos de edema pulmonar em crianças após uso de oxigênio (O2) 100%; aprofundar a anestesia com propofol ou sevoflurano; se a causa for estímulo doloroso, administrar succinilcolina por via intramuscular, embora as causas não opioides de curta ação; e considerar uso de succinilcolina tenham sido claramente elucidadas. se as medidas anteriores não tiverem resposta. Outra questão a ser considerada é a absorção irregular do No pós-operatório, o laringoespasmo é a causa mais co- fármaco na situação de baixo débito (situação de pré-para- mum de obstrução das vias aéreas após a extubação da cardíaca). Alguns estudos relataram que 10% dos paci- traqueal. Portanto, deve-se realizar a extubação com segu- entes não atingiram mais que 30% da redução do twitch, rança e no momento apropriado. Rassam e col. sugeriram mas parece que tais pacientes receberam injeção subcutâ- nea, e não intramuscular 40,41. A via sublingual (SL) também que antes da extubação sempre se use oxigênio (O2) 100%, estimulador de nervo periférico, bolsa reservatório com vál- pode ser utilizada pois, por ser muito vascularizada, exibe vula limitante de pressão fechada e se transfira o paciente rápido início de ação em torno de 30 segundos e necessita para a sala de recuperação pós-anestésica respirando ar de doses baixas do fármaco; porém está associada a disrit- mias cardíacas em até 50% dos casos como bigeminismo, enriquecido com O 37. Se ocorrer laringoespasmo, deve-se 2 extrassístoles ventriculares e bradicardia sinusal, além de imediatamente aplicar pressão positiva na via aérea de haver casos relatados de edema agudo do pulmão 42. Alter- aproximadamente 10 cmH O associada à elevação da man- 2 nativa à via SL é a administração de 3 mg.kg-1 submental díbula, o que na grande maioria dos casos será suficiente. extraoral. A via intraóssea (IO) tem sido aceita como aces- O deslocamento anterior da mandíbula pode auxiliar na so rápido à circulação em situações de emergência: após medida em que enfraquece a contração dos músculos injeção IO de succinilcolina ocorre relaxamento em 30 a 45 tireoideos e afasta um pouco as cordas vocais, facilitando segundos. Entretanto, para se obter esse acesso, deman- a passagem de ar para os pulmões. Nesse ponto, avalia- da-se em torno de 60 segundos quando feito por médicos ções sucessivas da saturação de O serão necessárias e 2 experientes. poderá se proceder a ventilações rápidas com pressão po- Durante muitos anos, foi sugerido que a preparação ante- 3,5 sitiva ou aprofundar o plano anestésico . Há uma técnica cipada da succinilcolina deveria ser feita antes da extubação descrita que preconiza a realização de pressão firme em um como parte da segurança anestésica, especialmente quan- local denominado ponto do laringoespasmo. A manobra do se considerava o tratamento do laringoespasmo. No en- consiste em localizar o ponto atrás do lóbulo da orelha, en- tanto, interessante editorial da revista Anaesthesia questiona tre o ramo da mandíbula e o processo mastoide, e realizar a preparação prévia da succinilcolina como sendo signi- pressão firme, se possível deslocando a mandíbula anteri- ficante desperdício e com benefício questionável. Além dis- ormente. Assim, o laringoespasmo será aliviado, evoluindo so, chama a atenção para a possibilidade de administração para estridor e a seguir para ventilação normal 38. Na expe- errônea do fármaco. riência dos autores, a pressão no ponto do laringoespasmo Em crianças menores de um ano, o laringoespasmo está é manobra válida e eficaz; contudo há relato de um caso associado à bradicardia em 23% dos casos; portanto, deve- suspeito de fratura de estiloide com sua aplicação. se considerar atropina na dose de 0,01 a 0,02 mg.kg-1 por A utilização de succinilcolina deverá ser reservada para ca- via venosa para evitar evolução para parada cardíaca 15. sos onde não foi possível aliviar o laringoespasmo com as O doxapram 1,5 mg.kg-1 por via venosa funciona como po- manobras já descritas. A administração por via venosa é pre- tente estimulante dos centros ventilatórios superiores e ferencial, e dose de 0,1 mg.kg-1 tratará a complicação 39. No pode reverter o reflexo de laringoespasmo43. A nitroglicerina caso de não haver acesso venoso, como na indução ou na 4 µg.kg-1.min-1 também pode reverter esse reflexo 44. perda do acesso no momento do despertar, pode-se optar por succinilcolina pela via intramuscular. O uso da succinil- COMPLICAÇÕES DO LARINGOESPASMO colina via intramuscular tem se tornado mais comum durante a indução inalatória na ausência da via venosa. Seu uso no O laringoespasmo pode evoluir com hipóxia grave, princi- tratamento de laringoespasmo quando não há acesso ve- palmente se o diagnóstico e o tratamento forem tardios. A noso tem sido relatado, bem como o uso sublingual. A via hipóxia pode provocar parada cardíaca com sequelas e a intramuscular é acessível ao anestesiologista, principalmen- pressão negativa decorrente do esforço ventilatório associ- te no músculo deltoide quando o profissional não precisa ado à obstrução ventilatória pode levar à pressão pleural abandonar a assistência ventilatória; a dose recomendada hidrostática negativa, que resultará em edema agudo pulmo- é de 4 mg.kg-1. Entretanto sua eficácia nesses casos tem nar por vácuo 45-49. Há também descrição de ruptura de es- sido questionada devido ao início de ação lento (3 a 4 mi- tômago por pressão excessiva durante a ventilação 50.

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CONCLUSÕES Laryngospasm is the most common cause of airways obs- truction after extubation and, currently, electronic simulators O laringoespasmo é um reflexo de fechamento glótico in- for the training of anesthetic complications include the ma- tenso e prolongado, potencialmente fatal se não diagnosti- nagement of laryngospasm. Despite developments in cado ou tratado a tempo. Na grande maioria das vezes monitoring, ventilation failure resulting from complications of ocorre em crianças pequenas e está associado à manipu- the upper airways continues to be a common and avoidable lação das vias aéreas, seja na inserção ou na retirada de cause of cardiac arrest. cânulas traqueais ou máscaras laríngeas. Há muitas reco- mendações na literatura que visam reduzir a incidência do PHYSIOLOGY OF THE PROTECTION REFLEX OF THE laringoespasmo 51-59 mas nenhuma é completamente eficaz. AIRWAYS Compreender os fatores de risco para ocorrência do refle- xo é fundamental para que possam ser traçadas estratégi- The function of intrinsic and extrinsic laryngeal muscles as para sua prevenção 58,59. Devido à sua gravidade, são allows swallowing, , coughing, and speech. Reflex necessários mais estudos com enfoque nas medidas de closure of the glottis is one of the most essential reflexes prevenção do laringoespasmo. for life and allows the swallowing without aspirating food, foreign bodies, or secretions. During the pharyngeal phase of swallowing, a rapid sequence of events promotes the transference of food from the oropharynx to the esophagus. Laryngospasm This is considered a reflex phase and depends on stimuli generated in the medulla. The and hyoid bone move Adriano Bechara de Souza Hobaika, TSA, M.D. 1, Michele upwards and anteriorly in the with the contraction of the Nacur Lorentz, TSA, M.D. 2 extrinsic muscles, which helps the inversion of the in order to occlude the airways. There is a simultaneous INTRODUCTION increase in the activity of the adductor muscles of the helped by the constrictor muscles of the larynx: lateral Respiratory events are one of the greatest causes of mor- cricoarytenoid, thyroaritenoid, and cricothyroid muscles, bidity and mortality during anesthetic-surgical procedures, which promote the closure of the glottis3. The pathophy- especially in pediatric anesthesia because children are more siological mechanism responsible for laryngospasm is not susceptible to hypoxemia due to the smaller residual func- completely elucidated. It is believed that there is a physiolo- tional capacity and greater tendency to develop collapse of gical exaggeration of the glottis closure reflex and/or an the airways 1. Besides, children have a high vagal tonus and intense and prolonged absence of inhibition of such reflex can rapidly evolve to apnea and laryngospasm after vagal that prevents the air from reaching the lungs. Most reflexes stimulation due to irritation of receptors in the airways by involving the laryngeal muscles are generated in the secretion, , or aspiration. and medullar centers that control ventilation via the afferent su- laryngospasm represent approximately 30% of respiratory perior laryngeal nerve, possibly with contribution of the events during pediatric anesthesia, difficult intubation recurrent laryngeal nerve. The superior laryngeal nerve is a represents 13%, and bronchospasm 7% 2. branch of the vagus nerve and provides sensorial innervation In general, laryngospasm is considered a physiological to the vocal cords and lower aspect of the epiglottis 1. Around exaggeration of the glottic closure reflex. This complication the decade of 1940, it was assumed that the exer- is more frequent in: 1) children, 2) airways infection, 3) ted on this region of the epiglottis by the Miller laryngoscope manipulation of the airways, 4) use of specific anesthetics, blade frequently caused vagal reactions, such as bradycar- and 5) oral or pharyngeal surgeries. Laryngospasm is a dia and laryngospasm. This was one of the reasons that potentially severe complication with a multifactorial etiology; motivated the use of the Macintosh blade since the valeculla however, in the majority of the times it is secondary to mani- where the blade exerts pressure is innervated by the glos- pulation of the airways. Several recommendations on the sopharyngeal nerve and triggers vagal reactions. Most of the prevention and treatment of laryngospasm exist, and hypo- time, laryngospasm is precipitated by glottic or supraglottic xemia, vacuum-induced acute pulmonary edema, and death stimulation 1. However, stimuli in other regions such as are among the most severe complications. Therefore, anorectal or celiac plexus procedures can also trigger laryn- prompt diagnosis and treatment are fundamental for a good gospasm. Initial clinical signs include or respiratory evolution of laryngospasm. silence associated with ventilatory obstruction, which can be The development of laryngospasm was probably detected characterized by inspiratory efforts of accessory muscles almost simultaneously with the discovery of anesthesia. In and paradoxal thoracic movements. Desaturation, brady- 1937, Guedel included laryngospasm, which is part of the cardia, and central cyanosis develop later especially in the phase II signs, characterized by excitement, in the description absence of early detection of initial signs and institution of of anesthetic planes. treatment 4.

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30 seconds, and lower doses of the drug can be used; REFERÊNCIAS – REFERENCES however, it is associated with cardiac arrhythmias such as bigeminism, premature ventricular beats, and sinus bra- 01. Isono S - Developmental changes of pharyngeal airway dycardia in up to 50% of the cases, and cases of acute pul- patency: implications for pediatric anesthesia. Pediatr Anesth 2006;16:109-122. monary edema have also been reported 42. The extraoral, 02. von Ungern-Sternberg BS, Habre W - Pediatric anesthesia - poten- -1 submental administration of 3 mg.kg is an alternative to the cial risks and their assessment. Pediatr Anesth 2007;17:206-215. sublingual administration. The intraosseous (IO) adminis- 03. Ludlow CL - Central nervous system control of the laryngeal tration has been accepted as a fast access to the circulation muscles in humans. Respir Physiol Neurobiol 2005;147:205-222. in emergency situations: relaxation occurs 30 to 45 seconds 04. 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Cohen VG, Krauss B - Recurrent episodes of intractable laryn- reflex, potentially fatal if it is not diagnosed and treated gospasm during dissociative sedation with intramuscular immediately. Small children are affected more oftenly and it . Pediatr Emerg Care 2006;22:247-249. is associated with manipulation of the airway either during 21. Craven R - Ketamine. Anaesthesia 2007;62(suppl 1):48-53. 22. Tait AR, Burke C, Voepel-Lewis T et al. - Glycopyrrolate does not insertion or removal of tracheal tubes or laryngeal masks. reduce the incidence of perioperative adverse events in children Many recommendations to reduce the incidence of laryn- with upper respiratory tract infections. Anesth Analg 2007;104: gospasm can be found in the literature 51,59, but none of them 265-270. is completely effective. Understanding the risk factors for the 23. Hong J, Grecu L - Laryngospasm after autologous blood development of this reflex is fundamental to design strate- transfusion. 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Wisely NA, Mayall R - Intralingual succinylcholine injection analizar nuevamente las medidas que deben ser tomadas en una provides a rapid onset of muscle relaxation in an emergency. situación de laringoespasmo, ya que la oxigenación y la ventilación Anaesthesia 2001;56:1213. adecuadas pueden quedar comprometidas en esa situación. 43. Owen H - Postextubation laryngospasm abolished by doxa- pram. Anaesthesia 1982;37:1112-1114. CONTENIDO: Este artículo de revisión presenta los mecanismos 44. Sibai AN, Yamout I - Nitroglycerin relieves laryngospasm. Acta de mantenimiento de las vías aéreas, discutiendo sus aspectos Anaesthesiol Scand 1999;43:1081-1083. más relevantes y la etiología, fisiopatología, tratamiento y 45. Lee KW, Dowries JJ - Pulmonary edema secondary to laryngos- prevención del laringoespasmo. pasm in children. Anesthesiology 1983;59:347-349. 46. Alb M, Tsagogiorgas C, Meinhardt JP - Negative-pressure CONCLUSIONES: Existen muchas recomendaciones en la litera- pulmonary edema (NPPE). Anasthesiol Intensivmed Notfallmed tura que objetivan tratar o prevenir el desarrollo del laringoespasmo, Schmerzther 2006;41:64-78. 47. Peixoto AJ - Edema pulmonar assimétrico por pressão negativa pero ninguna de ellas es completamente eficaz. Debido a su pós-obstrução de via aérea superior. Relato de caso. Rev Bras gravedad, se hace necesario realizar más estudios con un enfoque Anestesiol 2002;52:335-343. en las medidas de prevención de esa complicación. 48. Bisinotto FMB, Cardoso RP, Abud TMV - Edema agudo pulmonar associado à obstrução das vias aéreas. Relato de caso. Rev Bras Anestesiol 2008;58:165-171.

Revista Brasileira de Anestesiologia 495 Vol. 59, No 4, Julho-Agosto, 2009