Résultats Bio-Médicaux De L'enquête ORSTOM/DLMT Dans La Région De

Home , Ampefy

Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 1 ------ORSTOM Institut français de Recherche Scientifique pour le Développement en Coopération Programme R.A.M.S.E. Recherches Appliquées à Madagascar sur la Santé et l'Environnement

Programme conjoint Ministère de la Santé de Madagascar / ORSTOM / Institut Pasteur de Madagascar

B.P. 434 Antananarivo - 101 MADAGASCAR Tél. : 261 - 2 - 404 49 Fax : 261 - 2 - 404 51

Résultats Bio-Médicaux de l'Enquête ORSTOM / DLMT dans la région de Miarinarivo-Tsiroanomandidy en Juillet 1996

par

1 1 Brutus L.1 , Hébrard G. , Razanatsoarilala A.H.2, Hanitrasoamampionona V. , 1 1 Ramiaramanana M.A. & Rakotonarivo J.F.

Mars 1997

MINSAN/ORSTOM, n° 3/97

Résumé :

Le lecteur trouvera dans ce rapport les principaux résultats d’une enquête épidémiologique descriptive réalisée en juillet 1996 auprès d’un échantillon de 3000 personnes dans le Moyen Ouest de Madagascar. La distribution et les caractéristiques majeures des principales maladies parasitaires (paludisme, bilharziose, protozooses et helminthoses intestinales) et carentielles (malnutritions) concernant un échantillon représentatif de la population sont ainsi décrites pour la première fois dans cette région de Madagascar. Une synthèse des données obtenues lors de cette enquête et lors de la précédente sur l’axe Betafo-Miandrivazo en juillet-août 1995 est aussi proposée.

1 ORSTOM - Programme RAMSE, BP 434, Antananarivo 101, Madagascar 2 DLMT - MINSAN (Direction de la Lutte contre les Maladies Transmissibles - Ministère de la Santé), Institut d'Hygiène Sociale, BP 460, Antananarivo 101, Madagascar Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 2 ------CHAPITRE I : Données de la littérature

Le domaine des Hauts-Plateaux du Centre (Miarinarivo-Soavinandriana) est une zone de paludisme instable à transmission saisonnière marquée (janvier à mai) s'exprimant essentiellement par bouffées épidémiques (1 ) (2 ). En dehors de ces épidémies focales meurtrières sur un fond hypo-endémique, les prévalences parasitaires au sein de la population sont basses. Les effets des aspersions intradomiciliaires de DDT menées depuis 1989 dans cette région des Hauts- Plateaux semblent s'accompagner d'une baisse sensible des indices plasmodiques de la population. En décembre 1990 dans le canton de Miarinarivo, l'IP chez les enfants de 2 à 9 ans était de 5,5% dans un village traité contre 26,7% dans un autre non traité (3 ). Historiquement, cette région avait été identifiée comme un foyer persistant de paludisme (sous forme épidémique) après les pulvérisations de 1949 à 1960 (4 ). Dans le domaine des versants occidentaux des Hauts-Plateaux et de l'ouest (Sakay-Tsiroanomandidy) le paludisme semble être méso-endémique à recrudescence saisonnière (7 ).

Par ailleurs, dans le domaine des Hauts-Plateaux du Centre, la prévalence des géohelminthes, notamment de l'ascaridiose, est classiquement assez forte avec un mode de contamination essentiellement péri-domestique et occupationnel (5 ). Ainsi, on observe 77% de prévalence d'ascaris chez les enfants du village d'Ampefy (6 ). Dans le domaine de l'Ouest, on observe une baisse notable des prévalences des différents géohelminthes. 24% des enfants de moins de 15 ans sont infectés par l'ascaris à Mahasolo (DLMT, 1994, non publié) et on observe 45% de prévalence chez les enfants d'âge scolaire à Tsiroanomandidy (8 ).

En ce qui concerne l'épidémiologie des schistosomoses, une étude a été effectuée en 1981 chez 4543 enfants du Moyen Ouest (9 ). Seulement deux foyers, Ampefy (domaine des Hauts-Plateaux du Centre) et Mahasolo (domaine de l'Ouest) aux prévalences respectives de 38,6% et 25, 6%, ont été mis en évidence, les quelques sujets positifs notés dans les autres localités prospectées, se révélant être des cas d’importation. Les auteurs considéraient Tsiroanomandidy comme indemne de toute endémie bilharzienne, or 34% des enfants du CEG se sont révélés positifs pour S. mansoni 4 années plus tard (8 ). A Ampary, village situé

1 Mouchet J. et al., 1993. Stratification épidémiologique du paludisme à Madagascar. Arch. Inst. Pasteur de Madagascar, 60(1 et 2), 50-59. 2 Blanchy S. et al., 1993. Epidémiologie du paludisme sur les hautes terres malgaches depuis 1978. Cahiers Santé, 3, 155-161. 3 Raveloson A. et al., 1991b. Evaluation épidémiologique du paludisme dans trois régions bio- géographiques des hautes terres de Madagascar. Arch. CNRE, 3, 71-76. 4 Lumaret, 1963. Rapport du service central antipaludique de Madagascar pour l'année 1962. Rapport ronéoté, 232 p. 7 Lepers J.P. et al., 1988. Données récentes sur l'épidémiologie du paludisme et sur la répartition des espèces plasmodiales à Madagascar en 1987. Arch. Inst. Pasteur de Madagascar, 54(1), 151-167. 5 Brutus L. et al., 1995. Helminthoses intestinales à Madagascar. Bull. Inform. Epidemiol. Santé Publique, 1, 2-3. 6 Rapport sur le fonctionnement de l'Institut Pasteur de Tananarive, 1990. Arch. Inst. Pasteur de Madagascar, 58(2), 89-102. 8 Jouve M et al., 1985. Sérologie de la bilharziose à Schistosoma mansoni par la technique elisa à Madagascar. Arch. Inst. Pasteur de Madagascar, 52(1), 41-52. 9 Locheron et al., 1981. Etude d'un foyer récent de bilharziose intestinale à Madagascar - Lac Itasy. Arch. Inst. Pasteur de Madagascar, 48(1), 97-127. Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 3 ------entre Ampefy et Soavinandriana, 9 cas (sur 158 enfants examinés) ont été répertoriés en 1981. En 1996, la prévalence de la bilharziose intestinale chez les enfants fréquentant le CEG est de 36,8% (162/440) (Ravaoalimalala, comm. pers.), la prévalence dans la population générale étant de 39,5% (Ollivier, comm pers, 1996). Alors que les prévalences d’infestation chez les enfants d’âge scolaire ont considérablement augmenté dans les villages où seulement quelques cas existaient 15 ans plus tôt, le foyer d’Ampefy s’est révélé stationnaire, les différentes études réalisées dans les années 1980 ne montrant aucune augmentation de la prévalence; 30,9% en 1981 (10 ), 40,3% en 1985 (11 ), et 40,8% en 1990 (6 ). Cette région ayant connu depuis les années 1960, un important développement agricole, un afflux de main d’oeuvre venant de zones déjà infestées dans une région dont le potentiel malacologique était déjà présent (9), a permis l’installation et l’extension de cette maladie.

10 Moyroud et al., 1981.Etude du foyer de bilharziose intestinale d'Ampefy. Arch. Inst. Pasteur de Madagascar, 48(1), 129-141. 11 Randrianarisoa J. et Coulanges P., 1985. Etude séro-épidémiologique de la bilharziose intestinale à Ampefy (Lac Itasy-Madagascar). Arch. Inst. Pasteur de Madagascar, 52(1), 33-40. Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 4 ------

CHAPITRE II : Méthodes

II - 1. L’échantillonnage

Cette étude a concerné l'axe routier Miarinarivo - Tsiroanomandidy. L’objectif de ce travail étant de fournir une information de type transversal, il est impératif de cerner la situation au niveau régional de façon à mettre en évidence les différentes situations de transmission. Ceci ne peut se faire que par une couverture spatiale homogène de l’ensemble de l’espace étudié. Nous n'avons pas eu recours à un échantillonnage en milieu scolaire car le taux de scolarisation dans la zone est mal connu. Par ailleurs, dans cette région où l’enclavement est une réalité pour de nombreux villages, il est probable que la vision qui en résulterait serait trop partielle.

II - 1 - 1. Technique

Nous avons réalisé un sondage aléatoire à deux degrés, avec probabilité proportionnelle à la taille de la population résidente.

II - 1 - 2. Plan de sondage

La base de sondage a été établie à partir des éléments du dernier recensement de 1993 : liste des firaisana (cantons), des fokontany (communes) et de leur population. Les grandes villes ont été exclues. Les unités primaires d'échantillonnage ont été les communes, les unités secondaires les hameaux, dans lesquelles tous les individus ont été examinés. Le tirage au sort a retenu au total 3 fivondronana (départements), 12 cantons et 14 communes ce qui représente 18 hameaux et environ 3000 personnes soit 1,8% de la population totale de la zone (figure 1). Cette technique de sondage aléatoire garantit une assez bonne représentativité de la population enquêtée. Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 5 ------

Altitude des cantons

plus de 1300 mètres

Tsiroanomandidy 1000 à 1300 mètres Sakay moins de 1000 mètres RN 1 Miarinarivo Villages enquêtés

0 30 kms

30 kms

figure 1 : Situation géographique des villages (altitude en mètres)

II - 2. Protocole de l'enquête médicale

Ce travail a porté sur les domaines de compétence du département Santé de l'ORSTOM : - le paludisme, - les helminthes et les protozoaires intestinaux, - les deux schistosomoses, - les problèmes nutritionnels et les variables sanitaires générales.

La population étudiée a été l'objet : - d'un interrogatoire portant sur l'état civil et la recherche de plaintes fonctionnelles telles que diarrhée, toux, fièvre, l'existence de traitements de tuberculose ou de lèpre, - d'un examen clinique recherchant des signes d'anémie, de fièvre ou d'ectoparasitisme (gale), - d'une mesure du poids et de la taille et une recherche d'oedèmes afin d'apprécier l'état nutritionnel de la population infantile de moins de 5 ans (12 ), - de prélèvements de matériel biologique tel que : urines pour filtration (10 ml),

12 Gorstein J. et al., 1994. Issues in the assessment of nutritional status using anthropometry. Bull. WHO, 72(2), 273-283. Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 6 ------selles pour examen par la méthode du MIF (Merthiolate-Iode- Formol), sang au bout du doigt pour frottis et goutte épaisse et réalisation de confettis sur papier filtre. La filtration des urines a permis la recherche d'oeufs de Schistosoma haematobium. La technique du MIF concentration a été utilisée pour identifier les porteurs d'oeufs d'helminthes intestinaux ou de Schistosoma mansoni et de formes kystiques de protozoaires intestinaux. Il a été utilisé une technique standardisée de concentration d'échantillons calibrés de selles conservées en MIF afin de quantifier la charge parasitaire des principaux helminthes. Les frottis et gouttes épaisses ont déterminé les indices plasmodiques et gamétocytaires pour chaque espèce de plasmodie.

Tout au long de l'enquête, les médecins de l'équipe ont assuré des consultations médicales gratuites et distribué les traitements appropriés aux populations.

Les résultats de cette enquête seront communiqués aux populations enquêtées courant 1997 (après réalisation et lecture des examens) par l'équipe ORSTOM/DLMT et un traitement de masse d'un antihelminthique (Levamizole) effectué à cette occasion. Par ailleurs, un anti-bilharzien (Praziquantel) sera distribué aux personnes infectées par l'un ou l'autre des schistosomes humains.

Les résultats de cette enquête ont été analysés à l'aide du logiciel Epi-Info version 5 et du logiciel Epinut.

Les résultats obtenus seront analysés, avec ceux de l'enquête précédente dans la région de Betafo-Miandrivazo, en fonction des divers paramètres géographiques et environnementaux relevés lors de l'enquête de terrain. Cette analyse a pour but de mettre en évidence des disparités dans la répartition des divers agents pathogènes humains en lien avec la gestion par l'homme de son environnement. Les sites de disparités ainsi relevés et les problématiques identifiées feront l'objet d'études ultérieures approfondies. Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 7 ------CHAPITRE III : Caractéristiques socio-démographiques et sanitaires

III - 1. Démographie

Au total 2914 personnes ont été incluses dans l'enquête. Le sex-ratio est de 1,02 (1475 sujets de sexe masculin et 1439 de sexe féminin) dans la population étudiée et de 0,98 (Recensement Général de la Population- août 1993 13 ) dans la population nationale malgache. Cette différence n'est pas significative.

La répartition par tranches d'âge de notre échantillon a été comparée à la population nationale. Les résultats sont représentés sur la figure 2.

50 % 45

0 0 à 4 ans 5 à 14 ans 15 à 49 ans 50 à 69 ans 70 ans et plus

Echantillon Moyen Ouest Population Nationale

figure 2 : Comparaison des structures d'âge de la population de l'enquête avec celles de la population nationale malgache

De même, nous avons étudié la distribution des tranches d'âges en fonction du sexe dans notre échantillon (figure 3).

13 Banque des Données de l'Etat, 1993. Recensement Général de la Population et de l'Habitat - août 1993 - Résultats préliminaires, Antananarivo, 110 p. Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 8 ------

70 ans et plus

50 à 69 ans

15 à 49 ans

5 à 14 ans

0 à 4 ans

-800 -600 -400 -200 0 200 400 600 800

Hommes MO Hommes Nat Femmes MO Femmes Nat

figure 3 : Répartition des tranches d'âges en fonction du sexe dans l'échantillon étudié et comparaison avec la population nationale

Nous observons une légère (mais significative) sur-représentation des enfants de moins de 5 ans et dans la tranche d'âge des 15 à 69 ans les hommes sont excédentaires par rapport aux femmes.

III - 2. Situation socio-sanitaire

III - 2 - 1. Situation sanitaire administrative

A l'intérieur du Fivondronana de Miarinarivo (comprenant 11 Firaisanana) il existe 23 formations sanitaires publiques de base (Carte sanitaire de Madagascar, 1993 14 ). On peut distinguer : 1 hôpital secondaire simple (Miarinarivo), 1 centre médical (Analavory), 1 dispensaire urbain, 1 service de protection maternelle et infantile, 8 postes sanitaires, et 10 centres de soins de santé primaires.

Dans celui de Soavinandriana (comprenant 12 Firaisanana) on distingue 19 formations sanitaires:

14 Unité de Surveillance Epidémiologique, 1993. Carte Sanitaire de Madagascar, Direction de la Lutte contre les Maladies Transmissibles, Ministère de la Santé, Antananarivo, Mai 1993. Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 9 ------1 hôpital secondaire simple (Soavinandriana), 1 centre médical (Ampefy), 1 dispensaire urbain, 1 service de protection maternelle et infantile, 7 postes sanitaires, et 8 centres de soins de santé primaires.

Dans le dernier Fivondronana (Tsiroanomandidy), il existe 30 formations sanitaires: 1 hôpital secondaire simple (Tsiroanomandidy), 1 centre médical (Mahasolo), 1 dispensaire urbain, 1 HMC 1 service de protection maternelle et infantile, 8 postes sanitaires, 1 poste infirmier, et 16 centres de soins de santé primaires.

III - 2 - 2. Situation générale

Les principaux indicateurs socio-sanitaires sont résumés dans le tableau I. Nous avons utilisé des indicateurs par ailleurs repris lors d'enquêtes sanitaires déjà réalisées dans le pays, en particulier l'Enquête Nationale Démographique et Sanitaire (15 ) conduite par le CNRE (Centre National de Recherches sur l'Environnement) et le DHS (Demographic and Health Survey) en 1992 et l'Enquête par Grappes à Indicateurs Multiples (MICS)(16 ) conduite par l'UNICEF et l'Institut National de la Statistique (INSTAT) en juin-juillet 1995.

Dans l'analyse qui suit, les résultats obtenus sont comparés à la moyenne nationale et à ceux du Faritany (Région) de Tananarive. Cette dernière comparaison nous semble utile dans la mesure où les villages enquêtés dépendent administrativement de la région de Tananarive.

15 Refeno G., Rabeza V., Mboup G. & Schoemaker J., 1994. Enquête Nationale Démographique et Sanitaire, 1992, CNRE-DHS, Antananarivo, Février 1994, 248 p. 16 INSTAT-UNICEF, 1996. Enquête par Grappes à Indicateurs Multiples (MICS), Madagascar Juin-Juillet 1995, Rapport préliminaire, C/MIS/RPT/PRELIM/PRELIM1.RPT, Février 1996, 61 p. Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 10 ------Tableau I Caractéristiques Socio-sanitaires (Enquête sur l'axe Miarinarivo-Tsiroanomandidy Juillet 1996 - ORSTOM/DLMT)

Régions Hauts Plateaux du Versants Moyen-Ouest Moyennes Moyennes centre occidentaux des (Tsiroanomandidy) nationales régionales (Miarinarivo) hauts plateaux (Sakay) Milieu rural Milieu rural Indicateurs (Analavory) Altitude plus de 1300 m 1000 à 1300 m < 1000 m Climatologie 1500 mm/eau/an 1500 mm/eau/an 1500 à 1700 mm T < 20°C T < 20°C T > 20°C Ethnies Merina,Betsileo Merina,Betsileo Merina,Betsileo 91% 97% 97% Migrations faibles faibles faibles locales locales locales Nombre de sujets 708 947 1259 Taux brut de Scolarisation

(6 à 14 ans) 55% 48% 76% 57,1% * 66,2% * Couverture vaccinale complète 32% 27% 27% 51,5% * 65,1% * (12/23 mois) Malnutrition chronique

(6 à 59 mois) 64% 54% 70% 50,5% * 60,6% *

Proportion de latrines 25% 23% 28% 28,5% * Bornes-fontaines (eau potable) 0% 0% 0% 24,2% * Fièvres (< 5 ans) 42% 31% 28% 27,1% ** Diarrhées (< 5 ans) 4,1% 6,1% 5,2% 12,4% **

Sources : * Enquête MICS (INSTAT-UNICEF) Juin-Juillet 1995 ** Enquête Nationale Démographique et Sanitaire 1992 (CNRE-DHS)

Les résultats de notre enquête au plan des indicateurs sanitaires ne concordent pas avec les autres enquêtes réalisées à l'échelle du pays. Les taux bruts de scolarisation sur l'axe d'enquête diffèrent de la moyenne nationale. Les taux de scolarisation vers Miarinarivo et Analavory sont inférieurs à la moyenne de la province de Tananarive alors que celui vers Tsiroanomandidy est nettement supérieur. La proportion d'enfants de 12 à 23 mois complètement vaccinés sur cet axe est beaucoup plus basse que celle de la zone rurale de la Région de Tananarive. La situation nutritionnelle des enfants de 6 à 59 mois apparaît plus mauvaise dans la région enquêtée qu'à l'échelon national. Sur le plan des indicateurs socio-sanitaires, la situation de la région d'enquête contraste aussi quelque peu avec les résultats régionaux des autres enquêtes nationales. En particulier, la proportion de la population desservie par Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 11 ------des bornes-fontaines est nulle au sein des villages prospectés. Par contre, la proportion d'utilisateurs de latrines semble comparable. Enfin, la proportion de fièvres observées sur l'axe Miarinarivo- Tsiroanomandidy concorde avec celle relevée par l'ENDS en 1992. Par contre, la population de notre zone d'étude souffre un peu moins de diarrhées que celle de cette même enquête. Il faut y voir l'effet de la saison à laquelle notre enquête s'est déroulée : la saison hivernale et sèche durant laquelle l'incidence des épisodes diarrhéiques est classiquement minimale (17 ).

III - 2 - 3. Couverture vaccinale

Nous avons analysé la couverture vaccinale des enfants de 12 à 23 mois selon les données recueillies d'après les carnets de vaccinations et les déclarations de la mère conjointement et l'avons comparé aux résultats de l'enquête MICS 1995 en milieu rural. Les données concernant la vaccination contre la poliomyélite ont été jointes à celles concernant la diphtérie-tétanos-coqueluche. Les résultats ont été analysés en fonction du sexe des enfants. Pour chacune des trois vaccinations testées, il n'y a aucune différence du taux de couverture vacinale entre les sexes.

III - 2 - 3 - 1. Le BCG

Dans la province de Tananarive, 85,7% des enfants sont vaccinés contre la tuberculose (MICS). L'objectif de 80% d'enfants vaccinés par le BCG est atteint dans l'ensemble de la région étudiée (de 86 à 94%, moyenne 91,3%).

III - 2 - 3 - 2. La rougeole

La proportion d'enfants vaccinés par le Rouvax® est de 69,8% dans la province de Tananarive (MICS). Ce taux est comparable partout dans la région étudiée (56 à 79%, moyenne 67,5%) et approche l'objectif de 80%.

III - 2 - 3 - 3. Le DTC-P

Sur l'axe Miarinarivo-Tsiroanomandidy, le taux d'enfants ayant reçu les quatre doses de DTCP n'est que de 30,2% (27 à 38%). Ce mauvais résultat entraîne vers le bas le taux d'enfants complètement vaccinés. Dans la région de Tananarive (MICS), cette proportion atteint pourtant 81,5%.

III - 2 - 3 - 4. Conclusions

Les objectifs de la Mi-décennie (1995) définis par le "Plan d'Action pour les Enfants" lors du Sommet Mondial pour les Enfants de 1990 consistent en l'augmentation de la couverture vaccinale des antigènes du PEV (Programme Elargi de Vaccination) à 80% ou plus. Globalement, lors de notre enquête, seuls le BCG et le Rouvax ont atteint ou approchent cet objectif. La vaccination par le DTCP est très nettement en retard. Pourtant 94% des enfants ont reçu la première dose et ils sont encore 70% a avoir reçu la troisième. L'administration de la quatrième dose de rappel au cours de la deuxième année de vie pose donc problème dans cette région.

17 Cassel-Beraud A.M. et al., 1990. Les maladies diarrhéiques infantiles à Madagascar : Etude bactérienne, parasitaire et virale. Arch. Inst. Pasteur de Madagascar, 57(1), 223-254. Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 12 ------

III - 2 - 4. La situation nutritionnelle des enfants de 6 à 59 mois

La malnutrition protéino-énergétique des enfants se manifeste sous trois formes : - la malnutrition aiguë ou maigreur (poids insuffisant en fonction de la taille (rapport Poids/taille) et/ou la présence d'oedèmes (Kwashiorkor), - la malnutrition chronique ou retard de croissance (taille insuffisante en fonction de l'âge), - l'insuffisance pondérale pour l'âge (poids insuffisant en fonction de l'âge). Les états de maigreur ou d'insuffisance pondérale ne paraissent pas adaptés pour apprécier l'état nutritionnel au cours d'une enquête transversale. En effet, les épisodes morbides aigus survenus peu de temps avant le passage des enquêteurs influent considérablement sur le poids des enfants. Par contre, le retard de croissance reflète assez bien l'histoire nutritionnelle des enfants et constitue un bon indicateur de l'état nutritionnel en passage transversal. La malnutrition protéino-énergétique se présente quand ces indices anthropométriques sont inférieurs de plus de 2 écart-types à la moyenne de référence NCHS/OMS (Logiciel epinut). L'utilisation de la référence NCHS pose un problème majeur. En effet, cette référence "américaine" ne constitue sûrement pas le reflet "idéal" de l'état nutritionnel des populations malgaches. Cependant, il est communément admis que les différences de stature observées entre les différentes ethnies humaines sont négligeables chez les enfants entre 6 et 59 mois. Les différences liées à l'environnement (statuts social, économique,...) jouent pour leur part un rôle nettement plus importants dans les différences observées en matière de statut nutritionnel de ces enfants (18 ,19 ,20 ). Les résultats obtenus sont comparés à ceux de l'enquête MICS réalisée à la même période en juin-juillet 1995 (données du milieu rural).

III - 2 - 4 - 1. Indicateurs sur l'axe Miarinarivo-Tsiroanomandidy

Pour l'ensemble de la population étudiée, 548 enfants de 6 à 59 mois ont été inclus dans l'analyse nutritionnelle (270 garçons et 278 filles). Les résultats sont : Insuffisance pondérale : 55,7% (MICS "national": 35,1%) Malnutrition chronique : 61,7% (MICS "national": 50,5%) Malnutrition aigüe : 5,9% (pas de Kwashiorkor) (MICS "national" : 7,8%).

Au plan régional, l'enquête MICS en milieu rural a mis en évidence le taux de malnutrition chronique suivant dans la province de Tananarive : 60,6%. Notre enquête montre que ces taux varient entre 35% et 98% dans les villages enquêtés.

18 Habicht J.P. et al., 1974. Height and weight standars for preschool children. How relevant are ethnic differences in growth potential ? The Lancet, April 6, 611-615. 19 Martorell R., Mendoza F. & Castillo R., 1988. Poverty and stature in children. In Linear growth retardation in less developped countries, ed. Waterlow J.C., Nestlé Nutrition Workshop Series, Vol 14, Nestec Ltd., Vevey/Raven Press Ltd., New York, 57-73. 20 Merimee T.J. et al., 1987. Insulin-like growth factors in Pygmies. The role of puberty in determining final stature. The New England Journal of Medicine, April 9, 906-911. Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 13 ------Au total, le taux de malnutrition chronique des enfants sur l'axe Miarinarivo-Tsiroanomandidy semble comparable à celle retrouvée au niveau régional (Province de Tananarive).

III - 2 - 4 - 2. Malnutrition chronique selon les sous-régions

Dans l'attente d'une typologie des villages au plan géographique, trois strates d'altitude différentes (représentant trois niveaux écologiques distincts) ont été distinguées pour cette analyse. Il s'agit de la région de l'ouest (Tsiroanomandidy-Sakay-Mahasolo, moins de 1000 mètres), de celle des pentes occidentales (Analavory, 1000 à 1300 mètres) et de celle des hautes terres (Miarinarivo, altitude supérieure à 1300 mètres). La figure 4 montre la distribution du rapport taille/âge selon les écart réduits en fonction des trois différentes régions définies.

50 plus de 1300 m cas 40 1000 à 1300 m de

30 moins de 1000 m

Nombre Référence

0 2 6 5 7 0 3 1 4 -1 -6 -3 -5 -2 -7 -4 écarts réduits

figure 4 : Courbes de distribution des écarts réduits de l'indice taille/âge par région

Le tableau II reprend les moyennes des écarts réduits du rapport taille/âge selon les différentes régions. On n'observe plus le gradient d'intensité décroissante de la malnutrition chronique vers l'Ouest qui existe au niveau de l'axe Betafo-Miandrivazo. Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 14 ------Tableau II : Indice taille/âge; moyennes des écarts réduits selon les régions

Régions effectifs Moyennes écart-types ≥ 1300 m 137 - 2,4 1,13 1000 à 1300 m 172 - 2,1 1,38 < 1000 m 222 - 2,8 1,50 (Anova, F de Snedecor=12,01, p<0,001)

III - 2 - 4 - 3. Malnutrition chronique selon le sexe

Le sex-ratio des 548 enfants de 6 à 59 mois est de 0,97. La proportion de garçons atteints de malnutrition chronique est de 59,8% contre 65,2% pour les filles. Cette différence n'est pas significative (p = 0,19).

III - 2 - 4 - 4. Estimation de la part de la mortalité infantile attribuable à la malnutrition

Dans une étude récente (21 ), des auteurs ont proposé une méthode pour estimer la part des décès d'enfants de moins de 5 ans attribuable aux effets potentialisateurs de la malnutrition. Pour Madagascar, ils estimaient cette proportion à 48% dont 85% dus aux seuls effets des malnutritions légères à modérées. Sur l'axe Miarinarivo-Tsiroanomandidy, le même calcul (basé sur la mesure du rapport Poids/âge en pourcentage de la médiane par rapport à la population de référence) donne une proportion moyenne de décès de 60% attribuable à la malnutrition dont 75% en relation avec les malnutritions légères à modérées.

III - 2 - 4 - 5. Conclusions sur les malnutritions

Les chiffres de malnutrition chronique obtenus lors de notre enquête sont conformes à ceux figurant dans l'enquête MICS réalisée à la même période de l'année 1995. Cependant, nos résultats montrent une grande hétérogénéïté entre les différents sous-ensembles géographiques (figure 5). Les facteurs étiologiques de ces situations sont vraisemblablement multiples et complexes. L'intérêt d'un suivi longitudinal de ces zones tant sur le plan nutritionnel que sur les plans socio-économique ou parasitologique se confirme.

21 Pelletier D.L. et al., 1995. The effects of malnutrition on child mortality in developping countries. Bull. WHO, 73(4), 443-448. Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 15 ------

0 30 kms

Altitude des cantons

plus de 1300 mètres

Tsiroanomandidy 1000 à 1300 mètres Sakay moins de 1000 mètres RN 1 Miarinarivo Prévalence de la malnutrition chronique 30 à 45 %

45 à 60 %

60 à 75 %

30 kms 75 à 100 % figure 5 : Distribution des prévalences de la malnutrition chronique par village

Par ailleurs, nos résultats confirment aussi que la malnutrition protéino- énergétique pourrait représenter un des éléments principaux permettant d'expliquer le taux élevé de mortalité et de morbidité des enfants de moins de cinq ans. A ce titre, l'identification de facteurs de risque spécifiques et l'élaboration de stratégies de lutte contre ces phénomènes conditionnent pour une large part l'amélioration des conditions de santé de la population malgache.

Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 16 ------CHAPITRE IV : Résultats parasitologiques

Nous distinguerons successivement la schistosomose intestinale puis les helminthoses intestinales, les protozooses intestinales et le paludisme.

IV - 1. La schistosomose intestinale

IV - 1 - 1. Répartition géographique

La bilharziose à Schistosoma mansoni apparaît endémique sur l'ensemble des hautes terres et des pentes occidentales dans la région étudiée. Ces résultats sont en accord avec les données bibliographiques disponibles (22 ). Sur l'axe Miarinarivo-Tsiroanomandidy, la transmission de la schistosomose intestinale semble moins focalisée que sur l'axe Betafo-Miandrivazo. Parmi les 18 hameaux enquêtés, un seul ne présente probablement pas de transmission (figure 6).

0 30 kms

Altitude des cantons

plus de 1300 mètres

Tsiroanomandidy 1000 à 1300 mètres Sakay moins de 1000 mètres RN 1 Prévalence de la schistosomose Miarinarivo intestinale 0 à 33 %

33 à 66 %

66 à 100 %

30 kms

figure 6 : Distribution des prévalences de la schistosomose intestinale par village (prévalences de la classe d'âge la plus atteinte)

Nous avons défini les niveaux d'endémie en fonction des prévalences observées. Les seuils utilisés (0 à 33%, 34 à 66% et 67% et plus) sont arbitraires car aucune classification des niveaux d'endémie n'est communément admise actuellement. Lorsque les prévalences sont supérieures à 33% au sein de la

22 Roux J.F. et al., 1994. Bases de réflexion et grandes lignes du programme national de lutte contre les bilharzioses à Madagascar. Archives de l'Institut Pasteur de Madagascar, 61(1), 58-61. Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 17 ------population générale, on considère que le foyer fonctionne et qu'il existe une transmission locale. Globalement 41% de l'ensemble de l'échantillon est porteur d'oeufs de Schistosoma mansoni dans les selles. Sur les hautes terres (au-delà de 1300 m d'altitude), la prévalence atteint 37,5%. Dans le domaine des pentes occidentales (entre 1000 et 1300 m), la prévalence est de 41,4% et dans les villages situés à moins de 1000 m d'altitude, celle-ci atteint 43,2%.

IV - 1 - 2. Répartition selon l'altitude

La répartition de l'endémie bilharzienne à S. mansoni dans cette partie du Moyen Ouest est assez remarquable. Il existe en effet un gradient croissant avec l'altitude décroissante. La strate située au-delà de 1300 m a un Odds Ratio de 1, celle entre 1000 et 1300 m un OR à 1,18 et celle située en-dessous de 1000 m un OR à 1,27 (Χ2 de tendance linéaire: 4,928, p = 0,02).

IV - 1 - 3. Distribution par âge et par sexe

La distribution par tranches d'âge de la schistosomose intestinale sur l'axe Miarinarivo-Tsiroanomandidy montre une prévalence élevée chez les sujets âgés de 15 ans et plus (Tableau III). La répartition par sexe ne montre aucune prédominance significative de l'affection. Comme sur l'axe Betafo-Miandrivazo, l'épidémiologie de cette affection semble présenter des caractéristiques particulières : contamination des adultes vraisemblablement au niveau de leur lieux de travail (rizières essentiellement). Les activités quotidiennes des femmes et des enfants ne semblent pas les exposer particulièrement au risque de contamination.

Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 18 ------Tableau III : Prévalences de la schistosomose intestinale par commune et par classes d'âge dans les villages

Fokontany Cantons Altitude n 0 à 4 5 à 9 10 à 14 15 à 24 > 25 ans Global (m) ans ans ans ans

Ambodiamontana Miarinarivo 1487 53 25% 12,5% 25% 36,4% 40,9% 32,1%

Manankasina Miarinarivo 1380 139 0% 0% 0% 0% 8,9% 2,9%

Amparihivato Ampary 1407 185 0% 13,9% 36,4% 43,2% 35% 27,6%

Tsarahonenana Mananasy 1300 80 22,4% 81,6% 82,6% 79,6% 75,7% 67%

Marofotsy Ankaranana 1083 183 3,6% 17,2% 48% 69% 52,8% 41,5%

Ifanja Ifanja 1127 309 4,7% 26,4% 55,3% 56,7% 50% 38,8%

Ambonirina Analavory 1100 151 9,1% 25% 57,9% 79,4% 57,1% 51%

Soanafindra Ampefy 1267 152 4,5% 0% 50% 58,8% 50% 36,8%

Merimandrosoa Mahasolo 833 235 2,1% 7,1% 11,1% 29,8% 25,4% 16,2%

Andavabary Mahasolo 953 132 6,7% 35,7% 82,8% 76,9% 66,7% 62,1%

Fonoraty Tsinjoarivo 877 255 2% 16,3% 54,5% 71,4% 66,2% 45,1%

Ankadinondrikely Sakay 987 85 0% 42,9% 70% 83,3% 62,1% 62,4%

Ambalajanakomby Tsiroanom. 893 104 0% 11,8% 23,8% 62,5% 52% 33,7%

Mavoandro Bevato 987 222 11,6% 57,1% 86,2% 78,3% 48,4% 55,4%

n : taille de l'échantillon

IV - 1 - 4. Conclusion pour la schistosomose intestinale

La bilharziose intestinale à Schistosoma mansoni paraît très répandue sur les hautes terres et sur les pentes occidentales le long de l'axe Miarinarivo- Tsiroanomandidy. La transmission de cette affection semble intense dans la région (7 villages prospectés peuvent être classés en hyper-endémie). Ce sont les sujets âgés de plus de quinze ans qui semblent les plus atteints évoquant la possibilité de la rizière comme espace à risque de transmission. Cette observation doit par ailleurs conduire à remettre en question les opérations de dépistage de cette affection au sein de la seule population scolaire. De même, les programmes de lutte, centrés sur la distribution de Praziquantel® auprès des populations scolaires, devront prendre en compte ces données. Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 19 ------IV - 2. Répartition des principaux nématodes intestinaux

Le tableau IV nous montre la répartition des principaux helminthes intestinaux que sont l’ascaris, l’ankylostome et le trichocéphale dans les trois régions de la zone d'enquête.

Tableau IV : Prévalences des principaux nématodes intestinaux sur l'axe Miarinarivo-Tsiroanomandidy.

Strates ASCARIS ANKYLOSTOME TRICHOCEPHALE Prévalences (%) Prévalences (%) Prévalences (%) (Nombre de positifs) (Nombre de positifs) (Nombre de positifs) ≥ 1300 m 55,0% 5,4% 10,6% (Hautes Terres) (333) (33) (64) (n=606) 1000 à 1300 m 40,5% 11,7% 10,4% (Versants Ouest) (322) (93) (83) (n=796) < 1000 m 22% 49,8% 3,1% (Moyen Ouest) (227) (514) (32) (n=1033) TOTAL 36,2% 26,3% 7,4% ENQUETE (882) (640) (179) (n=2435) χ 2 p<0,001 p<0,001 p<0,001

Ascaris lumbricoides est le nématode intestinal prédominant dans l'ensemble de la région, viennent ensuite l'ankylostome et le trichocéphale, mais avec de fortes variations selon les strates.

IV - 3. L'ascaridiose

IV - 3 - 1. Répartition géographique

Le tableau IV montre que les prévalences d'ascaris sont différentes selon les régions. Les différences sont significatives. On observe une augmentation régulière de la prévalence avec l’altitude (figure 7). Il existe un gradient décroissant vers l'ouest des prévalences de l'ascaridiose en fonction de l'altitude. L'altitude intègre en fait les conditions mésologiques régnant au sein des différentes régions. Les hautes terres (au-dessus de 1300 mètres) présentent une pluviométrie de l'ordre de 1500 mm d'eau par an, alors que les précipitations sont plus élevées vers l'ouest. A contrario, l'effet des rayonnements ultra-violets pourrait être plus marqué vers l'ouest. Ces paramètres semblent constituer les facteurs limitants pour la survie des oeufs dans le milieu extérieur (23 ). Les autres paramètres (faibles sensibilités aux écarts de température) semblent moins déterminants. Le test de tendance linéaire (Χ2: 187,9, p < 0,001) montre un OR à 1 pour la strate située au-delà de 1300 m, un OR à 0,56 pour celle entre 1000 et 1300 m et un OR à 0,23 en-dessous de 1000 m.

23 Prost A., 1987. L'ascaridiose en Afrique de l'Ouest. Annales de Parasitologie humaine et comparée, 62(5), 434-455. Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 20 ------

0 30 kms

Altitude des cantons

plus de 1300 mètres

Tsiroanomandidy 1000 à 1300 mètres Sakay moins de 1000 mètres RN 1 Prévalence de l'ascaris Miarinarivo

0 à 20 %

20 à 40 %

40 à 60 %

30 kms 60 à 100 %

figure 7 : Distribution des prévalences de l'ascaridiose par village

IV - 3 - 2. Distribution par sexe et par âge

La répartition des prévalences d'ascaris en fonction du sexe montre une légère prédominance non significative des sujets de sexe féminin (figure 8). Cette différence est surtout notée dans les régions hyper-endémiques (situées au-delà de 1000 m). Ce phénomène est fréquent en zone endémique où la contamination domiciliaire et péri-domiciliaire expose les femmes davantage que les hommes (absents des foyers) à l'infection. Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 21 ------

Hommes % 30 Femmes

0 ≥ 1300 m 1000 à 1300 m < 1000 m

figure 8 : Prévalence de l'ascaris suivant le sexe et les régions

La répartition par tranches d'âge des prévalences d'ascaris montre une prédominance chez les enfants entre 5 et 14 ans (p = 0,001). Au sein des différentes régions, la répartition par âge est globalement la même (figure 9). Une fois encore, ces phénomènes sont classiques en zones endémiques. Les enfants sont plus exposés que les adultes à la contamination autour des domiciles.

40 % 30

0 0 à 4 ans 5 à 9 ans 10 à 14 ans 15 à 24 ans 25 ans et plus

≥ 1300 m 1000 à 1300 m < 1000 m

Figure 9 : Distribution des prévalences d'ascaris par classes d'âge et par régions

IV - 3 - 3. Ascaris et malnutrition Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 22 ------

Nous avons étudié les effets de l'infestation par l’ascaris sur le statut nutritionnel de l’enfant (entre 6 et 59 mois), en nous référant aux normes “NCHS”, et en utilisant les écarts-réduits, c’est-à-dire que nous avons comparé la moyenne du rapport de la taille sur l’âge entre nos échantillons et celui de la population de référence. Dans cette région, l'ascaridiose n'est pas statistiquement liée à la malnutrition des jeunes enfants.

IV - 4. L'ankylostomose

IV - 4 - 1. Répartition géographique

La prévalence globale de l'ankylostome sur l'axe Miarinarivo- Tsiroanomandidy est de 26,3%. Le tableau IV montre qu'en fait, cette parasitose prédomine dans l'ouest. On observe des gradients croissant vers l'ouest et décroissant avec l'altitude des prévalences de ce nématode. Cette situation est l'inverse de celle observée pour l'ascaris (figure 10). Le test de tendance linéaire (Χ2: 448,3, p < 0,001) montre un OR à 1 pour la strate située au-delà de 1300 m, un OR à 2,30 pour celle entre 1000 et 1300 m et un OR à 17,20 en-dessous de 1000 m.

0 30 kms

Altitude des cantons

plus de 1300 mètres

Tsiroanomandidy 1000 à 1300 mètres Sakay moins de 1000 mètres RN 1 Prévalence de l'ankylostome Miarinarivo 0 à 10 %

10 à 20 %

20 à 40 %

30 kms 40 à 70 % figure 10 : Prévalence de l'ankylostome suivant les villages

IV - 4 - 2. Distribution par sexe et par âge

Il n'y a pas de différence significative entre les prévalences observées chez les hommes (26,3%) et les femmes (26,2%) (figure 11). Par contre en zones d'endémie (ouest et pentes occidentales), la répartition par tranches d'âge montre une courbe en plateau caractéristique (p<0,01)(figure 12).

Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 23 ------

Hommes % 30 Femmes

0 ≥ 1300 m 1000 à 1300 m < 1000 m

figure 11 : Distribution des prévalences d'ankylostome par sexe et par région

40 % 30

0 0 à 4 ans 5 à 9 ans 10 à 14 ans 15 à 24 ans 25 ans et plus

≥ 1300 m 1000 à 1300 m < 1000 m

figure 12 : Distribution des prévalences d'ankylostome par classes d'âges et par région

L'étude des effets éventuels de l'ankylostome sur l'état nutritionnel des enfants n'a pas mis en évidence de lien particulier. Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 24 ------IV - 5. La trichocéphalose

IV - 5 - 1. Répartition géographique

Le tableau IV montre qu'il existe des différences entre les prévalences de Trichuris trichiura selon les trois régions distinguées. La prévalence globale est faible (7,4%). L'épidémiologie de ce parasite semble beaucoup plus dépendante des conditions qui prévalent dans les milieux. En effet, son mode de contamination est semblable à celui de l'ascaris. Pourtant, les prévalences observées pour le trichocéphale sont très nettement inférieures à celles de l'ascaris. Les facteurs limitant pourraient être à la fois les trop basses températures prévalant sur les hautes terres et surtout la plus faible hygrométrie de la région ouest.

IV - 6. Les autres helminthoses

Les principales cestodoses retrouvées dans les selles des patients sont les suivantes - Hymenolepis nana : 2,9%, - Taenia sp. : 0,7%.

IV - 8. Les protozooses intestinales

Les principales protozooses intestinales observées sous forme de kystes sont les suivantes : - Giardia intestinalis : 1,2%, - amibes non pathogènes : 17,5%. Cette prévalence élevée confirme l'intensité du péril fécal dans cette zone. Les adultes (62%) sont plus touchés que les enfants de moins de 15 ans (38%). Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 25 ------IV - 9. Le paludisme

IV - 9 - 1. Epidémiologie

Les principaux résultats de cette enquête concernant l'étude du paludisme humain sont résumés dans le tableau V. Schématiquement, ces résultats permettent de dégager trois zones bien différenciées quant à l'épidémiologie du paludisme (figure 13).

Nombre d'années de pulvérisations de DDT 3 années Tsiroanomandidy Sakay 2 années 1 année RN 1 0 Miarinarivo Indices plasmodiques à Plasmodium falciparum > 50 % 11 à 50 % 0 à 10 %

figure 13 : Distribution des prévalences plasmodiales chez les enfants de 2 à 9 ans dans le Moyen Ouest

La zone d'altitude autour de la ville de Miarinarivo et de l'Itasy, située globalement au-dessus de 1300 mètres, apparaît nettement protégée. Les rares cas humains dépistés correspondent à des cas importés, les indices plasmodiques de la population ne dépassent pas 5%. Dans cette région, les opérations de lutte antivectorielle semblent efficaces. Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 26 ------Tableau V

Récapitulatif des résultats Paludisme sur l'axe Miarinarivo-Tsiroanomandidy Enquête ORSTOM/DLMT juillet 1996

Fokontany Cantons Altitude n IP IP 2 à 9 Moy DDT DDT Commentaire (m) total ans DP >0 94/95 95/96

Ambodiamontana Miarinarivo 1487 55 0% 0% 0 oui oui -

Manankasina Miarinarivo 1380 154 0% 0% 0 oui oui -

Amparihivato Ampary 1407 202 0% 0% 0 oui non -

Tsarahonenana Mananasy 1300 242 3,3% 3,2% 843 oui oui cas importés

Marofotsy Ankaranana 1083 197 11,7% 27,1% 500 oui oui méso-endémie

Ifanja Ifanja 1127 332 1,2% 3% 75 oui oui cas importés ?

Ambonirina Analavory 1100 188 3,7% 7,3% 715 oui oui ?

Soanafindra Ampefy 1267 167 2,4% 2,4% 62 oui non cas importés

Merimandrosoa Mahasolo 833 251 6% 12,5% 2973 oui oui méso-endémie

Andavabary Mahasolo 953 148 6,1% 12,9% 76 oui oui méso-endémie

Fonoraty Tsinjoarivo 877 289 15,2% 30,7% 2467 oui non méso-endémie

Ankadinondrikely Sakay 987 94 4,3% 5,9% 599 oui oui ?

Ambalajanakomby Tsiroanom. 893 113 15% 25,9% 1645 oui oui méso-endémie

Mavoandro Bevato 987 230 6,1% 16,4% 1305 oui non méso-endémie n : effectif enquêté IP total : Indice plasmodique total (toutes espèces plasmodiales confondues) dans la population générale IP 2 à 9 ans : Indice plasmodique (toutes espèces plasmodiales confondues) chez les enfants de 2 à 9 ans Moy DP>0 : Moyenne des densités parasitaires à P. falciparum (sujets positifs) DDT 94/95 : Village concerné par l'OPID (2 traitements en 93/94 et 94/95) DDT 95/96 : Village concerné par l'OPID (traitement en 95/96)

La zone des Plateaux qui s'étend entre 800 et 1300 mètres présente des spécificités intéressantes. Les opérations de pulvérisation d'insecticide (OPID: menées depuis 1993 dans toute la région prospectée) paraissent avoir provoqué une diminution très nette de la transmission sans cependant totalement l'interrompre. A ce titre l'effet "OPID" est manifeste sur l'impaludation (7% de porteurs de parasites dans les villages non pulvérisés en 95/96 contre 4,8% dans ceux traités en 95/96; Χ2: 5,45, p = 0,01). Cependant, les populations des villages ayant bénéficié des aspersions intra-domiciliaires présentent des indices plasmodiques qui varient entre 0 et 15% (de 0 à 30% chez les enfants de 2 à 9 ans classant cette région en zone de méso-endémie). Par ailleurs, il existe un gradient croissant du risque d'impaludation vers l'ouest. Un test de tendance a montré que l'OR est à 1 dans les villages situés au-dessus de 1300 m, à 3,62 pour les villages entre 1000 et 1300 m et à 8,13 pour ceux situés en-dessous de 1000 m (Χ2 de tendance linéaire: 52,51, p < 0,001). Ainsi à l'étage situé entre 1000 et 1300 mètres, les opérations de pulvérisation semblent diminuer la transmission. Cependant celle-ci n'est manifestement pas interrompue et semble persister de manière focalisée comme en témoigne Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 27 ------l'infection palustre chez les enfants dans un village de cette strate. La distribution par âge du paludisme infection est typique des zones de transmission sur les Plateaux malgaches avec une décroissance chez les adultes (plus de 15 ans) et un pic entre 10 et 14 ans signant une acquisition tardive, si elle existe, de la prémunition. En dessous de 1000 m, la transmission semble elle aussi se maintenir malgré les pulvérisations. Comme sur l'axe Betafo-Miandrivazo, il existe un problème quant à l'efficacité des mesures de lutte antivectorielle menées depuis trois ans dans ces villages. Les mêmes hypothèses peuvent être envisagées : - des problèmes techniques liés aux épandages, - des problèmes d'adéquation des mesures de lutte avec la réalité de la situation épidémiologique sur le terrain. En particulier, nous avons récolté, dans presque tous les villages et pendant l'enquête en juillet, le vecteur Anopheles funestus à l'extérieur des habitations. La présence du vecteur, notamment en extérieur, confirme les résultats entomologiques obtenus cette année sur l'axe Betafo-Miandrivazo. Enfin, la situation qui prévaut à l'Ouest de la zone d'épandage de DDT, à altitude équivalente (en-deçà de 800 m : circonscription médicale de Tsiroanomandidy) pose les problèmes d'éventuelles réinvasions de proximité.

IV - 9 - 2. Morbidité

Ce paramètre s'avère assez difficile à apprécier lors d'enquêtes transversales. Seules quelques indications de la morbidité palustre peuvent être identifiées. Le tableau VI met en relation le pourcentage de déclarations d'antécédents d'épisodes fébriles (au cours du mois précédent) chez les sujets porteurs ou non d'hématozoaires du paludisme.

Tableau VI : Pourcentage de déclarations d'antécédents d'épisodes fébriles selon l'impaludation Régions âges Ind.Plasm. = 0 Ind.Plasm. = 1 tests statistiques ≥ 1300 m < 15 37% 0% p=0,10 ≥ 15 23,1% 0% p=0,45 1000 à 1300 m < 15 27,6% 6,9% p=0,014 ≥ 15 12,6% 11,1% p=0,68 < 1000 m < 15 19,3% 22,8% p=0,45 ≥ 15 9,5% 16,7% p=0,19

Ce tableau met en évidence la présence d'un important "bruit de fond" de fièvres dans la région en raison du déroulement de l'enquête pendant la saison froide. Par ailleurs, il n'existe pas de lien particulier entre l'impaludation et le survenue d'épisodes fébriles. Ces fièvres ont vraisemblablement pour origine des infections respiratoires ou de la sphère ORL particulièrement fréquentes en saison hivernale. Le tableau VII montre le pourcentage d'épisodes fébriles déclarés pour différentes valeurs de la densité parasitaire.

Tableau VII : Pourcentages d'épisodes fébriles déclarés pour différentes valeurs de la densité parasitaire

Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 28 ------Régions âges Dens. para. = 0 < 2000 para/mm3 ≥ 2000 para/mm3 ≥ 1300 m < 15 36.9% 0 0 ≥ 15 23.1% 0 0 1000 à 1300 m < 15 27.5% 7.7% 0 ≥ 15 12.8% 0 0 < 1000 m < 15 19.4% 19.0% 38.5% ≥ 15 9.6% 9.1% 100%

Dans la seule région située en-dessous de 1000 m, on constate une élévation du pourcentage de fièvres avec les densités parasitaires. Cette hausse ne survient que pour des densités assez fortes (≥ 2000 parasites/mm3). Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 29 ------CHAPITRE V : Relations avec les comportements humains et l'environnement

V - 1. Assainissement

V - 1 - 1. Sources d'eau "protégée"

Nous n'avons trouvé aucune borne-fontaine dans aucun des villages prospectés. Le tableau VIII montre l'effet de la présence, dans les concessions, de puit servant à l'approvisionnement en eau potable sur le risque d'être infecté par les helminthoses en fonction des classes d'âgees.

Tableau VIII : Effet de la présence de puit sur le risque d'être infecté par les helminthoses en fonction des classes d'âge

OR par classe d'âge OR global Helminthoses < 15 ans ≥ 15 ans (Mantel-Haenszel) IC 95 % Ascaris 0,48* 0,50* 0,49* 0,38 - 0,64 Trichocéphale 0,26* 0,34* 0,30* 0,15 - 0,59 Ankylostome 1 1,10 1,06 0,82 - 1,37 S. mansoni 0,34* 0,46* 0,41* 0,31 - 0,54 * : p < 0,01

Ce tableau met en évidence un effet positif de la présence de puits pour les parasites dont la contamination humaine est principalement liée au contact dans l'environnement peri-domestique (ascaris, trichocéphale et schistosome) lors des activités quotidiennes (jeux, approvisionnement en eau, lessive, baignade ou activité professionnelle). La présence de puits semble diminuer l'intensité de ces activités et des contacts avec de l'eau ou des milieux contaminants. Cependant, il faut admettre que la présence de puits n'est vraisemblablement pas directement liée aux variations de prévalences des parasitoses étudiées. Ces équipements induisent des modifications des comportements d'hygiène ou témoignent d'améliorations socio-économiques qui peuvent interférer avec l'épidémiologie de ces affections.

V - 1 - 2. Latrines

La répartition des différentes helminthoses a été testée en fonction de la présence ou non des latrines (tableau IX).

Tableau IX : Effet de la présence de latrine sur le risque d'être infecté par les helminthoses en fonction des classes d'âge

OR par classe d'âge OR global Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 30 ------Helminthoses < 15 ans ≥ 15 ans (Mantel-Haenszel) IC 95 % Ascaris 1,24 1,11 1,18 0,97 - 1,42 Trichocéphale 1,49 0,82 1,11 0,79 - 1,57 Ankylostome 0,38* 0,34* 0,36* 0,28 - 0,46 S. mansoni 0,57* 0,65* 0,85* 0,79 - 0,90 * : p < 0,01

Les résultats sont assez décevants en ce qui concerne l'ascaridiose et la trichocéphalose. Ces deux affections ont pas le même réservoir de parasites. Les jeunes enfants sont les plus touchés. Les défécations incontrôlées des petits enfants en dehors des latrines expliquent peut-être ces résultats. En ce qui concerne la schistosomose et l'ankylostomose, les résultats sont très intéressants et mettent en évidence le rôle bénéfique de tels aménagements sanitaires.

Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 31 ------CHAPITRE VI :

Tentative de synthèse des deux enquêtes menées en juillet 1995 et 1996 dans le Moyen Ouest (axes Betafo-Miandrivazo et Miarinarivo-Tsiroanomandidy) Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 32 ------VI - 1. Le paludisme

Les plateaux malgaches (de 1000 m à 1600 m d’altitude) sont considérés comme une zone de paludisme instable où sévissent régulièrement des épidémies meurtrières parce que touchant une population pratiquement non prémunie. L’endémisation du paludisme sur les hautes terres centrales peut être datée des années 1800, date vers laquelle le Roi Andrianampoinimerina fit développer la riziculture irriguée, principale source du développement larvaire d’Anopheles funestus et d’A. arabiensis. Depuis cette date, le paludisme s’est implanté partout sur les Plateaux et s’est manifesté par bouffées épidémiques sur un fond hypo à méso-endémique. Historiquement, ces épidémies diffusent sur les Plateaux selon deux axes Nord-Sud et Ouest-Est. Entre 1950 et 1960, des aspersions d’insecticides intra- domiciliaires sur les hautes terres centrales ont été conduites afin de faire face à ces épidémies. Lumaret (4 ) a fait le point sur ces campagnes. Il note une très nette diminution de la morbidité liée au paludisme dans la région centrale, mais souligne l’intérêt de mettre en place un véritable réseau de surveillance épidémiologique. En effet, les campagnes de pulvérisations n’ont pas été conduites avec rigueur et il craint une reconquête rapide du paludisme sur les Plateaux. Dès 1960 en effet, les premières mentions de la présence d’A. funestus en zone pulvérisée et de la survenue d’épidémies focalisées ont été mentionnées, toujours dans la région Nord-Ouest (Itasy, Ankazobe, Anzozorobe). Dans les années 1987-88, de nouvelles épidémies ont sévi sur les Plateaux, causant environ 50 000 décès. Trois facteurs contributifs ont conduit à cette situation. La lente mais inéxorable recolonisation d’A. funestus dans les rizières des Plateaux, la quasi-absence de chloroquine liée à la disparition vers l’année 1979 des centres de nivaquinisation et les mouvements migratoires des populations des hautes terres vers les plaines côtières hyper-endémiques. Il faut signaler que les effets du réchauffement de la planète ou d'une irrégularité de l'impluvium (cyclones) ont été évoqués pour expliquer ces épidémies. En effet, une légère augmentation de la température pourrait s'accompagner d'un raccourcissement du cycle sporogonique du Plasmodium chez l'anophèle notamment dans les régions où la température est le facteur limitant la transmission (hautes terres). Cependant, les relevés météorologiques à Tananarive n'ont pas montré d'augmentation significative de la température moyenne annuelle depuis 1963 et la courbe des précipitations a suivi les mêmes fluctuations interannuelles durant ces trente dernières années. Ces épidémies ont donc conduit les autorités sanitaires malgaches et la communauté internationale à distribuer partout la chloroquine. En 1992, le service de surveillance épidémiologique de la Direction de la Lutte contre les Maladies Transmissibles signale des indices parasitaires chez les enfants allant de 30 à 35% selon les circonscriptions médicales des Plateaux (24 ). Ces indices ne sont pas différents de ceux constatés en 1949 et attestent de l’endémisation du paludisme sur les hautes terres. De nouveaux cycles de pulvérisations ont donc été programmés par les autorités sanitaires du pays, soutenues par l’OMS et la Banque Mondiale. Ces aspersions ont débuté en 1993. Il s’agit d’effectuer un cycle annuel de pulvérisations de DDT au début de la saison de transmission (novembre à février). L’OPID s’intéresse à tous les cantons

24 Mouchet J. et al., 1996. La reconquête des hautes terres de Madagascar par le paludisme. Cahiers santé, sous presse. Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 33 ------situés entre 1000 et 1500 mètres d’altitude et concerne environ deux millions cinq cent mille personnes (environ 300 cantons et 67 000 km2). Elle poursuit essentiellement deux objectifs: - stopper les épidémies et diminuer la morbidité liée au paludisme, - diminuer, voire interrompre, la transmission en supprimant A. funestus, principal vecteur sur les Plateaux. A ce jour, quatre campagnes ont été réalisées. Le premier cycle a couvert 259 cantons et 2 336 546 personnes, le deuxième 289 cantons et 2 459 079 personnes. Le troisième a été partiel car l’insecticide a manqué (175 cantons et 1 544 471 personnes). Le quatrième (et dernier ?) cycle a été effectué entre novembre 1996 et février 1997 et ses résultats sont actuellement en cours d'analyse.

Il faut d’emblée signaler qu’aucune véritable évaluation des campagnes de pulvérisations n’a été entreprise, ni sur le plan logistique ni sur le plan épidémiologique. Il semble évident actuellement que les épidémies de paludisme ont disparu des Plateaux. Les seules statistiques fiables (parce que contrôlées au plan parasitologique) reposent sur un seul dispensaire tenu par des religieuses et situé près d’Anzozorobe au Nord de la zone. Elles attestent d’une diminution nette des cas de paludisme depuis 1994. L’objectif n°1 de l’OPID semble donc être atteint. Pour évaluer l’objectif n°2 de l’OPID, nous ne disposons guère que des enquêtes entomo-parsitologiques réalisées par l’Institut Pasteur de Madagascar (essentiellement dans deux localités, Ankazobe et Manarintsoa) et par le programme RAMSE (région du Moyen Ouest). Ces enquêtes ont toutefois des objectifs différents et ne sont pas comparables. L’enquête épidémiologique descriptive réalisée en deux phases (juillet-août 1995 dans le Vakinankaratra et en juillet 1996 dans l’Itasy et le Bongolava) dans le Moyen Ouest de l’Ile par l’équipe RAMSE a couvert 35 cantons (soit 12% des cantons pulvérisés, un tiers de la superficie traitée des Plateaux et 20% de la population “ protégée ” par les aspersions). Le sondage aléatoire des cantons et des villages garantit une certaine représentativité de l’échantillon de population étudié (environ 8000 personnes). Globalement, les résultats de cette enquête réalisée sur les marges occidentales de la zone de pulvérisation et en fin de saison de transmission montrent (figure 14): - que le parasite circule toujours et parfois de façon intense parmi la population, - que le vecteur A. funestus est présent en zone pulvérisée (jusqu’à 80 kms à l’Ouest de Tananarive). Les prospections entomologiques mensuelles ont de plus montré que ce vecteur est présent pendant toute la saison froide avec certes une nette diminution durant les mois les plus frais. Ces résultats attestent d’un maintien de la transmission dans la plupart des villages situés entre 1000 et 1300 mètres (les plus à l’Ouest de la zone d’aspersion) malgré les cycles de pulvérisations. Cette tendance n’a pu que se renforcer dans la mesure où les pulvérisations se sont concentrées autour de la zone centrale des hautes terres lorsque le DDT a manqué durant la campagne 1995/96. La pérennisation de la transmission du paludisme sur les franges occidentales des hautes terres pourrait être expliquée par plusieurs facteurs non Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 34 ------exclusifs les uns des autres. En premier lieu, il est probable que les aspersions intra-domiciliaires n'aient pas été effectuées correctement partout. Cependant, le comportement des vecteurs, et notamment A. funestus, peut aussi intervenir (en particulier un certain degré d'exophilie et d'exophagie). De plus, les phénomènes migratoires humains contribuent dans une large part à faire circuler le parasite dans les zones traitées. Enfin, les réinvasions de proximité sont toujours possibles. Le premier objectif de l’OPID semble avoir été atteint. Ce constat ne doit cependant pas conduire à un excès d’optimisme. La tendance des bailleurs de fonds est en effet de se retirer dès que les premiers succès sont annoncés. De plus, les résultats obtenus doivent surtout laisser les décideurs circonspects et prudents. Le risque d’épidémies pourrait persister ou pour le moins rapidement réapparaître car l’OPID n’a vraisemblablement pas réussi à contrôler et encore moins à éradiquer le paludisme dans ses zones historiques de prédilection que sont les régions du Nord-Ouest de la zone de pulvérisation. Il conviendrait donc de réaliser un cinquième cycle d’aspersions de DDT sur les franges nord et ouest de la zone OPID actuelle et de poursuivre la mise en place d'un véritable et fiable réseau de surveillance épidémiologique sur les hautes terres centrales. Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 35 ------

Tsiroanomandidy Sakay RN 1 Miarinarivo axe Nord

Miandrivazo

Mandoto

Betafo RN 34 N axe Sud RN 34

0 30 kms

Nombre de pulvérisations de DDT lors du passage de l'équipe (Nord en 1996 et Sud en 1995) Indices plasmodiques (enfants 2 à 9 ans) 3 années > 50 % 2 années 11 à 50 % 1 année 0 à 10 % 0 figure 14 : Carte synthétique de situation du paludisme dans le Moyen Ouest de Madagascar Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 36 ------VI - 2. La schistosomose intestinale

Cette parasitose est endémique dans le Moyen Ouest de Madagascar. Cependant, sa distribution à la fois géographique et au sein de la population humaine présente des caractéristiques intéressantes. On observe tout d'abord que les classes d'âge les plus atteintes dans l'ensemble du Moyen Ouest sont les adultes de plus de quinze ans. Sur l'axe Betafo-Miandrivazo, les hommes sont même plus touchés que les femmes. Ce dernier phénomène n'est pas présent sur l'axe Miarinarivo-Tsiroanomandidy. Par ailleurs, au niveau de l'axe Sud (Betafo-Miandrivazo), la notion de foyer de transmission est manifeste (seuls 17 villages sur 61 semblent le siège d'une transmission). A l'inverse, cette situation est bien moins évidente sur l'axe Nord (Miarinarivo-Tsiroanomandidy) où 17 villages sur 18 sont méso à hyper- endémiques (figure 15). Ces observations conduisent à formuler plusieurs hypothèses quant à la répartition de cette affection. En premier lieu, la plus forte prévalence observée chez les sujets de plus de 15 ans laisse présager d'une contamination survenant essentiellement lors des activités professionnelles. La riziculture est l'activité dominante dans cette région. La rizière et surtout, l'ensemble des aménagements hydrauliques permettant l'irrigation, pourraient constituer des espaces à risque. Cette forte prévalence chez les adultes a déjà été notée à plusieurs reprises par d'autres enquêtes épidémiologiques réalisées sur les Hauts Plateaux de Madagascar (8, 10, 11, 25 ). A contrario, les points d'eau proches des habitations, identifiés sur la côte Est du pays (26 ), facilitent le rôle des enfants dans le cycle épidémiologique. En second lieu, le phénomène de focalisation de la transmission pose un certain nombre de questions. Dans un environnement écologique somme toute assez homogène, dans un contexte de riziculture irriguée dominant, quels sont les facteurs qui d'une part peuvent conduire à une excessive focalisation et d'autre part à une apparente généralisation de l'endémie ? Les hypothèses sont nombreuses ; facteurs physico-chimiques (sols, qualité de l'eau,...) limitant la prolifération des Biomphalaria, incompatibilités parasites - mollusques (bien que dans le cas de la bilharziose à S. mansoni cette hypothèse se soit peu vérifiée ailleurs), systèmes de gestion de l'eau et de l'espace différents (systèmes d'irrigation avec canaux, simples utilisations de sources,...), organisation des terroirs villageois (concentration ou éparpillement,...). Par ailleurs, on ne peut non plus exclure que le phénomène de focalisation ne soit qu'un étape chronologique avant l'endémisation complète d'une région. Ou alors cette focalisation pourrait être l'expression d'une adaptation incomplète du couple parasite - mollusque à des conditions mésologiques extrêmes. Les études en cours tenteront d'expliquer ces phénomènes dont les répercussions en terme de stratégies de lutte sont primordiales (qui et où traiter ?).

25 Valmary L., 1995. Le risque bilharzien est-il le même pour tous? Exemple d'un espace de la plaine d'Antananarivo : le Fokontany de Tasarafara. Mémoire DESS, Univrsité de Bordeaux II, 58 p. 26 Houin R. et al., 1983. Essai de dépistage de points de transmission de la bilharziose intestinale par interprêtation de documents aériens. Bull. Soc. Path. Exot., 1, 59-62. Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 37 ------

Tsiroanomandidy Sakay RN 1 Miarinarivo

Miandrivazo

Mandoto

Betafo RN 34 N

RN 34 30 kms

Altitude des cantons Prévalences de la schistosomose intestinale ≥ 1300 m 40 à 60 %

1000 à 1300 m 20 à 40 % 10 à 20 % < 1000 m < 10 %

figure 15 : Carte de la distribution de la schistosomose intestinale dans le Moyen Ouest de Madagascar Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 38 ------VI - 3. Les helminthoses intestinales

La distribution des deux helminthes les plus prévalents dans le Moyen Ouest de Madagascar (ascaridiose et ankylostomose) présente des caractéristiques notables (figures 16 et 17). Tout d'abord, la distribution de ces deux helminthoses apparaît très liée à l'altitude. On observe une forte prévalence de l'ascaridiose au-delà de 1300 m et une prépondérance de l'ankylostomose en-deçà de 1000 m d'altitude. Ensuite, c'est la première fois que la présence "massive" de l'ankylostomose est signalée dans cette région du Moyen Ouest. Cette répartition croissante de l'ankylostomose vers l'ouest et aux altitudes peu élevées (comme sur l'axe Betafo-Miandrivazo) témoignent de l'impact des facteurs écologiques sur la transmission de cette parasitose. L'ankylostome semble plus sensible aux écarts de température qu'aux précipitations ou à l'humidité. Les basses températures observées sur les hautes terres (au dessus de 1200 mètres) durant la saison hivernale semblent constituer un frein à la survie des larves dans le milieu extérieur. Cette corrélation avec l'altitude et la température avait été observée par Kightlinger et al. (27 ) sur la côte est malgache. Ces fortes prévalences de l’ankylostome sur les pentes occidentales et dans le domaine de l’ouest sont mises en évidence pour la première fois à Madagascar. Nos résultats sont en contradiction avec l'analyse bibliographique des différentes enquêtes épidémiologiques réalisées à Madagascar que nous avons effectuée en 1995 (5). Ces enquêtes ont le plus souvent pour but le dépistage de la schistosomose intestinale et utilisent la méthode de Kato. Or, l’oeuf d’ankylostome, contrairement à celui de Schistosoma mansoni, disparaît de la lame quelques heures après l’étalement de l’échantillon de selles (28 ). Ainsi, la prévalence risque d’être sous-evaluée si la lecture se fait plus tard. Par ailleurs, il conviendrait de déterminer l'espèce d'ankylostome qui prévaut dans ces régions. La seule détermination effectuée dans ce domaine à Madagascar a été réalisée par Breuil et al. en 1982 (29 ) et a concerné des prélèvements provenant des régions de Tananarive et de Fianarantsoa. Seul Necator americanus a été identifié. Or, les effets anémiants de Necator americanus sont plus faibles que ceux provoqués par Ancylostoma duodenale. Deux conséquences de ces observations, en terme de Santé Publique et de stratégies de lutte, peuvent être identifiées. Sur les hautes terres, les prévalences de l'ascaridiose chez les enfants de 5 à 15 ans dépassent 60% et justifient un programme de lutte chimiothérapeutique ciblé sur cette classe d'âge. Dans l'Ouest, un tel programme de lutte concernerait l'ankylostomose et surtout les jeunes adolescents et les adultes (et notamment les femmes enceintes chez lesquelles l'anémie a des conséquences désastreuses).

27 Kightlinger L.K. et al., 1995. The epidemiology of Ascaris lumbricoides, Trichuris trichuira and hookworm in children in the Ranomafana rainforest, Madagascar. Journal of Parasitology, 81(2), 159-169. 28 Odongo-Aginya E.I. et al., 1995. Field evaluation of an improved Kato-Katz thick smear technique for quantitative determination of helminth eggs in faeces. Trop. Med. Parasitol., 46, 275-277. 29 Breuil J. et al., 1982. Ankylostomose à Madagascar. Archives de l'Institut Pasteur de Madagascar, 50(1), 89-96. Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 39 ------

figure 16 : Carte de distribution de l'ascaridiose dans le Moyen Ouest de Madagascar Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 40 ------

Tsiroanomandidy Sakay RN 1 Miarinarivo

Miandrivazo

Mandoto

Betafo RN 34 N

RN 34 30 kms

Altitude des cantons Prévalences de l'ankylostome ≥ 1300 m 40 à 70 %

1000 à 1300 m 20 à 40 % 10 à 20 % < 1000 m < 10 %

figure 17 : Carte de distribution de l'ankylostomose dans le Moyen Ouest de Madagascar

Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 41 ------VI - 4. La malnutrition chronique

Ainsi, l’analyse de la situation nutritionnelle des enfants de 6 à 59 mois montre qu’elle est particulièrement dégradée : 54% de malnutrition chronique et 9% de malnutrition aiguë sur l’axe Betafo-Miandrivazo et 62% de malnutrition chronique et 6% de malnutrition aiguë sur l’axe Miarinarivo-Tsiroanomandidy. De tels taux de malnutrition pourraient être responsables d'une mortalité infantile importante (21). Mais l'indice Taille/âge est d'autant plus critique que les enfants proviennent de régions des hautes terres (autour de 1500 mètres d'altitude sur l'axe Betafo-Miandrivazo) caractérisées par de longues durées de soudure et de forts potentiels migratoires. Sur cet axe, on observe un gradient décroissant de la malnutrition vers l'Ouest. Sur l'axe Miarinarivo-Tsiroanomandidy, ce gradient n'existe pas.

L’analyse croisée des variables géographiques et médicales montre que sur les Hautes-Terres de Betafo, la variabilité intervillageoise des taux de malnutrition semble en partie liée à la variabilité des systèmes de production et notamment à la part prise par les cultures vivrières dans la balance de la production et l’intégration dans des circuits économiques et /ou agroéconomiques. La pénétration des cultures agro-industrielles est trop faible pour assurer un revenu monétaire conséquent pour la plupart des exploitations et dans ce cas semble jouer comme un facteur limitant en conduisant à la réduction des parcelles consacrées au vivrier. Est ce là le signe d’une demi-mesure réduisant un potentiel de développement important à partir des agro-industries ? Est ce le signe d’une insuffisance des échanges marchands ? Est ce l’expression d’une mauvaise gestion des revenus monétaires en conjonction avec les fluctuations du prix du riz sur les marchés ?

Résultats bio-médicaux de l'enquête ORSTOM/DLMT de juillet 1996 42 ------

Tsiroanomandidy Sakay RN 1 Miarinarivo

Miandrivazo

Mandoto

Betafo RN 34 N

RN 34 30 kms

Altitude des cantons Prévalences de la malnutrition chronique ≥ 1300 m 75 à 100 % 60 à 75 % 1000 à 1300 m 45 à 60 % < 1000 m 30 à 45 %

figure 18 : Carte de répartition de la malnutrition chronique dans le Moyen Ouest de Madagascar