UNIVERSITE DE MAHAJANGA FACULTE DE MEDECINE

Année : 2006 N° : 912

PERSPE CTIVES DES MEDECINS DES

COCOCOMCO MMMMUNESMUNES A MADAGASCAR

THESE

DE DOCTORAT EN MEDECINE – DIPLOME D’ETAT

Présentée par :

Monsieur ANDRIAMIHARY Mamisoa Fehizoro

UNIVERSITE DE MAHAJANGA ETABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE EN SCIENCES DE LA SANTE

FACULTE DE MEDECINE

Année : 2006 Thèse N° : 912

PERSPECTIVES DES MEDECINS DES COMMUNES A MADAGASCAR

(Durant le mois d’Octobre 2005)

THESE

POUR L’OBTENTION DE DOCTORAT EN MEDECINE DIPLOME D’ETAT

Présentée et soutenue publiquement le 26 novembre 2006

Par :

Monsieur ANDRIAMIHARY Mamisoa Fehizoro

Membres de Jury : Président : Monsieur le Professeur ZAFISAONA Gabriel Juges : Monsieur le Professeur RASOLOMAHARO Victor Monsieur le Professeur RALISON Andrianaivo Directeur et Rapporteur : Madame le Docteur IHANGY Pamphile Kaloandrefana Auriat

(Psaumes 118 : 1)

Mes études n’ont pas pu être menées à terme sans votre grâce et votre volonté

• A la mémoire de mes Grands-Parents :

Qui ont tant souhaité à assister le terme de mes études « Reposez en paix ! »

• A ma grand-mère : RAVAOARISOA

L’aînée de ma famille « Qu’elle ait plusieurs années encore a vivre»

• A ma fille Maminay :

Tout mon attachement, toute mon affection, tout mon espoir « Tendres affections »

• A ma femme Séverine :

Compagne de lutte de tous les jours Tout mon amour, toute ma tendresse « Tendres affections »

• A mes parents :

Qu’ils trouvent ici la récompense de tant d’année, d’efforts, de lutte et de sacrifices.

• A mes beaux-parents :

Pour tout ce qu’ils ont fait pour moi « Qu’ils soient heureux durant le reste de leur vie »

• A mes beaux-frères et mes sœurs :

Merci pour votre affection, votre gratitude, votre aide et votre effort. « Ma réussite est aussi la votre »

• Au Capitaine RICA :

Pour tous les efforts que vous avez fournis « Ma profonde reconnaissance »

• A mon Oncle HERISON Olivier:

Pour les aides et réconforts que vous m’avez offerts « Ma profonde reconnaissance »

A mon ami et ex-collègue Henintsoa Vous avez apporté un grand aide dans la préparation de cette thèse « Ma profonde reconnaissance ».

• A tous les étudiants de ma promotion

Qui ont toujours fait preuve de solidarité « Tous mes vœux de bonheur et de réussite »

• A tous les membres de l’Association AEFUM (Association des Etudiants Fianarois à l’Université de Mahajanga ) : L’Unité est précieuse « Soyez solidaire »

• A tous ce qui ont contribué, de loin ou de près à l’élaboration de cette thèse : « Nos sincères remerciements. Que Dieu vous garde »

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE

Monsieur Le Professeur ZAFISON Gabriel

- Professeur titulaire de Chaire d’Anatomie et de Cytologie Pathologique - Chef de Service Provincial de Laboratoire d’Anatomie Pathologique de Mahajanga - Enseignant chercheur à la Faculté de Médecine et à l’Institut d’Odonto Stomatologie Tropicale de Madagascar, Université de Mahajanga

Nous ne savons vous exprimer ce que nous devons à l’accueil que vous nous réservez à votre bureau. Vous nous confirmez votre bienveillance en acceptant de présider notre jury de thèse . « Nous vous sommes très reconnaissant et vous prions de croire en notre respectueux dévouement ! »

A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES Monsieur Le Professeur RALISON ANDRIANAIVO

- Professeur Titulaire - Spécialiste en Pneumo-phtisiologie - Maître de conférence Agrégée - Chef de Service de Pneumo-Phtisiologie et de Réanimation Médicale du CHU Androva de Mahajanga - Membre de l’UICTMR - Enseignant à la Faculté de Médecine de l’Université de Mahajanga - Président de l’Université de Mahajanga

Monsieur Le Professeur RASOLOMAHARO Victor

- Professeur agrégé, Titulaire de Chaire en Stomatologie et Chirurgie Maxillo- faciale - Enseignant à la Faculté de Médecine de l’Université de Mahajanga et à l’Institut d’Odonto-Stomatologie Tropicale de Madagascar, Université de Mahajanga

Malgré vos multiples et importantes responsabilités, vous avez fait l’honneur de siéger parmi les juges. « Veuillez trouver ici l’expression de notre sincère gratitude et de notre profond respect . »

A NOTRE MAITRE, DIRECTEUR ET RAPPORTEUR DE THESE

Madame Le Docteur IHANGY Pamphile Kaloandrefana Auriat - Diplômé d’Etat en Santé Publique et Communautaire (Centre de formation spécialisée en Santé Publique et Communautaire Antananarivo Madagascar) - Certificat d’épidémiologie appliquée et de gestion des districts sanitaires (Cameroun) - Diplôme Universitaire de Santé Publique et Communautaire (Université de Bordeaux)

Vous avez bien voulue de diriger et rapporter cette thèse. Vous y avez attaché une importance particulière malgré vos nombreuses responsabilités. Vous n’avez ménagé votre temps pour nous recevoir et entretenir. « Que vous trouviez ici l’expression de notre profonde reconnaissance et nos meilleures remerciements »

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE L’UNIVERSITE DE MAHAJANGA Monsieur Le Professeur RALISON Andrianaivo

A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE DE MAHAJANGA Madame Le Docteur RAFARALALAO Lucienne

« Tous nos respects »

A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE DE MEDECINE DE MAHAJANGA, D’ANTANANARIVO ET DE STRASBOURG « En témoigne de notre reconnaissance »

A TOUS CEUX QUI ONT PARTICIPER A NOTRE FORMATION MEDICALE « Nos vifs remerciements »

A TOUS LES CENTRES DE DOCUMENTATION « Nos sincères remerciements »

SOMMAIRE Page INTRODUCTION ……………………………………………………………..... 1 PREMIERE PARTIE : I-GENERALITE ET REVUE DE LA LITTERATURE ………………………… 2 1.1. Historique de la reforme de la santé à Madagascar ………………………….. 2 1.1.1. De quelle politique nous sommes nous engagés ? …………………….. 2 1.1.2. Que faut-il faire ? ……………………………………………………… 3 1.1.3. Qu’a-t-on fait ? ………………………………………………………… 4 1.1.4. Que reste-il à faire ? …………………………………………………… 4 1.2. Profil du Médecin de commune ……………………………………………... 5 1.2.1. Qui est le Médecin de commune ………………………………………. 5 1.2.2. Condition de travail ……………………………………………………. 5 1.2.3. Que font les Médecins des communes ? ……………………………... 5 1.3. Qu’attend on du Médecin ? ………………………………………………….. 6 1.3.1. Que veulent les gens ? …………………………………………………. 6 1.3.2. Qualité des soins médicaux ……………………………………………. 6 1.4. Quelques définitions ………………………………………………………… 7 DEUXIEME PARTIE II – METHODOLOGIE ………………………………………………………….. 9 2.1. Contexte de l’étude ………………………………………………………….. 9 2.2. Cadre de l’étude ……………………………………………………………... 9 2.2.1. La description de la zone d’étude ……………………………………… 9 2.2.2. Subdivision administratives …………………………………………… 14 2.2.3. Voies de communication ……………………………………………… 14 2.2.3.1. Voie terrestre …………………………………………………… 14 2.2.3.2. Voie fluviale ……………………………………………………. 15 2.2.3.3. Voie aérienne …………………………………………………… 15 2.2.4. Les formations sanitaires de l’étude …………………………………… 15 2.3. La période et la durée ………………………………………………………... 18 2.4. Le type de l’étude ……………………………………………………………. 18 2.5. Population objet de l’étude ………………………………………………….. 18

2.6. Variables étudiées …………………………………………………………… 19 2.7. Techniques de collecte des données …………………………………. 19 TROISIEME PARTIE III – RESULTATS ……………………………………………………………….. 20 3.1. Les causes de la morbidité et de la mortalité dans les communes …………... 20 3.2. Les qualifications des médecins …………………………………………….. 24 3.3. Les activités réalisées ………………………………………………………... 29 3.4. Les modes de travail de ces médecins ……………………………………….. 33 3.4.1. De l’environnement extérieur …………………………………………. 33 3.4.2. De l’environnement interne …………………………………………… 36 3.5. Les conditions de travail de ces médecins ………………………………….. 39 3.5.1. Du personnel …………………………………………………………... 39 3.5.2. Du médicament ………………………………………………………... 43 3.5.3. Des matériels, équipements et moyens de transport sanitaire …………. 46 3.6. Les besoins et les attentes des utilisateurs des centres de santé de base niveau 2 ………………………………………………………… 50 QUATRIEME PARTIE IV – COMMENTAIRES – DISCUSSIONS – SUGGESTIONS ………………... 52 4.1. Commentaires ……………………………………………………………….. 52 4.1.1. Les qualifications des médecins de commune ………………………… 52 4.1.2. Les activités de SSP réalisées …………………………………………. 52 4.1.3. Les situations socio-économique et les situations sanitaire …………… 4.1.4. La collaboration entre le médecin de commune et les différents secteur locaux …………………………………………………… 53 4.1.5. Les modes de travail, le comportement et les attitudes des Médecins de commune …………………………………………………………………………. 54 4.2. Discussions et Suggestions ………………………………………………….. 54 CONCLUSION ………………………………………………………………….. 58 BIBLIOGRAPHIE ANNEXES

LISTE DES FIGURES Figure 1 : Pourcentage de commune de l’étude affectée par des pathologies présentées dans le tableau 1 avec des taux de prévalence élevés Figure 2a : Pourcentage de médecin de l’étude selon leur année de recrutement Figure 2b : Pourcentage de médecin de l’étude selon le mode de leur recrutement Figure 2c : Pourcentage de médecin de l’étude selon les critères de leur recrutement Figure 2d : Pourcentage de médecin de l’étude selon leur expérience avant leur recrutement Figure 2e : Pourcentage de médecin de l’étude selon l’existence de formation après leur recrutement Figure 3 : Pourcentage de CSBII de l’étude qui font les activités de SSP présentées dans le tableau 3 Figure 4 : Pourcentage de CSBII de l’étude en collaboration avec les secteurs présentés dans le tableau 4 Figure 5 : Pourcentage de CSBII de l’étude qui utilisent les méthodes de travail cités dans le tableau 5 Figure 6 : Recensement de personnel de santé dans les huit CSBII du SSD d’Ambato Boeni en Octobre 2005 Figure 7 : Recensement de personnel d’appui dans les huit CSBII du SSD d’Ambato Boeni en Octobre 2005 Figure 8a : Pourcentage de CSBII de l’étude selon l’approvisionnement en médicament jusqu’en Octobre 2005 Figure 8b : Pourcentage de CSBII de l’étude selon leur stock de médicament Figure 9 : Commentaire sur l’utilisation des matériels, équipements et infrastructures sanitaires ainsi que les moyens d’évacuation présentés dans le tableau 9 LISTE DES CARTES Carte 1 : Carte géographique de Madagascar présentant les vingt deux Régions Carte 2 : Carte géographique de la Région Boeny Carte 3 : Carte géographique présentant le District d’Ambato Boeni Carte 4 : Carte sanitaire du SSD d’Ambato Boeni de l’année 2005

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Présentation des pathologies affectant les huit Communes du SSD d’Ambato Boeni jusqu’en Octobre 2005. Tableau 2 : Présentation des qualifications des médecins de huit SCBII du SSD d’Ambato Boeni en Octobre 2005. Tableau 3 : Présentation des activités de SSP faites dans les huit communes du SSD d’Ambato Boeni jusqu’en Octobre 2005 Tableau 4 : Présentation des secteurs en collaboration avec les huit médecins des communes du SSD d’Ambato Boeni en Octobre 2005 Tableau 5 : Présentation des méthodes de travail des médecins des médecins des huit CSBII du SSD d’Ambato Boeni dans leurs environnements internes en Octobre 2005 Tableau 6 : Recensement des personnels de santé dans les huit CSBII du SSD d’Ambato Boeni en Octobre 2005 Tableau 7 : Recensement des personnels d’appui dans les huit CSBII du SSD d’Ambato Boeni en Octobre 2005 Tableau 8 : Présentation de rythme d’approvisionnement en médicaments des huit CSBII du SSD d’Ambato Boeni jusqu’en Octobre 2005 Tableau 9 : Présentation des matériels, des équipements et des infrastructures sanitaires dans les CSBII du SSD d’Ambato Boeni et les moyens d’évacuation possibles dans les communes respectives jusqu’en Octobre 2005

LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS

A.A.C. : Analyse d’Attachement de Client COSAN : Comité de SANTE CSC : Comité de la Santé Communale CSB : Centre de la Santé de Base DRSPF : Direction Régionale de Santé et de Planning Familial FANOME : Fond d’Approvisionnement NOn Stop des MEdicaments IRA : Infection Respiratoire Aigué MinSan : Ministère de la Santé : MinSanPF : Ministère de la Santé et de Planning familial IST : Infection Sexuellement Transmissible ONG : Organisation Non Gouvernementale PCEIME : Prise en Charge Intégrée des Maladies des Enfants PEV : Programme Elargi de Vaccination PhaGeCom : Pharmacie à Gestion Communautaire PNS : Politique Nationale de la Santé RN : Route Nationale RIP : Route Impraticable en saison de Pluie SIDA : Syndrome d’Immuno Déficience Acquis SNIS : Système National d’Information Sanitaire SSD : Service de Santé de District SSP : Soins de Santé Primaires

INTRODUCTION

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 1

A Madagascar, les nouvelles orientations de la Politique Nationale en 1997 ont reformé radicalement le système de santé. Ce changement de cap se caractérise par une gestion décentralisée, l’intégration de services jusqu’ici séparés comme l’hôpital et la communauté, la santé publique et personnelle et place la population, plutôt que les institutions à la base du système. Cette évolution privilégie les soins de santé primaires. La recherche du triomphe de l’équité en santé et la justice sociale, a primé pour que le bénéfice soit au profit de toutes les couches de la population. Les carences des services de santé destinés aux populations rurales sont si graves que des efforts particuliers ont été consentis pour améliorer la situation : mise en place des Dispensaires par commune ; dotation en Médecins de tous les centres de santé de base des chefs lieux des communes. En tant que généraliste, ces médecins de premier niveau, c’est à dire des médecins de proximité spécifiquement formés, devraient être compétents pour prendre la décision initiale devant le ou les problèmes qui leur sont soumis et capable de dispenser en continu des soins complets et coordonnés au patient et à sa famille. Les Médecins de commune travaillent dans un système de soins où ils sont les « gardiens » qui ouvrent les portes des soins secondaires et tertiaires. Les besoins en soins de santé étant très divers, ces Médecins de commune doivent, soit agir pour empêcher des groupes entiers de mourir, soit aider chacun à atteindre un niveau de santé optimal. Dans le premier cas, il s’agit d’une tâche de santé publique, dans le second c’est la tâche du généraliste. L’une comme l’autre sont nécessaires. Conscient du rôle cruciale du Médecin de commune, bon nombre de ces médecins recruté ont changé d’avis : les uns ont désistés après quelques mois d’exercice, les autres n’ont même pas rejoint leur poste. Notre étude examine le rôle actuel et futur des Médecins des communes dans le cadre des efforts en cours pour élaborer des systèmes durables de santé et améliorer la santé publique. Cette étude s’appuie sur des nombreuses évaluations pour identifier les problèmes, en trouver les causes et proposer des solutions concrètes. Les leçons à tirer de ces expériences des médecins des communes seront discutées dont l’optique de l’intérêt qu’elles présentent pour montrer comment les changements sont apportés au niveau de la commune, les résultats obtenus et les erreurs à ne pas commettre.

PREMIERE PARTIE

GENERALITE

ET REVUE DE LA LITTERATURE

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 2

I – Généralités et revue de la littérature

1.1. Historique de la reforme de la santé à Madagascar [62]

Suite aux nouvelles orientations de la Politique Nationale de santé en 1997, on a constaté une ébauche d’une prise de conscience de plus en plus croissante des agents de santé dont de plus en plus nombreux perçoivent combien leur rôle est déterminant pour le bien être des individus et des communautés, et aussi dans le développent national. Malgré un départ houleux des différents programmes engagés, voire l’existence de réprobation manifeste de la part de quelques uns, un sentiment de solidarité et de détermination a fini par l’emporter au sein de l’ensemble du système de santé. La recherche du triomphe de l’équité en santé et la justice sociale a primé pour que le bénéfice soit au profit de toutes les couches de la population. Les mesures prises, apparemment drastiques, ont vite été perçues par les communautés en solution effective, lesquelles ont ouvert l’espoir : - vers des centres de santé accessibles, - des professionnels de santé plus engagés, - des médicaments essentiels disponibles et abordables, - des infrastructures des structures sanitaires correspondant aux vrais besoins et à la demande réelle des communautés en santé.

1.1.1. Dans quelle politique nous sommes nous engagés ? • la mise en place des infrastructures de prestations fondamentales en santé depuis les grands centres et carrefours jusque dans l’arrière pays pour l’équité en santé (locaux, mobilier, matériel et équipement). • Le développement des compétences des travailleurs de santé • Une nouvelle formule pour la qualité des agents de santé (au niveau comportement, attitude et pratique) • La généralisation du principe de participation communautaire fondée sur l’auto développement, est la garantie de la fonctionnalité effective et efficace des centres de santé • La disponibilité des moyens et la gratuité des médicaments et prestations, dans la lutte contre les maladies endémiques (tuberculose, lèpre, peste, choléra).

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 3

• La disponibilité et la gratuité des vaccins du Programme National de Vaccination pour la sauvegarde et la solidité de l’état de la santé des enfants qui sont l’avenir du pays (PEV) • Le recrutement et le redéploiement équitable du personnel à tous les niveaux conformément aux besoins des différentes structures, la répartition de la population, et les exigences des différents contextes sanitaires.

1.1.2. Que faut-il faire ? Les objectifs des reformes et de la révolution des soins de santé à Madagascar est de créer un système fondé sur les soins de santé primaires : • Rendre accessibles les infrastructures de base jusque dans les contrées de l’arrière pays : mise en place des dispensaires par Commune :
700 CSB réhabilités
380 nouvelles constructions • Doter en Médecin tous les CSB des chefs lieux de Commune • Recrutement de 3 vagues de nouveaux Médecins, promotion dite des « Médecins 5 étoiles » pour rejoindre les CSB des chefs lieux de Commune :
Première vague de 39 Médecins
Deuxième vague de 240 Médecins
Troisième vague de 702 Médecins Ces Médecins 5 étoiles ont reçu les félicitations du Président de la République. La fonctionnalisation de l’ensemble de formations sanitaires dans les Districts est effective par des efforts de dotation en équipement technique essentiel, et qui a abouti à une complétude de : - équipement en KIT pour Médecin des 100% des CSBII - équipement en KIT de base des 100% des CSBI • La participation des communautés dans la fonctionnalisation des centres de santé, par la création des Pharmacie à Gestion Communautaire (PhaGeCom). 1.1.3. Qu’a-t-on fait ? A l’évidence, à en juger par la façon dont le Ministère de la Santé appréciait la situation en 2000 [63] , il y avait beaucoup à faire pour que l’espoir de la santé pour tous puisse se concrétiser. Huit ans plus tard, les perspectives n’ont guère changé, en dépit de progrès considérables indéniablement accomplis dans l’intervalle.

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 4

Il est difficile de mesurer effectivement le progrès accompli, mais il est clair qu’il a été inégal selon les Provinces, les Régions, les Districts et les Communes, et qu’il en sera de même à l’avenir. L’idéal de la santé pour tous est certainement encore beaucoup plus éloigné dans de nombreuses communes. Pourtant, les acquis sont fort appréciables dans de nombreuses régions de l’île. Il y également lieu d’être relativement satisfait lorsqu’on examine les progrès accomplis, en ce qui concerne le nombre de médecins et de paramédicaux qui ont reçu des affectations. Il y a eu des augmentations notables dans les effectifs de personnel de santé. Toutefois, malgré ces améliorations, de grandes lacunes subsistent en matière de développement des personnels de santé.

1.1.4. Que reste t-il à faire ? La pénurie de médecins reste un problème fréquent à Madagascar. Dans les zones les plus enclavées, il y a un médecin pour 10.000 habitants ou plus, alors que dans certaines zones plus accessibles, il y en a 1 pour 2.000, 1.000, voire 500 habitants. En outre, on déploie une très mauvaise répartition géographique des médecins qui fait que la majorité d’entre eux, souvent 80% travaillent dans les zones urbaines ou à proximité de ces zones où ne vit que 20% environ de la population. Rares sont les Régions, les Districts qui bénéficient d’un schéma de répartition des médecins correspondant aux besoins réels de la communauté et ces médecins travaillent souvent dans un système de santé où l’organisation des carrière fait défaut et où les mesures d’incitation sont négligeables ou inexistantes. Telle est la triste réalité statistique devant laquelle quiconque prétend avoir la fibre sociale et le sens de l’humanité ne peut qu’être convaincu qu’il reste encore beaucoup à faire pour corriger le déséquilibre en matière de santé. L’Organisation en Mondiale de la Santé a clairement indiqué la voie à suivre et il est absolument certain que chaque pays doit appuyer, dans toute la mesure de ses moyens, la stratégie de la santé pour tous.

1.2. Profil du Médecin de commune

1.2.1. Qui est le Médecin de commune ? Le médecin de commune est un homme ou une femme, nanti d’un diplôme de Doctorat en Médecine et ayant reçu une « certaine » formation pour s’occuper des problèmes de santé des individus et de la collectivité, et pour travailler en rapport étroit avec les services de santé de district.

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 5

1.2.2. Condition de travail Le médecin de commune est très responsable à la fois devant les autorités de la collectivité locale et devant un supérieur, le médecin chef de District. Il doit suivre les directives qui lui sont données par son supérieur et travailler en équipe avec lui et les paramédicaux chefs des centres de santé de base dans sa commune, dont-il est le supérieur hiérarchique. En général, la collectivité locale met à sa disposition une maison ou une pièces.

1.2.3. Que font les médecins des communes ? Les fonctions du médecin de commune englobent à la fois les soins de santé et le développement communautaire, mais la nature exacte de ses activités est limitée par ce qu’il a appris à faire pendant sa courte période formation. Ces médecins des communes ont une triple mission : a) apporter les services de santé dans tous les secteurs sanitaires de la commune ; b) aider les communautés à reconnaître leurs propres besoins de santé ; c) aider la population à résoudre ses propres problèmes de santé.

Les centres de santé de base niveau 2 offrent des services de santé primaire complets et accessibles par le biais d’une équipe de professionnels de santé salariés, dirigée par un médecin. 1.3. Qu’attend on du médecin ?

Chose étonnante, très peu de gens semblent se soucier de la compétence technique du médecin. CE qui leur importe, c’est son aptitude à les comprendre sur le plan humain et à bien les conseiller. Aucune mesure d’ordre financier, juridique ou gestionnaire ne peut apparemment garantir la satisfaction de cette revendication. C’st en fait au milieu médical qu’il appartient de trouver la solution.

1.3.1. Que veulent les gens ? Le meilleur moyen de savoir ce que les veulent ou attendent de leur médecin est de le leur demander. Chose curieuse, quand on s’est livré à cet exercice en Grande Bretagne [64], les gens n’insistait pas sur la compétence technique comme on aurait pu s’y attendre. C’est comme s’ils supposaient que tout médecin diplômé est compétent. Quoiqu’il en soit, la plupart des personnes interrogées voulaient : - un médecin qui écoute - un médecin qui soit en mesure de sérier les problèmes, et - la possibilité de voir chaque fois le même médecin.

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 6

Le message est apparemment le suivant : les gens veulent des soins adaptés à leur cas et dispensés par un médecin qui les connaisse bien et se penche sur leurs problèmes. Par voie de conséquence, ils ne veulent pas des soins correspondant à un programme médicalement défini ou dispensés par une équipe impersonnelle.

1.3.2. Qualité des soins médicaux On peut dire que ce que les gens devraient vouloir et sont en droit d’attendre, c’est un service professionnel de la plus haute qualité. La qualité a été définie comme « l’adaptation à la finalité », mais comment définir la finalité du service médical ? L’Organisation Mondiale de la santé a proposé quatre buts pour les services de santé : - garantir l’équité ; - réduire le risque de décès prématuré ; - réduire le risque de maladie et d’incapacité ; - encourager l’épanouissement de chacun.

1.4. Quelques définitions

* La santé : La santé est un état complet de bien être physique, mental et social. Il ne consiste pas seulement en l’absence de maladie ou d’infirmité.

* Le développement : - Développement peut être défini de manière simpliste par les modifications observées sur certains indicateurs économiques, non économiques ou socio-économiques. - Développent social : processus au sens d’une communauté qui va leur permettre de s’épanouir. - Développement communautaire : un groupe de personnes s’associent, travaillent en commun et en ressorte un résultat appelé développent basé sur un indicateur. C’est la mise en valeur des ressources latente et plus précisément une démarche de développement s’appliquant sur un territoire donné à un groupe d’hommes et de femmes mettant en commun leur savoir faire et leurs espoirs pur bâtir un projet susceptible de faire accéder le groupe à plus de bien être [66]

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 7

* Les Soins de Santé Primaires (SSP) Ce sont des « soins rendus accessibles à un coût que la communauté et le pays puissent assumer ».  Accessible : - à toute la population - au niveau du coût - fondé sur des techniques faciles, appropriées, peu coûteuses - sortir du système verticalisé (grands hôpitaux dans les villes et presque rien dans les zones rurales).

* La santé communautaire [66] - « C’est la mobilisation d’une communauté ou de la société civile pour une prise en charge de sa santé » - Une communauté est un groupe dont les membres ont des intérêts communs - « La santé communautaire implique une réelle participation de la communauté à l’amélioration de sa santé » :

 Réflexion sur :
Les besoins
Les priorités
La gestion et l’évaluation des activités

 Il y a santé communautaire lorsque les membres d’une collectivité géographique ou sociale
Réfléchissent en commun sur leurs problèmes de santé
Expriment des besoins prioritaires
Participent activement à la mise en place et au déroulement des activités les plus aptes à répondre à ces priorités »

La santé communautaire vise à l’amélioration de la santé par la participation active et le développement de la créativité individuelle et collective.  Acquérir un savoir-faire  S’organiser pour se prendre en charge

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 8

Elle suppose l’intervention de trois catégories partenaires
Les groupes de population
Les professionnels de santé
Les élus et les responsables locaux.

DEUXIEME PARTIE

METHODOLOGIE

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 9

II – Méthodologie

2.1 – Contexte de l’étude

A Madagascar, les services de santé n’assurent pas une couverture complète de la population nationale. Bien souvent, ils bénéficient principalement à la population urbaine. Les médecins ont tendance à demeurer dans les villes et sont souvent peu disposés à aller s’établir dans une zone rurale pour y assurer des soins de santé primaires. Le Ministère de la santé a fait des efforts considérables pour rendre plus rationnel et équitable le développement de ses services de santé. De ce fait, il a mis l’accent sur la santé de préférence à la maladie et sur les soins de santé, de préférence aux soins médicaux. En outre, il accorde tout autant d’attention à la santé publique qu’aux soins individuels. La notion de centre de santé de base de niveau 2 (CSBII) par des médecins dans les chefs lieux de commune a tout d’abord semblé ouvrir des perspectives prometteuses, mais il a fallu déchanter devant les échecs constatés dans de nombreux centres de santé de base niveau 2. Le projet était-il inadapté ou s’agissait-il d’un manque de soutien et de ressources au niveau local par suite d’une participation communautaire insuffisante ?

2.2 – Cadre de l’étude

2.2.1 – La description de la zone d’étude L’étude a été effectuée dans le Nord-Ouest de Madagascar, dans la région Boeni, plus précisément dans le district d’Ambato Boeni. Il est limité :  Au nord est par le district de Mampikony.  Au nord par le district de Marovay.  Au sud est par le district de Maevatanana.  A l’est par le district de Tsaratanana.  Au sud par le district de Kandreho.  A l’Ouest par les districts de Mitsinjo et de Soalala. Sa superficie est de 9 000 km 2 et le district est composé de plaines boueuses pendant la saison de pluie qu’on appelle communément le « baiboho », des plateaux et peu de collines et aussi que de terrains riches en calcaire de type « pako ». Trois grands fleuves traversent ce district à savoir, Betsiboka et Kamoro par le centre et de Mahavavy par le sud est. Ces fleuves sont régulièrement arrosés par les rivières de Nabohazo, Bemarivo et de Mahajamba.

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 10

La température ambiante est assez élevée par rapport aux autres parties de l’île. Il existe deux saisons distinctes à savoir la saison pluvieuse du septembre en avril et la saison sèche du mai en août.

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 11

Carte 1 : Carte géographique de Madagascar présentant les vingt deux régions

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 12

Carte 2 : Carte géographique de la Région BOENY

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 13

Carte 3 : Carte géographique présentant le District d’Ambato Boeni

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 14

2.2.2 – Subdivisions administratives Le district d’Ambato Boeni compte onze communes rurales à savoir :  Ambato Boeni.  Ambondromamy.  Andranofasika.  Anjiajia.  Andranomamy.  Ankijabe.  Ankirihitra.  Madirivalo.  Manerinerina.  Sitampiky.  Tsaramandroso.

2.2.3 – Voies de communication Les différentes voies de communication sont :

2.2.3.1 – Voie terrestre L’infrastructure routière est peu développée. Elle comprend : • Des routes bitumées longues de 79 Km, praticables pendant toute l’année reliant au niveau de la RN4 du croisement de Tsaratanana à Ampombilava et à la RN6 d’Ambondromamy à Manerinerina. • D’une portion de route de 11 Km en terre, praticable pendant toute l’année, la piste 105 du croisement d’Anjiajia à Anjiajia. • D’une portion de route de 189 Km, impraticable en saison de pluie. La RN33B reliant Andranofasika et Ambato Boeni, la RIP reliant Ambato Boeni et Madirovalo, la RIP reliant Madirovalo et Sitampiky, la RIP reliant Ambato Boeni et Ankirihitra et la RIP reliant Ambato Boeni et Ambarimay.

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 15

2.2.3.2 – Voie fluviale Elle relie : • Pour une distance de 50 Km de Madirovalo et Marovay pendant toute l’année. • Pour une durée de 251 Km pendant la saison de pluie de Madirovalo et Ambato Boeni. 2.2.3.3 – Voie aérienne Le terrain d’aviation d’Ambato Boeni ne fonctionne qu’en saison sèche et le terrain ne peut accueillir qu’un avion de petite taille du type PIPER, tandis que celui de Madirovalo ne fonctionnait plus depuis la 2 ème République.

2.2.4 – Les formations sanitaires de l’étude Il existe dans le lieu où l’étude a été effectuée huit CSB II se répartissant sur les huit communes rurales et tous ont l’unique SSD implanté à Ambato Boeni. Le SSD d’Ambato Boeni est inclus dans la DRSPF de BOENY siégeant à Majunga. Ces huit communes rurales sont réparties géographiquement comme suit :  Au nord : les communes d’Andranofasika et d’Ankijabe.  Au centre : la commune d’Ambato Boeni.  A l’ouest : les communes de Madirovalo et de Sitampiky.  A l’est : les communes d’Anjiajia, d’Ambondromamy et d’Andranomamy.  Les communes bénéficiant de route goudronnée sont celles :  D’Andranofasika,  D’Ambondromamy et ;  D’Andranomamy. Celles qui ne sont desservies que par des routes secondaires sont :  D’Anjiajia,  D’Ankijabe,  D’Ambato Boeni,  De Madirovalo et ;  De Sitampiky. Les accessibilités peuvent être vue de par leur difficulté. Alors, Les communes qui sont accessibles pendant toute l’année sont :  D’Andranofasika,  D’Ambondromamy,  D’Anjiajia et ;  D’Ankijabe.

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 16

Celles qui sont difficilement accessibles pendant la saison de pluie :  D’Ambato Boeni et ;  De Madirovalo. La seule qui est difficilement accessible pendant toute l’année :  De Sitampiky.

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 17

Carte 4 : Carte sanitaire du SSD d’Ambato Boeni de l’année 2005

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 18

Les degrés d’insécurité peuvent répartis comme suit ayant comme facteur commun le vol de bovidés :  Avec un degré d’insécurité élevé : Sitampiky.  Avec un degré d’insécurité moindre sur les autres communes.

La population recensée au niveau de ces communes en 2005, de la monographie du district d’Ambato Boeni, est présentée ci-après : Commune Population Ambato Boeni 42 897 Andranofasika 13 061 Ambondromamy 7 540 Andranomamy 16 522 Ankijabe 19 223 Anjiajia 15 583 Madirovalo 23 924 Sitampiky 13 568

2.3 – La période et la durée

L’étude a été fait durant le mois d’Octobre 2005 avec une durée de 1(un) mois

2.4 – Le type de l’étude

Il s’agit d’une étude rétrospective depuis le temps de recrutement en masse de médecins et leurs affectations dans les différentes communes. Cette étude de santé publique consiste à évaluer quelques médecins de communes en mettant en évidence les activités de SSP dans leurs Circonscriptions Sanitaires.

2.5 – Population objet de l’étude

- Médecins chefs des centres de santé - Personnel des centres de santé - Utilisateurs des centres de santé - Membres de la communauté (ménages) - Médecin chef du service de santé de District d’Ambato Boeni

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 19

2.6. Variables étudiées

Notre étude va porter sur : - Les qualifications des médecins des huit communes cibles du SSD d’Ambato Boeni ; - Les activités de SSP que ces médecins ont menées dans leurs circonscriptions respectives ; - Les situations socio-économiques des communes et les situations sanitaires des populations qui y vivent ; - La collaboration entre le médecin de commune et les différents secteurs locaux ; - Les besoins et les attentes des utilisateurs des centres de santé ; - Le mode de travail, le comportement et les attitudes des médecins.

2.7. Technique de collecte des données

- Consultation des dossiers du SSD, des CSB, des communes d’Ambato Boeni, d’Andranofasika, d’Ambondromamy, d’Andranomamy, d’Ankijabe, d’Anjiajia, de Madirovalo et de Sitampiky, - Interview des responsables du SSD, - Interview des autorités locales, - Observation directes et dialogues, - Entretien avec les personnels de santé, - Entretien avec les utilisateurs des CSB, - Enquêtes .

TROISIEME PARTIE

……..RESULTATS

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 20

III – Résultats

Suite à l’étude faite au niveau de certains CSB II d’Ambato Boeni après quelques années de recrutement en masse des médecins qui ont été répartis surtout dans les communes rurales, nous avions pu en déduire les devoirs attendus par les futurs médecins pour le développement des SSP. De cette étude donc, nous allons exposer (1) les causes de la morbidité et de la mortalité dans les communes, (2) les qualifications des médecins, (3) leurs activités, (4) modes ainsi que (5) conditions de travail (6) les besoins et les attentes des utilisateurs des centres de santé de base niveau 2.

3.1 – Les causes de la morbidité et de la mortalité dans les communes

Les causes affectant ce taux sont nombreuses et sans prétendre donner une liste exhaustive, en voici quelques unes des plus frappantes :

 L’enclavement des localités des centres villes,  Le taux de scolarisation bas,  La non existence d’une politique de développement clair ayant une incidence sur la population,  La nutrition déséquilibrée voire la malnutrition sur certaine frange de la population,  Le délabrement des logements,  La promiscuité des logements,  L’inexistence de l’eau potable ou de l’eau courante de la société des eaux en l’occurrence de la JIRAMA en ce qui concerne Madagascar,  Les milieux insalubres,  L’excès d’effort physique avec en retour des prix misérablement bas,  Le manque d’information sur la nécessité de tenir la propreté,  Les femmes, éléments clés de la société malgache dans le bon déroulement de la vie familiale, ont souvent des niveaux d’études bas,  Le fait d’avoir recours aux astrologues est encore prépondérant,  La confiance aux guérisseurs traditionnels,  La culture ancestrale,  La bourse très limitée,  L’illettrisme de la masse paysanne,

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 21

 Le recours à la médecine conventionnelle en dernier ressort et ;  Il ne faut pas aussi minimiser le manque de recyclage ou de mise à niveau des personnels travaillant dans les campagnes.

Ainsi, ci-après le tableau montrant le taux de morbidité et de mortalité sur les maladies les plus frappantes dans ces communes rurales :

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 22

Maladies Communes Ambato Boeni Andranofasika Ambondromamy Andranomamy Ankijabe Anjiajia Madirovalo sitampiky A/Paludisme élevé élevé Elevé élevé Elevé élevé élevé élevé B/ Diarrhée élevé élevé Moyen élevé Moyen moyen élevé moyen C/ IRA élevé élevé Elevé moyen Moyen moyen moyen moyen D/ Infections cutanées élevé moyen Moyen moyen Moyen moyen moyen moyen E/ IST élevé moyen Moyen moyen Moyen moyen élevé moyen F/ Tuberculose moyen moyen Moyen moyen Moyen moyen élevé moyen

Tableau 1 : présentation des pathologies affectant les huit communes du SSD d’Ambato Boeni en Octobre 2005

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 23

Pourcentage (%) de Commune 100 100

90

80

70

60 50 50

40 37,5 A 30 25 B 20 C 12,5 12,5 D 10 E 0 F ABCDEF Maladie

Figure 1 : Pourcentage de Commune de l'étude en Octobre 2005 affectée par des pathologies présentées dans le tableau 1 avec des taux prévalence élevés

Nous avons constaté alors que le paludisme occupait la grande cause de la morbidité et de la mortalité sur les huit communes.

La diarrhée arrivait en seconde position affectant quatre communes, à savoir celles d’Ambato Boeni, d’Andranofasika, d’Andranomamy et de Madirovalo.

L’IRA affectait trois communes : d’Ambato Boeni, d’Andranofasika et d’Ambondromamy.

Les affections suivantes telles, les infections cutanées, les IST et la tuberculose ne présentent pas un taux anormal sauf dans deux poches. Pour le cas des infections cutanées et IST, une réponse plausible de la persistance d’un taux élevé à Ambato Boeni est que cette commune est le carrefour où se contracte les contrats de vente de bovidés hebdomadairement. Plusieurs opérateurs économiques s’y trouvaient, les mouvements financiers ne se limitaient pas seulement autour des bovidés mais tout le monde

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 24

peut trouver son compte jusqu’à la prostitution passagère ou hebdomadaire où les jeunes et les moins jeunes filles profitaient de l’aubaine pour pouvoir s’offrir quelques caprices féminines. Et il ne faut pas minimiser qu’il y a une relation sur la porte d’entrée de ces deux maladies dans le fait qu’elles peuvent se transmettre par le toucher pour la première et par une relation intime non protégée pour la seconde. En prenant la commune de Madirovalo, la forte présence de IST et des tuberculoses peut s’expliquer par le fait que c’est une région enclavée, qu’elle attire aussi beaucoup de main d’œuvre saisonnière, la plupart sans membre de sa famille, pour le développement de la riziculture et en plus de cela la culture de la propreté n’est pas le fort de la population s’y trouvant.

3.2 – Les qualifications des médecins

Leurs qualifications étaient basées sur les questionnaires se trouvant au tableau ci- après :

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 25

Questionnaires Réponse donnée par les médecins Sur le Ambato Andranofasika Ambondromamy Andranomamy Ankijabe Anjiajia Madirovalo sitampiky recrutement Boeni A/ Année 2003 2003 2003 1999 2002 2000 1999 1999 B1/ Mode S.D S.D S.D S.D S.D S.D S.D S.D B2/ Critère N.D N.D  Année de thèse N.D Volonté de N.D N.D N.D  Expérience travailler dans les  Remplissant l’âge requis communes rurales C1/ Expérience Oui Aucune Aucune Aucune Aucune Aucune Oui Oui avant C2/ Formation Oui Oui Non Oui Non Non Non Non après

Tableau 2 : présentation des qualifications des médecins des huit CSB II de SSD d’Ambato Boeni en Octobre 2005 S.D : sur sélection de dossier. N.D : non déterminé.

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 26

37,50% 37,50%

100% 12,50% 12,50%

Selection de Année 1999 dossiers Année 2000 Année 2002 Année 2003

Figure 2 a : Pourcentage des médicins de l'étude selon l' Figure 2 b : Pourcentage de médecin de commune de Année de recrutement l'étude selon les modes de leurs recrutements jusqu'en Octobre 2005

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 27

25% 38%

Critère non 62% 75% détérminé

Critère détérminé Il y en a

Aucune

Figure 2c : Pourcentage de medecin de commune de l'étude Figure 2d : Pourcentage de médecin de Commune en Octobre 2005 en Octobre 2005 selon le critère de leur récrutement selon leur expérience avant le récrutement

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 28

38%

62%

oui non

Figure 2e : Pourcentage de médecin de Commune de l'étude en octobre 2005 selon l'éxistance de formation après leur récrutement

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 29

Ainsi, nous avons pu constater que ces médecins ont tous été recrutés par sélection de dossiers en opposition de sélection par voie de concours. Seuls les deux médecins d’Ambondromamy et d’Ankijabe ont eu une idée sur l’acceptation de leurs dossiers de candidature et les autres sont entrés dans la fonction de médecins de campagne sans avoir une idée précise. Seuls les médecins d’Ambato Boeni, de Madirovalo et de Sitampiky ont bénéficié d’une formation accélérée de courte durée au niveau de la Direction Provinciale de la Santé DPS de Majunga avant leurs envois au premier poste d’affectation. Alors, leurs formations étaient basées sur les activités de SSP. Les autres qui n’ont pas pu bénéficier de la formation avant la prise de leurs fonctions étaient envoyés directement dans la nature en étant le premier responsable de la santé du lieu sans connaître les rouages du fonctionnement de CSB II. Après leurs entrées en fonctions, il s’avère que les médecins de campagne bénéficient rarement de formation ou de recyclage. D’après leurs dires, seuls ceux d’Ambato Boeni, d’Andranofasika, et d’Andranomamy ont bénéficié des formations professionnelles ou recyclages au cours de leurs carrières. Leurs formations étaient basées sur les conduites à tenir sur le traitement des nouveaux cas de maladies, de l’évolution de certaines maladies face à la résistance des agents pathogènes à la posologie habituelle ou étudiée au temps à la faculté ainsi que des formations sur la gestion des personnels de santé et d’appui.

3.3 – Les activités réalisées

Les activités réalisées dans ces circonscriptions sanitaires sont basées sur les tâches de SSP. Ainsi, ces activités sont représentées dans le tableau ci-après :

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 30

Circonscription Sanitaire de Activité Ambato Andranofasika Ambondromamy Andranomamy Ankijabe Anjiajia Madirovalo Stampiky Boeni A/ une éducation concernant les problèmes de santé récurrente + + + + + + _ + et les méthodes de prévention et curatives qui leur sont applicables. B/ La promotion de bonnes conditions + + + _ + + _ - alimentaires et nutritionnelles. C/ L’approvisionne ment en eau + + + + + + _ - potable et mesure d’assainissement de base.

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 31 Suite… Circonscription Sanitaire de Activité Ambato Andranofasika Ambondromamy Andranomamy Ankijabe Anjiajia Madirovalo Sitampiky Boeni D/ La protection maternelle et infantile y compris + + + + + + + + la planification familiale. E/ La vaccination contre les grandes maladies + + + _ + + + + infectieuses. F/ La prévention et la maîtrise des endémies locales. + + + + + + _ + G/ Le traitement des maladies et lésions courantes. + + + + + + + + H/ La gestion des médicaments essentiels. + + + + + + + + Tableau 3 : présentation des activités de SSP faites dans les huit communes de SSD d’Ambato Boeni en Octobre 2005 + : existence de l’activité en question. - : absence de l’activité en question .

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 32

Pourcentage de CSB II 100 100 100 100 90 87,5 87,5 87,5

80 75 70 A 62,5 B 60 C 50 D 40 E 30 F 20 G H 10 0 ABCDEFGH

Activité de SSP

Figure 3 : Poucentage des CSB II de l'étude qui font les activités de SSP presentées dans tableau 3 en octobre 2005

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 33

Nous avons constaté que les activités réalisées au sein de ces huit circonscriptions sanitaires sont représentées par les activités de SSP. Parmi ces circonscriptions, trois ont eu des lacunes à savoir :

a. Le médecin de la circonscription de Madirovalo n’a jamais fait la sensibilisation dans le domaine alimentaire, en eau saine, nécessaire dans la quête de la santé. En outre, il fait défaut aussi dans la sensibilisation de la population sur la prévention et la maîtrise des endémies locales. b. Pour le cas de Sitampiky, le médecin n’a pas aussi fait la sensibilisation dans le domaine alimentaire qu’en eau potable. c. Enfin pour le cas d’Andranomamy, le médecin local a délaissé trois domaines essentiels à savoir, la promotion dans le domaine alimentaire ainsi le bienfait de la vaccination devant les endémies locales.

3.4 – Les modes de travail de ces médecins

Outre les connaissances que les médecins des communes ont reçu au cours de l’année universitaire, en exerçant dans les centres de santé de base, ils doivent s’attendre à travailler dans des milieux où les matériels, équipements ainsi que médicaments font défaut en comparant des centres de santé basés dans les grandes villes. Leurs modes de travail doivent donc être compatibles au développement des SSP en prenant en compte plusieurs facteurs. Ils peuvent se résumer de (a) son environnement extérieur et de (b) son environnement interne au service.

3.4.1 – De l’environnement extérieur pour pouvoir bien mener à bien toutes les activités de SSP, les CSB II dans les communes ont comme conditions essentielles d’avoir des relations saines et étroites avec les autres domaines en plus des secteurs affiliés directement à la santé. Nous pouvons présenter comme suit les relations des médecins avec leurs environnements extérieurs dans les communes où s’était déroulée l’objet de cette étude :

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 34 CSB II Collaboration Ambato avec : Andranofasika Ambondromamy Andranomamy Ankijabe Anjiajia Madirovalo Sitampiky Boeni A/ Les autorités locales + + + + + + + + B/ La + + + + + + _ + communauté (COSAN, CSC, CSD) C/ Les différents + + + + + + + + secteurs (ONG (ONG (ONG seecaline) (Eglise, ONG (ONG (Eglise) (Eglise) (ONG seecaline, seecaline) seecaline) seecaline, seecaline, croix CRS, église) Min rouge) éducation) D/ La médecine traditionnelle et _ _ _ + + _ _ + les accoucheuses traditionnelles E/ Les centres de + + + + + + + + recours ou de (Marovoay, (Ambato Boeni, référence Majunga) Marovay, Majunga

Tableau 4 : présentation des secteurs en collaboration avec les CSB II les huit communes de SSD d’Ambato Boeni en Octobre 2005 + : existence de relation de travail entre le médecin de la commune et le secteur en question. - : absence de relation.

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 35

Pourcentage (%)

de CSB II 100 90 80 A 70

60 B 50 C 40 D 30 E 20 10 0 ABCDE

Secteur de la société

Figure 4 : Pourcentage des CSB II de l'étude en collaboration avec les secteurs presentés dans tableau 4 en octobre 2005

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 36

Nous avons constaté que presque tous les médecins de l’étude ont une coopération avec les différents secteurs. Un fait frappant est que le médecin de la commune de Madirovalo ne travaille pas en collaboration avec la communauté pour le développement de la santé. En outre, plusieurs médecins sont susceptibles de collaborer la médecine moderne et celle traditionnelle ainsi qu’avec les accoucheuses traditionnelles.

3.4.2 – De l’environnement interne

Pour le meilleur rendement de sa tâche, le médecin de la commune doit tenir compte de plusieurs facteurs internes au service. Nous allons voir dans le tableau ci-après les détails concernant ce domaine :

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 37 CSB II Méthode de Ambato travail Andranofasika Ambondromamy Andranomamy Ankijabe Anjiajia Madirovalo Sitampiky Boeni A/ Monitoring d’activité + _ + + + + _ + B/

Ordinogramme + + + + + + _ de diagnostic + et de traitement C/Diagnostic + + de santé de la + + + + + + communauté

Tableau 5 : présentation des méthodes de travail des médecins dans leurs environnements internes les huit communes de SSD d’Ambato Boeni en Octobre 2005 + : existence de méthodes de travail dans le CSB II en question. - : absence de méthode de travail dans le CSB II en question.

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 38

Pourcentage de CSB II 100 100 87,5 90 80 75 70 60 50 40 30 20 10 0 ABC Méthode de travail

A B C Figure 5 : Pourcentage des CSB II de l'Etude qui utilisent les méthodes de travail cités dans le tableau 5 en Octobre 2005

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 39

La plupart des médecins où l’étude a été effectuée, pour optimiser le résultat leur résultat, ont effectué le monitorage d’activités, l’ordinogramme de diagnostic et de traitement ainsi que le diagnostic de santé de la communauté à part ceux de CSB II d’Andranofasika et de Madirovalo.

3.5 – Les conditions de travail de ces médecins

Les conditions de travail des médecins de campagne ne sont pas aisées de fait du manque de personnels, de médicament, et enfin de problèmes liés aux matériels, équipements et moyens de transport sanitaires.

3.5.1 – Du personnel

Nous allons montrer deux tableaux montrant le personnel de santé d’une part et le personnel d’appui d’autre part :

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 40 Personnel CSB II de santé Ambato Boeni Andranofasika Ambondromamy Andranomamy Ankijabe Anjiajia Madirovalo Sitampiky Médecin 01 médecin chef

01 adjoint

Total : 02 01 01 01 01 01 01 01

Infirmier 02 01 01 01 01 01 01 01 Sage femme 01 01 01 01 01 0 01 01

Tableau 6 : recensement de personnel de santé les huit communes de SSD d’Ambato Boeni en octobre 2005 Ainsi, tous les CSB II ont en plus de médecin un(e) infirmier(e) et une sage femme à l’exception d’Anjiajia qui n’a pas de sage femme. Il est à signaler qu’Ambato Boeni a deux (02) médecins recrutés par l’Etat pour 42897 habitants.

2

Personnel d'appui Médecin Infirmier Sage femme

1

CSB II

0 Ambato Boeni AndranofasikaAmbondromamyAndranomamy Ank ijabe Anjiajia Madirovalo Sitampiky

Figure 6 : Recensement des personnel de santé de SSD d'Amba to Boeni en Octobre 2005 Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 41

Personnel CSB II d’appui Ambato Andranofasika Ambondromamy Andranomamy Ankijabe Anjiajia Madirovalo Sitampiky Boeni Dispensateur de 01 0 01 0 0 0 01 01 médicaments Gardien 01 0 01 01 01 01 0 0 Servant(e) 01 0 01 02 0 0 01 0

Tableau 7 : recensement de personnel d’appui les huit communes de SSD d’Ambato Boeni en Octobre 2005

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 42

Nombre de personnel 2 d'appui Dispensateur de médicaments Gardien Servant(e)

1

CSB II

0 Ambato Boeni Andranofasika Ambondromamy Andranomamy Ank ijabe Anjiajia Madirovalo Sitampiky Figure 7 : Recensement des personnels d'appui dans les huit CSB II de SSD Ambato Boeni

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 43

Ce tableau montre le manque de personnel d’appui pouvant alourdir les tâches de personnel de la santé car en l’absence de ce personnel d’appui, le personnel est obligé de travailler doublement. Cela peut ralentir les tâches dévolues au personnel de la santé et la longue, accusé par la fatigue, il se laisse aller dans le laxisme.

3.5.2 – Du médicament

L’approvisionnement en médicaments doit se faire régulièrement étant un des éléments à la guérison des malades. En principe, il devrait avoir des lots de médicaments essentiels dans le stock. Ainsi, ci-après le tableau reflétant ces CSB II visités :

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 44 Questionnaires sur CSB II les médicaments Ambato Andranofasika Ambondromamy Andranomamy Ankijabe Anjiajia Madirovalo Sitampiky Boeni Rythme Régulier Irrégulier Irrégulier Irrégulier Irrégulier Régulier Irrégulier Régulier d’approvisionnement Stock Suffisant Insuffisant Insuffisant Insuffisant Insuffisant Insuffisant Insuffisant Suffisant

Tableau 8 : présentation de l’effet du rythme d’approvisionnement sur le stock les huit communes de SSD d’Ambato Boeni en Octobre 2005 Ainsi, la régularité du rythme d’approvisionnement a un effet bénéfique envers la population locale du fait que stock est toujours plus ou moins nourri.

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 45

37,50%

50% 50%

62,50% iirr Suffisant Insuffisant Regulier iregilier

Figure 8 a : Pourcentage de CSB II de l'étude selon le Figure 8b : Pourcentage de CSB II de l'étude rythme Approvisionnement en médicament jusqu'en Selon leurs Stocks de médicament jusqu'en Octobre 2005 Octobre 2005

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 46

3.5.3 – Des matériels, équipements et moyens de transport sanitaires

Tout d’abord, les matériels et équipements utilisés dans les centres de soins périphériques comme le CSB dépendent en grande partie de la source d’énergie existante sur les lieux de travail. D’autre part, il faut aussi savoir que ces centres ont un moyen limité pour son fonctionnement. Donc, il faut que la maintenance ne soit pas un facteur bloquant en cas de panne car le prix à payer est exorbitant en rapport à leurs budgets. Enfin, l’existence de moyens de transport mis à leurs dispositions peut sauver des gens en cas d’évacuation vers un centre sanitaire plus équipé.

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 47

CSB II Questionnaires Ambato Andranofasika Ambondromamy Andranomamy Ankijabe Anjiajia Madirovalo Sitampiky

Boeni A/ Matériels utilisés en plus Suffisants Suffisants Suffisants Insuffisants Suffisants Suffisants Insuffisants insuffisants des lits de malades B/ La compatibilité Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui avec la culture locale C/ L’aptitude de personnel à Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui utiliser les matériels D/ L’entretien oui : des matériels panneau, peut-il se faire frigo Oui Non Non Non Oui Non oui localement non : stéthoscope, tensiomètre

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 48

Questionnaires CSB II Ambato Boeni Andranofasika Ambondromamy Andranomamy Ankijabe Anjiajia Madirovalo Sitampiky E/ Les sources L’électricité de Pétrole Pétrole Pétrole Panneau Panneau Pétrole Pétrole d’énergie la JIRAMA solaire solaire F/ Possibilité Impossible Possible Possible pendant Possible Possible Possible Impossible Impossible d’évacuation pendant la pendant toute toute l’année pendant toute pendant toute pendant pendant la pendant par voiture saison de pluie l’année l’année l’année toute saison de toute l’année pluie l’année

Tableau 9 : présentant les matériels, équipements à leurs dispositions des huit CSB II du SSD d’Ambato Boeni ainsi que de la viabilité de l’état de route dans les huit communes respectives en Octobre 2005

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 49

Pourcentage de 100 100 100 100 commune 100

90

80

70 62,5 62,5 60

50

40 37,5

30

20

10 A 0 B ABCDEFG C Matériels , équipements et infrastructures sanitaires D E F Figure 9 : Commentaire sur l'utilisation des matériels , équipements et G infrastructures sanitaires presentés dans le tableau 9

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 50

Il est vu que la population locale accepte la présence de personnel de santé. Malgré cela, elle ne se porte souvent consultant qu’en dernier recours. En parlant du personnel, il est à la hauteur pour l’utilisation des matériels et équipements mis à sa disposition pour le bien de la population. Un fait frappant quand même qu’il faut résoudre est la disparité de ressources d’énergie utilisée. Surtout quand on sait que certains utilisent encore des pétroles lampants, non seulement cela peut provoquer des incendies mais il est aussi polluant. Il faut alors voir la possibilité de la dotation des panneaux solaires dans ces localités étant donné que le soleil est presque présent pendant toute l’année. Il existe aussi la triste constatation surtout durant la saison de pluie dans les localités enclavées un pic de taux de mortalité au cours d’évacuation sanitaire dans un centre plus approprié pour le cas de la maladie donnée car le transport s’effectuait à dos d’hommes. Non seulement le déplacement est lent mais durant le trajet, il existe trop de mouvements perceptibles pouvant aggraver le cas du malade.

3.6. Les besoins et les attentes des utilisateurs des centres de santé de base niveau 2 .

Dans l’interview des utilisateurs, nous avons posé des questions aux clients sur ce qu’ils pensent des services dans ces centres de santé de base. Cet interview nous a aidé à identifier :

• Ce que les utilisateurs savent des services offerts. • Ce que les utilisateurs pensent des services offerts • Les suggestions des utilisateurs pour l’amélioration des services.

L’Analyse de l’Acheminement du Client (67) nous a permis d’identifier que le temps d’attente et l’utilisation du personnel dans la majorité de ces centres de santé constituent un problème.

Cette Analyse de l’Acheminement du Client est un bon outil pour analyser l’efficacité d’un service, mais elle ne peut pas remplacer le jugement et l’expertise du

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 51

personnel. Il doit toujours être utilisé complètement de ce que le personnel sait sur le fonctionnement de la formation sanitaire.

Les avantages de l’analyse de l’Acheminement des clients consistent à comprendre la réduction du temps d’attente du personnel et du client (et la frustration) dans la formation sanitaire, une meilleur distribution des tâches pour chaque membre du personnel et une amélioration du coût/efficacité » du personnel. En indiquant les moyens pour augmenter l’efficacité, l’Analyse de l’Acheminement des Clients peut montrer comment le centre de chantier peut servir plus de clients.

QUATRIEME PARTIE

COMMENTAIRES

ET DISCUSSIONS - SUGGESTIONS

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 52

IV -Commentaires – Discussions - Suggestions

4.1 Commentaires

En évaluant les médecins de commune, nous avons étudié les questions suivantes :  Les qualifications des médecins travaillant dans huit CSB II de SSD d’Ambato-Boeni  Les activités de SSP que ces médecins ont menées dans leurs circonscriptions respectives.  Les situations socio-économiques des communes et les situations sanitaires des populations qui y vivent  La collaboration entre le médecin de commune et les différents secteurs locaux.  Les besoins des utilisateurs des centres de santé.  Et les modes de travail, comportement et attitudes que les médecins de commune devraient adopter pour qu’il y ait développement de SSP.

4.1.1 Les qualifications des médecins de commune Au niveau des CSB II, chaque médecin de commune est considéré apte à diriger une équipe de personnels qui sont composées par des paramédicaux et des personnels d’appui. Et recenser le médecin de commune avec ces autres personnels c’est nous permettre de savoir si oui ou non ce médecin est bien assisté dans la réalisation des activités de SSP. En examinant les critères de recrutement de ces médecins de commune nous pouvons mesurer leurs capacités en matière de SSP, c'est-à-dire leurs savoir faire, leurs aptitudes à travailler au niveau des centres de santé périphériques. Ainsi, le fait de savoir, les formations que ces médecins ont déjà suivies nous permet de les qualifier puisque c’est à partir des formations qu’ils acquièrent des nouvelles connaissances ou des nouvelles idées permettant de renforcer leurs capacités.

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 53

4.1.2 Les activités de SSP réalisées Nous avons recensé les activités de SSP qui ont été réalisées dans des échantillons de commune. Suite à ce recensement nous avons évalué le pourcentage des activités de SSP réalisées dans chaque commune. De ce fait on peut juger si oui ou non le médecin de commune et toute son équipe ont atteint l’objectif fixé qui n’est autre que le développement de SSP dans la commune.

4.1.3 Les situations socio-économique et les situations sanitaires L’étude sur les sources d’énergie disponibles dans la commune, les voies de communication avec les moyens de transport existant dans la région, l’approvisionnement en eau saine dans les foyers ainsi que les matériels, les équipements et les médicaments utilisés dans les CSB nous a permis de déterminer les principales causes de la morbidité et de la mortalité qui affectent la population au niveau des circonscriptions sanitaires éloignés. L’insuffisance de l’infrastructure existante a de répercussion sur la santé de la population locale puisque : A cause de défaut d’approvisionnement en eau saine et de mesures d’assainissement de base, le taux de prévalence des maladies dites d’insalubrité est élevé dans grand nombre de commune. Beaucoup de cas de décès sont liés à l’impossibilité et au retard d’évacuation des patients. Et nous remarquons que des échecs des traitements sont liés par l’insuffisance des matériels utilisés et des stocks de médicament A lors en mesurant les performances des médecins de commune, nous devons prendre en compte les infrastructures économiques et sanitaires qui existent dans les localités 4.1.4 La collaboration entre le médecin de commune et les différents secteurs locaux Nous avons établi la liste des secteurs qui sont en collaboration avec les médecins de commune dans chaque circonscription sanitaire de l’étude. Il est nécessaire de dresser cette liste parce qu’elle représente un indicateur de la capacité socio organisationnelles du médecin

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 54

4.1.5 Les modes de travail, le comportement et les attitudes des médecins de commune De l’environnement intérieur du service de santé de base, nous avons vérifié si le médecin de commune faite le diagnostic de santé de la communauté, s’il a le monitorage d’activité et s’il utilise un ordinogramme de diagnostic et de traitement. Cela nous permet de conclure si oui ou non le médecin en question a suivi les recommandations données par le MinSanPF et par l’OMS .sur les modes de travail des médecins de commune afin de mieux gérer et développer les SSP.

4.2 - Discussions et Suggestions

Cette étude nous a montré les qualifications de quelques médecins de commune travaillant dans le SSD d’Ambato-Boeni. Et à partir de résultat de l’étude le MinSanPF pourra tirer de nouvelles idées sur les critères de recrutement de futurs médecins de commune. Aussi, le Ministère pourra en déterminer les différentes formations que ces médecins ont besoin dans le cadre de renforcement de leurs capacités.

Concernant les données sur les activités de SSP réalisées dans des communes à Madagascar, on peut les utiliser comme un outil d’identification des activités qui nécessitent plus de sensibilisation des communautés locales, plus de formation des personnels du service de la santé et plus de matériel ou d’infrastructure sanitaire. Il se trouve que le médecin de commune est l’acteur majeur des activités liées à la santé au niveau d’une circonscription sanitaire périphérique. Alors évaluer les capacités socio organisationnelles (la gestion des personnels et la collaboration avec les différents secteurs de la société) et voir ses modes de travail avec les conditions avec lesquelles le médecin exerce sa fonction c’est évaluer le développement de SSP dans cette localité.

Et quant à la résolution des problèmes concernant les médicaments, les matériels et les équipements sanitaires, c'est-à-dire tout infrastructure sanitaire, nous

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 55

constatons qu’elle n’est pas de la compétence des médecins de commune. Elle reste l’affaire des institutions sanitaires intermédiaire et centrale.

En ce qui concerne les besoins et attentes des utilisateurs, les gens veulent des soins adaptés à leurs cas et dispensés par un médecin qui les connaisse bien et se penche sur leurs problèmes. Ce dont le patient a besoin, c’est d’un médecin en qui il ait confiance et qui puisse l’aider à prendre des décisions stratégiques vitales. Mais les patients sont généralement de mauvais consommateurs car, bien souvent, ils sont trop malades ou trop anxieux pour prendre des décisions complexes concernant leur santé. Les patients veulent toujours un médecin qui écoute, un médecin qui puisse résoudre leurs problèmes, un médecin qui assurera la continuité des soins. Les gens sont de plus en plus conscients que tous les soins médicaux dispensés dans les centres de santé ne sont pas égaux en qualité, que les erreurs de jugement et le risque d’agissements coupables sont une réalité, et que le contrôle de la qualité, totalement confié aux professionnels de la santé est tout simplement insuffisant. Les patients peuvent se différencier sur le plan de la culture, des idées, des connaissances, des attitudes et de la personnalité, ils n’en attendent pas moins tous la même chose du médecin : qu’il soit un véritable guérisseur. Ce qu’ils cherchent, c’est une personne qui se distingue du reste humains, non seulement du point de vue de ses connaissances et de ses compétences particulières, mais aussi de par l profondeur et la largeur de sa compréhension, de sa tolérance et de sa réceptivité, chaque fois qu’ils en ont besoin. Toutefois, cet idéal est rarement atteint dans nos centres de santé. En pareil cas, le souci premier du patient est de pouvoir trouver un médecin, tandis que celui du médecin est de venir à bout d’une charge de travail journalière écrasante avec un appui technique et auxiliaire désespérément insuffisant.

Dans l’édification d’un système de santé, il faut se préoccuper de la dignité, de la valeur et de la qualité de ceux qui les font fonctionner. Ainsi, il faut :

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 56

- Accroître les investissements dans les centres de santé de base de niveau 2 - Relever le niveau des médecins et du personnel, des équipements et des conditions de travail et améliorer le niveau de vie des médecins des communes - Fournir à ces médecins des possibilités d’éducation et de formation permanente - Accroître le volume des crédits affectés aux équipements, au logement et aux services de santé en milieu rural afin d’y attirer davantage le médecins et d’autres personnels de santé. - Pour des services de qualité, le droit du patient sera respecté et les besoins des utilisateurs seront satisfaits.

Les patients ont droit à : - une information claire - l’accès aux services - des services en toute sécurité - l’intimité et la confidentialité - la dignité, le confort et la liberté d’expression, d’opinion - la continuité des soins.

Les médecins de communes et leur personnel seront gérés par les critères suivants : a) Compétence professionnelle • performance au travail • sens de la responsabilité • niveau de maîtrise de son poste de travail • mise en œuvre de son mandat • créativités b) Comportement social • Leadership

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 57

• Communication et coopération • Présentation • Assiduité et ponctualité • Motivation

c) Qualités humaines • Moralité • Intégrité, honnêteté et franchise • Discretion et reserve

L’introduction de contrat de performance pourra règlementer la profession de nos médecins des communes. Il s’agit pour les pouvoirs publics agissant au nom des usagers de préciser dans des contrats de travail en bonne et due forme les normes professionnelles qu’ils veulent et qu’ils attendent. Les médecins qui s’y plient recevront une gratification financière ou bénéficient d’investissements supplémentaires dans leur centre de santé ; les autres seront pénalisés sur le plan financier ou autre.

CONCLUSION

Perspectives des Médecins des communes à Madagascar 58

Les médecins travaillant dans les centres de santé de base des chefs lieux des communes sont souvent sérieusement handicapés pour donner des soins de haute qualité aux utilisateurs qui viennent pour différents services dans ces formations sanitaires. Cela est vrai presque partout à Madagascar, mais spécialement dans les communes rurales pauvres en ressources que nous trouvons surtout dans les zones enclavées. Il y a souvent trop peu de personnel par rapport à la demande de services. Le budget, les ressources et les fournitures sont inadéquats. Les installations peuvent être en mauvais état. Il y a des demandes contraires en même temps. Les services sont mal organisés. Les programmes de formation peuvent avoir mal préparé ces médecins aux compétences et connaissances dont ils ont besoins. Typiquement les visites et aides des superviseurs et des directeurs venant des niveaux régional et central ne sont pas fréquents, sont brèves, sont axées plutôt sur l’inspection que sur la résolution facilitative des problèmes. Cependant, malgré ces nombreux obstacles médecins des communes continuent de travailler et d’essayer de faire de leur mieux avec ce qu’ils ont. Cette étude pourrait aiguiller le Ministère de la santé et ses partenaires, entre autres les Autorités locales administratives, les communautés locales, les notables, à mieux comprendre ce que les médecins des communes peuvent eux aussi attendre pour développer davantage les soins de santé primaires à Madagascar. Cette étude pourrait servir de guide dans le futur proche, pour les médecins des communes soucieux d’améliorer les résultats de leurs activités selon les moyens dont ils disposent. Médecin généraliste, médecin de proximité spécifiquement formé, compétent pour prendre la décision initiale devant le ou les problèmes qui lui sont soumis et capable de dispenser en continu des soins complets et coordonnés au patient et à sa famille. Telle est la perspective du médecin de commune « gardien » qui ouvre les portes des soins secondaires et tertiaires.

BIBLIOGRAPHIE

U|uÄ|ÉzÜtÑ{|x

1) ALIHONOUE, INOUSSAS, RES L, SAGBOHANM, VARKEVISSER C M. Participation communautaire et SSP. Lecas de Gakpé au Bénin. Centre Régional pour le Développement de la Santé (CREDESA). Cotonou. 1993. 80p 2) RAHARIVELOMALALA MA. Contribution à la méthodologie de diagnostic de santé dans une communauté rurale. Exemple de Fokontany Ambatomanoina – Anjozorobe. Thèse Médecine. Antananarivo, 1994. N° 3493, 56p 3) ANDRIANAIVO MCM. Place de l’utilisation des plantes médicinales en zones forestières d’Andasibe Moramanga. Thèse Médecine. Antananarivo, 1994. N°3493, 58p 4) RASOAFARAMANANA MV : Maladies courantes et plantes édicinales utilisées dans les fokontany d’Antanibe Nord de Fieferana Manjakandriana. Enquête réalisée auprès des adolescentes et des femmes. Thèse Médecine. Antananarivo, 1994. N°3646, 78p 5) RANDRIARIMANANA GJ. Enquête pour l’intégration des plantes médicinales dans le traitement des pathologies courantes de la région de Faratsiho. Thèse de Médecine. Antananarivo, 1994. N°3673, 75p 6) CHABOT JP, STREEFLAND (eds). Soins de santé Primaires depuis Alma. Ata. Institut Royal des Tropiques. Amsterdam, 1990 : 97-110 7) DUPONCHELL JL, AL. Les acteurs de la participation communautaire. Dans : CHABOT J.P, STREEFLAND. Soins de santé Primaires, expériences depuis Alma-Ata. Institut Royal des Tropiques. Amsterdam, 1990 : 145-157 8) AMAT. La santé communautaire. Revue française de santé publique, 1987 : 11-13 9) AURENCHE C. Vers un partenariat réel, santé du monde. OMS, 1992 : 9 10) COLMAN, QUENUM AA. Concept de besoins essentiels et soins de santé Primaires. Développement sanitaire en Afrique. OMS. Brazzaville, 1981 : 3, 21.24 11) COOK J , COUET D. Les besoins. La santé communautaire : concept – action – formation Centre International de l’Enfance, 1990 : 109-110 12) DESCHAMP JP, MERCKX V, SENAULT R. Service de santé et détermination des besoins de santé. Revue des praticiens, 1962 : 32-33 13) DESTEXHE A. Les soins de santé Primaires à l’épreuve. Santé médicament développement. Fondation sans frontière. 1987 14) FOURNIER P. Identification des besoins et des problèmes. La santé en pays tropicaux : planifier, gérer, évaluer. Paris, 1989 : 92, 93

15) HIROSHI NAKAJIMA. La santé pour tous : la voie à suivre. Santé du monde 1990 : 184, 185, 8, 12-14 16) KNIPPENBERG R, LEVY BD, AL. Initiative de Bamako : des expériences en SSP. L’enfant en milieu tropical. Centre international de l’enfance. 1990 : 184, 185, 8, 12-14 17) LOWEL LEVINS. Restez à l’écoute de la communauté. Santé du monde, OMS, 1992 : 10-11 18) ROEMER MI, MONTOYA-AGUILAR C. L’évaluation et l’assurance de la qualité des soins de santé primaires. OMS, Publication offset N° 105, 1988. 75p 19) SZASPIROL. Action de santé communautaire en Argentine. La santé communautaire : concept – action – formation. Centre International de l’Enfance. 1990 20) RANDRIAMANJAKA H. Les moyens Thérapeutiques utilisés dans la région d’Ikongo. Thèse de Médecine. Antananarivo, 1994, N°3388 21) NORMAN RF. Application d’une source d’information à la médecine traditionnelle. Médecine traditionnelle et couverture de soin de santé, OMS. Genève 1983. 180 22) PETER O. Engagement communautaires pour le développement sanitaire. Analyse des principaux problèmes OMS. Genève, 1989. 23) ALIHONOU EM, AL. Interface de soins de santé de base et des soins de santé Primaires, Bénin, in. CHABOT JP, STREEFLAND (eds). Soins de santé Primaires, expériences depuis Alma-Ata. Institut Royal des Tropiques, 1990 : 97 – 110 24) FASSIN DE. La santé Publique sans l’état ? Participation communautaire et Comités de santé au Sénégal. Revue du Tiers Monde. 1989 25) MEDARD JF. Communauté locale et organisation communautaire aux Etats Unis. Armand Colin. Paris, 1969 26) SAGBOHAN M. Une analyse de la participation communautaires aux soins de santé Primaires : l’expérience du projet de développement sanitaire de Pahou dans le Sud du Bénin. Université de Laval. 1991 27) STREEFLAND P, CHABOT J. Les soins de santé communautaires et l’interface avec les services de santé de base, in : CHABOT J, STREEFLAND (eds). Les soins de santé Primaire, expériences depuis Alma-Ata. Institut Royal des Tropiques. Amsterdam, 1990 : 36-44 28) VARKEVISSER, CORLIEN, KEYLEM D. Rapport d’évaluation de Projet de développement des soins de santé Primaires de la Province de Sissili au Burkina Faso. 1985

29) FOUNTAIN D, COURTEJOIE J. Qu’est ce que le diagnostic de communauté Manuel de santé communautaires. Bureau d’études et de recherches pour la promotion de la santé de Kangu – Mayumba et centre médical de Vanga. 1982. 142 30) MONNIER J, DESCHAMPS JP, FABRY J, AL. Comment analyser la demande de Santé. Santé publique. Santé de la communauté. SIMEP. Villeurbanne, 1980 : 15 – 19 31) OAKLEY P. Engagement communautaire pour le développement sanitaire. Analyse des principaux problèmes. OMS Genève, 1989 : 3-9 32) PECHEVIS M. Diagnostic communautaire. La santé communautaire : concept – action – formation – Centre International de l’Enfance. Paris, 1990 : 122-124 33) RAMAMONJISOA JC. Etude d’un exemple d’approche communautaire pour la promotion de la santé en milieu rural à partir d’une expérience réalisée par FFT dans la région de VANGAINDRANO. Thèse Médecine. Antananarivo, 1992. N°209. 34) RASOARIMALALA J. Réflexion sur une expérience de participation communautaire dans le sud Malgache. Thèse de santé publique : Antananarivo, 1991 . N°2279 35) RATSIMBAZAFIMAHEFA HO. Essai d’évaluation de SSP à Madagascar et proposition pour une meilleure participation communautaire. Thèse Santé Publique. Antananarivo, 1981. N°209 36) ROCHON J. La santé communautaire dans le système régional de services de santé et des sciences sociaux. Courrier Compagnie, 1976 : 26, 3, 225 37) ROBERT HB. Le rôle de la médecine Traditionnelle dans les soins de santé primaires Médecine traditionnelle et couverture de soins de santé. OMS. Genève, 1983. 312

WÉvâÅxÇàá vÉÇáâÄà°á

38) Ministère de la santé. Politique Nationale de santé. MinSan. Antananarivo, 2000 : 73 39) Projet « Fahasalama Iraisam-bahoaka, soins de santé Primaire, Ministère de la santé, UNICEF. Guide diagnostique, thérapeutique et de référence pour les CSB. Projet FIB, SSP, Minsan, UNICEF. Antananarivo, 1994. 58 40) DIRDS Mahajanga, Projet de Renforcement de service de santé GTZ Manuel du paquet minimum d’activités des agents de santé dans les CSB. DIRDS Mahajanga, Projet de Renforcement de service de santé GTZ Mahajanga – Mahajanga ; 1998 : 1-3 41) OMS. L’agent de santé communautaire ; guide pratique, directives pour la formation, directives pour l’adaptation. OMS. Genève, 1987.507, 42) OMS. Evaluation des soins de santé Primaires : Guide de l’enquêteur ; OMS. Genève, 1992. 43) OMS. Alma-Ata : les soins de santé Primaires. OMS. Genève, 1978 44) OMS. Mise en œuvre de la stratégie mondiale de la santé pour tous d’ici l’an 2000. OMS Genève, 1993. 45) OMS. L’intégration des services de santé maternelle et infantile dans les soins de santé Primaires. OMS. Genève, 1991. 46) OMS. Soins de santé Primaires et expérience chinoise. OMS. Genève, 1984. 47) OMS. Promotion de la santé et action communautaire en faveur de la santé dans les pays en développement. OMS. Genève , 1995. 48) Projet de Développement Sanitaire Pahou. Section participation communautaire. Rapport final. PDS Pahou. 1989-3p. 49) OMS. L’engagement communautaire en faveur du développement sanitaire : un défi pour les services de santé. OMS. Série de Rapports Techniques. N°809, 1991. 62 50) OMS. Amélioration des prestations des agents de santé communautaires dans les soins de santé primaires. Rapport d’un Groupe d’étude de l’OMS. Série de Rapports Techniques. N°780, 1989. 55

51) UNICEF. Le Prescripteur. Guide pour l’utilisation rationnelle des médicaments dans les services de santé de base. UNICEF. 1993. N°5 52) Schémas diagnostiques et thérapeutiques pour les enfants de 0 à 5 ans. Manuel des agents de santé. Publication FAC/CONGO. 53) Gardez moi en bonne santé. Prise en charge de l’enfant entre 0 et 5 ans. Manuel à l’usage des Centres de santé. Publication. FAC/CONGO. 54) Guide diagnostique et thérapeutique pour le centre de santé. Publication CIM. MAROUA. 55) Les médicaments essentiels au centre de santé. Publication CIM-MAROUA 56) ANDRIAMAMPIHANTONA E. La santé communautaire : Cours de santé publique 5 ème année. 57) Groupe de travail sur la santé communautaire. La santé communautaire : concept action – formation. Centre International de l’Enfance. 1990 58) OMS. D’Alma. Ata à l’an 2000 : réflexion à la mi-parcours. OMS. Genève, 1990. 59) OMS. L’agent de santé communautaire : guide pratique, directive pour la formation, directive pour l’adaptation . OMS. Genève, 1987 : 17, 20. 60) OMS. Organisation des soins de santé primaires dans les communautés OMS. 1984. 61) Minsan, UNICEF, Projet « Fahasalamana Iraisam-bahoaka » Initiative de Bamako : Guide pour monitorage, budgétisation. Minsan, UNICEF. Antananarivo. 62) Ministère de la santé : le Défi du Millénaire 63) Ministère de la santé. Rapport du Séminaire du 26 au 28 Janvier 1999 ». districts Sanitaires et les Structures de l’Etat ». Ministère de la Santé. 64) Cartevright A, Anderson R. General practice revisited. Tairstock Publications. London, 2001. 65) Irish Department of Health. Health, the wider dimensions (A consultation statement on health policy). Government Publications. 66) Lannes C. Les soins de santé Primaires et de Santé Communautaire 67) COPE. APPROPOP/PF USAID. Management Sciences for health.

…..ANNEXES

ANNEXES

1) Formulaire d’Interview des utilisateurs 2) Fiche d’enregistrement de client 3) Le formulaire d’enregistrement du client 4) Ce que l’analyse de l’Acheminement du client (A.A.C) peut faire 5) Liste des matériels existants dans les huit CSBII de l’étude 6) Nombre des consultations enregistrées dans les CSBII de l’étude 7) Liste des médicaments utilisés dans les CSBII de l’étude 8) Fiche de monitorage d’activités et les fiches d’ordinogramme de diagnostic et de traitement des médecins de commune de l’étude 9) Résultats des diagnostics de santé de la communauté faits par les médecins des communes de l’étude.

LISTE DES MATERIELS QUI EXISTENT DANS LES CSBII DE L’ETUDE

Ambato Boeni Andranofasika Ambondromamy Andranomamy Ankijabe Anjiajia Madirovalo Sitampiky 1 pèse bébé 1 pèse bébé 1 pèse bébé 1 pèse bébé 1 pèse bébé 1 pèse bébé 1 pèse bébé 1 pèse bébé 1 pèse adulte 1 tensiomètre 2 pèses adulte 2 tensiomètres 1 pèse adulte 1 pèse adulte 2 stéthoscopes 2 pèses 2 tensiomètres 1 stéthoscope 2 tensiomètres 2 stéthoscopes 3 tensiomètres 1 tensiomètre 1 frigidaire adulte 1 stéthoscope 1 frigidaire 2 stéthoscopes 1 frigidaire 2 stéthoscopes 1 stéthoscope 1 boîte à 1 1 frigidaire 1 tambour 1 frigidaire 1 tambour 1 frigidaire 1 frigidaire pansement tensiomètre 1 tambour 1 boîte à 1 tambour 1 boîte à 1 tambour 1 tambour 1 boîte à 1 1 boîte à pansement 1 boîte à pansement 1 boîte à 1 boîte à accouchement stéthoscope pansement 1 boîte à pansement 1 boîte à pansement pansement 1 frigidaire 1 boîte à accouchement 1 boîte à accouchement 1 boîte à 1 boîte à accouchement accouchement accouchement accouchement

FORMULAIRE D’INTERVIEUW DES UTILISATEURS

CSBII de …………………………………………. Date : Instructions : se présenter à l’utilisateur. Expliquer que l’objectif de l’interview est de savoir ce que les utilisateurs pensent des services offerts au CSBII et de recueillir les suggestions de l’utilisateur sur la façon d’améliorer les services. Souligner que l’interview est confidentiel et anonyme. 2- Pourquoi êtes-vous venu au CSBII aujourd’hui ? 3- Avez-vous obtenu le service que vous souhaitez ? Sinon, pourquoi ? 4- Est-ce que vous avez reçu des informations sur votre maladie ? (ce dont vous souffrez ?)

Oui Non • Si oui : savez-vous comment prévenir et traiter cette maladie ? • Si non : auriez-vous aimé avoir des informations sur votre maladie ? 5- Qu’est-ce que vous apprécier au CSB ? 6- Qu’est-ce que vous n’apprécier pas au CSB ? 7- Quelles suggestions donnez-vous pour améliorer les services au CSB ? 8- Y a t il autre chose que vous aimeriez ajouter ? • Commentaires de l’enquêteur :

FICHE D’ENREGISTREMENT DE CLIENT

* Numéro du client : ……

Masculin Fém inin Type de visite :

ère Visite de suivi 1 Visite Heure d’arrivée du client au CSB : ______

Initiales Début du Fin du Durée totale de l’enquêteur contact contact du contact (minutes)

1er contact ______2ème contact ______3ème contact ______4ème contact ______

Commentaires :

LE FORMULAIRE D’ENREGISTREMENT DU CLIENT

Le formulaire d’enregistrement de client est utilisé pour la collecte d’information sur le temps d’arrivée et de sortie du client, le temps que le client passe avec chaque membre du personnel et la raison de la visite. Cette information est par la suite représentée sous forme de graphe et de tableau avec d’autres formats.

CE QUE L’ANALYSE DE L’ACHEMINEMENT DU CLIENT (AAC) PEUT FAIRE

L’AAC peut L’AAC ne peut pas - Identifier les goulots d’étranglement - Fournir la meilleure solution aux goulots - Identifier les lacunes dans le temps de contact du client - Expliquer ce que le personnel faisait pendant ce laps de temps - Identifier les contacts ratés - Expliquer pourquoi ces contacts sont ratés - Identifier les contacts imprévus du clients - Dire pourquoi ces contacts sont ratés - Fournir des estimations du coût du personnel - Dire si les coûts du personnel sont raisonnables - Mesurer le temps d’attente du client - Dire si les attentes sont raisonnables - Mesurer le temps du client à chaque contact - Juger la qualité de soin à chaque contact - Démontrer les effets des changements sur l’acheminement - Juger si c’est l’effet désiré des clients pendant les activités du centre de santé

Eto anatrehan’ireo Mpampianatra ahy eto amin’ny toeram-pampianarana ambony momba ny fahasalamana sy ireo niara nianatra tamiko, eto anoloan’ny sarin’i HIPPOCRATE , Dia manome toky sy mianiana aho, amin’ny anaran’Andriamanitra Andriananahary, fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-pitsaboana. Ho tsaboiko maimaim-poana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra ny rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho mba hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo. Raha tafiditra an-tranon’olona aho, dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny masoko, ka tanako ho ahy samy irery ireo tsiambaratelo aboraka amiko, ary ny asako dia tsy avelako ho fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamoràna famitan-keloka. Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton-javatra ara-pinoana, ara- pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga. Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorotoronina aza. Tsy hahazo mampiasa ny fahalalàko ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha olona aho na dia vozonana aza. Manaja sy mankasitraka ireo Mpampianatra ahy aho, ka hampita amin’ny taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo. Ho toavin’ireo mpiara-belona amiko anie aho raha maha tanteraka ny velirano nataoko. Ho rakotra henatra sy ho rabian’ireo Mpitsabo namako kosa aho raha mivadika amin’izany . Serment d’HIPPOCRATE

Nom et Prénoms : ANDRIAMIHARY Mamisoa Fehizoro Intitulée de la Thèse : PERSPECTIVES DES MEDECINS DES COMMUNES A MADAGASCAR Thèse de Doctorat en Médecine Générale, MAHAJANGA 2006 N °912

Format : 21 x 29,7 Nombre de cartes : 04 Nombre de pages : 58 Nombre d’annexes : 09 Nombre de références bibliographiques : 67 Nombre de tableaux : 09 Nombre de figures : 14 Rubrique de la thèse Santé publique Mots clés : Médecins de Commune – Perspective – Compétence professionnelle - Comportement social – Qualités humaines Résumé de la thèse Nombreux sont ceux qui commencent à mettre en cause l’efficacité et l’utilité de nos Médecins des communes. On se rend compte de plus en plus, que des agents de santé peuvent remplacer les médecins pour certains soins, que l’on peut se faire soigner ailleurs que dans les centres de santé de base. La recherche d’autres voies en matière de soins de santé à conduit à des changements véritablement révolutionnaires dans la protection de la santé. Les soins de santé primaires sont les fondements de cette conception nouvelle, selon laquelle, les médecins des communes de premier niveau, plutôt que d’être au service des malades, acceptent d’assumer une autre responsabilité : celle de participer à la mise sur pied d’un système de santé global, capable de répondre aux besoins de la population tout entière. Notre étude, des réflexions sur la perspective de nos Médecins des Communes, s’appuie sur l’évaluation des résultats de ces changements radicaux, quelquefois dérangeant. Membres de Jury Président : Monsieur le Professeur ZAFISAONA Gabriel Juges : Monsieur le Professeur RALISON Andrianaivo Monsieur le Professeur RASOLOMAHARO Victor Directeur et Rapporteur : Madame le Docteur IHANGY Pamphile Kaloandrefana Auriat Adresse de l’auteur : TANAMBAO SOTEMA Logement 0112 B 0 100 MAHAJANGA 401