sign in sign up
<<
Home , Cinchonism, Ergotism

 ง ส ุ ณ า ร ก

1

0 . 4 0 0 ร

6 ก า ท

ท ช ม ว

เ ี ถ น น พ ร ะ ร า ม

ร โ ง พ ย า บ า ล ร า ม า ธ บ ิ ด ี ค ะ ณ แ พ ท ย ศ า ส ต ร

ิก า ร

อ 1 า

ค า ร ว ิจ ัย แ ล ะ ส ว ัส ด ศ ูน ย พ ิษ ว ิท ย

ช า ั้น

 July-September 2013 Vol.21, No.3             . 

สารกัดกรอน (Caustics)...... 3 Antimalarial ...... 7 ToxCase Conference: ภาวะมือเทาขาดเลือดเฉียบพลัน...... 10  (Ramathibodi Center)

   .               ป กิจกรรมของศูนยฯ  ( เปดบริการ 24 ชั่วโมง) ที่ 1. ใหบริการทางการแพทยเกี่ยวกับขอมูลทาง ชื่อ...... ดานพิษวิทยาและเภสัชวิทยาคลินิก วิธีวินิจฉัย รักษา ผูปวยที่มีภาวะเปนพิษจากยาและสารเคมี แกแพทย ที่อยู...... 2 บุคลากรทางการแพทยและประชาชนทั่วไป ทั้งทาง 1 โทรศัพท โทรสาร จดหมาย และ Internet โทรศัพท...... 2. ใหบริการคนขอมูลเกี่ยวกับยา สารเคมีที่ใชใน โรงงานอุตสาหกรรม สิ่งแวดลอม และในบานเรือน จาก ตําแหนง/หนาที่รับผิดชอบ...... ฉ ฐานขอมูลที่มีอยู สําหรับรายละเอียดของฐานขอมูลที่มี ติดตอไดกับเจาหนาที่ของศูนยฯ ตั้งแตฉบับที่...... ปที่...... บั 3. ให บริ การตรวจวิ เคราะห ทางห องปฏิ บั ติ การ บ ตรวจหาสารพิษ โลหะหนัก รวมทั้งการวัดระดับยา เปนเวลา: ในเลือด 4. ใหการรักษาและรับโอนยายผูปวยภาวะเปนพิษ ที่ ที่มีอาการหนัก หรือมีปญหาซับซอน หรือตองไดรับ  1 ป 100 บาท ยาตานพิษ 3 5. จัดทําจุลสารพิษวิทยา (Poison and Drug  2 ป 150 บาท Information Bulletin) เพื่อเผยแพรขอมูลทางดาน พิษวิทยาและเภสัชวิทยาทุก 3 เดือน ทานที่สนใจสมัคร  3 ป 250 บาท 2 สมาชิก ติดตอไดที่ศูนยฯ 5 จายโดย โอนเขาบัญชีออมทรัพย บรรณาธิการ 5 ศาสตราจารยนายแพทยวินัย วนานุกูล ชื่อบัญชี เพื่อจุลสารพิษวิทยา กองบรรณาธิการ 6 ผูชวยศาสตราจารยนายแพทยสุชัย สุเทพารักษ ผูชวยศาสตราจารยแพทยหญิงสาทริยา ตระกูลศรีชัย เลขที่บัญชี 026-445887-5 อาจารยนายแพทยสหภูมิ ศรีสุมะ พันตรีนายแพทยกิติศักดิ์ แสนประเสริฐ ธนาคารไทยพาณิชย สาขารามาธิบดี จารุวรรณ ศรีอาภา อัจฉรา ทองภู เปนเงิน...... บาท สุนันท วงศวิศวะกร ภาณี ฤทธิเลิศ (กรุณาสงสําเนาการโอนแนบมาดวย) ริตราภรณ จันเขียว อัญรินทร วีรวัฒนธีระ page 2 P&D Information Bulletin / Vol. 21 No. 3, 2013 สารกัดกรอน (Caustics) นพ.อรรถสิทธิ์ อิ่มสุวรรณ* *แพทยประจําบาน สาขาเวชศาสตรฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตรมหาวิทยาลัยธรรมศาสตร ศาสตราจารยนายแพทยวินัย วนานุกูล

สารกัดกรอน (Caustics) ถึงแมวาการไดรับสารโดยตั้งใจหรือมีความคิดทํารายตัวเอง หมายถึงสารที่ทําใหเกิดอันตรายตอบริเวณที่สัมผัสถูก โดยทําใหเกิด จากรายงานจะพบนอยกวา แตอัตราการตายคอนขางสูง เชน รายงานใน อาการและการเปลี่ยนแปลงระดับ histology ของเนื้อเยื่อนั้นได สวนใหญ ประเทศสหรัฐอเมริกามีอัตราการตายสูงถึง 21 คนใน 260 คน จะเปนสารที่ใชภายในบานและใชในทางอุตสาหกรรมการผลิตสารในกลุมนี้ สารเคมีที่ใชในทางอุตสาหกรรมสวนใหญมีฤทธิ์รุนแรง และความ ที่จะทําใหเกิดอันตรายมักเปนกรดแกหรือดางแก ในประเทศที่พัฒนาแลวจะมี เขมขนสูง สารที่มีฤทธิ์เปนดางทางอุตสาหกรรมสวนใหญ ไดแก โซเดียม- การใหความรูเกี่ยวกับสารที่กอใหเกิดอันตรายเหลานี้กับประชากร จึงทําให ไฮดรอกไซด และโพแทสเซียมไฮดรอกไซด ซึ่งเปนผลิตภัณฑทําความสะอาด อัตราการเกิดพิษลดลง ตางกับประเทศกําลังพัฒนาที่ยังคงเปนปญหาอยู แคลเซียมไฮดรอกไซดในคอนกรีต ลิเทียมไฮดรอกไซดในอุตสาหกรรม ในป ค.ศ. 2008 ศูนยพิษวิทยาของสหรัฐอเมริกาไดรายงานเกี่ยวกับ กลองถายรูป สวนสารที่มีฤทธิ์เปนกรดสวนใหญเปนกรดไฮโดรคลอริก สารกัดกรอนที่ทําใหเกิดอันตราย 130,000 ชนิด ทั้งที่ไดรับโดยตั้งใจหรือ และกรดซัลฟุริกในผลิตภัณฑทําความสะอาด กรดฟลูออริกในอุตสาหกรรม ไมตั้งใจ พบวาสาเหตุที่ประชากรไดรับสารอันตรายแบงไดดังนี้ การลางโลหะ 1. กลุมวัยรุนหรือผูใหญ ไดรับเนื่องจากมีความคิดทํารายตัวเอง สารเคมีที่ใชภายในบานสวนใหญความเขมขนต่ํากวา สารที่มีฤทธิ์ 2. กลุมวัยเด็กหรือวัยเตาะแตะ ไดรับโดยไมไดตั้งใจ อาจเกิดจาก เปนดางสวนใหญพบในผลิตภัณฑทําความสะอาดตางๆที่มีสวนประกอบของ ความรูเทาไมถึงการณ โซเดียมไฮดรอกไซด แอมโมเนียพบเปนสวนประกอบในผลิตภัณฑ ทําความ 3. กลุมที่ไดรับสารโดยอุบัติเหตุ เกิดจากการทํางานปกติ ซึ่งเปนสาเหต ุ สะอาดกระเบื้อง แกว สวนโซเดียมไฮโปคลอไรทจะพบในผลิตภัณฑ ที่พบไดบอยที่สุด ทําความสะอาดหองน้ํา และกรดไฮโดรคลอริกสวนใหญพบในผลิตภัณฑ ทําความสะอาดสุขภัณฑ ตารางที่ 1 Common caustic compounds

ที่มา: Bouchard NC, Carter WA. Caustics. In:Tintinalli J, Stapczynski J,Ma OJ, Cline D, Cydulka R, Meckler G, editors.Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7 th ed.New York;McGraw-Hill;2011.Chapter194. page 3 สาเหตุการเกิด ในผลิตภัณฑน้ํายาลางหองน้ําจะพบสารที่มีฤทธิ์เปนดางได หากเปนสูตร ความรุนแรงของสารเคมีกัดกรอนขึ้นกับหลายปจจัย ไดแก คา pH ที่มีโซเดียมไฮโปคลอไรท (sodium hypochlorite) เปนสวนประกอบ จะพบได ความเขมขนของสารเคมี ระยะเวลาการไดรับสาร ปริมาณการไดรับสาร ในผลิตภัณฑ ทําความสะอาดหองน้ําและมีฤทธิ์ฆาเชื้อโรค มักจะมีความ เขมขน และภาวะความเปนกรด-ดางของสารละลาย กรดหรือดางที่ทําใหเกิด 3-6% และมีคา pH ประมาณ 11 พบวาทําใหเกิดหลอดอาหารตีบคอนขางนอย อันตรายไดมาก คือ pH < 3 หรือ pH > 11 สวนคุณสมบัติของสาร เชน แตหากเปนผลิตภัณฑที่มีความเขมขนสูงก็มีโอกาสเกิดเนื้อตายไดเชนกัน ของเหลว เจล ผง หรือของแข็งก็มีผลกับเนื้อเยื่อแตกตางกัน การกินสาร อยางไรก็ตาม เนื่องจากโซเดียมไฮโปคลอไรทสามารถเปลี่ยนเปนแกสคลอรีน กัดกรอนที่เปนของแข็งหรือผงจะทําอันตรายกับชองปากและหลอดอาหาร ได ในกรณีที่กินหากอาเจียนมากอาจเกิดการสําลักเขาปอด ทําใหเกิดอันตราย สวนบน แตถาเปนของเหลวจะมีผลตอหลอดอาหารสวนลางและ จากแกสคลอรีนได กระเพาะอาหารมากกวา โดยเยื่อบุของหลอดอาหารจะถูกทําลายสามารถ การถูกทําลายจากภาวะกรด แบงเปนระดับของการถูกทําลายออกเปน 3 ระดับคือ เยื่อบุที่ถูกทําลายจากภาวะกรดจะเปนแบบ “coagulation necrosis” Grade 1 เยื่อบุมีอาการบวมและแดง โดยไฮโดรเจนไอออนจะทําลายเนื้อเยื่อทําใหเกิดเซลลตายและเกิดพังผืด Grade 2 เยื่อบุเปนแผล ตุมน้ําพอง โดยแบงยอยไดเปน grade 2A, เมื่อกินสารที่เปนกรดจะทําใหเกิดเนื้อตายที่กระเพาะอาหาร เกิดการทะลุ grade 2B และเลือดออกได จากการสองกลองจะพบวาเกิดอันตรายตอเนื้อเยื่อ Grade 3 เยื่อบุเปนแผลลึก หรือมีเนื้อตาย สวนบนของกระเพาะอาหารมากกวาเนื้อเยื่อสวนลาง เนื่องจากการหดรัดตัว ปกติรางกายจะมีการสรางเยื่อบุขึ้นใหมใชระยะเวลาประมาณ 2 เดือน ของหูรูดกระเพาะอาหารสวนลางมากขึ้น เมื่อเปรียบเทียบกับสารที่เปนดาง ในรายที่ไมรุนแรงก็จะหายเองไดเปนปกติ แตในรายที่รุนแรงจะมีโอกาสเกิด สารที่เปนกรดมีผลกระทบตอระบบอื่นๆของรางกายมากกวา เชน ทําใหเกิด หลอดอาหารทะลุได เกิดการตีบแคบของหลอดอาหาร และสุดทายมีโอกาส ภาวะ metabolic acidosis, และ renal failure เปลี่ยนแปลงไปเปนมะเร็งของหลอดอาหารได อาการและอาการแสดง การถูกทําลายจากภาวะดาง ผูปวยที่ไดรับสารกัดกรอนจะมีความรุนแรงแตกตางกัน ตั้งแตไมมี จากการไดรับสารที่มีภาวะดาง เชน สารกลุมไฮดรอกไซด จะทําให อาการจนถึงกลืนลําบาก พูดไมชัด มีแผลพุพองที่ปาก และใบหนา หายใจ โปรตีนในเนื้อเยื่อเสียสภาพและเกิดมีการอุดตันของหลอดเลือดเล็กๆ และ หอบเหนื่อย หายใจไมได ปวดทอง ไอ อาเจียน บางครั้งเกิดการสําลักลงปอด เกิดเนื้อตาย ซึ่งเรียกภาวะนี้วา “liquefaction necrosis” ถาเปนดางที่มี หรือจากการสูดควันของสารเคมี ในกรณีที่ตั้งใจกินมักพบวาเนื้อเยื่อระบบ ความเขมขนสูงจะทําใหเกิดอันตรายตอเนื้อเยื่อขางเคียง หรืออวัยวะอื่นๆได ทางเดินอาหารมักถูกทําลายมากกวาอวัยวะทั่วไป ถึงแมจะมีอาการ ในกรณีตั้งใจกินสารเปนจํานวนมากจะทําใหเกิดอันตรายตอตับออน ถุงน้ําดี หรือไมมีอาการก็ตาม หากเปนเด็กถากินจะมีโอกาสเกิดอันตราย ลําไสเล็กและชองอก ตอหลอดอาหารไดมาก และความรุนแรงมักจะเปน grade 2 ขึ้นไป ตารางที่ 2: Correlation of esophageal injury grade with morbidity and interventions

ที่มา: Bouchard NC, Carter WA. Caustics.In:Tintinalli J, Stapczynski J,Ma OJ, Cline D, Cydulka R, Meckler G, editors.Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7 th ed.New York;McGraw-Hill;2011.Chapter194. page4 P&D Information Bulletin / Vol. 21 No. 3, 2013 การตรวจทางหองปฏิบัติการ หามทํา gastric decontamination และไมให activated charcoal สงตรวจ venous หรือ arterial blood gas, hepatic profile, และหามทําใหอาเจียนโดยการให ipecac syrup เพราะจะทําใหไดรับสาร electrolyte, complete blood count, coagulation profile, lactate, ผานทาง airway และ GI mucosa อีกครั้ง และ blood type การกินสารกัดกรอนสามารถทําใหเกิดภาวะ anion หามใส nasogastric tube (NG tube ) กอนการนําไป endoscope gap acidosis ซึ่งสัมพันธกับปริมาณของ lactate ในรางกายที่มาจากการ หากจําเปนตองใสตองใสในขณะที่ทํา endoscope หามทํา dilution ทําลายของเนื้อเยื่อของรางกายหรือภาวะ shock ได โดยเฉพาะการไดรับ หรือ neutralization สารเคมีที่เปนกรดแกจะทําใหภาวะกรด-ดางในรางกายเปลี่ยนแปลง เชน Fluid Resuscitation กรดซัลฟุริกทําใหเกิด severe anion gap และกรดไฮโดรคลอริกทําให เกิด ใหสารน้ําโดยใช crystalloid ทาง peripheral IV ขนาดใหญ เพราะอาจ non gap acidosis ถาไดรับกรดไฮโดรฟลูออริกควรสงตรวจ serum จะมีภาวะเลือดออก หรือ third space loss รวมดวย ทําใหเกิดภาวะ calcium และ magnesium metabolic ผิดปกติ หากเกิดภาวะช็อกแลวประเมินน้ําในรางกายทําไดยาก ขณะเดียวกันตองระวังในกรณีที่มีการกินสารอื่นๆรวมกัน เชน ควรทํา central venous access เพื่อประเมินน้ําในรางกาย พิจารณาให พาราเซตามอล หรือ salicylate เพราะฉะนั้นหากมีประวัติการกินสารอื่นๆ calcium ในกรณีมี systemic hydrofluoric acid toxicity รวมดวย ควรสงตรวจหาระดับ paracetamol และ salicylate และตรวจ Endoscopy ECG เพื่อดู QT interval prolongation จาก hypocalcemia จากการไดรับ การทํา endoscope เปนเครื่องมือที่สําคัญในการใชประเมินตําแหนง กรดไฮโดรฟลูออริก และความรุนแรงของ esophagus, stomach, duodenum ภายหลัง การสงตรวจทางรังสีวิทยา จากการไดรับสารกัดกรอน ในกรณีที่เปนการไดรับสารเคมีโดยตั้งใจหรือ เมื่อเกิดภาวะ hemodynamic instability ควรสง chest x-ray ตองการทํารายตัวเองควรจะตองนําไปตรวจ endoscope เพื่อประเมินทันที (CXR) เพื่อตรวจดูภาวะ peritoneal และ mediastinal air ในกรณี แตหากเปนการไดรับสารโดยไมตั้งใจโดยเฉพาะในเด็กควรประเมินจาก ที่ผูปวยไมสามารถทํา CXR PA upright ได อาจทําเปน semierect ประวัติและการตรวจรางกายกอน แลวคอยพิจารณาทํา endoscope หรือ left-side down portable CXR อาจใช CT chest หรือ abdomen แตอยางไรก็ตามปจจุบันมีการแนะนําใหนําไปทํา endoscope หลังจาก กรณีที่ตองการตรวจ mediastinal และ peritoneal air ถามีปริมาณ ไดรับสารทั้งผูใหญและเด็กในกรณีที่มีอาการและอาการแสดง เชน stridor เล็กนอย หรือกรณีที่ไดรับสารเคมีกัดกรอนที่มีความรุนแรง บางครั้ง หรือมี oropharyngeal burn อาจใช contrast esophagogram เพื่อตรวจดูภาวะ esophageal หรือ ผูเชี่ยวชาญแนะนําใหทํา endoscope ควรทําภายใน 12 - 24 ชั่วโมง gastric perforation หลังไดรับสารเพื่อปองกันการเกิด iatrogenic perforation การรักษา ปจจุบันไมนิยมให steroid และ prophylactic antibiotics ในกรณ ี การรักษาลําดับแรก คือ การดูแลเรื่อง airway ในกรณีที่ผูปวยมีภาวะ ที่ไดรับสารกัดกรอนทางการกิน สวนการผาตัดหรือ laparotomy respiratory distress อาจเกิดมาจาก oral, pharyngeal หรือ laryngo- มีขอบงชี้ดังนี้ tracheal injury ซึ่งตองมีการดูแลเรื่อง airway เปนพิเศษ เชน อาจใส 1. Peritoneal signs หรือ free intraperitoneal air endotracheal tube กรณีที่เปน difficult airway อาจใชเปน fiberoptic 2. Esophageal perforation จากการวินิจฉัยโดย mediastinal evaluation of airway อยางไรก็ตามไมควรใชวิธี blind nasotracheal air จาก plain radiographs intubation เพราะจะทําใหเกิดความเสียหายตอ airway ได ควรใชวิธี 3. Large volume ingestion >150 ml awake oral intubation อาจทําวิธี surgical cricothyrotomy หากไม 4. Signs of shock สามารถใส oral intubation ได 5. Respiratory distress แมจะไมมีขอบงชี้ในการใช dexamethasone ในกรณีที่เปน oro- 6. Persistent lactic acidosis, ascites และ pleural fluid pharyngeal บางตําราก็ยังแนะนําใหใช dexamethasone 10 mg การรักษาในกรณี systemic toxicity IV (0.6 mg/kg ในเด็ก) อัตราการตายจากการไดรับสารเคมีที่มีภาวะดางจะทําใหเกิดเนื้อตาย Decontamination, Neutralization และ Dilution แตในกรณีที่เปนกรดจะทําใหเกิดภาวะ metabolic acidosis, hemolysis, ระหวางการประเมินเบื้องตน ควรมีการปองกันทั้งตัวผูปวยและผูดูแล coagulopathy และ renal failure ได ซึ่งบางครั้งอาจทําใหเกิด non ผูปวยโดยการนําเสื้อผาของผูปวยที่เปยกออกและลางดวยน้ําอาจใชสบู cardiogenic pulmonary edema ไดจากภาวะ acute lung injury และผาหมเช็ดตัวรวมดวย ควรรักษาไปตามสาเหตุที่เกิด

page 5 การรักษาในกรณีสัมผัสทางตา (ocular exposure) ที่ใชในบาน คือCYP3A4,5,7CYP2E1 น้ํายากําจัดฝุน แมวาจะเปนกรดออน แตก็สามารถทําอันตราย การไดรับสารเขาตาจะรุนแรงมากในกรณีที่สารเปนดาง ซึ่งจะทําให ถึงเสียชีวิตได เนื่องจากดวยกลไกของกรดชนิดนี้จะไมไดเกิด coagulation เกิดทําลายเนื้อเยื่อตาไดมากกวาและลึกกวา สวนกรณีที่เปนกรดจะอยู necrosis  แตจะมี free fluoride ion กับ calcium และ magnesium ซึ่งผล superficial มากกวา เนื่องจากกลไกของกรดจะเกิด coagulation necrosis จาก calcium นี้ทําใหเซลลตาย ความเจ็บปวดจากการสัมผัสจะไมสัมพันธกับ จึงทําใหหยุดการกัดกรอนไดเร็ว การทําใหเซลลตาย โดยเซลลจะเกิดการตายกอนที่จะมีอาการปวดแสดงออกมา การรักษาควรลางตาปริมาณมากๆ ควรทํากอนที่จะมาถึงรพ. ถาเปนไปได ถาปริมาณความเขมขนนอยกวา 20% อาการปวดจะแสดงภายใน 24 ชั่วโมง สวนระยะเวลาในการลางไมมีกําหนดเวลาไวชัดเจนโดยทั่วไปประมาณ 15 นาที หลังสัมผัส ถาปริมาณความเขมขน 20%- 50% อาการปวดจะแสดงอาการที่ ควรใชเปนสาร isotonic มากกวาน้ําเปลา เพราะจะทําใหเกิด tissue edema 1 ถึง 8 ชั่วโมงหลังสัมผัส ถาปริมาณความเขมขนมากกวา 50% จะทําใหมี นอยกวา หลังจากลางตาแลวควรวัด pH ดวยกระดาษลิตมัส หรือ nitrazine อาการปวดทันที แผลจะเปนลักษณะซีดเปนสีขาว แตอาจทําใหกลายเปนสีดํา ควรให pH อยูระหวาง 7.5 ถึง 8.0 เพราะปกติคา pH ของตาจะอยูที่ 7.4 และเปนเนื้อตายได ในกรณีที่รุนแรงจะทําใหเขาสูกระแสเลือดเกิดภาวะ ในการวัด pH ควรวัดหลังจากลางตาเปนระยะ เวลาหลายนาที หากวัด pH hypocalcemia, hypomagnesemia, hyperkalemia, acidosis และ แลวไมไดอยูในคา 7.5 ถึง 8.0 ควรจะลางตาซ้ําจนกระทั่งไดคา pH ที่ตองการ ventricular ตามมาได หลังจากลางตาแลวควรจะทําการตรวจตาซ้ําอีกครั้ง อาจใช การรักษากรณีไมรุนแรงจะใชเจล calcium gluconate (ทั่วไป fluorescein straining เพื่อดูลักษณะของ limbus และความลึกของ จะเรียก calcium gel) หรือ benzalkonium chloride ทา หรืออาจจะใช cornea ที่สูญเสียไป จากนั้นควรนัดพบจักษุแพทยภายใน 24 ชั่วโมง surgical lubricant ผสมกับ calcium gluconate ที่เปนผง 3.5 กรัม การรักษาในกรณีสัมผัสทางผิวหนัง (dermal exposure) ทาเปนระยะเวลา 10-15 นาทีจนหายปวด สวนใหญการไดรับสารกัดกรอนที่เปนกรด เชน กรดไฮโดรฟลูออริก หากรุนแรงปานกลางใช 5% calcium gluconate ฉีดเขา intradermal จะตอบสนองตอการรักษาโดยการลางดวยน้ํา สวนผูปวยที่ไดรับสารที่เปนผง หากไดรับสารเขาไปทางการกินจะทําใหมีโอกาสเสียชีวิตได เนื่องจากจะ ควรจะใชวิธีปดฝุนผงออกกอนที่จะทําการลางดวยน้ํา หากรุนแรงควร เกิด hypocalcemia, hypomagnesemia, hyperkalemia หากไดรับ ปรึกษาแพทยเฉพาะทางศัลยกรรม ทางการกินภายใน 1 ชั่วโมงแนะนําใหใส NG tube และทํา gastric แบตเตอรี่ชนิดกระดุม (disc batteries) lavage ดวย normal saline แตหากเกิน 1.5 ชั่วโมงจะมีโอกาสเกิด แบตเตอรี่ชนิดกระดุมเปนสารที่อันตรายชนิดหนึ่งในสหรัฐอเมริกา esophageal และ gastric perforation ไดจากการใส NG tube lavage แตละปมีผูปวยที่ไดรับสารนี้ประมาณ 2,000 คน สวนใหญเปนเด็กอายุนอยกวา ภายหลังจากการ lavage แลว อาจให calcium salt ทาง NG tube 6 ป แบตเตอรี่ชนิดกระดุมจะมีสวนประกอบของซิงค แมงกานีสไดออกไซด หากไมรูปริมาณของ hydrofluoric acid ที่กินใหสารละลาย 10% calcium กรดเมอรคิวริก ซิลเวอรออกไซด หรือลิเทียม สวนใหญสามารถผานระบบ gluconate 300 มิลลิลิตร ทางเดินอาหารได อันตรายจะเกิดเมื่อแบตเตอรี่ชนิดนี้มีการรั่วซึมเนื่องจาก หากรุนแรงมากใหระวัง hemodynamic instability โดยการเฝาดู ภายในมีสารที่มีคุณสมบัติเปนดางจึงทําใหเกิดอันตรายบริเวณหลอดอาหาร ภาวะ dysarrhythmias ตรวจดู serum calcium, magnesium, ไดมากที่สุด แตสวนใหญแบตเตอร ี่ชนิดนี้มักมีขนาดเล็กและสามารถ potassium และ sign จาก ECG prolong QT จาก hypocalcemia เคลื่อนที่ผานหลอดอาหารไปอยูในกระเพาะอาหารได ยกเวนวามี ขนาดเสน หรือ tall peak T จาก hyperkalemia ผานศูนยกลางมากกวา 15-20 มิลลิเมตร การวินิจฉัยควรจะ chest and abdomen radiography เพื่อดู เอกสารประกอบการเรียบเรียง ตําแหนงของแบตเตอรี่ ถาเขาระบบทางเดินหายใจจะตองเอาออกโดยการ 1. Bouchard NC, Carter WA. Caustics. In:Tintinalli J, Stapczynski J, bronchoscope ทันที ถาสามารถผานบริเวณของ gastroesophageal Ma OJ, Cline D, Cydulka R, Meckler G, editors.Tintinalli’s Emergency junction ไปอยูในกระเพาะอาหารไดควรตรวจดวยการ x-ray ใน 24 Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7 th ed.New York;McGraw- และ 48 ชั่วโมงเพื่อใหแนใจวาผาน pylorus ได หากพบวาแบตเตอรี่ Hill;2011.Chapter 194. อยูในลําไสแลวใหตรวจดูอุจจาระวามีแบตเตอรี่ออกมาหรือไม หรือทําการ 2. Fulton JA, Rao RB.Caustics. In:Goldfrank LR, Flomenbaum NE, x-ray ซ้ําในเวลา 48 ชั่วโมง Hoffman RS, Lewin NA, Nelson LS, editors. Goldfrank’s toxicologic th Hydrofluoric Acid emergencies. 9 ed. New York;McGraw-Hill; 2011.p.1405-13. 3. Wax PM, Young A. Caustics. In: Marx J, Walls R, Hockberger R, Rosen Hydrofluoric acid เปนกรดออน ใชในอุตสาหกรรมผลิตกระจก P, Adams J, editors. Rosen’s emergency medicine: concepts andclinical การทําความสะอาดโลหะและกระบวนการผลิตน้ํามัน อาจจะพบในผลิตภัณฑ practice. 7th ed. China:Mosby/Elsevier; 2010.p. 1989-93. page 6 P&D Information Bulletin / Vol. 21 No. 3, 2013 Antimalarial Toxicity พญ. ภัทราภรณ พงศหลอพิศิษฏ* *แพทยประจําบานสาขาอายุรศาสตร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธิบดี อาจารยนายแพทยสหภูมิ ศรีสุมะ

ยาในกลุม anitimalarial นอกจากจะนํามาใชในการรักษามาลาเรียแลว ผลตอระบบหัวใจและหลอดเลือด ยังมีที่ใชในการรักษาโรคขอและรูมาติซั่มอีกดวย จึงอาจพบผลขางเคียง 1) Class IA antidysrhythmics จากการใชยาในกลุมนี้ได ในบทความนี้จะขอกลาวถึง ยา antimalarial -ยับยั้ง sodium channel : ทําให QRS complex กวางขึ้น ที่เปน quinoline derivatives ซึ่งใชบอยในเวชปฏิบัติไดแก -ยับยั้ง potassium channel : ทําให QT interval ยาวขึ้น ทําใหเกิด และ torsades de pointes ได 1. Quinine เปนสารที่สกัดจากเปลือกไมตน cinchona เปนสารตัวแรกที่ใชรักษา มาลาเรียไดผล ยังสามารถใชลดไข แกปวด ลดการหดเกร็งของกลามเนื้อ (curare-like action) กระตุนใหเกิดการหลั่ง oxytocin และลดอาการ ใจสั่นได คุณสมบัติทางเภสัชวิทยา : - Quinine สามารถจับกับโปรตีนไดดี (protein biding 93%) โดยเฉพาะ ภาวะเปนดาง - มีคาครึ่งชีวิต 9-15 ชั่วโมง - ขับทางปสสาวะ 20% โดยเฉพาะในภาวะเปนกรด ภาพที่ 2 แสดงความสัมพันธของวงจรการเกิด action potential - มีคาการกระจายตัวสูง (high volume of distribution, Vd) ของเซลลกับ ECG เสนประแสดงการเปลี่ยนแปลงเมื่อมีการยับยั้ง - สามารถเมตาบอลิซึมผานทาง ตับ ไต และกลามเนื้อไดในหลายกลไก sodium channel สวนเสนทึบแสดงการเปลี่ยนแปลงเมื่อ potassium - ขับผานทางรก และน้ํานมได channel ถูกยับยั้ง ที่มา: Holstege CP, Eldridge DL, Rowden AK. ECG Manifestations:The Poisoned Patient. Emerg Med Clin N Am 2006;24:159–177.

รูปที่ 1 รูปโครงสรางของ quinine รูปที่ 3 แสดง 12 lead ECG ที่มี QT prolongation หลังไดรับ ที่มา: Barry JD.Antimalarials.In:Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Hoffman RS, Lewin NA, hydroxychloroquine Nelson LS, editors. Goldfrank’s toxicologic emergencies.9thed.New York;McGraw-Hill; ที่มา: Holstege CP, Eldridge DL, Rowden AK. ECG Manifestations:The Poisoned Patient. 2011.p.849-55. Emerg Med Clin N Am 2006;24:159–177. page 7 2)ยับยั้ง adrenergic effect ไดใน quinine toxicity ทําใหเกิด คือ 5 ถึง 15 ug/mL สวนปริมาณยาที่ไดรับทางการกิน ภาวะความดันโลหิตต่ํา ที่ทําใหถึงแกชีวิตไดคือ 8 ug ผลตอระบบตอมไรทอและเมตาโบลิซึม ความเปนพิษขึ้นอยูกับระดับยาในรางกายโดยเฉพาะสวนที่ มีผลทําใหเกิดภาวะ คลายกับการไดยากลุม ไมจับกับโปรตีนเทานั้นที่จะทําใหเกิด toxic effects โดยระดับยาที่ sulfonylurea แลวกระตุนการหลั่ง insulin โดยไปยับยั้ง ATP-sensitive มากกวา 5 ug/mL ทําใหเกิด potassium channel ของ pancreatic cells โดยเพิ่มความเสี่ยงในผูปวย มากกวา 10 ug/mL ทําใหเกิด visual impairment ที่ไดรับ quinine ทางหลอดเลือดดําในขนาดสูง ไดรับยาเกินขนาดและมี มากกวา 15 ug/mL ทําใหเกิด cardiac dysrhythmias ภาวะเครียดตางๆ เชน เปนมาลาเรีย ตั้งครรภ ขาดสารอาหาร ดื่มสุรา เปนตน มากกวา 22 ug/mL ทําใหถึงแกชีวิตได ผลตอระบบการไดยิน ภาวะ hypersensitivity reaction จาก antiquinine หรือ ทําใหเกิดภาวะเสนประสาทสมองคูที่ 8 เสื่อม (sensory neural hearing antiquinine hapten antibodies cross reacting กับ membrane loss-eight nerve dysfunction) กลไกการเกิดเปนไดจากหลายสาเหตุ glycoproteins ทําใหเกิดหลอดลมขนาดเล็กตีบ อาการทางผิวหนัง โดยหลักๆเชื่อวาเกิดจากการยับยั้ง potassium channel อาจมีผลทําให เชน ลมพิษ ผื่นแพแสง อาการทางระบบเลือดมักพบไดนอย เชน เกิดอาการบานหมุนดวย thrombocytopenia, agranulocytosis, MAHA และ DIC สวนภาวะ ผลตอระบบการมองเห็น hemolysis มักเกิดในผูปวยที่เปน G6PD deficiency สวนการเกิด มีผลโดยตรงตอจอประสาทตา ทําใหเกิดจอประสาทตาเสื่อม ผูปวยจะมี hepatitis hypersensitivity reaction, ARDS และ sepsis-like อาการมองไมชัด ลานสายตาแคบลง มองเห็นภาพซอน จนถึงตาบอดได syndrome มีรายงานวาพบไดเชนกัน อาการและอาการแสดง การวินิจฉัยภาวะเปนพิษจาก quinine อาการ cinchonism เปนลักษณะอาการเฉพาะที่เกิดหลังจากไดรับยานี้ ตรวจปสสาวะโดยใช thin-layer chromatography มีความไวที่ดี พบไดแมในผูที่ไดรับอยูใน therapeutic doses โดยจะมีอาการคลื่นไส หรือการตรวจ quinine immunoassay techniques สําหรับการตรวจ อาเจียน ทองเสีย ปวดทอง ปวดหัว บานหมุน การเกร็งของกลามเนื้อ (dystonia) quantitative serum testing ไมสามารถตรวจไดเร็วและยังไมไดใชกัน เปนลม หัวใจเตนเร็ว ไดยินเสียงในหู () การไดยินลดลง ทั่วไปในปจจุบัน อาการที่บงบอกถึงภาวะเปนพิษนอกจากอาจมีอาการ cinchonism การรักษาภาวะเปนพิษจาก quinine แลวยังอาจมีอาการมองเห็นผิดปกติ ภายในเวลาเปนชั่วโมงรวมดวย 1) ทําใหอาเจียน ไมแนะนํา โดยสวนใหญผูปวยมักมีอาการคลื่นไส อาการที่เปนพิษรุนแรงและอาจถึงแกชีวิต คือ อาการทางระบบหัวใจ อาเจียนอยูแลว เชน ภาวะช็อค หัวใจเตนผิดจังหวะ ภาวะหายใจลมเหลว ซึม ไตวาย 2) การลางทอง พิจารณาทําในกรณีพึ่งกินเขาไปใน 30-60 นาท ีหรือกรณี เนื่องจากมี therapeutic range แคบจึงอาจเกิดปญหา toxicity ไดงาย ที่มีภาวะเปนพิษที่ทําใหอันตรายถึงชีวิต โดยที่ผูปวยยังไมไดอาเจียน ระดับ serum quinine concentrations สําหรับรักษา falciparum มากอนหนา

รูปที่ 4 ภาพ A :แสดงความผิดปกติของ optic dise ในผูปวยที่ไดรับการรักษาดวย hydroxychloroquine เพื่อรักษา มีลักษณะเปน Bull’ s eye. ภาพ B: แสดง fluorescent angiography เพื่อใหเห็นบริเวณที่เสีย pigment ชัดขึ้น ที่มา: Holstege CP, Eldridge DL, Rowden AK. ECG Manifestations:The Poisoned Patient. Emerg Med Clin N Am 2006;24:159–177. page 8 P&D Information Bulletin / Vol. 21 No. 3, 2013 3) การให activated charcoal แนะนําใหทํา เนื่องจากลดการดูดซึมได คุณสมบัติทางเภสัชวิทยา : และลด enteroenteric circulationได โดยแนะนําให activated charcoal -ดูดซึมไดดีทางลําไส 1-2 g/kg จากนั้นตามดวย activated charcoal 0.5 g/kg ทุก 4-6 ชั่วโมง -กระจายตัวไดในหลายอวัยวะ โดยเฉพาะตับ ไต ปอด และ อีกประมาณ 4 ครั้ง เม็ดเลือดแดง 4) การลางไต (hemoperfusion/hemodialysis) ไมแนะนํา เนื่องจาก -มีการกระจายตัวจากเลือดไปสูสวนตางๆชา จึงอาจทําใหมีระดับ มีประโยชนในการชวยขจัดสารพิษนอย (high Vd และ high protein ยาสูงในเลือดชวงหลังจากกินเขาไป bound) -มีการกระจายตัวสูง (high Vd) และสามารถจับกับโปรตีนไดดี 5) การดูแลทั่วไปที่แนะนําใหทําไดแก การให oxygen การติดตาม -มีคาครึ่งชีวิต 40-55 วัน คลื่นไฟฟาหัวใจ และสัญญาณชีพ การใหสารน้ําทางหลอดเลือด -ขับทางปสสาวะ 55% การติดตามคาน้ําตาลในเลือด -ระดับยาในเลือดที่สูงมีความสัมพันธกับภาวะเปนพิษตอระบบ 6) การรักษากรณีมีพิษตอระบบหัวใจและหลอดเลือด หัวใจและการหายใจ 6.1 Prolonged QRS ควรรักษาดวย sodium bicarbonate โดยให serum pH ที่ 7.45- 7.50 (เหมือนการรักษา tricyclic antidepressant เกิดขนาด) 6.2 ระหวางการให hypertonic sodium bicarbonate ควรระวัง ภาวะ hypokalemia เนื่องจากภาวะนี้อาจทําใหมีผลในการยับยั้ง potassium channel และเพิ่มภาวะเสี่ยงตอภาวะ torsade de pointes ได 6.3 ภาวะ torsades de pointes รักษาโดยให magnesium และ potassium นอกจากนี้ควรใช overdrive pacing 6.4 Class IA, IC, or III antidysrhythmics และยาที่มีคุณสมบัต ิ ในการยับยั้ง sodium channel และ/หรือ potassium channel ไมควร นํามาใช 6.5 Type I B antidysrhythmics เชน lidocaine มีรายงานวา ใชแลวไดผลดี รูปที่ 5 แสดงโครงสรางของ chloroquine และ hydroxychloroquine 6.6 ภาวะช็อกที่ไมตอบสนองตอการใหสารน้ําทางหลอดเลือดดํา ที่มา: Barry JD.Antimalarials.In:Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Hoffman RS, Lewin NA, ควรให vasopressors Nelson LS, editors. Goldfrank’s toxicologic emergencies.9thed.New York;McGraw-Hill; 7)ควรตรวจจอประสาทตา ลานสายตา และตรวจตาบอดสี 2011.p.849-55. ในผูปวยทุกราย หากพบวามีภาวะจอประสาทตาผิดปกติ ในขณะนี้ อาการและอาการแสดง ยังไมมีการรักษาเฉพาะ มีรายงานเรื่องการใช hyperbaric oxygen โดยสวนใหญมักเกิดอาการทางตามากกวา ภาวะเปนพิษเฉียบพลัน แตยังไมเปนที่แนะนําใหใชทั่วไป เนื่องจากมี therapeutic range แคบ จึงอาจเกิดปญหา toxicityได 8)การรักษาภาวะน้ําตาลต่ํา โดยใหสารละลาย dextrose ทาง มักเกิดอาการหลังกิน 1-3 ชั่วโมง มักไมพบอาการ cinchonism แตอาการ หลอดเลือดดํา ในกรณีรายที่ใหสารน้ําแลวยังไมสามารถแกไขได ที่เปนลักษณะเฉพาะของ chlroquine คือ กดการหายใจอาการทางระบบ พิจารณาให octreotideโดยให 50 ug ใตชั้นผิวหนัง (SC) ทุก 6 ชั่วโมง หัวใจและหลอดเลือดเหมือนกับผลของ quinine โดยเฉพาะพบภาวะ ความดันโลหิตต่ําไดบอย รวมถึงภาวะ hypokalemia ซึ่งเกิดจาก 2. Chloroquine & Hydroxychloroquine potassium shift เขาสู intracellular Chloroquine ใชในการรักษาและปองกันมาลาเรีย การทดลองในสัตว ภาวะเปนพิษจาก chloroquine รุนแรงมักพบในผูใหญกินยา พบวา chloroquine มีโอกาสเกิดพิษไดมากกวา hydroxychloroquine มากกวา 5 g โดยจะพบความดันโลหิต systolic < 80 mmHg และ 2-3 เทา hydroxychloroquine นิยมใชเปน antiinflammatory agent QRS duration มากกวา 120 milliseconds ภาวะ ventricular ในการรักษาโรคขออักเสบรูมาตอยด และโรค SLE มีคุณสมบัติในการรักษา fibrillation และ hypokalemia ในภาวะเปนพิษรุนแรงนี้จะพบระดับ และคุณสมบัติทางเภสัชวิทยา รวมถึงภาวะพิษเหมือนกันกับ chloroquine ความเขมขนยามากกวา 25 umol/L (8 ug/mL) page9 อาการแสดงทางระบบประสาทมักพบอาการ ซึม เวียนศีรษะ 5) การให activated charcoal แนะนําใหทําเนื่องจากลดการดูดซึมได ปวดหัวและชักได รวมถึงพบ myopathy, neuropathy และ cardio- 6) ยังไมมีขอมูลวาการ enhanced elimination เชน hemodialysis myopathy ไดดวย จาการทางผิวหนังและภาวะแพ (hypersensitivity reactions) นั้นมีประโยชน 7) การให high-dose diazepam therapy คือให 2 mg/kg IV คลายกับที่พบใน quinine toxicity จอประสาทตาเสื่อมเปนอาการที่พบ ในเวลามากกวา 30 นาที ตามดวย 1 ถึง 2 mg/kg/day อีก 2- 4 วัน บอยที่สุด โดยจะพบลักษณะเฉพาะจากการสองตรวจ fundus คือ แนะนําใหใชในภาวะเปนพิษรุนแรง มีประโยชนในแงลดการชัก Bull’s eye lesion มักเปนรุนแรงและไมสามารถหายกลับเปนปกติได ลดการเกิดภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ คุณสมบัติในการตานฤทธิ์ของ พบรวมกับภาวะประสาทหูเสื่อม โดยมักพบในผูที่ไดรับยาเปนเวลานาน chloroquine และลดการเกิด การรักษาภาวะเปนพิษจาก quinine 8) การใช sodium bicarbonate ในการแกไขภาวะ QRS prolongation ยังไมไดขอสรุปวาสมควรใชหรือไม 1) การดูแลทั่วไปและการรักษาประคับประคอง ถือเปนการรักษา ที่จําเปน พิจารณาใสทอชวยหายใจและเครื่องชวยหายใจแตเนิ่นๆ เอกสารประกอบการเรียบเรียง 2) ไมควรใช barbiturates (thiopental) 1. Barry JD. Antimalarials. In:Goldfrank LR, Flomenbaum NE, 3) Epinephrine เปน vasopressor ที่แนะนําใหใช (แตระวังถาให Hoffman RS, Lewin NA, Nelson LS, editors. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 9thed. New York;McGraw-Hill; 2011.p.849-55. ในปริมาณที่สูงเพราะเพิ่มการเกิด hypokalemiaได) 2. Holstege CP, Eldridge DL, Rowden AK. ECG Manifestations : 4) การลางทอง พิจารณาทําในกรณีพึ่งกินเขาไป หรือ กรณีที่มีภาวะ The Poisoned Patient. Emerg Med Clin N Am 2006;24:159–77. เปนพิษที่ทําใหอันตรายถึงชีวิต

เอกสารประกอบการเรียบเรียง (ภาวะมือเทาขาดเลือดเฉียบพลัน) 1. Chu J.Antimigraine . In:Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Hoffman RS, Lewin NA, Nelson LS, editors. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 9thed. New York;McGraw-Hill; 2011.p.763-8. 2 .Bonowitz NL. derivatives. In:Olson KR. and . 4th ed. Singapore;McGraw-Hill; 2004.p.189-90. 3. Murph NG, Benowitz NL, Goldshlager N. cardiovascular toxicity.In: Shannon MW, Borron SW, Burns MJ, editors. Haddad and Winchester’s clinical management of poisoning and drug overdose.4thed.China;Saunders/Elsevier; 2007.p.161-2.

**ศูนยพิษวิทยารามาธิบดีไดเปดชองทางการติดตอสื่อสารทาง line แลว** Line ID : poisrequest

ปล. กรุณาโทรแจงกอนทําการติดตอทาง Hotline 1367 ดวย

page 10 P&D Information Bulletin / Vol. 21 No. 3, 2013 ToxCase Conference ภาวะมือเทาขาดเลือดเฉียบพลัน พญ.พลอยไพลิน รัตนสัญญา* *แพทยประจําบานตอยอดอนุสาขาเวชเภสัชวิทยาและพิษวิทยา คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล ศาสตราจารยนายแพทยวินัย วนานุกูล

ผูปวยหญิงอายุ 40 ป อาชีพรับจาง ภูมิลําเนาจังหวัดกรุงเทพ อาการสําคัญ: ปวดมือขางซาย 3 วันกอน มาโรงพยาบาล ประวัติปจจุบัน: ผูปวยมีโรคประจําตัวเปน symptomatic HIV กินยา indinavir (800) ครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง มานาน 10 ป 1 อาทิตยกอนมาโรงพยาบาล ผูปวยมีอาการปวดศีรษะ จึงไปพบแพทยไดรับวินิจฉัยวาเปนไมเกรน ไดรับยา Cafergot  มากินครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง กินตอเนื่องกันมา 5 วัน 3 วันกอนมาโรงพยาบาล ผูปวยเริ่มมีอาการปวดและรูสึกชาที่นิ้วมือขางซาย ตอมาอาการปวดและชาเปนมากขึ้นเรื่อยๆ ลามมาถึงขอมือรวมกับมือเริ่มมีสีคล้ํา จึงไดมาโรงพยาบาล ตรวจรางกาย: A Thai woman, good consciousness, not pale, no jaundice Vital Signs: T 37 oC, BP 120/80 mmHg, PR 80/min, RR 18/min Heart: Regular, normal S1S2, no murmur Lung: Clear Abdomen: Soft, not tender, no organomegaly, normal bowel sound Extremities: Pain and swelling with purplish at Lt hand, radial can’t palpable, capillary refill prolong > 3 sec ในผูปวยรายนี้มาโรงพยาบาลดวยอาการปวดชานิ้วมือ รวมกับคลําชีพจรที่ radial pulse ไมได จึงนึกถึงภาวะ อีกทั้ง ยังมีประวัติในการใชยาภาวะ ergotism คืออะไร indinavir รวมกับ อธิบายกลไกการเกิดโรคไดergotoxine), dihydrogenated amino acid , amine alkaloids Ergotism เปนลักษณะของกลุมอาการที่เกิดจากภาวะที่มีปริมาณ สําหรับยา ergotamine ที่มีจําหนายในประเทศไทย มักเปนสูตรผสม ของสาร ergot ในรางกายที่มากเกินไป ซึ่งจะมีอาการของ ของยา ergotamine 1 mg และ caffeine 100 mg ซึ่งใชรักษาภาวะไมเกรน อวัยวะตางๆเกิดการขาดเลือด เชน แขนและขาเกิดภาวะขาดเลือด จะมี ยาสูตรนี้มีหลายยี่หอ ไดแก Cafergot, Avamigran, Degran, อาการ เชน ปวดตามบริเวณแขนขา มีลักษณะสีแดงคล้ําบริเวณ ปลายมือ Migana, Polygot, Tofagotและสูตร ergotamine ผสมกับยาอื่น ปลายเทา บางรายที่อาการรุนแรงอาจมีภาวะ ที่แขนและขาได เชน Neuramizoneรวมทั้งยาเดี่ยว คือ Ergosia นอกจากนี้ยังอาจพบวามีอาการทางระบบประสาท เชน ปวดศีรษะ คลื่นไส ในผูปวยรายนี้สาเหตุเกิดจากยา ergotamine ซึ่งจัดอยูในกลุมของ อาเจียน มีภาวะ , , ภาวะสมองขาดเลือด, ภาวะชัก ergot alkaloid คุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตรของยา ergotamine ซึ่งจะเรียกภาวะนี้วา “convulsive ergotism” และอาจพบวามีภาวะ นั้นจะดูดซึมไดไมดี หากใหยาทางการกินและมี first pass hepatic ขาดเลือดที่เสนเลือดที่ไปเลี้ยงอวัยวะสําคัญตางๆในรางกาย เชน metabolism ทําใหมีคา bioavalability ที่ลดลง จากนั้นจะไป metabolism coronary, renal, cerebral, ophthalmic, mesenteric vasculature ที่ตับโดย CYP450 3A4 และขับออกทางน้ําดี ในบางครั้งอาจพบภาวะ bradycardia รวมดวย การออกฤทธิ์จะมีผลตอ central และ peripheral effect ดังตารางที่ 1 ภาวะ ergotism ตองวินิจฉัยแยกจากโรคใดบาง สาร ergotamine ในสมองจะไปกระตุน serotonergic receptor โดยโรคที่ตองวินิจฉัยแยกโรคในผูปวยรายนี้ไดแกภาวะ acute ยับยั้ง serotonin reuptake และทําใหเกิด central sympatholytic action arterial embolism การออกฤทธิ์ในสวนของ peripheral ของ ergotamine นั้น จะทําใหเกิด ยาที่ทําใหเกิดกลุมอาการ ergotism peripheral vasoconstriction เนื่องจากเปนฤทธิ์ของ alpha adrenergic ยาที่ทําใหเกิดอาการของภาวะ ergotism ไดแก ยาในกลุมของ ergot antagonists alkaloid แบงไดเปน 3 กลุม ไดแก amino acid alkaloids (ergotamine, page 11 ตารางที่ 1 อาการแสดงของภาวะ ergotism supplementation ตามเหมาะสม Central effect Peripheral effect 2. GI decontamination: การทํา NG lavage และ activated Agitation Angina charcoal ในผูปวยรายนี้ไมมีขอบงชี้ เนื่องจากไมไดกินยามา Cerebrovascular ischemia Bradycardia เกินขนาดและระยะเวลาในการไดรับยามานานเกิน 1 ชั่วโมง Hallucination Gangrene Hemorrhagic vesiculations 3. Specific management: อาการที่เกิดจาก peripheral effect Miosis (fixed) and skin bullae จากภาวะ vasospasm หากไมใหการรักษาจะเกิดภาวะ ischemia เกิด Mesenteric infarction gangrene และอาจทําใหผูปวยสูญเสียอวัยวะเกิดความพิการได Seizures Myocardial infarction ในกรณีนี้ถือวามีภาวะ ergotism ที่รุนแรง คือ ไมสามารถคลําชีพจรได Twitching (facial) Renal infarction และมือมีสีแดงคล้ํา ดังนั้น จึงตองการรักษาโดยใหยากลุม vasodilator ระหวางใหควรระมัดระวังภาวะ ที่จะเกิดขึ้นดวย (*ยกเวน ที่มา: Barry JD.Antimalarials.In:Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Hoffman RS, Lewin NA, Nelson LS, editors. Goldfrank’s toxicologic emergencies.9thed.New York;McGraw-Hill; ในกรณีบางรายที่มีปญหา pseudohypotension เกิด peripheral 2011.p.849-55. vasoconstriction ไมสามารถคลําชีพจรที่ brachial และ radial artery กลไกการเกิดพิษของภาวะนี้เปนอยางไร ได รวมกับไมมีภาวะอาการรูสติเปลี่ยนแปลงและปสสาวะออกดี ในผูปวยรายนี้ไมไดกินยา ergotamine เกินขนาด แลวเพราะเหตุใด ในกรณีนี้ถึงแมจะวัดความดันโลหิตต่ําก็ยังสามารถให vasodilator ได จึงทําใหเกิดภาวะ ergotism ในผูปวยรายนี้ได เนื่องจากในผูปวยรายนี้ เนื่องจากไมใชภาวะ hypotension ที่แทจริง) เกิดปญหาจาก drug interaction ระหวาง ergotamine และ indinavir Sodium nitroprusside เปนยาตัวแรกที่แนะนําใหใช โดยจะเริ่ม ซึ่งแมกิน ergotamine ในระดับการรักษาปกติก็ทําใหเกิดการเปนพิษ ใหขนาด 1-2 mcg/kg/minute หากอาการของอวัยวะขาดเลือดไมดีขึ้น เชน จากภาวะนี้ได เนื่องจาก metabolism ของ ergotamine ผานตับ โดยอาศัย อาการปวด ชา สีผิวหรือชีพจรที่อวัยวะสวนปลายไมสามารถคลําได CYP450 3A4 สวน indinavir นั้น เปนยา antiretroviral ชนิด protease สามารถปรับระดับยาเพิ่มขึ้นไดโดยใหไมเกิน 10 mcg/kg/minute เพื่อลด inhibitor ซึ่งจะไปยับยั้งการทํางานของ CYP450 3A4 (CYP3A4 inhibitor) ความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะ cyanide toxicity หากอาการดีขึ้นสามารถปรับลด ดังนั้นจึงทําให ergotamine ไมสามารถที่จะ metabolism ได ทําใหมี ขนาดยาลงได ในระหวางการใหยาตองหอขวดยาและสายที่ใหยาดวยถุง ergotamine สะสมในรางกายจนเกิดความเปนพิษได แมจะไมไดกินยา หรือกระดาษทึบเพื่อปองกันไมใหโดนแสง หากอาการอวัยวะขาดเลือดดีขึ้น เกินขนาด โดยสรุปภาวะ ergotism ที่เกิดขึ้นไมจําเปนจะตองเกิดจาก สามารถปรับลดขนาดยาลงมาได หากอาการยังไมดีขึ้นสามารถใชยา การกินยา ergot alkaloid เกินขนาดแตเพียงอยางเดียวยังสามารถ nitroglycerine หรือ calcium channel blocker เชน nifedipine เกิดความเปนพิษไดถึงแมจะใชยาในขนาดที่ใชในการรักษาปกติ รวมดวยได ดังนั้นหากใชยาในกลุม ergot alkaloid รวมกับยาในกลุมที่เปน CYP3A4 นอกจากนี้ยังพิจารณาให thrombolytic agent เชน heparin เพื่อ inhibitor ตัวใดก็ได จะเพิ่มความเสี่ยงตอการเกิดภาวะ ergotism ปองกันการเกิด clot formation โดยจะใหขนาด 5,000 units IV หลังจากนั้น ซึ่งไดแกยาดังตารางที่ 2 ใหตอดวยขนาด 1,000 units/hr จนกระทั่งคา APTT 2 เทา ของคาปกติ การรักษาผูปวยภาวะ ergotism สิ่งที่สําคัญเปนอันดับแรกในผูปวยรายนี้ คือ การหยุดยาที่เปนสาเหต ุ ผูปวยรายนี้หลังจากรับผูปวยไวในโรงพยาบาล ไดทําการหยุดยา ทั้ง 2 ตัว ไดแก ergotamine และ indinavir หลังจากนั้นจะใหการรักษา ergotamine และ indinavir ใหยา sodium nitroprusside รวมกับให ตามลําดับดังนี้ heparin อาการปวด และมือที่คล้ําคอยๆดีขึ้น จนหายเปนปกติ 1. Stabilize และ resuscitation ผูปวย: ใหการดูแล airway, breathing, circulation ใหเหมาะสม ในผูปวยรายนี้ไดให IV fluid (เอกสารประกอบการเรียบเรียงอยูที่หนา10) ตารางที่ 2 แสดงรายชื่อยาที่มีผล CYP3A4 inhibitor Allopurinol Clarithromycin Fluconazole Itraconazole Ritonavir Amiodarone Cyclosporine Fluoxetine Ketoconazole Saquinavir Amprenavir Darunavir Fosamprenavir Lapatinib Tamoxifen Aprepitant Dasatinib Grapefruit juice Nefezodone Verapamil Atrazanavir Delavirdine Imatinib Nelfinavir Voriconazole Chloramphenicol Diltiazem Indinavir Nifedipine Cimitidine Isoniazid Posaconazole page12 P&D Information Bulletin / Vol. 21 No. 3, 2013