SAMTGEMEINDE ELM-ASSE Landkreis Wolfenbüttel DER SAMTGEMEINDEBÜRGERMEISTER
Anmeldung zur Ferienaktion
Vor- und Nachname des Kindes:
Geburtsdatum:
Name der Erziehungsberechtigten:
Adresse der Erziehungsberechtigten:
tagsüber erreichbar unter :
Hausarzt (Name, Telefon):
Bitte ankreuzen ! Teilnahme
Freitag 23.07.21 Eröffnung Schwimmbad Denkte 2 €
Woche 1 Teilnahme / ab 8 Uhr / bis 16 Uhr
Montag 26.07.21 Tennis/ Fußball (Kissenbrück) 3 €
Kreativ-Tag 5 €
Dienstag 27.07.21 Spo Chon/ Rallye (Roklum) 3 €
Mittwoch 28.07.21 Abenteuer Burgtal 5 € (Schöppenstedt)
Donnerstag 29.07.21 Tennis/Ropeskipping 3 € (Remlingen)
Kreativ-Tag 5 €
Freitag 30.07.21 5-Kampf (Wittmar) 3 € bis 15 Uhr
Woche 2 Teilnahme / ab 8 Uhr / bis 16 Uhr
Montag 02.08.21 Stadtführerkurs/ Graffiti 6 € (Schöppenstedt)
Dienstag 03.08.21 Kreatives aus Stein (Remlingen) 10 €
Mittwoch 04.08.21 Kreatives aus Holz (Remlingen) 10 €
Donnerstag 05.08.21 Outdoor Spiele/ Wasserball 3 € (Schöppenstedt)
Freitag 06.08.21 Spielplatzforscher/ Tischtennis 3 € bis 15 Uhr (Schöppenstedt)
Woche 3 Teilnahme / ab 8 Uhr / bis 16 Uhr
Montag 09.08.21 Fahrradtag (Remlingen) 5 €
Dienstag 10.08.21 Minigolf/ Rallye (Hornburg) 8 €
Mittwoch 11.08.21 Robin-Hood-Tag (Asse) 5 €
Donnerstag 12.08.21 Nähprojekt/ Schulhofspiele 8 € (Schöppenstedt)
Freitag 13.08.21 5-Kampf (Wittmar) 3 € bis 15 Uhr
Woche 4
Die Anmeldung kann nur für die gesamte Woche erfolgen! Teilnahme
Montag, 16.08.2021 bis Freitag, 20.08.2021 Asselager 25 €
Teilnahme
Freitag 20.08.21 Inlinerkurs (Remlingen)
Woche 5 Teilnahme
Montag 23.08.21 Kletteraktion mit Naventure
Dienstag 24.08.21 Mobiles Kino
Mittwoch 25.08.21 Excursion Wiese, Insektenhotel
Donnerstag 26.08.21 Theater Fadenschein
Freitag 27.08.21 Brandsicherheitstraining
Teilnahme
Montag 30.08.21 Abschlusstag im Gutspark 3 €
Gesamtsumme Aktionstage :
Teilnehmerbeitrag pro Kind 5 € 5 €
Gesamtbetrag
Ich habe die beiliegenden Teilnahmebedingungen und Hinweise zum Datenschutz etc. zur Kenntnis genommen.
______Ort, Datum Unterschrift eines Erziehungsberechtigten
Elternerklärungen
Mein Kind ist Schwimmer Nichtschwimmer
Badeerlaubnis wird erteilt ja nein
Hinweis: ,,Seepferdchen“ bzw. „Pinguin“ bedeutet Nichtschwimmer. Bei Schwimmaktionen bitten wir aus rechtlichen Gründen darum, einmalig bei der Anmeldung eine Kopie des Freischwimmers vorzulegen,
Es wird bestätigt, dass in den letzten 6 Wochen keine ansteckenden Krankheiten diagnostiziert wurden.
Doch:
Es gibt folgende Besonderheiten bei meinem Kind (z.B. Allergien, ADHS, Asthma, andere Auffälligkeiten:
Mein Kind benötigt gegen -> folgende Medikamente
Mein Kind nimmt die erforderlichen Medikamente eigenverantwortlich ein.
Einverständniserklärung
Evtl. Veröffentlichung von Bildern im Ferienprogramm, auf der Homepage der Samtgemeinde oder in den örtlichen Zeitungen:
Ja, Bildmaterial mit meinem Kind darf veröffentlicht werden.
Nein, ich möchte nicht, dass Bildmaterial mit meinem Kind veröffentlicht wird.
Der Verarbeitung der oben genannten personenbezogenen Daten stimme ich/ stimmen wir zu und erkläre mich/ erklären uns mit der Datenschutzinformation dieser Anmeldung einverstanden.
Die Einwilligungserklärung zur Erhebung und Verarbeitung von Bildmaterial habe ich/ haben wir gelesen und verstanden. Ich habe/ Wir haben mein Kind / meine Kinder über die Verwendung aufgeklärt und die Kinder, speziell Jugendliche, sind damit auch einverstanden.
Die Datenschutzinformation und die Einwilligungserklärung zur Erhebung und Verarbeitung von Bildmaterial können Sie unter: https://www.elm-asse.de/familie_amp_bildung/ferienfreizeit/ zu jeder Zeit einsehen.
Des Weiteren willige ich ein, dass mein Kind an der/den oben angekreuzten Veranstaltung/en im Rahmen des Ferienprogramms der Samtgemeinde Elm-Asse teilnehmen darf.
Den in diesem Sommerferienprogramm abgedruckten Teilnahmebedingungen stimme ich zu.
Ort, Datum Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten
Bitte senden Sie dieses Anmeldeformular unbedingt vollständig ausgefüllt und unterschrieben per Fax (05332-938199), E-Mail ([email protected]) an die Samtgemeinde Elm-Asse zurück!