SAMTGEMEINDE ELM-ASSE Landkreis Wolfenbüttel DER SAMTGEMEINDEBÜRGERMEISTER Anmeldung zur Ferienaktion Vor- und Nachname des Kindes: Geburtsdatum: Name der Erziehungsberechtigten: Adresse der Erziehungsberechtigten: tagsüber erreichbar unter : Hausarzt (Name, Telefon): Bitte ankreuzen ! Teilnahme Freitag 23.07.21 Eröffnung Schwimmbad Denkte 2 € Woche 1 Teilnahme / ab 8 Uhr / bis 16 Uhr Montag 26.07.21 Tennis/ Fußball (Kissenbrück) 3 € Kreativ-Tag 5 € Dienstag 27.07.21 Spo Chon/ Rallye (Roklum) 3 € Mittwoch 28.07.21 Abenteuer Burgtal 5 € (Schöppenstedt) Donnerstag 29.07.21 Tennis/Ropeskipping 3 € (Remlingen) Kreativ-Tag 5 € Freitag 30.07.21 5-Kampf (Wittmar) 3 € bis 15 Uhr Woche 2 Teilnahme / ab 8 Uhr / bis 16 Uhr Montag 02.08.21 Stadtführerkurs/ Graffiti 6 € (Schöppenstedt) Dienstag 03.08.21 Kreatives aus Stein (Remlingen) 10 € Mittwoch 04.08.21 Kreatives aus Holz (Remlingen) 10 € Donnerstag 05.08.21 Outdoor Spiele/ Wasserball 3 € (Schöppenstedt) Freitag 06.08.21 Spielplatzforscher/ Tischtennis 3 € bis 15 Uhr (Schöppenstedt) Woche 3 Teilnahme / ab 8 Uhr / bis 16 Uhr Montag 09.08.21 Fahrradtag (Remlingen) 5 € Dienstag 10.08.21 Minigolf/ Rallye (Hornburg) 8 € Mittwoch 11.08.21 Robin-Hood-Tag (Asse) 5 € Donnerstag 12.08.21 Nähprojekt/ Schulhofspiele 8 € (Schöppenstedt) Freitag 13.08.21 5-Kampf (Wittmar) 3 € bis 15 Uhr Woche 4 Die Anmeldung kann nur für die gesamte Woche erfolgen! Teilnahme Montag, 16.08.2021 bis Freitag, 20.08.2021 Asselager 25 € Teilnahme Freitag 20.08.21 Inlinerkurs (Remlingen) Woche 5 Teilnahme Montag 23.08.21 Kletteraktion mit Naventure Dienstag 24.08.21 Mobiles Kino Mittwoch 25.08.21 Excursion Wiese, Insektenhotel Donnerstag 26.08.21 Theater Fadenschein Freitag 27.08.21 Brandsicherheitstraining Teilnahme Montag 30.08.21 Abschlusstag im Gutspark 3 € Gesamtsumme Aktionstage : Teilnehmerbeitrag pro Kind 5 € 5 € Gesamtbetrag Ich habe die beiliegenden Teilnahmebedingungen und Hinweise zum Datenschutz etc. zur Kenntnis genommen. ____________________________ ______________________________________ Ort, Datum Unterschrift eines Erziehungsberechtigten Elternerklärungen Mein Kind ist Schwimmer Nichtschwimmer Badeerlaubnis wird erteilt ja nein Hinweis: ,,Seepferdchen“ bzw. „Pinguin“ bedeutet Nichtschwimmer. Bei Schwimmaktionen bitten wir aus rechtlichen Gründen darum, einmalig bei der Anmeldung eine Kopie des Freischwimmers vorzulegen, Es wird bestätigt, dass in den letzten 6 Wochen keine ansteckenden Krankheiten diagnostiziert wurden. Doch: Es gibt folgende Besonderheiten bei meinem Kind (z.B. Allergien, ADHS, Asthma, andere Auffälligkeiten: Mein Kind benötigt gegen -> folgende Medikamente Mein Kind nimmt die erforderlichen Medikamente eigenverantwortlich ein. Einverständniserklärung Evtl. Veröffentlichung von Bildern im Ferienprogramm, auf der Homepage der Samtgemeinde oder in den örtlichen Zeitungen: Ja, Bildmaterial mit meinem Kind darf veröffentlicht werden. Nein, ich möchte nicht, dass Bildmaterial mit meinem Kind veröffentlicht wird. Der Verarbeitung der oben genannten personenbezogenen Daten stimme ich/ stimmen wir zu und erkläre mich/ erklären uns mit der Datenschutzinformation dieser Anmeldung einverstanden. Die Einwilligungserklärung zur Erhebung und Verarbeitung von Bildmaterial habe ich/ haben wir gelesen und verstanden. Ich habe/ Wir haben mein Kind / meine Kinder über die Verwendung aufgeklärt und die Kinder, speziell Jugendliche, sind damit auch einverstanden. Die Datenschutzinformation und die Einwilligungserklärung zur Erhebung und Verarbeitung von Bildmaterial können Sie unter: https://www.elm-asse.de/familie_amp_bildung/ferienfreizeit/ zu jeder Zeit einsehen. Des Weiteren willige ich ein, dass mein Kind an der/den oben angekreuzten Veranstaltung/en im Rahmen des Ferienprogramms der Samtgemeinde Elm-Asse teilnehmen darf. Den in diesem Sommerferienprogramm abgedruckten Teilnahmebedingungen stimme ich zu. Ort, Datum Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten Bitte senden Sie dieses Anmeldeformular unbedingt vollständig ausgefüllt und unterschrieben per Fax (05332-938199), E-Mail ([email protected]) an die Samtgemeinde Elm-Asse zurück! .