Kassenärztliche Vereinigung Hessen Sicherstellung Europa-Allee 90 60486 /

A N T R A G

auf Aufnahme in die Warteliste gem. § 103 Abs. 5 SGB V

Hausärztliche Versorgung § 11 Bedarfsplanungs-Richtlinie

Name: ______Vorname: ______

Geburtsdatum: ______Geburtsort: ______

PLZ und Ort: ______Straße: ______

Im Arztregister der Kassenärztlichen Vereinigung ______seit ______eingetragen.

Fachgebiet: ______

Datum, Unterschrift: ______

HINWEIS: Die Aufnahme in die Warteliste setzt die Eintragung im Arzt-/Psychotherapeutenregister voraus.

Sofern Sie nicht im Arztregister der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen (KVH) eingetragen sind, fügen Sie bitte einen aktuellen (nicht älter als zwei Monate) Arztregisterauszug Ihrer Kassenärztlichen Vereinigung bei.

Ohne die Vorlage eines Arztregisterauszuges ist die Eintragung in die Warteliste nicht möglich!

Datenschutz Die zur Bearbeitung Ihres Antrags erforderlichen Daten werden auf der gesetzlichen Grundlage der §§ 95 und 98 SGB V in Verbindung mit den Vorschriften der Zulassungsverordnung über die Führung eines Arztregisters erhoben und verarbeitet. Das Arztregister wird mittels Elektronischer Datenverarbeitung erstellt. Die Daten werden nur im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften verarbeitet. Die Datenverarbeitung ist gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. e) DSGVO für die Aufgabenerfüllung der KVH erforderlich und erfolgt damit rechtmäßig.

Kassenärztliche Vereinigung Hessen, Sicherstellung, Europa-Allee 90, 60486 Frankfurt / Main [email protected] , Fax: 069 24741-68846 Seite 1 von 7

Hausärztliche Versorgung § 11 Bedarfsplanungs-Richtlinie Bitte hier Mittelbereiche Gemeinden ankreuzen Bad Karlshafen Reinhardshagen Hofgeismar Trendelburg Hofgeismar Liebenau Wahlsburg Oberweser Bad Arolsen Volkmarsen Bad Arolsen Diemelstadt Bad Emstal Wolfhagen Wolfhagen Breuna Zierenberg Naumburg Kassel Stadt Kassel, Stadt Ahnatal Grebenstein Calden Immenhausen Kassel – Nord Espenau Vellmar Fuldatal Baunatal Lohfelden Edermünde Niedenstein Fuldabrück Nieste Kassel -Süd Gudensberg Niestetal Habichtswald Schauenburg Helsa Söhrewald Kaufungen Bad Sooden-Allendorf Witzenhausen Witzenhausen Neu-Eichenberg Diemelsee Vöhl Korbach Waldeck Korbach Lichtenfels Willingen (Upland) Twistetal Allendorf (Eder) Bromskirchen Allendorf (Eder)/Battenberg Battenberg (Eder) Hatzfeld (Eder) Burgwald Gemünden (Wohra) Frankenberg (Eder) Frankenau Haina (Kloster) Frankenberg (Eder) Rosenthal Bad Wildungen Bad Wildungen Edertal Fritzlar Fritzlar Wabern Felsberg Melsungen Guxhagen Morschen Melsungen Spangenberg, Körle Liebenbachst. Malsfeld Hessisch Lichtenau Großalmerode Hessisch Lichtenau

Stand: 01.08.2018 Seite 2 von 7

Bitte hier Mittelbereiche Gemeinden ankreuzen Berkatal Waldkappel Eschwege Wanfried Eschwege Meinhard Wehretal Meißner Weißenborn Ringgau Bad Zwesten Jesberg Borken (Hessen) Borken (Hessen) Neuental Homberg (Efze) Homberg (Efze) Knüllwald Frielendorf Schrecksbach Gilserberg Schwalmstadt Schwalmstadt Neukirchen Schwarzenborn Oberaula Willingshausen Ottrau Alheim Ronshausen Bebra/Rotenburg a.d.Fulda Bebra, St. Rotenburg a.d.Fulda. Cornberg Herleshausen Sontra Nentershausen Sontra Bad Hersfeld Kirchheim Breitenbach a. Herzberg Ludwigsau Bad Hersfeld Friedewald Neuenstein Hauneck Niederaula Haunetal Schenklengsfeld Heringen (Werra) Philippsthal (Werra) Heringen (Werra) Hohenroda Wildeck Burghaun Nüsttal Eiterfeld Rasdorf Hünfeld Hünfeld, Konrad-Zuse-

Stadt Bad Salzschlirf Hilders Dipperz Hofbieber Ebersburg Hosenfeld Ehrenberg (Rhön) Kalbach Eichenzell Künzell Fulda Flieden Neuhof Fulda Petersberg Poppenhausen Gersfeld (Rhön) (Wasserk.) Großenlüder Tann (Rhön) Angelburg Dautphetal Biedenkopf Biedenkopf Steffenberg Breidenbach Dietzhölztal Eschenburg Haiger/Dillenburg Dillenburg Haiger

Stand: 01.08.2018 Seite 3 von 7

Bitte hier Mittelbereiche Gemeinden ankreuzen Bad Endbach Gladenbach Gladenbach Cölbe Marburg Ebsdorfergrund Münchhausen Marburg Fronhausen Weimar () Lahntal Wetter (Hessen) Amöneburg Rauschenberg Kirchhain Kirchhain Wohratal Stadtallendorf Neustadt (Hessen) Stadtallendorf Alsfeld Homberg (Ohm) Antrifttal Kirtorf Alsfeld Feldatal Romrod Gemünden (Felda) Schwalmtal Grebenau Freiensteinau Lautertal (Vogelsberg) Grebenhain Schlitz Lauterbach Herbstein Ulrichstein Lauterbach (Hess.) Wartenberg Breitscheid Mittenaar Herborn Driedorf Siegbach Herborn Sinn Aßlar Lahnau Bischoffen Leun Braunfels Schöffengrund Wetzlar Ehringshausen Solms Greifenstein Waldsolms Hohenahr Wetzlar Hüttenberg Allendorf (Lumda) Linden Biebertal Lollar Buseck Pohlheim Gießen Fernwald Rabenau Gießen. Staufenberg Heuchelheim Wettenberg Langgöns Grünberg Mücke Grünberg/Laubach Laubach Schotten Lich Reiskirchen Lich/Hungen/Reiskirchen Hungen Löhnberg Weilburg Mengerskirchen, Marktfl. Weilmünster, Marktfl. Weilburg Merenberg, Weinbach Marktflecken

Stand: 01.08.2018 Seite 4 von 7

Bitte hier Mittelbereiche Gemeinden ankreuzen Beselich Hünfelden Brechen Limburg a.d.Lahn Bad Camberg Runkel Dornburg Selters () Limburg Elbtal Villmar Waldbrunn Elz () Hadamar Butzbach Rockenberg Butzbach Münzenberg Grävenwiesbach Usingen Usingen Neu-Anspach Wehrheim Schmitten Weilrod Echzell Ranstadt Nidda Nidda Ober-Mörlen Reichelsheim Florstadt () Friedberg/Bad Nauheim Friedberg (Hessen) Rosbach v.d.Höhe Karben Wölfersheim Niddatal Wöllstadt Altenstadt Hirzenhain Büdingen Kefenrod Büdingen Gedern Limeshain Glauburg Ortenberg Schlüchtern Steinau a.d.Straße Schlüchtern Sinntal Bad Orb Jossgrund Bad Orb Flörsbachtal Biebergemünd Gründau Gelnhausen Gelnhausen Linsengericht Wächtersbach/- Bad Soden-Salmünster Brachttal Salmünster Birstein Wächtersbach Hünstetten Idstein Taunusstein Hohenstein Bad Schwalbach Wiesbaden - Stadt am Rhein Eltville Oestrich-Winkel Rüdesheim/ Geisenheim Lorch Rüdesheim am Rhein

Stand: 01.08.2018 Seite 5 von 7

Bitte hier Mittelbereiche Gemeinden ankreuzen Hochheim/ Flörsheim Flörsheim am Main (Taunus) Hattersheim/ Hofheim/Kelkheim Hofheim am Taunus Bad Homburg/ Bad Homburg v.d.Höhe (Taunus) Oberursel/Friedrichsdorf Friedrichsdorf Steinbach (Taunus) Glashütten Königstein/Kronberg/Schwalbach Königstein im Taunus /Bad Soden/Eschborn Kronberg im Taunus Sulzbach (Taunus) Bad Soden am Taunus Frankfurt am Main Bad Vilbel Frankfurt Bruchköbel Maintal Erlensee Neuberg Freigericht Nidderau Großkrotzenburg Niederdorfelden Hanau Hammersbach Rodenbach Hanau Ronneburg Hasselroth Schöneck Langenselbold Offenbach Offenbach am Main Mühlheim am Main Hainburg Seligenstadt Seligenstadt Mainhausen Dietzenbach Rodgau /Rödermark/ Rodgau/Dietzenbach/ Heusenstamm Rödermark Obertshausen Obertshausen Erzhausen Langen (Hessen) Neu-Isenburg/Dreieich/ Langen Dreieich Neu-Isenburg Egelsbach Bischofsheim Ginsheim-Gustavsburg Rüsselsheim Rüsselsheim Mörfelden-Walldorf Trebur Nauheim Modautal Alsbach-Hähnlein Mühltal Bickenbach Ober-Ramstadt Darmstadt Griesheim Roßdorf Messel Seeheim-Jugenheim Fischbachtal Weiterstadt

Stand: 01.08.2018 Seite 6 von 7

Bitte hier Mittelbereiche Gemeinden ankreuzen Babenhausen Groß-Zimmern Dieburg Münster Dieburg/Groß-Umstadt Eppertshausen Otzberg Groß-Bieberau Reinheim Groß-Umstadt Schaafheim Biebesheim Büttelborn Riedstadt Groß-Gerau Gernsheim Stockstadt Groß-Gerau Bad König Höchst i. Odw. Brensbach Lützelbach Breuberg Michelstadt Michelstadt Brombachtal Mossautal Reichelsheim Fränkisch-Crumbach () Erbach Oberzent-Beerfelden Hesseneck Oberzent-Rothenberg Erbach (Neckar) Oberzent-Sensbachtal Lautertal (Odenwald) Mörlenbach Bensheim/ Fürth Rimbach Wald-Michelbach Zwingenberg Heppenheim(Berg.) Bürstadt Lorsch Lampertheim/ Einhausen Viernheim Groß-Rohrheim

Stand: 01.08.2018 Seite 7 von 7