Accessibilité À L'offre De Soins De Vermifuges Contre La Cysticercose À

Accessibilité à l’offre de soins de vermifuges contre la cysticercose à Arivonimamo Herinasolo Elysio Nomenjanahary

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Herinasolo Elysio Nomenjanahary. Accessibilité à l’offre de soins de vermifuges contre la cysticercose à Arivonimamo. Médecine vétérinaire et santé animale. Université d’Antananarivo, 2020. Français. tel-03270722

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ACCESSIBILITÉ À L’OFFRE DE SOINS DE VERMIFUGES CONTRE LA CYSTICERCOSE À ARIVONIMAMO

Thèse pour l’obtention de Diplôme d’État de Docteur en Médecine Vétérinaire UNIVERSITÉ D'ANTANANARIVO FACULTÉ DE MÉDECINE MENTION VÉTÉRINAIRE

ANNÉE : 2020 N° 0318

ACCESSIBILITÉ À L’OFFRE DE SOINS DE VERMIFUGES CONTRE LA CYSTICERCOSE À ARIVONIMAMO

THÈSE

Présentée et soutenue publiquement le, 10 Septembre 2020

à Antananarivo

Par

Monsieur NOMENJANAHARY Herinasolo Elysio

Né le 26 Avril 1993 à Moramanga

Pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MÉDECINE VÉTÉRINAIRE (Diplôme d'État)

Directeur de Thèse : Professeur RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO Henriette MEMBRES DU JURY

Président : Professeur RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO Henriette Juges : Professeur RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin : Professeur RAKOTOZANDRINDRAINY Raphaël Rapporteur : Docteur Daouda KASSIE

DÉDICACES ET REMERCIEMENTS

DÉDICACES

À Dieu tout puissant « Par la grâce de Dieu, je suis ce que je suis, et sa grâce envers moi n’a pas été vaine ; loin de là, j’ai travaillé plus qu’eux tous, non pas moi toutefois, mais la grâce de Dieu qui est avec moi ! » (I Corinthiens. 15 : 10)

Je dédie cette thèse : À mes parents: • RATOHAINA Solofoniaina Dominique et RAHARIMALALA Louisette Qui n’ont pas ménagé leurs efforts pour me soutenir sur tous les plans, afin que je puisse mener à bien mes études en médecine. Soutien moral, matériel, financier et affectif s’entend. Mes remerciements les plus chaleureux s’adressent à eux !

À mon frère: • RATOLOJANAHARY Solohery Elysé De m’avoir encouragé moralement pendant les dures épreuves que j’ai passées.

À mes amis : Pour vos amours, vos présences et vos aides qui sont pour autant de réconfort dans les moments difficiles, que de bonheur partagé dans les instants joyeux.

À toute la famille : Qui m’a donné leur confiance.

À Faly, à Sarah et à Ranto :

Avec qui nous avons pu travailler en équipe pendant la période de collecte des données.

Ma sincère reconnaissance s’adresse ainsi à toutes les personnes qui ont contribué, de près ou de loin, à la réalisation de cet ouvrage, lequel j’ose l’avouer, n’aurait pas vu le jour sans leurs aides et apports respectifs. Une fois encore merci !

• À NOTRE MAITRE DIRECTEUR ET PRÉSIDENT DE THÈSE

Madame le Docteur RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO Henriette

• Professeur Titulaire Honoraire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Santé Publique, Administration et Gestion Sanitaire à la Faculté de Médecine d’Antananarivo. • Enseignante au sein du Département d’Enseignement des Sciences et de Médecine Vétérinaires à la Faculté de Médecine d’Antananarivo. • Ancienne Ministre de la Santé Publique à Madagascar

Vous nous avez accueillies avec amabilité et bienveillance. Vous nous avez fait l’honneur de présider et de diriger notre Thèse. Veuillez trouver ici l’expression de notre profonde gratitude.

• À NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THÈSE

Monsieur le Docteur RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin

• Professeur Titulaire Honoraire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Santé Publique, Santé Familiale et Santé de la Reproduction Humaine à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.

Monsieur le Docteur RAKOTOZANDRINDRAINY Raphaël

• Professeur Titulaire Honoraire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Microbiologie et Parasitologie à l’Ecole Supérieur des Sciences Agronomiques. • Enseignant à la faculté de Médecine d’Antananarivo, à l’Ecole Supérieur des Sciences Agronomiques et au Département d’Enseignement des Sciences et de Médecine Vétérinaires. Qui ont accepté très spontanément de siéger dans ce jury. Nous leur sommes très reconnaissants de vouloir porter intérêt à ce travail. Qu’ils en soient vivement remerciés.

• À NOTRE RAPPORTEUR DE THÈSE

Monsieur le Docteur Daouda KASSIE • Géographe de la Santé (PhD), Géomaticien (Msc) au CIRAD de Montpellier (France) et accueilli à l’IPM Antananarivo

Qui n’a pas ménagé son temps pour nous encadrer avec patience et bonne volonté pour la réalisation de ce travail, et malgré ses nombreuses et lourdes responsabilités, a bien voulu nous faire l’honneur de rapporter et défendre cette thèse. Veuillez accepter l’assurance de notre profonde considération et nos sincères reconnaissances.

À NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE D’ANTANANARIVO, Monsieur le Professeur SAMISON Luc Hervé,

Veuillez agréer l’expression de notre respect et nos vifs remerciements. À NOTRE MAITRE ET CHEF DU DÉPARTEMENT D’ENSEIGNEMENT DES SCIENCES ET DE MÉDECINE VÉTÉRINAIRES. Monsieur le Professeur RAFATRO Herintsoa Nos respectueuses considérations. À TOUS NOS MAITRES ET PROFESSEURS DE DÉPARTEMENT D’ENSEIGNEMENTS DES SCIENCES ET DE MÉDECINE VÉTÉRINAIRE, Nous vous adressons toute notre gratitude pour la formation que vous avez donnée. À TOUS LES PERSONNELS ADMINISTRATIFS ET TECHNIQUES DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE D’ANTANANARIVO, Pour les services et l’accueil chaleureux durant nos études. À Monsieur Vincent PORPHYRE, Chef du projet INTERREG- V QUALINNOV AU FOFIFA, CIRAD, RESEAU SEGA COI, Première source de ce travail de recherche, Veuillez accepter nos sincères remerciements AU CHEF DU DÉPARTEMENT DES RECHERCHES ZOOTECHNIQUES ET VÉTÉRINAIRES DRZV/FOFIFA :

Madame le Dr RALINIAINA Modestine

Veuillez trouver ici l’expression de notre gratitude et de notre reconnaissance. À NOTRE ENCADREUR • Monsieur le Docteur RASAMOELINA ANDRIAMANIVO Harentsoaniaina • Monsieur le Docteur Daouda KASSIE De m’avoir encadré dans l’accomplissement de ce travail, votre guide et vos critiques m’ont été très précieux, toute ma reconnaissance. Aux chercheurs du Département des recherches zootechniques et vétérinaires DRZV/FOFIFA • Madame le Dr ANDRIAMANANJARA Diana Edithe (Chercheur) • Madame le Dr RAKOTOARINORO Mihajamanana (Chercheur) • Madame le Dr RAKOTOMANANA Oniniriana Domoina (Chercheur) Nos vifs remerciements pour vos soutiens, vos conseils et vos aides

SOMMAIRE

LISTE DES TABLEAUX Pages Tableau I : Répartition de l’effectif des éleveurs recensés dans la Commune d’intervention……………………………………………………………..……………..…25 Tableau II : Effectif des éleveurs enquêtés par Commune et par Fokontany ...... 26 Tableau III : Variables concernant le statut sérologique ...... 27 Tableau IV : Variables décrivant l’offre de soin et la disponibilité de vermifuges dans les 9 Communes d'études…………………………………………..…………………27 Tableau V : Variables décrivant les élevages, les éleveurs et l’utilisation des vermifuges dans les 9 Communes d'études………………………..……………………………………28 Tableau VI : Variables associées au risque de cysticercose ...... 29 Tableau VII : Variables associées à la disponibilité de l’offre de soins ...... 29 Tableau VIII : Proportion des infrastructures offrant des soins de vermifuges contrela cysticercose……..………………………………...…………………………………….….32 Tableau IX : Proportion des personnels de santé prescrivant les vermifuges...... 34 Tableau X : Moyens de transport utilisés par les vétérinaires et les agents lors du travail…....…………………………………….…………………………..37 Tableau XI : Proportion des agents de santé prescrivant l’albendazole…………………...37 Tableau XII : Proportion des fournisseurs d’albendazole des agents……………………..39 Tableau XIII : Nombre de type de médicaments disponibles dans les dépôts de médicaments et des pharmacies…..……………….………………………..……...39 Tableau XIV : Proportion de patients épileptiques par an………………………………..42 Tableau XV : Proportion de systèmes d’élevage…………………………………………46 Tableau XVI : Mesures prises par les éleveurs en cas de cysticercose…………………...49 Tableau XVII : Moyens de transport utilisés par les éleveurs lors de l’achat de vermifuges…………………………………………………………………………..…53 Tableau XVIII : Estimation des éleveurs sur le prix de vermifuges……………………...53 Tableau XIX : Sélection univariée entre le lieu et la disponibilité de l’offre de soins…...55 Tableau XX : Régression logistique multiple des variables les plus associées à la disponibilité de l’offre de soins………………..…………………………………56 Tableau XXI : Sélection univariée entre le niveau d’hygiène et la présence de la cysticercose au niveau d’élevage………….…….…………………………………57 Tableau XXII : Sélection univariée entre la pratique d’élevage et la présence de la cysticercose au niveau d'élevage ...………..…………………..……………………57

Tableau XXIII : Sélection univariée entre le niveau de connaissance des éleveurs et la présence de la cysticercose au niveau d’élevage……………………...... 58 Tableau XXIV : Sélection univariée entre la disponibilité de vermifuges et la présence de la cysticercose au niveau d’élevage………….……...……………..58 Tableau XXV : Régression logistique multiple des variables les plus associées à la présence de la cysticercose au niveau d’élevage…………………….………..59 Tableau XXVI: Facteurs d’apparition de la cysticercose au niveau des élevages………60

LISTE DES FIGURES

Pages Figure 1 : Répartition mondiale de la cysticercose humaine ...... 4 Figure 2 : Distribution mondiale de la cysticercose porcine...... 5 Figure 3 : Œufs, larves, scolex et adultes de T. solium (1, 2, 3, 4)...... 6 Figure 4 : Cycle de vie du ténia ...... 7 Figure 5 : Bolus d’albendazole ...... 8 Figure 6: Pyramide des structures de soins en santé humaine ...... 11 Figure 7: Hiérarchie du personnel dans le système de santé humaine ...... 11 Figure 8 : Hiérarchie de système de santé animale à Madagascar ...... 14 Figure 9 : Cadre conceptuel de l’accessibilité ...... 17 Figure 10: Carte représentative des communes d’étude ...... 21 Figure 11: Répartition spatiale de la population par Commune ...... 22 Figure 12: Répartition spatiale des infrastructures sanitaires par Commune ...... 23 Figure 13: Infrastructures de soins incitées ...... 30 Figure 14 : Localisation géographique des acteurs enquêtés et des structures de soins ...... 33 Figure 15: Répartition des agents du vétérinaire ...... 35 Figure 16: Capacité d’intervention des vétérinaires sanitaires ...... 36 Figure 17: Localisation des centres de soins qui disposent de dépôts de médicaments ...... 43 Figure 18: Localisation des centres de soins qui pratiquent le déparasitage de masse ...... 44 Figure 19: Répartition des éleveurs selon l’âge (n=412) ...... 45 Figure 20: Pourcentage des éleveurs selon le genre (n=412) ...... 45 Figure 21: Proportion des types de production des élevages (n=412) ...... 46 Figure 22: Carte de la séroprévalence d’élevage infecté par la cysticercose ...... 47 Figure 23 : Carte de la séroprévalence de la cysticercose dans chaque Commune ...... 48 Figure 24: Connaissance des éleveurs sur la cysticercose (n=412) ...... 49 Figure 25: Pourcentage des éleveurs qui pratiquent le déparasitage intestinal de porcs……...... 50 Figure 26 : Localisation des éleveurs qui utilisent l’albendazole pour le déparasitage de porcs………………………………………………………………..…………………51 Figure 27: Pourcentage des éleveurs qui se déplace lors de l’achat de vermifuges ...... 52 Figure 28: Utilisation de latrines au sein des élevages enquêtés ...... 54 LISTE DES ABRÉVIATIONS, DES SIGLES ET DES SIGNES

CHD : Centre Hospitalier du District CHR : Centre Hospitalier Régional CHU : Centre Hospitalier Universitaire CHRR : Centre Hospitalier de Référence Régional CSBI : Centre de Santé de Base niveau I CSBII : Centre de Santé de Base niveau II DRZV : Département de Recherche Zootechnique et Vétérinaire ETP : Equivalent Temps Plein GPS : Global Positioning System INSTAT : Institut National de la Statistique IPM : Institut Pasteur de Madagascar km : kilomètre ME : Médicaments Essentiels MPAE : Ministère auprès de la Présidence chargé de l’Agriculture et de l’Élevage NTD : Maladie Tropicale Négligée OIE : Office International des Épizooties OMS : Organisation Mondiale de la Santé p : p-value PED : Pays En Développement PMA : Paquet Minimum d’Activités TDR : Test de Diagnostic Rapide VS : Vétérinaire Sanitaire WHO : World Health Organization % : Pourcentage : Inférieur ou égal à > : Supérieur à

LISTE DES ANNEXES

Annexe 1 : Mode de collecte Annexe 2 : Plan d’analyse Annexe 3 : Fiches d’enquête Annexe 4 : Offre de services et de soins à Madagascar Annexe 5 : Accessibilité aux soins de santé Annexe 6 : Répartition des enquêtés Annexe 7 : Répartition des agents

INTRODUCTION

INTRODUCTION La cysticercose, due aux larves de Taenia solium ou Cysticercus cellulosae, constitue un problème économique et de santé publique important [1]. C’est une maladie à répartition mondiale, mais liée aux conditions d’hygiène défectueuse, elle est actuellement très répandue dans les Pays en Développement (PED) [2-4]. La cysticercose est rapportée en Amérique Centrale et du Sud, en Afrique, dans l’Océan Indien (Madagascar), en Asie [5]. Elle a été éradiquée en Europe au début du XXème siècle, sauf dans quelques pays de l’Europe de l’Est et au Portugal [6]. Pourtant en Afrique, à l’exception des Régions où l’élevage et surtout la consommation du porc constituent un tabou religieux (Afrique du Nord), la cysticercose porcine affecte probablement tous les pays au Sud du Sahara où les conditions d’apparition et de perpétuation de cette zoonose sont généralement réunies [7, 8]. Elle a touché surtout l’Afrique de l’Ouest et l’Afrique du Sud avec une prévalence s’élevant de 25,7% à 56,6% [8]. À Madagascar, la prévalence active de la cysticercose humaine peut être estimée à 10% et chez les porcs, indiquant une forte endémicité qui place Madagascar parmi les pays les plus touchés du monde [7, 9]. Une étude menée en 2011 à Fandriana a permis d’évaluer la prévalence de la cysticercose porcine à 17,95% par le langueyage et 10,90% par l’inspection des viandes [10]. Elle varie de 7 à 21%, inférieure à 10% dans les Régions côtières (Mahajanga et Toamasina) et plus élevée, jusqu’à 20%, dans les Régions centrales de l’Ile (Ihosy, Ambositra, Mahasolo), Régions rurales avec un important élevage de porcs [9, 11]. Elle peut toucher les sujets de tous les âges. Elle est présente autant en milieu urbain qu’en milieu rural [3, 12]. Dans le District d’Arivonimamo, la majorité de la population œuvre dans le secteur agricole et l’élevage [12]. Il représente une des principales agglomérations de l’élevage porcin dans le Moyen-Ouest d’Antananarivo, et une prévalence de 35% de la cysticercose est constatée dans les élevages [13, 14]. En effet, la santé est reconnue comme un élément essentiel de la vie économique et sociale, une question de développement et un enjeu politique majeur [15]. La géographie de la santé montre le lien étroit entre la santé, l’agencement du territoire et du développement [16, 17]. Elle utilise de nombreux concepts, dont l’offre de soins et l’accessibilité aux soins [17, 18]. Il existe très peu d’analyse en termes d’accessibilité faite à Madagascar ; or il est important d’avoir des données sanitaires de ce type pour conduire une politique de santé. Et l’étude de la disponibilité et de l’accessibilité en médicaments dans un pays permet de faire un état des lieux de la situation pour ensuite apporter d’éventuelles mesures correctives [19, 20]. 2

Pour cela, il est important de comprendre la disponibilité, les modes d’accès et les usages des vermifuges dans la zone d’étude. L’analyse de l’offre de soins pour comprendre et lutter contre la cysticercose doit concerner l’accès aux soins pour les hôtes intermédiaires ainsi que pour les hôtes définitifs [21]. Le problème se trouve dans le manque d’informations sur l’accessibilité à l’offre de soins de vermifuges contre la cysticercose à Madagascar. Face à cette situation, la question suivante se pose, comment se répartit l’offre de soins et quel est le niveau d’accessibilité aux vermifuges contre la cysticercose? La population bénéficie d’une disponibilité d’offre de soins complète ainsi que d’un accès libre aux vermifuges face à la cysticercose. L’objectif de cette étude est d’identifier les populations et les zones à risque de cysticercose au regard de la disponibilité de l’offre de soins aux vermifuges. Et les objectifs spécifiques consistent à décrire les disparités spatiales des infrastructures offrant de soins (à travers les distances d’accès), à analyser le fonctionnement du système de soins (offre, activité, recours) dans ses liens avec le territoire et à estimer l’offre de soins de cysticercose porcine reçus dans chaque Commune. Dans le domaine médical, cette étude permettra de se prémunir des médicaments nécessaires sur terrain (pour les vétérinaires sanitaires et les médecins) et d’appliquer le traitement adéquat lors des cas de cysticercose chez les porcs, voire chez les humains. Sur le plan opérationnel, cette étude apportera une suggestion pour les éleveurs pour améliorer la conduite d’élevage et réduire le risque d’apparition des cas de cysticercose. Et sur le plan scientifique, cette recherche servira de source d’informations sur la couverture sanitaire de vermifuges contre la cysticercose porcine et précisément des renseignements sur l’accessibilité à l’offre de soins de vermifuges contre la cysticercose à Madagascar. Outre l’introduction et la conclusion notre étude comporte 4 parties, la première partie rappelle les généralités sur l’offre de soin. La deuxième partie concerne la méthodologie adoptée, la troisième partie regroupe les résultats obtenus. La quatrième partie est réservée pour la discussion, et quelques suggestions.

PREMIÈRE PARTIE : RAPPELS

I CYSTICERCOSE I.1 Définition La cysticercose est l’infection de l’homme et du porc par le stade larvaire de Taenia solium (Cysticercus cellulosae) [22]. Le Taenia solium est un parasite de l’homme et du porc, transmis soit par les viandes porcines (taeniasis) soit par l’environnement et par défaut d’hygiène (cysticercose) [23]. Il prend deux formes distinctes chez l’hôte humain : la téniase (Infection de la lumière intestinale par le ténia) et la cysticercose (Infection des tissus par les kystes larvaires (cysticerques) [24].

I.2 Impacts socio-économiques I.2.1 Impacts sociaux de la cysticercose La cysticercose, surtout dans sa forme neurologique, est une maladie à l’origine de nombreux problèmes sociaux pour les malades à cause des discriminations. En effet, dans les pays africains, l’épilepsie est considérée comme une maladie contagieuse ou honteuse due à un sortilège ou aux mauvais esprits. Cette stigmatisation affecte tous les aspects de la vie des personnes (éducation, vie professionnelle, vie sociale), car elle est d’autant plus importante que les crises sont fréquentes. A ce coût social de la maladie s’ajoutent les dépenses financières pour les soins [25]. Pour les éleveurs, la baisse du coût des carcasses d’animaux infectés diminue jusqu’au tiers de carcasse saine. Le cas de saisie totale est la plus grave car la viande, fortement infestée, doit être détruite et enterrée et cela entraîne une perte totale pour l’éleveur. En cas d’infestation légère, la viande peut être conservée, sous réserve d'un traitement par ébouillantage ou congélation. Ce traitement va entraîner une perte assez importante du fait du coût de traitement et aussi par la dévalorisation de la viande car elle n’est plus considérée comme étant fraîche [26, 27]. I.2.2 Impacts économiques de la cysticercose La cysticercose crée une perte économique importante à la fois pour les pays développés et les pays sous-développés. Au Cameroun, le coût socio-économique de la cysticercose est de 2 millions d’Euros (estimation de 2007). Aux Etats- Unis, la perte s’élève jusqu’à 900 millions de Dollars en dix ans [25, 28, 29]. À Madagascar, la cysticercose fait partie des maladies porcines qui causent le plus de perte sur le plan économique. Elle causerait des pertes allant jusqu’à 29,7 milliards d’Ariary [9]. 4

I.2.3 Impacts de la cysticercose sur la santé publique La cysticercose est un grand problème pour la santé publique [26, 27, 29]. Au total, on estime à près de 50.000.000 de personnes infectés dans le monde avec 50.000 décès par an [30].

I.3 Répartition géographique de la cysticercose La cysticercose est une maladie à répartition mondiale, apparaissant là où la promiscuité entre les porcs et les humains est associée à de mauvaises conditions d’élevage et d’hygiène [2, 31].

Figure 1 : Répartition mondiale de la cysticercose humaine (Source: Vonimbola T. Séroprévalence et facteurs de risque de la cysticercose porcine à Moramanga [thèse]. Médecine Vétérinaire : Antananarivo ; 2015) [9]

Chez l’homme, la cysticercose est présente dans tous les continents, à l’exception de l’Australie, avec des zones de forte prévalence en Amérique centrale et du sud, en Inde, en Afrique, dans l’Océan Indien (Madagascar, Île de la Réunion) et dans une grande partie de l’Asie selon la figure 1 [4, 9]. 5

Chez le porc, des études ont été réalisées dans quelques pays informant sur la séroprévalence de la cysticercose: au Pérou, la prévalence de la cysticercose varie de 14 à 25%. Pour l’Asie, République de Chine, elle varie de 0,4 à 15%, et en Inde la prévalence oscille de 7 à 12% [1, 30, 32]. En Afrique, la séroprévalence de la cysticercose porcine demeure élevée : au Mozambique (district d’Angonia): 34,9% [33], au Kenya (district d’Homa Bay) : 32,8% [34] et en Afrique du Sud (Eastern Cape Province) : 29 à 73% [35].

Selon l’Organisation Mondiale de la santé Animale (OIE), en 2016, la cysticercose porcine est présente en Amérique Latine (Brésil, Equateur, Venezuela, Bolivie), en Tanzanie, au Bénin, en Guinée Bissau, dans quelques pays de l’Europe de l’Ouest (France, Royaume Uni) et à la Macédoine. L’infestation est prononcée en Irlande et en Angola alors que dans la République de Chine et au Pérou la maladie est limitée à une ou plusieurs zones selon la figure 2 [36, 37].

Figure 2 : Distribution mondiale de la cysticercose porcine (Source : Office International des Epizooties (OIE). Wahid Interface. OIE. 2016) [36] 6

I.4 Parasitologie et morphologie LeTænia solium est un Plathelminthe, de la classe des Cestodes (présence d’anneaux), de l’ordre des Cyclophylides (scolex muni de quatre ventouses circulaires) et dans la famille des Taenidae [38, 39]. Les œufs du T solium et du T saginata ont la même apparence selon la figure 3.

• Figure 3 : Œufs, larves, scolex et adultes de T. solium (1, 2, 3, 4) (Source: Association Française des Enseignants de Parasitologie et Mycologie. Taeniasis et Cysticercose. ANOFEL. France : 2014) [40]

Le Tænia solium est constitué de trois parties : • La tête ou scolex La tête est munie d’organes de fixations : - Le rostre : armé d’une double couronne de 22 à 32 crochets disposés en épines de rosier. - Quatre ventouses : arrondies et saillantes, permettant au parasite de s’accrocher à la muqueuse intestinale [41, 42]. • Le cou Le cou est rétréci, mesure quelques millimètres de long. Il fait suite à la tête et est non segmenté ; il va donner naissance aux anneaux. 7

• Le corps ou strobile Le corps est segmenté, mesure plusieurs mètres : 3 à 8 mètres, formé par des anneaux : 800 à 1000 environ. Les derniers anneaux ou anneaux mûrs appelés : PROGLOTTIS contiennent 30.000 à 50.000 œufs selon la figure 3 [43]. Les œufs sont sphériques, de 30 à 60 microns de diamètre, et sont constitués de : - Embryophore externe - Embryon hexacanthe interne : muni de six petits crochets [44].

I.5 Cycle biologique La téniase est contractée en ingérant des cysticerques contenus dans de la viande porcine (T solium) ou bovine (T saginata) mal cuite. Le cysticerque peut se développer en ver adulte, vivre dans l’intestin. Le ténia adulte libère des proglottis (segments) porteurs d’œufs qui peuvent ressembler à un ruban élastique blanc par les excréments. Les porcs ou les bovins peuvent ingérer accidentellement les matières fécales et s’infester avec les œufs selon la figure 4 [23, 45, 46].

Figure 4 : Cycle de vie du ténia (Source : Rasamoelina A, Rakotoarimanana A, Porphyre V. Etude de l’importance de la cysticercose à Madagascar par un suivi de l’abattoir. Qualireg. 2013) [46]

I.6 Traitement I.6.1 Traitement médical de la cysticercose Il est possible d’être infecté à la fois par le ténia adulte T solium (téniase) et par la cysticercose, et la cysticercose peut représenter un spectre de maladies dont la prise en charge optimale est différente [47, 48]. Actuellement deux médicaments antiparasitaires sont disponibles : • L’albendazole • Le praziquantel

Chez le porc, le traitement le plus courant c’est l’utilisation de l’albendazole destiné aux bovins selon la figure 5.

Figure 5 : Bolus d’albendazole (Source : Auteur)

Depuis 1995, plusieurs études ont été effectuées sur le traitement de la cysticercose porcine. Elles consistaient surtout à rechercher les molécules les plus efficaces, les moins chères et de facilité d’emploi. Les molécules les plus souvent testées sont l’albendazole avec une efficacité de 80%. Cependant, des effets secondaires sont observés : anorexie et léthargie. Vient ensuite le test d’oxfendazole et le praziquantel, avec un taux de réussite de 80% et sans aucun effet secondaire [9]. 9

Chez l’homme, le traitement au praziquantel ou à la niclosamide par voie orale est très efficace pour éradiquer l’infection par le ténia adulte. Le praziquantel (de 5 mg/kg à 10 mg/kg, une dose) devrait être pris avec des liquides pendant un repas [47, 48]. • de l’albendazole (ZENTEL®), présenté en comprimés dosés à 400 mg ou en suspension buvable dosée à 100 mg par cuillère à café (flacon de 20 ml contenant 400mg d’albendazole). La posologie est de 15 mg/kg/j en cures de 15 jours. La durée du traitement étant dictée par le nombre et le foyer des kystes ; • ou du praziquantel (BILTRICIDE®), 50 mg/kg/jour fractionnés en deux prises pendant 15 à 30 jours.

I.6.2 Traitements adjuvants • Les corticoïdes La prednisolone CORTANCYL® administré à la dose de 0,5 mg/kg/j, utilisé afin de prévenir les chocs anaphylactiques dus à la libération massive d’antigènes « lors de la lyse » du ver. Et la corticothérapie est associée à un régime sans sel, à un pansement gastrique, et à une kalithérapie [49, 50]. Elle est commencée trois jours avant le traitement anti- cysticerquien.

• Les anticonvulsivants Pour protéger le cerveau contre les éventuelles crises convulsives dues au traitement ou à la maladie elle-même, on utilise souvent le Phénobarbital : GARDENAL®, à la dose de 100 mg par jour chez l’adulte et 50 mg par jour chez l’enfant en une seule prise orale le soir au coucher [49, 50]. • Les autres médicaments adjuvants : Utilisés à titre symptomatique [50] - Les antiœdémateux: le mannitol, sérum glucosé hypertonique. - Les antihistaminiques. - Les antiémétiques.

I.6.3 Traitement chirurgical de la cysticercose L’intervention chirurgicale demeure parfois nécessaire pour lever ou prévenir une compression. Mais actuellement, la chirurgie est limitée à la biopsie [50].

II OFFRE DE SOINS

II.1 Définitions Le système de santé est constitué de l’ensemble des ressources humaines, matérielles et financières ainsi que les institutions et les activités destinées à assurer la promotion, la protection, la restauration et la réhabilitation de la santé [15, 51].

La géographie de la santé constitue un champ relativement nouveau dans la géographie. Cette discipline nourrit la réflexion de l’épidémiologie et de la santé publique. Elle éclaire aussi la décision publique dans l’allocation de ressources comme dans la planification sanitaire [16, 18].

II.2 Généralités sur les systèmes de soins et l’offre de soins en santé humaine

• II.2.1 Système de santé malgache Le système de santé malgache comporte quatre niveaux à savoir :

- Le niveau central, qui définit l’orientation globale de la politique nationale de santé, les grands axes stratégiques et le suivi de la mise en œuvre, - Le niveau régional, coordonnant l’exécution de la politique nationale de santé et la mise en œuvre au niveau des régions, - Le niveau du district, constituant le niveau périphérique et qui assure la mise en œuvre de toutes les activités des programmes de santé au niveau des Centres Hospitaliers du District (CHD) niveau 1 et 2 et des Centres de Santé de Bases (CSB) qui assurent les soins de santé primaires [52, 53]. - Au niveau communautaire, les agents communautaires, sorte de sentinelles du réseau de soins, orientent les patients vers les établissements adéquats. On peut les trouver jusque dans les villages les plus reculés.

L’organisation du système de soins en santé humaine est basée sur deux modèles pyramidaux. L’envergure des prestations des différents centres de santé est proportionnelle à celle de l’agglomération dans laquelle ils se trouvent.

La figure 6 et la figure 7 ci-dessous montrent l’organisation du système de santé malgache.

Dans les Communes, le CSB de niveau I (CSBI) est dirigé par un infirmier diplômé d’État. L’infirmier peut être secondé d’un ou deux « servants ». Les Communes plus peuplées sont dotées quant à elles de Médecins et appelées CSB de niveau II (CSBII). Ces centres sont sensiblement identiques aux CSB I, à la différence que c’est un médecin qui en est responsable [54]. Dans les Chefs-lieux de District de faible importance démographique se trouvent des CHD I, dirigés par un médecin- chef. A l’instar des CSB II, les CHD II se trouvent dans les 12

Chefs-lieux de plus grande importance. Parallèlement au CHD, le Chef-lieu de District accueille les bureaux du médecin-inspecteur et de son personnel administratif. La Pharmacie Générale de District (PHA.G.DIS) dépend également du médecin-inspecteur qui gère les différents dépôts de médicaments présents dans la zone administrée. À la tête des différents médecins-inspecteurs d’une même Région se trouve le Directeur Régional de la Santé (DRS) [54]. Dans les Chefs-lieux de Région se trouvent les Centres Hospitaliers Régionaux (CHR). Dans les plus grandes villes du Pays, les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU), encore plus développés que les CHR, participent à la formation des étudiants. Sur le plan national, la santé est administrée par le secrétariat général du Ministère de la Santé et du Planning Familial, sous la direction de son ministre [54].

• II.2.2 Offre de soins à Madagascar L’offre de soins à Madagascar est assurée par des centres et des établissements privés ou publics. - Les établissements privés sont organisés en hôpitaux privés (clinique, polyclinique,..), des cabinets médicaux. - Les établissements publics sont organisés en CSB, CHD, Centre Hospitalier de Référence Régional (CHRR) et en CHU [52, 55-57].

• Etablissements de soins dans le secteur public Les soins sont organisés selon trois niveaux : - Les formations sanitaires de base du 1er recours : CSB1, CSB2 ; - Les CHD1 et les CHD2 ainsi que les CHRR ou les hôpitaux de 2ème recours - Les CHU de Mahajanga, d’Antananarivo et de Toamasina Ces centres ont chacun leur spécificité de par leur fonction, les soins dispensés, les personnels [52, 55-57].

• Différents types d’offre de soins et les prestataires Deux types d’offre de soins médicaux peuvent être distingués, à savoir l’offre de soins hospitaliers et l’offre de soins ambulatoire :

• L’offre de soins hospitaliers L’hôpital peut offrir des prestations à savoir les soins préventifs, curatifs et d’hospitalisation. Et les personnels sont concentrés dans un même endroit.

-Les soins préventifs constituent les différents soins pour éviter la survenue d’une maladie. -Les soins curatifs qui sont les différents traitements pour guérir la maladie. -L’hospitalisation concerne le traitement d’un patient qui nécessite une assistance permanente de la part des agents de santé jusqu’à ce qu’il soit capable de rentrer chez lui [58, 59].

• L’offre de soins ambulatoires Elle concerne plutôt des soins temporaires qui ne permettent pas une hospitalisation. Les personnels sont éparpillés. Ce type de soins peut être trouvé dans différents cabinets (cabinet médical ou dentaire), dans des centres d’analyse ou des laboratoires, etc. Quel que soit le traitement administré au patient, cela nécessite la consommation de médicaments et l’utilisation de divers matériels médicaux [58, 59].

• Facteurs influençant l’offre de soins hospitaliers L’offre de soins dans un hôpital est influencée par différents facteurs qui lui permettent d’assurer la quantité produite ainsi que la qualité des soins offerts [59-61]. • Les facteurs démographiques et infrastructures Les facteurs démographiques concernent tous les personnels de santé qui offrent des prestations de soins aux patients: les médecins, les infirmiers, les paramédicaux, etc. Ils assurent la production des services de soins pour les patients et garantissent la qualité des soins offerts. Les infrastructures permettent aussi aux personnels de santé de bien pratiquer leur métier. La technologie des matériels disponibles dans l’hôpital les motive à assurer une qualité de soins. • Les facteurs sociaux Dans les pays en voie de développement, les ruraux doivent s’approcher de la ville pour qu’ils puissent bénéficier des soins hospitaliers. • Le financement de l’offre hospitalière Le mode de financement des soins de santé influe sur la production et la distribution des médicaments. L’efficience et l’équité dans la prestation et de l’utilisation des soins de santé dépendent de l’état financier de l’hôpital [59-61].

II.3 Généralités sur l’offre de soins en santé animale

La santé animale concerne l'animal domestique (de compagnie ou de rente) et l'animal sauvage. C’est un enjeu éthique, sanitaire et économique, car de nombreuses maladies sont zoonotiques (pouvant se transmettre entre animaux humains et non humains) [62]. L’organisation du système de soins en santé animale est basée sur le modèle pyramidal suivant selon la figure 8.

Figure 6 : Hiérarchie de système de santé animale à Madagascar

(Source : Ministère auprès de la Présidence chargé de l’Agriculture et de l’Elevage (MPAE). Décret no 2018 fixant les attributions du MPAE ainsi que son organisation générale. 2018) [63] Les Vétérinaires Sanitaires (VS) sont des vétérinaires privés mandatés par l’État pour assurer la vaccination, la prophylaxie collective, l’inspection de Denrée Alimentaire d’Origine Animale (DAOA) et la surveillance épidémiologique. Ils desservent une zone (un district le plus souvent) et travaillant avec des techniciens qui vont assurer les soins auprès des Communes et Fokontany [63]. 15

Les VS envoient des rapports vers la Circonscription de l’Agriculture et d’Élevage (CIAE) au niveau du District et le Service du Vétérinaire Régional (SVR) au niveau de la Région.

La CIAE collecte les rapports des VS. Elle coordonne l’activité des techniciens- vulgarisateurs agricoles. Le SVR au niveau de la Direction Régionale de l’Agriculture et de l’Élevage (DRAE) va remonter les rapports des VS.

La DRAE développe les systèmes agricoles et d’élevage et remonte les rapports vers la Direction des Services Vétérinaires (DSV).

La DSV est l’autorité vétérinaire compétente sur tout le territoire national pour appliquer les mesures relatives à la santé des animaux terrestres et aquatiques, et à la sante publique vétérinaire. La Direction Générale de l’Élevage (DGE) prend en charge les rapports sanitaires venant de la DSV. Elle appuie les Directions Régionales dans l’exécution des activités techniques. Le Laboratoire National de Diagnostic Vétérinaire (LNDV) y est directement rattaché. Ce laboratoire s’occupe des analyses des prélèvements envoyés par le VS. Un rapport sur l’analyse lui est envoyé vers la DSV.

La DGE envoie un rapport vers le Ministère auprès de la Présidence en charge de l’Agriculture et de l’Élevage (MPAE). Les vétérinaires privés au niveau de cabinet privé ou clinique non rattachés à l’Etat ne rentrent pas directement dans l’organigramme mais doivent signaler le ministère en cas de maladie concernant la santé publique [63].

II.5.1 Catégories d’établissements de soins L’établissement de soins en santé animale comporte quatre catégories : - Le cabinet vétérinaire est un établissement de soins vétérinaires organisé en un ensemble de locaux comprenant au moins un lieu de réception et un local d'examen. - La clinique vétérinaire est organisée en un ensemble de locaux comprenant au moins un lieu de réception, un local d'examen, un local de chirurgie, un espace d'imagerie médicale et un local d'hospitalisation. - Le centre de vétérinaires spécialistes est un établissement où exercent exclusivement des vétérinaires spécialistes. - Le centre hospitalier vétérinaire : son activité est assurée par une équipe pluridisciplinaire d'au moins six vétérinaires à temps plein et d'au moins six personnes qualifiées d’Equivalent Temps Plein (ETP) [62]. 16

II.3.2 Offre de services et de soins en santé animale à Madagascar À Madagascar, il existe deux catégories d’établissements de soins [62, 64]: • le cabinet vétérinaire et • la clinique vétérinaire. • Espèces traitées Les espèces habituellement ou occasionnellement traitées dans l’établissement sont les suivantes : chiens, chats, lapins, oiseaux, bovins, porcins, ovins, caprins, équins, volailles, etc. • Personnel affecté aux soins des animaux

Personnel vétérinaire : • Docteur Vétérinaire Personnel non vétérinaire : • Techniciens d’élevage : enregistrer, analyser et interpréter les informations et les résultats techniques de l’élevage, conseiller l’éleveur sur les éventuelles décisions susceptibles d’améliorer ou d’optimiser les performances des animaux. • Assistants d’élevage : personnes qui ont des compétences en manipulation, en soins et en entretien des animaux. • Dépositaires : Personnes à qui sont confiées les dépôts, les responsables de dépôts de médicaments et à la fois les dispensateurs de médicaments dans les dépôts.

• Prestations effectuées : - Conseils, il s’agit de : • Conseils nutritionnels, • Conseils sur la prévention des maladies chez les animaux, • Conseils sur l’entretien et soins des animaux, • Conseils zootechniques, • Conseils sur l’utilisation des médicaments. - Consultations, il s’agit de : • Consultations de médecine préventive, • Consultations médicales, • Consultations de nutrition, • Consultations de comportements anormaux des animaux,

• Consultations des Nouveaux Animaux de Compagnie, • Consultations de reproduction. - Examens généraux - Analyses - Chirurgie de convenance et des tissus mous - Urgences -Délivrance de médicaments : conformément à la législation sur la pharmacie vétérinaire en vigueur -Ventes de produits d’hygiène et d’aliments diététiques et physiologiques.

• ACCESSIBILITÉ AUX SOINS • Accessibilité aux soins de santé D’après la figure 9, l’accessibilité a trait aux caractéristiques de la ressource qui en facilitent ou en entravent l’utilisation par d’éventuels consommateurs. Une ressource existante peut être inaccessible à une proportion de la population, soit parce qu’elle en est trop éloignée (accessibilité géographique), soit que des barrières socio-économiques et organisationnelles empêchent le patient d’accéder au service (accessibilité socio-organisationnelle) [65].

Figure 7 : Cadre conceptuel de l’accessibilité (Source : Rakotoarivony B. Distribution des médicaments et réponses aux besoins de soins de santé [Thèse]. Médecine : Antananarivo ; 2009) [65]

III.2 Accessibilité aux vermifuges contre la cysticercose III.2.1 Définitions et historique Un médicament est un bien qui résulte d’un long processus de recherche scientifique dans le but de trouver le principe actif qui permet de guérir. Le médicament est une substance ou préparation administrée en vue d’établir un diagnostic médical, de traiter ou de prévenir une maladie, ou de restaurer, corriger, modifier des fonctions organiques [66, 67]. Les Médicaments essentiels : Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), « les médicaments essentiels sont ceux qui satisfont aux besoins de la majorité de la population en matière de soins de santé, ils doivent donc être disponibles à tout moment en quantité suffisante et sous la forme pharmaceutique appropriée, à un prix abordable pour chaque individu et pour les collectivités » [68, 69]. Ils sont sélectionnés sur différents critères : • leur intérêt pour la santé publique, • leur efficacité et leur innocuité avérées, • comparaison coût-efficacité.

Les vermifuges contre la cysticercose sont des médicaments essentiels. Le vermifuge est une substance destinée à détruire et à expulser les vers ou les parasites intestinaux. Ils existent sous forme injectable, comprimés ou sirops [66, 67].

III.2.2 Facteurs d’accessibilité aux médicaments L’accessibilité aux médicaments est un élément déterminant de toute politique pharmaceutique et de toute politique de santé. Les politiques pharmaceutiques doivent garantir cette accessibilité en rendant les médicaments disponibles pour tous. Disponibles sur le territoire (accessibilité géographique), à tout moment dans les structures chargées de la distribution, à prix abordable (accessibilité financière), et avec une garantie d’efficacité et de qualité (accessibilité qualitative) ainsi que les aspects socioculturels [68]. • Accessibilité géographique L’accessibilité géographique est représentée par la distance que doivent parcourir les populations pour aller à la pharmacie, au centre de santé ou au cabinet vétérinaire et le temps mis pour y arriver. Cette accessibilité est fonction du nombre et de la localisation des pharmacies, des centres de santé ou des cabinets vétérinaires [68].

• Accessibilité physique L’accessibilité physique se traduit par l’absence de rupture de stock. Cela signifie que le médicament est normalement présent à la pharmacie ou au dépôt, c'est-à-dire qu’il est autorisé et disponible dans les rayons [68].

• Accessibilité financière L’accessibilité financière ou économique se définit par le prix des médicaments. Ce prix est fonction du coût d’acquisition des médicaments, du coût de la distribution et du système de financement de la consommation [68].

• Aspects socioculturels Les facteurs socioculturels qui concernent le comportement des groupes de populations vis-à- vis du médicament (priorité de dépense de médicament relativement à d’autres dépenses à caractère social, recours à l’automédication, à la médecine et au traitement traditionnel).

III.2.3 Approvisionnement en médicaments

L’objectif économique d’un système d’approvisionnement en médicaments est de fournir des médicaments sûrs, efficaces, de bonne qualité et à moindre coût aux personnes qui en ont besoin. Les fonctions de l’approvisionnement se traduisent par la sélection, l’acquisition (ou l’achat) et la distribution des médicaments dans les formations sanitaires [68- 70].

• La sélection La sélection est l’étape ultime des fonctions de l’approvisionnement. Elle consiste à choisir les médicaments à acquérir. Elle désigne l’établissement d’une liste restrictive des médicaments à acheter selon les besoins et la demande en médicaments ainsi que les maladies fréquentes [68-70].

• L’acquisition L’acquisition est l’achat aux fabricants des médicaments sélectionnés. Elle correspond directement à l’approvisionnement des médicaments. L’objectif de cette fonction est d’acquérir les médicaments strictement nécessaires à moindre coût [68-70].

• La distribution La distribution consiste à acheminer les médicaments depuis les organismes d’acquisition (grossiste, centrale d’achat ou unité de distribution) jusqu'à la population. 20

Une « pharmacie » est l’unité économique qui assure la distribution et la dispensation des médicaments qu’elle soit intégrée aux services de la santé (pharmacie d’hôpital ou de centre de santé) ou autonome, qu’elle soit tenue par un pharmacien diplômé ou par d’autres personnels qualifiés (dépositaires). L’objectif de la distribution est de permettre aux malades qui en ont besoin d’avoir accès aux médicaments [68-70].

DEUXIÈME PARTIE : MÉTHODES ET RÉSULTATS

I MÉTHODES

I.1 Cadre d’étude Notre recherche a été menée à Arivonimamo, dans la région d’Itasy. C’est un district limitrophe de la Capitale d’Antananarivo. La ville est reliée par la route nationale no1 aux villes de Tsiroanomandidy (à l'ouest) et d'Antananarivo (à l'est). On y trouve aussi bien l’élevage traditionnel que l’élevage moderne. C’est aussi le principal fournisseur des porcs pour les marchés d’Antananarivo. Il est composé de 22 Communes. Mais l’étude a été effectuée dans neuf Communes situées entre 20 et 50 km de la capitale. Les huit premières Communes font parties du District d’Arivonimamo (Arivonimamo I, Arivonimamo II, Imerintsiatosika, Ampahimanga, Ambohimandry, Amboanana, Ambohipandrano et Miandrandra) et la dernière se trouve à la limite Est de ce district (Alakamisy Fenoarivo). La figure 10 suivante représente le District d’Arivonimamo qui se situe à 19o 01’ Sud 47o 15’ Est, avec une superficie de 1 627 km2.

Figure 10 : Carte représentative des communes d’étude (Source : Comités d’Administration. Adapté par l’Auteur à partir de Monographies des communes de la zone d’étude. 2011) [71] 22

I.1.1 Situation démographique de la zone D’après le recensement fait par la zone de planification de l’Itasy, cette Région compte environ 739 688 habitants, répartis dans les Communes des 3 Districts. Le District d’Arivonimamo a une population de 310 379 habitants, soit 41,9% de la population totale de la région. La densité de la population est de 160 hab/km2 et l’espérance de vie est de 55 ans. La population est fortement concentrée à Antananarivo Renivohitra, qui abrite actuellement plus de 1 600 000 habitants, selon l’enquête faite par l’Institut National de la Statistique (INSTAT). Et la Commune d’Alakamisy Fenoarivo abrite en 2011, une population de 23 273 habitants, répartis entre les 12 fokontany. Elle présente ainsi une densité de 695 hab/km2. Ce chiffre indique qu’elle est fortement peuplée et présente une concentration humaine assez importante. La figure 11 suivante fait apparaître la répartition spatiale de la population par la Commune.

Figure 11: Répartition spatiale de la population par Commune (Source: Comités d’Administration. Adapté par l’Auteur à partir de la base de données de la cellule SIG de l’Institut National de la Statistique. INSTAT. 2011) [72] 23

I.1.2 Situation sanitaire de la zone

Dix CSBI, 20 CSBII, 1 CHD2 et 1 CHU se trouvent dans le District d’Arivonimamo et dans la Commune d’Alakamisy Fenoarivo. Le CHD2 se trouve à Arivonimamo et le CHU se trouve à Alakamisy fenoarivo.

La figure 12 suivante réalisée à partir de la compilation des statistiques issues des monographies des Communes de la zone d’étude représente les 32 hôpitaux.

Figure 12: Répartition spatiale des infrastructures sanitaires par Commune (Source : Comités d’Administration. Adapté par l’Auteur à partir de Monographies des communes de la zone d’étude. 2011) [71]

I.2 Type d’étude

Il s’agit d’une étude descriptive, transversale dans neuf Communes des Districts d’Arivonimamo et d’Antananarivo Atsimondrano. 24

I.3 Période d’étude et durée de l’étude La période étudiée s’est étendue du 23 Mars 2017 au 23 Juillet 2017. Et la durée de l’étude a commencé en Septembre 2015 jusqu'à la restitution des résultats et la soutenance. • I.4 Population de l’étude

La population d’étude a été représentée par des éleveurs, des techniciens, des vétérinaires, des gérants des dépôts (pour l’offre de soins en santé animale) et des personnels de la santé dans les hôpitaux ainsi que les gérants des dépôts de médicaments et des pharmacies situées (pour l’offre de soins en santé humaine) dans la zone d’étude.

• I.5Échantillonnage

I.5.1 Critères d’inclusion Pour être inclus : - Les éleveurs doivent avoir un élevage porcin situé dans au moins l’une des neuf Communes situées dans le District d’Arivonimamo et dans le District d’Antananarivo Atsimondrano. - L’agent de santé (vétérinaire et humaine) inclus doit dispenser des soins dans au moins une des Communes étudiées. Toutefois, un questionnaire a été adressé aux vétérinaires, à des techniciens (pour la santé animale), à des responsables de structures de soins, des gérants de dépôts de médicaments de la zone d’étude.

I.5.2 Critère d’exclusion

Tous les personnels de santé des centres de soins privés sont exclus de l’étude.

• I.5.3 Type d’échantillonnage

• Pour les personnels de santé C’est une étude exhaustive incluant tous les vétérinaires ; les techniciens ; des personnels de santé dans les hôpitaux ainsi que les gérants des dépôts et des pharmacies répondants au critère d’inclusion, situées dans la zone d’étude. • Pour les éleveurs de porcs Une étude par échantillonnage en grappe a été menée. Pour le recrutement, les éleveurs qui répondent aux critères d’inclusion et qui ont accepté de participer à l’étude ont été sélectionnés.

• I.5.4 Taille d’échantillon

La taille de l’échantillon attendu pour l’enquête a été calculée de sorte à retenir la moitié des éleveurs de la zone d’étude qui ont accès aux vermifuges contre la cysticercose.

• n: Taille d’échantillon attendu • t: 1,96 (niveau de confiance) • e: marge d’erreur à 5% • p: 50% (éleveurs qui ont un accès à l’offre de soins des vermifuges contre la cysticercose) n= (1,96)2 x 0,5 (1-0,5)/ 0,052 n= 384 éleveurs

Le tableau I suivant rapporte le nombre des éleveurs recensés dans la Commune.

Tableau I : Répartition de l’effectif des éleveurs recensés dans la Commune d’intervention

Commune Effectif (N=5340) Arivonimamo I 526 Arivonimamo II 100 Ampahimanga 670 Amboanana 100 Imerintsiatosika 2 200 Ambohimandry 773 Ambohipandrano 100 Miandrandra 639 Alakamisy Fenoarivo 232

(Source : Comités d’Administration. Adapté par l’Auteur à partir de Monographies des communes de la zone d’étude. 2011) [71]

• Calcul de l’effectif des éleveurs à enquêter par Commune (X)

Fraction de sondage: = 7%

Pour chaque Commune, 7% des éleveurs (X) de la Commune ont été enquêtés. 26

Pour que l’enquête soit représentative aux différents Fokontany, X ont été répartis dans 50 % des Fokontany selon le tableau II suivant.

Tableau II : Effectif des éleveurs enquêtés par Commune et par Fokontany

Commune Effectif Effectif Fraction Effectif Effectif des des des de des éleveurs à éleveurs à Fokontany sondage Fokontany enquêter/ enquêter total à enquêter Fokontany n=384 151 0,5 77 47 Arivonimamo I 38 13 0,5 7 6 Arivonimamo II 7 21 0,5 11 1 Ampahimanga 48 14 0,5 7 7 Amboanana 7 19 0,5 9 1 Imerintsiatosika 158 36 0,5 18 9 Ambohimandry 56 24 0,5 12 5 Ambohipandrano 7 9 0,5 5 2 Miandrandra 46 10 0,5 5 10 Alakamisy Fenoarivo 17 5 0,5 3 6

(Source : Comités d’Administration. Adapté par l’Auteur à partir de Monographies des communes de la zone d’étude. 2011) [71]

Les Fokontany à enquêter dans chaque Commune ont été choisis de façon aléatoire, c'est-à-dire par tirage au sort. Et les éleveurs à enquêter dans chaque Fokontany ont été sélectionnés aléatoirement.

Au total, 3 vétérinaires sanitaires, 412 éleveurs, 11 médecins, 34 agents et 26 responsables de dépôts de médicaments ou de pharmacies ont été enquêtés dans les neuf Communes.

• Les variables étudiées Les variables à analyser ont été entre autres :

• Les variables descriptives c’est pour décrire dans différents critères les 8 communes de district d’Arivonimamo et la seule Commune de District d’Antananarivo Atsimondrano.

• Les variables explicatives c’est pour analyser la disponibilité à l’offre de soins de vermifuges contre la cysticercose et la présence de la cysticercose dans les Communes étudiées. 27

Le Tableau III qui suit rapporte la liste des variables liées au statut sérologique. Tableau III : Variables concernant le statut sérologique Variable Modalités Type Description Statut sérologique Positif Variable qualitative Le résultat du test de de l'animal Négatif binaire diagnostic sérologique de la cysticercose de l'animal Statut sérologique Positif Variable qualitative Le résultat du test de de l'élevage Négatif binaire diagnostic sérologique de la cysticercose de l'élevage

Le Tableau IV suivant rapporte les variables en relation avec l’offre de soin en vermifuge et la disponibilité d’albendazole et de praziquantel dans les 9 communes étudiées.

Tableau IV : Variables décrivant l’offre de soin et la disponibilité de vermifuge dans les 9 communes d’études Variable Modalités Type Description Localisation -Centres de santé Variable La localisation des géographique des -Éleveurs qualitative infrastructures de soins structures de soins -Cabinet nominale vétérinaires Infrastructure offrant -Oui Variable L’infrastructure offrant des soins de -Non qualitative des soins de vermifuge vermifuge contre la binaire contre la cysticercose cysticercose Personnels de santé -Oui Variable Les personnels de santé manipulant les -Non qualitative manipulant les vermifuges binaire vermifuges Éleveurs visités chiffres Variable Les éleveurs visités par quantitative mois ou par semaine Bolus de vermifuge chiffres Variable Quantité des bolus dispensés quantitative d’albendazole dispensés par mois Type de médicaments -Générique Variable Le type de vermifuges disponibles -Générique- qualitative disponibles dans les spécialité nominale centres de santé Pratique du -Oui Variable Les centres de santé qui déparasitage de masse -Non qualitative pratique le déparasitage binaire de masse Patients épileptiques -Oui Variable Le nombre de patients par an -Non qualitative épileptiques par an binaire Disponibilité annuelle -Oui Variable La disponibilité annuelle d’albendazole et de -Non qualitative d’albendazole et de praziquantel binaire praziquantel 28

Le Tableau V suivant rapporte les variables en rapport avec les éleveurs et les élevages, ainsi que l’utilisation des vermifuges dans chaque commune étudiée. Tableau V : Variables décrivant les élevages, les éleveurs et l’utilisation des vermifuges dans les 9 communes d’études Variable Modalités Type Description Fournisseurs -Grossiste Variable qualitative Les fournisseurs d’albendazole et -Dépôts nominale d’albendazole et de de praziquantel -Pharmacies praziquantel -Cabinet vétérinaires Âge des éleveurs -moins de 20 ans Variable qualitative La proportion des éleveurs -[21-30] nominale selon l’âge -[31-40] -[41-50] -[51-60] -plus de 60 ans Genre des -Masculin Variable Le pourcentage des éleveurs -Féminin quantitative binaire éleveurs selon le genre Type d'élevages -Naisseur Variable La proportion des types -Engraisseur quantitative d’exploitation de l’élevage -Naisseur- nominale engraisseur Système d'élevage -Divagation Variable qualitative La proportion de système -En piquet nominale d’élevage -Enclos Déparasitage -Oui Variable Le pourcentage des intestinal de porcs -Non quantitative binaire éleveurs qui pratiquent le déparasitage de porcs Disponibilité de -Oui Variable La disponibilité annuelle de vermifuges -Non quantitative binaire vermifuges dans l’élevage Coût de -Pas chers Variable qualitative L’estimation des éleveurs vermifuges -Chers nominale sur le prix de vermifuges -Très chers Type de -Génériques Variable qualitative Les types de vermifuges vermifuges -Génériques- nominale utilisés par les éleveurs Spécialités Utilisation -Oui Variable Les éleveurs utilisent d’albendazole -Non quantitative binaire l'albendazole pour le déparasitage de porc Mesure prise -Abattage Variable qualitative La mesure prise par les -Traitement nominale éleveurs en cas de -Vente cysticercose Connaissance des -Oui Variable La connaissance des éleveurs -Non quantitative binaire éleveurs sur la cysticercose Utilisation de -Oui Variable La présence de latrine au latrine -Non quantitative binaire niveau d’élevage

Le Tableau VI ci-dessous rapporte les variables associées au risque de cysticercose. Tableau VI : Variables associées au risque de cysticercose

Variable Modalités Type Description Taille de cheptel 10 Variable qualitative L’effectif des porcs par >10 binaire élevage Système d'élevage -Divagation Variable qualitative Le mode d’élevage des -En piquet nominale porcs -Enclos Disponibilité de -Oui Variable La disponibilité annuelle vermifuges -Non quantitative binaire de vermifuges dans l’élevage Coût de vermifuges -Pas chers Variable qualitative L’estimation des éleveurs - Chers nominale sur le prix de vermifuges -Très chers Type de vermifuges -Génériques Variable qualitative Les types de vermifuges -Génériques- nominale utilisent par les éleveurs Spécialités Utilisation -Oui Variable L’utilisation de vermifuge d’albendazole -Non quantitative binaire à base de l'Albendazole Mesure prise -Abattage Variable qualitative Mesure prise par les -Traitement nominale éleveurs en cas de -Vente cysticercose Connaissance des -Oui Variable La connaissance des éleveurs -Non quantitative binaire éleveurs sur la cysticercose Utilisation de -Oui Variable La présence de latrine au latrine -Non quantitative binaire niveau d’élevage

Le Tableau VII suivant donne la liste des variables associées à la disponibilité d’Albendazole et de Praziquantel. Tableau VII : Variables associées à la disponibilité de l’offre de soins (Albendazole et Praziquantel) Variable Modalités Type Description Commune de -Arivonimamo I, II Variable qualitative Les communes localisation -Ambohimandry nominale étudiées Ambohipandrano -Alakamisy -Imerintsiatosika -Amboanana -Ampahimanga -Miandrandra Taille de cheptel 10 Variable qualitative L’effectif des porcs >10 binaire par élevage Effectif des 25 Variable qualitative Le nombre d’éleveurs éleveurs >25 binaire enquêtés par commune

I.6 Mode de collecte Les données ont été collectées sur six fiches d’enquête pré-testées et validées.

La figure 13 suivante présente les types d’infrastructure de soins inclus dans l’enquête.

Figure 13: Infrastructures de soins incitées (Source : Auteur)

• Plan d’analyse

Des analyses univariées et multivariées ont été réalisées sous le logiciel R 3.2.5®. Le test Chi-deux a été utilisé pour voir les différences entre Communes pour les variables qualitatives dont les effectifs théoriques d’une ou plusieurs cases du tableau de contingence sont supérieurs à 5. Et le test exact de Fisher pour les variables qualitatives dont les effectifs théoriques d’une ou plusieurs cases du tableau de contingence sont inférieurs à 5. 31

Le test statistique adéquat a été choisi selon la nature des variables : • La régression logistique a été adoptée pour les variables qualitatives, • Et la régression linéaire pour les variables quantitatives. Au cours de ces tests, deux étapes essentielles ont été suivies : • I.7.1 Analyses univariées

Elles ont permis de présélectionner parmi toutes les variables explicatives, les variables les plus associées au risque de la cysticercose et à la disponibilité de l’offre de soins de vermifuges contre la cysticercose porcine. Cette analyse a été réalisée pour mettre en relation une à une chaque variable explicative avec la variable réponse. Le seuil de significativité défini était p-value inférieur à 0,20 (p<0,20) et les variables concernées ont été retenues pour l’analyse multivariée. • I.7.2 Analyses multivariées

Les analyses de régressions logistiques et linéaires ont mesuré la disponibilité de l’offre de soins en vermifuges contre la cysticercose porcine. Le seuil de significativité défini dans l’analyse multivariée a été de p-value inférieur à 0,05 (p<0,05). Le test utilisé lors des régressions a été le risque relatif avec IC à 95%. • I.7.3 Analyses spatiales

Des analyses spatiales ont été réalisées pour cartographier les Communes où l’offre de soins de la cysticercose est accessible et d’identifier les zones qui en sont dépourvues. Des cartes dont les secteurs géographiques ont été coloriés avec une couleur différente suivant l'effectif ou suivant la fréquence du caractère étudié ont été effectuées. Le logiciel utilisé pour la distribution géographique a été l’ArcGis 10.0®.

I.8 Considérations éthiques

-Il s’agit de demander le consentement des personnes enquêtées avant d’administrer les questionnaires. - Les autorisations d’enquête ont été demandées aux autorités responsables de la santé publique dans la zone d’étude, car la décision d’entreprendre une recherche au sein de la population a requis aussi l’avis de ces autorités. - Les personnes ont été informées qu’elles sont libres de s’abstenir ou de renoncer à leur participation à tout moment. 32

- Le droit d’opinion des personnes enquêtées a été respecté pour permettre à chacune d’elles de s’exprimer librement. - Le respect du secret professionnel a permis de garantir l’anonymat de certaines informations personnelles sur les enquêtés.

I.9 Limites de l’étude

Cette étude a été limitée par : - l’affirmation des réponses fausses par les personnes enquêtées (éleveurs, vétérinaire, techniciens, mavotanana et personnels de santé). Les personnels de santé (animale et humaine) soutiennent des déclarations manquantes. - l’absence des enquêtes au niveau des centres de soins privés suite à l’exclusion des personnels de santé des centres de soins privés. Alors que les centres de soins privés ont une influence sur la disponibilité et la vente de médicaments. -la couverture spatiale de l’étude ne concernant que les huit communes de district d’Arivonimamo et une seule Commune de District d’Antananarivo Atsimondrano. -l’absence d’échantillonnage des éleveurs inclus (seul un échantillonnage aléatoire des Fokontany a été établi).

II RÉSULTATS

II.1 STRUCTURES DE SOINS Le tableau VIII ci-dessous présente la proportion des infrastructures offrant des soins de vermifuge contre la cysticercose. Tableau VIII : Proportion des infrastructures offrant des soins de vermifuge contre la cysticercose Infrastructures Effectif (n=40) % (100%) Cabinet vétérinaire 3 7,5 Centre de santé 11 27,5 Pharmacies ou dépôts de médicaments 16 40 Pharmacies ou dépôts vétérinaires 10 25

Le tableau VIII rapporte que pour l’ensemble de la zone d’étude le cabinet, les pharmacies et dépôts vétérinaires constituent 32,5% des infrastructures offrant des soins de vermifuges contre la cysticercose porcine. Afin de voir les hétérogénéités spatiales, des analyses croisées entre le type d’infrastructure et le lieu de localisation (Commune) ont été réalisées. Le test de Fisher exact 33 donne un p-value de 0,27 (>0,05) ce qui veut dire qu’il n’y a pas de différence significative entre la Commune et la localisation des équipements.

La figure 14 suivante montre la localisation spatiale des acteurs enquêtés et des structures de soins en santé humaine et animale.

Figure 14 : Localisation géographique des acteurs enquêtés et des structures de soins

La figure 14 rapporte que seules les 3 Communes à un nombre important d’éleveurs (Fenoarivo, Imerintsiatosika et Arivonimamo II) disposent d’un cabinet vétérinaire. Et toutes les Communes d’intervention possèdent un centre de santé.

D’après le calcul de matrice de distances, plus de la moitié des éleveurs (58,3%) habite entre 0 à 5 km du cabinet vétérinaire dans la zone d’étude. 34

Le Tableau IX suivant rapporte la proportion des personnels de santé manipulant les vermifuges.

Tableau IX : Proportion des personnels de santé prescrivant les vermifuges

Personnels de santé Effectif (n=48) % (100%) Vétérinaires 3 6,3 Techniciens d’élevage 23 47,9 Mavotanana 11 22,9 Médecins 11 22,9

Le tableau IX affiche que les techniciens d’élevage représentent 47,9% des personnels de santé manipulant les vermifuges. En recherchant les différences entre communes, le test de Fisher exact donne un p- value de 0,27 (>0,05) ce qui veut dire qu’il n’y a pas de différence significative entre le lieu (Commune) et les personnels de santé manipulant les vermifuges.

II.2 FONCTIONNEMENT DU SYSTÈME DE SOINS Dans cette partie seront évoqués les offres, les activités et les recours du système de soins animal et humain dans la zone d’étude. II.2.1 Couverture vétérinaire

• Eleveurs visités par les vétérinaires sanitaires et les agents Un vétérinaire visite au minimum 8 éleveurs par mois mais peut visiter jusqu’à 50 éleveurs par mois, la moyenne étant de 28 ± 22 éleveurs par mois. Le vétérinaire desservant la Commune d’Imerintsiatosika visite plus d’éleveurs par rapport aux deux autres avec 8 éleveurs en moyenne par mois. Un mavotanana visite au minimum un éleveur par semaine. Il effectue en moyenne 7±6 visites chez un éleveur par semaine et peut aller jusqu'à 15 visites hebdomadaires. Ce sont surtout les mavotanana dans la Commune d’Ampahimanga et d’Amboanana qui visitent plus d’éleveurs par rapport aux autres avec 8 éleveurs en moyenne par semaine.

Au moins 5 éleveurs par semaine sont visités par un technicien. Et en moyenne, il effectue 16±12 visites hebdomadaires. Il peut visiter jusqu'à 40 éleveurs par semaines. Et le technicien dans la Commune d’Imerintsiatosika visite jusqu'à 18 éleveurs par semaine en moyenne.

• Répartition des agents selon les Communes d’intervention La figure 15 suivante illustre la répartition spatiale des agents du vétérinaire dans chacune des communes étudiées.

Figure 15: Répartition des agents du vétérinaire par Commune

D’après la figure 15, la Commune d’Arivonimamo I abrite 8 mavotanana et techniciens, suivie de près par Ambohimandry Est, Ampahimanga et Imerintsiatosika qui possèdent respectivement : 7, 7 et 6 mavotanana et techniciens. 36

• Rayon d’activité des vétérinaires sanitaires par District La figure 16 ci-dessous montre le rayon d’activité des vétérinaires sanitaires dans chacun des District concerné dans l’étude.

Figure 16 : Capacité d’intervention des vétérinaires sanitaires par District

La figure 16 rapporte que la zone d’intervention du vétérinaire desservant la Commune d’Arivonimamo est la plus étendue (recouvrant jusqu’à 80km de diamètre).

• Répartition des points de vente de médicaments vétérinaires appartenant au vétérinaire sanitaire (VS) Au total, 16 dépôts et pharmacies vétérinaires appartiennent aux VS dans les Communes étudiées répartis en 2 pour le VS d’Alakamisy, 7 pour le VS d’Arivonimamo et 7 pour le VS d’Imerintsiatosika. 37

• Moyens de transport lors du travail Le tableau X suivant rapporte la proportion d’utilisation des moyens de transport par les personnels de santé animale lors du travail. Tableau X : Moyens de transport utilisés par les vétérinaires et les agents lors du travail Moyens de transport Vétérinaires Agents Effectif (n=3) % (100%) Effectif (n=34) % (100%) À pieds 0 0 12 35,3 Moto 1 33,3 15 44,1 Vélo 0 0 7 20,6 Voiture 2 66,7 0 0

Le tableau X montre que le moyen de transport préféré des vétérinaires est la voiture (66,7% des cas), par contre les agents se déplacent fréquemment en moto (44,1% des cas).

En recherchant les différences entre Communes, le test de Fisher exact donne respectivement un p-value de 0,22 et 0,50 chez les vétérinaires et les agents, ce qui veut dire qu’il n’y a pas de différence significative entre la Commune et les moyens de transport utilisés.

• Vente d’albendazole Le tableau XI suivant rapporte la proportion des agents de santé animale qui manipulent l’Albendazole. Tableau XI : Proportion des agents de santé prescrivant l’Albendazole

Agents de santé Effectif (n=32) % (100%) Vétérinaires 3 9,4 Mavotanana 9 28,1 Techniciens 20 62,5

Le tableau XI montre que 90,6% agents de santé manipulant l’albendazole dont 28,1% mavotanana et 62,5% techniciens.

Même si 3,1% des agents dans la Commune d’Ambohipandrano et 15,6% dans la Commune d’Amboanana manipulent l’albendazole, aucune différence significative n’a été trouvée entre les deux variables (p=0,27). Aussi chez chacun des vétérinaires rencontrés dans la zone, la différence n’a pas été significative (p=0,27).

• Vente des bolus d’Albendazole selon les vétérinaires et les agents Une boite d’albendazole contient environ 20 bolus. Au minimum un bolus d’albendazole est délivré par un vétérinaire chaque mois. Ce chiffre peut s’élever jusqu’à 26 bolus par mois, en moyenne le vétérinaire délivre mensuellement 9 à 10 ± 14 à 15 bolus (1bolus: 2500mg). Un technicien et un mavotanana arrivent respectivement à délivrer 640 et 80 bolus d’albendazole en une semaine. Par semaine, en moyenne un technicien vend 84 à 85 ± 145 à 146 bolus d’albendazole, tandis que le mavotanana délivre en moyenne 24 à 25 ± 28 à 29 bolus d’albendazole.

• Nombre des agents de santé où l’albendazole est disponible toute l’année pendant la période d’étude

Au niveau des 3 vétérinaires enquêtés, le bolus d’albendazole est continuellement disponible au cours de l’année. Et au niveau des agents (techniciens et mavotanana), le bolus d’albendazole est disponible chez 14 agents vétérinaires enquêtés soit 41,2%.

En recherchant les différences entre commune, avec le test de Fisher exact : -entre la Commune et la disponibilité annuelle d’albendazole au niveau de vétérinaire donne un p-value de 0,99 (>0,05) ce qui veut dire qu’il n’y a pas de différence significative entre les deux variables -entre la Commune et la disponibilité annuelle d’albendazole au niveau de techniciens et de mavotanana donne un p-value de 4,17.10-5 (<0,05) ce qui veut dire qu’il y a une différence significative entre les deux variables.

• Fournisseurs d’albendazole

Les 3 vétérinaires sanitaires enquêtés dans la zone d’étude se fournissent l’albendazole chez un grossiste comme AGRIVET, MEDIVET, ARBIOCHEM, LAPROVET, MPS, ARBIOCHEM, NUTRIVET, VETMED, AGRICHEM, AGRIVOC, ARBIOCHEM et VETOMED. En recherchant les différences entre Commune, le test de Fisher exact donne un p-value de 0,99 (>0,05) ce qui veut dire qu’il n’y a pas de différence significative entre la Commune et les fournisseurs d’albendazole au niveau de vétérinaires.

Le Tableau XII ci-dessous rapporte la proportion des fournisseurs d’albendazole pour les agents de santé animale. Tableau XII : Proportion des fournisseurs d’albendazole des agents Catégorie fournisseurs Effectif (n=34) % (100%) Cabinet vétérinaire 28 82,3 Grossiste 4 11,8 Dépôt de médicaments vétérinaires 2 5,9

Le tableau XII a montré que la majorité des agents de santé (techniciens et mavotanana) s’approvisionne en albendazole chez un cabinet vétérinaire, soit 82,3%.

En recherchant les différences entre commune, le test de Fisher exact donne un p- value de 0,01 (<0,05) ce qui veut dire qu’il y a une différence significative entre la Commune et les fournisseurs d’albendazole au niveau de techniciens, et de mavotanana.

II.2.2 Dépôts de médicaments et pharmacies Avant 2000, seulement les Communes d’Ambohipandrano et Imerintsiatosika ont eu un dépôt de médicaments. Un dépôt de médicaments vétérinaires a été implanté dans la Commune d’Ampahimanga. Et les Communes Arivonimamo et Fenoarivo ont possédés chacune un cabinet et une pharmacie vétérinaire.

Le tableau XIII suivant rapporte l’effectif de chaque type de médicament disponible dans les dépôts de médicaments et dans les pharmacies humains et vétérinaires. Tableau XIII : Nombre de type de médicaments disponibles dans les dépôts de médicaments et des pharmacies

Type de Humaine Vétérinaire médicaments Effectif (n=16) % (100%) Effectif (n=10) % (100%) Générique 7 43,8 6 60 Générique-Spécialité 9 56,2 4 40

Le tableau XIII a affiché que 40% des vétérinaires enquêtés utilisent des spécialités médicamenteuses ainsi que des médicaments génériques, par contre 43,8% des médicaments d’une pharmacie ont été représentés par des médicaments génériques.

Pour voir l’hétérogénéité spatiale: - Le test de Fisher exact a donné un p-value de 0,17 (>0,05) ce qui veut dire qu’il n’y a pas de différence entre la Commune et le type de médicaments dans le dépôt et pharmacie vétérinaire. - Le test de Fisher exact a donné un p-value de 0,5 (>0,05) ce qui veut dire qu’il n’y a pas de différence entre la Commune et le type de médicaments dans le dépôt ou pharmacie de médicaments.

• Vente mensuelle d’albendazole et de praziquantel Dans le dépôt ou pharmacie vétérinaire, au minimum 250 bolus d’albendazole et aucun comprimé de praziquantel ont été délivrés par le personnel de santé chaque mois. En moyenne, le personnel a délivré mensuellement 2000 bolus d’albendazole et 10 comprimés de praziquantel.

Dans le dépôt de médicaments ou pharmacie, en moyenne le personnel a délivré mensuellement 398 comprimés d’albendazole et 10 comprimés de praziquantel. L’albendazole a été plus consommée par rapport au praziquantel autant chez les infrastructures de soins pour humains que pour les animaux.

• Nombre de pharmacies et de dépôts de médicaments où l’albendazole et praziquantel sont disponibles toute l’année pendant la période d’étude -Dans les pharmacies et les dépôts de médicaments, l’albendazole est disponible au cours de l’an à 93,7% (n=16) de cas. Par contre le praziquantel n’est disponible que dans le quart des 16 points de vente au cours d’une année. Malgré la disparité des chiffres entre Communes: Ambohipandrano 6,2% d’albendazole et aucun praziquantel, Arivonimamo I 25% d’albendazole et 18,8% de praziquantel disponibles au cours de l’année dans les dépôts et pharmacies de médicaments, aucune différence significative n’a été trouvée (p=0,25).

-Dans les pharmacies et les dépôts de médicaments vétérinaires, le bolus d’albendazole a été disponible tout au long de l’année chez les 10 pharmacies et dépôts vétérinaires enquêtés. Le praziquantel n’a été disponible que chez 20% des 10 points de vente enquêtés au cours d’une année.

Malgré la disparité des chiffres entre Communes : Miandrandra10% d’albendazole et aucun praziquantel, Imeritsiatosika 30% d’albendazole et 10% de praziquantel disponibles au cours de l’année dans les pharmacies et dans les dépôts de médicaments vétérinaires, aucune différence significative n’a été trouvée (p=0,85).

• Fournisseurs d’albendazole et de praziquantel

- Les gérants de pharmacie et de dépôts de médicaments s’approvisionnent fréquemment en albendazole et praziquantel chez un grossiste comme COPHARMA, OPHAM, INTERPHARMA, SOPHARMAD, NCPC, DIPHAPLUS, ADMIFARMA, SANOFI et GROSMAD (93,3% des cas). Afin de voir les hétérogénéités spatiales entre Communes, le test de Fisher exact donne un p-value de 0,2 (>0,05) ce qui veut dire qu’il n’y a pas de différence significative entre la Commune et les fournisseurs d’albendazole et de praziquantel dans la pharmacie ou dans le dépôt de médicaments.

- Les gérants de pharmacie et de dépôts de médicaments vétérinaires s’approvisionnent fréquemment en albendazole et praziquantel chez un grossiste comme AGRIVET, MEDIVET, ARBIOCHEM, LAPROVET, MPS, DESPRIVET, ARBIOCHEM, NUTRIVET, VETMED, SAFIDI, AGRICHEM, AGRIVOC, ARBIOCHEM et VETOMED (70% des cas). En recherchant les différences entre communes, le test de Fisher exact est de 0,61 (>0,05) ce qui veut dire qu’il n’y a pas de différence significative entre la Commune et les fournisseurs d’albendazole et de praziquantel dans le dépôt et pharmacie de médicaments vétérinaire.

II.2.3 Offre et disponibilité de soins dans les centres de santé Avant 2010, dix centres de santé ont été déjà bâtis dans la majorité de Communes d’études. Seul le CSBI d’Imerintsiatosika a été créé après 2010. Tous les hôpitaux dans les communes étudiées sont ouverts 7j/7j et 24h/24h.

• Couverture sanitaire Le CHU de Fenoarivo dans la Commune d’Alakamisy-Fenoarivo recouvrant jusqu’à 100 km de diamètre en terme de couverture sanitaire.

• Patients épileptiques Le tableau XIV suivant rapporte la proportion de patients épileptiques par an enregistrés dans les centres de santé humaine durant la période étudiée. Tableau XIV : Proportion de patients épileptiques par an pendant la période d’étude Épileptique Effectif (n=157) % (100%) Masculin 67 42,7 Féminin 90 57,3

L’épilepsie touche les sujets de tout âge, elle est plus fréquente chez les femmes (57,3% de cas), tant en milieu urbain qu’en milieu rural selon le tableau XIV. En recherchant les différences entre Communes, le test de Fisher exact donne un p- value de 0,25 (>0,05) ce qui veut dire qu’il n’y a pas de différence significative entre la localisation par Commune et la présence de patients épileptiques par an.

• Disponibilité annuelle d’albendazole pendant la période d’étude Dans les 11 centres de soins enquêtés, l'albendazole est disponible toute l’année dans 72,7% des centres de santé. En recherchant les différences entre communes, le test de Fisher exact donne un p- value de 0,54 (>0,05) ce qui veut dire qu’il n’y a pas de différence significative entre le lieu (commune) et la disponibilité annuelle d’albendazole.

• Consommation mensuelle d’Albendazole

Certains médecins peuvent dans le mois, ne pas délivrer d’albendazole. Ce chiffre peut s’élever jusqu’à 7 928 comprimés par mois. En moyenne un médecin a délivré mensuellement 758 comprimés avec un maximum de 7 928 comprimés (pendant le déparasitage de masse).

• Fournisseurs d’albendazole Dans les centres de santé, 75% des formes d’albendazole sont fournies par SALAMA (centrale d’achat en médicaments et consommables essentiels de Madagascar). Afin de voir les hétérogénéités spatiales entre Communes, le test de Fisher exact a donné un p-value de 0,57 (>0,05) ce qui veut dire qu’il n’y a pas de différence significative entre la Commune et les fournisseurs d’albendazole.

• Type de médicaments disponibles Dans les centres de soins, 72,7% des médicaments utilisés sont des médicaments génériques. Afin de voir les hétérogénéités spatiales entre Communes, le test de Fisher exact donne un p-value de 0,65 (>0,05) ce qui veut dire qu’il n’y a pas de différence significative entre le lieu (commune) et le type de vermifuges disponibles dans le centre de soins.

• Accessibilité aux vermifuges

La figure 17 suivante montre la disparité spatiale des centres de soins disposant de dépôts de médicaments.

Figure 17: Localisation des centres de soins qui disposent de dépôts de médicaments

La figure 17 montre que l’ensemble des 11 des centres de soins disposent de dépôts de médicaments. En recherchant les différences entre Communes, le test de Fisher exact a donné un p-value de 0,99 (>0,05) ce qui veut dire qu’il n’y a pas de différence significative entre la 44 commune et la disposition de dépôts de médicaments dans les centres de santé.

• Déparasitage intestinal de masse La figure 18 ci-dessous représente la localisation des centres de santé qui pratiquent le déparasitage de masse.

Figure 18: Localisation des centres de soins qui pratiquent le déparasitage de masse La figure 18 ci-dessus a montré que 91% (n=11) des centres de soins ont pratiqué le déparasitage de masse. En recherchant les différences entre communes, le test de Fisher exact donne un p- value de 0,46 (>0,05) ce qui veut dire qu’il n’y a pas de différence significative entre la commune et la pratique de déparasitage de masse. 45

• II.3 ACTEURS DE L’ÉLEVAGE • La répartition des éleveurs selon l’âge La figure 19 suivante montre la répartition des éleveurs en 6 catégories d’âge.

Figure 19 : Répartition des éleveurs selon l’âge (n=412) D’après la figure 19, les éleveurs de 31 à 40 ans ont été de 147 représentants 35,7% (n=412) des populations des éleveurs. UU.3.2 Répartition des éleveurs selon le genre La figure 20 qui suit représente la proportion des éleveurs selon le genre.

Figure 20 : Pourcentage des éleveurs selon le genre (n=412) Parmi les 412 éleveurs, il y a prédominance du genre féminin avec 209 enquêtés, soit 51 % des éleveurs selon la figue 20. 46

II.3.3 Composition des fermes selon le type d’élevage La figure 21 suivante montre la répartition des élevages enquêtés suivant le type de production.

Figure 21 : Proportion des types de production des élevages (n=412) Selon le type de production, la figure 21 rapporte que 40,8% (n=412) des élevages sont de type engraisseur. Afin de voir les différences entre Communes, des analyses croisées entre le type de production et le lieu de localisation ont été réalisées. Le test de Fisher exact donne un p-value de 5,96.10-9 (<0,05) ce qui veut dire qu’il y a une différence significative entre la Commune et le type d’élevage. • Composition des fermes selon le système d’élevage Le tableau XV dessous illustre la composition des fermes suivant le système d’élevage. Tableau XV : Proportion de systèmes d’élevage Système d’élevage Effectif (n=412) % (100%) Enclos 281 68,2 En divagation 94 22,8 Sur piquet 37 9

Selon les systèmes d’élevages, le tableau XV montre que 68,2% des élevages sont en claustration. En recherchant les différences entre Communes, le test de Fisher exact donne un p- value de 2,20.10-16 (<0,05) ce qui veut dire qu’il y a une différence significative entre la Commune et le système d’élevage. 47

II.3.5 Cysticercose porcine • Séroprévalence en élevage La figure 22 suivante représente la carte qui répertorie la localisation des élevages dans lesquels au moins un porc prélevé a été positif.

Figure 22 : Carte de la séroprévalence d’élevage infecté par la cysticercose

Au niveau d’élevage, la figure 22 montre que la prévalence de la cysticercose est de 16,7% (n=412). Afin de voir la hétérogénéité spatiale, le test de Fisher exact donne un p-value de 0,03 (<0,05) ce qui veut dire qu’il y a une différence significative entre la Commune et la présence de la cysticercose au niveau de l’élevage. 48

• Séroprévalence chez les porcs La figure 23 ci-dessous rapporte le pourcentage de prévalence de cysticercose dans chaque Commune en 6 degrés (classés en 6 intervalles).

Figure 23 : Carte de la séroprévalence de la cysticercose dans chaque Commune

La figure 23 montre que la séroprévalence globale de la cysticercose est de 14,8% (n=868), avec une forte prévalence dans la Commune Miandrandra (22,8%). La Commune d’Alakamisy-Fenoarivo n’affiche aucun élevage infesté. 49

• Connaissance sur la cysticercose La figure 24 suivante représente la proportion des éleveurs selon leur connaissance de la cysticercose.

Figure 24 : Connaissance des éleveurs sur la cysticercose (n=412)

Parmi les 412 éleveurs enquêtés, 341 éleveurs connaissent la cysticercose soit 82,8% selon la figure 24. Le test de chi2 a un p-value égal à 3,17.10-14 (<0,05) ce qui veut dire qu’il y a une différence significative entre la Commune et la connaissance des éleveurs sur la cysticercose.

• Mesure prise en cas de cysticercose Le tableau XVI suivant rapporte la décision prise par l’éleveur si un animal est infesté. Tableau VIIII : Mesures prises par les éleveurs en cas de cysticercose

Mesure Effectif (n=412) % (100%) Abattage 42 10,2 Traitement 303 73,5 Vente 67 16,3

En cas de cysticercose, 73,5% des éleveurs traitent leurs animaux selon le tableau XVI.

En recherchant les différences entre Communes, le test de Fisher exact donne un p- value de 0,001 (<0,05) ce qui veut dire qu’il y a une différence significative entre le lieu (commune) et la mesure prise par les éleveurs en cas de cysticercose.

• Langueyage de porcs Dans les élevages, 48,3% (199/412) des éleveurs pratiquent le langueyage, et 76,4% (152/199) des éleveurs pratiquent le langueyage avant la vente.

II.3.6 Déparasitage intestinal de porcs

La figure 25 suivante illustre la répartition des éleveurs suivant leur pratique du déparasitage porcin.

Figure 25: Pourcentage des éleveurs qui pratiquent le déparasitage intestinal de porcs (n=412)

La figure 25 illustre que 95,6% (n=412) des éleveurs donnent du vermifuge aux porcs (Ivermectine, Albendazole et Lévamisole).

• Type de vermifuges chez les éleveurs Au niveau des élevages, seulement 2% (8/394) des éleveurs enquêtés utilisent les spécialités médicamenteuses et les médicaments génériques.

En recherchant les différences entre Communes, le test de Fisher exact donne un p- value de 7,79.10-9 (<0,05) ce qui veut dire qu’il y a une différence significative entre la commune et le type de vermifuges disponibles.

• Albendazole La figure 26 dessous présente la répartition spatiale des éleveurs utilisant l’albendazole pour le déparasitage intestinal.

Figure 26 : Localisation des éleveurs qui utilisent l’albendazole pour le déparasitage intestinal de porc

La figure 26 affiche la répartition spatiale des 9,9% (n=394) d’éleveurs qui utilisent l’albendazole où l’offre de soins est disponible toute l’année (en 2016). Les analyses croisées entre les éleveurs qui pratiquent le déparasitage de porc et le lieu de localisation ainsi que l’utilisation d’albendazole et le lieu de localisation ont été réalisées. Le test chi2 entre la Commune et la pratique de déparasitage intestinal donne un p-value de 2,26.10-11 (<0,05) ce qui veut dire qu’il y a une différence significative entre les deux variables. Et le test de Fisher exact entre la Commune et l’utilisation d’albendazole donne un p-value de 7,68.10-10 (<0,05) ce qui veut dire qu’il y a une différence significative entre les deux variables. 52

• Achat de vermifuges La figure 27 suivante montre la proportion des éleveurs selon le déplacement ou pas lors de l’achat de vermifuges pour porcs.

Figure 27 : Pourcentage des éleveurs qui se déplace lors de l’achat de vermifuges (n=394) Lors de l’achat de vermifuges, seulement 92 éleveurs (soit 23,4%) se déplacent pour acheter les vermifuges de leurs porcs selon la figure 27.

• Disponibilité annuelle de vermifuges au niveau des éleveurs pendant la période d’étude Au niveau des élevages, 95,6% (394/412) des éleveurs disposent des vermifuges durant toute l’année et s’en procurent facilement en cas de besoins.

Afin de voir les hétérogénéités spatiales, des analyses croisées entre la disponibilité annuelle de vermifuges et le lieu de localisation ont été réalisées. Le test de chi2 donne un p- value de 2,26.10-11 (<0,05) ce qui veut dire qu’il y a une différence significative entre la Commune et la disponibilité annuelle de vermifuges.

• Moyens de transport utilisés Le tableau XVII dessous rapporte le type de transport utilisé par les éleveurs pour se fournir en vermifuges.

Tableau IXI : Moyens de transport utilisés par les éleveurs lors de l’achat de vermifuges

Moyens de transport utilisés Effectif (n=92) % (100%)

A pied 49 53,3 Moto 14 15,2 Vélo 16 17,4 Voiture 13 14,1

Parmi les 92 éleveurs qui se déplacent lors de l’achat de vermifuges, 53,3% se déplacent à pieds pour acheter les vermifuges pour leurs porcs, selon tableau XVII.

• Prix de vermifuges Pendant l’enquête, le prix de vermifuges a été distribué en trois classes suivant l’estimation des éleveurs. Le tableau XVIII suivant montre la perception des éleveurs sur le prix de vermifuges.

Tableau XI : Estimation des éleveurs sur le prix de vermifuges Prix de vermifuges Effectif (n=394) % (100%)

Abordable 273 69,3 Chers 100 25,4 Très chers 21 5,3

D’après les résultats affichés dans le tableau XVIII, 69,3% (n=394) des éleveurs estiment que le prix de vermifuges est abordable.

En recherchant les différences entre Commune, le test de Fisher exact donne un p- value de 1,16.10-15 (<0,05) ce qui veut dire qu’il y a une de différence significative entre la Commune et le coût de vermifuges.

II.3.7 Environnement de l’élevage La figure 28 suivante illustre la répartition spatiale de possession et d’utilisation de latrines adéquates au sein des élevages inclus dans l’étude.

Figure 28 : Utilisation de latrines au sein des élevages enquêtés Au sein des élevages enquêtés, la figure 28 présente que 89,6% (n=412) des éleveurs disposent de latrine.

II.4 RELATION ENTRE LES DIFFÉRENTES VARIABLES ETUDIÉES SUR LES ÉLEVEURS Les analyses suivantes résument les résultats entre les différentes variables associées à la disponibilité de l’offre de soins (albendazole et praziquantel) et le risque de présence de la cysticercose selon la pratique d’élevage. 55

II.4.1 Analyse de l’association entre la disponibilité à l’offre de soins et toutes les autres variables Le tableau XIX suivant montre la sélection univariée entre le lieu et la disponibilité de l’offre de soins.

Tableau XIX : Sélection univariée entre le lieu et la disponibilité de l’offre de soins Disponibilité de l’offre de soins Commune de N Effectif % Effectif % p(0,20) localisation Oui Non Ambohipandrano 10 3 30 7 70 Alakamisy 18 0 0 18 100 Fenoarivo Ambohimandry 60 4 6,7 56 93,3 Arivonimamo I 42 1 2,4 41 97,6 4,46.10-7 Arivonimamo II 11 0 0 11 100 Amboanana 10 6 60 4 40 Ampahimanga 49 8 16,3 41 83,7 Imerintsiatosika 162 6 3,7 156 96,3 Miandrandra 50 11 22 39 78 Taille de cheptel 10 367 37 10,1 330 89,1 0,18 >10 45 2 4,5 43 95,5 Effectif des éleveurs 25 49 9 18,4 40 81,4 0,03 >25 363 30 8,3 333 91,7

Selon les résultats de l’analyse statistique en univariée, la disponibilité de l’offre de soins est plus élevée dans la commune Amboanana et élevée aussi chez les éleveurs qui ont la taille de cheptel inférieur ou égal à 10 têtes de porcs, ainsi que dans les communes où l’effectif des éleveurs est inférieur ou égal à 25. Ces variables ont été retenues pour l’analyse en multivariée puisqu’elles sont liées statistiquement à la disponibilité de l’offre de soins (p0,20). 56

La régression logistique multivariée des variables liées à la disponibilité de l’offre de soins et possédant un p0,20 lors de l’analyse univariée est résumée par le tableau XX suivant. Tableau XX : Régression logistique multiple des variables les plus associées à la disponibilité de l’offre de soins Disponibilité de l’offre de soins Commune de N Oui OR IC à 95% p(0,05) localisation n % Ambohipandrano 10 3 30 Réf Alakamisy 18 0 0 2.10-2 [0,0-0,8] Fenoarivo Ambohimandry 60 4 6,7 1,6.10-1 [0,0-0,9] Arivonimamo I 42 1 2,4 5,7.10-2 [0,0-0,5] 1,18.10-6 Arivonimamo II 11 0 0 1,9.10-2 [0,0-0,9] Amboanana 10 6 60 3,41 [0,5-5] Ampahimanga 49 8 16,3 4,5.10-1 [0,0-2,0] Imerintsiatosika 162 6 3,7 9,1.10-2 [0,0-0,4] Miandrandra 50 11 22 6,4.10-1 [0,0-0,9] Taille de cheptel 10 367 37 10,1 Réf >10 45 2 4,5 0,9 [0,5-4] 0,56 Effectif des éleveurs 25 49 9 18,4 Réf >25 363 30 8,3 7,65.10-1 [0,0-2,9] 0,72

L’analyse multivariée a révélé que le lieu de localisation a un lien significatif avec la disponibilité de l’offre de soins (p<0,05). La disponibilité de l’offre de soins dans la commune d’Amboanana a augmenté 4 fois plus (OR=3,41) que les autres communes. D’après le test d’interaction entre les variables retenues dans le modèle final, aucune variable ne présente une interaction avec la disponibilité de l’offre de soins.

II.4.2 Analyse de l’association entre la présence de la cysticercose et toutes les autres variables Le tableau XXI suivant résume le résultat de l’analyse de la relation entre les variables selon le niveau d’hygiène au niveau d’élevage. Tableau XXI : Sélection univariée entre le niveau d’hygiène et la présence de la cysticercose au niveau d’élevage Présence de la cysticercose

Utilisation de latrine N Positif Négatif p(0,20) Effectif % Effectif %

Non 43 11 25,6 32 74,4 0,11 Oui 369 58 15,7 311 84,3

Selon les résultats de l’analyse statistique en univariée, la séroprévalence de la cysticercose est plus élevée chez les éleveurs qui n’utilisent pas de latrine. Cette variable a été retenue pour l’analyse en multivariée, parce qu’elle est liée statistiquement à la séroprévalence de la cysticercose (p0,20).

Le tableau XXII suivant résume le résultat de l’analyse de la relation entre les variables selon la pratique d’élevage.

Tableau XII : Sélection univariée entre la pratique d’élevage et la présence de la cysticercose au niveau d’élevage Présence de la cysticercose

Effectif de porcs N Positif Négatif p(0,20) Effectif % Effectif %

10 367 63 17,2 304 82,8 0,50 >10 45 6 13,3 39 86,7 Système d'élevage Divagation 94 20 21,3 74 78,7 Enclos 281 43 15,3 238 84,7 0,42 Sur piquet 37 6 16,2 31 83,8

A la suite de l’analyse univariée, les variables «effectif de porcs et système d'élevage » n’ont pas été retenues pour la régression multivariée (p0,20). 58

Le tableau XXIII suivant résume le résultat de l’analyse de la relation entre les variables selon le niveau de connaissance des éleveurs. Tableau XIII : Sélection univariée entre le niveau de connaissance des éleveurs et la présence de la cysticercose au niveau d’élevage Présence de la cysticercose Connaissance des éleveurs N Positif Négatif p(0,20) Effectif % Effectif % Non 71 11 15,5 60 84,5 0,75 Oui 341 58 11,1 283 82,9 Mesure prise par les éleveurs Abattage 42 3 7,1 39 92,7 Traitement 303 56 18,5 247 81,5 0,13 Vente 53 9 17 44 83

A la suite de l’analyse univariée, la séroprévalence de la cysticercose est moins élevée chez les éleveurs ayant abattu leurs porcs en cas de cysticercose. Cette variable a été retenue pour l’analyse en multivariée, parce qu’elle est liée statistiquement à la séroprévalence de la cysticercose (p0,20). Le tableau XXIV suivant résume le résultat de l’analyse de la relation entre les variables selon la disponibilité de vermifuges. Tableau XXIV : Sélection univariée entre la disponibilité de vermifuges et la présence de la cysticercose au niveau d’élevage Présence de la cysticercose

Disponibilité de vermifuges N Positif Négatif p(0,20) Effectif % Effectif % Non 18 3 16,7 15 83,3 0,99 Oui 394 66 16,8 328 83,2 Coût de vermifuges Cher 100 13 13 87 87 Abordable 280 53 19 227 81 0,08 Très cher 21 1 4,8 20 95,2 Type de vermifuges Générique 390 62 15,9 328 84,1 14.10-5 Générique-spécialité 4 4 100 0 0 Utilisation d’albendazole Non 373 65 17,4 308 82,6 0,22 Oui 39 4 10,3 35 89,7

En faisant la régression logistique univariée, la séroprévalence de la cysticercose est plus élevée chez éleveurs qui achètent des vermifuges à prix abordable et élevée aussi chez les 59

éleveurs qui utilisent les spécialités médicamenteuses et les médicaments génériques. Les variables «coûts de vermifuges» et «type de vermifuges» ont été retenues pour la régression multivariée (p0,20).

La régression logistique multiple des variables liées à la présence de la cysticercose au niveau d’élevage et possédant un p0,20 lors de l’analyse univariée est résumée par le tableau XXV suivant.

Tableau XIII : Régression logistique multiple des variables les plus associées à la présence de la cysticercose au niveau d’élevage Présence de la cysticercose Utilisation de N Positif OR IC à 95% p(0,05) latrines n % Non 43 11 25,6 Oui 369 58 15,7 4,5.10-7 [0,0-1,1] 0,06 Mesures prises Abattage 42 3 7,1 Traitement 303 56 18,5 4,2 [1,2-26,5] 0,06 Vente 53 9 17 3,7 [0,8-26,4] Coût de vermifuges Chers 100 13 13 Abordable 280 53 19 1,5 [0,8-3,1] 0,15 Très chers 21 1 4,8 0,4 [0,0-2,1] Type de vermifuges Générique 390 62 15,9 Générique- 4 4 100 4,5.107 [3,4.10-28-0,1] 5,9.10-5 spécialité

En faisant le modèle final, le type de vermifuges présente une association significative avec l’apparition de la cysticercose au sein des élevages (p<0,05). La séroprévalence de la cysticercose au niveau des élevages utilisant les spécialités médicamenteuses et les médicaments génériques a augmenté 4,5.107 fois plus (OR= 4,5.107) qu’au niveau des autres élevages. 60

D’après l’interaction entre les variables retenues dans le modèle final, les variables «type de vermifuges et coût de vermifuges» présentent des interactions, et cette interaction doit être mise dans le modèle final. Le tableau XXVI illustre ces facteurs d’exposition à la cysticercose. Tableau XIVI: Facteurs d’apparition de la cysticercose au niveau des élevages

Variable N Positif OR IC à 95% p(0,05) n % Type de vermifuges Générique 390 62 15,9 Générique-spécialité 4 4 100 4,5.107 [3,4.10-28-0,1] 5,9.10-5 Type de vermifuges- Coût de vermifuges 2.10-2

TROISIEME PARTIE : DISCUSSION 61

DISCUSSION

I Originalité de l’étude

Cette étude transversale sur l’accessibilité à l’offre de soins de vermifuges contre la cysticercose a permis d’évaluer la couverture sanitaire de vermifuges dans les deux Districts de Madagascar (Arivonimamo et Antananarivo Atsimondrano). Elle aborde la santé par la géographie en traitant explicitement des dimensions spatiales et territoriales, et en appliquant le raisonnement géographique à la problématique de l’accès aux vermifuges. L’endémicité de la cysticercose à Madagascar a été prouvée par une haute séroprévalence, et un manque de sensibilisation vis-à-vis de l’offre de soins de la part des personnels de santé a été constaté.

L’étude sur l’accessibilité à l’offre de soins de vermifuges contre la cysticercose est une nouvelle approche dans l’étude de la filière vétérinaire à Madagascar, même si l’étude de la cysticercose est un sujet répétitif à Madagascar. La prise de coordonnées GPS permet de localiser les infrastructures de soins ainsi que les élevages infectés par la cysticercose dans la zone d’étude. L’enquête auprès de centre de santé humaine et de cabinet vétérinaire a permis d’avoir un aperçu général de l’organisation du système de soins de santé à Madagascar et de ces attributions au niveau de la Commune. En effet, nous avons vu que le système de santé actuel est décentralisé avec un niveau central qui définit les grands objectifs nationaux et le plan stratégique national, un niveau intermédiaire de coordination et le niveau périphérique de mise en œuvre qui est le District sanitaire [73]. Dans cette étude, nous avons vu que la disponibilité des médicaments constitue une des conditions sine qua non du choix des centres de santé à fréquenter. Une fréquente rupture de stock, les pénuries, et les prescriptions de médicaments qui n’existent pas au centre démotivent les malades. De plus, des études ont montré que les formations sanitaires publiques sont les plus affectées par ce phénomène. Ce qui est le cas pour le CSB de la Commune, car beaucoup de consultants ont remarqué l’indisponibilité de certains médicaments [74]. Le test Khi-deux est utilisé comme test statistique pour décliner les résultats par Commune. Cette méthode a été aussi adoptée dans le District d’Homa Bay au Kenya, à Jos Metropolis et Zuru au Nigeria. Au Kenya dans le District de Homa Bay, Soixante-seize porcs ont été trouvés positifs par Ag-ELISA (32,8%, IC

à 95% de 26,8 à 39,2%), et dans la Région de Zuru dans l'État de Kebbi, au Nigéria. Une prévalence de 5,85% a été obtenue chez les porcs vivants examinés (n = 205) [34, 75, 76].

II Choix des méthodes

L’échantillon est non représentatif statistiquement faute de tirage au sort. En effet, la sélection des élevages a dépendu de l’acceptation des éleveurs. Cependant, les élevages non recrutés ne présentent pas de différences apparentes par rapport à ceux qui ont été impliqués dans notre étude. L’échantillonnage a permis de cibler les grands éleveurs qui se localisent dans les neuf Communes. Le nombre de prélèvements recueillis a été limité par le refus des éleveurs de la prise de sang de leurs porcs. Cette étude peut être limitée par des biais d’information suite à l’affirmation des réponses fausses par les personnes enquêtées (éleveurs, vétérinaire, techniciens, mavotanana et personnels de santé). Les personnels de santé (animale et humaine) soutiennent des déclarations manquantes. En effet certaines informations ne nous ont pas été communiquées alors qu’elles nous auraient bien aidées pour mieux comprendre notre problématique. Compte tenu du nombre important des établissements de soins privés et du fait que nous ne disposons pas de leur localisation précise, tous les personnels de santé des centres de soins privés sont exclus de l’étude. Une analyse sérologique des échantillons collectés est couplée avec notre étude afin de mesurer le niveau d’infestation. Mais tout cela ne modifie pas les facteurs associés à la présence de la cysticercose au niveau des élevages porcins [77].

III Discussion des résultats

Dans les résultats sur la répartition des infrastructures de soins, elle montre que seules les 3 Communes à forte densité d’éleveurs (Fenoarivo, Imerintsiatosika et Arivonimamo II) disposent d’un cabinet vétérinaire. La zone d’intervention du vétérinaire desservant la Commune d’Arivonimamo est la plus étendue (recouvrant jusqu’à 80km de diamètre).

Concernant l’accessibilité financière, 69,3% des éleveurs estiment que le prix de vermifuges est abordable. Par contre l’albendazole leur est considéré comme cher. Une différence significative a été relevée par le test statistique entre la Commune et l’avis des éleveurs sur prix (p= 1,16.10-15).

Au niveau de centre de santé, l'albendazole est disponible toute l’année dans 72,7% des cas. Aucune différence significative n’a été trouvée entre chaque Commune et la disponibilité annuelle d’albendazole (p=0,54). La liste des médicaments disponibles au CSB2 d’Ambohipo comporte 31 médicaments concernant 13 classes thérapeutiques. Il s’agit de médicaments essentiels génériques sous Dénomination Commune Internationale (DCI), mais le stock ne contient pas les 46 types de médicaments proposés par l’OMS [78, 79]. L’hypothèse est infirmée.

Les variables suivantes ont été testées pour voir l’existence ou l’absence d’association avec la disponibilité de l’offre de soins et la présence de la cysticercose. La figure 22 et la figure 23 ont montré la répartition géographique des élevages positifs, et les regroupements des porcs positifs traduisaient une forte propagation d’œufs infectants, éliminés par les hommes porteurs de vers adultes [11]. Dans les résultats, la séroprévalence globale de la cysticercose au niveau d’élevage est de 16,7% (n=412) et la séroprévalence de la cysticercose chez les porcs est de 14,8% (n=868) pendant la période étudiée. L’on note que 22,8% des porcs dans la Commune de Miandrandra sont infectés par la cysticercose. Tout élevage pourvu d’au moins un porc séropositif est considéré comme infecté par la cysticercose. Alors que dans la Commune d’Alakamisy Fenoarivo, aucun porc n’a été trouvé positif. Une différence significative a été révélée entre la Commune et l’infestation de la cysticercose au niveau d’élevage. En ce qui concernait la cysticercose porcine, la prévalence connue actuellement provient des rapports d’inspection en abattoir, ne reflétant pas la réalité: 2,9% en 2001 [80, 81]. Une étude a été faite à Moramanga. Elle est la première à démontrer la séroprévalence de la cysticercose porcine dans les élevages malagasy. La maladie y est présente avec une séroprévalence élevée : 36,4% des élevages sont touchés et 22,9% des porcs. Ces séroprévalences sont largement supérieures à 10% et fait de Moramanga une zone d’endémie [9]. Les analyses de regroupement ou distribution géographique pouvaient être exploitées pour lutter contre la cysticercose et le téniasis [82].

Au cours de l’année, 95,6% des éleveurs disposent de vermifuges dans leurs élevages durant toute l’année. Dans la Commune d’Imerintsiatosika 40,6% (n=394) des éleveurs disposent de vermifuges alors que dans Commune d’Amboanana 2,3% (n=34) des éleveurs en possèdent. Une différence significative a été trouvée entre la Commune et la disponibilité

64 annuelle de vermifuges. La disponibilité de vermifuges n’expose aucune association à la présence de la cysticercose dans les élevages enquêtés. Cependant, la disponibilité de vermifuges se présente comme un facteur de risque (OR=1,00 ; 95% IC=0,32 - 4,43). L’analyse multivariée a révélé que le lieu de localisation et l’effectif des éleveurs ont un lien significatif avec la disponibilité de l’offre de soins. L’offre de soins est plus disponible pour les éleveurs habitant dans la Commune d’Ambohimandry (OR=0,16), dans la Commune d’Arivonimamo I (OR= 0,05) et dans la commune d’Imeritsiatosika (OR=0,08) ; qui sont des Communes affichant les chiffres élevés en éleveurs (OR=0,10). La raison de cette disponibilité est due à la pluralité des éleveurs utilisateurs de vermifuges.

Selon les résultats de l’enquête, l’Ivermectine et le Lévamisol constituent les principes actifs les plus utilisés selon l’affirmation des éleveurs avec 85,7% (n=394) des cas. Seulement 9,9% (n=394) des éleveurs utilisent l’albendazole alors que le bolus d’albendazole (1bolus pour 80kg) constitue les principes actifs utilisés pour le traitement de la ladrerie porcine. L’on note que 28,2% (n=39) des éleveurs enquêtés dans la Commune de Miandrandra utilisent l’albendazole tandis qu’aucun éleveur n’utilise le principe actif dans la Commune d’Arivonimamo II et d’Alakamisy Fenoarivo. Une différence significative a été révélée entre chaque Commune et l’utilisation de l’albendazole, alors qu’aucune association n’a été trouvée entre la séroprévalence de la cysticercose porcine et l’utilisation de l’albendazole. Une réelle diminution en nombre de cysticerques et leur viabilité sont notables dès la première semaine de traitement [22, 83-85]. L’albendazole est disponible aux pharmacies ou dépôts vétérinaires sous le nom commercial (VERMITAN®) dont les éleveurs connaissent sous le nom de « Ody Voavary ». De plus, les éleveurs les utilisent de peur que les cysticerques viennent endommager leur production. Néanmoins, les éleveurs sont conscients des atteintes causées par la cysticercose à la santé publique, ce qui entraine un refus de l’affirmation sur son utilisation. La méconnaissance du produit antiparasitaire adopté par l’éleveur pourrait fausser le diagnostic. Un bolus correspond à la dose pour un animal de 80kg. La deuxième administration se fait 3 mois après la première.

L’étude confirme que 98,0% (n=394) des éleveurs utilisent les médicaments génériques pour le déparasitage de leurs porcs. Dans la Commune d’Imerintsiatosika 39,6% (n=386) et seuls 2,3% (n=386) des éleveurs dans la Commune d’Amboanana utilisent les génériques. Face aux résultats, Une différence significative a été trouvée entre chaque Commune et le type de vermifuges. Le type de vermifuges n’a aucune association avec la présence de la cysticercose dans l’élevage.

Lors de l’enquête, 82,8% (n=412) des éleveurs connaissaient la cysticercose porcine à travers la langue ou la carcasse. C’est surtout les éleveurs dans le milieu urbain Comme d’Imerintsiatosika qui connaissent mieux avec 40,4% (n=341) de cas. Une différence significative a été révélée entre la Commune et la connaissance des éleveurs sur la cysticercose. Cependant, la connaissance des éleveurs sur la cysticercose n’a pas d’association significative avec la présence de la cysticercose. D’après l’étude de prévalence de la cysticercose porcine dans le District d’Ambatolampy en 2011, il existe une variation entre la connaissance des éleveurs sur la cysticercose porcine et la relation existant entre la cysticercose porcine, le taeniasis et la cysticercose humaine. En effet, plus de la moitié des exploitations visitées connaissaient la cysticercose porcine (55,99%) à travers la langue ou la carcasse, alors que seuls un peu plus d’un tiers (36,43%) se rendaient compte de la relation taeniose et cysticercose porcine avec une proportion plus élevée dans la Commune urbaine : 40,93% parmi ceux qui connaissaient cette relation. Concernant la relation taeniose et cysticercose humaine, très peu de gens se rendait compte de cette relation : 10,27% des populations enquêtées dont 50% se trouvent dans la Commune urbaine [86]. Le manque de connaissance des éleveurs peut entrainer la consommation des viandes ladres même s’ils savent reconnaitre cette ladrerie, mais ignorent la conséquence de cet acte qui est le développement des larves après ingestion en Tænia adulte. Le manque de connaissance et l’absence de latrine, entraine la propagation des segments gravides issus du tænia adulte et provoque une source d’infestation à la cysticercose porcine et à la cysticercose humaine.

En cas de cysticercose, 73,5% (n=412) des éleveurs traitent leurs porcs, 16,3% vendent leurs porcs et 10,2% abattent leurs porcs. La Commune d’Imeritsiatosika affiche le chiffre le plus élevé avec 36,0% (n=303) des éleveurs traitent leurs porcs, 58,2% (n=67) vendent leurs porcs et 33,3% abattent leurs porcs (n=42). Une différence significative a été 66 trouvée entre la Commune et la mesure prise par les éleveurs en cas de cysticercose. La mesure prise par les éleveurs en cas de cysticercose n’a aucune association avec l’infestation de la cysticercose dans l’élevage.

Dans la Commune d’Imerintsiatosika 41,8% des éleveurs (n=273) et 0,7% (n=273) dans la Commune d’Arivonimamo II affirment que le prix de vermifuges est abordable. Même si une différence significative a été révélée entre la Commune et le prix de vermifuges, Aucune association significative entre la séroprévalence de la cysticercose porcine et le prix de vermifuges n’a été trouvée.

Selon les résultats, dans la Commune de Miandrandra 37,2% des élevages sont en divagation. Alors que dans la Commune d’Alakamisy Fenoarivo tous les élevages enquêtés sont en claustration. Une séroprévalence de 16,7% au niveau élevage est assez marquant pour les élevages en claustration (68,2%). Une différence significative a été trouvée entre la Commune et le système d’élevage. Malgré cette différence, il n’existe pas d’association significative entre le système d’élevage et l’infestation d’élevage par la cysticercose. Une étude menée au Burkina Faso a montré que la présence d’antigène dans le sérum des porcs est associée à la pratique de divagation pendant les saisons de pluie [87]. En outre, beaucoup de pays utilisent l’eau usée pour la fertilisation des cultures utilisées comme pâture des animaux [5].

Sur l’environnement de l’élevage, 89,6% (n=412) des éleveurs disposent de latrine dont 42,5% dans la Commune d’Imerintsiatosika avec une séroprévalence de 19,1%. Une différence significative a été révélée entre la Commune et la disposition de latrine. Dans diverses études sur la cysticercose menées dans le monde, dans la majorité des cas, les facteurs de risque les plus souvent cités ont été: l’absence de latrine et/ou l’élevage de porcs en divagation [2, 72, 88-90]. Il n’existe pas d’association significative entre la disposition de latrine et l’infestation d’élevage par la cysticercose. Les prises de mesure d’hygiène dans la porcherie et la désinfection ne sont pas courantes pour les éleveurs alors que la cysticercose est liée principalement aux conditions d’hygiène défectueuse. Bien que le lavage des mains avec du savon, l'utilisation des latrines et l'utilisation sûre de l'eau sont considérés par l'Organisation Mondiale de la Santé comme les principaux comportements d'hygiène qui limitent le fardeau des affections infectieuses comme cysticercose au Tænia solium [86, 91].

L’élevage est essentiellement extensif où les porcs sont en divagation dans les zones rurales pour satisfaire leurs besoins en terme d’alimentation. Ce système d’élevage est associé à des conditions hygiéniques et sanitaires déplorables avec défécation à l’air libre dans des endroits facilement accessibles aux porcs. Dans ce cas, la santé humaine et celle des animaux sont en relation étroites, surtout la transmission de la cysticercose de l’Homme aux porcs et des porcs à l’Homme [91].

Les résultats suivants montrent l’existence ou l’absence d’association avec la disponibilité de l’offre de soins et toutes autres variables. Seul le lieu de localisation a un lien significatif avec la disponibilité de l’offre de soins (p=1,18.10-6). La disponibilité de l’offre de soins dans la commune d’Amboanana a augmenté 4 fois plus (OR=3,41) que les autres communes. D’après le test d’interaction entre les variables retenues dans le modèle final, aucune variable ne présente une interaction avec la disponibilité de l’offre de soins.

Les résultats suivants montrent l’existence ou l’absence d’association avec la présence de la cysticercose et toutes autres variables. Le type de vermifuges présente une association significative avec l’apparition de la cysticercose au sein des élevages (p=5,9.10-5). D’après l’interaction entre les variables retenues dans le modèle final, les variables « type de vermifuges et coût de vermifuges » présentent les facteurs d’exposition à la cysticercose. Et à la suite de la régression linéaire, l’apparition des patients épileptiques présente une association significative avec l’apparition de la cysticercose porcine avec un p-value égal à 0,006 (<0,05).

IV Perspectives

Afin d’améliorer l’accessibilité, la première suggestion porte sur l’amélioration de l’approvisionnement en médicaments pour éviter les ruptures de stock et disposer des médicaments requis. Ceci amène à respecter toutes les étapes classiques de l’approvisionnement qui sont la sélection, la quantification, l’acquisition des médicaments, le stockage et la distribution. Et la deuxième suggestion porte sur la mise en place d’un système plus accessible et recouvrement des coûts des médicaments. Il s’agit, en plus d’un approvisionnement rationnel de médecine, la marge bénéficiaire prise sur la vente des médicaments essentiels génériques.

Dans le but d’éradiquer complètement la cysticercose porcine, l’interruption du cycle de Tænia solium s’avère nécessaire et les mesures suivantes devraient être envisagées [1, 5, 9, 36, 92]: • Sensibilisation des éleveurs sur l’utilisation des latrines. • Sensibilisation des éleveurs sur la reconnaissance des viandes ladres et le mode de transmission de la cysticercose porcine avec traitement des viandes ladres (cuisson suffisant). • Sensibilisation des éleveurs sur le traitement systématique des porcs quelque soit le système d’élevage effectué. • Distribution ou vente promotionnelle des médicaments cestodicides anticysticerquiens avec conseils d’utilisation de ces médicaments. • Langueyage systématique des porcs vendus au marché des porcs avec traitement des porcs infestés. Des formations et des sensibilisations doivent être envisagées sur la prophylaxie, la bonne pratique de règles d’hygiène surtout dans la Commune de Miandrandra. Ainsi, l’immunisation ou la vaccination du porc ou de l’homme, le dépistage et le traitement des porteurs de Tænia solium constitueraient des moyens non négligeables de contrôle et d’éradication de la cysticercose.

CONCLUSION

CONCLUSION La santé reste un élément clé de toute activité humaine, que ce soit physique ou économique. La cysticercose représente un problème sanitaire de réputation mondiale. L’étude a été faite dans le District d’Arivonimamo et d’Antananarivo Atsimondrano. La maladie y est endémique avec une séroprévalence élevée : 16,7% des élevages sont touchés et 14,8% des porcs. Dans les trois Communes à forte densité d’éleveurs et desservies par les 3 vétérinaires, le bolus d’albendazole est continuellement disponible au cours de l’année. Et 41,2% des agents offrent le vermifuge contre la cysticercose porcine. Au niveau des élevages, l’offre de soins de vermifuges contre la cysticercose n’est disponible que de 9,9%. Dans les pharmacies et les dépôts de médicaments vétérinaires, le bolus d’albendazole est disponible tout au long de l’année. Les analyses statistiques réalisées révèlent une relation entre la disponibilité de l’offre de soins de vermifuges contre la cysticercose et l’apparition de la cysticercose au sein des élevages. Le lieu de localisation des éleveurs a un lien significatif avec la disponibilité de l’offre de soins.

Cette étude a permis de voir la localisation des infrastructures sanitaires, les accessibilités aux infrastructures ainsi que l’offre de soins de vermifuges contre la cysticercose. Elle a aussi offert l’occasion de réaliser une représentation spatiale des élevages de porcs dans la zone ainsi que la répartition des élevages positifs. Ce qui nous permet de cibler les localités de concentration des porcs positifs pouvant être exploitées pour lutter contre la cysticercose qui devrait partir de la Commune rurale de Miandrandra. Une campagne de sensibilisation des acteurs clés doit être entreprise avant la lutte.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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ANNEXES

Annexe 1 : Mode de collecte - Les coordonnées géographiques ont été prises avec Global Positioning System(GPS) lors de l’intervention pendant la période d’étude. - D’autres ont été collectées par observations directes réalisées sur le terrain par l’investigateur lui-même. Plusieurs étapes ont été suivies : • Les questionnaires ont été conçus à partir des documents trouvés dans la recherche bibliographique. Ils sont traduits au préalable en Merina, langue communément parlée dans ce district pour les éleveurs et en français pour les médecins, vétérinaire, techniciens et les responsables des dépôts et des pharmacies.

• Les questionnaires utilisés pour collecter les données ont été en version papier.

• Tous les questionnaires ont été testés avant le début effectif des enquêtes pour en vérifier la faisabilité et la compréhension.

-Six types de questionnaires ont été utilisés : questionnaires destinés aux éleveurs ; questionnaires destinés aux vétérinaires; questionnaires destinés aux techniciens ; questionnaires destinés aux gérants des dépôts et des pharmacies de médicaments vétérinaires ; questionnaires destinés aux médecins chefs de centres de santé ; questionnaires destinés aux gérants des dépôts de médicaments et des pharmacies.

Annexe 2 : Plan d’analyse Pour assurer le bon déroulement de l’analyse sous le logiciel statistique, toutes des données aberrantes ont été éliminées (élimination des doublons, correction des erreurs de saisies) et toutes les variables qui devraient être codées l’ont été après la création d’un dictionnaire de variable dans Excel. Ensuite, les cases vides (non renseignées) ont été laissées comme telles. Une analyse classique sous Microsoft Excel® a été faite pour donner un résultat global des données à l’aide du tableau croisé dynamique. Pour une première description, des tris à plat ont été effectués afin de montrer la fréquence de chaque modalité d’une variable. Des tris croisés ont été effectués afin de quantifier la relation existante entre 2 variables. La base de données dans Excel a été importée vers R, puis des vérifications des noms des variables et vérifications des dimensions (nombre de lignes et de colonnes) ont été effectuées par lecture du fichier.

Annexe 3: Fiches d’enquête QUESTIONNAIRE AUPRÈS DES ÉLEVEURS

Date :………………./………………./2016 Prénoms enquêteur :……….. Sexe :.………………… Age : ……. ID élevage : ………………………………… Lieu d’enquête : FKT :…………………………………… Village : …………………… Commune :……………………………… District :………………….… ID GPS : Numéro du Point GPS : ……Point GPS : LAT……….… LONG………….. Nom de l’éleveur :………………………………………… Id Eleveur :………………...

Renseignement sur l’élevage : Type : Naisseur-Engraisseur Engraisseur Naisseur Système d’élevage : Enclos Sur piquet En divagation Durée dans l’activité (en années): …….. Effectif de cheptel :………………………………..

Pratiquez-vous le déparasitage de vos porcs? Oui Non

Périodique………. Avant vente Apres achat Autres (a précisé….……) Fréquence de déparasitage: Types de vermifuges utilisés DCI PA Voie d’administration Vermifuge cysticercose

Est-ce que vous connaissez la cysticercose? Oui Non Comment savez-vous que vos porcs sont cysticerques?...... Si votre porc est atteint de cysticercose, quelle mesure prenez-vous? Abattage Traitement Vente Autres (à préciser :……………..)

Qui pratique le déparasitage? Eleveur Vétérinaire Agents Autres (préciser :………)

Lieu d’achat du vermifuge: ……………. Distance (km) Moyens de transport Observation Prix Vétérinaire Dépôt Agent Marchés Autres Pratiquez-vous le langueyage des cochons? Oui Non A quel moment ? Avant-vente Avant-Achat Périodique (à préciser :…………….)

Disponibilité des vermifuges -Pouvez-vous vous procurer facilement des vermifuges en cas de besoin ? (Oui/ non) - Comment estimez-vous les prix des traitements de vermifuges ? (Abordable / Chers / Très chers) - Connaissez-vous des médicaments utilisés pour les hommes qui sont vous semblent efficaces contre les vers chez les porcs ? (Oui/Non) Si Oui, lesquels ?

Environnent de l’élevage -A côté de votre zone d’élevage, il y a-t-il des ménages qui n’ont pas de latrines ? (Oui/non) -Pensez-vous que le fait de n’avoir pas de latrine dans les concessions peut-être cause de maladies pour les porcs ? (Oui / Non)

QUESTIONNAIRE AUPRÈS DES VÉTÉRINAIRES

Date :………………./………………./2016 Prénoms enquêteur :……….. Lieu d’enquête : FKT :………………………………… village : ………………………. Commune :……………………….…. District :……………………….. ID GPS : Numéro du Point GPS : …………Point GPS: LAT……… LONG………… Nom du vétérinaire:……………………………………………… Id Vétérinaire :………

Combien de Communes couvez-vous ?...... Combien d’agents avez-vous ? …………… Pour chaque agent, préciser Commune d’intervention: Nom (agent) Communes Distance % VS

Dépôt et pharmacie vétérinaire:…………………………….. Dépôt/ Lieu Jour d’ouverture Responsables Observation pharmacie (/semaine)/Heure (fonction) d’ouverture (/jour)

Albendazole et praziquantel consommées DCI PA Forme Quantité Disponibilité Prix galénique consommée(/mois) annuelle

Comment faites-vous pour acquérir les vermifuges? DCI Fournisseurs Mode Moyen de Fréquence d’acquisition (se transport d’approvisonnement déplacer ou livrée à domicile)

Rayon d’activité du VS: Distance minimal (km):………… Distance (km):…………… maximal (km): …………….. Présence de Mavotanana: Oui Non Nombre:………………

Offre de soins : Commune Fokontany Nombre des éleveurs Pourcentage des éleveurs ayant bénéficié de ayant bénéficié de l’offre l’offre de soins du de soins du vétérinaire vétérinaire

QUESTIONNAIRE AUPRES DES TECHNICIENS D’ELEVAGE

Date :………………./………………./2016 Prénoms enquêteur :……….. Lieu d’enquête : FKT :………………………………… Village : ……………………... Commune :……………………………. District :……………………... ID GPS : Numéro du Point GPS : …………Point GPS: LAT……… LONG…………. Nom du technicien :……………………………………………… Id Technicien :……..

Commune et Fokontany d’intervention: Commune Fokontany Fréquence Distance(/Agent) Observation d’activité

Vermifuge Albendazole et praziquantel: DCI PA Prix Forme Quantité Disponibilité galénique consommée annuelle (/mois)

Mode d’acquisition des vermifuges: Vétérinaire Livraison Autres :…………………….. Moyen de transport pour le travail? À pieds vélo Moto Voiture Offre de soins : Commune Fokontany Nombre des éleveurs ayant Pourcentage des éleveurs bénéficié de l’offre de ayant bénéficié l’offre de soins par les techniciens soins par les techniciens

QUESTIONNAIRE AUPRÈS DES MÉDECINS CHEFS DE CENTRES DE SOINS Date :………………./………………./2016 Prénoms enquêteur :……….. Lieu d’enquête : FKT :…………………………… Village : …………………………… Commune :……………………… District :…………………………… ID GPS : Numéro du Point GPS :………… Point GPS: LAT …… LONG………….. Nom du médecin :……………………………………………………… Id Médecin :.…

CSB I: …………. CSBII: ……………… CHD: …………..

Année d’ouverture : ………. Jours d’ouverture de la semaine :

Statut du centre de soins : Public / Privé / Parapublic

Nombre de médecins : ………..Infirmier(ère)s:……… Sages-femmes:…. Autres:…….

Nombre de lits (d’hospitalisation et d’observation) : ……….

Nombre de communes d’intervention: ………..Nombre de Fokontany d’intervention:…

Distance de la commune la plus éloignée: …………… Lieu: …………………………

Evaluation de l’activité :

Pouvez-vous évaluer : votre activité hebdomadaire :

- moins de 10 patients / semaine

- 10 à 20 - 21 à 40 - plus de 41

Les soins curatifs Réalisez-vous des consultations ? oui / non

Réalisez-vous des analyses médicales ? oui / non

Réalisez-vous des hospitalisations ? oui / non

Gardez-vous les malades en observation ? oui / non Réalisez-vous des déparasitages de masse ? oui / non Si oui à quelle fréquence par an : ……

Les soins préventifs

Quels sont les soins préventifs que vous dispensez : - la vaccination des enfants : oui non - la pesée des enfants : oui non - les consultations prénatales : oui non - les accouchements : oui non

Nb(Nombre) de patients épileptiques (annuel):………………..

Disponiblité d’un dépôt de médicaments dans le centre : Oui / Non Type de médicaments disponibles : Génériques / Spécialités

Vermifuges disponibles: DCI PA Forme Quantité Fournisseurs Disponibilité galénique consommée annuelle (/mois)

Mode d’intervention pour déparasitage de masse: Mitety Fokontany Hôpitaux Commune Autres :…………..

En cas de maladie épileptique, que faites-vous des patients : Traitement symptomatique Analyse Les soins promotionnels Quels sont les soins promotionnels que vous dispensez : - Planning familial : oui/non - Conseils nutritionnels : oui/non - Information sur les IST : oui/non - Re-nutrition ou réhydratation : oui/ non

QUESTIONNAIRE AUPRÈS DES DÉPÖTS DE MÉDICAMENTS OU PHARMACIE Date :………………./………………./2016 Prénoms enquêteur :……….. Lieu d’enquête : FKT :…………………………………… Village : …………………… Commune :……………………………… District :…………………… ID GPS : Numéro du Point GPS : ……….Point GPS: LAT…………… LONG …… Nom du point de vente :………………………………………………………………….. Nom du responsable :……………………………………………………………………. Nom de la personne répondant aux questions:………………………Id Répondant :……

Année d’ouverture : Type de médicaments disponibles : Génériques / Spécialités Vermifuges dispensés: DCI PA Forme Quantité Fournisseur Disponibilité Prix galénique consommée(/mois) annuelle

Qualification du responsable : Pharmacien Vétérinaire dépositaire Autres :…………………………………..

Annexe 4 : Offre de services et de soins à Madagascar • Le paquet minimum d’activités ou PMA d’un centre de santé de base (CSB) Les activités d’un CSB portent sur les domaines suivants : Soins préventifs : • Concernant la mère -vaccination antitétanique des femmes en âge de procréer, -apport de micronutriments, -consultation prénatale (CPN) : • chimioprophylaxie du paludisme, • prévention de l’anémie, • recherche des facteurs de risque, • référence des cas de grossesses compliquées, • prévention des IST/SIDA, -accouchement normal, -consultation post-natale, -planification familiale. • Concernant l’enfant -vaccination : stratégie fixe et avancée, - Consultation post-natale, -surveillance de la croissance, -apport de micronutriments, -promotion de la santé bucco-dentaire. • Concernant les hommes et les adolescents Prévention des IST/SIDA en particulier. Soins curatifs : • Prise en charge des malades - Cas simples : • diagnostic, • traitement, • suivi - Cas d’urgence : aviser les autorités sanitaires compétentes.

- Soins des maladies endémiques et épidémiques couramment rencontrées à Madagascar. - Prise en charge intégrée de l’enfant. - Traitement des traumatismes courants. - Les analyses de base (laboratoire). • Approvisionnement en médicaments Il consiste à assurer la disponibilité des médicaments essentiels, leur accessibilité et distribution. Activités de gestion : • La collecte d’informations Système unique intégrant toutes les activités des programmes. • La gestion des ressources -gestion du personnel, -gestion du matériel, -gestion budgétaire, -gestion du temps. • La planification -Pour toutes les activités menées au CSB et dans le secteur sanitaire. • PMA d’un centre hospitalier de district : Fonctions curatives : • Soins curatifs et médicochirurgicaux de base -accueil des urgences médicales ou chirurgicales référées, -dispenser des soins hospitaliers aux malades nécessitant des soins continus, -prise en charge des maladies transmissibles, -soins de chirurgie de base, -prise en charge les cas de traumatologie et polytraumatismes. • Soins gynéco-obstétricaux -assurer les accouchements normaux, -prise en charge les cas de dystocie référés (selon la compétence), -assurer les soins gynéco-obstétricaux référés (selon la compétence). • Soins infantiles et néonataux Prise en charge des pathologies infantiles et néonatales (selon la compétence).

• Soins bucco-dentaires -assurer les soins des caries, -dispenser des soins buccaux et gingivaux, extraction, détartrage, -assurer les activités préventives et promotionnelles. • Soins de santé mentale Prendre en charge les pathologies relevant de la compétence du personnel. • Référence Référer aux centres hospitaliers plus compétents selon les cas. Fonctions préventive et promotionnelle : -vaccination, -planification familiale, -suivi médical des sujets à risque d’IST/SIDA. Fonctions d’appui clinique : -examens de laboratoire, -imagerie médicale, -participation aux formations et recyclages, -actes médico- Légaux. Fonctions de gestion : -planification et budgétisation, -gestion des ressources, - Logistique et maintenance, -stérilisation et lingerie.

Annexe 5 : Accessibilité aux soins de santé

L’accessibilité socio-organisationnelle:Penchansky et Thomas décrivent quatre dimensions de l’accessibilité socio-organisationnelle. - La disponibilité: tout en se distinguant du concept d’accessibilité, la disponibilité est un pré- requis à l’accessibilité dans le sens qu’une ressource ne peut être accessible si elle n’existe pas. - La commodité: il s’agit ici du rapport entre d’une part le système d’accueil (heures d’ouverture, rendez-vous…etc.) et d’autre part, la capacité des clients à s’adapter à ces facteurs, et leur perception de la pertinence de ces derniers. - L’accessibilité économique: ce concept correspond à la relation entre le prix des services et la capacité de les payer, à partir soit du revenu des clients ou d’un système d’assurance-santé existant.

- L’acceptabilité: correspond au rapport entre les attitudes des clients à l’égard des caractéristiques personnelles et professionnelles des dispensateurs de services, et les caractéristiques présentées par la main d’œuvre en place. L’intervenant en tant qu’individu, aussi bien que l’intervention elle-même, peut paraître aux yeux de l’usager, acceptables ou inacceptables. Il en est ainsi par exemple de l’hésitation de certains à consulter un professionnel de sexe opposé, ou encore de certaines femmes à subir un examen gynécologique, même si ce dernier est effectué par une autre femme.

L’accessibilité géographique : A un effet sur l’utilisation des services, puisqu’il s’agit de l’« accès à la source de soins ». Donabédian considère ce facteur comme étant un élément de « résistance au déplacement », puisque le client doit se déplacer de l’endroit où il se trouve, jusqu’au lieu de dispensation des services. L’accessibilité géographique est fonction de la distance, linéaire ou voyagée, du temps de transport et probablement, du temps total écoulé ou de l’effort pour se rendre d’un endroit à un autre. Dever et Champagne soulignent que l’accessibilité géographique est un facteur plus important pour l’utilisation de services préventifs que pour l’utilisation de services curatifs. Plus le problème est grave, plus la ressource requise est spécialisée, moins la relation entre l’accessibilité géographique et l’utilisation des services semble jouer.

Annexe 6 : Répartition des enquêtés Acteurs Nombre(n=484)

Eleveurs 412

Médecins 10

Vétérinaires 3

Techniciens 23

Mavotanana 11

Responsables de dépôts de médicaments ou de pharmacies 25 Annexe 7 : Répartition des agents Pour assurer les activités de soins médicaux et de suivis ainsi que la vente des médicaments vétérinaires, le VS possèdent agents (techniciens d’élevage) dont la répartition a été représentée dans le tableau suivant. Annexe 5 : Agents du vétérinaire sanitaire par commune

VS Nom des agents Communes Imerintsiatosika RASOLONIRINA J.Paul Imerintsiatosika RAJOELISON Honoré RALAIVOZANDRY Hery RATSIMBAZAFY Bertrand RAZAFITSIRESY Gilbert ANDRIAMIHAJA Arthure RAKOTOARIMALALA Olivier Ambatomirahavavy RANDRIAMAHEFA Thomas RAJERISON Vonjiniaina RAKOTOMALALA Honoré Ambohimasina RABEMANANJARY Tojosoa RABEMANANA Arsène Ambohimandry RAFANOMENZANTSOA Benjamin Antambolo RAKOTOMANGA Hajanirina RAJAOELISON Philbert Ambohipandrano SOLOFONIARATSOA Tantely Morarano Arivonimamo RAKOTOMAHEFA Julien Arivonimamo I, ANDRIAMBOAVONJY William Arivonimamo II RAKOTOARISOA Velomita RAKOTONDRAMANANA Rodlish Arivonimamo II Niry Arivonimamo I Avotra Marinah ANDRAINDRAINA Fetra Lolona Jacque Ampahimanga Naivo Ampahimanga Ambohitrambo RAMAHATRATRASON Philbert Ambatomanga RADOARIVONY RAMANAMPAMONJY Herizo Tsimadilo ANDRIAMASONAVALONA Rado Manalalondo Alakamisy RAKOTONIRINA Heritiana Alakamisy Fenoarivo Heritiana Pascal Androibe, Alatsinainy Ambazaha Vero Alakamisy

VELIRANO « Eto anatrehan’i ZANAHARY, eto anoloan’ireo mpikambana ao amin’ny Holafitra Nasionalin’ny Dokotera Veterinera Malagasy sy ireo Mpampianatra ahy, mianiana aho fa hitandro lalandava ary hatraiza hatraiza ny haja amam-boninahitry ny Dokotera Veterinera sy ny asa. Noho izany dia manome toky ary mianiana aho fa : • Hanatanteraka ny asako eo ambany fifehezan’ny fitsipika misy ary hanaja ny rariny sy ny hitsiny ; • Tsy hivadi-belirano amin’ny lalàn’ny voninahitra, ny fahamendrehana, ny fanajana ny rariny sy ny fitsipim-pitondran-tena eo am-panatanterahana ny asa maha Dokotera Veterinera ; • Hanaja ireo nampianatra ahy, ny fitsipiky ny hai-kanto. Hampiseho ny sitraka sy fankatelemana amin’izy ireo ka tsy hivaona amin’ny soa nampianarin’izy ireo ahy; • Hanaja ny ain’ny biby, hijoro ho toy ny andry iankinan’ny fiarovana ny fahasalaman’izy ireo sy ho fanatsarana ny fiainany ary hikatsaka ny fivoaran’ny fahasalaman’ny olombelona sy ny toe-piainany ; • Hitazona ho ahy samirery ny tsiambaratelon’ny asako; • Hiasa ho an’ny fiarovana ny tontolo iainana sy hiezaka ho an’ny fisian’ny fiainana mirindra ho an’ny zava-manan’aina rehetra ary hikatsaka ny fanatanterahana ny fisian’ny rehetra ilaina eo amin’ny fiaraha-monina tsy misy raoraon’ny olombelona sy ny biby; • Hiezaka hahafehy ireo fahalalana vaovao sy hai-tao momba ny fitsaboana biby ary hampita izany amin’ny hafa ao anatin’ny fitandroana ny fifanakalozana amin’ny hairaha mifandray amin’izany mba hitondra fivoarana ho azy ; • Na oviana na oviana aho, tsy hanaiky hampiasa ny fahalalako sy ny toerana misy ahy hitondra ho amin’ny fahalovana sy hitarika fihetsika tsy mendrika. • Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano nataoko. Ho rakotry ny henatra sy ho rabirabian’ny mpiray asa amiko kosa aho raha mivadika amin’izany ».

PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE Le Directeur de thèse, Signé : Professeur RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO Henriette

VU ET PERMIS D’IMPRIMER Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo, Signé : Professeur SAMISON Luc Hervé Full name : NOMENJANAHARY Herinasolo Elysio Title of thesis : ACCESSIBILITY TO THE OFFER OF CARE OF VERMIFUGES AGAINST CYSTICERCOSIS IN ARIVONIMAMO Heading : Geography of health Number of pages : 69 Number of annexes : 7 Number of tables : 26 Number of figures : 28 Number of bibliographical references : 92

SUMMARY Introduction: Cysticercosis is an important disease for public health. Geography studies of health show the close link between health, land use and development. The population benefits from an availability of complete care offer as well as free access to dewormers in the face of cysticercosis. The objective of this study is to identify populations and areas at risk with regard to the availability of deworming treatments. Methods: This is a descriptive study, transversal in nine municipalities in the district of Arivonimamo and Antananarivo Atsimondrano. Results: This work focused on the analysis of the offer of vermifuge care against cysticercosis. And it also showed the seroprevalence of cysticercosis in the study area. The prevalence at the breeding level was 16.7% (n = 412) and the seroprevalence of cysticercosis in pigs was 14.8% (n = 868). The offer of deworming treatments for cysticercosis was only available at 9.9% (n = 412) at the level of the breeders; which has reversed the hypothesis. Conclusion: This study offered the opportunity to see the accessibilities to the infrastructures offering deworming treatments against cysticercosis as well as to realize a spatial representation of positive farms. The analysis makes it possible to target the localities of concentration of the positive pigs which can be exploited to fight the disease. Key words : cysticercosis, Madagascar, seroprevalence, taeniasis. Director of thesis : Professor RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO Henriette Reporter of thesis : Doctor Daouda KASSIE Author’s address : Lot 693 67Ha Sud Nom et Prénoms : NOMENJANAHARY Herinasolo Elysio Titre de la thèse : ACCESSIBILITÉ À L’OFFRE DE SOINS DE VERMIFUGES CONTRE LA CYSTICERCOSE À ARIVONIMAMO Rubrique : Géographie de la santé Nombre de pages : 69 Nombre des annexes : 7 Nombre de tableaux : 26 Nombre de figures : 28 Nombre de références bibliographiques : 92 RÉSUMÉ Introduction : La cysticercose est une maladie importante pour la santé publique. Les études de géographie de la santé montrent le lien étroit entre la santé, l’agencement du territoire et le développement. La population bénéficie d’une disponibilité d’offre de soins complète ainsi que d’un accès libre aux vermifuges face à la cysticercose. L’objectif de cette étude est d’identifier les élevages et des zones à risque au regard de la disponibilité de l’offre de soins aux vermifuges. Méthodes : Il s’agit d’une étude descriptive, transversale dans neuf Communes dans le District d’Arivonimamo et d’Antananarivo Atsimondrano. Résultats : Ce travail a porté sur l’analyse de l’offre de soins de vermifuge contre la cysticercose. Et il a permis de montrer aussi la séroprévalence de la cysticercose dans la zone d’étude. La prévalence au niveau élevage a été 16,7% (n=412) et la séroprévalence de la cysticercose chez les porcs a été de 14,8% (n=868). L’offre de soins de vermifuges contre la cysticercose n’a été disponible qu’à 9,9% (n=412) au niveau des éleveurs ; ce qui a infirmé l’hypothèse posée. Conclusion : Cette étude a offert l’opportunité de voir les accessibilités aux infrastructures offrant de soins de vermifuges contre la cysticercose ainsi que de réaliser une représentation spatiale des élevages positifs. L’analyse a permis de cibler les localités de concentration des porcs positifs pouvant être exploitées pour lutter contre la maladie. Mots clés : cysticercose, Madagascar, séroprévalence, téniasis. Directeur de thèse : Professeur RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO Henriette Rapporteur de thèse : Docteur Daouda KASSIE Adresse de l’auteur : Lot 693 67Ha Sud