Rapport Jb 2015/02
Total Page:16
File Type:pdf, Size:1020Kb
Avgitt januar 2015 JB 2015/02 RAPPORT RAPPORT OM JERNBANEULYKKE PÅ STEINERUD PLANOVERGANG PÅ HOLMENKOLLBANEN 9. FEBRUAR 2014 TOG 108 English summary included Statens havarikommisjon for transport (SHT) har utarbeidet denne rapporten utelukkende i den hensikt å forbedre jernbanesikkerheten. Formålet med undersøkelsene er å identifisere feil og mangler som kan svekke jernbanesikkerheten, enten de er årsaksfaktorer eller ikke, og fremme tilrådinger. Det er ikke havarikommisjonens oppgave å ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar. Bruk av denne rapporten til annet enn forebyggende sikkerhetsarbeid skal unngås. Statens havarikommisjon for transport • Postboks 213, 2001 Lillestrøm • Tlf: 63 89 63 00 • Faks: 63 89 63 01 • www.aibn.no • [email protected] Statens havarikommisjon for transports virksomhet er hjemlet i lov 3. juni 2005 nr. 34 om varsling, rapportering og undersøkelse av jernbaneulykker og jernbanehendelser m.m. § 3 jf. forskrift 31. mars 2006 nr. 378 om offentlige undersøkelser av jernbaneulykker og alvorlige jernbanehendelser m.m . § 2 Foto: SHT og Ruter As Statens havarikommisjon for transport Side 2 INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG ................................................................................................................................. 3 ENGLISH SUMMARY ....................................................................................................................... 3 1. FAKTISKE OPPLYSNINGER ........................................................................................... 4 1.1 Melding om ulykken ............................................................................................................ 4 1.2 Undersøkelsen og organisering ............................................................................................ 4 1.3 Hendelsesdata ...................................................................................................................... 4 1.4 Hendelsesforløp ................................................................................................................... 4 2. GJENNOMFØRTE UNDERSØKELSER ........................................................................... 6 2.1 Personellinformasjon ........................................................................................................... 6 2.2 Involvert tredjeperson .......................................................................................................... 6 2.3 Undersøkelse av materiell .................................................................................................... 6 2.4 Undersøkelse av infrastruktur .............................................................................................. 7 2.5 Været .................................................................................................................................... 7 2.6 Trafikkledelse og signalsystem ............................................................................................ 8 2.7 Sikkerhetsstyring .................................................................................................................. 8 2.8 Menneske – teknikk – organisasjon ................................................................................... 10 3. ANALYSE ......................................................................................................................... 14 3.1 Hendelsesanalyse ............................................................................................................... 14 3.2 Barriereanalyse .................................................................................................................. 15 3.3 Konsekvensanalyse ............................................................................................................ 16 4. KONKLUSJON ................................................................................................................. 16 5. GJENNOMFØRTE OG PLANLAGTE TILTAK ............................................................. 17 6. SIKKERHETSTILRÅDINGER ........................................................................................ 17 VEDLEGG ......................................................................................................................................... 18 Statens havarikommisjon for transport Side 3 SAMMENDRAG Søndag 9. februar 2014 ble en 87 år gammel fotgjenger påkjørt av østgående T-banetog på Steinerud planovergang på linje 1, Holmenkollbanen. Fotgjengeren passerte bommen via den fleksible enden etter at bommen hadde gått i nedre stilling. Undersøkelsen har avdekket at det er en rekke ulovlige passeringer av planoverganger på Holmenkollbanen sikret med helbom. Flere av disse ulovlige kryssingene er gjennom den fleksible enden på bommen. Undersøkelsen viste også at helbom med fleksibel ende ikke er beskrevet i utførte analyser og teknisk regelverk. Havarikommisjonen fremmer en sikkerhetstilrådning i rapporten som retter seg mot Sporveien T- banen AS sitt arbeid for begrensning av ulovlige kryssinger av planoverganger, og tilrettelegging for sikker kryssing for alle brukergrupper. ENGLISH SUMMARY On Sunday 9 February 2014, an 87-year-old pedestrian was hit by the eastbound metro train at Steinerud level crossing on line 1, the Holmenkollen line. The pedestrian passed the flexible end of the boom after it had been fully lowered. The investigation found that there have been a series of illegal crossings at full-barrier level crossings on the Holmenkollen line. Several of these illegal crossings have been made through the flexible end of the boom. The investigation also showed that full barriers with flexible ends are not described in any analyses or technical regulations. In its report, the AIBN proposes one safety recommendation concerning Sporveien T-banen AS's efforts to limit illegal crossing at level crossings, and to make arrangements so that all user groups can cross safely. Statens havarikommisjon for transport Side 4 1. FAKTISKE OPPLYSNINGER 1.1 Melding om ulykken Ulykken ble varslet til Statens havarikommisjon for transport (SHT) søndag 9. februar 2014 kl. 17.30. Involverte parter ble varslet om igangsatt undersøkelse den 19. mars 2014 og European Railway Agency (ERA) ble varslet om igangsatt undersøkelse den 20. mars 2014. 1.2 Undersøkelsen og organisering Beslutning om å gjennomføre sikkerhetsundersøkelse er gjort på bakgrunn av jernbaneundersøkelsesloven og jernbanesikkerhetsdirektivet, kapittel I, artikkel 2, pkt. 2, bokstav a) T-bane, trikk og bybane. Organisering og mandat for undersøkelsen ble besluttet i oppstartmøtet. Undersøkelsen er gjennomført som et prosjektarbeid, ledet av undersøkelsesleder. Undersøkelseseier er avdelingsdirektør, Jernbaneavdelingen i Statens havarikommisjon for transport. 1.3 Hendelsesdata Ulykke Steinerud planovergang Hendelsestidspunkt: Søndag 9. februar 2014 kl. 17.30 Hendelsessted: Steinerud planovergang, linje 1, Holmenkollbanen Tognummer: 108 Togtype: T-bane Involvert materiell: Siemens MX 3000 3-vognssett Registrering: 30107 Eier: Oslo Vognselskap AS Bruker: Sporveien T-banen AS Infrastrukturforvalter: Sporveien Oslo AS Besetning: Fører Passasjerer i tog: Ikke oppgitt 1.4 Hendelsesforløp Søndag 9. februar 2014 ble en 87 år gammel person påkjørt av østgående T-bane tog 108 på Steinerud planovergang på linje 1, Holmenkollbanen. Vedkommende omkom i ulykken. Statens havarikommisjon for transport Side 5 Figur 1: Steinerud planovergang. Kilde: Statens Figur 2: Oversiktsbilde Steinerud planovergang. kartverk, Geovekst og kommuner Foto: SHT Avdøde kom fra Lille Borgen vei og var i ferd med å krysse planovergangen da ulykken inntraff. Overvåkningsvideo fra ulykken viser at fotgjengeren passerte bommen etter at den hadde gått i nedre stilling. På vei inn mot Steinerud stasjon innledet fører normal innbremsing. Fører observerte at fotgjengeren stod ved bommen og at vedkommende tok tak i den fleksible enden som er montert ytterst på bommen. Fører ga signal med togfløyten og oppfattet at fotgjengeren tok et steg tilbake. Da toget nærmet seg planovergangen kom personen likevel inn i sporet, og fører aktiverte nødbrems. Toget brukte ca. 146 meter på å bremse helt ned fra fører aktiverte bremsene. Da toget hadde kommet ned i ca. 25 km/t aktiverte fører nødbrems. Det er registrert at fører tutet før toget passerte planovergangen. Ulykken ble meldt inn til trafikkleder av fører, og de reisende ble deretter informert. Det var flere vitner til hendelsen og redningspersonell var raskt på stedet. Det tok noe tid før man kom til avdøde, ettersom det var usikkerhet om kjørestrømmen var frakoblet. Da politiet kom til stedet ble passasjerene evakuert ut av toget. Statens havarikommisjon for transport Side 6 2. GJENNOMFØRTE UNDERSØKELSER 2.1 Personellinformasjon Fører har vært ansatt i Sporveien T-banen AS siden april 2013 i en deltidsstilling. Fører hadde gyldig sertifikat og helsegodkjenning. Førers tjeneste de siste døgn før ulykken var innenfor gjeldende krav til arbeidstid. 2.2 Involvert tredjeperson Den omkomne var 87 år gammel og hadde familie i nærheten. Personen brukte Steinerud stasjon regelmessig og tok ofte vestgående T-bane. Undersøkelsen har ikke avdekket noe ved den omkomnes fysiske form og helse som kan antas å ha påvirket evnen til å oppfatte tog. Vedkommende bodde hjemme og hadde førerkort for bil. 2.3 Undersøkelse av materiell Det var T-banens tog 108 som var involvert i ulykken. Toget var av type Siemens MX 3000 og ble levert i 2013. Togsettet er 54 meter langt og har en egenvekt