I. Angaben Zu Meiner Person II. Angaben Zum Hund

Verbandsgemeindeverwaltung | Rummelstraße 15 | 67685 Weilerbach

Rummelstraße 15 67685 Weilerbach

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Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis zum Halten eines gefährlichen Hundes gem. § 3 Landeshundegesetz (LHundG)

I. Angaben zu meiner Person ______Name, Vorname Geburtsdatum ______Straße, Hausnr., Postleitzahl, Ort ______Staatsangehörigkeit

II. Angaben zum Hund Hunderasse: American Staffordshire Terrier Mischling zwischen A. Staffordshire Terrier und ______Staffordshire Bullterrier Mischling zwischen Staffordshire Bullterrier und ______Pit Bull Terrier Mischling zwischen Pit Bull Terrier und ______

Bankverbindung: Kreissparkasse Kaiserslautern | IBAN DE51 5405 0220 0000 0087 14 | BIC-SWIFT MALADE51KLK Volksbank Kaiserslautern | IBAN DE20 5409 0000 0081 3051 61 | BIC-SWIFT GENODE61KL1 Öffnungszeiten der Verbandsgemeindeverwaltung: Bürgerbüro: Mo: 08:00 bis 18:00 Uhr | Di u. Do: 08:00 bis 16:00 Uhr | Mi u. Fr: 07:00 bis 12:00 Uhr Standesamt: Mo: 08:00 bis 12:00 Uhr u. 13:30 bis 18:00 Uhr | Di bis Fr: 08:00 bis 12:00 Uhr Allgemeine Öffnungszeit: Mo: 08:00 bis 12:00 Uhr u. 13:30 bis 18:00 Uhr | Di u. Do: 08:00 bis 12:00 Uhr u. 13:30 bis 16:00 Uhr Mi u. Fr: 08:00 bis 12:00 Uhr [email protected] | Telefon 0 63 74 - 9 22 - 0 | Telefax 0 63 74 - 9 22 – 149 2

______Geschlecht Wurfdatum Farbe ______Rufname Mikrochipnummer (Nachweis über gespeicherte Daten beifügen) Kastriert bzw. Sterilisiert Ja Nein

III. Angaben zum Versicherungsschutz Eine Tierhaftpflichtversicherung habe ich abgeschlossen Ja* Nein Versicherungssumme für Personenschäden ______Euro.

Versicherungssumme für Sachschäden ______Euro.

* Der Versicherungsnachweis ist in Kopie dem Antrag beizulegen

IV. Begründung des berechtigten Interesses zum Halten eines gefährlichen Hundes ______

V. Angaben zum Sachkundenachweis

Als Sachverständige(r) wurde von mir Frau/Herr ______ausgewählt.

Theoretische Sachkundeprüfung erfolgreich absolviert Ja, Nachweis ist beizufügen Nein, festgelegter Termin ______

Praktische Sachkundeprüfung erfolgreich absolviert Ja, Nachweis ist beizufügen Nein, festgelegter Termin ______

VI. Angaben zu Personen, die zur Ausführung meines o. g. Hundes vorgesehen sind

______Name, Vorname Geburtsdatum ______Wohnanschrift

VII. Nachweis über die Unfruchtbarmachung des Hundes Ja (Nachweis ist beizufügen) Nein (Nachweis wird nachgereicht)

______Ort, Datum Unterschrift