Spanning 4/2016 • Zorg Voor Iedereen

ZORG VOOR IEDEREEN

UITGAVE VAN HET WETENSCHAPPELIJK BUREAU VAN DE SP Verschijnt 11 keer per jaar, jaargang 18, nummer 4, mei 2016 INHOUD ZORG VOOR IEDEREEN 3 NATIONAAL ZORGFONDS IS DRIE KEER BETER 8 SCHOUDER AAN SCHOUDER 11 ‘ALS JE EEN GROOT EFFECT WILT De SP is een landelijke zorgcampagne delingen hun eigen doelen stellen BEREIKEN, MOET JE ECHT IETS AAN gestart (zie voor meer informatie: zonder financiële druk. Bestuurskun- HET ROKEN DOEN’ www.nationaalzorgfonds.nl). Doel van dige Nina van Loon, die als enige 14 ONGELIJKHEID IS SLECHT deze campagne is om met een zo buitenlander meewerkt aan dit VOOR DE GEZONDHEID breed mogelijke coalitie van partijen experiment, legt uit wat het onder- 16 DEENS EXPERIMENT MET en organisaties van patiënten en zoek inhoudt en in hoeverre het een ‘PRIKKELVRIJ’ WERKEN IN DE ZORG zorgwerkers het eigen risico af te voorbeeld kan zijn voor Nederland. 18 DE NEDERLANDSE ZORG schaffen en een nationaal zorgfonds IS EEN LOBBYCRATIE in te voeren. In dit speciale nummer Een belangrijke vraag die in deze 20 ‘BREEK MACHT WINSTGERICHTE van Spanning, dat volledig in het teken Spanning terugkomt is waar en bij wie FARMACEUTISCHE INDUSTRIE’ staat van de zorg, legt Tweede de macht in de zorg ligt en hoe we 22 GOEDE EN BETAALBARE MEDICIJNEN Kamerlid Renske Leijten uit waar het deze macht kunnen terugpakken. In ZIJN IN ONS ALLER BELANG idee vandaan komt en waarom het verschillende artikelen wordt hier op 23 DE VRIJE ZORGMARKT IS EEN ONVRIJ haalbaar, betaalbaar en rechtvaardig ingegaan, onder meer in een inter- ZORGKARTEL is. view met Peter Gøtzsche, die een 25 ‘MET EEN ZORGFONDS bestseller schreef over de wanpraktij- LOS JE HET SAMEN OP’ In 2006 werd een nieuw zorgstelsel ken van de farmaceutische industrie. 28 ‘LATEN WE HET IN HEMELSNAAM ingevoerd waarin marktwerking WEER SIMPEL MAKEN’ centraal staat. Sindsdien zijn er door Verder in Spanning vertelt huisarts en 30 ONZE ZORG zorgwerkers en de SP veel acties oud SP-senator Tineke Slagter over 32 ZORG MOET WEER OVER gevoerd tegen de negatieve gevolgen haar ervaringen in politiek en praktijk MENSEN GAAN van dit systeem. Rob Janssen geeft een en wijst financieel geograaf Ewald overzicht van aansprekende acties en Engelen in gesprek met Renske initiatieven. Leijten op het grote belang van zorg voor onze economie. COLOFON Hoogleraar Maatschappelijke Gezond- Spanning wordt uitgegeven door het heidszorg Johan Mackenbach maakt Sandra Beckerman en Herman Wetenschappelijk Bureau van de SP Een abonnement kost 12 euro per jaar voor zich net als de SP zorgen over de Beekers stellen in hun slotbeschou- SP-leden en 25 euro voor niet-leden. De steeds verdere verhoging van het wing dat het winnen van de campagne betaling gaat per incasso. eigen risico, waardoor de toegang tot voor een nationaal zorgfonds, zonder Abonnementenadministratie zorg onder druk komt te staan. eigen risico de opmaat kan zijn voor Snouckaertlaan 70 Mackenbach doet onderzoek naar een zorgstelsel waarin de SP-beginse- 3811 MB Amersfoort T (088) 243 55 40 sociaaleconomische gezondheidsver- len menselijke waardigheid, gelijk- E [email protected] schillen en stelt dat vooral rookgedrag waardigheid en solidariteit centraal Redactieadres voor grote verschillen zorgt in staan. Snouckaertlaan 70 levensverwachting tussen hoog- en 3811 MB Amersfoort laagopgeleid. Het boek Alternatief voor de zorg geeft T (088) 243 55 35 E [email protected] alvast een aantal inspirerende Redactie Gelijkheid is beter voor iedereen. Dat voorbeelden van hoe de zorg beter en Tijmen Lucie is de belangrijkste boodschap uit het menselijker georganiseerd kan Sandra Beckerman boek The Spirit Level, van gezondheids- worden. Herman Beekers wetenschappers Richard Wilkinson en David Hollanders Tekstredactie Kate Pickett. Spanning sprak met Daniël de Jongh Wilkinson over de relatie tussen Beeldredactie ongelijkheid en gezondheid en over Nynke Vissia wat wij kunnen doen om ongelijkheid Redactieraad en de daarmee samenhangende Tiny Kox Ronald van Raak maatschappelijke problemen te Hans van Heijningen bestrijden. Basisontwerp Thonik en BENG.biz Ook Denemarken kent een zorgstelsel Vormgeving met veel financiële prikkels. Tot Robert de Klerk Gonnie Sluijs ongenoegen van zorgwerkers. Zij Illustratie cover mogen nu op een aantal ziekenhuisaf- Nynke Vissia

Tenzij anders vermeld, is op de inhoud van deze publicatie de Creative Commons Naamsvermelding-Niet Commercieel-GeenAfgeleideWerken 3.0 Nederland licentie van toepassing. creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/nl

2 SPANNING MEI 2016 …

NATIONAAL ZORGFONDS IS DRIE KEER BETER Tekst: Renske Leijten Illustratie Len Munnik© Foto’s: Nynke Vissia

Dit jaar viert ons zorgstelsel zijn 10-jarig bestaan en velen zullen zich afvragen of dit reden is voor een feestje. Zeker is dat de minister en de zorgverzekeraars dit jubileum zullen aangrijpen om te vertellen dat dit het beste zorgstelsel is en dat verbeteringen het nog beter zullen maken. Maar zijn de beloften waarmee dit zorgstelsel ingevoerd werd wel waargemaakt? De zorg is niet goedkoper, efficiënter en beter geworden. De prijs van ons stelsel is wel veel te hoog, zowel in financiële zin als vanuit democratisch oogpunt. Want we zijn de zeggenschap kwijt over iets wat van ons allemaal is: de zorg. Daarom stelt de SP een nationaal zorgfonds voor, zonder eigen risico. Daarmee wordt de zorg weer onder democratische controle gebracht, besparen we erg veel geld op bureaucratie, marketing en overhead, en maken we de zorg weer toegankelijk voor iedereen.

HUIDIG STELSEL het bij de ene zorgaanbieder niet goed gezien van de budgetpolis: een polis Met de inwerkingtreding van de genoeg, dan lopen de zorgverzeke- waarbij de zorgverzekeraar slechts een zorgverzekeringswet veranderde er in raars naar een ander. De verzekeraar beperkt aantal contracten sluit, zodat één keer heel veel in de zorg. Private zou op deze manier optimaal resultaat de verzekerde niet meer naar het zorgverzekeraars kregen de sleutelrol bereiken voor zijn verzekerden: goede ziekenhuis of arts van zijn of haar om zorg in te kopen en kwaliteit af te zorg voor een zo laag mogelijke prijs. keuze kan. dwingen. De inkoop gebeurt via En de verzekerde zou die verzekeraar Uiteindelijk is het de zorgverzekeraar producten – de zogenaamde diagno- belonen door bij de verzekeraar te die beslist. Krijgt iemand wel of niet se-behandelcombinaties – en de blijven. Sinds de invoering en de de medicatie vergoed, krijgt iemand gedachte is dat kwaliteit wordt stelselmatige verhogingen van het wel of niet het gewenste hulpmiddel of afgedwongen door concurrentie. Is eigen risico hebben we de introductie incontinentiemateriaal? Blijft een

SPANNING MEI 2016 3 apotheek of spoedeisende hulp open? Krijgt een ziekenhuis wel of geen contract voor bepaalde specialismen?

Onze zorg zucht onder de bureaucratie die voortkomt uit het inkopen zoals dat nu werkt. Elk ziekenhuis en iedere praktijk moet contracten sluiten met meerdere verzekeraars. Die hebben Cobie Groenendijk - Psychiater bij het allemaal andere voorwaarden en NPI & in de vrijgevestigde praktijk in verschillen vaak per polis. De adminis- Amsterdam tratie die dit met zich meebrengt is Voor mij als zorgverlener is de marktwer- zeer groot. De overhead van de king in de zorg een kwelling. De cultuur Nederlandse ziekenhuizen is 4 van wantrouwen met bijkomende procent hoger dan bij ziekenhuizen in excessieve controle-bureaucratie richting Canada en het Verenigd Koninkrijk. zorgverleners is geestdodend en zet de Dat komt grotendeels door deze intrinsieke motivatie ernstig onder druk. inkoop, onderhandelingen vooraf en Patiënten lijden onder het vercommercia- de verantwoording van die inkoop liseren van de zorg doordat deze achteraf. neoliberale regering mensen die gebruik Ook huisartsen zuchten onder de moeten maken van zorg wegzet als een bureaucratie. Vorig jaar werd binnen “schadelast”. Zo’n regering is schadelijk een paar weken tijd bijkans de hele voor onze gezondheid en welzijn. beroepsgroep hiertegen gemobili- Nederland heeft niet minder maar meer seerd via Het Roer Moet Om. Ze solidariteit en verbinding nodig, juist in de dwongen veranderingen af, maar nog zorg, juist in tijden van crisis en kwets- steeds is het zo dat de zorgverzekeraar baarheid. beslist. Jaap van den Heuvel - directie- Zorgverzekeraars hebben in de voorzitter Rode Kruis Ziekenhuis afgelopen jaren veel winst gemaakt, of (Beverwijk) zoals minister Schippers het noemt Marktwerking heeft de zorg niet ‘positief resultaat’ geboekt. Over 2014 goedkoper, beter of toegankelijker was dat 1,9 miljard en in de jaren gemaakt. We kunnen dus stoppen met daarvoor 1,4 miljard. De verwachting die onoverzichtelijke zorgpolissen, het is dat de winst over 2015 weliswaar eigen risico en onbegrijpelijke facturen. lager zal uitvallen, maar de gedachte Laat zorgverleners vooral goed kost ongeveer 150 euro aan marke- dat zorgverzekeraars alles zouden samenwerken en de juiste zorg op de ting, dat kan provisie zijn of reclame- doen voor een lage premie, blijkt niet juiste plek leveren. Daar wordt de patiënt kosten. De kosten om mensen te te kloppen. Zij bouwden in tien jaar echt beter van. overtuigen van een merk worden tijd een reserve op van meer dan 10 natuurlijk niet alleen in de overstap- miljard. Dit geld is ingelegd door de Jan van Dijk - traumachirurg in tijd gemaakt, juist ook buiten die premiebetalers: alle burgers van 18 Ziekenhuis Gelderse Vallei (Ede) periode probeert een verzekeraar zijn jaar en ouder. Zorgverzekeraars Het idee van een publieke basisverzeke- klanten te binden en zijn naamsbe- hebben gelijk wanneer ze stellen dat ring maakt in één klap duidelijk, dat er kendheid te vergroten. Met sponso- reserves verplicht zijn in verband met wél een alternatief is voor de niet te ring, met mooie acties, met promotie- regels voor de financiële sector. Toch controleren marktwerking in de zorg. We materiaal. De totale kosten van weten we dat de reserves te hoog zijn, moeten als Nederlandse burgers ervoor klantenbinding en klantenwerving veel hoger dan wat vereist is. opkomen, dat de zorg zo snel mogelijk bedragen naar schatting van de van de private markt wordt gehaald, en Consumentenbond ongeveer 450 Zogenaamd heeft de patiënt in het dat we de zorg gewoon weer in de miljoen per jaar. Nederlandse zorgstelsel keuzevrijheid. publieke sfeer gaan aanbieden. Daarmee Overstappen doen de meeste mensen Maar die behelst niet de vrije keuze keert de rust en de zekerheid terug in de niet. Voor 2016 stapte maar 5,2% over van arts of ziekenhuis; deze staat meer samenleving, dat als het nodig is, dat naar een andere verzekeraar. Sinds de en meer onder druk. In het huidige dan ook zinnige en zuinige zorg invoering van het zorgstelsel is twee stelsel staat de vrijheid van keuze van beschikbaar is voor iedereen. derde nog nooit overgestapt. Verschil- een zorgverzekeraar centraal. Ieder lende partijen in de Tweede Kamer en jaar mag een verzekerde overstappen de minister willen nu een stimule- en dat kunnen we merken. Zorgverze- ringscampagne beginnen om mensen keraars en inmiddels ook de vergelij- te laten overstappen. Wij stellen een kers van zorgverzekeraars adverteren heel andere overstap voor: naar één erop los. Een overgestapte verzekerde nationaal zorgfonds.

4 SPANNING MEI 2016 Alan Ralston, psychiater bij GGZ Dijk en Duin/Parnassia Groep in Castri- cum Het huidige concurrentiemodel benadeelt sommige patiëntengroepen wederom vanwege financiële redenen. De groep die ik behandel, mensen met ernstige en complexe psychiatrische problemen, is voor de verzekeraar niet aantrekkelijk, en dit vertaalt zich onherroepelijk naar de kwaliteit van zorg. Kortom, dit model kán niet voldoen aan de publieke taak die de zorg gegeven is. De publieke basisverzekering zet de zorg weer op de juiste plaats.

Lewi Vogelpoel - radioloog in het Waterland Ziekenhuis (Purmerend) Gezien het gewenste sociale en solidaire karakter van de zorg is goed samenwerken meer in belang van de patiënt dan concurreren Het is niet verstandig om een private, financiële instelling op alle 1 mei 2016, Amsterdam. Henk van Gerven (l) in gesprek over het nationaal zorgfonds. stoelen van de zorg te laten zitten. Een private zorgverzekeraar voegt niets toe aan wat de NZa, de Inspectie en het ministerie samen al konden. Alle zaken, die zelf niet essentieel zijn voor het NATIONAAL ZORGFONDS doordat er tekort is aan ingekochte leveren van de zorg, vallen bij een De SP wil de basisverzekering in zijn zorg. beperkt budget en met gezond verstand geheel overhevelen naar een nationaal als eerste onder het kopje verspilling. zorgfonds. Dat zorgfonds neemt de Met een nationaal zorgfonds komt er uitvoering van de basisverzekering één inkooporganisatie in plaats van Hannie van Leeuwen – “Moeder van over van de zorgverzekeraars. De negen zorgverzekeraars. Ook vervalt het CDA” inkoop van zorg zal plaatsvinden op het verschil tussen polissen. Dit Alleen met een publieke basisverzekering basis van samenwerking in de regio en scheelt enorm veel bureaucratie. Een én solidariteit, een eerlijke verdeling van op basis van de geraamde behoefte. werkgroep van het ministerie van de lasten, kan het zorgstelsel overeind De burger die zorg nodig heeft, mag Financiën schatte de kosten daarvan worden gehouden en ontvangt iedere zelf bepalen waar hij of zij zich laat op 800 miljoen in 2010. Nederlander dezelfde zorg. behandelen. Uiteraard wordt goed Doordat iedereen voor de basisverze- gekeken welke zorg op welke plek met kering bij ziekte een beroep doet op Paul de Beer – wetenschappelijk goede kwaliteit kan worden gegeven. één fonds, is het overstapcircus directeur van het Wetenschappelijk Het is altijd zo geweest dat topklini- verleden tijd. Bureau voor de Vakbeweging sche behandelingen niet in elk Met een nationaal zorgfonds is het De kosten van de zorg worden niet ziekenhuis kunnen worden gedaan. niet meer nodig dat er winst wordt noemenswaardig beperkt door deze te De verdere ontwikkeling van kwali- gemaakt om de reservepositie te verschuiven naar het individu, en dus teitssystemen gaat gewoon door. verbeteren. Het fonds zal namelijk wordt ook de betaalbaarheid van het Het nationaal zorgfonds maakt geen niet onder de Europese financiële stelsel er niet door vergroot. onderscheid tussen hoge en lage regels vallen. De premie die overblijft, inkomens in het verzekerde pakket. kan worden teruggegeven aan de Het is dus niet mogelijk om voorrang burgers of worden geïnvesteerd in te kopen als er wachttijden zijn. initiatieven die voor de midden en Wachttijden kunnen alleen ontstaan lange termijn zorgkosten besparen. door een tekort aan artsen, niet Het geld dat we besparen door via één

SPANNING MEI 2016 5 nationaal zorgfonds de zorgmiddelen opgehaald. We weten dat 1 op de 5 te verdelen, zetten we in voor het Nederlanders wel eens zorg mijdt om afschaffen van het eigen risico. financiële redenen. Te laat zorg krijgen kan letterlijk dodelijk zijn. ZONDER EIGEN RISICO Maar ook kunnen kosten oplopen, De toegang tot gezondheidszorg is omdat de behandeling intensiever is een basisrecht en mag nooit afhanke- in een later stadium van een ziekte lijk zijn van iemands financiële dan bij vroegtijdig ingrijpen. Het situatie. Waarschijnlijk zijn er maar remgeld pakt dus volkomen verkeerd Koen Caminada – hoogleraar weinig mensen in Nederland die deze uit. Empirische analyse van sociale stelling zullen betwisten. Toch hebben en fiscale regelgeving aan de we inmiddels een eigen risico van 385 Goede zorg wordt verleend door goed Universiteit Leiden euro voor de zorg. Meer dan zes opgeleid personeel en door een stelsel Een verschuiving van publieke naar miljoen mensen betalen jaarlijks 385 dat uitgaat van samenwerking en private bijdragen leidt per saldo tot euro éxtra premie, simpelweg omdat samenhang, niet door een stelsel dat hogere zorgkosten (meer vraaggestuurd ze ziek zijn of zijn geworden. Hiermee uitgaat van marktwerking en concur- zoals in de VS) en zet de inkomenssoli- wordt de premie voor gezonde rentie. Bij samenwerking en samen- dariteit onder druk. mensen laag gehouden. Sterker nog: hang is informatie delen en fouten mensen die het zich kunnen veroorlo- erkennen en analyseren gemakkelijker Agnes Kant – Directeur van het ven om een extra hoog eigen risico te dan bij concurrentie. Het is niet nodig Nederlands Bijwerkingen Centrum nemen, krijgen een lagere premie. Dit dat zaken wegens dreigende imago- Lareb wordt uiteindelijk betaald door schade onder de pet worden gehou- Het is helemaal niet leuk om achteraf diegenen die dat risico niet kunnen den; dat medische missers worden gelijk te krijgen. Want dat betekent dat dragen. Zorgverzekeraars geven al weggemoffeld omdat het ziekenhuis op het beslissende moment de politiek jaren aan dat de grens van het eigen zijn naam niet beschadigd wil zien. In niet geluisterd heeft naar je argumenten. risico bereikt is. Zij sloten met meer een stelsel waarbij de inhoud en Zo hebben we helaas gelijk dat de zorg dan 800.000 mensen betalingsregelin- zorgbehoefte voorop staan, zal geen juist duurder zou worden door het gen voor het betalen van het eigen selectie plaatsvinden op winstgevende nieuwe stelsel. En dat concurrentie zou risico. of verliesgevende patiënten, en hoeft gaan leiden tot afnemende bereidheid tot ook geen productie gedraaid te samenwerking. En dat laatste is toch De gedachte dat het goed is dat worden ook al is de behandeling juist echt niet wat je wilt in de zorg. mensen even nadenken voordat ze schadelijk voor de patiënt. naar de dokter gaan, gaat in ons Sweder van Wijnbergen - hoogleraar gezondheidsstelsel niet op. De Met een nationaal zorgfonds wordt Economie aan de Universiteit van huisarts is bewust uitgezonderd van het mogelijk om met elkaar te Amsterdam: het eigen risico om te voorkomen dat beslissen welke investeringen in de Alle verbeteringen en innovaties in de mensen met klachten niet naar de samenleving nodig zijn om zorgkosten zorg hebben ons gemiddeld tien extra huisarts gaan. Het is – met uitzonde- op de midden en langere termijn te gezonde levensjaren opgeleverd. Dat is ring van acute zorg – in ons zorgstelsel voorkomen via preventie. Nu zien we wat mensen willen; ze zijn bereid daar niet mogelijk zonder verwijzing in de dat zorgverzekeraars niet of nauwe- veel geld voor te betalen. De stijging van specialistische zorg terecht te komen, lijks investeren in de gezondheid van zorgkosten heeft een geweldig rende- of dat nu lichamelijke of geestelijke de samenleving of hun verzekerden ment. zorg betreft. De huisarts heeft dus de op midden en langere termijn. Want verwijzende functie en dáár vindt de het is zeer wel mogelijk dat de Sineke ten Horn – was bijzonder beoordeling plaats of iemand preventieve investeringen die een hoogleraar zorgmanagement in de verwezen wordt. Remgeld (eigen verzekeraar doet in zijn ‘klanten’ psychiatrie risico, eigen bijdragen) heffen bij de uiteindelijk ten goede komen aan een De zogenoemde remkracht van het patiënt slaat dus nergens op; de andere verzekeraar. verplichte eigen risico is vrijwel nul-kom- huisarts remt. Wanneer blijkt dat een ma-nul en is wel erg duur, vooral voor huisarts wel erg veel en onnodig Goede en toegankelijke zorg, dat is burgers met een smalle beurs. Verplicht doorverwijst, dan moet dáár actie op een wens van iedereen. Met het individueel eigen risico hoort niet in een worden ondernomen. voorstel om te komen tot een natio- solidaire, duurzame samenleving. De naal zorgfonds, zonder eigen risico tweedeling in de zorg is erdoor vergroot. De gevolgen van het eigen risico slaan we drie klappen ineen: het worden door minister Schippers zorgstelsel wordt weer onder democra- bewust niet in kaart gebracht, maar tische controle gebracht, we besparen wie zijn oren te luisteren legt bij enorm veel kosten op bureaucratie en huisartsen en apothekers hoort dat zij concurrentie en we maken de zorg vaak zien dat mensen zich niet laten weer toegankelijk door geen remgeld doorverwijzen naar het ziekenhuis meer te vragen aan hen die ziek voor noodzakelijk onderzoek, of dat worden of ziek zijn. noodzakelijke medicatie niet wordt

6 SPANNING MEI 2016 MAG HET EN KAN HET? MINISTER SCHIPPERS BIJ DE Maar ook het bedrijf dat de dbc’s/dots Bij veel vraagstukken omtrent de BEHANDELING VAN DE BEGROTING bijhield, DBC-onderhoud, is onderge- ordening van onze samenleving zijn er VOOR VWS IN 2015: bracht bij de Nederlandse Zorgautori- Europese regels die de richting ‘Je kunt ook naar een heel ander systeem. teit (NZa). Minister Schippers vond dicteren. De interne Europese markt De SP doet daar een voorstel voor. Ik ben het een overheidstaak en zorgde legt vele regels voor concurrentie en niet voor het voorstel van de SP. Ik ben ervoor dat het dat werd. eigendomsbescherming op. Als het ervan overtuigd dat de uitkomsten van dat gaat over de inrichting van de systeem minder zijn, zowel in geld als in Met het basispakket is meer dan 45 gezondheidszorg, is het duidelijk dat kwaliteit. We zien dat ook in andere landen, miljard gemoeid. Het afschaffen van de Europese lidstaten hun eigen als we kijken naar het oude ziekenfondssys- het eigen risico (dat voor veel mensen autonomie hebben. De één betaalt de teem. Maar het is wel een rondlopend een te hoge prijs voor gezondheids- gezondheidszorg voornamelijk via systeem.’ zorg is) kost 3,2 miljard. Dit verdienen belastingen, de ander via premiegel- wij op drie manieren terug. den, zoals in Nederland. In de ene 1. Door de overhead die zorgverzeke- lidstaat zijn ziekenhuizen private raars hebben te concentreren in bedrijven, in de andere staatseigen- één zorgfonds, wordt er 800 miljoen dom. In de ene lidstaat worden bespaard. Door het vervallen van de bepaalde medicijnen wel vergoed, in regels over zorgvergoedingen bij de reclames, klantenbinding en de andere niet. Ons land heeft een landsgrenzen wijzigen. Onze basisver- klantenwerving vervalt nog eens hybride stelsel, waarbij de zorgverzeke- zekering is niet te vergelijken met het ongeveer 450 miljoen. De winst die raars als private partijen een publieke Belgische of Duitse stelsel. Daarbij zorgverzekeraars maken, komt niet taak uitvoeren. Daardoor vallen ze komt het feit dat geen enkele buiten- meer toe aan de vermogens van onder de financiële sector en de landse zorgverzekering onze markt als private organisaties, maar aan het daarbij horende Europese regelgeving. de hare heeft. publiek belang. Hiermee besparen we in totaal 1,5 miljard of meer. Hoe lidstaten de gezondheidszorg Het Centraal Planbureau heeft een 2. Wanneer we de zorg niet meer op vormgeven en hoe ze omgaan met scenario bekeken waarin uitgegaan basis van wantrouwen maar op basis zaken als toegankelijkheid, bijbetalin- wordt van het nationaliseren van de van vertrouwen organiseren, wordt gen en het reguleren van aanbieders, zorgverzekeraars. Dat kost erg veel een hoop bureaucratie overbodig. is dus een nationale aangelegenheid. geld. Bij het verplaatsen van de Met dit ‘model regelarm’ valt zeker Voor het nationaal zorgfonds zal een uitvoering van de basisverzekering 1,3 miljard te besparen. wetswijziging nodig zijn om de speelt dit niet. Het zou logisch zijn als 3. Tot slot kunnen we de woekerwin- uitvoering van het basispakket in de zorgverzekeraars vrijwillig opgaan sten van de farmaceutische handen te leggen van het zorgfonds. in het nieuwe fonds, op die manier industrie afromen. Wanneer we dat Er is geen Europese regelgeving die blijft kennis behouden en hoeft niet doen, kunnen we 750 miljoen dat belemmert. Die regels kijken naar alles opnieuw te worden opgebouwd. besparen. verstoring van concurrentie en naar Dit is echter wel een vrije keuze. Doen grensoverschrijdende belangen van ze het niet dan blijven ze met hun In deze optelsom komen we ruim aan organisaties die diensten aanbieden. infrastructuur zitten. het bedrag van 3,2 miljard dat we De Nederlandse zorgverzekerings- In de afgelopen tijd zijn er meerdere nodig hebben om het eigen risico af te markt functioneert niet; er is feitelijk voorbeelden van werkzaamheden schaffen. En hierbij is het goed om te een oligopolie ontstaan van vier grote geweest die uitgevoerd werden door weten dat de kosten voor de baten zorgverzekeraars die 90% van de private organisaties die zijn omge- uitgaan. Investeren in gezondheids- markt beheersen en er zijn geen bouwd tot overheidsorganisaties. De zorg levert veel op: directe werkgele- toetreders geweest in de afgelopen 10 bekendste is het Centraal Administra- genheid maar ook een gezondere jaar. Een grensoverschrijdend belang tie Kantoor dat de eigen bijdrage voor samenleving. Een gezondere samenle- is niet voor de hand liggend, omdat de de thuiszorg en langdurige zorg int. ving is productiever en goedkoper. We weten bijvoorbeeld dat psychische ziekten ons ongeveer 2 miljard aan ziekteverzuim kosten. Verminderde toegankelijke gezondheidszorg betekent roofbouw plegen op een samenleving, waardoor de kosten op ‘In deze optelsom komen we ruim aan het de midden en langere termijn zullen bedrag van 3,2 miljard dat we nodig hebben toenemen. Denk bijvoorbeeld aan mantelzorgers die onnodig uit het om het eigen risico af te schaffen’ arbeidsproces vallen. Verminderde toegankelijke gezondheidszorg maakt de tweedeling scherper zichtbaar, omdat ziekte en armoede elkaar negatief beïnvloeden. En juist hier willen we een einde aan maken.

SPANNING MEI 2016 7 SCHOUDER AAN SCHOUDER Tekst: Rob Janssen Foto’s: Archief SP

Sinds de introductie van marktwerking in de zorg voert de SP op uiteenlopende manieren actie tegen de negatieve gevolgen. Vaak blijkt dat de mensen die in de zorg werken daarbij prima bondgenoten zijn. Van thuiszorgmedewerkers tot specialisten; de bereidheid om samen in het geweer te komen is groot. Een kleine greep uit de talloze initiatieven en acties.

VANAF HET BEGIN De actiegroep ‘Zorg Geen Markt’ was tot thuiszorgers. Vanaf het begin was sche zorg. De activiteiten varieerden een initiatief van Agnes Kant in 2004 het aandachtsterrein breed: van de van manifestaties, landelijke en lokale en bood vanaf de eerste tekenen van ouderenzorg, de thuiszorg, de acties, tot symposia, rapporten en marktwerking in de zorg tegenwicht. ziekenhuizen, de eerstelijnszorg boeken. In 2005 verscheen het Binnen een paar jaar had de actie- (huisartsen, fysiotherapeuten e.d.) tot rapport ‘De zorg is geen markt – Een groep een aanhang van 13.000 de geestelijke gezondheidszorg, de kritische analyse van de marktwerking zorgwerkers, van psychotherapeuten gehandicaptenzorg en de farmaceuti- in de zorg vanuit verschillende

8 SPANNING MEI 2016 Foto pagina links grote demonstratie Red de Zorg, september 2015 in Amsterdam

Boven: Actie voor behoud ziekenhuis De Sionsberg in Dokkum, 19 februari 2015

onder: Comité ‘Zorg voor iedereen’ protesteert tegen sluiting en uitkleden van ziekenhuizen, Den Haag 13 december 2001. Agnes Kant staat de pers te woord.

perspectieven’ met bijdragen van peuten, verpleegkundigen en andere naar hun visie op de toekomst. onder meer Sweder van Wijnbergen, zorgverleners. De SP trok door de Geschrokken stelde minister Schip- Doeke Post, Winfried de Gooijer en jaren heen samen op met het actieco- pers de invoering van marktwerking Marian Verkerk. mité. via aanbestedingen tot 2020 uit.

GROEIENDE TWEEDELING GESCHROKKEN BUREAUCRATIE EN MACHT Nog voordat ‘Zorg Geen Markt’ werd Dreigende introductie van marktwer- Talloze symposia vonden door de opgericht verenigden zich honderden king in de ambulancezorg werd jaren heen en door heel Nederland mensen uit de gezondheidszorg in het afgelopen februari voorlopig afge- plaats over uiteenlopende zorgonder- actiecomité Zorg voor iedereen, dat de wend door ambulancemedewerkers en werpen. Zoals bureaucratie en de strijd aanbond met ‘de groeiende de SP. Samen presenteerden ze de macht van de zorgverzekeraars; zo’n tweedeling in de gezondheidszorg’. petitie ‘Ambulance te koop?’ aan de beetje de grootste ergernissen van Het actiecomité werd opgericht door politiek. De SP had daartoe bijna 1000 hen die werken in de zorg. Daarover (huis)artsen, apothekers, fysiothera- ambulancemedewerkers gevraagd ging bijvoorbeeld het Symposium

SPANNING MEI 2016 9 Publieke Zorg dat vorig jaar september in Den Haag plaatsvond, met medewerking van zorgdeskundigen uit diverse hoeken.

HET ROER MOET OM! Ruim 11.000 huisartsen ondertekenden vorig jaar het ‘Manifest van de Bezorgde Huisarts’, een initiatief van de huisartsen-actiegroep ‘Het Roer Moet Om’. De huisartsen hadden succes, want ze bereikten afgelopen najaar een akkoord met de zorgverzekeraars en de patiënten. Huisartsen krijgen een meer gelijkwaardige onderhandelingspositie tegenover de zorgverzekeraars. Overbodige bureaucratische procedures worden afgeschaft. En er komt een andere, minder belastende en tijdrovende manier om de kwaliteit van de huisartsenzorg te meten. De huisart- senorganisaties gaan nu een nieuw kwaliteitssysteem bedenken met vooral veel aandacht voor de patiën- tenzorg. Grote opkomst bij manifestatie Stop Uitverkoop Thuiszorg, Den Haag 2007. De SP ondersteunde Het Roer Moet Om vanaf het begin.

800.000 1 miljoen mensen ondertekenden vorig jaar de petitie ‘Red de Zorg’, een de ingevoerde marktwerking via de VOLWAARDIG STREEKZIEKENHUIS initiatief van de vakbonden dat door Zorgverzekeringswet een goed idee. Het behoud van een volwaardig uiteenlopende maatschappelijke Ook maken de fysiotherapeuten zich streekziekenhuis was en is inzet van organisaties werd ondersteund. Zoals zorgen over de toegankelijkheid. Meer acties door het hele land. In middel- de Landelijke Cliëntenraden en de dan twee derde van de geboden zorg grote steden als Hengelo, Roosendaal Katholieke Ouderenbond. Bovendien zit niet meer in het basispakket. en Vlissingen dreigden de ziekenhui- hadden de lokale SP-afdelingen een zen door bezuinigingen en fusies aanzienlijk aandeel in het bijeenbren- DYNAMIEK belangrijke afdelingen en specialis- gen van de handtekeningen. Op 12 Bijna tien jaar lang voert de SP al actie men kwijt te raken. Een actie tegen de september vond in Amsterdam een voor goede thuiszorg. Uiteraard sluiting van de afdeling acute verlos- grote manifestatie plaats waar 15.000 samen met duizenden zorgwerkers en kunde in ziekenhuis De Sionsberg in mensen aan meededen. veelal samen met de vakbonden. In het Friese Dokkum werd ondersteund 2007 startte de SP de actie ‘Stop door voormalige inspecteurs van FYSIOTHERAPIE Uitverkoop Thuiszorg’, die door gezondheidszorg en oud-huisartsen. 97 procent van de fysiotherapeuten diverse bonden en ouderenbond vindt dat er te veel verslag moet ANBO werd ondersteund. Talloze ‘DE ZORG IS VAN ONS’ worden gelegd van hun werkzaamhe- manifestaties, demonstraties en De zorg kan beter en betaalbaarder, den. Dat blijkt uit onderzoek van het andere activiteiten volgden. Begin dit en we kunnen af van de macht van de comité Zorg Geen Markt en actieco- jaar ging er een golf van lokale acties zorgverzekeraars. Dat laat de SP zien mité Fysiotherapie in Nood. Het door het land. Het exces in Bronck- in het plan ‘De zorg is van ons’. Het rapport ‘Alarmfase rood: fysiothera- horst – waarbij actievoerders gearres- bevat voorstellen voor het afschaffen pie in nood’, waarvoor 2100 fysiothe- teerd werden – zorgde ervoor, dat de van de zorgverzekeraars, het invoeren rapeuten zijn ondervraagd, laat een thuiszorgproblematiek een landelijke van een publieke basisverzekering, het afschrikwekkend beeld van de markt dynamiek kreeg. Met resultaat, want afschaffen van het eigen risico, een zien. vervolgens besloten tal van gemeenten gemeentelijk basispakket dat het recht De fysiotherapeuten hebben vooral in zee te gaan met Buurtzorg of op (thuis)zorg garandeert en een moeite met de macht van de zorgver- andere aanbieders. Concreet: ruim de inkomensafhankelijke zorgpremie. zekeraars. Zo hebben ze te maken met helft van de 12.000 TSN-thuiszorgme- Het Centraal Planbureau (CPB) meer dan duizend verschillende dewerkers kunnen aan de slag blijven. rekende de plannen door en kwam tot tarieven, wat veel papieren rompslomp de conclusie dat in het SP-plan 7 van veroorzaakt. Slechts 11 procent vindt de 10 gezinnen goedkoper uit zijn.

10 SPANNING MEI 2016 PROF. JOHAN MACKENBACH OVER AANPAK SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN: ‘ALS JE EEN GROOT EFFECT WILT BEREIKEN, MOET JE ECHT IETS AAN HET ROKEN DOEN’ Tekst: Tijmen Lucie Foto: Edgaras / flickr CC

mische sterfteverschillen geleidelijk aan kleiner worden, hun laagste niveau bereiken in de jaren vijftig en zestig en daarna weer oplopen. Waarom die vernauwing van de verschillen in de jaren vijftig en zestig heeft plaatsgevonden is niet helemaal duidelijk, omdat we onvoldoende gedetailleerde gegevens hebben over die periode en omdat niet precies te achterhalen valt wat toen de risicofac- toren voor sterfte waren. Maar het ligt erg voor de hand om die vernauwing in verband te brengen met de verkleining van de inkomensverschillen en de verhoging van het welvaartsniveau voor mensen met een lage opleiding en een laag inkomen. Ook maatregelen ter verbetering van huisvesting en arbeidsomstandigheden voor deze groep en de invoering van effectieve behandelingen in de gezondheidszorg die ook toegankelijk werd gemaakt voor mensen met een laag inkomen, droegen bij aan het verkleinen van de verschillen. In Engeland dankzij de National Health Service en in Neder- land dankzij het ziekenfonds.’

››U stelt in een artikel in Socialisme & De verschillen in Nederland tussen hoog- en laagopgeleiden in Democratie in 2006 dat na de komst levensverwachting zijn groot: ruim zeven jaar bij mannen en ruim zes van de uitgebreidere, moderne jaar bij vrouwen. Daarbij leven hoogopgeleide mannen en vrouwen verzorgingsstaat vanaf 1950 de respectievelijk 14,3 en 15,3 jaar langer zonder beperkingen. Volgens sociaal-economische sterfteverschil- professor Maatschappelijke Gezondheidszorg Johan Mackenbach ligt len niet zijn afgenomen. Hoe zit dat een van de belangrijkste oorzaken voor deze verschillen in het precies? rookgedrag. Hij maakt zich ook zorgen over de steeds verdere ‘Die sterfteverschillen waren het verhoging van het eigen risico, waardoor de toegang tot zorg voor kleinst in de jaren vijftig en zestig en mensen met een laag inkomen onder druk komt te staan. zijn daarna weer wijder geworden. Het vreemde is dat die verschillen juist ››Wat zijn volgens u de belangrijkste cijfers over hebben voor Nederland. wijder zijn geworden in de tijd dat we oorzaken geweest voor de aanvanke- Betere gegevens zijn beschikbaar voor de verzorgingsstaat aan het perfectio- lijke verkleining van de sociaal-econo- Engeland, waar je misschien wel enige neren waren. De verklaring voor die mische gezondheidsverschillen parallellen mee kunt trekken. Als je verwijding vanaf de jaren zeventig tussen hoog- en laagopgeleid in de naar de Engelse gegevens kijkt voor de hangt sterk samen met de vorderingen twintigste eeuw in Nederland? ontwikkeling van de sterftecijfers in preventie en behandeling van ‘Om te beginnen is het belangrijk vast vanaf het begin van de twintigste hart- en vaatziekten die vooral ten te stellen dat we daar geen goede eeuw, dan zie je dat de sociaal-econo- goede zijn gekomen aan mensen met

SPANNING MEI 2016 11 een hoge opleiding en een hoog al gaande was voordat de verwijding maken hebben met financiële inkomen. Om deze ziekten te voorko- van de inkomensverschillen begon. Al toegankelijkheid. Dat is zorgelijk. men moest je stoppen met roken, voor het neoliberalisme van Thatcher Verder zijn er berichten uit de meer gaan bewegen en je voedingsge- en Reagan werden de gezondheidsver- huisartsengeneeskunde, dat mensen woonten aanpassen. Die veranderin- schillen dus groter. Dat wil overigens hun recepten niet ophalen bij de gen in gedrag hebben eerder plaatsge- niet zeggen dat toenemende economi- apotheek omdat ze bang zijn om in de vonden bij mensen met een hogere sche ongelijkheid helemaal geen financiële problemen te komen opleiding en een hoger inkomen, invloed heeft gehad op de gezond- vanwege het eigen risico. Ook daar zal omdat ze eerder wisten van deze heidsverschillen. In de Verenigde de ongelijkheid in de toegang tot zorg nieuwe inzichten en minder belemme- Staten is de sterfte onder mensen met zijn toegenomen, en dat zou zich op ringen ondervonden bij het aanpassen een lage opleiding en laag inkomen termijn kunnen vertalen in toenemen- van hun gedrag.’ licht gestegen in de afgelopen dertig de verschillen in gezondheid.’ jaar, wat waarschijnlijk in verband te ››Geldt dat ook voor de verschillen in brengen valt met de meer extreme ››Welke ziektes komen in Nederland ongezonde levensjaren? verwijding van de inkomensverschil- verhoudingsgewijs vaker voor bij ‘Ja, het ligt erg voor de hand dat die len in de VS dan in andere westerse mensen met een lage sociaal-econo- verschillen vanaf de jaren zeventig landen.’ mische status? eveneens zijn toegenomen. De ‘Er zijn maar heel weinig internatio- ongezonde levensverwachting wordt ››Speelt omgeving nog een rol bij het nale vergelijkingen waar Nederland in door veel meer ziekten bepaald dan vergroten van de sociaal-economi- voorkomt, vanwege het gebrek aan hart- en vaatziekten alleen, en voor sche gezondheidsverschillen? goede gegevens. Wel heb ik in 2014 veel van die ziekten geldt dat de ‘De sociale omgeving in elk geval wel. een artikel in het Tijdschrift voor verschillen waarschijnlijk zijn toegeno- Vmbo-leerlingen roken bijvoorbeeld Geneeskunde gepubliceerd over de men. Dat geldt bijvoorbeeld voor vaker dan gymnasium-leerlingen. De sterfteverschillen in Nederland naar suikerziekte, een ziekte die samen- invloed van de materiële omgeving is opleiding voor verschillende hangt met overgewicht. Mensen met in mijn ogen beperkter. Wij hebben doodsoorzaken. Daarin zie je dat de een lage opleiding zijn veel vaker te zelf veel onderzoek gedaan naar de omvang van die sterfteverschillen over dik dan mensen met een hoge vraag of de verschillen in voedingsge- het algemeen gelijk is aan de ons opleiding en hebben daardoor veel woonten of lichaamsbeweging omringende landen. Maar als je vaker suikerziekte.’ samenhangen met buurtkenmerken. vervolgens naar de afzonderlijke Daaruit bleek dat het aanbod van aandoeningen kijkt, dan zie je dat ››U zegt dat mensen met een hoge voedingsmiddelen van een lokale longkanker er in Nederland uitspringt opleiding minder belemmeringen supermarkt, of de beschikbaarheid als ziekte die grote sociaal-economi- ondervinden bij het aanpassen van van goede fiets- en wandelpaden in sche verschillen met zich meebrengt. hun gedrag. Kunt u dit verder Nederland niet wezenlijk anders is in Deze zullen te maken hebben met de toelichten? armere dan in rijkere buurten, en grote verschillen in rookgedrag die ‘Je moet niet alleen maar weten van de voor zover die anders is maar weinig zich onder de Nederlandse bevolking schadelijke effecten van roken, of van bijdraagt aan de sociaal-economische voordoen.’ het gebruik van verzadigde vetten. Je verschillen in voeding of lichaamsbe- moet ook je eigen gedrag kunnen weging.’ ››Heeft dat te maken met de aanpak aanpassen en in je omgeving mensen van Nederland op het gebied van hebben die je gedragsverandering ››Toegang tot gezondheidszorg kan anti-rookbeleid? ondersteunen. Voor een aantal van invloed zijn op sociaal-economi- ‘Of dat hiermee te maken heeft weet gedragsveranderingen heb je ook sche gezondheidsverschillen. In 1994 ik niet, maar het Nederlandse financiële middelen nodig. Om stelde u op een door de SP georgani- rookbeleid is lange tijd halfslachtig gezond te eten helpt het zeker dat je seerd symposium over dit thema dat geweest, waardoor het percentage niet elk dubbeltje hoeft om te draaien. er in Nederland geringe verschillen rokers hoger is dan in landen waar we Voor alle belemmerende factoren waren in toegang tot gezondheids- onszelf graag mee vergelijken.’ geldt dat mensen met een hoge zorg. Hoe denkt u daarover na de opleiding en een hoger inkomen er invoering van het nieuwe zorgstelsel? ››Vindt u sociaal-economische minder hinder van ondervinden dan ‘Ik denk daar nog hetzelfde over, gezondheidsverschillen onrechtvaar- mensen met een lage opleiding en een maar wel met enige nuances. In dig? Zo ja, waarom? lager inkomen.’ internationale vergelijkingen bevindt ‘Dat is een moeilijke vraag, omdat je Nederland zich nog steeds in de er vanuit verschillende perspectieven ››Welke rol heeft de toenemende kopgroep van landen met de kleinste naar kunt kijken. Als ze ontstaan door economische ongelijkheid vanaf de verschillen in financiële toegankelijk- omstandigheden die met onrechtvaar- jaren tachtig gespeeld bij het vergro- heid tot de gezondheidszorg, maar dat digheid te maken hebben, dan zijn die ten van de sociaal-economische is de laatste jaren wel wat verslechterd. gezondheidsverschillen naar mijn gezondheidsverschillen? Uit onderzoek van het CBS is onlangs mening al snel onrechtvaardig. ‘Ik denk dat die rol beperkt is geweest, naar voren gekomen dat zich in de Bijvoorbeeld als mensen ziek worden omdat de verwijding van de sociaal- tandartsenzorg verschillen aan het van hun werk, wat vaker voorkomt bij economische gezondheidsverschillen aftekenen zijn, die waarschijnlijk te slecht betaalde beroepen. Of als

12 SPANNING MEI 2016 SPANNING Foto: Archief Johan Mackenback© moeilijker te behandelen zijn, vaak vaak zijn, behandelen te moeilijker ze omdat inkomen, metten laag een patiën voor slechter duidelijk zijn zorg van de uitkomsten maar toegankelijk, goed weliswaar is Die hetzelfde. geldt Voor de gezondheidszorg groep. deze naar stoppen-met-roken hulp-bijvoor middelen financiële van uitbreiding of verschuiving een betekent helpen. Dat te af verslaving hun van rokers om laagopgeleide inspannen meer veel ons we moeten dan uitbannen, willen zou land Neder in rookgedrag in verschillen de je Als geven. te voorbeelden twee Om verkleinen. te heidsverschillen gezond om de sociaal-economische is er heel veel nodig dat is verklaring de SP.dan meer praktische Een vinden meer acceptabel zodanig als ongelijkheid sociale partijen politieke andere dat is verklaring ideologische Een heeft. gesteund consequent verschillen sociaal-economische de van het verkleinen het van idee die partij de enige inderdaad is SP ‘De partijen? meeste de bij ontbreekt verkleinen te gezondheidsverschillen sche sociaal-economi de om wil politieke › mix.’ een dus merken Het te is zijn. aan dig onrechtvaar als duidelijk minder die gezondheidsverschillen voor oorzaken ook er zijn men Maar hebben. op gezondheidsproble kans grotere een zij waardoor is, opgeweld straat veel waar wijken wonenmoeten in inkomen lage hun vanwege mensen › Hoe komt het volgens u dat de de udat volgens het komt Hoe MEI 2016 MEI ------leefwijze mag beïnvloeden. In de de In beïnvloeden. mag leefwijze iemands voorwaarden bepaalde de overheid onder dat vind ik ‘Ja, om gezondheid? gaat het als leefwijze iemands in ingrijpen › verschillen.’ de aan bijdrage identificeerbare de grootste wel het levert maar problemen, andere vele er roken natuurlijk zijn Naast sterfteverschillen. de van kwart een minimaal voor verantwoordelijk dien boven is Roken weten. maatregelen effectieve roken aantal een we tegen omdat voorbeeld, dit noem roken. Ik met stoppen voor aanbod actiever met veel een combinatie in omhoog, drastisch moet de accijns Dan het roken doen. aan echtmoet je iets bereiken, wilt effect ‘Als groot een je te verkleinen? gezondheidsverschillen economische sociaal- die om zijn effectief termijn › trekken.’ durven nog niemand heeft consequentie Die inkomen. laag met een mensen naar verschuiven moeten middelen en inzet aandacht, je zul opheffen, wilt verschillen deze je men. als Ook met inko hoog een iemand bij dan inkomen met laag een iemand bij zijn kleiner hartinfarct een van overleving op de kansen bijvoorbeeld waarom redenen allerlei zijn Dit horen. behandeling een bij houden die te de gedragsvoorschriften aan zich om hebben enhebben meer moeite aandoening derde of tweede een › › Vindt u dat de overheid mag mag overheid de udat Vindt korte op zou maatregel Welke - - van preventie (2010) Successen en Nederland in Ziekte schreef hij meerdere boeken, waaronder schappelijke tijdschriften. Daarnaast weten in gepubliceerd (mede) artikelen 500 dan meer heeft Mackenbach Professor (KNAW). Wetenschappen van Academie Nederlandse Koninklijke de van lid hij is en Gezondheidsraad, de en (RVZ) Zorg en Volksgezondheid de voor Raad de van lid meer onder hij was Daarnaast Rotterdam. in Centrum Medisch Erasmus het Maatschappelijke Gezondheidszorg aan Johan Mackenbach schillen veel zal verkleinen.’ zal veel schillen gezondheidsver sociaal-economische het de dat niet ik denk kennis lijke wetenschappe mijn van op basis maar zorgstelsel, gefinancierd publiek een voor zeker kiezen ik zou Persoonlijk groep. de bij eerste is effectiever ling behande de waardoor laagopgeleide, met dan kunnen overweg patiënten met hoogopgeleide makkelijker artsen omdat vooral komt dat ligt, de gezondheidszorg binnen oorzaak zover die voor En de gezondheidszorg. procent buiten 95 tot 90 voor len ligt verschil die van oorzaak De schillen. gezondheidsver sociaal-economische de van is oorzaak een Nederland in de gezondheidszorg van ringsstelsel financie het huidige dat aanwijzingen nauwelijks er zijn maar nu is, die ë de financi je zul schaffen te af risico het en door eigen de gezondheidszorg gefinancier publiek volledig ‘Met een te verkleinen? schillen gezondheidsver sociaal-economische de om zijn zal effectief schaffen te af risico eigen het en voeren te in zorgfonds nationaal een om › ontstaan.’ gezondheidsproblemen dat er te voorkomen –om financieel –ook is belang aller ons het in waardoor georganiseerd, is teitsbasis op solidari grotendeels die hebben gezondheidszorg een wij omdat plaats de tweede in En en reclame. industrie door beïnvloeding negatieve tegen bieden te omtegenwicht plaats eerste › le toegankelijkheid beter maken dan dan maken beter le toegankelijkheid Denkt u dat het voorstel van de SP SP de van voorstel het udat Denkt (2011). (2011). is hoogleraar - - - - 13 ------RICHARD WILKINSON LEVERDE HET BEWIJS: ONGELIJKHEID IS SLECHT VOOR DE GEZONDHEID Tekst: Sandra Beckerman Foto: Richard Wilkinson©

Gelijkheid is beter voor iedereen. Dat is de belangrijkste conclusie uit wereld om je heen. In een ongelijke, het spraakmakende boek The Spirit Level van de Britse wetenschap- competitieve wereld moet je leren pers Kate Pickett en Richard Wilkinson. Ongelijkheid is volgens hen vechten voor jezelf, terwijl je in een slecht voor de gezondheid, zorgt voor meer geweld, meer criminaliteit, gelijke wereld juist moet leren hoe je meer tienerzwangerschappen, meer obesitas, meer depressies, meer kunt samenwerken. De omstandighe- wantrouwen, meer kindersterfte, meer stress en minder sociale den in je kindertijd zorgen voor een mobiliteit. Ongelijkheid is niet alleen slecht voor arm, maar ook voor andere cognitieve en emotionele rijk. Spanning sprak met een van de auteurs, Richard Wilkinson, ontwikkeling. Ongelijkheid zorgt dat emeritus hoogleraar in de epidemiologie, over zorg en ongelijkheid, andere genen aan- en uitstaan en over problemen en oplossingen. maakt je een ander mens. Omdat ongelijke samenlevingen meer Ongelijkheid is slecht voor je gezond- Wilkinson wijst ook op de epigenetica. gericht zijn op competitie, wat stress in heid, beweren Wilkinson en Pickett. Daarmee bedoelt hij te zeggen dat je de hand werkt, wordt de gezondheid Maar waarom? Hoe kan het dat omgeving je genen niet verandert, van zowel rijk als arm aangetast. Dus ongelijkheid, zoals zij stellen, ‘onder je maar wel de manier verandert waarop ook mensen die veel bezitten, hebben huid gaat zitten’? En waarom is je genen handelen. Omgevingsfacto- een minder goede gezondheid. ongelijkheid niet alleen slecht voor de ren zorgen ervoor dat genen ‘aan- en Gelijke samenlevingen leveren gezondheid van armen, maar ook van uitgezet worden’. Veranderingen in je daarentegen minder stress op en zijn rijken? sociale positie hebben een epigene- beter voor arm én rijk. tisch effect. Volgens Wilkinson is je MENSAPEN EN MARX kindertijd een belangrijke periode, NEDERLAND EEN MIDDENMOTER? Om de invloed van ongelijkheid op de waarin de mogelijkheden ontwikkeld Nederland is in het boek van Wilkin- gezondheid te begrijpen, moeten we worden om je aan te passen aan de son en Pickett, dat in 2009 uitkwam, kijken naar de gevolgen van chroni- een middenmotor waar het gaat om sche stress, zegt Wilkinson. ‘Ongelijk- (on)gelijkheid. De inkomensverschil- heid tast onze sociale relaties aan. len zijn niet zo groot als in Engeland, Slechte relaties zorgen voor stress.’ In Portugal en de Verenigde Staten, ongelijke samenlevingen wordt status maar ons land is ook niet zo egalitair belangrijker. ‘Niemand staat graag als Japan, Noorwegen en Zweden. Bij voor schut.’ Als ons gevoel van de sociale problemen die het gevolg eigenwaarde of status wordt aangetast, zijn van ongelijkheid eindigt Neder- krijgen we meer stress en stijgt het land eveneens in de middenmoot. Het niveau van het stresshormoon cortisol. percentage mensen met een psychi- Dit hormoon heeft een grote invloed sche aandoening is niet zo hoog als in op je lichaam en gezondheid. Zelfs de Verenigde Staten en Engeland, een laag niveau van stress heeft al maar ook niet zo laag als in Japan. effect op de sterftecijfers. ‘Een lage Hetzelfde geldt voor bijvoorbeeld het status doet pijn. Dit wakkert bijvoor- percentage mensen dat illegale drugs beeld geweld aan. Een samenleving gebruikt, of het relatieve aantal met veel ongelijkheid is gewelddadi- moorden, of het relatieve aantal ger. Dit komt omdat mensen zich gevangenen. Finland en Japan scoren vernederd voelen.’ in alle gevallen beter, de Verenigde Mensen vertonen sterke psychologi- Staten en Engeland slechter. De sche reacties op ongelijkheid. ‘We The Spirit Level van Kate Pickett en levensverwachting in Nederland ligt kunnen beter mensapen bestuderen Richard Wilkinson (hier op de foto) lager dan in Japan en Finland, maar dan Marx,’ stelt Wilkinson. Hij doelt verscheen in 24 landen en er zijn honderd- hoger dan in de Verenigde Staten en erop dat achter de effecten van duizenden exemplaren van verkocht. Het Engeland. ongelijkheid sociale processen boek wordt uitgebreid aangehaald in het schuilgaan. Die processen zijn juist bij rapport ‘Hoe ongelijk is Nederland?’ van Sinds 2009 lopen de inkomensver- apen goed te bestuderen. de Wetenschappelijke Raad voor het schillen in Nederland echter op. Het Regeringsbeleid. CPB heeft becijferd dat op de

14 SPANNING MEI 2016 SOCIALE EN GEZONDHEIDSPROBLEMEN EN DE MATE VAN top wel 300 tot 400 keer zoveel. Deze INKOMENSONGELIJKHEID ontwikkeling heeft alles te maken met Een van de vele – sprekende – grafieken uit The Spirit Level. Maatschappelijke problemen de verzwakking van de vakbonden, zo afgezet tegen de inkomensongelijkheid wereldwijd. betoogt Wilkinson. Hij pleit voor meer slechter vs gelijkheid door redistributie (herver- deling door belastingen), maar vooral Index van: ook door predistributie: het direct • levensverwachting Portugal aanpakken van de loonverschillen bin- • reken- en taalvaardig- heden vk nen bedrijven. • kindersterfte Griekenland Om de ongelijkheid te bestrijden is • moord Ierland Nieuw Zeeland • gevangenschap Frankrĳk volgens Wilkinson een massabeweging Oostenrĳk Australië • tienerzwangerschap Duitsland Canada Denemarken Italië nodig. Die beweging moet ‘de • vertrouwen België Spanje • obesitas Finland Zwitserland economie democratiseren’. Door een • geestelĳke Noorwegen Nederland bedrijf te democratiseren verandert gezondheid, Zweden incl. drugs- en het ‘van een eigendom in een gemeen- alcoholverslaving Japan schap’. Daarom moeten we ernaar Index van sociale en gezondheidsproblemen • sociale mobiliteit streven dat de meerderheid van het bestuur van een bedrijf uit werkne- beter mers komt te bestaan. Dit heeft een laag hoog Inkomensongelĳkheid gunstig effect op hoe mensen hun

Bron: Wilkinson 2013 werk beleven, op hoe zij omgaan met stress, en op hun gezondheid.

ZORGSTELSEL ‘Gezondheidszorg is extreem belang- middellange termijn de inkomens- mogelijk maken om landen onderling rijk voor de kwaliteit van leven,’ aldus kloof met 3,2 procent zal toenemen. te vergelijken. Daarom hebben wij er Wilkinson. ‘Ik begon veertig jaar Landen die grote toenames in in The Spirit Level voor gekozen om te geleden met mijn onderzoek naar inkomensongelijkheid hebben weten focussen op inkomensongelijkheid.’ gezondheid en ongelijkheid, omdat ik te voorkomen, doen het beter dan Een interessant voorbeeld is volgens dacht dat iedereen het onacceptabel landen die dat hebben nagelaten, stelt Wilkinson Denemarken. Dit land zou vinden als er grote verschillen in Wilkinson. Ook kleine toenames in heeft relatief kleine inkomensverschil- levensverwachting zouden zijn tussen inkomensongelijkheid hebben len, maar voor wat betreft levensver- rijk en arm. Ik ben tot de conclusie gevolgen. De trend is dat we steeds wachting valt Denemarken te vergelij- gekomen dat deze onacceptabele ouder en gezonder worden. Maar ken met een land als de Verenigde verschillen het gevolg zijn van sociale groeiende ongelijkheid remt dat Staten, waar de inkomenskloof groot en economische ongelijkheden die proces af. Ook kleine toenames in is. Wilkinson begreep niet hoe dit mensen wél accepteren.’ inkomensongelijkheid hebben effect. mogelijk was, totdat hij ging kijken Wilkinson vindt het belangrijk te Ze maken het bijvoorbeeld moeilijker naar de vermogensverdeling in benadrukken dat de effecten van om geweld en het gebruik van illegale Denemarken. Die is zeer scheef en armoede en werkloosheid groot zijn. drugs tegen te gaan, stelt Wilkinson. blijkt van grote invloed te zijn op de ‘Daarom moeten we goede medische Daarnaast vertragen ze het proces dat levensverwachting. zorg hebben. Gratis voor iedereen. we allemaal steeds ouder en gezonder Dat biedt de noodzakelijke zekerheid worden, en het schaadt het welzijn van MASSABEWEGING en solidariteit.’ Een solidair zorgstelsel kinderen. Ongelijkheid is niet alleen slecht voor is voor Wilkinson essentieel, maar het de gezondheid, maar ook voor de is zeker niet het enige waarvoor we Nederland is een middenmotor als het economie, zegt de schrijver. ‘Rechts moeten vechten. ‘Het is van cruciaal gaat om inkomensongelijkheid, maar heeft altijd gesteld dat ongelijkheid belang dat we een heel andere de vermogens zijn hier veel schever nodig is voor economische groei. Dat samenleving opbouwen.’ In zo’n verdeeld. Uit cijfers van het CBS blijkt is echter in strijd met de feiten. Het samenleving hoort een zorgstelsel met dat de rijkste 1 procent meer dan 28 IMF, de OESO en de Wereldbank ‘publieke zorg voor iedereen’. Het procent van het totale vermogen bezit. hebben alle becijferd dat ongelijkheid beste zorgstelsel is volgens Wilkinson We vragen Wilkinson of hij en slecht is voor economische groei.’ een stelsel dat betaald wordt uit de medeauteur Kate Pickett niet beter Wilkinson legt in The Spirit Level en belastingen en sociale premies. Er naast inkomensongelijkheid, ook naar tijdens het interview uit hoe de moet een systeem komen zonder de vermogensongelijkheid hadden loonkloof binnen bedrijven in de optie om niet meer mee te doen. De kunnen kijken. Hij antwoordt: afgelopen decennia is gegroeid. mensen die het meeste zorg nodig ‘Landen met een grote vermogenson- Verdienden topbestuurders van de hebben, zijn juist degenen die het gelijkheid laten een vergelijkbaar 350 grootste bedrijven in de Verenig- vaakst zorg mijden. Wilkinson pleit beeld zien als landen met een grote de Staten in de jaren 60 en 70 nog 30 daarom voor een systeem waarbij inkomensongelijkheid. Er zijn echter tot 40 zoveel als een gemiddelde niemand uitgesloten wordt. weinig data beschikbaar die het werknemer, tegenwoordig verdient de

SPANNING MEI 2016 15 DEENS EXPERIMENT MET ‘PRIKKELVRIJ’ WERKEN IN DE ZORG

Tekst: Follow the Money; bewerking: Tijmen Lucie Illustratie: Nynke Vissia

Deense zorgverleners klagen al belangrijkste instrumenten zijn om de zorgverzekeraars in Nederland jaren over de perverse financiële zorginstellingen aan te sturen. hoeveel behandelingen per specia- prikkels in het Deense zorgstel- lisme bij welk ziekenhuis wordt sel. ‘Kan dat niet beter?’ vroegen Daarom mogen negen ziekenhuisafde- afgenomen. ze. Een aantal ziekenhuisafdelin- lingen in de regio Mid-Jutland bij gen mag nu als proef de komende wijze van proef drie jaar lang hun ‘De patiënten lopen erin vast, maar jaren eigen doelen stellen, zonder eigen doelen stellen, bevrijd van finan- ook de artsen en verpleegkundigen financiële druk. Een team weten- ciële druk en opgelegde productie- ontwikkelen er weerstand tegen. Zij schappers onderzoekt het effect doelstellingen. Een team van econo- hebben het gevoel dat hun professio- van dit ‘prikkelvrije’ werken. men en communicatiewetenschappers nalisme in de verdrukking komt. Zij onderzoekt wat daarvan de effecten hebben jarenlang gestudeerd, In Denemarken hebben zorgverleners zijn op de zorg en op de financiën. jarenlange ervaring, ze weten wat die en patiënten al jaren last van de Een van die onderzoekers is bestuurs- patiënt nodig heeft en nu vertelt dat manier waarop door de overheid kundige Nina van Loon uit Utrecht, systeem ze wat ze moeten doen’, aldus ingevoerde financiële prikkels de zorg die als enige buitenlander meewerkt Van Loon. negatief beïnvloeden. Ze klagen over aan het Deense experiment. bureaucratie, administratieve druk, WEGHALEN FINANCIËLE PRIKKEL gebrek aan ruimte voor vakmanschap. VERSTAND VAN MOTIVATIE De vraag is dus of het beter kan. Van Ze vinden dat patiënten in het huidige ‘Ik werd benaderd omdat ik verstand Loon: ‘Hoe stuur je organisaties aan systeem ondergeschikt gemaakt heb van motivatie en van de zorg,’ zodat ze betere prestaties leveren? En worden aan cijfers en euro’s. vertelt Van Loon, die vorig jaar aan de kunnen we een manier van aansturing De Deense zorg is publiek gefinan- Universiteit van Utrecht promoveerde baseren op wat de patiënt nodig heeft? cierd, maar sinds begin jaren 2000 met haar proefschrift over motivatie Het project heet dan ook ‘Nieuwe zijn ook elementen van marktwerking voor de publieke zaak. .’Over het sturing vanuit de patiënt’.’ De ingevoerd. Net als in Nederland is een algemeen zie je dat mensen die een belangrijkste aanname achter het groot deel van de ziekenhuisinkom- motivatie hebben voor de publieke onderzoek, dat in 2015 startte en tot sten afhankelijk van prestatiebelo- zaak, veel meer betrokken zijn bij hun 2017 loopt, is dat zorgverleners die ning. Afgesproken wordt hoeveel van werk. Zij stoppen er iets meer moeite patiënt beter kunnen bedienen als ze een bepaald soort behandeling ieder in en presteren daardoor vaak beter. hun eigen doelstellingen bepalen. Dat ziekenhuis levert en daar worden de Dat lijkt te komen doordat die mensen varieert volgens Van Loon van het ziekenhuizen naar betaald. En net als meer oog voor langetermijnprestaties verhogen van de patiënttevredenheid in Nederland moeten de Denen daar van een organisatie hebben. Aan de tot minder doorligplekken en minder een nauwkeurige administratie en andere kant krijgen deze mensen infecties. verantwoording van bijhouden. De eerder een burn-out en raken ze Denen gebruiken daarvoor het eerder gefrustreerd als ze vastlopen.’ ‘De ervaring is dat wie zelf betrokken Diagnosis Related Group (DRG)- sys- is bij het vaststellen van doelen ook teem voor, dat lijkt op het Nederland- En dat laatste is precies waar de meer moeite doet om die doelen te se Diagnose Behandel Combinatie artsen, verpleegkundigen en zieken- halen en meer bereid is om informatie (DBC)-systeem. huismedewerkers in het Deense tot zich te nemen en ervan te leren. zorgstelsel tegenaan liepen. Met name De Deense overheid hoopt dat dit ook Maar anders dan in Nederland is de door het DRG-systeem. Eigenlijk de reflex van ziekenhuizen wegneemt Deense overheid niet doof voor de verschilt dat systeem inhoudelijk niet om, wanneer er een fout is gemaakt, klachten. Het systeem loopt vast, veel van het Nederlandse DBC-sys- vooral in de verdediging te schieten concludeerden bestuurders. Daarom teem, beaamt Van Loon. Al is het in tegenover de buitenwereld zonder dat richtte de Deense regering in 2012 Denemarken de staat die de doelstel- er intern iets verandert.’ een ‘Comité voor betere prikkels in de lingen bepaalt van zorginstellingen. zorg’ op. Haar conclusie: er is Dat gebeurt via een systeem van behoefte aan een nieuw sturingsmo- regio’s, die met de centrale overheid del in de zorg, waarbij financiële afspreken hoeveel budget ze krijgen. prikkels niet langer de enige of De regio’s bepalen vervolgens net als

16 SPANNING MEI 2016 gewenste effecten heeft op de kwaliteit van zorg en de zorgkosten, moet het experiment uitwijzen.

EERSTE RESULTATEN In juni komt het onderzoeksteam met de eerste resultaten. Die zullen vooral laten zien hoe de verschillende afdelingen omgaan met hun nieuwe beleidsvrijheid. Uiteindelijk toetst het team onderzoekers de effecten op zoveel mogelijk onderdelen, zoals kosten, kwaliteit van zorg, maar ook het effect op het lerende vermogen binnen de afdelingen en de effecten van de ‘prikkelvrijheid’ op het omringende zorgsysteem. Van Loon: ‘Hoeveel moeilijkheden ervaren ze bijvoorbeeld in samenwerking met andere partijen binnen het zorgstelsel, zoals gemeenten? En wat gebeurt er met het aantal complicaties en heropnames? Neemt die af als de prikkel om mensen zo snel mogelijk te ontslaan vervalt?’

De hoop van de Deense overheid is dat de proef werkt. Het enthousiasme vanuit de zorgverleners zelf is in ieder geval groot. Zo groot dat drie hartafdelingen uit dezelfde regio zich aanmeldden voor het experiment en vanaf dit jaar ook mee mogen draaien. Van Loon: ‘Ook de patiënt en de professionals moeten een stem hebben. Dit is een poging om dat voor elkaar te krijgen.’

De negen ziekenhuisafdelingen die meer zelf te laten nadenken over wat VOORBEELD VOOR NEDERLAND? meedraaien in het Deense onderzoek nodig is in de zorg.’ Van Loon vindt het lastig om aanbeve- worden dan ook zoveel mogelijk lingen te doen voor de Nederlandse vrijgelaten, maar er zijn wel kaders. EIGEN DOELEN KIEZEN context, omdat het Deense systeem Van Loon: ‘We kunnen ze niet Tot nu toe zijn twee artikelen gepubli- verschilt van het Nederlandse en de helemaal loslaten, want het gaat om ceerd over de proef in Denemarken uitkomsten van het onderzoek nog publiek geld en daarom is enige door de betrokken economen. Het niet bekend zijn. Wel denkt zij dat controle toch wel noodzakelijk.’ Die meest interessante daarvan, getiteld meer zeggenschap voor artsen in het controle is financieel gezien nu een Why we need to move beyond diagnosis- bepalen van doelen tegenwicht kan budget, gebaseerd op het budget van related groups and how we might do so, bieden aan de macht van de zorgver- het voorgaande jaar. Daarnaast belicht vooral de nadelen van DRG en zekeraars, die nu vaak alleen naar de dienen ze de drie doelstellingen van soortgelijke systemen. Zoals de financiële kant kijken en niet naar de de Triple Aim-methode na te streven neiging om te kiezen voor de ‘duurst kwaliteit van zorg. Van Loon: ‘Wellicht (goede kwaliteit zorg, patiënttevre- mogelijke’ behandeling, die meespeelt dat een systeem zonder economische denheid en kosten-efficiency). Het in elk systeem waarin diagnoses en prikkels, waarbij de zorgverleners financieringssysteem is verder volledig behandelingen in hokjes worden samen met de overheid/zorgverzeke- losgelaten. In de proefregio hoeven vastgelegd. Dat jaagt de zorgkosten raars doelen opstellen voor betere negen afdelingen van de deelnemen- op. Ook remt dit soort systemen machtsverhoudingen zorgt. Maar hoe de ziekenhuizen zich van het DRG- mogelijk de kwaliteit van zorg. Het een dergelijk systeem uitpakt is nog systeem gedurende drie jaar niets alternatief, zeggen de onderzoekers, is onbekend.’ meer aan te trekken. ‘Dat was een het loskoppelen van prestatiemanage- absolute voorwaarde voor deze proef’, ment en financiële prikkels en Dit is een verkorte en bewerkte versie van licht Van Loon toe. ‘Het weghalen van professionals hun eigen doelen te het artikel dat op 31 maart verscheen op de financiële prikkel om mensen iets laten kiezen. Maar of dit ook de Follow the Money: sp.nl/Z4c

SPANNING MEI 2016 17 DE NEDERLANDSE ZORG IS EEN LOBBYCRATIE Tekst: Tijmen Lucie Foto: Marloes Wardenier©

››Wat heeft jullie doen besluiten ››Wat voor bedragen gaan er in de Nederland. Ab Klink, oud-minister om de zorglobby in Nederland te zorglobby om? van VWS en bestuurder bij zorgverze- onderzoeken? Stevens: ‘Dat verschilt enorm. Of je keraar VGZ, is heel invloedrijk, maar Van Ark: ‘Follow the Money heeft het hebt over een farmaceut, of over ook André Rouvoet, voorzitter van altijd al een beetje rond dit thema een adviesbureau in de GGZ.’ Zorgverzekeraars Nederland en heen gecirkeld. We wilden het nu eerder minister van Jeugd en Gezin.’ concreet maken, letterlijk met namen Van Ark: ‘Je kunt daar inderdaad niet en rugnummers en door inzicht te een prijskaartje aan hangen. Het is Van Ark: ‘Dat zijn vooral de zichtbare geven in hoe het krachtenveld in de ook de vraag of al het lobbywerk in mensen, maar daarnaast is er ook nog zorg werkt. Wie zijn de grote spelers geld uit te drukken is. Misschien een grote, onzichtbare groep die zich en hoe beïnvloeden zij de zorg? Om gebeurt het belangrijkste lobbywerk in datzelfde kleine wereldje begeeft. dit goed te kunnen uitzoeken moet je wel tijdens een wekelijks overleg Dat netwerk willen wij in beeld voldoende tijd en middelen vrijma- tussen de minister en de vier grote brengen.’ ken. Daarom hebben we samen met zorgverzekeraars. Of wordt het Yournalism een grote crowdfunding- huidige zorgstelsel vooral in stand ››Is er sprake van een old boys actie gehouden.’ gehouden door een systeemlobby van network in de zorg? een groep economen die alleen maar Stevens: ‘Ja, je ziet een aantal namen ››Hoe gaan jullie te werk? opdrachten krijgt van het ministerie continu terugkomen op alle belang- Stevens: ‘Af en toe krijg je hele mooie van Volksgezondheid, Welzijn en rijke plekken in de zorg, bij commis- tips, die je verder gaat uitzoeken. Als Sport (VWS), de Nederlandse sies, bij zorgverzekeraars. In 2010 je geluk hebt komt daar een goed Zorgautoriteit, het Zorginstituut en toonde een onderzoek van de verhaal uit. Verder kijken we als Zorgverzekeraars Nederland. Een Universiteit van Amsterdam aan dat Follow the Money altijd naar hoe de dergelijke lobby is wellicht krachtiger het netwerk binnen de zorg nog meer geldstromen lopen, want de zorg in dan de miljoenen euro’s die een onderling verweven is dan dat van de Nederland wordt steeds duurder. Dit farmaceut neertelt om iets gedaan te banken. Daarom is dit onderzoek ook jaar geven we er bijna 100 miljard aan krijgen. Het is dus niet zo doorzichtig zo van belang.’ uit.’ als het lijkt, en dat willen we in beeld brengen.’ Van Ark: ‘Dat netwerk strekt zich ook Van Ark: ‘En met een systematische buiten de zorg uit. Zo is er een overlap aanpak. We zijn een database aan het ››Wie zijn de belangrijkste spelers met de financiële wereld, met aanleggen, waarin we alle sleutelfigu- binnen dat netwerk? accountantskantoren bijvoorbeeld.’ ren die invloed uitoefenen binnen de Van Ark: ‘Er zijn een paar mensen van zorg op een rij zetten. Wat zijn hun wie bekend is dat ze heel invloedrijk ››Welke risico’s brengt dit netwerk functies en nevenfuncties, waar zijn, omdat ze verschillende posities met zich mee? ontmoeten ze elkaar? We zullen bekleden. Een voorbeeld is Diana Van Ark: ‘Blindheid.’ langere tijd verhalen gaan publiceren Monissen, voormalig bestuursvoorzit- over het thema zorglobby. Dit kan de ter bij De Friesland Zorgverzekeraar, Stevens: ‘Misschien wel het grootste ene keer een netwerkanalyse zijn van waar ze de fusie met Achmea heeft gevaar is dat je alleen maar mensen de honderd invloedrijkste figuren in voorbereid. Daarvoor was ze lid van aan de macht hebt die heilig geloven de zorg en de andere keer een casus de Raad van Bestuur bij Agis en in dit zorgstelsel, omdat hun positie over hoe het beleid beïnvloed wordt directeur-generaal bij het ministerie daarvan afhankelijk is. Dat zorgt voor door lobbyisten. van V WS.’ een enorme geestelijke luiheid.’

Stevens: ‘Soms kan het ook een Stevens: ‘Een ander voorbeeld is Van Ark: ‘Het maakt het systeem heel verhaal zijn over de vraag wie onze Pauline Meurs, prominent PvdA-lid gevoelig voor vriendjespolitiek.’ zorg zo duur maakt. Dan brengen we en oud-senator. Zij staat aan het hoofd een persoon of een bepaalde organi- van het instituut Beleid & Manage- ››Hebben jullie nog een persoonlijk satie in beeld, zoals we laatst hebben ment Gezondheidszorg en is hofleve- doel met jullie onderzoek? gedaan met Sander Spijker, de rancier van wetenschappelijk onder- Van Ark: ‘Mijn belangrijkste doel is echtgenoot van minister Schippers.’ zoek voor de farmaceutische om duidelijk te maken hoe het industrie, de NZa en Zorgverzekeraars besluitvormingsproces functioneert

18 SPANNING MEI 2016 Jeffrey Stevens en Eelke van Ark zijn redacteur bij Follow the Money, online platform voor onafhankelijke, financiële onderzoeksjournalistiek. De komende maanden zullen zij verslag doen van hun onderzoek naar de zorglobby in Nederland. Kijk voor meer informatie op www.ftm.nl/dossier/zorglobby. Voor tips of suggesties kunt u mailen naar [email protected] of [email protected].

en hoe daarop invloed uitgeoefend jaarlijks 75 duizend euro aan het aandacht besteden aan buitenlandse wordt door allerlei belangengroepen.’ beïnvloeden van zorgverleners, door zorgverzekeraars of zorgorganisaties het aanreiken van informatie, door die hier voet aan de grond proberen ››Kun je een aansprekend voorbeeld het organiseren van informele te krijgen.’ noemen van hoe dat lobbyen in zijn bijeenkomsten en door het houden werk gaat? van een jaarlijks congres. Dit soort ››Doen jullie ook beleidsaan Van Ark: ‘Een bekend voorbeeld is het lobbyactiviteiten hebben veel invloed bevelingen? Apollo Netwerk waarover De Tele- op de publieke opinie en de politieke Van Ark: ‘Het is niet onze taak om graaf eerder gepubliceerd heeft. Deze agenda.’ beleidsaanbevelingen te doen, want besloten overlegclub is in 2007 wij zijn geen politici. Als journalist opgericht door de farmaceuten ››Ondervinden jullie tegenwerking kun je wel uitleggen wat een wetsvoor- GlaxoSmithKline en Janssen-Cilag en bij jullie onderzoek? stel inhoudt en hoe dat voorstel valt bestaat verder uit topambtenaren van Stevens: ‘Bij mijn onderzoek naar de bij de mensen die er belang bij het ministerie van Volksgezondheid, activiteiten van de echtgenoot van hebben, zoals zorgwerkers en patiën- zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Edith Schippers ondervond ik wel ten. Het is dan aan de Nederlandse Dit netwerk – vernoemd naar het enige tegenwerking. Toen ik contact samenleving om beter beleid af te Amsterdamse Apollo Hotel waar de had opgenomen met een paar dwingen. En dat kan succes hebben, club een paar keer per jaar samen- oud-collega’s van hem, kreeg ik direct zoals vorig jaar toen het wetsvoorstel komt – ontvangt jaarlijks een bedrag telefoon van de persvoorlichter van de van minister Schippers om de vrije van rond de 25 duizend euro van het minister. Hij probeerde mij ervan te artsenkeuze in te perken werd ministerie van VWS. Hoewel we niet weerhouden om mijn bevindingen te afgeschoten door de Eerste Kamer na weten wat daar besproken is, heeft het publiceren. Na het verschijnen van groot maatschappelijk verzet.’ ministerie toegegeven dat er met de mijn artikel is een aantal mensen met farmaceuten overlegd is hoe de prijs wie ik heb gesproken ook daadwerke- ››Is de Nederlandse zorg een voor geneesmiddelen omlaag gelijk tegengewerkt door het ministerie.’ lobbycratie? bracht kan worden. Je kunt je afvra- Stevens: ‘Ja, en we zullen de komende gen waarom het ministerie dat doet, ››Waar gaan jullie de komende maanden laten zien waarom dat zo is. want de farmaceuten zijn zelf belang- maanden onderzoek naar doen? Het is ook logisch dat er veel gelobbyd hebbenden. De politieke oplossing die Van Ark: ‘De twee hoofdthema’s zijn wordt, want je hebt in Nederland heel gekozen is om dure geneesmiddelen de macht van de farmaceuten en de veel belangenverenigingen in de zorg.’ over te hevelen naar het ziekenhuis- macht van de zorgverzekeraars. budget, zou voor de farmaceuten wel Daarnaast richten we ons op politici Van Ark: ‘Lobbyen is ook niet altijd eens voordelig uitgepakt kunnen die hun invloed aanwenden om in negatief, het ligt er maar net aan hebben.’ overlegclubjes of bij allerlei bedrijven waarvoor gelobbyd wordt.’ terecht te komen.’ Stevens: ‘De farmaceutisch industrie Stevens: ‘Je kunt bijvoorbeeld lobbyen is zeker erg machtig. Ik heb onlangs ››Blijft jullie onderzoek beperkt tot om een goed werkend kankermedicijn een artikel geschreven over de Nederland? te krijgen.’ farmaceutische afdeling van de Stevens: ‘Ja, hoewel we ook kijken Amerikaanse Kamer van Koophandel. naar Amerikaanse farmaceuten die in Van Ark: ‘Zolang de belangen maar Zij financiert bijvoorbeeld onderzoe- Nederland proberen hun positie veilig niet tegengesteld zijn aan de belangen ken waaruit blijkt dat huisartsen veel te stellen.’ van de maatschappij, is lobbyen niet te machtig zouden zijn en dat dat verkeerd.’ slecht is voor de positie van zorgverze- Van Ark: ‘Mocht TTIP werkelijkheid keraars. Tegelijkertijd besteedt zij worden, dan zullen we wellicht ook

SPANNING MEI 2016 19 PETER GØTZSCHE: ‘BREEK MACHT WINSTGERICHTE FARMACEUTISCHE INDUSTRIE’

Tekst en foto: Sandra Beckerman Foto: archief Peter Gøtzsche©

‘De farmaceutische industrie is te vergelijken met georganiseerde sprak met hem over die revolutie en misdaad.’ ‘Vergeet het kapitalisme.’ ‘Marktwerking werkt niet in de wat wij kunnen doen. zorg.’ ‘We hebben een heel nieuw systeem nodig.’ Deze en vele andere stevige boodschappen klonken op 29 maart in de Tweede Kamer. VERGEET HET KAPITALISME, Uitgesproken door Peter Gøtzsche, professor in klinisch medisch VERGEET MARKTWERKING onderzoek aan de Universiteit van Kopenhagen, auteur van meer dan Wellicht zijn belangrijkste oproep is 70 wetenschappelijke artikelen, ex-werknemer van de farmaceutische dat gezondheidszorg weer moet gaan bedrijven Astra en Astra-Syntex en medeoprichter van Cochrane over het helpen van mensen, dus over Collaboration, een organisatie van medici die zich inspant om alle altruïsme. ‘Dit gaat niet over markten bewijzen van de werking van bestaande medicijnen geregeld tegen het en marktwerking, we moeten ophou- licht te houden. Maar bovenal pleitbezorger van een revolutie in de den met het denken in termen van farmaceutische industrie. vrije markten. Het gaat niet om kapitalisme, het gaat niet over het Eind 2015 kwam zijn boek Dodelijke dollar betalen omdat het ten onrechte verdienen van geld; zorg gaat over het medicijnen en georganiseerde misdaad in reclame had gemaakt voor niet helpen van mensen.’ Altruïsme in Nederland uit. Het ruim 500 pagina’s goedgekeurde toepassingen van zijn plaats van kapitalisme moet volgens tellende boek is een harde aanklacht geneesmiddelen. Ook betaalde Gøtzsche weer centraal staan. ‘Als je tegen de pillenindustrie. Het ver- GlaxoSmithKline smeergeld aan medicijnen niet kunt betalen zou je ze scheen inmiddels in 11 talen en won artsen en liet het te veel betalen voor gratis moeten krijgen.’ de prijs voor Boek van het Jaar in de zijn medicijnen. categorie Basic Medicine van de British Dit zijn geen incidenten. Gøtzsche PUBLIEK ONDERZOEK Medical Association, de beroepsorgani- geeft in Dodelijke medicijnen meer Het belangrijkste doel van Gøtzsche is satie van artsen in het Verenigd recente voorbeelden van bedrijven die goed en betrouwbaar medicijnonder- Koninkrijk. recordboetes ontvingen wegens zoek en medicijnen die gratis of fraude, zoals Novartis (423 miljoen betaalbaar zijn voor iedereen die ze GEORGANISEERDE MISDAAD dollar), Johnson & Johnson (1,1 nodig heeft. Dat vraagt volgens hem ‘Als je wilt weten wat het probleem is, miljard dollar), Eli Lilly (1,4 miljard om een nieuw systeem. Het huidige moet je simpelweg even googelen op dollar) en Abbott (1,5 miljard dollar). medicijnonderzoek dat betaald wordt de naam van een farmaceutisch ‘We kunnen de farmaceutische door de industrie is onbetrouwbaar. bedrijf met daarachter het woord industrie en het door hen gespon- ‘Als je weet wie het betaald heeft, weet fraude,’ hield Peter Gøtzsche de sorde onderzoek niet vertrouwen,’ je vaak al wat de uitkomst is.’ Simpel- Tweede Kamerleden voor. sprak Gøtzsche in de Tweede Kamer. weg betere controle werkt volgens hem Als je zoekt op Pfizer en fraude krijg je Dat is niet alleen de conclusie van niet. ‘Het systeem is kapot. We worden informatie over een rechtszaak hemzelf, maar ook van Marcia Angell, uitgezogen en moeten af van kapitalis- waarbij Pfizer een boete van 2,3 die 20 jaar hoofdredacteur was van tische bastards aan de top.’ miljard dollar moest betalen. In het het vooraanstaande medische Gøtzsche pleit ervoor dat al het boek Dodelijke medicijnen beschrijft tijdschrift New England Journal of medicijnonderzoek wordt gedaan Gøtzsche dat een dochtermaatschap- Medicine. Zowel in de Tweede Kamer door de publieke sector. Doorbraken pij van Pfizer incorrecte informatie als in zijn boek haalt Gøtzsche haar in het medicijnonderzoek komen nu over geneesmiddelen had verstrekt uitspraak aan: ‘Een groot deel van het al van publiek geld en niet van door met de intentie om te frauderen en te klinische onderzoek (is) eenvoudig- de industrie betaald onderzoek. Het is misleiden. Pfizer wist dat zijn acht keer weg niet langer geloofwaardig.’ volgens Gøtzsche maar een kleine stap duurdere antibioticum Zyvox slechter Het systeem is corrupt en de farma- om te komen tot publieke farmaceuti- werkte dan het middel vancomycine. ceutische industrie is georganiseerde sche bedrijven. Als tussenoplossing Toch bleef Pfizer tegen artsen misdaad, is de conclusie van Gøtzsche. stelt hij voor om innovatieve bedrijven beweren dat Zyvox meer levens redde De geneesmiddelenindustrie en de een bedrag te geven voor hun nieuwe dan vancomycine. door haar gesponsorde onderzoeken medicijnen en de medicijnen vervol- Als je op GlaxoSmithKline met de zijn onbetrouwbaar. De industrie is gens kosteloos ter beschikking te toevoeging fraude zoekt, krijg je gericht op het maken van zoveel stellen voor iedereen. Dit alternatieve eveneens ontluisterende resultaten, zo mogelijk winst, is veel te machtig en systeem van medicijnonderzoek en laat Gøtzsche in zijn boek zien. maakt vele slachtoffers. Gøtzsche pleit -ontwikkeling wordt delinkage ge- GlaxoSmithKline moest 3 miljard daarom voor een revolutie. Spanning noemd.

20 SPANNING MEI 2016 dan ook voor om een einde te maken aan advertenties voor geneesmiddelen, aan verkopers van pillen en artsenbezoekers met een commercieel doel en aan sponsoring van congres- sen en nascholing. Ook pleit hij voor veel beter geneesmiddelentoezicht dat publiek moet worden gefinancierd, zonder belangenverstrengeling en concurrentie.

De plannen van minister Schippers Eind januari kopten verschillende kranten ‘Schippers wil macht farmaceuten indammen’. Spanning vroeg Gøtzsche om een reactie op dit medicijnplan. Een belangrijk aspect uit het plan wordt door hem geroemd. De minister wil dat verschillende Europese landen samen gaan onderhandelen met de farmaceuti- Peter Gøtzsche: ‘Het systeem is corrupt en de farmaceutische industrie is sche industrie om lagere prijzen voor georganiseerde misdaad’. medicijnen af te dwingen. Gøtzsche noemt dit een goed begin: ‘Laat je spierballen zien, samen heb je meer macht om het gevecht tegen de In het huidige systeem worden in de en test de medicijnen eerst in publiek machtige industrie aan te gaan.’ woorden van Gøtzsche ‘obscene’ gesponsord onderzoek.’ Uit een extra Tegelijkertijd heeft hij ook kritiek op winsten gemaakt, maar geen grote belasting voor de farmaceutische het plan en vindt hij de voorstellen investeringen gedaan in onderzoek. industrie zou dit onderzoek kunnen van minister Schippers lang niet ver De industrie kiest vooral voor worden betaald. genoeg gaan. ‘Schippers wil samen- blockbusters waarmee geld te verdienen werken met Big Pharma, als gelijke valt. Een publiek in plaats van een STOP BELANGENVERSTRENGELING partner. Doe het niet. Het is geen privaat systeem om medicijnen te EN MARKETING ethische industrie. We moeten niet ontwikkelen is goed voor patiënten Naast publiek onderzoek en openbaar- samenwerken met criminelen. We omdat het voor betere en betrouw- heid van alle onderzoeksgegevens moeten het zelf gaan doen.’ Zeer fel baardere medicijnen zorgt, ook voor pleit Gøtzsche ook voor beter toezicht. wordt Gøtzsche als het gesprek op ziektes waarop niet veel te verdienen Het tegengaan van belangenverstren- TTIP en CETA komt, de handelsver- valt. Een publiek systeem kan ook geling en het beperken van marketing dragen tussen Europa en respectieve- financieel voordeel opleveren. ‘Er en reclame voor geneesmiddelen. Nu lijk de Verenigde Staten en Canada. wordt zoveel geld verspild in het geeft de farmaceutische industrie ‘What the hell is going on?’ Gøtzsche huidige systeem,’ aldus Gøtzsche. Hij twee keer zoveel geld uit aan marke- roept op tot een strijd tegen de doelt hier onder andere op de grote ting als aan onderzoek. De farmaceu- verdragen. ‘We moeten dit stoppen. winsten en de hoge kosten voor tische industrie heeft zeer veel macht. Het is verschrikkelijk. Zij geven nog marketing. Ook ziet hij patenten als Dat dat ook in Nederland het geval is meer macht aan een al veel te principieel immoreel omdat iedereen bleek eind maart, toen onder andere machtige industrie.’ De industrie zou die het nodig heeft een medicijn zou website SKIPR.nl kopte: ‘Farmaceuten via de handelsverdragen meer macht moeten kunnen krijgen. Daarnaast beïnvloeden artsen in voorschrijven krijgen doordat ze beslissingen van drijven patenten de prijs van medicij- medicijnen.’ Deze conclusie kwam van overheden die tegen hun belangen nen op. de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). ingaan, juridisch kunnen aanvechten. Bij een grote verandering in het In ruil voor bijvoorbeeld onderzoeks- ‘Je geeft Somalische piraten toch ook onderzoek hoort volgens Gøtzsche geld beloven artsen om medicijnen in geen compensatie als het ze niet lukt ook dat alle onderzoeksgegevens te kopen. genoeg gijzelaars te maken. Waarom openbaar moeten worden gemaakt. In zijn boek Dodelijke medicijnen geeft zou je dat bij de farmaceutische ‘Als je de data niet kunt krijgen moet Gøtzsche veel voorbeelden van industrie dan wel doen?’ je het onderzoek niet vertrouwen. reclame en marketing die ervoor Gøtzsches conclusie over het medicijn- Zonder openheid is onderzoek slechts zorgen dat de verkeerde medicijnen plan van minister Schippers en het marketing en geen wetenschap,’ aldus worden voorgeschreven, vaak ook nog uitblijven van protest van het kabinet de professor. tegen een te hoge prijs. ‘Geneesmid- tegen TTIP en CETA: ‘Schippers Spanning vroeg ook wat we nu direct al delen hoeven niet gepromoot te werkt binnen het oude systeem. Dat kunnen doen. ‘Laat nieuwe medicij- worden, omdat ze voor zichzelf horen werkt niet, het systeem is kapot. We nen niet zomaar toe. Vraag alle data te spreken,’ stelt Gøtzsche. Hij pleit er hebben een nieuw systeem nodig.’

SPANNING MEI 2016 21 GOEDE EN BETAALBARE MEDICIJNEN ZIJN IN ONS ALLER BELANG Tekst: Sandra Beckerman en Henk van Gerven Foto: Taki Steve / flickr CC

Artsen en zorginstellingen krijgen dan aan onderzoek. Nog meer geld 36% meer sponsorgeld van de wordt uitgekeerd als winst. Gemiddeld farmaceutische industrie. 51,6 ligt dit percentage op 30% van de miljoen in totaal. Waarom zou dat omzet, op sommige medicijnen zelfs erg zijn? Omdat het opnieuw een 80%. Publieke lasten leiden tot private voorbeeld is van de groeiende lusten. De zorg wordt onnodig duur macht van de farmaceutische door de farmaceutische industrie. industrie. Door deze groeiende Minister Schippers wil een tegen- macht, samen met de hebzucht macht vormen tegen de farmaceuti- van Big Pharma, staan de belan- sche industrie. Dat is mooi maar is gen van patiënten te vaak niet niet genoeg. Het plan van Schippers centraal. Het is tijd voor een doet niets aan de door de NZa alternatief voor deze zieke geconstateerde invloed van Big industrie. Pharma op artsen. Het eerder toelaten van medicijnen zonder onafhankelijke De geneesmiddelenindustrie, Big toetsing vooraf is niet in het belang Pharma, is al vaak in opspraak van de patiëntveiligheid en zal ook gekomen vanwege het beïnvloeden niet leiden tot lagere uitgaven aan van wetenschappelijk onderzoek en medicijnen. artsen, het niet geven van openheid Dit systeem werkt zo slecht dat we over onderzoeksresultaten en (bij) moeten bouwen aan een alternatief, werkingen en het opdrijven van de en wel een publiek alternatief. Dit prijzen. ‘Farmaceuten beïnvloeden betekent weinig tot geen geld naar artsen in voorschrijven medicijnen’, reclame en marketing en meer geld was de conclusie van de Nederlandse naar publiek onderzoek, ook naar zorgautoriteit (NZa) eind maart. ‘De aandoeningen die niet winstgevend farmaceutische industrie moffelt zullen zijn. Wij pleiten voor een negatieve resultaten van medicijnon- nationaal fonds geneesmiddelenon- derzoek weg,’ zo concludeerde derzoek. Wij willen dat de industrie onderzoeker Jarno Hoekman in zijn het onderzoek gaat betalen, maar het proefschrift. Van de 44 door de ben. Big Pharma beweert zelf dat dit niet mag bepalen en dat alle banden industrie gesponsorde onderzoeken voor onderzoek en ontwikkeling met de industrie worden doorgesne- met een negatief resultaat werden er noodzakelijk is. Maar doet de farma- den. Ook zou de overheid middels de maar 10 gepubliceerd in vakbladen. ceutische industrie dan zoveel eerste geldstroom meer moeten ‘Het diabetesonderzoek kent weinig kostbaar onderzoek? Nee, zo blijkt uit investeren in onderzoek. werkelijk onafhankelijk onderzoek en verschillende onderzoeken. Het is juist Verder pleiten wij voor het afschaffen is veel te afhankelijk van een paar de overheid die onderzoek financiert van geneesmiddelenreclame: geen onderzoekers bij wie sprake is van naar nieuwe, baanbrekende medicij- commerciële artsenbezoekers, geen serieuze belangenverstrengeling’, zegt nen, terwijl de industrie vooral bezig sponsoring van nascholing door de ook Frits Holleman, internist bij het is met onderzoek naar variaties op industrie, geen beïnvloeding van de AMC. ‘We zijn er erin geluisd’ bestaande medicijnen. industrie bij het vaststellen van concludeert psychiater Bram Bakker. Uit onderzoek van de Europese behandelingsstandaarden. ‘Het gaat ‘Alleen de pillenindustrie werd Commissie blijkt dat de pillenindus- niet om kapitalisme, het gaat niet over gelukkiger van antidepressiva. trie slechts 1,44% van haar omzet het verdienen van geld, zorg gaat over Negatieve bijwerkingen bleven uitgeeft aan preklinisch onderzoek het helpen van mensen.’ Die oproep onvermeld.’ naar nieuwe medicijnen. Dat staat in doet Professor Gøtzsche in zijn boek Het zijn een paar voorbeelden van een schril contrast met de enorme Dodelijke medicijnen en georgani- lange lijst. De vraag dringt zich op uitgaven aan marketing. Volgens de seerde misdaad. Wij zijn het met hem waarom we eigenlijk een op winst Europese Commissie wordt hier maar eens. Goede en betaalbare medicijnen gerichte farmaceutische industrie heb- liefst 2,3 miljard meer aan uitgegeven zijn in het belang van ons allemaal.

22 SPANNING MEI 2016 DE VRIJE ZORGMARKT IS EEN ONVRIJ ZORGKARTEL Tekst: David Hollanders Foto's: Wikimedia commons CC

Voordat de dingen veranderen, zijn en de zorgverzekeraars – zoge- van de Zorgverzekeringswet stijgt van veranderen de woorden. En dus naamd namens zorgconsumenten – 2014 op 2015 met €1,8 miljard (4,5%) worden sinds een decennium zorgproducten inkopen. Het officiële tot een totaal van €41,7 miljard. In ziekenhuizen zorgaanbieders verhaal is dat op deze markt zorgver- 2015 is de gemiddeld betaalde genoemd, zijn patiënten verwor- zekeraars ziekenhuizen dwingen goed nominale premie ten opzichte van den tot zorgconsumenten en en goedkoop te ‘produceren’. Als 2014 met €60 gestegen naar €1.158. De worden gesprekken tussen arts ziekenhuizen dat namelijk niet doen, variatie tussen de hoogste en de en patiënt, psychotherapie en dan zal de zorgverzekeraar met een laagste premies is ook gestegen. De operaties in beleidsdocumenten andere aanbieder in zee gaan. En dit premiestijging is vooral het gevolg van als zorgproducten aangeduid. En zou weer goed zijn voor iedereen. In een toename van de zorguitgaven en de een zorgkartel wordt door een de praktijk gebruiken verzekeraars overhevelingen van de AWBZ naar de leger aan wetenschappers, hun onderhandelingsmacht echter Zvw.’ (mijn cursivering.) Over de consultants en lobbyisten stug om ziekenhuizen, psychotherapeuten, winsten van zorgverzekeraars stelt ‘de vrije zorgmarkt’ genoemd. fysiotherapeuten en huisartsen te dezelfde NZa in hetzelfde rapport (p. chanteren. Niet akkoord gaan met de 7): ‘Zorgverzekeraars hebben in 2014 HET BELANG VAN TAAL vergoedingen betekent dat de praktijk goede financiële resultaten behaald. Woorden doen er toe. Begrippen zijn opgeheven kan worden. Dit is een De afschaffing van de ex-postcompen- enerzijds gevolg van maatschappelijke groter wordend probleem. In onder- satie in combinatie met lager uitgeval- veranderingen maar geven die staande gaat het echter vooral om een len zorguitgaven is de meest waarschijn- veranderingen anderzijds ook verder tweede markt: de zorgverzekerings- lijke oorzaak van die goede financiële vorm door de bewuste en onbewuste markt. Dit is de ‘markt’ waar elke resultaten.’ (mijn cursivering.) connotaties die ermee gepaard gaan. burger in eerste instantie mee te Wie over zichzelf denkt als consument, maken heeft en die daarom meer in Kortom, de premies zouden gestegen zal eerder zijn of haar ‘consumenten- het oog springt. Elke burger moet zich zijn door ‘toename van de zorguitga- recht’ bij de rechter opeisen dan met verzekeren en op de zorgverzekerings- ven’, terwijl de winsten van verzeke- arts of patiëntenvereniging in gesprek markt kan – of eigenlijk moet – de raars zouden zijn gestegen door ‘lager gaan. Een ziekenhuismanager die in burger een zorgverzekering aanschaf- uitgevallen zorguitgaven’. Het kan kosten verkoopprijzen denkt, zal fen. De officiële doctrine daarbij is dat niet beide waar zijn. De NZa probeert streven naar kostprijsverlagingen die zorgverzekeraars (de aanbieders op de recht te praten wat krom is. Hogere in de praktijk slechte zorg en slechte zorgverzekeringsmarkt) onderling winsten zijn direct gevolg van hogere arbeidsvoorwaarden impliceren. En concurreren om de gunst van premies en omgekeerd worden wie in het zorgdomein een ‘vrije zorgconsumenten en zo gedwongen premies verhoogd om de winsten op markt’ ziet, kan de stijgende prijzen worden om de prijs laag te houden, op te voeren – met de zegen van de staat. negeren of afdoen als overgangspro- straffe van massale overstap van Al dan niet door de zorgsector blemen. zorgconsumenten naar een goedko- ingehuurde wetenschappers doen dit pere concurrent. Dat is de theorie die alles af als tijdelijke overgangsproble- Taal verhult wat er werkelijk aan de in de praktijk zou moeten blijken uit men of op zijn hoogst als onbedoelde hand is en bemoeilijkt daarmee ook lagere premies voor burgers, lagere weeffouten. het thematiseren, problematiseren en winsten voor verzekeraars en betere politiseren van de werkelijke kwesties. zorg voor iedereen. ONVRIJ ZORGKARTEL Wat sinds de jaren 90 verkocht wordt Hier is evenwel niets van waar. De als marktwerking is feitelijk een door Uiteraard is er van de theorie niets ‘zorgmarkt’ is de laatste tien jaar de staat mogelijk gemaakt zorgkartel. terecht gekomen. De prijzen zijn systematisch vormgegeven in het Het gewilde maar onuitgesproken gestegen voor de consument, terwijl voordeel van een zorgkartel. Er is doel was om het zorgdomein te de winsten van de verzekeraars stijgen. daarbij niets aan het toeval overgela- ontsluiten voor commerciële zorgver- Het tweede is het directe (en bedoel- ten. Om de systematische bevoorde- zekeraars en consultants. de) gevolg van het eerste. In de ling van verzekeraars in het licht te Marktscan van de Zorgverzekeringsmarkt stellen is het nuttig om het wensen- Het zorgdomein wordt daarbij 2015 noteert de Nederlandse zorgau- lijstje te bekijken dat de verzekeraars inmiddels beschouwd als een combi- toriteit (NZa) over de prijzen (p.5): tien jaar geleden gehad zullen natie van twee ‘zorgmarkten’. Er is in ‘De zorgverzekering blijft duurder hebben. Voor grootbedrijven is de de eerste plaats de zorgproductmarkt worden voor consumenten. De totale ideale ‘markt’ ten eerste een kartel waar ziekenhuizen de zorgaanbieders omzet van zorgverzekeraars ten laste waardoor de prijzen hoog gehouden

SPANNING MEI 2016 23 kunnen worden. Ten tweede wordt hoge prijzen en hoge toetredingsbar- teren op de winst die ze volledig aan idealiter voorkomen dat het kartel rières zijn hoge winsten dan verze- de staat te danken heeft. De gemeente bedreigd wordt door toetreders; er kerd. En ook hier komt de staat weer opereert feitelijk als een (gratis) moeten dus hoge toetredingskosten aan te pas. Elke burger is namelijk incassobureau. Verder dienen mensen zijn. Ten derde moet de afzet gegaran- verplicht zich te verzekeren (de derde akkoord te gaan met een maande- deerd worden, wat enkel kan met hulp wens van zorgverzekeraars). Dat staat lijkse automatische incasso. Dat is wel van de staat die burgers dwingt de natuurlijk volledig haaks op werkelijke zo makkelijk, voor Zilveren Kruis dan. producten af te nemen. Ten vierde marktwerking, waarbij het consumen- moet de staat bij wanbetaling burgers ten toch vrij zou moeten staan om een Met hoge prijzen, vette winsten, kartel- tot betaling dwingen. Alle punten op product niet aan te schaffen. De vorming en verplichte deelname is de het wensenlijstje van bedrijven – kar- mogelijkheid om producten niet aan huidige reëel bestaande zorgmarkt de tel, hoge toetredingsbarrières, te schaffen disciplineert daarbij de uitgekomen natte droom van zorgver- verplichte deelname, staatsincassobu- aanbieders. Zij moeten hun best doen zekeraars. Het officiële doel van reau. Bij alle punten speelt de staat om klanten te werven. Zo is het niet marktwerking, namelijk kostenverla- een actieve rol. bij de zorg. Burgers – rijk en arm, jong ging (naast betere zorg en lagere en oud, gezond en ongezond – moe- prijzen) is dan ook niet gerealiseerd. Wat betreft het eerste punt (kartelvor- ten deelnemen. Voor de goede orde, Het allerbelangrijkste argument voor ming), de ‘zorgmarkt’ wordt gedomi- er pleit veel voor verplichte deelname, marktwerking was altijd dat daarmee neerd door vier grote partijen maar dan wel in de vorm van solidari- de zorgkosten verlaagd zouden (Achmea met een marktaandeel van teit. Als iedereen mee moet doen aan worden. En dat was met een chronisch 31.1%, VGZ met 24.7%, CZ met 20.5% de zorg – en dat is inderdaad verstan- staatsbegrotingstekort en vergrijzing en Menzis met 12.6%). Gezamenlijk dig – dan moet de zorg ook door de in het vooruitzicht – in elk geval hebben de ‘grote vier’ dus 88.9% van overheid (of door een ander niet-com- retorisch – een overtuigend argu- de markt in handen. mercieel collectief verband) georgani- ment. Maar in 2013 (het laatste jaar seerd worden. Mensen nemen dan waarvoor de OESO cijfers beschikbaar Er is dus sprake van wat economen niet deel als consument, maar als heeft) bleken de zorgkosten in een oligopolie (een markt met enkele burger. En dat is een cruciaal verschil. Nederland met 11.1% van het bruto dominante bedrijven) noemen. De De zorg wordt dan sociaal en demo- binnenlands product één van de staat had allang moeten ingrijpen. cratisch in plaats van commercieel hoogste van alle OESO-landen. Er was Alleen al vanwege Europese wetgeving vormgegeven. slechts één land met hogere zorguitga- zijn kartelvorming, oligopolies en Met de gedwongen winkelnering is ven. En dat is de VS (16.4% van het marktmacht onwettig. In Nederland ‘marktwerking’ niet consequent bbp), maar laat dat nu net het land moet de Autoriteit Consument en doorgevoerd. Dat laat zien dat het zijn waar zorgmarktwerking het Markt (ACM) erop toezien dat pleitbezorgers voor marktwerking niet meeste wortel geschoten heeft. markten ‘eerlijk’ zijn, oftewel vrij van werkelijk om marktwerking te doen is. Nu, het wordt steeds meer mensen grote, dominante, samenwerkende De verplichte deelname is eerst en steeds duidelijker dat de vrije zorg- bedrijven. De ACM is de zorgverzeke- vooral voor zorgverzekeraars buiten- markt een onvrij kartel is, met alle raars echter in alles ter wille. De ACM gewoon plezierig. Zo zijn zij van afzet desastreuze gevolgen van dien. Het is grijpt namelijk niet alleen niet in, verzekerd. Het enige probleem voor evenwel niet eenvoudig om dit langs maar strijdt wel actief tegen samenwer- hen is nog wel dat sommige mensen parlementaire weg te veranderen. Het kende huisartsen (een strijd die onder niet (willen of kunnen) betalen. Maar geconstrueerde kartel past immers maatschappelijke druk even gestaakt ook daarbij helpt de staat dan weer perfect in het neoliberale project is). een handje. waarin rechtse liberalen niet langer proberen staatsinvloed te minimalise- Het zorgoligopolie zou eventueel nog De staat dwingt niet alleen deelname ren, maar (succesvol) pogen staats- bedreigd kunnen worden door af, maar legt ook premiebetaling op macht ten behoeve van grootbedrijven toetredende nieuwe verzekeraars die (de vierde wens). Zo kunnen Amster- in te zetten. Dat kan ook en vooral wél goede zorg tegen een lage prijs dammers met een laag inkomen door het creëren van markten in bieden. Ook hier helpt de staat. De deelnemen aan een collectieve domeinen (zorg, onderwijs, huisbeste- veelvoudige weten regelgeving verzekering bij commercieel verzeke- ding, kinderopvang) die altijd in de functioneert als één grote toetredings- raar Zilveren Kruis. Dat kan ook bij sfeer van overheid en/of familie barrière (de tweede wens van verzeke- een premieachterstand maar dan legt vielen. raars). De NZa noteert in de Marktscan de staat haar burgers ten behoeve van eerlijk (p. 21): ‘Wij concluderen dat de verzekeraars op: ‘U moet de NIET ALLEEN MEER OVERHEID het zeer moeilijk is voor nieuwe achterstallige premie wél gewoon Het linkse antwoord kan dus niet zorgverzekeraars om toe te treden. betalen. Ook moet u de premie laten zonder meer zijn: meer staat. Er is Hierdoor is er sprake van een gesloten inhouden op uw uitkering. Dit kunt u namelijk al heel veel staatsinvloed. landelijke markt’. De NZa laat het bij regelen met uw inkomensconsulent.’ Deze wordt nu echter niet ten goede deze constatering, want grijpt niet in. (mijn cursivering). Het is opvallend aangewend. Het antwoord moet zijn dat de gemeente niet van de zorgver- de staatsinvloed die er allang is anders Bedrijven willen graag van afzet zekeraar eist dat het mensen met een aan te wenden. De noodzaak daartoe verzekerd zijn. In combinatie met laag inkomen helpt door wat in te blijkt uit alles. Zo is de NZa een

24 SPANNING MEI 2016 De grote vier zorgverzekeraars: Menzis, CZ, VGZ en Achmea.

semipublieke instelling waar de man van de ChristenUnie André volledige linkse antwoord kan zijn. zorgkleptocratie niets van te vrezen Rouvoet politici en ambtenarij beleid Dat antwoord zal moeten bestaan uit heeft. De NZa noteert in de Marktscan influistert. En niet alleen zorgverzeke- machtsvorming via mobilisatie van (p. 4): ‘We zien geen aanwijzingen dat raars onderhouden nauwe banden burgers, artsen en patiëntenverenigin- er onvoldoende concurrentie is.’ De met ambtenarij en politiek. In 2007 gen, het formuleren van eigen gewillige houding van de NZa is lastig werd het Apollo Netwerk opgericht. In begrippen waarmee de zorgkleptocra- los te zien van de personele uitwisse- dit netwerk onderhoudt het ministerie tie ontmaskerd wordt en het doen van ling tussen zorgverzekeraars, toezicht- van VWS contact met twee grote beleidsvoorstellen zoals afschaffing houders en ambtenarij. Zo stelde een farmaceutische bedrijven (o.a. van eigen risico en een van overheids- oud-NZa medewerker die nu als GlaxoSmithKlein). Een van de wege georganiseerd nationaal zorgconsulent werkt in een interview oprichters was de latere staatssecreta- zorgfonds. Pas dan kunnen staatsorga- met het Pharmaceutisch Weekblad ris Martin Van Rijn. Sinds 2010 nen (ACM, NZa) er wellicht toe opdrachten te verwachten, immers: financiert het ministerie – samen met bewogen worden het zorgkartel te ‘In de farmacie blijven ze me wel o.a. farmaceuten – het netwerk, ontmantelen. En tegen die tijd zal tegenkomen. De eerste workshops waarvan notulen en agenda geheim niemand meer spreken van vrije staan al gepland.’ zijn. zorgmarkt waar een onvrije zorgkleptocratie bedoeld wordt. Een ander voorbeeld is de lobbyclub Staat, politieke partijen en bedrijfsle- van zorgverzekeraars (Zorgverzeke- ven werken dus innig samen. Dat raar Nederland) dat onder voorzitter- maakt – als aangegeven – dat een schap van oud-minister en oud-voor- roep om meer overheid niet het

SPANNING MEI 2016 25 TINEKE SLAGTER: ‘MET EEN ZORGFONDS LOS JE HET SAMEN OP’ Tekst: Sandra Beckerman Foto: Drenth Fotografie

Tineke Slagter is huisarts in Zuidhorn, een gemeente in het westen van patiënten op naam heeft. Tegelijk ziet Groningen met ruim 11.000 inwoners. Zuidhorn is een plaats met een ze de nadelige gevolgen van dit grote sociale samenhang en redelijk veel voorzieningen. De huisarts is systeem voor de patiënten. ‘Al die een belangrijke spil in de gemeenschap. Tineke Slagter is een zeer verzekeraars en al die polissen. Het betrokken huisarts, warm en intelligent, die opkomt voor goede zorg ondermijnt de solidariteit.’ Slagter voor iedereen. Ze doet dat in haar huisartsenpraktijk, maar ook in de spreekt over de verspilling in dit vele andere functies die ze bekleedde. Langer geleden (2000-2002) als systeem. ‘Er gaat veel geld naar voorzitter van de Landelijke Huisartsen Vereniging, recenter als lid en reclame, er gaat veel geld naar bureau- later voorzitter van de Raad van Toezicht van het Groningse Martini cratie, er gaat veel geld naar adviesbu- Ziekenhuis (2007-2015). En natuurlijk bij de SP. Maar liefst twaalf jaar reaus. Dit systeem leidt tot verspilling.’ lang was ze lid van de Eerste Kamer (2003-2015) voor deze partij. Ook hekelt ze het feit dat alle verzeke- Spanning sprak met Slagter over haar ervaringen in de politiek en in de raars een reserve moeten opbouwen praktijk. Over haar successen en haar zorgen. om niet failliet te kunnen gaan. ‘Met een zorgfonds los je het samen op.’ De ‘Het heeft voor veel uitwassen Maar een heel groot deel van de afgelopen jaren stegen voor veel gezorgd,’ zegt Slagter over de invoe- ziekenhuiszorg is geen topklinische mensen de zorgkosten. Het eigen ring van een privaat zorgstelsel met zorg maar basiszorg. ‘Veel patiënten risico steeg van 150 euro naar 385 marktwerking en een grote rol van willen een ziekenhuis dichtbij. Dat euro zonder dat daar nog enige vorm zorgverzekeraars. Vooral in de kan ook. De generalistische zieken- van compensatie tegenover staat (de ziekenhuiszorg heeft ze hiervan de huiszorg kan in kleine streekzieken- zorgtoeslag compenseert het eigen gevolgen gezien. Die is volgens haar huizen gebeuren. Maar nu worden risico slechts gedeeltelijk en alleen sterk veranderd. ‘Het draait steeds deze ziekenhuizen de dupe van het voor de allerlaagste inkomens, red.). meer om de concurrentiestrijd tussen systeem en moeten ze één voor één Voor veel medicijnen en zorg moeten ziekenhuizen, om de onderhandelin- sluiten.’ patiënten een eigen bijdrage betalen. gen met de zorgverzekeraars, om Na negen jaar in het ziekenhuisbe- Slagter ziet de gevolgen in de praktijk. niet-transparante prijzen, om het stuur te hebben gezeten is haar ‘Zuidhorn is een relatief rijke gemeen- zoeken naar een mix tussen patiënten conclusie niet positief. De concurren- te met veel hoger opgeleiden. Maar die het meest rendabel is, om manage- tie tussen ziekenhuizen leidt volgens ook hier zien we de gevolgen. Mensen ment en markt.’ Slagter tot kapitaalvernietiging. ‘In halen medicijnen niet meer op. Ze een solidair, publiek systeem zou je willen geen foto’s meer.’ Vanwege Deze ontwikkelingen gaan ten koste deze uitwassen niet hebben.’ hoge kosten vermijden mensen van de kleine ziekenhuizen. Er komen tweedelijnszorg. Slagter probeert steeds meer zeer gespecialiseerde SOLIDARITEIT ONDERGRAVEN patiënten kosten te laten besparen artsen. Zij moeten een bepaald aantal In de huisartsenpraktijk is er minder door steeds meer in de praktijk te patiënten hebben. Die aantallen directe marktwerking. Elke arts heeft doen, zoals bloedprikken. kunnen niet worden gehaald in kleine zijn eigen patiënten waardoor er maar streekziekenhuizen. Slagter wijst erop zeer beperkte concurrentie is tussen Ook de gevolgen van de decentralisa- dat het inderdaad goed is dat de huisartsen. Slagter is blij dat ze als ties van de langdurige en ouderenzorg topklinische zorg geconcentreerd is in huisarts – in tegenstelling tot bijvoor- en de jeugdzorg ziet Slagter in de grote en academische ziekenhuizen. beeld de apotheken – nog steeds praktijk. Zo ontstaan er weer wachtlijs- ten, bijvoorbeeld voor doorverwijzin- gen naar de jeugdpsycholoog. Zij hekelt de scheiding die gemaakt is ‘In de huisartsenpraktijk is er minder tussen somatische klachten en psychische problemen. Waar ze directe marktwerking. Elke arts heeft zijn vroeger zelf direct kon doorverwijzen moeten mensen voor psychische eigen patiënten waardoor er maar zeer jeugdzorg nu naar een loket van de beperkte concurrentie is tussen huisartsen’ gemeente. ‘Daar praat je liever niet over opvoeding en dat soort problemen.’ Ook de ouderenzorg staat onder

26 SPANNING MEI 2016 Tineke Slagter-Roukema is huisarts in Zuidhorn in de provincie Groningen.

patiënten mogelijk maken een klacht in te dienen over een arts of zorgin- stelling om zo hun recht te halen. Ook het elektronisch patiëntendossier (EPD) was een belangrijke kwestie voor Slagter. Ze maakte zich zorgen over de privacy en veiligheid voor de patiënten. In 2011 noemde ze het patiëntendossier een ‘lekke schuit’. ‘Daarmee verder varen is slecht voor de patiënten en slecht voor de zorgverleners’, zo stelde zij. In plaats van een landelijk superstelsel met al zijn bezwaren en gevaren – bijvoorbeeld op het gebied van privacy – pleitte ze als SP-senator voor kleinschaligheid, dichtbij de patiënt en de zorgverlener, de huisarts en de apotheek. Ook jeugdzorg en de nieuwe Jeugdwet waren belangrijk. Slagter vond dat jeugdzorg dichter bij jongeren georganiseerd moest worden, maar ze was fel gekant tegen druk. ‘Ik ben er echt van overtuigd krijgen dan niet meer de zorg en de invoering van de nieuwe wet, die dat dit systeem slechter is,’ zegt ondersteuning die ze nodig hebben.’ gepaard ging met een grote bezuini- Slagter. Ouderen moeten langer thuis ging en in een veel te hoog tempo blijven wonen. Als gemeente en EEN GROTE ROL GESPEELD werd ingevoerd. Een belangrijk huisarts moet je goed zicht hebben op Twaalf jaar lang was Tineke Slagter moment in haar tijd als senator was de hoe het met die ouderen gaat. Dat lukt naast huisarts ook senator voor de SP. discussie over de inperking van de volgens haar in kleinere gemeenten Ze reisde wekelijks naar Den Haag. vrije artsenkeuze. Het was de Eerste goed, zelf kent ze haar oudere Het klinkt als een zware combinatie. Kamer die – geheel tegen de wens van patiënten persoonlijk. Tegelijk is ze Slagter erkent dat ook. ‘Het is een hele het PvdA/VVD-kabinet– tegen deze bang dat dit in grotere plaatsen en klus geweest.’ Ze heeft er naar eigen wijziging van de Zorgverzekeringswet steden veel lastiger is. zeggen erg drukke jaren op zitten. stemde. VVD-minister Schippers Heel pijnlijk noemt ze de onttakeling Toch kijkt ze met plezier terug. En met dacht de vrije artsenkeuze te kunnen van de Zonnehuisgroep Noord. Van trots. Trots op wat ze heeft kunnen inperken, omdat D66, ChristenUnie de dertien verzorgingshuizen van de bereiken voor de SP en voor de zorg. en SGP mee zouden stemmen met de Zonnehuisgroep in Groningen blijven En terecht, want voor de partij was zij VVD en PvdA. Tijdens de stemming er maar vijf over. Dit is het gevolg van een zeer belangrijk Kamerlid. Slagter werd de uitslag echter 33 senatoren krimp en verouderde instellingen, was vice-fractievoorzitter naast Tiny vóór en 38 tegen. Drie PvdA-senato- maar bovenal van de harde bezuini- Kox en leidde acht jaar lang de voor ren stemden mee met SP, CDA, gingen. Indicaties voor verzorgings- de SP belangrijke Senaatscommissie GroenLinks, PVV, PvdD, 50PLUS en huiszorg worden niet meer gegeven. voor Volksgezondheid, Welzijn en de OSF. Een erg mooi resultaat. Huizen sluiten en kennis verdwijnt. Sport (VWS). ‘Juist omdat ik de Slagter heeft hierin een grote rol Slagter: ‘Nu is er bijvoorbeeld nog een praktijk ken, had ik invloed en kon ik gespeeld. Zij kon mensen overtuigen, casemanager dementie, die belang- soms het verschil maken.’ Slagter wist ‘omdat ik het best kon doorgronden rijke kennis en ervaring met zich veel zaken op de politieke agenda te wat de inperking van de vrije artsen- meebrengt. Deze functie verdwijnt, krijgen. Belangrijke dossiers voor haar keuze in de praktijk voor mensen zou omdat het te duur wordt. Mensen waren de klachtwetten die het voor gaan betekenen.’

SPANNING MEI 2016 27 IN GESPREK MET RENSKE LEIJTEN OVER DE KOSTEN VAN DE ZORG EWALD ENGELEN: ‘LATEN WE HET IN HEMELSNAAM WEER SIMPEL MAKEN’

Tekst en bewerking: Daniel de Jongh en Herman Beekers Foto: Nynke Vissia

De kosten van de Nederlandse Engelen: ‘Ten eerste moet ik erop groeiende beroepsgroep in de gezondheidszorg stijgen. Biedt wijzen dat het een enorm grote sector Nederlandse arbeidsmarkt over de het zorgverzekeringsstelsel dat is. 1,2 miljoen mensen, dat is pakweg afgelopen vijftien jaar ‘manager in de sinds 2006 van kracht is een 20 procent van de Nederlandse zorgsector’ is. Dat is natuurlijk oplossing voor die stijging of is beroepsbevolking, werkt in de zorgen volkomen bespottelijk. We hebben het er juist een oorzaak van? welzijnssector. Het tweede dat opvalt is met z’n allen een enorm schaalvergro- Wordt de Nederlandse gezond- de enorme diversiteit. Heel veel tingsproces mogelijk gemaakt, en voor heidszorg onbetaalbaar? Wordt laaggeschoolde arbeid, vooral voor een deel opzettelijk in gang gezet, de samenleving ontwricht als de vrouwen, veelal allochtone vrouwen. maar de uitkomst van dat schaalver- kosten verder oplopen? SP-Twee- Tot aan hoogopgeleide specialisten. grotingsproces is dat er verschraling de Kamerlid Renske Leijten legt Maar daarnaast een verschijnsel dat heeft plaatsgevonden. Aan de basis deze vragen voor aan hoogleraar mij ook is opgevallen in het onderwijs: zien we minder handen aan het bed, financiële geografie Ewald dat Nederland echt zucht onder een minder docenten voor de klas. Maar Engelen. regelcultuur. Het Sociaal Cultureel daarboven zien we een enorme Planbureau liet zien dat de snelst wildgroei aan allerlei staf- en vooral

28 SPANNING MEI 2016 managementfuncties. Wat mij betreft gevolg gehad. Professionals zijn hun 11 procent van je bruto binnenlands is dat een enorme verspilling van arbeidsvreugde en hun arbeidsauto- product besteed wordt aan goede, kostbaar belastinggeld. Laten we het nomie kwijtgeraakt. We hebben een kwalitatief hoogstaande, toeganke- in hemelsnaam weer simpel maken. sector gecreëerd die gedomineerd lijke, brede zorg voor iedereen.’ Terug naar de burger, weg met al die wordt door baasjes. En wat nog veel grote instellingen en vooral weg met erger is: waarbij het merendeel van de ››Zijn er nog andere zaken in de al die baasjes die daar bovenop zitten.’ macht in de sector verschoven is naar gezondheidszorg waarvan jij denkt quasi-parasitaire financiële instellin- dat er een hoop geld bespaard kan ››Wij krijgen alleen maar te horen: de gen. De oude ziekenfondsen hebben worden? zorg kost zo veel geld en het moet zich getransformeerd tot financiële ‘Nou, kijk eens naar de Britten. Die minder. instellingen, verzekeraars, die elk jaar hebben na de Tweede Wereldoorlog ‘Ja. Maar dat is een misvatting die wel opnieuw kostbare reclamebudgetten een nationaal gezondheidsstelsel, de heel erg Nederlands is. Ons land heeft inzetten om ervoor te zorgen dat een National Health Service opgezet. Dat natuurlijk een enorme exportsector heel klein deel van de verzekerden zou volgens mij ook in Nederland op en het frame in Den Haag en daarbui- overgaat naar een andere verzeke- dit moment een ideaal alternatief zijn. ten is altijd geweest dat het geld in ringsmaatschappij. Eigenlijk moet je Radicaal breken met de neoliberalise- Nederland verdiend wordt door die constateren, tien jaar na de introduc- ring, de marktwerking van de exportsector. Maar op het moment tie van dit zorgstelsel, dat dit hele afgelopen vijftien jaar. Dat betekent dat je dat een beetje kantelt, wordt experiment in quasi-marktwerking onder andere dat alle specialisten snel duidelijk dat zorg, welzijn, een faliekante mislukking is geweest. gewoon in loondienst komen bij onderwijs, de semi-publieke en Dit stelsel heeft de kosten in de zorg publieke, publiekrechtelijke zieken- publieke sector niet alleen een alleen maar vergroot, heeft de huizen. Hier in Nederland hebben we kostenpost is, maar ook ontzettend kwaliteit niet verder gebracht en heeft gesalarieerde specialisten, die krijgen veel economische opbrengsten heeft. ontzettend veel vervreemding bij 150.000 euro per jaar. Maar we Simpelweg in de vorm van de salaris- patiënten, maar vooral ook bij de hebben ook vrijgevestigde specialis- sen die uitgekeerd worden aan de 1,2 uitvoerende professionals veroorzaakt. ten; zelfstandige ondernemers die miljoen mensen die nu in de zorgen Stoppen ermee, terugdraaien zou ik behoren tot de duurst betaalde medici welzijnssector werken, meer overigens zeggen. En accepteer dus inderdaad ter wereld. Hoger dan in de Verenigde dan er bij de multinationals in dat bij een beschaafde, welvarende Staten, er zijn specialisten in Neder- Nederland werken. Dat salaris moet samenleving hoort dat pakweg 10 tot land die 460 tot 500.000 euro op natuurlijk besteed worden aan allerlei jaarbasis verdienen. Daarmee eerste levensbehoeften, dus dat komt incasseren ze ongeveer zevenenhalf terecht bij de bakker, de melkboer, de maal het gemiddelde salaris in supermarkt, bij de woningbouwcorpo- Nederland. In de Verenigde Staten is ratie, bij de bank. En daarmee is dat dat maximaal vijfeneenhalf keer het net zo goed een grote kurk waar de gemiddelde salaris. We zijn met z’n Nederlandse economie op drijft. Op allen eigenlijk knettergek dat we dit de een of andere manier missen wij nog altijd toestaan en accepteren. Het statistieken die dat helder kunnen tweede waar we een eind aan moeten aangeven, maar we missen vooral ook maken is de toenemende machtsposi- vaandeldragers van deze sectoren die tie van Big Pharma, de farmaceutische in het publieke debat duidelijk industrie. Om daar tegenwicht aan te kunnen maken dat dit absoluut geen bieden is opnieuw een publiekrechte- parasitaire bedrijfstakken zijn, maar lijk zorgstelsel gewenst, waarbij de dat ze een heel belangrijke bijdrage Nederlandse overheid als onderhan- leveren aan het wel en wee van delingspartner gaat fungeren ten Nederland, ook in economische zin.’ overstaan van Big Pharma in de prijsbepaling van medicijnen. Je hebt ››We hebben al lange tijd te maken dan de macht om tegen de farmaceu- met het dogma dat er eigenlijk geen tische industrie te zeggen: jullie alternatief is voor marktwerking, krijgen alleen maar toegang tot onze concurrentie, productiegedreven markt op het moment dat je billijke zorg. Want daardoor wordt het prijzen gaat vragen. Dat is volgens mij

transparanter, goedkoper en beter. Foto: Sandra Beckerman de weg die we op moeten en dat is ‘Nou, ten eerste is er geen echte Ewald Engelen (1963) is hoogleraar inderdaad breken met het neoliberale marktwerking in de zorg. Het is financiële geografie aan de Universiteit experiment dat we sinds 2006 aan het kunstmatige marktwerking. Ten van Amsterdam. Hij werkte voor de uitvoeren zijn in de gezondheidszorg. tweede zijn veel van die beloftes in Wetenschappelijke Raad voor het Laten we het in hemelsnaam weer hun tegendeel komen te verkeren. Het Regeringsbeleid en het televisie- simpel maken, terug naar de burger, is niet kostenbesparend geweest, het programma Buitenhof en schrijft weg met al die grote instellingen en heeft een wildgroei aan administratie, columns in De Groene Amsterdammer vooral weg met al die baasjes die coördinatie en vooral controle tot en Het Parool. daarbovenop zitten.’

SPANNING MEI 2016 29 ONZE ZORG Tekst: Sandra Beckerman en Herman Beekers Illustratie: Nynke Vissia

‘1,1 miljoen Nederlanders krijgen de markt, maar de mens centraal Nu sterven per dag tien mensen aan geen hulp bij ziekte’, ‘Zwijgcon- staat. de gevolgen van beroepsziektes. De tracten in de zorg’, ‘Kans op politiek praat erover maar van hoger eigen risico’, ‘Patiënten ZORG VOOR GELIJKWAARDIGHEID concrete maatregelen is geen sprake. zien af van noodzakelijke zorg Mensen met een hoog inkomen leven De aanpak van sociaal-economische vanwege eigen risico’, ‘Veel meer in Nederland gemiddeld langer. Uit gezondheidsverschillen én veel meer sponsoring door farmaceuten’, onderzoek van het CBS uit 2010 blijkt preventieve zorg verkleinen de tweede- ‘Problemen bij thuiszorgorgani- dat de levensverwachting van mannen ling. Ook een solidair zorgstelsel doet satie’. Het zijn koppen die in het uit de laagste inkomensklasse dat, in tegenstelling tot het huidige voorjaar van 2016 in de krant gemiddeld 73,9 jaar is. De levensver- stelsel. In maart bleek uit onderzoek stonden. wachting van mannen uit de hoogste van Binnenlands Bestuur dat een inkomensklasse is 81,1 jaar. Een kwart van alle hulpbehoevenden afziet De SP wil een zorgstelsel waarin verschil van 7,2 jaar. Bij vrouwen is het van zorg vanwege de kosten. Een menselijke waardigheid, gelijkwaar- verschil iets kleiner: 6,7 jaar. Maar bezoek aan de tandarts lijkt een luxe digheid en solidariteit centraal staan. wellicht nog schokkender is het te worden. Het Centraal Bureau voor Het beginselprogramma van de SP verschil in gezonde levensjaren. de Statistiek becijferde in maart dat 30 stelt: ‘Iedereen dient gelijkelijk recht Mannen met een hoog inkomen leven procent van de mensen met een laag te hebben op bescherming van zijn gemiddeld 17,8 jaar langer in zeer inkomen vorig jaar niet naar de gezondheid en op toegang tot een goede gezondheid, vrouwen met een tandarts is geweest. Niet alleen de hoogwaardige gezondheidszorg.’ Een hoog inkomen 17,6 jaar. armsten maar ook mensen met een blik op de krantenkoppen hierboven We kiezen voor een collectieve aanpak middeninkomen mijden door de hoge maakt direct duidelijk dat het huidige om deze sociaal-economische kosten steeds vaker zorg. stelsel daar niet aan voldoet. Verre van gezondheidsverschillen terug te Het zorgfonds en het afschaffen van zelfs. Het maakt ook meteen duidelijk dringen. Je krijgt de kloof niet dicht het eigen risico zullen belangrijk zijn waarom de SP zo hard strijdt voor een door alleen een beroep te doen op in het tegengaan van de tweedeling. beter zorgstelsel. eigen keuzes. Naast bevorderen van Via het zorgfonds kan iedereen de gezond gedrag is verbetering van zorg krijgen die hij of zij nodig heeft De SP zet zich in voor een nationaal inkomen, woon- en werkomstandighe- en het biedt meer dan het huidige zorgfonds én voor het afschaffen van den nodig en een extra en actieve uitgeklede basispakket. Het afschaffen het eigen risico. Dit moet in de plaats inzet van de (preventieve) zorg, met van het eigen risico zorgt ervoor dat komen van een stelsel met een wirwar name in de arme wijken. Zulke de boete op ziek zijn verdwijnt, die nu aan private verzekeringen. Een stelsel investeringen kunnen leiden tot een mensen met lagere inkomens het waarbij de kosten voor patiënten enorme gezondheidswinst en dus ook hardst treft. oplopen, terwijl de verzekeraars maatschappelijke winst. miljoenen winst maken en zorggeld ZORG VOOR GOEDE MEDICIJNEN wordt verkwist aan reclame en Preventie hoort in het basispakket. Wetenschappelijke doorbraken bonussen. De twee eisen in de ‘Voorkomen is beter dan genezen’ is hebben ervoor gezorgd dat sommige campagne, een zorgfonds en het een binnen de SP veel gehoorde leus. ziektes helemaal niet meer voorko- afschaffen van het eigen risico, sluiten Al in de jaren zeventig stonden men, andere ziektes zijn steeds beter naadloos aan bij de SP-beginselen. SP-campagnes aan de wieg van het te behandelen. Er zijn nog veel Deze maatregelen zorgen er immers bevolkingsonderzoek naar baarmoe- wetenschappelijke doorbraken nodig. voor dat iedereen weer de zorg kan derhals- en borstkanker. We moeten Een ander zorgsysteem maakt meer krijgen die hij of zij nodig heeft niet alleen ziektes behandelen, maar doorbraken mogelijk. zonder financiële drempels. Het is vooral ook voorkomen dat mensen Grote farmaceutische bedrijven goed voor de menselijke waardigheid, ziektes krijgen. Dat begint al jong: hebben nu veel macht. Zij wekken de gelijkwaardigheid en de solidari- door te zorgen voor meer gymlessen graag de indruk dat zij veel investeren teit. Het is om in de woorden van het op school, voor meer ruimte om in medicijnonderzoek, maar de feiten beginselprogramma ‘Heel de mens’ te buiten te spelen en voor regelingen zijn anders. Uit onderzoek van de blijven: ‘een kwestie van beschaving die het ook voor arme kinderen Europese Commissie blijkt dat ze veel én een onmisbare investering in de mogelijk maken om te sporten. meer uitgeven aan marketing dan aan toekomst’. Daarnaast willen wij programma’s die preklinisch onderzoek; 2,3 miljard Het winnen van deze campagne zou overgewicht en verslaving aan roken, meer om precies te zijn. Onderzoek is dus een goed begin zijn. En een alcohol en drugs aanpakken. En nu veelal gericht op medicijnen belangrijke basis voor een nieuw werknemers zouden beter beschermd waaraan verdiend kan worden (block zorgstelsel. Een zorgstelsel waarin niet moeten worden tegen beroepsziektes. busters) en aan medicijnen die

30 SPANNING MEI 2016 doordat er minder van de duurdere tweedelijnszorg gebruik zal worden gemaakt. De huisarts behandelt 96 procent van de zorgvraag voor 4 procent van het totale budget. Door thuiszorg, verpleging, verzor- ging en dagbesteding in de wijk te organiseren kunnen mensen langer zelfstandig op een voor hen vertrouw- de plek blijven wonen. Ook verzorgings- en verpleeghuizen organiseren we op kleine schaal, in de buurt, net als de (instellings)zorg voor gehandi- capten. Ook zorg voor kinderen organiseren we beter. Met consultatiebureaus en jeugdzorg zoveel mogelijk in de buurt, met schoolartsen en schooltandart- sen.

De professionals in de zorg moeten veel meer zeggenschap krijgen bij het vaststellen van de zorgbehoefte. Maar ook patiënten krijgen meer te zeggen. Zij moeten zelf kunnen bepalen welke zorg ze willen. Als zorginstellingen varianten zijn op bestaande genees- van privaat naar publiek. Zorggeld niet in staat zijn om zorg op maat te middelen (me too medicijnen). Grote gaat naar zorg en de macht van de bieden dan horen zij de middelen te doorbraken blijken veelal van publiek farmaceutische industrie wordt aan krijgen om het zelf te regelen, onderzoek te komen. Op medicijnen banden gelegd. bijvoorbeeld via een verbeterd zitten vaak grote winstmarges. Volgens persoonsgebonden budget (pgb). De de Europese Commissie is de winst ZORG VOOR ONS ALLEMAAL SP wil een zorgzame samenleving. We gemiddeld 30 procent van de omzet, Het huidige stelsel draait om markt- ondersteunen mensen die zorgen voor op sommige medicijnen 80 procent. werking; wij willen een stelsel dat anderen, de mantelzorgers en De farmaceutische industrie is zeer draait om samenwerking. Marktwer- vrijwilligers, veel beter dan nu het machtig en beïnvloedt onderzoek en king heeft de zorg niet beter gemaakt geval is. onderzoekers. Niet zelden komt zij in maar wel duurder. Marktwerking opspraak. Bijvoorbeeld als resultaten werkt niet. De private belangen zijn ZORG IS GEEN SCHADEPOST van onderzoek niet of verkeerd vaak in strijd met de belangen van De SP gaat in deze campagne voor de worden gepubliceerd. Of als ze artsen zorgverlener en patiënt. Door maatschappelijke winst. Het huidige beïnvloedt door ze niet de beste, maar bureaucratie, winst en het oppotten systeem dat draait om de markt heeft de meest lucratieve medicijnen te van zorggeld wordt de zorg onnodig geen winst opgeleverd voor diegenen laten voorschrijven. duur. waar het in de zorg om hoort te gaan: De zorg wordt onnodig duur door de We kiezen voor een systeem op de patiënt en de zorgverlener. Wij enorme winsten en hoge kosten voor menselijke maat, waarin de patiënt en gaan voor een zorgstelsel zonder marketing van Big Pharma. Dat geld de zorgverlener centraal staan. Waar winstoogmerk. Een systeem met goede kan beter gebruikt worden om de zorg dat mogelijk is, kiezen we voor zorg in zorg voor iedereen. Een systeem goedkoper en beter te maken. De SP de buurt. We kiezen voor het behoud waarin de tweedeling tussen arm en wil dat er fors wordt geïnvesteerd in van kleinschalige ziekenhuizen door rijk en ziek en gezond wordt terugge- onderzoek naar nieuwe medicijnen en het invoeren van een fusiestop. Het drongen. Met het nationale zorgfonds behandelingen. Dat moet publiek grootste deel van de ziekenhuiszorg is zonder eigen risico wordt zorg weer onderzoek zijn. De SP wil daarom een basiszorg en die organiseren we zoveel betaalbaar voor de lagere en midden- nationaal fonds geneesmiddelenon- mogelijk dichtbij. We maken ruimte inkomens. derzoek. Nieuwe ontdekkingen voor kleinschalige huisartsendiensten, De gezondheidszorg mag wat kosten. worden niet langer door Big Pharma vooral op het platteland. We verster- Gezondheid is een van de belangrijk- gepatenteerd en op de markt ge- ken de eerste lijn door verlaging van ste zaken in het leven. Zorg is geen bracht, maar we kiezen voor Small de praktijknorm voor huisartsen, schadepost maar van grote waarde. Zij Pharma, geen patenten, geen winst- uitbreiden van kleinschalige gezond- is waardescheppend als belangrijke oogmerk en beschikbaarheid voor heidscentra in de buurt, poliklinieken voorwaarde voor maatschappelijke iedereen die het nodig heeft. en (preventieve) GGZ. Investeren in participatie en een bron van menselijk Onderzoek en onderzoeksresultaten de eerste lijn en kleinschaligheid geluk. Beschaving heeft haar prijs. worden openbaar gemaakt. We gaan wordt ruimschoots terugverdiend

SPANNING MEI 2016 31 ZORG MOET WEER OVER MENSEN GAAN

Teks: Tijmen Lucie

Het Alternatief voor de Zorg is het overhead werd besteed. Alleen de geen managers nodig hebt om goede zevende boek in een serie over Verenigde Staten scoorden internatio- en betaalbare zorg te verlenen. beroepseer. Het gaat over de naal gezien hoger, met 25,3 procent. geweldige zorg die door artsen, Van Ark haalt verder onderzoek aan HET ROER MOET OM verpleegkundigen, mantelzorgers uit 2010 waaruit naar voren komt dat De laatste jaren komen zorgverleners en vrijwilligers wordt verleend en in alle zorgsectoren tezamen maar ook zelf steeds meer in actie om het over mooie initiatieven om de liefst 38 procent van de tijd van stelsel te bekritiseren en te verande- zorg beter te maken. Maar het zorgverleners werd besteed aan taken ren. Meest in het oog springende gaat ook over de frustratie en het die op geen enkele wijze met de zorg voorbeeld is Het Roer Moet Om, een onbegrip bij veel patiënten en zelf te maken hadden. beweging van huisartsen die in 2015 zorgverleners over het beleid dat Ook het vertrouwen tussen de in opstand kwam tegen de zorgbu- vanuit de overheden komt, waarin verschillende partijen in de zorg is reaucratie en de afgedwongen het doel van kostenbeheersing sterk verminderd. Corné van der marktwerking. Een deel van hun eisen alle middelen heiligt. Meulen beschrijft hoe zorgverleners is inmiddels ingewilligd, een ander en burgers nauwelijks nog vertrouwen deel zal nog verder worden besproken. Tien jaar kostenbeheersing en hebben in de zorgverzekeraars. En Naar verwachting gaat er wel het een marktwerking heeft er niet toe geleid omgekeerd hoe zorgverzekeraars en ander voor de huisartsen verbete- dat de zorg goedkoper of beter is zorgprofessionals en burgers systema- ren, maar daar mag het van de auteurs geworden. Integendeel: onderzoek tisch wantrouwen. van Het Alternatief voor de Zorg niet bij wijst uit dat er geleidelijk steeds De disciplineringsoperatie van de blijven. ‘Voor een echte kanteling minder geld en tijd naar daadwerke- afgelopen tien jaar heeft zorgorgani- zullen heel veel meer zorgverleners en lijke zorg is gegaan. Eelke van Ark laat saties en zorgverleners volgens de patiënten de handen ineen moeten in haar bijdrage zien dat in Nederland auteurs ‘ingewikkeld, duur, slaafs en slaan,’ schrijven zij. Goede en in 2011 rond de 20 procent van de bureaucratisch’ gemaakt, waardoor betaalbare zorg is volgens hen alleen totale kosten van ziekenhuizen aan hun belangrijkste taak – goede en mogelijk als het gehele zorgstelsel humane zorg leveren voor patiënten dienstbaar wordt gemaakt aan de – in het gedrang is gekomen. Te veel relatie tussen patiënt en zorgverlener. geld gaat naar bureaucratie die de Dit punt benadrukken zij nog eens in zorg niet beter maakt, terwijl de het manifest ‘Beroepseer + zorg op innerlijke motivatie van zorgverleners maat = het alternatief’, waarmee het niet of nauwelijks wordt gezien of boek wordt afgesloten. benut. CONCLUSIE ALTERNATIEVEN De grootste meerwaarde van Het Na analyses van wat er mis is met het Alternatief voor de Zorg is dat er niet huidige zorgstelsel, komen in het alleen wordt beschreven wat er mis is tweede deel van het boek verschil- met het huidige zorgstelsel, maar dat lende initiatieven en ideeën aan bod, er ook een alternatief wordt geboden die de zorg in Nederland wezenlijk voor een betere organisatie van de hebben verbeterd of nog zullen zorg. Een aantal inspirerende verbeteren. Zo zal in Utrecht in 2017 voorbeelden laten zien dat een een landelijk centrum voor de zorgstelsel waarbij de relatie tussen behandeling van en het onderzoek patiënt en zorgverlener centraal staat, naar kinderkanker geopend worden wel degelijk mogelijk is. Er is nog wel om kennis en kunde op dit gebied te een lange weg te gaan om dat doel te bundelen. In Maastricht wordt al bereiken. Het zal niet gemakkelijk zijn volop geëxperimenteerd met ander- om de huidige machtsverhoudingen halvelijnszorg, waarbij medisch in de zorg te doorbreken, maar zoals Jos de Blok, Herman Suichies, Lewi specialisten en huisartsen nauw het spreekwoord zegt: zonder strijd, Vogelpoel & Thijs Jansen (redactie) samenwerken om te voorkomen dat geen overwinning. Het alternatief voor de zorg. Humaniteit mensen in het ziekenhuis belanden. boven bureaucratie En Buurtzorg Nederland heeft laten Uitgeverij Boom zien dat je in de thuiszorg helemaal