Bezirkskrankenhaus Kaufbeuren

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Eigenbetrieb

Bezirkskrankenhäuser/Heime

Kaufbeuren / Kempten / Memmingen

Strukturierter Qualitätsbericht

gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V

für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser

Berichtsjahr 2004

1 Inhaltsverzeichnis

Bezirkskrankenhaus Kaufbeuren...... 3 BASISTEIL ...... 4 A ALLGEMEINE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES...... 4 B 1 FACHABTEILUNGSBEZOGENE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES (NEUROLOGIE)...... 8 B 1 FACHABTEILUNGSBEZOGENE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES (ALLGEMEINE PSYCHIATRIE) ...... 10 B 2 FACHABTEILUNGSÜBERGREIFEND STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES 12 C QUALITÄTSSICHERUNG...... 13 SYSTEMTEIL ...... 14 D QUALITÄTSPOLITIK...... 14 E QUALITÄTSMANAGEMENT UND DESSEN BEWERTUNG...... 16 F QUALITÄTSMANAGEMENTPROJEKTE IM BERICHTSZEITRAUM ...... 17 G WEITERGEHENDE INFORMATIONEN ...... 19

Bezirkskrankenhaus Kempten ...... 20 BASISTEIL ...... 21 A ALLGEMEINE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES...... 21 B 1 FACHABTEILUNGSBEZOGENE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES (ALLGEMEINE PSYCHIATRIE) ...... 24 B 2 FACHABTEILUNGSÜBERGREIFEND STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES 26 C QUALITÄTSSICHERUNG...... 27 SYSTEMTEIL ...... 28 D QUALITÄTSPOLITIK...... 28 E QUALITÄTSMANAGEMENT UND DESSEN BEWERTUNG...... 28 F QUALITÄTSMANAGEMENTPROJEKTE IM BERICHTSZEITRAUM ...... 29 G WEITERGEHENDE INFORMATIONEN ...... 30

Bezirkskrankenhaus Memmingen...... 31 BASISTEIL ...... 32 A ALLGEMEINE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES...... 32 B 1 FACHABTEILUNGSBEZOGENE STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES...... 35 B 2 FACHABTEILUNGSÜBERGREIFEND STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN DES KRANKENHAUSES 38 C QUALITÄTSSICHERUNG...... 39 SYSTEMTEIL ...... 40 D QUALITÄTSPOLITIK...... 40 E QUALITÄTSMANAGEMENT UND DESSEN BEWERTUNG...... 41 F QUALITÄTSMANAGEMENTPROJEKTE IM BERICHTSZEITRAUM ...... 42 G WEITERGEHENDE INFORMATIONEN ...... 43

Bezirkskrankenhaus Kaufbeuren

Fachklinik für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Neurologie

Strukturierter Qualitätsbericht

gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V

für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser

Berichtsjahr 2004

3 Basisteil

A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A 1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses (Anschrift, e-mail-Adresse, Internetadresse)

Bezirkskrankenhaus Kaufbeuren Kemnater Str. 16 87600 Kaufbeuren

Fachkrankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Neurologie

Tel.: 08341-72-0 E-Mail: [email protected] Internet: www.bkh-kaufbeuren.de

A 1.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses?

IK: 260970162

A 1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers?

Bezirk Schwaben

A 1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus?

nein

A 1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V (Stichtag 31.12. des Berichtsjahres)

292 (davon 23 teilstationäre Plätze)

A 1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten:

Stationäre Patienten: 3426 Ambulante Patienten: 9817

A 1.7a Fachabteilungen

Schlüssel Name der Klinik Zahl der Zahl Hauptabt. Poliklinik / nach Betten stat. HA Ambulanz §301 SGB V Fälle oder ja / nein Belegabt. BA 2800 Neurologie 50 1387 HA 2900 Allgemeine Psychiatrie 242 3492 HA ja

4 A 1.7.b Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamt- krankenhauses im Berichtsjahr

Rang DRG 3- Text Fallzahl stellig (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) 1 B76 Anfälle 152 2 B67 Degenerative Krankheiten des Nervensystems 147 3 B70 Apoplexie 134 4 B71 Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven 123 mit komplexer Diagnose 5 I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verlet- 118 zungen im Wirbelsäulenbereich 6 B69 Transitorische ischämische Attacke und extrakra- 92 nielle Gefäßverschlüsse 7 B68 Multiple Sklerose und zerebellare Ataxie 90 8 B42 Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen 34 des Nervensystems mit äußerst schweren CC 9 B77 Kopfschmerzen 34 10 B66 Neubildungen des Nervensystems 33 11 D61 Gleichgewichtsstörungen (Schwindel) 33 12 B81 Andere Erkrankungen des Nervensystems 29 13 B63 Demenz und andere chronische Störungen der Hirn- 28 funktion 14 B72 Infektion des Nervensystems außer Virusmeningitis 28 15 Z64 Andere Faktoren, die den Gesundheitszustand be- 14 einflussen 16 I69 Knochenkrankheiten und spezifische Arthropathien 12 17 F73 Synkope und Kollaps 11 18 B78 Intrakranielle Verletzung 9 19 I71 Muskel- und Sehnenerkrankungen 8 20 U65 Angststörungen 8 21 C61 Neuro-ophtalmologische und vaskuläre Erkrankun- 7 gen des Auges 22 X62 Vergiftungen / Toxische Wirkungen von Drogen, Me- 7 dikamenten und anderen Substanzen 23 B60 Nicht akute Paraplegie / Tetraplegie 6 24 D68 Krankheiten und Störungen an Ohr, Nase, Mund und 6 Hals 25 K62 Verschiedene Stoffwechselerkrankungen 6 26 B61 Akute Erkrankungen und Verletzungen des Rücken- 6 marks 27 F67 Hypertonie 5 28 I66 Andere Erkrankungen des Bindegewebes 5 29 K60 Diabetes mellitus 5 30 T64 Andere infektiöse und parasitäre Erkrankungen 5 für die Abteilung Psychiatrie werden tagesgleiche Pflegesätze abgerechnet

5 A 1.8. Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift)

Angaben hierzu finden Sie in den Darstellungen der einzelnen Fachabtei- lungen im Teil B 1

Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung?

A 1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift)

Angaben hierzu finden Sie im Teil B in den Punkten B 1.2 – B 1.4

A 2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft?

keine

A 2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten

A 2.1.1 Apparative Ausstattung

Vor- Verfügbarkeit han- 24 Std. sicher- den gestellt Computertomographie (CT) Ja Ja Magnetresonanztomographie (MRT) Nein Nein Herzkatheterlabor Nein Nein Szintigraphie Nein Nein Positronenemissionstomographie (PET) Nein Nein Elektroenzephalogramm (EEG) Ja Ja Angiographie Nein Nein Schlaflabor Nein Nein Lichttherapie Ja Ja Ergometrie Ja Ja Lungenfunktionsmessung Ja Ja umfassende Neurophysiologie Ja Ja Dopplersonographie Ja Ja Endoskopie Ja Ja

6 A 2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten

vorhanden Physiotherapie Ja Dialyse Nein Logopädie Ja Ergotherapie Ja Schmerztherapie Ja Eigenblutspende Nein Gruppenpsychotherapie Ja Einzelpsychotherapie Ja Psychoedukation Ja Thrombolyse Nein Bestrahlung Nein Bewegungstherapie Ja Kunsttherapie Ja Akupunktur Ja Rehabilitation Ja Opiatsubstitutionstherapie Ja

7 B 1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses (Neurologie)

B 1.1 Name der Fachabteilung:

Neurologie

B 1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift)

Diagnostik und Therapie sämtlicher neurologischer Erkrankungen, z.B. Gefäßerkrankungen des Gehirns und des Rückenmarks (Schlaganfälle, Blutungen, Gefäßmissbildungen), Raum fordernde Prozesse von Gehirn und Rückenmark, entzündliche Prozesse (Meningitis, Enzephalitis), Dia- gnostik und Therapie der multiplen Sklerose oder andere Autoimmuner- krankungen. Diagnostik und Therapie von Epilepsien sowie degenerati- ver Erkrankungen (z.B. Morbus Parkinson), schließlich auch Erkrankun- gen des peripheren Nervensystems, z.B. Bandscheibenvorfall, Polyneu- ropathien sowie Muskelerkrankungen. In der Diagnostik steht uns eine modern ausgerüstete elektrophysiologische Abteilung (EEG, EMG, evo- zierte Potentiale) zur Verfügung, außerdem ein Farbcodiertes Duplexso- nographiegerät zur Abklärung des Gefäßsystems. Die Abteilung besitzt außerdem ein eigenes Spiral-CT

B 1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung:

Diagnostik und Therapie von Schlaganfällen mit einer Überwachungs- einheit von vier Betten. Neben der Diagnostik und er Überwachung wird großer Wert auf eine Früh-Reha gelegt mit einem großen, sehr gut aus- gebildeten Reha-Team (3 Krankengymnasten, 2 Ergotherapeuten, 2 Lo- gopäden). Im Anschluss an den stationären Aufenthalt kann die Weiter- versorgung des Schlaganfallpatienten in der Tagklinik im Hause stattfin- den. Optimale pflegerische Versorgung wird durch zwei speziell ausge- bildete Fachpfleger für Reha gewährleistet.

B 1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung:

Eine Ambulanz für Behandlung mit Botulinumtoxin, eine Ambulanz für CT-Untersuchungen, integrierte Versorgung von chronischen Schmerz- patienten mit den niedergelassenen Schmerztherapeuten.

8 B 1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang DRG Text Fallzahl 3-stellig (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) 1 B76 Anfälle 152 2 B67 Degenerative Krankheiten des Nervensystems 147 3 B70 Apoplexie 134 4 B71 Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren 123 Nerven mit komplexer Diagnose 5 I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und 118 Verletzungen im Wirbelsäulenbereich 6 B69 Transitorische ischämische Attacke und 92 extrakranielle Gefäßverschlüsse 7 B68 Multiple Sklerose und zerebellare Ataxie 90 8 B42 Frührehabilitation bei Krankheiten und Störun- 34 gen des Nervensystems mit äußerst schweren CC 9 B77 Kopfschmerzen 34 10 B66 Neubildungen des Nervensystems 33

B 1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Be- richtsjahr Rang ICD-10 Fälle Text Nummer Absolute (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) 3-stellig Zahl 1 G40 148 Epilepsie 2 I63 148 Hirninfarkt 3 G45 100 Zerebrale transitorische ischämische Attacken und verwandte Syndrome 4 G35 94 Multiple Sklerose 5 G20 77 Primäres Parkinson-Syndrom 6 M51 59 Sonstige Bandscheibenschäden 7 M54 47 Rückenschmerzen 8 G62 35 Sonstige Polyneuropathien 9 H81 34 Störungen der Vestibularfunktion 10 I67 28 Sonstige zerebrovaskuläre Krankheiten * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien.

B 1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr

entfällt

9 B 1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses (Allgemeine Psychiatrie)

B 1.1 Name der Fachabteilung:

Allgemeine Psychiatrie

B 1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift)

Diagnostik und Behandlung von allen psychischen Störungen ab dem 18. Lebensjahr. Als Behandlungsmöglichkeiten stehen zur Verfügung: Psychotherapie (tiefenpsychologisch und verhaltenstherapeutisch), Psychopharmakologie, Soziotherapie und Rehabilitation, Ergotherapie, Bewegungs-, Sport- und Kunsttherapie.

B 1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung:

Das Krankenhaus ist zuständig für die Behandlung des gesamten Spekt- rums psychischer Erkrankungen. Hervorzuheben sind unsere Bemühungen im ambulanten Bereich. Alle Abteilungen verfügen über eine Ambulanz und stehen in engstem Kon- takt mit den ambulanten medizinischen und sozialen Hilfen der Region. Außerdem verfügt das Krankenhaus über eine Tagesklinik für allgemein- psychiatrische Erkrankungen sowie eine Tagesklinik für Suchterkran- kungen. Hier wird das gesamte Spektrum psychischer Erkrankungen behandelt soweit eine teilstationäre Behandlung erforderlich ist. Dem teil- stationären Bereich stehen sämtliche Behandlungsangebote zur Verfü- gung, die für den vollstationären Bereich aufgezählt wurden. Ein Schwerpunkt bildet die Versorgung gerontopsychiatrischer Patien- ten. Hier hat das Krankenhaus mit Unterstützung des Bundesgesund- heitsministeriums eine Reihe von Modellprojekten durchgeführt, die dazu geführt haben, dass wir wesentlich mehr gerontopsychiatrische Pati- enten ambulant als stationär behandeln, über einen modellhaften gerontopsychiatrischen Konsiliardienst im benachbarten Allgemeinkranken- haus verfügen sowie ein Projekt der Integrierten Versorgung für ältere Menschen mit psychischen Störungen zur ambulanten Früherkennung und Prävention in enger Kooperation mit den niedergelassenen Ärzten der Region durchführen. Ein weiterer Versorgungsschwerpunkt ist die Behandlung von Menschen mit einer geistigen Behinderung und einer zusätzlichen schweren psychischen Krankheit. Im Suchtbereich besteht in Zusammenhang mit der LVA ein Modellpro- jekt zur ambulanten Entwöhnung von alkoholkranken Menschen. Im allgemeinpsychiatrischen Bereich hat sich ein Schwerpunkt Psycho- therapie und Psychosomatik gebildet. Ein weiterer Schwerpunkt betrifft die berufliche Rehabilitation psychisch kranker Menschen.

B 1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung:

¾ Teilnahme an bundesweiten Projekten der Arzneimittelüberwachung ¾ Enge Kooperation mit ambulanten Diensten der Region ¾ Komplexe Rehabilitationsangebote 10 ¾ Eigene Möglichkeiten der ambulanten Behandlung zur Wahrung der Kontinuität der Behandlung (Institutsambulanz) ¾ Enge Zusammenarbeit mit Angehörigen- und Selbsthilfegruppen ¾ Teilnahme am Gemeindepsychiatrischen Verbund ¾ Gezielte Berücksichtigung migrationsspezifischer Aspekte psychischer Erkrankungen

B 1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr

entfällt

B 1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Be- richtsjahr Rang ICD-10 Fälle Text Nummer Absolu- (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) 3-stellig te Zahl 1 F10 1119 Psychische und Verhaltensstörungen durch Al- kohol 2 F20 349 Schizophrenie 3 F11 341 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide 4 F32 299 Depressive Episode 5 F19 228 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Gebrauch und Konsum anderer psy- chotroper Substanzen 6 F60 168 Spezifische Persönlichkeitsstörungen 7 F33 130 Rezidivierende depressive Störung 8 F31 123 Bipolare affektive Störung 9 F03 78 Nicht näher bezeichnete Demenz 10 G30 75 Alzheimer-Krankheit * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien.

B 1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr

entfällt

11 B 2 Fachabteilungsübergreifend Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

B 2.1 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr:

entfällt

B 2.2 Mindestens Top –5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr

entfällt

B 2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr)

Hochschulambulanz (§ 117 SGB V): entfällt Psychiatrische Institutsambulanz (§ 118 SGB V): 9817 Sozialpädiatrisches Zentrum (§ 119 SGB V): entfällt

B 2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag 31.12. Berichtsjahr) Abteilung Anzahl der be- Anzahl Ärz- Anzahl Ärzte mit schäftigten te in der abgeschlossener Ärzte insge- Weiterbil- Weiterbildung samt dung 2800 Neurologie 7 4 3 2900 Allgemeine Psychiatrie 31 11 9 Gesamt 38 15 12

Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 2

B 2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag 31.12. Berichtsjahr) Abteilung Anzahl der Prozentualer Anteil Prozentualer Prozentualer beschäftig- der examinierten Anteil der Kran- Anteil Kran- ten Pflege- Krankenschwes- kenschwestern/- kenpflegehel- kräfte ins- tern/-pfleger (3 pfleger mit fer/in (1 Jahr) gesamt Jahre) entspr. Fachwei- terbildung (3 Jahre plus FWB) 2800 Neurologie 34 97% 3% 0% 2900 Allgemeine 165 96% 34% 2% Psychiatrie Gesamt 199

12 C Qualitätssicherung

C 1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V

entfällt

C 2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach § 115 b SGB V

entfällt

C 3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V)

entfällt

C 4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease – Management – Programmen (DMP)

entfällt

C 5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V

entfällt

C 5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V

entfällt

13 Systemteil

D Qualitätspolitik

Die Wiederherstellung der Gesundheit soweit wie möglich und die Pflege unserer Patienten sehen wir als unsere Hauptaufgabe und ihr gilt unser ganzer Einsatz. Ge- sundheitsfürsorge und qualitätsbewusstes Handeln im Krankenhaus gehen Hand in Hand und sind uns eine gesellschaftliche und moralische Verpflichtung. Die Krankenhausleitung ist verantwortlich für die bereichs-, funktions- und berufs- gruppenübergreifende Entwicklung, Umsetzung und Weiterentwicklung des Quali- tätsmanagements. Sie sorgt dafür, dass ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess daraus entsteht. In unserer Klinik existiert ein Pflegeleitbild, welches wichtiger Bestandteil der Quali- tätspolitik des Bezirkskrankenhauses Kaufbeuren ist.

Unternehmensgrundsätze ¾ Offener Dialog Gespräche Gespräche werden nicht übereinander, sondern miteinander geführt. Vor wichtigen Entscheidungen werden über die Abteilungs- bzw. Bereichsgrenzen hinaus offene Gespräche geführt. Sind Entscheidungen getroffen, werden die Mitarbeiter unseres Krankenhauses darüber in Kenntnis gesetzt. Wertschätzung Die Meinung anderer wird ernst genommen und geachtet. Lob und Anerkennung für gut gelungene Arbeit wird direkt und persönlich vorgenommen. Beteiligung Führungs- und Leitungskräfte beziehen ihre MitarbeiterInnen in Entscheidungen mit ein. Die Planung neuer oder Umgestaltung schon vorhandener Arbeitsabläufe werden mit allen Beteiligten besprochen, so dass ihre Mitsprache möglich ist. Grundsätzlich ist „Jeder wichtig“, deshalb wird „Seine“ Beteiligung am Arbeitspro- zess gefördert und unterstützt. Weiterentwicklung Die Weiterentwicklung unserer Mitarbeiter wird durch Mitarbeitergespräche (z.B. Zielvereinbarungsgespräche) und gezielte Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen im Rahmen der innerbetrieblichen oder externen Fortbildung gefördert. Öffentlichkeitsarbeit Durch gute Zusammenarbeit mit der örtlichen Presse wird versucht das Stigma Psychiatrie in der Bevölkerung abzubauen. Des Weiteren haben unsere Mitarbei- ter jederzeit die Möglichkeit ihre Arbeit in Fachzeitschriften, Fachbüchern, Vorträ- gen etc. darzustellen. Es existiert eine Broschüre über unser Krankenhaus und verschiedene Flyer mit den Informationen über die einzelnen Fachbereiche. Außerdem erscheint halbjährlich die Hauszeitschrift „Durchblick“, die auch öffent- lich ausgelegt wird. Nicht zuletzt unterhält das Bezirkskrankenhaus Kaufbeuren eine Homepage (www.bkh-kaufbeuren.de) ¾ Flexibilität Veränderungen und Weiterentwicklung werden ermöglicht

14 Qualitätsziele ¾ Entwicklung und Umsetzung eines Krankenhausleitbildes ¾ Einrichtung einer Stabstelle für Qualitätsmanagement ¾ Implementierung eines Qualitätsmanagementsystems ¾ Entwicklung eine QM-Handbuchs ¾ Spezielle Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen zur Qualifizierung einzelner Mitar- beiter ¾ Zertifizierung der Ambulanz nach DIN ISO ¾ Einführung eines gezielten, regelmäßigen Trainings im Umgang mit Aggression und Gewalt ¾ Regelmäßige Zielvereinbarungsgespräche mit allen Mitarbeitern ¾ Weiterentwicklung des Klinikinformationssystems ¾ Ausbau und Nutzung des Intranets ¾ Umzug der neurologischen Abteilung in das Klinikum Kaufbeuren/Ostallgäu ¾ Fortführung der Renovierungsarbeiten im G-Bau. ¾ Umstrukturierung des Akutbereichs ¾ Erhöhung der Transparenz von Abläufen und Prozessen und deren Kosten ¾ Einführung der Expertenstandards in der Pflege (als erstes „Expertenstandard De- kubitusprophylaxe in der Pflege“)

Qualitätsmanagementansatz

Patientenorientierung ¾ Unser Krankenhaus liegt nahe an der Stadt. Mit „Krankenhäuser“ ist es gut ausge- schildert. Auf dem Krankenhausgelände stehen genügend Parkplätze zur Verfü- gung. ¾ Wünsche und Anregungen aber auch konstruktive Kritik sind uns ein wichtiger Hinweis zur ständigen Verbesserung unserer Arbeit. Hierfür steht, neben den Mit- arbeiterInnen unseres Hauses, ein Patientenfürsprecher zur Verfügung, dem unsere Patienten auch ihre Sorgen und Nöte anvertrauen können.

Prozessorientierung ¾ In Arbeitsgruppen werden Prozesse analysiert und den aktuellen Anforderungen und Bedürfnissen angepasst. ¾ Auf allen Stationen bestehen Konzepte, die die Arbeit auf den Stationen detailliert beschreiben und nach denen gearbeitet wird. Im Rahmen eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden diese Konzepte regelmäßig überprüft und den aktuellen Erfordernissen entsprechend angepasst

Mitarbeiterorientierung ¾ Es finden regelmäßige Mitarbeitergespräche im Pflegedienst statt. In den anderen Bereichen ist dies geplant. ¾ Dem Krankenhaus steht ein eigenes Fortbildungsinstitut (Allgäu Akademie mit Pflegeinstitut) für innerbetriebliche Fort- und Weiterbildung sowie EDV- Schulungen zur Verfügung. Es werden dort aber auch Kurse für externe Teilneh- merInnen aller Berufsgruppen angeboten. ¾ Unsere Berufsfachschule für Krankenpflege geht innovative Wege mit dem Ziel der integrierten Ausbildung der Pflegeberufe. So wird das laufende Projekt, der sog. IPA (Integrierte Pflegeausbildung), vom Bayerischen Kultusministerium un- terstützt. Hier werden mit einem speziellen Curriculum Altenpflege und Gesund- heits- und Krankenpflege gemeinsam gelehrt. Die AbsolventInnen schließen diese Ausbildung als AltenpflegerInnen und Gesundheits- und KrankheitspflegerInnen ab.

15 Sonstige qualitätsfördernde Maßnahmen ¾ In verschiedenen Bereichen unseres Hauses finden Qualitätszirkel statt. ¾ Die Einführung von Expertenstandards in der Pflege sind in Planung (begonnen wird mit „Dekubitusprophylaxe“). ¾ Gerontopsychiatrisches Netzwerk ¾ In unserer neurologischen Abteilung besteht seit kurzem eine kleine Überwa- chungseinheit mit Monitoring (4 Betten). ¾ Unser Haus ist in der glücklichen Lage einen Spezialisten für Arzneimittelsicher- heit in seinen Reihen haben zu dürfen. ¾ In unserer Region gibt es einen gemeindepsychiatrischen Verbund (GPV), der aus verschiedenen Einrichtungen für psychisch kranke Menschen besteht, mit denen wir sehr eng zusammenarbeiten. ¾ Auch mit Initiativen aus der Bevölkerung (vor allem Bürgerhelfer) stehen wir eng in Verbindung und nehmen deren Aktivitäten und Hilfen gerne an.

Kommunikation der Qualitätspolitik (Besprechungen, Kommissionen) ¾ Über die QMK an die Krankenhausleitung ¾ Über Krankenhauszeitschrift („Durchblick“) an die Mitarbeiter ¾ Über Besprechungen (z.B. Konferenzen, Bereichsbesprechungen, Teambespre- chungen) an die Mitarbeiter ¾ Über Leitfaden des Pflegedienstes bzw. ärztliches Manual an die Mitarbeiter ¾ Über Intranet an die Mitarbeiter ¾ Über Internet an die Öffentlichkeit

E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung

E-1 Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar:

¾ Die Krankenhausleitung des Bezirkskrankenhauses Kaufbeuren ist verantwortlich für die Umsetzung und Weiterentwicklung eines umfassenden Qualitätsmanage- ments. Dieses soll nach den Kriterien nach DIN EN ISO 9001:2000 aufgebaut werden. ¾ Die Krankenhausleitung richtet eine Stabstelle Qualitätsmanagement ein, der jeweils ein/e MitarbeiterIn der Bereiche Verwaltung, Medizin und Pflege mit einem bestimmten Stundenkontingent zugeordnet ist. ¾ Ein Lenkungsausschuss, der sich aus den Mitgliedern der Krankenhausleitung und den Mitgliedern der ehemaligen Qualitätskommission zusammensetzt, wird eingerichtet. Diesem werden die Ergebnisse aus den Qualitätszirkeln und Projekt- gruppen zur Entscheidung und gegebenenfalls zur Umsetzung von einzelnen Maßnahmen, vorgelegt. ¾ Prozess- und Projektverantwortliche werden entweder vom Lenkungsausschuss oder direkt von der Krankenhausleitung festgelegt.

16 Diagramm des QM

Krankenhausleitung

Stabstelle QM (Arzt, Pflege, Verwaltung)

Lenkungsausschuss (KHL + QMK- Mitglieder)

Qualitätszirkel Projektgruppen

E-2 Qualitätsbewertung

¾ Ergebnisse der Qualitätszirkel und Projektgruppen werden durch die entsprechen- den Führungskräfte und die Qualitätsbeauftragten im Rahmen von Selbstbewer- tungen regelmäßig evaluiert. ¾ Im Jahre 2000 wurde unser Fachkrankenhaus im Rahmen eines Öko-Audits zerti- fiziert. Hierzu wurde eine Umwelterklärung veröffentlicht, welche das Umweltma- nagement in unserer Klinik beschreibt und festlegt. Im Jahr 2003 wurde eine er- folgreiche Revalidierung durchgeführt, die alle drei Jahre in Form einer konsoli- dierten Umwelterklärung angepasst wird.

E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V entfällt

¾ Das Krankenhaus nimmt jedoch seit 4 Jahren am „Bundesvergleich der Bundes- arbeitsgemeinschaft der Träger psychiatrischer Krankenhäuser als interner Kran- kenhausvergleich gemäß § 5 BPflV“ teil.

F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum

¾ Im Rahmen eines Forschungsprojektes mehrerer Kliniken beteiligt sich unser Krankenhaus an einer Studie über den Umgang mit Aggression und Gewalt. ¾ Es wurde ein neues Patientenfixiersystem eingeführt, das sich zurzeit noch in der Erprobungsphase befindet. ¾ Im Rahmen der Notfallversorgung unserer Patienten wurden Instruktoren aus- gebildet, die die MitarbeiterInnen unseres Hauses regelmäßig (je MitarbeiterIn ein- mal jährlich) in erster Hilfe bzw. Notfallmaßen schulen. Es wurde ein Standard zum Verhalten bei Notfällen erstellt. ¾ Über das zurzeit vorhandene Formularwesen wurde eine Ist-Analyse durchge- führt. Eine Vereinfachung und Rationalisierung soll in der Fortsetzung dieses Pro- jektes erreicht werden.

17 ¾ Des Weiteren wurde eine Krankenhausinformationsbroschüre erarbeitet, die unser Krankenhaus im Gesamtüberblick darstellt; die einzelnen Bereiche unseres Krankenhauses ergänzen diese Information durch eine detaillierte Darstellung ihrer Angebote in Flyern. ¾ Seit Ende 2003 gibt es eine Hauszeitung, die von der Qualitätskommission he- rausgegeben wird und halbjährlich erscheint. ¾ Für die bereits bestehenden regelmäßigen Mitarbeitergespräche im Pflegedienst wurde eine Profilerweiterung vorgenommen, die den Gesprächsführenden die Möglichkeit gibt noch gezielter auf die Belange der Mitarbeiter einzugehen. ¾ In einer Klausur der Pflegedienstleitung mit den Stationsleitungen wurde über den Einsatz von Hilfskräften und eines Hol- und Bringdienstes zur Übernahme pfle- gefremder Tätigkeiten diskutiert. Des Weiteren wurde die Vergabe administrativer Tätigkeiten an sog. Stationssekretärinnen in Erwägung gezogen. Diese Möglichkeiten sollen nun modellhaft in einzelnen Bereichen bzw. Stationen erprobt werden. ¾ Der Nichtraucherschutz ist unserem Haus schon seit längerem Thema. 2004 konnte der Krankenhausleitung ein Konzept zur konkreten Umsetzung vorgelegt werden. ¾ Im Rahmen eines Gutachtens wurden die Handwerksbetriebe und der Reini- gungsdienst einer Untersuchung unterzogen. Die Umsetzung der Ergebnisse dieses Gutachtens werden nun in Angriff genommen. ¾ Unserem Krankenhaus angegliedert ist ein Heimbereich für den die Heimleitung einen Qualitätszirkel einsetzt, der die Aufgabe hat praxisnahe Arbeitsabläufe zu analysieren und diese den aktuellen Anforderungen anzupassen. ¾ Das Bezirkskrankenhaus Kaufbeuren hat in Zusammenarbeit mit dem ortsansäs- sigen Klinikum dort einen Liaisondienst zur Behandlung gerontopsychiatrischer Patienten eingerichtet, der von MitarbeiterInnen unseres Hauses besetzt wird. Da- durch soll vermieden werden, dass Patienten nach ihrem Aufenthalt im Klinikum noch zusätzlich bei uns behandelt werden müssen. ¾ Im Rahmen des „Versorgungsverbundes Kaufbeuren“ beteiligt sich das Bezirks- krankenhaus an der integrierten Versorgung für gerontopsychiatrische Erkran- kungen. Verbundpartner sind die Blaue Blume Schwaben, niedergelassene Haus- und Fachärzte, die gerontopsychiatrische Institutsambulanz, verschiedene ambulante sozialpflegerische Dienste, das Klinikum Kaufbeuren/Ostallgäu und das BKH Kaufbeuren. Die Verbundpartner möchten durch eine partnerschaftliche und sehr genau abge- stimmte Zusammenarbeit eine Verbesserung der Versorgung und Behandlung von älteren Patienten mit gerontopsychiatrischen Erkrankungen erreichen. Dazu haben die AOK Bayern – die Gesundheitskasse und die DAK mit dem Bezirk Schwaben einen Versorgungsvertrag geschlossen, durch den ihre Mitglieder die Möglichkeit haben, sich in der Blauen Blume Schwaben behandeln zu lassen. Dadurch soll die Vermeindung einer unnötigen Mehrfachdiagnostik und –therapie, die Verbesserung der schriftlichen und mündlichen Kommunikationswege und vor allem ein möglichst langer Verbleib in der vertrauten Wohnumgebung gewährleis- tet werden. Zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der erbrachten Leistungen bzw. der zu erbringenden Leistungen werden regelmäßig Fallkonferenzen, Fortbildun- gen und Qualitätszirkel abgehalten. Das Projekt „Integrierte Versorgung im Versorgungsverbund Kaufbeuren“ wird wissenschaftlich vom YSOP (Institut für Sozialwissenschaftliche Politikbera- tung) begleitet.

18 G Weitergehende Informationen

Verantwortliche/r für den Qualitätsbericht: ¾ Werkleitung Thomas Düll Direktor der Bezirkskrankenhäuser Tel. Sekretariat: 0821-3101-319

¾ Krankenhausleitung Manfred Bradel Verwaltungsleiter Tel. Sekretariat 08341-72-1003 Dr. Michael v. Cranach Ärztlicher Direktor Tel. Sekretariat 08341-72-1103 Bertram Sellner Pflegedirektor Tel. Sekretariat 08341-72-1204

Ansprechpartner: ¾ Qualitätsbeauftragte in den einzelnen Bereichen: Daniela Praun (Verwaltung) Tel. 08341-72-1010 Helmut Penz (Pflege) Tel. 08341-72-1218 Dr. Juan Valdes (Medizin) Tel. 08341-72-4503 (Sekretariat)

¾ Patientenfürsprecher: Herr Heimo Stalter Tel. 08341-72-1490

Links: ¾ Homepage: www.bkh-kaufbeuren.de ¾ Broschüre und Flyer der Bereiche ¾ „Durchblick“ (Hauszeitung)

Bezirkskrankenhaus Kempten

Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Strukturierter Qualitätsbericht

gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V

für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser

Berichtsjahr 2004

20 Basisteil

A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A 1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses (Anschrift, e-mail-Adresse, Internetadresse)

Bezirkskrankenhaus Kempten Freudental 1 87435 Kempten

Fachkrankenhaus für Psychiatrie und Psychotherapie

Tel.: 0831-54026-0 E-Mail: [email protected]

A 1.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses?

IK: 260971492

A 1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers?

Bezirk Schwaben

A 1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus?

nein

A 1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V (Stichtag 31.12. des Berichtsjahres)

95 (davon 15 teilstationäre Plätze im BKH Kempten und 20 teilstationäre Plätze in der Außenstelle Tagklinik Lindau)

A 1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten:

Stationäre Patienten: 1457 Ambulante Patienten: 3594

A 1.7a Fachabteilungen

Schlüssel Name der Klinik Zahl der Zahl Hauptabt. Poliklinik / nach Betten stat. HA Ambulanz §301 SGB V Fälle oder ja / nein Belegabt. BA 2900 Allgemeine Psychiatrie 95 2131 HA Ja

A 1.7.b Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamt- krankenhauses im Berichtsjahr

entfällt 21 A 1.8. Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift)

Angaben hierzu finden Sie in den Darstellungen der Fachabteilung im Teil B

Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung?

A 1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift)

Angaben hierzu finden Sie im Teil B in den Punkten B 1.2 – B 1.3

A 2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft?

keine

A 2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten

A 2.1.1 Apparative Ausstattung

Vor- Verfügbarkeit han- 24 Std. sicher- den gestellt Computertomographie (CT) Nein Nein Magnetresonanztomographie (MRT) Nein Nein Herzkatheterlabor Nein Nein Szintigraphie Nein Nein Positronenemissionstomographie (PET) Nein Nein Elektroenzephalogramm (EEG) Ja Ja Angiographie Nein Nein Schlaflabor Nein Nein Lichttherapie Nein Nein Ergometrie Nein Nein Lungenfunktionsmessung Nein Nein umfassende Neurophysiologie Nein Nein Dopplersonographie Nein Nein Endoskopie Nein Nein

22 A 2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten

vorhanden Physiotherapie Ja Dialyse Nein Logopädie Nein Ergotherapie Ja Schmerztherapie Nein Eigenblutspende Nein Gruppenpsychotherapie Ja Einzelpsychotherapie Ja Psychoedukation Ja Thrombolyse Nein Bestrahlung Nein Bewegungstherapie Ja Kunsttherapie Ja Akupunktur Ja Rehabilitation Ja Opiatsubstitutionstherapie Nein

23 B 1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses (Allgemeine Psychiatrie)

B 1.1 Name der Fachabteilung:

Allgemeine Psychiatrie

B 1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift)

¾ Diagnostik und Therapie sämtlicher psychischer Erkrankungen des Erwachsenenalters. Versorgungsverpflichtung für alle stationär- psychiatrischen behandlungsbedürftigen erwachsenen Bürger der Stadt Kempten und der Landkreise Oberallgäu und Lindau. ¾ Mehrdimensionale Diagnostik und Therapie auf biologischer, psychischer und sozialer Ebene. Integrierte Therapieplanung und Wahl des Behandlungsarrangements (ambulant, teilstationär, stationär) sind o- rientiert an den individuellen Erfordernissen des einzelnen Patienten. ¾ Integriertes Angebot von Psychopharmaka-, Psycho- und Soziothera- pie. Verfügbarkeit spezieller therapeutischer Angebote (Ergotherapie, Musik- und Kunsttherapie, Bewegungs-, Sport- und Physiotherapie).

B 1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung:

Vorrangige Ausrichtung des Behandlungsangebots in drei Fachabtei- lungen (Gerontopsychiatrie, Allgemeinpsychiatrie, Suchtmedizin) auf diejenigen schwerwiegenden psychischen Funktionsstörungen, die mit einer Beeinträchtigung der Fähigkeit einhergehen, sich eigenständig ambulanter Behandlungs- und Hilfsmöglichkeiten zu bedienen: Insbe- sondere schizophrene und affektive Psychosen, hirnorganische Erkran- kungen, fortgeschrittene Suchterkrankungen und schwerwiegende Per- sönlichkeitsstörungen. Die psychotherapeutische und psychosomatische Kompetenz ist Be- standteil einer jeden multimodal integrierten psychiatrischen Behand- lung, wird aber nicht als stationsspezifische Exklusivveranstaltung angeboten („Psychotherapiestation“). Das ambulante Behandlungsangebot (Institutsambulanz) der Klinik ist in allen drei Bereichen streng ausge- richtet auf diejenigen Patienten, die aufgrund der Art und Schwere ihrer Erkrankung nicht ausreichend in einer konventionellen Facharztpraxis behandelt werden können. Ein Arbeitsschwerpunkt der allgemeinpsychiatrischen Ambulanz besteht in der Langzeitbehandlung von Patienten mit chronischen schizophre- nen Erkrankungen. Im gerontopsychiatrischen Bereich bildet die aufsuchende Behandlung von gerontopsychiatrischen Patienten, die in Hei- men leben, einen besonderen Schwerpunkt. Ein besonderes Angebot der Suchtmedizinischen Ambulanz stellt die medikamentengestützte absti- nenzstabilisierende Langzeitbehandlung von sog. chronisch mehrfach beeinträchtigten Alkoholkranken dar.

B 1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung:

entfällt

24 B 1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr

entfällt

B 1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Be- richtsjahr Rang ICD-10 Fälle Text Nummer Absolu- (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) 3-stellig te Zahl 1 F10 436 Psychische und Verhaltensstörungen durch Al- kohol 2 F20 280 Schizophrenie 3 F32 166 Depressive Episode 4 F60 154 Spezifische Persönlichkeitsstörungen 5 F31 138 Bipolare affektive Störung 6 F43 133 Reaktionen auf schwere Belastungen und An- passungsstörungen 7 F33 131 Rezidivierende depressive Störung 8 F25 101 Schizoaffektive Störungen 9 F06 41 Andere psychische Störungen auf Grund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns 10 F19 40 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Gebrauch und Konsum anderer psy- chotroper Substanzen * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien.

B 1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr

entfällt

25 B 2 Fachabteilungsübergreifend Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

B 2.1 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr:

entfällt

B 2.2 Mindestens Top 5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr

entfällt

B 2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr)

Hochschulambulanz (§ 117 SGB V): entfällt Psychiatrische Institutsambulanz (§ 118 SGB V): 3594 Sozialpädiatrisches Zentrum (§ 119 SGB V): entfällt

Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 2

26 C Qualitätssicherung

C 1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V

entfällt

C 2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach § 115 b SGB V

entfällt

C 3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V)

entfällt

C 4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease – Management – Programmen (DMP)

entfällt

C 5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V

entfällt

C 5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V

entfällt

27 Systemteil

D Qualitätspolitik

Das Bezirkskrankenhaus Kempten ist ein Ergebnis der sozialpsychiatrisch inspirier- ten Psychiatriereform der 70er Jahre. Das Aufgabenverständnis und die therapeutische Grundhaltung dieser 1986 in Betrieb gegangenen Einrichtung basiert nach wie vor auf sozialpsychiatrischen Traditionen wie gemeinde- und rehabilitative Orientie- rung, Nachrangigkeit stationärer Hilfen, Bemühung um Außenorientierung und Ver- netzung psychosozialer Hilfen, etc.. Die Kemptener Klinik sieht sich zusammen mit der Tagklinik Lindau in einer alleinigen Versorgungsverpflichtung für 300 Tsd. Ein- wohner der Stadt Kempten und der Landkreise Oberallgäu und Lindau. Aus der äu- ßerst begrenzten Bettenkapazität und der ernst genommenen Versorgungsverpflich- tung resultiert die Ausrichtung des Behandlungsangebots auf diejenigen Mitbürger, die unter schwerwiegenden psychischen Funktionsstörungen leiden, die häufig mit einer Beeinträchtigung der Fähigkeit einhergehen, sich eigenständig entsprechender ambulanter Behandlungs- und Hilfsmöglichkeiten zu bedienen. Aus der Tatsache, dass eine Vielzahl psychischer Erkrankungen einen chronischen Verlauf nimmt, er- gibt sich eine häufig auf lange Dauer angelegte Behandlungsnotwendigkeit mit einer außenorientierten rehabilitativen Orientierung, die idealerweise bereits in der akuten Aufnahmesituation ansetzt. Ziel aller therapeutischen Bemühungen der Klinik ist es, Patienten auf medizinischer, psychologischer und sozialer Ebene dabei zu unterstüt- zen, „auf dem bestmöglichen individuellen Niveau in einem sozialen Kontext zu leben“. Die Frage, inwieweit die therapeutischen Bemühungen der Klinik diese Zielset- zung bei unseren jeweiligen Patienten unterstützt oder auch behindert haben, stellt den internen Qualitätsmaßstab der Klinik dar. Die Mitarbeiter lassen sich bisher ihren Optimismus nicht nehmen, wonach ihr eigenes selbstkritisches Reflektionsvermögen in Kombination mit einem „fehlerfreundlichen“ Betriebsklima ein wirksames und zu- dem kostengünstiges Instrumentarium darstellt, durch welches kontinuierlich die eigene Arbeit zum Nutzen der Patienten verbessert werden kann.

E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung

E-1 Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar:

Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar: ¾ Übernahme sämtlicher Koordinierungsfunktionen im Zusammenhang mit einem einrichtungsinternen Qualitätsmanagements des BKH Kempten durch einen „Qua- litätsbeauftragten“. ¾ Regelmäßige Qualitätsmanagementkonferenzen von qualifizierten MitarbeiterIn- nen verschiedener Berufsgruppen in etwa 4-wöchentlichen Intervallen, in denen auf der Grundlage einer im folgenden näher erläuterten Kontextmatrix systema- tisch klinikinterne Schwachstellen analysiert, eine Prioritätenliste erstellt und für die Problemlösung zuständige Projektgruppen beauftragt werden.

28 ¾ Das gesamte interne Qualitätsmanagement des BKH Kempten basiert auf Grundsätzen des „Leitfadens zur Qualitätsbeurteilung in psychiatrischen Kliniken – Projekt 1994 – 1996 im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (Bd. 74, Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit). In einer Kontextmatrix werden unterschiedlichste Behandlungsbereiche, wie z.B. Aufnahmeverfahren, Entlassungsvorbereitung und Entlassung, Milieugestaltung, Erreichbarkeit, etc. anhand definierter Qualitätsanforderungen, wie z. B. Förderung von Verantwor- tungsfähigkeit, Krankheitsverständnis und Compliance, mehrdimensionales Krankheitskonzept, aber auch Wirtschaftlichkeit und aufgabengerechter Einsatz der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter „durchdekliniert“. Dieses Hilfsmittel halten wir für gut geeignet, auf systematische Weise Schwachstellen zu identifizieren und entsprechende qualitätsfördernde Projekte zu initiieren. ¾ Definierte Schwachstellen und Verbesserungsprojekte werden unter Koordination des Qualitätsbeauftragten dokumentiert und von der Planung bis zur Umsetzung begleitet. ¾ Auswertung, Dokumentation und Information der Klinik- und Werkleitung erfolgt durch den Koordinator in Absprache mit der Qualitätsmanagementkonferenz.

E-2 Qualitätsbewertung

Die Arbeitsergebnisse der Qualitätszirkel und Projektgruppen wurden in regelmäßi- gen Diskussionen des Qualitätsbeauftragten mit der Ärztlichen- und Pflegerischen Leitung der Klinik und im Rahmen der Leitungskonferenzen (Oberarztkonferenz und pflegerische Stationsleiterkonferenz) bewertet. Eine Fremdbewertung wurde im Berichtszeitraum nicht vorgenommen.

E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V entfällt

F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum

Im Krankenhaus sind folgende Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeit- raum durchgeführt worden: ¾ Patienten- und besucherfreundliche Neugestaltung der Klinikbeschilderung unter Verwendung Bereichsspezifischer Kennfarben. ¾ Aktualisierung und Autorisierung des „Formularwesens“: Die Gesamtzahl der Formulare wurde reduziert. Form und Inhalt wurden aktualisiert. Ein Referenzord- ner mit den autorisierten Formularen wurde angelegt. Gleichzeitig wurde durch Dienstanweisung sichergestellt, dass keine unautorisierten Formulare in Umlauf gebracht werden. ¾ Einführung regelmäßiger systematischer Mitarbeitergespräche mit der Pflege- dienstleitung zur Evaluierung der Mitarbeiterzufriedenheit (Einbeziehung eines zu- vor erarbeiteten Fragenkatalogs). ¾ Erstellung eines hausspezifischen Ablaufschemas bei kardiopulmonalen Notfällen. Installierung regelmäßig stattfindender innerbetrieblicher Fortbildungen zu diesem Thema.

29 ¾ Neuausstattung des Notfallkoffers in Zusammenarbeit mit der Intensivmedizini- schen Abteilung des Klinikums Kempten. ¾ Neuordnung der Bevorratung und Lagerung von Betäubungsmitteln: Trennung von Substitutionsmitteln, die dem Betäubungsmittelgesetz unterliegen (Beschränkung auf die Präparate Buprenorphin und Methaddict in allen Wirkungsstärken) und A- nalgetika, die dem Betäubungsmittelgesetz unterliegen. ¾ Reorganisation des Aufnahmeverfahrens in der Suchtmedizinischen Abteilung.

G Weitergehende Informationen

Verantwortliche/r für den Qualitätsbericht: ¾ Werkleitung Thomas Düll Direktor der Bezirkskrankenhäuser Tel. Sekretariat: 0821-3101-319

¾ Krankenhausleitung Manfred Bradel Verwaltungsleiter Tel. Sekretariat 08341-72-1003 Dr. med. Albrecht Egetmeyer Ärztlicher Direktor Tel. Sekretariat 0831-54026-210 Roland Royer Pflegedirektor Tel. Sekretariat 0831-54026-220

Weitere Ansprechpartner: Arthur Göttling (Pflege) Tel. 0831-54026-221 Rolf Ahrens (Medizin) Tel. 0831-54026-230

Links: ¾ Homepage: In Vorbereitung ¾ Broschüren und Flyer: Ebenfalls in Vorbereitung

Bezirkskrankenhaus Memmingen Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik des Bezirks Schwaben am Klinikum Memmingen

Strukturierter Qualitätsbericht

gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V

für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser

Berichtsjahr 2004

31 Basisteil

A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A 1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses

Bezirkskrankenhaus Memmingen Bismarckstr. 23 87700 Memmingen

Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik des Bezirks Schwaben am Klinikum Memmingen

Tel.: 08331-70-0 E-Mail: [email protected]

A 1.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses?

IK: 260971868

A 1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers?

Bezirk Schwaben

A 1.4 handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus?

Nein

A 1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SKB V (Stichtag 31.12. des Berichtsjahres)

48 (davon 8 teilstationäre Plätze)

A 1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten:

Stationäre Patienten: 718 Ambulante Patienten: 2150

A 1.7a Fachabteilungen

Schlüssel Name der Zahl Zahl Hauptabt. Poliklinik / nach Klinik der stat. HA oder Ambulanz §301 SGB V Betten Fälle Belegabt. ja / nein BA 2900 Allgemeine Psychiatrie 48 1045 HA Ja

A 1.7.b Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamt- krankenhauses im Berichtsjahr

entfällt

32 A 1.8. Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift)

Angaben hierzu finden Sie in den Darstellungen der Fachabteilung im Teil B

Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorungsverpflichtung?

A 1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift)

Angaben hierzu finden Sie im Teil B im Punkt B 1.3

A 2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft?

keine Jedoch Chirurgische Ambulanz im Klinikum Memmingen.

A 2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten

A 2.1.1 Apparative Ausstattung Das Klinikum Memmingen, in welches wir integriert sind, bietet folgende Ausstattung:

Vor- Verfügbarkeit han- 24 Std. sicher- den gestellt Computertomographie (CT) Ja Ja Magnetresonanztomographie (MRT) Ja Nein Herzkatheterlabor Ja Ja Szintigraphie Ja Nein Positronenemissionstomographie (PET) Nein Nein Elektroenzephalogramm (EEG) Ja Ja Angiographie Ja Ja Schlaflabor Ja Nein ESWL Ja Nein Bodypletysmograph Ja Nein Sonographie Ja Ja 4-D Sonagraphie Ja Ja Dopplersonographie Ja Ja Endosonographie Ja Ja Manometriegerät, ph-metrie-Gerät Ja Ja

33 A 2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten

vorhanden Eigene: Einzelpsychotherapie Ja Gruppenpsychotherapie Ja Psychopharmakotherapie Ja Musiktherapie Ja Kunsttherapie Ja Ergotherapie Ja Sporttherapie Ja Integrative Bewegungstherapie Ja Psychoedukation Ja Akupunktur Ja Aromatherapie Ja Alternative Heilmittel wie Ölmassagen, Ja Bäder, spezielle Teemischungen

Im Verbund mit dem Klinikum Memmin- gen Physiotherapie Ja Logopädie Ja Dialyse Ja Schmerztherapie Ja Eigenblutspende Ja Thrombolyse Ja Bestrahlung Demnächst

34 B 1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

B 1.1 Name der Fachabteilung:

Allgemeine Psychiatrie

B 1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift)

Psychiatrische, psychotherapeutische und psychosomatische Versor- gung der Stadt Memmingen und des umliegendes Landkreises Unterall- gäu, sowie der nach Memmingen orientierten Bevölkerung angrenzender Gemeinden der Landkreise Biberach und Ravensburg (Baden Württem- berg). Die Behandlung erfolgt bedarfsgerecht und flexibel vollstationär, tagesklinisch, nachtklinisch und ambulant.

Diagnostik und Therapie aller psychischen Störungen ab dem 18. Le- bensjahr: allgemeine Psychiatrie, Suchtmedizin, Gerontopsychiatrie, psychiatrische Notfallversorgung, Krisenintervention.

Folgende Behandlungsmöglichkeiten stehen zur Verfügung: ¾ Einzel - Psychotherapie (tiefenpsychologisch und verhaltenstherapeutisch orientiert) ¾ Gruppenpsychotherapie nach Indikation: o Depression, Angst, o Suchterkrankungen o Demenzielle Erkrankungen o Psychosen/schwere strukturelle Störungen) ¾ Psychopharmakotherapie ¾ Ergotherapie (Einzel/Gruppe) ¾ Musiktherapie (Einzel/Gruppe) ¾ Kunsttherapie (Einzel/Gruppe) ¾ Sporttherapie (Gruppe) ¾ Integrative Bewegungstherapie (Einzel/Gruppe) ¾ Training sozialer Kompetenz (Gruppe) ¾ Entspannungstraining

Besonders hervorzuheben ist die vollständige räumliche Integration der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik in das Klini- kum Memmingen, ein Schwerpunktkrankenhaus der Versorgungsstufe III, das zweitgrößte Krankenhaus Schwabens. Dies ermöglicht eine enge, zeit- und personennahe Kooperation mit sämtlichen 19 Fachabteilungen des Klinikums. Dadurch können wir für unsere PatientenInnen im Be- darfsfall neben der psychiatrischen Behandlung ein Höchstmass an modernster medizinischer Versorgung gewährleisten. Umgekehrt sind wir ein wichtiger Partner des Klinikums wenn es um psychiatrische Fra- gestellungen bzw. Mitbehandlungen geht.

35 B 1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung:

Eine Besonderheit unserer Klinik ist es, dass alle MitarbeiterInnen aus jeder Berufsgruppe auch ambulant arbeiten. Damit gewährleisten wir ein Höchstmass an personeller, aber auch formeller Kontinuität zwischen stationärer und ambulanter Behandlung. Wir leisten mit dieser Struktur bereits seit nunmehr 10 Jahren unseren Beitrag zur heute so dringend eingeforderten Überwindung der Systemgrenzen.

Alle stationären Angebote (wie oben aufgeführt) stehen grundsätzlich auch ambulanten PatientenInnen zur Verfügung.

Ambulante Beratung zu allen psychiatrisch- psychotherapeutischen Be- handlungsfragen.

Wir bieten qualifizierte, aufsuchende psychiatrische Pflege mit breitem Indikationsspektrum an, die auch von niedergelassenen Ärzten abgeru- fen werden kann.

Folgende ambulanten Gruppenangebote werden regelmäßig vorgehal- ten: ¾ Für Suchtmittelabhängige bieten wir eine hochfrequente Gruppenthe- rapie an (3 Termine pro Woche). ¾ Ebenfalls für Suchtmittelabhänge bieten wir in regelmäßigen Abstän- den das Psychoedukationsprogramm „PEGSI“ an. ¾ Gerontopsychiatrische PatientenInnen haben die Möglichkeit 2x pro Woche eine Gruppe zu besuchen. ¾ Eine lang laufende, allgemeine Psychotherapiegruppe nur für ambulante PatientenInnen.

B 1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung:

Weitere Leitungsangebote sind: ¾ Psychiatrischer Konsiliardienst für das Klinikum Memmingen (derzeit ca. 1200 Konsile pro Jahr). ¾ Spezialisierter psychoonkologischer Konsiliardienst. ¾ Aufsuchende fachärztliche Betreuung gerontopsychiatrischer Patien- tenInnen im Rahmen von Kooperationsverträgen mit mehreren Alten- pflegeheimen der Region. ¾ Aufsuchende fachärztliche Betreuung von chronisch psychisch kranken Menschen in einer großen Heimeinrichtung der Region. ¾ Enge Kooperation mit anderen psychiatrischen Diensten der Region ¾ Regelmäßige Durchführung einer offenen Angehörigen Gruppe ¾ Teilnahme an Projekten der Arzneimittelsicherheit ¾ Partner des gemeindepsychiatrischen Verbundes ¾ Maßgebliche Beteiligung am Selbsthilfeverein „Da Capo“

B 1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr

entfällt

36 B 1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr

Rang ICD-10 Fälle Text Nummer* Absolute (in umgangssprachlicher Klarschrift) (3-stellig) Anzahl 1 F10 185 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alko- hol 2 F60 137 Spezifische Persönlichkeitsstörungen 3 F33 114 Rezidivierende depressive Störung 4 F20 112 Schizophrenie 5 F43 106 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpas- sungsstörungen 6 F32 67 Depressive Episode 7 F25 57 Schizoaffektive Störungen 8 F19 52 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Gebrauch und Konsum anderer psychotro- per Substanzen 9 F31 34 Bipolare affektive Störung 10 G30 26 Alzheimer- Krankheit

* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien.

B 1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr

entfällt

37 B 2 Fachabteilungsübergreifend Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

B 2.1 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr:

entfällt

B 2.2 Mindestens Top –5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr

entfällt

B 2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr)

Hochschulambulanz (§ 117 SGB V): entfällt Psychiatrische Institutsambulanz (§ 118 SGB V): 2150 Sozialpädiatrisches Zentrum (§ 119 SGB V): entfällt

B 2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag 31.12. Berichtsjahr)

Abteilung Anzahl der be- Anzahl Ärz- Anzahl Ärzte mit schäftigten te in der abgeschlossener Ärzte insge- Weiterbil- Weiterbildung samt dung 2900 Allgemeine Psychiatrie 11 6 5 Gesamt 11 6 5

Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 1

B 2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag 31.12. Berichtsjahr)

Abteilung Anzahl der Prozentualer Prozentualer An- Prozentualer Anteil beschäftig- Anteil der exa- teil der Kraken- Krankenpflegehel- ten Pflege- minierten Kran- schwestern/- fer/in (1 Jahr) kräfte ins- kenschwestern/- pfleger mit gesamt pfleger (3 Jahre) entspr. Fachwei- terbildung (3 Jah- re plus FWB) 2900 Allgemeine 42 100% 26% 0% Psychiatrie Gesamt 42 100% 26% 0%

38 C Qualitätssicherung

C 1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V

entfällt

C 2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach § 115 b SGB V

entfällt

C 3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V)

entfällt

C 4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease – Management – Programmen (DMP)

entfällt

C 5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V

entfällt

C 5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V

entfällt

39 Systemteil

D Qualitätspolitik

Qualitätsphilosophie

Unsere Qualitätsphilosophie wird im Leitbild der Klinik dargestellt, das im Jahr 2002 veröffentlicht wurde. Das Leitbild wurde im Dialog mit MitarbeiterInnen, PatientenIn- nen, Angehörigen und externen kooperierenden Stellen erstellt. Darin bringen wir unsere grundlegenden Einstellungen und Haltungen zum Aus- druck, denen wir uns verbunden und verpflichtet fühlen. Es dient uns als Orientierung und Gestaltungsrahmen bei der Erfüllung unserer Aufgaben und für unseren Weg, den wir als ständigen fachlichen und menschlichen Entwicklungsprozess verstehen.

Wie wir behandeln und betreuen: ¾ Wir wollen den Menschen in seiner leiblichen, seelischen, geistigen, kulturellen und sozialen Individualität wahrnehmen und unterstützen. ¾ Die respektvolle Gestaltung der zwischenmenschlichen Beziehung ist die Grund- lage unserer Arbeit. ¾ Niemand ist nur krank! Wir wollen die gesunden und kreativen Anteile unserer Pa- tientinnen und Patienten in die Therapie mit einbeziehen und stärken. ¾ Wir fördern die Entwicklung von Selbstständigkeit und Eigenverantwortlichkeit. ¾ Wir fördern und unterstützen den Erhalt und die Wiedererlangung sozialer Bezie- hungen. ¾ Durch Information und Transparenz in der Behandlung wollen wir gemeinsam mit unseren PatientenInnen geeignete Ziele definieren und verfolgen. ¾ Wir arbeiten als multiprofessionelles Team mit unterschiedlichen Aufgaben und Verantwortlichkeiten. ¾ Unser Therapieansatz integriert verschiedene Methoden. Dabei orientieren wir uns an anerkannten wissenschaftlichen Erkenntnissen und deren Weiterentwicklun- gen. ¾ Die räumliche Integration in ein Allgemeines Krankenhaus unterstreicht unsere entschiedene Vorstellung einer Gleichbehandlung von psychisch und somatisch kranken Menschen.

Wie wir zusammenarbeiten ¾ Wir wollen fachlich und persönlich qualifizierte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter gewinnen und durch geeignete Maßnahmen fördern. ¾ Wir wollen ein anregendes Betriebsklima schaffen, das durch gegenseitige Auf- merksamkeit und Wertschätzung geprägt ist. ¾ Wir achten auf offene Kommunikation, transparente Entscheidungsprozesse und konstruktive Zusammenarbeit.

Unser Verhältnis zu Gesellschaft und Umwelt ¾ Wir sind Teil der Gesellschaft und wollen auch so wahrgenommen werden. Wir sind ein offenes Haus und freuen uns über Interesse und Besuche. ¾ Wir suchen den Kontakt zu Angehörigen und Freunden unserer Patientinnen und Patienten.

40 ¾ Wir legen Wert auf gute Kooperation mit allen Partnern in der psychiatrischen Ver- sorgung.

Was wir unter Qualität verstehen ¾ Wir orientieren uns an unserem Leitbild und stellen dessen Beachtung und Wei- terentwicklung sicher. ¾ Wir stehen bewusst in ständigem Austausch mit unseren Patientinnen und Patien- ten. ¾ Wir arbeiten ständig an der Verbesserung und Weiterentwicklung unserer Leis- tungen. ¾ Wir räumen der regelmäßigen Reflexion über die Inhalte, die Strukturen und die Ergebnisse unserer Arbeit einen hohen Stellenwert ein und stellen dafür entsprechende Ressourcen zur Verfügung.

Konkrete Qualitätsziele

¾ Einführung eines QM Systems und Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2000 für das ganze Krankenhaus mit allen dazugehörigen Strukturen und Prozessen. o Der interne Informations- und Diskussionsprozess mit allen MitarbeiterIn- nen ist bereits weit fortgeschritten. o Wir stehen im Kontakt mit einem externen Beratungspartner und planen den Start des Projektes Ende Anfang 2006. ¾ Fortlaufende Evaluation und patientenorientierte Optimierung der therapeutischen Strukturen und Angebote. ¾ Kontinuierliche Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiter. ¾ Vertiefung der Umsetzung des nach wissenschaftlichen Kriterien erstellten Pflege- leitbildes sowie der bereits eingeführten Pflegediagnostik ¾ In einem Projekt Kommunikation im Unternehmen wollen wir alle formalen Kom- munikationsstrukturen analysieren und bedarfsgerecht weiterentwickeln.

E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung

E 1 Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar:

¾ Die Verantwortung für die Einführung, Umsetzung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements liegt bei der Klinikleitung. ¾ Qualitätsmanagement wird als Führungs- und Steuerungsinstrument der obersten Leitungsebene angesehen. ¾ Sämtliche MitarbeiterInnen in Führungspositionen sind zur Mitarbeit und Umset- zung in ihren jeweiligen Verantwortungsbereichen verpflichtet. ¾ Interesse, Engagement und Mitarbeit am Qualitätsmanagement von möglichst vie- len MitarbeiterInnen der Basis wird aktiv gefördert. ¾ Unsere Qualitätsphilosophie ist im Klinikleitbild beschrieben. Es dient als grundle- gende Leitlinie unserer Ausrichtung und Weiterentwicklung. ¾ Im Bereich der Pflege wurde bereits vor Jahren ein differenziertes und zukunfts- weisendes Leitbild gemeinsam mit der Basis entwickelt. Es beinhaltet auch die konkret-praktische Handlungsorientierung der Pflegenden.

41 ¾ Es existieren verschiedene Qualitätszirkel und Arbeitsgruppen, die in ihren jeweiligen Fachgebieten die Arbeit der Klinik reflektieren und unter Berücksichtigung sowohl der wissenschaftlichen Entwicklungen als auch unter Gesichtspunkten des Benchmarking ihre Arbeitsergebnisse der Klinikleitung zur Entscheidung vorlegen. ¾ Ein Klinikhandbuch mit der Beschreibung von Zuständigkeiten und wichtigen Pro- zessen befindet sich im Aufbau. ¾ Einer der wichtigsten Eckpfeiler in unserem Qualitätsmanagement besteht in einer differenzierten, vernetzten Kommunikations-struktur. Diese wurde anhand der Kri- terien o Orientierung am Bedarf o Transparenz o Effektivität o Effizienz entwickelt und sind einer ständigen Überprüfung unterzogen. Diese Strukturen werden einerseits den Bedürfnissen einzelner Hierarchieebenen und Berufsgruppen gerecht. Andererseits stellen sie die notwendige und ge- wünschte übergreifende Integration aller Klinikbereiche sicher. Hier werden alle Themen besprochen, die sowohl für eine qualitativ hochwertige Versorgung der PatientenInnen relevant sind, als auch eine ausdrückliche MitarbeiterInnenorien- tierung gewährleisten. ¾ Als nächster Schritt wird in Vorbereitung auf die Einführung eines umfassenden QM Systems ab 2006 ein QM Beauftragter benannt.

E 2 Qualitätsbewertung

¾ Interne Qualitätsbewertungen finden auf verschiedenen Ebenen regelmäßig statt, z.B.: o Behandlungsverläufe o Funktionalität von Strukturen o Inhaltliche Neuentwicklungen ¾ Die Ergebnisse von Projekten, Arbeitsgruppen und Qualitätszirkeln werden im Rahmen der Leitungskonferenz bewertet. ¾ Eine externe Bewertung fand im Berichtszeitraum noch nicht statt. ¾ Im Rahmen der geplanten Einführung eines umfassenden QM Systems wird die Zertifizierung nach DIN EN ISO angestrebt

E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V

entfällt

F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum

¾ Revision und schriftliche Dokumentation sämtlicher Prozesse im Rahmen der In- stitutsambulanz. Teilweise Reorganisation nach den Vorgaben der Prüfungser- gebnisse durch den Prüfungsausschuss für psychiatrische Institutsambulanzen in Bayern.

42 ¾ Umfassende Revision und Neuordnung sämtlicher therapeutischer Strukturen zur weiteren Verbesserung eines differenzierten und vernetzten therapeutischen An- gebotes. ¾ Einführung jährlicher strukturierter Mitarbeitergespräche im Pflegedienst. ¾ Weiterentwicklung des Klinikhandbuches. ¾ Umfassendes Hygienecontrolling durch Hygienefachkräfte; Anpassung der Stan- dards und breite Schulung der MitarbeiterInnen im Pflegedienst. ¾ Training für sachgerechte i.m. Injektionen für die MitarbeiterInnen im Pflegedienst.

¾ Interne Fortbildung o Intensivierung der innerbetrieblichen Fortbildung für Pflegepersonal (28 Veranstaltungen) o Wöchentliche interne Fortbildung zu aktuellen psychiatrischen Themen für therapeutische MitarbeiterInnen

¾ Externe Fortbildung o Von Mitarbeitern der Pflege wurden insgesamt 24 externe Fortbildungs- veranstaltungen wahrgenommen

¾ Maßgebliche Verantwortung an der Weiterentwicklung des Gemeindepsychiatri- schen Verbundes. ¾ Weitere Ausweitung des psychiatrischen Konsiliardienstes für das Klinikum Mem- mingen und damit einhergehende Versorgungsverbesserung für Menschen mit psychischen Störungen, die im Allgemeinkrankenhaus behandelt werden. ¾ Intensivierung des Arbeitskreises Gerontopsychiatrie mit dem Ziel, sowohl die kli- nischen wie außerklinischen Strukturen für die Versorgung der betroffenen Bevöl- kerung zu verbessern.

G Weitergehende Informationen

Verantwortliche/r für den Qualitätsbericht: ¾ Werkleitung Thomas Düll Direktor der Bezirkskrankenhäuser Tel. Sekretariat: 0821-3101-319

¾ Krankenhausleitung Manfred Bradel Verwaltungsleiter Tel. Sekretariat 08341-72-1003 Dr. Andreas Küthmann Ärztlicher Direktor Tel. Sekretariat 08331-70-2661 Bernhard Schuster Pflegedirektor Tel. Sekretariat 08331-70-2667

Ansprechpartner: ¾ siehe oben

Links ¾ Klinikleitbild Bezirkskrankenhaus Memmingen ¾ Pflegeleitbild Bezirkskrankenhaus Memmingen