ORIGINALES

Recuerdos de hospital

José Rico Irles

evisando mis vivencias y para no ser Raburrido, quisiera mostrar algunos El amor de hoy casos clínicos, que no son «clínicos» o SIDA hasta la Aquí me refiero puramente médicos, sino vitales, sociales hepatitis C u a casos y casos o casos vivos. Serían muy interesantes otras enferme- que se ven a para los estudiantes de Medicina. Para dades de trans- diario. los que ya somos mayores, lo que cuen- misión sexual. Y Hace 20 años to nos puede servir de recuerdo y tal vez la respuesta en casi todas las de reflexión. La profesión médica es muy los más fieles a parejas se casa- arriesgada y en nuestros tiempos cada la pareja suele ban vírgenes. vez más. ser esta: «Yo, Alguna expe- He aquí los casos y cuestiones que aquí solo con mi no- riencia sexual recojo. via». previa pero na- ¿Qué debe ha- da más. Era ex- cer el médico cesiva la moral educacional. Aunque, ante esta situación? digan lo que digan, no funcionó mal. Creo que es muy sencillo. Sin necesi- Tener un hijo soltera era un baldón dad de aludir a factores religiosos 15 para la madre. Eso era demasiado. (hoy se huye de ello) hay que adver- Pero hoy hemos pasado al otro extre- tir de los riesgos de la relación sexual mo. Me refiero a las relaciones se- indiscriminada. Aparte el riesgo de xuales. embarazo (después vendrá la duda Ahora el amor es sinónimo de rela- ante el aborto), hay que hacer ver que ción sexual. Ahora hay que preguntar la relación sexual con diversas pare- siempre a un joven (él o ella) por las jas es fuente de posibles enfermeda- relaciones sexuales. Por varios moti- des. Y, preservativos aparte (que tam- vos, y en el caso de la Medicina, por- bién fallan), o anticonceptivos (que que no son inofensivas. Se pueden también fallan y además alteran el contraer enfermedades: desde el ciclo hormonal y predisponen a otras

Palabras clave: Casuística médica. Ética y enfermedad. Fecha de recepción: Mayo 2006. Seminario Médico Año 2006. Volumen 58, N. º 2. Págs. 15-23 enfermedades) la continencia (pala- a pesar de todo, estaba sonriente. bra proscrita) es un factor que educa Había cumplido con su deber. nuestras energías y nos enseña a algo Aquí el médico no tiene más que ala- muy importante: la fidelidad ante la bar la conducta de uno y otra. Y tra- pareja cara al futuro. Enseñar esto tar al enfermo. Se quisieron y siguen al médico de hoy, que es uno más de fieles «hasta que la muerte los sepa- esa sociedad, es algo duro pero muy re». Esto, que antes era normal, es importante. ahora excepcional. Hay que descu- Aunque solo sea por razones natura- brirse y ayudarles por todos los me- les. Si se cree en Dios y en sus man- dios. Como médicos y como ciudada- damientos el asunto está clarísimo. nos de esta sociedad. «¿No sabéis que vuestros cuerpos son La infidelidad templo del Espíritu Santo?». Y si no se cree, habría que explicar muy claro El muchacho tenía 28 años. Se había el riesgo de las relaciones promiscuas casado hacía 6. Poco después del ca- heterosexuales. Ahí están las estadís- samiento comenzó con trastornos en ticas: enfermedades casi desapareci- la vista, cansancio y pérdida de fuer- das (sífilis, gonococia) están haciendo zas progresiva. Pronto le diagnosti- su reaparición. caron una esclerosis múltiple de evo- lución galopante. Y en un par de años La fidelidad acabó por ser un auténtico despojo humano, incapaz de moverse y de va- Un compañero de bachillerato. Era lerse por sí mismo. Eso sí, conservaba una buena persona. Y era además, íntegra la conciencia. Reacción de la miembro de una familia muy acauda- esposa: «Yo no me he casado para cui- lada. Era «un buen partido». dar de un enfermo». Y lo abandonó. Todas las niñas de mi colegio iban de- ¿Quién se hizo cargo de este mucha- 16 trás de él. cho? También con 15 años una de las chi- Es de suponer: sus padres. Y con sus cas se enamoró y se casaron en su mo- padres vive, siempre en la cama, siem- mento, después de haber terminado pre incapaz de valerse, con las extre- sus estudios. Les faltaba tiempo. midades en contractura permanente. A los pocos años, él tuvo un ictus, una Y para más indignación, la esposa tra- apoplejía, que le dejó paralítico de mitó su invalidez y la pasó a cobrar medio lado y con disfasia (dificultad ella. Los padres no saben cómo resol- para la palabra), con imposibilidad ver el problema. para valerse por sí mismo. Y el médico lo que ha hecho ha sido Y desde entonces ella, la «afortuna- intentar ayudar físicamente y ofrecer da», se dedica a cuidarlo y atenderlo. a los padres (unos pobres analfabetos) En las bodas de oro de nuestra pro- a, por lo menos, tratar de ayudarles moción aparecieron los dos. Él apenas ante la justicia a normalizar la situa- podía hablar. Estaba en su carrito de ción. Creo que todavía vive este mu- ruedas desde muchos años atrás. Ella, chacho. Y en cuanto a ella ¿qué decir? Tal vez Aquel enfermo era una gran perso- sea comprensible la situación en una na. Fue empeorando en su cuadro mujer joven, pero al menos habría cada vez más. No había más que un que despertarle la conciencia y hacer solo fármaco en aquellos tiempos (la que la pensión que percibe la pasara zidovudina) y se retrasó muy poco la a los que lo cuidan. ¡Qué menos! evolución. Los médicos le trataron con mucho El primer caso de SIDA cariño y afecto. Se dieron cuenta de su situación anímica y le ayudaron. En España era desconocida hasta que En los últimos momentos quiso hacer vinieron las primeras publicaciones testamento. Pidió un sacerdote y se de los EE.UU. (aquel famoso piloto confesó. Y murió como un santo. de aviación). Casi todas en relación Al final confesó la fuente de su infec- con problemas homosexuales. Des- ción. Y los médicos le ayudamos a pués también se hizo notar su inci- morir en paz. En presencia de su dencia entre los drogadictos (la mala madre, que fue la única visita que preparación de las agujas de inyec- tuvo en todo el tiempo. ción, el uso de uno a otro, etc). Siempre le recordaremos como una Un buen día apareció un paciente con persona confusa al principio consigo fiebre que no remitía desde más de mismo, pero al final, con una mente dos meses. Una F.O.D. (fiebre de ori- muy clara. Y nos hicimos confidentes gen desconocido en el argot de abre- de la carga anímica que llevaba enci- viaturas). Fue remitido por el Médico ma este hombre. E intentamos co- de Cabecera que había descartado fie- rresponderle dándole la medicación bres de Malta, tuberculosis, etc. Era que teníamos a nuestro alcance y tam- un varón de mediana edad (unos 40 bién la ayuda psíquica y espiritual años, pintor, un poco amanerado, que que cada uno, como supo y pudo, le 17 había hecho su vida en una capital dio. de levante. Llamó la atención desde el Conclusión: ¿qué teníamos que hacer principio la existencia de unas man- los médicos ante esta situación? chas en la piel. Se hizo biopsia y se re- Lo primero intentar diagnosticar y mitió a estudio. Era el famoso «sar- curar. Lo primero lo conseguimos, lo coma de Kaposi». Había además ade- segundo no. Era enfermedad incura- nopatías diseminadas. Se pidieron an- ble. Lo segundo, volcarnos con el pa- ticuerpos, etc y se hizo claro el diag- ciente, animarle, ayudarle psíquica- nóstico: un síndrome de inmunodefi- mente. Así hasta el final. ciencia adquirida o S.I.D.A. He sacado a relucir este caso porque ¿Por donde había venido? Nunca lo nos dejó a todos muy señalados. Y llegamos a saber aunque el paciente siempre recordaremos a este mucha- nos dio algunas pistas sobre su rela- cho como persona de bien, que tal vez ción con otras personas del mismo al final de su vida encontró descanso sexo. a sus vicisitudes. La mujer hipertensa dencial). Este nos sugirió: «llenad una botella de cristal oscuro con orina; Esto fue en un verano, cuando el Hos- llevádsela al conductor de la locomo- pital Clínico aún no se había incor- tora del expreso de noche, y decidle porado a la Seguridad Social pero ini- que la lleve a la Fundación». Le dimos ciaba lentamente su adecuación a un una propina (mil pesetas de 1968) y el hospital moderno. En aquella época hombre cumplió al pie de la letra. A se ahorraba hasta el extremo. Las tres las 11 de la mañana del día siguiente salas de Medicina Interna se reducían recibimos una llamada urgente de Ma- a una durante julio y agosto. Y me drid: «!Esto tiene catecolaminas hasta dejaron de jefe de aquella única sala. los topes!». Ya se había cumplido la Todo transcurría con normalidad primera parte: hacer el diagnóstico hasta que un día remitieron a una pa- etiológico. ciente desde Obstetricia, que venia Enseguida a trabajar por la segunda con feto muerto y una tremenda hi- parte: «¿dónde estaba este tumor?». pertensión. Descartada una eclamp- Y gracias a la pericia de un catedrá- sia pasó a nuestra sala. tico de Radiología recién llegado (el La mujer, joven de unos 30 años, Prof. Gil Gayarre) y de un médico había quedado ciega y presentaba de joven que había hecho cirugía vascu- vez en cuando unas crisis tremendas lar (A.L. Cabrera); y por punciones de cefalea. La tensión arterial era ate- translumbares en las que se inyectaba rradora:cuando se la ponía en la ca- aire en retroperitoneo, se pudo ver el beza una bolsa de hielo para calmar- tumor. Efectivamente, allí estaba en le el dolor la tensión subía aún más: el lado derecho, junto al riñón. Los hasta 250/160 o más (de veras). No hipotensores tipo fentolamina hacían sabíamos cómo bajar esas cifras ten- muy poco efecto y además transito- sionales. rio. Un suero lleno de ampollas e in- 18 Alguien pensó que esa bolsa de hielo yectado intravenoso bajaba ligera- en la cabeza era el equivalente de un mente las cifras tensionales. Pero «cold pressure test» que agudizaba había que repetir una y otra vez la las crisis de hipertensión. La analíti- infusión de 2-4 ampollas diluidas en ca era anodina. Empezamos a pensar 500 ml i. v. en un tumor secretante poco fre- Y tras la localización, la operación. cuente: un feocromocitoma. Pero Fue rápida y eficaz. El Prof. Cl. Her- ¿cómo demostrarlo? Si había o no tal nández Meyer fue el artista. Se extir- tumor se demostraría por la presencia pó el riñón y el tumor. Aún conservo de cifras elevadas de catecolaminas las fotografías. en orina. Pero en el hospital no se Pero aquí no acabaron las peripecias. hacía tal determinación. La Medicina es muy compleja y apa- En esta situación se nos ocurrió lla- sionante. Tan pronto se ligó la arteria mar a la Fundación Jiménez Díaz, al renal y colaterales la presión arterial jefe de la Unidad de Metabolismo (el bajó a cero. Hubo que empezar con Prof. Aurelio Rapado, que fue provi- dopamina a mansalva intravenosa. Los presoreceptores se habían acos- Aquella película de Summers «Del tumbrado a las altas presiones. Y rosa al amarillo», que yo quisiera entre todos los médicos y estudiantes volver a ver, recordaba este asunto. presentes en esta época del año se Era una pareja de ancianos de 80 montó un sistema de guardias (aún años aprox. Que venían por la con- no había UVI en el Hospital), hasta sulta. Cada uno tenía su patología. que al cabo de tres días se inició la re- Hasta que ella murió. cuperación de las cifras tensionales. Él quedó desolado. Y lo veía pasear a La enferma recuperó la visión (des- solas por ahí de vez en cuando. prendimiento de retina bilateral hi- Hasta que un día apareció por la con- pertensivo). Y al final se salvó. sulta a hacerme una pregunta. Tenía Conclusiones: por parte del médico una cuñada, hermana menor de su ésta fue una de las actuaciones que esposa fallecida, que había vivido con ambos hasta la muerte. Le llamaban yo recuerdo con más alegría. No siem- «la chica», porque era unos 8 años pre ocurre igual. En medio de las menor que su hermana. La pregunta grandes privaciones que tenia aquel era: «¿Me puedo casar con mi cuña- hospital, se pudo llegar a un diagnos- da? Es un poco menor que yo pero tico y tratamiento correctos. Y el trato nos podemos hacer compañía. Yo humano a la enferma fue de ánimo estoy seguro de que me quiere. El en todo momento. único problema es que ella es soltera ¿Y por parte de la enferma? La pa- y no sé si podremos tener relaciones ciente salió depresiva del hospital. No sexuales». recuerdo que nadie la hubiera visita- Aparenté la mayor tranquilidad. Un do durante su estancia hospitalaria. señor con 80 años... Claro que puede ¿Problemas familiares? tener relaciones sexuales. Yo le pre- Misterio. «Ojalá no hubiera vivido. gunté en este sentido. Y me dijo que Ojalá me hubiera muerto». Este fue el sí, que se sentía viril. El problema era 19 premio que recibimos y que nos dejó ella, que era virgen con 70 años. Ante un poco tristes. Pero hicimos todo lo este problema yo le dije que ya no que sabíamos. Y de la enferma no vol- era asunto de mi incumbencia. Le re- vimos a saber más. Así es la Medicina. mití al ginecólogo. Éste hizo una ex- Dar sin esperar a cambio nada. ploración a la mujer, le practicó de- terminadas maniobras a nivel de ge- El amor entre ancianos nitales (dilataciones sucesivas). Y se casaron. Hay que recordar a los jóvenes que Y han seguido viviendo felices du- no solo ellos se pueden enamorar. rante años. Las últimas noticias que El amor se da en todas las edades. tengo son que el esposo está en he- No solo el amor paterno-filial ni el modiálisis (no tiene previsto tras- amor de amistad. Sino también el plante renal, dado lo avanzado de su amor de atracción entre personas de edad). Y ella pasa visita periódica por distinto sexo. la Unidad de Hipertensión. Pero si- guen viviendo y son felices. «Hasta conciencia. Ni hablar. Nos comerían a que la muerte los separe». voces y hasta podríamos ser agredidos Conclusión: pienso que esta situación o denunciados. se produce cada día más. La espe- Esto es una consecuencia de la socie- ranza de vida lleva a esas situaciones. dad en que vivimos. Y una vez más Y no hay que asustarse ni reírse. El sale a relucir el tipo de sociedad que médico está para ayudar a vivir y hemos creado y que tiene que cam- también para aconsejar. Y para esto biar. debe tener una formación de la que El caso concreto que sigue es aún más muchas veces carece. Una vez más duro. sale a relucir el tema. La necesidad Un anciano es recluido por su hijo en de formación deontológica. una residencia. En la casa no hay lugar para él. Cuando llegan las Na- Los viejos abandonados vidades va a visitar al padre. El padre le ruega que por favor le permita Este también es un tema de frecuen- pasar la Nochebuena con la familia. cia creciente. Y enormemente depri- El hijo le pone disculpas. No puede mente. Solo voy a recordar dos casos. ser. En la despedida, el padre le dice Cuando llegan las vacaciones (las an- al hijo: «Te acordarás de esto para siadas vacaciones, porque el hombre siempre». El hijo se despide y lo deja. de hoy vive en situación de stress casi Cosas de viejos. permanente) no es infrecuente que en Por la tarde de la Nochebuena el viejo la misma puerta del hospital, con el se procura una cuerda y se ahorca de coche cargado hasta los topes, la baca un saliente del techo. Y así lo en- con hamacas y sombrillas, los niños cuentran por la mañana las religio- asomando por las ventanas, etc., etc., sas de aquella residencia. el conductor se baja un momento, Efectivamente, el hijo se acuerda por 20 saca de dentro a un anciano, lo deja siempre de aquello. Un poco tarde. en Urgencias y después de haberle asegurado el ingreso, sale disparado La paciente con migraña hacia la playa. Deprimente. El hospital se ha con- Una señora casada, joven, que viene a vertido en un asilo temporal. O defi- la consulta. Padece de jaqueca. nitivo si al pobre anciano se le ocurre ¿Desde cuando? «Desde hace un morirse. ¡Cuantas veces hemos inten- año». Comienza a recordar sus rela- tado localizar a la familia en vacacio- ciones prematrimoniales (en la histo- nes! O aparecer cuando el cadáver ria de las relaciones con mi esposo, está en el tanatorio. etc.). Asimismo refiere dispepsia, in- Aquí no hay conclusiones. Los médi- somnios, pesadillas. Después del in- cos no podemos hacer nada ante esto. terrogatorio obligado (se va uno ha- Consolar al anciano. Animarle en lo ciendo la idea de estar ante algo fun- posible. Y no podemos echar en cara cional), me atrevo a preguntarle de al familiar su dejadez o su falta de pasada si presentaba dispareunia (dolor en el acto sexual). Se pone a pruebas efectuadas, se le receta un llorar. No, no hay dolor. Y de ahí pa- estimulante (sildenafilo) y la forma samos a la exploración. de utilización. Mientras la exploro comienza a sen- Al cabo de tres meses vuelven los dos tirse relajada. Se desprende de más muy contentos. Desapareció la jaque- ropa de la necesaria. Y tumbada en la ca y desapareció la impotencia. ¡Ale- mesa de exploración implora: «¡Le luya! necesito!». Otra consideración: el varón suele ser Termino rápidamente la exploración, más vergonzoso que la mujer para puede cubrirse. Y al incorporarse se confesar sus problemas sexuales. Y abraza a mí. «Soy muy desgraciada». en todo momento el médico debe Como puedo me desprendo de ella. Y mantenerse jovial, comprensivo y qui- ya más serena refiere lo previsto: tar importancia al problema. Real- desde hace tiempo no tiene relacio- mente es algo muy frecuente que nes sexuales con su esposo ni con puede acabar con la convivencia de nadie. una pareja. Una situación muy delicada en la que se puede ver envuelto el médico al- La anciana con temblores guna vez. Si se deja llevar de su ins- tinto se puede llegar muy lejos. Hace pocos años, en la víspera de Pero aquí, más que nunca, hay que Reyes, fui reclamado por un amigo tener presente la Deontología Médica. para que viera a su suegra. Esta era Hay que actuar con absoluta limpie- una mujer de unos 60 años, que desde za de corazón y de hechos. Y no hacía dos semanas había comenzado puede uno aprovecharse de una per- con fiebre, incontinencia de esfínteres sona desgraciada que tiene un arre- e incoordinación en la palabra. Pen- bato de ansiedad. saron en un cuadro gripal. Estába- Ya más tranquila la enferma, la hago mos en plena época de gripe. 21 sentar y que cuente su problema. Se Cuando llegué a ver a la enferma (que casó con un señor mayor que ella, y no tenía antecedentes de interés), lo que al parecer presenta un problema que me llamó la atención fue la posi- de la líbido. Aclaramos cosas, le in- ción, la rigidez de su cuerpo y los mo- dico posibles soluciones, la invito a vimientos: estaba en la cama, rígida y que venga con su marido otro día y le con movimientos permanentes de los receto algo para su jaqueca (una ce- brazos (movimientos tónico-clónicos). falea funcional clarísima). Totalmente ausente e incapaz de con- La paciente obedece. Y otro día viene testar a preguntas. Tenía fiebre de con su marido. Tras el interrogatorio 40º. Decidí que debería trasladarse a y la exploración clínica y ECG se pide hospital y así se hizo. analítica. Muy discretamente se le su- Se iniciaron las exploraciones com- giere al varón si tiene problemas de plementarias que eran inespecíficas relación con la pareja. Confiesa que (hemograma, bioquímica). Se hizo, sí. Y ante la normalidad de todas las con dificultad, punción lumbar, en la que aparecía tan solo un ligero implicaciones epidemiológicas. El aumento de albúmina y la citología li- temor o el rechazo familiar a las ne- geramente aumentada. Y nada más. cropsias sigue siendo entre nosotros Se realizó un EEG aunque con difi- muy grande, incluso en gente más o cultad, dados los movimientos invo- menos culta. Solo se permite la ne- luntarios de la paciente. Algunos tra- cropsia cuando se presume alguna po- zados eran limpios. Allí se pudo ver sible negligencia por parte del médico un trazado lento y unas ondas MW y/o se va a obtener algún beneficio (los llamados complejos de Radema- económico. ker). En un TAC encefálico tan solo se Es duro decirlo, pero es verdad. pudo ver atrofia encefálica en rela- ción con la edad de la paciente. Tam- La herencia bién se hizo con dificultad por la falta de colaboración de la enferma. Este suceso fue uno de los primeros Se hizo un diagnóstico de presunción que vivimos al inaugurarse la Unidad de encefalopatía espongiforme. Y la de Cuidados Intensivos (U.C.I.) allá enferma murió unos días después, por 1973. pese al tratamiento que se puso con Un paciente mayor, de unos 80 años, antibióticos, corticoides y todo lo que notario jubilado, viudo y sin hijos, se nos ocurrió y que no sirvió para fue ingresado en una situación de ca- nada. quexia por desnutrición desde hacia El diagnostico clínico final fue ese: unos pocos meses. Pasó directamente encefalopatía espongiforme (enf. de a la UVI o UCI. El problema que Creutzfeld-Jakobs o «mal de las vacas aquejaba era que no podía tragar. locas») o algo similar. Ante la impor- Tenía disfagia para sólidos y líquidos. tancia del problema se pidió a la fa- Pronto, tras la exploración con papi- milia que permitieran realización de lla baritada (la endoscopia estaba en 22 necropsia para confirmación anato- sus comienzos) se pudo ver un cáncer mopatológica. Pero se negaron. Y nos de esófago en su tercio superior. Dada quedamos con la interrogante. la edad y características del proceso, Enseñanza: creemos que efectiva- aquello era inoperable. Se estableció mente la paciente presentaba una en- nutrición parenteral y sedación. cefalopatía espongiforme y dentro de Pronto comenzó la sala de espera a ellas, esta enfermedad producida por llenarse de gente. Eran los sobrinos priones y de la que se han detectado del enfermo. Preguntaban una y otra muy pocos casos en España. La fami- vez cúanto le quedaba de vida. lia no colaboró. Se dio parte a la au- «Poco» era la respuesta, que era la toridad sanitaria. Pero ante la falta verdad. de confirmación definitiva se dejó En un momento de conciencia, el an- pasar el caso. ciano pidió la presencia de un sacer- Siempre duele el no poder confirmar dote y después de unos testigos. Y en un caso de esta importancia. Y sobre esta situación, el buen señor se casó todo por las posibles repercusiones o «in articulo mortis» con la muchacha que había tenido toda la vida y que ves y algún pariente lejano le acom- era una humilde anciana que nunca pañó al tanatorio. se había apartado de la cabecera de la Conclusiones: «Poderoso caballero es cama. Estuvimos de testigos en el acto Don Dinero», como dijera Quevedo. del matrimonio. Y también lo fuimos Ante esta cuestión hasta los más edu- del testamento que hizo a continua- cados se enojan o pierden el sentido ción, en el que dejaba a la «chacha» de la dignidad. Y los médicos, siempre heredera universal de sus bienes. presentes, siempre envueltos en este Cuando se hizo público el aconteci- espectáculo de la vida, no podemos miento (minutos después), se produjo más que consolar, apaciguar y hasta un revuelo extraordinario entre la servir de testigos (como en este caso) gente de la sala de espera. Entre los de avatares que a veces nos hacen re- sobrinos. Hubo gritos, denuestos y flexionar sobre la miseria de la con- hasta amenazas a la pobre mujer. Ni dición humana. ្ una palabra más respecto al enfermo. Todos se fueron después de aquel es- pectáculo, que duró casi una hora. José Rico Irles, Catedrático Eméri- Al día siguiente este paciente murió to de Patología Médica. Facultad de pacíficamente. Y solo el ama de lla- Medicina de Granada.

23