Revista Peruana De Ginecologia Y Obstetricia

WILFREDO VILLAMONTE, MARÍA JERÍ, LORENZO LAJO, YOHANA MONTEAGUDO, GUILLERMO DIEZ

ARTÍCULO ORIGINAL ORIGINAL PAPER

PESO AL NACER EN RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO EN DIFERENTES NIVELES DE ALTURA EN EL PERÚ

1,4,5 Resumen Wilfredo Villamonte , María Jerí 1,4, Lorenzo Lajo 2, Yohana Monteagu- Objetivos: Determinar el peso promedio al nacer en diferentes niveles de altura y su relación con do 1, Guillermo Diez 3 el sexo del recién nacido. Diseño: Estudio descriptivo retrospectivo. Institución: Hospitales de EsSalud de Lima, Arequipa, Cusco, Puno y Cerro de Pasco. Participantes: Neonatos normales 1 Servicio de Obstetricia, Hospital Adolfo nacidos a término. Intervenciones: Se evaluó el peso al nacer de 19 543 neonatos normales Guevara Velazco, Cusco, Perú nacidos a término, provenientes de embarazos únicos registrados en el Sistema de Información 2 Perinatal del EsSalud, de las ciudades de Lima (150 m), Arequipa (2 340 m), Cusco (3 400 m), Servicio de Neonatología, Hospital Adolfo Puno (3 830 m) y Cerro de Pasco (4 340 m). Principales medidas de resultados: Peso y sexo Guevara Velazco, Cusco, Perú 3 de los recién nacidos. Resultados: Hubo diferencia significativa en el peso al nacer a término Servicio de Obstetricia, Hospital Edgardo entre las ciudades estudiadas (p < 0,05). Hallamos resultados similares en los antecedentes Rebagliati Martins, EsSalud, Lima, Perú de abortos y cesáreas, así como el sexo del recién nacido. Conclusiones: La diferencia entre el 4 CENIMFA, Centro de Investigación de peso promedio de los recién nacidos a término es alrededor de 55 g en las primeras 4 ciudades, Medicina Materno Fetal de Altura, Cusco, pero se incrementa entre Puno y Cerro de Pasco a aproximadamente 250 g. Se observa una Perú reducción significativa por encima de los 2 340 m y es mucho más marcado por encima de los 5 Facultad de Medicina, Universidad San 4 000 m. Los neonatos masculinos tienen más peso que los femeninos a diferentes niveles de altura. Antonio Abad, Cusco, Perú Palabras clave: Hipoxia hipobárica, altura, peso al nacer, restricción de crecimiento intrauterino. Financiamiento: Por los autores. Birth weight at term at different altitudes in Peru Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflictos de interés. Trabajo recibido para publicación el 14 de ABSTRACT junio de 2011 y aceptado para publicación el 2 de julio de 2011. Objectives: To determine birth weight at of newborns. Results: There were signifi- Correspondencia: different levels of altitude and relation cant differences in newborns at term birth Dr. Wilfredo Villamonte with sex of newborns. Design: Descriptive weight in the five cities studied (p < 0.05). CENIMFA Urb. Villa del Carmen B4 San and retrospective study. Settings: Lima, History of abortions, and current cesarean Jerónimo, Cusco, Perú Arequipa, Cusco, Puno and Cerro de Pas- sections and sex of newborns were similar Correo electrónico: co EsSalud hospitals. Participants: Nor- in all groups. Conclusions: Difference in [email protected] Interventions: mal term neonates. Birth mean birth weight at term was around 55 Rev Per Ginecol Obstet. 2011; 57: 144-150 weight of 19 543 normal neonates at g in the first four cities, but increased be- term from normal singleton pregnancies tween Puno and Cerro de Pasco in about recorded between 2001 to 2005 by the 250 g. Significant reduction in birth weight INTRODUCCIÓN Peruvian Social Health Security Perinatal occurred over 2 340 m and much more Information System database were ana- over 4 000 m. Male babies were heavier El peso al nacer es la variable an- lyzed in the cities of Lima (150 m), Areq- than female babies at different altitudes. tropométrica de mayor uso en la uipa (2 340 m), Cuzco (3 400 m), Puno evaluación del crecimiento fetal (3 830 m) and Cerro de Pasco (4 340 m). Key words: Hypobaric hypoxia, altitude, y es un importante marcador de Main outcome measures: Weight and sex birth weight, intrauterine growth restriction. morbilidad y mortalidad (1,2).

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Más de 140 millones de per- MÉTODOS pudimos comparar la media de sonas viven en el mundo por los pesos al nacer en cada ciu- encima de los 2 500 m (3,4), de Se realizó un estudio retrospec- dad, usando el factor ANOVAS las cuales aproximadamente 9 tivo analítico y multicéntrico, y la prueba post hoc de Duncan millones viven en el Perú, lo para determinar el peso prome- y Turkey. Para todos los análisis cual representa casi el 30% de dio al nacer en bebés a término, estadísticos, la significancia fue la población peruana (5). en diferentes niveles de altura, considerada cuando p < 0,05. así como el sexo del recién na- La presión de oxígeno baja que cido. RESULTADOS existe en ciudades de altura es una de las principales causas De 45 150 neonatos, nosotros La edad de la gestante de altu- de hipoxia maternofetal y dis- seleccionamos 20 442 totalmen- ra fue menor que la del nivel minución del crecimiento fetal, te normales, quienes nacieron del mar (p < 0,001), al igual semejante a condiciones pato- entre el 2001 y 2006, provenien- que el antecedente de abortos, lógicas, como la insuficiencia tes de gestaciones únicas. Es- con la excepción de Cusco (p placentaria; consecuentemen- tos datos fueron obtenidos de < 0,001) donde fue mayor y de te, los recién nacidos pesan la base de datos del Sistema de Arequipa, donde fue igual. Del menos. Giussani y col (6) de- Información Perinatal de EsSa- mismo modo, hallamos me- mostraron la conexión directa lud, de las ciudades de Lima nor antecedente de cesárea (p entre la hipoxia hipobárica y (150 m), Arequipa (2 340 m), < 0,001), con la excepción de la reducción del crecimiento Cusco (3 400 m), Puno (3 830 Arequipa, donde fue mayor. La en embriones de pollo incuba- m) y Cerro de Pasco (4 340 m). paridad se incrementó confor- dos en altura, comparados con El Comité de Ética de EsSalud me se ascendía en altura (p < embriones similares, a nivel del aprobó el estudio. 0,001), con la única excepción mar. Este efecto fue corregido de Arequipa (tabla 2). cuando los embriones incuba- La población que acude a los dos en altura recibieron suple- hospitales de EsSalud tiene La media del peso al nacer a ni- mento de oxígeno ambiental. condiciones socioeconómicas vel del mar fue 3 384 g, mayor En el caso de los humanos, mejores que las personas que que en las ciudades de altura Gwenn y col (7) encontraron son atendidas en los hospitales (figura 1). La caída del peso al que por cada 1 000 m que se del Ministerio de Salud, ya que nacer entre Lima y Arequipa asciende en altitud, el peso fe- poseen en su mayoría educa- fue de 66 g, entre Lima y Cus- tal disminuye 102 g. ción superior y trabajo estable. co 121 g, entre Lima y Puno 165 g, y entre Lima y Cerro de Actualmente es aceptada la re- El número de recién nacidos an- Pasco 412 g (tabla 3). lación entre el peso al nacer y el tes de las 37 semanas y después riesgo de enfermedades cróni- de las 42 semanas de gestación El sexo del neonato fue un cas en la vida adulta. Los neo- fue escaso (882 y 17, respecti- factor independiente de la altu- natos con peso bajo al nacer vamente); consecuentemente, ra en la reducción del peso al tienen un riesgo elevado de en- no permitió la comparación es- nacer (p < 0,001). Los varones fermedad coronaria, diabetes tadística correspondiente (tabla pesaron más que los bebés de no dependiente de insulina, ac- 1). Como resultado de ello, no- sexo femenino y el peso dismi- cidente cerebrovascular, hiper- sotros estudiamos 19 543 casos nuyó en ambos conforme se tensión arterial, dislipidemia y de bebés a término, de 37 a 42 ascendía en altura (tabla 4). disminución de la tolerancia a semanas, estimadas a partir de la glucosa (8). la fecha de la última menstrua- DISCUSIÓN ción. El efecto de los diferentes ni- Los pesos de los recién nacidos veles de altura varía durante la Las principales variables fue- sanos que obtuvimos, prove- gestación, por lo que es impor- ron el nivel de altura de la ciu- nientes de los diferentes nive- tante conocer el resultado de dad donde las madres residían, les de altura, fueron diferentes la tensión baja de oxígeno en la edad materna, antecedente a los obtenidos por Gwenn y el crecimiento normal de los de partos (paridad), abortos y col (7), quienes concluyeron que bebés, provenientes de madres cesáreas, así como el sexo del por cada 1 000 m de ascenso con gestaciones normales y neonato. Los datos fueron ana- en altitud el peso descendía en buenas condiciones socioeco- lizados utilizando el programa 102 g. Entre Lima (150 m) y nómicas, a diferentes niveles de estadístico SPSS versión 17. Cusco (3 440 m), la diferencia altura en el Perú. Con esta información nosotros que hallamos fue solamen-

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Tabla 1. Población de neonatos normales de cada ciudad de acuerdo a la edad gestacional en el Perú. Edad Arequipa Cusco Lima Puno C. de Pasco gestacional 2 340 m 3 400 m 150 m 3 830 m 4 340 m 22 0 0 1 0 0 23 0 0 4 0 0 24 1 0 6 0 0 25 5 2 3 0 0 26 9 1 3 0 0 27 2 0 4 0 0 28 7 1 6 0 0 29 5 2 6 0 1 30 9 2 11 0 0 31 11 1 9 0 1 32 24 3 25 0 3 33 20 2 15 1 5 34 58 10 42 2 5 35 61 18 70 0 13 36 128 75 145 7 37 37 432 374 438 20 79 38 1 130 1 383 1 293 189 338 39 1 224 2 382 1 733 486 947 40 1 128 1 667 1 427 326 703 41 304 514 676 43 47 42 75 67 116 2 0 43 4 0 9 0 0 44 0 0 4 0 0 Total 4 637 6 504 6 046 1 076 2 179 Tabla 2. Características maternas de recién nacidos a término en Lima (150m), Arequipa (2 340m), Cusco (3 400m), Puno (3 830m) Lima Arequipa Cusco Puno Cerro de Pasco n = 5 738 n = 4 275 p n = 6 387 p n = 1 060 p n = 2 082 p Edad1 31,31±4,92 31,12±5,65 NS 30,73±5,42 <0,001 30,01±5,94 <0,001 30,61±5,44 <0,001 Paridad2 0,92 0,61 <0,001 0,96 NS 1,6 <0,001 1,16 <0,001 Cesárea 0,27 0,33 <0,001 0,13 <0,001 0,08 <0,001 0,09 <0,001 previa Aborto 0,34 0,33 NS 0,41 <0,001 0,19 NS 0,27 <0,001 previo Los valores son expresados como media ± DE n = número de sujetos. ANOVA p < 0,001 1: años 2: número de partos anteriores te de 121 g y no los 340 g, si Mortola y col (9) determinaron mada de 590 mmHg o una pre- usáramos la proposición de que el umbral del efecto de la sión parcial de oxígeno inspira- Gwenn. Semejante resultado hipoxia hipobárica en el peso al do (PIO2) de 114 mmHg. Esta ocurrió con el resto de las ciu- nacer es alrededor de los 2 000 afirmación se correlaciona con dades, con excepción de Cerro m de altitud, que corresponde a nuestros hallazgos (tabla 3). En de Pasco (4 340 m). una presión atmosférica aproxi- promedio, la disminución fue

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Tabla 3. Peso al nacer de neonatos a término en Lima (150 m), Arequipa (2 340 m), Cusco (3 400 m), Puno (3 830 m) y Cerro de Pasco (4 340 m), Perú. Lima Arequipa Cusco Puno Cerro de Pasco n = 5 738 n = 4 275 p n = 6 387 p n = 1 060 p n = 2082 p Peso al 3383±434 3317±450 <0,001 3262±393 <0,001 3218±407 <0,001 2971±392 <0,001 nacer(g) Diferencia entre 66 121 165 412 Lima - otra ciudad(g) Diferencia entre 66 55 44 247 ciudades(g) Los valores son expresados como media ± DE n = número de sujetos. ANOVA p < 0,001 Prueba pos hoc Tukey y Duncan´s p<0,05 Tabla 4. Peso al nacer de neonatos a término de acuerdo al sexo en Lima (150 m), Arequipa (2 340 m), Cusco (3 400 m), Puno (3 830 m) y Cerro de Pasco (4 340 m), en Perú. Lima Arequipa Cusco Puno Cerro de Pasco Peso al n = 5 738 p n = 4 275 p n = 6 387 p n = 1 060 p n = 2 082 p nacer (g) Masculino 3 433±449 <0,001 3 368±460 <0,001 3 318±400 <0,001 3 273±418 <0,001 3 019±393 <0,001 Femenino 3 330±412 3 263±434 3 202±376 3 155±384 2 920±384 Los valores son expresados como media± DE n = número de sujetos. ANOVA p<0,001 Figura 1. Peso al nacer de neonatos a término en Lima (150 m), Arequipa (2 340 m), casi 55 g por cada 500 m de as- Cusco (3 400 m), Puno (3 830 m) y Cerro de Pasco (4 340 m), Perú. censo en altura entre los 2 340 m y los 3 820 m, pero fue mu- 3 500 cho más pronunciado por encima de los 4 000 m, donde la 3383±434 diferencia ascendió a 247 g. 3317±450 Se conoce que la pobreza es mayor en las ciudades de altu- 3262±393 ra y que tiene un efecto directo 3218±407 negativo en el crecimiento fetal 3 200 (10), lo cual podría ser revertido con un suplemento proteínico y energético balanceado que se brinde a las gestantes (11). En una población normal que 2971±392 experimente una severa res- tricción de nutrientes en el úl- timo trimestre de la gestación, el crecimiento fetal disminuye 2 900 Lima (150m) Arequipa (2 340m) Cusco (3 400m) Puno (3 830m) Cerro de Pasco sustancialmente, el cual se hace (4 340m) evidente en un peso menor al nacer (12). Otro factor impor- describieron que la media del gos fueron menores a los obte- tante es el peso al nacer de la peso al nacer a nivel del mar fue nidos de la población que acude gestante (13). 3 260 ± 553 g, a 3 400 m 3 090 a EsSalud, donde la media del ± 506 g y a 4 340 m 2 838 ± 468 peso al nacer a nivel del mar fue Gonzales y col, al igual que Har- g. Parra y col (15), en el Hospital 3 384 ± 434 g, a 3 400 m 3 262 tinger y col (5,14), quienes estudia- María Auxiliadora, describieron ± 393 g y a 4 340 m 2 971 ± ron poblaciones que acuden a una media de peso al nacer a tér- 392 g. Un factor importante que los hospitales públicos del Perú, mino de 3 229 g. Estos hallaz- explica estas diferencias son las

148 Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia WILFREDO VILLAMONTE, MARÍA JERÍ, LORENZO LAJO, YOHANA MONTEAGUDO, GUILLERMO DIEZ mejores condiciones socioeco- ción arterial, como es el caso a nivel del mar, lo cual apoya nómicas de la población que se de los fetos con restricción del su mayor importancia que el atiende en hospitales de EsSalud crecimiento intrauterino debi- contenido de oxígeno arte- (16), lo que se evidencia en una da a insuficiencia placentaria. rial. Ellos proponen que las marcada tasa baja de mortali- Del mismo modo, existe una diferencias entre los ancestros dad perinatal en los hospitales relación directa entre la hi- tienen un origen en la placen- de EsSalud comparada con las poxia materna (23) y la respues- ta. Hay una asociación entre de los hospitales del Ministe- ta ventilatoria de esta, lo que la reducción del crecimiento rio de Salud a 3 400 m sobre el se correlaciona con el peso al fetal y el consumo de glucosa nivel del mar (17,18). Consecuen- nacer (24,25). (19, 34,35), debido a un incremen- temente, nuestros hallazgos de to en el consumo de esta por disminución del peso al nacer Zamudio y col (26) plantearon la placenta como causa de la conforme se asciende en altura una posible explicación de disminución del transporte al se relacionan fundamentalmen- que el menor grado de creci- feto. En la placenta de altura te con el efecto de la hipoxia hi- miento fetal debido a hipoxia es posible que el mecanismo pobárica (14,19) y no con factores hipobárica de la altura tiene conocido como reprograma- socioeconómicos. un origen genético, que se ción metabólica (inhibición explica en la relación inver- activa del metabolismo oxida- Estudiando a gestantes del sa entre este y el número de tivo impulsado por la hipoxia) hospital de EsSalud del Cus- generaciones de los ancestros esté combinada con un au- co, pudimos encontrar que que residen a este nivel. Por mento anaeróbico del uso de estas tienen condiciones so- lo tanto, las gestantes de altu- la glucosa (36,37). cioeconómicas diferentes ra con este tipo de ancestros, del promedio del población como las peruanas, tienen be- Por otro lado, la reducción en peruana: 100% proviene de bés con mayor peso que las el crecimiento fetal en la altu- familias con empleo y reci- mujeres norteamericanas que ra podría estar también me- be salario (más de 60% gana viven en altura. Moore y col diada por la regulación de las más de 1 000 nuevos soles (27) plantearon que el déficit proteínas de unión del factor por mes), casi 70% tiene edu- en el transporte de oxígeno de crecimiento parecido a la cación superior, todas poseen es el mecanismo causal para insulina (IGFBPs) inducidas seguro de salud, la mayoría la reducción del crecimiento por la hipoxia (38) y por la limi- vive en áreas urbanas y reci- fetal, posiblemente como un tación de nutrientes maternos, be por encima del promedio mecanismo de adaptación a la como la glucosa. Krampl y col de controles prenatales (cerca hipoxia hipobárica de la altura (39) describieron que no hubo de 85% visita más de 5 veces (28,29). Razonamiento que po- diferencia en el IGFPB-I an- los servicios de salud), com- dría explicar una menor tasa tes de las 25 semanas de gesta- parado con la población que de mortalidad neonatal en na- ción, en las gestantes de nivel acude a los hospitales del Mi- cidos con peso muy bajo en del mar y altura. Después de nisterio de Salud. Así mismo, hospitales de EsSalud de altu- esta etapa, las concentraciones a pesar de tener una frecuen- ra, por encima de los 3 000 m, séricas maternas en la altura se cia alta de 17,7% de bacteriu- en comparación con los hos- incrementaron. IGFBP-I se ria asintomática -factor que pitales a nivel del mar (30). une a la IGF-I y II con gran puede influir negativamente afinidad, que cualquier recep- en el crecimiento fetal- esta Sin embargo, otro estudio tor, y por lo tanto evitaría las es detectada tempranamente concluye que el flujo sanguí- acciones mitogénicas de las en el control prenatal y se ad- neo materno hacia la unidad IGFs (40). ministra consiguientemente el uteroplacentaria podría estar tratamiento oportuno, por lo disminuido hasta en 50% sin Es conocido que la hipoxia que se obtiene neonatos nor- reducción en el crecimiento incrementa los niveles de he- males (20). fetal (31). Zamudio y col (32,33) moglobina; consecuentemen- probaron que los nativos de al- te, el contenido arterial de oxí- Krampl y col (21) afirman que tura por muchas generaciones geno es mayor en la altura que la disminución del crecimien- responden de la misma mane- a nivel del mar. Estos niveles to fetal en la altura se inicia ra como los que migraron re- de hemoglobina aumentan la entre las 25 y 29 semanas de cientemente. Ellos creen que capacidad de transporte de gestación y que la circulación la disminución del peso fetal oxígeno en la sangre materna, fetal a este nivel es normal (22), se relaciona con la entrega de pero también la viscosidad, y no evidenciándose redistribu- oxígeno, tanto en altura como consecuentemente disminuye

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150 Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia WILFREDO VILLAMONTE, MARÍA JERÍ, LORENZO LAJO, YOHANA MONTEAGUDO, GUILLERMO DIEZ

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