Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland Spitäler Altstätten, Grabs, Walenstadt Alte Landstrasse 106 9445 Rebstein

Akutsomatik

Inhaltsverzeichnis

A Einleitung ...... 1 B Qualitätsstrategie ...... 1 B1 Qualitätsstrategie und -ziele ...... 1 B2 2 - 3 Qualitätsschwerpunkte im Berichtsjahr 2011 ...... 2 B3 Erreichte Qualitätsziele im Berichtsjahr 2011 ...... 3 B4 Qualitätsentwicklung in den kommenden Jahren ...... 4 B5 Organisation des Qualitätsmanagements ...... 4 B6 Angabe zu Kontaktpersonen aus dem Qualitätsmanagement ...... 4 C Betriebliche Kennzahlen und Angebot ...... 6 C1 Angebotsübersicht ...... 6 C2 Kennzahlen Akutsomatik 2011 ...... 9 D Qualitätsmessungen ...... 10 D1 Zufriedenheitsmessungen ...... 10 D1-1 Patienten- oder Bewohnerzufriedenheit ...... 10 D1-2 Angehörigenzufriedenheit ...... 10 D1-3 Mitarbeiterzufriedenheit ...... 11 D1-4 Zuweiserzufriedenheit ...... 11 D2 ANQ-Indikatoren ...... 12 D2-1 Potentiell vermeidbare Wiedereintritte (Rehospitalisationen) mit SQLape® ...... 13 D2-2 Potentiell vermeidbare Reoperationen mit SQLape® ...... 14 D2-3 Postoperative Wundinfekte mit SwissNOSO ...... 15 D2-4 Prävalenzmessung Sturz und Dekubitus mit der Methode LPZ ...... 16 D2-5 Nationale Patientenbefragung 2011 mit dem Kurzfragebogen ANQ ...... 19 D3 Weitere Qualitätsmessungen im Berichtsjahr 2011 ...... 21 D3-1 Infektionen (andere als mit SwissNOSO) ...... 21 D3-2 Stürze (andere als mit der Methode LPZ) ...... 21 D3-3 Dekubitus (andere als mit der Methode LPZ) ...... 22 D4 Register / Monitoring zur externen vergleichenden Qualitätssicherung ...... 22 E1 Zertifizierungen und angewendete Normen / Standards ...... 23 E2 Übersicht über laufende Aktivitäten und Projekte ...... 24 F Schlusswort und Ausblick ...... 25

Um die Lesbarkeit des Qualitätsberichtes zu erhöhen wird meist nur die männliche Bezeichnung verwendet. Mit Patienten, Ärzten, Spezialisten etc. sind immer die Personengruppen beider Geschlechter gemeint, also Patientinnen und Patienten, Ärztinnen und Ärzte, Spezialistinnen und Spezialisten. A Einleitung

Die drei Spitäler Altstätten, Grabs und Walenstadt wurden im Jahr 2003 zur Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland (SR RWS) zusammengeschlossen. Seither wurde im Interesse der Patienten und der Mitarbeiter ein umfassendes Qualitätsmanagement aufgebaut und fortlaufend weiterentwickelt. In der Zwischenzeit ist das Qualitäts- management in der SR RWS etabliert und hilft, den Leistungsauftrag in der geforderten Qualität umzusetzen und weiter zu entwickeln. Der gegenwärtige Schwerpunkt liegt auf der stetigen Optimierung und Anpassung des Qualitätsmanagements und der Integration und Umsetzung der externen Anforderungen (ANQ-Messungen, Bericht- wesen). Unsere Bereitschaft zur transparenten Offenlegung unserer Leistungs- und Angebotsdaten äussert sich in der Publikation dieses Qualitätsberichtes.

B Qualitätsstrategie B1 Qualitätsstrategie und -ziele

Das Qualitätsmanagement nimmt eine herausragende Stellung in der Führungs- und Organisationsstruktur der SR RWS ein. Der Leiter Qualitätsmanagement ist als Stabsstelle direkt dem Vorsitzenden der Geschäftsleitung unterstellt. Die beratende Qualitätskommission besteht aus Mitgliedern und stellvertretenden Mitgliedern der Geschäftsleitung. Damit ist eine Verankerung des Qualitätsmanagements auf oberster Führungsebene der Spitalregion sichergestellt. Nach Vorgaben des Gesundheitsdepartements des Kantons St. Gallen sollen sich alle Akutspitäler des Kantons einheitlich nach den Qualitätsstandards der sanaCERT Suisse ausrichten. Dazu sind durch Beschluss des Verwaltungsrates vier Pflichtstandards vorgegeben (Grundstandard Qualitätsmanagement, Standard Hygiene, Standard Schmerzbehandlung und Standard Umgang mit kritischen Zwischenfällen). Die Spitalregion RWS definiert die weiteren vier für eine Zertifizierung notwendigen Standards einheitlich für alle drei Spitalstandorte (Standard Beschwerdemanagement, Standard Notfall, Standard Sichere Medikation, Standard Palliativbetreuung). Auf Ebene der Spitalregion werden die einzelnen Standards jeweils durch einen

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Standardverantwortlichen geleitet (unterstützt durch ein Mitglied der Qualitätskommission), der fachlich übergreifende Kompetenz in dem Themengebiet ausweist. Auf Spitalebene sind Qualitätszirkel eingesetzt, die unter der Leitung der Standardverantwortlichen ihrerseits die organisatorischen und dem Leistungsauftrag entsprechenden Spitalstrukturen abbilden und in ihrem Spital für die Umsetzung verantwortlich sind.

Mit dieser Organisationsform des Qualitätsmanagements ist eine kontinuierliche und sich immer weiter spezialisierende Durchdringung des Qualitätsgedankens bis auf die Ebene der direkten und indirekten Patientenbetreuung umgesetzt. Es ist ein Anliegen der Verantwortlichen für das Qualitätsmanagement, auch die Rückspiegelung des Qualitätsmanagements aus Patientensicht (Standard Umgang mit Beschwerden und Wünschen) zu beachten und in die Qualitätsarbeit einfliessen zu lassen.

Es besteht ein Organigramm der Q-Organisationsstruktur sowie ein „Projektauftrag Qualitätsmanagement“ seitens der Geschäftsleitung.

x Die Qualität ist in der Unternehmensstrategie resp. in den Unternehmenszielen explizit verankert.

B2 2 - 3 Qualitätsschwerpunkte im Berichtsjahr 2011

. Umfassende Überprüfung des gesamten Qualitätsmanagement im Zusammen- hang mit dem Leitbild- und Strategieprozess des Gesamtunternehmens

. Beginn Konzeption qualitätsorientiertes Prozessmanagement

. Prozessdefinition und/oder -optimierungen in verschiedenen Klinikbereichen -sichere Medikation -Personaldienst

. Weitere Anpassung und Optimierung des Qualitätsmanagements -differenziertere interne Fachaudits (z.B. Notfall) -Einführung weiterer Kennzahlen -Anpassung an die nationalen Forderungen (Messungen ANQ)

Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 2 von 34 Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland . Teilnahme und Umsetzung der nationalen Forderungen : -Messungen -Berichterstattungen

B3 Erreichte Qualitätsziele im Berichtsjahr 2011

. Vorliegende vom Verwaltungsrat verabschiedete Strategie inkl. klarer Umsetzungsplanung.

. Unter Integration von vielen Mitarbeitern aus unterschiedlichen Hierarchiestufen wurde ein neues Leitbild erstellt

. Vorliegende Analyse anhand der international anerkannten Norm ISO 9001:2008 (bzw. ISO 15224) und des Modelles EFQM

. Vorliegende neue Zielsetzungen und Optimierungsvorschläge

. Umgesetzte Vorbereitungsarbeiten zum Projekt „Einführung eines qualitätsorientierten Prozessmanagements“

. Definition der Prozesse -Sichere Medikation -Personalprozess -Prozess Schmerz

. Durchgeführte Audits mit einem externen Auditor in den drei Notfällen der Spitalregion. Vorliegende neue Zielsetzungen und Optimierungsvorschläge. Umgesetzte Verbesserungsmassnahmen (siehe....)

. Vorliegende Messresultate aller von ANQ geforderten Messungen

Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 3 von 34 Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland B4 Qualitätsentwicklung in den kommenden Jahren

. Umsetzung der Strategie und des Leitbildes

. Aufbau und Umsetzung eines neuen prozessorientierten Qualitätsmanagements bzw. eines qualitätsorientierten Prozessmanagements“

. Definition und Optimierung weiterer Prozesse aus dem Bereich „Behandlung und Betreuung“

. Durchgeführte Audits mit einem externen Auditor in den drei Notfällen der Spitalregion. Vorliegende neue Zielsetzungen und Optimierungsvorschläge. Umgesetzte Verbesserungsmassnahmen (siehe....)

. Vorliegende Messresultate aller von ANQ geforderten Messungen

B5 Organisation des Qualitätsmanagements

Das Qualitätsmanagement ist als Stabsfunktion direkt der Geschäftsleitung unterstellt. Für obige Qualitätseinheit stehen insgesamt 90 Stellenprozente zur Verfügung.

B6 Angabe zu Kontaktpersonen aus dem Qualitätsmanagement

Titel, Vorname, NAME Telefon (direkt) E-Mail Stellung / Tätigkeitsgebiet Stefan Lichtensteiger 071 - 775 81 01 [email protected] Qualitätsverantwortlicher EMBA, CEO der Geschäftsleitung

Mirco Schweitzer, MSc 071 - 775 81 55 [email protected] Leiter Leiter QM SR RWS Qualitätsmanagement SR RWS Leiter Qualitätskommission

Barbara Frommelt, MAS 071 - 775 81 52 [email protected] Qualitätskommission (Leiterin MTT) beratendes Organ (5 Mitglieder) Manuela Ortner, MSc 071 - 775 81 08 [email protected] (Leiterin Pflege & MTT)

Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 4 von 34 Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland Dr.med. Andreas Irion 071 - 775 81 56 [email protected] (ärztl. Mitarbeiter GL)

Roland Rubin 071 - 775 81 04 [email protected] (Leiter Betrieb und Organisation)

Fachbezogene sanaCERT Standard- Spezialisten, z.B. Leiter Verantwortliche Departement Anästhesie für sanaCERT Standard Nr. 5: Schmerzbehandlung

Repräsentative Qualitätszirkel Vertretung von Arbeitsgruppen der Berufsgruppen/ einzelnen Spitäler, Funktionen pro Thema bezogen auf sanaCERT- Standards

Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 5 von 34 Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland C Betriebliche Kennzahlen und Angebot

Die Angaben zur Struktur und zu den Leistungen des Spitals sollen einen Überblick über die Grösse des Spitals und sein Angebot vermitteln. Weitere Informationen über unser medizinisches, therapeutisches und spezialisiertes Leistungsangebot finden Sie unter: www.spitalinformation.ch  Spitalsuche  Regionale Suche  Klinikname  Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland  Kapitel „Leistungen“  „Fachgebiete“, „Apparative Ausstattung“ oder „Komfort & Service“

Spitalgruppe Wir sind eine Spital- /Klinikgruppe mit folgenden Standorten: Spital Altstätten - Spital Grabs - Spital Walenstadt

C1 Angebotsübersicht

Angebotene medizinische Fachgebiete An den Standorten Zusammenarbeit im Versorgungs- netz (mit anderen Spitälern / Institutionen, Belegärzten etc.) An allen Standorten: Allergologie und Immunologie im Rahmen der Inneren Medizin Allgemeine Chirurgie An allen Standorten An allen Standorten: alle Narkosever- fahren, IMC Anästhesiologie und Reanimation (Intensivmedizinische (Anwendung von Narkoseverfahren, Behandlungsstation = Intensivmedizin, Notfallmedizin und Intermediate Care), Schmerztherapie) Notfallmedizin und Rettungsdienst, Schmerztherapie durch ausgebildete Schmerztherapeuten Dermatologie und Venerologie Über Konsiliarärzte an allen (Behandlung von Haut- und Standorten Geschlechtskrankheiten) Gynäkologie und Geburtshilfe Grabs und (Frauenheilkunde) Walenstadt Medizinische Genetik Zusammenarbeit mit dem (Beratung, Diagnostik und Therapie von Zentrumsspital (Kantonsspital Erbkrankheiten) St.Gallen) An allen Standorten: Spezialarzt für Handchirurgie in Handchirurgie Altstätten und Grabs, Belegarzt für Handchirurgie in Walenstadt In Walenstadt Eigentliche Herz- und thorakale Herz- und thorakale Gefässchirurgie besonderer Gefässchirugie erfolgt in (Operationen am Herz und Gefässen im Brustkorb/- Schwerpunkt in Zusammenarbeit mit dem raum) Zusammenarbeit mit Zentrumsspital (Kantonsspital der Angiologie St.Gallen/Universitätsspital Zürich) Allgemeine Innere Medizin, An allen Standorten mit folgenden Spezialisierungen (Fachärzte, spezialisiertes Pflegepersonal):

Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 6 von 34 Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland Angebotene medizinische Fachgebiete An den Standorten Zusammenarbeit im Versorgungs- (2. Seite) netz (mit anderen Spitälern / Institutionen, Belegärzten etc.) Spital Walenstadt: In der Gefässchirurgie vertragliche Angiologie Spezialarzt Kooperation mit der Gefässchirurgie (Behandlung der Krankheiten von Blut- u. Angiologie, der auch USZ Lymphgefässen) die anderen Standorte mitbetreut Im Rahmen der Regelmässige Sprechstunde durch allgemeinen Inneren die Endokrinologie KSSG in Endokrinologie und Diabetologie Medizin mit Walenstadt. (Behandlung von Erkrankungen des Fachberatungen Stoffwechsels und der inneren Sekretion) Diabetes/Ernährung an allen Standorten Spital Altstätten: Spezialarzt Gastroenterologie, Gastroenterologie der auch die anderen (Behandlung von Erkrankungen der Standorte mitbetreut Verdauungsorgane) Spezialarzt Gastroenterologie in Walenstadt Spital Altstätten: Geriatrie

(Altersheilkunde) Eigene geriatrische Klinik Hämatologie An allen Standorten: (Behandlung von Erkrankungen des Blutes, im Rahmen der der blutbildenden Organe und des Inneren Medizin Lymphsystems) An allen Standorten: Hepatologie im Rahmen der (Behandlung von Erkrankungen der Leber) Inneren Medizin und Gastroenterologie An allen Standorten: Konsiliarische Beratung durch im Rahmen der Infektiologie KSSG Inneren Medizin. Infektiologie

(Behandlung von Infektionskrankheiten) Beschäftigung eines Infektiologen in Zusammenarbeit mit dem Zentrumsspital Spital Altstätten: Kardiologie Spezialarzt (Behandlung von Herz- und Kardiologie, der auch Kreislauferkrankungen) die anderen Standorte mitbetreut Spital Altstätten: Leitender Arzt Onkologie Spital Grabs: Onkologisches Ambulatorium, Brustzentrum, Vertragliche Medizinische Onkologie Zusammenarbeit mit

(Behandlung von Krebserkrankungen) der Onkologie Zentrumsspital (Kantonsspital St.Gallen) Spital Walenstadt: Leitender Arzt Onkologie, Zusammenarbeit mit Onkologie KSSG

Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 7 von 34 Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland Spital Walenstadt: Spital Altstätten: Kooperation mit Dialysestation und Dialysepraxis in Altstätten

Nephrologie Spezialärztin (Behandlung von Erkrankungen der Niere und Nephrologie, Dienst der ableitenden Harnwegen) für die gesamte Spitalregion. Enge Kooperation mit Nephrologie KSSG Physikalische Medizin und Rehabilitation An allen Standorten Spital Altstätten: Kooperation in (Behandlung von Erkrankungen des Stütz- geriatrischer Frührehabilitation mit und Bewegungsapparates, ohne Operationen) Klinik Valens (Nebenstelle) Spital Walenstadt: Schlaflabor mit Pneumologie Betreuung durch (Behandlung Krankheiten der Spezialarzt Atmungsorgane) Pneumologie (Belegarzt) An allen Standorten Intensivmedizin Intermediate Care (IMC) Belegärzte an allen Kiefer- und Gesichtschirurgie Standorten Im Rahmen der Kinderchirurgie allgemeinen Chirurgie an allen Standorten Kooperationen mit Pflegeheimen und Langzeitpflege SPITEX-Diensten Zusammenarbeit mit dem Neurochirurgie Zentrumsspital (Kantonsspital St.Gallen) Spital Grabs: Primary Stroke Unit in Neurologie vertraglicher (Behandlung von Erkrankungen des Zusammenarbeit mit Nervensystems) Zentrumsspital und Spezialarzt Neurologie Ophthalmologie Belegärzte an allen (Augenheilkunde) Standorten Orthopädie und Traumatologie An allen Standorten (Knochen- und Unfallchirurgie) Oto-Rhino-Laryngologie ORL Belegärzte an allen (Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde HNO) Standorten Zusammenarbeit mit dem Pädiatrie Zentrumsspital (Ostschweizer (Kinderheilkunde) Kinderspital St.Gallen) Spital Walenstadt: Spezialisierte Palliativstation Palliativmedizin Spital Altstätten und (lindernde Behandlung unheilbar Grabs: Schwer(st)kranker) In Palliativmedizin ausgebildetes ärztliches und pflegerisches Personal Belegärzte an allen Plastisch-rekonstruktive und ästhetische Chirurgie Standorten

Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 8 von 34 Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland Zusammenarbeit mit dem Sozialpsychiatrischem Dienst des Psychiatrie und Psychotherapie Kantons St.Gallen und den Psychiatrischen Kliniken des Kantons St.Gallen Radiologie An allen Standorten (Röntgen & andere bildgebende Verfahren) Zusammenarbeit mit dem Tropen- und Reisemedizin Zentrumsspital (Kantonsspital St.Gallen) Urologie Belegärzte an allen (Behandlung von Erkrankungen der ableitenden Standorten Harnwege und der männlichen Geschlechtsorgane)

Heilungsprozesse sind komplex und bedürfen zahlreicher therapeutischer Leistungen, die als Ergänzung zum ärztlichen und pflegerischen Fachwissen die Genesung optimal unterstützen.

Angebotene therapeutische An den Standorten Zusammenarbeit im Versorgungsnetz Spezialisierungen (mit anderen Spitälern / Institutionen, niedergelassenen Therapeuten etc.) Diabetesberatung An allen Standorten Ergotherapie Spital Altstätten Ernährungsberatung An allen Standorten Logopädie Spital Altstätten Zusammenarbeit mit den Psychiatrischen Kliniken des Kantons St.Gallen und Neuropsychologie Neurologie des Zentrumspitals (Kantonsspital St.Gallen) Physiotherapie An allen Standorten Zusammenarbeit mit dem Sozialpsychiatrischem Dienst des Kantons Psychologie St.Gallen und den Psychiatrischen Kliniken des Kantons St.Gallen Zusammenarbeit mit dem Sozialpsychiatrischem Dienst des Kantons Psychotherapie St.Gallen und den Psychiatrischen Kliniken des Kantons St.Gallen

C2 Kennzahlen Akutsomatik 2011

Kennzahlen Werte 2011 Werte 2010 Bemerkungen (zum Vergleich) Anzahl ambulante behandelter Patienten, 32 965 36 677 davon Anzahl ambulante, gesunde 12 60 Neugeborene 15 664 15 494 Inkl. Säuglinge und Anzahl stationär behandelter Patienten, Geriatrie davon Anzahl stationäre, gesunde Neugeborene 1 028 1 001 103 220 102 509 Inkl. Säuglinge, Geriatrie Geleistete Pflegetage und Intensivstation Durchschnittlich betriebene Betten per 31.12.2011 291 304 6.2 6.6 Inkl. Säuglinge - ohne Durchschnittliche Aufenthaltsdauer in Tagen Geriatrie und Intensivstation Durchschnittliche Bettenbelegung 87.2% 87.9%

Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 9 von 34 Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland D Qualitätsmessungen D1 Zufriedenheitsmessungen

D1-1 Patienten- oder Bewohnerzufriedenheit

Siehe D2-5 – Zufriedenheitsmessung ANQ

Kritik und Lob der Patienten liefern den Betrieben - zusätzlich zu den Patienten-Zufriedenheits-Messungen – konkrete Hinweise, worin sie sich weiter verbessern können. Deshalb haben viele Spitäler ein Beschwerdemanagement oder eine Ombudsstelle eingerichtet.

Hat ihr Betrieb ein Beschwerdemanagement oder eine Patienten-Ombudsstelle? Nein, unser Betrieb hat kein Beschwerdemanagement / keine Ombudsstelle. X Ja, unser Betrieb hat ein Beschwerdemanagement / eine Ombudsstelle. Ihre Anliegen nimmt gerne entgegen: Bezeichnung der Stelle Beschwerdemanagement Spital Altstätten

Name der Ansprechperson Dr. Salah Jawdat, CA Stv. Anästhesie, Mitglied Spital- leitung Manuela Ortner MSc, Leitung Pflege, Mitglied SL Erreichbarkeit (Telefon, Mail, Zeiten) Zentrale: 071 757 44 11 X Ja, unser Betrieb hat ein Beschwerdemanagement / eine Ombudsstelle. Ihre Anliegen nimmt gerne entgegen: Bezeichnung der Stelle Beschwerdemanagement Spital Grabs

Name der Ansprechperson Dr. Yves Crippa, CA Medizin, Mitglied der Spitalleitung Elvira Bohl, Assistentin Vorsitzender Spitalleitung Erreichbarkeit (Telefon, Mail, Zeiten) Zentrale: 081 772 51 11 X Ja, unser Betrieb hat ein Beschwerdemanagement / eine Ombudsstelle. Ihre Anliegen nimmt gerne entgegen: Bezeichnung der Stelle Beschwerdemanagement Spital Walenstadt

Name der Ansprechperson Dr. Dieter Schmidt, CA Medizin, Mitglied der Spitalleitung Irene Honhoff, Leitung Pflege, Mitglied der Spitalleitung Erreichbarkeit (Telefon, Mail, Zeiten) Zentrale: 081 736 11 11

D1-2 Angehörigenzufriedenheit Die Messung der Angehörigenzufriedenheit liefert den Betrieben wertvolle Informationen, wie die Angehörigen der Patienten das Spital und die Betreuung empfunden haben. Die Messung der Angehörigenzufriedenheit ist sinnvoll bei Kindern und bei Patienten, deren Gesundheitszustand eine direkte Patientenzufriedenheitsmessung nicht zulässt.

Wird die Angehörigenzufriedenheit im Betrieb gemessen? x Nein, unser Betrieb misst die Angehörigenzufriedenheit nicht. Angehörige haben aber die Möglichkeit „Wünsche und Anregungen“ über das Beschwerdemanagement an uns zu richten. Diese Chance wird immer wieder auch von Angehörigen genutzt.

Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 10 von 34 Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland D1-3 Mitarbeiterzufriedenheit Die Messung der Mitarbeiterzufriedenheit liefert den Betrieben wertvolle Informationen, wie die Mitarbeiter das Spital als Arbeitgeberin und ihre Arbeitssituation empfunden haben.

Wird die Mitarbeiterzufriedenheit im Betrieb gemessen? Nein, unser Betrieb misst nicht die Mitarbeiterzufriedenheit. x Ja, unser Betrieb misst die Mitarbeiterzufriedenheit. x Im Berichtsjahr 2010 Die letzte Messung 2008 Die nächste nach kantonalen wurde allerdings keine erfolgte im Jahr: Messung ist Vorgaben 2013 Messung durchgeführt. vorgesehen im Jahr: Ja. Im Berichtsjahr 2010 wurde eine Messung durchgeführt. An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde die letzte Befragung durchgeführt? x Im ganzen Betrieb / ...nur an folgenden Standorten: an allen Standorten, oder...  x In allen Kliniken / ...nur in folgenden Kliniken / Fachbereichen / Abteilungen, Fachbereichen / Abteilungen: oder... 

D1-4 Zuweiserzufriedenheit Bei der Spitalwahl spielen externe Zuweiser (Hausärzte, niedergelassene Spezialärzte) eine wichtige Rolle. Viele Patienten lassen sich in dem Spital behandeln, das ihnen ihr Arzt empfohlen hat. Die Messung der Zuweiser-Zufriedenheit liefert den Betrieben wertvolle Informationen, wie die Zuweiser den Betrieb und die fachliche Betreuung der zugewiesenen Patienten empfunden haben.

Wird die Zuweiserzufriedenheit im Betrieb gemessen? x Nein, unser Betrieb misst die Zuweiserzufriedenheit nicht systematisch. Laufend finden aber Gespräche zwischen den Mitgliedern der einzelnen Spitalleitungen und den Zuweisern statt. Dies um die Zufriedenheit und Verbesserungswünsche in Erfahrung zu bringen. Im Jahr 2011 sind daraus konkrete Optimierungsprojekte umgesetzt worden.

Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 11 von 34 Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland D2 ANQ-Indikatoren

Im Nationalen Verein für Qualitätsentwicklung in Spitäler und Kliniken (ANQ) sind der Spitalverband H+, die Kantone, der Verband der Krankenkassen santésuisse und die eidgenössischen Sozialversicherer vertreten. Zweck des ANQ ist die Koordination und Durchführung von Massnahmen in der Qualitäts- entwicklung auf nationaler Ebene, insbesondere die einheitliche Umsetzung von Ergebnisqualitäts- Messungen in Spitälern und Kliniken, mit dem Ziel, die Qualität zu dokumentieren, weiterzuentwickeln und zu verbessern.

Weitere Informationen: www.anq.ch

Akutsomatik: Für das Jahr 2011 empfahl der ANQ folgende Qualitätsmessungen durchzuführen: • Messung der potentiell vermeidbaren Rehospitalisationen mit SQLape® • Messung der potentiell vermeidbaren Reoperationen mit SQLape® • Messung der Infektionsraten nach bestimmten operativen Eingriffen gemäss SwissNOSO • Prävalenzmessung Sturz und Dekubitus mit der Methode LPZ • Messung der Patientenzufriedenheit mit dem Kurzfragebogen ANQ

Psychiatrie und Rehabilitation: Für diese beiden Typologien hat der ANQ im Jahr 2011 noch keine spezifischen Qualitätsindikator- Messungen empfohlen.

Ein Indikator ist keine exakte Messgrösse, sondern ein „Zeiger“, der auf ein mögliches Qualitätsproblem hinweist. Ob tatsächlich ein Problem vorliegt, erweist sich oftmals erst mit einer detaillierten Analyse.

Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 12 von 34 Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland D2-1 Potentiell vermeidbare Wiedereintritte (Rehospitalisationen) mit SQLape® Dieser Indikator misst die Qualität der Vorbereitung eines Spitalaustritts. Mit der Methode SQLape® wird ein Wiedereintritt als potentiell vermeidbar angesehen, wenn er mit einer Diagnose verbunden ist, die bereits beim vorangehenden Spitalaufenthalt vorlag, wenn er nicht voraussehbar war (ungeplant) und er innert 30 Tagen erfolgt. Geplante Nachversorgungstermine und geplante wiederholte Spitalaufenthalte, z.B. im Rahmen einer Krebsbehandlung, werden nicht gezählt.

Weiterführende Informationen für das Fachpublikum: www.anq.ch und www.sqlape.com

Wird die potentiell vermeidbare Wiedereintrittsrate mit SQLape® im Betrieb gemessen? Nein, unser Betrieb misst nicht die potentiell vermeidbare Begründung: Wiedereintrittsrate mit SQLape®. Ja, unser Betrieb misst die potentiell vermeidbare Wiedereintrittsrate mit SQLape®. Im Berichtsjahr 2011 wurde allerdings Die letzte Messung Die nächste Messung ist keine Auswertung gemacht. erfolgte im Jahr: vorgesehen im Jahr: Ja. Im Berichtsjahr 2011 wurde eine Auswertung gemacht

An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde die letzte Messung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / ...nur an folgenden an allen Standorten, oder...  Standorten: In allen Kliniken / ...nur in folgenden Fachbereichen / Abteilungen, Kliniken / Fachbereichen / oder...  Abteilungen:

Messergebnisse Die potentiell vermeidbaren Rehospitalisationsraten des Berichtsjahres 2011 werden in einer pseudonymisierten Form veröffentlicht, da die Zuverlässigkeit der berechneten Werte noch nicht in ausreichendem Masse gegeben ist und zum Zeitpunkt der Datenerhebung der nationale Qualitätsvertrag noch nicht in Kraft war. Die Werte werden auf dem Internetportal des ANQ publiziert.

Informationen für das Fachpublikum Auswertungsinstanz Bundesamt für Statistik BfS1

1 Die Validierung und Bereitstellung der Daten durch das Bundesamt für Statistik (BfS) ist ein längerer Prozess und beansprucht in der Regel über ein Jahr. Aus diesem Grund werden die Berechnungen jeweils mit den Daten des Vorjahres durchgeführt. Die Auswertung, welche im Berichtsjahr 2011 gemacht werden, betreffen Leistungen des Kalenderjahres 2009.

Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 13 von 34 Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland D2-2 Potentiell vermeidbare Reoperationen mit SQLape® Mit der Methode SQLape® wird eine Zweitoperation als potentiell vermeidbar angesehen, wenn sie auf einen Eingriff an derselben Körperstelle erfolgt und nicht vorhersehbar war oder wenn sie eher Ausdruck eines Misslingens oder einer postoperativen Komplikation als einer Verschlimmerung der Grundkrankheit ist. Rein diagnostische Eingriffe (z.B. Punktionen) werden von der Analyse ausgenommen.

Weiterführende Informationen: www.anq.ch und www.sqlape.com

Wird die potentiell vermeidbare Reoperationsrate nach SQLape® im Betrieb gemessen? Nein, unser Betrieb misst nicht die potentiell vermeidbare Begründung: Reoperationsrate nach SQLape®. In unserem Betrieb wird nicht operiert (siehe auch Kapitel C „Betriebliche Kennzahlen und Angebot“) Ja, unser Betrieb misst die potentiell vermeidbare Reoperationsrate nach SQLape®. Im Berichtsjahr 2011 wurde allerdings Die letzte Messung Die nächste Messung ist keine Auswertung gemacht. erfolgte im Jahr: vorgesehen im Jahr: Ja. Im Berichtsjahr 2011 wurde eine Auswertungen gemacht

Messergebnisse Der ANQ hat beschlossen die potentiell vermeidbare Reoperationsrate der Messung im Berichtsjahr 2011 aufgrund der noch sehr lückenhaften Datenqualität nicht zu veröffentlichen. Ausserdem waren die Leistungserbringer bis Ende 2009 noch nicht verpflichtet, die Reoperationen für die medizinische Krankenhausstatistik des Bundesamts für Statistik zu erheben.

Informationen für das Fachpublikum Auswertungsinstanz Bundesamt für Statistik BfS2

2 Die Validierung und Bereitstellung der Daten durch das Bundesamt für Statistik (BfS) ist ein längerer Prozess und beansprucht in der Regel über ein Jahr. Aus diesem Grund werden die Berechnungen jeweils mit den Daten des Vorjahres durchgeführt. Die Auswertung, welche im Berichtsjahr 2011 gemacht werden, betreffen Leistungen des Kalenderjahres 2009.

Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 14 von 34 Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland D2-3 Postoperative Wundinfekte mit SwissNOSO Postoperative Wundinfektionen sind eine unter Umständen schwere Komplikation nach einer Operation. In der Regel führen sie zu einer Verlängerung des Spitalaufenthaltes. Die Wundinfektionsrate ist unter anderem abhängig vom Schweregrad der Krankheiten der behandelten Patienten (ASA-Klassifikationen), der Operationstechnik, der Antibiotikagabe vor der Operation sowie von der Händedesinfektion des medizinischen Personals und der Hautdesinfektion der Operationsstelle. SwissNOSO führt im Auftrag des ANQ Wundinfektionsmessungen nach bestimmten Operationen durch (siehe folgende Tabellen). Die Spitäler können wählen, welche Operationsarten sie einbeziehen wollen. Es sind mindestens drei der genannten Operationsarten ungeachtet der Anzahl der Fälle pro Eingriffsart in das Messprogramm einzubeziehen. Gemessen werden alle Wundinfektionen, die innert 30 Tagen nach der Operation auftreten.

Weiterführende Informationen: www.anq.ch und www.swissnoso.ch

Wird die postoperative Wundinfektionsrate im Betrieb mit SwissNOSO gemessen? Ja, unser Betrieb misst die postoperative Wundinfektionsrate mit SwissNOSO. Im Berichtsjahr 2011 (Juni 2010 - Die letzte Messung Die nächste Messung ist September 2011) wurden allerdings erfolgte im Jahr: vorgesehen im Jahr: keine Messungen durchgeführt. Ja. Im Berichtsjahr 2011 (Juni 2010 - September 2011) wurden Messungen durchgeführt.

An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde die letzte Messung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / an allen ...nur an folgenden Standorten, oder...  Standorten: In allen Kliniken / ...nur in folgenden Chirurgie/Orthopädie, Gynäkologie Fachbereichen / Abteilungen, Kliniken / Fachbereichen / oder...  Abteilungen:

Unser Betrieb beteiligte sich 2011 Anzahl Anzahl fest- Infektionsrate (%) Infektionsrate (%) an den Wundinfektions- beurteilte gestellter Wund- Spital / Klinik 2011 Spital / Klinik 2010 messungen nach folgenden Operationen infektionen nach (Vertrauensintervall 3 (Vertrauensintervall Operationen: diesen Operationen CI = 95%) CI = 95%) (Total) (N) Gallenblase-Entfernung % ( ) % ( ) Blinddarm-Entfernung % ( ) % ( ) Hernieoperation % ( ) % ( ) Dickdarm (Colon) Siehe unten % ( ) % ( ) Kaiserschnitt (Sectio) Siehe unten % ( ) % ( ) Herzchirurgie % ( ) % ( ) Erstimplantation von Siehe unten % ( ) % ( ) Hüftgelenksprothesen Erstimplantation von % ( ) % ( ) Kniegelenksprothesen

3 Das 95%-Vertrauensintervall gibt die Bandbreite an, in welcher der wahre Wert mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 5% liegt. Solche Messungen sind immer auch durch Zufälligkeiten beeinflusst wie z.B. während der Messperiode anwesende Patienten, saisonale Schwankungen, Messfehler u.a. Daher geben die gemessenen Werte den wahren Wert nur annäherungsweise wieder. Dieser liegt mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 5% im Bereich des Vertrauensintervalls. Das bedeutet grob betrachtet, dass Überschneidungen innerhalb der Vertrauensintervalle nur bedingt als wahre Unterschiede interpretiert werden können.

Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 15 von 34 Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Infekterfassung SwissNOSO Die Erfassung postoperativer Wundinfekte, schweizweit organisiert durch SwissNOSO, wurde 2009 gestartet. Erfasst werden in Altstätten, Walenstadt und Grabs postoperative Wundinfekte nach Hüft- TP und Koloneingriffen, in Grabs und Walenstadt zusätzlich nach Sektio. Im Jahr 2011 wurden von SwissNOSO die Resultate der Hüftprothesenerfassung vom 01.06.09 bis 31.5.10 inklusive Follow up nach einem Jahr (31.05.11) zugestellt. Dabei zeigten sich sehr niedrige Infektraten von 0% (0 Infekte bei 147 Eingriffen) für Altstätten/Grabs und 0% (0 Infekte bei 68 Eingriffen) für Walenstadt. Aufgrund der niedrigen Fallzahlen im Vergleich zum Total der übrigen CH findet sich bezüglich Infektrate kein signifikanter Unterschied, es kann daher keine Aussage darüber gemacht werden, ob diese wirklich niedriger ist oder ob das Resultat „zufällig“ tief ist. Erfreulicherweise zeigte sich im Vergleich zu den letztjährigen Erfassungen bei der Sektio und der Kolonchirurgie dank den getroffenen Massnahmen und Kontrollen, dass alle Patienten eingeschlossen werden konnten, und auch das von der Spitalhygiene durchgeführte Follow up (Altstätten/Grabs 82%, Grabs 98.5%) hat sich im Vergleich zu den Voruntersuchungen deutlich verbessert. Die Resultate wurden den Chefärzten der involvierten Bereiche zugestellt, eine Fortbildung mit Präsentation ist für die Anästhesie vereinbart. Die Resultate der Erfassungen der Kolonchirurgie und der Sektios der Periode 2010/11 sind noch ausstehend.

D2-4 Prävalenzmessung Sturz und Dekubitus mit der Methode LPZ Die Europäische Pflegequalitätserhebung LPZ (Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen) ist eine Erhebung, die Einblick in die Häufigkeit, Prävention und Behandlung verschiedener Pflegephänomene bietet. Diese Erhebung wird in den Niederlanden bereits seit einigen Jahren und in der Schweiz seit 2009 durchgeführt.

Die Prävalenzmessung findet an einem im Voraus definierten Stichtag statt. An diesem Tag werden alle Patienten4, die ihre Einwilligung zur Erhebung gegeben haben, untersucht. Innerhalb der Messung wird untersucht, ob die Patienten an einer oder mehreren Druckstellen infolge von Wundliegen leiden und ob sie in den letzten 30 Tagen vor dem Stichtag gestürzt sind.

Weiterführende Informationen: www.anq.ch und www.lpz-um.eu

Informationen für das Fachpublikum Messinstitution Berner Fachhochschule

Stürze

Ein Sturz ist ein Ereignis, bei dem der Patient während dem Spitalaufenthalt unbeabsichtigt auf den Boden oder nach unten fällt.

Wird die Prävalenzmessung Sturz mit der Methode LPZ im Betrieb durchgeführt? Ja, unser Betrieb führte die Prävalenzmessung Sturz mit der Methode LPZ am Stichtag, 8. November 2011durch.

An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde im Berichtsjahr 2011 die Messung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / ...nur an folgenden Standorten: an allen Standorten, oder... 

4 Der Einschluss von Wöchnerinnen war freiwillig. Kinder wurden in der Prävalenzerhebung 2011 ausgeschlossen.

Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 16 von 34 Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland Anzahl hospitalisierte Patienten, die am Stichtag oder Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen bis 30 Tage vorher gestürzt sind. 43 Patienten, In Prozent: 30.3% Die Analyse der Werte zeigt auf, dass insbesondere im wovon 9 Spital Altstätten viele Patienten hospitalisiert waren, die zu Patienten intern Hause gestürzt sind. Dies gibt eine Verzerrung der gestürzt sind! Resultate.

Informationen für das Fachpublikum: Angaben zum untersuchten Kollektiv Einschlusskriterien Alle Patienten, die sich zum Stichtag im Spital aufgehalten, und der Gesamtheit der zu Messungsteilnahme zugestimmt haben. untersuchenden Ausschlusskriterien Alle ambulanten Patienten, und alle am Stichtag frisch Patienten eingetretenen Patienten. Insbesondere der Patienten, welche einer Teilnahme nicht zugestimmt haben. Anzahl der tatsächlich untersuchten Patienten 138 Anteil in Prozent 63% Bemerkung Bei der Messung handelte es sich um ein Pilotprojekt, an welchem die Vorkommnisse an einem Tag/bzw. rückwirkend auf 30 Tage erhoben wurden. In der SR RWS verfügen wir über eine Vollerfassung der Dekubiti und Stürze. Es wurde vom QM ein Vergleich der Werte gemacht. Es konnte dabei festgestellt werden, dass die Werte der internen Meldeportale viel aussagekräftiger sind und uns vor allem in Bezug zu internen Verbesserungsmethoden besser unterstützen.

Verbesserungsaktivitäten Titel Ziel Bereich Laufzeit (von … bis) Sturztag SR RWS Weiter-Qualifizierung des Pflegefachpersonal/Physiotherapie 1x jährlich Fachpersonales Meldeportal Sturz Laufende Erfassung der Sämtliche Pflegestationen SR Laufend Stürze in der SR RWS RWS Coaching Optimierung Sämtliche Pflegestationen SR Laufend Pflegeentwicklung ausgewählter komplexer RWS. Patientensituationen Wenn eine Meldung Sturz eingeht, erfolgt automatisch eine Integration der Pflegeentwicklung in die Pflegesituation Schulung Weiter-Qualifizierung des Pflegeentwicklung 1x jährlich Teilnahme an Pflegeentwicklung Fachpersonales ausgewählter Fortbildung

Dekubitus (Wundliegen)

Dekubitus kann nach einer Richtlinie des niederländischen Qualitätsinstituts für Gesundheitspflege (CBO, 2002) als ein Absterben des Gewebes infolge der Einwirkung von Druck-, Reibe- oder Scherkräften bzw. einer Kombination derselben auf den Körper beschrieben werden. Unter Druck sind Kräfte zu verstehen, die senkrecht auf die Haut einwirken. Unter Scherkräften werden waagerecht auf die Haut einwirkende Kräfte gefasst (z.B. auf die Haut am Kreuzbein und Gesäss beim Wechsel von der Sitz- in die Liegeposition in einem Bett).

Weiterführende Informationen: che.lpz-um.eu/deu/lpz-erhebung/pflegephanomene/dekubitus

Wird die Prävalenzmessung Dekubitus mit der Methode LPZ im Betrieb durchgeführt? Ja, unser Betrieb führte die Prävalenzmessung Dekubitus mit der Methode LPZ am Stichtag, 8. November 2011 durch.

An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde im Berichtsjahr 2011 die Messung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / ...nur an folgenden Standorten: an allen Standorten, oder... 

Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 17 von 34 Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland Anzahl Patienten mit vorhandenem Anzahl Patienten mit erworbenem Wertung der Ergebnisse / Dekubitus bereits bei Spitaleintritt / Dekubitus während dem Bemerkungen Rückverlegung Spitalaufenthalt 7 In Prozent 4.7 4 In Prozent: 2.4 Die Anzahl der im Spital erworbenen Dekubiti ist tiefer als der nationale Referenzwert.

Verbesserungsaktivitäten Titel Ziel Bereich Laufzeit (von … bis) Dekubitustag SR RWS Weiter-Qualifizierung des Pflegefachpersonal/Physio- 1x jährlich Fachpersonales therapie Meldeportal Dekubitus Laufende Erfassung der Sämtliche Pflegestationen Laufend Stürze in der SR RWS SR RWS Coaching Optimierung ausgewählter Sämtliche Pflegestationen Laufend Pflegeentwicklung komplexer SR RWS. Patientensituationen Wenn eine Meldung Dekubitus eingeht, erfolgt automatisch eine Integration der Pflegeentwicklung in die Pflegesituation Schulung Weiter-Qualifizierung des Pflegeentwicklung 1x jährlich Teilnahme an Pflegeentwicklung Fachpersonales ausgewählter Fortbildung Erstellung Optimierte Information der SR RWS Ab 2012 Patienteninformations- Patienten und deren broschüre. Angehörigen

Auszug aus Bemerkung H+: Da die Prävalenzmessung Sturz und Dekubitus an einem Stichtag durchgeführt wird, ist das betrachtete Kollektiv pro Spital recht klein. Dazu kommt, dass die zu erwartenden Ereignisse (erfolgte Stürze und vorhandene Dekubitus) eher selten sind. Stürze, wie auch Dekubitus ereignen sich aufgrund eines breiten Spektrums von Einflussfaktoren. Die am Stichtag vorhandenen Patienten und deren aktuelle Krankheitssituationen und Verfassungen sind also zudem ein bedeutender Prädiktor für die Ergebnisse. Dies führt dazu, dass die ermittelten Raten von Zufällen stark geprägt und nur begrenzt für Aussagen über die Spitalqualität nutzbar sind. Allenfalls lassen Längsvergleiche über mehrere Jahre gewisse Aussagen über Tendenzen zur Qualität eines einzelnen Spitals im Vergleich zu anderen zu. Die Ergebnisse eignen sich jedoch dazu, die Entwicklung in der Schweiz zu verfolgen, da bei der Betrachtung ein ausreichend grosses Kollektiv (alle Patienten der Schweiz) im Blickfeld ist.

Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 18 von 34 Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland D2-5 Nationale Patientenbefragung 2011 mit dem Kurzfragebogen ANQ Die patientenseitige Beurteilung der Leistungsqualität eines Spitals ist ein wichtiger und anerkannter Qualitätsindikator (Patientenzufriedenheit). Der Kurzfragebogen für die nationale Patientenbefragung hat der ANQ in Zusammenarbeit mit einer Expertengruppe entwickelt und ist seit 2011 ein verbindlicher Bestandteil des ANQ-Messplans 2011. Der Kurzfragebogen wurde an alle Patienten (≥ 18 Jahre), die im November 2011 das Spital verlassen haben, innerhalb von zwei bis vier Wochen nach Hause versendet. Der Kurzfragebogen besteht aus fünf Kernfragen und kann gut an differenzierte Patientenbefragungen angebunden werden. Im Modul D1-1 sind weitere Patientenzufriedenheitsmessungen aufgeführt. Neben den fünf Fragen zum Spitalaufenthalt, werden Alter, Geschlecht und Versicherungsklasse erhoben.

Weiterführende Informationen: www.anq.ch

Die Messung der Patienten- oder Bewohnerzufriedenheit liefert den Betrieben wertvolle Informationen, wie die Patienten (resp. Bewohner) das Spital (resp. Institution) und die Betreuung empfunden haben.

Wurde im Jahr 2011 die Patientenzufriedenheit mit dem Kurzfragebogen ANQ gemessen? Ja, unser Betrieb mass die Patientenzufriedenheit mit Kurzfragebogen ANQ. An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde die letzte Befragung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / ...nur an folgenden Standorten: an allen Standorten, oder...  Beschreibung des Instrumentes Ein vom ANQ entworfener Fragebogen, welcher 5 Fragen umfasst. Informationen für das Fachpublikum: Angaben zum untersuchten Kollektiv Einschlusskriterien Grundsätzlich wurden alle erwachsenen stationären Patientinnen Gesamtheit der zu und Patienten mit Austritt im November 2011 befragt. untersuchenden -verstorbene Patienten Ausschlusskriterien Patienten -Mehrfachhospitalisierte wurden nur 1x befragt

-Patienten ohne festen Wohnsitz in der Schweiz Anzahl vollständige und valide Fragebogen 451 Rücklauf in Prozenten 47% Erinnerungsschreiben? Nein Ja

Messergebnisse der letzten Befragung Gesamter Betrieb Zufriedenheits-Wert Wertung der Ergebnisse (Mittelwert) Würden Sie für dieselbe Behandlung wieder in 9.28 0 = auf keinen Fall dieses Spital kommen? 10 = auf jeden Fall Wie beurteilen Sie die Qualität der Behandlung, die 9.12 0 = sehr schlecht Sie erhalten haben? 10 = ausgezeichnet Wenn Sie Fragen an eine Ärztin oder einen Arzt 9.17 0 = nie stellten, bekamen Sie verständliche Antworten? 10 = immer Wenn Sie Fragen an das Pflegepersonal stellten, 9.24 0 = nie bekamen Sie verständliche Antworten? 10 = immer Wurden Sie während Ihres Spitalaufenthaltes mit 9.47 0 = nie Respekt und Würde behandelt? 10 = immer

Messergebnisse der letzten Befragung Resultate pro Bereich Zufriedenheits-Wert Wertung der Ergebnisse / Bemerkungen Bitte entnehmen sie die Detail-Werte der Befragung der Graphik auf der nächsten Seite. Vielen Dank. Die blaue Säule widerspiegelt das Gesamtergebnis der SR RWS. Die Höchstbewertung in der Umfrage betrug 10 Punkte. Der Durchschnitt in den einzelnen Bereichen beträgt 9.17-9.47. Aus diversen Untersuchungen ist bekannt, dass die Patienten mit der Betreuung in den Schweizer Spitäler insgesamt sehr zufrieden sind. Dies widerspiegelt sich auch in den unten stehenden sehr guten Resultaten für unser Unternehmen. Obwohl nicht alle Werte über dem Durchschnitt sind, gilt es zu bedenken, dass die Unterschiede zwischen den Spitälern sehr gering und statistisch nicht signifikant sind. Dennoch werden die Themen, die nicht dem Durchschnitt entsprechen, intern geprüft. Notwendige Optimierungsmassnahmen wurden bereits, oder werden zukünftig eingeleitet.

Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 19 von 34 Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland

Bei Patientenzufriedenheitsbefragungen fällt auf, dass ein hoher negativer Zusammenhang von Spital- grösse und Zufriedenheit besteht, d.h. je kleiner das Spital, desto zufriedener der Patient. Wissenschaftliche Untersuchungen bestätigen, dass der medizinische Erfolg die Ergebnisse am stärksten beeinflusst. Da das Universitätsspital kränkere Patienten behandelt, wird es auch schlechter bewertet. Am besten schneiden spezialisierte Kliniken ab. Gefolgt von diesen "harten" Faktoren beeinflusst die Freundlichkeit der Pflege und die Güte der Information die Zufriedenheit Resultate am stärksten.

Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 20 von 34 Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland D3 Weitere Qualitätsmessungen im Berichtsjahr 2011

D3-1 Infektionen (andere als mit SwissNOSO)

Messthema Infektionen (andere als mit SwissNOSO) Was wird gemessen? Händehygiene, Adhärenz mit den 5 Gelegenheiten der Händedesinfektion im pflegerischen Alltag und während der Arztvisite

An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde im Berichtsjahr 2011 die Messung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / ...nur an folgenden Standorten: an allen Standorten, oder... 

Messergebnisse - 2011 wurde an allen Standorten der SR RWS die durch den Hygieneverbund Ostschweiz initiierte Händehygienekampagne durchgeführt. Diese beinhaltete Besuche der Abteilungen mit dem Händehygienemobil und der Erfassung der Adhärenz gemäss den WHO-Kriterien „my five moments“ mit direktem Feedback an die beobachteten Personen. Zudem wurde mit Türschildern, wo das Kaderpersonal auf die Wichtigkeit der Händedesinfektion hingewiesen hat, ein besonderes Augenmerk auf die Indikation „vor Patientenkontakt“ gelegt. Erfreulicherweise zeigte sich sowohl im Vergleich zur Vorerfassung und im Vergleich mit allen anderen Spitälern ein sehr gutes Resultat mit einer Adhärenz von über 95%:

Erfreulich gute Ahärenz mit der Händedesinfektion an allen drei Standorten Der Betrieb verzichtet auf die Publikation der konkreten Ergebnisse. Die Messergebnisse werden mit jenen von anderen Spitälern verglichen (Benchmark).

Informationen für das Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2011 Das Instrument wurde von einer Name des Anbieters / der Clean Hands (Hygieneverbund betriebsexternen Fachinstanz entwickelt. Auswertungsinstanz: Ostschweiz)

D3-2 Stürze (andere als mit der Methode LPZ)

Messthema Stürze (andere als mit der Methode LPZ) Was wird gemessen? Vollerhebung der gestürzten Patienten mittels Meldeportal inkl. Daten begzl.: -Risikofaktoren -Sturzzeit, Ort, Vorgehen -Präventive Massnahmen geplant und umgesetzt etc..

An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde im Berichtsjahr 2011 die Messung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / ...nur an folgenden Standorten: an allen Standorten, oder... 

Anzahl Stürze total Anzahl mit Sturzfolgen Anzahl ohne Sturzfolgen Wertung der Ergebnisse / (Untersuchung, Bemerkungen Behandlung, Verletzung) 340 93 247 Die Messergebnisse werden mit jenen von anderen Spitälern verglichen (Benchmark).

Informationen für das Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2011 Das Instrument wurde betriebsintern Name des Instrumentes: Meldeportal SR RWS entwickelt.

Informationen für das Fachpublikum: Angaben zum untersuchten Kollektiv

Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 21 von 34 Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland Einschlusskriterien Sämtliche in der Spitalregion gestürzten Patienten. Mehrfachstürze Gesamtheit der zu werden ebenfalls erfasst. untersuchenden Patienten Ausschlusskriterien

Anzahl der tatsächlich untersuchten Patienten 14636 Anteil in Patientenaustritte Prozent Inzidenz Stürze: 2.32 Bemerkung Im Vergleich mit den nationalen Referenzzahlen, tiefe Sturzrate. Das heisst, bei uns stürzen verhältnismässig weniger Patienten als in Vergleichsspitäler.

Die Daten sind mit Vorsicht zu geniessen, da wenige Spitäler über eine Vollerhebung der Dekubiti verfügen.

D3-3 Dekubitus (andere als mit der Methode LPZ)

Messthema Dekubitus (andere als mit der Methode LPZ) Was wird gemessen? Vollerhebung: Anzahl Dekubiti (Im Spital entstandene, bereits bei Eintritt vorhandene) -Grad -präventive Massnahmen umgesetzt -Zusammenhang Einschätzung Bradenskala und Vorkommnis Dekubitus

An welchen Standorten / in welchen Bereichen wurde im Berichtsjahr 2011 die Messung durchgeführt? Im ganzen Betrieb / ...nur an folgenden Standorten: an allen Standorten, oder... 

Anzahl vorhandene Dekubitus Anzahl erworbene Dekubitus Wertung der Ergebnisse / bei Spitaleintritt / Rückverlegung während dem Spitalaufenthalt Bemerkungen

Die Messergebnisse werden mit jenen von anderen Spitälern verglichen (Benchmark).

Informationen für das Fachpublikum: Eingesetztes Messinstrument im Berichtsjahr 2011 Das Instrument wurde betriebsintern Name des Instrumentes: Meldeportal SR RWS entwickelt. Informationen für das Fachpublikum: Angaben zum untersuchten Kollektiv Einschlusskriterien Sämtliche in der Spitalregion vorkommenden Dekubit (z.B. auch Gesamtheit der zu bei Eintritt vorhandene) werden im Meldeportal erfasst. untersuchenden Patienten Ausschlusskriterien

Anzahl der tatsächlich untersuchten Patienten 14636 Anteil in Prozent 1.67 Bemerkung Im Vergleich mit den nationalen Referenzzahlen, tiefe Dekubitusrate. Die Daten sind mit Vorsicht zu geniessen, da wenige Spitäler über eine Vollerhebung der Dekubiti verfügen.

D4 Register / Monitoring zur externen vergleichenden Qualitätssicherung

Register und Monitorings können einen Beitrag zur Qualitätsentwicklung und längerfristigen Qualitäts- sicherung leisten. Anonymisierte Daten zu Diagnosen und Prozeduren (z.B. Operationen) von mehreren Betrieben werden über mehrere Jahre auf nationaler Ebene gesammelt und ausgewertet, um längerfristig und überregional Trends erkennen zu können.

Eine Beteiligung an nationalen oder überregionalen Registern ist aus Qualitätssicht wünschenswert, derzeit erfolgt das Engagement der Spitäler, Daten an Register zu melden, auf freiwilliger Basis. Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 22 von 34 Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland

Bezeichnung Erfassungsgrundlage Status Bereich A=Fachgesellschaft A =Ja, seit 20xx A=Ganzer Betrieb B=Anerkannt durch andere Organisationen oder B =nein B=Fachdisziplin Fachgesellschaften, z.B. QABE, QuBA C = geplant, ab 201x C=einzelne Abteilung C=betriebseigenes System AMIS plus A:AMIS Plus Data Center A B (Akuter Myokardinfarkt und ACS in www.amis-plus.ch 2006 der CH) AQC Daten für Qualitätssicherung A:Schweizerische Gesellschaft für A B Viszeralchirurgie www.aqc.ch 2003 ASF(Arbeitsgemeinschaft A: SGGG: Schweizerische Gesellschaft für A B Schweizerischer Frauenkliniken) Gynäkologie und Geburtshilfe 1984 www.sevisa.ch Minimal Dataset für CH- A:SGI Schweizer Gesellschaft für A C Gesellschaft für Intensivmedizin Intensivmedizin 2006 www.sgi-ssmi.ch Minimal Dataset SGAR A:Schweizerische Gesellschaft für B Anästhesiologie und Reanimation www.sgar-ssar.ch Schweizer Dialyseregister A:Schweizer Gesellschaft für Nephrologie A C www.sgn-ssn.ch 2004 SCQM (Swiss Clinical Quality A:Schweizerische Gesellschaft für B Management) Rheumatologie www.scqm.ch SIRIS5 A:Stiftung für Qualitätssicherung in der C B (Schweizer Implantat Register) Implantationsmedizin 2012 www.siris-implant.ch SRRQAP A: Swiss Renal Registry and Quality B (Nephrologie-Register) Assessment Program www.srrqap.ch SWISSSpine A:Orthopädisches HTA-Register B www.swiss-spine.ch SWISSVASC Registry A:Schweizer Gesellschaft für Gefässchirurgie B www.swissvasc.ch

Überregionale Krebsregister B:Krebsregister des Kantons St. Gallen - A A Appenzell 1980

E Verbesserungsaktivitäten und -projekte Die Inhalte aus diesem Kapitel sind auch unter www.spitalinformation.ch zu finden.

E1 Zertifizierungen und angewendete Normen / Standards

Angewendete Bereich, der mit Jahr der ersten Jahr der letzten Bemerkungen Norm der Norm / Zertifizierung Rezertifizierung Standard arbeitet sanaCERT Gesamtinstitution SPAL: 2005 2009, Gültig bis 2012 Überwachungsaudit: 2012 SPGR: 2010 Überwachungsaudit: 2011 Gültig bis 2013 SPWA: 2010 Überwachungsaudit: 2011 Gültig bis 2013

5 Durch die Aufnahme des SIRIS-Implantatregisters in den ANQ-Messplan, wird die Teilnahme am Register ab 1.9.2012 für alle Spitäler und Kliniken obligatorisch.

Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 23 von 34 Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland IVR Rettungsdienst 2008 Anerkennung auf 2013 SR RWS geplant UNICEF Geburtsklinik SPGR 2011 Stillfreundliches Geburtsklinik Geburtsklinik SPWA 2011 QUALAB Labordienst Jährlich 2011 SwissMedic Blutspendedienst 2009 Betriebsbewilligung bis 2012 H+ Arbeitssicherheit 2006 2011 in Altstätten

E2 Übersicht über laufende Aktivitäten und Projekte

Hier finden Sie eine Auflistung der permanenten Aktivitäten sowie der laufenden Qualitätsprojekte, welche nicht bereits in vorhergehenden Kapiteln beschrieben wurden.

Aktivität oder Projekt Ziel Bereich, in dem die Aktivität Projekte: Laufzeit (Titel) oder das Projekt läuft (von … bis) Risikomanagement Vorbereitung auf und Gesamtunternehmen unter laufende Tätigkeit Vermeidung von der Leitung des allgemeinen, klinischen und Risikomanagers. Dies im strategischen Risiken (z.B. Auftrag und unter Integration Katastrophen, der Geschäftsleitung und des Verwechslungen, QM. Personalmangel....)

CIRS Vermeidung von Beinahe- Gesamtunternehmen Laufende Tätigkeit Komplikationen im Spitalbereich. Erhöhung der Patientensicherheit.

Beschwerdemanagement Erfassung von Beschwerden Gesamtunternehmen Laufende Tätigkeit und Anregungen von Patienten und Angehörigen. Daraus abgeleitet, stetige Verbesserung der Dienstleistung.

Vorschlagswesen Mitarbeitervorschläge zur Gesamtunternehmen Laufende Tätigkeit Verbesserung der Abläufe, Dienstleistung Bearbeitung von 8 Stetige Verbesserung in den Entsprechende Bereiche in Laufende Tätigkeit sanaCERT Standards Bereichen: allen drei Spitälern -QM -Hygiene -Schmerz -CIRS (siehe oben) Bearbeitung von 8 -BM (siehe oben) sanaCERT Standards -Notfall (Fortsetzung) -Sichere Medikation -Palliative Care Demenz und Schulung der Mitarbeitenden Spital Altstätten, wegen Laufende Tätigkeit Delirmanagement Dadurch Erhöhung der Schwerpunkt Geriatrie Betreuungsqualität Umsetzung Spital Grabs und Walenstadt im 2011 geplant Ethikkonsil Transparente Spital Walenstadt, Laufende Tätigkeit Entscheidungsfindung in Umsetzung Spital Grabs und herausfordernden Altstätten im 2012 geplant Situationen, Palliative Care Erfassung und Spital Altstätten, Grabs und Laufende Tätigkeit

Qualitätsbericht 2011 V 5.0 Seite 24 von 34 Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland Verbesserung der Walenstadt Betreuungsqualität Team Time Out Erhöhung der In allen Operationssälen der Laufende Tätigkeit Patientensicherheit durch Spitäler Altstätten, Grabs und Team- Schlussüberprüfung Walenstadt mittels Checkliste (richtiger Patient, richtiger Eingriff, richtiger Ort...).

F Schlusswort und Ausblick Die relevantesten Themen im Jahr 2011 waren die Überprüfung des bestehenden Qualitätmanagements (QM) und das Streben nach „Kontinuierlicher Verbesserung“.

Eine erste externe Überprüfung fand am 23.06.2011 in den Spitälern Grabs und Walenstadt statt. Dies in der Form eines Audits durch die Stiftung sanaCERT. Ohne verbindliche Empfehlungen konnte dieses äusserst erfolgreich abgeschlossen werden. Zudem fanden wichtige Gespräche mit dem Geschäftsleiter der Stiftung sanaCERT statt, um die erste gemeinsame Rezertifizierung SR RWS vorzubereiten. Diese findet am 12.06.2012 in der gesamten Spitalregion statt. Die gemeinsame Rezertifizierung ermöglicht eine inhaltliche und organisatorische Vereinheitlichung des QM‘s und Ressourcenoptimierung.

Im Rahmen des Strategieprozesses wurde die QM-Arbeit im Juni überprüft. Dies anhand zwei international anerkannten Modelle ISO 9001:2008 und EFQM. Stärken und Optimierungspotentiale konnten eruiert und der Geschäftsleitung unterbreitet werden. Als Stärke wurde die Wirksamkeit und Praxisrelevanz des QM’s genannt, als wichtigste Verbesserungsmöglichkeit die Notwendigkeit der Einführung eines Prozess- und Dokumentenmanagement-systems. Wichtige Vorbereitungsarbeiten bis hin zur Entscheidungsfindung fanden diesbezüglich statt und erfolgten in Zusammenarbeit mit der Abteilung für Unternehmensentwicklung der Spitalregion Fürstenland Toggenburg.

Auch dieses Jahr nahm die Umsetzung verschiedener Messungen nach Vorgaben des Vereins für Qualitätsentwicklungen in Spitälern und Kliniken (ANQ) viel Zeit in Anspruch. Erstmalig wurde die Sturz- und Dekubitusrate nationalweit gemessen.

In 20 Qualitätszirkel wurden weitere Optimierungsarbeiten geleistet. Besonders erwähnenswerte Umsetzungen waren z.B. die in der gesamten Spitalregion eingeführte, einheitliche Schmerzkarte und Schmerzbehandlung, ein einheitlich umgesetztes Beschwerdemanagement und CIRS-Konzept über die gesamte Spitalregion und die Umsetzung des Pilotprojektes „einheitliches Verordnungsblatt“.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass durch das Streben nach stetiger Verbesserung zukunfts- und wegweisende Arbeiten geleistet wurden.

Prozesseigner: Version: 1.0 Gültigkeitsbereich: QM SR RWS Leiter QM SR RWS Freigabe ab: 06/2012, GL Datum: 31.05.2012 Gültig bis: 12/2012

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