Förderverein Gedenkstätte Berlin-Hohenschönhausen e.V., Dinkelsbühler Steig 12, 13465 Berlin Gründungsmitglieder

Prof. Dr. Arnulf Baring

Dr. Matthias Bath

Aufnahmeantrag Monika Beck

Lukas Beckmann Hiermit beantrage ich die Aufnahme in den Förderverein Gedenkstätte Berlin-Hohenschönhausen e.V. Dr. h.c. K. W. Fricke Bitte mit Schreibmaschine oder in Druckschrift ausfüllen: Stephan Hilsberg

Name, Vorname Dr.

Holger Krestel

Dr. Jörg Kürschner Straße Vera Lengsfeld

Giovanni di Lorenzo Postleitzahl, Ort Lutz Rathenow

Dr.

Prof. Dr. Christoph Stölzl Telefon* Wolfgang Wieland

Geburtsdatum* Hans-Eberhard Zahn [ ] Mitgliedschaft auf Probe für Personen bis zum 26. Lebensjahr (bitte ankreuzen)

Ihre E-Mailadresse oder die einer vertrauenswürdigen Person, die kurzfristige Vereinsnachrichten an Sie persönlich weitergeben kann.*

*Diese Angaben werden erbeten

Nach Bestätigung der Aufnahme durch den Vereinsvorstand überweise ich den Jahresbeitrag i.H.v. Euro 50,- auf das Konto des Fördervereins Gedenkstätte Berlin-Hohenschönhausen e.V. bei der Commerzbank Berlin IBAN: DE11 1204 0000 0622 6229 00. Ferner besteht die Möglichkeit den Jahresbeitrag per Lastschrifteinzug zu bezahlen. Hierfür erbitten wir das separate SEPA-Lastschriftmandat von Ihnen unterschrieben zurück.

______Ort, Datum

______Unterschrift

Förderverein Gedenkstätte Berlin-Hohenschönhausen e.V. ⎜ Dinkelsbühler Steig 12 ⎜ 13465 Berlin ⎜ Tel.+ Fax: 030 - 22 48 99 20 [email protected] ⎜ www.foerderverein-hsh.de ⎜ IBAN: DE11120400000622622900 ⎜ BIC: COBADEFFXXX ⎜ Commerzbank Berlin

SEPA-Lastschriftmandat

Hiermit ermächtige ich den Förderverein der Gedenkstätte Hohenschönhausen e.V., Dinkelsbühler Steig 12, 13465 Berlin, meinen jährlichen Mitgliedsbeitrag in Höhe von 50 Euro von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Förderverein Gedenkstätte Hohenschönhausen e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Rechtlicher Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Vorname und Name des Kontoinhabers

Straße, Hausnummer

Postleitzahl und Ort

Kreditinstitut (Name) und BIC

IBAN-Nummer

Datum, Ort, Unterschrift