Förderverein Gedenkstätte Berlin-Hohenschönhausen e.V., Dinkelsbühler Steig 12, 13465 Berlin Gründungsmitglieder Prof. Dr. Arnulf Baring Dr. Matthias Bath Aufnahmeantrag Monika Beck Lukas Beckmann Hiermit beantrage ich die Aufnahme in den Förderverein Gedenkstätte Berlin-Hohenschönhausen e.V. Dr. h.c. K. W. Fricke Michael Glos Bitte mit Schreibmaschine oder in Druckschrift ausfüllen: Stephan Hilsberg Freya Klier Name, Vorname Dr. Helmut Kohl Holger Krestel Dr. Jörg Kürschner Straße Vera Lengsfeld Giovanni di Lorenzo Postleitzahl, Ort Lutz Rathenow Dr. Hermann Otto Solms Prof. Dr. Christoph Stölzl Telefon* Wolfgang Wieland Geburtsdatum* Hans-Eberhard Zahn [ ] Mitgliedschaft auf Probe für Personen bis zum 26. Lebensjahr (bitte ankreuzen) Ihre E-Mailadresse oder die einer vertrauenswürdigen Person, die kurzfristige Vereinsnachrichten an Sie persönlich weitergeben kann.* *Diese Angaben werden erbeten Nach Bestätigung der Aufnahme durch den Vereinsvorstand überweise ich den Jahresbeitrag i.H.v. Euro 50,- auf das Konto des Fördervereins Gedenkstätte Berlin-Hohenschönhausen e.V. bei der Commerzbank Berlin IBAN: DE11 1204 0000 0622 6229 00. Ferner besteht die Möglichkeit den Jahresbeitrag per Lastschrifteinzug zu bezahlen. Hierfür erbitten wir das separate SEPA-Lastschriftmandat von Ihnen unterschrieben zurück. _______________________ Ort, Datum ____________________________ Unterschrift Förderverein Gedenkstätte Berlin-Hohenschönhausen e.V. ⎜ Dinkelsbühler Steig 12 ⎜ 13465 Berlin ⎜ Tel.+ Fax: 030 - 22 48 99 20 [email protected] ⎜ www.foerderverein-hsh.de ⎜ IBAN: DE11120400000622622900 ⎜ BIC: COBADEFFXXX ⎜ Commerzbank Berlin SEPA-Lastschriftmandat Hiermit ermächtige ich den Förderverein der Gedenkstätte Hohenschönhausen e.V., Dinkelsbühler Steig 12, 13465 Berlin, meinen jährlichen Mitgliedsbeitrag in Höhe von 50 Euro von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Förderverein Gedenkstätte Hohenschönhausen e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Rechtlicher Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Vorname und Name des Kontoinhabers Straße, Hausnummer Postleitzahl und Ort Kreditinstitut (Name) und BIC IBAN-Nummer Datum, Ort, Unterschrift .