LANDINARISOA Tsiriniaina

LA BILHARZIOSE INTESTINALE A AMBOHIMAHASOA : PROSPECTION ET CHIMIOTHERAPIE DE MASSE DURANT L’ANNEE 2001

Thèse de Doctorat en Médecine

UNIVERSITE DANTANANARIVO

FACULTE DE MEDECINE

Année : 2002 N° : 6466

LA BILHARZIOSE INTESTINALE A AMBOHIMAHASOA : PROSPECTION ET CHIMIOTHERAPIE DE MASSE DURANT L’ANNEE 2001

THESE

Présentée et soutenue publiquement le :09 Décembre 2002 à ANTANANARIVO

Par

MADAME LANDINARISOA Tsiriniaina Née le 05 Mai 1974 à Antsirabe

Pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MEDECINE (Diplôme d’Etat)

MEMBRES DU JURY

Président : Professeur FIDISON Augustin Juges : Professeur RATOVO Fortunat Professeur ANDRIANASOLO Roger

Rapporteur : Docteur RAKOTO Léon Jean

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO FACULTE DE MEDECINE

I- DIRECTION Année Universitaire 2001-2002

A –DOYEN :

M. RAJAONARIVELO Paul

B- VICE-DOYEN

- Administratif et Financier M. RAMAKAVELO Maurice Philippe

- Appui à la recherche et Formation Continue M. TEHINDRAZANARIVELO Djacoba Alain M. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

- Relations Internationales M. RAKOTOBE Pascal

- Relations avec les Institutions et Partenariat M. RASAMINDRAKOTROKA Andry

- Ressources Humaines et Pédagogie M. RAMAKAVELO Maurice Philippe

- Scolarité et Appui à la Pédagogie M. RAKOTOARIMANANA Denis Roland M. RANAIVOZANANY Andrianady - Troisième cycle long Enseignement M. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa Post-universitaire.CAMES et Titularisation M. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

C- CHEF DE DEPARTEMENT

• Biologie M. RASAMINDRAKOTROKA Andry • Chirurgie M. RANAIVOZANANY Andrianady • Médecine M. RAJAONA Hyacinthe • Mère et Enfant M. RAKOTOARIMANANA Denis Roland • Santé Publique M. RAKOTOMANGA Samuel • Sciences Fondamentales et Mixtes M. RANDRIAMIARANA Joël • Tête et cou Mme. ANDRIANTSOA RASOAVELONORO Violette

II-PRESIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUE :

M. RAJAONARIVELO Paul

III- COLLEGE DES ENSEIGNANTS : A- PRESIDENT :

RAMAHANDRIDONA Georges

B- ENSEIGNANTS PERMANENTS

1)- PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE

DEPARTEMENT BIOLOGIE - Immunologie Pr. RASAMINDRAKOTROKA Andry DEPARTEMENT CHIRURGIE • Chirurgie Thoracique Pr. RANAIVOZANANY Andrianady • Clinique chirurgicale et disciplines apparentées Pr. RAMONJA Jean Marie

• Traumatologie • Urgences Chirurgicales

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

• Endocrinologie et Métabolisme Pr. RAMAHANDRIDONA Georges • Médecine Interne • Médecine Légale Pr. SOAVELO Pascal • Neuropsychiatrie Pr. ANDRIAMBAO Damasy Seth • pneumo-phtisiologie Pr. ANDRIANARISOA Ange • Néphrologie Pr. RAJAONARIVELO Paul

DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

• Pédiatrie et Génétique Médicale • Pédiatrie et Puériculture Infectieuse • Pédiatrie néonatale Pr. RANDRIANASOLO Olivier

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE

• Education pour la Santé Pr. ANDRIAMANALINA Nirina • Santé Communautaire Pr. RANDRIANARIMANANA Dieudonné • Santé Publique Hygiène Pr. RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin • Santé Publique Pr. RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO Henriette

DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES • Anatomie et Organogenèse Pr. GIZY Ratiambahoaka Daniel

2 • Anatomie Pathologique Pr. FIDISON Augustin • Anesthésie-Réanimation Pr. RANDRIAMIARANA Joël Pr. RAMIALIHARISOA Angeline

DEPARTEMENT TETE ET COU

• Stomatologie Pr. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné • Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale Pr. RAKOTOBE Pascal • Ophtalmologie Pr. ANDRIANTSOA RASOAVELONORO Violette • ORL et Chirurgie Cervico-faciale Pr. RABENANTOANDRO Casimir

2)- PROFESSEURS D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE

DEPARTEMENT BIOLOGIE • Biochimie Pr. RANAIVOHARISOA Lala

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

• Dermatologie Pr. RAPELANORO Rabenja Fahafahantsoa • Néphrologie Pr. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa • Neurologie Pr. TEHINDRAZANARIVELO Djacoba Alain

DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

• Pédiatrie Pr. RAVELOMANANA Razafiarivao Noëline

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE

• Médecine de Travail Pr. RAHARIJAONA Vincent Pr. ANDRIAMAHEFAZAFY Barrysson • Santé Publique Pr. ANDRIANASOLO Roger Pr. RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie DEPARTEMENT TETE ET COU • Ophtalmologie Pr. BERNARDIN Prisca Lala

3)- MAITRES DE CONFERENCES

DEPARTEMENT MERE-ENFANT • Obstétrique M. RAZAKAMANIRAKA Joseph

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE • Santé Publique M. RANDRIAMANJAKA Jean Rémi

DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES

DEPERTEMENT TETE ET COU • Ophtalmologie Mme. RASIKINDRAHONA Erline

C-ENSEIGNANTS NON PERMANENTS PROFESSEURS EMERITES Pr. RATOVO Fortunat Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA S.U Pr. ANDRIANANDRASANA Arthur Pr. RASOLOFONDRAIBE Aimé Pr. RANDRIAMAMPANDRY Pr. RAZANAMPARANY Marcel Pr. RANDRIAMBOLOLONA Aimée Pr. RASOLONJATOVO Andriananja Pierre Pr. RAKOTOMANGA Robert Pr. RAHAROLAHY Dhels Pr. MANAMBELONA Justin Pr. ANDRIMANANTSARA Labosoa Pr. ZAFY Albert Pr. RABARIOELINA Lala Pr. ANDRIANJATOVO Joseph Pr. SCHAFFNER RAZAFINDRAHABA Marthe Pr. KAPISY Jules Flaubert Pr. ANDRIANAIVO Paul Armand Pr. RAZAKASOA Armand Emile Pr. RADESA François de Sales Pr. RANDRIANARIVO Pr. RATSIVALAKA Razafy Pr. RABETALIANA Désiré Pr. Pierre AUBRY Pr. RAKOTOMANGA Samuel Pr. RANDRIARIMANGA Ratsiatery Honoré Blaise Pr. RAJAONA Hyacinthe Pr. RAKOTOZAFY Georges Pr. RAMAKAVELO Maurice Philippe Pr. RAKOTOARIMANANA Denis Roland

D- IN MEMORIAM Pr. RAJAONERA Richard Pr. ANDRIAMIANDRA Aristide Pr. RAMAHANDRIARIVELO Johnson Pr. ANDRIANTSEHENO Raphaël Pr. RAJAONERA Frédéric Pr. RANDRIAMBOLOLONA Robin Pr. ANDRIAMASOMANANA Velson Pr. RAMANANIRINA Clarisse Pr. RAKOTOSON Lucette Pr. RALANTOARITSIMBA Zhouder Pr. ANDRIANJATOVO Jeannette Pr. RANIVOALISON Denys Dr. RAMAROKOTO Razafindramboa Pr. RAKOTOVAO Rivo Andriamiadana Pr. RAKOTOBE Alfred Pr. RANDRIANONIMANDIMBY Jérôme Pr. RAVELOJAONA Hubert Dr. RAKOTONANAHARY Pr. ANDRIAMAMPIHANTONA Emmanuel Pr. RAKOTONIAINA Patrice Dr. RABEDASY Henri Pr. RANDRIANARISOLO Raymond Pr. RATSIFANDRIHAMANANA Bernard Pr. MAHAZOASY Ernest Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA Albert Pr. RAZAFINTSALAMA Charles Pr. RANAIVOARISON Milson Jérôme

IV- ADMINISTRATION A- SECRETAIRE PRINCIPAL Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra Henriette B- CHEF DE SERVICES : 1. ADMINISTRATIF ET FINANCIER M. RANDRIARIMANGA Henri 2. APPUI A LA RECHERCHE ET FORMATION CONTINUE M. RAZAFINDRAKOTO Willy Robin 3. RELATION AVEC LES INSTITUTIONS M. RAMARISON Elysée 4. RESSOURCES HUMAINES Mme RAKOTOARIVELO Harimalala Florelle 5. SCOLARITE ET APPUI A LA PEDAGOGIE Mme RAZANAJAONA Mariette 6. TROISIEME CYCLE LONG M. RANDRIANJAFIARIMANANA Charles Bruno

Je dédie cette Thèse à,

-Dieu tout puisant : Maître de toute chose. Rien ne se fait sans votre volonté. Merci pour l’accomplissement de ce travail.

-Rija Nirina : qui m’a entourée d’amour, qui m’a toujours soutenue. Mon courage et mon endurance sont venus de toi. Trouve ici mon amour.

-Mes parents : à qui je dédie spécialement cette Thèse. Votre affection, votre éducation, votre encouragement, votre soutien matériel, durant ces longues années d’études m’ont aidé à atteindre ce but. Que Dieu vous préserve encore une longue vie sereine et prospère.

-Mes frères et sœurs : nous étions toujours inséparables dans la joie comme dans la peine. Restons unis. Je vous aime tous.

-Toute la famille : affection sincère

-Amis : votre soutien et votre aide m’ont été très précieux . Profonde gratitude et amitié indélébile.

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE

Monsieur le Docteur FIDISON Augustin

- Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et Recherche en Anesthésie

Réanimation à la faculté de Médecine d’Antananarivo

« Vous nous avez fait le grand honneur d’accepter de présider cette thèse malgré vos nombreuses obligations ».

Veuillez recevoir l’expression de notre profonde gratitude et considération.

A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES

Monsieur le Docteur RATOVO Fortunat

- Professeur Emérite des Maladies Infectieuses et en Rhumatologie à la

Faculté de Médecine d’Antananarivo

Monsieur le Docteur ANDRIANASOLO Roger

- Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Santé

Publique à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.

Malgré vos nombreuses responsabilités ; vous avez aimablement

accepté d’être les juges de notre thèse.

Soyez assurés de nos sincères dévouements.

A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE

Monsieur le Docteur RAKOTO Léon Jean

- Spécialiste en Santé Publique Diplômé de l’Université libre en Bruxelles.

- Directeur du Centre Hospitalier Régional de Fianarantsoa.

Pour l’honneur que vous nous faîtes en acceptant de rapporter ce travail.

Nos sincères remerciements.

A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO

Monsieur le Professeur RAJAONARIVELO Paul

Nos hommages les plus respectueux.

A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE DE MEDECINE ET MEDECINS DES

HOPITAUX

Nous vous remercions vivement.

A TOUS LES MEDECINS ET ENCADREURS DE STAGES HOSPITALIERS

A TOUS LES PERSONNELS DE LA FACULTE DE MEDECINE

A TOUS LES PERSONNELS DU SSD DAMBOHIMAHASOA POUR LEUR

SYMPATHIE

A TOUS CEUX QUI ONT CONTRIBUE A LA REALISATION DE CE

TRAVAIL

Nos sincères remerciements

SOMMAIRE

Titres...... Pages ...... Pages ...... INTRODUCTION ...... 1

1ère PARTIE : REVUES DOCUMENTAIRES SUR LA BILHARZIOSE

1. Biologie des parasites...... 2 1.1. Les différentes espèces de schistosomes...... 2 1.2. La découverte de maladie à schistosomes...... 3 1.3. Caractéristiques des schistosomes...... 4 1.3.1.Les vers adultes...... 4 1.3.2.Les oeufs...... 5 1.3.3.Le parasitisme de schistosome ...... 5 1.4. Les mollusques hôtes intermédiaires ...... 7 1.4.1.Gastéropodes pulmonés dulçaquicoles ...... 8 1.4.2.Gastéropodes prosobranches amphibies ...... 9 2. Epidémiologie synthétique des schistosomiases ...... 9 2.1. Répartition géographique des bilharzioses ...... 9 2.1.1.La bilharziose intestinale à Schistosoma Mansoni ...... 9 2.1.2.La bilharziose uro-génitale à Schistosoma Haematobium ...... 10 2.1.3.La bilharziose intestinale à Schistosoma Japonicum ...... 10 2.1.4.La bilharziose intestinale à Schistosoma Intercalatum...... 10 2.1.5.La bilharziose intestinale à Schistosoma Mekongi...... 11 2.2. Les facteurs favorisant l’infestation de la bilharziose...... 11 2.2.1.Le sexe et l’âge...... 11 2.2.2.La profession...... 11 2.2.3.L’aménagement des surfaces cultivables...... 11 2.2.4.Les pratiques d’hygiène...... 11 2.2.5.Les mouvements migratoires...... 12 3. Physiopathologie et anatomie pathologique des Schistosomiases...... 12 3.1. Les réactions immunitaires...... 12 3.2. Le granulome de la bilharziose...... 13 4. Les manifestations cliniques des bilharzioses...... 14

2 4.1. La phase initiale commune...... 14 4.2. La bilharziose à schistosoma Mansoni...... 15 4.2.1.La phase aiguë ou toxémique...... 15 4.2.2.La phase chronique ou d’état...... 15 4.3. La bilharziose vésicale...... 16 4.3.1.La phase toxémique...... 17 4.3.2.La phase d’état...... 17 5. Les complications de la bilharziose...... 19 5.1. La bilharziose intestinale...... 19 5.1.1.Les manifestations hépatiques et spléniques...... 19 5.1.2.La complication cardio-pulmonaire...... 19 5.1.3.La complication rénal : glomérulonéphrite...... 20 5.1.4.Les complications nerveuses...... 20 5.1.5.La complication cutanée...... 20 5.1.6.Les autres complications...... 21 5.2. Complication de la bilharziose génito-urinaire...... 21

2ème PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE

1. Lieu d’étude...... 22 2. Matériels et méthodologie d’étude...... 25 3. Résultats...... 26 3.1. Prévalences de la bilharziose par commune...... 26 3.2. La bilharziose selon l’âge...... 27 3.3. La bilharziose selon le sexe...... 30 3.4. Fréquence de la bilharziose selon les saisons...... 30 3.5. Mode de traitement...... 32

3ème PARTIE : COMMENTAIRES - DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS

1. Commentaire et discussion...... 33 2. Suggestions...... 35

CONCLUSION...... 37 BIBLIOGRAPHIE...... 38

LISTES DES TABLEAUX

Titres Pages

Tableau N° 1 : Les caractéristiques immunologiques es stades successifs

de la bilharziose ......

13

Tableau N° 2 : Répartition de la population par commune ......

23

Tableau N° 3 : Nombres de sujets examinés par commune selon le nombre

de village et les résultats des examens de selles ......

28

Tableau N° 4 : Distribution des cas positifs par tranche d’âge ......

29

LISTES DES FIGURES

Titres Pages

Figure N° 1 : Carte géographique de la sous- préfecture d’Ambohimahasoa......

24

Figure N° 2 : Repartition des cas positifs par commune ......

28

Figure N° 3 : Pourcentage des cas positifs selon les tranches d’âge ......

29

Figure N° 4 : Comparaison des taux de positivité des examens des selles

selon le sexe ......

31

Figure N° 5 : Répartition des cas par commune selon le sexe ......

31

LISTE DES ABREVIATIONS

H.T.P. : Hypertension artérielle Pulmonaire

L.Q.A.S : Lot Quality Assurance Sampling

N.F.S. : Numération de la Formule Sanguine

S.S.D. : Service de Santé de District

O.M.S : Organisation Mondiale de la Santé

INTRODUCTION

La bilharziose intestinale est une maladie très répandue dans la Province autonome de Fianarantsoa. Elle constitue un véritable fléau qui empêche le développement économique de la population qui ne peut produire et maximiser le rendement de leur agriculture, car il faut préciser que plus de 80% des habitants de cette région et plus particulièrement, ceux de la Sous-préfecture d’Ambohimahasoa sont des agriculteurs.

La Sous-préfecture d’Ambohimahasoa a été choisie comme une des zones pilotes où est appliqué le programme de lutte contre la bilharziose mené par le Ministère de la Santé et l’Institut Pasteur de Madagascar. Ce programme a pour objectif de diminuer la charge parasitaire des malades dans les zones où la prévalence est supérieure à 60%. Notre étude consiste donc à donner une photographie d’ensemble sur le fonctionnement et les résultats momentanés de ces investigations. Cela va permettre d’attirer l’attention de la population et des autorités locales sur l’importance de cette lutte qui ne peut être efficace sans leur franche contribution.

Pour atteindre cet objectif, nous avons adopté le plan d’étude suivant. Nous avons jugé utile, tout d’abord, de faire un rappel écobiotique assez large de la bilharziose, car nous pensons que les enseignants, que nous espérons aussi être cibles de notre travail, pourraient en servir pour sensibiliser leurs élèves qui sont les principales victimes de la bilharziose.

La deuxième partie de notre étude comprend la description succincte de la zone d’étude, les matériels et la méthodologie utilisés pour notre analyse ainsi que les résultats qui ont été illustrés par des figures et des tableaux. La troisième partie de notre travail, est constituée par la discussion qui analyse les résultats de notre étude faite dans la sous-préfecture d’Ambohimahasoa par rapport à ceux des autres localités voire des autres pays. Elle est suivie des suggestions et de la conclusion générale qui terminent notre étude.

1. Biologie des parasites

1. 1. Les différentes espèces de schistosomes

Les schistosomiases ou bilharzioses sont des affections dues à des trématodes du genre schistosoma Weinland (1858.) Ce sont des affections parasitaires très repandues

1 dans le monde. Seul le paludisme les précède quant à l’importance sur le plan socio- économique et du point de vue santé publique dans les régions tropicales et sub- tropicales. En tant que risque professionnel, dans les zones rurales des pays en voie de développement, la schistosomiase vient au premier rang en ce qui concerne la prévalence parmi les maladies à transmission hydrique.

Les schistosomiases constituent un complexe d’infestation parasitaire acquise par l’homme. Elles sont transmises par certaines mollusques ou amphibies (mollusques aquatiques) mais c’est l’homme et non les mollusques qui sont les hôtes définitifs à l’origine de la diffusion de la maladie. La contamination de l’environnement est la conséquence du manque d’hygiène de la population. Les êtres humains contractent la maladie par leurs contacts répétés avec l’eau douce contaminée, lorsqu’ils se livrent aux travaux d’agriculture, à la pêche, aux activités ménagères ou aux baignades.(1)

Malgré les luttes engagées contre cette maladie, depuis plusieurs années, à

l’heure actuelle elle est encore considérée parmi les grands problèmes de santé

publique, car elle touche plus de 76 pays dans le Monde, avec plus de 200 millions

de personnes atteintes et elle serait responsable de plus de 800000 morts par an.(2)

Actuellement, 4 espèces de schistosomes sont connues de par leur importance, leur fréquence, leur pathogénie et de leur extension géographique :

- Le Schistosoma Haematobium, responsable de la bilharziose urinaire, découvert par Bilharz en 1852, - Le Schistosoma Mansoni, responsable de la bilharziose intestinale et hépato-slénique, découvert par Sambon en 1907, - Le Schistosoma Japonicum, responsable de la bilharziose artério- veineuse, découvert par Katsurada en 1904, et - Le Schistosoma Intercalatum, responsable de la bilharziose rectale et génitale, découvert par Fischer en 1934.

Ces différentes espèces de schistosomes se subdivisent en trois groupes :

2 - Le groupe des Schistosoma Haematobium dont les plus importants sont : Haematobium, Intercalatum, Mattheei, et Bovis ; - Le groupe de Schistosoma Mansoni : les Rodhaini qui parasitent les rongeurs et les carnivores sans qu’ils puissent contaminer l’homme ; les Mansoni qui sont essentiellement humains ; - Le groupe de Schistosoma Japonicum qui parasitent non seulement les primates mais aussi les herbivores, les carnivores et les rongeurs ; les Mekongi qui parasitent les primates et les carnivores - Le groupe de Schistosoma Indicum qui ne comporte que des schistosomes d’animaux : Spindale, Tricobilharzia et autres…(3)(5)(6)(8)

Il existe une autre espèce la plus récemment décrite mais sa répartition est beaucoup plus limitée : Schistosoma Malayensis qui appartient au groupe Japonicum.(9)

1. 2. La découverte de la maladie à schistosomes

Il est possible que les médecins égyptiens, au temps de Pharaon, aient reconnu la bilharziose uro-génitale d’après l’interprétation du hiéroglyphe écrit sur les papiers d’Ebers datant de plus de 1600 ans avant notre ère. Il est certain par contre que la maladie existait en Egypte dès cette époque et sûrement depuis la préhistoire car des œufs de schistosomes ont été retrouvés dans la vessie d’une momie de la vingtième dynastie, 100 ans avant notre ère. L’hématurie était connue des négriers arabes ou européens et a permis souvent aux nègres razziés d’éviter l’esclavage en Amérique ou en Asie musulmane. C’est l’esclavage qui a permis aux schistosomes de s’installer dans le Continent américain.(4)(7)(10) 1. 3. Caractéristiques des schistosomes

1. 3. 1. Les vers adultes

3 Il s’agit d’un trématode distomien qui possède les caractères généraux suivants :

- avec des organes de fixation : 2 ventouses, une orale située à l’extrémité antérieure du corps et une ventrale située à la jonction du tiers antérieur et du tiers moyen ; - avec des caractères particuliers : sexes séparés, tube digestif avec 2 branches se réunissant en coecum unique dans la partie postérieure du corps ; - le mâle en forme de trompe mesure 5 à 14 mm avec une ventouse postérieure en arrière de laquelle les bords latéraux se replient verticalement pour délimiter le canal gynécophore où loge la femelle; au-dessous de la ventouse ventrale se trouve l’appareil génital externe; il est de couleur blanchâtre ; - la femelle, grisâtre et légèrement plus longue que le mâle, 7 à 20 mm, cylindrique à tégument lisse, au-dessous de la ventouse ventrale se trouve la vulve, la femelle ne quitte le mâle que pour pondre.

Les schistosomes se nourrissent de sang et leur métabolisme est en majeure partie en anaérobie. L’accouplement a lieu en général dans le foie puis après, les couples vont migrer vers les plexus veineux, surtout dans celui du petit bassin où aura lieu la ponte. Les vers adultes mâles et femelles se localisent dans les vaisseaux selon leur tropisme électif, ainsi, selon l’espèce :

- dans les plexus veineux péri-vésicaux et péri-rectaux pour le Schistosoma Haematobium, - dans les plexus mésentériques pour le Schistosoma Mansoni, - essentiellement dans le plexus péri-rectaux pour le Schistosoma Intercalatum, - dans les plexus veineux mésentériques supérieurs mais les couples erratiques se logent ailleurs notamment dans les artères pulmonaires pour le Schistosoma Japonicum,

4 - dans les plexus mésentériques supérieurs aussi pour Schistosoma Mékongi, mâle et femelle restent inséparables après fécondation et les femelles ovipares pondent dans les capillaires .(10) (13) (14) (15)

1 .3. 2. Les œufs

Les œufs des Schistosoma Haematobium et Mansoni sont de forme ovalaire mésurant de 115 à 170µm de long et 40 à 70µm de large. Leur coque est lisse et épaisse, transparente percée de nombreux pores ultramicroscopiques.

Les œufs de Schistosoma Haematobium portent un éperon terminal qui lui est caractéristique. Chaque ponte donne un paquet d’environ 300 oeufs par jour. Pour les œufs de Schistosoma Mansoni, l’éperon est latéral et la femelle émet environ 150 à 200 œufs par jour.

Les œufs contiennent un embryon cilié et mobile qui est le miracidium. Ils sont éliminés avec les matières fécales et se colorent en rouge par la coloration de Ziehl.(10) (15) (16) (17)

1. 3. 3. Le parasitisme des schistosomes

Les différentes formes de schistosomes infectant l’homme ont le même cycle biologique de base, mais, chaque espèce présente des caractéristiques propres pouvant expliquer certaines différences cliniques et anatomo-pathologiques. Les différences importantes portent sur le délai s’écoulant avant la ponte (période de latence), la localisation des vers adultes, le nombre d’œufs pondus par chaque couple et le type de mollusque servant d’hôte intermédiaire.(3) (4) (5) (8)

Le développement des schistosomes est hétéroxène. L’hôte intermédiaire est un mollusque gastéropode d’eau douce. Chez l’hôte définitif, les vers adultes vivent dans les vaisseaux sanguins. Les œufs sont pondus dans le courant circulatoire, certains gagnent le milieu extérieur en

5 traversant successivement la paroi capillaire, le milieu interstitiel et la barrière muqueuse.

Les œufs peuvent résister dans le milieu extérieur 7 à 10 jours, au contact avec l’eau et dans les conditions optimales de température (26 à 30° C ) et d’éclairement. Il éclot en libérant les miracidiums, forme larvaire ciliée de 200 à 250 µm Le miracidium survit de 8 à 12 heures et peut nager environ 10 mètres pour gagner un hôte intermédiaire. L’attraction vers le mollusque spécifique serait liée à une stimulation chimique élaborée par le mollusque : le nirasone. Le miracidium pénètre alors dans le tégument de celui-ci en 5 à 10 minutes.

Dans le mollusque, le parasite se transforme en sporocyste primaire au niveau du point d’entrée (Schistosoma Mansoni ) ou à distance selon les espèces. Puis les sporocystes secondaires migrent vers les glandes digestives. Une intense multiplication asexuée par polyembryonie aboutit à la formation de furocercaires. IL s’agit de formes larvaires mobiles mesurant environ 500 µm Leur partie antérieure est munie d’une ventouse ventrale proéminente et ne présente pas d’ocelle tandis que leur partie postérieure se termine en deux fourchons caudaux courts. Selon une chronologie précise, génétiquement déterminée, les furocercaires sont émises dans le milieu extérieur. Pour les schistosomes parasites de l’homme, l’émergence débute vers 10 heures du matin pour s’achever vers 16 heures avec un maximum vers 12 heures. Mille cinq cent à deux milles cercaires peuvent être émises chaque jour par mollusque infecté et ce pendant 6 à 8 mois. Incapables de se nourrir dans le milieu extérieur, elles s’épuisent au bout de 12 heures, nageant à la recherche de leur hôte définitif spécifique.

Grâce à 6 ou 7 glandes de pénétration, les cercaires pénètrent en traversant activement le revêtement cutané de l’hôte définitif, se transformant en moins d’une heure en schistosomules. Les transformations morphologiques, physiologiques et biochimiques sont profondes. Le parasite gagne le cœur droit par voie lymphatique et sanguine puis le poumon où il séjourne quelques temps dans les vaisseaux. Enfin, par la circulation systémique, les schistosomules gagnent le foie, ils deviennent adultes et le

6 couple se forme environ 28 à 35 jours après l’infestation. Ensuite ils entreprennent une migration active par voie rétrograde dans le système porte vers le site d’élection.

Alors que les schistosomes du groupe Japonicum se dirigent vers la veine mésentérique supérieure, ceux du groupe Mansoni et Haematobium gagnent le territoire mésentérique inférieur. Tandis que le Schistosoma Mansoni reste à ce niveau, Schistosoma Haematobium présente un tropisme électif pour les plexus veineux péri- vésicaux qu’il atteint par les anastomoses porto-caves hémorroïdales, colonisant au passage les plexus péri-vésicaux. Le parasite adulte se nourrit d’hémoglobine qu’il dégrade grâce à une protéase spécifique.

Chez l’homme la longévité du parasite est variable selon les espèces, l’âge moyen se situe entre 5 et 8 ans mais des observations font état d’une longévité de 30 à 40 ans pour les parasites les mieux adaptés à l’homme.

Pendant ces temps, les femelles ont un potentiel de ponte très grande de 120 à 200 œufs par jour pour Schistosoma Haematobium, 100 à 300 pour Schistosoma Mansoni, 500 à 3000 pour Schistosoma Japonicum. Ainsi, sur le plan dynamique des populations, les schistosomes sont caractérisés par des phases de vie parasitaire de longue durée avec une multiplication importante, alternant avec des phases de vie libre de très courte durée au cours desquelles la population parasitaire subit une réduction majeure.(18) (19) (20) (21)

1.4. Les mollusques hôtes intermédiaires

La prévalence et la distribution des schistosomoses humaines sont directement liées aux contacts de l’homme avec les collections naturelles d’eau douce. En effet, les hôtes intermédiaires sont des mollusques dulçaquicoles Leur taxonomie repose sur la morphologie de la coquille, de la radula et l’anatomie des genitalia , cependant l’étude chromosomique permet, à l’heure actuelle de distinguer parfaitement des espèces voisines.

7 1.4.1. Gastéropodes pulmonés dulçaquicoles

Les planorbidés sont des gastéropodes pulmonés, ovipares. Ils sont hermaphrodites et capables d’autofécondation. Ils vivent dans des eaux peu profondes, stagnantes ou peu courantes. La présence de boues riches en matières organiques en décomposition caractérise leur habitat naturel. Ils se reproduisent dans des eaux tièdes entre 20° et 25°C, mais supportent bien des températures très élevées. Certaines sources résistent particulièrement bien à la dessiccation avec des survies à sec de 3 à 11 mois.

Pour Schistosoma Mansoni, les hôtes intermédiaires appartiennent au genre Biomphalaria (Planorbidés, Planorbinés) La coquille, brun clair ou sombre, parfois blanchâtre et ultradextre , de hauteur variable et fome un disque de 7 à 22 millimètres selon les espèces.

Plusieurs espèces sont présentes dans toute l’Afrique subsaharienne et, par foyers au Moyen-Orient et sur les côtes Est de Madagascar. Biomphalaria Pfeifferi y est le principal hôte intermédiaire. Il est sensible à la dessication et colonise principalement les zones d’eaux permanentes et à courant faible et parfois même les sources (Yémen, Oman). Dans les territoires limités, Biomphalaria Pfeifferi est remplacé ou coexiste avec d’autres espèces qui peuvent alors jouer un rôle majeur dans la transmission de la maladie telles que Biomphalaria Camerunensis dans les cours d’eau temporaire au Cameroun, Biomphalaria Alexandrina dans le delta de Nil, Biomphalaria Arabica en Arabie Saoudite, et Biomphalaria Choanomphala dans les grands lacs africains. En Amérique du sud et aux Caraïbes, Biomphalaria Glabrata est l’hôte intermédiaire principal, capable de résister plusieurs mois à la sécheresse. Au Brésil, Biomphalaria Straminea et Biomphalaria Tenagophila jouent un rôle dans la transmission de la maladie alors que dans d’autres régions, ces mollusques ne sont encore que des hôtes réfractaires ou potentiels. Pour les parasites du groupe Haematobium, les hôtes intermédiaires appartiennent au genre Bulinus (Planorbidés, Bulininés) Les mollusques ont une coquille plus haute que large, à ouverture sénestre. De nombreuses espèces interviennent dans la

8 transmission des parasites mais ces couples mollusques-parasites montrent une forte adaptation en fonction de la géographie. Ceci explique qu’une espèce dont le rôle dans la transmission est majeur dans une zone donnée soit réfractaire dans une autre. Cependant, on peut considérer de façon générale que les Bulinus soient présents en Afrique du Nord (Groupe Truncatus, Bulinus truncatus principalement ) et en Afrique subsaharienne( principalement : Groupe Forskalii dont, Bulinus Forskalii, ; Groupe Africanus dont Bulinus Globosus) ; Au Moyen-Orient et à Madagascar Bulinus Truncatus par petits foyers. (9) 1.4.2.Gastéropodes prosobranches amphibies

Ce sont des hôtes intermédiaires des Schistosomes asiatiques. Ceux du genre

Oncomelania sont répandus dans tout le Sud-Est asiatique (Oncomelania Hupensis en chine, Oncomelania Quadrasi aux Phillipines, Oncomelania Nosophora au Japon) ; Ces mollusques à sexe séparé sont présents dans les rizières mal entretenues dans les cours d’eau lents des canaux tertiaires, des rigoles ; ils sont hôtes intermédiaires des

Schistosoma Japonicum.

Pour Schistosoma Mékongi, les hôtes intermédiaires appartiennent au genre

Neotricula et principalement à l’espèce Neotricula Aperta (synonymes : Tricula aperta,

Lithoglyphopsis aperta.) Ces mollusques se fixent essentiellement sur des supports immergés et ne survivent pas à la sécheresse. La répartition géographique de cette parasitose est très ponctuelle dans la vallée de Mékong (Laos, Kampuchéa, Thaïlande).

Plus récemment, Schistosoma Malayensis a été élevé au rang d’espèce quoique compatible avec Neotricula Aperta, il présente une spécificité d’hôte. IL parasite naturellement Robertsiella Kaporensis dans les montagnes de la Malaisie. (9)

2. Epidémiologie synthétique des schistosomiases

2.1. Répartition géographique des bilharzioses

2.1.1. La bilharziose intestinale à Schistosoma Mansoni

9 Elle est présente en Afrique noire mais uniquement dans la région intertropicale humide, car le Biomphalaria, hôte intermédiaire, ne supporte pas l’assèchement de gîte d’eau douce. On la retrouve cependant dans le delta du Nil, en petit foyer, et en Libye.

La Péninsule arabique l’a conservé dans les zones irriguées en permanence. Elle sévit sur la cote orientale de Madagascar, et s’étend sur les plateaux centraux.

La bilharziose intestinale est la seule schistosomiase qui sévit sur le Continent américain où elle envahit les Antilles (Martinique), Guadeloupe, Sainte Lucie, Antigua et Monteras, la République dominicaine et portoricaine. Mais le Cuba est indemne, ainsi que les Bahamas, le Brésil, Venezuela et le Surinam (1) (7) (11)

2.1.2. La bilharziose uro-génitale à Schistosoma Haematobium

Elle sévit sur la totalité du Continent africain, atteignant au Nord, les bords de la Méditerranée. La possibilité pour le bulin, hôte intermédiaire, de supporter de longue période d’assèchement de ses gîtes aquatiques, explique sa présence dans les oasis sahariennes. La maladie atteint l’Ile Maurice et surtout la côte occidentale de Madagascar, dans toutes les régions des grandes forêts équatoriales. En Europe, il y a quelques foyers en Espagne, en Grèce et au Portugal. En Asie et au Moyen-Orient, elle sévit en particulier en Syrie et en Iran. Elle n’existe pas en Amérique. (1) (7)

2.1.3. La bilharziose intestinale à Schistosoma Japonicum

Elle est présente uniquement en Extrême-Orient, dans les rizières de la Chine Centrale, du Sud, aux Philippines, dans les îles de Sulawesi (Thaïlande et Indonésie) (1) (7)

2.1.4. La bilharziose intestinale à Schistosoma Intercalatum

Elle est présente, actuellement en Afrique centrale, essentiellement en République Démocratique de Congo, au Gabon, au Cameroun, et en République

10 centrafricaine. Elle paraît s’étendre vers le Tchad, le Nigeria, le Burkina Faso et l’Ouganda (5) (9)

2.1.5. La bilharziose intestinale à Schistosoma Mékongi

Elle est très proche du Schistosoma Japonicum et se rencontre au Laos et au Cambodge. Le développement des cultures irriguées, des constructions des barrages hydroélectriques et en général, tous travaux d’aménagement conduisant à la multiplication et à l’extension des surfaces d’eau douce ou au regroupement et à la migration des populations, ont favorisé la création ou l’extension des foyers de bilharziose. (1) (7)

2.2. Les facteurs favorisant l’infestation de bilharziose (11) (12) (20) (22)

2.2.1. le sexe et l’âge

Les enfants par leurs jeux, baignades dans les rivières, les marigots et les ruisseaux, courent un grand risque car ils y séjournent souvent d’une façon prolongée. Ils aiment surtout jouer dans l’eau pendant les saisons chaudes. Les garçons seraient les plus touchés car les filles mènent souvent une vie plus confinée.

2.2.2. La profession

Les agriculteurs, par les travaux de repiquage, de sarclage et de moisson sont aussi les personnes à haut risque.

2.2.3. L’aménagement des surfaces cultivables

La mise en valeur des ressources hydrauliques, canaux d’irrigation permanents, favorisent l’extension des foyers de bilharziose vers des zones jusque là indemnes.

2.2.4. Les pratiques d’hygiène

11 Les toilettes dans les cours d’eau déjà infestée, ainsi que les mauvaises manières salissant l’eau par des excréta lesquels sont charriés par eaux de ruissellement entretenant le cycle fécal, exposent à l’extension du champ d’infestation par la bilharziose.

2.2.5. Les mouvements migratoires

Ils permettent l’importation de la bilharziose dans les zone auparavant indemnes, mais où les conditions favorables au développement de la maladie, sont complètes : Présence de mollusques, vecteurs dans l’eau, et température favorable.

Les voyages qui se rendent dans des zones de faibles infrastructures sanitaires où il y a volontiers des activités en relation avec l’eau douce exposent au risque d’infestation de la maladie, donc il faudrait se disposer des bonnes cartes et consacrer une partie de la formation du personnel à la géographie et à la pathologie géographique (11) (12) (22)

3. Physiopathologie et anatomie pathologique des schistosomiases

3.1. Les réactions immunitaires (9) (23) (34) (35)

La schistosomiase expérimentale à Schistosoma Mansoni est le modèle de choix de l’étude de la réaction granulomateuse giganto-cellulaire et de nombreux travaux lui sont consacrés. Le tableau 1 ci-après donne les caractéristiques immunologiques des stades successifs de la maladie.

12 Tableau 1- les caractéristiques immunologiques des stades successifs de la bilharziose.

STADES PARASITAIRES REACTIONS IMMUNOLOGIQUES Schistosomules Expansion d’antigènes accessibles en surface Schistosomules âgés Renouvellement membranaire, modulation antigénique, acquisition d’antigène d’hôte, expansion du même antigène. Vers adultes Travestissement antigénique, changement de topographie d’antigène, libération d’immuno- modulateur, induction d’anticorps bloquant Oeufs Induction d’anticorps bloquant, induction de réaction granulomateuse à polynucléaires éosinophiles

3.2. Le granulome de la bilharziose

Les œufs pondus dans les veinules renferment un miracidium qui atteint sa maturité en 6 jours et vit une quinzaine de jours. Durant cette semaine, la paroi ovulaire est facilement déformable et les œufs peuvent ainsi atteindre les capillaires les plus fins. Une fois mature, le miracidium sécrète et excrète des enzymes protéolytiques diffusant à travers la paroi ovulaire.

Les antigènes ovulaires vont initier une cascade d’événements aboutissant à la formation d’un granulome épithéloïde gigantocellulaire, impliquant les lymphocytes T , les macrophages, et les polynucléaires éosinophiles ; Il représente la lésion élémentaire de la bilharziose. Le granulome immunologique s’organise, classiquement en trois zones concentriques. Le centre abrite les restes ovulaires dont la périphérie est souvent soulignée par un amas de matériel amorphe fortement éosinophile. Cette zone est entourée par une couronne de macrophages à inflexion épithéloïde auxquels se mêlent des polynucléaires éosinophiles et parfois des cellules géantes. La zone externe est le

13 siège d’une fibrose variable selon le stade évolutif de l’affection. L’ensemble évolue vers une sclérose puis la calcification. Les lésions siègent dans la muqueuse, la sous- muqueuse et parfois dans la musculeuse de la vessie, de l’urètre et des organes génitaux pour Schistosoma Haematobium, et de l’intestin pour les trois autres Schistosomes.

Toutes les espèces de Schistosomes sont responsables de lésions au niveau du foie, des poumons, du système nerveux et de la peau.

Les dépôts de complexes immuns jouent un rôle au niveau des glomérules rénaux et aboutissent parfois à une glomérulonéphrite membraneuse proliférative, responsable de syndrome néphrétique au cours de la maladie à Schistosoma Mansoni avec atteinte hépato-splénique. La rate est congestive avec fibrose modérée de la pulpe blanche et une hyperplasie réticulo-endothéliale. Les infarctus et les périsplénites sont fréquentes.

Au fur et à mesure des réinfestations, il se produit un phénomène de sensibilisation endogène aboutissant dans les infections chroniques à la disparition de toute réaction cellulaire des œufs. (7) (9) (34) (35)

4. Les manifestations cliniques des bilharzioses

Chaque affection passe en général par quatre phases cliniques impliquant la présence même du parasite : la phase initiale, la phase aiguë, la phase chronique et la phase de séquelles correspondant à l’évolution spontanée des lésions fibreuses et sclérosantes induites par le parasite.

4.1. La phase initiale commune

Elle est commune à toutes les Schistosomiases et correspond à la pénétration des cercaires dans la peau et leur migration dans le tégument après l’infestation. Sur le plan clinique, il s’agit d’une dermite fugace prurigineuse, formation locale d’un érythème

14 maculaire avec parfois une réaction urticarienne maculo-papuleuse localisée, parfois piqueté de points purpuriques.

Les lésions de grattage de l’érythème disparaissent au bout d’une ou de deux semaines. La dermite n’est pas toujours très marquée. Elle disparaît au fur et à mesure des ré infestations.

4.2. La bilharziose à Schistosoma Mansoni

A Madagascar, les signes d’appel les plus fréquents sont les douleurs abdominales (63,64%) et les troubles du transit ( 42,46%) Toutefois, 24,94% des cas ne sont découverts qu’à l’occasion d’examens faits pour d’autres maladies.(28)

4.2.1. La phase aiguë ou toxémique

Elle survient dans les 3 à 6 semaines après l’infestation. Elle correspond à la migration et l’évolution des schistosomules. Elle est souvent plus marquée lors d’une atteinte par les parasites du groupe Japonicum.

Elle se manifeste par une malaise générale, une fièvre à 39-40°C, parfois associées à des frissons, une asthénie, des céphalées, des sueurs profuses, des douleurs articulaires et ou musculaires, une altération de l’état général, des éruptions urticariennes, une dyspnée asthmatiforme, une toux et, des signes digestifs comme des nausées, des douleurs abdominales, une pesanteur de l’hypocondre droit voire un débâcle diarrhéique. (9) (29)

4.2.2. La phase chronique ou d’état

15 Elle est d’intensité variable et se révèle quelques semaines à quelques années après l’infestation. Les manifestations sont liées aux pontes massives et répétées des vers adultes. Le tableau clinique est fait d’alternance de diarrhée et de constipation.(4) (8) (10) (12) Les diarrhées sont faites de selles molles ou liquides, parfois glaireuses ou sanguinolentes ou même dysentériformes, avec ténesmes et épreintes. Le ténesme est habituel mais les épreintes rares avec parfois un prolapsus rectal. La douleur localisée au niveau du rectum, à type de crises coliques et de ténesme, est provoquée sur la moitié gauche à l’examen colique.

La rectosigmoïdoscopie permet de visualiser des lésions traduisant la présence de granulome bilharzien qui peut se présenter de plusieurs manières. Il s’agit souvent d’éléments blanchâtres perlés donnant un aspect granité à la muqueuse qui est hyperhémiée avec parfois des dilatations veineuses du bas rectum. La présence de télangéctasies semble témoigner l’ancienneté de la maladie.

L’augmentation du volume du foie s’accompagne d’une douleur à la palpation et d’une splénomégalie et hypertension portale qui se manifeste plus ou moins rapidement. Les signes fonctionnels sont inconstants ou peu évocateurs. Il s’agit d’un syndrome dysentérique pseudo-amibien. (4) (12) (15) (24)

4.3. La bilharziose vésicale

L’hématurie macroscopique est le signe d’appel le plus fréquent, mais le tableau de cystite (pollakiurie, douleur sus-pubienne, dysurie) et les atteintes urétérales sous forme de douleur lombaire et de coliques néphrétiques permettent également d’évoquer le diagnostic de la bilharziose vésicale.

Les manifestations génitales (20% des cas selon la littérature) sont de l’ordre de 16,42% à Madagascar. Elles se présentent souvent sous forme de formations tumorales : tumeur ovulaire, bilharziome vaginale.

Dans 27,7% des cas la bilharziose urinaire est asymptomatique où les signes cliniques sont souvent inaperçus et la maladie n’est découverte que lors de l’exploration pour d’autres maladies ou à l’examen systématique. Les urines troubles permettent également d’évoquer le diagnostic de la bilharziose urinaire.(28)

16 4.3.1. La phase toxémique

La phase de pénétration est très peu apparente. La phase d’invasion est caractérisée par des phénomènes allergiques avec fièvre, sueurs profuses, lesquelles apparaissent d’une manière souvent très discrète. Cette phase toxémique présente généralement une évolution naturelle rapidement favorable. La numération de la formule sanguine (NFS) montre une hyperéosinophilie souvent majeure de 10000 à 20000 par mm3. Le diagnostic repose en partie sur les données épidémiologiques, mais surtout par la mise en évidence d’anticorps spécifiques alors que l’examen de parasitologie reste négatif car le parasite n’a pas encore atteint sa maturité. Au cours de cette phase toxémique, l’examen échographique abdominal peut mettre en évidence une hépato-splénomégalie associée à une lymphadénopathie péri pancréatique et péri portale. (18) (25) (30) (31)

4.3.2. La phase d’état

Cette phase est caractérisée par l’atteinte de la vessie qui se manifeste par une dysurie dont une pollakiurie diurne et nocturne, une douleur sus pubienne exacerbée par la miction qui pourrait donner l’impression d’urine chaude.

L’hématurie est un signe essentiel qui permet souvent de poser le diagnostic. C’est une hématurie d’origine vésicale, terminale, capricieuse, spontanée, répétées et souvent indolore. Très variable en intensité et en durée, elle persiste longtemps à l’état microscopique et, en zone d’endémie, la prévalence de l’hématurie microscopique est le reflet de l’endémie de bilharziose urinaire.

Plus rarement, la maladie est révélée par une complication qui peut être une infection urinaire, une obstruction urétérale, une dyséctasie du col vésical, une hypertension artérielle ou une insuffisance rénale.(25) (27) (30) (31)

L’examen clinique est très pauvre en renseignement mais la cystoscopie permet de confirmer le diagnostic par la découverte de trois stades de lésions :

17 - Stade1 : semis de « grains de sucre semoule », - Stade 2 : « grains d’acnés », - Stade 3 : « Tumeur framboisée » ou bilharziome.

Les lésions spécifiques siègent souvent au niveau du bas-fond de la vessie, de la face postérieure et du trigone, mais toutes les autres parties peuvent être atteintes et la cystoscopie doit s’ accompagner d’une uretroscopie à la recherche d’atteinte de l’urètre postérieur ou du veru montanum. La radiographie sans préparation, montre des calcifications vésicales pathognomoniques de la maladie.

A l’urographie intraveineuse, les anomalies d’évacuation vésicale donne un aspect pseudo tumoral.

Les nodules et les tubercules sont les lésions précoces de l’atteinte rénale, la confluence des tubercules aboutit à la formation de nodule bilharzien de 1 à 2 millimètres de diamètre. Ces lésions initiales, fortement vascularisées régressent après traitement spécifique.

Les lésions prolifératives, bilharziomes et polypes, sont des formations arrondies pédiculées ou sessiles avec une vascularisation anormale et saignant au contact. Ces lésions témoignent une bilharziose active.

A côté de ces lésions spécifiques, de nombreuses formes de lésions peuvent être observées tels que la cystite kystique et glandulaire, la leucoplasie, le carcinome in- situ. L’aspect endoscopique est donc très polymorphe et bigarré, caractérisé par la coexistence de nombreux stades de lésions.(9) (31) (34) (35)

Cette atteinte de la vessie se complique des lésions des autres organes de voisinage dont : une atteinte rénale, une atteinte urétrale, une atteinte urétérale, avec des localisations génitales comme l’épididymite et la spermatocystite chez l’homme, et l’endométrite et l’annexite avec parfois association de bilharziose avec une grossesse extra utérine. (32) (33) Remarque

Une hybridation de Schistosoma Haematobium et Schistosoma Intercalatum a été mis en évidence. Symptomatiquement , leur localisation génitale s’accompagne d’hémospermie. La parasitologie peut être positive dans le sperme et on peut observer des images insolites au niveau de la prostate et des vésicules séminales. Au laboratoire, la présence du parasite dans le sperme en cas d’hémospermie, associée à

18 la négativité de la recherche dans les urines et les fécès alerte l’importance de cet examen dans les infections récentes. ( 9) (22)

5. Les complications de la bilharziose

5.1. La bilharziose intestinale

5.1.1. Les manifestations hépatiques et spléniques

Elles peuvent apparaître avec ou sans manifestation intestinale. Au début il s’agit d’un foie gros, ferme, lisse et parfois sensible, avec ou sans subictère conjonctival. La rate est turgescente. A la phase d’état, l’état général du malade est altéré et fini par devenir cachectique.

La fibrose péri portale apparaît avec blocage péri sinusoïdal et hypertension portale et circulation collatérale abdominale et surtout une hémorragie digestive. L’ictère et l’ascite et les oedèmes apparaissent tardivement. Le pronostic est sombre à ce stade.(34) (35) (36) (37)

5.1.2. La complication cardio-pulmonaire

Cliniquement, le tableau est proche du cœur pulmonaire chronique post-embolique, mais il n’existe ni cyanose, ni hippocratisme digital. Le malade présente une dyspnée, des signes d’insuffisance ventriculaire droite et une atteinte sévère de l’état général. L’hypertension pulmonaire semble être provoquée par l’obstruction des artères pulmonaires à cause des lésions granulomateuses inflammatoires induites par les œufs de schistosomes entraînés et embolisés. (4) (7) (38) (39)

5.1.3. La complication rénale : glomérulonéphrite

Elle se manifeste cliniquement par une protéinurie et ou une insuffisance rénale. Des anticorps et antigènes spécifiques des schistosomes ont été décelés dans les glomérules des patients infectés. Des dépôts immuns complexes circulants expliquent les lésions de glomérulonéphrite membrano-proliférative. (4) (16) (40)

5.1.4. Les complications nerveuses

19 L’atteinte du système nerveux au cours des schistosomiases à Mansoni, Japonicum, haematobium, a été décrite dès le début du siècle. La symptomatologie est très variable et dépendante du niveau de la lésion. Cependant les œufs migrent principalement par les veines vertébrales du plexus de Batson et la localisation médullaire basse est la plus fréquente et se manifeste par une myélite aiguë ou subaiguë ou nue myéloradiculonévrite. Il s’agit d’une paraplégie progressive accompagnée de troubles sphinctériens et sensitifs. Ceux-ci déterminent une multitude de tableaux tant moteurs que sensoriels. Dans les formes progressives, les symptômes sont ceux d’une pseudotumeur avec hypertension intracrânienne.(4) (12) (34)

5.1.5. La complication cutanée

Les atteintes cutanées sont plus fréquentes et provoquent des tuméfactions au niveau périnéal et au niveau thoracique. Ces tuméfactions peuvent être découvertes au cours de l’évolution de la bilharziose à Mansoni.(41) (42) (43)

5.1.6. Les autres complications

Ce sont les polyposes recto-coliques dus au dépôt important d’œufs de Schistosomes au niveau du colon et surtout du rectum provoquant une réaction inflammatoire d’exsudation. Elles entraînent une sensation de réplétion de l’ampoule rectale avec déclenchement du réflexe de défécation.

Au toucher rectal, ce sont des tumeurs molles, friables qui tâchent du sang les doigtiers. La rectoscopie montre la présence de masses de la taille de petit pois, groupées ou isolées, parfois pédiculées jusqu’aux sigmoïdes. Si ces masses sont abondantes et de taille importante, elles entraînent une subocclusion.(8) (12) (24) (44)

5.2. Complication de la bilharziose génito-urinaire

Les manifestations hépatospléniques, les formes cardio-pulmonaires et les atteintes du système nerveux se retrouvent aussi au cours des complications de la bilharziose génito-urinaire. Les manifestations cutanées se présentent sous forme de bilharziomes ulcérés des organes génitaux externes, de papules plus ou moins arrondis, lisses, saillantes, indolores, non prurigineuses siégeant dans les régions péri ombilicales ou thoraciques. (34)

20 1. Lieu d’étude

Notre étude a eu lieu dans la Sous-préfecture d’Ambohimahasoa, province Autonome de Fianarantsoa. Elle est limitée : - au nord par la Sous-préfecture d’Ambositra, - au nord-est par celle de Manandriana et d’Ambatofinandrahana, - au sud par celle de Fianarantsoa II, - à l’est par celle d’Ifanadiana, et, - à l’ouest par la sous-préfecture d’Ikalamavony,

La sous-préfecture d’Ambohimahasoa a une superficie de 1824 Km² et une altitude moyenne de 1300m. La route nationale N°7 la traverse. Le climat est celui d’une zone forestière, frais et humide. Le fleuve Matsiatra sillonne cette sous-préfecture du Nord au Sud avec beaucoup d’affluents comme Ankona, Sahanileo, Namorona et Imanga.

Sur le plan démographique, Ambohimahasoa compte 208 210 habitants selon le recensement de l’an 2000, avec une densité de 114 habitants par km². Cette population est répartie dans 17 communes comme le montre le tableau 2. Ces communes sont divisées en 158 fokontany.

Selon l’âge, le nombre des enfants de moins de 5 ans est de 22 197 garçons contre 22 257 filles ; celui de 6 à 17 ans est de 27 716 du sexe masculin contre 37 616 du sexe féminin. La scolarisation des enfants est assez faible avec 26 141 enfants en classes primaires et 2525 en classes secondaires.

Sur le plan économique, il s’agit d’une sous-préfecture à vocation agricole. L’artisanat existe mais il demeure très limitée et reste au niveau familial. La viticulture traditionnelle commence à subir des améliorations mais n’a pas encore atteint un niveau significatif. La riziculture, basée sur les techniques traditionnelles, s’étale sur une surface totale de 12 000 hectares avec une production annuelle moyenne de 31 084 tonnes. L’élevage de bovidés compte environ 28 847 têtes. L’exploitation forestière pourrait être une source de revenus assez importante dans cette région, car dans les 343 hectares de forêts, existent des variétés de produits comme les planches, les bois carrés, les madriers ; malheureusement que la production de charbons de bois et la déforestation exposent cette richesse au risque d’extinction.

21 Tableau 2- Répartition de la population par commune

Noms des communes Nombre de fokontany Nombre d’habitants Ambalakindresy 10 12778 Ambatosoa 6 14996 Ambohimahasoa 9 8044 Ambohinamboarina 8 11507 Ampitana 8 10223 Ankafina 7 12278 Ankerana 8 10365 Befeta 8 11492 Camp Robin 7 11457 Fiadanana 14 15468 Isaka 16 18490 Kalalao 12 11239 Manandroy 12 10913 Morafeno 6 10016 Sahatona 5 8738 Sahave 11 14631 Vohiposa 11 15575

Sur le plan de l’infrastructure sanitaire, le Service de Santé de District qui est l’organe de coordination de toutes les formations sanitaires dans la Sous-préfecture se trouve à Ambohimahasoa, chef-lieu de la sous-préfecture. Il comprend sous sa juridiction un Hôpital de District du niveau I, 14 Centres de Santé de base du niveau II et 3 Centres de Santé de base du premier niveau.

22 Figure 1-Carte géographique de la Sous-préfecture d’ Ambohimahasoa

VERS SOUS-PREFECTURE DE MANANDRIANA

SAHATO FIADANAN

AMBOHINAMBOAR VOHIPOS

SAHAV ISAKA AMBOHIMAHAS

TSARAFI

KALALA AMBALAKINDRE BEFET

SOUS-PREFECTURE DE FIANARANTSOA II

LEGENDES CHEF LIEU DE ROUTE NATIONALE ROUTES LIMITE DE LA SOUS- FLEUVE EFFLUENTS DU FLEUVE

2. Matériels et méthodologie d’étude

23 Il s’agit d’une étude rétrospective décrivant les résultats d’une enquête de prévalence de la bilharziose intestinale dans la sous-préfecture d’Ambohimahasoa, Province Autonome de Fianarantsoa. Nous avons utilisé les données enregistrées au Service de Santé de District de cette sous-préfecture.

L’enquête de prévalence menée dans le District sanitaire d’Ambohimahasoa fait partie du Programme national de Lutte contre la bilharziose mise en œuvre depuis 1998. La principale stratégie de cette lutte est de réduire la morbidité et la mortalité liées aux schistosomoses par la chimiothérapie de masse dans les villages hyper endémiques (prévalence, chez les enfants de 5 à 14 ans, supérieure ou égale à 60%.) L’identification des foyers d’hyperendémies est faite par la méthode LQAS (Lot quality Assurance Sampling.) La chimiothérapie est réalisée avec le praziquantel.

Depuis 1998, 42 Services de Santé de District mettent en œuvre ce programme dont le SSD d’Ambohimahasoa. Les activités se déroulent selon un plan de travail trimestriel où sont prévues les activités d’identification des villages hyperendémiques par la méthode LQAS et le traitement de masse.

Le programme est évalué périodiquement afin de déterminer l’impact du traitement de masse au niveau d’un district sanitaire et d’estimer l’importance des effets secondaires liés à la prise de praziquantel, afin de démontrer sur une large échelle l’efficacité de la stratégie de lutte.(45)

A Ambohimahasoa, la collecte des données a été réalisée dans quelques communes, où 16 personnes par village ont été tirées au sort pour être incluses dans l’étude. L’examen des selles émises au moment même de l’enquête a permis de mettre en évidence la présence d’œufs de bilharzie pour les cas positifs. Au total nous avons retenu 304 individus âgés de moins de moins de 15ans.Tous les malades dépistés ont été traités au praziquantel à la dose de 40mg par kilo de poids.

Les données utilisées dans notre étude correspondent à celles du programme de lutte contre la bilharziose dont une des stratégies est de déterminer le niveau de prévalence de la bilharziose dans chaque commune et village et d’instaurer le traitement de masse en conséquence lorsque la zone est hyperendémique, c’est à dire avec une prévalence supérieure à 60%. Le principe consiste à diminuer la capacité de transmission des hôtes définitifs en traitant tous les porteurs de vers adultes émetteurs d’œufs dans la nature. Ils étaient traités avec deux doses de médicaments à un an d’intervalle et une troisième est éventuellement administrée d’une manière sélective après une nouvelle enquête de prévalence.

Dans les zones où la prévalence est inférieure à 60%, le traitement est sélectif et s’adresse seulement aux élèves et aux jeunes enfants. Ils ont reçu une dose adéquate de praziquantel d’une manière indiscriminée, puis une deuxième dose après

24 réévaluation de la prévalence. Dans tous les cas, un dépistage passif est mené au sein de la population en vue d’un traitement systématique.

3. Résultats

3.1. Prévalences de la bilharziose par commune

Dans les 10 communes prospectées, 304 personnes âgées de plus de 15ans ont été examinées. Dans la commune urbaine d’Ambohimahasoa, chef lieu de la Sous- préfecture, l’examen de selle a eu lieu dans 6 villages. Sur les 96 selles analysées des œufs de bilharzies ont été identifiés dans 64, soit une prévalence de 66,67%.

A Ikalalao, un seul village a été tiré au sort, ainsi 16 personnes ont été examinées et parmi elles, 10 ont été atteintes de bilharziose, soit 62,50%. Le taux de positivité le plus élevé s’est rencontré à Befeta car, sur les 48 examens de selles effectués, des œufs de bilharzies ont été rencontrés dans 39, soit dans 81,25% des cas. La deuxième commune la plus touchée est Manadroy avec 75% de positivité. Pour l’ensemble de la Sous-préfecture la prévalence globale a été de 58,88%. Le tableau 3 récapitule la situation par commune.

3.2. La bilharziose selon l’âge

La tranche d’âge la plus touchée est celle de 6 à plus de 15 ans, avec des taux de positivité des examens de selles de 52,17% pour les 6 à 10 ans, de 70,19% chez les 11 à 14ans et de 72, 73% chez les plus de 15 ans. A noter que la grande majorité des personnes examinées se trouvent dans la tranche d’âge de 6 à 10 ans, au nombre de 138 et dans la tranche d’âge de 11 à 14 ans, au nombre de 104 individus.

Il est évident que les tranches d’âge de 6 à 10 ans et de 11 à 14 ans sont les plus exposées à la bilharziose de fait de leurs comportements face aux disponibilités des rivières et des cours d’eau où les jeunes de ces âges là peuvent passer des heures pour faire de la baignade ou d’y passer beaucoup de temps pour jouer. Dans certaines communes en effet, du fait de leur richesse en rizières et en rivières, les enfants, pour aller à l’école, doivent traverser plusieurs mètres de ces eaux souvent polluées par la présence de bilharzies.

Tableau 3- Nombres de sujets examinés par commune selon le nombre de village et les résultats des examens de selles

25

Prévalences Communes prospectées Villages sujets examinés cas positifs (%) Ambohimahasoa 6 96 64 66,67

Ikalalao 1 16 10 62,50 Fiadanana 2 32 14 43,75 Ankerana 1 16 8 50,00 Befeta 3 48 39 81,25 Isaka 2 32 11 34,38 Ankafina 1 16 2 12,50 Ampitana 1 16 9 56,25 Ambatosoa 1 16 10 62,50 Manandroy 1 16 12 75,00 Total 19 304 179 58,88

Figure 2- Répartition des cas positifs par commune

75,00% 62,50% 56,25% 12,50% 34,38% 81,25% 50,00% 43,75% 62,50% 66,67%

Ambohimahasoa Ikalalao Fiadanana Ankerana Befeta Isaka Ankafina Ampitana Ambatosoa Manandroy

Tableau 4- Distribution des cas positifs par tranche d’âge

Tranche d’âge Nombre de sujets Cas positifs Prévalences

26 0 à 5ans 40 18 45,00% 6 à 10 ans 138 72 52,17% 11 à 14 ans 104 73 70,19% 15 ans et plus 22 16 72,73%

Total 304 179 58,88%

Figure 3 - Pourcentage des cas positifs selon les tranches d’âge

45,00% 72,73%

52,17%

70,19%

0 à 5ans 6 à 10 ans 11 à 14 ans 15 ans et plus

3.3. La bilharziose selon le sexe

Globalement, les hommes sont les plus touchés par la bilharziose, avec un pourcentage de 59,59%, mais la différence n’est pas très significative car 58,23% de femmes sont aussi atteintes. Cette proportionnalité de la positivité se comprend facilement chez les jeunes ruraux qui travaillent dans les rizières et fréquentent les rizières infestées de bilharziose, car les deux sexes y vont de la même manière. Quant aux enfants de moins de 15ans dont plus de 70 % vont à l’école, les comportements des deux sexes ne sont pas les mêmes, face à l’attirance aux baignades et aux jeux dans les rivières. Les filles, en général ne touchent les eaux au cours de leur déplacement vers l’école, que pour se laver les mains ou les pieds. Le tableau 5 montre la répartition par sexe et par commune des cas de bilharziose dépistés dans la sous-préfecture d’Ambohimahasoa.

La bilharziose intestinale semble concerner plus les femmes dans les communes d’Ambohimahasoa avec un taux de 51,56%, Ikalalao avec 70%, et la commune

27 d’Ankerana avec 54,55%. Les deux sexes sont également touchés dans les communes d’Ankafina et d’Ambatosoa.

3.4. Fréquence de la bilharziose selon les saisons

L’enquête de prévalence menée dans la sous-préfecture d’Ambohimahasoa a été réalisée durant toute année entière couvrant les trois saisons existant dans cette région. L’analyse des différents résultats a montré que l’infestation par les bilharzies se fait tout au long de l’année. Ceci correspond au fait que les eaux infestées ne tarissent pas même pendant la saison sèche. Nous avons noté toutefois qu’elle est maximale pendant la saison chaude et humide, allant du mois d’octobre au mois de janvier de l’année suivante. En tout cas, nous n’avons pas noté beaucoup de différence, quant au nombre de cas positifs par rapport aux saisons. Ce que nous pouvons conclure de cette constatation, c’est que la bilharziose est tellement endémique dans cette région de telle sorte que le risque d’infestation reste très élevé tout au long de l’année.

Figure 4- Comparaison des taux de positivité des examens de selles selon le sexe

58,23%

59,59%

Masculin Féminin

Figure 5 – Répartition des cas par commune selon le sexe

28 35

30

25

20

15

10

5

0 Masculin Féminin Ambohimahasoa Ikalalao Fiadanana Ankerana Befeta Isaka Ankafina Ampitana Ambatosoa Manandroy

3.5. Mode de traitement

Les résultats des analyses des selles ont montré que la bilharziose intestinale est très répandue dans la Sous-préfecture d’Ambohimahasoa avec une prévalence très élevée. Le principe adopté pour lutter contre cette endémie consiste à diminuer ce taux de prévalence et ainsi de diminuer le nombre de porteurs des parasites adultes émetteurs d’œufs dans la nature. Selon le taux de prévalence, le traitement peut être in discriminé ou sélectif. Quand la prévalence est supérieure à 60%, toutes les personnes qui habitent la zone prospectée sont traitées sans distinction et le traitement comprend deux phases séparées par un contrôle de la prévalence. Lorsque la prévalence est inférieure à 60%, le traitement est sélectif, les porteurs d’œufs identifiés seulement sont traités.

29 1. Commentaire et discussion

La particularité de l’étude que nous avons menée est le faite qu’elle cadre dans une activité de lutte réalisée dans une zone pilote composée de 10 communes La population cible est constituée par des personnes scolarisées ou non âgées de moins de 15ans. Dans chaque commune, des villages ont été tirés au sort dont le nombre est proportionnel au nombre de population. Dans chaque village sélectionné, l’examen de selle est réalisé avec 16 personnes. La prévalence calculée avec le nombre total des sujets choisis dans les villages tirés au sort, est porté à l’ensemble de la population de la commune. Ainsi par exemple, à Ambohimahasoa, 96 selles ont été analysées et la prévalence a été de 66,67%.

Les résultats des analyses de selles dans les 10 communes sélectionnées ont montré que les prévalences globales dans 5 d’entre elles, ont varié entre 62,50% et 81,25% et dans les 5 autres, de 12,50% à 56,25%.

La commune de Befeta est le premier concerné avec 81,25%. Il s’agit d’une zone très rizicole et très peuplée, avec de nombreux cours d’eau Ce taux de prévalence a été retrouvé dans 3 villages qui sont les plus irrigués.

La commune d’Ankafina est la moins touchée avec une prévalence de 12,50% selon les résultats des analyses des selles obtenus chez 16 personnes vivant dans le seul village échantillonné.

D’après ces constatations, nous pouvons dire que les facteurs géographiques et, climatiques jouent un rôle important dans la transmission de la bilharziose. Mais cela est aussi favorisé par le comportement défavorable de l’être humain, parce que ce dernier salit aussi les eaux par les excréments sans avoir conscience que c’est lui- même qui entretient le cycle biologique des parasites, d’autant plus que ses travaux de champ l’exposent tous les jours à la maladie.

Nous avons noté que la transmission de la bilharziose intestinale est maximale pendant la saison chaude et humide, et cela pour plusieurs raisons dont en particulier la chaleur qui amène les jeunes enfants à se rafraîchir dans les rivières lorsqu’ils ne vont pas à l’école, le fait qu’à la sortie de l’école, entre 11heures et 14 heures les élèves aient suffisamment du temps à passer auprès des rivières, le fait que quand il n’y a pas de classe les élèves descendent dans les rizières pour aider leurs parents. C’est aussi pendant cette saison chaude et humide que les agriculteurs travaillent beaucoup dans les rizières, ce qui les expose au risque de contamination par la bilharziose.

30 Ces différentes hypothèses sur les caractéristiques de la bilharziose dans la Sous- préfecture d’Ambohimahasoa se rencontrent dans les différentes analyses faites sur la bilharziose dans la Province Autonome de Fianarantsoa. Dans la commune de Ranohira, située dans l’extrême sud de la province, par exemple, une étude a montré que la plus forte prévalence de la bilharziose se rencontre entre 5 et 15 ans et que les villages où les eaux des rivières, des cours d’eau et des rizières sont à faible courant, sont les plus touchés. Des prévalences de plus de 60% se rencontrent très facilement. Il est aussi évident que la saison chaude favorise la transmission car les enfants sont très attirés par les baignades à la sortie de l’école et quand il y a interruption de la classe.

Concernant la prédisposition à la transmission de la bilharziose par rapport au sexe, généralement, aucune différence significative n’a été enregistrée. Toutefois, dans notre étude, il y a une légère augmentation chez les hommes, mais cela peut être le fait de l’échantillonnage ou tout simplement du hasard. Si nous considérons la répartition par sexe par commune, nous voyons que la plus forte prévalence chez les femmes s’est rencontrée à Ikalalao, avec un taux de 70% sur un nombre total de 10 examens de selles effectués et qui se sont révélés positifs, alors qu’à Ambohimahasoa, sur un nombre total de 64 personnes porteuses d’œufs de bilharzies dépistées, 51,56% étaient des femmes. Le nombre de population de chaque commune peut donc jouer dans la répartition des cas par sexe. Mais globalement, et d’ailleurs ce qu’ont constaté plusieurs études, le sexe masculin est plus exposé à la transmission de la bilharziose, malgré le fait que les femmes fréquentent beaucoup, elles aussi, les rizières et les rivières, car en plus qu’elles travaillent avec les hommes dans les champs, elles font les vaisselles et les lessives dans les rivières. Nous pouvons aussi nous poser la question sur l’effet de l’utilisation des savons sur la transmission des ces parasites à l’homme. Faciliteraient-ils la pénétration des cercaires à travers la peau ou inhiberaient-ils le déplacement de ces deniers.

Si nous parlons particulièrement des enfants d’âge scolaire jusqu’à 15 ans, les garçons qui sont les plus agités, sont les plus exposés à la bilharziose. Les filles avec leur comportement plus calme, semblent moins exposées. Mais toujours est-il qu’une différence nette n’est à mentionner. Par contre les tranches d’âge apparaissent comme un facteur important car la prévalence est nettement plus élevée entre 6 et 14 ans. Ceci peut aussi se comprendre par le fait que les enfants en milieu rural font l’école à un âge assez avancé.

En corollaire, nous pensons que le traitement des cas dépistés systématiquement et passivement dans les centres de santé demeure insuffisant pour maîtriser les épidémies de bilharziose. Les traitements de masse coûtent très chers alors que l’efficacité n’est assurée sans le changement de comportement de la population.

31 2. Suggestions Le problème de la bilharziose est mondialement connu. Le nombre de cas de bilharziose à Madagascar dépasse les deux tiers de la population. Elle devrait être une des préoccupations prioritaires des responsables de la Santé publique. Certes, il s’agit d’une maladie qui ne constitue pas une urgence médicale en soi, mais ses effets à moyen et long terme ont un impact non négligeable sur le développement socio-économique et sur le bien être de la population. Cette maladie est d’autant plus grave qu’elle atteint des personnes de plus en plus jeunes. La lutte contre la bilharziose doit être l’affaire de toute la population et non seulement des services de santé. Les efforts pour maîtriser la transmission de la bilharziose doivent être jumelés aux efforts de sensibilisation, d’éducation de la population pour qu’elle adopte un comportement favorable à la maîtrise de l’épidémie de la santé. Mais tout cela ne devrait pas suffire, il faut que les conditions de vie et de travaux au riz pour toutes les populations à risque, soient améliorées, car il apparaît impossible de demander aux agriculteurs de descendre dans les rizières de porter des bottes. Le fait de salir les eaux avec les excréments humains, est lié aux tabous, aux us et coutumes, donc nécessite des moyens de sensibilisation et d’éducation efficace pour changer les habitudes des gens. Pour mettre en oeuvre ces différentes stratégies qui doivent accompagner le dépistage actif et le traitement systématique indiscriminé ou sélectif des cas, il faut mettre en place une organisation efficace qui devrait comprendre : Une phase de planification des activités comprenant une analyse de situation avec analyse des problèmes, la fixation des objectifs, la détermination des stratégies de mise en œuvre, l’organisation de la mise en œuvre ; Une phase essentiellement réservée à la planification et l’élaboration des messages à transmettre à la population, l’identification et la mobilisation des moyens nécessaires pour transmettre et pérenniser les effets des messages. Ces deux phases doivent être réalisées au niveau des Services de Santé de District avec l’appui technique, logistique, financier, et matériel du Ministère de la Santé et des partenaires. Après une opération « coup de poing » dans les zones hyperendémiques où les populations sont soumises à un grand risque de contracter la maladie, les activités de lutte contre la bilharziose doivent être intégrées dans le paquet minimum que les agents de santé des formations sanitaires de base, doivent assurer quotidiennement. Tout cela suppose que les moyens de dépistage, de traitement et d’éducation sanitaire, soient disponibles et que les agents de santé soient formés.

En somme la lutte contre la bilharziose doit être considérée comme un moyen ou une stratégie dans la Politique de lutte contre la pauvreté. Elle doit trouver sa place parmi les priorités sanitaires. C’est une lutte de longue haleine, n’empêche que les résultats peuvent ne pas se faire sentir sur le plan communautaire que très tardivement. Ceci peut amenuiser l’initiative et les enthousiasmes, d’où l’importance de l’implication de la population, surtout celle qui est exposée à des forts risques, dans le programme de lutte.

32 CONCLUSION

Beaucoup de travaux sont faits sur la bilharziose en général et la bilharziose intestinale en particulier, dans la Province autonome de Fianarantsoa qui est une zone hyperendémique. Chaque région étudiée présente ses particularités lesquelles peuvent s’expliquer par les différences des contextes géographiques et humains. C’est ainsi que nous sommes attirés par l’existence d’un projet de lutte contre la bilharziose dans la sous-préfecture d’Ambohimahasoa. Nous pensons que la connaissance des différentes caractéristiques de l’épidémie et de la zone concernée aiderait à monter un programme de lutte intégrant toutes les stratégies disponibles et localement adaptées.

D’après notre étude, la bilharziose intestinale dans la sous-préfecture d’Ambohimahasoa touche toutes les communes et toutes les tranches d’âge et les deux sexes à la fois. Notons toutefois que ce sont les communes les plus peuplées et les plus riches en rivières et en rizières qui sont les plus fortement atteintes. Dans la Commune urbaine d’Ambohimahasoa la prévalence a été de 66,67%, à Ikalalao de 62,50% et Befeta de 81,25%.

A travers ces différents chiffres nous trouvons l’importance de l’endémie bilharzienne dans le Fivondronampokontany d’Ambohimahasoa mais aussi dans nombreuses régions de Madagascar. L’étendue de ce problème de santé publique doit nous faire réfléchir sur une stratégie efficace à moindre coût et donnant des résultats pérennes. La stratégie basée sur la chimiothérapie de masse en est une, mais elle reste insuffisante sans le changement de comportement de la population quant à l’hygiène et aux mauvaises habitudes. A Ambohimahasoa, en particulier, la grande majorité de la population sont des agriculteurs qui doivent entrer en contact permanent avec les eaux souvent infestées de mollusques porteurs de bilharzies. Alors des mesures doivent être prises socialement et individuellement pour diminuer les impacts négatifs de la bilharziose sur la production économique. Cela veut dire que des actions intégrées et multisectorielles sont indispensables pour bien mener la lutte contre la bilharziose, surtout dans les régions très irriguées et économiquement productrices.

33

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VELIRANO

« Eto anatrehan’i ZANAHARY, eto anoloan’ireo Mpampianatra ahy, sy ireo Mpiara-mianatra tamiko eto amin’ity toeram-pampianarana ity ary eto anatrehan’ny sarin’i Hippocrate,

Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-pitsaboana.

Ho tsaboiko maimaim-poana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho mba hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo.

Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny masoko, ka tanako ho ahy samy irery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy avelako atao fitaovana hanatontosana ny zavatra mamoafady na hanamorana famitan-keloka.

Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton-javatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.

Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorotoronina aza, ary tsy hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha-olona aho na dia dia vozonana aza.

Manaja sy mankasitraka ireo Mpampianatra ahy aho, ka hampita amin’ny taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.

Ho toavin’ny Mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano nataoko.

Ho rakotra henatra sy ho rabirabian’ireo Mpitsabo namako kosa aho raha mivadika amin’izany. » PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE Le Président de Thèse Signé : Professeur FIDISON Augustin

VU ET PERMIS D’IMPRIMER Le Doyen de la Faculté de Médecine D’Antananarivo Signé :Professeur RAJAONARIVELO Paul N ame : LANDINARISOA Tsiriniaina Title of the thesis: The intestinal bilharzia in ambohimahasoa : prospecting and mass chemotherapiy during the year 2001

C ategory : Public health Number of pages : 38

Number of table : 4 Number of figures : 5

Number of the bibliographic reference : 45

SUMMARY

Bilharzia is a parasitic disease which is passes on human being by some molluscs.

It rages in Ambohimahasoa in an endemic way.

We have done a retrospectives study based on the results of the prevalence survey, one national program of fight against Bilharzia, done during the year 2001. 179 positive cases were noticed in 304 examined in 10 communes where the inquiry was done.

The aim of this study to determinate the prevalence of Bilharzia in each commune, according to age, sex and seasons.

In fact Bilharzia affects mostly densely populated and irrigated rural areas such as Befeta, Ambohimahasoa and Ikalalao. It is especially during hot and rainy seasons that the disease highly spreads without any sex distinction and mostly children between 6 and 14 are affected.

The persistence of Bilharzia is particularly due to lack of hygiene and of the contamination of the environment.

Therefore, we suggest the increase of public awareness and education through effective means, the improvement of the standard of living of high risk groups, the improvement of availability of detection materials, treatment, health education and training of health agents.

Ke ywords : Bilharzia – Molluscs – Prevalence – mass chemotherapy

Director of thesis : Professor FIDISON Augustin Reporter of thesis : Doctor RAKOTO Léon Jean Address : Lot S.I.A.B 16 Ambondrona Nom et prénom : LANDINARISOA Tsiriniaina Titre de thèse : La Bilharziose intestinale à Ambohimahasoa : prospection et chimiothérapie de masse durant l’année 2001.

Ru brique : Santé publique Nombre de pages : 38

Nombre de tableau : 4 Nombre de figures : 5

Nombre de référence bibliographique : 45

RESUME

La bilharziose est une maladie parasitaire transmise à l’homme par certains mollusques.

Elle sévit d’une façon endémique dans la sous-préfecture d’Ambohimahasoa.

Nous avons fait une étude rétrospective décrivant les résultats d’une enquête de prévalence de la bilharziose intestinale, effectuée au cours de l’année 2001, qui fait partie du programme national de la lutte contre la bilharziose. On a retenu 179 cas positifs sur 304 cas examinés dans 10 communes enquêtées. L’objectif de cette étude est de déterminer les prévalences de la bilharziose par commune, selon l’âge, selon le sexe et selon les saisons. En fait, la bilharziose intestinale touche surtout les communes rurales les plus peuplées et les plus irriguées telles que Befeta,

Ambohimahasoa, Ikalalao. La transmission est maximale pendant les saisons chaudes et humides, sans différence significative par rapport au sexe, et elle touche surtout les enfants de 6 à 14 ans.

La persistance de la bilharziose est basée plus particulièrement sur le manque d’hygiène et la contamination de l’environnement par le péril fécal. Comme suggestion, nous proposons alors l’intensification de la sensibilisation et de l’éducation de la population par des moyens efficaces ; l’amélioration des conditions de vie et de travaux de riziculture pour toutes les populations à risque, l’amélioration des disponibilités des moyens de dépistage, de traitement, d’éducation sanitaire et formation des agents sanitaires.

Mots clés : bilharziose – Mollusques – Prévalence – Chimiothérapie de masse

Directeur de Thèse : Professeur FIDISON Augustin R apporteur de thèse : : Docteur RAKOTO Léon Jean Adresse : Lot S.I.A.B 16 Ambondrona