MBOLAPIANINA Zoeliarimanga Miharisoa Hanitra

« ETUDE DE LA GEOGRAPHIE DES SOINS DE SANTE AU CHD1 D’ »

Thèse de Doctorat en Médecine UNIVERSITE D’ANTANANARIVO FACULTE DE MEDECINE

ANNEE : 2008 N°7751

« ETUDE DE LA GEOGRAPHIE DES SOINS DE SANTE AU CHD1 D’ANDILAMENA »

THESE Présentée et soutenue publiquement le 20 juin 2008 à Antananarivo par

Madame MBOLAPIANINA Zoeliarimanga Miharisoa Hanitra Née le 09 avril 1974 à

Pour obtenir le grade de « DOCTEUR EN MEDECINE » (Diplôme d’Etat)

MEMBRES DU JURY :

Président : Professeur KAPISY Jules Juges : Professeur RAKOTOMANGA Samuel : Professeur FIDISON Augustin Rapporteur : Docteur RANDRIAMANJAKA Jean Rémi UNIVERSITE D’ANTANANARIVO FACULTE DE MEDECINE Année Universitaire 2007-2008

I. CONSEIL DE DIRECTION

A. DOYEN M. RAJAONARIVELO Paul

B. VICE-DOYENS

- Appui à la Pédagogie, Stages Hospitaliers M. RANJALAHY RASOLOFOMANANA et Recherche Justin - Relations Internationales, Communication et Technologie de l’Information et Communication à l’Enseignement M. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa - Scolarité * 1er et 2nd cycles M. RAMANAMPAMONJY Rado Manitrala * 3ème cycle court (stage interné, examen de M. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA clinique, thèses) Nantenaina Soa

- Troisième cycle long et formation continue (Mémoires, D.U., MSBM, Agrégation) M. SAMISON Luc Hervé

C. CHARGE DE MISSION M. RAJAONA Hyacinthe Régis

D. SECRETAIRE PRINCIPAL

- Administration, Affaires Générales, Finances, Ressources Humaines, Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra H. Patrimoine, Troisième Cycle long et Formation Continue

II. CONSEIL D’ETABLISSEMENT

PRESIDENT M. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné

III. CHEFS DE DEPARTEMENT

- Biologie Pr. RASAMINDRAKOTROKA Andry - Chirurgie Pr. ANDRIAMAMONJY Clément - Médecine Pr. RAFARAMINO Florine - Mère et Enfant Pr. RAZAFIARIVAO Noëline - Santé Publique Pr. RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin - Sciences Fondamentales et Mixtes et Pr. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Pharmacie Nantenaina Soa - Tête et cou Pr. ANDRIANTSOA RASOAVELONORO Violette - Vétérinaire Pr. RASAMBAINARIVO John Henri IV. CONSEIL SCIENTIFIQUE

PRESIDENT Pr. RAJAONARIVELO Paul

V. COLLEGE DES ENSEIGNANTS

A. PRESIDENT Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

B. ENSEIGNANTS PERMANENTS

B.1. PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEIGNEMENTS SUPERIEUR ET DE RECHERCHE

DEPARTEMENT BIOLOGIE

- Immunologie Pr. RASAMINDRAKOTROKA Andry

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

- Endocrinologie et métabolisme Pr. RAMAHANDRIDONA Georges

- Néphrologie Pr. RAJAONARIVELO Paul Pr. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa

- Pneumologie-Phtisiologie Pr. ANDRIANARISOA Ange

DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

- Pédiatrie néonatale Pr. RANDRIANASOLO Olivier - Pédiatrie Pr. RAZAFIARIVAO Noëline

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE

- Administration et Gestion Sanitaire Pr. RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO Henriette - Education pour la Santé Pr. ANDRIAMANALINA Nirina - Médecine du Travail Pr. RAHARIJAONA Vincent Marie - Santé Communautaire Pr. RANDRIANARIMANANA Dieudonné - Santé Familiale Pr. RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin - Statistiques et Epidémiologie Pr. RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie

DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES ET PHARMACIE

- Anatomie Pathologique Pr. GIZY Ratiambahoaka Daniel Pr. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nantenaina Soa - Anesthésie-Réanimation Pr. RANDRIAMIARANA Mialimanana Joël DEPARTEMENT TETE ET COU

- Ophtalmologie Pr. ANDRIANTSOA RASOAVELONORO Violette Pr. BERNARDIN Prisca

- ORL et Chirurgie Cervico-faciale Pr. RABENANTOANDRO Casimir

- Stomatologie Pr. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné

B.2. PROFESSEURS D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE

DEPARTEMENT BIOLOGIE

- Biochimie Pr. RANAIVOHARISOA Lala

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

- Dermatologie Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

- Radiodiagnostic et Imagerie Médicale Pr. AHMAD Ahmad

- Radiothérapie-Oncologie Médicale Pr. RAFARAMINO RAZAKANDRAINA Florine

DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

- Pédiatrie Pr. RAOBIJAONA Solofoniaina Honoré

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE

- Nutrition et Alimentation Pr. ANDRIANASOLO Roger

DEPARTEMENT TETE ET COU

- Neuro-Chirurgie Pr. ANDRIAMAMONJY Clément

B.3. MAITRES DE CONFERENCES

DEPARTEMENT BIOLOGIE

- Hématologie biologique Pr. RAKOTO Alson Aimée Olivat

DEPARTEMENT CHIRURGIE

- Chirurgie cardio-vasculaire Pr. RAVALISOA Marie Lydia Agnès DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

- Maladies Infectieuses Pr. RANDRIA Mamy Jean de Dieu DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

- Obstétrique Dr. RAZAKAMANIRAKA Joseph

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE

- Santé Publique Dr. RANDRIAMANJAKA Jean Rémi

DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES

- Anesthésie Réanimation Pr. ANDRIANJATOVO Jean José

DEPARTEMENT VETERINAIRE

- Virologie M. KOKO

- Bactériologie, Virologie, Maladies infectieuses Dr. RAJAONARISON Jean Joseph

C. ENSEIGNANTS NON PERMANENTS

C.1. PROFESSEURS EMERITES

Pr. ANDRIAMANANTSARA Lambosoa Pr. RAKOTOZAFY Georges Pr. ANDRIAMBAO Damasy Seth Pr. RAMAKAVELO Maurice Philippe Pr. ANDRIANAIVO Paul Armand Pr. RAMONJA Jean Marie Pr. ANDRIANANDRASANA Arthur Pr. RANDRIAMAMPANDRY Pr. ANDRIANJATOVO Joseph Pr. RANDRIAMBOLOLONA Aimée Pr. AUBRY Pierre Pr. RANDRIANARIVO Pr. FIDISON Augustin Pr. RANDRIARIMANGA Ratsiatery Pr. KAPISY Jules Flaubert Honoré Blaise Pr. RABARIOELINA Lala Pr. RASOLOFONDRAIBE Aimé Pr. RABETALIANA Désiré Pr. RATOVO Fortunat Pr. RADESA François de Sales Pr. RATSIVALAKA Razafy Pr. RAHAROLAHY Dhels Pr. RAZANAMPARANY Marcel Pr. RAJAONA Hyacinthe Pr. ZAFY Albert Pr. RAKOTOARIMANANA Denis Roland Pr. RAKOTOMANGA Robert Pr. RAKOTOMANGA Samuel Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA Suzanne U. C.2. CHARGE D’ENSEIGNEMENT

DEPARTEMENT BIOLOGIE

Pr. RAKOTO Alson Aimée Olivat Hématologie

Pr. RAZANAKOLONA Lala Rasoamialy-Soa Parasitologie

DEPARTEMENT CHIRURGIE

Pr. ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana Chirurgie Pédiatrique Pr. RAKOTOARIJAONA Armand Herinirina Chirurgie viscérale Pr. RAKOTO RATSIMBA Hery Nirina Chirurgie générale Pr. RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis Chirurgie thoracique Pr. RANTOMALALA Harinirina Yoël Honora Urologie Andrologie Pr. RAVALISOA Marie Lydia Agnès Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. RAVELOSON Jean Roger Chirurgie Générale Pr. RAZAFIMAHANDRY Henri Jean Claude Orthopédie Traumatologie Pr. SAMISON Luc Hervé Chirurgie Viscérale Pr. SOLOFOMALALA Gaëtan Duval Orthopédie Traumatologie

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

Pr. RABEARIVONY Nirina Cardiologie Pr. RAHARIVELO Adeline Psychiatrie Pr. RAJAONARISON Bertille Hortense Psychiatrie Pr. RAKOTOARIMANANA Solofonirina Cardiologie Pr. RAMANAMPAMONJY Rado Manitrala Hépato-gastro-entérologie Pr. RANDRIA Mamy Jean de Dieu Maladies Infectieuses Pr. RANDRIAMAROTIA Harilalaina Willy Franck Néphrologie Pr. RANDRIANASOLO Faraniaina Marie Patricia Dermatologie

DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

Pr. ANDRIANAMPANALINARIVO Hery Rakotovao Gynécologie Obstétrique Pr. ROBINSON Annick Lalaina Pédiatrie

DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES

Pr. ANDRIANJATOVO Jean José Anesthésie-Réanimation Pr. RABARIJAONA Hery-Zo Anesthésie-Réanimation

DEPARTEMENT TETE ET COU

Pr. RABARIJAONA Mamiarisoa Neuro-chirurgie Pr. RAKOTO Fanomezantsoa Andriamparany O-R-L et Chirurgie Cervico-Faciale Pr. RAZAFINDRABE John Alberto Bam Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale VI. SERVICES ADMINISTRATIFS

SECRETAIRE PRINCIPAL Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra H.

CHEFS DE SERVICES

APPUI A LA PEDAGOGIE ET RECHERCHE M. RAMARISON Elysée

FINANCIER, COMPTABILITE ET INFORMATIQUE M. RANDRIARIMANGA Henri

RELATIONS INTERNATIONALES, COMMUNICATION ET TICE M. RAZAFINDRAKOTO Willy Robin

RESSOURCES HUMAINES Mme RAKOTOARIVELO Harimalala F.

SCOLARITE Mme SOLOFOSAONA Sahondranirina

VII. IN MEMORIAM

Pr. RAJAONERA Richard Pr. ANDRIAMAMPIHANTONA Emmanuel Pr. RAMAHANDRIARIVELO Johnson Pr. RANDRIANONIMANDIMBY Jérôme Pr. RAJAONERA Frédéric Pr. RAKOTONIAINA Patrice Pr. ANDRIAMASOMANANA Veloson Pr. ANDRIANJATOVO RARISOA Jeannette Pr. RAKOTOSON Lucette Pr. RANDRIANARISOLO Raymond Pr. RAKOTO- RATSIMAMANGA Albert Pr. RAKOTOBE Alfred Dr. RAMAROKOTO Razafindramboa Pr. MAHAZOASY Ernest Dr. RABEDASY Henri Pr. RATSIFANDRIHAMANANA Bernard Pr. ANDRIAMIANDRA Aristide Pr. RAZAFINTSALAMA Charles Dr. RAKOTONANAHARY Pr. RANDRIAMBOLOLONA Robin Pr. ANDRIANTSEHENO Raphaël Pr. RASOLONJATOVO Andriananja Pierre Pr. RANAIVOARISON Milson Jérôme Pr. MANAMBELONA Justin Pr. RAMANANIRINA Clarisse Pr. RAZAKASOA Armand Emile Pr. RALANTOARITSIMBA Zhouder Pr. RAMIALIHARISOA Angeline Pr. RANIVOALISON Denys Pr. RAKOTOBE Pascal Pr. RAKOTOVAO Rivo Andriamiadana Pr. RANAIVOZANANY Andrianady Pr. RAVELOJAONA Hubert DEDICACES « Ny faharetanareo no hamonjenareo ny tenanareo » Lioka 21 : 19

Ity asa ity dia atolotra :

• Ho an’Andriamanitra irery ny dera sy laza ary fisaorana • Ho fahatsiarovana an’i Bebe RAKALOMORA Germaine • Ho an’i Papa sy Neny RAKOTOMANGA Charles sy HONORINE « Ny hazo no vanonko lakana ny tany naniriany no tsara ». Ny fisianareo no nahatanterahan’ny faniriako fahazaza, misaotra tsy nikely soroka, tsy nitandro hasasarana tamin’ny fanampiana rehetra ara-materialy sy ara-moraly nandritra ny fotoana lava. • Ho an’i Papa sy Mama Benoît sy Jacqueline : Misaotra fa tsy nahakivy anareo ny fahalavan’ny fotoana nisarahanay toerana, misaotra tamin’ny fisahiranana sy fanampiana rehetra. • Ho an’i TOLENT vady malalako tiako : Tanteraka ny fanamby noraiketina tao anaty diary satria tratra ny tanjona, misaotra niaritra ny fotoana lava nisarahantsika toerana, misaotra tamin’ny fanampianao rehetra. • Ho an’ny zanako Diary sy Fanamby : Niaritra ny mafy ianareo satria Dada tsy eo Neny nianatra, na narary tsy maintsy nilaozana, misaotra zanako! • Ho anareo zandriko 6 mianadahy sy ny vady aman-janany : Teo ny fanampianareo vao tratra ny tanjona, misaotra betsaka niaritra ny fotoana lava. • Ho an’ireo iray tampo amin’ny vadiko : Misaotra betsaka tamin’ny fankaherezana, misaotra ihany koa tamin’ny fanakianana sy fanakiviana nataon’ny sasany satria nataonay ho fanoitra ahatratraranay ny tanjona ireny. • Ho an’ny fianakaviako : Nijalianareo aho fony kely ka mandraka ankehitriny, ny Tompo anie hamaly fitia sy hamaly ny soa vitanareo tamiko • Ho an’ireo namako alavitra na akaiky nitondra am-bavaka ho an’ireo mpiara-mianatra nanampy nanatontosàna izao asa izao, misaotra betsaka. • Ho fisaorana ny mpiasa rehetra ao amin’ny HOPITALY CHD1 sy SSD ary CSB2 ANDILAMENA

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE

• Monsieur le Docteur KAPISY Jules Professeur Emérite en Chirurgie Générale à la Faculté de Médecine d’Antananarivo. Ancien Directeur Général de l’Hôpital Militaire d’Antananarivo.

« Vous nous avez accueillie avec amabilité et bienveillance. Vous nous avez fait l’honneur de présider notre Jury de Thèse. Veuillez trouver ici l’expression de notre profonde gratitude » A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE

• Monsieur le Docteur RAKOTOMANGA Samuel Professeur Emérite de Médecine Préventive, Santé Publique, Hygiène à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.

• Monsieur le Docteur FIDISON Augustin Professeur Emérite en Anesthésie Réanimation à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.

« Qui ont accepté très spontanément de siéger dans ce jury. Nous leur sommes très reconnaissant de vouloir porter intérêt à ce travail. Qu’ils en soient vivement remerciés »

A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE

• Monsieur le Docteur RANDRIAMANJAKA Jean Rémi Maître de Conférences à la Faculté de Médecine d’Antananarivo Diplômé de Paris de Santé Publique et Médecine Sociale, d’Economie de la Santé, Epidémiologie et de Médecine Tropicale.

« Qui n’a pas ménagé son temps pour nous encadrer avec patience et bonne volonté pour la réalisation de ce travail, et malgré ses nombreuses et lourdes responsabilités, a bien voulu nous faire l’honneur de rapporter et défendre cette thèse. Veuillez accepter l’assurance de notre profonde considération et nos sincères reconnaissances ». A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO

Monsieur le Professeur RAJAONARIVELO Paul

« Nous vous exprimons nos hommages les plus respectueux »

A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE DE MEDECINE ET DES HOPITAUX

Qui nous ont donné les meilleurs d’eux-mêmes pour faire de leurs élèves de bons praticiens.

« En témoignage respectueux pour les précieux enseignements qu’ils nous ont généreusement prodigués. Recevez ici l’expression de notre vive reconnaissance »

A TOUS LES MEDECINS ET PERSONNELS DU CHD1 D’ANDILAMENA

« Nos vives et sincères gratitudes »

A TOUS CEUX QUI, DE PRES OU DE LOIN, ONT CONTRIBUE A LA REALISATION DE CET OUVRAGE

« Trouvez ici l’expression de ma grande reconnaissance et mes très vifs remerciements » SOMMAIRE SOMMAIRE

PAGES

INTRODUCTION………………………………………………………………... 01

PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LA GEOGRAPHIE ET LE SYSTEME DE SANTE

1. GEOGRAPHIE ET SANTE PUBLIQUE……………………………………. 03 1.1. Approche synthétique de la géographie de la santé…………………….. 03 1.2. Une actualité, la santé publique………………………………………… 04 2. METHODES ET APPLICATIONS………………………………………….. 05 2.1. Un exemple d’analyse de points dans l’espace sanitaire : les hiérarchies hospitalières…………………………………………………………….. 05 2.2. Un exemple d’analyse de lignes dans l’espace sanitaire : la modélisation des flux hospitaliers………………………………………. 08 2.3. Un exemple d’aires : la survenue des urgences………………………… 11 2.4. Un découpage géographique adapté aux problèmes sanitaires : les bassins de santé…………………………………………………………. 14 2.4.1. Définition…………………………………………………………. 14 2.4.2. Méthode de délimitation………………………………………….. 14

DEUXIEME PARTIE : ANALYSE DE LA GEOGRAPHIE DES SOINS AU CHD1 D’ANDILAMENA EN 2006

1. CADRE D’ETUDE…………………………………………………………... 18 1.1. Lieu d’étude…………………………………………………………….. 18 1.1.1. Le CHD1………………………………………………………….. 21 1.1.2. Le secteur médical………………………………………………... 22 1.2. Communes et formations sanitaires…………………………………….. 24 1.3. Distance CHD1-CSB2 et CSB1………………………………………… 25 1.4. Démographie……………………………………………………………. 26

2. METHODOLOGIE…………………………………………………………... 26 2.1. Type d’étude……………………………………………………………. 26 2.2. Période d’étude…………………………………………………………. 26 2.3. Population de l’étude…………………………………………………… 26 2.3.1. Critères d’inclusion……………………………………………….. 27 2.3.2. Critères d’exclusion………………………………………………. 27 2.3.3. Echantillonnage…………………………………………………… 27 2.4. Approche méthodologique……………………………………………… 27 2.4.1. Analyse épidémiologique…………………………………………. 27 2.4.2. Evaluation de la géographie sanitaire…………………………….. 28 2.5. Recueil des données…………………………………………………….. 28 2.6. Saisie et traitement……………………………………………………… 28 2.7. Limite de l’étude et éthique…………………………………………….. 28 2.8. Paramètres d’étude……………………………………………………… 29

3. RESULTATS………………………………………………………………… 30 3.1. Nombre de cas référés………………………………………………….. 30 3.2. Analyse de répartition…………………………………………………... 31 3.2.1. Les tranches d’âge………………………………………………… 31 3.2.2. Le sexe……………………………………………………………. 32 3.2.3. Les types de pathologie…………………………………………… 33 3.3. Etude de la géographie sanitaire………………………………………... 37 3.3.1. Distance de clientèle……………………………………………… 39 3.3.2. Pourcentage des cas évacués au CHD2 d’Ambatondrazaka……… 41 TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS

1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS…………………………………….. 42 1.1. Nombre de cas référés au CHD1………………………………………... 42 1.2. Etude épidémiologique des cas référés…………………………………. 42 1.2.1. Les tranches d’âge et le sexe……………………………………… 42 1.2.2. Les malades référés……………………………………………….. 43 1.2.3. La géographie sanitaire…………………………………………… 44 2. SUGGESTIONS……………………………………………………………… 46 2.1. Le renforcement des activités d’IEC……………………………………. 46 2.1.1. Objectif……………………………………………………………. 46 2.1.2. Stratégies………………………………………………………….. 46 2.2. Mise en place d’une antenne chirurgicale à Andilamena……………….. 49 2.2.1. Objectif……………………………………………………………. 49 2.2.2. Stratégies………………………………………………………….. 49

CONCLUSION…………………………………………………………………... 50 BIBLIOGRAPHIE LISTE DES TABLEAUX

N° D’ORDRE INTITULE PAGES

Tableau n° 01 : Valeurs de l’Indicateur de Distance Pondérée (IDP) par CMD au CHU de Montpellier en 1997………………………………. 09 Tableau n° 02 : Les communes et les formations sanitaires du district sanitaire d’Andilamena………………………………………………….. 24 Tableau n° 03 : Distances séparant les CSB2 et CSB1 du CHD1 d’Andilamena………………………………………………….. 25 Tableau n° 04 : Répartition de la population du district sanitaire selon les communes……………………………………………………… 26 Tableau n° 05 : Répartition des malades hospitalisés selon le type d’admission……………………………………………………. 30 Tableau n° 06 : Répartition des malades référés au CHD1 selon les tranches d’âge…………………………………………………………… 31 Tableau n° 07 : Répartition des cas référés des formations sanitaires selon le sexe…………………………………………………………….. 32 Tableau n° 08 : Répartition des malades référés selon les types de pathologie… 33 Tableau n° 09 : Répartition des cas référés au CHD2 d’Ambatondrazaka selon les pathologies…………………………………………………. 35 Tableau n° 10 : Répartition des cas référés au CHD1 d’Andilamena selon le CSB2 ou CSB1 de provenance………………………………… 37 Tableau n° 11 : Distance de clientèle par pathologie…………………………… 39 Tableau n° 12 : Répartition des cas référés au CHD1 selon la destination finale…………………………………………………………… 41 LISTE DES FIGURES

N° D’ORDRE INTITULE PAGES

Figure n° 01 : Relations entre le rang et la taille des établissements : équilibre et déséquilibre…………………………………………………. 07 Figure n° 02 : Taux de recours aux urgences non vitales en Languedoc- Roussillon 1997………………………………………………... 12 Figure n° 03 : Taux de recours aux urgences vitales en Languedoc-Roussillon 1997……………………………………………………………. 13 Figure n° 04 : Construction géométrique de l’aire d’attraction théorique d’un établissement hospitalier par la formule de Reilly…………….. 16 Figure n° 05 : Situation géographique du CHD1 d’Andilamena……………... 19 Figure n° 06 : Plan schématique du CHD1 d’Andilamena…………………… 21 Figure n° 07 : Carte sanitaire du SSD d’Andilamena………………………… 23 Figure n° 08 : Diagramme de la répartition des cas selon le type d’admission à l’hôpital………………………………………………………. 30 Figure n° 09 : Diagramme de la répartition des cas référés selon les tranches d’âge…………………………………………………………… 31 Figure n° 10 : Diagramme de la répartition des cas référés selon le sexe…….. 32 Figure n° 11 : Diagramme de la répartition des malades référés selon le type de pathologie présenté…………………………………………. 34 Figure n° 12 : Diagramme de la répartition des cas évacués au CHD2 d’Ambatondrazaka selon la catégorie…………………………. 36 Figure n° 13 : Diagramme de la répartition des pathologies référées selon la distance de clientèle…………………………………………… 40 Figure n° 14 : Diagramme de la distribution des cas référés selon la destination finale………………………………………………. 41 Figure n° 15 : Les étapes du processus de changement de comportement…… 47 LISTE DES PHOTOS

N° D’ORDRE INTITULE PAGES

Photo n° 01 : Le CHD1 d’Andilamena………………………………………. 20 Photo n° 02 : La ville d’Andilamena…………………………………………. 20 LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES

A V C : Accident Vasculaire Cérébral C C C : Communication pour le Changement de Comportement C H D 1 : Centre Hospitalier de District niveau 1 C H D 2 : Centre Hospitalier de District niveau 2 C H U : Centre Hospitalier Universitaire C P N : Consultation Prénatale C S B 1 : Centre de Santé de Base niveau 1 C S B 2 : Centre de Santé de Base niveau 2 C M D : Catégories Majeures de Diagnostics G E U : Grossesse Extra-Utérine I D P : Indicateur de Distance Pondérée I E C : Information, Education et Communication S S D : Service de Santé de District S I G : Système d’Information Géographique km : kilomètre < : Inférieur à = : égal % : Pourcentage INTRODUCTION 1

INTRODUCTION

Depuis Hippocrate au moins, la médecine a reconnu aux lieux et aux espaces un rôle non négligeable dans le développement des maladies. Sur le plan des comportements et de l’espace vécu, l’existence de « bonnes » et de « mauvaises » régions a été présentée très tôt par de larges couches de la société pour de nombreux cas vitaux et urgents affectant l’état de santé.

La notion de l’inégale répartition des infrastructures de soins de santé dans l’espace est une réalité vécue dans les pays en développement. Elle est souvent à l’origine d’un taux élevé de décès évitables.

Le risque géographique dans le domaine de la santé est un problème difficile à résoudre dans les pays pauvres. Depuis une trentaine d’années, les géographes de la santé se sont orientés, à côté de la géographie des maladies, vers une géographie des soins, élargissant ainsi la notion de milieu naturel à celle de milieu social, économique et culturel (1)(2).

L’isolement géographique d’une communauté peut être dû à plusieurs facteurs, car les obstacles possibles qui empêchent l’accès aux centres de soins de références peuvent être multiples : l’éloignement, l’absence de voies de communication, le coût élevé du transport ne sont qu’un aperçu des problèmes. En effet, l’inégalité dans la distribution des formations sanitaires est souvent aggravée par les compétences techniques limitées des établissements de santé. La géographie de la santé apparaît alors comme un élément nécessaire à une juste planification de la santé.

« Etude de la géographie des soins de santé au CHD1 d’Andilamena » est un travail qui a pour objectif général d’améliorer la prise en charge des malades.

Les objectifs spécifiques sont d’évaluer les distances qui séparent les formations sanitaires du district du CHD1 d’Andilamena, de relever les problèmes d’évacuation sanitaire vers les centres de références, de suggérer des éléments stratégiques d’amélioration de la prise en charge des malades. 2

L’étude aborde successivement, les généralités sur la géographie et le système de santé, l’analyse de la géographie des soins au CHD1 d’Andilamena en 2006, les commentaires, discussions et suggestions. PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LA GEOGRAPHIE ET LE SYSTEME DE SANTE

3

GENERALITES SUR LA GEOGRAPHIE ET LE SYSTEME DE SANTE

1. GEOGRAPHIE ET SANTE PUBLIQUE

Longtemps, les rapports de la médecine avec la géographie ont été limités à l’examen des influences, souvent délétères, quelque fois bénéfiques, du milieu sur l’homme. Heureusement, l’émergence de la notion de santé publique permet aujourd’hui de renouer ces liens sous une toute autre forme. On se rend compte, en effet, que l’objectif fondamental de la santé publique, le bien être partagé, se heurtent à de profondes inégalités régionales et locales de santé. C’est à l’identification et à la mesure de ces inégalités, quelle que soit leur échelle, que se noue la géographie de la santé. Par ailleurs, ces inégalités ne sont pas uniquement liées aux états de santé : elles concernent également le domaine de l’offre de soins sur lequel veut peser la planification en santé publique dans un souci d’équité.

1.1. Approche synthétique de la géographie de la santé (3)(4)

En géographie de la santé, « tout concourt aujourd’hui à privilégier le cadre régional » (Picheral, 1984), mais « les tentatives dans ce sens demeurent, il est vrai, encore Marcs et partielles et l’essentiel reste à faire ». La raison profonde de cette imprécision de l’objet et de la méthode de la géographie de la santé provient de l’histoire de la discipline et des conditions dans lesquelles elle s’est développée. Le flou, jusqu’à une époque récente de la terminologie en témoigne d’ailleurs largement : pathologie géographique, géographie médicale, géographie des maladies et même épidémiologie spatiale. Le concept plus global de géographie de la santé ou de géographie sanitaire est récent (Thoue Z, 1978, Jones et Moon, 1992). Sur l’idée de Picheral, la géographie de la santé doit être définie comme l’analyse spatiale des disparités de niveaux de soins et de santé des populations et des facteurs environnementaux qui concourent à expliquer ces inégalités. 4

L’épidémiologie contemporaine s’attache de plus en plus à la prise en compte des « caractéristiques » épidémiologiques du lieu considéré. De nombreux travaux ont établi les caractéristiques locales de maladies qui ont été à l’origine d’hypothèses étiologiques et ont amené la recherche épidémiologique à considérer d’autres caractéristiques de personnes, de groupes et de temps. A côté des risques « naturels », ceux des complexes pathogènes, il est apparu, au fur et à mesure du développement de l’épidémiologie descriptive, que les environnements économiques, sociaux, culturels n’étaient en aucune façon des cadres neutres.

1.2. Une actualité, la santé publique

Pendant longtemps, la géographie de la santé s’est essentiellement placée dans le cadre de la définition de ce qu’elle pouvait apporter à l’épidémiologie. Globalement, la question était de savoir comment la géographie pouvait contribuer à la reconnaissance de facteurs de risques, objet de l’épidémiologie analytique. Le développement récent de la santé publique invite à ne plus se placer dans ce strict point de vue biomédical, mais à retourner radicalement la question. La reconnaissance de facteurs de risque par l’épidémiologie analytique est en effet suffisamment engagée pour que la géographie puisse partir de ces observations pour définir des aires à risque. Pour dire simplement les choses, il ne s’agit plus de chercher si fumer est un facteur de risque d’infarctus du myocarde et de cancer du poumon, mais de localiser les zones où l’on peut s’attendre à une forte incidence de ces pathologies en raison du comportement moyen de leurs habitants. De ce point de vue, la géographie de la santé est bien une aide à la décision et relève ainsi de la géographie appliquée. Désormais la chaîne, dans une logique toute médicale, peut s’écrire ainsi : • Géographie  épidémiologie descriptive  épidémiologie analytique  santé publique, peut se renverser et s’écrire comme suit : • Géographie  épidémiologie descriptive  épidémiologie analytique  géographie  santé publique. 5

La géographie de la santé apparaît ainsi comme un élément nécessaire à une juste planification de la santé. La place de la géographie de la santé n’est en fait ni dans la reconnaissance des problèmes (ne peut juger de leurs importances), ni dans la définition des besoins (n’ayant pas qualité pour définir la norme), sa place est dans la localisation exacte des problèmes et des besoins et l’explication de ces localisations. Concrètement, quel que soit le niveau de planification, depuis la programmation politique ou normative jusqu’à la programmation opérationnelle, le rôle du géographe paraît devoir se situer au niveau de la programmation tactique, à moyen terme. Celle-ci vise en effet à l’allocation des ressources requises par les objectifs de la programmation stratégique ou politique, à long terme, qui sera gérée et mise en œuvre par la programmation opérationnelle, à court terme. La géographie apporte aux décideurs un surplus d’informations sur les populations visées. Parce qu’elle est une science sociale, elle se trouve ainsi portée à privilégier la planification dite « populationnelle » (celle où la population détermine les besoins et l’offre).

2. METHODES ET APPLICATIONS

2.1. Un exemple d’analyse de points dans l’espace sanitaire : les hiérarchies hospitalières (5)(6)(7)

A l’échelle d’un territoire, l’étude des hôpitaux peut s’envisager comme celle d’un système de points implantés dans l’espace. Ceci est d’autant plus vrai que l’on observe des régularités étonnantes dans l’organisation hiérarchique des hôpitaux : il existe beaucoup de petits hôpitaux, un nombre moyen d’hôpitaux de taille moyenne et peu de grands hôpitaux. Cette régularité a été observée dès le début du XXe siècle par un géographe allemand, Anerbach et formalisée voici une cinquantaine d’années par un géographe anglais, Zipf. Il est ainsi possible de prédire la taille des pôles hospitaliers (mesurée en lits), et de la comparer aux effectifs réels. La première constatation est que la 6

corrélation linéaire entre valeurs observées et valeurs prédites, à l’échelle de la France par exemple, est très élevée et statistiquement significative à plus de 1 p. 1 million. Cette corrélation est maximale pour la relation entre la population observée des 500 premières agglomérations françaises et leur valeur prédite. Elle est très légèrement moins marquée pour les lits de médecine et de chirurgie, et de façon plus sensible pour les lits de gynécologie obstétrique. Par rapport à la droite de l’équation de Zipf reportée sur les graphiques de la figure n° 01 : les courbes des valeurs observées (en trait gras) marquent néanmoins quelques écarts et la concavité où la convexité de la courbe témoigne des particularités de la distribution. La partie située au-dessus de la droite de l’équation de Zipf peut être interprétée comme le résultat de l’action de forces concourant à la dispersion, tandis que la partie située en dessous est la conséquence de forces de concentration. Les graphiques de la figure n° 01 témoignent du dessin de ces courbes. Une conséquence importante en santé publique est de considérer le point d’inflexion principal de la courbe (un cercle sur les graphiques), comme un seuil de viabilité pour un établissement conformément au principe d’entropie. Cette hypothèse tout à fait nouvelle demande toutefois à être davantage critiquée, car elle conduit notamment à déterminer des nombres de lits minimaux que l’on peut considérer comme « normaux ». 7

Figure n° 01 : Relations entre le rang et la taille des établissements : équilibre et déséquilibre (7). 8

2.2. Un exemple d’analyse de lignes dans l’espace sanitaire : la modélisation des flux hospitaliers (8)(9)(10)

Deux principes fondamentaux se retrouvent dans les flux sanitaires sans exception : la recherche du tracé le plus direct dans les déplacements des patients et l’atténuation du mouvement avec la distance. • Le premier de ces principes autorise la prévision de la direction des mouvements et permet la planification des soins. • Le deuxième principe incite à la recherche de régularités dans la décroissance des mouvements avec l’augmentation de la distance et permet, dans une certaine mesure, de prévoir l’intensité des flux entre la demande et l’offre selon la localisation et la nature de l’une et de l’autre. Il est donc d’autant plus absurde de ne pas intégrer le rôle de la distance aux soins dans la planification sanitaire que celui-ci peut être formalisé par des lois statistiques. La distance physique, exprimée en kilomètres ou en temps de trajet, demeure la condition principale de l’accessibilité et d’une bonne desserte. La distance peut être aussi de toute autre nature : sociale, économique, culturelle, mentale… Ces distances sont toutefois elles-mêmes liées à la distance physique et n’en déterminent que la plus ou moins grande importance. Il est toujours possible au moyen d’analyses descriptives de savoir qui va où, qui fréquente telle ou telle structure de soins, de reconnaître des parcours et des filières de soins. Il n’est pas possible en revanche, de mener ces études de manière centralisée ce qui plaide en faveur d’une régionalisation de la planification sanitaire. La distance de clientèle ou distance réellement parcourue, Dc, d’un hôpital ou d’une offre quelconque PHi, est la moyenne arithmétique pondérée des distances, di, entre cet hôpital Hi ou cette offre PHi et chaque individu hospitalisé à cet hôpital ou s’adressant à cette offre, nhi, de la population Nh.

1 Dc = Σ nh.di Nh 9

Pour calculer la distance de clientèle il faut, pour chaque hôpital ou élément de l’offre, connaître la liste des unités spatiales de résidence des patients, leur effectif de population et la distance de chacune à cet hôpital. Cette distance a été aussi dénommée Indicateur de Distance Pondérée ou IDP : c’est la « distance moyenne des lieux de résidence des malades à leur lieu d’hospitalisation. Si on l’applique à différents disciplines, plus la distance calculée est grande, plus la discipline est attractive ». Cette façon de mesurer l’attraction ne tient compte que de la distance parcourue et non de la disponibilité de services équivalents. Le tableau n° 01 ci-après, donne par exemple pour chacune des Catégories Majeures de Diagnostics (CMD), reconnues dans l’activité du CHU de Montpellier la valeur décroissante de l’indicateur de distance pondérée.

Tableau n° 01 : Valeurs de l’Indicateur de Distance Pondérée (IDP) par CMD au CHU de Montpellier en 1997 (10).

IDP Catégorie Majeure de Diagnostic (CMD) 77,8 16 Affections du sang et des organes hématopoïétiques (chirurgical) 60,3 17 Affections myéloprolifératives et tumeurs de siège imprécis ou diffus (chirurgical) 59,0 4 Affections de l’appareil respiratoire (chirurgical) 57,6 17 Affections myéloprolifératives et tumeurs de siège imprécis ou diffus (chirurgical) 55,6 22 Brûlures (médical) 46,7 1 Affection du système nerveux (chirurgical) 45,6 21 Traumatismes, allergies et empoisonnements (chirurgical) 45,6 5 Affections de l’appareil circulatoire (chirurgical) 44,9 11 Affections du rein et des voies urinaires (chirurgical) 43,8 16 Affections du sang et des organes hématopoïétiques (médical) 43,5 10 Affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles (chirurgical) 43,4 2 Affections de l’œil (chirurgical) 43,2 7 Affections du système hépatobiliaire et du pancréas (médical) 42,9 22 Brûlures (chirurgical) 10

42,5 8 Affections et traumatismes de l’appareil musculo-squeletique et du tissu conjonctif (médical) 41,7 23 Facteurs influant sur l’état de santé et autres motifs de recours aux services de santé (médical) 40,3 12 Affections de l’appareil génital masculin (chirurgical) 40,1 2 Affections de l’œil (médical) 39,0 11 Affections du rein et des voies urinaires (médical) 36,7 9 Affection de la peau, des tissus sous-cutanés et des seins 36,4 23 Facteurs influant sur l’état de santé et autres motifs de recours aux services de santé (chirurgical) 35,6 18 Maladies infectieuses et parasitaires (chirurgical) 35,4 5 Affections de l’appareil circulatoire (médical) 35,2 3 Affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des dents (chirurgical) 34,7 1 Affection du système nerveux (médical) 34,3 10 Affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles (médical) 34,1 12 Affections de l’appareil génital masculin (médical) 33,9 6 Affections du tube digestif (chirurgical) 33,2 18 Maladies infectieuses et parasitaires (médical)

32,8 Indicateur de distance pondéré moyen du CHU 32,8 13 Affections de l’appareil génital féminin (chirurgical) 32,7 9 Affections de la peau, des tissus sous-cutanés et des seins (chirurgical) 32,4 9 Affections de la peau, des tissus sous-cutanés et des seins (médical) 32,3 6 Affections du tube digestif (médical) 31,3 13 Affections de l’appareil génital féminin (médical) 30,8 7 Affections du système hépatobiliaire et du pancréas (chirurgical) 30,2 8 Affections et traumatismes de l’appareil musculo-squeletique et du tissu conjonctif (chirurgical) 30,2 4 Affections de l’appareil respiratoire (médical) 29,6 3 Affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des dents (médical) 11

29,5 24 Séances et séjours de moins de 24 heures (médical) 28,1 19 Maladies et troubles mentaux (médical) 25,5 21 Traumatismes, allergies et empoisonnements (médical) 19,2 24 Séances et séjours de moins de 24 heures (chirurgical) 16,6 15 Nouveau-nés, prématurés et affections de la période périnatale (médical) 14,5 14 Grossesses pathologiques, accouchements et affections du post-partum (médical) 14,0 14 Grossesses pathologiques, accouchements et affections du post-partum (chirurgical) 13,8 20 Troubles mentaux organiques liés à l’absorption de drogues ou induits par celles-ci (médical) 3,0 19 Maladies et troubles mentaux

2.3. Un exemple d’aires : la survenue des urgences (11)(12)(13)

Les urgences sont l’objet d’une planification institutionnelle, tant en raison de l’importance de leur traitement pour les populations qu’en raison du coût élevé de ces traitements. Les dispositifs prévoient souvent, dans le cadre d’une prise en charge graduée des besoins, la mise en place de divers niveaux hospitaliers d’accueil et de traitement des urgences. Avant même de définir les plateaux techniques nécessaires, le premier problème est celui de la localisation la plus efficace et la plus équitable des services d’urgence. Dans ce contexte, la première question est celle de savoir où et comment se localise la demande d’urgences. Dans l’enquête effectuée en 1997 sur la demande de soins d’urgence en Languedoc-Roussillon (France) par exemple, 13.000 passages dans les services d’urgence de la région ont été observés. Ils ont été répartis en différents niveaux de gravité : • Les urgences de niveau 1 et 2 sont des urgences sans mise en jeu du pronostic vital ou sans risque de décompensation d’un état jugé initialement stable. 12

• Les urgences de niveau 3, 4 et 5 correspondent à des états plus sévères engageant pour les 2 derniers niveaux le pronostic vital. Il a été ainsi observé 12.975 passages aux urgences en fonction du lieu de résidence du patient :  Les urgences du niveau 1 et 2 sont réparties selon une loi normale ou log normale avec agrégation sur les villes qui concentrent le handicap social et l’isolement individuel. On peut aussi avoir ici, un effet d’induction de la demande par l’offre. A ce stade, la consommation d’urgences en ville peut fort bien être le fait des « deux rives » de la fracture sociale (figure n° 02).

Pour 10.000 habitants Légendes : [10-20[ Nombre 10.000 [20-40[ [40-60[ [60-80[ [80-117] 35,97%

Consommation d’urgence

Pour 10.000 habitants

Nombre Figure 10.000n° 02 : Taux de recours aux urgences non vitales en Languedoc-Roussillon 1997 (13).

 Les urgences de 59,75% niveau 3 et 4 sont réparties selon une loi de Poisson sans agrégation spatiale (figure n° 03).

Légendes : [10-20[ [20-30[ [30-40[ Consommation[40-40] d’urgence 13

Figure n° 03 : Taux de recours aux urgences vitales en Languedoc-Roussillon 1997 (13).

Tout se passe donc comme si : • il y avait deux grands types d’urgences : un type que l’on peut qualifier de « social » ; l’autre de « médical ». Reconnaissance en soi aujourd’hui tout à fait banale mais qui n’est pas sans implications en termes de santé publique ; • l’offre pour les urgences vraies dont la survenue est rare et imprévisible doit être répartie au mieux des possibilités techniques et de façon à minimiser les distances : c’est alors un problème de géométrie qui se résout par le calcul du point médian ou centre de gravité. La conduite à tenir en cas d’urgence pouvant survenir n’importe où, de manière imprévisible, consiste à répartir en moyenne au plus près de la population et au mieux des capacités financières les différents services d’urgence. Le problème consiste donc à gérer l’accès en termes de temps ou de filières selon les causes. Pour ce qui concerne les « urgences » de niveau 1 et 2, il existe certainement un effet offre qui induit une consommation inappropriée et une part de la planification peut être gérée en amont de cette demande par des offres alternatives. 14

2.4. Un découpage géographique adapté aux problèmes sanitaires : les bassins de santé (14)(15)(16)

La planification en santé commande incontestablement une vision d’ensemble de la satisfaction des besoins de la population et de leur évolution. C’est la raison pour laquelle les approches centrées sur le patient et ses besoins de soins, tels qu’ils s’expriment dans un bassin de santé sont recommandées. Le bassin de santé peut être défini comme le cadre spatial de l’action de l’hôpital. L’hôpital se doit de répondre aux besoins de la population et pour cela, il doit les connaître. Comme l’hôpital n’est pas seul en un point donné du territoire mais qu’il y est avec d’autres établissements de santé publics et privés, il partage ce cadre d’action avec d’autres établissements avec lesquels il forme ce qu’on peut appeler un « pôle » hospitalier.

2.4.1. Définition

Un bassin de santé est une partie du territoire drainée par des flux hiérarchisés et orientés principalement vers un centre de patients aux caractéristiques et aux comportements géographiques homogènes.

2.4.2. Méthode de délimitation

La délimitation des bassins de santé repose sur l’analyse d’une information décrivant les flux de patients de leur domicile à leur lieu de soins. L’analyse des données est la seule solution statistique adaptée à l’exploration et à la représentation de l’information contenue dans ce genre de tableau d’origine/destination. Dans le cas d’une détermination des bassins de santé, on fait recours à l’analyse des correspondances pour la détermination des pôles hospitaliers, à la classification hiérarchique ascendante pour la détermination de la hiérarchisation du dispositif et de ses emboîtements successifs, à partir des pôles fixés par l’analyse des correspondances pour la détermination des limites des bassins. 15

2.4.2.1. Arguments mathématiques en faveur des bassins de santé Les arguments en faveur du découpage proposé des bassins de santé sont nombreux. On présente ici la délimitation des « zones sanitaires » par la formule de Reilly. Un hôpital attire d’autant moins de clientèle que celle-ci est plus éloignée. D’après Reilly, l’aire d’attraction d’un hôpital i (Ai), par rapport à une unité géographique donnée j est directement proportionnelle au nombre de lits de l’hôpital i (Pi), et inversement proportionnelle au carré de la distance séparant l’hôpital i de l’unité géographique j (Dij).

Pi Ai = Dij2

Il s’ensuit que la frontière entre l’attraction d’un hôpital i offrant un nombre de lits Pi, et un hôpital j offrant un nombre de lits Pj est située à un point x localisé à une distance (Dix) de l’hôpital i et à une distance (Djx) de l’hôpital j. La localisation du point x sur la droite Dij est déterminée par le rapport direct des deux attractions respectives Ai et AJ des 2 hôpitaux i et j, soit Ai/Aj. Soit :

Pi Pj Ai = et Aj = Dix2 Djx2

Il est possible de définir la distance (Dix) à laquelle les potentiels d’attraction de i et de j sont équivalents. Cette distance, qui divise les flux de patients vers i et vers j en deux parts égales (50%, 50%), permet de définir la frontière entre l’aire d’attraction majoritaire de i et celle de j. A cette frontière, l’attraction de chacun des 2 hôpitaux ou des 2 pôles hospitaliers est équivalente :

Pi Pj Ai = Aj ou = Dix2 Djx2 16

Comme Dix = DiJ – Djx il vient : Dij Dix = Dij – Djx = 1 + Pj/Pi

La distance Dix permet de localiser sur la droite Dij séparant les 2 hôpitaux, le point x d’équilibre de l’attraction des 2 hôpitaux. Le point de départ est un graphe unissant les 2 hôpitaux. En joignant les perpendiculaires aux points d’équilibre, on définit un maillage complet de l’espace sur la base des pôles définis précédemment (figure n° 04).

H H

H H

H

Figure n° 04 : Construction géométrique de l’aire d’attraction théorique d’un établissement hospitalier par la formule de Reilly (16).

2.4.2.2. Arguments d’actualité (17)(18)(19)(20) Dans la perspective d’une approche des problèmes de santé centrée sur les besoins de la population, le bassin de santé est actuellement le découpage le plus 17

adéquat dans la mesure où il est le résultat d’un découpage issu directement et uniquement du comportement géographique des patients. Par définition, un bassin de santé est drainé par plusieurs établissements de soins : c’est une entité géographique qui permet de dépasser le jeu de tel ou tel établissement pour aller vers la recherche de synergies, et de complémentarités. Il part de l’idée que la santé n’est pas un marché et qu’il y a des limites éthiques au jeu de la concurrence. A une échelle supérieure, par construction, le bassin de santé est le résultat d’une partition emboîtée du territoire qui, de ce fait, permet la reconnaissance et l’organisation de réseaux de prise en charge gradués. Il convient également de souligner que le bassin de santé est le découpage qui minimise au mieux les fuites et attraction, ce qui est un atout en termes de justification d’allocation de ressources. Enfin, on pourra considérer que le bassin de santé constitue la base géographique indispensable à l’élaboration d’un Système d’Information Géographique (SIG) utile à la prise de décision en santé publique. Les SIG dont la mode fait grand cas aujourd’hui sans préciser souvent de quoi il s’agit exactement ne sont rien d’autres que l’association de fonds de cartes et de traitement de l’information à des données géocodées contenues dans des tableurs ou des systèmes de gestion de base de données. A l’heure de la banalisation de l’informatique, les SIG sont à la portée de tous. Il reste que la question la plus importante qu’ils posent et la moins débattue par leurs utilisateurs est celle de leur échelle géographique. DEUXIEME PARTIE : ANALYSE DE LA GEOGRAPHIE DES SOINS AU CHD1 D’ANDILAMENA EN 2006

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ANALYSE DE LA GEOGRAPHIE DES SOINS AU CHD1 D’ANDILAMENA EN 2006

1. CADRE D’ETUDE

1.1. Lieu d’étude

L’étude a été réalisée au Centre Hospitalier de District niveau 1 (CHD1) d’Andilamena, dans la région d’Alaotra Mangoro (figure n° 05, photos n° 01 et 02). 19

Figure n° 05 : Situation géographique du CHD1 d’Andilamena (21). 20

Photo n° 01 : Le CHD1 d’Andilamena. Source : CHD1 d’Andilamena.

Photo n° 02 : La ville d’Andilamena. Source : Collection personnelle. 21

1.1.1. Le CHD1

• Le CHD1 comporte les services suivants (figure n° 06) : - le bureau du médecin chef, - le service des consultations externes, - le service des soins et des urgences, - les services : * hospitalisation femmes, * hospitalisation hommes - le service des laboratoires, - la pharmacie, - le service de dentisterie, - la maternité : * salle d’accouchement, * salle des accouchées, * bureau des sages-femmes

O

Médecin Hospitali- Hospitali- N chef sation sation femmes hommes nt

es s n tion ie s e ions a

t s toire s des tat rnes ali ul ouchées Salle oucheme denti exte homme Salle ges-femm Pharmac Chirurgie Bureau de acc ospit Labora a Cons s H d’acc

Figure n° 06 : Plan schématique du CHD1 d’Andilamena. Source : CHD1 d’Andilamena. 22

• Le personnel Le personnel du CHD1 compte : - 3 médecins, - 1 chirurgien dentiste, - 2 sages-femmes, - 1 infirmier, - 1 laborantine, - 1 assistante de santé, - 4 aides sanitaires, - 2 servantes. Au total : 15 personnes • Le CHD1 a une capacité de 14 lits, dont : - 4 lits d’hospitalisation femmes, - 4 lits d’hospitalisation hommes, - 6 lits de maternité. • En 2006, le CHD1 disposait : - d’un budget de fonctionnement de 25.388.000 ariary, - de 6.289.887 ariary de recettes hospitalières.

1.1.2. Le secteur médical

Le secteur médical du CHD1 est constitué par le district sanitaire (figure n° 07). 23 SB1 SB2 C C

Figure n° 07 : Carte sanitaire du SSD d’Andilamena. 24

1.2. Communes et formations sanitaires

Le district sanitaire d’Andilamena compte (tableau n° 02) : - 8 communes, - 1 CHD1, - 8 CSB2, - 8CSB1.

Tableau n° 02 : Les communes et les formations sanitaires du district sanitaire d’Andilamena.

N° Communes CHD1 CSB2 CSB1 1 Ambatobe 1 Andilamena 1 1 1 Sahavolo 2 1 - 3 1 - 1 Antsevakely 4 Miarinarivo 1 1 Manakana 1 Betalevana 5 1 1 Ambatomalama 1 Antsomangana 6 Maitsokely 1 1 Ambodimanga sud 7 Marovato 1 - 8 1 - TOTAL 1 CHD1 8 CSB2 8 CSB1

1.3. Distance CHD1-CSB2 et CSB1

Tableau n° 03 : Distances séparant les CSB2 et CSB1 du CHD1 d’Andilamena.

Dénomination Distance en km 25

Andilamena (CHD1 et CSB2) 0 km Ambatobe (CSB1) 12 km Sahavolo (CSB1) 12 km Antanimenabaka (CSB2) 20 km Maroadabo (CSB2) 80 km Miarinarivo (CSB2) 80 km Antsevakely (CSB1) 110 km Manakana (CSB1) 70 km Bemaitso (CSB2) 10 km Betalevana (CSB1) 65 km Ambatomalama (CSB1) 50 km Antsomangana (CSB1) 45 km Maitsokely (CSB2) 120 km Ambodimanga sud (CSB1) 159 km Marovato (CSB2) 130 km Tanananifololahy (CSB2) 50 km 1.4. Démographie

Tableau n° 04 : Répartition de la population du district sanitaire selon les communes.

N° Fokontany Effectif Pourcentage 1 Andilamena 37.838 30,2 2 Antanimenabaka 22.621 18,1 3 Maroadabo 6.354 5,1 4 Miarinarivo 9.783 7,8 5 Bemaitso 22.709 18,2 6 Maitsokely 12.689 10,1 7 Marovato 5.912 4,7 8 Tanananifololahy 7.197 5,8 TOTAL 125.103 100%

2. METHODOLOGIE 26

2.1. Type d’étude

Il s’agit d’une évaluation de la géographie des soins au CHD1.

2.2. Période d’étude

La période d’étude s’étend du premier janvier au 31 décembre 2006.

2.3. Population de l’étude

La population d’étude est constituée par tous les patients référés enregistrés au service d’hospitalisation du CHD1 en provenance des formations sanitaires du district de santé. 2.3.1. Critères d’inclusion

Sont retenus dans l’étude, les malades : - des 2 sexes, - de toutes les tranches d’âge, - hospitalisés au CHD1 en 2006, - venant du district sanitaire d’Andilamena, - référés des formations sanitaires.

2.3.2. Critères d’exclusion

Sont écartés de l’étude, les malades : - qui ne sont pas du district sanitaire d’Andilamena, - qui ne sont pas hospitalisés, - qui ne sont pas référés.

2.3.3. Echantillonnage

Il s’agit d’une étude exhaustive de tous les malades hospitalisés, référés des formations sanitaires. 27

2.4. Approche méthodologique (22)(23)(24)

L’approche méthodologique comporte 2 étapes : - une analyse épidémiologique, - une évaluation de la géographie sanitaire.

2.4.1. Analyse épidémiologique

L’analyse épidémiologique porte sur la distribution des malades retenus dans l’étude.

2.4.2. Evaluation de la géographie sanitaire

L’évaluation de la géographie porte sur : • le classement des formations sanitaires par zone d’accessibilité géographique (par rapport au CHD1) ; • la distance de clientèle (dc) :

di dc = Σ N

di : distance séparant le CHD1 de la formation sanitaire qui a référé le malade N : nombre total des patients évacués dc : distance de clientèle

2.5. Recueil des données

Le recueil des données a été fait manuellement à l’aide de fiches de classement par formation sanitaire. 28

2.6. Saisie et traitement

Les données sont ensuite saisies à l’ordinateur et traitées selon les logiciels Word et Excel.

2.7. Limite de l’étude et éthique

• L’étude a été réalisée dans la limite des données disponibles (les données sur la situation matrimoniale et le niveau d’instruction des patients par exemple n’ont pas pu être recueillies). • L’étude ne mentionne pas l’identité des patients. 2.8. Paramètres d’étude

Les paramètres d’étude sont : • le nombre de cas référés, • la répartition des cas selon : - les tranches d’âge, - le sexe, - les formations sanitaires de provenance, - les maladies, • le classement géographique des formations sanitaires, • la distance de clientèle selon les pathologies, • le pourcentage de patients référés au CHD2 d’Ambatondrazaka, • les problèmes de l’évacuation sanitaire. 29

3. RESULTATS

3.1. Nombre de cas référés

Durant l’année 2006, 238 malades ont été hospitalisés au CHD1 d’Andilamena, parmi lesquels 80 sont des référés des formations sanitaires du district de santé (CSB2 et CSB1).

Tableau n° 05 : Répartition des malades hospitalisés selon le type d’admission.

Type d’admission Nombre Pourcentage Malades hospitalisés référés 80 33,6 Malades hospitalisés non référés 158 66,4 TOTAL 238 100%

33,6% des malades hospitalisés sont des cas référés. 30

33,60%

66,40%

Cas référés Cas non référés

Figure n° 08 : Diagramme de la répartition des cas selon le type d’admission à l’hôpital. 3.2. Analyse de répartition

3.2.1. Les tranches d’âge

Tableau n° 06 : Répartition des malades référés au CHD1 selon les tranches d’âge.

Tranches d’âge Nombre Pourcentage < 15 ans 9 11,3 15-24 ans 21 26,3 25-34 ans 33 41,3 35-44 ans 7 8,7 45-54 ans 7 8,7 55 ans et plus 3 3,7 TOTAL 80 100%

41,3% des cas référés des formations sanitaires ont 25 à 34 ans. 31

35 33 30 25

e 21 r 20 b m

o 15 N 10 9 7 7 5 3 0 < 15 15-24 25-34 35-44 45-54 55 ans ans ans ans ans ans et plus Tranches d'âge

Figure n° 09 : Diagramme de la répartition des cas référés selon les tranches d’âge. 3.2.2. Le sexe

Tableau n° 07 : Répartition des cas référés des formations sanitaires selon le sexe.

Sexe Nombre Pourcentage Féminin 46 57,5 Masculin 34 42,5 TOTAL 80 100%

57,5% des cas référés sont du sexe féminin. 32

42,50%

57,50%

Féminin Masculin

Figure n° 10 : Diagramme de la répartition des cas référés selon le sexe.

3.2.3. Les types de pathologie

Tableau n° 08 : Répartition des malades référés selon les types de pathologie.

N° Pathologies Nombre Pourcentage 1 Plaie par arme blanche 9 11,3 2 Plaie par balles 5 6,3 3 Polytraumatisme 7 8,8 4 Syndrome appendiculaire aigu 8 10,0 5 Rétention d’urine 2 2,5 6 Hernies inguinales étranglées 3 3,7 7 Prolapsus rectal 1 1,3 8 Brûlure du 3e degré 2 2,5 33

9 Plaie par cornes de zébus 18 22,5 10 Suspicion de GEU 3 3,7 11 Fibrome utérin 4 5,0 12 Bassin limite 2 2,5 13 Placenta praevia 3 3,7 14 Accouchement dystocique 7 8,8 15 Accidents vasculaires cérébraux 3 3,7 16 Suspicion de diabète 3 3,7 TOTAL 80 100% 34

9 Plaie par arme blanche

5 Plaie par balles

7 Polytraumatique

8 Syndrome appendiculaire

2 Rétention d'urine

3 Hernies inguinales étranglées

1 Prolapsus rectal s e i

2 Brûlure du 3e degré g o l o h 18 Plaie par cornes de zébus t a P 3 Suspicion de GEU

4 Fibrome utérin

2 Bassin limite

3 Placenta praevia

7 Accouchement dystocique

3 Accidents vasculaires cérébraux

3 Suspicion de diabète

20 15 10 5 0 Nombre

Figure n° 11 : Diagramme de la répartition des malades référés selon le type de pathologie présenté. 35

Tableau n° 09 : Répartition des cas référés au CHD2 d’Ambatondrazaka selon les pathologies.

Référés des Evacués au formations CHD2 N° Pathologies Pourcentage sanitaires au d’Ambaton- CHD1 drazaka 1 Plaie par arme blanche 9 5 8,9 2 Plaie par balle 5 4 7,1 3 Polytraumatisme 7 3 5,4 Syndrome appendiculaire 4 8 7 12,5 aigu Affections 5 Rétention d’urine 2 55 2 34 3,6 chirurgica 60,6%les : Hernies inguinales 6 3 3 5,4 étranglées 7 Prolapsus rectal 1 1 1,7 8 Brûlure du 3e degré 2 2 3,6 9 Plaie par cornes de zébus 18 7 12,5 10 Suspicion de GEU 3 3 5,4 Fibrome utérin Affections 11 4 4 7,1 gynéco- (suspicion) obstétricales : 12 Bassin limite 2 19 2 16 3,6 28,6% Suspicion de placenta 13 3 3 5,4 praevia Accouchement 14 7 4 7,1 dystocique Accidents vasculaires 15 3 3 5,4 Affections cérébraux 6 6 médicales : 16 Suspicion de diabète 3 3 5,4 10,8% TOTAL 80 56 100%

60,6% des cas évacués au CHD2 d’Ambatondrazaka sont des cas chirurgicaux. 36

10,80%

28,60% 60,60%

Affections chirurgicales

Affections gynéco-obstétricales

Affections médicales

Figure n° 12 : Diagramme de la répartition des cas évacués au CHD2 d’Ambatondrazaka selon la catégorie.

3.3. Etude de la géographie sanitaire 37

Tableau n° 10 : Répartition des cas référés au CHD1 d’Andilamena selon le CSB2 ou CSB1 de provenance.

Formations sanitaires Distance N° Pathologie Nombre de provenance au CHD1 1 CSB2 Andilamena 0 km -Plaie par arme blanche 1 -Syndrome appendiculaire aigu 1 = 7 -Brûlure du 3e degré 2 -Placenta praevia 3

2 CSB2 Antanimenabaka 20 km -Plaie par arme blanche 1 -Polytraumatisme 3 -Bassin limite 1 = 8 -AVC 1 -Plaie par cornes 2

3 CSB2 Maroadabo 80 km -Polytraumatisme 1 -Hernie inguinale étranglée 1 = 5 -Plaie par cornes 2 -GEU 1

4 CSB2 Miarinarivo 80 km -Plaie par balle 3 -Hernie inguinale étranglée 1 = 9 -Plaie par cornes 4 -Fibrome 1

5 CSB2 Bemaitso 10 km -Plaie par arme blanche 2 -Syndrome appendiculaire aigu 2 = 6 -AVC 1 -Diabète 1

6 CSB2 Maitsokely 120 km -Syndrome appendiculaire aigu 2 = 3 -Fibrome 1

7 CSB2 Marovato 130 km -Rétention d’urine 1 -Plaie par cornes 2 = 3

8 CSB2 Tanananifololahy 50 km -Plaie par arme blanche 2 -Plaie par balle 2 -Plaie par cornes 2 = 8 -GEU 1 38

-AVC 1

9 CSB1 Ambatobe 12 km -Rétention d’urine 1 -Hernie inguinale étranglée 1 -Bassin limite 1 = 6 -Accouchement dystocique 1 -Plaie par cornes 1 -Diabète 1

10 CSB1 Sahavolo 12 km -Plaie par arme blanche 2 -Prolapsus rectal 1 = 5 -Fibrome 1 -Diabète 1

11 CSB1 Antsenakely 110 km -Plaie par cornes 3 -Fibrome 1 = 4

12 CSB1 Manakana 70 km -Syndrome appendiculaire aigu 1 -GEU 1 = 4 -Accouchement dystocique 2

13 CSB1 Betalavana 65 km -Plaie par arme blanche 1 -Plaie par corne 2 = 3

14 CSB1 Ambatomalama 50 km -Polytraumatisme 3 -Accouchement dystocique 2 = 5

15 CSB1 Antsomangana 45 km -Syndrome appendiculaire aiguë 2 -Accouchement dystocique 2 = 4

16 CSB1 Ambodimanga 159 km 0 Sud TOTAL 80

3.3.1. Distance de clientèle

Tableau n° 11 : Distance de clientèle par pathologie. 39

N° Pathologie Distance de clientèle di 1 Plaie par arme blanche (0+20+20+100+24+65) / 9 25,4 km 2 Plaie par balle (240+100) / 5 68 km 3 Polytraumatisme (60+80+150) / 7 41,4 km 4 Syndrome appendiculaire aigu (0+20+240+70+90) / 8 52,5 km 5 Rétention d’urine (130+12) / 3 71 km 6 Hernie inguinale étranglée (80+80+12) / 3 57,3 km 7 Prolapsus rectal (12) / 1 12 km 8 Brûlure du 3e degré (0x2) / 2 0 km 9 Plaie par cornes (40+160+320+260+100+12 75,1 km +130+330) / 18 10 Suspicion de GEU (80+50+70) / 3 66,7 km 11 Suspicion de fibrome utérin (80+120+12+110) / 4 80,5 km 12 Bassin limite (20+12) / 2 16 km 13 Suspicion de placenta praevia (0x3) / 3 0 km 14 Accouchement dystocique (12+140+100+90) / 7 48,8 km 15 Accident vasculaire cérébrale (10+50+20) / 3 26,7 km 16 Suspicion de diabète (1x10) +12+12 / 3 11,3 km 40

0 Brûlure du 3e degré

0 Placenta praevia

11,3 Diabète

12 Prolapsus rectal

16 Bassin limite

25,4 Plaie par arme blanche

26,7 AVC s e 41,4 Polytraumatisme i g o l o h

48,8 Accouchement dystocique t a P 52,5 Syndrome appendiculaire aigu

57,3 Hernie inguinale étranglée

66,7 GEU

68 Plaie par balle

71 Rétention d'urine

75,1 Plaie par cornes

80,5 Fibrome

100 80 60 40 20 0 Distance de clientèle (km)

Figure n° 13 : Diagramme de la répartition des pathologies référées selon la distance de clientèle. 41

3.3.2. Pourcentage des cas évacués au CHD2 d’Ambatondrazaka

Tableau n° 12 : Répartition des cas référés au CHD1 selon la destination finale.

Destination finale Nombre Pourcentage Cas traités au CHD1 24 30,0 d’Andilamena Cas évacués au CHD2 56 70,0 d’Ambatondrazaka TOTAL 80 100%

70% des cas référés au CHD1 d’Andilamena sont évacués vers le CHD2 d’Ambatondrazaka.

30%

70%

Cas traités au CHD1 d'Andilamena Cas traités au CHD2 d'Ambatondrazaka

Figure n° 14 : Diagramme de la distribution des cas référés selon la destination finale. TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS

42

COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS

1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

Notre étude sur la géographie sanitaire au CHD1 d’Andilamena a donné des résultats qui soulèvent un certain nombre de problèmes, dus principalement aux grandes distances qui séparent les formations sanitaires de base du CHD1 d’Andilamena.

1.1. Nombre de cas référés au CHD1

En 2006, sur 238 cas d’hospitalisation au CHD1, 33,6% sont des cas référés venant des formations sanitaires de base du district de santé d’Andilamena.

1.2. Etude épidémiologique des cas référés

Les cas référés au CHD1 d’Andilamena ont les caractéristiques suivantes :

1.2.1. Les tranches d’âge et le sexe

• Dans 41,3% des cas, les cas référés sont constitués par des sujets âgés de 25 à 34 ans. • Deux autres tranches d’âge sont concernées de façon importante : - les moins de 15 ans (11,3%) ; - les personnes âgées de 15 à 24 ans (26,3%). On peut donc dire qu’apparemment, les sujets les plus concernés par l’évaluation sanitaire sont des sujets jeunes âgés de moins de 35 ans. • Les malades référés sont dans 57,5% des cas, des personnes du sexe féminin. 43

1.2.2. Les malades référés

Les pathologies qui font l’objet des évacuations sanitaires sont par ordre d’importance décroissante :

- les plaies par coup de cornes (22,5%) - les plaies par armes blanches (11,3%) - les syndromes appendiculaires aigus (10%) - les polytraumatismes (8,8%) - les accouchements dystociques (8,8%) - les plaies par balles (6,3%) - les fibromes utérins (5%) - les hernies inguinales étranglées (3,7%) - les suspicions de GEU (3,7%) - les placentas praevia (3,7%) - les accidents vasculaires cérébraux (3,7%) - les cas suspects de diabète sucré (3,7%)

Les référés sont des cas chirurgicaux dans la majorité des cas. Il s’agit souvent de plaies par coup de cornes (le district d’Andilamena est un des districts où l’on trouve un nombre important de zébus : 64.332 têtes en 2005).

Les plaies par arme blanche et par balles ne sont pas rares, ainsi que les syndromes appendiculaires aigus.

Les affections gynéco-obstétricales sont aussi importantes comme les accouchements dystociques, les fibromes utérins, les GEU et les placentas praevia. Il faut noter que même quand les grossesses à risque sont détectées au cours des CPN, les évacuations sont difficiles à réaliser car faute de moyens (manque d’argent), les familles refusent souvent l’orientation des femmes enceintes vers des centres de référence qui se trouvent loin de chez elles (25).

Les cas médicaux sont en revanche nettement moins nombreux puisqu’on ne compte que 3 cas d’accidents vasculaires cérébraux et 3 cas de suspicion de diabète sucré. 44

Sur 80 cas référés au CHD1 d’Andilamena, 56 cas (c’est-à-dire 70%) sont acheminés vers le CHD2 d’Ambatondrazaka qui se trouve à 120km au sud d’Andilamena. Cette obligation d’évacuation vers le CHD2 faute d’antenne chirurgical à Andilamena assombrit le pronostic des cas évacués. D’ailleurs, cette probabilité d’être acheminé sur Ambatondrazaka constitue une des causes de refus d’évacuation par les malades.

1.2.3. La géographie sanitaire

• L’évaluation de la géographie sanitaire montre que les patients référés au CHD1 doivent parcourir 0 à 159 km. L’absence de route ou le mauvais état des routes aggrave le problème d’accessibilité géographique du CHD1. Comme les services sont payants au CHD1, les patients et leurs familles doivent faire preuve d’une grande volonté (transport sur filanjana, charrettes… vente de zébus), pour avoir accès aux soins adéquats. • Les cas référés viennent principalement des : - CSB2 de Miarinarivo, - CSB2 de Tanananifololahy, - CSB2 d’Antanimenabaka, - CSB2 d’Andilamena, - CSB2 de Bemaitso, - CSB1 d’Ambatobe. Le nombre de cas référés diminue au fur et à mesure qu’on s’éloigne du CHD1 d’Andilamena. Il n’y a pas de cas référés enregistrés par exemple venant d’Ambodimanga Sud qui se trouve à 159km d’Andilamena. • Le calcul de la distance de clientèle (dc) (24) montre que les cas qui viennent de très loin sont : - les cas de fibrome (dc = 80,5km) - les plaies par coup de cornes (dc = 75,1km) - les cas de rétention d’urine (dc = 71km) - les plaies par balles (dc = 68km) 45

- les GEU (dc = 66,7km) - les hernies inguinales étranglées (dc = 57,3km) - les syndromes appendiculaires aigus (dc = 52,5km) Cette situation laisse supposer que les cas référés par les formations sanitaires de base ne sont jamais arrivés (pour certains) au CHD1 d’Andilamena. On remarque également que les CSB1 évacuent moins de patients probablement parce qu’ils se trouvent pour la plupart très loin d’Andilamena (à plus de 50km). 46

2. SUGGESTIONS

Afin d’améliorer la prise en charge des malades graves, nos suggestions portent sur : • le renforcement des activités d’IEC sur les maladies et leur prévention, • la mise en place d’une antenne chirurgicale à Andilamena ou l’implantation d’un CHD2.

2.1. Le renforcement des activités d’IEC

2.1.1. Objectif

L’objectif est d’informer les gens sur la conduite à tenir devant les affections qui doivent être référées.

2.1.2. Stratégies

Les stratégies proposées sont : • les séances d’IEC dans les villages, • les séances d’IEC pour les femmes enceintes et les mères.

2.1.2.1. IEC dans les villages Chaque agent de santé au niveau d’un CSB2 ou d’un CSB1 devrait réaliser au moins 1 séance d’IEC au niveau des villages au moins une fois par mois : ces séances d’IEC devraient porter sur les affections les plus fréquemment enregistrées dans les cas référés : - les plaies par coup de cornes, - les plaies par arme blanche, - les syndromes appendiculaires aigus, - les cas de polytraumatisme, - les affections gynéco-obstétricales (causes de dystocie, les grossesses extra-utérines…), 47

Le recours à la formation sanitaire la plus proche a une importance capitale. Ceci permet de préparer le patient (soins possibles pour aider le malade à tenir jusqu’au lieu de référence). Pour cela, les responsables des formations sanitaires devraient avoir des formations périodiques concernant les interventions possibles sur place devant les cas souvent évacués. Il s’agit de convaincre la population à agir rapidement en utilisant par exemple la technique de communication pour le changement de comportement ou CCC (26)(27).

Figure n° 15 : Les étapes du processus de changement de comportement (27).

La figure n° 15 montre 6 stades successifs dans le processus de changement de comportement d’un individu. 48

• L’ignorance La personne ne connaît pas le danger que représente la plupart des pathologies à référer : il faut lui donner des informations suffisamment claires. • La prise de conscience La personne doit reconnaître la nécessité et l’urgence de l’évacuation sanitaire pour certaines affections. • L’acquisition des connaissances et techniques La pratique de certains gestes peut sauver des malades (pose de garrot et mesures secouristes). • La motivation La motivation aide à respecter rapidement les indications d’évacuation. • Le test du nouveau comportement La population ou la famille amène rapidement le patient au centre de santé et s’entraide pour amener le malade jusqu’au lieu de référence. • Le maintien du nouveau comportement La population ou la famille prend l’habitude de recourir vite aux services du centre de santé et à mettre en commun les moyens nécessaires (moyens financiers, moyens de transport), pour amener le patient jusqu’au lieu de référence.

2.1.2.2. IEC pour les femmes enceintes et les mères

Il s’agit d’informer les femmes enceintes sur la nécessité pour les grossesses à risque (bassin limite, petite taille, grande multipare, très jeune âge, primipare âgée, hémorragie, présentation transversale en fin de grossesse…), de rejoindre un centre hospitalier compétent pour la suite de la grossesse. Dans ce domaine, les séances de CPN permettent de surveiller la grossesse. Il faut donc que les femmes enceintes fassent au moins 4 CPN pour chaque grossesse.

Les mères devraient être informées par exemple, sur le calendrier vaccinal des enfants et l’intérêt du programme élargi de vaccination dans la prévention des maladies infectieuses graves (tuberculose, diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, rougeole). 49

2.2. Mise en place d’une antenne chirurgicale à Andilamena

2.2.1. Objectif

L’objectif est d’assurer les interventions chirurgicales requises à Andilamena. Ceci éviterait au moins l’évacuation des patients vers le CHD2 d’Ambatondrazaka qui se trouve à 120 km et qui nécessite dans le meilleur des cas, 2 heures et demie de temps de transport. Actuellement, les évacuations sanitaires se font en taxi-brousse faute d’ambulance. Ce qui complique encore les mesures d’évacuation et diminue la motivation des gens d’aller jusqu’au bout de l’évacuation sanitaire.

2.2.2. Stratégies

Les stratégies proposées sont : • La mise en place d’un bloc opératoire au CHD1 d’Andilamena avec les mesures d’accompagnement nécessaires. • La dotation des ressources nécessaires :  personnel compétent - chirurgiens, - anesthésiste, - réanimateur,  matériel et équipement requis, compris une ambulance (voiture 4x4) pour aller chercher les malades au niveau des formations sanitaires de base. CONCLUSION

50

CONCLUSION

L’étude que nous avons menée au CHD1 d’Andilamena porte essentiellement sur l’analyse de la géographie sanitaire. Les résultats que nous avons obtenus mettent en évidence au moins trois principaux problèmes dans la prise en charge des malades du district sanitaire :

• Le premier est un problème d’accessibilité géographique

Sur les 16 formations sanitaires de base qui sont réparties dans le district sanitaire d’Andilamena, 9 sont implantées à plus de 50km du CHD1. La seule route secondaire qui existe relie Andilamena à Miarinarivo, mais n’est praticable qu’une partie de l’année, et n’a sur son trajet que 4 formations sanitaires : le CHD1 d’Andilamena, les CSB2 d’Antanimenabaka, de Tanananifololahy et de Miarinarivo. Pour joindre les autres formations sanitaires, il faut emprunter des pistes, gravir des montagnes et traverser des fleuves. L’éloignement et les difficultés d’accès aggravent les problèmes d’accessibilité géographique.

• Le deuxième problème relié au premier est le problème d’évacuation des malades graves

La population du district d’Andilamena se trouve dans une situation de double enclavement. En effet, la capacité technique du CHD1 ne permet de résoudre qu’une partie des problèmes de prise en charge des patients. Il y a d’une part, les problèmes des malades référés pour se rendre au CHD1 d’Andilamena, et d’autre part les problèmes pour se rendre ensuite au CHD2 d’Ambatondrazaka qui se trouve à 120km au sud d’Andilamena.

En 2006, sur 80 patients référés au CHD1 d’Andilamena, 56 (70%) ont été évacués au CHD2. L’inexistence d’ambulance oblige les malades à prendre le taxi- brousse à leur propre frais pour un parcours qui dure au moins 2 heures et demie de temps. 51

• Le troisième problème est le manque d’information et d’argent

La plupart des familles ignore la gravité des affections et l’urgence de la situation. Ceci est souvent à l’origine des retards du recours aux centres de santé et du retard de l’évacuation sanitaire.

Le manque d’argent retarde fréquemment aussi l’évacuation des patients. En conséquence, nous avons suggéré le renforcement de l’information de la population sur les mesures à prendre pour prévenir ou pour assurer la prise en charge des maladies graves. Notre deuxième suggestion porte sur l’implantation d’une antenne chirurgicale dans la ville d’Andilamena. BIBLIOGRAPHIE BIBLIOGRAPHIE

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27. Renaud M. De l’épidémiologie sociale à la sociologie de la prévention. Rev d’épidem et Santé Publique, 1999 ; 35 : 218-223. VELIRANO

« Eto anatrehan’i ZANAHARY, eto anoloan’ireo mpampianatra ahy, sy ireo mpiara-nianatra tamiko eto amin’ity toeram-pampianarana ity ary eto anoloan’ny sarin’i HIPPOCRATE.

Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-pitsaboana.

Hotsaboiko maimaimpoana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho mba hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo.

Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny masoko, ka tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy avelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamoràna famitàn-keloka.

Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton- javatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.

Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorontoronina aza, ary tsy hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha-olona aho na dia vozonana aza.

Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho ka hampita amin’ny taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.

Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano nataoko.

Ho rakotry ny henatra sy horabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha mivadika amin’izany. » PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE Le Président de Thèse Signé : Professeur KAPISY Jules

VU ET PERMIS D’IMPRIMER Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo Signé : Professeur RAJAONARIVELO Paul Name and first name : MBOLAPIANINA Zoeliarimanga Miharisoa Hanitra Title of the thesis : “SURVEY OF THE GEOGRAPHY OF HEALTH CARES TO THE CHD1 OF ANDILAMENA” Heading : Public Health Number of figures : 15 Number of photos : 02 Number of pages : 51 Number of tables : 12 Number of bibliographical references : 27

SUMMARY

“Survey of the geography of health cares to the HCD1 of Andilamena” is a survey that has for objective to improve the hold in charge of the urgent and serious patients. Results of the survey show that, geographically, the population is in a situation of double enclavement :  Enclavement opposite the HCD1 because 9 sanitary formations of basis on 16 are located to more of 50 kilometres of the HCD1. For 12 centers of health roads are reduced to tracks for pedestrians.  Enclavement opposite the HCD2 of Ambatondrazaka because 120 kilometres separate Andilamena of Ambatondrazaka, and patients are obliged to take the taxicab - bush to their expenses mistake of ambulance. On 80 sick referred to the HCD1 of Andilamena in 2006 for the urgent and surgical affections in the majority of cases, 56 (70%) have been oriented toward the HCD2 of Ambatondrazaka. In order to improve the situation, our suggestions are about better information of the population and the implantation of a surgical antenna in the city of Andilamena.

Key-words : Sanitary geography - Enclavement - Emergencies - technical Capacity - Distance of clientele.

Director of the thesis : Professor KAPISY Jules Reporter of the thesis : Doctor RANDRIAMANJAKA Jean Rémi Address of author : Lot VT 85 HBLE Andohanimandroseza Nom et Prénoms : MBOLAPIANINA Zoeliarimanga Miharisoa Hanitra

Titre de la thèse : « ETUDE DE LA GEOGRAPHIE DES SOINS DE SANTE AU CHD1 D’ANDILAMENA »

Rubrique : Santé publique Nombre de figures : 15 Nombre de photos : 02 Nombre de pages : 51 Nombre de tableaux : 12 Nombre de références bibliographiques : 27

RESUME

« Etude de la géographie des soins de santé au CHD1 d’Andilamena » est une étude qui a pour objectif d’améliorer la prise en charge des malades urgents et graves. Les résultats de l’étude montrent que, géographiquement, la population se trouve dans une situation de double enclavement :  Enclavement vis-à-vis du CHD1 car 9 formations sanitaires de base sur 16 se situent à plus de 50 kilomètres du CHD1. Pour 12 centres de santé, les routes sont réduites aux pistes pour piétons.  Enclavement vis-à-vis du CHD2 d’Ambatondrazaka car 120 kilomètres séparent Andilamena d’Ambatondrazaka, et les malades sont obligés de prendre le taxi- brousse à leurs frais faute d’ambulance. Sur 80 malades référés au CHD1 d’Andilamena en 2006 pour des affections urgentes et chirurgicales dans la majorité des cas, 56 (70%) ont été orientés vers le CHD2 d’Ambatondrazaka. Afin d’améliorer la situation, nos suggestions portent sur une meilleure information de la population et l’implantation d’une antenne chirurgicale dans la ville d’Andilamena.

Mots-clés : Géographie sanitaire – Enclavement – Urgences – Capacité technique – Distance de clientèle. Directeur de thèse : Professeur KAPISY Jules Rapporteur de thèse : Docteur RANDRIAMANJAKA Jean Rémi Adresse de l’auteur : Lot VT 85 HBLE Andohanimandroseza