Burkina Faso MINISTERE DE LA SANTE Direction Générale de la Santé Publique Coopération Allemande au Développement
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Projet Planification Familiale PN : 93.2569.7-001.00
Evaluation des programmes de Distribution a Base Communautaire (DBC) en cours dans le cadre du projet PF DGSP/GTZ
RAPPORT
Dr DOUTI Kombaté Monfomba Mme DA SILVEIRA VIMBAMBA Clémentine
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Liste des Abréviations
AA Accoucheuse Auxiliaire ADBC Agent de Distribution à Base Communautaire AIS Agent Itinérant de Santé ATN Association Tontines de Nouna ASC Agent de Santé Communautaire AV Accoucheuse Villageoise CAMEG Centrale d’Achat des Médicaments Essentiels Génériques CIPD Conférence Internationale sur la Population et le Développement CM Centre Médical CMA Centre Médical avec Antenne chirurgicale COGES : Comité de Gestion de Santé CRESA : Centre Régional d’Education pour la Santé et l’Assainissement CSPS Centre de Santé et de Promotion Sociale CTP Conseiller Technique Principal DBC Distribution à Base Communautaire DGSP Direction Générale de la Santé Publique DRS Direction Régionale de la Santé DS District DSF Direction de la Santé et de la Famille ECD Equipe Cadre de District FNUAP : Fond des Nations Unies pour les Activités en matière de Population FS Formation Sanitaire GTZ Coopération Allemande au Développement IBE Infirmier Breveté d’Etat ICP Infirmier Chef de Poste IEC Information Education et Communication IST Infection Sexuellement Transmissible KfW Banque Allemande de Développement MCD Médecin Chef de District NC Nouvelle consultation ONG Organisation Non Gouvernementale PF Planification Familiale PROMACO Promotion et Marketing du Condom PSI Population Service International PV Procès- Verbal RAV Responsable Administratif Villageois SBC Service à Base Communautaire SFPS Santé Familiale et Prévention Sida SLM Service de Lutte contre les Maladies SR Santé de la Reproduction SRO Sel de Réhydratation Oral TEC Taux d’Emploi des Contraceptifs URCPSO Union Régionale des Caisses Populaires du Sud-Ouest
Evaluation programme DBC Projet PF/DGSP/GTZ Décembre 2002 2 3
TABLE DES MATIERES
1 INTRODUCTION ...... 5 2 OBJECTIF DE LA MISSION ...... 6 3 MÉTHODOLOGIE ...... 6 Interview des prestataires ...... 6 Femmes ...... 7 4 RESULTATS ...... 7 4.1 Analyse de la stratégie ...... 7 4.1.1 Pertinence de la DBC par rapport à la politique nationale ...... 7 4.1.2 Les concepts développés ...... 8 4.1.3 Processus de planification ...... 10 4.2 Procédures d'opérationalisation ...... 11 4.2.1 La stratégie de type 1 ...... 12 4.2.2 La stratégie de type 2 ...... 13 4.2.3 Synthèse des forces et faiblesses ...... 14 4.3 Analyse du système de motivation des ADBC en place ...... 16 4.3.1 Le paquet d’activités ...... 16 4.3.2 La motivation ...... 17 4.4 Analyse de la qualité des prestations ...... 18 4.4.1 Compétence des ADBC ...... 18 4.4.2 La disponibilité des contraceptifs ...... 19 4.4.3 La continuité des services et le système de référence ...... 19 4.4.3 La supervision et le suivi ...... 20 4.5 L'environnement de la DBC et les activités d'appui ...... 21 4.5.1 Les activités IEC ...... 21 4.5.2 Les prestations cliniques PF ...... 22 4.5.3 Le marketing social du préservatif ...... 22 4.5.4 Autres activités communautaires ...... 23 4.6 Niveau de contribution des activités à l’atteinte des résultats ...23 4.7 Rapport coût / efficacité ...... 25 4.8 Collaboration entre partenaires dans le cadre de la DBC ...... 26 4.9 La pérennité des actions entreprises ...... 27 5 LEÇONS APPRISES ...... 28 6 CONCLUSION ...... 29 7 RECOMMANDATIONS ...... 30 ANNEXES ...... 32
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TERMES DE REFERENCES DU CONSULTANT ...... 33 Annexe 2 Calendrier du déroulement de la Mission ...... 36 Annexe 3 Liste des personnes rencontrées ...... 38 Annexe 4 Liste des enquêteurs ...... 40 Annexe 5 Bibliographie ...... 41 ANNEXE 6 Résultats des enquêtes et synthèse des résultats de focus ...... 42
Liste des tableaux et figures
Tableau 1 Tableau récapitulatif des Focus Group ...... 7 Tableau 2 Principales activités menées dans le cadre de la DBC par district ...... 11 Tableau 3 Exemple de répartition de coûts à partir d'une plaquette de pilule et des ristournes faites aux ADBC comme élément de motivation...... 17 Tableau 4 Synthèse des activités IEC au niveau de la région sanitaire de Dédougou au 1 er sem 2002 ...... 21 Tableau 5 Quantité de condom livré aux grossistes par PROMACO de janvier à octobre 2002 ...... 22 Tableau 6 Répartition des ADBC formés par districts ...... 23 Tableau 7 Synthèse des dépenses réalisées par le projet sur les activités DBC ...... 26
Figure 1 Motivation moyenne mensuelle par agent et pas district suivant le paquet d'activités ...... 17 Figure 2 Méthodes contraceptives citées spontanément par les ADBC ...... 18 Figure 3 Taux d’emploi des contraceptifs dans la région sanitaire de Dédougou ...... 49 Figure 4 Taux d’emploi des contraceptifs dans le région sanitaire de Gaoua ...... 49 Figure 5 Evolution du taux d’emploi des contraceptifs au CM de Dano ...... 49 Figure 6 Evolution du nombre de NC en soins curatifs au CM de Dano...... 49 Figure 7 Comparaison Couple Mois Protection (CMP) réalisés par les ADBC par district : année 2002 ...... 49
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1 INTRODUCTION
Le projet PF/DGSP/GTZ est de projet de coopération bilatérale entre la République Fédérale d'Allemagne et le Burkina Faso qui a démarré ses activités en septembre 1995, avec comme zone d'intervention, les régions sanitaires de Dédougou (districts de Dédougou, Boromo, Toma, Tougan, Nouna et Solenzo) et de Gaoua (districts de Gaoua, Batié, Diébougou et Dano). Un plan cadre et un plan opérationnel ont été élaboré en février 1996 et intégrés aux plans des districts des 2 régions. En raison de la restructuration du secteur santé du Burkina allant dans le sens de la décentralisation et aussi en raison de l'impulsion donnée par la CIPD en 1994, un réajustement de la planification a été réalisé en 1997 pour mieux cadrer la première phase du projet.
De 1995 à 1999 1ère phase du projet Au cours de cette phase l'accent a surtout été mis sur: • l'amélioration de l'offre des services de santé (Formation des prestataires, équipements des centres en matériel PF, IEC communautaire) • l'étude des SBC au Burkina • l'essais de stratégie DBC (formtion d'ADBC à dédougou)
De 2000 à 2003 2ème phase L'objectif de l'actuelle phase de promotion est: La demande et l'offre des services de PF augmentent/s'améliorent. Les résultats attendus sont: 1. Des stratégies de PF (communautaires et intersectorielles) sont mises en oeuvre 2. L’offre des services de PF est améliorée sur le plan quantitatif et qualitatif 3. Les capacités de gestion de l’offre et de la demande en PF sont améliorées sur le plan quantitatif et qualitatif
Dans le cadre de l’augmentation/amélioration de la demande et de l’offre des services de PF, deux types de programmes DBC, en cours d’expérimentation dans la zone du projet font l'objet de la présente évaluation.
Stratégie Date de mise en Localité place 1. Agents DBC et de agents de santé Septembre 2000 - Toutes les FS de Dédougou communautaire (ASC) ou agents issus - Commune urbaine de Tougan d’association , encadrés par des 1er semestre 2002 - DS de Batié formations sanitaires rurales et dans les - DS de Diébougou communes urbaines
2. Approche contractuelle avec une 1er semestre 2002 - DS de Dano ONG pour le déploiement d’ADBC - DS de Nouna membre de groupements ou d’associations à vocation économique
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2 OBJECTIF DE LA MISSION 1. Analyser le degré de cohérence de la stratégie et le niveau de contribution des activités à la réalisation des 3 résultats attendus. 2. Analyser la procédure d’opérationnalisation des deux types de programmes DBC, les facteurs de réussite et/ou d’échec, les fondements et pérennités et/ou de non-pérennité, y compris les rapports coûts/efficacité. 3. Evaluer, la collaboration entre partenaires de mise en oeuvre selon les modalités prédéfinies: SA/GTZ, DRS, ECD, FS, Coges, ONG locales, associations et groupement, etc. Au niveau du programme DBC de type 2, (approche contractuelle), un accent particulier devrait être mis sur l’étude de la collaboration entre DS et partenaires tiers. 4. Fournir des indications précises sur les conditions de réplicabilité des programmes DBC de type 1 (encadrement direct par les FS) et de type 2 (approche contractuelle) 5. Faire éventuellement des recommandations pertinentes dont l’application permettrait la réussite des deux types de programmes DBC en cours 6. Identifier à partir d’une analyse comparative des deux types de stratégies DBC en expérimentation, le type de stratégie DBC pérint, à promouvoir davantage dans l’avenir, pendant et après le projet PF DGSP/GTZ
3 MÉTHODOLOGIE
La méthodologie utilisée a combiné l’analyse documentaire, les visites de terrain pour discussions approfondies avec les différents acteurs impliqués dans le processus et enfin des focus-group au niveau des cibles pour recueillir leur opinion sur les services offerts.
Analyse documentaire Elle a consisté à passer en revue toute la documentation existante au niveau des deux régions sanitaires concernant la mise en place de la DBC, ainsi que les documents cadres au niveau du Ministère de la santé.
Discussions approfondies Ces discussions avaient pour but d'avoir plus de précision sur le processus de planification et de mise en œuvre, les grandes orientations, les contraintes et difficultés rencontrées. Elles ont eu lieu à plusieurs niveaux décisionnels. Le projet PF/DGSP/GTZ, le Ministère de la santé et les différents intervenants en SR au niveau de toute la pyramide sanitaire, les représentants de la communauté, les ONG impliquées dans le processus.
Enquête auprès des ADBC Elle a porté sur leur niveau de connaissance et de compétence en PF et aussi leur perception du programme par une enquête transversale sur un échantillon d’agents communautaires. Au total 38 ADBC ont été interrogés soit 24% des agents formés. La sélection des ADBC interviewés s’est faite suivant un choix raisonné. ADBC proche de la structure de référence, et ADBC éloignés de la structure de référence.
Interview des prestataires Cette interview a ciblé les responsables de clinique PF des centres de référence et a eu pour objectif de recueillir leur opinion sur la DBC et évaluer la collaboration avec les ADBC.
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Sondage d’opinion Quelques focus-group ont été organisés pour recueillir après de quelques cibles leur opinion / perception et éventuellement satisfaction sur l’offre des services ce qui a marché et ce qui n’a pas marché et pourquoi. Au total 16 focus ont été réalisé avec des hommes, des femmes, des jeunes et des leaders d'opinion dans les localités où ont été déployés les agents de distribution à base communautaire.
La collecte des données s'est déroulée sur le terrain du 21 novembre au 06 décembre 2002.
Tableau 1 Tableau récapitulatif des Focus Group
Stratégie Villages Leader d’opinion Hommes Femmes jeunes filles Total 1 Orkounou, Baupiel 3 3 6 Souris, Bona 2 Bolembar, IRA, Cissé 3 3 3 1 10 Total 3 6 6 1 16
Difficultés rencontrées et limites
• Les travaux champêtres notamment les récoltes ont considérablement influencé négativement la collecte des données au niveau des populations cible. • La fin d'année et les activités qui se chevauchent n'ont pas permis de rencontrer tous les acteurs et discuter avec les différentes équipes cadre sur le terrain. • La diversité de langue n'a pas permis d'avoir une équipe constante d'enquêteurs pour la collecte des données sur le terrain. • En raison de la contrainte temps, les focus n’ont pas été suffisants pour approfondir à eux seuls certains points.
4 RESULTATS
4.1 Analyse de la stratégie
4.1.1 Pertinence de la DBC par rapport à la politique nationale
La DBC fait partie intégrante de la politique nationale de santé pour les raisons suivantes: La DBC est une stratégie officielle en santé de la reproduction, prônée par le Ministère de la Santé après les résultats du laboratoire de services à base communautaire au niveau du Burkina Faso. Aussi dans son plan stratégique 1998- 2002 le Ministère de la Santé retient la PF comme moyen essentiel pour réduire le risque maternel lié aux grossesses, précoces, trop rapprochées et trop tardives. Enfin la DBC cadre avec les orientations stratégiques du pays en matière de santé à savoir: • La décentralisation, l'amélioration de l'accessibilité géographique et culturelle • La promotion du partenariat avec le secteur privé, la société civile et les collectivités locales et les régions. • La participation de la population.
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En effet le document d'orientation stratégique précise que les autres secteurs, autre que l'organisation sanitaire classique vont apporter leur contribution à l'offre des services de santé de la reproduction notamment, les structures d'encadrement des populations (hommes, femmes), les associations et groupements communautaires. 1
Les standards de services de santé de la reproduction autorisent l'offre des services de PF au niveau communautaire comprenant l'IEC, les méthodes de barrière(spermicides, condom), la pilule tels que planifiés par le programme.
4.1.2 Les concepts développés Plusieurs concepts ont été développés et appliqués sur le terrain mais globalement l'on peut distinguer deux types.
Stratégie de type 1
DRS GTZ
Dépôt répartiteur ECD
Stock DBC
FS de Dédougou CM, CSPS Stock 3 FS de Batié ICP (Superviseur) DBC 1 FS de Diébougou
Association
"Action plus" CM Tougan
ADBC ADBC ADBC
Communauté
Rapport d'activités
Références
Circuit des contraceptifs
1 Plan d'orientation stratégique en santé de la reproduction au Burkina Faso 1998-2002, MS (1997)
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Cette stratégie consiste à organiser la DBC autour des structures sanitaires, avec les prestataires de santé, chargé de la formation et de la supervision et du suivi des ADBC. Il s'agit de la stratégie nationale telle que préconisée après le laboratoire DBC. Au niveau des deux régions sanitaires cette stratégie a été introduite dans les districts sanitaires de Dédougou, Batié et Diébougou.
Le concept dans son ensemble ne souffre d'aucune ambiguïté dans sa conception car il prend en compte les résultats du laboratoire DBC même si la mise en œuvre présente quelques difficultés.
Au niveau du district de Tougan et plus précisément dans la commune urbaine, aucun concept n'a été développé en matière de DBC, mais il s'agit de l'exploitation d'une opportunité. Contracter avec une association dynamique qui a fait ses preuves en matière de distribution de condom pour des activités DBC supervisées et suivies par la formation sanitaire.
Stratégie de type 2
DRS
ECD Partenaire Dépôt répartiteur - ATN - URCPSO Stock DBC
CM, CSPS ICP (prestataire) Superviseur
B FS NOUNA
ADBC ADBC ADBC bhCM DANO
Rapport d'activités Communauté Références Circuit des contraceptifs
Il s'agit d'une stratégie novatrice qui consiste à développer un véritable partenariat avec des acteurs déjà intégrés dans la communauté pour des prestations de services de santé promotionnels notamment la DBC. Un partenaire identifié suivant des critères, entre en approche contractuelle avec le District sanitaire pour organiser complètement en son sein,
Evaluation programme DBC Projet PF/DGSP/GTZ Décembre 2002 9 10 l'offre des services DBC. Ce concept a été développé dans le district sanitaire de Nouna avec l'Association Tontine de Nouna et dans le district sanitaire de Dano avec l'Union Régionale des Caisses Populaires du Sud-Ouest (URCPSO). L'avantage de ce concept est que les partenaires avec leur propre réseau sont parfaitement intégrés à la communauté. Il s'agit de structures organisées qui n'ont besoin que d'un coup de pousse sur le plan technique pour l'organisation des activités.
Les insuffisances Le système d'approvisionnement en contraceptifs n'est pas suffisamment décentralisé et rapproché de l'agent DBC entraînant des retards dans l'approvisionnement et surtout des risques de ruptures de stock. Ce phénomène est moins visible à Dano où le dépôt répartiteur et le CM autours duquel ont été organisés les activités DBC sont au même endroit ce qui raccourci les distances. Le circuit de rapport des données statistique à deux étages paraît lourd et est source de discordance entre les données collectées. Le chef de poste de la formation sanitaire est court-circuité par le district pour le suivi des activités et de ce fait ne maîtrise pas son aire de santé.
4.1.3 Processus de planification
Points forts • Le processus de planification est décentralisé bien que le projet soit rattaché à la DGSP. Décentralisation au niveau régional et surtout décentralisation au niveau district. Chaque district adapte sa planification en fonction des acteurs de terrain en place et de ces capacités. Ce qui concoure à la diversité des actions entreprises dans le domaine de la DBC au niveau des deux régions. • Un effort est fait pour une meilleure implication des acteurs de terrain et des cibles dans le processus de planification. Ceci se démontre par: - les différentes études de faisabilité organisée au cours desquelles les cibles ont elles-mêmes défini le type de services DBC, la catégorie d'agent ainsi que les critères de sélection de ces agents. - Les différentes réunions organisées avec les préfets, les Coges et les RAV pour leur présenter le programme DBC - la tournée de lancement du programme pour expliquer le contenu du programme DBC à la communauté renforcer la crédibilité de l'ADBC. Cette tournée a été un cadre. • Des documents de référence ont été élaborés et sont disponibles au niveau de la stratégie de type 2 (Document cadre, module de formation des ADBC, module de formation des superviseurs, outils de travail et de collecte des données sur le terrain). Dans la stratégie 1 bien que des documents cadre existent au niveau national, au niveau de Batié, un cadre a été tracé pour définir la DBC dans le district ainsi que le plan de mise en œuvre. • Les documents cadre concernant l'approche contractuelle avec partenaires sont disponibles et cohérents. Outils de sélection des partenaires, étapes du processus. • Dans un souci d'évaluation de l'impact des interventions, une étude de base en santé de la reproduction a été réalisée dans les districts de Nouna et Dano pour déterminer la prévalence contraceptive. • La planification au niveau district intègre les plans des différents partenaires dans le domaine de la DBC et autre.
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• La planification est régulièrement suivie au niveau de chaque district.
Points faibles • Les études de faisabilité n'ont pas été réalisées partout notamment pas à Tougan. • Certain districts n’ont pas pu réalisé non plus l'étude de base sur la prévalence contraceptive. En effet c’est seulement à Nouna et à Dano qu’a été réalisée l’étude.
• .Dans les districts où il n'existe pas de document cadre sur la DBC spécifique à leur contexte, les activités n'ont pas été planifiées de façon structurée et logique. C'est la cas de Dédougou, Diébougou et Tougan. A Dédougou par exemple, l'introduction de la DBC s'est limitée à la formation des agents, pas d'équipement, pas d'outils de collecte. A Diébougou, la formation a été réalisée avant l'élaboration des différents outils de collecte.
4.2 Procédures d'opérationalisation
La mise en œuvre de la DBC s'est faite de façon progressive avec un tâtonnement des différents acteurs au début. Le tableau 1 présente les principales activités menées par district.
Tableau 2 Principales activités menées dans le cadre de la DBC par district
Activité Type 1 Type 2 Batié Diebougou Dédougou Tougan Nouna Dano Etude de Disponible et Disponible et réalisé mais Non Disponible et Disponible et faisabilité précise les précise les rapport non précise les précise les modalités de modalités de disponible modalités de modalités de mise en œuvre mise en œuvre mise en œuvre mise en œuvre Document Disponible Non référence au Non Disponible Dosponible cadre de la cadre national stratégie Planification Intégré au Intégré au intégré au intégré au intégré au Intégré au de la mise en plan du plan du plan du plan du plan du plan du œuvre district district district district district district
Sélection des Communauté Communauté Communauté Association Groupements Groupements ADBC = ASC/AV = ASC/AV = ASC/AV =Membres =Membres =membres Formation Intégrée à la intégrée à la Formation des intégrée à la Formation des Formation des des formation des formation des ICP de 3 j formation des superviseurs superviseurs superviseurs ADBC ADBC ADBC formateurs formateurs
Formation Sous sous Sans ECD sous sous sous des ADBC supervision supervision supervision supervision supervision ECD ECD ECD ECD ECD Matériel Disponible et Disponible et Non Non Disponible et Disponible et didactique adapté adapté adapté adapté
Outils de Non Non Non Disponible Disponible et collecte des disponible disponible harmonisé mais un peu adapté données avant la avant la lourd formation formation Campagne de Oui Oui Non Non Oui Oui lancement Supervision Oui Oui +/- +/- Oui Oui /suivi
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4.2.1 La stratégie de type 1
Elle a démarré au niveau de Dédougou de façon non structurée et systématique mais simplement sur la base des recommandations faite au niveau du Ministère de la santé sur l'introduction de la DBC au niveau des districts sanitaires. Aucun concept spécifique au district n'ayant été défini, l'activité principale s'est limitée à la formation des ICP qui à leur tour ont formé les ADBC de leur aire sanitaire. La formation s'est déroulée sans encadrement de l'équipe du district. Le bilan des interventions au niveau de Dédougou se résume comme suit: • Formation du MCD en recherche action • Formation des ICP en DBC • Expérimentation de la DBC dans quelques formations sanitaires • Voyage d'étude au laboratoire de santé communautaire à Kombissiri • Evaluation de la DBC en 2001
Conséquences Cette planification légère centrée en grande partie sur la formation à minima des agents DBC sans supervision de l'équipe cadre de district a pour conséquence, la faible implication des ICP dans le processus, un pilotage presque inexistant de la part de l'ECD en raison de l'affectation du MCD ayant démarré le processus. Ceci a été démontré par l'évaluation effectuée en 2001 où il a été impossible de faire le point de la situation du point de vue données statistiques. Les plaintes soulevées par les prestataires chargés de superviser les ADBC étant en partie le manque de moyen de déplacement, le manque de motivation. Les agents eux mêmes sont démotivés pour le travail par manque de matériel de travail (kit IEC, sac pour conserver les produits…). Jusqu'à ce jour, ces conditions de travail ne sont pas améliorées et les plaintes sont restées identiques. Même si certains agents disposent de produits contraceptifs, beaucoup n'enregistrent pas les données depuis plus d'un an avec cependant des ravitaillements effectués au niveau de la structure de santé.
Aucune campagne de lancement de la DBC n'a été réalisée dans Dédougou ce qui fait que la communauté est peu informée du programme de DBC ainsi que des agents. Ceci est confirmé par les résultats du focus chez les femmes à Bona.
"Est-ce que nous pouvons aller prendre des informations chez les ADBC? On ne le savait pas" (focus femmes, Bona)
Les districts sanitaires de Batié et de Diébougou qui ont appliqué la même stratégie ont cependant bénéficié des résultats des réflexions menées dans le cadre d'une meilleure définition d'une stratégie DBC dans le cadre de l'approche contractuelle. A Batié la DBC classique a été mise en œuvre dans 3 villages autours de 3 CSPS (1 village par CSPS) avec la formation et le déploiement de 6 ADBC. A Diébougou la DBC classique a été introduite dans 10 villages autour de l'aire sanitaire du CSPS de Tiankoura soit un total de 20 ADBC. Au niveau des deux districts, les ADBC ont ainsi bénéficié d'équipement pour les activités (kits IEC, caisse pour conserver les produits). Aussi avant le démarrage des activités, une campagne de lancement officielle a été menée au niveau des zones DBC des deux districts ce qui a favorisé une meilleure connaissance du programme et des ADBC confirmées par les focus.
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"Nous recevons à tout moment avec eux des comprimés pour nos femmes en plus les capotes sans oublier les informations et les conseils en plus la prise de ces produits et l’utilisation des capotes" (focus hommes, Orkonou).
" les ADBC vendent des comprimés, capotes, sensibilisation sur le port des capotes , utilisation de banderoles pour la sensibilisation " (focus femmes, Bopiel)
Au niveau du District sanitaire de Tougan , le processus a démarré en mars 2000 après identification de l'association " Action Plus " pour une approche contractuelle de DBC. Les étapes suivantes ont été réalisées. • Formation de 9 ADBC qui sont des membres actifs de l'association " Action Plus " ensemble avec les 2 superviseurs. • Dotation d'un stock de démarrage de contraceptifs pour les activités sur le terrain Analyse La formation a porté sur un domaine beaucoup plus large que le paquet d'activités à offrir par les ADBC (la formation a intégré le paludisme, la diarrhée, l'excision) sans que dans les taches post-formation ceci ne soit délivré comme service. Ceci est en fait lié à l'absence d'un document cadre au départ précisant le concept. Il n'y a eu aucun équipement pour les ADBC, besoin ressenti par les acteurs de terrain.
"Rien ne montre que nous sommes ADBC" (ADBC Tougan).
Aucune activité de supervision n'a en fait été réalisée mais plutôt un appui aux activités d'IEC faits dans les quartiers par les ADBC. Ceci donne l'impression d'une démission ou d'un abandon des agents formés de la part de l'ECD.
"Quand on est dans le champ de quelqu'un et on travaille, et on ne passe même pas te voir…." (ADBC Tougan)
"On les aide mais c'est eux qui nous découragent" (ADBC Tougan)
Conséquences, il est difficile pour l'équipe de disposer régulièrement de données statistiques sur la DBC, d'autant que les données doivent être centralisées au niveau du responsable de l'association (non formé pour la circonstance) avant d'atteindre les superviseurs.
Tout comme dans le district de Dédougou, il n'y a pas eu de campagne d'introduction des ADBC dans leur milieu ce qui s'est traduit dans les résultats de l'évaluation de la stratégie DBC mise en œuvre à Tougan. En effet 55% 2des personnes interrogées ne sont pas au courant de la DBC dans Tougan.
4.2.2 La stratégie de type 2
Elle a été développée au niveau des districts de Nouna et de Dano, le processus ayant démarré à Nouna avec l’Association Tontine de Nouna (ATN). Au niveau du district sanitaire de Nouna, la planification aussi bien que la mise en œuvre paraît plus structurée. Au total 36 agents ont été sélectionnées parmi les groupements feminins et formés pour les activités DBC. La démarche suivie a été systématique et adaptée au contexte et aux acteurs en place. • Définition du concept • Elaboration de critère de sélection du partenaire
2 Evaluation de la stratégie de distribution à base communautaire mise en œuvre à Tougan (sept 2002)
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• Discussions négociation avec le partenaire • Elaboration de la convention et signature • Formation des superviseurs • Formation des agents DBC • Equipement et stock de démarrage • Campagne de lancement • Supervision et suivi
A Dano par approche contractuelle avec l'Union Régionale des Caisses Populaires du Sud- Ouest (URCPSO). Au total 15 ADBC ont été formés et mis en place dans 8 villages autour de l'aire sanitaire du CM de Dano. Le processus a été pratiquement le même sauf que les activités ont dû démarrer en l'absence de convention formelle signée avec le district.
Au niveau des deux districts, le processus bien qu'ayant pris du temps est cohérent et les acteurs identifiés semblent à la hauteur de la tâche. Cependant, les superviseurs n'étant pas des techniciens en la matière ne pourront pas aider les agents à gérer toutes les rumeurs, et aussi aider les ADBC à résoudre certains problèmes d'ordre technique. Ils auront besoin d'un appui ne serait ce que ponctuel de la part des agents de santé.
Le programme DBC est bien implanté au niveau de ces districts bien qu'il s'agisse d'un groupe particulier chargé de la distribution comme le montre le résultat des focus.
"C’est deux femmes qui s’en occupent. Il y a les pilules et les capotes ici. Pour les injectables et le Norplant, il faut aller au dispensaire". (Focus femmes, Cissé)
"Il y a 6 mois, deux femmes s’occupent de cela. Elles causent avec les femmes, les hommes, les jeunes. Elles participent à mieux nous éclairer lors des séances vidéo. Elles se promènent de cours en cours, ensuite nous allons vers elles ". (Focus leader d'opinion, Cissé)
"On nous a sauvé. On a l’information et les méthodes sont à notre portée" (Focus hommes, Bolembar)
4.2.3 Synthèse des forces et faiblesses
Point forts et acquis
• La mise en œuvre de la DBC est effective dans plusieurs districts au niveau des deux régions. Au total 161 agents formés et déployés dans les districts sanitaires soit directement gérés par les formations sanitaires ou par des partenaires sous approche contractuelle.
• Dans la région sanitaire de Gaoua, 3 districts sur 4 disposent d'un réseau d'ADBC et dans la Région sanitaire de Dédougou, 3 districts sur 6 disposent aussi d'un réseau d'ADBC avec l'appui du projet
• Les services sont disponibles de façon décentralisée au niveau des villages éloignés
• Le programme semble bien accepté de sorte que d'autres villages en font la demande.
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• Les populations adhèrent mieux au programme DBC surtout dans les localités où la campagne de lancement de la DBC a été réalisé.
• Les agents DBC formés et déployés au cours de cette année 2002 sont fonctionnels (un seul cas de déperdition pour cause de maladie)
• Il n'a pas été possible de mesurer la disponibilité des agents formés à continuer le travail surtout au niveau du district sanitaire de Dédougou, mais au niveau des autres districts, les défections sont de 1 agent à Nouna pour cause de maladie et de 5 agents à Tougan pour cause de mariage ou changement de lieu de résidence
• La DBC est organisée autours de centre de référence disposant de méthodes complémentaires(injection, Norplant, DIU) à celles offerte par les ADBC. "C’est deux femmes qui s’en occupent. Il y a les pilules et les capotes ici. Pour les injectables et le Norplant, il faut aller au dispensaire" (focus femmes, Cissé)
Points faibles
• Retard dans la mise en œuvre de certaines stratégies qui peuvent cependant se justifier par la peur du saut dans l'inconnu des différents partenaires.
• Faible implication des ICP dans la mise en œuvre et le suivi des activités et surtout l'intégration des statistiques sanitaires dans le cadre de l'approche contractuelle (stratégie de type 2).
• L'insuffisance de suivi des activités DBC notamment dans Dédougou et Tougan entrainant une démotivation des agents communautaires.
• Les difficultés de remplissage des supports par les agents fait que la supervision des ADBC est majoritairement axée sur la collecte des données statistiques.
• Les outils de collecte des données non harmonisés au niveau de certains districts (Batié, Dédougou). La collecte des données statistiques des ADBC est faite lors de la tournée du superviseur, de sorte qu’il n’y ait pas de séparation nette des données par mois mais plutôt des données par période supervisée. Les tournées n’étant pas de périodicité fixe et respectée, il est difficile faire des comparaisons mensuelles.
• La mobilité du personnel qui fait que beaucoup d'ICP ne sont plus au courant de ce qui se passe sur le terrain
• Les Coges sont très faiblement préoccupés par les activités des ADBC. Dans les districts où les Coges ont été impliqués, leur participation s’est limitée à la phase de sélection des ADBC.
• Stock de démarrage trop important avec des risques de péremption au niveau de Batié et de Nouna
• les personnes sélectionnées comme superviseurs sont parfois loin des prestations de référence PF du centre de référence. C'est le cas de Batié
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• La cible pour les activités n'est pas adaptée dans le cas de Tougan où la cible est jeune pour développer des activités nécessitant un suivi régulier et une continuité alors qu’il ne sagit pas d’un programme spécifiquement jeune.
4.3 Analyse du système de motivation des ADBC en place
Le système de motivation des ADBC varie en fonction des districts. Mais d'une façon générale elle est basée sur la ristourne sur la vente des produits mis à leur disposition. La motivation des ADBC dépend du paquet d’activités qui leur sont confiés.
4.3.1 Le paquet d’activités
Bien que ce soit une DBC/PF, le paquet d’activités diffère d’un district à l’autre. Dans chaque district, ce paquet comprend les activités IEC (causerie, counseling, Visites à domicile), la vente de produits contraceptifs tels que la pilule, le condom. Les ADBC référent les clients désireux de méthodes médicales comme les injections, le stérilet ou le norplant.
Au niveau du District de Nouna, le paquet a été élargi avec les spermicides, la chloroquine, l’Acide Acétyl Salycilique, le paracétamol et le SRO pour prendre en charge les cas de paludisme et de diarrhée.
Analyse L’ajout des autres volets d’activité présente à la fois des avantages et inconvénients. Le premier avantage de cette stratégie est qu’elle permet une certaine discrétion lors de l’approvisionnement surtout lorsqu’il s’agit de personnes de sexe opposé selon les ADBC interviewés. Ceci est ressorti dans les focus dans l’aire sanitaire de Dano. « Nous insistons sur la discrétion » focus homme à Bolembar
Le deuxième avantage de disposer d’autres produits est la marge bénéficiaire qui devient plus importante surtout avec la chloroquine et le paracétamol.
Le troisième avantage est qu’il répond à un besoin de la population en matière de soins quand on sait que le paludisme représente la première cause de morbidité.
• L’inconvénient est que cela peut susciter de la concurrence et même un conflit d’intérêt lorsqu’il existe dans la même localité un ASC déjà connu et disposant des mêmes produits pour la même cible. Cette inquiétude a été exprimée lors de l’interview d’un agent de santé dans le district de Nouna. « au lieu d’œuvrer pour la même cause on se combat »
• Le deuxième inconvénient est que la charge de travail devient importante et tout ceci devient lourd pour des agents communautaires nouvellement formés.
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4.3.2 La motivation
Tableau 3 Exemple de répartition de coûts à partir d'une plaquette de pilule et des ristournes faites aux ADBC comme élément de motivation.
Rubrique Type 1 Type 2 Batié Diebougou Dédougou Tougan Nouna Dano Prix au dépôt 75 75 75 75 60 75 répartiteur (district) Prix cédé à l'ADBC 75 75 75 75 60 75
Prix client 100 100 100 100 100 100
Marge 25 25 25 25 40 25 Ristourne pour 25 25 25 0 24 6,25 motivation Observation Non encore Fond pour jeux 60% marge 25% marge appliquée concours (IEC)
Au niveau de Diébougou, aucune ristourne n’a encore été réalisé et au niveau de Tougan, les ADBC ne reçoivent aucune ristourne mais les marges sur la vente des produits contraceptifs est utilisée pour financer les activités IEC notamment pour l’achat de petits cadeau pour les jeux concours lors des séances IEC dans les quartiers.
Figure 1 Motivation moyenne mensuelle par agent et pas district suivant le paquet d'activités
1 864 F 2 000 F 1 800 F 1 600 F 1 400 F 1 200 F 1 000 F 800 F 600 F 185 F 400 F 82 F 52 F 200 F - F Diébougou Dano Nouna
Paquet PF (pilule, condom) PF + Paludisme + Diarrhée
Sur la base des quantités de contraceptifs distribués par les ADBC au niveau de chaque district, la marge réservée pour la motivation reste faible si cette dernière se limite aux seuls produits contraceptifs quelles que soient les variations dans les marges proposées.
En définitive tout système de motivation basé uniquement sur les ristournes sur la vente des contraceptifs est insuffisante. Ceci est confirmé par les interviews auprès des ADBC qui trouvent large facteur argent insignifiant.
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D'autres stratégies ont été introduites pour motiver les ADBC. Il s'agit de l'amélioration des conditions de travail notamment, les tenues d'identification, les sacs portant le logos du programme et surtout au niveau de Batié le vélos. En effet lors des interviews des ADBC, le manque de moyen de déplacement est cité comme un facteur pouvant être à l'origine de la démotivation. De ce fait 12/29 proposent un moyen de déplacement comme élément permettant d'améliorer les activités DBC. Ceci peut se comprendre dans la mesure où il y a de très grandes distances à parcourir.
4.4 Analyse de la qualité des prestations
La qualité des prestations offertes par les ADBC dépend de plusieurs facteurs notamment, la compétence des agents, la disponibilité des méthodes, le système suivi, de référence en place et la supervision.
4.4.1 Compétence des ADBC
Figure 2 Méthodes contraceptives citées spontanément par les ADBC
pilules pilules Condom Spermicides norplant norplant injection injection Spermicides
Condom DIU
femidom DIU
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Stratégie de type 1 Stratégie de type 2
Le niveau de connaissance des ADBC semble acceptable dans la stratégie de type 2 ce qui se justifie par le caractère récent de la formation. La disponibilité des kits IEC est un gage pour renforcer la qualité de l’information donnée aux clients.
Dans la stratégie de type 1 la majorité des agents ont été formés à Dédougou et ce, depuis 2000 et sans supervision, ce qui peut expliquer le faible niveau de connaissance de certaines méthodes. En plus ces agents ne disposent pas de kits IEC pour faciliter le counseling. Au niveau de Dédougou, les conditions ne sont pas réunis pour offrir des prestations de qualité.
Au niveau des deux stratégies, 25/39 soit 64% des ADBC déclarent qu’il n’y a aucun effet secondaire pour la prise de la pilule.
Les principaux symptômes du SIDA sont connus 34/39 ADBC citent spontanément l’amaigrissement comme principal symptôme du SIDA. Il en est de même des voies de transmissions où les rapports sexuels sont cités par 34/39 ADBC.
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Cependant, des points faibles existent : Quelques rumeurs sont cités comme voie de transmission du SIDA à savoir, les mouches (3/39), manger avec Sidéen (3/39), moustique (1/39).
Des rumeurs subsistent aussi au niveau des populations sur certaines méthodes contraceptives. “ D’autres maigrissent à cause de ces produits, ça dépend du sang ” ( Focus homme, Bolembar) « Certaines payent les comprimés dans le but d’avorter »
4.4.2 La disponibilité des contraceptifs
Les ADBC ont reçu un stock de contraceptifs de démarrage et se réapprovisionnent à la structure sanitaire de référence ou à travers les superviseurs. Dans la stratégie de type 1, les ruptures de stock constatées l’ont été au niveau de Dédougou où (5/10) soit 50% des ADBC ont des ruptures de stock de contraceptifs. Les raisons évoquées étant les ruptures au niveau du centre de référence. Mais en réalité il s’agit d’une insuffisance dans le suivi des ADBC. Au niveau de la stratégie de type 2, à Dano, l’on note 1 cas de rupture de stock lié à un conflit interne au niveau du groupement pour rendre disponible les fonds pour l’achat des contraceptifs. A Nouna, (4/14) ne disposent pas de stock de loféménal, car stock périmé et actuellement et en attente de remplacement. Ceci s’explique par le fait que le stock de démarrage était fait de produits proche de la date de péremption.
Le circuit d'approvisionnement en contraceptifs a été intégré au circuit des médicaments essentiel génériques et ce, depuis la CAMEG. Bien que la gestion technique soit assurée par la DSF, la distribution sur le terrain est assurée à travers la CAMEG, ses dépôts régionaux, dépôts répartiteur de district et pharmacie des formations sanitaires.
Les spermicides ne sont souvent pas disponibles par manque d'intérêt aussi bien au niveau des clients qu'au niveau des prestataires de santé. Les stocks de spermicides au niveau de la CAMEG souvent périment par défaut de commande en la matière. Les normes et standards proposent pourtant les spermicides comme méthodes contraceptive au niveau des ADBC, mais seulement dans Nouna, les ADBC ont reçu un stock de spermicides qu'ils vendent avec succès.
Au niveau de tous les districts, le Norplant bien que récent, est la méthode la plus couramment sélectionnée par les femmes référées. Cependant, il y a quelques ruptures de stock observées par le passé et au niveau de centaines formations sanitaires, en raison de l'insuffisance d'approvisionnement au niveau national. En effet, actuellement peu de bailleurs fournissent les sets de Norplant et actuellement seul le FNUAP fourni une quantité qui paraît insuffisante pour couvrir les besoins de tout le pays.
4.4.3 La continuité des services et le système de référence
Tout client ou cliente qui entre dans le système devra pouvoir y rester pendant toute la période d’espacement de naissance souhaité. A Nouna, les activités ont été organisées de sorte que l’on puisse distinguer les nouveaux cas des anciens. Cependant, en raison de la compétence des agents, il devient lourd de pouvoir gérer les informations à collecter.
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L’insuffisance observée dans la continuité de l’utilisation des méthodes est que certains ADBC vendent parfois une seule plaquette de pilule. Cette observation a été faite au niveau des districts de Dano, Diébougou, Batié et dédougou. Ceci expose la femme à la rupture de stock et donc au risque de grossesse non désirée.
Les clients référés ont facilement accès aux méthodes complémentaires à celles distribuées par les ADBC. Cependant, les ruptures de stock de Norplant hypothèque par moment la qualité des prestations.
4.4.3 La supervision et le suivi
Si les supervisions sont rares voire inexistantes à Dédougou, les ADBC formés au cours de l’année 2002 sont régulièrement supervisées. (28/29) ADBC de cette catégorie ont reçu une visite de supervision il y a moins de 1 mois. La supervision a permis d’assainir les données collectées par les ADBC. Ainsi à Dano par exemple, l’écart entre les recettes théoriques basées sur les quantités vendues et les recettes versées se sont réduits considérablement pour revenir à zéro.
Un des points fort reste l’atelier de suivi et de partage d’expérience entre ADBC , superviseurs et ECD organisé au niveau du CM de Dano. Dans le cadre de l’approche contractuelle, ce cadre paraît idéal pour aplanir les points de divergence entre le réseau ADBC et les structures de soins, de créer un lien entre ADBC et structures de référence. Enfin s’agit d’un cadre non seulement pour renforcer les compétences des ADBC, mais surtout de relance de la motivation des ADBC comme le montre les images.
Atelier de partage d’expérience au CM Dano Scène de réjouissance à la fin de l’atelier
Les principales difficultés rencontrées sont liées à l’analphabétisme des ADBC qui fait que l’accent est mis en grande partie sur le remplissage des supports au lieu de porter sur la qualité du counseling.
L’encadrement du processus de mise en œuvre, de supervision et de suivi a été réalisé par les équipes cadre de District dont la plupart ont reçu une formation en recherche action . Au niveau de certains districts les mêmes équipes ont ainsi suivi le processus depuis le début (étude de faisabilité), jusqu’à la mise en place des ADBC et au suivi des activités. Les ECD sont outillés avec une capacité d’analyse et participent ainsi à différentes études réalisées au niveau du district dans le cadre de la DBC. Tout ceci concours à une meilleure qualité des prestations.
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• Cependant, en raison de la mobilité du personnel, des besoins existent toujours en matière de renforcement des compétences. • Les équipes cadre de districts n'ont pas un système d'archivage approprié pour capitaliser les expériences. Pas de système de classement structuré adapté aux activités développées. Il a été parfois difficile de retrouver un PV de rencontre ou un rapport de supervision ou un document de référence.
4.5 L'environnement de la DBC et les activités d'appui
La DBC dans le cadre de ce projet n'apparaît pas comme une stratégie isolée mais s'inscrit dans une stratégie globale visant à créer la demande et l'offre au niveau des communautés. Il s'agit principalement des campagne de sensibilisation (activités IEC), des prestations cliniques au centre de référence des ADBC et de l'approvisionnement en contraceptifs.
4.5.1 Les activités IEC l'IEC communautaire a démarré au niveau des deux régions bien avant la stratégie DBC et implique des partenaires au secteur santé dans le cadre d'une approche contractuelle. Il s'agit pour chaque district d'identifier des partenaires au secteurs santé déjà intégré dans la communauté en fonction de leurs cible, de renforcer leurs compétences pour que ces derniers puissent offrir des services d'information à la population en matière de planification familiale. Les districts qui ont peu de partenaires comme Nouna sont appuyés en ce sens par le Centre Régional d'Education pour la Santé et Assainissement (CRESA).
Tableau 4 Synthèse des activités IEC au niveau de la région sanitaire de Dédougou au 1 er sem 2002 3
District Nbre relais ADBC partenaires Contrat Pop touchée IEC tiers signé/prévu Boromo 33 0 4 8/9 28.565 - (15,2%) Dédougou 20 75 4 4/4 32.968 - (12,1%) Nouna 17 36 1 1/1 5.458 - (2%) Solenzo 46 0 3 3/3 30.838 - (12,3%) Toma 12 12 4 4/4 673 - (0,5%) Tougan 20 9 6 13/15 10.304 - (5%) DRS dédougou 148 132 22 33/36 108.806 - (8%)
Analyse Si au niveau de Dédougou une proportion importante de la population semble touchée par les activités IEC des différents partenaires, au niveau de Nouna l'activité semble marginale et la stratégie DBC devra jouer un rôle important dans l'atteinte des objectifs. Mais au regards des résultats des focus menés au niveau de Dédougou, des lacunes subsistent en matière d’informations avec parfois des rumeurs. Ceci peut s’expliquer par l’étendue de l’aire sanitaire d’une part qui fait qu’il est difficile de toucher certaines aires sanitaires et d’autre part part de la force de frappe des acteurs de terrains impliqués dans la sensibilisation. Dans tous les cas l’information de proximité demeure indispensable pour régler le problème des rumeurs.
3 Situation du projet planification familiale DGSP-GTZ dans la région sanitaire de la boucle du Mouhoun au 1 er semestre 2002
Evaluation programme DBC Projet PF/DGSP/GTZ Décembre 2002 21 22
4.5.2 Les prestations cliniques PF
Les deux régions sanitaires disposent d'un vaste réseau de centre de référence pour les prestations clinique avec par structure au moins un agent formé en PF clinique. Pour la qualité des prestations et pour faciliter le choix des clients, les méthodes de longue durée ont été également promues dans le cadre du projet notamment le DIU et le Norplant. Les clients référés ont ainsi facilement accès aux différentes méthodes contraceptives de leur choix.
Au niveau de la région sanitaire de Dédougou par exemple au premier semestre 2002, sur 126 formations sanitaires, 47 offrent le DIU et le Norplant en stratégie fixe ou avancée et au total la région compte 254 prestataires sont formés en PF clinique.
Analyse La mobilité du personnel demande cependant une actualisation des connaissances pour les nouveaux arrivants surtout directement sortis des écoles de formation. C'est le cas de l'ICP du CSPS de Tiankoura dans Diébougou qui est chargé de superviser des ADBC sans pour autant avoir reçu une formation dans le domaine. La gestion des clients référés est moins bien organisée au niveau des structures de référence qui ne disposent pas de données en la matière malgré la présence des fiches de référence. Aussi, le système en place au niveau des centres de référence pour éliminer les contre indications à l'utilisation de certaines méthodes contraceptive est peu pratique (il faut utiliser la fiche d'anamnèse et une autre grille pour trier). Conséquence, la grille de sélection n'est pas souvent à portée de main ce qui limite son utilisation. Enfin, le système de suivi des clients n'est pas organisé dans toutes les structures de référence de façon à rechercher les perdues de vue comme dans les centres appuyés par le projet SFPS.
4.5.3 Le marketing social du préservatif
Avec l’appui de la K fW, PROMACO a organisé un circuit d’approvisionnement en préservatifs au niveau des boutiques et bars et couvre l’ensemble du pays. Ainsi, au niveau des deux régions, il existe un certain nombre de grossistes qui ravitaillent les boutiques, bars, hôtels soit à l’échelle du district, de la province ou selon la répartition de leurs clients habituels. Certains grossistes peuvent ainsi ravitailler deux districts. De janvier à octobre 2002, les quantités suivantes ont été livrées aux grossistes des provinces suivantes.
Tableau 5 Quantité de condom livré aux grossistes par PROMACO de janvier à octobre 2002
Province District Quantité livrée Mouhoun Dédougou 205 920 Kossi Nouna 79 200 Sourou Tougan 91 520 Bougouriba Diébougou 42 240 Poni Gaoua 68 640 Ioba Dano 79 200 Source: PROMACO
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Tout ceci vient compléter la disponibilité en contraceptifs au niveau communautaire et permet en partie de palier aux problèmes de genre évoqué dans l’achat de condom. En effet à partir du moment où l’information est disponible à travers les ADBC, généralement pour le condom, les clients préfèrent des sources neutres pour leur approvisionnement.
4.5.4 Autres activités communautaires
La DBC s’inscrit dans un contexte où existaient déjà des agents santé communautaires disponibles dans la plupart des villages éloignés avec un paquet d’activités comprenant les soins de première nécessité, les accouchements et aussi la prise en charge des cas simples de paludisme et de diarrhée. Les activités DBC /PF qui se sont greffées sur les anciens ASC et AV ont par endroit crée la confusion notamment au niveau de Dédougou où les seules activités que les populations retiennent sont les activités des ASC et non celles des DBC / PF. Ceci est dû au manque de campagne d’installation des ADBC dans leur nouvelle fonction. En effet, à Diébougou où la plupart des agents retenus sont des anciens ASC, les activités sont connues et utilisées. L'ajout de paquet d'activités ou d'une nouvelle stratégie ne se fait pas toujours dans un cadre structuré et planifié entraînant des chevauchements des acteurs sur le terrain. C'est le cas de la formation des ADBC dans le cadre du programme de PSI au niveau de certains districts.
4.6 Niveau de contribution des activités à l’atteinte des résultats
Les activités DBC ne peuvent être évaluées de façon séparée des autres interventions. dans le cadre de ce projet. Les stratégies DBC réellement structurées notamment celle de Nouna et de Dano n'ont démarré qu'au premier semestre de l'années 2002 et à cet effet, il serait peut-être trop tôt pour mesurer un réel impact des interventions sur les résultats attendus. Néanmoins, les résultats de cette intervention sont visibles au niveau des districts concernés. Les quantités de contraceptifs distribuées sont en augmentation constante depuis le démarrage des activités. Même en l'absence de données chiffrées au niveau de Dédougou et de Tougan, les actions entreprises ont contribué d'une manière ou d'une autre à l'atteinte des résultats. Ainsi, le taux d'emploi des contraceptifs a augmenté au niveau des deux régions et pratiquement au niveau de chaque district (voir annexes).
R1 Des stratégies de PF (communautaires et intersectorielles) sont mises en œuvre La DBC a été introduite au niveau des districts des deux régions avec au total 161 ADBC formés et déployés qui se répartissent comme suit: Tableau 6 Répartition des ADBC formés par districts
District ADBC Nbre de défection Année de démarrage Dédougou 75 ND 2000 Tougan 9 5 2000 Batié 6 2002 Diébougou 20 2002 Nouna 36 1 2002 Dano 15 2002 Total 161
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L'on note un seul cas de défection pour cause de maladie pour toutes les stratégies DBC qui ont démarré au cours de cette année avec 6 mois d'activités. Les stratégies déployées sont diversifiées et intègrent une approche contractuelle impliquant des partenaires locaux bien intégrés dans la communauté. Le nombre d'acteurs assurant la DBC est ainsi passé de 0 en 1999 à 161 en 2002. On note une amélioration de la connaissance des méthodes contraceptives modernes par la population. En effet selon les études de faisabilité réalisées dans la zone de Batié et de Diébougou les méthodes les plus citées étaient la pilule, les injectables. Les entretiens de groupe réalisés au cours de cette évaluation a révélé que cette connaissance s’est étendue aux autres méthodes contraceptives que sont le Norplant et les spermicides. Les populations ont même trouvé des astuces pour désigner certaines méthodes dans la discrétion. La capote est ainsi surnommée "le bonnet du bonheur" (focus leaders d'opinion, Cissé). Les détails concernant les avantages des différentes méthodes sont facilement cités. "Nous les hommes, quand on porte de bonnet du bonheur, cela nous évite les maladies, ça nous aide à éviter les grossesses non désirées." (focus hommes, Cissé)
R2 L’offre des services de PF est améliorée sur le plan quantitatif et qualitatif Les ADBC en place contribuent non seulement à l'amélioration de l'offre sur le plan quantitatif mais aussi du point de vue connaissances, les méthodes contraceptives et aussi les symptômes et les voies de transmission du SIDA sont connues dans l'ensemble. Ces connaissances s'étendent aux méthodes contraceptives non disponibles à leur niveau telles que le Norplant et les injectables qui sont cités spontanément dans 79% des cas par les ADBC interrogés. Le taux d’emploi des contraceptifs a augmenté globalement au niveau des deux régions comme le montre la figure 3 et 4 en annexes. Le fléchissement observé en 2002 au ni-veau de Diébougou peut s’expliquer par l’arrivée d’un nouveau prestataire non formé en PF et en insertion Norplant. L’augmentation globale du taux d’emploi des contraceptifs n’est évidemment pas attribuable à la seule intervention de la DBC. Mais l’effet de l’intervention est sensible au niveau du CM de Dano où la tendance évolutive du taux d’emploi des contraceptifs est à la hausse en 2002 comparativement à celui de l’année 2001.(Figure 5 en annexe). Au même moment, la consultation curative ne subit aucune variation significative. d’une année à l’autre (figure 6, en annexes ). Lorsque l’on compare les données autours du CM de Dano et celui de Dessin avec approximativement la même population cible, le TEC à Dessin est décroissant en 2002. Au niveau des cibles, on note une satisfaction globale avec l'introduction de la DBC dans leurs localités tels que le montrent les résultats des différents focus réalisés sur le terrain.
“Je pense que c’est une bonne chose sinon il n’y aura pas mal de gens qui se déplaceront pour aller chercher à Tiankoura ou à Diébougou vu l’éloignement” (Focus Orkonou hommes)
Evaluation programme DBC Projet PF/DGSP/GTZ Décembre 2002 24 25
“Une fois que tu as l’argent tu peux avoir facilement les contraceptifs”. (Focus Orkonou femmes)
“On nous a sauvé. On a l’information et les méthodes sont à notre portée” (focus Bolembar, Hommes) La satisfaction des cibles ne se limite pas seulement à la disponibilité des services à proximité mais aussi à l'acceptation de la PF comme désormais partie intégrante de l'offre de services. "Avant les enfants naissaient dans le désordre, sans contrôle et n'avaient pas la chance de s'épanouir. Donc pour moi, c'est le contrôle, c'est donner beaucoup de chance à l'enfant" (focus leader d'opinion, Cissé)
R3 Les capacités de gestion de l’offre et de la demande en PF sont améliorées sur le plan quantitatif et qualitatif
La DBC a démarré par tâtonnement au niveau de Dédougou et de Tougan mais au niveau des autres districts, des outils de gestions ont été mis en place et sont adaptés et surtout permettent de faire le point de la situation et d'obtenir les données statistiques fiables. C'est le cas au niveau des districts de Nouna, dano et Diébougou. Ces outils sont en cours d'amélioration au niveau de district de Batié. Les plan opérationnel en matière de DBC sont intégrés au plan des district sanitaires avec un suivi semestriel des activités. un document cadre est désormais disponible et décrit les étapes à suivre pour entrer en approche contractuelle en matière de DBC
4.7 Rapport coût / efficacité
Dans le contexte actuel il nous sera difficile de pouvoir calculer aisément le rapport coût /efficacité pour les raisons suivantes: • Tous les districts ne disposent pas de données statistiques sur les activités DBC • Les données statistiques disponibles n'intègrent pas les références pour les méthodes médicales qui sont l'œuvre des ADBC • Les données économiques n’intègrent pas non plus les volets financés par le district directement soit de façon intégrée • Les stratégies n'ont pas été développées dans un but comparatif avec des critères précis et identiques en termes d'investissement • Le temps imparti ne permet pas de pouvoir évaluer les coûts opportunistes c'est à dire le temps dégagé par l'agent de santé pour faire autre chose en remplacement du suivi de l'activité DBC.
Le bilan des investissements réalisés par le projet peut se résumer comme suit:
Evaluation programme DBC Projet PF/DGSP/GTZ Décembre 2002 25 26
Tableau 7 Synthèse des dépenses réalisées par le projet sur les activités DBC
Désignation Nouna Dano Diébougou Batié Dédougou Nbre de ADBC 36 15 20 6 75 Préparatifs, sélection des agents 364 330 F 240 550 F 513 920 F 250 000 F Etude 1 491 185 F 3 663 000 F 300 000 F Formation des superviseurs 593 565 F 1 004 365 F 189 050 F Formation des ICP 572 945 F 500 000 F Formation des ADBC 1 689 750 F 2 063 555 F 69 000 F 185 250 F 1 327 000 F Lancement des ADBC 1 546 740 F 194 880 F 628 000 F 112 850 F Encadrement/suivi des activités 2 460 196 F 966 799 F 147 000 F 281 050 F Autres 2 556 450 F 49 800 F 441 401 F Total 11 275 161 F 8 133 149 F 1 357 920 F 1 368 000 F 2 268 401 F Nb : Ce bilan n’intègre pas les formations en recherche action des ECD ni des études de faisabilité faites dans le cadre de la recherche action mais portant cependant sur la DBC
4.8 Collaboration entre partenaires dans le cadre de la DBC
Les interactions entre partenaires peuvent être analysées à plusieurs niveaux. Relations entre ECD et partenaires dans le cadre de l’approche contractuelle.
Points forts
Les ECD ont une appréciation positive des partenaires engagés dans le processus de DBC.
Les partenaires et leurs réseau d’ADBC sont perçus comme des acteurs pouvant aider à atteindre les objectifs fixés au niveau du district. Ceci aussi bien au niveau des ECD qu’au niveau des prestataires PF des centres de référence. Au niveau du District de Dano et de Nouna, 5 /6 prestataires sont motivé à continuer à travailler avec les ADBC car ces derniers les aide à améliorer leurs indicateurs de santé.
Dans le cadre de l'approche contractuelle, un cadre de concertation existe et des rencontres sont organisées pour aplanir les points de divergence sur le programme. Les exemples les plus récents étant l'atelier de synthèse des activités BDC autours du CM de Dano qui a regroupé, les responsables de l'URCPSO, l'ECD, la DRS et le projet pour faire le point après 6 mois de mise en route des activités. Aussi au niveau de Nouna, la rencontre entre ECD et l'ATN pour discuter le l'approvisionnement en contraceptifs des ADBC.
La DRS parrain de cette approche contractuelle suit de près les activités.
Les partenaires ATN et URCPSO sont engagés dans le processus et il existe une volonté de pouvoir continuer les activités entamées.
Evaluation programme DBC Projet PF/DGSP/GTZ Décembre 2002 26 27
Points faibles Le processus a peu de recul pour laisser entrevoir les différents goulots d’étranglement dans le cadre de leur relations. Néanmoins, Le fondement de l’approche contractuel nécessite encore des clarifications au niveau certains membres des ECD où l’allocation des ressources aux partenaires est perçue comme étant des largesses.
Relations entre prestataires PF des centres de référence et ADBC : 11/16 (69%) des prestataires qualifient les relations avec les ADBC de bonnes. Seulement un prestataire dans le district de Nouna qualifie ces relations de conflictuelle principalement en raison des difficultés rencontrées pour collecter les données statistiques. La qualité des relations est confirmée par les ADBC eux-mêmes, 33/39 (85%) qui qualifient leurs relations avec les centres de référence de Bonne.
Rôle de l’appui technique GTZ L’existence de conseillers régionaux directement intégrés aux Directions régionales de la Santé a eu un impact positif sur le développement des actions entreprises dans le cadre de la DBC/PF. Ceci a permis en effet de développer une stratégie structurée dans le cadre de l’approche contractuelle. Ceci a permis également de capitaliser les actions. Cependant, comme il s’agit d’un processus nouvellement introduit au niveau des deux régions, cela a pu susciter quelques incompréhensions au départ au niveau des ECD et de l’équipe régionale. Mais à présent, le concept est parfaitement intégré et les équipes régionales organisent les activités de suivi ensemble avec le conseiller régional comme nous avons pu le constater au niveau du district sanitaire de Dano.
4.9 La pérennité des actions entreprises
Stratégie de type 1 facteurs de pérennité
• La DBC est intégrée au système de santé et sous l'encadrement et la supervision du personnel technique soignant dont les structures existent déjà (personnel en place avec salaire déjà pris en charge). • Le système de suivi évaluation est déjà en place et fonctionnel. • Les formations sanitaires dans leur organisation actuelle peuvent dégager un minimum de budget pour le suivi des activités DBC dans le cadre de leur micro-planification. • Les ADBC sont issus de la communauté et déjà disponibles et en contact régulier avec les formations sanitaires (ASC/AV) . Ces facteurs sont cependant grandement influencés par la mobilité du personnel demandant un perpétuel recommencement, et surtout par la motivation des agents de santé à intégrer les activités DBC dans leurs activités quotidiennes. L'absence de culture du volontariat.
Bien qu’il y ait des atouts en matière de pérennité, peu de dispositions alternatives ont été prises pour assurer le financement des activités à la fin du projet. Ceci en raison du faible intéressement des Coges dans les activités de ADBC.
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Stratégie de type 2 facteurs de pérennité • L'association dispose de sa propre organisation et est déjà intégrée à la communauté • Les associations ayant une longue expérience ne vont pas disparaître du jour au lendemain • Les associations en place ont une grande capacité de mobilisation de ressources ce qui permettra toujours de trouver des alternatives en matière de financement • Les membres des associations pris comme ADBC ont déjà la culture du volontariat. • Les partenaires ATN et URCPSO sont engagés dans le processus avec une réelle volonté de continuer le processus ceci dans la résolution des problèmes qui se pose au niveau de leur groupe cible.
Cependant • Le processus vient de démarrer et les différents partenaires ne sont pas encore très préoccupés par l’après projet. • L’alourdissement des activités (supervisions longues et circuit d’approvisionnement non rapproché des cibles) augmente les charges et peut être difficile une totale intégration des activités au niveau des partenaires et être ainsi un frein à la pérennité. • L’équilibre précaire dans le domaine de l’auto financement des principales charges de fonctionnement peut être un frein à la pérennisation des actions
5 LEÇONS APPRISES
1. Les ristournes sur les recettes de la vente de contraceptifs ne peuvent constituer une source de motivation pour les ADBC. Par exemple à Dano, les estimations des ristournes sur les ventes au cours des six premiers mois d'activité, varient entre 09F et 122F cfa par mois par ADBC,
2. La mise en place des ADBC nécessite un suivi régulier pour permettre une bonne maîtrise des activités,
3. Il est difficile aussi bien pour les agents que pour les superviseurs, de pouvoir mener les activités pendant la saison hivernale (les populations sont plus préoccupées par les travaux champêtre et le message passe moins bien). Aussi pendant cette période, il y a risque de rupture en contraceptifs chez les clients en période de soudure,
4. La réussite des activités sur le terrain dépend grandement de l'aptitude de l'ADBC à communiquer, de son dynamisme, de son sens de l'humour et ses activités professionnelles (ex. Dolotière à Dano),
5. La discrétion qui entoure l'approvisionnement en contraceptifs demande une approche genre (ADBC homme et femme) pour éviter l'utilisation des intermédiaires tels que les enfants, les maris qui ne pourront pas transmettre le message correct sur le mode d'utilisation,
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6. La grande mobilité du personnel est un facteur qui freine le développement des activités,
7. La superposition des paquets d’activités au niveau des différents ADBC du village crée des conflits d’intérêt,
8. Il apparaît important d'adapter le nombre d'ADBC aux capacités d'encadrement en termes de suivi des activités sur le terrain au risque d'être complètement débordé,
9. Pour des activités nécessitant une continuité dans le suivi des clients, comme la PF, un profil d'ADBC fait de jeunes gens n'est pas adapté et entraîne une grande défection.
6 CONCLUSION
La DBC est effective dans les régions sanitaires de Dédougou et de Gaoua. Les actions entreprises les plus structurées se situent au niveau de Nouna et Dano mais ces actions ont pu rejaillir sur les autres districts tels que Diébougou et Batié en terme d'organisation. En dehors des Districts de Dédougou et Tougan qui offrent une possibilité d’appréciation du programme DBC, il apparaît très tôt de tirer une conclusion par rapport à l’efficience de chaque stratégie. Cependant il est possible de tirer une leçon par rapport aux atouts et aux insuffisances relevées çà et là.
Au niveau de la stratégie 1 La DBC n’est pas très opérationnelle à Dédougou et à Tougan. Les éléments qui ont influencé négativement l’offre DBC dans ces zones sont principalement l’insuffisance du dispositif de suivi des activités des ADBC sur le terrain : non élaboration des outils de collecte, irrégularité de la supervision. Cette situation a contribué à décourager les ADBC aussi bien à Tougan qu’à Dédougou.
Au niveau de Diébougou et de Batié le processus d’opérationalisation présente plusieurs atouts. Le dispositif de suivi est souple, adapté et opérationnel avec des supervisions mensuelles, des supports de collecte remplis. L’application de l’approche genre dans le choix des agents DBC qui est un facteur d’adhésion de la population cible surtout dans le cadre d’un programme SR.
Au niveau de la stratégie 2 La durée d’application de cette stratégie ne permet pas déjà d’apprécier la pertinence de l’approche. Cependant des atouts sont relevés. Il s'agit de la cohérence du cadre conceptuel de la stratégie, la rigueur dans la mise en œuvre (supervision mensuelle, remplissage correcte des supports de collecte et la production des données statistiques).
Au niveau des deux stratégies L’encadrement du processus par des membres d’ECD formés en recherche action a eu certes un impact positif sur l’organisation et le suivi des activités sur le terrain. La motivation des ADBC ne devra pas se limiter à la ristourne sur la vente des produits mais intégrer d’autres stratégies de reconnaissance populaire des ADBC dans leur milieu y compris le renforcement des compétences et des capacités. Pour toute extension de la DBC, en raison du contexte, une cartographie sera nécessaire pour non seulement rationaliser mais aussi éviter les conflits d’intérêt sur le terrain.
Evaluation programme DBC Projet PF/DGSP/GTZ Décembre 2002 29 30
7 RECOMMANDATIONS
• Restructurer la DBC au niveau de Dédougou en définissant un concept clair et précis tout en ce concentrant sur ce qu'il est possible d'encadrer. Le document de base du volet SBC devra tenir compte des acteurs déjà en place au niveau communautaire dans un souci d’éviter un double emploi et surtout d’éviter des conflits sur le terrain. • Au niveau de Tougan un problème de fond subsiste en grande partie liée au partenaire. Il faudra repartir sur de nouvelles bases une fois que l'association présenterait des garanties de membres stables. Cette fois sur une base contractuelle pure et structurée en ce sens. Il ne s’agit pas ici d’aider à la mise en fonctionnalité de l’association mais lorsque cette dernière s’organise spontanément. • Organiser des rencontres ou atelier d'échange d'expérience avec les ADBC comme cela s’est fait à Dano pour leur permettre de renforcer leurs compétences d'une part et aussi de relancer leur motivation pour les activités DBC. Dans le cadre de la stratégie de type 1, à ces rencontres participeront certains membres du Coges pour leur implication et une pérennisation des actions. • Pour améliorer la motivation des agents, s’appuyer sur d’autres alternatives visant une meilleure reconnaissance des ADBC dans leur milieu. Réjouissance populaire, badges, tee shirt, mais aussi la possibilité de module de formation de courte durée sur une alphabétisation fonctionnelle qui pourra viser deux objectifs : − Motivation des ADBC − Amélioration du système de collecte des données statistiques • Pour une meilleure qualité des informations données sur le terrain d'une part et d'autres part pour renforcer la crédibilité des ADBC, les ICP devront par moment appuyer ces derniers dans les activités de sensibilisation sur le terrain. En effet les ADBC devront se consacrer plus sur la communication interpersonnelle (counseling) plutôt que les causeries de groupe qui demande plus de compétences et surtout de résolution des rumeurs. Les ADBC peuvent être appuyés aussi par les partenaires qui mènent des activités IEC sur le terrain. • Une remise à niveau des connaissances est nécessaire après un an d'activités pour corriger les éventuelles lacunes notamment sur les effets secondaires, le mode d’administration de la pilule, et clarification sur les rumeurs sur les méthodes contraceptives et sur le SIDA. Cette remise à niveau des connaissances a un double objectif : améliorer la compétence et ainsi la qualité des prestations, et surtout relancer la motivation des ADBC. • Réorganiser le circuit d'approvisionnement en contraceptifs au niveau de Nouna en le rendant plus décentralisé c’est à dire rendre disponible le stock de contraceptif pour les ADBC au niveau des structures de référence de leur zone. Les ateliers de synthèse impliquant les ICP de la zone sanitaire serviront de cadre pour organiser le circuit d’approvisionnement des contraceptifs même dans le cadre de l’approche contractuelle. • Choisir un seul point d'entré du rapport des ADBC de Nouna dans le système de santé pour éviter des discordances de chiffres.
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• Au niveau des structures de référence, chaque formation sanitaire devra disposer de prestataires formés aussi bien en PF clinique qu'en insertion Norplant pour une meilleure qualité des prestations. A cet effet, l’ICP de Tiankoura devra être formé en PF clinique et en insertion Norplant pour améliorer la qualité de prise en charge des cas référés. • Réorganiser le système de suivi des clients en PF au niveau des structures de référence en introduisant un système d'échéancier et aussi en revoyant la fiche de consultation PF en collaboration avec la DSF. Les prestataires des deux régions qui ont déjà bénéficié de l'expérience d'appui du projet SFPS pour servir de personne ressource pour l'organisation du suivi des clients. • Pour toute introduction de la DBC, une cartographie sera nécessaire à l'échelle de chaque district pour répertorier les différents acteurs en matière de DBC ainsi que les services offerts pour éviter les duplicités et les conflits d'intérêt autour de la même cible. • Eviter une extension tout azimut de la DBC, mais rationaliser en sélectionnant des zones sans autres alternatives et nécessitant réellement la DBC. • Dans le cadre de l’approche contractuelle, développer des actions simples pas trop complexes pour permettre aux partenaires de pouvoir éventuellement les intégrer dans leurs propres activités dans un souci de pérennité. En effet, le circuit d’approvisionnement, les outils de collecte des données ne doivent pas être lourds. Dans ce contexte les outils de collecte des données utilisés au niveau de Nouna nécessite un allègement pour ainsi alléger les activités de supervision. • Dans un souci de pérennisation des actions, une réflexion profonde mérite d’être faite avec les partenaires pour des alternatives de financement des activités. • Dans la stratégie de type 1, introduire dans les micro-plans un budget minimum permettant l'organisation du suivi des ADBC en prévision d'une pérennité. Ceci devra faire l’objet de discussions avec les Coges pour une meilleure adhésion.
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ANNEXES
1 Termes de références 2 Calendrier de déroulement des activités 3 Liste des personnes rencontrées 4 Liste des enquêteurs 5 Liste des documents consultés 6 Résultats des enquêtes et synthèse des résultats de focus 7 Synthèse statistique 8 Copie page cahier de collecte de données ADBC 9 Contrat signé avec ATN
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Annexe 1
Burkina Faso MINISTERE DE LA SANTE Direction Générale de la Santé Publique Coopération Allemande au Développement
Email: [email protected] (C. T.) Adresse postale: Tél: + (226) 30.02.25 [email protected] (Secrét.) 01 BP 1485 Ouagadougou 01 Fax: + (226) 31.45.52
Projet Planification Familiale PN : 93.2569.7-001.00
REALISATION D’UNE ETUDE DES PROGRAMMES DE DISTRIBUTION A BASE COMMUNAUTAIRE (DBC) EN COURS DANS LE CADRE DU PROJET PF DGSP/GTZ
TERMES DE REFERENCES DU CONSULTANT
CONTEXTE/CADRE
Le projet Planification Familiale DGSP/GTZ est un projet du ministère burkinabé de la santé, appuyé par la GTZ (coopération allemande au développement) dans le cadre de la coopération bilatérale germano-burkinabé. Sa zone d’intervention comprend 10 districts sanitaires (DS) répartis entre les régions sanitaires (RS) de la Boucle du Mouhoun (DS de Boromo, Dédougou, Nouna, Solenzo, Toma, Tougan) et du Sud-Ouest (DS de Batié, Dano, Diébougou, Gaoua). Démarré en septembre 1995, le projet est à sa 2 ème phase (2000-2003), dont l'objectif est d'augmenter/d'améliorer la demande et l'offre des services de PF. Pour l’atteinte de cet objectif, 3 résultats sont attendus :
Résultat 1 : des stratégies de PF (communautaires et intersectorielles) sont mises en œuvre
Résultat 2 : l’offre des services de PF est améliorée sur le plan quantitatif et qualitatif
Résultat 3 : les capacités de gestion de l’offre et de la demande en PF sont améliorées sur le plan quantitatif et qualitatif
Evaluation programme DBC Projet PF/DGSP/GTZ Décembre 2002 33 34
Le projet Planification PF DGSP-GTZ accorde un intérêt particulier aux stratégies communautaires et intersectorielles, dont la Distribution à Base Communautaire (DBC), pour augmenter/améliorer la demande et l'offre des services de PF.
Deux types de programmes DBC sont en cours d’expérimentation dans la zone du projet. - Le premier est réalisé par des agents de DBC (ADBC), agents de santé villageois (ASC), agents de santé communautaire (ASC) ou agents issus d’associations, encadrés par des formations sanitaires (formation et supervision des ADBC, dotation et approvisionnement en médicaments à partir de leurs stocks). Ce genre de programme DBC est réalisé depuis 2000 dans l’aire de toutes les FS du DS de Dédougou et dans le DS de Tougan au niveau de la commune urbaine de Tougan ; dans l’aire de certains CSPS (Centres de Santé et de Promotion Sociale) des DS de Batié et Diébougou à partir du 1 er semestre 2002.
- Le second type est réalisé au niveau DS, dans le cadre de l’approche contractuelle. Dans ce cas, les services sont assurés par des ADBC membres de groupements ou d’associations à vocation socio-économique. Leur encadrement et leur suivi sont confiés à une ONG locale sur la base d’une convention de partenariat liant cette structure au DS concerné. Ces 2 institutions partenaires bénéficient de l’appui technique et financier de la Structure d’Appui (SA) GTZ du projet Planification pour la mise en œuvre d’activités spécifiques liées à la mise en place et au fonctionnement du programme DBC. Ces appuis spécifiques sont fondés sur des conventions particulières entre la SA GTZ et chacune des parties. Ce modèle de programme DBC est en cours depuis le 1 er semestre 2002 dans les DS de Dano et Nouna.
OBJECTIF DE LA CONSULTATION
Réaliser une étude des programmes DBC en cours dans le cadre du projet Planification Familiale DGSP/GTZ. Les résultats devraient contribuer au renforcement des expériences en cours et au choix d‘un type de stratégie DBC à promouvoir davantage par le projet PF DGSP/GTZ dans l‘avenir.
PRESTATIONS DU CONSULTANT
1. Identifier et justifier par type de programme DBC en cours, le degré de cohérence de la stratégie avec l‘objectif de la 2 ème phase du projet et le niveau de contribution des activités à la réalisation des trois résultats attendus.
2. Analyser la stratégie et la procédure d‘opérationnalisation des deux types de programmes DBC (processus de mise en place), pour déceler et justifier pour chacun, le degré de pertinence et de cohérence, les facteurs de réussite et/ou d’échec, les fondements de pérennité et/ou de non pérennité, y compris les rapports coûts/efficacité.
3. Évaluer par type de programme DBC, la collaboration entre les partenaires de mise en œuvre selon les modalités prédéfinies: S® A/GTZ, DRS, ECD, FS, Coges, ONG locales, associations et groupements, etc. Au niveau du programme DBC de type 2 (approche contractuelle), un accent particulier devrait être mis sur l‘étude de la collaboration entre DS et partenaires tiers.
4. Faire éventuellement des recommandations pertinentes dont l‘application permettrait la réussite des deux types de programmes DBC en cours.
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5. Fournir des indications précises sur les conditions de réplicabilité des programmes DBC de Type 1 (encadrement direct par les FS) et de Type 2 (approche contractuelle).
6. Identifier à partir d‘une analyse comparative des deux types de stratégies DBC en expérimentation, le type de stratégie DBC perrin, à promouvoir davantage dans l‘avenir, pendant et après le projet PF DGSP/GTZ.
7. Rédiger un rapport préliminaire dont le contenu répond précisemment aux 6 points ci-dessus mentionnés
8. Exposer les résultats de ses investigations lors d‘un atelier de validation
9. Rédiger et présenter au projet PF DGSP/GTZ un document final intégrant les amendements éventuels issus de l‘atelier de validation.
PROFIL DU CONSULTANT
- Etre spécialiste en santé publique
- Avoir une expérience confirmée dans le domaine de la santé de la reproduction
- Avoir une solide expérience et une vaste connaissance en matière de conception, mise en œuvre, suivi et évaluation de services à base communautaires dans le domaine de la santé de la reproduction.
MODALITES DE TRAVAIL : méthodologie et délais
- La méthodologie de l‘étude prospective relève de l‘initiative du consultant; - les activités 1 à 7 devraient se dérouler en 15 jours de travail; - l‘activité 8 est prévue pour une (1) journée; - l‘activité 9 est prévue pour 4 jours; soit au total 20 jours de travail.
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Annexe 2 Calendrier du déroulement de la Mission
Dimanche 17 novembre 2002 Voyage Lomé Ouagadougou
Lundi 18 Novembre 2002 Projet PF/GTZ, Projet SFPS, PROMACO
Mardi 19 novembre 2002 DGSP, DSF, CAMEG FNUAP
Mercredi 20 novembre Projet PF/GTZ planification de la visite de terrain
Jeudi 21 novembre 2002 Voyage Ougadougou – Gaoua
Vendredi 22 Novembre 2002 Gaoua: Formation enquêteurs et pré-test Dano: Rencontre avec ECD, URCP
Samedi 23 Novembre 2002 Bolembar (Dano): Focus group Dano: Rencontre avec prestataires PF et ADBC
Dimanche 24 novembre 2002 Voyage Dano Diébougou Formation des enquêteurs et pré-test
Lundi 25 Novembre 2002 Okounou (Diébougou) Focus CM Diébougou Rencontre avec ECD, Prestataires PF, Coges
Mardi 26 Novembre 2002 Bopiel, Pony (Batié) Focus, interviews CM Batié Rencontre avec ECD, Prestataires PF, Coges
Mercredi 27 Novembre 2002 Midebdo Rencontre avec prestataires et ADBC DRS Gaoua ECR Synthèse des résultats de focus
Jeudi 28 Novemvre 2002 Plan Burkina Faso rencontre avec le coordinateur santé DRS Gaoua Synthèse et feed back Diebougou Rencontre avec le responsable URCP/SO Voyage Gaoua – Dédougou
Vendredi 29 Novembre 2002 Dédougou Formation et pré-test Dédougou Rencontre avec projet GTZ, ECR Souri, Kari, Poundou Enquête ADBC, rencontre avec prestataires et Coges
Samedi 30 Novembre 2002 Badala (Dédougou) Focus 2 CSPS (Dédougou) Rencontre avec prestataires, ADBC Coges
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Dimanche 1 er Décembre Repos
Lundi 02 décembre 2002 CM Safané Rencontre Prestataires Kokoun, Bona, Séralo (Dédougou) Focus , interviews ADBC
Mardi 03 Décembre 2002 CM (Nouna) Rencontre ECD, Prestataires, ATN, superviseurs Ira (Nouna) Focus
Mercredi 04 Décembre 2002 Cissé (Nouna) Focus Konkui koro, Nian Rencontre avec prestataires, interview ADBC
Jeudi 05 Décembre 2002 Tougan Rencontre avec ECD, Prestataires, "Action plus" Dédougou Synthèse des Focus
Vendredi 06 Décembre 2002 Synthèse DRS Voyage Dédougou Ouagadougou
Samedi 07 Décembre 2002 Dédougou Synthèse des Focus , saisie des données
Dimanche 08 Décembre2002 Repos
Lundi 09 décembre 2002
Workoye Rencontre Prestataires Bouan, Bolmakoté Focus , interviews ADBC
Mardi 10 Décembre 2002 CM Dédougou Rencontre Prestataires, superviseurs CHR Dédougou Rencontre avec prestataires Rédaction du rapport provisoire
Mercredi 11 Décembre 2002 Férié
Jeudi 12 Décembre 2002 Atelier de présentation des résultats Voyage Dédougou-Ouagadougou
Vendredi 13 Décembre 2002 Voyage retour Ouagadougou Lomé
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Annexe 3 Liste des personnes rencontrées
Mme Eva Neuhaus CTP Projet PF Dr Stanislas Paul NEBIE Conseiller Résident projet SFPS Nicolas OUEDRAOGO Directeur Marketing, PROMACO (projet marketing social des condoms) Dr Modeste YERBANGA Chef de service assurance qualité logistique, CAMEG DGSP Ministère de la Santé Ernest OUEDRAOGO Chargé de programme PF et SBC, DSF Mme ZEBA Chargée de programme en santé de la reproduction, FNUAP M. TIAWARA Doeba Chargé du réseau des tontines et de la formation, ATN
Atelier ADBC Dano 24/nov 2002 Rencontre avec les ADBC de Dano BASSOLE B. Bernard Maïeuticien, responsable SR Dano SOU Ini Animatrice superviseur ADBC Dano SOMDA Marie therèse Animatrice superviseur ADBC Dano SOMDA Sanbè Yanick Responsable PCEE/URCPO DRABO Abdoul Karim Directeur caisse populaire Dano HIEN Rigobert Directeur Caisse de Koper MOKO Moussa Responsable SIECA SOME Alain Conseiller Régional GTZ/PF Dr GUIRA Matilibou SLM/DRS/GAOUA KI Pascal Responsable SR/DRS/GAOUA TOE Laurent Paul ECD/Dano représentant le MCD Somé Bibiane ADBC Danopari Somé Colette ADBC Danopari Hein Sanya ADBC Danopari Somé Yoponou ADBC Mebar Somé sabina ADBC Mebar Somé Judith ADBC Lofing Dabiré Rose ADBC Dazougopouo Somlaré Alizeta ADBC Danobagane Medah Bernadette ADBC Danobagane Dabine Alice ADBC Moutori Hein Blanca ADBC Moutori Somé Delphine ADBC Pontieba Somé Henriette ADBC Bolembar dabine Domonyou ADBC Bolembar Somda madeleine ADBC Bolembar
YAMEOGO Prospère Gestionnaire au CM Dano
Diébougou Mme Eulali Responsable SR (district de Diébougou) SOMDE AHAMADOUN Directeur URCPSO SOMDA Sanbè Yanick Responsable PCEE/URCPO M. KINI Siaka Préparateur en pharmacie (District de Diébougou) TINGUERA Tiafilté Président Coges Tiankoura NANEMA Evariste ICP (CSPS Tiankoura) Kansie Thama Gérant Pharmacie (CSPS Tiankoura) KABORE Odette AA (CSPS Tiankoura) GANOU Justin Maëuticien d’Etat CM Diébougou, chargé du programme DBC
Batié COMPAORE Issaka MCD de Batié NINKIEMA Seidou Responsable SR du district CONVOLVO Edmond Membre ECD (ancien responsable du programme DBC)
Evaluation programme DBC Projet PF/DGSP/GTZ Décembre 2002 38 39
Mme TCHIMBIANO Fille de salle, Superviseur DBC Bazie Aimé AIS, Superviseur DBC (CSPS Legmoin) SOME Germain Président du Coges (CSPS Legmoin) Da Y Désiré Commissaire au compte Coges (CSPS Legmoin) SOME Alice Trésorière Coges (CSPS Legmoin
SAWADOGO Larba Moussa ICP (CSPS Midebdo) YAMBRE Amadé AIS (CSPS Midebdo) Mme SAWADEGO Djeneba AA
Gaoua Dr GUIRA Matilibou SLM/DRS/GAOUA Dr PARE René Coordinateur programme santé de Plan Burkina (Gaoua) SOME Alain Conseillé Régional PF/GTZ
Dédougou Dr SANOU Jeaun Lassina MCD Dédougou TABSOBA Dramane Gérant dépôt du dictict Mme TRAORE Claire Responsable SR Dédougou
Kohoun Zoumba Président Coges (CSPS Poundou) BICARA Jaques Vice Préseident Coges (CSPS Poundou) Kohoun Loungo Trésorier Coges (CSPS Poundou) BICABA Via Georges 1er Commissaire au compte Coges (CSPS Poundou) YIE Sylvain 2è Commissaire au compte Coges (CSPS Poundou) SANKARE Soumana Trésorier ajoint Coges (CSPS Poundou)
KONE Issouf ICP (CSPS Poundou) KAMBIRE Eugenie AA (CSPS Poundou) BOUKARI Yanogo AIS (CSPS Poundou)
SEGDA Jean-Baptiste ICP superviseur DBC (CM Safané) SOME Kossi IBE GNANOU Beteou Délégué RAV, (Kokoun)
MILOGO Alphone ICP superviseur DBC (CSPS SERALO)
Nouna Dr YE Maurice MCD Nouna SAWADOGO Amadé responsable SR chargé de coordonner les acvtivités DBC au District
Mme BAKAYOKO Aline Coordinatrice ATN chargée de programme (NOUNA° DAKIO Supersieurs BDC zone 5 (Nouna) DAO Drissa Supersieurs BDC zone 3 (Nouna DRAME Abdoulaye Supersieurs BDC zone 2 (Nouna DRABO Mahamadou Supersieurs BDC zone 6 (Nouna Coulibaly Deny Supersieurs BDC zone 1 (Nouna Moussa Traoré Supersieurs BDC zone 4 (Nouna M. TIAWARA Doeba Chargé du réseau des tontines et de la formation, ATN
Mme VEMBOUE Djeneba Sage femme (CM Nouna) Mme TRAORE Rita AA (CM Nouna) Mme DA KUYO Tuendaba AA (CSPS Nian) Alidou Touré, AIS ( CSPS Koro / Nouna) Neya Moumouni ICP ( CSPS Konakoira / Nouna) Hortense Sawadogo AA ( CSPS Kera / Dédougou) Iliassa Barry, AIS (CSPS Kera : Dédougou) Félicité Owona, AA ( CSPS Bondoukouy / Dédougou ) Amadou Tidiane Ouédraogo, AIS ( CSPS Bondoukouy / Dédougou ) Albert Banao, IB ( CSPS Bondoukouy / Dédougou )
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Tougan Dr MOYENGA Laurent MCD Tougan KAMBEIGA Asmaney Membre ECD MILOGO Etienne Responsible suivi Evaluation planification (ECD°)
Mme COMPAORE Zerbo ADBC « Action Plus »’ Mme ZERBO Marie-Léontine ADBC « Action Plus » KONE Noe ADBC « Action Plus »
Mme WANGRAWA Sage femme CHR Dédougou Ouattara Abdoulaye superviseur ADBC CMU Dédougou Mme TRAORE Claire Sage femme, responsable PF
Annexe 4 Liste des enquêteurs
1. Mme Ouedraogo Rosalie 2. M. Ilboudou Oumarou 3. M. Traoré Djibril 4. M. Ouattara Maya 5. Mme Koné Félicité 6. M. Youl Sorobéra 7. M. Somda N. Edmond 8. M. Tamini Didier 9. Mlle Diarra Oumou 10. Mme Keita Niodogo N. Elisabeth
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Annexe 5 Bibliographie
Alain SOME, 2002, Rapport annuel sur l’avancement du projet dans la région sanitaire du Sud-Oest, période de septembre 2001 à juillet 2002
Amadé Sawadogo; Pascal Ki : Evaluation de la stratégie de la Distibution à base communautaire des contraceptifs ise en oeuvre dans la ville de Tougan etdans l’aire sanitaire de Dio dans le district sanitaire de Tougan province du sourou. Projet Planification familial DGSP/GTZ, rapport provisoire, Nouna, septembre 2002.
Edmond Convolbo, 2001, faisabilité de la mise en place d’un programme de distribution a base communautaire des contraceptifs dans le district sanitaire de Batié
Dorothea Mezger; Dr.Ernest Dabiré; Pascaline Sebgo; Dr. Issaka Zongo, 1999: Contrôle d’avancement du projet Planification Familiale Burkina Faso. GTZ, Munich
ECD de Dédougou, 2001 : Rapport de l’évaluation de la DBC du 17 au 21 avril 2001, Dédougou,
Gabriele Hansch, 2000 : Femmes entre elles , étude sur les possibilités de renforcer le Planing familial dans la Province de la Kossi par la Distribution à Base Communautaire avec des Groupements Villageois Féminins. Rapport de recherche pour le District de Nouna
Guy E. Zoungrana, 2002 : Situation du projet Planification Familiale DGSP-GTZ dans la régrion sanitaire de la boucle du Mouhoun au 1er Semestre 2002. Etat d’avancement de la 2ème phase du 1er janvier au 1er juillet 2002
Guy E. Zoungrana; Alain Somé, Hildegard Schörry, 1999: Planification opérationnelle pour l’an 2000 au niveau des Districts Sanitaires des Régions de Dédougou et de Gaoua. Projet Planification familial DGSP/GTZ, Ouagadougou
Joanny Kaboré; Francois Tall; Inoussa Kaboré; Massata Nikièma, Placide Tapsoba; Ian Askew; Andy Fisher, 2000 : Evaluation de l’expérience de services à base communautaire au Bazèga, Ouagadougou
Justin Gnanou, 2001: Etude sur la faisabilité de la distribution à base communautaire ( DBC) des produits contraceptifs dans le district sanitaire de Diébougou. Rapport final, Diébougou
MS, Normes et standards en santé de la reproduction
MS, 1997 : Plan d'orientation stratégique en santé de la reproduction au Burkina Faso (1998-2002)
Parfait Komlan Edah 2001 Mission d'assistance technique en gestion logistique des produits contraceptifs au Burkina Faso, revue des besoins contraceptifs 2001-2003,
Yé Maurice, 2002 : Rapport d’auto évaluation du district sanitaire de Nouna dans le cadre du projet planification familiale
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ANNEXE 6 Résultats des enquêtes et synthèse des résultats de focus
Evaluation programme DBC Projet PF/DGSP/GTZ Décembre 2002 42 Synthèse sur la DBC (Diébougou )
Points forts Points faibles Recommandations • Les activités DBC sont menées autour du CSPS de • L'ICP n'est pas formé en PF en dehors de la • Formation de l'ICP en PF et insertion norplant Tiankoura, formation de base à l'école • Recyclage des ADBC axé sur le mode • Utilisation des mêmes outils (idéogramme) qu'à Dano • Manque d'offre de Norplant au niveau du CSPS d'utilisation des pilules pour l’enregistrement (adapté au niveau d’instruction pour les cas référés • Changer la philosophie de base du système des ABDC) • analphabétisme des agents qui limite d'approvisionnement en contraceptif en • les données sont enregistrées conformément à l’amélioration de la qualité de l’enregistrement responsabilisant les ADBC pour acheter les l’idéogramme, des informations, contraceptifs lors des tournées de • la supervision est régulière, et a permis de corriger • Le temps de formation des ADBC est court (3 réapprovisionnement certaines insuffisances dans l'enregistrement des données jours) entraînant une insuffisance de • Organiser des ateliers de mobilisation et de des ADBC, connaissances de certains agents sur le mode partage d'expérience entre ADBC • Les clients ont le choix selon le genre (ADBC femme et d'utilisation de la pilule, • Elaborer un document cadre décrivant les homme) • Peu de données disponibles sur la gestion des particularités de la stratégie mise en place à • Pilotage des activités par l'ECD et l'ICP suivant les aires références et contre références. Diébougou. de santé • Le système d'approvisionnement basé sur la • Rassembler toute la documentation dans un • Participation des ABDC à d'autres activités de santé fourniture des contraceptifs et collecte des fonds classeur pour archiver. par les superviseurs sans remise de la motivation est mal perçue par les ADBC • La supervision est perçue par les ADBC comme une tournée de décompte des contraceptifs vendus et de collecte des fonds plutôt qu'un moyen de renforcement des compétences • La documentation sur la stratégie en cours paraît limitée aux rapports de supervision et données statistiques (pas de document cadre, pas de rapport des autres activités tels que le recrutement, la formation)
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Batié
Points forts Points faibles Recommandations • Supervision régulière. • La marge bénéficiaire est faible pour les ADBC. • Recyclage des ADBC. • L’activité DBC est connue de la population • Absence d’un cadre de rencontre et d’échange • Organiser régulièrement une rencontre d’échange • L’approche genre est respectée dans le choix de régulier entre ADBC, AS et COCES. entre ADBC, AS et COGES l’ADBC. • Appui des AS aux ADBC pour la sensibilisation • Les outils de collecte sont adaptés. • Equipement des ADBC: Kit IEC/PF, cantine et sac pour la conservation des produits, vélos pour les déplacements.
Tougan
Points forts Points faibles Recommandations • Atouts de l’association « action plus » : expérience et • Quasi-inexistence de supervision. Redéfinir la stratégie et les agents à mettre en grande capacité de mobilisation des jeunes surtout. • Absence d’outils de suivi place • ADBC dynamiques et motivés • Absence de cadre de rencontre entre le District et • L’activité a suscité un grand enthousiasme de la part de l’Association. la population. • Mobilité des ADBC • Absence d’un système de motivation des ADBC « on ne fait rien sans rien » ( ADBC Tougan). • Problèmes structurels de l’Association ( départ de la plus part des membres du bureau ).
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Dédougou
Points forts Points faibles Recommandations • Les ADBC ont déjà une expérience avec les • Insuffisance des outils de travail : absence de kit IEC/PF pour la • Redéfinir ce qu’il est possible structures de santé. sensibilisation d’encadrer en matière de DBC en se • Les ADBC ont une plus grande autonomie de • Absence d’outils de collecte limitant aux localités avec potentiel et gestion de la DBC : approvisionnement, collecte • Taux d’abandon élevé. Plusieurs ADBC ne se sont pas qui n’ont pas d’autres alternatives de donnée et transmission des rapports. réapprovisionnés après la dotation initiale. • Elaborer les outils de collecte et les • Les ADBC ont un potentiel de maîtrise des • Péremption des produits mettre à la disposition des ADBC, outils de collecte ( ils sont presque tous • Quasi-inexistence de supervision de l’activité: inexistence de • Recycler les ADBC alphabétisés. statistique au niveau des CSPS • Mauvaise conservation des produits. A Bona (Safané), des insectes ont rongé les produits ( lofemenal et condoms) selon l’ADBC. • Paquet d’activités très lourd pour l’ADBC • Les ADBC ne connaissent pas le programme. Les activités citées systématiquement par les ADBC sont généralement: la vente de la chloroquine, l’aspirine et l’ORASEL. • Manque de confiance à la capacité technique de l’ADBC “ Il faut un agent bien formé ” (Focus homme, Bona) • “ Qui tu es par rapport à nous ... ” ( ADBC Bona) • Opposition des maris. • Existence de circuits de vente parallèle. • Rupture de stock au niveau du dépôt.
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Synthèse de la rencontre bilan sur la DBC (Dano )
Points forts Points faibles Recommandations • Toutes les activités de DBC ont été menées, • Résistance par rapport à l’utilisation des • Recyclage des ADBC axé sur : • mise en place d’un système d’enregistrement adapté condoms « le condom diminue le plaisir la conduite à tenir en cas d’aménorrhée, (idéogramme) au niveau d’instruction des ABDC sexuel », l’importance des examens gynécologiques, • les données sont enregistrées conformément à • manque de crédibilité dû à l’état de grossesse rôle de l’ADBC l’idéogramme, d’un agent, • alléger la procédure administrative de gestion des • les ADBC étendent leurs prestations à d’autres villages, • analphabétisme des agents qui limite stocks, • l’expérience a fait tâche d’huile et suscité une demande l’amélioration de la qualité de l’enregistrement • Organiser des ateliers de mobilisation et de de plus en plus élevée dans plusieurs village, des informations, partage d'expérience entre ADBC • la supervision est régulière, • absence de suppléance en cas d’empêchement de • organiser la prestation du Norplant en stratégie • la supervision a permis de corriger certaines l’ADBC, avancée insuffisances dans la prestation des ADBC, • insuffisance de connaissances de certains agents • mise en oeuvre d’une solidarité au sein du groupement sur la conduite à tenir en cas d’aménorrhée, afin d’assurer la continuité de prestations en cas • faible disponibilité de certains ADBC ( d’empêchement, maternité, voyage, décès) • l’aptitude personnelle de l’ADBC ( dynamisme, sens du • préjugés sur les ADBC contact, l’humour,) • Non-application des décisions de références au • La profession de l’ADBC ( dolotière) CM (44/58) pour crainte des examens • Prix des condoms moins cher par rapport au prix de gynécologiques, vente chez les autres distributeurs. • refus des responsables du groupement de signer • Demande importante de la part d'autres villages la caution pour le renouvellement du stock de MCM • Difficultés d'avoir un feed back après la référence
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Nouna
Points forts Points faibles Recommandations • Les activités DBC sont connues par la population. • Les supports de collecte sont lourds. • Recyclage des ADBC et superviseurs. • Les prestations des ADBC s’étendent aux villages • Perte de connaissance ( ovrette est utilisée pour les • Impliquer la structure de référence dans l’activité environnants. jeunes filles et lofemenal pour les femmes mariées). DBC : transmission de rapports, statistiques. • Les ADBC sont dynamiques et motivées. • Rupture de stock pour cause de péremption (lo • Alléger les supports de collecte. • L’intégration d’autres paquets d’activités. femenal). • Réorganiser le circuit d’approvisionnement. • La population soutien et encourage les ADBC. • La gestion des effets secondaires n’est pas efficiente. En “ Nous les aidons à faire leurs différents travaux. cas d’effet secondaire la première conduite de l’ADBC Nous cotisons souvent pour les aider à se est de dire à la femme de changer de méthode. déplacer ” ( Focus femmes, Cissé) • La référence n’est pas très opérationnelle “ Quand nos femmes vont trouver les ADBC et • La structure de référence n’est pas impliquée dans la qu’elles travaillent, elles leur donnent coup de DBC. main avant de prendre leurs produits ” ( Focus • Les données de la DBC ne sont pas transmises à la hommes, Cissé) structure de référence ( Au moment de l’évaluation ce • La supervision est régulière problème était partiellement réglé). • Les outils de collecte sont remplis. • Absence de coordination des activités des ADBC et • L’équipement ( cantines, badges), les supervisions ASC pouvant engendrer des conflits “ Au lieu d'œuvrer renforcent la crédibilité de l’ADBC. pour la même cause, on se combat ” ( AS Koro). • Système de motivation des ADBC
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ANNEXE 7 Synthèse statistique
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Figure 3 Taux d’emploi des contraceptifs dans la région sanitaire de Dédougou
Figure 4 Taux d’emploi des contraceptifs dans le région sanitaire de Gaoua
Figure 5 Evolution du taux d’emploi des contraceptifs au CM de Dano
Figure 6 Evolution du nombre de NC en soins curatifs au CM de Dano
Figure 7 Comparaison Couple Mois Protection (CMP) réalisés par les ADBC par district : année 2002
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