Antrag auf Übernahme der Schülerbeförderungskosten Passbild beifügen! gem. § 114 Abs. 2 SchulG für Schülerinnen und Schüler, die im Kreis Herzogtum wohnen Dieser Antrag ist nur mit einem aktuellen Passbild des Schülers/ der Schülerin gültig! Bitte heften Sie das Passbild Dieses Blatt ist für den Versand im Fensterumschlag vorbereitet. mit einer Büroklammer an diese Stelle und versehen Sie Antrag auf Ausstellung einer Schülerfahrkarte es auf der Rückseite mit dem An die Kreisverwaltung Namen des Kindes sowie der Fachdienst Regionalentwicklung und besuchten Schule! Verkehrsinfrastruktur - ÖPNV Barlachstraße 2 23909

Bitte füllen Sie diesen Antrag leserlich und in Druckbuchstaben (auch Umlaute) aus und senden ihn unterschrieben bis zum 31.05. an die o. g. Anschrift.

1) Angaben zum Schüler / zur Schülerin

Nachname T T M M J J J J Vorname Geburtsdatum

Straße und Hausnr.

PLZ Ort Diesem Antrag ist ein Nachweis über den derzeitigen Haupt- wohnsitz des Kindes beizufügen. Legen Sie bitte eine Kopie der Wohnortnr. (unbedingt auszufüllen! Siehe Seite 3) Meldebescheinigung Ihres zuständigen Einwohnermeldeamtes oder eine Kopie vom gültigen Kinderreisepass/Personalausweis bei. Schulnr. (unbedingt auszufüllen! Siehe Seite 4)

Der Schüler/ die Schülerin soll mit der Fahrkarte zu folgender Schule fahren können (vollständiger Name)

Schulart (z. B. Gemeinschaftsschule, Grundschule oder Gymnasium) Klassenstufe Klassenzusatz bei Fahrkartenbeginn (z. B. a,b)

Einstiegshaltestelle (genauer Name)

2) Angaben zum gesetzlichen Vertreter (AntragstellerIn)

Nachname

Vorname Anrede (Hr./Fr.)

Straße und Hausnr. (Anschrift für den Bescheidversand sowie für Nachfragen)

PLZ Ort

Telefon tagsüber (für Rückfragen) Telefon abends (für Rückfragen)

E-Mail Seite 1 von 2 3) Bestätigung der Schule

Anmeldebestätigung der Schule durch Schulstempel

T T M M J J J J erster Schultag Unterschrift der Schule

4) Anspruchsvoraussetzungen Eine Berechtigung für die Übernahme der Schülerbeförderungskosten haben nur Schülerinnen und Schüler öffentlicher Schulen der Klassen 1 bis 10, deren Schulweg (einfache Entfernung) zur nächstgelegenen Schule vom zentralen Punkt der Gemeinde mehr als 2 km (1. bis 4. Klasse) oder mehr als 4 km (5. bis 10. Klasse) beträgt und die nicht im Schulort wohnen. Wohnung im Sinne des Schulgesetzes ist die Wohnung einer Person nach § 13 Landesmeldegesetz, bei mehreren Wohnungen die Hauptwohnung nach § 14 Landesmeldegesetz. Wenn Ihr Kind eine andere als die für Sie nach Ihrem Wohnort nächstgelegene Schule der jeweiligen Schulart besuchen soll, kann eventuell ein zusätzlicher Kostenbeitrag fällig werden. Dieser Betrag wird Ihnen im Bescheid mitgeteilt. 5) Eigenbeteiligung Sie werden an den Kosten für die zugestandene Fahrkarte Ihres Kindes beteiligt. Die Höhe des Betrages richtet sich nach der Art der zugestandenen Fahrkarte und der besuchten Klassenstufe Ihres Kindes. Der genaue Betrag wird Ihnen im Bescheid mitgeteilt. Ich weise schon jetzt darauf hin, dass die Fahrkarte an Ihr Kind erst ausgegeben werden kann, wenn der Eigenanteil an die Kreiskasse gezahlt wurde. 6) Wichtige Hinweise Wir machen ausdrücklich darauf aufmerksam, dass bei jedem Schulwechsel, Abgang von der Schule und Wohnungswechsel unverzüglich - innerhalb von 3 Werktagen - eine Benachrichtigung bei gleichzeitiger Rückgabe der Fahrkarte an die Kreisverwaltung erfolgen muss. Andernfalls ist die Kreisverwaltung gehalten, die entstehenden Überzahlungen von Ihnen zurückzufordern. Wir machen ausdrücklich darauf aufmerksam, dass bei jedem Schulwechsel, Abgang von der Schule und Wohnungswechsel unverzüglich - innerhalb von 5 Werktagen - eine Benachrichtigung bei gleichzeitiger Rückgabe der Fahrkarte an die Kreisverwaltung erfolgen muss. Andernfalls ist die Kreisverwaltung gehalten, die entstehenden Überzahlungen von Ihnen zurückzufordern. Die Namen und Adressen von Ihnen und Ihren Kindern werden uns gem. § 30 Abs. 3 Schulgesetz von den Schulen auf Anfrage übermittelt. Die Datenverarbeitung durch die Kreisverwaltung richtet sich nach § 12 der Schülerbeförderungssatzung. Die von Ihnen im Antrag angegebenen personenbezogenen Daten werden den jeweiligen Verkehrsunternehmen zum Zweck der Ausstellung der Schülerfahrkarte übermittelt. Bei Schülerinnen und Schülern ohne deutsche Staatsangehörigkeit erklärt sich die unterzeichnende Person einverstanden, dass der Fd Regionalentwicklung u. Verkehrsinfrastruktur des Kreises Hzgt. Lauenburg bei der zuständigen Ausländerbehörde die Gültigkeitsdauer des Aufenthaltsrechtes einholt. Nach § 12 Abs. 2 LDSG kann das Einverständnis verweigert oder mit Wirkung für die Zukunft jederzeit und ohne Angaben von Gründen widerrufen werden. 7) Angaben zu weiteren antragsberechtigten Geschwisterkindern T T M M J J Vorname (nur abweichenden Nachnamen) Geburtsdatum Schule Klasse Zusatz

T T M M J J Vorname (nur abweichenden Nachnamen) Geburtsdatum Schule Klasse Zusatz

T T M M J J Vorname (nur abweichenden Nachnamen) Geburtsdatum Schule Klasse Zusatz

T T M M J J Vorname (nur abweichenden Nachnamen) Geburtsdatum Schule Klasse Zusatz

T T M M J J Vorname (nur abweichenden Nachnamen) Geburtsdatum Schule Klasse Zusatz 8) Allgemeine Hinweise Bitte zutreffendes ankreuzen: Der Antrag wird gestellt als: Neuantrag (wg. Ein-/Umschulung, Herzug) wegen Umzug/Schulwechsel innerhalb des Kreises 9) Checkliste für die Antragsteller Sind alle notwendigen Unterlagen diesem Antrag beigefügt? Ein Passbild liegt bei. Der Schulstempel wurde eingeholt. Die Kopie der Meldebescheinigung bzw. des Kinderreisepasses/Personalausweises liegt bei. ggf. der Zuweisungsbescheid des Schulamtes

Der Antrag kann erst bearbeitet werden, wenn alle erforderlichen Unterlagen eingereicht wurden.

Ort, Datum Unterschrift des/r Antragstellers/in Seite 2 von 2 Wohnortnummern: Seite 3 Wohnort: Nr. Wohnort: Nr. 201 273 Alt-Mölln 202 Köthel 274 Aumühle 203 Kronsforde (HL) 359 Bäk 204 Kröppelsh.-Fahrend. OT Fahrendorf 355 Bälau 205 Kröppelsh.-Fahrend. OT Kröppelshagen 275 Basedow 206 Krukow 276 207 277 208 Krummesse (HL) 358 209 Krüzen 278 Berkenthin OT Kählstorf 354 Kuddewörde 279 210 Kuddewörde (Einstieg Grande) 436 211 Kühsen 280 Börnsen 212 Kulpin 281 Börnsen OT Neu-Börnsen 213 282 214 283 215 284 Bröthen 216 Lankau OT Anker 285 217 Lankau OT Neu-Lankau 286 218 287 Büchen 219 Lauenburg/Elbe 288 Büchen OT Büchen-Dorf 220 289 Buchholz 221 290 222 Lüchow 291 223 Lütau 292 224 293 225 Möhnsen 294 Düchelsdorf 226 Mölln 295 227 Mühlenrade 296 228 Müssen 297 Elmenhorst 229 Müssen OT Louisenhof 364 Elmenhorst OT Lanken 360 Mustin 298 230 Niendorf b. Berkenthin 299 Escheburg OT Voßmoor 356 Niendorf/St. 300 231 301 232 302 233 Panten OT Hammer 303 234 Panten OT Mannhagen 304 Geesthacht OT Grünhof 235 305 Geesthacht OT Tesperhude/Krümmel 362 306 236 Ratzeburg 307 Göldenitz 237 308 Göttin 238 Römnitz 309 Gr. Boden 239 310 Gr. Disnack 240 Rondeshagen OT Gr. Weeden 350 Gr. Grönau 241 Roseburg 311 Gr. Pampau 242 312 Gr. Sarau 243 Salem 313 Gr. Sarau OT Holstendorf 244 Salem OT Dargow 349 Gr. Sarau OT Hornstorf/Tüschenbek 357 314 Gr. Sarau OT Klein Sarau 351 315 Gr. Schenkenberg 245 316 Gr. Schenkenberg (Einstieg Kl. Schenkenberg) 437 317 Grabau 246 Schönberg 318 247 Schönberg (Einstieg Dwerkaten) 438 248 OT Gr. Schretstaken 319 Grove 249 Schretstaken OT Kl. Schretstaken 320 250 321 Gudow OT Kehrsen 251 Schürensöhlen 322 Gudow OT Segrahn 353 Schürensöhlen (Einstieg Westerau) 439 Gudow OT Sophiental 252 323 Gülzow 253 Seedorf 324 Gülzow OT Neu Gülzow 361 Seedorf OT Gr. Zecher 325 254 Siebenbäumen 326 255 327 256 328 Harmsdorf 257 329 258 Steinhorst 330 259 331 260 Sterley OT Kogel 332 261 Sterley OT Neu Sterley 333 Horst OT Alt Horst 363 Stubben 334 Horst OT Neu Horst 262 335 263 Tramm 336 264 337 265 338 266 Wentorf A.S. 339 Kittlitz 267 Wentorf A.S. OT Bullenhorst 340 Kl. Pampau 268 Wentorf b. HH 341 Kl. Zecher 269 342 Kl. Zecher OT Hakendorf 348 343 270 344 Klempau OT Klempau Siedlung 352 Woltersdorf 345 271 Worth 346 272 Ziethen 347 Schulnummern: Seite 4 Schulen im Kreis : Schulnr. Schulen in Lübeck: Schulnr. Aumühle - Grundschule - Fürstin-Ann-Mari-von-Bismarck 164 Lübeck - Förderzentrum (Kl. 5-10) - Berend-Schröder 179 Berkenthin - Gemeinschaftsschule - Stecknitz 112 Lübeck - Förderzentrum (Kl. 5-10) - Matthias-Leithoff 196 Berkenthin - Grundschule - Stecknitz 117 Lübeck - Gemeinschaftsschule - Baltic 7 Börnsen - Grundschule - Dalbek 81 Lübeck - Gemeinschaftsschule - Emanuel-Geibel 171 Breitenfelde - Grundschule 107 Lübeck - Gemeinschaftsschule - Geschwister-Prenski 8 Büchen - Gemeinschaftsschule 97 Lübeck - Gemeinschaftsschule - Holstentor 13 Büchen - Grundschule 109 Lübeck - Gemeinschaftsschule - St. Jürgen (Mönkhofer Weg) 177 Siebeneichen - Grundschule 143 Lübeck - Gemeinschaftsschule - St. Jürgen (Kalkbrennerstraße) 170 Dassendorf - Grundschule - Alfried-Otto 82 Lübeck - Gemeinschaftsschule - Heinrich-Mann 147 Escheburg - Grundschule - Grüppental 83 Lübeck - Gemeinschaftsschule - Julius-Leber 172 Geesthacht - Förderzentrum (Kl. 5-10) 185 Lübeck - Gemeinschaftsschule - Willy-Brandt 192 Geesthacht - Gemeinschaftsschule - Alfred-Nobel 191 Lübeck - Grundschule - Grönauer Baum 2 Geesthacht - Gemeinschaftsschule - Bertha-von-Suttner 111 Lübeck - Grundschule - Kahlhorst 6 Geesthacht - Grundschule - Buntenskamp 84 Lübeck - Grundschule - St. Jürgen (Mönkhofer Weg) 4 Geesthacht - Grundschule - Bertha-von-Suttner 86 Lübeck - Grundschule - Moisling 9 Geesthacht - Grundschule - Silberberg 88 Lübeck - Grundschule - Niederbüssau 70 Geesthacht - Grundschule - Waldschule 89 Lübeck - Gymnasium - Carl-Jacob-Burckhardt 17 Geesthacht - Gymnasium - Otto-Hahn 135 Lübeck - Gymnasium - Ernestinen 18 Groß Grönau - Grundschule - Waldschule 110 Lübeck - Gymnasium - Johanneum 19 Krummesse - Gemeinschaftsschule - Stecknitz 144 Lübeck - Gymnasium - Katharineum 20 Krummesse - Grundschule - Stecknitz 106 Lübeck - Gymnasium - Oberschule zum Dom 21 Kuddewörde - Grundschule 113 Lübeck - Gymnasium - Thomas-Mann 22 Lauenburg - Gemeinschaftsschule - Albinus 93 Lübeck - Reg.schule - A.-Siemsen/J.-Kepler (Am Ährenfeld - Klasse 7-10) 178 Lauenburg - Grundschule - Weingarten 92 Lübeck - Gem.schule - An der (Dieselstraße - Klasse 5) 161 Lütau - Grundschule 94 Lübeck - Gem.schule - An der Wakenitz (Am Ährenfeld - Klasse 6) 199 Mölln - Förderzentrum (Kl. 5-10) - Astrid-Lindgren 186 Mölln - Gemeinschaftsschule 165 Schulen im Kreis Stormarn: Schulnr. Mölln - Grundschule - Tanneck 115 Ahrensburg - Gemeinschaftsschule - Am Heimgarten 152 Mölln - Grundschule - Till-Eulenspiegel 116 Ahrensburg - Gemeinschaftsschule - Selma-Lagerlöf 193 Mölln - Gymnasium - Marion-Dönhoff 136 Ahrensburg - Gymnasium - Eric-Kandel 45 Müssen - Grundschule 98 Ahrensburg - Gymnasium - Stormarnschule 40 Nusse - Grundschule 124 Bad Oldesloe - Gemeinschaftsschule - Ida-Ehre 194 Ratzeburg - Förderzentrum (Kl. 1-4) - Pestalozzi 133 Bad Oldesloe - Gemeinschaftsschule - Am Masurenweg 149 Ratzeburg - Förderzentrum (Kl. 5-10) - Pestalozzi 187 Bad Oldesloe - Gemeinschaftsschule - Theodor-Storm 150 Ratzeburg - Gemeinschaftsschule 166 Bad Oldesloe - Grundschule - Klaus-Groth 198 Ratzeburg - Grundschule - St. Georgsberg 118 Bad Oldesloe - Grundschule - Am Masurenweg 37 Ratzeburg - Grundschule - Vorstadt 120 Bad Oldesloe - Grundschule - Stadtschule 162 Ratzeburg - Gymnasium - Lbg. Gelehrtenschule 137 Bad Oldesloe - Gymnasium - Theodor-Mommsen 42 Sandesneben - Gemeinschaftsschule 141 Bargteheide - Gemeinschaftsschule - Anne-Frank 28 Sandesneben - Grundschule 142 Bargteheide - Gemeinschaftsschule - Dietrich-Bonhoeffer 151 Schwarzenbek - Gemeinschaftsschule 167 Bargteheide - Grundschule - Johannes-Gutenberg 58 Schwarzenbek - Grundschule 99 Bargteheide - Gymnasium - Eckhorst 47 Schwarzenbek - Grundschule - Nordost 101 Bargteheide - Gymnasium - Kopernikus 44 Schwarzenbek - Gymnasium - Europaschule 138 Barsbüttel - Gemeinschaftsschule - Erich-Kästner (Klasse 5-9) 195 Schwarzenbek - Regionalschule - Nordost (Klasse 9-10) 168 Barsbüttel - Gesamtschule - Erich-Kästner (Klasse 10) 52 Sterley - Grundschule 122 Barsbüttel - Grundschule 90 Wentorf - Gemeinschaftsschule (Klasse 5-6) 123 Glinde - Förderzentrum (Kl. 5-10) - Wilhelm-Busch 76 Wentorf - Grundschule 103 Glinde - Gemeinschaftsschule - Sönke-Nissen 173 Wentorf - Gymnasium 139 Glinde - Gemeinschaftsschule - Wiesenfeld 29 Wentorf - Regionalschule (Klasse 7-10) 95 Glinde - Gymnasium 46 Wohltorf - Grundschule 105 Grönwohld - Grundschule 53 Großhansdorf - Gemeinschaftsschule - Friedrich-Junge 174 Schulen in Hamburg: Schulnr. Großhansdorf - Gymnasium - Emil-von-Behring 41 Hamburg - Stadtteilschule - Bergedorf 78 Lütjensee - Grundschule 176 Hamburg - Stadtteilschule - Erich-Kästner 163 Mollhagen - Grundschule 71 Hamburg - Stadtteilschule - Lohbrügge 80 Reinbek - Förderzentrum (Kl. 5-10) - Amalie-Sieveking 182 Hamburg - Stadtteilschule - Mümmelmannsberg 79 Reinbek - Gemeinschaftsschule - Mühlenredder 175 Hamburg - Grundschule - Leuschnerstraße 69 Reinbek - Grundschule - Mühlenredder 54 Hamburg - Grundschule - Mendelstraße 75 Reinbek - Gymnasium - Sachsenwaldschule 43 Hamburg - Gymnasium - Bornbrook 74 Reinfeld - Förderzentrum (Kl. 1-4) - Erich-Kästner 62 Hamburg - Gymnasium - Hansa 67 Reinfeld - Förderzentrum (Kl. 5-10) - Erich-Kästner 183 Hamburg - Gymnasium - Klosterschule 73 Reinfeld - Gemeinschaftsschule - Immanuel-Kant 197 Hamburg - Gymnasium - Lohbrügge 72 Reinfeld - Grundschule - Matthias-Claudius 30 Hamburg - Gymnasium - Luisen 68 Trittau - Förderzentrum (Kl. 5-10) - Campe 180 Hamburg - Stadtteilschule - Richard-Linde-Weg 77 Trittau - Gemeinschaftsschule - Hahnheide 148 Trittau - Grundschule - Mühlau 32 Schulen in Kreis Lüneburg: Schulnr. Trittau - Gymnasium 35 Lüneburg - Gymnasium - Johanneum 600 Scharnebeck - Gymnasium - Bernhard-Riemann 601 Scharnebeck - Hauptschule 602 Scharnebeck - Realschule 603