Ética Y Muerte Digna: Historia De Una

Ética y Muerte Digna Historia de una Ley Ethics and Death with Dignity History of a Law

Ética y Muerte Digna HISTORIA DE UNA LEY

Ethics and Death with Dignity THE STORY OF A LEGAL PROCESS

EL PROCESO DE REGULACIÓN JURÍDICA DE LA ATENCIÓN SANITARIA AL FINAL DE LA VIDA EN ANDALUCÍA (ESPAÑA)

CREATING A LEGAL FRAMEWORK FOR END-OF LIFE HEALTHCARE IN ANDALUSIA (SPAIN)

Sevilla, 2012 ÉTICA y muerte digna, historia de una ley = Ethics and death with dignity, the story of a legal process : El proceso de regulación jurídica de la atención sanitaria al final de la vida en Andalucía (España) = Creating a legal framework for end-of life healthcare in Andalusia (Spain) / coordinación, Pablo Simón Lorda ; autores, Pablo Simón Lorda ... [et al.]. – Sevilla : Consejería de Salud, 2012 177 p. : il. col. ; 20 cm Texto paralelo en castellano e inglés. -- Contiene la Ley 2/2010, de 8 de abril, de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de la muerte 1. Andalucía. Ley de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de la muerte, 2010 2. Derecho a morir-Legislación y jurisprudencia 3. Bioética 4. Legislación sanitaria-Andalucía I. Simón Lorda, Pablo II. Andalucía. Consejería de Salud W 85.5

Ética y muerte Digna HISTORIA DE UNA LEY Ethics and Death with Dignity HISTORY OF A LAW

EL PROCESO DE REGULACIÓN JURÍDICA DE LA ATENCIÓN SANITARIA AL FINAL DE LA VIDA EN ANDALUCÍA (ESPAÑA) CREATING A LEGAL FRAMEWORK FOR END-OF LIFE HEALTHCARE IN ANDALUSIA (SPAIN)

Coordinación/ Coordination: Pablo Simón Lorda Autores/Authors: Pablo Simón Lorda. Natalia Puente Serrano. Rafael Carretero Guerra. Francisco Oliva Blázquez. Francisco Javier García León. Rafael Cía Ramos. Concepción Padilla Marín. Cecilia Gómez-Salvago Sánchez Este proyecto ha sido financiado a cargo de los fondos para las estrategias 2011 del Ministerio Sanidad, Política Social e Igualdad que fueron aprobados en el CISNS de fecha 2 de junio de 2011, como apoyo a la implementación a la Estrategia de Cuidados Paliativos.

Edita/Edited by: Junta de Andalucía. Consejería de Salud Depósito legal/Legal Deposit: SE-712-2012 Impresión: Coria Gráfica, S.L. Producción y Diseño Gráfico: Production and Graphical Design:

ÍNDICE / SUMMARY

HISTORIA DE UNA LEY / THE HISTORY OF A LEGAL PROCESS......

Los Antecedentes / Background ......

Los Retos / The Challenges ......

El Proceso / The Process ......

Las Críticas / Criticism of the Law ......

El Resultado / The Result ......

El Futuro / The Future ......

Ley 2/2010, de 8 de abril, de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de la muerte / LAW 2/2010, DATED 8TH APRIL, ON PERSONAL RIGHTS AND GUARANTEES TO DIE IN DIGNITY ......

BIBLIOGRAFÍA / BIBLIOGRAPHY......

6 HISTORIA DE UNA LEY / THE HISTORY OF A LEGAL PROCESS...... pág 9

Los Antecedentes / Background ...... pág 13

Los Retos / The Challenges ...... pág 33

El Proceso / The Process ...... pág 43

Las Críticas / Criticism of the Law ...... pág 65

El Resultado / The Result ...... pág 85

El Futuro / The Future ...... pág 107

Ley 2/2010, de 8 de abril, de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de la muerte / LAW 2/2010, DATED 8TH APRIL, ON PERSONAL RIGHTS AND GUARANTEES TO DIE IN DIGNITY ...... pág 111

BIBLIOGRAFÍA / BIBLIOGRAPHY...... pág 171

HISTORIA DE UNA LEY

THE STORY OF A LEGAL PROCESS 10 a atención sanitaria al final de nd-of-life healthcare in any part of Lla vida en cualquier lugar del mundo está theE world is always rife with ethical conflicts siempre atravesada por multitud de conflic- and legal challenges. In this matter, the opi- tos éticos y jurídicos. En este terreno, las opinions and preferences of patients, family niones y preferencias de los pacientes, sus members, healthcare professionals, society familias, los profesionales sanitarios, la socie- as a whole and politicians may differ or di- dad en general o la clase política pueden verge entirely1. Nevertheless, death comes ser muy diferentes, incluso totalmente di- to all eventually; it is part of human life itself. vergentes 1. Sin embargo, la muerte es una The fact remains that we will all die. There- realidad humana que a todos alcanza, es fore, it is natural for all societies to seek the una parte más de la misma vida humana. necessary consensus for guaranteeing that Lo cierto es que todos habremos de morir. individuals can live, and die, in a way befit- Por tanto parece necesario que las socieda- ting their nature, i.e., humanely and with full des busquen los consensos necesarios para dignity. This article tells the story of how the garantizar que las personas vivan y, por tan- citizens of Andalusia, in the south of Spain, to, mueran como les corresponde, con hu- reached this majority consensus during the manidad, con plena dignidad. Este artículo process of drafting and approving a law cuenta la historia de la forma en que la so- regulating this issue: Law 2/2010, of 8 April, ciedad andaluza, en la parte sur de España, on personal rights and guarantees to die in logró dicho consenso mayoritario durante el dignity 2. proceso de elaboración y aprobación de una Ley sobre esta materia: la Ley 2/2010, de 8 de Abril, de derechos y garantías de la dignidad de las personas en el proceso de la muerte 2.

1. LOS ANTECEDENTES BACKGROUND 14 15 A unque es cierto que el debate hile the issue of how best to care sobre la forma adecuada de atender a los Wfor patients during their end-of-life process is pacientes que están en el proceso final de as old as medical science itself, the current su vida es tan antiguo como la Medicina mis- debate started to take shape, in Western so- ma, no lo es menos que la forma actual del ciety at least, in the mid-70s 3. Among the debate, al menos en las sociedades occi- many factors contributing to this pheno- dentales, comienza a dibujarse a mediados menon, two are particularly relevant. One de los años 703. De entre los muchos factores is the extent to which medical technology que seguramente pueden ayudar a explicar had developed by then, changing in a way este fenómeno hay dos especialmente re- hitherto unseen the prognosis of many di- levantes. Uno es el enorme grado de desa- seases that only a few years previously had rrollo que para entonces había ya adquirido la tecnología médica, modificando de una been considered inevitably fatal. The other manera nunca antes vista el pronóstico de is the growing awareness of individuals of muchas enfermedades que hacía sólo unos their right to control their own health, their pocos años eran consideradas irremediable- own body. This was simply the consequence mente mortales. El otro es la progresiva toma of the natural process of carrying civil and de conciencia de los ciudadanos de su liber- political liberties over into the field of health- tad para gestionar su propia salud, su propio care. Together, these factors undoubtedly cuerpo, lo cual no es sino una consecuencia gave rise to many things, among them, the del aterrizaje natural de las libertades civiles field of bioethics 4. y políticas en el campo de la salud. De la conjunción de ambos factores nacieron sin duda muchas cosas, entre ellas, la disciplina de la Bioética4.

14 15 Los cuarenta años de dictadura fran- Forty years of dictatorship under General quista hicieron que este proceso llegara a Franco meant that this process was initiated España con más retraso que a otros países in Spain somewhat later than in other Euro- del entorno europeo5. Hubo que esperar, pean countries5. The country had to wait first primero a la Constitución Española de 1978, for the enactment of the Spanish Constitu- que dio carta de naturaleza a los derechos tion of 1978, that ratified the fundamental fundamentales de la ciudadanía españo- rights of Spanish citizens, and second, for la, y luego a la Ley General de Sanidad de the General Health Law of 1986, that paved 1986, que abrió la puerta a los derechos de the way for establishing patients’ rights in the los pacientes dentro del sistema sanitario6. Spanish healthcare system 6.

España es una monarquía parlamentaria Spain is a parliamentary monarchy cu- configurada actualmente como un estado rrently organised as a quasi-federal state. cuasi-federal. La Constitución de 1978 con- The Constitution of 1978 enshrined a system sagró un modelo de estado basado en una of government based on dividing the coun- distribución territorial de 17 Comunidades try into 17 autonomous communities and 2 Autónomas y 2 ciudades autónomas (Ceuta autonomous cities (Ceuta and Melilla, situa- y Melilla, ubicadas en el norte del continen- ted in the north of the African continent). te africano). Las Comunidades Autónomas The autonomous communities were given tienen un elevado grado de competencias wide-ranging powers delegated by the delegadas por el Gobierno central. central government.

Andalucía, con una población actual Andalusia, with a current population of de unos 8,4 millones de habitantes (18% de around 8.4 million (18% of the total popula- la población total de España en 2010), está tion of Spain in 2010), is divided into 8 pro- dividida en 8 provincias (Almería, Cádiz, Cór- vinces (Almeria, Cadiz, Cordoba, Granada, doba, Granada, Huelva, Jaén, Málaga y Huelva, Jaen, Malaga and Seville). The re- Sevilla). Adquirió su definitivo estatus político gion acquired its current political status in

16 17 cuando en 1981 aprobó su primer Estatuto 1981 with the approval of its first Statute of de Autonomía, una norma que puede ser Autonomy, which can be considered equi- considerada equivalente a una “constitu- valent to a “regional constitution”. Three ción regional”. Sólo tres años después, en years later, in 1984, it was granted authority 1984, asumió las competencias en Sanidad over healthcare, and two years following y, dos más tarde, en 1986, creó el Servicio that, in 1986, the Andalusian Health Service Andaluz de Salud (SAS). Este Servicio es la or- (AHS) was created. This public organisation ganización pública que desde entonces en- has since then been in charge of practically globa prácticamente toda la prestación de all public healthcare services in Andalusia. la asistencia sanitaria pública en Andalucía. However, it was not until 1998 that a patients’ Pero no fue hasta 1998 cuando, en la Ley de service charter was included in the Health- Salud 7, incorporó una carta de derechos de care Law 7. Before this, patients’ rights in An- los pacientes. Hasta entonces el marco de dalusia stemmed from the General Health derechos de los pacientes andaluces prove- Law passed by the central government in nía de la Ley General de Sanidad estatal de 1986. We shall now examine how this rights 1986. Veamos ahora cómo todo este marco framework has been applied to end-of-life de derechos se ha aplicado al ámbito del healthcare. final de la vida.

1995: EUTHANASIA AND ITS MISINTERPRETATIONS AÑO 1995: LA EUTANASIA Y SUS CONFUSIONES The debate surrounding patients and En España, el debate en torno a los dere- their end-of-life rights was sparked off at the chos de los pacientes en relación con el final start of 1995, when two extremely significant de la vida tiene su momento más claro de events took place. The first of these was the inicio en 1995. En ese año se produjeron dos law courts’ rejection of the request made by Ramón Sampedro to allow his doctor acontecimientos enormemente importantes. to administer him drugs that would put an El primero fue que los jueces rechazaron la

16 17 petición del ciudadano Ramón Sampedro end to his life. Ramón Sampedro had been de que se permitiera a su médico suministrarle quadriplegic for 25 years as the result of a unos medicamentos para producirle la muer- fractured cervical vertebra suffered during te. Ramón Sampedro era un paciente tetra- an accident. He started his private crusade pléjico desde los 25 años por un accidente to be allowed to die in 1993. His request was que le produjo una fractura de una vértebra refused on the grounds that, although no obligation to live existed, this did not imply cervical. Sampedro inició su particular lucha a right to die that would oblige others, the porque se le permitiera voluntariamente morir State, to take action to respect such a right. en 1993. Su petición fue rechazada alegando que, aunque no hubiera un deber de vivir, de In addition, and this was the second im- ahí no se deducía que existiera un derecho a portant event of the year, article 143 pa- morir que obligara positivamente a otros, al ragraph 4 of the new Spanish Penal Code of Estado, a actuar para respetarlo. 1995 defined a form of crime that precluded the possibility of someone helping Ramón Y es que además –y este es el segundo Sampedro without being liable to criminal acontecimiento importante del año- el nue- prosecution. The paragraph reads as follows: vo Código Penal español de1995 incluía una definición de un tipo de delito en su artículo “Any person causing or actively coope- 143 párrafo 4, que excluía la posibilidad de rating in actions needed for procuring the que alguien ayudara a Ramón Sampedro sin death of a person or directly leading to their incurrir en responsabilidad penal. Este párra- death, following the express, serious and firm fo dice lo siguiente: request of said individual, in the case of the victim of a serious disease that will necessarily “El que causare o cooperare activamente lead to their death, or that causes acute and con actos necesarios y directos a la muerte de permanent suffering that is hard to bear, shall otro, por la petición expresa, seria e inequívo- be receive a punishment one or two degrees ca de éste, en el caso de que la víctima su- lower that those described in numbers 2 and friera una enfermedad grave que conduciría 3 of this article.” necesariamente a su muerte, o que produjera

18 19 graves padecimientos permanentes y difíciles According to the Penal Code (PC), these de soportar, será castigado con la pena infe- actions constitute a special form of homici- rior en uno o dos grados a las señaladas en los de that implies a unique way of assisting in números 2 y 3 de este artículo.” the freely chosen and voluntary suicide of another person under particular circumstan- Para el Código penal (CP), estas actua- ces. Since 1995 this article of the PC has only ciones serían una forma especial de homici- been applied in Spain once, in a judgement dio que implica un modo singular de partici- passed down in 2009 in a case concerning pación en el suicidio libre y voluntario de otra events that had taken place in 2005: a doc- persona en unas circunstancias determina- tor ended the life of a terminally ill patient, at das. Desde 1995 y hasta la fecha este artí- culo del CP sólo ha sido aplicado en España their request, by injecting them with potas- 8 en una ocasión, en una Sentencia de 2009 sium chloride . que juzgaba hechos sucedidos en 2005: un médico puso fin a la vida de una paciente In any event, the use of adjectives such terminal a petición de esta inyectándole clo- as “actively” and “directly” and of the phra- ruro potásico8. se “following the express, serious and firm request of said individual” would seem to En cualquier caso, el uso de los adjetivos suggest that what is being classified here “activamente” y “directo” y de la expresión is exclusively so-called “active, direct and “por la petición expresa, seria e inequívoca voluntary euthanasia”, i.e., what we now de éste” hace que parezca que lo que se call simply euthanasia. The article makes tipifica es exclusivamente la llamada “euta- no mention of “passive” (limitation of the- nasia activa, directa y voluntaria”, o sea, lo rapeutic effort) or “indirect” (palliative se- que ahora conocemos como eutanasia sin dation) euthanasia; these would therefore más adjetivos. El artículo no hace referencia fall outside this classification and would not alguna a la “pasiva” (limitación del esfuerzo terapéutico) ni a la “indirecta” (sedación be unlawful. This opened the floodgates in paliativa), que quedarían como actuacio- Spain for 15 years of debate on whether this nes no tipificadas y por tanto no punibles. interpretation of the PC is correct or not. The

18 19 Pues bien, a lo que vamos a asistir en los 15 controversy, moreover, was not merely theo- años siguientes en España es a la discusión retical or academic, but had real and signi- acerca de si esta interpretación del CP es o ficant consequences, namely, an overwhel- no la correcta. Esta polémica no era tan sólo ming sense of legal uncertainty in some teórica o académica, tenía consecuencias groups of healthcare professionals, particu- reales muy importantes. En concreto, produ- larly intensivists and palliative care specialists cía una enorme sensación de inseguridad who have always practised limitation of the- jurídica en algunos grupos de profesiona- rapeutic effort and palliative sedation. For les sanitarios, especialmente intensivistas y years the debate was artificially hemmed in paliativistas, que desde siempre han hecho by discourses on “active - passive”, “direct - limitación del esfuerzo terapéutico y seda- ción paliativa. Se trató de un debate que indirect”, “kill - let die”, “withhold - withdraw”, 9,10 quedó falsamente atrapado durante años and particularly “action - omission . por las disquisiciones entre “activa – pasiva”, “directa – indirecta”, “matar – dejar morir”, The story of Ramón Sampedro came to a “retirar - no iniciar” y, especialmente, “ac- tragic end. In the early hours of 12 January ción – omisión” 9 10. 1998 he committed suicide by taking cyani- de, helped by an anonymous collaborator. La historia de Ramón Sampedro acabó Criminal proceedings were brought against trágicamente. En la madrugada del 12 de the person, or persons, who helped him die. enero de 1998 se suicidó ingiriendo cianuro, However, the case was dismissed through contando con una ayuda anónima. Un pro- lack of evidence. Ramón Sampedro recor- ceso penal fue abierto en contra de quien o ded a video of his death and had it sent to quienes le auxiliaron a morir. Sin embargo, el the television media. Public broadcast of caso fue sobreseído, por no encontrarse per- the video had enormous national and in- sona responsable. Ramón Sampedro grabó ternational impact, and sparked extensive su muerte en video, e hizo llegar la cinta a los medios televisivos. Su difusión pública causó debate. And this is the most important ele- un enorme impacto nacional e internacio- ment in the case: for the first time the debate nal y un gran debate. Y esto es lo más im- on the rights of individuals in relation to their portante: por primera vez el debate sobre los

20 21 derechos de la ciudadanía en relación con own death transcended specialised legal, su muerte trascendió los foros especializados theological, bioethical and medical forums de los juristas, teólogos, bioeticistas y profe- to become a real public debate in which sionales sanitarios para constituirse en autén- the pivotal role played by the media in such tico debate social, donde quedó demostra- issues, however ambiguous, was clearly de- do el importantísimo papel que juegan los monstrated 11. Following this, in 2004, the medios de comunicación en estas materias, flames of the so-called “death with dignity” con sus luces y oscuridades11. Posteriormen- controversy in Spain were fanned back to te, ya en el año 2004, la polémica sobre la life with Alejandro Amenábar’s film “The Sea llamada “muerte digna” en España se rea- Inside”, a beautiful and touching portrayal vivó intensamente en España con la pelícu- of the story of Ramón Sampedro that won la de Alejandro Amenábar, “Mar Adentro”, que relataba de forma bella y sensible la his- the Oscar for best foreign film that year. toria de Ramón Sampedro. Recibió el Oscar a la mejor película extranjera aquel año.

2005. Palliative sedation

After the death of Ramón Sampedro, Año 2005. La sedación paliativa debate on the subject in Spain lost mo- Después de la muerte de Ramón Sam- mentum. However, following the film on pedro el debate en España se atenuó va- his death in 2004, it was revived by a new rios años. Pero, tras la proyección de la pe- and controversial case. In 2002, the Spanish lícula sobre su vida en 2004, reverdeció con parliament had approved Law 41/2002, un nuevo caso polémico. En 2002 se había the basic law regulating patient autonomy aprobado en el Parlamento español, la Ley and rights and obligation regarding clinical 12 41/2002, de 14 de noviembre, básica regu- information and documents . This Law, in ladora de la autonomía del paciente y de turn stemmed from the need to introduce derechos y obligaciones en materia de in- the EU Council’s Convention for the Pro- formación y documentación clínica12. Esta

20 21 Ley era, a su vez, resultado de la necesidad tection of Human Rights and Dignity of the de aplicar el Convenio para la protección Human Being with regard to the Application de los derechos humanos y la dignidad del of Biology and Medicine into Spanish law 13. ser humano con respecto a las aplicaciones The new Law also intended to rectify the de la Biología y la Medicina del Consejo de shortcomings evident in the charter of rights Europa en nuestro marco legislativo13. La contained in article 10 of the General Health nueva Ley venía a subsanar además las in- Law of 1986. The Law basically made three suficiencias que la Carta de Derechos del significant contributions to the issue of dying artículo 10 de la Ley General de Sanidad with dignity: One, the pivotal notion of infor- de 1986 había mostrado. Con respecto a med consent and its repercussions on the la idea de muerte digna las aportaciones right to truth and to take part in decisions importantes de la Ley eran básicamente on, for example, palliative sedation (articles tres. Una, la propia idea central del consen- 4, 5, 8 and 9). Two, the firmness with which it timiento informado, con la repercusión que establishes the right to refuse treatment, or ello tiene en el derecho a la verdad y a la withdraw previously granted consent (arti- participación en la toma de decisiones, por cles 2.3, 2.4 and 8.5). Three, regulation of the ejemplo, en las de sedación paliativa (Arts decision to appoint a representative and of 4, 5, 8 y 9). Dos, la claridad con que esta- living wills, called “advanced directives” in blece el derecho a rechazar tratamientos o the law (articles 9 and 11). a retirar el consentimiento antes otorgado (Arts. 2.3, 2.4 y 8.5). Y tres, la regulación de Nevertheless, the application of this Law las decisiones de representación y de los to end-of-life decisions was to some people testamentos vitales, denominadas en la Ley not as clear-cut as it seemed. The shadow como “instrucciones previas” (Arts. 9 y 11). of the word “euthanasia”, its associated adjectives “active” and “passive”, coupled Sin embargo, la aplicación de esta Ley a with the ongoing “action/omission” contro- las decisiones al final de la vida no resultaba versy, haunted ensuing debates. In early para mucha gente tan clara y directa como 2005, an anonymous complaint was lodged

22 23 parecía. La sombra de la palabra “eutana- against the medical staff of the emergency sia”, sus adjetivos “activa” y “pasiva” y la services of the Severo Ochoa Hospital in Le- eterna polémica entre “acción” y “omisión” ganés (Madrid), accusing them of unlawfu- eran una constante en los debates. Así, a lly sedating terminally ill patients, i.e., of en- principios de 2005 una denuncia anónima gaging in “euthanasia”. This case caused acusaba a los médicos de urgencias del widespread social upheaval, and the sub- Hospital Severo Ochoa de Leganés (Madrid) sequent discussions and decisions taken by de practicar sedaciones a los enfermos ter- the Ministry of Health of the Madrid Region minales de forma irregular, de realizar “euta- were highly political and obstructed a more nasias”. El hecho produjo una gran conmo- level-headed analysis of the case. Scientific ción social. Posteriormente el debate y las associations unanimously supported good decisiones del Consejero de Sanidad de la palliative sedation practices and how they Comunidad de Madrid adquirieron fuertes differ from “euthanasia” 14. Both the Court connotaciones políticas que dificultaron una of the First Instance no. 7 of Leganes (Ma- reflexión más serena sobre lo sucedido. Las drid), in their judgement of 20 June 2007 dis- Sociedades Científicas expresaron su apoyo missing the case of the sedation practices unánime a la práctica correcta de la seda- in the Severo Ochoa Hospital, and the 21 ción paliativa y a su diferencia con la “euta- January 2008 ruling passed down the Pro- nasia”14. Tanto el Juzgado de Primera instan- vincial Higher Court of Madrid deciding the cia e Instrucción nº 7 de Leganés (Madrid), appeal lodged against the former judge- en su Auto de 20 de junio de 2007 de sobre- ment, ruled that the actions of the doctors seimiento de la causa de las sedaciones del were good practice and within the bounds Hospital Severo Ochoa, como el Auto de 21 of the law. There was no “euthanasia” or de enero de 2008 de la Audiencia Provincial negligence, only good clinical practice. In de Madrid, que resolvía la apelación que se the words of the first ruling, “the conduct [of formuló contra el anterior, dejaron estable- the doctors] does not fall within the scope cido que las actuaciones médicas fueron of articles 143 or 196 PC”. Nevertheless, the correctas, conformes a derecho. No hubo damage was done, and many professio-

22 23 ni “eutanasia”, ni negligencias, sólo buena nals, particularly palliative care specialists, práctica clínica. Y es que tal y como dice el remained unsure whether palliative seda- primer Auto, no “resulta típica la conducta tion was ethical and legally accepted, and (de los médicos) por vía de los artículos 143 o this was a serious outcome. In practice, it 196 CP”. Pero el daño estaba hecho y a mu- meant that many patients could be denied chos profesionales, especialmente de cui- this treatment purely due to legal uncertain- dados paliativos, les quedó la duda de si la ty on the part of the doctors. práctica de la sedación paliativa era ética y jurídicamente correcta. Esta era una consecuencia muy grave. En la práctica suponía que quizás muchos pacientes no pudieran 2006. Refusal of treatment acceder a dicho tratamiento, simplemente In the midst of the controversy on the por la sensación de inseguridad jurídica de palliative sedation in Leganes, two new ca- los profesionales. ses added more fuel to the debate. Jorge León, a 53-year old man left quadriplegic as the result of a domestic accident suffe- Año 2006. El rechazo de tratamientos red in 2000 and on mechanical ventilation, had been pleading for a year for a “friendly Cuando la polémica sobre la sedación hand” to help disconnect his ventilation and paliativa en Leganés todavía estaba en let him “die with dignity”. His doctors and marcha, dos nuevos casos dispararon de the Castile and Leon Autonomous Commu- nuevo el debate. Jorge León, un hombre nity healthcare authorities claimed that his de 53 años que, en el año 2000, a raíz de request amounted to “euthanasia”, and un accidente doméstico se había quedado “assisted suicide”, and was therefore illegal. tetrapléjico y dependiente de la ventilación Finally, on 4 May 2006, the “friendly hand” mecánica, llevaba un año pidiendo una eventually reached out to Jorge León and “mano amiga” que le ayudara a desconec- disconnected his ventilator. A police inves- tar su respirador y así “morir dignamente”.

24 25 Sus médicos y la administración sanitaria tigation was opened, but later closed de la Comunidad Autónoma de Castilla y through lack of evidence. León decían que su petición era una “eu- A few months later, on 18 October tanasia”, una “ayuda al suicidio” y, por tan- 2006, Inmaculada Echevarría, a patient in to, algo ilegal. Finalmente, el 4 de mayo de the San Rafael Hospital in Granada, in the 2006 esa “mano amiga” se acercó por fin a Autonomous Community of Andalusia, as- Jorge León y le desconectó. Se abrió una ked the hospital authorities for permission investigación policial que se cerró por falta to hold a press conference and publically de pruebas. request to be sedated and disconnected Pocos meses después, el 18 de octubre from her ventilator . She has been kept ali- de 2006 la paciente Inmaculada Echevarría ve on mechanical ventilation for 10 years solicitó a la Dirección del Hospital San Rafael as the result of a degenerative muscle de Granada, en la Comunidad Autónoma disease that had left her paralysed. The de Andalucía, donde estaba ingresada, el media impact was enormous and all An- permiso para dar una rueda de prensa y dalusian public opinion was drawn into the solicitar públicamente ser sedada y desco- debate. The Ethics and Research Commis- nectada del respirador15. Era dependiente sion of Andalusia examined the case and de la ventilación mecánica desde hacía 10 in their final report concluded that the case años por padecer una enfermedad muscu- involved refusal of treatment through the lar degenerativa que paralizaba sus múscu- withdrawal of informed consent, as such, los. El impacto mediático fue enorme y toda la opinión pública andaluza se volcó en el it was ethically acceptable and protected debate. La Comisión Autonómica de Ética e by Law 41/2002. The case was then forwar- Investigación de Andalucía analizó el caso. ded to the Andalusian Advisory Council. En su informe final concluyó que se trataba The Andalusian Advisory Council is the su- de una retirada de consentimiento informa- preme advisory body of the Government do por un rechazo de tratamiento, y que era Council and of the Regional Government algo éticamente aceptable y amparado en of Andalusia on legal matters, and is res- la Ley 41/2002. El caso fue trasladado enton-

24 25 ces al Consejo Consultivo de Andalucía. El ponsible for ensuring compliance with the Consejo Consultivo de Andalucía es el su- Constitution, the Statute of Autonomy and perior órgano consultivo del Consejo de Go- other legal regulations. Council rulings are bierno y de la Administración de la Junta de not regulatory or legally binding, but they Andalucía en materia jurídica. Su función es do have enormous standing in case-law, velar por la observancia de la Constitución, and lend legal certainty to the decisions of el Estatuto de Autonomía y el resto del orde- both the government and the regional au- namiento jurídico. Sus dictámenes no tienen thorities. The Standing Committee of the Ad- carácter normativo ni jurisprudencial, pero visory Council issued a favourable, though sí un enorme peso jurídico-doctrinal. Por ello facilitan al Gobierno y a la Administración not unanimous, opinion on 28 February 2007; Autonómica poder tomar decisiones con there was one dissenting vote . The Council una gran seguridad jurídica. La Comisión finally arrived at the following conclusions: Permanente del Consejo Consultivo emitió su dictamen el 28 de febrero de 2007 y fue “1. The request for limitation of thera- favorable pero no unánime; tuvo un voto dis- peutic effort and the refusal of mechanical crepante16. El Consejo llegaba finalmente a ventilation treatment expressed by Ms. I.E.R. las siguientes conclusiones: is lawful. 2. The actions of the healthcare professionals who disconnect the mechani- “1. La solicitud de limitación del esfuer- cal ventilation device [...] cannot be consi- zo terapéutico y negativa al tratamiento dered unlawful”. con ventilación mecánica de Doña I.E.R. es adecuada a Derecho. 2. La actuación The latter meant that, according to the de los profesionales sanitarios que proce- Council, the actions of the medical profes- dan a la desconexión del aparato de ven- sionals do not fall under any of the criminal tilación mecánica, (…) no puede conside- offences established in article 143 of the Pe- rarse punible”. nal Code. Finally, on 14 March 2007, Inma- culada, after lengthy farewells to her medi- Esto último quería decir que, en opinión cal team and friends, and in the midst of a del Consejo, no era posible encuadrar la ac-

26 27 tuación de los profesionales en ninguna de raging controversy fuelled by the Catholic las infracciones penales contempladas en Church, was correctly sedated and discon- el artículo 143 del Código Penal. Finalmen- nected from her mechanical ventilator. In te, el 14 de marzo de 2007 Inmaculada, tras the days following this, the ultra-right political haberse despedido largamente del equipo party Alternativa Española filed a complaint sanitario que la atendía y de sus amigos y en with the public prosecutor of the Andalusian medio de una intensiva polémica suscitada High Court against the Regional Ministry of por la Iglesia Católica oficial, fue adecuada- Health, the doctors in charge of Inmacula- mente sedada y desconectada del respira- da Echevarría and the Advisory Council. The dor. En los días siguientes el partido ultrade- public prosecutor decided to dismiss the rechista Alternativa Española denunció ante complaint on 26 September 2007. la Fiscalía del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, a la Consejera de Salud, a los médicos que asistieron a Inmaculada Eche- 2007. Palliative Care varría y al Consejo Consultivo. El Fiscal del Tribunal decidió el archivo de la denuncia el Although the Spanish Ministry of Health 26 de septiembre de 2007. and Consumer Affairs had already published a document titled Bases for developing the National Plan for Palliative Care in 2001, Año 2007. Los Cuidados Paliativos it had not been universally applied in the different Autonomous Communities 17. Finally, Aunque ya en 2001 el Ministerio de Sani- however, in June 2007 the National Palliative dad y Consumo del Gobierno central había Care Strategy was finally published 18. This publicado el documento titulado Bases para document was drawn up in consensus with el desarrollo del Plan Nacional de Cuidados all the autonomous communities and provi- Paliativos, lo cierto es que su aplicación ha- ded a strong basis for developing Palliative bía sido muy desigual en las diferentes Co- Care in Spain. No doubt the simmering pu- munidades Autónomas17. Pero finalmente

26 27 en junio de 2007 se presentó la Estrategia blic debate in Spain on the idea of “death Nacional de Cuidados Paliativos18. Era un with dignity”, the undeniable epidemiology documento consensuado con todas las and demography of death in Spain, and Comunidades y suponía una base potente the need to face new challenges and inter- para el desarrollo de los Cuidados Paliativos national commitments, such as the Recom- en España. Sin duda, el estado de eferves- mendation of the European Council 19, were cencia permanente de la sociedad espa- key to pushing through the Strategy. ñola respecto a la idea de “muerte digna”, la innegable epidemiología y demografía Since the late 80s and early 90s palliati- de la muerte en España y la necesidad de ve care units (PCUs) and palliative care su- afrontar retos y compromisos internaciona- pport teams (PCSTs) have been operational les, como las Recomendaciones del Conse- in Andalusia. In the absence of a specific jo de Europa en la materia19, acabaron por autonomous community policy on the mat- precipitar la aprobación de la Estrategia. ter, the Comprehensive Oncology Plan for Andalusia 2002-2006 (COPA) 20 had already En Andalucía, desde finales de los años 80 included palliative care in its guidelines. This y principio de los 90, ya existían unidades de made it possible to implement palliative cuidados paliativos (UCP) y equipos de so- care resources for terminally ill patients. The porte a los cuidados paliativos (ESCP). El Plan COPA, naturally, was mainly focussed on Integral de Oncología de Andalucía 2002- cancer-based illnesses, although from the 2006 (PIOA)20 ya recogía entre sus líneas de start the need to extend the guidelines to actuación los cuidados paliativos, al no exis- non-cancer patients had been broached. tir en nuestra comunidad autónoma un plan On this basis, in early 2006, the Ministry of específico. Ello favoreció el desarrollo de los Health of the Andalusian Autonomous Go- recursos de cuidados paliativos destinados vernment started work on a specific Plan to a la atención de los pacientes en situación address this issue. The Plan was finished in terminal. Fundamentalmente el PIOA pen- 2007, and the region now has the Andalu- saba, como era natural, en la enfermedad sian Palliative Care Plan to be implemen-

28 29 ted between 2008 and 2012 21. All that was oncológica, aunque ya desde el principio needed at this stage was to strengthen the se planteaba la necesidad de extenderlos legal basis of the Plan. a pacientes no oncológicos. Por eso, a co- mienzos de 2006 la Consejería de Salud de

la Junta de Andalucía comenzó a prepa- 2008. The need for a new regulatory rar un Plan específico sobre esta materia. El framework proceso de elaboración culminó en 2007, lo que permitió disponer de un Plan Andaluz de Contradictions between the interpreta- Cuidados Paliativos, a desarrollar entre 2008 tion given by the Autonomous Community 21 y 2012 . Sólo faltaba ahora, reforzar su base of Castile and Leon of the request made by jurídica. Jorge León and that given by the Autono- mous Community of Andalusia in the case of Inmaculada Echevarría, two clinically identical cases with identical requests, highlighted Año 2008. La necesidad de un nuevo the inherent shortcomings of Law 41/2002 in- marco regulador sofar as end-of-life decisions are concerned.

Las contradicciones entre la interpre- The argument advanced by the magistrate tación que la Comunidad Autónoma de member of the Andalusian Advisory Coun- Castilla y León dio a la petición del pacien- cil who voted against the ruling to discon- te Jorge León y la interpretación que la Co- tinue mechanical ventilation in the case of munidad Autónoma de Andalucía hizo del Inmaculada Echevarría is a good example caso Inmaculada Echevarría, dos casos clíni- of the need to clarify the regulations applied camente iguales y con solicitudes idénticas, to end-of-life decisions. The objections raised pusieron de manifiesto las insuficiencias de la by the magistrate in question were: Ley 41/2002 con respecto a las decisiones al “Refusal of treatment that is neither cu- final de la vida. La argumentación utilizada rative nor palliate but rather a technical por el magistrado del Consejo Consultivo de

28 29 Andalucía que planteó un voto discrepan- support device that is absolutely essential for te al dictamen favorable a la retirada de la maintaining life - life support - could be con- ventilación mecánica en el caso de Inma- sidered a form of suicide [...] Both informed culada Echevarría es un buen ejemplo de consent and withdrawal thereof, refusal of la necesidad de aclarar la regulación de las treatment or limitation or discontinuation of decisiones al final de la vida. Este magistrado therapeutic effort - whatever term is used - decía cosas del tenor de las siguientes: are essentially limited in the current legal system, and there are important consequences “El rechazo de un tratamiento, que no for professionals who cause or assist in the es ni curativo ni paliativo, sino que cons- death of a patient under the circumstances tituye el soporte técnico absolutamente set forth in article 143.4 of the Penal Code”. necesario para mantener la vida -soporte vital- podría considerarse como una forma This, coupled with the enormous dama- de suicidio […] Tanto el consentimiento infor- ge done by the controversy over whether or mado, como su revocación, el rechazo de not the sedation administered in the hospital tratamiento o la limitación o abandono del in Leganes was euthanasia, and the need esfuerzo terapéutico –no importa la califica- to give legal backing to palliative care in ción utilizada- tienen un límite esencial en el Spain, made it evident that a new legislative ordenamiento jurídico vigente, con impor- framework must be developed. tantes consecuencias para los profesionales que causaren o cooperaren a la muerte del On 19 March 2007, Andalusia approved 22 paciente, en las circunstancias previstas en a new Statute of Autonomy . Article 20 of el art. 143.4 del Código Penal”. this new document, titled “Living will and dignity in dying” established the following: Si a todo ello se añade el enorme daño que hizo la polémica acerca de si las seda- “1. The right to draw up an advanced ciones del Hospital de Leganés eran o no healthcare directive that must be respected eutanasia así como la necesidad de reforzar jurídicamente el desarrollo de los Cuidados

30 31 Paliativos en España, resultaba evidente que within the limits established by the law is re- era necesario desarrollar un nuevo marco le- cognised. gislativo. 2. All people are entitled to receive suita- El 19 de marzo de 2007 Andalucía había ble pain management and comprehensive aprobado un nuevo Estatuto de Autono- palliative care, and to full dignity in dying”. mía22. En su artículo 20, titulado “Testamento vital y dignidad ante el proceso de la muer- Almost one year later, on 9 March 2008, te” se establecía lo siguiente: new elections to the Andalusian parliament were held. The Socialist Party (PSOE-A, social “1. Se reconoce el derecho a declarar la democrats) won again with an absolute ma- voluntad vital anticipada que deberá respe- jority. In May 2008, during the presentation of tarse, en los términos que establezca la ley. her political agenda for the new legislature, the Minister of Health for the Regional Go- 2. Todas las personas tienen derecho a vernment of Andalusia, María Jesús Monte- recibir un adecuado tratamiento del dolor ro Cuadrado, announced in parliament her y cuidados paliativos integrales y a la plena team’s intention to prepare a draft bill to im- dignidad en el proceso de su muerte”. plement this statutory article.

Prácticamente un año después, el 9 de “We are going to push through the law marzo de 2008, se producían nuevas elec- regulating the dignity of people in dying. This ciones al Parlamento de Andalucía. El Par- law will establish the criteria and conditions tido Socialista (socialdemócrata) renovó su to be developed by the healthcare system victoria de nuevo por mayoría absoluta. En to guarantee suitable healthcare during the mayo de 2008, al presentar su proyecto po- end-of-life process, based on preventing su- lítico para la nueva legislatura, la Conseje- ffering, respecting human dignity and indivi- ra de Salud de la Junta de Andalucía, Dña. dual free choice. In this law we will include María Jesús Montero Cuadrado, anunció en el Parlamento la intención de su equipo de

30 31 preparar un Proyecto de Ley para desarrollar key elements, such as guaranteed access este artículo del Estatuto. to palliative care and pain management, the right to receive medical care at home “Vamos a impulsar la tramitación de la during the final stage, prohibition of thera- ley reguladora de la dignidad de las perso- peutic obstinacy; we will update regulations nas ante el proceso de la muerte, que va a governing advanced health directives, and establecer los criterios y las condiciones que regulate the application of decisions taken el sistema sanitario tendrá que desarrollar by people in a terminal situation” 23. para garantizar una atención adecuada durante el proceso final de la vida, basada en evitar el sufrimiento, el respeto a la dignidad y la libre decisión de cada uno. En ella vamos a incluir aspectos clave, como garantizar el acceso a los cuidados paliativos y al tratamiento del dolor, el establecimiento del derecho a la atención sanitaria en domicilio en la etapa final, la prohibición de la obstinación terapéutica; la actualización de la normativa que regula voluntades vitales anticipadas, o la regulación de la aplicación de la toma de decisiones de las personas en situación terminal” 23.

32 2. LOS RETOS THE CHALLENGES 34 ¿ uáles eran los retos principales hat were the main challenges queC debía afrontar un Proyecto de Ley de es- Wfaced by a draft bill of this type? Basically tas características? Pues fundamentalmente four, and none of them insignificant. cuatro y no precisamente pequeños.

The challenge of clarifying the con- El reto de aclarar el concepto de cept of euthanasia eutanasia The first challenge was to clearly define El primer reto era delimitar claramente el the scope of the law. Euthanasia and assis- ámbito de actuación de la normativa. La eu- ted suicide are activities that can be clas- tanasia y el suicidio asistido son actuaciones sified as a crime under article 143. 4 of the que pueden encuadrarse como delito tipifi- Penal Code. The parliamentary body of an cado por el artículo 143.4 del Código Penal autonomous region is not empowered to español. Un Parlamento Autonómico no tie- modify the Penal Code, although this was ne competencias para modificar el Código never the intention. As such, autonomous Penal; aunque tampoco hubo en ningún mo- community law can only regulate actions mento pretensión de abordar esta cuestión. beyond the scope of the foregoing article Por tanto, la Ley autonómica sólo podía regu- in the Penal Code, otherwise it would be lar actuaciones que no cayeran bajo el radio de acción de dicho artículo del Código Pe-

35 nal. De lo contrario sería rápidamente impug- rapidly challenged. But the challenge was nada. Pero es que además este reto no era not only “legal” but also “social” in nature. sólo “jurídico”, sino también “social”. Aunque Even though, according to a recent survey una encuesta reciente del Centro de Inves- carried out in 2009 by the Centro de Inves- tigaciones Sociológicas (CIS), publicada en tigaciones Sociológicas (CIS) and published 2010 pero realizada en 2009 24, muestra que in 2010 24, around 60% of Spanish citizens en torno al 60% de los ciudadanos españoles would be in favour of legalising euthana- estaría de acuerdo en legalizar la eutanasia sia, and 40% of doing the same for assisted y un 40%, el suicidio asistido, lo cierto es que suicide, it was important to prevent the Law era muy importante evitar que la Ley emba- from getting mired in the ongoing contro- rrancara por la polémica que siempre suscita versy surrounding this issue. For this reason, este tema. Por eso, era necesario que la Ley it would have to include a clear definition incluyera una definición muy clara de lo que of what is meant by “euthanasia”, and then debe entenderse por “eutanasia” para, a associate this definition with article 143.4 of continuación, asociar dicha definición al ar- the Penal Code. Having done this, it would tículo 143.4 del Código Penal. Luego habría have to be stressed that the new Law was que insistir en que la nueva Ley no entraba a not intended to regulate such activities. regular este tipo de conductas. De esa ma- Thus, all other end-of-life clinical strategies nera, todas las demás actuaciones clínicas could not be branded “euthanasia”, clearly en torno al final de la vida podían librarse de separating them from the Penal Code and la acusación de ser “eutanasia”, podían se- enabling them to be regulated by an auto- pararse claramente del Código Penal y po- nomous Law. There are basically three such dían ser reguladas por una Ley autonómica. clinical strategies: limitation of therapeutic Estas otras actuaciones clínicas eran básica- effort, commonly called “passive euthana- mente tres: la limitación del esfuerzo terapéu- sia”, refusal of treatment, at times labelled tico, conocida históricamente como “eu- “indirect assisted suicide”, and palliative se- tanasia pasiva”, el rechazo de tratamiento, dation, also called “indirect euthanasia”. etiquetado a veces como “ayuda indirecta

36 al suicidio” y la sedación paliativa, llamada Overcoming this challenge was crucial, en ocasiones “eutanasia indirecta”. not only for Andalusia, but for Spain as a whole. A drastic pruning of the meaning Poder afrontar este reto era crucial, no of the word “euthanasia” to limit it to the sólo para Andalucía, sino para toda Espa- strict meaning of article 143.4 of the Penal ña. Si se conseguía reducir drásticamente el Code would pave the way to legitimising all significado de la palabra “eutanasia” hasta other strategies. Moreover, this was essential recluirlo en una interpretación estricta del for defending the Law because it was clear contenido del artículo 143.4 del Código pe- that its detractors would repeatedly argue nal, se abriría la puerta a la legitimidad de that it was “legalised euthanasia”, and the- todas las demás actuaciones. Pero además refore immoral, illegal, etc., as was shown to era muy importante de cara a la defensa de be the case. la Ley, pues era evidente que los opositores a la misma tratarían de utilizar –como así efec- tivamente sucedió- de forma constante el argumento de que era una “ley de eutanasia”, The challenge of agreeing on accepta- por tanto inmoral, ilegal, etc. . ble content for the “death with dignity” concept

El reto de consensuar los contenidos The expression “death with dignity” is aceptables del ideal de “muerte digna” very graphic and poetic, but vague. It had already come in for criticism in Spain when La expresión “muerte digna” es muy grá- it was used at the start of the debate on fica y poética, pero imprecisa. En España ya the Law, and is still targeted now. Therefo- era criticada cuando comenzó a usarse al re, strong denials that euthanasia or assisted comienzo del debate de la Ley y lo ha se- suicide would be included as part of the guido siendo después. No bastaba por tanto substance of the “right to die with dignity” con negar claramente que, formando parte did not suffice. It was necessary to positively de esos contenidos del “derecho a una muer-

37 te digna”, se fueran a incluir la eutanasia o el define the substance of the notion of “death suicidio asistido. Además, había que delimi- with dignity” acceptable to the majority. This tar de forma positiva en qué podía consistir meant establishing what, here and now in- un ideal de “muerte digna” aceptable para volved the protection of “the personal rights la mayoría. Es decir se trataba de establecer and guarantees to die in dignity” in Anda- en qué consistía, aquí y ahora, en Andalucía, lusia. This phrase was finally chosen for the proteger “la dignidad de las personas en el title of the Law, being closely aligned with proceso de la muerte”. Ésta última fue la ex- the substance of article 20 of the Statute of presión que utilizó finalmente el título de la Autonomy. The aim was to sidestep the kind Ley, siguiendo de cerca el artículo 20 del Es- of criticism that would be levelled at “digni- tatuto de Autonomía. De esa manera se tra- fied death”, an ambiguous and dangerous taba de evitar precisamente las críticas que notion for many, and thought to be a thinly podían producirse por utilizar la expresión disguised vindication of euthanasia. In spite “muerte digna”, ambigua y peligrosa para of this, the media continued to call the Law mucha gente, presunta encubridora de una the “Andalusian dignified death law”. reivindicación de la eutanasia. Con todo, la Ley andaluza continuó recibiendo en los me- The Minister of Health listed most of the dios de comunicación el nombre popular de topics covered by the Law during her parlia- “Ley andaluza de muerte digna”. mentary appearance. The intention was to consolidate the end-of-life rights of patients Ya la Sra. Consejera de Salud había enu- with regard to information, informed con- merado la mayoría de estos contenidos en sent and refusal of treatment, palliative care, su comparecencia parlamentaria. Se trata- comprehensive pain management, pallia- ba de reforzar los derechos de los pacien- tive sedation, the support of family friends tes en proceso de muerte en relación con and emotional support, avoiding therapeutic la información, el consentimiento y rechazo obstinacy and advance directives. The latter de tratamientos, los cuidados paliativos, el had already been regulated by Law 5/2003, tratamiento integral del dolor, la sedación dated 9 October, declaration of advance

38 paliativa, el acompañamiento y soporte healthcare directives in Andalusia 25, but it emocional, la evitación de la obstinación te- seemed necessary to give new impetus to rapéutica y las voluntades anticipadas. Éstas the issue. The substance of the Law, there- últimas ya habían sido reguladas por la Ley fore, was expected to achieve widespread 5/2003, de 9 de octubre, de Declaración de consensus in Andalusian society, and usher in Voluntad Vital Anticipada de Andalucía 25, wide-reaching, positive regulations on all the pero parecía necesario darles un nuevo im- fundamental aspects of end-of-life health- pulso. Se trataba, por tanto de contenidos care, with the sole exception of euthanasia sobre los que cabía esperar un consenso and assisted suicide. suficiente en la sociedad andaluza. De esa manera se lograba una amplia regulación positiva de todos los aspectos fundamenta- The challenge of establishing effecti- les de la atención sanitaria al final de la vida, ve guarantees to protect limitation of dejando únicamente fuera la eutanasia y el therapeutic effort. suicidio asistido.

Although there were no controversial cases of limitation of therapeutic effort (LTE) in El reto de establecer garantías adecua- the build-up to the debate in Spain and An- das para la práctica de la limitación dalusia on the ethical and legal aspects of del esfuerzo terapéutico. dying, one of the main challenges of this pro- Aunque entre los antecedentes del de- ject was to define and regulate this practice. bate en España y Andalucía sobre los aspec- The withdrawal or withholding of treatments tos éticos y jurídicos del morir no ha habido that professionals consider to be futile is casos conflictivos de Limitación del Esfuerzo common practice not only in Spain, but in 26 Terapéutico (LET), delimitar y regular su uso intensive care units worldwide , and seems 27 era uno de los principales retos del proyecto. to have sufficient ethical consensus . It is 28 La retirada o no inicio de tratamientos que also used in geriatric and palliative care . In

39 los profesionales consideran inútiles es muy fact, the Catholic Church itself considers le- común en las Unidades de Cuidados Inten- gitimate “the discontinuation of unpleasant, sivos de todo el mundo, también en las es- dangerous and extraordinary treatment, or pañolas26, y parece existir un consenso ético treatments that are disproportionate to the suficiente en torno a su práctica27. También result obtained” 29. Nevertheless, LTE in Spain en Geriatría o en Cuidados paliativos tiene has been a semi-clandestine practice due cabida28. De hecho, la misma Iglesia Cató- to the ethical and legal uncertainty felt by lica considera legítima “la interrupción de professionals when putting it into practice. tratamientos médicos onerosos, peligrosos, The very name “passive euthanasia” used extraordinarios o desproporcionados a los re- commonly to describe the practice, was de- sultados” 29. Y sin embargo la práctica de la rogatory and negative, even though it has LET en España ha sido una práctica semiclan- always been said to be ethically and legally destina, por la sensación de inseguridad éti- “acceptable”. The problem is that its very ca y jurídica que han tenido los profesionales lack of transparency and definition could al llevarla a cabo. El mismo nombre “eutana- well have led to isolated situations where the sia pasiva”, que era como se la denomina- practice was abused or applied arbitrarily do clásicamente, resultaba peyorativo y ne- by particular professionals. Because of this, gativo, por más que siempre se haya dicho it was essential to first clearly define LTE, se- que era “aceptable” ética y jurídicamente. cond conclusively clarify its legal status, and El problema es que esta misma falta de clari- third, establish safety mechanisms and gua- dad y trasparencia en su práctica ha podido rantees for its correct use. producir situaciones puntuales de abuso y arbitrariedad en su aplicación por parte de algún profesional. Por eso era fundamental, primero definirla con claridad, segundo aclarar definitivamente su estatuto jurídico y por último establecer mecanismos de seguridad, garantías de su uso correcto.

40 El reto del consenso ético básico en el The challenge of reaching basic marco del necesario pluralismo moral ethical consensus in the necessary framework of moral pluralism El último reto era especialmente importante. Había que conseguir que esta Ley The final challenge was particularly im- fuera mayoritariamente aceptada por todos portant: making the main substance of the los andaluces. Tenía que ser una Ley de con- Law acceptable to all citizens of Andalusia. senso, no de disenso. Por eso desde el primer This had to be a consensus law, not a desig- momento se planteó un proceso donde los ner law. In view of this, from the start it was mecanismos de participación se llevaran lo decided to adopt a process in which par- más lejos posible para facilitar el debate ciu- ticipation mechanisms would be extended dadano y la libre expresión de todas las opi- as far as possible to facilitate public deba- niones. Se trataba de acercar el desarrollo te and give everyone a chance to express del debate a los ideales de la democracia their opinion, i.e., bring the debate in line 30 deliberativa . Por eso, las organizaciones de with deliberative democracy 30. For this rea- los profesionales sanitarios, las organizaciones son, professional healthcare organisations, de pacientes y consumidores, los partidos patient and consumer organisations, poli- políticos con representación parlamentaria tical parties with parliamentary representa- y las confesiones religiosas, especialmente, tion and religious confessions particularly, por su relevancia sociológica, la Iglesia Cató- due to their social importance, the Catholic lica, estuvieron siempre presentes en la men- Church, were constantly in the minds of Re- te de quienes desde la Consejería de Salud gional Ministry of Health officials leading the lideraron este proyecto. Lograr que, desde project. To bring widely diverse moral con- convicciones morales muy diversas, funda- victions, whether religious or otherwise, into das religiosamente o no, se llegara a un con- consensus on the essential ethical values to senso sobre los valores éticos de mínimos que be expressed through the law was the aim. debían trasladarse a la norma jurídica fue un And this is exactly what was achieved. reto fundamental. Y se consiguió.

EL PROCESO 3. THE PROCESS 44 l proceso de elaboración y apro- T he process of preparing and appro- Ebación de la Ley duró prácticamente 2 años, ving the Law lasted almost 2 years, starting desde el 21 de mayo de 2008 en que la Con- on 21 May 2008, when the Regional Minister sejera de Salud anunció en el Parlamento su of Health announced in parliament her in- intención de hacerla, hasta el 8 de mayo de tention of passing the Law, and ending on 8 2010 en que entró en vigor. En la Tabla 1 se May 2010, when it entered into force. Table 1 encuentran recogidos los hitos principales de shows the main stages of this process. este proceso.

45 Tabla 1. Hitos en el proceso de elaboración y aprobación de la Ley 2/2010, de 8 de Abril, de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de la muerte de la Comunidad Autónoma de Andalucía (España).

AÑO MES, DÍA ACONTECIMIENTO

Comparencia de la Consejera de Salud en el Parlamento de An- dalucía. Expone su intención de presentar un Proyecto de Ley Mayo, 28 para regular diferentes aspectos de la atención sanitaria al final de la vida.

La Consejería de Salud solicita un informe sobre los posible contenidos del proyecto de Ley a la Comisión Autonómica de Ética Junio, 12 e Investigación de Andalucía (hoy en día denominada Comisión de Bioética de Andalucía)

La Comisión debate, en reunión ordinaria, la ponencia “Etica y Junio, 28 Muerte Digna” desarrollada por dos vocales de la Comisión. Se aprueba por unanimidad. 2008 Se constituye en la Consejería de Salud un Grupo de Trabajo de 10 personas para elaborar el primer Borrador de la Ley. Está in- tegrado por responsables de la Consejería, especialistas en bio- Julio ética y en cuidados paliativos, expertos juristas y el responsable del Registro de Voluntades Anticipadas de Andalucía. Tanto profesionales de medicina como de enfermería forman parte de dicho grupo.

El Grupo de Trabajo da por terminado el borrador del Antepro- Julio, 22 yecto de Ley (1º)

La Comisión General de Viceconsejeros y Viceconsejeras revisa Julio, 30 el texto y propone modificaciones. Se elabora un nuevo Borrador del Anteproyecto (2º)

46 Table 1. Key stages in the drafting and approval of Law 2/2010, of 8 April, on personal rights and guarantees to die in dignity of the Autonomous Community of Andalusia (Spain).

YEAR MONTH, DAY EVENT

Appearance of the Regional Minister of Health before the Anda- May 28 lusian Parliament. She states her intention to present a draft bill to regulate different aspects of end-of-life healthcare.

The Regional Ministry of Health requests the Andalusian Research Ethics Committee (now called the Andalusian Bioethics Commit- June12 tee) to submit a report on topics that could be included in the draft bill.

In their ordinary meeting, the Committee debates the paper June 28 "Ethics and Death with Dignity" drawn up by two members of the Committee. It is unanimously approved. 2008 The Regional Ministry of Health creates the 10-member working group commissioned with preparing the first draft bill. The group is formed of top regional ministry officials, specialists in bioethics July and palliative care, legal experts and the head of the Andalusian Advance Healthcare Directive Register. The group also includes doctors and nurses.

July 22 The working group concludes the first version of the draft bill (1st)

The General Committee of Deputy Ministers reviews the text and July 30 proposes changes. A new preliminary version of the draft bill is prepared (2nd)

47 AÑO MES, DÍA ACONTECIMIENTO

La Consejera de Salud presenta al Consejo de Gobierno de la Junta de Andalucía el Anteproyecto de Ley. El Consejo acuerda Septiembre, 2 que se continúe la tramitación hasta su definitivo análisis como Proyecto de Ley

Desde la Consejería de salud comienzan a organizarse reuniones con los diferentes colectivos especialmente implicados en el An- Septiembre, 5 teproyecto: colegios médicos, asociaciones de pacientes y consumidores, sociedades científicas, etc.

Siguiendo las instrucciones del Consejo de Gobierno se promul- ga una Resolución de la Secretaría General Técnica de la Con- sejería de Salud por la que se somete “a información pública durante el plazo de quince días con el fin de que otros organismos, Septiembre, 15 entidades y colectivos puedan formular alegaciones, dada la 2008 especial naturaleza de esta disposición y su alcance general”. El texto del Anteproyecto se hace público y se cuelga en la página web de la Consejería.

La Dirección General de Presupuestos de la Consejería de Salud, Septiembre, 28 visto el informe económico del Anteproyecto de Ley, lo informa favorablemente

El ahora denominado Comité de Bioética de Andalucía revisa el Octubre, 16 Anteproyecto y lo informa favorablemente.

Se presenta y debate el anteproyecto en el Consejo Andaluz de Diciembre, 5 Salud. La valoración es positiva aunque se hacen sugerencias de modificación

48 YEAR MONTH, DAY EVENT

The Regional Minister of Health presents the draft bill to the Gover- nment Council of the Andalusian Autonomous Government. The September 2 Council decides that work should continue until the document can be analysed as a draft bill

The Regional Ministry starts to organise meetings with different September 5 groups closely involved with the bill: medical associations, patient and consumer associations, scientific associations, etc.

Under instructions from Government Council a decision by the General Technical Secretariat of the Regional Ministry of Health was implemented by which the draft was submitted "for 15 days September 15 of public consultation to enable other organisations, bodies and 2008 groups to draw up statements, in view of the unique nature of the law and its broad scope". The text of the draft bill is made public and posted on the Regional Ministry web page.

The Directorate General for Budget of the Regional Ministry of September 28 Health, having regard to the financial report on the draft bill, issues a favourable report.

The re-named Andalusian Bioethics Committee reviews the draft October 16 bill and issues a favourable report.

The draft bill is submitted to the Andalusian Health Council for December 5 debate. The Council issues a positive assessment, but proposes some amendments

49 AÑO MES, DÍA ACONTECIMIENTO

Octubre - El Grupo de Trabajo recoge todos los informes y alegaciones pre- 2008 - Diciembre sentadas y trabaja para tratar de integrarlas en un nuevo texto.

El grupo de trabajo da por concluido el nuevo borrador del An- Enero, 12 teproyecto (3º). Se remite al Gabinete Jurídico de la Junta de Andalucía.

La Consejería de Salud procede a contestar por escrito a todos Febrero y cada uno de los colectivos que han remitido informes, deta- llándoles qué ha sucedido con sus comentarios y alegaciones.

Se recibe el informe del Gabinete jurídico. Con sus sugerencias se Febrero, 12 hace un nuevo borrador del Anteproyecto (4º)

La Comisión General de Viceconsejeros y Viceconsejeras revisa 2009 Marzo, 4 de nuevo el borrador y decide remitirlo al Consejo Consultivo de Andalucía

El Consejo Consultivo de Andalucía emite su dictamen, que es Abril, 2 favorable aunque sugiere nuevas enmiendas al texto. Incluye un voto discrepante al que se adhirió otra magistrada.

Mayo El Grupo de Trabajo redacta un borrador de Proyecto de Ley

El Consejo de Gobierno de la Junta de Andalucía aprueba el Junio, 10 Proyecto de Ley y lo remite al Parlamento de Andalucía.

50 YEAR MONTH, DAY EVENT

October- The working group gathers together all the reports and statements 2008 - December submitted and endeavours to integrate them into the new text.

The working group concludes the new version of the draft bill January 12 (3rd). It is sent to the Legal Office of the Andalusian Autonomous Government.

The Regional Ministry of Health replies individually in writing to all February the groups that have submitted reports explaining the outcome of their comments and allegations.

The report from the Legal Office is received. Based on their sugges- February 12 tions, a new version of the draft bill is prepared (4th)

The General Committee of Deputy Ministers reviews the new ver- 2009 March 4 sion and decides to forward it to the Andalusian Advisory Council.

The Andalusian Advisory Council issues its decision, which is fa- April 2 vourable, but contains suggestions for further amendments to the text. It includes a dissenting vote from one of the magistrates.

May The working group draws up a new version of the draft bill

The Government Council of the Andalusian Autonomous Gover- June 10 nment approves the draft bill and sends it to the Andalusian Par- liament.

51 AÑO MES, DÍA ACONTECIMIENTO

La Mesa del Parlamento recepciona el Proyecto de Ley y lo en- Junio, 28 vía a la Comisión de Salud.

El Proyecto se publica en el BOPA*. Se abre el plazo de 15 días Julio, 1 para la presentación de enmiendas a la totalidad 2009 Debate Parlamentario sobre la totalidad sin enmiendas del Pro- Octubre, 7 yecto de Ley.

Apertura del plazo para la presentación de enmiendas al arti- Noviembre, 23 culado

Marzo, 17 Aprobación de la Ley por el Pleno del Parlamento de Andalucía

2010 Mayo, 7 Publicación de la Ley en el BOJA*

Mayo, 8 Entrada en vigor.

* BOPA: Boletón Oficial del Parlamento de Andalucía. ** BOJA: Boletín Oficial de la Junta de Andalucía

52 YEAR MONTH, DAY EVENT

The Parliamentary Committee receives the draft bill and sends it June 28 to the Healthcare Commission,

The bill is published in the BOPA*. A 15-day period for presenting July 1 counter-opinions is opened 2009

October 7 Parliamentary debate on the entire un-amended draft bill.

November 23 Start of period for submitting amendments to the enacting terms

March 17 Plenary session of the Andalusian Parliament approves the Law

2010 May 7 The Law is published in the BOJA*

May 8 Entry into force.

* BOPA: Official Gazette of the Andalusian Parliament ** BOJA: Official Gazette of the Andalusian Autonomous Government

53 Los elementos más característicos son, The main elements are, perhaps, the quizás, los siguientes: following:

La decisión de comenzar el proceso con- The decision to initiate the process by sultando a la Comisión Autonómica de consulting the Andalusian Ethics and Ética e Investigación de Andalucía. Research Commission.

Este elemento fue especialmente valio- This was particularly significant because it so pues dotaba desde sus inicios al Proyec- gave the project a crucial, solid ethical basis to de una solidez ética muy importante. No from the start, and distanced it from regula- se trataba de hacer una mera norma por el tions developed due merely to political ex- simple interés político de hacerla. Se trata- pediency. The aim was to draft a Law based ba de elaborar una ley que partiera desde on the fundamental ethical values on which el principio de los valores éticos básicos que Andalusian society is built. Who better, there- están en la base de la sociedad andaluza. fore, than the Andalusian Ethics Commission Quién mejor, por tanto, que la Comisión Au- to establish the strict boundaries to be obser- tonómica de Ética para trazar las líneas que ved and the values to be championed by no debían cruzarse y los valores que debían this Law. The paper “Ethics and Death with defenderse desde la Ley. La ponencia “Ética Dignity” was the perfect tool for laying down y Muerte Digna” cumplió a la perfección esa these guidelines 31. función 31.

El desarrollo de una estrategia partici- Development of a wide-ranging parti- pativa muy amplia, orientada todo lo cipatory approach guided, as far as posible por los ideales de la democracia possible, by the ideals of deliberative de- deliberativa. mocracy.

Desde el principio todas las personas im- From the start, all those involved in the plicadas en el desarrollo de este proyecto project were aware that the Law dealt with

54 55 estaban convencidas de que la materia de an extremely sensitive topic. It was therefore la Ley era muy sensible. Por tanto, era nece- imperative to gain the widest possible con- sario construir el máximo consenso posible sensus by opening all possible participation mediante la apertura de todos los canales channels. This was achieved through 4 diffe- de participación posible. Esto se hizo me- rent strategies. diante 4 estrategias. Having opened the hearing, the first stra- La primera fue, una vez abierto el trámite tegy was to invite 62 professional or adminis- de audiencia, solicitar a 62 organizaciones trative organisations in both Andalusia and de ámbito profesional o administrativo, tan- the rest of Spain to send a report on the draft to andaluzas como nacionales, la remisión bill. These organisations included: de un informe sobre el Anteproyecto de Ley. Entre las organizaciones expresamente con- Business associations, both general sultadas figuraban: and specific healthcare and welfare associations (4). Asociaciones empresariales, tanto del ámbito general como sanitario o Both general and specific healthca- socio-sanitario (4). re oriented trade unions (7).

Sindicatos (7), tanto del ámbito gene- Professional associations of Medicine, ral como específicamente sanitario. Pharmacy, Biology, Nursing, Psycholo- gy, Law and Veterinary Science (8). Colegios profesionales de Medicina, Farmacia, Biología, Enfermería, Psico- Healthcare-based scientific socie- logía, Abogacía y Veterinaria (8). ties (28).

Sociedades científicas del ámbito Faculties of Medicine (2). sanitario (28). Bioethics and health law associations (4),

54 55 Facultades de Medicina (2). The Right to Die with Dignity Asso- ciation. Asociaciones de Bioética y de Dere- cho Sanitario (4). The provincial Regional Health Minis- try delegations (8). Asociación Derecho a Morir Digna- mente. The second strategy was to open a period of public consultation lasting 15 days, Delegaciones Provinciales de la during which time any other association or Consejería de Salud (8). citizen group could submit a statement on the Law. La segunda fue la apertura de un perío- do de información pública de 15 días, que Thirdly, concurrent with the two foregoing permitía a cualquier otra asociación o co- processes, the Regional Ministry of Health lectivo ciudadano presentar un informe de organised various meetings between mem- alegaciones a la Ley. bers of the working group and representatives from some of the above groups: one En tercer lugar, simultáneamente a los meeting focussed on medical associations, dos procesos anteriores la Consejería de another on patient, consumers and citizen Salud organizó varias reuniones entre miem- associations, another on scientific associa- bros del Grupo de Trabajo y representantes tions, etc. The aim of the meetings was to de algunos de estos colectivos: una reunión gain first-hand knowledge, through personal se dedicó a los colegios médicos, otra a las contact, of the impressions, criticism and su- asociaciones de pacientes, consumidores ggestions of these groups. They were held in y ciudadanos, otra con sociedades científi- the head offices of the Regional Ministry of cas, etc. El objetivo era conocer de prime- Health, and around 12 people were present ra mano, mediante el encuentro personal, at each. The draft bill was also submitted for las impresiones, críticas y sugerencias de debate to the Andalusian Health Advisory los diferentes colectivos. Tenían lugar en la

56 57 sede de la Consejería de Salud y participa- Board, the collegiate body for citizen partici- ban en ellas una docena de personas cada pation in drafting healthcare policies and su- vez. Además, el Anteproyecto se presentó al pervising their implementation, advising the Consejo Andaluz de Salud para su debate. Regional Ministry of Health on these matters Este es un órgano colegiado de participa- (article 11 of Law 2/1998 of Health in Andalu- ción ciudadana en la formulación de la polí- sia, and Decree 174/2001). The members of tica sanitaria y en el control de su ejecución, the Advisory Board also included institutional asesorando en esta materia a la Consejería representative from the Regional Health Mi- de Salud (art. 11 de la Ley 2/1998 de Salud nistry (Minister, Deputy Minister, Director of the de Andalucía y Decreto 174/2001). Está in- AHS, etc.) and from other regional ministries tegrado, además de por la representación (Consumer Affairs, Equality and Social Welfa- institucional de Salud (Consejera, Vicecon- re) and representatives from: sejero, Gerente SAS…) y de otras Consejerías (Consumo, Igualdad y Bienestar Social) por Consumer and user associations (FA- representantes de: CUA, UCA-UCE, AL-ANDALUS).

Asociaciones de Consumidores y Business organisations (CEA). Usuarios (FACUA, UCA-UCE, AL-AN- Trade unions (UGT, CCOO, CSI-CSIF, DALUS). SMA, SATSE).

Organizaciones Empresariales (CEA). Professional associations (Medical, Nursing, Veterinary Science, Pharma- Sindicatos (UGT, CCOO, CSI-CSIF, cy, Physiotherapy, Chiropody, Psy- SMA, SATSE). chology).

Colegios profesionales de Medicina, The University Board. Farmacia, Enfermería, Fisioterapia, Podología, Psicología y Veterinaria. Andalusian Federation of Municipali- ties and Provinces (FAMP).

56 57 El Consejo de Universidades The Committee issued a generally favourable evaluation. The speeches included La Federación Andaluza de Munici- in the minutes are a testament to the unique pios y Provincias participatory process (“exemplary”, according to the representative of one consumer El Consejo emitió una valoración general organisation) and the importance of the favorable. Las intervenciones que recoge el consensus. The speeches made by the tra- acta inciden precisamente en el singular pro- de union representatives mainly alluded to ceso de participación (“ejemplar” según el securing the resources needed for effective representante de una de las organizaciones implementation of the law. The business orde consumidores) y en el valor del consenso. ganisation brought up the need to agree on Las intervenciones de los representantes sindi- issues regarding the system of penalties. cales se refirieron fundamentalmente a la necesidad de asegurar los recursos que permi- The fourth important strategy consisted of tan la aplicación efectiva de la Ley. También giving the public at large unlimited access to se mencionó por parte de la representación the draft bill by posting the text on the websi- empresarial la necesidad de consensuar las te of the Regional Ministry of Health, enabling cuestiones relativas al régimen sancionador. any member of the public to read the bill and form their own opinion. The strategy was also Una cuarta estrategia muy importante intended to encourage the media to report fue dar acceso directo público y libre al An- accurately on the bill, and also empowered teproyecto de Ley, colgando el texto en la any person at any time to verify the truth of página web de la Consejería de Salud. Esto opinions expressed on what the text did or permitió que cualquier ciudadano pudiera did not say. Thus, the debate on the text was conocerlo y formarse una opinión al respec- amply captured by the media, from where it to. La estrategia también estaba pensada was transmitted to the man in the street. The- para que los medios de comunicación pu- re was controversy, support and opposition, dieran desarrollar con rigor su labor informa- arguments in favour and against, and this

58 59 tiva. Esto permitía también que las opiniones was precisely what both the Regional Minis- que se vertieran acerca de lo que decía o try of Health and the working group valued. no el texto pudieran ser automáticamente The latter received continual input from this contrastadas por cualquiera en cualquier debate and was compelled to rethink each momento. De esta forma el debate sobre el argument during an ongoing reconstruction texto llegó a los medios de comunicación de of the text. Furthermore, several members of forma muy amplia y, de ahí, a la calle. Hubo the group appeared in the media, writing polémica, apoyos y rechazos, argumentos a opinion articles, granting interviews, etc., or favor y argumentos en contra. Pero eso era attending scientific seminars or conferences precisamente lo importante, tanto para la to explain and clarify the content of the draft Consejería de Salud como para el Grupo de bill. All these ongoing activities helped enrich Trabajo. Éste último recibía continuamente the debate. aferencias de este debate, que lo obligaban a repensar en cada momento cada uno de As a result of all the above strategies, the los argumentos, en un proceso reconstructivo working group had to review 33 statements continuo del texto. Además, varios miembros and attempt to incorporate all feasible argu- del Grupo se hicieron presentes en los me- ments into the text. Each report was carefully dios de comunicación, escribiendo tribunas, examined, weighted and given a personali- concediendo entrevistas, etc. o acudiendo a sed, written reply. Jornadas o Congresos científicos a explicar y The strongest opposition to the draft bill aclarar los contenidos del Anteproyecto. De came from the General Council of Official esa manera el debate fue continuamente Colleges of Physicians of Spain, an umbrella enriquecido. organisation for all the official regional and Como resultado de todas las estrategias national associations of medical doctors. anteriores el Grupo de Trabajo tuvo que re- This organisation issued strongly statements 32 visar 33 informes de alegaciones y tratar de discrediting the text . The Catholic Church incorporar al texto todo lo que fuera facti- pursued a more moderate line. Following

58 59 ble. Cada uno de los informes fue cuidado- initial outright rejection from some prelates samente revisado, ponderado y respondido the opposition voiced by some Andalusian por escrito de manera individualizada. bishops was gradually toned down after perusal of the text of the draft bill and the La oposición más frontal al Anteproyecto perceptive handling of initial misgivings by a provino en su momento de la Organización particular member of the working group 33. Médica Colegial, que agrupa a todos los This led to relatively full support, albeit reluc- Colegios Oficiales de Médicos, tanto a nivel tantly on some points, of the final text 34. estatal como regional. Dicha organización emitió duros comunicados descalificando el texto 32. La Iglesia Católica mantuvo una po- sición más moderada. Tras un inicial rechazo The search for consensus in the Andalu- frontal de algún prelado, el conocimiento sian Parliament. del texto del Anteproyecto y la discreta ges- Deliberations were not limited to the Re- tión de las desconfianzas iniciales por parte gional Ministry of Health, but continued in de algún miembro destacado del Grupo de Parliament 35. The Andalusian Parliament is Trabajo permitió que, posteriormente, las po- made up of 109 members. The Law was de- siciones de los Obispos andaluces fueran más bated during the 8th legislature, in which the matizadas 33. Ello desembocó en un respaldo Socialist Party held 56 seats (PSOE-A), the Po- bastante franco, aunque reticente en algu- pular Party held 47 (PP) and the Izquierda nos aspectos, del texto final34 . Unida - Los Verdes Convocatoria por Andalu- cía coalition held 6 (IULV-CA). The Andalusian government and the Socialist parliamentary La búsqueda del consenso en el seno group lobbied intensively to convince the 2 del Parlamento de Andalucía. opposition groups to accept the draft bill. Although no group put forward a motion for El proceso deliberativo no se detuvo en la rejection, all submitted partial amendments Consejería de Salud, sino que quiso ser conti-

60 61 nuado en el Parlamento 35. El Parlamento de to the enacting terms of the bill. In all, 54 Andalucía se compone de 109 diputados. amendments were submitted: 4 from the So- En la Legislatura VIII, en la que se ha debati- cialist party, 32 from the Popular party and 18 do la ley, 56 escaños pertenecían al Partido from the Izquierda Unida-Los Verdes Convo- Socialista, 47 al Partido Popular y 6 al grupo catoria por Andalucía coalition. de Izquierda Unida- Los Verdes Convocato- ria por Andalucía. El Gobierno de Andalucía During the debate, efforts were made y el Grupo Parlamentario socialista desplega- to include many of these amendments in ron intensas gestiones destinadas a tratar de the bill. Only two issues remained on which lograr la aceptación del proyecto de Ley por sufficient consensus was not achieved, both los 2 grupos parlamentarios de la oposición. submitted by the Popular Party group. One Ningún grupo presentó enmiendas a la to- concerned conscientious objection and the talidad, pero todos presentaron enmiendas other the healthcare ethics committees. With parciales, al articulado. Se presentaron 54 en- regard to the former, the Popular Party con- miendas: 4 del Grupo socialista, 32 del Grupo tended that the law should broadly regulate Popular y 18 del Grupo de Izquierda Unida- conscientious objection and proposed inclu- Los Verdes Convocatoria por Andalucía. ding various references to this right in the enacting terms of the bill. They also wanted to En el proceso de debate muchas de es- amend articles 18 and 21 to include specific tas enmiendas trataron de ser incorporadas references to this subject. With regard to the al Proyecto. Sólo quedaron dos cuestiones healthcare ethics committees, the Popular sobre las que no hubo el suficiente consenso. party considered that the wording of article Ambas las planteaba el Grupo Popular. Una 27 was not sufficiently detailed and propo- tenía que ver con la objeción de conciencia. sed drafting an entirely new title specifically Otra se refería a los Comités de Ética Asisten- dealing with this issue and so avoid leaving it cial. En relación con la primera el grupo Po- to the implementation stage. pular entendía que la Ley debía de regular de manera extensa este derecho y propo-

60 61 nía incluir en el articulado varias referencias Neither of these two amendments was a esta cuestión. Además quería modificar los accepted by the other parliamentary groups. artículos 18 y 21 para incorporar referencias However, to forestall a breakdown in the explícitas a este tema. Con respecto a los debate, it was decided to call into action Comités de Ética Asistencial el Grupo popu- a little-used and ingenious, to say the least, lar consideraba que la redacción del artícu- parliamentary device: dividing the vote into lo 27 era insuficiente y proponía desarrollar two parts. All the groups agreed to the pro- un Título completo específicamente dedica- cedure, and a preliminary vote was taken on do a esta materia, evitando así que se deja- articles 18, 21 and 27, the most controversial. ra para el desarrollo reglamentario. The result was 61 in favour (Socialists and Iz- quierda Unida-Los Verdes) and 46 against Ninguna de estas dos cuestiones fue (Popular Party), with which the enacting aceptada por los otros dos Grupos Parla- terms were approved. Following this, the re- mentarios. Pero para evitar la ruptura se maining enacting terms were voted, giving optó por un mecanismo parlamentario 107 votes in favour, corresponding to those poco frecuente y, cuando menos, ingenio- of all 3 parliamentary groups. The Law, there- so: dividir la votación en dos. Todos los Gru- fore, was unanimously approved, except for pos aceptaron el procedimiento. Así, prime- the three aforementioned articles. ro se votaron por separado los artículos 18, 21 y 27, los problemáticos. El resultado de la One factor that no doubt contributed votación fue 61 a favor (Grupos Socialista e to this result was that the entire process was Izquierda Unida-Los Verdes) y 46 en contra conducted during the first half of the legis- (Grupo Popular), con lo que quedaron apro- lature. In Spain, each legislature lasts for 4 bados. A continuación se votó el resto del years, meaning that there were no elections articulado, con el resultado de 107 votos a on the horizon at that time. Because of this, favor, los de los 3 Grupos Parlamentarios de parliamentary groups were able to focus on la Cámara. La Ley, por tanto, fue aprobada the content of the bill, and not on electoral

62 63 por unanimidad, salvo en el caso de los tres strategies. Unfortunately, this has not been artículos citados. the case in other regions. In the Autonomous Community of Aragon, also governed by the Un elemento que sin duda favoreció este Socialist Party, a law practically identical to resultado fue que todo el proceso se pro- that passed in Andalusia was passed through dujo en la primera mitad de la legislatura. parliament a few months before elections to En España las legislaturas duran 4 años. No the regional government were held; the Po- había pues horizonte electoral a la vista. Ello pular party voted against the bill. hizo posible que los Grupos Parlamentarios se centraran en los contenidos y no en las estrategias electorales. Desafortunadamen- te no ha sucedido así en otros lugares. En la Comunidad Autónoma de Aragón, gober- nada también por el Partido socialista y que tramitó una ley prácticamente idéntica a la andaluza pocos meses antes de una con- tienda electoral por el Gobierno de dicha Comunidad, el Partido Popular acabó vo- tando en contra.

62 63

4. LAS CRÍTICAS CRITICISM OF THE LAW 66 D urante el proceso de elaboración D uring the process of drafting the y discusión del texto, primero como Antepro- Law and debating the text first as a draft bill yecto y luego como Proyecto, se produjeron and later as a bill, several criticisms were voi- numerosas críticas. Las principales fueron las ced. The most important of these were the cinco siguientes. following.

La consideración del proyecto como The law is unnecessary innecesario This was one of the most common argu- Este fue uno de los argumentos más utili- ments, and alleged that most of the subs- zados. Según se decía la mayor parte de los tance of the Law was already covered contenidos de la Ley ya estaban recogidos by legislation currently in force in Spain. en la legislación vigente en España. Por tan- It was, therefore, a pointless exercise. This to se trataba de una iniciativa inútil. Frente argument was countered above all by a este argumento se esgrimió sobre todo la the cases of Jorge León and Inmaculada experiencia de los casos de Jorge León e Echevarría, which evidenced the vague

67 Inmaculada Echevarría, que ponían en evi- wording of Law 41/2002 when applied to dencia la poca precisión de la Ley 41/2002 such cases, being given two diametrica- en estos casos, ya que fue interpretada en lly opposed interpretations. Furthermore, dos sentidos diametralmente opuestos. Ade- emphasis was laid on the need to give más se insistió en la necesidad de dar una legal protection to various palliative care cobertura legal a diversos aspectos de los practices in the form of patients’ rights, cuidados paliativos, tanto en forma de dere- professional duties and institutional gua- chos de los pacientes, como deberes de los rantees. profesionales y garantías de las instituciones. In addition to the legal irrelevance of Al argumento de la irrelevancia de la the Law, the Council of Colleges of Phy- Ley desde el punto de vista jurídico, la Or- sicians also pointed out that professionals ganización Médica Colegial sumó otro: los had no need for legal regulation of their profesionales no necesitaban que se regu- activity, being were already bound by lase su conducta mediante leyes porque their Code of Professional Conduct. This ya tenían el Código Deontológico. Este ar- argument was particularly surprising. First, gumento era particularmente sorprendente. because it ignored the fact that in Anda- Primero porque ignoraba que en Andalucía lusia membership of a professional body la colegiación es voluntaria cuando se tra- is voluntary for professionals employed baja en el sistema público y, por tanto, no by the public health system, and therefo- todos los médicos están obligados por di- re not all doctors are bound by the same chas normas deontológicas. Pero en segun- rules of conduct. Secondly, and more do lugar, mucho más importante todavía, importantly, even if they were so bound, porque aunque lo estuvieran, al plantearlo this approach confused the moral-code de esa manera se estaba confundiendo el of conduct field of action with legal rules. plano deontológico-moral con el jurídico. This is an important misconception. Such Este es un error conceptual importante. Este a misplaced argument assumes that me- argumento equivocado presupone que los dical professionals continue to morally

68 profesionales médicos siguen “autorregulan- “self-regulate” their conduct, regardless do” su conducta moralmente al margen del of social control, regardless of legal prac- control social, al margen del Derecho, de la tice, and regardless of the law. The “le- Ley. La “impunidad jurídica” de las conduc- gal impunity” of professional conduct has tas profesionales es algo muy característico been a feature of all professions until the de la historia de las profesiones hasta casi mid 20th century. However, it has no pla- mediados del siglo XX. Pero en las socieda- ce in today’s democratic societies whe- des democráticas actuales es inaceptable, re all citizens are equally subject to the pues todos los ciudadanos están sometidos constitutional principle of legality, and this por igual por el principio constitucional de la obviously includes medical professionals. legalidad; también obviamente, los profesio- Therefore, if the legitimate representati- nales de la Medicina. Así pues, si los legítimos ves of the people deemed it necessary representantes de la ciudadanía habían es- to regulate professional conduct with re- timado conveniente regular esta conducta gard to end-of-life healthcare, they are profesional en relación con la atención sa- perfectly entitled to do so. It would have nitaria al final de la vida estaban en su com- been another matter if objections to the pleto derecho de hacerlo. Otra cosa es que content of the bill had been raised; these hubiera discrepancias respecto al conteni- would have been acceptable. However, do, algo aceptable, pero lo que no podía the legitimacy of the decision to regulate cuestionarse era la legitimidad de la deci- medical conduct was beyond question. sión de regularlas. In the final analysis, however, these Pero en última instancia, la prueba del opinions have not stood the test of time: tiempo ha venido a desmentir todas estas following approval of the Andalusian Law, opiniones: tras la aprobación de la ley an- another two Autonomous Communities daluza, otras dos Comunidades primero (Aragon and Navarre), followed by the (Aragón y Navarra) y el Gobierno central central government, have taken similar después, han desarrollado iniciativas simi- initiatives. In the light of this, the Andalu-

69 lares. No parece pues que la Ley andaluza sian Law does not now seem so “unneces- fuera tan “innecesaria” como en su día se sary” as was previously claimed. This fact dijo. El mismo cambio de actitud de algunas is well illustrated by the changed attitude de las organizaciones que más se opusieron of some of the organisations most oppo- a la Ley andaluza, ante el proyecto del Go- sed to the Andalusian Law and who now bierno central de hacer una Ley de carácter support the central government’s project estatal basada directamente en la propia to pass through a state-level Law directly Ley andaluza, es también una buena mues- based on the former36. tra de ello36.

Euthanasia La eutanasia As expected, some individuals or groups, Como era de esperar algunas personas either because they were misinformed or be- o colectivos, bien por estar mal informa- cause they wished to misconstrue the mes- dos o bien por tener el deseo de informar sage, insisted that the Law was a “disguised mal, insistieron en que la Ley realizaba una legalisation of euthanasia”. Obviously, they “legalización encubierta de la eutanasia”. were unable to explain how this could be Obviamente en ningún momento pudieron possible. The aim of some of these groups explicar cómo era eso posible. El objetivo de - usually ultraconservative minorities - was, algunos de ellos -habitualmente grupos ul- then, simply to slander and discredit the Law. traconservadores minoritarios- era pues, sim- Nevertheless, in general, as more information plemente, la calumnia y la descalificación. was made available and people were given Pero en general, a medida que la informa- unlimited access to the draft bill or the final ción fue fluyendo y las personas tenían libre bill, these comments, being untenable, fa- acceso al Anteproyecto o Proyecto de Ley, ded away. esta crítica prácticamente desapareció por resultar insostenible.

70 El régimen sancionadoR The penalty system

En los primeros borradores del Antepro- Preliminary versions of the draft bill inclu- yecto de Ley se incluyó un duro régimen ded a strict penalty system that imposed sancionador que imponía severas sancio- harsh economic fines on those in breach of nes económicas a quienes incumplieran las the legal obligations established. This point obligaciones que la ley les marcara. Este caught the attention of the media and par- punto acaparó la atención de los medios ticularly of medical professionals and their de comunicación y, especialmente, de los corresponding organisations. In their state- profesionales sanitarios y sus organizacio- ments, nearly all professional organisations nes. Prácticamente todas las organizaciones included requests to amend this penalty profesionales incluyeron en sus informes la system, some going so far as to call for its solicitud de modificación de dicho régimen complete removal. This latter request was, de sanciones e incluso algunas su completa again, surprising, being a further example eliminación. Esta última petición resultó otra of confusing personal-moral or collective- vez sorprendente, pues de nuevo era una ethical conduct with legal imperatives. A expresión de la falta de distinción entre el characteristic feature of morals and ethics is plano Moral personal o Ético colectivo y el that they only bind a person’s conscience; plano del Derecho. Lo característico de la the corresponding feature of the law is that, Moral y la Ética es que sólo obligan en con- by giving a legal basis to values considered ciencia y lo típico del Derecho es que, al juri- essential by society for peaceful co-existen- dificar valores que la sociedad ha considera- ce, it effectively protects them by enforces do esenciales para la convivencia pacífica, compliance under the threat of penalties. All para protegerlos adecuadamente exige su laws regulating rights and duties carry fines. cumplimiento bajo amenaza de sanción. To- If this were not so, they would not be laws. das las leyes que regulan derechos y debe- An entirely different issue is whether the pe- res llevan procedimiento sancionador. Si no nalties imposed in the preliminary versions of fuera así, no serían leyes. Otra cuestión bien the draft bill were perhaps inappropriate or

71 diferente es si las sanciones que establecie- excessive. In fact, both the working group ron los primeros borradores del Anteproyec- and the Regional Ministry of Health eventua- to eran quizás inadecuadas o excesivas. De lly came to this conclusion. For this reason, hecho, tanto el Grupo de Trabajo como la they were changed to align them with the Consejería de Salud, así las consideraron fi- commonly accepted standard previously nalmente. Por ello fueron modificadas para set by Law 14/1986, General Health and Law ajustarlas al estándar comúnmente acepta- 55/2003, the framework statute for statutory do, el que marcaron en su día la Ley 14/1986, health service personnel 37. General de Sanidad y la Ley 55/2003, del Es- tatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud 37. Regulating limitation of therapeutic effort.

La regulación de la Limitación del Es- Although this issue was generally ignored fuerzo Terapéutico. by both the general public and the media, the fact remains that limitation of thera- Aunque esta cuestión pasó más des- peutic effort (LTE) and everything associated apercibida por la ciudadanía y los medios with it was a key factor in the more technical de comunicación, lo cierto es que todo lo debates. Nearly all the arguments submitted relativo a la Limitación del Esfuerzo Terapéu- by scientific associations included comments tico (LET) estuvo en el centro del debate de on both the definition of the different terms carácter más técnico. Prácticamente todos used, and above all on the article specifica- los informes de alegaciones de las Socieda- lly regulating LTE. Table 2 (page 72)compares des científicas incluyeron comentarios, tanto the content of the first version of the draft bill sobre las definiciones de los diferentes térmi- with the text of the final approved version. nos implicados como, sobre todo, sobre el With respect to the definition of terms, most artículo que la regula específicamente. En la changes were made to the definition of LTE

72 itself. The most fundamental change consis- Tabla 2 ( pag. 72 )puede verse una compa- ted of extending the scope of LTE to include ración de lo que contenía el primer borrador “any other kind of intervention” instead of del Anteproyecto y lo que contiene la Ley fi- restricting it to “measures for life support”. The nalmente aprobada. Con respecto a las de- arguments put forward by the Palliative Care finiciones de términos, donde se produjeron Association of Andalusia, which emphasi- más cambios fue en la propia definición de sed that “obstinacy” could be both “thera- LET. El cambio fundamental consistió en pa- peutic” and, for example, “diagnostic” were sar de considerar susceptibles de LET sólo a very much taken into consideration by the las “medidas de soporte vital” a ampliarla a working group. However, very few challen- “cualquier otra intervención”. Las alegacio- ged two issues that turned out to be funda- nes de la Sociedad Andaluza de Cuidados mental in defining LTE: Paliativos insistiendo en que la “obstinación” podía ser no sólo “terapéutica” sino tam- There is no ethical or legal distinction bién, por ejemplo, “diagnóstica” fueron muy between “withdrawal” and “withhol- tenidas en cuenta por el Grupo de Trabajo. ding”. Whether or not this is correct En cambio prácticamente nadie cuestionó does not depend on the nature of dos cosas que resultan fundamental en la the action, whether it is an “action” definición de LET: or an “omission”, but on whether the basis for acting in this way is le- Que no hay distinción ni ética ni jurí- gitimate or not. In this case, the ba- dica entre “no iniciar” y “retirar”. La sis for “not initiating” or “removing” corrección o no corrección no reside is the absence of clinical indication en la entraña naturalística del acto, or clinical contraindication of the si es una “acción” o una “omisión”, treatment based on its purpose, sino en si el fundamento para reali- which is to recover, or help recover, zar dicho acto es legítimo o no. En an individual’s health and not merely este caso, el fundamento para “no to prolong their biological life. iniciar” o “quitar” es la no indicación

73 o contraindicación clínica de las in- It is a “professional opinion”, a cli- tervenciones en función del sentido nical opinion on the utility or futility, que tienen, cual es el de recuperar indication or contraindication, of o ayudar a recuperar la salud de las the treatment. This means that the personas y no sólo el de prolongar su intentions, opinion, wishes and prefe- vida biológica. rences of the patient and his or her family have, in principle, no bearing Que es un “juicio profesional”, un jui- on the formation of this opinion. This cio clínico sobre la utilidad o inutili- does not mean that patients and dad, indicación o no indicación de their families have nothing to say in las intervenciones. Esto quiere decir a LTE process. However, their partici- que la voluntad, la opinión, deseos pation differs depending on the jus- y preferencias del paciente o su fa- tifiable degree of certainty held by milia carecen, en principio, de rele- doctors after evaluating the clinical vancia en la formación de ese juicio. usefulness or otherwise of a particular Eso no quiere decir que un paciente treatment. o sus familiares no tengan ninguna cabida en un proceso de LET. Pero Therefore, if the doctors are justi- esa participación es muy diferente fiably sure that the treatment is not en función del grado razonable de indicated, they are compelled to wi- convicción al que hayan llegado los thhold or to withdraw it, as the case profesionales sanitarios al evaluar la may be. This must be communica- utilidad o inutilidad clínica de una in- ted to the patient or, as the latter is tervención. often incapacitated, to their representative or family. Doctors can ne- Así, si los profesionales tienen razona- gotiate with both family members or blemente claro que la intervención the patient’s representative to deci- no está indicada, entonces tienen de when and how to proceed with

74 obligación de no iniciarla o, en su LTE. However, they can never agree caso, de retirarla. Deberán comuni- not to make it at a given time, regar- cárselo al paciente o, como suce- dless of the demands of the patient derá muchas veces por estar el pa- or of the family. ciente en situación de incapacidad, a su representante o familia. Podrán If, on the contrary, doctors can- negociar con todos ellos cuándo y not reach a justifiable conclusion cómo se procederá a la LET. Pero en about the futility of a treatment, they ningún caso podrá aceptarse no lle- must negotiate with the patient, his varla a cabo en un momento u otro, or her representative or family mem- por mucho que el paciente o la fa- bers to decide whether to initiate or milia así lo reclamen. maintain the strategy. Doctors must relay to the patient’s representati- Pero si, por el contrario, los profesio- ve or family members their opinions, nales no llegan a un convencimiento impressions, clinical data and tech- razonable de la utilidad o inutilidad nical knowledge in order to allow de una medida entonces están obli- them to freely take an informed de- gados a negociar con el paciente, cision. In such a situation, advance su representante o su familia si pro- health directives are an extremely cede o no instaurarla o mantenerla. valuable tool. Los profesionales deberán comunicar a todos ellos sus opiniones, impresiones, datos clínicos y conoci- mientos técnicos, para así permitirles decidir de manera libre e informada. Las voluntades anticipadas serán, en esta situación, una herramienta de ayuda de suma importancia.

75 Tabla 2: Cambios en la regulación de la Limitación del Esfuerzo Terapéutico desde el borrador 1 hasta el texto definitivamente aprobado y en vigor.

ANTEPROYECTO DE LEY (Borrador 1) LEY 2/2010, 22 de Julio de 2008 8 de Abril de 2010 Artículo 4. Definiciones. Artículo 5. Definiciones.

Limitación de medidas de soporte vital: es la Limitación del esfuerzo terapéutico: Retirada retirada o no instauración, de una medida de o no instauración de una medida de soporte vi- soporte vital porque, a juicio de los profesiona- tal o de cualquier otra intervención que, dado les sanitarios implicados, el mal pronóstico del el mal pronóstico de la persona en términos de paciente en términos de cantidad y calidad de cantidad y calidad de vida futuras, constituye, vida futuras, lo convierte en algo fútil y sólo con- a juicio de los profesionales sanitarios implica- tribuye a prolongar en el tiempo una situación dos, algo fútil, que solo contribuye a prolongar biológica que carece de expectativas razona- en el tiempo una situación clínica carente de bles de mejoría. expectativas razonables de mejoría.

Medidas de soporte vital: intervención sanita- Medida de soporte vital: Intervención sanitaria destinada a mantener las constantes vitales ria destinada a mantener las constantes vitales de un paciente, independientemente de que di- de la persona, independientemente de que dicha intervención actúe o no terapéuticamente cha intervención actúe o no terapéuticamente sobre la enfermedad de base o el proceso bioló- sobre la enfermedad de base o el proceso bio- gico que amenaza la vida del paciente. lógico, que amenaza la vida de la misma

Obstinación terapéutica: Situación en la que a una persona, que se encuentra en situación terminal o de agonía y afecta de una enferme- Obstinación Terapéutica: situación en la que dad grave e irreversible, se le inician o mantie- se mantienen o se inician medidas de soporte nen medidas de soporte vital u otras intervencio- vital inútiles y susceptibles de limitación en un nes carentes de utilidad clínica, que únicamente contexto clínico determinado. prolongan su vida biológica, sin posibilidades reales de mejora o recuperación, siendo, en consecuencia, susceptibles de limitación.

76 TABLE 2: Changes made to version 1 of the regulation on Limitation of Therapeutic Effort, and the final text approved and in force.

DRAFT BILL (version 1) LAW 2/2010 22 July 2008 8 April 2010 Article 4. Definitions. Article 5. Definitions.

Limitation of therapeutic efforts. Withdrawal Limitation of life support measures With- of, or failure to initiate, a life support measure drawal or withholding of a life support measure or any other kind of intervention that would be because, in the opinion of the medical profes- futile in the opinion of the health professionals sionals involved, the poor prognosis of the per- involved, given the poor prognosis of the person son in terms of length and quality of future life in terms of length and quality of future life, and would render it futile and would only contribute which would only contribute to prolonging a cli- to prolonging a clinical situation devoid of any nical situation devoid of any reasonable expec- reasonable expectations of improvement. tations of improvement.

Life support measures: Healthcare interven- Life support measures: Healthcare intervention intended to maintain a patient's vital signs, tion intended to maintain an individual’s vital irrespective of whether or not such intervention signs, irrespective of whether or not such inter- has any therapeutic effect on the underlying di- vention has any therapeutic effect on the un- sease or biological process posing the threat to derlying disease or biological process posing the patient's life. the threat to the individual’s life.

Therapeutic obstinacy: Situation in which life support or other interventions are initiated Therapeutic obstinacy: situation in which fu- or maintained in a terminally ill or dying patient tile life support measures, subject to limitation affected by a serious and irreversible disease, in a particular clinical context, are initiated or when these are of no clinical use and only serve maintained. to prolong biological life with no real possibility of improvement or recovery in the patient and, accordingly, are subject to limitations.

77 Artículo 28. Deberes respecto a las Artículo 28. Deberes respecto a la limitación medidas de soporte vital del esfuerzo terapéutico

1. El médico o médica responsable del pa- 1. El médico o médica responsable de cada ciente tiene obligación de limitar las medidas paciente, en el ejercicio de una buena práctica de soporte vital cuando lo estime necesario clínica, limitará el esfuerzo terapéutico, cuando para evitar la obstinación terapéutica. Dicha la situación clínica lo aconseje, evitando la obs- justificación deberá ser consignada en la histo- tinación terapéutica. La justificación de la limi- ria clínica del paciente. tación deberá constar en la historia clínica.

2. La justificación de dicha limitación requie- 2. Dicha limitación se llevará a cabo oído el re la opinión coincidente de al menos otros dos criterio profesional del enfermero o enfermera profesionales sanitarios de los que participan responsable de los cuidados y requerirá la opi- en la atención sanitaria del paciente. Al menos nión coincidente con la del médico o médica uno de ellos deberá ser facultativo médico. La responsable de, al menos, otro médico o mé- identidad de dichos profesionales y su opinión dica de los que participen en su atención sani- será registrada en la historia clínica. taria. La identidad de dichos profesionales y su opinión será registrada en la historia clínica.

3. En caso de que el paciente o quien ejercite sus derechos no estén de acuerdo con la limitación de las medidas de soporte vital el mé- dico responsable solicitará informe a la Comisión de Ética Asistencial correspondiente. Para ello remitirá a la Comisión toda la información y do- cumentación que resulte necesaria. El informe elaborado por la Comisión no tendrá carácter vinculante, pero obligará a revisar, junto con el paciente o la persona que ejercite sus derechos, la decisión tomada inicialmente. Por último será, el médico o médica responsable, quien adop- te la decisión final al respecto que deberá ser respetada por todos los profesionales sanitarios implicados en la atención sanitaria del paciente. Todo este proceso será adecuadamente refleja- do en la historia clínica.

78 Article 28. Duties regarding life Article 28. Duties with regard to the support measures limitation of therapeutic efforts 1. The doctor in charge of each patient 1. The doctor in charge of each patient is must engage in good clinical practice by limi- obliged to limit life support measures when ting their therapeutic efforts when the clinical deemed necessary to avoid therapeutic obs- situation so dictates, avoiding therapeutic obstinacy. Said justification must be consigned to tinacy. Said limitation must be justified in the the patient’s clinical history. clinical record.

2. Such limitation shall be exercised after 2. The justification for said limitation must be seeking the professional opinion of the nurse in seconded by at least two other medical pro- charge of the patient, and must be seconded fessionals involved in caring for the patient. At by at least one other physician involved in the least one of these must be a doctor. The names patient’s care. The names of these professio- of said professionals and their opinion shall be nals together with their opinions shall be ente- recorded in the patient’s clinical history. red into the clinical record.

3. If the patient or the person exercising their rights does not agree with the decision to limit the life support measures, the attending physician shall request a report from the corresponding Healthcare Ethics Committee. For this purpose, they shall send to the Committee all the information and documentation required. The report drafted by the Committee will not be binding, but will necessarily result in the reappraisal, together with the patient or person exercising their rights, of the initial decision. Finally, the doctor in charge will take the final decision in this regard. This decision must be respected by all the medical professionals involved in the patient’s care. All these processes shall be correctly recorded in the clinical history.

79 4. El médico o médica responsable, así 3. En cualquier caso, el médico o médica como los demás profesionales sanitarios que responsable, así como los demás profesionales atiendan al paciente, están obligados a ofre- sanitarios que atiendan a los pacientes, están cerle todas las intervenciones sanitarias nece- obligados a ofrecerles aquellas intervenciones sarias para garantizar su adecuado cuidado y sanitarias necesarias para garantizar su ade- confort, aunque se proceda a la limitación de cuado cuidado y confort las medidas de soporte vital.

La objeción de conciencia Conscientious objection

Como ya se ha explicado anteriormente As we have explained above, the call to la reivindicación de la inclusión de una re- regulate conscientious objection in the Law gulación de la objeción de conciencia en was one of the most conflictive points in the la Ley fue uno de los puntos que generaron entire process. Indeed, negotiations drag- más fricción en todo el proceso. De hecho ged on right up to the day the Law was put se arrastró hasta el mismo momento de la to the vote in Parliament, and prevented it votación en el Parlamento e impidió la una- from being passed unanimously. nimidad total en el resultado. The working group tackled this issue from El Grupo de Trabajo abordó la cuestión the start. The paper published by the Andalu- desde el primer momento. La ponencia de sian Research Ethics Committee, “Ethics and la Comisión de Ética e Investigación de An- Death with Dignity”, made the following re- dalucía, “Ética y Muerte Digna, recomenda- commendation: ba al respecto lo siguiente: “An additional issue to be taken into con- “Una cuestión a valorar de manera adi- sideration would be the option of including cional sería la posible inclusión de una refe-

80 4. The attendant physician together with 3. Nonetheless, the attendant physician, other medical professionals involved in the together with other healthcare personnel ca- patient’s care are required to provide any ring for the patient, are required to provide any healthcare interventions needed to guarantee healthcare interventions needed to guarantee the patient’s care and comfort, even when limi- the patient’s care and comfort. ting life support measures.

rencia a los cauces y límites del derecho a a reference to the channels and scope of la objeción de conciencia por parte de los doctors’ right to exercise conscientious ob- profesionales sanitarios en estas materias”. jection in such cases”.

Por ello el Grupo de Trabajo preparó en Based on this, in their preliminary versions sus borradores iniciales un posible artículo so- the working group prepared an optional ar- bre objeción de conciencia. Pero finalmente ticle on conscientious objection, but finally decidió no incluirlo en el primer borrador de decided not to include it in their first version Anteproyecto que salió de sus manos. Las ra- of the draft bill. Their reasons for this were: zones fueron las siguientes: There is no existing regulation on this Es un tema sobre el que no existe subject; there is no legal foundation regulación previa; no hay substrato on which it can be based. Therefo- jurídico claro sobre el que apoyar- re, it would not be easy to define the se. No es fácil por tanto definir ni los substance, scope or correct proce- contenidos, ni los límites ni los procedure for exercising conscientious dimientos adecuados para ejercer objection. la objeción.

81 El debate acerca de si la Comuni- •The issue of whether or not the Au- dad Autónoma puede o no tener tonomous Region has powers over competencias en la materia esta this is still on the table, although the abierto, a pesar de que los juristas lawyers in the working group consi- del Grupo pensaban que sí hay dered that this was indeed so. competencia. •It is not clear what grounds there No está claro a qué se puede obje- would be for conscientious objec- tar en esta Ley. En todo caso a al- tion in this Law, aside from a few LTE gunas prácticas de LET y poco más. strategies and little else. Certainly no No cabe desde luego objeción al objection can be made on the issue rechazo de tratamiento, las Volunta- of refusal of treatment, advance des Anticipadas, la sedación paliati- healthcare directives, palliative se- va o el tratamiento del dolor. dation or pain management.

En todo caso parece más sensato •In any event, it would be best to de- hacer una regulación de carácter velop a broader regulation, and not más general y no sólo circunscrita al one limited to end-of-life treatment. final de la vida. En este sentido algu- Some members of the working group nos miembros del Grupo pensaban thought that a state-level law on this que era mejor una ley estatal sobre subject would be more advisable. la materia. Many reports submitted by association Muchos informes de Sociedades y Or- and organisation made repeated mention ganizaciones plantearon repetidamente la of this issue. The working group and other cuestión. El Grupo de Trabajo y otros miem- members of the Regional Ministry discussed bros de la Consejería lo debatieron varias ve- it several times throughout the process, but ces a lo largo de todo el proceso. Pero final- finally decided not to include it. This does not

82 mean that Law 2/2010 “prohibits” conscien- mente se optó por no incluirlo. Eso no quiere tious objection; it simply does not regulate it. decir que la Ley 2/2010 “prohíba” la obje- This means that the exercise of conscientious ción; simplemente no la regula. Por tanto su objection remains in the same legal limbo práctica queda en el mismo limbo jurídico it occupies all over Spain, except on the is- en el que está actualmente en cualquier sue of voluntary termination of pregnancy, punto del territorio español, a excepción de which is regulated by article 19 of Organic lo referente a la interrupción voluntaria del Law 2/2010, of 3 March, on sexual and repro- embarazo, que ha sido regulado por el artí- ductive health and on the voluntary termina- culo 19 de la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de tion of pregnancy 38. marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo38.

EL RESULTADO 5. THE RESULT 86 E l resultado final es una Ley que se The final result is a Law consisting of 33 compone de 33 artículos distribuidos en 5 Títu- T articles divided into 5 Titles. To this should be los. A ello hay que añadir la Exposición de Mo- added the Preamble and Additional, Tem- tivos y las Disposiciones Adicionales, Transitoria porary and Final Provisions. Table 3 lays out y Finales. En la Tabla 3 se puede observar la the general structure of the Law. estructura general de la norma.

87 Tabla 3: Estructura general de la Ley 2/2010 de la Comunidad Autónoma de Andalucía

LEY 2/2010, DE 8 DE ABRIL, DE DERECHOS Y GARANTÍAS DE LA DIGNIDAD DE LA PERSONA EN EL PROCESO DE LA MUERTE

EXPOSICIÓN DE MOTIVOS

TITULO I: Disposiciones generales Artículo 1. Objeto. Artículo 2. Fines. Artículo 3. Ámbito de aplicación. Artículo 4 . Principios básicos. Artículo 5. Definiciones.

TÍTULO II: Derechos de las personas ante el proceso de la muerte Artículo 6. Derecho a la información asistencial. Artículo 7. Derecho a la toma de decisiones y al consentimiento informado. Artículo 8. Derecho al rechazo y a la retirada de una intervención. Artículo 9. Derecho a realizar la declaración de voluntad vital anticipada. Artículo 10. Derechos de las personas en situaciones de incapacidad respecto a la información, la toma de decisiones y el consentimiento informado. Artículo 11. Derechos de los pacientes menores de edad. Artículo 12. Derecho del paciente a recibir cuidados paliativos integrales y a la elec- ción del domicilio para recibirlos. Artículo 13. Derecho del paciente al tratamiento del dolor. Artículo 14. Derecho del paciente a la administración de sedación paliativa. Artículo 15. Derecho a la intimidad personal y familiar y a la confidencialidad. Artículo 16. Derecho al acompañamiento.

88 Table 3: General structure of Law 2/2010 of the Autonomous Community of Andalusia

LAW 2/2010, OF 8 APRIL, ON PERSONAL RIGHTS AND GUARANTEES TO DIE IN DIGNITY

PREAMBLE

TITLE I: General provisions Article 1. Purpose. Article 2. Aims. Article 3. Scope. Article 4. Basic principles. Article 5. Definitions.

TITLE II: Rights of the individual at the end of life Article 6. Right to health information. Article 7. Right to take decisions and to give informed consent. Article 8. Right to refuse an intervention or to have an intervention removed. Article 9. Right to draw up an advance healthcare directive. Article 10. Rights of incapacitated persons with regard to information, decisions and informed consent. Article II. Rights of patients who are minors. Article 12. The right of patients to receive comprehensive palliative care and to choose a private residence where such care shall be delivered. Article 13. The right of patients to pain management. Article 14. The right of patients to receive palliative sedation. Article 15. Right to personal and family privacy and confidentiality. Article 16. Right to receive support.

89 TÍTULO III: Deberes de los profesionales sanitarios que atienden a pacientes ante el proceso de muerte. Artículo 17. Deberes respecto a la información clínica. Artículo 18. Deberes respecto a la toma de decisiones clínicas. Artículo 19. Deberes respecto a la declaración de voluntad vital anticipada. Artículo 20. Deberes respecto a las personas que puedan hallarse en situación de incapacidad de hecho. Artículo 21. Deberes respecto a la limitación del esfuerzo terapéutico.

TÍTULO IV: Garantías que proporcionarán los centros e instituciones sanitarias Artículo 22. Garantía de los derechos del paciente. Artículo 23. Acompañamiento del paciente. Artículo 24. Apoyo a la familia y personas cuidadoras. Artículo 25. Asesoramiento en cuidados paliativos. Artículo 26. Estancia en habitación individual para personas en situación terminal. Artículo 27. Comités de Ética Asistencial.

TÍTULO V: Infracciones y sanciones

DISPOSICIONES ADICIONALES Y FINALES

La Exposición de Motivos The Preamble

En la Exposición de Motivos hay muchos The Preamble includes several important elementos importantes, pero quizás el más elements, although perhaps the most impor- relevante de todos es la definición de eu- tant is the definition of euthanasia. When tac- tanasia. Para afrontar el reto de aclarar el kling the challenge of clarifying the meaning

90 TITLE III: Duties of healthcare personnel caring for dying patients. Article 17. Duties with respect to clinical information. Article 18. Duties regarding clinical decisions. Article 19. Duties regarding advance healthcare directives. Article 20. Duties with regard to individuals who may de facto be incapacitated. Article 21. Duties with regard to the limitation of therapeutic efforts.

TITLE IV: Guarantees to be provided by healthcare institutions Article 22. Guarantee the rights of patients. Article 23. Patient support. Article 24. Support for family and carers. Article 25. Advice on palliative care. Article 26. Private rooms for terminal patients. Article 27. Healthcare Ethics Committee.

TITLE V: : Infringements and penalties

ADDITIONAL AND FINAL PROVISIONS

significado de dicho término el Grupo de of this term, the working group in charge of Trabajo redactor del Anteproyecto utilizó la drafting the bill used the definition found in definición que incluyen las leyes holandesa Dutch and Belgian laws 39 going on to say y belga 39. Luego se señaló que era equiva- that it was equivalent, without using the word lente a lo que, sin utilizar la palabra “euta- “euthanasia”, to that described in article

91 nasia”, describe el artículo 143.4 del Código 143.4 of the Penal Code. All these arguments Penal. Toda esta argumentación se incluyó were included in the “preamble” to the Law en la “Exposición de motivos” de la Ley, no and not in the enacting terms precisely been el articulado, precisamente porque esta cause this is not a euthanasia law, and the- Ley no era una ley de eutanasia y por tanto refore does not regulate euthanasia. Neither no era una materia normativa. Tampoco era is it an “assisted suicide” law, although this una ley de “suicidio asistido”, aunque este subject was not explicitly dealt with. In fact, tema no fue explícitamente abordado. De the term does not appear at all in the text of hecho este término no aparece en ningún the Law, the main reason being that the con- momento en la Ley. Fue así porque, entre cept is relatively unknown in Spanish socie- otras razones, es poco conocido por la so- ty, and introducing it in the Law would only ciedad española e introducirlo sólo hubiera have caused greater controversy. producido más ruido.

Title I Título I Title I contains several particularly impor- El Título I contiene varios elementos espe- tant elements, the first being the scope of cialmente importantes. El primero es el ám- the Law, explained in article 3. According bito de aplicación, recogido en el artículo 3. to this article, the Law applies to two types Según dice este artículo la Ley se aplica a of individual. One, “the dying”, these being, dos tipos de ciudadanos. Unos son las “per- according to article 5, “individuals who are sonas en el proceso de su muerte”, que son have a terminal illness or are close to dea- las que, según el artículo 5, “se encuentran th”. The second are individuals, irrespective en situación terminal o de agonía”. Otros son of whether or not they are dying or close to aquellas personas que, independientemen- death, who are “faced with decisions relate de que estén o no en situación terminal ted to the end of life”. This was important for

92 93 two reasons. First, because without including o de agonía, “afronten decisiones relacio- the final comment there would be little sense nadas con ese proceso”. Esto último era im- in regulating, for example, advance health- portante por dos motivos. Uno porque de no care directives, which are often drafted by incluirse este último comentario no tendría healthy individuals. Moreover, the case of mucho sentido regular, por ejemplo, las vo- Inmaculada Echevarría would fall outside luntades anticipadas, que con frecuencia the scope of this Law. She was never “dying” son cumplimentadas por personas sanas. because although her illness was progressive Pero es que además, se quedaría fuera de and irreversible, when she requested mecha- esta Ley el caso de Inmaculada Echevarría. nical ventilation to be turned off, she was nei- Ella nunca estuvo en “proceso de muerte”, ther dying nor close to death. Furthermore, it pues su enfermedad era progresiva e irrever- would have been paradoxical that, in addi- sible, pero, en el momento en que solicitó la tion to excluding Ramón Sampedro, which retirada del respirador, no estaba en situa- was inevitable because the Law does not ción ni terminal ni de agonía. Y hubiera sido regulate euthanasia or assisted suicide for paradójico que, además de excluir de la Ley reasons that have already been explained, a Ramón Sampedro, cosa inevitable por no Inmaculada Echevarría was also beyond the incluir la Ley una regulación de la eutanasia scope of this Law. o el suicidio asistido por los motivos ya cono-

cidos, la paciente granadina también hu- The second important element is article biera quedado al margen de esta Ley. 5 of Title I, which gives a definition of terms. The working group devoted much time, care Un segundo elemento muy importante de and attention to this article, as the terms de- este Título I es el artículo 5, que incluye la defi- fined here were the building blocks of the nición de términos. El Grupo de Trabajo dedi- Law. It was also one of the articles that recei- có muchísimo tiempo, mucha atención y cui- ved most opposition. dado a este artículo, pues los términos en él definidos eran los ladrillos de la Ley. También fue uno de los que sufrió más alegaciones.

92 93 Título II Title II

El Título II expone 11 derechos de los pa- Title II lays out 11 rights of patients confron- cientes ante el proceso de la muerte. La ex- ted with death. The expression “confronted” presión “ante” permite incluir tanto a los que covers both dying individuals and those who ya están en dicho proceso como a los que must take decisions for them. Of these 11 toman decisiones en relación con él. De los rights, the first 6 apply Ley 41/2002, basic pa- 11 derechos los 6 primeros son aplicaciones tient autonomy, to end-of-life situations. Per- de la Ley 41/2002 básica reguladora de la haps the most extensive of these has been autonomía del paciente al ámbito del final precisely the right to refuse treatment. Here, de la vida. Quizás el más desarrollado ha the Inmaculada Echevarría case weighed sido, precisamente, el relacionado con el heavily on the minds of legislators. The other rechazo de tratamiento. La memoria de In- 5 rights have more to do with article 20 of the maculada Echevarría pesó aquí de mane- Statute of Autonomy for Andalusia. Of these, ra notable. Los otros 5 derechos tienen más the most important is the article regulating que ver con el artículo 20 del Estatuto de the right to palliative sedation, if this is prescri- Autonomía para Andalucía. Aquí sobresale bed. This gives clear legal protection to the el artículo que regula el derecho a la seda- sedation protocol approved by the Regional ción paliativa en caso de estar indicada. Se Ministry itself in 2005 40. However, the memory daba así cobertura jurídica clara al Protoco- of the event in the Severo Ochoa Hospital in lo sobre sedación que la propia Consejería Leganés (Madrid) was also very present. había aprobado en 2005 40. Pero la memoria del Hospital Severo Ochoa de Leganés (Ma- It is also important to note the new con- drid) también pesó mucho. cepts regarding advance healthcare directives introduced in article 9. One of these is Hay que señalar también las novedades the obligation to include this document in que introduce el artículo 9 con respecto a both the individual’s clinical history and the las Voluntades Vitales Anticipadas. Una es National Advance Directive Register. Ano-

94 95 ther concerns the changes made to the la obligatoriedad de que dicho documen- functions of the representative appointed to se incluya tanto en la historia clínica de in the advance directive. This person now la persona como en el Registro Nacional de has wider powers than merely ensuring that Instrucciones Previas. Otra es la modificación the advance directive is respected, being de las funciones del representante designa- able to interpret the wishes of the patient in do en la Voluntad Anticipada. Esta modifica- clinical situations not specifically included in ción le permite actuar no sólo ya como mero the advance healthcare directive, in other garante de la aplicación de la voluntad an- words, giving legitimacy to what in the litera- ticipada. Tendrá también ahora capacidad ture is called “substitute judgement” 41. para interpretar la voluntad del paciente en las situaciones clínicas no expresamente recogidas en la Declaración de Voluntad Vital. Es decir, se legitima lo que la literatura deno- Title III mina “juicio sustitutivo” 41. This Title includes 5 duties incumbent on medical professionals. They are, logically, essential. However, 3 of them have particular Título III relevance.

En este Título se recogen 5 deberes de los The first of these is article 18, describing profesionales. Todos ellos son, lógicamente, the “rights regarding clinical decisions”. The esenciales. Pero merece la pena destacar first paragraph of this article provides a detai- especialmente 3 de ellos. led analysis of the physician’s reasoning process. This process always consists of two sta- El primero es el artículo 18, dedicado a los ges. The first consists of the doctor’s personal “deberes respecto a la toma de decisiones deliberation, carried out either individually or clínicas”. El párrafo 1 de este artículo anali- in conference with other medical professio- za con detalle cómo es el proceso de razo- nals, on whether the treatment proposed is namiento médico. Este razonamiento exige

94 95 siempre dar dos pasos. Primero una delibe- indicated, not indicated, or contraindicated. ración personal del médico, o colectiva con Once the decision has been taken it is time otros profesionales, acerca de la indicación, for the second step: to inform the patient no indicación o contraindicación de la inter- and secure their consent. In order to be con- vención sanitaria que se está planteando. sidered legitimate, medical treatment must Una vez establecida la indicación hay que comply with both requirements, not only the dar el segundo paso: dar información y obte- first, but also not only the second. This is the ner el consentimiento del paciente. La legiti- substance of general principle 6 of article 2 midad de una intervención médica requiere of Law 41/2002. cumplir ambos requisitos, no sólo el primero de ellos, pero tampoco sólo el segundo. Esto If there is no clinical indication, the me- es lo que venía a expresar el principio gene- dical professional cannot initiate or maintain ral 6 del artículo 2 de la Ley 41/2002. the treatment, in spite of the wishes of the patient, their representative or family mem- Cuando no hay indicación clínica, el pro- bers. This is what is called an LTE scenario. On fesional médico no puede instaurar o man- the other hand, no matter how necessary the tener la intervención. Y ello por mucho que treatment is in the eyes of the medical profes- el paciente, su representante o su familia la sional, if a capable patient, or if incapacita- quieran. Esto es lo que llamamos un escena- ted, their representative or family members, rio de LET. Por otra parte, por muy indicada does not accept it, it cannot be administe- que esté la intervención a juicio del profesio- red. This is what is called a treatment refusal nal, si el paciente capaz, o su representan- scenario. The case of Inmaculada Echeva- te o familia en caso de incapacidad, no la rría involved a refusal of this type; another aceptan, no puede realizarse. Esto es lo que example is the refusal of Jehovah’s witnesses llamamos un escenario de rechazo de trata- to receive blood transfusions. The need to miento. El caso Inmaculada Echevarría fue emphasise respect for the patient’s wishes un Rechazo de este tipo, como lo es el de la and not deliver the treatment surreptitiously terapia con sangre que hacen los pacientes is the essence of paragraph 2 of this article.

96 97 Testigos de Jehová. La necesidad de insistir As we have mentioned above, the Popular en respetar la voluntad del paciente y de no party group voted against this article be- imponer el tratamiento de forma encubierta cause they considered that it violated the es lo que está en la base del párrafo 2 del medical professional’s right to conscientious artículo. Como ya se ha dicho este párrafo objection. fue rechazado por el Grupo Parlamentario Popular en la votación, porque consideraba The second key element in this Title is que atentaba contra el derecho al ejercicio found in article 20, which lists guidelines for de la objeción de conciencia por el profe- evaluating the patient’s de facto capacity. sional sanitario. One of the main criticisms levelled against Law 41/2002, basic patient autonomy, by La segunda aportación clave de este Tí- medical professionals is that articles 5.3 and tulo se encuentra en el artículo 20. Consiste 9.3.a laid the responsibility of evaluating the en la inclusión de criterios orientativos sobre de facto capacity of a patient at their doors- la forma en que debe evaluarse la capaci- tep, without furnishing them with criteria on dad de hecho de un paciente. Una de las which to base their evaluation. This is why it críticas más importantes que los profesio- was decided to incorporate 5 guidelines, 4 nales sanitarios han hecho a la Ley 41/2002 of which are the most widely accepted in- 42 básica reguladora de la autonomía del pa- ternationally in the literature on this topic . ciente es que los artículos 5.3 y 9.3.a les car- A fifth guideline, that dealing with memory, gaban con la responsabilidad de evaluar la was taken from the UK Mental Capacity Act capacidad de hecho de los pacientes pero of 2005. nos les daban ninguna orientación acerca de cómo hacerlo. Por eso se decidió incor- However, what is certainly the most re- porar aquí un grupo de 5 criterios orientati- levant contribution made by this title is the vos. Cuatro de ellos son los más aceptados regulation of LTE contained in article 21. The en la literatura internacional sobre esta ma- following are the basic notions taken into teria 42. Un quinto criterio, el memorístico, fue consideration in the article:

96 97 tomado de la Mental Capacity Act de 2005 When medical professionals, ha- del Reino Unido. ving reached the justifiable conclusion that treatment is futile Pero sin duda la aportación más relevante and useless, must not initiate said de este Título es la regulación de la LET inclui- treatment, or remove it, in order to da en el artículo 21. Las ideas fundamentales avoid engaging in inappropriate que baraja este artículo son las siguientes: conduct, or “therapeutic obstinacy”. It is, therefore, an ethical duty. Cuando se ha llegado a la convic- Now, it is also a legal duty. ción razonable de que una interven- ción es fútil, inútil, entonces los pro- Because an opinion on the “futility” fesionales tienen obligación de no of a particular treatment could be iniciarla o retirarla, para evitar así in- extremely subjective, it is better to currir en una conducta inadecuada, approach it as a group, with con- la “obstinación terapéutica”. Es, por tributions from at least two other tanto, un deber ético y, ahora, tam- colleagues, in order to avoid mis- bién jurídico. interpretations. In the first version of the draft bill (Table 2), these two Dado que el juicio sobre la “futilidad” people were “a doctor” involved in de una intervención puede llegar a the patient’s care and another pro- tener un carácter subjetivo importan- fessional who may or may not be a te, con el objeto de evitar posibles doctor. This led directly to the possi- abusos al realizarlo, es mejor que se bility of the second professional be- realice conjuntamente, colegiada- ing a member of the nursing staff. mente con otras personas, al menos However, this created problems, con dos. En la primera versión del An- because in the opinion of medical teproyecto (Tabla 2), estas dos perso- organisations this could constitute nas eran “un médico” de los que par- an encroachment of competen-

98 99 ticipan en la atención del paciente, ces, a form of intrusiveness, as most y otro profesional, que podía ser mé- of the decisions would concern dico o no. Esto abría directamente la “treatment”. On the basis of this, puerta a la posibilidad de que fuera el it was decided to use a different personal de enfermería este segundo approach in the final version: the profesional. Pero este planteamiento obligation of “seeking” the opinion generó problemas, pues las organi- of the nursing staff - implying that zaciones médicas consideraron que their opinion is not binding - and eso podía constituir una invasión de the obligation of having the opi- competencias, una forma de intrusis- nion seconded by another doctor mo, pues la mayor parte de las veces on the team. It is important to note serían decisiones sobre “tratamien- here that no mention is made of tos”. Se optó entonces, en la versión the patient, their representative or final, por otra fórmula: la obligación family members in the process. de “oír” al personal de enfermería – lo que implica que su opinión no es The first version included a third pa- vinculante- y la obligación de lograr ragraph that was later eliminated el acuerdo de otro médico o médica from the final version (Table 2). The del equipo tratante. Es importante in- aim of this paragraph was to regu- sistir en que en ningún momento apa- late the likelihood of conflicts ari- recen el paciente, el representante o sing between medical professionals la familia en este proceso. and patients, their representatives or family members when taking LTE En la primera versión se incluyó un pá- decisions. For this purpose, the wor- rrafo, el 3, que en la versión final des- king group based their approach apareció (Tabla 2). Este párrafo tra- on a US law, the Texas Advance Di- taba de regular los más que posibles rective Act of 1999, also known as conflictos entre los profesionales y los the Texas Futile Care Law. However,

98 99 pacientes, sus representantes o fami- nearly all the statements submitted lias, a la hora de tomar decisiones de criticised this paragraph for being LET. Para ello el Grupo de Trabajo tomó confusing, and it was decided to inicialmente como referencia una Ley eliminate it and include a general norteamericana, la Texas Advance reference to the role of healthcare Directive Act de 1999, también cono- ethics committees (HECs) in end-of- cida como Texas Futile Care Law. Sin life conflicts in the article regulating embargo casi todos los informes de HECs (article 27, paragraph 2). alegaciones criticaron este párrafo por considerarlo confuso. Por eso se optó Finally, it was particularly important por suprimirlo y, en cambio, trasladar to establish that, even in a situation una referencia general del papel que of LTE, the general obligation of me- tienen los Comités de Ética Asistencial dical professionals to ensure their pa- (CEAs) en los conflictos del final de la tients are comfortable and cared for vida al propio artículo que regula los remains in force. It was essential to CEAs (artículo 27, párrafo 2). avoid LTE being considered equivalent to “abandoning” the patient to Por último era especialmente impor- their fate. tante dejar claro que, aunque se pro- cediera a la LET, ello no implicaba que An issue arose with regard to this topic, desaparecieran los deberes generales and although it was brought up in some de confort y cuidado de los profesio- statements received, it was decided not to nales. Era fundamental que no iden- approach it explicitly: artificial hydration or tificara en ningún momento LET con nutrition. This is an extremely controversial “abandono” del paciente a su suerte. subject both in Spain and the rest of the world 43, 44. The two majority views can find En relación con este último punto hubo arguments in the approved article 21. One una cuestión, que aunque fue planteada group argues that artificial hydration and

100 101 en algún informe de alegaciones, se decidió nutrition should be considered treatment, no abordar explícitamente: la hidratación o and when considered futile should be sub- nutrición artificial. Este es un tema extraordi- ject to LTE like any other treatment; this nariamente controvertido a nivel nacional means that they are within the scope of o internacional 43 44. Las dos posturas ma- actions described in paragraphs 1 and 2 yoritarias pueden encontrar argumentos en of article 21. The other argues to the con- el artículo 21 aprobado. Una defiende que trary: artificial hydration and nutrition are la hidratación y nutrición artificial deber ser basic care strategies that are not subject to consideradas tratamientos y que, por tanto, LTE; that means, that they are compulsory son susceptibles de LET como cualquier otra under paragraph 3 of article 21. Although intervención cuando se las considera fútiles; this issue was debated within the working es decir, que están en el radio de acción de group, it was finally decided not to directly los párrafos 1 y 2 del artículo 21. La otra de- and explicitly express on opinion on the fiende lo contrario: la nutrición e hidratación matter. To do so could have jeopardised the artificial son medidas básicas de cuidado Law, as this is a highly emotionally charged que no son susceptibles de LET; es decir, que matter on which there is no consensus45. vienen exigidas por el párrafo 3 del artículo It was decided that the best approach 21. Aunque fue un tema debatido interna- would be to let society itself and scientific mente, el Grupo de Trabajo optó finalmente and bioethical communities, in time, come por no pronunciarse sobre esta materia de to a consensus over which of the two inter- manera explícita y directa. De haberlo hecho pretations is correct. podría haberse bloqueado la Ley, pues es un tema con unas implicaciones emocionales muy altas y sobre el que no hay acuerdo 45. Se decidió que es mejor que la propia sociedad y las comunidades científica y bioética evolucionen con el tiempo hasta consensuar fácticamente en el futuro cuál de las dos in- terpretaciones es la más adecuada.

100 101 Título IV Title IV

Este Título incluye los compromisos, los This Title includes the self-imposed com- deberes que la Administración sanitaria an- mitments and obligations of the Andalusian daluza se autoimpone para garantizar el healthcare authorities to guarantee enforce- cumplimiento de la Ley. Es un Título valien- ment of the Law. This is a bold Title as it com- te. Mediante él la Administración queda pels the healthcare authorities to be accoun- obligada a rendir cuentas ante la ciudada- table to the people. All the commitments in nía. Todos los compromisos son importantes, it are important; take for example all the pro- pensemos por ejemplo en todo lo relativo al visions relating to receiving support, and the acompañamiento y apoyo del paciente y la support given to the patient and their family. familia. Pero hay dos que merecen la pena There are, however, two items that merit par- destacarse especialmente. ticular attention.

Uno es el compromiso de facilitar una One is the commitment to provide dying estancia en habitación individual a las per- patients with a private room (article 26). This sonas en situación individual (Art. 26). Este commitment received wide media attention compromiso fue ampliamente comenta- and was well received, but always pegged do en los medios de comunicación social to the question of how many resources the y se valoró positivamente. Pero siempre se administration would have to devote to sa- acompañaba de la pregunta acerca de tisfy it. The answer is that, although in some cuántos recursos tendría que destinar la ad- isolated cases in some Andalusian hospital it ministración para cumplirlo. La respuesta es might be necessary to provide extra resour- que, aunque es verdad que en algunos ca- ces to meet the commitment, in the majority sos puntuales, en algunos centros sanitarios this would not be necessary. This is becau- andaluces, puede ser necesario incremen- se most Andalusian hospitals have enough tar recursos para cumplirlo, en la mayoría rooms and beds to provide these services no. Y la razón es que el equipamiento de themselves. All that is needed to meet this re-

102 103 habitaciones y camas de los centros sani- quirement is good bed management at the tarios andaluces es suficiente en la mayoría time of admission. de los casos para poder hacerlo por sí mismos. Basta hacer una gestión adecuada de The other relevant article in this Title is las camas en los ingresos hospitalarios para number 27, regulating healthcare ethics cumplir esta garantía. committees (HECs). Although ethics committees have been regulated in Andalusia since El otro artículo relevante de este Título es 2002, this regulation has never been raised to el 27, que regula los Comités de Ética Asis- the status of a law. For this reason, everyone tencial (CEAs). Aunque Andalucía ya tenía involved in the project agreed on the neces- regulación de los Comités de Ética desde sity to include a provision compelling the ad- 2002, nunca dicha regulación había estado ministration to further the development such en rango de Ley. Por eso, la inclusión como committees in order to guarantee enforce- garantía del cumplimiento de la Ley, de una ment of the law. The Popular party group, disposición que obligara a la administración who voted against this article, disagreed on a avanzar en su desarrollo siempre fue visto this issue and called for broader regulations. por todos como necesario. La discrepancia From a purely practical point of view, this po- del Grupo Parlamentario Popular, que votó sition was perhaps somewhat unrealistic. If, in en contra de este artículo, consistía, como the future, it is deemed necessary to amend ya se ha dicho en que quería una regulación the regulation applied to something as dy- más amplia. Desde el punto de vista prác- namic as HECs, implementing such changes tico era una posición quizás poco realista. would then be much more costly than if the En caso de que, en el futuro, se considerara bulk of the regulation was simply a set of ru- necesario introducir modificaciones en la re- les. Now, in accordance with Final Provision gulación de algo tan dinámico como son los three of the Law, this framework has already 46 CEAs, generar dichos cambios sería enton- been implemented . ces mucho más costoso que si el grueso de su regulación fuera simplemente reglamen-

102 103 tario. Hoy en día, en cumplimiento de la Dis- Title V, Final and Additional Provisions posición final tercera de la Ley, dicha regu- lación reglamentaria ya se ha producido 46. We will not dwell here on Title V, which regulates infringements and penalties, as this has already been commented above. However, two aspects of the Provisions are Título V, Disposiciones Adicionales y worthy of consideration. Finales One is that the Additional Provisions No nos detendremos aquí en el Título V contain three additional obligations for the que regula las infracciones y sanciones por- administration, over and above those esta- que ya lo hemos comentado anteriormente. blished in Title IV. The first is to evaluate the Pero en las Disposiciones hay dos aspectos law; another concerns disseminating it effec- que merece la pena resaltar. tively; and last but not least, to effectively implement palliative care in Andalusia. Uno es que las Disposiciones Adicionales cargan a la administración con tres obliga- Another important element is the extent ciones sobreañadidas a las del Título IV. Una of the amendments made to the general es evaluar la Ley, otra difundirla adecuada- regulation of advance healthcare directi- mente y por último, muy importante, desa- ves stemming from the changes introduced rrollar adecuadamente los Cuidados Paliati- in this regard in articles 9 and 19 of the Law. vos en Andalucía. This calls for a new regulation to be drawn up to replace most of the existing rules, Otro aspecto importante es la amplia mainly focussed on regulating the Anda- modificación de la regulación general de lusian Register of Advance Healthcare Di- las Voluntades Vitales Anticipadas, derivada rectives 47. In fact, during their preliminary de los cambios que al respecto introducen deliberations the work group considered los artículos 9 y 19 de la Ley. Ello obliga a ha- the possibility of completely overhauling cer un nuevo desarrollo reglamentario que

104 105 this regulation, transferring it entirely to this sustituya ampliamente al anterior, dedicado law and repealing the existing Law 5/2003. fundamentalmente a regular el Registro de However, it was later decided to abandon Voluntades Vitales de Andalucía 47. De he- this idea, as it would add further complica- cho, en sus primeras deliberaciones el Grupo tions to an already complex project. de Trabajo barajó incluso la posibilidad de renovar completamente dicha regulación incluyéndola toda en esta Ley y derogando la anterior, la citada Ley 5/2003. Pero posteriormente se decidió no plantearlo de esa manera porque añadía excesiva compleji- dad a un proyecto ya de por sí intrincado.

104 105

EL FUTURO 6. THE FUTURE 108 L as leyes no cambian automática- aws do not automatically change mente la realidad. La realidad humana no Lexisting situations. Human reality is not na- es natural, sino cultural. Y cambiar las cultu- tural, but cultural, and changing culture is ras es tarea larga y difícil que no se hace sólo a protracted and difficult affair that is not a golpe de leyes. Se necesita maduración achieved by merely introducing new laws, social, ética y moral para lograrlo. Son pro- but through social, ethical and moral maturi- cesos largos. Pero en las sociedades demo- ty. These are long processes, but in democra- cráticas, pluralistas y complejas, las leyes pa- tic, pluralist and complex societies, laws are recen instrumentos auxiliares imprescindibles indispensible auxiliary tools for achieving this para conseguirlo. En cualquier caso, si esta end. In any event, only time will tell whether Ley contribuirá o no a cambiar la realidad or not this Law will help change the situation para que, en Andalucía, la atención sanita- and raise the quality of end-of-life healthcare ria a las personas en el proceso de la muerte in Andalusia even higher than the care avai- sea todavía de mucha mejor calidad de la lable today. This will not only require time, but que tienen ahora, es algo que necesita de additional strategies.

109 tiempo para saberse. Y no sólo se necesitan In this regard, it should be pointed out años, también estrategias complementarias. that this legal initiative is not an isolated phe- nomenon but part of an ongoing process of En este sentido es necesario señalar que reflexion on the ethical dimensions of health- la iniciativa de esta Ley no es algo aislado. care, a process that started in the Andalusian Se inserta en un proceso de reflexión sobre Public Health Service at the dawn of this new las dimensiones éticas de la atención sani- century. Nevertheless, it is also fair to say that taria que ha venido desarrollando el Siste- this Law represents a quantum leap forward ma Sanitario Público de Andalucía desde in the process. For this reason, the Regional los albores del presente siglo XXI. También es Ministry of Health, as part of its Quality Plan cierto que esta ley ha supuesto un salto cua- 2010-2014 48, decided to gather all the ini- litativo en dicho proceso. Por este motivo la tiatives undertaken in the field of bioethics Consejería de Salud, en el marco del Plan de into a genuine “Bioethics Strategy” to be de- 48 Calidad 2010-2014 , se ha planteado la ne- veloped in coming years 49. One of the star cesidad de plasmar todas las iniciativas que features of this Strategy will no doubt be the en el campo de la Bioética se han venido application of Law 2/2010. In this framework, haciendo, en una auténtica “Estrategia de periodic assessment of the impact of the Law Bioética” que deberá ser desarrollada en on the quality of death of the Andalusian pu- 49 los próximos años . Una de las estrellas de blic, as required by Additional provision one, este Estrategia será, sin duda alguna, la apli- will be an essential point of reference to illu- cación de esta Ley 2/2010. En ese marco, la minate the long path ahead of us. realización de las evaluaciones periódicas sobre el impacto de la Ley en la calidad de muerte de las personas en Andalucía, como obliga la Disposición adicional primera, se- rán un referente fundamental para alum- brarnos en este largo camino que acaba- mos de empezar.

110 Ley 2/2010, de 8 de abril, de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de la muerte

LAW 2/2010, DATED 8TH APRIL, ON PERSONAL RIGHTS AND GUARANTEES TO DIE IN DIGNITY

111 112 Ley 2/2010, de 8 de abril, de dere- LAW 2/2010, DATED 8TH APRIL, ON chos y garantías de la digni- PERSONAL RIGHTS AND GUARANTEES dad de la persona en el proceso TO DIE IN DIGNITY1 de la muerte

« Boletín Oficial de la Junta de Andalucía » número 88, de 7 de mayo de 2010

Exposición de motivos Preamble

I I El artículo 149.1.16.ª de la Constitución Article 149.1.16 of the Spanish Constitution Española atribuye al Estado la competencia vests in the State sole responsibility for setting exclusiva en materia de bases y coordina- the framework and general co-ordination of ción general de la sanidad. healthcare provision. El artículo 55.1 del Estatuto de Autono- mía para Andalucía asigna a la Comunidad Article 55.1 of the Statue of Autonomy for Autónoma competencia exclusiva sobre or- Andalusia grants the Autonomous Commu- ganización, funcionamiento interno, evalua- nity exclusive responsibilities for the organisa- ción, inspección y control de centros y servi- tion, internal management, evaluation, ins- cios sanitarios, sin perjuicio de lo establecido pection and control of healthcare facilities en el citado precepto constitucional. and services, without prejudice to the provisions of the foregoing Constitution. Asimismo, el artículo 55.2 del Estatuto de Autonomía para Andalucía establece que Likewise, articles 55.2 of the Statute of la Comunidad Autónoma de Andalucía Autonomy for Andalusia stipulates that the tiene competencia compartida en materia Autonomous Community of Andalusia has de sanidad interior y, en particular, sobre la shared responsibilities on health matters

I, Alison Turner Hanover, Sworn translator of English, duly authorised by the Spanish Ministry of Foreign Affairs and registered at the Civil Governor’s Office in Málaga, hereby state that a document (Ley de la Muerte Digna, BOJA) drafted in Spanish has been handed to me for translation into English. The translation of this document entails 17 pages and is, to the best of my knowledge and understanding, a faithful version of the original.

113 ordenación y ejecución de las medidas des- affecting the Community and in particular, tinadas a preservar, proteger y promover la over the management and implementation salud pública en todos los ámbitos. of measures for preserving, protecting and El Estatuto de Autonomía para Andalu- promoting public health in all spheres. cía reconoce en su artículo 20.1 el derecho The Statute of Autonomy for Andalusia, a declarar la voluntad vital anticipada, que article 20.1, acknowledges the right of citi- deberá respetarse en los términos que establezca la Ley. El mismo artículo 20 establece zens to issue an advance health directive en su apartado segundo que todas las per- or living will, which should be respected in sonas tienen derecho a recibir un adecuado accordance with this Act. Furthermore, pa- tratamiento del dolor y cuidados paliativos ragraph two of the aforementioned article integrales y a la plena dignidad en el pro- 20 states that all persons shall have the right ceso de su muerte. El derecho de acceso a to receive adequate pain management los cuidados paliativos es reiterado por el Es- and comprehensive palliative care, and are tatuto de Autonomía en el artículo 22.2.i). Si entitled to full dignity in death. The right to bien el tratamiento del dolor forma parte de receive palliative care is repeated in article los cuidados paliativos integrales, el Estatuto 22.2.i) of the Statute of Autonomy. Although de Autonomía para Andalucía le concede pain management forms an integral part of una especial importancia, por lo que en la comprehensive palliative care, the Statute presente Ley se desarrolla este derecho de of Autonomy for Andalusia attaches parti- forma singular. cular importance to such treatment, and, consequently, this right is further developed El artículo 38 del Estatuto de Autonomía in this Act in particular. para Andalucía establece que la prohibición de discriminación del artículo 14 y los dere- Article 38 of the Statute of Autonomy for chos reconocidos en el Capítulo II vinculan Andalusia establishes that the ban on dis- a todos los poderes públicos andaluces y, crimination contained in article 14 and the dependiendo de la naturaleza de cada rights duly recognised in Chapter II shall be derecho, a los particulares, debiendo ser

114 115 interpretados en el sentido más favorable a binding on all public authorities in Andalu- su plena efectividad. El Parlamento aproba- sia and, depending on the nature of each rá las correspondientes leyes de desarrollo, right, on private persons; these shall be in- que respetarán, en todo caso, el contenido terpreted in such a way as to ensure full de los mismos establecido por el Estatuto de effectiveness. Parliament shall approve the Autonomía y determinarán las prestaciones appropriate laws for enactment, which shall y servicios vinculados, en su caso, al ejercicio respect, in all cases, the substance thereof de estos derechos. set forth in the Statute for Autonomy, and shall lay down the benefits and services En el ámbito normativo de la Comunidad attached, where appropriate, to the exerci- Autónoma de Andalucía, la Ley 2/1998, de se of said rights. 15 de junio, de Salud de Andalucía, dispone en los apartados 3 y 11 de su artículo 2 que In the regulatory scope of the Autono- las actuaciones sobre protección de la salud mous Community of Andalusia, paragraphs se inspirarán en los principios de «concepción 3 and 11 of article 2 of Act 2/1998, dated integral de la salud» y «mejora continua de la 15th June, on Health in Andalusia, stipulates calidad de los servicios, con un enfoque es- that initiatives on health protection should be pecial a la atención personal y a la conforta- based on the principles of the “integral con- bilidad del paciente y sus familiares». cept of health” and the “continuing impro- II vement in service quality, with particular attention to personalised care and the comfort Las cuestiones relacionadas con el pro- of patients and their family members”. ceso de la muerte han adquirido gran importancia en nuestra sociedad. Por un lado, II los avances de la medicina y otras ciencias afines permiten la prolongación de la vida o End of life issues have gained great pro- el mantenimiento de funciones vitales hasta minence in today’s society. Firstly, advances límites insospechados hace pocos años. Ello, both in medicine and related sciences have sumado al envejecimiento de la población y

114 115 al consiguiente incremento de personas con made it possible for life to be prolonged or enfermedades crónicas, hace que un nú- basic functions maintained to an extent con- mero creciente de personas con enferme- sidered impossible only a few years ago. This, dades degenerativas o irreversibles lleguen coupled with an ageing population and the a una situación terminal, caracterizada por subsequent increase in the number of people la incurabilidad de la enfermedad causal, suffering from chronic illness, has meant that un pronóstico de vida limitado y un intenso more and more people suffering from de- sufrimiento personal y familiar, con frecuen- generative or irreversible diseases reach a cia en un contexto de atención sanitaria terminal stage in which the underlying disea- intensiva altamente tecnificada. Por otra se cannot be cured, their life expectancy is parte, la emergencia del valor de la autono- limited, and they and their families are sub- mía personal ha modificado profundamente ject to intense personal and shared suffering, los valores de la relación clínica, que debe frequently against a backdrop of intensive adaptarse ahora a la individualidad de la healthcare of a highly technical nature. persona enferma. En una sociedad demo- Secondly, the growing importance given crática, el respeto a la libertad y autonomía to personal autonomy has had a profound de la voluntad de la persona han de man- effect on the doctor-patient relationship, tenerse durante la enfermedad y alcanzar which must now adapt to the individuality of plenamente al proceso de la muerte. the patient. In a democratic society, respect for the freedom of choice and autonomy of El Convenio del Consejo de Europa para an individual must be upheld during illness la protección de los derechos humanos y and at the end of life. la dignidad del ser humano respecto de las aplicaciones de la Biología y la Medici- Article 5 of the European Council Con- na (Convenio sobre los derechos humanos vention for the Protection of Human Rights y la biomedicina), suscrito en Oviedo el día and Dignity of the Human Being with regard 4 de abril de 1997, establece en su artículo to the Application of Biology and Medicine 5 que una intervención en el ámbito de la (Convention on Human Rights and Biome- sanidad sólo podrá efectuarse después de

116 117 que la persona afectada haya dado su li- dicine) signed in Oviedo on 4th April 1997, bre e informado consentimiento. De igual states that a health intervention may only manera, la Declaración Universal sobre bio- be performed once the person concerned ética y derechos humanos, aprobada por la has given their free and informed consent. Conferencia General de la UNESCO el 19 de Likewise, article 5 of the Universal Declara- octubre de 2005, determina en su artículo 5 tion on Bioethics and Human Rights, appro- que se habrá de respetar la autonomía de la ved by the General Conference of UNESCO persona en lo que se refiere a la facultad de on 19th October 2005, stipulates that the au- adoptar decisiones. tonomy of persons to make decisions must be respected. El ejercicio de este derecho tiene especial trascendencia en la sociedad andaluza, The exercise of this right is particularly im- multicultural y diversa, en la que coexisten portant in Andalusia’s multicultural and diver- distintas creencias, valores y preferencias se society, where different beliefs, values and acerca de la muerte y de la forma de afron- preferences regarding dying and individual tarla, que merecen igual respeto y garantía approach to death exist side by side. All the- de su libre ejercicio, siempre que no se infrinja se deserve equal respect and their exercise lo establecido en el ordenamiento jurídico. must be guaranteed, provided this does not Tanto la Ley 14/1986, de 24 de abril, General contravene the provisions of national law. de Sanidad, como la Ley 2/1998, de 15 de Both Act 14/1986, dated 25th April, on Gene- junio, de Salud de Andalucía, han reconoci- ral Health, and Act 2/1998, dated 15th June, do y regulado el derecho de la autonomía on Health in Andalusia, have recognised and individual de los pacientes con respecto a su regulated a patient’s right to individual auto- estado de salud, que por su trascendencia nomy with regard to their health status. The ha merecido una regulación más específica importance of the latter led to a more spe- con la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bá- cific regulation, that of Act 41/2002, dated sica reguladora de la autonomía del pacien- 14th November, providing the regulatory bate y de derechos y obligaciones en materia sis for patient autonomy, rights and obliga- de información y documentación clínica. Sin

116 117 embargo, la frecuencia cada vez mayor de tions with respect to clinical information and situaciones complejas relacionadas con la documentation. Nevertheless, the growing capacidad de decisión sobre la propia vida frequency of complex situations related to y sobre la aplicación o no de determinados a patient’s capacity to take decisions regar- tratamientos, que han motivado un amplio ding their own life, and the decision whether debate social, reflejan la conveniencia de or not to apply certain treatments which abordar de forma específica la regulación have been the subject of broad social de- de los derechos que afrontan el proceso de bate, illustrate the wisdom of specifically re- su muerte, con el fin de preservar la digni- gulating the rights associated with the end of dad de la persona en ese trance, respetar life process in order to safeguard the dignity su autonomía y garantizar el pleno ejercicio of terminally ill and dying patients, to respect de sus derechos. their autonomy and to guarantee full exerci- Mediante la presente Ley, en el marco se of their rights. de lo dispuesto en el Estatuto de Autonomía para Andalucía, se procede al desarrollo del In the framework of provisions contained contenido de los artículos 20 y 22.2 del Esta- in the Statute of Autonomy for Andalusia, the tuto de Autonomía, teniendo en cuenta las texts laid down in articles 20 and 22.2 of the recomendaciones de la Comisión Autonómi- Statute of Autonomy are hereby implemen- ca de Ética e Investigación Sanitarias, en su ted in the present Act, and take into consi- sesión ordinaria del 25 de junio de 2008, acer- deration the recommendations issued by the ca de los contenidos éticos de una eventual Andalusian Region’s Health Ethics and Re- regulación normativa sobre la dignidad de search Commission at their ordinary general las personas ante el proceso de la muerte. meeting held on 25th June 2008, regarding the ethical substance of a future law regula- Todos los seres humanos aspiran a vivir dig- ting dignity in death. namente. El ordenamiento jurídico trata de concretar y simultáneamente proteger esta All human beings aspire to live in dignity. aspiración. Pero la muerte también forma The legal system attempts to both define and parte de la vida. Morir constituye el acto final

118 119 de la biografía personal de cada ser humano protect this aspiration. However, death also y no puede ser separada de aquella como forms part of life. Dying is the final act in the algo distinto. Por tanto, el imperativo de la personal biography of each human being, vida digna alcanza también a la muerte. Una and cannot be held separate from it. The- vida digna requiere una muerte digna. refore, the imperative of living in dignity in- El derecho a una vida humana digna no cludes death. Living in dignity requires dying se puede truncar con una muerte indigna. with dignity. El ordenamiento jurídico está, por tanto, lla- The right to live in dignity cannot be cur- mado también a concretar y proteger este tailed by an undignified death. It is, therefo- ideal de la muerte digna. re, the duty of the legal system to define and La dimensión concreta de este ideal y los protect the ideal of dying in dignity. derechos que generan han sido motivo de debate en los últimos años, no solo en nues- There has been broad debate in recent tro país, en nuestra Comunidad Autónoma, years on the specific scope of this ideal, and sino en el mundo entero. Sin embargo, hoy the rights stemming from it, not only in Spain en día puede afirmarse que existe un con- and in the Autonomous Region of Anda- senso ético y jurídico bastante consolidado lusia, but worldwide. Nevertheless, a fairly en torno a algunos de los contenidos y dere- consolidated ethical and legal consensus chos del ideal de la buena muerte, sobre los can be said to exist on some of the issues que inciden los artículos de la presente Ley. and rights surrounding the “good death” ideal, on which the articles of this Act have Entre los contenidos claves del ideal de a bearing. muerte digna que gozan de consenso se

encuentra el derecho de los pacientes a One of the most widely accepted key is- recibir cuidados paliativos integrales de alta sues contained in the ideal of dying with dig- calidad. La Recomendación 1418/1999, de nity is the right of patients to receive com- la Asamblea Parlamentaria del Consejo de prehensive quality palliative care. This has Europa, sobre «Protección de los derechos

118 119 humanos y la dignidad de los enfermos ter- already been established by Recommenda- minales y moribundos», ya lo estableció así. tion 1418/1999 of the Parliamentary Assem- Dichas Recomendaciones fueron tomadas bly of the European Council, on “Protection en consideración en el Plan Nacional de of the human rights and dignity of the ter- Cuidados Paliativos, en el Plan Andaluz de minally ill and the dying”, These Recommen- Cuidados Paliativos 2008-2012, así como en dations were taken into consideration when la proposición no de ley de la Comisión de drawing up the National Plan for Palliative Sanidad del Congreso. La Recomendación Care, the Andalusian Plan for Palliative Care 24/2003, del Consejo de Europa, sobre «La or- 2008-2012, and in the motion put forward by ganización de los cuidados paliativos», reco- the Spanish Parliament’s Health Commission. mienda que se adopten medidas legislativas Recommendation 24/2003 of the European para establecer un marco coherente sobre Council, on “The organisation of palliative cuidados paliativos. Nuestro Estatuto de Au- care” recommends that legislative measures tonomía, en sus artículos 20 y 22, no ha he- be taken to establish a coherent framework cho sino elevar dicha idea a la categoría de for palliative care. Our Statute of Autonomy, derecho en nuestra Comunidad Autónoma. in articles 20 and 22, grants this idea the sta- En cambio, no puede afirmarse que exista tus of a right within the Autonomous Com- consenso ético y jurídico en determinadas si- munity of Andalusia. However, no ethical tuaciones, como la de permitir a quien sufre and legal consensus has yet been reached solicitar ayuda para que otra persona termi- on certain situations, such as allowing a su- ne con su vida. fferer to request help from another person to put an end to his or her life. En este punto resulta obligado hacer referencia a un término tan relevante como el On this point, reference must be made de «eutanasia». Etimológicamente el término to the highly relevant term “euthanasia”. sólo significa «buena muerte» y, en este sen- Etymologically speaking, euthanasia means tido etimológico, vendría a resumir de exce- “good death”, and in this etymological lente manera el ideal de la muerte digna. Sin sense, provides a perfect summary of the embargo, esta palabra se ha ido cargando

120 121 de numerosos significados y adherencias ideal of dying in dignity. Nevertheless, this emocionales, que la han vuelto imprecisa y term has acquired numerous emotional in- necesitada de una nueva definición. Para terpretations and attachments that have deslindar sus diversos significados se han in- rendered it imprecise and in need of a troducido adjetivos como «activa», «pasiva», new definition. Adjectives such as “active”, «directa», «indirecta», «voluntaria» o «involun- “passive”, “direct”, “indirect”, “voluntary” taria». El resultado final ha sido que la con- or “involuntary” have been introduced to fusión entre la ciudadanía, profesionales sa- clarify the different meanings attached to nitarios, los medios de comunicación y, aun, the term. This has only added to the existing los expertos en bioética o en derecho, no ha confusion in the minds of citizens, healthcare hecho sino aumentar. Como un intento de professionals, the media, and even experts delimitar el significado de la palabra eutana- in bioethics and law. In an attempt to defi- sia existe hoy en día una tendencia crecien- ne the meaning of the word euthanasia, the te a considerar solo como tal las actuaciones term is increasingly used merely to describe que: a) producen la muerte de los pacientes, actions that: a) cause the death of patients, es decir, que la causan de forma directa e that is, directly and intentionally by means intencionada mediante una relación causa- of a single, immediate cause-effect relation- efecto única e inmediata; b) se realizan a ship, b) are carried out at the express and petición expresa, reiterada en el tiempo, e informed request, repeated over time, of informada de los pacientes en situación de competent patients, c) are carried out in a capacidad; c) se realizan en un contexto de sufrimiento debido a una enfermedad incu- context of suffering considered unaccepta- rable que los pacientes experimentan como ble by the patient due to an incurable disea- inaceptable y que no ha podido ser mitiga- se that has not been successfully mitigated do por otros medios, por ejemplo, mediante by other means, for example, by palliative cuidados paliativos, y d) son realizadas por care, and d) are performed by healthcare profesionales sanitarios que conocen a los professionals who know the patient persona- pacientes y mantienen con ellos una relación lly and who have a significant clinical rela- clínica significativa. tionship with him/her.

120 121 De acuerdo con estos criterios, las ac- In light of these criteria, no actions should tuaciones que no encajen en los supues- be labelled “euthanasia” unless they fall into tos anteriores no deberían ser etiquetadas the preceding categories. The term does not como «eutanasia». El Código Penal vigente appear in the current Criminal Code; howe- no utiliza este término, pero su artículo 143.4 ver, article 143.4 of said Code does include incluye la situación expuesta mediante un mention of the situation for a form of aided or subtipo privilegiado para una forma de auxi- induced suicide, by means of an exceptio- lio o inducción al suicidio. La presente Ley no nal sub-category. This Law does not include contempla la regulación de la «eutanasia». the regulation of “euthanasia”.

Por el contrario, el rechazo de tratamien- Refusal of treatment, limitation of mea- to, la limitación de medidas de soporte vital sures for life support and palliative sedation y la sedación paliativa no deben ser califi- should not, however, be regarded as acts of cadas como acciones de eutanasia. Dichas euthanasia. These actions never deliberately actuaciones nunca buscan deliberadamen- seek to end the life of the patient, but ins- te la muerte, sino aliviar o evitar el sufrimiento, tead to relieve or prevent suffering while the respetar la autonomía de los pacientes y hu- patient’s autonomy is fully respected and to manizar el proceso de la muerte. Aceptar el ensure a humane approach to death. Ac- derecho de las personas enfermas a recha- cepting the right of a patient to refuse a par- zar una determinada intervención sanitaria ticular healthcare intervention simply shows no es sino mostrar un exquisito respeto a la full respect for his/her personal autonomy, autonomía personal, a la libertad de cada for an individual’s freedom to manage their cual para gestionar su propia biografía asu- own life and accept the consequences of miendo las consecuencias de las decisiones the decisions they take. When examining a que toma. El Dictamen núm. 90/2007, del request to withdraw mechanical ventilation, Consejo Consultivo de Andalucía, al analizar the Andalusian Advisory Council, supported una solicitud de suspensión de tratamiento this decision in Decision number 90/2007 by con ventilación mecánica, vino a respaldar considering that “... the request is protected esta decisión al considerar que «...se trata de

122 123 una petición amparada por el derecho a re- by the right to refuse treatment and the right husar el tratamiento y su derecho a vivir dig- [of the patient] to live in dignity...” and that namente...» y que «...resulta exigible la con- “… healthcare professionals are required to ducta debida por parte de los profesionales act accordingly to respect the right of the sanitarios para que sea respetado el derecho patient to refuse the life support measures de la misma a rehusar los medios de soporte implemented...”. Inappropriate use of life su- vital que se le aplican...». El uso inadecua- pport measures, i.e. when they only serve to do de medidas de soporte vital, esto es, su artificially maintain the patient biologically aplicación cuando no tienen otro efecto alive but with no real possibility of a full re- que mantener artificialmente una vida mera- covery of his/her own life, goes against the mente biológica, sin posibilidades reales de dignity of human life. As a result, the deci- recuperación de la integridad funcional de sion not to initiate or to withdraw measures la vida personal, es contrario a la dignidad provides full respect for such dignity. A fur- de la vida humana. Por eso, no iniciar o retirar ther example of respect for human dignity dichas medidas es algo que solo aspira a res- is to provide those terminally ill patients who petar dicha dignidad de forma plena. Facili- freely wish to do so the possibility of appro- tar, a aquellas personas en situación terminal aching death without suffering, in peace. que libremente lo deseen, la posibilidad de None of these practices can be considered entrar en la muerte sin sufrimiento, en paz, no contrary to ethical conduct based on the puede ser sino otra expresión del respeto a la idea of dignity and respect for the Universal dignidad del ser humano. Ninguna de estas Declaration of Human Rights. Indeed, they prácticas puede ser considerada contraria a should be considered as both sound clinical una ética basada en la idea de dignidad y practice and as professional conduct that is en el respeto a la Declaración Universal de fully compliant with prevailing laws. los Derechos Humanos, antes al contrario, deben ser consideradas buena práctica clí- In recent years several cases concerning nica y actuaciones profesionales plenamen- refusal of treatment, limitation of life support te conformes a la legalidad vigente. measures or palliative sedation have given

122 123 En los últimos años diversos casos rela- rise to debate in society both within Anda- cionados con el rechazo de tratamiento, la lusia and nationwide. These debates have limitación de medidas de soporte vital o la raised certain doubts regarding the ethical sedación paliativa han sido motivo de de- and lawful nature of the actions taken by bate en la sociedad andaluza y española. professionals. This Act seeks to make a deci- En ellos se han generado dudas acerca de si sive contribution towards legal certainty, for las actuaciones de los profesionales habían both citizens and healthcare professionals, sido éticamente correctas y conformes a regarding the actions included herein. Derecho. Esta Ley quiere contribuir decisiva- mente a proporcionar seguridad jurídica, a III la ciudadanía y a los profesionales sanitarios, en las actuaciones contempladas en ella. Another of the widely accepted key issues contained in the ideal of dying with dignity is III a person’s right to draft a written document Otro de los contenidos claves del ideal in which they express their wishes and prefe- de muerte digna que goza de consenso es rences if a situation arises where they can- el derecho de las personas a redactar un not decide for themselves, and by means of documento escrito en el que hagan cons- said document to designate the person who tar sus deseos y preferencias de tratamiento will take decisions in their stead. This right has para el caso eventual en el que no puedan been regulated in the Autonomous Commu- decidir por sí mismas, así como a designar nity of Andalusia by Act 5/2003, dated 9th mediante dicho documento a quien toma- October, on advance healthcare directives. rá decisiones en su lugar. Este derecho fue Article 20 of the current Statute of Autonomy regulado en la Comunidad Autónoma de for Andalusia legally reinforces this right held Andalucía por la Ley 5/2003, de 9 de octu- by Andalusian citizens, and declares the ex- bre, de declaración de voluntad vital antici- pressions “living will” and “advanced health- pada. El artículo 20 del vigente Estatuto de care directive” to be synonymous. Autonomía para Andalucía viene a reforzar jurídicamente este derecho de la ciudada-

124 125 nía andaluza y a convertir en sinónimas las Following years of legal development, expresiones «testamento vital» y «declara- during which a significant number of Andalu- ción de voluntad vital anticipada». sian citizens have made use of this right, the approval of the Statute of Autonomy and Tras estos años de andadura legislativa, the Act provides an excellent framework to en los que un número importante de ciuda- bring up to date the legal regulations go- danos y ciudadanas andaluzas han hecho verning this important aspect of the ideal of uso de este derecho, la aprobación del Esta- dying with dignity. tuto de Autonomía y la presente Ley ofrecen un marco inmejorable para actualizar la re- As stipulated at the end of its Preamble, gulación jurídica de este importante conte- Act 5/2003, dated 9th October, “seeks to fill nido del ideal de la muerte digna. a void and enhance the healthcare care Tal y como se dice al final de su Exposi- provided to Andalusian citizens, fully respec- ción de Motivos, la Ley 5/2003, de 9 de oc- ting their freedom and, in addition, providing tubre, viene «a llenar una laguna para me- healthcare professionals facing extreme cli- jorar la atención sanitaria a los ciudadanos nical situations with legal safeguards. There en Andalucía, con el máximo respeto a sus can be no doubt that these goals will con- libertades, y viene también a dotar de ins- tribute towards general welfare and respect trumentos seguros a los profesionales sanita- for individual freedom, as well as help build a rios que se enfrentan a situaciones clínicas fairer and more supportive society”. extremas, objetivos que, sin duda ninguna, We can safely say that since then the Act contribuirán al bienestar general, al respeto has amply met these goals. a las libertades personales y a construir una sociedad más justa y solidaria». Experience gained to date has shown Podemos afirmar que, en este tiempo, that this legislative framework can be further esta Ley tan importante ha cumplido sobra- improved. From the standpoint of the princi- damente este objetivo. ple of individual free will, there are two main

124 125 La experiencia acumulada indica que channels or instruments to ensure dignity at este marco legislativo aún se puede mejo- the end of life, namely the individual’s right rar más. Desde la perspectiva del principio to clinical information, to informed consent, de autonomía de la voluntad de la perso- and to take decisions; and the right of the na, existen dos cauces o instrumentos prin- individual to prepare their advance health- cipales para hacer posible su dignidad en care directive, and for this directive to be el proceso de la muerte. El primero, el dere- implemented. Both rights share the same cho de la persona a la información clínica, premise - the principle of free will - although al consentimiento informado y a la toma de in the case of informed consent, the patient decisiones. El segundo consiste en el dere- declares their wishes in person, that is, at the cho de la persona a realizar la declaración time the need for medical treatment arises, de voluntad vital anticipada y a que sea res- while, in the case of advance healthcare di- petada la misma. Se trata de dos derechos rectives, the patient’s consent is given in ad- que tienen un presupuesto común –el princi- vance should the need arise. pio de autonomía de la voluntad–, si bien en el consentimiento informado dicha voluntad From this perspective, one of the conse manifiesta de presente, es decir, en el mo- ceptual changes introduced in article 9.5 mento mismo en que surge la necesidad de of Title 11 of this text is to build the scope of la intervención sanitaria, mientras que, en la an “individual’s life values” into the advan- declaración de voluntad vital anticipada, se ce healthcare directive, together with the anticipa el consentimiento para el caso de possibility of granting citizens greater access que surja esa necesidad. to advance healthcare directives. If, in Act 5/2003, dated 9th October, it was incumbent Desde esta perspectiva, una de las refor- on officials attached to the Regional Ministry mas conceptuales que se introducen en el of Health responsible for the register to veri- Título II, artículo 9.5, del presente texto es la fy the capacity and formal requirements of de incorporar el ámbito de los «valores vitales the directive, under this Law, this duty is taken de la persona» al contenido de la declara- over by officials authorised by the Regional

126 127 ción de voluntad vital anticipada, así como Ministry of Health, thus making it possible for la posibilidad de dar a la ciudadanía mayor advance healthcare directives to be issued accesibilidad a la declaración de voluntad anywhere within the Autonomous Commu- vital anticipada. Si en la Ley 5/2003, de 9 de nity of Andalusia, and facilitating access to octubre, la verificación de la capacidad y the Advance Healthcare Directive Register requisitos formales de la declaración se rea- for citizens. lizaba por personal funcionario dependiente de la Consejería de Salud responsable del Another issue that has emerged is the registro, la presente Ley prevé que sea perso- need to improve access to advance health- nal funcionario público habilitado por la Con- care directives for professionals involved in sejería de Salud el que realice esta función, delivering healthcare. If Act 5/2003, dated facilitando de este modo el otorgamiento de 9th October, referred to the “healthcare la declaración de voluntad vital anticipada professionals in charge of the procedure” en cualquier lugar del territorio de la Comu- as being required to consult the Register nidad Autónoma de Andalucía y, con ello, la to ascertain the existence of an advance accesibilidad de la ciudadanía al Registro de healthcare directive, the scope of this res- Voluntades Vitales Anticipadas. ponsibility has now been extended to include healthcare personnel responsible for Otro aspecto puesto de manifiesto es la the delivery of care, thus enhancing the necesidad de mejorar la accesibilidad a la efficacy of such directives. Furthermore, declaración de voluntad vital anticipada advance directives should be systematica- por una parte de los profesionales sanitarios lly entered into a patient’s clinical record que participan en la atención sanitaria. Si so this information is readily accessible for la Ley 5/2003, de 9 de octubre, hablaba de healthcare professionals. «los profesionales sanitarios responsables del proceso» como los obligados a consultar en A further new feature is the express re- el Registro la constancia del otorgamiento gulation of the duties of healthcare profes- de la declaración de voluntad vital antici- sionals with regard to advance directives or pada, se amplía ese deber al personal sa-

126 127 nitario encargado de la atención sanitaria, living wills; such professionals are required to reforzando de este modo la eficacia de la inform patients and their relatives of such di- declaración que, además, habrá de incor- rectives, ascertain whether a living will has porarse sistemáticamente a la historia clínica already been drawn up, and if so, to consult para facilitar su acceso a los profesionales. the Advance Healthcare Directive Register to ascertain the substance thereof, and to Por otra parte, es novedosa la regulación respect the values and instructions contai- expresa de los deberes de los profesionales ned in the document. sanitarios respecto a los testamentos vitales, al establecer la obligación de proporcionar A further major aspect of the reforms a las personas información acerca de la de- made to the previous regulation is the de- claración, de recabar información sobre si finition of the duties of the representative se ha otorgado, de consultar, en su caso, el appointed by the individual granting the li- Registro de Voluntades Vitales Anticipadas ving will. para conocer su contenido y el deber de respetar los valores e instrucciones conteni- Article 3 of Act 5/2003, dated 9th Octo- dos en el documento. ber, describes this duty as that of standing in for the patient for the purpose of granting Otro punto principal de las reformas in- informed consent. However, practical expe- troducidas en la regulación anterior es la rience has shown that the main problems of delimitación de las funciones de la persona interpreting an advance healthcare directi- representante designada por la persona au- ve and the role of the representative occur tora de la declaración. in unforeseen clinical situations - let us recall En el artículo 3 de la Ley 5/2003, de 9 de that this instrument can be used by both tho- octubre, se conecta su función a la de susti- se suffering from a terminal illness, as well as tución en el otorgamiento del consentimien- by others who simply anticipate their wishes to informado. Sin embargo, la práctica ha for any future situations that may arise - it puesto de manifiesto que los principales pro- being albeit impossible to foresee each and blemas de interpretación de la declaración

128 129 de voluntad vital anticipada y del papel de every one of these situations. Furthermore, in la persona representante surgen cuando las many living wills the signees simply express situaciones clínicas no han sido previstas –hay their values and appoint a representative, que recordar que este instrumento se puede without specifying any particular instructions utilizar tanto por personas que están sufriendo or clinical situations. For all these reasons, it is ya una enfermedad terminal, como por otras felt advisable to specify in more detail both que simplemente anticipan su voluntad para el caso de que puedan surgir situaciones the powers of the representative and the in- futuras– al ser casi imposible prever todas y terpretive criteria he/she should apply. Thus, cada una de ellas. Además, son gran núme- on the assumption that the latter will con- ro los testamentos vitales en los que las perso- sistently act in the best interests of the per- nas autoras se limitan a expresar cuáles son son they represent, with full respect for their sus valores y al nombramiento de una perso- personal dignity, the Act dictates that in the na representante, sin especificar ninguna ins- case of clinical situations not explicitly provi- trucción o situación clínica determinada. Por ded for in the directive, both the life values todas estas razones, se ha considerado muy described in the directive and the presumed conveniente concretar más su función, así wishes of the patient had they been capa- como los criterios hermenéuticos que pueda ble of deciding for themselves at that time tener en cuenta la persona representante. must be taken into consideration. De este modo, bajo el presupuesto de que esta actuará siempre buscando el mayor beneficio de la persona que representa y con respeto a su dignidad personal, se dispone que para las situaciones clínicas no contempladas explícitamente en el documento de- berá tener en cuenta tanto los valores vitales recogidos en la declaración, como la voluntad que presuntamente tendrían los pacientes si estuvieran en ese momento en situación de capacidad.

128 129 IV IV

Al objeto de asegurar de manera efec- For the purpose of effectively ensuring full tiva la plena dignidad en el proceso de la dignity in death, this Act not only stipulates muerte, la presente Ley no solo establece and implements the rights of the terminally ill y desarrolla los derechos que asisten a las and dying, but also determines the duties of personas en este trance, sino que también the healthcare personnel caring for the pa- determina los deberes del personal sanitario tient at the end of his/her life, and lays down que atiende a los pacientes en el proceso a number of obligations for both public and de muerte y atribuye un conjunto de obligaciones para instituciones sanitarias, públicas private healthcare institutions, intended to o privadas, en orden a garantizar los dere- guarantee patients’ rights. chos de los pacientes. In so doing, the Act regulates the duties Se regulan de esta manera los deberes of the healthcare professionals charged de los profesionales sanitarios encargados with caring for the dying, with regard both de la atención a personas ante el proceso to the information on their case, which must de muerte, en lo que se refiere a la informa- be recorded in the patient’s clinical record, ción sobre su proceso, de la que deberá and to respecting the patient’s preferences, quedar constancia en la historia clínica, y al whether these are expressed by means of respeto de las preferencias de los pacientes informed consent, or in the form of a living en la toma de decisiones, ya se expresen es- will; for this latter case, minimum criteria for tas a través del consentimiento informado o en forma de testamento vital, establecién- evaluating the de facto in capacity of the dose para este caso criterios mínimos para patient are therein established. la valoración de la incapacidad de hecho de los pacientes. Particular attention has been paid to the duties of professionals with regard to limi- Especial atención han merecido los de- ting life support measures in order to avoid beres de los profesionales respecto de la limi- so-called over-zealous prolongation of life tación de las medidas de soporte vital, con or therapeutic obstinacy, and to determi-

130 131 el fin de evitar la denominada obstinación ne the procedure to be followed to with- terapéutica y determinar el procedimiento draw or abstain from implementing these de retirada o no instauración de estas medi- measures in consensus with the care team das de forma consensuada entre el equipo and maintaining whatever treatment may asistencial y preservando las intervenciones be necessary to ensure the comfort of the necesarias para el adecuado confort de la dying person. persona en estas circunstancias. In this Act, healthcare institutions and fa- Adquieren las instituciones y centros sa- cilities come to the forefront as guarantors of nitarios una especial relevancia en esta Ley en cuanto que garantes del ejercicio de los the exercise of rights, and are subject to a derechos y tributarios de un conjunto de set of obligations to provide these services. obligaciones respecto de la provisión de ser- In this respect, facilities and institutions must vicios. En este sentido, los centros e institucio- enable family members to accompany the nes habrán de facilitar el acompañamiento patient and guarantee appropriate care, familiar y garantizar la adecuada atención including pain management, together with asistencial, incluyendo el tratamiento del advice and fair, quality palliative care either dolor y tanto el asesoramiento, como la at healthcare facilities or in the patient’s atención de cuidados paliativos, de calidad own home. y equitativa, bien en los centros sanitarios, bien en el propio domicilio de los pacientes. Likewise, they will provide support for the family of the terminally ill patient, including De igual forma, procurarán apoyo a la bereavement counselling and a private familia de la persona en situación terminal, room for cases where healthcare is provided incluyendo la atención al duelo y la provisión in a hospital setting. de una habitación individual en los casos en los que la atención se produzca en régimen Finally, all healthcare facilities and institu- de internamiento. tions will have access to a Healthcare Ethics Finalmente, se facilitará el acceso de to- Committee to advise them whenever clinical dos los centros e instituciones sanitarias a un decisions raise ethical conflicts.

130 131 Comité de Ética Asistencial, con funciones Final provision number one amends article de asesoramiento en los casos de decisiones 6, paragraph 1, letters h and ñ of Act 1/1998, clínicas que planteen conflictos éticos. dated 15th June, on Health in Andalusia, concerning the rights of patients, pursuant to En la disposición final primera se procede the provisions of Act 41/2002, dated 14th No- a modificar el artículo 6, apartado 1, letras h y ñ de la Ley 2/1998, de 15 de junio, de vember, which provides the regulatory basis Salud de Andalucía, relativo a los derechos for patient autonomy, rights and obligations de los pacientes, de acuerdo con lo previsto with respect to clinical information and do- en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bási- cumentation. In the present legal text, pa- ca reguladora de la autonomía del pacien- tients are granted the right to information, te y de derechos y obligaciones en materia while the general obligation to provide this de información y documentación clínica, y in writing, as laid down in Act 2/1998, dated en el presente texto legal, señalando a los 15th June, has now been removed. pacientes como titulares del derecho a la información y eliminando el carácter obliga- Finally, final provision number two amends damente escrito que con carácter general some specific aspects of Act 5/2003, dated determinaba la Ley 2/1998, de 15 de junio. 9th October, on advance healthcare di- Por último, en la disposición final segunda, rectives, relating to articles 3, 6 and 9.2. The se modifican algunos aspectos concretos de power to verify the requirements that deter- la Ley 5/2003, de 9 de octubre, de declara- mine the validity of the living will is extended ción de voluntad vital anticipada, relativos a to include public officials authorised by the los artículos 3, 6 y 9.2. Se amplía al personal Regional Ministry of Health for this purpose; funcionario público habilitado al efecto por access to the same is extended to include la Consejería de Salud la capacidad de veri- the healthcare professionals involved in the ficación de los requisitos determinantes de la process; and inclusion of the living will in the validez del testamento vital, se amplía su ac- clinical record becomes mandatory. ceso a los profesionales sanitarios implicados en el proceso y se establece la obligatoriedad de la incorporación a la historia clínica.

132 133 TÍTULO I TITLE 1

Disposiciones generales General provisions Artículo 1. Objeto. Article 1. Purpose. La presente Ley tiene como objeto regu- The purpose of this Act is to regulate the lar el ejercicio de los derechos de la persona exercise of individual rights of the terminally durante el proceso de su muerte, los debe- ill and dying, the duties of the healthcare res del personal sanitario que atiende a es- personnel caring for such patients, and the tos pacientes, así como las garantías que las guarantees that healthcare institutions are instituciones sanitarias estarán obligadas a obliged to provide for these cases. proporcionar con respecto a ese proceso.

Article 2. Aims. Artículo 2. Fines.

La presente Ley tiene como fines: This Act aims to:

a) Proteger la dignidad de la persona a) Protect the dignity of the individual en el proceso de su muerte. at the end of his/her life.

b) Asegurar la autonomía de los pacien- b) Guarantee the autonomy of patients tes y el respeto a su voluntad en el pro- and respect for their wishes at the end of ceso de la muerte, incluyendo la mani- life, including those declared in advan- festada de forma anticipada mediante ce through their living will. el testamento vital.

Article 3. Scope. Artículo 3. Ámbito de aplicación. This Act shall be applicable within the La presente Ley se aplicará, en el ámbito territory of the Autonomous Community of de la Comunidad Autónoma de Andalucía,

132 133 a las personas que se encuentren en el pro- Andalusia, to the dying or those faced with ceso de su muerte o que afronten decisiones decisions related to the end of life, to the relacionadas con dicho proceso, al personal personnel involved in providing healthcare implicado en su atención sanitaria, así como for such patients, and to the healthcare faci- a los centros, servicios y establecimientos lities, services and organisations, both public sanitarios, tanto públicos como privados, y and private, and insurance companies, ope- entidades aseguradoras que presten sus ser- rating in Andalusia. vicios en Andalucía.

Article 4. Basic principles. Artículo 4. Principios básicos.

Son principios básicos que inspiran esta Ley: The basic principles on which this Act is

a) La garantía del pleno respeto del de- founded are: recho a la plena dignidad de la perso- a) The guarantee of full respect for an na en el proceso de la muerte. individual’s dignity at the end of life.

b) La promoción de la libertad, la auto- b) The promotion of an individual’s free- nomía y la voluntad de la persona, de dom, autonomy and wishes, in accor- acuerdo con sus deseos, preferencias, dance with their wishes, preferences, beliefs or values, and the preservation of creencias o valores, así como la preserva- their privacy and confidentiality. ción de su intimidad y confidencialidad. c) The guarantee that an individual’s c) La garantía de que el rechazo de un decision to refuse treatment, or the with- tratamiento por voluntad de la persona, drawal thereof, will not be detrimental to o la interrupción del mismo, no suponga the level of comprehensive care and the el menoscabo de una atención sanita- individual’s right to full dignity at death. ria integral y del derecho a la plena dig- d) The guarantee of each individual’s nidad de la persona en el proceso de right to receive comprehensive palliative su muerte.

134 135 d) La garantía del derecho de todas las care and appropriate pain management personas a recibir cuidados paliativos at death. integrales y un adecuado tratamiento e) Effective equality and absence of dis- del dolor en el proceso de su muerte. crimination in an individual’s access to e) La igualdad efectiva y la ausencia de healthcare services at the end of life. discriminación en el acceso a los servicios sanitarios en el proceso de la muerte. Article 5. Definitions.

Artículo 5. Definiciones. For the purpose of this Act, the following A los efectos de la presente Ley, se en- definitions will prevail: tiende por: a) Quality of life: Individual satisfaction a) Calidad de vida: Satisfacción indivi- with objective living conditions based on dual ante las condiciones objetivas de vida desde los valores y las creencias personal values and beliefs. personales. b) Informed consent: In accordance with b)Consentimiento informado: De acuer- the provisions contained in article 3 of Act do con lo dispuesto en el artículo 3 de 41/2002, dated 14th November, providing la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, the regulatory basis for patient autonomy básica reguladora de la autonomía del and rights and obligations with respect to paciente y de derechos y obligaciones clinical information and documentation, en materia de información y documen- informed consent is “a patient’s freely tación clínica, «la conformidad libre, granted, voluntary and conscious ac- voluntaria y consciente de un paciente, ceptance, stated in full possession of their manifestada en pleno uso de sus facultades después de recibir la información faculties after having received relevant adecuada, para que tenga lugar una information, for an action that will affect actuación que afecta a su salud». their health to be initiated”.

134 135 c) Cuidados paliativos: Conjunto coor- c) Palliative care: Organised set of health dinado de intervenciones sanitarias di- interventions comprehensively devised to rigidas, desde un enfoque integral, a la improve the quality of life of patients and mejora de la calidad de vida de los pa- their families faced with problems asso- cientes y de sus familias, afrontando los ciated with a terminal illness by preven- problemas asociados con una enferme- ting and relieving suffering, and the iden- dad terminal mediante la prevención y tification, assessment and management el alivio del sufrimiento, así como la iden- of pain and other physical and/or mental tificación, valoración y tratamiento del symptoms. dolor y otros síntomas físicos y/o psíquicos. d) Advance healthcare directive: In ac- d) Declaración de voluntad vital antici- cordance with the provisions of article pada: De acuerdo con lo dispuesto en 2 of Act 5/2003, dated 9th October, on el artículo 2 de la Ley 5/2003, de 9 de advance healthcare directives, it is the octubre, de declaración de voluntad vi- declaration, made to be entered into the tal anticipada, es la manifestación escri- Advance Healthcare Directive Register, ta, hecha para ser incorporada al Regis- written by a capable person, who deli- tro de Voluntades Vitales Anticipadas, berately and freely expresses the options por una persona capaz que, conscien- and instructions that must be observed in te y libremente, expresa las opciones e the context of the care they may recei- instrucciones que deben respetarse en ve in the event of clinical circumstances la atención sanitaria que reciba en el arising under which they are unable to caso de que concurran circunstancias express their wishes in person. clínicas en las cuales no pueda expresar personalmente su voluntad. e) Health intervention: In accordance with the provisions of article 3 of Act e) Intervención en el ámbito de la sa- 41/2002, dated 14th November, this refers nidad: De acuerdo con lo dispuesto en to “any action performed for preventive, el artículo 3 de la Ley 41/2002, de 14 de diagnostic, therapeutic, rehabilitation or noviembre, es «toda actuación realiza- research purposes”.

136 137 da con fines preventivos, diagnósticos, f) Limitation of therapeutic efforts: Wi- terapéuticos, rehabilitadores o de inves- thdrawal of, or failure to initiate, a life tigación». support measure or any other kind of f) Limitación del esfuerzo terapéutico: intervention that would be futile in the Retirada o no instauración de una me- opinion of the health professionals in- dida de soporte vital o de cualquier otra volved, given the poor prognosis of the intervención que, dado el mal pronósti- person in terms of length and quality of co de la persona en términos de canti- future life, and which would only contri- dad y calidad de vida futuras, constitu- bute to prolonging a clinical situation de- ye, a juicio de los profesionales sanitarios void of any reasonable expectations of implicados, algo fútil, que solo contribu- improvement. ye a prolongar en el tiempo una situa- g) Life support measure: Healthcare inter- ción clínica carente de expectativas vention intended to maintain an indivi- razonables de mejoría. dual’s vital signs, irrespective of whether g) Medida de soporte vital: Intervención or not such intervention has any thera- sanitaria destinada a mantener las cons- peutic effect on the underlying disease tantes vitales de la persona, indepen- or biological process posing the threat to dientemente de que dicha intervención the individual’s life. actúe o no terapéuticamente sobre la h) Attendant physician: In accordan- enfermedad de base o el proceso bioló- ce with the provisions of article 3 of Act gico, que amenaza la vida de la misma. 41/2002, dated 14th November, this re- h) Médico o médica responsable: De fers to “the professional responsible for acuerdo con lo dispuesto en el artículo organising the information and care of 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, the patient or user, acting as the main in- es «el profesional que tiene a su cargo terlocutor with the patient on all matters coordinar la información y la asistencia relating to their care and information du- sanitaria del paciente o del usuario, con ring the care process, without prejudice

136 137 el carácter de interlocutor principal del to the duties of other professionals parti- mismo en todo lo referente a su atención cipating in treatment strategies”. e información durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones I) Therapeutic obstinacy: Situation in which de otros profesionales que participan en life support or other interventions are ini- las actuaciones asistenciales». tiated or maintained in a terminally ill or dying patient affected by a serious and i) Obstinación terapéutica: Situación en irreversible disease, when these are of no la que a una persona, que se encuen- clinical use and only serve to prolong bio- tra en situación terminal o de agonía y afecta de una enfermedad grave e irre- logical life with no real possibility of impro- versible, se le inician o mantienen me- vement or recovery in the patient and, didas de soporte vital u otras interven- accordingly, are subject to limitations. ciones carentes de utilidad clínica, que j) Dying persons: Individuals who are have únicamente prolongan su vida biológi- ca, sin posibilidades reales de mejora o a terminal illness or are close to death. recuperación, siendo, en consecuen- k) Representative: Person of legal age, cia, susceptibles de limitación. capable of giving consent on behalf of j) Personas en proceso de muerte: Per- another, having been assigned this duty sonas que se encuentran en situación in an advance healthcare directive or terminal o de agonía. pursuant to prevailing legal provisions, if no such directive exists. k) Representante: Persona mayor de edad y capaz que emite el consenti- i) Palliative sedation: Administration of miento por representación de otra, ha- drugs in the dosage and combination biendo sido designada para tal función required to diminish an individual’s cons- mediante una declaración de voluntad ciousness during terminal illness or death vital anticipada o, de no existir esta, si- in order to provide appropriate relief of guiendo las disposiciones legales vigen- one or more refractory symptoms, subject tes en la materia.

138 139 l) Sedación paliativa: Administración de to explicit informed consent under the fármacos, en las dosis y combinaciones terms of the Law. requeridas, para reducir la conciencia de la persona en situación terminal o de m) Refractory symptom: That which fails agonía, para aliviar adecuadamente to respond to adequate treatment and uno o más síntomas refractarios, previo can only be controlled by reducing the consentimiento informado explícito en patent’s level of consciousness. los términos establecidos en la Ley. n) Death throes: Stage which gradually m) Síntoma refractario: Aquel que no leads to death, clinically manifested by responde al tratamiento adecuado y severe physical deterioration, extreme precisa, para ser controlado, reducir la weakness, cognitive disorders and impai- conciencia de los pacientes. red consciousness, difficulty to relate and ingest, and with a life expectancy span- n) Situación de agonía: Fase gradual ning a few days. que precede a la muerte y que se manifiesta clínicamente por un deterioro físi- ñ) Situation of de facto incapacity: Situa- co grave, debilidad extrema, trastornos tion in which individuals fail to understand cognitivos y de conciencia, dificultad and have no will to govern their own life de relación y de ingesta, y pronóstico independently, without a court order of vital de pocos días. incapacitation necessarily being issued. ñ) Situación de incapacidad de he- o) Terminal status: Existence of an advan- cho: Situación en la que las personas ced, incurable and progressive disease carecen de entendimiento y voluntad with no reasonable possibility of respon- suficientes para gobernar su vida por sí ding to specific treatment, with a limited mismas de forma autónoma, sin que ne- life expectancy, and during which inten- cesariamente haya resolución judicial se and changing symptoms can arise de incapacitación. that require specific palliative care.

138 139 o) Situación terminal: Presencia de una p) Living will: synonymous with advance enfermedad avanzada, incurable y healthcare directive. progresiva, sin posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico, q) Life values: Set of values and beliefs con un pronóstico de vida limitado y held by an individual that lend meaning en la que pueden concurrir síntomas in- to his/her life and on which their decisions tensos y cambiantes que requieran una and preferences regarding disease and asistencia paliativa específica. death are based.

p) Testamento vital: Es un sinónimo de de- claración de voluntad vital anticipada.

q) Valores vitales: Conjunto de valores y creencias de una persona que dan sentido a su proyecto de vida y que susten- tan sus decisiones y preferencias en los procesos de enfermedad y muerte.

140 141 TÍTULO II TITLE II

RIGHTS OF THE INDIVIDUAL AT Derechos de las personas ante el THE END OF LIFE proceso de la muerte

Article 6. Right to health information. Artículo 6. Derecho a la información asistencial. 1. The dying or those confronted with de- 1. Las personas que se encuentren en el cisions relating to end of life issues, are entit- proceso de muerte o que afronten decisio- led to receive information under the terms of nes relacionadas con dicho proceso tienen articles 4 and 5 of Act 41/2002, dated 14th derecho a recibir información en los térmi- November. nos que establecen los artículos 4 y 5 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre. 2. When, in spite of having been explicitly offered health information by the healthca- 2. Cuando, a pesar del explícito ofreci- re professionals involved in patient care, the miento de información asistencial por los patient voluntarily and freely refuses such in- profesionales sanitarios implicados en la formation, their decision shall be respected, atención de los pacientes, éstos rechacen they will be informed of the importance the- voluntaria y libremente el ser informados, se reof, and they will be asked to appoint a per- respetará dicha decisión, haciéndoles ver la son willing to receive the information and to trascendencia de la misma, y se les solicitará take decisions in their stead. que designen una persona que acepte recibir la información y tomar las decisiones en su representación.

140 141 Artículo 7. Derecho a la toma de decisiones Article 7. Right to take decisions and to give y al consentimiento informado. informed consent.

1. Las personas que se encuentren en el 1. The dying or those confronted with de- proceso de muerte o que afronten decisio- cisions relating end of life issues, are entitled nes relacionadas con dicho proceso tienen to take decisions regarding care interven- derecho a tomar decisiones respecto a las tions affecting them. intervenciones sanitarias que les afecten. 2. Without prejudice to the provisions con- 2. Sin perjuicio de lo dispuesto en el ar- tained in Article 11, any intervention in this re- tículo 11, toda intervención en este ámbito gard requires prior, voluntary and freely given requiere el previo consentimiento libre y vo- consent from patients after receiving and as- luntario de los pacientes, una vez que hayan sessing the information stipulated in article 6. recibido y valorado la información prevista en el artículo 6. 3. Consent shall generally be given ver- bally, and shall in any event be stated on the 3. El consentimiento será verbal, por regla clinical record, without prejudice to the pro- general, dejándose en todo caso constan- visions contained in article 8.2 of Act 41/2002, cia en la historia clínica, sin perjuicio de lo dated 14th November. dispuesto en el artículo 8.2 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre. Article 8. Right to refuse an intervention, or to have an intervention withdrawn. Artículo 8. Derecho al rechazo y a la retirada de una intervención. 1. All individuals are entitled to refuse an intervention put forward by healthcare pro- 1. Toda persona tiene derecho a recha- fessionals following a process of information zar la intervención propuesta por los pro- and decision, even though doing so may en- fesionales sanitarios, tras un proceso de in- danger their life. Said refusal must be recor- formación y decisión, aunque ello pueda ded in writing. If the patient is unable to sign,

142 143 poner en peligro su vida. Dicho rechazo de- the refusal shall be signed by another person berá constar por escrito. Si no pudiere firmar, acting as witness at their behest, recording firmará en su lugar otra persona que actua- their name and the reason why the person rá como testigo a su ruego, dejando cons- refusing the proposed intervention is preven- tancia de su identificación y del motivo que ted from signing. All the foregoing must be impide la firma por la persona que rechaza recorded in writing in the clinical record. la intervención propuesta. Todo ello deberá constar por escrito en la historia clínica. 2. Likewise, patients are entitled to revoke their informed consent granted for a 2. Igualmente, los pacientes tienen dere- specific intervention. This will unfailingly result cho a revocar el consentimiento informado in the withdrawal of the said intervention, emitido respecto de una intervención con- even though doing so may endanger their creta, lo que implicará necesariamente la life, without prejudice to the provisions of ar- interrupción de dicha intervención, aunque ticle 6.1.ñ of Act 2/1998, dated 15th June, on ello pueda poner en peligro sus vidas, sin Health in Andalusia. perjuicio de lo dispuesto en el artículo 6.1.ñ) de la Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de 3. Withdrawal of informed consent must Andalucía. be made in writing. If the person is unable to sign, another person acting as witness at their 3. La revocación del consentimiento in- behest will sign in their stead, recording their formado deberá constar por escrito. Si la name and the reasons preventing the per- persona no pudiere firmar, firmará en su lu- son withdrawing their informed consent from gar otra persona que actuará como testigo signing. The foregoing must be recorded in a su ruego, dejando constancia de su identi- writing in the clinical record. ficación y del motivo que impide la firma de quien revoca su consentimiento informado. Todo ello deberá constar por escrito en la historia clínica.

142 143 Artículo 9. Derecho a realizar la declaración Article 9. Right to draw up an advance de voluntad vital anticipada. healthcare directive.

1. Sin perjuicio de lo dispuesto en el ar- 1. Without prejudice to the provisions con- tículo 11.1 de la Ley 41/2002, de 14 de no- tained in article 11.1 of Act 41/2002, dated viembre, toda persona tiene derecho a 14th November, all individuals are entitled formalizar su declaración de voluntad vital to draw up their advance healthcare direc- anticipada en las condiciones establecidas tive under the conditions established in Act en la Ley 5/2003, de 9 de octubre, y en el 5/2003, dated 9th October, and other appli- resto de normativa que sea de aplicación. cable regulations.

2. Una vez inscrita en el Registro de Volun- 2. Once recorded in the Andalusian Ad- tades Vitales Anticipadas de Andalucía, la vance Healthcare Directives Register, the declaración de voluntad anticipada se incor- advance directive or living will shall be ente- porará a la historia clínica, en los términos que red into the appropriate clinical record under reglamentariamente se determinen, que con- legally stipulated conditions which shall, in all templarán, en todo caso, los procedimientos cases, include the procedures for providing para el acceso a las instrucciones previas ma- access to advance instructions given by pa- nifestadas por los pacientes de otras Comuni- tients from other Autonomous Communities dades Autónomas y que estén inscritas en el and registered in the National Advance Di- Registro nacional de instrucciones previas de rectives Register in accordance with the pro- acuerdo a los establecido en el Real Decreto visions of Royal Decree 124/2007, dated 2nd 124/2007, de 2 de febrero, por el que se regula February, regulating the National Advance el Registro nacional de instrucciones previas y el correspondiente fichero automatizado de Directives Register and the corresponding datos de carácter personal. computer generated personal data file.

3. De igual forma, la declaración de vo- 3. Likewise, the advance directive recor- luntad anticipada inscrita en el Registro de ded on the Andalusian Advance Healthcare Voluntades Vitales Anticipadas de Andalu- Directive Register shall be entered into the

144 145 cía se incorporará al Registro nacional de national register of advance instructions un- instrucciones previas en los términos estable- der the terms established by Royal Decree cidos por el Real Decreto 124/2007. 124/2007.

4. Cuando en la declaración de volun- 4. When the advance healthcare directi- tad vital anticipada se designe a una per- ve includes the appointment of a represen- sona representante, esta actuará siempre tative, this person shall always act in the best buscando el mayor beneficio y el respeto interest of the person they represent and shall a la dignidad de la persona a la que repre- respect their dignity. They shall, in all events, sente. En todo caso velará para que, en las ensure that the instructions laid down by the situaciones clínicas contempladas en la de- person they represent are duly implemented. claración, se cumplan las instrucciones que la persona a la que represente haya dejado 5. In order to estimate the person’s wishes establecidas. if they were at that time in a fit state to decide, the representative shall take into consi- 5. Para la toma de decisiones en las sideration the values or opinions declared in tuaciones clínicas no contempladas explíci- the directive when taking decisions for clini- tamente en la declaración de voluntad vi- cal situations not explicitly described therein. tal anticipada, a fin de presumir la voluntad que tendría la persona si estuviera en ese 6. The interested party may determine the momento en situación de capacidad, quien functions of the person chosen to represent la represente tendrá en cuenta los valores u them, and the latter must abide by these at opciones vitales recogidos en la citada de- all times. claración.

6. La persona interesada podrá determinar las funciones de la persona representante, quien deberá atenerse a las mismas.

144 145 Artículo 10. Derechos de las personas en si- Article 10. Rights of incapacitated persons tuaciones de incapacidad respecto a la in- with regard to information, decisions and in- formación, la toma de decisiones y el con- formed consent. sentimiento informado. 1. When the person receiving care is dee- 1. Cuando la persona que se halla bajo med by their physician to be incapacitated atención médica esté en situación de inca- de facto, the responsibility of receiving infor- pacidad de hecho, a criterio de su médico mation, giving consent and, where appro- o médica responsable, tanto la recepción priate, choosing a private residence to re- de la información, como la prestación del ceive the comprehensive palliative care consentimiento y, en su caso, la elección del domicilio para recibir cuidados paliativos in- referred to in article 12.2, shall, in descending tegrales, a que se refiere el artículo 12.2, se order, fall on the person specifically appoin- realizarán, por este orden, por la persona de- ted for this purpose in the advance health- signada específicamente a tal fin en la de- care directive, the person acting as legal claración de voluntad vital anticipada, por representative, the spouse or domestic part- la persona que actúe como representante ner, closest family members, and within this legal, por el cónyuge o la cónyuge o perso- group, the oldest, without prejudice to any na vinculada por análoga relación de afec- ruling by the competent judicial authority tividad, por los familiares de grado más próxi- pursuant to procedural law. mo y dentro del mismo grado el de mayor edad, sin perjuicio de lo que pudiera decidir 2. In the case of legally incapacitated la autoridad judicial competente conforme patients, the provisions of the incapacitation a la legislación procesal. ruling will apply, provided this includes no express ban or limitation on receiving infor- 2. En el caso de pacientes incapacitados judicialmente se estará a lo dispuesto en la mation and giving informed consent. In this sentencia judicial de incapacitación, salvo situation, the physician in charge shall assess que en ella no exista prohibición o limitación the real capacity of such patients, under the expresa sobre la recepción de información o terms established in article 20. la prestación del consentimiento informado,

146 147 situación en la cual el médico o la médica 3. Incapacitation shall not prevent pa- responsable valorará la capacidad de he- tients from being informed and taking part cho de los mismos, en la forma establecida in the decision making process, to the extent en el artículo 20. they are able to discern. 3. La situación de incapacidad no obs- 4. The rights of incapacitated patients shall ta para que los pacientes sean informados always be exercised in their best interests, en- y participen en el proceso de toma de de- suring respect for their personal dignity. The cisiones de modo adecuado a su grado de wishes of patients shall always be interpreted discernimiento. on the basis of both previously stated wishes, 4. El ejercicio de los derechos de los pa- and those they would presumably have ex- cientes que se encuentren en situación de pressed had they been able to do so. incapacidad se hará siempre buscando su mayor beneficio y el respeto a su dignidad personal. Para la interpretación de la volun- Article 11. Rights of patients who are minors. tad de los pacientes se tendrán en cuenta tanto sus deseos expresados previamente, 1. All patients who are minors shall be en- como los que hubieran formulado presunta- titled to receive information concerning their mente de encontrarse ahora en situación de illness and proposed healthcare interventions capacidad. in a manner adapted to their ability to com- prehend. They are also entitled to be heard, provided they are at least twelve years of Artículo 11. Derechos de los pacientes me- age, pursuant to the provisions of article 9.3.c nores de edad. of Act 41/2002, dated 14th November.

1. Todo paciente menor de edad tiene 2. When patients who are minors are not derecho a recibir información sobre su enfer- able either intellectually or emotionally to un- medad e intervenciones sanitarias propues- derstand the extent of the proposed health- tas, de forma adaptada a su capacidad de care intervention, the persons acting as their comprensión. También tiene derecho a que legal representatives shall be empowered to su opinión sea escuchada, siempre que ten-

146 147 ga doce años cumplidos, de conformidad give informed consent, in accordance with con lo dispuesto en el artículo 9.3 c de la Ley the provisions article 9.3.c of Act 41/2002, da- 41/2002, de 14 de noviembre. ted 14th November.

2. Cuando los pacientes sean menores 3. Emancipated minors, or those who are de edad y no sean capaces intelectual ni sixteen years of age or older, shall provide emocionalmente de entender el alcance their own informed consent, although their de la intervención sanitaria propuesta, el parents or legal representatives shall be in- otorgamiento del consentimiento informa- formed and their opinion taken into conside- do corresponderá a las personas que sean ration when the corresponding final decision sus representantes legales, de conformidad is taken, pursuant to the provisions of article 9.3.c of Act 41/2002, dated 14th November. con lo dispuesto en el artículo 9.3 c de la Ley Likewise, emancipated minors, or those who 41/2002, de 14 de noviembre. are sixteen years of age or older, are entitled 3. Las personas menores emancipadas o to revoke their informed consent and refu- con dieciséis años cumplidos prestarán por sí se the intervention proposed by healthcare professionals, under the terms of article 8. mismas el consentimiento, si bien sus padres o representantes legales serán informados y su 4. In any event, care processes for minors opinión será tenida en cuenta para la toma shall respect their particular needs and com- de la decisión final correspondiente, de con- ply with the provisions of prevailing regulations. formidad con lo dispuesto en el artículo 9.3 c de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre. Asi- mismo, las personas menores emancipadas Article 12. The right of patients to receive o con dieciséis años cumplidos tendrán de- comprehensive palliative care and to choo- recho a revocar el consentimiento informa- se a private residence where such care shall do y a rechazar la intervención que les sea be delivered. propuesta por profesionales sanitarios, en los 1. All terminally ill or dying individuals are términos previstos en el artículo 8. entitled to top quality, comprehensive palliative care.

148 149 4. En cualquier caso, el proceso de atención 2. Terminally ill or dying patients, if they a las personas menores de edad respetará las so wish, are entitled to receive the palliative necesidades especiales de estas y se ajustará care they require at the private residence of a lo establecido en la normativa vigente. their choice in the Autonomous Community of Andalusia, provided there is no contraindication. Artículo 12. Derecho de los pacientes a recibir cuidados paliativos integrales y a la elec- ción del domicilio para recibirlos. Article 13. The right of patients to pain management. 1. Todas las personas en situación terminal o de agonía tienen derecho a recibir cui- Patients are entitled to receive the best dados paliativos integrales de calidad. treatment to prevent and relieve pain, including sedation if pain is refractory to specific 2. Los pacientes en situación terminal o treatment. de agonía, si así lo desean, tienen derecho a que se les proporcionen en el domicilio que designen en el territorio de la Comuni- Article 14. The right of patients to receive pa- dad Autónoma de Andalucía los cuidados lliative sedation: paliativos que precisen, siempre que no esté Terminally ill or dying patients are entitled contraindicado. to receive palliative sedation as and when required.

Artículo 13. Derecho de los pacientes al tratamiento del dolor. Article 15. Right to personal and family privacy and confidentiality. Los pacientes tienen derecho a recibir la atención idónea que prevenga y alivie el Dying patients are entitled to personal dolor, incluida la sedación si el dolor es re- and family privacy and to the protection of fractario al tratamiento específico. all data related to their healthcare.

148 149 Artículo 14. Derecho de los pacientes a la Article 16. Right to receive support. administración de sedación paliativa. Under the terms of article 23, and provi- Los pacientes en situación terminal o de ded that care is delivered in a hospital set- agonía tienen derecho a recibir sedación ting, dying patients are entitled to: paliativa, cuando lo precisen. a) Family support, if they so wish.

Artículo 15. Derecho a la intimidad personal b) Receive the last rites, in line with y familiar y a la confidencialidad. their beliefs and convictions, when they so request. Los pacientes ante el proceso de muerte tienen derecho a que se preserve su intimidad personal y familiar y a la protección de todos los datos relacionados con su aten- ción sanitaria.

Artículo 16. Derecho al acompañamiento.

En los términos expresados en el artícu- lo 23 y siempre que la asistencia se preste en régimen de internamiento en un centro sanitario, los pacientes, ante el proceso de muerte, tienen derecho:

a) A disponer, si así lo desean, de acom- pañamiento familiar.

b) A recibir, cuando así lo soliciten, auxi- lio espiritual de acuerdo con sus convicciones y creencias.

150 151 TÍTULO III TITLE III

Deberes de los profesionales sanitarios DUTIES OF HEALTHCARE PERSONNEL que atienden a pacientes ante el CARING FOR DYING PATIENTS proceso de muerte

Artículo 17. Deberes respecto a la informa- Article 17. Duties with respect to clinical in- ción clínica. formation.

1. El médico o médica responsable de 1. The attendant physician for each pa- cada paciente deberá garantizar el cum- tient must guarantee compliance with the plimiento del derecho a la información esta- right to information established in article 6. blecido en el artículo 6. 2. Other healthcare personnel attendant 2. El resto de los profesionales sanitarios on patients during their care process, or tho- que atiendan a los pacientes durante el pro- se involved in delivering specific treatment, ceso asistencial, o les apliquen una interven- are also required to provide these patients ción concreta, también tienen obligación with clinical information in accordance with de facilitarles información clínica en función their level of responsibility and participation de su grado de responsabilidad y participa- in the care process. ción en el proceso de atención sanitaria. 3. The professionals referred to in paragra- 3. Los profesionales a los que se refieren phs 1 and 2 above shall record on the clinical los apartados 1 y 2 dejarán constancia en la record that the patient was provided with historia clínica de que dicha información fue and understood such information. proporcionada a los pacientes y suficiente- mente comprendida por éstos.

150 151 Artículo 18. Deberes respecto a la toma de Article 18. Duties regarding clinical decisions. decisiones clínicas. 1. Before proposing a healthcare inter- 1. El médico o médica responsable, an- vention for a dying patient, the attendant tes de proponer cualquier intervención sani- physician must ensure that such an interven- taria a una persona en proceso de muerte, tion is clinically indicated, bringing to bear deberá asegurarse de que la misma está their clinical judgement based on the latest clínicamente indicada, elaborando su juicio scientific developments, on the available clínico al respecto basándose en el estado scientific evidence, on their own professio- de la ciencia, en la evidencia científica dis- nal expertise, on their experience and on ponible, en su saber profesional, en su expe- the clinical status, severity and prognosis of riencia y en el estado clínico, gravedad y the person in question. Should they, in their pronóstico de la persona afecta. En el caso professional judgement, conclude that a de que este juicio profesional concluya en la healthcare intervention is required, this shall indicación de una intervención sanitaria, so- be put to the patient for their free and vo- meterá entonces la misma al consentimien- luntary consent. The patient may then either to libre y voluntario de la persona, que podrá accept the proposed intervention, freely aceptar la intervención propuesta, elegir li- choose between the available clinical op- bremente entre las opciones clínicas dispo- tions, or refuse it, under the terms established nibles, o rechazarla, en los términos previstos in this Act and in Act 41/2002, dated 14th en la presente Ley y en la Ley 41/2002, de 14 November. de noviembre. 2. All medical professionals involved in the 2. Todos los profesionales sanitarios impli- care of patients are required to respect the cados en la atención de los pacientes tienen values, beliefs and preferences of their pa- la obligación de respetar los valores, creen- tients with regard to their clinical decisions, cias y preferencias de los mismos en la toma under the terms established in this Act, in Act de decisiones clínicas, en los términos pre- 41/2002, dated 14th November and in Act vistos en la presente Ley, en la Ley 41/2002, 5/2003, dated 9th October, and in their code 14 de noviembre, en la Ley 5/2003, de 9

152 153 de octubre, y en sus respectivas normas de rresponding implementing regulations. Mo- desarrollo, debiendo abstenerse de imponer reover, they must abstain from imposing pro- criterios de actuación basados en sus procedural criteria based on their own beliefs pias creencias y convicciones personales, or personal, moral, religious or philosophical morales, religiosas o filosóficas. convictions.

Artículo 19. Deberes respecto a la declara- Article 19. Duties regarding advance health- ción de voluntad vital anticipada. care directives.

1. Todos los profesionales sanitarios están 1. All medical professionals are required obligados a proporcionar, a las personas on request of the interested party to provide que se la soliciten, información acerca del information about the right to draw up an derecho a formular la declaración de volun- advance healthcare directive. tad vital anticipada. 2. If the patient is incapacitated, profes- 2. En caso de que los pacientes se hallen sionals should proceed according to the pro- en situación de incapacidad de hecho, los visions of article 9.2 of Act 5/2003, dated 9th profesionales procederán de acuerdo con October. lo previsto en el artículo 9.2 de la Ley 5/2003, de 9 de octubre. 3. Healthcare professionals are required to respect the values and instructions con- 3. Los profesionales sanitarios tienen obli- tained in the advance healthcare directive, gación de respetar los valores e instrucciones under the terms of this Act, Act 41/2002, da- contenidos en la declaración de voluntad vi- ted 14th November, and Act 5/2003, dated tal anticipada, en los términos previstos en la 9th October, and their corresponding imple- presente Ley, en la Ley 41/2002, de 14 de no- menting regulations. viembre, en la Ley 5/2003, de 9 de octubre, y en sus respectivas normas de desarrollo.

152 153 Artículo 20. Deberes respecto a las personas Article 20. Duties with regard to individuals que puedan hallarse en situación de inca- who may de facto be incapacitated. pacidad de hecho. 1. The attendant physician shall assess 1. El médico o médica responsable es whether the person under care may be in- quien debe valorar si la persona que se halla capacitated thus preventing him/her from bajo atención médica pudiera encontrarse taking his/her own decisions. This assessment en una situación de incapacidad de hecho must be correctly stated on the clinical re- que le impidiera decidir por sí misma. Tal va- loración debe constar adecuadamente en cord. In order to determine incapacity status, la historia clínica. Para determinar la situa- the following shall be assessed, amongst other ción de incapacidad de hecho se evalua- factors considered to be clinically relevant: rán, entre otros factores que se estimen clíni- a) If the patient has difficulty in compre- camente convenientes, los siguientes: hending information provided. a) Si tiene dificultades para comprender la información que se le suministra. b) If the patient cannot retain such in- b) Si retiene defectuosamente dicha information during the decision making formación durante el proceso de toma process. de decisiones. c) If the patient does not use the infor- c) Si no utiliza la información de forma mation in a logical way during the deci- lógica durante el proceso de toma de sion making process. decisiones. d) Si falla en la apreciación de las po- d) If the patient fails to appreciate sibles consecuencias de las diferentes the possible outcome of different al- alternativas. ternatives.

e) Si no logra tomar finalmente una de- e) If the patient is unable to make a final cisión o comunicarla. decision, or convey such a decision.

154 155 2. Para la valoración de estos criterios se 2. Other professionals directly involved in podrá contar con la opinión de otros pro- treating the patient can be called in to con- fesionales implicados directamente en la tribute their opinions during the assessment atención de los pacientes. Asimismo, se po- process. Likewise, physicians may also con- drá consultar a la familia con objeto de co- fer with the family in order to ascertain their nocer su opinión. opinion. 3. Una vez establecida la situación de incapacidad de hecho, el médico o médica 3. Once the status of incapacity has been responsable deberá hacer constar en la his- established, the attendant physician must re- toria clínica los datos de quien deba actuar cord in the clinical record the name of the por la persona en situación de incapacidad, person appointed to act for the person in the conforme a lo previsto en el artículo 10.1. event of incapacity, pursuant to the provisions contained in article 10.1.

Artículo 21. Deberes respecto a la limitación del esfuerzo terapéutico. Article 21. Duties with regard to the limitation 1. El médico o médica responsable de of therapeutic efforts. cada paciente, en el ejercicio de una bue- 1. The doctor in charge of each patient na práctica clínica, limitará el esfuerzo tera- must engage in good clinical practice by péutico, cuando la situación clínica lo acon- limiting their therapeutic efforts when the seje, evitando la obstinación terapéutica. La justificación de la limitación deberá constar clinical situation so dictates, avoiding thera- en la historia clínica. peutic obstinacy. Said limitation must be justified in the clinical record. 2. Dicha limitación se llevará a cabo oído el criterio profesional del enfermero o enfer- 2. Such limitation shall be exercised after mera responsable de los cuidados y requeri- seeking the professional opinion of the nurse rá la opinión coincidente con la del médico in charge of the patient, and must be secon- o médica responsable de, al menos, otro ded by at least one other physician involved médico o médica de los que participen en

154 155 su atención sanitaria. La identidad de dichos in the patient’s care. The names of these pro- profesionales y su opinión será registrada en fessionals together with their opinions shall be la historia clínica. entered into the clinical record.

3. En cualquier caso, el médico o médica 3. Nonetheless, the attendant physician, responsable, así como los demás profesiona- together with other healthcare personnel les sanitarios que atiendan a los pacientes, caring for the patient, are required to provi- están obligados a ofrecerles aquellas inter- de any healthcare interventions needed to venciones sanitarias necesarias para garan- guarantee the patient’s care and comfort. tizar su adecuado cuidado y confort.

TÍTULO IV TITLE IV

Garantías que proporcionarán las GUARANTEES TO BE PROVIDED BY instituciones sanitarias HEALTHCARE INSTITUTIONS

Artículo 22. Garantía de los derechos de los pacientes. Article 22. Guarantee the rights of patients.

1. La Administración sanitaria, así como 1. The health administration, together las instituciones recogidas en el artículo 3, with the institutions listed in article 3, within deberán garantizar, en el ámbito de sus res- their respective areas of responsibility, must pectivas competencias, el ejercicio de los guarantee the exercise of the rights establis- derechos establecidos en el Título II de la hed in Title II of this Act. presente Ley.

156 157 2. Las instituciones sanitarias responsables 2. Health institutions directly responsible de la atención directa a los pacientes debe- for patient care must implement measures to rán arbitrar los medios para que los derechos ensure that the rights of the patient are not de estos no se vean mermados en ningún undermined under any circumstances, inclu- caso o eventualidad, incluida la negativa o ding the refusal or absence of the healthca- ausencia del profesional o la profesional, así re professional, or for any other reason. como cualquier otra causa sobrevenida.

Article 23. Patient support. Artículo 23. Acompañamiento de los pacientes. 1. Healthcare facilities and institutions shall make it possible for dying citizens to re- 1. Los centros e instituciones sanitarias ceive the support of their family, reconciling facilitarán al ciudadano o ciudadana en this with the set of healthcare measures nee- proceso de muerte el acompañamiento fa- ded to provide quality care for the patient. miliar, compatibilizando este con el conjunto de medidas sanitarias necesarias para ofre- 2. At the request of patients, of their re- cer una atención de calidad a los pacientes. presentatives or family members, healthcare facilities and institutions shall provide access 2. Los centros e instituciones sanitarias to any individual able to provide the last rites facilitarán, a petición de los pacientes, de in accordance with his/her convictions and las personas que sean sus representantes, beliefs, without this hampering the actions of o de sus familiares, el acceso de aquellas the healthcare team. personas que les puedan proporcionar auxi- lio espiritual, conforme a sus convicciones y creencias, procurando, en todo caso, que Article 24. Support for family and carers. las mismas no interfieran con las actuaciones del equipo sanitario. 1. Healthcare facilities and institutions shall provide the carers and family of dying

156 157 Artículo 24. Apoyo a la familia y personas patients with support and help, both at home cuidadoras. and within healthcare facilities.

1. Los centros e instituciones sanitarias 2. Healthcare facilities and institutions prestarán apoyo y asistencia a las personas shall provide family members and carers with cuidadoras y familias de pacientes en pro- bereavement counselling, and shall promote ceso de muerte, tanto en su domicilio, como measures to help them to accept the death en los centros sanitarios. of a loved one and to prevent complications during bereavement. 2. Los centros e instituciones sanitarias prestarán una atención en el duelo a la fa- Article 25. Advice on palliative care. milia y a las personas cuidadoras y promo- verán medidas para la aceptación de la Dying patients shall be guaranteed infor- muerte de un ser querido y la prevención del mation on their health status and the aims duelo complicado. of the palliative care they will receive during their final days, in accordance with their needs and preferences. Artículo 25. Asesoramiento en cuidados paliativos. Article 26. Private rooms for terminal patients. Se garantizará a los pacientes en proceso de muerte información sobre su estado de sa- 1. Healthcare facilities and institutions lud y sobre los objetivos de los cuidados pa- shall guarantee that, during their time in the liativos que recibirán durante su proceso, de facility, terminally ill patients who require acuerdo con sus necesidades y preferencias. hospitalisation shall have the use of a single room with the level of comfort and privacy required by their health status. Artículo 26. Estancia en habitación individual para personas en situación terminal. 2. Likewise, these patients may be per- manently accompanied by a relative or clo- 1. Los centros e instituciones sanitarias ga- se friend. rantizarán a los pacientes en situación ter-

158 159 minal, que deban ser atendidos en régimen Article 27. Healthcare Ethics Committees. de hospitalización, una habitación individual durante su estancia, con el nivel de confort 1. All healthcare facilities or institutions e intimidad que requiere su estado de salud. shall either set up, or, where appropriate, shall have access to a Healthcare Ethics Commit- 2. Asimismo, estos pacientes podrán estar tee, to advise on clinical decisions that raise acompañados permanentemente por una conflicting ethical issues. These committees persona familiar o allegada. must be accredited by the Regional Ministry for Health. The reports or opinions issued by Artículo 27. Comités de Ética Asistencial. the Healthcare Ethics Committee shall never override decisions that must be taken by 1. Todos los centros sanitarios o instituciones dispondrán o, en su caso, estarán vincu- healthcare professionals. lados a un Comité de Ética Asistencial, con 2. If disagreements arise between health- funciones de asesoramiento en los casos de care professionals and patients or, where decisiones clínicas que planteen conflictos applicable, those appointed to exercise their éticos, que serán acreditados por la Conse- rights, or between such persons and health- jería competente en materia de salud. Los informes o dictámenes emitidos por el Comi- care facilities, the Healthcare Ethics Commit- té de Ética Asistencial en ningún caso susti- tee will be consulted on any issues concer- tuirán las decisiones que tengan que adop- ning the care provided to dying patients that tar los profesionales sanitarios. cannot be resolved amicably by the parties involved, and may propose ethical alternati- 2. En los casos de discrepancia entre los ves or solutions for these contested decisions. profesionales sanitarios y los pacientes o, en su caso, con quienes ejerciten sus derechos, 3. The members of the Healthcare Ethics o entre estos y las instituciones sanitarias, en Committee shall be required not to disclose relación con la atención sanitaria prestada the substance of their discussions and to pro- en el proceso de muerte, que no se hayan tect the confidentiality of the personal infor- podido resolver mediante acuerdo entre las mation on healthcare professionals, patients, partes, se solicitará asesoramiento al Comité

158 159 de Ética Asistencial correspondiente, que po- family members and close friends revealed drá proponer alternativas o soluciones éticas to them as Committee members. a aquellas decisiones clínicas controvertidas. 4. The composition, operation and accre- 3. Las personas integrantes de los Comi- ditation procedures applied to Committees tés de Ética Asistencial estarán obligadas a shall be established by law. guardar secreto sobre el contenido de sus deliberaciones y a proteger la confidencialidad de los datos personales que, sobre profesionales sanitarios, pacientes, familiares y personas allegadas hayan podido conocer en su condición de miembros del Comité.

4. La composición, funcionamiento y procedimientos de acreditación de los Comités se establecerán reglamentariamente.

TÍTULO V TITLE V

Infracciones y sanciones INFRINGEMENTS AND PENALTIES

Artículo 28. Disposiciones generales. Article 28. General provisions. 1. Sin perjuicio de lo previsto en la Ley 1. Without prejudice to the provisions of 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, Act 14/1986, dated 25th April, on General y en la Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud Health, and Act 2/1998, dated 15th June, de Andalucía, las infracciones contempla- on Health in Andalusia, the infringements das en la presente Ley y en las especifica- set forth in this Act and in the specifications

160 161 ciones que la desarrollen en el ejercicio de implementing the said Act in the exercise of la potestad reglamentaria serán objeto de regulatory powers shall be punished by an sanción administrativa, previa instrucción administrative fine, following a thorough in- del oportuno expediente, sin perjuicio de las vestigation, notwithstanding any civil, crimi- responsabilidades civiles, penales o de otro nal or other liabilities that may be applicable. orden que puedan concurrir. 2. Pursuant to the provisions of article 2. De conformidad con lo previsto en 133 of Act 30/1992, of 26 November, on the el artículo 133 de la Ley 30/1992, de 26 de Legal System applicable to Public Admi- noviembre, de Régimen Jurídico de las Ad- nistration and the Common Administrative ministraciones Públicas y del Procedimiento Procedure, penalties may not be applied to Administrativo Común, no podrán sancio- actions that have already been sanctioned narse los hechos que hayan sido sanciona- criminally or administratively in cases whe- dos, penal o administrativamente, en los care the party, facts and legal grounds have sos en que se aprecie identidad de sujeto, been duly found. hecho y fundamento. 3. The parties responsible for the infringe- 3. Son sujetos responsables de las infrac- ment, in any matter regulated by this Act, ciones, en la materia regulada por esta Ley, are natural or legal persons who, by act or las personas físicas o jurídicas que, por acción omission, have been party to the said infrin- u omisión, hubiesen participado en aquellas gement intentionally, through carelessness or mediando dolo, culpa o negligencia. negligence.

Artículo 29. Infracciones leves. Article 29. Minor infringements. Se tipifica como infracción leve el in- Failure to fulfil obligations or circumven- cumplimiento de cualquier obligación o la tion of any bans set forth in the Act are dee- vulneración de cualquier prohibición de las previstas en esta Ley, siempre que no proce- med minor infringements, provided they

160 161 da su calificación como infracción grave o cannot be classified as serious or very serious muy grave. infringements.

Artículo 30. Infracciones graves. Article 30. Serious infringements. 1. Se tipifican como infracciones graves 1. The following are deemed serious infrin- las siguientes: gements: a) El incumplimiento de las normas relativas a la cumplimentación de los da- a) Failure to comply with the rules regar- tos clínicos. ding entering clinical data. b) El impedimento del acompañamien- b) Preventing dying patients from recei- to en el proceso de muerte, salvo que ving family support, unless justified by cli- existan circunstancias clínicas que así lo nical circumstances. justifiquen. 2. Minor infringements may become se- 2. Las infracciones tipificadas como leves podrán calificarse de graves, cuando con- rious when the following conditions are met: curra alguna de las siguientes circunstancias: a) De facto harm.

a) Lesividad del hecho. b) Extent of possible benefit achieved. b) Cuantía del eventual beneficio obtenido. c) Severity of the resulting health impair- c) Gravedad de la alteración sanitaria y ment and social distress. social producida. d) Degree of intentionality. d) Grado de intencionalidad.

Article 31. Very serious infringements. Artículo 31. Infracciones muy graves. 1. The following are deemed very serious 1. Se tipifican como infracciones muy infringements: graves las siguientes:

162 163 a) El obstáculo o impedimento a los ciu- a) Hampering or preventing citizens dadanos del disfrute de cualquiera de from exercising one or more of the rights los derechos expresados en el Título II de set forth in Title II of this Act. la presente Ley. b) Actions that infringe the duties set for- b) La actuación que suponga incumpli- th in Title III of this Act. miento de los deberes establecidos en el Título III de la presente Ley. 2. Serious infringements may become very serious when any or all of the conditions 2. Las infracciones tipificadas como gra- set forth in paragraph 2 above are fulfilled, ves podrán calificarse de muy graves, cuan- unless such circumstances have been classi- do concurra alguna de las circunstancias previstas en el apartado 2 del artículo ante- fied as serious infringements. rior, salvo que esta concurrencia haya determinado su tipificación como grave. Article 32. Sanctions.

Artículo 32. Sanciones. 1. The infringements set forth in this Act shall be subject to the administrative sanc- 1. Las infracciones previstas en esta Ley tions laid down in article 36 of Act 14/1986, serán objeto de las sanciones administrativas dated 25th April, on General Health. previstas en el artículo 36 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. 2. Notwithstanding the provisions of the

2. No obstante lo dispuesto en el aparta- preceding paragraph, if such infringements do anterior, si las citadas infracciones son co- are committed by statutory Andalusian Pu- metidas por personal estatutario del Sistema blic Health System personnel, they will be Sanitario Público de Andalucía, se sanciona- penalised in accordance with the provisions rán conforme a lo previsto en el Capítulo XII contained in Chapter XII of Act 55/2003, da- de la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Es- ted 16th December, of the Framework Statu- tatuto Marco del personal estatutario de los te for statutory health service personnel, re- servicios de salud, referente al régimen disci-

162 163 plinario, de acuerdo con la habilitación con- ferring to the disciplinary system, pursuant to tenida en el artículo 72.5 de dicho Estatuto. the power granted under article 72.5 therein.

3. Sin perjuicio de la sanción económica 3. Without prejudice to any applicable que pudiera corresponder, en los supuestos economic penalty, in cases involving sede infracciones muy graves, se podrá acor- rious infringement, the Government Council dar por el Consejo de Gobierno la revoca- may decide to revoke authorisation gran- ción de la autorización concedida para la ted to operate in healthcare facilities and actividad en centros y establecimientos sa- establishments. nitarios.

Article 33. Responsibility. Artículo 33. Competencia. The Regional Ministry with responsibility El ejercicio de la potestad sancionadora for health matters is empowered to impose corresponderá a los órganos de la Conseje- sanctions, under the terms set forth in the re- ría competente en materia de salud, en los gulations, without prejudice to the powers términos que se determinen reglamentaria- granted the Government Council in pa- mente, sin perjuicio de la competencia atri- ragraph 3 of the preceding article. buida al Consejo de Gobierno por el apartado 3 del artículo anterior. Additional provision one. Assessment of the Act. Disposición adicional primera. Evalua- ción de la Ley. The Regional Ministry of Health shall, within one year, conduct a survey on how An- La Consejería de Salud elaborará, en el dalusian citizens die. This survey will be upda- plazo de un año, un estudio sobre como ted periodically in order to facilitate regular mueren los andaluces, que se actualizará assessment of the enforcement and effect of periódicamente con el fin de permitir eva- this Act.

164 165 luar con regularidad la aplicación y efectos Additional provision two. Dissemination de la presente Ley. of the Act.

Disposición adicional segunda. Difusión The Regional Ministry of Health shall esta- de la Ley. blish the appropriate mechanisms to ensure the broadest possible dissemination of this La Consejería de Salud habilitará los mecanismos oportunos para dar la máxima di- Act among healthcare professionals and ci- fusión a la presente Ley entre los profesiona- tizens in general. les y la ciudadanía en general.

Additional provision three. Palliative care. Disposición adicional tercera. Cuida- To best serve the aims of this Act in res- dos paliativos. pect of palliative care, the Public Health La Administración Pública Sanitaria, para Administration shall seek to provide specific, el mejor cumplimiento de lo establecido en high quality training for its professionals in this la presente Ley en relación a la prestación area, and shall promote the measures nee- de cuidados paliativos, procurará una for- ded to endow the Andalusian Public Health mación específica de alta calidad a sus pro- System with sufficient, fully equipped palliati- fesionales en su ámbito y promoverá las me- ve care units and support teams. didas necesarias para disponer en el Sistema Sanitario Público de Andalucía del número y dotación adecuados de unidades de cui- Single temporary provision. Consulting dados paliativos y equipos de soporte. the Advance Healthcare Directive Register.

Notwithstanding the provisions contained Disposición transitoria única. Consulta in article 9.2 of Act 5/2003, dated 9th Octo- al Registro de Voluntades Vitales Anticipadas. ber, until the advance healthcare directive is entered in the clinical record, pursuant to the No obstante lo previsto en el artículo 9.2 de la Ley 5/2003, de 9 de octubre, hasta tan- provisions of article 9.2 of this Act, the dying

164 165 to el contenido de la declaración de volun- patient’s attendant physician is required to tad vital anticipada se incorpore a la historia consult the Advance Healthcare Directive clínica, conforme a lo previsto en el artículo Register. 9.2 de la presente Ley, los profesionales sanitarios responsables de los pacientes que se encuentren en el proceso de muerte estarán Final provision one. Amendment to obligados a consultar el Registro de Volunta- Act 2/1998, dated 15th June, on Health in des Vitales Anticipadas. Andalusia.

Letters h and ñ of paragraph 1, article 6 Disposición final primera. Modificación of Act 2/1998, dated 15th June, on Health in de la Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalusia, are hereby amended as follows: Andalucía. “h) That [patients] must be provided Se modifican las letras h y ñ del apartado with adequate and readily understan- 1 del artículo 6 de la Ley 2/1998, de 15 de dable information regarding their health junio, de Salud de Andalucía, que quedan status, including diagnosis and progno- con la siguiente redacción: sis, the risks and benefits of treatment «h) A que se le dé información adecua- and treatment alternatives.” da y comprensible sobre su proceso, incluyendo el diagnóstico, el pronóstico, “ñ) That [the patient’s] free decision on así como los riesgos, beneficios y alterna- health care to be received must be res- tivas de tratamiento.» pected, subject to informed consent, «ñ) A que se respete su libre decisión so- except in the following cases: bre la atención sanitaria que se le dispen- 1. When public health is at risk due to se, previo consentimiento informado, ex- health causes laid down by Law. In any cepto en los siguientes casos: event, once the appropriate measu- 1. Cuando exista un riesgo para la sa- res have been taken, pursuant to Act lud pública a causa de razones sani- 3/1986, dated 14th April, on special

166 167 tarias establecidas por la Ley. En todo public health measures, the judicial caso, una vez adoptadas las medi- authorities shall be notified within 24 das pertinentes, de conformidad con hours, provided the said measures re- lo establecido en la Ley Orgánica quire mandatory internment. 3/1986, de 14 de abril, de Medidas Es- 2. When there is an immediate, serious peciales en Materia de Salud Pública, risk to the physical or mental integrity se comunicarán a la autoridad judi- of the patient, and it has not been pos- cial en el plazo máximo de 24 horas, sible to secure their permission, where- siempre que dispongan el interna- ver possible, their advance healthcare miento obligatorio de personas. directive shall be checked for provi- 2. Cuando exista riesgo inmediato gra- sions and, in the absence of such a ve para la integridad física o psíquica directive, their family members or part- de la persona enferma y no es posible ner shall be consulted.” conseguir su autorización, consultan- do, cuando las circunstancias lo per- mitan, lo dispuesto en su declaración Final provision two. Amendment to Act de voluntad vital anticipada y, si no 5/2003, dated 9th October, on advance existiera esta, a sus familiares o a las healthcare directives. personas vinculadas de hecho a ella.» Act 5/2003, dated 9th October, on advance healthcare directives, is hereby amended as follows: Disposición final segunda. Modificación de la Ley 5/2003, de 9 de octubre, de decla- One: A new paragraph, number 4, is added ración de voluntad vital anticipada. to article 3, and reads as follows:

La Ley 5/2003, de 9 de octubre, de decla- “4. The life values on which their decisions ración de voluntad vital anticipada, queda and preferences are based.” modificada como sigue:

166 167 Uno. En el artículo 3 se añade un nuevo Two: article 6 is now worded as follows: apartado con el número 4 y con la siguiente redacción: “Article 6. Verification of the capacity and formal requirements of the directive. «4. Los valores vitales que sustenten sus decisiones y preferencias.» Public officials empowered to this effect by the regional ministry responsible for Dos. El artículo 6 queda redactado como health issues shall confirm the identity and sigue: capacity of the signee of the directive, «Artículo 6. Verificación de la capacidad and verify formal requirements that de- y requisitos formales de la declaración. termine the validity of the aforementioned directive set forth in articles 4 and 5 Por personal funcionario público habili- of this Act.” tado al efecto por la Consejería competente en materia de salud, se procederá Three: paragraph 2 of article 9 is hereby a la constatación de la personalidad y amended as follows: capacidad de la persona autora de la declaración, así como a la verificación “2. When healthcare is delivered to a per- de los requisitos formales determinantes son who, as a result of their personal cir- de la validez de la citada declaración, cumstances, is prevented from deciding previstos en los artículos 4 y 5 de la pre- for themselves under the terms establis- sente Ley.» hed in this Act, the healthcare professionals involved in his/her care shall consult Tres. El apartado 2 del artículo 9 queda re- the patient’s clinical record to ascertain dactado como sigue: the existence of an advance healthcare «2. Cuando se preste atención sanitaria directive, and shall act according to the a una persona que se encuentre en una provisions thereof.” situación que le impida tomar decisiones por sí misma, en los términos previstos en

168 169 la presente Ley, los profesionales sanita- Final provision three. Healthcare Ethics rios implicados en el proceso consultarán Committee. su historia clínica para comprobar si en ella existe constancia del otorgamiento The Government Council of the Regional de la declaración de voluntad vital anti- Government of Andalusia shall set forth the cipada, actuando conforme a lo previsto rules governing Healthcare Ethics Commit- en ella.» tees within six months of the entry into force of this Act.

Disposición final tercera. Comités de Éti- ca Asistencial. Final provision four. Legislative deve- El Consejo de Gobierno de la Junta de lopment. Andalucía desarrollará reglamentariamente The legislative development of this Law los Comités de Ética Asistencial en el plazo shall be implemented in accordance with máximo de seis meses desde la entrada en the provisions of articles 112 and 119.3 of the vigor de la presente Ley. Statute of Autonomy for Andalusia and 44 of Act 6/2006, dated 24th October, on the Re- Disposición final cuarta. Desarrollo regional Government of Andalusia. glamentario.

El desarrollo reglamentario de esta Ley se llevará a efecto de acuerdo con lo dispues- to en los artículos 112 y 119.3 del Estatuto de Autonomía para Andalucía y 44 de la Ley 6/2006, de 24 de octubre, del Gobierno de la Comunidad Autónoma de Andalucía.

168 169

IBLIOGRAFÍA Y NOTAS IBLIOGRAPHY BAND NOTES 1 Sprung CL, Carmel S, Sjokvist P, Baras M, Cohen SL, Maia P, Beishuizen A, Nalos D, Novak I, Svantesson M, Benbenishty J, Henderson B, ETHICATT Study Group: Attitudes of BIBBIBLIOGRAFÍALIOGRAFÍA European physicians, nurses, patients, and families regarding end-of-life decisions: the Y NOTAS ETHICATT study. Intensive Care Med 2007, 33:104-110.

BIBLIOGRAPHY 2 Ley 2/2010, de 8 de abril, de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona AND NOTES en el Proceso de la Muerte. BOJA nº 88, de 7 de mayo de 2010; BOE nº 127, de 25 de mayo de 2010.

3 Gracia D. Historia de la Eutanasia. En: Urraca S, editor. Eutanasia Hoy: Un debate abierto. Madrid: Nóesis, 1996. p.67-91.

4 Jonsen AR. The Birth of Bioethics. New York: Oxford University Press, 1998.

5 Simón Lorda P. Muerte digna en España. Revista Derecho y Salud 2008;16 (Número Extraordinario):75-94.

6 Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. BOE nº 102, martes 29 de abril de 1986. pp. 15207-15224.

7 Ley 2/1998, de 15 de junio, de salud de Andalucía. BOJA núm. 74, de 4 de julio de 1998 y BOE núm. 185, de 4 de agosto de 1998.

8 Audiencia Provincial de Tarragona (Sección 2ª), Sentencia núm. 110/2009 de 25 marzo. ARP 2009\945.

9 Zugaldia Espinar JM. Perspectivas constitucionales y político – criminales sobre la legalización de la eutanasia. EN: Urraca S, editor. Eutanasia hoy: un debate abierto. Madrid: Nóesis, 1996.

10 De la Mata Barranco I, editora. Decisiones al final de la vida. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo – Consejo General del Poder Judicial, 1998.

172 173 11 Guerra MJ. Euthanasia in Spain: the public debate after Ramón Sampedro’s case. Bioethics. 1999;13(5):426-432 BIBIBLIOGRAFÍABLIOGRAFÍA 12 Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del pa- Y NOTAS ciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE nº 274, de 15 de noviembre de 2002, pp. 40126-40132. BIBLIOGRAPHY

13 Instrumento de ratificación del Convenio para la protección de los derechos AND NOTES humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina (Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicina), hecho en Oviedo el 4 de abril de 1997. BOE nº 251, de 20 de octubre de 1999.

14 Declaración conjunta de la Organización Médica Colegial y Sociedades Cientí- ficas Españolas sobre los sucesos del Hospital de Leganés.Emergencias. 2005;17:39-40.

15 Simón Lorda P, Barrio Cantalejo IM. El caso de Inmaculada Echevarría: implicaciones éticas y jurídicas. Med Intensiva.2008;32(9):444-51.

16 Comisión Permanente. Consejo Consultivo de Andalucía. Dictamen 90/2007. Granada, 28 de febrero de 2007.

17 Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan Nacional de Cuidados Paliativos. Bases para su desarrollo. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. 2001.

18 Ministerio de Sanidad y Consumo: Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007.

19 Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa. Recomendación 1418 (1999). Protección de los derechos humanos y la dignidad de los enfermos terminales y moribundos. Adoptada el 25 de junio de 1999.

20 Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Plan integral de Oncología de Anda- lucía 2002-2006. Sevilla: Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2002.

172 173 21 Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Plan integral de Cuidados Paliativos 2008-2012. Sevilla: Consejería de Salud. Junta de Andalucía. BIBLIOGRAFÍA 2007. Y NOTAS 22 Ley Orgánica 2/2007, de 19 de marzo, de reforma del Estatuto de BIBLIOGRAPHY Autonomía para Andalucía. BOE núm. 68, de 20 de marzo de 2007. pp. AND NOTES 11871-11909.

23 Comparecencia de la Excma. Sra. Consejera de Salud, a petición propia, a fin de informar acerca de las líneas de actuación en la presente legislatura de la Consejería de Salud. Sesión celebrado el miércoles 21 de mayo de 2008. Diario de Sesiones del Parlamento de Andalucía. Nº 28. VIII Legislatura. Año 2008.

24 Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS). Atención a pacientes con enfermedades en fase terminal. Estudio 2803. Mayo-Junio 2009. Madrid: CIS, 2010.

25 Ley 5/2003 de la Junta de Andalucía, de Declaración de Voluntad Vital Anticipada. BOJA nº 210, de 31 de Octubre de 2003, pp. 22728-30.

26 Fernández Fernández R, Baigorri González F, Artigas Raventos A. Li- mitación del Esfuerzo Terapéutico en Cuidados Intensivos. ¿Ha cambia- do en el siglo XXI?. Medicina Intensiva. 2005;29(6):338-41.

27 Cabré Pericas L, Solsona Durán JF, Grupo de Trabajo de Bioética de la SEMICYUC. Limitación del esfuerzo terapéutico en medicina intensiva. Med Intensiva. 2002;26(6):304-11.

28 Ameneiros Lago E, Carballada Rico C, Garrido Sanjuán, JA. Limi- tación del esfuerzo terapéutico en la situación de enfermedad terminal: ¿nos puede ayudar la bioética a la toma de decisiones? Medicina paliativa. 2006;13(4):174-7.

174 175 29 Catecismo de la Iglesia Católica. nº 2278. Disponible en http://www. vatican.va/archive/ESL0022/__P80.HTM Visitada el 1 de Junio de 2011. BIBLIOGRAFÍA 30 Habermas J. Facticidad y validez. Madrid: Trotta, 1998. pp. 363-406. Y NOTAS 31 Simón P, Alarcos F (Comisión Autonómica de Ética e Investigación BIBLIOGRAPHY Sanitaria). Ponencia: Ética y muerte digna; Ethics and Death with Dignity. Sevilla: Consejería de Salud, Junta de Andalucía, 2008. Depósito Legal: AND NOTES SE-7033-2008. Texto paralelo en castellano e inglés.

32 Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. Declaración “La OMC ante la Ley de muerte digna”, de 19 de Septiembre de 2008. Madrid: OMC, 2008.

33 Nota de los Obispos de Andalucía ante el proceso de la muerte. 28 de diciembre de 2008. Disponible en: www.odisur. Visitada el 1 de Junio de 2011.

34 Proteger la vida sin ambigüedad en el proceso de la muerte. Nota de los Obispos de Andalucía ante el proyecto de ley de derechos y ga- rantías de la dignidad de la persona en el proceso de la muerte. 22 de febrero de 2010. Disponible en: www.odisur. Visitada el 1 de Junio de 2011.

35 Todo el proceso parlamentario completo puede encontrarse en la web del Parlamento de Andalucía. Expediente 8-09/PL-000004. Disponi- ble en www.parlamentodeandalucia.es. Visitada el 1 de Junio de 2011.

36 Organización Médica Colegial (OMC) y Sociedad Española de Cui- dados Paliativos (SECPAL). Recomendaciones ante el Proyecto de Ley de Cuidados Paliativos y Muerte Digna. Propuesta conjunta de OMC y SECPAL. 15 de Enero de 2011. Disponible en www.cgcom.org . Visitada el 1 de junio de 2011.

174 175 37 Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud. BOE nº 301, 17 de diciembre de 2003. BIBLIOGRAFÍA pp. 44742-44763. Y NOTAS 38 Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproduc- BIBLIOGRAPHY tiva y de la interrupción voluntaria del embarazo. BOE nº 55, 4 de marzo AND NOTES de 2010. pp. 21001-21013.

39 Schotmans P, Meulenbarg T. Euthanasia and Palliative Care in the Low Countries. Leuven: Peeters, 2005.

40 Boceta Osuna J, Cía Ramos R, Cuello Contreras JA, Duarte Rodrí- guez M, Fernández López A, Sanz Amores R, Fernández de la Mota E. Sedación Paliativa y Sedación Terminal : orientaciones para la toma de decisiones en la práctica clínica . Sevilla: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, 2005.

41 Barrio Cantalejo IM, Simón Lorda P. Criterios éticos para las decisiones sanitarias al final de la vida de personas incapaces Rev Esp Salud Pública. 2006;80(4):303-15

42 Simón Lorda P. La capacidad de los pacientes para tomar decisiones: una tarea todavía pendiente. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatría. 2008;XXVIII(102):325-348.

43 Couceiro A. El enfermo terminal y las decisiones en torno al final de la vida. En: Couceiro A, ed. Ética en cuidados paliativos. Madrid: Triacas- tela, 2004. p. 271-275.

44 Moreno Villares JM, Alvarez Hernández J, García de Lorenzo A, y Grupo de Ética de la SENPE. Encuesta sobre aspectos éticos en Nutrición Artificial Domiciliaria. Nutr Hosp. 2007;22(1):38-45.

176 177 45 Por ejemplo, la Iglesia Católica oficial tiene en este tema una po- sición muy beligerante, reafirmada tras la enorme polémica que cau- saron primero el caso de la norteamericana Terry Schiavo y luego de BIBLIOGRAFÍA la italiana Eluana Englaro. Véase: Congregación para la Doctrina de la Y NOTAS Fe. Respuestas a algunas preguntas de la conferencia episcopal esta- dounidense sobre la alimentación e hidratación artificiales (Responsa ad BIBLIOGRAPHY quaestiones ab Episcopali Conferentia Foederatorum Americae Statuum AND NOTES propositas circa cibum et potum artificialiter praebenda), 1 de agosto de 2007. Disponible en: www.vatican.va. Visitado el 1 de junio de 2011.

46 Decreto 439/2010, de 14 de diciembre, por el que se regulan los órganos de ética asistencial y de la investigación biomédica en Andalu- cía. BOJA Nº 251 de 27 de Diciembre de 2010.

47 Decreto 238/2004, de 18 de mayo, por el que se regula el Registro de Voluntades Vitales Anticipadas de Andalucía. BOJA nº 104, de 28 de mayo de 2004; pp. 12259-68.

48 Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Plan de Calidad del Sis- tema Sanitario Público de Andalucía 2010-2014. Sevilla: Consejería de Salud. Junta de Andalucía; 2010.

49 Consejería de Salud. Junta de Andalucia. Estrategia de Bioética del Sistema Sanitario Público de Andalucía 2011-2014. Sevilla: Consejería de Salud. Junta de Andalucía, 2011

176 177

Historia de una Ley History of a Law