Søknadsskjema – for kommuneansatte i Agder som søker hospitering ved Sørlandet sykehus

SØKER

Navn:

Profesjon (sett kryss):

Sykepleier Vernepleier/Miljøterapeut Ergoterapeut Fysioterapeut Sosionom Jordmor/Helsesøster SSK Kokk

Adresse (privat):

E-post til arbeid eller privat – viktig at det er en adresse du bruker og at den er riktig. Vi benytter denne til å sende ut informasjon. E-post:

Tlf. privat:

Tlf. arbeid:

Arbeidssted: Kommune: (arbeidssted)

SØKERS NÆRMESTE LEDER

Navn:

E-post arbeid:

Tlf. arbeid:

Ved:

Jeg søker hospitering i følgende program: Sørlandet Sørlandet Sørlandet sykehus sykehus sykehus (oppført i prioritert rekkefølge) Arendal Flekkefjord Kristiansand (SSA) (SSF) (SSK)

1)

2)

Se aktuelle uker for avvikling på www.sshf.no/hospitering

1

Jeg vedlegger SSHFs skjema for ”Egenerklæring – kontroll av tuberkulose og MRSA” (søknaden kan ikke behandles uten utfylt og signert egenerklæring)

SØKERS BEKREFTELSE OG UNDERSKRIFT

Jeg har satt meg inn i hensikten med hospiteringen, og bekrefter at jeg er fast ansatt i kommunen

Dato: Signatur:

SØKNADSBEHANDLING v/ nærmeste leder: (kryss av i aktuell rubrikk)

Søknad om hospitering er del av;

Individuell Enhetens kompetanseplan/ Kommunens kompetanseplan / kompetanseplan satsningsområde satsningsområde Søknad innvilget Søknad avslått

→ Innvilget søknad sendes regionens hospiteringskoordinator (navn/adr.side 3) innen fristen

Dato: Sign. nærmeste leder:

2

SØKNADSPROSESS FRA KOMMUNE TIL SYKEHUS: Frister: 15.desember og 15.juni. Hospiteringsuke er uke 12 og uke 45.

Søknad med underskrift av Svar tilbake Regionens Arbeidsgruppemøte- egen leder + Sørlandet sykehus’ hospiterings- Samhandler om skjema fordelingen av plassene hospiterings- ”Egenerklæring koordinator koordinator Søknad sendes MRSA/Tbc”

Fra søker i kommunen til koordinator i Prioriterer og sender innstilling videre til SSHF på vegne av ansatte i Sender navneliste til ledere og regionen kommunene. kontaktpersoner på avdelingene i SSHF

Sender svar tilbake til de som har fått innvilget hospitering og til de Sender ut velkomstbrev og som har fått avslag program til hospitantene

HVEM SKAL HA DIN SØKNAD?

REGION/KOMMUNE REGIONS-/KOMMUNEKOORDINATOR

Knutepunkt Sørlandet: Kristiansand Torfinn Tørressen, Kristiansand kommune, Virksomhet for helsefremming og innovasjon, Tollbodgt. 22, 4. etg. Postadr: Serviceboks 417 Lund, 4604 Kristiansand Mobil: 91302593 E-post: [email protected]

Birkenes Iveland Kamilla Steinsvåg, Songdalsveien 60, 4645 Nodeland Lillesand E - post: kamilla.steinsvag@songdal en.kommune.no Songdalen Søgne Vennesla

Østre Agder Arendal Gjerstad USHT v/ Åshild Berg Kaldestad, Berge Gård senter, Risør Tønnevoldsgt. 19, 4877 Grimstad Tvedestrand E-post: [email protected] Grimstad Froland Åmli Vegårshei

Setesdalsregionen Valle Katrine Homdrum, Bykle Evje og Hornnes kommune, Kaserneveien 19, 4735 Evje Bygland E-post: [email protected] Evje og Hornnes

Lindesnesregionen Mandal Lindesnes Lindesnes omsorgssenter v/ fagutvikler Lene Rømteland Hægebostad, Marnardal Farmoveien 4, 4520 Lindesnes Audnedal E-post: [email protected] Åseral

3

Listerregionen Lyngdal Farsund Flekkefjord Flekkefjord kommune v/Marie Solvik, Kirkegt. 50, 4400 Flekkefjord Kvinesdal E-post: [email protected] Sirdal Hægebostad

4