Ontsporingen bij RandstadRail Den Haag, november 2008 (projectnummer M2006RV1129-04) De rapporten van de Onderzoeksraad voor Veiligheid zijn openbaar. Alle rapporten zijn bovendien beschikbaar via de website van de Onderzoeksraad www.onderzoeksraad.nl 1 DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID De Onderzoeksraad voor Veiligheid is ingesteld met als taak te onderzoeken en vast te stellen wat de oorzaken of vermoedelijke oorzaken zijn van individuele of categorieën voorvallen in alle sectoren. Het doel van een dergelijk onderzoek is uitsluitend toekomstige ongevallen of incidenten te voorkomen en indien de uitkomsten daartoe aanleiding geven, daaraan aanbevelingen te verbinden. De organisatie bestaat uit een raad met vijf vaste leden, een professioneel bureau en kent daarnaast een aantal vaste commissies. Voor specifieke onderzoeken worden begeleidingscommissies in het leven geroepen. Onderzoeksraad Commissie Rail Voorzitter: prof. mr. Pieter van Vollenhoven Voorzitter: mr. J.A. Hulsenbek Vice voorzitter: mr. J.A. Hulsenbek Vice voorzitter: dr. ir. J.P. Visser mr. A.H. Brouwer-Korf1 mr. F.G. Bauduin prof. dr. ing. F.J.H. Mertens ir. L.H. Haring:geen deelname aan dr. ir. J.P. Visser dit onderzoek2 A. van den Berg: geen deelname drs. R.W.M. van den Heuvel aan dit onderzoek2 ir. J.F.M. Kitzen prof. Ir. D.P. Rookmaaker drs. F.R. Smeding drs. W.A. Vriesendorp Toegevoegd lid: prof. dr. ir. R.E.C.M. van der Heijden (Commissie Wegverkeer) Algemeen mr. M. Visser secretaris: Projectleider: R.H.C. Rumping Bezoeka dres: Anna van Saksenlaan 50 Postadres: Postbus 95404 2593 HT Den Haag 2509 CK Den Haag Telefoon: +31 (0)70 333 7000 Telefax: +31 (0)70 333 7077 Internet: www.onderzoeksraad.nl 1 Mr. A.H. Brouwer-Korf maakt sinds 1 februari 2008 deel uit van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. 2 Vanwege hun betrokkenheid als resp. Commissaris bij HTM en medewerker bij HTM hebben mevrouw A. van den Berg en de heer ir. L.H. Haring zich op grond van artikel 15 lid 2 aanhef en onder c van de Rijkswet Onderzoeksraad voor Veiligheid onthouden van deelname aan de behandeling van het onderzoek naar de ontsporingen met RandstadRail. Mevrouw A. van den Berg maakt sinds 1 december 2007 geen deel meer uit van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. 2 INHOUD Beschouwing ............................................................................................................................. 4 Begrippen- en afkortingenlijst ............................................................................................... 11 1 Inleiding ........................................................................................................................ 16 1.1 Aanleiding.........................................................................................................................16 1.2 Doel onderzoek.................................................................................................................18 1.3 Afbakening en wijze van onderzoek...................................................................................18 1.4 Leeswijzer.........................................................................................................................19 2 Feitelijke informatie over RandstadRail...................................................................... 20 2.1 Het vervoersysteem RandstadRail......................................................................................20 2.2 Het project RandstadRail ...................................................................................................22 3 Beoordelingskader ........................................................................................................ 25 3.1 Wet- en regelgeving..........................................................................................................25 3.2 Normen en richtlijnen........................................................................................................30 3.3 Beoordelingskader voor het veiligheidsmanagement..........................................................32 4 Betrokken partijen en hun verantwoordelijkheden ................................................... 33 4.1 Stadsgewest Haaglanden en Stadsregio Rotterdam............................................................34 4.2 Gemeente Den Haag .........................................................................................................41 4.3 HTM en RET ......................................................................................................................42 4.4 Ministerie van Verkeer en Waterstaat................................................................................46 5 Analyse ontsporingen bij RandstadRail ...................................................................... 48 5.1 Overzicht ontsporingen bij RandstadRail ............................................................................48 5.2 Ontsporing op wissel bij Forepark......................................................................................49 5.3 Ontsporing in boog bij Ternoot ..........................................................................................52 5.4 Ontsporingen nabij Den Haag Centraal..............................................................................54 5.5 Ontsporingen op klapwissels in Haagse stadstramnet.........................................................56 5.6 Van ontsporingen naar veiligheidsmanagement .................................................................57 6 Analyse veiligheidsmanagement bij RandstadRail .................................................... 60 6.1 Veiligheidsmanagement door de HTM ................................................................................62 6.2 Veiligheidsmanagement bij de gemeente Den Haag (Projectorganisatie RandstadRail)........67 6.3 Veiligheidsmanagement door Stadsgewest Haaglanden......................................................68 7 Analyse context RandstadRail ..................................................................................... 81 7.1 Tijdsdruk bij de realisatie van RandstadRail .......................................................................81 7.2 Aard systeem en omvang project RandstadRail..................................................................82 7.3 Ervaring in Haaglanden en Den Haag met light rail ............................................................83 7.4 Organisatiestructuur..........................................................................................................84 8 Analyse wettelijk kader en toezicht RandstadRail ..................................................... 87 8.1 Wet- en regelgeving..........................................................................................................87 8.2 Toezicht en eigen verantwoordelijkheid .............................................................................87 8.3 Kader................................................................................................................................89 8.4 Toezichthouders en RandstadRail.......................................................................................90 8.5 Systeemtoezicht of inhoudelijk toezicht .............................................................................90 8.6 Door de Inspectie VenW aangekondigde maatregelen........................................................92 9 Conclusies...................................................................................................................... 94 9.1 Verantwoordelijkheid voor veiligheid op politiek-bestuurlijk niveau.....................................94 9.2 Vervoer van reizigers met RandstadRail.............................................................................94 9.3 Besluit om RandstadRail vrij te geven voor vervoer............................................................95 9.4 Test- en proefbedrijf..........................................................................................................96 9.5 Realisatie van het project RandstadRail en intern toezicht..................................................96 9.6 Wet- en regelgeving en extern toezicht..............................................................................97 10 Lessen en aanbevelingen............................................................................................. 99 3 BESCHOUWING Inleiding De Onderzoeksraad heeft onderzoek gedaan naar de ontsporingen bij RandstadRail. Het onafhankelijk onderzoek door de Onderzoeksraad is gericht op het achterhalen wat er precies is gebeurd. Deze waarheidsvinding heeft als enig doel lering te trekken uit de gebeurtenissen opdat de veiligheid wordt verhoogd. De Rijkswet Onderzoeksraad voor Veiligheid bepaalt dat schuldvraag en aansprakelijkheid hierbij nadrukkelijk uitgesloten zijn. Deze beschouwing bevat een samenvatting van de belangrijkste zaken uit het rapport. Voor technische en feitelijke uiteenzettingen verwijzen wij u naar het volledige rapport. Daarnaast maakt de Raad in deze beschouwing zijn visie kenbaar, enerzijds gebaseerd op dit onderzoek en anderzijds op ervaringen die zijn opgedaan bij andere onderzoeken van de Raad. RandstadRail RandstadRail is een nieuw openbaar vervoersysteem en bestaat uit een lightrail-verbinding tussen Den Haag, Rotterdam en Zoetermeer. De realisatie van RandstadRail was een omvangrijk project, waarbinnen nieuwe infrastructuur werd aangelegd, bestaande infrastructuur werd aangepast, voertuigen werden gekocht en de vervoer- en beheerorganisatie werd ingericht. Ontsporingen Binnen