Dissertação Manaia

Home , Elastic fiber, Urethral sphincters

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE MEDICINA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

JORGE HENRIQUE MARTINS MANAIA

CARACTERIZAÇÃO MORFOLÓGICA E MORFOMÉTRICA DAS FIBRAS RETICULARES DA URETRA PROSTÁTICA DE PACIENTES COM HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA COMPARANDO-AS COM URETRAS PROSTÁTICAS NORMAIS

Niterói - RJ 2013

JORGE HENRIQUE MARTINS MANAIA

CARACTERIZAÇÃO MORFOLÓGICA E MORFOMÉTRICA DAS FIBRAS RETICULARES DA URETRA PROSTÁTICA DE PACIENTES COM HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA COMPARANDO-AS COM URETRAS PROSTÁTICAS NORMAIS

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense, como parte dos requisitos necessários para obtenção do Grau de Mestre. Área de Concentração: Ciências Médicas

Orientador: Prof. Dr. GILBERTO PEREZ CARDOSO Coorientador: Prof. Dr. MARCIO ANTONIO BABINSKI

Niterói - RJ 2013

JORGE HENRIQUE MARTINS MANAIA

CARACTERIZAÇÃO MORFOLÓGICA E MORFOMÉTRICA DAS FIBRAS RETICULARES DA URETRA PROSTÁTICA DE PACIENTES COM HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA COMPARANDO-AS COM URETRAS PROSTÁTICAS NORMAIS

Aprovada em 01 de Novembro de 2013.

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. José Manoel da Silva Gomes Martinho Presidente - UFF

Profa. Drª. Cristiane da Fonte Ramos UERJ

Prof. Dr. José Genilson Alves Ribeiro UFF

Niterói - RJ 2013

M266 Manaia, Jorge Henrique Martins Caracterização morfológica e morfométrica das fibras reticulares da uretra prostática de pacientes com hiperplasia prostática benigna comparando- as com uretras prostáticas normais / Jorge Henrique Martins Manaia. – Niterói : [s.n.], 2013. 60 f. Orientador: Gilberto Perez Cardoso Coorientador: Marco Antonio Babinski.

Dissertação(Mestrado em Ciências Médicas) – Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Medicina, 2013.

1. Hiperplasia prostática. 2. Uretra. 3. Estereologia. 4. Humano. I. Titulo.

CDD 616.6

A Deus, por tudo o que tem feito e por tudo o que vai fazer em minha vida. Hoje posso declarar com alegria no coração: até aqui nos ajudou o Senhor.

Porque as suas coisas invisíveis, desde a criação do mundo, tanto o seu eterno poder, como a sua divindade, se entendem, e claramente se veem pelas coisas que estão criadas… Romanos 1.20a – Apóstolo Paulo. Bíblia Sagrada. Versão ACF; 1994.

AGRADECIMENTOS

Ao meu mentor no magistério, querido amigo, PROF. ROGÉRIO BENEVENTO, expoente da Anatomia Humana, quem primeiro me recebeu, ensinou, incentivou e apoiou na jornada rumo ao ensino das ciências morfológicas e aos maravilhosos e ainda insondáveis caminhos da pesquisa científica. Seu exemplo, sua dedicação e capacidade empreendedora são um exemplo a ser seguido e sempre estarão escritos em minha mente e coração.

Aos professores do curso de pós-graduação em Ciências Médicas da UFF, cuja dedicação, tenacidade, paciência e compreensão frente aos obstáculos a serem ultrapassados, foram fundamentais, para alcançar este momento. São o

“Norte” para aqueles que vislumbram lançar mão do arado na enorme seara da pesquisa Universitária.

Aos meus queridos orientador e coorientador, PROF. DR. GILBERTO PEREZ

CARDOSO e PROF. DR. MARCIO ANTONIO BABINSKI por toda a orientação, paciência, apoio, atenção e dedicação sem as quais não teria conseguido chegar ao término dessa dissertação.

A SUELY, minha mãe, por todo o amor, cuidado, carinho e sacrifício pessoal, que me proporcionaram alcançar e concluir o tão sonhado curso de Medicina.

A minha amada esposa, CONCHITA, meu filho GREGÓRIO e minha nora MARTA pelo incentivo, compreensão e apoio aos caminhos que tenho trilhado em toda a minha carreira. Amo muito a todos vocês.

RESUMO

A uretra masculina humana ainda que possua uma macroestrutura uniforme, apresenta evidências clínico-morfológicas e moleculares ao longo de seus segmentos que indicam diferenças estruturais e patológicas. A maioria das lesões da uretra prostática em homens acima dos 50 anos é de origem compressiva, devido à formação de nódulos fibromatosos hiperplásicos da próstata. Os sinais obstrutivos da Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) refletem na distendibilidade diminuída da uretra prostática que inclui hesitação para começar a urinar, redução da força e calibre do jato urinário, bem como retenção (tardio). Para tentar explicar as alterações na estrutura histológica uretral, estudamos as mudanças quantitativas que ocorrem na densidade volumétrica das fibras reticulares da uretra prostática de pacientes com HPB submetidos ao tratamento cirúrgico. Foram estudadas amostras obtidas da uretra prostática de 10 pacientes com HPB sintomática, submetidos à prostatectomia aberta. Nenhum paciente tinha história de tratamento prévio. A idade variou entre 65 a 79 anos. Para fins de comparação, foram usadas amostras controle obtidas durante a necropsia de 10 indivíduos adultos jovens com idades variando de 18 a 25 anos, vítimas de morte violenta sem comprometimento do sistema urogenital e/ou manipulação uretral. As amostras foram fixadas em solução de formol 10% por 24h e processadas para inclusão em parafina. Para análise histológica e quantitativa foi usada a técnica de reticulina de Gomori. A densidade volumétrica (Vv) das fibras reticulares foi determinada pela análise de 25 campos aleatórios de cada fragmento de uretra prostática usando um sistema teste M-42. Os dados quantitativos foram analisados por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov e Mann-Whitney. A Vv (média ± SD) nos grupos controle e HPB foram respectivamente: 23,4 ± 1,8 e 30,3 ± 1,2 (0.001). O grupo HPB apresentou aumento significativo das fibras reticulares da uretra prostática em comparação com as amostras controle.

Palavras-chave: uretra prostática; Hiperplasia Prostática Benigna; fibras reticulares, estereologia.

ABSTRACT

The human male urethra still having a macro-uniform structure shows a clinical, morphological and molecular segments along that indicate structural and pathological differences. Most lesions of the prostatic urethra in men above 50 years are of compressive origin, due to the formation of fibromatous nodules hyperplastic prostate. The signs of obstructive Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) reflect the decreased distendibility of the prostatic urethra; that includes hesitation to begin urination, reduced force and caliber of the urinary stream, as well as (late) retention. To try to explain the histological, structural changes in the prostatic urethra, studies were made to analyse the changes in quantity that occured in the volumetric density of the reticular fibers of the urethra of patients with BPH submitted to surgical treatment. Samples were obtained from the urethra of 10 patients with symptomatic BPH who had undergone open prostatectomy. No patient had a history of previous treatment. The age ranged from 65-79 years. To compare we used control samples obtained during autopsy of 10 young adults subjects aged 18-25 that died from violent death without involvement of the urogenital system or uretral manipulation. The samples were fixed in 10% formalin solution for 24 hours and processed for paraffin embedding. For histological and quantitative analysis the Reticulin Gomori technique was used. The volumetric density (Vv) of the reticular fibers was determined by analysis of 25 random fields for each fragment prostatic urethra using an M-test system 42. Quantitative data were analyzed using the Kolmogorov-Smirnov and Mann-Whitney test. The Vv (mean ± SD) in the control group and BPH were respectively 23.4 ± 1.8 and 30.3 ± 1.2 (0.001). BPH showed a significant increase of reticular fibers in the prostatic urethra in comparison with the control samples.

Keywords: prostatic urethra, Benign Prostatic Hyperplasia, reticular fibers, stereology.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Desenho esquemático do desenvolvimento embriológico dos ductos túbulo-alveolares em relação à uretra 19 prostática...... Figura 2 - Desenho esquemático da anatomia topográfica da próstata e uretra prostática...... 22 Figura 3 - A/B: Vista lateral de um esquema da anatomia zonal da próstata...... 25 Figura 4 - C/D: Vista lateral dos esquemas mostrados em A e B após terem sido retiradas a zona periférica e a zona anterior...... 26 Figura 5 - Fotomicrografia do tecido prostático mostrando o tecido fibromuscular e glandular...... 28 Figura 6 - Imagem representando a orientação anatômica do sítio histológico do estudo...... 38 Figura 7 - Imagem representando o “ortrip” - seções ortogonais dos fragmentos...... 39 Figura 8 - Fotomicrografia de tecido prostático normal representando a coloração de reticulina de Gomori...... 41 Figura 9 - Desenho esquemático de um circuito fechado de vídeo- microscopia para digitalização de imagens...... 42 Figura 10 - Desenho esquemático representando o sistema-teste M42...... 43 Figura 11 - Fotomicrografia da coloração de amostra da uretra prostática do grupo controle (adultos jovens), corada com 45 reticulina de Gomori em aumento de 400x...... Figura 12 - Fotomicrografia da coloração de amostra da uretra prostática do grupo hiperplásico (HPB), corada com 45 reticulina de Gomori em aumento de 400x......

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

APUD - Captação e Descarboxilação dos Precursores de grupos Amina

ACF - Almeida Corrigida e Revisada Fiel ao texto original

Cm3 - Centímetros cúbicos

Dr. - Doutor

Dra. - Doutora

FGF - Fator de Crescimento de Fibroblastos

HPB - Hiperplasia Prostática Benigna

HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto

IPSS - Escala Internacional de Sintomas Prostáticos

LAMEx - Laboratório de Morfologia Experimental

LUTS - Sintomas do Trato Urinário Inferior

MEC - Matriz Extracelular

Prof. - Professor

Profa. - Professora

TSH - Hormônio Estimulador da Tireóide

UERJ - Universidade do Estado do Rio de Janeiro

UFF - Universidade Federal Fluminense

Vv - Densidade Volumétrica

ZA - Zona anterior

ZC - Zona central

ZP - Zona periférica

ZT - Zona de transição

SUMÁRIO

1. JUSTIFICATIVA ……………………………………….……………………. 13 2. OBJETIVOS ……………………………………………….………………… 16 2.1 GERAIS ...... 16 2.2 ESPECÍFICOS ...... 16 3. MORFOLOGIA DA PRÓSTATA E DA URETRA PROSTÁTICA ...... 17 3.1 ASPECTOS EMBRIOLÓGICOS ...... 17 3.2 ASPECTOS ANATÔMICOS ...... 21 3.3 ANATOMIA ZONAL DA PRÓSTATA ...... 23 3.4 ASPECTOS HISTOLÓGICOS ...... 27 3.4.1 Matriz extra celular …………………..………………...... 29 3.4.2 Componente fibrilar ………………………………………... 31 4. HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA …….…………..…………...... 33 5. MATERIAIS E MÉTODOS ……………………………………….………… 35 5.1 CUIDADOS ÉTICOS ...... 35 5.2 DESCRIÇÃO DA AMOSTRA ...... 35 5.3 OBTENÇÃO DA AMOSTRA ...... 36 5.4 PROCESSAMENTO HISTOLÓGICO ...... 39 5.5 SELEÇÃO DE CORTES ...... 40 5.6 MÉTODO DE COLORAÇÃO ………………………………………… 40 5.7 AQUISIÇÃO DE IMAGENS ...... 41 5.8 ESTEREOLOGIA ...... 42 5.9 TRATAMENTO ESTATÍSTICO ...... 43 6. RESULTADOS …………………………………………………….……...... 44 7. DISCUSSÃO ………………………………………………………..……..... 46 8. CONCLUSÕES ……………………………………………………..…….... 51 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS …………………………….……..... 52 ANEXO 1 PROTOCOLO DE COLABORAÇÃO CIENTÍFICA ………...... 58 ANEXO 2 COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ...... 59

1. JUSTIFICATIVA

A hiperplasia prostática benigna (HPB) representa o crescimento não neoplásico da próstata que acomete a população masculina principalmente após a quinta década de vida (Chagas et al., 2002; Babinski et al., 2003; Costa, et al.,

2004).

Apresenta uma clara relação com a idade onde a prevalência de HPB histológica em estudos de autópsia cresce de aproximadamente 20% em homens de

41 a 50 anos, até 50% em homens de 51 a 60 anos e acima de 90% em homens com mais de 80 anos. Aproximadamente 50% dos homens com menos de 60 anos que são submetidos à cirurgia para HPB podem ter uma forma hereditária da doença

(Berry & Isaacs, 1984; Chagas et al., 2002; Babinski et al., 2003; Costa, et al., 2004).

2000; Da-Silva et al., 2002a; Da-Silva et al., 2002b).

A maioria das lesões da uretra prostática em homens acima dos 50 anos é de origem compressiva devido à formação de nódulos fibromatosos hiperplásicos da próstata (McNeal, 1978; Berry & Isaacs, 1984; McNeal, 1990; McNeal, 1997;

Tanagho & McAninch, 2000). O crescimento desses nódulos na HPB ocorre em aproximadamente 70% dos casos, comprimindo a uretra prostática que resulta em obstrução infravesical (McNeal, 1978; McNeal, 1990; McNeal, 1997; Chagas et al.,

2002; Babinski et al., 2003; Costa, et al., 2004). Os sinais obstrutivos da HPB refletem na distendibilidade diminuída da uretra prostática que inclui hesitação para começar a urinar, redução da força e calibre do jato urinário, bem como retenção

(tardio) (Tanagho & McAninch, 2000; McNeal, 1997).

Durante muito tempo, a uretra prostática foi ignorada em estudos histopatológicos da próstata. Investigações anatômicas mais recentes consideram- na como uma estrutura completamente independente (Da-Silva et al., 2002a; Da-

Silva et al., 2002b).

Em outros estudos prévios a atenção focou o quantitativo significativo de colágeno, bem como a interação com fibras do sistema elástico em outros segmentos da uretra masculina (Da-Silva et al., 2002a; Da-Silva et al., 2002b). Foi sugerido previamente que as fibras do sistema elástico juntamente com outros componentes fibrilares da matriz extracelular são importantes para a complacência uretral. Contudo, a matriz extracelular da uretra prostática tem recebido menos atenção do que a disposição do esfíncter muscular e inervação da uretra. Assim, a estrutura histológica distinta da uretra prostática ainda não foi estudada adequadamente em tecidos uretrais de próstatas de indivíduos adultos jovens, consideradas dentro dos limites da normalidade morfológica e histopatológica, e/ou em comparação com tecidos uretrais de próstatas com HPB.

Este estudo torna-se de grande relevância devido à falta de informações na literatura do tecido normal da uretra prostática e das possíveis alterações

15 morfológicas nos componentes fibrilares da matriz extracelular, situados na uretra prostática de pacientes com HPB.

2. OBJETIVOS

2.1 GERAIS

Este trabalho se propõe analisar em microscopia de luz, o componente reticular (fibras reticulares) da MEC da uretra prostática da zona de transição de próstatas normais (controle) e comparando-as com HPB.

2.2 ESPECÍFICOS

Utilizando-se métodos histoquímicos e estereológicos:

a) Verificar as alterações morfológicas das fibras reticulares na uretra

prostática de pacientes com HPB comparando-as com tecidos

uretrais de próstatas de indivíduos adultos jovens, consideradas

dentro dos limites da normalidade morfológica e histopatológica.

b) Analisar quantitativamente as possíveis variações das fibras

reticulares na uretra prostática de pacientes com HPB comparando-

as com tecidos uretrais de próstatas de indivíduos adultos jovens,

consideradas dentro dos limites da normalidade morfológica e

histopatológica.

3. MORFOLOGIA DA PRÓSTATA E URETRA PROSTÁTICA

3.1 ASPECTOS EMBRIOLÓGICOS

A próstata forma-se a partir de uma série de divertículos sólidos do epitélio de revestimento do seio urogenital e porção vesico-uretral da cloaca (Goss, 1988; Williams et al., 1995).

Os ductos prostáticos primitivos desenvolvem-se na uretra prostática a partir da influência do mesênquima do ducto de Wolf. Os androgênios fetais começam a ser produzidos no testículo na 8a semana de gestação e são pré-requisitos para a atividade indutora do mesênquima. Com a diferenciação das células de Leydig, os níveis de androgênio no tecido testicular aumentam. A enzima 5-alfa redutase é produzida para converter testosterona em di-hidrotestosterona (Moore, 1984).

Entre a 11a e a 12a semana de gestação, o mesênquima ao redor da uretra prostática é estimulado pelos androgênios para induzir a proliferação do epitélio.

Inicialmente os ductos são sólidos e após a 30a semana eles adquirem lúmem.

Precocemente desenvolvem-se pequenas coleções de brotos celulares e depois aparecem estruturas acinares (Moore, 1977; Mannarino, 1995).

À medida que os ductos invadem o mesênquima, desenvolvem-se grupos lobulares de estruturas túbulo-acinares (Figura 1). A porção do seio urogenital destinada a ser o assoalho da uretra prostática proverá a formação de ductos prostáticos que surgem de três áreas no epitélio e no mesênquima contíguo (Figura 1). O primeiro grupo

18 de ductos brota distalmente ao colículo seminal (veromontanum), que é um tecido derivado do ducto urogenital e torna-se a zona periférica da próstata. O segundo grupo brota da uretra em duas fileiras ao lado e acima do local de saída dos ductos ejaculadores (epitélio derivado dos ductos de Wolf) e irá tornar-se a zona central. O terceiro grupo, situado na região vesico-uretral, irá proliferar no interior da submucosa profunda para formar os ductos e glândulas da zona de transição (Moore, 1984;

Hinman-Jr, 1993; Mannarino, 1995).

Figura 1 - Desenho esquemático (dísticos em inglês) do desenvolvimento embriológico dos ductos túbulo-alveolares em relação à uretra prostática (modificado de Netter et al.1970).

Para Moore (1984), essas evaginações ductais múltiplas crescem no mesênquima circundante. O epitélio glandular da próstata diferencia-se a partir destas células endodérmicas e o mesênquima associado, diferencia-se em um estroma denso e nas fibras de músculo liso da próstata. O número de evaginações ductais é de 14 a 20 surgindo do endoderma, se ramificam tornando-se tubulares e invadem o mesênquima adjacente que, por sua vez, está se diferenciando em músculo liso, vasos linfáticos e sanguíneos associados e tecido conjuntivo. Nesse mesmo processo o mesênquima também é invadido pelos nervos autônomos (Williams et al., 1995).

Após a fase indiferenciada do embrião, este sofre efeito do fator anti-mülleriano que desencadeia atrofia de quase toda a extensão dos dutos correspondentes e do segmento homônimo do seio urogenital primitivo, restando apenas vestígios deste. As estruturas remanescentes do mesmo são identificadas no domo do veromontanum

(colículo seminal), medialmente aos meatos dos ductos ejaculadores, o utrículo prostático (Queiroz & Silva, 1997).

Dauge (1992) sugere que o desenvolvimento da zona central seria uma mistura de células endodérmicas do seio urogenital e células mesodérmicas provenientes de derivados Wolfianos e Mullerianos.

McNeal (1972) em seus trabalhos sugere a possibilidade destas glândulas no todo ou em parte, serem originadas diretamente de brotos a partir de derivados mesonéfricos. A zona periférica compreendendo os lobos laterais e o restante do lobo posterior teria origem exclusivamente endodérmica.

3.2 ASPECTOS ANATÔMICOS

A próstata é uma glândula extraperitoneal que se desenvolveu em torno da primeira parte da uretra (uretra prostática). Encontra-se sob a margem inferior da sínfise púbica, dentro da cavidade pélvica entre o púbis e o reto que é visto posteriormente. O colo da bexiga está acima da próstata e macroscopicamente não há uma nítida separação entre estas estruturas (Figura 2). A próstata está apoiada inferiormente na musculatura do diafragma urogenital, que se estende superiormente revestindo a superfície prostática através de seu prolongamento denominado músculo esfíncter estriado externo da uretra (Goss, 1988; Latarjet & Liard, 1993; Williams et al., 1995).

Suas relações com os esfíncteres vesicouretrais são íntimas e seu eixo maior tem obliquidade ínfero-anterior (Hinman Jr, 1993; Latarjet & Liard, 1993; Tanagho &

McAninch, 1995).

Ao nascimento, a próstata pesa aproximadamente 0,82g e tem cerca de 1,4 cm de largura em um corte transversal, 1,4 cm de comprimento vertical e 7,0 mm de espessura anteroposterior (Crelim, 1988).

No adulto jovem, a forma da glândula prostática é comparada a de uma castanha ou a um cone invertido com os seguintes diâmetros: transversal 4 cm (medido na base), anteroposterior 2 cm e 3 cm no sentido vertical. Pesa em média 20g e apresenta base,

ápice e faces anterior, posterior e duas laterais (Fawcett, 1986; Cormack, 1987; Moore,

1984; Tanagho & Mcaninch, 1995; Snell, 1999).

A base da próstata encontra-se abaixo do colo vesical e é atravessada ventralmente pela uretra que, por sua vez, recebe a afluência póstero-lateralmente dos ductos ejaculadores (Figura 2). A transição entre a próstata e o colo vesical torna-se nítida após a dissecção do esfíncter interno da uretra. (Latarjet & Liard, 1993; Moore,

1984; Netter, 2011; Snell, 1999).

Figura 2 - Desenho esquemático da anatomia topográfica da próstata e uretra prostática (Netter, 2011).

Anteriormente, a próstata é convexa e permite a passagem da uretra que emerge desta face um pouco acima e ventralmente ao ápice da glândula. A face anterior está separada da sínfise púbica por aproximadamente 2 cm, onde encontramos o espaço gorduroso retropúbico (de Retzius) com o plexo venoso prostático e os ligamentos pubo- vesicais e pubo-prostáticos, que prendem a bexiga ao púbis (Moore, 1984; Netter et al.,

1970; Snell, 1999).

3.3 ANATOMIA ZONAL DA PRÓSTATA

Até o início do século passado, acreditava-se na estrutura bi-lobar da próstata.

Em 1906 foi descrito o lobo médio como o terceiro lobo prostático (Home, 1906, in:

Partin & Coffey, 1998).

Lowsley (1912) propôs a existência de 5 lobos baseados em achados embriológicos, sendo eles: dois lobos laterais, um anterior, um posterior e um lobo médio. Le Duc (1939 in Dauge, 1992) e Franks (1954) separaram a glândula em duas zonas onde uma seria a interna e outra externa, pois entenderam que os lobos encontrados por Loswley eram somente identificados no período embriológico. Glenister

(1962 in Partin & Coffey, 1998) identificou os primeiros focos de adenomatose na zona externa.

McNeal (1968) descreve na próstata uma zona central e uma zona periférica.

Este mesmo autor contribuiu mais tarde com novos estudos acerca da orientação

morfológica e terminologia anatômica da próstata (McNeal, 1972; 1978; 1980; 1984).

McNeal descreve a região pré-prostática que contém a zona de transição e glândulas periuretrais. A divisão da glândula proposta por McNeal (1972; 1980) é clinicamente significante e relevante no que diz respeito à heterogeneidade histológica e aos eventos patológicos distintos em cada uma das regiões (McNeal, 1997).

Segundo McNeal (1972; 1980), a próstata é dividida em 4 regiões ou zonas: zona anterior, zona periférica, zona central e zona de transição (Figuras 3 A/B e 4 C/D).

A zona anterior é inteiramente constituída de estroma fibromuscular contendo principalmente fibras musculares lisas (Figura 3A-B). A zona anterior não tem um papel importante na função prostática, entretanto, sua localização e extensão aumentam a dificuldade de visualizar e estudar o tecido glandular da região anterolateral da próstata.

A zona central ocupa de 20 a 25% da massa da próstata normal (Figura 3 A/B).

Tem forma de cone e circunda os ductos ejaculadores, tendo seu ápice próximo ao colículo seminal (veromontanum). É o local de origem de cerca de 5% das neoplasias malignas da próstata (Ro et al., 1997; Junqueira & Carneiro, 2004).

A zona periférica representa cerca de 70% da massa glandular prostática sendo esta, a maior região do órgão. É formada por ductos que tem origem na região póstero-lateral da uretra prostática e estendem-se como uma linha dupla contínua desde o ápice da glândula até o nível do colo vesical. Não mantém relação anatômica com o colículo seminal e é frequentemente a sede de doenças inflamatórias e hiperplasias atípicas (lesões pré-malignas). É nesta região que se desenvolvem cerca de 80% das neoplasias malignas da próstata. Em conjunto, a

zona central e a zona periférica representam de 90 a 95% do tecido prostático

(Figura 3 A/B).

Figura 3 A/B - A: Vista lateral de um esquema da anatomia prostática de acordo com McNeal (1978), revelando a zona anterior (za), a zona periférica (zp), a zona central (zc) e o ducto ejaculador (de). B: Esquema anterior após ter sido retirada parte da zona periférica e da zona anterior o que permite visualizar a zona de transição (zt) localizada profundamente na região pré-prostática, em íntima relação com a uretra. u = uretra (modificado de Sampaio, 1992).

Figura 4 C/D - Vista lateral dos esquemas mostrados em A e B após terem sido retiradas a zona periférica e a zona anterior. C: Neste esquema restam apenas a zona central (zc) e a zona de transição (zt). Notar a zt localizada na região denominada pré-prostática em íntima relação com a uretra. D: Neste esquema foi retirada a zona central, restando apenas a zona de transição (zt). u= uretra, de= ducto ejaculador (modificado de Sampaio, 1992).

A zona de transição representa de 5% a 10% da massa da próstata normal e é

esta a região de origem da HPB, além de cerca de 10 a 20% das neoplasias malignas

da próstata (Figura 3C/D). Na HPB a zona de transição pode ocupar quase todo o

volume da glândula (Sampaio, 1992; Ro et al. 1997; Junqueira & Carneiro, 2004).

Em função das diferenças histológicas das diversas zonas prostáticas descritas

é de se esperar que os processos patológicos que afetam as diferentes zonas sejam

de natureza distinta (Sampaio, 1992; McNeal, 1997).

3.4 ASPECTOS HISTOLÓGICOS

Histologicamente, a próstata é composta de um conjunto de 30 a 50 glândulas

túbulo-alveolares ramificadas que se abrem em diversas partes da uretra (Figura 1),

principalmente nas porções póstero-laterais do colículo seminal (veromontanum) e seio

uretral, longitudinalmente à crista uretral (Johnson, 1991; Ross & Romrell, 1993;

Gartner & Hiatt, 2003; Junqueira & Carneiro, 2004; Kerr, 2000).

Estas glândulas prostáticas e os ductos estão imersos no interior de um estroma de sustentação, formado por fibroblastos, colágeno e músculo liso (Fawcett, 1986;

Stevens & Lowe, 1995). A próstata pode ser dividida em dois componentes principais: o componente fibromuscular estromal e o parenquimatoso ou glandular (Figura 5). A HPB que consiste em um crescimento periuretral da glândula prostática, ocorre devido à hiperplasia desses elementos (Cadeddu et al., 1995).

O componente epitelial na próstata humana é composto por três tipos principais de células (Figura 5): células epiteliais secretoras, células basais e células neuroendócrinas, pertencentes ao sistema APUD (Amine Precursor Uptake and

Decarboxylase). As mais abundantes são as células cilíndricas secretoras (10-12 m de altura), que apresentam reatividade para o antígeno prostático específico (PSA) e fosfatase ácida (Figura 5). Em comparação com as células cilíndricas secretoras, as células basais são muito menores e menos abundantes, de forma arredondada, com pouco citoplasma e núcleo irregular (Bonkhoff & Remberger, 1996).

Figura 5 - Fotomicrografia do tecido prostático mostrando o tecido fibromuscular (asterisco) e glandular onde: CE: célula epitelial; CB: célula basal. Hematoxilina- eosina. (modificado de Babinski et al. 2003).

Existem três tipos de células neuroendócrinas prostáticas: um grupo contendo grânulos de serotonina e hormônio estimulador da tireoide (TSH) e os outros dois tipos contendo grânulos com calcitonina e somatostatina (Abrahamsson & Lilja, 1989). Estas

29 células provavelmente estão envolvidas na regulação da atividade secretora prostática e no crescimento celular (Partin & Coffey, 1998).

A zona periférica apresenta um epitélio colunar simples e relaciona-se com a uretra prostática distal por meio de ductos longos. A zona central está associada com os ductos ejaculatórios por meio de ductos curtos e exibe um epitélio colunar pseudoestratificado. Os ductos das glândulas prostáticas também podem ser revestidos por um epitélio colunar alto, mas à medida que se aproximam da uretra, o epitélio se torna progressivamente mais cúbico, até mesmo do tipo de transição, como o da própria uretra (Stevens & Lowe, 1995).

3.4.1 Matriz extracelular

A matriz extracelular (MEC) é formada por um conjunto complexo de macromoléculas que ocupam em maior ou menor grau, o espaço intersticial de todos os sistemas orgânicos, interagindo com seus elementos celulares e desempenhando importância fundamental para suas funções.

Do ponto de vista quantitativo e qualitativo, a MEC apresenta diferenças não somente entre os tecidos, mas distinções territoriais dentro do mesmo tecido.

Considera-se um compartimento intersticial voltado para o desempenho de funções estruturais e um compartimento pericelular, envolvido fundamentalmente em processos de interação celular como fenômenos de adesão, migração e reconhecimento. O compartimento pericelular da MEC inclui, além das membranas

30 basais, as moléculas de fibronectina e um número apreciável de proteoglicanos e outras proteínas multifuncionais (Hay, 1991).

Recentemente as funções exercidas pela matriz extracelular eram consideradas de menor importância destacando-se assim o suporte mecânico e o preenchimento dos espaços intersticiais, sendo encarada como um componente biológico praticamente inerte.

Atualmente a matriz extracelular é reconhecida com grande relevância em praticamente todos os fenômenos teciduais, constituindo-se no substrato sobre o qual as células migram, proliferam e se diferenciam. Representa também o elemento estrutural estável que provê um suporte físico para a arquitetura celular.

Esta função de suporte é dinâmica, pois as moléculas que ligam as células à MEC estão intimamente associadas com a membrana plasmática através de receptores específicos que interagem direta ou indiretamente com o citoesqueleto (Alberts,

1994; Haralson & Hansel, 1995).

Com base em sua caracterização morfológica e afinidades histoquímicas à microscopia de luz e microscopia eletrônica de transmissão, pode-se dividir a MEC em duas porções distintas, a saber: componente fibrilar compreendendo os diversos tipos de colágenos e fibras elásticas e em substância fundamental constituído de várias classes de glicoconjugados abrangendo glicoproteínas não colagenosas, glicosaminoglicanas/proteoglicanos e glicolipídeos.

3.4.2 Componente fibrilar

3.4.2.1 Colágenos

As proteínas colagenosas compreendem uma classe de moléculas funcionalmente heterogêneas, mas que apresentam algumas características bioquímicas em comum que permitem sua identificação.

São constituídas por três cadeias proteicas filamentosas denominadas cadeias agregadas em hélice, cada uma com uma sequência de aminoácidos e características que possibilita que se disponham na hélice voltada para esquerda. As cadeias para serem caracterizadas como tal, devem incorporar unidades tripeptídicas repetitivas baseadas na glicina (Gli-X-Y), podendo X e Y serem representados por qualquer aminoácido, mas frequentemente sendo X prolina e Y correspondendo a hidroxiprolina.

3.4.2.2 Fibras reticulares

O colágeno tipo III é o principal componente fibroso do tecido reticular. As fibras de colágeno formam redes semelhantes a malhas entremeadas com fibroblastos e macrófagos. São os fibroblastos que sintetizam colágeno tipo III. Elas são extremamente finas e com disposição frouxa, com um diâmetro entre 0,5 e 2µm, e forma uma rede flexível e extensa em certos órgãos que são sujeitos a mudanças fisiológicas de forma ou volume, e.g., artérias, baço, fígado (estrutura arquitetônica dos sinusóides hepáticos), útero, camadas musculares do intestino (Gartner & Hiat,

2003; Junqueira & Carneiro, 2004). As fibras reticulares podem ser encontradas ainda no tecido adiposo, medula óssea, nodos linfáticos, músculo liso, ilhotas de

Langerhans (Gartner & Hiat, 2003; Junqueira & Carneiro, 2004), e tecido prostático

(Costa et. al. 2004).

Estas fibras não são visíveis em preparados corados pela hematoxilina-eosina

(HE), mas podem ser facilmente coradas em cor preta por impregnação com sais de prata. Por causa de sua afinidade por sais de prata, estas fibras são chamadas de argirófilas (Gartner & Hiat, 2003; Junqueira & Carneiro, 2004).

4. HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

A HPB é considerada atualmente como uma patologia exclusiva da região pré-prostática, tendo origem na zona de transição ou nas glândulas periuretrais

(McNeal, 1984; Jones et al., 1990). Apesar de ser descrita como a hiperplasia dos compartimentos glandular e estromal da próstata, sua patogênese ainda não foi totalmente esclarecida (Bierhoff et al., 1997).

A prevalência de HPB histológica em estudos de autópsia cresce de aproximadamente 20% em homens de 41 a 50 anos até 50% em homens de 51 a 60 anos e acima de 90% em homens com mais de 80 anos. Aproximadamente 50% dos homens com menos de 60 anos que são submetidos à cirurgia para HPB podem ter uma forma hereditária da doença. Esta forma parece ser uma herança autossômica dominante e os parentes em primeiro grau destes pacientes possuem um risco 4 vezes maior de vir a sofrer de HPB (Barry & Isaacs, 1984; Barry, 1990; Sanda,

1994).

A HPB diminui consideravelmente a qualidade de vida do seu portador obrigando-o a conviver com um misto de sintomatologia irritativa e obstrutiva, atualmente denominada em inglês “LUTS” (Lower Urinary Tract Symptoms - sintomas do trato urinário inferior). A obstrução infravesical em pacientes com HPB não tratados adequadamente, pode causar repercussões em outros órgãos do aparelho urinário como a bexiga, ureteres e rins (Tanagho & Mcaninch, 1995).

Entretanto, ainda não há uma unanimidade entre os pesquisadores ao considerar se o principal elemento envolvido no crescimento da próstata é de origem epitelial (ácinos prostáticos) ou se sua origem está em uma proliferação das células do estroma (Bartsch et al., 1979, McNeal, 1978, Deering et al., 1994). Mesmo na

última hipótese, também não há nenhum consenso se há uma predominância de fibras musculares lisas ou do tecido conjuntivo (fibras colágenas / fibroblastos)

(Shapiro et al., 1997, Ishigooka et al., 1996).

5. MATERIAIS E MÉTODOS

5.1 CUIDADOS ÉTICOS

O protocolo de pesquisa e o projeto foram aprovados (CEP/HUPE: 2889

CAAE: 0040.0.228.000-11) pelo comitê de ética do Hospital Universitário Pedro

Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Anexo 1) e compõe o protocolo de colaboração científica entre a UERJ e UFF (Anexo 2), onde os tecidos de HPB emblocados em parafina foram cedidos ao LAMEx-UFF.

5.2 DESCRIÇÃO DA AMOSTRA

As amostras de tecido uretral da zona de transição de próstatas hiperplásicas foram coletadas de 10 pacientes entre 65 e 79 anos submetidos à prostatectomia aberta. Todos os pacientes apresentavam próstatas volumosas, maiores que 60cm3, taxa de fluxo urinário de 12 ml/s ou menor, e International Prostate Symptom Score

(IPSS) de 12 ou maior. Todos esses pacientes apresentavam sintomatologia obstrutiva e diagnóstico histopatológico confirmado e reconfirmado de HPB, sendo excluidos assim, a presença de quaisquer focos de neoplasias, prostatites ou hiperplasias atípicas nas amostras estudadas. As prostatectomias abertas foram indicadas e realizadas pelo setor de urologia do HUPE da UERJ, em pacientes do

HUPE com próstatas com volume igual ou maior que 80 cm3 ou, ocasionalmente em próstatas menores mas com alguma alteração vesical concomitante ( divertículos ou cálculos), retenção urinária persistente, infecção urinária recorrente, hematúria recorrente ou insuficiência renal.

O material controle consistiu de 10 próstatas, em conjunto com as respectivas uretras protáticas, obtidas em necrópsias de indivíduos adultos jovens com idade entre 18 a 25 anos, pesando entre 20 e 25g, consideradas dentro dos limites da normalidade morfológica e histopatológica.

Todos os pacientes do grupo controle foram vítimas de morte violenta, tendo sido constatado durante as necrópsias, que a causa da morte não implicava em comprometimento dos órgãos urogenitais. As mortes ocorreram no local do evento, não sendo evidenciado atendimento pré, ou hospitalar, excluindo-se assim a possibilidade de trauma uretral por cateterismo vesical. No protocolo de pesquisa foi estabelecido um critério de tempo entre a hora da morte e a retirada do material, que não deveria exceder a seis horas.

5.3 OBTENÇÃO DA AMOSTRA

Para a extração dos fragmentos da uretra prostática na zona de transição do grupo HPB, obtidos de peças de ressecções cirúrgicas oriundas dos pacientes operados no setor de urologia do HUPE da UERJ. Foi realizado em cada uma das próstatas um corte sagital mediano na zona anterior (lobo anterior, fibromuscular) até atingir o nível da uretra prostática para exposição do colículo seminal

(veromontanum) após o afastamento das margens criadas pela incisão. O colículo seminal indica a orientação anatômica precisa da região pré-prostática e direciona com segurança a retirada da uretra prostática na região da zona de transição da próstata (McNeal, 1978).

Após a obtenção dos fragmentos, estes sofreram a clivagem "ortrip" (Figura 7) para a realização da estereologia (Mattfeldt et al., 1985; Gundersen et al., 1988;

Mandarim-de-Lacerda, 1998; 2003). Tal método consiste de seções ortogonais dos fragmentos, três vezes consecutivamente, sendo o primeiro corte aleatório, o segundo ortogonal ao primeiro e o terceiro também ortogonal ao segundo. Desta forma, obtêm-se cortes aleatórios uniformemente isotrópicos.

Para a extração dos fragmentos da uretra prostática na zona de transição do grupo controle, foi realizada incisão mediana da parede abdomino-pélvica na região suprapúbica, expondo assim os órgãos pélvicos masculinos para retirada do bloco urogenital. A próstata foi então ressecada e isolada, conjuntamente com a uretra prostática. A partir deste passo os procedimentos utilizados foram os mesmos usados para o grupo HPB.

Cabe aqui reforçar que durante a remoção das amostras de 1 x 1 cm da uretra na zona de transição das próstatas de ambos os grupos - controle e HPB -

(Figura 6), respeitou-se as orientações anatômicas propostas por McNeal (1978).

ORIENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DA REGIÃO ESTUDADA

Figura 6 - Imagem representando a orientação anatômica do sítio de estudo (Gartner, 1997).

Figura 7 - Imagem representando o “ortrip” - seções ortogonais dos fragmentos (rins), três vezes consecutivamente, sendo o primeiro corte aleatório (A-B), o segundo ortogonal ao primeiro (C) e o terceiro também ortogonal ao segundo (D) (Mandarim-de-Lacerda, 2003).

5.4 PROCESSAMENTO HISTOLÓGICO

Para a análise estereológica, as amostras provenientes dos dois grupos foram fixadas em Formol 10% tamponado por 24h e posteriormente desidratadas em soluções crescentes de álcoois, iniciando com 70% até o álcool absoluto, clarificadas em xilol e incluídas em parafina. Os cortes de 5-m de espessura das 10 amostras coletadas, foram corados inicialmente com hematoxilina-eosina para posterior exclusão do material que apresentasse artefatos de fixação e ou processamento

(Behmer et al., 1975).

As amostras foram examinadas por um médico patologista geral para a exclusão de focos de neoplasias, prostatites ou hiperplasias atípicas e,

40 posteriormente, submetidos a confirmação diagnóstica por um outro médico patologista, da Unidade de Pesquisa Urogenital do Centro Biomédico - Instituto de

Biologia da UERJ, visando evitar viés de classificação das amostras.

5.5 SELEÇÃO DE CORTES

De cada uretra prostática foram retirados cinco fragmentos que originaram cinco cortes diferentes de 5-m de espessura. De cada corte, foram analisados cinco campos aleatórios, perfazendo um total de 25 áreas teste analisadas em cada uretra prostática; perfazendo um total de 250 áreas teste para cada grupo em um total de 500 áreas teste analisadas.

5.6 MÉTODOS DE COLORAÇÃO

Para evidenciação das fibras reticulares de ambos os grupos, foi utilizada a técnica de reticulina de Gomori (Gomori, 1937). Esta técnica de coloração é utilizada para a demonstração de fibras tradicionalmente denominadas de fibras reticulares que são constituintes entre outros tipos de colágeno, e.g., tipo III. Essas moléculas formam fibrilas que se caracterizam por serem finas e altamente ramificadas.

As fibras de colágeno III são mais glicosiladas que outros colágenos intersticiais e associam-se a um abundante material interfibrilar rico em carboidratos.

Os depósitos de prata metálica nos sítios sensíveis são revelados em marrom escuro a preto (Figura 8) (Behmer et al., 1975; Bancroft & Cook, 1994).

Figura 8 - Fotomicrografia de tecido prostático normal representando a coloração de reticulina de Gomori. Note as fibras reticulares bem delineadas na cor preta ao redor de ácino. Aumento de 400X, (Costa et al., 2004).

5.7 AQUISIÇÃO DAS IMAGENS

As imagens para análise e quantificação bidimensional foram obtidas em aumento de 40 vezes em microscópio óptico Olympus acoplado a uma câmera de vídeo Sony CCD (Figura-8), sendo a imagem dos campos microscópicos transferida para um monitor Sony KX14-CP1.

Figura 9 - Desenho esquemático de um circuito fechado de vídeo-microscopia para digitalização de imagens (modificado de Monteiro-Leal, 2000).

5.8 ESTEREOLOGIA

Os dados foram obtidos pelo método de contagem de pontos superpondo um sistema teste M42 sobre a tela do monitor (Weibel, et al., 1966). As características básicas do sistema-teste são Ap (área do ponto-teste), Pt (número de pontos-teste) e d (a menor distância entre pontos-teste). A área-teste pode ser conhecida multiplicando-se o número de pontos-teste pela área de um ponto-teste (Weibel et al., 1966; Mandarim-de-Lacerda, 1998, 2003). O sistema-teste M42 de Weibel et al.

(1966) apresenta 42 pontos-teste (Figura 9), a linha-teste mede 21d e a área-teste

3 mede: 42. . d2 2

Figura 10 - Sistema-teste M42. As estruturas que tocam as linhas proibidas (tracejadas) não são contadas. As linhas curtas (d) calibram esse sistema-teste e suas extremidades são consideradas os pontos-teste (PP) (Mandarim-de-Lacerda, 1998, 2003).

5.9 TRATAMENTO ESTATÍSTICO

Os dados foram analisados no software Graphpad Prism (Graphpad). Utilizou- se o teste Kolmogorov-Smirnov para analisar se os dados encontram-se dentro da distribuição normal Gaussiana e o Teste Mann-Whitney para evidenciar a diferença entre os grupos de próstata normal e as com HPB. Para determinar se essa diferença foi significativa, considerou-se p < 0,05 como significativos.

6. RESULTADOS

As fibras reticulares situadas na uretra prostática do grupo controle (Figura

11) apresentam-se ramificadas e formam um traçado firme que liga o tecido conjuntivo ao tecido muscular vizinho. São extremamente delgadas e delicadas e possuem diâmetro semelhante ao das fibrilas colágenas. Ficam interligadas aos feixes de fibras colágenas formando redes bem organizadas onde, nas malhas, se alojam células.

Observamos uma rede que se estende pelo tecido e que tem alguns locais mais escuros de concentração de fibras apontados por setas vermelhas na figura 11.

Nesta imagem as fibras reticulares aparecem escuras, variando de cor marrom a preto, porém não foram coradas em seu senso estrito. Os cortes foram submetidos a uma técnica de impregnação metálica durante o qual, prata metálica precipita nas fibras.

Na Figura 11, observamos que na uretra prostática, do grupo com HPB, ocorreu desarranjo estrutural com perda de rede organizada. Foi evidenciado o aumento na espessura das fibras mostradas pelas setas amarelas.

Os resultados quantitativos que se referem à densidade volumétrica (Vv) de fibras reticulares estão consubstanciados na tabela I e demonstram um aumento estatisticamente significativo (P ≤ 0.007) de 48.52% nas fibras reticulares nas amostras de uretra prostática de pacientes com HPB quando comparadas com o grupo controle de indivíduos adultos jovens.

Tabela I - Resultados da densidade volumétrica de fibras reticulares na uretra prostática (zona de transição). Dados apresentados em percentual médio

(média±SD).

Tecido Controle HPB N Valor de P

Fibras Reticular 20.4± 1.8 30.3± 1.2 10 0.007 †

† Estatisticamente significante pelo teste Mann-Whitney.

Figura 11 - Fotomicrografia da coloração de amostra da uretra prostática do grupo controle (adultos jovens), corada com reticulina de Gomori em aumento de 400x.

Figura 12 - Fotomicrografia da coloração de amostra da uretra prostática do grupo hiperplásico (HPB), corada com reticulina de Gomori em aumento de 400x.

7. DISCUSSÃO

Metodologia

Após estudos de McNeal (1978, 1980, 1984) ficou evidente que a próstata não é um órgão anatomicamente homogêneo, mas que apresenta regiões com origens embriológicas distintas e características histológicas peculiares. Esta morfologia complexa associada ao fato da HPB desenvolver-se, na grande maioria dos casos, na zona de transição (Partin & Coffey, 1998; McNeal, 1984) faz com que diversos trabalhos morfométricos (Barscht et al., 1979; Shapiro et al., 1997) necessitem de avaliação cuidadosa, uma vez que na coleta das amostras para análise pode não ter ocorrido uma orientação anatômica precisa.

Apesar da homogeneidade do tecido prostático da zona de transição na HPB ser conhecida (Marks et al., 1994), bem como a contiguidade do tecido prostático da zona de transição com o tecido da uretra prostática, utilizamos o método de clivagem

"ortrip" para a realização deste trabalho, garantindo assim, cortes aleatórios uniformemente isotrópicos. A utilização do método estereológico por contagem de pontos demonstrou ser eficiente para a quantificação dos componentes histológicos analisados. Elegendo este método, procuramos evitar viés e falsos resultados decorrentes de análises automáticas por softwares que, ao binarizar as imagens a partir de tons de cinza, podem superestimar ou mesmo subestimar os diversos componentes analisados.

Os trabalhos desenvolvidos no laboratório de morfologia experimental

(LAMEx-UFF) utilizando métodos tradicionais de coloração (reticulina de Gomori), mostram-se adequados para estudos estereológicos pois possibilitam uma diferenciação fidedigna entre os componentes fibrosos do estroma da uretra prostática. O contraste das estruturas histológicas que é produzido por estes métodos, proporciona a identificação precisa dos elementos fibrilares (fibras reticulares) facilitando a quantificação estereológica como mostrado por Costa et al.

(2004).

Correlação entre as alterações histológicas hiperplásicas e

obstrução infravesical

A correlação entre as alterações histológicas na zona de transição observadas em trabalhos prévios (Chagas et al., 2001; Chagas et al., 2002; Babinski et al., 2002; Babinski et al.,2003; Costa et al., 2004; Babinski et al., 2007) e o estabelecimento da sintomatologia obstrutiva, ainda não foi perfeitamente esclarecida, uma vez que o grau de obstrução infravesical não mantém obrigatoriamente relação com o tamanho da próstata (Appell et al., 1980; Ishigooka et al., 1996; Shapiro et al., 1992).

Alguns autores acreditam que o mecanismo da obstrução seja misto, com um componente estático, formado pela presença anatômica do adenoma e com um componente dinâmico, representado pelo tônus da musculatura lisa da zona de transição contígua a uretra prostática (Caine, 1986; Lepor, 1989). No entanto,

Ichiyanagi e colaboradores (2000) evidenciaram uma diminuição da Vv da musculatura lisa em pacientes com obstrução infravesical por HPB, ressaltando o papel dos componentes não musculares na fisiopatologia da doença.

Em estudo anterior (Chagas et al., 2002) foi demonstrado um aumento de

15.42% para o tecido conjuntivo e 26.95% para músculo liso na HPB, quando comparado com o material controle. Embora o músculo liso seja o componente estromal que apresentou o maior aumento na HPB, o principal componente do estroma não é muscular e sim tecido conjuntivo cujo percentual total é de 46.71%.

Em nosso estudo observamos um aumento de 48.52% das fibras reticulares nas amostras de uretra prostática de pacientes com HPB. Esse percentual de aumento fibrilar na uretra prostática é parcialmente semelhante ao encontrado em estudo prévio do tecido conjuntivo do parênquima da zona de transição (Chagas et al., 2002). Entretanto, quando analisado em particular o componente fibrilar do tecido conjuntivo, Costa et al. (2004) encontraram um aumento de 28.86% no percentual de fibras reticulares no parênquima hiperplásico da mesma da zona de transição. Isso nos remete a compreensão de que o fenômeno de hiperplasia das fibras reticulares, tanto no parênquima da zona de transição quanto na uretra prostática são diferentes.

Na zona de transição ocorrem alterações moleculares e consequentemente histológicas com o desenvolvimento dos nódulos hiperplásicos que, por sua vez, quando crescem comprimem o tecido da uretra prostática adjacente. Ao que parece,

49 o fenômeno se assemelha ao reparo tecidual fibroso em resposta as compressões exercidas pelos nódulos hiperplásicos do tecido contiguo, i.e., da zona de transição.

Além do componente celular do tecido conjuntivo, mudanças importantes e ainda pouco conhecidas na composição da matriz extracelular, podem ser observadas na HPB influenciando a morfologia prostática como um todo e alterando as propriedades mecânicas do tecido (Carvalho & Line, 1997; Ichiyanagi et al.,

2000).

Shapiro e colaboradores (1992) sugerem que os elementos da matriz extracelular (colágeno, fibras elásticas e glicosaminoglicanos) contribuam para a obstrução infravesical com uma força passiva (adenoma).

Em nosso estudo, a quantificação de fibras reticulares reafirma a hipótese de remodelamento da matriz extracelular da uretra prostática, pois houve um aumento percentual de 48.52% ao se comparar com uretras prostáticas normais. Assim, estes achados corroboram estudos prévios de Chagas et al. (2002) e Costa et al.

(2004) onde reportaram aumentos significativos nos percentuais da Vv de elementos fibrosos da MEC no parênquima prostático da zona de transição .

Os diferentes tipos de colágeno na matriz extracelular da uretra prostática e parênquima prostático sugerem um diferente papel na fisiologia destas fibras e esta característica é suportada pela presença das fibras reticulares que tem um grau elevado de interação com a matriz extracelular, em especial com o heparan sulfato.

A hidrofilia destes glicosaminoglicanos com uma camada de solvatação e a

50 presença dos radicais que interagem com os grupos básicos do colágeno confere propriedades mecânicas diferentes a estas fibras aumentando assim, sua resistência

às forças de compressão (Hay, 1991; Haralson & Hanssel, 1995). Isso poderia explicar a rigidez, relatada pelos patologistas, observada durante a clivagem do material em amostras de HPB com implicação direta na obstrução infravesical

(componente estático, nódulo).

Partindo do princípio em que todos os pacientes estudados apresentavam sintomatologia obstrutiva, parece haver uma interação entre as modificações na concentração de fibras reticulares e o agravamento do quadro clínico dos pacientes.

Isso pode ser representado pela rigidez das amostras de HPB no ato da clivagem dos espécimes, especialmente quando os nódulos fibromatosos eram visivelmente grandes (Costa et al., 2004).

Parte dessas modificações nos componentes da matriz pode ser explicada pela alteração nas populações celulares do estroma. Deshmukh e colaboradores

(1997) demonstraram a presença de grande quantidade de fator de crescimento de fibroblastos (FGF), básico em fibras musculares lisas além de aumento na concentração tissular de isoformas do FGF. Esta citocina exerce uma potente ação estimulatória sobre a migração de células mesenquimais (Bennett & Schultz, 1993) e sobre a síntese de proteoglicanos intersticiais (Bodo et al., 1999), o que sugere um mecanismo parácrino nas vias regulatórias que levam ao crescimento e reorganização do estroma (Cardoso et al., 2000).

8. CONCLUSÕES

Na uretra prostática de pacientes com hiperplasia prostática benigna ocorrem importantes modificações quantitativas nas fibras reticulares.

A observação da elevada concentração de fibras reticulares na uretra prostática da zona de transição de pacientes com HPB, quando comparada com as do grupo controle, sugerem a participação das mesmas em sinergia com outros mecanismos obstrutivos ( aumento da Vv músculo liso da próstata e compressão uretral pelos nódulos hiperplásicos, entre outros ), contribuindo assim para os mecanismos de obstrução infravesical, provavelmente por diminuição da complacência e aumento da resiliência da uretra prostática da zona de transição do grupo HPB e, provável ocorrência de desequilíbrios nos processos de interação celular tais como: fenômenos de adesão, migração e reconhecimento entre o epitélio e a lâmina basal.

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ANEXO 1 - PROTOCOLO DE COLABORAÇÃO CIENTÍFICA

ANEXO 2 - COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA