TBC Smjernice 4 Izdanjelatinicansl Layout 1.Qxd

TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 1 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 2 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 3

Lije če nje tube rku lo ze SMJERNI CE

Četvrto izdanje TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 4

Objavila Svjetska zdravstvena organizacija u 2010. godini pod nazivom Treatment of tuberculosis guidelines fourth edition

Generalni direktor Svjetske zdravstvene organizacije je dao prava na prevod na BHS jezike i objavljivanje izdanja na BHS jezicima uredu Razvojnog programa Ujedinjenih nacija u Bosni i Hercegovini, koji je u potpunosti odgovoran za izdanje na BHS jezicima.

Liječenje tuberkuloze smjernice – četvrto izdanje

Tekst prevela: Amra Kurtović Tekst lektorisala: Janja Vanovac

ISBN broj izdavača: N/A Objavio ured Razvojnog programa Ujedinjenih nacija u Bosni i Hercegovini pod nazivom Liječenje tuberkuloze smjernice – četvrto izdanje u okviru projekta „Jačanje DOTS Strategije i unapređenje Programa borbe protiv tuberkuloze uključujući multirezisten- tnu tuberkulozu i kontrolu infekcije u Bosni i Hercegovini”, koji finansira Globalni Fond za borbu protiv AIDS-a, tuberuloze i malarije (GFATM). © UNDP BiH 2012. godina

Mišljenja izražena u ovom vodiču su mišljenja Svjetske zdravstvene organizacije (WHO), i ne predstavljaju nužno mišljenja Razvojnog programa Ujedinjenih nacija (UNDP). TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 5

Sadržaj

Skraće ni ce vii Zahva le viii Predgo vor ix Saže tak 1 1. Uvod 15 1.1 Cilje vi pogla vlja 15 1.2 Svrha smjerni ca 15 1.3 Ciljna publi ka 15 1.4 Obim 15 1.5 Zašto novo izdanje? 15 1.6 Meto do lo gi ja 18 1.7 Među na ro dni standa rdi lije če nja tube rku lo ze 21 1.8 Datum presta nka važe nja izdanja 21 2. Defi ni ci je sluča je va 23 2.1 Cilje vi pogla vlja 23 2.2 Svrha defi ni ra nja sluča ja TBC-a 23 2.3 Defi ni ci je sluča je va 22 2.4 Anato msko mjesto obolje nja od TBC 24 2.5 Bakte ri olo ški rezu lta ti 25 2.6 Histo ri ja rani jeg lije če nja: regi stra ci jska grupa paci je na ta 26 2.7 Status infici ra no sti viru som HIV-a 28 3. Standa rdni reži mi lije če nja 29 3.1 Cilje vi pogla vlja 29 3.2 Cilje vi lije če nja 29 3.3 Osnovni antitu be rku lo zni lije ko vi 29 3.4 Standa rdni reži mi za defi ni ra ne grupe paci je na ta 31 3.5 Novi paci je nti 32 3.6 Rani je lije če ni paci je nti i otporno st na više lije ko va (MDR-TBC) 36 3.7 Standa rdni reži mi za prije lije če ne paci je nte 38 3.8 Postu pci odabi ra standa rdnih reži ma za datu državu 42

iii TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 6

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

4. Praće nje tokom lije če nja 53 4.1 Cilje vi pogla vlja 53 4.2 Praće nje paci je nta 53 4.3 Procje na reakci je na lije če nje kod novih i rani je lije če nih paci je na ta obolje lih od plućne TBC, te djelo va nje prema rezu lta ti ma 53 4.4 Izvanplu ćna TBC 57 4.5 Evide nti ra nje ishoda standa rdi zi ra nog lije če nja 57 4.6 Koho rtna anali za ishoda lije če nja 57 4.7 Postu pa nje kod preki da lije če nja 59 4.8 Preve nci ja neže lje nih efeka ta lije ko va 59 4.9 Praće nje i evide nti ra nje neže lje nih efeka ta 60 4.10 Pristup uteme ljen na simpto mi ma s ciljem uklanja nja nuspo ja va anti-TBC lije ko va 60 5. Po stu pak kod infe kci je vi ru som HIV-a i obo lje nja od akti vne TBC 65 5.1 Cilje vi pogla vlja 65 5.2 Testi ra nje na HIV i savje to va nje za sve pozna te ili suspe ktne TBC paci je nte 65 5.3 Preve nci ja šire nja viru sa HIV-a kod paci je na ta s TBC-om 67 5.4 Lije če nje TBC-a kod osoba koje žive s viru som HIV-a 67 5.5 Preve nti vna tera pi ja kotri mo ksa zo lom 69 5.6 Antire tro vi ra lna tera pi ja 69 5.7 Testi ra nje osjetlji vo sti na lijek 71 5.8 Praće nje paci je nta tokom lije če nja TBC 71 5.9 Postu pa nje nakon dija gno sti ci ra nja TBC kod osoba koje žive s viru som HIV-a koje već prima ju antire tro vi ra lnu tera pi ju 72 5.10 Preve nci ja, lije če nje, njega i podrška kod HIV-a 72 6. Nadzor i podrška paci je ntu 75 6.1 Cilje vi pogla vlja 75 6.2 Uloga paci je nta, osoblja TBC progra ma, zaje dni ce i drugih aktera 75 6.3 Lije če nje pod nadzo rom 77 6.4 Pristup usmjeren na paci je nta s ciljem pruža nja njege i lije če nja 78 6.5 Preve nci ja preki da lije če nja 80 7. Lije če nje tube rku lo ze otporne na lije ko ve 83 7.1 Cilje vi pogla vlja 83 7.2 Inici ja ti va Komi si je zele nog svjetla 83 7.3 Grupe lije ko va za lije če nje MDR-TBC 84 7.4 Opći princi pi u kreira nju reži ma lije če nja MDR-TBC 86

iv TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 7

SADRŽAJ

7.5 Progra mske strate gi je lije če nja MDR-TBC 86 7.6 Odabir standa rdnog reži ma lije če nja MDR-TBC za datu državu 89 7.7 Odabir poje di na čnih reži ma lije če nja MDR-TBC 89 7.8 Praće nje paci je nta s MDR-TBC 91 7.9 Duži na traja nja lije če nja MDR-TBC 91 7.10 Lije če nje TBC s oblici ma otporno sti koji ne potpa da ju pod MDR 92 7.11 Evide nti ra nje i izvješta va nje o sluča je vi ma TBC otporne na lije ko ve, anali za ishoda 92 8. Lije če nje izvanplu ćne TBC i TBC u pose bnim situ aci ja ma 95 8.1 Cilje vi pogla vlja 95 8.2 Lije če nje izvanplu ćne TBC 95 8.3 Važno interfe ri ra nje lije ko va 96 8.4 Režim lije če nja u pose bnim situ aci ja ma 97

Aneksi 101 1. Osnovni antitu be rku lo zni lije ko vi prve lini je 103 2. Pregled doka za i postu pa ka u sklopu prepo ru ka 115 3. Ishodi lije če nja TBC 131 4. Reali za ci ja i evalu aci ja četvrtog izdanja 133 5. Suge sti je za daljnja istraži va nja 141 6. Člano vi Grupe za izradu smjerni ca 145

v TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 8 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 9

Skraće ni ce

AFB acid-fast bacil AI DS ste če ni si ndrom imu no de fi ci je nci je ART anti re tro vi ra lna te ra pi ja DOT dire ktno opservi ran tretman DOTS dire ktno opservi ra ni kratko tra jni kurs lije če nja DRS na dgle da nje otpo rno sti na li jek DST te sti ra nje osje tlji vo sti na li jek E eta mbu tol EPTB izvanplu ćna tube rku lo za EQA eksterno osigu ra nje kvali te ta FDC ko mbi na ci ja fi ksne do ze GLC Ko mi si ja ze le nog svje tla H izoni ja zid HIV vi rus hu ma ne imu no de fi ci je nci je ISTC među na ro dni standa rdi lije če nja tube rku lo ze MDR otpo rno st na vi še li je ko va MDR-TB tu be rku lo za otpo rna na vi še li je ko va NNRTI nenu kle ozi dni inhibi tor reve rzne transkri pta ze NRTI nukle ozi dni inhibi tor reve rzne transkri pta ze NTP na ci ona lni/drža vni pro gram ko ntro le tu be rku lo ze PTB plućna tube rku lo za R ri fa mpi cin S stre pto mi cin TBC tube rku lo za TBC/HIV tu be rku lo za po ve za na s vi ru som HIV-a XDR-TB ekstenzi vno rezi ste ntna tube rku lo za (na lije ko ve) Z pi ra zi na mid

vii TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 10

Zahva le

Stop TBC Odsjek pri Svje tskoj zdra vstve noj orga ni za ci ji ve oma je za hva lan čla no vi ma Gru pe za izra du smjerni ca (po bro ja ni u Ane ksu 6), te pre dsje da te lju Je re mi ah Mu hwa Chaka ya. Ri cha rd Me nzi es (McGi ll Uni ve rzi tet, Mo ntre al, Ka na da), Ka ren Ste inga rt i Phi llip Ho - pe we ll (Uni ve rzi tet u Ka li fo rni ji, San Fra nci sco, SAD), te Andrew Nu nn i Pa tri ck Phi - llips (Brita nsko vije će za istraži va nja u medi ci ni) predvo di li su ekipu koja je priku pi la, spoji la i evalu ira la doka ze koji predsta vlja ju temelj svake prepo ru ke. Suza nne Hill i Holger Schünema nn potpo mo gli su održava nje sasta nka Grupe za izradu smje rni ca. Ko ri sne po vra tne info rma ci je do bi je ne su od Ekste rne gru pe za re vi zi ju (ta ko đer na - ve de ne u Ane ksu 6). Do da tne po vra tne info rma ci je i po dršku osi gu ra la je Ko mi si ja za re vi zi ju smje rni ca (pre dsje da ju ći Su za nne Hi ll i Fa ith McLe llan, Se kre ta ri jat). Publi ka ci ju smjerni ca djelo mi čno je potpo mo gao fi na nsi jski do pri nos Globa lnog fo - nda za borbu protiv HIV/AIDS-a, tube rku lo ze i mala ri je. Do ku me nt su pri pre mi le Sa rah Ro yce i Ma lgo rza ta Grze mska. Dorris Ortega pruži la je sekre ta rske usluge.

viii TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 11

Predgo vor

Stop TBC, Odsjek pri Svje tskoj zdra vstve noj orga ni za ci ji pri pre mio je ovo če tvrto izda - nje pod nazi vom Li je če nje tu be rku lo ze: smje rni ce, u po tpu no sti se pri drža va ju ći no vog po stu pka WHO za izra du smje rni ca ute me ljih na do ka zi ma. U ovom no vom izda nju pro mo vi ra mo ne ko li ko bi tnih pre po ru ka. Prvo, pri mje nom pre po ru ke da se obu sta vi re žim za sno van na sa mo dva mje se ca s ri - fampi ci nom (2HRZE/6HE) i da se počne s reži mom zasno va nim na punih šest mjese - ci s rifa mpi ci nom (2HRZE/4HR) smanjio bi se broj reci di va i neuspje lih lije če nja. Time bi se ublaži le patnje paci je nta izazva ne drugom epizo dom tube rku lo ze, te očuva la sredstva i paci je nta i čita vog progra ma. Dru go, ovim če tvrtim izda njem se po tvrđu ju ra ni je da te pre po ru ke WHO za te sti ra - nje osje tlji vo sti na li jek (DST) na po če tku te ra pi je za sve pre tho dno li je če ne pa ci je nte. Otkri va nje i li je če nje tu be rku lo ze otpo rne na vi še li je ko va (MDR-TBC) kod pri je li je - če nih pa ci je na ta po bo ljša će ve oma lo še re zu lta te kod tih pa ci je na ta. No ve pre po ru ke za pravo vre me no otkriva nje i odgova ra ju će lije če nje sluča je va MDR-TBC-a tako đer će po ve ća ti pri stup nje zi s ci ljem spa sa va nja ži vo ta. Re žim po no vnog li je če nja li je ko vi ma prve lini je (rani ji naziv režim „2. kate go ri je“) nedje lo tvo ran je kod MDR-TBC-a. Sto- ga je od kruci ja lnog znača ja pravo vre me no otkriva nje MDR-TBC-a kako bi se moglo po če ti s efe kti vnim re ži mom. Tre će, otkri va nje MDR-TBC-a za hti je va pro ši re nje ka pa ci te ta za te sti ra nje osje tlji vo sti na li jek (DST) u ko nte kstu ko nkre tnog i sve obu hva tnog pla na ja ča nja ka pa ci te ta la bo ra - tori ja u državi. Ovo četvrto izdanje daje smjerni ce za pristu pe u lije če nju u smislu mode - rniza ci je labo ra to ri jske tehno lo gi je, te napre tka države u izgradnji labo ra to ri jskih kapa ci te ta. U država ma u koji ma se kori ste novi rapid mole ku la rni testo vi nala zi DST-a za rifa mpi cin/izo ni ja zid dostu pni su u roku od jednog ili dva dana i mogu se kori sti ti za oda bir re ži ma za pa ci je nte po je di na čno. Ra pid-te sto vi ma otkla nja se po tre ba za li je če - njem „nasli je po“ tokom dugo tra jnog čeka nja nala za DST-a dobi je nih drugim meto da - ma (sedmi ca ma - meto dom tečnog medi ja ili mjese ci ma - meto dom čvrstog medi ja). Zbog du go tra jnog če ka nja na na la ze, u ovom no vom izda nju pre po ru ču je mo da drža - ve u koji ma se kori ste konve nci ona lne meto de testi ra nja osjetlji vo sti na lijek treba ju po če ti li je če nje na te me lju empi ri jskog re ži ma. Uko li ko po sto ji ve li ka vje ro va tno ća mu - lti re zi ste ntne tu be rku lo ze, pre po ru ču je se, dok ne sti gnu na la zi DST-a, empi ri jsko li je - čenje s reži mom za multi re zi ste nci ju. Potre bno je imati poda tke o nadgle da nju ili anali zu nadgle da nja otporno sti na lije ko ve kako bi se utvrdile podgru pe paci je na ta s TBC-om s na jve ćom pre va le nci jom MDR-TBC-a, kao što su pa ci je nti kod ko jih je pre - tho dno li je če nje bi lo ne uspje šno. Ka ko bi pri mi je ni la ove pre po ru ke, sva ka drža va će mo ra ti ugra di ti MDR-TBC re žim u svo je sta nda rde li je če nja u skla du s Ini ci ja ti vom Komi si je zele nog svjetla.

ix TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 12

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

Če tvrto, di ja gno sti ci ra nje slu ča je va MDR-TBC-a me đu pri je li je če nim pa ci je nti ma i osigu ra nje djelo tvo rnog lije če nja uveli ko će pomo ći u zausta vlja nju šire nja MDR-TBC- a. Ovo se izdanje tako đe bavi i preve nci jom do bi va nja MDR-TBC-a, pose bno među no vim pa ci je nti ma s TBC-om ko ji već ima ju Myco ba cte ri um tu be rcu lo sis rezi ste ntnu na izo ni ja zid na po če tku li je če nja. Me ta-ana li za, ko jom je utvrđe na ba za do ka za za ovu re vi zi ju, otkri la je ka ko no vi pa ci je nti s TBC-om otpo rnim na izo ni ja zid ima ju ve oma po ve ćan ri zik od stje ca nja otpo rno sti na dru ge li je ko ve. Ka ko bi smo po mo gli u spre - čava nju pove ća nja otporno sti na lije ko ve, u ovom izdanju nudi mo opciju doda va nja etambu to la u fazi nasta vka lije če nja novih paci je na ta s viso kom preva le nci jom otpo- rnosti na izoni ja zid. Pored toga, dnevna doza koja se prepo ru ču je za intenzi vnu fazu ta ko đe mo že po mo ći u sma nji va nju ste če ne otpo rno sti na li jek, po se bno kod pa ci je - na ta ko ji su po ka za li otpo rno st na izo ni ja zid pri je po če tka li je če nja. I na kraju, ovim izdanjem pono vo potvrđu je mo rani je prepo ru ke za lije če nje pod na- dzorom, te za kori šte nje fi ksne do ze ko mbi na ci je anti-TBC li je ko va i pa ke ta za pa ci je- nte kao do da tne mje re spre ča va nja stje ca nja otpo rno sti na li je ko ve. Pri mje na no vog po stu pka WHO za izra du smje rni ca ute me lje nih na do ka zi ma otkri - la je mno ga bi tna pi ta nja ko ja su osta la ne odgo vo re na. Ko ji je na jbo lji na čin li je če nja TBC-a rezi ste ntnog na izoni ja zid, te spreča va nja otporno sti na više lije ko va? Koje je opti ma lno tra ja nje li je če nja tu be rku lo ze kod pa ci je na ta po zi ti vnih na vi rus HIV-a? Kod ko jih pa ci je na ta će na jvje ro va tni je do ći do re ci di va, te ka ko to otkri ti i li je či ti? Ide nti - fi ci ra nje ova ko va žnih pi ta nja u svrhu bu du ćeg istra ži va nja pre dsta vlja va žno otkri će ove re vi zi je i za hti je va će po pra tne pa žlji ve ana li ze ka ko bi se osi gu ra lo da se da ju odgo - vo ri na ova kva pi ta nja s ci ljem da ljnjeg po bo ljša nja li je če nja tu be rku lo ze. Ka ko no ve stu di je po ma žu u po pu nja va nju pra zni na u zna nju, ka ko se uvo di no va la - bora to ri jska tehno lo gi ja i otkriva ju novi lije ko vi, tako će se i ove smjerni ce mije nja ti i do pu nja va ti. U me đu vre me nu, WHO će pru ža ti pu nu po dršku drža va ma u pri mje ni i evalu aci ji ovog četvrtog izdanja pod nazi vom Li je če nje tu be rku lo ze: smje rni ce, te u primje ni na uče nih le kci ja ka ko bi smo ima li bo lji pri stup vi so ko kva li te tnom li je če nju tu - be rku lo ze s ci ljem spa sa va nja ži vo ta. Dr. Ma rio Ra vi gli one Dire ktor Stop TBC Odsjek

x TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 1

Saže tak

Ve li ki na pre dak u svi je tu na po lju ko ntro le tu be rku lo ze usli je dio je na kon ši ro ko ra - sprostra nje ne prove dbe DOTS strate gi je (Među na ro dne strate gi je kontro le TBC-a). Strate gi ja zausta vlja nja TBC-a (Stop TB Strate gy), pokre nu ta 2006. godi ne, uzima u obzir sva po sti gnu ća DO TS-a. No vi ci lje vi obu hva ta ju uni ve rza lan pri stup li je če nju usmje re nom na pa ci je nta, te za šti tu ka te go ri ja pa ci je na ta od TBC/HIV-a i mu lti re zi - ste ntne TBC (MDR-TB). Stra te gi ja za usta vlja nja TBC-a i Glo ba lni plan pro ve dbe ove nove strate gi je zahti je va revi zi ju trećeg izdanja pod nazi vom Lije če nje tube rku lo ze: smjernice za naci ona lne progra me , objavlje nog 2003. godi ne. Če tvrto izda nje kre ira no je u skla du s no vim WHO po stu pci ma za izra du smje rni ca. S do pri no som gru pe ekste rnih stru čnja ka, odno sno Gru pe za izra du smje rni ca, WHO je utvrdila sedam ključnih pita nja i obavlje ne su siste ma ti čne revi zi je za svako od ovih pita nje. Grupa za izradu smjerni ca uteme lji la je svoje prepo ru ke na kvali te tu doka za (anali zi ra nih prema GRADE meto do lo gi ji), na vrije dno sti ma paci je na ta i troško vi ma, te na procje na ma dobi ti i gubi ta ka. Prepo ru ke su podi je lje ne na „snažne“, „uslovne“ i „sla be“. Do ka zi i ana li ze ko ji se ti ču sva ke pre po ru ke po je di na čno opi sa ni su u Ane ksu 2. Snažna prepo ru ka je ona prepo ru ka čijom primje nom pože ljni učinci jasno nadi la ze one ne po že ljne uči nke. Za sna žne pre po ru ke u ovom izda nju ko ri ste se te rmi ni „tre - ba“ ili „ne tre ba“. Alte rna ti ve ni su na ve de ne. Uslovna prepo ru ka je prepo ru ka čijom primje nom pože ljni učinci vjero va tno nadi la ze nepo že ljne učinke, ali su dobi ti i gubi ci neizvje sni. Ra zlo zi za ne izvje sno st mo gu bi ti slje de ći: — ne do sta tak vi so ko kva li te tnog do ka za na ko jem bi se te me lji la pre po ru ka; — ogra ni če na do bit na kon pri mje ne pre po ru ke; — do bit ne opra vda va tro ško ve; — ne pre ci zne pro cje ne do bi ti. Slaba prepo ru ka je pre po ru ka za ko ju ne po sto ji do vo ljno do ka za i ute me lje na je na pri mje ni na te re nu i mi šlje nju ekspe ra ta. Pre po ru ke za ko je kva li tet do ka za ni je pro ci - je njen u skla du s GRA DE me to do lo gi jom ni su svrsta ne. Za uslo vne i sla be pre po ru ke ko ri sti se te rmin „mo žda“. Alte rna ti ve su na ve de ne za ne - ko li ko uslo vnih pre po ru ka.

1 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 2

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

Pre po ru ke ko je se odno se na sva ko od se dam pi ta nja opi sa ne su po je di na čno da lje u te kstu, a po ja vlju ju se i u za crnje nim di je lo vi ma te ksta Po gla vlja 3 (Sta nda rdni re ži mi li je če nja), Po gla vlja 4 (Pra će nje to kom li je če nja) i u Po gla vlju 5 (Po stu pak kod infe kci - je vi ru som HIV-a i obo lje nja od akti vne TBC-a). Po dru čja izvan ovih se dam pi ta nja, te pre osta la po gla vlja obu hva će na su va že ćim po li ti ka ma ra da WHO na po lju TBC-a, ali ni je oba vlje na si ste ma tska re vi zi ja re le va ntne li te ra tu re ni ti je Gru pa za izra du smje - rni ca da la no ve pre po ru ke za nji ho vo rje ša va nje.

Pita nje 1. Traja nje lije če nja rifa mpi ci nom kod novih paci je na ta Da li no ve pa ci je nte s plu ćnom TBC tre ba li je či ti ri fa mpi ci nom u sklo pu še sto mje se - čnog re ži ma (2HRZE/4HR) ili dvo mje se čnog re ži ma li je če nja ri fa mpi ci nom (2HRZE/6HE)? n Pre po ru ka 1.1 No ve pa ci je nte s plu ćnom TBC tre ba li je či ti ri fa mpi ci nom u sklo pu še sto mje - se čnog re ži ma: 2HRZE/4HR. (Sna žna/vi sok ni vo do ka za) Pri mje dba a: Pre po ru ka 1.1 odno si se i na izva nplu ćnu TBC, osim tu be rku lo ze ce - ntra lnog ne rvnog si ste ma, ko sti ili zglo ba, za koje neki stručnja ci predla žu dužu te- rapi ju (vidi Pogla vlje 8). Pri mje dba b: WHO prepo ru ču je da se u sklopu državnih progra ma kontro le TBC- a osi gu ra na dzor i po drška za sve pa ci je nte s TBC-om ka ko bi se u po tpu no sti po - stigao učinak tera pi je. Primje dba c: WHO pre po ru ču je izra de stu di ja (ili na dzor) o otpo rno sti na li jek kako bi se pratio učinak progra ma lije če nja, te kako bi se usposta vi li standa rdni re ži mi. n Pre po ru ka 1.2 Re žim li je če nja 2HRZE/6HE tre ba obu sta vi ti. (Sna žna/ vi sok ni vo do ka za)

Pita nje 2. Učesta lo st dozi ra nja kod novih paci je na ta Ka da se drža va opre di je li za 2HRZE/4HR, tre ba li pa ci je nte li je či ti dne vnom do zom ili tri puta sedmi čno tokom intenzi vne faze lije če nja? n Pre po ru ka 2.1 Gdje god je mogu će, optima lna učesta lo st dozi ra nja za nove paci je nte s plućn - om TBC je dnevno dozi ra nje tokom čita ve tera pi je. (Sna žna/vi sok ni vo do ka za) Posto je dvije alterna ti ve za Prepo ru ku 2.1:

2 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 3

SAŽE TAK

n Pre po ru ka 2.1A Novi paci je nti s plućnom TBC mogu prima ti dnevnu dozu tokom intenzi vne faze, te nakon toga nasta vi ti prima ti dozu tri puta sedmi čno u fazi nasta vka lije če nja [2HRZE/4(HR)3] pod uslovom da se sva ka do za dire ktno opse rvi ra. (Uslovna/vi sok i srednje visok nivo doka za) n Pre po ru ka 2.1B Dozi ra nje tri puta sedmi čno tokom čita ve tera pi je [2(HRZE)3/4(HR)3] može bi ti još je dna alte rna ti va za Pre po ru ku 2.1 pod uslo vom da se sva ka do za di re - ktno opse rvi ra i da pa ci je nt NE ži vi s vi ru som HIV-a ili da ne ži vi u okru že nju s pre va le nci jom vi ru sa HIV-a. (Uslovna/vi sok i srednje visok nivo doka za) Pri mje dba a: Reži mi lije če nja za paci je nte s TBC-om koji žive s viru som HIV-a ili ko ji ži ve u okru že nju s pre va le nci jom vi ru sa HIV-a opi sa ni su u sklo pu Pre po ru ke 4 i Po gla vlja 5. Pri mje dba b: U smi slu uče sta lo sti do zi ra nja pa ci je na ta ne ga ti vnih na vi rus HIV-a, si ste ma tska re vi zi ja je otkri la ma lo do ka za o ra zli ka ma u ne uspje lim li je če nji ma ili sto pa ma re ci di va u sklo pu dne vnog do zi ra nja ili do zi ra nja tri pu ta se dmi čno. (Vi - di Ane ks 2). Me đu tim, sto pe ste če ne otpo rno sti na li je ko ve bi le su ve će me đu pa - ci je nti ma ko ji su pri ma li do ze tri pu ta se dmi čno to kom či ta ve te ra pi je ne go kod pa ci je na ta ko ji su pri ma li dne vne do ze to kom tra ja nja li je če nja. Po red to ga, kod pa ci je na ta ko ji su po ka za li re zi ste ntno st na izo ni ja zid pri je po če tka li je če nja do zi - ra nje tri pu ta se dmi čno to kom inte nzi vne fa ze bi lo je po ve za no s izra zi to ve ćim ri - zi kom od ne uspje šnog li je če nja ili stje ca nja otpo rno sti na li je ko ve u odno su na pri ma nje dne vne do ze to kom inte nzi vne fa ze. n Pre po ru ka 2.2 Novi paci je nti s TBC-om ne bi treba li prima ti doze dva puta sedmi čno tokom čita vog lije če nja, osim ako se takvo dozi ra nje ne vrši u konte kstu forma lnog istraži va nja. (Sna žna/vi sok ni vo do ka za) Primje dba: Raspo lo ži vi doka zi poka za li su ekviva le ntnu djelo tvo rno st dnevnog dozi ra nja to kom inte nzi vne fa ze te, na kon nje, do zi ra nja dva pu ta se dmi čno to kom fa ze na sta vka li je če nja. Me đu tim, do zi ra nje dva pu ta se dmi čno ne pre po ru ču je se u opera ti vnom smislu jer izosta vlja nje jedne doze znači da se na paci je nta primje - nju je sa mo po lo vi na re ži ma li je če nja.

Pita nje 3. Inici ja lni režim u država ma s viso kim nivo ima otporno sti na izoni ja zid Treba li u država ma s viso kim nivo ima otporno sti na izoni ja zid kod novih paci je na ta s TBC-om fa zu na sta vka li je če nja (ko ja po dra zu mi je va izo ni ja zid i ri fa mpi cin) pro mi - je ni ti u sta nda rdnom li je če nju svih no vih pa ci je na ta ka ko bi se spri je čio ra zvoj mu lti - rezi ste nci je? 1

1 Ovo pi ta nje se odno si na drža ve u ko ji ma se ne vrši te sti ra nje osje tlji vo sti na izo ni ja zid kod no vih pa ci je - na ta (ili su na la zi ne do stu pni) pri je po če tka fa ze na sta vka li je če nja.

3 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 4

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

n Pre po ru ka 3 Kod ka te go ri ja pa ci je na ta s po zna tim ili su spe ktnim vi so kim ni vo ima otpo rno - sti na izoni ja zid, novi paci je nti s TBC-om mogu prima ti HRE kao tera pi ju u fazi nasta vka lije če nja kao prihva tlji vu alterna ti vu za HR. (Slaba/ne do vo ljno doka za, mišlje nje ekspera ta) Primje dba a: Iako posto ji ogromna potre ba za spreča va njem multi re zi ste nci je na li je ko ve (MDR), na jdje lo tvo rni ji re žim li je če nja TBC otpo rne na izo ni ja zid ni je po - znat. Ne do vo ljan je broj do ka za u smi slu kva nti fi ka ci je eta mbu to la ka ko bi „za šti - tio ri fa mpi cin“ kod pa ci je na ta kod ko jih je usta no vlje na otpo rno st na izo ni ja zid pri je po če tka li je če nja. Do ka zi očnog to ksi ci te ta od pri mje ne eta mbu to la ni su si - ste ma tski ana li zi ra ni u svrhu ove re vi zi je, ali ri zik od tra jnog slje pi la po sto ji. Po tre - bno je hi tno oba vi ti da ljnje istra ži va nje (vi di Ane ks 5) ka ko bi se de fi ni rao ni vo otporno sti na izoni ja zid, koji bi opravdao doda va nje etambu to la (ili drugih lije ko - va) u fazi nasta vka standa rdnog reži ma lije če nja novih paci je na ta s TBC-om u sklopu pro gra ma za TBC ta mo gdje se ne vrši te sti ra nje osje tlji vo sti na izo ni ja zid (ili su na la zi ne do stu pni) pri je po če tka fa ze na sta vka li je če nja. Primje dba b: Dnevno dozi ra nje (prije nego dozi ra nje tri puta sedmi čno) tokom inte nzi vne fa ze ta ko đe mo že po mo ći u spre ča va nju sti ca nja otpo rno sti kod pa ci je - na ta s TBC-om ko ji po či nju li je če nje s otpo rno šću na izo ni ja zid. Si ste ma tskom re - vi zi jom (Ane ks 2) utvrđe no je da su pa ci je nti s otpo rno šću na izo ni ja zid ko ji su lije če ni dozi ra njem tri puta sedmi čno tokom intenzi vne faze bili podlo žni izrazi to ve ćem ri zi ku od ne uspje šnog li je če nja ili stje ca nja otpo rno sti na li je ko ve od pa ci je - na ta ko ji su li je če ni dne vnim do zi ra njem to kom inte nzi vne fa ze.

Pita nje 4. Lije če nje TBC kod osoba koje žive s viru som HIV-a Tre ba li inte rmi te ntne te ra pi je pri mje nji va ti na oso be ko je ži ve s vi ru som HIV-a? Ko - liko bi treba lo traja ti lije če nje tube rku lo ze kod osoba koje žive s viru som HIV-a? Pri mje dba: Važe će prepo ru ke WHO, koji ma se promo vi ra primje na antire tro vi ra lne tera pi je kod paci je na ta s TBC-om koji žive s viru som HIV-a, treba ju se pod hitno po- četi primje nji va ti u praksi. n Pre po ru ka 4.1 Paci je nti s TBC-om kod kojih je poznat HIV pozi ti van status, te svi paci je nti s TBC-om koji žive u okruže nju s preva le nci jom viru sa HIV-a treba ju biti lije če - ni od TBC-a na dne vnoj osno vi, ba rem to kom inte nzi vne fa ze. (Sna žna/vi sok ni vo do ka za) Primje dba: Okruže nja s preva le nci jom viru sa HIV-a defi ni ra ju se kao države, po- ddrža vne upra vne je di ni ce ili oda bra ne usta no ve gdje je pre va le nci ja vi ru sa HIV-a me đu odra slim tru dni ca ma ≥ 1 % ili je me đu pa ci je nti ma s TBC-om ≥ 5 %. n Pre po ru ka 4.2 Tokom faze nasta vka lije če nja optima lna učesta lo st dozi ra nja je tako đe dnevno do zi ra nje za te pa ci je nte. (Sna žna/vi sok ni vo do ka za)

4 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 5

SAŽE TAK

n Pre po ru ka 4.3 Ako dne vno do zi ra nje to kom fa ze na sta vka li je če nja ni je mo gu će za ove pa ci je - nte, do zi ra nje tri pu ta se dmi čno to kom fa ze na sta vka li je če nja je pri hva tlji va alterna ti va. (Uslovna/vi sok i srednje visok nivo doka za) n Pre po ru ka 4.4 Prepo ru ču je se da paci je nti s TBC-om koji žive s viru som HIV-a treba ju imati istu du ži nu li je če nja kao i pa ci je nti s TBC-om s ne ga ti vnim HIV na la zom. (Sna žna/vi sok ni vo do ka za) Primje dba a: Ne ki stru čnja ci pre po ru ču ju pro du že nje li je če nja tu be rku lo ze kod oso - ba ko je ži ve s vi ru som HIV-a (vi di Po gla vlje 5). Pri mje dba b: Ra ni je li je če ni pa ci je nti s TBC-om ko ji ži ve s vi ru som HIV-a tre ba ju ima ti iste re ži me po no vnog li je če nja kao i pa ci je nti s TBC-om s ne ga ti vnim HIV na la zom. Pre po ru ke 1 - 4 (jer su po ve za ne s no vim pa ci je nti ma) opi sa ne su u Ta - be li A, pri ka zanoj ispod, te su sa drža ne u ta be la ma 3.2 i 3.3 - u Po glavlju 3.

Tabe la A STANDA RDNI REŽIM I UČESTA LO ST DOZI RA NJA ZA NOVE PACI JE NTE S TBC-OM

Intenzi vna faza Faza nasta vka Primje dbe Dva mjese ca HRZE a Četi ri mjese ca HR Dva mjese ca HRZE Četi ri mjese ca HRE Vrije di samo za države s viso kim nivo om otporno sti na izo ni ja zid kod pa ci je na ta s TBC-om, te gdje se ne vrši testi ra nje osjetlji vo sti na izoni ja zid kod novih paci je na - ta (ili su nala zi nedo stu pni) prije poče tka faze nasta - vka lije če nja.

a WHO ne prepo ru ču je više izosta vlja nje etambu to la tokom intenzi vne faze lije če nja paci je na ta s neka vi ta rnom plu - ćnom ili izvanplu ćnom tube rku lo zom s nega ti vnim nala zom razma za, a čiji je nega ti vni HIV status poznat.

Učesta lo st dozi ra nja Primje dbe Intenzi vna faza Faza nasta vka Dnevno Dnevno Optima lno Dnevno Tri puta sedmi čno Prihva tlji va alterna ti va za svakog novog paci je nta s TBC-om pod dire ktno opservi ra nom tera pi jom Tri puta sedmi čno Tri puta sedmi čno Prihva tlji va alterna ti va pod uslovom da je paci je nt pod dire ktno opservi ra nom tera pi jom i da NE živi s viru som HIV-a ili da ne ži vi u okru že nju s pre vale nci jom viru sa HIV-a (vidi Pogla vlje 5).

Napo me na: Dne vno do zi ra nje (bo lje ne go do zi ra nje tri pu ta se dmi čno) to kom inte nzi vne fa ze mo že po mo ći u spre ča - vanju stica nja otporno sti na lije ko ve kod paci je na ta s TBC-om, a koji poči nju lije če nje s utvrđenom otporno šću na izo - nija zid (vidi Aneks 2).

5 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 6

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

Pita nje 5. Praće nje sputu ma tokom lije če nja plućne TBC kod paci je na ta s pozi ti vnim nala zom razma za Ko li ko je dje lo tvo rno pra će nje uzo ra ka spu tu ma u svrhu pre dvi đa nja re ci di va, ne uspje - šnog li je če nja i otpo rno sti na izo ni ja zid pri je po če tka li je če nja kod pa ci je na ta s plu - ćnom TBC ko ji ini ci ja lno ima ju po zi ti van na laz ra zma za? Sli ke 4.1 i 4.2 u Po gla vlju 4 da ju ilu stra ci ju pre po ru ka 5.1 do 5.3.

n Pre po ru ka 5.1 Kod paci je na ta s plućnom TBC lije če nih lije ko vi ma prve lini je, mikro sko pi ja razma za sputu ma može se obavi ti nakon intenzi vne faze lije če nja. (Uslovna/vi sok i srednje visok nivo doka za) Pri mje dba a: Ova pre po ru ka se odno si ka ko na no ve pa ci je nte li je če ne še sto mje se - čnom tera pi jom rifa mpi ci na tako i na paci je nte kod kojih je lije če nje odgođe no ili je do šlo do re ci di va i sa da se li je če u sklo pu osmo mje se čnog re ži ma po no vnog li je - čenja (2HRZES/1HRZE/5HRE). Napo mi nje mo da kraj intenzi vne faze može biti na kon dva ili tri mje se ca, ovi sno o re ži mu. Pri mje dba b: Do stu pni do ka zi su po ka za li ka ko je sta nje ra zma za na kra ju inte nzi - vne fa ze loš pro gno zer re ci di va, ne uspje log li je če nja i otpo rno sti na izo ni ja zid pri - je poče tka lije če nja. Ipak, WHO i dalje prepo ru ču je mikro sko pi ju razma za u ovoj fa zi jer bi po zi ti van na laz ra zma za tre bao po ta knu ti pro cje nu pa ci je nta, te do da tno pra će nje spu tu ma (vi di Pre po ru ke 5.2 i 5.3). Ko nve rzi ja ra zma za spu tu ma na kra - ju inte nzi vne fa ze li je če nja ta ko đe je po ka za telj uči nka pro gra ma na po lju bo rbe pro tiv TBC-a. n Pre po ru ka 5.2 Ako ra zmaz uzo rka uze tog na kra ju inte nzi vne fa ze (na kon dva mje se ca) kod no vih pa ci je na ta bu de po zi ti van, mi kro sko pi ju ra zma za spu tu ma tre ba oba vi ti na kraju trećeg mjese ca. (Sna žna/vi sok ni vo do ka za) n Pre po ru ka 5.3 Ako ra zmaz uzo rka uze tog na kra ju inte nzi vne fa ze (na kon tri mje se ca) kod no - vih paci je na ta bude pozi ti van, treba obavi ti kultu ru sputu ma i testi ra nje osjetlji vo sti na li jek (DST). (Sna žna/vi sok ni vo do ka za) Primje dba: U sklopu državnih progra ma kontro le TBC-a (NTP) treba i dalje pri - mje nji va ti va že će pre po ru ke WHO za uzi ma nje uzo ra ka spu tu ma za mi kro sko pi ju ra zma za na kon pe tog ili še stog mje se ca kod svih no vih pa ci je na ta s plu ćnom TBC či ji je na laz ra zma za bio po zi ti van na po če tku li je če nja. Pa ci je nti či ji na la zi ra zma - za spu tu ma bu du po zi ti vni na kon pe tog ili še stog mje se ca (ili kod ko jih su otkri ve - ni mu lti re zi ste ntni so je vi u bi lo ko jem tre nu tku) bit će po no vo evi de nti ra ni kao

6 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 7

SAŽE TAK

paci je nti kod kojih lije če nje nije uspjelo i bit će lije če ni u skladu s Prepo ru kom 7, ko ja je na ve de na niže u ovom te kstu. n Pre po ru ka 5.4 Ako je kod pri je li je če nih pa ci je na ta na laz ra zma za uzo rka uze tog na kra ju inte - nzi vne fa ze (na kon tri mje se ca) po zi ti van, tre ba oba vi ti ku ltu ru spu tu ma i te - stira nje osjetlji vo sti na lijek (DST). (Sna žna/vi sok ni vo do ka za)

Pita nje 6. Produ že nje lije če nja kod novih paci je na ta s plućnom TBC Koli ko je djelo tvo rno produ že nje lije če nja novih paci je na ta s plućnom TBC u smislu spre ča va nja ne uspje šnog li je če nja ili re ci di va?

n Pre po ru ka 6 Ako kod paci je na ta u čiji je režim tokom čita vog lije če nja uključen rifa mpi cin bu de ra zmaz spu tu ma po zi ti van na kra ju inte nzi vne fa ze, ne pre po ru ču je se pro - duže nje intenzi vne faze. (Sna žna/vi sok ni vo do ka za) Pri mje dba: WHO pre po ru ču je da se u slu ča ju po zi ti vnog ra zma za spu tu ma na kra ju inte nzi vne fa ze oba vi de ta ljna ana li za po drške da te pa ci je ntu i na dzo ra nad pa ci je ntom to kom li je če nja, te da se u skla du s tim pra vi lno inte rve ni ra (vi di Po - glavlje 4). Tako đe treba doda tno prati ti i sputum u skladu s prepo ru ka ma 5.2, 5.3 i 5.4.

Pita nje 7. Prije lije če ni paci je nti Koja (ako ijedna) kate go ri ja paci je na ta treba obavi ti pono vno lije če nje lije ko vi ma prve li ni je? U Ta be li 3.5, u Po gla vlju 3 pri ka za ne su pre po ru ke 7.1 do 7.4. n Pre po ru ka 7.1 Uzorke za kultu ru i testi ra nje osjetlji vo sti na lijek (DST) potre bno je uzeti od rani je lije če nih paci je na ta s TBC-om prije ili na poče tku lije če nja. DST treba oba vi ti na jma nje za izo ni ja zid i ri fa mpi cin. Pri mje dba a: Te sti ra nje osje tlji vo sti na li jek mo že se oba vi ti ra pid mo le ku la rnom me to dom ili ko nve nci ona lnim me to da ma. Po tre bno je uze ti spu tum i odgo va ra ju - će uzo rke za izva nplu ćnu TBC, ovi sno o obo lje lom mje stu. Pri mje dba b: Uzima nje uzora ka za kultu ru i DST ne treba prolo ngi ra ti poče tak lije če nja. Empi ri jsku te ra pi ju tre ba otpo če ti što je mo gu će pri je, po se bno ako je pa - cije nt ozbiljno bole stan ili ako bole st brzo napre du je. n Pre po ru ka 7.2 U okru že nji ma u ko ji ma je do stu pan ra pid mo le ku la rni te st osje tlji vo sti na li - jek nala zi treba ju biti osnova odabi ra reži ma lije če nja.

7 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 8

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

n Pre po ru ka 7.3 U okru že nji ma u ko ji ma ra pid mo le ku la rni te st osje tlji vo sti na li jek ni je ru ti - nski do stu pan u svrhu utvrđi va nja li je če nja pa ci je na ta po je di na čno, empi ri jsko1 lije če nje treba poče ti na sljede ći način: n Pre po ru ka 7.3.1 Kod pa ci je na ta s TBC-om či je li je če nje ni je uspje lo2 ili kod dru ge ka te go ri - je paci je na ta s veli kom vjero va tno ćom multi re zi ste nci je (MDR-TBC) treba otpo če ti s empi ri jskom te ra pi jom za MDR. Pri mje dba a: U nedo sta tku nala za kultu re i DST-a, paci je nta je potre bno klini - čki pregle da ti prije uvođe nja tera pi je za MDR. Pri mje dba b: Druge kate go ri je paci je na ta s veli kom vjero va tno ćom multi re zi - stenci je jesu one s reci di vom ili neuspje šnim lije če njem nakon drugog ili nakna dnog kru ga li je če nja. Vi di stav 3.8.2. n Pre po ru ka 7.3.2 Pa ci je nti s TBC-om ko ji se vra te na kon odgo đe nog li je če nja ili re ci di va na - kon prvog kru ga li je če nja mo gu se po no vo li je či ti li je ko vi ma prve li ni je 2HRZES/1HRZE/5HRE ako poda ci za datu državu poka zu ju niske ili srednje niske nivoe multi re zi ste nci je kod tih paci je na ta ili ako su takvi poda ci nedo stu pni. Primje dba: Kad nala zi testi ra nja osjetlji vo sti na lijek (DST) posta nu dostu pni, reži me lije če nja je potre bno uskladi ti s nala zi ma.

n Pre po ru ka 7.4 U okruže nji ma u koji ma nala zi DST-a nisu još uvijek ruti nski dostu pni kako bi se mo gli utvrđi va ti re ži mi za pa ci je nte po je di na čno, empi ri jska te ra pi ja se na - stavlja tokom čita vog lije če nja. n Pre po ru ka 7.5 U sklopu svakog državnog progra ma kontro le tube rku lo ze treba priku plja ti i kori sti ti poda tke o kate go ri ja ma paci je na ta s neuspje lim lije če nji ma, reci di vi - ma i odgo đe nim li je če nji ma ka ko bi se utvrdi li ni voi mu lti re zi ste nci je.

Primje dba: Poda ci o otporno sti na lije ko ve za datu državu treba ju obuhva ti ti tipo - ve re ži ma za prvi krug li je če nja pa ci je na ta s TBC-om (tj. dva na su prot še st mje se ci ri fa mpi ci na).

1 Pre ma ovim smje rni ca ma, empiri jsko znači osigu ra nje lije če nja prije (ili bez) sazna nja o tome jesu li paci - je nto vi tu be rku lo zni orga ni mu lti re zi ste ntni ili ni su. 2 Ne uspje la li je če nja u sklo pu NTP-a ko ja se do bro pro vo de ne smi ju bi ti če sta ka da ne ma mu lti re zi ste - nci je.. Ako se de se, onda je to ili zbog fa kto ra mu lti re zi ste nci je ili pro gra mskih fa kto ra, kao što je DOT ili loš kvali tet lije ka. Ako su dostu pni poda ci o neuspje lim lije če nji ma paci je na ta s otporno šću na lijek i po ka zu ju ni zak ili sre dnje ni zak ni vo mu lti re zi ste nci je, pa ci je nte je po tre bno po no vo li je či ti u sklo pu reži ma opisa nog u stavu 7.3.2., te je potre bno učini ti svaki napor kako bi se rije ši li takvi proble mi u sklo - pu progra ma.

8 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 9

SAŽE TAK

Tabe la B, prika za na niže, sadrži glavne izmjene u ovom četvrtom izdanju u odnosu na izmi je nje no i do pu nje no tre će izda nje iz 2004. go di ne.1

Tabe la B GLA VNE IZMJE NE U ODNO SU NA TRE ĆE IZDA NJE

POGLA VLJE 1. UVOD

• Obim je sada ograni čen na lije če nje tube rku lo ze kod odraslih osoba. Četvrto izdanje ne obuhva ta više sljede će teme: — otkri va nje slu ča ja TBC-a i di ja gno sti ci ra nje — dija gno sti ci ra nje i lije če nje TBC-a kod djece (WHO je objavio odvoje ne smjerni ce o dje lo va nju u slu ča ju dje či je TBC); — ru ko va nje za li ha ma li je ko va. • Umjesto „Dija gno sti čkih kate go ri ja I – IV“, u ovom se izdanju kori sti ista evide nci - jska ka te go ri ja pa ci je na ta ko ja se ko ri sti za evi de nti ra nje i izvje šta va nje, u sklo pu ko je se pra vi ra zli ka izme đu no vih pa ci je na ta i onih ko ji su pri je li je če ni, te se na - vo de ra zlo zi za po no vno li je če nje. • Za svaki primje nlji vi standa rd iz Među na ro dnih standa rda lije če nja tube rku lo ze data je refe re nca (lite ra tu ra). • Na ve den je da tum iste ka.

POGLAVLJE 2. DEFINICIJA SLUČAJA

• Neda vno usvoje na defi ni ci ja sluča ja od strane WHO za plućnu TBC2 s po zi ti vnim nala zom razma za primje nju je se na defi ni ti van, jasan slučaj tube rku lo ze, tako da se paci je nt s jednim pozi ti vnim AFB nala zom razma za smatra jasnim sluča jem tube rku lo ze u drža va ma s fu nkci ona lnim si ste mom ekste rnog osi gu ra nja kva li te ta (EQA). (Prema trećem izdanju, bila su potre bna dva pozi ti vna nala za razma za prije ne go što se utvrdi ja san slu čaj tu be rku lo ze kod pa ci je nta.) • Ba kte ri olo gi ja sa da obu hva ća ku ltu ru i no ve me to de za utvrđi va nje M. tu be rcu lo sis. • Uvede ne su nove vrije dno sti poda ta ka WHO u evide nti ra nje i izvješta va nje, kao što su HIV sta tus i mu lti re zi ste nci ja tu be rku lo ze (MDR-TBC). • Ozbiljno st obolje nja više ne predsta vlja osobi nu defi ni ci je sluča ja. • U smi slu de fi ni ra nja tu be rku lo ze s ne ga ti vnim na la zom ra zma za, u ovo izda nje ugra đe na je po li ti ka WHO u sklo pu ko je se sma nju je broj uzo ra ka s tri na dva za pre gled pa ci je na ta su spe ktnih na TBC. Ova po li ti ka vri je di sa mo u okru že nji ma u ko ji ma po sto je fu nkci ona lni si ste mi ekste rnog osi gu ra nja kva li te ta (EQA), gdje je obim po sla ve lik i gdje su ogra ni če na sre dstva.3

1 http://www.who.int/tb/pu bli ca ti ons/cds_tb_2003_313/en/index.html 2 http://www.who.int/tb/do ts/la bo ra to ry/po li cy/en/inde x1.html 3 http://www.who.int/tb/do ts/la bo ra to ry/po li cy/en/inde x2.html

9 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 10

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

• U okruže nji ma u koji ma je preva le nci ja viru sa HIV-a > 1 % kod trudni ca ili je ≥ 5 % kod pa ci je na ta s TBC-om, ku ltu ra spu tu ma za Myco ba cte ri um tu be rcu lo sis tre ba se oba vlja ti kod pa ci je na ta s ne ga ti vnim na la zom ra zma za spu tu ma ka ko bi se po - tvrdila dija gno za tube rku lo ze. • Po ku sno li je če nje anti bi oti ci ma ši ro kog spe ktra vi še se ne pre po ru ču je za di ja gno - sti ci ra nje plu ćne TBC kod pa ci je na ta ko ji ži ve s vi ru som HIV-a s ne ga ti vnim na la - zom ra zma za. • U če tvrtom izda nju za HIV ne ga ti vne pa ci je nte se ko nkre tno na vo di da ako se ko - ri ste anti bi oti ci ši ro kog spe ktra u di ja gno sti ci ra nju plu ćne TBC kod pa ci je na ta s ne - ga ti vnim na la zom ra zma za, tre ba izbje ga va ti anti-TBC li je ko ve i flu oro ki no lo ne. • Sluča je vi plućne TBC bez nala za razma za više se ne svrstava ju kao nega ti vni nala - zi ra zma za. Umje sto to ga ozna ča va ju se kao „ra zmaz ni je ura đen“ u evi de nci ji tu - be rku lo ze i u go di šnjim stu di ja ma WHO za da te drža ve. • U skla du sa Sta nda rdom 3 Me đu na ro dnih sta nda rda ko ntro le TBC-a, ku ltu ra i hi - sto pa to lo ški pre gled se pre po ru ču ju za uzo rke uze te sa su spe ktnih izva nplu ćnih mje sta obo lje lih od tu be rku lo ze. Pre gled spu tu ma i gru dna ra di ogra fi ja se ta ko đe prepo ru ču ju u sluča ju konko mi ta ntnih plućnih stanja kod paci je nta. • Evide nci jska grupa paci je na ta pod nazi vom „Ostali“ ne podra zu mi je va više „hroni čne“. Umje sto to ga, pa ci je nti či ji je na laz ra zma za spu tu ma po zi ti van na kra ju (ili na po vra - tku iz) dru gog ili na kna dnog kru ga li je če nja svrsta va ju se pre ma isho du po slje dnjeg u ni zu kru ga po no vnog li je če nja, što mo že bi ti re ci div, odgo đe no ili ne uspje šno li je če nje.

POGLAVLJE 3. STA NDA RDNI TERAPIJSKI TRETMAN • Do da tne info rma ci je o do zi ra nju osi gu ra ne su za izo ni ja zid (ma ksi ma lna dne vna do za tri pu ta se dmi čno) i stre pto mi cin (ma ksi ma lna do za, te pri la go dbe kod oso - ba sta ri jih od 60 go di na ili či ja je tje le sna te ži na ma nja od 50 kg). Ti ace ta zon vi še ne spada u lije ko ve prve lini je. • Do dan je no vi stav o pa keti ma za pa ci je nte s TBC-om. • Pre po ru če ni re žim za no ve pa ci je nte po dra zu mi je va še sto mje se čno li je če nje ri fa - mpi ci nom. Re žim dvo mje se čnog li je če nja ri fa mpi ci nom (sa še sto mje se čnim do zi - ra njem u fa zi na sta vka li je če nja izo ni ja zi dom i eta mbu to lom) vi še ni je u opci ji. • Dozi ra nje tri puta sedmi čno tokom čita ve tera pi je predsta vlja u ovom izdanju alterna ti vu je di no kod pa ci je na ta ko ji su pod di re ktno opse rvi ra nom te ra pi jom u smi - slu sva ke pri mlje ne do ze i ko ji ni su HIV po zi ti vni ili ne ži ve u okru že nju s preva le nci jom viru sa HIV-a. Dozi ra nje tri puta sedmi čno tokom intenzi vne faze lije če nja ni je vi še opci ja za HIV po zi ti vne pa ci je nte s TBC-om ili pa ci je nte s TBC- om koji žive u okruže nju s preva le nci jom viru sa HIV-a. • WHO sa da pre po ru ču je da se ne pri mje nju je do zi ra nje dva pu ta se dmi čno to - kom či ta vog li je če nja kod no vih pa ci je na ta (uko li ko se to ne či ni u ko nte kstu fo - rma lnog istra ži va nja). U tre ćem izda nju se pre po ru ču je opci ja izo sta vlja nja eta mbu to la to kom inte nzi vne fa ze li je če nja kod pa ci je na ta s ne ka vi ta rnom plu - ćnom TBC s ne ga ti vnim na la zom ra zma za ili kod pa ci je na ta s plu ćnim obo lje -

10 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 11

SAŽE TAK

njem za koje se zna da su HIV nega ti vni., Izosta vlja nje etambu to la u četvrtom se izda nju vi še ne pre po ru ču je. • Ovo četvrto izdanje podra zu mi je va alterna ti vu u fazi nasta vka lije če nja etambu to - lom, ri fa mpi ci nom i izo ni ja zi dom za no ve pa ci je nte u ka te go ri ja ma pa ci je na ta s vi - sokim nivo om otporno sti na izoni ja zid. Ova uslovna prepo ru ka primje nju je se tamo gdje se ne vrši testi ra nje osjetlji vo sti na izoni ja zid kod novih paci je na ta (ili na la zi ni su do stu pni) pri je po če tka fa ze na sta vka li je če nja. • Testi ra nje osjetlji vo sti na lijek prije ili na poče tku tera pi je snažno se prepo ru ču je za sve prije lije če ne paci je nte. • Pri je li je če ni pa ci je nti se de fi ni ra ju pre ma vje ro va tno ći mu lti re zi ste nci je, te pre po - ru ke za re žim li je če nja ovi se o ra zlo gu za po no vno li je če nje (ne uspje šno li je če nje na su prot re ci di vu i odgo đe nom li je če nju). • La bo ra to ri jski te sto vi (te čni me dij, ispi ti va nje pro bom) s ci ljem što bržeg utvrđi va - nja M. Tube rcu lo sis i testi ra nje osjetlji vo sti na lijek uzima ju se u obzir u sklopu konkre tnih drža vnih i sve obu hva tnih pla no va ja ča nja ka pa ci te ta la bo ra to ri ja. • Smjerni ce za poče tak tera pi je date su za prije lije če ne paci je nte na teme lju toga da li država ima pristup novim rapid mole ku ra nim testo vi ma, konve nci ona lnom DST- u ili ne ma ru ti nski pri stup na la zi ma DST-a - ka ko bi se mo gla ba vi ti pa ci je nti ma po je di na čno. • U drža va ma u ko ji ma se ko ri sti ko nve nci ona lna me to da te sti ra nja osje tlji vo sti na li jek pre po ru ču je se sta nda rdni empi ri jski re žim za mu lti re zi ste nci ju kod pa ci je na - ta s ve li kom vje ro va tno ćom mu lti re zi ste nci je dok se če ka na na la ze te sti ra nja. Ka - da na la zi po sta nu do stu pni, re žim li je če nja je po tre bno uskla di ti s na la zi ma. • Režim za multi re zi ste nci ju se sada prepo ru ču je kao standa rdni režim svake države za po tvrđe ne slu ča je ve mu lti re zi ste nci je TBC-a na li je ko ve, te kod pa ci je na ta s ve li kom vje ro va tno ćom mu lti re zi ste nci je dok se na na la ze te sti ra nja če ka. Ovim izda njem da - je mo pri vre me ne smje rni ce za drža ve u ko ji ma te sti ra nje osje tlji vo sti na li jek (DST) još uvi jek ni je ru ti nski do stu pno za po no vno li je če nje pa ci je na ta po je di na čno. • S obzirom na dostu pno st fina nsi ra nja iz među na ro dnih fina nsi jskih meha ni za ma, nedo sta tak sredsta va za lije če nje multi re zi ste nci je više ne predsta vlja prihva tlji vo obja šnje nje za po no vno li je če nje li je ko vi ma prve li ni je (ra ni ji na ziv „re žim li je če - nja Kate go ri je 2„) kod paci je na ta s veli kom vjero va tno ćom multi re zi ste nci je. • U pretho dnom izdanju prepo ru ka je bila režim pono vnog lije če nja u traja nju od osam mjese ci lije ko vi ma prve lini je za sve paci je nte koji se vraća ju nakon reci di va ili odgođe nog lije če nja. Nasu prot tome, u ovom izdanju podrža va se mogu ćno st da su, u ne kim drža va ma, ni voi mu lti re zi ste nci je kod tih pa ci je na ta to li ko vi so ki da opra vda va ju re žim li je če nja mu lti re zi ste nci je dok se če ka na na la ze te sti ra nja osje - tlji vo sti na li jek. • WHO ne ma na mje ru po sta vlja ti pra go ve za ni sku, sre dnju ili vi so ku vje ro va tno ću ili ni voe mu lti re zi ste nci je. U sklo pu drža vnih pla no va ko ntro le TBC-a (NTP) sva - ka drža va de fi ni ra gra ni ce za „ni sko“, „sre dnje“ ili „vi so ko“, na te me lju ni voa re zi - ste nci je unu tar ko nkre tnih ka te go ri ja pa ci je na ta, te na te me lju dru gih fa kto ra po put

11 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 12

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

sredsta va za režim lije če nja multi re zi ste nci je tokom pove ća nja obima posla i uče- sta lo sti ko nko mi ta ntnih sta nja (kao što je HIV), ko ja po ve ća va ju ri zik od umi ra nja u kra tkom ro ku zbog mu lti re zi ste nci je TBC na li je ko ve. • Istra ži va nja otpo rno sti na li jek na ni vou drža ve, pro cje ne WHO o ni vo ima mu lti - re zi ste nci je i dru gi izvo ri po da ta ka pre po ru ču ju se kao osno va sva koj drža vi ka da do no si odlu ke o re ži mu sta nda rdnog li je če nja za de fi ni ra ne ka te go ri je pa ci je na ta. • Intermi te ntno dozi ra nje više nije opcija za prije lije če ne paci je nte u smislu pono - vnog osmomje se čnog lije če nja lije ko vi ma prve lini je.

POGLAVLJE 4. NADZOR ZA VRIJEME TRETMANA

• Mi kro sko pi ja ra zma za spu tu ma na kra ju inte nzi vne fa ze li je če nja vi še je uslo vna nego snažna prepo ru ka, s obzirom na doka ze da se na teme lju pozi ti vnog nala za ra zma za u toj fa zi sla bo mo že pre dvi dje ti re ci div ili otpo rno st na izo ni ja zid pri je po če tka li je če nja (Ane ka 2). Me đu tim, u smi slu otkri va nja pro ble ma na dzo rom nad paci je ntom i praće nja djelo tvo rno sti progra ma krajnje je kori sna. • Po red to ga, ovim izda njem se po tvrđu je ka ko po zi ti van ra zmaz spu tu ma uzet na kra ju inte nzi vne fa ze li je če nja no vih pa ci je na ta za hti je va mi kro sko pi ju ra zma za spu tu ma na kra ju tre ćeg mje se ca li je če nja. Ako je na laz po zi ti van, tre ba oba vi ti ku - ltu ru i te sti ra nje osje tlji vo sti na li jek. • Ovim izdanjem više se ne prepo ru ču je produ že nje intenzi vne faze lije če nja paci je - na ta či ji je na laz ra zma za spu tu ma po zi ti van na kra ju dru gog mje se ca li je če nja. • Ako je na laz ra zma za na kra ju inte nzi vne fa ze (tri mje se ca) kod pri je li je če nih pa - cije na ta pozi ti van, u ovom izdanju se prepo ru ču je da se tada uradi kultu ra sputu - ma i te sti ra nje osje tlji vo sti na li jek, a ne na kon pe tog mje se ca (što je bi la pre po ru ka u tre ćem izda nju). • Efi ka sno st li je ka sa da ovi si i o na la zi ma ku ltu re. • Pa ci je nti kod ko jih se usta no vi mu lti re zi ste nci jski soj u bi lo ko jem tre nu tku li je če - nja sada se označa va ju pod „neuspje šno lije če nje“. Iznova se evide nti ra ju i poči nje se s re ži mom li je če nja mu lti re zi ste nci je. • Ovim se izda njem za pa ci je nte s mu lti re zi ste nci jom pre po ru ču je ko ri šte nje evi de - ncije multi re zi ste nci je i koho rtna anali za. • Oba vlje na je ana li za pri stu pa nu spo ja va ma anti-TBC li je ko va na te me lju si mpto ma.

POGLA VLJE 5. POSTU PAK KOD INFEKCI JE HIV-OM I AKTIVNOG OBOLJE NJA OD TBC-a

• Sa da se pre po ru ču je te sti ra nje na HIV ini ci ra no od stra ne usta no ve za sve po zna te ili su spe ktne slu ča je ve TBC, ne ovi sno o fa zi epi de mi je vi ru sa HIV-a u drža vi. • Ovo izda nje obu hva ća va že će pre po ru ke WHO o po če tku te ra pi je ko tri mo ksa zo lom što je pri je mo gu će na kon što se oso bi ko ja ži vi s vi ru som HIV-a di ja gno sti ci ra TBC.

12 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 13

SAŽE TAK

• Dne vno do zi ra nje se sna žno pre po ru ču je to kom inte nzi vne fa ze li je če nja za pa ci - je nte s TBC-om s po zna tim HIV sta tu som, te za sve no ve pa ci je nte ko ji ži ve u okru - ženju s preva le nci jom viru sa HIV-a. Dozi ra nje tri puta sedmi čno tokom intenzi vne fa ze vi še ni je pri hva tlji va alte rna ti va. • U ovo izdanje ugrađe ne su važe će prepo ru ke WHO o antire tro vi ra lnoj tera pi ji i vre me nu po če tka te ra pi je. • Te sti ra nje osje tlji vo sti na li jek sa da se pre po ru ču je na po če tku li je če nja tu be rku lo - ze kod svih oso ba ko je ži ve s vi ru som HIV-a.

PO GLA VLJE 6. NADZOR I PODRŠKA PACIJENTIMA

• Uloga paci je na ta, osoblja progra ma za TBC, zaje dni ce i ostalih aktera opisa na je u ovom izda nju ka ko bi se osi gu ra lo odgo va ra ju će li je če nje. Sa ra dnik pri li je če nju mora biti identi fi ci ran za svakog paci je nta s TBC-om. To može biti zdravstve ni radnik ili obuče ni pripa dnik zaje dni ce ili poro di ce. • Na dzor nad li je če njem de fi ni ran je u ko nte kstu ši reg pa ke ta po drške za za do vo lje - nje potre ba paci je nta.

POGLAVLJE 7. TRETMAN LIJEKOVA OPTORNIH NA TBC

• Ovo po gla vlje je u zna ča jnoj mje ri izmi je nje no i do pu nje no ka ko bi mo glo odra ža - va ti na jno vi je pre po ru ke WHO na po lju li je če nja mu lti re zi ste ntne TBC u sklo pu progra ma.

POGLAVLJE 8. TRE ATMAN IZVANPLUĆNIH OBOLJENJA I TBC-a U POSEBNIM OKOLNOSTIMA

• Ia ko WHO i da lje pre po ru ču je isti re žim za plu ćno i izva nplu ćno obo lje nje, ovo če - tvrto izda nje sa drži smje rni ce ko je pre dvi đa ju du že li je če nje tu be rku lo ze ce ntra - lnog nervnog siste ma, tube rku lo ze kosti ili zgloba. • Kod paci je na ta s TBC-om s prije utvrđenim obolje njem jetre, u četvrtom izdanju se prepo ru ču je režim s jednim ili dva hepa to to ksi čna lije ka ili ni s jednim hepa to - to ksi čnim li je kom. De ve to mje se čni re žim li je če nja ri fa mpi ci nom i eta mbu to lom u ovom sluča ju više ne predsta vlja opciju. • Za pa ci je nte s TBC-om sa za ta je njem ra da bu bre ga u ovom se izda nju pre po ru ču - je še sto mje se čni re žim ko ji uklju ču je izo ni ja zid, ri fa mpi cin, eta mbu tol i pi ra zi na - mid, u odno su na pre tho dno izda nje, u ko jem pi ra zi na mid ni je bio uklju čen. U ovom izdanju prepo ru ču je se dava nje etambu to la (15 mg/kg) i pira zi na mi da (25 mg/kg) tri puta sedmi čno. Više se ne prepo ru ču je dava nje strepto mi ci na paci je nti - ma sa zata je njem rada bubre ga. Ali, ako se mora dava ti, onda se daje 15 mg/kg dva ili tri puta sedmi čno, s praće njem nivoa djelo va nja lije ko va.

13 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 14

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

ANEKSI Aneks 1 • Ri fa mpi cin: obu hva ća spi sak li je ko va ko ji me đu so bno inte rfe ri ra ju s ri fa mpi ci nom. • Stre pto mi cin: opi sa ne su pri la go dbe do zi ra nja za sta ri je oso be i odra sle oso be ko je ima ju ma nje od 50 kg. • Eta mbu tol: izlu či va nje kre ati ni na < 50 ml/min vi še se ne na vo di kao ko ntra indi ka - cija. Opisa no je prila go đa va nje dozi ra nja kod zata je nja rada bubre ga.

Aneks 2 • U ovom no vom ane ksu opi sa ne su osno ve ko ri šte ne za utvrđi va nje do ka za, te pi ta - nja ko ja su ra zma tra na pri izra di pre po ru ka.

Aneks 3 • U ovom ane ksu su opi sa ni na jva žni ji isho di li je če nja ko ji su ra zma tra ni.

Aneks 4 • U ovom no vom ane ksu opi sa ni su ko ra ci imple me nta ci je i eva lu aci je sna žnih pre - po ru ka.

Aneks 5 • Ovaj ane ks sa drži su ge sti je za bu du ća istra ži va nja u sklo pu go re na ve de nih se dam pi ta nja.

Aneks 6 • Ovaj novi aneks sadrži popis člano va Grupe za izradu smjerni ca i Eksterne grupe za revi zi ju.

14 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 15

1 Uvod

1.1 Cilje vi pogla vlja U ovom po gla vlju opi sa na je svrha, ci ljna pu bli ka, obim i pro ces izra de ovog če tvrtog izdanja smjerni ca. Pogla vlje tako đe sadrži objašnje nje zašto je bilo potre bno izradi ti ovo no vo izda nje, te pre dvi đa nja da tu ma obja ve slje de će re vi zi je.

1.2 Svrha smjerni ca Gla vna svrha izra de ovih smje rni ca je st pru ža nje po drške akti vno sti ma u sklo pu drža - vnih pro gra ma (NTP) u ve zi sa kre ira njem po li ti ke dje lo va nja na po lju li je če nja tu be - rku lo ze ka ko bi se osi gu ra la ma ksi ma lna uspje šno st u li je če nju pa ci je na ta. Li je če njem pa ci je na ta spre ča va se umi ra nje, re ci div, sti ca nje otpo rno sti na li je ko ve, te ši re nje tu - be rku lo ze unu tar za je dni ce. Smjerni ce ta ko đe pru ža ju po moć kli ni čkim ra dni ci ma ka - ko u ja vnom ta ko i u pri va tnom se kto ru.

1.3 Ciljna publi ka Pri ma rna ci ljna pu bli ka ovih smje rni ca je su ru ko vo di te lji i oso blje ko je ra di na pro ve dbi drža vnog pro gra ma ko ntro le tu be rku lo ze, te osta li pru ža te lji uslu ga na po lju li je če nja tu - be rku lo ze ko ji ra de u ja vnim i pri va tnim zdra vstve nim usta no va ma. Ko ri šte nje te rmi na „ru ko vo di telj NTP-a“ u ovim smje rni ca ma odno si se na slu žbe ni ka pri mi ni sta rstvu zdra - vlja ili slu žbe ni ka za du že nog od stra ne mi ni sta rstva zdra vlja za vo đe nje drža vnog pro gra - ma kontro le tube rku lo ze (NTP) ili na osobu ovlašte nu od strane zadu že nog službe ni ka.

1.4 Obim U ovim smje rni ca ma opisa ne su aktivno sti na lije če nju aktivnog obolje nja odraslih osoba od tu be rku lo ze. Ne obu hva ta ju mno ge re le va ntne te me ko je su već ra ni je de ta ljno opi - sane u drugim publi ka ci ja ma, kao što je dija gno za, labo ra to ri jski standa rdi mikro sko pi je razma za, proto ko li kori šte nja rapid-te sto va osjetlji vo sti na lijek, pedi ja tri jska TBC, naba vka li je ko va i ru ko va nje za li ha ma, ko ntro la infe kci je, inte nzi van rad na otkri va nju bo - le sti kod oso ba ko je ži ve s vi ru som HIV-a, te pre ve nti vna te ra pi ja izo ni ja zi dom.

1.5 Zašto novo izdanje? Ve li ki na pre dak na po lju ko ntro le tu be rku lo ze ši rom svi je ta usli je dio je na kon uvo - đe nja i pro ve dbe DO TS stra te gi je. Stra te gi jom za usta vlja nja TBC, po kre nu tom 2006. godi ne, obuhva će na su sva posti gnu ća DOTS-a (1): novi cilje vi obuhva ta ju unive rza - lan pri stup li je če nju usmje re nom na pa ci je nta, te za šti tu ka te go ri ja pa ci je na ta od ko - infe kci je TBC/HIV-om i mu lti re zi ste ntne TBC (MDR-TB). Na osno vi ove Stra te gi je i

15 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 16

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

Globa lnog plana (2) prove dbe nove strate gi je posta lo je neopho dno izvršiti revi zi ju po sto je ćih smje rni ca (3) i izradi ti ovo četvrto izdanje. Hi sto ri jski gle da no, na ji nte nzi vni je akti vno sti u sklo pu ko ntro le tu be rku lo ze vo di le su se kod na jo zbi ljni jih pa ci je na ta, odno sno pa ci je na ta s plu ćnom tu be rku lo zom s po zi - tivnim nala zom razma za sputu ma (3). To se promi je ni lo nakon što je u sklopu Strate - gije zausta vlja nja tube rku lo ze nagla sak stavljen na unive za lan pristup svih osoba s tu be rku lo zom vi so ko kva li te tnom li je če nju usmje re nom na pa ci je nta (1). Ali, viso ko infekti vni paci je nti s pozi ti vnim nala zom razma za i dalje su u centru pažnje kada su u pi ta nju dru gi aspe kti ko ntro le TBC, kao što su pra će nje ko nta kta s dru gim oso ba ma i ko ntro la infe kci je. Po ve lja o pra vi ma i oba ve za ma obo lje lih od tu be rku lo ze pro pi su je ka ko svi pa ci je nti s TBC-om ima ju „pra vo na slo bo dan i ra vno pra van pri stup li je če nju od tube rku lo ze od trenu tka dija gno sti ci ra nja do završe tka lije če nja“ (4). Zbog toga su u ovom četvrtom izdanju Smje rni ca izosta vlje ne Kate go ri je I - IV, koji ma su se utvrđiva le priori te tne kate go ri je paci je na ta za lije če nje. 1 Pre ma ovoj ra ni joj ka te go - ri za ci ji, pa ci je nti s TBC-om s ne ga ti vnim na la zom ra zma za po tpa da li su pod tre ću ka te - go ri ju, a pa ci je nti s mu lti re zi ste ntnom TBC bi li su za ve de ni pod če tvrtom ka te go ri jom priori te ta. U smislu lije če nja, više nema smisla zavo di ti pod treću kate go ri ju priori te ta paci je nte s nega ti vnim nala zom razma za imaju ći u vidu njiho vu viso ku stopu morta li te - ta ako žive s viru som HIV-a. Jedna ko tako, paci je nte s multi re zi ste ntnom tube rku lo zom ne tre ba sta vlja ti u če tvrtu ka te go ri ju pri ori te ta ima ju ći u vi du nji ho vu vi so ku sto pu mo - rtali te ta i urgentnu potre bu da se sprije či šire nje ovih smrtono snih soje va tube rku lo ze. Umjesto gore nave de ne kate go ri za ci je, u ovom četvrtom izdanju grupi ra ni su paci je - nti (i sta nda rdni re ži mi ko ji se pre po ru ču ju za sva ku gru pu) u skla du s vje ro va tno ćom stje ca nja otpo rno sti na li jek. Otpo rno st na li jek je klju čna odre dni ca uspje ha li je če nja, a ra ni je li je če nje tu be rku lo ze stva ra mo gu ćno st po ve ća nog ri zi ka (5, 6). U ovom izda - nju pre po ru ču ju se iste re gi stra ci jske gru pe pa ci je na ta kao one ko ri šte ne za evi de nti - ranje i izvješta va nje, koji ma se novi paci je nti razli ku ju od onih koji su prije lije če ni (7). Re gi stra ci jske gru pe pri je li je če nih pa ci je na ta ute me lje ne su na isho du nji ho vog ra ni - jeg to ka li je če nja: ne uspje lo li je če nje, re ci div i odgo đe no li je če nje. U četvrtom izdanju integri ra no je otkriva nje i lije če nje infekci je viru som HIV-a i mu- li tre zi ste ntne TBC, što tre ba do pri ni je ti ostva re nju uni ve rza lnog pri stu pa vi so ko kva - lite tnom lije če nju multi re zi ste ntne TBC i lije če nja HIV-a u sklopu Strate gi je zausta vlja nja TBC. U smislu otkriva nja viru sa HIV-a, u ovo izdanje ugrađe ne su najno vi je prepo ru ke WHO za te sti ra nje na HIV, ini ci ra no od stra ne usta no ve za sve pa ci je nte s di ja gno sti - ci ra nom ili su spe ktnom TBC kod svih ti po va epi de mi je vi ru sa HIV-a (ni skog ni voa, konce ntri ra nog ili općeni tog) (8). Za lije če nje tube rku lo ze kod paci je na ta koji žive s viru som HIV-a, nove prepo ru ke o traja nju tera pi je i ulozi intermi te ntnih reži ma pro- izi šle su iz si ste ma tskih ana li za (vi di Po gla vlje 5). No vo izda nje obu hva ta i na jno vi je prepo ru ke WHO za testi ra nje osjetlji vo sti na lijek na poče tku lije če nja TBC kod svih

1 Ta ko đe, ini ci ja lno spa ri va nje (one-to-one corre spo nde nce) grupa paci je na ta s reži mi ma lije če nja više se ne ko ri sti jer su Ka te go ri je I - IV po no vo de fi ni ra ne to kom go di na. Isti re žim li je če nja pre po ru či vao se za paci je nte Ka te go ri je I i III. Na kon 2004. go di ne ra zli či ti re ži mi li je če nja pre po ru če ni su za pa ci je nte Ka te go - ri je II, ovi sno o fa kto ri ma kao što su uči nak pro gra ma i otpo rno st na li jek.

16 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 17

1. UVOD

oso ba ko je ži ve s vi ru som HIV-a (9), te prepo ru ke o vreme nu inici ra nja i o tipu reži - ma antire tro vi ra lne tera pi je (ART) (10). No vi ra zvoj do ga đa ja na po lju mu lti re zi ste ntne TBC ta ko đe je bio ra zlog za oba vlja nje ove no ve re vi zi je. Na te me lju pri nci pa uni ve rza lnog pri stu pa di ja gno sti ci ra nju i li je če - nju mu lti re zi ste ntne TBC, Planom borbe protiv MDR-TBC i XDR-TBC za 2007.-2008. (11) po zi va se na di ja gno sti ci ra nje i li je če nje mu lti re zi ste ntne TBC u svim drža va ma do 2015. go di ne. Čak i drža ve s uku pnim ni skim ni vo ima mu lti re zi ste nci je na li je ko ve su oča va ju se s pro ble mom pa ci je na ta s TBC-om ko ji su ra ni je li je če ni, a to je ka te go - rija paci je na ta kod koje je vjero va tno ća stica nja multi re zi ste nci je na lije ko ve pet puta ve ća ne go kod no vih pa ci je na ta (vi di stav 3.6). U smi slu osi gu ra nja uni ve rza lnog pri stu pa di ja gno sti ci ra nju mu lti re zi ste ntne TBC, ovim četvrtim izdanjem pono vo potvrđu je mo važno st prepo ru ke WHO (2) da svi rani je li je če ni pa ci je nti tre ba ju ima ti pri stup ku ltu ri i te sti ra nju osje tlji vo sti na li jek (DST) na po če tku li je če nja ka ko bi se mu lti re zi ste ntno st utvrdi la što je pri je mo gu će.1 Tako - đe sadrži i prepo ru ku WHO da se neuspje lo lije če nje treba potvrdi ti uratkom kultu re i DST-a (9). Ka ko bi se mu lti re zi ste ntno st utvrdi la pri je iste ka pe tog mje se ca li je če nja, u ovom izdanju se potvrđu je i važe ća prepo ru ka WHO (9) za rad kultu re i DST-a na kraju trećeg mjese ca lije če nja ako je paci je ntov nalaz razma za sputu ma i dalje pozi ti - van.. U Po gla vlji ma 2 do 5 ovog no vog izda nja opi sa na je klju čna ulo ga utvrđi va nja M y c ob ac t er iu m t ub er c ul os i s i oba vlja nja te sta osje tlji vo sti na li jek. Ovo je ra zli ka u odno - su na tre će izda nje, ko je se go to vo isklju či vo osla nja lo na mi kro sko pi ju ra zma za za utvrđiva nje sluča ja, prepi si va nje standa rdnih reži ma i praće nje učinka lije če nja. Ispiti - va njem pro bom mu lti re zi ste nto st se mo že utvrdi ti u ro ku od ne ko li ko sa ti, a te čnim me di jem u ro ku od ne ko li ko se dmi ca (ra di je ne go u ro ku od ne ko li ko mje se ci ka da se ko ri sti čvrsti me dij) (12). Ove te hni ke bi tre ba lo uve sti u skla du sa sve obu hva tnim pla - nom za svaku državu na polju jača nja labo ra to ri jskih kapa ci te ta. U smi slu osi gu ra nja uni ve rza lnog pri stu pa li je če nju mu lti re zi ste ntne TBC (MDR-TBC), četvrto izdanje sadrži novu prepo ru ku da svaka država uključi režim za MDR u svoje sta nda rdne re ži me li je če nja. To je od klju čnog zna ča ja dok se če ka na na la ze DST-a kod pa ci je na ta s vi so kom vje ro va tno ćom mu lti re zi ste nci je (kao što su oni či je ra ni je še sto mje se čno li je če nje ri fa mpi ci nom ni je uspje lo), te kod pa ci je na ta kod ko jih je po - tvrđe na otpo rno st na izo ni ja zid i ri fa mpi cin. S do stu pno šću fi na nsi ra nja iz me đu na - rodnih fina nsi jskih izvora, 2 ne do sta tak sre dsta va za li je če nje mu lti re zi ste nci je vi še ni je pri hva tlji vo obja šnje nje za pri mje nu osmo mje se čnog re ži ma li je če nja li je ko vi ma prve li ni je (ra ni ji na ziv „re žim Ka te go ri je II“) kod pa ci je na ta s ve li kom vje ro va tno ćom mu - lti re zi ste nci je. Ovaj re žim ni je dje lo tvo ran u li je če nju mu lti re zi ste tne tu be rku lo ze i mo - že rezu lti ra ti pove ća njem otporno sti na lije ko ve (5, 13). Ko ri šte njem ra pid DST me to da vre me nom će osmo mje se čni re žim po no vnog li je če - nja li je ko vi ma prve li ni je za sta rje ti. U me đu vre me nu, taj re žim osta je ne pro mi je njen u samo dvije okolno sti. U država ma s pristu pom ruti nskom DST-u uz pomoć konve nci - ona lnih me to da, osmo mje se čni re žim po no vnog li je če nja li je ko vi ma prve li ni je se pre -

1 Ova prepo ru ka je u skladu s Među na ro dnim standa rdi ma lije če nja tube rku lo ze i rezo lu ci ja ma koje je usvo - ji la Svje tska zdra vstve na sku pšti na 2007. go di ne, a ko ja po zi va na osi gu ra nje uni ve rza lnog pri stu pa te sti - ra nju osje tlji vo sti na li jek (DST) do 2015. go di ne. 2 Kao što su UNI TA ID i Glo ba lni fo nd za bo rbu pro tiv HIV/AI DS-a, tu be rku lo ze i ma la ri je.

17 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 18

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

po ru ču je dok se če ka na na la ze DST-a kod pa ci je na ta s re ci di vom ili ko ji se vra ća ju na - kon odgođe nog lije če nja (ako poda ci za datu državu poka zu ju da kod njih posto ji srednje ni ska vje ro va tno ća mu lti re zi ste nci je TBC ili su ta kvi po da ci ne do stu pni). U država ma koje još nema ju DST ruti nski dostu pan na poče tku lije če nja kod svih rani je lije če nih paci je na ta (vidi stav 3.7.3), osmomje se čni režim pono vnog lije če nja lije ko vi - ma prve lini je kori sti će se tokom čita vog lije če nja na privre me noj osnovi do razvo ja odgo va ra ju ćih la bo ra to ri jskih ka pa ci te ta. U pri nci pu, li je če nje mu lti re zi ste nci je tre ba uve sti sa mo u ve oma dje lo tvo rne DO - TS (Di re ktno opse rvi ra ni kra tko tra jni ku rs li je če nja) pro gra me. Pri je ko nce ntri ra - nja na li je če nje slu ča je va mu lti re zi ste nci je tu be rku lo ze, od klju čnog je zna ča ja „zavrnu ti slavi nu“, odnosno, ojača ti progra me slabi jeg učinka kako ne bi omogu ća - va li ra zvoj mu lti re zi ste nci je. Na te me lju ovog pri nci pa, po gla vlje o li je če nju sa drža - no u izda nju iz 2004. go di ne sa drža va lo je spi sa k1 odgo va ra ju ćih uči na ka TBC pro gra ma za da tu drža vu kao uslov pri mje ne re ži ma li je če nja mu lti re zi ste nci je kod paci je na ta s veli kom vjero va tno ćom multi re zi ste nci je tube rku lo ze. To više ne predsta vlja uslov u če tvrtom izda nju. U ne kim drža va ma s ogra ni če nom po kri ve no šću DO TS-om mo gu po sto ja ti odgo va ra ju ći uslo vi za po kre ta nje pi lot-pro je kta li je če - nja mu lti re zi ste nci je ko ji, je dnom kad za ži vi, mo že pre dsta vlja ti mo del za pro ši re - nje osno vnog DO TS-a na vi še po dru čja. Ali, u mno gim drža va ma, s dru ge stra ne, uslovi za uvođe nje kompo ne nte lije če nja multi re zi ste nci je u državne progra me ko- ntrole tube rku lo ze (NTP) ne mogu se ispuni ti sve dok NTP ne bude sadrža vao osno- vne eleme nte DOTS-a.

1.6 Meto do lo gi ja Izra da če tvrtog izda nja smje rni ca te me lji se na no vim pro ce du ra ma WHO. WHO je defi ni rao obim revi zi je i okupio grupu eksternih stručnja ka za izradu smjerni ca. Svi čla no vi Gru pe po pu ni li su De kla ra ci ju o su ko bu inte re sa. Ni je bi lo izja vlje nih su ko - ba intere sa. Na osnovi dopri no sa Grupe za izradu smjerni ca, WHO je utvrdio sedam klju čnih pi ta nja ve za nih za li je če nje tu be rku lo ze (vi di Ane ks 2) ko ja po kri va ju slje - de će te me: — traja nje dava nja rifa mpi ci na kod novih paci je na ta; — uče sta lo st do zi ra nja kod no vih pa ci je na ta; — inici ja lni režim za nove paci je nte s TBC-om u država ma s viso kim nivo ima otpo rno sti na izo ni ja zid; — li je če nje tu be rku lo ze kod pa ci je na ta ko ji ži ve s vi ru som HIV-a; — praće nje sputu ma tokom lije če nja tube rku lo ze; — produ že nje lije če nja; — po no vno li je če nje. Si ste ma tske re vi zi je li te ra tu re oba vlje ne su u ve zi sa sva kim pi ta njem i do ka zi su sa sta - vlje ni2 (vi di Ane ks 2).

1 Lije če nje tube rku lo ze: smjerni ce za naci ona lne progra me , 3. izda nje, Po gla vlje 4, Sta nda rdni re ži mi li je če - nja, re vi di ra no je u ju nu 2004. go di ne i no va ve rzi ja je po sta vlje na na web stra ni cu WHO. 2 vrije me publi ka ci je ovog četvrtog izdanja, doka zi priku plje ni u sklopu nekih siste ma tskih revi zi ja nisu obja vlje ni.

18 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 19

1. UVOD

Dopri nos Grupe za izradu smjerni ca dat je putem emaila, tele fo nskih razgo vo ra u ko- nfere nci ji, te na trodne vnom sasta nku (21. – 23. 10. 2008. godi ne) tokom kojih su usvo- jene kona čne prepo ru ke o lije če nju nakon posti za nja konse nzu sa unutar Grupe za izradu smjerni ca. Prepo ru ke se teme lje na kvali te tu doka za, vrije dno sti, na procje ni troško va, te na procje ni do bi ti i gu bi ta ka. Gru pa za izra du smje rni ca ste pe no va la je sva ku pre po ru ku pre - ma jači ni želje nih učina ka posti gnu tih impleme nta ci jom poje di ne prepo ru ke u odnosu na ne že lje ne uči nke. U smi slu ja či ne uči nka i uvje re no sti o po sti za nju uči nka, pre po - ru ke su svrsta ne u tri ka te go ri je: sna žna, uslo vna i sla ba. Kva li te ta do ka za ana li zi ra na je kori šte njem GRADE meto do lo gi je (14). Sre dnje ni zak/ni zak kva li tet do ka za po dra zu mi je va da je uči nak inte rve nci je ve oma ne izvje stan, te da bi da ljnja istra ži va nja vje ro va tno bo lje pre ci zi ra la pro cje nu uči nka. Što se tiče viso ko kvali te tnih doka za, malo je vjero va tno da bi daljnja istraži va nja pro- mije ni la kara kter procje ne učinka. Snažna prepo ru ka znači prepo ru ka čijom primje nom pože ljni učinci jasno nadi la ze one ne po že ljne uči nke. Za sna žne pre po ru ke u ovom izda nju ko ri ste se te rmi ni „tre - ba“ ili „ne tre ba“. Alte rna ti ve ni su na ve de ne. Uslo vna pre po ru ka je pre po ru ka či jom pri mje nom po že ljni uči nci vje ro va tno na di la ze ne - po že ljne uči nke, ali su do bi ti i gu bi ci ne izvje sni. Ra zlo zi za ne izvje sno st mo gu bi ti slje de ći:

— ne do sta tak vi so ko kva li te tnog do ka za na ko jem bi se te me lji la pre po ru ka; — ma la do bit na kon pri mje ne pre po ru ke; — do bit mo žda ne opra vda va tro ško ve; — nije bilo mogu će izvršiti preci zne procje ne dobi ti. Sla ba pre po ru ka je pre po ru ka za ko ju ne po sto ji do vo ljno do ka za. Pre po ru ka se za to teme lji na primje ni na tere nu i mišlje nju ekspera ta. Za uslo vne i sla be pre po ru ke ko ri sti se te rmin „mo žda“. Alte rna ti ve su na ve de ne za ne - ko li ko uslo vnih pre po ru ka. Tabe la 1.1 poka zu je do koje mjere se razli ku ju snažna i uslovna prepo ru ka u smislu izbo ra ri je či i fa kto ra ko ji su utje ca li na ocje nu vri je dno sti pre po ru ke. Sna žne i uslo - vne prepo ru ke imaju i razli či te implika ci je na kreato re poli ti ka rada, paci je nte i zdravstvene službe. Saže tak je prika zan u tabe li. Plan impleme nta ci je i evalu aci je snažnih prepo ru ka sa- držan je u Aneksu 4. Kako bi se nado mje sti le prazni ne u doka zi ma koji su od ključnog znača ja za dono še nje odluka, Grupa za izradu smjerni ca utvrdila je niz pita nja kao osno vu za bu du ća istra ži va nja. Pi ta nja su de ta ljno opi sa na u Ane ksu 5. Čla no vi Gru pe za izra du smje rni ca po bro ja ni su u Ane ksu 6. Prepo ru ke koje se odnose na sedam ključnih pita nja poja vlju ju se u konte kstu smjerni ca o sta nda rdnom li je če nju (Po gla vlje 3), pra će nju (Po gla vlje 4) i vi ru su HIV-a (Po - gla vlje 5). Po dru čja izvan ovih se dam pi ta nja obu hva će na su va že ćim re fe re nca ma (Lite ra tu ra) i poli ti ka ma rada WHO na polju TBC, ali Grupa za izradu smjerni ca nije oba vi la si ste ma tsku re vi zi ju li te ra tu re ni ti je da la no ve pre po ru ke za njih.

19 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 20

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

Tabe la 1.1 SNAŽNE NASU PROT USLOVNIM PREPO RU KA MA

20 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 21

1. UVOD

Prijedlog smje rni ca pro sli je đen je ekste rnoj gru pi za re vi zi ju (čla no vi po bro ja ni u Ane - ksu 6), ko ju či ne vo di te lji drža vnih pro gra ma za tu be rku lo zu (NTP) u drža va ma s vi so - kom sto pom obo li je va nja, čla no vi Gru pe WHO za stra te ška, te hni čka i sa vje to da vna pi ta nja na po lju tu be rku lo ze (STA G TBC), še sto ri ca re gi ona lnih sa vje tni ka za TBC i zdra - vstve ni ra dni ci na po lju TBC ko ji ra de u drža va ma s vi so kom sto pom obo li je va nja. Pri mje dbe ko je je izni je la ekste rna gru pa za re vi zi ju uze te su u obzir na odgo va ra ju ći na čin, a ne ko li ko ne spo ra zu ma izme đu ove gru pe i Gru pe za izra du smje rni ca ri je še - no je nakon konsu lta ci ja obavlje nih putem e-maila.

1.7 Među na ro dni standa rdi lije če nja tube rku lo ze Među na ro dni standa rdi lije če nja tube rku lo ze (ISTC) (15) opi su ju opće pri hva ćen ni vo li je - če nja TBC ko jem bi svi zdra vstve ni ra dni ci tre ba li te ži ti. Una krsne re fe re nce (li te ra tu ra) primje nji vih standa rda ISTC-a u ovom novom izdanju treba le bi pomo ći pruža te lji ma zdra- vstvenih usluga u javnom i priva tnom sekto ru da osigu ra ju posti za nje ovih standa rda.

1.8 Datum presta nka važe nja izdanja Stop TBC Odsjek pri WHO izvrši će re vi zi ju ovih smje rni ca na kon tri do pet go di na, ili po po tre bi, za vi sno od po ja ve no vih do ka za, re ži ma li je če nja i di ja gno sti čkih te sti ra nja.

Lite ra tu ra 1. Ravi gli one MC, Uplekar MW. WHO’s new stop TB stra tegy. La ncet, 2006, 367:952- 955. 2. The glo bal plan to stop TB, 2006-2015. Ge ne va, Wo rld He alth Orga ni za ti on, 2006 (WHO/HTM/STB/2006.35). 3. Tre atme nt of tu be rcu lo sis: gu ide li nes for na ti onal pro gra mmes, 3rd ed. Ge ne va, Wo - rld Health Organi za ti on, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.313). 4. Pati ents’ charter for tube rcu lo sis care: pati ents’ rights and respo nsi bi li ti es. Gene va, Wo rld Ca re Co uncil, 2006 (ava ila ble at: www.who.int/tb/pu bli ca ti ons/2006/pa ti ents_ cha rter.pdf). 5. Espi nal MA et al. Sta nda rd sho rt-co urse che mo the ra py for drug-re si sta nt tu be rcu lo - sis: treatme nt outco mes in 6 countri es. Journal of the Ameri can Medi cal Associ ati on, 2000, 283:2537-2545. 6. Aziz MA et al. Epi de mi olo gy of anti tu be rcu lo sis drug re si sta nce (the Glo bal Pro je ct on Anti-tu be rcu lo sis Drug Re si sta nce Surve illa nce): an updated ana lysis. La ncet, 2006, 368:2142-2154. 7. Re vi sed TB re co rdi ng and re po rti ng fo rms and re gi ste rs - ve rsi on 2006. Ge ne va, Wo - rld Health Organi za ti on, 2006 (WHO/HTM/TB/2006.373; availa ble at: www.who.int/ tb/do ts/r_and_r_fo rms/en/index.html). 8. Gu ida nce on pro vi der-ini ti ated HIV te sti ng and co unse lli ng in he alth fa ci li ti es. Ge - neva, World Health Organi za ti on, 2007. 9. Guide li nes for the progra mma tic mana ge me nt of drug-resi sta nt tube rcu lo sis: emer- ge- ncy update 2008. Gene va, World Health Organi za ti on, 2008 (WHO/HTM/TB/ 2008.402).

21 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 22

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

10. Antire tro vi ral thera py for HIV infecti on in adults and adole sce nts in reso urce-li mi - ted setti ngs: reco mme nda ti ons for a public health approach. Gene va, World Health Or ga ni za ti on, 2006. 11. The glo bal MDR-TB & XDR-TB re spo nse plan 2007-2008. Ge ne va, Wo rld He alth Or - ga ni za ti on, 2007 (WHO/HTM/TB/2007.387). 12. Mo le cu lar li ne pro be assa ys for ra pid scre eni ng of pa ti ents at ri sk of MDR TB: po li cy state me nt. Gene va, World Health Organi za ti on, 2008 (availa ble at: www.who.int/tb/ featu res_archi ve/po li cy_sta te me nt.pdf). 13. Espinal MA. Time to abandon the standa rd retre atme nt regi men with first-li ne drugs for fa ilu res of sta nda rd tre atme nt. Inte rna ti onal Jo urnal of Tu be rcu lo sis and Lu ng Di se ase, 2003, 7:607-608. 14. Guya tt GH et al. GRADE: an emergi ng conse nsus on rati ng quali ty of evide nce and strength of reco mme nda ti ons. Briti sh Medi cal Journal, 2008, 336:924-926. 15. Interna ti onal Standa rds for Tube rcu lo sis Care (ISTC), 2nd ed. The Hague, Tube rcu - lo sis Co ali ti on for Techni cal Assista nce, 2009.

22 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 23

2 Defi ni ci je sluča je va

2.1 Cilje vi pogla vlja U ovom po gla vlju su opi sa ni: — svrha de fi ni ra nja slu ča je va tu be rku lo ze; — defi ni ci je sluča je va TBC, kako suspe ktnih tako i potvrđe nih; — do da tne oso bi ne slu ča je va TBC, zna ča jne za po je di na čno li je če nje pa ci je na ta, te za eva lu aci ju uspje šno sti pro gra ma za TBC i pra će nje epi de mi je. Dija gno sti ci ra nje TBC podra zu mi je va utvrđiva nje aktivnog obolje nja, odnosno, paci - jenta obolje log od M. tube rcu lo sis od stra ne zdra vstve nih ra dni ka (li je čni ka, me di ci - nske se stre, ambu la tnog ra dni ka i dru gih). Ulo ga ko ju po dra zu mi je va drža vni pro gram za tu be rku lo zu (NTP) je dru ga či ja. U sklo pu NTP-a ra di se na osi gu ra nju evi de nti ra - nja dija gno sti ci ra nih sluča je va (1), ispu nje nju de fi ni ci je slu ča ja ili po tvrđe nog, ja snog slu ča ja, pra vi lnog li je če nja i eva lu aci je isho da li je če nja.1 Svi pruža te lji usluga mora ju izvije sti ti javne zdravstve ne vlasti o novim sluča je vi ma TBC-a i po no vnim li je če nji ma slu ča je va TBC, u skla du s pri mje nji vim pra vi li ma (Sta - nda rd 21. ISTC-a (5)). Državni program daje gara nci ju da će se ključne kara kte ri sti ke svih sluča je va TBC evide nti ra ti i prija vi ti, tako da se može osigu ra ti pravi lno lije če nje, te po vra tne info rma ci je da ti kli ni čkom ra dni ku ko ji vo di li je če nje (6). Ana li za ovih izvješta ja tako đe poma že vodi te lji ma državnih progra ma da prate trendo ve i procje - njuju djelo tvo rno st svih aktivno sti na polju TBC na svim nivo ima.

2.2 Svrha defi ni ra nja sluča ja TBC Za je dni čki kri te ri ji za de fi ni ra nje slu ča ja TBC po tre bni su ra di slje de ćih sta vki: — pravi lna regi stra ci ja paci je nta i prija va sluča ja; — oda bir odgo va ra ju ćeg sta nda rdnog re ži ma li je če nja (vi di Po gla vlje 3); — sta nda rdi zi ra nje pro ce sa pri ku plja nja po da ta ka ra di ko ntro le TBC; — eva lu ira nje omje ra slu ča ja pre ma mje stu obo lje nja, ba kte ri olo gi ja i hi sto ri ja li - je če nja; — ko ho rtna ana li za isho da li je če nja; — pra vi lno pra će nje tre ndo va i eva lu ira nje dje lo tvo rno sti pro gra ma za TBC u sklo - pu i širom zaje dni ca, država i regi ja u svije tu. 2.3 Defi ni ci je sluča je va De fi ni ci je slu ča je va TBC, opi sa ne ispod, te me lje se na ni vou izvje sno sti di ja gno ze, te na tome da li je dostu pna labo ra to ri jska potvrda ili nije.

1 U sklopu državnih progra ma za TBC tako đe je mogu će utvrditi slučaj putem pregle da sputu ma suspe ktnih oso ba s ka šljem ko je po sje te zdra vstve nu usta no vu (2), putem pregle da konta kti ra nih osoba (3) te pu tem pregle da osoba koje žive s HIV/AIDS-om (4).

23 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 24

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

• Su spe ktna tu be rku lo za. Bilo koja osoba koja poka zu je simpto me ili odaje znake ko ji upu ću ju na TBC. Na ju obi ča je ni ji si mptom plu ćne TBC je pro du kti van ka šalj ko ji tra je du že od dvi je se dmi ce,1 ko ji mo gu pra ti ti dru gi re spi ra to rni si mpto mi (nedo sta tak daha, bol u grudnom košu, hemo pti za) i/ili konsti tu ci jski simpto mi (gu bi tak ape ti ta, gu bi tak ki lo gra ma, gro zni ca, no ćno zno je nje, za mor).2 • Slučaj tube rku lo ze . Po tvrđen slu čaj tu be rku lo ze (de fi ni ran ispod) ili slu čaj u ko - jem je zdra vstve ni ra dnik (kli ni čki ra dnik ili ne ki dru gi me di ci nski stru čnjak) di - ja gno sti ci rao bo le st tu be rku lo ze i odlu čio li je či ti pa ci je nta pu nim re ži mom li je če nja tube rku lo ze. Napo me na . Svaka osoba koja je pod reži mom lije če nja TBC mora biti evi de nti ra na kao slu čaj TBC. Ne po tpu no „po ku sno“ li je če nje ni je me to da di ja gno - sti ci ra nja. • Po tvrđen slu čaj tu be rku lo ze. Pa ci je nt s Myco ba cte ri um tu be rcu lo sis ko mple ksom, utvrđe nim na kli ni čkom uzo rku bi lo ura tkom ku ltu re ili te sti ra njem mo le ku la rnom probom. U država ma koje nema ju labo ra to ri jske kapa ci te te za ruti nsko utvrđiva - nje M. tube rcu lo sis , slučaj plućne TBC s jednim ili više inici ja lnih nala za razma za spu tu ma po zi ti vnih na acid-fa st ba ci le (AFB) ta ko đe se sma tra „po tvrđe nim“ slu - ča jem - pod uslo vom da po sto ji fu nkci ona lan si stem ekste rnog osi gu ra nja kva li te - ta (EQA) s po no vnom ko ntro lom na sli je po.3 Slu ča je vi TBC ta ko đe se svrsta va ju pre ma slje de ćim sta vka ma: — ana to msko mje sto obo lje nja od TBC; — ba kte ri olo ški re zu lta ti (u što spa da i otpo rno st na li jek); — hi sto ri ja ra ni jeg li je če nja; — sta tus infi ci ra no sti vi ru som HIV-a. Sva ka od ovih klju čnih oso bi na slu ča je va TBC opi sa na je da lje u te kstu.

2.4 Anato msko mjesto obolje nja od tube rku lo ze Općeni to, prepo ru če ni reži mi lije če nja su slični, neovi sno o obolje lom mjestu (vidi stav 8.2). Utvrđiva nje mjesta obolje nja je bitno za evide nti ra nje i izvješta va nje, te za utvrđi va nje pa ci je na ta za ra že nih u ve ćoj mje ri, odno sno, onih ko ji ma su za - hvaće na pluća (a čiji će status biti dalje defi ni ran nakon nala za razma za, vidi stav 2.5 dolje). Plu ćna tu be rku lo za (PTBC) odno si se na slu čaj TBC (go re de fi ni ran) ko ji po dra zu - mije va plućni pare nhim. Mili ja rna tube rku lo za se svrstava u plućnu TBC jer posto je le zi je na plu ći ma. Tu be rku lo zna intra to ra ka lna li mfa de no pa ti ja (me di ja sti na lna i/ili hi la rna) ili tu be rku lo zna ple ura lna efu zi ja, bez ra di ogra fskih abno rma lno sti na plu ći - ma, predsta vlja slučaj izva nplu ćne tu be rku lo ze. Pa ci je nt ko ji ima i plu ćnu i izva nplu - ćnu tu be rku lo zu tre ba bi ti evi de nti ran kao slu čaj plu ćne tu be rku lo ze.

1 Standa rd 1. Među na ro dnih standa rda kontro le tube rku lo ze (5) pro pi su je da sve oso be s pro du kti vnim ka - šljem ko ji tra je du že od dvi je ili tri se dmi ce, a ko ji je ne obja šnjiv, tre ba te sti rati na TBC. 2 De fi ni ra nje pod na zi vom „TBC su spe ktan“ ovi si o dru gim lo ka lnim fa kto ri ma, ko ji obu hva ta ju pa ci je nto - vu dob i HIV status, preva le nci ju HIV-a, preva le nci ju TBC, itd. 3 www.who.int/tb/do ts/la bo ra to ry/po li cy/en/inde x1.html.

24 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 25

2. DEFI NI CI JE SLUČA JE VA

Izva nplu ćna tu be rku lo za (EPTB) se odnosi na slučaj tube rku lo ze (gore defi ni ran) koji podra zu mi je va obolje nje drugih organa u tije lu, a to su plućna mara mi ca, limfni čvo- ro vi, abdo men, uro ge ni ta lni tra kt, ko ža, zglo bo vi, ko sti, ce ntra lni ne rvni si stem. Di ja - gno sti ka mo ra bi ti ute me lje na na na jma nje je dnom uzo rku s po tvrđe nom M. tu be rcu lo sis ili na histo lo škom ili jakom klini čkom doka zu koji se podu da ra s izvanplu - ćnom tu be rku lo zom, uz odlu ku kli ni čkog ra dni ka da se li je če nje u po tpu no sti pro ve - de ke mo te ra pi jom tu be rku lo ze. De fi ni ra nje slu ča ja izva nplu ćne TBC s ne ko li ko zahva će nih mjesta ovisi o obolje lom mjestu koje je najo zbi ljni je zahva će no. Ukoli ko slu čaj izva nplu ćne TBC uzro ko van M. tube rcu lo sis ni je po tvđen na la zom ku ltu re, ne mo že se svrsta ti pod „po tvrđen, ja san slu čaj“, ka ko je de fi ni rano u sta vu 2.3 go re.

2.5 Bakte ri olo ški nala zi Bakte ri olo gi ja podra zu mi je va stanje razma za sluča je va plućne TBC i utvrđiva nje M. tube rcu lo sis te sti ra njem ku ltu re i ko ri šte njem no vi jih me to da. Ku ltu ra i te sti ra nje osje - tlji vo sti na li jek opi sa ni su u sta vu 3.8.1. Ra di de fi ni ci ja MDR-TBC, vi di re fe re ncu 7. Pre ma Sta nda rdu 2. Me đu na ro dnih sta nda rda li je če nja tu be rku lo ze (ISTC) (5) svi pa - cije nti suspe ktni na plućnu TBC mora ju preda ti najma nje dva uzorka za mikro sko pski pregled u labo ra to ri ju viso ke kvali te te. Gdje je mogu će, potre bno je preda ti najma nje jedan juta rnji uzorak, jer sputum uzet ujutro daje najbo lje rezu lta te. Prema Standa rdu 4. ISTC-a sve oso be či ji na la zi gru dne ra di ogra fi je upu ću ju na TBC tre ba ju pre da ti uzo - rke spu tu ma na mi kro bi olo ški pre gled (5). Sluča je vi s pozi ti vnim nala zom razma za su najvi še zara zni i najvje ro va tni je će preni - jeti zara zu unutar svoje sredi ne. Oni se nala ze u centru aktivno sti na kontro li šire nja za ra ze (2), te utvrđi va nja oso ba s ko ji ma su ostva ri li ko nta kt (3). Bakte ri olo ško praće - nje napre do va nja lije če nja najbo lje se može vršiti kod ovih paci je na ta (vidi Pogla vlje 4). Tako đe je bitno utvrditi sluča je ve s nega ti vnim nala zom razma za, pose bno kod osoba ko je ži ve s vi ru som HIV-a kod ko jih je mo rta li tet ve ći ne go kod slu ča je va plu ćne TBC s pozi ti vnim nala zom razma za (4). Ra di di ja gno sti čkih algo ri ta ma kod oso ba ko je ži - ve s vi ru som HIV-a s ne ga ti vnim na la zom ra zma za, vi di re fe re ncu 4. Za slu čaj plu ćne TBC sma tra se da ima po zi ti van na laz ra zma za ako je je dan ili vi še na la za ra zma za spu tu ma na po če tku li je če nja po zi ti van na AFB (pod uslo vom da po - sto ji fu nkci ona lan EQA si stem s po no vnom ko ntro lom na sli je po 1). Defi ni ra nje novog sluča ja plućne TBC s pozi ti vnim nala zom teme lji se na prisu stvu na jma nje je dnog acid-fa st ba ci la (AFB+) u na jma nje je dnom uzo rku spu tu ma, u drža - va ma s fu nkci ona lnim EQA si ste mom. (www.who.int/tb/do ts/la bo ra to ry/poli - cy/en/inde x1.html.)

1 U država ma u koji ma ne posto ji funkci ona lan EQA sistem primje nju je se defi ni ci ja trećeg izdanja ovih smjerni ca, koja kaže: „Slučaj plućne TBC s pozi ti vnim nala zom razma za jest slučaj sa: a. dva ili više inici ja lnih pregle da razma za pozi ti vnih na AFB, ili b. je dan pre gled ra zma za spu tu ma po zi ti van na AFB plus ra di ogra fske abno rma lno sti ko je se po du da ra ju s obo lje njem od akti vne plu ćne TBC, pre ma di ja gno zi utvrđe noj od stra ne kli ni čkog ra dni ka, ili c. je dan ra zmaz spu tu ma po zi ti van na AFB plus ku ltu ra spu tu ma po zi ti vna na M. tube rcu lo sis .

25 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 26

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

Sluča je vi plućne TBC s nega ti vnim nala zom ra zma za tre ba ju: A. ima ti ne ga ti van na laz spu tu ma, ali na laz ku ltu re po zi ti van na M. tube rcu lo sis : • nalaz plućne TBC se smatra ne ga ti vnim ako su nala zi najma nje dva uzorka spu - tu ma na po če tku te ra pi je ne ga ti vni na AFB1 u drža va ma s fu nkci ona lnim si ste - mom EQA, gdje je obim po sla ve lik i gdje su ogra ni če ni lju dski re su rsi. (http:///www.who.int/tb/do ts/la bo ra to ry/po li cy/en/inde x2.html); • u svim okru že nji ma s pre va le nci jom vi ru sa HIV-a > 1 % kod tru dni ca ili ≥ 5 % kod pa ci je na ta s TBC-om, ku tlu ru spu tu ma na M. tu be rcu lo sis treba uradi ti kod pa ci je na ta či ji je na laz ra zma za ne ga ti van ka ko bi se po tvrdi la di ja gno za TBC (4). ILI B. ispunja va ti sljede će dija gno sti čke krite ri je: (6-8) • odluka klini čkog radni ka o cjelo ku pnom lije če nju anti-TBC tera pi jom i • ra di ogra fske abno rma lno sti ko je se po du da ra ju s akti vnom plu ćnom TBC, te: — labo ra to ri jski ili jak klini čki dokaz o zara že no sti viru som HIV-a ili: — ako je nalaz HIV-nega ti van (ili je HIV status nepo znat kod paci je nta koji ži - vi na po dru čju s ni skom pre va le nci jom vi ru sa HIV-a), ne ma re akci je na li - ječe nje antibi oti ci ma širo kog spektra (izuze vši anti-TBC lije ko ve, flu oro ki no lo ne i ami no gli ko zi de). Sluča je vi plućne TBC bez nala za razma za više se ne svrstava ju kao nega ti vni (4). Umje- sto to ga ozna ča va ju se kao „ra zmaz ni je ura đen“ u evi de nci ji tu be rku lo ze (6) i u go di - šnjim stu di ja ma WHO za da te drža ve. Kod pa ci je na ta su spe ktnih na plu ćnu TBC, uzo rke tre ba uzi ma ti sa su spe ktnih obo lje - lih mje sta (Sta nda rd 3. ISTC-a (5)). Gdje je mogu će, treba uradi ti i kultu ru i histo pa - tolo ški pregled. Pored toga, RTG grudnog koša i pregled sputu ma mogu biti kori sni, pose bno kod paci je na ta zara že nih viru som HIV-a.

2.6 Histo ri ja rani jeg lije če nja: regi stra ci jska grupa paci je na ta U trenu tku regi stri ra nja, svaki paci je nt u smislu defi ni ra nja njego va sluča ja tako đe se svrstava u odnosu na to je li bio rani je lije čen od tube rku lo ze, te ako jest, uzima se u obzir ishod (ako je po znat). Bi tno je utvrdi ti ra ni je li je če ne pa ci je nte jer kod njih po sto ji po ve ćan ri zik od otpo rno sti na li jek, te od mu li tre zi ste ntne TBC (vi di stav 3.6). Na poče tku tera pi je treba od svih rani je lije če nih paci je na ta uzeti uzorke za ku ltu ru i te sti ra nje osje tlji vo sti na li jek. Li je če nje ovi si o to me da li je u pi ta nju

1 I kod ni je dnog uzo rka na laz ra zma za ni je po zi ti van

26 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 27

2. DEFI NI CI JE SLUČA JE VA

reci div ili se paci je nt vraća nakon odgođe nog lije če nja ili rani jeg neuspje log lije če - nja (vi di stav 3.7). Ra zli ke izme đu no vih i ra ni je li je če nih pa ci je na ta, te me đu po - dgru pa ma ra ni je li je če nih pa ci je na ta ta ko đe su bi tne za pra će nje epi de mi je tu be rku lo ze i uči nka pro gra ma. No vi pa ci je nti su pa ci je nti ko ji ni su pri je li je če ni od tu be rku lo ze ni ti su uzi ma li anti- TBC lije ko ve manje od mjesec dana. Novi paci je nti mogu biti bakte ri olo ški pozi ti vni ili ne ga ti vni i ima ti obo lje nje na bi lo ko jem ana to mskom mje stu. Ra ni je li je če ni pa ci je nti su paci je nti koji su rani je uzima li anti-TBC lije ko ve mjesec dana ili više, te mogu biti bakte ri olo ški pozi ti vni ili nega ti vni i imati obolje nje na bilo ko jem ana to mskom mje stu. Da lje se svrsta va ju u skla du s isho dom za dnjeg u ni zu ra - nijeg kruga lije če nja, kako je prika za no dolje - u Tabe li 2.1. Pa ci je nti či ji je ra zmaz spu tu ma po zi ti van na kra ju (ili na po vra tku iz) dru gog ili na - kna dnog kru ga li je če nja ne de fi ni ra ju se vi še kao „hro ni čni“. Umje sto to ga, tre ba ih svrsta va ti pre ma isho du po slje dnjeg u ni zu kru ga po no vnog li je če nja, što mo že bi ti re - ci div, odgo đe no ili ne uspje šno li je če nje.

Tabe la 2.1 REGI STRA CI JSKA GRUPA PREMA ISHODU ZADNJEG U NIZU KRUGA LIJE ČE NJA TBC Regi stra ci jska grupa Ishod zadnjeg u nizu rani jeg lije če nja Bakte ri olo gi ja a (bilo koje mjesto obolje nja) (defi ni ra no u Tabe li 4.1) Novi + ili — — Prije lije čen Reci div + Izlije čen Lije če nje završe no Neuspje lo + Lije če nje neuspje šno Odgođe no + Odgođe no Preba čaj u: Paci je nt koji je + ili — Još uvijek na lije če nju preba čen iz drugog regi stra TBC na nasta vak lije če nja Ostali + ili — Svi sluča je vi koji ne potpa da ju pod gore date defi ni ci je, • kao što su paci je nti za koje nije pozna - to je su li pri je li je če ni ili ne, • pa ci je nti ko ji su pri je li je če ni, ali je ishod toga lije če nja nepo zna tb (3, 8), i/ili • paci je nti koji su se vrati li na lije če nje s nega ti vnim nala zom razma za na plu- ćnu TBC ili su ba kte ri olo ški po zi ti vni na izvanplu ćnu TBCb (3)

a + označa va pozi ti van nalaz razma za, kultu re ili novi je meto de testi ra nja na M. tube rcu lo sis - označa va da su nala zi kod svih testi ra nih uzora ka bili nega ti vni. b Defi ni ra se kao „drugi vid pono vnog lije če nja“ u doku me nti ma WHO nave de nim gore.

27 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 28

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

2.7 Status infici ra no sti viru som HIV-a Utvrđi va nje i evi de nti ra nje sta tu sa infi ci ra no sti pa ci je nta vi ru som HIV-a od klju čnog je znača ja za dono še nje odluke o lije če nju (vidi pogla vlja 3 i 5), te za praće nje trendo - va i procje nu učinka progra ma. Revi di ra ni Karton lije če nja TBC i Regi star TBC (od stra ne WHO), obu hva ća da tu me te sti ra nja na HIV, po če tak te ra pi je ko tri mo ksa zo lom, te poče tak antire tro vi ra lne tera pi je (ART). Ove važne interve nci je deta ljni je su opisa - ne u Po gla vlju 5.

Lite ra tu ra 1. Engagi ng all health care provi de rs in TB control: guida nce on impleme nti ng public- pri va te mix appro aches. Gene va, World Health Organi za ti on, 2006 (WHO/HTM/ TB/2006.360). 2. WHO poli cy on TB infecti on control in health care faci li ti es, congre ga te setti ngs and house ho lds . Ge ne va, Wo rld He alth Orga ni za ti on, 2009 (WHO/HTM/TB/2009.419). 3. Imple me nti ng the WHO Stop TB Stra te gy: a ha ndbo ok for na ti onal tu be rcu lo sis co ntrol progra mmes . Gene va, World Health Organi za ti on, 2008 (WHO/HTM/TB/2008.40). 4. Impro vi ng the di agno sis and tre atme nt of sme ar-ne ga ti ve pu lmo na ry and extra pu - lmo- na ry tu be rcu lo sis amo ng adu lts and ado le sce nts: re co mme nda ti ons for HIV-pre - vale nt and reso urce-co nstra ined setti ngs . Gene va, World Health Organi za ti on, 2007 (WHO/ HTM/TB/2007.379; WHO/HIV/2007.1). 5. Inte rna ti onal Sta nda rds for Tu be rcu lo sis Ca re (ISTC), 2nd ed. The Ha gue, Tu be rcu - lo sis Co ali ti on for Te chni cal Assi sta nce, 2009. 6. Revi sed TB reco rdi ng and repo rti ng forms and regi ste rs - versi on 2006. Ge ne va, Wo rld He alth Orga ni za ti on, 2006 (WHO/HTM/TB/2006.373; ava ila ble at: www.who.int/ tb/do ts/r_and_r_fo rms/en/index.html). 7. Gu ide li nes for the pro gra mma tic ma na ge me nt of drug-re si sta nt tu be rcu lo sis: emer- gency update 2008. Ge ne va, Wo rld He alth Orga ni za ti on, 2008 (WHO/HTM/TB/ 2008.402). 8. Global tube rcu lo sis control 2009: epide mi olo gy, strate gy, fina nci ng. WHO repo rt 2009. Ge ne va, Wo rld He alth Orga ni za ti on, 2009 (WHO/HTM/TB/2009.411).

28 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 29

3 Standa rdni reži mi lije če nja

3.1 Cilje vi pogla vlja U ovom po gla vlju su opi sa ni: — ci lje vi li je če nja; — pre po ru če ne do ze anti-TBC li je ko va prve li ni je za odra sle; — re ži mi za no ve i ra ni je li je če ne pa ci je nte; — ra zma tra nja pri oda bi ru re ži ma za de fi ni ra ne gru pe pa ci je na ta; — ba za do ka za za oda bra ne re ži me kod de fi ni ra nih gru pa pa ci je na ta. Oda bir re ži ma za TBC u po se bnim si tu aci ja ma (tru dno ća, isto vre me na upo tre ba ora - lnih ko ntra ce pti va, obo lje nje je tre, za ta je nje ra da bu bre ga) opi san je u Po gla vlju 8. Li - je če nje pa ci je na ta s TBC-om ko ji ži ve s vi ru som HIV-a opi sa no je u Po gla vlju 5.

3.2 Cilje vi lije če nja Ci lje vi li je če nja tu be rku lo ze su slje de ći: — izli je či ti pa ci je nta i vra ti ti mu kva li tet ži vo ta i pro du kti vno st; — spri je či ti umi ra nje od akti vne TBC ili nje nih efe ka ta; — spri je či ti re ci div TBC; — spri je či ti pri je nos TBC na dru ge oso be; — spri je či ti sti ca nje i pri je nos otpo rno sti na li jek.

3.3 Osnovni antitu be rku lo zni lije ko vi Ta be la 3.1 pri ka zu je osno vne anti-TBC li je ko ve i nji ho vo pre po ru če no do zi ra nje na te me lju te ži ne pa ci je nta. Fo rmu la ci je anti-TBC li je ko va i ko mbi na ci je fi ksnih do za li je ko va (FDC) ko je pre pru - ču je mo mo gu se na ći u WHO Model List of Essenti al Medi ci nes (Spi sak osno vnih li je - kova prema mode lu WHO): www.who.int/medi ci nes/pu bli ca ti ons/esse nti al me - di ci nes/en. Fo rmu la ci je i ko mbi na ci je anti-TBC li je ko va do stu pne u sva koj drža vi tre - ba ju bi ti u skla du s ovim spi skom. Vi di WHO Model Formu la ry (Obra zac pre ma mo - de lu WHO) (www.who.int/se le cti on_me di ci nes/li st/en.) Ka ko bi se una pri je di lo pru ža nje uslu ga u sklo pu li je če nja pa ci je na ta, dne vna do za mo - že bi ti sta nda rdi zi ra na u skla du s tri ili če ti ri ka te go ri je te ži ne pa ci je na ta, na pri mjer: 30-39 kg, 40-54 kg, 55-70 kg i pre ko 70 kg, ka ko se to či ni u skla du s pa ke ti ma da va nja li je ko va pa ci je nti ma pre ma me ha ni zmu Glo ba lnog omo gu ća va nja li je ko va. (Vi di li te - ra tu ru pod 1.)

29 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 30

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

Tabe la 3.1 PREPO RU ČE NE DOZE ANTITU BE RKU LO ZNIH LIJE KO VA PRVE LI NI JE ZA ODRA SLE

Prepo ru če na doza Dnevno Tri puta sedmi čno Do za i omjer Maksi mum Do za i omjer Dnevni maksi mum Lije k (mg/kg teži ne tije la) (mg) (mg/kg teži ne tije la) (mg) Izoni ja zid 5 (4-6) 300 10 (8-12) 900 Rifa mpi cin 10 (8-12) 600 10 (8-12) 600 Pira zi na mi d 25 (20-30) - 35 (30-40) - Etambu tol 15 (15-20) - 30 (25-35) - Strepto mi ci n a 15 (12-18) 15 (12-18) 1000

a Paci je nti stari ji od 60 godi na možda ne mogu tole ri ra ti preko 500 - 750 mg dnevno, te se prema nekim smjerni ca ma prepo ru ču je smanje nje te doze na 10 mg/kg dnevno kod paci je na ta koji spada ju u ovu do- bnu kate go ri ju (2). Paci je nti koji teže manje od 50 kg možda ne mogu tole ri ra ti dozu veću od 500 - 750 mg dne vno. (WHO Model Formu la ry 2008, www.who.int/sele cti on_me di ci nes/li st/en/).

Kva li tet svih anti-TBC li je ko va mo ra bi ti osi gu ran, a ru ko va nje anti-TBC li je ko vi ma mo ra bi ti po ve za no s ru ko va njem dru gim osno vnim li je ko vi ma od stra ne mi ni sta - rstva zdravlja. Ane ks 1 pru ža do da tne info rma ci je o osno vnim anti-TBC li je ko vi ma, što po dra zu mi - jeva kontra indi ka ci je, mjere predo stro žno sti, kori šte nje tokom trudno će, neže lje ne efekte, te me đu so bno inte rfe ri ra nje li je ko va. Ra spo red inte rmi te ntnog do zi ra nja opi san je u sta vu 3.5.1 do lje.

3.3.1 Kombi na ci je fiksnih doza anti-TBC lije ko va Ia ko pi ta nje ko mbi na ci ja fi ksnih do za (FDC) anti-TBC li je ko va ni je si ste ma tski ana li zi ra - no u svrhu izrade ovih četvrtih smjerni ca, WHO i dalje prepo ru ču je njiho vo kori šte nje, a isto se pre po ru ču je i u Sta nda rdu 8. ISTC-a (3). Sma tra se da po me nu te ko mbi na ci je spre - ča va ju sti ca nje otpo rno sti na li jek zbog mo no te ra pi je, što se mo že de si ti u smi slu sa mo - sta lnih („slo bo dnih“) li je ko va. S uzi ma njem ko mbi na ci je fi ksne do ze, pa ci je nti ne mo gu bi ti izbi rlji vi po pi ta nju li je ko va. Gre ške u re ce pti ma su rje đe jer su pre po ru ke o do zi ra nju ja sni je, te je pri la go đa va nje do zi ra nja pre ma te ži ni pa ci je nta la kše oba vi ti. Broj ta ble ta za uzi ma nje je ma nji i na taj na čin se mo že po ta knu ti po tpu na su ra dnja pa ci je nta. Iako posto ji ekolo ški dokaz o predno sti ma kombi na ci ja fiksnih doza u odnosu na otporno st na li jek opi sa nu u ra nim stu di ja ma u sklo pu DO TS pro gra ma, ma lo je di re ktnog do ka za o po bo ljša nju na kon uzi ma nja ko mbi na ci ja fi ksnih do za (4). Najno vi ja zaje dni - čka testi ra nja više klini ka (multi ce ntre trial) otkrila su kako je kombi na ci ja jedna ko djelo - tvo rna kao i uzi ma nje sa mo sta lnih li je ko va i da je pri hva tlji vi ja kod pa ci je na ta (5). Me đu tim, pro cje na izlje če nja i re ci di va te me lji la se na mi kro sko pi ji ra zma za, a ne na ku - ltu ri. Ispi ti va nje mu lti ce ntra (Stu di ja „C“ Uni je) ko jim se vrši la eva lu aci ja efi ka sno sti, pri -

30 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 31

3. STANDA RDNI REŽI MI LIJE ČE NJA

hva tlji vo sti i to ksi ci te ta ko mbi na ci je fi ksne do ze od če ti ri li je ka u odno su na sa mo sta lne li je ko ve to kom inte nzi vne fa ze li je če nja, upra vo je za vrše no i re zu lta ti bi usko ro tre ba li po sta ti do stu pni. Još je dnu stu di ju mu lti ce ntra, ko ja po dra zu mi je va fa rma ko ki ne ti čku pro cje nu, usko ro će pri pre mi ti WHO/TDR (Istra ži va nje tro pskih bo le sti). Osi gu ra nje kva li te ta od klju čnog je zna ča ja za osi gu ra nje ade kva tne bi ora spo lo ži vo - sti li je ko va u sa sta vu ko mbi na ci je fi ksne do ze.1 Ko ri šte nje ko mbi na ci je ne isklju ču je po tre bu za dru gim sa mo sta lnim li je ko vi ma kod pa ci je na ta kod ko jih se ra zvi je to ksi - ci tet ili ne to le ra nci ja kod onih s ko ntra indi ka ci ja ma na odre đe ne li je ko ve u sa sta vu ko mbi na ci je.

3.3.2 Pake ti za paci je nte Pa ket za pa ci je nta s TBC-om sa drži pu ni tok li je če nja za po je di na čnog pa ci je nta i na taj na čin pru ža osi gu ra nje pa ci je ntu s TBC-om da će li je ko vi po tre bni za ko mple tan tok nje go va li je če nja bi ti u po tpu no sti do stu pni. Pa ket osi gu ra va zdra vstve nim ra dni - cima spremnik koji sadrži sve potre bne lije ko ve u smislu jači ne i koli či ne. Time se otkla nja mo gu ćno st za bu ne ili uza lu dnog tro še nja vre me na, te se ola kša va pra će nje re - gu la rno sti li je če nja. Osi gu ra nje za li ha ta ko đe po ma že u održa va nju po vje re nja pa ci je - nta u zdravstve ni sistem. Pored toga, paci je nt će dobi ti osjećaj da „posje du je“ taj paket, što ga mo že mo ti vi ra ti da se u po tpu no sti pri drža va to ka li je če nja sve do sa mog kra ja. Pri do la sku u zdra vstve ni ce ntar pa ci je nt mo že za ista i vi dje ti ko li či nu li je ko va ko ju tre ba uzi ma ti ka ko bi se izli je čio (1). Tre ba na po me nu ti ka ko pa ket za pa ci je nta s TBC-om ne isklju ču je po tre bu za di re - ktno opse rvi ra nim tre tma nom (DOT).

3.4 Standa rdni reži mi za defi ni ra ne grupe paci je na ta Sta nda rdi zi ra no li je če nje zna či da svi pa ci je nti u de fi ni ra noj gru pi ima ju isti re žim li - je če nja. Pre dno sti sta nda rdnih re ži ma nad indi vi du ali zi ra nim pre pi si va nji ma re ži ma li je ko va su slje de ći: — gre ške u pre pi si va nju re ži ma, te ti me i ri zik ra zvo ja otpo rno sti na li jek su sma - nje ne; — pro cje na po tre ba za li je kom, na ba vkom, ra spo dje lom i pra će njem je po bo ljša na; — po ve ća na mo gu ćno st obu ke oso blja; — tro ško vi su sma nje ni; — olakša no je redo vno održava nje zali ha lije ko va kada se paci je nti kreću iz jednog po dru čja u dru go; — ishod eva lu aci je je pri mje ren, a na la zi su uspo re di vi. Pri do dje li sta nda rdnih re ži ma, pa ci je nti se gru pi ra ju pre ma istoj re gi stra ci jskoj gru pi pa ci je na ta ko ja se ko ri sti za evi de nti ra nje i izvje šta va nje, a u ko ji ma se pra vi ra zli ka izme đu no vih pa ci je na ta i onih ko ji su pri je li je če ni. Re gi stra ci jske gru pe ra ni je li je če - nih pa ci je na ta te me lje se na isho du ra ni jeg to ka nji ho va li je če nja: ne uspje lo li je če nje, re ci div i odgo đe no li je če nje (vi di Po gla vlje 2).

1 Globa lno omogu ća va nje lije ko va , www.stoptb.org/gdf/dru gsu pply/qu ali ty_so urci ng_pro cess.asp.

31 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 32

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

Pre po ru če ni re ži mi za ra zli či te re gi stra ci jske gru pe pa ci je na ta pri ka za ni su u ta be la ma 3.2, 3.3 i 3.4. Vi še de ta lja u ve zi s do ka zi ma na ko ji ma se te me lje pre po ru če ni re ži mi sa drža ni su u Aneksu 2.

3.5 Novi paci je nti No vi pa ci je nti se de fi ni ra ju kao pa ci je nti ko ji ne ma ju hi sto ri ju ra ni jeg li je če nja od tu - be rku lo ze ni ti su uzi ma li anti-TBC li je ko ve kra će od mje sec da na (ne ovi sno o to me je - su li nji ho vi ra zma zi ili na la zi ku ltu re po zi ti vni ili ni su) (vi di stav 2.6).

3.5.1 Novi paci je nti s pretpo sta vkom ili znanjem o osjetlji vo sti TBC na lijek No vi pa ci je nti s pre tpo sta vkom osje tlji vo sti TBC na li jek sa dva izu ze tka: • gdje po sto ji vi so ka pre va le nci ja re zi ste nci je na izo ni ja zid kod no vih pa ci je na ta (vi - di stav 3.5.2). ili • ako se ra zvi la akti vna TBC na kon ko nta kta s pa ci je ntom či ja je re zi ste nci ja TBC na li jek do ku me nti ra na. Vje ro va tno će se ra zvi ti sli čan obra zac re zi ste nci je kao i kod paci je nta izvorno konta kti ra nog (6), te se te sti ra nje osje tlji vo sti na li jek tre - ba oba vi ti na po če tku li je če nja. Dok se če ka na na la ze te sti ra nja (DST), tre ba po - če ti s istim re ži mom ko ji se te me lji na DST-u ura đe nom kod pa ci je nta izvo rno konta kti ra nog. Dvo mje se čni re žim li je če nja ri fa mpi ci nom (2HRZE/6HE) po ve zu je se s vi še re ci di - va i smrtnih slu ča je va ne go še sto mje se čni re žim li je če nja ri fa mpi ci nom (2HRZE/ 4HR) (7). WHO zbog to ga pre po ru ču je slje de će akti vno sti kod no vih pa ci je na ta za ko je se pre tpo sta vlja ili se zna za po sto ja nje osje tlji vo sti TBC na li jek. (Vi di Sta nda - rd 8. ISTC-a (3).)

n Pre po ru ka 1.1 No ve pa ci je nte s plu ćnom TBC tre ba li je či ti ri fa mpi ci nom u sklo pu še sto mje - se čnog re ži ma: 2HRZE/4HR. (Sna žna/vi sok ni vo do ka za) Pri mje dba a: Pre po ru ka 1.1 odno si se i na izva nplu ćnu TBC, osim tu be rku lo ze ce - ntra lnog ne rvnog si ste ma, ko sti ili zglo ba, za koje neki stručnja ci predla žu dužu te- rapi ju (vidi Pogla vlje 8). Pri mje dba b: WHO prepo ru ču je da se u sklopu državnih progra ma kontro le TBC- a osigu ra nadzor i podrška za sve paci je nte s TBC-om kako bi se u potpu no sti ostva - rio uči nak te ra pi je. Pri mje dba c: WHO prepo ru ču je izrade studi ja (ili nadzor) o otporno sti na lijek ka ko bi se pra tio uči nak pro gra ma li je če nja, te ka ko bi se uspo sta vi li sta nda rdni reži mi.

32 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 33

3. STANDA RDNI REŽI MI LIJE ČE NJA

n Pre po ru ka 1.2 Re žim li je če nja 2HRZE/6HE tre ba obu sta vi ti. (Sna žna/vi sok ni vo do ka za) U smi slu uče sta lo sti do zi ra nja li je ko va kod pa ci je na ta ne ga ti vnih na vi rus HIV-a, si ste ma tska re vi zi ja otkri la je ma lo do ka za o ra zli ka ma u ne uspje lim li je če nji ma ili sto pa ma re ci di va u sklo pu dne vnog do zi ra nja ili do zi ra nja tri pu ta se dmi čno (7). Me đu tim, sto pe ste če ne otpo rno sti na li je ko ve bi le su ve će me đu pa ci je nti ma ko ji su prima li doze tri puta sedmi čno tokom čita ve tera pi je nego kod paci je na ta koji su pri ma li dne vne do ze to kom tra ja nja li je če nja. Kod pa ci je na ta ko ji su po ka za li re - zi ste ntno st na izo ni ja zid pri je po če tka li je če nja do zi ra nje tri pu ta se dmi čno to kom inte nzi vne fa ze bi lo je po ve za no s izra zi to ve ćim ri zi kom od ne uspje šnog li je če nja ili stje ca nja otpo rno sti na li je ko ve - u odno su na pri ma nje dne vne do ze to kom inte - nzivne faze. (Reži mi lije če nja za paci je nte s TBC-om koji žive s viru som HIV-a de- taljno su opisa ni u Pogla vlju 5.) n Pre po ru ka 2.1 Gdje god je mo gu će, opti ma lna uče sta lo st do zi ra nja za no ve pa ci je nte s plu ćnom TBC je dnevno dozi ra nje tokom čita ve tera pi je. (Sna žna/vi sok ni vo do ka za) Posto je dvije alterna ti ve za Prepo ru ku 2.1 n Pre po ru ka 2.1A Novi paci je nti s plućnom TBC mogu prima ti dnevnu dozu tokom intenzi vne faze, te nakon toga nasta vi ti prima ti dozu tri puta sedmi čno u fazi nasta vka lije če nja [2HRZE/4(HR)3] pod uslo vom da se sva ka do za di re ktno opse rvi ra. (Uslovna/vi sok i srednje visok nivo doka za) n Pre po ru ka 2.1B Do zi ra nje tri pu ta se dmi čno to kom či ta ve te ra pi je [2(HRZE)3/4(HR)3] mo - že biti još jedna alterna ti va za Prepo ru ku 2.1 pod uslovom da se svaka doza dire ktno opservi ra i da paci je nt NE živi s viru som HIV-a ili da ne živi u okru- že nju s pre va le nci jom vi ru sa HIV-a. (Uslovna/vi sok i srednje visok nivo doka za) Pri mje dba a: Reži mi lije če nja za paci je nte s TBC-om koji žive s viru som HIV-a ili ko ji ži ve u okru že nju s pre va le nci jom vi ru sa HIV-a opi sa ni su u sklo pu Pre - poru ke 4 i Pogla vlja 5. Pri mje dba b: U smi slu uče sta lo sti do zi ra nja pa ci je na ta ne ga ti vnih na vi rus HIV- a, si ste ma tska re vi zi ja otkri la je ma lo do ka za o ra zli ka ma u ne uspje lim li je če - nji ma ili sto pa ma re ci di va u sklo pu dne vnog do zi ra nja ili do zi ra nja tri pu ta sedmi čno (7). Među tim, stope steče ne otporno sti na lije ko ve bile su veće među pa ci je nti ma ko ji su pri ma li do ze tri pu ta se dmi čno to kom či ta ve te ra pi je ne go kod pa ci je na ta ko ji su pri ma li dne vne do ze to kom tra ja nja li je če nja. Po red to - ga, kod pa ci je na ta ko ji su po ka za li re zi ste ntno st na izo ni ja zid pri je po če tka li -

33 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 34

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

ječe nja dozi ra nje tri puta sedmi čno tokom intenzi vne faze bilo je pove za no s izra zi to ve ćim ri zi kom od ne uspje šnog li je če nja ili stje ca nja otpo rno sti na li je - kove u odnosu na prima nje dnevne doze tokom intenzi vne faze. Ne po sto ji do vo ljno do ka za ka ko bi se mo gla po tvrdi ti dje lo tvo rno st do zi ra nja dva pu - ta se dmi čno to kom či ta vog li je če nja (7).

n Pre po ru ka 2.2 Novi paci je nti s TBC-om ne bi treba li prima ti doze dva puta sedmi čno tokom čita vog lije če nja, osim ako se takvo dozi ra nje ne vrši u konte kstu forma lnog istraži va nja. (Sna žna/vi sok ni vo do ka za) Primje dba: Raspo lo ži vi doka zi poka za li su ekviva le ntan rezu ltat dnevnog dozi ra - nja to kom inte nzi vne fa ze te, na kon nje, do zi ra nja dva pu ta se dmi čno to kom fa ze na sta vka li je če nja. Me đu tim, do zi ra nje dva pu ta se ne pre po ru ču je u ope ra ti vnom smi slu jer izo sta vlja nje je dne do ze zna či da se na pa ci je nta pri mje nju je sa mo po lo - vi na re ži ma li je če nja. Ta be le 3.2a i 3.2b pri ka zu ju sta nda rdni re žim li je če nja i uče sta lo st do zi ra nja za no ve paci je nte s TBC-om.

Tabe la 3.2a STANDA RDNI REŽI MI ZA NOVE PACI JE NTE S TBC-OM (kod ko jih se pre tpo sta vlja ili se zna za osje tlji vo st TBC na li jek)

Lije če nje u intenzi vnoj fazi Faza nasta vka Dva mjese ca HRZE a Četi ri mjese ca HR

a WHO ne prepo ru ču je više izosta vlja nje etambu to la tokom intenzi vne faze lije če nja paci je na ta s neka vi ta rnim plu - ćnim ili izvanplu ćnim obolje njem tube rku lo ze s nega ti vnim nala zom razma za, a čiji je nega ti vni HIV status poznat. Kod tube rku lo znog meni ngi ti sa etambu tol treba zami je ni ti strepto mi ci nom. H = izoni ja zid, R = rifa mpi cin, Z = pira zi na mid, E = etambu tol, S = strepto mi cin

Tabe la 3.2b UČESTA LO ST DOZI RA NJA KOD NOVIH PACI JE NA TA S TBC-OM

Učesta lo st dozi ra nja Primje dba Dnevno Dnevno Optima lno Dnevno Tri puta sedmi čno Prihva tlji va alterna ti va za svakog novog paci je nta s TBC-om pod dire ktno opservi ra nom tera pi jom Tri puta sedmi čno Tri puta sedmi čno Prihva tlji va alterna ti va pod uslovom da je paci je nt pod dire ktno opservi ra nom tera pi jom i da NE živi s vi ru som HIV-a ili da ne ži vi u okru že nju s pre va le - ncijom viru sa HIV-a. (Vidi Pogla vlje 5.)

Napo me na: Dnevno dozi ra nje (bolje nego tri puta sedmi čno) tokom intenzi vne faze može pomo ći u spreča va nju sti - canja rezi ste nci je kod paci je na ta s TBC-om, a koji poči nju lije če nje s otporno šću na izoni ja zid. (Vidi stav 3.5.2.)

34 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 35

3. STANDA RDNI REŽI MI LIJE ČE NJA

3.5.2 Okruže nja s viso kim nivo ima rezi ste nci je na izoni ja zid kod novih paci je na ta Ka da no vi pa ci je nti s TBC-om re zi ste ntnom na izo ni ja zid po čnu li je če nje, re zu lta ti su lo ši ji ne go kod pa ci je na ta s osje tlji vo šću TBC na izo ni ja zid, čak i sa še sto mje se čnim reži mom lije če nja rifa mpi ci nom (7). Izraču na ta srednja vrije dno st u svije tu bilo koje rezi ste nci je na izoni ja zid (što ne obuhva ta multi re zi ste nci ju) iznosi 7.4 % kod novih pa ci je na ta (8). Zato je znača jan omjer novih slu ča je va TBC u mno gim svje tskim re gi - ja ma pod ri zi kom od lo šeg isho da li je če nja zbog otpo rno sti na izo ni ja zid utvrđe ne pri - je poče tka lije če nja. Slje de ća pre po ru ka sla bog ni voa pri mje nju je se na drža ve gdje se ne vrši te sti ra nje osje - tlji vo sti na izo ni ja zid kod no vih pa ci je na ta (ili na la zi ni su do stu pni) pri je po če tka fa ze nasta vka lije če nja.

n Pre po ru ka 3 Kod ka te go ri ja pa ci je na ta s po zna tim ili su spe ktnim vi so kim ni vo ima otpo rno - sti na izoni ja zid, novi paci je nti s TBC-om mogu prima ti HRE kao tera pi ju u fazi nasta vka lije če nja kao prihva tlji vu alterna ti vu za HR. (Sla ba/ne do vo ljno do ka za, mi šlje nje stru čnja ka) S obzi rom na mo gu će do bi ti (9) i ni zak ni vo to ksi ci te ta od da va nja eta mbu to la, zbog ogro mne po tre be za spre ča va njem mu lti re zi ste nci je ne opho dno je pri mi je ni ti ovu pre - po ru ku. Me đu tim, pre po ru ka je uslo vna iz ra zlo ga de ta ljni je obja šnje nih u Ane ksu 2. Ni je po znat na jdje lo tvo rni ji re žim li je če nja TBC re zi ste ntne ne izo ni ja zid. Ne do vo - ljan je broj do ka za u smi slu kva nti fi ka ci je eta mbu to la ka ko bi „za šti tio ri fa mpi cin“ kod pa ci je na ta kod ko jih je usta no vlje na otpo rno st na izo ni ja zid pri je po če tka li je če - nja. Doka zi očnog toksi ci te ta od primje ne etambu to la nisu siste ma tski anali zi ra ni u svrhu ove revi zi je, ali rizik od trajnog sljepi la posto ji. Potre bno je hitno obavi ti daljnje istraži va nje (vidi Aneks 5) kako bi se defi ni rao nivo otporno sti na izoni ja zid koji bi opravdao doda va nje etambu to la (ili drugih lije ko va) u fazi nasta vka standa rdnog re ži ma li je če nja no vih pa ci je na ta s TBC-om u sklo pu pro gra ma za TBC, ta mo gdje se ne vrši testi ra nje osjetlji vo sti na izoni ja zid (ili su nala zi nedo stu pni) prije poče tka faze nasta vka lije če nja. Dne vno do zi ra nje (bo lje ne go do zi ra nje tri pu ta se dmi čno) to kom inte nzi vne fa ze ta - kođe može pomo ći u spreča va nju stica nja otporno sti kod paci je na ta s TBC-om koji po či nju li je če nje s otpo rno šću na izo ni ja zid. Si ste ma tskom re vi zi jom (7) utvrđeno je da su paci je nti s otporno šću na izoni ja zid koji su lije če ni dozi ra njem tri puta sedmi - čno to kom inte nzi vne fa ze bi li po dlo žni izra zi to ve ćem ri zi ku od ne uspje šnog li je če nja ili sti ca nja otpo rno sti na li je ko ve od pa ci je na ta ko ji su li je če ni dne vnim do zi ra njem to - kom inte nzi vne fa ze. Ta be la 3.3 pri ka zu je sta nda rdne re ži me li je če nja za no ve pa ci je nte u okru že nji ma s vi - so kom re zi ste nci jom na izo ni ja zid.

35 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 36

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

Tabe la 3.3 STANDA RDNI REŽI MI ZA NOVE PACI JE NTE S TBC-OM (u okruže nji ma gdje je nivo rezi ste nci je na izoni ja zid kod novih sluča je va TBC vi sok i gdje se ne vrši te sti ra nje osje tlji vo sti na izo ni ja zid (ili su na la zi ne do stu - pni) prije poče tka faze nasta vka lije če nja)

Intenzi vna faza lije če nja Faza nasta vka lije če nja Dva mjese ca HRZE Četi ri mjese ca HRE

3.6 Rani je lije če ni paci je nti i multi re zi ste nci ja Rani je lije če nje od tube rku lo ze je važna odredni ca rezi ste nci je na lijek (10), te ra ni je li - ječe ni paci je nti čine znača jan posto tak (13%) prija va TBC širom svije ta u 2007. godi ni. Od svih obli ka re zi ste nci je na li jek, na jva žni je je otkri ti mu lti re zi ste nci ju (MDR) jer su reži mi lije če nja lije ko vi ma prve lini je tada znatno manje djelo tvo rni (11) i rezi ste nci ja se može dalje pove ća va ti (12). Pra vo vre me no i brzo utvrđi va nje mu lti re zi ste nci je i po - četak lije če nja lije ko vi ma druge lini je pruža ju veće izglede za izlječe nje i spreča va ju razvoj i dalje pove ća nje rezi ste nci je. Zbog klini čkog znača ja, multi re zi ste nci ja (prije nego otpo rno st na bi lo ko ji li jek) je, da lje u te kstu, ko ri šte na za opis gru pa pa ci je na ta na po - no vnom li je če nju. Na globa lnom nivou, 15% prije lije če nih paci je na ta ima MDR (8), što je pet pu ta vi še od svjetskog prosje ka od 3% kod novih paci je na ta (Slika 3.1). Čak i u Africi, regi ji djelo va nja WHO, ko ja se sma tra la re gi jom s na jni žim ni vo om mu lti re zi ste nci je kod pa ci - jena ta na pono vnom lije če nju, znača jan posto tak (6%) paci je na ta na pono vnom li je če nju ima MDR-TBC (8).1 Ako se nji ho va mu lti re zi ste nci ja ne otkri je i ne li je či li - je ko vi ma dru ge li ni je, isho di li je če nja kod tih pa ci je na ta će bi ti lo ši i ši ri će mu lti re zi - ste nci ju unu tar svo jih za je dni ca. Pre ma po da ci ma na dgle da nja od stra ne WHO u de set drža va, ni vo mu lti re zi ste nci je iznosio je 32% kod paci je na ta koji se vraća ju nakon odgođe nog lije če nja ili reci di va, a zna ča jno ve ći po sto tak (49%) usta no vljen je kod pa ci je na ta s ne uspje lim ra ni jim li je - čenjem (slika 3.2).2 Druge studi je poka zu ju nivoe multi re zi ste nci je od 80 -90% kod paci je na ta s ne uspje lim ra ni jim li je če njem (10-16). Pre ma mo de li ma iz Ane ksa 2, ka da prvi krug li je če nja še sto mje se čnim re ži mom ri fa mpi ci na ne uspi je, 50 - 94% pa ci je na - ta imaju MDR-TBC (u odnosu na 4 -56% paci je na ta čije je lije če nje neuspje šno s dvomje se čnim re ži mom li je če nja ri fa mpi ci nom). Mnogi fakto ri utječu na nivo multi re zi ste nci je kod rani je lije če nih paci je na ta. Nivoi va ri ra ju u ovi sno sti o okru že nju. Svrsta va nje gru pa pa ci je na ta na po no vnom li je če nju prema srednjoj ili veli koj vjero va tno ći multi re zi ste nci je je zbog toga možda potre bno prila go di ti poda ci ma za datu državu, te zbog mnogih drugih fakto ra opisa nih u stavu 3.8 do lje.

1 Od 46 drža va u Afri ci, še st drža va je izni je lo po da tke o re zi ste nci ji na li je ko ve od 2002. go di ne; 22 drža ve (što či ni 72% slu ča je va u re gi ji) izni je le su po da tke od 1994. go di ne (5, str. 90). 2 Ovo je jedi nih deset država koje su iznije le poda tke o praće nju rezi ste nci je potka te go ri je sluča je va na po - no vnom li je če nju od 1997. go di ne.

36 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 37

3. STANDA RDNI REŽI MI LIJE ČE NJA

Sli ka 3.1 ANA LI ZA SRE DNJE VRI JE DNO STI MDR-TBC KOD NO VIH TBC SLU ČA JE VA I PACI JE NA TA S TBC-OM NA PONO VNOM LIJE ČE NJU, 1994-2007a

Nema MDR

MDR

Novi sluča je vi Pono vno lije če nje 92 085b 18 873c

a Izvor: Re zi ste nci ja na anti tu be rku lo zne li je ko ve u svi je tu: če tvrti glo ba lni izvje štaj. Že ne va, Svje tska zdravstve na organi za ci ja (2008.) (8). b Po da ci iz 105 drža va ili 127 okru že nja c Po da ci iz 94 drža ve ili 109 okru že nja

Slika 3.2 ANALI ZA MDR U PONO VNOM LIJE ČE NJU SLUČA JE VA MULTI RE ZI STE NTNE TBC U DESET DRŽAVA, 1997-2007a

Nema MDR

MDR

Odgode Neuspje si Reci di vi 283b 206b 208b

a Izvor: van Geme rt W i ostali: MDR među potka te go ri ja ma prije lije če nih paci je na ta s TBC-om: anali za u 12 okru že nja, pre dsta vlje na na 40. svje tskoj ko nfe re nci ji o zdra vlju plu ća, 3. – 7. 12. 2009. go di ne, Can- cun, Mexi co b Po da ci iz 12 okru že nja u 10 drža va

37 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 38

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

3.7 Standa rdni reži mi za rani je lije če ne paci je nte Cilj Glo ba lnog pla na za usta vlja nja TBC za pe ri od 2006.-2015. je st osi gu ra nje pri stu pa te sti ra nju osje tlji vo sti na li jek (DST) za sve pre tho dno li je če ne pa ci je nte do kra ja 2015. go di ne (17). Svrha tog pro ce sa je st utvrđi va nje mu lti re zi ste nci je (MDR) u što ra ni joj fa zi ka ko bi se mo glo osi gu ra ti odgo va ra ju će li je če nje. (Vi di Sta nda rd 11. ISTC-a (3).)

n Pre po ru ka 7.1 Uzorke za kultu ru i testi ra nje osjetlji vo sti na lijek (DST) potre bno je uzeti od ra ni je li je če nih pa ci je na ta s TBC-om pri je ili na po če tku li je če nja. DST bi tre - ba lo oba vi ti na jma nje za izo ni ja zid i ri fa mpi cin. Pristu pa nje poče tku pono vnog lije če nja ovisi o labo ra to ri jskim kapa ci te ti ma države, po se bno ka da (ili ako su) na la zi osje tlji vo sti na li jek (DST) ru ti nski do stu pni u smi slu po je di na čnih pa ci je na ta. U drža va ma ko je ko ri ste no ve ra pid mo le ku la rne te sto ve (18, 19) na la zi DST-a za ri fa mpi cin/izo ni ja zid do stu pni su u ro ku od je dnog ili dva da na i mo gu se ko ri sti ti za oda bir re ži ma za pa ci je nte po je di na čno (stav 3.7.1). Ko nve nci ona lne me to de te sti ra nja (DST) uzro ku ju če ka nje na na la ze po ne ko li ko se - dmi ca (za te čni me dij) ili mje se ci ma (za čvrsti me dij). Zbog ta kvog ka šnje nja, drža ve ko je ko ri ste ko nve nci ona lne me to de mo ra ju po če ti sa empi ri jskim re ži mom li je če nja dok ne stignu DST nala zi. Odabir empiri jskog pono vnog lije če nja opisan je u stavu 3.7.2 do lje. Tamo gdje DST još uvijek nije ruti nski dostu pan za poje di na čno lije če nje paci je na ta, mo že se pri mje nji va ti pri vre me ni re žim li je če nja dok drža ve ne oja ča ju i ne ra zvi ju u dovo ljnoj mjeri svoje labo ra to ri jske siste me. Praće nje ili istraži va nje otporno sti na lijek poka za lo je u mnogim država ma da kod pa ci je na ta či je je ra ni je li je če nje bi lo ne uspje šno po sto ji ve li ka vje ro va tno ća ra zvi je - ne mu lti re zi ste nci je (po se bno ako su li je če ni še sto mje se čnim re ži mom ri fa mpi ci na, ka ko je opi sa no u Ane ksu 2). Pa ci je nti či je ra ni je li je če nje ni je uspje lo za to tre ba ju biti lije če ni empiri jskim reži mom. Istraži va nja o otporno sti na lijek često otkriva ju ka ko je kod pa ci je na ta ko ji se vra ća ju na kon re ci di va ili odgo đe nog li je če nja izra že - na srednja ili veli ka vjero va tno ća multi re zi ste nci je. Takvim paci je nti ma se može pre- pisa ti režim pono vnog lije če nja lije ko vi ma prve lini je. Među tim, nivoi mu lti re zi ste nci je kod dru gih re gi stra ci jskih gru pa pa ci je na ta va ri ra ju, ovi sno o okru - že nju u ko jem ži ve.1 Mo ra mo, me đu tim, na po me nu ti da po no vno li je če nje li je ko vi ma prve li ni je ni je ute - me lje no na do ka zi ma ko ji pro izla ze iz kli ni čkih ispi ti va nja. Prve nstve no je pre dvi đe no za okru že nja s ni skom pre va le nci jom ini ci ja lne otpo rno sti na li jek, te za pa ci je nte ko ji su ra ni je li je če ni ri fa mpi ci nom to kom prva dva mje se ca li je če nja (20). Možda je pretpo sta vke da kod paci je na ta čije lije če nje nije uspjelo posto ji viso ka vje- rova tno ća multi re zi ste nci je (i srednja vjero va tno ća kod reci di va ili odgođe nog lije če -

1 Ako istraži va nja o otporno sti na lijek poka zu ju da paci je nti koji se vraća ju nakon reci di va ili odgođe nog lije če nja imaju viso ke nivoe multi re zi ste nci je, potre bno ih je lije či ti reži mom za MDR. Slično tome, ako poda ci za državu poka zu ju nizak nivo MDR kod paci je na ta s neuspje lim rani jim lije če njem, potre bno je u sklopu NTP-a uključi ti lije če nje lije ko vi ma prve lini je. Vidi stav 3.8 radi deta lja.

38 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 39

3. STANDA RDNI REŽI MI LIJE ČE NJA

nja) potre bno mije nja ti i prila go di ti kako nivou multi re zi ste nci je utvrđene kod paci je - na ta ove re gi stra ci jske gru pe ta ko i mo de li ma opi sa nim u sta vu 3.8 (do lje). Ne ko li ko dru gih ra zma tra nja (ta ko đe opi sa nih u sta vu 3.8) ima utje ca ja na pro cje ne o vi so kom ni vou mu lti re zi ste nci je u sklo pu NTP-a za da tu drža vu. (Vi di Sta nda rd 12. ISTC-a (3).) Države će mora ti zauze ti mješo vi te pristu pe ako se nala ze u tranzi ci ji, gdje neka podru čja u drža vi još uvi jek ne ma ju ru ti nski do stu pne na la ze te sti ra nja osje tlji vo sti na li - jek (DST), a druga imaju, te gdje neka podru čja kori ste rapid testo ve, dok druga kori ste konve nci ona lne DST meto de.

3.7.1 Rani je lije če ni paci je nti u okruže nji ma koja kori ste rapid DST testo ve Ispi ti va nji ma pro bom, mu lti re zi ste nci ja se su šti nski mo že po tvrdi ti1 ili isklju či ti u ro - ku od dan ili dva,2 što omo gu ća va odre đi va nje re ži ma na po če tku te ra pi je.

n Pre po ru ka 7.2 U okru že nji ma u ko ji ma je do stu pan ra pid mo le ku la rni te st osje tlji vo sti na li - jek nala zi bi treba li biti osnova odabi ra reži ma lije če nja. Ko ri šte nje ra pid mo le ku la rnih te sto va de ta ljni je je opi sa no u sta vu 3.8.1 - do lje.

3.7.2 Rani je lije če ni paci je nti u okruže nji ma gdje su nala zi konve nci ona lnih DST testo va ruti nski dostu pni za paci je nte poje di na čno Uzi ma nje uzo ra ka za ko nve nci ona lni na čin ura tka ku ltu re i DST-a ne bi tre ba lo pro lo - ngi ra ti po če tak te ra pi je. Empi ri jski re ži mi, če sto ute me lje ni na po da ci ma istra ži va nja o otpo rno sti na li jek, ko ri ste se dok se če ka na na la ze ko nve nci ona lnog DST-a (te čni ili čvrsti me dij), te ta kvo li je če nje tre ba odmah po če ti.3 Ovo je po se bno bi tno ako je paci je nt ozbiljno bole stan ili ako bole st brzo napre du je. Uvođe nje empiri jskog lije če - nja dok se čeka na nala ze DST-a primje nju je se kako bi se izbjeglo klini čko pogo rša nje bo le sti. Osim to ga, ka da empi ri jska te ra pi ja po čne sma nji va ti za ra zno st pa ci je nta, sma - njuje se i rizik od preno sa zara ze konta ktom s drugim osoba ma. Dok se če ka na na la ze ko nve nci ona lnog te sti ra nja, WHO pre po ru ču je pri mje nu empi - ri jskog re ži ma za mu lti re zi ste nci ju4 kod gru pa pa ci je na ta s vi so kom vje ro va tno ćom multi re zi ste nci je, te režim pono vnog lije če nja lije ko vi ma prve lini je kod grupa paci je - na ta sa sre dnjom ili ni skom vje ro va tno ćom mu lti re zi ste nci je (Ta be la 3.4).

1 Ispi ti va njem pro bom otkri va se otpo rno st na ri fa mpi cin ili u ko mbi na ci ji s otpo rno šću na izo ni ja zid. Ve - li ka pre ci zno st u otkri va nju mu li tre zi ste nci je održa va se kad se sa mo otpo rno st na ri fa mpi cin ko ri sti kao ma rker za mu lti re zi ste nci ju (19). 2 Iz uzora ka sputu ma ili bakte ri olo ških kultu ra tih uzora ka. 3 Kod nekih paci je na ta koji su lije če ni više puta, možda je pame tno sače ka ti nala ze DST-a, pod uslovom da je pa ci je nt kli ni čki sta bi lan i da je one mo gu ćen pre nos za ra ze ko nta ktom. Me đu tim, u mno gim drža va ma adekva tne mjere kontro le zara ze jos nisu usposta vlje ne. 4 Smje rni ce za kre ira nje sta nda rdnog re ži ma za mu lti re zi ste nci ju u da toj drža vi opi sa ne su u Po gla vlju 7. ovog do ku me nta, te u Smjerni ca ma za lije če nje multi re zi ste ntne TBC u sklopu progra ma (6).

39 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 40

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

n Pre po ru ka 7.3.1 Pa ci je nti s TBC-om či je li je če nje nije uspjelo 1 ili dru ge ka te go ri je pa ci je na ta s ve li kom vje ro va tno ćom mu lti re zi ste nci je (MDR-TBC) tre ba ju otpo če ti s empi ri jskom te ra pi jom za MDR. Pri mje dba a: U nedo sta tku nala za kultu re i DST-a, paci je nta je potre bno klini - čki pregle da ti prije uvođe nja tera pi je za MDR. Pri mje dba b: Druge kate go ri je paci je na ta s veli kom vjero va tno ćom multi re zi - ste nci je su one s re ci di vom ili ne uspje šnim li je če njem na kon dru gog ili na kna - dnog kru ga li je če nja. Vi di stav 3.8.2.

n Pre po ru ka 7.3.2 Pa ci je nti s TBC-om ko ji se vra te na kon odgo đe nog li je če nja ili re ci di va na - kon prvog kru ga li je če nja mo gu se po no vo li je či ti li je ko vi ma prve li ni je 2HRZES/1HRZE/5HRE ako poda ci za datu državu poka zu ju niske ili srednje niske nivoe multi re zi ste nci je kod tih paci je na ta ili ako su takvi poda ci nedo stu pni. Primje dba: Kad nala zi testi ra nja osjetlji vo sti na lijek (DST) posta nu dostu pni, potre bno je reži me lije če nja uskladi ti s nala zi ma.

3.7.3 Rani je lije če ni paci je nti u okruže nji ma gdje nala zi DST testo va nisu ruti nski dostu pni za paci je nte poje di na čno U mnogim država ma u koji ma još uvijek nisu razvi je ni labo ra to ri jski kapa ci te ti kako bi se ru ti nski mo gao vrši ti DST za sva kog ra ni je li je če nog pa ci je nta (ili ta mo gdje na - lazi stižu preka sno u smislu pravi lnog utvrđiva nja tera pi je za poče tak lije če nja) potre - bno je hitno ojača ti labo ra to ri jske kapa ci te te. Za države koje nema ju adekva tno fi na nsi ra nje, fi na nsi jska po moć je do stu pna pu tem Glo ba lnog fo nda za bo rbu pro tiv HIV/AI DS-a, tu be rku lo ze i ma la ri je, te od UNI TA ID-a ili dru gih me đu na ro dnih fi na - nsi jskih me ha ni za ma. Te hni čku po moć u ja ča nju la bo ra to ri jskih ka pa ci te ta pru ža ju WHO, Globa lna inici ja ti va za jača nje labo ra to ri ja i drugi partne ri. Iako testi ra nje osjetlji vo sti na lijek (DST) nije još ruti nski dostu pno u ovim država ma za utvrđiva nje poje di na čnih reži ma lije če nja, putem NTP je mogu će priku plja ti i evide nti ra ti ne ke info rma ci je o ni vo ima mu lti re zi ste nci je TBC kod pri je li je če nih pa ci je - na ta, na na čin da se ko ri ste po da ci iz istra ži va nja o otpo rno sti na li jek iz drža vnih ili naddrža vnih refe re ntnih labo ra to ri ja, te iz istraži va čkog centra ili centra za upući va -

1 Ne uspje la li je če nja u sklo pu uspje šnog NTP-a ne smi ju bi ti če sta ka da ne ma mu lti re zi ste nci je. Ako se de - se, onda je to ili zbog fakto ra multi re zi ste nci je ili pro gra mskih fa kto ra, kao što je DOT ili loš kva li tet li je - ka. Ako su do stu pni po da ci o ne uspje lim li je če nji ma pa ci je na ta s otpo rno šću na li jek i po ka zu ju ni zak ili srednje nizak nivo multi re zi ste nci je, paci je nte je potre bno pono vo lije či ti u sklopu reži ma opisa nog u stavu 7.3.2, te je po tre bno uči ni ti sva ki na por ka ko bi se ri je ši li ta kvi pro ble mi u sklo pu progra ma.

40 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 41

3. STANDA RDNI REŽI MI LIJE ČE NJA

nje (vi di stav 3.8.2). Ovi su po da ci od klju čnog zna ča ja za odre đi va njeni voa mu lti re zi - stenci je kod paci je na ta na pono vnom lije če nju. 1 Na pri mjer, pre ma re zu lta ti ma re pre - ze nta ti vne ana li ze otpo rno sti na li jek mo že se utvrdi ti gru pa pa ci je na ta unu tar ko je visok proce nat njih ima multi re zi ste nci ju, čime se može opravda ti primje na reži ma za mu lti re zi ste nci ju na sve pa ci je nte u gru pi (čak ia ko po je di na čni DST ni je do stu pan) (6). Vo di te lje NTP-a po ti če mo na za hti je va nje te hni čke po mo ći od Ko mi si je ze le nog svje tla (Green Light Commi ttee) (vi di stav 3.8.3). Ako se usta no vi ve oma vi sok ni vo mu lti re zi ste nci je unu tar odre đe ne gru pe pa ci je na ta (kao što su paci je nti čije lije če nje ili pono vno lije če nje nije uspjelo), vodi te lji NTP-a mo gu hi tno za tra ži ti sre dstva za uspo sta vu si ste ma ru ti nskog oba vlja nja DST-a za sve ove paci je nte na poče tku lije če nja kako bi se potvrdi la ili isključi la multi re zi ste nci ja. Ako se to ipak ne može obavi ti niti u jednom labo ra to ri ju u državi, vodi te lji u tom slu- čaju mora ju organi zi ra ti slanje uzora ka uzetih od tih paci je na ta u supra na ci ona lni refe re ntni la bo ra to rij ili u dru ge me đu na ro dne la bo ra to ri je, dok drža va ubrza no ra di na izgradnji doma ćih labo ra to ri jskih kapa ci te ta. Drža ve se mo gu su oči ti s kra tko tra jnim če ka njem na nala ze testi ra nja osjetlji vo sti na li jek (DST) na kon sla nja uzo ra ka uze tih od pa ci je na ta ko ji su pri pa dni ci gru pe s vi - sokim nivo om multi re zi ste nci je doma ćim ili među na ro dnim labo ra to ri ji ma. U ova- kvim izuze tnim okolno sti ma vodi te lji NTP-a mogu razmo tri ti mogu ćno st uvođe nja kra tko ro čne po li ti ke pri mje ne empi ri jskog re ži ma tih pa ci je na ta dok če ka ju na po - tvrdu otpo rno sti na izo ni ja zid i ri fa mpi cin (za dnji red u Ta be li 3.4) (6). To je pri vre - mena mjera je di no u slu ča ju kad se ku ltu ra i DST mo gu orga ni zi ra ti u prvim mje se ci ma li je če nja mu lti re zi ste nci je za sva kog upi sa nog pa ci je nta. Od su šti nskog je znača ja utvrditi multi re zi ste nci ju i prati ti reakci je na lije če nje. (Za grupe paci je na ta či ja je vje ro va tno ća mu li tre zi ste nci je sre dnja ili ni ska uvo di se osmo mje se čno li je če - nje lije ko vi ma prve lini je.)

n Pre po ru ka 7.5 U sklopu svakog državnog progra ma kontro le tube rku lo ze treba priku plja ti i kori sti ti poda tke o kate go ri ja ma paci je na ta s neuspje lim lije če nji ma, reci di vi - ma i odgo đe nim li je če nji ma ka ko bi se utvrdi li ni voi mu lti re zi ste nci je. Primje dba: Poda ci o otporno sti na lije ko ve za datu državu treba ju obuhva ti ti tipo - ve re ži ma za prvi krug li je če nja pa ci je na ta s TBC-om (tj. dva na su prot še st mje se ci ri fa mpi ci na).

1 Ova kve info rma ci je su po tre bne i za utvrđi va nje obra za ca mu lti re zi ste nci je ka ko bi se mo gli oda bra ti sta nda rdni re ži mi za MDR u smi slu empi ri jskog li je če nja pa ci je na ta s ve li kom vje ro va tno ćom mu lti - re zi ste nci je.

41 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 42

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

3.8 Postu pci odabi ra standa rdnih reži ma za datu državu Državni progra mi kontro le TBC treba ju obuhva ti ti tri standa rdna reži ma: — „režim za novog paci je nta“ sa šesto mje se čnim lije če njem rifa mpi ci nom: 2HRZE/4HR1 — „režim pono vnog lije če nja lije ko vi ma prve lini je“: RZES/1HRZE/5HRE2 — „re žim za mu li tre zi ste nci ju (MDR)“. Da bi se uveli ovi reži mi u datim država ma, nosi te lji NTP progra ma mora ju razmo - triti sljede će fakto re: — do stu pno st na la za ko nve nci ona lnog ili ra pid mo le ku la rnog DST te sta ra di li je - čenja paci je na ta poje di na čno; — nivo otporno sti na lijek kod novih i prije lije če nih paci je na ta; — broj pa ci je na ta s mu lti re zi ste ntnom TBC ko ji pro gra mski ka pa ci tet mo že obu - hvati ti; — ri zik od umi ra nja u kra tkom ro ku od MDR-TBC zbog ko nko mi ta ntnih po ja va (po se bno vi ru sa HIV-a, što je opi sa no u Po gla vlju 5); — do stu pno st po drške pa ci je ntu ili na dzo ra nad njim (opi sa no u Po gla vlju 6). Mno gi ovi fa kto ri ovi se o re su rsi ma ko ji ma drža va ra spo la že, po se bno u smi slu te sti - ra nja osje tlji vo sti na li jek i li je če nja mu lti re zi ste tne TBC. Bu du ći da ovi su šti nski ele - me nti Stra te gi je za usta vlja nja TBC ni su još po tpu no uspo sta vlje ni ši rom svi je ta, ovo pogla vlje pruža smjerni ce za privre me na rješe nja. Ta be la 3.4, pri ka za na do lje, sa drži su ge sti je o to me ka ko vo di telj NTP-a mo že ra zmo - triti ove fakto re radi odabi ra standa rdnog reži ma za defi ni ra nu grupu paci je na ta.

3.8.1 Dostu pno st nala za DST testa za lije če nje paci je na ta poje di na čno: konve nci ona lne i rapid test meto de U ide alnoj si tu aci ji, te sti ra nje osje tlji vosti na lijek kod svih paci je na ta obavlja se na poče tku lije če nja, kako bi se mogla utvrditi tera pi ja koja najvi še odgova ra svakom poci je ntu poje di na čno . Me đu tim, još uvi jek ni je po sti gnut cilj osi gu ra nja uni ve rza - lnog pri stu pa te sti ra nju osje tlji vo sti na li jek za ve ći nu pa ci je na ta s TBC-om u svi je tu. Dok države rade na jača nju labo ra to ri jskih kapa ci te ta i uvođe nju novih rapid (brzih) te sto va (vi di do lje), WHO pre po ru ču je uzi ma nje uzo ra ka za te sti ra nje osje tlji vo sti na izoni ja zid i rifa mpi cin na poče tku tera pi je kod sljede ćih grupa paci je na ta: • svih prije lije če nih paci je na ta (17, 21, 22). Na jvi ši ni voi mu lti re zi ste nci je otkri ve ni su kod paci je na ta čije rani je lije če nje nije uspjelo (6); • svih oso ba ko je ži ve s vi ru som HIV-a s akti vnom TBC, po se bno ako ži ve u po dru - čjima s umjere nom ili viso kom preva le nci jom MDR. Veoma je bitno utvrditi MDR što pri je kod oso ba ko je ži ve s vi ru som HIV-a zbog vi so kog ri zi ka od umi ra nja ako ima ju MDR-TBC. Ne kim pro gra mi ma se pre po ru ču je DST za pa ci je nte s TBC-om za ra že ne vi ru som HIV-a kod ko jih je broj CD4 će li ja ispod 200 će li ja/mm3 (6);

1 Sa ili bez eta mbu to la u fa zi na sta vka (vi di stav 3.5.2). 2 Država ma s rapid mole ku la rnim DST ovaj režim nije potre ban.

42 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 43

3. STANDA RDNI REŽI MI LIJE ČE NJA

Tabe la 3.4 STANDA RDNI REŽI MI ZA RANI JE LIJE ČE NE PACI JE NTE ovisno o dostu pno sti ruti nskog DST-a radi utvrđiva nja tera pi je za pono vno lije - čenje paci je na ta poje di na čno

DST Vjero va tno ća MDR (regi stra ci jska grupa paci je na ta a) Ruti nski dostu pan za rani je Srednja ili niska (reci div, lije če ne Viso ka (neuspje lo lije če njeb) liječene pacijente paci je nte odgođe no lije če nje) DST na la zi do stu pni u ro ku od dan ili dva radi po tvrde ili isklju če nja Rapid mole ku la rni test MDR radi odabi ra reži ma Konve nci ona lna meto da Dok se če ka na DST na la ze:c Empiri jski režim za MDR 2HRZES/HRZE/5HRE Režim treba kasni je prila go di ti Režim treba kasni je prila go di ti nala zi ma DST. nala zi ma DST. Ne posto ji (privre me no) Empi ri jski re žim za MDR 2HRZES/HRZE/5HRE u Režim treba kasni je prila go di ti čita vomto ku lije če nja. nala zi ma DST. Režim treba kasni je prila go di ti nala zi ma DST ili poda ci ma DRS-a.

a Pretpo sta vku da kod paci je na ta čije lije če nje nije uspjelo posto ji viso ka vjero va tno ća multi re zi ste nc ije (te srednja vjero va tno ća kod paci je na ta koji se vrate nakon reci di va ili odgođe nog lije če nja) možda je po tre bno pri la go di ti ni vou mu lti re zi ste nci je kod ove re gi stra ci jske gru pe pa ci je na ta, kao i rje še nji ma opisa nim u sta vu 3.8. b I ostalih paci je na ta iz grupa s viso kim nivo ima multi re zi ste nci je. Na primjer, kod paci je na ta kod kojih se razvi je aktivna TBC nakon konta kta s paci je ntom s utvrđenom multi re zi ste nci jom TBC. Kod paci je na ta koji se vraća ju nakon reci di va ili odgođe nog lije če nja nakon drugog ili nakna dnog kruga lije če nja tako - đe posto ji viso ka vjero va tno ća posto ja nja multi re zi ste nci je. c Režim se može izmije ni ti kada stignu DST nala zi (dva ili tri mjese ca nakon poče tka pono vnog lije - čenja). Napo me ne: 1. Standa rdni režim za MDR u datoj državi teme lji se na poda ci ma države o obavlje nim testi ra nji ma osje- tljivo sti na lijek kod sličnih grupa paci je na ta (vidi Pogla vlje 7). 2. U sklopu standa rdnog reži ma države, osmomje se čno pono vno lije če nje ne treba „poja ča va ti“ fluoro ki - nolo nom ili injekti vnim lije kom druge lini je. Ovom praksom ugroža va se djelo va nje lije ko va druge lini je, koji predsta vlja ju ključnu opciju lije če nja paci je na ta s multi re zi ste nci jom. Lije ko ve druge lini je treba ko- risti ti samo za lije če nje multi re zi ste nci je i samo ako DOT može osigu ra ti kvali tet lije ko va tokom čita vog toka lije če nja. Pored toga, mora ju posto ja ti labo ra to ri jski kapa ci te ti za obavlja nje kultu re kako bi se pra- tila reakci ja na pono vno lije če nje, te sistem otkriva nja i lije če nja nuspo ja va (vidi stav 3.8.3 o Inici ja t ivi Komi si je zele nog svjetla) prije poče tka lije če nja multi re zi ste ntne TBC.

• osoba u kojih se razvi je aktivna TBC nakon konta kta s paci je ntom s utvrđenom MDR-TBC; • svih no vih pa ci je na ta u drža va ma s ni vo om MDR-TBC ko ji je > 3 % (23).

43 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 44

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

Po red go re spo me nu tih na zna ka u ve zi sa DST te stom na po če tku li je če nja ili po no - vnog lije če nja, WHO prepo ru ču je da se testi ra nje osjetlji vo sti na lijek obavlja to kom li je če nja u slje de ćim si tu aci ja ma: • Novi i prije lije če ni paci je nti čiji je nalaz razma za sputu ma i dalje pozi ti van nakon inte nzi vne fa ze li je če nja tre ba ju da ti još je dan uzo rak za mi kro sko pi ju ra zma za slje - deći mjesec. Ako se i taj nalaz poka že pozi ti vnim, treba uradi ti kultu ru i DST (vidi Pre po ru ku 5.3 u Po gla vlju 4). To će omo gu ći ti do stu pno st na la za pri je pe tog mje - se ca li je če nja. Oba ve zni su sve obu hva tni si ste mi pru ža nja kva li te tnih la bo ra to ri jskih uslu ga, što po dra zu mi je va inte rnu ko ntro lu kva li te ta i ekste rno osi gu ra nje kva li te ta. La bo ra to - ri je tre ba ju po što va ti sta nda rdi zi ra ne pro to ko le do bre la bo ra to ri jske pra kse, te hni - čke proce du re i biosi gu rno st, u skladu s među na ro dnim standa rdi ma (6). Sna žno pre po ru ču je mo do ku me nti ra nje do ka za o po sti gnu toj te hni čkoj vje šti ni u te sti ra - nju osje tlji vo sti na li jek, te održa va nje ve za sa su pra na ci ona lnim re fe re ntnim la bo - rato ri ji ma za TBC radi osigu ra nja kvali te ta DST testa. Tako đe je bitno uzeti odgova ra ju će uzorke i brzo ih dosta vi ti u labo ra to rij. Zbog labo ra to ri jskih greša ka i ne sla ga nja u na la zi ma mo ra se uze ti u obzir kli ni čka si tu aci ja pri tu ma če nju na la - za in vitro DST testa.

Konve nci ona lni DST WHO je usvojio i dao predno st meto di tečnih kultu ra i rapid-te sto vi ma u odnosu na ko ri šte nja me to de čvrstih me di ja. Ko ri šte nje te čnog me di ja i ra pid-te sti ra nja tre ba te - me lji ti na sve obu hva tnom pla nu odre đe ne drža ve za ja ča nje la bo ra to ri jskih ka pa ci te - ta i po ste pe nom pro vo đe nju pla na. Me to de te čnog me di ja su osje tlji vi je na mi ko ba kte ri je i mo gu po ve ća ti uspje šno st na la za za 10% u uspo re dbi s čvrstim me di - jem. Ta ko đe mo gu osi gu ra ti do stu pno st na la za u ro ku od sa mo de set da na, u uspo re - dbi s če ka njem od 28 do 42 da na na na la ze ko nve nci ona lnih čvrstih me dija. 1 Du že če ka nje na na la ze DST te sta po dra zu mi je va du go tra jni je empi ri jsko li je če nje, a što, opet, podra zu mi je va sljede će mane: • Pod reži mom empiri jskog pono vnog lije če nja lije ko vi ma prve lini je paci je nti čiji na laz DST te sta na kra ju po tvrdi pri su stvo mu lti re zi ste nci je - ne će bi ti ade kva tno li je če ni to kom če ka nja na na la ze DST te sta. Po slje di ce to ga mo gu bi ti na sta vak ši - re nja mu lti re zi ste nci je i sti ca nje re zi ste nci je i na eta mbu tol. • Empi ri jskim re ži mom za mu lti re zi ste nci ju, pa ci je nti či ji na laz DST te sta na kra ju isklju či pri su stvo mu lti re zi ste nci je bi će izlo že ni to ksi čnim li je ko vi ma ko ji im ni su bi li po tre bni dok su če ka li na na la ze DST te sta. Po slje di ce to ga mo gu bi ti ne že lje ni efekti lije ka i pove ćan rizik od odgađa nja lije če nja.

1 www.who.int/tb/do ts/la bo ra to ry/po li cy/en/inde x3.html

44 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 45

3. STANDA RDNI REŽI MI LIJE ČE NJA

Ra pid DST te st Na su prot ko nve nci ona lnim me to da ma, ampli fi ka ci jski te sto vi za mo le ku la rnu di ja gno - stiku kao što su mole ku la rne probe omogu ća va ju dete kci ju rezi ste nci je na rifa mpi cin (sa mo sta lno ili u ko mbi na ci ji s izo ni ja zi dom) u ro ku od ne ko li ko da na od uzi ma nja uzorka sputu ma od paci je na ta (tako đe se mogu kori sti ti za kultu ru po siste mu tečnog me di ja). Pa ci je nti ma s mu lti re zi ste tnom TBC ne će ka sni ti po če tak li je če nja pre ma re - žimu za lije če nje multi re zi ste nci je, a paci je nti bez multi re zi ste nci je izbjeći će nepo tre - bno lije če nje lije ko vi ma druge lini je. WHO snažno poti če na primje nu rapid mole ku la rnog DST testa (tako đe i za kultu ru) kod paci je na ta s pozi ti vnim nala zom razma za ko ji ži ve s vi ru som HIV-a (6). WHO prepo ru ču je mini sta rstvi ma zdravlja da uvedu rapid mole ku la rne testo ve za brzu dete kci ju multi re zi ste nci je u okviru državnih plano va kako bi se posti glo adekva tno lije če nje pa ci je na ta s mu lti re zi ste ntnom TBC. U drža vne pla no ve, po je di na čno, tre ba ta ko đe uklju či va ti i uspo sta vu odgo va ra ju ćeg algo ri ta mskog skri ni nga, te pra vo vre men pri stup kva li te tnim anti-TBC li je ko vi ma dru ge li ni je (24). Mo le ku la rne pro be su do ka za na me to da di re ktnog te sti ra nja uzo ra ka s po zi ti vnim nala zom razma za sputu ma, te izola ta M. tu be rcu lo sis ko mple ksa uzgo je nih u uzo - rci ma s ne ga ti vnim i po zi ti vnim na la zi ma. Di re ktna pri mje na mo le ku la rne pro be na klini čke uzorke s nega ti vnim nala zom se ne prepo ru ču je. Uvođe nje ovog testa u praksu ne isključu je potre bu za konve nci ona lnim meto da ma obavlja nja kultu re i DST testa. Kultu ra je i dalje potre bna u svrhu usposta ve defi ni ti vne dija gno ze TBC kod paci je na ta s nega ti vnim nala zom razma za, dok je konve nci ona lni DST potre ban za utvrđiva nje osjetlji vo sti na druge lije ko ve pored rifa mpi ci na i izoni ja - zida. Doda tna uputstva o odabi ru i primje ni rapid testo va osjetlji vo sti na lijek mogu se na ći na web stra ni ci WHO: www.who.int/tb/fe atu res_archi ve/mdrtb_ ra pid_te sts/en/index.html

3.8.2 Nivo osjetlji vo sti na lijek kod novih i prije lije če nih paci je na ta u datoj državi U drža va ma u ko ji ma pa ci je nti s TBC-om či ne po lo vi nu slu ča je va u svi je tu oba vlje no je najma nje jedno istraži va nje o osjetlji vo sti na lijek od 1994. godi ne (8). Re zu lta ti, zaje dno s procje na ma nivoa MDR-TBC u svim tim država ma, dostu pni su na web stra ni ci WHO: www.who.int/tb/fe atu res_archi ve/drsre po rt_la unch_26fe b08/en /index.html

Novi paci je nti Informa ci ja o osjetlji vo sti na lijek je od ključnog znača ja za lije če nje novih paci je na ta i oda bir sta nda rdnog re ži ma li je če nja no vih pa ci je na ta u da toj drža vi: • Ako drža vni po da ci (ili pro cje ne WHO) po ka zu ju da pre ko 3% no vih pa ci je na ta ima MDR, DST treba uradi ti na poče tku tera pi je za sve nove paci je nte (vidi stav 3.8.1). • U mno gim drža va ma po sto ji vi sok ni vo otpo rno sti na izo ni ja zid kod no vih pa ci je - na ta, ali ne po sto ji ka pa ci tet za do bi ja nje na la za te sti ra nja osje tlji vo sti na izo ni ja - zid do po če tka fa ze na sta vka li je če nja. U tim drža va ma, u sklo pu NTP mo že se

45 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 46

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

pri mi je ni ti li je če nje ko mbi na ci jom izo ni ja zid/ri fa mpi cin/eta mbu tol u fa zi na sta - vka kao sta nda rdni režim za sve no ve pa ci je nte, ka ko je opi sano u stavu 3.5.2.

Prije lije če ni paci je nti Ka ko je opi sa no u sta vu 3.6 go re, u sklo pu NTP-a po tre bno je oba vi ti re vi zi ju po da ta - ka za datu državu kako bi se provje ri le ili modi fi ci ra le odluke o viso koj vjero va tno ći mu lti re zi ste nci je kod pa ci je na ta s ne uspje lim li je če njem (Ta be la 3.4), te o sre dnjoj ili niskoj vjero va tno ći kod paci je na ta koji se vraća ju nakon reci di va ili odgođe nog lije če - nja. Po lja 3.1, 3.2 i 3.3 da ju primje re o ko ri šte nju ovih po da taka. Ia ko WHO pre po ru ču je da se DST te sto vi pri mje nju ju na sve pri je li je če ne slu ča je ve (22), si ste mi ko ji omo gu ća va ju ova kve klju čne info rma ci je još ni su uspo sta vlje ni u ve - ćini država. Do usposta ve potre bnih labo ra to ri jskih i nadzo rnih kapa ci te ta, informa - cije o nivo ima multi re zi ste nci je kod rani je lije če nih paci je na ta mogu se dobi ti iz neko li ko drugih izvora. Pro je kt Glo ba lnog pra će nja otpo rno sti na li jek obu hva ta po da tke o stva rnim i pro ci je - nje nim ni vo ima mu lti re zi ste nci je kod ra ni je li je če nih pa ci je na ta u cje li ni, ia ko su uzo - rci obično bili previ še mali da bi se obavi le preci zne procje ne (8). Pored toga, samo de set drža va oba vi lo je mje re nja ni voa mu lti re zi ste nci je u po dgru pa ma ra ni je li je če - nih paci je na ta od 1994. godi ne (Slika 3.2). Alte rna ti vni izvo ri po da ta ka su drža vni la bo ra to ri ji, su pra na ci ona lni re fe re ntni la bo ra - to ri ji, bo lni ce, ce ntri za li je če nje i istra ži va čki pro je kti. Re zu lta te tre ba opre zno tu ma či ti jer su obu hva će ni sa mo pa ci je nti ko ji su ima li pri stup odre đe nim uslu ga ma i usta no va - ma u ko ji ma je oba vlje no te sti ra nje. Na pri mjer, ni vo mu lti re zi ste nci je utvrđen pre ma istraži va nju u bolni ca ma u glavnom gradu, koje su prihva ta le najte že sluča je ve, vjero va - tno je ve ći od ni voa utvrđe nog kod ra znih pa ci je na ta u uda lje nim po dru čji ma.

POLJE 3.1

PRIMJER MODI FI KA CI JE KOD GRUPE PACI JE NA TA PREMA REZU LTA TI MA ISTRAŽI VA NJA OSJETLJI VO STI NA LIJEK ZA DATU DRŽAVU U Državi A - istraži va nja širom države kod svih prije lije če nih paci je na ta poka za la su sljede će nivoe multi re zi ste nci je kod ovih kate go ri ja paci je na ta: • čije rani je lije če nje nije uspjelo:90% • nakon reci di va: 85% • nakon odgođe nog lije če nja: 30% Budu ći da je kod paci je na ta s reci di vom pribli žno jedna ko visok nivo MDR kao kod onih čije lije - čenje nije uspjelo, Država A je odluči la da će paci je nti s reci di vom (dok čeka ju na nala ze DST testa) biti lije če ni standa rdnim državnim empiri jskim reži mom za MDR. Prema Tabe li 3.4 Drža- va A, u skla du s pri ru čni kom za NTP, pre ba ci la je pa ci je nte s re ci di vom iz gru pe sa sre dnjom u grupu s viso kom vjero va tno ćom MDR, te se lije če na isti način kao i paci je nti s neuspje lim lije če - njem (dok se pa ci je nti ko ji se vra ća ju na kon odgo đe nog li je če nja li je če osmo mje se čnim re ži mom - lije ko vi ma prve lini je).

46 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 47

3. STANDA RDNI REŽI MI LIJE ČE NJA

Napo me na o drugim fakto ri ma rizi ka za paci je nta na polju MDR Utvrđiva njem viso ke ili srednje vjero va tno će multi re zi ste nci je kod regi stra ci jskih grupa prije lije če nih paci je na ta, u Tabe li 3.4 primi je njen je Standa rd 11. ISTC-a (3). Ovim standa rdom prepo ru ču je se procje na vjero va tno će otporno sti na lijek kod svih paci je - nata na poče tku tera pi je. Na jva žni ji fa ktor ri zi ka je st ra ni je li je če nje od tu be rku lo ze (13, 14). Ko nta kt s utvrđe nim slu ča jem mu lti re zi ste nci je je još je dna odre dni ca i mo že se utvrdi ti u sklo pu pro gra ma za TBC u tre nu tku re gi stra ci je pa ci je nta. Osta le ka te go ri je pa ci je - na ta kod ko jih je pri mi je ćen po ra st u ni vou mu lti re zi ste nci je u izvje snim okru že nji ma su sljede će (6): — li je če ni u sklo pu lo še pro vo đe nih pro gra ma; — s hi sto ri jom uzi ma nja anti-TBC li je ko va lo šeg ili ne po zna tog kva li te ta; — čiji je nalaz razma za sputu ma i dalje pozi ti van nakon dva ili tri mjese ca lije če - nja (vidi Pogla vlje 4); — čije lije če nje u priva tnom sekto ru nije uspjelo; — koji su bili izlože ni izbija nju ili viso koj preva le nci ji MDR u ustano va ma (kao što su ne ki za tvo ri ili ru dni ci); — s komo rbi dnim stanjem pove za nim s mala pso rpci jom ili jakom dija re jom; — ko ji ži ve s vi ru som HIV-a (u ne kim okru že nji ma); — čije je rani je komple tno lije če nje uključi va lo rifa mpi cin (Aneks 2); — ko ji ima ju di ja be tes me lli tus ti pa 2 (25). U sklopu državnog progra ma za tube rku lo zu (NTP) mogu će je priku pi ti uzorke za DST test od nekih gore nave de nih grupa paci je na ta radi utvrđiva nja nivoa MDR.

3.8.3 Broj paci je na ta s MDR-TBC koji progra mski kapa ci tet može obuhva ti ti Ini ci ja ti va Ko mi si je ze le nog svje tla (GLC) pru ža po moć drža va ma u ostva re nju pri stu - pa kva li te tnim li je ko vi ma dru ge li ni je1 po mnogo nižim cije na ma od tržišnih. GLC pru ža drža va ma vi so ko kva li te tnu stru čnu po moć u izra di i pro ve dbi pro gra ma na po - lju MDR-TBC, s ugra đe nim ru ti nskim akti vno sti ma na ko ntro li TBC. Info rma ci je o apli ci ra nju za po moć GLC mo gu se na ći na web stra ni ci: www.who.int/tb/cha lle - nges/mdr/greenli ghtco mmi ttee/en/index.html Za pro je kte na te me lju ko jih se na mje ra va li je či ti ma nje od 50 pa ci je na ta mo že se kori sti ti fast-tra ck opci ja (hi tni po stu pak) ka ko bi se sve lo na mi ni mum vri je me po - trebno za prija vu za pomoć od GLC. Države s ograni če nim doma ćim resu rsi ma za otkri va nje mu lti re zi ste nci je i li je če nje mo gu po sla ti pri ja vu za fi na nsi jsku po moć Glo ba lnom fo ndu za bo rbu pro tiv HIV/AI DS-a, tu be rku lo ze i ma la ri je, te dru gim dona to ri ma.

1 Ako se ko ri ste li je ko vi dru ge li ni je, pu tem NTP-a se mo ra osi gu ra ti nji hov kva li tet, te di re ktno opse rvi ra - na tera pi ja (DOT) tokom čita vog lije če nja, koje traje od 18 mjese ci do 24 mjese ca, koli ko je potre bno za li - je če nje mu lti re zi ste ntne TBC. Po red to ga, mo ra ju bi ti uspo sta vlje ni la bo ra to ri jski ka pa ci te ti za pra ćenje reakci je na lije če nje, te sistem dete kci je i lije če nja neže lje nih efeka ta.

47 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 48

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

POLJE 3.2

PRIMJER ODREĐI VA NJA EMPIRI JSKOG REŽI MA ZA MDR KOD GRUPE PACI JE NA TA S NAJVI ŠIM NIVO IMA MULTI RE ZI STE NCI JE, TE KASNI JEG UKLJUČI VA NJA GRUPE PACI JE NA TA SA SLJEDE ĆIM NAJVI ŠIM NIVO IMA, TOKOM POVE ĆA NJA OBIMA LIJE ČE NJA MDR-TBC Na teme lju pose bnog istraži va nja u jednoj pokra ji ni, Država B je otkrila nivo multi re zi ste nci je od 90% kod paci je na ta čije lije če nje nije uspjelo nakon dva ili više krugo va lije če nja. Kod paci je na - ta s prvim u nizu neuspje lim lije če njem nivo iznosi 60%. Paci je nti s TBC-om u toj pokra ji ni pre- dstavlja ju grubi uzorak, koji odraža va situ aci ju u čita voj državi. U Državi B, test osjetlji vo sti na izo ni ja zid i ri fa mpi cin se oba vlja ru ti nski kod po je di na čnih pa ci je na ta či je ra ni je li je če nje ni je uspje - lo, ali nala zi nisu dostu pni četi ri mjese ca. Država B je upravo pokre nu la proje kat Inici ja ti ve Komi si je zele nog svjetla i ima kapa ci te te za li- ječe nje veoma ograni če nog broja paci je na ta s multi re zi ste ntnom TBC. Prepo ru ču je da se paci - jenti čije drugo ili nakna dno lije če nje nije uspjelo lije če kao paci je nti s viso kom vjero va tno ćom multi re zi ste nci je (kako je prepo ru če no u Tabe li 3.4), te da se lije če empiri jskim reži mom lije če - nja za MDR dok se čeka na nala ze DST testa. Dok se ne pove ća obim progra ma za MDR, paci - jenti čije prvo lije če nje nije uspjelo biće treti ra ni kao oni sa srednjom vjero va tno ćom multi re zi ste nci je. Empiri jski, svi zapo či nju pono vno lije če nje lije ko vi ma prve lini je. Nakon pristi - zanja nala za DST testa posli je četi ri mjese ca, paci je nti kod kojih se potvrdi multi re zi ste nci ja pre- laze na režim za multi re zi ste nci ju. Dvije godi ne kasni je, još jedno istraži va nje otporno sti na lijek i dalje poka zu je da 60% paci je na - ta čije prvo lije če nje nije uspjelo ima MDR, te da su rezu lta ti njiho vog empiri jskog pono vnog lije - če nja li je ko vi ma prve li ni je bi li lo ši, jer se na na la ze DST te sta če ka če ti ri mje se ca. Na su prot tome, lije če nje standa rdnim reži mom za MDR poka zu je dobre rezu lta te kod paci je na ta čije je ra- nije jedno ili dva lije če nja završe no neuspje hom. Država se prija vlju je i dobi ja doda tnu pomoć od Globa lnog fonda za primje nu empiri jskog reži ma za MDR (dok se čeka na nala ze DST testa) kod paci je na ta čije prvo lije če nje nije uspjelo.

Kako fina nsi jska sredstva posta ju dostu pna tako će i države osigu ra ti unive rza lni pristup lije če nju multi re zi ste ntne TBC. Faza prove dbe imaće utjeca ja na odluke država o utvrđiva nju „viso ke“, „srednje“ ili „niske“ vjero va tno će multi re zi ste nci je. Na poče tku progra ma za multi re zi ste nci ju, kada je dostu pno st lije če nja multi re zi ste - nci je ve oma ogra ni če na, NTP-om se mo gu obu hva ti ti sa mo pa ci je nti s na jvi šim ri zi - kom iz grupe s „viso kom vjero va tno ćom multi re zi ste nci je“ kad je u pita nju empiri jsko li je če nje dok se če ka na na la ze DST te sta. Ka ko se obim pro gra ma pro ši ru je, vo di telj NTP-a može upisa ti još paci je na ta koji ma je potre bno lije če nje multi re zi ste nci je. Zato ne po sto je apso lu tni pra go vi utvrđi va nja ni ske, sre dnje i vi so ke vje ro va tno će mu lti re - zi ste nci je. Vo di te lji NTP-a ih de fi ni ra ju za svo je drža ve po je di na čno i mo ra ju ih izno - va mi je nja ti ka ko se ostva ru je na pre dak na pu tu ka ostva re nju uni ve rza lnog pri stu pa li je če nju mu lti re zi ste ntne TBC.

48 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 49

3. STANDA RDNI REŽI MI LIJE ČE NJA

POLJE 3.3

PRIMJER UTVRĐIVA NJA DOBI TI I GUBI TA KA U PRIMJE NI EMPIRI JSKOG LIJE ČE NJA MDR U OKRUŽE NJI MA S VISO KOM PREVA LE NCI JOM VIRU SA HIV-A U Državi C 80% svih paci je na ta s TBC-om žive s viru som HIV-a, a 30% svih paci je na ta s reci di vom ima ju MDR. Dok drža va pla ni ra uve sti upo tre bu ra pid DST te sta, po tre bna su dva mje se ca u pro - sjeku da bi se dobi li nala zi kori šte njem konve nci ona lnih meto da. Vodi telj NTP-a treba odluči ti koji empiri jski režim da obuhva ti priru čni kom za NTP za paci je nte s reci di vom tokom dva mjese ca, koli ko se če ka na na la ze DST te sta. S obzirom na viso ku preva le nci ju viru sa HIV-a i rizik od umira nja zbog netre ti ra ne multi re zi ste ntne TBC, vodi telj NTP-a je odlučio prepo ru či ti da se svi paci je nti s reci di vom lije če empiri jskim reži mom za MDR dok se če ka na na la ze DST te sta. Pro ci je nje no je da je do bit u smi slu spre ča va nja umi ra- nja kod 30% paci je na ta s reci di vom koji jesu multi re zi ste ntni veća i znača jni ja od mogu ćih gubi ta - kaa (to kom dva mje se ca če ka nja na DST na la ze) kod 70% pa ci je na ta s re ci di vom kod ko jih se ne utvrdi MDR. a Mogu ći gubi ci podra zu mi je va ju toksi ci tet lije ka, veću vjero va tno ću odgađa nja lije če nja, te doda tni teret za re - surse paci je nta i progra ma.

3.8.4 Rizik od umira nja od multi re zi ste ntne TBC u kratkom roku Kli ni čki ra dni ci ko ji se su oča va ju s ve oma bo le snim pa ci je ntom s TBC-om ko ji je su - spektan na MDR-TBC, inici ra će režim za MDR dok se čeka na nala ze testi ra nja osjetlji vo sti na li jek, ia ko vje ro va tno ća mu lti re zi ste nci je mo že bi ti vi še sre dnja ne go vi so ka. Kli ni čki ra dnik je pro ci je nio da je na taj na čin ve ća do bit po te nci ja lno spa ša va nje ži - vo ta u uspo re dbi s ri zi kom od to ksi ci te ta li je ka. Slične odluke primje nju ju se i na nivou državnog progra ma kontro le tube rku lo ze (NTP). Ako pri je li je če ni pa ci je nti kao gru pa ima ju če sta ko nko mi ta ntna sta nja (kao što je HIV) jer to pove ća va rizik od umira nja od multi re zi ste ntne TBC u kratkom ro ku, vo di telj NTP-a će pre po ru či ti empi ri jsko li je če nje za vi še pa ci je na ta na pono vnom lije če nju dok se čeka na nala ze DST testa. (WHO tako đe prepo ru ču je ra pid mo le ku la rne te sto ve kod oso ba s po zi ti vnim na la zom ra zma za ko je ži ve s vi - rsu om HIV-a, te DST te sto ve na ba zi ku ltu re ra di utvrđi va nja osje tlji vo sti na do - da tne li je ko ve (6).)

3.8.5 Dostu pno st podrške paci je ntu i nadzo ra nad njim Dostu pno st kvali te tne podrške paci je ntu i nadzo ra nad njim je od sušti nskog znača - ja za pri mje nu re ži ma pre po ru če nih u ovom po gla vlju. Zna čaj ra zvi je no sti ka pa ci te - ta pro gra ma na po lju TBC u smi slu li je če nja usmje re nog na pa ci je nta opi san je u Po gla vlju 6.

49 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 50

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

Lite ra tu ra 1. Rati onal Pharma ce uti cal Mana ge me nt Plus Program. Ma na gi ng pha rma ce uti ca ls and commo di ti es for tube rcu lo sis: a guide for nati onal tube rcu lo sis progra ms. Arli- ngton, VA, Ma na ge me nt Sci ences for He alth, 2005. 2. Ame ri can Tho ra cic So ci ety, CDC, Infe cti ous Di se ases So ci ety of Ame ri ca. Tre at - me nt of tu be rcu lo sis. Morbi di ty and Morta li ty Weekly Repo rt: Reco mme nda ti ons and Repo rts, 2003, 52(RR-11):1-77. 3. Interna ti onal Standa rds for Tube rcu lo sis Care (ISTC), 2nd ed. The Ha gue, Tu be rcu - lo sis Co ali ti on for Te chni cal Assi sta nce, 2009. 4. Co nnor J, Ra fter N, Ro dge rs A. Do fi xed-do se co mbi na ti on pi lls or unit-of-use pa - ckaging improve adhere nce? A systema tic revi ew. Bulle tin of the World Health Orga- niza ti on, 2004, 82:935-939. 5. Barta cek A et al. Compa ri son of a four-drug fixed-do se combi na ti on regi men with a si ngle ta blet re gi men in sme ar-po si ti ve pu lmo na ry tu be rcu lo sis. Interna ti onal Journal of Tube rcu lo sis and Lung Dise ase, 2009, 13:760-766. 6. Gu ide li nes for the pro gra mma tic ma na ge me nt of drug-re si sta nt tu be rcu lo sis: emer- ge ncy upda te 2008. Gene va, World Health Organi za ti on, 2008 (WHO/HTM/ TB/2008.402). 7. Me nzi es D et al. Effe ct of du ra ti on and inte rmi tte ncy of ri fa mpin on tu be rcu lo sis tre atme nt ou tco mes: a syste ma tic re vi ew and me ta-ana lysis. PloS Medi ci ne, 2009, 6:e1000146. 8. Anti-tube rcu lo sis drug resi sta nce in the world: fourth global repo rt. Ge ne va, Wo rld Health Organi za ti on, 2008 (WHO/HTM/TB/2008.394). 9. Mitchi son DA. Basic mecha ni sms of chemo the ra py. Che st, 1979, 76(6 Suppl.): 771- 781. 10. Espi nal MA et al. De te rmi na nts of drug-re si sta nt tu be rcu lo sis: ana lysis of 11 co un- tries. Interna ti onal Journal of Tube rcu lo sis and Lung Dise ase, 2001, 5:887-893. 11. Espi nal MA et al. Sta nda rd sho rt-co urse che mo the ra py for drug-re si sta nt tu be rcu - losis: treatme nt outco mes in 6 countri es. Journal of the Ameri can Medi cal Associ - ation, 2000, 283:2537-2545. 12. Quy HT et al. Drug resi sta nce among failu re and rela pse cases of tube rcu lo sis: is the sta nda rd re-tre atme nt re gi men ade qu ate? Interna ti onal Journal of Tube rcu lo sis and Lung Dise ase, 2003, 7:631-636. 13. Sara via JC et al. Retre atme nt mana ge me nt strate gi es when first-li ne tube rcu lo sis thera py fails. Interna ti onal Journal of Tube rcu lo sis and Lung Dise ase, 2005, 9:421- 429. 14. Yo shi ya ma T et al. De ve lo pme nt of acqu ired drug re si sta nce in re cu rre nt tu be rcu- losis pati ents with vari ous previ ous treatme nt outco mes. I n t er n at io n a l J ou r n a l o f Tube rcu lo sis and Lung Dise ase, 2004, 8:31-38. 15. Dro bni ewski F et al. Drug-re si sta nt tu be rcu lo sis, cli ni cal vi ru le nce, and the do mi- nance of the Beiji ng strain fami ly in Russia. Journal of the Ameri can Medi cal Asso- ciati on, 2005, 293:2726-2731. 16. Fa usti ni A, Ha ll AJ, Pe ru cci CA. Ri sk fa cto rs for mu lti drug re si sta nt tu be rcu lo sis in Eu ro pe: a syste ma tic re vi ew. Thorax, 2006, 61:158-163.

50 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 51

3. STANDA RDNI REŽI MI LIJE ČE NJA

17. The Global Plan to Stop TB, 2006-2015. Gene va, World Health Organi za ti on, 2006 (WHO/HTM/STB/2006.35). 18. Ba rna rd M et al. Ra pid mo le cu lar scre eni ng for mu lti drug-re si sta nt tu be rcu lo sis in a hi gh-vo lu me pu blic he alth la bo ra to ry in So uth Afri ca. Ame ri can Jo urnal of Re - spira to ry and Criti cal Care Medi ci ne, 2008, 177:787-792. 19. Sam IC et al. Myco ba cte ri um tu be rcu lo sis and ri fa mpin re si sta nce, Uni ted Ki - ngdom. Emergi ng Infecti ous Dise ases, 2006, 12:752-759. 20. Menzi es D et al. Standa rdi zed treatme nt of active tube rcu lo sis in pati ents with previ ous tre atme nt and/or wi th mo no-re si sta nce to iso ni azid: a syste ma tic re vi ew and me ta-ana lysis. PloS Medi ci ne, 2009, 6:e1000150. 21. The global MDR-TB & XDR-TB respo nse plan 2007-2008. Ge ne va, Wo rld He alth Orga ni za ti on, 2007 (WHO/HTM/TB/2007.387). 22. Gu ide li nes for the su rve illa nce of drug re si sta nce in tu be rcu lo sis, 4th ed. Ge ne va, Wo - rld Health Organi za ti on, 2009 (WHO/HTM/TB/2009.422). 23. Espinal M, Ravi gli one MC. From threat to reali ty: the real face of multi drug-re si - stant tu be rcu lo sis. Ameri can Journal of Respi ra to ry and Criti cal Care Medi ci ne, 2008, 178:216-217. 24. Mo le cu lar li ne pro be assa ys for ra pid scre eni ng of pa ti ents at ri sk of MDR TB: po li cy state me nt. Gene va, World Health Organi za ti on, 2008 (availa ble at: www.who.int/tb/ fe atu res_archi ve/po li cy_sta te me nt.pdf). 25. Fisher-Hoch SP et al. Type 2 diabe tes and multi drug-re si sta nt tube rcu lo sis. Sca ndi- navi an Journal of Infecti ous Dise ases, 2008, 40:888-893.

51 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 52 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 53

4 Praće nje tokom lije če nja

4.1 Cilje vi pogla vlja U ovom po gla vlju opi sa no je slje de će: — ka ko pra ti ti i evi de nti ra ti re akci je na li je če nje, te odlu či va ti ko je ra dnje po du - ze ti kao odgo vor na re zu lta te pra će nja; — ka ko ko ri sti ti ko ho rtnu ana li zu za pro cje nu isho da li je če nja; — kako postu pa ti u sluča ju preki da lije če nja; — kako otkriti i lije či ti toksi ci tet izazvan lije kom.

4.2 Praće nje paci je nta Sve pa ci je nte je po tre bno pra ti ti ka ko bi se mo gla pro ci je ni ti nji ho va re akci ja na te ra - pi ju (Sta nda rd 10. ISTC-a (1)). Redo vnim praće njem se tako đe osigu ra va završe tak lije če nja, te otkri va nje i dje lo va nje u ve zi s ne že lje nim efe kti ma li je ko va. Za sve pa ci je nte zdravstve ni radni ci treba ju vodi ti raču na i evide nti ra ti perma ne ntno prisu stvo ili po- novnu poja vu simpto ma tube rku lo ze (u što spada i gubi tak teži ne), simpto ma neže lje - nih efe ka ta li je ka ili pre ki de u li je če nju. Tje le snu te ži nu pa ci je nta tre ba pra ti ti sva ki mje sec, te pri la go đa va ti do zi ra nje u skla - du s promje na ma u teži ni. Doda tne aktivno sti praće nja, te aktivno sti u vezi s rezu lta - tima praće nja stanja paci je nta opisa ne su dalje u tekstu za plućne i izvanplu ćne sluča je ve lije če ne lije ko vi ma prve lini je. Radi praće nja stanja paci je na ta koji se lije če lije ko vi ma dru ge li ni je, vi di Po gla vlje 7. Pi sa nu evi de nci ja o svim da tim li je ko vi ma, o ba kte ri olo škoj re akci ji i ne že lje nim re - akci ja ma na li jek tre ba vo di ti za sva kog pa ci je nta u Ka rto nu za TBC (2) (Standa rd 13. ISTC-a ((1)).

4.3 Procje na reakci je na lije če nje kod novih i prije lije če nih paci je na ta s plućnom TBC, te djelo va nje prema rezu lta ti ma Reakci je na lije če nje paci je na ta s plućnom TBC prate se pregle dom razma za sputu ma (vi di sli ke 4.1 i 4.2 do lje).

n Pre po ru ka 5.1 Kod paci je na ta s plućnom TBC lije če nih lije ko vi ma prve lini je može se obavi ti mikro sko pi ja razma za sputu ma nakon intenzi vne faze lije če nja. (Uslovna/vi sok i srednje visok nivo doka za)

53 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 54

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

Slika 4.1 PRAĆE NJE SPUTU MA MIKRO SKO PI JOM RAZMA ZA KOD NOVIH PACI JE NA TA S PLUĆNOM TBC Na po me na: Ako se kod pa ci je nta otkri je mu lti re zi ste ntni soj u bi lo ko jem tre nu tku li je če nja, li je če nje se smatra neuspje lim, paci je nt se mora prere gi stri ra ti i uputi ti na lije če nje u sklopu progra ma za multi re z iste - ntnu TBC.

Mjese ci lije če nja 1 2 3 4 5 6 [======] [------] • • a • a Ako je r+,ura di ti Ako je r+,ura di ti kultu ru, DSTb kultu ru, DSTb

Ako je razmaz pozi ti van nakon dva mjese ca, uradi ti pregled sputu ma pono vo nakon tri mjese ca. Ako je razmaz pozi ti van nakon tri mjese ca, uradi ti kultu ru i DST. [======] [------] • • • • (r +) Ako je r+,ura di ti Ako je r+,ura di ti Ako je r+,ura di ti kultu ru, DST kultu ru, DSTb kultu ru, DSTb

Oznake: [======] Intenzi vna faza lije če nja (HRZE) [------] Faza nasta vka (HR) • Pregled razma za sputu ma r + pozi ti van nalaz razma za a Izosta vi ti ako je nalaz razma za kod paci je nta nega ti van na poče tku lije če nja i nakon dva mjese ca. b Pozi ti van nalaz kultu re ili razma za nakon pet mjese ci ili kasni je (ili otkriva nje multi re zi ste ntne TBC u bi lo ko jem tre - nutku) defi ni ra se kao neuspje lo lije če nje, te je potre bna prere gi stra ci ja paci je nta i promje na lije če n ja, kako je opi - sa no u sta vu 3.7.

Slika 4.2 PRAĆE NJE SPUTU MA KOD PACI JE NA TA S PLUĆNOM TBC NA PONO VNOM OSMOMJE SE ČNOM LIJE ČE NJU LIJE KO VI MA PRVE LINI JE

Mjese ci lije če nja 1 2 3 4 5 6 7 8 [======] [------] • • • Ako je Ako je Ako je r+,uradi ti ku- r+,uradi ti ku- r+,uradi ti ku- lturu, DST lturu, DSTa lturu, DSTa

Oznake: [======] Inte nzi vna fa za: dva mje se ca HRZES, te na kon to ga je dan mje sec HRZE [------] Faza nasta vka s pet mjese ci HRE • Pregled razma za sputu ma r + pozi ti van nalaz razma za a Pozi ti van nalaz kultu re ili razma za nakon pet mjese ci ili kasni je (ili otkriva nje multi re zi ste ntne TBC u bilo kojem trenu tku) defi ni ra se kao neuspje lo lije če nje, te je potre bna prere gi stra ci ja paci je nta i promje - na lije če nja, kako je opisa no u stavu 3.7.

54 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 55

4. PRAĆE NJE TOKOM LIJE ČE NJA

Ova prepo ru ka se odnosi kako na nove paci je nte koji se lije če u šesto mje se čnom reži - mu ri fa mpi ci nom (2HRZE/4HR) ta ko i na ra ni je li je če ne pa ci je nte ko ji se li je če u osmo - mjese čnom pono vnom reži mu lije ko vi ma prve lini je (2HRZES/1HRZE/5HRE). Spu tum tre ba uze ti kad se pa ci je ntu da po slje dnja do za u inte nzi vnoj fa zi li je če nja. Kraj intenzi vne faze kod novih paci je na ta je nakon dva mjese ca, a kod rani je lije če nih paci je na ta na kon tri mje se ca u sklo pu osmo mje se čnog po no vnog li je če nja li je ko vi ma prve li ni je. Ova pre po ru ka se odno si i na pa ci je nte s ne ga ti vnim na la zom ra zma za. Uzo rke spu tu - ma za pre gled ra zma za tre ba uzi ma ti na sva kom ko ntro lnom pre gle du spu tu ma. Tre - ba ih uzima ti bez preki da nja lije če nja i dosta vi ti u labo ra to rij što je prije mogu će. Ako se kašnje nje ne može izbjeći, uzorke treba držati u hladnja ci ma ili na što je mogu će hladni jem mjestu. Sta tus ra zma za na kra ju inte nzi vne fa ze je loš pro gno zer o to me kod ko jih no vih paci je na ta će doći do reci di va. 1 Me đu tim, otkri va nje po zi ti vnog na la za ra zma za spu - tu ma i da lje osta je va žna odre dni ca pro cje ne sta nja pa ci je nta, ka ko je na zna če no dolje, te važna odredni ca pri daljnjem praće nju sputu ma, kako je opisa no u stavo - vima 4.3.1 i 4.3.2. Omjer paci je na ta s pozi ti vnim nala zom razma za kod kojih je do- šlo do ko nve rzi je na la za na kra ju inte nzi vne fa ze je ta ko đe po ka za telj dje lo tvo rno sti pro gra ma za TBC. Po zi ti van na laz ra zma za na kra ju inte nzi vne fa ze mo že bi ti na zna ka slje de ćih ele me - nata: — inici ja lna faza tera pi je je loše nadgle da na i paci je nt se loše pridrža vao tera pi je; — loš kvali tet anti-TBC lije ko va; — do zi ra nja anti-TBC li je ko va su ispod pre po ru če nog omje ra; — na pre do va nje je spo ro zbog pa ci je nto ve ekste nzi vne ka vi ta ci je i ini ci ja lno ve li - kog bro ja ba kte ri ja; — po sto je ko mo rbi dna sta nja ko ja ome ta ju li je če nje; — pa ci je nt mo žda ima mu lti re zi ste ntu M. tube rcu lo sis ko ja ne re agu je na li je če nje lije ko vi ma prve lini je; — ne vi ja bi lne ba kte ri je i da lje vi dlji ve pod mi kro sko pom (3). U sklo pu pro gra ma po tre bno je oba vi ti pa žlji vu ana li zu kva li te ta po drške pru že ne pa - ci je ntu i na dzo ra nad njim, te brzo inte rve ni ra ti ako je po tre bno. Odgo vo rni zdra vstve - ni radnik treba pregle da ti evide nci ju o lije če nju paci je nta, a razlo ge za svaki prekid treba ispita ti i rije ši ti (4). Pra ti ti pa ci je nta gru dnom ra di ogra fi jom je ne po tre bno, ne po uzda no i pre dsta vlja uza - lu dno tro še nje sre dsta va.

1 Si ste ma tska re vi zi ja ni je bi la obja vlje na do tre nu tka obja ve ovog do ku me nta. WHO mo že do sta vi ti GRA - DE tabe le, na za htjev.

55 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 56

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

4.3.1 Novi paci je nti s plućnom TBC Daljnje praće nje sputu ma potre bno je kod novih paci je na ta čiji je nalaz razma za pozi - ti van na kra ju inte nzi vne fa ze (Sta nda rd 10. ISTC-a (1)).

n Pre po ru ka 5.2 Ako se kod no vih pa ci je na ta ra zmaz uzo rka uze tog na kra ju inte nzi vne fa ze (na - kon dva mje se ca) po ka že po zi ti vnim, mi kro sko pi ju ra zma za spu tu ma tre ba oba - viti na kraju trećeg mjese ca. (Sna žna/vi sok ni vo do ka za)

n Pre po ru ka 5.3 Ako se kod no vih pa ci je na ta ra zmaz uzo rka uze tog na kra ju inte nzi vne fa ze (na - kon tri mjese ca) poka že pozi ti vnim, treba obavi ti kultu ru sputu ma i testi ra nje osje tlji vo sti na li jek (DST). (Sna žna/vi sok ni vo do ka za) Gla vna svrha oba vlja nja ku ltu re u ovom sta di ju je st da se otkri je otpo rno st na li jek bez čeka nja na peti mjesec kako bi se utvrdila odgova ra ju ća tera pi ja. 1 (Napo mi nje mo da se lije če nje smatra neuspje lim ako se kod paci je nta utvrdi multi re zi ste ntna TBC u bilo ko jem tre nu tku li je če nja. Vi di Ta be lu 4.1.) Ako drža va još uvi jek ni je ra zvi la la bo ra to ri jske ka pa ci te te za ku ltu ru i DST, da ljnje pra će nje pa ci je na ta či ji je na laz ra zma za i da lje po zi ti van na kon tri mje se ca oba vlja se sa mo mi kro sko pi jom ra zma za spu tu ma to kom pe tog mje se ca i to kom za dnjeg mje se - ca li je če nja. Ako su oba na la za i da lje po zi ti vna, li je če nje ni je uspje lo, pa ci je nta tre ba prere gi stri ra ti i lije če nje promi je ni ti, kako je opisa no u Pogla vlju 3.

Novi paci je nti s plućnom TBC s pozi ti vnim nala zom razma za na poče tku lije če nja Ove paci je nte treba prati ti mikro sko pi jom razma za sputu ma na kraju petog i šestog mjese ca. Ako su nala zi nakon petog i šestog mjese ca pozi ti vni, treba uzeti uzorak spu- tuma za kultu ru i DST. Lije če nje nije uspjelo, paci je ntov karton za TBC se zatva ra (Ishod = li je če nje ne uspje šno) i otva ra se no vi (Tip pa ci je nta = li je če nje na kon ne uspje - ha.) Pri li je če nju se tre ba pri drža va ti pre po ru ka da tih u Po gla vlju 3. Ako se kod pa ci - je nta otkri je mu lti re zi ste ntni soj TBC u bi lo ko jem tre nu tku to kom te ra pi je, li je če nje se ta ko đe sma tra ne uspje lim. Vi di Sli ku 4.1 ra di she me pra će nja pu tem mi kro sko pi je ra zma za spu tu ma.

Novi paci je nti s plućnom TBC čiji je nalaz razma za sputu ma nega ti van (ili nije urađen) na poče tku lije če nja Bi tno je po no vo pro vje ri ti uzo rak spu tu ma na kra ju inte nzi vne fa ze u slu ča ju ako je bole st uznapre do va la (zbog nepri drža va nja tera pi je ili zbog otporno sti na lijek) ili u slu ča ju gre ške u vri je me ini ci ja lne di ja gno ze (npr. pa ci je ntu s po zi ti vnim na la zom

1 Čak ako se na kraju i utvrdi potpu na osjetlji vo st, pozi ti van nalaz kultu re potvrđu je loše reagi ra nje na lije - čenje, što je potre bno istraži ti i adekva tno interve ni ra ti.

56 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 57

4. PRAĆE NJE TOKOM LIJE ČE NJA

pogre šno je ustano vlje na dija gno za nega ti vnog nala za). 1 Paci je nti ma s plućnom TBC čiji je nalaz mikro sko pi je razma za sputu ma nega ti van (ili nije urađen) prije poče tka li je če nja i či ji su na la zi ra zma za spu tu ma ne ga ti vni na kon dva mje se ca ni je po tre bno da ljnje pra će nje spu tu ma. Tre ba ih pra ti ti kli ni čki. Te ži na ti je la je ko ri stan po ka za - telj na pre tka.

4.3.2 Rani je lije če ni paci je nti s TBC-om s pozi ti vnim nala zom razma za koji su na lije če nju anti-TBC lije ko vi ma prve lini je Pre gled ra zma za spu tu ma oba vlja se na kra ju inte nzi vne fa ze li je če nja (tre ći mje sec), na kraju petog mjese ca i na kraju lije če nja (osmi mjesec). Ako je država već dovo ljno razvi la labo ra to ri jske kapa ci te te, treba obavi ti kultu ru i DST test na poče tku lije če nja, te ako su na la zi ra zma za po zi ti vni, u bi lo ko jem od ovih pe ri oda. Vi di sli ku 4.2 ra di sheme praće nja putem mikro sko pi je razma za sputu ma.

n Pre po ru ka 5.4 Ako je kod uzo rka uze tog na kra ju inte nzi vne fa ze li je če nja pri je li je če nih pa ci - je na ta (na kon tri mje se ca) na laz ra zma za po zi ti van, tre ba oba vi ti ku ltu ru spu - tu ma i te sti ra nje osje tlji vo sti na li jek (DST). (Sna žna/vi sok ni vo do ka za)

4.4 Izvnaplu ćna TBC Kod pa ci je na ta s izva nplu ćnom TBC kli ni čko pra će nje je obi čno na čin pro cje ne re agi - ra nja na li je če nje (Sta nda rd 10. ISTC-a (1)). Kao i kod pa ci je na ta s plu ćnom TBC s ne - ga ti vnim na la zom ra zma za, tje le sna te ži na pa ci je nta je ko ri stan po ka za telj.

4.5 Evide nti ra nje ishoda standa rdi zi ra nog lije če nja Na kraju kruga lije če nja svakog paci je nta poje di na čno oblasni službe nik za TBC evide nti ra isho de li je če nja u obla snom re gi stru za TBC. Ta be la 4.1 sa drži de fi ni ci je isho - da sta nda rdi zi ra nog li je če nja.

4.6 Koho rtna anali za ishoda lije če nja Ko ho rta je gru pa pa ci je na ta s utvrđe nom di ja gno zom i evi de nti ra na za li je če nje to - kom odre đe nog pe ri oda (obi čno je dno tro mje se čje). Eva lu aci ja isho da li je če nja kod no vih pa ci je na ta s plu ćnom TBC s po zi ti vnim na la zom ra zma za pre dsta vlja zna ča jan poka za telj kvali te ta progra ma. Ishodi kod drugih paci je na ta (pono vno lije če nje, plu- ćna TBC s nega ti vnim nala zom, izvanplu ćna) anali zi ra ju se u odvoje nim koho rta ma. (Radi uputa o vršenju koho rtne anali ze za paci je nte s multi re zi ste ntnom TBC vidi li- tera tu ru pod 5.) Ko ho rtna ana li za je gla vno sre dstvo ko je se ko ri sti za eva lu aci ju uspje šno sti drža - vnog pro gra ma za TBC. Ona omo gu ća va utvrđi va nje pro ble ma, ta ko da vo di te lji pro -

1 Ako je na laz ra zma za spu tu ma po zi ti van, vi di Pre po ru ku 5.2 i 5.3 go re.

57 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 58

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

gra ma i oso blje ko je ra di na pro ve dbi pro gra ma mo gu po du ze ti odgo va ra ju će akti - vno sti na nji ho vu rje ša va nju i po bo ljša nju dje lo tvo rno sti pro gra ma. Eva lu aci ju isho - da lije če nja i trendo va treba vršiti na peri fe rnom, obla snom, re gi ona lnom i drža vnom ni vou, či me se omo gu ća va po du zi ma nje po tre bnih ko re kti vnih mje ra. Ti me se mo - gu utvrdi ti po dru čja ili je di ni ce ko je uspje šno ra de, što osi gu ra va do bre po vra tne info rma ci je za oso blje. Uspje šni pri mje ri iz pra kse se, po tom, mo gu pri mi je ni ti i u drugim mjesti ma.

Tabe la 4.1 DEFI NI CI JE ISHODA LIJE ČE NJA a

Ishod Defi ni ci ja Izlije čen Pa ci je nt či ji je na laz ra zma za ili ku ltu re bio po zi ti van na po če tku li je če nja, a imao je nega ti van nalaz razma za ili kultu re u zadnjem mjese cu lije če nja i najmanje jednom prije toga. Lije če nje završe no Paci je nt čije je lije če nje završe no, ali nije imao nega ti van nalaz razma za ili ku- lture u zadnjem mjese cu lije če nja i najma nje jednom prije toga b

Lije če nje neuspje lo Paci je nt čiji je nalaz razma za sputu ma ili kutu re pozi ti van nakon pet mjese ci ili kasni je tokom lije če nja. Ovom defi ni ci jom obuhva će ni su i paci je nti kod kojih se otkrije multi re zi ste ntni soj TBC u bilo kom trenu tku lije če nja, bilo da imaju nega ti van ili pozi ti van nalaz razma za.

Premi nuo Paci je nt koji je premi nuo iz bilo kojeg razlo ga tokom lije če nja.

Odgođe no lije če nje Paci je nt čije je lije če nje bilo preki nu to dva mjese ca uzasto pno ili duže. Izmještaj Paci je nt koji je premje šten u drugu evide nci jsku jedi ni cu i čiji ishod lije če nja nije poznat.

Uspješno lije če nje Izlječe nje i okonča nje lije če nja c

a Ove defi ni ci je se odnose na paci je nte s plućnom TBC s pozi ti vnim i nega ti vnim nala zom razma za, te na paci je nte s izvanplu ćnim obolje njem. Ishode kod tih paci je na ta treba evalu ira ti odvoje no. b Možda nije urađen pregled sputu ma ili nala zi nisu dostu pni. c Samo za paci je nte s pozi ti vnim nala zom razma za ili kultu re.

Obla sni/mje sni slu žbe nik za TBC tre ba vrši ti ko ho rtnu ana li zu isho da li je če nja na kra - ju sva kog tro mje se čja i na kra ju sva ke go di ne. Ti pi čna ko ho rtna ana li za obu hva ta pa - cije nte s TBC-om regi stri ra ne tokom jednog tromje se čja. Nove paci je nte i potka te go ri je pri je li je če nih pa ci je na ta (re ci di vi, vra ća nje na kon odgo đe nog li je če nja, ne uspje šnog lije če nja) treba anali zi ra ti kao odvoje ne koho rte jer imaju druga či je kara kte ri sti ke i oče ki va ne na la ze. Eva lu aci ju isho da na kra ju li je če nja tre ba po du ze ti što je pri je mo - gu će, na kon što po slje dnji pa ci je nt u ko ho rti oko nča li je če nje.1

1 Ishodi/re zu lta ti se ruti nski evalu ira ju na poče tku tromje se čja, nakon okonča nja lije če nja poslje dnjeg pa ci - je nta iz te ko ho rte.

58 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 59

4. PRAĆE NJE TOKOM LIJE ČE NJA

Ova info rma ci ja se pre no si u tro mje se čnim izvje šta ji ma. Na kon lo ka lne re vi zi je, obla - sni izvje šta ji o isho du li je če nja pro slje đu ju se na re gi ona lni ni vo sva ka tri mje se ca. Re - giona lni/inte rme di ja rni službe ni ci za TBC treba ju provje ri ti tačno st, komple ti ra no st i doslje dno st oblasnih izvješta ja, za tim sa sta vlja ju izvje štaj o ko ho rtnoj ana li zi sta nja pa - ci je na ta u re gi ji s po zi ti vnim na la zom spu tu ma, te po dno se izvje štaj ce ntra lnoj je di ni - ci u sklopu državnog progra ma za tube rku lo zu (NTP). U sklopu NTP-a sasta vlja se izvje štaj o ko ho rtnoj ana li zi sta nja pa ci je na ta s po zi ti vnim na la zom spu tu ma na drža - vnom nivou, vrši se evalu aci ja, te dosta vlja ju povra tne informa ci je osoblju koje radi na pro gra mu.

4.7 Postu pa nje kod preki da lije če nja Po drška pa ci je nti ma u smi slu spre ča va nja pre ki da li je če nja opi sa na je u Po gla vlju 6. U tom pogla vlju je opisa no šta učini ti ako dođe do preki da lije če nja. Ako se paci je nt ne poja vi u dogo vo re no vrije me za poče tak lije če nja, treba putem NTP-a osigu ra ti da se s pa ci je ntom ko nta kti ra u ro ku od je dnog da na na kon ne po ja vlji va nja na za ka za ni te rmin za ini ci ja lnu fa zu ili u ro ku od se dmi ce da na za fa zu na sta vka li je če nja. Pa ci - je nt se mo že pro na ći pu tem info rma ci ja ko je su pri je pri ku plje ne (vi di stav 6.5) (6). Va žno je otkri ti ra zlog pa ci je nto va ne po ja vlji va nja ka ko bi se mo gle po du ze ti odgo - va ra ju će ra dnje, te na sta vi ti s li je če njem. Pri po stu pa nju s pa ci je nti ma ko ji su pre ki - nu li li je če nje po tre bno je uze ti u obzir ne ko li ko fa kto ra, zbog ko jih će, ako po sto je, biti potre bno podu ze ti daljnje mjere opreza i vjero va tno doda tno lije če nje (7). Fa kto - ri mo gu bi ti slje de ći:

• Paci je ntov nalaz razma za ili kultu re je pozi ti van nakon odgođe nog lije če nja. • Pre kid je na stu pio u inte nzi vnoj, pri je ne go u fa zi na sta vka li je če nja. • Pre kid je na stu pio u ra ni jem sta di ju (pri je ne go ka sni jem) fa ze na sta vka. • Prekid je bio dugo tra jan. • Pa ci je nt je imu no ko mpro mi ti ran (ži vi s vi ru som HIV-a ili ima ne ko dru go sta nje). • Paci je nt je loše reagi rao na lije če nje prije preki da. Zna se ili se sumnja na otporno st na lijek kod paci je nta. Kultu ru i DST test treba oba- viti nakon vraća nja paci je nta koji odgova ra defi ni ci ji iz Tabe le 4.1 za odgođe no lije če - nje (preki nu to lije če nje u traja nju od najma nje dva uzasto pna mjese ca). Ako to dozvo lja va ju labo ra to ri jski kapa ci te ti, uzorke za kultu ru i DST test potre bno je uzeti i od dru gih pa ci je na ta ko ji se vra ća ju na kon pre ki da li je če nja.

4.8 Preve nci ja neže lje nih efeka ta lije ko va Zdra vstve ni ra dni ci mo gu spri je či ti po ja vu ne kih nu spo ja va iza zva nih li je kom, na pri - mjer, pe ri fe ra lnu ne uro pa ti ju iza zva nu izo ni ja zi dom. Ona se obi čno ma ni fe sti ra kao osjećaj obamrlo sti ili pecka nja ili peče nja na ša ka ma ili sto pa li ma, a če šće se ja vlja kod tru dni ca i kod oso ba sa slje de ćim sta nji ma: za ra že no st vi ru som HIV-a, ovi sno st o alko - ho lu, ne uhra nje no st, di ja be tes, hro ni čno obo lje nje je tre, te za ta je nje ra da bu bre ga. Te pa ci je nte je po tre bno pre ve nti vno li je či ti pi ri do ksi nom, 10 mg/dne vno, uz anti-TBC li je ko ve. (Dru ge smje rni ce pre po ru ču ju 25 mg/dne vno (7).)

59 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 60

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

4.9 Praće nje i evide nti ra nje neže lje nih efeka ta Mnogi paci je nti s TBC-om okonča ju lije če nje bez bilo kojih znača jnih nuspo ja va. Me- đu tim, ne ko li ko pa ci je na ta ipak isku si nu spo ja ve iza zva ne li je ko vi ma. Za to je bi tno pa ci je nte kli ni čki na dgle da ti to kom li je če nja ka ko bi se ne že lje ne re akci je na li jek mo - gle pravo vre me no otkriti i adekva tno lije či ti. Ruti nsko labo ra to ri jsko praće nje nije po tre bno. Zdravstve ni radni ci mogu prati ti neže lje ne efekte tako što će nauči ti paci je nte kako pre po zna ti si mpto me uo bi ča je nih re akci ja na li jek, po ta knu ti ih da pri ja ve bi lo ka kav simptom, te ih pita ti o poja vi simpto ma kada dođu da uzmu lije ko ve. Ne že lje ne re akci je na li je ko ve tre ba evi de nti ra ti u Ka rto nu za TBC pod „opse rva ci je“. Praće nje paci je na ta koji se lije če lije ko vi ma druge lini je opisa no je u Pogla vlju 7.

4.10 Pristup uteme ljen na simpto mi ma s ciljem uklanja nja nuspo ja va anti-TBC lije ko va Ne že lje ni efe kti osno vnih anti-TBC li je ko va opi sa ni su u Ane ksu 1. Ta be la 4.2 pri - kazu je pristup na teme lju simpto ma najče šćih neže lje nih reakci ja, koji se dije le na snažne i blage. Općeni to, paci je nt kod kojeg se razvi ju blage neže lje ne reakci je treba na sta vi ti li je če nje tu be rku lo ze u sklo pu si mpto ma ti čnog li je če nja. Ako se kod paci je nta razvi ju snažne nuspo ja ve, lije če nje se obusta vlja ili se izosta vlja predme - tni lijek. Paci je nta treba hitno uputi ti klini čkom ili zdravstve nom radni ku na daljnju pro cje nu i li je če nje. Pa ci je nte s ozbi ljnim sna žnim nu spo ja va ma tre ba li je či ti u bo lni ci.

4.10.1 Postu pa nje kod kožnih reakci ja Ako se kod pa ci je nta po ja vi svrbež bez osi pa i ako ne po sto ji ni je dan dru gi vi dljiv uzrok, pre po ru ču je se si mpto ma ti čno li je če nje anti hi sta mi ni ci ma i vla že nje ko že, te na sta vak lije če nja tube rku lo ze i intenzi vno praće nje paci je nta. Među tim, ako se poja vi osip na koži, dava nje svih anti-TBC lije ko va se mora obusta vi ti. Na kon ukla nja nja svih nu spo ja va, anti-TBC li je ko vi se po no vo uvo de je dan po je dan, poče vši s lije kom za koji posto ji najma nja vjero va tno ća da je izazvao reakci ju (rifa mpi - cin ili izo ni ja zid) u ma lim do za ma, kao što je, npr. 50 mg izo ni ja zi da (3). Doza se po- ste pe no po ve ća va na re dna tri da na. Po stu pak se po na vlja do da va njem je dnog po je dnog li je ka. Re akci ja na kon do da va nja odre đe nog li je ka po tvrđu je da je to bio li jek ko ji je izazvao prvobi tnu reakci ju. Alterna ti vni reži mi, opisa ni u stavu 4.10.2 dolje, tako đe su primje nji vi kad se određe ni lijek ne može dava ti jer posto je nazna ke da je izazvao ko- žnu re akci ju.

4.10.2 Postu pa nje kod hepa ti ti sa izazva nog lije kom U ovom je sta vu opi sa na si tu aci ju kad se pre tpo sta vlja da je he pa ti tis iza zvan to kom li - ječe nja tube rku lo ze. (Radi lije če nja paci je na ta s TBC-om s obolje njem jetre vidi Po- gla vlje 8.)

60 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 61

4. PRAĆE NJE TOKOM LIJE ČE NJA

Tabe la 4.2 PRISTUP NA TEME LJU SIMPTO MA U LIJE ČE NJU NUSPO JA VA IZAZVA NIH ANTI-TBC LIJE KO VI MA

Lijek(ovi) možda Nuspo ja ve Postu pa nje odgovo rni Snažna Obusta vi ti dava nje tog lije ka ili lije ko va i hitno uputi ti klini čkom radni ku. Osip ko že sa ili bez svrbe ža Strepto mi cin, Obusta vi ti anti-TBC lije ko ve. izoni ja zid, rifa mpi cin, pira zi na mid Gluho ća (nema voska na Strepto mi cin Obusta vi ti strepto mi cin. otosko pi ji) Omamlje no st (verti go i Strepto mi cin Obusta vi ti strepto mi cin. nista gmus) Žuti ca (drugi uzroci isključe ni), Izoni ja zid, Obusta vi ti anti-TBC lije ko ve. hepa ti ti s pira zi na mid, rifa mpi cin Zbu nje no st (su spe ktno aku tno Veći na anti-TBC Obusta vi ti anti-TBC lije ko ve. za ta je nje ra da je tre iza zva no lije ko va li je kom, ako po sto ji žu ti ca) Gubi tak vida (drugi uzroci Etambu tol Obusta vi ti etambu tol. isključe ni) Šok, purpu ra, akutno zata je nje Rifa mpi cin Obusta vi ti rifa mpi cin rada bubre ga Smanje no izluči va nje urina Strepto mi cin Obusta vi ti strepto mi cin. Blaga Nasta vi ti s anti-TBC lije ko vi ma, provje ri ti doze Anore ksi ja, mučni na, Pira zi na mid, Dava ti lije ko ve s manjim obroci ma ili pred spa- bol u abdo me nu rifa mpi cin, vanje, te savje to va ti paci je nta da uzima lije ko - izoni ja zid ve pola ko s malim gutlja ji ma vode. Ako su simpto mi i dalje prisu tni ili se pogo rša ju, povra - ćanje dugo traje ili ima trago va krvare nja, sma- trati nuspo ja vu snažnom i paci je nta hitno uputi ti klini čkom radni ku. Pridru že ni bolo vi Pira zi na mi d Aspi rin ili neste ro idni protu pa lni lijek ili para ce ta mol Peče nje, obamrlo st ili pecka nje Izoni ja zid Piri do ksin 50-75 mg dnevno (3) u ruka ma ili stopa li ma Mamu rno st Izoni ja zid Smiri va nje. Dati lije ko ve pred spava nje. Nara nča st/crven urin Rifa mpi cin Smiri va nje. Paci je nti ma treba kaza ti na poče tku li je če nja da se to mo že de si ti i da je no rma lno. Sindrom gripe (grozni ca, jeza, Intermi te ntno dozi - Preći s intermi te ntnog na dnevno dozi ra nje rifa - bol, glavo bo lja, bol u kosti ma) ranjeri fa mpi ci nom mpici nom (3).

61 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 62

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

Od anti-TBC lije ko va prve lini je, izoni ja zid, pira zi na mid i rifa mpi cin mogu uzroko - vati ošteće nje jetre (lije ko vi ma izazvan hepa ti tis). Pored toga, rifa mpi cin može uzro- kova ti asimpto ma ti čnu žuti cu bez doka za o hepa ti ti su. Važno je poku ša ti isključi ti svaki dru gi mo gu ći uzrok pri je do no še nja odlu ke da je he pa ti tis uzro ko van re ži mom li je če - nja TBC. Po stu pa nje kod he pa ti ti sa iza zva nog re ži mom li je če nja TBC ovi si o slje de ćem: — da li je paci je nt u intenzi vnoj ili fazi nasta vka lije če nja TBC; — ozbi ljno st obo lje lo sti je tre; — ozbi ljno st tu be rku lo ze; i — ka pa ci tet zdra vstve ne je di ni ce za li je če nje nu spo ja va u li je če nju TBC. Ako se smatra da je obolje nje jetre izazva no anti-TBC lije ko vi ma, treba obusta vi ti dava nje svih li je ko va. Ako je pa ci je nt ozbi ljno bo le stan od tu be rku lo ze i sma tra se da ni - je sigu rno obusta vi ti lije če nje tube rku lo ze, treba poče ti režim lije če nja lije ko vi ma koji ni su he pa to to ksi čni, a to su stre pto mi cin, eta mbu tol i uvo di se flu oro ki no lon. Ako je lije če nje tube rku lo ze obusta vlje no, potre bno je sače ka ti da se funkci ja jetre norma li zi ra, te da pre sta nu kli ni čki si mpto mi (mu čni na i bol u abdo me nu) pri je po no - vnog uvo đe nja anti-TBC li je ko va. Ako ni je mo gu će oba vi ti te sti ra nje fu nkci je je tre, pre po ru ču je mo da sa če ka te još dvi je se dmi ce na kon ne sta nka si mpto ma žu ti ce i bo li u go rnjem abdo me nu pri je po no vnog po če tka li je če nja tu be rku lo ze. Ako se zna ci i si - mptomi ne povu ku i ako je jetra ozbiljno obolje la, treba poče ti (ili nasta vi ti) režim lije če nja li je ko vi ma ko ji ni su he pa to to ksi čni, a to su stre pto mi cin, eta mbu tol i uvo di se fluoro ki no lon i to provo di ukupno 18 mjese ci do 24 mjese ca (7). Kad se izli je či he pa ti tis iza zvan li je ko vi ma, tre ba po če ti po no vo uvo di ti li je ko ve je dan po je dan. Ako se si mpto mi vra te ili te sto vi fu nkci je je tre po ka žu abno rma lne vri je dno - sti kako se uvode lije ko vi, potre bno je obusta vi ti dava nje zadnjeg uvede nog lije ka. Ne- ki savje tu ju da se počne s rifa mpi ci nom jer je manje vjero va tno da će on uzroko va ti he pa to to ksi čno st u odno su na izo ni ja zid ili pi ra zi na mid, te pre dsta vlja na jdje lo tvo rni ji agens (7, 8). Izoni ja zid se može pono vo uvesti nakon tri do sedam dana. Kod paci je - na ta ko ji su po ka zi va li žu ti cu, ali to le ri ra ju po no vno uvo đe nje ri fa mpi ci na i izo ni ja zi - da, savje tu je se izbjega va nje pira zi na mi da. Alterna ti vni reži mi ovise o tome koji lijek je bio uzrokom hepa ti ti sa. Ako je rifa mpi cin uzroko vao hepa ti tis, predlo že ni režim bez rifa mpi ci na je dvomje se - čno li je če nje izo ni ja zi dom, eta mbu to lom i stre pto mi ci nom, na kon če ga sli je di de set mjese ci lije če nja izoni ja zi dom i etambu to lom. Ako se izoni ja zid ne može kori sti ti, može se uzeti u obzir lije če nje šest do devet mjese ci ri fa mpi ci nom, pi ra zi na mi dom i eta mbu to lom. Ako je pi ra zi na mid isklju čen pri je ne go pa ci je nt za vrši inte nzi vnu fa zu li je če nja, ukupno traja nje lije če nja izoni ja zi dom i rifa mpi ci nom može se produ ži ti na devet mje se ci (7).

62 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 63

4. PRAĆE NJE TOKOM LIJE ČE NJA

Ako se ne može kori sti ti ni izoni ja zid ni rifa mpi cin, lije če nje treba nasta vi ti nehe pa to - toksi čnim reži mom, koji uključu je strepto mi cin, etambu tol i fluoro ki no lon u ukupnom tra ja nju od 18 mje se ci do 24 mje se ca. Po no vno uvo đe nje je dnog po je dnog li je ka pre dsta vlja opti ma lan pri stup, po se bno ako je paci je nt imao ozbiljan hepa ti tis. U sklopu državnog progra ma za TBC, gdje se kori - ste ta ble te ko mbi na ci je fi ksne do ze (FDC), tre ba ju po sto ja ti ogra ni če ne za li he po je di - na čnih anti-TBC li je ko va za da va nje u ova kvim slu ča je vi ma. Me đu tim, ako drža vna zdra vstve na je di ni ca još uvi jek ne ma po je di na čne ko li či ne anti-TBC li je ko va, kli ni čko isku stvo u okru že nji ma s ogra ni če nim re su rsi ma po ka za lo se uspje šnim u sklo pu slje - dećeg pristu pa, koji ovisi o tome da li se hepa ti tis sa žuti com poja vio u intenzi vnoj fazi ili u fa zi na sta vka li je če nja. • Kad se hepa ti tis sa žuti com poja vi tokom intenzi vne faze li je če nja tu be rku lo ze izo - ni ja zi dom, ri fa mpi ci nom, pi ra zi na mi dom i eta mbu to lom. Kad se he pa ti tis izli je či, po no vo uve di te iste li je ko ve OSIM što pi ra zi na mid tre ba za mi je ni ti stre pto mi ci - nom da bi se oko nča la ini ci ja lna dvo mje se čna te ra pi ja, na kon če ga se uvo di ri fa - mpi cin i izo ni ja zid u še sto mje se čnu fa zu na sta vka li je če nja. • Kad se he pa ti tis sa žu ti com po ja vi to kom fa ze na sta vka. Kad se hepa ti tis izlije či, pono vo se uvo di izo ni ja zid i ri fa mpi cin ka ko bi se oko nča la če tve ro mje se čna fa za na - sta vka li je če nja.

Lite ra tu ra 1. Inte rna ti onal Sta nda rds for Tu be rcu lo sis Ca re (ISTC), 2nd ed. The Ha gue, Tu be rcu - lo sis Co ali ti on for Te chni cal Assi sta nce, 2009. 2. Re vi sed TB re co rdi ng and re po rti ng fo rms and re gi ste rs - ve rsi on 2006. Gene va, Wo- rld He alth Orga ni za ti on, 2006 (WHO/HTM/TB/2006.373; ava ila ble at: http://www. who.int/tb/do ts/r_and_r_fo rms/en/index.html). 3. Toman K. Toma n’s tube rcu lo sis. Case dete cti on, treatme nt, and moni to ri ng: questi - ons and answers , 2nd ed. Gene va, World Health Organi za ti on, 2004. 4. Willi ams G et al. Be st pra cti ce of the ca re for pa ti ents wi th tu be rcu lo sis: a gu ide for low income countri es . Pa ris, Inte rna ti onal Uni on Aga inst Tu be rcu lo sis and Lu ng Di - sease, 2007. 5. Gu ide li nes for the pro gra mma tic ma na ge me nt of drug-re si sta nt tu be rcu lo sis: emer- ge ncy upda te 2008. Gene va, World Health Organi za ti on, 2008 (WHO/HTM/ TB/2008.402). 6. Willi ams G et al. Care duri ng the intensi ve phase: promo ti on of adhere nce. Inte - rna- tional Journal of Tube rcu lo sis and Lung Dise ase , 2008, 12:601-605. 7. Ame ri can Tho ra cic So ci ety, CDC, Infe cti ous Di se ases So ci ety of Ame ri ca. Tre atme - nt of tu be rcu lo sis. Mo rbi di ty and Mo rta li ty We ekly Re po rt: Re co mme nda ti ons and Repo rts , 2003,52(RR-11):1-77. 8. Saukko nen JJ et al. An offici al ATS state me nt: hepa to to xi ci ty of antitu be rcu lo sis the ra py. Ame ri can Jo urnal of Re spi ra to ry and Cri ti cal Ca re Me di ci ne, 2006, 174:935-952.

63 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 64 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 65

5 Po stu pak kod koinfe kci je vi ru som HIV-a i obo lje nja od akti vne TBC

5.1 Cilje vi pogla vlja U ovom po gla vlju opi sa ne su pre po ru ke WHO za slje de će akti vno sti: — te sti ra nje na HIV i sa vje to va nje za sve pa ci je nte s utvrđe nom ili su spe ktnom TBC; — preve nci ja HIV-a kod paci je na ta s TBC-om; — li je če nje tu be rku lo ze kod pa ci je na ta ko ji ži ve s vi ru som HIV-a; — osigu ra nje preve nti vne tera pi je kotri mo ksa zo lom svim paci je nti ma s TBC-om pozi ti vnim na virus HIV-a; — ka da po če ti anti re tro vi ra lnu te ra pi ju (ART) i ko je anti re tro vi ra lne age nse ko - ri sti ti; — testi ra nje osjetlji vo sti na lijek i praće nje paci je nta; — osigu ra nje sveobu hva tne njege i usluga podrške. Pro ve dba ovih pre po ru ka za hti je va akti vno sti na sa ra dnji u okvi ru ostva re nja pro gra - ma za TBC i progra ma za HIV/AIDS na svim nivo ima (1, 2), što omogu ću je smanje - nje te re ta za ra že no sti vi ru som HIV-a kod oso ba s di ja gno sti ci ra nom TBC. Sli čno to me, sa ra dnja je va žna za sma nje nje te re ta obo lje lo sti od TBC kod oso ba ko je ži ve s vi ru - som HIV-a. (Izvan ovog pogla vlja, pogle da jte: Tri slova „I“ za smanje nje tere ta obolje - losti od TBC kod osoba koje žive s viru som HIV-a: Intenzi vi ran rad na otkriva nju sluča ja (ICF), Preve nti vna tera pi ja Izoni ja zi dom (IPT) i kontro la Infekci je TBC-om (IC) kod oso ba ko je ži ve s vi ru som HIV-a (3).) Kod osoba koje žive s viru som HIV-a najve ća je vjero va tno ća izvanplu ćna TBC ili nega ti vnog na la za ra zma za spu tu ma, po se bno kod imu no su pre si vnih pro gre si ja (4, 5). To mo že re zu lti ra ti utvrđi va njem po gre šne di ja gno ze ili ka šnje njem u utvrđi va nju di - ja gno ze što, opet, mo že re zu lti ra ti vi šom sto pom mo rbi di te ta i mo rta li te ta. Za to je od klju čnog zna ča ja pri mje na algo ri ta ma ko je pre po ru ču je WHO u di ja gno sti ci ra nju plu - ćne i izvanplu ćne TBC u okruže nji ma s preva le nci jom viru sa HIV-a (6). (Li je če nje izva - nplu ćne TBC opi sa no je u Pogla vlju 8.)

5.2 Testi ra nje na HIV i savje to va nje za sve pozna te ili suspe ktne paci je nte s TBC-om Ne ovi sno o epi de mi olo škom okru že nju, WHO pre po ru ču je te sti ra nje na vi rus HIV-a za pa ci je nte svih do bnih sku pi na ko ji po ka zu ju zna ke ili si mpto me tu be rku lo ze (7), bez obzi ra je li TBC su spe ktna ili po tvrđe na. (Vi di Sta nda rd 14. ISTC-a (8).) Tube rku lo za je če sto prva kli ni čka na zna ka da oso ba mo že bi ti za ra že na vi ru som HIV-a, a uslu ge na po lju li je če nja TBC mo gu bi ti izu ze tno va žna ula zna ta čka za pre ve nci ju i li je če nje od za ra že no sti vi ru som HIV-a (1). Po red to ga, sta nje za ra že no sti vi ru som HIV-a kod

65 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 66

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

pa ci je nta s tu be rku lo zom pra vi ra zli ku kad je u pi ta nju li je če nje TBC. (Vi di stav 5.4, ko ji sa drži no ve pre po ru ke za dne vno do zi ra nje to kom inte nzi vne fa ze anti-TBC li je - kovi ma kod paci je na ta s TBC-om pozi ti vnih na virus HIV-a). Otkri va nje infi ci ra no sti vi ru som HIV-a kod pa ci je na ta s tu be rku lo zom od ve li kog je zna - ča ja i za čla no ve do ma ći nstva. HIV-po zi ti vni pa ci je nti s tu be rku lo zom mo gu ima ti čla - nove doma ći nstva koji tako đe žive s viru som HIV-a. Testi ra nje i savje to va nje treba pre po ru či ti za dje cu i na jbli že čla no ve po ro di ce svih oso ba ko je ži ve s vi ru som HIV-a u sluča je vi ma gdje može doći do hori zo nta lnog ili verti ka lnog preno sa. U sklopu pristu pa te sti ra nju na vi rus HIV-a usmje re nog na po ro di cu, ka da se otkri je da je ne ki član po ro - dice pozi ti van na HIV, zdravstve ni radni ci treba ju pota knu ti i aktivno poma ga ti testi ra - nje dru gih čla no va te po ro di ce na vi rus HIV-a. To tre ba oba vlja ti, gdje god je mo gu će - pru ža njem uslu ga te sti ra nja i sa vje to va nja pa ro vi ma i po ro di ca ma (9).1 Se ro-di sko rda - ntni odno si (u ko ji ma je je dan pa rtner HIV-po zi ti van a dru gi HIV-ne ga ti van) pru ža ju do bre mo gu ćno sti ka da je u pi ta nju pre ve nci ja ši re nja za ra ze vi ru som HIV-a (10, 11). Ko nta kti unu tar do ma ći nstva u ko jem ži vi oso ba s tu be rku lo zom ra zlog su za vi so ko priori te tna testi ra nja i lije če nja TBC, pose bno ako ta osoba živi s viru som HIV-a (2, 12, 13), ili je osoba koja je obolje la od aktivne tube rku lo ze. Unutar doma ći nsta va, osobe koje žive s viru som HIV-a (i djeca, neovi sno o njiho vu HIV statu su) a nema ju razvi je nu akti vnu TBC ka ndi da ti su za li je če nje izo ni ja zi dom ka ko bi se spri je čio ra zvoj akti vne TBC (3). (Vi di Sta nda rd 16., 18 i 19 ISTC-a (8)). WHO pre po ru ču je te sti ra nje „na ini ci ja ti vu pru ža te lja uslu ga“, što zna či da zdra vstve - ni radnik treba prepo ru či ti testi ra nje na virus HIV-a i savje to va nje kao sasta vni dio nje ge (7). Kod pa ci je na ta s po zna tom ili su spe ktnom TBC te sti ra nje na vi rus HIV-a, na ini ci ja ti vu pru ža te lja uslu ga, mo že se oba vi ti pa ra le lno sa uzi ma njem uzo ra ka spu - tuma ili s grudnom radi ogra fi jom. To je efika sni ji način, jer paci je nti mogu odmah sazna ti ka kav im je HIV sta tus, bez da ih se upu ću je u dru ge usta no ve na te sti ra nje na virus HIV-a i savje to va nje (12). Kao i u slu ča ju ini ci ra nja te sti ra nja na vi rus HIV-a od stra ne pa ci je nta, pri sta nak, sa vje - tova nje i povje rlji vo st su od sušti nskog znača ja. WHO prepo ru ču je pruža te lji ma usluga da za uzmu pri stup „pru ža nja opci je“ (7), što zna či da po je di nac mo ra ko nkre tno odbi ti te sti ra nje na vi rus HIV-a na kon što do bi je info rma ci je ako ne že li da ura di te sti ra nje. Te sti ra nje na vi rus HIV-a od stra ne istog zdra vstve nog ra dni ka kod ko jeg se pa ci je nt li je či od tu be rku lo ze (ili ba rem te sti ra nje u istoj usta no vi) po ka za lo se kao na jbo lja me - toda za testi ra nje paci je na ta s TBC-om. (14, 15). Ako to ni je mo gu će, po tre bno je u sklo pu NTP-a pre uze ti odgo vo rno st i osi gu ra ti da sva ka oso ba ko ja je upu će na u dru - gu ustano vu zaista i obavi testi ra nje. Usluga testi ra nja na HIV meto dom rapid-te sto va nu di ne ko li ko pre dno sti u okvi ru pro gra ma. Ra pid te sto vi ma je la ko ru ko va ti i mo že ih obavi ti bilo koji radnik u zdravstve noj ustano vi koji je prošao kroz odgova ra ju ću obuku. Veći na rapid HIV test-ko mple ta može se čuva ti na sobnoj tempe ra tu ri (do 30 ste pe ni C), te se mo že po je di na čno ko ri sti ti bez ugro ža va nja pre osta lih di je lo va ko - mpleta. Pored toga, dija gno sti čki učinak viso ko kvali te tnih rapid-esto va može se uspore di ti s uči nkom tra di ci ona lnih enzi mskih imu no te sto va, te osi gu ra va pa ci je nti ma brzo

1 http://www.who.int/hiv/pub/pri ori ty_inte rve nti ons_web.pdf

66 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 67

5. POSTU PAK KOD KOINFE KCI JE VIRU SOM HIV-A I OBOLJE NJA OD AKTIVNE TBC

do bi va nje na la za zbog kra tko će vre me na obra de. Ovi ra pid-te sto vi ne za hti je va ju spe - ci ja li zi ra nu opre mu i mo gu se oba vlja ti izvan tra di ci ona lnog la bo ra to ri jskog okru že - nja (7). Vi dlji vo st te sta (oso bi ko ja se te sti ra) i brzi na obra de po ve ća ju po vje re nje u kva li tet na la za, te ukla nja ju mo gu ćno sti gre ša ka ko je mo gu po či ni ti slu žbe ni ci. Kao i kod ko nve nci ona lnih te sto va na vi rus HIV-a, re akti vni na la zi prvog, vi so ko osje - tlji vog ra pid-te sti ra nja za hti je va ju da se izvrši potvrda drugim, konkre tni jim testi ra njem, obi čno pu tem još je dnog ra pid-te sti ra nja. Ako dru gi te st po ka že ne re akti vne ili ne odre - đene nala ze, može se obavi ti i treći test. Ako je nalaz reakti van, potre bno je obavi ti kontro lno te sti ra nje na vi rus HIV-a na uzo rku ko ji se uzi ma če ti ri se dmi ce na kon ini ci ja lnog testa. Kontro lno testi ra nje može isključi ti mogu ću sero ko nve rzi ju u vrije me inici ja lnog te sti ra nja kao uzrok ne po du da rno sti na la za te sti ra nja, te otkri ti da su po či nje ne te hni čke gre ške ili gre ške u ra du slu žbe ni ka. Ra pid te sto ve tre ba ko ri sti ti sa mo uz osi gu ra nje kva - lite ta i u skladu sa državnim potvrđe nim algori tmi ma za testi ra nje. Potre bno je osigu ra ti i odgova ra ju će savje to va nje nakon obavlja nja testa, sa snažnim akcentom na preve nci ji šire nja viru sa HIV-a. To će pomo ći i u preve nci ji šire nja tube rku lo ze. Radi više informa ci ja, vidi WHO ’s Sca li ng up HIV te sti ng and co unse lli ng se rvi ces: a to - olkit for progra mme mana ge rs (2005), dostu pan na web strani ci: www.who.int/hiv/to- pics/vct/to olkit/en/

5.3 Preve nci ja šire nja viru sa HIV-a kod paci je na ta s TBC-om U sklopu državnih progra ma kontro le tube rku lo ze potre bno je izradi ti i provo di ti sve- obuhva tne strate gi je na polju preve nci je šire nja viru sa HIV-a kod paci je na ta s TBC- om. Odgova ra ju će informa ci je i meto de preve nci je treba ju biti osigu ra ne paci je nti ma s potvrđe nom ili suspe ktnom TBC u odnosu na njihov HIV status i znanje o nači ni ma pre no sa za ra ze i pro cje na ma ri zi ka (1). Tre ba po du ze ti mje re na sma nje nju šte te kod pa ci je na ta ko ji su intra ve no zni ko ri sni ci dro ga, bi lo pu tem NTP-a ili upu ći va njem u dru ge usta no ve ko je pro vo de pro gra me za HIV (2).

5.4 Lije če nje TBC kod osoba koje žive s viru som HIV-a Me đu li je če nim pa ci je nti ma od tu be rku lo ze, sto pe smrtno sti su ve će kod onih ko ji su HIV po zi ti vni nego kod onih koji su HIV-nega ti vni paci je nti. Leta li tet je veći kod osoba s plu ćnom i izva nplu ćnom TBC s ne ga ti vnim na la zom ra zma za ko je ži ve s vi ru som HIV-a, jer su ti pa ci je nti opće ni to vi še imu no su pre sni od pa ci je na ta s TBC s po zi ti - vnim na la zom ra zma za (6). Sto pa le ta li te ta je ma nja kod pa ci je na ta ko ji isto vre me no prima ju antire tro vi ra lnu tera pi ju (ART) (vidi stav 5.6 dolje). Prvi priori tet kod HIV-pozi ti vnih paci je na ta s TBC-om jest poče ti lije če nje tube rku - lo ze, na kon če ga sli je di ko tri mo ksa zol i ART (16) (vidi stav 5.5 i 5.6 dolje). Radi informa ci ja o tu be rku lo zi di ja gno sti ci ra noj kod oso ba ko je već pri ma ju ART, vi di stav 5.9. Nove paci je nte s TBC-om1 koji žive s viru som HIV-a treba lije či ti reži mi ma lije če nja opi sa nim u sta vu 3.2 i 3.3. Me đu tim, do zi ra nje tri pu ta se dmi čno to kom inte nzi vne

1 Novi paci je nti s TBC-om su paci je nti koji nisu rani je bili lije če ni od tube rku lo ze ili koji su se lije či li od tu- berku lo ze manje od mjesec dana.

67 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 68

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

faze više nije opcija. Ova nova prepo ru ka teme lji se na siste ma tskoj revi zi ji koja poka zu je da je uče sta lo st re ci di va i ne uspje log li je če nja kod HIV-po zi ti vnih pa ci je na ta s TBC-om, koji su lije če ni intermi te ntnom tera pi jom tokom čita vog traja nja lije če nja, bila dva do tri puta veća nego kod onih koji su prima li dnevne doze tokom intenzi vne fa ze li je če nja (17). Po red to ga, stu di ja oba vlje na u Indi ji po ka za la je da su HIV-po zi- ti vni pa ci je nti s plu ćnom TBC pod ve ćim ri zi kom od sti ca nja re zi ste nci je na ri fa mpi - cin ako im li je če nje ne uspi je pod inte rmi te ntnim kra tko tra jnim re ži mom do zi ra nja tri puta sedmi čno (18).

n Pre po ru ka 4.1 Paci je nti s TBC-om kod kojih je poznat HIV pozi ti van status, te svi paci je nti s TBC-om koji žive u okruže nju s preva le nci jom viru sa HIV-a treba ju biti lije če - ni od TBC-a na dne vnoj osno vi, ba rem to kom inte nzi vne fa ze. (Sna žna/vi sok ni vo do ka za)

n Pre po ru ka 4.2 Tokom faze nasta vka lije če nja optima lna učesta lo st dozi ra nja je tako đe dnevno do zi ra nje za te pa ci je nte. (Sna žna/vi sok ni vo do ka za)

n Pre po ru ka 4.3 Ako dne vno do zi ra nje to kom fa ze na sta vka li je če nja ni je mo gu će za ove pa ci je - nte, do zi ra nje tri pu ta se dmi čno to kom fa ze na sta vka li je če nja pri hva tlji va je alterna ti va. (Uslovna/vi sok i srednje visok nivo doka za) U smislu traja nja tera pi je, neki struča nja ci prepo ru ču ju produ že nje lije če nja tube rku - lo ze kod oso ba ko je ži ve s vi ru som HIV-a u izvje snim okru že nji ma (19). Si ste ma tskom re vi zi jom otkri ve ne su ni že sto pe re ci di va kod oso ba ko je ži ve s vi ru som HIV-a li je če - nih osam mje se ci ili du že re ži mom ko ji uklju ču je ri fa mpi cin u odno su na sa da šnje pre - po ru ke o še sto mje se čnom re ži mu. Me đu tim, kva li tet po da ta ka ko je su sa drža va le studi je na koji ma se teme lji la revi zi ja je loš, a razli ke u traja nju lije če nja HIV-pozi ti - vnih i HIV-ne ga ti vnih pa ci je na ta s TBC-om bi lo bi te ško po sti ći u ope ra tvnom smi slu u okru že nji ma s ogra ni če nim re su rsi ma i s pre va le nci jom vi ru sa HIV-a (17).

n Pre po ru ka 4.4 Prepo ru ču je se da paci je nti s TBC-om koji žive s viru som HIV-a treba ju imati istu du ži nu li je če nja kao i pa ci je nti s TBC-om s ne ga ti vnim HIV na la zom. (Sna žna/vi sok ni vo do ka za) Rani je lije če ni HIV-pozi ti vni paci je nti s TBC-om treba ju imati iste reži me pono vnog li je če nja kao i pa ci je nti s TBC-om s ne ga ti vnim HIV na la zom (vi di Ta be lu 3.5).

1 Drža ve, po ddža vne upra vne je di ni ce ili oda bra ne usta no ve gdje je pre va le nci ja vi ru sa HIV-a me đu pu no - lje tnim tru dni ca ma ≥ 1 % ili me đu pa ci je nti ma s TBC-om ≥ 5 %.

68 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 69

5. POSTU PAK KOD KOINFE KCI JE VIRU SOM HIV-A I OBOLJE NJA OD AKTIVNE TBC

Ri fa mpi cin uzro ku je akti vno st he pa ti čkih enzi ma, što do vo di do su bte ra pi jske ko nce - ntraci je nekih antire tro vi ra lnih lije ko va. Ovo je opisa no u stavu 5.6.1 (dolje).

5.5 Preve nti vna tera pa ija kotri mo ksa zo lom Kod svih HIV-po zi ti vnih pa ci je na ta s TBC-om, pre ve nti vna te ra pi ja ko tri mo ksa zo lom tre ba po če ti što je pri je mo gu će i tra ja ti to kom či ta vog li je če nja. (Vi di Sta nda rd 15. ISTC-a (8).) Pre ve nti vna te ra pi ja ko tri mo ksa zo lom u ve li koj mje ri sma nju je sto pu mo - rtali te ta kod HIV po zi ti vnih paci je na ta s TBC-om (16, 20). Ta čan na čin dje lo va nja ni - je ja san, ali po zna to je da ko tri mo ksa zol spre ča va ra zvoj Pne umo cystis ji ro ve cii i mala ri ju, te vjero va tno utječe na niz bakte ri jskih infekci ja kod HIV-pozi ti vnih paci je - na ta s TBC-om. U sklo pu svih pro gra ma za TBC i HIV tre ba uspo sta vi ti si stem ko ji osi gu ra va pre ve - ntivnu tera pi ju kotri mo ksa zo lom za sve osobe koje žive s viru som HIV-a s aktivnom TBC. U skladu s državnim smjerni ca ma, treba razmo tri ti nasta vak ove tera pi je nakon za vrše tka li je če nja tu be rku lo ze. Radi dozi ra nja kotri mo ksa zo la, kontra indi ka ci ja, nuspo ja va i njiho vog uklanja nja vidi li te ra tu ru pod 20.

5.6 Antire tro vi ra lna tera pi ja Antire tro vi ra lna tera pi ja pove ća va stopu preži vlja va nja HIV-pozi ti vnih paci je na ta (16). Pored toga, antire tro vi ra lnom tera pi jom smanju ju se stope bole sti tube rku lo ze do 90% na indi vi du alnom ni vou, do 60% na ni vou ka te go ri je, te se sma nju je re ku re ntno st TBC do 50% (2122 ). ART bi tre ba lo pro vo di ti kod svih oso ba ko je ži ve s vi ru som HIV-a s aktivnom TBC, neovi sno o broju CD4 ćeli ja. Prvo bi treba lo poče ti lije če nje tube rku - loze, potom uvesti ART što je prije mogu će, i to unutar prvih osam sedmi ca od poče - tka li je če nja tu be rku lo ze (23).

5.6.1 Koji režim ART-a primi je ni ti? Kao po drška pro gra mi ma li je če nja HIV-a pri mje nju ju se sta nda rdi zi ra ni i po je dno sta - vlje ni re ži mi ART-a ka ko bi se mo gao obu hva ti ti što ve ći broj oso ba ko je ži ve s vi ru - som HIV-a. Najno vi ji poda ci WHO o reži mi ma ART-a mogu se naći na web strani ci: www.who.int/hiv/pub/guide li nes/en WHO pre po ru ču je da se u re žim ART-a ko ji po dra zu mi je va li je ko ve prve li ni je uklju - čuju dva nukle ozi dna inhibi to ra reve rzne transkri pta ze (NRTI) plus jedan nenu kle ozi - dni inhi bi tor re ve rzne tra nskri pta ze (NNRTI). Oni su dje lo tvo rni, re la ti vno je fti ni ji, ima ju ge ne ri čke i FDC fo rmu la ci je, ne za hti je va ju hla dni la nac, te ču va ju po te ntne age - nse no ve ge ne ra ci je (pro te azni inhi bi to ri) za re žim li je če nja li je ko vi ma dru ge li ni je. Na jbo lja osno va NRTI je st zi do vu din (AZT) ili te no fo vir di so pro ksil fu ma rat (TDF), u ko mbi na ci ji bi lo s la mi vu di nom (3TC) ili emtri ci ta bi nom (FTC).Što se ti če NNRTI, WHO prepo ru ču je ili efavi re nz (EFV) ili nevi ra pin (NVP) (23). Prepo ru če ni reži mi ART-a s lije ko vi ma prve lini je za paci je nte s TBC-om su oni koji sadrže efavi re nz (EFV), jer je interfe ri ra nje s anti-TBC lije ko vi ma mini ma lno.

69 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 70

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

U ne ko li ko ko ho rtnih ana li za, anti re tro vi ra lna te ra pi ja sa sta nda rdnom do zom efa vi - re nza i dva nu kle ozi da do bro je to le ri ra na i kra jnje je dje lo tvo rna u po sti za nju ko mple - tne vi ra lne su pre si je kod pa ci je na ta na ko nko mi ta ntnom li je če nju tu be rku lo ze na ba zi ri fa mpi ci na (24). Zbog proble ma veza nih za tera to ge ni ci tet, efavi re nz ne bi treba lo kori sti ti kod žena s mo gu ćno šću ra đa nja bez ade kva tne ko ntra ce pci je ni ti kod že na ko je su u prvom tro - mje se čju tru dno će. Alte rna ti ve su po tre bne i za pa ci je nte ko ji su ne to le ra ntni na efa vi - renz ili su zara že ni sojem viru sa HIV-a koji je rezi ste ntan na NNRTI. Za one koji ne mo gu to le ri ra ti EFV ili ima ju ko ntra indi ka ci je pri re ži mu za sno va nom na EFV pre po - ru ču je se AZT + 3TC + NVP ili TDF + 3TC ili FTC + NVP ili tro stru ki NRTI (AZT+3TC+ABC ili AZT+3TC+TDF). Odabir reži ma treba biti uteme ljen na reži mi - ma li je če nja ko ji su do stu pni u da toj drža vi. U drža va ma u ko ji ma je do stu pan ri fa mpi - cin ni je po tre bno uvo di ti ne vi ra pin. Kod poje di na ca na lije če nju TBC, a koji ma je potre ban režim ART-a, koji sadrži poja - čan prote azni inhibi tor (PI), prepo ru ču je se lije če nje tube rku lo ze na bazi rifa bu ti na. Ako ri fa bu tin ni je do stu pan, pre po ru ču je se po ja čan anti re tro vi ra lni re žim ko ji sa drži lopi na vir ili sakvi na vir s doda tnom dozom rito na vi ra. Taj režim je potre bno pažlji vo nadzi ra ti.

5.6.2 Kada zapo če ti ART? Ia ko na jbo lje vri je me za po če tak ART-a u ve zi s po če tkom li je če nja tu be rku lo ze još uvijek nije potpu no pozna to, jedno nasu mi čno kontro li ra no ispiti va nje dalo je neke do ka ze o ra nom po če tku anti re tro vi ra lne te ra pi je u smi slu sma nje nja svih uzro ka mo - rta li te ta, po bljša nja isho da li je če nja tu be rku lo ze, te sma nje nja uče sta lo sti upa lnog si - ndroma imune reko nsti tu ci je (IRIS) (25). U prepo ru ka ma WHO iz 2009. godi ne stoji da prvo treba poče ti s lije če njem tube rku lo ze i nakon toga uvesti ART što je prije mo- guće - u roku od osam sedmi ca od poče tka lije če nja tube rku lo ze. Na ovom polju, koje se brzo razvi ja, WHO je osigu rao najno vi je informa ci je o antire tro vi ra lnoj tera pi ji (vidi web stra ni cu: http://www.who.int/hiv/pub gu ide li nes/en). Ra zlog za ini ci ra nje ART te ra pi je ubrzo na kon ini ci ra nja li je če nja TBC je st što se le ta li - tet me đu HIV-po zi ti vnim pa ci je nti ma s TBC-om ja vlja ugla vnom u prva dva mje se ca li je če nja tu be rku lo ze (16). Među tim, rano inici ra nje ART tera pi je (u roku od neko li ko sedmi ca od poče tka lije če nja TBC) podra zu mi je va velik broj table ta koje treba unije ti, a što mo že odvra ti ti pa ci je nta. Ta ko đe mo že do ći i do ko mpli ka ci ja, tj. ne že lje nih efe ka - ta, inte rfe ri ra nja izme đu li je ko va, te do si ndro ma imu ne re ko nsti tu ci je (IRIS). Blagi do umjere ni sindrom IRIS-a je rela ti vno uobi ča je na poja va kod paci je na ta s TBC- om ko ji su za po če li ART te ra pi ju. Pre ma ne kim stu di ja ma utvrđe na je kod go to vo je - dne treći ne paci je na ta. Među tim, rela ti vno je rije tka poja va u nekim ozbiljno opasnim oblici ma (24, 26). Si ndrom se mo že ma ni fe sti ra ti kao po ve ća nje li mfnih čvo ro va, po - gorša nje plućnih infiltra ta ili pogo rša nje upalnih promje na na drugim mjesti ma. Obi- čno se poja vlju je u roku od tri mjese ca od poče tka primje ne ART tera pi je i češće se po ja vlju je kad je broj CD4 če li ja ni zak (< 50 će li ja/mm3). Ve ći na slu ča je va se rje ša va bez inte rve nci je i ART te ra pi ja se mo že na sta vi ti bez pro ble ma (24).

70 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 71

5. POSTU PAK KOD KOINFE KCI JE VIRU SOM HIV-A I OBOLJE NJA OD AKTIVNE TBC

IRIS je di ja gno za isklju če nja. Pa ci je nti s uzna pre do va lim AI DS-om mo gu po ka za ti kli - ničko pogo rša nje iz određe nog broja razlo ga. Nove oportu ni sti čke infekci je ili rani je su bkli ni čke infe kci je mo gu se po ja vi ti na kon imu ne re ko nsti tu ci je i uzro ko va ti kli ni - čko po go rša nje. IRIS se ta ko đe la ko mo že po mi je ša ti s ne uspje lim li je če njem tu be rku - lo ze. Po red to ga, HIV-po zi ti vni pa ci je nti s TBC-om mo gu po ka zi va ti pro gre si ju tu be rku lo ze zbog otpo rno sti TBC na li jek. IRIS ni je ra zlog za pre ba ci va nje pa ci je na ta na li je ko ve dru ge li ni je u sklo pu ART te ra pi je, ia ko re žim ART te ra pi je mo žda tre ba pri la go di ti ka ko bi se osi gu ra la ko mpa ti bi lno st s li je če njem tu be rku lo ze (6).

5.7 Testi ra nje osjetlji vo sti na lijek Kod osoba koje žive s viru som HIV-a s rezi ste ntnom TBC utvrđene su viso ke stope morta li te ta (26), ko je mo gu pre la zi ti 90% kod pa ci je na ta ko infi ci ra nih ekste nzi vno re zi ste - ntnom tu be rku lo zom (XDR-TBC) te vi ru som HIV-a (27, 28). Pravo vre me nim inici ra njem odgo va ra ju ćeg li je če nja TBC (i na kna dnog uvo đe nja ART te ra pi je) mo že se sma nji ti sto - pa mo rta li te ta me đu oso ba ma ko je ži ve s vi ru som HIV-a s re zi ste ntnom TBC (28). WHO pre po ru ču je da se u sklo pu NTP-a oba vlja DST te sti ra nje na po če tku te ra pi je kod svih HIV-po zi ti vnih pa ci je na ta s TBC-om ka ko bi se izbje gao mo rta li tet iza zvan ne otkri - ve nom re zi ste nci jom TBC (25), te sna žno pre po ru ču je ko ri šte nje ra pid DST te sto va kod pa ci je na ta s po zi ti vnim na la zom ra zma za spu tu ma ko ji ži ve s vi ru som HIV-a (26). Ako država uvodi DST, ali još nema resu rse za testi ra nje svih HIV-pozi ti vnih paci je - na ta s TBC-om, po če tna po li ti ka u sklo pu NTP-a tre ba bi ti da se ci lja na oba vlja nje DST te sta na po če tku li je če nja TBC-a kod pa ci je na ta pri je li je če nih od tu be rku lo ze, a kod ko jih po sto ji ve li ka vje ro va tno ća mu lti re zi ste nci je (vi di stav 3.8.1). Ova gru pa obu - hva ta pa ci je nte či je ra ni je li je če nje tu be rku lo ze ni je uspje lo, ko ji se vra ća ju na kon re ci - di va ili na kon odgo đe nog li je če nja. Vo di te lji NTP-a mo gu ta ko đe ima ti cilj uvo đe nje DST te sta za one HIV-po zi ti vne pa ci je nte s TBC-om s ni žim bro jem CD4 će li ja (npr. ma nje od 200 će li ja/mm3) s obzi rom na nji hov ve oma vi sok ri zik od umi ra nja zbog ne - otkri ve ne re zi ste nci je TBC na li jek (26).

5.8 Praće nje paci je nta tokom lije če nja TBC (Vidi i Pogla vlje 4.) Ne že lje ni uči nci li je ko va su uo bi ča je ni kod HIV-po zi ti vnih pa ci je na ta s TBC-om, a ne - ki to ksi ci te ti su uo bi ča je ni ka ko za li je ko ve ko ji se ko ri ste u ART te ra pi ji ta ko i za one u okvi ru li je če nja tu be rku lo ze (16). Toksi ci te ti koji se prekla pa ju između ART tera pi - je, lije če nja TBC i kotri mo ksa zo la podra zu mi je va ju osip (i, rjeđe, hepa ti čku disfu nkci - ju), te je potre bno izuze tno pažlji vo prati ti nuspo ja ve (20, 26).

5.9 Postu pa nje nakon dija gno sti ci ra nja TBC kod osoba koje žive s viru som HIV-a i koje već prima ju antire tro vi ra lnu tera pi ju Ka da se di ja gno sti ci ra TBC kod pa ci je na ta ko ji su već na ART te ra pi ji, li je če nje tu - berku lo ze treba zapo če ti odmah. Dva pita nja treba uzeti u obzir u takvom sluča ju. Prvo, da li ART tera pi ju treba modi fi ci ra ti zbog interfe ri ra nja lije ko va ili smanji ti

71 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 72

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

mogu ćno st prekla pa nja toksi ci te ta, i drugo, da li zbog aktivne TBC kod paci je nta na ART te ra pi ji mo že do ći do ne uspje šnog isho da ART te ra pi je, te je zbog to ga po tre - bno mije nja ti režim ART tera pi je. Dija gno sti ci ra nje i neuspjeh ART tera pi je opisa ni su u dru gom do ku me ntu WHO (29).

5.10 Preve nci ja, lije če nje, njega i podrška kod HIV-a Pre po ru če ni pa ket uslu ga na po lju pre ve nci je, li je če nja, nje ge i po drške kod HIV-a za oso be ko je ži ve s vi ru som HIV-a tre ba osi gu ra ti bi lo pu tem pro gra ma za TBC ili upu - ći va njem na li je če nje u sklo pu pro gra ma za HIV/AI DS (12, 16). Kako bi se pove ća la uspje šno st u li je če nju, po tre bno je ra zmo tri ti po se bne po tre be odre đe nih gru pa (npr. kori sni ka droga, zatvo re ni ka, migra ntskih popu la ci ja, te osta lih ma rgi na li zi ra nih ka - tego ri ja). Njiho ve potre be treba obuhva ti ti ostalim usluga ma. Sve obu hva tna stra te gi ja za AI DS po dra zu mi je va kli ni čko dje lo va nje (pro fi la ksa, ra na di ja gno sti ka, li je če nje i ko ntro lni pre gle di opo rtu ni sti čkih infe kci ja), nje gu sta ri jih oso - ba (promo ci ja higi je ne i podrška u prehra ni), pali ja ti vnu njegu, kućnu njega (i obuka za pruža te lje usluga i rodbi nu paci je nta, te promo ci ja unive rza lnih mjera predo stro - žno sti), sa vje to va nje i po dršku (1, 9). Ovaj paket njege podra zu mi je va najva žni je i na- jdje lo tvo rni je inte rve nci je, na ve de ne do lje, ko je su je dno sta vne i re la ti vno je fti ne, a mo gu po bo ljša ti kva li tet ži vo ta, spri je či ti ši re nje za ra ze vi ru som HIV-a i, u ne kim slu - čaje vi ma, prolo ngi ra ti napre do va nje HIV-a i sprije či ti umira nje. Uz ART tera pi ju, ovim inte rve nci ja ma se pro mo vi ra zdra vlje, sma nju je ri zik od pre no sa vi ru sa HIV-a na dru - ge, te utje če na obo lje nja ko ja na jvi še po ga đa ju kva li tet ži vo ta i ži vo tni vi jek odra slih oso ba i ado le sce na ta s vi ru som HIV-a (3): — sma nje nje te re ta obo lje lo sti od TBC pu tem inte nzi vni jeg ra da na otkri va nju slu - čaje va TBC, na kontro li infekci je i putem preve nti vne tera pi je izoni ja zi dom; — psiho lo ško savje to va nje i podrška; — otkri va nje HIV sta tu sa, oba vje šta va nje pa rtne ra, te sti ra nje i sa vje to va nje; — profi la ksa kotri mo ksa zo lom; — spre ča va nje glji vi čnih infe kci ja; — spre ča va nje pre no sa infe kci je spo lnim odno som, te infe kci je dru gih re pro du - ktivnih organa; — spre ča va nje ma la ri je; — osi gu ra nje oda bra nih va kci na (he pa ti tis B, pne umo ko ka, gri pa i žu ta gro zni ca ); — ishrana; — pla ni ra nje po ro di ce; — spre ča va nje pre no sa vi ru sa HIV-a s ma jke na di je te; — progra mi za igle/šprice i zamje nska tera pi ja za opija te, te voda i higi je na.

72 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 73

5. POSTU PAK KOD KOINFE KCI JE VIRU SOM HIV-A I OBOLJE NJA OD AKTIVNE TBC

Lite ra tu ra 1. Interim poli cy on colla bo ra ti ve TB/HIV activi ti es. Ge ne va, Wo rld He alth Orga ni za- ti on, 2004 (WHO/HTM/TB/2004.330, WHO/HTM/HIV/2004.1). 2. Impleme nti ng the WHO Stop TB strate gy: a handbo ok for nati onal tube rcu lo sis con - trol pro gra mmes. Gene va, World Health Organi za ti on, 2008 (WHO/HTM/TB/ 2008.401). 3. WHO Three I’s Me eti ng: Inte nsi fi ed ca se fi ndi ng (ICF), Iso ni azid pre ve nti ve the ra py (IPT) and TB Infecti on control (IC) for people livi ng with HIV. Re po rt of a jo int Wo - rld He alth Orga ni za ti on HIV/AI DS and TB de pa rtme nt me eti ng. Ge ne va, Wo rld He alth Orga ni za ti on, 2008 (ava ila ble at: http://www.who.int/hiv/pub/me eti ngre - po rts/ WHO_3Is_me eti ng_re po rt.pdf). 4. TB/HIV: a cli ni cal ma nu al, 2nd ed. Gene va, World Health Organi za ti on, 2004 (WHO/HTM/TB/2004.329). 5. Ge ta hun H et al. Di agno sis of sme ar-ne ga ti ve pu lmo na ry tu be rcu lo sis in pe ople wi th HIV infe cti on or AI DS in re so urce-co nstra ined se tti ngs: info rmi ng urge nt po - li cy cha nges. Lancet , 2007, 369:2042-2049. 6. Impro vi ng the di agno sis and tre atme nt of sme ar-ne ga ti ve pu lmo na ry and extra pu - lmo- na ry tu be rcu lo sis amo ng adu lts and ado le sce nts: re co mme nda ti ons for HIV-pre - vale nt and reso urce-co nstra ined setti ngs. Gene va, World Health Organi za ti on, 2007 (WHO/ HTM/TB/2007.379; WHO/HIV/2007.1). 7. WHO, UNA I DS. Guida nce on provi der-ini ti ated HIV testi ng and counse lli ng in health faci li ti es . Gene va, World Health Organi za ti on, 2007. 8. Inte rna ti onal Sta nda rds for Tu be rcu lo sis Ca re (ISTC), 2nd ed. The Ha gue, Tu be rcu - lo sis Co ali ti on for Te chni cal Assi sta nce, 2009. 9. Towa rds unive rsal access: priori ty interve nti ons for HIV. Ge ne va, Wo rld He alth Or- gani za ti on, 2008. 10. Du nkle KL et al. New he te ro se xu ally tra nsmi tted HIV infe cti ons in ma rri ed or co- ha bi ti ng co uples in urban Za mbia and Rwa nda: an ana lysis of su rvey and cli ni cal da ta. Lancet , 2008, 371:2183-2191. 11. Ope ni ng up the HIV/AI DS epi de mic: gu ida nce on enco ura gi ng be ne fi ci al di sclo su re, ethical partner counse lli ng & appropri ate use of HIV case-re po rti ng . Ge ne va, Uni ted Nati ons Joint Progra mme on HIV/AIDS, 2000 (availa ble at: http://www.who.int/ ethi cs/to pi cs/ope ni ng_up_ethi cs_and_di sclo su re_en_2000.pdf ). 12. Tu be rcu lo sis ca re wi th TB-HIV co-ma na ge me nt: inte gra ted ma na ge me nt of ado les- ce nt and adu lt illness (IMAI). Gene va, World Health Organi za ti on, 2007. 13. Havlir DV et al. Opportu ni ti es and challe nges for HIV care in overla ppi ng HIV and TB epide mi cs. Jo urnal of the Ame ri can Me di cal Asso ci ati on, 2008, 300:423-430. 14. Nu nn P, De Co ck K. Me asu ri ng pro gress to wa rds inte gra ted TB-HIV tre atme nt and ca re se rvi ces: are co untri es do ing what ne eds to be do ne? Inte rna ti onal Jo urnal of Tube rcu lo sis and Lung Dise ase , 2008, 12(3 Su ppl. 1):1. 15. Gasa na M et al. Integra ti ng tube rcu lo sis and HIV care in rural Rwanda. Inte rna- tional Journal of Tube rcu lo sis and Lung Dise ase , 2008, 12(3 Su ppl. 1):39-43. 16. Harri es AD, Zacha ri ah R, Lawn SD. Provi di ng HIV care for co-infected tube rcu lo - sis pa ti ents: a pe rspe cti ve from sub-Sa ha ran Afri ca. I n t er n at io n a l J ou r n a l o f T ub e- rcu lo sis and Lu ng Di se ase, 2009, 13:6-16.

73 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 74

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

17. Khan FA et al. Tre atme nt of acti ve tu be rcu lo sis in HIV co-infe cted pa ti ents: a sys - te ma tic re vi ew and me ta-ana lysis. Clini cal Infecti ous Dise ases , 2010 (in press). 18. Swami na than S et al. Acqu ired ri fa mpi cin re si sta nce in HIV-infe cted and uni nfe cted pa - tients with tube rcu lo sis treated with a thrice-we ekly short-co urse regi men . Po ster presented at Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Montreal, 2009 (available at: http://www.retroconference.org/2009/Abstracts/35234. htm). 19. Ame ri can Tho ra cic So ci ety, CDC, Infe cti ous Di se ases So ci ety of Ame ri ca. Tre at - me nt of tu be rcu lo sis. Morbi di ty and Morta li ty Weekly Repo rt: Reco mme nda ti ons and Re po rts, 2003, 52(RR-11):1-77. 20. Guide li nes on co-trimo xa zo le prophyla xis for HIV-rela ted infecti ons among children, ado le sce nts and adu lts in re so urce-li mi ted se tti ngs: re co mme nda ti ons for a pu blic he - alth appro ach. Gene va, World Health Organi za ti on, 2006. 21. La wn SD, Chu rchya rd G. Epi de mi olo gy of HIV-asso ci ated tu be rcu lo sis. Curre nt Opi ni on in HIV and AI DS, 2009, 4:325-333. 22. Go lub JE et al. Lo ng-te rm effe cti ve ness of di agno si ng and tre ati ng la te nt tu be rcu - losis infe cti on in a co ho rt of HIV-infe cted and at ri sk inje cti on drug use rs. Journal of Acquired Immune Defi ci ency Syndromes , 2008, 49(5):532-537. 23. Rapid advice for antire tro vi ral thera py for HIV infecti on in adults and adole sce nts . Gene va, World Health Organi za ti on, 2009 (availa ble at http://www.who.int/hiv /pub/ arv/ra pid_advi ce_art.pdf). 24. Ma na gi ng drug inte ra cti ons in the tre atme nt of HIV-re la ted tu be rcu lo sis. Atla nta, GA, Cente rs for Dise ase Control and Preve nti on, 2007 (availa ble at: www.cdc.gov/tb/publi ca ti ons/gu ide li nes/TB_HIV_Dru gs/PDF/tbhiv.pdf). 25. Karim SA et al. Initi ati ng ART duri ng TB treatme nt signi fi ca ntly increases survi - val: resu lts of a rando mi zed contro lled clini cal trial in TB/HIV-co-infected pati ents in South Africa. Paper prese nted at Confe re nce on Retro vi ru ses and Opportu ni - stic In- fe cti ons (CROI), Mo ntre al, 2009 (ava ila ble at: http://www.re tro co nfe re - nce.org/2009/ Abstra cts/34255.htm). 26. Gu ide li nes for the pro gra mma tic ma na ge me nt of drug-re si sta nt tu be rcu lo sis: emer- gency update 2008. Ge ne va, Wo rld He alth Orga ni za ti on, 2008 (WHO/HTM/TB/ 2008.402). 27. Ga ndhi NR et al. Exte nsi ve ly drug-re si sta nt tu be rcu lo sis as a ca use of de ath in pati ents co-infe cted wi th tu be rcu lo sis and HIV in a ru ral area of So uth Afri ca. La - ncet, 2006, 368:1575-1580. 28. Wells CD et al. HIV infecti on and multi drug-re si sta nt tube rcu lo sis: the perfe ct sto- rm. Jo urnal of Infe cti ous Di se ases, 2007, 196(Su ppl. 1):S86-S107. 29. Essenti al preve nti on and care interve nti ons for adults and adole sce nts livi ng with HIV in re so urce-li mi ted se tti ngs. Gene va, World Health Organi za ti on, 2008.

74 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 75

6 Nadzor i podrška paci je ntu

6.1 Cilje vi pogla vlja U ovom po gla vlju se opi su ju: — ulo ga pa ci je nta, pro gra ma za TBC, osta lih pru ža te lja uslu ga, te za je dni ce u pru - ža nju nje ge u li je če nju tu be rku lo ze; — na dzor nad li je če njem i di re ktno opse rvi ra na te ra pi ja; — nje ga usmje re na na pa ci je nta; — mje re na spre ča va nju pre ki da li je če nja. Pri drža va nje to ka li je če nja tu be rku lo ze od klju čnog je zna ča ja za izlje če nje i isto vre - me no spre ča va nje po ja ve otpo rno sti na li jek. Re do vnim i po tpu nim uzi ma njem li je ka pa ci je nt s TBC-om je na na jbo ljem pu tu ka izlje če nju, a ti me se spre ča va i ši re nje za ra - ze tu be rku lo ze unu tar za je dni ce. Po ja va i ši re nje mu lti re zi ste ntne i ekste nzi vno re zi - stentne TBC stvara apsolu tnu potre bu za poma ga njem paci je ntu s TBC-om da ne pro pu sti ni ti je dnu do zu li je ka. U sklo pu Stra te gi je za usta vlja nja ši re nja tu be rku lo ze, na dzor i po drška pa ci je ntu osta je i da lje te melj DO TS-a, te po ma že u po sti za nju že lje - nog proce nta od 85% u smislu uspješno sti lije če nja (1).

6.2 Uloga paci je nta, osoblja TBC progra ma, zaje dni ce i drugih aktera Izlje če nje se mo že po sti ći sa mo ako pa ci je nt i oso blje zdra vstve ne usta no ve sa ra đu ju (2). Drugi pruža te lji zdravstve nih usluga i zaje dni ca tako đe igraju važnu ulogu.

6.2.1 Paci je nt kao partner U skla du s Po ve ljom o pra vi ma i oba ve za ma obo lje lih od tu be rku lo ze, pa ci je nti ni su pasi vni prima te lji usluga, već aktivni partne ri (3). Ima ju pra vo na nje gu, do sto ja nstvo, info rma ci je, pri va tno st, do da tke pre hra ni i/ili dru ge vrste po drške i po ti ca ja, ako je po - trebno. Tako đe imaju pravo sudje lo va ti u izradi, prove dbi i evalu aci ji progra ma za TBC. Paci je nti su dužni razmi je ni ti informa ci je sa zdravstve nim radni kom nakon lije če nja, či me do pri no se zdra vlju za je dni ce i po ka zu ju so li da rno st pre no se ći stru čno zna nje ko - je su stekli tokom lije če nja ostalim člano vi ma zaje dni ce. Zbog iskustva iz prve ruke na po lju TB, nji ho vo uče šće u sma nje nju ste pe na sti gma ti zi ra no sti unu tar za je dni ce i po - drška li je če nju dru gih pa ci je na ta mo gu bi ti kra jnje dje lo tvo rni.

75 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 76

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

6.2.2 Ulo ga drža vnog pro gra ma za TBC i nje go vog oso blja Bu du ći da je TBC pro blem ja vnog zdra vlja i ši re nje za ra ze pre dsta vlja ri zik za za je- dni cu, osi gu ra nje re do vnog uzi ma nja svih po tre bnih li je ko va od stra ne pa ci je nta pre - dsta vlja odgo vo rno st zdra vstve nih ra dni ka i NTP-a. Ka ko bi se po tpo mo glo pridrža va nje lije če nja od strane paci je nta, neopho dno je u sklopu NTP-a usposta vi ti i održava ti sistem koji omogu ća va maksi ma lan pristup paci je nta lije če nju, te obuku od stra ne zdra vstve nih ra dni ka na po lju pru ža nja nje ge usmje re ne na pa ci je nta. Fa kto re kao što su vrsta reži ma lije če nja lije ko vi ma (dnevno ili intermi te ntno), vrsta formu - laci je lije ko va (kombi na ci je fiksnih doza ili odvoje ni lije ko vi), te okolno sti lije če nja i ka ra kte ri sti ke pa ci je nta po tre bno je uze ti u obzir pri orga ni zi ra nju na dzo ra nad pa ci - je ntom (vi di stav 6.4). Ka ko bi se osi gu ra lo pri drža va nje od stra ne pa ci je nta, ve oma je va žno da se u sklo pu NTP-a reali zu ju dvije doda tne kompo ne nte Strate gi je zausta vlja nja TBC, a to su anga- žman dru gih pru ža te lja uslu ga i anga žman za je dni ce (1).

6.2.3 Angažman pruža te lja usluga izvan progra ma za TBC WHO je izradio smjerni ce za angaži ra nje svih pruža te lja zdravstve nih usluga u lije če - nju TBC u skla du s nji ho vim ka pa ci te ti ma (4). Na pri mjer, ja vne i pri va tne usta no ve mo gu uspje šno osi gu ra ti DO TS u sklo pu NTP-a. Sva ki pru ža telj uslu ga ko ji li je či pa - cije nta s TBC-om mora biti sposo ban obavi ti, najma nje, sljede će (5): — razmo tri ti uslove lije če nja i lije če nje prepi sa no paci je ntu; — prepo zna ti i lije či ti neže lje ne reakci je na lijek, te uputi ti paci je nta u drugu ustano vu, ako je po tre bno; — pro ci je ni ti pri drža va li se pa ci je nt re ži ma i re agi ra ti u slu ča ju da se pa ci je nt lo - še pri drža va re ži ma li je če nja (ISTC Sta nda rd 7. (6)); — po pu ni ti odgo va ra ju ću do ku me nta ci ju; — sa ra đi va ti s lo ka lnom zdra vstve nom slu žbom; — osi gu ra ti da pa ci je nt pri hva ti pre dlo že nu nje gu.

6.2.4 Angažman zaje dni ce Još jedna kompo ne nta Strate gi je zausta vlja nja TBC jest jača nje zaje dni ca (1). Učešće za je dni ce odno si se na pa rtne rski odnos i za je dni čke odgo vo rno sti sa zdra vstve nim služba ma (7). Mo bi li za ci ja dru štva mo že stvo ri ti po tra žnju za vi so ko kva li te tnim uslu - ga ma u li je če nju TBC, te po mo ći za je dni ci u ko ri šte nju ovih uslu ga. U li je če nju uz po moć za je dni ce, pru ža telj nje ge di je li odgo vo rno sti sa pa ci je ntom s TBC-om kada je u pita nju uspješno okonča nje lije če nja. Pruža telj osigu ra va tera pi ju pod nadzo rom, te pomoć društva i psiho lo šku pomoć (8). Li je če nje uz po moć za je dni - ce mo že po mo ći u po ve ća nju pri stu pa li je če nju, ali za hti je va kva li te tan si stem izvje šta - vanja, pristup labo ra to ri jskim usluga ma, te sigu rne zali he lije ko va. Pruža te lji usluga mo ra ju re do vno održa va ti ko nta kte s oso bljem NTP-a ka ko bi osi gu ra li mo ti vi ra no st i uspje šan ishod. Li je če nje uz po moć za je dni ce je znak da se NTP oba ve zao stu pi ti u pa - rtne rski odnos sa za je dni com.

76 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 77

6. NADZOR I PODRŠKA PACI JE NTU

6.3 Lije če nje pod nadzo rom Li je če nje pod na dzo rom se odno si na pru ža nje po mo ći pa ci je nti ma u re do vnom uzi - ma nju li je ko va za TBC i oko nča nju li je če nja. Ta ko đe osi gu ra va pra vi lnu nje gu od stra - ne pruža te lja njege i mogu ćno st otkriva nja preki da lije če nja. Primjer nadzo ra nad lije če njem je evide nti ra nje svake doze anti-TBC lije ko va prepi sa ne u paci je nto vu ka- rto nu li je če nja TBC. Di re ktno opse rvi ra nu te ra pi ju (DOT), pre po ru če nu me to du na dzo ra tre ba po sma tra ti kao dio pa ke ta po drške ispu nje nju pa ci je nto vih po tre ba. Ovaj pa ket mo ra osi gu ra ti po - dršku i ispu nje nje pa ci je nto vih po tre ba u sklo pu DOT-a. Pru ža telj nje ge, ta ko što pra ti uzima nje svake prepi sa ne doze od strane paci je nta, osigu ra va da paci je nt s TBC-om uzi ma pra ve anti-TBC li je ko ve, u pra vim do za ma, u pra vim inte rva li ma. Re do van na - dzor i re do vna po drška po ma žu u održa va nju sta lne ko mu ni ka ci je izme đu pa ci je nta i zdra vstve nog ra dni ka ili pru ža te lja uslu ga li je če nja. To stva ra vi še pri li ka za obra zo va - nje na polju TBC, utvrđiva nje i uklanja nje prepre ka lije če nju, te za rano otkriva nje ne- pridrža va nja, na teme lju čega se može interve ni ra ti i pomo ći paci je ntu da nasta vi prepi sa no lije če nje. Redo van nadzor tako đe omogu ća va brzo otkriva nje i uklanja nje neže lje nih reakci ja na lijek, te uoča va nje klini čkog pogo rša nja bole sti. Kao me to da na dzo ra ko ju pre po ru ču je WHO, DOT je pre dmet če stih ra spra va. (9). Si - ste ma tska re vi zi ja še st ko ntro li ra nih istra ži va nja na po lju uspo re dbe DOT-a i sa mo - stalnog uzima nja lije ko va poka za la je da DOT nije pobo ljšao ishode lije če nja (10). Me đu tim, ova re vi zi ja ni je uze la u obzir uslu ge po drške pa ci je ntu kao do da tak ru ti - nskom „gu ta nju pod na dzo rom“ ili utje caj DOT-a u spre ča va nju ra zvo ja otpo rno sti na li jek (11). Ostale anali ze otkrile su da je DOT pove zan s viso kim proce nti ma izlječe nja i okonča nja lije če nja (9, 12). Na jvi ši pro ce nti po sti gnu ti su u sklo pu pro gra ma ko ji su kori sti li DOT u konte kstu punog pake ta podrške, s kompo ne nta ma kao što su poti ca ji i po ma ga či (opi sa no u sta vu 6.4 - do lje) (13, 14). Dire ktno opservi ra nje uzima nja svake doze je najva žni je u intenzi vnoj fazi lije če nja, gdje se intermi te ntno dozi ra nje primje nju je u svakoj fazi, te, napri mjer, u lije če nju psi ho lo ški ne spo so bnih oso ba, za tvo re ni ka ili pa ci je na ta na li je če nju anti-TBC li je - kovi ma druge lini je. Lije če nje pod nadzo rom treba provo di ti u okviru konkre tnog ko nte ksta i na na čin pri la go đen pa ci je ntu. Mo ra po sto ja ti fle ksi bi lno st u na či nu pri - mje ne DOT-a, s pri la go dba ma ra zli či tim okru že nji ma, a ko je će odgo va ra ti pa ci je - ntu. Svrha na dzo ra nad li je če njem ne bi ima la smi sla kad bi pri stup li je če nju bio ogra ni čen, ka da bi se pa ci je nt odvra ćao od li je če nja ili kad bi na dzor sa mo po go rša - vao io na ko te šku si tu aci ju. Ovi sno o lo ka lnim uslo vi ma, na dzor se mo že vrši ti u zdra vstve noj usta no vi, na ra dnom mje stu, u okvi ru za je dni ce ili kod ku će. Za sva kog pa ci je nta s TBC-om mo ra bi ti odre - đen pru ža telj uslu ga li je če nja. Pru ža telj uslu ga mo ra bi ti oso ba ko ju je pa ci je nt oda - brao i pri hva tio. Kod pa ci je na ta ko ji ži ve u bli zi ni zdra vstve ne usta no ve, pru ža telj uslu ga je član osoblja te ustano ve, a to je idealan izbor ako odgova ra paci je ntu. Sara dnja s dru - gim pro gra mi ma omo gu ća va odre đi va nje oso ba iz tih pro gra ma ko je mo gu vrši ti na - dzor nad pro ce som li je če nja tu be rku lo ze.

77 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 78

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

Kod paci je na ta koji žive dale ko od zdravstve ne ustano ve, pruža telj usluga lije če nja će bi ti zdra vstve ni ra dnik u za je dni ci ili obu če ni član lo ka lne za je dni ce pod na dzo - rom. S odgo va ra ju ćom obu kom i na dzo rom, pru ža te lji uslu ga li je če nja u za je dni ci na polju HIV/AIDS-a mogu prati ti lije če nje tube rku lo ze. Izlije če ni paci je nti mogu bi ti uspje šni pru ža te lji uslu ga na po lju DOT-a, kao i tra di ci ona lni iscje li te lji, pri ja te - lji, sara dni ci, člano vi poro di ce, susje di, vjerski lide ri itd. (15). Ustvari, svaka osoba spremna prihva ti ti paci je nta i odgova ra ti zdravstve nom siste mu može biti pruža telj usluga lije če nja. U sklopu NTP-a mora se organi zi ra ti obuka i nadzor nad pruža te lji ma usluga lije če nja ko ji ni su me di ci nski ra dni ci. Mo ra po sto ja ti ja sno de fi ni ra na li ni ja odgo vo rno sti od oso blja NTP-a, pre ko zdra vstve nih ra dni ka do pru ža te lja uslu ga li je če nja. Va žno je osi - gura ti povje rlji vo st i prihva ta nje nadzo ra nad lije če njem od strane paci je nta. Lije ko vi treba ju ostati u posje du pruža te lja usluga lije če nja, te se mora ju dava ti samo u utvrđe- nim te rmi ni ma. Mo gu se uve sti i po ti ca ji za čla no ve za je dni ce u smi slu pre uzi ma nja odgo vo rno sti za nadzor nad lije če njem tube rku lo ze. Mogu se razmo tri ti poti ca ji za volo nte re i paci je - nte, ima ju ći na umu pre dno sti i ma ne pro gra ma za po ti caj (16). De ta ljne upu te i info rma ci je za pa ci je nta i po ro di cu o tu be rku lo zi i nje nom li je če nju, te o orga ni zi ra nju na dzo ra nad li je če njem (kao i o odre đi va nju i pri pre ma nju pru ža te - lja usluga lije če nja tube rku lo ze iz redo va zaje dni ce) sadrža ne su u modu li ma obuke zdravstve nih radni ka u izdanju WHO (17).

6.4 Pristup usmjeren na paci je nta s ciljem pruža nja njege i lije če nja U sklo pu mno gih drža vnih pro gra ma li je če nja tu be rku lo ze do sa da ste če no je ve li ko iskustvo u provo đe nju djelo tvo rnih strate gi ja, koje osigu ra va ju pridrža va nje prepi sa - nog lije če nja, te u prila go đa va nju DOT-a datom konte kstu. Mjere koje odgova ra ju loka lnoj sre di ni tre ba pri mje nji va ti u utvrđi va nju i ukla nja nju fi zi čkih, fi na nsi jskih, dru štve nih i ku ltu rnih pre pre ka (kao i onih u zdra vstve nom si ste mu) pri stu pu uslu ga - ma li je če nja tu be rku lo ze (18). Pose bnu pažnju treba posve ti ti najsi ro ma šni jim i naju - grože ni jim kate go ri ja ma društva. Tako đe su kori sni i napo ri na rješa va nju rodnih pi ta nja, po bo ljša nju sta va oso blja, te po bo ljša nju ko mu ni ka ci je. Od ogro mnog je zna - ča ja da se ovi pri stu pi te me lje na eti čkim pri nci pi ma u po gle du po tre ba, pra va, mo gu - ćnosti i odgovo rno sti paci je na ta, njiho vih poro di ca i zaje dni ca. (Vidi i Standa rd 7., 9. i 17. ISTC-a (6).) U sklo pu sva ke oda bra ne me to de na dzo ra i nad li je če njem i nje go va pro vo đe nja pro - gra mom se mo ra po sti ći vi so ka sto pa ko nve rzi je ra zma za spu tu ma i izlje če nja, u smi - slu ruti nskog rada kako u rura lnim tako i u urbanim sredi na ma. Ako evalu aci ja poka že rezu lta te koji su niži od optima lnih, meto du nadzo ra treba mije nja ti i testi ra ti na loka - cija ma za obuku. Pored nadzo ra nad lije če njem (ili DOT-a), mjere koje treba podu ze ti kako bi se osigu - ra lo pri drža va nje pa ci je nta re do vne i po tpu ne te ra pi je je su slje de će:

78 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 79

6. NADZOR I PODRŠKA PACI JE NTU

• Re do vne za li he li je ko va — bespla tne; — uključe ne u pake te za paci je nte kako bi se osigu ra li lije ko vi za čitav tok lije če - nja do kra ja; — u ko mbi na ci ja ma fi ksne do ze i pa ko va nji ma bli ste ra ka ko bi se izbje gle gre ške u lije ko vi ma te potpo mo glo pridrža va nje tera pi je. • Do stu pno, vi so ko kva li te tno, sta lno ambu latno lije če nje (ako je u pita nju zdravstve - na ustano va) — ši re nje obje ka ta za li je če nje u na jsi ro ma šni jim ru ra lnim i gra dskim sre di - nama, te angažman pruža te lja usluga koji žive u blizi ni paci je na ta (smanju - ju se troško vi puto va nja, te gublje nje vreme na i bespo tre bno troše nje dne vni ca); — po go dni kli ni čki te rmi ni i mi ni ma lno vri je me če ka nja; — do vo ljan broj mo ti vi ra nih zdra vstve nih ra dni ka i po drška ru ko vo dstva; — fleksi bi lno st u aranžma ni ma premje šta ja u druge ustano ve (19); — mo gu ćno st orga ni zi ra nja na sta vka ambu la ntnog li je če nja unu tar za je dni ce za paci je nte otpušte ne iz zatvo ra ili bolni ce. • Dje lo tvo rne akti vno sti na ukla nja nju pre pre ka li je če nju i nje zi — osi gu ra ti re nta bi lno st svih uslu ga (ako ne i be spla tno), te be spla tne nje ge; — odgova ra ju će informa ci je za paci je nta koje obuhva ta ju i informa ci je o reži mu, traja nju i mogu ćem ishodu lije če nja - od strane dobro obuče nog i obazri vog osoblja; — brzo otkri va nje i ukla nja nje ne že lje nih re akci ja na li je ko ve; — do stu pno st dru gih obli ka po drške u li je če nju (unu tar za je dni ce, na ra dnom mje - stu i dru gih obli ka) ako pa ci je nt ni je u mo gu ćno sti li je či ti se u usta no vi; — osigu ra nje fina nsi jskih sredsta va i prevo za, te ostalih oblika podrške koji mogu na kna di ti indi re ktne tro ško ve nje ge; — osigu ra nje poti ca ja kao što je hrana ili higi je nski paket za paci je nta i njego vu poro di cu - ako to odgova ra konte kstu i paci je ntu; — po drška pa ci je nta pa ci je ntu, što mo že sma nji ti ni vo sti gma ti zi ra no sti; — upu ći va nje na psi ho lo šku, so ci ja lnu ili pra vnu po moć, te osta le uslu ge ko je obu - hva ta ju i li je če nje od ovi sno sti o na rko ti ci ma, kao i za je dni čka (inte gri ra na) po - drška pa ci je ntu s TBC-om s adi kti vnim po na ša njem; — do stu pno st li je če nja ko nko mi ta ntnih sta nja, kao što je infe kci ja vi ru som HIV-a. • Do stu pno st ho spi ta li za ci je Ho spi ta li za ci ja je od izni mno ve li kog zna ča ja za ozbi ljno bo le sne pa ci je nte, te za pa - cije nte s kompli ka ci ja ma ili pridru že nim stanji ma koja zahti je va ju stroži ji klini čki nadzor. To ta ko đe mo že bi ti i alte rna ti va za ma li broj pa ci je na ta ko ji ne ma ju pri stup lije če nju sa osigu ra nom podrškom i pomo ći u pridrža va nju tera pi je, pose bno u inici - jalnoj fazi lije če nja. Među tim, hospi ta li za ci ja, sama po sebi, neće osigu ra ti redo vno

79 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 80

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

uzi ma nje li je ko va ili oko nča nje li je če nja. Po drška usmje re na na pa ci je nta i na dzor nad li je če njem su je dna ko va žni pri li je če nju u bo lni čkom okru že nju ko li ko i izvan nje ga, kao što je okru že nje za je dni ce.

6.5 Preve nci ja preki da lije če nja Na glo ba lnom ni vou, 5% slu ča je va s po zi ti vnim ra zma zom spu tu ma ko ji su li je če ni u sklopu DOTS-a u 2006. godi ni imali su odgođe no lije če nje, ali taj omjer se kreće izme- đu < 1 % i 13 % u 22 dvi je drža ve s na jve ćim opte re će njem obo lje nja. Odgo đe no li je - čenje se ovdje odnosi na paci je nte čije je lije če nje bilo preki nu to, ali i na paci je nte koji su umrli ili su pre mje šte ni i ishod nji ho va li je če nja ni je po znat oso blju NTP-a. Pra vi status „paci je nta s odgodom“ mora se ustano vi ti, jer ako se odgađa nje lije če nja desi lo zbog pre ki da li je če nja i ako je mo glo bi ti spri je če no, osta le drža ve bi mo gle po sti ći glo - ba lni cilj na po lju ko ntro le tu be rku lo ze ko ji izno si 85% uspje šno oko nča nih li je če nja. Prekid lije če nja se može sprije či ti, ili ograni či ti tako da paci je nto vo lije če nje ne bude u potpu no sti odgođe no (20). Pro mo vi ra nje pri drža va nja te ra pi je pu tem pri stu pa usmje - re nog na pa ci je nta je vje ro va tno uspje šni ji na čin spre ča va nja pre ki da li je če nja od izdva - janja sredsta va za traga nje za paci je ntom. Me đu gla vnim fa kto ri ma ko ji utje ču na pre kid li je če nja na la ze se ko mo rbi dna sta nja, kao što je upo tre ba dro ga ili psi hi čko obo lje nje, za tim pri stup li je če nju (uda lje no st, tro - škovi prevo za) (21), izgu blje no vri je me i tra će nje dne vni ca, kva li tet i brzi na do sta ve li - jeko va, stepen znanja o bole sti tube rku lo ze i potre bi za okonča njem lije če nja, te fleksi bi lno st u smislu premje šta ja u drugu ustano vu. Kao što je opi sa no u sta vu 6.4, li je če nje pod na dzo rom mo že po mo ći u spre ča va nju pre - kida lije če nja. Kada paci je nti samo sta lno uzima ju lijek, često to čine nere do vno, te je pra će nje re do vi to sti uzi ma nja li je ko va te žak po sao i če sto ne pro du kti van. Ta ko đe če sto prođe i mnogo vreme na između preki da lije če nja i inte rve nci je zdra vstve nog si ste ma. Svaki put kad paci je nt dođe u zdravstve nu ustano vu, potre bno je osigu ra ti redo vno i po tpu no uzi ma nje li je ko va i pri drža va nje te ra pi je, te je po tre bno utvrdi ti sva ki pro - blem koji može uzroko va ti prekid. Prili kom regi stra ci je potre bno je izdvoji ti dovo ljno vre me na za su sret s pa ci je ntom (po mo gu ćno sti i s čla no vi ma po ro di ce pa ci je nta ili za - du že nim pru ža te ljem uslu ga li je če nja). Ovaj ini ci ja lni sa sta nak pru ža va žnu pri li ku za informi ra nje paci je nta o traja nju lije če nja. Tokom sasta nka od ogromnog je znača ja evi de nti ra ti adre su sta no va nja pa ci je nta i osta le re le va ntne adre se (npr. adre su pa rtne - ra ili bra čnog pa rtne ra, ro di te lja, ra dnog mje sta ili mje sta stu di ra nja ili pri va tnog li je - čnika koje ga se može konsu lti ra ti), te objasni ti potre bu da se pretho dno konsu ltu je u slu ča ju pro mje ne adre se. Ti me se osi gu ra va bu du će lo ci ra nje pa ci je na ta ko ji pre ki nu lije če nje. Evide nti ra nje broje va mobi lnih tele fo na paci je nta i člano va poro di ce poka - zalo se izuze tno vrije dnim u mnogim okruže nji ma. Tamo gdje to dozvo lja va ju resu rsi, dobro je da član zdravstve nog osoblja prati paci je - nta do nje go va mje sta sta no va nja. Ta ko se mo že pro vje ri ti ta čno st adre se ko ju je dao pa ci je nt, te se pru ža pri li ka za orga ni zi ra njem pre gle da čla no va do ma ći nstva, po se bno djece mlađe od pet godi na i osoba bilo koje staro sne dobi koje mogu poka zi va ti simpto me TBC ili ži ve s vi ru som HIV-a.

80 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 81

6. NADZOR I PODRŠKA PACI JE NTU

Na sa sta nku s pa ci je ntom, na kra ju ini ci ja lne fa ze li je če nja, zdra vstve ni ra dnik tre ba pono vo evalu ira ti potre be paci je nta i istraži ti koji su njego vi plano vi (poslo vni, poro - di čni, se li dba), a ko ji bi mo gli utje ca ti na na sta vak fa ze li je če nja (19). Po tre bno je ra - zgova ra ti o svakoj promje ni u reži mu lije če nja, te o svim eventu alnim proble mi ma.

Lite ra tu ra 1. The Stop TB Stra te gy: bu ildi ng on and enha nci ng DO TS to me et the TB-re la ted Mi - llen ni um Deve lo pme nt Goals . Gene va, World Health Organi za ti on, 2006 (WHO/HTM/ TB/2006.368). 2. Willi ams G et al. Care duri ng the intensi ve phase: promo ti on of adhere nce. Inte- rna- tional Journal of Tube rcu lo sis and Lung Dise ase , 2008, 12:601-605. 3. Pati ents’ charter for tube rcu lo sis care: pati ents’ rights and respo nsi bi li ti es . Ge ne va, Wo rld Ca re Co uncil, 2006. 4. Engagi ng all health care provi de rs in TB control: guida nce on impleme nti ng public- pri va te mix appro aches. Gene va, World Health Organi za ti on, 2006 (WHO/HTM/ TB/2006.360). 5. TB guide li nes for nurses in the care and control of tube rcu lo sis and multi-drug resis- tant tube rcu lo sis . Gene va, Interna ti onal Council of Nurses, 2008. 6. Inte rna ti onal Sta nda rds for Tu be rcu lo sis Ca re (ISTC), 2nd ed. The Ha gue, Tu be rcu - lo sis Co ali ti on for Te chni cal Assi sta nce, 2009. 7. Commu ni ty involve me nt in tube rcu lo sis care and preve nti on. Towa rds partne rshi ps for health: guidi ng princi ples and reco mme nda ti ons based on a WHO revi ew . Ge ne - va, World Health Organi za ti on, 2008 (WHO/HTM/TB/2008.397). 8. Ra vi gli one M, ed. Reichman and Hershfi eld’s tube rcu lo sis: a compre he nsi ve, interna - tional approach , 3rd ed. New Yo rk, Informa He althca re, 2006. 9. Frieden TR, Sbarba ro JA. Promo ti ng adhere nce to treatme nt for tube rcu lo sis: the impo rta nce of di re ct obse rva ti on. Bulle tin of the World Health Organi za ti on , 2007, 85:407-409. 10. Volmi nk J, Garner P. Dire ctly observed thera py for treati ng tube rcu lo sis. Co chra ne D at ab as e o f S y s t em at i c R ev ie w s , 2007, (4)(4):CD003343. 11. Rusen ID et al. Cochra ne systema tic revi ew of dire ctly observed thera py for treati - ng tu be rcu lo sis: go od ana lysis of the wro ng ou tco me. Interna ti onal Journal of Tu- bercu lo sis and Lung Dise ase , 2007, 11:120-121. 12. Hope we ll PC et al. Interna ti onal standa rds for tube rcu lo sis care. Lancet Infecti ous Dise ases , 2006, 6:710-725. 13. Su arez PG et al. The dyna mi cs of tu be rcu lo sis in re spo nse to 10 ye ars of inte nsi ve co ntrol effo rt in Pe ru. Jo urnal of Infe cti ous Di se ases, 2001, 184:473-478. 14. Chaulk CP, Kaza ndji an VA. Dire ctly observed thera py for treatme nt comple ti on of pulmo na ry tube rcu lo sis: conse nsus state me nt of the public health tube rcu lo sis gu- ideli nes panel. Journal of the Ameri can Medi cal Associ ati on , 1998, 279:943-948. 15. Pu ngra ssa mi P et al. Pra cti ce of di re ctly obse rved tre atme nt (DOT) for tu be rcu lo - sis in so uthe rn Tha ila nd: co mpa ri son be twe en di ffe re nt types of DOT obse rve rs. Interna ti onal Journal of Tube rcu lo sis and Lung Dise ase , 2002, 6:389-395.

81 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 82

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

16. Be ith A, Ei chler R, We il D. Pe rfo rma nce-ba sed ince nti ves for he alth: a way to impro ve tu be rcu lo sis de te cti on and tre atme nt co mple ti on? Wa shi ngton, DC, Ce nter for Glo bal De ve lo pme nt, 2007 (CGD Wo rki ng Pa per, no. 122). 17. Ma na ge me nt of tu be rcu lo sis: tra ini ng for he alth fa ci li ty sta ff. Ge ne va, Wo rld He alth Orga ni za ti on, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.314). 18. Munro SA et al. Pati ent adhere nce to tube rcu lo sis treatme nt: a systema tic revi ew of qu ali ta ti ve re se arch. PLoS Medi ci ne , 2007, 4:e238. 19. Willi ams G et al. Care duri ng the conti nu ati on phase. Interna ti onal Journal of Tu- berculo sis and Lung Dise ase , 2008, 2:731-735. 20. Willi ams G et al. Be st pra cti ce of the ca re for pa ti ents wi th tu be rcu lo sis: a gu ide for low income countri es . Pa ris, Inte rna ti onal Uni on Aga inst Tu be rcu lo sis and Lu ng Di - sease, 2007. 21. Sha rgie EB, Li ndtjo rn B. De te rmi na nts of tre atme nt adhe re nce amo ng sme ar-po si - ti ve pu lmo na ry tu be rcu lo sis pa ti ents in so uthe rn Ethi opia. PLoS Me di ci ne, 2007, 4:e37.

82 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 83

7 Lije če nje tube rku lo ze otporne na lije ko ve

7.1 Cilje vi pogla vlja U ovom po gla vlju opi sa no je slje de će: — Komi si ja zele nog svjetla – jedan od izvora podrške država ma u utvrđiva nju kompo ne nte otpo rno sti TBC na li je ko ve, te u uvo đe nju ko mpo ne nte u NTP; — gru pe li je ko va ko je se ko ri ste u li je če nju mu lti re zi ste ntne TBC, te pri nci pi sa - stavlja nja reži ma za lije če nje multi re zi ste ntne TBC; — pro gra mske stra te gi je za li je če nje mu lti re zi ste ntne TBC – ka ko oda bra ti sta nda - rdni re žim (ra zma tra nje indi vi du ali zi ra nih pri stu pa na kon pri sti za nja na la za DST te sta); — ka ko pra ti ti pa ci je nte s mu lti re zi ste ntnom TBC, odre di ti kraj intra ve no zne te - ra pi je i kraj li je če nja; — ka ko li je či ti TBC s obra sci ma otpo rno sti ko ji ni su mu lti re zi ste nci ja; — evi de nti ra nje i izvje šta va nje o slu ča je vi ma TBC otpo rne na li jek. U ovom po gla vlju ista knu ti su gla vni ko nce pti li je če nja re zi ste ntne TBC. Spre ča va nje ra zvo ja re zi ste nci je i nje nog pra vo vre me nog otkri va nja opi sa no je u po gla vlji ma 3 do 6. Ovo pogla vlje je zami šlje no kao kratki pregled. Vodi te lje NTP-a koji utvrđuju kompo ne ntu re zi ste nci je i uvo de je u svo je pro gra me ozbi ljno sa vje tu je mo da za hti je va - ju stru čnu po moć (vi di stav 7.2 - do lje), te da pre gle da ju izda nje iz 2008. go di ne ili kasni ja izdanja WHO smjerni ca za lije če nje rezi ste ntne TBC u sklopu progra ma (1).1 (Vi di i Sta nda rd 12. ISTC (2).)

7.2 Inici ja ti va Komi si je zele nog svjetla Pri kre ira nju ko mpo ne nte li je če nja mu lti re zi ste ntne TBC i nje nog uvo đe nja u drža vne pro gra me po zi va mo vo di te lje drža vnih pro gra ma da u po tpu no sti isko ri ste Ko mi si ju zele nog svjetla (GLC;www.who.int/tb/chal lenges/mdr/gre enli ghtco mmi ttee). GLC je podgru pa u sklopu Radne grupe za MDR-TBC u okviru Partne rstva za zausta vlja nje TBC (Stop TB Partne rship ), te savje to da vno tije lo WHO koje promo vi ra pristup (i nadzor) kva li te tnom li je če nju mu lti re zi ste ntne TBC ko je spa ša va ži vo te.

1 Ta pu bli ka ci ja pru ža i de ta ljne smje rni ce u ve zi s mno gim aspe kti ma li je če nja mu lti re zi ste ntne TBC, u ko - je spada ju i nuspo ja ve i nazna ke koje upuću ju na potre bu za opera ti vnim zahva tom.

83 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 84

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

Pu tem Ini ci ja ti ve Ko mi si je ze le nog svje tla, u sklo pu NTP-a, osi gu ran je pri stup sljede ćem: — stručnoj pomo ći u lije če nju rezi ste ntne TBC u sklopu progra ma na teme lju najbo ljih pri mje ra iz pra kse i do ka za; — vi so ko kva li te tnim li je ko vi ma za li je če nje re zi ste ntne TBC po sni že nim ci je na - ma; — širo koj mreži tehni čkih partne ra; — po dršci ko le ga iz bra nše i info rma ci ja ma o uspje šno sti dru gih pro gra ma pro - ve de nih uz po moć GLC; — neovi snom eksternom moni to ri ngu i evalu aci ji.

7.3 Grupe lije ko va za lije če nje multi re zi ste ntne TBC U smi slu li je če nja mu lti re zi ste nci je, anti-TBC li je ko vi svrsta ni su pre ma dje lo tvo rno - sti, isku stvu u ko ri šte nju i kla si li je ka (Ta be la 7.1). Svi anti-TBC li je ko vi prve li ni je na - laze se u Grupi 1, osim strepto mi ci na, koji je svrstan u Grupu 2 zaje dno s ostalim inje kti vnim age nsi ma. Svi su li je ko vi iz Gru pe 2 do 5 (osim stre pto mi ci na) li je ko vi dru - ge li ni je ili re ze rvni li je ko vi. Oso bi ne li je ko va u okvi ru sva ke gru pe, kao i una krsna otpo rno st, de ta ljni je su opi sa ne da lje u te kstu. Una krsna otpo rno st zna či da mu ta ci je rezi ste nci je (kod M. tube rcu lo sis ba kte ri ja) na je dan anti-TBC li jek mo gu omo gu ći ti po ja vu re zi ste nci je na ne ke ili sve li je ko ve iz gru pe, a što je ma nje uo bi ča je no, i na li je - ko ve iz dru ge gru pe (1). Gru pa 1. Li je ko vi Gru pe 1 su na jpo te ntni ji i na jbo lje se to le ri ra ju. Ako po sto ji do bar labo ra to ri jski dokaz i klini čki primjer koji suge ri ra da je lijek iz te grupe djelo tvo ran, onda ga treba kori sti ti. Ako je lijek iz Grupe 1 kori šten rani je u tera pi ji koja nije uspje- la, njego vu djelo tvo rno st treba dove sti u pita nje, čak iako nala zi DST testa suge ri ra ju osje tlji vo st na li jek. Kod no vi jih ri fa mpi ci na, kao što je ri fa bu tin, otkri ve na je vi so ka stopa unakrsne rezi ste nci je na rifa mpi cin. Gru pa 2. Svi paci je nti treba ju prima ti injekti vne agense iz Grupe 2 u sluča ju doku me - nti ra ne ili su spe ktne osje tlji vo sti. Me đu ami no gli ko zi di ma, ka na mi cin ili ami ka cin je prvi izbor kad je u pi ta nju inje kti vni age ns s obzi rom na vi so ke sto pe re zi ste nci je na strepto mi cin kod rezi ste ntne TBC. Pored toga, oba ova agensa su jefti na, uzroku ju manje oto to ksi čno sti ne go stre pto mi cin, te se uve li ko ko ri ste za li je če nje re zi ste ntne TBC. Ami ka cin i ka na mi cin se sma tra ju ve oma sli čni ma, te ve oma če sto uzro ku ju una krsnu re zi ste nci ju. Ako je izo lat re zi ste ntan i na stre pto mi cin i na ka na mi cin, ili ako po da ci priku plje ni nakon nadgle da nja otporno sti (DRS) poka zu ju viso ke stope rezi ste nci je na amika cin i kana mi cin, treba kori sti ti kapre omi cin (poli pe ptid). Grupa 3. Svi pa ci je nti tre ba ju uzi ma ti li je ko ve iz Gru pe 3 ako se utvrdi soj M. tu be rcu lo - sis koji je osjetljiv ili ako se smatra da je agens djelo tvo ran. Jedan fluoro ki no lon iz više ge ne ra ci je, kao što je le vo flo ksa cin ili mo ksi flo ksa cin je st flu oro ki no lon ko ji tre ba ko ri - sti ti. Ci pro flo ksa cin se vi še ne pre po ru ču je u li je če nju osje tlji vo sti ili re zi ste nci je TBC. Gru pa 4. Eti ona mid (ili pro ti ona mid) se če sto do da je u re žim li je če nja zbog to ga što ni je skup. Ako ci je na ni je pre pre ka, prvo se mo že do da ti p-ami no sa li ci lna ki se li na (PAS), s obzirom da se enteri čne formu le rela ti vno dobro tole ri ra ju, te da ne posto ji

84 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 85

7. LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE OTPORNE NA LIJE KO VE

Tabe la 7.1 GRUPE LIJE KO VA ZA LIJE ČE NJE MDR-TBCA

Grupa Lije ko vi (oznake) Grupa 1: • pira zi na mid (Z) Oralni agensi prve lini je • etambu tol (E) • rifa bu tin (Rfb) Grupa 2: • kana mi cin (Km) Injekti vni agensi • amika cin (Am) • kapre omi cin (Cm) • strepto mi cin (S) Grupa 3: • levo flo ksa cin (Lfx) Fluoro ki no lo ni • moksi flo ksa cin (Mfx) • ofloksa cin (Ofx) Grupa 4: • para-ami no sa li ci lna kise li na (PAS) Oralni bakte ri olo ški agensi druge lini je • ciklo se rin (Cs) • teri zi don (Trd) • etiona mid (Eto) • proti ona mid (Pto) Grupa 5: • klofa zi min (Cfz) Agensi s neja snom ulogom u lije če nju • line zo lid (Lzd) rezi ste ntne TBC • amoksi ci lin/kla vu la nat (Amx/Clv) • tioa ce ta zon (Thz) • imipe nem/ci la sta tin (Ipm/Cln) • viso ka doza izoni ja zi da (viso ka doza H)b • klari tro mi cin (Clr)

a Prila go đe no iz Tabe le 7.1 i Slike 7.2 iz lite ra tu re pod 1. b Viso ka doza izoni ja zi da se defi ni ra kao 16 - 20 mg/kg/dnevno. Neki stručnja ci prepo ru ču ju primje nu viso ke doze izo - nija zi da u prisu stvu rezi ste nci je na niske konce ntra ci je izoni ja zi da ( > 1 % rezi ste nci je bakte ri ja na 0,2 µg/ml, ali osje - tljivih na 1 µg/ml izoni ja zi da), dok se izoni ja zid ne prepo ru ču je kod veli ke rezi ste nci je (> 1 % rezi ste nc ije bakte ri ja na 1 µg/ml izoni ja zi da) (1).

unakrsna rezi ste nci ja u odnosu na druge agense. Kada su potre bna dva agensa, može se doda ti ciklo se rin. Budu ći da kombi na ci ja etiona mi da (ili proti ona mi da) i p-amino - sa li ci lne ki se li ne (PAS) če sto iza zi va po ja vu ga stro inte sti na lnih nu spo ja va i hi po ti ro - idizma, ovi agensi se obično kori ste zaje dno samo ako su potre bni agensi iz Grupe 4: etiona mid (ili proti ona mid), ciklo se rin i PAS. Teri zi don se može kori sti ti umjesto ciklo se ri na i sma tra se je dna ko efi ka snim. Gru pa 5. Lije ko ve iz Grupe 5 WHO ne prepo ru ču je za ruti nsku primje nu u lije če nju re zi ste ntne TBC jer ni je ja sno utvrđen nji hov do pri nos dje lo tvo rno sti re ži ma li je če nja mu lti re zi ste nci je. Mo gu se ko ri sti ti u slu ča je vi ma ka da je ne mo gu će osmi sli ti ade kva - tan re žim s li je ko vi ma iz Gru pe 1 do 4, kao što su slu ča je vi ekste nzi vne re zi ste nci je TBC na li jek (XDR-TB). Ovi li je ko vi se tre ba ju ko ri sti ti sa mo u ko nsu lta ci ji sa stru - čnja kom na po lju li je če nja re zi ste ntne TBC.

85 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 86

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

7.4 Opći princi pi u kreira nju reži ma lije če nja MDR-TBC Opći pri nci pi iz Ta be le 7.2 pri mje nju ju se kad vo di telj NTP-a že li oda bra ti sta nda rdni ili empi ri jski re žim li je če nja mu lti re zi ste ntne TBC za da tu drža vu1 ili kada klini čki radnik že li osmi sli ti re žim za pa ci je nta po je di na čno. Ovi pri nci pi se ta ko đe pri mje nju ju i na slu ča je ve XDR TBC. (Po je di na čne info rma ci je ko je se ti ču pa ci je nta, a ko je su dio eva lu aci je ko ju kli ni čki ra dnik mo ra oba vi ti za sva kog pa ci je nta pri je po če tka re ži ma li je če nja mu lti re zi ste nci je, opi sa ne su u ta be li u za gra da ma.) Reži mi lije če nja treba ju sadrža va ti najma nje četi ri lije ka s potpu nom ili goto vo potpu - nom djelo tvo rno šću. Kada je djelo tvo rno st izvjesnog lije ka neja sna, lijek može biti uklju čen u re žim li je če nja, ali ne tre ba ra ču na ti na to da će bi ti uspje šan. Če sto se mo - že zapo če ti i s više od četi ri lije ka - ako je obrazac osjetlji vo sti nepo znat ili je djelo tvo - rno st dva ili vi še age na sa upi tna. Te sti ra nje osje tlji vo sti na izo ni ja zid, ri fa mpi cin, flu oro ki no lo ne i inje kti vne age nse je re la ti vno po uzda no. Ka da su u pi ta nju dru gi age nsi, ma nje je po uzda no, te te me lje nje indivi du ali zi ra nih lije če nja prema DST testu za ove agense treba izbjega va ti. Klini čka dje lo tvo rno st ili ne dje lo tvo rno st li je ka ne mo že se pre dvi dje ti sa 100-po sto tnom si gu - rno šću pu tem DST te sta. Sva ka do za u sklo pu re ži ma za mu lti re zi ste nci ju mo ra bi ti di - rektno opservi ra na (DOT) tokom čita vog lije če nja. Vidi lite ra tu ru pod 1. ra di de ta ljnih informa ci ja o svakom lije ku, što podra zu mi je va i neže lje ne efekte, kontra indi ka ci je, praće nje, te dozi ra nje na teme lju tjele sne teži ne.

7.5 Progra mske strate gi je lije če nja MDR-TBC Pri stu pi li je če nju mu lti re zi ste ntne TBC u sklo pu pro gra ma dje lo mi čno ovi se o vrsti la - bo ra to ri jske me to de ko ja se ko ri sti za utvrđi va nje mu lti re zi ste nci je (vi di Sli ku 7.1). Onog tre nu tka kad se po tvrdi mu lti re zi ste ntna TBC (bi lo ko jom la bo ra to ri jskom me - to dom), pa ci je nte se mo že li je či ti na slje de ći na čin: — standa rdnim reži mom za MDR (standa rdi zi ra ni pristup) ili — re ži mom osmi šlje nim za po je di na čnog pa ci je nta, na osno vu DST te sta za do - da tne li je ko ve. Kad se u sklo pu NTP-a ko ri ste ko nve nci ona lni DST te sto vi, na na la ze se obi čno če ka mje - seci ma kako bi se mogla potvrdi ti ili isključi ti rezi ste nci ja. U tim država ma je potre bno razmo tri ti režim za MDR u dvije faze: kada je multi re zi ste nci ja suspe ktna ali se čeka na la bo ra to ri jske na la ze, te kad se po tvrdi mu lti re zi ste nci ja. Dok se če ka na na la ze, pa ci je - nti s viso kom vjero va tno ćom razvi je ne multi re zi ste ntne TBC (kao što su paci je nti čije rani je lije če nje nije uspjelo) mora ju poče ti s empiri jskim reži mom za MDR. Ako se multi re zi ste nci ja po tvrdi, taj re žim se mo že na sta vi ti ili se mo že pri la go di ti na te me lju osje - tlji vo sti na li je ko ve ko ji ni su izo ni ja zid i ri fa mpi cin, kao što je opi sa no u sta vu 7.7. Kad se u sklopu NTP-a, kori sti rapid mole ku la rni DST test, može se potvrdi ti prisu stvo re zi ste nci je u ro ku od je dnog ili dva da na,2 te odmah poče ti lije če nje standa rdnim

1 Pro gra mske stra te gi je li je če nja MDR-TBC (sta nda rdi zira ni ili indivi du ali zi ra ni pristu pi) opisa ni su u sta vu 7.5. 2 Ispi ta va nja mo le ku la rnim pro ba ma otkri va ju re zi ste nci ju na ri fa mpi cin sa mo sta lno ili u ko mbi na ci ji s re - zi ste nci jom na izo ni ja zid. Ko na čna ve li ka pre ci zno st u otkri va nju mu lti re zi ste nci je održa va se kad se rifa - mpi cin sa mo sta lno ko ri sti kao ma rker za mu lti re zi ste nci ju (3, 4).

86 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 87

7. LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE OTPORNE NA LIJE KO VE

Tabe la 7.2 OPĆI PRINCI PI KREIRA NJA REŽI MA LIJE ČE NJA MDR-TBCa

Princi pi Primje dbe 1. Kori sti ti najma nje 4 lije ka potvrđe no Što je više sljede ćih fakto ra prisu tno, to je vjero va tni je da će li- djelo tvo rna jek biti djelo tvo ran: • Iz istraži va nja se zna da je rezi ste nci ja na ove lije ko ve rije tka kod sličnih paci je na ta. • DST nala zi poka zu ju osjetlji vo st na lijek za koji posto ji veli ka labo ra to ri jska pouzda no st: injekti vni agensi i fluoro ki no lo ni. • Li jek se ne ko ri sti če sto na tom po dru čju. • (Radi odluka o paci je ntu poje di na čno – nema rani je histo ri je neuspje lih lije če nja lije kom. Nema bliskih konta ka ta s rezi ste - nci jom na li jek.) 2. Ne koristiti lijekove za koje postoji • Mnogi antitu be rku la nti poka zu ju unakrsnu rezi ste nci ju unutar mogućnost unakrsne rezistencije. klase i među klasa ma lije ko va. (Vidi stav 7.3.)

3. Eliminirati lijekove koji nisu sigurni. • Kvalitet lijeka je nepoznat. • (Radi odluka o pacijentu pojedinačno – poznata ozbiljna alergija ili nerješiva netolerancija. Visok rizik od ozbiljnih neželjenih reakcija, kao što je zatajenje rada bubrega, gluhoća, hepatitis, depresija i/ili psihoza.) 4. Uključiti lijekove iz grupa 1-5 • Koristiti bilo koji oralni agens prve linije (Grupa 1) koji će hijerarhijski - na temelju potent- vjerovatno biti djelotvoran. nosti. (Vidi Tabelu 7.1 i stav 7.3) • Koristiti djelotvoran aminoglikozid ili polipeptid injektivno (Grupa 2).b • Koristiti fluorokinolon (Grupa 3). • Koristiti preostale lijekove iz Grupe 4 radi okončanja režima koji uključuje najmanje četiri djelotvorna lijeka. • Za režime s manje od četiri djelotvorna lijeka razmotriti doda- vanje još dva lijeka iz Grupe 5. Ukupan broj lijekova će ovisiti o stepenu neizvjesnosti, te režimi obično obuhvataju pet do sedam lijekova.

a Prila go đe no iz Tabe le 7.3 - iz lite ra tu re pod 1. b Izbjega va ti strepto mi cin čak iako DST test suge ri ra osjetlji vo st zbog viso kih stopa rezi ste nci je s rezi ste ntnim soje vi ma TBC, te zbog veli ke učesta lo sti ototo ksi čno sti.

re ži mom za MDR ili pri la go di ti re žim ka sni je ka da na la zi DST te sta za li je ko ve dru ge lini je posta nu dostu pni, kao što je opisa no u stavu 7.7. I sta nda rdi zi ra ni i indi vi du ali zi ra ni pri stu pi ima ju pre dno sti. Sta nda rdni re ži mi za MDR-TBC (5) olakša va ju procje nu potre bnih lije ko va, naru džbu, ruko va nje i distri - bu ira nje za li ha li je ko va, te obu ku oso blja u li je če nju mu lti re zi ste ntne TBC. Čak i kad se sta nda rdni re ži mi pri mje nju ju to kom či ta vog li je če nja, kod pa ci je na ta ko ji po ka žu ozbiljne neže lje ne reakci je reži mi za MDR se mora ju indivi du ali zi ra ti. Zbog toga su svim progra mi ma potre bni kapa ci te ti kako bi se moglo indivi du ali zi ra ti lije če nja.

87 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 88

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

Prela zak na indi vi du ali zi ra ni režim (nakon dostu pno sti nala za DST testa za doda tne li je ko ve po red izo ni ja zi da i ri fa mpi ci na) do no si pre dno st iz slje de ćih ra zlo ga: • Omogu ća va klini čkim radni ci ma da kreira ju režim uz znanje o rezi ste nci ji na odre- đe ne inje kti vne age nse i flu oro ki no lo ne, što je od po se bno zna ča ja ako su pa ci je nti u prošlo sti uzima li lije ko ve druge lini je. Takvo znanje im poma že u izbjega va nju odabi ra toksi čnih i skupih lije ko va na koje je paci je nto va M. tube rcu lo sis doka za no re zi ste ntna. • Omo gu ća va kli ni čkim ra dni ci ma da pri la go de re žim okru že nji ma s vi so kom sto - pom re zi ste nci je na li je ko ve dru ge li ni je, gdje mo že bi ti te ško utvrdi ti sta nda rdni režim koji odgova ra svim paci je nti ma. • Pru ža fle ksi bi lno st ako pa ci je nti isku se ne že lje ne efe kte ve za ne za je dan li jek. U ne kim okru že nji ma, indi vi du ali zi ra nim re ži mi ma mo gu se po sti ći ve ći po sto tci izlje - čenja nego primje nom standa rdnih reži ma za MDR (6).

Slika 7.1 DIJA GRAM STRATE GI JA LIJE ČE NJA MDR OVISNO O LABO RA TO RI JSKOJ METO DI POTVRĐI VA NJA MDR

Vreme nski raspo red lije če nja (vrije me od trenu tka dija gno sti ci ra nja TBC) TBC dija gno za ◊------/------/------/------/------/------/------/------/------/------/----◊

Države koje kori ste konve nci ona lne meto de otkriva nja MDR:

Dok se če ka na na la ze DST te sta za izo ni ja zid, Nakon potvđi va nja MDR rifa mpi cin; MDR-TBC suspe ktna Empiri jsko lije če nje u sklopu reži ma za MDR Nasta vi ti standa rdni re žim za MDR ili Preći na indivi du ali zi ra ni režim za MDR (nakon dostu pno sti nala za DST testa za lije ko ve druge lini je).

Države koje kori ste rapid testo ve otkriva nja MDR:

Nakon potvđi va nja MDR a Standa rdni re žim za MDR ili Indivi du ali zi ra ni režim za MDR (nakon dostu pno sti nala za DST testa za lije ko ve druge lini je)

a Kra tko vri je me če ka nja. Po tre bo je oko dan ili dva da se otkri je MDR.

88 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 89

7. LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE OTPORNE NA LIJE KO VE

7.6 Odabir standa rdnog reži ma lije če nja MDR-TBC za datu državu Drža va mo že pri mi je ni ti sta nda rdni re žim za MDR dok se če ka na po tvrđi va nje pri - su stva mu lti re zi ste nci je (empi ri jski) ili na kon po tvrđi va nja mu lti re zi ste nci je. Pri oda - biru standa rdnog reži ma za MDR, vodi te lje NTP-a ozbiljno savje tu je mo da zahti je va ju stručnu pomoć (vidi stav 7.2 gore), te da obave revi zi ju plani ra nih reži ma (1). Opis koji sli je di da lje u te kstu pre dsta vlja opći pre gled. Sta nda rdni re žim za MDR kre ira se na te me lju pri nci pa ista knu tih u sta vu 7.5 i u Ta be li 7.2. Ka ko bi odre dio li je ko ve ko ji će na jvje ro va tni je bi ti dje lo tvo rni, vo di telj NTP-a mo ra pri ku pi ti info rma ci je o ni vou mu lti re zi ste nci je kod pa ci je na ta ko je tre - ba li je či ti, te o obra sci ma re zi ste nci je na osta le li je ko ve iz Gru pe 1, inje kti vne age - nse (Gru pa 2) i flu oro kvi no lo ne (Gru pa 3). U ide alnoj si tu aci ji, po da ci o re zi ste nci ji na li jek bi bi li do stu pni od pa ci je na ta ko ji su ima li sli čnu hi sto ri ju ra ni jeg li je če nja kao i pa ci je na ta ko je u tom tre nu tku tre ba li je či ti. Po da ci mo ra ju ispu nja va ti slje - de će kri te ri je: — obu hva ti ti ve lik broj pa ci je na ta ka ko bi se mo glo ima ti po vje re nja u na la ze; — te me lji ti se na po uzda nim la bo ra to ri jskim me to da ma DST te sti ra nja; — pre ci zno opi sa ti hi sto ri ju li je če nja pa ci je nta ka ko bi se mo gla na pra vi ti ra zli ka izme đu onih či je je prvo ili na kna dno li je če nje bi lo ne uspje šno, onih ko ji su ima li re ci div i onih ko ji su se vra ti li na kon odgo đe nog li je če nja. Kao što je opisa no u stavu 3.8.2, vodi telj NTP-a mora imati pristup svim istraži va - nji ma o otpo rno sti na li jek ili do stu pnim po da ci ma o na dgle da nim li je če nji ma. Ako po da ci po ka zu ju ve oma ra zli či te obra sce re zi ste nci je me đu gru pa ma ra ni je li je če - nih pa ci je na ta, mo žda će bi ti po tre bno kre ira ti vi še od je dnog sta nda rdnog re ži ma za MDR. Vo di telj NTP-a ta ko đe tre ba ana li zi ra ti ko ri šte nje i kva li tet anti-TBC li je ko va u da toj drža vi. Slje de će info rma ci je, ako su do stu pne, mo gu bi ti od po mo ći: • Tre nu tni i ra ni ji sta nda rdni re ži mi u sklo pu NTP-a za no ve i pri je li je če ne pa - cije nte. • Hi sto ri ja do stu pno sti li je ko va i pro da ja u apo te ka ma. Ne ki anti-TBC li je ko vi dru - ge li ni je su mo žda ko ri šte ni ri je tko i vje ro va tno mo gu bi ti dje lo tvo rni u re ži mi ma za MDR. Oni ko ji su mno go ko ri šte ni na jvje ro va tni je ni su dje lo tvo rni. • Osi gu ra nje kva li te ta li je ko va ko ji se ko ri ste u sklo pu NTP-a i izvan nje ga. Po lje 7.1 da je pri mjer na ko ji na čin kre ira ti sta nda rdni re žim.

7.7 Odabir indivi du ali zi ra nih (poje di na čnih) reži ma za MDR-TBC Po je di na čni re ži mi se te me lje na pa ci je nto voj ra ni joj hi sto ri ji uzi ma nja li je ko va, te na DST te sti ra nji ma na izo ni ja zid, ri fa mpi cin, inje kti vne age nse dru ge li ni je i flu oro ki no - lon. Tre ba uči ni ti sva ki na por da se upo tpu ni sje ća nje pa ci je nta pu tem uvi da u obje - ktivnu evide nci ju, koju su vodi le rani je zdravstve ne ustano ve. Deta ljna klini čka hi sto ri ja mo že po mo ći u isklju či va nju li je ko va ko ji na jvje ro va tni je ne će bi ti dje lo tvo - rni. Ia ko se re zi ste nci ja mo že ra zvi ti za kra će od mje sec da na, ako je pa ci je nt uzi mao li jek du lje od mje sec da na, sa sta lno po zi ti vnim na la zom ra zma za ili ku ltu re, soj tre ba,

89 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 90

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

POLJE 7.1

PRIMJER a

Poda ci iz istraži va nja priku plje ni na uzorku od 93 uzasto pno primlje na paci je nta nakon reci di va u okru že nji ma s ogra ni če nim re su rsi ma po ka za li su ka ko je 11% pa ci je na ta ima lo mu lti re zi ste ntnu TBC. Od nave de nog broja paci je na ta s multi re zi ste ntnom TBC, 45% ih je rezi ste ntno na etambu tol i 29% je rezi ste ntno na strepto mi cin. Rezi ste nci ja na drugi lijek nije pozna ta. Među tim, na ovom po- dručju se ne kori sti doslo vno nije dan lijek druge lini je. Kakva strate gi ja pono vnog lije če nja se pre- poru ču je za ovu grupu paci je na ta s reci di vom? S obzirom na rela ti vno nizak posto tak multi re zi ste nci je TBC u ovoj grupi, plani ra na je sljede ća stra- tegi ja: • Svi paci je nti s reci di vom poči nju s izoni ja zi dom, rifa mpi ci nom, pira zi na mi dom, etambu to lom i strepto mi ci nom u okviru pono vnog lije če nja lije ko vi ma prve lini je. • DST testi ra nje na izoni ja zid i rifa mpi cin obavi će se na poče tku lije če nja kako bi se utvrdilo ovih 11% paci je na ta s multi re zi ste ntnom TBC koji neće imati uspjeha u pono vnom lije če nju lije ko vi - ma prve li ni je. • Paci je nti s utvrđenom multi re zi ste ntnom TBC prela ze na standa rdni režim: — osam mje se ci pi ra zi na mi da, ka na mi ci na, oflo ksa ci na, pro ti ona mi da i ci klo se ri na, na kon če - ga slije di 12 mjese ci ofloksa ci na, proti ona mi da i ciklo se ri na. — Režim sadrži četi ri lije ka koji se rije tko kori ste na ovom podru čju i koji su rela ti vno jefti ni. • Plani ra no je malo istraži va nje na polju DST testi ra nja kako bi se doku me nti ra la preva le nci ja re- ziste nci je na pet lije ko va iz pono vnog lije če nja kod 30 paci je na ta s reci di vom kod kojih je otkri- vena multi re zi ste ntna TBC. Ako ovo istraži va nje poka že visok nivo rezi ste nci je na bilo koji predlo že ni lijek, treba razmo tri ti novi režim. Napo me na : Režim predlo žen ovdje predsta vlja samo jedan primjer adekva tnog reži ma. a Repro du kci ja Smjerni ca za lije če nje rezi ste ntne tube rku lo zue u sklopu progra ma: hitna revi zi ja 2008. (1).

kao opće pra vi lo, sma tra ti „vje ro va tno re zi ste ntnim“ na taj li jek, čak ia ko na laz DST te - sta su ge ri ra osje tlji vo st. Nala zi DST testa treba ju prije nado pu ni ti nego poni šti ti vali dno st drugih izvora poda - taka o vjero va tno ći djelo tvo rno sti određe nog lije ka. Na primjer, ako histo ri ja rani jeg uzima nja anti-TBC lije ka suge ri ra da je lijek vjero va tno nedje lo tvo ran, taj lijek ne treba uklju či va ti kao če tvrti gla vni li jek u okvi ru re ži ma, ia ko DST na laz mo že po ka za ti osje tlji vo st so ja. Alte rna ti vno, ako pa cije nt nikad nije uzimao određe ni lijek i ako je taj li jek uzra zi to ne uo bi ča jen za tu za je dni cu, na la zi DST te sta ko ji po ka zu ju re zi ste nci ju mo gu bi ti re zu ltat la bo ra to ri jske gre ške ili ogra ni če ne spe ci fi čno sti ne kih li je ko va dru - ge lini je. 1

1 Bu du ći da flu oro ki no lon i inje kti vni age ns či ne te melj li je če nja mu lti re zi ste nci je, tre ba ih ko ri sti ti iako paci je no to va M. tube rcu lo sis po ka zu je re zi ste nci ju na sve do stu pne li je ko ve u ove dvi je kla se (7,8).

90 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 91

7. LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE OTPORNE NA LIJE KO VE

Još jedno bitno ograni če nje predsta vlja vreme nski ciklus dospi je ća nala za DST testa: pa ci je nt mo že već mje se ci ma bi ti na li je če nju dok ne sti gnu na la zi DST te sta iz la bo - rato ri ja. Mogu ćno st daljnjeg stica nja rezi ste nci je, koja se razvi je tokom ovog peri - oda, mo ra bi ti uze ta u obzir. Ako po sto ji ve li ka vje ro va tno ća sti ca nja re zi ste nci je na odre đe ni li jek na kon uzi ma nja uzo rka za DST te sti ra nje, taj li jek ne bi tre ba lo uklju - čiva ti kao jedan od četi ri glavna lije ka u sklopu reži ma (ali se može uključi ti kao pri - druže ni lijek).

7.8 Praće nje paci je nta s multi re zi ste ntnom TBC Pa žlji vo pra će nje je od su šti nskog zna ča ja to kom li je če nja pa ci je nta s mu lti re zi ste ntnom TBC. Radi procje ne reakci je, razmaz sputu ma i kultu ru treba vršiti na mjese čnoj osno vi do ko nve rzi je nji ho vih na la za. (Ko nve rzi ja se de fi ni ra kao dva uza sto pna ne ga ti - vna nala za razma za i kultu re uzeta u razma ku od 30 dana.) Nakon konve rzi je, mini ma lna frekve ntno st prepo ru če nog bakte ri olo škog praće nja je na mjese čnoj osnovi za ra zmaz i kva rta lno za ku ltu ru. Pra će nje pa ci je na ta s mu lti re zi ste ntnom TBC od stra ne kli ni čkog ra dni ka tre ba oba vlja ti na jma nje je dnom mje se čno do ko nve rzi je spu - tu ma, po tom, sva ka dva do tri mje se ca. Tje le snu te ži nu pa ci je na ta tre ba pra ti ti na mje - se čnoj osno vi. Li je ko vi dru ge li ni je uzro ku ju mno go vi še ne že lje nih re akci ja ne go anti-TBC li je ko vi prve li ni je, ali je li je če nje ovih ne že lje nih efe ka ta mo gu će čak i u okru že nji ma sa sla - bim resu rsi ma. Pri svakom DOT-u i susre tu s klini čkim radni kom, paci je nta treba pregle da ti u smi slu nu spo ja va ko je uzro ku ju li je ko vi. Ta ko đe je va žno da su pa ci je nti svje sni nu spo ja va i da ima ju pri stup kli ni čkim i la bo ra to ri jskim uslu ga ma i li je ko vi ma kako bi se otkrile i izlije či le te nuspo ja ve kad se poja ve. Radi više informa ci ja o praće - nju pa ci je nta vi di li te ra tu ru pod 1. Pra vo vre me no i inte nzi vno pra će nje i li je če nje ne - želje nih reakci ja izazva nih lije ko vi ma druge lini je od iznimnog su znača ja za lije če nje mu lti re zi ste ntne TBC.

7.9 Duži na traja nja lije če nja multi re zi ste ntne TBC U to ku li je če nja mu lti re zi ste ntne TBC, inte nzi vna fa za ozna ča va pe ri od li je če nja inje - kti vnim age nsom. S inje kti vnim age nsom tre ba na sta vi ti na jma nje še st mje se ci na kon inte nzi vne fa ze, te na jma nje če ti ri mje se ca na kon što pa ci je nto vi na la zi ra zma za i ku - lture posta nu i ostanu i dalje nega ti vni. Pregled paci je nto vih kultu ra, razma za, RTG i kli ni čki sta tus mo gu ta ko đe po mo ći pri odlu ci da li tre ba na sta vi ti da va ti inje kti vni age ns du že ne go što je go re pre po ru če no ili ne, po se bno kod pa ci je na ta či ji je obra zac osje tlji vo sti ne po znat, dje lo tvo rno st je dnog ili vi še age na sa upi tna ili je pri su tno ekste - nzi vno ili bi la te ra lno plu ćno obo lje nje. Konve rzi ja kultu re tako đe određu je ukupno traja nje lije če nja multi re zi ste nci je. Ovim smje rni ca ma se pre po ru ču je na sta vak te ra pi je na jma nje 18 mje se ci na kon ko nve rzi je ku ltu re. Pro du že nje te ra pi je na 24 mje se ca mo že bi ti po tre bno u hro ni čnim slu ča je vi - ma s ekstenzi vnim plućnim ošteće njem.

91 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 92

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

7.10 Lije če nje TBC s oblici ma otporno sti koji ne potpa da ju pod MDR Slu ča je vi re zi ste nci je na li jek ko ji ne po tpa da ju pod MDR mo gu se otkri ti DST te sti ra - njem. Reži mi za lije če nje mono re zi ste ntne i poli re zi ste ntne TBC prepo ru ču ju se u sklopu progra ma s dobrom infrastru ktu rom, koji ma se može lije či ti multi re zi ste nci ja TBC. Indi vi du alne re ži me li je če nja mo no re zi ste ntne i po li re zi ste ntne TBC če sto odre đu je komi si ja za revi zi ju, koja se sasta je peri odi čno. Komi si ja vrši revi zi ju histo ri je lije če - nja, obraza ca DST testo va i procje nu mogu ćno sti stica nja nove rezi ste nci je soje va M. tu be rcu lo sis, te potom određu je režim lije če nja. Radi reži ma usklađe nog s obrascem re zi ste nci je na li je ko ve, vi di li te ra tu ru pod 1. Ve oma je va žno za pa mti ti da na la zi DST te sti ra nja odra ža va ju ba kte ri jsku po pu la ci - ju u vrije me uzima nja uzorka sputu ma, a ne nemi no vno i bakte ri jsku popu la ci ju kod paci je nta u vrije me prija ve nala za. U peri odu između uzima nja uzorka i dosta ve nala za M. tube rcu lo sis ba kte ri je mo gu ste ći da ljnju re zi ste nci ju ako je pa ci je nt li je čen fu - nkciona lnim ekviva le ntom od samo jednog lije ka na duže vrije me (to vrije me se obi čno uzi ma kao je dan mje sec ili du že). Ovi sno o li je ku ko ji je u pi ta nju, re zi ste nci- ja se pone kad razvi je i ako je paci je nt primao funkci ona lni ekviva le nt od dva lije ka. Na primjer, pira zi na mid se ne smatra dobrim prate ćim lije kom u preve nci ji rezi ste - ncije (1, 9). Ako je pa ci je nt fu nkci ona lno pri mao sa mo ri fa mpi cin i pi ra zi na mid u ini - cija lnoj fazi (zbog rezi ste nci je na izoni ja zid i etambu tol), može se razvi ti rezi ste nci ja na rifa mpi cin.

7.11 Evide nti ra nje i izvješta va nje o sluča je vi ma TBC otpornih na lije ko ve, anali za ishoda Akti vno sti na evi de nti ra nju i izvje šta va nju po ma žu u li je če nju pa ci je na ta po je di na čno, te omogu ća va ju pruža te lji ma zdravstve nih usluga koji vode lije če nje da anali zi ra ju i po bo ljša ju isho de li je če nja u sklo pu pro gra ma u cje li ni. Pre po ru ču je se dru ga či ji si - stem za lije če nje osjetlji vo sti TBC na lijek od siste ma lije če nja TBC rezi ste ntne na lijek. Ra di evi de nti ra nja pa ci je na ta s re zi ste nci jom na li jek i izvje šta va nja o isho du li je če nja, či ta te lja upu ću je mo na li te ra tu ru pod sta vkom 1.

Lite ra tu ra 1. Gu ide li nes for the pro gra mma tic ma na ge me nt of drug-re si sta nt tu be rcu lo sis: emer- ge ncy upda te 2008. Gene va, World Health Organi za ti on, 2008 (WHO/HTM/ TB/2008.402). 2. Inte rna ti onal Sta nda rds for Tu be rcu lo sis Ca re (ISTC), 2nd ed. The Ha gue, Tu be rcu - lo sis Co ali ti on for Te chni cal Assi sta nce, 2009. 3. Mo le cu lar li ne pro be assa ys for ra pid scre eni ng of pa ti ents at ri sk of MDR-TB: po li cy state me nt . Gene va, World Health Organi za ti on, 2008 (availa ble at: www.who.int/tb/ fe atu res_archi ve/po li cy_sta te me nt.pdf). 4. Sam IC et al. Myco ba cte ri um tu be rcu lo sis and ri fa mpin re si sta nce, Uni ted Ki - ngdom. Emergi ng Infecti ous Dise ases , 2006, 12:752-759.

92 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 93

7. LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE OTPORNE NA LIJE KO VE

5. Su arez PG et al. Fe asi bi li ty and co st-effe cti ve ness of sta nda rdi zed se co nd-li ne drug tre atme nt for chro nic tu be rcu lo sis pa ti ents: a na ti onal co ho rt stu dy in Pe ru. Lancet , 2002, 359:1980-1989. 6. Resch SC et al. Cost-effe cti ve ness of treati ng multi drug-re si sta nt tube rcu lo sis. PLoS Medi ci ne , 2006, 3(7):e241. 7. Kesha vjee S et al. Treatme nt of extensi ve ly drug-resi sta nt tube rcu lo sis in Tomsk, Russia: a retro spe cti ve coho rt study. Lancet , 2008, 372:1403-1409. 8. Mi tni ck CD et al. Co mpre he nsi ve tre atme nt of exte nsi ve ly drug-re si sta nt tu be rcu - losis. New England Journal of Medi ci ne , 2008, 359:563-574. 9. Mi tchi son DA. Ba sic me cha ni sms of che mo the ra py. Chest , 1979, 76(6 Suppl.):771- 781.

93 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 94 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 95

8 Lije če nje izvanplu ćne TBC i TBC u pose bnim situ aci ja ma

8.1 Cilje vi pogla vlja U ovom po gla vlju se opi su je: — li je če nje izva nplu ćne TBC; — va žna inte rfe ri ra nja izme đu li je ko va; — lije če nje TBC u trudno ći i tokom doje nja; — lije če nje paci je na ta s posto je ćim obolje njem jetre, zata je njem rada bubre ga ili bubre žnim pro ble mi ma.

8.2 Lije če nje izvanplu ćne TBC Ia ko TBC go to vo uvi jek za hva ća plu ća, bi lo ko ji organ ili tki vo mo že obo lje ti od TBC. U država ma sa sveobu hva tnom dija gno sti kom i siste mi ma izvješta va nja, izvanplu ćna TBC je evide nti ra na kod 20 -25% prija vlje nih sluča je va. Na globa lnom nivou, izva- nplućni sluča je vi (bez zahva će nih pluća) čini li su 14% prija vlje nih sluča je va (novi i s re ci di vom) u 2007. go di ni. Od spe ci fi čnih obli ka izva nplu ćne TBC (EPTB), li mfa de - no pa ti ja, ple ura lna efu zi ja, te tu be rku lo za ko sti ili zglo ba su na jče šći obli ci, dok pe ri - ka rdi ja lno obo lje nje, me ni ngi tis i mi li ja rna TBC na jče šće ima ju fa ta lan ishod. Kao što je na ve de no u Po gla vlju 5, te sti ra nje na HIV na ini ci ja ti vu pru ža te lja zdra vstve - nih usluga prepo ru ču je se kao sasta vni dio evalu aci je svih paci je na ta s TBC-om i pa- cije na ta suspe ktnih na TBC. Testi ra nje na HIV je pose bno važno kod osoba koje imaju ili su su spe ktne na EPTB zbog ve će uče sta lo sti izva nplu ćnog obo lje nja kod oso ba s imu no su pre si jom. Izva nplu ćna TBC se, pre ma WHO, sma tra če tvrtom kli ni čkom fa - zom HIV-a (1). (Više deta lja o lije če nju paci je na ta s TBC-om koje žive s viru som HIV- a sa drža no je u Po gla vlju 5.) Ra di smje rni ca WHO o pra vo vre me noj di ja gno zi EPTB vi di li te ra tu ru pod 1. Plu ćno i izva nplu ćno obo lje nje tre ba li je či ti istim re ži mi ma (vi di Po gla vlje 3).1 Napo - minje mo da neki stručnja ci prepo ru ču ju 9 - 12 mjese ci lije če nja meni ngi ti sa (2, 3) s obzi rom na ve li ki ri zik od inva li di te ta i umi ra nja, te de vet mje se ci li je če nja tu be rku lo - ze kosti ili zglobo va zbog pote ško ća u procje ni reakci je na lije če nje (3). Uko li ko se ne su mnja na re zi ste nci ju na li jek, pre po ru ču je se do da tna (adju va ntna) te ra pi ja ko rti ko - stero idi ma za meni ngi tis i peri ka rdi tis (1-4). Kod tu be rku lo znog me ni ngi ti sa eta mbu - tol treba zami je ni ti strepto mi ci nom.

1 Ovo če tvrto izda nje ne sa drži vi še opci ju isklju če nja eta mbu to la to kom inte nzi vne fa ze li je če nja pa ci je na - ta s izva nplu ćnim obo lje njem za ko je se zna da su HIV-ne ga ti vni.

95 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 96

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

Iako je pone kad potre bna zbog dija gno ze, opera ci ja ima malu ulogu u lije če nju izvanplu ćne TBC. Re ze rvi ra na je za rje ša va nje ka sni jih ko mpli ka ci ja bo le sti kao što su hi - droce fa lus, opstrukti vna uropa ti ja, konstri kti vni peri ka rdi tis i neuro lo ško stanje uzro ko va no Po tto vom bo le šću (tu be rku lo za ki čme). Za ve li ke flu ktu antne li mfne čvo - ro ve ko ji izgle da ju kao da će se spo nta no ispra zni ti, aspi ra ci ja ili inci zi ja i dre na ža mo - gu bi ti od po mo ći (3).

8.3 Važno interfe ri ra nje lije ko va Mnogi paci je nti s TBC-om imaju konko mi ta ntne bole sti. Na poče tku lije če nja tube - rku lo ze sve pa ci je nte tre ba pi ta ti ko je li je ko ve uzi ma ju u tom tre nu tku. Na jva žni ja inte - rferi ra nja s anti-TBC lije ko vi ma se deša va ju zbog rifa mpi ci na. Rifa mpi cin stvara prije la ze (pute ve) koji ma se meta bo li zi ra ju drugi lije ko vi, te se time smanju je konce - ntra ci ja i uči nak tih dru gih li je ko va. Ka ko bi se održao ni vo te ra pi je, do zi ra nje dru gog li je ka ili dru gih li je ko va bi tre ba lo po ve ća ti. Ka da se pre ki ne da va nje ri fa mpi ci na, nje - gov uči nak na me ta bo li zam ne sta je u ro ku od dvi je se dmi ce, te po tom tre ba sma nji ti i dozu drugog lije ka ili doze drugih lije ko va (3). Više informa ci ja o interfe ri ra nju lije ko va za TBC može se naći u Aneksu 1 te na web strani ca ma Global Drug Faci li ty i WHO Esse nti al Me di ci nes Li bra ry (www. stoptb.org/gdf/dru gsu pply/dru gs_ava ila ble.asp i www.who.int/emlib/Medi ci nes. aspx). Ri fa mpi cin zna tno sma nju je ko nce ntra ci ju i uči nak slje de ćih li je ko va (ra di pre po - ru ka o pri la go dbi do zi ra nja, te o kli ni čkom ili te ra pi jskom pra će nju, vi di li te ra tu ru pod 3): — antiinfe kti vi (i neki antire tro vi ra lni lije ko vi, opisa ni u stavu 5.6.1, meflo kin, azol anti fu ngal age nsi, kla ri tro mi cin, eri tro mi cin, do ksi ci klin, ato va kon, klo ra - m fe ni kol); — hormo nska tera pi ja, 1 ko ja po dra zu mi je va eti ni le stra di ol, no re ti ndron, ta mo ksi fen, levo ti ro ksin; — me ta don; — va rfa rin; — ciklo spo rin; — ko rti ko ste ro idi; — antiko nvu lza nti (uključu ju ći feni to in); — ka rdi ova sku la rni age nsi uklju ču ju di go ksin (kod pa ci je na ta s bu bre žnim po te ško - ća ma), di gi to ksin, ve ra pa mil, ni fe di pin, di lti azem, pro pra no lol, me to pro rol, ena la - pril, losa rtan, kini din, meksi le tin, toka inid, propa fe non; — te ofi lin; — su lfo ni lu rea hi po gli ke mi ja;

1 Ri fa mpi cin inte rfe ri ra s ora lnim ko ntra ce pti vnim li je ko vi ma, što do vo di do sma nje nja za šti tne fu nkci je. Že na ko ja pri ma ora lnu ko ntra ce pci ju mo že oda bra ti izme đu dvi je opci je dok je na te ra pi ji ri fa mpi ci nom: pre ma ko nsu lta ci ja ma s lje ka rom, ora lna ko ntra ce pti vna ta ble ta ko ja sa drži vi so ku do zu estro ge na (50 μg), ili drugi oblik kontra ce pci je.

96 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 97

8. LIJE ČE NJE IZVANPLU ĆNE TBC I TBC U POSE BNIM SITU ACI JA MA

— hi po li pi de mi ja – uklju ču je si mva sta tin i flu va sta tin; — no rtri pti lin, ha lo pe ri dol, ke ti apin, be nzo di aze pi ne (di aze pam, tri azo lam), zo lpi - dem, bu spi ron.

8.4 Reži mi lije če nja u pose bnim situ aci ja ma Li je če nje tu be rku lo ze to kom tru dno će ili do je nja, po re me ća ja ra da je tre i za ta je nja ra - da bu bre ga opi sa no je da lje u te kstu.

8.4.1 Trudno ća i doje nje Žene u godi na ma za rađa nje bi treba lo ispita ti o trenu tnoj ili plani ra noj trudno ći prije poče tka lije če nja tube rku lo ze. Trudni ce treba savje to va ti da je uspješno lije če - nje tu be rku lo ze u sklo pu sta nda rdnog re ži ma va žno za uspje šan ishod tru dno će. S izuze tkom strepto mi ci na, anti-TBC lije ko vi prve lini je mogu se sigu rno uzima ti tokom trudno će. Strepto mi cin je ototo ksi čan po fetus i ne smije se kori sti ti tokom trudno će. Doji lja koja bolu je od tube rku lo ze bi treba la proći kroz čitav tok lije če nja tube rku lo ze. Pra vo vre me no i pra vi lno pri mi je nje na he mo te ra pi ja je na jbo lji na čin pre ve nci je pri je - no sa tu be rku lo znih ba kte ri ja na be bu. Ma jka i be ba tre ba ju osta ti za je dno i be ba tre ba nasta vi ti doji ti. Nakon isključe nja aktivne TBC kod bebe, bebi treba preve nti vno dava ti izo ni ja zid še st mje se ci, na kon če ga sli je di BCŽ va kci na ci ja (5). Na do pu na pi ri do ksi nom pre po ru ču je se za sve tru dni ce i do ji lje ko je uzi ma ju izo ni ja - zid (vi di stav 4.8).

8.4.2 Pore me ća ji rada jetre U ovom sta vku se opi su je li je če nje tu be rku lo ze kod pa ci je nta s po sto je ćim obo lje njem je tre. Ra di otkri va nja i li je če nja he pa ti ti sa uzro ko va nog anti-TBC li je ko vi ma vi di stav 4.10.2. Pa ci je nti sa slje de ćim sta nji ma mo gu bi ti li je če ni uo bi ča je nim re ži mom li je če nja tu be rku lo ze, pod uslo vom da ne po sto je kli ni čki do ka zi o hro ni čnom obo lje nju je - tre: vi rus he pa ti ti sa, ra ni ja hi sto ri ja aku tnog he pa ti ti sa, tre nu tno ko nzu mi ra nje alkoho la u veli kim koli či na ma. Među tim, hepa to to ksi čne reakci je na anti-TBC lije ko ve mo gu bi ti uo bi ča je ne kod ovih pa ci je na ta i za to ih tre ba uze ti u obzir (vi di stav 4.10.2). Kod pa ci je na ta s ne sta bi lnim ili uzna pre do va lim obo lje njem je tre tre ba oba vi ti te sti - ra nje fu nkci je je tre na po če tku li je če nja, ako je mo gu će. Ako je ni vo se ru ma ala nin- ami no tra nsfe ra ze (6) preko tri puta viši od norma lnog prije poče tka tera pi je, 1 tre ba ra zmo tri ti slje de će re ži me (opi sa no i u sta vu 4.10.2).2 Što je obo lje nje je tre ne sta bi lni - je i ozbi ljni je, to tre ba ko ri sti ti ma nje he pa to to ksi čnih li je ko va.

1 Napo mi nje mo da sama tube rku lo za može zahva ti ti jetru i izazva ti abnorma lno sti u funkci ji jetre. 2 U neki sluča je vi ma para le lnog akutnog (vira lnog) hepa ti ti sa neve za nog za TBC ili lije če nje TBC, mogu će je odgo di ti li je če nje TBC dok se ne izli je či aku tni he pa ti tis.

97 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 98

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

Mo gu ći re ži mi su slje de ći: • Dva he pa to to ksi čna li je ka (ra di je ne go tri u sta nda rdnom re ži mu): — de vet mje se ci izo ni ja zi da i ri fa mpi ci na, plus eta mbu tol (dok se ne do ku me nti - ra osje tlji vo st na izo ni ja zid); — dva mje se ca izo ni ja zi da, ri fa mpi ci na, stre pto mi ci na i eta mbu to la, na kon če ga sli je di še st mje se ci izo ni ja zi da i ri fa mpi ci na; — še st do de vet mje se ci ri fa mpi ci na, pi ra zi na mi da i eta mbu to la. • Jedan hepa to to ksi čni lijek: — dva mje se ca izo ni ja zi da, eta mbu to la i stre pto mi ci na, na kon če ga sli je di de set mjese ci izoni ja zi da i etambu to la. • Bez hepa to to ksi čnih lije ko va: — 18 mje se ci do 24 mje se ca stre pto mi ci na, eta mbu to la i flu oro ki no lo na. Sa vje tu je mo tra že nje stru čne po mo ći u li je če nju pa ci je na ta s ne sta bi lnim ili uzna pre - dova lim obolje njem jetre. Tokom lije če nja potre bno je klini čko praće nje (i testi ra nje fu nkci je je tre, ako je mo gu će) kod svih pa ci je na ta s po sto je ćim obo lje njem je tre.

8.4.3 Zata je nje rada bubre ga i ozbiljni pore me ća ji u radu bubre ga Prepo ru če ni inici ja lni režim lije če nja TBC kod paci je na ta sa zata je njem rada bubre ga ili ozbi ljnim po re me ća jem ra da bu bre ga je st dva mje se ca izo ni ja zi da, ri fa mpi ci na, pi - ra zi na mi da i eta mbu to la, na kon če ga sli je de če ti ri mje se ca izo ni ja zi da i ri fa mpi ci na. Izoni ja zid i rifa mpi cin se izluču ju bili ja rnom ekskreci jom, te nije potre bna promje na u do zi ra nju. Do la zi do zna ča jne re na lne ekskre ci je eta mbu to la i me ta bo li ta pi ra zi na - mi da, te ove do ze tre ba pri la go di ti. Pre po ru ču je se da va nje ova dva li je ka tri pu ta se - dmično u sljede ćim doza ma: pira zi na mid (25 mg/kg) i etambu tol (15 mg/kg) (3, 7). Ovo su iste do ze ko je su na ve de ne pod „Dne vno“ u Ta be li 3.1. Dok pri ma ju izo ni ja zid, pa ci je nti s ozbi ljnim po re me ća jem ra da bu bre ga ili za ta je njem rada bubre ga treba ju tako đe uzima ti piri do ksin kako bi sprije či li peri fe rnu neuro pa ti - ju (vidi stav 4.8). Zbog po ve ća nog ri zi ka od ne fro to ksi čno sti i oto to ksi čno sti, stre pto mi cin tre ba izbje - gava ti kod paci je na ta sa zata je njem rada bubre ga. Ako se strepto mi cin mora uzima ti, doza je 15 mg/kg, dva ili tri puta sedmi čno, do maksi ma lno 1 gram po dozi. Nivoe se- ruma lije ka treba prati ti.

98 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 99

8. LIJE ČE NJE IZVANPLU ĆNE TBC I TBC U POSE BNIM SITU ACI JA MA

Lite ra tu ra 1. Essenti al preve nti on and care interve nti ons for adults and adole sce nts livi ng with HIV in re so urce-li mi ted se tti ngs. Gene va, World Health Organi za ti on, 2008. 2. Na ti onal Co lla bo ra ti ng Ce ntre for Chro nic Co ndi ti ons. Tube rcu lo sis: clini cal diagno sis and ma na ge me nt of tu be rcu lo sis, and me asu res for its pre ve nti on and co ntrol. London, Royal Colle ge of Physici ans, NICE (Nati onal Institu te for Health and Cli- ni cal Exce lle nce), 2006. 3. Ame ri can Tho ra cic So ci ety, CDC, Infe cti ous Di se ases So ci ety of Ame ri ca. Tre atme - nt of tu be rcu lo sis. Mo rbi di ty and Mo rta li ty We ekly Re po rt: Re co mme nda ti ons and Repo rts , 2003, 52(RR-11):1-77. 4. Thwa ites GE et al. De xa me tha so ne for the tre atme nt of tu be rcu lo us me ni ngi tis in ado le sce nts and adu lts. New Engla nd Jo urnal of Me di ci ne, 2004, 351:1741-1751. 5. Guida nce for nati onal tube rcu lo sis progra mmes on the mana ge me nt of tube rcu lo sis in children . Ge ne va, Wo rld He alth Orga ni za ti on, 2006 (WHO/HTM/TB/2006.371; WHO/FCH/CAH/2006.7). 6. Sa ukko nen JJ et al. An offi ci al ATS sta te me nt: he pa to to xi ci ty of anti tu be rcu losis the - ra py. Ame ri can Jo urnal of Re spi ra to ry and Cri ti cal Ca re Me di ci ne, 2006, 174:935-952. 7. Gu ide li nes for the pro gra mma tic ma na ge me nt of drug-re si sta nt tu be rcu lo sis: emer- ge ncy upda te 2008. Gene va, World Health Organi za ti on, 2008 (WHO/HTM/ TB/2008.402).

99 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 100 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 101

Aneksi TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 102 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 103

A1 Osnovni antitu be rku lo zni lije ko vi prve lini je 1

Izoni ja zid Opće informa ci je Izo ni ja zid, hi dra zid izo ni ko ti nske ki se li ne vi so ko je ba kte ri ci dan u smi slu ra zmno ža - vanja tube rku lo znih baci la. Brzo se apso rbi ra i di fu zi ra u sve te čno sti i tki va. Po lu pe ri od ra spa da pla zme, ko ji je gene ti čki određen, vari ra od manje od jednog sata kod brzih aceti la to ra do preko tri sa ta kod spo rih ace ti la to ra. Izo ni ja zid se u ve li koj mje ri ekskre tu je u uri nu u ro ku od 24 sa ta, ve ći nom kao ne akti vni me ta bo lit.

Klini čke informa ci je Dava nje i dozi ra nje Izoni ja zid se obično uzima oralno, ali se može dati intramu sku la rno ili intrave no zno kod paci je na ta u kriti čnom stanju. Odrasli: 5 mg/kg (4-6 mg/kg) dne vno, ma ksi ma lno 300 mg 10 mg/kg (8-12 mg/kg) tri pu ta se dmi čno, ma ksi ma lno 900 mg (1).

Kontra indi ka ci je • Po zna ta hi pe rse nzi ti vno st. • Akti vno, ne sta bi lno obo lje nje je tre (sa žu ti com) – vi di stav 8.4.2.

Mjere opreza Klini čko praće nje (i testi ra nje funkci je jetre, ako je mogu će) potre bno je tokom lije če nja pa ci je nta s po sto je ćim obo lje njem je tre od ra ni je. Pa ci je nti pod ri zi kom od pe ri fe rne ne - uro pa ti je kao re zu ltat po thra nje no sti, hro ni čne ovi sno sti o alko ho lu, HIV infe kci je, tru - dno će, do je nja, za ja te nja ra da bu bre ga, ili di ja be te sa, mo ra ju do da tno pri ma ti pi ri do ksin, 10 mg dne vno. U za je dni ca ma u ko ji ma je zdra vstve ni sta nda rd loš, pi ri do ksin tre ba nu - di ti na ru ti nskoj osno vi. (Na po mi nje no da dru ge smje rni ce (1) pre po ru ču ju do zu od 25 mg/dne vno za spre ča va nje pe ri fe rne ne uro pa ti je). Kod utvrđe ne pe ri fe rne ne uro pa ti je, piri do ksin treba dava ti u većim doza ma od 50 do -75 mg dnevno (2).

1 Ra di pri pre me li je ko va (ko mbi na ci je fi ksne do ze) i tro ško va, vi di web stra ni cu Global Drug Faci li ty (me - ha ni zam glo ba lnog omo gu ća va nja li je ko va): www.sto ptb.org/gdf/dru gsu pply/dru gs_ava ila ble.asp. Tako đe vidi WHO Model Formu la ry 2008: www.who.int/sele cti on_me di ci nes/li st/en/

103 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 104

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

Bu du ći da izo ni ja zid inte rfe ri ra s anti ko nvu lza nti ma ko ji se ko ri ste za epi le psi ju, mo - že bi ti po tre bno sma nji ti do ze ovih li je ko va to kom li je če nja izo ni ja zi dom. Ako je mo - gu će, ko nce ntra ci je se ru ma fe ni to ina i ka rba ma ze pi na tre ba mje ri ti kod pa ci je na ta koji prima ju izoni ja zid s rifa mpi ci nom ili bez rifa mpi ci na (vidi Inte rfe ri ra nje li je ko - va dolje).

Kori šte nje tokom trudno će Izo ni ja zid ni je šte tan to kom tru dno će (3). Piri do ksin kao nado pu na prepo ru ču je se kod svih tru dni ca (ili do ji lja) ko je uzi ma ju izo ni ja zid.

Neže lje ni efekti Izo ni ja zid se opće ni to do bro to le ri ra u pre po ru če nim do za ma. Si ste mske ili ko žne hi pe rse nzi ti vne re akci je po vre me no se ja vlja ju to kom prvih se dmi - ca li je če nja. Po spa no st i le ta rgi ja mo gu se uklo ni ti sa vje to va njem pa ci je nta ili po de ša va njem vre - me na uzi ma nja li je ka. Rizik od peri fe rne neuro pa ti je je isključen ako ugrože ni paci je nti prima ju dnevne doda tke pi ri do ksi na. Dru gi, ma nje uo bi ča je ni obli ci ne uro lo ških sme tnji, kao što su opti - čki neuri tis, toksi čna psiho za i gene ra li zi ra na konvu lzi ja, mogu se razvi ti kod podlo žnih po je di na ca, po se bno u ka sni jim fa za ma li je če nja, te po vre me no za hti je va ti isklju če nje izoni ja zi da. Si mpto ma ti čni he pa ti tis je ne uo bi ča je na, ali po te nci ja lno ozbi ljna re akci ja ko ja se obi - čno može ukloni ti brzim povla če njem tera pi je. Među tim, češće asimpto ma ti čni rast u ko nce ntra ci ja ma se ru ma he pa ti čkih tra nsa mi na za na po če tku li je če nja ne ma kli ni čki značaj i obično se sponta no norma li zi ra kako se lije če nje nasta vlja. Si ndrom lu pu sa, pe la gra, ane mi ja i artra lgi ja su dru ge ri je tke ne že lje ne re akci je (2). Tro va nje mo no ami nom je otkri ve no kod uno sa hra ne i na pi ta ka s vi so kom ko nce ntra - cijom mono ami na, ali je tako đe rije tko (1).

Interfe ri ra nje lije ko va Izoni ja zid inhibi ra meta bo li zam određe nih lije ko va, što može pove ća ti njiho vu konce ntra ci ju plazme do tačke toksi čno sti. Rifa mpi cin, među tim, ima supro tan uči nak na mno ge ove li je ko ve. Na pri mjer, do stu pni po da ci po ka zu ju ka ko da va - nje i ri fa mpi ci na i izo ni ja zi da uzro ku je sma nje nje ni voa fe ni to ri na i di aze pa ma u pla zmi (1). Izo ni ja zid mo že po ve ća ti to ksi čno st ka rba ma ze pi na, be nzo di aze pi na me ta bo li zi ra nih oksi da ci jom (kao što je tri azo lam), ace ta mi no fe na, va lpro ata, se ro to ne rgi čnih anti de - pre si va, di su lfi ra ma, va rfa ri na i te ofi li na.

104 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 105

ANEKS 1. OSNOVNI ANTITU BE RKU LO ZNI LIJE KO VI PRVE LINI JE

Predo zi ra nje Mučni na, povra ća nje, vrtogla vi ca, zama gljen vid i neja san izgovor poja vlju ju se u roku od 30 mi nu ta do tri sa ta od tre nu tka pre do zi ra nja. Ozbi ljno tro va nje za vrša va se pa da njem u ko mu, če mu pre tho di re spi ra to rna de pre si ja i oba mrlo st. Mo že do ći do ozbi ljnih ne za usta vlji vih na pa da. Eme za i gastro la vat, akti vi ra ni ugalj, anti epi le pti ci i intrave no zno natrij-bi ka rbo nat, mogu biti od kori sti ako se daju i primi je ne u roku od ne ko li ko sa ti od uzi ma nja li je ka. Po sli je to ga, i he mo di ja li za mo že bi ti ko ri sna. Mo ra se da ti ve li ka do za pi ri do ksi na da bi se spri je či li na pa di.

Čuva nje lije ka Ta ble te tre ba ču va ti u do bro za tvo re nim bo či ca ma, na ta mnom mje stu. Ra stvo re za injekci je treba čuva ti u ampula ma, na tamnom mjestu.

Rifa mpi cin Opće informa ci je Polu si nte tski deri vat rifa mi ci na rifa mpi cin jest komple ksan makro ci kli čni antibi otik koji inhibi ra sinte zu ribo nu kle inske kise li ne u veli kom omjeru mikro bi ja lnih pato ge - na. Ima ba kte ri ci dne akti vno sti i po te ntan ste ri li zi ra ju ći uči nak po tu be rku lo zne ba ci - le ka ko na će li jskim ta ko i na izva nće li jskim lo ka ci ja ma. Ri fa mpi cin se ra stva ra u li pi di ma. Na kon ora lnog uzi ma nja, brzo se apso rbi ra i di stri - buira kroz ćeli jska tkiva i tečno sti tije la. Ako je meni nges upaljen, znača jne koli či ne ula ze u ce re bro spi na lnu te ku ći nu. Je dna do za od 600 mg pro izvo di kra jnju ko nce ntra - ci ju se ru ma od 10 μg/ml u dva do če ti ri sa ta, što po ste pe no opa da s po lu pe ri odom od dva do tri sata. Uveli ko se reci kli ra u entero he pa ti čkoj cirku la ci ji, a meta bo li ti koji se formi ra ju deace ti la ci jom u jetri na kraju se ekskretu ju feka li ja ma. Bu du ći da se re zi ste nci ja re do vno ra zvi ja, ri fa mpi cin se uvi jek mo ra da va ti u ko mbi - na ci ji s dru gim dje lo tvo rnim anti mi ko ba kte ri jskim age nsi ma.

Klini čke informa ci je Dava nje i dozi ra nje Ri fa mpi cin je po že ljno da va ti na jma nje 30 mi nu ta pri je obro ka, jer je apso rpci ja sma - nje na ka da se uzi ma s hra nom. Me đu tim, to ne mo ra bi ti kli ni čki zna ča jno i hra na mo - že sma nji ti ne to le ra nci ju li je ko va. Ri fa mpi cin uvi jek tre ba da va ti u ko mbi na ci ji s drugim djelo tvo rnim antimi ko ba kte ri jskim agensi ma. Tako đe se može dava ti i intrave no zno kod pa ci je na ta u kri ti čnom sta nju (1). Odrasli: 10 mg/kg (8-12 mg/kg) dne vno ili tri pu ta se dmi čno, ma ksi ma lno 600 mg.

105 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 106

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

Kontra indi ka ci je • Pozna ta hipe rse nzi ti vno st na rifa mi ci ne. • Akti vno, ne sta bi lno obo lje nje je tre (sa žu ti com) – vi di stav 8.4.2.

Mjere opreza Ozbi ljne imu no lo ške re akci je ko je uzro ku ju ošte će nje bu bre ga, he mo li zu ili tro mbo ci - to pe ni ju ja vlja ju se kod pa ci je na ta ko ji na sta ve uzi ma ti ri fa mpi cin na kon du žeg vre - mena neuspje log lije če nja. U ovako rije tkoj situ aci ji rifa mpi cin je potre bno odmah i potpu no isključi ti iz tera pi je. Kli ni čko pra će nje (i te sti ra nje fu nkci je je tre, ako je mo gu će) po tre bno je to kom li je če - nja svih pa ci je na ta s po sto je ćim obo lje njem je tre od ra ni je, gdje po sto ji ri zik od da - ljnjeg ošte će nja je tre. Pa ci je nte tre ba upo zo ri ti da li je če nje uzro ku je crve nu ko lo ra ci ju svih tje le snih se kre ci - ja (urin, suze, pljuva čka, znoj, sperma i sputum), te da može ostavi ti neizbri vi se mrlje na konta knim leća ma i odjeći.

Kori šte nje tokom trudno će Vi ta min K bi tra ba lo da ti no vo ro đe nče tu po ro đe nju kod ma jke ko ja je na li je če nju ri - fa mpi ci nom zbog ri zi ka od po stna ta lnog krva re nja.

Neže lje ni efekti Ri fa mpi cin do bro to le ri ra ve ći na pa ci je na ta u sa da šnjim pre po ru če nim do za ma, ali može izazva ti gastro inte sti na lne reakci je (bol u abdome nu, mučni nu, povra ća nje), te svrbež (pru ri tus) sa osi pom ili bez (1). Druge neže lje ne reakci je (grozni ca, sindrom influence i trombo ci to pe ni je) prije se ja- vljaju kod intermi te ntne tera pi je. Eksfo li ja ti vni de rma ti tis je če šći kod HIV-po zi ti vnih pa ci je na ta s TBC-om. Pri vre me na oli gu ri ja, di spo ne ja i he mo li tska ane mi ja ta ko đe se ja vlja ju kod pa ci je na - ta ko ji uzi ma ju li jek tri pu ta se dmi čno. Ove re akci je se obi čno po vu ku kad se do zi ra - nje pro mi je ni na je dnom dne vno. Umjeren rast seru mskih konce ntra ci ja bili ru bi na i transa mi na za, koji je uobi ča jen za poče tak lije če nja, često je kratko tra jan i bez klini čkog znača ja. Među tim, hepa ti tis pove zan s do zi ra njem mo že se po ja vi ti i po te nci ja lno je fa ta lan: za to je va žno ne pre la zi ti ma ksi ma lnu pre po ru če nu dne vnu do zu od 600 mg.

106 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 107

ANEKS 1. OSNOVNI ANTITU BE RKU LO ZNI LIJE KO VI PRVE LINI JE

Interfe ri ra nje lije ko va Ri fa mpi cin indu ci ra he pa ti čke enzi me, te mo že za hti je va ti po ve ća nje po tre ba za li je - kom koji se meta bo li zi ra u jetri (1), što mo gu bi ti slje de ći li je ko vi: — antiinfe kti vi (i neki antire tro vi ra lni lije ko vi, opisa ni u stavu 5.6.1, meflo kin, azol anti fu ngal age nsi, kla ri tro mi cin, eri tro mi cin, do ksi ci klin, ato va kon, klo - ram fe ni kol); — ho rmo nska te ra pi ja, ko ja po dra zu mi je va eti ni le stra di ol, no re ti ndron, ta mo ksi fen, levo ti ro ksin; — me ta don; — va rfa rin; — ciklo spo rin; — ko rti ko ste ro idi; — antiko nvu lza nti (uključu ju ći feni to in); — ka rdi ova sku la rni age nsi uklju ču ju di go ksin (kod pa ci je na ta s bu bre žnim po te ško - ća ma), di gi to ksin, ve ra pa mil, ni fe di pin, di lti azem, pro pra no lol, me to pro rol, ena la - pril, losa rtan, kini din, meksi le tin, toka inid, propa fe non; — te ofi lin; — su lfo ni lu rea hi po gli ke mi ja; — hi po li pi de mi ja – uklju ču je si mva sta tin i flu va sta tin; — no rtri pti lin, ha lo pe ri dol, ke ti apin, be nzo di aze pi ne (di aze pam, tri azo lam), zo lpi - dem, bu spi ron. Bu du ći da ri fa mpi cin sma nju je dje lo tvo rno st ora lnih ko ntra ce pti va, že ne tre ba sa vje - tova ti da se odluče za jednu od dvije opcije kontra ce pci je. Nakon konsu lta ci ja s klini - čkim radni kom, paci je nti ca može uzima ti oralnu kontra ce pti vnu pilu lu koja sadrži ve će do ze estro ge na (50 μg). Alte rna ti vno, mo že se ko ri sti ti ne ho rmo nska ko ntra ce - pci ja to kom či ta vog li je če nja ri fa mpi ci nom, te na jma nje je dan mje sec na kon za vrše - tka li je če nja. Sa da šnji anti re tro vi ra lni li je ko vi (ne nu kle ozi dni inhi bi to ri re ve rzne tra nskri pta ze i pro - te azni inhi bi to ri) inte rfe ri ra ju s ri fa mpi ci nom (vi di stav 5.6.1). To mo že re zu lti ra ti ne - dje lo tvo rno šću anti re tro vi ra lnih li je ko va, ne efi ka snim li je če njem tu be rku lo ze ili po ve ća nim ri zi kom od to ksi čno sti li je ka. Bili ja rna ekskreci ja radi oko ntra stnih medi ja i natri jum-su lfo bro mo fta le ina može biti sma nje na, te po re me ti ti mi kro bi olo ške na la ze fo li čne ki se li ne i vi ta mi na B12.

Predo zi ra nje Ga stro la vat mo že bi ti ko ri stan ako se po du zme u ro ku od je dnog sa ta od uzi ma nja li - jeka. Veoma veli ke doze rifa mpi ci na mogu depri mi ra ti rad nervnog siste ma. Nema odre đe nog pro tu li je ka i li je če nje je su po rti vno.

107 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 108

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

Čuva nje lije ka Table te treba čuva ti u dobro zatvo re nim boči ca ma, na tamnom mjestu.

Pira zi na mid Opće informa ci je Pira zi na mid je sinte tski analog niko ti na mi da i slabo je bakte ri ci dan u smislu M. Tube - rculo sis, ali ima pote ntnu steri li zi ra ju ću aktivn o st, po se bno u re la ti vno aci di čnoj unu - ta rće li jskoj sre di ni ma kro fa ga, te u po dru čji ma aku tne upa le. Kra jnje je dje lo tvo ran to kom prva dva mje se ca li je če nja, dok su pri su tne aku tne upa lne pro mje ne. Njego vo kori šte nje omogu ći lo je smanje nje traja nja lije če nja, te je smanjen rizik od re ci di va. Spre mno se apso rbi ra iz ga stro inte sti na lnog tra kta i di stri bu ira u sva tki - va i teku ći ne. Najvi še konce ntra ci je plazme posti žu se za dva sata, a polu pe ri od raspa da pla zme je oko 10 sa ti. Me ta bo li zi ra se ugla vnom u je tri, te uve li ko ekskre tu je uri nom.

Klini čke informa ci je Dava nje i dozi ra nje Pi ra zi na mid se da je ora lno. Odra sli (obi čno to kom prva dva ili tri mje se ca li je če nja tu be rku lo ze): 25 mg/kg (20-30 mg/kg) dne vno 35 mg/kg (30-40 mg/kg) tri pu ta se dmi čno.

Kontra indi ka ci je • Po zna ta hi pe rse nzi ti vno st. • Akti vno, ne sta bi lno obo lje nje je tre (sa žu ti com) – vi di stav 8.4.2. • Porfi ri ja.

Mjere opreza Pa ci je nte s di ja be te som je po tre bno pa žlji vo pra ti ti jer ko nce ntra ci je glu ko ze u krvi mo gu po sta ti la bi lne. Gi ht se mo že po go rša ti. Kli ni čko pra će nje (i te sti ra nje fu - nkcije jetre, ako je mogu će) potre bno je tokom lije če nja paci je na ta s posto je ćim obo lje njem je tre od ra ni je. Pa ci je nti ma sa za ta je njem ra da bu bre ga pi ra zi na mid tre ba da va ti tri pu ta se dmi čno, što je bo lje ne go je dnom dne vno (vi di stav 8.4.3 radi do zi ra nja).

Kori šte nje tokom trudno će Šesto mje se čni režim na bazi izoni ja zi da, rifa mpi ci na i pira zi na mi da treba kori sti ti kad god je mo gu će. Ia ko ni su do stu pni de ta ljni te ra to ge nski po da ci, pi ra zi na mid se vje ro - vatno može kori sti ti tokom trudno će (1).

108 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 109

ANEKS 1. OSNOVNI ANTITU BE RKU LO ZNI LIJE KO VI PRVE LINI JE

Neže lje ni efekti Pi ra zi na mid mo že iza zva ti ga stro inte sti na lnu ne to le ra nci ju. Hipe rse nzi ti vne reakci je su rije tke, ali se neki paci je nti žale na blago crveni lo kože. Umje ren ra st ko nce ntra ci ja se ru ma tra nsa mi na ze je uo bi ča jen to kom ra nih fa za li je - če nja. Ozbi ljna he pa to to ksi čno st je ri je tka. Kao re zu ltat bu bre žne tu bu la rne se kre ci je, obi čno se po ja vlju je hi pe ru ri ke mi ja do izvje - snog ste pe na, ali je če sto asi mpto ma ti čna. Ja vlja se po tre ba za po vre me nim li je čnjem gihta alopu ri no lom. Može se poja vi ti artralgi ja, pose bno u rame ni ma, i može se lije či ti obi čnim ana lge ti ci ma (po se bno aspi ri nom). I hi pe ru ri ke mi ja i artra lgi ja se mo gu sma - nji ti pre pi si va njem re ži ma inte rmi ta ntnog li je če nja pi ra zi na mi dom. Ri je tke nu spo ja ve su si de ro bla sti čna ane mi ja (2) i fo to se nzi ti vni de rma ti tis. (1).

Predo zi ra nje Ma lo to ga je evi de nti ra no o po stu pa nju u slu ča ju pre do zi ra nja pi ra zi na mi dom. Za bi - lježe no je akutno ošteće nje jetre i hipe ru ri ke mi ja. Li je če nje je u osno vi si mpto ma ti čno. Eme za i ga stro la vat mo gu po mo ći ako se pri mi je ne u ro ku od ne ko li ko sa ti od uzi ma - nja li je ka. Ne ma odre đe nog pro tu li je ka i li je če nje je su po rti vno.

Čuva nje lije ka Table te treba čuva ti u dobro zatvo re nim boči ca ma, na tamnom mjestu.

Strepto mi cin Opće informa ci je Strepto mi cin je amino gli ko zi dni antibi otik, deri vat Stre pto myces gri se us, koji se kori sti u li je če nju tu be rku lo ze i osje tlji vo sti na infe kci je Gram-ne ga ti vnim ba kte ri ja ma. Stre pto mi cin se ne apso rbu je iz ga stro inte sti na lnog tra kta već da va njem intra mu sku - la rno, na kon če ga se spre mno di fu zi ra kroz va nće li jske di je lo ve ve ći ne tki va u ti je lu i sti že do ba kte ri ci dnih ko nce ntra ci ja, po se bno u tu be rku lo znim ka ve rna ma. Ma lo li je - ka ula zi u ce re bro spi na lnu te ku ći nu, ia ko je pe ne tra ci ja po ve ća na kad su upa lje ne me - ni nge. Po lu pe ri od ra spa da pla zme, ko ji obi čno tra je dva do tri sa ta, mno go je du ži kod no vo ro đe nče ta, kod sta ri jih oso ba i pa ci je na ta s te škim ošte će njem bu bre ga. Stre pto - mi cin se ne pro mi je njen ekskre ti ra uri nom.

109 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 110

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

Klini čke informa ci je Dava nje i dozi ra nje Strepto mi cin se mora dava ti dubo ko intramu sku la rnom injekci jom. Šprice i igle mora ju bi ti ade kva tno ste ri li zi ra ne ka ko bi se isklju čio sva ki ri zik od pre no sa vi ru snih pa - to ge na. Ta ko đe se mo že da va ti intra ve no zno (1). Odrasli: 15 mg/kg (12-18 mg/kg) dne vno, ili dva do tri pu ta se dmi čno. Ma ksi ma lna dne vna do za je 1000 mg. Pa ci je nti sta ri ji od 60 go di na mo žda ne će mo ći to le ri ra ti pre ko 500-750 mg dne vno, te ne ke smje rni ce pre po ru ču ju sma nje nje do ze na 10 mg/kg dne vno za pa ci je nte ove do - bne gru pe (1). Pa ci je nti ko ji te že ma nje od 50 kg mo žda ne će to le ri ra ti do zu ve ću od 500-750 mg dne vno.1

Kontra indi ka ci je • Po zna ta hi pe rse nzi ti vno st • Ošte će nje au di to rnog ži vca • Mi aste ni ja gra vis • Tru dno ća.

Mjere opreza Hipe rse nzi ti vne reakci je su rije tke. Ako se i po ja ve (obi čno to kom prvih se dmi ca li je - čenja), strepto mi cin treba odmah isključi ti. Kada se izlije če grznica i kožni osip, može se po ku ša ti s de se nzi ti vi za ci jom. I sta ri je oso be i pa ci je nti s ošte će njem je tre po dlo žni su ovim to ksi čnim uči nci ma ve - zanim za dozi ra nje. Strepto mi cin treba dava ti s oprezom kod paci je na ta s pore me ća - jem rada bubre ga zbog pove ća nog rizi ka od nefro to ksi čno sti i ototo ksi čno sti. Dozu tre ba održa va ti na 12-15 mg/kg, ali sa sma nje nom uče sta lo šću da va nja - od dvi je do tri se dmi ce (1). Gdje je mo gu će, po vre me no tre ba pra ti ti ni voe se ru ma, te pri la go di ti do zi ra nje ka ko bi se osi gu ra lo da ko nce ntra ci je pla zme, ko je se mje re kod slje de ćeg da - va nja do ze, ne pre la ze 4 μg/ml. Tre ba no si ti za šti tne ru ka vi ce kad se da ju inje kci je stre pto mi ci na ka ko bi se izbje gla se - nziti za ci ja i derma ti tis.

Kori šte nje tokom trudno će Strepto mi cin ne bi treba lo dava ti u trudno ći. On prola zi kroz place ntu i može izazva ti ošteće nje audi to rnog živca i nefro to ksi čno st kod fetu sa.

1 WHO Essenti al Medi ci nes Libra ry (http://apps.who.int/emlib/Medi ci ne Di splay.aspx?La ngu age=EN&Me dI DNa me=310%40stre pto mycin; revi zi ja obavlje na u janu aru 2010. godi ne).

110 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 111

ANEKS 1. OSNOVNI ANTITU BE RKU LO ZNI LIJE KO VI PRVE LINI JE

Neže lje ni efekti Inje kci je stre pto mi ci na su bo lne. Osip, indu ra ci ja ili ste ri lni apsce si mo gu se fo rmi ra ti na mjesti ma ubrizga va nja. Oba mrlo st i pecka nje oko usta ja vlja se odmah na kon inje kci je. Mo gu se po ja vi ti hi pe rse nzi ti vne ko žne re akci je. Pore me ćaj vesti bu la rne funkci je nije poznat kod trenu tnih prepo ru če nih dozi ra nja. Gu bi tak slu ha je ma nje uo bi ča jen od vrto gla vi ce. Ma ni fe sta ci je ošte će nja osmog kra - ni ja lnog (au di to rnog) ži vca po dra zu mi je va ju zvo nje nje u uši ma, ata ksi ju, vrto gla vi cu i glu ho ću. Ošte će nje obi čno na sta je to kom prva dva mje se ca li je če nja i mo že se izli je - či ti ako se do za sma nji ili se li jek isklju či (2). Strepto mi cin je manje nefro to ksi čan od drugih amino gli ko zi dnih antibi oti ka. Zbog sma nje nog izlu či va nja uri na, u uri nu se ja vlja albu mi nu ri ja ili tu bu la rni otpad, te stre - ptomi cin tada treba obusta vi ti i evalu ira ti funkci ju bubre ga. He mo li tska ane mi ja, apla sti čna ane mi ja, agra nu lo ci to za, tro mbo ci to pe ni ja i lu po idne reakci je su rije tki neže lje ni efekti.

Interfe ri ra nje lije ko va Druge ototo ksi čne ili nefro to ksi čne lije ko ve ne bi treba lo dava ti paci je nti ma koji pri ma ju stre pto mi cin. To su osta li ami no gli ko zi dni anti bi oti ci, amfo te ri cin B, ce fa - lo spo ri ni, eta kri nska ki se li na, ci klo spo rin, ci spla tin, fu ro se mid i va nko mi cin. Stre - ptomi cin može poja ča ti učinak neuro mu sku la rnih bloka to ra koji se daju tokom ane ste zi je.

Predo zi ra nje He mo di ja li za mo že bi ti od ko ri sti. Ne ma odre đe nog pro tu li je ka i li je če nje je su po rti vno.

Čuva nje lije ka Ra stvo ri za drža va ju po te ntno st 48 sa ti na kon re ko nsti tu ci je na so bnoj te mpe ra tu ri, te do 14 da na ako se drže u hla dnja ku. Pra šak za inje kci ju tre ba ču va ti u do bro za tvo re - nim boči ca ma, na tamnom mjestu.

Etambu tol Opće informa ci je Si nte ti čki li jek sro dan 1,2-eta ne di ami nu, eta mbu tol, akti vno dje lu je kod M. tu - bercu lo sis , M. bo vis i ne kih ne odre đe nih mi ko ba kte ri ja. Ko ri sti se u ko mbi na ci ji s drugim antitu be rku la nti ma kako bi se sprije či la ili odgodi la poja va rezi ste ntnih soje va. Apso rbi ra se iz ga stro inte sti na lnog tra kta. Na jvi še ko nce ntra ci je pla zme po sti žu se u dva do četi ri sata, te opada ju s polu pe ri odom raspa da od tri do četi ri sata. Etambu tol

111 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 112

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

se ekskreti ra urinom kako nepro mi je njen tako i kao neakti van hepa ti čki meta bo lit. Oko 20% ekskre ti ra se fe ka li ja ma ne pro mi je nje no. .

Opće informa ci je Dava nje i dozi ra nje Etambu tol se daje oralno. Odrasli: 15 mg/kg (15-20 mg/kg) dne vno 30 mg/kg (25-35 mg/kg) tri pu ta se dmi čno. Do zi ra nje se uvi jek mo ra pa žlji vo ra ču na ti na te me lju tje le sne te ži ne ka ko bi se izbje - gla to ksi čno st. Do ze ili pe ri odi do zi ra nja mo ra ju bi ti pri la go đe ni kod pa ci je na ta s ošte - ćenjem rada bubre ga (klire ns kreati ni na < 70 ml/min). Ako je klire ns kreati ni na manji od 30 ml u mi nu ti, eta mbu tol tre ba da va ti tri pu ta se dmi čno (vi di stav 8.4.3) (1).

Kontra indi ka ci je • Po zna ta hi pe rse nzi ti vno st. • Od ra ni je po sto je ći opti čki ne uri tis iz bi lo ko jeg ra zlo ga.

Mjere opreza Pa ci je nte tre ba sa vje to va ti da odmah pre ki nu li je če nje i ja ve se kli ni čkom ra dni ku ako po čnu gu bi ti vid ili pe rce pci ju bo je. Očni pre gled se pre po ru ču je pri je i to kom li je če - nja (3). Gdje god je mo gu će, tre ba pre gle da ti fu nkci ju bu bre ga pri je po če tka li je če nja. Treba prati ti konce ntra ci ju plazme ako je klire ns kreati ni na manji od 30 ml u minu ti.

Kori šte nje tokom trudno će Eta mbu tol ni je po znat kao šte tan to kom tru dno će. (3).

Neže lje ni efekti Optički neuri tis vezan za dozi ra nje može uzroko va ti ošteće nje oštrine vida i boja kod jednog ili oba oka. Promje ne nasta le u ranoj fazi obično se mogu izlije či ti, ali ako se lije če nje ne obu sta vi na vri je me, mo že do ći do slje po će. Očna to ksi čno st je ri je tka ako se etambu tol kori sti dva do tri mjese ca u prepo ru če nim doza ma. Po vre me no se ja vlja ju zna ci pe ri fe rnog ne uri ti sa u no ga ma. Ostali rije tki neže lje ni efekti su gene ra li zi ra na kožna reakci ja, artralgi ja i, veoma rije - tko, he pa ti tis.

112 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 113

ANEKS 1. OSNOVNI ANTITU BE RKU LO ZNI LIJE KO VI PRVE LINI JE

Predo zi ra nje Emeza i gastro la vat mogu biti od kori sti ako se podu zmu u roku od neko li ko sati nakon uzi ma nja. Ka sni je, di ja li za mo že bi ti ko ri sna. Ne po sto ji odre đe ni pro tu li jek i li je - če nje je su po rti vno.

Čuva nje lije ka Ta ble te tre ba ču va ti u do bro za tvo re nim bo či ca ma.

Lite ra tu ra 1. Ame ri can Tho ra cic So ci ety, CDC, Infe cti ous Di se ases So ci ety of Ame ri ca. Tre atme - nt of tu be rcu lo sis. Mo rbi di ty and Mo rta li ty We ekly Re po rt: Re co mme nda ti ons and Repo rts , 2003,52(RR-11):1-77. 2. Toman K. Toma n’s tube rcu lo sis. Case dete cti on, treatme nt, and moni to ri ng: questi - ons and answers , 2nd ed. Gene va, World Health Organi za ti on, 2004. 3. WHO Mo del Fo rmu la ry 2008. Gene va, World Health Organi za ti on, 2009 (availa - ble at www.who.int/sele cti on_me di ci nes/li st/WMF2008.pdf).

113 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 114 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 115

A2 Pregled doka za i postu pa ka u sklopu prepo ru ka

Pre ma info rma ci ja ma pri ku plje nim od Gru pe za izra du smje rni ca, WHO je fi na li zi - rao spi sak se dam klju čnih pi ta nja u ve zi s li je če njem tu be rku lo ze. Oba vlje ne su si ste - ma tske re vi zi je li te ra tu re za sva ko pi ta nje i pri ku plje ni su do ka zi. Za svako pita nje nave de ni su doka zi, te su dati opisi predno sti i mana ostalih eleme na ta koji su kori šte ni u kreira nju prepo ru ka. Prepo ru ke su rangi ra ne kao snažne ili uslovne u skla du s GRA DE me to do lo gi jom (Vi di Po gla vlje 1, stav 1.6 ra di opi sa me to do lo gi je i de - fi ni ci ja te rmi na „sna žna“, „uslo vna i „sla ba“). U vri je me pu bli ka ci je ovog, če tvrtog izda - nja, do ka zi pri ku plje ni pu tem ne kih si ste ma tskih re vi zi ja ni su obja vlje ni.1 Neke primje dbe nave de ne u Saže tku u sklopu svake prepo ru ke sadrža ne su u stavu „Osta la ra zma tra nja“ u ve zi sa sva kim pi ta njem, do lje. Ta mo gdje ne do sta je do ka za, pre dlo že na su da ljnja istra ži va nja (Ane ks 5).

Pita nje 1. Traja nje lije če nja rifa mpi ci nom Da li no ve pa ci je nte s plu ćnom TBC tre ba li je či ti ri fa mpi ci nom u sklo pu še sto mje se - čnog re ži ma ili dvo mje se čnog re ži ma li je če nja ri fa mpi ci nom?

Pregled doka za Si ste ma tska re vi zi ja i me ta-ana li za obu hva ti le su 21.472 uče sni ka u 312 gru pa u sklo - pu 57 na su mi čnih ko ntro li ra nih ispi ti va nja (RCT) oba vlje nih u ra znim re gi ja ma svi je - ta od 1965. go di ne (1). U tri od 57 ispiti va nja paci je nti su nasu mi čno lije če ni dvo mje se čnim re ži mom ri fa mpi ci na ili še sto mje se čnim re ži mom ri fa mpi ci na u gru - pama. Stope reci di va, neuspje log lije če nja i steče ne rezi ste nci je na lijek upore đi va ne su poje di na čno između paci je na ta unutar obje anali zi ra ne grupe paci je na ta. U sklopu mu- ltiva ri ja bi lne regre si jske anali ze, svaka grupa, od 57 grupa, koja je bila predme tom na- sumi čnih kontro li ra nih ispiti va nja treti ra na je kao odvoje na koho rta. Rezu lta ti su prila go đe ni u sluča ju da je bilo zabu ne kod paci je nta i kod fakto ra lije če nja.

Predno sti i mane prela ska na šesto mje se čni režim lije če nja rifa mpi ci nom Tri stu di je u sklo pu ko jih su oba vlje ne uspo re dbe po je di na čno pa ci je nta s pa ci je ntom po ka za le su da je ri zik od re ci di va na kon še sto mje se čnog re ži ma li je če nja ri fa mpi ci - nom bio uve li ko ma nji ne go kod pa ci je nta ko ji je li je čen dvo mje se čnim re ži mom li je - če nja ri fa mpi ci nom. Ka da bi drža va pre šla s dvo mje se čnog na še sto mje se čni re žim li je če nja ri fa mpi ci nom, do bit bi izno si la 112 spri je če nih re ci di va na uzo rku od 1000 pa ci je na ta ko ji bo lu ju od tu be rku lo ze.

1 Ta be le do bi je ne GRA DE me to dom, u smi slu ne obja vlje nog do ka za, mo gu se do bi ti na za htjev od WHO.

115 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 116

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

Re gre si jska ana li za po ka zu je da bi pre la zak na še sto mje se čni re žim zna ča jno sma njio broj neuspje lih lije če nja i sluča je va steče ne rezi ste nci je, pored broja reci di va. 1 Ova ana - li za otkri la je da je sto pa ne uspje lih li je če nja u sklo pu re ži ma li je če nja ri fa mpi ci nom od pet do se dam mje se ci izno si la 0,43 pu ta sto pe ne uspje lih li je če nja u sklo pu li je če nja ri fa mpi ci nom je dan do dva mje se ca, i 0,32 pu ta sto pe re ci di va. U slu ča je vi ma ne uspje - lih li je če nja i re ci di va na kon re ži ma od pet do se dam mje se ci li je če nja ri fa mpi ci nom, stopa steče ne rezi ste nci je na lijek iznosi la je 0,28 puta stope zabi lje že ne nakon reži ma od je dnog do dva mje se ca li je če nja ri fa mpi ci nom. Pa ci je nti s re zi ste nci jom na izo ni ja zid ima li bi mno go vi še ko ri sti da nji hov re žim od dva mje se ca li je če nja ri fa mpi ci nom bu de za mi je njen še sto mje se čnim re ži mom. Od pa - ci je na ta s mo no re zi ste nci jom na izo ni ja zid na po če tku li je če nja, 38% njih je isku si lo re - ci div na kon dvo mje čnog re ži ma li je če nja ri fa mpi ci nom, što je zna ča jno vi še u odno su na 5,5% pa ci je na ta s re ci di vom na kon še sto mje se čnog re ži ma li je če nja ri fa mpi ci nom. To zna či da bi se še sto mje se čnim re ži mom li je če nja ri fa mpi ci nom spri je či lo 325 re ci di - va na uzorku od 1000 paci je na ta 2 koji počnu lije če nje s rezi ste nci jom na izoni ja zid. Čak i kod pa ci je na ta s mu lti osje tlji vom TBC, omjer re ci di va na kon dvo mje se čnog re - ži ma li je če nja ri fa mpi ci nom izno sio je 8.2%, što je mno go vi še od 3.1%, ko li ko je izno - sio nakon šesto mje se čnog reži ma lije če nja rifa mpi ci nom. Kada se prvi krug lije če nja uspore di s pono vnim lije če njem kod paci je na ta s reci di vom ili či je li je če nje ni je uspje lo, pro cje nju je se da bi se še sto mje se čnim re ži mom li je če nja ri fa - mpi ci nom spri je či lo od tri do dva na est smrtnih slu ča je va na 1000 pa ci je na ta u uspo re dbi s dvo mje se čnim re ži mom, ana li zi ra nim u se dam drža va kod ni za no vih pa ci je na ta s re zi - ste nci jom na li jek. Po red to ga, 0.6 – 4.4 ne uspje lih li je če nja i re ci di va kod pa ci je na ta s re - zi ste nci jom na li jek ko ja ne po tpa da pod MDR bi lo bi spri je če no me đu 1000 pa ci je na ta s TBC-om, ali bi se stvo ri lo do da tnih 0.6 – 1.3 slu ča je va mu lti re zi ste ntne TBC. Me đu pa ci je nti ma s re ci di vom ili či je li je če nje ni je uspje lo na kon prvog kru ga še sto - mjese čnog reži ma lije če nja rifa mpi ci nom, regre si jska anali za je otkrila da je došlo do smanje nja stope ukupne steče ne rezi ste nci je na lijek. Među tim, obrazac steče ne rezi - ste nci je bio je dru ga či ji od onog kod pa ci je na ta ko ji su li je če ni dvo mje se čnim re ži mom. Ri zik od sti ca nja re zi ste nci je ko ja ne po tpa da pod mu lti re zi ste nci ju ve ći je kod dvo - mje se čnog re ži ma li je če nja ri fa mpi ci nom, ali ri zik od sti ca nja mu lti re zi ste nci je je ve ći kod še sto mje se čnog re ži ma li je če nja ri fa mpi ci nom. Me đu ne uspje lim li je če nji ma, omjer mu lti re zi ste nci je se pre dvi đa u izno su od 4 do 56% na kon ini ci ja lnog dvo mje se čnog re ži ma li je če nja ri fa mpi ci nom, ali 50 - 94% na kon ini ci ja lnog še sto mje se čnog re ži ma li je če nja ri fa mpi ci nom.

Ostala razma tra nja Ka ko bi se sti ca nje mu lti re zi ste nci je sve lo na mi ni mum, od klju čnog je zna ča ja da se u sklo pu NTP-a osi grua ade kva tan na dzor nad li je če njem ri fa mpi ci nom. Na dzor nad pa - ci je ntom to kom če tve ro mje se čne fa ze na sta vka li je če nja za hti je va do da tne re su rse u po -

1 Ra zli ka izme đu ne uspje lih li je če nja i ste če ne re zi ste nci je ni je sta ti sti čki zna ča jna u smi slu ova tri RTC ispiti va nja. 2 38 mi nus 5,5 po 100 = 325 na 1000.

116 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 117

ANEKS 2. PREGLED DOKA ZA I POSTU PA KA U SKLOPU PREPO RU KA

dru čji ma gdje pa ci je nti sa mi uzi ma ju li jek to kom fa ze na sta vka li je če nja, a to je inve sti - ci ja ko ja bi mo gla na kna di ti sre dstva u smi slu spri je če nih re ci di va (te ti me i po no vnih li - ječe nja). U 2008. godi ni 23 države (u koje spada ju i četi ri s veli kim optere će njem od bo le sti) još uvi jek su pri mje nji va le dvo mje se čni re žim li je če nja ri fa mpi ci nom kod no vih pa ci je na ta. Ove drža ve pri ja vi le su 706 905 no vih slu ča je va u 2007. go di ni ili 13% svih slu ča je va TBC u svi je tu ko ji su pri ja vlje ni te go di ne. Ta ko đe se mo že ra zmo tri ti opci ja da kada se naru ču je putem meha ni zma Globa lnog omogu ća va nja lije ko va, jedan 2HRZE/4HR paket za paci je nta je 4 – 10 dola ra jefti ni ji nego 2HRZE/6HE paket. Inte rfe ri ra nje ri fa mpi ci na s anti re tro vi ra lnom te ra pi jom (ART) pre dsta vlja pro blem. Pre la zak na še sto mje se čni re žim li je če nja ri fa mpi ci nom zna či da se ovo inte rfe ri ra nje mo ra ima ti u vi du to kom či ta vih še st mje se ci pri je ne go sa mo to kom prva dva mje se - ca te ra pi je. Me đu tim, še sto mje se čni re žim li je če nja ri fa mpi ci nom po ka zao se ko ri snim kod osoba koje žive s viru som HIV-a (Vidi Pita nje 4 dolje), a interfe ri ra nje lije ko va mo že se ri je ši ti (vi di stav 5.6.1). Po red to ga, ART te ra pi ja se če sto ini ci ra to kom prva dva mje se ca li je če nja tu be rku lo ze kad re žim li je če nja uklju ču je ri fa mpi cin. Pre tpo sta - vili smo da svi paci je nti prefe ri ra ju režim koji spaša va živo te.

Zaklju čak Pre po ru ke 1.1 i 1.2 da ju ve li ku pre dno st spa ša va nju ži vo ta. Ima ju ći u vi du ka ko vi sok kva li tet do ka za o pre dno sti ta ko i či nje ni cu da se mo gu ća šte ta od sti ca nja mu lti re zi - ste nci je mo že ubla ži ti na dzo rom nad li je če njem (te izmje nom re ži ma za no ve pa ci je - nte u po dru čji ma s vi so kim ni vo om re zi ste nci je na izo ni ja zid), obje ove pre po ru ke ocje nju je mo kao sna žne. Pe ri odi čna istra ži vanja na po lju re zi ste nci je na li jek (ili pra - će nje si tu aci je) u sva koj drža vi od su šti nskog su zna ča ja za pra će nje utje ca ja re ži ma i uči nka uku pnog pro gra ma li je če nja.

n Pre po ru ka 1.1 No ve pa ci je nte s plu ćnom TBC tre ba li je či ti ri fa mpi ci nom u sklo pu še sto mje - se čnog re ži ma: 2HRZE/4HR (Sna žna/vi sok ni vo do ka za)

n Pre po ru ka 1.2 Re žim li je če nja 2HRZE/6HE tre ba obu sta vi ti. (Sna žna/vi sok ni vo do ka za)

Pregled doka za Si ste ma tska re vi zi ja i me ta-ana li za obu hva ti le su 21. 472 uče sni ka u 312 gru pa u sklo pu 57 nasu mi čnih kontro li ra nih ispiti va nja (RCT) oba vlje nih u ra znim re gi ja ma svi je ta od

117 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 118

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

1965. go di ne (1). U sklo pu mu lti va ri ja bi lne re gre si jske ana li ze, sva ka gru pa od 57 ko ja je bi la pre dme tom na su mi čnih ko ntro li ra nih ispi ti va nja tre ti ra na je kao odvo je na ko - ho rta. Re zu lta ti su pri la go đe ni u slu ča ju da je bi lo za bu ne kod pa ci je nta i kod fa kto ra li - je če nja. U sklo pu sa mo je dne stu di je 223 pa ci je nta eva lu iran je re žim li je če nja ri fa mpi ci nom dva pu ta se dmi čno do kra ja li je če nja. Ova stu di ja ni je obu hva će na me ta- anali zom.

Predno sti i mane intermi te ntnog dozi ra nja Ni je za bi lje že no zna ča jni je po ve ća nje bro ja ne uspje lih slu ča je va, re ci di va ili ste če ne re - ziste nci je na lijek u sklopu dozi ra nja na dnevn oj osno vi to kom či ta vog li je če nja u uspo - redbi sa sljede ćim intermi te ntnim reži mi ma lije če nja novih paci je na ta s TBC-om u cje li ni: — dne vno, po tom tri pu ta se dmi čno — dne vno, po tom dva pu ta se dmi čno ili — tri pu ta se dmi čno to kom či ta vog li je če nja. Me đu tim, re gre si jska ana li za po ka za la je da je sto pa ste če ne re zi ste nci je na li jek kod pa ci je na ta ko ji su pri ma li do ze tri pu ta se dmi čno to kom či ta ve te ra pi je bi la 3,3 pu ta ve ća ne go kod pa ci je na ta ko ji su pri ma li dne vne do ze to kom či ta vog li je če nja. Me ta-ana li za ni je otkri la ni ka kve ra zli ke u sto pa ma ne uspje lih li je če nja, re ci di va i ste - če ne re zi ste nci je kod mu lti osje tlji vih pa ci je na ta ko ji su li je če ni pre ma spo me nu tim ra - spo re di ma do zi ra nja. Me đu tim, li je če nje tri pu ta se dmi čno to kom inte nzi vne fa ze kod pa ci je na ta s utvrđe nom re zi ste nci jom na izo ni ja zid pri je po če tka li je če nja bi lo je po - veza no sa znatno većim rizi kom od neuspje log lije če nja i steče ne rezi ste nci je na lijek u sklo pu dru ge me ta-ana li ze (vi di Pi ta nje 3).

Ostala razma tra nja Ka da se oba vlja u zdra vstve noj usta no vi, dne vno do zi ra nje pre dsta vlja ve ći te ret po progra me za TBC i paci je nte od intermi te ntne tera pi je. Intermi te ntni reži mi zahti je - vaju snažni je progra me s kvali te tni jim nadzo rom nad paci je ntom, ali sve reži me treba pro vo di ti s pu nim na dzo rom nad pa ci je ntom i pu nom po drškom pa ci je ntu (vi di Po - gla vlje 6). Stu di je pre fe re nci pa ci je na ta ka da su u pi ta nju ra spo re di do zi ra nja ni su bi le pre dmet si ste ma tske re vi zi je. Nije se smatra lo da veća doza izoni ja zi da tokom intermi te ntne tera pi je uzroku je pove - ća nu inci de nci ju ne že lje nih efe ka ta. (Do za ri fa mpi ci na osta je ne pro mi je nje na to kom intermi te ntne tera pi je.) U sklopu među na ro dnog, nasu mi čnog ispiti va nja multi ce ntra (Studi ja „A“ Unije) Ji- nda ni, Nu nn & Ena rson, otkri ve no je da je do zi ra nje tri pu ta se dmi čno re zu lti ra lo izra - zi to ma njim po sto tkom ko nve rzi je ku ltu re na kon dva mje se ca (2). Tokom izrade prepo ru ka, ova stavka je uzeta kao važna, ali ne i kao kruci ja lna u smislu odluči va nja (Aneks 3), i nije obuhva će na siste ma tskom revi zi jom.

118 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 119

ANEKS 2. PREGLED DOKA ZA I POSTU PA KA U SKLOPU PREPO RU KA

Zaklju čak Kod novih paci je na ta bez HIV infekci je viso ko kvali te tni doka zi nisu poka za li znača - jne ra zli ke izme đu re ži ma ko ji su uklju či va li dne vno do zi ra nje to kom či ta vog li je če - nja, dne vno do zi ra nje ini ci ja lno, pa po tom inte rmi te ntno to kom fa ze na sta vka, te dozi ra nje tri puta sedmi čno tokom čita vog lije če nja. Dnevno 1 dozi ra nje je optima lna opcija jer se vjero va tno posti že bolje pridrža va nje tera pi je u sklopu uvjeta koje pruža program. Pored toga, meta-ana li ze su poka za le supe ri orno st dnevnog (u uspore dbi s dozi ra njem tri puta sedmi čno) dozi ra nja tokom inte nzi vne fa ze kod pa ci je na ta s re zi ste nci jom na izo ni ja zid utvrđe nom pri je li - je če nja, te su pe ri orno st u smi slu spre ča va nja sti ca nja re zi ste nci je na li jek kod pa ci je na ta u cje li ni. S obzirom na gore spome nu te raspo re de dozi ra nja, Prepo ru ka 2, kojom se podrža va dne vno do zi ra nje to kom či ta ve te ra pi je, ra ngi ra na je kao sna žna pre po ru ka. Inte rmi - te ntni re ži mi do zi ra nja tri pu ta se dmi čno, ko ji su je dna ko efi ka sni,2 nave de ni su kao alterna ti ve za dnevno dozi ra nje tokom čita ve tera pi je. Ne po sto ji do vo ljno do ka za ko ji bi po drža li re ži me do zi ra nja li je ka dva pu ta se dmi čno to kom či ta ve te ra pi je. U ope ra ti vnom smi slu, do zi ra nje dva pu ta se dmi čno se ne pre - poru ču je, jer izosta vlja nje jedne doze znači da paci je nt prima samo polo vi nu tera pi je. Za to je pre po ru ka ko ja isklju ču je ovaj re žim ra ngi ra na kao sna žna.

n Pre po ru ka 2.1 Gdje god je mo gu će, opti ma lna uče sta lo st do zi ra nja za no ve pa ci je nte s plu ćnom TBC je dnevno dozi ra nje tokom čita ve tera pi je. (Snažna/vi sok nivo doka za) Posto je dvije alterna ti ve za Prepo ru ku 2.1:

n Pre po ru ka 2.1A Novi paci je nti s plućnom TBC mogu prima ti dnevnu dozu tokom intenzi - vne faze, te nakon toga nasta vi ti prima ti dozu tri puta sedmi čno u fazi na- stavka lije če nja [2HRZE/4(HR)3] pod uslovom da se svaka doza dire ktno opse rvi ra. (Uslovna/vi sok i srednje visok nivo doka za)

n Pre po ru ka 2.1B Do zi ra nje tri pu ta se dmi čno to kom či ta ve te ra pi je [2(HRZE)3/4(HR)3] mo - že biti još jedna alterna ti va za Prepo ru ku 2.1, pod uslovom da se svaka doza dire ktno opservi ra i da paci je nt NE živi s viru som HIV-a ili da ne živi u okru- že nju s pre va le nci jom vi ru sa HIV-a (Uslovna/vi sok i srednje visok nivo doka za)

1 Ia ko de fi ni ci ja te rmi na va ri ra od drža ve do drža ve, „dne vno“ se odno si na na jma nje pet pu ta se dmi čno. 2 Do zi ra nja tri pu ta se dmi čno se pri mje nu ju u sklo pu ra zli či tih ra spo re da od drža ve do drža ve.

119 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 120

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

Pita nje 3. Inici ja lni režim u država ma s viso kim nivo ima otporno sti na izoni ja zid U drža va ma s vi so kim ni vo om re zi ste nci je na izo ni ja zid kod no vih pa ci je na ta, tre ba li u fa zi na sta vka (ko ja po dra zu mi je va izo ni ja zid i ri fa mpi cin) pro mi je ni ti ne što u sta nda rdnom li je če nju svih no vih pa ci je na ta ka ko bi se spri je čio ra zvoj mu lti re zi ste - nci je? (Ovo pi ta nje se odno si na drža ve u ko ji ma se ne vrši te sti ra nje osje tlji vo sti na izo ni ja zid kod no vih pa ci je na ta (ili su na la zi ne do stu pni) pri je po če tka fa ze na sta - vka li je če nja).

Pregled doka za Siste ma tska revi zi ja, opisa na u sklopu pita nja 1 i 2, otkrila je da su paci je nti s rani je utvrđe nom re zi ste nci jom na izo ni ja zid (ali sa osje tlji vo šću na ri fa mpi cin i stre pto mi - cin) ka da su pri ma li te ra pi ju ri fa mpi ci nom pet do se dam mje se ci ima li 22 pu ta ve ću vje ro va tno ću sti ca nja re zi ste nci je na li jek od pa ci je na ta ko ji su po če li te ra pi ju pri la go - đe nu osje tlji vo sti na li jek (1). Si ste ma tska re vi zi ja i me ta-ana li za oba vlje ne su u 33 ispi ti va nja ko ja su obu hva ta la 1.907 novih i rani je lije če nih paci je na ta s mono re zi ste nci jom na izoni ja zid. 1 Kori šte - nje na jma nje tri dje lo tvo rna li je ka u fa zi na sta vka li je če nja bi lo je po ve za no sa zna ča - jnim sma nje njem ri zi ka od ne uspje log li je če nja, a ko ri šte nje če ti ri ili vi še dje lo tvo rnih li je ko va to kom inte nzi vne fa ze li je če nja bi lo je po ve za no sa zna ča jnim sma nje njem ri - zi ka od ne uspje log li je če nja, re ci di va i sti ca nja re zi ste nci je na li jek. Dne vno do zi ra nje to kom inte nzi vne fa ze bi lo je po ve za no sa zna ča jnim sma nje njem ri zi ka od ne uspje log li je če nja i sti ca nja re zi ste nci je na li jek. Ko ri šte nje stre pto mi ci na bi lo je po ve za no sa zna ča jnim sma nje njem ri zi ka od ne uspje log li je če nja i sti ca nja re zi ste nci je na li jek. Ri - zik od re ci di va bio je zna ča jno sma njen pri mje nom še sto mje se čnog re ži ma li je če nja rifa mpi ci nom u uspore dbi s dva mjese ca, te pet mjese ci pira zi na mi da u uspore dbi s te- rapi jom bez pira zi na mi da.

Predno sti i mane doda va nja etambu to la u fazi nasta vka lije če nja Do da va nje eta mbu to la sma tra lo se inte rve nci jom ko ja ima cilj izbje ga va nje ne če ga što bi, za pra vo, bi lo mo no te ra pi ja u fa zi na sta vka li je če nja no vih pa ci je na ta s re zi ste nci - jom na izoni ja zid (3). Poda ci priku plje ni praće njem situ aci je poka zu ju da samo 0,6% no vih pa ci je na ta ima re zi ste nci ju i na eta mbu tol i na izo ni ja zid, što uka zu je na to da je re žim po te nci ja lno dje lo tvo ran (4).

1 Ruko pis je dosta vljen, ali nije bio objavljen u vrije me objave ovog doku me nta. GRADE tabe le su dostu pne kod WHO, na za htjev.

120 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 121

ANEKS 2. PREGLED DOKA ZA I POSTU PA KA U SKLOPU PREPO RU KA

Do da va nje eta mbu to la u fa zi na sta vka li je če nja ri fa mpi ci nom i izo ni ja zi dom ima ne - ko li ko mo gu ćih ma na. U drža va ma u ko ji ma je ni vo re zi ste nci je na izo ni ja zid kod no - vih pa ci je na ta je dnak sre dnjem svje tskom pro sje ku od 7.4%, 74 pa ci je nta s TBC-om od 1000 ima re zi ste nci ju na izo ni ja zid. To zna či da na sva kih 1000 no vih pa ci je na ta s TBC-om 926 pa ci je na ta s osje tlji vo šću TBC na izo ni ja zid be spo tre bno pri ma ju eta - mbu tol ka ko bi se li je či lo njih 74 s re zi ste nci jom na izo ni ja zid. Za ovo izda nje ni je oba - vlje na si ste ma tska re vi zi ja očne to ksi čno sti iza zva ne eta mbu to lom. Iako širo ka upotre ba etambu to la može pove ća ti rizik od stica nja rezi ste nci je na etambu tol, etambu tol nije od toli ko ključnog znača ja za lije če nje multi re zi ste ntne TBC koli ko su to injekti vni agensi ili fluoro ki no lo ni. Stica nje rezi ste nci je na etambu tol je ma nje šte tno od sti ca nja re zi ste nci je na dvi je kla se li je ka ko je či ne te melj reži ma lije če nja multi re zi ste ntne TBC. Među tim, izosta vlja nje manje toksi čnog lije ka (ako mu lti re zi ste ntni soj osta ne i da lje osje tljiv) mo že ugro zi ti izlje če nje mu - lti re zi ste ntne TBC.

Ostala razma tra nja Posto ja nje kombi na ci je fiksne doze, koja se sasto ji od izoni ja zi da, etambu to la i rifa - mpici na čini doda va nje etambu to la izvodlji vim u praksi. Države mogu kori sti ti poda - tke svo jih istra ži va nja o re zi ste nci ji na li jek kod no vih pa ci je na ta ka ko bi utvrdi le da li nivo rezi ste nci je na izoni ja zid kod novih paci je na ta opravda va uvođe nje etambu to la. 1 Među tim, oko 50% država (u koje spada ju i četi ri s viso kim optere će njem od obolje - nja) ne ma po da tke iz ovih istra ži va nja, čak ni ti na po ddrža vnom nivou (4).2 Ra zma tra no je ne ko li ko alte rna ti va eta mbu to lu, ali su odba če ne kao sre dstvo „za šti - te rifa mpi ci na“ kod paci je na ta s rani je utvrđenom rezi ste nci jom na izoni ja zid, kako slije di: • Meta-ana li za je poka za la da je lije če nje u traja nju od pet ili više mjese ci pira zi na - mi dom po ve za no sa zna ča jno sma nje nim pro ce ntom re ci di va, ali ne i sa sma nje - nim ri zi kom od sti ca nja re zi ste nci je na li jek. Ia ko ni je oba vlje na si ste ma tska re vi zi ja po da ta ka o ne že lje nim efe kti ma, pi ra zi na mid mo že iza zva ti he pa to to ksi čno st (po - se bno ako se da je u anti re tro vi ra lnoj te ra pi ji). Bo lo vi u zglo bo vi ma po ve za ni s pi - ra zi na mi dom mo gu do ve sti do lo šeg pri drža va nja te ra pi je. • Ia ko vje ro va tno dje lo tvo ran u spre ča va nju sti ca nja re zi ste nci je na li jek, flu oro ki no - lon u fazi nasta vka lije če nja svih novih paci je na ta može ugrozi ti djelo va nje ove klju- čne kla se li je ko va u li je če nju mu lti re zi ste ntne TBC. • Ra zmaz spu tu ma ura đen na kon dva mje se ca li je če nja ni je od po mo ći u otkri va nju re zi ste nci je na izo ni ja zid ste če ne pri je li je če nja (Pi ta nje 5).

1 Ane ks 1 (str. 121) če tvrtog Pro je kta WHO/IU A TLD na po lju re zi ste nci je na anti-TBC li je ko ve obu hva ta na jno vi ja istra ži va nja sva ke drža ve na po lju re zi ste nci je na li jek kod no vih pa ci je na ta. Ka ko bi utvrdi le ni - vo bi lo ko je re zi ste nci je na izo ni ja zid (isklju či vši MDR), drža ve mo ra ju oba vi ti slje de ću ka lku la ci ju: % bilo ko je re zi ste nci je na izo ni ja zid (ko lo na 12) mi nus % MDR (ko lo na 30). Ovaj ane ks je do stu pan na web stra ni ci: www.who.int/tb/fe atu res archi ve/drsre po rt_la unch_26fe b08/en/index.html. 2 Omjer uzo ra ka u istra ži va nji ma WHO o re zi ste nci ji na li jek do vo ljno je ve lik da mo že osi gu ra ti pre ci zne po da tke na ni vou drža ve, ali ne i po da tke za po dre gi je ili ka te go ri je (uko li ko za njih ni je bio uzet ko nkre - tan uzo rak).

121 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 122

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

Zaklju čak Ovom prepo ru kom daje se veli ka predno st spreča va nju razvo ja multi re zi ste nci je u podru čji ma gdje po sto ji pre va le nci ja re zi ste nci je na izo ni ja zid kod no vih pa ci je na ta i gdje se ne vrši te sti ra nje osje tlji vo sti na izo ni ja zid kod no vih pa ci je na ta (ili na la zi ni su do - stu pni) pri je po če tka fa ze na sta vka li je če nja. Ovo je uslo vna pre po ru ka iz do lje na ve - denih razlo ga. Na jdje lo tvo rni ji re žim li je če nja TBC otpo rne na izo ni ja zid ni je po znat. Ne do vo ljan je broj doka za u smislu doda va nja etambu to la kako bi „zašti tio rifa mpi cin“ kod paci je - na ta kod ko jih je usta no vlje na otpo rno st na izo ni ja zid pri je po če tka li je če nja. Do ka zi očnog to ksi ci te ta od pri mje ne eta mbu to la ni su si ste ma tski ana li zi ra ni u svrhu ove re - vizi je, ali rizik od trajnog sljepi la posto ji. Zato je potre bno hitno obavi ti daljnje istraži va nje (vidi Aneks 5) kako bi se defi ni rao nivo otporno sti na izoni ja zid koji bi opravdao doda va nje etambu to la (ili drugih lije - ko va) u fa zi na sta vka sta nda rdnog re ži ma li je če nja no vih pa ci je na ta s TBC-om u sklo - pu progra ma za TBC, tamo gdje se ne vrši testi ra nje osjetlji vo sti na izoni ja zid (ili su na la zi ne do stu pni) pri je po če tka fa ze na sta vka li je če nja. Vi di i Pi ta nje 2: Kod paci je na ta s utvrđenom rezi ste nci jom na izoni ja zid prije lije če nja, dne vno do zi ra nje to kom inte nzi vne fa ze bi lo je po ve za no sa zna ča jnim sma nje njem ri - zi ka od ne uspje log li je če nja i sti ca nja re zi ste nci je na li jek, u odno su na do zi ra nje tri pu ta se dmi čno to kom inte nzi vne fa ze li je če nja.

Pregled doka za Siste ma tska revi zi ja i meta-ana li za šest nasu mi čnih kontro li ra nih ispiti va nja i 23 koho rtne ana li ze osi gu ra le su za je dni čke pro cje ne o ne uspje lim li je če nji ma, re ci di vi ma ili smrtnim sluča je vi ma u odnosu na traja nje lije če nja rifa mpi ci nom, te u uspore dbi efe ka ta dne vnog do zi ra nja to kom inte nzi vne fa ze i efe ka ta inte rmi te ntne te ra pi je to - kom či ta vog li je če nja (5). Siste ma tska revi zi ja je otkrila znača jno smanje nje broja ne- uspjelih lije če nja i reci di va u grupa ma paci je na ta gdje su neki ili svi paci je nti prima li ART te ra pi ju.

122 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 123

ANEKS 2. PREGLED DOKA ZA I POSTU PA KA U SKLOPU PREPO RU KA

Predno sti i mane intermi te ntne tera pi je u intenzi vnoj fazi, te produ že nja traja nja tera pi je Prema regre si jskoj anali zi, vjero va tno ća neuspje log lije če nja ili reci di va bila je 1,8-2,5 puta ve ća na kon inte rmi te ntne te ra pi je ne go na kon dne vnog do zi ra nja to kom inte nzi vne fa ze. U uspo re dbi s osam ili vi še mje se ci li je če nja ri fa mpi ci nom, re ži mi od dva mje se ca ri - fa mpi ci na po ka za li su tro stru ko ve ći ri zik od re ci di va, a še sto mje se čni re ži mi po ka za li su 2,2 pu ta ve ći ri zik.

Ostala razma tra nja i zaklju čci Bu du ći da su svi po da ci si ste ma tske re vi zi je te me lje ni na ko ho rtnim ana li za ma, kva li - tet po da ta ka se sma tra lo šim. Ipak, dne vno do zi ra nje to kom inte nzi vne fa ze sma tra se sna žnom pre po ru kom kod oso ba ko je ži ve s vi ru som HIV-a iz slje de ćih ra zlo ga: • Pre la zak s inte rmi te ntne na dne vnu te ra pi ju to kom inte nzi vne fa ze pre dsta vlja pa - metno kori šte nje resu rsa s obzirom na pote nci ja lnu dobit. • Sma tra se da pa ci je nti pre fe ri ra ju re žim li je če nja ko ji sma nju je broj ne uspje lih li je če nja i re ci di va, čak ia ko mo ra ju do la zi ti u zdra vstve nu usta no vu da bi pri ma li dne vne do ze. Meta-ana li za paci je na ta s TBC-om koji žive s viru som HIV-a nije sadrža va la poda tke o uspo re dbi uči na ka dne vnog do zi ra nja i do zi ra nja tri pu ta se dmi čno to kom fa ze na - sta vka li je če nja. Iz tog ra zlo ga i zbog do slje dno sti s Pre po ru kom 2.1, Pre po ru ke 4.2 i 4.3 su ra ngi ra ne kao uslo vne. Ne ke gru pe stru čnja ka pre po ru či le su pro du že nje li je če nja na kon še st mje se ci kod ne - kih osoba koje žive s viru som HIV-a (6), a me ta-ana li za je po ka za la ka ko je to bi lo po - ve za no sa zna ča jnim sma nje njem sto pe re ci di va (5). Me đu tim, ne ko li ko dru gih pi ta nja do bi lo je ve ću te ži nu. Odvo je ni re ži mi za pa ci je nte s TBC-om ko ji ži ve ili ne ži ve s vi - rusom HIV-a bili bi vrlo proble ma ti čni, u opera ti vnom smislu, te bi mogli pove ća ti sti- gma ti zi ra no st. Osta le po te nci ja lne ma ne pro du že nja li je če nja su sti ca nje re zi ste nci je na rifa mpi cin i duži peri od tokom kojeg su opcije antire tro vi ra lne tera pi je ograni če ne (zbog interfe ri ra nja rifa mpi ci na s ART tera pi jom).

n Pre po ru ka 4.1 Paci je nti s TBC-om kod kojih je poznat HIV pozi ti van status, te svi paci je nti s TBC-om koji žive u okruže nju s preva le nci jom viru sa HIV-a, treba ju biti lije če - ni od TBC-a na dne vnoj osno vi, ba rem to kom inte nzi vne fa ze. (Sna žna/vi sok ni vo do ka za)

n Pre po ru ka 4.2 Tokom faze nasta vka lije če nja optima lna učesta lo st dozi ra nja je tako đe dnevno dozi ra nje za ove paci je nte (Sna žna/vi sok ni vo do ka za)

1 Okruže nja s preva le nci jom viru sa HIV-a defi ni ra ju se kao države, poddrža vne upravne jedi ni ce ili odabra ne usta no ve gdje je pre va le nci ja vi ru sa HIV-a me đu odra slim, tru dni ca ma ≥ 1 % ili je me đu pa ci je nti - ma s TBC-om ≥ 5 % (7).

123 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 124

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

Pita nje 5. Praće nje sputu ma tokom lije če nja plućne TBC kod paci je na ta s pozi ti vnim nala zom razma za Kod pa ci je na ta s plu ćnom TBC ko ji ini ci ja lno ima ju po zi ti van na laz ra zma za, ko li ko je djelo tvo rno praće nje uzora ka sputu ma u svrhu predvi đa nja reci di va, neuspje šnog li- ječe nja i otporno sti na izoni ja zid prije poče tka lije če nja?

Pregled doka za Kako bi se utvrdila mogu ćno st predvi đa nja reci di va na teme lju razma za sputu ma nakon dva ili tri mje se ca li je če nja, re zu lta ti na su mi čnih ko ntro li ra nih ispi ti va nja ko je je obavi lo Brita nsko vije će za istraži va nja u medi ci ni ( B r it is h M ed ic a l R es ea r c h C ou n c i l MRC), na uzorku od oko 1900 paci je na ta, tokom 70.-tih i 80.-tih godi na prošlog vije - ka širom Azije i istočne Afrike, pono vo su anali zi ra ni. 1 Svi pa ci je nti li je če ni su še sto - mje se čnim re ži mom s na jma nje če ti ri li je ka to kom po če tna dva mje se ca. Utvrđe na osjetlji vo st na lijek, prema nala zu razma za nakon dva ili tri mjese ca kod otkriva nja pa- cije na ta s pote nci ja lnim reci di vom, iznosi la je manje od 40%. Manje od jedne četvrti - ne pa ci je na ta s po zi ti vnim na la zom ra zma za do ži vje će re ci div (pod pre tpo sta vkom stope reci di va od 7%). Odvoje nom siste ma tskom revi zi jo m 2 ta ko đe je utvrđe na ogra ni če na mo gu ćno st pre - dviđa nja reci di va na osnovi nala za razma za nakon dva ili tri mjese ca lije če nja. U smislu eva lu aci je di ja gno sti čkog te sti ra nja (7), sma tra se da po no vne ana li ze ispi ti va nja Brita nskog vije ća sadrže doka ze srednje niskog, a siste ma tska revi zi ja doka ze niskog kva li te ta. Utvrđi va nje mo gu ćno sti pre dvi đa nja ne uspje log li je če nja na te me lju ra zma - za ni je mo gu će iz slje de ćih ra zlo ga: • To kom ispi ti va nja Bri ta nskog vi je ća utvrđe no je ne ko li ko ne uspje lih li je če nja, te zbog to ga ni je bi lo mo gu će oba vi ti vje ro do sto jnu ana li zu. • U si ste ma tskoj re vi zi ji kva li tet do ka za pri ku pljen iz mno gih stu di ja ko je su se ba vi - le ne uspje lim li je če nji ma je ve oma ni zak.

1 Prvo bi tno obja vlje ni na la zi ovih stu di ja bi li su ute me lje ni na ana li zi ka te go ri ja pa ci je na ta. Po no vna anali - za se te me lji na pa ci je ntu po je di čno i po da ci ma li je če nja. Sve ku ltu re su ura đe ne na čvrstim me di ji ma. 2 Ru ko pis ni je bio obja vljen u vri je me obja ve ovog do ku me nta. GRA DE ta be le su do stu pne na za htjev kod WHO.

124 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 125

ANEKS 2. PREGLED DOKA ZA I POSTU PA KA U SKLOPU PREPO RU KA

Predno sti i mane razma za nakon tri mjese ca, te ako je na laz po zi ti van, ku ltu re i DST te sta Gla vni ra zlog za pre po ru či va nje do da tnog pre gle da ra zma za spu tu ma na kon tri mje - se ca li je če nja je st da se otkri je sla ba re akci ja na te ra pi ju pri je pe tog mje se ca li je če nja (sa da šnji algo ri tam). Ve li ki na gla sak se sta vlja na otkri va nje mu lti re zi ste nci je što je pri - je mo gu će, ia ko su po no vne ana li ze ispi ti va nja Bri ta nskog vi je ća za istra ži va nja u me - di ci ni otkri le da se na la zi ma ra zma za ili ku ltu re na kon prvog, dru gog, tre ćeg ili če tvrtog mje se ca li je če nja ne mo že otkri ti po sto ja nje re zi ste nci je na izo ni ja zid na po če tku li je - če nja. (Stu di je Bri ta nskog vi je ća su oba vlje ne pri je po ja ve re zi ste nci je na ri fa mpi cin, te zbog toga nisu rele va ntne u smislu praće nja sputu ma u svrhu otkriva nja multi re zi ste - ntne TBC). Tako đe je razmo tre na i alterna ti va za pregled razma za nakon dva mjese ca koji zahti je - va pre gled ku ltu re. Pre dno st bi bi la ra ni je otkri va nje mu lti re zi ste ntne TBC (jer mno ge države ne vrše DST testi ra nje na poče tku tera pi je). Me đu tim, po sto je pre dno sti u sklo - pu pro gra ma za TBC u smi slu pre gle da ra zma za na kon tri mje se ca li je če nja (pri je ne - go na kon dva mje se ca), ko ji za hti je va pre gled ku ltu re i DST te sti ra nje. Na sva kih 1000 paci je na ta s TBC-om čiji je nalaz razma za bio pozi ti van na poče tku tera pi je, očeku je se da će ih 183 i da lje ima ti po zi ti van na laz ra zma za na kra ju dru gog mje se ca li je če nja, te 83 na kra ju tre ćeg mje se ca li je če nja. Pre gle dom ku ltu re i DST te sti ra njem na kra ju tre ćeg mje se ca li je če nja, bo lje ne go na kra ju dru gog mje se ca, u sklo pu drža vnog pro - grama za TBC, biće manje 100 paci je na ta koji ma će treba ti ti slože ni labo ra to ri jski testo vi na sva kih 1000 pa ci je na ta ko ji po či nju te ra pi ju.

Ostala razma tra nja i zaklju čci Ovim pre po ru ka ma i da lje se za go va ra pra će nje spu tu ma, a cilj je pro cje na dje lo tvo - rno sti pro gra ma. Ve lik na gla sak se sta vlja na po tre bu otkri va nja mo gu ćno sti ne uspje - ha li je če nja zbog mu lti re zi ste ntne TBC što je mo gu će ra ni je to kom li je če nja, a ne na kon petog mjese ca lije če nja (rani ji WHO algori tam). S obzirom na umjere no nizak i nizak kva li tet do ka za i pra kti čne pro ble me zbog sla be mo gu ćno sti pre dvi đa nja re ci di va na osno vu ra zma za, ova pre po ru ka je ra ngi ra na kao uslo vna.

n Pre po ru ka 5.1 Kod paci je na ta s plućnom TBC lije če nih lije ko vi ma prve lini je, mikro sko pi ja razma za sputu ma se može obavi ti nakon intenzi vne faze lije če nja. (Uslovna/vi sok i srednje visok nivo doka za)

n Pre po ru ka 5.2 Kod novih paci je na ta, ako se razmaz uzorka uzetog na kraju intenzi vne faze (na kon dva mje se ca) po ka že po zi ti vnim, mi kro sko pi ju ra zma za spu tu ma bi tre - balo obavi ti na kraju trećeg mjese ca. (Sna žna/Vi sok ni vo do ka za)

125 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 126

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

n Pre po ru ka 5.3 Kod novih paci je na ta, ako se razmaz uzorka uzetog na kraju intenzi vne faze (nakon tri mjese ca) poka že pozi ti vnim, treba obavi ti kultu ru sputu ma i testi ra - nje osje tlji vo sti na li jek (DST). (Sna žna/vi sok ni vo do ka za)

n Pre po ru ka 5.4 Kod ra ni je li je če nih pa ci je na ta, ako je kod uzo rka uze tog na kra ju inte nzi vne fa ze (na kon tri mje se ca) na laz ra zma za po zi ti van, tre ba oba vi ti ku ltu ru spu tu - ma i te sti ra nje osje tlji vo sti na li jek (DST). (Sna žna/vi sok ni vo do ka za)

Pita nje 6. Produ že nje lije če nja kod novih paci je na ta s plućnom TBC Kod no vih pa ci je na ta s plu ćnom TBC, ko li ko je dje lo tvo rno pro du že nje li je če nja u smi - slu spreča va nja neuspje šnog lije če nja ili reci di va?

Pregled nala za U sklopu siste ma tske revi zi je otkrive na je samo jedna rele va ntna studi ja. 1 U okviru studi - je ko ja se tre nu tno oba vlja u Ba ngla de šu na po lju še sto mje se čnog re ži ma li je če nja ri fa - mpici nom anali zi ran je nasu mi čan broj od 3775 novih paci je na ta s pozi ti vnim nala zom razma za nakon dva mjese ca ili nakon produ že nog lije če nja na tri mjese ca (produ že nje intenzi vne faze od dva mjese ca za još jedan mjesec) ili bez doda tnog jednog mjese ca.

Predno sti i rizi ci produ že nja lije če nja paci je na ta čiji je nalaz razma za pozi ti van nakon dva mjese ca lije če nja Pre li mi na rni na la zi na kon go di nu da na po ka za li su da je kod pa ci je na ta s pro du že nim (doda tnim) mjese com lije če nja stopa reci di va znača jno smanje na (rela ti vni rizik 0,37, 95% CI 0,21, 0,66) u odno su na one bez pro du že ne te ra pi je. Sma nje ni po sto tak ne - uspje lih li je če nja s do da tnim mje se com ni je sta ti sti čki zna ča jan. S obzi rom na pre li mi - narnu priro du nala za i pasi vnu kontro lu paci je na ta, doka zi iz Bangla de ša ocije nje ni su kao do ka zi umje re nog kva li te ta. Na uzo rku od 1000 pa ci je na ta s TBC-om, u smi slu 7% ri zi ka od re ci di va, na osno vu studi je iz Bangla de ša se može predvi dje ti da će produ že njem lije če nja 183 paci je nta s pozi ti vnim nala zom razma za nakon dva mjese ca sprije či ti 16 od 70 očeki va nih reci di - va.2 Među tim, da bi se posti glo ovih 23% smanje nja reci di va, za 158 paci je na ta od 1000 će se po gre šno pre dvi dje ti re ci div. Nji ho vo li je če nje bi bi lo be spo tre bno pro du že no.

1 GRA DE ta be le su do stu pne kod WHO, na za htjev. 2 Procje ne iz Pita nja 5 poka zu ju da će se pregle dom razma za nakon dva mjese ca pravi lno utvrditi da će 25 pa ci je na ta isku si ti re ci div, te ne pra vi lno 158 pa ci je na ta ko ji ne će isku si ti re ci div. Ako se pro du ži inte nzi - vna faza lije če nja ovih 25 paci je na ta, studi jom iz Bangla de ša se predvi đa da će kod njih doći do 37% sma - njenja u smislu reci di va. Umjesto da svih 25 paci je na ta iskuse reci div, samo njih 9 od 1000 će doži vje ti re ci div (0,37 x 25). To zna či da bi 16 re ci di va bi lo spri je če no. Da kle, umje sto 70 oče ki va nih re ci di va u ko - horti od 1000 paci je na ta, čiji nalaz razma za se radi nakon dva mjese ca i, ako je pozi ti van, čije se lije če n je pro du žu je, re zu ltat će bi ti 54 re ci di va, što je sma nje nje od 23%.

126 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 127

ANEKS 2. PREGLED DOKA ZA I POSTU PA KA U SKLOPU PREPO RU KA

Ostala razma tra nja i zaklju čci Ia ko pro du že nje te ra pi je ri fa mpi ci nom po sli je še st mje se ci li je če nja sma nju je ri zik od reci di va, 1 po sto je do bri do ka zi pre ma ko ji ma se mo že utvrdi ti ko ji pa ci je nti će ima ti na jvi še ko ri sti od pro du že nja. Hi sto ri jski gle da no, ka da je re žim kod no vog pa ci je nta uključi vao samo dva mjese ca rifa mpi ci na, produ že nje intenzi vne faze je podra zu mi je - valo doda tni mjesec nadzo ra nad lije če njem rifa mpi ci nom. Ovaj doda tni mjesec je sada manje važan kad je prepo ru če ni režim šest mjese ci lije če nja rifa mpi ci nom pod nadzo rom. S obzirom na nave de no i preli mi na rne nala ze jedne studi je sa srednjim kvali te tom po da ta ka, uslo vna pre po ru ka gla si da se ne pro du ža va li je če nje na te me lju po - zi ti vnog na la za ra zma za ura đe nog na kon dva mje se ca li je če nja.

n Pre po ru ka 6 Kod pa ci je na ta či ji je re žim uklju či vao ri fa mpi cin to kom či ta vog li je če nja, ako je razmaz sputu ma pozi ti van na kraju intenzi vne faze, ne prepo ru ču je se pro- duže nje intenzi vne faze. (Sna žna/vi sok ni vo do ka za)

Pita nje 7. Rani je lije če ni paci je nti Koja (ako ijedna) kate go ri ja paci je na ta treba obavi ti pono vno lije če nje lije ko vi ma prve lini je?

Pregled nala za Si ste ma tskom re vi zi jom ni je otkri ve no ni je dno na su mi čno ko ntro li ra no ispi ti va nje osmo mje se čnog po no vnog li je če nja li je ko vi ma prve li ni je. Še st ko ho rtnih ana li za ovo ga reži ma kod rani je lije če nih paci je na ta obuhva ti lo je 898 paci je na ta s multi osje tlji vim so je vi ma i 124 pa ci je nta s mo no re zi ste nci jom na izo ni ja zid. Sto pe ne uspje lih li je če nja kre ta le su se izme đu 1% i 27% kod pa ci je na ta s mu lti osje tlji vom TBC i izme đu 18% i 44% kod pa ci je na ta s mo no re zi ste nci jom na izo ni ja zid (8). U izra di pre po ru ka, re žim po no vnog li je če nja li je ko vi ma prve li ni je ra zma tran je sa mo u smislu empiri jske tera pi je dok se čeka na nala ze DST testa, kod rani je lije če nih paci je - na ta sa sre dnjom i ma lom vje ro va tno ćom mu lti re zi ste nci je.2 Među tim, prepo ru ke nisu ra ngi ra ne jer kva li tet do ka za ni je eva lu ai ra na u skla du s GRA DE me to do lo gi jom.

1 Uspore dba paci je nta s paci je ntom, opisa na u Pita nju 1, poka za la je razli ku od 4% između onih koji iskuse re ci div na kon še sto mje se čnog re ži ma li je če nja ri fa mpi ci nom i onih s re ci di vom na kon de vet mje se ci li je - čenja rifa mpi ci nom. 2 Drža ve ko je uve du ra pid DST te sti ra nje (kao što su ispi ti va nja mo le ku la rnom pro bom) mo ći će po tvrdi ti ili isklju či ti mu lti re zi ste nci ju u ro ku od ne ko li ko sa ti ili ne ko li ko da na. Ti me se omo gu ća va oda bir re žima na po če tku li je če nja na osno vu na la za. Ovim drža va ma ni su po tre bni re ži mi po no vnog li je če nja li je ko vi - ma prve lini je. Država ma koje kori ste konve nci ona lne meto de DST testi ra nja potre ban je empiri jski re- žim za mu lti re zi ste nci ju kod ra ni je li je če nih pa ci je na ta sa sre dnjom ili ma lom vje ro va tno ćom mu lti re zi ste nci je dok se če ka na na la ze DST te sta. Za pa ci je nte sa sre dnjom ili ma lom vje ro va tno ćom mu - ltire zi ste ntne TBC, predno sti i mane osmomje se čnog reži ma pono vnog lije če nja lije ko vi ma prve lini je (dok se če ka na na la ze DST te sta) opi sa ne su u te kstu.

127 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 128

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

Predno sti i mane reži ma pono vnog lije če nja lije ko vi ma prve lini je kod paci je na ta sa srednjom ili malom vjero va tno ćom multi re zi ste nci je Kod po no vnog li je če nja pa ci je na ta ko ji ni su mu lti re zi ste ntni, re ži mom po no vnog li je - če nja li je ko vi ma prve li ni je izbje ga va se pro du že nje li je če nja to ksi čnim li je ko vi ma dru - ge lini je. Druge predno sti za paci je nte koji nisu multi re zi ste ntni podra zu mi je va ju ušte du pa ci je nto vog vre me na i re su rsa i, vje ro va tno, sma nje nje ri zi ka od odga đa nja li - je če nja. Ko ri šte njem sa mo li je ko va prve li ni je, re žim po no vnog li je če nja, pre ma pre - poru ci WHO, štedi resu rse progra ma i održava djelo va nje fluoro ki no lo na i injekti vnih age na sa (ami ka ci na i ka na mi ci na) kod pa ci je na ta ko ji ma su ovi li je ko vi pri je ko po tre - bni (npr. kod onih s po tvrđe nom mu lti re zi ste nci jom). Na globa lnom nivou, 65% rani je lije če nih paci je na ta ima M. tube rcu lo sis organi zme ko ji su još uvi jek po tpu no osje tlji vi na li jek (4). Kod tih paci je na ta režim pono vnog lije če nja li je ko vi ma prve li ni je pru ža pre dno st uzi ma nja dva na jbo lja anti tu be rku la nta, izo ni ja zi da i ri fa mpi ci na. Kod 12,4% ra ni je li je če nih pa ci je na ta na glo ba lnom ni vou či - ja je M. tube rcu lo sis re zi ste ntna na izo ni ja zid, ali ne i mu lti re zi ste tna, dje lo tvo rno st re - žima pono vnog lije če nja lije ko vi ma prve lini je nije doka za na. Među tim, poda ci sa drža ni u te kstu pod Pi ta njem 3 su ge ri ra ju da ko ri šte nje stre pto mi ci na, dne vnih do - za to kom inte nzi vne fa ze i če ti ri dje lo tvo rna li je ka to kom inte nzi vne fa ze mo že po bo - ljša ti ishod li je če nja. Glavna mana osmomje se čnog reži ma pono vnog lije če nja lije ko vi ma prve lini je jest što će rani je lije če ni paci je nti koji ima ju multi re zi ste nci ju (15,3% na globa lnom nivou) imati ne ade kva tno li je če nje to kom se dmi ca i mje se ci če ka nja na na la ze DST te sti ra nja. Ti pa - ci je nti mo gu po sta ti još bo le sni ji i umo rni ji, pre ni je ti mu lti re zi ste nci ju na dru ge, te tra - žiti pomoć u lije če nju od pruža te lja usluga koji nisu pove za ni s NTP-om i koji možda ne rade prema smjerni ca ma NTP-a za lije če nje. Režim pono vnog lije če nja multi re zi ste nci - je li je ko vi ma prve li ni je mo že re zu lti ra ti i sti ca njem re zi ste nci je na eta mbu tol.

Ostala razma tra nja Kod po no vnog li je če nja pa ci je na ta sa sre dnjom i ma lom vje ro va tno ćom mu lti re zi ste - ncije, razma tra ne su i odbače ne sljede će alterna ti ve reži mu pono vnog lije če nja lije ko - vima prve lini je: • 6HRZE može biti djelo tvo ran protiv M. tube rcu lo sis rezi ste ntne na izoni ja zid (vidi Pi ta nje 3), ali je to ksi čno st pro blem kad se pi ra zi na mid ko ri sti u či ta voj te ra pi ji. • 2HRZE/4HRE se pre po ru ču je kod pa ci je na ta s vi so kim ni vo om re zi ste nci je na izo - nija zid (vidi Pita nje 3), ali 10,3% rani je lije če nih paci je na ta ima rezi ste nci ju na etambu tol (u odno su na 2,5% no vih pa ci je na ta) (4), zbog čega je ovaj režim manje djelo tvo ran. • Izo sta vlja nje stre pto mi ci na iz re ži ma po no vnog li je če nja ni je pri hva će no jer ovaj injekti vni agens može poja ča ti efekat ovog reži ma (vidi Pita nje 3) i ne ugroža va djelo va nje ami ka ci na ili ka na mi ci na kod pa ci je na ta s mu lti re zi ste nci jom. • Pri mje na istog še sto mje se čnog re ži ma kao onog ko ji se ko ri sti kod no vih pa ci je na - ta je odbače na. Kod 15,3% rani je lije če nih paci je na ta koji imaju multi re zi ste ntnu

128 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 129

ANEKS 2. PREGLED DOKA ZA I POSTU PA KA U SKLOPU PREPO RU KA

TBC, če ti ri mje se ca izo ni ja zi da i ri fa mpi ci na u fa zi na sta vka li je če nja te ore tski ne bi ugro zi lo dje lo va nje eta mbu to la u istoj onoj mje ri ko li ko i osam mje se ci sa 5HRE u fa zi na sta vka. Kod 12,4% pri je li je če nih pa ci je na ta s re zi ste nci jom na izo ni ja zid, ali bez mu lti re zi ste nci je, da va nje izo ni ja zi da i ri fa mpi ci na u fa zi na sta vka li je če nja moglo bi dove sti do stica nja multi re zi ste nci je. Zbog toga je kori šte nje istog reži ma kao kod no vih pa ci je na ta u svrhu oču va nja dje lo va nja eta mbu to la vje ro va tno odba - čeno zbog rizi ka od stica nja rezi ste nci je na rifa mpi cin kod paci je na ta s prije utvrđe- nom re zi ste nci jom na izo ni ja zid. • Opci ja po ja ča nja osmo mje se čnog re ži ma po no vnog li je če nja flu oro ki no lo nom ili injekti vnim agensom koji nije strepto mi cin odbače na je kako bi se očuva lo djelo - va nje ova dva li je ka prve kla se, ko ja su te melj li je če nja mu lti re zi ste nci je.

Zaklju čak U uspore dbi s alterna ti vom za primje nu reži ma za MDR kod svih rani je lije če nih pa- cije na ta, rizi ci (toksi čno st, trošak i razvoj rezi ste nci je na važne lije ko ve za lije če nje mu- ltire zi ste nci je) nadi la ze predno sti. Nije otkrive na nije dna druga alterna ti va osmo mje se čnom re ži mu po no vnog li je če nja li je ko vi ma prve li ni je. Bu du ći da su do - ka zi za ovaj re žim ve oma sla bi, ova pre po ru ka je ra ngi ra na kao uslo vna.

n Pre po ru ka 7.1 Uzorke za kultu ru i testi ra nje osjetlji vo sti na lijek (DST) potre bno je uzeti od rani je lije če nih paci je na ta s TBC-om prije ili na poče tku lije če nja. DST treba oba vi ti na jma nje za izo ni ja zid i ri fa mpi cin

n Pre po ru ka 7.2 U okru že nji ma u ko ji ma je do stu pan ra pid mo le ku la rni te st osje tlji vo sti na li - jek, nala zi treba ju biti osnova odabi ra reži ma lije če nja.

n Pre po ru ka 7.3.1 Pa ci je nti s TBC-om či je li je če nje ni je uspje lo2 ili dru ge ka te go ri je pa ci je na - ta s ve li kom vje ro va tno ćom mu lti re zi ste nci je (MDR-TBC) tre ba ju otpo če ti s empi ri jskom te ra pi jom za MDR.

n Pre po ru ka 7.3.2 Pa ci je nti s TBC-om ko ji se vra te na kon odgo đe nog li je če nja ili re ci di va po - sli je prvog kru ga li je če nja mo gu se po no vo li je či ti li je ko vi ma prve li ni je 2HRZES/1HRZE/5HRE ako poda ci za datu državu poka zu ju niske ili srednje niske nivoe multi re zi ste nci je kod tih paci je na ta ili ako su takvi poda ci ne do stu pni.

129 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 130

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

Lite ra tu ra 1. Me nzi es D et al. Effe ct of du ra ti on and inte rmi tte ncy of ri fa mpin on tu be rcu lo sis tre atme nt ou tco mes - a syste ma tic re vi ew and me ta-ana lysis. PloS Me di ci ne, 2009, 6:e1000146. 2. Ji nda ni A, Nu nn AJ, Ena rson DA. Two 8-mo nth re gi me ns of che mo the ra py for tre - at me nt of ne wly di agno sed pu lmo na ry tu be rcu lo sis: inte rna ti onal mu lti ce ntre ra - ndo mi sed tri al. Lance t, 2004, 364:1244-1251. 3. Mitchi son DA. Basic mecha ni sms of chemo the ra py. Che st, 1979, 76(6 Su ppl.): 771- 781. 4. Anti-tube rcu lo sis drug resi sta nce in the world: fourth global repo rt . Ge ne va, Wo rld Health Organi za ti on, 2008 (WHO/HTM/TB/2008.394). 5. Khan FA et al. Tre atme nt of acti ve tu be rcu lo sis in HIV co-infe cted pa ti ents: a sys - te ma tic re vi ew and me ta-ana lysis. Clini cal Infecti ous Dise ases , 2010 (in press). 6. Ame ri can Tho ra cic So ci ety, CDC, Infe cti ous Di se ases So ci ety of Ame ri ca. Tre at - me nt of tu be rcu lo sis. Morbi di ty and Morta li ty Weekly Repo rt: Reco mme nda ti ons and Re po rts, 2003, 52(RR-11):1-77. 7. Schüne ma nn HJ et al. Gra di ng qu ali ty of evi de nce and stre ngth of re co mme nda ti - ons for diagno stic tests and strate gi es. Briti sh Medi cal Journal , 2008, 336:1106-1110. 8. Me nzi es D et al. Sta nda rdi zed tre atme nt of acti ve tu be rcu lo sis in pre vi ou sly tre ated pa ti ents, and/or wi th mo no-re si sta nce to iso ni azid - a syste ma tic re vi ew and me ta - ana lysis. PloS Me di ci ne, 2009, 6:e1000150.

130 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 131

A3 Ishodi lije če nja TBC

Na sa sta nku održa nom u okto bru 2008. go di ne čla no vi Gru pe za izra du smje rni - ca bodo va li su rezu lta te lije če nja TBC koje su smatra li najzna ča jni jim za odabir re ži ma li je če nja tu be rku lo ze. Od njih je za tra že no da uzmu u obzir vo di te lje drža - vnih pro gra ma ko ntro le tu be rku lo ze, ko ji su ci ljna pu bli ka ovog izda nja. Od de - vetna est člano va prisu tnih na sasta nku, 15 (79%) ih je dalo odgovor. Rezu lta ti su prika za ni dolje. Bodo vi Rela ti van značaj 1-3 Nije znača jan za dava nje prepo ru ka o reži mu lije če nja TBC 4-6 Znača jan, ali ne i od ključnog znača ja za dava nje prepo ru ka o reži mu lije če nja TBC 7-9 Od klju čnog zna ča ja za da va nje pre po ru ka o re ži mu li je če nja TBC

Koji su najva žni ji kori sni ishodi koje treba razmo tri ti pri dono še nju odluka o reži mi ma lije če nja TBC?

Ishodi Rela ti van značaj Smanje nje razvo ja MDR-TBC, preve nci ja razvo ja rezi ste nci je na lijek 8 Preži vlja va nje 8 Ozdravlje nje (izbjega va nje reci di va) 8 Spreča va nje preno sa TBC na druge; zaje dni ca bez tube rku lo ze 8 Bakte ri olo ško izlječe nje 6 Nega ti van nalaz sputu ma nakon dva mjese ca 6 Uklanja nje simpto ma TBC 5 Uštede novca 5

Koji su najva žni ji rizi ci koje treba razmo tri ti pri dono še nju odluka o reži mi ma lije če nja TBC?

Ishodi Rela ti van značaj Steče na rezi ste nci ja na lijek 8 Neuspje šno lije če nje 8 Reci div 8 Infici ra nje zdravstve nih radni ka i zaje dni ce 7 Odgođe no lije če nje 7 Gubi tak efika sno sti lije ka za HIV zbog lošeg rješa va nja interfe ri ra nja lije ko va 7 Toksi čno st lije ka 7 Interfe ri ra nje s lije ko vi ma koji nisu antitu be rku la nti 6 Fina nsi jsko optere će nje 5

131 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 132 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 133

A4 Reali za ci ja i evalu aci ja četvrtog izdanja

Strate gi ja koja će osigu ra ti dobro razu mi je va nje i nova sazna nja zahti je va defi ni ra nje ključnih poru ka, ciljne publi ke i radnji koje ona treba podu ze ti. Ključne poru ke ovog če tvrtog izda nja su osam sna žnih pre po ru ka sa drža nih u Ta be li A4.1. Ra ngi ra njem pre - poru ka termi nom „snažne“ prepo ru ke, Grupa za izradu smjerni ca je uvjere na da će primje na ovih prepo ru ka polu či ti velik uspjeh na polju zdravlja i preva gnu ti nad bilo kojim mogu ćim nedo sta ci ma ili mana ma. 1

Tabe la A4.1 SNAŽNE PREPO RU KE Br. Prepo ru ka Novi paci je nti 1.1 Zami je ni ti 6HE u fazi nasta vka s 4HR. 1.2 2.1 Uve sti dnevno dozi ra nje tokom čita vog lije če nja. 2.4 Obu sta vi ti režim dozi ra nja dva puta sedmi čno tokom čita vog lije če nja. HIV-pozi ti vni paci je nti s TBC-om, bilo da su novi paci je nti s TBC-om ili rani je lije če ni 4.1 Pa ci je nti s TBC-om ko ji ži ve s vi ru som HIV-a, i svi pa ci je nti ko ji ži ve u sre di na ma s pre- 4.2 vale nci jom HIV-a treba ju prima ti dnevne doze za lije če nje TBC najma nje tokom intenzi - vne faze (optima lno, i tokom faze nasta vka). 4.4 Kod paci je na ta s TBC-om koji žive s HIV-om primi je ni ti najma nje isto traja nje lije če nja dnevnim dozi ra njem kao kod HIV-nega ti vnih paci je na ta, Praće nje sputu ma tokom lije če nja TBC (novi i rani je lije če ni) 5.2 Oba vi ti doda tni pregled sputu ma nakon tri mjese ca ako je nalaz razma za pozi ti van nakon drugog mjese ca (kod novih paci je na ta). 5.3 Uze ti uzorak za kultu ru i DST ako je nalaz razma za pozi ti van nakon tri mjese ca 5.4 (kod novih i rani je lije če nih paci je na ta). Produ že nje lije če nja 6 Nema potre be za produ že njem intenzi vne faze lije če nja. Ova prepo ru ka zahti je va pro- mjene u obuci i siste mi ma naba vke lije ko va.

Klju čna ci ljna pu bli ka ovih pre po ru ka je su čla no vi me đu na ro dnih orga ni za ci ja na po - lju TBC, WHO regi ona lnih ureda i naci ona lnih progra ma kontro le TBC (pose bno u država ma viso ko optere će nim bole šću TBC, s viso kim nivo ima MDR-TBC i/ili TBC/HIV-om). Ci ljna pu bli ka unu tar drža va je su dru gi pru ža te lji uslu ga na po lju TBC

1 Budu ći da su ostale prepo ru ke rangi ra ne kao uslovne prepo ru ke, od manjeg su priori te ta u smislu njiho - ve re ali za ci je i eva lu aci je.

133 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 134

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

ko ji ra de u ja vnim i pri va tnim zdra vstve nim usta no va ma na ce ntra lnom i pe ri fe rnom nivou (vidi stav 1.3). Sva ciljna publi ka bi treba la reali zi ra ti ovih osam prepo ru ka u ko- ntekstu njiho vih ukupnih priori te ta na polju lije če nja TBC. Moni to ri ng i evalu aci ja treba ju biti sasta vni dio reali za ci je kako bi se priku pi le važne lekci je koje omogu ća va ju nova sazna nja i daljnju reali za ci ju (1). U sklo pu Ta be le A4.2, ovih osam pre po ru ka pre dsta vlja ju ulazne informa ci je koje treba ju dopri ni je ti unapre - đe nju proce sa u li je če nju TBC i izvje šta va nju, što bi, opet, tre ba lo osi gu ra ti kva li te tne isho de li je če nja i sma nje nje re zi ste nci je na li jek, te, na kra ju, utje ca ti na sma nje nje pre - va le nci je TBC, nje ne uče sta lo sti i umi ra nja od TBC.

Table A4.2 OKVIR ZA EVALU ACI JU UČINKA ČETVRTOG IZDANJA a

Vrste poka za te lja Poka za te lji Ulazna informa ci ja Aktivno sti (revi zi ja NTP priru čni ka radi prila go dbe novim prepo ru ka ma) Proces Bolje lije če nje TBC (kao što je omjer rani je lije če nih paci je na ta kod kojih se kultu ra i DST na uzorci ma sputu ma rade na poče tku tera pi je) Ishod Bolji uspjeh u lije če nju (kao što je omjer rani je lije če nih paci je na ta koji su izlije če ni) Utjecaj Smanje nje preva le nci je TBC, učesta lo sti i umira nja od TBC (MDG 6) Smanje nje stope siro ma štva (MDG 1)b

a Adapti ra no iz Strate škog plana Radne grupe za proši re nje DOTS-a 2006-2015. Že ne va, Svje tska zdra vstve na orga - ni za ci ja, 2006. (WHO/HTM/TB?2006.370), str. 6. b MDG = Mile ni jski razvo jni cilj.

Potre bne mjere na reali za ci ji konkre tnih prepo ru ka i odgova ra ju ći poka za te lji evalu aci je Po tre bne mje re (pre du vje ti) za re ali za ci ju sva ke da te pre po ru ke na ve de ne su do lje. Već su priku plje ne (ili proci je nje ne) informa ci je za svih osam prepo ru ka o sljede ćim poka za te lji ma isho da i uči nka: • Po ka za te lji isho da: izlje če nje, uspje šno li je če nje, odgo đe no li je če nje (obra sci evi de - nti ra nja i izvje šta va nja, Go di šnji izvje štaj WHO o glo ba lnoj ko ntro li tu be rku lo ze), ni vo re zi ste nci je na li jek (istra ži va nja na po lju otpo rno sti na li jek). • Po ka za te lji uči nka: uče sta lo st i umi ra nje od TBC (Izvje štaj WHO o glo ba lnoj ko - ntroli tube rku lo ze (2)). Ko nkre tni po ka za te lji pro ce sa za eva lu aci ju sva ke pre po ru ke na ve de ni su do lje.

Prepo ru ka 1.1 Novi paci je nti s plućnom TBC treba ju biti lije če ni šesto mje se čnim reži mom na bazi ri fa mpi ci na: 2HRZE/4HR.

134 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 135

ANEKS 4. REALI ZA CI JA I EVALU ACI JA ČETVRTOG IZDANJA

Prepo ru ka 1.2 Režim lije če nja 2HRZE/6HE treba obusta vi ti. Predu vje ti: • U drža va ma u ko ji ma pa ci je nti sa mi se bi da ju li jek u fa zi na sta vka li je če nja pro ši - ri ti na dzor nad li je če njem ka ko bi se osi gu ra lo li je če nje ri fa mpi ci nom to kom či ta - vog lije če nja. Po ka za te lji pro ce sa za eva lu aci ju (Izvje štaj WHO o glo ba lnoj ko ntro li tu be rku lo ze (2), po da ci me ha ni zma Glo ba lnog omo gu ća va nja li je ko va (GDF)): —bro j1 drža va ko je su pre šle na če tve ro mje se čni re žim li je če nja izo ni ja zi dom i ri - fampi ci nom u fazi nasta vka; — broj no vih pa ci je na ta ko ji se li je če še sto mje se čnim re ži mom ri fa mpi ci nom; — broj paci je na ta pod nadzo rom tokom čita vog lije če nja.

Prepo ru ka 2.2 No vi pa ci je nti s TBC-om ne bi tre ba li pri ma ti do ze dva pu ta se dmi čno to kom či ta vog li je če nja osim ako se ta kvo do zi ra nje ne vrši u ko nte kstu fo rma lnog istra ži va nja.

Prepo ru ka 4.1 Pa ci je nti s TBC-om kod ko jih je po znat HIV po zi ti van sta tus, te svi pa ci je nti s TBC- om koji žive u okruže nju s preva le nci jom viru sa HIV-a treba ju biti lije če ni od TBC-a na dne vnoj osno vi, na jma nje to kom inte nzi vne fa ze. Pre du vje ti: • Pro ši ri ti na dzor nad li je če njem u drža va ma ko je do zi ra nje vrše dva pu ta se dmi čno kod bi lo ko jeg pa ci je nta ili tri pu ta se dmi čno u inte nzi vnoj fa zi kod pa ci je na ta s TBC-om ko ji su HI V po zi ti vni ili ži ve u sre di na ma s pre va le nci jom vi ru sa HIV-a. Po ka za te lji pro ce sa za eva lu aci ju (Izvje štaj WHO o glo ba lnoj ko ntro li tu be rku lo ze (2), po da ci me ha ni zma Glo ba lnog omo gu ća va nja li je ko va (GDF)): — broj drža va ko je su uki nu le do zi ra nje dva pu ta se dmi čno; — broj država koje su, u sklopu smjerni ca NTP-a, prešle na prepo ru če no dne - vno do zi ra nje to kom inte nzi vne fa ze u li je če nju HIV-po zi ti vnih pa ci je na ta s TBC-om; — broj HIV-pozi ti vnih paci je na ta na dnevnom dozi ra nju tokom intenzi vne faze.

Aktivno sti na globa lnom nivou na reali za ci ji i evalu aci ji Na globa lnom nivou, u smislu reali za ci je i evalu aci je ovih osam prepo ru ka, biće potre - bno ura di ti slje de će: • WHO i pa rtne rske drža ve tre ba ju oba vi ti istra ži va nje na po lju re zi ste nci je na li jek kod novih paci je na ta, te usposta vi ti stalno praće nje nala za DST testo va kod svih rani je lije če nih paci je na ta. To će zahti je va ti jače labo ra to ri jske kapa ci te te.

1 Dru ge ka lku la ci je (kao što je omjer) ta ko đe će bi ti ko ri sne.

135 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 136

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

• WHO i partne rske države treba ju osigu ra ti nadzor nad čita vim tokom lije če nja. • WHO i partne ri treba ju utvrditi i pomo ći u ažuri ra nju posto je ćih mate ri ja la za obuku i dru gih te hni čkih sre dsta va (kao što su smje rni ce za apli ci ra nje za po moć Glo - balnog fonda, modu li za obuku zaje dni ce i zdravstve nih ustano va), te pomo ći u usva ja nju zna nja i nje go voj pri mje ni. • WHO treba ažuri ta ti sve upute i obrasce za evide nti ra nje i izvješta va nje, te pomo - ći drža va ma u re ali za ci ji istih. • WHO tre ba pri la go di ti po ka za te lje (3, 4) kako bi se priku pi li poda ci potre bni za eva lu aci ju ovih pre po ru ka (npr. omjer ne uspje lih slu ča ja, re ci di va i odgo - đe nih li je če nja kod pa ci je na ta s ura đe nom ku ltu rom i DST te stom na po če tku lije če nja). • Meha ni zam Globa lnog omogu ća va nja lije ko va (GDF) treba obavi ti pono vne procje ne po tre be za li je ko vi ma, pru ži vši po moć drža va ma u pre la sku sa sta rih na no - ve re ži me li je če nja i pre dlo ži ti plan po ste pe ne obu sta ve po sto je ćih za li ha u ja vnom i pri va tnom se kto ru (5). • Proši re nje progra ma lije če nja MDR-TBC (i pove ća nje koli či ne viso ko kvali te tnih li je ko va dru ge li ni je), sa da ka da je re žim za MDR pre po ru čen kao sa sta vni dio sta - nda rdnog re ži ma li je če nja u svim drža va ma. Pre po ru ke u ovim smje rni ca ma pre dsta vlja ju po dršku Glo ba lnom pla nu za usta vlja - nja tu be rku lo ze (Glo bal Plan to Stop TB) (4) i Strate gi ji zausta vlja nja tube rku lo ze (Stop TB Strate gy) (6). Če ti ri pre po ru ke o ra ni je li je če nim pa ci je nti ma već su ugra - đe ne u pro gram ra da WHO Stop TBC Odsje ka i Ra dne gru pe za MDR-TBC pri Pa - rtnerstvu za zausta vlja nje TBC (Stop TB Pa rtne rship). Ostale prepo ru ke se odnose na izmjene u standa rdi zi ra nom lije če nju u skladu s DOTS kompo ne ntom Globa lnog pla na za usta vlja nja tu be rku lo ze, za ko ju je odgo vo ran WHO Stop TBC Odsjek, u pa - rtnerstvu s Radnom grupom za proši re nje DOTS-a (DEWG). U sasta vu DEWG-a dje lu je i Ini ci ja ti va za glo ba lne la bo ra to ri je (GLI), ko ja tre nu tno ra di na ja ča nju ka - pa ci te ta za ku ltu ru i DST. Ra dna gru pa za HIV/TBC mo že za go va ra ti uvo đe nje dne vnog do zi ra nja to kom inte - nzi vne fa ze li je če nja pa ci je na ta s TBC-om ko ji su HIV-po zi ti vni ili ži ve u sre di na ma s preva le nci jom viru sa HIV-a. Veli ka grupa partne ra iz državnih progra ma kontro le tube rku lo ze (NTP), me đu na ro dnih orga ni za ci ja ko je pru ža ju te hni čku po moć na po lju lije če nja TBC (u koje spada ju i WHO regi ona lni uredi i uredi u datim država ma), čla- no vi WHO Gru pe za stra te šku, te hni čku i sa vje to da vnu po moć (STAG TB) i pre dsta - vni ci pa ci je na ta - bi li su anga ži ra na u ra du Gru pe za izra du smje rni ca u sklo pu ovog če tvrtog izda nja (Ane ks 6). Uče šće ovih čla no va to kom či ta vog pro ce sa izra de u ko ri - st ciljne publi ke treba osigu ra ti prihva ta nje ovih smjerni ca i njiho vu reali za ci ju. Uskla- đi va nje ove re vi zi je s ažu ri ra nim te kstom Među na ro dnih standa rda lije če nja tube rku lo ze (ISTC) (7) treba lo bi osigu ra ti njiho vo usvaja nje od strane priva tnih ustano va koje rade na ni vou drža ve. WHO i njego vi među na ro dni partne ri mogu učini ti ove nove prepo ru ke sasta vnim di je lom svo je sta lne te hni čke po mo ći i akti vno sti na izgra dnji ka pa ci te ta u da tim drža -

136 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 137

ANEKS 4. REALI ZA CI JA I EVALU ACI JA ČETVRTOG IZDANJA

vama. Posto je ći meha ni zmi tehni čke pomo ći obuhva ta ju i Tim za TBC (TBTEAM), Ini ci ja ti vu Ko mi si je ze le nog svje tla (GLC) i GDF. Me đu na ro dni pa rtne ri ta ko đe mo - gu po mo ći drža va ma da ugra de ove pre po ru ke u svo je drža vne pla no ve na po lju li je - če nja tu be rku lo ze, te da do bi ju fi na nsi jska sre dstva iz do ma ćih izvo ra ili pu tem me đu na ro dnih fi na nsi jskih me ha ni za ma (kao što je Glo ba lni fo nd za bo rbu pro tiv HIV/AIDS-a, tube rku lo ze i mala ri je). U smislu reali za ci je prepo ru ka, izvjestan broj po ka za te lja već je ugra đen u akti vno sti ru ti nskog pra će nja na pre do va nja ka re ali za ci ji Globa lnog plana. Doda tne aktivno sti na globa lnom nivou mogu obuhva ti ti: • Izra du, osi gu ra nje bu dže ta i re ali za ci ju pla na ko mu ni ka ci je i di stri bu ci je, u ko ji spa - da ju i pre ze nta ci je na me đu na ro dnim sa sta nci ma i sa sta nci ma ra dnih gru pa. • Pri pre mu ve ćeg bro ja fo rma ta (info rma ci jskih pa ke ta), u što spa da: — po sta vlja nje smje rni ca na web stra ni cu WHO; — pre vod na zva ni čne je zi ke WHO; — kratak pregled prepo ru ka; — izvje šta ji o po li ti ka ma ra da za me đu na ro dne i drža vne akte re; — uklju či va nje WHO se ri je te hni čkih izvje šta ja u Me dli ne inde ks (s ISBN-om). • Pla ni ra nje po mo ći i pru ža nje po mo ći u re ali za ci ji na re gi ona lnom/drža vnom ni vou: — rad s tehni čkim partne ri ma i WHO regi ona lnim uredi ma i uredi ma u državi na utvrđiva nju priori te tnih prepo ru ka u smislu reali za ci je i evalu aci je u priori te - tnim po dru čji ma; — ana li za ka pa ci te ta zdra vstve nih si ste ma u vi so ko opte re će nim drža va ma u smi - slu usva ja nja i eva lu aci je no vih pre po ru ka.

Aktivno sti na nivou regi je i države Regi je i države mora ju odabra ti one prepo ru ke koje su od najve ćeg priori te ta u konte - ksu re gi ona lnih i drža vnih pla no va li je če nja TBC, lo ka lne epi de mi olo ške si tu aci je i ka - pa ci te ta zdra vstve nih si ste ma. Na pri mjer, uvo đe nje te čnog me di ja za pre gled ku ltu re i DST te sti ra nja mo ra se te me lji ti na sve obu hva tnom ko nkre tnom drža vnom pla nu ja - čanja labo ra to ri jskih kapa ci te ta. Država s viso kom stopom pogre ša ka u mikro sko pi ji ra zma za prvo mo ra oja ča ti ekste rno osi gu ra nje kva li te ta mi kro sko pi je pri je uvo đe nja ku ltu re. Sli čno to me, pre po ru ke o re ži mi ma li je če nja mo ra ju bi ti usvo je ne u skla du s ruko va njem lije ko vi ma i siste mom naba vke lije ko va na državnom nivou. Država u ko- joj če sto ne do sta ju za li he li je ko va prve li ni je mo ra ri je ši ti taj pro blem pri je pro mje ne re ži ma li je če nja u fa zi na sta vka u skla du s Pre po ru kom 1. Do da tne akti vno sti na drža - vnom i re gi ona lnom ni vou mo gu obu hva ti ti: • prevod ovog četvrtog izdanja na odgova ra ju će jezi ke, po potre bi; • eva lu ci ju po da ta ka pri ku plje nih pra će njem si tu aci je s ci ljem po mo ći po je di nim država ma u reali za ci ji i evalu aci ji određe nih prepo ru ka. Na primjer, u Izvješta ju WHO o globa lnoj kontro li tube rku lo ze za 2009. godi nu stoji da su 23 države još uvi jek pri mje nji va le 6HE re žim u fa zi na sta vka li je če nja;

137 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 138

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

• po moć drža va ma u osi gu ra nju fi na nsi jskih sre dsta va, pla ni ra nju, re ali za ci ji i eva - luaci ji ovih prepo ru ka; • pozi va nje aktera (i profe si ona lnih udruže nja) da obave sljede će: — anali zu potre be za izmjena ma na regi ona lnom ili državnom nivou, te rizi ka i predno sti reali za ci je prepo ru ka; — anali zu kapa ci te ta (javni i priva tni sektor) regi je ili države u smislu reali za ci je izmjena; — otkriva nje i utvrđiva nje broja fakto ra koji mogu ograni či ti ili pota knu ti uspje- šnu reali za ci ju; — izradu regi ona lne ili državne poli ti ke rada i pruža nje podrške u usvaja nju te poli ti ke. • Izra du pla na re ali za ci je i eva lu aci je, što obu hva ta slje de će: — klju čne ula zne info rma ci je i bu džet; — ra spo red oba vlja nja gla vnih za da ta ka (što mo že bi ti stu di ja izvo dlji vo sti ili pro - bni pro je kat) i na čin po ste pe nog uvo đe nja izmje na (ili uvo đe nja svih izmje na isto vre me no); — obu ku zdra vstve nih ra dni ka i pa rtne ra iz za je dni ce u skla du s izmje na ma u na - bavci i infrastru ktu ri; — re vi zi ju obra za ca za evi de nti ra nje i izvje šta va nje; — izra du, te sti ra nje na te re nu i di stri bu ira nje vo di ča za rad i pri bo ra ka ko bi se po - mo glo drža va ma i do no si te lji ma odlu ka da re ali zi ra ju i eva lu ira ju no ve pre po - ruke. • Izra du pla na ko mu ni ka ci je, što po dra zu mi je va po dno še nje izvje šta ja mi ni sta rstvi - ma zdra vlja, pro fe si ona lnim udru že nji ma i do na to ri ma. Po sti ći do slje dno st u info - rmi ra nju zdra vstve nih ra dni ka i pru ža te lja zdra vstve nih uslu ga unu tar za je dni ce, te u info rmi ra nju ja vno sti, a to se mo že odno si ti na izra du zi dnih ku ti ja i zi dnih po ste ra s Ta be la ma 3.2, 3.3 i 3.4 (umje sto Ka te go ri ja I - IV). Uve sti na zi ve po put „novi paci je nt“, „pono vno lije če nje lije ko vi ma prve lini je“ i „režim za MDR“ umjesto sta rih na zi va iz ra ni jih še ma li je če nja („ka te go ri je 1, 2“, itd.). • Po moć oso blju drža vnih pro gra ma ko ntro le tu be rku lo ze u ažu ri ra nju smje rni ca i pri ru čni ka za TBC, la bo ra to ri jskih sta nda rdnih po stu pa ka ra da, po gla vlja unu tar smje rni ca za HIV ko ja se odno se na TBC, te si ste ma na ba vke lije ko va.

138 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 139

ANEKS 4. REALI ZA CI JA I EVALU ACI JA ČETVRTOG IZDANJA

Lite ra tu ra 1. New te chno lo gi es for tu be rcu lo sis co ntrol: a fra me wo rk for the ir ado pti on, intro duc- ti on and imple me nta ti on. Ge ne va, Wo rld He alth Orga ni za ti on, 2007 (WHO/HTM/ STB/2007.40). 2. Anti-tube rcu lo sis drug resi sta nce in the world: fourth global repo rt . Ge ne va, Wo rld Health Organi za ti on, 2008 (WHO/HTM/TB/2008.394). 3. Moni to ri ng and evalu ati on toolkit: HIV/AIDS, TB, mala ria, and health systems stre- ngtheni ng , 3rd ed. Gene va, The Global Fund to Fight AIDS, Tube rcu lo sis and Ma- la ria, 2009 (ava ila ble at http://www.the glo ba lfu nd.org). 4. The Glo bal Plan to Stop TB, 2006-2015. Gene va, World Health Organi za ti on, 2006 (WHO/HTM/STB/2006.35). 5. Co mpe ndi um of indi ca to rs for mo ni to ri ng and eva lu ati ng na ti onal tu be rcu lo sis pro - gra mmes. Gene va, World Health Organi za ti on( WHO/HTM/TB/2004.344; (avail - able at: http://whqli bdoc.who.int/hq/2004/WHO_HTM_TB_2004.344.pdf). 6. Pha no uvo ng S. Opera ti onal guide for nati onal tube rcu lo sis control progra mmes on the introdu cti on and use of fixed-do se combi na ti on drugs . Ge ne va, Wo rld He alth Or- ga ni za ti on, 2002 (WHO/CDS/TB/2002.308). 7. Inte rna ti onal sta nda rds for tu be rcu lo sis ca re, 2nd ed. The Ha gue, Tu be rcu lo sis Co - ali ti on for Te chni cal Assi sta nce, 2009.

139 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 140 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 141

A5 Suge sti je za daljnja istraži va nja

Nedo sta ci doka za i doda tna pita nja opisa ni su dolje u tekstu, te suge sti je za budu ća istra ži va nja. Ne ko li ko njih bi mo glo bi ti ri je še no si ste ma tskom re vi zi jom, ali osta la pi - tanja zahti je va ju klini čka ispiti va nja, obimni je koho rtne anali ze, epide mi olo ške studi - je ili bi he vi ora lna istra ži va nja. Su ge sti je su na ve de ne (ne ovi sno o pri ori te tu) u sklo pu svakog od sedam pita nja.

1. Traja nje lije če nja rifa mpi ci nom kod HIV-nega ti vnih paci je na ta s TBC-om • U smi slu ra znih obli ka re zi ste nci je na li jek (ko ja ni je MDR), te to le ra nci je i tro ško - va, ko ji je mi ni mum dje lo tvo rnih li je ko va po tre bnih za inte nzi vnu fa zu i fa zu na - sta vka li je če nja? • U određe nim država ma, u perspe kti vi, koli ki je trošak i utjecaj prela ska s reži ma 6HE na re žim 4HR u fa zi na sta vka li je če nja? • Kod novih sluča je va tube rku lo znog meni ngi ti sa (i drugih oblika izvanplu ćne TBC), koje je optima lno traja nje lije če nja?

2. Intermi te ntno dozi ra nje • Da li se kod no vih pa ci je na ta s plu ćnom TBC dne vnim do zi ra njem to kom či ta ve te ra pi je, u uspo re dbi s inte rmi te ntnim do zi ra njem dva pu ta se dmi čno ili tri pu ta se dmi čno to kom či ta ve te ra pi je, sma nju je sto pa re ci di va, ne uspje log li je če nja i ste - čene rezi ste nci je na lijek? • Ka kav je utje caj re zi ste nci je na li jek u ve zi sa isho dom li je če nja na kon inte rmi te - ntnih te ra pi ja? • Kakav je utjecaj na pridrža va nje tera pi je kada se kori sti dozi ra nje tri puta sedmi - čno, na pri mjer ka da pa ci je ntu li jek da je član po ro di ce na kon inte zi vne fa ze i dne - vnog do zi ra nja? • Koli ko je važna rani ja konve rzi ja kultu re (pove za na s dnevnim dozi ra njem u intenzi vnoj fa zi) u smi slu isho da li je če nja i pre no sa TBC na druge?

141 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 142

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

3. Lije če nje novih paci je na ta s viso kom rezi ste nci jom na izoni ja zid • Kod novih paci je na ta s plućnom TBC s pozi ti vnim nala zom razma za, da li će HRE u fa zi na sta vka u tra ja nju od če ti ri mje se ca, sma nji ti sto pu ne uspje lih li je če nja, re - cidi va i steče ne rezi ste nci je u odnosu na HR? • Koli ko je etambu tol djelo tvo ran u preve nci ji stica nja rezi ste nci je na rifa mpi cin kod paci je na ta s utvrđenom rezi ste nci jom na izoni ja zid prije lije če nja? • Ko ji su dru gi efi ka sni i pri mje nji vi re ži mi za li je če nje TBC re zi ste ntne na izo ni - jazid? • Ko li ko je uče stao očni to ksi ci tet iza zvan dje lo va njem eta mbu to la? • Da li novi paci je nti s rezi ste nci jom na izoni ja zid reagi ra ju druga či je od rani je lije - če nih pa ci je na ta s istim pro fi lom re zi ste nci je na li jek?

4. TBC pove za na s viru som HIV-a • Kod novih HIV-pozi ti vnih paci je na ta s plućnom TBC čiji je nalaz razma za pozi ti - van i koji se lije če ART tera pi jom, da li deve to mje se čni režim lije če nja tube rku lo ze ri fa mpi ci nom, u uspo re dbi sa še sto mje se čnim re ži mom li je če nja ri fa mpi ci nom, po - ve ća va sto pu uspje šno sti u li je če nju i sma nju je sto pu re ci di va na kra ju li je če nja, te na kon prvih 12 mje se ci na kon uspje šnog oko nča nja li je če nja? • Kod pa ci je na ta ko ji se li je če ART te ra pi jom, ka kav je utje caj li je če nja do zi ra njem tri pu ta se dmi čno u uspo re dbi s li je če njem na ba zi dne vnog do zi ra nja u fa zi na - stavka, u smislu morta li te ta, neuspje log lije če nja, reci di va i steče ne rezi ste nci je na lijek?

5. Praće nje sputu ma • Uz po moć po da ta ka Stu di ja „A“ i „C“ Uni je utvrdi ti ko li ko do bro po zi ti vni ba kte - riolo ški nala zi na kraju razli či tih mjese ci tokom lije če nja mogu predvi dje ti neuspjeh li je če nja ili re ci div, u uspo re dbi s ne ga ti vnim ba kte ri olo škim na la zi ma. • Pono vo anali zi ra ti poda tke Brita nskog vije ća za istraži va nja u medi ci ni kod paci je - nata čiji je nalaz razma za pozi ti van nakon drugog uzastu pnog mjese ca lije če nja. Od pa ci je na ta či ji je na laz ra zma za po zi ti van na kon dru gog mje se ca, ko li ko njih ima i dalje pozi ti van nalaz razma za nakon trećeg mjese ca? Od tog broja, koli ko ih je s po zi ti vnim na la zom ku ltu re? Ka kva je mo gu ćno st pre dvi đa nja isho da li je če nja? (Po no vi ti u sklo pu pe ri oda od dru ga dva mje se ca). • Ko li ko se do bro pra će njem spu tu ma mo že otkri ti mu lti re zi ste ntna TBC pri je po - če tka li je če nja ili sti ca nje mu lti re zi ste ntne TBC? • Koli ko je kori sno prati ti konve rzi ju razma za, kao poka za te lja učinko vi to sti progra - ma kontro le tube rku lo ze? • Ko li ko če sto sta lni po zi ti vni na la zi ra zma za na kon dru gog mje se ca ini ci ra ju inte - rve nci je od stra ne pa ci je nta ili inte rve nci je u sklo pu pro gra ma?

142 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 143

ANEKS 5. SUGE STI JE ZA DALJNJA ISTRAŽI VA NJA

6. Produ že nje lije če nja • U smi slu pre ve nci je re ci di va, ko ji pa ci je nti ima ju na jvi še ko ri sti od pro du že nja li - ječe nja? Osim pozi ti vnog nala za, dobi je nog mikro sko pi jom razma za, kojim se fakto ri ma ri zi ka (kao što je tje le sna te ži na pa ci je nta) mo že pre dvi dje ti loš ishod li je če nja, a ko ji se mo gu pla ni ra ti u okru že nji ma s ogra ni če nim re su rsi ma? • Tre ba li inte nzi vnu fa zu ili fa zu na sta vka li je če nja pro du ži ti, na ko li ko du go i s ko - jim lije ko vi ma? • Ho će li kod odra slih oso ba s plu ćnom tu be rku lo zom oba vlja njem mi kro sko pi je ra - zma za na kra ju inte nzi vne fa ze i, ako je na laz ra zma za spu tu ma po zi ti van, pro du - že njem inte nzi vne fa ze sma nji ti sto pa ne uspje lih li je če nja, re ci di va ili ste če ne rezi ste nci je na lijek?

7. Rani je lije če ni paci je nti • Hoće li se kod paci je na ta s plućnom TBC čiji je nalaz razma za pozi ti van, a čije li- ječe nje nije uspjelo lije ko vi ma prve lini je, empiri jskim reži mom lije če nja multi re - zi ste ntne TBC, u uspo re dbi sa sta nda rdnim re ži mom po no vnog li je če nja li je ko vi ma prve li ni je ko ji pre po ru ču je WHO, po ve ća ti sto pa uspje šno sti li je če nja i sma nji ti sto pa ne uspje lih li je če nja na kon ovog dru gog kru ga li je če nja tu be rku lo ze? • Koji je nivo multi re zi ste nci je u podgru pa ma rani je lije če nih paci je na ta (neuspje lo prvo li je če nje u odno su na na kna dnu te ra pi ju, odgo đe no li je če nje, re ci div)?

143 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 144 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 145

A6 Člano vi Grupe za izradu smjerni ca (Tehni čka razvo jna grupa)

So la nge Ca va lca nte Ko ordi na tor pro gra ma ko ntro le TBC, Opći na Rio de Ja ne iro, Almi ra nte Ale xa ndri no 3780 Blo co E3 302, Sa nta Te re za cep, 20241-262 -Rio de Ža neiro, RJ, Brazil Je re mi ah Mu hwa Cha ka ya (pre dsje da va ju ći) Te hni čki stru čnjak, Na ci ona lni pro gram za le pru i TBC, Ke ni jski insti tut za istra ži va - nja u me di ci ni, PO Box 20781, 00202 Na jro bi, Ke ni ja Sa idi M. Egwa ga Vo di telj pro gra ma, Na ci ona lni pro gram za le pru i TBC, Mi ni sta rstvo zdra vlja i so ci ja - lne skrbi, P.O. Box 9083, Dar es Sa la am, Uje di nje na Re pu bli ka Ta nza ni ja Ro be rt Gie Pro fe sor me di ci ne, Ka te dra za pe di ja tri ju i dje či je zdra vlje, Uni ve rzi tet u Ste lle nbo schu, Me di ci nski fa ku ltet, PO Box 19063, 7505 Tyge rbe rg, Ju žna Afri ka Pe ter Go ndrie Izvršni di re ktor, KNCV Fo nda ci ja za tu be rku lo zu, PO Box 146, Pa rkstra at 17 (Ho fsta - ete Bu ildi ng), 2501 CC The Ha gue, Ni zo ze mska Antho ny D. Ha rri es Vi ši ko nsu lta nt, Me đu na ro dna uni ja na po lju bo rbe pro tiv tu be rku lo ze i plu ćnih bo le - sti, Old Inn Co tta ge, Ve ars La ne, Co lden Co mmon, Wi nchester, Ha nts, Engleska Phillip Hope we ll Profe sor medi ci ne, Odjel za plućnu i kriti čnu njegu, Opća bolni ca u San Franci sku, Bu- ilding NH, SFGH Rm 5H5, Unive rzi tet Kali fo rni je u San Franci sku (UCSF), San Fra- nci sko, CA 94143 0841, SAD Ble ssi na Ku mar Flat B-13, La ke vi ew Apa rtme nt, Plot 886, Wa rd 8, Me hra uli, Nju De lhi 110030, Indi ja Kitty Lambre gts-van Weeze nbe ck Vi ši ko nsu lta nt, KNCV Fo nda ci ja za tu be rku lo zu, PO Box 146, Pa rkstra at 17 (Ho fsta - ete Bu ildi ng), 2501 CC The Ha gue, Ni zo ze mska Sunda ri Mase Odjel za li je če nje TBC pri Ce ntru za HIV, spo lno pre no si ve bo le sti i TBC, Ce ntri za ko ntro lu i pre ve nci ju bo le sti, 1600 Cli fton Ro ad NE, MS E-10 Co rpo ra te Squ are Bu - ildi ng, Bldg 10, Atla nta, GA 30333, SAD

145 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 146

LIJE ČE NJE TUBE RKU LO ZE: SMJERNI CE

Ri cha rd Me nzi es Di re ktor, Odjel za re spi ra to rne bo le sti, MU HC i McGi ll Uni ve rzi tet, Ro om K1.24, Mo - ntre al Insti tut za plu ćne bo le sti, 3650 St Urba in Stre et, Mo ntre al, PQ, Kana da Anna Na ka nwa gi Mu kwa ya Šef stranke, TBCAP Program, Među na ro dna unija na polju borbe protiv tube rku lo ze i plu ćnih bo le sti, Plot 2 Lo udel Ro ad, Na ka se ro, PO BOX 16094, Wa nde ge ya, Uga nda Mahshid Nase hi Vo di telj na ci ona lnog pro gra ma za TBC, Ce ntar za ko ntro lu i pre ve nci ju bo le sti, Mi ni - sta rstvo zdra vlja i zdra vstve nog obra zo va nja, 68 Ira nsha hr Stre et, Fe rdo wsi Squ are, 11344 Te he ran, Isla mska Re pu bli ka Iran Andrew Nu nn Profe sor epide mi olo gi je, Pomo ćnik dire kto ra, MRC Odjel za klini čka ispiti va nja, 222 Euston Ro ad, Lo ndon NW1 2DA, Engle ska Ma dhu kar Pai Po mo ćni pro fe sor, Ka te dra za epi de mi olo gi ju, Bi osta ti sti cs & Occu pa ti onal He alth, McGi ll Uni ve rzi tet, 1020 Pi ne Ave nue We st, Mo ntre al, PQ H3A 1A2, Ka na da Holger Schünema nn Stru čnjak za me to do lo gi ju, Pre dsje da va ju ći, McMa ster Uni ve rzi te tski ce ntar za me di - cinu, Klini čka epide mi olo gi ja i biosta ti sti ka, Centar zdravstve nih nauka 2C10B, 1200 W. Ma in Stre et, Ha mi lton, ON L8N 3Z5, Ka na da Za rir F. Udwa dia Priva tnik i lije čnik konsu lta nt, Hindu ja Bolni ca i istraži va čki centar, Mumbai, India Andrew Ve rnon Odjel za li je če nje TBC pri Ce ntru za HIV, spo lno pre no si ve bo le sti i TBC, Ce ntri za ko ntro lu i pre ve nci ju bo le sti, 1600 Cli fton Ro ad NE, MS E-10 Co rpo ra te Squ are Bu - ildi ng, Bu ildi ng 10, Atla nta, GA 30333, SAD Roza li nd G. Vianzon Vodi telj naci ona lnog progra ma za TBC, Centar za kontro lu i preve nci ju bole sti, Odjel za zdra vlje, 4th Flo or, Bu ildi ng 13, San La za ro Co mpo und, Sa nta Cruz, Ma ni la, Fi li pi ni Virgi nia Willi ams Di re ktor pro je kta za TBC, Me đu na ro dno vi je će me di ci nskih se sta ra, Ga rde ne rs Ba rn, Co ck Ro ad, Eye, Su ffo lk IP23 7NS, Engle ska

146 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 147 TBC smjernice 4 izdanjelatinicaNSL:Layout 1 9/6/2012 12:39 PM Page 148