ESCUELA DE GOBIERNO EN SALUD PÚBLICA

Comité Académico

Prof. Lic. Pilar González Ministerio de Salud Pública Dr. Marcelo Setaro Ministerio de Salud Pública Dra. Rosario Oiz Banco de Previsión Social Prof. Dra. Silvana Blanco Universidad de la República Prof. Dr. Marisa Buglioli Universidad de la República Prof. Dr. Eduardo Levcovitz Organización Panamericana de la Salud Dr. Wilson Benia Organización Panamericana de la Salud Dr. Miguel Fernández Galeano Organización Panamericana de la Salud

1 2 Contenidos

Prologo ...... 5 Acerca de la presente publicacion ...... 7 Módulo básico de la Escuela de Gobierno en Salud Pública ...... 9

PARTE 1. Trabajos fi nales 2013 ...... 15 Fortalecimiento de la rectoría a través del rol de las JUDESAS ...... 17 Equidad en los servicios de salud. Servicios de salud libres de discriminación sexual…. 27 Elección informada de los usuarios ...... 57 Funciones e integración del equipo de Primer Nivel de Atención ...... 73 Propuesta de intervención de salud en Cerro Colorado - Flores ...... 97 Defi nición de cursos de acción para la provisión de servicios de salud en el área rural de Treinta y Tres ...... 113 Rol de la Rectoría en la Integración y complementación de servicios de salud en el SNIS ...... 139 La complementación como respuesta a la equidad de derechos en el SNIS ...... 159

PARTE 2. Trabajos fi nales 2014 ...... 173 Fiscalización de los servicios de salud ...... 175 Redes Integradas de Sersvicios de Salud: reorganización de los servicios de salud del primer nivel de atención de un área rural ...... 195 Mejora de la Referencia y Contra Referencia entre servicios de salud de Primer y Segundo Nivel de la Región Sur de ASSE ...... 213 Plan para la capacitación de recursos humanos en salud en la atención de adultos mayores frágiles ...... 227 RISS en Uruguay: estrategia para disminuir la fragmentación en el Sistema Nacional Integrado de Salud ...... 243 Hacia una propuesta metodológica para medir la efectividad del Primer Nivel de Atención ...... 265 El modelo de atención de la reforma sanitaria. Estado de situación y desafíos ...... 279 Hacia una maternidad única en la ciudad de Bella Unión ...... 311

ANEXO 1. Agenda de actividades 2013 ...... 327 ANEXO 2. Agenda de actividades 2014 ...... 339

3 4 Prólogo

La Escuela de Gobierno en Salud Pública es una estrategia impulsada por el Ministerio de Salud en este proceso de recuperación de la rectoría como una función esencial de la salud pública, para la conquista y construcción colectiva de la salud como un derecho y un bien público. La salud pública como una política de estado necesita de todos los actores involucrados desde el diseño de la política ,involucrados, capacitados con espacios de refl exión crítica y propuestas que permitan mejorarla, sostener y profundizar esta reforma sanitaria que ha marcado su camino en la dirección de universalizar el acceso a una atención integral a la salud, de calidad, con equidad, con participación social en un trabajo en equipo interdisciplinario asegurando la continuidad asistencial en una verdadera red de atención a la salud . Por lo tanto la puesta en marcha de esta Escuela en un diseño original que mancomuna esfuerzos interinstitucionales recogiendo las mejores tradiciones de servidores públicos como la Universidad de la República, el Banco de Previsión Social, el MSP y la OPS comprometidos con la mejora de la calidad de los cuidados dirigidos a la población uruguaya a través de la formación de los equipos de salud de ASSE, Hospital Universitario, en esta primera etapa, directamente involucrados en la conducción del sistema nacional integrado de salud en sus diferentes niveles, incluyendo representantes de los usuarios, representantes de los trabajadores de la salud, docentes de la Udelar y posgrados avanzados. Se van consolidando equipos formados, interconectados construyendo redes y espacios de intercambio y propuestas todas dirigidas a fortalecer la reforma sanitaria. Ponemos a disposición de ustedes este producto, que no hace otra cosa que dar a conocer los resultados de una inversión pública a la que está aportando todo el pueblo, con la seguridad que tendremos retorno que nos permita seguir creciendo en esta dirección y que nos permita hacer efectivo el ejercicio del derecho a la salud de nuestra población a lo largo y ancho de todo el territorio nacional.

Dra. Susana Muñiz Ministra de Salud Pública

5 6 Acerca de la presente publicación

El Comité Académico de la Escuela de Gobierno en Salud Pública (EGSP) ha entendido pertinente y oportuno colectivizar los Ejercicios de Trabajo Final sobre Proyectos de Intervención y Propuestas de Política, que han sido un requerimiento para la aprobación del Módulo Básico de la EGSP, en sus ediciones 2013 y 2014.1 Si bien los mismos son producto del proceso de enseñanza – aprendizaje acotado al desarrollo del Módulo Básico, se ha entendido que por la apertura temática, sus contenidos y el alcance de las propuestas, podrían constituir un valioso aporte a la toma de decisiones en las opciones de política para la consolidación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Se ha optado por integrarlos a esta publicación con las mismas características de forma y contenido con que fueron presentados en los Talleres de Integración Final de las ediciones 2013 y 2014 del Módulo Básico. Para su elaboración, en función de los tiempos disponibles, no se planteó como requisito el rigor metodológico que caracteriza a los trabajos académicos, ni el grado de concreción propio de los planes destinados a desarrollarse en la gestión de gobierno en salud. Su aporte radica en la creatividad que se generó en una construcción colectiva interdisciplinaria e interinstitucional de los participantes, en torno a temas priorizados en los ámbitos de aprendizaje, en diálogo con la mirada particular de los diferentes profesionales, portadores de responsabilidades, experiencias y preocupaciones diversas en el sistema de salud y en los ámbitos académicos de la UDELAR. Cabe consignar que estos trabajos no comprometen en ningún caso la opinión de las instituciones participantes de la EGSP ni de los integrantes de su Comité Académico. Sin perjuicio de ello, fueron aprobados por los equipos decentes responsables de su validación, en tanto expresiones de una síntesis entre la incorporación de conocimientos adquiridos en el Modulo Básico y su vinculación a una visión crítica de la realidad sobre la que se pretende intervenir con prácticas transformadoras.

Comité Académico Escuela de Gobierno en Salud Pública

1 En Anexo se encuentra la Agenda de Actividades con el detalle de las temáticas y los coordinadores, conferencistas y panelistas.

7 8 Módulo Básico de la Escuela de Gobierno en Salud Pública

El sistema de salud del Uruguay, al igual que otros países de la Región de las Américas, ha transitado desde 2005 un proceso continuo de cambio y transformaciones en el marco de la reforma del sector. Sin embargo, la situación de la salud en el país es todavía una agenda inconclusa que nos plantea grandes desafíos. Algunos de los problemas centrales plantean la segmentación y la fragmentación del sistema de salud, la necesidad de fortalecer la capacidad rectora de la Autoridad Sanitaria Nacional, el gasto de bolsillo que aún persiste y la disparidad en el cumplimiento de compromisos y metas fi jadas por los prestadores integrados al SNIS. La Escuela de Gobierno en Salud Pública (EGSP) es entendida como constructo colectivo interinstitucional, y se ha integrado al presupuesto del MSP.2 Responde a la voluntad de construcción conjunta para fortalecer los nexos entre la Universidad de la República, el MSP, el BPS, la OPS/OMS, en orden a la creación de la nueva institucionalidad que prioriza el ámbito de lo público como primera línea de construcción de alianzas, abierta a otras organizaciones. La sostenibilidad de la política de salud exige el desarrollo de “Inteligencia Sanitaria” expresada en un amplio colectivo de actores técnico-políticos que conforman una comunidad epistemológica que comparte el compromiso con los principios de universalidad, solidaridad, reducción de las desigualdades y redistribución de la riqueza, y justicia social, y simultáneamente está dotada de capacidades y competencias técnico-profesionales, gerenciales y académicas para el desempeño de las tareas de implementación de los cambios, gestión del sistema en su totalidad y de los servicios y programas que lo integran, evaluación e investigación operativa del funcionamiento del SNIS, su impacto y resultados, en un proceso continuo de Descripción/Explicación – Comprensión/Interpretación/Crítica – Intervención/ Acción Transformadora sobre todo el conjunto del sector y la política de salud del país. La EGSP se ha fi jado como objetivo construir una masa crítica dentro del campo de la Salud Pública, califi cando a los recursos humanos del sector a efectos de contribuir a la sostenibilidad del proceso de consolidación del Sistema Nacional Integrado de Salud, con proyección nacional. El Módulo Básico está dirigido a responsables institucionales, gerentes y decisores de nivel alto e intermedio, activamente involucrados en el análisis, formulación e implementación de políticas que orientan la organización y funcionamiento del

2 La EGSP fue creada por el Art. 196 de la ley 18996 de 2012, la cual se instrumenta mediante el Acuerdo de Cooperación Técnica URU 1301 entre el MSP y la OPS-OMS.

9 sistema de salud en el país como también personas que trabajan en instituciones de investigación y/o académicas. Plantea el intercambio de experiencias, la interpretación de las principales lecciones aprendidas y la identifi cación de estrategias adecuadas para alcanzar la universalidad en la cobertura de servicios, productos y bienes de salud y en la protección social universal en materia de salud, y su expresión en el ejercicio del derecho a la salud, de manera integral e interdependiente con el conjunto de derechos humanos. La organización y planifi cación de esta iniciativa ha sido un proceso de trabajo conjunto que se ha realizado entre los directivos y profesionales de la OPS/OMS, MSP, ASSE, BPS y docentes de la UDELAR. Aspira a contribuir y fortalecer el desarrollo de agentes de cambios comprometidos y competentes de modo de incidir en transformaciones que sean efectivas y sostenibles en el proceso de fortalecimiento del SNIS, favoreciendo así su desempeño sobre la base de necesidades de la población. Los principios considerados en el logro de esta meta son los siguientes: • Protección/Cobertura Universal. • Solidaridad. • Equidad. • Efi ciencia. • Trabajo en Equipo. Abordaje interdisciplinario. • Profesionalismo en el trato de los asuntos públicos.

Objetivos del Módulo Básico Generales • Fortalecer la capacidad de los participantes para el análisis, formulación e implementación de políticas, estrategias, planes y proyectos de intervención, contribuyendo así a mejorar la gobernabilidad y el desempeño de los organismos de conducción y rectoría, así como la gestión de los servicios de salud desde una perspectiva de protección social universal, en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). • Capacitar agentes de cambio que diseñen y apliquen alternativas y opciones de políticas públicas, generando conocimiento aplicado para el desarrollo y la sostenibilidad del SNIS, a efectos de mejorar la calidad de la gobernanza en salud.

10 Específi cos • Analizar las transformaciones de los sistemas de salud desde la perspectiva del derecho a la salud, la reducción de las desigualdades y la exclusión social y la construcción de ciudadanía. • Identifi car los ejes críticos del desempeño de los sistemas y servicios de salud, y analizar los efectos de los contextos locales, nacionales e internacionales en el desarrollo de las acciones de salud pública y las redes de servicios de salud. • Generar capacidades de formular opciones de política para fortalecer la respuesta de los sistemas de salud en un marco de protección social universal.

Estructura de Módulo Básico El Módulo se plantea como una iniciativa nacional y un espacio de formación que reúne a distintos profesionales y gestores del SNIS. En él se defi nen contenidos esenciales y estratégicos, mediante un enfoque de resolución de problemas donde interactúan la teoría y la práctica. El curso se estructura en 3 componentes y un taller de integración fi nal de modo de facilitar el proceso de aprendizaje. Cada uno de los componentes contiene temas en función de los objetivos educativos propuestos en cada uno de ellos: • Primer Componente: Derecho a la Salud, Equidad, Protección Social y Dinámica de Cambio de los Sistemas de Salud Objetivos del componente: • Comprender el proceso de la determinación social y económica, y el efecto de las desigualdades y la exclusión social, en la situación de salud de los individuos y las poblaciones. • Conceptualizar la salud desde una noción de derechos y construcción de ciudadanía, con énfasis en los derechos sociales. • Concebir la trayectoria histórica de los sistemas de salud y protección social como una construcción producto de la economía política en cada contexto histórico. • Identifi car los espacios de pugna distributiva y de poder, confl ictos e intereses, inherentes al campo de los sistemas de salud y protección social.

• Segundo Componente: Ejes Críticos del Desempeño de los Sistemas y Servicios de Salud Objetivos del componente: • Identifi car las funciones y los componentes críticos de los sistemas de salud.

11 • Aproximarse al análisis de estado de situación de las funciones y componentes críticos en el SNIS. • Profundizar los conceptos de fragmentación y segmentación de los sistemas de salud. • Reconocer las capacidades de gobierno para la conducción de la política pública. • Focalizar en opciones de política vinculadas a calidad de las prestaciones y gestión de los RHS.

• Tercer Componente: Opciones de Políticas para Fortalecer la Capacidad de Respuesta de los Sistemas de Salud en un marco de Protección Social Universal. Objetivos del componente: • Identifi car el papel de la conducción y rectoría, liderazgo y gobernanza de los sistemas de salud. • Abordar alternativas de fi nanciamiento de los sistemas de salud. • Analizar la prestación de servicios desde una dinámica de redes y APS y promoción de la salud. • Orientar la elaboración de los trabajos fi nales en función de los ejes críticos de desempeño jerarquizados en el curso. • Taller de Integración Final: Presentación y debate de propuestas desarrolladas por los participantes a implementar en sus ámbitos de responsabilidad en el sistema de salud.

Aspectos metodológicos La metodología de trabajo del Módulo constituye una secuencia integrada de actividades y requiere del protagonismo activo de los participantes, de trabajo en grupo e interacción entre los equipos de trabajo, así como también intercambio horizontal con los docentes. Paralelamente, se desarrollaron procesos de tutoría para los trabajos de discusión grupal, orientados progresivamente a la elaboración de proyectos de intervención para el desarrollo de procesos de mejora en sus respectivos ámbitos institucionales Esta metodología apuntó a la constante revisión de las prácticas, a la problematización y a la integración de desarrollos conceptuales y a la acción en los contextos particulares. Las herramientas metodológicas utilizadas en la dinámica de trabajo del Módulo fueron las siguientes:

12 • Conferencias y debates en las temáticas centrales del Módulo a cargo de especialistas nacionales e internacionales. • Paneles abordando distintas perspectivas y dimensiones acerca de los problemas en estudio y su posterior debate, con la participación de profesionales y decisores de política del país y la región. • Trabajos en pequeños grupos a lo largo de todo el curso, para el estudio, análisis y discusión de casos, experiencias, e informaciones, con la coordinación y el apoyo de tutores y materiales previamente diseñados, incluyendo actividades de video-debate. • Trabajos de grupo con participantes de diferentes ámbitos institucionales relacionados en actividades progresivas a lo largo del curso, para la elaboración conjunta de una propuesta de intervención; los mismos contarán con apoyo tutorial y con el acceso a bases de datos e información. • Entrevistas con informantes califi cados para profundizar aspectos específi cos de temas abordados en el curso, las que se llevaran a cabo una vez fi nalizada la fase presencial del Módulo Básico. • Taller de Integración con la presentación de los Trabajos Finales de los grupos, que se presentan en esta publicación. La metodología propuesta requirió de un intercambio constante entre los participantes de los ámbitos institucionales de modo de promover la integración permanente entre las perspectivas conceptuales, las bases de información, la revisión de las prácticas institucionales, el análisis de experiencias y el desarrollo de proyectos de acción en los contextos específi cos. De este modo, los participantes deberán estar preparados para elaborar una propuesta o proyecto donde deberán revisar documentos y traer materiales y datos pertinentes para la construcción de su propuesta de innovación/intervención, considerando los principios orientadores del módulo. A tales efectos los participantes dispondrán de apoyos específi cos para la elaboración de proyectos. Esta propuesta será el producto fi nal del proceso, donde se irán construyendo los distintos pasos a lo largo de las actividades programadas y se consolidarán hacia el fi nal del módulo básico. Todas las propuestas serán compartidas y debatidas al cierre del programa, en el Taller de Integración Final.

Perfi l de los Tutores La función a cumplir por los tutores incluyó el rol de animación y acompañamiento de la tarea de trabajo grupal, a la vez de confi gurar una modalidad de participación como educando en el itinerario de aprendizaje.

13 Se previó que los tutores tuvieran las siguientes características: • Disponibilidad de tiempo para dedicar a la tarea a lo largo de todo el módulo. • Asistencia a instancias de capacitación para el rol, previas al comienzo del curso. • Perfi l caracterizado por la facilidad para las comunicaciones y destreza para la animación del trabajo grupal. • Experiencia docente universitaria, preferentemente en tareas de tutoría. • En su conjunto deberán dar cuenta del abordaje interdisciplinario que se propone el curso.

Perfi l y requisito de los participantes El perfi l de los participantes estuvo defi nido por: • Inserción institucional en cargos de conducción estratégica, intermedia u operativa en organismos públicos (MSP o Prestadores Estatales y de la UDELAR). • Asumir una declaración de compromiso de carácter público fi rmada con su línea jerárquica institucional respecto a completar el curso. • Contar con la facilitación institucional para dar cuenta de los requerimientos académicos del curso y eventuales tareas de replicación o colaboración en ediciones futuras del módulo. • En su conjunto deberán dar cuenta de la perspectiva interdisciplinaria que se propone el abordaje de roles institucionales diversos, así como de una distribución equitativa entre Montevideo y el interior del país.

14 PARTE 1

Trabajos Finales 2013

Proyectos de Intervención y Propuestas de Política

15 16 Fortalecimiento de la rectoría a través del rol de las JUDESAS

Grupo 1 Desafíos con Ganas y Manzanas

Autores: CARVAJALES, Seibal; COITIÑO, Andrés; MAIURI, Ana Lía; MARTINEZ, Mónica; PEREYRA, Natalia; RODRIGUEZ, Araceli y TESSIER, Richard

Tutora: GUERRA, Alicia

17 Índice

Introducción ...... 19 Fundamentación y marco conceptual ...... 19 Contexto ...... 22 Objetivos ...... 24 Aspectos metodológicos ...... 24 Actividades y propuestas ...... 24 Mecanismos de seguimiento y evaluación ...... 25 Conclusiones primarias ...... 25 Bibliografía ...... 26 * En tapa, foto de sesiones de las JUDESAS de Florida, Salto y Paysandú. Fuente MSP. 2012 – 2013.

18 Introducción La Escuela de Gobierno en Salud Pública nos permitió profundizar múltiples conceptos referentes al Sistema Nacional Integrado de Salud. Este grupo ha decidido tomar como desafío el papel de las Juntas Departamentales de Salud (JUDESAS) y su contribución a la función de rectoría. El abordaje del tema presentado, que implica un análisis del rol de las Juntas Departamentales de Salud, debe ser contextualizado en 3 factores fundamentales de análisis marco: la descentralización, el fortalecimiento de la función de rectoría, y las capacidades de conducción y gobierno en los Sistemas de Salud. Estos tres son elementos sustanciales al momento de mejorar el desempeño de los Sistemas de Salud. En base al marco teórico desarrollado y a las entrevistas realizadas se realiza un análisis de la situación actual entendiéndose este trabajo como parte una propuesta política.

Fundamentación y marco conceptual Posicionándonos en la descentralización de la rectoría en salud entendemos que los Consejos Honorarios Departamentales (JUDESAS) son una importante herramienta para fortalecer la gobernanza, contribuyendo a los objetivos sanitarios y planes estratégicos, en territorio en el marco del desarrollo del SNIS. Para ello hemos considerado los desafíos comunes de los sistemas de salud: • Equidad: En acceso, fi nanciamiento y resultados sanitarios. • Calidad: Homogénea, resolutiva, oportuna y digna de los servicios y prestaciones. • Sostenibilidad: Financiera y social.

Para lograr la gobernanza en salud tomando como Descentralización referencia el triángulo citado por Carlos Matus, gobernar signifi ca interactuar con tres variables: Función de Rectoría • Qué?: Proyecto de gobierno, propuesta de Fortalecida acción. Democratización/ Desarrollo de • Dónde?: Gobernabilidad, posibilidades de capacidades de acción. conducción y gobierno • Cómo?, Con qué?: Capacidad de acción. Es entonces que como fundamento, hemos decidido revisar aquellos conceptos que sustentarán la base de nuestra propuesta y que a la luz de lo recién planteado, nos guiarán en el que, el donde y el cómo.

19 Estos tres elementos tienen un papel clave en la investigación que presentamos y en las propuestas de intervenciones políticas que hemos debatido durante este proceso y que son parte también de nuestras conclusiones aquí. Ante esta presentación de referencias conceptuales, se comienza a divisar la clave de nuestro trabajo: una rectoría en salud fortalecida, descentralizada y democratizada.

Descentralización Para el diccionario de la Lengua Española, la palabra descentralización representa la acción y efecto de descentralizar, y por esta última entiende: “Hacer menos dependientes del poder o de la administración central, ciertas funciones, servicios, atribuciones, etc.”. La descentralización es según el Dr. Hugo Villar “la delegación de competencias y poderes de decisión del nivel central a otros niveles de gobierno y administración de un Sistema, junto con la transferencia necesaria de los recursos que permitan ejercer efectivamente las competencias delegadas”. ¿Cuáles son las razones por las cuáles debe descentralizarse una organización?, la primera es simple no todas las decisiones pueden ser tomadas centralmente. El hecho de recibir la información sufi ciente para poder tomar una decisión, es fundamental, pero ella a veces, no es pertinente o no es oportuna o no es comprendida. Esto provoca un estado muy conocido en las organizaciones débilmente descentralizadas, concepto manejado por Henry Mintzberg como “el recargo de información”1. Cuanta más información trata de recibir el órgano encargado de tomar la decisión, menor es la cantidad de información que este puede procesar. La segunda razón es que la descentralización permite a la organización una respuesta rápida a las condicionantes locales, el tener gerentes a nivel local, con poder para la toma de decisiones. La última razón para descentralizar, es que es un estímulo para la motivación, para el empoderamiento del responsable de la gestión. No solo es tener gente inteligente y creativa en puestos de gerencia, sino que hay que ofrecerles la posibilidad de utilizar su iniciativa, o sea ofrecerles un considerable poder de toma de decisiones. La descentralización institucional debe acompañarse de una verdadera descentralización política que potencie y abra espacio para la participación de la comunidad como sujeto de gestión principalmente y no solo como mero objeto de acción. Ello implica necesariamente la decisión de compartir poder y poner en marcha los instrumentos jurídicos constitucionales para desarrollar órganos de gobierno local que habiliten adecuadamente esta práctica democrática de la gestión social.

1 Diseño de Organizaciones Efi cientes. Henry Mintzberg. 2da Edición 2004.

20 La función de Rectoría El fortalecimiento de las funciones de rectoría viene muy en sintonía con el concepto de descentralización que hemos incorporado, y con las consideraciones que hemos citado del Dr. Villar, desde que la descentralización nos ofrece un nuevo esquema de relacionamiento sociedad - gobierno. Cabe recordar que la Rectoría en salud consiste en “la función de un gobierno responsable del bienestar de la población, al que le preocupan la confi anza y la legitimidad con que la ciudadanía considera sus actividades”. La OPS amplía esa defi nición, indicando que la Rectoría consiste en “el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la política pública en salud, en el contexto del nuevo esquema de relaciones entre gobierno y sociedad en el Estado moderno.” Es una función de competencia característica del gobierno, ejercida mediante la Autoridad Sanitaria Nacional. Su propósito es implementar decisiones y acciones públicas para satisfacer y garantizar, en el marco del modelo de desarrollo nacional adoptado, las necesidades y legítimas aspiraciones en salud de los conjuntos de los actores sociales. (OPS, 2007: 6). La OPS ha defi nido seis grandes áreas de responsabilidad y competencia institucional que comprenden la función rectora: • Conducción Sectorial • Regulación y fi scalización • Modulación del Financiamiento • Vigilancia del Aseguramiento • Armonización de la Provisión de Servicios • Ejecución de las funciones esenciales en Salud Pública

Capacidades de Conducción y Gobierno Estas funciones asumidas por la Autoridad Sanitaria, nos plantean diversas interrelaciones entre el sector privado, el gobierno y la sociedad; y sobre todo la multiplicidad de actores en el terreno: organizaciones sociales y distintas reparticiones estatales. La capacidad de gobierno de un sistema viene dado por el desarrollo de la gobernabilidad entre estos actores, la capacidad de gobierno y liderazgo (el equipo) y la existencia de un programa claro orientador, conocer hacia donde queremos continuar navegando. La profundización de la democracia juega en este sentido un rol clave, como lo ha planteado Carlos Matus en los distintos documentos que hemos podido acceder de su autoría.

21 “Lo que se descentraliza en un nivel vigilado, se concentra en un nivel sin control e democrático. Antes de descentralizar a fondo y sin timidez, democratice a fondo y sin timidez. No frene la descentralización, acompáñela con democratización y control ciudadano”. (Matus, 1997). Es sin dudas una frase clave en este trabajo que s presentamos, por lo que hemos decidido tenerlo presente como frase de cabecera. En “La teoría del juego social” Matus defi ne capacidad de gobierno como sinónimo de pericia para realizar un proyecto. “Es una capacidad de conducción o dirección que se acumula en la persona del líder, en su equipo de gobierno y en la organización que dirige. Se basa en el acervo de técnicas, métodos, destrezas y habilidades de un actor y su equipo de gobierno requeridas para conducir el proceso social, dadas la gobernabilidad del sistema y el compromiso del proyecto de gobierno”.

Contexto Previo a la reforma de Salud uno de los problemas fundamentales se localizaba en el plano de la rectoría del sistema ya que históricamente el MSP se limitaba a un papel de árbitro distante e inefi caz en el marco de las relaciones fuertemente mercantilizadas. El Estado tiene la capacidad y obligación de responsabilizarse por la Salud y bienestar de los habitantes y de ejercer la dirección del sistema de salud en su conjunto, esa capacidad de gobernanza ha de ejercerse en tres aspectos fundamentales: • aportar una visión y liderazgo del sistema de salud • recolectar y utilizar información y conocimientos • ejercer infl uencia en los diferentes actores mediantes la regulación y otros mecanismos La principal organización pública depositaria de la autoridad sanitaria es el Ministerio de Salud Pública, siendo en tal carácter el principal responsable de ejercer la función rectora. La consolidación de la función de la autoridad sanitaria requiere redimensionar y adecuar sus responsabilidades y funcionamiento a la realidad, lo que demanda el tránsito de una acción fundamentalmente ejecutora a una dimensión de acción sustancialmente ordenadora y articuladora de múltiples actores. Asimismo se requiere crear mecanismos institucionales diversos y complementarios, que permitan cumplir con las distintas funciones, tendiendo a la descentralización en la toma de decisiones, planifi cación y posterior contralor de las políticas en Salud. Se observaran variaciones estructurales en la composición de la autoridad sanitaria dependiendo del contexto del país o de la organización institucional del sector salud. De acuerdo a la experiencia de los participantes y opiniones de los entrevistados surge el siguiente análisis FODA:

22 FORTALEZAS OPORTUNIDADES • Marco Legal de la JUDESAS. • Decreto 237/011: Junta Nacional de • Integración diversa (con mayor Salud, Consejos Asesores. expresión en el territorio • Ámbito político de negociación y que en la propia JUNASA) e discusión a pesar de que las JUDESAS interinstitucionalidad de las JUDESAS. no son vinculantes. • Participación ciudadana en apoyo • Metas territoriales referenciadas a a los programas. Si la participación cada lugar para analizar su viabilidad social (no ciudadana) es una de las con objetivos consensuados. funciones esenciales de la salud • Posibilidad de complementaciones pública, es una gran fortaleza de las de servicios. JUDESAS para todas sus competencias • Artículo 15 de la Ley 18.211 referente a los Contratos de Gestión. * y no solo para los programas. • Modalidades JUDESAS abiertas. • Posibilidad de formar Consejos Honorarios Locales DEBILIDADES AMENAZAS • Difi cultades en la defi nición de • Debilidades históricas acumuladas objetivos sanitarios territoriales. de las función rectora del MSP. • Estrategia política incompleta. • Falta de mecanismos claros de • Presencia de médicos como elección de representantes de trabajadores diferenciados del resto usuarios. de los trabajadores. • Falta de poder para asegurar la • Ausencia de criterio de presencia de los diferentes integrantes funcionamiento defi nido. de las JUDESAS. • Existencia de grupos de interés con • Défi cit de contralor del poder de presión y lobby. funcionamiento periódico y posterior • Défi cit en la asignación de recursos evaluación. • Revisar el Marco jurídico y poder de fi nancieros. decisión. • Baja vigilancia del cumplimiento de • Inequidades en el fi nanciamiento las prestaciones obligatorias del PIAS para garantizar la participación. y de los contratos de gestión. continua y efi ciente de usuarios. • Difi cultad para el seguimiento y • Escasez de recursos humanos y evaluación de complementación. materiales para el cumplimiento de • Falta de claridad en la defi nición la rectoría. de roles desde los diferentes actores • Tensiones en la defi nición de roles sociales y capacitación. entre los diferentes organismos • Falta de cuerpo inspectivo para creados en el MSP (DIGESNIS - cumplir con la rectoría en territorio. JUNASA). • Tensión en la opinión del carácter vinculante de las JUDESAS. * Todos los derechos y obligaciones quedan formalmente establecidos en los Contratos de Gestión. El Art. 15 de la Ley 18.211 establece con precisión que la Junta “suscribirá Contratos de Gestión con cada uno de los prestadores que integran el SNIS con el objetivo de facilitar el contralor del cumplimiento de las obligaciones que impone a éstos la presente Ley”.

23 Objetivos Objetivo General • Contribuir a la rectoría del Ministerio de Salud Pública a través del fortalecimiento de las JUDESAS.

Objetivo Específi cos • Revisar las normativas y reglamentos existentes establecidos. • Analizar en el escenario las difi cultades para instrumentar la descentralización en territorio. • Favorecer y mejorar la legitimidad de la participación social en las JUDESAS. • Establecer los papeles diferenciados y compartidos con la autoridad sanitaria a nivel departamental. • Establecer los requerimientos políticos y y técnicos para asesorar los planes estratégicos de salud a nivel departamental.

Aspectos metodológicos • Entrevistas con actores califi cados que inciden en el proceso de instalación y desarrollo de organismos claves y unidades de descentralización. • Discusión grupal. • Revisión de documentación. • Análisis de materiales. • Tipo de estudio: estudio descriptivo, exploratorio, en una primera etapa, tendiendo a convertirse en un diseño de intervenciones en una siguiente etapa. • Realizar la devolución de las propuestas a los órganos políticos correspondientes.

Actividades y propuestas De acuerdo al análisis de como efectivizar la gobernabilidad en la rectoría para mejorar las acciones desde el territorio considerando que una de las herramientas fundamentales son las Juntas Departamentales de Salud, este grupo propone las siguientes recomendaciones: • Fortalecer las estructuras que permitan desarrollar plenamente la función de rectoría del MSP. • Ejercer las funciones de monitoreo y evaluación.

24 • Vigilar el cumplimiento en los contratos de gestión. • Continuar con la creación de redes de atención en salud (como lo establece la Ley 18.211). • Establecimiento de metas colectivas con base territorial. • Revisión del marco normativo. • Distribuir y formar recursos humanos de acuerdo a los objetivos sanitarios en territorio que defi na cada JUDESA. • Articular con otras políticas de estado. • Difundir estas consideraciones en el momento de volver a legislar. • Mejorar los vínculos entre JUNASA y JUDESAS y crear mecanismos que permitan cumplir con su función de asesor.

Mecanismos de seguimiento y evaluación de la implementación 1. Integración de las JUDESAS por Departamento. Aplicación de Decreto 237/011 adaptado a la realidad departamental. 2. Frecuencia de reuniones. Frecuencia de sesiones con un mínimo establecido por la JUNASA. 3. Elaboración de los objetivos sanitarios en territorio en el marco del SNIS. Diseño e implementación de un plan estratégico con objetivos sanitarios realizables y aplicables en territorio, monitoreados con objetivos consensuados por los integrantes de la JUDESA presentados anualmente. 4. Complementación. Creación, monitoreo, evaluación y desarrollo de convenios de complementación en el cumplimiento de los objetivos sanitarios resueltos en territorio. Existencia o no de convenios y cumplimiento o no cumplimiento de los mismos con monitoreos anuales. 5. Participación social con mecanismos que garanticen la representación adaptados a territorio. Actividades que promueva ese actor social en la JUDESA anualmente vinculado a su representante nacional en coordinación; asambleas abiertas.

Conclusiones primarias Es sin duda la rectoría uno de los nudos críticos de la reforma, su ausencia en territorio o su escaso desarrollo no permite cumplir con el papel de arbitraje de las políticas públicas. Entendiendo a las políticas públicas como aquellas que surgen para resolver los confl ictos sociales producto de los intereses contrapuestos.

25 En el marco del SNIS se apuesta al sujeto como objeto de derecho, es uno de los cambios trascendentes, el usuario es protagonista, es la nueva cultura a desarrollar que necesita de garantías y de acciones concretas. Políticas públicas regulación, proyección interinstitucional, participación de todos los actores, UDELAR, MSP, efectores de Salud, Usuarios, Trabajadores, etc. nucleados en territorio desarrollando gobernanza para mejorar la calidad de vida de las comunidades. Es por ello que los resultados de este trabajo nos animan a pensar y trabajar por JUDESAS funcionando, protagonistas, descentralizadas, democratizadas, comprometidas con las políticas públicas, defi nidas por el Estado, vinculadas a la JUNASA, articulando el cumplimiento de los objetivos del SNIS, con iniciativas propias.

Bibliografía Becoña C, Jorcin G, Setaro M. La Junta Nacional de Salud JUNASA. Una pieza clave en la construcción de la capacidad de rectoría sectorial en MSP, transformar el futuro, Capitulo 5 Montevideo MSP 2010 pp 100 117. BeniaW, Reyes I. Temas de Salud Pública. Departamento de Medicina Preventiva y Social. Tomo 1. UDELAR. FEFMUR 2008 pp182-183. Decreto N.81/012. Contrato de gestión suscrito entre JUNASA y los prestadores integrales del SNIS. http://www.msp.gub.uy/uc_7664_1.html Ley 18.211. www.parlamento.gub.uy/leyes/ley18211.htm Matus C. Los tres cinturones del gobierno. San Justo Universidad Nacional de La Matanza: 2007; pp17-23. Matus C. La teoría del juego social. Editorial Universidad de Lanús. 2005 OPS /OMS. Salud en las Americas 2007. Funcion de rectoría, OP.cit.pp. 362-365. Villar H, Ferreira C. Descentralización en Salud: Sistemas Departamentales de Atención.Hacia un Sistema Nacional de Salud. 2005.

26 Equidad en los servicios de salud Servicios de Salud Libres de Discriminación Sexual (S.S.L.D)

Grupo 2 Pela Negra

Autores: AMORENA, Francisco Javier; FERNANDEZ, Gustavo; FEROLLA, Alvaro; FIERRO, Gonzalo; GILARDONI, Marianna; GONZÁLEZ, Neris y KRAUSE, Mónica

Tutora: ORTEGA, Elizabeth

Octubre de 2013

27 Índice

Resumen ...... 29 Introducción………………….…………………………...... 30 Fundamentación…………….…………………………… ...... 34 Contexto……………………….……………………………...... 35 Objetivo general…………….………………...………...... 36 Objetivos específi cos…………….…………………… ...... 37 Aspectos metodológicos o estratégicos……….…………………… ...... 37 Actividades……………………………….………………...... 38 Monitoreo y evaluación……………….…………… ...... 38 Bibliografía………………………….……………….…...... 39 Anexos…………………………………….………………...... 40

28 Resumen La presente propuesta tiende a contribuir al proceso de consolidación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), apuntando al fortalecimiento de las políticas de salud pública y la universalización del acceso a los servicios de salud. Los obstáculos aún presentes en el país para incrementar sustantivamente la representación política de las minorías abren un debate sustantivo sobre la calidad de la democracia y el concepto de representación y presencia en los espacios de poder de sectores sociales diversos, como afrodescendientes, jóvenes, de la diversidad sexual, etc. Persiste aún una enorme difi cultad política y cultural para afrontar este debate con la riqueza y pluralidad requeridas, sin banalizar o estereotipar los reclamos o demandas de los actores sociales. Uno de los puntos más paradigmáticos, por ejemplo, es que las políticas de salud carecen de enfoques que incluyan a las personas de la comunidad Lesbianas-Gays- Transexuales y Bisexuales (LGTB). Históricamente han sido las políticas enfocadas a la prevención del VIH las que en forma específi ca han tomado en cuenta a esta comunidad. Se entiende en este trabajo que la comunidad LGTB requiere de políticas de atención específi cas (que incluya el reperfi lamiento de todo el equipo de salud) e integrales que hasta el momento no han sido consideradas en profundidad y que deben respetar la consigna de darle a cada quien según sus necesidades y características socio culturales, lo que necesita. “El argumento en favor de extender a las personas LGBT los mismos derechos que gozan todas las demás personas no es radical ni complicado. Se basa en dos principios fundamentales que sustentan las normas internacionales de derechos humanos: igualdad y no discriminación. Las palabras iniciales de la Declaración Universal de Derechos Humanos son inequívocas: “Todos los seres nacen libres e iguales en dignidad y derechos”.1 Por lo tanto este trabajo pretende contribuir a la mejora de la salud de la población mediante la optimización de los servicios de salud para que sean “libres de discriminación sexual” y que brinden una atención oportuna, integral y humanizada a todos por igual.

1 Pillay, Navi Alta. Comisionada de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos. Nacidos libres e iguales. Orientación sexual e identidad de género en las normas internacionales de derechos humanos. OMS 2012

29 Introducción El presente trabajo es requisito fi nal del curso Módulo Básico “Sistemas y Servicios de Salud y Protección Social Universal” de la Escuela de Gobierno de Salud Pública. Se trata de un proyecto de intervención que requiere una evaluación diagnóstica y redefi nición de las políticas de atención que tiene como objeto la atención integral la diversidad sexual. Esta propuesta tiende a contribuir al proceso de consolidación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), enmarcado en el fortalecimiento de las políticas de salud pública y la universalización del acceso a los servicios de salud. El nuevo sistema se acompaña de un cambio en el modelo de atención, incorporando un nuevo enfoque en la manera en cómo los servicios reciben a los usuarios y se adaptan a la diversidad. Al momento de integrar nuevas problemáticas o grupos poblacionales o concepciones nuevas al sistema de salud, generalmente ello se traduce en la creación de nuevos programas en el organismo rector, los cuales se disponen como programas verticales y se pretende que se apliquen en los servicios de salud creando equipos que se especialicen en la problemática objeto de abordaje. Este tipo de estrategia se constituye como un elemento poco efi ciente y efi caz, puesto que los servicios carecen de sufi cientes recursos humanos para abordar en equipo los diferentes problemas y por otro lado el usuario es derivado a un equipo especializado lo que muchas veces atenta contra su inclusión al sistema. Históricamente, el acceso a los servicios de salud de dicha comunidad ha tenido serias difi cultades debido a las barreras culturales existentes, de todas formas la población con más difi cultades son aquellos que adoptan la variación de género como opción. De esta manera, el acceso a los centros de salud es una opción sólo en condiciones de estricta necesidad. Las políticas enfocadas a la prevención del VIH son las que han tomado en cuenta a esta comunidad, lo cual se aleja mucho del ideal de atención sanitaria que se plantea como objetivo el SNIS. Por lo antes mencionado la comunidad LGTB requiere de políticas de atención específi cas (que incluye el reperfi lamiento del equipo de salud) e integrales que hasta el momento no han sido consideradas en profundidad. La inequidad en salud es la causa más importante de los problemas de salud y la muerte prematura de las personas que forman parte de los grupos vulnerables de la sociedad y contribuye a explicar la diferencia entre los resultados de salud. Los términos desigualdad e inequidad no son lo mismo, mientras que el primero refi ere a un concepto de valor de justicia, la desigualdad está dada por la existencia de diferencias injustas y evitables en el acceso a bienes, servicios y oportunidades, genera exclusión en salud y aparece asociada a la pobreza, discriminación (racial, social, de género, de orientación sexual) y patrones culturales, entre otros. El fenómeno de exclusión en salud tiene lugar en la interfase que se produce entre las necesidades percibidas y no percibidas de salud de las personas y la capacidad

30 de respuesta del sistema de protección en salud. Es un fenómeno multicausal donde interacciona la pobreza, la discriminación y la restricción en el acceso a los servicios de salud, es también un fenómeno heterogéneo y territorial (desde grupos totalmente excluidos a grupos con acceso parcial) por último se lo debe considerar como un fenómeno dinámico que afecta de forma variable en el tiempo.

El carácter de la discriminación varía según el contexto socio histórico y evoluciona con el tiempo, en el mismo inciden cuestiones también vinculadas a la ubicación social de las personas. Por lo tanto, la discriminación basada en “otra condición social” exige un planteamiento fl exible que incluya otras formas de trato diferencial que no puedan justifi carse de forma razonable y objetiva y tengan un carácter comparable a los motivos expresos reconocidos en el artículo 2 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Estos motivos adicionales se reconocen generalmente cuando refl ejan la experiencia de grupos sociales vulnerables que han sido marginados en el pasado o que lo son en la actualidad.2

El combate a la exclusión a la salud debe abordar los siguientes aspectos: • Conocer las causas de la exclusión en salud. • Conocer los factores que la perpetúan. • Identifi car alternativas adecuadas de mejora. • Identifi car grupos de interés involucrados para poner en marcha las alternativas. • Defi nir y planifi car intervenciones.3

Las políticas sociales en casi todos los países de la región, se orientaron en las dos últimas décadas casi exclusivamente a través de programas focalizados dirigidos a población en niveles de marginalidad y exclusión social. En ese marco, las políticas tendientes a modifi car sustantivamente las causas estructurales de la discriminación aún son marginales dentro de las políticas públicas; lo étnico-racial, la pobreza, la diversidad sexual son dimensiones poco visibles todavía. El Instituto Nacional de Estadística (INE) no dispone de relevamiento de información sociodemográfi ca sobre la población LGTB, ni en la encuesta continua de hogares (ECH) ni en el Censo, por lo tanto este colectivo no aparece específi camente considerado, no pudiendo el aparato estatal apropiarse de los signifi cados de esta información, dada la relevancia que tendría la misma para la implementación de las políticas públicas.

2 Comité de Derechos Humanos, Observación general No. 18, pág.. 7 3 Levcovitz E. y Acuña, C. 2003. Elementos para la formulación de estrategias de extensión de la protección social en salud. Rev Gerenc Polit Salud Dic 2003: 2(5); 10-32.

31 Los obstáculos aún presentes en el país para incrementar sustantivamente la representación política de las minorías abren un debate sustantivo sobre la calidad de las democracia y el concepto de representación y presencia en los espacios de poder de sectores sociales diversos, como afrodescendientes, jóvenes, de la diversidad sexual etc. Persiste aún una enorme difi cultad política y cultural para afrontar este debate con la riqueza y pluralidad requerida, sin banalizar o estereotipar los reclamos o demandas de los actores sociales. Respecto al marco legal general sobre el nuevo sistema de salud de nuestro país se encuentra en la Ley de Presupuesto 2005-2009, Nº 17.930 en su Art. 264, en la cual se establece la implementación del SNIS (ver anexo II). Luego, en la ley 18.211 (que crea el Sistema Nacional Integrado de Salud – S.N.I.S.-) establece en su articulado los principios rectores del SNIS (ver anexo II). En términos más específi cos se encuentra en la ley 18.426 (de Salud Sexual y Reproductiva) en la cual defi ne las garantías que debe brindar el Estado para el ejercicio pleno de los derechos sexuales y reproductivos de toda la población (anexo II). Es de señalar, respecto a instrumentos específi cos sobre la temática, los avances en la construcción colectiva entre MSP y varias organizaciones LGTB con apoyo del Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) de las Guías de Salud Sexual y Reproductiva, Capítulo Diversidad Sexual publicadas en 2009 que forman parte de las guías de implementación de la Ley 18.426. El Decreto 150 del 30 de septiembre del año 2010 reglamenta la Ley 18.246 y en su Art. 1º entre otros aspectos establece: “Los prestadores del Sistema Nacional Integrado de Salud deberán contar con servicios de salud sexual y reproductiva...” en el Art. 3º establece las características de dichos servicios, dice en su literal; “B- Amigable, a fi n de disminuir las barreras de acceso, en particular respecto a grupos vulnerables y socialmente excluidos, de promover la consulta oportuna.”, con una perspectiva de equidad e igualdad de trato establece en el literal C-Inclusivo contemplando a mujeres, varones y trans como usuarios y no sólo como acompañantes de las personas con quienes se relacionan sexualmente”. Asimismo especifi ca en el literal D-Igualitario, respetando la diversidad de las personas y evitando la discriminación por género, condición étnico-racial, orientación sexual e identidad sexual, capacidades diferentes, convicciones fi losófi cas, confesionales e ideológicas”. Sin duda que las defi niciones jurídico institucionales han signifi cado el refl ejo del proceso de avances a nivel social de grupos de personas y corrientes de pensamiento que posibilitan ir concretando la traducción a este nivel de las aspiraciones de dichos colectivos. Debemos tener presente que dichos avances encuentran las resistencias naturales ante un viejo Modelo de Atención que no ha desaparecido y un nuevo Modelo de Atención que aún no encuentra una expresión madura en el conjunto de actores del sistema.4 Asimismo, esto se relaciona con una concepción de los

4 Conass 24-25 de abril de 2012 Atención primaria de la salud y objetivos de desarrollo del milenio, Brasilia

32 determinantes sociales de salud considerados en el contexto de los procesos de cambios sociales y económicos de las sociedades latinoamericanas. El debate de los determinantes sociales en salud tiene sus antecedentes en el postulado que menciona “la salud del pueblo es motivo de preocupación social, que las condiciones sociales y económicas tiene relación en la salud y la enfermedad y que esta relación debería ser motivo de investigación científi ca”5, de la medicina social europea del siglo XIX. A fi nes del siglo XX en América Latina se desarrolla una corriente innovadora de carácter crítico a la medicina tradicional y con un enfoque social de la salud. El análisis del proceso salud - enfermedad desde el punto de vista del trabajo abordado implica reconocer que en la formación económica capitalista del proceso de reproducción social expresa una serie de contradicciones en que la apropiación desigual de la riqueza con fuertes fenómenos de exclusión y relaciones de poder asimétricas y dominantes son predominantes. La Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, establece: ...las grandes desigualdades sanitarias están provocadas por una distribución desigual a nivel del poder, de los ingresos, los bienes y los servicios y las consiguientes injusticias que afectan a las condiciones de vida de la población (acceso a la atención sanitaria, escolarización, educación, condiciones de trabajo, tiempo libre, vivienda). Dicha distribución desigual no es en ningún caso un fenómeno natural, sino el resultado de una combinación de políticas y programas sociales defi cientes. Los determinantes estructurales y las condiciones de vida en su conjunto constituyen los determinantes sociales de la salud y son la causa de la mayor parte de las desigualdades sanitarias entre los países y dentro de estos.6 En el mismo sentido el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unides afi rma: Actualmente, los sistemas de salud en muchos lugares de la región están caracterizados por el hecho de que se destinan muchos recursos, justifi cadamente, en la atención a la infancia y las mujeres embarazadas. Sin embargo, se invierte poco en la atención de hombres adultos y, mucho menos, en la de hombres que tienen sexo con hombres o las poblaciones trans. Como consecuencia, los sistemas de salud en Latinoamérica y el Caribe no siempre están sufi cientemente preparados para satisfacer las necesidades de salud de la diversidad sexual y de género.7

5 Rosen George (1985) De la policía médica a la medicina social. México Siglo XXI editores. 6 Comisión de Determinantes Sociales de la Salud OMS (CDSS) 2008. “Subsanar las desigualdades en una generación: Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los deteminantes sociales de la salud” 7 Observación general Nº14, de las Naciones Unidas Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (DESC). La presente observación general está disponible en: http://www.unhchr.ch/tbs/doc. nsf/(symbol)/E.C.12.2000.4.

33 Si bien la investigación sobre la salud trans en Latinoamérica y el Caribe es muy lmitada existen algunos estudios publicados, provenientes de Bolivia, Brasil, Costa Rica, Ecuador, México, Paraguay y Puerto Rico que evidencian muchas de las difi cultades que se encuentran entre las poblaciones trans. Las personas trans tienen necesidades de salud tanto generales como específi cas, y el acceso a los servicios competentes para hacer frente a éstas ha sido muy limitado. Las necesidades específi cas involucran la asistencia para concretar la identidad de género de una persona, incluyendo las intervenciones médicas para feminizar o masculinizar el cuerpo. Las personas trans experimentan miedo al rechazo, al tratamiento inadecuado o a la negación de servicios, prefi riendo por lo tanto utilizar servicios privados o clandestinos, la auto medicación o mantenerse fuera de los servicios de salud por completo. Se valora la posibilidad de incluir centros de atención que sirvan de modelo para los servicios de salud, contando con certifi cación por parte de organizaciones de diversidad sexual y de género que avalen dichos locales como “libres de estigma discriminación”. (Ejemplos de estos centros lo constituyen los “Centros Amigables para la Diversidad Sexual” en Argentina, y “Ovejas Negras” en Uruguay).

Fundamentacion Hasta el presente los diversos programas existentes a nivel del organismo rector han tenido un carácter vertical que produce una diversidad de intervenciones en que perdura la fragmentación. Cambiar el modelo de atención trae concomitantemente el cambio o la modifi cación en la atención, siendo uno de los principales desafíos la forma en cómo los servicios reciben a los usuarios y se adaptan a la diversidad. Cada servicio de salud representa un conjunto vinculado de actores que cuenta con un bagaje técnico y cultural. La formación cultural y la capacitación técnica requieren, frente a cada especifi cidad, de una capacitación que vincule los conceptos universales a las situaciones particulares, dando así herramientas a los equipos de salud para asumir la tarea en forma integral. La exclusión y discriminación han derivado en difi cultades en la atención de la población LGTB en el área de Salud Sexual y Reproductiva. La existencia de una dinámica de doble sentido, donde se observa por una parte la desconfi anza y el miedo a la medicina tradicional y por otro la falta de capacitación técnica del personal de salud (favoreciendo la emergencia de factores culturales discriminatorios), se constituye en una enorme barrera al momento de enfrentar el proceso asistencial. El presente proyecto será diseñado en base a las consideraciones que anteceden. Busca impactar tanto sobre el personal de salud como en la población LGTB y requiere inicialmente ser implementado en el primer nivel de atención dado que éste constituye la puerta de entrada al sistema de salud.

34 Con respecto a la rectoría en Salud se plantea en el contexto del proceso de la reforma de la salud iniciada e institucionalizada en sus tres leyes fundamentales que subsisten al día de hoy procesos de segmentación y fragmentación en el sistema de salud. El MSP ha ido implementando medidas para revertir dicho fenómeno a pesar de lo cual se mantiene una fuerte impronta en los prestadores de salud del modelo anterior centrado en la enfermedad y en relaciones asimétricas de poder a la interna de los servicios frente a sus usuarios. Es de destacar la implementación de los Contratos de Gestión entre la Ju.Na.Sa. y los Prestadores integrales públicos y privados en los cuales se introdujeron elementos tendientes a dar cumplimiento a cuestiones vinculadas con la Rectoría en Salud.

Contexto La población objetivo está compuesta por personas y grupos de personas que difi eren signifi cativamente de unas a otras en lo que respecta a sus concepciones sobre la identidad, experiencias personales y patrones de comportamiento. Las personas LGBT tienen necesidades de salud tanto generales como específi cas, y el acceso a los servicios competentes para hacer frente a éstas ha sido muy limitado. Entre las necesidades generales está la atención primaria básica, incluida la salud sexual que tome en cuenta la diversidad de las identidades de género, las expresiones de género, la anatomía, la sexualidad y las prácticas sexuales presentes en esta población. Como resultado del estigma asociado a la no conformidad de género (es decir, las divergencias de las normas y expectativas sociales tradicionalmente asociadas con el sexo asignado al nacer), las personas LGBT se encuentran en riesgo de experimentar niveles altos y crónicos de estrés, asociado a tasas desproporcionadas de problemas mentales tales como depresión, ansiedad y tendencias y conductas suicidas. Los principales problemas de salud documentados hasta la fecha incluyen: • Altos niveles de exposición a violencia verbal, emocional y física, incluyendo ataques fatales (crímenes); • Alta frecuencia de problemas relacionados con la salud mental por causas exógenas • Alta tasa de prevalencia de VIH y otras infecciones de transmisión sexual; • Alto consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas; • Efectos negativos de hormonas auto administradas, inyecciones de relleno de tejidos blandos y otras formas de modifi caciones corporales, incluyendo complicaciones por malas intervenciones de reasignación de sexo; y • Problemas de salud reproductiva.

35 Estudios realizados en Uruguay en los últimos años (“Encuesta sobre percepción de exclusión social y discriminación” 2007 del Observatorio Montevideo de Inclusión Social) muestran que los discapacitados, los homosexuales y lesbianas, los adultos mayores y las personas de raza negra son los cuatro grupos identifi cados por la población como los que sufren más discriminación. Se realizó una encuesta a lesbianas, mujeres trans y varones gays y bisexuales, que habitan en la zona de Ciudad Vieja, Centro, Barrio Sur y Palermo.E (N: 66, 11 trans femeninas, 21 lesbianas, y 34 varones gays y bisexuales). Entre las lesbianas encuestadas, 58% de las usuarias de salud privada y 71% de las usuarias de salud pública refi rió no recibir un trato acorde a su orientación sexual. En el caso de varones gays y bisexuales, se tomó solo los de salud privada, obteniendo que un 61% refi rió no recibir un trato acorde a su orientación sexual. Entre las mujeres trans, el grado de conformidad/disconformidad con la atención fue asociado, en casi la totalidad de las respuestas, con la ausencia/presencia de maltrato verbal y psicológico directo. En sólo dos casos esta evaluación positiva correspondió a un juicio valorativo sobre la prestación de salud en forma global. Aquí un 88% de las usuarias de salud pública y un 68% de las usuarias de salud privada refi rió recibir un trato acorde a su identidad de género. Se pudo constatar una prevalencia del sistema público como proveedor mayoritario de las mujeres trans, así como una aparente migración voluntaria de las mujeres lesbianas al sistema público. Existe una predilección, en cambio, de los varones gays y bisexuales, por permanecer en el sector privado. Se confi rma de forma contundente que las/os encuestados no informan de su orientación sexual a los equipos de salud ni estos indagan al respecto (ver gráfi cos en el anexo III). Otro de los aspectos a considerar es la viabilidad fi nanciera de la implementación del presente proyecto. En ese sentido se opta, como elemento central, por el reperfi lamiento de los recursos humanos ya existentes, por lo cual no se incurrirá en nuevas contrataciones. Se consideran potenciales apoyos para este proyecto: la sociedad civil organizada (ver listado de organizaciones en el anexo IV) y los organismos internacionales. Por otro lado es de destacar que se toman en cuenta las posibles resistencias que son inherentes a los procesos de cambios culturales en las instituciones donde se realizará la presente intervención.

Objetivo general: Contribuir a la mejora de la salud de la población mediante la optimización de los servicios de salud para que sean “libres de discriminación sexual” y que brinden una atención oportuna, integral y humanizada.

36 Objetivos específi cos: • Sensibilizar al personal de salud en aspectos de derechos humanos, no discriminación y derechos a la diversidad sexual para lograr la aceptación de la diversidad y una atención con equidad. • Capacitar al personal de salud sobre la patología específi ca y prevalente de la población LGBT en el Primer Nivel de Atención, reperfi lando los equipos interdisciplinarios ya existentes buscando un abordaje integral. • Sensibilizar a la comunidad en la necesidad de utilizar los servicios públicos desde una postura de respeto a la diversidad implementando acciones de difusión sobre promoción de valores, derechos humanos y no discriminación. • Coordinar acciones intersectoriales desde el sector salud hacia otros sectores de la sociedad (educación, personal de policía etc.) para erradicar actitudes de abuso, maltrato y discriminación hacia la población LGTB fortaleciendo las redes de Atención a la diversidad sexual con un enfoque inclusivo e integrador.

Aspectos metodológicos o estratégicos El cambio en el modelo de atención implica un cambio de tal magnitud que requiere la sensibilización y capacitación de todo el equipo de salud. En este cambio de paradigma la salud tiene aspectos de promoción y prevención basada en derechos; aplicando leyes, normas y protocolos en forma inclusiva y universal, atendiendo también la diversidad sexual de la ciudadanía. La elaboración de programas de salud es una de las estrategias que ha sido utilizada siendo el tema de la diversidad sexual parte del Programa de Salud Sexual y Reproductiva. Se pretende impulsar, a través de este proyecto de intervención, una concepción no vertical de implantación de programas sino que el mismo se desarrolle involucrando a los servicios de salud en su conjunto, y que los aprendizajes que se desarrollen en los equipos de salud contribuyan a un cambio en las prácticas asistenciales respecto a la discriminación sexual. (Se entiende que ello contribuirá, en forma secundaria, a refl exionar sobre otros tipos posibles de discriminación.) Estar atentos a brindar la mejor atención en equidad de género y derechos es la tarea propuesta. En el marco de dicho programa ya fueron elaboradas “Guías de salud sexual y reproductiva Capítulo diversidad”, y la guía de OPS “Elementos para el desarrollo de Atención Integral de personas trans y sus comunidades en Latinoamérica y el Caribe”. (anexo V). En este proyecto se propone que a partir de la División General de la Salud (DIGESA) en conjunto con la Dirección General del Sistema Nacional Integrado de Salud (DIGESNIS) se impulsen las acciones tendientes a la implementación de esta propuesta de trabajo, basada en los

37 protocolos que se detallan en las guías anteriormente mencionadas. También se propone que se normatice en los próximos contratos de gestión un artículo que incluya la propuesta de espacios libre de discriminación sexual, para consolidar y darle continuidad a este proyecto.

Actividades 1. Conformación del Equipo Coordinador del Proyecto. 2. Diseño del plan de intervención para la realizacion de un piloto en un efector del primer nivel tanto público como privado, esta etapa incluye: debate, capacitación, revisión de historias protocolizadas para que sean aplicadas de forma más inclusiva, búsqueda de acuerdos institucionales, sistema de monitoreo y evaluación. 3. Talleres de Sensibilización sobre promoción de valores, derechos humanos y no discriminación dirigido tanto a los integrantes del equipo de salud como a los usuarios en general en ambas instituciones que participen del piloto. 4. Talleres de Capacitación para el equipo de salud sobre: respeto e inclusión de la diversidad sexual en los servicios de salud. Aspectos específi cos a considerar en la entrevista y Familias Homoparentales. 5. Difusión de la existencia de estos servicios “libres de discriminación sexual” tanto a nivel comunitario (boliches, equipos deportivos, puntos “de levante”, blogs y páginas webs de uso corriente entre la comunidad, etc.), como en el área de infl uencia de los mismos. 6. La última etapa comienza a partir de la concurrencia a consulta de voluntarios y voluntarias de la comunidad LGBT. Se trata de una etapa de monitoreo, debate, transformación y evaluación de las acciones que se desarrollan. Este proceso y su sistematización son centrales para alcanzar nuestra meta global: que este proyecto sirva como “ensayo” para implementar luego un cambio más generalizado en todos los centros de atención en salud tanto públicos como privados.

38 Monitoreo y evaluación 1. Se realizarán reuniones periódicas del equipo coordinador del proyecto con los integrantes de los equipos de salud para ver cómo se van cumpliendo las diferentes etapas de implementación del proyecto. 2. La medición del cumplimiento de los objetivos del proyecto se hará en base: a) Cobertura: grado que el servicio cubre la demanda total. b) Integralidad: Grado en que el Servicio llega a la población objetivo previamente defi nida, de forma integral c) Calidad: Grado de satisfaccción del usuario 3. Se evaluará en base a encuestas de satisfacción que se aplicarán a usuarios de la población LGBT. También se realizará una encuesta a los funcionarios de los equipos de salud luego de fi nalizada las diferentes etapas del mismo.

Indicadores posibles: 1. Número de consultas usuarios LGTB sobre el número total de consultas de usuarios. 2. Número de usuarios LGTB satisfechos

39 Bibliografía: Bolis M, Torres-Parodi C. Evolución del concepto etnia/raza y su impacto en la formulación de políticas para la equidad. Rev Panam Salud Publica 2007. Comisión de Determinantes Sociales de la Salud OMS (CDSS 2008) Subsanar las desigualdades en una generación: Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Conass 24-25 de abril de 2012 Atención primaria de la salud y objetivos de desarrollo del milenio,, Brasilia. Levcovitz E. y Acuña, C. 2003. Elementos para la formulación de estrategias de extensión de la protección social en salud. Rev Gerenc Polit Salud Dic 2003. Linares-Pérez, Nivaldo y López-Arellano, Oliva. La equidad en salud: propuestas conceptuales, aspectos críticos y perspectivas desde el campo de la salud colectiva. Accedido en socialmedicine.info/index.php/medicinasocial/article/download/.../484 Fecha 19/10/2013. Martínez Martín, Félix L. ¿DERECHO A LA SALUD O EQUIDAD EN SALUD? Accedido en www . saludcolombia . com Fecha 20/10/2013. Observación general Nº14, de las Naciones Unidas Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales(DESC). La presente observación general está disponible en: http://www.unhchr.ch/tbs/doc.nsf/(symbol)/E.C.12.2000.4. OMS. Subsanar las desigualdades en una generación. Resumen Analítico del Informe Final de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud. Ginebra: OMS; 2009. Organización Panamericana de la Salud, 2010. Proyecto para la Provisión de Cuidado Integral para Hombres Gay y Otros Hombres que tienen sexo con Hombres HSH en Latinoamérica y el Caribe. Pillay, Navi Alta Comisionada de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos OMS 2012 NACIDOS LIBRES E IGUALES Orientación sexual e identidad de género en las normas internacionales de derechos humanos. Rosen George (1985) De la policía médica a la medicina social. México Siglo XXI. Sempol Diego (2013) De los baños a la calle Historia del movimiento lésbico, gay, trans uruguayo, Random House Mondadori Uruguay.

40 Anexo I

Defi niciones Sexo Características biológicas (genéticas, endócrinas y anatómicas) empleadas para agrupar a los seres humanos como miembros ya sea de una población masculina o femenina. Si bien estos conjuntos de características biológicas no son mutuamente excluyentes, [ya que existen gradientes en la forma en que se manifi estan] en la práctica son utilizados para establecer una diferenciación de los humanos dentro de un sistema binario polarizado. Por lo general, se hace una distinción entre características sexuales primarias, es decir, los órganos reproductores de un individuo, y las características sexuales secundarias, es decir, otros rasgos físicos no genitales que diferencian a los machos de las hembras.

Sexualidad “La sexualidad es un aspecto fundamental de la condición humana, presente a lo largo de la vida y abarca el sexo, las identidades y los papeles de género, la orientación sexual, el erotismo, el placer, la intimidad y la reproducción. La sexualidad se vivencia y se expresa por medio de pensamientos, fantasías, deseos, creencias, actitudes, valores, comportamientos, prácticas, funciones y relaciones. Si bien la sexualidad puede incluir todas estas dimensiones, no todas ellas se vivencian o expresan siempre. La sexualidad recibe la infl uencia de la interacción de factores biológicos, psicológicos, sociales, económicos, políticos, culturales, éticos, legales, históricos, así como religiosos y espirituales.” (World Health Organization, 2002).

Sexo asignado al nacimiento (o sexo natal) “Por lo general, el sexo se asigna al nacer como hombre o mujer, basado en la apariencia de los genitales externos. Cuando los genitales externos son ambiguos, otros componentes del sexo (genitales internos, sexo cromosómico y hormonal) se consideran con el fi n de asignar el sexo.” (Grumbach, Hughes, y Conte, 2003; McLaughlin y Donahoe, 2004; Money y Ehrhardt, 1972; Vilain, 2000). Para la mayor parte de las personas, la identidad y expresión de género son consistentes con su sexo asignado al nacer; para los individuos transexuales, transgénero, y con no conformidad de género, la identidad o la expresión de género es diferente del sexo asignado al nacer.” (Coleman et al., 2011, p. 97).

41 Estados o Condiciones de Intersexo En ciertos contextos se les denomina también “Trastornos del desarrollo sexual” (TDS). Condiciones congénitas en las que el desarrollo del sexo cromosómico, gonadal o anatómico es atípico. Algunas personas objetan intensamente la etiqueta “trastorno” y consideran estas condiciones como una cuestión de diversidad (Diamond, 2009), prefi riendo denominarlas con los términos intersexo o intersexualidad.” (Coleman et al., 2011, p. 95).

Identidades de género(s) La percepción de una persona de ser hombre, mujer, o alguna alternativa de género o combinación de géneros. La identidad de género de una persona puede o no corresponder con su sexo asignado al nacer.

Expresiones de género(s) Maneras en que una persona comunica su identidad de género a través de su apariencia física (incluidos el atuendo, los estilos de cabello y el uso de cosméticos), los gestos, modos de hablar y patrones de comportamiento en la interacción con los demás.

Papel (también llamado rol) de género Conjunto de normas sociales y de comportamiento, y las expectativas relacionadas con las diferentes categorías de identidades sexuales y de género en una determinada cultura y periodo histórico. El comportamiento de una persona puede ser diferente del rol de género tradicionalmente asociado con su sexo asignado al nacimiento o su identidad de género, así como trascender por completo del sistema de roles de género culturalmente establecido.

Identidad sexual La identidad sexual incluye la manera como la persona se identifi ca como hombre o mujer, o como una combinación de ambos, y la orientación sexual de la persona. Es el marco de referencia interno que se forma con el correr de los años, que permite a un individuo formular un concepto de sí mismo sobre la base de su sexo, género y orientación sexual y desenvolverse socialmente conforme a la percepción que tiene de sus capacidades sexuales. (PAHO; WAS, 2002). Comprende las características físicas, la identidad de género, la expresión de género y la orientación sexual. La identidad sexual abarca una constelación de posibilidades, por ejemplo: mujer trans homosexual, hombre cis (es decir, no-trans) heterosexual, hombre trans heterosexual, etc.

42 Orientación Sexual La capacidad de una persona de sentir una profunda atracción emocional, afectiva y sexual, y de establecer relaciones íntimas y sexuales con individuos de un género diferente al propio (heterosexual), del mismo género (homosexual), con más de un género (bisexual) (The Global Fund, 2009, p. 29), o con independencia del género (pansexual). La orientación sexual representa una característica personal que es independiente de la identidad y de la expresión de género. Por lo tanto, la identidad o expresión de género de una persona no permite hacer inferencias con respecto a la orientación sexual de la misma.

No conformidad de género Medida en que la expresión de una persona de género difi ere de las normas y expectativas sociales tradicionalmente asociadas con ella o su sexo asignado al nacer o su identidad de género.

Transición “Período durante el cual los individuos cambian del papel de género asociado con el sexo asignado al nacer a un papel de género diferente. Para muchas personas, esto implica vivir socialmente en ‘otro’ papel de género, para otras esto signifi ca la búsqueda del papel y de la expresión de género que les resulte más cómoda. La transición puede o no puede incluir feminización o masculinización del cuerpo (y modifi cación de caracteres sexuales) a través de hormonas y otros procedimientos médicos. La naturaleza y duración de la transición es variable e individualizada.” (Coleman et al., 2011, p. 97). Como se señaló anteriormente, el término “trans” cubre una variedad de concepciones de la identidad y formas de expresión de género. La siguiente lista, no exhaustiva, refl eja esta diversidad, explicando los términos más comunes utilizados para describir las identidades trans. Existen diferencias signifi cativas, a través de contextos culturales y regionales, así como a nivel individual, con respecto a la aceptación de estos términos, así como su defi nición exacta. Esto signifi ca que hay alternativas a cada una de las defi niciones que fi guran a continuación y que, de acuerdo con algunas de ellas, pueden no ser mutuamente excluyentes.

Trans Adjetivo utilizado en este documento como un término general para referirse a personas cuya identidad y/o expresión de género no se corresponde con las normas y expectativas sociales tradicionalmente asociadas con su sexo asignado al nacer.

43 Transgénero (transgénera) Adjetivo para describir un grupo diverso de personas cuyas identidades de género difi eren en diversos grados del sexo que se les asignó al nacer (Bockting, 1999). El término a veces se contrasta con “transexual”. En este caso, “transgénero” se refi ere a las personas que no han alterado o que no desean cambiar los caracteres sexuales primarios con que nacieron. Varios grupos de mujeres transgéneros en diferentes países de habla española han comenzado a exigir ser reconocidas como transgéneras, un neologismo que signifi ca el carácter femenino de su identidad. Esta es una afi rmación importante, dado que la lengua hispana incorpora el género de una manera muy contundente.

Transexual “Adjetivo (aplicado a menudo por la profesión médica) para describir a las personas que buscan cambiar o que han cambiado sus caracteres sexuales primarios y/o las características sexuales secundarias a través de intervenciones médicas (hormonas y/o cirugía) para feminizar o masculinizarse. Estas intervenciones, por lo general, son acompañadas de un cambio permanente en el papel de género.” (Coleman et al., 2011, p. 97).

Travesti Este término es uno de los que más variaciones presenta en la región. En algunos países de Latinoamérica, es utilizado para referirse a las personas asignadas como hombres al nacer que no escatiman esfuerzos para feminizar su cuerpo y su apariencia, y prefi eren utilizar pronombres femeninos, sin necesariamente considerarse como mujeres o desear cambiar sus caracteres sexuales primarios natales a través de una cirugía genital (Kulick, 1998)3. En otros países, este término sencillamente es sinónimo de travestido.

Travestido o Travestida Término usado para referirse a personas que usan prendas de ropa y que adoptan otras formas de expresiones de género culturalmente asociados con el otro sexo. La utilización de prendas asociadas con el otro sexo puede ser la etapa inicial de la transición, sin embargo, no todas las personas que se travisten viven con angustia y sufrimiento por causa de su sexo asignado al nacimiento. Muchas personas periódicamente utilizan ropa o adoptan expresiones de género asociadas con el otro sexo como parte de representaciones o espectáculos en tanto que su identidad de género corresponde con su sexo asignado al nacer. Algunos términos utilizados son: drag queens, transformistas, dragas, o vestidas (en el caso de hombres que asumen un papel femenino), y drag kings o pintadas (en el caso de mujeres que asumen un papel masculino).

44 Mujer trans o Transfemenina Término utilizado para referirse a las personas trans que se identifi can como mujeres (v.g. personas que fueron asignadas como hombres al nacimiento y que se identifi can como mujeres).

Hombre trans o Transmasculino Término utilizado para referirse a las personas trans que se identifi can como hombres (v.g. personas que fueron asignadas como mujeres al nacimiento y que se identifi can como hombres).

Mujer a Hombre (MaH) “Adjetivo para describir a los individuos asignados al nacer como mujeres y que están cambiando o han cambiado su identidad y expresión de género hacia un cuerpo o papel más masculino.” (Coleman et al., 2011, p. 96).

Hombre a Mujer (HaM) “Adjetivo para describir a los individuos asignados al nacer como hombres y que están cambiando o han cambiado su identidad y expresión de género hacia un cuerpo o papel más femenino.” (Coleman et al., 2011, p. 96).

Otras categorías de Género Ciertas marcas de identidad pueden ser utilizadas por individuos cuya identidad y/o expresión de género no se ajustan a un concepto binario del género. En otras palabras, no entienden al género como una categoría en la que hombre y mujer, masculino y femenino son mutuamente excluyentes. (Bockting, 2008). Estas categorías, que pueden recibir denominaciones como “queer” y “transqueer”, incluyen a individuos que se identifi can tanto como hombres como mujeres (bigénero, pangénero, omnigénero) o como un tercer u otro sexo (intergénero) o sin género (agénero o neutro).

Géneros alternativos / Terceros géneros Entre ciertos grupos aborígenes o indígenas, los sistemas de género no son necesariamente binarios (p.ej. masculino-femenino), sino que incluyen categorías adicionales como los muxes entre los Zapotecas en México o los tidawinas entre los Warao en Venezuela.

45 Anexo II

A continuación se expondrán artículos de leyes sobre el marco legal que a juicio de los autores son más relevantes para el presente trabajo. - Resumen de Ley de Presupuesto 2005-2009, Nº 17.930 en su Art. 264 establece la implementación del SNIS “El Inciso 12 el Ministerio de Salud Pública implementará un Sistema Nacional Integrado de Salud con el objetivo de establecer la atención integral de todos los habitantes residentes en el país, garantizando su cobertura equitativa y universal. Dicho sistema se articulará sobre la base de la complementación público- privada y tendrá como estrategia global la atención primaria en salud, privilegiando el primer nivel de atención, las acciones de promoción, prevención y rehabilitación. El sistema complementará los servicios públicos y privados de forma de alcanzar la atención integral y de calidad adecuada a todos los habitantes. (disponible en www. parlamento.gub.uy).

- Ley 18.211 SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD NORMATIVA REFERENTE A SU CREACIÓN, FUNCIONAMIENTO Y FINANCIACIÓN En su Art. 3 establece como principios rectores entre otros, del Sistema Nacional Integrado de Salud en sus literales: A- La promoción de la salud con énfasis en los factores determinantes del entorno y los estilos de vida de la población. B- La cobertura universal, la accesibilidad y la sustentabilidad de los servicios de salud. D- La equidad, continuidad y oportunidad de las prestaciones.

En el Art. 4 defi ne como objetivos, entre otros, en sus literales: A- Promover el desarrollo profesional continuo de los recursos humanos para la salud, el trabajo en equipos interdisciplinarios y la investigación científi ca. G- Fomentar la participación activa de trabajadores y usuarios. (disponible en www. parlamento.gub.uy)

46 - Ley 18.426 DEFENSA DEL DERECHO A LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA En su Art. 1 establece: “(Deberes del Estado).-El Estado garantizará condiciones para el ejercicio pleno de los derechos sexuales y reproductivos de toda la población. A tal efecto, promoverá políticas nacionales de salud sexual y reproductiva, diseñará programas y organizará los servicios para desarrollarlos, de conformidad con los principios y normas que se establecen en los artículos siguientes”. En el Art. 2, entre otros establece “(Objetivos generales).-Las políticas y programas de salud sexual y reproductiva tendrán, entre otros los siguientes objetivos generales: A- Universalizar en el nivel primario de atención la cobertura de salud sexual y reproductiva, fortaleciendo la integralidad, calidad y oportunidad de las prestaciones con sufi ciente infraestructura, capacidad y compromiso de los recursos humanos y sistemas de información adecuados; C- Asegurar el respeto a los derechos sexuales y reproductivos de las personas institucionalizadas o en tratamiento asistencial, como parte de la integralidad bio- psico-social de la persona; E- Impulsar en la población la adopción de medidas de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad y estimular la atención institucional de los temas prioritarios en salud sexual y reproductiva; F- Promover la coordinación interinstitucional y la participación de redes sociales y de usuarios y usuarias de los servicios de salud para el intercambio de información, educación para la salud y apoyo solidario.

47 Anexo III A continuación se expondrán algunos datos sobre la población de LGTB a que se hace referencia en el texto.

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:!!>!<! ! !/&24 50 Anexo IV

A continuación se enunciaraá la lista de grupos que trabajan con esta temática y que integran la Mesa de Trabajo de Diversidad Sexual: • AMISEU (Asociación de Minorías Sexuales del Uruguay). • Amnistía Internacional Sección Uruguay. • ATRU (Asociación de Trans del Uruguay). • CIEI-SU (Centro de Investigación y Estudios Interdisciplinarios en Sexualidad del Uruguay). • Colectivo 19 y Liliana. • Colectivo Ovejas Negras. • La Brújula Queer. • La Red//The Network. • FEDERACION URUGUAYA LGBTQ – MERCOSUR: Asociación de Lesbianas del Uruguay (ALU), Centro de Estudios de Género y Diversidad Sexual (CEGED¬SEX), Comunidad Homosexual de Cerro Largo, Colectivo Cimarrón (CHDCL), Coordinadora Intergru- pal (CI), Fénix Diversidad (FD), Hermanas de la Perpetua Indulgencia (HPI), Voces del Arcoiris (VDA), Psic. Oscar Olivera Arellano Repre- sentante Nacional de la Corriente Queer. Grupo Encrucijada Queer. • Representación de la Diversidad Sexual en la Comisión contra el Racismo, la Xenofobia y otras formas de discriminación del Ministerio de Educación y Cultura (MEC). • Dirección de Derechos Humanos del Ministerio de Educación y Cultura. • Programa Nacional de Salud de la Mujer y Género del Ministerio de Salud Pública. • Comisión de Equidad y Género y Secretaría de la Mujer de la Intendencia Municipal de Montevideo. (Extraido de GUIAS EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA CAPITULO: DIVERSIDAD SEXUAL URUGUAY - 2009. MSP ed. MASTERGAF SRL Montevideo 2010).

51 Anexo V

Resumen del OBJETO DE LA GUÍA “Elementos para el desarrollo atención integral de personas trans”. La presente Guía está dirigida tanto a los equipos de gestión de cada institución prestadora de salud, como a los profesionales que las mismas designen para conformar los Equipos de los Servicios de Salud Libres de Discriminación (S.S.L.de D). La propuesta de trabajo hace necesario desarrollar un documento explicativo acerca de cómo habrían de organizarse y funcionar los S.S.L de D. El mismo busca atender y contemplar la diversidad y complejidad de funcionamiento de dichos Servicios. Dicha Guia debe ser de carácter general para los distintos Prestadores que integran el Sistema Nacional Integrado de Salud, facilitando la aplicabilidad de las acciones en salud dentro de los S.S.L. de D., que contemplan las leyes del país y sus reglamentaciones. En ese sentido, la presente Guía busca brindar herramientas para que, las instituciones y los profesionales de la salud incorporen a sus prácticas la perspectiva y acciones referidas a los S.S.L. de D, garantizando el acceso universal de las y los usuarios a esos derechos.

Servicios de Salud Libres de Discriminación La implementación de los S.S.L. de D. constituye un punto importante hacia la consolidación de las políticas públicas en los Servicios de Salud, pues: - establece la atención de la salud como derecho de las y los ciudadanos usuarios de la salud - requiere de transformaciones institucionales, enmarcadas en un cambio del modelo de gestión y de atención que vienen llevando a cabo los Prestadores de salud en el marco de la Reforma de la Salud y hacia el Sistema Nacional Integrado de Salud. - a la vez que promueve el cambio en el modelo de atención, propicia y requiere cambios en las concepciones y prácticas de los profesionales y de los usuarios.

Defi nición y Funcionamiento El funcionamiento de Servicios con carácter de S.S.L. de D. lo constituyen el conjunto de acciones y prestaciones en Salud, establecidas en la Ley 18.426 y su reglamentación (decreto del Consejo de Ministros 182 del 30 de setiembre de 2010), que entre otros establece: difusión y promoción de derechos sexuales y derechos reproductivos en todas las etapas de la vida; promoción de hábitos saludables de vida en las esferas sexual y reproductiva y de la consulta profesional oportuna; educación y orientación para el ejercicio responsable y placentero de la sexualidad; información, educación y

52 orientación sobre métodos efi caces para la prevención de infecciones de transmisión sexual; tratamiento de las ITS que incluya a todas las personas involucradas en la relación sexual; prevención y tratamiento de las enfermedades crónico degenerativas de origen genito reproductivas; información y apoyo a parejas y personas en el logro de sus metas en materia de sexualidad y reproducción; promoción de la salud mental desde la perspectiva de los derechos sexuales y derechos reproductivos con derivación oportuna cuando se detecten problemas al respecto; prevención de la violencia física, psicológica y sexual, atención y derivación oportuna cuando ésta se detecte en personas de cualquier edad; prevención y reducción de daños por consumo de sustancias adictivas legales e ilegales con derivación oportuna cuando se detecte. Como se ve, los S.S.L. de D., implica garantizar un conjunto de acciones y prestaciones que involucran a todos los profesionales de la salud del efector, fundamentalmente aquellos vinculados a la atención en policlínica o en el Primer Nivel de Atención. La institución prestadoras de servicios será responsable de capacitar a su personal para establecer acciones adecuadas en S.S.L. de D.. Por tanto, el conjunto de los profesionales deberán cumplir con sus funciones asistenciales intransferibles, contando con el Equipo Coordinador como referencia en la institución. El Equipo Coordinador de Referencia funcionará en el marco de la organización como el equipo gestor y facilitador de la implementación de las acciones y prestaciones del Servicio, debiendo reunirse semanalmente para recibir las propuestas o solicitudes de derivación específi ca de usuarios o usuarias, analizando en cada caso si es pertinente tal derivación.

Equipo Coordinador de Referencia El ECR tendrá entre sus funciones reunirse periódicamente con los profesionales y técnicos de la institución para acordar líneas de acción, así como establecer roles y cometidos, diferenciando la atención inherente a la función de cada profesional de la derivación, cuando se considere pertinente, al E.C.R. El Equipo Coordinador de Referencia estará integrado por aquellos profesionales seleccionados por la institución prestadora según el siguiente perfi l: - Poseer formación de grado en el área de la salud. - Acreditar estudios posteriores o investigación en el área de la Salud o en: Salud Sexual y Reproductiva (S.S.R) y/o en experiencias en Servicios de Salud Libres de Discriminación (S.S.L.D). La integración mínima del E.C.R. esta pautada en el decreto reglamentario de la ley 18.426. No obstante se sugiere que estén vinculados al mismo también: licenciada en enfermería, urólogo, sexólogo o educador sexual, endocrinólogo. Cada ECR tendrá a su vez un/una coordinador/a que ofi ciará como Jefatura del servicio y será referencia para el MSP.

53 Del lugar de trabajo El ECR funcionará en un área física de las Policlínicas con características que aseguren la confi dencialidad y accesibilidad a las prestaciones…reuniones de público conocimiento una vez por semana para recibir demandas o solicitudes de atención.

Cometidos del ECR: promover la sensibilización y capacitación de todos los profesionales y equipos de salud de la institución en el atención de la Salud Sexual y Reproductiva y de Servicios de Salud Libres de Discriminación. Asegurar que las prestaciones del Primer Nivel y Policlínica se realicen de forma universal, accesible, integral y oportuna. Brindar asistencia en S.S. y S.R. según lo pautado en el segmento de competencias. Articular y coordinar acciones con otros equipos de referencia en la institución con especial énfasis en el Equipo de Referencia en Violencia Doméstica; así como los Equipos del área psico-social y salud mental, Comité de ética, Otros integrantes del equipo de salud. Facilitar la información solicitada por el Área de SS Y SR o cualquier dependencia del MSP, para proceder a evaluar las acciones y sus resultados. Establecer, en base a las recomendaciones del MSP, acciones para optimizar los servicios.

Competencias: • Gestión y coordinación del S. SS y R y S.S.L. de D. y de la incorporación de las prestaciones en toda la institución. • Acciones de Prevención y promoción. • Asistencia en aquellos casos en los que, previa derivación del profesional o solicitud del usuario, se hiciera acuerdo con su pertinencia. • Participar de una red de equipos ECR en la órbita del MSP.

 Gestión y coordinación del Servicio y de la incorporación de prestaciones en la institución: • Participación en el espacio de Coordinación permanente en el Área de Salud Sexual y Reproductiva del Departamento de Programación Estratégica en Salud (DPES) del Ministerio de Salud Pública. • Identifi cación de barreras y facilitadores internos.

54 • Monitoreo de las prestaciones de S.S. y S.R. Y S.S.L. de D. que realicen los profesionales y equipos de salud de toda la institución prestadora. • Seguimiento de las prestaciones integrales y planteo a la Dirección Técnica o Equipo de Gestión de la Institución, acerca de medidas para mejorar las mismas. • Coordinación con las organizaciones de usuarios/as para el monitoreo de las prestaciones.

 Promoción y prevención: • Diseñar campañas de difusión acerca de las prestaciones en SS y SR. • Difusión de derechos sexuales y derechos reproductivos. • Promoción de la participación activa de los y las usuarios/as en la implementación y monitoreo de las acciones en SS y SR.

 Consulta con equipo multi/interdisciplinario en los casos en que esta haya sido solicitada. Este abordaje integral y sistemático permitirá valorar: a. las necesidades y expectativas de la/los usuaria/o en relación a su motivo de consulta; b. las necesidades y expectativas de la/o usuaria/o en relación a otros temas en SSR; c. los riesgos percibidos por parte del equipo multidisciplinario. De esta manera el abordaje integral permite generar un diagnóstico de situación individual de la SS y SR de él/la consultante y la construcción de un plan de atención consensuado con él/ella de acuerdo a sus necesidades, expectativas y prioridades.

Responsabilidades del Ministerio de Salud Pública a. Establecer la presente guía y actualizarla. b. Facilitar la comprensión, capacitación e implementación, por parte de las instituciones, de las acciones incluidas en la Ley 18.426 y su reglamentación. c. Ejercer su rol rector en políticas de salud, monitoreando y fi scalizando la implementación de los servicios según la presente guía. Esto incluye:

55 - Establecer número e integración del o los equipos coordinadores de referencia, en función de número de usuarios benefi ciarios, distribución y área geográfi ca de cobertura de cada institución. - Asegurar la universalidad, oportunidad, integralidad y calidad de las prestaciones en salud sexual y reproductiva. d. Revisar, evaluar y solicitar cambios a las instituciones prestadoras en el modo de implementación de los servicios y prestaciones, con el objetivo de optimizar la ejecución de la política y garantizar los derechos de los y las usuarios/as. e. Acompañar, respaldar y servir de orientación a él/los ECR de cada institución prestadora en la implementación, gestión y atención de los S. SS y R, monitoreando que los profesionales que trabajan en el primer nivel y policlínica realicen coordinaciones para sus usuarios/as de forma oportuna y necesaria a los Servicios. f. Elaboración de herramientas de medición y estrategias de evaluación.

Responsabilidades de las Instituciones Prestadoras de Salud • Disponer de los recursos humanos y materiales necesarios para implementar los servicios y asegurar sus acciones. • Crear el/los Equipos Coordinadores de Referencia (ECR), que tendrán una integración adecuada a las características institucionales, su cantidad de usuarios y alcance geográfi co. Su integración será informada al MSP, para su evaluación con vistas a establecer una integración adecuada para cada institución. • Asignar potestades a los integrantes del/los equipos coordinadores de referencia para lograr los objetivos planteados (a modo de Ej. Capacitación, Guías Protocolos etc.) • Establecer acciones universales, accesibles, integrales y oportunas con énfasis en el Primer Nivel de Atención. • Generar una política de difusión dirigida a sus usuarios/as sobre derechos: sexuales y derechos reproductivos, al buen trato a la no discriminación, así como de las prestaciones que los efectivizan en tanto derecho de atención. Propiciar la participación de los y las usuarios/as en el seguimiento de los S. SS y R y S.S.L. de D. • Establecer acciones, en base a las recomendaciones que realice el MSP, para optimizar el servicio. • Propiciar la complementación público privada en lugares geográfi cos en los que amerite, con fi nes de garantizar la accesibilidad e integralidad de la SS y SR en todo el territorio nacional.

56 Elección informada de los usuarios Su contribución a la mejora de la calidad de los Servicios de Salud en el Sistema Nacional Integrado de Salud

Grupo 3 La Paloma Saludable

Autores: AMORÍN, Gustavo; BECOÑA, Cristina; CARPENA, Cecilia; ECHARTE, Silvina; ESPOSTO, Martin; MEDINA, Gabriela; PALUMBO, Raquel y VIDAL, Lidia

Tutora: BITTAR, Griselda

Octubre de 2013

57 Índice

Introduccion ...... 59 Fundamentacion de la propuesta ...... 60 Objetivo general ...... 61 Objetivos especifi cos ...... 61 Marco conceptual ...... 63 Aspectos estratégicos y metodológicos ...... 64 Indicadores para el primer nivel de atención (pna) ...... 65 De estructura ...... 65 De proceso ...... 65 De resultados ...... 66 Indicadores de calidad ...... 66 Actividades de complementación y comunicación del proyecto ...... 67 Vias de comunicación ...... 67 Contenido ...... 69 Mecanismos de seguimiento y evaluación ...... 69 Bibliografía ...... 69 Anexo ...... 70

58 Introducción Desde el año 19881, los benefi ciarios de la Dirección de Seguros Sociales por Enfermedad (DISSE) podían afi liarse a un prestador privado debiendo mantenerse en él hasta computar una antigüedad mínima de veinticuatro (24) meses continuos. En el año 20002, se estableció la inamovilidad de los afi liados DISSE, dando así inicio a lo que se conoce como “corralito mutual”, permitiéndose la afi liación a cualquier prestador privado quedando luego el usuario cautivo en el mismo. En dicho Decreto se señalaba: “Suspéndase y hasta nueva resolución, la movilidad de los afi liados a las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) a través del sistema que administra el Banco de Previsión Social (BPS)” El artículo 50 de la Ley 18211 de 5 de diciembre de 2007, establece: “La elección de prestador es libre. Una vez formalizado el registro ante una de las entidades integrantes del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), podrá modifi carse en los términos que fi je la reglamentación. No se admitirá la doble cobertura de atención médica integral a cargo del Sistema, debiendo los usuarios optar por una de las que eventualmente les correspondiera”. Desde el año 2008 se observa una progresiva tendencia a fl exibilizar la movilidad a los usuarios y otorgar mayor libertad de elección3. Los Decretos de los años 2009- 2010 y 2011 reglamentaron el artículo 50 de la Ley 18.211 y posibilitaron que el usuario cambie de prestador de salud en el período comprendido entre el 2 y el 28 de febrero de cada año, en tanto tuviera respectivamente 10,7 y fi nalmente 3 años de antigüedad de afi liación en un mismo prestador. Quedaba instalada la movilidad regulada. Otros reglamentos fueron complementando la normativa, estableciéndose que en cualquier momento del año un usuario puede pedir su cambio hacia la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) y en cualquier momento del año puede pedir su desvinculación de un prestador fundamentando que se ha roto el vínculo asistencial (pérdida de confi anza) o por razones de acceso geográfi co (cambio de domicilio)4. La mayor movilidad se da en cada febrero, oscilando los porcentajes de movilidad entre un 9% (en 2009) y un 4,4 % (en 2011) del total de habilitados. Si bien el porcentaje de usuarios que deciden cambiarse en relación a los habilitados para hacerlo ha disminuido a lo largo de los años, la cantidad de personas que optan por cambiar de prestador ha sido mayor desde 2011, al disminuir la exigencia de antigüedad en la institución y por tanto los usuarios habilitados al cambio se incrementan5. En el marco de la apertura del período de movilidad regulada, desde

1 Artículo 48 del Decreto 457/88 y Artículo 1 del Decreto 778/88 2 Decreto 205/2000 3 Decreto 2/2008 de enero de 2008, Decreto 65/009 de enero de 2009, Decreto 14/010 de enero 2010 y Decreto 3/011 de enero 2011. 4 Decreto 177/009 del 20 de abril de 2009. 5 En 2009 se cambiaron 20213 usuarios y en el año 2013, 52134

59 el año 2012 el Ministerio de Salud Pública (MSP) ha brindado información a los usuarios con el objetivo de proporcionar insumos al momento de tomar la decisión de permanecer o cambiar de prestador. La información se presenta en forma de indicadores que buscan aproximarse a distintas dimensiones del proceso asistencial, su accesibilidad y resultados. Los indicadores se presentan para cada IAMC, Seguros Privados y ASSE a nivel departamental, se publican en la Web del MSP junto a una guía metodológica que orienta en la comprensión de los mismos. La información se estructura en diversas áreas. Por un lado, se brindan datos de la Institución, como ser locación de la sede principal, lugares en los que presta servicios ambulatorios y de internación. Por otro lado, se exponen los porcentajes de cumplimiento de las diversas metas asistenciales. Se presentan algunos indicadores asistenciales, indicadores sobre satisfacción y derechos de los usuarios, se informa sobre la existencia o no de Comité de Seguridad del Paciente (COSEPA), se presentan indicadores de dotación de recursos humanos (RRHH) en policlínica. Por último, se informa sobre los precios de tickets y órdenes. Sin embargo esta información no es actualizada en forma periódica, es insufi ciente, no es de fácil comprensión ni acceso para los usuarios, no establece estándares y cuenta con escasos canales de comunicación, no aportando entonces en forma sufi ciente al ejercicio del derecho de elección informada, con información acreditada mediante indicadores de calidad. Por otra parte, el monitoreo de los Contratos de Gestión debería ser un buen indicador del cumplimiento de las obligaciones asumidas por los prestadores en el acto de venta de servicios a la Junta Nacional de Salud (JUNASA) y de cuan alineada está la actuación de los mismos con el Sistema. Este monitoreo se ha vuelto débil o inexistente desde el órgano rector.

Fundamentacion de la propuesta Del análisis FODA66 (Ver Anexo) del sistema de libre elección en el Uruguay se registran una serie de debilidades y amenazas, que ponen en tela de juicio los benefi cios de este mecanismo y sobre los cuales es necesario actuar a los efectos de fortalecer el SNIS. Si la libertad de elección es un derecho del usuario, es obligación de la rectoría dar información para que se ejerza de la mejor manera.

Debilidades detectadas: 1. Información asimétrica entre el usuario/benefi ciario y el prestador, que reduce la capacidad de elección real. El benefi ciario desconoce la reglamentación

6 El análisis FODA, es una técnica de diagnóstico organizacional colectiva, que se conceptualiza, partiendo del campo de fuerzas de K. Lewin. Es una herramienta que permite conformar: Fortalezas (factores críticos positivos con los que se cuenta), Oportunidades, (aspectos positivos aprovechables), Debilidades, (factores críticos negativos a reducir) y Amenazas, (aspectos negativos externos que podrían obstaculizar el logro de nuestros objetivos), obteniendo un diagnóstico preciso que permite, en función de ello, tomar decisiones acordes con los objetivos y políticas formulados.

60 existente relativa a movilidad, y cuenta con insufi ciente información sobre las características de los servicios de salud existentes para elegir. 2. El usuario puede ser direccionado hacia determinados prestadores por razones ajenas a sus intereses. 3. El usuario puede elegir un prestador al cual después no tendrá acceso de uso (por razones territoriales o económicas). 4. Algunos prestadores son visualizados como asistencia para pobres (Ej.: ASSE) 5. Los dineros del Fondo Nacional de Salud (FONASA) se usan de manera inefi ciente, pagándose cápitas por usuarios registrados pero que no podrán hacer uso de los servicios. 6. La competencia de los prestadores se da en base a intereses no alineados con el Sistema, en especial con el cambio de modelo de atención (alta tecnología), transmitiendo este mensaje en los medios de comunicación. 7. Mes del año en que se puede “volver a elegir”. 8. Escasa rectoría. De las oportunidades de mejora analizadas, se visualiza la necesidad de elaborar un proyecto que tenga los objetivos descriptos en el próximo capítulo.

Objetivo general Lograr la elección (ingreso, movilidad o permanencia) informada de los usuarios en el SNIS contribuyendo a la mejora de la calidad de los servicios de salud.

Objetivos especifi cos 1. Brindar a los benefi ciarios información fl uida, permanente y de fácil comprensión para la toma de decisiones, sobre la base de nuevos indicadores y mejores canales de comunicación. 2. Impulsar una competencia por la calidad de los servicios de salud que redunde en una mejora continua de los mismos para benefi cio de los usuarios, en línea con los objetivos del Sistema. 3. Fortalecer la rectoría en la medida que el MSP defi na, publique y controle los indicadores propuestos. 4. Fortalecer a los prestadores alineados con los objetivos de la reforma en materia de calidad y desarrollo del primer nivel de atención, posicionando a ASSE como referente en dicho nivel. 5. Hacer más efi ciente la asignación de recursos del FONASA, asegurando cobertura real a los usuarios. Los prestadores deben adecuar sus recursos e

61 infraestructura a la nueva realidad de usuarios o utilizando la complementación de servicios. 6. Mejorar la satisfacción del usuario. 7. Desestimular la intermediación lucrativa.

Nuestra hipótesis de trabajo es que dada la debilidad y características y de la información disponible en el momento de la elección (ingreso, movilidad o permanencia) ésta se realiza con un fuerte componente de razones económicas (difi cultad de acceso económico en relación a los co-pagos) y por el peso cultural de paradigmas vinculados al status social que signifi ca pasar de ASSE a una mutualista.7 En todas las instancias el usuario es hostigado con información no relevante para el fortalecimiento del Sistema y la fuerte presencia de la intermediación lucrativa. Los usuarios no se informan o lo hacen superfi cialmente con amigos, familiares o terceros no expertos, por lo cual la información que obtienen es subjetiva, parcializada e incompleta. Se entiende necesario que dicha elección se pueda realizar teniendo a disposición, información relativa a indicadores de calidad de los Servicios de Salud, con el fi n de potenciar la misma. Estos indicadores (de fácil acceso y comprensión) deben orientar el cambio de modelo asistencial desarrollando el primer nivel de atención y la mejora de la calidad de los servicios, estimulando la competencia por la calidad. Los prestadores estarán estimulados a mejorar la oferta y calidad de los servicios que brindan, orientando su acción hacia la complementación en territorio. La construcción de los indicadores en sintonía con los objetivos propuestos, así como el control y monitoreo del cumplimiento, debe estar en manos del órgano rector del Sistema, el Ministerio de Salud Pública. Así los dineros del FONASA, serán asignados en forma más efi ciente, premiando a los prestadores que mejor compitan por la calidad. El usuario es quien decide a quien premia o castiga entre los prestadores trasladando consigo su cápita, confi gurándose un modelo de competencia por vía de la demanda. Se debe evitar que se asignen recursos a prestadores privados que, o no ofrecen cobertura asistencial en territorio apropiada, ya sea porque no han desarrollado estrategias de complementación (siendo esos usuarios atendidos por ASSE) o porque no adecuan los recursos propios (infraestructura, recursos humanos, etc.) a los nuevos desafíos. La intermediación lucrativa puede ver reducido su margen de direccionamiento de usuarios a través del pago de dinero por cada afi liación conseguida, evitándose desvíos valiosos de recursos económicos del FONASA.

7 Este aspecto debe tenerse en cuenta para interpretar la encuesta de satisfacción de usuarios en el sector privado del 2010.

62 Marco conceptual Esta propuesta de intervención integra del Módulo Básico “Sistemas de Servicios de Salud y Protección Social Universal”, de la Escuela de Gobierno en Salud Pública: 1. Derechos del usuario (Módulo 1). 2. Rectoría y Calidad de Provisión de los Servicios de Salud (Modulo 2). 3. Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención - Atención Primaria en Salud (APS) (Módulo 3). 1. De la noción de paciente original, pasivo receptor de políticas y tratamientos, se pasa a la de usuario que adquiere el derecho a elegir y utilizar bienes y servicios de salud, para llegar a la de sujeto de derechos, que se informa, controla y decide. El paciente transformado en un sujeto de derecho es una persona que conoce sus derechos, las instituciones responsables de hacerlo efectivo y su funcionamiento, pero además propone, cuestiona y participa en los ámbitos que corresponden para defenderlos, mejorando su situación personal, la de sus pares y la del sistema8. 2. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha identifi cado seis áreas de competencia que comprenden las dimensiones de la función rectora. Varias de estas competencias guardan relación con el tema que nos ocupa: conducción, regulación, vigilancia del aseguramiento. Por el desafío que signifi ca el accionar estos indicadores, solo puede hacerse desde la rectoría como función de gobierno, y como tal puede ser analizada su viabilidad teniendo en cuenta el esquema de análisis de Matus. La calidad en la atención implica acciones en salud efi ciente, efi caz, segura, oportuna, coordinadas y centradas en las personas, maximizando los resultados esperados y minimizando los riesgos, en armonía con los principios de equidad y universalidad. En este sentido, la atención es de calidad si se hace en el momento adecuado (oportuna, coordinada) y de la forma adecuada (segura, centrada en el paciente, efi caz, evitando la subutilización y la sobreutilización). El concepto de calidad se vincula estrechamente a la seguridad del paciente. Ésta pone énfasis en el registro, análisis y prevención de los fallos de la atención prestada por los servicio de salud, que con frecuencia son causa de eventos adversos. Los eventos adversos son acciones no intencionales que se producen como consecuencia del cuidado de la salud y no de la enfermedad del paciente. A diferencia del incidente el evento adverso causa daño al paciente. El acceso equitativo a los servicios de salud necesarios, son una función esencial de la salud pública, incrementando la cantidad de centros de atención primaria y orientando la prestación de un conjunto de servicios básicos a poblaciones con limitaciones de acceso9.

8 Transformar el Futuro. 9 Salud en las Américas 2007. Políticas Públicas y Servicios de Salud.

63 3. Con la reforma de la salud se busca promover un modelo de atención basado en la APS, como una herramienta que fortalece la capacidad de reducir las inequidades en salud. Un sistema de salud basada en la APS debe prestar atención integral, integrada y continua, haciendo hincapié en la prevención y promoción, garantizando el acceso de los usuarios. Es necesario fortalecer la APS con una orientación hacia la calidad.

Aspectos estratégicos y metodológicos Para cumplir con los objetivos que nos hemos planteado, proponemos las siguientes estrategias: I. Realizar campañas de difusión que contribuyan a inducir en la población, el comportamiento de elegir sus prestadores de salud con base en la calidad. II. Diseñar un sistema de comunicación que entregue a la población general y a los prestadores, información comparativa sobre la calidad de los servicios ofrecidos por éstos. I. Las campañas deberán ser desarrolladas e implementadas en etapas, ofreciendo información que aumentará en su complejidad a medida que la población vaya aumentando su capacidad de emplearla para la toma de decisiones. La información deberá ser sencilla y concentrada en transmitir los conceptos fundamentales relacionados con los procesos de toma de decisiones de los usuarios para la selección de prestadores. Deberá ser válida, presentando efectivamente aspectos centrales de la calidad y confi able midiendo la calidad en todas sus dimensiones. Esta estrategia deberá contar fundamentalmente con la participación activa del órgano rector. II. Diversos estudios muestran que para elegir un prestador de salud, las personas valoran el buen servicio, la buena atención, el buen trato y la experiencia, como los atributos más importantes a tener en cuenta. Al indagar con mayor precisión acerca de qué es un buen servicio y una buena atención para los usuarios, se encuentra que estos conceptos se asocian con atención oportuna (sin demoras en las urgencias, rápida asignación de citas, y que su problema de salud se resuelva con prontitud) y el buen trato se asocia con calidez y con diagnósticos acertados. Consideramos que para la elección de un prestador, los usuarios deberían tener en cuenta además, los siguientes indicadores, en especial los relativos al desarrollo del primer nivel de atención (con recursos propios o por acuerdos de complementación) y los vinculados a la calidad. Se deben defi nir estándares para cada uno de ellos, a fi n de tener un parámetro de comparación.

64 Indicadores para el primer nivel de atención (PNA) De Estructura 1. Disponibilidad de equipos básicos de salud y de centros de atención primaria: - (Nº de unidades asistenciales de PNA / Nº total de unidades asistenciales) X 100. - (Nº de unidades asistenciales con equipo básico de salud completo / Nº total de unidades asistenciales de PNA) X 100. 2. Grado de resolutividad: disponibilidad de medicamentos y exámenes complementarios - (Nº de unidades asistenciales del PNA con despacho de medicamentos / Nº total de unidades asistenciales de PN) X 100. - (Nº de unidades asistenciales del PNA con servicio de laboratorio / Nº total de unidades asistenciales de PNA) X 100. - (Nº de unidades asistenciales del PNA con servicio de imagenología / Nº total de unidades asistenciales de PNA) X 100. 3. Accesibilidad - cercanía geográfi ca de las unidades asistenciales del PNA al domicilio del usuario, constatada mediante la georeferenciación de los efectores de salud del prestador (propios o por acuerdos de complementación).

De Proceso 4. Enfoque comunitario - proporción de actividades orientadas a la promoción y prevención en relación a las destinadas al tratamiento y recuperación de la salud. - Nº de actividades de promoción y prevención / Nº total de actividades asistenciales. 5. Grado desarrollo de los programas de salud: - Nº de grupos de tabaquismo funcionando. - Nº de grupos ODH (Obesidad – Diabetes - Hipertensión) funcionando. - Existencia de equipos de asesoramiento en la prevención y tratamiento de la violencia doméstica. - Existencia de grupo de asesoramiento en Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE). 6. Desarrollo de los sistemas de información – Historia Clínica Electrónica (HCE): - (Nº de unidades asistenciales del PNA con Historia Clínica Electrónica / Nº total de unidades asistenciales del PNA) X 100.

65 7. Participación social - Conformación y funcionamiento sistemático de las Comisiones de Participación con usuarios y trabajadores. 8. Formación - participación del personal en cursos de capacitación. - (Nº de trabajadores de salud que participaron en cursos de capacitación durante el año / Nº total de trabajadores de la salud) X 100. 9. Intersectorialidad - participación en mesas de trabajo interinstitucionales zonal. - Nº de acuerdo de complementación de servicios.

De Resultados 10. Cobertura - - (Nº de embarazadas en control según pauta / Nº total de embarazadas) X 100 - (Nº de niños vacunados / Nº de niños susceptibles) X 100

Indicadores de calidad 1. Calidad percibida: grado de satisfacción general de los usuarios - con la atención recibida en PNA y en Hospitales. Análisis de la encuesta de satisfacción de usuarios. 2. Calidad normativa: seguridad del paciente • Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados: - (Nº total de pacientes que reingresan al servicio de hospitalización antes de los 20 días por la misma causa en el período / Nº total de egresos vivos en el período) X 100 • Tasa de complicaciones medicamentosas: - (Nº de complicaciones secundarias a la administración de medicamentos / total egresos hospitalarios) X 100 • Tasa de infección intrahospitalaria: - (Nº de pacientes con infección nosocomial / Nº total de pacientes hospitalizados) X 100 • Proporción de vigilancia de eventos adversos10:

10 Este indicador puede ser diferenciado según el tipo de evento adverso, relacionados con: procesos o procedimientos asistenciales, fallas en los registros clínicos, trámites administrativos, dietas o dispensación de alimentos, dispositivos y equipos médicos, entre otros.

66 - (Nº total de eventos adversos reportados gestionados / Nº total de eventos adversos reportados) X 100. • Porcentaje de adherencia a protocolos: - (Nº de criterios bien abordados / Nº total de criterios evaluados) X 100. Aún cuando los usuarios adquieran la información, estén motivados y cuenten con las habilidades para la toma de decisiones, pueden no realizar la mejor elección si no cuentan con un entorno adecuado, es decir si los servicios de salud, las políticas y la legislación no favorecen la competencia por calidad. Debemos entonces, trabajar y profundizar en estas áreas.

Actividades de complementación y comunicación del proyecto Proponemos que sea el MSP quien instale un Programa de Comunicación e Información permanente al usuario, con el objetivo de transmitir y concientizar acerca de la importancia de estar informado al momento de tomar una decisión sobre su cobertura de Salud. Como en todo programa de comunicación defi niremos las vías de comunicación y su contenido.

Vias de comunicación A) Generar CENTROS DE GESTIÓN DE USUARIOS (en Direcciones Departamentales de Salud y/o Ofi cinas Territoriales del Estado), donde personal capacitado específi camente, informará acerca de los Derechos de los Usuarios y Movilidad Informada y recibirá opiniones sobre el SNIS. B) Desde dichos Centros, convocar equipos que concurrirán en forma regular al interior de los departamentos (urbano y rural) para realizar JORNADAS INFORMATIVAS con las familias y la comunidad en instituciones representativas de cada localidad. C) FORMACIÓN Y EDUCACIÓN CON LOS USUARIOS ORGANIZADOS Participar en todos los espacios de Usuarios Organizados: Junta Departamental de Salud, Juntas Locales, Consejos Consultivos de los Prestadores, Movimientos de Usuarios, Organizaciones que nuclean a usuarios portadores de distintas patologías y sus familiares. D) FORMACIÓN DE FUNCIONARIOS Generar espacios de sensibilización de los trabajadores de la salud sobre la importancia de la movilidad informada, para que se constituyan en agentes promotores del proceso.

67 E) PROGRAMA EN LA WEB El MSP diseñará un programa que se encuentre en una página Web de acceso universal donde el interesado pueda indicar su lugar de residencia, encontrando así información georreferenciada de: - Prestadores presentes en territorio con servicios propios. - Prestadores que brindan servicios a través de acuerdos de complementación. F) MEDIOS MASIVOS DE COMUNICACIÓN - Radiodifusión Nacional, Radios Comunitarias, Prensa escrita, Televisión Abierta (espacios en informativos). Mediante mensajes de breve duración y fácil comprensión, se tratará de transmitir a través de estos medios, información sobre la importancia de una adecuada elección del prestador de salud. G) REDES SOCIALES11 El creciente uso de las redes justifi ca su utilización para aumentar el espectro de medios de comunicación y de grupos de población a los cuales llegar. H) PLAN CEIBAL Potenciar la presencia de las XO en un número muy importante de hogares incorporando la información seleccionada. I) PROGRAMA DE EDUCACION CIUDADANA Proponer a la Administración Nacional de Educación Pública un acuerdo para incluir en el Programa de Educación Ciudadana de Secundaria el ejercicio del derecho a la hora de elegir prestador. J) ACUERDOS INTERINSTITUCIONALES Incluir la temática en los encuentros de las Mesas Interinstitucionales a efectos de lograr la más amplia adhesión y compromiso intersectorial en la difusión de la misma. K) FORO VIRTUAL Instalar un Foro Virtual donde se planteará el tema para la discusión, lo que permitirá recibir de parte de los usuarios sus opiniones, sus preguntas y generar un mecanismo de retroalimentación. Contenido Los contenidos están referidos fundamentalmente a los indicadores establecidos en este proyecto y a las encuestas de satisfacción de usuarios que se vayan generando. Esto no invalida que dichos canales sean utilizados para la difusión de otra información

11 Plan socioeducativo de alcance nacional de la ANEP, creado en el 2007, para proporcionar un computador portátil a cada niño en edad escolar con conexión inalámbrica (Wi-Fi), tanto dentro como fuera del aula, brindando así conectividad a centros educativos y sus entornos.

68 relacionada (Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS), Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM), entre otros).

Mecanismos de seguimiento y evaluacion Realización de Encuesta de seguimiento a una muestra representativa: i) A los usuarios que permanecieron en el mismo prestado y a los que se movieron en el año. ii) A los usuarios que permanecieron y a los que se movieron en el mes habilitado para la movilidad. Dichas encuestas se nutrirán de los indicadores antes mencionados. Seguimiento del comportamiento de los prestadores a través de los indicadores de calidad y de fortalecimiento del primer nivel de atención.

Bibliografi a Atención primaria de salud en las Américas. Revista Panamericana de Salud Pública. 2007. La construcción del Sistema Nacional Integrado de Salud 2005-2009. Ministerio de Salud Pública. España Espinoza, David Augusto y Jaimes, Carlos Alberto (2010). Criterios o elementos determinantes de la libre escogencia de Eps e Ips en Bogotá D. C. por parte de los usuarios de régimen contributivo Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogotá (Colombia), julio- diciembre de 2010. Etchebarne, Liliana (1999). Temas de Medicina Preventiva y Social. Cátedra de Medicina Preventiva y Social. Tomo1. Montevideo: Ofi cina del Libro AEM. Julio, 1999. Información para la calidad. Centro de Gestión Hospitalaria. España: Proyecto para el Ministerio de la Protección Social. 2001. Levcovitz E. (2011). Atención Primaria de Salud Renovada: un análisis de economía política sobre los procesos de cambio de los sistemas s de salud. En Levcovitz E, Antoniol G, Sánchez D, Fernández Galeano M (editores). Atención Primaria de Salud en Uruguay: experiencias y lecciones aprendidas. Montevideo: OPS/OMS. Macinko J, Montenegro H, Nebot Adell C, Etienne C y Grupo de Trabajo de Atención Primaria de Salud de la Organización Panamericana de la Salud. La renovación de la Salud. Muñoz, Fernando; López-Acuña, Daniel; Halverson, Paul; Guerra de Macedo, Carlyle; Hanna, Wade; Larrieu, Mónica; Ubilla, Soledad; Zeballos, José Luis; Riva,

69 Laura (2012). Las funciones esenciales de la salud pública: un tema emergente en las reformas del sector de la salud. OPS/ OMS, Salud en las Américas (2007). La provisión de los servicios de salud como función del sistema de salud. OPS/ OMS, Salud en las Américas (2007). Organización, cobertura y desempeño de los servicios de salud. OPS/OMS (2007). Organización, cobertura y desempeño de los sistemas nacionales de salud y protección social. Capítulo 4. Las políticas públicas y los sistemas y servicios de salud (parte). En Salud en las Américas 2007 Volumen I – Regional. Washington: OPS/OMS. Presentación del Informe de Recomendaciones del Grupo INFOPACIENTE Jornada “Información y Comunicación para la Calidad”. Toledo, España: Gobierno de Aragón, Departamento de Salud y Consumo, 24 de Febrero de 2011. Sollazo, Ana (2008). Calidad en los Servicios de Salud. Montevideo: Unidad Docente de Administración de Servicios de Salud. Setiembre 2008. Suarez, J. (2010). Atención Primaria de Salud y Objetivos de Desarrollo del Milenio. Brasilia: CONASS. Transformar el futuro. Metas cumplidas y desafíos renovados para el Sistema Nacional Integrado de Salud. Ministerio de Salud Pública. Uruguay. 2010. Varela, Alejandro; Carrasquilla, Gabriel; Tono, Teresa; Samper, Belén (2002). Asimetría en la información: barreras para la implementación de la reforma de salud en Colombia. Nutr. Colombia Médica, Vol. 33 Nº 3, 2002.

Anexo Análisis FODA del sistema de libre elección en el Sistema Nacional Integrado de Salud

Fortalezas 1. El usuario decide en que prestador de salud deposita el cuidado de su salud. 2. El usuario al elegir el prestador asigna una serie de recursos económicos fi nancieros desde el FONASA al prestador en cuestión. 3. La elección estimula la competencia entre prestadores en el mercado. 4. El usuario tiene capacidad de premiar o castigar la conducta de los prestadores elegidos.

70 Debilidades 1. Información asimétrica entre el usuario/benefi ciario y el prestador, que reduce la capacidad de elección real. El benefi ciario desconoce la reglamentación existente relativa a movilidad, y cuenta con insufi ciente información sobre las características de los servicios de salud existentes para elegir. 2. El usuario puede ser direccionado hacia determinados prestadores por razones ajenas a sus intereses. 3. El usuario puede elegir un prestador al cual después no tendrá acceso de uso (por razones territoriales o económicas). 4. Algunos prestadores son visualizados como asistencia para pobres (ASSE) 5. Los dineros del FONASA se usan de manera inefi ciente, pagándose cápitas por usuarios registrados pero que no podrán hacer uso de los servicios. 6. La competencia de los prestadores se da en base a intereses no alineados con el Sistema, en especial con el cambio de modelo de atención (alta tecnología), transmitiendo este mensaje en los medios de comunicación. 7. Mes del año en que se puede “volver a elegir” 8. Escasa rectoría.

Amenazas 1. La infl uencia de los mensajes emitidos en los medios de comunicación. 2. La intermediación lucrativa.

Oportunidades 1. Fortalecer al usuario como tomador de decisiones, para ejercer mejor su derecho a la elección. 2. Proporcionar herramientas para la toma de esas decisiones, desarrollando nuevos indicadores y mejores canales de información para los usuarios. 3. Fortalecer a los prestadores alineados con los objetivos de la reforma en materia de calidad y desarrollo del primer nivel de atención. 4. Generar una competencia por la calidad de los servicios, potenciando un encare de mejora continua. 5. Hacer más efi ciente la asignación de recursos del FONASA, adecuando sus recursos a la nueva realidad de usuarios o promoviendo la complementación con otros servicios. 6. Mejorar la satisfacción del usuario. 7. Fortalecer aspectos de la rectoría.

71 72 Funciones e Integración del Equipo de Primer Nivel de Atención

Grupo 4 ELE.VA.ME

Autores: DAMIANO, Claudia; CASAROTTI, Claudia; DI PASCUA, Gonzalo; NUÑEZ, Graciela; YON, Héctor; TONARELLI, Mario; ARGENZIO, Natalia y NÚÑEZ, Sergio

Tutor: VIERA, Eduardo

73 Índice

Resumen ...... 75 Introducción ...... 75 Justifi cación ...... 76 Problema Especifi co ...... 77 Objetivos ...... 77 Objetivo General ...... 77 Objetivos Específi cos ...... 77 Estrategia Metodológica ...... 77 Conceptualización de Equipo de Salud ...... 77 Defi nición de conceptos ...... 79 La composición de los EBS en la región ...... 80 Funcionamiento y funciones esenciales del EPNA ...... 80 Confi guración e integración del EPNA ...... 83 Organización Funcional de la UBE ...... 85 Consideraciones fi nales ...... 85 Referencias Bibliográfi cas ...... 87 Anexos Capítulo IV de la Ley 18.211 ...... 88 Integración de los EBS en países de la región...... 89 Ensayo metodológico- La integración del EPNA en Cerro Largo ...... 90 Indicadores Básicos de Salud y dotación de RHS en Cerro Largo ...... 91

74 Resumen El trabajo desarrollado aquí, tiene como objetivo la defi nición de las funciones e integración del Equipo de Primer Nivel de Atención (E.P.N.A.) como aspecto fundamental a lograr dentro de la profundización de la reforma del Sistema de Salud. Hemos entendido que el E.P.N.A. deberá poseer una estructura fl exible en cuanto a su integración general, pero partiendo de una unidad básica de Recursos Humanos en Salud (R.H.S.), que confi guran la estructura estable del equipo. Esta estructura base queda conformada por cinco categorías de R.H.S. De esta forma tenemos una estructura estable (Médico Generalista/o de Familia, Licenciado en Enfermería, Auxiliar en Enfermería y Asistente en Odontología) a la cual se sumaran otros profesionales de la salud confi gurando así la integración general del E.P.N.A.

Introducción En el presente trabajo se trata de establecer las nociones, conceptos y aspectos claves para defi nir las funciones e integración de los Equipos de Primer Nivel de Atención (E.P.N.A.). Se parte de la base y el reconocimiento de que en nuestro país aún hay un vacío importante en relación a la integración de estos equipos y sus funciones dentro del Primer Nivel de Atención. Por esta razón la problemática aquí planteada se cimenta en una lógica de elaboración de condiciones para la implementación y evaluación de trabajos basados en equipos, pues entendemos que la complejidad del campo de la salud está determinada hoy más que nunca por factores culturales, sociales, políticos y económicos que tornan necesario abordar los problemas de salud desde una óptica multidisciplinaria. El nuevo contexto sanitario de la región y del mundo en el cual los R.H.S. se desempeñan es muy diferente al de años atrás. Los cambios políticos, económicos, socioculturales, demográfi cos y epidemiológicos que han venido atravesando los países han exigido una readecuación de los sistemas de salud. Esto ha signifi cado nuevos requerimientos a los R.H.S., que van desde su base formativa hasta la forma en que se desempeñan en el campo de la salud. Dentro de este dinamismo funcional y estructural que caracteriza el sector de la salud, los equipos de trabajo y el trabajo grupal se han convertido en estrategias esenciales para alcanzar una atención en salud integral e integrada. Lograr una defi nición de las funciones y de la integración del E.P.N.A. es uno de los objetivos fundamentales, lo que permitirá avanzar en los principios de integralidad, accesibilidad, universalidad, calidad y equidad de la atención en salud, conceptos fundamentales dentro de la reforma del sistema. Si bien los objetivos del trabajo no son los de describir rigurosamente la estructura del Sistema de Salud Uruguayo, se considera oportuno hacer referencia a algunos artículos de la ley 18.211. En el art. 341 se establece que el S.N.I.S. está organizado en redes de atención que se direccionan al desarrollo de

1 Ver en Anexo 1, Capítulo IV de la Ley 18.211

75 la Atención Primaria en Salud (A.P.S.), priorizando el primer nivel de atención. Es dentro de esta estructura de A.P.S. y primer nivel de atención que se deberá pensar las funciones e integración del E.P.N.A. La Conferencia de Alma Ata defi nió la A.P.S. como “la asistencia esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científi camente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”2. Por su parte y de manera resumida, el Primer Nivel de Atención puede ser considerado como la puerta de entrada y el primer contacto que tiene el individuo con el sistema sanitario. Más exactamente, puede asumirse que este primer contacto refi ere: a la organización del conjunto de recursos humanos (E.P.N.A.) y a los procedimientos tecnológicos utilizados para solucionar las necesidades básicas y las demandas más frecuentes en materia de salud de una población3, así como para la identifi cación de factores de riesgo para, posteriormente, abordarlos desde un marco preventivo.

Justifi cación Como ya se mencionó anteriormente, este trabajo parte de la premisa de que es ineludible lograr una defi nición consensuada de la integración y de las funciones del E.P.N.A. La gestión estratégica asumida por el Ministerio de Salud Pública (M.S.P.) en materia de planifi cación de estos equipos ha sido hasta el momento escasa, existiendo aún ausencias de políticas específi cas que establezcan las directrices pertinentes a seguir para confi gurar los E.P.N.A. Cabe destacar que si bien el tema de equipos reclama una mayor profundización de análisis, se reconoce que el tema ha sido planteado en diversos ámbitos del M.S.P., por lo cual muchos conceptos que se utilizan en este trabajo y la propia metodología aplicada para la defi nición del E.P.N.A ya han sido contemplados en estos trabajos4. Igualmente entendemos oportuno resaltar en el marco de la profundización de la reforma del sistema de salud la importancia de contar con una defi nición institucional en cuanto a la integración y las funciones de estos equipos como grupos asistenciales fundamentales dentro del primer nivel de atención.

2 OPS. “Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud: Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS”. Washington, D.C: OPS, 2008. Pág. 14 3 Conceptualización tomada y adaptada de Bases para un Programa de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención. FEMI-Piriapolis, 2005. 4 Ver División Recursos Humanos del SNIS, MSP (2012) “Equipos de Salud del Primer Nivel de Atención” Documento presentado en la Junta Nacional de Salud (JUNASA) y en las Jornadas de Planifi cación Estratégica: ESTRATEGIA NACIONAL RECURSOS HUMANOS EN SALUD (2012). Documento no publicado

76 Problema específi co: • Falta de defi nición de las funciones y la integración del E.P.N.A. para la atención primaria de salud.

Objetivos Objetivo General: • Defi nir las funciones e integración del E.P.N.A. para el Primer Nivel de Atención, a partir de los principios de accesibilidad, universalidad, calidad y equidad de la atención en salud.

Objetivos específi cos: • Establecer un marco teórico que comprenda los principales conceptos que defi nen al E.P.N.A. • Elaborar una estructura básica para la constitución de los equipos. • Delinear una imagen objetivo de la organización, las funciones y responsabilidades de estos equipos dentro del Primer Nivel de Atención.

Estrategia metodológica Para poder realizar una defi nición concreta de la integración de los E.P.N.A. partiremos de la identifi cación de dimensiones y conceptos básicos, como son la accesibilidad, la disponibilidad de recursos (tanto materiales como humanos), las características demográfi cas y epidemiológicas de la población de referencia, así como los propios objetivos y metas planteadas a lograr por el equipo.

Conceptualización de Equipo de Salud Según la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) un Equipo de Salud puede ser entendido como una “asociación no jerarquizada de personas con diferentes disciplinas profesionales, pero con un objetivo común, que es el de proveer en cualquier ámbito a los pacientes y familias la atención más integral de salud posible”5. Sin embargo, a nuestros efectos consideramos que existen dos conceptos que en cierta medida deberían ser reformulados dentro de esta defi nición, el de jerarquización y el de paciente. Partiremos de la base de que todo equipo deberá mantener una cierta lógica estructuralmente jerarquizada, que responderá a las funciones y responsabilidades

5 Organización Mundial de la Salud (O.M.S. 1973)

77 asignadas y asumidas por cada uno de los que integre el E.P.N.A., y que, a su vez, la relación que se establezca entre el equipo y las personas deberá forjarse independientemente de la ausencia o presencia de los problemas de salud, existiendo así un E.P.N.A. que servirá de referencia y que prestará regularmente asistencia, desplazando de esta manera la noción de paciente por la de usuario de la defi nición antes citada. Cabe aclarar que la noción de estructura jerarquizada tenida en cuenta aquí no debe confundirse con la estrategia de establecer líneas de jerarquías verticales dentro del equipo. Por el contrario, el rol y la labor que desempeñará cada R.H.S. estará determinado por los roles desempeñados por los otros profesionales dentro del equipo y por las características de la situación a atender. Es decir, la situación representada por un determinado integrante del E.P.N.A. será una parte integral de una estructura alimentada y sostenida por la cooperación de por lo menos dos integrantes del equipo6. La imagen del E.P.N.A. debe ser como la de un rompecabezas en el cual cada integrante se complementa perfectamente para que el producto fi nal retrate un todo completo y, de esta forma, la estructura jerarquizada del equipo se determina en última instancia por la responsabilidad y el rol que asume cada R.H.S. dentro del E.P.N.A. Estrictamente, este equipo queda defi nido como un conjunto de R.H.S. que se organiza de una forma determinada que permite alcanzar un objetivo común, (asegurar un proceso asistencial de calidad, estable y consecuente con los principios de accesibilidad, longitudinalidad, integralidad y resolutividad). En la fi gura 1 se esquematiza la relación conceptual que orienta el trabajo de los E.P.N.A. dentro del primer nivel de atención.

Figura 1

RISS

6 Goffman E. A representação do eu na vida cotidiana. 10ª ed. Petrópolis (RJ): Vozes. 2002

78 Defi nición de conceptos La accesibilidad refi ere a la posibilidad del usuario de mantener contacto con los servicios de salud. Dicho contacto, así como la posterior utilización de estos servicios es un aspecto elemental dentro del proceso asistencial. La accesibilidad ha de ser comprendida como un concepto multidimensional, que implica la ausencia de barreras geográfi cas, económicas, socioculturales, organizacionales, administrativas, etc., que puedan impedir la utilización adecuada y plena de los servicios de salud. La longitudinalidad, refi ere a la existencia de un seguimiento del usuario a lo largo del tiempo por parte del equipo. Según expresa Bárbara Atarfi eld, la longitudinalidad se defi ne como la “presencia y utilización de una fuerte asistencia regular a lo largo del tiempo” (2001). Como consecuencia, se produce una relación de confi anza donde el usuario identifi ca al E.P.N.A. como su fuente de cuidado y seguimiento habitual. La esencia de la longitudinalidad radica en la relación de las personas y sus familias con el E.P.N.A. El vínculo con el equipo de salud implica que este sea el lugar donde ocurre la atención de primer contacto, también implica que la fuente asistencial habitual sea integral y coordinada7. La integralidad como aspecto fundamental dentro del proceso asistencial consiste en desarrollar un conjunto de actividades articuladas de promoción de la salud, recuperación, rehabilitación, prevención y curación de las enfermedades de los individuos y colectivos. Hugo Villar defi ne la atención integral como un conjunto de actividades dirigidas a las personas y al medio ambiente desarrolladas por equipos de trabajadores de la salud, con propósito de promover la salud, proteger contra la enfermedad, recuperar y rehabilitar al individuo enfermo, realizados en todos los casos con una orientación preventiva y con un triple enfoque: somático, psicológico y social (2003). La capacidad resolutiva del E.P.N.A., además de ser fundamental dentro de la ecuación sanitaria, es un soporte técnico que brinda y permite la visualización de la calidad asistencial. La «resolutividad» consiste en la capacidad que tiene el R.H.S. en convertirse individual y colectivamente en un sistema inteligente, capaz de extraer comprensión de la información, de hacer signifi cativa dicha información para resolver problemas reales. Este proceso culmina cuando el equipo es capaz de facilitar también al usuario los procesos de comprensión de su realidad de salud8.

7 Starfi eld Barbara. Atención Primaria. España: Masson, 2001. 8 Tomado de: Turabián Fernández JL, et al. “Apuntes sobre la «resolutividad» y la «cura» en la medicina de familia”. http://zl.elsevier.es/es/revista/semergen-medicina-familia-40/articulo/examinando-criticamente- lossintomas-diagnosticos-90108498 «Todos los países habrán formado equipos de atención primaria de salud con una amplia gama de competencias que incluirán sistemáticamente a agentes sanitarios de la comunidad para mejorar el acceso, llegar a los grupos zulnerables y movilizar redes de la comunidad.»

79 La composición de los Equipos en la Región: E.B.S. En este capítulo se describen los equipos de atención primaria en salud según el Manual de Medición y Monitoreo: Indicadores de las Metas Regionales de Recursos Humanos para la Salud de la O.P.S./O.M.S., editado en mayo de 2011©. “El equipo de atención primaria de salud se refi ere al grupo de profesionales que brindan servicios de salud en la comunidad en puntos ‘primarios’ o de primer contacto entre la población y el sistema de entrega de atención de la salud. Los miembros de los equipos de atención primaria de salud pueden variar y generalmente refl ejan las necesidades de salud particulares de la comunidad local que atienden” 9. Aquí también se menciona la importancia y relevancia del agente comunitario como miembro esencial del equipo de atención primaria de salud. Por lo general, este agente está familiarizado con la población que sirve y, por lo tanto, brinda un lazo más directo entre el sistema de entrega de la salud y las necesidades de salud identifi cadas en la comunidad. Según consta en dicho manual, un equipo de atención primaria de salud puede, a grandes rasgos, incluir cualquiera de los siguientes grupos profesionales (las tres primeras categorías de profesiones de la salud generalmente representan el núcleo mínimo del equipo de A.P.S.): médicos de atención primaria; enfermeras; parteras; trabajadores de salud comunitarios; auxiliares de enfermería; asistentes de médicos; fi sioterapeutas; terapeutas ocupacionales; trabajadores sociales; psicólogos; nutricionistas; farmaceutas; dentistas, y gerentes de primera línea y administradores. Las responsabilidades del equipo de A.P.S. incluyen, sin estar por eso limitadas, a: a) el diagnóstico y manejo de condiciones crónicas y agudas y tratamiento de emergencias, cuando necesario, en el hogar del paciente; b) cuidado pre y postnatal; c) prevención de enfermedades e invalidez; d) seguimiento y atención continua de enfermedades crónicas y recurrentes; e) rehabilitación luego de enfermedad; f) cuidados durante una enfermedad terminal; g) coordinación de servicios para aquella población en riesgo, incluyendo a los niños, los enfermos mentales, dolientes, ancianos e inválidos, así como también para aquellos que los cuidan, y h) ayudar a los pacientes y a sus familiares a hacer un uso apropiado de otros servicios de atención y apoyo que incluyen especialistas en hospitales.

Funcionamiento y funciones esenciales del E.P.N.A. Las funciones del E.P.N.A. deberán partir de la base de una planifi cación clara y concreta. Debe comprometerse con el seguimiento de la salud de su población de referencia, por lo que tendrá la responsabilidad de, en caso necesario, incorporar esta población al S.N.I.S., con el objetivo de incentivar la participación del usuario en el cuidado de su salud, fortaleciendo de esta manera la A.P.S. en la realidad

9 Meta 3 (Desafío 1) del Manual de Medición y Monitoreo: Indicadores de las Metas Regionales de Recursos Humanos para la Salud de la OPS/OMS, editado en mayo de 2011.

80 del cambio del modelo de atención, el cual está centrado en las personas, familia y comunidad, con enfoque de género, basado en la promoción de la salud y el abordaje preventivo e integral y, además, caracterizado por cambios tales como: a) sustitución de la atención espasmódica por la atención continua; b) de la A.P.S. elemental por la de alta complejidad (social); c) del especialista por el trabajo en equipo. El E.P.N.A. será la puerta de entrada al sistema facilitando la accesibilidad a los servicios de salud. Las funciones que desarrolle el equipo dentro del primer nivel de atención serán funciones estructuralmente utilitarias para lograr la efi ciencia. Dentro de este punto es fundamental visualizar al E.P.N.A. y sus funciones como inherentes al concepto de trabajo en red. Entender este tipo de estructura como parte fundamental de la organización del E.P.N.A. implica que la construcción de redes de trabajo se fundamente en tres tipos de relaciones, interconectadas por la organización y el vínculo interno y externo que tendrá el equipo consigo mismo y con otros actores relevantes del campo de la salud. Todas las relaciones se establecen para contribuir a sostener el proceso de salud de las personas. A continuación realizamos una descripción de los tres tipos de relación: 1) Intra E.P.N.A.: esta relación se da dentro de propio equipo, y permite que se estructure la intervención en base a las necesidades de la comunidad. Dicho de otra forma, es la red que rediseña la intervención y propone la o las profesiones que intervendrán en la comunidad. 2) Intra Institucional: estas serán las relaciones que el mismo E.P.N.A. desarrollará con la institución, refi ere a los sistemas de referencia y contra referencia. 3) Interinstitucional: en este caso el E.P.N.A. se vinculará o continuará su vínculo con una institución, pública o privada, no solo a un prestador de salud, sino también con instituciones donde se entiende que aportan en la “accesibilidad” de las personas a su proceso de salud. Algunas de las instituciones que podrían ser parte de esta red son: Efectores de Salud: - Redes Integradas de Efectores Públicos de Salud (RIEPS). - Federación de Médicos del Interior (FEMI) Ministerios: - Ministerio de Desarrollo Social (MIDES) y sus programas Y Planes - Ministerio del Interior y sus jefaturas departamentales - Ministerio de Transporte y Obras Públicas (MTOP) - Ministerio de Salud Pública (MSP) - Ministerio de Educación y Cultura (MEC)

81 Instituciones Educativas Formales: - Universidad de la República (UdelaR). - Administración Nacional de Educación Pública (ANEP). - Universidad del Trabajo del Uruguay (UTU). Otras Instituciones Públicas - Instituto del Niño y Adolescente del Uruguay (INAU).

Tabla 2. Esquematización de funciones de E.P.N.A

Propósito del E.P.N.A. Las 10 funciones esenciales del E.P.N.A.

1) Monitorear, analizar y evaluar la situación de salud de la población de referencia. 2) Desempeñar actividades que enfaticen en el desarrollo de ambientes y estilos de vida saludables mediante una gestión participativa. 3) Identifi car necesidades de acciones o políticas saludables de Desarrollar acuerdo al diagnóstico participativo. actividades 4) Desarrollar y monitorear la implementación de proyectos direccionada relacionados a salud, de acuerdo a la identifi cación de a satisfacer las necesidades. necesidades de salud 5) Identifi car las necesidades de educación para la salud y de la población de comunicación social de manera multidisciplinaria bajo el referencia, a través enfoque de derechos y deberes de los usuarios. de una atención 6) Desarrollar estrategias para reducir las barreras de acceso integral e integrada, (geográfi cas, económicas, de género, etc) y las inequidades con énfasis en en salud, apuntando a la Cobertura Sanitaria Universal (CSU). la promoción y 7) Identifi car y defi nir las necesidades de salud de la población prevención de los de referencia teniendo en cuenta los determinantes sociales riesgos y daños en para poder establecer las prioridades de intervención. salud, fomentando 8) Identifi car los actores e instituciones existentes en el contexto la participación que se encuentra inmersa la población de referencia, para ciudadana en poder potencializar y desarrollar un trabajo conjunto en la el marco de los atención integral en salud. principios de la 9) Construir indicadores de salud y establecerse metas para reforma de la salud. lograr una adecuada gestión acorde a las necesidades de salud de la población de referencia. 10) Desarrollar actividades que se orienten al seguimiento satisfactorio y adecuado de las necesidades de atención de la población a cargo a lo largo del curso de vida, cumpliendo con el sistema de referencia y contra-referencia establecido, y con la adecuada gestión de casos.

82 Confi guración e integración del E.P.N.A. La defi nición del E.P.N.A. dependerá de un conjunto de aspectos que infl uyen directamente tanto en su integración específi ca como también en el diseño organizacional y funcional que asumirá el mismo. Estos aspectos se relacionan con las particularidades presentes en cada población, con aspectos organizativos de los propios R.H.S. en el territorio (dotación y distribución), así como con aspectos implícitos en el accionar de los integrantes del equipo. Asumir la integración del E.P.N.A. como el resultante de una ecuación en la cual infl uye una diversidad de aspectos, es reconocer la inexistencia de modelos universales que permitan describir una composición valida y universal para todos los lugares y contextos sociales. El esquema que se presenta a continuación hace referencia a siete aspectos fundamentales que se deberán considerar a la hora de analizar la integración del E.P.N.A. Para mejor comprensión sintetizamos una relación secuencial de estos aspectos©10, partiendo de la disponibilidad de R.H.S. como factor determinante de la ecuación que defi ne al E.P.N.A.

Figura 2

10 © Dichos aspectos pueden ser denominados como variables de determinación

83 En la Figura 2 se defi ne la integración del E.P.N.A. a partir de un núcleo, unidad básica estable (UBE), que a nuestro entender debería ser uniforme en todo el territorio, y que con posterioridad se fortalecería con un complemento (unidad fl exible del equipo) (UFE). Esta unidad fl exible del E.P.N.A. es una parte relevante para la complementariedad de tareas dentro del primer nivel de atención. La capacidad resolutiva del E.P.N.A. en el primer nivel de atención dependerá de la cooperación y el trabajo coordinado que se establezca entre la UBE y el UFE. No obstante, entendemos que el M.S.P. en su rol de rector y regulador del sistema, y responsable de la planifi cación y desarrollo de políticas de salud, deberá implementar las acciones pertinentes para que se consensue la integración de la UBE del E.P.N.A. El esquema planteado aquí sugiere una primera aproximación a lo que puede llegar a ser la integración de la Unidad Básica Estable. Entendemos que lograr esta defi nición es fundamental para dar inicio a la ejecución de los E.P.N.A. a nivel nacional. “Independientemente de esto, cada Institución de Salud deberá defi nir la integración general del E.P.N.A. contemplando el conjunto de aspectos que más arriba se mencionaron, pero con la característica de mantener una UBE que será igual en todo el territorio”11. Es oportuno también hacer referencia a la fi gura del Agente Comunitario como un R.H.S. que, en cierta medida, debería sumarse a las tares del E.P.N.A. Sin embargo, queda a discusión su ubicación en el engranaje a partir del cual se constituye el equipo, dentro o fuera del E.P.N.A. Resulta también difi cultoso visualizar este agente cuando en la actualidad su rol en el territorio aún no está bien defi nido ni reglamentado, si bien cabe reconocer que las experiencias de la región en cuanto a E.B.S. consideran al Agente Comunitario como una pieza clave. Por otra parte, tal y como es sabido las características demográfi cas del personal de salud de nuestro país hacen difícil la posibilidad de contar con R.H.S. sufi cientes y con la formación adecuada para la función requerida, no obstante esta difi cultad, se hace ineludible una defi nición. Esto nos hace pensar que la formación de los profesionales en salud, y sobre todo de los especialistas, debe ser producto de una política de salud articulada entre y en los ámbitos pertinentes implicados. El desarrollo de competencias con enfoque de equipo parece sustantivo para contribuir al fortalecimiento de la A.P.S. Asimismo el proceso de confi guración del primer nivel de atención es un paso fundamental para el logro de la cobertura universal (C.S.U.) En materia de fortalecimiento de los Recursos Humanos y en materia de Salud el M.S.P. en la defi nición de sus prioridades de trabajo (año 2010) contempla en el punto 5, haciendo referencia a R.H.S., los siguientes puntos a impulsar:

11 Tomado de “Equipos de Salud del Primer Nivel de Atención” Documento presentado en la Junta Nacional de Salud (JUNASA) y en las Jornadas de Planifi cación Estratégica: ESTRATEGIA NACIONAL RECURSOS HUMANOS EN SALUD (2012). Documento no publicado 2012.

84 • Capacitación. • Adecuada remuneración salarial. • Compromiso de gestión. • Combatir el multiempleo. • Reorganización del trabajo.

Organización funcional de la UBE del E.P.N.A

Contexto de Disciplinas Funcionamiento C/ Usuario En terrritorio apoyo interno EPNA

C Especialidades Coordinación Recorridas P Atención médica. Médicas y Médico A visita de rogramadas Referenciación. R Niveles de Gral./Flia. P especialidades y P por agentes de Atención A referenciación. Medicalización. R territorio. O C O G I M PA, Recorrida y Equipo de Lic. en R T (HCE-HCF)*. PAE** C fortalecimiento Enfermería Enfermería A A Traslados I de FP y FR C Ó M I N Recorridas Cumplimento A en territorio, Ó de indicaciones Aux. de seguimiento e S N médicas y S identifi cación de Enfermería cuidados de A FR o situación enfermería. G L patologías. M R U S U Coordina Actividades de D Actividades de Equipo Asistente en agenda de Promoción, Promoción, P P Odontológico Odontología odontólogo e prevención y prevención y A Higienista protección protección L *PA (Proceso Administrativo), HCE (Historia Clínica Electrónica), HCF (Historia Clínica Familiar). ** PAE (Proceso de Atención de Enfermería) *** FP (Factores protectores), FR (Factores de Riesgo)

Consideraciones Finales Sería ideal que la planifi cación de actividades dentro del primer nivel de atención tuviera como punto de partida los aportes que desde los E.P.N.A. puedan surgir. Una constitución inmediata de estos equipos permitirá un mejor proceso de organización y desarrollo en todos los niveles. Sin embargo, se debe reconocer que la implementación de estos equipos en el primer nivel de atención se enfrenta a obstáculos que habrán de sortearse para que se puedan hacer fructíferas todas las líneas de acción direccionadas a la creación de los E.P.N.A.

85 Estos obstáculos van desde el proceso formativo de los R.H.S. hasta la forma en que estos se distribuyen en el territorio, lo que, sumado a cuestiones organizativas del propio sistema, impiden visualizar la concreción inmediata de estos equipos. A nuestro entender, se hace muy difícil pensar en un equipo sin asignarle un territorio y una población de referencia. Este tipo de planifi cación de referenciación poblacional adscripta a un territorio determinado no es aplicable a nuestra realidad, ya que los usuarios del sistema de salud uruguayo tienen el derecho expreso de elección afi liatoria a la institución de su preferencia lo que, operativamente, es una limitante cuando se pretende utilizar la referenciación como medio funcional de los E.P.N.A. Por último lo que se ha presentado en este trabajo fue una línea secuencial de aspectos que se deberían considerar a la hora de ensayar una integración mínima o completa de los E.P.N.A. como lo hemos llamado. La composición expuesta aquí es la que hemos entendido pertinente y más acertada para dar inicio o continuar la discusión sobre los equipos de Primer Nivel de Atención.

Referencias bibliográfi cas Bases para un Programa de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención. FEMI- Piriapolis, 2005. Colectivo de autores, Rev. Roberto ÁLVAREZ SINTES, “Salud y medicina”, Volumen I, en Medicina General Integral, 2.ª Edición, La Habana, Editorial Ciencias Médicas, 2008. De alma ata a la Declaración del milenio. Conferencia Internacional de salud para el Desarrollo: “Derechos, hechos y realidades”, Propuesta para la discusión: “Hacia un cuidado integral de la salud para la equidad”, Buenos aires 30/15. D.Najmanovich, (2008), Disponible en: http://www.denisenajmanovich.com.ar/ htmls/0600_biblioteca/descargas.php?id=181 Equipo compilador: Tabaré GONZÁLEZ y Daniel OLESKER, La Construcción del Sistema Nacional Integrado de Salud 2055-2009, MSP. Estrada Rodríguez, Roberto, PERFIL DE COMPETENCIAS DEL EQUIPO BÁSICO, Iniciativa de políticas en salud, Mayo, USAID, Perú, 2009. García González, Rossana, El Sistema Nacional de Salud en Costa Rica: Generalidades (Curso de Gestión Local de Salud para Técnicos del Primer Nivel de Atención, Primera Unidad Modular). Gérvas, Juan (Assessor da Organização Mundial da Saúde), “Cuidados primários de saúde na Europa: tendências atuais” en Seminario Internacional Sobre Cuidados Básicos de Salud, 25 Años de la Declaración de Alma Ata, organizado por la OMS-

86 UNICEF, con motivo de la celebración de los XXV años de la Declaración de Alma Ata, Brasilia, 6 Y 7 de Diciembre de 2003, p. 354. González Pilar. Programación Participativa en Salud Comunitaria. Uruguay; 2005. Centro de Postgrado de Facultad de Enfermería. Goffman E. A representação do eu na vida cotidiana. 10ª ed. Petrópolis (RJ): Vozes. 2002. Hennen B. Continuidad y alcance de la atención por médicos de familia. En: Gómez Gascn T, Ceitlin J. Medicina de Familia. La clave de un nuevo modelo. Madrid: semFYC; 1997. p. 24-28. Hugo Villar y colaboradores (2012), Gestión de servicios de salud, Montevideo, Zona Editorial. Manual de Medición y Monitoreo: Indicadores de las Metas Regionales de Recursos Humanos para la Salud de la OPS/OMS, editado en mayo de 2011. OPS, “Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud: Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS” en La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas, Washington, D. C.: OPS, Primera edición, © 2008. Palomo, Luis (coordinador), Autores: Sánchez-Bayle, Marciano, SIMÓ, Juan, González López Valcárcel, Beatriz y otros, Expectativas y realidades en la atención primaria española, ©Fundación 1º de mayo y Ediciones GPS, Madrid, 2010. Pradere, Gabriela y otros, Reestructura del Primer Nivel de Atención Mercado de trabajo del sector salud, Trabajo conjunto entre el Ministerio de Salud Pública y el Sindicato Médico del Uruguay, 2006. 22 EQUIPOS BÁSICOS DE SALUD/M S P-DIVISIÓN RECURSOS HUMANOS DEL SNIS Rolim Sampaio, Luis Fernando, MD, MPH Director Nacional de Atención Primaria, La Estrategia de Atención Primaria, en Brasil, Tegucigalpa, noviembre 2006, www. lachealthsys.org/.../Programa_Salud_Familiar_Brasil_L_Sampaio.pps>. Starfi eld Barbara. Atención Primaria. España: Masson, 2001. Startfi eld B, “Is primary care essential?” Lancet 1994; 344: 1129-33 en Palomo, Luis (coordinador), Autores: Sánchez-Bayle, Marciano, Simó, Juan, González López-VALCÁRCEL, Beatriz y otros, Expectativas y realidades en la atención primaria española, ©Fundación 1º de mayo y Ediciones GPS, Madrid, 2010. Turabián Fernández JL, et al. “Apuntes sobre la «resolutividad» y la «cura» en la medicina de familia”. http://zl.elsevier.es/es/revista/semergen-medicina-familia-40/ articulo/examinando-criticamente-los-sintomas-diagnosticos-90108498 Verónica Rodríguez; Anahí Barrios Lajuní. El Equipo de Salud en el Ámbito Comunitario. Propuesta de discusión en el Marco del Proceso de Regionalización. 2007.

87 Anexos

Capítulo IV de la Ley 18.211:

Artículos 34, 36, 37 y 38

Artículo 34.- El Sistema Nacional Integrado de Salud se organizará en redes por niveles de atención según las necesidades de los usuarios y la complejidad de las prestaciones. Tendrá como estrategia la atención primaria en salud y priorizará el primer nivel de atención.

Artículo 36.- El primer nivel de atención está constituido por el conjunto sistematizado de actividades sectoriales dirigido a la persona, la familia, la comunidad y el medio ambiente, tendiente a satisfacer con adecuada resolutividad las necesidades básicas de salud y el mejoramiento de la calidad de vida, desarrolladas con la participación del núcleo humano involucrado y en contacto directo con su hábitat natural y social. Las acciones de atención integral de salud serán practicadas por equipos interdisciplinarios con infraestructura y tecnologías adecuadas para la atención ambulatoria, domiciliaria, urgencia y emergencia. Se priorizará la coordinación local, departamental o regional entre servicios de salud del primer nivel nacionales, departamentales y comunitarios.

Artículo 37.- El segundo nivel de atención está constituido por el conjunto de actividades para la atención integral de carácter clínico, quirúrgico u obstétrico, en régimen de hospitalización de breve o mediana estancia, hospitalización de día de carácter crónico. Está orientado a satisfacer necesidades de baja, mediana o alta complejidad con recursos humanos, tecnológicos e infraestructura de diversos niveles de complejidad. En él se asientan la cobertura más frecuente de las atenciones de emergencia.

Artículo 38.- El tercer nivel de atención está destinado a la atención de patologías que demandan tecnología diagnóstica y de tratamiento de alta especialización. Los recursos humanos, tecnológicos e infraestructura estarán adecuados a esas necesidades.

88 Integración de los EBS en países de la región

Tabla 1. Integración de los EBS en países de la región

Cuba Brasil Costa Rica Perú Médico y Enfermera Unidades Básicas Equipo Básico de Equipo Básico de Familia. de Medicina de Atención Integral de Atención de Y el Grupo de Familia (UBSF) de la Salud (EBAIS): la Salud (EBAS): Atención Integral Medico (1), Médico general (1), Medico, Enfermera, a la familia (GAIF): Enfermería (1) Aux. de enfermería Obstetra y Técnico Dentista, Trab. Técnico o Aux. (1), Asistente de Enfermería. Social, Especialistas Integrantes de enfermería Técnico Equipo de apoyo de segundo nivel de (1) y Agentes de atención complementario: atención - comunitarios primaria en Médicos Internistas, (6). Equipo de salud. Equipos de especialistas, Pediatras, odontología Apoyo(EA): Director, Odontólogos, Ginecólogos- (Odontólogo, Asesores técnicos y Nutricionistas, y Líderes Auxiliar y técnico) Administrativos. Psicólogos, etc. comunitarios Red de servicios Cada equipo La red del Sistema de primer nivel de es responsable Único de Salud Atención según 100 % de la de un número (SUS) tiene 60000 áreas geográfi cas, población, determinado de Cobertura Unidades Básicas distribuidas en distribuidos en 381 familias ubicadas de Salud (UBS), AREAS DE SALUD área de salud. en una zona c/u atiende 4000 cobertura población territorial personas aprox. de 4000 a 4500 delimitada. personas c/u Modelo de Desarrollan la Medicina Estrategia de salud Promoción, familiar, con de la Familia prevención de enfoque clínico, con el propósito la enfermedad, Epidemiológico, de alcanzar la curación y social (individuo, cobertura universal. rehabilitación de Atención integral Enfoque y familia y Con enfoque de menor complejidad. basada en la área que comunidad). Promoción En centros y Atención primaria trabaja Áreas: Vigilancia de la salud y puestos de salud, de la Salud. y contaminación Prevención de consultorios ambiental, medicina la enfermedad. comunales, laboral, Nutrición Programas verticales domicilio, escuelas e higiene de los como Hipertensión, y centros de trabajo. alimentos, salud del niño, etc. Atención escolar. Fuente: Elaboración propia. Datos OPS, “Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud: Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS”

89 Validación y ensayo metodológico a través de la puesta en práctica en un contexto real (Departamento de Cerro Largo)

La integración del E.P.N.A. en el Departamento de Cerro Largo Si tomamos un caso específi co como forma de proponer una integración del E.P.N.A. a partir de algunos de las variables de determinación, en este caso el departamento de Cerro Largo, podríamos ensayar de manera muy general una confi guración de equipo de la siguiente forma: Equipo para el primer nivel de atención: UBE + Pediatra + Obstetra-Partera + Lic. en Trabajo Social. Cabe aclarar que esta integración del E.P.N.A. para el caso de Cerro Largo es simplemente a modo de ensayo, aunque existen algunos indicios que estiman que la integración propuesta para este departamento es el acertado.

Cerro Largo está situado al noreste del Uruguay, limita al oeste con Durazno, al norte con Rivera y Tacuarembó, al este con Brasil, y al sur con el departamento de Treinta y Tres. Tiene 13 648 km², lo que lo convierte en el cuarto departamento más extenso del país. De acuerdo a datos del censo poblacional del 2011, su población asciende a 84.698, de los cuales 51% es población femenina.

90 Se caracteriza por ser uno de los de menor desarrollo relativo del país, no solamente presenta importantes niveles de desigualdad social10, sino que es el segundo departamento de mayor porcentaje de población por debajo de la línea de pobreza dentro del territorio nacional, en el que más de la mitad de los niños, niñas y adolescentes (59.9%) nacen y crecen en hogares pobres. En Cerro Largo hay dos menores de 15 años por cada persona adulta. Sí bien la pirámide de edades, muestra una población en proceso de envejecimiento demográfi co, Cerro Largo es el séptimo departamento menos envejecido del país. Respecto al nivel educativo, el 42 % de la población adulta del departamento ha culminado solamente el nivel de instrucción primaria. Estas variables estructurales y escasas oportunidades laborales y educativas, transforman a Cerro Largo en un persistente expulsor de población joven.

Indicadores Básicos de Salud y dotación de R.H.S. en Cerro Largo

Cuadro 1. Mortalidad proporcional por grupos de causas - Cerro Largo (Período 2005 – 2010)

Grupos de causas 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Enfermedades infecciosas y parasitarias, maternas, 7,28 5,94 7,10 6,26 7,57 6,34 perinatales, desnutrición, infl uenza y neumonía¹ Cardiovasculares, cáncer, diabetes, enfermedades 68,40 69,93 69,58 68,48 65,63 64,94 pulmonares crónicas² Causas externas3 4,69 6,56 5,58 7,56 8,41 7,27

Resto de causas 19,63 17,57 17,74 17,71 18,39 21,45

Total 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00

Fuente: Ministerio de Salud Pública ¹ Incluye: enfermedades infecciosas y parasitarias(A00-B99); embarazo, parto y puerperio (O00-O99); ciertas afecciones originadas en el período perinatal (P00-P96); desnutrición (E40-E46); infl uenza (J09-J11) y neumonía (J12-J18) ² Incluye enfermedades cardiovasculares (I00-I99), tumores (C00-D48), diabetes mellitus (E10-E14) y enfermedades pulmonares crónicas (J40-J47) ³ Corresponde al código V01-Y89 de la CIE -10

91 Pirámide 1 Pirámide 2

Fuente: Elaboración propia. Datos Instituto Nacional de Estadísticas (INE).

Pirámide 3

Fuente: Elaboración propia. Datos Instituto Nacional de Estadísticas (INE).

92 Gráfi co 1

Fuente: Elaboración propia. Datos MSP

Gráfi co 2

Fuente: Elaboración propia. Datos MSP G 1: Enfermedades infecciosas y parasitarias, maternas, perinatales, desnutrición, infl uenza y neumonía ( Incluye: enfermedades infecciosas y parasitarias(A00-B99); embarazo, parto y puerperio (O00-O99); ciertas afecciones originadas en el período perinatal (P00-P96); desnutrición (E40-E46); infl uenza (J09-J11) y neumonía (J12-J18)). G 2: Cardiovasculares, cáncer, diabetes, enfermedades pulmonares crónicas (Incluye enfermedades cardiovasculares (I00-I99), tumores (C00-D48), diabetes mellitus (E10-E14) y enfermedades pulmonares crónicas (J40-J47)). G 3: Causas externas (Corresponde al código V01-Y89 de la CIE -10) G 4: Resto de causas

93 Recursos Humanos en Salud

Cuadro 2. Dotación de RHS - Período 2008 - 2012

2008 2007 2008 2009 2010 2011 2012 RHS Total Cerro Total Cerro Total Cerro Total Cerro Total Cerro País Largo País Largo País Largo País Largo País Largo

Médicos 14.260 143 14.640 146 15.049 151 15.389 155 15.780 156

Odontógos 4.615 53 4.661 53 4.756 58 4.857 64 4.902 66

Q. Farmacéutico 1.789 5 1.911 4 2.016 6 2.136 6 2.292 6

Parteras 599 20 609 19 627 19 624 19 654 22

Enfermeras 4.223 35 4.446 34 4.650 36 4.882 37 5.118 41

Total 25.486 256 26.267 256 27.098 270 27.888 281 28.746 291

Fuente: Elaboración propia. Datos Caja de Jubilaciones y Pensiones de Profesionales Universitarios (CJPPU).

Gráfi co 3

Fuente: Elaboración propia. Datos Caja de Jubilaciones y Pensiones de Profesionales Universitarios (CJPPU) Instituto Nacional de Estadísticas (INE): Proyección de población propia12

12 Fórmula utilizada: [=+(LN(P1/P2))/t] [=+P1*Exp(t*e)]

94 Gráfi co 4 .

Fuente: Fuente: Elaboración propia. Datos Caja de Jubilaciones y Pensiones de Profesionales Universitarios (CJPPU). Instituto Nacional de Estadísticas (INE): Proyección de población propia.

95 96 Propuesta de intervención de Salud en Cerro Colorado - Departamento de Flores

Grupo 5 Morrocho integrador

Participantes: CAPUTI, Alejandra; CAQUÍAS, Sandra; ESPILLAR, Magdalena; FIGUEROLA, Marisa; MÁRQUEZ, Daniel; PAGANO, Juan Pablo y VALLI Carlos

Tutor: FUENTES, Guillermo

97 Índice

Resumen ...... 99 Introducción ...... 99 Fundamentación y marco conceptual ...... 102 Caracterización de la población de Cerro Colorado e infraestructura sanitaria y RR.HH disponibles ...... 104 Objetivos Generales y Específi cos ...... 106 Aspectos metodológicos o estratégicos ...... 107 Actividades ...... 107 Mecanismos de seguimiento y evaluación de la implementación ...... 109 Bibliografía ...... 110 Anexo 1. Lineamientos del Plan Nacional de Salud Rural ...... 111

98 Resumen El cambio de modelo de atención ha sido y es, uno de los pilares de la reforma de la salud en Uruguay. Para avanzar efectivamente hacia esa transformación, es preciso consolidar la adopción de una estrategia de Atención Primaria en Salud, que particularmente para el caso de las poblaciones de zonas rurales, requiere una especial atención a los factores que puedan garantizar el efectivo acceso de dicha población a los servicios sanitarios, entre otros. Dentro de este marco es que han aparecido esfuerzos concretos por consolidar ciertas estructuras como las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) o por delinear ciertos protocolos de acción como el Plan Nacional de Salud Rural (PNSR). El presente proyecto tiene la intención de aportar elementos para una efectiva construcción de capacidades para el cambio de modelo de atención, a partir de la consideración de un caso particular – la localidad de Cerro Colorado en el Departamento de Flores – en relación al tipo de servicios disponibles para su población, los servicios instalados en la totalidad del Departamento, y la revisión de la existencia o no de iniciativas de complementación y coordinación interinstitucional. A partir de la información recabada, el mismo fi naliza proponiendo algunas actividades que podrían comenzar a generar los insumos necesarios para un efectivo cumplimiento de los postulados establecidos en el PNSR.

Introducción El Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) es una de las herramientas más importantes de las propuestas por el Estado uruguayo para avanzar en el camino hacia el logro de la justicia social. El Gobierno nacional ha llevado adelante una serie de reformas con el fi n de reconstruir la matriz de protección social, con diferentes grados de desarrollo, entre las que pueden mencionarse la Reforma Educativa (Congreso Nacional de Educación), creación del Ministerio de Desarrollo Social, Reforma Tributaria (IRPF), Reforma Laboral (reinstalación de los Consejos de Salarios), Reforma Sanitaria (SNIS). La reforma de la salud está enmarcada dentro de la noción de política social integral, que se construye desde ámbitos intersectoriales de coordinación como el Gabinete Social. Como ejemplo de esta visión de Política social integral podría citarse la propuesta en el Plan de Equidad: “La principal orientación del Plan de Equidad refi ere a uno de nuestros mayores compromisos: que nadie quede librado sólo a su suerte. Es decir, a su condición social y/o económica particular. Asegurar que los y las habitantes de esta nación tengan posibilidades efectivas de desarrollar una vida digna es uno de los derechos fundamentales. La condición de ciudadano/a por ende, es una responsabilidad de la sociedad en su conjunto y del Estado en particular. Brindar protección a quienes las necesitan, amparar a la población garantizando sus derechos fundamentales y hacerlo durante toda su vida, construyendo equidad, contribuyendo

99 al ejercicio de la ciudadanía, generando iguales condiciones y oportunidades para todas y todos frente a diversas circunstancias vitales sociales y económicas”(1) Desde esta visión, se concibe al Estado como el garante del acceso a la política social y representante del interés general, ya que es el encargado de introducir un criterio de justicia distributiva en el diseño de las políticas públicas, permitiendo equilibrar los intereses diversos y de poder desigual que existen en el mercado. Se asume el desafío de la universalidad como criterio global, y la focalización como criterio de fi jación de prioridades. El diseño apunta a la igualdad de oportunidades para todos los ciudadanos teniendo en cuenta las desigualdades propias del mercado. Esta concepción se expresa en el modelo de fi nanciamiento, que busca separar el vínculo entre el pago del servicio y su recepción, fundándose en el siguiente principio: de cada quien según su ingreso, a cada quien según su necesidad. La reforma del sector sanitario en Uruguay, concretada con la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), se estructuró en torno a tres grandes ejes o dimensiones de cambio: los modelos de fi nanciamiento, gestión y atención. La propuesta es avanzar hacia el desarrollo de una política de salud que privilegie la atención integral y jerarquice la promoción de la salud, priorizando la estrategia de Atención Primaria de Salud (APS), mediante el diseño de Redes Integradas de Servicios de Salud. (RISS). Los avances en este sentido transitan desde un sistema que se caracterizó históricamente por un claro predominio de la atención hospitalocéntrica con sus consecuentes fallas (por ejemplo: altos costos asociados a la asistencia, postergando todo lo relacionado a la prevención y promoción de salud). En este sentido, la instalación de un nuevo modelo de atención trae necesariamente consigo un cambio, si se quiere cultural, en relación a la concepción de la atención sanitaria como una actividad estrictamente curativa. Pero, ¿qué implica el concepto de salud a los efectos de este estudio? En este sentido, podemos tomar la defi nición de Salud como “un proceso social dinámico y variable, de bienestar físico, psíquico y social; reconoce la determinación social del proceso salud enfermedad en su relación con las condiciones de vida y el derecho a la satisfacción integral de las necesidades humanas sin exclusiones.”(2). La ley de creación del SNIS supone el derecho a la protección de la salud que tienen todos los habitantes residentes en el país. El derecho a la salud refi ere a que todos los residentes, sin distinción alguna, cuenten con las condiciones necesarias para poder disfrutar del más alto nivel posible de bienestar físico, mental y social. Para hacer efectivo este derecho, es importante recibir atención sanitaria y que la misma esté disponible, sea accesible y de calidad, así como también esté adaptada al contexto. Teniendo en cuenta estos conceptos, centraremos nuestra propuesta en la implementación de la reforma en el territorio, a los efectos de cumplir con uno de los principios básicos del Sistema Nacional Integrado de Salud, mencionado en el literal C del artículo 3° de la ley N° 18.211: “La cobertura universal, la accesibilidad y la sustentabilidad de los servicios de salud.” (3)

100 La cobertura universal implica tener en cuenta, según el marco propuesto por el Informe OMS 2010, la cobertura del 100% de la población, para el 100% de los servicios disponibles, y para el 100% de los costos. Esto es un objetivo trazado por la autoridad sanitaria mundial y cada país intenta alcanzarlo a través de distintos caminos en función del punto de partida y que medios utilicen. (4) Por otra parte, “La accesibilidad se refi ere a la facilidad para la utilización de las prestaciones que ofrece el sistema sanitario a un individuo o grupo de individuos. La accesibilidad se vincula a la equidad de la distribución de los servicios sanitarios que incluye variables económicas, geográfi cas, existencia o no de determinadas tecnologías y servicios asistenciales, barreras burocráticas de índole cultural y regulatorias.” (5) La sustentabilidad, en algunos casos también llamada sostenibilidad, alude tanto al sostén fi nanciero como el social del sistema. En relación al primer componente, se está haciendo referencia a la disponibilidad de recursos fi nancieros sufi cientes para cubrir los costos del sistema de salud y sus funciones a mediano y largo plazo, teniendo en cuenta los gastos futuros proyectados, separándolos de los cambios políticos, sociales o económicos. Por otra parte, la sustentabilidad desde el punto de vista social se apoya en la participación comunitaria y en la participación en salud. La primera se refi ere al proceso microsocial en que se produce la intervención de la comunidad en la esfera de lo público, a nivel local. En este proceso se articulan los esfuerzos que se realizan localmente para participar de los procesos que se llevan a cabo en este nivel. La segunda es un instrumento de control ciudadano que genera mecanismos de expresión e integración de las demandas populares. Esto signifi ca que la población se hace parte y responsable de los factores que están determinando la salud y el autocuidado, y participa en la toma de decisiones. (6) (7) Más allá de la cobertura cuasi universal del sistema de salud uruguayo, en términos de población con un prestador asignado, la misma por sí sola no garantiza la utilización efectiva de los servicios para todos los sectores de la población. Para lograrlo, el Gobierno ha promovido una serie de acciones que justamente tienden a garantizar el acceso efectivo, entre las que vale la pena destacar al Plan Nacional de Salud Rural (PNSR). La presente propuesta de intervención tiene como principal objetivo: estudiar el ejercicio efectivo del derecho a la salud de la población de una zona rural, como Cerro Colorado, ubicada en el Departamento de Flores. A partir del análisis de la realidad de la zona en términos de población, servicios y recursos disponibles, se pretenderá construir una propuesta que mejore y facilite el efectivo acceso de esta población a los servicios de salud, respetando los principios básicos del SNIS mencionados anteriormente. La motivación de optar por este tema parte de la diversidad profesional de los integrantes del grupo, las instituciones donde cada uno se desempeña, y las particularidades personales en cuanto a experiencia, que constituyen una fortaleza para abordar este aspecto.

101 Fundamentación y marco conceptual Para cumplir con el principio de la reforma (Art. 3 inc. C de la ley N° 18.211) es necesaria la consolidación del cambio en el modelo de atención basado en el enfoque de APS renovada, cuyo principal objetivo es que la población alcance el mayor nivel de salud posible, maximizando la equidad y la solidaridad del sistema, brindando atención integral y continua, con énfasis en la promoción de salud.(8) Nuestra propuesta de intervención en el primer nivel de atención tendrá en cuenta las características de la población a la que pretende llegar, y contribuir a alcanzar los siguientes atributos: accesibilidad de los usuarios a los servicios, integralidad de las prestaciones, longitudinalidad de los mismos, sumados a una acción coordinada de diferentes efectores, niveles de atención del sistema y restantes sectores de política pública. Estos atributos a su vez, deben tener un abordaje familiar, social y comunitario (9). Para la consolidación de las acciones de esta propuesta es fundamental tener en cuenta a su vez, el trabajo interinstitucional e intersectorial. Según el Atlas Sociodemógrafi co y Desigualdades del Uruguay, la población rural es la que concentra el mayor número de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) (10). De acuerdo a lo expresado, respecto a la población rural es necesario mejorar las condiciones de acceso efectivo a la atención integral de salud para, entre otras cosas, acercar los servicios del primer nivel de atención a los lugares donde viven y se desarrollan las personas y sus familias. Es por este motivo que la propuesta que pretendemos construir, parte de la necesidad de conocer de qué forma se lleva adelante la atención a la salud en las localidades rurales para cumplir con este principio de cobertura universal, acceso y sustentabilidad de los servicios de salud, con estrategia de APS, según indica el art. 34 de la Ley N° 18.211: “El Sistema Nacional Integrado de Salud se organizará en redes por niveles de atención según las necesidades de los usuarios y la complejidad de las prestaciones. Tendrá como estrategia la atención primaria en salud y priorizará el primer nivel de atención”. Desde hace más de cinco años, a nivel de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) se ha destacado la necesidad de crear Redes Integradas en los Servicios de Salud (RISS) con el objetivo de contribuir a la cobertura y al acceso universal, disminuyendo la fragmentación de la atención, con lo cual se evitaría la duplicación de infraestructura, tecnología y servicios, haciendo más efi caz el uso de los recursos no sólo económicos, sino también humanos. Es por esta razón que no necesariamente cada servicio debe brindar toda la atención a la salud, ya que las distintas organizaciones, sean públicas o privadas, pueden realizar diferentes acuerdos de complementación de los servicios. (11) “La estrategia en la que se basa la organización de la atención a la salud de los pobladores rurales es la de la Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) basadas en la APS, la cual es entendida como Un conjunto organizado de unidades y recursos de atención médico – sanitarias que presta o hace los arreglos para prestar un continuo coordinado, integral e integrado de servicios de protección contra riesgos, promoción de salud, prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades, así

102 como rehabilitación, a una población defi nida, en una circunscripción territorial, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve”. (12) Partiendo de la base que unos de los pilares de la APS es la longitudinalidad en la atención al individuo (entendiendo ésta como la continua atención que brinda el profesional de la salud al individuo a lo largo de toda la vida, más allá de que exista un problema de salud o no) la misma refl eja una intensa relación interpersonal que expresa la confi anza mutua entre los usuarios y los profesionales de la salud. (6) La gama de servicios disponibles y proporcionados por el primer nivel de atención debe ser sufi ciente para responder a las necesidades de salud de la población, tanto desde el punto de vista de la naturaleza biopsicosocial del proceso salud - enfermedad, como promoción, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos, adecuada para el contexto de la atención primaria de salud. En cualquier etapa del ciclo de vida, el individuo puede necesitar de algunas acciones que no se pueden ofrecer en servicios del primer nivel de atención, para lo cual la coordinación en otro nivel de atención es fundamental. Para que la APS sea realmente integrada, ésta referencia del usuario debe estar debidamente coordinada, facilitando el acceso y la integración entre niveles de atención, teniendo en cuenta la racionalidad de los servicios, incluidos los recursos disponibles en la propia comunidad, mejorando también así la satisfacción del usuario y su familia por los servicios recibidos. Este abordaje debe adquirir mayor énfasis en las poblaciones rurales, ya que sus características específi cas requieren mayores esfuerzos a la hora de reducir las inequidades entre esta población y la población urbana y sub urbana. Existen múltiples defi niciones según distintos criterios institucionales en nuestro país tales como: naturaleza del trabajo, uso del territorio, lugar de residencia de la población, concentración demográfi ca y aspectos de los valores y cultura de esa población, entre otros. El Plan Nacional Salud Rural (PNSR) propone como población objetivo, aquella que el INE considera “rural dispersa” y la perteneciente a “localidades de hasta 5000 habitantes”. (Ver Anexo 1) Como ejemplo de una población rural, se optó por la localidad de Cerro Colorado, departamento de Flores, para llevar a cabo una propuesta de intervención. Esta localidad presenta singulares características: se encuentra ubicada a 25 km de la capital departamental, sobre la Ruta nacional N° 3 y tiene una población de 96 habitantes, según el Censo de Población 2011. Fue fundada en 2001 como centro poblado, con 38 viviendas de un Plan MEVIR. Se trata de un poblado joven que tiene como principal actividad económica la agrícola sojera, la cual ha ido desplazando a la agrícola lechera. La cobertura de los pobladores de esta localidad es brindada por dos prestadores: ASSE (prestador público) y COMEFLO (prestador privado). Cada uno atiende aproximadamente a una mitad de la población. A su vez, entre ambas instituciones existe un proyecto de convenio a nivel del departamento, que claramente no se ajusta a la defi nición de complementación de servicios entre prestadores, sino que

103 establece una distribución de localidades rurales para la asistencia de sus usuarios. Este convenio no concuerda con la estrategia del SNIS ni con los atributos de las RISS. Según entrevista a una informante califi cada, no existe una coordinación para la implementación de la ronda rural tampoco la atención a la salud, la asistencia en situaciones de urgencia y emergencia, ni la consulta en primer ni en segundo nivel de atención. Estos primeros datos permiten considerar a la localidad de Cerro Colorado como un interesante caso a partir del cual pensar acciones destinadas a mejorar el acceso efectivo a servicios de las diferentes zonas rurales del país. El hecho de que se encuentre en un departamento como Flores, donde según el Atlas Sociodemográfi co ya citado, la cantidad de población con NBI es escasa en comparación al resto del país, que se encuentre cerca de la capital departamental, y al mismo tiempo, con fácil acceso a ruta nacional, permite “despejar” ciertas variables intervinientes que pueden obstaculizar ciertos procedimientos. A partir de esta constatación, es más sencillo concentrarse exclusivamente en los factores asociados a los diferentes servicios de salud que deberían mejorarse. En defi nitiva, en este proyecto el caso en sí mismo no es el factor clave, ya que las actividades que aquí se proponen tienen la pretensión explícita de replicarse a lo largo y ancho del territorio, incorporando para cada caso, las complejidades locales.

Caracterización de la población de Cerro Colorado e infraestructura sanitaria y RRHH disponibles. Según el análisis de los microdatos que resultan de los Censos 2011 que realiza el Instituto Nacional de Estadística, encontramos que la población de la localidad de Cerro Colorado, departamento de Flores, contaba en dicho año con un total de 96 habitantes. La cantidad de hombres y mujeres se repartía en partes iguales y, a pesar del tamaño de la localidad, se observa un amplio espectro de edades de los habitantes, pero con una predominancia de personas jóvenes comprendidas en el intervalo de 5 a 44 años. En la Tabla 1 se presentan los datos por grupos de edades y sexo de dicha población. Con respecto a la ascendencia étnica, solo una persona del total declaró creer tener una ascendencia principal diferente a la blanca.

Tabla 1.

Grupos de edades Sexo 74 y <1año 1 a4 5 a 14 15 a 19 20 a 44 45 a 64 65 a 74 Total más Hombres 0 1 8111485 148 Mujeres 0 2 15 2 18 6 3 2 48 Total 0 3 23 13 32 14 8 3 96

104 Si analizamos el total de la población según la condición de actividad económica de las personas, encontramos que de entre los mayores de 12 años la gran mayoría de las personas declara ser ocupada (50 personas). Sin embargo esta situación varía signifi cativamente con el sexo. Como era de esperar, del total de ocupados casi dos terceras partes eran hombres (32 hombres y 18 mujeres) (Tabla 2).

Tabla 2.

Población por condición de actividad económica Hombres Mujeres Total Menor de 12 años 91120

Ocupados 32 18 50

Desocupados buscan trabajo por primera vez 1 0 1

Desocupados propiamente dichos 1 2 3

Inactivos, jubilados o pensionistas 1 5 6

Inactivos, otra causas 4 12 16

Total 48 48 96

Con respecto al clima educativo de la localidad, resulta interesante que del total de menores de 15 años de edad (26 personas) dos de ellos declaran no asistir actualmente a ningún establecimiento de enseñanza. A su vez, entre los mayores de 20 años de edad (57 personas) la mayoría (35) declara haber accedido a la educación primaria como máximo nivel educativo, seguido de ciclo básico de secundaria (15). Por lo tanto, estamos ante un grupo de personas con un nivel educativo bajo. En la Tabla 3 se presentan estos resultados.

Tabla 3.

Máximo nivel educativo alcanzado (mayores de 20) Hombres Mujeres Total Primaria común 17 18 35

Ciclo Básico 9615

Bachillerato 0 3 3

Magisterio o Profesorado 0 2 2

Terciario no universitario 2 0 2

Total 28 29 57

105 Por otro lado, si analizamos las características de las viviendas de la localidad, encontramos que existía un total de 36 viviendas en el año 2011, todas ellas particulares. Se registra una homogeneidad en el material predominante en las mismas consistente de materiales como ladrillos y hormigón con pisos de cerámica, baldosas, madera, etc. Es decir, no presentan condiciones infraestructurales problemáticas en una primer mirada. Sin embargo, la abrumadora mayoría de las mismas no tiene acceso al agua de la red general de OSE (25 viviendas declaran que el origen del agua es de pozo). Al observar las características de los hogares que habitan dichas viviendas, encontramos un total de 28. Todos disponen de baño y de un lugar específi co para cocinar. Todos ellos declaran que la evacuación del servicio sanitario se realiza a través de una fosa séptica o pozo negro. Al observar la situación de los hogares con respecto al enfoque de Necesidades Básicas Satisfechas o Insatisfechas, encontramos 5 hogares con una NBI. La misma se refi ere a carencia de un mecanismo de refrigeración de alimentos, de carencia de bienes básicos de confort o de acceso a educación. Hay una escuela pública a la que concurren 23 niños, de los cuales 15 son de Cerro Colorado. También hay un puesto de ANTEL, y dos comercios Continuando con la información aportada por la informante califi cada, se constata que si bien existe una instalación edilicia de una policlínica, no tiene personal de salud formalmente asignado, pero sí cuenta con dos idóneas honorarias. Ambos prestadores concentran principalmente sus recursos humanos en la capital departamental, donde desempeñan su labor.

Objetivos Generales y Específi cos Objetivo general: Estudiar el ejercicio efectivo del derecho a la salud de la población de una zona rural como Cerro Colorado, departamento de Flores, como modelo de partida para ser replicado en otras localidades rurales.

Objetivos específi cos: • Conocer las necesidades sanitarias de la población de Cerro Colorado. • Identifi car cuáles son los servicios a los que efectivamente accede esta población, en el primer nivel de atención, tanto si se atienden en ASSE como en la IAMC. • Promover el diseño de mecanismos de coordinación, en particular la referencia y contrarreferencia entre los diferentes niveles de atención. • Impulsar el trabajo en redes sociales interinstitucionales e intersectoriales. • Promover acciones en salud vinculadas al perfi l específi co de la población.

106 Aspectos metodológicos o estratégicos El proyecto propuesto implica un análisis de la realidad que se vive en la zona de Cerro Colorado: conocer las particularidades de la comunidad en lo que refi ere a su forma de vida, los servicios a los que tienen acceso, los hábitos de su población. Para ello, resulta pertinente observar la brecha, si es que existe, entre las propuestas de prestaciones de salud defi nidas para cubrir a la población, y aquellas a las que efectivamente tienen acceso, sin que ello implique desplazarse largas distancias o aguardar largas listas de espera. Estas particularidades, cuya existencia es necesario relevar, requieren un método adecuado para acceder a ellos y que sean veraces a los efectos de alcanzar un diagnóstico y una propuesta adecuada. Utilizamos a estos efectos, el método cualitativo, ya que el mismo nos permite acercarnos a la realidad, a través de las percepciones de los actores, y a partir de allí elaborar las propuestas concretas para su intervención. La apertura que permite el método enriquece y posiciona las percepciones en el lugar indicado para su análisis. La forma de relevar la información es a través de entrevistas en profundidad con carácter abierto a actores clave, cuya opinión nos importa o los indicados para brindar información confi able. Las preguntas fueron orientadas a conocer la posición de las personas desde su rol en la comunidad o como referentes en el tema. Por ello entrevistamos a la Directora de la RAP-ASSE del Departamento, a la idónea que presta funciones en el puesto instalado en la zona y a referentes del prestador de salud privado que tiene presencia en el departamento. En los aspectos estratégicos, debemos tener en cuenta que contamos con informantes califi cados, como la Dirección Departamental de Salud de Flores, la Gerencia de Recursos Humanos de ASSE, el Asesor para el desarrollo del PNA a nivel rural del MSP. Asimismo recurrimos a fuentes de información ofi cial de carácter estadístico y público, como fuentes secundarias en el aporte para la caracterización de la zona.

Actividades A) Diagnóstico participativo en Salud Se entiende por Diagnóstico Participativo al proceso mediante el cual los miembros de la comunidad recogen y comparten información que les permite conocer la situación de salud de la población, los problemas de salud prioritarios, las fortalezas y debilidades que poseen para enfrentar los problemas, los recursos existentes y las oportunidades para abordarlos. Objetivos del Diagnóstico Participativo: 1. Recoger, analizar y organizar la información que existe a nivel local sobre la situación de salud de la población, del entorno, análisis de los actores sociales y sus redes.

107 2. Conocer la situación de las prácticas familiares y comunitarias a nivel local. 3. Analizar los problemas de salud identifi cados, ver cuáles son sus causas, en conjunto con la población y los actores sociales. 4. Proponer acciones a los problemas encontradas a través de un plan de trabajo. Una de las fortalezas de esta herramienta es que se puede desarrollar en cualquier momento del año. Es el inicio de un proceso continuo que no se agota en el uso puntual de la herramienta. Además, quienes pueden impulsarlo son diversos actores de la comunidad que no se restringe al equipo de salud.

El diagnóstico participativo permite: A) Conocer la realidad donde se desarrolla la vida de las personas y sus familias. B) Identifi car situaciones adversas de acuerdo a los criterios consensuados entre los distintos actores. C) Proponer acciones para superar las difi cultades y fortalecer las potencialidades encontradas. Etapas: • Convocatoria a la comunidad y coordinación de actores. • Recopilación de antecedentes. • Identifi cación de los problemas. • Jerarquización de los problemas identifi cados. • Recuento o estimación de los recursos disponibles o existentes. • Propuesta de soluciones para abordar los problemas y elaboración del plan de trabajo. • Evaluación y retroalimentación.

B) Promover el diseño de un plan para el acceso al primer nivel de atención de acuerdo a lo establecido en el PNSR. En conocimiento de lo legislado en el SNIS, y planteado en el marco regulatorio del PNSR, cabe señalar que se está frente a una comunidad a la que corresponde apoyar con una ronda preventivo-asistencial, que se acordará con los prestadores dentro de la organización de la RISS, así como también, que frente a las características geográfi cas del departamento, se tome como “unidad básica” el sitio que se acuerde.

108 C) Relevar la situación actual de coordinación y referencia y contrarreferencia a niveles de mayor complejidad. Acordar la utilización de instrumentos que aporten datos del paciente a la hora de ser referenciado al segundo nivel y datos que vuelvan al primer nivel donde se continuará la atención. Acordar mecanismo de coordinación que asegure la hoja de ruta del usuario manteniendo la continuidad de los cuidados, a través de los diferentes niveles de atención.

D) Promover la formación de los mecanismos precisos para fortalecer la participación intersectorial y el desarrollo de redes Generar los espacios de intercambio entre las autoridades de la salud de departamental y las diferentes instituciones de la localidad, Intendencia Municipal de Flores, escuela, MEVIR, ASSE, COMEFLO, entre otros.

E) Promover la creación de la comisión de usuarios. Concientizar de la importancia de la participación en la gestión de la atención de la salud en su localidad.

F) Empoderar a los usuarios en el ejercicio de sus derechos y deberes. Difusión de la cartilla de los derechos de los usuarios.

G) Revisar el proyecto de convenio de complementación entre ASSE y COMEFLO con una mirada que tome en cuenta el concepto de RISS y desarrollo de la Estrategia de APS.

Mecanismos de seguimiento y evaluación de la implementación • Evaluación del abordaje de los principales problemas identifi cados, a través del diagnóstico participativo. • Encuesta de satisfacción a los usuarios de los servicios brindados. • Verifi car los partes de las rondas preventivo asistenciales. • Comprobar la existencia y correcta utilización del carné del niño y niña, carné de los adolescentes, carné perinatal, carné del adulto mayor, etc. • Relevamiento del uso y verifi cación de la calidad de los instrumentos de referencia contrarreferencia

109 • Identifi car la participación de las autoridades de salud departamental en ámbitos de coordinación intersectorial e interinstitucional. • Verifi car la participación y permanencia de los usuarios en la comisión de usuarios, así como también en otros ámbitos de decisión.

Bibliografía 1. Gabinete de Políticas Sociales 2008 Plan de Equidad. 2. MSP. Salud Rural. Programa Nacional. Primer Manual de Orientación Técnica para servicios de salud rural. 2012. Pág 30 ítem 52. 3. Ley N° 18.211 SNIS. 4. OMS, 2010 La fi nanciación de los Sistemas de salud. El camino hacia la cobertura Universal. Cap. 1. 5. MSP. Salud Rural. Programa Nacional. Primer Manual de Orientación Técnica para servicios de salud rural. Pág 23. ítem 2. 6. MSP. Salud Rural. Programa Nacional. Primer Manual de Orientación Técnica para servicios de salud rural. 7. OPS/OMS. La renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. N°1 Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud: Estrategias para el desarrollo de Equipos de Salud. Washington: OPS/OMS; 2008. 8. OPS. La renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento de posición de la OPS/MSP. 9. Manual do Instrumento de Avaliacao da Atencao Primaria a Salude. 10. INE. Atlas Socio demográfi co y de la desigualdad del Uruguay. Las necesidades básicas insatisfechas a partir de los censos 2011. Juan José Calvo et col. 11. OPS/OMS. La renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. N°4 Redes Integradas de Servicios de Salud. Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su implementación en las Américas. 12. MSP. Salud Rural. Programa Nacional. Primer Manual de Orientación Técnica para servicios de salud rural. Pág 8. 13. MSP. DPES. 2011Plan Nacional de Salud Rural. “Un medio rural habitable para un país de primera”. 14. Derechos de los usuarios de la Salud.

110 Anexo 1. Lineamientos del Plan Nacional de Salud Rural Población Rural: Existen múltiples defi niciones según distintos criterios institucionales en nuestro país tales como: naturaleza del trabajo, uso del territorio, lugar de residencia de la población, concentración demográfi ca y aspectos de los valores y cultura de esa población, entre otros. El Plan Nacional Salud Rural (PNSR) propone como población objetivo, aquella que el INE considera “rural dispersa” y la perteneciente a “localidades de hasta 5000 habitantes”. La unidad básica de gestión y organización de la prestación de servicios será la Policlínica rural. Cada policlínica rural tendrá a nivel rural disperso y en localidades de menos de 3000 habitantes, puestos de salud rural a su cargo. Estos puestos de salud rural surgen dada la necesidad de facilitar el acceso y acercar los servicios de salud a los pobladores rurales. Dichos establecimientos contarán con un equipo de salud interdisciplinario itinerante, y por un/a Auxiliar de Enfermería. El equipo itinerante estará integrado por profesionales de la salud de la policlínica de referencia, concurriendo regularmente y/o a demanda de las situaciones que se presenten. En dichos puestos se recibirán las rondas preventivo- asistenciales del equipo de salud de la policlínica de referencia y/o del centro de salud departamental. La periodicidad de las rondas asistenciales estará determinada por las necesidades de la población, pero no podrá ser inferior a una frecuencia semanal para el médico general o de familia y comunitario, y el personal de enfermería profesional. En el caso de las especialidades básicas y del resto de los profesionales y técnicos, esto será siempre determinado por las necesidades de la población, planteadas por el personal del puesto, siendo analizado y coordinando con el equipo de salud de la policlínica de referencia. Cada puesto de salud rural tendrá a su cargo como máximo a 1000 habitantes concentrados o dispersos y/o que residan en un radio máximo de 13 Km y/o que se acceda como máximo en 2 horas y media a pie. El horario de atención del puesto no podrá ser inferior a 36 horas semanales de lunes a sábado, en horarios que sean accesibles para la mayoría de la población a cargo. En dicha carga horaria se incluirán actividades en la sede del puesto y en el territorio de infl uencia, de conformidad con la planifi cación anual de actividades.

Policlínicas rurales Las policlínicas rurales tendrán como máximo 3000 usuarios. Este establecimiento nucleará la referencia de puestos de salud en un número variable, siendo el ideal coordinar hasta 3 puestos de salud, en caso de que sea necesario, por las características particulares de la zona, se podrán asumir más puestos previo acuerdo en el Consejo Honorario Consultivo Departamental y posterior aprobación del MSP. El horario de atención de la policlínica de salud rural será de 12 horas diarias de lunes a sábados.

111 Todas las policlínicas rurales deberán contar con guardia de médico y enfermería, en el horario que la policlínica permanezca cerrada. Todos los RRHH de las policlínicas deberán concurrir a las rondas asistenciales que sean realizadas en los puestos de salud con una periodicidad variable. Cuando los RRHH se desplacen hacia los puestos rurales el servicio deberá prever RRHH que cumplan en la policlínica con la atención a la población. Los RRHH itinerantes deberán concurrir a la policlínica y a los puestos de salud con una periodicidad que dependerá de las necesidades de la población como mínimo con una frecuencia semanal. Los RRHH fi jos de las policlínicas rurales serán el Equipo de Salud compuesto por: Licenciado/a en Enfermería; Auxiliar de enfermería; Médico/a especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, preferentemente, o médico/a de Medicina General; Personal de apoyo (chofer, administrativo y de servicio). Los RRHH itinerantes serán: Pediatra; Partera comunitaria; Odontólogo/a y en lo posible Higienista en Odontología y/o Asistente en Odontología; Ginecólogo/a; Psicólogo/a; Trabajador/a Social; Licenciado/a en Nutrición y Dietética; Otros Técnicos y Profesionales de la Salud de acuerdo a las necesidades de salud de cada territorio.

112 Defi nición de cursos de acción para la provisión de servicios de salud en el área rural de Treinta y Tres

Grupo 6 Los remeros

Autores: ARADA, ANA; BALLESTA, Sylvia; BOUYSSOUNADE, Susana; CORREA, Jeannette; FERRAZZINI, Eduardo; LAFLUF, Victoria, RAMILO, Raquel y SANTORO, Álvaro.

Tutora: TOLEDO, Alejandra

113 Índice

Resumen ...... 115 Introducción ...... 115 Fundamentación ...... 116 Contexto ...... 117 Objetivos generales y específi cos ...... 126 Aspectos metodológicos y estratégicos ...... 126 Actividades e indicadores de seguimiento ...... 126 Síntesis ...... 130 Anexos ...... 131

114 Resumen Este trabajo es guiado por la premisa de que las personas tienen derecho a un cuidado equitativo, efi ciente y atento de su salud y la sociedad en su conjunto debe garantizar que nadie quede excluido del acceso a los servicios de salud y que estos proporcionen una atención de calidad para todos los usuarios. En un contexto de fragmentación asistencial, sumado a problemas de accesibilidad a los servicios de salud, este trabajo se propone analizar sus principales causas en el caso particular del área rural del departamento de Treinta y Tres, a fi n de elaborar propuestas de defi nición de políticas públicas tendientes a la armonización de la provisión de servicios como dimensión fundamental de la función rectora del sector salud. Por lo tanto, se propone defi nir cursos de acción para la elaboración de políticas públicas tendientes a la armonización de la provisión de servicios en el área rural del departamento de Treinta y Tres, para lo cual es necesario alcanzar los siguientes objetivos específi cos: 1) Identifi car y priorizar los principales problemas de salud de la población rural y las capacidades instaladas de los servicios de salud en el Departamento de Treinta y Tres. 2) Identifi car posibles barreras de acceso a los servicios de salud departamentales. 3) Proponer alternativas de acción orientadas a garantizar la accesibilidad a los servicios de salud de la población rural. 4) Analizar la factibilidad (política y económica) de las alternativas de acción defi nidas. La metodología de trabajo se defi ne en tres etapas. Una de ellas, de carácter participativo refi ere al Análisis de Situación de Salud departamental, seguido por una etapa específi ca en el ámbito de la Autoridad Sanitaria orientado a la evaluación y defi nición de cursos de acción, para fi nalmente negociar con los actores involucrados los cursos de acción propuestos desde la Rectoría.

Introducción El trabajo que se desarrolla a continuación es resultado del proceso de formación e intercambio que tuvo lugar en el marco del MÓDULO BASICO sobre Sistemas y Servicios de Salud y Protección Social Universal, de la Escuela de Gobierno de Salud Pública. Por lo tanto, el mismo recoge y se nutre de las distintas herramientas teórico- conceptuales obtenidas en ese proceso, junto con el intercambio a partir de las vivencias cotidianas de los integrantes del grupo 6 “Los Remeros”, el cual se caracteriza no sólo por su impronta interdisciplinar, sino también interinstitucional.

115 Durante el proceso de formación e intercambio, este grupo identifi có a la fragmentación de los servicios de salud y a la accesibilidad como dos ámbitos de política de salud que deben ser priorizados en el marco del SNIS. A su vez, dado que el grupo cuenta con la experiencia territorial desde el ámbito de la Rectoría aportado por la Directora Departamental de Treinta y Tres, se defi nió trabajar ambos aspectos delimitados al área rural de ese departamento.

Fundamentación La salud es un factor decisivo para el bienestar de las personas, las familias y las comunidades y, a la vez, un requisito para el desarrollo con equidad. Más aún, las personas tienen derecho a un cuidado equitativo, efi ciente y atento de su salud y la sociedad en su conjunto debe garantizar que nadie quede excluido del acceso a los servicios de salud y que estos proporcionen una atención de calidad para todos los usuarios (Naciones Unidas, 2005). El impacto de diversas variables socioeconómicas y culturales del mundo globalizado, que se agregan a elementos históricos de postergación social, confi guran un panorama de alta heterogeneidad en cuanto a la situación de salud y una exposición desigual a los riesgos de salud en los diversos grupos poblacionales. La segmentación de mercados, la fragmentación operativa a nivel de la provisión de los servicios, la segregación territorial de la población y otras tantas manifestaciones de la concentración de ingresos y de desigualdades sociales, hacen que esa diferenciación sea cada vez más amplia y sin embargo, menos conocida en sus expresiones concretas. Entre las principales causas de exclusión en salud identifi cadas en América Latina, se encuentra la ruralidad, asociada comúnmente a la informalidad en el empleo y desigualdades socio-económicas. La escasa densidad demográfi ca y la dispersión de la población, enfrenta a las poblaciones rurales a una serie de difi cultades específi cas relacionadas con la proximidad y accesibilidad a los servicios de salud en sus diferentes aspectos. Uno de los aspectos al que se pretende dar respuesta desde este proyecto de intervención refi ere a la accesibilidad a los servicios de salud en el área rural del departamento de Treinta y Tres. Mantener el medio rural poblado es un objetivo estratégico de este gobierno y depende, entre otros factores, del acceso a los servicios en general. Es de fundamental relevancia garantizar el acceso efectivo a los servicios de salud, en tanto componente de la calidad de vida de la población.

116 En este sentido, “... desde la perspectiva de APS el acceso universal es la eliminación de barreras geográfi cas, fi nancieras, socioculturales, organizacionales, de género y estructurales dentro del sistema de salud”1. En síntesis, este trabajo pretende ser una aproximación al tema, analizando sus principales causas en el caso particular del Departamento de Treinta y Tres, a fi n de elaborar propuestas de defi nición de políticas públicas tendientes a la armonización de la provisión de servicios como dimensión fundamental de la función rectora del sector salud. Conferir un marco de protección social comprometida en garantizar la cobertura de las necesidades básicas para toda la población y la creación de condiciones que permitan el pleno desarrollo de la persona humana, es parte fundamental de la profundización de la Reforma Sanitaria y de la consagración de la salud como derecho fundamental. Llevar a cabo transformaciones que refuercen la importancia del sistema de salud como institución social central, capaz de crear oportunidades diferenciales en el diseño y la prestación de bienes y servicios, requiere un abordaje sistémico de las políticas públicas y de su formulación que deben refl ejar la respuesta del Estado a las condiciones o circunstancias que generan necesidades a un sector de la población.

Contexto Marco teórico conceptual A continuación se describen algunos de los conceptos fundamentales involucrados en la delimitación del problema y en la propuesta de intervención a realizar. Rectoría en Salud. Refi ere al ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la política pública en salud, en el contexto del nuevo esquema de relaciones entre gobierno y sociedad en el Estado moderno. Su propósito es implementar decisiones y acciones públicas para satisfacer y garantizar en el marco del modelo de desarrollo nacional adoptado, las necesidades y legítimas aspiraciones en salud de los conjuntos de los actores sociales. Las dimensiones de la función de rectoría son2: • Conducción sectorial. • Regulación. • Modulación del fi nanciamiento. • Garantía del aseguramiento.

1 (OPS/OMS La renovación de la Atención Primaria de salud en las Américas No.1. Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria: Estrategias para el desarrollo de Equipos De Salud. Washington: OPS/ OMS; 2008 pp. 26, 27, 28). 2 Mónica Castilla, Universidad de La Sabana 2008

117 • Armonización de la provisión de servicios. • Ejecución de las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP).

Gobernanza. Es una competencia del Estado y es ejercida en el sector salud por la Autoridad Sanitaria Nacional, quien desempeña el rol rector en el sistema. El concepto de gobernanza en el desempeño de los sistemas de salud se defi ne como clave para asegurar que las funciones y los objetivos del sistema sean claros, que los roles y responsabilidades de los actores estén defi nidas. Una defi nición amplia de gobernanza (PNUD) aplicable al sistema de salud, implica el ejercicio de la autoridad, económica, política y administrativa para manejar los asuntos estatales en todos los niveles. Comprende los mecanismos, procesos e instituciones, a través de los cuales los ciudadanos y diversos grupos articulan sus intereses, ejercen sus derechos legales, se hacen conscientes de sus obligaciones y median sus diferencias.

Accesibilidad. El concepto de accesibilidad comienza en la década del 60’ y adquiere especial importancia en el campo de la salud. Se pueden encontrar distintas defi niciones sobre accesibilidad (Ver Anexo), si bien se toma como referencia para este trabajo la realizada por Stolkiner, quien la defi ne como: “el vínculo que se construye entre los sujetos y los servicios de salud. Este vínculo surge de una combinatoria entre las condiciones y discursos de los servicios y las condiciones y representaciones de los sujetos y se manifi esta en la modalidad particular que adquiere la utilización de los servicios” (Stolkiner et al, 2000:182). En términos generales, la accesibilidad puede ser dividida en varias dimensiones: geográfi ca, que refi ere a las posibilidades “geográfi cas” de acceder, la económica, a la capacidad fi nanciera para acceder a los servicios, la administrativa refi ere a los trámites burocráticos que se tienen que realizar para acceder y la cultural a los usos y costumbres de la población. Cuando estas dimensiones se transforman en un obstáculo, se la denomina “barreras de accesibilidad”.

Fragmentación. Refi ere a la coexistencia de varias unidades o establecimientos no integrados dentro de la red sanitaria asistencial. Otras defi niciones de fragmentación indican la existencia de servicios de distintos niveles de atención que no se coordinan entre sí, servicios que no se continúan a lo largo del tiempo o, servicios que no se ajustan a las necesidades de los individuos. En la experiencia de las personas que utilizan el sistema, la fragmentación se expresa como falta de acceso a los servicios, pérdida de la continuidad de la atención y falta de congruencia de los servicios con sus necesidades.

118 Primer Nivel de Atención. La estrategia defi nida en la conferencia Alma Ata en 1978 en cuanto a APS se basa en la promoción de salud y prevención de enfermedades a costos razonables para la población. Los niveles de atención forman parte de la organización de los recursos para satisfacer las necesidades de la población. El primer nivel de atención constituye la puerta de entrada el primer contacto con el sistema de salud que permite resolver las necesidades de atención básicas y más frecuentes que pueden ser atendidas por medio de promoción de salud, prevención de enfermedades y por procedimientos de recuperación y rehabilitación. Este nivel permite una adecuada accesibilidad a la población y de esta forma realiza una atención oportuna y efi caz3.

Redes Integradas de Servicios de Salud. Refi ere a la “red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población defi nida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve”4.

Población Rural en Uruguay.5 Los criterios operativos que se utilizan para identifi car la población urbana y rural son diferentes según el lugar, no habiendo una norma única. Los indicadores numéricos más utilizados son el tamaño de la población medido a través del número de habitantes de una determinada área o asentamiento humano y la densidad poblacional que refi ere al número de habitantes por kilómetro cuadrado. En Uruguay, dos organismos estatales que han defi nido población rural son: - El Instituto Nacional de Estadística (INE) que defi ne las áreas urbanas en base a la Ley de Centros Poblados del año 1946 (Ley Nro. 10.723) en la que se establece la competencia exclusiva de los gobiernos departamentales para autorizar la subdivisión de predios rurales con destino a la formación de centros poblados como para el trazado y apertura de calles, caminos o cualquier vía de tránsito. Esta ley y sus reglamentaciones determina los servicios mínimos que una localidad debe tener para ser considerada un centro poblado: abastecimiento de agua potable, energía eléctrica y contar con una escuela primaria. De esta forma, la población queda clasifi cada como urbana o rural.

3 García Salabarría J. Sobrevivirán los Niveles de Atención a la Revolución de la Salud Publica Cubana. Rev. Cubana Salud Pública 2006,32 (1): 07-15. Magnífi co G, Noceti C, Rodríguez N. Planifi cación de la Red Asistencial de ASSE. ASSE- abril, 2002. 4 Modifi cado de Shortell, SM; Anderson DA; Gillies, RR; Mitchell JB; Morgan KL. Building integrated systems: the holographic organization. Healthcare Forum Journal 1993; 36(2):20-6 5 CE-MERCOSUR, 2000. Proyecto de Cooperación Estadística, Comunidad Económica Europea- Mercosur: “Criterios de defi nición de Población Rural y Urbana de Argentina Brasil, Paraguay, Chile y Uruguay”, 2000. Disponible en http://www.ine.gub.uy/mercosur/Est.Metodologicos/archivo1.pdf INE, 2006.Encuesta Nacional de Hogares Ampliada. Disponible en: www.ine.gub.uy MGAP, 2000. Censo General Agropecuario 2000. Resultados defi nitivos. Volumen 2. Montevideo, DIEA-MGAP. Organización Mundial de la Salud. Disponible en: www.who.int/countries/ury/es/

119 Cada uno de los 19 gobiernos departamentales adopta su propio criterio sin obligación de considerar el tamaño de las localidades y/o la dispersión de la población en el territorio. Según el Censo realizado en 2011, la población rural en el departamento de Treinta y Tres asciende a 3172 personas. - La segunda defi nición de población rural es la de la Dirección de Investigación y Estadísticas Agropecuarias (DIEA) que pertenece al Ministerio de Ganadería, Agricultura y Pesca, el cual realiza el Censo General Agropecuario. La defi ne como las personas que viven habitualmente en explotaciones agropecuarias.

Políticas de Salud Rural. Dada la prioridad de fortalecer y jerarquizar acciones desde todos los sectores del país que apunten a mejorar las condiciones de vida de todos los pobladores rurales, Se crea en junio del 2010 el Plan Nacional de Salud Rural (PNSR) por parte del Ministerio de Salud Pública), entendido como una herramienta de la Salud Pública para aportar y contribuir a la concreción de la política de desarrollo integral rural del Uruguay. (Anexo PNSR). El mismo plantea como Objetivo General: Contribuir a mejorar la calidad de vida y la situación de salud de la población rural desde un enfoque integral, a través de la generación de espacios de vida dignos, habitables y saludables, con acceso universal a servicios de salud de calidad en toda la población rural del país, mediante la plena participación de todos los involucrados en el proceso y generando espacios de articulación interinstitucional e intersectorial a nivel nacional-localterritorial, contribuyendo a la generación de conocimiento sobre el medio rural Uruguayo. El PNSR propone como población benefi ciaria aquella que el INE considera “rural dispersa” y la perteneciente a localidades de hasta 5000 habitantes y apunta a abordar tres aspectos críticos: la mejora de la accesibilidad a los servicios de salud de los pobladores rurales, el acceso a una atención integral a la salud y el aseguramiento de la continuidad de la atención en todo el proceso asistencial. En abril de 2012 se presenta el Primer Manual de Orientación Técnica para Servicios de Salud Rural que es de utilidad para la aplicación práctica de los contenidos del decreto de Salud Rural. El citado manual establece áreas y regiones y categoriza los servicios de primer nivel de atención que integran la red, defi niendo por tanto los recursos de los que debe disponerse a cada nivel y las prestaciones que deben brindarse (Anexo Manual de Orientación Técnica).

Panorama normativo-institucional La implementación de una Reforma del Sistema de Salud fue una de las prioridades defi nidas por el gobierno nacional que asumiera el 1º de marzo de 2005, relacionando crecimiento económico con desarrollo social, a través de la participación democrática y bienestar ciudadano.

120 Las premisas políticas y principios rectores del modelo de desarrollo económico y social que propone la reforma del sistema son determinantes: solidaridad social, redistribución de la riqueza y justicia social. Se concibe la salud como un bien social y como derecho humano fundamental. Por ende, es responsabilidad del Estado y se orienta por los principios de: universalidad, continuidad, integralidad, equidad, oportunidad, calidad aceptable, efi cacia, efi ciencia social y económica y participación social entre los más destacados. El Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) tiene como premisas: alcanzar el más alto nivel posible de salud de la población mediante el desarrollo integrado de actividades dirigidas a las personas y al medio ambiente que promuevan hábitos saludables de vida, y la participación en todas aquellas que contribuyan al mejoramiento de la calidad de vida de la población. La ley 18211 delinea la arquitectura general del sistema. Por su amplitud y profundidad, es la Constitución del nuevo sistema de salud. La ley crea importantísimos dispositivos para la conducción del sistema. Transforma de manera sustantiva los mecanismos de fi nanciamiento de la atención en salud, con la creación de un Seguro Nacional de Salud (Ver Anexo). Establecida la estructura del Sistema de Salud el siguiente hito relevante fue la aprobación de la ley Nº 18.335 el 15 de agosto del 2008 que establece los “Derechos y Obligaciones de Pacientes y Usuarios de los Servicios de Salud”. Los artículos 6° y 7° particularmente desafían la implementación de la salud rural por el nuevo sistema porque centran el derecho de toda la población al acceso a una atención integral de calidad incluyendo la capacitación necesaria de los trabajadores de la salud.6 Los decretos del Poder Ejecutivo que regulan actividades de particular impacto en los servicios de salud en medio rural son: 1) Decreto 13/007 amplía los requisitos de habilitación establecidos por el decreto 416/002 para los servicios ambulatorios del Primer Nivel de Atención (Ver Anexo). 2) Decreto 465/008 aprueba los Programas Integrales de Salud y el Catálogo de Prestaciones defi nidos por el MSP, que deben brindar a sus usuarios los prestadores que integren el SNIS (Ver Anexo). 3) Decreto 308/008 actualiza la reglamentación sobre la atención médica de emergencia con unidades móviles y los servicios que la prestan.

6 Artículo 6º.- Toda persona tiene derecho a acceder a una atención integral que comprenda todas aquellas acciones destinadas a la promoción, protección, recuperación, rehabilitación de la salud y cuidados paliativos, de acuerdo a las defi niciones que establezca el Ministerio de Salud Pública. Artículo 7º.- Todo paciente tiene derecho a una atención en salud de calidad, con trabajadores de salud debidamente capacitados y habilitados por las autoridades competentes para el ejercicio de sus tareas o funciones. Todo paciente tiene el derecho a acceder a medicamentos de calidad, debidamente autorizados por el Ministerio de Salud Pública e incluidos por éste en el formulario terapéutico de medicamentos, y a conocer los posibles efectos colaterales derivados de

121 Finalmente en 2012 el MSP aprueba el Plan de Salud Rural cuyas disposiciones, dado el entorno reglamentario analizado, no resultan jurídicamente vinculantes para los prestadores integrales.

Panorama socio-demográfi co y epidemiológico7 De acuerdo a los resultados del censo 2011 Treinta y Tres tiene 48.134 habitantes de los cuales el 6.6% es población rural dispersa, superando sólo en 1.3% el promedio nacional. Esta baja tasa de población rural, es similar a la de los departamentos linderos que cuentan como fuente de trabajo la producción agrícola extensiva. El relieve prácticamente llano en Treinta y Tres, la débil inclinación de la llanura de oeste a este del departamento, sus numerosos ríos y arroyos junto con los cambios de nivel de la laguna Merín dan lugar a extensos bañados y lagunas importantes en cuyas márgenes se cultiva arroz, con altos rendimientos y éxito exportador. También convive la producción sojera junto con la producción ganadera (ovina y bovina), forestal y recientemente, actividades mineras extractivas. Así como ocurre en otros departamentos del país con la producción agrícola ganadera extensiva sin fuentes industriales que requieran de mano de obra intensiva, la tasa de crecimiento poblacional de este departamento es descendente desde hace varias décadas y comenzó a ser negativa a partir del año 2000. La baja población rural además se encuentra fuertemente dispersa, existiendo sólo dos ciudades con más de 5000 habitantes: la capital del departamento Treinta y Tres y Ejido de Treinta y Tres que por su cercanía a la capital es una extensión de la misma. Sólo la localidad de Vergara (a 55 km al noreste de la capital sobre la ruta 18), tiene una población que supera los 3000 habitantes, mientras que Santa Clara de Olimar, (al noroeste sobre la ruta 7 en el límite con Cerro Largo y separada en más de 70 km de la capital, sin ruta nacional que la conecte), a la misma tiene cerca de 2500 pobladores. Con más de 1000 habitantes hay dos poblaciones: Villa Sara a pocos kilómetros de la capital y La Charqueada, ubicada a 61 km al este de la misma por la ruta 17. Cerro Chato, ciudad límite entre Florida, Cerro Largo y Treinta y Tres cuenta con algo más de 1500 habitantes que pertenecen territorialmente a este último departamento. Son al menos 25 localidades con menos de 1000 habitantes dispersas en el resto del departamento, muchas ubicadas al este, como caseríos dormitorios de los peones de las arroceras. Las carreteras nacionales están en buen estado, pero la caminería rural está en malas condiciones y no hay transporte interubano en la mayoría de las poblaciones pequeñas, lo que redunda en altos costos de traslado. Treinta y Tres capital y sus satélites (Ejido y Villa Sara) deben considerarse poblaciones urbanas, mientras que la población rural está distribuida y dispersa entre Vergara,

7 INE censos 2011 y MSP División Epidemiología

122 Santa Clara de Olimar, Cerro Chato, La Charqueada y resto de villas o poblados de menos de 1000 habitantes. Ajustando las defi niciones de urbano y rural del INE a lo establecido por el Plan Nacional de Salud Rural (MSP), la población urbana está afi ncada en la capital Treinta y Tres y sus localidades satélites Ejido de Treinta y Tres y Villa Sara, totalizando 33.458 habitantes, la población rural agrupada en más de 1000 y menos de 5000 habitantes se localiza en Vergara, Santa Clara del Olimar, Gral Enrique Martínez (La Charqueada) y Cerro Chato totalizando 9275 habitantes y las localidades rurales con menos de 1000 habitantes sumadas a la población dispersa totaliza 5401 habitantes. Se distingue en el perfi l poblacional urbano y rural la relación inversa de tasa de hombres y mujeres: 48% de población femenina en el medio rural contra el 53% en medio urbano. Los porcentajes correspondientes a grupos de menores de 15 años y mayores de 65 años muestra al departamento de Treinta y Tres con una composición similar al promedio de los departamentos excluida la capital del país. En cuanto a niveles educativos, Treinta y Tres muestra tasas altas en referencia a población de más de 15 años que no sabe leer ni escribir, tiene el menor porcentaje nacional de población adolescente que asiste a centros de enseñanza, indicando entonces que las campañas de comunicación para la promoción de salud deben tener diseños aptos para enfrentar esta realidad. Los resultados del último censo muestran niveles medios a altos de población con alguna discapacidad con respecto al promedio nacional. La información disponible no permite defi nir la incidencia de discapacidades en la población rural, tema que resulta recomendable abordar. Según datos disponibles en la Dirección General de Salud, la información epidemiológica resultante de los informes de egresos hospitalarios del sector privado dan cuenta de una mayor incidencia de: • Enfermedades del ojo o el oído y enfermedades del sistema osteomuscular y tejido conjuntivo para el total de la población. El vínculo que estas pueden tener con la contaminación medioambiental o las condiciones laborales requieren de mayor especifi cidad en la información. • Para menores de un año y de 1 a 14 años las internaciones por afecciones originadas en el período perinatal sumadas a enfermedades endócrinas, de la piel y del ojo o el oído y de la sangre en el caso de niñas se encuentran en valores signifi cativamente mayores al promedio nacional. El relevamiento de indicadores de controles durante el embarazo de las mujeres que viven en zona rural señalará si son barreras culturales y geográfi cas las que provocan estos resultados. • Los egresos hospitalarios para población entre 15 y 24 años tienen valores sensiblemente superiores por causa de embarazo, afecciones del período perinatal para mujeres y traumatismos en caso de hombres. Sin embargo estos indicadores no son mayores al promedio nacional para la población entre 25

123 a 44 años. Esto podría ser indicativo de una población joven en situación de pobreza y con alta incidencia de embarazo adolescente.

Panorama de los servicios de salud El departamento de Treinta y Tres, cuenta con los siguientes prestadores de Salud: Públicos: ASSE, IDTT, Sanidad Policial, Sanidad Militar. Privados: Instituto Asistencial Colectivo (IAC-FEMI), Cooperativa Médica de Treinta y Tres (en proceso de absorción por Casa de Galicia), Médica Uruguaya (MUCAM) sede secundaria con fi lial en Treinta y Tres y en Cerro Chato. En el área rural, en población de mayor de 1000 habitantes tales como Cerro Chato, José Enrique Martínez (Charqueada), Santa Clara, Vergara y José Pedro Varela8 se cuenta con prestadores Públicos como ASSE, y Privados como IAC- FEMI, MUCAM (Sede Secundaria), CAMCEL, SUTT (Ver detalle en Anexo). En poblaciones menores a 1000 habitantes9 se cuenta con Puestos de Salud que son Municipales, donde concurre mensualmente un médico general y son atendidos por enfermería o por agentes comunitarios que residen en el lugar. Las mismas brindan cobertura asistencial a usuarios de ASSE o de prestadores privados, donde el recurso humano en la mayoría de ellas es aportado por la IDTT. En centros poblados de las Arroceras10 desde el año 2006 se fi rma un convenio publico-publico y público-privado para la realización de una ronda rural en la zona este del Departamento, con diferentes instituciones del medio donde se complementa servicios en atención médica, vehículo, medicación y coordinación, realizando actividades de promoción, prevención y atención, actualmente dependiendo de la demanda se acercan diferentes especialistas al lugar, como parteras que realizan actividades de salud sexual reproductiva como PAP, entrega de métodos anticonceptivos, realización de test rápidos de HIV y VDRL, control de embarazos, educación en auto examen de mamas, policlínicas de mamas, actividades de promoción con adolescentes, etc. Se realiza también servicio de mensajería con el segundo nivel, logrando así la resolutividad y accesibilidad de los usuarios al segundo nivel, esta ronda es mensual y la sede de la misma son los centros escolares.

8 Aunque pertenece al departamento de Lavalleja, remite a Treinta y Tres, por la cercanía geográfi ca. 9 M. Albina, Isla Patrulla, Rincón de Gadea, Rincón de Urtubey, Las Pavas, El Rosario, Puntas del Parao, Yerbalito, P. Alonso, El Oro, Rincón, Arrozal 33, Picada de Techera, Villa Passano, Cerros de Amaro, La Calavera. 10 Zapata, el Palmar, San Fernando, La Querencia, Los Ceibos, Santa María, Barreto.

124 Panorama de los actores involucrados. Es de destacar que en este departamento se plantea una situación especial dado que la Intendencia Departamental cuenta con una Red de policlínicas ubicadas en forma estratégica en la zona rural, que dependen administrativamente, políticamente y en cuanto a recursos fi nancieros del Gobierno Departamental. Cobra relevancia el hecho de que los objetivos, lineamientos estratégicos y planes de acción del SNIS no concuerdan con la gestión llevada adelante por esta administración Departamental. Esto ocasiona una serie de difi cultades, comenzando por el fi nanciamiento de este primer nivel de atención, dado que los usuarios trabajadores, aportan para la atención de su salud mediante el descuento FONASA y a su vez mediante el pago de los impuestos municipales, ya que se destina parte de esos ingresos a la atención de la salud. Se reconoce la importancia de la existencia de las Policlínicas Rurales en cuanto a la accesibilidad de los pobladores a la atención de su salud, garantizando la inclusión y el desarrollo integral de la población rural, sin embargo creemos que las mismas deberían existir bajo la administración del prestador integral público e incorporado a la normativa que rige al Sistema Nacional Integrado de Salud. En estas condiciones, se entiende que es fácilmente aplicable el Programa de Salud Rural en este Departamento, ya que se cuenta con una situación geográfi ca propicia, con Policlínicas rurales y con puestos de salud ubicados estratégicamente. En el departamento de Treinta y Tres existen tres movimientos de usuarios: ADUS, Movimiento Nacional de Usuarios y Espacio Participativo. Dichos grupos están participando en la JUDESA y en los Consejos Consultivos. Estos movimientos no tienen presencia ni en las localidades ni en la zona rural. En algunas policlínicas Municipales, sobre todo en la zona rural, existen Comisiones de Apoyo que cumplen un papel diferente al de los movimientos de usuarios. Por un lado tienen actividad social y de benefi cencia. Los vecinos se reúnen varios días antes para hacer asado con cuero, chorizos, pasteles, etc. que se venden en eventos tales como jineteadas, pencas, raid, futbol boy, los que terminan con baile. Los insumos para esto en general son donados por vecinos y la ganancia tiene como destino el mejoramiento de la policlínica, tanto edilicio como de equipamiento. Estas actividades en general se hacen una vez al año. Por otro lado, es común que estas Comisiones generen demandas o denuncien defi ciencias de los servicios. Los trabajadores de la salud del departamento, tienen representación sindical tanto públicos como privados dentro del PIT-CNT. Los funcionarios de las policlínicas Municipales, tienen representación sindical a través de ADEOM.

125 Objetivos generales y específi cos Este proyecto de Intervención tiene por objetivo general el defi nir cursos de acción para la elaboración de políticas públicas tendientes a la armonización de la provisión de servicios en el área rural del departamento de Treinta y Tres. Para alcanzar lo establecido se defi nen los siguientes objetivos específi cos: 1. Identifi car y priorizar los principales problemas de salud de la población rural y las capacidades instaladas de los servicios de salud en el Departamento de Treinta y Tres. 2. Identifi car posibles barreras de acceso a los servicios de salud departamentales. 3. Proponer alternativas de acción orientadas a garantizar la accesibilidad a los servicios de salud de la población rural. 4. Analizar la factibilidad (política y económica) de las alternativas de acción defi nidas.

Aspectos metodológicos y estratégicos La estrategia metodológica adoptada para llevar a cabo este proyecto estará organizada en tres etapas: 1. Análisis de Situación de Salud departamental. 2. Evaluación y defi nición de cursos de acción. 3. Negociación de los cursos de acción con los actores involucrados. La primera etapa se defi ne por su impronta participativa. Siendo la Junta Departamental de Salud un espacio institucionalizado que convoca a los principales actores políticos y sociales, se entiende que esta etapa del proyecto que puede ser canalizada a través de este espacio. La segunda etapa, en la medida que se entiende que forman parte de las competencias específi cas de la Autoridad Sanitaria, es en ese ámbito que se evaluarán y defi nirán los cursos de acción. En la tercera etapa, los cursos de acción defi nidos serán presentados y negociados con los distintos actores involucrados, en los espacios correspondientes.

Actividades e indicadores de seguimiento A continuación se describen las actividades y su indicador de cumplimiento, vinculado a los objetivos específi cos defi nidos: Actividades 1.1- Identifi car y georeferenciar a la población rural, sus características socioepidemiológicas y demográfi cas según cobertura y prestador de salud.

126 Indicador: Población del área rural georeferenciada / Total de población rural del departamento. Indicador: Número de fuentes de datos secundarias relevadas/ Número total de fuentes secundarias priorizadas11.

Actividades 1.2- Describir capacidades instaladas (categorizar y relevar prestaciones) y georeferenciar los servicios de salud de Treinta y Tres. Indicador: Porcentaje de servicios de salud del departamento georeferenciados / total de servicios de salud del departamento. Indicador: Porcentaje de servicios de salud categorizados del departamento / total de servicios de salud del departamento.

Actividades 1.3- Actualizar de manera participativa el Diagnóstico de Situación de Salud departamental, con énfasis en el área rural. Indicador: Cantidad de reuniones de la JUDESA destinadas al diagnóstico participativo. Indicador: Producción y Publicación de documento: Diagnostico participativo de salud de Treinta y Tres.

Actividades 2.1- Identifi car y describir barreras de acceso geográfi co. Indicador: Población rural ubicada en área de infl uencia de servicio de salud más próximo según pautas vigente (13km o 2hs y media caminando). Indicador: Núcleo poblados de menos de 1000 habitantes unidos por caminería en estado aceptable para el tránsito de ambulancias/Total de poblados con menos de 1000 habitantes. Indicador: Vías de acceso a áreas rurales inundables / Total de vías de acceso a áreas rurales.

Actividades 2.2- Identifi car y describir barreras de acceso organizativo- funcional. Indicador: Población rural controlada por ronda rural/ Total de Población rural. Indicador: Frecuencia de rondas realizadas/ Frecuencia de estipuladas por Plan de Salud Rural según criterio de acceso y economía de escala.

11 Fuentes priorizadas: Censo 2011 y Encuesta Continua de Hogares- INE, SINADI, Estadísticas Vitales, Vigilancia Epidemiológica y Censo Salud Rural - MSP, Observatorio Social y Diagnóstico de Mesas Interinstitucionales, MIDES.

127 Actividades 2.3- Identifi car y describir barreras de acceso económicas. Indicador: Promedio del gasto anual estimado en traslado para acceso al servicio ambulatorio más cercano en relación al ingreso total del hogar. Indicador: Promedio del gasto mensual estimado en traslado para acceso al servicio con cobertura 24hs más cercano en relación al ingreso total del hogar.

Actividades 2.4- Identifi car y describir barreras de acceso culturales. Indicador: 3 instancias de discusión realizadas con pobladores rurales sobre su vínculo con los servicios de salud. Indicador: 3 instancias de discusión realizadas con equipos de salud sobre su vínculo con los usuarios.

Actividades 3.1- Defi nir acciones vinculadas a la integración de servicios públicos y privados vía complementación asistencial, conformando redes integradas de servicios de salud. Indicador: Capacidad relevada (en 3 momentos de la implementación) en relación a la capacidad instalada necesaria.

Actividades 3.2- Defi nir acciones vinculadas a la provisión de los Recursos Humanos en Salud. Indicador: Número de Recursos humanos categorizados por tipo de formación cada 1000 habitantes (en 3 momentos de la implementación) en relación al Número de Recursos Humanos estimados necesarios por tipo de formación cada 1000 habitantes. Indicador: Indicador: Número de Recursos humanos categorizados por tipo de formación cada 1000 habitantes (en 3 momentos de la implementación) en relación al Número de Recursos Humanos estimados necesarios por tipo de formación cada 1000 habitantes. Indicador: Número de Recursos Humanos existentes capacitados para la atención básica en puestos, policlínicas y rondas rurales (en 3 momentos de la implementación) en relación al Número de Recursos Humanos estimados necesarios y capacitados para atención básica en puestos, policlínicas y rondas rurales.

Actividades 3.3- Defi nir acciones vinculadas a la reorientación de los instrumentos de aseguramiento y fi nanciamiento de las prestaciones.12

12 Resumen del Informe sobre Salud en el mundo. La Financiación de los Sistemas de salud. El camino hacia la cobertura universal. OMS, 2010

128 Indicador: Metas prestacionales defi nidas para policlínicas rurales para su territorio y población a cargo (en 3 momentos de la implementación) en relación a Metas prestacionales departamentales defi nidas según objetivos sanitarios priorizados para población rural.

Actividades 3.4- Defi nir acciones vinculadas al control y fi scalización de las acciones defi nidas13. Indicador por policlínica rural: Usuarios estratifi cados por riesgo sanitario (en 3 momentos de la implementación) en relación al total de población rural a cargo. Indicador por territorio rural defi nido: Total de carteras de servicios ofrecidos por el primer nivel (en 3 momentos de la implementación) en relación a los servicios estimados para población cubierta. Indicador de coordinación entre primer nivel y segundo nivel: Mecanismo establecido para monitoreo y supervisión de la coordinación con 2° nivel de referencia y proceso de contra referencia al 1er. nivel.

Actividades 3.5- Defi nir acciones vinculadas al control social y rendición de cuentas a la población. Indicador: Número de instancias anuales de comunicación local de logros de las metas sanitarias. Indicador: Número de convocatorias al Consejo de Salud con representantes de usuarios y trabajadores, independientemente de su condición de usuario por policlínica rural.

Actividades 3.6- Defi nir acciones vinculadas con la actualización y/o generación de normativa necesaria. Indicador: Número de decretos identifi cados y revisados, con foco en la conformación de redes integradas de servicios que apoyen el primer nivel como puerta de entrada al SNIS considerando la cobertura en el medio rural.

Actividades 4.1- Identifi car apoyos y vetos de los actores involucrados para cada acción defi nida Indicador: Documento con mapeo y caracterización de actores involucrados. Indicador: Documento de análisis de coyuntura política por curso de acción defi nido.

13 Redes Integradas de Servicios de Salud – RISS; Lista de Verifi cación de atributos y sus indicadores – Suárez, Julio Manuel

129 Actividades 4.2- Establecer agenda de negociación con los actores e implementación de acciones defi nidas Indicador: Postergación y/o suspensión de hitos defi nidos en la agenda por acciones de resistencia a los cambios implementados en relación a los Hitos defi nidos en la agenda.

Actividades 4.3- Análisis de viabilidad económica de las acciones y disponibilidad y reorientación de recursos para su fi nanciamiento. Indicador: Estimación de costos asociados estimados para implementar las acciones de la red de atención para población rural en relación al pago por cumplimiento de metas.

Síntesis Siendo el Uruguay un país con una matriz productiva que cuenta con una participación sustancial del sector agropecuario en su conjunto, es imperioso reforzar acciones que tiendan a mejorar las condiciones y la calidad de vida de las personas que pueblan el medio rural, de modo tal de afi anzar las políticas de desarrollo nacional, controlar la despoblación del campo y garantizar el usufructo de derechos. Una parte inherente a estas diversas perspectivas, está dada por el acceso a los servicios de salud en sus distintas dimensiones, elemento fuertemente condicionado por la fragmentación que caracteriza a nuestro sistema. El análisis precedente de estas situaciones en el departamento de Treinta y Tre,s desde una perspectiva de rectoría, permite aproximarnos a una realidad pasible de ser comparada con la de los otros departamentos del interior y con potencialidad de promover acciones y eventualmente normatización con carácter más genérico. Dicho análisis, pone en evidencia la multiplicidad de efectores de salud y acciones incoordinadas que se ejecutan en el interior rural departamental, superponiendo recursos en algunas áreas e incrementando su inefi ciencia, o dejando pobladores en condiciones de difícil acceso a los servicios. Pese a lo que el análisis primario evidencia, la información disponible a la fecha es insufi ciente para elaborar un diagnóstico de situación más acabado y se deben fortalecer tanto las herramientas de recolección de datos, como la metodología empleada para la confección del diagnóstico. Esto último es particularmente notorio cuando se trata de la identifi cación de barreras de acceso económicas y socioculturales. El abordaje de las difi cultades que condicionan la fragmentación de servicios e impactan en la accesibilidad a los mismos, comporta una serie de acciones en territorio que exige una mayor participación, no sólo de los efectores de salud sino también de los actores sociales.

130 A su vez, resulta imperioso disponer de instrumentos que fortalezcan de manera gravitante la función rectora del MSP, particularmente en lo referente a la armonización de las prestaciones y la regulación del fi nanciamiento, de manera tal de incrementar su grado de incidencia en la defi nición de políticas locales que tiendan a asegurar el usufructo del derecho a una atención equitativa, por parte de la población rural de Treinta y Tres. El desarrollo realizado, propone una serie de actividades tendientes al logro de estos objetivos y su medición a través de algunos indicadores, estimándose existe un grado razonable de factibilidad en la implementación de las mismas, a un costo que el sistema se encuentra en condiciones de sustentar.

Anexo Datos del Departamento de Treinta y Tres, según Censo 2011 (INE)

Dtos departamentales Censo 2011 Total población 48.134 Total viviendas 21.482 Hombres: 23.416 Viviendas Urbanas 19.206 Mujeres: 24.718 Viviendas Rurales 2.258 Urbana: 44.962 Viviendas Ocupadas 17.187 Rural: 3.172 Viviendas Desocupadas 4.275

Ampliación del Marco Teórico Conceptual Concepto de gobernanza: Implicancias de la gobernanza, mejorar el desempeño de los sistemas de salud, ejercido mediante el rol rector de la ASN por medio de la conducción sectorial, regulación, modulación, garantía del aseguramiento. (Mónica Castilla, Universidad de La Sabana 2008).

Concepto de accesibilidad: otras defi niciones. • “la facilidad con la que los servicios sanitarios pueden ser obtenidos de forma equitativa por la población, en relación con barreras de diversa índole” (Hamilton 2001) • Otero refi ere a la accesibilidad como la “posibilidad que tiene la población de ser atendida en un servicio de salud” y para medirla utiliza como indicador el “Número de establecimientos de salud que ejecutan un programa / Número total de establecimientos existentes x 100” (Otero y Otero, 2003). En una

131 entrevista con un informante califi cado de OPS realizada específi camente para obtener defi niciones del término, se defi ne a la accesibilidad como la “posibilidad de ser atendidos” (Azevedo, 2001)” • El instituto Centroamericano de la Salud, en un documento que publica sin citar al autor la defi ne como “la condición variable de la población de poder utilizar los servicios de salud” (http://www.icas.net/modulo4.htm ).

Ampliación Panorama Normativo- Institucional Puntos a resaltar de las disposiciones establecidas en la Ley 18.335: a. Dicha ley reglamenta el derecho a la protección de la salud que tienen todos los habitantes residentes en el país y establece las modalidades para su acceso a servicios integrales de salud. En su Artículo 2 defi ne la competencia del Ministerio de Salud Pública en la implementación del Sistema Nacional Integrado de Salud que articulará a prestadores públicos y privados de atención integral a la salud determinados en el artículo 265 de la Ley Nº 17.930, de 19 de diciembre de 2005. b. Por otra parte, a través de su Artículo 23 crea la Junta Nacional de Salud como organismo desconcentrado dependiente del Ministerio de Salud Pública, quien además de administrar el Seguro Nacional de Salud deberá velar por la observancia de los principios rectores y objetivos del Sistema Nacional Integrado de Salud. Entre sus cometidos, la Junta Nacional de Salud fomentará el establecimiento de redes de atención en salud, promoviendo la coordinación de acciones entre las entidades integrantes del Sistema Nacional Integrado de Salud dentro de un marco territorial defi nido, para brindar una adecuada asistencia y racionalizar los recursos. De esta forma, las entidades públicas y privadas que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud podrán contratar entre sí y con terceros las prestaciones incluidas en los programas integrales de atención a la salud que apruebe el Ministerio de Salud Pública. c. Estos cometidos son plasmados en los contratos de gestión que deberá suscribir con los prestadores que integran el Sistema Nacional Integrado de Salud, ítem Trigésimo Cuarto (Complementación de servicios y acciones de salud).

Puntos a resaltar de las disposiciones establecidas en el Decreto 13/007: a. Establece que en el trámite de solicitud de habilitación o autorización para su creación su director técnico deberá declarar el número de usuarios de la Institución en la zona de infl uencia. b. Como estándar de inspección para su habilitación se verifi ca que el servicio cuenta con el equipamiento establecido por pauta para el Primer Nivel de Atención.

132 Puntos a resaltar de las disposiciones establecidas en el Decreto 465/008: a. El MSP se compromete a actualizar “los Programas Integrales y el Catálogo de prestaciones de acuerdo a la evidencia científi ca, la realidad demográfi ca y epidemiológica de la población así como el estudio de costos. La inclusión de nuevas prestaciones tomará en cuenta la existencia de economías derivadas de mejoras en la efi ciencia del Sistema, de la incorporación de nuevos usuarios a los padrones de los prestadores y de la sustentabilidad del Sector Salud de acuerdo a la realidad del país.” b. Como parte de los programas listados dentro de este decreto NO se encuentra ninguna referencia al programa o plan de salud rural, si bien no se establece en forma general diferencias en cuanto al acceso a servicios por lugar de residencia. c. Las modalidades de atención que establece excluyen la asistencia ambulatoria coordinada en domicilio urgente o no en las zonas rurales

Puntos a resaltar de las disposiciones establecidas en el Decreto 308/008: En relación a la atención de emergencias en zonas rurales destacamos que en cuanto límites geográfi cos de área de cobertura para los servicios de emergencia (clave 1) establece que: a. “no podrá exceder al área circundante a la base de salida, en un radio determinado por el recorrido de un vehículo durante quince minutos, a la velocidad máxima autorizada”, b. “la solicitud de ampliación para nuevas áreas de cobertura por parte de una Institución se hará únicamente mediante la habilitación de nuevas bases de salida propias o mediante convenios con otra Institución.” En el informe sobre el rol de las Emergencias Médicas Móviles (EMM) dentro del Sistema Nacional Integrado de Salud presentado el pasado 6 de setiembre, la Cámara de Emergencias Médicas Móviles y de Asistencia Médica Extra-hospitalaria del Uruguay destaca que las EMM realizan un millón y medio de consultas domiciliarias en el país. En Montevideo, más de la mitad de la población tiene cobertura de EMM y en todo el país la cobertura del servicio representa más del 30% de la población. Por tanto es previsible que la no obligación de responder a consultas ambulatorias en domicilio en zona rural se fi nancia por un 30% de la población como costo de bolsillo y el 70% restante no tiene garantía de acceso.

Ampliación del Panorama de los Servicios de Salud ASSE cuenta con los siguientes servicios en áreas rurales de más de 1000 habitantes: Hospital de Cerro Chato: Ubicado en los limites departamentales de Treinta y Tres, Florida y Durazno, a 100 Km. de T y Tres por camino vecinal. Servicios: Urgencias

133 24 h., policlínicas, rayos, laboratorio, sala de partos, internación, traslados. Usuarios:2404; RRHH: 3 Médicos, 1 Ginecólogo, 1Pediatra, 1 Odontólogo, 1 Psicólogo, 2 Lic. en Enfermería, 1Tecnico Laboratorio y 1 Auxiliar, 10 Auxiliares de Enfermería, 7 Auxiliares de Servicio, 3 Auxiliares de farmacia, 2 Auxiliares de Registro, 4 Chóferes, 2 idóneos en rayos.

Centro Auxiliar de Vergara: Ubicado a 52 Km. de la capital por ruta 18. Servicios: urgencias 24 hs, policlínicas, laboratorio, radiología, farmacia. Tiene 4000 usuarios. RRHH: 2 médicos policlínica, 2 médicos reten, 1 odontólogo, 1 Lic. Enfermería, 7 Aux. Enfermería, 1 Idóneo en rayos, 1 Química Farmacéutica, 2 Auxiliares de Farmacia, 1 Administrador, 3Administrativos, 1Aux. Registro Medico, Desde 33 Cardiólogo, Partera. 1 Ambulancia.

Centro Auxiliar Santa Clara: usuarios aproximados 2000, su funcionamiento depende de la Unidad Ejecutora 032 Hospital 33. Cobertura asistencial: Medicina general y enfermería 24 hs. Odontología, Pediatra que concurre desde Cerro Chato en forma mensual, Ginecólogo y Obstétrica Partera desde Treinta y Tres en forma mensual. Existe convenio con FEMI para interconsultas de especialidades. Sucede lo mismo en Vergara y Cerro Chato. Se cuenta con insumos tales como nebulizadores, inhalocámaras, balanzas, esfi gmomanómetros, electrocardiogramas, cardiodesfi brilador, equipo de rayos y una ambulancia.

Policlínica Enrique Martínez: Usuarios aproximados 1200, su funcionamiento depende de la unidad ejecutora 032 Hospital 33 a los que se brinda la siguiente cobertura asistencial: policlínica de medicina general de lunes a viernes en dos turnos, enfermería de lunes a viernes en dos turnos, guardias medicas de 24hs los fi nes de semana, Odontología semanalmente, concurre obstetricia desde Treinta y Tres, Cardiólogo en forma mensual, se cuenta con una ambulancia.

José Pedro Varela: Localidad que pertenece al Dpto. de Lavalleja, ubicada al sur de la capital de T y Tres (28 Km) su funcionamiento depende de la unidad ejecutora 032 Hospital 33. Servicios: Urgencia 24 hs., policlínicas y farmacia. Aprox. 2000 usuarios. RRHH: 7 médicos,6 auxiliares de enfermería., 3 auxiliares de servicio, 2 Administrativos, 1 Odontóloga, 1 Pediatra, 1 Ginecóloga, desde T y Tres va Partera, Psicólogo, Cardiólogo, ORL.

134 El sector privado cuenta con los siguientes servicios en áreas rurales de más de 1000 habitantes: - IAC Vergara – Policlínica, Servicio de Urgencia y Farmacia de 2ª. Categoría en el mismo local - IAC Santa Clara - Policlínica, Servicio de Urgencia y Farmacia de 2ª. Categoría Servicio de Carnet de Salud, en el mismo local - IAC Cerro Chato – Policlínica con Primer Nivel de Atención, Servicio de Urgencia y Farmacia de 2ª. Categoría en el mismo local - IAC Enrique Martínez – Policlínica, Servicio de Urgencia y Farmacia de 2ª. Categoría en el mismo local - IAC José Pedro Varela - MUCAM Cerro Chato - Policlínica con Primer Nivel de Atención y Farmacia de 2ª. Categoría en el mismo local - COMETT- Sta. Clara – Servicio Ambulatorio - SUTT – Santa Clara - Servicio de Atención Médica de Emergencia con Unidades Móviles Terrestres En Vergara existe también una policlínica en un barrio periférico con atención Médica y Enfermería que depende de la Alcaldía. En Valentines hay una policlínica con aproximadamente 500 usuarios de ASSE que brinda la siguiente cobertura asistencial: enfermería de lunes a sábados, Medicina general 3 veces por semana, un vehículo: ambulancia y chofer. (El local y chofer es provisto por la IDTT, los otros recursos así como el mantenimiento y mejoras por ASSE).

POL. IDTT POL. ASSE

135 Afi liados FONASA-NO FONASA por edad y sexo por Institución-Junio 2013 TREINTA Y TRES – Sector Privado

Institución COMETT IAC Sexo Edad Fonasa No Sin Total Fonasa No Sin Total Fonasa datos Fonasa Datos <1 7007 145 4 0 149 1 a 4 55 2 0 57 608 18 0 626 5 a 14 108 3 0 11 1.524 26 0 1.550 15 a 19 36 6 0 42 653 39 0 692 20 a 44 126 16 0 142 3.301 544 0 3.845 45 a 64 101 7 0 108 2.518 465 0 2.983 65 a 74 37 4 0 41 848 196 0 1.044 > 74 33 5 0 38 555 164 0 719 SEXO MASCULINO s/d 0000 0000 Total 503 43 0 546 10.152 1.456 0 11.608 <1 9009 131 7 0 138 1 a 4 60 1 0 61 537 19 0 556 5 a 14 142 2 0 144 1.437 32 0 1.469 15 a 19 41 4 0 45 614 35 0 649 20 a 44 170 27 0 197 2.592 375 0 2.967 45 a 64 134 18 0 152 1.826 261 0 2.087 65 a 74 64 13 0 77 811 126 0 937

SEXO FEMENINO > 74 60 12 0 72 836 180 0 1.016 s/d 0000 0000 Total 680 77 0 757 8.784 1.035 0 9.819 Sin datos 0000 0000 TOTAL 1.183 120 0 1.303 18.936 2.491 0 21.427 Fuente: SINADI – División Economía de la Salud -MSP

Títulos de Recursos Humanos en Salud del Depto. de Treinta y Tres Registrados en el MSP al 15/10/2013. Auxiliar de Anatomía Patológica y Autopsista 1 Auxiliar de Educación para la Salud 1 Auxiliar de Enfermería 286 Auxiliar de Enfermería Block Quirúrgico 5 Auxiliar de Enfermería en el Área de Centros de Tratamiento Intensivo 2 (C.T.I) Adultos Auxiliar de Enfermería en Hemoterapia 2 Auxiliar de Enfermería en Vacunación 14 Auxiliar de Enfermería Rural 1 Auxiliar de Estadística de Salud y Registros médicos 97 Auxiliar de Farmacia Hospitalaria 86

136 Auxiliar de Hemoterapia 1 Auxiliar de Higiene Ambiental 2 Auxiliar de Laboratorio Clínico 4 Auxiliar de Servicio 158 BioquímicoClínico 1 Curso de Especialización en Técnicas de Aparatos de Yeso 2 Doctor en Medicina 113 Doctor en Odontología 45 Doctor en Veterinaria 49 Especialista en AnatomíaPatológica 1 Especialista en Anestesiología 3 Especialista en Cardiología 3 Especialista en Cirugía 5 Especialista en Dermatología 1 Especialista en Dermatosifi lografía 1 Especialista en Endocrinología 1 Especialista en Gastroenterología 1 Especialista en Ginecotocología 7 Especialista en Hematología 1 Especialista en Hemoterapia y Medicina Transfusional 3 Especialista en Laboratorio Clínico 3 Especialista en Laboratorio de PatologíaClínica 1 Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria 1 Especialista en Medicina Intensiva 6 Especialista en Medicina Interna 6 Especialista en Microbiología 1 Especialista en Neonatología 1 Especialista en Neurología 2 Especialista en Odontopediatría 1 Especialista en Oftalmología 1 Especialista en OncologíaRadioterápica 1 Especialista en Ortopedia y Ortodoncia 1 Especialista en Ortopedia y Traumatología 1 Especialista en Otorrinolaringología 3 Especialista en Pediatría 7 Especialista en Psiquiatría 4 Especialista en Radiodiagnóstico 1

137 Especialista en Radioterapia 1 Especialista en Urología 2 Instrumentista Quirúrgico 1 Laboratorista Dental 2 Laboratorista en Odontología 1 Licenciado en Bioquímica 1 Licenciado en Enfermería 44 Licenciado en Fisioterapia 6 Licenciado en Fonoaudiología 2 Licenciado en Imagenología 2 Licenciado en InstrumentaciónQuirúrgico 1 Licenciado en Laboratorio Clínico 6 Licenciado en Neurofi siologíaClínica 1 Licenciado en Nutrición 8 Licenciado en Oftalmología 1 Licenciado en Psicología 23 Licenciado en Psicomotricidad 3 Licenciado en Registros Médicos 1 Licenciado en Trabajo Social 9 Magister en Medicina Familiar y Comunitaria 2 Nutricionista – Dietista 1 Obstetra Partera 27 Pedicuro 1 Posgrado en Gestión de Servicios de Salud 4 Practicante de Medicina 4 Profundización en Endoscopia Digestiva 1 QuímicoFarmacéutico 8 Técnico en AnatomíaPatológica 1 Técnico en Fisioterapia 7 Técnico en Fonoaudiología 3 Técnico en Hemoterapia 3 Técnico en Laboratorio Clínico 3 Técnico en Oftalmología 1 Técnico en Transfusiones 3 Tecnólogo en Cosmetología Medica 1 Tecnólogo en Registros Médicos 1 Total 1.124 Fuente: Departamento de Control y Registro de Profesionales de la Salud - MSP

138 Rol de la rectoría en la integración y complementación de servicios de salud, en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud

Grupo 7 La Gran Siete

Autores: BENAVIDES, Carlos; GARBARINO, Héctor; GIMÉNEZ, Luis; GREEN, Mary; MELGAR, Silvia; RODRÍGUEZ, Ariel; SERVETTO, Mariella y VIDAL, Silvia

Tutor: NOVELLI, Dante

139 Índice

Introducción ...... 141 Fundamentación ...... 141 Rectoría ...... 142 ¿Qué es la complementación de servicios de salud? ...... 143 Análisis de la complementación en el marco del SNIS ...... 143 Contexto ...... 148 Objetivo general ...... 150 Objetivos específi cos ...... 150 Aspectos metodológicos o estratégicos ...... 150 A) Ejes transversales para el desarrollo de la estrategia ...... 150 i. La gobernanza en el marco de los procesos de reforma...... 150 ii. Confl ictos y núcleos de poder ...... 150 iii. Actores, participación y compromiso ...... 151 iv. Marco normativo ...... 151 v. Procedimientos técnico-normativos ...... 151 vi. Fragmentación de la función rectora ...... 151 B) Líneas de acción por objetivos ...... 152 Mecanismos de seguimiento y evaluación ...... 155 Bibliografía ...... 156

140 Introducción La presente propuesta fue elaborada en el marco del Módulo Básico de la Escuela de Gobierno de Salud Pública, desarrollado entre agosto y octubre de 2013, por parte de un equipo interdisciplinario, conformado por participantes de distintos organismos públicos: Ministerio de Salud Pública (MSP), Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE), Banco de Previsión Social (BPS), Universidad de la República (UDELAR). Constituye una aproximación propositiva de política pública como respuesta a la necesidad de fortalecer la gobernanza de la salud, en el ámbito específi co de los acuerdos entre prestadores para la complementación de servicios, orientados al establecimiento de redes integradas de salud. La propuesta, fundamenta una estrategia que articula cambios normativos, desarrollo de capacidades de gobierno y avances en la gobernabilidad del sistema, a través de líneas de acción focalizadas en el reposicionamiento de la autoridad pública en la rectoría de la complementación, con fuerte destaque del rol de los representantes departamentales del MSP. Se orienta hacia la superación de los problemas de fragmentación de la salud que aún persisten, constituyendo un desafío para la sociedad uruguaya, en términos de lograr la cobertura universal con equidad.

Fundamentación El cambio generado por el primer triunfo electoral de la izquierda en Uruguay generó una ventana de oportunidad para el desarrollo de reformas de corte estructural, cuya necesidad estaba presente en la agenda política a partir de la segunda mitad del siglo XX. Se comenzó a instrumentar un Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) en un marco de debilidad estatal y fortaleza de los principales actores colectivos (trabajadores, profesionales, empresarios). La Reforma de la Salud en Uruguay, fue concebida como un proceso gradual de cambios, dejando algunas brechas jurídicas, políticas y técnicas, en espera de encontrar los mejores caminos para alcanzar sus principios a medida que la misma se asentaba. Fue el fruto de una construcción colectiva entre diferentes actores e intereses, que pretendió responder a las demandas y proyectos sociales y políticos previos, y que constituyó una reorientación estratégica de las instituciones y los recursos existentes. En la ley de creación del SNIS Nº 18.211, se nombran sus objetivos, de los cuales destacamos la importancia de alcanzar el más alto nivel posible de salud de la población, basado en la atención longitudinal, logrando el aprovechamiento racional de los recursos y de la capacidad sanitaria instalada y a instalarse. En relación al fi nanciamiento, los cambios que se produjeron estuvieron orientados a ir aumentando el peso de las contribuciones provenientes de rentas generales y de la seguridad social, cambiando entonces el componente mayoritario de carácter privado por uno de carácter público. Finalmente, se comenzaron a producir esfuerzos en pos de fortalecer la regulación estatal sobre el conjunto del sistema.

141 El cambio de modelo de atención no avanzó de la misma manera, no pudiéndose avanzar hacia la conformación de una Red Integrada de Servicios de Salud. Por ello, la complementación de servicios y acciones de salud desde los orígenes de la Reforma, constituyó una herramienta muy importante para alcanzar los objetivos planteados, debido a las características del sistema preexistente, que se encontraba fuertemente fragmentado, con múltiples instituciones de salud y desigualmente distribuidas en territorio.

Rectoria La rectoría en salud se defi ne como el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la política pública en salud, en el contexto del nuevo esquema de relaciones entre gobierno y sociedad en el estado moderno, no pudiendo ser transferida a otras instancias de la sociedad, aunque puede ser compartida entre distintos actores del estado, bajo ciertas condiciones y normas pre-establecidas. Es una función de competencia característica del gobierno, ejercida mediante la autoridad sanitaria. Su propósito es implementar decisiones y acciones públicas para satisfacer y garantizar, en el marco del modelo de desarrollo nacional adoptado, las necesidades y legítimas aspiraciones en salud de los conjuntos de los actores sociales. Se describen 6 dimensiones del rol rector en salud: la conducción de la política general de salud, la regulación y fi scalización del funcionamiento del sistema, la modulación del fi nanciamiento, la garantía del aseguramiento, la armonización de la provisión de servicios y la ejecución de las Funciones Esenciales de Salud Pública.

Rectoría de los sistema de salud Figura 2. Dimensiones de la función rectora de la autoridad sanitaria.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud; United States Agency for International Development. Fortalecimiento de los Sistemas de Salud en América Latina y el Caribe.

142 ¿Qué es la complementación de servicios de salud? En un sistema de salud fragmentado como el uruguayo, donde los prestadores por sí mismos no pueden brindar a sus usuarios las prestaciones de salud determinadas por el MSP, es imprescindible que se asocien para lograr los objetivos comunes del sistema. Existen varias formas de asociación entre ellos para mejorar la atención en salud, y la complementación es una de las mejores estrategias en nuestro país. Según la Real Academia Española, “complementación” es la acción y efecto de complementar, y este verbo nos lleva al término “complemento” defi nido como “cosa, cualidad o circunstancia que se añade a otra para hacerla íntegra o perfecta”. La palabra está haciendo referencia al proceso y resultado del esfuerzo por lograr que algo adquiera el carácter de pleno. En salud, podríamos pensarlo en principio, como un camino y punto de llegada para la atención integral, que posibilite superar la fragmentación del sistema. La complementación surge de la necesidad en territorio para que una población, obtenga las mismas prestaciones, independientemente del prestador, permitiéndoles, coordinar sus acciones, agrupando recursos diversos y complementarios, fortaleciendo a los involucrados y reduciendo sus costos. Sus objetivos son la mejora de la continuidad asistencial, la efi ciencia global del sistema, garantizando el acceso oportuno y equitativo a las prestaciones y la calidad de los servicios, evitando la duplicación o la ausencia de los mismos, respondiendo mejor a las necesidades y expectativas de las personas. Debe formalizarse a través de contratos escritos, especifi cando las responsabilidades de las partes conveniantes, con una adecuada evaluación de los términos de intercambio, así como un monitoreo continuo en base a registros que permitan fi scalizar el acuerdo. En toda complementación existe negociación entre actores con distinto poder e intereses, por lo que es imprescindible contar con la presencia de la autoridad reguladora para compensar las asimetrías.

Análisis de la complementación en el marco del SNIS Si bien no existen trabajos evaluatorios del desarrollo de la complementación, la percepción es la de un avance insufi ciente en relación a las necesidades del país, y según los principios rectores de la reforma. Proponemos un análisis de fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas (FODA) de la complementación en el marco del SNIS, en el momento actual.

Debilidades En relación al sistema de salud actual: a) Sistema altamente fragmentado. Todavía no está conformada una RISS, debido a una alta competencia entre los prestadores de salud, un modelo de atención centrado en la enfermedad y en el

143 evento agudo, y no en el control longitudinal, de tipo hospitalocéntrico, basado en programas verticales, sin una buena coordinación. b) Modelo biomédico asistencialista. Sigue persistiendo en la población y en los integrantes de los equipos de salud una visión del modelo asistencialista-curativo, con un enfoque individualista, así como una sobrevaloración de la incorporación de la tecnología (incluidos los medicamentos) y la hiper-especialización. Las empresas en la competencia de obtener más socios, promueven todos estos aspectos que van en contra de los otros componentes de la Reforma y no logran optimizar los recursos existentes en el país.

En relación a la normativa existente: a) Distintos énfasis de la complementación. Si consideramos las distintas referencias que encontramos en la normativa vigente, podemos observar distintos énfasis y marcos de signifi cación. En el art. 264 de la ley 17.930, Ley de Presupuesto Quinquenal del año 2005- 2009, que abre paso, desde el punto de vista normativa a la reforma de salud, se plantea que: “Dicho sistema se articulará sobre la base de la complementación público-privada y tendrá como estrategia global la atención primaria en salud, privilegiando el primer nivel de atención, las acciones de promoción, prevención y rehabilitación. El sistema complementará los servicios públicos y privados de forma de alcanzar la atención integral y de calidad adecuada a todos los habitantes.” En este marco, “complementación” aparece como medio para lograr la articulación o integración de servicios públicos y privados, adquiriendo sentido desde una perspectiva sistémica global, orientado a fundamentar el carácter “integrado” del sistema de salud. Un primer signifi cado parece asociar complementación a integración de servicios a nivel del sistema considerado en su totalidad. Tanto en los artículos 39 y 41 de la ley 18211, del capítulo 4 referido a las Red de atención en salud, se hace referencia a que las instituciones podrán coordinar acciones o contratar servicios, no exigiendo la complementación. b) La Junta Nacional de Salud (JUNASA) y su alcance en la rectoría. En el capítulo III de la ley 18.211, donde se habla de sus cometidos y competencias, se le asigna tres funciones de rectoría, entre las cuales fi gura la fi scalización de la complementación (artículo 28 Inciso D y artículo 41).

144 La JUNASA. constituye un órgano desconcentrado del MSP, integrada entre otros, por representantes de los prestadores del SNIS, de los trabajadores de la salud y de los usuarios, que a su vez, son parte integrante del sistema al que fi scalizan, lo que constituye una clara amenaza para la “captura del poder”. Por otro lado, existe una mala gestión de la gobernanza, debido a que no aparecen representados todos los actores, principalmente los prestadores públicos. Puede constituir un error estratégico-político, ya que el sector público tiene peculiaridades propias, cubre más del 30% de la población, concentrando la de mayor vulnerabilidad. Por otro lado, en los Contratos de Gestión de la JUNASA, se expresa que la misma “…fomentará la celebración de acuerdos y convenios entre prestadores, con el objeto de implementar actividades complementadas en el territorio y racionalizar los recursos disponibles. Cuando estos ya existan en el territorio, estimulará su utilización en forma coordinada”. Se plantea la complementación como opcional. c) Ausencia de directivas y procedimientos pautados previamente. Actualmente no se cuenta con un procedimiento o directrices específi cas para la elaboración de los convenios de complementación entre prestadores, con el fi n de asegurar los principios y valores de la Reforma y los puntos estratégicos para la sustentabilidad del sistema. d) Fondo Nacional de Salud (FONASA). El poder de compra que se le confi ere a la JUNASA, al ser el administrador del Fondo, no ha sido dirigido hacia el fomento de la complementación.

En relación a la estructura organizativa del MSP a) El rol de las Direcciones Departamentales de Salud (DDS). En el capítulo III del Anexo del Decreto 478/008, donde se describen las funciones de los DDS, dependientes de la Dirección General de la Salud (DIGESA), se plantea

145 que éstos deben “desarrollar las funciones de rectoría y de autoridad sanitaria a nivel departamental”, sin referirse a la complementación entre prestadores. b) Debilidad para la fi scalización. Si bien se ha producido aumento en el número de inspectores, se les han mejorado sus ingresos y se les exige alta dedicación y exclusividad laboral, aún persisten debilidades en la capacidad rectora del MSP. c) Agenda política. En la Agenda Política de esta administración de gobierno, no se visualiza priorizada la profundización de la Reforma de Salud, como en el anterior.

En relación a los factores sociales a) Poco desarrollo de la participación en salud. Existe una débil participación social, especialmente en el sector salud, que creemos no se hace oír, a la hora de disponer de servicios integrales y de calidad en sus lugares de residencia. b) Segmentación social. Varias investigaciones demuestran una importante segmentación social. La libre movilidad de los usuarios entre prestadores según su condición socioeconómica, podría llevar a acentuarla más, llevando a un sector público para pobres, un sector mutual sin fi nes de lucro para los trabajadores formales (clases medias bajas) y un sector privado con usuarios de clase media-alta. Se corre el riesgo de fragmentar aún más el sistema, por la acentuación de la segmentación social, potenciando así las diferencias de clase.

En relación a la tecnología e investigación Existe una débil actividad de investigación e innovación en el país, lo que da poder a grandes empresas, especialmente de capitales internacionales (farmacéutica, software, equipamiento, etc).

En relación a la cooperación internacional Ha existido un débil análisis para la aceptación de los programas de cooperación internacional, no alineada a las necesidades del sistema, Se ha privilegiado la aceptación de programas orientados a tecnología de punta, en el sector público, sin tener en cuenta la disponibilidad de recursos humanos existente en el país.

146 Fortalezas En relación a la normativa existente a) Marco jurídico de la reforma. La principal fortaleza es la existencia de un sólido marco jurídico de la Reforma integrado por varias leyes que por orden cronológico son: Ley 18.161 de Descentralización de ASSE; Ley 18.131 de Creación del FONASA; Ley 18.211 Creación del SNIS; y Ley 18.818 sobre Derechos y obligaciones de los usuarios. b) Establecimiento de prestaciones obligatorias. Existencia de decretos ministeriales que aseguran provisiones de servicios y atenciones a la salud, contando con un Plan Integral de Prestaciones de Salud (PIAS) obligatorias para los prestadores integrales. c) Red Integrada de Efectores Públicos en Salud (RIEPS). Existencia de un marco jurídico que crea a la RIEPS, con la Ley 18.719 de diciembre de 2010, y su decreto reglamentario 392/012, uno de cuyos objetivos es coordinar “los diferentes servicios a intercambiar y programas a desarrollar entre los organismos que la integran, procurando alcanzar los máximos niveles de accesibilidad, calidad y efi ciencia, evitando superposiciones y/o duplicaciones”.

Otras fortalezas a) Un prestador público importante, ASSE, con inserción en todo el país, más de un 30% de la población del país como usuarios, una gran infraestructura y distribución geográfi ca en todo el territorio. b) La RIEPS, integrada por todos los prestadores públicos de salud, que se encuentra trabajando fuertemente para profundizar la complementación en el sector público de salud. c) Los DDS distribuidos en todo el país, constituyendo la garantía del ejercicio de la rectoría ministerial en el territorio, desde una visión departamental. d) La opinión pública tiene una buena imagen de la Reforma de Salud, de acuerdo a la encuesta realizada en el año 2012, con un 59% de aprobación.

Oportunidades a) Buena situación socio-económica actual del país. b) Predisposición política a iniciativas que mejoren puntos críticos de la Reforma (Curso de la Escuela de Gobierno de Salud Pública), contando además con el apoyo de instituciones internacionales (OMS/OPS) y varios actores relevantes del sistema.

147 c) Abordaje de la salud desde los diferentes sectores del estado, actuando sobre los determinantes sociales de la salud con énfasis en las poblaciones más vulnerables.

Amenazas a) La actitud corporativa en los últimos años de los diversos gremios. b) Las organizaciones que plantean un sistema estatal nacional único y público. c) Posturas de política liberal de varios actores, que integran el sistema y que ponderan la autorregulación del mercado. d) Gran embate de las empresas proveedoras de tecnologías vinculadas a la salud (equipamiento, medicamentos, software, etc), que muchas veces inducen a demandas de colectivos. e) Riesgo de quiebre económico del país, sin estrategias anti-cíclicas.

En suma, de todo lo expuesto, determinamos los NUDOS CRÍTICOS para hacer viable nuestra propuesta y que incluyen: I. La normativa actual que debe ser modifi cada, debido a que no es clara, tiene contradicciones y limitaciones para avanzar en complementación. II. La elaboración de un procedimiento para la creación, implementación y seguimiento de los convenios de complementación. III. La decisión política de fortalecer la estructura de los recursos humanos vinculados a la rectoría, en cantidad y en capacitación. IV. Introducir la complementación de servicios en la agenda política del gobierno y en la planifi cación del MSP.

Contexto La propuesta toma como contexto la problemática del desempeño de la rectoría por parte del MSP, a partir de los procesos de reforma de la salud en Uruguay, iniciados con el primer gobierno del Frente Amplio (2005-2009) y continuados en la actual administración (2010-2014). La creación del SNIS y la descentralización de ASSE, suponen el desafío de focalizar la acción ministerial en las funciones de rectoría, para las cuales, las estructuras, procesos y funcionarios se encuentran aun insufi cientemente preparados. En este escenario, el proyecto prioriza como problema central el débil cumplimiento del rol rector en los acuerdos de complementación entre los prestadores. Tal como se ha fundamentado, en un sistema que incluye múltiples actores públicos y privados, la complementación constituye una herramienta privilegiada para superar la fragmentación del sistema, y la construcción de una red integrada de servicios.

148 En el árbol de problemas incorporado a continuación, se observa la interpretación sobre causas y efectos que da sustento, a la presente propuesta. Se marca en color verde, las líneas para las que se proponen acciones específi cas, de acuerdo a las opciones estratégicas tomadas por los autores.

Es parte del problema, la ausencia de datos sistematizados sobre el estado actual de la complementación, y el hecho de que se trata de un proceso en curso, en el que vienen incrementándose permanentemente el número de convenios. La hipótesis, a partir de una aproximación primaria y parcial, es que no se está pudiendo desarrollar sufi cientemente la rectoría de los mismos, y ello se debe a un conjunto de causas, algunas comunes a las debilidades para el cumplimiento de la función rectora en general y otras específi cas. Entre las primeras, ubicamos la inexperiencia institucional, insufi ciencias a nivel de los recursos humanos para la tarea y la precariedad de los registros; en las causas específi cas, consideramos algunas inconsistencias en la normativa existente y la asignación de tareas de fi scalización a un organismo, que por su composición y funcionamiento, no reuniría los requisitos mínimos para cumplirlo a cabalidad.

149 Objetivo general Mejorar la integración y complementación de servicios de salud, con base territorial, para la atención integral en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud, a partir del ejercicio de la rectoría.

Objetivos específi cos 1. Defi nir y delimitar el Rol de rectoría en complementación de servicios de salud. (de acá van a surgir las debilidades). 2. Establecer los requerimientos políticos y técnicos para efectivizar la rectoría en lo que respecta a la complementación de servicios. 3. Formular posibles líneas de intervención orientadas a fortalecer las capacidades para el ejercicio de la rectoría.

Aspectos metodológicos o estratégicos A. ejes trasversales para el desarrollo de la estrategia i. La gobernanza en el marco de los procesos de reforma. De acuerdo al planteo de Narbondo, la reforma se construye a partir de un sistema corporativista estratifi cado (sistema mutual), con una salud pública residual y una impronta mercantilista acentuada por el liberalismo de los años ’80, fragmentado en cuanto a prestadores, prestaciones y usuarios. Para avanzar hacia un sistema integrado, se debe desarrollar y fomentar la complementación entre prestadores para consolidar el acceso equitativo, y de mayor calidad a las prestaciones. Requiere que el MSP asuma el liderazgo en la conducción de la estrategia de complementación, generando la adhesión y el compromiso del mayor número de actores, buscando el mejor benefi cio, para los usuarios en prestaciones y acceso, para los trabajadores mejores condiciones, para los prestadores a través de estímulos. Una herramienta para avanzar en este sentido, pasa por optimizar el poder de compra del estado a los fi nes propuestos y acordados en los contratos de gestión, perfeccionando los mecanismos de incentivos y sanciones. ii. Confl ictos y núcleos de poder. La reforma se gestó democráticamente, procurando que cada uno de los actores “perdiera” lo menos posible (ganar-ganar). Avanzar en sus principios y objetivos, confronta a sectores con distintas cuotas de poder y por tanto es necesario tener en cuenta esos confl ictos de intereses, teniendo como objetivo la ciudadanía, los sectores más vulnerables, los trabajadores, dando determinadas garantías y estímulos también a los prestadores para que sean aliados o no constituyan un obstáculo en relación a esta propuesta.

150 Es necesario superar la mercantilización de la salud, y el importante núcleo de poder que la sustenta, lo que indefectiblemente ocasionará resistencias a los cambios. iii. Actores, participación y compromiso. Es necesario promover la participación social, procurando la gestión democrática en las propuestas de complementación e integración. Generar un cambio cultural que lleve al compromiso de la ciudadanía con la salud, lo que sólo será posible a partir del conocimiento, discusión y problematización de los diferentes aspectos y factores en juego en la salud y el sistema. Incentivar el involucramiento de la academia generando el sustento científi co (“inteligencia sanitaria”) que respalde las acciones de complementariedad en cuanto a mejoras en la calidad, con seguridad, efi cacia y efi ciencia; así como desarrollar estrategias de acuerdos con los diferentes actores políticos: partidos de oposición, sectores dentro del gobierno y otros como sindicatos y agremiaciones. Redoblar los esfuerzos para lograr la integración adecuada de todos los prestadores, seguir comprometiéndolos en los cambios y la consecución de las metas y propuestas. iv. Marco normativo. Es necesario realizar ajustes que resuelvan las inconsistencias y vacíos jurídicos, que tomen en cuenta la experiencia de los convenios fi rmados y sus difi cultades a la hora de operacionalizar la rectoría. La existencia de una normativa adecuada, no necesariamente garantiza una implementación exitosa de la complementación, principalmente a nivel de las transformaciones de los modelos de gestión y de atención; para ello es necesario elaborar estrategias para su cumplimiento. v. Procedimientos técnico-normativos. La defi nición de protocolos de procedimientos para impulsar y gestionar convenios de complementación, contribuirá a la jerarquización del rol y una mayor presencia de la autoridad sanitaria, en su calidad rectora. Ésta deberá realizar el ajuste a las realidades y posibilidades de los territorios, considerando tanto las características socio demográfi cas, perfi l epidemiológico y mapa de recursos de salud existentes. vi. Fragmentación de la función rectora. Observamos una fragmentación y dilución de la función rectora relacionada con la complementación, que se encuentra asignada y centralizada en la JUNASA, que por su integración participativa y falta de cuerpo inspectivo, la inhabilitan. Por otro lado si bien se le asigna una función rectora a los DDS en territorio, su efectivo ejercicio depende de condiciones locales y está limitado por el resto de la normativa que ubica en la JUNASA las funciones relativas a la complementación.

151 B. Líneas de acción por objetivos. Son líneas de acción que deben ser implementadas articuladamente, buscando un efecto sinérgico.

Objetivo específi co 1: Defi nir y delimitar el Rol de rectoría en complementación de servicios de salud. 1.1 Reglamentación de los procesos de complementación. Del análisis preliminar de los marcos normativos, surge la necesidad de contar con una mayor especifi cación de los términos, los procesos implicados y las áreas de competencia para la función rectora. Considerando los tiempos requeridos y la coyuntura política, el proyecto propone avanzar por vía reglamentaria, más allá de entender que hay aspectos a nivel propiamente legal que merecerían ser revisados. A través de una Ordenanza ministerial sobre convenios de complementación, quedarían estipuladas los objetivos y defi niciones generales, la descripción de los procesos implicados, el rol de liderazgo del MSP (particularmente las DDS) y las unidades competentes del mismo para la fi scalización y control. Un aspecto de especial importancia es la determinación de pautas o protocolos comunes para la fi rma de convenios de complementación, con incorporación del MSP como fi rmante, así como su integración en las Comisiones de Seguimiento. Las actividades asociadas directamente a esta línea se agrupan en dos fases: 1.1.1. Estudio, elaboración y aprobación de una propuesta de Ordenanza ministerial sobre complementación de servicios, que incluya procesos de consulta con actores del Ministerio, prestadores públicos y privados. 1.1.2. Estrategia de difusión e implementación de la Ordenanza. 1.2 Creación de una Unidad central en el MSP, con competencias específi cas para la fi scalización de convenios de complementación. De acuerdo a lo planteado en la fundamentación, la JUNASA presenta limitaciones propias de su conformación para constituirse efectivamente en el organismo capaz de implementar la fi scalización de los convenios. Se propone que su función sea complementada con el aporte de una unidad de trabajo específi ca con capacidades técnicas y operativas para cumplir funciones de contralor, que dependerá de la Unidad de Descentralización Territorial, y tendrá entre sus áreas de trabajo, el apoyo y la comunicación con las Comisiones de Seguimiento creadas en el marco de los convenios de complementación. A los efectos de avanzar en esta línea de acción, el proyecto plantea dos fases:

152 1.2.1. Creación de la Unidad de Fiscalización de Convenios de Complementación y la asignación de recursos humanos y materiales para el cumplimiento de sus tareas. 1.2.2. Puesta en funcionamiento de la Unidad, en interrelación con las distintas dependencias del Ministerio que intervienen en los procesos de gestación y seguimiento a los mismos (DDS, JUNASA y Juntas De Salud -JUDESAs). 1.3 Jerarquización del rol de los DDS en la complementación Consideramos que los DDS, deben cumplir un rol determinante en el impulso y seguimiento de los convenios de complementación. Por su relación con el territorio, y su carácter de representantes del Ministro, tienen que ser reconocidos como actores claves para el desempeño de la función de rectoría. Tendrán que ser apoyados por equipos competentes técnicamente anclados en lo local, así como por directivas centrales que fortalezcan la autoridad pública. A los efectos de avanzar en esta línea de acción, el proyecto plantea: 1.3.1. Defi nición de las funciones de los DDS en relación a la complementación. 1.3.2. Elaboración y fi rma de un compromiso de gestión a los DDS que refl ejen las funciones establecidas en el 1.3.1. 1.3.3. Incluir en los Planes Quinquenales Departamentales las previsiones relativas a la complementación en territorio.

Objetivo específi co 2: Establecer los requerimientos políticos y técnicos para efectivizar la rectoría en lo que respecta a la complementación de servicios. 2.1 Logro de acuerdos intersectoriales como marco de legitimación y proceso de construcción colectiva. Avanzar en términos de gobernabilidad, supone la interrelación de actores, que están vinculados a la salud. Esto requiere una acción decidida del MSP, asumiendo el liderazgo tanto a nivel de las instancias nacionales como las departamentales. A los efectos de la concreción de esta línea de acción, las actividades previstas serán: 2.1.1. Incluir como prioridad el abordaje de la complementación en la planifi cación de las JUDESAs y Juntas Locales de Salud (JULOSAs), de forma de ir relevando las perspectivas de los distintos actores a nivel local, y avanzar en la identifi cación de problemas y soluciones. 2.1.2. Plan de Foros de participación, en coordinación con las Mesas Interinstitucionales de Políticas Sociales, contemplando las realidades y las distintas áreas programáticas relevantes, fortaleciendo la participación social y la comprensión colectiva de la importancia de la complementación de servicios.

153 2.2 Articulación con las áreas técnicas centrales del MSP. Las prioridades y particularidades de los convenios de complementación deben estar debidamente alineados a las defi niciones técnicas del Ministerio, en términos de ajuste a las políticas, estrategias y recomendaciones de buenas prácticas, en cada área específi ca de abordaje. El proyecto prevé dos fases para el cumplimiento de esta línea de acción: 2.2.1. Coordinación con la Dirección General de la Salud (DIGESA) y sus dependencias. 2.2.2. Puesta en práctica de procedimientos de comunicación y articulación de acciones entre la Unidad de Fiscalización de Convenios de Complementación y la DIGESA.

Objetivo específi co 3: Fortalecer las capacidades para el ejercicio de la rectoría 3.1 Capacitación del personal para la función de rectoría en las complementaciones. El proyecto requiere apostar a procesos de formación en servicio y actualización permanente, en temáticas como liderazgo, negociación, supervisión y control, dirigidos al personal asignado a las tareas de la Unidad de Fiscalización de Convenios de Complementación a crear, DDS y otros equipos del MSP que operan en territorio. Se prevé dos fases: 3.1.1. Plan de capacitación del personal que cumple tareas vinculadas a la rectoría de convenios de complementación. 3.1.2. Implementación y evaluación de las actividades de capacitación. 3.2 Implementación de un sistema de seguimiento y sistematización de información referida a los convenios de complementación. La adecuada fi scalización y toma de decisiones, requiere el manejo de información confi able y actualizada de la marcha de los convenios, de forma de poder ajustar, reformular, sancionar o premiar, si las circunstancias lo ameritaran. En dos fases: 3.2.1. Diseño de sistema de seguimiento de la información con incorporación de herramientas electrónicas 3.2.2. Implementación del sistema de información y producción de reportes periódicos como aporte al seguimiento y el contralor de los convenios.

154 Mecanismos de seguimiento y evaluación A efectos de evaluar el cumplimiento de los objetivos, proponemos el siguiente cuadro: Actividad Indicador Medio de verifi cación 1.1.1 Conformación del grupo de Resolución ministerial y primer trabajo para elaborar la ordenanza acta del grupo 1.1.1 Aprobación de la Ordenanza Publicación de la Ordenanza 1.1.2 Distribución y publicación de la - Notifi cación de la recepción Ordenanza a los prestadores del de la Ordenanza por todos los SNIS. prestadores - Presencia de la ordenanza en la web del MSP 1.2.1 Creación de la Unidad de Resolución de la creación de la Fiscalización de Convenios de Unidad Complementación 1.2.1 Asignación de recursos humanos y Designación de recursos humanos materiales a la Unidad y asignación de recursos materiales 1.2.2 Elaboración de un plan de trabajo Documento del plan de trabajo e y funcionamiento de la Unidad informe de actividades 1.3.1 Elaboración de documento de las Documento elaborado funciones de los DDS en relación a la complementación. 1.3.2 Elaboración y fi rma de Documento de compromiso documento de compromiso de fi rmado gestión a los DDS 1.3.3 Inclusión de la complementación Documento elaborado en los Planes Quinquenales Departamentales 2.1.1 Priorizar la complementación en Documento elaborado la planifi cación de las JUDESAs y JULOSAs 2.1.2 Elaboración del Plan de Foros de Documento elaborado participación 2.2.1 Acuerdo de criterios con DIGESA Documento de acuerdo 2.2.2 Reuniones periódicas entre la Actas de las reuniones e informes Unidad de Fiscalización de convenios de complementación, DDS y DIGESA 3.1.1 Elaboración de un plan de Documento del Plan de capacitación del personal capacitación vinculado a la rectoría de convenios de complementación.

155 3.1.2 Implementación del Plan de Registro de actividades de capacitación capacitación realizadas 3.1.2 Nº de personas capacitadas/ Registro de asistencia nº de personas capacitables por actividad de capacitación 3.1.2 Adquisición de conocimiento Pruebas de evaluación a asistentes 3.2.1 Elaboración de un sistema de Sistema diseñado seguimiento de información 3.2.2 Puesta en producción del sistema Documento: informe de puesta en de información producción. 3.2.2 Elaboración de reportes periódico Documento publicado en página de seguimiento web del MSP

Bibliografía Becoña C., Jorcin G.. Setaro M., La Junta Nacional de Salud, Una pieza clave en la construcción de la capacidad de rectoría sectorial. En MSP: Transformar el futuro, capítulo 5 , Montevideo: MSP; 2010. Brito, P.: conferencia del 13 set 2013. Escuela de Gobierno en Salud Pública; Sistema de Salud, componentes y dimensiones. CIFRA Encuesta, Atención a la salud en Uruguay, informe de opinión pública, Junio 2013 Decreto Contratos de Gestión de la JUNASA 81/021 del 13 de marzo de 2012 Decreto de Proyecto de reformulación de la estructura organizativa del MSP: http:// archivo.presidencia.gub.uy/_web/decretos/2008/09/478.pdf Fernández Galeano M.; conferencia noviembre 2010 en Perú: “Fondo Nacional de Salud para la Protección Social Universal, la experiencia de Uruguay”. Fuentes Guillermo, Reformas de salud bajo gobiernos de centro-izquierda El caso del Frente Amplio en Uruguay / http://www.aucip.org.uy/docs/cuarto_ congreso/11141512%20-%20Fuentes,%20Guillermo.pdf Levcovitz E.; conferencia del 5 octubre de 2013. Escuela de Gobierno en Salud Pública: “Gobernanza y conducción política del sector salud” Ley 17.930, del 19 de diciembre de 2005, artículo 264 de la Ley de presupuesto quinquenal 2005-2009 Ley 18.211 www.parlamento.gub.uy Ley 18.719, artículo 741, del 27 de diciembre de 2010, Creación de la RIEPS y decreto reglamentario 392/021

156 Matus, C: Los tres cinturones del Gobierno. San Justo; Universidad Nacional de la Matanza 2007. Morales N., Las redes integradas de servicios de salud: una propuesta en construcción; Universidad de Rosario; 2011 Moreira C.: conferencia del 6 set 2013. Escuela de Gobierno en Salud Pública: Ciudadanía, derecho a la salud y desarrollo legal e institucional del SNIS. MSP; La construcción del Sistema Nacional Integrado de Salud 2005-2009 Narbondo, P: conferencia del 10 oct 2013. Escuela de Gobierno en Salud Pública; Rectoría, Gobernanza y conducción del sector salud. OPS/OMS, Redes Integradas de Servicios de Salud; 2010 OPS/OMS, Salud en las Américas, 2007

157 158 La complementación como respuesta a la equidad de derechos en el SNIS

Grupo 8 ARERUNGUA

Autores: APOLLONIA, Juan Pablo; DE GIOBBI, Jorge; GARATEGUY, Oscar; GONZÁLEZ, María Cristina; MENOTTI, Noris; PUCHCARIOV, Isabel y SOSA, Andrés.

Tutora: GHUISOLFI, Adriana

Octubre de 2013

159 Índice

Resumen ...... 161 Introducción ...... 161 Fundamentación ...... 164 Contexto ...... 165 Objetivos ...... 169 Propuesta de defi nición de política de Complementación para el SNIS ...... 171 Defi nición Operativa de Complementación ...... 169 Líneas de Acción ...... 170 Bibliografía ...... 171

160 Resumen El presente trabajo describe las difi cultades de los mecanismos de complementación de servicios de salud entre los diferentes prestadores de salud del Uruguay que entorpecen la Integración del Sistema y por tanto mantienen en este las características de fragmentación y segmentación. Presenta una propuesta de defi nición operativa de Complementación funcional a una concepción de Salud como derecho ciudadano y plantea las líneas de acción que se deberían seguir para instrumentar la misma. Palabras claves: COMPLEMENTACIÓN, INTEGRACIÓN, FRAGMENTACION, SEGMENTACION, EXCLUSION, SNIS.

Introducción El marco conceptual con el cual se desarrolla la presente propuesta está constituido por el concepto de COMPLEMENTACIÓN en los SISTEMAS DE SALUD INTEGRADOS EN REDES como respuesta a los problemas de SEGMENTACIÓN de los sistemas y FRAGMENTACIÓN de los servicios de salud, en tanto estos problemas no permiten alcanzar EQUIDAD y un acceso UNIVERSAL a las necesidades de atención sanitaria que tienen los ciudadanos. Comencemos entonces por defi nir lo que se entiende por SISTEMA DE SALUD. De acuerdo a la defi nición de la OPS/OMS se entiende por sistema de salud “el conjunto de intervenciones en la sociedad que tiene como propósito principal la salud. Estas intervenciones o acciones de salud abarcan la atención a las personas y al entorno, realizada con la fi nalidad de promover, proteger o recuperar la salud, o de reducir o compensar la incapacidad irrecuperable, independientemente de la naturaleza pública, estatal, no estatal o privada de los agentes sanitarios”.(1) Afi rma el mismo documento que “las características específi cas de cada sistema de salud dependen de la historia y las condiciones políticas y socioeconómicas de cada país, así como del grado de infl uencia que ejercen los diversos grupos de interés y el juego de las fuerzas políticas”. “La historia de la creación y desarrollo de los sistemas de salud en la región se vincula estrechamente con la evolución de los regímenes de protección social en el contexto del Estado benefactor, que surgieron en el mundo occidental desde comienzos del siglo XX”. En la región, a diferencia de los modelos instaurados en la mayoría de los países europeos, los subsistemas latinoamericanos se orientaron hacia estratos específi cos de la población, agrupados por clase social, ingreso, ocupación, inserción en el mercado laboral formal…, lo que produjo un fenómeno de segregación poblacional consistente en la estratifi cación del ejercicio del derecho a la salud. Debido a ello, la estructura organizativa tradicional de los sistemas de salud en América Latina y el Caribe consistió en un arreglo no integrado de subsistemas dirigidos a estratos específi cos de la población, lo que condujo a su mayor segmentación y fragmentación y afectó profundamente su desempeño”.(1)

161 La SEGMENTACIÓN “es la coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de fi nanciamiento, afi liación y provisión de servicios de salud, cada uno de ellos “especializado” en diferentes segmentos de la población de acuerdo con su inserción laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago y posición social. Este tipo de organización institucional consolida y profundiza la inequidad en el acceso a la atención de salud entre los diferentes grupos de población. En términos organizativos, coexisten una o varias entidades públicas, la seguridad social y diversos fi nanciadores/aseguradores y proveedores privados de servicios”.(1) La FRAGMENTACIÓN del sistema de provisión de servicios de salud es “la coexistencia de varias unidades o establecimientos no integrados dentro de la red sanitaria asistencial. La presencia de numerosos agentes de salud que operan en forma desintegrada no permite la adecuada normalización de los contenidos, la calidad y el costo de la atención, y conduce a la formación de provisión de servicios que no funcionan de manera coordinada, coherente o sinérgica, sino que tienden a ignorarse o competir entre sí, lo que genera incrementos en los costos de transacción y promueve una asignación inefi ciente de los recursos en el sistema como un todo”(1). Encontramos que la fragmentación se profundiza más en el contexto de las difi cultades de accesibilidad geográfi ca. Se afi rma que “el grado de INTEGRACIÓN y el tipo de interacciones existentes en un sistema de salud constituyen factores críticos para determinar su capacidad de respuesta a las demandas de los benefi ciarios”. “En general, se puede observar que a mayor grado de integración en un sistema único o entre los distintos subsistemas en un sistema mixto, mayor capacidad de respuesta del sistema en su conjunto con menor costo de operación”(1). “La fragmentación operativa observada al nivel de la provisión de servicios, sumada a la segmentación institucional de los sistemas de salud y a la segregación poblacional, constituye una causa importante de EXCLUSIÓN de grupos poblacionales y de inequidad en el acceso a los servicios de salud.” “La EXCLUSIÓN es, esencialmente, la negación del derecho de satisfacer las necesidades y demandas de salud de aquellos ciudadanos que no cuentan con recursos económicos sufi cientes o que no pertenecen a los grupos dominantes de la sociedad” (1). Las REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD (RISS) constituyen la propuesta de la OPS/OMS para asegurar sistemas de salud INTEGRADOS, y por lo tanto constituyen el CÓMO organizar los servicios para alcanzar ACCESO UNIVERSAL y por tanto la EQUIDAD. Es entonces importante profundizar en el concepto de INTEGRACIÓN. Según el diccionario de la Real Academia Española existen varias acepciones para el verbo INTEGRAR, de las cuales seleccionamos las siguientes: 1. tr. Dicho de las partes: Constituir un todo. 2. tr. Completar un todo con las partes que faltaban. 3. tr. Hacer que alguien o algo pase a formar parte de un todo.

162 En el sector salud por tanto, nos estamos refi riendo en general, a la necesidad de conformar un Sistema (“el todo”) que sea completado sumando los esfuerzos de los diferentes subsectores (“las partes”) para alcanzar un mejor desempeño y por ende lograr mejor atención a los ciudadanos. Para la OPS las Redes Integradas de Servicios de Salud, o Sistemas Organizados de Servicios de Salud, o Sistemas Clínicamente Integrados, u Organizaciones Sanitarias Integradas, pueden defi nirse como: “una red de organizaciones que presta, o hace arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población defi nida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve”(1) El siguiente cuadro sintetiza las diferentes modalidades de integración: horizontal, vertical, real y virtual:

Concepto Defi nición Comentarios Integración La coordinación de las Ejemplos de este tipo de integración son horizontal* funciones, actividades o las consolidaciones, fusiones y servicios unidades operativas que están compartidos de un mismo nivel de atención. en la misma fase del proceso de producción de servicios. Integración La coordinación de las Ejemplos de este tipo de integración son los vertical* funciones, actividades o vínculos de los hospitales con grupos médicos, unidades operativas que están centros de cirugía ambulatoria y agencias de en distintas fases del proceso cuidados en el hogar. Existe integración vertical de producción de servicios. hacia adelante, es decir hacia el paciente o el usuario, e integración vertical hacia atrás, es decir hacia suministros tales como compañías de equipamiento médico e insumos. Además, existe la posibilidad de la integración vertical con la aseguradora de la salud. Integración Es la integración mediante el real** control y la propiedad directa de todas las partes del sistema (propiedad unifi cada de los activos). Integración Integración a través de Modalidad que utiliza contratos, acuerdos, virtual** relaciones, y no la propiedad alianzas estratégicas, afi liaciones, o de los activos, como medio franquicias, las cuales “simulan” los benefi cios para colaborar dentro de los de la propiedad de los activos. Este tipo de componentes de un sistema. integración puede coexistir con la propiedad de los activos. Fuentes: *Shortell SM; Anderson DA; Gillies RR; Mitchell JB; Morgan KL (1993). Building integrated systems: the holographic organization. Healthcare forum journal 1993;36(2):20-6. ** Satinsky MA (1998). the foundations of integrated care: facing the challenges of change. American Hospital Publishing, Inc. TOMADO TEXTUALMENTE DE LA PUBLICACIÓN DE OPS(1)

163 En la defi nición de INTEGRACIÓN VIRTUAL” propuesta por OPS, encontramos conceptos que se acercan a la idea de complementación.

Fundamentación Antecedentes históricos En Uruguay históricamente, los efectores de salud integrales, han complementado servicios de diferente manera y en distintas áreas, incluyendo en sus redes distintas organizaciones y/o prestadores no integrales. Estos acuerdos de voluntades y/o contratos de prestación de servicios se han hecho de manera formal y/o informal, entre distintos prestadores del Sistema, necesitando para su correcta implementación coordinación territorial. A la fecha no existe un protocolo o pauta que colabore en alcanzar por un lado: la satisfacción de las necesidades de la población en condiciones de accesibilidad, continuidad, oportunidad e integralidad. Y por otro, tampoco existe la integración y coordinación equitativa y justa de recursos humanos, materiales, fi nancieros y de la capacidad sanitaria instalada de los prestadores de salud cuyos usuarios articulan servicios entre sí.

Antecedentes legales. En nuestra opinión el marco normativo insinúa conceptos vinculados a acciones de complementación para integra el sistema. Como ejemplo, mencionamos la Ley Nº 18.211 de creación del SNIS: Art 4 E). Lograr el aprovechamiento racional de los recursos humanos, materiales, fi nancieros y de la capacidad sanitaria instalada y a instalarse. Artículo 4º C) Impulsar la descentralización de la ejecución en el marco de la centralización normativa, promoviendo la coordinación entre dependencias nacionales y departamentales; Artículo 5º D) Fiscalizar la articulación entre prestadores en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud; Artículo 28.- Compete a la Junta Nacional de Salud: D) Controlar las relaciones entre los prestadores que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud y entre éstos y terceros. Artículo 36.-… Se priorizará la coordinación local, departamental o regional entre servicios de salud del primer nivel nacionales, departamentales y comunitarios; Artículo 39.- La Junta Nacional de Salud fomentará el establecimiento de redes de atención en salud. Las entidades integrantes del Sistema Nacional Integrado de Salud

164 podrán coordinar acciones dentro de un marco territorial defi nido, para brindar una adecuada asistencia y racionalizar los recursos. Artículo 41.- Las entidades públicas y privadas que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud podrán contratar entre sí y con terceros las prestaciones incluidas en los programas integrales de atención a la salud que apruebe el Ministerio de Salud Pública. Dichos contratos deberán ser sometidos a la autorización de la Junta Nacional de Salud, la que controlará todo lo referente a la habilitación de los prestadores y su infraestructura, capacidad asistencial, relación entre el volumen de prestaciones a contratar y el número de usuarios del prestador contratante, plazos de los contratos y la estabilidad de las condiciones de relacionamiento. A propuesta de ASSE, a los efectos de facilitar los acuerdos interinstitucionales, se incluyó en la Rendición de Cuentas del año 2013 la siguiente modifi cación al TOCAF: ARTÍCULO 29.- Sustitúyase el numeral 31) del literal C) del artículo 33 del Texto Ordenado de la Contabilidad y Administración Financiera del Estado por el siguiente: “31) La contratación de bienes o servicios por parte de la Administración de los Servicios de Salud del Estado en el marco de convenios de complementación asistencial suscritos por el Directorio del organismo al amparo de las facultades que le otorga el literal G) del artículo 5º de la Ley Nº 18.161, de 29 de julio de 2007, previo informe favorable del Ministerio de Salud Pública”.

Contexto En el Uruguay el SNIS considera que la complementación e integración de servicios en todos los niveles de atención son el hilo conductor que permite sortear la fragmentación y superposición de recursos sanitarios convirtiéndose en uno de los objetivos principales del trabajo diario. Aun habiendo algunos avances en el país, a partir de la Reforma del Sistema de Salud defi nida por la Ley18.211, vigente a partir del 1 de enero de 2008, la situación se puede resumir en los siguientes puntos: • Difi cultad de acceso a los servicios y/o de oportunidad en la atención. • Pérdida de la continuidad de los procesos asistenciales. • Falta de adecuación de los servicios a las necesidades y las expectativas de los usuarios. • Multiplicación de servicios e infraestructura en una misma área geográfi ca. • Capacidad instalada ociosa en algunos casos en contraposición a la sobre demanda de recursos en otros casos. • Problemas en la cantidad, calidad y distribución de los recursos humanos y tecnológicos.

165 Identifi camos claramente los siguientes nudos críticos frente a la posibilidad de acuerdos de complementación en el país: 1. Principios organizacionales que no favorecen la complementación, como por ejemplo instituciones que subordinan el concepto a la utilidad económica, en el marco de la competencia, interpretándola como voluntaria. 2. Normativa vigente que no menciona la complementación y mucho menos obliga a instrumentarla 3. Debilidad en la rectoría del MSP y de la gestión de la JUNASA 4. Encuadre normativo de ASSE que no estimula a la complementación, dado que los acuerdos aumentan los costos y no la efectiva recaudación de los fondos generados. 5. Aspectos vinculados a los patrones histórico-culturales de los usuarios y su valoración de los distintos prestadores 6. Difi cultades en la integración de los trabajadores a los procesos de complementación; dentro de estas un punto clave es lo referido a las pautas salariales y las condiciones de trabajo 7. Acuerdos de hecho que entorpecen la formalización de la complementación 8. Difi cultades para la contratación de recursos humanos en forma oportuna en el sector público vinculadas a procesos burocráticos lentos y engorrosos

166 En la siguiente tabla se explicitan las tipologías de complementación más relevantes en nuestro país y se defi nen algunas de sus principales características:

TIPO DE ACUERDO Mecanismo de pago Ejemplos Compra-venta de Pago en efectivo Forma habitual de compra servicios a través venta principalmente a de acuerdos entre través de mecanismos prestadores licitatorios o mediante convenios ad hoc Contraprestación de servicios asistenciales Cuenta corriente ASSE-Young/CAMY Compra venta con Se cuantifi can y valoran Hospital de Fray Bentos/ Integración de las prestaciones que son AMEDRIN (Tomografía, personal de diferentes compensadas con la Banco de Sangre y prestadores en un contratación de recursos Mamografía) mismo servicio humanos Integración de No hay pagos entre ASSE-Salto/SMQS/IMS para recursos humanos instituciones. Se el área rural. devuelven medicamentos y materiales de Puerta de emergencia en e insumos utilizados diferentes prestadores CRAMI en Sauce en la cual para la atención de se integran 5 prestadores. una determinada área geográfi ca Servicio de radiología en Cardona. Integración entre No conocemos en este diferentes prestadores momento ninguna para la gestión de un experiencia que vincule servicio asistencial esta modalidad.

En todos los tipos de acuerdo descriptos identifi camos diferentes grados de la “Integración Virtual” mencionada en el documento de OPS/OMS. Se constata además las difi cultades operativas para clasifi car los acuerdos en diferentes grados de complementación, dada la ausencia de un concepto guía en la normativa vigente. Entendimos pertinente aplicar el Triángulo de Gobierno de Matus a la realidad del sector salud en el Uruguay, como instrumento de análisis. Desde la perspectiva de complementación de servicios hemos identifi cado dentro de cada categoría los siguientes aspectos: • PROYECTO DE GOBIERNO, se plantea desde las leyes fundacionales de la Reforma de Salud en el Uruguay un Sistema de Salud INTEGRADO, haciendo clara referencia a la coexistencia de prestadores públicos y privados en la provisión de servicios de salud.

167 En la Ley 18.211 que se ha mencionado en la introducción de este trabajo, se destaca la necesidad de integración, no estableciéndose la necesidad de complementación como obligatoria para los prestadores. Dada la realidad sanitaria nacional es clara la necesidad de que se avance en mecanismos de integración que garanticen la atención en todo el territorio, como aspecto fundamental para garantizar la equidad en salud como derecho ciudadano.

• GOBERNALIBILIDAD, se identifi can los siguientes actores: - Prestadores privados, se destaca en estos la predominancia de la lógica de mercado, que no apunta en primera instancia a la complementación de servicios, lo que se ve claramente en la siguiente defi nición de complementación establecida por FEMI en documento de Octubre de 2012 que aquí citamos: “El conjunto formal de relaciones colaborativas de carácter voluntario entre dos o más instituciones aseguradoras – prestadoras de salud integrantes del SNIS, que tiene por objeto mejorar la cobertura de salud o el acceso a servicios y prestaciones sanitarias destinadas a la población residente en una localidad o región, mediante mecanismos de acuerdo diversos que dan lugar a una nueva institucionalidad, en que cada parte interviniente mantiene la responsabilidad por la atención de sus asegurados”. También expresa: “si el proyecto de complementación apunta a instrumentar un servicio común entre la empresa A y la empresa B, que para la primera representa un diferencial de calidad respecto de la segunda, entonces el emprendimiento conjunto diluye las ventajas competitivas de la empresa A y por tanto la preferencia del usuario puede volcarse a su competidora”. - Prestadores públicos, encontramos al principal prestador público, ASSE, que partiendo de una situación muy defi citaria, que si bien ha mejorado en su asignación presupuestal, aún no se encuentra en condiciones de igualdad con respecto al sector privado. En igual situación se encuentran Sanidad Policial y Sanidad Militar. Esto produce una clara asimetría que debilita en el mediano plazo el alcance de la MISION y VISION defi nidas por ASSE1. - Trabajadores no médicos - Del sector público: Organizados en la Federación de Funcionarios de Salud Pública que plantean la creación de un sistema único y estatal.

1 MISIÓN. “Somos el principal prestador estatal de atención integral a la salud, con una red de servicios en todo el territorio nacional, que contribuye a mejorar la calidad de vida de sus benefi ciarios y lidera el cambio del modelo asistencial de acuerdo a los postulados del Sistema Nacional Integrado de Salud”. VISIÓN “Ser la organización referente en atención a la salud en nivel nacional que promueve una atención humanizada, de acceso equitativo y que brinde un servicio de excelencia”.

168 - Del sector privado: Organizados en la Federación Uruguaya de la Salud, a favor de la profundización en un sistema nacional integrado. En ambos sectores se perciben difi cultades en la participación de sus representantes a nivel de la meso gestión y macro gestión. - Trabajadores médicos Encontramos expresiones corporativas de los sindicatos históricos y de las organizaciones de especialistas que difi cultan la integración del sistema. - Usuarios: Se constatan diferentes grados de participación y desarrollo de las múltiples organizaciones de usuarios.

• CAPACIDAD DE GOBIERNO, defi nimos que se encuentra cuestionada por distintas visiones en: 1. Desarrollo de la rectoría (control, coordinación y evaluación) 2. Defi nición del rol de ASSE: “fortalecimiento y liderazgo” o “retaguardia estratégica”?

Objetivos Objetivo general. 1. Caracterizar la complementación de servicios como herramienta que contribuya signifi cativamente a la integración en red de los efectores sanitarios del Sistema Nacional Integrado de Salud – SNIS – en el Uruguay.

Objetivos específi cos. 1.1. Elaborar una propuesta de defi nición de la complementación en el marco del derecho a la salud. 1.2. Elaborar líneas de acción que colaboren a garantizar acuerdos de complementación de servicios entre los diferentes prestadores y que garanticen el acceso igualitario a los servicios de salud en todo el territorio nacional.

Propuesta de defi nición de política de Complementación para el SNIS. 1. Defi nición operativa de Complementación El grupo de trabajo ha elaborado y propone adoptar la siguiente defi nición operativa de Complementación para el Uruguay con el objetivo de garantizar el acceso a los servicios de salud como un derecho ciudadano.

169 “La complementación de servicios de salud en el marco del SNIS debe estar constituida por toda forma de acuerdo entre instituciones públicas y privadas, del sector salud y de otros sectores (intendencias, ONG, organizaciones sociales); que colabore a disminuir la fragmentación del sistema, favoreciendo la creación de redes integradas de servicios, y esencialmente garantizando la continuidad asistencial y la cobertura universal en los ámbitos de cercanía de una población determinada. Debe orientarse a responsabilizar a las instituciones en su conjunto por la población del territorio en que se encuentran.”

2. Líneas de acción: 2.1. En lo Normativo: • Modifi cación art.44 que consagre la Salud como un derecho de todos habitantes de la república. • Marco normativo del SNIS que mandate a las instituciones a establecer acuerdos de complementación de servicios. • Modifi cación de los contratos de gestión alineándose con el nuevo marco normativo. • Integración formal de un representante de ASSE en la JUNASA • Analizar pertinencia de posibles cambios constitucionales y legales que permitan modifi car la forma jurídica de ASSE a efectos de facilitar la gestión (como ejemplo: pasaje del Art. 221 al 222 de la Constitución). 2.2. En lo Presupuestal: • Presupuesto adecuado para garantizar la rectoría en las áreas de fi scalización, coordinación y evaluación. • Fortalecimiento real del presupuesto de ASSE, equiparando el ingreso per cápita al resto de los prestadores, sumado a una fuerte inversión en infraestructura, equipamiento y recursos humanos. 2.3. En el ámbito de defi nición de Políticas: • Defi nición de Política de rectoría funcional a la complementación como herramienta para la racionalización de recursos del sistema. • Defi nición de Política de negociación de ASSE. • Defi nición de políticas laborales únicas del sistema (salarios, condiciones de trabajo). • Defi nición de políticas de aranceles únicos para cada convenio de complementación que considere los estudios de costos de los diferentes servicios asegurando la sustentabilidad económica. • Fortalecimiento de las DDS y de las JUDESAS como rectoría local

170 Entendemos que cualquier modalidad de complementación debería tener instancias de evaluación de proceso y seguimiento referidas a indicadores de satisfacción de los usuarios entre servicios que complementan y aquellos que no complementan, de impacto en la calidad de los servicios y numero de acuerdos fi rmados bajo esta modalidad que defi nimos.

Bibliografía (1)(2) Redes Integradas de Servicios de Salud. Washington, DC: OPS; 2010. Integración público – privado en la previsión de servicios de salud: el caso de la ciudad de Young (Uruguay 1997 – 2007). Apollonia Juan Pablo. Director de Tesis Williams Guillermo UBA. Investigación Cualitativa. Retos e Interrogantes. Madrid: La Muralla S.A. Pérez Serrano –G. (2002). Redes Integradas de Servicios de Salud basadas en la APS - Dr. Eduardo Levcovitz, MSC, PhD - Representante de la OPS/OMS en Uruguay. Medicina occidental y otras alternativas: ¿es posible su complementariedad? Refl exiones conceptuales. María Beatriz Duarte Gómez - Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México, CP 62210. LIBRO II.SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. TITULO I. DISPOSICIONES GENERALES. CAPITULO I. NORMAS DE CARÁCTER GENERAL. Legislación Colombiana. Política Nacional de Servicios de prestación de salud. Ministerio de Protección Social. Edición 2005 – Bogotá Colombia. Entrevista con Carlos Matus. PLANIFICAR PARA GOBERNAR. Universidad Nacional de la Matanza, 2006. Bs As – Argentina. Los tres Cinturones del Gobierno. Universidad Nacional de la Matanza, 2007. Bs As – Argentina. Transformar el futuro. Metas cumplidas y desafíos renovados para el SNIS. Ministerio de Salud Pública. Uruguay. Complementación de servicios y prestaciones de Salud – FEMI – Uruguay - Octubre 2012. Documento sobre pautas para la realización de Convenios aprobado por el Directorio de ASSE Decreto 237/02011 - ART 6º. JUNASA

171 172 PARTE 2

Trabajos Finales 2014

Proyectos de Intervención y Propuestas de Política

173 174 Fiscalización de los servicios de salud Rol Rector del Ministerio de Salud Pública

Grupo 1 La primer aventura

Autores: ALBERTI, Sandra; CRESPO, Mónica; DE AVILA, Natalia; HARISPE, Estela; LANGONE, Diego; OLIVEIRA, Walter y ROVIRA, Fernando.

Tutora: GUERRA, Alicia

Agosto de 2014

175 Índice

Introducción ...... 177 Fundamentación ...... 177 Contexto ...... 179 Objetivos de trabajo ...... 183 Metodología ...... 184 Identifi cación de nudos críticos ...... 184 Propuesta de intervención ...... 186 Bibliografía ...... 188 Anexo 1 ...... 189 Anexo 2 ...... 190 Anexo 3 ...... 193 Anexo 4 ...... 194

176 Introducción: El presente trabajo se enmarca en la propuesta de la Escuela de Gobierno en Salud Pública, en su segunda edición, 2014. La misma constituye un proyecto institucional que apunta al desarrollo de las capacidades de los recursos humanos necesarios para la gestión de la reforma de la salud y la consolidación del Sistema Nacional Integrado de Salud (S.N.I.S.), tanto a nivel del Ministerio de Salud Pública (M.S.P.), como del conjunto de prestadores privados y públicos. En el marco del desarrollo de estas capacidades se considera prioritario analizar la fi scalización de los Servicios de Salud como parte de la función rectora de la Autoridad Sanitaria, M.S.P. Dicha función es imprescindible para avanzar en la consolidación de la Reforma. El objetivo es contribuir a su fortalecimiento a través de la identifi cación de debilidades en su diseño y ejecución y de la realización de una propuesta que contribuya a su fortalecimiento. Luego de una aproximación al tema que incluyó la revisión normativa y documental existente, entrevistas a informantes califi cados y discusiones grupales, se procedió a realizar una propuesta de intervención en este sentido que implica defi nir las prioridades y el proceso de fi scalización por parte de la autoridad ministerial mediante la defi nición de un plan de acción que incluye la planifi cación, la implementación y la evaluación del proceso de fi scalización.

Fundamentación: Los países de la Región se han caracterizado por sostener Sistemas de Salud con una importante segmentación social en la cobertura, fragmentación y duplicación de servicios. Uruguay no ha sido la excepción. Esto ha tenido como consecuencia, niveles de salud heterogéneos en calidad en la población, en detrimento de los sectores más vulnerables y un gasto inefi ciente de los recursos, entre otros aspectos. Estos sistemas son producto de décadas de políticas en las cuales la salud es concebida como una obligación de los ciudadanos, que circunscribe la responsabilidad del Estado a garantizar las prestaciones a los “carentes de recursos”1, desplazando hacia el mercado, campos de acción inherentes al Estado, determinando una rectoría de la autoridad sanitaria débil, con una impronta marcadamente mercantilista de la salud. Asimismo, estos sistemas han colaborado a sostener durante décadas un modelo de atención a la salud centrado en curar la enfermedad y con un enfoque hospitalocéntrico y asistencialista que no permitía avanzar hacia el logro de una “salud para todos”, siendo necesaria la transformación.

1 La Const. Uruguaya en su art 44 establece: “El Estado legislará en todas las cuestiones relacionadas con la salud e higiene públicas, procurando el perfeccionamiento físico, moral y social de todos los habitantes del país. Todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud, así como el de asistirse en caso de enfermedad. El Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y de asistencia tan sólo a los indigentes o carentes de recursos sufi cientes.”

177 El proceso de creación del Sistema Nacional Integrado de Salud iniciado en Uruguay a partir del 2005, ha tenido como objetivo fundamental avanzar en la cobertura universal de la salud de los uruguayos, con equidad y calidad garantizando la salud como un derecho de todos los ciudadanos uruguayos (Ley 18.211). En el marco de esta transformación se hizo especial énfasis (entre otros aspectos) en el necesario fortalecimiento de las funciones de Rectoría a cargo de la autoridad sanitaria (M.S.P.). Estos cambios propiciaron la construcción de una arquitectura institucional y un importante marco regulatorio, instrumentado mediante la sanción de leyes, decretos, reglamentos y normas administrativas. Para articular estos aspectos es necesaria una política fi rme de la autoridad sanitaria que determine la alineación de los mismos, con procedimientos claramente establecidos. En este sentido, la fi scalización permite garantizar el cumplimiento de la norma y su permanente evaluación y ajustes para el cumplimiento de sus objetivos. En este contexto, el MSP tiene el desafío de proteger y promover la Salud Pública2, consolidar su liderazgo en el sector, aumentar sus capacidades de negociación con actores extra sectoriales, y el cumplimiento de las Funciones Esenciales de Salud Pública como parte de la función de rectoría del sistema de salud. Se han realizado cambios sustantivos para el logro efectivo de la rectoría, fortaleciendo la capacidad de la autoridad sanitaria para fi jar objetivos y metas a los prestadores y ejercer efectivamente el control de su cumplimiento. Si bien se han logrado importantes avances en el ejercicio de dichas funciones, consideramos que, siguen siendo débiles las capacidades del MSP en materia de fi scalización, particularmente de los servicios de salud lo que difi culta el ejercicio efectivo de la Rectoría y por tanto la consecución de los objetivos de la reforma de la salud. La fi scalización tiene una estrecha relación con las normas que la habilitan y con las consecuencias que determinan. Es una herramienta potente cuando la norma es adecuada, el control es de una calidad técnica que lo hace fi able, y el no cumplimiento de las normas tiene consecuencias para el infractor. En el análisis realizado a partir de la revisión de la documentación existente y de las entrevistas realizadas hemos detectado fortalezas y debilidades (ANEXO 1) en cada uno de los aspectos mencionados, pero la conclusión que surge con más fuerza es que existe una importante debilidad de conducción política institucional y de instrumentos técnicos (procesos y procedimientos) que posibiliten la alineación de estos elementos como un conjunto articulado y coherente. Esto determina una serie de situaciones obstaculizadoras del adecuado cumplimiento de esta función que intentaremos abordar en nuestra propuesta de intervención.

2 “La salud pública es un esfuerzo organizado de la sociedad, principalmente a través de las instituciones públicas, con el propósito de mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de las poblaciones mediante la acción colectiva”. Organización Panamericana de la Salud: La Salud Pública en las Américas. Nuevos Conceptos, Análisis del Desempeño y Bases para la Acción, Washington, D.C.: OPS, 2002. Pág. 47.

178 En esta línea es que el presente trabajo busca identifi car los aspectos críticos del proceso de fi scalización de la autoridad sanitaria y pretende, a través del análisis de la normativa vigente, y de entrevistas a informantes califi cados, elaborar una propuesta de intervención para la mejora del proceso analizado.

Contexto: En Uruguay comenzó a desarrollarse a partir del año 2005 una transformación del sistema de salud, cuyo principal objetivo fue avanzar en la cobertura universal de la salud de la población con equidad, calidad y sustentabilidad, basada en la concepción de la salud como derecho humano fundamental. Se generaron importantes cambios en el modelo de fi nanciamiento, de gestión y de atención para abordar simultáneamente éstos desafíos, creando para ello un nuevo diseño institucional del Sistema de Salud. Este diseño atiende un largo camino de construcción que recoge la experiencia y el debate nacional e internacional sobre el cumplimiento de las Funciones de los Sistemas de Salud, a saber: Provisión, Financiamiento/Aseguramiento y Rectoría, así como las lecciones aprendidas en su implementación3. La OPS (2007) defi ne la función rectora como “el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la política pública en salud que le son propias e indelegables, es competencia del gobierno, y la ejerce la autoridad sanitaria nacional”4. Esta función abarca 6 Dimensiones:

Figura 1. Dimensiones de la función rectora de la autoridad sanitaria.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud, United States for International Development. Fortalecimiento de los Sistemas de Salud en América Latina y el Caribe

3 OPS/OMS (2007): “Las políticas públicas y los sistemas y servicios de salud”, Capítulo 4. En Salud en las Américas 2007 Volumen I – Regional. Washington. Pág. 358. 4 OPS/OMS (2007): “Las políticas públicas y los sistemas y servicios de salud”, Capítulo 4, En Salud en las Américas 2007 Volumen I – Regional. Washington.

179 Las herramientas institucionales con que ha contado históricamente el MSP para incentivar el desarrollo de la función rectora han sido escasas, el mismo ha centrado sus esfuerzos en la función normativa y de provisión de servicios de salud. La reforma de la salud propició la descentralización de A.S.S.E., principal prestador público que hasta ese momento era un servicio desconcentrado del M.S.P. De esta forma, se buscó dotar de mayor fl exibilidad de gestión a A.S.S.E. separando las funciones rectoras de la provisión de servicios5. La Reforma de Salud se sustenta en 5 Leyes fundacionales creadas en el período 2005 - 2010. Estas leyes dan cuenta de los objetivos sanitarios antes mencionados generando la institucionalidad que hiciera posible avanzar en su concreción.6 Dado el alcance del presente trabajo solo profundizaremos en algunos aspectos de los cambios institucionales generados, vinculados a la búsqueda del fortalecimiento del rol rector de la autoridad sanitaria en sus capacidades de regulación y fi scalización de los servicios de salud. Una de las innovaciones institucionales de la Reforma fue la creación de la Junta Nacional de Salud (JU.NA.SA.) como órgano desconcentrado del M.S.P., cuyo principal objetivo es administrar el Seguro Nacional de Salud y velar por el cumplimiento de los principios rectores y objetivos del S.N.I.S. La JU.NA.SA previó en su integración la representación de actores estatales que tienen competencia en materia de regulación sectorial y a los actores sociales directamente involucrados, combinando la especialización técnica y la concertación social para hacer posible la toma de decisiones complejas, legitimadas socialmente.7 De esta forma el M.S.P. mantiene la defi nición de las políticas estratégicas de salud dejando en la JU.NA.SA. la vigilancia de la cobertura, la articulación del fi nanciamiento y la regulación de la organización y provisión de los servicios.

5 Ríos, Gilberto (2013). Perfi les Descriptivos de los Sistemas de Salud de los Estados Partes del Mercosur - República Oriental del Uruguay. Observatorio Mercosur de Sistemas de Salud. 6 La Ley 17.930 de Presupuesto Nacional, la Ley 18.131 que crea el Fondo Nacional de Salud (FONASA), la Ley 18.161 que descentraliza la prestación de servicios públicos a cargo de ASSE. La ley 18.211 que crea el Seguro Nacional de Salud explicitando sus objetivos generales, y fi nalmente la Ley 18.335 sobre derechos y deberes de los usuarios. Ver: Fernández Galeano, Miguel y Benia, Wilson (2014): Nuestro Tiempo, Libro del Bicentenario. Nº 17 Salud IMPO. 7 Ministerio de Salud Pública (2010): Transformar el Futuro. Metas Cumplidas y desafíos renovados en el Sistema Nacional Integrado de Salud, Montevideo.

180 Extraído de MSP (2009): “La Construcción del Sistema Nacional Integrado de Salud 2005-2009” pág. 65

Como herramienta concreta para la efectiva conducción de los servicios de salud, se crearon los contratos de gestión, incorporando la lógica de gestión por resultados en el S.N.I.S.8. Estos contratos suscriptos entre los prestadores del S.N.I.S. y la JU.NA. SA. incluyen cuestiones centrales del cambio de modelo asistencial, y articulan las decisiones de asignación de recursos económicos con las orientaciones de política que establece la autoridad sanitaria. Orientar a los prestadores del sistema de acuerdo a los objetivos del S.N.I.S. requirió una estructura de contralor adecuada y efi ciente. Para ello se fortalecieron dos áreas de soporte, el área de Fiscalización y la División Economía de la Salud. Los contratos de gestión prevén sanciones por incumplimiento, por tanto la función de fi scalización es fundamental porque aporta una mirada experta que evalúa el desempeño de los prestadores. También es importante el análisis de la información económico asistencial que produce el MSP, para la vigilancia y supervisión en el terreno, acompañada de una mirada global y comprensiva que permita evaluar y orientar el funcionamiento de los prestadores9.

8 Ídem. 9 En la Rendición de Cuentas 2013 de la JUNASA se señalan los mecanismos utilizados para de control del contrato de gestión dividiendo el articulado en tres grupos: “aquellos cuya información surge de los sistemas de información del MSP, aquellos cuya información sería recabada mediante la participación de las Judesas y aquellos a controlar mediante el análisis de las denuncias de los usuarios. A partir de esta primera división de los artículos, se articuló con diferentes reparticiones que recaban información (Div. Epidemiología, Div. Fiscalización, Depto. de Comunicación con el Usuario, DPES, Prog. Tabaquismo, Econ. de la Salud, SINADI, SIP, DISESA, DIGESA, Comité de Seg. del Paciente y BPS), con el objetivo de tener un primer panorama del cumplimiento del Contrato. A este relevamiento interno se agregó un pedido de información a los prestadores de salud y una solicitud de informe a las Juntas Departamentales de Salud”.

181 La regulación y fi scalización de los servicios de salud se lleva a cabo fundamentalmente en dos Direcciones del M.S.P., la Dirección General de la Salud (DI.GE.SA.) y la Dirección General del Sistema Nacional Integrado de Salud (DI.GE.S.N.I.S.). La reestructura de la Dirección General de la Salud (Decreto 433/2008), establece un nuevo organigrama acorde a las necesidades de Rectoría de todo el sector salud, para el cumplimiento de las competencias de vigilancia y fi scalización10 del S.N.I.S. De esta forma, en el 2008 se crean las Divisiones de: Fiscalización, Normas e Investigación, Habilitación Sanitaria, Epidemiología y Salud Ambiental y Ocupacional desapareciendo las divisiones de Productos y Servicios en el área de fi scalización. En este proceso se redefi nieron las competencias, cargos y cometidos de la Unidad Ejecutora. Por otra parte, se potenció la programación y evaluación de las inspecciones a través de herramientas informáticas y estadísticas. Con respecto a los recursos humanos se puso en marcha un nuevo régimen de alta dedicación en la tarea inspectiva y se formuló un nuevo esquema de gestión por resultados basado en la modalidad de Compromisos de Gestión (AGEV-OPP 2009). En el 2007 se aprobó la fi nanciación de un fondo anual11 asignado a la DI.GE.SA, para crear “un régimen de funciones inspectivas en el área de la salud, de alta dedicación y especialización con incompatibilidades y sujeto a la aceptación de un compromiso de gestión, según la reglamentación que dicte el Poder Ejecutivo al respecto”. El decreto 433-008 que aprueba la reestructura organizativa en sus considerandos señala “la necesidad de transformar la modalidad tradicional organizativa por una lógica de objetivos, centrada en los resultados de la gestión”. En este mismo decreto se establecen los objetivos estratégicos de la unidad ejecutora, los cometidos sustantivos y la estructura organizativa. Establece asimismo, una compensación por cumplimiento de la función inspectiva en el área de la salud y otra por el cumplimiento de los compromisos de gestión del 10 %. Según esto, los funcionarios que cumplen con esta tarea inspectiva cuentan con un régimen de alta dedicación y especialización, con incompatibilidades y sujeto a la aceptación de un compromiso de gestión. La DI.GE.S.N.I.S. (creada en el 2011 como brazo ejecutivo de la JU.NA.SA.), tiene a su cargo, entre otras competencias, el seguimiento de los contratos de Gestión y

10 La publicación La Salud Pública en las Américas. Nuevos Conceptos, Análisis del Desempeño y Bases para la Acción defi ne la Función Esencial de Salud Pública 6, como el Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fi scalización en materia de salud pública. La misma incluye 4 dimensiones: 1. Capacidad institucional para desarrollar el marco reglamentario con el fi n de proteger la salud pública y la fi scalización de su cumplimiento. 2. Capacidad de generar nuevas leyes y reglamentos dirigidos a mejorar la salud de la población, así como a fomentar el desarrollo de entornos saludables. 3. Protección de los ciudadanos en sus relaciones con el sistema de salud. 4. Ejecución de todas estas actividades para asegurar el cumplimiento de la regulación de forma oportuna, correcta, congruente y completa.” Estos indicadores se traducen en 4 indicadores: 1. Revisión periódica, evaluación y modifi cación del marco de regulación. 2 Hacer cumplir la normativa en materia de salud. 3 Conocimientos, aptitudes y mecanismos para revisar, perfeccionar y hacer cumplir el marco de regulación. 4 Asesoramiento y apoyo técnico a los niveles subnacionales de salud pública para la elaboración y fi scalización de leyes y reglamentos.” Organización Panamericana de la Salud: La Salud Pública en las Américas. Nuevos Conceptos, Análisis del Desempeño y Bases para la Acción, Washington, D.C.: OPS, © 2002. Págs. 357-360. 11 Art. 235 de la ley 18.172 de 31 de agosto de 2007

182 Metas Asistenciales, el control del cumplimiento de la normativa referida a calidad de los procesos asistenciales, el registro y habilitación de prestadores del S.N.I.S. y el análisis de viabilidad sanitaria de las nuevas prestaciones. Ejerce el control de prestadores a través del análisis de los indicadores del S.N.I.S. y la información requerida de cumplimiento de los contratos de gestión y la coordinación con el área de fi scalización de la DI.GE.SA. La División Servicios de Salud, tiene entre sus competencias la habilitación de los servicios de salud integrales y parciales, administra el Sistema de Registro Único de Servicios de Salud y articula los procesos de complementación entre prestadores (Decreto 486/2013). El Departamento de Control de Prestadores de la División Economía de la Salud, por su parte, monitorea el desempeño de los prestadores de salud, a través del control del cumplimiento de metas asistenciales y contratos de gestión, así como mediante la coordinación con otras áreas del M.S.P. y controla el cumplimiento de las obligaciones de los prestadores en materia de entrega de información (Decreto 486/2013). En el año 2013 se aprueba la nueva estructura del M.S.P.,12 luego de un período de trabajo guiado por la AGEV-OPP en el marco de la reforma del estado. Es importante destacar que, la función de fi scalización del M.S.P., continua siendo ejercida fundamentalmente en la División de Fiscalización1313, de la que dependen los Departamentos de Programación, Control y Logística, y de Inspección. Por otra parte, las competencias de la División Evaluación Sanitaria en materia de habilitación de servicios de salud pasan de la DI.GE.SA. a la DI.GE.S.N.I.S. creándose la División de Servicios de salud.

Objetivos y metodología de trabajo: General: Contribuir al fortalecimiento de la función de Rectoría de la salud pública ejercida a través de la Autoridad Sanitaria, mediante el aumento de las capacidades de fi scalización.

Específi cos: a) Determinar el estado actual de la Función de Fiscalización desde la Rectoría.

12 Decreto Nº 486 del 2013. Ver Organigrama MSP en: http://www.msp.gub.uy/sites/default/fi les/ archivos_adjuntos/Organigramas%20MSP.pdf 13 Sus objetivos son: Verifi car el cumplimiento de la normativa por parte de los prestadores de servicios de salud y de las empresas que integran la cadena que involucra la fabricación, importación y distribución de los Productos de Salud. Identifi car y administrar el riesgo de las actividades de atención de los prestadores de servicios de salud y en el uso de los Productos de Salud, utilizando como referencia el conocimiento científi co disponible nacional e internacional. Proporcionar a la DIGESA el asesoramiento técnico y la información requerida tanto del SNIS como de la cadena que involucra a los productos de salud.

183 b) Conocer fortalezas y debilidades institucionales para el cumplimiento de la función. c) Formular una propuesta de intervención que contribuya al mejoramiento de la función de fi scalización.

Metodología: Revisión normativa, documental y bibliográfi ca. Entrevistas a informantes califi cados (ANEXO 4) Discusión grupal Análisis de propuesta Esquema de propuesta de intervención

Identifi cación de nudos críticos: Presentaremos aquí algunos de los nudos críticos identifi cados a partir del análisis de las diversas instancias que nos hemos propuesto, no sin antes señalar la presencia de difi cultades en el acceso a información clave (datos precisos) así como la diversidad de miradas y opiniones sobre un proceso tan complejo como lo es el seleccionado para el presente trabajo. Sin embargo, consideramos que el proceso arrojó para el grupo, consenso en algunos puntos claves que pretendemos compartir. Cabe mencionar que las conclusiones a las que el grupo arribó no coinciden necesariamente con las opiniones de cada una de las personas entrevistadas. El proceso de fortalecimiento de la fi scalización iniciado por el MSP en el año 2008 con la creación de la División fi scalización ha permitido posicionar la misma como herramienta clave para la regulación y la rectoría en materia de salud. Sin embargo, se considera que desde el inicio se vio fuertemente amenazado, y a la postre erosionado, por factores de tipo político, presupuestal y cultural - organizacional, lo que conforma un problema con muchas aristas y por ende diversas necesidades de abordaje. Exponemos a continuación las principales debilidades encontradas: • La política de fi scalización está escasamente defi nida y trasmitida desde los mandos políticos hacia las áreas con competencia para llevarlas a cabo. • Existen alguna instancias de defi nición de prioridades pero son informales y no participan todos los actores con competencias de hacerlo, conforme al organigrama ministerial. El criterio del “riesgo sanitario” para la defi nición de prioridades, y al que alude alguna de las normativas consultadas, no es uniformemente compartido ni su conceptualización unívoca y homogénea. • La planifi cación de la fi scalización realizada por la dirección del sector aparece como cortoplacista y permanentemente sujeta a alteraciones determinadas por

184 factores emergentes, muchas veces previsibles, otras tantas no, que dilapidan cualquier plan si no se adoptan las medidas necesarias y preventivas para minimizar ese riesgo. • El aspecto presupuestal incidió negativamente desde la génesis misma del referido proceso. La idea de que el Ministerio, imbuido del rol de rectoría, y defi nitivamente liberado de su rol asistencial (descentralización de ASSE) debía tener un robusto sistema de fi scalización chocó, desde el inicio, con las posibilidades presupuestales para concretarlo14. • El factor cultural también ha sido una difi cultad en el proceso de una doble manera. La idea de que la función fi scalizadora pasaba a ser más esencial que nunca, no se internalizó, y aún sigue sin internalizarse, en los distintos estamentos y mandos ministeriales. Sabido es que las normas no producen por su mera sanción y vigencia, un cambio en las mentes de quienes tienen que implementarlas y cumplirlas, y que frecuentemente debe transcurrir un tiempo considerable, a veces medido en años cuando del Estado se trata, para que opere el cambio cultural que asegure el efectivo cumplimiento de la norma. Por otra parte, la cultura institucional propia del Estado uruguayo, conspiró, a posteriori, para que las mejores intenciones que plasmaron en el dictado de la norma que creaba esa nueva instancia ministerial, especializada y diferenciada (casi que como un grupo de elite dentro del Ministerio), deviniera en una División más del organigrama institucional, apenas diferenciada del resto por la innovadora forma de remuneración por productos o por metas, que la dinámica de los hechos, fagocitadora de cualquier nueva iniciativa, tempranamente la salarizó, con tendencia naturalmente a la alta. Ello ha determinado que en la actualidad se deba considerar paralizado el proceso aludido al inicio, con una fotografía que dista mucho de la que quienes idearon el sistema imaginaron, y de lo que la rectoría en salud requiere. • Si bien los técnicos afectados a la fi scalización poseen un nivel de competencias adecuado y reciben capacitación a intervalos aceptables, son numéricamente insufi cientes y tienen la percepción de que su remuneración es baja, seguramente no por correlacionarla con los sueldos del MSP sino con el mercado externo tanto público como privado. • Contrariamente a lo imaginado y deseado por quienes pusieron en marcha el proceso, no se ha logrado unifi car la fi scalización del MSP. La misma aparece disgregada, en ocasiones, no articulada, y en otras, confl ictiva, merced a la contienda de competencias que se evidencia especialmente en materia de Habilitación de Servicios de Salud, en parte por normativas superpuestas, y en parte, por falta de protocolos de actuación que resuelvan esa superposición.

14 En espejo con la experiencia de la DGI, los técnicos a contratar para el desempeño de la función debían percibir altas remuneraciones, acordes con el régimen de dedicación exclusiva imprescindible para el fi n propuesto, y necesarios para minimizar el riesgo de prácticas de corrupción, siempre presente cuando de fi scalizar se trata, lo que no se ha logrado.

185 Propuesta de intervención: A los efectos de mejorar las capacidades de Fiscalización con especial énfasis en los Servicios de Salud se realizan 4 propuestas de mejora. La primera con una mirada de proceso global de la fi scalización. Las otras con un enfoque más instrumental y de estructura de las áreas vinculadas a su implementación. 1. Defi nir las prioridades y el proceso de fi scalización por parte de la autoridad ministerial, en consulta con todos los actores con competencias en regulación y fi scalización, implicados en el proceso. 2. Avanzar en el proceso de unifi cación de la fi scalización, sentando las bases sobre las que deberá realizarse y las etapas correspondientes para llegar a ese objetivo. 3. Aumentar la dotación de recursos humanos pertenecientes a la División Fiscalización, en función de las prioridades defi nidas en el proceso de planifi cación. 4. Realizar una evaluación de los Compromisos de Gestión, que implique revisar la forma de remunerar las tareas inspectivas poniendo énfasis en la vinculación de los resultados y decisiones estratégicas de la organización con los sistemas de gestión de recursos humanos. A continuación desarrollaremos la primer propuesta por entender que es la que podría en el contexto actual, generar un mayor aporte a los responsables de de ejercer dicha función. Defi nir las prioridades y el proceso de fi scalización por parte de la autoridad ministerial, en consulta con todos los actores con competencias en regulación y fi scalización, implicados en el proceso. Esta línea de acción debe incluir: A. La defi nición del criterio de priorización en la fi scalización, conforme a las necesidades del proceso de reforma de la salud, con el límite del riesgo sanitario, como criterio rector en caso de tener que optar, tanto para la fi scalización planifi cada como para la emergente no planifi cada. B. La defi nición del Proceso de Fiscalización de Servicios de Salud incluyendo los subprocesos: B.1. Planifi cación de la Fiscalización con Priorización de Necesidades y asignación de Recursos; B.2 Implementación de la Fiscalización y B.3 Evaluación de la Fiscalización: B.1. Planifi cación de la Fiscalización con priorización anual de necesidades y asignación de Recursos. Esta priorización se realizará al más alto nivel Ministerial con participación de las áreas del MSP que requieren fi scalización de normas, las que realizan la fi scalización y las que realizan normas o regulaciones de servicios de salud.

186 El plan debe establecer: a. Procesos y normas cuyo cumplimiento debe de ser fi scalizado (qué); b. Responsables de la fi scalización (quien) considerando la conveniencia de la fi scalización descentralizada en el nivel departamental y/o regional; c. Períodos de la fi scalización (cuando) ; d. Metodología de fi scalización y fl ujograma de la información resultante (como)15; e. Asignación de Recursos (horas de fi scalización y otros, ej. viáticos) f. Responsable de aplicación de la sanción cuando corresponda. g. Indicadores de proceso y resultado de la fi scalización16. h. Se defi nirá también un procedimiento de solicitud de nuevas fi scalizaciones de regulaciones de Servicios de Salud, que establezca: regulación a ser fi scalizada, requerimientos de fi scalización, criterio de priorización por parte de la Dirección solicitante. B.2. Subproceso de Implementación de la Fiscalización de los Servicios de Salud que establezca la operativización del Plan con asignación concreta de responsabilidades, plazos y recursos a cargo del Departamento de Programación, Control y Logística. B.3. Subproceso de Evaluación y Retroalimentación de la Fiscalización. Debe incluir la evaluación continua de carácter interno y la evaluación periódica y retroalimentación con el Proceso de Regulación. a. Procedimiento de Evaluación continua que incluya: Procedimiento de supervisión del Plan y Procedimiento de evaluación de los fi scalizadores. Estos procedimientos son de carácter interno de la División y los realizará el Departamento de Programación, Control y Logística. b. Procedimiento de Evaluación y Retroalimentación: La Fiscalización está íntimamente relacionada a la regulación por lo que es necesario realizar una evaluación periódica conjunta con las áreas que tienen a su cargo dicha regulación y requieren de la fi scalización como herramienta para su cumplimiento. Esta evaluación debe estar defi nida en un procedimiento de aplicación anual (como mínimo) que analice los resultados obtenidos en los indicadores propuestos, las necesidades de adecuación de normativa o marco regulatorio y los ajustes necesarios al Plan Anual de Fiscalización y de los recursos asignados.

15 Generar un protocolo especial en relación a la Habilitación de Servicios de Salud, defi niendo con claridad las competencias de ambas dependencias 16 A modo de ejemplo se podrían mencionar algunos indicadores como: Nº de Servicios Fiscalizados/Nº de Fiscalizaciones Planifi cadas. Tiempo utilizado en las Fiscalizaciones realizadas/Tiempos establecidos para la realización de las fi scalizaciones. Nº de Fiscalizaciones que determinan no cumplimientos de la Norma/ Nº de Fiscalizaciones realizadas. Nº de Sanciones otorgadas al prestador / Nº de Fiscalizaciones que determinan no cumplimientos de la Norma

187 Bibliografía: Fernández Galeano, Miguel y Benia, Wilson (2014): Nuestro Tiempo, Libro del Bicentenario. Nº 17 Salud IMPO La Salud Pública en las Américas. Nuevos Conceptos, Análisis del Desempeño y Bases para la Acción Washington, D.C.: OPS, © 2002. Ministerio de Salud Pública (2009): “La Construcción del Sistema Nacional Integrado de Salud 2005-2009” Ministerio de Salud Pública (2010): Transformar el Futuro. Metas Cumplidas y desafíos renovados en el Sistema Nacional Integrado de Salud, Montevideo. Nuestro Tiempo, Libro del Bicentenario. Nº 17 Salud. Miguel Fernandez Galeano. Wilson Benia. Organización Panamericana de la Salud: La Salud Pública en las Américas. Nuevos Conceptos, Análisis del Desempeño y Bases para la Acción, Washington, D.C.: OPS, 2002. OPS/OMS (2007): “Las políticas públicas y los sistemas y servicios de salud”, Capítulo 4. En Salud en las Américas 2007 Volumen I – Regional. Washington. Pág. 358. Ríos, Gilberto (2013). Perfi les Descriptivos de los Sistemas de Salud de los Estados Partes del Mercosur - República Oriental del Uruguay. Observatorio Mercosur de Sistemas de Salud. Rendición de cuentas 2013 de la JUNASA

Normativa Consultada: Ley 17.930 Ley 18.131 Ley 18.161 Ley 18172 Ley 18.211 Ley 18.335 Decreto Nº 486 del 2013

188 Anexo 1. Cuadro debilidades y fortalezas de la fi scalización. Debilidades Fortalezas Débil internalización de las políticas (leyes) Existencia de normativa (Ley) que establece con relación a las competencias en materia las competencias con relación a la de fi scalización. (Decreto 464 / 2008). fi scalización Debilidad en la planifi cación de la Existencia de una División Fiscalización fi scalización: Hay una priorización de diferenciada en el organigrama institucional las acciones de hecho y reactiva y no en base a criterios pre establecidos. Sin establecimiento de tiempos por fases en el proceso de fi scalización Inexistencia de un fl ujograma para el Calidad técnica de los fi scalizadores, desarrollo de las tareas de fi scalización. conformación multidisciplinaria de los equipos fi scalizadores Bajo número de fi scalizadores con Programas de capacitación continua de los remuneración no acorde a las tareas fi scalizadores desempeñadas, sin dedicación exclusiva. Perdida del criterio pago por resultados por Existencia de algunos protocolos de el sistema fi scalización Contienda de competencia entre Existencia de incentivos monetarios División Fiscalización (DIGESA) y otras relacionados al desempeño de las tareas dependencias del MSP (Ej: Habilitación de inspectivas. servicios de salud, DIGESNIS). Falta de protocolo de fi scalización Diferenciación funcional y separación descentralizada territorialmente. de roles entre quienes crean las normas, quienes habilitan los servicios de salud y quienes fi scalizan. Ejercicio minimalista y asistemático del poder sancionatorio previsto en la normativa Incapacidad para avanzar en el proceso de unifi cación de la fi scalización ministerial, y correlativo mantenimiento de diversas dependencias con funciones de fi scalización. Falta de experiencia del MSP en temas de fi scalización con clara experiencia centrada en acciones asistenciales. Falta de actualización de la normativa con respecto a los servicios de salud (por las debilidades de la división normativa) Escasez de utilización de instrumentos de gestión para la tarea (sistemas de información potentes y actualizados)

189 Anexo 2. Principales normas que determinan el objeto de la Fiscalización. 1) LEY ORGANICA DE SALUD PÚBLICA No. 9.202 de 12/1/1934. - Art. 4º.- La determinación de las condiciones higiénicas que deben observarse en los establecimientos públicos o privados o habitaciones colectivas, tales como cárceles, asilos, salas de espectáculos públicos, escuelas públicas o privadas, talleres, fábricas, hoteles y todo local de permanencia en común, etc.; disponer su inspección y la vigilancia del cumplimiento de lo dispuesto - Art. 5º.- Difundir el uso de las vacunas o sueros preventivos como agentes de inmunización, imponer su uso en casos necesarios y vigilar el cumplimiento de las leyes que imponen la obligatoriedad de vacunación y revacunación antivariólica. El Ministerio de Salud Pública contraloreará la preparación ofi cial y privada de sueros y vacunas. - Art. 6º.- Reglamentar y contralorear el ejercicio de la Medicina, la Farmacia y profesiones derivadas, y los establecimientos de asistencia y prevención privados. - Art. 7º.- Ejercer la policía higiénica de los alimentos y atender y contralorear el saneamiento y abastecimiento de agua potable en el país. - Art. 14º.- Corresponde al MSP reglamentar y vigilar el ejercicio de las profesiones de Médico-cirujano, Farmacéutico, Odontólogo y Obstétrico, y de todas las auxiliares de la medicina. También le corresponde reglamentar y vigilar el funcionamiento de la Instituciones Privadas de Asistencia, de las Sociedades Mutualistas y de las instituciones de carácter científi co y gremial cuando se refi ere a los profesionales mencionados en este capítulo. - Art. 19º. -- La determinación de las condiciones que deben llenar los alimentos puestos en el comercio y las normas que fi jen su calidad y su pureza, compete exclusivamente al Ministerio de Salud Pública. La fi scalización y contralor se ejercer por los funcionarios del Ministerio encargados de ese cometido, sin perjuicio de la intervención municipal y de las ofi cinas de la aduana que corresponda. - Art. 20º.- Las mismas atribuciones tendrá el Ministerio de Salud Pública para fi jar, contralorear y fi scalizar las drogas y todo producto medicamentoso que se ponga en el comercio, atribuyéndosele propiedades curativas; 2) LEY No. 18.211 de 5/12/2007 - Art. 5º. Lit. C): Controlar la gestión sanitaria, contable y económico-fi nanciera de las entidades, en los términos de las disposiciones aplicables; - Art. 5º. Lit. D): Fiscalizar la articulación entre prestadores en el marco del SNIS; - Art. 7º. Fortalecer las actividades de inspección y fi scalización de empresasfarmacéuticas y la fármaco vigilancia. - Art. 8º.: Control de la calidad integral de la atención a la salud;

190 - Art. 21º.: Control sanitario de las entidades de atención a la salud privadas que no incorporadas al SNIS; - Art. 22º.: Control sanitario de los seguros integrales de salud y contralor de sus obligaciones respecto a los usuarios del SNIS que contraten con dichas entidades con el fi nanciamiento del Fondo Nacional de Salud.

3) DECRETO No. 433/2008 (División Fiscalización/DIGESA) - Controlar el cumplimiento de la normativa sanitaria por parte de todos los actores del sector salud; - Verifi car la calidad científi ca y técnica de los productos, servicios y personal de la salud; - Responder a las denuncias y eventos adversos detectados por las demás Divisiones, inspeccionado y evaluando la situación en relación al riesgo sanitario; - Evaluar el cumplimiento de los requerimientos establecidos por la normativa vigente de acuerdo a prioridades; - Verifi car adecuado cumplimiento de las prestaciones de salud en caso de emergencia sanitaria.

4) DECRETO No. 486 DE 2/9/2013 (Reestructura organizativa y de puestos de trabajo del MSP) A) Área de Control Sanitario (DIGESA): - Controlar el cumplimiento de normas y reglamentaciones en materia de salud a nivel nacional para entidades públicas y privadas; - Supervisar el desarrollo armónico y efi ciente de las tecnologías, medicamentos, alimentos y productos relacionados con la salud, asegurando su efectiva aplicación por los sectores involucrados, y los recursos humanos y materiales necesarios; a) División Fiscalización: Reitera, en general, competencias y actividades del Decreto 433/2008. - Departamento de Inspección: Verifi car el cumplimiento de la normativa vigente en los servicios de salud públicos y privados, en las empresas de fabricación, importación, distribución, así como los programas del Ministerio y metas prestacionales establecidas por la JUNASA. - Departamento de Programación, Control y Logística: - Controlar las inspecciones de las áreas de competencia de la División Fiscalización, de acuerdo a las prioridades establecidas por DIGESA, las políticas de salud y el criterio de riesgo sanitario.

191 b) División Evaluación Sanitaria (DIGESA): b1) Departamento de Medicamentos (DIGESA): -Controlar la seguridad y efi cacia de los medicamentos y realizar la vigilancia de su uso racional. b2) Departamento de Evaluación de Tecnologías (DIGESA): -Controlar la seguridad y efi cacia de los productos de tecnología médica y realizar la tecnovigilancia. b3) Departamento de Alimentos, Cosméticos y Domisanitarios (DIGESA): -Controlar la seguridad de los alimentos, cosméticos y domisanitarios

5) Division salud ambiental y ocupacional (DIGESA)decreto 284/74 (División Salud Ambiental y Ocupacional/DIGESA .Art. 1º. - Establécese que no se autorizará la habilitación de ningún establecimiento industrial, que previamente no haya solicitado la inspección respectiva al Departamento de Higiene Ambiental (actualmente División Salud Ambiental y Ocupacional del Ministerio de Salud Pública, al cual deberán exhibir el pliego de las condiciones higiénico ambientales en que deberán funcionar, a efectos de que haga las indicaciones de los requisitos imprescindibles que deberán cumplirse, para el correcto funcionamiento de los mismos. Ordenanza Ministerial No. 145/2009rt. 1º. – Se establece el esquema básico referente a los distintos factores de riesgo, químicos y físicos, los respectivos controles y análisis médicos, así como la determinación de los períodos específi cos para cada caso, a que deberán ser sometidos todos los trabajadores que se desempeñan en forma permanente o transitoria, retribuida o no, en establecimientos públicos y privados, de naturaleza industrial, comercial o de servicio, cualquiera sea su actividad o fi nalidad, instalados o que se instalen en el futuro. Ordenanza Ministerial No. 145/2009 Art. 1º. – Se establece el esquema básico referente a los distintos factores de riesgo, químicos y físicos, los respectivos controles y análisis médicos, así como la determinación de los períodos específi cos para cada caso, a que deberán ser sometidos todos los trabajadores que se desempeñan en forma permanente o transitoria, retribuida o no, en establecimientos públicos y privados, de naturaleza industrial, comercial o de servicio, cualquiera sea su actividad o fi nalidad, instalados o que se instalen en el futuro. Departamento de Control de Precursores Químicos: Control y fi scalización de psicotrópicos y estupefacientes de acuerdo a la normativa legal vigente de forma de no superponer actividades con aquéllas actualmente competencia del Departamento de Medicamentos.

192 Anexo 3: Informantes califi cados que fueron entrevistados: • T.A. Elena Clavell- Directora General del S.N.I.S. • Ing. Quím. Raquel Ramilo - Adjunta del Director General de Secretaría. • Dr. Álvaro Baz -Director División Servicios de Salud. • Dr. Gustavo Sorrentino- Director de División Fiscalización. • Dra. Beatriz Lageard-Directora Departamental de Salud de Maldonado. • Dra. Araceli Rodriguez-Directora Departamental de Salud de San José.

193 Anexo 4: Cuestionario realizado a los informantes entrevistados 1 ¿Cuál considera usted es el rol del MSP en la fi scalización de temas de Salud Pública? 2. El MSP crea leyes, normas, etc. con relación a la salud de la población: a. Cómo califi caría usted el proceso de fi scalización que realiza del cumplimiento y aplicación de las mismas? 3. ¿Qué reparticiones del MSP cuentan con funciones de fi scalización en temas de salud pública? 4. ¿Existe algún mecanismo de coordinación de estas secciones/departamentos/ áreas? ¿Cuáles? 5. ¿Cuáles son las prioridades en materia de fi scalización en salud pública? ¿Cómo se defi nen las prioridades? 6. ¿Cómo se articula con los demás sectores cuando se establecen normativas que impactan en la salud de la población? ¿Cuáles serían los espacios privilegiados para la coordinación? 7. ¿Existen guías claras para los procesos de fi scalización de las normas en salud? 8. ¿Quiénes son los responsables? 9. ¿Se supervisan los procesos de fi scalización? ¿Qué sucede cuando no existe cumplimiento de las normas? 10. ¿Existen acciones dirigidas a que los actores comprendan la importancia del cumplimiento de las normas? ¿Cuál es el procesos de actualización de las mismas? 11. ¿Existen algún tipo de incentivos ante el cumplimiento de la norma? 12. ¿Existen medidas que garanticen una fi scalización objetiva? 13. En materia de recursos humanos: existe personal idóneo en las tareas de fi scalización? Formación? Cuáles considera usted que son los principales facilitadores y obstáculos para la tarea? 14. ¿Existe fi scalización descentralizada en los departamentos? ¿Como se vincula dicho proceso con el nivel central? 15. ¿Cómo se planifi can y defi nen las acciones de fi scalización considerando las diferencias territoriales así como las diferentes necesidades? 17. A su criterio ¿cuáles son las principales fortalezas y debilidades del ejercicio de la fi scalización por parte del Rector?

194 Redes Integradas de Servicios de Salud: reorganización de los servicios de salud del primer nivel de atención de un área rural

Grupo 2 Los auténticos piratas de Paso Severino

Autores: BRESCIA, Adriana (MSP); FIGUEIRAS, Liria (ASSE); GARCÍA, Diego (UDELAR); LUNA, Beatriz (MSP); NOGUEIRA Estela (ASSE); RECALDE, Andrés (ASSE) y TEJERA, Victoria (IMM)

Tutora: ORTEGA, Elizabeth

2014

195 Índice

Resumen ...... 197 Introducción ...... 197 Fundamentación ...... 199 Contexto ...... 201 Objetivo general ...... 204 Objetivos específi cos ...... 204 Aspectos metodológicos ...... 204 Actividades ...... 204 Monitoreo y evaluación ...... 205 Refl exión ...... 206 Bibliografía ...... 206

Anexos: Anexo I ...... 208 Anexo II ...... 210

196 Resumen El siguiente trabajo pretende contribuir a la construcción de redes integradas de servicios de salud como una estrategia que apuesta a la mejora en la equidad en el acceso de la población a los servicios de salud, disminuyendo la fragmentación, fortaleciendo las políticas públicas implementadas que tienen como objetivo lograr la universalización del derecho a la salud. El proyecto de intervención se desarrollará en el área rural del suroeste del Departamento de Florida. En dicho territorio los proveedores de salud públicos y privados funcionan de forma fragmentada, por tal motivo se propone establecer convenios de complementación, contribuyendo a cubrir las necesidades de la población en forma efi caz y efi ciente, disponiendo de una variedad de servicios centrados en la promoción, la prevención y la atención. Para la implementación de este proyecto se hace necesaria la participación activa de la Junta Departamental de Salud, donde participan todos los actores involucrados en la toma de decisiones. El proyecto toma como base la propuesta del Ministerio de Salud Pública de conformación de los equipos de Salud del Primer Nivel de Atención y de Salud Rural. Dicha propuesta hace referencia a las necesidades de la población de referencia, perfi l epidemiológico, la disponibilidad de los recursos humanos, las metas y las actividades propuestas a desarrollar, como aspectos fundamentales para la conformación de los equipos de Salud del Primer Nivel de Atención. Una vez implementado el proyecto se realizarán cortes evaluatorios semestrales, utilizando indicadores cualitativos y cuantitativos.

Introducción En el marco del módulo Sistemas y Servicios de Salud y Protección Social Universal de la Escuela de Gobierno en Salud Pública se realiza este trabajo fi nal donde se seleccionó como problema “la existencia de efectores de salud que actúan de forma fragmentada en la región suroeste del Departamento de Florida”. Se trata de un proyecto de intervención que plantea acciones que contribuyen a fortalecer el funcionamiento de redes integradas de servicios de salud, focalizado en el primer nivel de atención. El área geográfi ca donde se propone realizar el proyecto de intervención es la zona Sur-Oeste del Departamento Florida. Los datos que se utilizaron para elaborar el proyecto, provienen del relevamiento del Programa de Salud Rural del Ministerio de Salud Pública del año 2011, actualizados al 2014 (ver tablas Anexo II). Florida es un Departamento de la región centro del país que dista a 100 km. de la capital, Montevideo.

197 La región sur-oeste de Florida la integran cuatro localidades con menos de 5000 habitantes cada una que son: Veinticinco de Mayo, Cardal, Independencia y Veinticinco de Agosto. Esta zona cuenta con prestadores de salud público y privado. A pesar de la existencia de profesionales de la salud acorde con la cantidad de usuarios de la región, no se cubren las necesidades de salud de la población. Se toma como marco referencial la ley de creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (18.211), que en su art. 1 hace mención al “Derecho a la protección de la salud que tienen todos los habitantes residentes en el país y establece las modalidades para su acceso a servicios integrales de salud”; así como los principios rectores del SNIS que son la accesibilidad y la sustentabilidad de los servicios, y que tiene como uno de sus objetivos “Implementar un modelo de atención integral basado en una estrategia sanitaria común, políticas de salud articuladas, programas integrales y acciones de promoción, protección, diagnóstico precoz, tratamiento oportuno, recuperación y rehabilitación de la salud de sus usuarios, incluyendo los cuidados paliativos” (Articulo 4). Se pretende en esta intervención buscar estrategias que lleven adelante políticas de salud que acompañen el cambio del modelo de atención, brindando herramientas que promueven la mejora en el acceso a los servicios de salud. Es responsabilidad de la rectoría asegurar que los proveedores de salud públicos y privados cubran las necesidades de la población en forma efi caz y efi ciente, disponiendo de una variedad de servicios centrados en la promoción y prevención. Teniendo en cuenta que en el territorio donde se implementará el proyecto, funcionan en forma fragmentada, servicios públicos y privados de salud, se propone establecer convenios de complementación, que estarán supervisados por las Juntas Departamentales de Salud, para lograr este cometido. La Atención Primaria en Salud (1), como estrategia para la atención, es considerada un elemento sustancial en los sistemas de salud, particularmente porque constituye y encierra la noción del Primer Nivel de Atención. El mismo es concebido como la puerta de entrada y el primer contacto que tiene el individuo con el Sistema. Es en este nivel que se desarrollará el proyecto de intervención, ya que ese primer contacto refi ere a la organización de los equipos de salud y procedimientos tecnológicos utilizados para solucionar las necesidades básicas y las demandas más frecuentes en materia de salud de la población. Para la elaboración de la estrategia de la intervención, se tomará en cuenta la propuesta del MSP (2) que determina la integración de los Equipos de Salud del Primer Nivel de Atención, cuya conformación requiere la implementación de Redes de Servicios de Salud del primer nivel de atención, donde la optimización de los recursos, la complementación, la coordinación y la solidaridad surgen como elementos claves para mejorar la equidad.

198 Fundamentacion Para la fundamentación se consideró necesario abordar los diferentes conceptos de atención primaria en salud, primer nivel de atención, fragmentación y redes integradas de servicios de salud, que son aportes fundamentales para proponer estrategias y metodología de abordaje al problema de salud planteado. El actual Modelo de Atención a la Salud, apunta a lograr una Atención Integral en los servicios, con un enfoque bio-psico-socio-cultural del ser humano, trabajando en acción coordinada entre los diferentes efectores, con énfasis en la promoción de la salud, con un enfoque familiar y social. Se prioriza el primer nivel de atención y la participación del usuario como protagonista fundamental para modifi car los factores que infl uyen sobre la salud, promoviendo el trabajo en equipo multidisciplinario, con una reorganización territorial, referencia y contra-referencia, socialización de la información, y revalorización del compromiso ético con la salud de la población. La fragmentación es una causa importante del bajo nivel de desempeño de los servicios y sistemas de salud, y se manifi esta a través de la falta de coordinación entre los distintos niveles, duplicación de servicios e infraestructura, capacidad instalada ociosa, y servicios de salud prestados en sitios no apropiados. Se prevé que este proyecto tendrá impacto en alguna de las causas principales de fragmentación que plantea la OMS (5), como por ejemplo la segmentación institucional del sistema de salud, la descentralización de los servicios de salud, y el modelo de atención centrado en la enfermedad. La atención integral a la salud, supone el desarrollo de acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación dirigidas a las personas y la comunidad. Este concepto hace mención a los diferentes Niveles de Atención implícitos en ella, como forma de organizar el Sistema de Salud para brindar una adecuada cobertura asistencial a la población. El Primer Nivel de Atención es la puerta de entrada al Sistema de Salud, que permite organizar los recursos de salud para satisfacer las necesidades básicas de atención y/o las prácticas más frecuentes en la atención de la salud de la población. Está en estrecha relación con el segundo y tercer nivel de atención que brindan servicios más complejos y especializados. Al hablar de primer nivel de atención se deben tener en claro diferentes conceptos asociados a las actividades desarrolladas en él, entre los cuales se destacan el de promoción y prevención de la salud. El primer contacto con los usuarios está en estrecha relación con la organización del conjunto de profesionales de la salud y los procedimientos tecnológicos utilizados para solucionar las demandas mas frecuentes en materia de salud. Una estrategia que complementa y fortalece la atención primaria en salud es el trabajo en redes integradas en servicios de salud (RISS). Las RISS se defi nen como “

199 una red de organización que presta o hace los arreglos para prestar servicios de salud equitativos e integrales a una población defi nida y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud a la población que sirve” (OPS 2010). Una red se construye con la acción del trabajo de cada persona en su contexto que resultará en una transformación en la comunidad. Lo que se busca es evitar duplicaciones y a través de la complementación mejorar la resolutividad, ser más efi caces y efi cientes. La fragmentación se manifi esta por la falta de coordinación de los diferentes niveles de atención, capacidad instalada ociosa y servicios de salud prestados en sitios no acorde a las necesidades del usuario. Las RISS tienen como propósito contribuir al desarrollo de sistemas de salud basados en APS y por ende prestaciones de servicios de salud más accesibles, equitativos, de mejor calidad y que cubran las expectativas de los usuarios. En este trabajo se plantea impulsar acciones que promuevan el trabajo en red a través de la complementación, la capacitación de los Equipos de Salud, y la mejora de los sistemas de información. “Las RISS requieren determinados atributos, esenciales para un adecuado funcionamiento: • Población y territorio a cargo defi nido y amplio conocimiento de sus necesidades en cuestiones de salud, que determinan la oferta de servicios de salud; • Una extensa red de establecimientos de salud que presta servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos; • Un primer nivel de atención multidisciplinario que cubre a toda la población y sirve como puerta de entrada al sistema, que integra y coordina la atención de salud, además de satisfacer la mayor parte de las necesidades de salud de la población; • Prestación de servicios especializados en el lugar más apropiado; • Existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de salud; • Atención de salud centrada en la persona, familia y la comunidad.” (OPS, 2010). Para resolver los problemas de la fragmentación se recurrirá a la estrategia de las RISS, y se tomará como referencia el modelo elaborado por el Ministerio de Salud Pública que, para la conformación de los equipos de salud del primer nivel de atención (ESPNA) se basa en un conjunto de aspectos como: - Perfi l socio epidemiológicos de los usuarios y la comunidad;

200 - Dispersión de la población; - Barreras de acceso ( económica, geográfi cas y culturales); - Disponibilidad de recursos; - Nivel de competencia en los profesionales; - Referencia y contra-referencia de los usuarios. A continuación, se profundiza en el contexto, dónde se desarrollará el proyecto de intervención.

Contexto El proyecto de intervención se desarrollará en el Área rural del Suroeste del Departamento de Florida, por lo cual se hace necesario caracterizar el Departamento y particularmente esa región, ya que esto constituye la línea base de referencia. El Departamento de Florida se encuentra ubicado en la región centro sur del Uruguay, limitando con los departamentos de Durazno al Norte, Flores y San José al Oeste, Treinta y Tres y Lavalleja al Este, y Canelones al Sur, a una distancia de 100km de la capital del país, Montevideo. Según los datos del INE (ver Anexo I), Florida tiene una población de 67.048 habitantes de los cuales 32.953 son hombres y 34.095 son mujeres. La población urbana es de 39.700 habitantes, la población rural (localidades con menos de 5.000 habitantes) es de 18.077 habitantes y la rural dispersa es de 9.101 habitantes. Florida tiene 13,6% de población rural dispersa lo que supera ampliamente la media del país que es de 5,3%. La zona de intervención es la región sur-oeste, donde se ubican 4 localidades, que son: 25 de Mayo, Cardal, Independencia y 25 de Agosto. Es una región netamente lechera, que forma parte de la cuenca lechera del país. Se comunican con Florida, la capital del departamento, por la Ruta 77 y distan de ella 20, 35, 45 y 60 km. respectivamente. Según censo de 2011, la población de 25 de Mayo es 1.852 habitantes, la de Cardal 1202 habitantes, la de Independencia 396 habitantes, y la de 25 de Agosto 1849 habitantes. En cuanto a los servicios de salud, Florida cuenta con 2 prestadores integrales, uno público ASSE y uno privado COMEF. Ellos cubren casi el 100 % de la población del departamento. ASSE cuenta con un centro de segundo y tercer nivel donde refi eren sus usuarios y COMEF cuenta con un centro de segundo nivel y uno de tercer nivel en construcción.

201 Ambos prestadores brindan la cobertura en salud en la zona de intervención. Cada localidad tiene 2 policlínicas, una de ASSE y otra de COMEF, salvo Independencia que tiene una sola policlínica de ASSE donde hay complementación público-privado. Los usuarios/as por localidad se dividen en: 25 de Mayo 1000 públicos y 1260 privados, Cardal 460 públicos y 1000 privados, Independencia 400 públicos y 180 privados, y 25 de Agosto 2000 públicos y 417 privados. La diferencia existente entre población-usuario es que el área de referencia de cada localidad tiene una mayor dispersión geográfi ca que la población que habita en la localidad. Los traslados de ASSE se realizan con 2 ambulancias: una ubicada en la localidad de 25 de Mayo y la otra en 25 de Agosto. Los traslados de COMEF se realizan en las 4 localidades con móviles desde la capital porque no cuentan con ambulancia en ninguna de ellas. Los recursos humanos que cuenta cada una de las policlínicas son (ver tablas de Anexo II): 25 de MAYO ASSE cuenta con 2 médicos, 2 enfermeras y 1 ginecólogo que realiza policlínicas y ecografías. No se cubren las guardias de lunes a viernes; sábado y domingo quedan cubiertas por complementación público-privada. COMEF cuenta con 2 médicos generales, y especialistas que realizan una policlínica quincenal (pediatría, ginecología, reumatología, cardiología y fi siatría). Se cubren las guardias de lunes a domingo las 24 horas.

CARDAL ASSE cuenta con 1 médico general radicado en el lugar, 1 médica de familia y 1 médica general no radicadas, 1enfermera, y 1 ginecóloga, 1 odontólogo. No se cubren las guardias de lunes a viernes; sábado y domingo quedan cubiertas por complementación público-privada. COMEF cuenta con 2 médicos generales, 3 enfermeras, y especialistas que realizan una policlínica quincenal (ginecólogo y pediatra). Se cubren las guardias de lunes a domingo las 24 horas.

INDEPENDENCIA ASSE cuenta con 1 médico general, 1 enfermera, y 1 ginecóloga. No hay médicos residentes en la localidad. No se cubren guardias. COMEF cuenta con 1 médico general. No hay médicos residentes en la localidad. No se cubren guardias.

25 de AGOSTO

202 ASSE cuenta con 2 médicos generales, 1 ginecólogo y 2 enfermeras. No se cubren las guardias de lunes a viernes; sábado y domingo quedan cubiertas por complementación público-privada. COMEF cuenta con 1 médico general, 3 especialistas (ginecólogo, cardiólogo y pediatra), y 2 enfermeras. Se cubren las guardias de lunes a domingo las 24 horas.

Queda visualizada la fragmentación existente en el territorio, donde reforzamos la hipótesis de difi cultad en el avance de la integración de los servicios. La Rectoría desde el MSP no ha logrado revertir la resistencia cultural arraigada fundamentalmente en los equipos de salud y en los usuarios, que ha priorizado un modelo médico-céntrico basado en la enfermedad. Como antecedente se cuenta con un convenio de complementación donde ASSE brinda la cobertura odontológica, y COMEF cubre las guardias de sábado y domingo de la zona de intervención. Este proyecto de intervención que propone implementar redes de servicio de salud, plantea gestionar efi cientemente los recursos existentes, haciendo énfasis en la gestión, más que en el fi nanciamiento. Según las recomendaciones del Ministerio de Salud Pública (7), se debería contar con 1 policlínica rural cada 3000 habitantes. En las localidades de referencia hay 7 policlínicas rurales,14 mèdicos y 16 enfermeras, para cubrir las necesidades de salud de 6717 habitantes. Según estas mismas recomendaciones, cada policlínica rural debe contar con un equipo básico fi jo, conformado por 1 licenciada en enfermería, 1 enfermera, y 1médico de familia y comunitario ó general, y recursos humanos itinerantes: pediatra, ginecólogo, odontólogo, sicólogo, trabajador social, partera, y licenciada en nutrición. En las localidades de referencia, y considerando los recursos humanos en su conjunto, se cuenta con exceso de alguno de los profesionales y falta de otros. Si se consideran los recursos divididos por prestador público y privado, las inequidades son aún mayores. Estos hechos evidencian que la complementación y la estrategia de redes, disminuirían los costos para ambos prestadores y mejorarían la atención de los usuarios.

Objetivo general Contribuir a mejorar la salud de la población a través de la implementación de redes integrales de servicios de salud en el primer nivel de atención de la región sur- oeste del área rural del departamento de Florida para minimizar los efectos de la fragmentación.

203 Objetivos específi cos 1. Generar mecanismos de complementación de los servicios de salud del primer nivel existentes en el territorio. 2. Promover el enfoque de la atención de salud centrada en la persona, la familia, la comunidad y el territorio.

Aspectos metodológicos o estratégicos Se pretende impulsar a través de este proyecto de intervención dos grandes estrategias para disminuir la fragmentación que son la complementación como eje central y las redes integradas en servicios de salud como base para el fortalecimiento de la APS. Se toma como insumo para la construcción de estas redes las propuestas del Ministerio de Salud Pública de conformación de los equipos de salud del Primer Nivel de Atención y de Salud Rural (2, 7). De acuerdo a estas recomendaciones, para conformar los equipos de salud, los aspectos fundamentales son considerar las demandas y las necesidades de la población de referencia, el perfi l epidemiológico, la disponibilidad real de recursos humanos, las metas y actividades propuestas a desarrollar. Se entiende que las JUDESAS son el ámbito fundamental para llevar adelante este proyecto de intervención. En suma: para la puesta en marcha de dicho proyecto, se contara con los recursos económicos sufi cientes para llevar a cabo el mismo en óptimas condiciones y en tiempo y forma. Las personas a cargo cuentan con los conocimientos y la experiencia necesaria para realizar la propuesta.

Actividades Objetivo Específi co 1 Actividad 1.1: Recopilar la información existente de orden Institucional, georeferenciando los servicios territoriales y consignando las prestaciones de ambos subsectores, a través de la JUDESA . Actividad 1.2: Convocar, a nivel local, actores relevantes de las Instituciones y representantes de los usuarios a fi n de identifi car nivel de satisfacción y necesidades. Actividad 1.3: Firmar acuerdos de complementación en base a estudios de demanda y costos de prestaciones a complementar, que serán presentados en la JUDESA.

204 Actividad 1.4: Realizar talleres trimestrales de capacitación de los Equipos de Salud en APS y Redes en el marco del SNIS. Actividad 1.5: Crear una comisión de seguimiento de los convenios, en el marco de la JUDESA, cuyos miembros tendrán función de contralor y toma de decisiones durante el proceso de ejecución ante posibles modifi caciones o incorporaciones al acuerdo.

Objetivo Específi co 2 Actividad 2.1: Identifi car los determinantes sociales existentes en el territorio. Actividad 2.2: Realizar talleres de Educación en Salud, para la promoción y prevención en escuelas y liceos, y Organizaciones Sociales. Actividad 2.3: Sistematizar la información con estrategias de integralidad utilizando tecnologías informáticas. Actividad 2.4: Crear una hoja de referencia desde el primer nivel a otros especialistas o niveles(segundo y tercer nivel), que consigne la contra-referencia del usuario. Actividad 2.5: Organizar encuentros mensuales de usuarios por localidad.

Evaluacion Para evaluar este proyecto se proponen una serie de indicadores que toman en cuenta las actividades a realizar. La OMS defi ne los indicadores como “variables que sirven para medir los cambios”. Estos cambios pueden ser medidos de forma cualitativa o cuantitativa. Se propone medir los indicadores de forma semestral a partir del inicio de la intervención. Indicadores propuestos: 1. Disponibilidad: equipo de salud de policlínica rural/número de habitantes. 2. Promoción de Salud: número de actividades de promoción/localidad. 3. Calidad Asistencial: encuestas de satisfacción de usuarios. 4. Resultados: número de convenios de complementación fi rmados/número de convenios existentes. 5. Número de reuniones de la comisión de seguimiento de convenios de complementaciòn

Refl exión Este proyecto de intervención, a partir de la visualización de la fragmentación de los servicios de salud en el territorio, propone estrategias que reduzcan las desigualdades 205 evitables en la cobertura, mejorando el acceso y la utilización de los servicios, para asegurar que cada uno reciba atención según sus necesidades. Se partió de la visualización de que en el territorio seleccionado coexisten servicios de salud de diferentes prestadores que no necesariamente responden a las necesidades de la población. Se plantea en el trabajo como estrategias claves, el desarrollo de la APS y de las RISS y como instrumento fundamental la complementación de servicios, de forma de asegurar una atención integral y oportuna a todos los usuarios.

Bibliografía Artaza Barrios, O et al. (2011). Redes Integradas de Servicios de Salud: El desafío de los hospitales. Santiago de Chile: OPS/OMS. Administración de Servicios del Estado (2013) Redes Integradas de Servicios de Salud de base regional (RISS-R) (ASSE: Montevideo). Cuadrado, Marcela (2013) “Redes sociales en salud (cap. 6)”, en Vignolo, Julio y Lindner, Cristina (coords.) Medicina familiar y comunitaria (Montevideo, Ofi cina del Libro FEFMUR). Ministerio de Salud Pública (S/F) La construcción del Sistema Nacional Integrado de Salud 2005- 2009, (Montevideo: MSP). Ministerio de Salud Pública (2013) Manual operativo. Red nacional integrada de servicios de salud. Red pública integral de salud- red privada complementaria (Versión preliminar fi nal 1.3), (Ecuador: MSP), en http://www.salud.gob.ec/wpcontent/ uploads/downloads/2013/07/DOCBASERED100613.pdf Ocampo Rodríguez, M. V. et al. (2013) Sistemas y modelos de salud, su incidencia en las redes integradas de servicios de salud. Revista Gerencia y Políticas de Salud. Bogotá. Colombia. 12 (24): 114-129, Enero-Junio. 2013. Accesible en: http://rev_ gerenc_polit_salud.javeriana.edu.co/vol12_n_24/estudios_2.pdf OPS/OMS (2010) La Renovación de la Atención de Salud en las Américas Nº4. Redes integradas de servicios de salud. Conceptos, opciones de política y hoja de ruta para su implementación en las Américas (Washington: OPS/OMS). OPS/OMS (2007) Salud en las Américas- volumen I, regional (Washington: OPS/ OMS). OPS/OMS (2004) Revisión de las políticas de atención primaria de salud en América Latina y el Caribe. Volúmenes I y II. Área de Tecnología y Prestaciones de Servicios de Salud/Unidad de Organización de Servicios de Salud (Washington: OPS/OMS). Otros recursos: Ley 18.211 www.parlamento.gub.uy

206 Ley 18719 a http://www.parlamento.gub.uy/leyes/ley18719.htm Decreto 392/012 Federación Médica del Interior www.femi.com.uy http://www.elderechodigital.com/acceso1/legisla/decretos/d1200392.html Capitulo 4 Salud de las Américas, 2007. Las Políticas Públicas y los Sistemas y Servicios de Salud (1) Renovación de la APS en las Américas Nº1, Sistemas de Salud Basados en APS. Estrategias para el Desarrollo de los Equipos de APS. Washington, D.C., OPS. Primera Edición 2008. Pág. 14. (2) DT 01/14 Equipo de Salud del Primer Nivel de Atención. División Recursos Humanos del SNIS. MSP. (3) Glosario OPS Sistemas de Salud Basados en la Atención Primaria de Salud (4) Fragmentación OMS (5) Dirección y Evaluación- Mieres, G. Sollazzo, A. (6) Determinantes sociales (7) Primer Manual de Orientación Técnica para Servicios de Salud Rural, abril 2012, M.S.P.

Anexo I – cuadros del INE



207 

208 209 Anexo II Relevamiento de efectores del territorio del programa salud rural del MSP.

Tabla 1. Localidades de la zona Sur Oeste del Depto de Florida.Distribución de usuarios en los servicios de salud.

Total de Población Nº de usuarios Usuarios Usuarios Censo 2011 Localidades establecimientos (efectores COMEF ASSE (INE) Censo 2011 2011) 25 de Mayo 1.852 2 2.260 1.260 1.000 25 de Agosto 1.849 2 2.417 417 1.000 Cardal 1.202 2 1.460 1.000 460 Independencia 396 1 580 180 400

Tabla 2. Planta física e infraestructura.

Mobiliario Mobiliario Mobiliario Mobiliario Transporte Transitabilidad mínimo atención atención atención colectivo Localidades completo adultos pediátrica obsétrica 25 de Mayo ASSE y ASSE y Sí Sí ASSE ASSE COMEF COMEF 25 de Agosto No cuando ASSE y ASSE y Sí ASSE COMEF llueve COMEF COMEF Cardal ASSE y ASSE y ASSE y Sí Sí ASSE COMEF COMEF COMEF Independencia ASSE y ASSE y ASSE y Sí Sí No COMEF COMEF COMEF

Como mobiliario mínimo se identifi có: escritorio, camilla y lavamanos en consultorio. Para la atención de adultos: balanza de adultos, tallímetro de pié, esfi ngomanómetro y brazalete de adultos, estetoscopio y martillo. Para la atención pediátrica: balanza de lactantes, tallímetro pediátrico, esfi ngomanómetro y brazalete de niños, estetoscopio y martillo. Para la atención obstétrica: cinta métrica, balanza de adultos y estetoscopio de Pinard.

210 Tabla 3. Ubicación de los Recursos Humanos

Médico Médico de Auxiliar de Pediatría Ginecólogo General familia enfermería Localidades ASSE COMEF ASSE COMEF ASSE COMEF ASSE COMEF 25 de Mayo 2 2 - - - 1 1 1 2 4 25 de Agosto 2 1 - - - 1 1 1 2 2 Cardal 2 2 1 - - 1 1 1 1 3 Independencia 1 1 -----111

Tabla 4. Complementación de servicios

Instituciones con las Tipo de Convenio formal Localidades que complementa complementación 25 de Mayo No INAU, ASSE-RAP Enfermería 25 de Agosto No No No Cardal No No No Independencia No ASSE s/d

Tabla 5. Prestaciones en el lugar o derivados

Sistema de Control del Control del Control del Control referencia - niño adolescente embarazo de la mujer contrarreferencia Localidades ASSE COMEF ASSE COMEF ASSE COMEF ASSE COMEF ASSE COMEF 25 de Mayo Sí No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 25 de Agosto No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Hosp. Cardal Sí No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Florida Independencia Sí No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Control del adulto Control del adulto Carnet de Salud Inmunizaciones mayor Localidades ASSE COMEF ASSE COMEF ASSE COMEF ASSE COMEF IMM, COMEF 25 de Mayo Sí Sí Sí Sí Sí Sí ASSE Florida COMEF 25 de Agosto Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Florida Hosp. Hosp. Junta Hosp. Cardal Sí Sí Sí ASSE Florida Florida Dep. Florida Independencia Sí Sí Sí Sí Sí s/d Sí Sí

211 Tabla 6. Prestaciones de promoción y comunitarias

Participación Actividades Diagnóstico de Educación en Espacios de Interv. Visitas Situación de en Salud de Coord. Comunitarias Domiciliarias Salud Intersectorial Intersectoriales Localidades ASSE COMEF ASSE COMEF ASSE COMEF ASSE COMEF ASSE COMEF 25 de Mayo Sí No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 25 de Agosto No No No No No No No No Sí Sí Cardal No No No No Sí No No No Sí Sí Independencia No No No No No No No No Sí Sí

Tabla 7. Disponibilidad de Ambulancias

Ambulancia propia no especializada Ambulancia propia especializada Localidades ASSE COMEF ASSE COMEF 25 de Mayo Sí No No No 25 de Agosto Sí No No No Cardal No No No No Independencia No No No No

Tabla 8. Gestión de medicamentos

Procedimiento Botiquín de Dispensación de Stock de de continuidad medicamentos de medicamentos medicamentos de medicación urgencia Localidades crónica 25 de Mayo Sí Sí Sí Sí 25 de Agosto Sí Sí No ASSE Sí Cardal Sí Sí Sí Sí Independencia No COMEF No COMEF No ASSE Sí

Localidades Lugar donde refi ere Distancia en km ASSE Hospital Florida 25 25 de Mayo COMEF COMEF Sede Central 20 Hosp. Etchepara, Santa 5, ASSE 25 de Agosto Lucía, Florida 9,60 COMEF Florida 60 ASSE Hospital Florida 36 Cardal COMEF Fcia. COMEF Florida 32 ASSE Hospital Florida 45 Independencia 7, COMEF Fcia. COMEF Florida 45

212 Mejora de la Referencia y Contra Referencia entre servicios de salud de primer y segundo nivel de la región sur de la Administración de Servicios de Salud del Estado

Grupo 3 Sin Fronteras

Autores: AUSQUI, Caterine, (MSP); CIGANDA, Carmen, (MSP); CURA, Edgar (ASSE); EGUREN, Federico (ASSE); LUCAS, Gonzalo (MSP); HARTL, Kristina (OPS); STEFANELLI, Maria Lucia (UDELAR) y FERNÁNDEZ, Salomé (MSP)

Tutora: BITTAR, Griselda

Julio, 2014

213 Indice

Resumen ...... 215 Introducción ...... 215 Fundamentación ...... 215 Preguntas formuladas a los informantes califi cados ...... 217 Nudos críticos identifi cados ...... 217 Nudos críticos identifi cados y lineas de acción planteadas ...... 218 Contexto ...... 220 Objetivos ...... 221 Metodología ...... 222 Resultados – Preocedimientos propuestos ...... 222 Actividades ...... 222 Mecanismos de seguimiento y evaluación de la implementación ...... 222 Bibliografía ...... 223 Anexo 1 Procedimiento de Contrareferencia ...... 224 Anexo 2 Procedimiento de Referencia ...... 225

214 Resumen Una de las causas de la fragmentación existente en el Sistema Nacional Integrado de Salud, es la difi cultad en el acceso a los servicios, que incrementa la prestación de servicios de baja calidad técnica, el uso irracional e inefi ciente de los recursos, el aumento de costos de producción y la insatisfacción del usuario. Este proyecto propone una herramienta para la referencia y la contra referencia de los usuarios dentro de la región sur de la Administración de Servicios de Salud del Estado que contribuya a articular la atención dentro de cada nivel de atención y entre ellos. En el desarrollo de esta propuesta se espera identifi car y analizar los nudos críticos, y a partir de esto elaborar una propuesta de mejora.

Introducción Este proyecto surge en el marco del Módulo Básico de la Escuela de Gobierno en Salud Pública, edición 2014, como una propuesta que presenta una herramienta para la referencia y contra referencia, que pueda ser implementada en la región sur, entre los servicios del Primer Nivel y de segundo nivel de atención de ASSE. Con el fi n de facilitar la accesibilidad y la continuidad de la atención de los usuarios a los servicios de salud. Estudios realizados en la Región, han comprobado que se presentan múltiples irregularidades en el sistema de referencia y contra referencia que atentan contra la atención continua de los pacientes. Al crear el canal para realizar la referencia y contra referencia de un nivel a otro, o dentro del mismo nivel, teniendo en cuenta los fl ujos y protocolos estandarizados, es posible utilizar de forma más adecuada los niveles de complejidad, lo cual facilita la atención del usuario de forma oportuna y adecuada hasta la recuperación del mismo. Partiendo de esta realidad, nos propusimos identifi car de forma territorial ámbitos dentro del sistema donde será posible que se desarrolle un herramienta para la referencia y la contra referencia Para esto se realizaron entrevistas a actores claves dentro del prestador integral público, ASSE donde esta herramienta se aplicaría: RAP (Redes de Atención Primaria) y Hospital Español. Con el fi n de analizar la situación actual en la región sur buscamos, identifi car los nudos críticos en la aplicación y funcionamiento en la referencia y contra referencia. Consideramos que su implementación contribuirá al fortalecimiento del Sistema Nacional Integrado de Salud y que mejorará el proceso de gestión, y se brindarán mayores garantías en la continuidad de la atención de los pacientes(1).

Fundamentación La referencia y la contra referencia, es un procedimiento administrativo-asistencial, que vincula a todos los niveles de atención. A través de este sistema, un servicio de

215 salud que dispone de una capacidad resolutiva puede “referir” a un paciente, a otro servicio que tiene una mayor capacidad resolutiva, para realizar un procedimiento diagnóstico, un tratamiento médico quirúrgico o una interconsulta. Tras ser atendido, este servicio realiza una “contra referencia”, que implica hacer la derivación del paciente en sentido contrario, con la fi nalidad de garantizar su seguimiento. Dentro de este sistema, se establecen los criterios para la referencia y la contra referencia de los pacientes y constituye un insumo de información, cuyo análisis permite mejorar la productividad y elevar la calidad de los servicios de salud. Además de integrar la red de servicios de salud, se garantiza la continuidad en la atención, el uso efi ciente de los recursos, la aplicación del enfoque del derecho humano en salud y un servicio comprometido. La necesidad de fortalecer los sistemas de salud en los países de la región, así como hacer frente a la segmentación y fragmentación en la que se encuentran inmersos y promover sistemas de salud con prestadores de servicios más equitativos para todos los ciudadanos, condujo a que la Organización Panamericana de la Salud tuviera la iniciativa de las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS). Esta iniciativa procura brindar a los países, “un marco conceptual y operativo para entender las RISS, presenta instrumentos de política pública y mecanismos institucionales para desarrollarlas, y propone una “hoja de ruta” para implementarlas en los países de las Américas”(2). Existen numerosos esfuerzos por parte de los países en la búsqueda de diseñar sistemas de salud equitativos e integrales, fortaleciendo principalmente los sistemas de referencia y contra referencia. Así han quedado plasmados en las distintas declaraciones “En Junio de 2007, La agenda de Salud para las Américas 2008-2017, en su párrafo 49, señala la necesidad de “fortalecer los sistemas de referencia y contra referencia y mejorar los sistemas de información a nivel nacional y local de modo de facilitar la prestación de servicios comprensivos y oportuno”(3). Según la OPS(3) en base a una encuesta de percepción sobre el nivel de coordinación de la atención de salud en 16 países de América Latina y el Caribe, más de un 35 % opinan que no opera un buen sistema de referencia y contra referencia para los pacientes según su grado de complejidad. Esto impacta de forma negativa hacia los usuarios del sistema de salud que pretenden acceder a los servicios de salud, así como también se profundiza la pérdida de continuidad de la atención del paciente. Además del diseño de un modelo de referencia y contra referencia, es necesario contar con una red de servicios que le de soporte al mismo. La Red “es una estrategia vinculatoria, de articulación e intercambio entre instituciones y/o personas, que deciden asociar voluntaria y concertadamente sus esfuerzos, experiencias y conocimientos para el logro de fi nes comunes”(4). Supone aprovechar los grupos de actuación ya existentes para crear sinergias y evitar duplicidades. La calidad en el sector salud depende de la continuidad y la longitudinal de la atención, en el tiempo, y entre niveles de atención.

216 Se plantea que el primer nivel debe resolver entre 80-90 de los problemas de salud de la población, si no lo logra por falta de resolutividad, la búsqueda de la resolución se hará en niveles de mayor complejidad, con mayor gasto por la misma patología. A su vez, los servicios especializados ven saturada su demanda por pacientes de baja complejidad, inapropiados para el nivel de atención en el que se asisten, retrasando el acceso a otros usuarios que demandan el servicio. En este marco, para el diseño de esta propuesta se tomaron como insumos las entrevistas realizadas por el equipo de trabajo a informantes claves, y las discusiones plenarias en la Escuela de Gobierno donde fue considerado como tema emergente la “fragmentación”(5) y “segmentación” del sistema de salud, y por supuesto, el interés en la construcción de redes de integración. Las entrevistas permitieron conocer las prácticas existentes sobre referencia y contra referencia y sus nudos críticos.

Preguntas formuladas a los informantes califi cados: • ¿Se puede presentar y describir su trabajo? • ¿Quién gestiona la referencia y la contrareferencia en su prestador? • ¿Hay instrumentos para la referencia y contrareferencia? • La ausencia de instrumentos de referencia y contrareferencia ¿qué problemas genera? • Si cuenta con instrumentos ¿Cómo se realiza la referencia y contrareferencia? • De los mecanismos que se utilizan actualmente, ¿cuáles fueron facilitadores y cuáles ve usted como nudos críticos de la herramienta? • ¿Qué impacto tiene la falta de georeferenciación de los usuarios? • ¿Cómo se podrían mejorar los mecanismos utilizados? • ¿Existe actualmente algún instrumento de medición para evaluar la efi cacia del modelo implementado? • Pensando en la mejora de la gestión del Sistema Nacional Integrado de Salud, ¿la referencia y contrarreferencia, favorecería la complementación de Servicios?

Nudos críticos identifi cados: 1. La formación de los recursos humanos en salud no se encuentra aún acordes a las necesidades del Sistema Nacional Integrado de Salud. Persistiendo aun un modelo “Hospitalocéntrico” y asistencialista.

217 2. La mayoría de los usuarios no tienen un médico de referencia ni identifi ca un centro de primer nivel de atención. Esto provoca que en un efector público de segundo nivel, sean atendidas las demandas de pacientes que bien pueden ser contra referenciados al primer nivel de atención, difi cultando esto la satisfacción de la demanda. 3. En las policlínicas de primer nivel de atención es débil la gestión de la contra referencia debido a la falta de personal dedicado a esta tarea. Por ejemplo, existen servicios que no tienen incorporado el procedimiento de aceptar a un paciente que sale de emergencia o internación, para que se le realice el control en el primer nivel. Esto deja en evidencia las fallas en la coordinación entre el 1º nivel de atención y los otros niveles. 4. Falta de un sistema establecido formalmente para llevar a cabo la contra referencia. 5. Falta de instrumentos de medición para evaluar la herramienta 6. Falta de coordinación entre los servicios para la accesibilidad a la medicación de los usuarios 7. Falta de geo-referenciación de los usuarios de los diferentes efectores. Esto difi culta medir la demanda insatisfecha e imposibilita identifi car que recursos se necesitan, para quienes y dónde están las mayores necesidades.

Nudos críticos Líneas de acción La formación de los recursos humanos Capacitar al personal de salud, a través de en salud no se encuentra aún acordes cursos y talleres hacia el reperfi lamiento a las necesidades del Sistema Nacional en atención primaria en salud. Integrado de Salud. Persistiendo aun Desarrollar campañas informativas y un modelo ¨Hospitalocéntrico¨ y talleres con los usuarios de los efectores asistencialista. públicos analizados, que apunten a la optimización del uso de los servicios y los recursos para la mejora en la calidad de la atención. La mayoría de los pacientes no tienen Los usuarios deben de tener un médico un médico de referencia ni identifi ca de referencia en el primer nivel de un centro de primer nivel de atención. atención. Esto mejoraría la resolutividad, Esto provoca que en un efector público accesibilidad y el uso efi ciente de los de segundo nivel, sean atendidas servicios y recursos. las demandas de pacientes que bien pueden ser contra referenciados al primer nivel de atención, difi cultando esto la satisfacción de la demanda.

218 En las policlínicas de primer nivel Una estrategia para la mejora en la de atención es débil la gestión de la coordinación entre el 1º nivel de atención contra referencia debido a la falta de y los otros niveles, es que los servicios personal dedicado a esta tarea. Por cuenten con un área con personal ejemplo, existen servicios que no referente responsable, dedicado para tienen incorporado el procedimiento esta tarea. de aceptar a un paciente que sale de emergencia o internación, para que se le realice el control en el primer nivel. Esto deja en evidencia las fallas en la coordinación entre el 1º nivel de atención y los otros niveles. Falta de un sistema establecido Implementación de un sistema formalmente para llevar a cabo la contra informático para la referencia y contra referencia. referencia de pacientes. Esto agilizaría y haría más efi ciente la atención médica. Previo a la implementación del sistema, sería esencial desarrollar una prueba piloto entre los prestadores, para medir la efectividad de la herramienta. Falta de instrumentos de medición para Se hace necesario contar con algún evaluar la herramienta instrumento de medición que permita evaluar la herramienta. Esto nos va a permitir detectar los puntos fuertes y débiles en el proceso asistencial. Número de consultas mensuales, adecuadas a la patología del paciente Porcentaje de usuarios referenciados Porcentaje de usuarios contra- referenciados Falta de coordinación entre los servicios Protocolización de actuaciones para la para la accesibilidad a la medicación expedición de medicamentos entre los de los usuarios diferentes servicios asistenciales. Falta de geo-referenciación de los Un sistema adecuado de geo- usuarios de los diferentes efectores. Esto referenciación de usuarios podría ser difi culta medir la demanda insatisfecha un insumo fundamental para pensar en e imposibilita identifi car que recursos cuantos equipos y qué conformación de se necesitan, para quienes y dónde equipos se necesitan para llevar a cabo están las mayores necesidades. la referencia y contra referencia de una manera efi caz. Esto permitiría mejorar la gestión de las instituciones así como también ordenar la demanda y mejorar algunos indicadores de calidad en la atención.

219 Contexto Desde el año 2007 nuestro país comenzó a transitar el proceso de reforma de la salud, cuyo objetivo principal es el acceso universal de la población a una atención integral. Sustentándose en tres pilares fundamentales, el cambio en el modelo de fi nanciamiento, gestión y modelo de atención, según la ley 18.211 que crea el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS)(5). En cuanto al cambio en el modelo de atención, se prioriza la prevención y la promoción, sobre la base de una estrategia de Atención Primaria en Salud, haciendo hincapié en el Primer Nivel de Atención, con adecuados mecanismos de referencia y contra referencia que integre los niveles de atención secundario y terciario. A través de las dos entrevistas cualitativas realizadas por el equipo de trabajo se identifi có el nudo crítico de la necesidad de un cambio cultural en el modelo de atención, a fi n de llegar a una mejora de la referencia y contra referencia. Las dos personas entrevistadas destacaron que el modelo de atención en el Uruguay está caracterizado por un fuerte hospitalo-centrismo. Los usuarios tienden a consultar directamente al hospital y no con su médico de referencia/ de familia del primer nivel de atención en su territorio y su policlínica asignada. Consecuentemente, la contra referencia no se puede hacer de manera que asegure la atención continua del usuario, pues el hospital desconoce a dónde contra referenciar al paciente. La carencia de profesionales de la salud capacitados en atención primaria, conlleva a tener difi cultades en la prestación de servicios oportunos y de calidad en el primer nivel de atención, lo que refuerza nuevamente el modelo hospitalocéntrico. Esta debilidad en el primer nivel y la posición dominante del hospital en la atención de los usuarios difi culta el funcionamiento y la implementación de una herramienta de referencia y contra referencia. Para fortalecer el primer nivel de atención se hace necesario un cambio cultural en el modelo de atención, que involucre a los usuarios y al equipo de salud. El personal de salud tienen que ser formados y capacitados en la Universidad en la atención y la gestión del primer nivel con el objetivo que sean capaces de referenciar los usuarios de manera oportuna al segundo nivel de atención. Una vez que el primer nivel de atención sea fortalecido de esta manera, la herramienta de referencia se podrá aplicar más fácil. La contra referencia se mejorará también en cuánto los pacientes tengan el costumbre de volver a su médico referente después de haberse atendido en el hospital. Para llevar a cabo este cambio cultural en el modelo de atención, es necesaria la formación de los recursos humanos en pre grado, pos grado y capacitación continua del personal de salud. Para lograr esto, una solución posible sería que en el segundo nivel de atención, los equipos de salud siempre preguntan a cada paciente si tiene un médico de referencia fi jo y en el caso de que la respuesta sea no, hay que contra referenciar el paciente a

220 un médico de referencia e incitar al paciente de buscarse un médico de su confi anza. Un responsable de referencia y contra referencia en cada hospital puede ayudar a los usuarios y también fortalecer la red con los médicos del primer nivel. En este contexto, y teniendo en cuenta a los prestadores estudiados para este proyecto y de acuerdo a la información brindada por los informantes claves, la gestión de la referencia en el Hospital Español se realiza en el servicio denominado, unidad de citas y estudios. Desde este centro asistencial, mensualmente, se envían los cupos correspondientes de una especialidad determinada, estos son cubiertos con los pacientes que tienen necesidad de atención. Este proceso tiene como debilidad la pérdida de cupos dado que hasta el momento de la atención no es posible conocer si el paciente asistirá o no a la consulta y por esto no se puede acceder a su historia clínica para conocer que patología presenta. El proceso se realiza en formato papel ya que falta el desarrollo de un sistema informático que permita agilizar estas actuaciones(7). Por otro lado, en lo que respecta a la contra-referencia, no se encuentra desarrollado un sistema establecido formalmente. Los pacientes que cuentan con un médico de referencia hacen que la gestión sea más sencilla. Sin embargo, esto se complejiza ya que la gran mayoría de los pacientes no tienen identifi cado a su médico de referencia ni tampoco un centro de primer nivel de atención. Ante esta situación el médico internista lo agenda y lo atiende en el mismo hospital. Según los informantes claves, se hace difícil devolver al paciente al primer nivel de atención, debido a que hay pacientes que no tienen policlínica de referencia y llegan al prestador de diversos lugares. Esto es considerado uno de los problemas prioritarios en estos prestadores de salud.

Objetivos Objetivo general Elaborar una propuesta que contribuya a la mejora de la referencia y contra referencia entre los servicios de salud del primer y segundo nivel de atención de la región sur de ASSE.

Objetivos específi cos 1. Conocer y proponer las variables esenciales con las que debe contar un procedimiento de referencia-contra referencia. 2. Elaborar un modelo de procedimiento para la referencia y contrarreferencia para ser aplicado entre los servicios de salud del primer y segundo nivel de atención de la región sur de ASSE.

221 Metodología Revisión bibliográfi ca nacional e internacional sobre referencia y contra referencia. A través de la realización de entrevistas a informantes claves se identifi caron y analizaron los nudos críticos y se reconocieron las variables que deben contener los procedimientos de referencia y contrareferencia, que permitan proponer lineamientos de mejora de la misma.

Resultados: Procedimiento Propuesto Propuesta de referencia para usuarios del primer nivel de atención hacia el segundo nivel. Anexo 1 Propuesta de contrareferencia para usuarios del segundo nivel de atención hacia el primer nivel de atención. Anexo 2.

Actividades • Talleres de capacitación sobre referencia y contra referencia con referentes dentro del equipo de salud de las policlínicas, con los trabajadores. • Talleres de capacitación en el uso de la herramienta institucional. • Talleres de intercambio con participación de los servicios involucrados. • Talleres de difusión de la herramienta con los usuarios de los servicios de salud.

Mecanismos de seguimiento y evaluación de la implementación • Encuesta de satisfacción de los trabajadores de la salud en el uso del procedimiento. • Encuesta de satisfacción del usuario. • Indicadores: 1. Número de talleres impartidos por año. 2. Número de Participantes en los talleres. 3. Número de profesionales formados. 4. Porcentaje de usuarios que tengan un médico de referencia en el primer nivel de atención. 5. Satisfacción del usuario con la atención recibida y disminución de los tiempos de espera en la consulta. 6. Porcentaje de pacientes referenciados, desde la policlínica, a otros niveles de atención. 7. Porcentaje de pacientes contra referenciados, desde un prestador de segundo nivel, a las policlínicas de primer nivel.

222 Bibliografía (1). Sansó Soberats Félix J. Propuesta de Modelo de Referencia y Contra Referencia en el Sistema de Salud Cubano.[Internet] Rev. Cubana Med. Gen. Integr.:15(6):613-20; 1999. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid =S0864-21251999000600003 (2). OPS/OMS. Revisión de las políticas de atención primaria de salud en América Latina y el Caribe. Volúmenes I y II. Área de Tecnología y Prestación de Servicios de Salud/Unidad de Organización de Servicios de Salud; (14) 2004. (3). OPS/OMS. La renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas: Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su implementación en las Américas. [Internet]. V4. Washington: OPS/OMS; 2010. Disponible en: http://www2.paho.org/hq/dmdocuments/2010/APSRedes_ Integradas_Servicios_ Salud-Conceptos.pdf (4). Cuadrado, M. Redes Sociales en Salud (Cap 6). En: Vignolo, J; Lindner, C. Medicina Familiar y Comunitaria, Ofi cina del Libro, Fefmur; 2013, Montevideo. (5). Levcovitz E, Antoniol G, Sanchez D, Fernandez Galeano M. ed. Atención primaria de la Salud en Uruguay: experiencias y lecciones aprendidas. OPS/OMS [Internet]. 2011 [citado16/07/2014]; 18. Disponible en: http://uruguay.campusvirtualsp.org/ sites/default/fi les/webfi les/contenido/OPSlib roAPS-2011-FINAL-tapas.pdf (6). Ley 18.211 [Internet] Disponible en: http://www.parlamento.gub.uy/leyes/ AccesoTextoLey.asp? Ley=18211&Anchor = Capítulo IV de la Ley 18.211 (7). Bracho Avalos A., Operación del Sistema Electrónico para la Referencia y Contarreferencia de Pacientes. INER, EUROsocIAL [Internet]. 2008 [citado 03/2008]. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/telemedicina/ TallerNayarit/miercoles12/6SistemaelectronicoparalaReferenciayContrarreferencia. pdf

Sitios web Consultados http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21251999000600003 http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/telemedicina/TallerNayarit/ miercoles12/6SistemaelectronicoparalaReferenciayContrarreferencia.pdf http://www.sns.gob.bo/documentacion/normativas/Referenciaseguro.pdf file:///C:/Users/Usuario/Downloads/manual%20de%20referencia%20y %20contrarreferencia%20ssdh.pdf http://www.parlamento.gub.uy/leyes/AccesoTextoLey. asp?Ley=18211&Anchor=Capítulo IV de la Ley 18.211

223 Anexo 1 Modelos de procedimiento: referencia del usuario del primer Nivel al segundo nivel de atención 1. Objetivo Implementar un sistema de referencia para todos los pacientes que requieren derivación desde los centros de primer nivel a los centros de segundo nivel de atención. 2. Alcance Usuarios de la región sur de ASSE que consultan en el primer nivel de atención. 3. Defi niciones y abreviaturas ASSE: Administración de Servicios de Salud del Estado. H.C. historia clínica Abreviaturas propias de los Centros de Primer y Segundo Nivel de Atención 4. Referencias Modelo de Calidad de Atención a la Ciudadanía de la Ofi cina Nacional de Servicio Civil (ONSC) Manual de Procedimientos del Prestador de Salud. 5. Responsabilidades Médico de Referencia: responsabilidad según descripción en punto 6. Lic. en Enfermería o integrante del equipo de salud: responsabilidad según descripción en punto 6 6. Desarrollo Personal que interviene Actividades Médico de referencia Indica la derivación del usuario al segundo nivel de atención. Informar al usuario que luego de cumplido lo que motivo la derivación debe regresar al médico de referencia. Licenciada/o integrante Toma conocimiento de lo solicitado por el médico del equipo de salud y/o de referencia administrativo/a Recoge la información brindada. Coordina con el referente del Servicio de Segundo Nivel. 7. Anexos Protocolo de Identifi cación del Paciente.

224 Anexo 2 Modelo de procedimiento: contrareferencia del Usuario del segundo nivel al primer nivel de Atención 1. Objetivo Implementar un sistema de contrareferencia para todos los pacientes que se asisten en un Servicio de Salud de segundo Nivel de Atención. 2. Alcance Todos los pacientes de las áreas de internación, emergencia y que concurran para consulta con especialista o a realizarse una técnica diagnóstica, que requieran continuar la atención en el Primer Nivel. 3. Defi niciones y abreviaturas H.C. historia clínica Abreviaturas propias de los Centros de Primer y Segundo Nivel de Atención 4. Referencias Modelo de Calidad de Atención a la Ciudadanía de la Ofi cina Nacional de Servicio Civil (ONSC) Manual de Procedimientos del Prestador de Salud. 5. Responsabilidades Médico Tratante: responsabilidad según descripción en punto 6. Lic. en Enfermería: responsabilidad según descripción en punto 6. Aux. de Enfermería: responsabilidad según descripción en punto 6. Administrativo referente : responsabilidad según descripción en punto 6. 6. Desarrollo Personal que interviene Actividades Médico tratante Es el médico que asiste durante todo el proceso de atención, quien informa a la Licenciada en Enfermería la necesidad de una contrareferencia al primer nivel de atención. Licenciada/o en Enfermería Toma conocimiento de prealta/ alta del paciente. Recoge la información de procedencia, médico tratante y policlínica de referencia del paciente. Administrativo referente Retira los pedidos de consulta de control y realiza su coordinación. Entrega en enfermería los pedidos de citas coordinados. Coordina consulta de control en el primer nivel de atención y remite el pedido con fecha, hora y médico de referencia al área correspondiente

225 7. Aclaraciones: Si el paciente no tiene médico de referencia en su centro de salud, se solicita consulta con cualquier médico que lo pueda evaluar en las siguientes 48 horas. Si el paciente no identifi ca un centro de primer nivel de referencia, se realizará la coordinación con el centro que corresponda por proximidad geográfi ca. 8. Anexos Protocolo de Identifi cación del Paciente. Procedimiento de prealta. Solicitud de Contrareferencia.

226 Plan para la Capacitación de Recursos Humanos en Salud en la Atención de Adultos Mayores Frágiles

Grupo 4 El trineo de Santa Lucía

Autores: BARBÉ, Fernando; CUETO, Verónica; FABILA, Karina; GRIMOLDI, Teresa; LARA, Carla; PANZA, Rosalía; SACCHI, Martín y SCASSO, Diego

Tutor: VIERA, Eduardo

227 Indice

Introducción ...... 229 Fundamentación ...... 231 Contexto ...... 234 Objetivos ...... 236 Objetivo general ...... 236 Objetivos específi cos ...... 236 Aspectos estratégicos ...... 236 Actividades ...... 237 Evaluación y seguimiento ...... 238 Indicadores ...... 238 Agradecimientos ...... 239 Abreviaciones utilizadas ...... 240 Referencias bibliográfi cas ...... 241

228 Introducción El propósito del presente trabajo es proponer una estrategia que fortalezca la capacitación de los equipos de salud en la atención de los adultos mayores frágiles. Conceptualmente, se encuadra dentro de una perspectiva de derechos, que prioriza el objetivo de alcanzar igualdad de oportunidades de los ciudadanos en el acceso a los cuidados integrales hasta el fi nal de la vida, a través de una formación especializada de los RRHH, de acuerdo a los lineamientos del Plan de Acción Madrid 2002 – 2007, de las Naciones Unidas (1). Se entenderá como población adulta mayor frágil aquella que presenta una disminución de sus reservas funcionales, que no necesariamente se superpone al envejecimiento, y que se manifi esta silenciosamente hasta establecerse como una declinación funcional.1 La propuesta enfatiza en dos poblaciones objetivo, por un lado los actuales equipos de salud y por el otro los futuros profesionales y técnicos de la salud. Las familia, tienen un papel primordial en el cuidado de personas mayores dependientes y, es por ello, que los cuidados deben ser adecuados para ambas partes. Todas las acciones de capacitación en esta línea son muy importantes, tanto para profesionales de la atención gerontológica como para familiares y personas dependientes. El cuidador informal, con frecuencia mujeres; madres, hermanas o abuelas que conviven con la persona por más de 10 horas diarias, tiene sobre sí una carga emocional y física signifi cativa. A esto se agrega la “crisis del cuidado”, como una transformación histórica en la sociedad uruguaya. El Sistema Nacional de Cuidados, apunta a zanjar este problema por lo cual no nos referiremos a este tipo de cuidador. La estrategia propuesta se basa en acciones a largo plazo, que a través de una incorporación en la currícula de grado, logre preparar y sensibilizar a los futuros equipos de salud en las necesidades de atención específi ca de la PAM frágil y otras de corto y mediano plazo, con distintos tipos de acciones de capacitación de posgrado, formación continua y actualización, dirigidas a los actuales equipos. La elección de ésta temática se enmarca en el creciente y acelerado proceso de envejecimiento poblacional que están presentando las sociedades modernas, con las repercusiones e implicancias que tiene la misma en el bienestar de toda la población.

1 Si defi nimos la PAM frágil; la mayoría de los autores concuerda en que la fragilidad es un estado asociado al envejecimiento, que se caracteriza por una disminución de la reserva fi siológica que se traduciría en el individuo en un aumento del riesgo de incapacidad, una pérdida de la resistencia y una mayor vulnerabilidad a eventos adversos manifestada por mayor morbilidad y mortalidad. Otros autores lo traducen como una capacidad reducida del organismo a enfrentar el estrés. Se puede decir que la fragilidad es un síndrome que se presenta asociado al envejecimiento pero que es diferente a él; tiene múltiples causas posibles y un fenotipo de expresión que permite identifi carlo; es diferente a la comorbilidad y a la discapacidad, aunque se superponen y potencian; es un continuo, un gradiente, inicialmente silencioso, que se hace evidente al sumarse deterioros y cruzar el umbral de discapacidad; le confi ere al individuo riesgos elevados de presentar eventos adversos (mortalidad, discapacidad, morbilidad y hospitalización; es importante identifi car a estos sujetos a tiempo, para intervenir y prevenir que sufran mayores eventos adversos - http://escuela.med.puc.cl/deptos/programageriatria/ Fragilidad.html, julio 2014).

229 De acuerdo a proyecciones de la OMS se estima que el peso relativo de los mayores de 60 años se duplique en los primeros cincuenta años del presente siglo, pasando del 11% de la población al 22%; lo que en números absolutos supone un aumento de 605 a 2.000 millones de personas. Uruguay es uno de los países de la región en los que este proceso se presenta con mayor claridad. De acuerdo a cifras del reciente Censo Nacional (2011), el 17% de la población es mayor de 60 años y el 14,1% de 65 años. A su vez, y de acuerdo a datos manejados por el Programa del Adulto Mayor del MSP, se prevé que para el año 2025, esta población alcance el 20%. Dentro de esta población, el subgrupo que está presentando un crecimiento más acelerado es el de los mayores de 75 o más años (envejecimiento del envejecimiento). Esta es la población con mayor demanda de cuidados y pérdida de autonomía y estaría alcanzando para dicho año, un peso relativo del 40%. En el documento de la OMS, La Salud Mental y los Adultos Mayores (2013) se subraya que la mayoría de las PAM gozan de buena salud, aunque muchas, corren el riesgo de padecer diferentes enfermedades vinculadas a la esperanza de vida, trastornos cognitivos, sensoriales, y enfermedades crónicas, que llevan a la declinación funcional y como consecuencia la necesidad de recibir cuidados especializados de larga duración dentro del hogar o en las instituciones. Esta situación representa un enorme desafío para los sistemas de salud, que no están diseñados para tal transformación de los perfi les poblacionales y consecuentemente epidemiológicos. Asimismo, exige respuestas oportunas y efi caces en el ámbito de generar políticas públicas, que creen condiciones que aseguren los derechos humanos de las personas adultas mayores, en un contexto de universalidad, equidad e integralidad. En este sentido, uno de los mayores retos es reorientar los servicios de salud para adecuarlos a los lineamientos del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), que se propone el cambio en el modelo de atención a la salud, privilegiando la atención integral y enfatizando en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. Asimismo, se hace hincapié en la protección de los riesgos específi cos, asegurando la capacidad de diagnosticar en forma precoz las enfermedades, tratarlas oportunamente, rehabilitar las secuelas y brindar cuidados paliativos. Estas actividades se desarrollan alineadas a la estrategia de Atención Primaria en Salud, asegurando la mayor capacidad resolutiva del primer nivel de atención(2). En particular esta carencia es signifi cativa respecto a la formación que presentan los recursos humanos del sector. A partir de los datos recabados (ver referencias) podríamos plantear que es limitada la formación integral específi ca para la atención de la PAM frágil, que privilegie el nivel de atención primario y garantice una cobertura longitudinal, incluidos los cuidados paliativos; que emplee instrumentos de valoración geriátrica, así como el trabajo interdisciplinario. En este sentido, si bien existen esfuerzos puntuales como la formación de cuidadores o algunas iniciativas particulares privadas dirigidas a mejorar la asistencia, dispensar otro tipo de cuidados o actividades a adultos mayores, en ninguno de los casos serian actividades formativas consistentes o técnicamente defi nidascon criterios claros.

230 Cabe mencionar que los recursos humanos constituyen un componente crítico para el desarrollo de la salud. En este sentido, el presente proyecto está alineado con la visión planteada en el documento Salud en las Américas (OPS, 2007) que plantea la necesidad de …defi nir políticas y planes a largo plazo para adecuar la fuerza de trabajo de los servicios de salud a los cambios previstos en los sistemas de salud y desarrollar la capacidad institucional para ponerlos en práctica y revisarlos periódicamente (...) Desarrollar mecanismos de interacción entre las instituciones de formación profesional y las de servicios de salud que permitan adecuar la formación de profesionales de salud para el modelo de atención que sirva a las necesidades de salud. En línea con estos propósitos, el Programa Nacional del Adulto Mayor del MSP (2005), plantea que la salud de las personas adultas mayores, “exige un enfoque intersectorial guiado por instrumentos normativos y jurídicos, fundamentado en la investigación y apoyado en recursos humanos competentes y servicios de salud sensibles a sus necesidades específi cas”. Se considera de particular relevancia dejar en claro que la focalización que realiza el proyecto no parte de la subestimación del rol a jugar en cuidado de la PAM frágil por los cuidadores, sino que se basa exclusivamente en la necesidad de limitar en términos analíticos la propuesta.

Fundamentación Como ya se ha explicado anteriormente, existen varios enfoques, no independientes, desde donde se considera se debe abordar esta compleja temática. Sin perjuicio de esto y considerando los ya existentes esfuerzos del BPS en lo que es la formación de cuidadores (término utilizado en su connotación social), el presente trabajo se enfocará a la capacitación de RHS apuntando a mejorar el acceso de los AMF a los servicios de salud, logrando así un impacto positivo en la resolutividad del Primer Nivel, entre otros objetivos que se detallaran más adelante. El envejecimiento de la población Uruguaya constituye un desafío para la sociedad toda, donde los conceptos de igualdad y solidaridad intergeneracional parecen básicos para la constitución de un modelo de asistencia socio-sanitaria para la vejez. (3a) Este proceso de envejecimiento y “envejecimiento del envejecimiento”, tanto en Uruguay como en el resto del mundo, no tiene antecedentes históricos comparativos, e impacta en lo económico, social y cultural. Desde el punto de vista económico implica cambios en el ahorro, inversión, consumo y sostenibilidad de las fi nanzas públicas (y en particular del Sistema de Salud); desde lo social impacta en los roles y estatus; y en cuanto a lo cultural impone nuevas formas de convivencia y relacionamiento social. (3b) En este contexto, surge como un nuevo desafío, la

231 necesidad de adaptar los Sistemas de Salud a la nueva estructura de edades, lo que implica la redistribución de los recursos existentes. La implementación de estas medidas involucra la participación del Estado, del Sector Privado y de la Sociedad, requiriendo un “acuerdo social” y un cambio de concepción de la vejez hacia una noción más inclusiva y más adaptada a la realidad actual y creciente del envejecimiento. (3c) Los sistemas de salud basados en APS renovada apuntan hacia un cambio del modelo de atención. Se busca priorizar la promoción de salud, desde un abordaje preventivo e integral, priorizando la calidad y dignidad del cuidado con enfoque de género. (4) Entendemos que la noción de calidad y dignidad del cuidado debe también considerarse en el proceso de envejecimiento como una realidad a atender. El Prof. Julio Suarez, planteaba en la conferencia del Módulo 2 de la Escuela de Gobierno en Salud Pública, un proceso de renovación continua de la estrategia de APS, donde se deben contemplar, entre otras cosas, los determinantes sociales de la salud, así como nuevos desafíos planteados por el modelo actual; a modo de ejemplo, y vinculado al proceso de envejecimiento, están los cuidados a largo plazo, la muerte digna y las personas con necesidades especiales. Planteaba asimismo como una necesidad fundamental, que los trabajadores de la salud “comulguen” con los objetivos del sistema de salud, dado que si esto no sucede, probablemente no se cumplan los objetivos planteados. En este sentido entendemos fundamental concientizar a los trabajadores de la salud, durante el proceso de transformación del SNIS, en lo que respecta a las necesidades que plantean los cambios demográfi cos y sociales. Desde 2006, con la creación del SNIS, el sistema de salud uruguayo se halla en proceso de transformación desde un modelo hospitalo-céntrico hacia un modelo basado en una estrategia de APS, focalizado en prevención y promoción. El cambio se plantea tanto en el modelo de atención, como en la gestión y fi nanciación. Actualmente “el MSP incorpora y jerarquiza una visión de ciclo de vida, buscando superar la fragmentación del abordaje por grupos etarios separados”. Sin embargo, se evidencia una falta de protocolización del acceso de los AM a la salud, lo que probablemente responda a la falta de RRHH capacitados en temas de vejez y envejecimiento. (5) El Dr. Ángel J. Romero Cabrera, especializado en Geriatría, plantea que la estrategia para enfrentar el reto del envejecimiento es adecuar los recursos humanos y materiales a las necesidades que el plantea dicho cambio demográfi co. (4a) En este sentido sería necesario adaptar la atención sanitaria que se le brinda al AM (entendemos que debe ser la atención socio-sanitaria), utilizando estructuras y tecnologías adecuadas en la familia, la comunidad, residencias y hospitales.Asimismo, la atención de esta población requiere una formación continua y dinámica de los RRHH (4b), por lo que se nos plantea como necesidad, la generación de una estrategia de capacitación de corto plazo para introducir en el SNIS y en los trabajadores de la salud estos

232 conceptos y desafíos, con miras a impulsar un cambio a mediano-largo plazo con repercusiones a nivel de políticas públicas y formación académica. Cabe destacar que, si bien no es el objetivo de este trabajo, aparece como pilar fundamental en esta estrategia, la elaboración de un plan de incentivos efi caces, cuyo objetivo sea la retención de los RRHH en los ámbitos necesarios de atención a la PAM frágil. (4c) La estrategia de incentivos no debería centrarse solamente en lo económico, sino también en la educación continua, reconocimiento de las tareas, revalorización del rol de cuidador, etc. Parece menester entender para este objetivo, el rol de la vejez en la sociedad uruguayay los estereotipos y prejuicios vinculados al envejecimiento (viejismo/ageísmo). Ante el escenario de la vejez en Uruguay y con información tanto de demanda de servicios por parte de la PAM, así como de aspectos asistenciales en el Hospital Centro Geriátrico “Dr. Luis Piñeyro del Campo”, de la Sociedad Uruguaya de Gerontología y Geriatría (en adelante SUGG), de los responsables de los Programas del adulto mayor de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) y del Ministerio de Salud Pública (MSP), se puede ver que la cantidad depersonal capacitado para atender a la población mayor de 65 años es insufi ciente.Según datos publicados por la SUGG, en nuestro país hay un geriatra por cada 6500 adultos mayores de 65 años, lo que remarca la necesidad de reforzar la atención en primer nivel y evitar la innecesaria derivación de los AM a especialista por difi cultad de detección de su condición de fragilidad o falta de respuesta al tratamiento (asociado a errores de diagnóstico, por la sintomatología atípica o inexistente que presentan clínicamente). En una publicación de prensa donde se registra una entrevista a profesionales reconocidos del medio y vinculados a la SUGG, se sugiere que la falta o no de especialistas en el país depende del modelo asistencial. En el modelo actual de atención, con signos de fragmentación, segmentación y super-especialización, la cantidad de Geriatras podría considerarse insufi ciente por el rol que se les asigna indirectamente a éstos; sin embargo en un modelo donde el especialista en geriatría tome un rol de referencia, y para la resolución de usuarios realmente complejos, la afi rmación de insufi ciencia se relativiza. Se menciona también la falta de conocimiento de la especialidad a nivel general y la necesidad de capacitación al respecto en todas las áreas. (7) La población de adultos mayores presenta las patologías y condiciones clínicas con síntomas solapados, atípicos o inclusive de forma asintomática, por lo que la capacitación de los RRHH se vuelve fundamental a los efectos de evitar costos excesivos en medicación, derivaciones, institucionalización y/o hospitalización innecesarias. Esto permite además brindar una atención más adecuada y de mejor calidad. (8a, 9a) Ser capaces de identifi car al AM Frágil y entender las dimensiones de su situación y cómo le afecta el contexto, da la posibilidad de prevenir la aparición de la fragilidad o tratarla si se instala. (8b, 9b) Esto impacta directamente en una mejora del desempeño de los sistemas de salud, en virtud de que actualmente la

233 población de adultos mayores tiene alta incidencia en la ocupación hospitalaria, así como en una mejora en la equidad dado que benefi cia el acceso a la salud de esta población. (8c, 9c) El desarrollo de los RRHH y capacitación en salud está defi nido como una de las Funciones Esenciales de Salud Pública, según el documento “La Salud Pública en las Américas” (OPS; OMS, 2001); esta función incluye, entre otros: (a) la identifi cación de un perfi l de los RRHH adecuado para la entrega de servicios de salud; (b) la educación, capacitación y evaluación de dichos recursos para identifi car las necesidades de los servicios; (c) la defi nición de requerimientos para la acreditación de profesionales y trabajadores de la salud en general y (d) la adopción de programas de mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud.

Contexto Como punto de partida es importante considerar que no existe un diagnóstico país de necesidades en la capacitación de los recursos humanos en la atención de la población adulta mayor frágil. (10) En tal sentido entendemos pertinente que la Autoridad Sanitaria realice el diagnóstico y proyecte las futuras necesidades del mercado laboral en salud, en términos de calidad y cantidad. De esta manera se generará la necesidad en los servicios y desde éstos se brindará la infraestructura pertinente. Se propone que el ámbito institucional desde el que se promueva nuestra intervención sea el MSP, apoyándonos para ello en la descripción de las funciones básicas de Rectoría del Sistema de Salud y Generación de recursos para el funcionamiento del sistema. (11a) La Directora General del SNIS, T.A. Elena Clavell, en su presentación de “Políticas de RRHH en el SNIS” del 2º módulo de la Escuela de Gobierno en Salud Pública, defi nió la Rectoría en nuestro país, como una Rectoría Fragmentada; desde el punto de vista del Mercado de Trabajo, se comparte con el MTSS en la negociación colectiva; y en lo que se refi ere a la Formación de RRHH coexiste con la UdelaR (autónoma), el MEC y otros formadores privados de todos los niveles. Con estas características, el MSP construye su ejercicio desde las políticas públicas y la planifi cación, incorporando a los actores del campo de los RRHH en salud (RHS) y buscando, en el marco del desarrollo de los RRHH, transitar hacia una regulación compartida planifi cada y ordenada. (11b) Como fortalezas y oportunidades, entendemos que el MSP, dentro del fortalecimiento de la Rectoría, ha logrado avances sustantivos. Estos mismos avances facilitan y

234 promueven la potencia de este ámbito institucional para promover nuestro proyecto. Algunas de esas fortalezas y oportunidades son: 1. Creación de la División Evaluación y Monitoreo del Personal de Salud 2. Mejora sostenida de los Sistemas de Información 3. Regulación del mercado de trabajo 4. Creación de mecanismos de coordinación interinstitucional en materia de RHS a. Observatorio de RHS b. Comisión Mixta con la UdelaR Respecto al punto 1, podemos destacar los objetivos planteados para la División: Aportar a la construcción y diseño de políticas para el desarrollo de los RHS acorde a la realidad sanitaria de la población, las necesidades y objetivos del SNIS y a las expectativas y derechos de los usuarios del sistema” y “Promover el abordaje conjunto para la gestión política de los RHS con los distintos actores implicados en este campo, tomando a éstos como sujetos activos y eje esencial para una adecuada atención en Salud. (11c) En cuanto al punto 4, destacamos que en diciembre de 2012 se crea el Observatorio de RHS. (Este) …es un espacio de participación que involucra a todos los actores del campo de RRHH en Salud y tiene como principal objetivo: la construcción, análisis y difusión de conocimiento para la elaboración e implementación de los procesos de regulación; formación, desarrollo y formulación de políticas y planes de RHS en el marco de los principios y valores rectores del SNIS y las necesidades sanitarias de la población del país. Está integrado por los servicios que integran el Área Salud de la UdelaR, el SMU, la FUS, la FFSP, ASSE y representantes de los prestadores privados de la salud. (11d) Asimismo contamos con el Programa Nacional del Adulto Mayor del MSP, en el cual se hace referencia a las defi ciencias y defi nición de prioridades. Se denota además, como parte de la realidad actual, una “Carencia de red sanitaria básica en la comunidad (extra hospitalaria) con enfoque específi co para adulto mayor”, así como “Carencia de servicios intra-hospitalarios que aseguren una atención geriátrica continua y progresiva”, de este modo, reafi rmamos nuestra consideración de que no se cuenta con un modelo de atención que contemple las necesidades de la población adulto mayor. Cabe destacar que en el propio Programa Nacional, se hace referencia a la necesidad de la capacitación y sensibilización del RHS en contacto con la población adulta mayor. (12) Por otra parte, dentro de los avances del Fortalecimiento de la Rectoría del MSP, encontramos un elemento a estudiar, en tanto no se encuentra en funcionamiento la Comisión Mixta entre el MSP y el área Salud de la UdelaR, la cual sería

235 …un espacio estratégico para evaluar y proyectar en conjunto acciones en materia de formación y construcción de herramientas para el desarrollo de los RRHH. La agenda preliminar incluía el diagnóstico y proyección de la formación de los RRHH en el marco del desarrollo del SNIS, la descentralización universitaria y la elaboración de estándares en materia de dotación de RRHH dentro del SNIS. Este espacio no tuvo el impacto esperado y dejó de funcionar en 2011. (11e) Entendemos fundamental que se analicen los hechos que determinaron que no se haya continuado con este espacio, dado que pueden encontrarse elementos determinantes para la viabilidad de nuestro proyecto, en el entendido de que también proponemos un ámbito multisectorial que incluye a la UdelaR. Respecto a los formadores privados, entendemos pueden considerarse como una oportunidad, en el sentido que una vez generada la necesidad laboral y el requerimiento de los interesados en acceder a la capacitación, se podrá incluir en sus programas la capacitación para esta población demandante. Desde el punto de vista de los prestadores de salud e instituciones vinculadas a la atención de la PAM frágil, contar con recursos califi cados y sensibilizados debería redundar en una mayor calidad de atención, mejor ambiente laboral, y una fi delización del recurso humano.

Plan de capacitación Objetivos Objetivo general: Contribuir, a través de un plan de capacitación dirigido a equipos de salud, a mejorar la calidad de atención sanitaria de personas adultas mayores frágiles.

Objetivos específi cos: 1. Identifi car dimensiones sustantivas a integrar en el plan de capacitación. 2. Identifi car perfi les técnicos deseados para una adecuada atención sanitaria de la PAM frágiles. 3. Crear mecanismos que permitan la inserción del plan de capacitación en el Sistema Nacional Integrado de Salud.

236 Aspectos estratégicos Tomamos como pilares estratégicos el proceso de mejora y transformación continua que está llevándose a cabo en nuestro sistema de salud, así como los ámbitos multipartitos que están teniendo lugar en referencia al cambio del modelo de atención. Además se consideran los siguientes puntos, como coadyuvantes de la viabilidad del Plan: 1. Generación de incentivos (fi nancieros y no fi nancieros) para que la capacitación sea atractiva a los equipos de salud. 2. Privilegiar la importancia de la atención de salud de PAM en el nuevo modelo de salud. 3. Establecimiento de un modelo de atención integral de la salud para la PAM frágil. 4. Formulación de políticas que generen incentivos (fi nancieros y no fi nancieros) a las instituciones de salud, que favorezcan la priorización de la atención de salud de las PAM y especialización de sus equipos de atención. 5. Inclusión de otros actores en el proceso (MEC, MIDES, UdelaR y Actores Sociales).

Actividades En relación al primer objetivo, las actividades propuestas son: • Defi nir un conjunto de contenidos teórico – prácticos principales, en relación a la atención de la PAM frágil (que incluya la detección de fragilidad). Estos contenidos deben estar adaptados a las distintas disciplinas de los integrantes del equipo de salud, teniendo en cuenta documentos nacionales e internacionales en donde se identifi quen dimensiones de trabajo que, ya sea por ausencia o presencia, se hayan considerado básicas para la mejor atención de ésta población. • Determinar el número de RRHH a incluir en las distintas etapas del proceso, a los efectos de elaborar un presupuesto acorde a las necesidades. • Crear equipos interdisciplinarios para la elaboración de protocolos de atención para la población objetivo. • Desarrollar estrategias de formación continua en modalidad virtual y/o presencial.

237 En cuanto al segundo objetivo: • En el marco del Observatorio de Recursos Humanos en Salud y en base a referencias y opinión de especialistas en la materia nacionales e internacionales, defi nir los perfi les adecuados para cada disciplina, que se correspondan a la realidad de nuestro país. • Fomentar el desarrollo de programas para los planes de estudio de pre y postgrado en las diferentes carreras de la salud y afi nes, tanto en el ámbito público como privado; así como la generación de instancias no universitarias de formación acordes a los perfi les defi nidos. • Promover el desarrollo de capacidades para el trabajo interdisciplinario generando espacios de participación activa y responsable del personal de la salud, en el proceso de la toma de decisiones y autogestión de las mismas.

Respecto al tercer objetivo, se plantea: • Crear un ámbito de acuerdos interinstitucionales (MSP, Ministerio de Desarrollo Social, Universidad de la República), con participación social (representación de trabajadores y usuarios), a efectos diseñar un programa único de atención para AM, que permita reorientar el modelo de atención, con una lógica de APS, hacia las PAM frágiles. • Diseñar un sistema de incentivos, económicos y no económicos, a efectos de promover: - Para los RRHH de la Salud: el interés de trabajar con esta población, la fi delización a los servicios y capacitación contínua en atención de la PAM frágil. - Para los Prestadores Integrales: promover la inclusión de RRHH capacitados en atención de PAM frágil en los servicios adecuados, estimular la capacitación continua de su personal y adecuación de los servicios existentes a las necesidades de ésta población. • Estimular la suscripción de Compromisos de Cambios en las Prácticas de Atención, entre los Colegios Académicos y/o Sociedades Científi cas y sus asociados, con el objetivo de mejorar la calidad en la asistencia,así como el perfi l del recurso humano que se busca generar.

238 Evaluación y seguimiento Se destaca que varios de los indicadores propuestos, no tienen sentido en el contexto actual, sino una vez implementado el plan de capacitación. Como primera instancia, se deberá trazar una línea de base de la situación actual con las correspondientes metas a alcanzar, proponiéndose un seguimiento anual de avance del plan y evaluación de impacto en la calidad de atención a los cinco años.

Indicadores INDICADOR A) Número de RRHH con especialización en el tema / Nº Total de RRHH (realizar separado por disciplina: enfermería, medicina, etc): • Global (para todo el sistema) • En cada prestador Integral

Este indicador permitirá realizar una evaluación continua de la adhesión de las instituciones formadoras de RRHH y los trabajadores al plan de capacitación. Se entiende como aceptable un valor del 50% en el indicador global a los cinco años. INDICADOR B) Número de Prestadores Integrales con INDICADOR A mayor al 50% / Prestadores integrales totales. Este indicador brindará la posibilidad de evaluar longitudinalmente, la adhesión de los prestadores al plan de capacitación. Se tomará como aceptable cuando el 80% de los prestadores cumplan con el Indicador A. INDICADOR C) Nº de participantes / Capacidad de participantes en Cursos realizados Este indicador permitirá por un lado evaluar la adhesión al plan, y por otro medir “el porcentaje de ocupación de cada curso”, lo que puede ser una medida de la efi ciencia de los recursos económicos. Se considera que el nivel de adhesión esperado debería ser superior al 80%. INDICADOR D) Porcentaje de Prestadores cuya historia clínica electrónica permite identifi car la condición de fragilidad, a través del test de Barber, y realizar el correspondiente seguimiento. INDICADOR E) Porcentaje de Prestadores que cuenten con protocolos de atención para PAM frágil, de aplicación obligatoria. Se plantea que el valor aceptable de estos indicadores es del 80%. A nivel general, se proponen además los siguientes mecanismos de evaluación y seguimiento del plan de capacitación:

239 • Evaluación individual continua de los participantes en los cursos, a través de pre y post test, a efectos de poseer información sobre los conocimientos en la temática, previos, durante y posteriores al curso. • Seguimiento anual en los indicadores estándar de calidad de atención, cantidad y tiempos de espera en consulta a Especialistas por parte de los adultos mayores a 65 años, como medida de impacto en la resolutividad que se busca incrementar. Mismo seguimiento para la ocupación de camas.

Agradecimientos A nuestro tutor, Eduardo, que ha sabido resistir con entereza a los planteos, inquietudes, dudas y locuras. Al Profesor Dr. Italo Savio, que nos ha dedicado su valioso tiempo y compartió con nosotros su pasión por lo que hace. Al Lic. Ricardo Alberti, Responsable del Programa Nacional del Adulto Mayor del MSP y al Lic. Diego Soria de RRHH de SNIS y por el tiempo y la información compartida.

Abreviaciones utilizadas AM: Adulto/s Mayor/es – Se refi ere a adultos de 65 años y más. APS: Atención Primaria en Salud ASSE: Administración de los Servicios de Salud del Estado FFSP: Federación de Funcionarios de Salud Pública FUS: Federación Uruguaya de la Salud MEC: Ministerio de Educación y Cultura MIDES: Ministerio de Desarrollo Social MSP: Ministerio de Salud Pública OMS: Organización Mundial de la Salud OPS: Organización Panamericana de la Salud PAM: Población de Adultos Mayores –Adultos de 65 y más años. RRHH: Recursos Humanos RHS: Recursos Humanos en Salud SNIS: Sistema Nacional Integrado de Salud SMU: Sindicato Médico del Uruguay SUGG: Sociedad de Gerontología y Geriatría del Uruguay UdelaR: Universidad de la República

240 Referencias bibliográfi cas 1. Declaración Política y Plan de Acción Internacional de Madrid sobre el Envejecimiento 2. SMU. (Junio 2014). Ser Médico. Obtenido de: http://www.smu.org.uy/sindicales/ documentos/snis/snis.pdf 3. CELADE, Divión de Población de la CEPAL. (2006). Desafíos y oportunidades de una sociedad que envejece (5). Santiago de Chile. 4. Delgado, E. (26 de Junio de 2014). Salud: Cuenta pendiente en la atención a ancianos. Obtenido de: http://www.elpais.com.uy/search/Salud:%20Cuenta%20 pendiente%20en%20la%20atenci%C3%B3n%20a%20ancianos, Diario El País(versión electrónica). 5. MIDES. (2012). Plan Nacional de Envejecimiento y Vejez 2013-2015. Montevideo. 6. Romero, A. (2008). Perpectivas actuales en la asistencia sanitaria al adulto mayor. RevPanam. Salud Pública, 24(4):288-94. 7. Levcovits E, A. G. (ed.) (2011) Atención primaria de salud en Uruguay: experiencias y lecciones aprendidas. Montevideo. 8. Arnaiz, J., Ayul, S., &Savio, I. (2014). Fragilidad del adulto mayor – Diagnóstico y tratamiento Integral. Tendencias en Medicina, (44). 9. Dr. Savio, I –Grado 5 Cátedra Geriatría Facultad de Medicina-UdelaR y Enc. Prog. Adulto Mayor ASSE. Entrevista realizada en junio de 2014. (DiegoScasso, & TeresaGrimoldi, entrevistadores) 10. Dr. Savio, I. Entrevista realizada en junio de 2014. (D. Scasso, & T. Grimoldi, entrevistadores) 11. T.A. Elena Clavell, Directora del SNIS, MSP. Presentación Políticas de RRHH en el SNIS, Escuela de Gobierno (junio 2014, Paso Severino). 12. MSP. Programa Nacional del Adulto Mayor (2005) Montevideo. 13. OPS. Salud en las Américas. 2007 vol.1.

Otras entrevistas y documentos: - Lic. Alberti, R. (Julio de 2014). Responsable del Programa Nacional del Adulto Mayor del MSP. (Carla Lara, & Fernando Barbe, entrevistadores) - Lic. Soria, D. (Julio de 2014). División RRHH del SNIS. (Carla Lara, & Fernando Barbe, entrevistadores) - Revisión de programas de grado de carreras a de Doctor en Medicina, Doctor en Odontología, Licenciado en Psicología, Licenciado en Enfermería, Auxiliar de Enfermería y Licenciado en Trabajo Social.

241

RISS en Uruguay: estrategia para disminuir la fragmentación en el Sistema Nacional Integrado de Salud

Grupo 5 Aguas Bravas

Autores: BAUSERO Inés (IMM); BONAPELCH, Soledad (MSP); MACHADO, Marisa (UDELAR); MÉNDEZ, Mónica (BPS); MIRALLES, María (ASSE); SANTOS, Leonardo (ASSE); SUÁREZ, Claudia (UDELAR); ZAPATA, Isabel

Tutora: IERVOLINO, Alejandra

Julio de 2014

243 Índice

Siglas ...... 245 Resumen ...... 245 Introducción ...... 245 Contexto ...... 246 Fundamentación ...... 247 Objetivos ...... 248 Objetivo específi co 1: defi nición de conceptos, dimensiones y nudos críticos ...... 249 Objetivo específi co 2: defi nición de competencia de actores institucionales involucrados ...... 251 Objetivo específi co 3: diseño de propuesta metodológica para la construcción de la red a ...... 255 Nivel regional ...... Consideraciones fi nales ...... 260 Bibliografía ...... 260 Anexo 1: listado de convenios ...... 262

244 Siglas ASSE: Administración de Servicios de Salud del Estado BPS: Banco de Seguros del Estado. FEMI: Federación Médica del Interior IM: Intendencia de Montevideo JUDESA: Junta Departamental de Salud JULOSA: Junta Local de Salud JUNASA: Junta Nacional de Salud MSP: Ministerio de Salud Pública OPS/OMS: Organización Panamericana de la Salud- Organización Mundial de la Salud PIAS: Plan Integral de Atención en Salud RIEPS: Redes Integradas de Efectores Públicos de Salud RISS: Redes Integradas de Servicios de Salud RISS- R: Redes Integradas de Servicios de Salud Regional SNIS: Sistema Nacional Integrado de Salud UDELAR: Universidad de la República.

Resumen El trabajo aborda el problema de la fragmentación dentro del SNIS y propone un modelo base para la defi nición de una estrategia RISS Regional. Para ello en primer lugar, se defi nen los conceptos, dimensiones y nudos críticos que desarrollan, mediatizan y obstaculizan la implementación de la estrategia RISS para el caso uruguayo. En segundo lugar, se proponen las competencias necesarias para la aplicación de esa estrategia. Por último, a partir de una revisión de experiencias regionales, se elabora una propuesta metodológica, en etapas, para la construcción de la red a nivel regional.

Introducción La presente defi nición de política se enmarca en el trabajo fi nal del Módulo Básico de la Escuela de Gobierno de Salud Pública, desarrollado en los meses de junio- julio 2014. El problema elegido es la fragmentación del SNIS, entendida como “la coexistencia de varias unidades o establecimientos no integrados dentro de la red sanitaria

245 asistencial. La presencia de numerosos agentes de salud que operan en forma desintegrada no permiten la adecuada normalización de los contenidos, la calidad y el costo de la atención, y conduce a la formación de redes de provisión de servicios que no funcionan de manera coordinada, coherente o sinérgico, sino que tienden a ignorarse y competir entre sí, lo que genera incrementos en los costos de transacción y promueva una asignación inefi ciente de los recursos en el sistema como un todo” (OPS/OMS, 2007; 319) La fragmentación es uno de los principales desafíos que tiene el Sistema de Salud uruguayo en los próximos cinco años. Para abordar dicho problema se propone un modelo que sirva como base para la defi nición de una estrategia RISS aplicable al SNIS desde una perspectiva regional.

Contexto La Reforma de Salud iniciada en 2008, a partir de la Ley 18.211, tiene por objetivo alcanzar el más alto nivel posible de salud de la población, asegurando el acceso universal de todos los habitantes del país a servicios integrales de salud. Los principios que orientan la reforma son: equidad, continuidad, oportunidad, calidad, interdisciplinariedad y trabajo en equipo, centralización normativa y descentralización en la ejecución, efi ciencia social y económica, atención humanitaria, gestión democrática, participación social y derecho del usuario a la decisión informada sobre su situación. El alcance de este objetivo, contempla cambios en tres niveles: a) modelo de atención a la salud; b) modelo de gestión; y c) modelo de fi nanciamiento del sector. La transformación del modelo de atención ha tenido avances, tales como: implementación de programas de salud integrales, defi nición del PIAS, establecimiento de metas asistenciales con un enfoque preventivo y capacitación de RRHH, entre otros. A pesar de ello, y a seis años de la puesta en marcha de la Reforma de la Salud continúa siendo una aspiración la conformación de una RISS. La referida ley sienta las bases del funcionamiento del Sistema bajo la forma de organización en redes, porque se entiende que es la herramienta para garantizar la cobertura universal, la accesibilidad de todos los habitantes residentes en el país a los servicios de salud y la atención continua, oportuna e integral. La formación de redes de atención tiene como principio la disposición de servicios según niveles de complejidad, criterios de territorialidad para la coordinación de acciones entre prestadores públicos y privados, los de intersectorialidad y defi nición de normas para regular la complementación entre los prestadores del Sistema. Las posibilidades de relacionamiento entre prestadores, que posibilita la normativa, son amplias; desde redes de intercambio hasta relaciones comerciales basadas en mecanismos transparentes de compraventa de servicios, con una política de precios no abusivos y pagos previsibles que se cumplan efectivamente. La formalización, regularidad y sustentabilidad de las relaciones de complementación está bajo

246 la égida de la JUNASA, que es la responsable de fomentar, registrar y homologar los contratos que se celebren entre prestadores con el propósito de implementar actividades complementadas en el territorio y racionalizar los recursos disponibles. Algunos avances en la conformación de redes han sido los siguientes: Año 2008: comienzan a celebrarse convenios de complementación entre prestadores públicos y privados. Año 2010: Se crea la RIEPS a partir de la Ley 18.719, artículo 741. Año 2012: La FEMI publica el documento “Complementación de servicios y prestaciones de salud. Elementos conceptuales para una defi nición de su alcance y aplicación en el contexto de SNIS” Año 2013: el Directorio de ASSE avala la estrategia de Redes Integradas de Servicios de Salud de base regional (RISS-R).

Fundamentación Históricamente, el sector salud en el Uruguay se ha caracterizado por una amplia variedad de prestadores, cuya naturaleza jurídica y forma de fi nanciamiento también ha sido diversa. Básicamente, se divide en dos subsectores: público y privado, ninguno de los cuales es homogéneo ni presenta relaciones pautadas de complementación al interior de sí mismo ni respecto del otro, más allá de la eventual compra y venta de servicios. La insufi ciente articulación entre la formación, el entorno social y los prestadores de salud (públicos y privados), generan problemáticas que deben ser ponderadas. El estado de situación actual tiene las siguientes características: • Múltiples agentes operando; lo que lleva a: una duplicación de servicios e infraestructura, capacidad instalada ociosa vs. subutilización de recursos en otros casos, una imposibilidad estandarizar procedimientos y defi nir estándares de calidad. • Ausencia de complementariedad de servicios, servicios de salud que no colaboran mutuamente, sino que compiten. • Pérdida de la continuidad de los procesos asistenciales, imposibilitando la atención integral. • Costos de transacción elevados. A su vez, el envejecimiento de la población, la baja natalidad, la distribución desigual de la población en el territorio según sexo, edad y nivel socioeconómico, la emergencia de las enfermedades crónicas y la comorbilidad, y el aumento de la expectativa de vida de las personas exigen respuestas más equitativas e integrales de los sistemas de salud.

247 En los últimos años, a nivel regional se ha observado una tendencia a introducir políticas que favorezcan la colaboración entre los proveedores de salud como una forma de mejorar la efi ciencia del sistema y la continuidad de la atención. Diversos estudios (Cuadrado, 2013 y OPS/OMS, 2010) sugieren que el trabajo en red es una estrategia organizativa y de gestión que contribuye a reducir la fragmentación. Más específi camente, el modelo RISS propuesto por la OPS/OMS (2010) es una herramienta útil para mejorar la accesibilidad del sistema de salud, reducir la fragmentación del cuidado asistencial, mejorar la efi ciencia global del sistema, evitar la duplicación de infraestructura y servicios, disminuir los costos de producción, y responder mejor a las necesidades y expectativas de las personas. Por otro lado, la implementación de las RISS puede generar resistencias, porque su puesta en marcha implica una transformación de la cultura organizacional y del trabajo de los servicios de salud y una redistribución de recursos. Las resistencias son de orden individual y organizacional por razones ideológicas, por seguridad empleo, por factores económicos, o simplemente por miedo a lo desconocido. Para el cumplimiento de los objetivos planteados se utilizó como técnica metodológica el análisis secundario de documentos e información disponible. Para el caso del objetivo 1 la revisión implicó la lectura analítica de los documentos que conceptualizan y problematizan las defi niciones de i) modelo de atención, ii) reforma de salud, y iii) concepto, dimensiones y nudos críticos de las RISS. Para el cumplimiento del objetivo 2 y 3 se revisó documentos que describen i) la reforma de la salud en Uruguay, ii) avances del sector público y privado respecto a la implementación de las RISS en Uruguay, y iii) experiencias regionales tales como el caso de Argentina, Brasil, Chile, Ecuador, Guatemala, Colombia, México y Honduras.

Objetivos El objetivo general del trabajo es diseñar un modelo que sirva como base para la defi nición de una estrategia RISS aplicable al SNIS desde una perspectiva regional. Para dar cuenta del mismo se plantean tres objetivos específi cos: 1. Defi nir conceptos, dimensiones y nudos críticos que obstaculizan la implementación de la estrategia RISS para el caso uruguayo. 2. Establecer las competencias de los actores institucionales involucrados según dimensión de análisis. 3. Diseñar una hoja de ruta, con perspectiva regional, que contribuya metodológicamente a la construcción, seguimiento, implementación y evaluación de la RISS R en el marco del SNIS. Si bien, Uruguay es un país territorialmente pequeño y con pocos habitantes, presenta particularidades en los ámbitos urbanos y rurales de los distintos departamentos, en relación a la situación social, económica y de salud de la población y a la naturaleza y organización de los servicios de salud. Esta situación hace que las necesidades

248 de salud sean disímiles y las respuestas que deben ofrecer los prestadores de salud deban estar ajustadas a la realidad local. Considerando la recomendación de OPS/OMS “Cada país/realidad local deberá desarrollar su propia estrategia para la implantación de RISS, de acuerdo con sus recursos económicos, circunstancias políticas, capacidades administrativas y desarrollo histórico de los países” (OPS/OMS, 2010: 57); se plantea implementar la estrategia de RISS a nivel regional, teniendo en cuenta las regiones sanitarias propuestas por la OPP.

Objetivo específi co 1: defi nición de conceptos, dimensiones y nudos críticos. Los conceptos principales que fundamentan el desarrollo de la propuesta hacen referencia al lugar desde dónde parte la reforma, el nuevo modelo de atención; buscando responder a su vez hacia dónde pretendemos llegar conceptualizando y contextualizando las RISS. Se busca también describir los nudos críticos a los que se enfrenta la Reforma producto de la interacción de múltiples actores con diferentes objetivos e intereses los cuales son en dependencia del contexto coincidentes u opuestos. El modelo de atención en el Uruguay en estos últimos diez años ha ido transitando por un proceso de transformaciones que tienen como fi n último desprenderse del modelo centrado en el enfoque curativo y asistencialista, con un alto grado de fragmentación entre los prestadores de salud. Contrariamente, el nuevo modelo, impulsado por la Reforma, prioriza la promoción de salud/orientación preventiva e integral, intersectorial, con cobertura universal, que sea equitativa-continua y oportuna en sus prestaciones, respetando los derechos, fortaleciendo la participación social de los usuarios y trabajadores y con solidaridad en su fi nanciamiento. Esta propuesta de modelo de atención se sustenta normativamente en la Ley del Sistema Nacional Integrado de Salud N° 18211 del año 2008. En su artículo 34 establece que “El SNIS se organizará en redes por niveles de atención según las necesidades de los usuarios y la complejidad de las prestaciones. Tendrá como estrategia la atención primaria en salud y priorizará el primer nivel de atención”. Las RISS se defi nen como “una red de organizaciones que presta o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población defi nida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y el estado de salud de la población a la que sirve” (OPS/OMS, 2010;9). Para desarrollar la estrategia de RISS se deben tener en cuenta dimensiones específi cas tales como: características de población y territorio, recursos humanos, infraestructura instalada, tecnología disponible, prestaciones brindadas, sistemas de información, fi nanciamiento de los convenios, naturaleza jurídica de los prestadores, ámbitos de coordinación interinstitucional, actores y/o instituciones involucrados.

249 Así también deben analizarse los nudos críticos puesto que desde la promulgación de la Ley si bien se han desarrollado distintas estrategias de complementación y coordinación entre los prestadores integrales públicos y privados del sistema, así como entre distintos efectores no integrales de salud (Intendencias Municipales, UDELAR, Ministerios de Defensa y del Interior, BPS, BSE), las experiencias son puntuales, a nivel departamental y en general referidas a compra y venta de servicios11. En este sentido, las estrategias aplicadas no han logrado superar la fragmentación del Sistema. Así pues, los nudos críticos más evidentes pasan actualmente por: • Recursos Humanos: políticas educativas de formación y capacitación con aún escasa coherencia y coordinación con las necesidades reales de recursos del SNIS y ausencia de una política de inserción laboral; que entre otras cosas revierta la distribución inequitativa de recursos humanos en el territorio nacional. • Regulación del mercado de empleo: diferencias salariales entre prestadores públicos y privados y al interior de los mismos, múltiples y no reguladas formas de contratación de RRHH y de compra-venta de servicios, confl ictos de interés al desempeñarse (con distintos cargos) simultáneamente en dependencias públicas y privadas debido al multiempleo y escasez de recursos humanos. • Defi cientes bases de datos y sistemas de información: diferencia entre cobertura formal y real en particular en el caso de los prestadores privados, imposibilidad de cruce de datos entre dependencias estatales ASSE, BPS, SFFAA y Sanidad Policial, sistemas no interoperables, minifundismo tecnológico, generación de sistemas de recopilación de información por agregación sin planifi cación. • Ausencia de normativa: la naturaleza jurídica de los diferentes prestadores permite un amplio margen para la acción de corporaciones y predominancia de intereses económicos por sobre los asistenciales. Así también, la falta de especifi cación de la normativa vigente con respecto a: rectoría y gobernanza de las RISS, mecanismos de complementación, mecanismos democráticos de elección de representantes sociales también obstaculiza la implementación de las RISS. • Rectoría: la falta de adhesión al modelo de atención promovido por la Reforma, la escasa descentralización, difusa capacidad de fi scalización y liderazgo en sector salud, desvalorización de espacios de trabajo como JUNASA, JUDESAS y JULOSAS. • Sector público: ASSE en tanto principal prestador de salud necesita profundizar la profesionalización de la gestión así como en la consolidación de la red asistencial propia basada en regiones y con otros prestadores públicos, a través de las RIEPS.

1 Esta afi rmación surge de la lectura y análisis de los convenios de complementación vigentes. Ver listado de convenios en ANEXO 1.

250 Estos nudos críticos, desde una visión dialéctica, son causa y a su vez consecuencia de los problemas actuales del SNIS. Son causa, porque su sola existencia genera las inefi ciencias sistémicas que llevaron a diseñar e implementar la Reforma. En este sentido, a pesar del incremento de la inversión en el sector salud por parte de algunas instituciones y el Estado, la calidad de la atención no mejoró en la misma proporción debido, entre otras cosas, a algunos de los nudos críticos mencionados: défi cit en la planifi cación por falta de información, escaladas tecnológicas de los servicios especializados, salarios crecientes en espirales viciosos, recursos humanos escasos que además se distribuyen en función de estas espirales y no de las necesidades y enfoques del SNIS. Su mantenimiento y persistencia produce además sus propias consecuencias, que tienen un comportamiento cíclico y son interdependientes. Estas características difi cultan concretar ajustes duraderos, debido a que la corrección de un nudo crítico individual muchas veces se apoya y retroalimenta del empeoramiento transitorio o el cambio de otro, por lo que al ajustar ese otro se profundizan las contradicciones en los restantes. De esta forma no se logra conciliar los intereses de la mayoría de los actores, al menos no al mismo tiempo, generando juegos de poder que obstaculizan la concreción de soluciones de largo plazo. Al parecer la estrategia para cumplir con los postulados del SNIS y cambiar el estado de las cosas, pasa por un conjunto de estrategias coordinadas, ejecutadas, y monitoreadas al unísono a través de un trabajo en red. En el que se asuman compromisos de largo plazo y se esté dispuesto a que la mejora del Sistema no implica mejora de cada actor al menos no en una relación de directa proporción, ni al mismo tiempo. Las RISS con una rectoría de MSP fuerte y una gobernanza bien entendida y desarrollada podría ser la respuesta.

Objetivo específi co 2: defi nición de competencia de actores institucionales involucrados según dimensión de análisis. En el marco de una Reforma de la Salud, existe un escenario de múltiples actores. Al defi nir quiénes son los actores, se puede estar restringiendo o ampliando el escenario de reconocimiento y legitimidad de quienes pueden participar en la defi nición de los problemas comunes. Las relaciones entre los diferentes actores son confl ictivas no sólo porque establecen disputas en el sentido de la representación de diversos intereses, sino también y fundamentalmente, porque implican diferentes capacidades de incidencia, en la defi nición de la agenda política (Villarreal,2004; 54). En el ámbito de la Salud varios son los actores involucrados, que por diferentes motivos resisten o favorecen el proceso de Reforma: usuarios, proveedores integrales, proveedores parciales, colectivos de funcionarios técnicos, profesionales, y no técnicos, gobiernos municipales, nacionales, empresas y otros. Se requiere que el Estado, a través de sus instituciones, en este caso el MSP, cumpliendo con las

251 Funciones Esenciales de Salud Pública y ejerciendo su rol de Autoridad Sanitaria Nacional, desarrolle, implemente, y articule distintos mecanismos de participación, individual o colectiva, que permita a las personas ejercer control sobre sus derechos de protección a la salud. Con la estructura de espacios de participación propuesta, se contempla una nueva relación Estado/Sociedad buscando avanzar en mecanismos más democráticos para el desarrollo ciudadano, defi niendo desde núcleos fuertes la toma de decisiones. En esta línea, la JUNASA presidida por el MSP e integrada por distintos organismos, un representante de los trabajadores, y uno de los usuarios. A su vez, se contempla la participación de los usuarios y trabajadores en el directorio de ASSE. Y en el caso de las JUDESA se mantiene el criterio, permitiendo la participación de usuarios y trabajadores sin carácter vinculante, siendo sus planteos elevados a la JUNASA. Desde esta perspectiva, existen en la estructura del SNIS mecanismos de participación para los múltiples actores en la toma de decisiones a nivel macro, meso y micro. Analizando cada nivel constatamos una serie de dimensiones sobre las cuales se tiene mayor o menor infl uencia para la elaboración de una RISS. Considerando en primera instancia el marco legal, es competencia casi exclusiva del MSP la defi nición del marco jurídico que rige la actuación de los distintos actores. En la defi nición de política, se aprecia una fuerte infl uencia de todos los niveles con una responsabilidad propia en cada nivel operativo. Desde la perspectiva de la gestión los grados de infl uencia varían, considerando que las herramientas generales son provistas por los mayores niveles y las herramientas concretas de gestión se defi nen en los niveles inferiores. Finalmente en lo que refi ere al fi nanciamiento, la propuesta plantea que el mismo tenga reglas generales (remuneraciones, aranceles, canasta de productos y prestaciones) y aplicación de las mismas a nivel local.

252 Cuadro 1. Nivel de decisión y organismo responsable según dimensiones de análisis

Dimensión MSP JUNASA JUDESA Encargado del gobierno Gestión de las Redes Gestión de la RED a nivel de las RISS departamental Elaborar un marco legal Supervisar el Diseñar y coordinar la Red a para la conformación y cumplimiento a nivel nivel departamental dentro Marco Legal desarrollo de la RISS. regional. de los marcos jurídicos establecidos. Formular una política Gestionar las RISS-R. Gestionar la Red Departamental: para la coordinación, • Coordinar las redes de • Analizar la oferta y demanda articulación y 4 regiones sanitarias de servicios regulación de los Norte, Sur, Este, • Diseñar un plan de desarrollo prestadores de salud Oeste. de la Red públicos y privados en • Operativizar los • Generar mecanismos de el marco de los objetivos lineamientos articulación entre prestadores estratégicos del SNIS. estratégicos para • Regular el funcionamiento de la coordinación, la red departamental. Defi nición de articulación y • Coordinar prestaciones con la política regulación de la Red asistencial de la Región RISS-R. Defi nir las prestaciones Defi nir los servicios y Defi nir los servicios y recursos esenciales que tipifi can recursos que tipifi can que tipifi can los niveles de los niveles de atención los niveles de atención atención de cada departamento y su adecuación para según las necesidades privilegiando los procedimientos ofertar una atención de cada región sanitaria más costoefectivos. integral de salud. privilegiando los procedimientos más costoefectivos. Planifi car la red, Planifi car las redes Diseñar y gestionar la red establecer el diseño regionales: diseñar, departamental y sus fl ujos. y condiciones de gestionar, supervisar Para ello debe organizar los implementación y el y evaluar las redes servicios de la red estableciendo sistema de evaluación regionales y sus fl ujos. la competencia de cada de la RISS. prestador, controlando y evaluando la prestación de servicios. Planifi car la red, Planifi car las redes Diseñar y gestionar la red establecer el diseño regionales: diseñar, departamental y sus fl ujos. y condiciones de gestionar, supervisar Para ello debe organizar los Gestión implementación y el y evaluar las redes servicios de la red estableciendo sistema de evaluación regionales y sus fl ujos. la competencia de cada de la RISS. prestador, controlando y evaluando la prestación de servicios. Defi nir mecanismos Promover la Suscribir e implementar los formales de complementariedad de mecanismos formales de relacionamiento entre los diversos prestadores relacionamiento para permitir la prestadores para y las regiones entre sí. prestación integral y continua. garantizar la atención integral y continua.

253 Establecer pautas Registrar y homologar Articular los establecimientos de concretas para el diseño los contratos de salud públicos y privados desde de los convenios de complementación que el primer contacto y la puerta complementación. se establecen entre de entrada al sistema hasta el los prestadores para nivel de atención y complejidad asegurar la prestación que se requiera en base a los integral y continua. lineamientos nacionales en los Y supervisar su territorios específi cos defi nidos. cumplimiento a nivel de Controlar los acuerdos y las regiones. convenios entre los prestadores de la Red Departamental. Estandarizar Evaluar la creación Aplicar en el departamento infraestructura, de servicios médicos, guías, protocolos de atención, y equipamiento y trabajo. así como nuevas mapas de atención. inversiones de Establecer estándares de equipamiento o planta atención. física. Defi nir un sistema Aplicar un sistema Aplicar un sistema de de información y de información y información y comunicación comunicación único. comunicación único. único. Regular y gestionar el Gestionar los pagos Defi nir las necesidades y fi nanciamiento de los a los prestadores de distribución de los recursos de servicios de salud. salud de acuerdo con acuerdo a la planifi cación de la las características de Red. la población adscrita a la red y evaluar el resultado de las redes regionales. Defi nir los aranceles por Supervisar la correcta Realizar y ejecutar los convenios Financiamiento prestaciones uniformes compra y venta de de complementación y realizar para los servicios a servicios así como la compra venta de servicios a intercambiar o vender complementación. nivel departamental. dentro de la red. Establecer niveles de Supervisar la Controlar la aplicación de las remuneración para distribución y remuneraciones establecidas. los RRHH tomando movimiento de los en consideración recursos a nivel factores territoriales y regional. asistenciales. Fuente: Elaboración propia en base a la normativa y bibliografía citada.

254 Objetivo específi co 3: diseñar una hoja de ruta, con perspectiva regional, que contribuya metodológicamente a la construcción, seguimiento, implementación y evaluación de una RISS en el marco del SNIS.2 La regionalización sanitaria implica el desarrollo de un proceso de organización de la red de servicios de salud a nivel territorial, por lo que las JUDESA que conforman una región deberán acordar los mecanismos de articulación más adecuados para las necesidades regionales. La aplicación de la estrategia de RISS se identifi ca como un proceso complejo y de largo plazo, que requiere de cambios sistémicos amplios. Por este motivo, se plantea una propuesta metodológica para facilitar el proceso de construcción, implementación y seguimiento de la estrategia RISS Regional.

Etapas para el desarrollo de la RISS regional Etapa 1. Diagnóstico de las necesidades de salud de la población de la región

1.A. Caracterización de la demanda: identifi car la necesidad real de servicios de salud de la población de la región para luego defi nir las características de la oferta de actividades asistenciales y de los servicios de salud instalados en la región para garantizar una cobertura efi caz y efi ciente. La herramienta para el diagnóstico es la georeferencia. Actividades: • Identifi car las características demográfi cas. • Determinar el perfi l epidemiológico. • Identifi car la demanda explícita: conocimiento de las expectativas y grado de satisfacción de los usuarios con la oferta de servicios. • Analizar los determinantes sociales: condicionantes socioeconómicas, culturales y ambientales de la salud. • Establecer la cobertura de salud identifi cando el/los prestador/es responsables de la cobertura sanitaria de la población de la región.

2 La bibliografía base utilizada en este apartado proviene de la revisión de experiencias regionales realizada ycitada en la “Bibliografía”.

255 1.B. Identifi cación de la oferta de servicios de salud: supone la identifi cación de la capacidad instalada de servicios de salud en la región. Actividades: • Recabar datos sobre la cobertura poblacional de cada prestador de salud instalado en la región. • Identifi car los recursos disponibles: infraestructura, equipamiento, camas de hospitalización y otros insumos involucrados en la atención, recursos humanos del sector salud que habitan y/o trabajan en la región. • Detallar la cartera de servicios que ofrece cada prestador, ya sea propia o convenida con otro/s prestador/es. • Clasifi car los establecimientos de salud de acuerdo al nivel de atención y la capacidad resolutiva. • Identifi car la distribución espacial de los establecimientos de salud de cada prestador. • Analizar el acceso geográfi co de la población usuaria de cada prestador a los correspondientes establecimientos de salud. • Determinar la producción de cada prestador: número de consultas según actividad asistencial, extensión e intensidad de uso de los servicios, utilización de recursos (ej. porcentaje de camas ocupadas de acuerdo a la necesidad de cuidados, uso de tecnología instalada). • Evaluar la funcionalidad de cada prestador de salud.

1.C. Mapeo de los actores gubernamentales y sociales de la región. Actividades: • Identifi car a otros actores instalados en la región que se consideran valiosos para el desarrollo de la salud. • Conocer las acciones específi cas de cada uno de los actores que tienen impacto sobre la situación de salud de la población de referencia. • Identifi car los recursos involucrados.

1.D. Identifi cación de los objetivos sanitarios generales y específi cos para cada región establecidos por el MSP.

1.E. Determinación de la necesidad real de demanda de salud de la población de la región:

256 Defi nir las necesidades de salud (explícitas e implícitas) de la población objetivo y la “oferta de servicios de salud” para determinar la brecha entre la demanda y la oferta de servicios a cargo de los prestadores de salud y de otros actores instalados en la región que inciden indirectamente en la salud.

Etapa 2. Planifi cación de la RISS regional 2.A. Diseño de la estrategia de RISS regional Esta estrategia será de construcción participativa, con la intervención de los actores vinculados directa e indirectamente en la salud de la población de referencia. Actividades: • Defi nir un Plan de Salud Regional que incluya objetivos y metas sanitarias para la región considerando, además, los objetivos sanitarios de carácter nacional. • Establecer las intervenciones sanitarias por nivel de atención, de acuerdo a las demandas de salud de la población actuales y las proyectadas, teniendo en cuenta el modelo de atención defi nido por la autoridad sanitaria. • Determinar los recursos necesarios, por nivel de atención, para desarrollar las intervenciones sanitarias defi nidas para la población objetivo. • Defi nir una cartera integral de servicios de salud que se ofrecerá en la región y las actividades sanitarias que serán referidas a otras regiones. • Redactar la misión, la visión y los objetivos de la RISS regional. • Defi nir la red regional con criterio territorial, conforme a una estructura descentralizada de los prestadores de salud. Esto supone como mínimo: - Defi nir el número y tipo de establecimientos por nivel de atención y los recursos que deben instalarse en el territorio para conciliar la oferta con la demanda. - Identifi car las necesidades de complementación entre prestadores para brindar una atención continua e integral y diseñar el plan de cooperación. - Redistribuir los recursos humanos y tecnológicos. - Defi nir sistemas de información y comunicación para la referencia y contrareferencia. - Establecer sistemas de control y de evaluación del desempeño de la red. - Establecer normas y procedimientos para el diseño, implementación y evaluación de los procesos asistenciales y/o logísticos integrados. - Defi nir un plan presupuestal de inversiones y de recursos humanos por nivel de atención, consecuentes con los objetivos y la visión estratégica de la red.

257 Determinar un sistema de fi nanciamiento e incentivos económicos para los prestadores, en base al cumplimiento de las metas particulares y las establecidas para la red y al logro de resultados asistenciales.

Etapa 3. Implementación de una estrategia RISS regional 3.A. Capacitación y socializar la implementación de la estrategia de RISS regional Actividades: • Implementar cursos sobre “Gestión de las RISS”, dirigidos a los integrantes del Equipo de Gestión de la RISS Regional. • Planifi car e implementar distintas modalidades de formación, teniendo en cuenta los destinatarios, en: derecho de atención a la salud, modelo de atención y estrategia de RISS, desarrollar consciencia sobre la importancia de la complementación. • Difundir la cartera de servicios y los compromisos de complementación asumidos por los prestadores al equipo de salud, a los usuarios de la red y a las autoridades sanitarias. • Comunicar los resultados obtenidos a consecuencia de la gestión de la red.

3.B. Funcionamiento de la RED: defi nición de roles y responsabilidades Actividades: • Identifi car las brechas de atención de los prestadores considerando la capacidad resolutiva: - identifi car las fortalezas en cuanto a tipo y calidad de los servicios ofrecidos. Evaluar la necesidad de transferir recursos para mantener la efi cacia de dichos servicios. - identifi car las debilidades con respecto al tipo y calidad de los servicios ofrecidos y transformar las debilidades en fortalezas, activando la fi rma de acuerdos de complementación con otro/s prestador/es de la región. • Establecer metas individuales para cada prestador, en función de los servicios asistenciales ofrecidos. • Promover, en caso de que sea necesario, el rediseño institucional de los prestadores para que puedan responder efi caz y efi cientemente a la estrategia de RISS Regional. • Elaborar, dar seguimiento y control a planes de cooperación. • Adaptar el modelo de los contratos de complementación entre prestadores a la realidad regional.

258 • Redireccionar los fl ujos de circulación de usuarios y construir nuevos mapas de derivación para dar respuesta a los requerimientos de atención. Implementar los mecanismos de referencia y contrareferencia. • Fortalecer los mecanismos de vigilancia y control social para asegurar el cumplimiento de los compromisos asumidos. • Establecer relacionamiento con los actores gubernamentales y sociales para promover condiciones de vida saludables en el ámbito de la red y coordinar otras acciones sanitarias. • Generar mecanismos de comunicación e intercambio con las redes asistenciales de otras regiones sanitarias.

3.C. Diseñar procesos asistenciales normalizados acordes a las demandas de la población. • Diseñar protocolos de: atención, referencia y contrareferencia, acceso a servicios hospitalarios, guías de práctica clínica y procesos de atención integrados. Estos mecanismos de coordinación asistencial deben ser generados y validados por los equipos asistenciales de los diferentes niveles de atención. Se debe tomar la referencia de los protocolos de atención confeccionados por el MSP. • Capacitar al personal de la salud en el uso de los mecanismos de coordinación asistencial.

3.D. Desarrollar sistema de información para el control y la retroalimentación de la Red. • Generar registros sobre la población que está bajo la responsabilidad de la red. • Consolidar un sistema informático que permita el intercambio de información asistencial y de gestión, y facilite la articulación entre los organismos de la red. • Implementar la historia clínica electrónica (HCE) única que agrupe la información sobre la atención en todos los prestadores, de todos los niveles de atención y que sea accesible desde todos los prestadores de la red. • Desarrollar la Intranet corporativa de modo de facilitar el acceso a protocolos y guías de práctica clínica y a los circuitos de derivación más próximos al domicilio del usuario; que aporte información sobre la actividad asistencial, el consumo de recursos, la información económica y de RRHH y el resultado de los indicadores clínicos. • Implementar encuestas de satisfacción a los usuarios sobre los servicios de salud que ofrece la Red. • Capacitar al personal de la salud en el uso del sistema de información.

259 Etapa 4. Evaluación de la estrategia de RISS. Actividades: • Evaluar desempeño de la red basado en el logro resultados esperados y la satisfacción de los usuarios y del equipo de salud (para cada prestador y para la red). • Evaluar los procesos y estructura en función de los protocolos establecidos. • Defi nir el uso de la información de las evaluaciones.

Consideraciones fi nales • Esta propuesta busca ser una herramienta útil y accesible para todos los actores que participan del proceso de diseño de la RISS Regional, con el fi n último de hacer sustentable el Sistema. • La prioridad de la propuesta está en línea con los principios rectores de la Reforma en lo que refi ere a garantizar los derechos (equidad, continuidad, accesibilidad y oportunidad de las prestaciones) de los usuarios del Sistema. • Es necesario conocer la normativa vigente y los distintos actores y funciones. • Es imprescindible: 1. que exista voluntad política que priorice la asignación de recursos necesarios para dar cumplimiento al modelo de atención promovido por la Reforma; 2. que se involucren todos los actores de los diferentes niveles de gestión: macro, meso y micro; y 3. informar y empoderar al usuario. • La propuesta supone un proceso gradual, de negociación y de la identifi cación de nudos críticos. No hay una única receta, sino que cada región tiene un margen para la innovación en función de sus particularidades. • La información requerida para las distintas fases del proceso de conformación de la Red y de esta estrategia, no demanda la generación de nuevo conocimiento en la medida que hay información secundaria disponible que requiere articularse. • Se recomienda en la implementación del proceso sistematizar las experiencias exitosas y los obstáculos para aprender y buscar soluciones conjuntas entre las diferentes regiones.

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260 Cuadrado, Marcela (2013) “Redes sociales en salud (cap. 6)”, en Vignolo, Julio y Lindner, Cristina (coords.) Medicina familiar y comunitaria (Montevideo, Ofi cina del Libro FEFMUR). Ministerio de Salud (S/F) Las Orientaciones para la implementación del modelo de atención integral de salud familiar y comunitaria (Santiago de Chile: MS, OPS) Ministerio de Salud Pública (S/F) La construcción del Sistema Nacional Integrado de Salud 2005-2009, (Montevideo: MSP). En http://www.google.com.uy/url?sa= t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0CBoQFjAA&u rl=http%3A%2F%2Fwww.paho.org%2Furu%2Findex.php%3Foption%3Dcom_ docman%26task%3Ddoc_download%26gid%3D19%26Itemid%3D&ei=PsuqU53 FC9KVqAbY7YDIAQ&usg=AFQjCNGYZ9GK5fl gjLA_bmg8t90FxOIcBQ&sig2=gx_ HfbuqutLAot92qRqrWg&bvm=bv.69620078,d.b2k. Ministerio de Salud Pública (2013) Manual operativo. Red nacional integrada de servicios de salud. Red pública integral de salud- red privada complementaria (Versión preliminar fi nal 1.3), (Ecuador: MSP), en http://www.salud.gob.ec/wpcontent/ uploads/downloads/2013/07/DOCBASERED100613.pdf Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Plan estratégico 2014-2019 (Guatemala) Ocampo Rodriguez, M. V. et al. (2013) Sistemas y modelos de salud, su incidencia en las redes integradas de servicios de salud. Revista Gerencia y Políticas de Salud. Bogotá. Colombia. 12 (24): 114-129, Enero-Junio. 2013. Accesible en: http://rev_ gerenc_polit_salud.javeriana.edu.co/vol12_n_24/estudios_2.pdf OPS/OMS (2010) La Renovación de la Atención de Salud en las Américas Nº4. Redes integradas de servicios de salud. Conceptos, opciones de política y hoja de ruta para su implementación en las Américas (Washington: OPS/OMS). OPS/OMS (2007) Salud en las Américas- volumen I, regional (Washington: OPS/ OMS). OPS/OMS (2004) Revisión de las políticas de atención primaria de salud en América Latina y el Caribe. Volúmenes I y II. Área de Tecnología y Prestaciones de Servicios de Salud/Unidad de Organización de Servicios de Salud (Washington: OPS/OMS). Secretaría de Salud 2007 Programa de Acción específi co 2007- 2012. Fortalecimiento de las redes de servicios de salud en municipios de menor IDH (México DF: Secretaría de Salud). Secretaría de Salud 2013 Por una Honduras saludable. Modelo Nacional de Salud (Tegucigalpa: Secretaría de Salud) Villarreal, N. (2004) “Actores, participación, política y control ciudadano de las políticas sociales”. Documento “La larga marcha hacia la igualdad social – Aportes comparados en estrategias de políticas sociales Argentina – Brasil – Chile – Disyuntivas en Uruguay ante un nuevo gobierno” Análisis y propuestas. Editado por la Organización Friedrich Eber Stiftung Fesur. Representación en Uruguay.

261 Otros recursos Ley 18.211 www.parlamento.gub.uy Ley 18719 a http://www.parlamento.gub.uy/leyes/ley18719.htm Decreto 392/012 http://www.elderechodigital.com/acceso1/legisla/decretos/ d1200392.html Federación Médica del Interior www.femi.com.uy

Anexo 1: listado de convenios al 2013 Departamento Instituciones Descripción CANELONES CIUDAD DE LA ASSE brindará radiología, ASSE brindará radiología, COSTA ASSE/CASA mamografía y emergencia. mamografía y emergencia. CASA DE GALICIA CASA DE GALICIA contrata los radiólogos y pediatras TOLEDO Puerta Puerta Única en Cudam Puerta Única en Cudam para Única ASSE/CUDAM para usuarios de ASSE y usuarios de ASSE y Cudam para Cudam atención de Primer Nivel JUANICÓ ASSE/MEVIR Comodato cedido por Mevir a ASSE para policlínica de primer nivel de atención en Juanicó PROGRESO ASSE/COMECA/ Convenio de complementación para CRAMI/MUCAM/ Puerta Única Emergencia CIRCULO CATÓLICOH. EVANÉLIGO,CASMU, CASA DE GALICIA SAUCE ASSE/CRAMI/MUCAM/ Puerta Única de Emergencia SAMC MIGUES y MONTES ASSE/CGMM Primer nivel de atención BARRIOS LAURES Y ASSE/COMISIÓN DE Asistencia de Primer Nivel RAMA FOMENTO Barrios Laures y Rama SANTORAL (SAN ASSE/CCOU Convenio de complementación e RAMÓN, ETC) intercambio de servicios San Ramón BALNEARIO SAN ASSE/COAMB Atención de emergencia en LUIS Balneario San Luis MONTEVIDEO MONTEVIDEO ASSE/IZCALI Arrendamiento por parte de ASSE de internación psiquiátrica MONTEVIDEO ASSE/CASA DE GALICIA CTI Neonatal, CTI Madres, Partos y Cesáreas MONTEVIDEO SNS/CIRCULO CATÓLICO Análisis de serología

262 TRINIDAD FLORIDA ASSE/COMEFLO Convenio por segundo nivel de atención (tomografías) FLORIDA ASSE/COMEFLO Convenio de complementación por primer nivel de atención COLONIA BALNEARIO ASSE/CAMEC/MHE Primer nivel de atención FOMENTO NUEVA PALMIRA ASSE/CAMOC Convenio de complementación por primer nivel de atención CARMELO ASSE/CAMOC Maternidad Única COLONIA EVANG/ASSE/ORAMECO Pediatría, Partos y Cesáreas CONCHILLAS ASSE/MHE RRHH en Policlínica de Conchillas MALDONADO MALDONADO ASSE/CEREMA Convenio por rehabilitación de personas con discapacidad MALDONADO ASSE/CRAME/COMERO Servicios de Hemoterapia MALDONADO ASSE/H. ROCHA/ Funcionamiento Servicio de COMERO Hemoterapia PAYSANDÚ PAYSANDÚ ASSE/COMEPA Imagenología, salud rural PAYSANDÚ ASSE/COOPERATIVA EL Local donde funciona la Policlínica TECHO gestionada por ASSE RIO NEGRO YOUNG ASSE/CAMY CTI, Mamografías, partos FRAY BENTOS ASSE/CORAS primer nivel de atención a usuarios de ASSE en la zona de rincón FRAY BENTOS ASSE/AMEDRIN Convenio de Hemoterapia FRAY BENTOS ASSE/AMEDRIN Convenio Mamografía -Tomografía – Hemocomponentes SALTO SALTO ASSE/SMQS Polo de Desarrollo Traumatológico SALTO ASSE/SMQS Salud Rural RIVERA CERRO DEL MARCO ASSE/IDR Instalación de Policlínica en el Barrio Cerro del Marco ARTIGAS ARTIGAS Y BELLA ASSE/GREMEDA/ Servicios de Hemoterapia UNIÓN NORMEDICA ROCHA LA PALOMA ASSE/MÉDICA Laboratorio, RX, Ecografías y URUGUAYA Traslados Especializados

263 LAVALLEJA BATLLE Y ORDOÑEZ ASSE/CAMDEL/MUCAM Complementación Puerta Única en ASSE y CAMDEL arrienda un espacio físico para Policlínica MARISCALA/ ASSE/CAMDEL CAMDEL pone retén nocturno de PIRARAJÁ medicina y enfermería y ASSE pone ambulancia y psicología SOLIS ASSE/CAMDEL IDEM MARISCALA COLÓN ASSE/CAMDEL CAMDEL utilizaría planta física de ASSE con una policl. de med. Gral. semanal y ASSE aporta enfermería, planta física y una consulta semanal de medicina general SORIANO CARDONA ASSE/CCOU Se debe re negociar MERCEDES ASSE/CCOU NO TIENE INTERÉS DOLORES ASSE/HOSP. EVANGÉLICO Psiquiatra, emergencia, internación, imagenología PALMITAS CLUB DE LEONES Ofrece ambulancia solicitando un PALMITAS aporte de 15.000 mensuales CERRO LARGO RAP ASSE/CAMCEL/COMECEL VARIAS LOCALIDADES Policlínica NOBLIA ASSE/CAMCEL Puerta Única de Emergencia DURAZNO DURAZNO ASSE/FUNDACIÓN SAN Oftalmología PEDRO DURAZNO ASSE/CAMEDUR Primer nivel de atención Sarandí del Yi Fuente: ASSE

264 Hacia una propuesta metodológica para medir la efectividad del Primer Nivel de Atención

Grupo 6 Lo/as Celestes

Autores: ACUÑA, Oscar; BALLESTERO, Leda; DE SANTA ANA, Pablo; GOROSTERRAZÚ, Juan; MARTÍNEZ, Matías; ROMERO, Sabrina y VIGLIELM, Stella

Tutor: NÚÑEZ, Sergio

265 Índice

Resumen ...... 267 Introducción ...... 267 Fundamentación ...... 270 Problema específi co ...... 270 Objetivos ...... 270 Objetivo general ...... 270 Objetivos específi cos ...... 270 Contexto ...... 271 Aspectos metodológicos y procedimientos estadísticos ...... 272 Formula utilizada ...... 272 Lista de códigos diagnósticos para ACSC ...... 272 Resultados ...... 273 Actividades propuestas ...... 275 A modo de resumen ...... 276 Referencias bibliográfi cas ...... 277

266 Resumen El trabajo desarrollado aquí es de carácter descriptivo, y tiene como objetivo la generación de insumos para sistematizar datos que permitan confeccionar indicadores de utilidad a fi n de medir de forma indirecta la efectividad clínica del Primer Nivel de Atención (PNA), para determinados problemas de salud. El indicador utilizado como medida indirecta para medir la efectividad del PNA es llamado Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC). Se estudiaron tres grandes grupos de egresos referentes a las siguientes patologías: Diabetes, Enfermedades hipertensivas y Enfermedades Isquémicas del Corazón. Específi camente, para el cálculo y confección del indicador se utilizó información referente a usuarios de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) correspondiente a diciembre de 2013. Se utilizaron los registros de los egresos de todos los hospitales de segundo y tercer nivel de esta administración discriminados según región. A nivel general y en cuanto a los tres grupos de diagnóstico estudiados, el grupo correspondiente a Enfermedades isquémicas del corazón es el que presenta tasas más elevadas de hospitalización con cifras de 18,7 x 10.000 usuarios, seguido por el grupo de Enfermedades hipertensivas con una tasa de 9,6 hospitalizaciones x 10.000 usuarios, y por último el grupo de Diabetes con 1,9 hospitalizaciones cada 10.000 usuarios.

Introducción Como es sabido, Uruguay ha venido transitando desde el año 2005 por una transformación del sector salud. Estos cambios, comenzaron a consolidarse en el 2007 con la implementación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), que apoyado en la Ley 18.211 tiene como principios garantizar la accesibilidad, universalidad, calidad y equidad a los servicios de salud de toda la población. El transitar a esta transformación signifi có e implicó cambios que aún se siguen produciendo en los tres pilares que articulan al sistema de salud. Cambios en el modelo de atención, de fi nanciamiento y cambios en el modelo de gestión. Los cambios en el modelo de atención se sustentan en el pasaje de un modelo curativo, asistencialista centrado en la enfermedad a otro acentuado en la prevención y promoción de la salud. Este nuevo modelo en tránsito se funda en los conceptos de universalidad, integralidad, cooperación, y trabajos en equipos orientados esencialmente por las estrategias de Atención Primaria en Salud (APS). Los cambios en el modelo de fi nanciamiento se centran en el aseguramiento de una cobertura universal, equitativa y solidaria a través de la creación de un Seguro Nacional de Salud. Los cambios en el modelo de gestión pasan por apostar a la coordinación y complementariedad de los servicios en todos los niveles. Apostando no solo

267 a la participación de los actores tradicionales del sector salud, sino también a la participación de trabajadores y usuarios del sistema, lo cual ha signifi cado un cambio estructural y cultural signifi cativo. Es dentro de esta contextualización, que en el presente trabajo se busca establecer un marco conceptual de aplicabilidad de indicadores que permitan evaluar el desempeño del Primer Nivel de Atención (PNA) dentro del contexto de la estrategia de APS. Sin entrar en mayores detalles se puede hacer referencia a algunas características que subyacen a la Ley 18.211 base para el andar de la reforma y que describen la forma de estructuración del SNIS: • “Artículo 34.- El Sistema Nacional Integrado de Salud se organizará en redes por niveles de atención según las necesidades de los usuarios y la complejidad de las prestaciones. Tendrá como estrategia la atención primaria en salud y priorizará el primer nivel de atención. • Artículo 36.- El primer nivel de atención está constituido por el conjunto sistematizado de actividades sectoriales dirigido a la persona, la familia, la comunidad y el medio ambiente, tendiente a satisfacer con adecuada resolutividad las necesidades básicas de salud y el mejoramiento de la calidad de vida, desarrolladas con la participación del núcleo humano involucrado y en contacto directo con su hábitat natural y social. Las acciones de atención integral de salud serán practicadas por equipos interdisciplinarios con infraestructura y tecnologías adecuadas para la atención ambulatoria, domiciliaria, urgencia y emergencia. Se priorizará la coordinación local, departamental o regional entre servicios de salud del primer nivel nacionales, departamentales y comunitarios”1. Como se detalla, el SNIS se organizado en redes, redes de atención como se describe en el art. 34; esta estructura tiene como estrategia la APS con objetivos claros a priorizar el PNA. El PNA debería ser considerado como la puerta de entrada y el primer contacto que tiene el individuo con el sistema sanitario. Más exactamente, puede asumirse que este primer contacto refi ere: a la organización del conjunto de recursos y a los procedimientos tecnológicos utilizados para solucionar las necesidades básicas y las demandas más frecuentes en materia de salud de una población2. Por otro lado la APS ha sido defi nida por la Conferencia de Alma Ata como: “la asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científi camente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación, y a un costo que la comunidad y el país puedan

1 Capítulo IV de la Ley 18.211 2 Conceptualización tomada y adaptada de Bases para un Programa de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención. FEMI-Piriapolis, 2005.

268 soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espíritu de auto responsabilidad y autodeterminación”3. Enmarcados los conceptos de APS y PNA, nos hemos planteado que para lograr los objetivos diseñados, de encaminarse a una metodología de evaluación de efectividad del PNA se hará referencia a indicadores de actividad hospitalaria. Más específi camente, la hospitalización por problemas de salud susceptibles de cuidados en el PNA, los mencionados Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC) constituirán el indicador a utilizar como medida indirecta de la efectividad del PNA. Este indicador mide pues, el volumen de hospitalizaciones que pueden ser evitables si se cuenta con un PNA adecuado, este proceder analítico ha sido utilizado frecuentemente en diferentes países, para evaluar su efectividad. Las ACSC© son códigos de diagnósticos hospitalarios especifi cados de acuerdo a la (Clasifi cación Internacional de Enfermedades). “Los ingresos hospitalarios por ACSC hacen referencia a problemas de salud que pueden prevenirse mediante alguna de las intervenciones propias del primer nivel de atención, como son: – Prevención de la aparición del problema de salud. – Diagnóstico precoz y tratamiento de los episodios agudos de la enfermedad. – Control y seguimiento de las patologías de evolución crónica”4. No obstante, está claro que la evaluación del impacto de los servicios sanitarios en la salud de las personas no está exenta de difi cultades, ya que ésta depende de una multiplicidad de factores, entre los cuales está las propias particularidades biológicas de los individuos, los determinantes sociales, económicos y estilos de vida. Por ende el análisis de las ACSC debería tratar de controlar lo más posible su relación con estos factores y sobre todo se debería tener en cuenta que este procedimiento metodológico busca más bien generar “indicadores centinelas para la macro y mesogestión que para la gestión de la calidad asistencial a un nivel más micro”5. En esta primera instancia el trabajo propuesto aquí bosqueja un análisis descriptivo de algunos resultados de los egresos hospitalarios de los establecimientos de todo la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE), sin entrar en mayores explicaciones de porque se observan estos resultados.

3 Organización Panamericana de la Salud. “Sistemas de salud basados en la Atención Primaria de Salud: Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS”, Washington, D.C.: OPS, © 2008. Pág. 12 © El concepto de ACSC se refi ere a los problemas de salud para los que una atención ambulatoria oportuna, efectiva y sostenida en el tiempo puede ayudar a disminuir los riesgos de hospitalización. 4 J. Caminal Homara, C. Casanova Matutanob. “La evaluación de la atención primaria y las hospitalizaciones por ambulatory care sensitive conditions. Marco conceptual”. ISSN 0212-6567, Vol. 31, Nº. 1, 2003, págs. 61-65 5 J. Caminal Homara, C. Casanova Matutanob. “La evaluación de la atención primaria y las hospitalizaciones por ambulatory care sensitive conditions. Marco conceptual”. ISSN 0212-6567, Vol. 31, Nº. 1, 2003, págs. 61-65

269 Fundamentación La incorporación de la estrategia de APS después de Alma Ata 1978 ha permitido mejorar la situación sanitaria en los países que la adoptaron. Sin embargo no se ha logrado generalizar y estimular una conducta de medición de resultados de la APS en todos esos países que la asumieron, y Uruguay no es la excepción. Es en tal sentido que se entiende oportuno establecer el enfoque metodológico que permita el inicio de una conducta de evaluación de la efectividad del PNA. En otras palabras, para el caso de nuestro país no se encontraron evidencias de la existencia de políticas específi cas que establezcan las directrices pertinentes a seguir para el análisis de la efectividad del PNA en el marco de la estrategia de la APS. La estrategia de APS en el desarrollo de la implementación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) ha presentado avances desiguales. Se puede señalar que el nivel de asistencia ha sido privilegiado en esta primera etapa (puestos de asistencia, recursos humanos en cierta medida, etc), mientras que el resto de los aspectos vinculados a esta estrategia siguen precoces y requieren un cambio más profundo que involucra aspectos culturales e ideológicos más difíciles de implementar. En defi nitiva se entiende que el análisis de la efectividad del PNA es de fundamental importancia desde todo punto de vista, entender, analizar y evaluar a partir del conocimiento permitiría incrementar la efectividad de la atención primaria al identifi car campos visiblemente mejorables.

Problema específi co • Ausencia de diagnósticos de resultados en el Primer Nivel de Atención en el marco de estrategia de Atención Primaria en Salud.

Objetivos Objetivo General • Generar insumos para sistematizar datos que permitirán determinar acciones y defi nir procesos de análisis de la efectividad del Primer Nivel de Atención. Objetivos específi cos • Aplicar para el caso uruguayo un indicador cuantitativo indirecto de efectividad del Primer Nivel de Atención. a partir de las hospitalizaciones por ACSC, en ASSE en el año 2013. • Avanzar hacia una propuesta metodológica que permita medir la efectividad del Primer Nivel de Atención. • Proponer acciones a seguir para la implementación de la propuesta metodológica planteada.

270 Contexto Para alcanzar los objetivos antes expuestos, se trabajó con información referida a todos los establecimientos de salud de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE), principal prestador de servicios de salud de Uruguay, tanto en número de usuarios como en capacidad instalada, siendo el único con presencia en todos los departamentos. Actualmente ASSE tiene más de 1 millón de usuarios, más exactamente cuenta con 1.244.315 usuarios en todo el país, lo que en términos porcentuales equivale a casi al 37% de la población uruguaya. Concretamente, para el cálculo y confección del indicador se manejó información referente a usuarios de ASSE publicada en boletines ofi ciales correspondiente a diciembre de 2013, se recurrió también a los egresos registrados en el Sistema informático de egresos hospitalarios de uso de la propia institución. En tal sentido se utilizaron los registros de los egresos de todos los hospitales de segundo y tercer nivel de ASSE discriminados según región; los datos fueron brindados por la Dirección de Sistemas de Información de dicha Administración. No obstante cabe señalar que para este caso, no se consideraron los egresos correspondientes a Cuidados Intensivos en camas contratadas a usuarios de ASSE en instituciones privadas. Tampoco se realizaron ajustes de tasas según edad y sexo, y en la información con base regional no se consideró el departamento de residencia del usuario, sino el lugar geográfi co donde ocurre el egreso hospitalario. Para el análisis regional no se consideraron 98.357 usuarios que no tenían defi nido el departamento de residencia.

Pirámide Poblacional del total de los usuarios de ASSE - 2013 Valores expresados en porcentajes

Fuente: Elaboración propia. Datos Dirección de Sistemas de Información, Departamento de Gestión de la Información Unidad de Información de Usuarios.

271 Aspectos metodológicos y procedimientos estadísticos El trabajo desarrollado aquí puede ser considerado como un estudio de corte transversal sobre egresos codifi cados en el año 2013 en los hospitales correspondientes a ASSE. La lista de códigos de hospitalizaciones por problemas de salud susceptibles de resolverse ambulatoriamente, como podría traducirse al español desde su nombre en inglés: “Ambulatory Care Sensitive Condition (ACSC)”, se tomó de un estudio realizado en Costa Rica, de Morera Salas, M publicado en el año 2006; llamado “Hospitalización por Problemas de Salud Susceptibles de Resolverse Ambulatoriamente: El Caso de Costa Rica” En otras palabras, se realizó una extrapolación de conceptos y códigos utilizados en ese estudio como forma de facilitar el procesamiento de los egresos hospitalarios manejados en los servicios de ASSE. La elección de los grupos se realizó teniendo en consideración la alta prevalencia de estos en la población.

Formula utilizada Total de egresos de la codifi cación seleccionada según grupos de patología *10.000 N° de usuarios

Se estudiaron tres grandes grupos de egresos codifi cados a partir del CIE 10 referentes a las siguientes patologías: Diabetes, Enfermedades hipertensivas y Enfermedades Isquémicas del Corazón. La codifi cación se explicita en la siguiente tabla:

Tabla 1 Lista de códigos diagnósticos para ACSC Grupo Códigos CIE 10 Diabetes6 E100, E101, E102, E110, E111, E112, E120, E121, E122, E130, E131, E132, E140, E141, E142, E15 Enfermedades hipertensivas7 I10, I11, I120, I130, I131, I132, I139, I150, I151, I152, I158, I159, I469, I500, I501, I509, J81 Enfermedades isquémicas del corazón8 I20, I21, I22, I236, I24, I25, I513, M219, G463, G464, G465, G466, G467, G468, I60, I61, I638, I64, I663, I674, I678, I688 6 7 8

6 Ver en Clasifi cación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. – 10ª, revisión, pág. 262 – 267 7 Ver en CIE 10 , 10ª, revisión, pág. 456 – 456 y 470 y 515 8 Ver en CIE 10 , 10ª, revisión, pág. 457 – 460 y 474 – 477 y 393 – 394 y 610

272 Resultados De un total de 158.195 egresos 3.816 (2,4%) corresponden a la codifi cación seleccionada. En cuanto los tres grupos de diagnóstico estudiados y a nivel general, el grupo correspondiente a Enfermedades isquémicas del corazón es el que presenta tasas más elevadas de hospitalización con cifras de 18,7 x 10.000 usuarios, seguido por el grupo de Enfermedades hipertensivas con una tasa de 9,6 hospitalizaciones x 10.000 usuarios, y por último el grupo de Diabetes con 1,9 hospitalizaciones cada 10.000 usuarios. Analizando estos resultados por región y atendiendo las limitaciones antes indicadas, estas muestran similitudes en los grupos en cuanto a las tasas de egresos, pero con diferencias según la región considerada para cada grupo, en especial en cuanto a enfermedades hipertensivas, donde la tasa de hospitalización varía de 6,4 x 10.000 en la Región Sur, a 14,4 x 10.000 en la Región Norte. Es así que según los grupos seleccionados para Enfermedades isquémicas del corazón, las tasas son las mayores, observándose en primer lugar la Región Este con 20,9 x 10.000, seguida por la Región Norte con cifras similares de 20,8 x 10.000, la Región Sur con 20,3 x 10.000, y la Oeste con 18,9 x 10.000 usuarios. En cuanto al grupo de Enfermedades hipertensivas, se observa que la Región Norte presenta tasas de 14,4 x 10.000, seguida por la Región Oeste con 13,6 x 10.000, la región Este con 9,5 x 10.000 y la Región Sur con 6,4 x 10.000. En el grupo referido a Diabetes, se infi ere que son las tasas más bajas de los grupos estudiados, con cifras superiores en la Región Norte con 2,5 x 10.000, seguida por la Región Sur con 2,2 x 10.000, mientras que la Región Este y Oeste presenta tasas de 1,6 x 10.000 para el primer caso y 1,3 x 10.000 respectivamente. Gráfi co 1 Egresados hospitalarios cada 10.000 usuarios según región

Fuente: Elaboración propia. Datos a diciembre de 2013

273 Por otra parte y comparativamente con los resultados de Costa Rica a nivel general y atendiendo a las limitaciones de desagregación de la información para nuestro caso y a las diferencias temporales de los diagnósticos, se puede señalar que hay cierta similitud en el comportamiento de las tasas de hospitalización. En el grafi co 2 se esquematiza dicha relación:

Gráfi co 2 Tasas de hospitalización

Fuente: Elaboración propia. Datos a diciembre de 2013 - Morera Salas, M.

En defi nitiva muchos son los estudios que enfatizan y apuntalan la “hipótesis de que las tasas elevadas de hospitalización por ACSC son indicación de una atención ambulatoria subóptima que se defi ne como una atención inadecuada en tipo, localización, intensidad u oportunidad para el problema de salud que está siendo tratado. Las hospitalizaciones por ACSC pueden resultar de un manejo pobre de estos problemas de salud por diversas razones. Algunos autores describen el nivel de educación e ingresos de la población como inversamente proporcionales a las tasas de hospitalización por ACSC. Otros sugieren que podrían evitarse mejorando la accesibilidad a los médicos de APS porque hubiera posibilitado la detección de la enfermedad en un estadio menos avanzado”9. En general, y lo más importantes es el amplio consenso que existe en cuanto, a que el uso de los servicios sanitarios de Primer Nivel reduce las hospitalizaciones por problemas de salud susceptibles de resolverse ambulatoriamente, aunque debe

9 J. Caminal Homara, C. Casanova Matutanob. “La evaluación de la atención primaria y las hospitalizaciones por ambulatory care sensitive conditions. Marco conceptual”. ISSN 0212-6567, Vol. 31, Nº. 1, 2003, págs. 61-65

274 señalarse que la dimensión o volumen de esta relación varía en función de cada problema de salud. En cuanto al número de hospitalizaciones evitables, se considera que para los problemas de salud crónicos (diabetes, insufi ciencia cardíaca) el impacto inmediato de un PNA efi caz bajo las directrices de la APS se trascribiría en una baja de las complicaciones agudas como puede ser un coma diabético; o en la reducción de los reingresos y de las estadías hospitalarias prolongadas.

Actividades Propuestas 1. Una primera actividad a desarrollar sería, la presentación del proyecto y proceder metodológico para su aplicación por parte del Ministerio de Salud Pública. Este proceso conllevaría a una necesidad de ajuste del indicador siguiendo una secuencia de procedimientos que permitan utilizarlo de forma precisa y confi able. Algunos de estos ajustes se resumen a continuación: a) Se deberían validar los códigos utilizados para los grupos que se seleccionen con informantes clave del primer nivel de atención a fi n de adaptarlos a la realidad uruguaya. b) Se debería ajustar las tasas de internación por sexo y grupo de edad, y realizar los intervalos de confi anza correspondientes. c) Se debería analizar series temporales para ver su modifi cación en un período de tiempo que permitiera el desarrollo de un análisis evaluativo del comportamiento de los mismos. d) Se deberían analizar los comportamientos de las tasas hospitalarias atendiendo a su relacionar con factores tanto vinculados directamente al PNA como con políticas públicas, al igual que identifi car variables que para el caso uruguayo pudiesen alterar la validez del indicador. Estas variables pueden ser de índole originarias del propio paciente o de tipo contextual y geográfi co que atentan al uso adecuado de los servicios de salud, (algunas de estas variables quedan resumidas en: barreras de acceso, dotación de recursos insufi cientes o sobrecargados, incapacidad organizativa para generar procesos, manejo clínico inadecuado, etc). 2. Como segunda actividad, se propone que el análisis y ejercicio de evaluación, se implemente progresivamente, empezando en los servicios de PNA de ASSE y continuando con los restantes efectores públicos. 3. Incluirlo en el Contrato de Gestión del sector Privado la efectuación de este proceso analítico de desempeño del PNA. 4. Comprometer y concientizar a los actores sociales de la importancia del desarrollo de esta línea de acción.

275 A modo de resumen Consideramos este trabajo como un ejercicio de aplicación de indicadores cuantitativos indirectos en la perspectiva de que opere como un disparador para un mayor debate metodológico que pueda devenir en la defi nición y aplicación de un conjunto de herramientas que contribuyan a elaborar políticas y acciones conducentes a la optimización del PNA. Proponemos que el Ministerio de Salud Pública del Uruguay emprenda una experiencia de trabajo con el objetivo de ajustar los índices de hospitalización evitables y potenciar la aplicación de estrategias y programas para el desarrollo del cambio de modelo de atención basado en APS con los criterios: • Utilizar y sistematizar los insumos en datos existentes de todo el SNIS. • Contar con indicadores centinelas para la macro y mesogestión de todo el sistema. • Elaborar indicadores cualitativos para el caso uruguayo. • Generar continuidad y califi cación de la información existente, mejorando la calidad de la misma, ampliando a otros indicadores en el marco de un plan nacional georeferenciado. • Desarrollar un sistema de cruce de datos que pueda constituirse como referente relevante en la optimización de resultados en el PNA. • Integrar a la suma de saberes disciplinarios los fl ujos de información sistematizada como elemento de construcción de una parte esencial de la identidad del sistema. • Comenzar por el sustrato material que tenemos y generar los espacios para asumir las defi niciones necesarias en base a acuerdos sobre las características de los datos y sus codifi caciones. • Desarrollar una tarea interdisciplinaria y transdisciplinaria con la perspectiva de poder integrar a futuro indicadores cualitativos, centrada en el binomio teoría práctica como propulsor de elaboración de políticas. En conclusión la información que pueden brindar las tasas de hospitalizaciones por ACSC, permiten generar una visión complementaria a la que aportan otros indicadores de evaluación de la atención primaria, como son el uso de medicamentos y la mortalidad evitable. Como pauta general, se exhorta que este indicador no sea utilizado en gestión para niveles individuales, y el proceso analítico sería mucho más enriquecedor si se analizan y evalúan series temporales dinámicas, tal y como se desarrolla en la mayoría de los países que han venido aplicando dicha metodología. La utilización ajustada y correcta de esta metodología ayuda y permite incrementar la efectividad del PNA, aunque es evidente y se debe reconocer que la efectividad del PNA depende en última instancia de una adecuada respuesta a los problemas de los pacientes en su contexto,

276 la potencialidad de esta herramienta radica pues en la generación de información sobre las hospitalizaciones teniendo como propósito mejorar estas respuesta.

Referencias Bibliográfi cas Adolfo R, Analía L, Joaquín C, Pilar V, Vilma I, Fernando R,: ”SERIE SOBRE HOSPITALIZACIONES EVITABLES Y FORTALECIMIENTO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD”: El caso de Argentina. DOCUMENTO BID, 2012. http:// idbdocs.iadb.org/wsdocs/getdocument.aspx?docnum=37846552 Bases para un Programa de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención. FEMI- Piriapolis, 2005. De alma ata a la Declaración del milenio. Conferencia Internacional de salud para el Desarrollo: “Derechos, hechos y realidades”, Propuesta para la discusión: “Hacia un cuidado integral de la salud para la equidad”, Buenos aires 30/15. Gérvas J, Caminal Homar J. Las hospitalizaciones por Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC) desde el punto de vista del médico de Atención Primaria. Revista Española de Salud Pública. 2007;81(1):07–13. http://scielo.isciii.es/scielo. php?pid=S1135-57272007000100002&script=sci_arttext#down J. Caminal Homara, C. Casanova Matutanob. “La evaluación de la atención primaria y las hospitalizaciones por ambulatory care sensitive conditions. Marco conceptual”. ISSN 0212-6567, Vol. 31, Nº. 1, 2003, págs. 61-65 J. Gérvas, J. Caminal Homar. “LAS HOSPITALIZACIONES POR AMBULATORY CARE SENSITIVE CONDITIONS (ACSC) DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA”. Rev Esp Salud Pública 2007; 81: 7-13 - N.° 1 - Enero- Febrero 2007 Morera Salas, M. Las Tasas de Hospitalización por Problemas de Salud Susceptibles de Resolverse Ambulatoriamente: El Caso de Costa Rica. Estudios de Economía Aplicada, vol. 24, núm. 3, diciembre, 2006, pp. 803-82. www.redalyc.org/articulo. oa?id=30113807007 Organización Panamericana de la Salud (OPS). Clasifi cación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. – 10ª, revisión. Washington, D.C. : OPS, 1995. Organización Panamericana de la Salud (OPS). “Sistemas de salud basados en la Atención Primaria de Salud: Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS”, Washington, D.C.: OPS, © 2008 Starfi eld Barbara. Atención Primaria. España: Masson, 2001. Startfi eld B, “Is primary care essential?” Lancet 1994; 344: 1129-33 en Palomo, Luis (coordinador), Autores: Sánchez-Bayle, Marciano, Simó, Juan, González López- VALCÁRCEL, Beatriz y otros, Expectativas y realidades en la atención primaria española, ©Fundación 1º de mayo y Ediciones GPS, Madrid, 2010.

277

El modelo atención de la Reforma sanitaria Uruguay 2014 Estado de situación y desafíos

Grupo 7 Los piratas

Autores: BELVISI , Silvia; CROSA, Silvia; FORT, Zoraida; GREIF, Cecilia; MARROCO, Silvana; NOBLE, Ana; URIARTE, Fernando y VERNIER, Carmen

Tutor: NOVELLI, Dante

279 Índice

Resumen ...... 281 Introducción ...... 281 Fundamentación y contextualización del problema ...... 282 Marco conceptual ...... 284 Objetivos ...... 287 Aspectos metodológicos ...... 287 Resultados ...... 289 Discusión ...... 296 Conclusiones y recomendaciones ...... 298 Bibliografía ...... 302 Anexos ...... 304

280 Resumen El estudio tuvo como objetivo elaborar una aproximación al estado de conocimiento de la implementación del modelo de atención y de sus principales nudos críticos, según actores clave, a siete años de iniciada la Reforma Sanitaria en el Uruguay. Para realizar el análisis se realizó una revisión bibliográfi ca y un estudio exploratorio descriptivo transversal, mediante la aplicación de una encuesta a 32 actores considerados clave en el sistema de salud. El análisis de los datos recogidos permitió construir categorías relacionadas con las características del modelo de atención. Se identifi caron aspectos relevantes como nudos críticos, relacionados a la necesidad de fortalecer el sistema de recursos humanos y su selección, surgiendo la dotación de personal, la capacitación, el trabajo en equipo y la formación permanente como aspectos signifi cativos. A partir de dicho análisis se elaboró una propuesta de política tendiente a colaborar con el avance en el modelo de atención. PALABRAS CLAVES: Salud, Modelo de Atención, Cobertura Universal de Salud, Recursos Humanos en Salud.

Introducción La reforma de la Salud ha sido un proceso que ha insumido siete años al día de hoy en lo que se refi ere a los aspectos de legislación, pero que requirió de un trabajo previo en el que el motor impulsor es entender la Salud como un derecho humano fundamental, un bien público y una responsabilidad de Gobierno. Fue diseñada basándose en el abordaje de tres ejes estratégicos, el modelo de gestión, el modelo de atención y el modelo de fi nanciamiento. Uruguay transita un camino de desafíos y logros con el objetivo de alcanzar la cobertura universal de salud, situación que nos posiciona como líderes de la región. Pero nos surgen inquietudes. Estos tres modelos, ¿avanzan en forma sincronizada? El aparato normativo, ¿pautó un plan de implementación y de control de cumplimiento de estos tres ejes? Nos interesa conocer particularmente el avance de la implementación del Modelo de Atención a siete años de la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud porque consideramos que esto repercute directamente en la calidad de la atención en salud de nuestra población. La autoridad ministerial en salud ha manifestado también una clara preocupación por el tema. La actual ministra, la Dra. Susana Muñiz expresa su opinión: “… debemos admitir los retrasos que aún tenemos en concretar el cambio en el modelo de atención, que no es otra cosa que aterrizar el paradigma de la Atención Primaria de Salud. Y sin ese enfoque, no hay calidad de atención, sino exclusivamente una

281 visión fragmentada y biologicista del ser humano. Es que esa visión desde Alma-Ata hasta la hoy renovada, que señala al Primer Nivel como primer contacto, implica el reconocimiento de un nivel y un equipo interdisciplinario altamente especializado, con complejidad en la integralidad por su visión holística, familiar, comunitaria y ambiental. Se hace pues imprescindible, una cultura de renovación y de inteligencia científi ca y humanista que incluya estos conceptos en el abordaje de la calidad y su impacto en el modelo de atención, o correremos el riesgo de retroceder al paradigma del hombre como suma de tejidos y órganos”(1). ¿Es compartida la posición de igual manera por las diferentes áreas de la rectoría? ¿Y por las organizaciones de usuarios, sindicatos de trabajadores, gestores de los servicios y las instituciones formadoras de recursos humanos en salud? Profundizaremos en el tema involucrando actores relevantes dentro del sistema y ampliaremos nuestro análisis buscando conocer sus impresiones dentro de los ejes orientadores, ¿Qué visión tiene cada uno del modelo de atención?, ¿Cuáles son los nudos críticos? y ¿Qué estrategias priorizan para optimizar su implementación? Responder estas interrogantes nos permitirá cumplir con el objetivo propuesto: aproximarnos al conocimiento del estado de situación de la implementación del modelo de atención y de sus principales nudos críticos. Como grupo nos planteamos este tema por su gran relevancia, entendemos que representa un nudo crítico de la reforma y que el que la misma se consolide y afi ance dependerá de cómo se desarrolle el proceso de implementación del Modelo de Atención. Un proceso que requiere reorientación de los subsistemas, de las instituciones y los recursos, y su implementación debe ser una construcción colectiva. (Ver Árbol de Problema en Anexo l).

Fundamentación y contextualización del problema. La reforma sanitaria se basa en cambios complementarios y progresivos del Modelo de Gestión, del Modelo de Financiamiento y del Modelo de Atención en salud, plasmados a través de la promulgación de un conjunto de leyes en las que se destaca la ley 18.211 de Diciembre 2007 que crea el Sistema Nacional Integrado de Salud(2-3). El objetivo fundamental de la reforma del sistema de salud es asegurar el acceso universal a servicios integrales de salud, orientados por principios de equidad, continuidad, oportunidad, calidad en cumplimiento de estándares y normativa, interdisciplinaridad y trabajo en equipo, centralización normativa y descentralización en la ejecución, efi ciencia social y económica, atención humanitaria, gestión democrática, participación social, justicia distributiva en la carga económica que el gasto en salud representa para cada ciudadano y el derecho del usuario a la decisión informada sobre su situación(4-5-6).

282 El cambio del Modelo de Atención propuesto planteó como horizonte pasar de un modelo curativo, centrado en la enfermedad, asistencialista, médico hegemónico, hospitalocéntrico, sin enfoque de género, fragmentado, descoordinado, con escasa o nula complementación entre los efectores de salud, inequidad en la distribución de los recursos y en la accesibilidad de las prestaciones a uno que proponga y ejecute una atención integral, que privilegie la promoción de la salud, la participación ciudadana, el fortalecimiento del primer nivel de atención, el trabajo en equipo, orientados por la estrategia de Atención Primaria de Salud (APS)(4-5-7). Se debe alcanzar el más alto nivel posible de salud de la población mediante el desarrollo integrado de actividades dirigidas a las personas y al medio ambiente que promuevan hábitos saludables de vida, y la participación en todas aquellas que constituyan al mejoramiento de la calidad de vida de la población. (Artículo 4º de la Ley 18.211). El Modelo de Atención debe prever el estímulo en el desarrollo de actividades en el territorio con perspectiva de cercanía, fortaleciendo un nivel de atención humanizado con enfoque interdisciplinario, con activa participación de trabajadores y usuarios desde una perspectiva de derechos ciudadanos(4-5-6). La APS debe mantenerse mediante un sistema integrado y funcional y de sistemas de referencia conduciendo al mejoramiento progresivo y comprensivo de la atención sanitaria integral para todos y asignando prioridad a los más necesitados. Esta visión viene gestándose desde la declaración de Alma-Ata de 1978, en la búsqueda de modelos de atención de salud más equitativos e integrales(4-8). En Uruguay el derecho a la salud de sus habitantes se encuentra consagrado en la Constitución de la República en sus artículos 44 y 72. El art. 44 establece el deber de cuidar la salud de todos los habitantes y la decisión de proporcionar asistencia de forma gratuita, a personas indigentes o carentes de recursos. El art. 72 establece, de forma indirecta, el derecho a la salud y por ende a la asistencia de todos sus habitantes. Por ello, la responsabilidad de asegurar su cumplimiento es del Estado y la función rectora para asegurar este derecho recae en el Ministerio de Salud Pública (MSP)(9-10). El MSP tiene como función esencial ejercer la rectoría del conjunto de sistemas de salud desarrollando actividades de planifi cación, normatización, vigilancia e higiene pública, control de efectores y resultados, formular las políticas de salud del país, su control y regulación. Para ello debió reorganizar su funcionamiento histórico centrado principalmente en brindar asistencia y desarrollar la capacidad de Conducción Sectorial en Salud, cumplir con sus funciones esenciales y conjuntamente orientar en el proceso de cambios en el Sistema de Salud y por ende en la implementación del Modelo de Atención(11-12-13).

283 Marco conceptual La salud es una condición indispensable para el logro de los objetivos planteados en las políticas sociales diseñadas para alcanzar las metas nacionales de crecimiento económico y bienestar, incluidos el desarrollo social y de la salud.(14) Segùn Villar y Capote “La salud es una categoría biológica y social, en unidad dialéctica con la enfermedad, resultado de la interrelación armónica y dinámica entre el individuo y su medio, que se expresa en valores mensurables de normalidad física, psicológica y social, permite al individuo el cumplimiento de su rol social, está condicionada al modo de producción y a cada momento histórico del desarrollo de la sociedad y constituye un inestimable bien social”. El modelo de atención basado en la estrategia de la Atención Primaria de Salud renovada debe ejecutar una atención integral con énfasis en actividades de promoción de la salud y de estilos y entornos de vida saludables, protección frente a riesgos específi cos, capacidad de diagnosticar en forma precoz las enfermedades, de administrar tratamiento efi caz y oportuno, incluyendo rehabilitación y cuidados paliativos. Con alcance universal lo que implica la posibilidad de acceso de toda la población a todos los servicios. Con equidad, buscando superar las diferencias económicas sociales, geográfi cas y culturales entre los habitantes del país para su acceso a prestaciones de calidad. Además del desarrollo de políticas de focalización sobre los sectores con mayor vulnerabilidad y por lo tanto con mayor necesidad de recursos. Con continuidad en tanto supera con un sistema integrado las acciones puntuales sobre la enfermedad. Con la participación del usuario como sujeto del proceso salud – enfermedad, jerarquizando sus derechos y la creación de movimientos que los nucleen y con su participación en los órganos de dirección y en los consejos consultivos, dándole importancia a la visión y participación de la comunidad. “La promoción de la salud consiste en proporcionar a las comunidades los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado pleno de salud, un individuo o grupo debe ser capaz de identifi car y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o de adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe no como el objeto, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana”. Carta de Ottawa, 1986. La promoción de la salud, como disciplina de estudio, práctica y acción, se defi ne como el proceso político y social global que abarca no solamente las acciones dirigidas directamente a fortalecer las habilidades y las capacidades de los individuos, sino también las dirigidas a modifi car las condiciones sociales, ambientales y económicas, con el fi n de mitigar su impacto en la salud pública e individual. La promoción de la salud es el proceso que permite a las personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y en consecuencia, mejorarla. La Cobertura Universal de Salud (CUS) consiste en asegurar que todos tengan acceso a servicios de salud de calidad, relacionados con las necesidades de las personas,

284 familias y comunidad sin que estos tengan que incurrir en pagos directos o sufrir riesgos económicos por causa de la salud.(15) La CUS es la justicia que reconoce que debe abordarse la necesidad que todos y cada uno de nosotros tiene de atención de la salud. Esto evidentemente depende de la circunstancia especial de cada país y siempre garantiza que la atención sea de alta calidad y no se concentre únicamente en curar la enfermedad. La cobertura universal de salud no es preceptiva, es decir, la misma solución no funciona para todos los casos. La cobertura universal de salud no solamente se trata del fi nanciamiento de la salud, se trata de estrategias para garantizar que contemos con profesionales de atención de la salud bien capacitados, altamente motivados y correctamente distribuidos. Y se trata también de contar con redes integradas de atención de la salud para evitar tanto la fragmentación como la segmentación que son parte importante de la situación latinoamericana. Y necesitamos una buena gobernanza. La gobernanza es importante. Debe ser transparente, responsable e inclusiva. Los gobiernos no deben caminar solos. Los gobiernos deben caminar junto con todo su pueblo, junto con todos sus grupos de interés. Todos deben tener un sentido de pertenencia; todos deben sentir que pueden decir lo que piensan. Sin embargo, decir lo que se piensa no signifi ca que se ordena lo que debe suceder, y yo creo que esto es algo importante. Esto implica sistemas y servicios de salud que se centren en las personas, que atiendan las necesidades de la población en términos de salud de manera tal que se basen en evidencias y sean integrales y al mismo tiempo respeten las preferencias y necesidades de las personas sin importar su estado socioeconómico, su cultura, su raza, etnia o género.(16) La atención de la salud se lleva a cabo en una cultura de excesos. El modelo médico basado en la tecnología que funciona tan bien para combatir las enfermedades infecciosas es poco adecuado para la prevención y el control de enfermedades no transmisibles. Esto origina un nuevo modelo y un cambio importante en las mentes de la salud pública, teniendo en cuenta que la cobertura universal de salud no tiene una fórmula universal.(17) Sistemas de salud de nueva generación para avanzar en la CUS: Cumplir los compromisos con el derecho a la salud y ejercer el rol rector. Incrementar el fi nanciamiento público en salud. Transformar el paradigma de gestión de los recursos humanos en salud. Proporcionar servicios de salud integrales, garantizados, basados en las necesidades, de calidad. Aplicar la Atención Primaria de Salud como modelo estratégico para alcanzar la CUS. Universalizar el acceso a tecnologías sanitarias y medicamentos. Sistemas de información, métrica e investigaciones para fortalecer los avances hacia la CUS.(15) Recursos Humanos: Las competencias esenciales son los conocimientos, habilidades y actitudes necesarias para la práctica de la salud pública, es decir, para solucionar los problemas de salud de la comunidad de manera efectiva y efi ciente.(18)

285 Las mismas responden al llamado de transformación de la educación profesional en ciencias de la salud ante los retos del Siglo XXI, incorporando perspectivas transnacionales, multiprofesionales y de largo alcance.(19) Esto explica que la multi-disciplinariedad y la multi-sectorialidad sean características diferenciales de la salud pública respecto a otros campos, y que la formación y capacitación en esta materia se hayan extendido desde las profesiones sanitarias a otras titulaciones. Dado que la práctica de la salud pública es dinámica y evoluciona con el tiempo, estas competencias esenciales deberán ser permanentemente monitorizadas y actualizadas. Para ello será necesario evaluar su impacto en términos de adopción y aplicación, tanto en el ámbito de la práctica de la salud pública como en los entornos académicos y de servicios de salud. Los cambios demográfi cos, la globalización, las nuevas amenazas para la salud y la seguridad, y las presiones crecientes sobre los sistemas de salud continuarán intensifi cando la necesidad de un personal sanitario diversifi cado, articulado y bien preparado. Los recursos humanos del siglo XXI deberán ser capaces de utilizar sus conocimientos, habilidades y actitudes en salud pública (tanto los específi cos como los compartidos) para promover y garantizar la salud y el bienestar de nuestros pueblos. La magnitud de los principales retos de recursos humanos de salud que enfrentan los países de la Región ha exigido cambios radicales e intervenciones innovadoras por parte de los Gobiernos. Estos cambios se hacen más sostenibles en la medida que la autoridad sanitaria de cada país asume un liderazgo fuerte y elabora planes de acción colaborativos. A fi n de lograr la máxima repercusión en los resultados de salud, estos planes deben centrarse esencialmente en el desarrollo de sistemas de salud basados en la atención primaria y en el fortalecimiento de las infraestructuras de salud pública. En este contexto, la 27º Conferencia Sanitaria Panamericana realizada en octubre del año 2007 establece 20 metas regionales de recursos humanos para la salud para el período 2007-2015, organizadas según los cinco desafíos críticos mencionados en la Agenda de Salud para las Américas y el Llamado a la Acción de Toronto. Tras la defi nición de las 20 metas de la década, los países establecieron una hoja de ruta para guiar a la evaluación de Recursos Humanos en Salud en los próximos 10 años y la defi nición de sus áreas prioritarias de desarrollo, apuntando a los planes estratégicos y el monitoreo de sus progresos.(20) A fi n de abordar estos problemas, se requiere, entre otras acciones, promover el desarrollo de estudios acerca de las necesidades de recursos humanos en salud; crear instancias para la construcción de consensos para encarar procesos de planifi cación, proponer y aplicar mecanismos de regulación y control de la práctica profesional, implementar sistemas de información permanentes y sistemáticos para sustentar la toma de decisiones; establecer mecanismos fl uidos de interacción entre entidades formadoras y empleadoras de recursos humanos; impulsar la redefi nición de la formación en ciencias de la salud, salud pública y campos afi nes, incluyendo la

286 preparación de cuadros técnicos para las funciones directivas, en el marco de carreras profesionales claras y transparentes; implementar programas de des- precarización laboral y adecuar los niveles de remuneración a fi n de generar condiciones de trabajo dignas. El impacto de las políticas económicas sobre la estructura social en su conjunto y sobre las instituciones formadoras en particular, como las consecuencias que, los procesos de Reforma del Estado y del propio sector salud, están produciendo sobre la gestión de los servicios, los modos de contratación del trabajo, los nuevos escenarios de práctica, las formas previsibles del modelo de atención que se consolida y, fundamentalmente, sobre las necesidades sociales determinan la necesidad de producir cambios ineludibles en las políticas de recursos humanos y de formación de los profesionales en salud.(21)

Objetivos Objetivo general El objetivo general del trabajo es elaborar una aproximación al conocimiento del estado de situación de la implementación del modelo de atención y de sus principales nudos críticos, según actores clave, a siete años de iniciada la Reforma Sanitaria en el Uruguay.

Objetivos específi cos Para abordar el objetivo general nos planteamos los siguientes objetivos específi cos: 1 Conocer las opiniones de actores clave, acerca de las principales características del modelo de atención. 2. Conocer las percepciones de los actores en relación al grado de implementación del modelo, así como los principales nudos críticos en el proceso. 3. Conocer la opinión de los actores clave acerca de las prioridades a encarar en una futura agenda.

Aspectos metodológicos Para realizar una aproximación al estado de situación se realizó una revisión bibliográfi ca y un estudio exploratorio descriptivo transversal, mediante la aplicación de una encuesta a actores considerados clave en sistema de salud(22). Para aplicar la encuesta, se seleccionó una muestra por conveniencia, cuyos criterios de selección fueron; a) estar o haber desempeñado un rol destacado en el ejercicio de la rectoría sanitaria desde el 2007 a la fecha, b) ser representante de grupos de actores clave del Sistema de Salud.(Ver anexo 1l)

287 Las variables utilizadas se categorizaron de la siguiente forma: • Caracterización de la población de encuestados. Edad, sexo, profesión u ocupación, cargo actual. De acuerdo a estas variables, se categorizó a su vez, el rol actual de desempeño en el Sistema de Salud de la siguiente forma; rectoría, gestión de prestador de salud (público o privado), representación de usuarios, representación gremial, representación de la academia, ex Ministros de Salud, en el entendido de que el rol desempeñado juega un papel determinante en relación a la visión y a las opiniones vertidas. • Caracterización del Modelo de Atención. En esta sección se pretendía conocer las características más importantes del modelo según los encuestados, así como el grado de dispersión o acuerdo en las respuestas. Para facilitar su posterior análisis, las respuestas se agruparon en las siguientes categorías; a) características vinculadas al enfoque, b) a los principios rectores, c) a la organización de la atención, d) a la gestión en sus tres niveles, e) al fi nanciamiento y f) otras que no cumplían con los criterios anteriores. (Anexo lll: Pregunta 1 a). Para esta agrupación de variables se tomaron como criterios, diversos capítulos de la ley. Además de conocer la opinión sobre las características más importantes del Modelo propuesto en la Reforma, también interesaba conocer la percepción de los encuestados acerca de la persistencia de características del modelo que se pretende trascender. (Pregunta 2) • Grado de avance en el proceso de implementación y motivos principales En relación al objetivo específi co 2, interesaba conocer la opinión acerca del grado de avance del proceso de implementación. Esto se exploró a través de cinco opciones auto excluyente (pregunta 3). También interesaba conocer, cuáles eran los motivos, a juicio de los encuestados de sus respectivas respuestas en relación al grado de avance. (Pregunta 4). Para el análisis de la respuesta a la pregunta sobre los motivos del grado de implementación, las opiniones se agruparon en las siguientes categorías; a) factores culturales vinculados a la dinámica del cambio, b) factores sociopolíticos y económicos, c) factores vinculados a la capacidad de conducción de la Rectoría, d) factores vinculados a la armonización de la provisión de servicios y la regulación (macro gestión), de la Rectoría e) funciones de modulación de la fi nanciación de la Rectoría, f) Recursos Humanos, g) factores relacionados con la participación y h) factores vinculados a la Organización de los servicios de salud (meso y micro gestión). Esta categorización se construyó pensando en facilitar luego, el análisis de los nudos críticos y de los desafíos en función del contexto en los diversos niveles. Como contexto externo (en el que está contenido) el Sistema de Salud, se consideran a los factores culturales, los sociopolíticos y económicos. Como contexto interno se diferencian a su vez dos niveles; los factores relacionados con las funciones de Rectoría, incluyendo el desempeño de las Funciones Esenciales

288 de la Salud Pública (FESP) y los vinculados a la Organización de los Servicios de salud, incluyendo la meso y la micro gestión o gestión clínica. • Nudos críticos: Entendiendo por nudo crítico toda aquella situación o elemento que enlentece, difi culta o impide el desarrollo del proceso de implementación del modelo de atención, mediante esta sección vinculada al objetivo 2, se intentaba conocer la opinión de los encuestados, acerca de cuáles eran los principales nudos críticos, independientemente de su percepción en relación al grado de avance. Las opciones de respuestas se agruparon de acuerdo a las mismas categorías defi nidas para el análisis de las respuestas a la pregunta 4. • Temas prioritarios en la agenda: Otro de los objetivos específi cos de este trabajo era el de conocer la opinión de los encuestados acerca de los temas de mayor prioridad a incluir, en una futura agenda, para conducir el proceso de implementación. Para ello se solicitó a los encuestados, seleccionar tres temas en orden de prioridad de acuerdo a una lista de 5 opciones, incluyendo una opción abierta. Como método de recolección de datos se optó por la encuesta. El instrumento utilizado fue un cuestionario con preguntas semi-abiertas y cerradas, que se aplicó por medio de entrevista y en forma auto administrada, enviándose por correo electrónico, cuando era muy difícil concretarlo en los plazos que se habían previsto. El cuestionario se aplicó durante la primera quincena de julio del corriente, completándose un total de 32 encuestas. En relación a los aspectos éticos, y atendiendo a las concepciones éticas del país, se tomó como referencia el Decreto de Ley Nº 379/008 (Uruguay, 2008) sobre investigaciones con seres humanos. Todos los procedimientos siguieron las líneas de acción establecidas en dicho decreto. Se explicó a los involucrados en el estudio las características del mismo. Se garantiza la confi dencialidad del dato y se requirió autorización para publicar una lista de las personas encuestadas.

Resultados Caracterización de la población de encuestados. De los 32 encuestados el 75% (24) fueron hombres y el 25% (8) mujeres, el rango de edades osciló entre 41 y 69 años con una media de 54,5 años sobre un total de 26 en los que fi guraba el dato. En relación a la profesión: el 59% de los encuestados fueron médicos/as y el resto se distribuye entre otras profesiones de la salud, otras profesiones que no son de la salud, jubilados y otras según se observa en la gráfi ca 1.

289 Gráfi ca 1: Distribución de encuestados según Profesión /ocupación

En la gráfi ca 2 se observa la distribución de los encuestados en relación al rol en el SNIS.

Gráfi ca 2: Distribución de encuestados según rol actual en el SNIS

Características principales del Modelo de Atención de la Reforma Sanitaria. Se mencionaron 27 tipos de características diferentes sobre un total de 80 opiniones. Los principales resultados se presentan en la tabla 1.

290 Tabla 1: Características del Modelo de Atención mencionados por los encuestados, según categoría. a) Vinculadas al enfoque: enfoque en APS enfoque preventivo y de promoción/jerarquización de humanista/atención humanizada tener en cuenta DDSS centrado en individuo fl ia comunidad/en la población insufi ciente o casi nulo abordaje de salud colectiva b) Vinculadas a principios rectores: universalidad/ cobertura universal/diversifi cación de prestaciones accesibilidad: universal/aumento de equidad /en el acceso/equitativo calidad de los servicios/gestión de la calidad integral/integralidad continuidad en la atención participativo/participación comunitaria/participación ciudadana/de trabajadores Efi ciencia Sustentabilidad c) Vinculadas a la organización de la atención: conducidos por equipos interdiscipl/enfoque interdis. énfasis desarrollo PNA/resolutividad/competente y de calidad/puerta de entrada del sistema referenciación de la población usuaria médico de referencia por médico de fl ia. Resolutivo referencia y contrareferencia entre niveles d) vinculadas a la Gestión objetivos-metas asistenciales Microgestión e) vinculadas al Financiamiento objetivos-metas asistenciales Microgestión f) otras poco claro sostenido en deseos desconectado de la realidad sanitaria del país Las características que tuvieron mayor número de menciones se muestran en la gráfi ca 3

291 Gráfi ca 3: Características que fueron más mencionadas (de 5 a 10 menciones).

En la siguiente gráfi ca se observa el orden de prioridad en que fueron mencionadas 5 características de un total de 13 propuestas. (Pregunta 1b)

Gráfi ca 4: Orden de prioridad de las principales 5 características del modelo de atención seleccionadas.

Características del modelo de atención que persisten en el momento actual. En esta sección se pretendía conocer la opinión de los encuestados en relación a cuales características de las que se pretenden superar con el Modelo de Atención de la Reforma aún persisten en la actualidad. La opinión de los encuestados fue la siguiente:

292 Gráfi ca 5: Características del modelo de atención que persisten en el momento actual

Avance en la implementación del Modelo de Atención de la Reforma. Otro de los objetivos planteados, era el de conocer la opinión de los encuestados acerca del grado de avance en el proceso de implementación del Modelo de Atención de la Reforma así como los motivos de sus valoraciones. Los resultados fueron los siguientes:

Tabla 2: Opiniones en cuanto al grado de avance en la Implementación del Modelo de Atención Grado de avance FA FR (%) No ha habido avance 1 3% escaso avance 21 72% avanza y se implementa de 7 25% acuerdo a lo previsto está avanzando, falta poco 0 0% está totalmenteimplementado 0 0% total encuestados 29 100%

293 Gráfi ca 6: Opiniones en cuanto al grado de avance

Nota: Se tomaron como válidas 29 de las 32 encuestas realizadas. De las 3 no consideradas para esta pregunta; en 2 de ellas no se había consignado ninguna opinión y en 1 se optó por más de una opción

En la siguiente gráfi ca se muestra un análisis comparativo de los motivos entre los dos grupos mayoritarios de respuestas; escaso avanece y avanza y se implementa de acuerdo a lo previsto. La descripción de las opiniones detalladas en ambos grupos se muestran en el anexo IV

Principales Nudos Críticos en la implementación del Modelo de atención de la Reforma. De las 32 encuestas, se recogieron un total de 91 opiniones, las que se agruparon para su análisis en las mismas categorías que la respuesta anterior. Las opiniones expresadas fueron las siguientes:

294 Tabla 5: Principales nudos críticos señalados, en el desarrollo del Modelo de Atención, según categorías.

cambio cultural de los médicos para el nuevo MA cultura de consumo de la población factores culturales/ gradualidad en los cambios resistencia al cambio/ cultura institucional en los servicios dinámica del cambio Subtotal: 11 cultura de la reforma y sus actores resistencia al cambio persistencia del modelo hegemónico factores reclamos de las corporaciones sociopolíticos- económicos/ falta de compromiso de los prestadores con la Reforma intereses de grupos intereses corporativos y políticos Subtotal: 10 existencias de confl ictos de interés falta de coherencia entre modelo de atención y los incentivos económicos (metas) Rectoría: capacidad de Escasa o nula rectoría; fi scalización/debilidad/Montevideo- interior falta de conducción conocimiento falta de claridad conceptual/falta de marco conceptual Subtotal: 16 falta de un plan/falta de planifi cación/falta de indicadores de avance falta de pragmatismo Rectoría: fragmentación del sistema armonización de la segmentación del sistema provisión de servicios, difi cultades en complementación de SS, lentitud, no compraventa regulación calidad de los servicios/falta de guías de atención Subtotal: 8 falta de estímulo a la atención integral Rectoría: modulación de la fi nanciación económico/falta de recursos fi nancieros Subtotal: 1 falta de previsión y estrategias de desarrollo falta de capacitación condiciones laborales RRHH défi cit Subtotal: 23 problemas en distribución en territorio multiempleo falta de compromiso de los RRHH con el cambio de modelo asimetrías en remuneraciones Participación falta de participación social/ usuarios/falta de incentivos para la Subtotal: 5 participación falta conocimiento y confi anza en el desarrollo PNA Organización desarrollo inadecuado del PNA en ámbito privado/en general Servicios salud falta de reestructuración y gerenciamiento adecuado en ASSE (meso y microgestión) necesidad de atender las demandas curativas de la población /demanda vs Subtotal: 8 oferta inadecuada relación heterogeneidad de los servicios para un nivel similar

295 En la siguiente gráfi ca se observa la frecuencia relativa de las diversas categorías de nudos críticos.

Gráfi ca 5: Principales nudos críticos señalados en el avance del modelo de Atención según categorías.

Prioridades para incluir en la agenda de conducción del proceso de implementación. En relación a las prioridades mencionadas por los encuestados, los resultados fueron los siguientes:

Gráfi ca 6: Orden de prioridad de temas a incluir en la agenda

Discusión De la caracterización de la población encuestada se destaca que la mayoría son hombres de mediana edad, y profesionales, fundamentalmente médicos. Existe representación de todos los actores con responsabilidad en la reforma sanitaria, mayoritariamente son pertenecientes a la Rectoría. El centro de discusión en el que se basó el equipo de trabajo fue determinar el grado de acuerdo existente sobre las características del modelo de atención de la

296 reforma y su grado de avance, se consideró fundamental evaluar la importancia que los entrevistados le otorgaron a las características del modelo. En primer lugar, se resalta que todos los entrevistados consideraron una gran variedad de opciones, lo que sin duda representa un elevado nivel de dispersión conceptual de la caracterización del modelo de atención. Se destaca la Cobertura Universal como característica mas mencionada y en menor medida la accesibilidad, lo equitativo, la participación social y lo integral. Surge la duda de que es lo que se entiende por cobertura universal, y si todos los encuestados tienen los mismos conceptos y contenidos. En este sentido la estrategia de la CUS planteada por la OMS, distingue los aspectos fi nancieros, los vinculados a la cobertura poblacional y a la provisión de servicios. En relación a las características que persisten del modelo de atención anterior en la actualidad, se destaca que todos los encuestados reconocieron que hay características del modelo hegemónico que se mantienen. Dentro de las características señaladas se distinguen tres grandes grupos en función de la frecuencia: el 80% opino que persisten la fragmentación y la atención centrada en la enfermedad, en un segundo nivel entre un 65 y un 70% opinaron que aun es curativo, hospitalocéntrico y asistencialista, y en menor frecuencia entre 30 y 45% refi rieron que permanece segmentado, sin enfoque de genero ni de derechos humanos. Esta respuesta es esperable, dada la complejidad de los procesos de cambio de este tipo por lo que hay características de ambos modelos que van a coexistir. La persistencia de la fragmentación se podría explicar en parte por la historia en la constitución del Sistema de salud uruguayo y el desarrollo aun muy incipiente de redes integradas de servicios de salud. Con respecto a la opinión sobre el grado de avance, cabe destacar que el 72% de los encuestados opinó que ha habido un escaso avance y en el otro extremo, ninguno opino que falta poco o que está totalmente implementado. Como contrapartida el 25% opinó que avanza y se implementa de acuerdo a lo previsto. Nos surge la interrogante acerca de qué se considera como avance previsto ya que según la revisión bibliográfi ca realizada, no encontramos un plan explicito para la implementación.. Si el avance previsto se refi riera a la cobertura fi nanciera, en este caso hay un plan claro de incorporación de los distintos colectivos. Sin duda se avanza acorde a lo previsto, pero esto no es así con las otras dimensiones de la CUS. En relación a los motivos vinculados al grado de avance, se analizaron las dos opciones mayoritarias: escaso avance y avanza y se implementa según lo previsto. Dado que estas dos opciones resultan contrapuestas, interesaba analizar los motivos que cada uno de los grupos mencionaban al respecto. Comparando estos dos grupos de opinión observamos: que el peso relativo atribuido a los factores culturales es similar en ambos grupos y se diferencian en tópicos referentes a la rectoría: conducción, armonización y modulación del fi nanciamiento. El grupo que opinó que ha habido un avance de acuerdo a lo previsto, mencionó aspectos vinculados a la modulación del fi nanciamiento cuyo proceso tuvo y tiene una amplia repercusión. A su vez, los aspectos fi nancieros no fueron mencionados por el otro grupo.

297 Ambos grupos mencionan los recursos humanos como un aspecto vinculado al grado de avance, pero los que manifi estan que es escaso lo hacen con mayor frecuencia (21% vs 5%) y constituye un problema o nudo crítico. Analizando los nudos críticos identifi camos dos contextos: el CONTEXTO EXTERNO al sistema de salud constituido por los factores sociopolíticos, económicos y culturales y el CONTEXTO INTERNO dado por las funciones de rectoría y la organización de los servicios de salud (meso y micro gestión). En relación al contexto interno los encuestados opinan que los RRHH son el principal nudo crítico en todas sus dimensiones: formación, dotación, profesionalización y condiciones laborales. Es de considerar que la rectoría de los RRHH - en nuestro país - es compartida con el sector Educación. A su vez, está la infl uencia que ejercen sobre ellos los grupos de poder y las corporaciones. Lo que le agrega complejidad a este tema. En segundo lugar, surgen otros aspectos de la rectoría: problemas en la conducción (19%), armonización de la provisión de servicios (13%) y modulación del fi nanciamiento (3%). Pensando en la futura agenda de prioridades, dentro de las estratagias propuestas por el grupo el 86% de los encuestados incluyó los RRHH en la misma, seguido en segundo lugar por los acuerdos sociales con un 67%; en tercer lugar, se seleccionó el liderazgo en la conducción y las estrategias de comunicación con un 57%. Según el orden de prioridad en el que fueron seleccionados aparecen los RRHH en el primer lugar, y en el segundo lugar, el liderazgo en la conducción, seguido fi nalmente por las estrategias de comunicación.

Conclusiones Analizando los resultados obtenidos en la encuesta así como la revisión bibliográfi ca realizada se concluye que existe una diversidad conceptual respecto a las características del modelo de atención propuesto y una opinión mayoritaria de que el avance del modelo ha sido escaso. Los técnicos advierten que la implementación de un modelo de estas características implica la coexistencia del modelo anterior y el propuesto por un tiempo. Los resultados de la encuesta realizada demuestran que esto continúa ocurriendo con el modelo uruguayo a siete años del inicio de la implementación de la reforma. Esta situación se puede explicar en la ausencia de acuerdo social sobre las características del modelo y por tanto la falta de un plan para su implementación efectiva. De los nudos críticos identifi cados para el avance del modelo, los factores sociopolíticos, culturales y económicos pueden constituir amenazas y oportunidades en este proceso, todos ellos esenciales para construir gobernabilidad. A su vez, un nudo crítico de gran relevancia lo constituye la debilidad de las funciones de rectoría, especialmente en aspectos fundamentales como recursos humanos, capacidad de conducción y la función de armonización en la provisión de servicios (regulación y fi scalización).

298 Finalmente, otro nudo crítico detectado lo constituye la organización de los servicios de salud, tanto en la meso como en la microgestión. La identifi cación de estos nudos críticos puede constituir un primer paso en la construcción de una agenda de gobierno para avanzar en la implementación del modelo que se pretende.

299 Con esta fi nalidad se elaboraron las siguientes recomendaciones: IMAGEN OBJETIVO DEL MODELO DE ATENCIÓN: Debe alcanzarse un nivel de consenso en la imagen objetivo a la que se pretende llegar. Para ello es fundamental la construcción de acuerdos y la visión que los actores clave tengan sobre el mismo. Deberá elaborarse una agenda central de temas, tomando en cuenta los nudos críticos detectados. Actores clave en el cambio de modelo de atención encuestados coinciden que los RRHH son un nudo crítico y por eso resulta prioritario ponerlo en la agenda. A la vista del conjunto de las respuestas analizadas, se considera que el tema de la agenda no debe dimensionarse sólo como político sino que debe involucrar al resto de la sociedad civil. El primer nivel de atención, su organización y rectoría son sin duda un nudo crítico que deberá considerar la agenda. Las opiniones de los encuestados fueron unánimes en este sentido. Para que el modelo tenga la efi cacia y efi ciencia buscada, es necesario contar con una amplio desarrollo de redes integradas de servicios de salud,atendiendo a la diversidad en las necesidades de las poblaciones, a través de planes específi cos. Esta imagen objetivo no podrá construirse sin desarrollar estrategias que apunten a anular las barreras de accesogeográfi cas, organizacionales, fi nancieras y culturales, la equidad, la satisfacción de los usuarios, la seguridad del paciente; todas estas dimensiones de la calidad de atención.

GOBERNABILIDAD El objetivo de la gobernabilidad deberá ser la construcción de acuerdos sociales que permitan desarrollar la agenda planteada y avanzar en el cambio. En primer lugar, es imprescindibledefi nir y conocerel mapa de actores clave, tomando en cuenta los diversos intereses en juego y el rol que juegan estos actores en los diversos escenarios. Una vez establecido el juego de actores, deberá tenerse presente quien conduce, monitorea y retroalimenta el cambio. Se vio refl ejado en diversas opiniones de los encuestados la necesidad de fortalecer la conducción en este sentido. Resulta fundamental fortalecer la participación y el control social, generando mecanismos durante todas las etapas de la planifi cación: determinación de prioridades, ejecución de las acciones, monitoreo y contralor.

300 Este sistema permitirá alcanzar transparencia en la gestión e involucramiento de los actores, facilitando que los cambios culturales vayan permeando hacia los factores socioculturales y políticos de la reforma.

GENERAR CAPACIDAD DE GOBIERNO Para conducir el plan para el desarrollo de la imagen objetivo es fundamental fortalecer la función de conducción de la rectoría. En nuestra opinión,resultafundamental contar con una organización para la gestión del mismo, la que deberá contemplar la conformación de equipos temáticos, integrada por referentes técnicos, liderazgo claro, que trabajen en permanente interrelación con las redes a nivel de los territorios y de los servicios de salud, a efectos de trabajar la agenda. El trabajo directo de los equipos en territorio asegura el conocimiento de las necesidades de las diversas poblaciones. Será prioritario incluir en la agenda de la política de recursos humanos, los propios recursos humanos que trabajan en la salud pública. En este sentido, resulta clave focalizarse en la formación de los recursos humanos de estos equipos, profesionalizando al máximo la rectoría, fortaleciendo la formación específi ca en la generación de inteligencia sanitaria dirigida a la salud pública. Resultará un insumo fundamental para la toma de decisiones y a efectos de que se desarrolle la capacidad de conducción de la rectoría, contar con sistemas de información que respondan a las necesidades epidemiológicas de la población actual (violencia, siniestralidad, enfermedades crónicas, entre otras) Resulta de vital importancia el rol de la comunicación y trasmisión del modelo y del grado de avance del mismo en todas sus etapas, constituyendo una pieza fundamental para el cambio cultural que toda reforma requiere. Debe hacerse particular hincapié en el factor cultural, a efectos de vencer la resistencia a los cambios, sin los cuales no será posible implementar cualquier tipo de reforma. Resulta clave que este proceso sea acompañado de la construcción de las alianzas políticas necesarias que permitan desarrollar el plan propuesto. Es imprescindible, en nuestra opinión, que el desarrollo de la política de salud y el fortalecimiento de la capacidad de conducción ocurra también en otras esferas del gobierno nacional, incluyendo otros actores del poder ejecutivo y el poder legislativo. Finalmente, consideramos que el cambio en el modelo de atención implica un cambio de paradigma. De una visión del positivismo científi co donde la relación lineal causa efecto, el enfasis en las estructuras cerradas y estáticas, la atomización de la realidad, y el ser humano como observador externo fueron la base del modelo de atención hegemónico, intentamos trascender al paradigma de la complejidad: la realidad y el ser humano como algo complejo, el énfasis en la interrelación de las partes, una

301 visión holística y ecológica, y a los individuos como constructores de su propia realidad. Esto se traduce en un concepto de salud dinámico, en relación permanente con el modelo socioeconómico, político y cultural de cada momento histórico. La salud, entonces es concebida como fuente de riqueza de la vida cotidiana y vehículo para la calidad de vida y desarrollo sustentable y debe ser este paradigma el que sustente el cambio en el modelo de atención. No en vano el proceso es difícil.

Bibliografía. 1. El Diario Médico. “Convención Médica Nacional” Edición junio 2014. 2. Olesker D, Gonzalez T. La Construcción del Sistema Nacional Integrado de salud (2005-2009). Uruguay. MSP. 2009 3. Ley del SNIS No 18.211del 5 de diciembre de 2007, Ley del Sistema Nacional Integrado de Salud. Poder Legislativo. Uruguay. Accedido 2014 en junio 19, disponible http://www.parlamento.gub.uy. 4. Bérgolo M, Olesker D,Oeggioni I, Pradere G. Financiamiento del Sistema Nacional Integradode Salud.MSP. 2010 5. Levcovitz E, Antonio G, Sánchez D, Fernández Galeano M. Atención primaria de salud en Uruguay: experiencia y lecciones aprendidas. Montevideo, OPS. 2011. 6. Arellano o, López JC, Carmona L. Los determinantes sociales de la salud. Una perspectiva desde el taller latinoamericano de determinantes sociales de la salud, ALAMES. Med. Social Nov 2008. 7. OPS/OMS. Organización, cobertura y desempeño de los sistemas nacionales de salud y protección social. Capítulo 4. Salud en las Américas. 2007. 8. Gómez E. Género y salud: marco conceptual. OPS. 2011 9. “Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas”Biblioteca Sede OPS - Catalogación en la fuente.Organización Panamericana de la Salud. Washington, D.C.: OPS, © 2010. 10. Artaza Barrios, O; Méndez, C .; Holder Morrison; R; Suárez Jiménez, J. Redes Integradas de Servicios de Salud; El desafío de los Hospitales. Santiago, Chile: OPS/ OMS, 2011. 11. OPS/OMS. Organización, cobertura y desempeño de los sistemas nacionales de salud y protección social. 2007. 12. Organización Panamericana de la Salud, Ministerio de Salud Pública. Departamento de Medicina preventiva y social. Sociedad Uruguaya de Salud Colectiva. “Ateneos del SNIS: Ciclo de encuentros sobre la Reforma de Salud en Uruguay. Ateneo1. Cambio de Modelo de Atención.” Julio de 2013.

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303 Anexos Anexo l. Árbol del Problema.

304 Anexo ll. Lista de entrevistados. PUESTO DE TRABAJO NOMBRE Ministra actual Dra. Susana Muñiz Subsecretario Dr. Leonel Briozzo Sub Dir. DIGESA Dra. Adriana Brescia Dir. DIGESNIS T.A Elena Clavell Dir. DIGESE Cr. Ariel Rodríguez DDS Durazno Dra Ana Tomasco DDS Maldonado Dra. Beatriz Lageart Director de UDT Eduardo González FEMI gremial Dr. Claudio Rabotti SMU Dr. Julio Trotchansky FUS Mario Mujica FFSP Lic. Lab. Pablo Cabrera Pte. Dir. ASSE Dra. Beatriz Silva Gerencia general ASSE Dra. Alicia Ferreira Salud para todos Ruben Bouvier Movimiento nacional de usuarios Nelson Gurruchaga Espacio participativo Wilfredo López Decano Medicina Dr. Fernando Tomasina Decana Enfermería Lic. Enf. Esp. Mercedes Pérez. Decano Odontología Dr.Hugo Calabria Decano de Psicología Psicol. Luis Leopold Dir. ISEF Paola Duglotti Región FEMI empresarial (CAMOC) Dr. Dardo González Región FEMI empresarial (CAMCEL) Dr. Ricardo Caballero CASMU Director de farmacia Dr. Gustavo Burroso Asoc. Española Dr. Julio Martínez Hospital Policial Dr. Carlos Pombo Ex Ministro Dra. Maria Julia Muñoz Ex Ministro Dr. Jorge Venegas Presidente de la JUNASA Dr. Luis Gallo *Tres entrevistados prefi rieron mantener anónima su participación en la encuesta

305 Anexo III ENCUESTA Agradecemos desde ya sus respuestas que aportarán al estudio de la situación del modelo de atención en Uruguay 2014. La información brindada es anónima. Si está de acuerdo solicitamos su fi rma consintiendo su participación _____ También solicitamos la autorización a publicar una lista con los nombres de las personas encuestadas, DE ACUERDO ____ NO ESTOY DE ACUERDO ____

Edad: ____ Sexo:____ Profesión:______

Cargo actual: ______a) ¿Cuáles considera que son las tres características principales que defi nen el nuevo Modelo de Atención de la Reforma Sanitaria? b) Indique por orden de prioridad 5 características, tomando como 1 el de mayor prioridad y 5 el de menor.

a. Integral b. Integrado c. Humanista d. Trabajo interdisciplinario e. Enfoque de calidad f. Participación social g. Promoción de la Salud c/énfasis DDS h. Con enfoque intersectorial i. Cobertura universal j. Accesibilidad k. Equitativo l. Continuo a lo largo de la vida ll. Orientación preventiva

306 ¿Actualmente considera que las siguientes características están presentes en el modelo de atención? Por favor, marque con una cruz las que persisten.

a. curativo b. centrado en la enfermedad c. asistencialista d. hospitalocéntrico e. sin enfoque de género f. fragmentado g. segmentado h. sin enfoque de Derechos Humanos

¿Desde la creación del SNIS, considera que se ha avanzado en la implementación del modelo de atención? Marque con una X la opción que refl eje su opinión.

a. no ha habido avance b. escaso avance c. avanza y se implementa de acuerdo a lo previsto d. está avanzado, falta poco e. está totalmente implementado

4. Mencione los principales motivos que justifi can la respuesta anterior

307 5. Enumere los tres nudos críticos que considera mas importantes. Entendiendo por nudo crítico: toda aquella situación o elemento que enlentece, difi culta o impide el desarrollo

6. Pensando en una futura agenda de prioridades para la conducción del proceso de implementación del modelo de atención ¿Por dónde comenzaría? Enumere tres temas en orden de prioridad.

a. Estrategias de comunicación e internalización de la información, a todos los actores. b. Conformación y organización de los Recursos humanos c. Integración y Acuerdos sociales d. Liderazgo en la conducción e. Otro, ¿Cuál?: Marco conceptual e investigación.

Anexo. IV Tabla 3: Motivos del escaso avance en la implementación del Modelo de Atención, según categorías. cultura organizacional de resistencia mantenimiento de paradigma asistencialista difi cultades en asumir cambios por parte de la población; culturas factores arraigadas culturales/ difi cultades de los servicios de salud en la gestión y los equipos de resistencia asumir los cambios al cambio/ escasa cultura de abordaje integral del proceso salud-enfermedad dinámica del salud concebida como mercancía y no como bien social cambio resistencia al cambio en efectores y en usuarios subtotal: 13 se está avanzando pero subyace el anterior modelo baja percepción de la políticas de promoción como nuevos paradigmas cultura nacional que difi culta el reconocimiento de los usuarios

308 falta de decisión de los prestadores ausencia de masa crítica y contaminación política permanente factores intereses económicos de los prestadores en 2 y 3 nivel sociopolíticos corporaciones de especialistas, prestadores y profesiones económicos/ mezcla de intereses del privado y el público intereses de la enfermedad como negocio para buena parte del sistema grupos complejidad del proceso de cambio: cambios son lentos, cuesta subtotal: 10 cambiar costumbres no se percibe aún con claridad el cambio en los tres modelos barreras creadas por el corporativismo escasa que direccione el sistema hacia la APS Rectoría: armonización debilidad de la no existe una posición clara del MSP provisión de No existe un plan de implementación servicios, no existe una estrategia de comunicación y difusión a la población regulación falta de planifi cación temas sin defi nir: inserción policial, militar, clínicas etc Subtotal: 5 estrategia del MSP no ha tenido el grado de rectoría falta de guías de atención que aseguren la continuidad de la Rectoría: atención Capacidad de falta de estímulos al cambio de modelo conducción escasa integración entre prestadores Subtotal: 9 complementación de servicios escasa no existe aún un sistema integrado falta de RRHH : capacitación/califi cación/formación escaso compromiso con el cambio difi cultades en el reconocimiento de la rectoría Subtotal: 12 Contenidos de la formación profesional falta de formación en el nuevo modelo Participación escasa participación de usuarios en el tema difi cultades en el empoderamiento por parte de usuarios y Subtotal: 3 trabajadores falta de inclusión de médico de referencia como MF Organización falta de poder resolutivo en equipos del PNA Servicios red de atención primaria solo en ASSE salud (meso y falta de trabajo en equipo interdisciplinario microgestión) escaso desarrollo del PNA, funciona mirando al hospital Subtotal: 6 atención inadecuada en prestaciones, oportunidad, servicios y recursos materiales público y privado TOTAL TOTAL 58 opiniones

309 Tabla 4: Motivos señalados como causa del avance e implementación de acuerdo a lo previsto, según categorías.

complejidad del proceso Factores culturales/ enfoque en prevención resistencia al cambio/dinámica del cambio Complejidad del cambio de cultura organizacional Subtotal: 4 se avanza hacia el nuevo modelo pero subyace el anterior Factores sociopolíticos- económicos/ intereses de resistencia al cambio por pérdida de poder o ingresos grupos Subtotal: 1 Rectoría: Capacidad de conducción Se han concretado objetivos y cumplimiento de metas Subtotal: 1 Rectoría: se está cumpliendo la cobertura universal sin cronograma modulación de aumento de la cobertura por FONASA la fi nanciación fondos mancomunados Subtotal: 4 solidaridad fi nanciera Rectoría: se planifi ca avanzar en descentralización y calidad de las armonización prestaciones de la provisión refuerzo del PNA de servicios, aumento de la canasta de prestaciones regulación Gestión por metas Subtotal: 5 complementación interinstitucional RRHH: falta de profesionalización: problemas en gestión Subtotal: 1 RRHH: difi cultades en la participación de diferentes actores Subtotal: 1 Organización Servicios de salud difi cultades en la gestión de los SS por aumento de la cobertura Subtotal: 1 TOTAL 18 opiniones

310 Hacia una maternidad única en la ciudad de Bella Unión

Grupo 8 La naranja mecánica

Autores: AMARAL, Noel; AULET, Adriana; BENGOCHEA, Milka; GARCÍA, Marcos, MACHADO, Adriana, OURENS, Mariana, PIGNATTA, Lourdes y SPÓSITO, Marcelo

Tutora: GHUISOLFI, Adriana

311 Índice

Resumen ...... 313 Antecedentes ...... 313 Contexto ...... 314 Justifi cación ...... 316 Marco Teorico: ...... 319 Objetivos ...... 322 Objetivo general ...... 322 Objetivos específi cos ...... 322 Matriz programatica ...... 322 Bibliografía ...... 324 Anexo ...... 325

312 Resumen El siguiente proyecto aborda el problema de la segmentación, fragmentación e inefi ciencia en los cuidados maternos y neonatales en la ciudad de Bella Unión, donde coexisten dos maternidades con baja productividad; una del prestador público la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) y otra de un prestador privado la Cooperativa Médica de Artigas (GREMEDA). Se propone entonces la implementación de una integración de servicios y la regionalización de los cuidados maternos y neonatales mediante la conformación de redes asistenciales que garanticen la continuidad de la atención a toda la población en condiciones de oportunidad y calidad. Palabras claves: Inefi ciencia, fragmentación, atención al parto, accesibilidad, oportuna.

Antecedentes En la década de los años 80 y los 90 en América Latina y el Caribe (ALAC) se produjeron una serie de re estructuras de los Sistemas de Salud en el contexto de un mundo globalizado y una economía neoliberal predominante. El Estado redujo en forma signifi cativa su rol perdiendo gran parte de su estructura y sus recursos humanos. El resultado de esta reestructura estuvo caracterizado por la falta rectoría del sistema en todos sus componentes, dejando en manos de las leyes del mercado la estructura del sistema de tal forma que se llegó a la coexistencia de múltiples subsistemas superpuestos y sin ningún tipo de coordinación entre ellos que brindaban prestaciones centradas en la enfermedad y a la que los usuarios accedían de acuerdo a su vinculación al trabajo y su capacidad de pago. El sistema de salud resultante, segmentado y fragmentado produjo malos resultados sanitarios y exclusión de amplios sectores de la población debido a la inaccesibilidad. En el primer quinquenio del siglo XXI y en respuesta a esta situación la OMS y los Estados de ALAC organizaron sus esfuerzos a la concreción de un cambio en el modelo de atención y de los Sistemas de Salud centrados en la Protección Social de la Salud como un Derecho Humano Universal orientada por la Estrategia Renovada de Atención Primaria en Salud, de tal forma que los Sistemas de Salud se rijan por los valores de equidad, solidaridad y el logro del nivel más alto en salud para toda la población. En la XXVI Conferencia Sanitaria Panamericana se aprueba la resolución CSP 26.R19 que expresa el compromiso de asegurar a todos los ciudadanos acceso a bienes y servicios de salud en iguales condiciones de oportunidad, calidad y dignidad, combatiendo inequidades en la utilización de los mismos y en los resultados de salud a través de la Protección Social en Salud. El 8 de agosto de 2007 en Uruguay se promulga la Ley Nº 18.161 de descentralización de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE), con lo que se separa al organismo Rector del prestador estatal de Servicios de Salud, mejorando las

313 capacidades del Ministerio de Salud Pública (MSP) para ejercen como Autoridad Sanitaria Nacional. En este contexto nuestro país promulga el 13 de diciembre del 2007 la Ley nro. 18.211 que crea el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). El mismo está integrado por prestadores públicos y privados existentes en el país en forma voluntaria. Los principios rectores del Sistema son la cobertura universal, accesibilidad y sustentabilidad, equidad, continuidad y oportunidad en los cuidados, orientación preventiva, prestaciones integrales de contenido humanitario, calidad, solidaridad en el fi nanciamiento, efi ciencia y efi cacia en términos económicos y sociales, promoción de la salud con énfasis en los determinantes sociales y libre elección de prestadores. Los objetivos del SNIS entre otros son; alcanzar el más alto nivel posible de salud de la población, implementar un modelo de atención integral, impulsar la descentralización con la centralización normativa, regionalización de los cuidados, mediante la organización de redes, según niveles de atención, promover el desarrollo profesional continuo de los recursos humanos, fomentar la participación activa de trabajadores y usuarios y lograr el aprovechamiento racional de los recursos humanos, materiales, fi nancieros y de la capacidad sanitaria instalada y a instalarse.

Contexto La ciudad de Bella Unión se encuentra ubicada en el vértice noroeste del departamento de Artigas, su nombre se debe a que se encuentra en la unión del río Cuareim con el río Uruguay, en la frontera de Uruguay con Brasil y Argentina. De acuerdo al censo del año 2011 la población del Departamento de Artigas era de 73378 de los cuales el 95,2% de los habitantes viven en zonas urbanas mientras que el 4,8% vive en zonas rurales. Los hombres representan el 49,2% de la población, mientras que las mujeres que son 37.299, constituyen el 50,8% (12). La fecundidad en la adolescencia (15-19 años) es próxima al 9,6 % (13). La tasa de natalidad en Artigas es de 15.48 por cada 1000 habitantes y la tasa de Mortalidad Infantil es de 9.5 por cada 1000 nacidos vivos , mientras que la Esperanza de Vida al Nacer es de 75.43 años, según datos del Ministerio de Salud Pública del año 2012. La población de la ciudad de Bella Unión es de 12.200 habitantes, lo que la convierte en la segundad ciudad más grande del departamento. Si se consideran además los barrios periféricos y centros urbanos poblados más próximos o periféricos como Franquía, Las Piedras, Portón de Hierro, Campodónico, Coronado y Cuareim, la población asciende a 17 377. En Bella Unión existen dos prestadores de salud de segundo nivel de atención, uno público de ASSE con 17.00 usuarios aproximadamente y otro privado GREMEDA. Con 6000 usuarios aproximadamente. Ambas Instituciones tienen maternidad y sala de partos.

314 El Hospital de Bella Unión (HBU) es fundado como centro Auxiliar de Bella Unión en el año 1927, bajo la esfera del Ministerio de Salud Pública y a partir del año 2006 pasa a pertenecer a la Administración ASSE. Actualmente cuenta con 270 funcionarios y presta atención en 26 especialidades médicas. En 2009 se acredita al Hospital de Bella Unión como “Hospital Amigo/a del/ la niño/a pequeño/a”, por cumplir con las buenas prácticas de alimentación del lactante y El Niño pequeño. En 2010 se inaugura el nuevo block quirúrgico con 2 salas de operaciones una de ellas con equipamiento para cesáreas y un apartado para recepción y reanimación del Recién Nacido. Además el Hospital cuenta con sala de sala de pre-partos; parto con una sala conjunta para recepción del recién nacido, nursery con 4 incubadoras de última generación mas una de traslados, lámparas de foto terapia y demás equipamiento necesario para un área de estas características, alojamiento con 4 salas y 8 camas para el alojamiento conjunto madre- hijo. El índice de ocupación camas del sector maternidad fue en 2012 59,16% y en 2013 49,79%. En el sector prestan servicios regularmente: 3 ginecólogos, 3 anestesistas, 3 parteras, 5 auxiliares de enfermería en sala de internación, 5 auxiliares de enfermería en block quirúrgico, 4 instrumentistas y 1 licenciada en enfermería responsable de todo el servicio, 10 pediatras que cubren guardia los 365 días del año y un neonatólogo que va una vez por semana. Se cuenta con 3 ambulancias equipadas para traslados especializados de adulto y pediatría. Desde diciembre del 2012 está en vigencia el primer convenio Binacional entre Uruguay- Brasil, Ciudad de Bella Unión- Barra do Quarai en venta de servicios de salud, que habilita a los habitantes de barra de Quarai a realizar consultas en puerta de emergencia del Hospital Bella Unión, hecho de suma trascendencia a nivel Mercosur, lo que signifi có un aumento en 5000 potenciales usuarios del hospital. En el transcurso de los últimos dos años se atendieron 8 partos a ciudadanos de Barra do Quarai. La ciudad de Barra do Quarai cuenta con una población de 4016 habitantes. La distancia que hay entre Bella Unión y Barra do Quarai es de 6,4 km. El prestador privado, GREMEDA, cuenta también con sala de partos y un block quirúrgico para cirugía general y cesáreas pero el mismo está operativo exclusivamente los días miércoles en el horario de 8 a 20 horas, el resto de los días el block no está operativo por carencia de Anestesistas. Para la atención de las complicaciones del parto en la urgencia y emergencia las usuarias son trasladadas al HBU, en ambulancia por una distancia menor a dos cuadras proceso que insume un tiempo promedio de 1 hora.

315 Las cesáreas de coordinación las traslada a su Sede de la ciudad de Artigas. Las complicaciones que requieren resolución en el HBU son abonadas por compra directa al Hospital de ASSE; esto da cuenta de que de alguna manera efector público y privado han logrado algún tipo de convenio. Además destacamos que en la ciudad de Salto existen dos maternidades de alta complejidad, una en prestador privado y la otra en el público. En el año 2012 se atendieron 30 pacientes derivadas de urgencia y emergencia en el HBU usuarias de GREMEDA número que ascendió en 2013 a 32. A continuación exponemos los datos sobre nacimientos en la ciudad de Bella Unión discriminada por prestador.

Tabla 1. Distribución de los nacimientos en Bella Unión por tipo de procedimiento y prestador– Dpto. de Artigas – Uruguay. Periodo 2012-2013

SECTOR PÚBLICO GREMEDA Césarea Cesárea Partos Cesárea Partos Partos Total Total Año ante parto intraparto normales ante parto normales normales 2012 114 35 165 314 28 23 46 97 2013 121 32 136 289 47 12 44 103 Fuente: Unidad de Información Nacional en Salud. MSP Julio 2014

Tabla 2. Total de nacimientos en la ciudad de Bella Unión según prestador – Dptode Artigas – Uruguay – Periodo 2012 - 2013

AÑO 2012 AÑO 2013 FA FR FA FR H. PÚBLICO 314 76.4% 289 73.7% GREMEDA 97 23.6% 103 26.3% TOTALES 411 100% 392 100% Fuente: Unidad de Información Nacional en Salud. MSP Julio 2014

Justifi cación A comienzos de este siglo, los líderes del mundo se reunieron en las Naciones Unidas y a través de la Declaración del Milenio se pusieron de acuerdo en una audaz visión para el futuro. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) fueron la promesa de

316 defender los principios de dignidad humana, igualdad y equidad, y de liberar al mundo de la pobreza extrema. De los 8 objetivos en este trabajo abordaremos el 4 y el 5. Objetivo 4: Reducir en dos terceras part es, entre 1990 y 2015, la mortalidad de Niños menores de cinco años. Objetivo 5: 5a: Reducir un 75% la tasa de mortalidad materna entre 1990 y 2015 5b: Lograr, para 2015, el acceso universal a la salud reproductiva. Los siguientes son algunas de las estrategias a nivel país que apoyan la concreción de los ODM: La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud, busca lograr la cobertura universal y mejorar el acceso a la atención de calidad en forma oportuna e integral de la toda la población. El trabajo en redes impulsado por la OPS que ha sido incorporado en ASSE como punto clave del cambio de modelo de atención y en el que trabajando intensamente a través del proyecto de Redes Integradas de Servicios de Salud con Base Regional (RISS-R), buscando con esto mejorar la efi ciencia del sistema y de los recursos disponibles. Desde el Ministerio de Salud Pública a través de su Plan Nacional de Salud Materno Perinatal y de Primera Infancia en especial con la Ordenanza Ministerial Nº 693 “Documento Técnico de Maternidades”. Este documento establece el proceso de habilitación de maternidades en base a las necesidades locales, aplicación de guías de normas y buenas prácticas, calidad del proceso asistencial, capacitación continua descentralizada de los Recursos Humanos. Se establece en base a la complejidad dos niveles de maternidad: baja y alta complejidad. En base a este documento la maternidad del Hospital de Bella Unión es una maternidad de baja complejidad dado que cuenta con los requisitos necesarios para atención de partos de baja complejidad lo que incluye block y anestesista disponible las 24 horas. Este documento también establece la necesidad de regionalizar los servicios en un área geográfi ca determinada mediante la organización y complementación de los mismos, mediante la creación de redes asistenciales por niveles de complejidad que garanticen los cuidados continuos y oportunos. En base a lo expuesto previamente se propone que en la ciudad de Bella Unión se implemente una maternidad única ubicada en el prestador público, único que cumple con los requisitos de habilitación, con el fi n de garantizar la accesibilidad en igualdad de condiciones a todas las embarazadas a la atención de su preparto, parto y al recién nacido en un servicio que cuente con los insumos que garanticen la calidad y oportunidad de la atención. La implementación de la maternidad única mejora la efi ciencia del sistema dado que evita la duplicación de servicios con baja productividad así mismo el aumento del volumen de nacimientos mejora los resultados sanitarios y calidad en del proceso de atención.

317 Apostar a un servicio de maternidad común en la ciudad de Bella Unión implica no solo reorganizar el servicio en términos de gestión de salud, sino también modifi car representaciones sociales encarnadas en la institucionalidad que representa ASSE y el prestador privado de salud en el imaginario social de los habitantes de Bella Unión. La existencia de un único lugar para nacer implica que todos los habitantes de la cuidad comiencen su vida en igualdad de condiciones.

Facilitadores de la propuesta • Contexto sociopolítico del país: reforma sanitaria con la promulgación de promulga la Ley nro. 18.211 en que se crea el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), importancia que da el SNIS a la integración de servicios y el trabajo en redes para sortear la fragmentación y superposición de recursos sanitarios • Proyecto de Redes Integradas de Servicios de Salud con Base Regional (RISS-R) de ASSE quien ha venido trabajando intensamente, buscando con este la complementación de servicios con los prestadores privados. • Plan de Salud Materno Perinatal y de Primera Infancia que el MSP lanzado en el año 2011. • Aprobación del Documento Técnico de Maternidades (2012), en el que se plasman los requisitos para la habilitación de los servicios de atención a la salud perinatal y las normas y guías para asegurar la calidad del proceso asistencial. • Disponer de un servicio público de maternidad que cumple con los requisitos de la ordenanza ministerial sobre maternidades. • Recursos humanos disponibles; profesionales, técnicos con adecuada capación.

Obstáculos de esta propuesta • Difi cultades en el ámbito de la negociación. • Trabas administrativas de las instituciones. • Resistencia del personal a la redistribución. • Confl icto de intereses • Prejuicios de la población

318 Actores claves Actores claves para llevar adelante la propuesta sin dudas la población de Bella Unión por lo mencionado anteriormente en el imaginario social y lo que signifi ca un nacer en un lugar común; los trabajadores de ambas instituciones por lo que implican la redistribución y los cambios a los que siempre hay resistencias. Hay que trabajar con ellos desde el inicio. Las autoridades de ambas instituciones por los confl ictos de intereses y la mayor voluntad en la facilitación y fl exibilización de los procesos para que los mismos no se conviertan en obstáculos. La JUDESA, ámbito en el cual deben dilucidarse todas las discusiones y desde donde se distribuyan las responsabilidades y el respaldo político necesario para llevar adelante la propuesta en el menor plazo posible.

Marco teórico Evolución de la mortalidad materno-infantil en Uruguay En nuestro país en el año 2012 se produjeron 48.200 nacimientos y 447 defunciones en niños menores de un año. Según el informe del MSP la TMI global fue 9.27/ mil nacidos vivos; la TMI ajustada (excluyendo los menores de 500g) es 8.6/mil NV. La tasa de mortalidad neonatal 5.6/mil nacidos vivos y la tasa de mortalidad pos neonatal 3.7/mil nacidos vivos. La tasa de mortalidad neonatal está vinculada principalmente a prematurez y enfermedades congénitas. Fuente Informe mortalidad infantil 2012 MSP. La tasa de mortalidad infantil ha experimentado una disminución sostenida desde 1990; cayó 11 puntos porcentuales entre 1990 y 2012, con valores que pasaron de 20,4 a 9,3 por mil nacidos vivos respectivamente. El objetivo nacional en Objetivos del Milenio es llegar a 6,8 por mil. La mayor parte de las muertes neonatales es prevenible. La mejor manera de reducir la mortalidad neonatal es a través de una inversión mayor en el cuidado materno durante las 24 horas posteriores al nacimiento, y en particular en la atención durante el proceso de alumbramiento y en el parto mismo, además de en otras intervenciones de alto impacto. La mortalidad materna también muestra descenso en los últimos años. En el 1990 la tasa de mortalidad materna era de 15,9 cada 100.000 nacidos vivos, en el año 2012 se situó en 10,4 muertes cada 100.000 nacidos.

Atención Primaria de la Salud Los grandes avances conseguidos hasta hoy en el ámbito de salud se vinculan a dos grandes cambios; la inclusión o ampliación de la protección social y a la aplicación de la estrategia de la Atención Primaria de la Salud (APS). A más de 30 años de la declaración de Alma Ata podemos afi rmar que los sistemas de salud que cumplen

319 con los principios de la APS logran mejores resultados sanitarios; ya que aumentan la efi ciencia de la atención a su población, facilitan el relacionamiento entre usuarios y los prestadores de salud y logran mayor satisfacción en el usuario. Dada la disparidad en la aplicación de la estrategia en los diferentes países, en el año 2005, en la 46ª reunión del Consejo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en la ciudad de Montevideo, se realizó la “Declaración Regional sobre las nuevas orientaciones de la Atención primaria de Salud” En la declaración de APS Renovada se ratifi ca la Declaración de APS de Alma Ata y se agregan los valores, principios y elementos de la misma haciéndose especial énfasis en que es una estrategia para lograr Sistemas de Salud basados en la APS, por lo tanto incluye a los efectores públicos y privados y a los tres niveles de atención mediante la conformación de redes de atención con base territorial que garanticen la continuidad asistencial. La salud sexual y reproductiva es un buen ejemplo del continuo de atención, en ella se observa que la aplicación de actividades de promoción dirigidas a adolescentes contribuyen a la elección del momento apropiado del inicio de la actividad sexual, la disminución de las enfermedades de transmisión sexual; se mejora el conocimiento y uso de los métodos anticonceptivos y con ello se contribuye a una adecuada planifi cación familiar. Siguiendo con el continuo de atención se fomenta la consulta preconcepcional de las mujeres para conseguir un embarazo en las mejores condiciones y disminuir el riesgo de enfermar o morir. Logrado el embarazo se pretende dar un cuidado oportuno y de calidad durante el mismo, el parto y el puerperio y a continuación comienzan los cuidados del recién nacido y el niño hasta llegar nuevamente a la adolescencia.

Redes Integradas de servicios de salud: La iniciativa de OPS/OMS sobre Sistemas Integrados de Servicios de Salud, desarrollada en el marco de la renovación de la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS) en las Américas, aborda el problema de la fragmentación de los servicios de salud y busca dar respuesta a la necesidad de avanzar hacia la producción y entrega de cuidados a la salud integrales para todos los habitantes de la Región, en cumplimiento además, de diversos compromisos y mandatos internacionales. Anexo 1. Las Redes Integradas de Servicios de Salud pueden defi nirse como: “una red de organizacio nes que presta, o hace los arreglos para prestar servicios de salud equitativos e integrales a una población defi nida y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve”

320 Documento Técnico de Maternidades La ordenanza ministerial número 693 del año 2012 aprueba el Documento Técnico Maternidades. En el mismo se establece que en nuestro país existe inequidad en la atención del proceso del embarazo, parto, puerperio y recién nacido debido a diferencias en la accesibilidad, calidad de la atención y diferencias territoriales. Existe una crisis de personal de la salud, que es insufi ciente, mal distribuido y recibe escasa formación continua. Este documento establece el proceso de habilitación de maternidades en base a las necesidades locales y la regionalización de los cuidados materno perinatales por niveles de atención, como ya fue mencionado.

La regionalización del cuidado perinatal como estrategia para disminuir la mortalidad infantil y la mortalidad materna La regionalización en perinatología fue introducida en Canadá en los años ’60 y la evidencia internacional coincide en señalar que la concentración de los nacimientos en instituciones con mayor volumen de partos se asocia a mejores resultados en lo que respecta a la mortalidad materna y neonatal. Se observa también una disminución de los costos asociados a la atención. La regionalización es un proceso por el cual se establece un sistema de prestaciones de salud de complejidad creciente, de manera que coordinadamente den respuesta a las necesidades de atención de la población. El objetivo de esta estrategia es lograr que toda maternidad tenga el derecho a un parto seguro y todo niño pueda ser atendido en el nivel de complejidad que por el riesgo le corresponde. Durante la gestación es posible prever hasta un 60% de los Recién Nacidos que requerirán asistencia en un Centro Sanitario de Tercer Nivel, pero existe un alto porcentaje de Recién Nacidos que requerirán Cuidados Intensivos Neonatales y que no se pueden prever y que oscila entre un 30 y 40%. En estos casos se hace imprescindible el traslado hacia un Servicio con la complejidad necesaria para la atención apropiada y por lo tanto un sistema de traslado y una red asistencial basada en niveles de complejidad creciente.

Niveles asistenciales y recomendaciones de mínimos para la atención neonatal La experiencia internacional apunta hacia la regionalización de los cuidados maternos neonatales como mecanismo para reducir la morbi-mortalidad materna y neonatal. La misma debe planifi carse según las características de la región y el país. Aproximadamente 25% de los RN que precisan asistencia en unidades de cuidados intensivos son fruto de partos carentes de factores de riesgo. Por ello todos los niveles asistenciales perinatales incluyendo el servicio de transporte deben estar capacitados para identifi car situaciones de riesgo, prevenir complicaciones y prestar la asistencia para estabilizar al recién nacido.

321 Objetivos Objetivo general Contribuir a aumentar la calidad y efi ciencia de la atención materna neonatal en la Ciudad de Bella Unión mediante la organización de una maternidad única y la regionalización de los cuidados críticos.

Objetivos específi cos: 1. Organizar e implementar una maternidad única en la ciudad de Bella Unión. 2. Optimizar los procesos de atención institucional, humanizada y acompañada tanto en el trabajo de parto, en el nacimiento y en los cuidados del recién nacido, 3. Contribuir a la implementación de la regionalización y organización de los cuidados críticos materno - perinatales. 4. Disponer de personal técnico sufi ciente con entrenamiento acreditado, califi cado y continuo en el proceso de atención del parto, recepción del recién nacido, reanimación cardiopulmonar y traslado. 5. Realizar un seguimiento de los indicadores de salud materna y perinatal en la región de referencia para Bella Unión, así como de los procesos asistenciales y de gestión.

Matriz programática Objetivo Actividades Indicadores/Metas 1. Organizar e 1.1 Organizar un grupo Formalización de un plan de implementar la de trabajo conformado desarrollo e implementación de maternidad única de por referentes locales, la maternidad única de Bella Bella Unión mediante regionales y nacionales de Unión con cláusulas y plazos el uso coordinado los Prestadores, JUDESA, acordado en Agenda de trabajo e integrado de los Dirección Departamental recursos de los diferentes de Salud, Usuarios y efectores: público (ASSE) Trabajadores, que apruebe y privado (GREMEDA). una agenda de trabajo conjunto. 1.2 Establecer normas de cooperación entre los efectores para el desarrollo de acciones conjuntas de capacitación del personal y de atención de las usuarias.

322 2. Optimizar los procesos 2.1 Aplicar normas y guías Porcentaje de mujeres de atención institucional, de buenas prácticas. informadas sobre sus derechos humanizada y según normas y guías de buenas 2.2 Implementar las acompañada tanto en prácticas. recomendaciones contenidas el trabajo de parto, en en el Documento técnico Cumplimiento de la norma del el nacimiento y en los de Maternidades (Ord. MSP MSP con respecto a la Planta cuidados del recién 693) Física, equipamiento, insumos nacido y recursos humanos con que cuenta cada Unidad Operativa para la atención de la salud materna y del recién nacido. 3. Contribuir a la 3.1 Participar en la agenda Grado de avance en el proceso implementación de de trabajo que aborda la de regionalización y la la regionalización y regionalización de los implementación de la red de organización de una cuidados críticos materno – los cuidados críticos materno – red de cuidados críticos perinatales y la organización perinatales según lo defi nido en materno – perinatales de la red la agenda de trabajo 4. Disponer de personal Formular un calendario de Porcentaje de actividades de técnico sufi ciente actividades de capacitación capacitación realizadas dentro con entrenamiento continua del equipo de de las programadas. acreditado, califi cado y salud en servicio y mediante Porcentaje de recursos humanos continuo en el proceso actividades programadas capacitados en el proceso de de atención del parto, atención del parto, recepción recepción del recién del recién nacido, reanimación nacido, reanimación cardiopulmonar y traslado cardiopulmonar y traslado. 5. Realizar un 5.1 Establecimiento de un 5.1.1 Contar un tablero de seguimiento de los Sistema de Información para mando (SIG) adecuado para indicadores de salud la Gestión (SIG) de referencia el monitoreo del sistema de materna y perinatal en la para el sistema de atención atención materna y neonatal región de referencia para materna y neonatal con base con base en Bella Unión. Bella Unión, así como de en Bella Unión. 5.2.1. Porcentaje de los procesos asistenciales 5.2 Mantener actualizada la cumplimiento del ingreso de y de gestión. carga de información que el datos MSP solicita periódicamente 5.2.2 Porcentaje de SIP 5.3 Relevamiento y análisis completos de los partos del mes de los indicadores locales de 5.3.1 Total de partos y morbimortalidad materna y porcentaje de cesáreas feto-neonatal. 5.3.2 Porcentaje de complicaciones en la atención del parto, puerperio y del recién nacido 5.3.3 Tasas de mortalidad materna y feto neonatal

323 Bibliografía (1) OPS/OMS Organización, cobertura y desempeño de los sistemas nacionales de salud y protección social. Capítulo 4 Las Políticas públicas y los sistemas y servicios de salud. En Salud en las Américas 2007 Vol 1- Regional. Washington; OPS/OMS: 2007: 314- 330) (2) http://www.parlamento.gub.uy/leyes/AccesoTextoLey.asp?Ley=18211&Anchor (3) Redes Integradas de Servicios de Salud. Washington, DC: OPS; 2010. (4) Transformar el futuro. Metas cumplidas y desafíos renovados para el SNIS. Ministerio de Salud Pública. Uruguay. (5) http://www.un.org/es/millenniumgoals/maternal.shtml (6) Informe Mortalidad Infantil. División vigilancia en Salud MSP 2012 (7) Basado en documento “Informe técnico maternidades 2012” del MSP y el Plan de Salud Materno Perinatal y de Primera Infancia priorizado por el MSP Bibliografía: experiencia internacional en la regionalización de los cuidados maternos perinatales. (8) Ordenanza Ministerial 693 Maternidades (9) Salud sexual y Reproductiva, guías para el continuo de la mujer y el recién nacido focalizada en la APS CLAP/smr publicación científi ca Nº 1573 – 2010 (10) Intervenciones Sanitarias: regionalización del cuidado perinatal; RevArgt Salud Publica Vol 2 -Nº7, junio 2010 (11) Niveles Asistenciales y recomendaciones de mínimos para la atención neonatal, Asociación Española de Pediatría. (12)“Uruguay en cifras 2013 - Instituto Nacional de Estadística” (13) “Atlas Sociodemográfi co y de la Desigualdad del Uruguay / Fascículo 3: La fecundidad en el Uruguay (1996-2011): desigualdad social y diferencias en el comportamiento reproductivo”

324 Anexos

325

Anexo 1

Agenda de actividades 2013

MÓDULO BÁSICO - Sistemas y Servicios de Salud y Protección Social Universal 30 de agosto- 26 de octubre 2013

COORDINACION GENERAL: Pilar González, Marisa Buglioli, Eduardo Levcovitz

ASESORÍA PEDAGÓGICA: Silvana Herou

AGENDA DE ACTIVIDADES

Componente 1: Derecho a la Salud, Equidad, Protección Social y Dinámica de Cambio de los Sistemas de Salud. Coordinadores: Eduardo Levcovitz, Silvana Blanco, Marcelo Setaro VIERNES 30 DE AGOSTO DE 2013 Horario Actividad Expositores 14:00 - 15:00 Acto de Apertura • MSP: Susana Muñiz • UDELAR: Fernando Tomasina • BPS: Ernesto Murro • ASSE: Beatriz Silva • OPS/OMS: Eduardo Levcovitz 15:00 - 16:00 Presentación del programa de actividades, de las modalidades de • Coordinador: Eduardo Levcovitz desarrollo y de los participantes, • Participantes/Tutores coordinadores y tutores. 16:00 - 17:30 Expectativas y necesidades de los • Moderador: Silvana Herou participantes. • Participantes 17:30 - 18:00 Receso 18:00 - 19:30 Conferencia y Debate: Evolución histórico-conceptual y desafíos de • Expositor : Eduardo Levcovitz los Sistemas de Salud y Protección • Moderador: Rosario Oiz social.

329 SÁBADO 31 DE AGOSTO DE 2013 Horario Actividad Expositores 8:30 - 10:00 Conferencia y Debate: • Expositor: Fernando Tomasina Determinantes Sociales de la Salud • Moderador: Lic. Pilar González 10:00 - 10:30 Receso 10:30 - 12:30 Panel y Debate: Desigualdades • Expositores: e inequidades de etnia, género y - Alejandra López generación y su relación con la - Karina Batthyany salud. • Moderador: Cristina Grela 12:30 - 14:00 Almuerzo 14:00 - 15:30 Conferencia y Debate: • Expositor: Daniel Olesker Desigualdades económicas y su relación con la salud • Moderador: Susana Muñiz 15:30 - 17:00 Trabajo de grupo: Ejercicio sobre • Expositores: desigualdades e inequidades de - Alejandra López etnia, género y generación - Karina Batthyany • Participantes/Tutores 17:00 - 17:30 Receso 17:30 - 19:30 Discusión Plenaria: Desigualdades • Informes de relatores de grupos e inequidades económicas, de • Panel de comentaristas: etnia, género y generación - Alejandra López - Ignácio Pardo • Moderador: Karina Batthyany

VIERNES 6 DE SETIEMBRE DE 2013 Horario Actividad Expositores 14:00 - 15:30 Conferencia y Debate: • Expositor: Constanza Moreira Ciudadanía. Derecho a la Salud y • Moderador: Miguel Fernández desarrollo legal e institucional del Galeano SNIS. 15:30 - 17:00 Trabajo de grupo: Lectura y discusión del texto Fragmentos • Participantes/Tutores. del marco legal de la reforma del sistema de Salud 17:00 - 17:30 Receso 17:30 - 19:30 Discusión Plenaria: Marco legal de • Informes de relatores de grupos la reforma del sistema de Salud • Moderadores y comentaristas: - Marcelo Setaro - Silvana Blanco

330 SÁBADO 7 DE SETIEMBRE DE 2013 Horario Actividad Expositores 8:30 - 10:00 Conferencia de enlace de los Módulos I -II y Debate: Economía • Expositor: Eduardo Levcovitz política y dinámica de cambio de los Sistemas de Salud de América • Moderador: Pilar González. Latina 10:00 - 10:30 Receso 10:30 - 12:30 Evaluación y Síntesis del • Panel de participantes Componente I seleccionados • Discusión plenaria • Comentarios: - Eduardo Levcovitz - Marcelo Setaro - Silvana Blanco • Moderador: Silvana Herou 12:30 - 14:00 Almuerzo 14:00 - 17:00 Video debate: John Q • Moderadores/Comentaristas: - Eduardo Levcovitz - Miguel Fernández Galeano - Marcelo Setaro

331 Componente 2: Ejes Críticos del Desempeño de los Sistemas y Servicios de Salud Coordinadores: Ida Oreggioni, Ana Sollazzo, Pedro Brito

VIERNES 13 DE SETIEMBRE DE 2013 Horario Actividad Expositores 14:00 - 14:30 Estudio de Caso: Olivera y las Introducción al Estudio de Caso: fracturas del sistema - Wilson Benia - Ana Sollazzo 14:30 - 16:00 Trabajo en grupos: Estudio de caso • Participantes/Tutores - Olivera y las fracturas del sistema 16:00 - 16:30 Receso 16:30 - 17:30 Discusión Plenaria: Estudio de caso • Informes de relatores de grupos - Olivera y las fracturas del sistema • Moderadores: - Wilson Benia - Ana Sollazzo • Comentarista: Pedro Brito 17:30 - 19:30 Conferencia y Debate: Sistemas de • Expositor: Pedro Brito Salud - componentes y dimensiones. • Moderador: Ana Sollazzo SÁBADO 14 DE SETIEMBRE DE 2013 Horario Actividad Expositores 8:30 - 9:00 Presentación de Guía de trabajo grupal: Estado de situación de • Pedro Brito componentes del desempeño del SNIS. 9:00 - 10:30 Trabajo en grupos: Análisis del estado de situación de los componentes que impactan el desempeño del SNIS (el grupo analiza 1 componente, con apoyo de biblioteca de referencia e internet): 1. Rectoría, Conducción y • Participantes/Tutores planifi cación 2. Financiamiento 3. Provisión de servicios 4. Acceso y cobertura 5. Resultados en salud 6. Recursos Humanos 10:30 - 11:00 Receso

332 11:00 - 13:00 Trabajo en grupos (continua): Análisis del estado de situación de los componentes que impactan el • Participantes/Tutores desempeño del SNIS - Elaboración de presentación síntesis. 12:30 - 14:00 Almuerzo 14:00 - 17:00 Discusión Plenaria: Presentaciones de las conclusiones del trabajo en grupo con análisis de situación de cada tema: 1. Rectoría, Conducción y • Relatores de grupos de trabajo planifi cación (30 minutos cada uno) 2. Financiamiento • Moderador: Pedro Brito 3. Provisión de servicios 4. Acceso y cobertura 5. Resultados en salud 6. Recursos Humanos 17:00 - 17:30 Receso 17:30 - 19:30 Discusión Plenaria con Panel de • Moderador: Ana Sollazzo invitados: Comentarios sobre las • Comentaristas: presentaciones de los grupos - Beatriz Silva - Elena Clavell - Rodrigo Arim

VIERNES 20 DE SETIEMBRE DE 2013 Horario Actividad Expositores 14:00 - 14:30 Presentación del tema: Capacidades de gobierno para • Pedro Brito orientar cambios en los sistemas de salud 14:30 - 15:30 Panel y Debate: Capacidades de • Expositores: gobierno para orientar cambios de - Oscar Gianneo los sistemas de salud – Garantía de - Marcelo Barbato Calidad y Seguridad del Paciente - Miriam Costabel • Moderador: Leonel Briozzo 15:30 - 17:30 Panel y Debate: Capacidades • Expositores: de gobierno para orientar - Alarico Rodríguez cambios de los sistemas de - Ana Pérez salud – Incorporación, acceso y uso racional de medicamentos • Moderador: Marisa Buglioli esenciales y tecnologías médicas 17:30 - 18:00 Receso 18:00 - 20:00 Video-debate: El Jardinero Fiel • Contextualización: Pedro Brito

333 SÁBADO 21 DE SETIEMBRE DE 2013 Horario Actividad Expositores 8:30 - 10:00 Conferencia y Debate: • Expositor: Pedro Brito Capacidades de gobierno para • Moderador: Ida Oreggioni orientar cambios de los sistemas de salud - Recursos Humanos 10:00 - 10:30 Receso 10:30 - 12:30 Foro- debate: Capacidades de • Participantes/Tutores gobierno para orientar cambios de • Moderadores: Pedro Brito, los sistemas de salud Marisa Buglioli • Comentaristas: - Ida Oreggioni - Oscar Gianneo - Marcelo Barbato - Miriam Costabel - Alarico Rodríguez - Ana Pérez 12:30 - 14:00 Almuerzo 14:30 - 16:00 Evaluación y Síntesis del • Panel de participantes Componente II seleccionados • Discusión plenaria • Comentarios: - Pedro Brito - Ana Sollazzo - Ida Oreggioni • Moderador: Silvana Herou 16:00 - 16:30 Receso 16:30 - 19:00 Trabajo de grupo: Preparación del Trabajo Final - Objetivos • Participantes/Tutores - Metodología. • Coordina: Silvana Herou - Ejes - Estructura - Materiales de apoyo

334 Componente 3: Opciones de políticas para fortalecer la capacidad de respuesta de los Sistemas de Salud – Provisión, Financiamiento, y Rectoría – en un marco de Protección Social Universal Coordinadores: Victoria Arbulo, Cristina Barrenechea, Julio Suárez

VIERNES 27 DE SETIEMBRE DE 2013 Horario Actividad Expositores 14:00 - 15:30 Conferencia de enlace Módulos I-II-III: Fortalecimiento de las funciones básicas de los • Expositor: Miguel Fernández sistemas de salud para incrementar Galeano el desempeño y la capacidad de respuesta a los desafíos de Equidad y Garantía de Derechos 15:30 - 17:00 Conferencia y Debate: • Expositor: Ernesto Báscolo (por Financiamiento del Sistema de confi rmar) Salud • Moderador: Victoria Arbulo 17:00 - 17:30 Receso 17:30 - 19:00 Lectura y debate en grupos con guía: Los desafíos del fi nanciamiento en • Participantes/Tutores el camino de la Cobertura Universal en Salud. SÁBADO 28 DE SETIEMBRE DE 2013 Horario Actividad Expositores 8:30 - 10:00 Discusión plenaria: Los desafíos • Moderador: Julio Suárez del fi nanciamiento en el camino de • Comentarista: Elena Clavell la Cobertura Universal en Salud. 10:00 - 10:30 Receso 10:30 - 12:30 Lectura y debate en grupos con guía: Financiamiento del sistema • Participantes/Tutores de salud ¿Quién gana y quién pierde? 12:30 - 14:00 Almuerzo 14:00 - 16:00 Discusión plenaria: Financiamiento • Moderador: Victoria Arbulo del sistema de salud ¿Quién gana y • Comentaristas: quién pierde? - Guillermo Fuentes - Gabriel Lagomarsino - Martin Vallcorba 17:00 - 17:30 Receso 17:30 - 19:30 Trabajo de grupo: Preparación del • Participantes/Tutores Trabajo Final: • Coordina: Silvana Herou - Avances de diseño y contenido

335 VIERNES 4 DE OCTUBRE DE 2013 Horario Actividad Expositores 14:00 - 15:00 Conferencia: Provisión - Renovación • Expositor : Julio Suárez de la Atención Primaria en Salud • Moderador: María Julia Muñoz (APS) 15:00 - 16:00 Panel : Promoción de Salud • Panelistas: - Pilar González - Mario González • Moderador: Fernando Bertolotto 16:00 - 16:30 Receso 16:30 - 17:30 Trabajo en Grupo: APS • Participantes/Tutores 17:30 - 19:00 Discusión plenaria: APS • Informes de los relatores de grupos • Moderador: Pilar González • Comentarista: - María Julia Muñoz - Julio Suárez. SÁBADO 5 DE OCTUBRE DE 2013 Horario Actividad Expositores 8:30 - 10:00 Conferencia y Debate: • Expositor: Julio Suárez Provisión - Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) • Moderadora: Beatriz Silva 10:00 - 10:30 Receso 10:30 - 12:30 Trabajo grupal por región: Ejercicio de aplicación de la Lista de Verifi cación de los atributos de las • Participantes/Tutores Redes Integradas de Servicios de Salud a la situación de cada región 12:30 - 14:00 Almuerzo 14:00 - 16:00 Discusión plenaria: Atributos de las • Informes de los relatores de Redes Integradas de Servicios de grupos Salud en cada región • Moderador: Cristina Barrenechea • Comentaristas: - Julio Suárez - Beatriz Silva. 16:00 - 16:30 Receso 16:30 - 19:00 Trabajo de grupo: Preparación del Trabajo Final: • Participantes/Tutores - Redacción del documento • Coordina: Silvana Herou fi nal

336 VIERNES 11 DE OCTUBRE DE 2013 Horario Actividad Expositores 14:00 - 15:30 Panel y Debate: Liderazgo y • Expositor : Pedro Narbondo Conducción de Políticas Públicas • Moderador: Luis Gallo 15:30 - 16:00 16:00 - 17:30 Conferencia y Debate: • Expositor: Eduardo Levcovitz Rectoría-Gobernanza y Conducción del Sector Salud • Moderador: Pedro Narbondo 18:00 - 19:30 Discusión e intercambio sobre • Participantes Liderazgo, Conducción y Gobernanza • Susana Muñiz • Leonel Briozzo • Moderador: Eduardo Levcovitz SÁBADO 12 DE OCTUBRE DE 2013 Horario Actividad Expositores 8:30 - 10:30 Evaluación y síntesis Módulo III • Panel de participantes seleccionados • Discusión plenaria • Comentaristas: - Victoria Arbulo - Cristina Barrenechea • Moderador: Eduardo Levcovitz 10:30 - 11:00 Receso 11:00 - 12:30 Trabajo de grupo: Preparación del Trabajo Final. • Participantes/Tutores - Cierre y elaboración de presentación 12:30 - 14:00 Almuerzo 14:00 - 19:00 Trabajo de grupo: Preparación del Trabajo Final. • Participantes/Tutores - Continúa elaboración de presentación

337 TALLER DE INTEGRACION FINAL

Coordinadores: Silvana Herou y Coordinadores Generales del Modulo Comentaristas: Elena Clavell, Beatriz Silva, Hugo Calabria, Miguel Fernández Galeano VIERNES 25 DE OCTUBRE DE 2013 Horario Actividad Expositores 14:30 - 16:30 Presentación de Trabajo Final • Dos grupos (30 minutos de de Grupos presentación y 30 minutos de debate cada uno) 16:30 - 17:00 Receso 17:00 - 19:00 Presentación de Trabajo Final • Dos grupos (30 minutos de de Grupos presentación y 30 minutos de debate cada uno) SÁBADO 26 DE OCTUBRE DE 2013 Horario Actividad Expositores 9:30 - 11:00 Presentación de Trabajo Final • Dos grupos (30 minutos de de Grupos presentación y 30 minutos de debate cada uno) 11:00 - 11:30 Receso 11:30 - 13:30 Presentación de Trabajo Final • Dos grupos (30 minutos de de Grupos presentación y 30 minutos de debate cada uno) 13:30 - 15:00 Almuerzo 15:00 - 17:00 Plenaria de evaluación del • Participantes Módulo Básico • Tutores • Coordinadores • Moderadora: Silvana Herou 17:00 - 17:30 Receso 17:30 - 19:30 Acto de Clausura • MSP: Susana Muñiz • UDELAR: Hugo Calabria • ASSE: Beatriz Silva • BPS: Ernesto Murro • OPS/OMS: Eduardo Levcovitz 19:30 Cena de confraternización

338 Anexo 2

Agenda de actividades 2014

MÓDULO BÁSICO - Sistemas y Servicios de Salud y Protección Social Universal 2 de junio al 31 de julio 2014

COORDINACION GENERAL: Pilar González, Silvana Blanco, Miguel Fernández Galeano

ASESORÍA PEDAGÓGICA: Silvana Herou

ASESORÍA PEDAGÓGICA: Adriana Careaga

AGENDA DE ACTIVIDADES

Componente 1: Derecho a la Salud, Desigualdades, Protección Social y Dinámica de Cambio de los Sistemas de Salud. Coordinadores: Eduardo Levcovitz, Alejandra López, Marcelo Setaro

Objetivo general: Analizar las transformaciones de los sistemas de salud desde la perspectiva del derecho a la salud, la reducción de las desigualdades y la exclusión social, y la construcción de ciudadanía.

Objetivos Específi cos: 1. Comprender el proceso de la determinación social y económica, y el efecto de las desigualdades y la exclusión social, en la situación de salud de los individuos y las poblaciones. 2. Conceptualizar la salud desde una noción de derechos y construcción de ciudadanía, con énfasis en los derechos sociales. 3. Concebir la trayectoria histórica de los sistemas de salud y protección social como una construcción producto de la economía política en cada contexto histórico. 4. Identifi car los espacios de pugna distributiva y de poder, confl ictos e intereses, inherentes al campo de los sistemas de salud y protección social.

341 LUNES 2 DE JUNIO DE 2014 Horario Actividad Expositores 11:00 - 12:00 Apertura. Presentación del Programa de • Eduardo Levcovitz actividades, de las modalidades de • Adriana Careaga desarrollo y de los participantes, • Coordina: Gilberto Ríos coordinadores y tutores. 12:00 - 13:00 • Modera: Adriana Careaga • Participantes 13:00 - 14:30 Receso 14:30 - 16:30 Conferencia y Debate: Evolución histórico-conceptual y marco • Expositor: Eduardo Levcovitz analítico de los Sistemas de Salud y Protección social. 16:30 - 17:00 Receso 17:00 - 18:30 Conferencia y Debate: • Expositor: Alejandra Lopez Determinantes Sociales de la Salud 21:00 Cena MARTES 3 DE JUNIO DE 2014 Horario Actividad Expositores 9:00 - 10:30 Panel y Debate: Desigualdad e • Expositores: inequidades socioeconómicas, de - Ignacio Pardo Etnia, Género, y Generaciones - Alejandra Toledo - Andrea Vigorito 10:30 - 11:00 Receso 11:00 - 13:00 Trabajo de Grupo: Discusión con • Expositores guía sobre Determinantes Sociales, • Participantes / Tutores Desigualdades e Inequidades 13:00 - 14:30 Almuerzo 14:30 - 16:00 Discusión Plenaria • Informes de relatores de grupos • Comentarista; Marcelo Setraro 16:00 - 16:30 Receso 16:30 - 19:00 Conferencia y Debate: Salud, • Expositora: Ciudadanía y Derechos Mariana González Guyer

342 MIERCOLES 4 DE JUNIO DE 2014 Horario Actividad Expositores 08:30 - 10:00 Conferencia de enlace de los Componentes I-II y debate: Contexto político-económico y • Expositor: Eduardo Levcovitz desafíos para los sistemas de Salud de ALC en el Siglo XXI 10:00 - 10:30 Receso 10:30 - 12:30 Evaluación y Síntesis del • Panel de participantes Componente 1 seleccionados • Discusión plenaria • Comentarios: Eduardo Levcovitz, Alejandra Lopez y Marcelo Setaro. • Moderador: Gilberto Ríos 12:30 - 14:00 Almuerzo

343 Componente 2: Ejes Críticos del Desempeño de los Sistemas y Servicios de Salud Coordinadores: Ida Oreggioni, Cristina Barrenechea, Wilson Benia

Objetivo general: Identifi car los ejes críticos del desempeño de los sistemas y servicios de salud, y analizar los efectos de los contextos locales, nacionales e internacionales en el desarrollo de las acciones de salud pública y las redes de servicios de salud.

Objetivos Específi cos: 1. Identifi car las funciones y los componentes críticos de los sistemas de salud. 2. Aproximarse al análisis de estado de situación de las funciones y componentes críticos en el SNIS. 3. Profundizar los conceptos de fragmentación y segmentación de los sistemas de salud 4. Reconocer las capacidades de gobierno para la conducción de la política pública. 5. Focalizar en opciones de política vinculadas a calidad de las prestaciones y gestión de los RHS.

MIERCOLES 4 de JUNIO de 2014 Horario Actividad Expositores 14:00 - 14:30 Introducción al Componente 2. Objetivos, metodología, • Ida Oreggioni bibliografía. 14:30 - 15:00 Introducción al Estudio de Caso: • Wilson Benia 15:00 - 17:00 Estudio de Caso - Dpto. • Participantes/Tutores seleccionado de Uruguay 13:00 - 14:30 Receso 14:30 - 16:30 Discusión Plenaria • Expositor: Eduardo Levcovitz • Moderador: Gilberto Ríos • Comentaristas: Coordinadores de Componente 16:30 - 17:00 Cena

344 JUEVES 5 de JUNIO de 2014 Horario Actividad Expositores 9:00 - 10:00 Conferencia y Debate: Sistemas de Salud – Funciones y Componentes • Expositor: Julio Suarez críticos. 10:00 - 10:30 Presentación de Guía de trabajo grupal: Estado de situación de componentes del desempeño del SNIS. 10:30 - 11:00 Receso 11:00 - 12:30 Trabajo en grupos (continua): Análisis del estado de situación de los componentes que impactan el desempeño del SNIS – (los grupos analizan 1 componente, con apoyo de biblioteca de referencia e internet). 1. Rectoría, Conducción y • Participantes / Tutores Planifi cación 2. Financiamiento 3. Provisión de servicios (2 grupos) 4. Acceso y cobertura (2 grupos) 5. Resultados en salud 12:30 - 14:00 Almuerzo 14:00 - 15:30 CONTINUA Trabajo de grupos: Análisis del estado de situación de los componentes que impactan el • Participantes / Tutores desempeño del SNIS. Elaboración de presentación síntesis 15:30 - 16:00 Receso 16:00 - 19:00 PLENARIO: Presentación de trabajo en grupo con análisis de situación • Relatores de grupos de trabajos de cada tema: (15 minutos cada uno) 1. Rectoría, Conducción y • Moderadora: Cristina Planifi cación Barrenechea 2. Financiamiento • Comentaristas: 3. Provisión de servicios - Julio Suarez 4. Acceso y cobertura - Gilberto Ríos. 5. Resultados en salud

345 VIERNES 6 de JUNIO de 2014 Horario Actividad Expositores 08:30 - 10:00 Presentación del tema: Capacidades de gobierno para • Expositor: Ida Oreggioni orientar cambios en los sistemas de salud 10:00 - 10:30 Receso 10:30 - 12:30 Panel y Debate: Capacidades de • Expositores : gobierno para orientar cambios de - Ana Pérez los sistemas de salud – Calidad de - Alicia Ferreira las prestaciones : Incorporación, acceso, evaluación y uso racional - Marlene Sica • Moderador: Gilberto Ríos 12:30 - 14:00 Almuerzo 14:30 - 16:30 Conferencia y Debate: Capacidades de gobierno para • Expositor: Elena Clavell orientar cambios de los sistemas de • Moderador: Gilberto Ríos salud – Recursos Humanos 16:30 - 17:00 Receso 17:00 - 19:00 Evaluación y Síntesis del • Panel de participantes Componente II seleccionados • Discusión plenaria • Comentarios: Julio Suarez , Ida Oreggioni, Cristina Barrenechea, Wilson Benia • Moderador: Gilberto Ríos 21:00 Cena SABADO 7 de JUNIO de 2014 Horario Actividad Expositores 08:30 - 10:00 Trabajo de grupo: Preparación del Trabajo Final: - Objetivos • Participantes/Tutores - Metodología • Coordina: Adriana Careaga - Ejes - Estructura - Materiales de apoyo 10:00 - 10:30 Receso 10:30 - 12:30 Continúa Trabajo de grupo: Preparación del Trabajo Final • Participantes/Tutores • Coordina: Adriana Careaga • Avances de diseño y contenido 12:30 - 14:00 Almuerzo

346 Componente 3: Opciones de políticas para fortalecer la capacidad de respuesta de los Sistemas de Salud en un marco de Protección Social Universal. Coordinadores: Victoria Arbulo, Marisa Buglioli, Miguel Fernández Galeano

Objetivo general: Generar capacidades de formular opciones de política para fortalecer la respuesta de los sistemas de salud en un marco de protección social universal.

Objetivos Específi cos: 1. Identifi car el papel de la conducción y rectoría, liderazgo y gobernanza de los sistemas de salud. 2. Abordar alternativas de fi nanciamiento de los sistemas de salud. 3. Analizar la prestación de servicios desde una dinámica de redes y APS y promoción de la salud. 4. Orientar la elaboración de los trabajos fi nales en función de los ejes críticos de desempeño jerarquizados en el curso.

SABADO 7 de JUNIO de 2014 Horario Actividad Expositores 14:00 - 15:30 Conferencia de enlace Componentes I-II-III: Fortalecimiento de las funciones básicas de los sistemas de salud • Expositor: Miguel Fernández para mejorar el desempeño y Galeano la capacidad de respuesta a los desafíos de Equidad y Garantía de Derechos 15:30 - 16:30 Conferencia: Liderazgo y • Expositor: Martín Rodriguez Conducción de Políticas Públicas 16:30 - 17:00 Receso 17:00 - 18:00 Conferencia: Rectoría, Gobernanza • Expositor: Eduardo Levcovitz y conducción del sector Salud 19:00 - 19:30 Discusión e intercambio sobre • Participantes Liderazgo, Conducción y • Eduardo Levcovitz Gobernanza • Martín Rodriguez 21:00 Cena

347 DOMINGO 8 de JUNIO de 2014 Horario Actividad Expositores 08:30 - 10:00 Conferencia y Debate: • Expositor: Daniel Olesker Financiamiento del Sistema de Salud • Moderadora: Victoria Arbulo 10:00 - 10:30 Receso 10:30 - 12:00 Lectura y Debate en pequeños grupos con guía: 3.01 – Los desafíos del fi nanciamiento en el camino de la • Participantes / Tutores Cobertura Universal de Salud 12:00 - 13:30 Lectura y Debate en pequeñosgrupos con guía: 3.02 - Financiamiento del sistema • Participantes / Tutores de Salud ¿Quién gana y quién pierde? 13:30 - 16:00 Almuerzo - Receso 16:00 - 19:00 Presentación Trabajos en Grupo • Moderadoras: Pauta 3.01 – 3.02 Victoria Arbulo, Marisa Buglioli • Comentaristas: - Marcelo Castillo - Gabriel Lagomarsino - Magdalena Terra 20:30 Asado Integración

348 LUNES 9 de JUNIO de 2014 Horario Actividad Expositores 08:30 - 10:00 Conferencia: Prestación – Renovación de la Atención • Expositor: Julio Suarez Primaria en Salud (APS) El papel de • Moderador: Gilberto Ríos la Promoción de Salud 10:00 - 10:30 Receso 10:30 - 12:00 Lectura y Debate en pequeños grupos con guía: • Participantes/Tutores 3.03 – Estrategia de Renovación de la APS 12:00 - 14:00 Almuerzo 14:00 - 15:00 Discusión Plenaria de Trabajo en • Participantes/Tutores Grupo 3.03 • Coordinadores/Expositores 15:00 - 16:30 Conferencia y Debate: Prestación • Expositores: – Redes Integradas de Servicios de - Julio Suarez Salud (RISS) - Alicia Sosa

• Moderador: Gilberto Ríos 16:30 - 17:00 Receso 17:00 - 19:00 Lectura y Debate en pequeños grupos con guía: 3.04 – Ejercicio de aplicación de la • Participantes/Tutores Lista de Verifi cación de Atributos e Indicadores de RISS 18:00 - 18:30 Evaluación Individual Módulo Básico 2ª. Edición 2014 Aplicación • Participantes (INDIVIDUAL) de la Encuesta 18:30 - 19:30 Plenario y Debate: Presentación • Participantes/Tutores/ trabajo sobre RISS Coordinadores 21:00 Cena MARTES 10 de JUNIO de 2014 Horario Actividad Expositores 09:30 - 10:30 Evaluación y síntesis del • Panel de participantes Componente 3 seleccionados • Discusión plenaria • Comentarios: Marisa Buglioli y Miguel Fernández Galeano • Moderador: Gilberto Ríos 10:30 - 13:00 Evaluación global del Módulo • Panel de Participantes Básico 2ª. Edición 2014 seleccionados • Discusión plenaria • Comentaristas Coordinadores Generales del Módulo Básico • Moderador: Gilberto Ríos 13:00 - 14:30 Almuerzo de despedida

349 TALLER DE INTEGRACION FINAL

Coordinadores: Pilar González, Silvana Blanco, Miguel Fernández Galeno. Comentaristas: Elena Clavell, Beatriz Silva, Marlene Sica, Hugo Calábria, Eduardo Levcovitz, Wilson Benia

JUEVES 31 de JULIO de 2014 Horario Actividad Expositores 08:00 - 09:30 Presentación de Trabajo Final • Dos grupos (30 minutos de de Grupos presentación y 30 minutos de debate cada uno) 09:30 - 11:00 Presentación de Trabajo Final • Dos grupos (30 minutos de de Grupos presentación y 30 minutos de debate cada uno) 11:00 - 11:30 Receso 11:30 - 13:00 Presentación de Trabajo Final • Dos grupos (30 minutos de de Grupos presentación y 30 minutos de debate cada uno) 13:30 - 14:30 Almuerzo 14:30 - 16:00 Presentación de Trabajo Final • Dos grupos (30 minutos de de Grupos presentación y 30 minutos de debate cada uno) 16:00 - 17:30 Presentación de Trabajo Final • Dos grupos (30 minutos de de Grupos presentación y 30 minutos de debate cada uno) 17:30 - 18:30 Plenaria de evaluación del Módulo • Tutores/Participantes • Moderador: Gilberto Ríos 18:30 - 19:00 Básico 19:00 - 20:00 Acto de Clausura • MSP: Susana Muñiz • UDELAR: Hugo Calabria • ASSE: Beatriz Silva • OPS/OMS: Eduardo Levcovitz • BPS: Ernesto Murro 20:00 Cena de confraternización

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