Současné Trendy V Léčbě a Diagnostice Chronické Nespavosti Souborný Článek

Čes a slov Psychiat 2020; 116(3): 139–149

Současné trendy v léčbě a diagnostice chronické nespavosti souborný článek

David Kec1,2 Ondřej Ludka3,4 Souhrn Summary Veronika Hamerníková5 Jan Kubánek6 Kec D, Ludka O, Hamerníková V, Ku- Kec D, Ludka O, Hamerníková V, 1,2 Josef Bednařík bánek J, Bednařík J, Vlčková E. Součas- Kubánek J, Bednařík J, Vlčková E. Cur- Eva Vlčková1,2 né trendy v léčbě a diagnostice chro- rent trends in the treatment and diag- nické nespavosti nosis of chronic insomnia 1Lékařská fakulta MU v Brně 2Neurologická klinika FN Brno Přehledné sdělení shrnuje aktuální mož- The review summarizes the current 3I. interní kardio-angiologická nosti diagnostiky a léčby chronické ne- possibilities of diagnosis and treat- klinika FN u sv. Anny v Brně spavosti a reflektuje specifika českého ment of chronic insomnia and reflects 4Mezinárodní centrum klinického prostředí (dostupnost jednotlivých léků, the specifics of the Czech environment výzkumu FN u sv. Anny v Brně možnosti kognitivně-behaviorální tera- (the availability of individual drugs, 5Odborný psycholog, pie). Vychází z recentně aktualizovaných possibilities of cognitive-behavioral Opletalova 600/6, Brno mezinárodních klinických doporučení therapy). It is based on recently updat- 6Psychiatr v Priessnitzových v oblasti somnologie i doporučení od- ed international clinical recommenda- léčebných lázních, Jeseník borných společností České lékařské spo- tions in the field of somnology (Euro- lečnosti Jana Evangelisty Purkyně. pean Sleep Research Society, American Kontaktní adresa: Doporučené postupy Evropské spo- Academy of Sleep Medicine) as well prof. MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D. lečnosti pro výzkum spánku (European as on the recommendations of profes- I. interní kardio-angiologická klinika Sleep Research Society), Americké aka- sional societies of the Czech Medical FN u sv. Anny v Brně Pekařská 53 demie spánkové medicíny i Psychiatric- Association (CzMA). 656 91 Brno ké společnosti České lékařské společnos- According to guidelines of the Euro- e-mail: [email protected] ti Jana Evangelisty Purkyně se shodují, pean Sleep Research Society, American že léčbou první volby chronické nespa- Academy of Sleep Medicine and Czech vosti je kognitivně-behaviorální terapie Psychiatric Association (CzMA) is Cog- (respektive úvodní behaviorální terapie nitive behavioral therapy the first-choice následně rozšířená do klasického kogni- therapy, and in case of unavailability or tivně-behaviorálního pojetí). Při selhání insufficient effect it is recommended či nedostupnosti psychoterapie panuje to administer benzodiazepine receptor shoda na léčbě nespavosti agonisty ben- agonists (zolpidem, zopiclone; for maxi- zodiazepinových receptorů (zolpidem, mum of four weeks). In case of comorbid zopiklon; terapie nesmí překročit čtyři insomnia and depression should be used týdny) a při současné nespavosti a de- selected antidepressants (agomelatine, presi pak léčba sedativními antidepre- amitriptyline, mirtazapine). All these Práce byla podpořena projektem sivy (agomelatin, amitriptylin, mirtaza- guidelines are in concordance that below institucionální podpory FN Brno pin). Rovněž mezi těmito doporučenými cited drugs (and therapies) aren’t rec- MZ ČR – RVO (FNBr – 65269705) a projektem specifického výzkumu postupy panuje shoda na nedoporuče- ommended: antihistamines (prometh- č. MUNI/A/1325/2019 z programu ných (nevhodných) lécích a lékových azine), antipsychotics (chlorprothixene, podpory studentských projektů skupinách: nedoporučena jsou antihis- levomepromazine, quetiapine, olan- na Masarykově univerzitě. taminika (promethazin), antipsychotika zapine), phytopharmaceuticals (lemon

strana 139 Čes a slov Psychiat 2020; 116(3): 139–149

(chlorprothixen, levomepromazin, que- balm, passionflower, valerian drops), ho- tiapin, olanzapin), fytofarmaka (meduň- meopathy and acupuncture. ka, tryptofan, mučenka, valeriánské kap- Usage of melatonin is recommended ky), dále homeopatika a akupunktura. according to Guidelines of the Czech Psy- Podávání melatoninu je doporučeno chiatric Association (CzMA) and Czech u pacientů starších 55 let jak Psychi- Society of General Practice (CzMA), but atrickou společností, tak Společností isn’t recommended according to Europe- všeobecného lékařství České lékařské an Sleep Research Society and American společnosti Jana Evangelisty Purkyně, Academy of Sleep Medicine. Trazodone naopak není doporučeno evropskými is not recommended for the risk of side ani americkými doporučenými postupy. effects (or lack of the data on their side Trazodon je doporučen oběma českými effects) according to American guide- i evropskými doporučenými postupy, lines, but is recommended according to pro riziko nežádoucích účinků (či absen- all others cited guidelines. ci dat o jejich výskytu) není doporučen Guidelines of the Czech Society of americkou akademií spánkové medicíny. General Practice (CzMA) mentioned Doporučené postupy Společnosti vše- psychotherapy marginally and only as obecného lékařství České lékařské spo- a list of regime rules and stimulus con- lečnosti Jana Evangelisty Purkyně zmi- trols. These guidelines are in concord- ňují psychoterapii jen okrajově a pouze ance with other cited guidelines in rec- jako výčet režimových opatření a kon- ommendation of usage Anti-depressants troly stimulů. S ostatními doporučený- (trazodone, mirtazapine, agomelatine), mi postupy se shodují pouze v možnosti antiepileptics (lamotrigine, valproate de- využít antidepresiva (trazodon, mirtaza- vices), mood stabilizers (lithium) and in pin, agomelatin) a v užití zolpidemu (jen usage of zolpidem (but only in patients u pacientů starších 65 let a jen dlouho- over 65 and only in long-term scheme – době – v rozporu s ostatními doporuče- in conflict with other cited guidelines and nými postupy i příbalovou informací). summary of product characteristics). Pro potenciál synchronizovat biologické The second-generation antipsychotics rytmy jsou favorizována antiepileptika (tiapride, olanzapine, risperidone) and (lamotrigin, valproát sodný), stabilizá- anticonvulsants (lamotrigine, valproate tory nálady (lithium) a antipsychotika acid) are preferred for the potential to druhé generace (tiapridal, olanzapin, synchronize biological rhythms. Indica- risperidon). Indikace vyplývající z pří- tions of summary product characteris- balové informace i nežádoucí účinky tics as well as adverse reactions and risks a rizika léků nejsou zohledněny. Kromě of drugs were not accounted. In patients zolpidemu je u pacientů starších 65 let over 65 years, zolpidem, alprazolam doporučován i alprazolam a bromaze- and bromazepam are recommended as pam k dlouhodobé substituci „endogen- a long-term substitution of lack of “en- ních benzodiazepinů“. Úloha fytofarmak dogenous benzodiazepine”. The role of (levotryptofanu a valeriánských kapek) phytopharmaceuticals (L-tryptophan, je považována za „nezanedbatelnou“. Valerian drops) is “not negligible”.

Klíčová slova: doporučené postupy, Key words: cognitive-behavioral thera- hypnotika, kognitivně-behaviorální te- py, guidelines, hypnotics, insomnia, psy- rapie, nespavost, psychoterapie. chotherapy.

ÚVOD je prevalence nespavosti 15 %2 a v Rusku je popisována Nespavost je nejčastější poruchou spánku postihující 35 % u 49 % mužů a 51 % žen žijících v Moskvě a u 49,3 % mužů Američanů a 25 % obyvatel západní Evropy (data pro a 26,7 % žen ve Voroněži.3 I v České republice patří nespa- Francii, Spojené království, Itálii, Německo). Výjimku tvo- vost k nejčastějším poruchám spánku a její prevalence se ří např. Norsko, kde je výskyt nespavosti 11,7 %.1 V Číně odhaduje na 5–35 %.4

strana 140 Čes a slov Psychiat 2020; 116(3): 139–149

Klasifikace nespavosti i přístupy k její léčbě se v po- nemoci. Běžně pomine po odeznění spouštěče a nevyža- sledních letech významně vyvíjejí. V České republice jsou duje specifickou léčbu. Vlivem predisponujících, precipi- v současné době k dispozici doporučené postupy (DP) tujících a udržovacích faktorů však může nabýt autono- v léčbě nespavosti vytvořené Psychiatrickou společností mie a stát se chronickou nespavostí s nutností léčby.4,8,9 České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (PS Dříve užívané rozdělení insomnie na „primární“ (dle ČLS JEP) v roce 2014 a Společností všeobecného lékař- Mezinárodní klasifikace nemocí, MKN-10, jako F51.0) ství ČLS JEP (SVL ČLS JEP) v roce 2011, novelizované v r. a „sekundární“ (či „organicky podmíněnou“, dle MKN-10 2017.4–6 V roce 2017 vydala Americká akademie spánkové jako G47.0) přinášelo řadu diagnostických rozpaků. Ne- medicíny (American Academy of Sleep Medicine, AASM) spavost může být zrovna tak první obtíží, přivádějící pa- a Evropská společnost pro výzkum spánku (European cienta k vyšetření, jako může být pacientem „přehlížena“ Sleep Research Society, ESRS) aktualizované DP v léčbě a vnímána jako „nutná komplikace“ např. při chronické (chronické) nespavosti. Cílem tohoto přehledného sdělení bolesti. Proto bylo s poslední revizí ICSD-3 (3. revize In- je shrnout publikované české i mezinárodní DP a pouká- ternational Classification of Sleep Disorders)7 rozdělení zat na aktuální přístupy a změny v problematice insomnie. insomnie na „primární“ a „sekundární“ zcela opuštěno. Důvody pro opuštění předchozí koncepce byly mimo jiné nedostatečné znalosti patofyziologických mechanismů VYMEZENÍ POJMU INSOMNIE, rozvoje chronické nespavosti, stejně jako často obtížně posouditelná kauzalita a provázanost přítomných komor- ZMĚNY V KLASIFIKACI, bidit, nejčastěji deprese.7,8 DIAGNOSTIKA Diagnostika insomnie je především klinická. Opírá se o anamnézu s důrazem na anamnézu spánkovou, která Chronická nespavost je charakterizována jako přetrváva- může být dokumentována spánkovým deníkem a doplně- jící obtíže s navozením a udržením spánku, jeho délkou, na dotazníky (např. Insomnia Severity Index). Při odebí- konsolidací a kvalitou, které se projevují narušením den- rání anamnézy zjišťujeme především, zda nespavost není ních činností při dodržení podmínek vhodných pro spá- symptomem jiného závažného interního či psychiatrické- nek (adaptováno dle 3. revize International Classification ho onemocnění či zda není noční spánek narušen jinou of Sleep Disorders, ICSD-3).7 Diagnostická kritéria jsou poruchou spánku. Nespavost je často asociována s depresí uvedena v tabulce (tab. 1), lze je však shrnout takto: kro- či úzkostí, zrovna tak mohou být příčinou narušené kon- mě udávaných subjektivních obtíží s nespavostí (řádek tinuity spánku i v populaci velmi časté poruchy dýchání A) musí být přítomen i objektivní symptom (B), obtíže se ve spánku – syndrom obstrukční spánkové apnoe. Ne- musejí vyskytovat alespoň třikrát týdně (D) po dobu mi- kvalitní spánek může pacient dezinterpretovat jako ne- nimálně tři měsíců (E) při vyloučení jiné příčiny (C, F). spavost. Na druhou stranu při pečlivě vedeném anamne- Jsou-li splněny všechny podmínky kromě délky trvání stickém pohovoru nebývá obtížné jednotlivé nosologické (řádek E), je na nespavost nahlíženo jako na krátkodobou jednotky rozlišit. (short-term insomnia).7 Nedílnou součástí diagnostiky je pak klinické vyšetření, Veškeré níže citované doporučené postupy (DP) týkající jehož cílem je především vyloučit jiné onemocnění, které se nespavosti jsou zaměřeny na léčbu nespavosti chronic- by nespavost způsobovalo a mohlo by být efektivně léče- ké (není-li uvedeno jinak). Krátkodobá (či akutní) nespa- no. Nespavost mohou způsobovat či potencovat některé vost je v populaci běžným fenoménem, který je zpravidla léky (z betablokátorů propranolol, metoprolol, pindolol; vázán na stresové období v životě nebo je symptomem jiné z hypolipidemik atorvastatin; metylxantiny, kortikoidy,

Tab. 1. Diagnostická kritéria chronické nespavosti, modifikováno dle ICSD-3. Povinná kritéria: A. Problémy se Obtížné usnutí Obtížné udržení Předčasné buzení Překážky bránící pra- U dětí: nutná přítom- spánkem spánku (než plánováno) videlnému režimu nost rodiče B. Symptomy Neklid Únava Nesoustředěnost Problémy s pozorností Poruchy paměti Snížený výkona Neosvěživý spánek Poruchy nálad Denní spavost Narušené chováníb Demotivace Nespokojenost se Ztráta iniciativy Chybovost, Obavy ze spánku spánkem nehodovost C. Prostředí Obtíže nelze vysvětlit nedostatkem příležitostí Obtíže nelze vysvětlit nevhodnými okolnostmi (např. času na spánek) (např. nevhodným prostředím) D. Četnost Obtíže (řádek A a B) se vyskytují minimálně třikrát týdně. E. Trvání Obtíže (řádek A a B) trvají minimálně tři měsíce. F. Jiné Obtíže nelze lépe vysvětlit jinou poruchou spánku.

Pozn.: a narušené společenské, rodinné, pracovní či akademické výkony; b hyperaktivita, impulzivita, agresivita, podrážděnost. Pro diagnózu chronické nespavosti musejí být splněny všechny výše uvedené řádky A až F, z toho v každém řádku kritérií musí být splněna alespoň jedna podmínka. Pro diagnózu akutní nespavosti musejí být splněny shodné podmínky s výjimkou délky trvání – pro dg. akutní nespavost obtíže kratší než 3 měsíce.

strana 141 Čes a slov Psychiat 2020; 116(3): 139–149

Tab. 2. Léky způsobující a potencující nespavost, modifikováno dle být zohledněno případné úzkostné a depresivní ladění Malangu28 a Pretl et al.6 pacienta vzhledem k provázené problematice deprese, Léková skupina Příklad léku (je-li k dispozici) úzkostných poruch a nespavosti. Paraklinická vyšetření, Betablokátory propranolol, metoprolol, tedy polysomnografie ani aktigrafie, nejsou ke stanove- pindolol ní diagnózy nespavosti rutinně indikována a využívají se Blokátory zpětného escitalopram pouze ve specifických situacích. vychytávání serotoninu (SSRI) Aktigrafie je několikadenní snímání pohybové aktivity Antidepresiva skupiny inhibito- duloxetin pacienta nejčastěji z horní končetiny. Z pohybové aktivity rů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) se pak určuje doba spánku. Toto vyšetření se užívá spíše při vyšetření poruch cirkadiánního rytmu, v případě in- Antidepresiva skupiny inhibito- rů monoaminooxidázy (IMAO) somnie může nahradit v některých případech spánkový deník. V současné době jsou aktigrafy často již běžnou Antiepileptika lamotrigin, levetitracetam, topimarát součástí i spotřební elektroniky (chytré hodinky, smart watch). Antihistaminika loratidin (v kombinaci s pseudo- efedrinem) Polysomnografie (PSG) je komplexní somnologické vyšetření využívané jako zlatý standard v diagnostice Antimalarika ze skupiny aminochinolonů prakticky všech poruch spánku, respektive v jejich dife- renciální diagnostice. V průběhu celonočního vyšetření Antipsychotika aripiprazol, asenapin je natáčen elektroencefalogram, současně je snímán elek- Antituberkolytika trokardiografický záznam, jsou monitorovány pohyby očí Benzimidazoly albendazol pomocí elektrookulografie a pohyby končetinami i sva- Biologická léčba infliximab lový tonus brady prostřednictvím elektromyografického Bronchodialatancia metylxantiny záznamu. Dále je monitorováno dechové úsilí (pohyby Centrálně působící anorektika sibutramin, bupropion, hrudníku a břicha), saturace krve kyslíkem, proud vyde- tesofensin chovaného vzduchu nosem i ústy a registrováno případné COX-2 inhibitory celecoxib, rofecoxib chrápání (speciálním mikrofonem). Celou noc je kont- rolována i poloha pacienta a je pořizován videozáznam. Diuretika Polysomnografie je v diagnostice nespavosti využívána Endokrinně aktivní látky prednison, prednisolon a jiné pouze výjimečně a jen v následujících situacích:5,8 kortikosteroidy, tyroxin, hor- monální antikoncepce (blíže a) při podezření na jinou spánkovou poruchu (periodic- nespecifikována) ké pohyby končetin ve spánku a další). Při podezření Fluorochinolony gatifloxacin, gemifloxacin, na syndrom spánkové apnoe dostačuje limitovaná po- moxifloxacin, sparfloxacin lygrafie (alespoň 6 kanálů – pohyby hrudníku, břicha, Hypolipidemika atorvastatin proud vzduchu nosem, saturace, chrápání, elektrokar- Cholinesterázové inhibitory donepezil, galantamin diogram nebo elektroencefalogram, odvozená bývá i poloha pacienta); Inhibitory zpětného vychytává- reboxetin ní norepinefrinu b) ke stanovení diagnózy mispercepce spánku (též „para- doxní insomnie“), kdy máme podezření, že pacientem Látky působící proti oxybutinin, tolterodin, fesote- muskarinovým receptorům rodin, propiverin, solifenancin, referovaná délka spánku či doba usnutí nekoreluje se darifenancin, trospium skutečnou situací; Lipopeptidová antibiotika daptomycin c) při insomnii rezistentní k terapii; Nesteroidní antiflogistika d) u pacientů v rizikových profesích, např. profesionální řidiči (zde by však kromě celonoční polysomnografie Neuroleptika risperidon, paliperidon byl vhodný i test mnohočetné latence usnutí, tedy sé- Nootropika piracetam rie pěti 20minutových PSG vyšetření během dne, kdy Opiáty, opioidy a agonisté marihuana, nalmefen, dextro- je zjišťována latence usnutí a přítomnost patologického metorfan usnutí spánku s rychlými pohyby očí); Stimulancia amfetamin a jeho deriváty, e) dále se polysomnografie využívá ve výzkumu nespa- metylfenidát vosti.5,8 Virostatika cílená na retroviry emtricitabin, tenofvir, efavirenz

JEDNOTLIVÉ TERAPEUTICKÉ centrálně působící anorektika, nazální dekongestiva),6 podrobněji v tab. 2. POSTUPY UŽÍVANÉ V LÉČBĚ Většina pacientů s nespavostí nevyžaduje žádné speci- NESPAVOSTI alizované vyšetření ani dispenzarizaci u specialisty a léčba by měla být koordinována praktickým lékařem. V ambu- lanci praktického lékaře je pak vhodné při prvních ste- Psychoterapie v léčbě nespavosti scích pacienta na nespavost doplnit alespoň základní la- boratorní screening včetně endokrinologického (hladiny Psychoterapie je definována v lékařském slovníku jako thyreotropinu a volné frakce tyroxinu). Zároveň by mělo „léčba psychologickými prostředky (hypnózou, autogenním

strana 142 Čes a slov Psychiat 2020; 116(3): 139–149 tréninkem, muzikoterapií, arteterapií, skupinovou léč- posiluje a díky pochopení souvislostí vede k efektivnějším, bou apod.), která umožňuje nemocnému, aby si hlouběji rychlejším a trvalejším změnám zaběhlých stereotypů jed- uvědomil podstatu svého onemocnění a problému a aby nání a uvažování. Efektu se v léčbě nespavosti dosahuje se naučil mu sám svými silami čelit“10. Jiný výklad nabízí zpravidla po 4–8hodinových sezeních CBT v týdenním Prochaska: „psychoterapie je odborná a záměrná aplikace intervalu.8,13–15 klinických metod a interpersonálních postojů vycházejících V metaanalýze zaměřené na efekt CBT-I v léčbě ne- z uznávaných psychologických principů se záměrem pomoci spavosti byl v době ukončení terapie prokázán její střední lidem změnit jejich chování, myšlení, emoce a/nebo osobní až velký efekt na řadu parametrů hodnocených v rámci charakteristiky směrem, které obě strany považují za žá- spánkových deníků či PSG (latence usnutí, celková doba doucí“.11 bdělosti a spánku, doba bdělosti po usnutí, čas strávený Z psychoterapeutických směrů se v léčbě nespavosti na lůžku, spánková efektivita a počet probuzení).16 uplatňuje zejména varianta kognitivně-behaviorální tera- CBT může být vedena jako individuální terapie či jako pie cílené na nespavost (Cognitive-Behavioral Therapy for skupinová psychoterapie. Volba skupinové či individuál- Insomnia, CBT-I).9 CBT vznikla splynutím dvou starších ní práce je na klientovi. Oba způsoby nabízejí své výhody, terapeutických směrů: omezení a specifika: a) původní behaviorální terapie (BT) se v čisté podobě za- a) pro řadu klientů je ostych spojený se sdílením intim- měřovala na cílenou změnu chování či získání doved- ních prožitků s celou skupinou často hlavní důvodem, nosti a jen omezeně reflektovala vlastní psychické pro- proč volí individuální psychoterapii. Při individuální cesy (např. škálováním míry úzkosti či strachu), aniž práci se také může lépe vyvíjet „terapeutická zakázka“, by se je snažila pochopit.11 V rámci CBT-I se pak BT např. klient nabízí souvislost nespavosti se stresem pra- uplatňuje jako spánková restrikce, edukace spánkové menícím v rodině a tíhne spíše k vyřešení rodinné situ- hygieny a režimová opatření. Se spánkovou hygienou ace. Individuální práce skýtá i větší prostor pro hledání a s ní souvisejícími režimovými opatřeními prakticky hlubších souvislostí se zažitými vzorci chování a jedná- splývá v anglicky psané literatuře užívaný termín „kon- ní a může vést k rozsáhlejšímu procesu u klienta. Dle trola stimulů“ („stimulus control“).4,8,9 DP pro poskytování CBT-I dostačují nejčastěji čtyři Kontrola stimulů je definována jako „sestava be- hodinová sezení: vstupní vyšetření, edukace behavio- haviorálních instrukcí sloužící k opětovnému spojení rálních opatření, doplnění práce s myšlenkami k rozší- postele a ložnice se spánkem a opětovnému nastolení ření do kognitivně-behaviorálního rámce a závěrečné udržitelného spánkového režimu“ pomocí prvků spán- sezení;9 kové hygieny.8 b) terapeutický rozměr a dynamika skupinové práce Další technikou BT je práce s restrikcí spánku, kte- umožňují klientovi získat zpětnou vazbu od skupiny, rá vede k vytvoření spánkového tlaku a k prohloubení bezpečně sdílet a prožít bezpečné přijetí. Klienti bývají spánku s méně probuzeními;9 často k další terapii lépe motivováni, protože cítí odpo- b) kognitivní terapie (CT) pracuje s vlastními myšlenko- vědnost vůči skupině současně s podporou a zájmem. vými procesy a naučenými vzorci chování. V oblasti Skupinová terapie může být finančně i časově dostup- CBT-I se zaměřuje na automatické myšlenky a úz- nější, zvláště ve větších městech, kde jsou delší čekací kost spojené s usínáním. Vysvětluje, jak mohou obavy doby. V léčbě nespavosti se efekt CBT při skupinovém a strach zhoršovat usnutí. Obecně CT pomáhá pacien- designu dostavuje zpravidla po 4–8 hodinových seze- tům pochopit spojitosti jejich jednání a chování s ob- ních v týdenním intervalu.8,13–15 tížnými situacemi, do kterých se dostávají. Zde jsou již v mnohem větší míře nutně zastoupené takzvané Význam psychoterapeutických metod společné faktory terapie, které se uplatňují v každém (psycho)terapeutickém procesu (terapeutický vztah v léčbě nespavosti s psychoterapeutem, pozitivní motivace a očekávání CBT-I je podle aktuálních DP ESRS a AASM postupem atd.).9,11 Vlastní terapeutický proces pak vede ke změ- první volby v léčbě chronické nespavosti.8,17 Dle DP PS ně v jednání (myšlení, chování, …) jedince, které obě ČLS JEP by prvním krokem léčby nespavosti měly být strany považují za příznivé (zlepšení spánku, zmírnění prvky BT, která může být následně rozšířena do klasické obtíží).11 CBT-I (viz výše). Pokud pacient zvolí farmakoterapii, kte- Stejně jako u komplexnější CBT probíhá i u samotné rá u něho selže, je následně jako „poslední možnost“ opět BT psychoterapeutický proces, ale méně intenzivně a po- doporučeno zvážení psychoterapie.5 DP SVL ČLS JEP maleji než při „plné“ CBT. Právě BT (edukace a vedení konstatují, že jsou při nespavosti v ČR užívána nejčastěji ke spánkové hygieně s prvky spánkové restrikce) je často hypnotika. Psychoterapie je uvedena pouze okrajově a za- na úkor kognitivní složky upřednostněna. I samotná BT je vádějícím způsobem – pod pojmem psychoterapie jsou v léčbě nespavosti účinná a je často i nezbytným a doporu- zmíněna režimová opatření spánkové hygieny a kontrola čovaným prvním krokem.9,12 V souladu s tímto přístupem stimulů.6 Vlastní kognitivní složka zmíněna není a jsou jsou i recentní DP PS ČLS JEP, podle nichž je vhodné léč- opomenuty principy psychoterapie (terapeutický proces, bu zahájit edukací spánkové hygieny a vedení spánkového role psychoterapeuta). deníku (tedy prvky BT).5 Rozšíření o kognitivní složku Prezentovanou alternativou klasické CBT-I je tzv. „In- (práce s jádrovými přesvědčeními, životními schématy, ternet Guided Therapy“ (IT), tedy „CBT-I“ poskytova- automatickými myšlenkami, aktivační a relaxační tech- ná on-line bez účasti terapeuta.18 IT byla v jedné ze stu- niky) do klasického pojetí CBT13,14 ale efekt terapie ještě dií porovnána s klasickou CBT-I a autoři studie uvádějí

strana 143 Čes a slov Psychiat 2020; 116(3): 139–149 absenci signifikantních rozdílů v efektivitě CBT-I (v jejich Farmakoterapie nespavosti pojetí) a IT v léčbě nespavosti u adolescentů. Obsah sezení „CBT‑I“ a internetových lekcí se zásadně nelišil (edukace Účinnost benzodiazepinů (BZD) je srovnatelná s agonisty režimových opatření a s tím spojené úkoly, relaxace, cvi- benzodiazepinových receptorů (BZRA),8 ale výskyt nežá- čení na kognitivní restrukturalizaci, spánková restrikce, doucích účinků (NÚ; reziduální sedace a riziko rozvoje individualizované doporučení změn spánkového režimu). závislosti) je vyšší. S ohledem na poměr rizika a benefitu Ve verzi CBT-I používané v této studii tedy kromě jednoho DP AASM nedoporučují BZD a doporučují v léčbě chro- cvičení (zaměřeného na kognitivní restrukturalizaci bez nické nespavosti BZRA.17 terapeutické práce) zcela chybí kognitivní složka. Absence DP ESRS považují BZD za efektivní v léčbě akutní ne- přímého kontaktu s psychoterapeutem při internetových spavosti8. Krátkodobě působící BZD mají méně NÚ než lekcích měla být nahrazena patnáctiminutovým chatem déle působící BZD.4,8 Při léčbě nepřesahující čtyři týdny s terapeutem on-line. Přestože autoři slibují v úvodu „stej- patří mezi doporučené léky, delší užití není doporučeno né zlepšení“ u obou metod, připouštějí dále v textu, že pro nedostatečnou znalost NÚ při dlouhodobém užití. Pa- nebylo dosaženo klinicky signifikantního zlepšení ani je- cienty užívající BZD denně je doporučeno převést na uží- jich zjednodušenou verzí CBT-I ani nabízenou IT, protože vání intermitentní.8 Nutnost krátkodobé léčby zdůrazňují veškeré změny dosažené pomocí CBT-I i IT byly klinic- i DP PS ČLS JEP.5 ky nevýznamné. Srovnatelně se zlepšila efektivita spán- V opozici s ostatními DP stojí DP SVL ČLS JEP, které ku (o 6 %) a spánková latence, u IT došlo k prodloužení na jedné straně považují užívání BZD i BZRA za obsoletní délky spánku (o 14 minut). Ve srovnání s výše uvedeným (bez znalosti etiologie chronické nespavosti) a varují před středním až velkým efektem CBT-I16 je tak výsledky nutné NÚ, na druhé straně je u pacientů starších 65 let v rozporu interpretovat spíše jako průkaz nutnosti využití komplex- s SPC i ostatními DP doporučují k dlouhodobé „substi- ního pojetí psychoterapie (CBT-I), zatímco redukovaná tuci“ předpokládané „věkem podmíněně insuficience re- verze „CBT-I“ (prováděná v rámci IT či u kontrolní skupi- ceptorů GABA a nedostatku endogenních benzodiazepiny) nepřináší pacientům významný benefit. nů“. U ostatních pacientů favorizují (před BZD a BZRA) CBT-I není jediným psychoterapeutickým směrem, antidepresiva, psychoprofylaktika a antipsychotika dru- který může být užit v léčbě nespavosti, je však jediným hé generace. Z NÚ u BZD a BZRA jsou uváděny změny směrem, u kterého je klinický efekt bezpečně potvrzen struktury spánku, riziko rebound-insomnie při rychlém studiemi splňujícími kritéria evidence based medicine. vysazení, riziko závislosti a poruchy paměti a stavy noční Jako jediná metoda (a na rozdíl od farmakoterapie) tak zmatenosti u starších pacientů.6 Předchozí verze DP SVL dosáhla úrovně silného doporučení s vysokou mírou evi- ČLS JEP z roku 2011 poukazovala na dominantní pozici dence při hodnocení ESRS v léčbě nespavosti.8 Současně BZD a BZRA v léčbě chronické nespavosti a upozorňo- jsou pro CBT-I vypracované a standardizované postupy, vala, že užití BZD (alprazolamu, bromazepamu) a BZRA které mohou jednotliví psychoterapeuti adaptovat a apli- (zolpidemu) při krátkodobé nespavosti může zabránit kovat při své terapeutické práci.9 chronifikaci nespavosti.4 Jako nejperspektivnější (experience based) a běžně uží- Midazolam je dle DP PS ČLS JEP účinný a bezpečný při vaná alternativa se jeví hypnoterapie, tedy léčba s využi- užití nepřesahujícím dva týdny. Pro amnestický efekt, ri- tím hypnózy. Opakované snahy její efekt potvrdit studiemi ziko rebound-insomnie (nespavost vzniklá z náhlého vy- však selhávají.19,20 DP ESRS shrnují, že používání hypnózy sazení hypnotik a sedativních léků) a úzkosti není vhodný vede k prokazatelnému zkrácení doby usnutí, ale je nutné jako lék první volby.5 Ostatní BZD nejsou dle DP PS ČLS další studium jejího efektu vzhledem k nízké kvalitě do- JEP doporučeny. stupných studií.8 Alprazolam a bromazepam jsou dle DP SVL ČLS JEP U anxiózně laděných pacientů mohou dobře působit vhodné při nespavosti s poruchou udržení spánku u pa- relaxační (např. progresivní svalová relaxace a autogenní cientů starších 65 let (viz výše). Naopak pro dlouhý biolo- trénink) a imaginativní techniky (např. imaginace a me- gický poločas je nevhodný diazepam.6 ditace). Imaginativní techniky ani techniky integrativní Krátkodobé užití oxazepamu je indikované (v souladu psychoterapie nebyly stran klinického efektu na nespavost s SPC) při akutní nespavosti spojené s úzkostí z pobytu testovány. v nemocnici. Jeho podávání ale nemůže být doporučeno Navzdory prokazatelnému efektu kognitivně-behavi- do chronické medikace po propuštění do domácí péče. orální terapie v léčbě nespavosti je dle zkušeností autorů Z DP AASM vyplývá, že oxazepam signifikantně zkracuje možnost jejího využití často limitovaná přístupem pacien- latenci usnutí a zlepšuje kvalitu spánku. Některé práce ob- tů k péči o své zdraví. V tomto ohledu zastávají pacienti sažené v DP AASM zmiňovaly i prodloužení celkové doby často pasivní pozici a vyžadují preferenčně léčbu pomocí spánku, jiné práce poukazovaly na kratší latence usnutí farmakoterapie. Na druhé straně zvláště u mladších pa- ve srovnání s BZRA, ale při současně vyšším riziku NÚ.17 cientů se autoři stále častěji setkávají se zájmem léčit ne- Z hlediska bezpečnosti by užití BZD nemělo přesáhnout spavost bez nutnosti farmakoterapie, a často pouhé nave- 2 týdny pro narůstající riziko NÚ, především rebound in- dení pacienta k režimovým opatřením, práci se stresem somnie a rozvoje tolerance na lék. a relaxací problém s nespavostí vyřeší. Pro starší pacienty Agonisté benzodiazepinových receptorů (nebenzodi- bohužel zůstává nabídka psychoterapie či péče psychologa azepinová hypnotika, benzodiazepinům podobná hyp- často nepřekonatelnou výzvou. notika, nebo též „Z-látky“, BZRA) jsou široce užívanou skupinou léčiv. Jedná se o jedinou lékovou skupinu, která je shodně doporučována DP AASM, ESRS, PS ČLS JEP

strana 144 Čes a slov Psychiat 2020; 116(3): 139–149 i SVL ČLS JEP (zde jen u pacientů starších 65 let).5,6,8,17 antidepresivum a poslední volbou zvážení (přehodnoce- Mezi zástupce dostupné v ČR patří zolpidem a zopiklon. ní) psychoterapie.5 Dle DP ESRS vedlo užití BZRA ke klinickému zlepšení Antidepresiva se sedativním účinkem jsou doporuče- u 76,7 % pacientů s insomnií a u 47,7 % bylo dosaženo re- na v léčbě nespavosti jak dle DP ESRS, tak dle DP SVL mise. Jejich efekt je prokázán i u krátkodobé nespavosti. ČLS JEP.6,8 Dle DP AASM nejsou antidepresiva primárně Jak je uvedeno výše, efekt BZRA je srovnatelný s BZD, ale určena k léčbě nespavosti a nemají být v léčbě izolované riziko NÚ je menší8 U BZRA je shodně doporučeno užití nespavosti využívána pro riziko závažných NÚ.17 DP PS nepřesahující čtyři týdny, při delším užití je předpoklad ČLS JEP doporučují sedativní antidepresiva jako léky prv- vyššího rizika NÚ (dlouhodobé užití nebylo testováno).8 ní volby u pacientů s kombinovanou depresí a nespavostí Jako nejčastější NÚ je uváděno narušení kognitivních a zároveň jejich preskripci současnou depresí podmiňují.5 funkcí. Pozorovaný vyšší výskyt infektů při denním užívá- Doporučená antidepresiva dle DP ESRS, SVL a PS ČLS ní zolpidemu a zopiklonu je pravděpodobně náhodný jev. JEP jsou: agomelatin,6,8 amitriptylin (tricyklické antide- Podobně zvýšená četnost sebevražedných pokusů a sebe- presivum),5,8 mirtazapin (noradrenergní a specifická se- vražd u pacientů užívajících zolpidem je pravděpodobně rotoninergní antidepresiva)5,6,8 a trazodon (serotoninoví spíše důsledkem komorbidního výskytu nespavosti a de- antagonisté a inhibitory zpětného vychytávání serotoni- prese. Dle DP PS ČLS JEP jsou BZRA doporučeny u všech nu).5,6,8 Nejčastějším NÚ sedativních antidepresiv je riziko pacientů trpících nespavostí (alespoň jeden měsíc) mlad- reziduální sedace v následujícím dni a u mirtazapinu pak ších 55 let a netrpících současně depresí. Užití BZRA je časnější manifestace syndromu neklidných nohou.5 Dle však doporučeno nejvýše po dobu čtyř týdnů s vědomím DP PS ČLS JEP jsou lékem první volby u pacientů trpících rizika rozvoje závislosti při delším a pravidelném užívání.5 současně depresí a nespavostí trazodon (50–150 mg), mir- Současná podoba DP SVL ČLS JEP nerozlišuje mezi BZD tazapin (7,5–30 mg) nebo amitriptylin (12,5–50 mg). Při a BZRA, nedoporučuje užití ani jedné z těchto lékových selhání antidepresiv je druhou volbou BZRA, třetí volbou skupin a preferuje spíše antidepresiva, psychoprofylaktika melatonin s prodlouženým uvolňováním, čtvrtou volbou a antipsychotika druhé generace (viz dále).6 je vyzkoušet jiné sedativně působící antidepresivum, po- Zolpidem (10 mg) může být v souladu s DP AASM slední volbou pak zvážení (přehodnocení) psychoterapie. a SVL ČLS JEP použit v léčbě subtypu nespavosti s po- DP SVL ČLS JEP upřednostňují sedativní antidepresiva ruchou navození spánku,6,17 neboť klinicky významně spolu s antiepileptiky a antipsychotiky před konvenčními zkracuje dobu usnutí a bdělost při opětovném probuzení BZRA a BZD.6 a zvyšuje subjektivně vnímanou kvalitu spánku.17 Z NÚ Trazodon není dle DP AASM doporučen v léčbě izo- jsou zmiňovány amnézie, závratě, útlum, bolesti hlavy, lované chronické nespavosti, protože nebyl prokázán jeho nauzea a poruchy chuti. Jejich výskyt však v publikova- dostatečný efekt a současně je vysoké riziko NÚ (bolest ných studiích signifikantně nepřevyšoval incidenci těchto hlavy a vyšší denní spavost).17 NÚ ve skupině pacientů užívajících placebo.17 Zolpidem Skupina SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychy- a zopiklon jsou dle DP PS ČLS JEP lékem první volby távání serotoninu) je dle DP PS ČLS JEP nevhodná pro u většiny pacientů (u pacientů mladších 55 let a netrpících možnost indukce farmakologicky navozené insomnie.5 současně depresí) po dobu maximálně čtyř týdnů. Při je- Fluoxetin, sertralin a citalopram byly přitom v DP SVL jich selhání je druhou volbou melatonin s prodlouženým ČLS JEP z roku 2011 doporučeny 4, v současné podobě DP uvolňováním a poslední volbou zvážení (přehodnocení) již nefigurují.6 psychoterapie 5. Zásadní rozpor tedy mezi DP nalézáme Agomelatin (Melatonin Agonist and Selective Sero- v cílové skupině a délce užívání: DP ESRS, AASM a PS tonin Antagonist) dostupný v ČR a dle SPC indikovaný ČLS JEP shodně doporučují v souladu se souhrnem úda- v léčbě těžké depresivní epizody je dle DP SVL ČLS JEP jů o léčivém přípravku maximálně čtyřtýdenní užití.5,8,17 a ESRS vhodný k terapii nespavosti6,8 a kombinuje „hyp- DP SVL ČLS JEP oproti tomu obecně BZRA nedoporu- notickou složku“ antidepresiva a „chronobiologický“ úči- čují a v rozporu s ostatními postupy doporučují zolpi- nek melatoninu.6 V DP PS ČLS JEP a AASM nebyl agome- dem k dlouhodobé léčbě u skupiny pacientů starších 65 latin hodnocen. let k substituci „věkem podmíněné insuficience receptorů Dosulepin je v ČR dostupné antidepresivum často uží- GABA a nedostatku endogenních benzodiazepinů“.6 vané off-label v léčbě nespavosti; bez stanoviska citova- Zopiklon patří mezi léky doporučené DP ESRS a PS ných doporučených postupů profesních organizací. ČLS JEP. Tyto DP v indikaci užití ani v otázce bezpečnost- Ze skupiny antiepileptik lze v léčbě nespavosti při epi- ního profilu nerozlišují mezi zolpidemem a zopiklonem.5,8 lepsii zvážit využití pregabalinu, gabapentinu a tiagabinu – K zopiklonu se současné DP SVL ČLS JEP nevyjadřují.6 pouze však při splnění dalších indikačních kritérií jednot- Zopiklonu příbuzný lék eszopiklon, který je v ČR nedo- livých léků. DP AASM posuzovaly užití gabapentinu pro stupný, patří mezi léky doporučené dle DP AASM.17 léčbu nespavosti se závěrem „nehodnotitelné“.17 DP ESRS Dle DP ESRS a AASM nebyl klinický efekt melatoninu konstatují, že pregabalin je v klinické praxi v léčbě nespa- prokázán a data o výskytu NÚ nejsou dostatečná, shodně vosti využíván, a doporučují další studium působení léku proto melatonin nedoporučují s odkazem na nehodno- v této indikaci.8 Tiagabin je dle DP ESRS striktně nedo- titelný poměr rizika-benefitu.8,17 DP SVL a PS ČLS JEP poručen.8 DP PS ČLS JEP umožňují podání pregabalinu, naopak shodně doporučují melatonin s pozvolným uvol- gabapentinu a tiagabinu jen ve zcela výjimečných přípa- ňováním u pacientů starších 55 let.5,6 DP PS ČLS JEP ještě dech, neboť jejich účinek nebyl prověřen studiemi a mo- specifikují, že léčba nesmí přesáhnout 13 týdnů a při se- hou mít závažné NÚ.5 V opozici stojí DP SVL ČLS JEP, lhání léčby je druhou volbou BZRA, třetí volbou sedativní které antiepileptika (lamotrigin a valproát sodný) považují

strana 145 Čes a slov Psychiat 2020; 116(3): 139–149 za „vhodnější“ než standardně užívané BZD a BZRA, neboť nejen start a kontinuitu spánku (jako BZD a BZRA), ale předpokládají současný „synchronizační potenciál na bio- právě i synchronizací biologických rytmů.4 Tiapridal je logické rytmy“, aniž uvádí zdroj této premise.6 DP SVL ČLS dokonce autory DP SVL doporučován k dlouhodobému JEP však neupřesňují, že se jedná o léky s výrazným rizikem užití u starších pacientů jako substituční léčba předpoklá- závažných NÚ a indikace jednotlivých antiepileptik se spíše dané insuficience endogenních BZD a receptorů kyseliny odvíjejí od typu epileptického záchvatu a dalších faktorů, gama-aminomáselné, podobně jako doporučují u BZD např. fertility pacientky s epilepsií. a BZRA.6 Verze DP SVL ČLS JEP z roku 2011 ještě vyzdvi- Antipsychotika (chlorprothixen, levomepromazin, me- hovala při rezistentní insomnii levomepromazin.4 lperon, olanzapin, pipamperon, prothipendyl, quetiapin) Z nových preparátů uvádíme suvorexant, antagonistu nejsou v léčbě izolované nespavosti běžně užívána a nej- orexinových receptorů, který je dle SPC indikovaný k léč- sou v této indikaci doporučena DP ESRS pro neprokázaný bě obou typů nespavosti (nespavost s poruchou navození efekt na nespavost a riziko významných NÚ.8 DP AASM i udržení spánku). V ČR není dosud dostupný. se z antipsychotik zaměřily na quetiapin, který není dopo- Antihistaminika (promethazin) nejsou dle DP ESRS8 ručen pro neprokázaný efekt.17 Podobně dle DP PS ČLS v léčbě nespavosti doporučena pro nedostatečnou znalost JEP mohou být olanzapin a quetiapin v léčbě nespavosti efektu a NÚ. DP AASM hodnotily z antihistaminik dife- vyzkoušeny jen ve zcela výjimečných případech, neboť nhydramin se závěrem nedoporučení pro neprokázaný jejich pozitivní účinek nebyl publikovanými studiemi (klinický) efekt a neznalost rizik při užití v této indikaci. prokázán a mohou mít závažné NÚ.5 V opozici stojí DP DP PS ČLS JEP se k problematice podávání antihistami- SVL ČLS JEP, které užití antipsychotik (tiapridalu, olanza- nik v indikaci insomnie nevyjadřují. Současná novelizace pinu a risperidonu) favorizují před BZD a BZRA, protože DP SVL ČLS JEP nezastává k promethazinu žádné stano- patří mezi „synchronizátory biologických rytmů“, autoři visko,6 předchozí verze vyzdvihovala promethazin v léčbě tuto preferenci vysvětlují schopností těchto léků ovlivnit nespavosti pro jeho dobrou snášenlivost.4

Tab. 3. Shrnutí doporučených postupů AASM, ESRS a PS a SVL ČLS JEP pro léčbu chronické nespavosti AASM (2017) ESRS (2017) PS ČLS JEP (2014) SVL ČLS JEP (2011)1 1. volba CBT-I CBT-I BT, následně CBT není definována Alternativa terapie K udržení spánku: BZRA: zolpidem, zopiklon, Obecně: BZRA BZRA: zolpidem [suvorexant, doxepin] [zaleplon] U pacientů 55+: melatonin BZD: alprazolam, broma- K navození spánku: BZD: diazepam, oxazepam, s prodlouženým uvolňo- zepam [zaleplon, triazolam, [flunitrazepam, flurazepam, váním Antihistaminika: pro- ramelteon] lormetazepam, nitrazepam, U depresivních: sedativní methazin V obou indikacích: temazepam, triazolam] antidepresiva2 Antipsychotika: levome- zolpidem, [eszopiklon, Antidepresiva: agomela- Při selhání: antidepresiva, promazin, tiaprid temazepam] tin, amitriptylin, mirtazapin, melatonin a BZRA Antidepresiva: amitripty- trazodon [trimipramin, Pak znovu zvážit psycho- lin, obecně SSRI, fluoxetin, doxepin, mianserin]2 terapii sertralin, citalopram, mirta- Poslední volba: midazo- zapin, trazodon, mianserin, lam, GBP, PGB, tiagabin, agomelatin2 olanzapin, quetiapin Melatonin s prodl. uvol- ňováním Fytofarmaka: třezalka, va- leriánské kapky, meduňka (bez odlišení stupně dopo- ručení) Nedoporučená Trazodone, tiagabine, Antihistaminika: pro- Fenothiazin terapie [diphenhydramine,] methazin [diphenhydramin, Alkohol, jmenovitě pivo melatonin, tryptophan, doxylamin, hydroxyzin] valeriánské kapky Antipsychotika: quetiapin, chlorprothixen, olanzapin, levomepromazin, [melperon, pipamperon, prothipendyl] Melatonin s pomalým uvolňováním [ramelteon] Fytofarmaka: např. meduňka, mučenka, valeri- ánské kapky Homeopatika Bez stanoviska, Terapie světlem a cvičení – Fytofarmaka – na zvláštní alternativní terapie: k dalšímu studiu přání pacienta

Pozn.: V hranaté závorce uvedeny léky nedostupné v České republice. 1Rozdělení jednotlivých léků respektuje formát doporučení SVL ČLS. 2Antidepresi- va max. 4 týdny. AASM – American Academy of Sleep Medicine; BT – behaviorální terapie; BZD – benzodiazepiny; BZRA – agonisté benzodiazepinových receptorů; CBT-I – Kognitivně-behaviorální terapie pro nespavost; ČLS JEP – Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně; ESRS – European Sleep Research Society; PS ČLS JEP – Psychiatrická společnost ČLS JEP; SSRI – selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu; SVL ČLS JEP – Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP. Doplňujeme, že nevhodná je též marihuana, kterou pacienti často zneužívají v samoléčbě nespavosti.

strana 146 Čes a slov Psychiat 2020; 116(3): 139–149

K dalším off-label nasazovaným antihistaminikům patří na možnost léčit nespavost vhodným managementem bisulepin a hydroxyzin. K užití těchto konkrétních příprav- řízení osvitu a zamezení expozice světlem ve snaze restau- ků však citované doporučené postupy nezastávají žádné sta- rovat fyziologický cirkadiánní rytmus. novisko. Výjimkou mohou být DP ESRS,8 které nedoporu- Ovlivnění osvitu: recentně publikovaná studie pro- čují antihistaminika v léčbě nespavosti jako celou skupinu. kazuje efekt filtrace modrého světla speciálními brýlemi Dle DP ESRS nebyl prokázán významný přínos fytofar- u pacientů s nespavostí jako doplněk režimových opatře- mak, homeopatik a akupunktury v léčbě nespavosti. U fo- ní pacientů léčených CBT-I. Dle publikovaných výsledků toterapie a cvičení není dostatek informací ke zhodnoce- došlo k dalšímu subjektivnímu prodloužení celkové doby ní efektu léčby.8 DP AASM hodnotily valeriánské kapky spánku i zkrácení latence usnutí při pravidelném 90minu- a vyšší dávky tryptofanu a pro neprokázaný efekt jejich tovém užívání brýlí filtrujících modré světlo před spaním užívání nedoporučují.17 DP PS ČLS JEP konstatují, že fy- proti zbytku skupiny léčených pouze CBT-I. Objektivními tofarmaka a jiné volně prodejné léky nemají klinicky pro- metodami (aktiagrafie) však nebyly zjištěné změny spán- kázaný účinek (podpořený studiemi) a není známa jejich ku signifikantně významné.21 bezpečnost, přesto mohou z jejich užití profitovat někteří Expozice modré složce světelného spektra v nočním pacienti, kteří si je zvolí jako samoléčbu. DP SVL ČLS JEP čase nejvíce narušuje fyziologické cirkadiánní uvolňová- konstatují „nezanedbatelnou úlohu rostlinných prepará- ní melatoninu, proto je v nočním čase vhodná modula- tů v terapii insomnie“. U Valeriana officinalis popisují, že ce modrého světla z elektrických spotřebičů. Modulace „zvyšuje množství hlubokého spánku bez rychlých očních modrého světla je možná u celé řady mobilních telefonů, pohybů (nonREM, NREM), redukuje stadium spánku monitorů, displejů i televizorů, kde je často přítomna pří- NREM 1“, tento efekt vysvětlují inhibicí katabolismu ky- mo funkce filtrující modré světlo. Není-li funkce přímo seliny gama-aminomáselné. Dále je konstatován mírný se- implementována do zobrazovacího zařízení, setkáváme dativní účinek levo-formy tryptofanu.4,6 Je však třeba zdů- se s ní jako se softwarovou funkcí měnící barevné sché- raznit, že obecně u fytofarmak a zejména čajů není možné ma – např. „noční režim“ v Androidu či „noční osvětlení“ odhadnout přesné ani vhodné dávky přípravku. ve Windows. Další možností je pak přímo instalace filtru V souhrnu současné DP v léčbě chronické nespavosti na vlastní monitor či displej. Efekt můžeme očekávat ob- nenabízejí vhodnou, spolehlivě účinnou a bezpečnou al- dobný jako při využití brýlí s filtrem modrého světla. ternativu k CBT-I. V léčbě akutní nespavosti a přechodně Směnný provoz má dle recentního přehledného sdělení i v krátkodobé terapii nespavosti chronické lze v rámci roli ve výskytu kardiovaskulárních onemocnění způso- České republiky využít zolpidem nebo zopiklon. BZD nej- bených narušeným cirkadiánním rytmem. Vlastními ri- sou dle soudobých standardů v léčbě chronické nespavosti zikovými faktory pro kardiovaskulární onemocnění jsou indikované. V léčbě akutní nespavosti lze dle DP PS ČLS pak právě nespavost, syndrom obstrukční spánkové apnoe JEP užít midazolam (maximálně 2 týdny),5 dle DP SVL a vlastní nedostatek spánku jako důsledky narušení cir- ČLS JEP alprazolam a bromazepam, za splnění specific- kadiánního rytmu směnným provozem. Zásadní roli zde kých podmínek SPC pak oxazepam (při úzkosti za hos- hraje nefyziologická expozice světlu (ve vazbě na produk- pitalizace). Při současné depresi a nespavosti je možné ci melatoninu) a vyplavování kortizolu v abnormálním s výhodou nasadit trazodon, amitriptylin, mirtazapin a ev. čase. Další vliv na výskyt kardiovaskulárních onemocně- agomelatin. Melatonin s pozvolným uvolňováním je mož- ní mají směnným provozem zvýšené hodnoty epinefrinu né využít pouze v souladu s DP SVL a PS ČLS JEP,5,6 niko- a norepinefrinu a zvýšená aktivita fibrinogenu – tak je na- liv recentními DP AASM či ESRS.8,17 Souhrnně jsou dopo- rušena správná funkce endotelu, lipidového metabolismu ručené postupy shrnuty v tabulce (tab. 3). Autoři článku a aktivity krevních destiček, u které byla prokázána přímá se u starších pacientů v klinické praxi častěji setkávají se vazba na cirkadiánní rytmus.22 Možný způsob ochrany zmateností po probuzení či projevy somnambulismu při pracovníků ve směnném provozu prezentují další autoři použití BZRA. U této skupiny je třeba nasazovat BZRA při experimentu, kdy zdravotní sestry zařazené do směn- zvláště opatrně. Často může být vhodnější alternativou ného provozu byly exponovány po dobu 30 minut ostré- např. oxazepam, který sice (stejně jako ostatní preparáty mu světlu (7–10 tisíc luxů) v první polovině odpolední či ze skupiny BZD) má riziko reziduální sedace, ale může být noční směny, a naopak měla být omezena expozice světlu pro starší pacienty bezpečnější alternativou. Je třeba po- po konci směny. Všechny sestry zařazené do tohoto pro- znamenat, že řada provedených studií favorizovala BZRA jektu trpěly středně těžkou až těžkou nespavostí. Po foto- s cílem vytlačit starší BZD tím, že byly v těchto studiích terapii došlo u 80 % sester k vyléčení nespavosti, Insomnia porovnávány právě ty parametry, v nichž mají BZRA su- Severity Index klesl signifikantně z 17,9 na 5,7 bodu a sig- periorní postavení. nifikantně se snížila i úzkost a deprese. U kontrolní skupiny, která nebyla fototerapií léčena, nedošlo ke změnám. Chronobioterapeutické postupy Po směně až do spánku nosily všechny sestry sluneční brýle. Dle autorů byl fototerapií podpořen fyziologický Chronobioterapeutické postupy jsou tradičně využívá- cirkadiánní rytmus.23,24 ny v léčbě deprese, nejúčinnější proto budou v léčbě ko- Léčba tmou je dnes velmi moderní technika, jejímž morbidní deprese a nespavosti. Přesto mohou být účinné principem je omezení smyslových vstupů a možnost bliž- i u izolované nespavosti, jak naznačují výsledky níže uve- šího kontaktu s podvědomím. Klient je umístěn v tichém dených studií. Problematice chronobioterapie jsou věno- pokoji, kde je zajištěna absolutní tma, na několik nocí vány celé certifikované kurzy, v souvislosti s diskutova- (až období dvou týdnů). Pokud je autorům známo, ne- nou problematikou nespavosti se zaměřujeme především bylo přímé využití této techniky v léčbě nespavosti dosud

strana 147 Čes a slov Psychiat 2020; 116(3): 139–149 hlouběji studováno. Z osobních zkušeností kolegů psy- u kterých bylo díky hypnotikům dosaženo rychlejšího choterapeutů vyplývá nutnost určité obezřetnosti při in- zlepšení za cenu užití hypnotik. dikaci tohoto terapeutického postupu. Nezbytné je přede- Tato práce je citována v DP AASM, ESRS a PS ČLS vším kvalitní personální zázemí pracoviště zahrnující např. JEP a její závěry bývají interpretovány různě: ESRS hovoří možnost neodkladné konzultace s psychoterapeutem s pří- o „lehce lepších“ výsledcích kombinované léčby a kombi- padnou možností rychlého bezpečného ukončení léčby při novanou léčbu doporučují,8 naopak DP AASM předpo- traumatizaci pacienta tímto druhem terapie (např. výskyt kládají benefit jen u určité skupiny pacientů.17 DP PS ČLS halucinací, případně až výskyt akutní schizoidní ataky). JEP hodnotí jako nejvhodnější již zmiňovaný sekvenční model, tedy využití BZRA k dosažení rychlého efektu při Kombinovaná léčba nespavosti kombinované iniciální fázi terapie a následné podpoření dlouhodobého udržení efektu pomocí izolované CBT-I Kombinace farmakologického i psychoterapeutického (bez rizik plynoucích z dlouhodobě užívaných BZRA).5 přístupu v léčbě chronické nespavosti potenciálně nabízí DP SVL ČLS JEP se touto problematikou nezabývají.6 kombinaci výhod obou přístupů,5,8 a někteří autoři dokon- Morin se problematikou kombinované léčby dále ce monoterapii CBT zcela nedoporučují.15 Kombinovaný zabýval25 a ve snaze nalézt ideální léčebný protokol po- přístup má oporu i v DP PS ČLS JEP, ESRS a AASM, které rovnával různé sekvenční a konkomitantní modely léč- konstatují (s odkazem na Morinovu práci z r. 200925), že by nespavosti hypnotiky a CBT. Zdůrazňuje, že dosud krátkodobá kombinovaná léčba (CBT-I a BZRA) následo- neexistují komplexní DP o délce léčby, frekvenci a délce vaná vysazením farmaka a pokračováním CBT-I samotné sezení CBT. V rámci pilotní studie (n = 16)25 porovná- má potenciál nejlepších dlouhodobých výsledků. Kombi- val tři modely léčby primární nespavosti (dle původní nace CBT-I a BZRA v iniciální fázi léčby přináší rychlejší klasifikace): a) 1.–5. týden kombinovaná terapie (CBT zlepšení (ve srovnání se samotnou CBT-I), ale dlouhodo- + zopiklon), 6.–10. týden CBT; b) 1.–10. týden farma- bé užívaní hypnotika je nežádoucí.5 DP AASM předpo- koterapie, 6.–10. týden navíc přidána CBT; c) samotná kládají prospěch z kombinované terapie jen u vybraných desetitýdenní CBT-I. Morin udává, že pacientům z obou jedinců (aniž blíže specifikují, kteří konkrétní pacienti by skupin s desetitýdenní CBT (monoterapie či částečně mohli z této terapie více profitovat).17 DP ESRS v otázce kombinovaná terapie) se „dařilo lépe“, ale u skupiny kombinované léčby také odkazují na práci Morina25 a shr- s monoterapií CBT došlo k redukci celkové doby spánku. nují, že kombinace CBT-I a hypnotika může být „lehce Rozsah pilotní studie však neumožňoval dosáhnout sta- lepší“ než izolovaná terapie, ale během udržovací léčby je tistické významnosti výsledků. vhodné pokračovat v samotné CBT-I.8 Další studie realizovaná v České republice rovněž po- Kombinované využití obou přístupů je podpořeno rovnávala rozdíl kombinované léčby (CBT a trazodon publikovanými studiemi. McClusky12 porovnával skupi- 100 mg) a samostatné CBT během osmitýdenní léčby nu pacientů s nespavostí léčených BT (spánková hygiena (osm hodinových sezení, 20 subjektů). U všech pacientů a relaxace) a triazolamem. Hypnotika působila již v prv- byl prokázán efekt v subjektivně hodnocených paramet- ním týdnu léčby, efekt BT byl pozorován až po 2 týdnech rech (latence usnutí, efektivita spánku, celková doba spán- (po 4 sezeních z celkových 6). Obě metody přinesly sig- ku), mezi skupinami nebyl prokázán signifikantní rozdíl. nifikantní zlepšení (latence usnutí, celková doba spánku, Při CBT vs. kombinované léčbě vzrostla doba spánku odpočatost). Při následujícím sledování (po ukončení in- o 35, resp. 56 minut a latence usnutí poklesla o 24, resp. tervence) bylo u skupiny s farmakologickou léčbou pozo- 51 minut.27 Lze konstatovat, že výsledky této studie jsou rováno opětovné horšení parametrů (latence usnutí, doby v souladu s předchozí Morinovou prací. spánku), naopak u pacientů léčených BT efekt naučených technik a režimových opatření postupně sílil. Morin26 zvolil podobný design studie, zařadil však na- ZÁVĚR víc větev kombinované léčby a placeba. Hodnotil tedy cel- kem čtyři skupiny pacientů, tj. pacienty léčené temazepa- U pacientů s chronickou nespavostí je léčbou první volby mem, CBT-I, kombinovanou léčbou a placebem. Změny CBT-I. Je možné v úvodu vyzkoušet izolovanou BT a dle sledoval polysomnograficky i anamnesticky po dobu osmi potřeby ji rozšířit do CBT-I, či zahájit CBT-I přímo. Je před- týdnů trvající terapie a následně dva roky po skončení te- pokládán lepší efekt při kombinované terapii s hypnotikem rapie. Doba bdělosti po usnutí se snížila při kombinova- v první fázi. Selže-li CBT-I či je-li pacientem odmítnuta, né léčbě o 63,5/63,3 % (spánkové deníky / PSG), po CBT jsou doporučeny BZRA (zolpidem a zopiklon) a při komor- o 55/48,5 % a při léčbě temazepamem o 46,5/38,6 %. Roz- bidní depresi užití sedativních antidepresiv. DP SVL a PS díly mezi jednotlivými větvemi nebyly statisticky význam- ČLS JEP se shodují v užití melatoninu u pacientů starších né a všechny větve vedly k významnému zlepšení zmíně- 55 let, dle DP ESRS a AASM však doporučen není. Antipsy- ných parametrů. Jako ideální se jeví kombinovaná léčba, chotika ani fytofarmaka nejsou obecně doporučována. přestože její superiorita nebyla statisticky signifikantní. V následném dvouletém sledování pacientů v této stu- Poděkování dii přetrvával signifikantní efekt CBT (který dále rostl). Autoři článku děkují panu prof. MUDr. Karlu Šonkovi, U skupiny léčené hypnotiky (izolovaně i kombinovaně DrSc., za cenné rady a připomínky, bez kterých by toto sdě- s CBT-I) se sledované parametry (efektivita, doba spán- lení nemohlo vzniknout. Dále děkujeme panu Mgr. Petru ku) postupně horšily. Horšení u pacientů po kombinova- Sojkovi za konzultace při zpracování psychoterapeutické né léčbě bylo vysvětlováno vyšší zranitelností pacientů, části práce.

strana 148 Čes a slov Psychiat 2020; 116(3): 139–149

Seznam použitých zkratek (v abecedním pořadí) IT Internet Therapy, on-line terapie nespavosti; AASM American Academy of Sleep Medicine, Americká aka- MKN Mezinárodní klasifikace nemocí; demie spánkové medicíny; MSLT Multiple Sleep Latency Testing, test mnohočetné laten- BT Behavioral Therapy, behaviorální terapie; ce usnutí; BZRA Benzodiazepine Receptor Agonists, agonisté benzodia- NÚ Nežádoucí účinky; zepinových receptorů; NREM spánek nonREM, spánek bez rychlých očních pohybů. BZD Benzodiazepines, benzodiazepiny; PS ČLS JEP Psychiatrická společnost České lékařské společnosti CBT-I Cognitive-Behavioral Therapy for Insomnia, kognitivně- Jana Evangelisty Purkyně; -behaviorální terapie cílená na nespavost; PSG Polysomnography, polysomnografie; CT Cognitive Therapy, kognitivní terapie; REM Rapid Eye Movement (sleep), spánek s rychlými očními ČLS JEP Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně; pohyby. DP Doporučené postupy; SVL ČLS JEP Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP ESRS European Sleep Research Society, Evropská společnost SPC Summary of Product Characteristics, souhrn údajů pro výzkum spánku; o přípravku; GABA Gamma-AminoButyric Acid, kyselina γ-aminomáselná; SSRI Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, selektivní ICSD-3 International Classification of Sleep Disorders 3rd edi- inhibitory zpětného vychytávání serotoninu. tion, 3. revize mezinárodní klasifikace poruch spánku;

Literatura 10. Vokurka M, Hugo J. Velký lékařský randomized controlled trials. Comple- slovník, 10th ed. Praha: Maxdorf 2015: ment Ther Med 2015; 23 (5): 719–732. 1. Grewal RG, Doghramji K. Epidemiology 1113. 20. Lam TH, Chung KF, Lee CT, Yeung of Insomnia. In: Attarian HP (ed). Clini- 11. Prochaska JO, Norcross JC. Psychote- WF, Yu BY. Hypnotherapy for in- cal Handbook of Insomnia. 3rd edition. rapeutické systémy: průřez teoriemi. somnia: A randomized controlled trial Totowa: Humana Press 2017: 13–25. Praha: Grada 1999: 479. comparing generic and disease-spe- 2. Cao XL, Wang SB, Zhong BL et al. The 12. McClusky HY, Milby JB, Switzer PK, cific suggestions. Complement Ther prevalence of insomnia in the general Williams V et Wooten V. Efficacy of be- Med 2018; 41: 231–239. population in China: A meta-analysis. havioral versus triazolam treatment in 21. Janku K, Smotek M, Farkova E, Koprivo- PLoS ONE 2017; 12 (2): 1–11. persistent sleep-onset insomnia. Am J va J. Block the light and sleep well: Eve- 3. Novichkova NI, Kallistov DYU, Roma- Psychiatry 1991;148 (1): 121–126. ning blue light filtration as a part of co- nova YEA, Sobolevskaya OV, Romanov 13. Smith MT, Perlis ML, Park A al et. gnitive behavioral therapy for insomnia. AI. Gigiyenicheskiy analiz faktorov, Comparative meta-analysis of phar- Chronobiol Int 2019; 37: 248–259. vliyayushchikh na rasprostranennosť macotherapy and behavior therapy for 22. Khan S, Malik BH, Gupta D, Rutkofsky rasstroystv sna. Gig sanit 2016; 95 (11): persistent insomnia. Am J Psychiatry I. The Role of Circadian Misalignment 1037–1040. 2002; 159 (1): 5–11. due to Insomnia, Lack of Sleep, and 4. Smolík P, Pretl M, Konštacký S. Dia- 14. Von Korff M, Vitiello MV, McCurry Shift Work in Increasing the Risk of gnostické a terapeutické postupy při in- SM et al. Group interventions for co- Cardiac Diseases: A Systematic Revi- somniích pro praktické lékaře. Doporu- -morbid insomnia and osteoarthritis ew. Cureus 2020; 12: 1–8. čený diagnostický a léčebný postup pro pain in primary care: the lifestyles 23. Huang LB, Tsai MC, Chen CY, Hsu SC. všeobecné praktické lékaře: novelizace cluster randomized trial design. Con- The effectiveness of light/dark exposure 2011, 10th ed. Praha: Společnost všeo- temp Clin Trials 2012; 33 (4): 759–768. to treat insomnia in female nurses un- becného lékařství ČLS JEP 2011: 12. 15. Stiefel F, Stagno D. Management of in- dertaking shift work during the evening/ 5. Šonka K, Espa-Červená K. Primární insomnia in patients with chronic pain night shift. J Clin Sleep Med Off Publ somnie dospělých – b) terapie. In: Ra- conditions. CNS Drugs 2004; 18 (5): Am Acad Sleep Med 2013; 9: 641–646. boch J, Uhlíková P, Hellerová P, Anders 285–296. 24. Bjorvatn B, Waage S. Bright light im- M, Šusta M (eds). Psychiatrie: Dopo- 16. Okajima I, Komada Y, Inoue Y. A me- proves sleep and psychological health ručené postupy psychiatrické péče IV. ta-analysis on the treatment effecti- in shift working nurses. J Clin Sleep Praha: Typografia 2014: 150–153. veness of cognitive behavioral thera- Med Off Publ Am Acad Sleep Med 6. Pretl M, Smolík P, Konštacký S. Nespa- py for primary insomnia. Sleep Biol 2013; 9: 647–648. vost. Doporučené diagnostické a tera- Rhythms 2011; 9 (1): 24–34. 25. Morin CM, Vallières A, Guay B et al. peutické postupy pro všeobecné prak- 17. Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Cognitive behavioral therapy, singly and tické lékaře: novelizace 2017. Praha: Neubauer DN et Heald JL. Clinical combined with medication, for persis- Společnost všeobecného lékařství ČLS Practice Guideline for the Pharmaco- tent insomnia: a randomized controlled JEP – Centrum doporučených postu- logic Treatment of Chronic Insomnia trial. JAMA 2009; 301 (19): 2005–2015. pů pro praktické lékaře 2017: 13. in Adults: An American Academy of 26. Morin CM, Colecchi C, Stone J, Sood 7. American Academy of Sleep Medicine. Sleep Medicine Clinical Practice Gui- R, Brink D. Behavioral and pharmaco- The international classification of sleep deline. J Clin Sleep Med 2017; 13 (2): logical therapies for late-life insomnia: disorders, 3rd ed. Darien: American 307–349. a randomized controlled trial. JAMA Academy of Sleep Medicine 2014: 383. 18. de Bruin EJ, Bögels SM, Oort FJ, Meijer 1999; 281 (11): 991–999. 8. Riemann D, Baglioni C, Bassetti C et AM. Efficacy of Cognitive Behavioral 27. Zavesicka L, Brunovsky M, Horacek J et al. European guideline for the diagno- Therapy for Insomnia in Adolescents: al. Trazodone improves the results of co- sis and treatment of insomnia. J Sleep A Randomized Controlled Trial with gnitive behaviour therapy of primary in- Res 2017; 26 (6): 675–700. Internet Therapy, Group Therapy and somnia in non-depressed patients. Neuro 9. Edinger JD, Carney C. Overcoming A Waiting List Condition. Sleep 2015; Endocrinol Lett 2008; 29 (6): 895–901. Insomnia: A Cognitive-Behavioral 38 (12): 1913–1926. 28. Malangu N. Drugs Inducing Insomnia Therapy Approach, Therapist Guide, 19. Lam TH, Chung KF, Yeung WF et al. as an Adverse Effect. In: Sahoo S. Can’t 2nd ed. Oxford: Oxford University Hypnotherapy for insomnia: A sys- Sleep? Issues of Being an Insomniac. Press 2015: 117. tematic review and meta-analysis of Rijeka: InTech 2012: 23–36.

strana 149