Čes a slov Psychiat 2020; 116(3): 139–149 SOUčASNÉ TRENDY V LéčBě a diaGNOSTICE CHRONICKÉ NEspaVOSTI souborný článek David Kec1,2 Ondřej Ludka3,4 SOUHRN SUMMARY Veronika Hamerníková5 Jan Kubánek6 Kec D, Ludka O, Hamerníková V, Ku- Kec D, Ludka O, Hamerníková V, 1,2 Josef Bednařík bánek J, Bednařík J, Vlčková E. Součas- Kubánek J, Bednařík J, Vlčková E. Cur- Eva Vlčková1,2 né trendy v léčbě a diagnostice chro- rent trends in the treatment and diag- nické nespavosti nosis of chronic insomnia 1Lékařská fakulta MU v Brně 2Neurologická klinika FN Brno Přehledné sdělení shrnuje aktuální mož- The review summarizes the current 3I. interní kardio-angiologická nosti diagnostiky a léčby chronické ne- possibilities of diagnosis and treat- klinika FN u sv. Anny v Brně spavosti a reflektuje specifika českého ment of chronic insomnia and reflects 4Mezinárodní centrum klinického prostředí (dostupnost jednotlivých léků, the specifics of the Czech environment výzkumu FN u sv. Anny v Brně možnosti kognitivně-behaviorální tera- (the availability of individual drugs, 5Odborný psycholog, pie). Vychází z recentně aktualizovaných possibilities of cognitive-behavioral Opletalova 600/6, Brno mezinárodních klinických doporučení therapy). It is based on recently updat- 6Psychiatr v Priessnitzových v oblasti somnologie i doporučení od- ed international clinical recommenda- léčebných lázních, Jeseník borných společností České lékařské spo- tions in the field of somnology (Euro- lečnosti Jana Evangelisty Purkyně. pean Sleep Research Society, American Kontaktní adresa: Doporučené postupy Evropské spo- Academy of Sleep Medicine) as well prof. MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D. lečnosti pro výzkum spánku (European as on the recommendations of profes- I. interní kardio-angiologická klinika Sleep Research Society), Americké aka- sional societies of the Czech Medical FN u sv. Anny v Brně Pekařská 53 demie spánkové medicíny i Psychiatric- Association (CzMA). 656 91 Brno ké společnosti České lékařské společnos- According to guidelines of the Euro- e-mail: [email protected] ti Jana Evangelisty Purkyně se shodují, pean Sleep Research Society, American že léčbou první volby chronické nespa- Academy of Sleep Medicine and Czech vosti je kognitivně-behaviorální terapie Psychiatric Association (CzMA) is Cog- (respektive úvodní behaviorální terapie nitive behavioral therapy the first-choice následně rozšířená do klasického kogni- therapy, and in case of unavailability or tivně-behaviorálního pojetí). Při selhání insufficient effect it is recommended či nedostupnosti psychoterapie panuje to administer benzodiazepine receptor shoda na léčbě nespavosti agonisty ben- agonists (zolpidem, zopiclone; for maxi- zodiazepinových receptorů (zolpidem, mum of four weeks). In case of comorbid zopiklon; terapie nesmí překročit čtyři insomnia and depression should be used týdny) a při současné nespavosti a de- selected antidepressants (agomelatine, presi pak léčba sedativními antidepre- amitriptyline, mirtazapine). All these Práce byla podpořena projektem sivy (agomelatin, amitriptylin, mirtaza- guidelines are in concordance that below institucionální podpory FN Brno pin). Rovněž mezi těmito doporučenými cited drugs (and therapies) aren’t rec- MZ čr – RVO (FNBr – 65269705) a projektem specifického výzkumu postupy panuje shoda na nedoporuče- ommended: antihistamines (prometh- č. MUNI/A/1325/2019 z programu ných (nevhodných) lécích a lékových azine), antipsychotics (chlorprothixene, podpory studentských projektů skupinách: nedoporučena jsou antihis- levomepromazine, quetiapine, olan- na Masarykově univerzitě. taminika (promethazin), antipsychotika zapine), phytopharmaceuticals (lemon strana 139 Čes a slov Psychiat 2020; 116(3): 139–149 (chlorprothixen, levomepromazin, que- balm, passionflower, valerian drops), ho- tiapin, olanzapin), fytofarmaka (meduň- meopathy and acupuncture. ka, tryptofan, mučenka, valeriánské kap- Usage of melatonin is recommended ky), dále homeopatika a akupunktura. according to Guidelines of the Czech Psy- Podávání melatoninu je doporučeno chiatric Association (CzMA) and Czech u pacientů starších 55 let jak Psychi- Society of General Practice (CzMA), but atrickou společností, tak Společností isn’t recommended according to Europe- všeobecného lékařství České lékařské an Sleep Research Society and American společnosti Jana Evangelisty Purkyně, Academy of Sleep Medicine. Trazodone naopak není doporučeno evropskými is not recommended for the risk of side ani americkými doporučenými postupy. effects (or lack of the data on their side Trazodon je doporučen oběma českými effects) according to American guide- i evropskými doporučenými postupy, lines, but is recommended according to pro riziko nežádoucích účinků (či absen- all others cited guidelines. ci dat o jejich výskytu) není doporučen Guidelines of the Czech Society of americkou akademií spánkové medicíny. General Practice (CzMA) mentioned Doporučené postupy Společnosti vše- psychotherapy marginally and only as obecného lékařství České lékařské spo- a list of regime rules and stimulus con- lečnosti Jana Evangelisty Purkyně zmi- trols. These guidelines are in concord- ňují psychoterapii jen okrajově a pouze ance with other cited guidelines in rec- jako výčet režimových opatření a kon- ommendation of usage Anti-depressants troly stimulů. S ostatními doporučený- (trazodone, mirtazapine, agomelatine), mi postupy se shodují pouze v možnosti antiepileptics (lamotrigine, valproate de- využít antidepresiva (trazodon, mirtaza- vices), mood stabilizers (lithium) and in pin, agomelatin) a v užití zolpidemu (jen usage of zolpidem (but only in patients u pacientů starších 65 let a jen dlouho- over 65 and only in long-term scheme – době – v rozporu s ostatními doporuče- in conflict with other cited guidelines and nými postupy i příbalovou informací). summary of product characteristics). Pro potenciál synchronizovat biologické The second-generation antipsychotics rytmy jsou favorizována antiepileptika (tiapride, olanzapine, risperidone) and (lamotrigin, valproát sodný), stabilizá- anticonvulsants (lamotrigine, valproate tory nálady (lithium) a antipsychotika acid) are preferred for the potential to druhé generace (tiapridal, olanzapin, synchronize biological rhythms. Indica- risperidon). Indikace vyplývající z pří- tions of summary product characteris- balové informace i nežádoucí účinky tics as well as adverse reactions and risks a rizika léků nejsou zohledněny. Kromě of drugs were not accounted. In patients zolpidemu je u pacientů starších 65 let over 65 years, zolpidem, alprazolam doporučován i alprazolam a bromaze- and bromazepam are recommended as pam k dlouhodobé substituci „endogen- a long-term substitution of lack of “en- ních benzodiazepinů“. Úloha fytofarmak dogenous benzodiazepine”. The role of (levotryptofanu a valeriánských kapek) phytopharmaceuticals (L-tryptophan, je považována za „nezanedbatelnou“. Valerian drops) is “not negligible”. Klíčová slova: doporučené postupy, Key words: cognitive-behavioral thera- hypnotika, kognitivně-behaviorální te- py, guidelines, hypnotics, insomnia, psy- rapie, nespavost, psychoterapie. chotherapy. ÚVOD je prevalence nespavosti 15 %2 a v Rusku je popisována Nespavost je nejčastější poruchou spánku postihující 35 % u 49 % mužů a 51 % žen žijících v Moskvě a u 49,3 % mužů Američanů a 25 % obyvatel západní Evropy (data pro a 26,7 % žen ve Voroněži.3 I v České republice patří nespa- Francii, Spojené království, Itálii, Německo). Výjimku tvo- vost k nejčastějším poruchám spánku a její prevalence se ří např. Norsko, kde je výskyt nespavosti 11,7 %.1 V Číně odhaduje na 5–35 %.4 strana 140 Čes a slov Psychiat 2020; 116(3): 139–149 Klasifikace nespavosti i přístupy k její léčbě se v po- nemoci. Běžně pomine po odeznění spouštěče a nevyža- sledních letech významně vyvíjejí. V České republice jsou duje specifickou léčbu. Vlivem predisponujících, precipi- v současné době k dispozici doporučené postupy (DP) tujících a udržovacích faktorů však může nabýt autono- v léčbě nespavosti vytvořené Psychiatrickou společností mie a stát se chronickou nespavostí s nutností léčby.4,8,9 České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (PS Dříve užívané rozdělení insomnie na „primární“ (dle ČLS JEP) v roce 2014 a Společností všeobecného lékař- Mezinárodní klasifikace nemocí, MKN-10, jako F51.0) ství ČLS JEP (SVL ČLS JEP) v roce 2011, novelizované v r. a „sekundární“ (či „organicky podmíněnou“, dle MKN-10 2017.4–6 V roce 2017 vydala Americká akademie spánkové jako G47.0) přinášelo řadu diagnostických rozpaků. Ne- medicíny (American Academy of Sleep Medicine, AASM) spavost může být zrovna tak první obtíží, přivádějící pa- a Evropská společnost pro výzkum spánku (European cienta k vyšetření, jako může být pacientem „přehlížena“ Sleep Research Society, ESRS) aktualizované DP v léčbě a vnímána jako „nutná komplikace“ např. při chronické (chronické) nespavosti. Cílem tohoto přehledného sdělení bolesti. Proto bylo s poslední revizí ICSD-3 (3. revize In- je shrnout publikované české i mezinárodní DP a pouká- ternational Classification of Sleep Disorders)7 rozdělení zat na aktuální přístupy a změny v problematice insomnie. insomnie na „primární“ a „sekundární“ zcela opuštěno. Důvody pro opuštění předchozí koncepce byly mimo jiné nedostatečné znalosti patofyziologických mechanismů VYMEZENÍ POJMU INSOMNIE, rozvoje chronické nespavosti, stejně jako často obtížně posouditelná kauzalita a provázanost přítomných komor- ZMĚNY V KLASIFIKACI, bidit, nejčastěji deprese.7,8 DIAGNOSTIKA Diagnostika insomnie je především klinická.