POUR L ' N°47 JANVIER 2014

En Alsace, des spécialistes à moins de vingt-cinq minutes pour neuf patients sur dix

L'Alsace se caractérise par L'Alsace compte environ 200 psy- une densité importante chiatres et autant de gynécolo- Trois gynécologues sur dix sont gues, 140 ophtalmologues et une en secteur 1. de médecins spécialistes centaine de pédiatres ➊. Leur im- La quasi-totalité des Alsaciens (ophtalmologues, pédiatres, est à moins de 30 minutes d'un plantation se situe essentielle- spécialiste de secteur 1. gynécologues, psychiatres) ment dans les centres urbains de Dans sept cas sur dix, on consulte implantés principalement la région. Les zones de proximité dans sa commune de résidence. en milieu urbain. de , Mulhouse, Colmar C'est une population et totalisent plus de 80 % des spécialistes de la région Un vieillissement vieillissante, peu féminisée, pour 61 % de la population ➋.La important sauf en pédiatrie. zone de proximité de Strasbourg des spécialistes Les médecins en secteur 1 concentre à elle seule plus de sont en proportion 40 % des ophtalmologues et gyné- Sur la période 2000-2010, les ef- moins nombreux que cologues de la région, 55 % des fectifs de spécialistes sont sta- pédiatres et 59 % des psychiatres, bles sauf pour les ophtalmolo- dans la de province. ces derniers exercent à 93 % dans gues dont le nombre a progressé L'accès en voiture à la commune de Strasbourg. de 10 %. Le vieillissement des ces praticiens est en général plus rapide que sur l'ensemble des régions de province : Nombre et densité de spécialistes entre cinq et vingt-cinq minutes France de Bas-Rhin Haut-Rhin Alsace pour huit patients sur dix. province Les habitants de la zone de Nombre Densité* Nombre Densité* Nombre Densité* Densité* proximité de - Gynécologues 133 9 62 7 195 8 6 Ophtalmologues 88 7 52 5 140 6 6 Schirmeck se déplacent Pédiatres 74 6 25 3 99 5 3 relativement plus souvent Psychiatres 147 11 53 6 200 9 7

à l'extérieur de leur zone * La densité est calculée avec le nombre d'équivalents temps plein pour 100 000 habitants. Sources : Insee ; Drees, CNAMTS 2010 de proximité pour consulter.

Chiffres pour l'Alsace · n°47 · janvier 2014 1 Une densité de province et place le département ➋ e Les spécialistes en 2010 de spécialistes au 21 rang. plus élevée dans le Bas-Rhin Moins de spécialistes de secteur 1 en Alsace La population alsacienne béné- ficie d'un bon accès aux spéciali- En Alsace, la proportion de spécia- tés étudiées, au sens où la densité listes conventionnés en secteur 1 de gynécologues, pédiatres et est inférieure à la moyenne des psychiatres est plus élevée dans régions de province ➍. L'écart est la région que pour l'ensemble de important en gynécologie où seul la France de province, excepté un spécialiste sur trois est en sec- pour les ophtalmologues pour les- teur 1, pour un sur deux en France quels l'Alsace se situe dans la de province. Il l'est également en moyenne. La densité de spécialis- psychiatrie ; néanmoins, pour cette tes est plus élevée dans le Bas- spécialité, près de six praticiens Rhin que dans le Haut-Rhin, en alsaciens sur dix exercent en sec- particulier pour les pédiatres et les teur 1. En Alsace, comme sur l'en- ALLEMAGNE psychiatres, pour lesquels elle semble du territoire national, ce l'est deux fois plus. Parmi les dé- sont les gynécologues et les ophtal- partements de province, le Bas- mologues qui sont, en proportion, Rhin occupe le 4e rang des mieux les moins nombreux en secteur 1. pourvus en pédiatres. Il est égale- La zone de proximité de Stras- ment bien positionné en gynéco- bourg présente le déséquilibre le logie et psychiatrie (respectivement plus important puisque, pour ces au 6e et 7e rang), un peu moins en deux spécialités, seul un praticien Franche-Comté e SUISSE ophtalmologie où il occupe le 15 sur cinq est en secteur 1. rang. La densité de spécialistes médi- Les Alsaciens caux est la plus élevée dans la à moins d'une zone de proximité de Strasbourg : demi-heure Pédiatres Psychiatres elle varie de 10 pédiatres et ophtal- d'un spécialiste mologues à 13 gynécologues pour atteindre 22 psychiatres pour En Alsace, quatre habitants sur 100 000 habitants. Dans le Haut- dix ont accès à un spécialiste dans

Insee ; CNAMTS 2010 Drees, Rhin, seule la densité de gynécolo- leur commune de résidence. Pour gues est supérieure à la moyenne les autres, le temps nécessaire

© IGN - Insee 2014 Sources :

3 Pyramide des âges des psychiatres médecins spécialistes s'accentue : Âge en 2000, environ le quart des spé- Hommes Femmes cialistes étaient âgés de 55 ans ou 65-69

plus. Dix ans plus tard, cette 60-64 tranche d'âge représente 55 % des effectifs de gynécologues, d'oph- 55-59 talmologues et de pédiatres et 50-54 65 % des psychiatres ➌. Seul un tiers des psychiatres sont 45-49 des femmes. Cette part augmente en ophtalmologie et gynécologie 40-44 pour atteindre la parité en 35-39 pédiatrie.

Insee ; CNAMTS 2010 Drees, 30-34 En nombre

40 30 2010 0 0 10 20 Sources :

2 Chiffres pour l'Alsace · n°47 · janvier 2014 ➍ Part des spécialistes exerçant en secteur 1* l'accès se détériore nettement pour 90 les zones d'Altkirch (un habitant En % sur deux) et de Saint-Louis (deux 80 sur trois). S'agissant des autres spécialités relevant du secteur 1, à 70 savoir les ophtalmologues, les pédiatres et les psychiatres, la 60 quasi-totalité des Alsaciens y ac- cède en moins de 30 minutes. 50 Cependant, dans la zone de 40 Thann, 14 % des résidents sont à plus de 30 minutes d'un pédiatre de 30 secteur 1 et 40 % d'un psychiatre de secteur 1. 20

10 Consulter en secteur 1 n'est pas toujours 0 synonyme Gynécologues Ophtalmologues Pédiatres Psychiatres Insee ; CNAMTS 2010 Drees, de long déplacement Alsace France de province

* Calculée avec le nombre d'équivalents temps plein Sources : Pour les habitants des villes où exerce un spécialiste, dans sept pour s'y rendre en voiture dépend En gynécologie, peu de praticiens cas sur dix, ces derniers consultent évidemment de la distance qui les exerçant en secteur 1, le temps effectivement dans leur commune sépare de la commune la plus d'accès à ces derniers augmente. de résidence. Les déplacements proche où exerce un praticien. Sur l'ensemble de la région, 5 % au-delà sont de courtes distances. Moins de 10 % de cette population des habitants sont à plus de 30 mi- Ainsi en pédiatrie et psychiatrie, est à plus de 25 minutes d'un spé- nutes d'un gynécologue de sec- moins d'un acte sur dix a lieu à cialiste et moins de 2 % à plus teur 1. Dans la plupart des zones de plus de 30 minutes du domicile, d'une demi-heure. Bénéficiant d'un proximité, la proportion de person- pour l'essentiel dans une zone de maillage communal serré autour nes éloignées d'un gynécologue en proximité limitrophe. En gynéco- des grands pôles urbains position- secteur 1 est faible. En revanche, logie et ophtalmologie, ce taux nés du nord au sud de la région, l'Alsace est donc une région favo- risée. Sur l'ensemble de la France 5 Les temps d'accès de la population aux spécialistes 40 de province, les temps d'accès En minutes des 10 % de la population les plus 35

éloignés sont plus élevés d'un 30 quart d'heure pour les pédiatres et 25 de huit minutes pour les trois 20 ➎ 18,5 autres spécialités . 17,0 16,0 15 14,5 Dans la zone de proximité de Sa- 13,0 11,5 11,5 12,5 verne, l'accès aux gynécologues, 10 pédiatres et psychiatres est moins 5 aisé, du fait de sa superficie im- 0 portante et de la relative ruralité de Gynécologues Ophtalmologues Pédiatres Psychiatres l'Alsace bossue. Les habitants des 9 e décile e zones de au nord et 3 quartile Alsace médiane de Thann au sud sont, quant à France de province 1er quartile eux, éloignés d'un pédiatre. Enfin, 1er décile pour les habitants du massif vos- Champ : population n'ayant pas de spécialiste dans la commune de résidence gien de la zone de proximité de

Lecture : la médiane du temps d'accès partage la population en deux groupes d'effectifs égaux : Insee ; CNAMTS 2010 Drees, Colmar, c'est l'accès à un 50 % de la population des communes n'ayant pas d'ophtalmologue sur leur territoire accède à psychiatre qui s'avère difficile. ce spécialiste en moins de 11 minutes et demie et autant au-delà. Le temps d'accès de 90 % de

cette population est inférieur à 18 minutes et demie. Sources :

Chiffres pour l'Alsace · n°47 · janvier 2014 3 Les déplacements des Alsaciens pour consulter :

un gynécologue* un ophtalmologue*

Wissembourg Wissembourg

Saverne Haguenau Haguenau Moselle Moselle

Strasbourg Strasbourg Meurthe- Molsheim- Meurthe- et-Moselle Schirmeck et-Moselle Molsheim- Schirmeck

Obernai-Sélestat -Sélestat

ALLEMAGNE ALLEMAGNE Vosges Colmar Colmar

Guebwiller Guebwiller

Thann Thann Mulhouse Mulhouse Territoire de Belfort Territoire de Belfort Haute- Saint-Louis Haute- Saint-Louis Saône Altkirch Saône Altkirch

SUISSE SUISSE Doubs Doubs

Part des actes de résidents au sein Nombre d'actes Part des actes de résidents au sein Nombre d'actes de la zone de proximité (en %) de la zone de proximité (en %) 80 ou plus 25 850 80 ou plus 21 950 de 60 à moins de 80 de 60 à moins de 80 8 620 7 320 de 40 à moins de 60 Insee ; CNAMTS 2010 Drees, de 40 à moins de 60 Insee ; CNAMTS 2010 Drees, moins de 40 moins de 40

* Ne sont représentés que les flux supérieurs ou égaux à 500. © IGN - Insee 2014 Sources : * Ne sont représentés que les flux supérieurs ou égaux à 1 000. © IGN - Insee 2014 Sources :

atteint 10 % des déplacements. lieuàplusdetrenteminutes,un secteur 1, contre plus de 65 % pour Mais la plupart des communes de la quart chez un ophtalmologue et les zones de Thann, Wissembourg région n'ont pas de spécialistes sur un sur cinq chez un pédiatre. et Mulhouse. De manière générale, leur territoire. Leurs habitants se dé- Quelle que soit la spécialité, la pro- les déplacements des patients ne placent davantage ; quatre actes portion des actes effectués chez semblent pas motivés par la re- sur dix chez un spécialiste se font un praticien de secteur 1 est très cherche d'un spécialiste de sec- en dehors de la zone de proximité variable selon les zones de proxi- teur 1. Pour les déplacements dans de résidence. Cela implique des mité. Par exemple, 13 % des actes une zone de proximité voisine, la temps de parcours plus élevés. en ophtalmologie des résidents de consultation a un peu moins souvent Près d'un tiers des actes chez un la zone de Molsheim-Schirmeck lieu en secteur 1. gynécologue ou un psychiatre a sont réalisés par un médecin en

4 Chiffres pour l'Alsace · n°47 · janvier 2014 ➐ Les consultations en pédiatrie dans les zones de proximité des autres zones de proximité. Nombre d'actes à l'extérieur Derrière Strasbourg, les popula- de la zone de proximité* 80 tions des zones alentours sont cel- Les consultations des résidents se font majoritairement : à l'extérieur de la zone de proximité les qui consultent le plus. Par ail- leurs, autour de Mulhouse, les flux 60 sont nettement moins nombreux, Molsheim-Schirmeck à l'intérieur de la zone de proximité les Haut-rhinois consultant plus 40 rarement un psychiatre. Guebwiller Saverne Wissembourg Haguenau 20 Dans les zones de Altkirch Thann Obernai-Sélestat Strasbourg et Colmar, Saint-Louis Mulhouse Colmar Strasbourg davantage 0

0 20 40 60 80 100 120 140 160 Insee ; CNAMTS 2010 Drees, de consultations Nombre d'actes à l'intérieur en pédiatrie de la zone de proximité*

* pour 100 habitants âgés de moins de 19 ans Sources : Le nombre de consultations en pé- diatrie pour 100 enfants (âgés de Des zones de Guebwiller, les actes réalisés moins de 19 ans, selon la défini- de proximité à l'extérieur de la zone se font à tion) est le plus élevé dans la zone plus attractives parts égales vers Mulhouse et de proximité de Strasbourg (145 que d'autres Colmar. actes). Avec 92 actes pour 100 en- En ophtalmologie, outre les trois fants, la zone de proximité de Col- Dans les zones de proximité de principaux centres urbains de la mar lui succède, loin devant celle Strasbourg, Mulhouse et Colmar, la région, les zones de proximité de Mulhouse. Les zones bas-rhi- plupart des résidents consultent au d'Obernai-Sélestat et d'Haguenau noises de Haguenau, Ober- sein du territoire ➏. Disposant suf- accueillent des patients d'une nai-Sélestat et Molsheim-Schir- fisamment de spécialistes, elles autre zone. En effet, de nombreux meck affichent quant à elles des accueillent des patients venant de patients de la zone de Molsheim- taux de consultation proches mais zones voisines moins bien pourvues. Schirmeck se déplacent vers la s'opposent dans la mesure où À Strasbourg, un tiers des consulta- zone d'Obernai-Sélestat. Ce flux dans les deux premières, les tions en gynécologie concerne des est équivalent à celui observé consultations en pédiatrie se font patientes résidant à Haguenau, Sa- dans le sens Obernai-Sélestat majoritairement au sein de leur verne, Obernai-Sélestat ou Mols- vers Strasbourg. De même, dans territoire ➐. Dans les autres zones heim-Schirmeck. Dans cette der- la zone d'Haguenau viennent de proximité, les consultations nière, 84 % des actes s'effectuent consulter des résidents de Wis- chez le pédiatre sont plus rares. en dehors de la zone de rési- sembourg ou Saverne. Ces deux Sur les territoires moins bien pour- dence, principalement à Stras- flux réunis sont légèrement infé- vus en praticien, le recours à un bourg. Cela concerne aussi une rieurs à celui observé dans le sens médecin généraliste est une alterna- majorité des actes de patientes Haguenau-Strasbourg. Comparé tive. Les actes pédiatriques ont lieu des zones d'Obernai-Sélestat et à la gynécologie, les habitants en grande partie au sein de la zone de Saverne. Pour celle-ci, de des zones d'Obernai-Sélestat, pour Mulhouse, Thann et Saint- nombreuses patientes consultent Haguenau et Saverne consultent Louis. Pour les autres zones de également à Haguenau ou en Lor- plus souvent un ophtalmologue au proximité, les habitants consultent raine. Ces déplacements entraî- sein de leur zone de résidence. autant à l'intérieur qu'à l'extérieur de nent des temps de parcours plus Dans le Haut-Rhin, le profil des leur zone de proximité. élevés. À Molsheim-Schirmeck, zones de proximité en terme de Saverne et Obernai-Sélestat, plus consultations chez un ophtalmo- d'un acte sur dix est réalisé à plus logue est voisin de celui observé Dominique CALLEWAERT de 45 minutes du lieu de rési- en gynécologie. En psychiatrie, les Yves FRYDEL dence de la patiente. déplacements se dessinent princi- Dans le Haut-Rhin, ces longs trajets palement autour de la zone de proxi- pour se rendre chez le gynécologue mité de Strasbourg, les praticiens L'étude a été réalisée dans le cadre sont plus rares. De nombreuses étant fortement concentrés dans la d'un partenariat entre l'Insee-Alsace habitantes des zones d'Altkirch, capitale régionale. Les Strasbour- et l'Agence régionale de santé. Thann et Saint-Louis se dépla- geois consultent trois fois plus cent vers Mulhouse. Pour la zone que les résidants de l'ensemble

Chiffres pour l'Alsace · n°47 · janvier 2014 5 Les modes de conventionnement des médecins Les médecins conventionnés en secteur 1 sont tenus d'appliquer les tarifs opposables, sauf exigence particulière du malade. Pour les médecins spécialistes, un dépassement, plafonné, est autorisé pour les patients qui se situent hors du parcours de soins.

Les médecins conventionnés en secteur 2 sont des praticiens ayant acquis une expérience professionnelle particulière validée par un titre. Depuis 1990, seuls les médecins disposant de certains titres (anciens chefs de clinique, anciens as- sistants des hôpitaux généraux et spécialisés, praticiens hospitaliers, médecins militaires) sont autorisés à s'installer en secteur 2. Les médecins du secteur 2 peuvent pratiquer des honoraires libres, dans et en dehors du parcours de soins, dans le res- pect du tact et de la mesure.

Les médecins qui n'ont pas choisi de signer un mode de conventionnement peuvent appliquer librement leurs tarifs. Leurs honoraires sont remboursés à leur patientèle sur la base des tarifs d'autorités qui ont une très faible valeur et leurs prescriptions sont prises en charge.

Sources, méthode, définition La Drees et l'Insee ont développé une méthodologie d'analyse de l'accessibilité des professionnels de santé en ville à partir de données du Système national d'informations inter-régimes de l'Assurance maladie. Les spécialités retenues dans l'analyse sont les ophtalmologues, les gynécologues, les pédiatres et les psychiatres. Ces spécialistes sont en ac- cès direct autorisé, sans nécessité de passer par le médecin traitant. Les temps de trajet sont estimés grâce au logiciel Odomatrix, développé par l'Inra, qui permet le calcul de distances entre deux communes. Ces distances sont ensuite converties en temps en appliquant une vitesse moyenne selon le type de route. Les patients et les professionnels sont localisés au centre-ville de leur commune et non à l'adresse de leur domicile. On affecte donc un temps de trajet nul aux patients qui se font soigner dans leur commune de résidence.

La zone de proximité est un niveau de découpage géographique de l'organisation sanitaire régionale. Les zones de proximité sont censées « favoriser la prise en charge des besoins quotidiens, fréquents ou de premiers recours ainsi que la coopération locale des acteurs de la santé et l'initiative de projets locaux ». Elles sont au nombre de douze en Alsace.

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