Maternidades Centradas En La Familia

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Dr. A. Miguel Larguía Dra. Celia C. Lomuto Lic. M. Aurelia González Guía para transformar maternidades tradicionales en Maternidades Centradas en la Familia

Guía para transformar maternidades tradicionales en Maternidades Centradas en la Familia Fundación Neonatológica para el Recién Nacido y su Familia

Segunda Edición Agosto 2007

Guía para transformar maternidades tradicionales en Maternidades Centradas en la Familia Larguía, A. Miguel Guía para transformar maternidades tradicionales en maternidades centradas en la familia / A. Miguel Larguía; Celia C. Lomuto; María Aurelia González; dirigido por A. Miguel Larguía. 1a edición - Buenos Aires: Fundación Neonatológica para el Recién Nacido y su Familia, 2006. 116 p.; 30x21 cm. ISBN 987-23241-0-7 1. Neonatología. I. Lomuto, Celia C. II. González, María Aurelia III. Larguía, A. Miguel, dir. IV. Título CDD 618.920 1

Fecha de catalogación: 02/11/2006

Procesamiento Didáctico Publicación de la Fundación Neonatológica para el Recién Nacido y su Familia Lic. Amanda Galli Domicilio: Larrea 1474 - 1º A - (1117) Ciudad Autónoma de Buenos Aires Lic. Celeste Díaz Teléfono: 4806-7493

Diagramación y Armado D.G. AG © Fundación Neonatológica, 2006 ISBN: 987-23241-0-7 Hecho el depósito que marca la ley 11.723 Se autoriza su reproducción parcial o total haciendo referencia a esta publicación y sus autores. Auspicios

Ministerio de Salud de la Nación. Dirección Nacional de Salud Materno Infantil

UNICEF. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia UNICEF Argentina

Sociedad Argentina de Pediatría (SAP)

Asociación Argentina de Perinatología (ASAPER)

Academia Nacional de Medicina

Autores

Dr. A. Miguel Larguía Médico Pediatra Neonatólogo Académico, Academia Nacional de Medicina Jefe de División Neonatología, Hospital Materno Infantil Ramón Sardá Emprendedor Social, Ashoka Presidente Fundación Neonatológica para el Recién Nacido y su Familia

Dra. Celia C. Lomuto Médica Pediatra Neonatóloga Secretaria Comité de Docencia e Investigación, Hospital Materno Infantil Ramón Sardá Coordinadora Programa de Perinatología, Dirección Nacional de Salud Materno Infantil Ministerio de Salud de la Nación.

Lic. María Aurelia González Psicóloga Clínica Coordinadora área de interconsulta Salud Mental en Neonatología de alta complejidad Servicio de Salud Mental, Hospital Materno Infantil Ramón Sardá Postgrado Especialización en Política y Gestión en Salud Mental, UBA Colaboradores

Dra. Norma Aspres - Médica Pediatra Neonatóloga. Jefa de Consultorios Externos de Pediatría, Hospital Materno Infantil Ramón Sardá

Dra. Mónica Brundi - Médica Pediatra Neonatóloga. Sección Crecimiento de Prematuros, Hospital Materno Infantil Ramón Sardá

Dr. Fernando Esnaola - Abogado. Consultor en materia de fundaciones y programas sociales corporativos Miembro fundador y Director de la Fundación Aguas Argentinas Fellow del Programa de Liderazgo en Filantropía en las Américas de la Fundación W.K. Kellogg de USA

Ing. Osvaldo Rey - Ex-miembro de Comisión Directiva Fundación Aguas Argentinas

Lic. Lidia Pozas - Licenciada en Enfemería. Jefa de Enfermería del Servicio de Neonatología del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá

Dra. Iris Schapira - Médica Pediatra Neonatóloga. Directora de los Programas de Neurodesarrollo, Hospital Materno Infantil Ramón Sardá

Servicio de Voluntarias Damas Rosadas de San Isidro, filial Sardá Agradecimientos

A la Fundación Pérez Companc por su compromiso y comprensión social y solidaria al posibilitar la realización de esta publicación y su difusión.

A todas las personas que en el Hospital Materno Infantil Ramón Sardá trabajan por vocación y convicción en las intervenciones del Programa Maternidades Centradas en la Familia

Dedicatoria A nuestros padres que nos dieron el derecho a la vida y a nuestros hijos que son lo trascendente

Indice

Prólogo ...... Pág. 11 Introducción ...... Pág. 13

Capítulo 1: Marco Legal ...... Pág. 17 Contexto Internacional ...... Pág. 19 Contexto Nacional ...... Pág. 24 Principios y Metas en el Cuidado Perinatal ...... Pág. 29 Derechos de fetos y recién nacidos ...... Pág. 33

Capítulo 2: Acciones a desarrollar ...... Pág. 35 Control prenatal ...... Pág. 37 Trabajo de parto y parto ...... Pág. 38 Internación conjunta madre-hijo ...... Pág. 42 Internación neonatal ...... Pág. 46

Capítulo 3: Residencia/hogar para embarazadas y madres ...... Pág. 61 Residencia/hogar para embarazadas y madres ...... Pág. 63 Organización ...... Pág. 64 Gestión de recursos nancieros ...... Pág. 66

Capítulo 4: Guías prácticas para la transformación de las maternidades tradicionales en Maternidades Centradas en la Familia ...... Pág. 73 Iniciativa Nacimiento Amigo de la madre ...... Pág. 75 Estrategias ...... Pág. 79

Anexos: 1: Escala para el Diagnóstico y medición del stress materno y paterno en las UCIN ...... Pág. 81 2: Programa de Seguimiento de Bebés de Alto Riesgo ...... Pág. 85 3: Programa Arquitectónico de una Residencia para Madres ...... Pág. 89 4: Costo operativo estimado para el funcionamiento de una Residencia para madres ...... Pág. 103 5: Reglamento Servicio de Voluntarias para Hospitales, “Damas Rosadas” ...... Pág. 105 6: Iniciativa para mejores nacimientos, Sudáfrica ...... Pág. 107 7: Cuestionario: ¿Es su práctica clínica amigable para la madre? ...... Pág. 109 8: Direcciones útiles ...... Pág. 113

Prólogo

Las Maternidades centradas en la familia (MCF) representan un cambio de paradigma en la asistencia perinatal: de la atención basada exclusivamente en la tecno- logía y la medicalización, a la asistencia humanizada que permite a nuestra especie recuperar derechos inalienables que nunca debió haber perdido con la instituciona- lización del parto. MCF es una concepción filosófica y ética que reconoce que las mujeres embarazadas, luego puérperas, sus hijos y sus grupos familiares son los verdaderos “dueños de casa” en todos los centros donde nacen personas. El nacimiento de un hijo es un acontecimiento familiar y como tal, debe ser vivido y protegido. Una experiencia positiva en este sentido sin duda se proyectará en la vida de las personas y este hecho lo convierte en trascendente. Hoy, en Perinatología, en todas las especialidades que la integran, se trata de sumar, a los progresos de la medicina científica y tecnológica, los redescubrimientos de intervenciones y acciones solidarias, de contención afectiva y de comprensión de las necesidades de cada individuo. En resumen, las que representan el sentido común. MCF no es una propuesta original. Tampoco ni siquiera reciente. Menos aún exclusiva de un centro perinatológico, de un país, de una región. Como el lector apreciará en el primer capítulo, hay numerosos consensos internacionales y nacionales que avalan este enfoque holístico que se basa en el respeto de los derechos de las personas.

En esta Guía se presentan varias actividades: no necesariamente deben imple- mentarse todas simultáneamente. De acuerdo a las posibilidades reales de cada Maternidad, las intervenciones pueden ir desarrollándose gradualmente. Los objetivos de MCF también deben adecuarse a la idiosincrasia y cultura del medio en el que se implemente. Se adjunta un CD que muestra cómo estamos llevando adelante esta filosofía en la Maternidad Sardá. En el CD también se ha incluído una Guía para la evaluación de los Servicios de Neonatologíaa.

Esta guía es producto de una experiencia, que puede y debe ser mejorada. Nadie debe sentirse dueño de este proyecto. Tampoco nadie puede sentirse aje- no al mismo. Se deben aceptar críticas para un mejor resultado. Pero no aceptare- mos indiferentes.

Miguel Larguía Esquema general de contenidos Introducción

El objetivo de la Guía es difundir: • El concepto de “Maternidades Centradas en la Familia” en el marco de los Derechos Humanos y, dentro de estos, en los Derechos Re- productivos. • El Marco Legal ordena la atención perinatal. • Las acciones que deben ser desarrolladas en las Maternidades tradicionales para transformar el modelo de atención vigente en uno “Centrado en la Familia”.

“Como científica, estoy convencida de la importancia Muchas de las propuestas que se presentan tienen de aleatorizar, de reducir los sesgos, de testear hipótesis evidencias científicas que las sustentan y se mencio- y de comprobar nuestras creencias. Como psicóloga, sé nan las basadas en revisiones sistemáticas. Otras no que la integridad emocional es fundamental para lograr las tienen, pero responden al respeto de los derechos el bienestar. Como mujer, sé que cuando estoy asustada de las personas y, muchas veces, al sentido común. quiero estar con los seres en que confío, que me entien- La mayoría de las propuestas surgen de la empatía, den y me quieren y me protegerán de cualquier cosa o sea, la capacidad de ponerse en el lugar del otro y 1 dañina o por lo menos cuidarán mis intereses” “tratarlo de la misma manera que nos gustaría que nos Esta Guía está destinada a los integrantes del Equi- traten a nosotros”. po de Salud Perinatal, conformado por todos aquellos En la actualidad, el nacimiento de un hijo es un que asisten a mujeres durante su embarazo, parto y hecho poco frecuente en las familias. En Argentina, puerperio, a sus hijos en la etapa prenatal y neonatal el promedio de hijos por mujer es de 2.5, por lo que y a sus familias. la mayoría de las mujeres tendrán en su vida sólo un El Equipo de Salud Perinatal está integrado por hijo o tal vez dos. El embarazo y parto produce un alto profesionales de múltiples disciplinas. Técnicos y impacto físico y psíquico en las mujeres y es de vital administrativos que atienden en forma directa a las trascendencia para toda la familia y en especial para mujeres, los recién nacidos y sus familiares, y tam- el recién nacido, ya que tendrá implicancias en toda bién por los directivos de los Servicios e Institucio- su vida futura. nes, y los funcionarios públicos (Secretarios y Minis- Tanto la madre como su hijo atraviesan una etapa tros de Salud) que planifican y financian la atención muy vulnerable, con riesgo de enfermar e incluso de de la salud. morir. Por tal motivo, los Equipos de Salud que los Esta guía también será de utilidad para la enor- asisten son responsables de brindar el mejor cuidado me cantidad de Organizaciones No Gubernamentales posible, que minimice esos riesgos, pero que también (ONG´s) que apoyan la salud de las mujeres y los ni- transformen esa experiencia en un hecho positivo, no ños, y/o que defienden sus derechos. iatrogénico y agradable de ser recordado.

1 Chalmers, Beverley. How Often Must We Ask For Sensitive Care Before We Get It? Birth 2002,;29 (2): 79-82. 14

¿Qué es una Maternidad? Es el lugar donde se asisten mujeres durante el em- El concepto de Maternidades centradas en la familia barazo, el trabajo de parto, el parto y el puerperio y presupone un proceso de empoderamiento de la fami- a sus hijos (tanto en la etapa prenatal y luego como lia y un cambio de paradigma asistencial para sumar lo recién nacidos) con el objetivo de prevenir, diagnos- humanístico a la tecnología.2 ticar y tratar los riesgos de enfermar y morir que se Los Equipos de Salud deben reconocer que los pueden presentar durante el proceso de la gestación miembros de la familia son fundamentales para el cui- y el nacimiento. dado de la mujer y del recién nacido por lo que deben La enorme mayoría de esas mujeres y recién na- informarlos, facilitar su participación, involucrarlos en cidos son sanos, por lo que es fundamental brindar las actividades, destinarles áreas específicas y respe- apoyo, contención y contenidos en Educación para la tar sus decisiones y prioridades. Esto incluye el respeto Salud a las mujeres y sus familias para lograr un emba- a la privacidad, dignidad y confidencialidad de las mu- razo, parto, nacimiento y crianza futura del niño lo más jeres y la familia.

Guía para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” adecuada posible. La atención perinatal exige el trabajo conjunto de ¿Cómo surge el concepto de especialidades médicas como Obstetricia y Pediatría/ “Maternidades Centradas en la Familia”? Neonatología junto con otras como Anestesiología, Ge- nética y Diagnóstico por Imágenes. También requiere A fines del siglo XIX y principios del siglo XX co- el accionar de otras Profesiones como Enfermería, Psi- mienza a institucionalizarse y a medicalizarse el parto cología, Bioquímica, Nutrición, Odontología, etc. con el fin de disminuir las muertes maternas y neonatales resultantes de los partos patológicos (no más del Las Maternidades, tanto en los subsectores públi- 20 % del total). Esto produjo el ingreso de una enorme co, de la seguridad social o privado, pueden ubicarse mayoría de mujeres y recién nacidos sanos en Hospi- dentro de Hospitales/Sanatorios/Clínicas Generales de tales, instituciones regidas por los conceptos de perso- agudos o en Instituciones especializadas materno in- nas enfermas. fantiles que pueden tener baja, mediana o alta complejidad de acuerdo a su capacidad resolutiva. El parto se transformó en un acto médico cuyos significados científicos dejaron de lado los otros aspectos esenciales para las familias. Dejó de ser privado y fe- ¿Qué es una menino para ser vivido de manera pública, con presen- Maternidad Centrada en la Familia? cia de otros actores sociales. Una maternidad “centrada en la familia” promueve El Equipo de Salud pasó a ser el eje de las decisio- la idea de que la mujer y su familia deben tomar un rol nes y a usar tecnologías y procedimientos destinados activo en el cuidado del embarazo y durante el trabajo a los embarazos o partos de riesgo en todos los casos, de parto, parto y cuidados del recién nacido. incluso en aquellos totalmente normales, transforman- do las acciones excepcionales en rutinarias. Se consi-

2 American Academy of Pediatrics (AAP) -The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Guidelines for perinatal care. 5th. Edition. Elk Grove-Washington, AAP-ACOG, 2002 3 Ministerio de Salud Argentina. Guía para la atención del parto normal en Maternidades centradas en la familia. Buenos Aires, el Ministerio, 2004. 4 OMS. El Nacimiento no es una enfermedad, Declaración de Fortaleza, Brasil, 1985. Lancet 1985; 8452-II: 456 –7. 5 Larguía AM. Maternidades Centradas en la familia. Rev Hosp. Mat Inf Ramón Sardá 1998; 17:103-109. 6 Duverges C. “Movimiento hacia una Maternidad Respetada”, Buenos Aires, 1998. Impreso. 7 Saunders N. “Embarazo en el Siglo XXI: vuelta a la naturaleza con un poco de ayuda”. Lancet 1997; 349:17. 8 Coalition for Improving Maternity Service (CIMS), USA, 1996. Página web www.motherfriendly.org. 9 Rede pela humanização do nascimento (REHUNA), Secretaria Municipal de Saúde, Río de Janeiro, Brasil, 1997. Impreso. 15 Introducción

deró conveniente “gobernar o dirigir” el parto, aún los ¿Qué se entiende por Desarrollo Humano? normales, extendiendo prácticas hoy desaconsejadas, Este nuevo concepto, se basa en el respeto de los pero que en algunas instituciones se siguen realizando, Derechos Humanos, tanto de las mujeres, los niños y como rasurado perivulvar/perineal, enemas, venoclisis, las familias. Es un concepto formulado por el Progra- episiotomías rutinarias y parto en posición horizontal. ma de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD)11 y El incremento de la tecnología (ecografías, monito- tiene como propósito básico ampliar todas las opciones reo electrónico, anestesia peridural, etc.) ha llevado a humanas. Más allá del bienestar material o la mera sa- un alejamiento del parto natural y a un incremento pro- tisfacción de las necesidades básicas, la persona de- gresivo y abusivo del parto por cesárea, sin una mejora ber ser vista como fin y como actor del desarrollo. sustancial en los resultados obstétricos o neonatales. En todos los niveles del desarrollo las tres capaci- Se transformó el nacimiento en una enfermedad, dades esenciales consisten en que la gente viva una y las madres y sus familias aceptaron ser dominados vida larga y saludable, tenga conocimientos y acceso y subordinados por el Equipo de Salud, perdiendo el a recursos necesarios para un nivel de vida decente. protagonismo y aceptando las reglas de las Institucio- Pero el ámbito del desarrollo humano va mucho más nes. Pero en el mundo y en nuestro país, comienzan a allá: otras esferas de opciones que la gente considera desarrollarse diversos movimientos para volver a trans- en alta medida incluyen la participación, la seguridad, formar el nacimiento en un hecho natural con la parti- la sustentabilidad, las garantías de los derechos huma- cipación de la familia.3 nos, todas necesarias para gozar de respeto por sí mis- En 1985 la Organización Mundial de la Salud (OMS) mo, la potenciación y una sensación de pertenecer a realiza una reunión en Fortaleza, Brasil de la que surge una comunidad. En definitiva, el desarrollo humano es una declaración denominada “El nacimiento no es una el desarrollo de la gente, para la gente y por la gente. enfermedad”4 que da origen al trabajo futuro y continuo Entre sus componentes se destaca la Potenciación. a favor de la transformación del modelo de atención. Ésta consiste en permitir la participación de las per- A esta se sumaron múltiples iniciativas para “huma- sonas en las decisiones y procesos que afectan sus nizar” la atención del parto, rescatar el protagonismo vidas. Como gestores y beneficiarios del desarrollo, la de la mujer y su familia, transformar las Maternidades participación otorga autorespeto y dignidad sociocul- en instituciones “Centradas en la Familia” y no en el tural a los ciudadanos. Para garantizar este desarrollo Equipo de Salud.5 6 7 8 9 10 es fundamental asegurar el respeto a los Derechos Hu- manos, para los que existen múltiples tratados internacionales y declaraciones de distintas asociaciones que ofrecen una serie de principios aplicables a las relaciones familiares y legitiman el papel del Estado en el proceso de tornarlos efectivos.12

10 OMS-BSR: Biblioteca de Salud Reproductiva. Iniciativa para Mejores Nacimientos: Iniciativa global para la promoción de una atención humanita- ria y basada en evidencia durante el parto Effective Care Research Unit and the Reproductive Health Research Unit .University of Witwatersrand, SA.International Health. Division. Liverpool School of Tropical Medicine, UK BSR. Nº 4, 2002. CD. 11 Página web www.undp.org.ar/pnud. 12 UNICEF-ELA. Los Derechos Humanos en las Relaciones Familiares. Impreso, Buenos Aires, 2004.

Capítulo Uno

Marco Legal

Este capítulo presenta una síntesis general del marco normativo que sustenta el concepto de Maternidades Centradas en la Familia. Con el propósito de agilizar la lectura y facilitar la comprensión de los textos, se presenta el material disponible organizado en tres tablas de contenido:

• Contexto Internacional Reúne síntesis de convenciones, conferencias, cum- bres y declaraciones internacionales e indica la ratifi- cación de las mismas en Argentina.

• Contexto Nacional Agrupa declaraciones de derechos, principios y metas de repercusión internacional relativos al cuidado perinatal.

• Principios y Metas en el Cuidado Perinatal Compila la normativa en Argentina contenida en la Constitución Nacional, en Leyes Nacionales y de la Ciudad de Bs.As. y en normas y guías para la práctica del Ministerio de Salud de la Nación.

Finalmente, a modo de cierre del capítulo, se trans- criben los derechos de fetos y recién nacidos. Esquema de contenidos

Contexto Internacional Contexto Nacional

Principios y metas en el cuidado perinatal Contexto Internacional 19

1974 Se refiere tanto a las discriminaciones voluntarias como a aquellas no intencionales que afectan a las mujeres en todos los ámbitos de interacción social y en todas las etapas de su ciclo vital. Convención sobre la Es el fruto del trabajo de años realizado por la Comisión de la Condición Jurídica y Social de la - Marco Legal eliminación de todas las

Mujer, que fue creada en 1946 por la ONU. Dicha Comisión, basándose en la Declaración so- Uno formas de discriminación bre la Eliminación de la Discriminación Contra la Mujer de Naciones Unidas de 1967, comienza de la mujer (CEDAW)13 a preparar la CEDAW en 1974. Capítulo ONU La Asamblea General de Naciones Unidas finalmente la aprobó el 18 de diciembre de 1979.

Argentina la ratificó en 1985, a través de la ley 23.179. En 1994, luego de la Reforma Constitucional, se incorpora a la Constitución a través del artículo 75 inciso 22.

1989 Entiende por niño a todo ser humano menor de 18 años. Entre otros aspectos, destaca que los niños no deben ser separados de sus padres y que el Estado es responsable de prestar Convención sobre los asistencia a los padres para el desempeño de sus funciones de crianza. Derechos del Niño14

ONU Sancionada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en su resolución 44/25, de 20 de noviembre de 1989.

Argentina la incorpora a la Constitución en su art 75 inc 22.

1994 Entiende por “violencia contra la mujer” toda acción que le cause daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico, tanto en el ámbito público como en el privado. “Convención do Belem do Pará”15: Convención Inte- Fue adoptada por la Asamblea General de la Organización de los Estados Americanos el 9 de ramericana para prevenir, junio de 1994. sancionar y erradicar la violencia contra la mujer.

OEA

Argentina ratificó esta convención en 1996 por Ley N° 24.632.

1994 Se realizó para instrumentar un Programa de Acción de 20 años con el objetivo de corregir los rumbos del desarrollo hacia uno más justo y humano, poniendo los derechos de las personas III Conferencia en el centro de las políticas y los programas. Es un consenso global alcanzado con grandes Internacional esfuerzos, en el que participaron delegaciones oficiales de los gobiernos de 179 países, así sobre Población y como representantes de cientos de Organizaciones No Gubernamentales y de la sociedad civil Desarrollo (CIPD)16. de todo el mundo, con diversas perspectivas sociales, religiosas y políticas. El Cairo, Egipto Se definieron los Derechos Reproductivos como: “los derechos básicos de las personas a acceder y obtener la información, los servicios y el apoyo necesarios para alcanzar una vida sana, libre y plena en el ámbito de la Salud Sexual y Reproductiva, sin discriminación de edad, género, estado civil, condición socioeconómica, etc.” El Programa de Acción de la CIPD constituye un acuerdo nunca antes visto a favor de la salud de las mujeres. Este programa afirma los derechos humanos más elementales: el derecho de todas las personas a decidir por sí mismas si quieren tener hijos, cuántos y cuándo tener, el derecho de toda persona a la Salud Sexual y Reproductiva sin temor a la enfermedad y la muerte. La OMS define a la Salud Sexual y Reproductiva como a aquella que permite: “Tener relaciones sexuales gratificantes y enriquecedoras, sin coerción y sin temor de infec- ción, ni de un embarazo no deseado; poder regular la fertilidad sin riesgo de efectos secunda- rios desagradables o peligrosos; tener un embarazo y parto seguros y criar hijos saludables” 20

El Programa de Acción de la CIPD plantea 3 aspectos fundamentales: • Permitir a las personas hacer sus propias decisiones informadas; • Las mujeres deben ser vistas como sujetos activos (no “pacientes”); • Una mejor Salud Reproductiva para las mujeres es fundamental para un desarrollo humano sustentable a futuro; planteando la focalización en las niñas, las mujeres del mañana. Al reconocer que la salud de las mujeres es pieza clave de un desarrollo sustentable, se elaboró un concepto de Salud Reproductiva que integra la perspectiva de género a la prestación de servicios de salud, que pone en el centro los derechos de usuarias y usuarios a una atención respetuosa de su dignidad, opiniones y necesidades, al consentimiento informado, a recibir científica, veraz y oportunamente toda la información disponible. Un nuevo concepto que considere la Salud Reproductiva desde una perspectiva integral, basada en los derechos reproductivos, que acabe con la coerción como norma de servicio.

La OMS define a la Salud Sexual y Reproductiva como aquella que permi-- tete regularregular lala fertilidadfertilidad sinsin riesgosriesgos dede efectosefectos secundariossecundarios desagradablesdesagradables oo peligrosos, tener un embarazo y parto seguros y criar hijos saludables

1995 Conferencia Interna- A través de esta Conferencia, los países impulsan una agenda humanista, integral y acumula- cional de las Mujeres17 , tiva en beneficio de la vida, la salud y los derechos de las mujeres. Beijing.

Guía para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia”

2000 Los objetivos por el Programa de Acción de la CIPD fueron retomados por la Cumbre del Mi- 18 Cumbre del Milenio lenio en la cual los países acordaron nuevas medidas para reforzar los acuerdos de El Cairo y Beijing. ONU Dio lugar al enunciado de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM)19 , a los que adhirió la Argentina, entre los que se destacan los: . Objetivo 4: Promover la igualdad de género y la participación de la mujer en las decisiones. . Objetivo 5: Disminuir la Mortalidad Infantil. . Objetivo 6: Mejorar la salud de las madres.

2001 Esta declaración fue redactada durante el 5to. Congreso Mundial de Perinatología realizado en Declaración de los Barcelona, España. El mismo fue suscripto por los representantes de todas las Asociaciones derechos de la madre20 que integran la Asociación Mundial de Perinatología.

Asociación Mundial 1. La maternidad debe ser de libre elección. Toda mujer tiene el derecho a decidir libremente el de Perinatología momento más adecuado para tener sus hijos, el espacio inter genésico y cuantos hijos quiere tener. El uso de métodos anticonceptivos eficaces debe ser accesible a todas las mujeres.

2. Toda mujer tiene derecho a recibir educación e información sobre salud reproductiva, embarazo, parto, lactancia materna y cuidados neonatales. En consecuencia, los profesionales y los Servicios de Salud deben promover estos aspectos, tanto en la mujer como en su pareja y, al mismo tiempo tienen que asegurar la asistencia de ambos a cursos de preparación, como una parte integrante de la atención prenatal.

13 Página web www.amnesty.org.ar/mujer/ articulacion/argumentos-iidh.pdf 17 Página web www.mujer.gov.ar 14 Página web www.derhumanos.com.ar/legislacion/ninio.htm 18 Página web www.unic.org.ar 15 Página web www.amnesty.org.ar/mujer/recursos/belen_do_para.html 19 Página web www.onu.org.ar/download/folleto%20milenio.pdf 16 Ministerio de Salud. Guía para el uso de métodos anticonceptivos. 20 Página web www.saludaliamedica.com/webs/med018749/pag21.html Buenos Aires, el Ministerio, 2003 21 2001 3. Todas las mujeres tienen derecho a que, en cualquier país del mundo, los gobiernos les garanticen una asistencia sanitaria correcta, que evite riesgos innecesarios. Toda mujer tiene Declaración de derecho a un Sistema de salud adecuado y a medidas de protección durante su embarazo. los derechos Los Servicios Sanitarios de atención del embarazo deben ser de calidad y tener los recursos de la madre suficientes. El cuidado obstétrico debe tener en cuenta el respeto a la diversidad de culturas - Marco Legal Uno

y creencias, ya que el cuidado obstétrico no tiene fronteras. Asociación Mundial de Perinatología 4. Toda mujer tiene derecho a recibir información adecuada sobre los procedimientos y avan- Capítulo ces tecnológicos, tanto diagnósticos como terapéuticos, aplicables durante el embarazo y el parto. Y en todo momento deben tener acceso a los procedimientos disponibles que se con- sideren más seguros. Las mujeres embarazadas tienen derecho a tener información sobre los procedimientos de diagnóstico prenatal en cada medio, y su decisión respecto a los mismos debe ser libre e informada.

5. Toda mujer tiene derecho a una nutrición adecuada durante su embarazo. La alimentación de la mujer debe permitir recibir todos los nutrientes necesarios tanto para un correcto crecimiento del niño como para su propia salud.

6. Toda mujer asalariada tiene derecho a no ser marginada a causa de un embarazo. El acceso y la continuidad al mundo laboral deben estar garantizadas. Una adecuada legislación laboral debe asegurar durante la gestación la efectiva igualdad de oportunidades, los respectivos per- misos laborales y la adaptación de horarios, sin menoscabo de su salario ni riesgo de perder el empleo. La madre lactante tiene derecho a amamantar a su hijo durante la jornada laboral.

7. Ninguna mujer sufrirá discriminación, ni penalización social, a causa de una interrupción voluntaria de su embarazo.

8. El derecho a la maternidad no puede ser limitado por los poderes públicos en base a criterios demográficos o sociales. Tanto las familias monoparentales como las biparentales tienen los mismos derechos frente a una maternidad.

9. Toda madre tiene el derecho y el deber de compartir decisiones del proceso reproductivo con el padre, el cual deberá respetarlas. Toda mujer tiene derecho a no ser violentada ni coaccio- nada por su pareja en función de su maternidad. Los derechos de ambos deben ser ejercidos con equidad y corresponsabilidad.

10. Toda mujer tiene derecho a ser informada de los beneficios de la lactancia materna y anima- da a iniciarla inmediatamente después del parto. Sin embargo, la mujer escogerá libremente la forma de lactancia, sin prejuicios sociales o culturales

11. Toda mujer tiene derecho a participar en los procesos de decisión (diagnósticos y/o terapéuti- cos) que le afecten, tanto a ella como a su hijo. Toda decisión deber ser libre e informada.

12. Las mujeres que dan a luz en una determinada institución tienen derecho a decidir sobre la vestimenta (propia y del recién nacido), destino de la placenta y otras prácticas culturalmen- te importantes para cada persona. Toda mujer tiene derecho a un acceso ilimitado a su hijo mientras se encuentre en el centro hospitalario y su estado se lo permita

13. Las mujeres con drogadicciones, SIDA u otros problemas médicos o sociales que aus- picien marginación, tienen derecho a ayuda y programas específicos. Las embarazadas inmigrantes tienen derecho a ser atendidas en igualdad de condiciones que las del país de recepción o asilo.

14. Toda mujer tiene derecho a su intimidad y los profesionales tienen el deber de respetarla.

Los profesionales de la salud no debemos aceptar la falta de recursos como una excusa para no avanzar en el cumplimiento de los derechos de salud reproductiva de las mujeres y, en general, de las sociedades. 22 2001 Esta declaración también fue redactada durante el 5to. Congreso Mundial de Perinatología realizado en Barcelona, España. Declaración de 1. La declaración universal de los derechos humanos se refiere a todas las etapas de la vida. derechos del Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos. Recién Nacido21

2. La dignidad del recién nacido, como persona humana que es, es un valor trascendente. Los Asociación Mundial neonatos deben ser protegidos de acuerdo con la Convención de Derechos del Niño. de Perinatología

3. Todo recién nacido tiene derecho a una filiación y a una nacionalidad. El Estado debe garantizar este derecho igual que a cualquier otra persona en otras edades de la vida.

4. Todo recién nacido tiene derecho a la vida. Este derecho debe ser respetado por todas las personas y gobiernos sin discriminación por razones de raza, sexo, economía, lugar geográ- fico de nacimiento, religión u otras. Los Estados deberán tomar las medidas adecuadas para proteger a los niños frente a cualquier discriminación.

5. Todo recién nacido tiene derecho a recibir los cuidados sanitarios, afectivos y sociales que le permitan un desarrollo óptimo físico, mental, espiritual, moral y social en edades posteriores de la vida. La Sociedad es responsable de que se cumplan todos los requisitos para que este derecho sea respetado. Ningún acto médico debe realizarse sin el consentimiento informado de los padres, dada la carencia de autonomía del recién nacido, quedando úni- camente excluidas las situaciones de emergencia, en las cuales el médico está obligado a actuar en defensa del mejor interés del niño y siempre que no haya posibilidad de interven- ción de padres o tutores. Debe existir equidad en la atención y el rechazo absoluto de toda discriminación, independientemente de la capacidad económica o del nivel social.

6. El recién nacido no podrá ser separado de sus padres contra la voluntad de éstos. En los Guía para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” casos en que exista evidencia de maltrato, y las circunstancias indiquen un riesgo para la vida del recién nacido, se tomarán las medidas legislativas y administrativas pertinentes para garantizar su protección, aún a costa de la separación del niño de los padres. Esta norma se aplicará durante su permanencia en el hospital.

7. Todo recién nacido tiene derecho a que su vida no se ponga en peligro por razones culturales, políticas o religiosas. Nadie tiene derecho a realizar acciones que pongan en riesgo la salud del recién nacido o que vulneren su integridad física, sea corto o largo plazo. Bajo ningún pretexto están justificadas las mutilaciones.

8. Todo recién nacido tiene derecho a una correcta nutrición que garantice su crecimiento. La lactancia materna debe ser promocionada y facilitada. Cuando no sea posible que la madre lacte, sea por razones personales, físicas o psíquicas de la misma, se debe posibilitar una correcta lactancia artificial.

9. Todo recién nacido tiene derecho a ser tratado de forma afectiva y a un entor no social acogedor. Este derecho estará sujeto a las circunstancias propias de cada caso, pero es obligación de los gobiernos el que se respete y se garantice este derecho.

10. Todo recién nacido tiene derecho a vivir con sus progenitores o mantener relaciones con ellos, aún estando separados, siempre que no esté en peligro su vida.

11. Todo recién nacido tiene derecho a no ser sometido a una adopción ilegal. En los Estados en los que se reconoce la adopción deberán exigirse las garantías legales necesarias para asegurar que la adopción es admisible, y en todo caso deberá prevalecer el interés del niño. En ningún caso existe justificación para la venta de órganos.

12. Todo recién nacido tiene derecho a una correcta asistencia médica tanto en países desarrolla- dos como en los países en vías de desarrollo. Los niños tienen derecho a disfrutar del más alto nivel de salud y a tener acceso a los servicios médicos y de rehabilitación, muy especialmente a los servicios relacionados con la atención primaria de salud, los cuidados preventivos y la disminución de la mortalidad infantil. Los Estados han de tomar las medidas que sean necesarias orientadas a abolir las prácticas tradicionales perjudiciales para la salud de los niños. Los gobiernos deben velar para que exista una atención sanitaria tanto prenatal como postnatal.

21 Página web www.saludaliamedica.com/webs/med018749/pag21.html 23 2001 13. Los padres de los fetos con malformaciones incompatibles con la vida tienen el derecho de seguir su embarazo o bien optar por una interrupción legal, dentro del marco legal de cada Declaración de país, si así los desean. En el caso de que el feto llegue a término no debe aplicarse al recién derechos del nacido medidas terapéuticas fútiles tras el nacimiento. Recién Nacido - Marco Legal Uno

14. No debe intentarse hacer sobrevivir a un recién nacido cuando su inmadurez es superior al Asociación Mundial límite inferior de viabilidad. En estos casos se tendrá en cuenta el ámbito geográfico, social de Perinatología y económico del lugar del nacimiento, en aplicación del derecho de justicia. En casos límite, Capítulo los padres deberán estar informados y participar en las decisiones prenatalmente, siempre que ello sea posible.

15. Todo recién nacido tiene derecho a beneficiarse de las medidas de seguridad y protección social existentes en cada país. Este derecho hace referencia tanto a las medidas de protec- ción y cuidado de salud como a los ámbitos legales.

16. Todo recién nacido y toda mujer embarazada tienen derecho a ser protegidos en los países en los que existan conflictos armados. La lactancia materna debe ser promovida y protegida en las situaciones de emergencia.

17. El recién nacido es una persona con sus derechos específicos, que no puede reclamar ni exigir por razones de inmadurez física y mental. Estos derechos imponen a la Sociedad un conjunto de obligaciones y responsabilidades que los estamentos legislativos y ejecutivos de todos los países deben hacer cumplir.

2001 Dispónese que toda mujer durante el tiempo que dura el trabajo de parto y parto, incluyendo el momento del nacimiento, tendrá derecho a estar acompañada de una persona de su confianza o Ley 17.386. en su defecto, a su libre elección de una especialmente entrenada para darle apoyo emocional. Acompañamiento de la mujer durante su “El Senado y la Cámara de Representantes de la República Oriental del Uruguay, reunidos en trabajo de parto y parto. Asamblea General, decretan: Art. 1º. Toda mujer durante el tiempo que dura el trabajo de parto, incluyendo el momento mismo Congreso del Uruguay del nacimiento, tendrá derecho a estar acompañada de una persona de su confianza o en su defecto, a su libre elección, de una especialmente entrenada para darle apoyo emocional. Art. 2º. Todo centro asistencial deberá informar en detalle a la embarazada el derecho que le asiste en virtud de lo dispuesto por el artículo 1º y estimulará la práctica a que éste hace referencia. Art. 3º Las disposiciones de la presente ley serán aplicadas por los profesionales, así como las instituciones asistenciales del área de la salud, sean públicas o privadas.” 24 Contexto Nacional

I. Constitución Nacional

1994 Corresponde al Congreso: Aprobar o desechar tratados concluidos con las demás naciones y con las organizaciones internaciona- Art. 75 Inc. 22 les y los concordatos con la Santa Sede. Los tratados y concordatos tienen jerarquía superior a las leyes. La Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre; la Declaración Universal de Derechos Humanos; la Convención Americana sobre Derechos Humanos; el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos y su Protocolo Facultativo; la Convención Sobre la Prevención y la Sanción del Delito de Genocidio; la Convención In- ternacional sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación Racial; la Convención Sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación Contra la Mujer; la Convención Contra la Tortura y Otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes; la Convención Sobre los Derechos del Niño; en las condiciones de su vigencia, tienen jerarquía constitucional, no derogan artículo alguno de la primera parte de esta Constitución y deben entenderse complementarios de los derechos y garantías por ella reconocidos. Sólo podrán ser denunciados, en su caso, por el Poder Ejecutivo Nacional, previa aprobación de las dos terceras partes de la totalidad de los miembros de cada Cámara.” 22

II. Leyes

2000 Ley de Salud Reproductiva y Procreación Responsable. Legislatura de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, sancionada el 22 de junio de 2000.23

Guía para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” Ley Nº 418 Art. 1º - Objeto. La Ciudad de Buenos Aires garantiza las políticas orientadas a la promoción y desarrollo de la Salud Reproductiva y la Procreación Responsable, y regula por la presente ley las acciones destinadas a tal fin. Art. 2º - Autoridad de aplicación. La autoridad de aplicación de la presente Ley es el nivel jerárquico superior del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires en materia Salud. Art. 3º - Objetivos generales. Son objetivos generales: a) Garantizar el acceso de varones y mujeres a la información y a las prestaciones, métodos y servicios necesarios para el ejercicio responsable de sus derechos sexuales y reproductivos. b) Garantizar a las mujeres la atención integral durante el embarazo, parto y puerperio. c) Disminuir la morbimortalidad materna infantil. Art. 4º - Objetivos específicos. Son objetivos específicos: a) Prevenir mediante educación e información los abortos provocados. b) Brindar información respecto de las edades y los intervalos intergenésicos considerados más adecuados para la reproducción. c) Garantizar la información y el acceso a los métodos y prestaciones de anticoncepción a las personas que lo requieran para promover su libre elección. d) Promover la participación de los varones en el cuidado del embarazo, el parto y puerperio, de la salud reproductiva y la paternidad responsable. e) Otorgar prioridad a la atención de la salud reproductiva de las/os adolescentes, en especial a la preven- ción del embarazo adolescente y la asistencia de la adolescente embarazada. f) Incrementar los servicios de psicoprofilaxis del parto. g) Promover los beneficios de la lactancia materna. h) Garantizar la existencia en los distintos servicios y centros de salud, de profesionales y agentes de salud capacitados en sexualidad y procreación desde una perspectiva de género. i) Orientar las demandas referidas a infertilidad y esterilidad. j) Difundir la información relacionada con la prevención de VIH/SIDA y otras enfermedades de transmi- sión sexual. k) Contribuir a la prevención de las enfermedades de transmisión sexual y patología génitomamaria l) Contribuir al diagnóstico temprano y tratamiento oportuno de las enfermedades de transmisión sexual y patología génitomamaria

22 Página web: www.senado.gov.ar/web/interes/constitucion/cuerpo01.php 23 Disponible en Página web www.aaba.org.ar/bi040418.htm 25 Ley Nº 418 m) Contribuir a la prevención del embarazo no deseado. n) Promover la reflexión conjunta entre adolescentes y sus padres sobre la salud reproductiva y procrea- ción responsable, y la prevención de enfermedades de transmisión sexual. Art. 5º - Destinatarias/os. Son destinatarias/os de las acciones de la presente Ley la población en general,

especialmente las personas en edad fértil. - Marco Legal Uno

Art. 6º - Efectores. Los efectores de las acciones previstas en la presente Ley son: los equipos de salud de los centros polivalentes, hospitales generales y hospitales monovalentes de salud mental, los servicios de obstetricia y ginecología, tocoginecología, urología, adolescencia de los establecimientos asistenciales Capítulo y los centros de salud dependientes del Gobierno de la Ciudad y de todos aquellos sobre los cuales la autoridad de aplicación tenga competencia. Se propicia la atención interdisciplinaria. Art. 7º - Acciones. Se garantiza la implementación de las siguientes acciones: a) Información completa y adecuada y asesoramiento personalizado sobre métodos anticonceptivos, su efectividad y contraindicaciones, así como su correcta utilización para cada caso particular. b) Todos los estudios necesarios previos a la prescripción del método anticonceptivo elegido y los controles de seguimiento que requiera dicho método. c) Prescripción de los siguientes métodos anticonceptivos, que en todos los casos serán de carácter reversible, transitorio y aprobados por el Ministerio de Salud de la Nación, y por lo tanto no abortivos; elegidos voluntariamente por las /los beneficiarias /os luego de recibir información completa y adecuada por parte del profesional interviniente: de abstinencia periódica; de barrera que comprende preservativo masculino y femenino y diafragma; químicos que comprende: cremas, jaleas, espumas, tabletas, óvulos vaginales y esponjas; hormonales; dispositivos intrauterinos. d) Provisión de los recursos necesarios y en caso de ser requerido, la realización de la práctica médica correspondiente al método anticonceptivo elegido. e) Promoción de la participación de los padres, en la medida que sea posible, en todo lo relativo a la salud reproductiva de sus hijos. f) Información acerca de que el preservativo es por el momento el único método anticonceptivo que al mismo tiempo previene de la infección por VIH y del resto de las enfermedades de transmisión sexual. g) Implementación de un sistema de información y registro y de mecanismos de seguimiento y monitoreo permanente sobre las acciones establecidas en la presente Ley con estadísticas por sexo y edad. h) Evaluación periódica de las prestaciones. i) Capacitación permanente a los agentes involucrados en las prestaciones de salud reproductiva y procreación responsable con un abordaje interdisciplinario, incorporando los conceptos de ética bio- médica y la perspectiva de género. j) Capacitación de agentes de salud, educación y desarrollo social para informar y asesorar en los temas previstos en el artículo 4º de la presente ley. k) Realización de actividades de difusión, información, orientación sobre temas previstos en el artículo 4º de la presente ley. l) Diseño e implementación de estrategias de comunicación y educación dirigidas de manera particular a las/los adolescentes, dentro y fuera del sistema educativo. m) Coordinación de acciones entre los distintos efectores tendiente a la constitución de una red de servicios. Seguimiento especial a la población según enfoque de riesgo. n) Coordinación de acciones con diferentes organismos públicos inter jurisdiccionales, privados y no gubernamentales, que por su naturaleza y fines puedan contribuir a la consecución de estos objetivos. ñ) Realizar la atención integral del embarazo, parto, puerperio y lactancia en condiciones apropiadas, res- guardando la intimidad y dignidad de las personas asistidas. Art. 8º - Nuevos métodos. Se faculta a la autoridad de aplicación de la presente Ley a incorporar nuevos mé- todos de anticoncepción debidamente investigados y aprobados por el Ministerio de Salud de la Nación. Art. 9º - Recursos. Los recursos destinados a la aplicación de la presente Ley son: a) Los asignados anualmente por el presupuesto para la atención de los programas, servicios y acciones contempladas en la presente Ley. b) Los fondos provenientes de lo dispuesto por el Decreto P.E.N. Nº 1.772/92 en su artículo 1º, inciso 3, y la Ordenanza N° 47.731 en su artículo 3º.La autoridad de aplicación debe tomar los recaudos necesarios para el continuo abastecimiento de los insumos, bienes y servicios no personales y servicios personales a cada uno de los centros o dependencias en las cuales se desarrollen las acciones previstas por la presente ley, a fin de cumplimentar sus objetivos. Art. 10 - La autoridad de aplicación remitirá a la Legislatura un informe anual sobre la implementación de la presente ley. Art. 11 - Comuníquese, etc. 26 2003 Ley de Derecho de la mujer a estar acompañada. Legislatura de la Ciudad de Buenos Aires, 2003.24 Reconócese el derecho de la mujer a estar acompañada e el momento del trabajo de parto, el naci- Ley Nº 1040 miento y la internación. Artículo 1º. Toda mujer tiene derecho, en el transcurso del trabajo de parto y el nacimiento, así como también en la internación, a estar acompañada por la persona que ella designe. Artículo 2º. El personal de los establecimientos asistenciales del sistema de salud debe informar a la embarazada del derecho que le asiste, en virtud de lo dispuesto en el artículo 1º. Artículo 3º. Todos los efectores del sistema de salud deberán implementar en el sector público las medidas necesarias para capacitar al personal profesional y no profesional, adecuar los recursos físicos y la estructura organizativa a esta modalidad. Artículo 4º. Comuníquese, etc.

2004 “Derechos de padres e hijos durante el nacimiento”25. Aprobada por ambas Cámaras del Congreso Nacional Argentino el 25 de agosto de 2004.. Ley Nº 25.929 “ARTICULO 1º.- La presente ley será de aplicación tanto al ámbito público como privado de la atención de la salud en el territorio de la Nación. Las obras sociales regidas por leyes nacionales y las entidades de medicina prepaga deberán brindar obligatoriamente las prestaciones establecidas en esta ley, las que quedan incorporadas de pleno derecho al programa médico obligatorio. ARTICULO 2º.- Toda mujer, en relación con el embarazo, el trabajo de parto, el parto y el postparto, tiene los siguientes derechos: a) A ser informada sobre las distintas intervenciones médicas que pudieren tener lugar durante esos procesos, de manera que pueda optar libremente cuando existieren diferentes alternativas. b) A ser tratada con respeto, y de modo individual y personalizado que le garantice la intimidad durante todo el proceso asistencial y tenga en consideración sus pautas culturales. c) A ser considerada, en su situación respecto del proceso de nacimiento, como persona sana, de Guía para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” modo que se facilite su participación como protagonista de su propio parto. d) Al parto natural, respetuoso de los tiempos biológico y psicológico, evitando prácticas invasivas y suministro de medicación que no estén justificados por el estado de salud de la parturienta o de la persona por nacer. e) A ser informada sobre la evolución de su parto, el estado de su hijo o hija y, en general, a que se le haga partícipe de las diferentes actuaciones de los profesionales. f) A no ser sometida a ningún examen o intervención cuyo propósito sea de investigación, salvo consentimiento manifestado por escrito, bajo protocolo aprobado por el Comité de Bioética. g) A estar acompañada por una persona de su confianza y elección durante el trabajo de parto, parto y postparto. h) A tener a su lado a su hijo o hija durante la permanencia en el establecimiento sanitario, siempre que el recién nacido no requiera de cuidados especiales. i) A ser informada, desde el embarazo, sobre los beneficios de la lactancia materna y recibir apoyo para amamantar. j) A recibir asesoramiento e información sobre los cuidados de sí misma y del niño o niña. k) A ser informada específicamente sobre los efectos adversos del tabaco, el alcohol y las drogas sobre el niño o niña y ella misma. ARTICULO 3º.- Toda persona recién nacida tiene derecho: a) A ser tratada en forma respetuosa y digna. b) A su inequívoca identificación. c) A no ser sometida a ningún examen o intervención cuyo propósito sea de investigación o docencia, salvo consentimiento manifestado por escrito de sus representantes legales, bajo protocolo aprobado por el Comité de Bioética. d) A la internación conjunta con su madre en sala, y a que la misma sea lo más breve posible, teniendo en consideración su estado de salud y el de aquella. e) A que sus padres reciban adecuado asesoramiento e información sobre los cuidados para su crecimiento y desarrollo, así como de su plan de vacunación.

24 Disponible en Página web www.cedom.gov.ar/es/legislacion/normas/leyes/html/ley1040.html 25 Disponible en Página web www.msal.gov.ar Legislaciones 27 Ley Nº 25.929 ARTÍCULO 4º.- El padre y la madre de la persona recién nacida en situación de riesgo tienen los siguientes derechos: a) A recibir información comprensible, suficiente y continuada, en un ambiente adecuado, sobre el proceso o evolución de la salud de su hijo o hija, incluyendo diagnóstico, pronóstico y tratamiento

b) A tener acceso continuado a su hijo o hija mientras la situación clínica lo permita, así como a parti- - Marco Legal Uno

cipar en su atención y en la toma de decisiones relacionadas con su asistencia. c) A prestar su consentimiento manifestado por escrito para cuantos exámenes o intervenciones se quiera someter al niño o niña con fines de investigación, bajo protocolo aprobado por el Comité de Capítulo Bioética. d) A que se facilite la lactancia materna de la persona recién nacida siempre que no incida desfavo- rablemente en su salud. e) A recibir asesoramiento e información sobre los cuidados especiales del niño o niña. ARTICULO 5º.- Será autoridad de aplicación de la presente ley el Ministerio de Salud de la Nación en el ámbito de su competencia; y en las provincias y la Ciudad de Buenos Aires sus respectivas autoridades sanitarias. ARTICULO 6º.- “El incumplimiento de las obligaciones emergentes de la presente ley por parte de las obras sociales y entidades de medicina prepaga, como así también el incumplimiento por parte de los profesionales de la salud y sus colaboradores, y de las instituciones en que estos presten servicios, será considerado falta grave a los fines sancionatorios, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que pudiere corresponder.” ARTICULO 7º.- La presente ley entrará en vigencia a los sesenta (60) días de su promulgación. ARTICULO 8º.- Comuníquese al Poder Ejecutivo.”

III. Normas y Guías para la práctica del Ministerio de Salud de la Nación: todas las normativas y guías para la práctica que se enumeran a continuación están incorporadas al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica26.

1993 Se propician las Salas TPR, dentro del Concepto de Maternidades Centradas Propuesta Normativa Perinatal Tomo I: en la Familia. Se promueve un trato respetuoso y una atención del parto normal Atención del embarazo normal, parto basado en las evidencias y con la menor cantidad posible de intervenciones. de bajo riesgo y atención inmediata Incorporaba en sus Anexos la Declaración OMS de Fortaleza, Brasil con los 16 del recién nacido. Principios para la atención Perinatal y la Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño. Está agotada y fue actualizada por otras Guías para la práctica.

1996 Enfatiza la importancia de la Lactancia Materna y el rol fundamental de la Propuesta Normativa Perinatal Tomo III: familia en su promoción, protección y apoyo Promoción, protección y apoyo a la lactancia materna.

2002 Aprobada por Resolución Ministerial Nº 306/02, enfatiza la importancia de Norma de Organización y Funciona- incluir acompañante en Sala de Partos, el contacto precoz madre/hijo, la no miento de Servicios de Neonatología separación innecesaria del binomio madre/hijo, el ingreso irrestricto de madres/padres a los sectores de internación neonatal, las visitas de horario amplio para el resto de la familia (hermanos, abuelos) y la necesidad de contar con comodidades para la estadía prolongada de las madres de los recién nacidos internados y residencias para madres ( hogares maternos con alojamiento)

26 Según lo establece el Decreto 1424 de 1997, este Programa: “.... será de aplicación obligatoria en todos los establecimientos nacionales de salud, en el Sistema Nacional del Seguro de Salud. en el Sistema Nacional de Obras Sociales, en el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP), en los establecimientos incorporados al Registro Nacional de Hospitales Públicos de Autogestión, así como en los establecimientos dependientes de las distintas Jurisdicciones provinciales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y las entidades del Sector Salud que adhieran al mismo....” 28 2003 Aprobada por Resolución Ministerial Nº 348/03. Incorpora en la Introducción Norma de Organización los “Diez Principios para el cuidado perinatal de la OMS” que se detallan más de Servicios de Maternidad adelante. Aclara que debe incorporarse un acompañante en el Control Prena- tal, se enfatiza el derecho de la mujer a elegir una compañía para el trabajo de parto y parto, se prioriza el poder contar con salas TPR que facilitan la partici- pación de la familia, se recomienda el contar con Residencias para Madres y con otras áreas para la familia como Guardería, juegos para niños, etc

2004 Su Capítulo I está enteramente dedicado a explicar este concepto, pero en Guía para la atención del parto nor- el resto del texto se enfatiza la misma filosofía. En los Anexos se incluyen las mal en Maternidades centradas en la Normas de Organización y Funcionamiento de Servicios de Neonatología y familia Obstetricia, la Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño y se describen los Objetivos y Organización de las Residencias para Madres.

2005 Aprobada por Resolución Ministerial 673/02.Se resalta la importancia de Preparación Integral para la Materni- respetar el derecho de la mujer y su familia a estar informados en todos los 27 dad. Guía para el trabajo de equipos procesos del embarazo y el parto . de salud interdisciplinarios

Guía para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia”

27 Todas las Normas y Guías del Ministerio de Salud están disponibles en Página web www.msal.gov.ar Programa Materno Infantil, Publicaciones Principios y Metas en el Cuidado Perinatal 29

Estas 16 recomendaciones generales de la OMS sobre los derechos de la mujer embarazada y su bebé 1985 fueron publicadas y reconocidas en la Conferencia Internacional de Fortaleza (Brasil), entre el 22-26 de Abril Declaración de de 1985. La conferencia ha formulado un cierto número de recomendaciones partiendo del principio de

Fortaleza, Brasil. que toda mujer tiene el derecho fundamental de beneficiarse de los cuidados prenatales adecuados, de que - Marco Legal

la mujer tiene un rol esencial a jugar en todo lo que concierne a estos cuidados, siendo un miembro activo Uno “El Nacimien- to no es una que participe de su planificación, su prestación, y su evaluación correspondiente. Y es preciso tener en enfermedad”. cuenta absolutamente los factores sociales, afectivos y psicológicos, si se quiere plantear y ofrecer cuidados Capítulo Principios prenatales adecuados. para el cuidado perinatal.4 1. Toda la comunidad debe ser informada sobre los diversos procedimientos que constituyen la atención del parto, a fin de que cada mujer pueda elegir el tipo de atención que prefiera. OMS 2. Debe fomentarse la capacitación de obstétricas o matronas profesionales. Esta profesión deberá encargarse de la atención durante los embarazos y partos normales, así como el puerperio.

3. Debe darse a conocer entre el público servido por los hospitales información sobre las prácticas de los mismos en materia de partos (porcentajes de cesáreas, etc).

4. No existe justificación en ninguna región geográfica, para que más de un 10 al 15% sean cesáreas.

5. No existen pruebas de que se requiera cesárea después de una cesárea anterior transversa del segmento inferior. Por lo general, deben favorecerse los partos vaginales después de cesáreas, donde quiera que se cuente con un servicio quirúrgico de urgencia.

6. No existen pruebas de que la vigilancia electrónica del feto durante el trabajo de parto normal, tenga efectos positivos en el resultado del embarazo.

7. No está indicado el afeitado de la región pública ni las enemas preparto.

8. Las embarazadas no deben ser colocadas en posición de litotomía (acostada boca arriba) durante el trabajo de parto ni en el parto. Se les debe animar a caminar durante el trabajo de parto y cada mujer debe decidir libremente la posición que quiere asumir durante el parto.

9. No se justifica el uso rutinario de la episiotomía (incisión para ampliar la abertura vaginal).

10. No debe inducirse (iniciarse por medios artificiales) los partos por conveniencia. La inducción del trabajo de parto debe limitarse a determinadas indicaciones médicas. Ninguna región geográfica debe tener un índice de trabajos de partos inducidos mayor que el 10%.

11. Debe evitarse durante el parto la administración por rutina de fármacos analgésicos o anestésicos, que no se requieran específicamente para corregir o evitar una complicación en el parto.

12. No se justifica científicamente la ruptura artificial de membranas por rutina.

13. El neonato sano debe permanecer con la madre, cuando así lo permita el estado de ambos. Ningún procedimiento de observación del recién nacido justifica la separación de la madre.

14. Debe fomentarse el inicio inmediato del amamantamiento, inclusive antes de que la madre salga de la sala de partos.

15. Debe identificarse las unidades de atención obstétricas que no aceptan ciegamente toda tecnología y que respetan los aspectos emocionales, psicológicos y sociales del nacimiento. Deben fomentarse las unidades de este tipo y los procedimientos que las han llevado a adoptar su actitud deben estudiarse, a fin de que sirvan de modelos para impulsar actitudes similares en otros centros e influir en las opiniones obstétricas en todo el país.

16. Los gobiernos deben considerar la elaboración de normas que permitan el uso de nuevas tecnologías de parto, sólo después de una evaluación adecuada.”

4 Op.cit 30

2001 1. La decisión de concebir un hijo debería ser libre y responsable por parte del padre y la madre. Los padres tendrían que ser conscientes de la importancia que para su hijo/a tiene el que Plataforma Pro Derechos ellos le comuniquen su aceptación y su afecto desde el inicio de la gestación. del Nacimiento,

Barcelona, España 28 2. El útero materno debería ser para el bebé lugar de bienestar. Él necesita sentirse protegido, Con el propósito de hu- seguro y querido, para ello es importante la preparación de la futura madre. La gestación manizar la llegada de los tendría que ser una experiencia consciente, responsable, vivida por los padres con gozo; un bebés a la vida, dándoles periodo de enriquecimiento que inicie una relación plena y gratificante. la bienvenida más cálida y teniendo en cuenta los 3. Los padres deberían recibir toda la información y todo el apoyo. Para que el embarazo se de- estudios científicos que sarrolle con satisfacción y en armonía sería recomendable el trabajo conjunto y la preparación en los últimos años se previa entre los padres y la persona o personas que vayan a asistir el parto. han llevado a cabo por investigadores en los 4. Los padres deberían informarse y elegir el lugar y la forma en que se le recibe. Creemos que la diferentes campos de la manera en que un bebé llega a este mundo es de vital importancia para él, para sus padres y medicina, la psiquiatría y para la sociedad en la que nace, por ello, la decisión de dónde, con quién y cómo queremos la psicología, de la talla de que nazca nuestro hijo/a debería tomarse responsablemente y teniendo la seguridad de qué Wilhem Reich, Frederic es lo mejor que le podemos ofrecer. Leboyer, Michel Odent, Thomas Verny, Alfred 5. En su nacimiento, el bebé debería ser el principal protagonista. Uno de los acontecimientos Tomatis... entre otros. más trascendentales en la vida de un ser humano es el de su nacimiento, debería ser el bebé, Tales investigaciones junto con sus padres, el verdadero protagonista de este hecho. La madre tendría que colaborar coinciden en subrayar activamente con su hijo o hija en esta aventura de nacer. El padre debería ofrecer todo su apoyo, que durante la gestación, sus cuidados y contribuir así al bienestar del bebé y de su pareja. Se trata de favorecer, y no per- nacimiento y primera turbar, el proceso del nacimiento, de facilitar el encuentro entre la madre, el padre y el bebé. Guía para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” infancia (hasta los 2 años, aproximadamente) es la 6. El ambiente en el que se le recibe debería ser cuidado con esmero. El parto se debería época en la que se gesta desarrollar en las mejores condiciones de intimidad, de respeto, de delicadeza, de calma, la salud física y psíquica de libertad para dar a luz en cualquier posición. Las luces intensas, el exceso de ruido, las del futuro adulto, salud órdenes, la rigidez de los protocolos, la falta de privacidad, las intervenciones sistemáticas que se formará con las inhiben el proceso natural del nacimiento. experiencias vividas durante dicho período y 7. A ningún bebé se le debería privar de la creación del vínculo extrauterino con su madre. Es en la importancia de su absolutamente necesario para el recién nacido permanecer junto a su madre, su vida bio- prevención. Basándose lógica continua en íntima unión con su madre; ella es lo conocido, su cuna, su alimento, su en dichas investigacio- seguridad, su aliento. Esta relación tendría que ser respetada porque el bienestar del recién nes la Plataforma Pro nacido debe prevalecer sobre cualquier otra consideración. Derechos del Nacimiento presenta las siguientes 8. El apoyo a la lactancia materna tendría que ser firme, constante, cálido, basado en la informa- propuestas: ción adecuada. A través de la leche materna el bebé recibe, además del mejor alimento, afec- to, ternura; recibe inmunidad ante posibles infecciones y se establece una estrecha relación entre él y su madre; recibe estímulos madurativos y una fuente íntegra de salud para comenzar su andadura en la vida. El tacto es el sentido más desarrollado que tiene el bebé, él necesita ser tocado, acariciado. La madre que escoge dar el pecho, se pronuncia por dar prioridad a los contactos prolongados con su hijo antes que a otras exigencias de nuestra agitada vida.

9. El bebé debería ser atendido personalmente por su padre y/o madre por lo menos durante el primer año de vida. Con el fin de afianzar el vínculo afectivo entre madre e hijo, tan necesario para éste en su futura vida, y de cubrir las necesidades psicológicas y físicas del bebé, se hace necesario articular fórmulas que permitan mayor presencia de los padres, al menos durante el primer año de vida del bebé, tales como la ampliación del período de descanso maternal y/o paternal.

10.- El bebé debería contar con nuestro respeto y apoyo incondicional por el solo hecho de haber sido invitado a venir. El principal derecho del niño al nacer es el de recibir nuestro amor, nuestra consideración y nuestro respeto, puesto que es un ser consciente, inteligente y sensible. No hay nada que de a la vida de un niño o una niña cimientos tan sólidos como la experiencia de sentirse, ya desde el útero, amado y deseado.

28 Página web www.pangea.org 31 2001 Principios que deben aplicarse en el cuidado del embarazo y parto normal:

10 Principios de 2001 1. La decisión de concebir un hijo debería ser libre y responsable por parte del padre y la madre. 1. Ser no medicalizado, lo que significa que el cuidado fundamental debe ser provisto utilizando la OficinaR egional Los padres tendrían que ser conscientes de la importancia que para su hijo/a tiene el que un set mínimo de intervenciones y aplicando la menor tecnología posible. Plataforma Pro Derechos Europea de la OMS ellos le comuniquen su aceptación y su afecto desde el inicio de la gestación. - Marco Legal del Nacimiento, en el cuidado perinatal29 Uno

2. Ser basado en el uso de tecnología apropiada, lo que se define como un conjunto de acciones Barcelona, España 28 2. El útero materno debería ser para el bebé lugar de bienestar. Él necesita sentirse protegido, que incluyen métodos, procedimientos, tecnología, equipamiento y otras herramientas, todas OMS Con el propósito de hu- seguro y querido, para ello es importante la preparación de la futura madre. La gestación aplicadas a resolver un problema específico y tendiente a reducir el uso de tecnología com- Capítulo manizar la llegada de los tendría que ser una experiencia consciente, responsable, vivida por los padres con gozo; un pleja o sofisticada, cuando procedimientos más simples pueden ser suficientes o mejores. bebés a la vida, dándoles periodo de enriquecimiento que inicie una relación plena y gratificante. la bienvenida más cálida 3. Ser basado en las evidencias, lo que significa avalado por la mejor evidencia científica disponible. y teniendo en cuenta los 3. Los padres deberían recibir toda la información y todo el apoyo. Para que el embarazo se de- estudios científicos que sarrolle con satisfacción y en armonía sería recomendable el trabajo conjunto y la preparación 4. Ser regionalizado, basado en un sistema eficiente de referencia de centros de cuidado prima- en los últimos años se previa entre los padres y la persona o personas que vayan a asistir el parto. rio a niveles de cuidado terciario. han llevado a cabo por investigadores en los 4. Los padres deberían informarse y elegir el lugar y la forma en que se le recibe. Creemos que la 5. Ser multidisciplinario, con la participación de profesionales de la salud como obstétricas, diferentes campos de la manera en que un bebé llega a este mundo es de vital importancia para él, para sus padres y obstetras, neonatólogos, enfermeras, educadores, cientistas sociales, etc. medicina, la psiquiatría y para la sociedad en la que nace, por ello, la decisión de dónde, con quién y cómo queremos la psicología, de la talla de que nazca nuestro hijo/a debería tomarse responsablemente y teniendo la seguridad de qué 6. Ser integral, teniendo en cuenta las necesidades intelectuales, emocionales, sociales y cultu- Wilhem Reich, Frederic es lo mejor que le podemos ofrecer. rales de las mujeres, sus niños y familias y no solamente un cuidado biológico. Leboyer, Michel Odent, Thomas Verny, Alfred 5. En su nacimiento, el bebé debería ser el principal protagonista. Uno de los acontecimientos 7. Centrado en las familias, dirigido a las necesidades de la mujer, su hijo y su pareja. Tomatis... entre otros. más trascendentales en la vida de un ser humano es el de su nacimiento, debería ser el bebé, Tales investigaciones junto con sus padres, el verdadero protagonista de este hecho. La madre tendría que colaborar 8. Ser apropiado, teniendo en cuenta las diferentes pautas culturales. coinciden en subrayar activamente con su hijo o hija en esta aventura de nacer. El padre debería ofrecer todo su apoyo, que durante la gestación, sus cuidados y contribuir así al bienestar del bebé y de su pareja. Se trata de favorecer, y no per- 9. Tener en cuenta la toma de decisión de las mujeres. nacimiento y primera turbar, el proceso del nacimiento, de facilitar el encuentro entre la madre, el padre y el bebé. infancia (hasta los 2 años, 10. Respetar la privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres. aproximadamente) es la 6. El ambiente en el que se le recibe debería ser cuidado con esmero. El parto se debería época en la que se gesta desarrollar en las mejores condiciones de intimidad, de respeto, de delicadeza, de calma, la salud física y psíquica de libertad para dar a luz en cualquier posición. Las luces intensas, el exceso de ruido, las del futuro adulto, salud órdenes, la rigidez de los protocolos, la falta de privacidad, las intervenciones sistemáticas 2003 Apoya los conceptos vertidos precedentemente y también incorpora otros aspectos que los com ple- que se formará con las inhiben el proceso natural del nacimiento. tan, haciendo un llamado para que se transformen en Metas para la región de América y el Caribe Metas a lograr en la experiencias vividas atención materna durante dicho período y 7. A ningún bebé se le debería privar de la creación del vínculo extrauterino con su madre. Es 1. Conocer la epidemiología de nuestra realidad para enfocar nuestras acciones a los problemas perinatal en América en la importancia de su absolutamente necesario para el recién nacido permanecer junto a su madre, su vida bio- prioritarios. Latina y el Caribe30 . prevención. Basándose lógica continua en íntima unión con su madre; ella es lo conocido, su cuna, su alimento, su en dichas investigacio- seguridad, su aliento. Esta relación tendría que ser respetada porque el bienestar del recién 2. Que toda mujer de la región pueda alcanzar su salud reproductiva. Decálogo nes la Plataforma Pro nacido debe prevalecer sobre cualquier otra consideración. CLAP OPS/OMS Derechos del Nacimiento 3. Que las prácticas utilizadas en la atención sean basadas en la mejor evidencia disponible. presenta las siguientes 8. El apoyo a la lactancia materna tendría que ser firme, constante, cálido, basado en la informa- propuestas: ción adecuada. A través de la leche materna el bebé recibe, además del mejor alimento, afec- 4. El trato brindado debe ser humanitario y centrado en la familia receptora. to, ternura; recibe inmunidad ante posibles infecciones y se establece una estrecha relación entre él y su madre; recibe estímulos madurativos y una fuente íntegra de salud para comenzar 5. El resultado de nuestra atención debe basarse no sólo en los aspectos físicos sino también su andadura en la vida. El tacto es el sentido más desarrollado que tiene el bebé, él necesita emocionales y sociales. ser tocado, acariciado. La madre que escoge dar el pecho, se pronuncia por dar prioridad a los contactos prolongados con su hijo antes que a otras exigencias de nuestra agitada vida. 6. Que la mujer esté involucrada en sus cuidados y en el proceso de la atención

9. El bebé debería ser atendido personalmente por su padre y/o madre por lo menos durante el 7. Que las tecnologías sean evaluadas antes de ser introducidas en la práctica clínica. primer año de vida. Con el fin de afianzar el vínculo afectivo entre madre e hijo, tan necesario para éste en su futura vida, y de cubrir las necesidades psicológicas y físicas del bebé, se hace nece- 8. Que la región investigue en forma mancomunada la búsqueda de soluciones a los problemas sario articular fórmulas que permitan mayor presencia de los padres, al menos durante el primer prioritarios año de vida del bebé, tales como la ampliación del período de descanso maternal y/o paternal. 9. Exigir que los profesionales de la salud cuenten con un sistema de certificación periódica por 10.- El bebé debería contar con nuestro respeto y apoyo incondicional por el solo hecho de organismos de pares. haber sido invitado a venir. El principal derecho del niño al nacer es el de recibir nuestro amor, nuestra consideración y nuestro respeto, puesto que es un ser consciente, inteligente y 10. Todas las mujeres deben recibir calidad de la atención igualitaria. sensible. No hay nada que de a la vida de un niño o una niña cimientos tan sólidos como la experiencia de sentirse, ya desde el útero, amado y deseado.

29 WHO principles on perinatal care: the essential antenatal, perinatal and postpartum care course. Birth 2001; 28:202-207 30 CLAP, OPS-OMS. www.clap.ops-oms.org Boletín Electrónico: Novedades Julio 2003. Decálogo 28 Página web www.pangea.org 32

Derechos de fetos y recién nacidos31

• Derecho es la facultad natural del hombre para hacer legítimamente lo que conduce a los fines de su vida. Derecho adquirido es el creado al amparo de una le- gislación y que merece el respeto de las posteriores.

• El Derecho a la Salud forma parte de los derechos humanos y es en realidad la prolongación del derecho a la vida que nos pone en contacto con el derecho a la dignidad, al respeto a ser sujeto de Derecho. El sujeto de Derecho es una construcción en la que la comunidad participa.

Consideraciones respecto al concepto de identidad:

1. Toda persona es parte de un grupo que lo marca, lo delimita, lo conforma y como individuo. Se transforma así en un sujeto activo, y partícipe que historiza esa comunidad. De tal modo el nacimiento de un hijo es un acontecimiento individual, familiar y social que inscribe al mismo tiempo a los padres

Guía para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” El nacimiento de un hijo no se limita al plano biológicos en una función social: como padres que biológico, es al mismo tiempo un acotencimien- transmiten no sólo un capital genético sino un nombre y una herencia cultural. Este enunciado conduce to individual, familiar y social al derecho al nombre de sus padres biológicos y al derecho a una herencia cultural.

2. La humanización en la atención neonatal es consecuencia de poder ubicar a estos niños como sujetos portadores de un nombre, una historia, un ser de deseo y no sólo un referente de signos Médicos. En definitiva, el Recién Nacido como sujeto. Nuevamen- te, así entendido, queda fundamentado el Derecho a ser considerado sujeto en oposición a objeto de las prácticas médicas.

“Al reconocer al Niño e introducirlo en la Familia en una genealogía, se lo hace entrar a la humanidad”. Surgen así los Derechos a ser reconocido, a incorporarse a su Familia, a tener genealogía y tradición y a pertenecer a la humanidad. “El nacimiento no se limita a ser un hecho biológico, ya que exige una inscripción simbólica que transforma a sus Procrea- dores en Padres”32.

31 Larguía AM. Presentado en VIIº Congreso Argentino de Perinatolgía, Buenos Aires, 2002. Impreso, Inédito 32 Dinerstein A, González MA y Brundi, M. Humanización en la atención neonatal. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá. 2000;19(4):173-176 Derechos de las personas antes de nacer

• Derecho a no ser llamado “feto”.

• Derecho a ser considerado hijo y persona y, como tal, a tener nombre.

• Derecho a que su madre acceda a un control prenatal precoz, obligatorio para quienes son responsables de la salud de los ciudadanos.

• Derecho a que ese control prenatal utilice tecnologías apropiadas en el marco institucional de “Maternidades centradas en la Familia”.

• Derecho a no estar expuesto directa o indirectamente a maltrato, discriminación, des- igualdad de oportunidades o inequidad y a que sus padres vivan en democracia y en paz.

• Derecho a que sus padres hayan recibido educación sobre salud sexual reproductiva.

• Derecho a que su concepción haya sido deseada en el marco del amor y del respeto por su vida.

• Derecho a que el embarazo de su madre no sea causa de discriminación o violencia en ninguna de sus formas.

• Derecho a tener un nombre aun antes de nacer y de pertenecer al núcleo familiar, estructura de la sociedad.

• Derecho a desarrollar todo su potencial genético sin interferencias evitables o corregi- bles que luego comprometan su calidad de vida.

• Derecho a preservar su identidad (incluidos la nacionalidad, el nombre y las relaciones familiares) Derechos de los recién nacidos

• Derecho a nacer en un Hospital acreditado Amigo de la Madre y del Niño (UNICEF- OMS- Ministerio de Salud).

• Derecho a ser recibido por un agente de salud entrenado en Reanimación, en un sector que cumple los estándares incluyendo planta física, equipamiento y Recursos Humanos.

• Derecho a un parto normal, de inicio y terminación espontánea, sin ruptura artificial de membranas, sin ocitócicos, ni episiotomía por rutina.

• Derecho a nacer estando su madre acompañada por familiar y doula, deambulando o en sillón cama en Sala TPR y control de normalidad por obstétrica.

• Derecho a un contacto precoz piel a piel con su madre en Sala de Partos y luego a una interacción continua, sin interferencias en internación conjunta.

• Derecho a ser alimentado a pecho.

• Derecho, en caso de enfermedad, a ser acompañado y consolado por sus padres y por su familia.

• Derecho a que sus padres sean bien informados respecto a su pronóstico para participar en todas las decisiones terapéuticas.

• Derecho a tratamientos compasivos cuando no existan alternativas curativas. Capítulo Dos

Acciones a desarrollar para la transformación de las Maternidades Tradicionales en Maternidades Centradas en la Familia

• Control prenatal.

• Trabajo de Parto y Parto.

• Internación conjunta madre-hijo.

• Internación neonatal. Esquema de contenidos

Intervenciones durante

Atención adecuada Acompañante Hospital de día El control prenatal Educación para la salud Curso de preparación Consultorios adecuados integral para maternidades Trato amable y respetuoso

Acompañante Lactancia materna El trabajo de parto y parto Contacto No separación madre-hijo piel a piel temprano Salas tpr

La internación Diez pasos para una lactancia materna exitosa conjunta madre-hijo

La internación neonatal Ingreso irrestricto de madre y padre

Contacto piel a piel

Visita programada de hermanos Ingreso de familiares Visita programada de abuelos

Contención de padres en crisis

Comunicación y manejo de padres de RN en riesgo de morir

Seguimiento de rn de alto riesgo Control prenatal 37 Acompañante durante el control prenatal: Se ha tos, no respetar la privacidad de la mujer que puede investigado muy poco acerca del valor de una compañía estar a la vista de otras mujeres o acompañantes, son en otros resultados que no fuera los del parto, por lo que situaciones cotidianas que deben evitarse. No se debe no hay evidencias científicas en este aspecto1. El esti- gritar a las mujeres o acompañantes, se deben respe- mular una compañía (no forzarla) que la mujer elija, para tar sus pautas culturales o dificultades idiomáticas. Se que permanezca junto a ella durante los procedimientos debe indagar sobre problemas personales o sentimien- obstétricos o ginecológicos habituales en el control pre- tos de la mujer. - Acciones a Desarrollar natal, seguramente reduce sus miedos. Dos

Existen a menudo largas esperas para obtener un Atención a cargo de Obstétricas: Estas profesionales turno para que la embarazada sea atendida o para reali- son las más idóneas para la atención del embarazo normal zar un estudio, lo que contribuye de manera significativa y están capacitadas para diagnosticar desviaciones de la Capítulo a la ansiedad de las mujeres. La frustración y la sen- normalidad que requieran asistencia médica especializa- sación de desamparo son inevitables, sumado al enojo da. Según una reciente Revisión Sistemática Cochrane33, contra los servicios de salud. Estas dificultades pueden las mujeres se muestran más satisfechas con la atención reducirse al permitir la presencia de un acompañante. proporcionada por una partera o un médico generalista que con la atención conjunta por tocoginecólogos, aun- Brindar información específica: Se debe brindar In- que en ambos casos la efectividad clínica fue similar. formación general sobre: - Horarios de atención (que deben ser amplios, matuti- Educación para la Salud: Se debe ofrecer, tanto en la nos y vespertinos). Se debe ofrecer un sistema de tur- consulta, como en la Sala de Espera o a través de folletos, nos programados para evitar largas horas de espera. información acerca de signos de alarma que deben mo- - Documentación y trámites necesarios. tivar consulta urgente, Lactancia Materna, asesoramiento - Derechos del usuario. en Procreación Responsable, prevención de Enferme- - Prácticas realizadas y resultados. dades de Transmisión Sexual en especial VIH/SIDA, así La información debe ser clara, con idioma compren- como medidas de prevención en Violencia familiar. sible para la mujer y/o su acompañante. Es necesario asegurar el grado de comprensión de las indicaciones, Curso de Preparación Integral para la Materni- preguntando dudas. dad: Todas las embarazadas debieran poder acceder a este Curso, por lo que el mismo debe dictarse en Salas de espera confortables: Esto implica contar horarios razonables y accesibles, con un número no con asientos suficientes para las mujeres y sus acompa- muy elevado de charlas.34 ñantes, baños para hombres y mujeres en número adecuado y con limpieza frecuente, temperatura ambiente Hospital de día para embarazadas: Para aquellos acondicionada según la época del año, televisores don- Servicios de Maternidad de alta complejidad y eleva- de se transmitan mensajes de Educación para la Salud, do número de partos, es deseable que existan áreas actividades programadas para minimizar la espera. de Hospital de Día para embarazadas, con el fin de concentrar estudios de diagnóstico y/o tratamientos Áreas de juego para niños y guardería: Muchas materno- fetales. Las plazas serán de 0,5 a 1 cada mujeres no tienen con quien dejar sus otros hijos y por 1.000 partos. Estas plazas pueden ser camas o sillo- ese motivo, o no concurren al control prenatal, o los nes confortables, rodeando a una mesa que permita llevan consigo dificultando su atención. servir comida a las mujeres, ubicadas dentro del Servi- cio de Obstetricia. Debe haber acceso a sanitarios. No Consultorios adecuados: Deben ser amplios, no requiere equipamiento especial pero debe tener asig- compartidos, con sillas para la mujer y su acompañan- nado personal médico y de enfermería que controle a te. Deben resguardar la privacidad y la dignidad de la las embarazadas, haga retirar sus estudios, etc.35 mujer que se asiste evitando que la mujer sea visuali- zada por otras personas mientras se la revisa. Se debe Apoyo a padres adolescentes: Las embarazadas y contar con sanitarios dentro del área de la consulta. sus parejas adolescentes merecen una atención especial, por un Equipo multidisciplinario. Trato amable y respetuoso: Proveer atención de manera impersonal, no presentarse por el nombre, con- Otros Servicios: Es importante brindar acceso a versar con los colegas mientras se realizan procedimien- Cafetería, Biblioteca para usuarios, etc.

1 Op. cit 33 Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, PiaggioG, Gülmezoglu M. Patrones de control prenatal de rutina para embarazos de bajo riesgo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca de Salud reproductiva, Número 8, 2005. Oxford: Updat Sofware Ltd. 34 Ministerio de Salud. Preparación Integral para la Maternidad. Guía para el trabajo de equipos de salud interdisciplinarios. Buenos Aires, el Ministerio, 2005 35 Ministerio de Salud. Normas de Organización y Funcionamiento de Servicios de Maternidad 38 Trabajo de parto y parto Salas únicas para trabajo de parto, parto y puer- tención de volver a implementar el apoyo continuo y perio36: La concepción clásica basa la asistencia del personalizado durante el trabajo de parto. Consiste en parto en lugares diferentes según se trate del trabajo brindar: de parto, el parto o el puerperio. Esta modalidad tiene • Apoyo emocional -presencia continua, tranquilidad y muchas desventajas: contención. - Contribuye a aislar a la embarazada de su grupo fa- • Información sobre el progreso del trabajo de parto y miliar y de su acompañante. consejos sobre técnicas de control. - Implica dificultosos e incómodos traslados entre los • Medidas que le brinden comodidad: caricias, ma- diferentes sectores involucrados. sajes, baños o duchas tibios, facilitar la adecuada - Exige mayor cantidad de recursos humanos: cami- ingesta y eliminación de fluidos. lleros, enfermeros y personal de limpieza al no con- • Mediación -ayudar a que la mujer pueda comunicar centrarlos en un solo lugar. sus deseos y necesidades a los demás. - Condiciona mayor consumo de ropa, materiales, tareas de limpieza y esterilización. Se han presentado dos explicaciones teóricas com- - Atemoriza a la futura madre por los reiterados cam- plementarias sobre los efectos del apoyo durante el bios y la ambientación hospitalaria. trabajo de parto en los resultados del parto. Las Salas TPR, o TPRP (trabajo de parto, parto, re- Ambas explicaciones tienen como hipótesis que el cuperación y puerperio), nacen como una alternativa apoyo mejora la fisiología del trabajo de parto y la sen- a lo anterior, respondiendo a conceptos de humaniza- sación de control y competencia de la madre, lo que ción tales como el parto centrado en la familia. reduce el factor de dependencia de las intervenciones Se basa en que, en el nivel de cuidados básicos, el médicas. parto no debe ser considerado como un acto médico La primera explicación teórica considera los meca- quirúrgico sino como un acontecimiento normal de la nismos posibles cuando se utiliza el acompañamiento Guia para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” especie, que admite la presencia de la familia, sin traer durante el trabajo de parto en lugares estresantes, inti- riesgos de contaminación, permitiendo el fácil acceso midatorios y desalentadores. a la tecnología de poyo en el momento requerido. Durante el trabajo de parto, la mujer puede ser Se trata de salas de internación individuales que particularmente vulnerable a influencias del ambien- permiten la atención del periodo de dilatación, parto y te; la atención obstétrica moderna suele someter a las recuperación en una sola habitación, arreglada como mujeres a rutinas institucionales, altos índices de in- un dormitorio común con muebles adecuados, venta- tervención, personal desconocido, falta de privacidad nas con cortinas y cuadros, pero con acceso a la apa- y demás condiciones que pueden resultar difíciles de ratología y otros elementos tecnológicos que permane- sobrellevar. Estas condiciones pueden tener un efecto cen ocultos hasta su uso. (Para ver más detalles ver: adverso en el progreso del trabajo de parto y en el de- Normas de Organización de Servicios de Maternidad, sarrollo de la sensación de competencia y seguridad, Ministerio de Salud, Argentina, 2003 y Primera Guía lo que a su vez puede dificultar la adaptación a la con- Argentina de Perinatología de ASAPER) dición de madre y el inicio de la lactancia e incrementa el riesgo de depresión. El apoyo y el acompañamiento Acompañante en trabajo de parto y parto: A lo durante el trabajo de parto pueden hacer más llevade- largo de la historia de la humanidad se observa que las ro este proceso. mujeres han sido asistidas durante el trabajo de parto y La segunda explicación teórica no se concentra en el parto por su comunidad o su familia y especialmen- un tipo de lugar en particular para tener el parto. Por te por otras mujeres, que en la mayoría de los casos el contrario, describe dos caminos por los que el apoyo tenían experiencia personal e incluso habían adquirido durante el trabajo de parto reduce las probabilidades habilidades especiales como “comadronas”. de parto instrumental y complicaciones subsiguientes La institucionalización del parto dentro de Hospita- y mejora la sensación de control de la mujer respecto les en las últimas décadas, hizo que el apoyo continuo de su experiencia de parto. durante el trabajo de parto se haya convertido en una Mejora el pasaje del feto a través de la pelvis y los excepción en vez de brindarse en forma habitual.37 tejidos blandos: Se pueden lograr mejores relaciones La preocupación por la consecuente deshumaniza- feto pélvicas alentando la movilidad y el uso efectivo ción de las experiencias del parto ha llevado a la in- de la gravedad, ayudando a que las mujeres adopten

36 ASAPER. Primera Guía Argentina de Perinatología. Organización de un Centro Perinatológico. Buenos Aires, ASAPER, 1994 37 Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr G J, Sakala C. Apoyo continuo para las mujeres durante el parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca de Salud Reproductiva, Número 8, 2005. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.rhlibrary.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue sus posiciones preferidas y recomendando posiciones enfermeras y parteras suelen tener responsabilidades 39 específicas para situaciones específicas. simultáneas para con más de una parturienta, pasan Disminución de respuesta al estrés: Los estudios gran cantidad de tiempo manejando tecnología y lle- sobre las relaciones entre el miedo y la ansiedad, la vando registros y comienzan o terminan sus turnos la- respuesta al estrés y las complicaciones del embara- borales cuando la mujer se encuentra en pleno trabajo zo han demostrado que la ansiedad durante el traba- de parto. Además de las preguntas acerca del impacto jo de parto se asocia con altos niveles de la hormona del tipo de persona que brinde el apoyo en el trabajo de de estrés, la epinefrina (adrenalina) en sangre, lo que parto, existen otras inquietudes acerca de la efectividad a su vez puede ocasionar patrones anormales de la del apoyo, entre las que se incluyen su impacto bajo - Acciones a Desarrollar Dos frecuencia cardiaca fetal durante el trabajo de parto, una variedad de condiciones del lugar y si sus efectos una disminución de la contractilidad uterina, una fase son mitigados cuando se inicia el apoyo continuo.

de trabajo de parto más prolongada con contraccio- Las embarazadas, los responsables de la toma de Capítulo nes regulares bien definidas y bajos puntajes de Apgar. decisiones, los afiliados a los servicios de salud, los El apoyo emocional, la información y los consejos, las profesionales e instalaciones sanitarias y todos aquellos medidas que le brinden comodidad y la representación que brinden apoyo durante el trabajo de parto necesi- pueden reducir la ansiedad y el miedo y los efectos tan evidencias sobre los efectos del apoyo continuo, en adversos asociados durante el trabajo de parto. general y bajo circunstancias específicas. Con la asistencia de Revisiones Sistemáticas como En los últimos tiempos, el apoyo continuo se ha las que lleva a cabo la Colaboración Cochrane, existen considerado como una forma de aliviar el dolor, espe- fuertes evidencias científicas que demuestran los be- cíficamente, como alternativa a la analgesia epidural, neficios de esta práctica. debido a la preocupación sobre los efectos perjudicia- Los costos para implementar este apoyo no son les de la analgesia epidural en el progreso del trabajo elevados ya que no requieren destrezas especiales ni de parto. Muchas intervenciones durante el trabajo de ningún tipo de tecnología sofisticada. Las personas de parto y parto involucran cointervenciones para supervi- la familia o amigos, seleccionadas por las mujeres para sar, prevenir o tratar efectos adversos, desencadenan- acompañarlas no requieren capacitación previa. do una “cascada de intervenciones”. El apoyo continuo Debe resolverse la posible oposición de los profe- y personalizado tiene el potencial de limitar dicha “cas- sionales de salud que estuvieran en desacuerdo con cada” y de poseer así un amplio rango de efectos, en la presencia de personas no profesionales en las áreas comparación con la atención habitual. Por ejemplo, si de preparto y parto. Debe quedar claro que la prioridad el apoyo continuo permite reducir el uso de analgesia como acompañante la tiene la persona elegida por la epidural, esto a su vez puede implicar una reducción mujer, entre su familia/amigos. Esta persona no debiera en el uso de monitoreo electrónico fetal, goteo intra- ser reemplazada por una doula u otra mujer no profesio- venoso, ocitocina artificial, fármacos para tratar la hi- nal provista por la Institución, salvo aceptación concreta potensión, cateterismo vesical, extracción con ventosa de la mujer, en caso de no contar con familiares/amigos o fórceps, episiotomía y menos morbilidad asociada y disponibles. Debe respetarse el deseo de las mujeres puede incrementar la movilidad durante el trabajo de que no quieran contar con acompañantes. parto y el parto espontáneo. La tarea del Equipo profesional, no puede ser reem- En muchos países, ya se dispone de servicios de plazada por el acompañante familiar o la doula. Dentro mujeres que reciben capacitación especial en el apoyo de los profesionales, es importante resaltar el rol de la durante el trabajo de parto. Más comúnmente conoci- Obstétrica. Esta es una profesional universitaria pre- da como doula (palabra griega que significa “criada”), parada especialmente para la asistencia, contención esta nueva integrante del equipo de personas a cargo y apoyo del parto normal. Existen fuertes evidencias de la atención también puede denominarse acompa- científicas que demuestran que cuando las Obstétricas ñante de trabajo de parto, acompañante de parto, es- asisten partos normales, su cuidado se asocia con me- pecialista en apoyo durante el trabajo de parto, asis- nos intervenciones.38 tente en el trabajo de parto o asistente en el parto. Una cantidad de organizaciones ofrecen capacitación, cer- tificación y apoyo profesional para doulas. La OMS39 reconoce a la Obstétrica como el pro- Han surgido preguntas acerca de la capacidad de fesional más costo-efectivo para el cuidado en los empleados (tales como enfermeras o parteras) para el parto normal, por lo que debe priorizarse su proporcionar un apoyo efectivo durante el trabajo de actividad, reservando a los médicos especialis- parto en el contexto de los lugares institucionales mo- tas sólo el manejo de los partos patológicos. dernos donde se realizan los partos. Por ejemplo, las

38 Waldestrom U, Turnbull D. A systematic review comparing continuity of midwifery care with standard maternity services. BJOG, 1998; 105: 1160-1170 39 OMS. Care in normal birth. A practical guide. Birth, 1997;24:121 40 Contacto piel a piel temprano madre-hijo: Ape- No separación madre-hijo: Luego del parto, la manas concluido el parto, el recién nacido sano debe ser dre y su hijo no deben separados, salvo brevemente entregado a su madre permitiendo la interacción entre para realizar los procedimientos de rutina necesarios ambos, idealmente con la presencia del padre. Debe en el recién nacido (peso, examen físico, aplicación de favorecerse el contacto piel a piel entre ambos, mien- vacunas, etc.). Los recién nacidos no deben quedar en tras se mantiene la vigilancia de la madre y el recién la sala de Recepción/Reanimación con el propósito de nacido y demorar las rutinas habituales que se realizan ser “observados”. El control del postparto inmediato de en el niño. Este contacto precoz favorece el vínculo madre y niño debe ser realizado en ambos sin necesi- madre-padre-hijo y el inicio y mantenimiento posterior dad de separarlos.43 de la lactancia materna40 41.

Evitar maniobras intempestivas en la recepción Inicio precoz de la lactancia materna: La lactan- del RN: No se deben aspirar las fauces de los recién cia materna debe iniciarse en ese primer momento, nacidos vigorosos, pues no hay evidencias de que esto o dentro de la primera hora de vida del niño, con el sea necesario. Asimismo, no hay evidencias que sus- apoyo necesario del Equipo de Salud. Esta indicación tenten la necesidad de pasar sondas a estómago para constituye el Paso 4 de la Iniciativa Hospital Amigo de descartar atresia de esófago en forma rutinaria a todos la Madre y el Niño y existen evidencias que su imple- los RN. Sólo sería necesario si hay antecedentes o sin- mentación favorece el mantenimiento posterior de la tomatología que lo justifiquen. Tampoco hay evidencias lactancia materna.42 que apoyen la necesidad de pasar rutinariamente sonda rectal.44 45

Estudios Clínicos La última Revisión46, en la que se incluyeron 15 estudios clínicos controlados y aleatorizados, analiza los resultados en 12.791 mujeres de países de altos, bajos y medianos ingresos, demostrando que las mujeres que recibieron apoyo intraparto continuo fueron menos proclives a la analgesia, al parto instrumental o a mostrarse insatisfechas con su Guia para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” experiencia de parto. Los beneficios fueron mayores si la asistente no era parte del personal del Hospital y si su tarea se iniciaba precozmente34 Las mujeres que recibieron apoyo personalizado continuo durante el trabajo de parto mostraron los siguientes resultados:

Riesgo n Riesgo Relativo (RR) Intervalo de Confianza (IC) del 95%

Recibir a nalgesia/anestesia regional 10.048 0.90 0.81-0.99

Recibir cualquier analgesia/anestesia 11.051 0.87 0.79-0.96

Tener partos vaginales instrumentados 12.757 0.89 0.83-0.96

Tener partos por cesárea 12.791 0.90 0.82-0.99

Manifestar insatisfacción o calificar negativamente 9.824 0.73 0.65-0.83 su experiencia de parto

Tener partos vaginales espontáneos 12.757 1.08 1.04-1.13

40 González-Salazar F, Cerda-Flores RM, Robledo-García JA y col. Breastfeeding counseling and early mother-child contact are associated with exclusive maternal breastfeeding. A hospital-based-control study. Gac Med Mex.2005;141:99-103 41 Mizuno K, Mizuno N, Shinohara T, Noda M. Mother-infant skin-to-skin contact after delivery results un early recognition of own mother´s milk odour. Acta Paediatr.2004;93:1560-1562 42 OPS/OMS. Pruebas científicas de los Diez Pasos hacia una Feliz Lactancia. Ginebra, OMS, 1998 43 Ministerio de Salud. Guía para la atención del parto normal en Maternidades Centradas en la Familia, Buenos Aires, el Ministerio, 2004 44 American Academy of Pediatrics (AAP) and The American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG). Guidelines for Perinatal care. 4th Ed. Washington, AAP-ACOG, 1997 45 American Academy of Pediatrics (AAP) - American Heart Association (AHA). Texto de Reanimación Neonatal. 4Ed. (Versión en español). AAP-AHA, 2002 46 Langer A. Apoyo continuo para las mujeres durante el parto. Comentario de la BSR. Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, Nº 8, Update Software Ltd, Oxford No se encontró asociación con: 41 - uso de ocitocina artificial durante el trabajo de parto RR = 0,94; IC 95%: 0,83 a 1,06 - bajos puntajes de Apgar a los 5 minutos RR = 0,81; IC 95%: 0,56 a 1,16. - ingreso del recién nacido a la unidad especial de atención neonatal RR = 0,94; IC 95%: 0,82 a 1,09 - informes postparto de dolor intenso en el trabajo de parto RR = 0,97; IC 95%: 0,77 a 1,23. - disminución significativa en la duración del trabajo de parto; diferencia ponderada de las medias -0,28; IC 95%:

- 0,64 a 0,08. - Acciones a Desarrollar Dos

La Revisión mencionada concluye que: “El apoyo continuo durante el trabajo de parto debería ser la regla, no la excepción. Se debería permitir y alentar a Capítulo todas las mujeres a que cuenten con gente de apoyo en todo momento durante el trabajo de parto” En general, el apoyo continuo de un asistente durante el trabajo de parto parece proporcionar los mejores beneficios cuando dicha persona es ajena a la institución, cuando la analgesia epidural no es el procedimiento de rutina y cuando el apoyo se inicia tempranamente.

En 7 investigaciones clínicas que incluyeron 9.148 mujeres, las Obstétricas utilizaron menos intervenciones tales como fórceps, analgesia y monitoreo electrónico y disminuyen la cantidad de episiotomías (OR 0.69 IC 95% 0,61- 0.77). No hubo mayores complicaciones ni muertes maternas. El Score de Apgar de los recién nacidos fue similar.

Una Revisión Cochrane47 reciente evaluó 17 estudios con 806 participantes (madres y niños). Se observaron efectos estadísticos significativos y positivos del contacto piel a piel en la lactancia a partir de uno a tres meses después del nacimiento (OR 2.15 IC 95%: 1,10-4,22) y en la duración de la lactancia (Diferencia de medias ponderada 41,99; IC 95%: 13,97-70.00). Se comprobó también una mejora de las puntuaciones globales con respecto al amor y el contacto afectivo materno durante la lactancia, observada dentro de los primeros días posteriores al nacimiento (Diferencia de medias estandarizada 0.73; IC 95% 0.36-1.11) y a la conducta de apego materno (Diferencia de medias estandarizada 0.76; IC 95%: 0.47-1.04). La Revisión concluye que el contacto temprano piel a piel parece presentar ciertos beneficios clínicos, especialmente con respecto a los resultados sobre la lactancia y el llanto y no presenta efectos negativos apa- rentes a corto o largo plazo.

47 Anderson GC, Moore E, Hepworth J, Bergman N. Contacto piel a piel temprano para las madres y sus recién nacidos sanos (Revisión Cochrane traducida) En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2005. Oxford, Update Software Ltd. 42 Internación conjunta madre-hijo

La internación conjunta de madres con sus hijos recién De acuerdo a las condiciones de la planta física (núme- nacidos sanos en salas grupales es la primera acción nece- ro de personas por habitación) es que debe organizarse el saria para la implementación del Programa de Maternida- ingreso y permanencia de los grupos familiares. En todos des Centradas en la Familia. La interacción precoz y con- los casos el ingreso deberá ser facilitado y siempre incluir tinua en el período crítico que sucede al nacimiento de las el horario en que se encuentran presentes los médicos y personas condiciona pautas de comportamiento recípro- demás agentes de salud para recibir la información que co favorables. El RN tiene mecanismos de comunicación corresponda, así como incluir posibilidad de visitas noctur- esenciales para el establecimiento del necesario vínculo y nas, que permitan la asistencia de la familia fuera de los apego entre padres e hijos. horarios laborales. No mucho tiempo atrás los RN sanos eran internados Para las madres con cesárea, debe ofrecerse la posibili- en sectores denominados “nurseries” y llevados perió- dad de tener un acompañante femenino de su elección, con dicamente a la habitación de los padres. Esta conducta derecho a permanencia continua para colaborar en el cuida- verdaderamente irracional y contraria a los intereses de la do de la puérpera y de su hijo. Las acciones a llevar a cabo familia convertía a estos sectores en “áreas de secuestro” en internación conjunta se encuentran descriptas en la Guía incomprensibles hoy en día. para la atención del parto normal en Maternidades Centra- das en la Familia del Ministerio de Salud de la Nación.3 La internación conjunta sin interferencias institucionales, sin separaciones injustificadas y con libre Promoción de la Lactancia Materna: Esta Iniciativa sur- gió en Florencia, Italia, en 1990 de una decisión conjunta de acceso para los grupos familiares, justifica la insti- OMS y UNICEF, con el nombre inicial de “Hospital Amigo del tucionalización del parto como progreso sanitario. Niño”. Rescata el importante rol de las Maternidades en la promoción, protección y apoyo de la Lactancia Materna. Para La internación conjunta madre-hijo sano, además de obtener la distinción, consistente en una placa, se debe apro- establecer un vínculo-apego adecuado, permite la integra- bar una evaluación externa que se realiza con instrumentos ción en comunidad con otros binomios para establecer me- internacionales y que exige reevaluaciones periódicas.

Guia para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” canismos de comunicación comprensibles por los códigos En la Argentina, la Comisión Asesora de Lactancia Ma- de lenguaje utilizados. Entiéndase que las salas grupales se terna, creada en 1993 en el Ministerio de Salud, adhirió a recomiendan en hospitales públicos o instituciones que no esta Iniciativa adoptando el nombre de “Hospital Amigo de pueden ofrecer habitaciones individuales con el necesario la Madre y el Niño. Desde entonces, se han acreditado y apoyo por los agentes de salud las 24 hs. del día. reacreditado más de 50 Hospitales, tanto públicos como Esta propuesta de alojamiento conjunto, posibilita las privados, de nuestro país.48 acciones de Educación para la Salud y la implementación Los “Diez pasos para una lactancia exitosa”, son un de intervenciones como las de promoción de lactancia ma- conjunto de recomendaciones basadas en una mezcla terna en el marco de Hospital Amigo de la Madre y el Niño. de experiencia y evidencia científica. Se desarrollaron de El transmitir contenidos docentes en forma grupal tiene modo de ser tan generales como fuera posible, permitien- mayor impacto al ser compartido y un efecto multiplicador do que los servicios los adapten a sus condiciones locales por los aportes individuales o las preguntas que surgen de manteniendo su objetivo. la audiencia. Para poder llevar a la práctica esta Iniciativa se deben Para la internación conjunta las instituciones deben poner en práctica varias estrategias: ofrecer una planta física con ambientación hogareña y con • Humanizar la atención, pues reduce o elimina las prácticas la infraestructura necesaria para garantizar el confort de que interfieren el vínculo madre-hijo, ayuda a las madres, quienes la utilicen, incluyendo baños y áreas de recepción recién nacidos y sus familias a recuperar el protagonismo para la familia. que nunca debieron perder, requiere brindar información Las comidas deben ofrecerse en la habitación o en las a las madres desde el control prenatal hasta luego del alta salas grupales de manera de no separar a las madres de de la maternidad y brinda esta información para que las sus hijos. Los exámenes médicos y los controles progra- madres familias puedan tomar una decisión informada. mados se efectuarán en la misma cuna del recién nacido o • Control de calidad, pues evalúa procesos (política, capa- cama de la madre, nuevamente con la idea de evitar inne- citación), considera resultados al entrevistar embaraza- cesarias separaciones. das y puérperas y no evalúa sólo intenciones. Cuando la internación conjunta se efectúe en salas gru- • Coordinación entre Servicios y especialidades. Requie- pales, se debe garantizar una atención respetuosa y conti- re acciones integradas de todo el Equipo de Salud, así nente de las necesidades afectivas de las madres. La con- como conocimientos, actitudes y prácticas homogéneas dición de internación grupal no debe transgredir el derecho en todo el personal que atiende a madres y niños y plan- a la privacidad de las personas. tea la necesidad de unificar docencia y asistencia.

3 Op.cit - 48 Ministerio de Salud. Propuesta Normativa Perinatal Tomo III. Promoción, protección y apoyo a la Lactancia Materna. Buenos Aires, el Ministe- rio, 1995. Las Instituciones que desean acceder a esta distinción deben comunicarse con: Comisión Asesora de Lactancia Materna / Dirección Nacional de Salud Materno Infantil / Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación / Av. 9 de julio 1925, piso 11º, (C1073ABA), Bs As / TE (011) 4383-9040 / E-Mail [email protected] “Diez pasos para una lactancia exitosa” 43

Tener una política de amamantamiento escrita No suministrar a los recién nacidos alimentos o 1que se comunica rutinariamente a todo el equipo 6 líquidos distintos a la leche humana a menos que de salud: Las políticas escritas proveen un encuadre de exista una indicación médica: Estas indicaciones son legalidad y apoyo administrativos. Son fundamentales en a) Recién nacidos que requieran cuidados médicos proyectos de largo plazo. Son esenciales para las discu- especiales: pretérminos de menos de 1500gr., pato- siones presupuestarias y de redistribución de personal. logía cardio respiratoria severa, necesidad de cirugía, - Acciones a Desarrollar Dos desnutridos fetales, etc. Entrenar a todo el personal en las habilidades b) Patología materna severa: psicosis, eclampsia, etc. 2 necesarias para implementar estas prácticas: Es o que pueda transmitirse a través de la leche ma- Capítulo necesario proveer y actualizar los conocimientos y las terna: HIV/SIDA habilidades para promover, proteger y apoyar la lactan- c) Madres que requieren medicaciones potencialmen- cia, ya que en la formación del personal del equipo de te peligrosas: drogas citotóxicas, radioactivas, algu- salud no están contemplados en forma satisfactoria. nos antitiroideos, etc. d) Sospecha de errores congénitos del metabolismo: Informar a todas las embarazadas sobre los be- galactosemia, fenilcetonuria, enfermedad del jarabe 3 neficios y la práctica del amamantamiento: La de arce. decisión sobre la alimentación de su hijo debe ser idealmente realizada por la madre y basada en infor- e) Recién nacidos con pérdida de agua aguda que no mación veraz y actualizada. En general, estas decisio- pueda ser compensada aumentando la frecuencia nes se realizan antes del nacimiento, por lo tanto la de la lactancia (luminoterapia). información debería darse prenatalmente. Favorecer el alojamiento conjunto de la madre Ayudar a las madres a iniciar el amamantamien- 7 con su recién nacido las 24 hs del día: Esta si- 4 to dentro de la hora de haberse producido el par- tuación posibilita a las madres, mediante el contac- to: Se han documentado varias ventajas para el bino- to íntimo, un mejor conocimiento de sus hijos y una mio madre – hijo de comenzar el amamantamiento tan pronta respuesta a su necesidad de amamantar. Esto pronto sea posible: condiciona el reflejo de eyección de leche y se esti- a) La estimulación del pezón por la succión incremen- mula la lactogénesis de modo de lograr una adecuada ta los niveles de ocitocina materna, lo que produce producción y aporte. contracciones uterinas y disminuye la pérdida de sangre post-parto. Por otro lado la ocitocina favorece las Favorecer el amamantamiento a demanda: Aun- interacciones madre-hijo precoces (apego). 8 que la mayoría de los recién nacidos normales se b) Distintos estudios han demostrado correlación entre amamantan cada 2 horas y media a 3, muchos no si- el amamantamiento precoz y la persistencia del mismo guen este patrón. Especialmente en las primeras ho- a los tres y seis meses. ras algunos duermen por períodos prolongados y luego c) Para los recién nacidos el amamantamiento inmediato empiezan a alimentarse con mayor frecuencia. No de- y la ingesta de calostro les brinda una inmunización pa- ben ser forzados a alimentarse con horarios rígidos. siva importante a la hora de abandonar del medio intrau- terino estéril. Es importante tener en cuenta que el recién No suministrar chupetes, tetinas u otros obje- nacido no debe ser puesto al pecho en forma forzada. 9 tos artificiales para la succión a recién nacidos Observaciones cuidadosas mostraron que si se coloca que se amamantan: Si bien el uso del chupete es casi a los recién nacidos sobre el abdomen de la madre, se universal, existen evidencias que demuestran que in- desplazan hacia arriba y espontáneamente se prenden al terfieren con la lactancia y son una fuente eventual de pecho. Esta acción se producirá hasta 45 min. a 2 horas contaminación. post-parto, por lo que la paciencia es importante. Favorecer el establecimiento de grupos de Instruir a las madres sobre cómo amamantar y 10 apoyo a la lactancia y poner en contacto a la 5 cómo mantener la lactancia aún si ellas se separa- madre post-alta de la institución: El compartir expe- ran de sus hijos: La madre debe recibir instrucción sobre riencias y plantear problemas dentro de estos grupos cómo lograr la expresión manual o mecánica de la mama se ha demostrado eficaz en ayudar a los nuevos pa- y cómo conservar en forma segura la leche obtenida. dres a vencer las dificultades por las que atraviesan. 44

Carta de un prematuro a sus padres

A mis padres A veces los veo apenados Para todos soy un prematuro por no poder abrazarme y alzarme, porque nací antes de tiempo. sin embargo por mi pequeño tamaño Prematuro, como si fuera algo malo… una caricia de ustedes me colma de amor. Muchos me miran con aprehensión, otros con pena y compasión Desde mi incubadora veo a todos inmensos, y algunos hasta con curiosidad. imponentes en sus uniformes. Pero cuando llegan ustedes Pero yo quisiera decirles sólo veo vuestros ojos, a ustedes, mis padres y cuando me miran que por favor me miren como a un hijo. me siento igual que antes No teman hacerlo. cuando no había nacido. Nacer antes de tiempo no es culpa Porque me siento protegido, de nadie, y para querer y ser querido Y por sobre todas las cosas: querido.

Guia para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” no se necesita ser grande. No dejen de mirarme; Es cierto que me falta ser mas maduro, yo mas que los veo, los siento, y hasta entonces necesito de los demás, y así estamos como antes, especialmente de mis médicos como siempre…juntos. y enfermeras. Pero a ustedes, Queridos padres: soy vuestro hijo, mis padres, puedo verlos y sentirlos. el mismo que ustedes concibieron; Necesito mucho de vuestro cariño, quizás no el que ustedes imaginaron como estoy seguro cuando primero me vieron. ustedes también del mío. Pero yo les doy una nueva oportunidad ¿Porqué no pensar que somos Todas las oportunidades afortunados por poder vernos antes? y tiempo que necesiten Es bueno nacer ya grande para reponerse del susto, Pero si igual estamos juntos para asumir los problemas que he provocado No es malo pesar poco y ser prematuro y para reorganizar nuestra casa, porque yo los quiero Ustedes son tal cual los imaginaba. y sé que USTEDES a MÍ. Yo diría que quizás aún mejor, y cuando me miran y sonríen me están diciendo…. que lo mismo piensan de mí. A. Miguel Larguía 45 - Acciones a Desarrollar Dos

Capítulo 46 Internación neonatal ingreso irrestricto de madre y padre a los servicios de neonatología El parto domiciliario implicaba un importante ries- El Servicio debe organizar la recepción de las mago para la embarazada, luego puérpera y para el RN. dres que ingresan por primera vez acompañándolas Es por eso que se considera un importante progreso hasta el lugar de internación y brindar la información en salud pública la institucionalización del mismo y la de los derechos de ingreso irrestricto que les asisten y asistencia en maternidades. Prueba de ello es la ac- los cuidados que deben cumplir como el mencionado tual sobrevida de prematuros de cada vez menor edad lavado de manos. gestacional. Sin embargo, se produjo la pérdida de una Las madres podrán ingresar con su ropa particu- serie de derechos indiscutibles de las personas. lar sin necesidad de vestir camisolines o portar gorros Para la asistencia de RN enfermos y prematuros se y barbijos ya que no representan ventaja alguna. Es crearon Servicios de Neonatología con cuidados inten- recomendable que por la mañana exista la figura de sivos, intermedios, etc. En el programa arquitectónico una recepcionista para reforzar las rutinas de ingreso de los mismos no se tuvo en cuenta a los padres y sus y para ubicar los cambiantes lugares de internación familias. Como consecuencia, se convirtieron en barre- de los recién nacidos según su evolución. Esta recep- ras a veces infranqueables para el ingreso de los que cionista puede ser una enfermera con tareas de las ahora definimos como verdaderos dueños de casa. Se llamadas livianas por razones médicas, una voluntaria ofreció como alternativa horarios acotados de visita y de la comunidad, o la secretaria del servicio en un ho- se impuso la clasificación de circulación restringida rario a definir. para estas áreas. Entendiendo que la participación ac- El padre también tiene el derecho del ingreso irres- tiva de la familia es esencial en el cuidado de los hijos tricto al servicio con las mismas características que y, más especialmente aún, en poblaciones vulnerables enumeramos para la madre. En maternidades con con internaciones prolongadas, corresponde posibilitar gran número de partos, altos censos ocupacionales y el ingreso irrestricto de los padres. Los argumentos de un sistema de vigilancia imperfecto puede ser aconse- que esta acción implica mayor riesgo de infección para jable limitar el acceso y permanencia de los padres al los RN internados no solamente no es válida sino que

Guia para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” horario de 6.00 a 24.00 hs. por los potenciales proble- por el contrario, esta complicación disminuye al ser la mas que se pudieran generar durante la noche. Debe madre la protagonista principal de una atención ahora entenderse que por razones de organización y planta individualizada colaborando con los agentes de salud. física de la Residencia de Madres, los padres no pue- Mientras la madre permanece internada en el Ser- den ingresar a la misma por lo que resulta recomen- vicio de Obstetricia, en la medida que le sea posible dable ofrecer una sala de estar para las familias en la la deambulación por sus propios medios, el acceso al proximidad del Servicio de Neonatología. Servicio de Neonatología no ofrece mayores dificulta- El argumento más frecuentemente declamado por des. No ocurre lo mismo producida su alta. En esta médicos y enfermeras para no permitir el ingreso irres- nueva situación la madre para estar junto a su hijo, tricto de los padres es el ya señalado “mayor riesgo de debe utilizar medios de transporte y disponer de los infecciones” que, como se señaló anteriormente no es recursos materiales para el viaje de ida y regreso del tal. Este argumento en realidad encubre el temor a ser hogar. El programa Maternidades Centradas en la Fa- auditados y por ende cuestionados. Es fácil entender milia propone la disponibilidad dentro de la institución que resulta inaceptable. o próxima y en comunicación con ella de una Residen- cia Hogar para madres. De esta manera las madres Todos los agentes de salud tienen la obligación mo- de los RN internados pueden, en forma parcial o total, ral y ética que su profesión les impone de asistir de la vivir en la maternidad y poder permanecer junto a sus mejor manera y en el marco de sus posibilidades a los hijos todo el tiempo que se lo propongan. RN entregados a su cuidado. La posibilidad de que las enfermedades se agraven o las personas mueran El Servicio de Neonatología debe autorizar el ingreso es inherente a la condición humana y sería una acti- irrestricto de las madres, es decir sin horarios, todos los tud omnipotente y soberbia no aceptarla. Los agentes días, a todos los sectores de internación, incluyendo los de salud también deben comprender que los procedi- de cuidados intensivos. Las madres serán entrenadas mientos invasivos y dolorosos cuando bien indicados, en las técnicas de lavado de manos al ingreso al servicio son necesarios para ejercer el derecho a vivir. Estos y luego al acceder al sector que correspondiere. Se les enunciados deben resultar suficientes para superar informará de las condiciones de sus hijos, de los proce- los cuestionamientos al ingreso irrestricto de los pa- dimientos que se llevan a cabo y de la tecnología que se dres. Estos, al integrarse a una comunidad donde la utiliza. Serán capacitadas para realizar procedimientos condición común es la enfermedad o la prematurez, de baja complejidad, como por ejemplo la alimentación rápidamente adecuan sus expectativas a la cambiante por gavage, por sonda naso u oro gástrica. Más impor- realidad de sus hijos. tante aún, se las estimulará para acariciar a sus hijos sin perjuicio para ellos y para la intervención. salida transitoria de la incubadora para el contacto piel a piel madre/padre/hijo. 47 (COPAP)49

Los avances científicos y tecnológicos aplicados a la Presenta tres objetivos diferentes: neonatología han permitido la recuperación de recién a) Reducir el estrés en la madre y en el RN nacidos (RN) con peso de nacimiento (PN) menor a (ver Anexo 2). 1500 gramos (gr) que son los que se denominan de Muy Bajo Peso al Nacer (MBPN). Los mismos requie- b) Estimular la auto-regulación del RN. ren asistencia médica de alta complejidad y períodos c) Favorecer la organización emocional materna y fa- - Acciones a Desarrollar Dos de internación prolongados, con la consiguiente sepa- miliar. ración de sus padres desde el momento inmediato al Permite la humanización de las UCIN favoreciendo parto. Representan entre el 1.2 y 1.9% del total de RN el acercamiento madre-hijo, dándole a la madre la po- Capítulo vivos pero contribuyen, en nuestro a país, a la tercera sibilidad de un rol más próximo y directo en el cuidado parte de la Mortalidad Infantil. de su hijo, una vez que éste haya superado los proble- El ingreso a las Unidades de Cuidados Intensivos mas de adaptación a la vida extrauterina, siempre bajo Neonatales (UCIN) resulta necesario para las condi- supervisión y cuidados del equipo de salud. ciones de sobrevida de estos RN, pero al mismo tiem- En este Proyecto la alimentación del niño se rige po crea situaciones poco favorables para su desarrollo por las normas generales del Servicio que propicia la neurológico y afectivo. Como ejemplo se pueden citar alimentación enteral precoz y progresiva con leche de los diversos estímulos a los que resultan expuestos: lu- su propia madre, por sonda o gavage hasta que se ini- mínicos, sonoros, técnicas diagnósticas y terapéuticas cia la succión, cuando comienza la puesta al pecho a invasivas, etc. A ello se le suma la separación física libre demanda. de su madre y el limitado contacto afectivo que en es- El alta de los niños no es precoz, sino que también tas condiciones pueden establecer los padres con sus sigue las normas generales del servicio que evalúa las hijos prematuros, los cuales resultan base primordial condiciones adecuadas del recién nacido y la situación para los vínculos que van estableciendo el proceso de socioeconómica y emocional de sus padres. humanización de cada sujeto. En 1978, E. Rey y luego H. Martínez, pediatras del Instituto Materno Infantil de Bogotá, Colombia50, pro- ponen el método “Madre Canguro” como alternativa al El Contacto piel a piel (COPAP) sobre el tórax cuidado convencional de los RN con PN < 2500 grs. materno permite que el recién nacido prematuro en países con limitación en la asistencia de salud. El experimente estímulos táctiles, auditivos y pro- método consiste en contacto piel a piel entre la madre y el niño las 24 horas al día, colocando a éste en po- pioceptivos, el ritmo cardiaco, el sonido del flu- sición vertical entre los senos de la madre, por debajo jo de los grandes vasos y las caricias maternas de su ropa, pero sin control postural. El RN puede ser mientras es sostenido, estimula la autorregula- alimentado en cualquier momento y el padre u otro familiar pueden sostenerlo en dicha posición. Para dor- ción necesaria para la sobrevida de estos niños. mir, el adulto debe hacerlo en posición semisentada. El alta hospitalaria precoz es independiente del peso o de la EG, y la técnica de Canguro se mantiene hasta Intervención: Se colocará al RN en posición simétri- las 37 semanas con controles diarios. Se continúa con ca y en flexión sobre el tórax de su madre en contacto un seguimiento estricto hasta los 18 meses de edad directo con su piel, sostenido con el antebrazo mater- corregida (E.Co.) no, durante una hora como mínimo, vestido sólo con pañal y gorro de algodón (ver CD). Previo, durante y Otras modalidades se desprenden del Método posteriormente se registrará T° axilar, FC, FR y Sat de Canguro; estas diversidades incluyen variaciones en O2. Si durante el contacto piel a piel el RN presentara la alimentación (pecho o gavage), con el RN parcial o alteración de los parámetros fisiológicos (FC >180 x’ totalmente desnudo y en la duración del contacto piel y/o saturación < 85 %) se suspenderá la intervención a piel (de 1 a 24 hs.), con o sin alta precoz. hasta el día siguiente. En el Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, se Preferentemente la duración de cada sesión deberá ha iniciado un proyecto denominado “Salida Precoz ser de una hora, para darle al recién nacido tiempo de y Transitoria de Incubadora para Contacto Piel a Piel estabilizar sus parámetros fisiológicos. Madre/Hijo Prematuro (COPAP)”.51

49 Este capítulo ha sido desarrollado por la Dra. Mónica Brundi. 50 ASAPER Primera Guía Argentina de Perinatología. Buenos Aires. 1994 51 Brundi M, González MA, Tiscornia M, Enríquez D, Larguía AM. Contacto piel a piel madre- hijo prematuro. Conocimientos y dificultades para su imple- mentación. Impreso inédito, 2005 48 La transferencia de incubadora a los brazos de la Para la implementación del programa COPAP se madre y viceversa se debe realizar en forma suave debe tener en cuenta: sosteniendo al niño en flexión. Si el recién nacido no Normativas de la UCIN: Ingreso irrestricto de los pa- requiere O2 y no es la primera vez, la madre puede • dres.La incorporación del concepto de “Maternida- realizar esta transferencia sola. des Centradas en la Familia” con ingreso irrestricto de Es importante brindarle confort a la madre. La inter- los padres a la UCIN y la Residencia Hospitalaria para vención se realizará en sillones o reposeras con apoya madres, son normativas esenciales para la aplicación brazos, en un horario donde el sector haya cumplido de COPAP. El ingreso de los padres limitado a horarios con la mayoría de inter consultas y exámenes comple- fijos, preestablecidos generalmente para la alimenta- mentarios respetando así la privacidad de la madre. ción del recién nacido, es reconocido como un factor de El COPAP no debe imponerse como una norma es- interferencia para la aplicación del programa. tricta, con día y horarios fijos, debe contemplar las ne- Decisión de los padres: Informar a los padres sobre cesidades y el deseo de la madre para lograr que ella • los beneficios del programa tan pronto como sea se relacione con su hijo en forma satisfactoria. Puede posible después que sus hijos hayan sido admitidos en la realizarse diariamente y varias veces al día siempre que unidad de terapia intensiva. Brindarles a los padres infor- las condiciones clínicas del recién nacido lo permitan mación sobre COPAP les ayuda a entender que son capaces de contribuir en el cuidado individualizado de sus hijos, y les permite cumplir su rol de cuidadores primarios. Resultados Esperados: Contacto piel a piel es una Respetar la decisión de la madre sobre cuándo y cuán- intervención temprana, segura, simple, sin costos ni to tiempo desea realizar COPAP efectos adversos, que brinda beneficios a la madre, al recién nacido y a la atención en general. Estado clínico del Recién Nacido: Ingresarán los • recién nacidos mayores de tres días de vida, con El Contacto Piel a Piel facilita la estabilidad fisioló- temperatura (Tº), Frecuencia Cardiaca (FC), Frecuencia gica, el desarrollo madurativo y el crecimiento socio- Respiratoria (FR) y Saturación de oxígeno (Sat O2) es- emocional del recién nacido. Fortalece el vínculo ma- tables, sin requerimientos de O2 o con suplemento por dre/padre/hijo brindando mayor confianza a los padres bigotera. Aquellos que requieren ventilación mecánica en el cuidado de sus hijos en el hogar. Guia para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” convencional o en IMV (Ventilación Mandatoria Intermi- La interacción temprana tiene beneficios para la tente), deberán tener los siguientes parámetros: presión madre. Los mecanismos neuroendocrinos determinan media en la vía aérea menor de 6 y Fracción inspirada una interacción social positiva madre-hijo. Durante el de O2 (FiO2) menor a 30%. También podrán acceder a contacto piel a piel la succión de la areola mamaria COPAP los RN con pieza nasal y presión positiva contí- estimula la secreción de ocitocina y la producción de nua en la vía aérea (CPAP), con una FiO2 menor a 0.3. leche materna. La ocitocina produce cambios fisioló- Los criterios de ingreso serán evaluados durante el gicos: retracción uterina, y psicológicos: disminución pase de sala, y en forma conjunta médicos y enfer- del stress e inicio de los sentimientos maternales. Las meras decidirán si el recién nacido se encuentra en madres presentan menos depresión posparto, sonríen condiciones de realizar COPAP. más a sus hijos, los abrazan, acarician y consuelan más. Esto permite establecer las bases afectivas del Cada turno de enfermería contará con una enfermera vínculo madre/hijo. Estimula la iniciación y manteni- responsable del programa. Los horarios se determina- miento de la lactancia materna, aumenta la secreción rán según la actividad de cada unidad de prolactina mejorando la producción de leche ma- Planificar junto con la madre cuando comenzar y el terna y ampliando el espectro de IgA secretoria en la tiempo de duración del contacto piel a piel. misma. Las condiciones clínicas del recién nacido, el deseo y A través del conocimiento y trabajo conjunto, mé- seguridad de los padres son las únicas limitantes en la dicos, enfermeras y padres logran una atención indi- duración del COPAP. vidualizada de cada recién nacido y la humanización de la atención en las unidades de terapia intensiva neonatal. Se postulan dos mecanismos de acción para CO- PAP: El primero es facilitar la estabilidad fisiológica, el desarrollo madurativo y el crecimiento socio-emocional del recién nacido. El segundo se refiere al impacto que produce en la relación madre – hijo, aspecto olvidado por otras intervenciones. Estudios Clínicos52 53 54 49 Se ha demostrado la seguridad y efectos beneficiosos del contacto piel a piel: mejor regulación térmica sin aumentar el consumo de oxígeno, mejoría en la oxigenación, menor número de crisis apneicas, aumento de peso más rápido, alta hospitalaria más temprana, disminución de las infecciones del tracto respiratorio bajo a los 6 meses de edad, mayor madurez motora y mejor orientación y organización de estados neurológicos y de conciencia. Se demostró que el contacto piel a piel estimula la secreción de prolactina mejorando la producción de leche materna y amplia el espectro de IgA secretoria en la misma, mejora la succión-deglución de los RN, y fortalece el

vínculo madre/hijo brindando mayor confianza a los padres en el cuidado de sus hijos en el hogar. - Acciones a Desarrollar

55 Dos La última Revisión Cochrane sobre el tema , incluye 3 trabajos clínicos, con un total de 1.362 recién nacidos, todos realizados en países en vías de desarrollo. Se alerta que la calidad de los trabajos era de moderada a mala. Los resultados muestran que el método madre canguro se asoció a la reducción de los siguientes riesgos: Capítulo

Riesgo Riesgo relativo Intervalo de confianza del 95% Infección nosocomial a la EG Co 41 s 0.49 0.25-0.93 Enfermedad severa 0.30 0.14-0.67 Enfermedad respiratoria inferior a los 6 meses 0.37 0.15-0.87 Lactancia materna (no exclusiva) al alta 0.41 0.22-0.75 Disconformidad de la 0.41 0.22-0.75 madre con el método de atención

Los recién nacidos registraron un mayor aumento de peso al momento del alta y las madres tuvieron una mejor sensación de su capacidad. No hubo diferencias en la mortalidad neonatal ni en el desarrollo psicomotor de los niños a los 12 meses de E.Co. La conclusión de los revisores es que, a pesar de que el método madre canguro parece reducir la morbilidad neonatal severa, sin ningún efecto perjudicial reportado, aún no se cuenta con suficiente evidencia para recomendar el uso de rutina de este método, por lo que se requieren estudios clínicos controlados, aleatorizados y diseñados correctamente que evalúen esta intervención.

Lecturas recomendadas - Martínez JC. Atención individualizada de RN pretérmino. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 1993; 12:46-9. - Actualización en Perinatología (1) 1-1991.

52 Messme PR et al.: Effect of Kangaroo Care on Sleep time for neonates, Neonatal Intensive Care. May/jun 1998: 32-42 53 Buelttler D et al: Effectiveness of individualized developmental care for low-risk preterm infants: Behavioral and electrophysiological evidence. Pedia- trics 1995; 96:923-32 54 Charpak N.: “Vida piel a piel”. Saludarte N º 5- Año 3-Marzo-Mayo 2002: 30-33 55 Conde -Agudelo A, Díaz Rosello JL, Belizán JM. Método madre canguro para reducir la morbimortalidad en neonatos con bajo peso al nacer (Revisión Cochrane traducida). En :La Biblioteca de Salud Reproductiva, Número 8, 2005. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.rhlibrary.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) 50 ingreso de familiares Para el ingreso de familiares a las Unidades de Cui- dados Especiales en Neonatología se toman medidas Materiales de prevención de infecciones. Camisolines limpios (uno por persona), no requieren ser Es frecuente encontrar resistencia por parte de los estériles. agentes de salud para la visita de abuelos y herma- Barbijos (en caso de indicación). nos. Sin embargo, no existen motivos para esta actitud Acceso a piletas de lavado, jabón antiséptico o alcohol en que en realidad refleja una injustificada preocupación gel provistos en cantidades mayores a la rutina para los días por encubrir problemas como los que inevitablemente de visitas. existen en los servicios de neonatología. Incubadora y cuna, fuera de uso, en condiciones acepta- Los familiares son informados de las característi- bles de utilización. cas de la Terapia Intensiva e Intermedia Neonatal y de Visita de hermanos: Caja de materiales específicos: sondas la necesidad de procedimientos invasivos necesarios oro/nasogástricas, halo, jeringas (sin agujas), cinta adhesi- para conseguir la sobrevida de prematuros y recién va, gasas, etc. nacidos enfermos. Como grupo perciben rápidamente Caja de juegos: muñecos grandes y pequeños de plástico, que no en todos, la evolución es la deseada y que exis- lápices, crayones, sacapuntas, gomas, hojas de papel, pi- ten complicaciones y agravamientos a veces previstos zarra de corcho o similar. Autos, animales, objetos apilables, y otras no. objetos para juego de imitación (juego del doctor, juego de cocina, etc.). Libros. El uso de camisolines no es considerado necesario para el control de infecciones intrahospitalarias56. El Comité de Infecciones de la Maternidad Sardá, ex- Las actividades serán coordinadas por un agente presa que la ropa de calle no representa fuente de de salud mental o en caso de que la institución no infecciones por patógenos potenciales como los que contare con ese recurso profesional, un agente sani- en realidad preexisten en los servicios de Neonatolo- tario previamente entrenado para tal fin. Se requeri- gía y muchas veces en los agentes de salud. La reco- rá además la asistencia técnica de agentes de salud

Guia para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” mendación para vestirlo por los abuelos y hermanos mental, enfermeras o voluntarias, en particular para el se justifica como una medida interpretable como salu- desplazamiento y acompañamiento de los familiares dable para la organización de las visitas. Así entendido dentro de las unidades. el camisolín limpio se convierte en un uniforme que jerarquiza la intervención.57 58

Se recomienda:

La asignación de un espacio físico suficientemente amplio, cercano en ubicación al área de internación para poder realizar las reuniones previas con los visitantes. Censo previo de los pacientes Recién Nacidos (RN) internados en las unidades que se registrará en planilla actualizada al día de la actividad. El coordinador deberá contar con datos previos sobre: niños en estado crítico, malformaciones visibles, traslados de urgencia, RN en aislamiento, patologías infecto contagiosas, intervenciones judiciales, egresos e ingresos recientes antes de comenzar con las actividades grupales.

56 Webster J, Pritchard M. A. “Gowning by attendants and visitors in newborn nurseries for prevention of neonatal morbidity and mortality. Cochrane Review. 2003. Issue 3, Oxford. 57 Sarubbi, M. A. “Prevención de infecciones hospitalarias en las unidades de cuidado intensivo neonatal (UCIN). Rev. Hosp. Mat. Infantil “R. Sardá”. Año 2005. Vol 24 Nº 4 58 “Recomendaciones para el control de infecciones intrahospitalarias. Red Neonatológica de la Ciudad de Buenos Aires”. Revista del Hosp. Mat. Inf “R. Sardá” Año 2005 Vol. 24 Nº 4 visita programada de hermanos 51

La inclusión programada y asistida de los herma- cuidado de su pequeño hermano y al mismo tiempo de nos en las áreas de internación de Neonatología, tiene sentirse alojados en la institución, que de algún modo como principal objetivo la humanización de las prácti- se instala “como familiar” para ellos también. Un lugar cas asistenciales dirigidas al recién nacido (RN) inter- donde son conocidos, reconocidos y esperados. Los ni- nado y su familia. ños que asisten con mayor regularidad, generalmente La experiencia recogida en las últimas décadas59 ha asumen un rol muy activo frente a los que llegan por primera vez, rol que es estimulado por los coordinado- demostrado que, a la inquietud por el estado de salud - Acciones a Desarrollar res. La recepción de información, tan novedosa como Dos

del hijo y el stress vivido por la pareja parental dentro de una unidad de terapia intensiva, se suma la angus- inusual, sobre tecnología, el peso de los bebés, sondas, tia por la separación con el resto de los hijos. etc. de parte de sus propios pares, invita a la identifica- ción y a la participación en el proceso de cura del RN. Capítulo La madre resulta la figura más exigida en este aspecto. Su presencia y participación es entendida como Se ha observado que luego de las primeras visitas, los fundamental para la recuperación y evolución del RN, hermanos son capaces de ubicar espacial e imaginaria- implicando ello largas permanencias en el servicio de mente al nuevo integrante y a su madre, resignificando de internación que la obligan a tomar distancia del resto ese modo la ausencia registrada. Esta variación produce de los hijos y la organización familiar. efectos en los padres y particularmente en la figura de la madre, con más horas de permanencia en la unidad, Los padres enfrentan múltiples demandas que a me- quienes manifiestan sentimientos de culpa y crisis de an- nudo los hacen sentir sobrepasados en sus posibilida- siedad por la separación del resto de los hijos. des. Es a partir de las descripciones reiteradas de estas anécdotas y teniendo en cuenta las consultas hechas La presencia y acompañamiento de todo el grupo al equipo de salud por las conductas y síntomas que familiar primario contribuye a la elaboración de una ellos detectan en los hermanos mientras dura el período herida narcisista en el ideal parental, que a menudo de hospitalización, que se diseñó la Visita Programada siente que no ha podido hacer lo suficiente por evitar para Hermanos de RN internados, como una estrategia el dolor y el sufrimiento del hijo RN. Los padres están de acompañamiento a las familias que atraviesan esta allí “para cuidar” a un hermano que lo necesita y los situación de crisis, dentro del marco conceptual del mo- hermanos ven y comprenden que esto sucede. De este delo Maternidades Centradas en la Familia. modo, dan testimonio acerca de cómo las funciones de cuidado y protección se extienden de las generaciones Esta novedosa estrategia fue pionera en numerosos precedentes a las nuevas, tal como corresponde a la centros perinatológicos, tanto nacionales como interna- condición humana, cuyo “cachorro” es el más inmadu- cionales. Fue presentada por primera vez fuera del país ro de todas las especies, independientemente de sus en la Clínica Port Royal, de la ciudad de París, por la Lic. semanas de gestación. Viviana Helman60. La Médica y Psicoanalista Catherine Druon realizó la adaptación a su unidad de lo que dio en En la actualidad la estrategia de intervención continúa llamar “el modelo argentino”, el cual está desarrollado sobre los mismos conceptos que le dieron origen, y en- en su libro “A la escucha del bebé prematuro”61 . frenta los nuevos desafíos que la Perinatología plantea: número cada vez mayor de pacientes asistidos, tiempos de permanencia más extensos asociados a frecuencia de • Resultados esperados: El ingreso programado de niños muy prematuros con posibilidades de recuperación los hermanos al sector de internación donde se encuen- y nuevas formas de organización familiar, entre otros. tra asistido el RN ha demostrado una estrategia de in- El objetivo es organizar e implementar el ingreso tervención eficaz sobre la pareja de padres. La situación sistematizado de Hermanos de los RN internados a los inicial de urgencia y confusión, con fuertes sentimientos sectores de Cuidados Especiales en Neonatología. La de angustia que implican a todo el grupo familiar, permi- institución deberá fijar frecuencia, horarios y lugar de te ser procesada por dos vías privilegiadas como lo son: realización de las actividades grupales previas al ingreso el juego y la palabra. La recepción de los niños y ado- de los familiares a las Unidades de Cuidados especia- lescentes en condiciones pautadas, con un modo de les. La frecuencia mínima aconsejada es de una vez por ingreso organizado y progresivo, permite un encuadre semana y los horarios deben determinarse de acuerdo de seguridad y empatía para todos los que participan62 con la mayor disposición de recursos requeridos para Las experiencias recogidas indican que los niños las actividades y las posibilidades de las familias. eligen volver a las visitas durante el tiempo que dure la hospitalización, dando muestras de participar en el

59 Fava Vizziello, G et al. “Los Hijos de la Máquinas”. Cap 3.3.2 .Buenos Aires, Ed. Nueva Visión, 1992. 60 Helman V, Villavella N. Niños Prematuros. Psicoanálisis y Neonatología Buenos Aires, Lugar Editorial, 2000. 61 Druon,C. A l’ecoute du bébé prematuré .París, Ed. Aubier,1996. 62 Ministerio de Salud. Normas de Organización y Funcionamiento de Servicios de Maternidad 52 El equipo de salud (enfermeros, médicos, especia- • Organización de los grupos listas, técnicos, etc.) deberá estar al tanto de los hora- Se intentará agrupar por edades próximas: rios y días de las actividades a fin de no superponer - Niños en edad preescolar. prácticas invasivas, interconsultas programadas, traslados o limpieza del sector durante las mismas, siem- - Niños en edad escolar. pre que las condiciones de salud del RN no lo exijan. - Adolescentes. Los días y horarios de encuentro deben ser pro- - Jóvenes. mocionados por el equipo de salud en los primeros Compartirán la presentación y las explicaciones so- contactos con los padres y deben figurar además en bre características y función del sector. Pueden divi- carteles fuera del sector de cuidados especiales. dirse en sub-grupos con diferentes asistentes a cargo, quienes seleccionarán las técnicas y estrategias más adecuadas. Los padres no participan del encuentro grupal, salvo en el caso de los niños más pequeños o aquellos que manifiesten temor a separarse.

Cuando los familiares solicitaren información sobre evolución y pronósti- co del RN, los médicos tratantes deben notificar a los padres sobre el pedido y efectuar cualquier comunicación que fuere pertinente en presencia de ambos progenitores o al menos uno de ellos, aún cuando los mismos sean menores de edad.

Dinámica de la visita63 de los hermanos

1ª etapa - Recepción de los hermanos, presentación de cada uno y ubicación del lazo familiar con el paciente RN internado.

Guia para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” Reunión grupal - Reagrupamiento por edades. previa a la visita - Promoción del intercambio de conocimientos y de experiencias entre los hermanos presentes acerca de la situación de internación de un RN. (Dinámica grupal que requiere capacitación específica del área de Salud Mental). - Recepción de los hermanos, presentación de cada uno y ubicación del lazo familiar con el paciente RN internado. - Reagrupamiento por edades. - Promoción del intercambio de conocimientos y de experiencias entre los hermanos presentes acerca de la situación de internación de un RN. (Dinámica grupal que requiere capacitación específica del área de Salud Mental). - Presentación de las características del Sector de Cuidados Especiales (requiere indagar cuál es la información con la que los hermanos cuentan sobre el motivo de internación del RN). - Presentación de las características básicas de los pacientes RN que exigen internación en dicho sector a través de dramatización con muñecos y juegos con los materiales de la caja. - Referencias básicas a la utilización de tecnología en el cuidado del RN a través de técnicas lúdicas: muñecos con halo en la incubadora, con bigotera. Abrir y cerrar las puertas de la incubadora, tocar las sondas, etc. - Comunicación de las reglas de asepsia que permiten el ingreso a la unidad: doble lavado de manos y uso de camisolines limpios . Para ello se presentan durante la explicación y se los introduce en la actividad: tocar y oler el jabón antiséptico, favorecer sus asociaciones (¿A qué se parece? ¿Para qué puede servir?) El jabón antiséptico más utilizado es la solución jabonosa de yodo povidona, cuyo color es asociado con gran frecuencia al de la sangre. Cuando se utiliza este material es fundamental que los niños entren en contacto con el mismo antes del primer lavado y aclarar estos detalles. - Conocimiento de la existencia de hermanos del grupo que padezcan o hayan padecido recientemente afecciones respiratorias y /o contacto con terceros con enfermedades infecto contagiosas. La información debe ser provista y corroborada con los padres. En caso de que se detecte algún miembro del grupo con estas particularidades, se informará al médico de guardia quien autorizará o indicará la necesidad de suspender la visita a la unidad de internación. - En caso que los familiares evidencien necesidad de acompañamiento específico, tanto para ellos como para los padres del RN, por parte de profesionales de salud mental o de servicio social, se les indicará que al término de la reunión puede programarse una entrevista o derivación al servicio pertinente. No debe facilitarse el despliegue de demandas personales durante la reunión grupal.

63 González, M A et al. Intervenciones psicoterapéuticas en Neonatología. IV Congreso Internacional de Psicoterapia. Buenos Aires, Septiembre 2005. Disponible en página web: www.dePSICOTERAPIAS.com Interdisciplina 53 2ª etapa - Durante la reunión grupal, los asistentes del coordinador deberán comprobar que las unidades de internación se encuentren en condiciones aptas para el ingreso consultando con los médicos Ingreso a las y enfermeras del sector, si se hubieran presentado complicaciones asistenciales, se postergará unidades de internación el acceso hasta que el equipo de salud lo indique. - El ingreso debe realizarse en grupos pequeños de 2 a 3 hermanos por vez, de manera de no obstaculizar la rutina del sector, comenzando por las áreas de baja complejidad. Se los acom- paña durante el primer y segundo lavado de manos, y se los guía hasta la incubadora o cuna donde se encuentra el RN junto a sus padres. Se recomienda presentar en esa oportunidad a

las/los enfermeros y médico tratante del RN, de ser posible con nombre y apellido. Es condición - Acciones a Desarrollar

indispensable que esté presente alguno de los padres durante la visita, ningún hermano puede Dos

permanecer solo en el sector. - Los padres, siguiendo las indicaciones del equipo de salud, indicarán a sus hijos cuándo es Capítulo posible tocar, alzar o participar de alguna otra actividad con el RN (ej. Alimentación por gavage, cambio de pañales). - Cada institución fijará el tiempo de duración de las visitas, aunque se aconseja que en las áreas de Terapia Intensiva y en particular la primera vez, la misma sea más breve que en el resto de las áreas. - Los coordinadores de la actividad estarán presentes en los sectores de internación todo el tiempo que dure la visita. Prestarán particular atención al modo de relación de los hermanos con los niños allí asistidos, entre ellos y sus padres, observarán la reacción frente a la tecnología y la interacción con el equipo de salud. Supervisarán que cada familia se mantenga al lado de la incubadora o cuna del RN, sin desplazarse hacia otras cunas, tocar áreas limpias o hacer preguntas sobre el estado del resto de los pacientes. Alentarán a la comunicación con el RN, dentro de los parámetros concebidos como no estresantes para el mismo: hablarle, cantarle, tomarle fotografías sin flash, detectar avances respecto de la visita anterior, parecidos físicos con otros miembros de la familia, así como evitar despertarlo cuando el RN tuviera indicaciones de no ser estimulado. Deberán estar atentos a cualquier indicación de médicos o enfermeras que se produzca durante ese lapso. - Sobre el horario límite de la visita, él o los coordinadores y sus asistentes invitarán a los familiares a despedirse del niño y retirarse del sector.

3ª etapa - En la sala de reunión, mientras cada familiar se quita el camisolín, los responsables de la actividad tienen posibilidad de hacer monitoreo de la visita: en qué condiciones llegaron y cómo se Post visita retiran, cuál es la evolución percibida sobre el RN y cuál fue la participación en los cuidados. - De acuerdo a la edad de los hermanos, el procesamiento de los estímulos y la información recibida se plantea a través de juegos y técnicas gráficas. Se les pide que hagan un dibujo que puedan dejar como regalo para el hermano. Todas las producciones serán expuestas en un pizarrón o panel de corcho a la vista y al momento del alta, si lo desean los llevarán con ellos.En el caso de hermanos adolescentes o mayores, se reemplaza el dibujo por la invitación a escribir una carta o a conversar sobre las preguntas que les hubieran surgido luego del encuentro con el RN. - Este tercer momento es muy importante y debe explicarse a los padres la relevancia del mismo. El reencuentro con los hermanos permite detectar cuadros de angustia o ansiedad al igual que otras consultas que requieran ser canalizados hacia el equipo de salud mental. - No debe presionarse a ningún hermano a realizar la visita cuando éste diera señales, explícitas o indirectas, de su resistencia. Si esta situación se presenta, es conveniente invitar al niño a que permanezca en el lugar jugando o dibujando postergando la invitación para más tarde o para otro día. Es importante explicarle a los padres la necesidad de respetar los tiempos de los niños para que el encuentro no resulte forzado o angustiante. 54 visita programada de abuelos La inclusión programada y asistida de abuelos y fa- Aún en los casos de difícil pronóstico, el intercambio miliares a las Unidades de internación de Neonatolo- y el sostén afectivo provisto por sus familiares directos, gía, tiene como objetivo primero la humanización de las refuerza la capacidad de los padres de cuidar y acom- prácticas asistenciales dirigidas al recién nacido (RN) pañar a sus propios hijos. internado y a su familia. Las familias, sin embargo, no presentan una es- Los RN prematuros o enfermos requieren de internacio- tructura uniforme. Es posible encontrar padres que nes prolongadas desde el comienzo de la vida. Esta situa- no cuenten con la presencia física y el apoyo de sus ción genera reacciones de temor y angustia por la sobrevi- progenitores. Ejemplo de ello son los abuelos que han da del niño que tienen implicancias para toda la familia. fallecido o se encuentran gravemente enfermos, los La figura de los abuelos ha sido elegida como la más que residen en el extranjero, etc. De igual modo es representativa dentro de la constelación familiar, dada la frecuente que sean familias ensambladas: nuevas pa- importancia reconocida que presentan en nuestra cultu- rejas, padres de crianza y padres biológicos. En tales ra. La presencia de las generaciones anteriores es direc- casos, cada institución deberá hacer uso de la norma triz en la transmisión de valores y conductas en el cuidado propuesta de acuerdo con las particularidades que de los hijos, así como referencia de identificaciones para presente cada familia. Los coordinadores de las acti- el desarrollo de las funciones materna y paterna. vidades de ingreso de familiares, tendrán a su cargo Es necesario el lazo entre al menos tres generacio- entrevistas con los padres a fin de establecer cuales nes para que tenga lugar el proceso de identidad que son los familiares representativos que cumplan las fun- ubica la constitución del sujeto, concepto utilizado para ciones de sostén afectivo y familiar para ellos. definir en modo más amplio y enriquecedor al orga- El Objetivo específico final es poder organizar e nismo viviente, que incluye la vía del deseo y al mismo implementar el ingreso sistematizado de Abuelos y/o tiempo su capacidad de lenguaje y de simbolización. familiares a los sectores de Cuidados Especiales en Diferentes observaciones59 60 61 han demostrado la Neonatología. La institución deberá fijar frecuencia, ho- importancia que tiene para los padres de niños interna- rarios y lugar de realización de las actividades grupales, dos desde el nacimiento, el contacto con los abuelos, previas al ingreso de los familiares a las Unidades de

Guia para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” de modo que la palabra y la presencia de los mismos Cuidados especiales. La frecuencia mínima aconsejada confirme ante ellos y el resto de su comunidad sus fun- es una vez por semana. Los horarios serán a determi- ciones de padres, aun en los casos en que la experien- nar de acuerdo con la mayor disposición de recursos cia difiera de las expectativas iniciales. requeridos para las actividades, pero también teniendo en cuenta las necesidades de las familias. Los abuelos, por su parte, son quienes transmiten al resto de los familiares las variaciones en la evolu- El equipo de salud (enfermeros, médicos, especia- ción de cada niño y al compartir el escenario donde listas, técnicos, etc.) deberá estar al tanto de los hora- deben permanecer por períodos prolongados, tanto el rios y días de las actividades a fin de no superponer RN como sus padres y conocer muchas de sus difi- prácticas invasivas, interconsultas programadas, trasla- cultades, colaboran en la organización de la dinámica dos o limpieza del sector durante las mismas, siempre familiar, que debe garantizarse a pesar de la ausencia que las condiciones de salud del RN no lo exijan. de los recientes padres. Los días y horarios de encuentro deben ser promo- cionados por el equipo de salud en los primeros con- • Resultados esperados: La presencia de los abue- tactos con los padres y deben figurar además en carte- los y/o familiares durante el tiempo de internación de les fuera del sector de cuidados especiales. los RN en neonatología, favorece la interacción entre El agrupamiento de los abuelos deberá seguirse de los padres y el resto de la familia, a la que el niño pasa- acuerdo a las características del sector de internación rá a integrarse una vez obtenida el alta médica. donde se encuentre el RN. La participación de los abuelos o familiares ofrece a Ejemplo: los padres que atraviesan situaciones de crisis por las - Reunión destinada a Abuelos de pacientes de Baja complicaciones de vida de sus hijos, un modelo de so- complejidad o en condiciones de pre alta. porte afectivo, según el cual el niño pasa a ser cuidado - Recepción, desarrollo de los objetivos grupales, ingre- y esperado en familia. Facilita así un espacio mental y so a las unidades. muchas veces físico al hijo, desplazando las preocupa- ciones por ese “desconocido” que aparece más ligado A continuación, mientras el primer grupo permanece a la unidad de internación que a sus propios padres. en los sectores: - Reunión destinada a Abuelos de pacientes de Alta Su presencia es traducida como una habilitación Complejidad. para la maternidad y la paternidad y contribuye a mo- - Recepción, desarrollo de los objetivos grupales, ingre- derar las exigencias y ansiedades sobre los padres. so a las unidades.

59 Op. cit. / 60 Op. cit. /8 61 Op. cit. / 57 Op. cit. 55 Dinámica de la visita de los abuelos

1ª etapa - Recibir a los familiares y ubicarlos según el lazo familiar con el RN internado. - Explicar las características del Sector de Cuidados Especiales. Objetivos - Comunicar normas vigentes como ingreso irrestricto para los padres del RN y la existencia y de la reunión grupal modos de utilización de la Residencia Hogar para Madres. - Presentar las características básicas de los RN que exigen internación en dicho sector. - En los casos de internación de alta complejidad, introducir referencia básica a la utilización de - Acciones a Desarrollar Tecnología en el cuidado del RN Dos

- Indagar cuál es la información que los padres les han provisto sobre el motivo de internación del RN. - Promover el intercambio de conocimientos y de experiencias entre los familiares acerca de la situación de internación de un RN. (Dinámica grupal que requiere capacitación específica del Capítulo área de Salud Mental). - En caso de que los familiares evidencien necesidad de acompañamiento específico, tanto para ellos como para los padres del RN, por parte de profesionales de salud mental o de servicio social, se les indicará que al término de la reunión puede programarse una entrevista o derivación al servicio pertinente. No debe facilitarse el despliegue de demandas personales durante la reunión grupal. - Comunicar las reglas que permiten el ingreso a la unidad: doble lavado de manos y uso de camisolines limpios. - Controlar si existen personas del grupo que padezcan o hayan padecido recientemente afecciones respiratorias y /o contacto con terceros con enfermedades infecto contagiosas. En caso de que se detecten alguno de estos casos se informará al médico de guardia quien autorizará o indicará la necesidad de suspender la visita a la unidad de internación.57 - Durante la reunión grupal, los asistentes del coordinador deberán comprobar que las unidades de internación se encuentren en condiciones para el ingreso de los familiares consultando con los médicos y enfermeras del sector.

2ª etapa - El ingreso debe realizarse en grupos pequeños de 3 o 4 familiares por vez, de manera de no obstaculizar la rutina del sector. Se los acompaña durante el primer y segundo lavado de manos, y se los Dinámica del ingreso guía hasta la incubadora o cuna donde se encuentra el RN. Se recomienda presentar en esa oportunidad a las/los enfermeros y médico tratante del RN, de ser posible con nombre y apellido. - Es condición que esté presente alguno de los padres durante la visita. Los padres, siguiendo las indicaciones del equipo de salud, señalarán a sus familiares cuándo es posible tocar, alzar o participar de alguna otra actividad con el RN (Ej. Alimentación por gavage). - Cada institución fijará el tiempo de duración de las visitas. Los coordinadores de la actividad esta- rán presentes en los sectores de internación todo el tiempo que dure la visita. Prestarán particular atención al modo de relación de los familiares con los niños allí asistidos, la reacción frente a la tecnología y la interacción con el equipo de salud. Supervisarán que cada familia se mantenga al lado de la incubadora o cuna del RN, sin desplazarse hacia otras plazas o hacer preguntas sobre el estado del resto de los pacientes. Alentarán la comunicación con el RN dentro de los parámetros concebidos como no estresantes para el mismo: hablarle, cantarle, tomarle fotografías sin flash, detectar avances respecto de la visita anterior, parecidos físicos con otros miembros de la familia, así como evitar despertarlo cuando el RN tuviera indicaciones de no ser estimulado. Deberá estar atento a cualquier indicación de médicos o enfermeras que se produzca durante ese lapso. - Sobre el horario límite de la visita, él o los coordinadores y sus asistentes invitarán a los familiares a despedirse del niño y retirarse del sector.

3ª etapa - En la sala de reunión, mientras cada familiar se quita el camisolín, los responsables de la actividad tienen posibilidad de hacer monitoreo de la visita: comparar en qué condiciones llegaron y cómo se retiran, si se acompaña la evolución de parte del RN, cuál ha sido la participación en los cuidados, consultas de orientación sobre la familia, así como cuadros de angustia o ansiedad que deben ser canalizados hacia el equipo de salud mental.

La información médica se brinda sólo a los pa- Los agentes de salud afectados al Programa de dres del paciente internado por razones legales Ingreso de Familiares no pueden brindar infor- y de derecho a la privacidad. En el caso en que mación médica a los mismos. En caso que detec- los mismos soliciten información en presencia taran dificultades en el proceso de información de sus familiares, se combinará con los médicos tendrán como función hacer de nexo entre los tratantes día y hora de reunión de no ser posible padres, los familiares y el equipo tratante. durante el transcurso de la visita. 56 Contención de padres en crisis La atención del equipo se dirige al paciente RN y “Crisis: En el ideograma chino doble acepción: también a los padres, intermediarios de su comunica- Peligro - Oportunidad de cambio...” ción y de sus necesidades. El acto médico les debe ser informado previamente, reconociendo así la particulari- “...Período de tensión en el cual la persona afronta el proble- dad de una práctica que se dirige a un paciente que cama y desarrolla recursos nuevos en base sus 20 reservas internas y con el sostén de otras personas. “. rece de autonomía . La información sobre diagnóstico y pronóstico deberá ser un proceso continuo y progre- Klaus M y Kennell JJ. sivo, que incluya las preguntas de los padres, desde el comienzo de la internación hasta el momento del alta. La búsqueda de un hijo es la más activa de la es- En el caso de RN hospitalizados, los padres atra- pecie humana en pos de su fin teleológico: la trascen- viesan estados emocionales que pueden ir desde la dencia. Probablemente el hecho de que una pareja confusión hasta la evitación. El primer contacto con decida unirse y tener descendencia refleje el modo el niño puede llenarlos de temor y de angustia65. El inconsciente y decidido de enfrentar la condición de cuerpo del niño conectado a monitores, el contacto fí- finitud del hombre. sico siempre intermediado por médicos y enfermeras, La llegada de un hijo implica una valoración social incubadoras, sondas... las madres ven allí un hijo que muy importante, más acentuada aún en determinadas no les devuelve nada de su propia imagen. culturas como la latina, donde la espera del hijo y su in- ¿Cómo se hace para investir a un niño con estas ca- tegración a familias numerosas es un bien sumamente racterísticas?: el trabajo con los padres es un trabajo de preciado. El niño es recibido como portador de los em- duelo, de pérdida del ideal que en estas situaciones apa- blemas familiares, del apellido y del porvenir del grupo. rece más acentuado que en un nacimiento normal. Sus Tales razones explican por qué resulta tan perturba- funciones parentales se encuentran muy fragilizadas en dor el nacimiento de un niño con dificultades, se trate tanto ellos asumen que no han sido capaces de crear un de RN prematuros extremos o gravemente enfermos. hijo sano y bello. En la medida que logren simbolizar esta El ideal familiar y social se ve sacudido y las expectati- “falla” será posible proyectar en el hijo un futuro. vas de celebración se transforman en la incertidumbre

Guia para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” por las posibilidades de sobrevida. El nacimiento de un niño no es un hecho me- Los padres enfrentarán así una importante crisis ramente biológico, por tal razón en los casos personal. Intentarán hallar en principio el origen de la de RN que requieren internaciones desde el situación de urgencia que obliga a separarlos del RN, camino que a menudo se instala en la asignación de comienzo de la vida, el equipo de salud tie- culpas para alguno de los progenitores, con mayor fre- ne como función atenuar las interferencias cuencia para la madre. que las hospitalizaciones tempranas puedan Tendrá lugar una espera inquietante y “pasiva”, generar para el paciente RN y para sus pa- donde la asistencia requerida proviene de la medicina dres. Para ello deberá establecer las estrate- y la tecnología, las que intentarán reparar alguna de gias más eficaces que permitan acompañar y las condiciones que ellos no pudieron garantizar para contener a los padres de los RN internados el cuidado y la salud de su hijo. en los sectores de Cuidados Especiales en Esas funciones, que son delegadas a terceros, sue- Neonatología. len dejar un impacto en la capacidad de relación con sus hijos internados, hasta tanto pueda comprenderse que esa “cesión de competencias” es solo transitoria59 médicos, máquinas y enfermeras no pueden suplir ja- • Estrategias más la intensidad de los afectos dirigidos al pequeño - Recibir a la madre y/o el padre en su ingreso al sector hijo. El deseo por la vida que anima a cada humano por primera vez y acompañarlos hasta el lugar donde recién nacido debe sostenerse desde otro que no es se encuentra el RN internado. Esta simple pero va- cualquiera, otro que tiene un valor fundamental en su liosa acción es particularmente importante cuando vida, para quién él representa un objeto de amor y de se trata de un niño internado en los sectores de alta trascendencia, es decir: una madre y un padre, o quie- complejidad con asistencia tecnológica, dado el im- nes cumplan esa función64. pacto visual y el estado de confusión que genera en los familiares.

20 Op. cit. Punto 5 59 Op. cit. 64 Freud S. Obras Completas “Introducción al Narcisismo “. Tomo XIV. Buenos Aires, Amorrortu, 1984. 65 Martínez JC . Los primeros días en la Unidad de Terapia Intensiva. El Bebé Prematuro y sus padres: medicina y amor. Buenos Aires, Lidium, 1993. - Durante el primer encuentro es aconsejable brindar ciones clínicas de sus pequeños hijos. Sin embargo, 57 explicaciones simples y dar a conocer los derechos puede haber familias que no logren superar el “duelo de los padres: ingreso irrestricto, disponibilidad de inicial” y sus acciones o palabras den la pauta de no re- una residencia para madres hospitalaria al momento conocer el proceso de recuperación, acentuando sólo del alta obstétrica, visitas programadas para familia- los aspectos negativos y renuentes a establecer con- res: días y horarios. tacto afectivo con el RN, por temor al dolor a perderlo - Explicar a los padres las acciones que ellos sí pueden si es que no consigue sobrevivir. Tales situaciones se 68 realizar: como tocarlos, acariciarlos, hablarles, alzar- describen como “duelo anticipado” y son muy impor- los, colaborar en algunos cuidados, etc. tantes de detectar y trabajar con los profesionales del - Acciones a Desarrollar Dos

equipo de salud. Dadas las características de los sectores, la re- cepción inicial puede acontecer en cualquier horario Es posible encontrar durante el transcurso de inter-

y debe ser asumida por cualquiera de los miembros naciones prolongadas reacciones de enojo por parte Capítulo del equipo de salud (enfermeros, médicos, volunta- de los padres hacia los cuidadores. Estas conductas rios, otros profesionales) que detecten la situación, que producen malestar en el equipo deben ser contex- delegando en el personal médico del sector especí- tuadas dentro de la situación de angustia descrita an- fico la información médica que los padres requieran. teriormente. Es preciso ubicar y reconocer la impoten- Es importante, siempre que sea posible, brindar la cia de los familiares ante el estado crítico del niño y la información en presencia de ambos padres. En los frustración ante la gravedad y el desconocimiento que casos en que la madre no pudiera movilizarse hasta genera en ellos. Cuando el equipo de salud reconoce la unidad por sus condiciones clínicas, el médico de esta respuesta como reactiva de un dolor más profun- cabecera será el encargado contactarse con ella en do y establece mecanismos que facilitan el encuen- su área de internación para proveerle la información tro con los padres y la comunicación, (que a menudo necesaria sobre el estado de salud y evolución del hijo. implica repetir explicaciones e informes dados previa- Esta estrategia debe sostenerse independientemente mente pero no procesados de acuerdo a los tiempos de haber hablado previamente con el padre o con otros de la familia), los episodios de enojo y agresividad se familiares. Muchos de los partos que concluyen con el atenúan o desaparecen. RN internado en terapia intensiva, acontecen rodeados El nacimiento prematuro y la internación de un hijo de urgencia y la separación madre-hijo resulta abrupta. en neonatología es una situación de crisis a la que pue- Las mujeres que no pueden reencontrarse con su hijo den sumarse otros factores agravantes, tales como: en poco tiempo alimentan fantasías angustiantes sobre - antecedentes de hijos anteriores muertos. las condiciones de vida y estado del niño66. - embarazos gemelares donde fallece uno de los her- A medida que la ciencia y la tecnología avanzan, manos. las internaciones de RN con dificultades presentan resultados cada vez más exitosos y a la vez tiempos más - recién Nacidos con malformaciones visibles o no. prolongados. Los médicos y enfermeras en contacto - recién Nacidos con síndromes genéticos. con las familias de los pacientes son privilegiados agen- - recién Nacido crítico que fallece en la unidad. tes para detectar dificultades en el proceso de vincu- - pérdidas recientes dentro de la familia. lación con el niño, como ser: negativismo acentuado, dificultad para permanecer en la unidad o ausencias Forma parte del trabajo de todo el equipo ayudar a prolongadas, tanto como crisis de ansiedad, cuadros que estos padres puedan reconocer sus temores, res- depresivos o de angustia de parte de los progenitores. petar sus tiempos para relacionarse con el hijo, aceptar preguntas, así como poder detectar la necesidad de Como ya hemos descrito anteriormente, la interna- ayuda en casos particulares. En definitiva hacerles lu- ción de un hijo desde el comienzo de la vida es una gar para que puedan adoptar a ese hijo. Para ello, todo situación muy alejada del ideal parental, puesto que el el servicio deberá renunciar a cierta omnipotencia69, hijo que nace es alguien muy diferente del hijo deseado en la convicción frecuente de ser el único “medio” ca- y fantaseado. Tendrá lugar allí el “trabajo de duelo”67, paz de cuidar y proveer todo lo necesario a ese RN. entendido como la reacción frente a la pérdida de una Es preciso hacer un lugar a la palabra de los padres y persona amada, o una abstracción que la reemplace, a su presencia, alentar que se transformen de pasivos que introducirá el ajuste entre la fantasmática parental tolerados a participantes activos y rescatar la mirada y y la realidad. Es esperable entonces encontrar padres el saber que vayan construyendo sobre su hijo. tristes o muy preocupados, tales variables serán indicadores del registro que ellos tengan sobre las condi-

66 Ruiz, A. El bebé prematuro y sus padres. Buenos Aires, Miño y Dávila, 2004. 67 Freud, S. Obras Completas. “Duelo y Melancolía”. Tomo XIV Buenos Aires, Amorrortu, 1984 68 Klaus M y Kennell J. La Relación Madre hijo. Buenos Aires, Panamericana , 1988, Lidium ,1993. 69 Mathelin C. Clínica Psiconanalítica con Niños. Buenos Aires, Nueva Visión, 2001. 58 Comunicación y manejo de los padres de para mejorar y/o volver a una situación mejor que la RN en riesgo de morir. actual. En estos casos, en consenso, los médicos a cargo y los responsables de conducción deben propo- “Una vez que se logra acompañar a los niños nerse continuar con un tratamiento “compasivo”. Se en la muerte, también será posible acompañarlos entiende como tal aquel que, sin retirar los recursos respetuosamente en el camino hacia la curación…” asistenciales vigentes los minimiza, discontinuando los Catherine Mathelin procedimientos dolorosos y utilizando analgésicos. Cuando las condiciones emocionales de los padres Este tema merece un capítulo y un desarrollo muy lo hacen posible (aceptación de la realidad y confian- especial por la magnitud y repercusión del problema za en la información recibida) es recomendable pro- enunciado. Por las características de este manual, ponerles recibir en brazos a su hijo, retirándolo de la se describirán a continuación solamente principios o incubadora si allí estuviere. Pueden apagarse las alar- enunciados básicos y se referirá al lector a los tratados mas pero mantener los accesos endovasculares y la que existen sobre el tema, ya que no es el objetivo de asistencia respiratoria mecánica aunque sea con pa- este texto abordar en extenso dicha problemática que rámetros mínimos con el único objetivo de que los pa- admite muchas y diferentes opiniones y propuestas. dres no perciban un cese completo en la asistencia. El enfermar gravemente o morir ocurre inexorable- Este procedimiento, que impresiona como contrario mente en los servicios de Neonatología ya que estas al juramento hipocrático o a los intereses del paciente, posibilidades son inherentes a la condición humana. La no lo es tal cuando se entiende que la muerte, cuan- muerte representa la característica de finitud del hom- do inevitable, también debe ser respetada en su dig- bre, pertenece a la categoría de lo innombrable, lo fun- nidad. Los padres expuestos a esta intervención, casi damentalmente irrepresentable70. Cada cultura tiene un siempre final, participan con dolor pero recuperando modo particular de procesar esta situación, las cuales su rol protagónico de padres. Por supuesto no evita las además han ido variando a través de la historia. consecuencias inmediatas de la pérdida del hijo pero mejora notablemente el manejo posterior del duelo. En la sociedad occidental los rituales funerarios fueron disminuyendo progresivamente (ceremonias, luto, La muerte de un hijo es un acontecimiento profun-

Guia para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” procesiones) para dar lugar a lo que se conoce como damente doloroso, que afecta a toda la estructura fa- “profesionalización” de la muerte, sobre todo en me- miliar por lo que hay depositado en él y resulta el duelo dios urbanos, donde el tratamiento de la misma se ha de más compleja elaboración. transformado en tema de especialistas71. La muerte de La muerte de un Recién Nacido afecta también al un niño resulta particularmente impactante, en tanto equipo de salud, para quienes resulta muy difícil ser es “una muerte a destiempo”. El niño es el paradigma testigos de una muerte contra la que se intentó luchar de lo vital e imagen antitética del fin de la vida. por distintos medios. Implica enfrentar problemas inte- El ensamble entre ciencia y tecnología ha permitido lectuales, técnicos y emocionales. Se piensa en lo que a la Neonatología correr de modo asombroso la barrera se hizo y en cómo se hubiera podido evitar. de lo posible asistiendo a recién nacidos muy peque- Los médicos en particular, en tanto depositarios de ños o gravemente enfermos. Las unidades de terapia la esperanza de los pacientes y ubicados en cierto lu- intensiva responden a desafíos cada vez mayores. En gar de omnipotencia, pueden experimentar una fuerte el trabajo dentro de una unidad de terapia intensiva sensación de fracaso, ligada a la vivencia de culpa que todos los esfuerzos se dirigen a impedir que la muerte aparece ante toda muerte. se produzca. Este arduo intento puede llevar a una for- Sin embargo, la muerte de un niño no marca el fin ma de asistencia incorrecta y por lo tanto innecesaria, de las responsabilidades médicas del servicio y de los conocida como“encarnizamiento terapéutico”, prácti- agentes de salud. Existen toda una serie de acciones ca que es preciso reconocer y evitar. Esta definición de gran implicancia y responsabilidad no deslindables. implica continuar con tratamientos invasivos, frecuen- Se trata de facilitar un lugar privado (una habitación, un temente dolorosos y siempre asociado al uso de com- pequeño sector) donde los padres puedan recibir a sus pleja tecnología cuando las posibilidades de sobrevida grupos familiares, dando lugar al inicio de los necesarios son racionalmente nulas. rituales funerarios, previo a que el cuerpo del niño sea Aún aceptando de que reunidos todos los estudios trasladado a la morgue. Acompañarlos si lo desean o diagnósticos de situación, la medicina y por lo tanto necesitan, así como también facilitarles todos los com- los agentes de salud, pueden no estar en condiciones plejos trámites institucionales y extrainstitucionales para de asegurar con infalibilidad la posibilidad de morir, el entierro del hijo en la forma que lo deseen. siempre se puede asumir que no existen condiciones

70 Freud, S. Obras Completas “Consideraciones actuales sobre la guerra y sobre la muerte” 71 CLAP, Defey, D., Díaz Rossello J. L. et al. “Duelo por un niño que muere antes de nacer” Edit. Roca Viva. Montevideo. 1992 Es importante referirse al niño por su nombre y - Intento de “negociar” cambios en el diagnóstico y/o 59 aceptar que sus familiares hablen sobre él cuando en el pronóstico. haya fallecido. Es una actitud de respeto y acompaña- - Depresión y pérdida de la autoestima. miento que favorece el inicio del trabajo del duelo en los padres, fundado en la relación institucional. - Sentimiento de ser diferente conducente a aislamiento. Los servicios de neonatología deben tener respon- - Desorientación y dificultades para la comprensión de sables para el seguimiento posterior de los padres, la realidad. solicitar siempre los estudios anatomopatológicos que - Exposición a mecanismos de consuelo inadecuados faciliten la información ulterior y compartir sus resul- casi siempre provenientes de amigos o familiares - Acciones a Desarrollar Dos tados con la familia como asimismo efectuar las reco- bienintencionados, pero equivocados en el manejo mendaciones que correspondieren. del duelo o de la crisis72.

Será importante ligar la familia a los servicios de Capítulo Salud Mental, Servicio Social, Genética, Planificación Conclusiones: No hay abordaje ni cura exitosa que se Familiar, etc. por las posteriores consultas que pudie- dirija solamente al cuerpo del niño internado en tera- ran realizar. Es usual que muchos padres regresen, pia intensiva. Los RN allí internados no son concebidos superada la conmoción inicial, a buscar a determinado sólo como objetos de prácticas médicas, sino como médico o enfermera, para saludarlos o para realizarle sujetos, portadores de un nombre, una filiación y una preguntas sobre el fallecimiento o patología del niño. genealogía, que es el modo de hacer lazo y de perte- La capacidad del equipo para escuchar y aceptar necer a la humanidad31,32. estas consultas tiene efectos ordenadores tanto para El modo en que todos contribuyamos a las posibilida- los que trabajan en la unidad como para los familia- des de atenuar las interferencias de una internación en el res del niño que fue asistido. El hecho de permanecer comienzo de la vida para el RN y su familia tendrá efec- hasta el último momento al lado del bebé que agoniza tos en el desarrollo singular de ese niño y en la manera acompañándolo y hablándole a sus padres, representa en que sus padres puedan historizar su internación, sin un esfuerzo profesional y humano que exige el mayor fijarlo necesariamente al niño víctima o al enfermo y, en reconocimiento. las relaciones que puedan ir estableciendo entre ellos como grupo familiar. De este modo el equipo de salud Principios generales de la comunicación en situa- ratificará su función de cuidador, para que finalmente ciones críticas los padres puedan ser padres de sus hijos. - Es importante ser respetuoso y comprensivo. - Escuchar las inquietudes de los padres y familiares alentándolos a que efectúen preguntas y expresen sus emociones. - Usar un lenguaje sencillo y claro y comprobar que lo transmitido ha sido comprendido. - Respetar las creencias y costumbres culturales y religiosas de la familia. - Adecuar el pronóstico a la realidad del paciente y a los resultados del Servicio en casos comparables.

La problemática del duelo: Los agentes de salud deben conocer las reacciones más frecuentes en los padres frente a situaciones de crisis o frente a la muerte de sus hijos: - Negación “sentimiento de que no puede ser cierto”. - Culpa relacionada con una posible responsabilidad. - Ira, que con frecuencia se dirige contra el personal sanitario.

31 32 Op. cit. 72 WHO,UNFPA,UNICEF. Tratamiento de los problemas del Recién Nacido: Guía para médicos, enfermeras y obstetrices. 2003. 60 Seguimiento del recién nacido de alto riesgo

Participación de la Familia durante el seguimiento En relación a las mamás, se propone afianzar la de recién nacidos de riesgo73. confianza y autoestima de ellas en su desempeño, Los padres están ansiosos y “perdidos” al alta de su para lo cual uno de los instrumentos es la información hijo de la internación en la Unidad de Cuidados Neo- proporcionada y la reflexión que se produzca. natales. Su bebé es un niño que requiere cuidados, Con respecto al equipo de salud, el grupo de pa- quizás “diferentes”, y forma parte de una población de dres proporciona un espacio apto para la observación riesgo. y conocimiento de modalidades de expresión e inte- Los padres son el basamento y partícipes activos racción entre las familias con sus hijos. en el cuidado y estimulación del neurodesarrollo, son Como toda reunión, puede ir acompañada de un los verdaderos “estimuladores /habilitadores” y el equi- refrigerio para otorgar un sentido de unidad y perte- po de salud es el intérprete del comportamiento del nencia que afianza y consolida los grupos. El horario niño. Se los tiene que incluir en actividades incorpora- puede ser de 8:30 a 9:30 hs. das a las tareas habituales del cuidado del bebé y que Los Temas a Desarrollar se refieren a: éstas sean las adecuadas y beneficiosas dentro de la rutina diaria, haciéndola fácil, cotidiana, activa y prác- • Asesoramiento en gestión de trámites, subsidios y tica: cómo se da de comer, vestir, movilizar, posicionar; beneficios. adecuación del mobiliario; etc. • Desarrollo Cognitivo. La díada madre-bebé comprende, primeramente • Nutrición. a la madre, quien intenta estimular y contactarse con • Higiene y Puericultura. su hijo, relativamente pasivo, y a veces, no preparado • Prevención de accidentes. para una interacción intensa. Es muy importante que la madre perciba tanto las capacidades como las debi- • Primeros Auxilios, incluyendo reanimación cardiopul- lidades de su bebé. Se orientará a la familia a respetar monar. el ritmo de su hijo para poder percibir cuándo está listo • Otros temas que surjan de la contribución de las

Guia para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” para interaccionar y mantenerse en estado de alerta otras especialidades. por más tiempo; o cuándo prefiere dormir sin interrup- • Temas de Crianza: ción, favoreciendo su estabilidad fisiológica. - Pautas de Límites. Muchos padres se sorprenden al percibir que sus - Pautas de Sueño. bebés son capaces de ver, oír, seguir visualmente un - Pautas posturales y ambientales. objeto o un rostro humano. Muchos saben todo esto - Pautas de Juego. Taller de armado de juguetes. teóricamente, pero es preciso “ver para creer”. Los pa- - Preparación para los primeros aprendizajes dres deben estar comprendidos en cualquier progra- (caminar, hablar, control de esfínteres, etc.) ma de intervención, pues la manipulación adecuada - Preparación para las primeras pérdidas favorece el desarrollo, más si la realizan ellos mismos. (chupete, mamadera, pañales). Es necesario recordar que el 1º año de vida es crí- - Interacción con otros niños. tico por su crecimiento y desarrollo rápidos, y es vi- - Iniciación a la escolaridad temprana tal dar consignas y pautas claras sobre los cuidados (alrededor de los 2 años). y sugerencias a la familia. Las indicaciones deben - Manejo de herramientas multimedia ser siempre individualizadas, flexibles, modificables y (exceso de TV, Internet, PC). sensibles a variaciones del estado neuro-psico-motor - Miedos. dinámico del bebé, en forma específica. Se observará - Caprichos. continuamente cómo se comporta cada bebé en cada postura y propuesta. Si se observan signos de stress o disconfort (cambios de comportamiento, nistagmus, muecas, etc.) se suspenden.

Reuniones de Padres El objetivo general incluye contenidos como normas de crianza, puericultura, e higiene, etapas del desarrollo cognitivo y emocional, indicaciones y demostración de conductas que apoyen el desarrollo del niño, tomando Para más detalles de las actividades que pueden en cuenta las inquietudes o propuestas de las madres realizar los padres ver Anexo 2: Programa de segui- asistentes. miento de bebés de alto riesgo.

73 Este capítulo ha sido elaborado por la Dra. Iris Schapira Capítulo Tres

Residencia/Hogar para embarazadas y madres

En este capítulo se describen las características de una Residencia para embarazadas y madres enmar- cada en la concepción ética y filosófica de las Mater- nidades Centradas en la Familia.

Se destaca el rol primordial del Voluntariado Hospi- talario en la transformación de las maternidades tradicionales y se provee, además, de una guía para la gestión de recursos financieros. Esquema de contenidos

Residencia / Hogar para embarazadas y madres

Objetivos

Pre-requisitos

Costo operativo estimado

Requisitos

Planos - Planta física

Voluntariado Organización y supervisión

Gestión de recursos financieros Residencia/Hogar para 63 embarazadas y madres (RM) Objetivos a) Acuerdo de la Dirección del Hospital y de su Conse- jo Técnico Asesor y asignación de una planta física La Residencia/Hogar para embarazadas y madres adecuada. tiene dos grandes objetivos: b) Compromiso de apoyo de los jefes de División o De- • Brindar alojamiento a embarazadas que viven en do- partamento de Pediatría, Neonatología y Obstetricia. micilios alejados o con dificultades en el trasporte, portadoras de algún riesgo en su embarazo, que c) Reaseguro por la Conducción y Administración del no requieren ser internadas por su patología actual, Hospital de los recursos, insumos y presupuesto pero que justifica su alojamiento cercano a la Ma- necesario para: ternidad. Estos casos deberán seleccionarse entre Provisión y lavado de la ropa de cama. mujeres con fecha Probable de Parto cercana y con Alimentación diaria (desayuno, almuerzo, merien- antecedentes tales como grandes multíparas, partos da y cena) de las Embarazadas/ Madres alojadas. prematuros previos, cesáreas previas, etc. Otro gru- Limpieza de las áreas comunes (pasillos, baños, - Residencia/Hogar para embarazadas y madres po de embarazadas que pueden utilizar la Residen- Tres

sala de usos múltiples). cia son aquellas con problemas socio familiares que Vigilancia y seguridad de la Residencia. Esquema de contenidos requieran contención. Autorización para el funcionamiento de un servicio Capítulo • Brindar alojamiento a madres de Recién Nacidos de voluntarias organizadas para el cuidado de las prematuros o enfermos que deben permanecer in- Embarazadas/Madres. ternados en el Servicio de Neonatología luego del alta Obstétrica de las mismas. Requisitos básicos • La RM tiene que ubicarse dentro de la Maternidad si Residencia / Hogar El cumplimiento de este objetivo tiene los siguientes se dispone de la superficie necesaria y en proximi- para embarazadas y madres beneficios: dad al Servicio de Neonatología. De lo contrario debe - Evita la separación madres – hijos en momentos críti- construirse sobre terreno alrededor del Centro Perina- cos para binomios tan vulnerables como ellos son. tológico y con comunicación para ingreso al mismo. - Posibilita el establecimiento de un sólido vínculo ma- • La RM debe ofrecer dormitorios para las Embaraza- dre - hijo necesario para enfrentar experiencias trau- das y Madres con sus Hijos internados. Debe asegu- Objetivos máticas como las determinantes de la internación del rar plazas como para alojar el 80% del censo prome- Recién Nacido. dio ocupacional del Servicio de Neonatología, a las - Fortalece la autoestima de madres afectadas por sus que deben sumarse las estimadas necesarias para Pre-requisitos partos prematuros o las enfermedades de sus hijos. las embarazadas. Camas extras pueden clarificarse con la modalidad de camas superpuestas. - Incorpora a las madres a los equipos de agentes para Costo operativo estimado la Salud (Enfermeras, Técnicos, Médicos, etc.) posi- • La RM necesita como infraestructura baños, duchas, bilitando acciones supervisadas para el cuidado de lavadero, salón de usos múltiples y estar para fami- sus hijos. liares. • El Servicio de Voluntarias puede ubicarse dentro de Requisitos - Favorece el mantenimiento de la Lactancia Materna, pues permite la presencia continua de la madre y el la RM con dos oficinas y baño. Planos - Planta física acceso a métodos de extracción de leche humana para • La RM debe reproducir una ambientación hogareña y la alimentación de sus hijos cuando es necesario. caracterizarse por un bajo costo de mantenimiento, - Ofrece la oportunidad de brindar intervenciones pre- fácil limpieza y confort para sus habitantes. ventivas y anticipatorias en la forma de Educación • La RM no puede tener otro destino que el de su obje- para la Salud, de asistencia psicológica para padres tivo: un hogar dentro de la Maternidad para las Em- en crisis y de salud reproductiva. barazadas y Madres con sus Hijos internados en el Voluntariado Organización y supervisión Servicio de Neonatología. Pre-requisitos • Supervisión y el cuidado de las Embarazadas/ Ma- Para la creación y el óptimo funcionamiento de los dres en la RM dependerán del Servicio de Volunta- Gestión de recursos financieros Hogares o Residencia de Embarazadas/Madres en Ma- rias y para ello existirá un reglamento a cumplir. ternidades o Centros Perinatológicos es exigencia bá- sica el cumplimiento de los siguientes pre-requisitos o En el Anexo 4 se describe el Programa Arquitec- condiciones: tónico de una Residencia para Madres y en el Anexo 5 se detallan los costos operativos estimados para su funcionamiento. 64 El Programa de Maternidades Centradas en la Fa- Ingreso a la Residencia milia exige y necesita de la participación activa y so- • Madres con recién nacidos internados: la madre lidaria de la comunidad. Esta puede expresarse en debe presentar una constancia de alta de la sala de forma organizada a través de Servicios de Voluntarios. Internación Obstétrica. Se le pregunta si tuvo una Sus integrantes poseen la cualidad principal de brindar cesárea, pues en ese caso se le asignará una cama su tiempo y energía para ayudar al prójimo y ofrecer de abajo, de existir camas superpuestas. contención emocional sin prejuicios ni egoísmos. Tam- poco pretenden algo a cambio, excepto el sentimiento • Embarazadas con domicilio alejado o problemas so- de sentirse útiles. ciales: deben presentar la orden médica que acon- Como ejemplo de esta concepción ética, se presenta seja el uso de la Residencia, indicando la fecha a continuación la organización y el funcionamiento de la Probable de Parto. Estas debieran ubicarse prefe- RM a cargo del Servicio de Voluntarias “Damas Rosadas rentemente en habitaciones con otras embarazadas de San Isidro”, cuyo trabajo ejemplar incluye el que rea- y en camas de abajo. lizan en el Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. • Listado de camas libres y ocupadas: seleccionar ha- Este ejemplo de dedicación, imposible de resumir, bitación y cama apropiada y otorgarla a la embaraza- merece nuestro reconocimiento, que con justicia, las da/madre anotando su nombre en dicho listado. clasifica de irreemplazables. En el Anexo 6 se incluye • Carpeta con datos de las embarazadas/madres: cada el reglamento del Servicio de Voluntarias. una de ellas tendrá una ficha, ordenada alfabética- mente por el apellido, donde constará: Organización del funcionamiento - Nombre y apellido de la mujer y DNI. a cargo del Servicio de Voluntarias69 - Dirección y teléfono. El objetivo primordial del Servicio de Voluntarias es - Nombre de familiar, vecino, etc. o persona respon- brindar apoyo y comprensión a las madres para que sable con sus teléfonos y direcciones para avisar ellas puedan cuidar a sus hijos, y a las embarazadas emergencias. para que puedan lograr un embarazo saludable y arri- - Fecha de ingreso.

Guía para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” bar a un parto seguro. - Letra de la habitación y número de cama. Para ello pueden organizar múltiples actividades ta- - En caso de madres de recién nacidos internados: les como: nombre del niño, peso al nacer, sector donde está - Organizar y supervisar el funcionamiento de la Resi- internado. dencia. - En caso de embarazadas: fecha probable de parto, - Orientar e informar a las embarazadas y madres. nombre del médico, asistente social, etc. responsable. - Derivarlas oportunamente a los equipos de salud interdisciplinarios. - Consignar todo otro dato que se considere relevante. - Entregar ropa y pañales para los niños y ropa y ele- - Carné para la embarazada/madre: confeccionar un mentos de higiene para las mujeres. carné para cada mujer que la habilita para el ingreso a la Institución y a la Residencia. Este podrá - Entregar viáticos para viajes al hogar o para asistir a ser firmado y sellado por la Dirección del Hospital las consultas ambulatorias. o quien esta instancia determine. Debe constar: - Entregar medicamentos para las mujeres y los niños Nombre y apellido y DNI. necesarios durante la estadía en la Residencia o en el ambulatorio. Fecha de ingreso a la Residencia. - Organizar reuniones de laborterapia, talleres de cos- Letra de la habitación y número de cama. tura, etc. Si corresponde: nombre del recién nacido y sector - Organizar reuniones de Educación para la Salud, pro- donde está internado. moción de la lactancia materna, anticoncepción, etc. • Vales para las comidas: se le entregan a la mujer vales - Promover el control postalta para prevenir la deser- para las comidas de varios días, que luego podrá re- ción posterior. novar. En los mismos debe contar nombre de la mujer - Gestionar cunas, cochecitos y otros elementos im- y fecha de la comida. A primera hora de la mañana, prescindibles. las voluntarias deben acercar a la cocina el listado de - Organizar festejos para el Día de la Madre, del Padre, mujeres que comerán ese día. Se informará a las em- del Niño o Fiestas de Navidad y Año Nuevo. barazadas /madres el horario de cada comida: - Desayuno: 8 a 9,30 hs. - Almuerzo: 12 a 13 hs. - Merienda: 16 a 17 hs. - Cena: 19 a 20 hs.

69 Servicio de Voluntarias Damas Rosadas de San Isidro, Filial Sardá. Impreso, 2005 • Juegos de sábanas: se le entrega a cada mujer un jue- Día Cama 65 go de sábanas limpias, con funda para la almohada y acolchado para la cama. Se le explica que puede Lunes 1 cambiarlas con la frecuencia que quiera, devolviendo Martes 2 las sucias en la Oficina de Voluntarias, donde le en- tregarán a cambio un juego limpio. Controlar que la Miércoles 3 cama cuente con almohada y en invierno frazada. Jueves 4 Viernes 5 Se muestra a la mujer que ingresa las instalaciones de la Residencia y se la lleva hasta su habitación y Sábado 6 cama. Se le indica qué armario le corresponde y se Domingo Todas le provee de un candado o se solicita que ella traiga alguno. Se le explica cuáles serán sus obligaciones y cómo funciona la Residencia. Finalmente se la anota, - Limpiar el Comedor una vez por semana junto con las con nombre y apellido, en el listado que se encuentra compañeras de habitación, según las indicaciones - Residencia/Hogar para embarazadas y madres

en el comedor de la residencia. Tres de un cartel colocado en esa área. Por ejemplo:

Egreso de la Residencia Capítulo Día Habitación En el caso de madres con recién nacidos internados, cuando éste recibe el alta, la madre debe comuni- Lunes A car su egreso en la Oficina de Voluntarias. Igualmente Martes B deben proceder las embarazadas que inicien su trabajo de parto, o requieran ser internadas. Miércoles C Deben devolver el Carné y las sábanas utilizadas. Jueves D Si la Oficina de Voluntarias está cerrada, deben tirar el Carné por debajo de la puerta y dejar las sábanas Viernes E en la cama. La Voluntaria rompe el Carné, corrige el Sábado F listado de camas libres y ocupadas, retira la ficha de la carpeta y tacha el nombre de la mujer del listado que Domingo Todas se encuentra en el comedor. Obligaciones de las Voluntarias: Normas Generales de la Residencia - Llevar un Cuaderno de Novedades de la Residencia Las mujeres son libres de decidir si utilizan la Re- de Madres, leerlo al ingresar y, al finalizar el día, ha- sidencia sólo de día o de noche o a tiempo completo cer un informe con las novedades. y si utilizarán o no el servicio de comida, pero deben - Entregar en la cocina el listado actualizado de muje- informar a las Voluntarias de su decisión. Igualmente res que comerán ese día. pueden optar libremente en qué horarios duermen o se higienizan. No se puede cambiar el horario de las - Recorrer la Residencia revisando las habitaciones, comidas, que deben respetarse para no perderlas. No comedor, baños, etc. para verificar las condiciones se puede llevar comida a las habitaciones o fuera del de higiene y que las camas estén tendidas. Comedor de la Residencia. No se podrá fumar, ni es- - Suministrar bolsas de residuos para que las madres cribir las paredes o muebles, ni tomar cosas ajenas sin puedan cambiar los cestos de basura. permiso. No se podrá recibir familiares u otras visitas dentro de las habitaciones, estos sólo podrán perma- - Avisar al Servicio de Mantenimiento Hospitalario si se necer en lugares predeterminados. detectan desperfectos, roturas, etc. - Entregar sábanas limpias a las mujeres según su re- Obligaciones de las embarazadas/madres: querimiento. - Cuidar las instalaciones de la Residencia. - Hacer recuento de sábanas sucias para entregar al - Tender la cama luego de levantarse. Lavadero y registrarlas en un Cuaderno para tal fin. Anotar igualmente el ingreso de sábanas limpias. - Dejar baños, duchas y lavadero en condiciones de higiene adecuados para ser usados por otra persona. - Idealmente proveer a las mujeres elementos para su higiene (shampoo, jabón, jabón en polvo, apósitos, - Barrer y pasar el trapo una vez por semana a la habi- toallas femeninas) o ropa para ellas o el bebé. tación. El día que le corresponde figurará en un cartel en cada habitación. Por ejemplo: 66 Gestión de recursos financieros70 Para poder llevar adelante las reformas y medidas Dado que la cantidad de demandas de organizacio- necesarias para implementar el modelo de MCF, se re- nes con fines sociales –públicas y privadas - es muy su- quieren recursos económicos. perior a la oferta de donantes y recursos, sólo un peque- ño porcentaje de las solicitudes obtiene financiamiento. Ya sea, para complementar obras públicas (detalles no cubiertos, provisión de equipamiento no médico, Muchas veces, no basta realizar un buen trabajo, con- detalles estéticos) o para suplir la falta de aportes de la tar con buenos antecedentes y hacer una prolija presen- administración pública o de organismos públicos inter- tación. El éxito en la gestión de recursos, muchas veces, nacionales, se hace necesario acudir al sector privado depende de la pericia con que se encare la gestión. (fundaciones donantes, empresas y particulares) para En las tablas que siguen se brinda una breve refe- intentar obtener el financiamiento que permita concre- rencia sobre el sector donante y se provee de algunas tar tales iniciativas. orientaciones prácticas sobre cómo presentar las solicitudes y gestionar donaciones.

Información sobre las fuentes potenciales de apoyo

- Son aquellas fundaciones que cumplen su objeto social, mediante el otorgamiento de donaciones a proyectos e iniciativas presentadas por otras organizaciones. - En los últimos años, las fundaciones donantes han evolucionado hacia una gestión más profesional, implementando procedimientos de selección más rigurosos y formales. - Mayoritariamente, asignan sus fondos para programas y proyectos referidos a temas y fines específicos. Es infrecuente que otorguen meras contribuciones sin un fin claramente determinado o a personas particulares (salvo, claro, en el caso de becas o ayudas asistenciales Las Fundaciones para personas necesitadas). Donantes (FD) - Cada fundación tiene su propio perfil y su forma de trabajar. Hay fundaciones que cubren diversas áreas temáticas (educación, salud, etc.), otras se concentran en un sólo tema. Algunas atienden solicitudes provenientes de todo el país y otras, sólo lo hacen de zonas Guía para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” determinadas. - En cuanto a sus donaciones, tienden a fraccionar su presupuesto anual, para cubrir un mayor número de iniciativas, son pocas las que concentran sus recursos en unos pocos proyectos.

- La difusión del concepto de “Responsabilidad social corporativa” ha impulsado a un nú- mero creciente de empresas a desarrollar acciones a favor de la comunidad. La modalidad de esta acción es diversa: programas de pequeñas donaciones, donaciones esporádicas, alianzas en apoyo de una ONG determinada, auspicio al trabajo voluntario de sus empleados, etc. Estas acciones suelen estar a cargo de una gerencia o departamento de relacio- La acción social nes con la comunidad o del área de relaciones institucionales. de las empresas - En este caso, un factor relevante es la relación de la empresa con la comunidad local y su interés por colaborar con las instituciones ubicadas en su zona de influencia. Las empresas, aunque hagan su aporte en forma desinteresada, siempre valoran la “visibilidad” de sus acciones comunitarias y la repercusión pública que pueden alcanzar, ya que esto les permite proyectar una buena reputación frente a la comunidad y sus consumidores.

- De más difícil acceso, los donantes individuales (personas que invierten su propio patrimo- nio) pueden tener distintas motivaciones para aportar a obras de bien público. Vivencias o razones personales o familiares los sensibilizan particularmente frente a un determinado asunto. Por lo general, reaccionan mejor frente a apelaciones emocionales. Su adhesión se basa, primordialmente, en el conocimiento personal y la confianza que le inspira el Los donantes particulares solicitante. - En estos casos, la relación personal que se logre establecer es muy importante. No son especialistas en cuestiones sociales y son menos apegados a procedimientos formales, ya que carecen de tiempo y voluntad para hacer un análisis demasiado profundo (al contrario de las fundaciones y empresas que, se supone, reaccionan más racionalmente, estudiando las propuestas más a fondo).

70 Este apartado fue desarrollado por el Dr. Fernando Esnaola Gestión de donaciones 67 Mecanismos que utilizan las fundaciones para potenciales donantes. Es una tarea que ahorrará ener- captar proyectos: Hay donantes que sólo responden gías, evitando presentarse ante las fundaciones en las a las solicitudes que reciben y otros que salen a buscar que, claramente, no se tienen posibilidades de obtener los proyectos que encuadren con sus prioridades. Otras apoyo. formas que utilizan para seleccionar propuestas son los La información sobre las fundaciones donantes es programas, fondos especiales y concursos de proyec- bastante accesible. Se pueden obtener las memorias tos. Se trata de convocatorias abiertas para presentar anuales que editan las propias fundaciones o visitar iniciativas, con plazos de presentación determinados, sus páginas institucionales en Internet. El Grupo de que utilizan un mecanismo de comparación de méritos Fundaciones, asociación integrada por varias de las y selección que culminan con la elección de unas pocas más importantes entidades donantes, dispone en su propuestas que acceden al financiamiento. página web (www.gdf.org.ar) una doble base de datos sobre fundaciones locales: una con información general de cada entidad (objetivos, líneas de acción, área Tipos de aportes: En Argentina, las fundaciones geográfica y datos de contacto) y otra, con la lista de - Residencia/Hogar para embarazadas y madres donantes no suelen dar apoyos para el sostenimien- los proyectos apoyados por cada una de ellas. Tres to de las entidades o servicios (gastos fijos). En algún caso, pueden hacer aportes puntuales para una acti-

vidad vinculada al desarrollo de la organización (una Algunas recomendaciones prácticas: Capítulo evaluación externa, actividades de capacitación o una • Hacer una lista de los potenciales donantes, de beca de perfeccionamiento para algún integrante de acuerdo a un orden de prioridad. Lo que se debe la organización). Esto suele darse cuando ya hay una conocer de los potenciales donantes es: cierta relación entre la fundación y la entidad. - ¿Cuál es su campo de acción general y específico? Muchas fundaciones fijan topes para sus contribu- - ¿En qué área geográfica trabaja? ciones: no más de un determinado número de donacio- - ¿Qué tipo de proyectos prefiere financiar? nes a una misma entidad, o por no más de un determinado tiempo, o no más de cierto monto por donación. - ¿Qué tipo de aportes suele hacer? (propósitos y rubros que cubre) Una exigencia habitual es que la entidad solicitante - ¿De qué magnitud es la ayuda que otorga? (monto cuente con otros aportes para financiar su proyecto. promedio) Los porcentajes requeridos a veces son precisos (un determinado monto) y otras veces se plantean como - ¿Qué limitaciones fija? (lo que no hace y para lo una exigencia a cumplir en alguna proporción razo- que no da apoyo) nable en relación con el costo total del proyecto y el - ¿Qué condiciones fija? (personería jurídica, contra- monto solicitado. Cuando se habla de “contrapartes” partes, etc.) se suelen considerar dos tipos de cosas. Por una par- - ¿Hay un formato definido para presentar una soli- te, todo lo que la propia entidad invertirá en el proyec- citud? (carta, formulario) to (recursos humanos, instalaciones, equipos, etc.). Lo - ¿Hay un plazo o una fecha determinada para ha- complejo es valorizar adecuadamente esos aportes. En cerlo? una versión más restrictiva, se consideran sólo las con- - ¿Hay un momento más propicio para presentarse? tribuciones externas, en dinero o en especie de otras - ¿Quién es la persona a la que hay que dirigirse? fundaciones, empresas, etc. Por las dificultades men- cionadas, algunas fundaciones ponen más atención en • Comenzar las gestiones en aquellas que resulten los fondos que obtiene de terceros. En este caso, debe “más próximas”, en cercanía geográfica y afinidad tratarse, no de aportes “potenciales”, sino de contribu- temática. ciones recibidas o, al menos, comprometidas. • En lo posible, buscar alguien que pueda presentar y Más allá de las contrapartes, lo que toda FD consi- recomendar el Servicio: un colega que ya es benefi- dera y valora es la capacidad de la institución de mo- ciario de esa fundación, un miembro de otra funda- vilizar otros recursos, contar con fuentes alternativas y, ción donante que ya lo apoya (esta recomendación con ello, disponer de cierta capacidad de sostener sus de fundación a fundación suele ser muy efectiva por acciones en el tiempo. Las fundaciones evitan aportar el componente de confianza que implica), etc. recursos a entidades que se conviertan en solicitantes • Definir lo que se va a pedir, para qué, cuánto y a recurrentes o financiar acciones que luego no tengan quién. Lo más eficaz es saber pedir a cada funda- asegurada razonablemente su continuidad y un ade- ción aquello que habitualmente otorga. También hay cuado mantenimiento. que ajustar la magnitud del pedido con la capacidad de respuesta de cada fundación. Para una funda- Acercarse a las fundaciones donantes: Hay que ción que dispone de un presupuesto modesto, es in- invertir algo de tiempo en conocer previamente a los viable considerar solicitudes que impliquen grandes sumas de dinero. 68 El contacto inicial: Las fundaciones difieren res- otros casos, hay que presentarse al inicio del ejercicio, pecto del método preferido de contacto inicial. Algunas, de modo que la fundación tenga recursos disponibles aceptan las propuestas completas sólo después de un para asignar. Descubrir estas circunstancias puede ser primer contacto o de una carta que sintetice la solicitud. clave para tener éxito en la gestión. Otras, más accesibles, suelen atender personalmente las consultas y presentaciones institucionales. El análisis de las solicitudes: La profundidad del Muchas fundaciones cuentan con formularios para análisis de las solicitudes depende en parte del tipo de la presentación de las solicitudes. Algunas, brindan demandas y su grado de complejidad. También de la asesoramiento para la presentación de los proyectos capacidad técnica y operativa de la fundación donante. en forma personalizada. Las solicitudes que no encajan en el campo de Algo para considerar, es la natural influencia que actuación de una fundación suelen ser desechadas ejercen las personas que trabajan de estas fundacio- rápidamente. Las que pueden llegar a ser considera- nes. Su visión particular suele volcar la atención ha- das, dan lugar a un proceso de gestión cuya exten- cia aquellos temas con los que tienen más afinidad o sión dependerá del volumen de solicitudes que cada que conocen mejor. En muchos casos, esas personas fundación tenga que procesar y de su capacidad de tienen formación o experiencia en el campo social y respuesta. por ello resultan interlocutores con mayor capacidad de comprensión de los temas que se le plantean. En El análisis de las solicitudes se realiza bajo el mar- el caso de las fundaciones, la toma de decisiones esta co de referencia institucional compuesto por la misión y a cargo del Consejo de Administración. Estos Conse- la política de donaciones de la fundación (definiciones, jos pueden estar integrados de maneras diversas, con valoraciones y criterios conceptuales e instrumentales especialistas y conocedores de los temas que tratan o que la fundación aplica en la selección de propuestas y con representantes de los fundadores (miembros de la entidades). Esa “política” define el campo de acción, las familia fundadora, ejecutivos de la empresa, etc.). líneas programáticas, los destinatarios, el alcance geo- gráfico, el tipo de ayuda a brindar; las cosas que no hace o no aporta la fundación y los criterios de selección. Es recomendable: En definitiva, las solicitudes se consideran en fun- Guía para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” - Identificar la vía de entrada más apropiada (el Presi- ción de su afinidad con el tema y la región en los que dente, el Director, el responsable de proyectos, etc.). prefiere trabajar la fundación. Obviamente, si una pro- - No hacer un pedido con una “circular” impersonal o puesta se ajusta a esos intereses, tendrá mayores pro- con una simple carta sin mayor información. babilidades de ser financiada. - Gestionar previamente a la presentación del pedido, una Habitualmente, el responsable de proyectos es entrevista o, mejor aún, una visita al Servicio para que quien realiza el análisis de la propuesta y mantiene el se conozca el trabajo y las necesidades en terreno. contacto con el solicitante. En algún caso, la fundación puede pedir opinión a asesores externos. Tras ese pri- - En la entrevista o visita: mer análisis, la solicitud llega al Consejo de Adminis- Transmitir las características del proyecto en forma tración para su resolución. En el caso de concursos espontánea (no “vendiendo”). o convocatorias para presentación de propuestas, las Hacer las preguntas necesarias para presentar ade- fundaciones suelen contar con un jurado de especia- cuadamente el proyecto y escuchar lo que dice el do- listas externos que define la asignación de los recursos nante potencial para descubrir lo que más le puede para las que considera son las mejores propuestas. interesar del proyecto. Dar respuestas concretas a sus inquietudes y dudas. Dimensiones que se consideran en el análisis de - No presentar varios pedidos (como si fuera un menú) un proyecto: Respecto de los solicitantes, las funda- salvo que la fundación sugiera tal cosa. ciones necesitan tener plena confianza en ellos. En pri- - Tras iniciar el contacto, cumplir con los pasos de la mer término, analizan los antecedentes y la trayectoria gestión en tiempo y forma. En especial, nunca dejar institucional. Esto supone para el donante, contar con de contestar oportunamente las preguntas o pedidos la seguridad de que la institución es idónea para enca- de información adicional. rar el proyecto en cuestión. - En muchos casos, tal vez resulte indistinto el momen- Otro aspecto importante considerado es la capaci- to para hacer una presentación. En otros, buscar la dad que demuestre la organización para brindar infor- oportunidad adecuada puede ser decisivo. A veces, la mación clara, precisa y confiable en todos los aspectos propia fundación tiene necesidad de encontrar un pro- requeridos. yecto para asignar el presupuesto disponible de modo En definitiva, las fundaciones valoran la calidad del de no cerrar su ejercicio con fondos sin asignar; otras, trabajo profesional que garantice una adecuada eje- debe encontrar un proyecto en un determinado tema o cución del proyecto y la obtención de los resultados lugar, de acuerdo a nuevas orientaciones internas. En esperados. Respecto del proyecto, se analizan tanto su for- y la recepción de los fondos, comienza una relación que 69 mulación como su proyección potencial. En términos transcurre mientras se ejecuta el proyecto y consiste en generales, lo primero que se analiza es la pertinencia cumplir con los compromisos formales asumidos: de la propuesta, esto es, la capacidad del proyecto - Ejecutar las acciones previstas en tiempo y forma. para atender o resolver la problemática que lo justifica. Otros aspectos relacionados con la formulación - Presentar los informes de avance, la debida rendición del proyecto y que hacen a la calidad y consistencia de cuentas y un informe final evaluatorio. del mismo, son: - Presentar un diagnóstico de situación claro y una defi- Esas obligaciones formales se dan en un marco de nición precisa del problema a resolver. comunicación entre la entidad y la fundación, tanto - Buen nivel de concreción (que se entienda claramente, para mostrar los logros y avances, como para informar qué se quiere hacer; no meras expresiones de deseo). las dificultades y tropiezos. Una fundación valora a la entidad que la mantiene al tanto del avance del pro- - Adecuada relación entre fines, objetivos, actividades y yecto y que le consulta antes de disponer cambios en resultados esperados; la ejecución del mismo. - Inclusión de indicadores para monitoreo y evaluación. - Residencia/Hogar para embarazadas y madres Es importante esforzarse en presentar un buen in- Tres

forme final que resuma lo que se hizo, indicar lo que Los potenciales donantes analizan cuidadosamente no pudo hacerse y por qué y, fundamentalmente, dar que las acciones propuestas sean viables, institucional cuenta de los resultados concretos obtenidos. Un buen Capítulo y económicamente. También se exige una adecuada informe final es el mejor modo de preparar la presenta- relación costo / beneficio, para asegurarse que sea la ción de una nueva solicitud. mejor opción en el uso y rendimiento de los recursos. Se trata de mantener un vínculo con alguien que Otro aspecto que se mira con especial atención, es la confió en la organización, de dejarlo satisfecho para que mejora concreta que se producirá con el proyecto. Liga- pueda, eventualmente, recomendar al solicitante ante da a esta dimensión, está la sustentabilidad, entendida los colegas de otras fundaciones abriendo así nuevas como la certidumbre de que el proyecto garantiza que oportunidades de obtención de apoyo económico. la inversión tendrá una vida útil en el tiempo; por lo tanto tiene asegurada, razonablemente, su continuidad y no presentará problemas posteriores de “mantenimiento”. Algunas recomendaciones prácticas Las fundaciones donantes, en definitiva, necesitan de - Agradecer la donación con una carta firmada por el buenos proyectos para cumplir su misión. El valor de lo Director del Hospital (cuando se recibe la donación y, que reportan en sus memorias anuales, está dado por también, cuando finaliza el proyecto). la calidad de los proyectos que apoyan. Por eso, lo que - Adoptar una actitud responsable y transparente en genera la adhesión de un buen donante es la generación el uso de los recursos y en la rendición de cuentas. de resultados concretos para los beneficiarios finales. La generación de dudas al respecto, no estimulan a mantener una relación que se basa, fundamentalmente, en la confianza. La relación con las fundaciones donantes: Es útil tener presente algunas consideraciones sobre la relación - Mantener el contacto con el donante aunque no haya que debe establecerse con el donante a partir de haber un proyecto en ejecución o una gestión en curso (in- obtenido financiamiento. Luego de la firma del convenio vitarlo a hacer una visita al servicio o a un evento o una inauguración, etc.).

Presentación del proyecto

- En la consideración de solicitudes de donaciones se suelen valorar dos aspectos: la propuesta en sí y su presentación formal (como reflejo de una buena formulación y no en sentido estético). No se des- carta una buena idea por no estar bien presentada pero, si una propuesta es inconsistente, se la des- echa por bueno que sea su aspecto formal.-La mejor presentación es la que da cuenta claramente del proyecto, es de fácil lectura, permite captar lo esencial y no genera dudas ni grandes interrogantes. - Si la fundación dispone de un formulario para la presentación del proyecto, hay que completarlo en todos sus puntos. Como generalmente son los mismos funcionarios de la fundación quienes han Generalidades diseñado esa guía, además de estar acostumbrados a ella, las preguntas consignadas revelan los temas que necesitan conocer sobre el proyecto. - Si no hay un formulario o una guía para la presentación de las solicitudes, se puede seguir un formato general, con tal de que sea conciso y sustancioso (2 o 3 páginas). Esa presentación debe incluir la información institucional básica y un breve resumen del proyecto (indicando qué es lo que se quiere financiar y la cantidad que se desea solicitar). Si la fundación considera el proyecto interesante pe- dirá luego una presentación más detallada. 70 Los pedidos pueden estar orientados a obtener fondos para: - Adecuar las instalaciones a los requerimientos del modelo de MCF: creación, refacción o mejora- miento de residencias de madres, lactarios, sectores de anidamiento o pre alta, salas TPR, salas de Propósitos posibles estar para las familias, etc. - Realizar otras acciones complementarias al servicio: capacitación de los recursos humano s, programas educativos para las madres y sus familias, instalación de sistemas informáticos, promoción institucional de la lactancia materna, creación y capacitación de servicios de voluntarias, entre otras.

Formulación del proyecto

En la formulación del proyecto es importante que participen desde el primer momento, las distintas áreas que estarán involucradas: - La Dirección. - La administración. - Los servicios de neonatología, obstetricia, enfermería. -El servicio social y el cuerpo de voluntarias. - La asociación cooperadota. Lo que hay que evitar es que por la falta de participación de los interesados o involucrados y de acuerdo previo respecto del proyecto, se trabe la gestión ante Participación de los el donante. La asignación de espacios físicos, los procedimientos administrativos internos, la interesados e involucrados responsabilidad respecto del mantenimiento y provisión de insumos, son temas que pueden dar lugar a conflictos y generar dilaciones y estancamiento en la gestión y hasta la pérdida de una donación. Por el contrario, una gestión que tiene el apoyo integral y el consenso de todos los involucrados, Guía para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” acredita méritos al hospital frente al donante y facilita la resolución del pedido.Más allá de la participación de todos, se debe definir quién será el responsable de la gestión que actuará como interlocutor de la entidad ante el donante. Es importante mantener una vía ordenada de comunicación, centralizando en el representante escogido toda la comunicación que sea necesaria transmitir.

En caso que los trabajos a realizar deban contar con la aprobación de la administración municipal, provincial o nacional, se deberá acreditar la correspondiente aceptación. Es importante que se salven todas las objeciones que puedan presentarse por parte de los entes reguladores Autorizaciones, para que no afecten luego la normal ejecución del proyecto. trámites y regulaciones También se debe, oportunamente, informar al donante sobre cómo debe o puede realizarse el proyecto en términos administrativos: llamado a llicitación pública, contratación directa, dona- ción de la obra llave en mano, aportes en especie, etc.

Al presentar un proyecto debe definirse cuál será la mejor vía para recibir la donación. Debe indicarse si es posible que el hospital la reciba en forma directa (en una cuenta bancaria de manejo directo) o si debe canalizarla a través de la asociación cooperadora o de una fundación vinculada al servicio o al hospital. Cómo canalizar la donación En el caso de hacerlo a través de una entidad se deberá aportar la documentación institucional pertinente, es decir: estatuto, última memoria y balance, nómina de autoridades, constancia de inscripción legal (personería jurídica) y fiscal. A esto se debe agregar de una presentación de los antecedentes de la entidad (aportes y proyectos ya realizados, otros donantes).

Presentación del proyecto - El detalle de lo que se hará, quién y cómo se llevará 71 a cabo. Información Institucional - El plan de trabajo con un cronograma estimado de Si bien el nivel de detalle requerido por los donan- duración. tes puede variar, una buena presentación institucional debería incluir: - En su caso, el detalle de los equipos o elementos que van a ser comprados. - Autoridades del hospital: director, jefe del departamento materno infantil, jefe del servicio de neonato- - El presupuesto total del proyecto, indicando la parte logía, jefe del servicio de obstetricia, etc. solicitada y si se cuenta con otros aportes. - Referencias para el contacto: dirección, teléfono, fax, - Cómo y quién se hará cargo del costo de funciona- e-mail, página web (si la tuviere). miento y el posterior mantenimiento. - Información general sobre el hospital: año de funda- - El procedimiento para la solución de problemas habi- ción, de quién depende, región sanitaria, área pro- tuales de mantenimiento. gramática, - La forma en que se van a analizar los resultados del - Nivel de complejidad, especialidades médicas, labor proyecto. - Residencia/Hogar para embarazadas y madres Tres académica y/o docente, número total de personal (médico, otros profesionales, personal de enfermería, Documentación

etc.) Capítulo complementaria sobre el proyecto - Instituciones privadas que trabajan a favor del hospi- - En caso de obras civiles, presentar planos compues- tal e intervienen en el proyecto (asociación coopera- tos por plantas y cortes, indicando superficies, tipo y dota, fundación. Voluntariado). número de locales y sus dimensiones; memoria des- - Antecedentes sobre otros aportes recibidos del sec- criptiva con el detalle de los trabajos a realizar, indi- tor privado (fundaciones, empresas, etc.): cando el tipo y la marca de los materiales a utilizar, - Información sobre el servicio hospitalario directamen- las superficies en m2, las cantidades y los valores te involucrado en el proyecto: estadísticas del servi- tomados para su cotización; al menos dos cotizacio- cio, nacimientos anuales, internación anual, número nes de empresas constructoras con sus respectivas de salas y camas por nivel de complejidad, personal presentaciones de antecedentes comerciales. del servicio; otras actividades y programas que im- - Para el caso de adquisición de equipos, mobiliario y plementa el servicio, etc.) otros elementos, los correspondientes presupuestos comerciales. Documentación institucional complementaria - En caso de habilitarse un nuevo sector, por ejemplo, - Carta del director del hospital, que exprese la adhe- una residencia de madres, presentar el reglamento sión al modelo de MCF y avale el proyecto, asigne el de funcionamiento (condiciones de ingreso y admi- espacio físico requerido para la ejecución del mismo sión, reglas de convivencia, etc.) y se comprometa y garantice el aporte del mante- - En caso de tratarse de actividades de formación, pre- nimiento y los insumos necesarios (según el caso, sentar el temario, la nómina de los docentes a cargo, alimentación, limpieza, enseres, seguridad, etc.) la audiencia estimada, etc. - Aval, autorización o aprobación expresa de la autori- - Toda otra documentación sobre el proyecto que ayu- dad sanitaria de quien dependa el hospital (ministerio de a conocer y comprender mejor su valor. de salud provincial, municipalidad). Algunas recomendaciones prácticas: El proyecto - Las presentaciones deben estar completas, escritas La presentación del proyecto debe describir clara- en forma sencilla, sin repeticiones innecesarias y eli- mente: minando lo superfluo. - La situación o problema específico que se espera - En lo posible, se deben anticipar objeciones y omi- corregir. siones; para ello es útil hacer un “control de calidad” - Los objetivos (concretos, posibles y mensurables, no antes de presentarla. “expresiones de deseo”). - En materia de presupuesto, hay que justificar todos los - La justificación del proyecto (por qué se debe hacer recursos solicitados y aclarar, en su caso, la parte del esto y no otra cosa). presupuesto que será financiada con otros aportes. - El número de beneficiarios directos y sus caracterís- - Al hacer el pedido de fondos, contemplar el costo del ticas. impuesto a los créditos y débitos bancarios (más conocido como “impuesto al cheque”).

Capítulo Cuatro

Guías prácticas para la transformación de las Maternidades Tradicionales en Maternidades Centradas en la Familia

• Compartir los principios y fundamentos de una Ma- ternidad Centrada en la Familia (MCF).

• Adherir a la Iniciativa “Nacimientos amigos de la Madre” desarrollada por CIMS (The coalition for Improving Maternity Services)

• Desarrollar estrategias prácticas destinadas a instrumentar dicha transformación. Esquema de contenidos

Compartir Iniciativa Nacimiento Principios y fundamentos de una MCF Amigo de la Madre

Estrategias para la transformación

• diagnóstico de situación • presentación de los resultados • definición de objetivos • decidir actividades • integrar equipo • evaluación y reformulación 75

Principios de una Maternidad Centrada en la Familia

Obtener un consenso Institucional abarcativo que incluye el concepto filosófico y ético de MCF y sus destinatarios.

Adherir a los diez principios de la oficina Regional Europea de la Organización Mundial de la Salud en el cuidado Perinatal.

Alcanzar la acreditación del Hospital Amigo de la Madre y del Niño - Guías prácticas para la transformación de las maternidades tradicionales (UNICEF / OMS/ Ministerio de Salud). Cuatro

Adecuar y eficientizar el control preconcepcional y prenatal de acuerdo a las guías del Ministerio de Salud de la Nación. Capítulo

Ofrecer planificación Familiar en el marco de las leyes de salud reproductiva.

Adecuar y eficientizar los seguimientos pediátricos generales y especiales con pautas de Educación para la Salud.

Organizar un Servicio de Voluntarias con compromiso de la comunidad.

Remodelar la planta física para brindar Servicios para las Familias y una ambientación hogareña.

Fomentar y posibilitar la participación activa de la Familia: - Residencia Hogar para Madres - Ingreso de Padre - Madre y Familiares a la consulta Externa e Internación. - Acompañante en Sala de Partos. - Visita dirigida de hermanos y abuelos a la internación neonatal.

Ofrecer Programas de Apoyo - A futuros Padres. - A Madres adolescentes. - A Padres en crisis.

Adecuar los mecanismos de información.

Aplicar las intervenciones demostradas como beneficiosas y descartar las perjudiciales de acuerdo a los conceptos de la Medicina Basada en la Evidencia.

Prevenir el desgaste emocional del Equipo de Salud y toda forma de maltrato. 76 “Nacimiento Amigo de la Madre”

La Coalición para lograr mejores servicios de Maternidad (The Coalition for Improving Maternity Services-CIMS) surge en EEUU en 1996 de la unión de organizaciones e individuos preocupados por lograr el mejor cuidado para las madres, recién nacidos y sus familias72. Los Principios que considera fundamentales para el cuidado del nacimiento son:

Normalidad: tratar el nacimiento como un proceso saludable y natural.

Empoderamiento: Responsabilidad: proveer apoyo a la ofrecer un cuida- mujer y su familia y do basado en las un cuidado sensible

Guía para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” evidencias científicas y respetuoso. de acuerdo a las necesidades y los intereses de la madre y su hijo

Autonomía: posibilitar que la mujer tome decisiones con Primero no dañar: controlar información completa facili- el uso “rutinario” de drogas, tando el acceso a un rango procedimientos, pruebas y amplio de opciones para restricciones. su cuidado.

CIMS ha desarrollado la Iniciativa “Nacimientos amigos de la Madre” que otorga reconocimiento a las Institu- ciones que cumplen los siguientes diez pasos:

72 Página web www.motherfriendly.org 77 - - 5 claros y procedimientos políticas Tener para: y definidos con otroConsultar Servicio Materni de si mujer la de traslado incluyendo dad, es necesario. recién nacido y al madre a la Relacionar que comunidad su de con instancias post am de alta seguimiento aseguren materna. lactancia bos la y apoyo para

- Guías prácticas para la transformación de las maternidades tradicionales Permitir a la mujer libertad para mujer a la Permitir exista contraindicación que una y complicación) específicaalguna por litoto de posición la desaconsejar caminar, moverse y asumir las las moverse y asumir caminar, el durante elija ella posiciones que parto de y parto menos trabajo (a con piernas espaldas de (mujer mía elevadas). 4 Cuatro

- Capítulo igo de la igo de Madre”. Respetar las pautas culturales, creen culturales, pautas Respetar las y valores etnia y costumbres la de cias, madre. la de religión 3 Am - - iento m i c a N 2 des información público al Brindar prácticas las de y estadística criptiva en la se utilizan que y procedimientos naci del el cuidado para Institución resultados. incluyendo miento, - ara lograr un “ p asos p iez que van a tener un parto: a tener un van que Acceso restricciones sin a acompañan padres, incluyendo elija, tes ella que otros su de hijos, miembros pareja, y amigos. familia Acceso restricciones sin a contar con por y físico emocional apoyo continuo por entrenada, parte mujer una de doula. una ejemplo, Acceso cuidado al 1 Ofrecer mujeres las a todas Obstétrica. una de profesional D 78

de OMS/UNICEFde los diez cumpliendo exitosa. lactancia una para pasos 10 Iniciativa a la Adherir y el Niño” Madre la de “Hospital Amigo

9 Desalentar la circuncisión del del circuncisión Desalentar la por motivosrecién no religiosos. nacido Guía para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” 8 familia, y su madres a las Estimular tuvieron que a aquellos incluyendo o con prematuros problemas niños los toquen, que para congénitos, de y cuiden amamanten levanten, condiciones. sus con compatible manera

promover el uso de drogas analgésicas analgésicas promover drogas el uso de 7 Salud de Equipo al Educar métodosen el uso de no farmacológicos dolor del y no el tratamiento para sean anestésicas a menos que y/o complicación. por una requeridas

CIMS. En el Anexo 6 se presenta un ejemplo de puesta de estos de práctica principios. en 6 seejemplo presenta un Anexo En el CIMS. 6 prácticas rutinariamente No emplear por no sustentados procedimientos y/o incluyendo científica, evidencia la los siguientes: -pero no limitado- Sueros intravenosos Enemas, Rasurado, Membranas de Prematura Ruptura Monitoreo fetal electrónico. Otras intervenciones estarán limitadas, en un Inducción, siguientes: como las o menoslos de casos. 10% Episiotomía, en un 20% o menos, en un Episiotomía, o menos. 5% de ideal con un Cesáreas, en un 10% o menos en Cesáreas, 10% en un y complejidad Hospitales baja de o menos en centros terciarios. 15% después cesárea de Parto vaginal de ideal con 60% un de o más, o más. 75% Estrategias prácticas 73 79

Para iniciar la transformación se debe comenzar con un diagnóstico de situación y, posteriormente, hacer una presentación de los resultados a todos los niveles de conducción y ejecución de la Institución. A partir de allí, se definirán objetivos y acciones necesarias para cada área, diferenciando las actividades de inmediata, mediata o alejada resolución y seleccionado responsables de cada actividad, integrados en un Equipo. Luego del inicio y desarrollo de las actividades, se llevará a cabo una evaluación del impacto que permita reformular el proyecto de acuerdo a los resultados alcanzados. Finalmente, realizados los ajustes necesarios, se procederá a la difusión de los resultados finales.

Reformulación Evaluación - Guías prácticas para la transformación de las maternidades tradicionales Cuatro

Implementación

de actividades Capítulo Presentación de los resultados

Diagnóstico Inicial Definición de Objetivos

Integración equipo de trabajo

Decidir actividades

73 Larguía AM. Proyecto Maternidades Centradas en la Familia. Rev. Hosp. Mat. Inf. R. Sardá, 2000;19 (4): 177-195 80 En la actualidad es difícil reducir el uso de El cuestionario puede ser usado para evaluar las tecnología porque la mayoría de los prefe- prácticas que ya se llevan a cabo e identificar los as- sionales creen que protege contra conflictos pectos que necesitan ser mejorados. legales.

Es prioritario comenzar las actividades de transfor- La evidencia científica demuestra que la mación con un diagnóstico de situación que permita implementación de las estrtegias de las Ma- detectar los aspectos positivos de la atención, pero ternidades Centradas en la Familia conduce especialmente las interferencias y dificultades para a una mejoría en la atención del parto y de- transformar la Institución en una “Maternidad Centra- biera asociarse a una redución de costos da en la Familia”74. Se deben utilizar métodos cualitativos que permi- tieran conocer los significados y sentidos que las actividades producen en la población asistida y en el Equipo Conclusiones Finales de Salud y cuáles son las interferencias institucionales El Programa MCF debe respetar la idiosincracia y que dificultan la implementación de las propuestas. las pautas culturales de la población en la que se de- sarrolle. Se puede realizar a través de: Es una concepción filosófica y ética que suma lo - Encuestas semiestructuradas a las usuarias y fami- humanístico a lo tecnológico y que devuelve el prota- liares. gonismo a los padres en el nacimiento de sus hijos. - Realización de grupos focales con embarazadas, acompañantes, puérperas, etc. - Entrevistas a informantes claves del personal. - Observación de todas las áreas con guías pautadas. Guía para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia”

De esta manera se podrán definir aspectos positivos y detectar interferencias: - Ajenas a la Institución (organización del sistema de salud, presupuesto, características socio culturales de la población, etc.) - En la Planta Física. - En la participación de la familia. - Producidas por deficiencias de organización (pagos, esperas, turnos, horarios, etc.). - En la relación con el Equipo de Salud (Información, trato, privacidad). - En la Educación para la Salud.

Como parte de los instrumentos de recolección de información se recomienda utilizar el cuestionario denominado “¿Es su práctica clínica perinatal amigable para la madre?”. Una estrategia para mejorar la calidad de la atención”75. Este cuestionario fue desarrollado en base a los diez pasos para lograr un “Nacimiento Amigo de la Madre” (CIMS) y se encuentra en el Anexo 7. El objetivo del mismo es brindar a los trabajadores de la salud una herramienta basada en la evidencia que pueda ser usada para mejorar el cuidado de la salud en una Maternidad.

74 Larguía AM, Lomuto CC, Tortoza G, González MA, Naddeo S. Detección de interferencias y evaluación cuali -cuantitativa de actividades para transformar el Hospital Materno Infantil Ramón Sardá en una Maternidad Centrada en la Familia. Rev. Hosp. Mat. Inf. R. Sardá 2003;22 (2) 75 Hotelling BA. Is your perinatal practice mother-friendly? A strategy for improving maternity care. Birth 2004; 31: 143-147 Anexo Uno

Escala para el Diagnóstico y Medición del stress materno y paterno en las UCIN

Encuesta para administrar a los padres

Nombre y Apellido del bebe ......

El Servicio de Neonatología está interesado en conocer los efectos de los sectores de internación y sobre el estado de ánimo y la experiencia de los padres de los recién nacidos.

La Unidad UCIN (terapia) es el lugar donde su bebé recibe cuidados.

A veces se habla poco tiempo en la Unidad, por eso quisiéramos conocer acerca de su experiencia de cómo el bebé es cuidado en la Unidad.

Le vamos a mencionar varias experiencias que han vivido otros padres. Queremos conocer si usted ha tenido esas mismas experiencias y cuan estresantes son.

Por estresante entendemos aquellas experiencias que generan ansiedad, angustia y tensión.

Le vamos a ir leyendo una serie de situaciones y usted contéstenos según la siguiente escala:

1 = “no ha sido estresante”

2 = “un pequeño estrés”

3 = “moderado estrés”

4 = “mucho estrés”

5 = “extremo estrés”

0 = No lo experimenté

A continuación le voy a leer una lista con varios signos y sonidos que Ud. ha experimentado mientras estaba la Unidad. Nos interesa conocer cuáles son sus sentimientos sobre estos signos y sonidos. Le voy a pedir que me indique su nivel de estrés, es decir, cuán estresantes y molestos le resultaron esos signos y sonidos que usted vió o escuchó, en una escala del 1 al 5, en donde el 1 representa lo menos estresante y el 5 el más estresante. Si no ha visto o escuchado nada en particular, significa que “no ha pasado por esa experiencia” y no tiene que decirme cuanto le molestaron. Excluyente por fila. El valor 0 equivale a “No tuve esa experiencia”

1. La presencia de monitores y equipos. 0 l 1 l 2 l 3 l 4 l 5 l

2. El constante ruido de monitores y equipos 0 l 1 l 2 l 3 l 4 l 5 l

3. El repentino ruido de monitores y alarmas 0 l 1 l 2 l 3 l 4 l 5 l

4. Los otros bebes en la Unidad 0 l 1 l 2 l 3 l 4 l 5 l

5. La cantidad de gente trabajando en la Unidad 0 l 1 l 2 l 3 l 4 l 5 l 82

1. Ahora le voy a leer una lista de ítems que describe lo que Ud. observa o presta atención mientras está en la UCIN, cómo también algunos tratamientos que ha visto realizar a su bebé. No todos los bebes pasan por esta experiencia. Si su bebé no pasó por alguna de las experiencias que le voy a nombrar, hágame saber que “no pasé por esa experiencia”. Si, en cambio, ha tenido alguna de estas experiencias le voy a pedir que me diga en una escala del 1 al 5 cuán estresante o molesta le resulto cada una. Excluyente por fila. El valor 0 equivale a “No tuve esa experiencia”

1. Tubos y equipamientos que tiene el bebé o que esta- 0 1 2 3 4 5 ban cerca de él l l l l l l

2. Magullones, moretones, manchas en la piel, cortes o 0 1 2 3 4 5 incisiones en el bebé l l l l l l

3. El color diferente de su bebé por ej. pálido amarillento, etc 0 l 1 l 2 l 3 l 4 l 5 l

4. La forma no rítmica e irregular de respirar de su bebé 0 l 1 l 2 l 3 l 4 l 5 l Guía para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” 5. Los cambios repentinos del color de su bebé (por ej. 0 1 2 3 4 5 comenzando pálido o azulado). l l l l l l

6. Ver a mi bebé dejar de respirar 0 l 1 l 2 l 3 l 4 l 5 l

7. El tamaño pequeño, de su bebé. 0 l 1 l 2 l 3 l 4 l 5 l

8. La apariencia de arrugado de su bebé 0 l 1 l 2 l 3 l 4 l 5 l

9. La máquina (respirador) para respirar que tenía su bebé 0 l 1 l 2 l 3 l 4 l 5 l

10. Ver las agujas y tubos que tenía su bebé. 0 l 1 l 2 l 3 l 4 l 5 l

11. Cuándo mi bebé come por vía intravenosa o 0 1 2 3 4 5 sonda nasogástrica. l l l l l l

12. Cuándo mi bebé parece estar dolorido. 0 l 1 l 2 l 3 l 4 l 5 l

13. Cuándo mi bebé llora por largos períodos. 0 l 1 l 2 l 3 l 4 l 5 l

14. Cuándo mi bebé parece temeroso 0 l 1 l 2 l 3 l 4 l 5 l

15. Cuándo mi bebé parece triste 0 l 1 l 2 l 3 l 4 l 5 l

16. La apariencia de débil, flacucho de mi bebé 0 l 1 l 2 l 3 l 4 l 5 l

17. Los temblores y movimientos inquietos de mi bebé. 0 l 1 l 2 l 3 l 4 l 5 l

18. Si mi bebé no parece capaz de llorar cómo los 0 1 2 3 4 5 otros bebés l l l l l l

19. Acariciar, tocar, el pecho de mi bebé dentro 0 1 2 3 4 5 de la incubadora l l l l l l 2. Ahora nos gustaría saber si experimentó estrés relacionado con el comportamiento y comunicación con los mé- 83 dicos, las enfermeras, etc. Le voy a pedir nuevamente que me indique su nivel de estrés del 1 al 5, y si no pasó por esa experiencia, hágamelo saber. Recuerde que sus respuestas son confidenciales y no serán comentadas o discutidas con ningún miembro del equipo médico o de enfermería. Excluyente por fila. El valor 0 equivale a “No tuve esa experiencia”

1. Los médicos, 0 1 2 3 4 5 enfermeras le explican todo en forma rápida. l l l l l l

2. Los médicos y enfermeras 0 1 2 3 4 5 utilizan palabras que Ud. no entiende. l l l l l l

3. Le hablan de diferentes 0 1 2 3 4 5 cosas (conflictivas) acerca de la condición del bebé l l l l l l

4. No me hablan acerca 0 1 2 3 4 5 de los estudios y tratamientos que realizan a mi bebe. l l l l l l

5. No conversan conmigo suficientemente 0 l 1 l 2 l 3 l 4 l 5 l 6. La mayoría de las veces me hablan 0 1 2 3 4 5 diferentes personas (médicos, enfermeras, otros) l l l l l l

7. Encuentro dificultades en recibir 0 1 2 3 4 5 información o ayuda cuando estoy en la Unidad. l l l l l l

8. No siento seguridad en que pueda hablar 0 1 2 3 4 5 - Escala para el Diagnóstico y medición del stress materno y paterno en las UCIN acerca de los cambios en la condición de mi bebé l l l l l l

9. He notado preocupados al staff 0 1 2 3 4 5

(médicos, enfermeras, otros) acerca de mi bebé l l l l l l Anexo Uno

10. El staff (médico-enfermeras) actúan 0 1 2 3 4 5 cómo si no estuvieran interesados en el bebé l l l l l l

11. El staff actúa cómo si ellos no entendieran 0 1 2 3 4 5 las con ductas o necesidades especiales de mi bebé l l l l l l

3. Por último, queremos saber cómo siente la relación con su bebé. A continuación le voy a leer algunas situaciones y le voy a pedir que, si las ha sentido o sufrido, me indique cuán estresantes han sido para usted en una escala del 1 al 5. Si no pasó por esa experiencia, hágamelo saber. Excluyente por fila. El valor 0 equivale a “No tuve esa experiencia”

1. Me siento separada/o de mi bebé 0 l 1 l 2 l 3 l 4 l 5 l

2. No puedo alimentar a mi bebé 0 l 1 l 2 l 3 l 4 l 5 l 3. No me siento capaz de cuidar a mi bebé 0 1 2 3 4 5 (cambiarle los pañales, bañarlo, etc.). l l l l l l

4. No me siento capaz de tener 0 1 2 3 4 5 a mi bebé cuándo yo quiero l l l l l l

5. Algunas veces me olvido del aspecto físico de mi bebé. 0 l 1 l 2 l 3 l 4 l 5 l

6. No me siento en privacidad con mi bebé. 0 l 1 l 2 l 3 l 4 l 5 l 7. No me siento capaz de proteger a mi 0 1 2 3 4 5 bebé del dolor y otros procedimientos dolorosos l l l l l l

8. Siento temor de tocar o sostener a mi bebé 0 l 1 l 2 l 3 l 4 l 5 l 9. No me siento capaz de compartir 0 1 2 3 4 5 mi bebé con otros familiares. l l l l l l 84 10. Me siento incapaz acerca de 0 1 2 3 4 5 cómo ayudar a mi bebé durante este tiempo l l l l l l

11. Siento que el staff (enfermeras, médicos) 0 1 2 3 4 5 están más cerca de mi bebé que yo l l l l l l

0 l 1 l 2 l 3 l 4 l 5 l 4. Usando la misma calificación que en las preguntas anteriores (1 2 3 4 5), ¿cómo calificaría en general cuán estresante ha sido para Ud. la experiencia en Terapia (UCIN)? Excluyente

0 1 2 3 4 5

5. ¿Hay algún otro aspecto que fue estresante para Ud. durante el tiempo en que su bebé estuvo en la Terapia (UCIN)? Abierta ......

Miles M.S., Funk S.G., Carlson J., Parental stresso scale; neonatal intensive unit. School of nursing. University of Guía para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” North Carolina. Chapter Hill Nursing Reserch. 42, 148-152 Ruiz A.L., Ceriani Cernadas, JM et al. Estrés y Depresión en madres de Prematuros: un programa de interven- ción, Archivos Arg. de pediatría 2005, 103: 36-45 Anexo Dos

Programa de Seguimiento de Bebés de Alto Riesgo. Consultorio de Neurodesarrollo e Intervención Temprana. Hospital Materno Infantil “Ramón Sardá”

Dra. Iris Schapira y Dra. Norma Aspres

Introducción Depende fundamentalmente de la indemnidad del Todos los integrantes del equipo de salud del Pro- Sistema Nervioso Central, que sigue un patrón corres- grama de Seguimiento de Bebés de Alto Riesgo deben pondiente al ser humano. acordar un lenguaje común en un enfoque multidisci- La participación activa de los papás en el cuida- plinario, en la tarea cotidiana y en los mensajes que se do del bebé es una experiencia hermosa e imborrable brindan a los padres, favoreciendo el aprendizaje como para todos. formadores de su hijo. Los comentarios, sugerencias, actividades y juegos La Evaluación del Desarrollo y el Programa de In- están dirigidos a las mamás, papás y a toda la familia. tervención Oportuna del Programa de Seguimiento de Mientras se relacionan con el lactante, es acon- Bebés de Alto Riesgo tienen como objetivo apoyar a los sejable que tanto los papás y los hermanos, como el padres y a los otros profesionales en el conocimiento bebé, se encuentren tranquilos y dispuestos a hacerlo, de las secuencias normales del desarrollo. a disfrutar juntos de una actividad lúdica placentera Los niños tendrán un desarrollo adecuado, medios que agrade tanto al niño como a sus padres. y oportunidades acordes a sus necesidades físicas y No es necesario gastar dinero pues los objetos que psicológicas que les ayudará, con el transcurso de los se emplean existen en todos los hogares o son fáciles de años, a adaptarse y capacitarse para su futuro. confeccionar y se dan las “recetas” correspondientes. Los niños no deben criarse de acuerdo a una receta. Se aprende repitiendo cada adquisición nueva, por Cada niño es diferente a otro, cada uno logra y lo que el niño las repetirá aún estando solo, y al repetir obtiene incomparables habilidades y capacidades en irá descubriendo nuevas acciones y aprendiendo a di- distintas tiempos, según su “propio tiempo y ritmo de ferenciarlas entre sí. aprendizaje y logros”. Hay funciones que algunos bebés alcanzan antes Modalidad de trabajo: que otros; ciertos niños cumplirán determinados pará- Es de Hospital de Día, es decir, el mismo día que el metros del desarrollo mientras que otros de igual edad niño concurre para sus controles clínicos, se realizan ya los han alcanzado. todas las evaluaciones requeridas. Ciertos niños tendrán más habilidad en su motrici- dad, otros los obtendrán en aspectos sociales y de len- El Consultorio de Neurodesarrollo e Intervención guaje, son las denominadas variaciones individuales. Temprana y Oportuna es el área de Consultorio Exter- no de Pediatría dedicada a realizar las evaluaciones Las secuencias de desarrollo se presentan en forma del desarrollo, el diagnóstico y eventual tratamiento de similar y siguen una serie de pasos que no pueden bebes y niños pequeños de alto riesgo. saltearse. Se realiza un abordaje integral en un proceso in- El desarrollo psicomotor y social es un tema que di- teractivo con el paciente, los padres y el terapeuta o versos investigadores neurólogos, psiquiatras, psicólo- médico a cargo. gos, sociólogos, pediatras y educadores han estudiado en profundidad. 86

“Control y cuidados posturales Posición: en las actividades de la vida diaria (AVD)”: • Prono (BOCA ABAJO): favorece la utilización de los Es el manejo a fin de otorgar una mejor “organiza- músculos extensores de cuello y tronco, y flexión de ción postural”, favorecedora, a su vez, de organización extremidades, permitiendo la llegada de las manos del Sistema Nervioso Central. a la boca. Los juegos y actividades propuestos no requieren de Se sugiere esta posición durante la vigilia, es decir, un tiempo adicional, se incluyen en las actividades de la CUANDO EL BEBÉ ESTÁ DESPIERTO. vida diaria: al cambiarlo, bañarlo, darle de comer. De esta manera el niño: Se deben realizar sin forzar y acompañando las - respira mejor. etapas de desarrollo, conforme le vaya indicando el - si regurgita, no corre el peligro de aspirarse. pediatra. - vía aérea extendida, impidiendo apneas. - si se eleva cabeza, disminuye reflujo. Observando el Comportamiento del Bebé • El bebé interactúa desde el primer momento: oye, ve • En supino (BOCA ARRIBA): promueve la asimetría y responde diferenciando estímulos positivos y nega- y la desorganización, dificulta la autoorganización, tivos (“estados” de conciencia del Recién Nacido). demora la adquisición de pautas menos primitivas. Es la posición aconsejada para dormir. • La maduración de los músculos extensores de la nuca se inicia desde las 28 semanas de gestación. • Decúbito lateral (DE COSTADO): con los miembros Guía para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” superiores en la línea media, permite la llegada de • La maduración de los músculos de la nuca que fa- manos a la boca, y que con sus ojos vean sus pro- cilitan la flexión es más tardía, a partir de las 34 se- pias manos. manas de gestación. Los pies y piernas se mantienen juntos, lo que otor- • El desarrollo del tono flexor se produce en el último ga mayor integración e incorporación sensorial. Se trimestre de gestación, en respuesta al poco lugar facilita la postura en flexión, incluyendo tronco y cin- dentro del útero y a un activo proceso en el desarro- tura pélvica. Otorga mayor posibilidad de auto – or- llo neurológico. ganización. • Los prematuros, al ser inmaduros, haber dejado el Es otra de las posiciones aconsejadas para dormir. útero precozmente y carecer de contención, presentan alteraciones del tono muscular, y deben comple- • Semi - sentado con apoyo: inicia el sostén cefálico, tar la maduración de esos músculos que permiten la con mejor orientación visual y consiguiente contacto flexión, fuera del útero. social. Se pueden emplear sábanas, toallas, etc. en forma de “rollos” o “nidos”, alrededor de la cabeza, • No presentan la flexión que tienen normalmente los descendiendo por las costillas, y con apoyo hacia las Recién Nacidos de Término, que “se ajustan” simé- piernas para permitir esta posición. trica y proximalmente a la línea media y compensan esa actividad predominantemente extensora. • Por necesidades de los controles médicos, los bebés Objetivos: internados pasan mucho tiempo en supino (boca arri- • Promover postura en flexión del bebé pequeño. ba), lo que dificulta la aparición de los patrones flexo- • Facilitar la orientación hacia la línea media. res, que son normales y necesarios para un desarrollo adecuado de todas las capacidades del bebé. • Mejorar su organización. • Se sugieren “Estrategias de posicionamiento”: so- • Propiciar una mejor entrada de estímulos sensoriales porte para el progreso de su capacidad de ver, oír, variados. relacionarse con el medio, etc. y de sus habilidades, • Facilitar el desarrollo de habilidades visuales y au- e impiden la aparición de movimientos o posturas ditivas. anómalos o inadecuados. • Facilitar el control cefálico. • Prevenir lesiones de piel, contracturas y finalmente deformidades óseas. Consideraciones a tener el tronco, con los miembros inferiores flexionados, 87 en cuenta con relación a: como en un “nidito”. • Información sensorio- motora, es decir, contención y • Nunca sostenerlo por debajo de los brazos, en exten- sostén del bebé: roces y movimientos muy suaves, sión completa. caricias, observando los cambios que pueda presen- • Llevarlo a los brazos en total contacto con todo su tar el niño. cuerpo, brindándole sostén seguro. • Evitar la posición en supino durante tiempo prolonga- • Esta postura debe ser sostenida aún cuando se lo do mientras el bebé esté despierto (vigilia). amamante, con ambos brazos hacia la línea media. • Estimular diversas posiciones: • En los bebés de riesgo NO ES CONVENIENTE LA - llevar las manos cerca de la boca, POSTURA ASIMÉTRICA QUE SE INDICA PARA LOS - permitir su visualización, BEBÉS SANOS Y DE TÉRMINO. - que una mano toque la otra mano, • La cabeza del bebé se controla fácilmente con la - alentar a los padres para que toquen a sus hijos, parte interna del pliegue del codo del cuidador. - sostén (madre canguro). • Al colocarlo en la cuna se deberá proceder igual a

cuando se lo levanta. - Programa de Seguimiento de Bebés de Alto Riesgo Soportes o intermediarios: • Nunca sentarlo traccionándolo desde los brazos, Acordes a cada niño, brindan patrones más norma- esta maniobra sólo la realiza el médico durante el les, seguridad y confort: “nidos”; hamaca paraguaya; control. Anexo Dos envolverlo con una sábana (ayuda a contenerlo en sí mismo); sobre la falda de mamá (es la mejor hamaca mecedora: propicia estimulación vestibular más leve y Para favorecer el control cefálico: adecuada y se siente muy contenido); etc. Cuando esté despierto, colocar al bebé boca abajo (en prono) con un pequeño rodillo (almohadón, pañal o sábana enrollada) debajo de los brazos y con los ante- Continuación de la tarea brazos por delante. en el Programa de Seguimiento de Pret: Esta postura favorece el desarrollo de los músculos de Luego del alta de una internación, los bebés están la nuca y la espalda mientras el bebé mueve la cabeza, aún desorganizados, con tendencia a tirarse hacia y al apoyarse sobre sus antebrazos y manos (estímulo atrás” (patrón extensor), y los padres muchas veces propioceptivo) se estimulará la apertura de manos, al se sienten inseguros en su manejo. Todo el equipo de tiempo que reconoce distintas texturas con el movi- seguimiento debe dar pautas muy claras y comunes miento de los deditos. entre ellos, a fin de favorecer y lograr el adecuado neurodesarrollo del niño. Durante la vigilia, esta postura boca abajo sobre una superficie firme, brinda mayor seguridad y fuerza en Daremos como ejemplo, algunas de las sugerencias los músculos de la espalda y abdominales, necesarios habituales dentro de las consultas ya que éstas se ex- para obtener un adecuado sentado más adelante. tienden durante todo el Programa de Seguimiento de Bebés de Alto Riesgo. Siempre preparamos al bebé para otra actividad futura más compleja.

Pautas de sostén: • Debe lograrse un sostén en brazos favorecedor de Diferenciación entre noche y día: patrones flexores, con la cabeza y el cuello alinea- Es muy importante para relajar al bebé y a sus padres. dos con respecto al tronco, no permitir posiciones Prepara al niño para un ritmo socialmente adecuado, asimétricas. promoviendo su estabilidad fisiológica. • Miembros superiores orientados hacia línea media Los ritmos son conocidos intraútero: su propio ritmo (somos asimétricos sólo 1 ½ mes en nuestras vidas). cardíaco y el de su mamá, ciclos de sueño y actividad • Las piernas semiflexionadas, con las caderas cerca- maternos, ritmos hormonales (Ej.: circadiano). nas. Organización del sueño- vigilia auxilia al bebé a: • No permitir el apoyo de los pies (en la falda, en una • Estructurar, mantener y facilitar cambios de concien- mesa, etc.). !!NO PARARLO!! cia, evitando picos de extenuación • En la cuna para dormir: decúbito lateral, con soporte y agitación. posterior si fuera necesario; o boca arriba. • Favorecer la auto-organización. • Al levantarlo: sostener la cabeza no desde el cuello, • Favorecer la ganancia de peso. sino en el occipucio (el “coquito”), y alineado con 88 Un ambiente calmo, regular y esquematizado facilita interacción muy agradable entre los padres y el bebé. establecer el patrón repetitivo y de Los toques, los mimos y las caricias deben ser rítmicos transición gradual que significa el alta desde una in- y vigorosos, ya que facilitan ternación a estar en su hogar. la organización del niño. Sin son leves y rápidos pue- Al estar despierto, en alerta, estará más conectado den resultarle desagradables. para una interacción adecuada y positiva. Si se le hacen masajes, deben ser a un ritmo uniforme y lento, con bebé en estado de alerta, Confort y Disconfort: despierto y luego del baño. Facilitan el descanso pos- El disconfort se manifiesta de diferentes formas: terior! • Llanto. Si colocamos a los bebés muy pequeños en prono, • Ojos muy abiertos. con el mayor soporte del peso en la zona de los omó- • Inquietud. platos, cubriéndolo para contenerlo; con los miembros superiores en la línea media y que pueda llevar las ma- • Sobresaltos. nos a la boca, se favorecerá una mayor propiocepción, • Movimientos desorganizados. regulación y estabilidad. • Sudoración. • Agitación • Cambios de coloración de la piel. Bibliografia • Vómitos. • Als H: A Synactive Model of Neonatal Behavioral Or- ganization: Theorical Framework. The High -Risk Neo- natal: Developmental Therapy Perspectives. Phys Occ Soluciones: las que habitualmente realizan las madres cuando su bebé está molesto: Ther Ped. 1986; 6: 3 - 11. • Contenerlo. • Balwin TB: The physical growth of children from birth • Darle un chupete. to maturity. Univ. Iowa. Stud. Child. Welf. 1921; 1, 1. • Acariciarlo. • Brazelton TB: Neonatal Behavioral Assessment Scale. Guía para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” • Hablarle. Clin Dev Med.1973; 50. • Mecerlo. • Kirkpatrick R: El Primer Masaje de los Bebés. Barcelo- • Cantarle. na: A.I.M.I., 1993. • Kurtz LA et al: Rehabilitación en Casos de Minusvali- Pesadas: en balanzas pediátricas, es conveniente dez Vinculada al Desarrollo. Clín Ped N.A. 1993; 3: mantenerlo envuelto y con una fuente de calor cerca- 684 - 687. na, y si es posible, en prono. • Leboyer F: Shantala: un arte tradicional, el masaje de los niños. Buenos Aires, Hachette, 1978. Baño: • Lester B et al: Estimulación del niño pretérmino: límites de la plasticidad. Clín Perinat 1990; 1:57-88. Es un momento muy difícil y conflictivo para algunos bebés. • Lira M I: Estimulación Temprana. Diálogos en Pediatría. Santiago de Chile, Publ Téc Mediterráneo Ltda., 1991; En esos caso requieren una contención en la cintu- 3: 29 - 31. ra escapular, que facilita mantener el tono y ayuda a la auto-regulación, además de la acción relajante de • Martínez J C: Atención Individualizada del Recién Na- baño de inmersión. cido Prematuro. Rev Hosp Mat Inf R. Sardá.1983; 12 (1): 46 - 48. Muchas veces, bañarlo boca abajo favorece que sea un momento muy placentero. • Martínez J C: El bebé prematuro y sus padres. Medici- na y amor. Buenos Aires, Lidium, 1993. Se comenzará haciéndole tocar el agua con dedos de manos y pies, que vea dónde se lo va a colocar, y luego • Meyerhoff-Grywac P: O Neonato de Risco: Proposta de se lo sumergirá lentamente. Intervencao no Ambente e no Desenvolvimento. Sao Paulo, Savier, 1990. Nunca realizar maniobras intempestivas!! • Roy E et al: Desarrollo neurológico del prematuro. Ma- nejos Integrales en Neonatología. Buenos Aires, Er- Estimulación Táctil Propioceptiva: gon, 1989: 253 - 263. El sentido del tacto está muy desarrollado en el Recién • Symposium de Asoc. de Psicología Científica France- Nacido. sa: Medio y Desarrollo, la influencia del ambiente en el Responde a las caricias, por lo que las experiencias desarrollo infantil. Madrid, Pablo del Río, 1979. táctiles significan y favorecen una Anexo Tres

Ing. Osvaldo Rey Programa Arquitectónico de una Residencia para Madres 90 Capitulo 1 Disposiciones particulares 1.1 Objeto del Concurso El presente concurso tiene por objeto contratar la obra denominada “Nueva Sala de Madres” según se describe en los artículos siguientes. La obra se desarrollará en el Hospital Interzonal General de Agudos Evita

1.2 Descripción General del proyecto La obra consiste en el proyecto y construcción de un edificio que cuente con dormitorios, salón de usos múltiple, oficina y área de recepción según se indica en el plano adjunto e incluye las instalaciones sanitarias, eléctricas, de gas, etc. La obra se construirán en mampostería exterior de ladrillos comunes con cimientos de mampostería e incluirá vigas de encadenado a nivel de piso y a nivel de dinteles. La mampostería se terminará revocada exterior e interiormente con revestimiento de pintura al latex La mampostería interior será de ladrillos huecos revocada y terminada con pintura al látex para interiores. El techo estará constituido por una cubierta liviana de chapa de zinc con su respectiva aislación térmica. El cielorraso será del tipo suspendido Los pisos serán cerámicos con sus respectivos contrapisos. Deberán preverse los rellenos compactados necesarios para lograr un nivel de piso terminado a O,30m por encima del nivel del terreno Los locales sanitarios tendrán paramentos con revestimiento cerámico hasta nivel de cielorraso y los locales no sanitarios tendrán revestimiento cerámico hasta 1 m

Guía para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” de altura. La carpintería será de aluminio para todas las ventanas y ventiluces. Las puertas serán del tipo placa. Se colocarán mamparas de acrílico con carpintería de aluminio en el acceso a las duchas Todas las instalaciones serán del tipo embutidas, Se instalarán ventiladores de techo con iluminación incorporada en las áreas de dormitorio, sala multiuso y oficina de voluntarias. En el resto de los locales se insta- lará iluminación por tubos fluorecentes Todos los baños y tender contarán con instalación de agua fría y caliente Las áreas de dormitorios, salón de usos múltiples y oficina de voluntarias conta- rán con calefacción por sistema de tiro balanceado El mobiliario a proveer incluirá camas, mesas de luz y guardarropas

1.3 Plazo de ejecución de la obra El Contratista se compromete a ejecutar las obras de manera tal que, quede total y correctamente terminada y completa de conformidad a las Especificaciones Técnicas, en un plazo de ...... días corridos a partir de la orden de inicio de los trabajos

1.4 Representante técnico El representante Técnico acreditará título de Ingeniero Civil o Industrial.

1.5 Normas de Seguridad e Higiene El Contratista deberá dar cumplimiento a las normas vigentes sobre Seguridad e Higiene en el Trabajo. Los requerimientos especificados se consideran cotizados en el monto del Contrato

Capitulo 2 91 Especificaciones técnicas particulares 2.1 Delimitación del predio a utilizar La zona a delimitar para la ejecución de los trabajos será establecida, previo a la realización de los mismos, por las autoridades del Establecimiento y la Inspección de Obras.

2.2 -Replanteo El plano de replanteo lo ejecutará el Contratista en base a los planos generales y detalles que obren en la documentación y su propio relevamiento y deberá presen- tarlo para su aprobación a la Inspección, Los niveles de la obra que figuran en el plano general ,estarán referidos a una cota que fijará la Inspección en el terreno y que se materializara en el mismo con un mojón que a tal efecto deberá colocar el Contratista a su exclusivo cargo, y cuya permanencia e inamovilidad preservará. - Programa Arquitectónico de una Residencia para Madres 2.3 -Limpieza v preparación del terreno El contratista deberá demoler, limpiar, desbrozar y destapar las zonas afectadas

por las obras así como la respectiva preparación y nivelación del terreno Anexo Tres

2.4-Excavaciones y rellenos El Contratista deberá realizar la totalidad de las excavaciones y rellenos necesarios incluyendo el retiro del material sobrante fuera del Establecimiento

2.5-Mampostería Los ladrillos a utilizar serán de primera calidad y uniformes en tamaño y color La mampostería de cimientos y la mampostería en elevación exterior se realizará con ladrillos comunes, la mampostería interior con ladrillos huecos de 8x15x20cm El espesor del mortero a utilizar no deberá exceder 1 cm y será del tipo P con el correspondiente agregado de hidrófugo en los casos necesarios En la colocación deberá tenerse en cuenta: A. Los ladrillos se colocarán mojados, a mano, en un baño de la mezcla correspondiente para cada caso, y con trabazón, haciéndolos deslizar con el canto de la llana y en está se recogerá la mezcla que fluya por las juntas. B. Las hiladas se colocarán usando la plomada, el nivel las reglas, etc., de modo que resulten horizontales, a plomo y alineadas, con paramentos bien paralelos entre sí y sin pandeos, coincidiendo sus ejes con los indicados o resultantes de los planos correspondientes. La tolerancia máxima admitida para su aplomadura será de O,2mm/m C. Al mismo tiempo que se erijan las paredes, se construirán los conductos de ventilación y de chimenea, etc., los andamios no penetrarán en esos conductos ni estarán próximos a ellos, el Contratista los mantendrá sin obstrucciones de ningún tipo. D. La elevación de los muros se practicará simultáneamente al mismo nivel en todas las partes que deban ser trabadas para regularizar el asiento y enlace de la albañi- lería. Los muros que se crucen y empalmen serán trabados en todas las hiladas. E. Se pondrá especial cuidado en el amuramiento de los marcos para que queden bien aplomados y escuadrados protegiendo los cantos de los mismos durante la duración de la obra. Todas las partes de los marcos que queden cubiertos por los revoques, llevarán metal desplegado para evitar el desprendimiento de los mismos. F. Cuando los paños de mampostería, sean revestidos, revocados y se encuentren con mampostería de otro tipo, se ejecutará una buña rehundida de aproximadamente 1 cm x 2 cm. 92 G. Los ladrillos se asentarán con un enlace nunca menor que la mitad de su ancho en todos los sentidos. H. Cuando los caños de descarga pluviales, cloacales, y cualquier otra cañería deba quedar embutida, el Contratista al levantar las paredes dejará las canaletas correspondientes. I. Los huecos para andamios o similares se rellenarán con mezcla fresca y ladrillos recortados a la medida necesaria. J. Al levantar la mampostería se colocarán simultáneamente los marcos de la car- pintería, asegurándola con grapas. Se deberá asegurar la provisión de las carpin- terías dentro del plazo necesario para que se encuentren en obra en el momento de la elevación de mamposterías. K. Las juntas verticales serán alternadas consiguiendo una perfecta y uniforme trabazón. L. Se consideran incluidos en los precios unitarios de albañilería, la ejecución de cornisas, goterones, buñas, amurado de grapas, colocación de tacos, apertura y cierre de canaletas y pases para el paso de las diferentes cañerías y conductos así como todos los trabajos que sin estar explícitamente indicados en los planos, son necesarios para el desarrollo de la obra.

2.6- Hormigón armado Las vigas de encadenado serán construidas en hormigón con calidad mínima H 13 Y acero A420

2.7 - Hormigones simples y morteros Los distintos tipos de morteros y hormigones citados en las presentes especificaciones para usos no estructurales: Guía para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia”

Hormigones Simples

Hormigón Cemento Arena Agregado grueso

Tamaño

Kg. dm3 mm dm3

A 250 480 10 a 30 720

B 200 480 10 a 50 720

C 150 480 1 O a 50 720

D 118 472 10 a 50 944

Morteros para Mampostería y Rellenos

Arena Arena Cal Polvo de Mortero Proporción Cemento Mediana Gruesa Hidráulica Ladrillos

Kg dm3 dm3 Kg dm3

E 1:6 262 --- 1257 ------

F 1:8 203 --- 1296 ------

G 1:10 165 --- 1320 ------

K 1:3 479 1149 ------

L 1:4 380 1216 ------

M 1:2:1 --- 664 --- 174 332 Morteros para Revoques 93 Cal Arena Arena Mezcla Proporción Cemento Aérea Fina Mediana

Kg. Kg. dm3 dm3

N 1:2,5 --- 171 952 ---

O 1/2:1:3 194 139 927 ---

P Yz:1:3 194 139 --- 927

R 1:1 1025 --- 820 ---

S 1:2 668 --- 1068 ---

2.8- Contrapisos Debajo de todos los pisos se ejecutará un contra piso de hormigón del tipo H8. Los contrapisos serán de un espesor uniforme y se dispondrán de manera que su superficie sea regular y lo más paralela posible al piso correspondiente de sus materiales. - Programa Arquitectónico de una Residencia para Madres Se apisonará y mojará el terreno en forma conveniente, tendrá como mínimo un espesor entre 10 cm y 12 cm con una pendiente de 1 %. Los contrapisos tendrán juntas de dilatación en correspondencia con las de los Anexo Tres solados. En todos los casos se lograrán con poliestireno expandido de 1 cm de espesor, rellenándose luego con sellador correspondiente. El Contratista deberá prever la apertura de canaletas para conductos, de manera que en su parte inferior siempre queden protegidos por más de 5 cm de espesor y cubiertos totalmente con un espesor compatible con la carga a recibir. Para la ejecución de los contrapisos en el interior del edificio se deberán tener en cuenta además de lo descripto anteriormente que, se materializarán juntas en todo el perímetro del edificio en el que el contrapiso tenga contacto con las mam- posterías portantes, a fin de separarlas de estas. Este contrapiso incluye la carpeta de nivelación.

2.9- Revoques A. Los productos a emplear en la construcción deberán ser de primera calidad y de marca reconocida. B. En general salvo en los casos en que se especifique lo contrario los revoques tendrán un espesor mínimo de 1,5 cm en total. C. Los enlucidos tendrán una vez terminados un espesor entre 3 mm y 5 mm y no podrán realizarse hasta que el jaharro haya secado suficientemente. D. La separación entre revoque y revestimiento se hará según lo indicado en planos o mediante una buña de 1 cm x 1 cm. E. Todos los jaharros interiores serán ejecutados con mortero tipo P. F. En el caso de aislación horizontal y vertical serán ejecutadas con mortero tipo K con adición de hidrófugo químico inorgánico de primera calidad con la dosifica- ción que indique el fabricante a tal efecto (1 Kg. en 10Lts de agua). En el caso de las capas horizontales ubicadas a 5 cm como mínimo por debajo del nivel de piso (cuando exista diferencia de nivel de piso a ambos lados del muro, se tomará el nivel del piso más bajo) serán continuas, no interrumpiéndose en vanos o aber- turas y cuidándose las uniones en los encuentros de muros, el espesor de éstas será de 2 cm y su ancho igual al del muro correspondiente sin revoque. Esta capa será terminada con cemento puro estucado con cuchara, usando pastina de cemento y no espolvoreando el mismo, el planchado deberá ser perfecto sin reducir su espesor, una vez fraguada se aplicará sobre la misma dos manos de emulsión asfáltica. Las capas horizontales se unirán por ambos lados del muro con una capa aisladora vertical ejecutada mediante un azotado del mismo mortero con dicho agregado en el agua de amasado, éste tendrá un espesor de 1,5cm como 94 mínimo y su superficie será suficientemente rugosa para permitir la adherencia perfecta del revoque. Esta seguirá verticalmente hasta superar los 50 cm del nivel de piso terminado correspondiente (cuando exista diferencia de nivel de piso a ambos lados del muro, se tomará el nivel del piso más alto).

2.10 -Cielorrasos Los cielorrasos serán del tipo suspendido Los cielorrasos se terminarán contra el muro con una buña En la estructura de sostén de la cubierta deberá preverse el sostén del cielorraso. Sobre el metal desplegado se aplicará un jaharro tipo P de 10mm de espesor y posteriormente un enlucido enrasado al fieltro de 5mm con cal

2.11 -Pisos Los tipos de pisos, zócalos y umbrales serán A. Pisos: Gres cerámico 20x20 Pisodur Serán de gres cerámico monococción Pisodur de San Lorenzo liso, sus medidas son de 0,20 m x 0,20 m, de color gris granito ( a elección de la Inspección de Obra). Para aplicarlos se preparará una carpeta, sobre éste se espolveará cemento puro y previo humedecimiento se colocarán las baldosas mediante un mortero adhesivo e hidrófugo cuidando la alineación de las juntas y nivel entre ellas a fin de evitar resaltos. Se comprimirán con un fratás mojándose abundantemente. Se ejecutará un barrido con pastina del color correspondiente para el sellado de las juntas conclu- yéndose con un barrido con arena fina seca, para una perfecta limpieza B. Zócalos: Sanitario gres cerámico 20x1 O Pisodur

Guía para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” En todos los sectores donde se coloque piso gres cerámico Pisodur, se colocará un zócalo sanitario de grés cerámico monococción Pisodur liso de San Lorenzo, de 0,10 x 0,20, color coincidente con el del piso, incluyendo todas las piezas de unión de ángulos entrantes y salientes ( no se admitirán las uniones de ángulo sin dichas piezas ). C. Umbrales y Solias: De acero inoxidable. Del ancho del muro correspondiente

2.12 -Cubierta de chapa v aislación térmica El Contratista deberá proveer y montar la estructura de sostén de la cubierta de chapa en madera dura con su correspondiente protección incluyendo cabriadas , correas, etc y todos los elementos de fijación a la mampostería Además deberá realizar la provisión y montaje de todos los materiales necesarios para realizar la cubierta metálica: Esto incluye la chapa de zinc, babetas, cenefas, cupertinas, tirafondos, cabios, listones, cuchas, clavos, arandelas, anclajes para canaletas, canaletas, incluyendo todos los elementos necesarios para sus fijaciones. La protección térmica a proveer y colocar será espuma de poliuretano de 5cm de espesor

2.13 - Carpinterías Carpintería de madera: Las puertas interiores serán del tipo puerta placa con armazón de pino y .guardacantos y laterales de cedro misionero bien estacionado. Las puertas al exterior serán del tipo tablero de cedro Las puertas interiores de los baños serán del tipo puerta placa de pino pintadas.

Carpintería de aluminio: La carpintería de ventanas y ventiluces se ejecutará con perfiles extruidos de aleación de aluminio con baño de capa anódica de 18 micrones con terminación en color gris y elementos de fijación en aluminio o acero inoxidable Los rodamientos y cierres se ejecutarán el cloruro de polivinilo o similar Herrajes: Todas las carpintería deberán proveerse con su respectivos bisagras, 95 cerraduras, picaportes, trabas (en el caso de las interiores de baños), etc. Para el caso de las puertas exteriores se proveerán con cerradura de seguridad y mirilla

Cortinas de enrollar: En todas las ventanas se proveerán e instalarán cortinas de enrollar de PVC blancas

Mamparas de baño: Se colocará en el ingreso a cada ducha en carpintería de aluminio con paño de acrílico. Será de dos paños corredizos

2.14 - Vidrios Los materia1es de vidriería deberán ser de fabricación esmerada, perfectamente planos, sin alabeos, manchas, picaduras, burbujas u otros defectos. Los materiales de vidriería, deberán estar perfectamente cortados y de espesor regular. Los espesores mínimos admisibles deberán ser: Vidrio de ventanas 6mm

Electroespejo para ventiluces 4mm - Programa Arquitectónico de una Residencia para Madres

Los contravidrios no deberán sobrepasar una franja perimetral de 1 cm para evitar tensiones térmicas entre los bordes cubiertos y el centro expuesto al calor. Anexo Tres El sistema de vidriería deberá ser instalado completo con todos los topes, burle- tes, ranuras, molduras, vidrios necesarios para formar una instalación hermética.

2.15 - Revestimiento interior de paredes Todas las paredes de los locales no sanitarios tendrán hasta una altura de 1 m desde el piso un revestimiento de cerámica O,20xO,20 antideslizante mate de color acorde con la pintura interior a realizar

2.16 - Revestimiento interior sanitarios se colocarán azulejos blancos de 0,15 x 0,15 de primera calidad San Lorenzo con juntas rectas y respetando estrictamente las indicaciones de la Inspección de Obra en cuanto a cortes, aristas, arranques, alturas y niveles se refiere. Se colocarán de piso a techo. Todas las aristas vivas contarán con un perfil de aluminio cuya altura correspon- derá con la altura de dintel de las puertas.

2.17 - Pinturas Látex acrílico para interiores: Se aplicará en interiores sobre superficie de mam- postería revocadas El material deberá ser látex acrílico al agua de un solo componente, debiendo tener un contenido mínimo de sólidos del 35% en volumen. La capa de imprimación deberá ser la recomendada por el fabricante. Los paramentos que deban ser cubiertos con pintura al látex serán previamente lavados con una solución de ácido clorhídrico yagua 1: 1 O Y después se enjuagarán con agua limpia en forma abundante. Donde se constate o sospeche la presencia de hongos, será lavado con una solución de detergente yagua enjuagando después prolijamente con agua pura. Posteriormente se aplica cara con pincel una solución compuesta de una parte de fungicida tipo “ALBA” o similar y diez partes de agua. Una vez que se han secado bien los paramentos, están en condiciones de recibir la pintura. 1) Capa de imprimación: un mano de fijador tipo “ALBA” o similar hasta cubrir perfectamente. 2) Capas de terminación: dos manos o más de pintura (según las indicaciones de la Inspección de Obra) a base de látex vinílico tipo “ALBALA TEX” o similar. 3) Aplicación: la primera mano a pincel y el resto a pincel o rodillo. 96 Látex acrílico para exteriores: Se aplicará en interiores sobre superficie de mam- postería revocadas El material deberá ser látex acrílico al agua de un solo componente para exteriores, debiendo tener un contenido mínimo de sólidos del 35% en volumen. La capa de imprimación deberá ser la recomendada por el fabricante. Los paramentos que deban ser cubiertos con pintura al látex serán previamente lavados con una solución de ácido clorhídrico yagua 1: 1 O Y después se enjuagarán con agua limpia en forma abundante. Donde se constate o sospeche la presencia de hongos, será lavado con una so- lución de detergente yagua enjuagando después prolijamente con agua pura. Poste- riormente se aplicará con pincel una solución compuesta de una parte de fungicida tipo “ALBA” o similar y diez partes de agua. Una vez que se han secado bien los paramentos, están en condiciones de recibir la pintura. 1) Capa de imprimación: un mano de fijador tipo “ALBA” o similar hasta cubrir perfectamente. 2) Capas de terminación: dos manos o más de pintura (según las indicaciones de la Inspección de Obra) a base de látex vinílico tipo “ALBALATEX” para exteriores o similar. 3) Aplicación: la primera mano a pincel y el resto a pincel o rodillo.

2.18 - Instalaciones Sanitarias Prescripciones para el rubro cloacas En este rubro se emplearan los siguientes materiales: A. Caños de hierro fundido centrifugado marca “La Baskonia” o “Anavi” de 0,150; 0,100 Y 0,060 metros de diámetro, de 6 (seis) milímetros de espesor para las cañerías de desagües (horizontales y verticales). B. Caños de PVC marca “Nicoll Eterplast” de 0,11 Omts y 0,063mts, de 3,2 milíme- Guía para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” tros de espesor, para las cañerías de ventilación. Las subsidiarias serán de PVC de 0,051 m de diámetro. C. Todos los accesorios de hierro fundido serán marca “La Baskonia” o “Anavi” de 6mm de espesor y los de PVC serán marca “Nicoll Eterplast” de 3,2 milímetros de espesor. D. Todas las cañerías deberán quedar sólidamente aseguradas mediante grapas de perfilaría metálicas galvanizadas, cuyo detalle constructivo y muestras deberán ser sometidos a la aprobación de la Dirección de Obra. La fijación de las grapas en general se hará por medio de brocas de expansión, teniendo especial cuidado de no dañar las estructuras y los muros donde se coloquen. E Todos los caños de descarga y ventilación remataran a la latura reglamentaria, sombreretes de PVC. F. Todos los caños de descarga y ventilación tendrán caños con tapa de inspección con 4 (cuatro) bulones de bronce en su arranque y en todos los desvíos que se efectúen en la cañería, así como también en los lugares indicados en los planos. G. Las cañerías de plomo que se utilicen para desagües de artefactos, bocas de- desagües, piletas de piso, rejillas, etc., serán de la marca “Taibi” y tendrán los siguientes espesores y pesos: 0,038...... 2,5mm...... 3.578 Kg 0,050...... 3,Omm...... 5.226 Kg 0,060...... 3,Omm...... 7.104 Kg 0,100...... 4,Omm...... 14.985 Kg H. Colocadas las cañerías en el fondo de las zanjas con sus pendientes proyectadas, se calzaran convenientemente con hormigón de cascotes abarcando el cuerpo del caño y el asiento de los accesorios. Se deberán colocar dados o bloques de hormigón moldeados en el lugar de las uniones y enchufes, cambios de dirección, tees, codos, ramales, etc., a fin de evitar esfuerzos o desplazamientos en las cañerías. I. Las juntas para los caños y accesorios de hierro fundido se harán con filastica 97 rubia alquitranada y plomo fundido, ambos perfectamente calafateados o juntas mecánicas de caucho sintético con abrazaderas de acero inoxidable. Las juntas para los caños y accesorios de PVC se realizaran con el adhesivo reco- mendado por el fabricante, limpiando previamente las cabezas y las espigas con un paño seco. Las juntas entre caños de hierro fundido y caños de PVC se realizaran con mastic asfáltico. Los tubos para el empalme de cañerías de hierro con plomo serán de bronce laminado de la mejor calidad, no permitiéndose tubos forrados, aun cuando sean aprobados por la Empresa de obras sanitarias que corresponda. Las uniones de las cañerías de plomo entre si y con cajas de plomo se harán íntegramente con soldaduras de estaño al 33% de la marca “Paris”. J. Las bocas de desagüe, de acceso y tapas de inspección sobre terreno natural se construirán de albañilería de ladrillos de 0,15mts. de espesor, las de hasta 0,40mts. de lado. Las mayores se construirán de 0,30mts. de espesor y estarán asentadas sobre una base de hormigón de 0,10mts. de espesor, serán revocadas interiormente y alisad as a cucharin. Cuando lleven tapa tendrán contratapa de - Programa Arquitectónico de una Residencia para Madres hormigón armado. K. Las piletas de patio enterradas serán de hierro fundido con sobrepileta de mam- Anexo Tres postería, similar a lo especificado para las bocas de desagüe, etc.. L. Las tapas de inspección, bocas de acceso y bocas de desagües tapadas, tendrán tapas de bronce fundido pulidas con doble cierre hermético y 5mm de espesor mínimo marca “Daleffe” o de hierro fundido marca “La Baskonia”, ambas de las medidas que figuran en los planos. Las bocas de desagüe abiertas llevaran rejas de bronce pulido de 5mm de espesor mínimo marca “Daleffe” o de hierro fundido marca “La Baskonia”, ambas de las medidas que figuran en los planos. M. Las rejillas de piso ubicadas en baños y toilletes serán del tipo a bastón paralelo de bronce cromado. Serán de 11 cm. x 11 cm., de 5 mm. de espesor marca “Daleffe”. N. Los inodoros pedestales tendrán para su limpieza depósitos exteriores bajos y empalmaran a la cloaca por medio de bridas de bronce. Ñ. Todas las cañerías de desagüe de plomo y cajas de plomo en general irán protegidas con doble mano de pintura asfáltica tipo “Asfasol K” y envueltas en fieltro saturado numero 12 atado con alambre galvanizado numero 26. O. Las cámaras de inspección podrán ser prefabricadas en hormigón armado, con contratapas reforzadas del mismo material, canaletas de hormigón comprimido y cojinetes de albañilería revocada y alisada a cucharín, teniendo el fondo una fuerte pendiente hacia los cojinetes. Se construirán sobre base de hormigón de 0,1 Omts de espesor. La contratapa quedara sellada con masilla y trabada con cuñas de madera dura. Las tapas serán de 0,60 x 0,60mts de hierro muy reforzado marca “La Baskonia” (Hoja técnica K-12 del catalogo de la firma Asbestos S.A.) o de hierro para rellenar marca “La Baskonia” modelo TCCMFH6060, protegidas con dos manos de antióxido de la mejor calidad en su totalidad y filete de hierro, tendrán tiradores inoxidables para la apertura de las mismas.

Prescripciones especiales para el rubro pluvial En este rubro se emplearan los siguientes materiales: A. Caños de hierro fundido centrifugado marca “La Baskonia” o “Anavi” de 0,150; 0,100 Y 0,060 metros de diámetro, de 4 (cuatro) milímetros de espesor. B. Todos los accesorios de hierro fundido serán marca “La Baskonia” o “Anavi” de 6mm de espesor. C. Todas las cañerías deberán quedar sólidamente aseguradas mediante grapas de perfilería metálicas galvanizadas, cuyo detalle constructivo y muestras deberán ser sometidos a la aprobación de la Dirección de Obra. 98 La fijación de las grapas en general se hará por medio de brocas de expansión, teniendo especial cuidado de no dañar las estructuras y los muros donde se coloquen. D. Todos los caños de lluvia verticales tendrán caños con tapa de inspección con 4 (cuatro) bulones de bronce en su arranque y en todos los desvíos que se efectúen en la cañería, así como también en los lugares indicados en los planos. E. Colocadas las cañerías en el fondo de las zanjas con sus pendientes proyectadas, se calzaran convenientemente con hormigón de cascotes abarcando el cuerpo del caño y el asiento de los accesorios. Se deberán colocar dados o bloques de hormigón moldeados en el lugar de las uniones y enchufes, cambios de dirección, tees, codos, ramales, etc., a fin de evitar esfuerzos o desplazamientos en las cañerías. F. Las juntas para los caños y accesorios de hierro fundido se harán con filastica rubia alquitranada y plomo fundido, ambos perfectamente calafateados o juntas mecánicas de caucho sintético con abrazaderas de acero inoxidable. Los tubos para el empalme de cañerías de hierro con plomo serán de bronce laminado de la mejor calidad, no permitiéndose tubos forrados, aun cuando sean aprobados por la Empresa de obras sanitarias que corresponda. Las uniones de las cañerías de plomo entre si y con cajas de plomo se harán íntegramente con soldaduras de estaño al 33% de la marca “Paris”. Las juntas entre caños de chapa galvanizada y de hierro fundido se harán con mastic asfáltico mezclado con arena o juntas mecánicas de caucho sintético con abrazaderas de acero inoxidable. G. Los embudos serán de hierro fundido con rejas parabólicas marca “La Baskonia” o “Anavi”, de las medidas que figuran en los planos. H. Las bocas de desagüe sobre terreno natural se construirán de albañilería de Guía para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” ladrillos de 0,15mts. de espesor, las de hasta 0,40mts. de lado. Las mayores se construirán de 0,30mts. de espesor y estarán asentadas sobre una base de hormigón de 0,1 Omts. de espesor, serán revocadas interiormente y alisad as a cucharin. Los fondos conformaran cojinetes. I. Las bocas de desagües tapadas, tendrán tapas de bronce fundido pulidas con doble cierre hermético y 5mm de espesor mínimo marca “Daleffe” o de hierro fundido marca “La Baskonia”, ambas de las medidas que figuran en los planos. Las bocas de desagüe abiertas llevaran rejas de bronce pulido de 5mm de espesor mínimo marca “Daleffe” o de hierro fundido marca “La Baskonia”, ambas de las medidas que figuran en los planos.

Prescripciones especiales para el rubro agua fria En este rubro se emplearan los siguientes materiales: A. Caños de latón de bronce marca “Hidro Bronz” tipo especial de “Decker” con accesorios del mismo material y marca para todas las cañerías. No se permitirá el curvado de la cañería, debiéndose emplear accesorios para los cambios de dirección. B. Para las cañerías de distribución se utilizaran caños de latón de bronce marca “Hidro Bronz” tipo especial de “Decker” con accesorios del mismo material y marca. C. Las uniones a enchufe se ejecutaran con soldadura de plata del tipo “fuerte”. D. Todas las cañerías deberán quedar sólidamente aseguradas mediante grapas de perfileria metálicas galvanizadas, cuyo detalle constructivo y muestras deberán ser sometidos a la aprobación de la Dirección de Obra. La fijación de las grapas en general se hará por medio de brocas de expansión, teniendo especial cuidado de no dañar las estructuras y los muros donde se coloquen. Las cañerías tendrán como mínimo una grapa en cada derivación y en los tramos troncales la distancia máxima entre grapas será la siguiente: Diámetro cañería Distancia Máxima 99 1/2” a 1” 1.00 mts. 11/4” a 1 1/2” 2.00 mts 2” a 3” 2.50 mts. 4” a 6” 3.00 mts

E. Todas las cañerías de agua fría en general irán protegidas con doble mano de pintura asfáltica tipo “Asfasol K” y envueltas en fieltro saturado numero 12 atado con alambre galvanizado numero 26. F. Las válvulas generales serán del tipo esféricas, marca “Itap”, con cuerpo de bronce, esfera de acero inoxidable y asientos de teflón. Las uniones hasta 0,038m de diámetro podrán ser roscadas y de 0,050m en adelante serán bridadas, debiendo responder dichas bridas con sus contrabridas, como mínimo, a la norma ASA 150.

G. Las válvulas de retención serán del tipo horizontal o vertical, de acuerdo a su - Programa Arquitectónico de una Residencia para Madres ubicación. Estarán construidas totalmente de bronce y serán de la mejor calidad, marca “Daleffe”.

Las uniones hasta 0,038m de diámetro podrán ser roscadas y de O,050m en ade- Anexo Tres lante serán bridadas, debiendo responder dichas bridas con sus contrabridas, como mínimo, a la norma ASA 150. H. Todas las llaves de paso ubicadas en ambientes sanitarios, serán de bronce cromado marca “FV” con indicación “F” y tendrán campanas de bronce cromado para cubrir el corte del revestimiento. I. Todas las canillas de servicio serán de bronce cromado marca “FV” con indicación “F” y tendrán rosetas de bronce cromado para cubrir el corte del revestimiento.

Prescripciones especiales para el rubro agua caliente En este rubro se emplearan los siguientes materiales: A. Caños de latón de bronce marca “Hidro Bronz” tipo especial ENVAINADO EXTE- RIORMENTE CON pvc de “Decker” con accesorios del mismo material y marca para todas las cañerías. No se permitirá el curvado de la cañería, debiéndose emplear accesorios para los cambios de dirección. B. El sistema individual será mediante termotanque de 130 litros. C. Todas las canillas de servicio serán de bronce cromado marca “FV” con indica- ción “C” y tendrán rosetas de bronce cromado para cubrir el corte del revestimiento. Provisión y colocacion de artefactos y grifería los artefactos: Inodoros, bidet, lavabos: Línea Ferrum PILAR color Piletas de lavar: Línea Ferrum Receptáculo de ducha: Línea Ferrum Deberá proveerse la totalidad de la grifería fría -caliente La unión de las cañerías se hará de acuerdo con las reglas del arte y evitando deterioros. Las tomas de agua a los artefactos se harán con caños y accesorios de bronce cromado con sus respectivas rosetas, del mismo material, para cubrir el corte del revestimiento. Los desagües de los artefactos se harán con caños y accesorios de bronce cromado con sus respectivas rosetas, del mismo material, para cubrir el corte del revestimiento. Los soportes de hierro para los lavatorios se fijaran a la pared con tornillos de bronce. Antes de la colocación de los revestimientos se amurarán a la pared tacos de madera dura embreados, a los que se atornillaran los soportes antes mencionados. 100 Los inodoros se amurarán por medio de brocas en el contrapiso y tornillos inoxidables. Todos los artefactos que a juicio de la Inspección de Obra no instalados, serán re- movidos y vueltos a colocar por el Contratista.

2.19 - Instalaciones de gas Se emplearán cañerías de hierro negro protegido con epoxi. Las llaves de paso serán de optima calidad y serán esféricas con roseta cromada en el interior del edificio y para candado de % de vuelta en medidor El Contratista deberá colocar los artefactos según reglamentación vigente Los artefactos a proveer serán - Termotanque a gas cilíndrico de 130 litros a instalarse en el área de tender - Estufas de tiro balanceado de 3000 calorías, 3 estufas a instalar en dormitorios y sala de usos múltiples - Estufa de tiro balanceado de 1500 calorías a instalar en sala de voluntarias

2.20 - Instalaciones eléctricas Los trabajos a efectuarse bajo estas especificaciones incluyen la mano de obra y materiales para dejar en condiciones de funcionamiento correcto las siguientes instalaciones a) Tablero seccional de iluminación y tomacorrientes. b) Instalación de ramal alimentador desde Tab. de Servicios Auxiliares. c) Instalación de distribución de circuitos de iluminación. d) Instalación de tomacorrientes de servicio. e) Distribución de puesta a tierra de seguridad para circuitos. Guía para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” f) Provisión de artefactos de iluminación. g) Instalación de la totalidad de los artefactos.

El tablero seccional de iluminación y tomacorrientes temomagnético, contará con interruptor disyuntor diferencial, interruptor manual La instalación de circuitos se realizará con cañería de hierro galvanizado en caliente pesado. Las cajas de pase y derivación serán de las dimensiones adecuadas. Los conductores serán de cobre El Contratista proveerá e instalará los tomacorrientes necesarios Los artefactos a instalar serán ventiladores de techo y artefactos para tubos fluorecentes - Ventiladores de techo: se proveerán 7 ventiladores de techo de 4 paletas de velocidad variable con iluminación incluida ( 3 lámpara incandescentes c/u) - Artefactos para tubos fluorescentes: se proveerán 5 artefactos de 1 x36V y 4 artefactos de 1 x18V

2.21 - Mesadas Se proveerán y colocarán en el área de tender y en el baño de voluntarias mesadas de mármol reconstituido

2.22 - Mobiliario Se proveerán 8 camas superpuestas reforzadas para colchón de 0,80m metá- licas, 16 mesas de luz en caño metálico de 1” con dos estantes y cajón y cuatro guardarropas metálico de 4 puertas de 1 ,90x 0,54x 0,50 Presupuesto 101 Hospital Interzonal Generalde Agudos Evita Partido de Lanus Provincia De Buenos Aires - 28/11/01 9:49

N° Descripción Unid. Cantid P.U. Precio

1 Mamposter. 0,15 común m2 155 30 4650.0

2 Mamposter. 0,10 ladr. hueco m2 114 13.5 1539.0

3 Piso cerámico c/contrapiso m2 131 27 3537.0

4 Techado Chapa zinc c/impermeab. m2 131 26 3406.0

5 Cielorraso suspendo m2 110 23 2530.0

6 Aislac. Térmica m2 110 6 660.0

7 Zócalos mi 122 2.5 305.0 - Programa Arquitectónico de una Residencia para Madres 8 Revestim. paredes inter. + revoq. b/revest. m2 122 22.5 2745.0

9 Revoque exter. m2 155 16 2480.0 Anexo Tres 10 Revoque inter. m2 147 11.3 1661 . 1

11 Pintura exter. m2 155 7.5 1162.5

12 Pintura inter. m2 147 8.7 1278.9

13 Ventanas 1,5 xi, 1 m un 9 240 2160.0

14 Puertas placa interiores un 5 160 800.0

15 Puertas exter. un 2 240 480.0

16 Ventiluces un 6 160 960.0

17 Instalac. eléctricas e iluminac. gl 1 3590 3590.0

18 Instalac. sanit. gl 1 5020 5020.0

19 Puertas baños un 3 120 360.0

20 Mamparas baño un 2 80 160.0

21 Climatizac. (ventiladores/calefacc.) gl 1 2000 2000.0

22 Instalac. gas gl 1 2500 2500.0

23 Varios U.aislad., viga.encad., colum., azulejos, etc.) gl 1 5000 5000.0

24 Otros (terminac.+limpieza) gl 1 3000 3000.0

Mobiliario dormitorios

25 Camas superpuestas reforzadas un 8 140 1120.0

26 Mesas de luz un 16 37 592.0

27 Armarios guardarropa metálicos un 4 172.8 691.2

$54.387.7 TOTAL sin IV A (sin gastos de proy. ni dirección de obra) $/m2 415.2

Imprevistos (5%) $2,719.4

TOTAL con Imprevistos $57.107.1

IVA $11,992.5

$69.099.6 TOTAL con IV A $/m2 527.5

NOTA: Para completar monto a afectar al proyecto resta considerar la inversión en amoblamiento complementario

Anexo Cuatro

Costo operativo estimado para el funcionamiento de una Residencia para madres

Servicio de Voluntarias Damas Rosadas de San Isidro, filial Sardá

Conocer el costo necesario para la puesta en marcha y el funcionamiento anual de una Residencia para Madres es fundamental para los Directores Administrativos de las Instituciones donde se desea instalar esta área. Las cifras que se presentan se calcularon en enero de 2006, son reales y demuestran que el costo por día, para cada madre, es de $ 16 ( pesos dieciséis), monto bajísimo en relación con los beneficios que su presencia significa. Estos datos deben estimular aún más para ofrecer este servicio prioritario para la permanencia de las madres en los Servicios de Neonatología en coherencia con el Programa de Maternidades Centradas en la Familia.

Gastos anuales de una Residencia para 40 madres

Detalle Costo

Lavandería: 3500 sábanas, 1800 fundas y 1800 colchas $ 3.400

Limpieza empresa privada: 4hs.x $5 x 365días $ 7.300

Comida: 4 comidas $ 12,50 x 40 x 365 días $ 182.500

Arreglos: plomería, electricidad, carpintería $ 4.000

Sueldo Personal rentado $ 1200/mes $ 15.600

Insumos

Colchas cama: 30/año $ 900

Toallas: 100/año $ 400

Juegos de Sábanas: 100/ año $ 3.000

Frazadas: 15/año $ 450

Forros colchones: 10/año $ 500

Forros almohadas: 20/año $ 300

Elementos de limpieza (lavandina, secador, trapos, etc.) $ 640

Fumigación $ 400

Bolsa y cestos de residuos $ 220

Elementos de higiene madres (jabón de tocador y en polvo, shampoo, etc.) $ 2.000 104 Ropa para madres (remeras, pantalones, buzos, etc.) $ 5.000

Ropa para bebes (enteritos, pañales, batitas, etc.) $ 8.000

Papelería (tarjetas, marcadores, biromes, cuadernos, etc.) $ 500

Planchas: 3/año $ 120

Carro para ropa sucia $ 100

10% amortización bienes muebles $ 3.300

TOTAL $ 235.230

$ 235.230 x año para 40 madres, $ 5.880 x año para cada madre, $ 490 por mes para cada madre, $ 16 por día para cada madre

Gastos para la puesta en marcha de una Residencia para 40 madres

Detalle Costo

Muebles

36 camas $ 200 cada dos $ 3.960

18 mesas de luz $ 80 c/u $ 1.400

36 lockers $700 cada 6 $ 4.200

6 Banquetas $80 c/u $ 480 Guía para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” 4 mesas largas $ 220 c/u $ 880

1 mesa para planchar $ 50

Electrodomésticos

1 Heladera $ 300

1 Microondas $ 500

1 Televisor $ 500

1 Plancha $ 40

1 secador de ropa (tipo Kohinoor) $ 270

1 Termomate $ 1.700

14 ventiladores $ 120 c/u $ 1.680

Ropa de cama

50 colchas $30 c/u $ 1.500

50 tohallas $4 c/u $ 200

50 juegos de sábanas $30 c/u $ 1.500

50 frazadas $ 30 c/u $ 1.500

36 colchones con forro $ 280 c/u $ 10.080

36 almohadas con forro $ 20 c/u $ 720

TOTAL $ 31.460 Anexo Cinco

Reglamento Servicio Voluntarias para Hospitales “Damas Rosadas”

El Servicio de Voluntarias para Hospitales, como - Las aspirantes a voluntarias serán entrevistadas por asociación civil, con personería jurídica, tiene su Es- las Coordinadoras de cada Filial. Se solicitará docu- tatuto y Reglamento Interno, el cual deberá conocer y mentación personal. Deberán tener entre 21 y 70 aceptar la voluntaria al ingresar al mismo. años, salvo en tareas específicas donde podrá ingre- Este Reglamento fue dictado y aprobado por el sar con 18 años cumplidos. A las 8 semanas de tra- Consejo de Administración, en base a la letra y espíritu bajo, las Coordinadoras evaluarán si la aspirante será del Estatuto de la Institución. admitida definitivamente en la Institución. La misma está administrada y dirigida por un Con- sejo de Administración y las Coordinadoras de cada 2. De la asistencia Filial. Las socias se dividen en dos categorías: “A” y - La voluntaria se comprometerá a trabajar 4 horas se- “B”, con obligaciones y atribuciones propias a las mis- manales y a participar en todas las reuniones que mas, según consta en el Estatuto. Las socias “A” serán la Institución requiera. Firmará el libro de asistencias renovadas o confirmadas anualmente. correspondiente, donde quedará constancia de la hora de entrada y salida. Las horas de trabajo serán “Voluntaria” computadas en la Sede Central. - Al cumplir 100 horas de trabajo recibirá el escudo - Usted es una parte integral del Establecimiento en correspondiente en la Misa de Consagración que se encuentra, debiendo respetar y cumplir su reglamento. - Al cumplir 500 horas, se premiará con la estrella celeste. - Usted complementa el trabajo del personal del Esta- blecimiento, pero no lo suplanta. - Al cumplir 1.000 horas, con una estrella azul. - Con su ayuda personal contribuye al buen funciona- - Luego por cada 1.000 horas trabajadas recibirá una miento de la Filial a la cual pertenece estrella azul. - Su esfuerzo es la expresión del espíritu que anima - A las 3.500 horas recibirá el trébol verde. este Servicio de Voluntarias. - A las 6.000 horas, el trébol azul, galardón máximo. - Su colaboración facilita las tareas de los facultativos y del personal, fomentando la cordialidad y la soli- daridad. 3. De las ausencias y retiros - La voluntaria que no pueda hacerse presente en su - Su aporte mensual ayuda al mantenimiento de la Obra. trabajo, deberá buscar reemplazante dentro de su equipo, con la mayor anticipación posible, comuni- 1. Del ingreso y la admisión cándoselo a la responsable del servicio. Si necesita retirarse de la Filial, lo informará a la Jefa de Oficina. - La voluntaria aceptará en forma libre y responsable, las condiciones y términos de este Reglamento, fir- mando su consentimiento. 4. Del compromiso - Deberá tener presente que la Institución no se res- - La voluntaria trabajará en el servicio que ha elegido o ponsabilizará de los inconvenientes personales que se le ha asignado, pudiendo prestar colaboración en eventualmente pudieran surgir. otro, sólo cuando la Jefa de Oficina lo disponga. 106 - La voluntaria se prestará a la capacitación que le 8. Del respeto al cuerpo médico brindará la Institución. - No se permitirán familiaridades durante el ejercicio de - Las Coordinadoras efectuarán los cambios en los sus funciones. La cortesía y la seriedad deben reinar puestos de trabajo de las voluntarias que crean ne- entre el médico y la voluntaria. cesario y oportuno, avisando a la Jefa de Oficina. - Cada dos años se considerará la rotación de las Coor- 9. De la imagen dinadoras, Jefa de Oficina y de Servicio. - La voluntaria se identificará dentro de la Filial, por - Toda voluntaria fijará y pagará una cuota mensual. su nombre de pila y no por su apellido. El nombre lo - El servicio que prestará será en forma gratuita y co- llevará bordado en el borde superior del bolsillo del laborará con el personal de la Institución, sin dife- uniforme. renciación de nacionalidad, religión y/o convicciones - El uso del uniforme es obligatorio y deberá estar siem- políticas. pre impecable y el calzado siempre limpio. No podrá - Tomará el compromiso de no aceptar ninguna posi- modificarse ni se permitirán innovaciones. Los guar- ción rentada u honoraria a cargo de médicos y/o del dapolvos se adquieren en la Sede Central y su costo Establecimiento donde ejerce sus funciones, que- corre por cuenta de la voluntaria. dando prohibidos los secretariados, ayudantías, etc. - El uniforme se compone de: No se aceptarán regalos o dádivas personales. · Guardapolvo rosa, del mismo género, color y cali- - De producirse el caso de que una voluntaria fuera dad para todas las voluntarias. sancionada, ya sea en la Sede Central del Servicio, · Zapatos o zapatillas blancas cerradas o en cualquiera de las Filiales, deberá abandonar el · Pechera celeste en invierno. voluntariado en forma definitiva por resolución del Consejo de Administración. · En verano guardapolvo de manga corta sin pechera. · Está permitido usar solamente alianza, reloj y aros chicos. Todo adorno está prohibido para resguar- 5. De las donaciones dar la imagen de la voluntaria.

Guía para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” - La voluntaria no podrá hacer donaciones personales · La toca será usada en forma obligatoria en cocinas a ningún enfermo o servicio médico, las mismas se dietéticas. efectuarán a través de las Coordinadoras. · El maquillaje y el peinado deben ser discretos, el cabello recogido. 6. De las reuniones En caso de no presentarse en las condiciones exi- gidas, no podrá asistir a su trabajo. - Es obligatorio para los miembros del Consejo de Admi- nistración, Coordinadoras de Filiales, Jefas de Equipo y - Queda prohibido a toda voluntaria comer, beber, fu- de Oficina, concurrir a las reuniones que cite la Secre- mar u usar su celular en su lugar de trabajo. Se per- taría del Consejo de Administración. Podrá, además, mite en la oficina privada del servicio asistir a ellas cualquier voluntaria que tuviere algún problema fundamental que exponer, siempre y cuan- 10. De las licencias de la voluntaria do concurriera acompañada por su Jefa de Servicio. Existen dos tipos de Licencias - En los casos que se deba representar a la Institución deberán asistir como mínimo dos voluntarias. - Licencia Ordinaria: se otorgará, como máximo, dos meses. - Todas las voluntarias concurrirán una reunión anual de todo el voluntariado. - Licencia extraordinaria: Será otorgada por las Coordi- nadoras de las Filiales. La voluntaria en uso de esta licencia deberá reingresar después de una reunión 7. De la ética con las mismas. Al año se licencia, se la dará de baja - La voluntaria debe mantener una actitud profesional en sus funciones automáticamente. en todo momento y recordar que los informes de - Las vacaciones se solicitarán con la máxima antici- los pacientes son considerados confidenciales, de pación posible. acuerdo a la ética. La voluntaria debe ser diligente, Solamente un profundo sentido de la disciplina hará comprensiva y saber desempeñarse dentro del es- posible todas las otras virtudes que debe poseer una tablecimiento. voluntaria. - Ninguna voluntaria podrá utilizar los servicios médicos La voluntaria deberá tener un espíritu de colabora- del hospital donde trabaja, salvo en caso de suma ur- ción e interés en la totalidad de los fines de la obra y en gencia. Podrá atenderse en el hospital de particular, las acciones para lograrlo abonando los aranceles fijados para el público, no influyendo en nada su calidad de voluntaria. Anexo Seis

Iniciativa para mejores nacimientos. Sudáfrica

Esta Iniciativa74 se inicia en el Coronation Hospital en Sud Africa en su Effec- tive Care Research Unit y actualmente se lleva a cabo por el trabajo conjunto de la Universidad de Witwatersrand- Sudáfrica y la Facultad de Medicina Tropical de Liverpool, Inglaterra. Su objetivo es brindar a las mujeres una mejor calidad de la atención en los nacimientos y mejorar los resultados maternos en países de bajos ingresos. Las mujeres que utilizan servicios de maternidad estatales en entornos de bajos ingresos a menudo son sometidas a procedimientos incómodos y humillantes cuyos beneficios no son evidentes. El trato poco respetuoso hacia estas mujeres por parte de los ocupados profesionales de la salud es algo común. Las mujeres evitan los servicios donde son víctimas de hechos desagradables y donde el personal no es acogedor. Tampoco concurren a los servicios si la comunidad tiene una mala opinión sobre la calidad de la atención obstétrica.Por lo tanto, existe una imperiosa necesidad de resolver la calidad de la atención obstétrica en los centros estatales para mejorar la captación de pacientes y mejorar los resultados de la atención en los grupos de menores ingresos. Todas las mujeres deben recibir un trato y una atención cordial y placentera. Una ventaja adicional es que esta modalidad de trabajo mejorará la reputación del servicio, alentará a las mujeres a recurrir a ellos y contribuirá a una mejor salud de la madre y el recién nacido. Los Principios de la Iniciativa son: Humanitarismo: las mujeres deben ser tratadas con respeto. Evidencia: la atención ofrecida se debe basar en la mejor evidencia disponible. Compromiso: los proveedores de salud deben comprometerse a mejorar la atención ofrecida. Acción: estrategias efectivas para modificar las prácticas actuales.

Pautas para “Mejores Nacimientos” Se han identificado cuatro pautas fáciles de cumplir y mediante las cuales la atención será más compasiva y basada en la evidencia, además de ahorrar tiempo y dinero. 1. Alentar a todas las mujeres a beber suficiente líquido y a comer si tienen apetito durante el trabajo de parto.

74 Asistente para la puesta en práctica: Introducción a “Iniciativa Mejores Nacimientos”. Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, Nº 8, Update Software Ltd, Oxford, 2005 108

2. Alentar a la pareja, amigo, familiar o cuidador no profesional a apoyarlas durante el trabajo de parto. 3. Interrumpir procedimientos rutinarios sin beneficios evidentes, en particular si son vergonzosos o incómodos. Por ejemplo: rasurado, posición en decúbito dorsal para el parto, separación de madre y recién nacido luego del nacimiento 4. Omitir intervenciones rutinarias sin beneficios, tales como: . Enemas de rutina . Rotura artificial de membranas Guía para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” . Aceleración del trabajo de parto de rutina . Confinación de rutina en la cama . Administración de rutina de líquidos intravenosos . Episiotomía de rutina . Aspiración de rutina de neonatos .

Entre las Estrategias que propone para ayudar a modificar la práctica de aten- ción médica general y para el nacimiento se citan: · Capacitación de todo el personal. · Auditoría y acreditación de los centros de atención. · Participación de los consumidores · Búsqueda de una segunda opinión. · Participación de líderes de opinión influyentes en la facilitación de la atención

La Iniciativa ha desarrollado un Paquete Educativo, que puede obtenerse en la Biblioteca de Salud reproductiva de la OMS. Este material educativo incluye: - Presentación en Power Point - Guía para facilitadores - Libro de ejercicios - Folletos de referencias - Video sobre acompañantes en sala de partos - Póster - Auto evaluación. Anexo Siete

Cuestionario: ¿Es su práctica clínica amigable para la madre?75

Ante cada pregunta la persona encuestada del Equipo de Salud debe responder Sí o No Finalmente se suman todas las respuestas por SI y se obtiene el % de cumplimiento por cada paso y global.

Institución:

1. ¿Quién puede estar conmigo durante el trabajo de parto y parto? Usted:

¿Invita a la madre a que decida qué compañía quiere tener durante el parto,

incluyendo padres, pareja, niños, otros miembros de la familia, amigos?

¿Desarrolla políticas que permitan una cantidad ilimitada de personas que brinden

apoyo psico-emocional y que sean elegidas por la mujer?

¿Le informa a la madre durante el embarazo de la disponibilidad de parteras, doulas,

médicos de familia, u otro personal para que le brinde apoyo?

¿Estimula el contacto continuo y personal de una persona entrenada en

apoyo psico-emocional (doula) durante el trabajo de parto?

¿Apoya activamente el trabajo de las parteras?

¿Desarrolla políticas que apoyen la presencia de una doula y los servicios que ella brinda?

¿Provee recursos para las parteras y las doulas?

SUBTOTAL Paso 1: ...... / 7 = ...... %

2. ¿Qué pasa durante un trabajo de parto normal en su centro? Usted:

¿Brinda información basada en la evidencia cuando comunica alguna intervención médica?

¿Reconoce sus propios errores y creencias cuando provee información sobre las intervenciones?

¿Comparte el plan de parto de la mujer?

¿Brinda a la madre servicios de referencia si usted no puede apoyarla en plan de parto?

¿Informa a la madre y la apoya sobre el consentimiento informado y la negación informada?

¿Estimula las preguntas de la madre y sus acompañantes?

75 Hotelling BA. Is your perinatal practice mother-friendly? A strategy for improving metrnity care. Birth 2004, 31: 143-147 110 ¿Brinda a la madre acceso a métodos no farmacológicos para aliviar el dolor?

¿Brinda a la madre apoyo psico -emocional y físico continuo?

¿Estimula a la madre a que tenga su parto en una posición no supina?

¿Permite que la madre y el niño estén juntos luego del parto?

¿Asiste a la madre en la lactancia dentro de la primera hora luego del nacimiento?

¿Le ofrece información basada en la evidencia sobre

parto vaginal luego de una cesárea (VBAC)?

¿Participa en conferencias para actualizar su información en prácticas basadas en la evidencia?

¿Se suscribe y lee revistas que proveen información sobre el parto normal basado en la evidencia?

¿Brinda al personal programas educativos, y desarrolla políticas que apoyan el parto normal

basado en la evidencia?

¿Enfrenta y reporta las tasas de intervenciones en su unidad, por ejemplo inducciones, ruptura ar-

tificial de las membranas, episiotomías, epidurales, medicaciones, fórceps/vacuum, circuncisión?

SUBTOTAL Paso 2: ...... / 17 = ...... %

3. ¿Cómo enfrenta usted las diferencias culturales y las creencias? Usted:

¿Pregunta sobre las preferencias culturales de la madre hacia su parto y las registra

en la historia clínica? Guía para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” ¿Estimula a la madre a personalizar sus preferencias con respecto a variaciones culturales?

¿Aumenta su conocimiento sobre variaciones culturales del parto leyendo, participando en

conferencias, y otro tipo de aprendizaje?

¿Ayuda a la madre a educar a sus cuidadores sobre sus preferencias culturales?

¿Brinda al personal programas de educación y desarrolla políticas sobre sensibilización cultural?

¿Ofrece traductores en el caso que la madre no puede comunicarse efectivamente en su idioma?

SUBTOTAL Paso 3: ...... / 6 = ...... %

4. ¿Puedo caminar y moverme durante el trabajo de parto? ¿Qué posición usted me sugiere que debo adoptar en el parto? Usted:

¿Enseña a la madre las posiciones que puede elegir para el trabajo de parto y parto?

¿Estimula a las mujeres a moverse libremente durante el trabajo de parto?

¿Ofrece a las mujeres acceso a la hidroterapia?

¿Ofrece a las mujeres acceso a monitoreo telemétrico?

¿Estimula a los cuidadores que respeten las posiciones que la madre prefiera?

¿Brinda al personal con programas de educación, y desarrolla políticas sobre no restricción de

movimientos durante el trabajo de parto en un parto normal y una posición fetal óptima?

¿Brinda al personal programas educativos y desarrolla políticas sobre posición

no supina durante el parto?

SUBTOTAL Paso 4: ...... /7 = ...... %

5. ¿Cómo asegurarme que todo transcurre amablemente cuando mi enfermera, médico, 111 partera necesitan trabajar el uno con el otro?

¿Estimula a la madre para que busque los recursos apropiados en el cuidado antenatal y postnatal?

¿Les comunica a los miembros del personal las preferencias de parto de la mujer, los aspectos

culturales, y el progreso del mismo?

¿Le comunica a la madre cuándo es necesario derivar la atención y los recursos disponibles

para ella?

¿Incluye a sus pares en la derivación de la atención de la paciente?

¿Ofrece una lista de los recursos que tiene la comunidad para tratar un embarazo normal y

medicalizado y los resultados del parto?

¿Tiene un plan específico para comunicarse con los cuidadores de la madre antes

y después del parto?

¿Establece políticas de continuidad del cuidado entre los cuidadores de la madre y los procedi-

mientos para diagramar ese cuidado? - Cuestionario: ¿Es su práctica clínica amigable para la madre? SUBTOTAL Paso 5: ...... /7 = ...... %

6. ¿Qué cosas usted normalmente le realiza a la mujer durante el trabajo de parto? Usted: Anexo Siete

¿Le informa a la madre sobre intervenciones basadas en la evidencia, como la inducción, la alimentación, la evaluación fetal, el alivio del dolor, la ruptura artificial de las membranas,

las posiciones durante el trabajo de parto y parto, el apoyo psico - emocional continuo, y el parto vaginal luego de una cesárea?

¿Brinda a la madre recursos para encontrar investigación que apoye sus deseos con respecto al

trabajo de parto, parto, puerperio y cuidados con el niño?

¿Enseña al personal la practica basada en la evidencia con respecto al parto normal y

medicalizado?

¿Desarrolla políticas para promover prácticas basadas en la evidencia con respecto a

intervenciones médicas?

¿Brinda a la madre un consentimiento informado y formas para negarse a recibir intervenciones?

SUBTOTAL Paso 6: ...... / 5 = ...... %

7. ¿Cómo ayuda a las madres a que estén lo más confortablemente posible? Con respecto a las drogas, ¿ayuda usted a las madres a aliviar el dolor del trabajo de parto? Usted:

¿Enseña a la madre sobre métodos no farmacológicos para aliviar el dolor?

¿Estimula los cursos de parto en que enseñan a las madres métodos no farmacológicos para aliviar el dolor?

¿Permite a la madre el uso de hidroterapia, masajes, aromaterapia, música, etc.?

¿Enseña a la madre los riesgos y los beneficios de los métodos farmacológicos y no farmacológicos para aliviar el dolor?

¿Enseña a la madre acerca de las maneras para comunicar sus preferencias para aliviar el dolor?

¿Respeta las preferencias de la madre sobre las medidas de confort?

Respecto a las drogas, ¿ayuda usted a las madres a aliviar el dolor del trabajo de parto sin drogas?

¿Brinda al personal programas educativos sobre métodos no farmacológicos para aliviar el dolor?

SUBTOTAL Paso 7: ...... /8 = ...... % 112 8. ¿Qué pasa si mi bebe nace más temprano o tiene problemas especiales? Usted:

¿Explica estas circunstancias inusuales a la madre en un lenguaje que ella pueda entender?

¿Estimula a la madre para que toque, levante, amamante y cuide su niño tanto como pueda?

¿Brinda al personal entrenamiento y desarrolla políticas para que los padres puedan

tener acceso a ver a sus niños enfermos?

¿Provee recursos para el seguimiento de la atención del niño enfermo o malformado?

SUBTOTAL Paso 8: ...... /4 = ...... %

9. ¿Usted realiza la circuncisión a los niños varones?

Sólo en caso de pedido expreso de los padres por motivos religiosos

SUBTOTAL Paso 9: ...... /1 = ...... %

10. ¿Cómo ayuda a las madres que quieren amamantar? Usted:

¿Enseña a la madre acerca de los beneficios de la lactancia y sobre las técnicas de lactancia?

¿Estimula a la madre a comenzar con la lactancia dentro de la hora luego del parto?

¿Practica la no separación de la madre y el niño luego del parto?

¿Brinda consejo sobre lactancia durante las 24 horas, los siete días de la semana

Guía para transformar maternidades tradicionales en “Maternidades Centradas en la Familia” en su lugar de trabajo?

¿Enseña los métodos para promover la producción de leche si la madre y el niño deben ser

separados por motivos médicos?

¿Ofrece información sobre los riesgos de la suplementación con leche artificial?

¿Estimula a la madre a preferir la opción de la internación conjunta?

¿Enseña a la madre la lactancia sin restricciones?

¿Enseña a la madre y al personal acerca de evitar el uso de chupetes?

¿Ofrece a la madre una política escrita sobre lactancia?

¿Estimula la formación de grupos de apoyo a la lactancia materna, se los indica a la madre, y le provee de recursos para que acceda a los grupos que existen en la comunidad, como la Liga de la Leche?

¿Brinda recursos para estimular la lactancia en el apoyo posparto?

¿Enseña a su personal y a usted mismo sobre la información actual acerca de técnicas

de lactancia y apoyo a la madre que amamanta?

¿Desarrolla políticas que apoyen la lactancia, como por ejemplo educar a las madres acerca de los riesgos de la alimentación artificial, practicar la no separación de la madre y el niño, y ofrecer la internación conjunta?

¿Es su práctica perinatal amiga de la madre?

SUBTOTAL Paso 10: ...... / 15 = ...... %

TOTAL de respuestas por SI: ...... / 77 = ...... % Anexo Ocho

Direcciones útiles

Argentina Ministerio de Salud de la Nación Hospital Materno Infantil Ramón Sardá Dirección Nacional de Salud Materno Infantil Esteban de Luca 2151, Programa de Perinatología (1246) Buenos Aires, Argentina Av. 9 de Julio 1925, piso 11º. TE +54-11-4943-3567 (CP1073ABA) Buenos Aires, Argentina (Dirección) 4943-4892 (Neonatología) TE +54-11-4383-9040 Int 250 FAX +54-11-4943-7779 FAX +54-11-4382-9366 E-Mail [email protected] E-Mail [email protected] Página web www.sarda.org.ar Página web www.msal.gov.ar Programa Materno Infantil Asociación de Padres de Prematuros (APAPREM) Página web www.apaprem.org.ar Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) Comité de Estudios Feto Neonatales (CEFEN) Dando a Luz Av. Coronel Díaz 1971/75 E-Mail [email protected] (C1425DQF), Buenos Aires, Argentina Página web www.dandoaluz.org.ar TE/FAX +54-11-4821-8612 E-Mail [email protected] Consejo Nacional de la Mujer Página web www.sap.org.ar Paseo Colón 275, Piso 5º, Buenos Aires TE/FAX +54-11-4345-7384/86 4342-9010/9098 Asociación Argentina de Perinatología (ASAPER) E-Mail [email protected] Av. Pueyrredón 1746 2º A Página web www.cnm.gov.ar (1119) Buenos Aires, Argentina TE +54-11 4827-3866/4824-6549 Defensoría del Pueblo de la Nación FAX +54-11-4822-9891 Montevideo 1244 (1018) Buenos Aires E-Mail [email protected] TE 0810-333-3762 Página web www.asaper.org.ar FAX +54-11-4819-1581 E-Mail [email protected] UCINEO Página web www.defensor.gov.ar Página web www.ucineo.com.ar Internacionales The Coalition for Improving Maternity Services Organización Mundial de la Salud (CIMS) Página web www.who.int P.O.Box 2346, Ponte Vedra Beach, FL 32004, USA Biblioteca de Salud Reproductiva OMS FAX +1-904-285-2120 Página web www.rhlibrary.com E-Mail [email protected] Página web www.motherfriendly.org Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) Página web www.paho.org Plataforma Pro Derechos del Nacimiento C/Santapau. 59 1ro, 08016-BARCELONA Centro Latinoamericano de Perinatología y Desa- Email: [email protected] rrollo Humano (CLAP) OPS/OMS WEB: http://www.pangea.org/pdn Casilla de correo 627, 11000 Montevideo, URU- GUAY Hospital de Clínicas, piso 16. TE +59- 8 2 487 2929 fax. +59- 8 2 487 2593 E-Mail [email protected] Página web www.clap.ops-oms.org

Red Latinoamericana y del Caribe por la Humaniza- ción del Parto y el Nacimiento (RELACAHUPAN) Página web www.relacahupan.org

Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) Página web www.unicef.org