PÄIJÄT-HÄMEEN TÄYDENTÄVÄN tai EHKÄISEVÄN TOIMEENTULOTUEN HAKEMUS HYVINVOINTIYHTYMÄ DIAARINUMERO

SAAPUMISLEIMA x Voit hakea toimeentulotukea myös verkossa x Lisätietoa täydentävästä ja ehkäisevästä toimeentulotuesta löydät Päijät-Hä- meen hyvinvointiyhtymän internet-sivuilta http://www.phhyky.fi

x Jos tarvitsemme lisätietoja, otamme sinuun yhteyttä

Hakemus voidaan käsitellä suoraan sosiaalitoimessa, jos sinulla on voimassa oleva Kelan tekemä päätös perustoimeentulotuesta.

Minulla on voimassa oleva Kelan tekemä perustoimeentulotuen päätös: kyllä, ajalle: ____.____ - ____.____.20____ vireillä , ajalle: ____.____ - ____.____.20____

ei, syy:

Hakijan sukunimi Etunimet Henkilötunnus

Osoite ja postinumero Puhelinnumero

Siviilisääty Naimaton Avioliitossa Rekisteröity parisuhde Avoliitossa Eronnut Leski Asumuserossa Puolison sukunimi Etunimet Henkilötunnus

Samassa taloudessa alle 18 –vuotiaita lapsia Lasten nimet ja henkilötunnukset:

Taloudessa asuu muita täysi-ikäisiä henkilöitä henkilöiden nimet ja henkilötunnukset:

Mihin tarkoitukseen täydentävää tai ehkäisevää toimeentulotukea haetaan:

Perustelut (liitä mahdolliset tositteet hakemukseen):

Pankkitili, jolle tuki maksetaan (IBAN) Lisätietoja

Haluan varata ajan sosiaalityöntekijälle tai sosiaaliohjaajalle Asia, josta haluaisin keskustella:

Sosiaaliviranomaisella on tekninen käyttöyhteys Kelan etuusjärjestelmään sekä veroviraston verotustietoihin, joista asiakkaan antamia tietoja voidaan tarkistaa (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 21§).

Vakuutan, että antamani tiedot ovat totuudenmukaiset ja sitoudun ilmoittamaan päätöksen voimassaoloaikana tiedoissa tapahtuneet muutokset. Virheellisten tietojen perusteella myönnetty toimeentulotuki voidaan periä takaisin ja se voi aiheuttaa myös oikeudellisia toimenpiteitä (Laki toimeentulotuesta 20§).

______ssa ____.____.20____ Allekirjoitus

Hakemus sisältää seuraavia liitteitä:

Hakijan tiliotteet (myös pelitili ja S-pankki)

Puolison tiliotteet (myös pelitili ja S-pankki)

Elatussopimus ja sopimus lapsen huollosta ja tapaamisoikeudesta

Kotivakuutuslasku ja vakuutuskirja erittelyineen

Koulutukseen valitsemispäätös / työharjoittelusopimus/työkokeilupäätös

Lasku ja tosite julkisen terveydenhuollon menoista

Lasku ja tosite maksetuista vuokrasta, yhtiövastikkeesta, sähkölaskusta yms. asumiskuluista

Muu liite

Toimeentulotukihakemuksen voi palauttaa postitse osoitteisiin:

Lahti Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä Lahden sosiaalikeskus / Toimeentulotuki PL 130 15101

Lahden Nastolan alue Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä / Toimeentulotuki Kukkastie 31 15560 NASTOLA

Asikkala: Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä / Toimeentulotuki Virastotie 3 15870

Hartola: Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä Hartola / Toimeentulotuki Kuninkaantie 16 19600 HARTOLA

Hollola: Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä Hollola / Toimeentulotuki Virastotie 3 15870 HOLLOLA

Iitti: Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä Iitti / Toimeentulotuki Rautatienkatu 20 PL 32 47401 KAUSALA

Kärkölä: Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä Kärkölä / Toimeentulotuki Virastotie 3 15870 HOLLOLA

Myrskylä: Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä Myrskylä / Toimeentulotuki Virastotie 5 07600 MYRSKYLÄ

Orimattila: Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä / Toimeentulotuki Pappilantie 2 PL 71 16300 ORIMATTILA

Padasjoki: Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä / Toimeentulotuki Virastotie 3 15870 HOLLOLA

Pukkila: Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä Pukkila / Toimentulotuki Onnintie 3 07560 PUKKILA