PÄIJÄT-HÄMEEN TÄYDENTÄVÄN tai EHKÄISEVÄN TOIMEENTULOTUEN HAKEMUS HYVINVOINTIYHTYMÄ DIAARINUMERO SAAPUMISLEIMA x Voit hakea toimeentulotukea myös verkossa x Lisätietoa täydentävästä ja ehkäisevästä toimeentulotuesta löydät Päijät-Hä- meen hyvinvointiyhtymän internet-sivuilta http://www.phhyky.fi x Jos tarvitsemme lisätietoja, otamme sinuun yhteyttä Hakemus voidaan käsitellä suoraan sosiaalitoimessa, jos sinulla on voimassa oleva Kelan tekemä päätös perustoimeentulotuesta. Minulla on voimassa oleva Kelan tekemä perustoimeentulotuen päätös: kyllä, ajalle: ____.____ - ____.____.20____ vireillä , ajalle: ____.____ - ____.____.20____ ei, syy: Hakijan sukunimi Etunimet Henkilötunnus Osoite ja postinumero Puhelinnumero Siviilisääty Naimaton Avioliitossa Rekisteröity parisuhde Avoliitossa Eronnut Leski Asumuserossa Puolison sukunimi Etunimet Henkilötunnus Samassa taloudessa alle 18 –vuotiaita lapsia Lasten nimet ja henkilötunnukset: Taloudessa asuu muita täysi-ikäisiä henkilöitä henkilöiden nimet ja henkilötunnukset: Mihin tarkoitukseen täydentävää tai ehkäisevää toimeentulotukea haetaan: Perustelut (liitä mahdolliset tositteet hakemukseen): Pankkitili, jolle tuki maksetaan (IBAN) Lisätietoja Haluan varata ajan sosiaalityöntekijälle tai sosiaaliohjaajalle Asia, josta haluaisin keskustella: Sosiaaliviranomaisella on tekninen käyttöyhteys Kelan etuusjärjestelmään sekä veroviraston verotustietoihin, joista asiakkaan antamia tietoja voidaan tarkistaa (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 21§). Vakuutan, että antamani tiedot ovat totuudenmukaiset ja sitoudun ilmoittamaan päätöksen voimassaoloaikana tiedoissa tapahtuneet muutokset. Virheellisten tietojen perusteella myönnetty toimeentulotuki voidaan periä takaisin ja se voi aiheuttaa myös oikeudellisia toimenpiteitä (Laki toimeentulotuesta 20§). ___________ssa ____.____.20____ Allekirjoitus Hakemus sisältää seuraavia liitteitä: Hakijan tiliotteet (myös pelitili ja S-pankki) Puolison tiliotteet (myös pelitili ja S-pankki) Elatussopimus ja sopimus lapsen huollosta ja tapaamisoikeudesta Kotivakuutuslasku ja vakuutuskirja erittelyineen Koulutukseen valitsemispäätös / työharjoittelusopimus/työkokeilupäätös Lasku ja tosite julkisen terveydenhuollon menoista Lasku ja tosite maksetuista vuokrasta, yhtiövastikkeesta, sähkölaskusta yms. asumiskuluista Muu liite Toimeentulotukihakemuksen voi palauttaa postitse osoitteisiin: Lahti Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä Lahden sosiaalikeskus / Toimeentulotuki PL 130 15101 LAHTI Lahden Nastolan alue Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä Nastola / Toimeentulotuki Kukkastie 31 15560 NASTOLA Asikkala: Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä Asikkala / Toimeentulotuki Virastotie 3 15870 HOLLOLA Hartola: Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä Hartola / Toimeentulotuki Kuninkaantie 16 19600 HARTOLA Hollola: Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä Hollola / Toimeentulotuki Virastotie 3 15870 HOLLOLA Iitti: Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä Iitti / Toimeentulotuki Rautatienkatu 20 PL 32 47401 KAUSALA Kärkölä: Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä Kärkölä / Toimeentulotuki Virastotie 3 15870 HOLLOLA Myrskylä: Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä Myrskylä / Toimeentulotuki Virastotie 5 07600 MYRSKYLÄ Orimattila: Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä Orimattila / Toimeentulotuki Pappilantie 2 PL 71 16300 ORIMATTILA Padasjoki: Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä Padasjoki / Toimeentulotuki Virastotie 3 15870 HOLLOLA Pukkila: Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä Pukkila / Toimentulotuki Onnintie 3 07560 PUKKILA .