Université de Montréal Promouvoir des mesures législatives en vue de réduire le tabagisme une analyse de la contribution du système de santé publique à l’adoption de la Loi sur le tabac du Québec Par Eric Breton Département de médecine sociale et préventive faculté de médecine Thèse présentée à la faculté des études supérieures en vue de l’obtention du grade de Philosophiae doctor (Ph.D.) en Santé publique option Promotion de la santé , udes Grade confér \ à compter du Septembre, 2005 OCT. o © Eric Breton, 2005 ue n Université (JIh de Montréal DiTection des bibliothèques AVIS L’auteur a autorisé l’Université de Montréal à reproduire et diffuser, en totalité ou en partie, par quelque moyen que ce soit et sur quelque support que ce soit, et exclusivement à des fins non lucratives d’enseignement et de recherche, des copies de ce mémoire ou de cette thèse. L’auteur et les coauteurs le cas échéant conservent la propriété du droit d’auteur et des droits moraux qui protègent ce document. 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In compliance with the Canadian Privacy Act some supporting forms, contact information or signatures may have been removed from the document. While this may affect the document page count, it does not represent any Ioss of content from the document. Université de Montréal Faculté des études supérieures Cette thèse intitulée Promouvoir des mesures législatives en vue de réduire le tabagisme : une analyse de la contribution du système de santé publique à l’adoption de la Loi sur le tabac du Québec présentée par Eric Breton a été évaluée par un jury composé des personnes suivantes: Louise Potvin président-rapporteur et représentante du doyen de la Faculté des études supérieures Lucie Richard directrice de recherche France Gagnon codirectrice Nicole Bemier membre du jury Miche! O’Neil! examinateur externe 111 Résumé Depuis plusieurs décennies, les chercheurs et praticiens en promotion de la santé plaident pour des stratégies d’intervention qui favorisent l’adoption de politiques publiques favorables à la santé. Toutefois, si on s’entend sur la nécessité d’intégrer à la pratique professionnelle l’action sur les pouvoirs publics, le recours aux modélisations théoriques du processus de changement des politiques publiques demeure rare. Cette recherche qualitative vise à démontrer, par l’étude du cas d’une politique provinciale sur le tabac, comment l’application d’un modèle d’analyse de politique publique peut améliorer la capacité de décoder les processus de changement des politiques et incidemment contribuer à améliorer la pratique d’action publique en promotion de la santé. Cette thèse vise deux objectifs spécifiques 10 décrire les conditions et dynamiques à la source de l’adoption par le gouvernement du Québec de la Loi sur le tabac de 199$ et 2° décrire la contribution des organisations du réseau gouvernemental de santé publique (ORGSP) à cet égard. Les données analysées proviennent d’entrevues semi-structurées (n=39), d’articles de journaux (n=569) et de documents (n>200) émanant des ORGSP, d’organisations non gouvernementales, de l’Assemblée nationale et d’opposants aux mesures. Le modèle de Sabatier et Jenkins-$mith (1999) du changement des politiques publiques ainsi que la théorisation de Lernieux (1998) de la structuration des coalitions ont guidé l’ensemble de la démarche. Une perspective temporelle de plus de douze années a permis de suivre l’évolution des visions du problème du tabac et d’apprécier l’impact de différents événements sur l’évolution de cette politique. Quatre ensembles de facteurs expliquent l’adoption de la loi: (1) l’évolution de certains paramètres structurant les discours des acteurs de la politique tabac (par ex. iv la dépendance à la nicotine), (2) l’impact d’une série d’événements sur la légitimité des solutions au problème du tabac des promoteurs des mesures et sur leur capacité à intervenir dans le débat politique (par ex. la crise de la contrebande du début des années 90), (3) l’expertise en tabac et la détermination du ministre de la Santé et (4) les interventions des promoteurs des mesures auprès des décideurs et journalistes. Nos analyses font ressortir le rôle central d’une coalition de ORGSP dont les ressources ont 1° amélioré la capacité d’analyse politique alimentant la stratégie d’action publique, 2° permis de répondre aux préoccupations des opposants à l’égard des impacts économiques de la loi et 3° fourni les moyens de dénoncer les allégations et pratiques de l’industrie du tabac et de ses alliés tout en se prémunissant des attaques de ces derniers. Le recours au modèle de Sabatier & Jenkins-Smith et à la théorisation de Lernieux a permis de dégager un portrait détaillé des facteurs et processus à l’oeuvre dans l’adoption d’une politique favorable à la santé ainsi qu’une compréhension plus fine des enjeux organisationnels de l’action publique pour les ORGSP. En permettant d’aller au-delà d’une simple recension de facteurs et interventions, ces modèles permettent d’appréhender davantage la dynamique des processus en cause. Leur utilisation apparaît donc prometteuse pour l’amélioration de la pratique d’action publique en promotion de la santé. Mots clés Promotion de la santé, Politique publique, Tabac, Législation, Québec, Étude qualitative. V Summary For decades, heaÏth promotion researchers and practitioners have been advocating for intervention strategies that support the adoption of so-called “healthy public policies”. However, while the importance of integrating advocacy interventions into professional practice is well recognized, policy-analysis models are still rarely brought into play. This qualitative research aims to demonstrate, using the case of a provincial tobacco act, the benefits of applying policy-analysis models for improving our understanding of the policy change process and therefore improving the practice of advocacy intervention in public health. This thesis has two specific objectives. First, it aims to describe the factors and processes underpinning the adoption of the province of Quebec’s Tobacco Act in 1998. Second, this thesis aims to describe the role played by the actors within the provincial public health system agencies (PPHSAs). Data were collected tbrough semi-structured interviews (n39), newspapers articles (n569) and documents (n>200) from the PPHSAs, non-governmental organizations, Quebec National Assembly, and opponents of the legislative measures (e.g., the tobacco industry). Data collection and analysis were based on Sabatier and Jenkins-Smith’s Advocacy Coalition Framework (1999) and Lernieux’s theorization of coalition structuring (1998). Data were traced over a twelve-year period to describe how visions ofthe tobacco problem and its solutions evolved in relationship to key events. four main sets of factors were found to explain the adoption of the Tobacco Act: (1) the evolution of key parameters frarning the actors’ political discourse on tobacco (e.g. nicotine’s addictive properties) (2) the impact of key events on the legitimacy of the tobacco legislative measures and on the capacity of their advocates to participate in the policy debate (e.g. the tobacco contraband crisis of vi the early 90s), (3) the tobacco expertise and commitment of the province’s Minister of Heahh, and (4) interventions by the promoters of legislative measures to win support from policy-makers and the media. Our analysis highlights the key role played by a coalition of PPHSAs in leveraging resources: first. to improve policy analysis capabilities supporting the advocacy strategy; second, to answer concerns raised by opponents of the Iaw regarding its economic impact; and third, to provide the means to denounce the allegations and practices oftl-ie tobacco industry and its allies while thwarting attacks from them. Applying Sabatier & Jenkins-Srnith’s model and Lernieux’ theorization has generated a detailed picture of the factors and processes underpinning the adoption of a healthy public policy. Our approach also yielded key insights into the challenges facing PPHSAs advocating for public policy. By moving beyond the mere inventory of factors and interventions, these models contributed to a better grasp of the dynamic behind the policy-change process. Their application appears promising for improving advocacy intervention within the health promotion field. Key words: Health promotion, Public policy, Tobacco, Advocacy. Quebec, Qualitative research vii Table des matières Résumé iii Summary y Table des matières vii Liste des tableaux xiv Liste des figures xv Liste des sigles, abréviations et acronymes xvi Remerciements xix Avant-propos xxii Chapitre 1 Introduction 1