Model Pdta Per La Gestione Dei Pazienti Allergici Al Veleno Di Imenotteri

MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

COORDINAMENTO SCIENTIFICO M. BEATRICE BILÒ

COORDINAMENTO TECNICO-METODOLOGICO ROBERTO PAPA

Con il patrocinio di PANEL DI ESPERTI

Nome Affiliazione SOD Allergologia, Dipartimento di Medicina Interna, Azienda Ospedaliero -Universitaria Ospedali Riuniti, Ancona M. Beatrice Bilò Dipartimento di Scienze Cliniche e Molecolari (DISCLIMO), Università Politecnica delle Marche, Ancona UOC Medicina Generale, Immunologia e Allergologia, Valerio Pravettoni Fondazione IRCCS Ca’ Grande Ospedale Maggiore Policlinico, Milano Donatella Bignardi UOC Allergologia, Ospedale Policlinico San Martino, Genova Unità ad Alta Specializzazione di Allergologia, Oliviero Quercia Ospedale di Faenza, AUSL della Romagna Marina Mauro Dipartimento Medico UOS Allergologia ASST Lariana, Como Sabrina Beltramini UO Farmacia, Ospedale Policlinico San Martino, Genova Patrizia Bonadonna USD Allergologia Azienda Ospedaliero-Universitaria Integrata di Verona Struttura Organizzativa Complessa Allergologia, Elio Novembre Azienda Ospedaliero-Universitaria A. Meyer, Firenze UO Pronto Soccorso, Medicina D’Urgenza, 118, AUSL Romagna, Andrea Fabbri Presidio Ospedaliero Morgagni-Pierantoni, Forlì Rosaria Gerarda Polo SOD Farmacia, Azienda Ospedaliero -Universitaria Ospedali Riuniti, Ancona UO Pronto Soccorso - Medicina Interna e D’Urgenza, Annalisa Mattioli Azienda Ospedaliero -Universitaria Ospedali Riuniti, Ancona

GRUPPO DI COORDINAMENTO TECNICO-METODOLOGICO

Nome Affiliazione SO Direzione Medica Ospedaliera, Azienda Ospedaliero - Universitaria Ospedali Roberto Papa Riuniti, Ancona Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva, Università Rebecca Micheletti Politecnica delle Marche, Ancona SOD Allergologia, Dipartimento di Medicina Interna, Azienda Ospedaliero - Universitaria Ospedali Riuniti, Ancona M. Beatrice Bilò Dipartimento di Scienze Cliniche e Molecolari (DISCLIMO), Università Politecnica delle Marche, Ancona Scuola di Specializzazione in Allergologia e Immunologia Clinica, Alice Corsi Università Politecnica delle Marche, Ancona

Nome Federasma e Allergie Onlus Sandra Frateiacci Federazione Italiana Pazienti, Prato

Nome Andrea Comaschi Senior account Ilaria Ugolini Junior account SOMMARIO

IL PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI Introduzione 6 Razionale 6 Tassonomia 6 Presentazione clinica 7 Cenni epidemiologici 8 Fattori di rischio per reazioni allergiche da puntura di imenotteri 9 Diagnosi 10 Terapia di emergenza 11 Immunoterapia specifica 11 IL RUOLO DEL PAZIENTE 13 METODI 16 DIAGRAMMA DI FLUSSO PER LA MAPPATURA DEL PROCESSO DI GESTIONE CLINICO ASSISTENZIALE 20 TABELLA DELLE INDICAZIONI CORRELATE ALLE SINGOLE RACCOMANDAZIONI PER I VARI GRUPPI DEL PDTA 21 ALLEGATO 1 - SINTOMI SUGGESTIVI DI ANAFILASSI 22 ALLEGATO 2 - INDICAZIONI ALLA IMMUNOTERAPIA SPECIFICA CON VELENO DI IMENOTTERI 23 ALLEGATO 3 – METODOLOGIA DI SVILUPPO DEL MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON ALLERGIA AL VELENO DI IMENOTTER 24 RACCOMANDAZIONI ED INTERVENTI CHIAVE SELEZIONATI DAL GRUPPO DI LAVORO Gruppo 1. Interazione medico emergenza/specialista (ES) 25 Gruppo 2. Diagnosi di allergia al veleno di imenotteri (D) 30 Gruppo 3. Terapia farmacologica e prescrizione di adrenalina (TF) 40 Gruppo 4. Immunoterapia specifica con veleni (VIT) 51 Gruppo 5. Mastocitosi ed allergia al veleno di imenotteri (M) 68 Indicatori e standard 75 APPENDICE ELENCO DELLE RACCOMANDAZIONI REPERITE DALLA LETTERATURA PER OGNI SPECIFICA FASE DI GESTIONE DEL PAZIENTE E RELATIVO COLLEGAMENTO CON IL PDTA Raccomandazioni gruppo 1. Interazione medico emergenza/specialista (ES) 78 Raccomandazioni gruppo 2. Diagnosi di allergia al veleno di imenotteri (D) 83 Raccomandazioni gruppo 3. Terapia farmacologica e prescrizione di adrenalina (TF) 91 Raccomandazioni gruppo 4. Immunoterapia specifica (VIT) 99 Raccomandazioni gruppo 5. Mastocitosi ed allergia al veleno di imenotteri (M) 111 LIVELLO DI EVIDENZA/GRADO DELLA RACCOMANDAZIONE; FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE 119 BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE 119 Documento condiviso con 121 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

per aspetto che per abitudini; i più importanti sono Apis mellifera (ape) e Bombus IL PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DEI PAZIENTI (bombo). ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI La famiglia Vespidae comprende le sottofamiglie Vespinae e Polistinae, che si differenziano nel segmento che unisce il torace all’addome, di aspetto troncato Introduzione nelle Vespinae, di forma arrotondata nelle Polistinae. (A cura della Dott.ssa Maria Beatrice Bilò) Le Vespinae includono i generi Vespula, Dolichovespula e Vespa. Nell’ambito del L’allergia al veleno di imenotteri rappresenta un’importante causa di morbilità e genere Vespula, le specie più importanti in Europa sono V. Germanica, V. Vulgaris e mortalità in tutto il mondo. V. Rufa. Il genere Vespula si distingue da quello Vespa (calabrone) per le dimensioni inferiori e da quello Dolichovespula per la minore distanza tra gli occhi e per la La prevenzione di future reazioni in pazienti che hanno sviluppato una precedente mascella superiore. Il genere Dolichovespula ha una diffusione più limitata e può reazione allergica si realizza attraverso una corretta gestione del paziente, prima in essere assimilato dal punto di vista allergologico al genere Vespula. Nell’ambito del emergenza e successivamente attraverso una consulenza allergologica per eseguire genere Vespa, V. Crabro è quella predominante in Europa. la diagnosi, e, laddove indicato, per la prescrizione di adrenalina autoiniettabile e dell’immunoterapia specifica con veleno di imenotteri (VIT). La famiglia Polistinae si trova in tutto il mondo; in Europa la specie più rappresentata è Polistes dominula, seguito da P. gallicus e P. nimpha.

Altra differenza tra api e vespe è determinata dal pungiglione. Il pungiglione delle Razionale api è seghettato, per cui nel momento della puntura rimane infisso con il sacco Le reazioni allergiche da punture di imenotteri possono manifestarsi con diversi velenifero nella cute; l’ape, nel tentativo di volare via, si eviscera e muore. I gradi di gravità fino ad essere a volte fatali. vespidi, invece, possiedono un pungiglione liscio, che possono estrarre dalla cute rimanendo indenni e quindi pungere più volte consecutivamente. Attualmente in Italia non esiste un percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale (PDTA) codificato per la gestione dei pazienti affetti da tale patologia; pertanto Il riconoscimento dell’insetto pungitore, e di conseguenza la composizione del il presente documento vuole individuare un percorso condiviso, multidisciplinare, veleno, è di cruciale importanza nella gestione della reazione allergica perché parte basato sulle più recenti evidenze scientifiche nazionali ed internazionali e supportato integrante della diagnostica e della scelta dell’immunoterapia specifica. dal consenso degli specialisti. Il veleno degli imenotteri è una miscela di diverse componenti che comprendono Lo scopo principale è quello di uniformare il comportamento dei professionisti molecole bioattive quali istamina, serotonina, tiramina, catecolamine, peptidi a relativamente alla presa in carico ovvero alla diagnosi, al trattamento ed al follow- basso PM e proteine ad alto PM, tra cui fosfolipasi, ialuronidasi, in forme specifiche up dei pazienti con reazioni sistemiche da allergia al veleno di imenotteri, così da per le diverse specie. Tali molecole possono fungere da allergeni, causando reazioni assicurare il massimo grado di appropriatezza degli interventi e delle prestazioni allergiche IgE-mediate; in alcuni casi le reazioni possono essere di tipo tossico, sanitarie, minimizzando il grado di variabilità delle decisioni cliniche. legate cioè all’azione biologica del veleno stesso. Tale approccio codificato permette anche una migliore valutazione dell’impatto della patologia e del suo peso epidemiologico e la valutazione degli outcomes degli Presentazione clinica interventi eseguiti dai sanitari. Le reazioni indesiderate a punture di imenotteri sono generalmente classificate in reazioni locali normali, reazioni locali estese, reazioni sistemiche tossiche, reazioni Tassonomia sistemiche di tipo allergico fino all’anafilassi e reazioni inusuali. In Europa gli imenotteri importanti dal punto di vista allergologico appartengono al Le reazioni locali possono riconoscere una eziologia tossica o immunologica e sottordine degli Aculeati e sono essenzialmente rappresentati dalle famiglie Apidae consistono nella maggior parte dei casi in fugace prurito, eritema ed edema di e Vespidae. limitata estensione. Nel caso in cui il meccanismo sia immunologico si possono verificare reazioni locali più gravi con le caratteristiche della reazione locale estesa La famiglia Apidae comprende un ampio numero di insetti che si differenziano sia (RLE) che viene definita tale in presenza di eritema ed edema in sede di puntura

6 7 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI con diametro superiore ai 10 cm che aumenta nell’arco di 24-48 ore e si risolve in apicoltori riportano una prevalenza di reazioni locali estese fino al 38% e di reazioni 3-10 giorni. sistemiche tra il 14 e il 32%. Le reazioni sistemiche, generalmente a patogenesi IgE-mediata, presentano una L’allergia al veleno di imenotteri è approssimativamente responsabile del 20% dei insorgenza rapida, per lo più entro pochi minuti dalla puntura, e possono variare casi totali di anafilassi fatale in differenti Paesi. Nel complesso l’incidenza della da reazioni di tipo cutaneo (prurito, orticaria, angioedema) a reazioni anafilattiche. mortalità nei vari Paesi europei è compresa tra 0.03-0.48 casi per milione di abitanti/ anno riportati rispettivamente in Italia e in Francia. Da precisare che i dati di Vi è comune accordo nel definire clinicamente l’anafilassi, indipendentemente dal mortalità sono generalmente sottostimati per la possibilità di erronea attribuzione tipo di trigger, come 1) una reazione grave a rapida insorgenza che interessi, ad altre cause, in particolare di tipo cardiaco. oltre all’apparato cutaneo-mucoso, quello respiratorio o cardiocircolatorio; 2) una reazione che coinvolga due o più organi (cutaneo, respiratorio, gastro-intestinale, Nel 40% circa delle anafilassi fatali la storia clinica non evidenzia precedenti cardio-circolatorio) e che compaia dopo esposizione ad un allergene sospetto; 3) reazioni anafilattiche e in questi casi è ipotizzabile che il rischio sia almeno in parte reazione acuta, caratterizzata solo da ipotensione grave a seguito del contatto determinato dalla condizione di sensibilizzazione asintomatica. con allergene noto (Allegato 1). Esistono diverse classificazioni della gravità delle reazioni allergiche sistemiche da allergia al veleno di imenotteri, nessuna delle quali tuttavia completamente soddisfacente. Fattori di rischio per reazioni allergiche da puntura di imenotteri I sintomi cutanei sono i più comuni (80%) e nel 15% dei casi sono l’unica Tra i fattori di rischio per comparsa di una reazione sistemica da puntura di manifestazione sistemica dell’adulto. Quasi il 50% delle reazioni comprende sintomi imenottero sono inclusi: respiratori, mentre sintomi e segni di ipotensione si verificano in circa il 60%, nella Breve intervallo tra le punture: il rischio aumenta del 58% in caso di puntura nei metà dei casi con perdita di coscienza. due mesi precedenti, anche se tollerata. Evenienza possibile anche se non comune è l’anafilassi bifasica, caratterizzata Numero delle punture: le reazioni sistemiche sono più frequenti in chi è più esposto dalla ripresa dei sintomi anafilattici entro 4-24 ore dalla loro risoluzione senza una a punture, come gli apicoltori o i loro familiari. Varie punture contemporanee riesposizione all’agente eziologico. possono sensibilizzare il soggetto ed essere seguite da una reazione sistemica Infine, meno frequentemente, a seguito di puntura di imenotteri possono verificarsi anche per una singola puntura. Per gli apicoltori è dimostrato un aumento del reazioni sistemiche tossiche legate alle proprietà tossiche di alcune componenti del rischio in coloro che ricevono <15-25 punture all’anno, mentre un numero elevato veleno; si verificano generalmente dopo numerose punture contemporanee (da di punture (>200) comporta un effetto protettivo. alcune decine ad alcune centinaia). Le reazioni inusuali dovute ad un meccanismo Tipo di veleno: il veleno di ape induce una sensibilizzazione più persistente nel patogenetico tossico o immunologico non IgE-mediato coinvolgono vari organi ed tempo ed è un fattore di rischio per lo sviluppo di reazioni sistemiche rispetto ai apparati. vespidi. Condizione di atopia, costituisce un fattore di rischio per apicoltori e i loro familiari, Cenni epidemiologici non per la popolazione generale. Studi epidemiologici calcolano che il 56-94% della popolazione adulta sia stato I fattori di rischio per gravità delle reazioni sistemiche da puntura di imenottero punto da un imenottero almeno una volta nel corso della vita. finora identificati sono molteplici, tra cui: La prevalenza di sensibilizzazione asintomatica al veleno di imenotteri nella Gravità delle reazioni precedenti: 2-7% per reazioni locali estese; 20% per reazioni popolazione generale adulta è stimata dal 9.3% al 40.7% ed aumenta al 30-60% sistemiche lievi; 40-60% per reazioni sistemiche gravi. in caso di esposizione elevata alle punture. Età: nei bambini il 60% delle reazioni sistemiche è lieve, negli adulti circa il Le RLE interessano dal 2.4 al 26% della popolazione adulta, la prevalenza di reazioni 70% presenta sintomi respiratori o cardiocircolatori. Gli anziani hanno un rischio sistemiche è compresa tra 0.3 e 8.9%. maggiore per reazioni fatali. L’esposizione ripetuta alle punture, come accade negli apicoltori, aumenta la Patologie preesistenti cardiovascolari o respiratorie. prevalenza di reazioni sia di tipo locale che sistemico. Studi su popolazioni di

8 9 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

Terapia con beta-bloccanti e ACE-inibitori: non sembrano incrementare di per sé il le molecole del singolo veleno realmente coinvolte nella reazione da quelle cross- rischio di reazione sistemica, ma nel caso in cui questa si manifesti, è da temere reattive; ciò può essere di grande ausilio nella scelta dell’immunoterapia specifica una evoluzione peggiore. più appropriata, soprattutto tra ape e Vespula. Altro metodo per distinguere la doppia sensibilizzazione dalla cross-reattività è rappresentato dalla CAP-inibizione, Tipologia di insetto: nell’area Mediterranea il rischio di reazioni potenzialmente test tuttavia costoso e di difficile interpretazione; il suo utilizzo, laddove disponibile, fatali è circa 3 volte superiore per il calabrone rispetto ad altri vespidi e all’ape. appare di utilità in caso di doppia positività Vespula-Polistes, quando la CRD non Sede della puntura: le punture al capo e al collo sono associate ad un maggior è dirimente. Tra i test cellulari, il Test di Attivazione dei Basofili (BAT) è il più rischio di reazioni fatali. utilizzato in Europa. Purché eseguito in laboratori con elevata competenza, viene suggerito in pazienti con anamnesi di reazioni sistemiche da punture di imenotteri Livelli elevati di triptasi sierica basale, malattie dei mastociti. e test cutanei e sierologici negativi ed in pazienti con doppie positività e test in vivo ed in vitro con allergeni ricombinanti non conclusivi. Diagnosi Gli obiettivi della diagnosi sono rappresentati dalla identificazione dell’insetto Terapia di emergenza pungitore, dalla classificazione del tipo di reazione e dalla conferma del meccanismo Per una corretta gestione dell’anafilassi è importante riconoscere i primi segni e patogenetico IgE-mediato. La diagnosi, quindi, si basa sulla storia clinica e sul sintomi delle reazioni ed iniziare rapidamente il trattamento. risultato dei test in vivo (test cutanei) e in vitro (dosaggio su siero di IgE specifiche) per estratti interi e per allergeni ricombinanti. Per quanto riguarda il trattamento dello shock anafilattico in acuto, l’adrenalina rappresenta il farmaco di scelta e deve essere prontamente somministrata in quanto I test cutanei intradermici rappresentano il “gold standard” della diagnostica e il rapido raggiungimento di dosi terapeutiche plasmatiche e tessutali rallenta la devono essere eseguiti almeno due settimane dopo la puntura, per escludere una progressione dei sintomi e può prevenire lo sviluppo di reazioni fatali. Alla sua falsa risposta negativa durante il periodo refrattario. Ad oggi, sia per la diagnosi somministrazione deve sempre seguire una osservazione clinica in Pronto Soccorso. che per l’immunoterapia, sono disponibili veleni standardizzati di Apis mellifera, Vespula spp., Polistes spp., Vespa crabro e Bombus terrestris; i veleni di Vespula e Polistes sono costituiti da mix di specie clinicamente rilevanti (Vespula spp.: Immunoterapia specifica Vespula vulgaris, V. flavopilosa, V. germanica, V. maculifrons, V. pennsylvania, V, squamosa - Polistes americani: Polistes annularis, P. exclamans, P. fuscatus, P. L’immunoterapia specifica per via iniettiva con veleno di imenotteri (VIT), grazie metricus). A motivo della bassa cross-reattività tra i veleni di Polistini Europei ed alla disponibilità di estratti di veleno di alta qualità, è la più efficace forma di Americani, ora sono disponibili anche estratti di Polistes dominula (tipicamente immunoterapia con allergene di cui si disponga al momento ed è la terapia di europeo). elezione per i soggetti che abbiano presentato una reazione sistemica dopo puntura di imenottero (Allegato 2). La ricerca di IgE specifiche su siero è praticabile fin da subito dopo la puntura, anche se il periodo migliore per la loro determinazione è di 1-4 settimane dopo la Attualmente rappresenta l’unico presidio terapeutico in grado di prevenire stessa. efficacemente le reazioni allergiche sistemiche in caso di nuova puntura. A ciò si aggiunge la sua capacità di migliorare la qualità della vita dei pazienti. Una reazione Attualmente il più importante fattore che complica la diagnosi è la presenza di anafilattica da puntura di imenottero, infatti, costituisce un evento traumatico per positività multiple in pazienti punti da un singolo imenottero non riconosciuto. il paziente e per i familiari; pertanto i pazienti tendono ad adottare una serie di Qualora ci si trovi di fronte ad una apparente sensibilizzazione multipla (Ape/ comportamenti di vita tali da compromettere in maniera significativa la qualità vespidi o Vespula/Polistes) ai test intradermici o al dosaggio delle IgE specifiche, della stessa, con influenze su carattere, vita sociale e attività lavorativa. non è sempre facile discriminare se si tratta di reale polisensibilizzazione o di cross- reattività. Grazie alla disponibilità in commercio di alcuni allergeni maggiori dei veleni La possibilità di effettuare una immunoterapia che sia in grado di proteggere il espressi in forma ricombinante è possibile valutare la positività anticorpale a singoli paziente da reazioni sistemiche dopo nuova puntura riduce l’ansia e l’angoscia per allergeni ricombinanti (CRD Component-Resolved-Diagnosis). Avvalendosi della nuove reazioni, sia del soggetto allergico che della sua famiglia. CRD, quindi, è possibile effettuare una diagnosi altamente specifica, distinguendo Pur trattandosi di una terapia altamente efficace e in grado di modificare la storia

10 11 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI naturale della malattia con un effetto carry-over anche per molti anni dopo la sua sospensione, in Italia non è ancora uniformemente riconosciuta come terapia IL RUOLO DEL PAZIENTE salvavita ed esiste una notevole difformità dei criteri di rimborsabilità e, di conseguenza, di pari opportunità di accesso alle cure dei pazienti. Nella costruzione del PDTA si è seguito un rigoroso percorso metodologico evidence based che ha concentrato il focus soprattutto sugli aspetti clinico assistenziali. In questa sezione del documento, il coinvolgimento del paziente come stakeholder principale, con i suoi bisogni e con il suo vissuto consente di aggiungere al PDTA ulteriori elementi di carattere etico e organizzativo con cui rispondere in maniera sistematica alle necessità dei pazienti. In questo senso è stata coinvolta Federasma e Allergie Onlus (Federazione Italiana delle Associazioni dei pazienti con malattie allergiche e respiratorie asma e allergie) che hanno individuato una serie di necessità alle quali il PDTA si propone di rispondere in maniera puntuale ed il più possibile coerente con le differenti realtà locali. NECESSITÀ 1 – Necessità di un sistema a rete di gestione del paziente con allergia agli imenotteri in un set multidisciplinare Territorio-Ospedale-Territorio, dove il ruolo del MMG/PLS e delle figure sanitarie territoriali (ambulatori/case della salute o altre forme organizzative territoriali, come ad esempio le Aggregazioni Funzionali Territoriali-AFT e le Unità Complesse di Cure Primarie-UCCP) garantisca non solo l’invio agli specialisti ma anche la continuità dell’assistenza sul territorio. La gestione multidisciplinare del paziente rappresenta un aspetto centrale nel percorso diagnostico-terapeutico e contempla il ruolo del MMG e del PLS. Come si evince dalla mappa di processo riportata più avanti a pag 17, Il MMG (o anche il PLS o altri Specialisti) è a volte il primo Professionista che intercetta il paziente che ha avuto una reazione allergica da puntura di imenottero. Il PDTA in questo senso diventa una solida piattaforma in cui inserire le professionalità e le funzioni organizzative in armonia con le singole programmazioni sanitarie regionali e, al loro interno, nelle specifiche realtà locali (Aziendali/Ospedaliere). Con il presente documento si intende incentivare a livello territoriale la divulgazione della corretta gestione di tali pazienti, il che significa contribuire a definire ed attuare procedure operative per una reale presa in carico. E’ quindi auspicabile, soprattutto per la gestione delle situazioni più complesse, un follow-up a carico del MMG o del PLS ad integrazione di quello del team multidisciplinare. Si fa anche presente che nell’allergia al veleno di imenotteri, la presa in carico del paziente sul territorio, per ciò che attiene la prosecuzione della immunoterapia specifica, è ad esclusivo appannaggio dello specialista del territorio, laddove presente. NECESSITÀ 2 – Necessità di fornire al paziente (e al familiare/caregiver) che ha avuto una grave reazione allergica alla puntura di imenotteri, materiale informativo sui fattori di rischio in ogni ambiente di vita (lavorativo, scolastico, sportivo, di

12 13 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI svago), sulle misure preventive, sulle modalità e le tipologie di indagine diagnostica, Anche per queste categorie l’allergia al veleno di imenotteri può essere considerata nonché sui comportamenti da adottare e sugli interventi in emergenza che devono una patologia professionale, con la necessità di adottare specifiche misure di essere attuati in attesa dell’intervento di personale sanitario. prevenzione primaria; è una causa riconosciuta di disabilità lavorativa intesa come necessità di cambiamento di mansioni o di abbandono dell’attività, allo scopo di NECESSITÀ 3 – Necessità della comunicazione da parte del MMG/PLS al paziente ridurre il rischio di esposizione. Per consentire al lavoratore a rischio di proseguire a rischio (e/o familiari/caregiver in caso di minori o persone non autosufficienti) dei la propria attività è raccomandata l’immunoterapia specifica (VIT), da eseguire il fattori di rischio e delle misure/comportamenti di prevenzione da adottare a seguito più a lungo possibile, anche per reazioni sistemiche moderate, dato l’elevato grado di reazioni gravi da puntura di imenottero, reiterando e rafforzando periodicamente di efficacia dimostrato. le informazioni e le indicazioni dello specialista. Un recente studio italiano condotto su 184 pazienti con reazioni anafilattiche da NECESSITÀ 4 – Necessità di prevedere l’attuazione di incontri di educazione veleno di imenotteri ha evidenziato una causa occupazionale nel 17,4% dei casi; sanitaria. tra questi il 71.8% ha proseguito l’attività lavorativa, essendo sottoposto a VIT. La disponibilità di materiale informativo/educativo così come la realizzazione di Sebbene il riconoscimento di tale patologia come malattia professionale debba incontri di educazione sanitaria rivestono un’importanza tale da essere fortemente avvenire a livello nazionale, un PDTA operativo realizzato a livello locale rappresenta raccomandati nella realizzazione dei PDTA a livello locale dalle singole articolazioni indubbiamente uno strumento che facilita l’applicazione di una rapida procedura organizzative. gestionale dei pazienti. E’ altrettanto importante l’implementazione di campagne di awareness (come ad NECESSITÀ 7 – Necessità di supporto psicologico del paziente e, ove indicato, esempio la campagna “Punto nel Vivo”) allo scopo di diffondere in modo capillare del nucleo familiare (specie in caso di minori), per facilitare l’accettazione della informazioni scientificamente corrette sulle varie fasi di gestione del paziente con condizione di pericolo che spesso crea condizioni di negazione/banalizzazione o di allergia al veleno da imenotteri. esasperazione della malattia. NECESSITÀ 5 – Necessità di promuovere a livello nazionale una riduzione L’allergia al veleno di imenotteri può determinare un deterioramento della qualità dell’autoreferenzialità nei comportamenti clinico assistenziali e di disparità di della vita in quanto il paziente è spaventato dalla possibilità, imprevedibile, di trattamento tra Regioni (es. prescrizione di due autoiniettori di adrenalina, come essere ripunto in un qualunque momento. Diventa ansioso, pessimista, in alcuni casi previsto dalle indicazioni EMA* recepite da AIFA **) addirittura terrorizzato e di conseguenza adotta comportamenti di evitamento che *EMA/411622/2015 - Migliorati gli strumenti di formazione raccomandati per si ripercuotono sulla sua vita di relazione e a volte anche su quella lavorativa. Nella supportare i pazienti che utilizzano autoiniettori di adrenalina - 26 June 2015 multidisciplinarietà del processo deve pertanto essere incluso anche il supporto psicologico, da attuare nel momento in cui il model PDTA viene calato a livello delle ** www.agenziafarmaco.gov.it singole realtà locali. IL PDTA rappresenta la traduzione pratica della migliore evidenza scientifica integrata dall’esperienza dei professionisti chiamati a realizzarlo. Uno dei suoi obiettivi principali risiede proprio nella riduzione della variabilità dei comportamenti clinico assistenziali. IL PDTA è quindi uno strumento dinamico suscettibile di aggiornamento derivante dall’evoluzione delle prove di efficacia. NECESSITÀ 6 – Necessità di sviluppare, all’interno dei percorsi diagnostico- terapeutico assistenziali, specifiche sezioni indirizzate ai lavoratori a rischio. Le punture di imenotteri sono la causa più frequente di anafilassi occupazionale. Oltre agli apicoltori, a cui è riconosciuto un rischio specifico, presentano un aumento di incidenza di reazioni sistemiche/anafilattiche anche altri lavoratori quali forestali, agricoltori e giardinieri, camionisti, muratori, tecnici elettricisti, cantonieri.

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valutare la rilevanza delle raccomandazioni reperite e condividerne l’inserimento METODI nel presente documento • Il panel di esperti è stato quindi coinvolto nella valutazione delle raccomandazioni selezionate esprimendo un giudizio di rilevanza mediante tecnica Delphi (RAND (A cura del Dott. Roberto Papa) UCLA), modificata dal gruppo di supporto metodologico. Il RAND UCLA èun Il presente documento è stato realizzato con lo scopo di individuare un model PDTA metodo pratico strutturato per ottenere opinioni su questioni specifiche da per la gestione del paziente con allergia al veleno di imenotteri. parte di un gruppo di esperti che costituisce il panel di valutazione ed è stato opportunamente modificato per gli scopi del presente progetto. L’European Pathway Association ha da tempo distinto i PDTA in diverse categorie, differenziando i Model Pathways dagli Operative Pathways. I primi sono relativi a • I componenti del gruppo hanno valutato le raccomandazioni estratte dai percorsi diagnostico terapeutici caratterizzati da una prospettiva sovra aziendale documenti reperiti attraverso più round, dove ogni round è stato definito in base (regionale/nazionale/internazionale) non specifica dell’organizzazione, mentre i al feedback della precedente valutazione. secondi riguardano la reale rappresentazione di percorsi a livello locale in base • A tutti i componenti del panel, articolati in 5 sottogruppi di lavoro (ES: Interazione alle risorse e alle competenze disponibili. Ne deriva che i model pathways possono Medico Emergenza/Specialista, D: Diagnosi di allergia al veleno di imenotteri, essere utilizzati come piattaforma su cui realizzare in un secondo momento i PDTA TF: Terapia farmacologica e prescrizione di adrenalina, VIT: Immunoterapia operativi a livello locale. specifica con veleno, M: Mastocitosi ed allergia al veleno di imenotteri) è stata Di seguito sono mostrati gli step relativi alla metodologia applicata per la realizzazione fornita una matrice in formato Excel contenente le raccomandazioni estratte del model PDTA: dalle linee guida, con l’obiettivo di valutare la rilevanza delle buone pratiche selezionate secondo il seguente schema: Step 1: Selezione del problema di salute (allergia al veleno da imenotteri) e individuazione del panel di esperti · Prima valutazione di rilevanza: valutazione individuale, da parte di ogni membro del gruppo, per ciascuna raccomandazione proposta. Il giudizio è • Al fine di garantire la validità clinica e la praticabilità del percorso, è stato coinvolto stato espresso su una scala da 1 a 9, dove 1 = sicuramente irrilevante, 9 in ogni fase del progetto un autorevole panel di esperti di rilevo nazionale. Il = sicuramente rilevante. I punteggi sono stati aggregati utilizzando i valori panel è stato costantemente affiancato da un team di supporto metodologico mediani. Sono stati inclusi nel PDTA le raccomandazioni con cut off > 8. che ha fornito tutti gli strumenti per il buon funzionamento del panel. · Seconda valutazione di rilevanza (con possibilità di confronto in gruppo): Step 2: individuazione delle Best Practice al fine di estrarre le raccomandazioni da valutazione dei giudizi intermedi (fascia 4-7.9). I partecipanti hanno ricevuto inserire nel model PDTA un report che illustrava per ogni raccomandazione i risultati della prima • Con l’obiettivo di identificare le buone pratiche da inserire nel documento è valutazione. La discussione si è concentrata quindi sulle aree di disaccordo stata condotta una revisione della letteratura mirata ad individuare le Linee emerse. Guida (LG) di riferimento. · Analisi dei risultati: sono stati giudicati “in accordo” gli scenari i cui giudizi • In caso di assenza di prove di efficacia nelle LG selezionate, rispetto a specifici sono caduti in una qualunque delle tre “regioni” del punteggio, corrispondenti argomenti o del rilievo di evidenze più aggiornate, ai partecipanti è stata data ai tre livelli di valutazione con un consenso del 75% delle valutazioni. la possibilità di fornire eventuali raccomandazioni aggiuntive provenienti da altri · L’elenco delle raccomandazioni valutate è riportato in Appendice al presente documenti integrativi di buona qualità (Position Paper e Review) o, in alternativa, documento. di produrre specifiche raccomandazioni indicate come GPP (Good Practice Point). Nonostante questa possibilità, nessuna evidenza è stata revisionata con un Step 4: Selezione definitiva degli Interventi Chiave (IC) come prodotto delle giudizio GPP dal panel di esperti. raccomandazioni selezionate

• Le referenze dei documenti reperiti dal panel di esperti sono riportate in • Le raccomandazioni valutate sono state quindi “tradotte” in Interventi Chiave. Appendice al presente documento. Per ogni intervento chiave è stata inclusa una dettagliata descrizione del razionale, che identifica il motivo per cui diventa cruciale l’effettuazione Step 3: applicazione della tecnica Delphi (RAND corporation) modificata al fine di

16 17 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

dell’attività (illustrando l’impatto atteso sugli esiti del paziente) e la dettato dal fatto che individuare uno o più indicatori per ciascuna delle descrizione dell’intervento come attività core da garantire al paziente stesso. raccomandazioni selezionate avrebbe comportato la produzione di indicatori e standard non misurabili in quanto eccessivamente onerosi per i team chiamati Step 5: Aggregazione delle raccomandazioni (con i relativi IC) e collegamento alle alla raccolta dati e alle conseguenti fasi di elaborazione. Si è deciso quindi di fasi di gestione del paziente, rappresentate attraverso la mappatura del processo proporre il monitoraggio degli interventi chiave derivanti dalle raccomandazioni di gestione clinico assistenziale che avevano ottenuto uno score medio superiore a 8.8. • Il gruppo di lavoro ha quindi raggruppato le raccomandazioni con i relativi • Nella specifica Sezione del presente documentoè riportato l’elenco degli interventi chiave nelle diverse fasi di management del paziente, rappresentate indicatori di processo e di esito derivati dalle raccomandazioni che hanno in un diagramma di flusso relativo alla gestione clinico - assistenziale. Sono superato la soglia. Al gruppo è stata data la possibilità di integrare l’elenco con state quindi numerate tutte le forme delle flow chart al fine di collegarle alle ulteriori indicatori di efficacia opportunamente motivati. raccomandazione ed ai relativi interventi chiave. Step 6: Descrizione dettagliata delle attività core

• Gli interventi chiave sono stati ulteriormente precisati attraverso la puntuale definizione delle attività “core” da includere all’interno dei PDTA operativi, in quanto declinazione di prove di efficacia di buona qualità, valutate da un gruppo di esperti di livello nazionale che ne ha anche stimato la rilevanza.

• La ragione di questo ulteriore livello di definizione risiede nella necessità di contestualizzare con maggior dettaglio le specifiche attività operative da inserire in un piano di cura realizzato a livello locale secondo una logica progressiva.

• In questo modo le attività core nei PDTA operativi rispondono ad una serie di criteri:

A. Essendo collegate alle raccomandazioni e agli interventi chiave possono essere ulteriormente ricondotte ad altre attività core (un esempio in questo senso potrebbe essere l’individuazione di più attività core che possono essere integrate in una fase specifica di gestione del paziente).

B. Le attività core quasi sempre richiedono di essere effettuate da uno specifico membro del team clinico assistenziale (medico, infermiere, farmacista etc.) e questa informazione diventa assolutamente necessaria nei PDTA operativi.

C. Le attività core necessitano di essere effettuate in uno specifico momento del percorso di cura o in una specifica fase (ad esempio durante la preparazione del paziente ad un trattamento terapeutico o durante la fase di dimissione da un ricovero per acuti). Step 7: Traduzione delle raccomandazioni in un set di indicatori di processo e di esito con i relativi standard

• Questa fase ha richiesto una soglia al di sopra della quale individuare gli indicatori per il monitoraggio del percorso. Il motivo di tale scelta è stato

18 19 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

DIAGRAMMA DI FLUSSO PER LA MAPPATURA DEL TABELLA DELLE INDICAZIONI CORRELATE ALLE PROCESSO DI GESTIONE CLINICO ASSISTENZIALE SINGOLE RACCOMANDAZIONI PER I VARI GRUPPI DEL PDTA

ALTRE U.O. PRONTO SOCCORSO UNITÀ OPERATIVA DI ALLERGOLOGIA Indicaz. ES D TF VIT M I1 1 21 I2 4-5 1-2-6-7-21-22-23-24 I3 3 I4 6 I5 6 I6 6 I7 6 I8 6 I9 7-8-9-10 10 I10 2 1-2-5 43 I11 2 1-2-3-4-5-6-7-8- 10 11-46 2-3-5-15 9-10-11-12-13-14- 15-16-17-18-19- 20-21-22-23-24-25 I12 10 I13 12-13-17-22-23-24 10 20-43-44 1-2-3-4-5-7-8-9-10- 11-12-13-14-15-16 I14 11-12-13-14-15 8-20-40 1-2-3-8-12-16 I15 17-23-24 20-43-44 1-3-4-5-7-8-9-10-11- 12-13-14-15-16 I16 8 26-27 5-8-13-20-21-22-24- 6 25-26 I17 7-8 26 1-2-3-4-5-6-7-8-9- 22-26 8 10-11-12-13-14-15- 16-17-18-19-22 I18 10 3-25 18 12-13-14-15-16-17-

18-19-20-22-23-24- 25-26-27-28-29-30- 31-32-33-34-37-40- 41 I19 6 9 1-2-3-4-5-6-7-8-9- 8 10-11-15-16-17-18- 21-23-24-25-29-34- 35-36-37-38-39-41- 42-43 I20 16-24-25-35-36-38- 6-8 39-40-41-42-43-44- 45-46-47

20 21 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

ALLEGATO 2 - INDICAZIONI ALLA IMMUNOTERAPIA ALLEGATO 1 - SINTOMI SUGGESTIVI DI ANAFILASSI SPECIFICA CON VELENO DI IMENOTTERI

Sintomi e segni indicativi di una reazione anafilattica (devono essere interessati almeno due dei seguenti apparati, tranne che nel caso di edema della glottide o Test diagnostici Tipo di reazione Indicazioni alla VIT episodio ipotensivo dopo puntura di imenottero). Test cutanei e/o IgE sieriche Reazione sistemica che co- Positivi SI CUTE e MUCOSE Sensazione di calore, prurito (può verificarsi in aree particolari involga altri apparati oltre quali i condotti uditivi esterni, palmo delle mani, pianta dei Negativi NO quello cutaneo piedi, inguine), orripilazione. Eritema, orticaria, angioedema, esantema morbilliforme Orticaria SOLO se in pre- Positivi SI Cavo orale: prurito o bruciore di labbra, lingua e/o palato; senza di fattori di rischio Negativi NO sapore metallico. Edema di labbra, lingua, ugola e/o compromissione della Occhi: prurito periorbitario, eritema ed edema, lacrimazione e qualità della vita iperemia congiuntivale Reazione sistemica in pazi- Positivi SI APPARATO Naso: prurito, congestione, rinorrea e starnutazione enti affetti da malattie dei Negativi NO RESPIRATORIO Laringe: prurito o bruciore della gola, disfonia, raucedine mastociti Basse vie aeree: “fiato corto” (dispnea), bruciore toracico, Reazioni locali estese Positivi/Negativi NO tosse profonda e insistente, stridore, sibili e cianosi delle lab- Reazioni inusuali Positivi/Negativi NO bra FONTE: Criteri pratici sulla gestione della allergia al veleno di imenotteri: Consensus Italiano 2017 APPARATO GAS- Nausea, dolori addominali (colica, crampi), vomito (con ab- TROENTERICO bondante muco fibroso), diarrea, disfagia (scarsa salivazione) APPARATO CAR- Stanchezza intensa, sensazione di svenimento o vertigini, vi- DIOVASCOLARE sione tubulare, difficoltà nell’ascolto, sincope, dolore toracico, palpitazione, tachicardia o bradicardia o altre aritmie, ipotensione*, arresto cardiaco, ischemia miocardica transitoria/sindrome di Kounis

*Si definisce ipotensione un calo pressorio <70mmHg da 1 mese a 1 anno, < [70+ (2xetà in anni)] da 1 a 10 anni, <90mmHg da 11 anni in poi; negli anziani un calo >30% dei valori pressori abituali. Sintomi che possono comparire nella anafilassi, senza contribuire alla diagnosi clinica:

SISTEMA NER- Ansia, apprensione, confusione mentale, senso di morte immi- VOSO nente, cefalea**, convulsioni** I bambini possono diventare irascibili, smettere di giocare o avere altri repentini cambi comportamentali, incontinenza fe- cale o urinaria** MISCELLANEA Crampi uterini e metrorragia nelle donne

**molto raro FONTE: Criteri pratici sulla gestione della allergia al veleno di imenotteri: Consensus Italiano 2017

22 23 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

AALLEGATOllegato 3 – M 3e –t oMETODOLOGIAdologia di svilupp DIo d SVILUPPOel model P DDELTA p MODELer la ges tione dei RACCOMANDAZIONI ED INTERVENTI CHIAVE PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON ALLERGIA pazienti con allergia al veleno di imenotteri SELEZIONATI DAL GRUPPO DI LAVORO AL VELENO DI IMENOTTERI

1. Selezione del problema di Gruppo 1. Interazione Medico Emergenza/Specialista (ES) salute (allergia al veleno di Panel composto da 11 imenotteri) e individuazione esperti del panel di esperti Raccomandazione ES1 - Documentare gli aspetti clinici in acuto di sospetta reazione anafilattica (evoluzione rapida, condizioni potenzialmente mortali con coinvolgimento delle vie aeree [edema faringeo o laringeo] e/o respirazione [broncospasmo con tachip- 2. Individuazione delle Best Practice al fine di estrarre le Identificati 17 nea] e/o circolazione [ipotensione e/o tachicardia] e, in alcuni casi, alterazioni della cute Documenti. Estratte e delle mucose). raccomandazioni da inserire nel 317 Raccomandazioni (I1) model PDTA INTERVENTO CHIAVE

Razionale: In caso di sospetta anafilassi la documentazione degli aspetti clinici 3. Applicazione della tecnica Delphi contribuisce al raggiungimento della diagnosi di anafilassi. (RAND corporation) modificata al Descrizione (Attività core): In caso di sospetta reazione anafilattica, docu- fine di valutare la rilevanza delle 126 Raccomandazioni mentare le manifestazioni cliniche della fase acuta. raccomandazioni reperite e selezionate condividerne l’inserimento nel presente documento Raccomandazione ES2 - Basare la diagnosi di anafilassi sull’anamnesi e sull’esame fisico, usando gli scenari descritti dal Panel del National Institutes of Allergy- andIn 4. Selezione definitiva degli 123 Interventi Chiave fections Disease (NIAID), ma essere anche consapevoli che l’anafilassi comprende un Interventi Chiave (IC) come prodotto (IC) selezionati delle raccomandazioni selezionate ampio spettro di presentazioni. Non basarsi sui segni di shock per la diagnosi di anafilassi. (I10, I11) INTERVENTO CHIAVE 5.Aggregazione delle raccomandazioni (con i relativi IC) e Razionale: L’anafilassi può presentarsi con manifestazioni cliniche varie che collegamento alle fasi di gestione del coinvolgono diversi organi. Pertanto, per la diagnosi di anafilassi è necessario paziente, rappresentate attraverso la basarsi sull’anamnesi e sull’esame obiettivo prendendo come riferimento gli mappatura del processo di gestione clinico assistenziale scenari descritti dal Panel NIAID. Va tenuto conto tuttavia che la diagnosi non si basa unicamente sui segni di shock. Descrizione (Attività core): Per la diagnosi di anafilassi utilizzare degli scena- 6. Descrizione ri descritti dal panel NIAID e non basarsi solo sui segni di shock. dettagliata delle attività core

7.Traduzione delle raccomandazioni in un set di 6 Indicatori selezionati indicatori di processo e di esito con i relativi standard

20 24 25 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

Raccomandazione ES3 - Per la diagnosi, nel caso di reazioni dubbie, prelevare il Raccomandazione ES6 - Il paziente, dopo aver ricevuto le adeguate tera- sangue (idealmente entro 1-2 ore ma non oltre le 4 ore dall’esordio dei sintomi) per il pie ed ottenuto la risoluzione del quadro clinico, deve essere tenuto in osserva- dosaggio della triptasi sierica (campione da 3 ml coagulato, siero separato e congelato). zione e monitorato per almeno 6-8 ore fino a 24 ore, in relazione alla gravità ealle (I3) caratteristiche della reazione all’esordio, alle comorbidità e ai fattori di rischio. INTERVENTO CHIAVE (I4, I5, I6, I7, I8) INTERVENTO CHIAVE Razionale: I livelli di triptasi sierica aumentano bruscamente nel corso della anafilassi, quindi il laboratorio può confermare la diagnosi, dopo l’episodio acu- Razionale: L’anafilassi può avere andamento protratto o bifasico, quindi i pa- to, rilevando elevate concentrazioni plasmatiche di triptasi in un campione di zienti che hanno risposto al trattamento in emergenza richiedono un periodo siero prelevato durante la fase acuta. d’osservazione più prolungato. Descrizione (Attività core): Dosare la triptasi sierica, entro le 4 ore, in caso Descrizione (Attività core): Osservare e monitorare il paziente dopo risolu- di reazioni dubbie. zione del quadro clinico per almeno 6-8 ore e fino a 24 ore in base alle condizioni di base del paziente.

Raccomandazione ES4 - Registrare la terapia farmacologica giornaliera e ogni altra automedicazione assunta il giorno della puntura, in particolare ACE-inibitori o beta-bloccanti. (I2) Raccomandazione ES7 - Dopo il trattamento di emergenza per sospetta anafilassi da puntura di insetto, prescrivere al paziente (o, se necessario, al genitore e/o a chi se INTERVENTO CHIAVE ne prende cura) un autoiniettore di adrenalina appropriato per età e massa corporea. I Razionale: Alcune terapie, ad esempio ACE-inibitori e beta-bloccanti, potrebbe- pazienti devono essere inviati ad un servizio di allergologia specializzato. (I9, I17) ro rappresentare un fattore di rischio per la gravità della reazione allergica. INTERVENTO CHIAVE Descrizione (Attività core): Registrare la terapia farmacologica assunta il giorno della puntura, in particolare i farmaci cardiologici e/o ipotensivi. Razionale: L’adrenalina rappresenta un farmaco salva-vita in caso di anafilassi. Gli autoiniettori sono costituiti da un dispositivo contenente una soluzione di adrenalina che, con la sua azione alpha e beta-adrenergica, è in grado di Raccomandazione ES5 - Il glucagone può essere necessario in pazienti in terapia con contrastare gli effetti cardiovascolari e respiratori della reazione anafilattica. Le beta-bloccanti che manifestano ipotensione e bradicardia e che non rispondono in ma- caratteristiche del dispositivo sono tali da permettere alla persona punta di au- niera ottimale all’adrenalina. Il glucagone può essere somministrato nei soggetti adulti to-iniettarsi il farmaco, affrontando autonomamente l’emergenza. per via endovenosa al dosaggio di 1 mg come bolo EV iniziale, ripetibile ogni 5 minuti, Descrizione (Attività core): Prescrivere un autoiniettore di adrenalina dopo aumentando il dosaggio a 3-5 mg se necessario. La somministrazione per infusione con- un trattamento di emergenza per anafilassi da puntura di insetto. tinua in pompa siringa va effettuata al dosaggio di 1-5 mg/ora. (I2) INTERVENTO CHIAVE Razionale: In caso di anafilassi in pazienti in terapia con beta-bloccanti, l’effetto dell’adrenalina può essere bloccato, mentre si ritiene che il glucagone sia in grado di risolvere l’ipotensione ed il broncospasmo mediante l’attivazione di una adenil-ciclasi indipendente dai recettori beta. Pertanto, in caso di anafilassi in pazienti in terapia beta-bloccante è possibile somministrare glucagone, tenendo comunque presente che si tratta di una terapia “off-label”. Le indicazioni terapeutiche e diagnostiche del glucagone sono infatti le seguenti: trattamento degli episodi ipoglicemici gravi, che possono verificarsi nei pazienti con diabete mellito trattati con insulina, inibizione della motilità gastroenterica durante le indagini diagnostiche a carico dell’apparato gastroenterico. Descrizione (Attività core): Somministrare glucagone ai pazienti in terapia con beta- bloccanti che manifestano ipotensione e bradicardia, qualora non rispondano in modo ottimale all’adrenalina, tendendo presente che si tratta di una terapia “off-label”.

26 27 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

Raccomandazione ES8 - Prima della dimissione un sanitario con appropriate compe- Raccomandazione ES9 - In seguito al trattamento d’emergenza per sospetta ana- tenze ed abilità deve offrire al paziente (o, se appropriato, ai familiari o chi se ne prende filassi, indirizzare il paziente ad una struttura specialistica di allergologia (ove possibile, cura) le seguenti informazioni: appropriata all’età del paziente), che comprenda professionisti sanitari con competenze necessarie ad un’accurata diagnosi, monitoraggio e che provveda al management ed • Informazioni riguardanti l’anafilassi, inclusi segni e sintomi della reazione anafilattica; all’educazione del paziente con sospetta anafilassi.(I9) • Informazioni riguardanti il rischio di reazione bifasica; Raccomandazione ES10 - Il riferimento ad un allergologo-immunologo è raccoman- • Informazioni su come comportarsi in caso di reazione anafilattica (utilizzo dell’autoi- dato per i pazienti che potrebbero essere candidati alla VIT. (I9, I18) niettore di adrenalina e chiamata ai servizi di emergenza); INTERVENTO CHIAVE • Dimostrazione del corretto utilizzo dell’auto-iniettore di adrenalina ed informazioni su Razionale: Data la complessità della diagnosi e del trattamento a lungo termi- quando usarlo; ne (in particolare dell’immunoterapia specifica) è necessario indirizzare il paziente ad uno specialista allergologo-immunologo. • Consigli su come evitare gli agenti causali sospetti (se conosciuti); Descrizione (Attività core): In seguito a trattamento di emergenza per so- • Informazioni riguardanti la necessità di essere indirizzato ad un servizio di allergolo- spetta anafilassi, inviare il paziente alla struttura specialistica allergologica di gia; riferimento per la sua futura gestione.

• Informazioni riguardanti gruppi di supporto al paziente. (I9, I16, I17) INTERVENTO CHIAVE Razionale: È importante che il paziente, prima della dimissione, sia istruito sul riconoscimento di sintomi e segni della reazione anafilattica in modo tale da po- ter porre rapidamente la diagnosi di anafilassi ed evitare l’evoluzione del quadro clinico, attuando una corretta automedicazione. Inoltre è altrettanto importante che il paziente sia istruito sulle corrette modalità di utilizzo dell’autoiniettore di adrenalina, che rappresenta il farmaco salva vita in corso di anafilassi. Descrizione (Attività core): Prima della dimissione, fornire adeguata informazione al paziente riguardo il riconoscimento di sintomi e segni di anafilassi ed il corretto utilizzo dell’autoiniettore di adrenalina.

28 29 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

Gruppo 2. Diagnosi di allergia al veleno di imenotteri (D) Raccomandazione D3 - Nei soggetti con anamnesi di reazioni locali estese (RLE) i test cutanei sono facoltativi, da eseguire a discrezione del clinico e in casi specifici, come in pazienti a maggior rischio di ripuntura e con RLE ricorrenti (es. apicoltori e agricoltori) Raccomandazione D1 - L’anamnesi comprende la descrizione dei sintomi e del de- che potrebbero trarre beneficio dall’immunoterapia. (I11, I18) corso della reazione (possibilmente documentato da certificazione medica), il numero di INTERVENTO CHIAVE punture, le caratteristiche dell’insetto pungitore (laddove possibile) e l’individuazione di specifici fattori di rischio per gravità della reazione. (I1, I10) Razionale: La VIT non è generalmente indicata in caso di RLE, in quanto il ri- INTERVENTO CHIAVE schio di future reazioni sistemiche in questa categoria di pazienti è basso. Tutta- via, in pazienti a maggior rischio di ripuntura (es.apicoltori) con RLE ricorrenti è Razionale: Gli obiettivi della diagnosi sono rappresentati dalla classificazio- stata dimostrata l’efficacia clinica della VIT nel ridurre il rischio di una ulteriore ne del tipo di reazione (descrizione dei sintomi e decorso), dall’identificazione RLE e la sua estensione; pertanto, in questi pazienti è indicata l’esecuzione dei dell’insetto pungitore, dal numero di punture e dall’individuazione di specifici test cutanei. fattori di rischio per gravità della reazione; tutto ciò è importante per la gestio- Descrizione (Attività core): Eseguire test cutanei in pazienti a maggior ri- ne clinica e terapeutica. schio di ripuntura con anamnesi di RLE ricorrenti ai fini della prescrizione di una Descrizione (Attività core): Raccogliere accuratamente l’anamnesi della rea- eventuale VIT. zione, comprensiva di possibili fattori di rischio.

Raccomandazione D4 - Il challenge con l’insetto vivo non deve essere utilizzato a Raccomandazione D2 - Dal momento che è possibile individuare una sensibilizzazio- scopo diagnostico, sia per il rischio di reazioni sistemiche anche gravi sia per il suo basso ne a veleni nel 10-30% di soggetti con anamnesi negativa per reazione, dovrebbero es- valore predittivo negativo. (I11) sere indagati solo i pazienti con anamnesi di pregressa reazione sistemica. (I10, I11) INTERVENTO CHIAVE INTERVENTO CHIAVE Razionale: In considerazione del fatto che il 6,5% dei pazienti pediatrici e il Razionale: La sensibilizzazione a veleni in soggetti con anamnesi negativa per 21% degli adulti manifesta una reazione sistemica solo a seguito di un secondo puntura è del 10-30% nella popolazione generale, ciò conferisce ai test un bas- challenge e del rischio di sviluppare reazioni anche molto gravi, lo “sting chal- so valore predittivo positivo, in assenza di una storia di reazione allergica alla lenge” non è consigliabile come indagine diagnostica di routine in soggetti non puntura. Per questo motivo i test non possono essere utilizzati come test di in trattamento con VIT. screening, ma vanno riservati ai soggetti con anamnesi di pregressa reazione Descrizione (Attività core): Non eseguire il challenge con insetto vivo a sco- sistemica. po diagnostico. Descrizione (Attività core): Eseguire le indagini diagnostiche solo in pazienti con anamnesi di pregressa reazione sistemica. Raccomandazione D5 - L’allergia al bombo, a causa della sua bassa aggressività, interessa un limitato numero di soggetti, in particolare quelli esposti professionalmente. Dovrebbe essere indagata quando vi sia un sospetto anamnestico, considerando che è a disposizione un valido estratto commerciale per la diagnosi (e la terapia). (I10, I11) INTERVENTO CHIAVE Razionale: L’allergia al bombo deve essere indagata in caso di un fondato sospetto anamnestico, vista l’esistenza di un valido estratto commerciale per diagnosi e terapia. Descrizione (Attività core): In caso di sospetto anamnestico, eseguire indagini diagnostiche per allergia al bombo, anche ai fini della effettuazione della VIT.

30 31 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

Raccomandazione D6 - In Europa sono comunemente disponibili veleni standardizzati Raccomandazione D9 - Il test intradermico dovrebbe essere eseguito mediante la di Apis mellifera, Vespula spp., Polistes spp. e Vespa crabro. I veleni di Vespula e Polistes somministrazione di 0,02 mL dell’estratto allergenico nel derma, provocando la comparsa sono costituiti da una miscela delle specie clinicamente rilevanti. A causa della bassa di un pomfo di circa 3 mm di diametro. La lettura dovrebbe essere eseguita dopo 15-20 cross-reattività tra i veleni di Polistini europei e americani, sono ora disponibili estratti di minuti; la positività è documentata da un aumento di almeno 3 mm del diametro medio Polistes dominula sia per la diagnosi sia per l’immunoterapia. (I11, I19) del pomfo iniziale, con associato eritema. Per permettere una comparazione dei risultati, INTERVENTO CHIAVE si dovrebbe utilizzare uno score morfologico, che consiste nel disegnare, su cellophane trasparente, l’area iniettata e l’area della reazione dopo 15-20 minuti di tempo. (I11) Razionale: In considerazione della bassa cross-reattività tra i veleni di Polistini INTERVENTO CHIAVE europei e americani e della attuale disponibilità di estratti di Polistes dominula, è preferibile utilizzare il veleno di Polistes dominula sia per la diagnosi sia per Razionale: La corretta esecuzione delle cutireazioni per via intradermica con i l’immunoterapia. veleni di imenotteri è di cruciale importanza, sia per una corretta diagnosi, sia Descrizione (Attività core): Utilizzare il veleno di Polistes dominula sia per la per il monitoraggio della VIT. diagnosi sia per l’immunoterapia. Descrizione (Attività core): Eseguire il test intradermico mediante somministrazione di 0,02 mL di estratto allergenico nel derma, con lettura del risultato dopo 15-20 minuti. La positività è documentata da un aumento di Raccomandazione D7 - Il prick test si esegue alla concentrazione di 100 μg/mL. almeno 3 mm del diametro medio del pomfo iniziale, con associato eritema. Per (I11) permettere la comparazione dei risultati, utilizzare uno score morfologico, che INTERVENTO CHIAVE consiste nel disegnare, su nastro adesivo trasparente, l’area iniettata e l’area della reazione dopo 15-20 minuti. Razionale: Il prick test si esegue alla concentrazione massima di 100 μg/mL (stessa concentrazione utilizzata per la VIT), poiché concentrazioni più elevate potrebbero essere irritanti. Raccomandazione D10 - Il panel di esperti, in mancanza di dati sufficienti, consiglia Descrizione (Attività core): Eseguire il prick test alla concentrazione l’esecuzione simultanea della stessa concentrazione di più veleni e, solo dopo la lettura massima di 100 μg/mL. di questa, di passare alla successiva concentrazione, soprattutto nei pazienti con grave reazione anafilattica o affetti da malattie dei mastociti. (I11) INTERVENTO CHIAVE Raccomandazione D8 - I test intradermici dovrebbero essere eseguiti anche in caso di positività del prick test per individuare correttamente l’end-point cutaneo, utile nel Razionale: I test cutanei con veleni sono in genere sicuri, anche in pazienti af- follow-up della VIT. (I11) fetti da mastocitosi. Uno studio ha evidenziato la sicurezza anche se i test sono INTERVENTO CHIAVE eseguiti simultaneamente a diverse concentrazioni. Tuttavia il panel di esperti, in mancanza di ulteriori dati di conferma, consiglia l’esecuzione simultanea della Razionale: La corretta esecuzione delle cutireazioni con i veleni di imenottero stessa concentrazione di più veleni e, in caso di negatività o debole positività, il mediante test intradermico è di cruciale importanza, sia per una corretta passaggio alla concentrazione successiva. diagnosi, sia per il monitoraggio della VIT. Descrizione (Attività core): Eseguire simultaneamente la stessa concentra- Descrizione (Attività core): Eseguire test intradermici, anche in caso di zione di più veleni, ed in seguito la successiva concentrazione. positività del prick test, per diagnosi e follow-up della VIT.

32 33 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

Raccomandazione D11 - Non basarsi sul grado di sensibilità dei test cutanei o in Raccomandazione D14 - La presenza di IgE specifiche verso i determinanti carboi- vitro, dal momento che questi parametri non sono in grado di predire la severità della drati cross-reattivi (CCD) è responsabile di positività multiple ai test in vitro; la possibili- reazione alla puntura. (I11) tà di ricercare le IgE sieriche specifiche verso CCD (bromelina o MUXF3) contribuisce ad INTERVENTO CHIAVE una maggiore precisione diagnostica. (I11) INTERVENTO CHIAVE Razionale: Non vi è correlazione tra la gravità della reazione e il risultato del test diagnostico, sia in vivo che in vitro. Razionale: È stata dimostrata mediante CAP-inibizione la presenza di IgE Descrizione (Attività core): Non utilizzare il livello di reattività cutanea o specifiche verso determinanti carboidrati cross-reattivi (CCD) nell’80,5% dei sierologica per predire la severità della reazione alla puntura. sieri di soggetti con positività delle IgE specifiche per il veleno sia di ape sia di vespa.Sono stati identificati nei veleni alcuni allergeni maggiori glicosilati che sono in grado di legare le IgE specifiche verso carboidrati sia nel veleno di ape Raccomandazione D12 - Se i risultati del test iniziale sono negativi in un paziente che di vespa. L’utilizzo di N-glicani 1-3-fucosilati (es. polline di colza, brassica con una chiara storia di reazione sistemica alla puntura, devono essere eseguiti ulteriori napus) e N-glicani fucosilati sintetici derivati dalla bromelina può consentire test (test in vitro, ripetizione del test cutaneo, o entrambi) così come la misurazione della di individuare gli anticorpi anti-CCD e quindi discriminare quei soggetti con triptasi sierica basale. (I11, I13) IgE specifiche verso carboidrati cross-reattivi da quelli con reale doppia INTERVENTO CHIAVE sensibilizzazione al veleno di ape e di vespa. Descrizione (Attività core): Ricercare le IgE sieriche specifiche verso CCD Razionale: La negatività dei test diagnostici in pazienti con reazioni sistemiche (bromelina o MUXF3) in caso di positività multiple ai test in vitro. da punture di imenotteri è stata segnalata nel 20-30% dei pazienti. Tuttavia, anche in caso di risultati negativi, questi non escludono completamente la pos- sibilità di una reazione anafilattica ad una successiva puntura. Inoltre la patoge- Raccomandazione D15 - Sebbene Api m1 rappresenti l’allergene più importante, nesi di queste reazioni potrebbe coinvolgere un meccanismo non IgE-mediato, fino al 43% dei pazienti non è sensibilizzato verso tale allergene. La combinazione di 2 rendendo indispensabile la misurazione della triptasi sierica basale in tali pa- allergeni (Api m 1 e Api m 10) consente la diagnosi nell’86,8% dei casi; la combinazione zienti. di 6 allergeni (Api m 1-5, Api m 10) raggiunge una sensibilità del 94,4%. (I11) Descrizione (Attività core): Eseguire ulteriori test (test in vitro, ripetizione INTERVENTO CHIAVE del test cutaneo, o entrambi, e misurazione della triptasi sierica basale) in pazienti con chiara storia di reazione sistemica alla puntura e test cutanei negativi. Razionale: La positività ad una combinazione di più allergeni molecolari (Api m1-5, Api m10) aumenta la sensibilità diagnostica in caso di allergia ad ape. Descrizione (Attività core): Dosare contemporaneamente più allergeni ricom- Raccomandazione D13 - Se la reazione allergica in pazienti affetti da mastocitosi si binanti del veleno di Apis mellifera (quelli al momento disponibili sul mercato) è verificata molti anni prima, la negatività dei test potrebbe dipendere dalla riduzione per aumentare la sensibilità diagnostica. fisiologica delle IgE specifiche e potrebbe essere utile eseguire ulteriori test per rilevare una possibile sensibilizzazione. (I11, I13) INTERVENTO CHIAVE Raccomandazione D16 - Nell’allergia al veleno di Vespula spp., i pazienti sono sensibilizzati prevalentemente a Ves v 1 e Ves v 5. La ricerca combinata di IgE specifiche Razionale: Generalmente i livelli sierici di IgE diminuiscono nel tempo dopo verso questi due allergeni ricombinanti permette l’individuazione del 92-94% dei pazienti una puntura, quindi nei pazienti con mastocitosi, in cui già di base si possono allergici al veleno di Vespula. (I11) riscontrare bassi livelli di IgE specifiche, la negatività dei test potrebbe INTERVENTO CHIAVE dipendere dalla riduzione fisiologica delle IgE specifiche avvenuta nell’intervallo di tempo intercorso. Per tale motivo devono essere ripetuti i test già eseguiti Razionale: La positività ad una combinazione di 2 allergeni molecolari (Ves v 1, e/o effettuati altri test per evidenziare la presenza di anticorpi IgE. Ves v 5) aumenta la sensibilità diagnostica in caso di allergia a Vespula spp. Descrizione (Attività core): In pazienti affetti da mastocitosi ripetere i test Descrizione (Attività core): Dosare contemporaneamente IgE specifiche ver- allergologici se negativi, nel caso in cui la reazione allergica si sia verificata so Ves v1 e Ves v5 nei pazienti con allergia al veleno di Vespula spp. molti anni prima, effettuando anche test di secondo e terzo livello.

34 35 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

Raccomandazione D17 - Un recente studio, confrontando pazienti allergici al veleno Raccomandazione D19 - Il test di attivazione dei basofili (BAT), purché eseguito in di Vespula spp con o senza mastocitosi e/o elevati livelli di triptasi sierica, ha evidenziato laboratori con elevata competenza, è in grado di identificare circa 2/3 dei pazienti con nel gruppo con mastocitosi una sensibilità diagnostica di Ves v 1 e Ves v 5 del 100% uti- anamnesi di reazioni sistemiche e test cutanei e sierologici negativi. (I11) lizzando un cut-off di 0,10 kUA/L rispetto ad un cut-off di 0.35 kUA/L. (I11, I13, I15) INTERVENTO CHIAVE INTERVENTO CHIAVE Razionale: Il test di attivazione dei basofili (BAT) è una metodica basata sul- Razionale: Nell’allergia al veleno di Vespula spp., i pazienti sono sensibilizzati la dimostrazione citofluorimetrica di un marker di superficie di attivazione dei prevalentemente a Ves v 1 e Ves v 5. I pazienti con mastocitosi ed anafilassi da basofili, generalmente rappresentato dal CD63. Il BAT può consentire la diagno- puntura di vespa possono presentare livelli molto bassi di IgE specifiche verso si in pazienti con reazioni allergiche gravi agli imenotteri e con IgE specifiche e tali allergeni ricombinanti; pertanto abbassando il cut-off da 0.35 kUA/L a 0.10 test cutanei negativi. kUA/L è stato possibile identificare il 100% dei soggetti allergici. Descrizione (Attività core): Eseguire il test di attivazione dei basofili (BAT) in Descrizione (Attività core): Nei pazienti con allergia a Vespula spp affetti o laboratori con accertata competenza in caso di pazienti con anamnesi di reazioni meno da mastocitosi e/o elevati livelli di triptasi sierica, utilizzare un cut-off di sistemiche e test cutanei e sierologici negativi. 0.10 kUA/L per il dosaggio delle IgE specifiche verso Ves v 1 e Ves v 5.

Raccomandazione D20 - Il Test di Attivazione dei Basofili (BAT) viene suggerito in Raccomandazione D18 - Altro metodo per distinguere la doppia sensibilizzazione pazienti con doppie positività e test in vivo o in vitro con allergeni ricombinanti non dalla cross-reattività è la CAP-inibizione, test tuttavia costoso e di difficile interpretazione. conclusivi. (I11) Il suo utilizzo, dove disponibile, appare molto utile in caso di doppia positività Vespula- Raccomandazione D21 - Nei pazienti con allergia al veleno di imenotteri, il BAT è Polistes, quando la CRD non è dirimente. (I11) stato proposto come test di terzo livello per casi selezionati e può essere utile in pazienti INTERVENTO CHIAVE con polisensibilizzazione. (I11) Razionale: Il più importante fattore che complica la diagnosi è rappresentato INTERVENTO CHIAVE dalla presenza di positività multiple in pazienti punti da un singolo imenottero Razionale: Il BAT consente la diagnosi in pazienti con reazioni allergiche gravi non riconosciuto. La CAP-inibizione è un test che può consentire di distinguere agli imenotteri e con IgE specifiche e test cutanei positivi verso più veleni. L’uso la doppia sensibilizzazione dalla cross-reattività ed appare utile in caso di doppia di questo test cellulare migliora l’appropriatezza prescrittiva dell’immunoterapia positività Vespula-Polistes; tuttavia è un test di laboratorio costoso, con risultati in casi complessi con risultati diagnostici non dirimenti. a volte difficili da interpretare, da eseguire in laboratori con elevata esperienza. Descrizione (Attività core): Eseguire il BAT in pazienti con doppie positività e Andrà pertanto eseguito nei casi in cui la CRD non sia dirimente. test in vivo o in vitro con allergeni ricombinanti non conclusivi. Descrizione (Attività core): Eseguire la CAP-inibizione nei casi di doppia positività Vespula-Polistes in cui la CRD non sia dirimente. Raccomandazione D22 - Il ruolo del BAT come strumento diagnostico in pazienti affetti da malattie dei mastociti e test allergologici negativi è tuttora controverso. (I11, I13) INTERVENTO CHIAVE

Razionale: Il test di attivazione dei basofili (BAT) nei pazienti con mastocitosi e precedenti reazioni alle punture, ma con test negativi, rappresenta un dilemma poiché sono stati pubblicati studi discordanti sulla sua capacità diagnostica. Descrizione (Attività core): Utilizzare con cautela il BAT come strumento diagnostico in pazienti affetti da mastocitosi con test allergologici negativi.

36 37 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

Raccomandazione D23 - I pazienti dovrebbero essere studiati per mastocitosi anche Raccomandazione D26 - Dovrebbe essere utilizzato un piano di gestione dell’anafi- in assenza di manifestazioni cutanee compatibili con la patologia mastocitaria e di livelli lassi dal momento della diagnosi, per prevenire future reazioni e aiutare a riconoscere e aumentati di triptasi, in presenza di grave reazione anafilattica con episodio sincopale trattare eventuali ulteriori reazioni. (I16, I17) senza orticaria e/o angioedema e un punteggio REMA ≥2. (I11, I13, I15) INTERVENTO CHIAVE INTERVENTO CHIAVE Razionale: L’utilizzo di un piano di gestione dall’anafilassi permette di prevenire Razionale: Esistono pazienti con anafilassi da veleno di imenotteri reazioni future ed aiuta a riconoscere e gestire eventuali reazioni. caratterizzata da episodi sincopali senza sintomi cutaneo/mucosi. Tali pazienti Descrizione (Attività core): Utilizzare un piano di prevenzione e gestione vanno indagati, qualora sia presente un REMA score ≥2, per Mastocitosi dell’anafilassi a partire dal momento della diagnosi. Sistemica. Essi si inquadrano in un particolare fenotipo, con predominanza nel sesso maschile, associato ad un’ottima prognosi e caratterizzato da valori di triptasi sierica nei limiti della norma e percentuali di mastociti midollari inferiori Raccomandazione D27 - Personalizzare i comportamenti da evitare, prendendo in se confrontati alle altre forme indolenti. considerazione fattori come età del paziente, professione, attività, hobby, residenza, ac- Descrizione (Attività core): Eseguire le indagini diagnostiche per mastocitosi cesso ai servizi sanitari e livello personale di ansia. (I16) in pazienti con grave reazione anafilattica con episodio sincopale e senza INTERVENTO CHIAVE sintomi cutaneo/mucosi, con livelli di triptasi basale nella norma, purché Razionale: E’ fondamentale mettere in atto una strategia di prevenzione perso- presentino punteggio REMA ≥2. nalizzata per evitare di essere ripunti. Descrizione (Attività core): Personalizzare i comportamenti da evitare.

Raccomandazione D24 - Informare i pazienti con elevata triptasi basale sul significato clinico dei potenziali disordini mastocitari sottostanti. (I11, I13, I15) INTERVENTO CHIAVE

Razionale: Poiché sembra esserci un’alta correlazione tra mastocitosi e livelli elevati di triptasi basale, questa ipotesi diagnostica dovrebbe essere tenuta in considerazione soprattutto nei pazienti con anafilassi grave da imenotteri con ipotensione. Descrizione (Attività core): Fornire ai pazienti adeguate informazioni sulla possibile esistenza di malattie mastocitarie in pazienti con elevata triptasi basale e/o reazione sistemica grave da puntura di imenottero.

Raccomandazione D25 - Prendere in considerazione la misurazione della triptasi sierica basale in tutti i pazienti che sono candidati alla VIT. (I11, I18) INTERVENTO CHIAVE

Razionale: È raccomandata la misurazione della triptasi sierica basale in tutti i pazienti candidati alla VIT. Infatti i suoi valori sono al di sopra della norma in circa l’11% dei casi di reazione sistemica grave e rappresenta un importante fattore di rischio per reazioni gravi prima, durante, e dopo VIT. Descrizione (Attività core): Dosare la triptasi sierica basale in tutti i pazienti candidati alla VIT.

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Gruppo 3. Terapia farmacologica e prescrizione di adrenalina (TF) Raccomandazione TF3 - L’adrenalina dovrebbe essere iniettata per via i.m. e preferenzialmente nel medio-anterolaterale della coscia non appena l’anafilassi viene diagnosticata o fortemente sospettata, alla dose di 0,01 mg/kg di soluzione 1:1000 (1 Raccomandazione TF1 - L’adrenalina è potenzialmente un salvavita e deve quindi mg/mL), fino ad un massimo di 0,5 mg negli adulti (0,3 mg nei bambini). In base alla essere immediatamente somministrata come trattamento di prima linea per la gestione severità dell’episodio e alla risposta alla somministrazione, può essere ripetuta ogni 5-15 dell’emergenza da anafilassi.(I2, I17) minuti se necessario. (I2, I17) INTERVENTO CHIAVE INTERVENTO CHIAVE

Razionale: L’adrenalina è la terapia cardine in caso di anafilassi; per il suo Razionale: La somministrazione intramuscolare dell’adrenalina è la via più meccanismo d’azione agonista dei recettori α e β adrenergici è in grado di indicata per ottenere una risposta rapida nel trattamento dell’anafilassi; la dose arrestare la progressione di manifestazioni cardiopolmonari potenzialmente di adrenalina di 0,01 mg/kg di una soluzione 1:1000 (1 mg/mL), fino ad un pericolose per la vita. L’adrenalina, infatti, per l’azione alfa adrenergica riduce massimo di 0,5 mg negli adulti (0,3 mg nei bambini intorno ai 30 kg) è efficace vasodilatazione ed edema, mentre per l’azione beta adrenergica dilata le vie e sicura. respiratorie, aumenta la contrazione miocardica e riduce l’ulteriore rilascio dei Descrizione (Attività core): Somministrare adrenalina per via i.m. nel vasto mediatori della anafilassi. laterale della coscia alla dose di 0,01 mg/kg di una soluzione 1:1000 (1 mg/ Descrizione (Attività core): Somministrare adrenalina come trattamento di mL), fino ad un massimo di 0,5 mg negli adulti (0,3 mg nei bambini intorno ai prima linea dell’anafilassi per il suo effetto α- e β-adrenergico. 30 kg). Se necessario, ripetere la somministrazione ogni 5-15 minuti.

Raccomandazione TF2 - L’adrenalina rallenta la progressione dei sintomi e può Raccomandazione TF4 - L’aspirazione di adrenalina dalla fiala richiede tempo e il prevenire lo sviluppo di reazioni fatali o bifasiche. (I2, I17) ritardo potrebbe impedire l’effetto del farmaco, pertanto sono raccomandati i dispositivi INTERVENTO CHIAVE di adrenalina auto-iniettabili (AAI). (I17) Razionale: L’adrenalina, α- che β–agonista, è in grado di contrastare sia il INTERVENTO CHIAVE rilascio sia l’effetto dei mediatori chimici in corso di anafilassi, prevenendo lo Razionale: Rispetto all’adrenalina aspirata dalla fiala, i dispositivi di adrenalina sviluppo di reazioni fatali o bifasiche. auto-iniettabile sono i più indicati per la somministrazione rapida nel Descrizione (Attività core): Somministrare adrenalina come trattamento trattamento dell’anafilassi, perché più semplici e veloci nell’utilizzo. di prima scelta dell’anafilassi, anche per la prevenzione di eventuali reazioni Descrizione (Attività core): Prescrivere adrenalina sotto forma di dispositivo bifasiche. auto-iniettabile.

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Raccomandazione TF5 - In pazienti obesi o in sovrappeso, la ridotta lunghezza Raccomandazione TF7 - L’adrenalina rimane il farmaco di scelta per il trattamento dell’ago non sempre garantisce la somministrazione intramuscolare di adrenalina, dell’anafilassi anche per le donne in gravidanza. (I2, I17) pertanto si deve raccomandare al paziente di attuare una buona pressione dell’auto- INTERVENTO CHIAVE iniettore sul pannicolo adiposo della coscia, e permettere la penetrazione dell’ago nel Razionale: L’adrenalina ha un basso rischio di indurre contrazioni uterine, muscolo. (I16, I17) per questo risulta essere il farmaco di scelta in caso di anafilassi in donne in INTERVENTO CHIAVE gravidanza. Non esistendo studi adeguati riguardo all’utilizzo di adrenalina Razionale: Nei soggetti obesi l’iniezione potrebbe non raggiungere il muscolo, in donne in gravidanza, la somministrazione deve essere effettuata solo se i quindi potrebbe risultare meno efficace. Per questo motivo si consiglia al potenziali benefici giustificano i possibili rischi per il feto. paziente e a chi se ne prende cura di esercitare una buona pressione del Descrizione (Attività core): Somministrare adrenalina alle donne in dispositivo sulla coscia per comprimere il pannicolo adiposo e permettere una gravidanza in caso di sicura anafilassi. iniezione intramuscolare per un miglior assorbimento del farmaco. Descrizione (Attività core): Nei pazienti obesi esercitare una buona pressione del dispositivo di adrenalina autoiniettabile sulla coscia per comprimere il Raccomandazione TF8 - Fornire adrenalina auto-iniettabile a qualsiasi paziente che pannicolo adiposo e permettere il raggiungimento del muscolo da parte del ha sperimentato un episodio di anafilassi per il quale l’allergene non può essere facil- farmaco. mente e completamente evitato, istruirlo riguardo a quando e come somministrarla, ed enfatizzare di portare sempre con sé 2 autoiniettori. (I16, I17) INTERVENTO CHIAVE Raccomandazione TF6 - L’adrenalina non ha controindicazioni assolute per l’utilizzo Razionale: L’adrenalina è il farmaco di prima linea nel trattamento in età pediatrica o geriatrica e nei pazienti cardiopatici, se somministrata nei dosaggi dell’anafilassi. È importante dotare di adrenalina autoiniettabile (AAI) qualsiasi corretti, ad eccezione di alcune patologie cardiache quali ad esempio la sindrome del QT paziente che abbia sperimentato un episodio di anafilassi per il quale l’allergene lungo, dove la somministrazione deve essere effettuata con estrema cautela, in caso di non può essere facilmente e completamente evitato; nella compliance è effettiva necessità e con la presenza di personale specialistico cardiologico. (I2, I17) importante l’istruzione del paziente all’uso dell’autoiniettore mediante materiale INTERVENTO CHIAVE didattico e training pratico. Poiché gli episodi anafilattici potrebbero richiedere Razionale: L’adrenalina ai dosaggi corretti è un farmaco sicuro sia nella più di 1 dose di adrenalina, a seguito dei suggerimenti forniti dall’American popolazione pediatrica che geriatrica, anche in presenza di comorbidità Academy of Allergy and Clinical Immunology, da EMA (European Medicines cardiovascolari (patologie cardiache organiche, ipertrofia cardiaca ed aritmie Agency) e dall’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco), tutti i pazienti dovrebbero cardiache). Pazienti con sindrome del QT lungo possono sviluppare un ulteriore portare con sé due autoiniettori. prolungamento del QT a seguito della somministrazione di adrenalina, che deve Descrizione (Attività core): Tutti i pazienti con anamnesi di anafilassi essere pertanto somministrata in ambiente protetto. dovrebbero portare con sé due autoiniettori. Descrizione (Attività core): Somministrare adrenalina in età pediatrica, geriatrica e nei pazienti cardiopatici in caso di anafilassi. In pazienti con alcune patologie cardiache come la sindrome del QT lungo la somministrazione di adrenalina va effettuata in presenza di personale specialistico cardiologico.

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Raccomandazione TF9 - L’autoiniettore di adrenalina dovrebbe essere prescritto a Raccomandazione TF11 - Malattie dei mastociti o concentrazioni elevate di triptasi bambini e adulti sottoposti all’immunoterapia specifica, ma con fattori di rischio per sierica basale insieme a qualsiasi precedente reazione allergica sistemica alle punture incompleta protezione clinica (reazione di esordio molto grave, reazioni avverse durante di insetti, anche nei pazienti trattati con VIT, sono indicazioni assolute per prescrivere l’immunoterapia, mancata protezione dalla puntura durante la VIT, allergia al veleno di almeno un autoiniettore di adrenalina. (I14, I17) ape). (I17, I19) INTERVENTO CHIAVE INTERVENTO CHIAVE Razionale: Pazienti con malattia dei mastociti o con concentrazioni di triptasi Razionale: Grave reazione all’esordio, reazioni avverse durante immunoterapia, basale aumentata sono a maggior rischio di reazioni sistemiche a punture di grave allergia al veleno di ape sono fattori di rischio per incompleta protezione imenotteri, anche se in trattamento con VIT. clinica dell’immunoterapia. Questi fattori, unitamente alla incompleta o mancata Descrizione (Attività core): Prescrivere almeno un AAI in pazienti con protezione durante VIT, rendono necessaria la prescrizione di adrenalina auto malattia dei mastociti o concentrazioni elevate di triptasi basale con storia di iniettabile anche durante la VIT. reazione sistemica a punture di insetti, anche se in trattamento con VIT. Descrizione (Attività core): Prescrivere adrenalina auto iniettabile a bambini ed adulti sottoposti a VIT se presenti fattori di rischio per incompleta protezione clinica (reazione di esordio molto grave, reazioni avverse durante Raccomandazione TF12 - La prescrizione di un secondo device di AAI è indicata l’immunoterapia, mancata protezione dalla puntura durante la VIT, allergia al in pazienti con malattie dei mastociti e/o con livelli basali sierici di triptasi aumentati, veleno di ape). precedente necessità di più di una dose di adrenalina prima di raggiungere l’ospedale, precedente anafilassi quasi fatale, mancanza di rapido accesso all’assistenza medica per gestire un episodio di anafilassi a causa di barriere geografiche o linguistiche. (I14, Raccomandazione TF10 - La prescrizione di AAI è indicata in soggetti sani con una do- I17) cumentata reazione anafilattica da puntura e IgE specifiche per veleno negative fino a INTERVENTO CHIAVE quando non viene eseguito il secondo work-up allergologico da 6 settimane a 3 mesi Razionale: Fino al 32% dei pazienti allergici richiede una seconda dopo la prima valutazione. (I9, I11, I12, I13, I17) somministrazione di adrenalina; questi pazienti necessitano di una doppia INTERVENTO CHIAVE prescrizione di adrenalina. Inoltre è necessario prescrivere due autoiniettori se Razionale: La presenza di IgE specifiche nel siero è documentabile subito presenti fattori di rischio per gravità della reazione quali malattie dei mastociti, dopo la puntura, anche se il periodo ottimale per la loro determinazione è di livelli aumentati di triptasi, situazioni di difficoltà ad accedere rapidamente ad 1-4 settimane dopo la puntura. L’anafilassi IgE negativa è stata segnalata da assistenza medica, reazione quasi-fatale alla precedente anafilassi. diversi autori, tuttavia i dati epidemiologici sono scarsi. In caso di negatività Descrizione (Attività core): Prescrivere un secondo autoiniettore di delle IgE specifiche e di anamnesi fortemente suggestiva per reazione adrenalina (AAI) in pazienti con fattori di rischio per gravità della reazione. anafilattica è indicata la prescrizione di adrenalina, almeno fino a quando non venga eseguito un secondo work-up allergologico, da 6 settimane a 3 mesi dopo. Il secondo work-up ha lo scopo di evidenziare l’eventuale positività delle Raccomandazione TF13 - La prescrizione di AAI è indicata in pazienti con disordini IgE specifiche per il veleno dopo il “periodo refrattario”. mastocitari, con reazione anafilattica e test per IgE specifiche negativi. (I14, I16, I17) Descrizione (Attività core): Prescrivere l’adrenalina autoiniettabile in soggetti INTERVENTO CHIAVE con documentata reazione anafilattica da puntura ed IgE specifiche negative, Razionale: I pazienti con mastocitosi possono sviluppare una reazione almeno fino al secondo work-up allergologico. anafilattica, anche in assenza di IgE specifiche (negatività dei test diagnostici). Descrizione (Attività core): Prescrivere AAI in pazienti con disordini mastocitari e storia di reazione anafilattica anche se con test per IgE specifiche negativi.

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Raccomandazione TF14 - I pazienti affetti da mastocitosi sistemica con anamnesi Raccomandazione TF17 - La prescrizione di AAI dovrebbe essere presa in di anafilassi dovrebbero sempre portare con sé due autoiniettori di adrenalina, tale considerazione nei pazienti con precedente lieve reazione (cutanea) alla puntura e raccomandazione vale anche per i pazienti in trattamento con immunoterapia specifica lontananza da un Pronto Soccorso. (I17) per veleno di imenotteri. (I14, I17) INTERVENTO CHIAVE INTERVENTO CHIAVE Razionale: Nelle reazioni cutanee lievi, il rischio di una successiva reazione Razionale: I pazienti con mastocitosi, anche se in trattamento con VIT, hanno sistemica viene ritenuto tale da non indicare la prescrizione di adrenalina; un rischio più elevato di avere reazioni allergiche gravi da puntura di imenotteri. tuttavia in soggetti che hanno manifestato una precedente reazione cutanea ed Pertanto in tali pazienti si raccomanda la prescrizione di due AAI. hanno maggiori probabilità (per lavoro/hobby) di trovarsi lontano da un Pronto Descrizione (Attività core): Prescrivere ai pazienti affetti da mastocitosi si- Soccorso al momento della ripuntura, può essere presa in considerazione la stemica con anamnesi di anafilassi, anche se in trattamento con VIT, due iniet- prescrizione di adrenalina. tori di adrenalina. Descrizione (Attività core): Considerare la prescrizione di AAI in pazienti con precedente reazione cutanea e lontananza da un Pronto Soccorso.

Raccomandazione TF15 - I pazienti con mastocitosi devono portare con sé un kit di emergenza per l’auto-somministrazione di farmaci, che includa antistaminici orali e Raccomandazione TF18 - Durante e dopo la VIT, l’adrenalina autoiniettabile non corticosteroidi nonché adrenalina autoiniettabile. (I14, I17) può essere raccomandata in pazienti con reazioni iniziali lievi-moderate senza fattori di INTERVENTO CHIAVE rischio per gravità della reazione sistemica alla ripuntura. (I17, I18) INTERVENTO CHIAVE Razionale: I pazienti con mastocitosi sono a maggior rischio di sviluppare una reazione anafilattica a seguito di una puntura di imenottero, pertanto è Razionale: Durante e dopo la VIT la maggior parte dei pazienti è protetta importante che portino sempre con sé un kit di emergenza che comprenda dopo aver raggiunto la dose standard di mantenimento. Pertanto, l’AAI non è adrenalina autoiniettabile, corticosteroidi ed antistaminici. raccomandato in pazienti che stanno effettuando la VIT o l’hanno terminata se Descrizione (Attività core): Prescrivere a pazienti con mastocitosi adrenalina la loro reazione iniziale è stata lieve-moderata e non hanno fattori di rischio per autoiniettabile, corticosteroidi ed antistaminici. gravità della reazione alla ripuntura. Descrizione (Attività core): Non prescrivere adrenalina autoiniettabile in pazienti con reazione d’esordio lieve-moderata e senza fattori di rischio per Raccomandazione TF16 - L’autoiniettore di adrenalina dovrebbe essere prescritto gravità della reazione alla ripuntura, che stanno effettuando la VIT o l’hanno a bambini e adulti con reazioni sistemiche più gravi della reazione sistemica cutanea o terminata. con elevato rischio di riesposizione alla puntura di imenottero (es. apicoltori), prima della VIT. (I17) INTERVENTO CHIAVE

Razionale: L’autoniettore di adrenalina deve essere prescritto a bambini e adulti con reazioni più gravi della sistemica cutanea o comunque in caso di rischio espositivo elevato. Descrizione (Attività core): Prescrivere l’autoiniettore di adrenalina a bambini e adulti con reazioni sistemiche o con elevato rischio di riesposizione.

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Raccomandazione TF19 - Gli esperti italiani non escludono la possibilità di prescrivere Raccomandazione TF22 - Non somministrare routinariamente antistaminici o adrenalina ai pazienti con reazioni locali estese a rischio di punture multiple (ad es. corticosteroidi al posto dell’adrenalina. Non esiste sostituto all’adrenalina nel trattamento apicoltori) e a coloro che hanno sviluppato una singola reazione locale estesa, poiché in dell’anafilassi. La somministrazione di antistaminici H1 e/o H2 e corticosteroidi può essere questi soggetti non si può escludere completamente il rischio di una successiva reazione considerata una terapia aggiuntiva. (I2, I16, I17) sistemica alla ripuntura rispetto a pazienti che abbiano già manifestato ripetute reazioni INTERVENTO CHIAVE locali estese. (I17) Razionale: L’adrenalina è il farmaco di prima linea nel trattamento INTERVENTO CHIAVE dell’anafilassi; non esistono studi controllati che confermino l’efficacia di Razionale: In soggetti con reazioni locali estese (RLE) a rischio di punture antistaminici e steroidi nel trattamento della reazione anafilattica in acuto multiple (es. apicoltori) o a quelli che hanno sviluppato una singola RLE non si Descrizione (Attività core): Non somministrare antistaminici o corticosteroidi può escludere completamente il rischio di una successiva reazione sistemica in sostituzione dell’adrenalina nella reazione anafilattica, ma solo come terapia alla ripuntura, rispetto a pazienti che abbiano già manifestato RLE ripetute nel aggiuntiva di seconda linea. tempo. In questi soggetti può trovare indicazione la prescrizione di AAI. Descrizione (Attività core): L’adrenalina autoiniettabile può essere prescritta in soggetti con reazioni locali estese se a rischio di punture multiple (es. Raccomandazione TF23 - I glucocorticoidi potenzialmente alleviano i sintomi apicoltori) ed in quelli che hanno sviluppato un’unica RLE. prolungati di anafilassi e si pensa che prevengano l’anafilassi bifasica, sebbene questi effetti non siano mai stati provati. (I2) INTERVENTO CHIAVE Raccomandazione TF20 - I pazienti che manifestano anafilassi devono essere Razionale: Per i loro effetti antinfiammatori, antiedemigeni ed informati sugli altri interventi necessari per gestire la reazione. Ad essi dovrebbe essere immunoregolatori i glucocorticoidi potenzialmente sono in grado di alleviare consigliato di chiedere aiuto, se possibile, e assumere la posizione più idonea in base alcuni dei sintomi dell’anafilassi (es. broncospasmo, edema laringeo). Non vi ai sintomi principali: quando prevale la difficoltà respiratoria, dovrebbero stare seduti, sono evidenze provenienti da studi randomizzati-controllati che confermino la quando prevalgono i sintomi di instabilità circolatoria, dovrebbero sdraiarsi sul dorso con loro efficacia nel trattamento della reazione anafilattica acuta e una revisione gli arti inferiori elevati. (I16) della letteratura sull’argomento del 2017 (Alqurashi W, et al. J Allergy Clin INTERVENTO CHIAVE Immunol Pract. 2017; 5:1194-1205) non conferma il loro effetto sulle reazioni Razionale: L’educazione del paziente è un elemento chiave per la gestione corretta dei sintomi bifasiche. di anafilassi. Se prevale la difficoltà respiratoria la posizione seduta aiuta la respirazione, se Descrizione (Attività core): Somministrare i glucocorticoidi per alleviare i prevalgono sintomi di instabilità circolatoria la posizione supina con arti inferiori sollevati aiuta il sintomi prolungati di anafilassi (comunque non in sostituzione dell’adrenalina) e ritorno venoso al cuore. probabilmente per prevenire l’anafilassi bifasica, sebbene questa ultima capacità Descrizione (Attività core): Educare i pazienti con storia di anafilassi agli non sia stata finora dimostrata in studi randomizzati controllati. interventi necessari per gestire la reazione anafilattica, in particolare alla corretta postura.

Raccomandazione TF21 - Consigliare al paziente di trattare le reazioni sistemiche acute da punture di imenotteri come qualsiasi reazione anafilattica, con tempestivo trasporto in Pronto Soccorso. (I1, I2, I16) INTERVENTO CHIAVE Razionale: Ogni reazione sistemica da puntura di imenottero può evolvere in tempi brevi in grave anafilassi, pertanto vanno prese tutte le precauzioni necessarie per gestirla, incluso il rapido accesso al Pronto Soccorso. Descrizione (Attività core): Trattare le reazioni sistemiche acute da puntura di imenottero come potenziali reazioni anafilattiche, con rapido accesso al PS.

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Raccomandazione TF24 - I pazienti possono ricevere un set di compresse contenenti Gruppo 4. Immunoterapia specifica con veleni (VIT) una dose adeguata di un antistaminico orale non sedativo rapidamente efficace (ad esempio levocetirizina 10 mg, cetirizina 20 mg o doppia dose per i bambini in base all’età) e corticosteroidi (ad esempio prednisone: per adulti 50-100 mg e 1-2 mg/kg Raccomandazione VIT1 - Iniziare l’immunoterapia specifica con veleno di imenotteri di peso corporeo nei bambini). Per una reazione sistemica lieve, antistaminici orali e (VIT) con una dose iniziale fino a 1 µg e aumentare fino al dosaggio di mantenimento di corticosteroidi sono sufficienti come trattamento. Tuttavia, il loro uso non dovrebbe almeno 100 µg di ogni veleno. (I19) ritardare l’auto-iniezione di adrenalina. (I2, I16) INTERVENTO CHIAVE INTERVENTO CHIAVE Razionale: Vi sono evidenze secondo cui si può iniziare con sicurezza il Razionale: Antistaminici e corticosteroidi sono utili e sufficienti per il trattamento partendo da una dose iniziale di 1 µg; la dose di mantenimento trattamento di reazioni sistemiche lievi. di 100 µg è il gold standard in quanto ben tollerato ed in grado di proteggere Descrizione (Attività core): Prescrivere ai pazienti antistaminici e da successive ripunture (all’incirca la puntura contemporanea di 1-2 api o 5 corticosteroidi, da utilizzare per via orale solo per reazioni sistemiche lievi. vespidi). Descrizione (Attività core): La VIT può essere iniziata a partire dalla dose di 1 µg da aumentare gradualmente fino al dosaggio di mantenimento di almeno Raccomandazione TF25 - Trattare le reazioni locali estese con sintomatici 100 µg di ogni veleno necessario. (antistaminici, impacchi freddi e analgesici secondo necessità). Nei casi più gravi può essere utile un breve ciclo di corticosteroidi orali. Gli antibiotici di solito non sono necessari e dovrebbero essere prescritti solo se specificamente indicato. (I16) Raccomandazione VIT2 - È raccomandato somministrare una dose standard di INTERVENTO CHIAVE mantenimento di 100 µg di veleno. (I19) INTERVENTO CHIAVE Razionale: Le reazioni locali estese (RLE) possono essere trattate con crioterapia, eventualmente associata a terapia farmacologica con antistaminici Razionale: Considerando la quantità di veleno inoculato da singole punture di ed analgesici se necessario; in caso di reazioni particolarmente estese e api o di Vespidi, la dose di mantenimento di 100 µg di veleno viene considerata persistenti può essere utile un breve ciclo di corticosteroidi per os. L’utilizzo di il gold standard in quanto sicura ed in grado di offrire protezione da circa 1-2 antibiotici non è indicato ed andrebbe prescritto solo in particolari condizioni punture contemporanee di api o 5 di vespidi. cliniche. Descrizione (Attività core): Somministrare come dose di mantenimento Descrizione (Attività core): Trattare le RLE con crioterapia, eventualmente standard 100 µg di veleno. associata a terapia farmacologica con antistaminici ed analgesici per os. Nei casi di particolare gravità utilizzare steroidi per os; normalmente non è necessaria una terapia antibiotica. Raccomandazione VIT3 - Gli estratti acquosi purificati di veleno possono essere raccomandati in quanto hanno una frequenza più bassa di eventi avversi locali e sistemici rispetto alle preparazioni acquose non purificate. (I19) Raccomandazione TF26 - I pazienti con asma dovrebbero essere avvisati di portare INTERVENTO CHIAVE con sé un beta2-agonista a breve durata d’azione e praticare tante inalazioni quante ne Razionale: Alcuni studi hanno dimostrato che gli estratti acquosi purificati di sono necessarie in caso di difficoltà respiratoria a seguito di una puntura. (I16) veleno hanno una frequenza più bassa di eventi avversi locali e sistemici rispet- INTERVENTO CHIAVE to alle preparazioni acquose non purificate, a parità di efficacia. Razionale: I pazienti asmatici, se allergici al veleno di imenotteri, sono a Descrizione (Attività core): Raccomandare l’utilizzo degli estratti acquosi pu- maggior rischio di crisi asmatica in seguito alla puntura; i farmaci beta-2- rificati di veleno rispetto alle preparazioni acquose non purificate perché meglio agonisti a breve durata d’azione sono utili per il controllo del broncospasmo in tollerati e con minor rischio di reazioni sistemiche in corso di immunoterapia. fase acuta. Descrizione (Attività core): Educare i pazienti asmatici ad effettuare inalazioni di beta-2-agonista a breve durata d’azione in caso di difficoltà respiratoria in seguito ad una puntura.

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Raccomandazione VIT4 - Si raccomanda che i pazienti trattati con veleno d’ape e Raccomandazione VIT7 - In caso di ripetute reazioni avverse sistemiche durante la quelli in cui si utilizzano protocolli di incremento rapido siano tenuti in osservazione in fase di incremento della VIT, può essere raccomandato il pretrattamento con Omalizumab. quanto sono a maggior rischio di sviluppare eventi avversi. (I19) (I19) INTERVENTO CHIAVE INTERVENTO CHIAVE

Razionale: I pazienti trattati con veleno di ape e con protocolli di incremento Razionale: In pazienti che presentano reazioni sistemiche in corso di VIT e rush ed ultra-rush sono a maggior rischio di comparsa di reazioni sistemiche in nei quali la premedicazione con antistaminici e steroidi non sia sufficiente a corso di VIT, pertanto devono essere tenuti sotto stretta osservazione. prevenirle, è possibile impiegare la premedicazione, off-label, con Omalizumab Descrizione (Attività core): Tenere sotto stretta osservazione i pazienti (anticorpo monoclonale murino umanizzato ricombinante che si lega alle IgE sottoposti ad immunoterapia con veleno di ape e in caso di utilizzo di protocolli libere, impedendo il loro legame ai recettori presenti sui mastociti e sui basofili). di incremento rapido o ultra-rapido. Esistono infatti dati in letteratura (case report) che ne dimostrano l’efficacia. Descrizione (Attività core): Pretrattare con Omalizumab in caso di ripetute reazioni avverse sistemiche durante l’incremento della VIT, tenendo presente Raccomandazione VIT5 - In caso di reazione sistemica durante la fase di build-up che si tratta di una terapia “off-label”. della AIT, può essere raccomandata una riduzione temporanea della dose di veleno (ad es. uno o due step precedenti) per evitare ulteriori eventi avversi. (I19) INTERVENTO CHIAVE Raccomandazione VIT8 - Diversi case report hanno dimostrato che il pretrattamento con anticorpi monoclonali anti-IgE può consentire una immunoterapia più rapida e Razionale: La riduzione della dose di veleno somministrata (ad. es. uno o due con dosaggi più elevati: pazienti con mastocitosi sistemica indolente (ISM) che hanno step precedenti) permette di prevenire lo sviluppo di ulteriori effetti avversi; presentato reazioni sistemiche durante immunoterapia, hanno tollerato la VIT dopo il tale precauzione va pertanto osservata in caso di reazione sistemica in fase di pre-trattamento con omalizumab. (I14, I19) build-up. INTERVENTO CHIAVE Descrizione (Attività core): In caso di reazione sistemica durante la fase di build-up ridurre temporaneamente la dose di veleno somministrata di uno - due Razionale: L’omalizumab è un anticorpo monoclonale che si lega alle IgE libere, step. impedendo il loro legame ai recettori presenti sui mastociti e sui basofili; il suo utilizzo consente di eseguire, sulla base di case report, una immunoterapia con protocolli più rapidi e con dosaggi più elevati. In pazienti con mastocitosi che Raccomandazione VIT6 - È opportuno raccomandare di evitare punture di imenotteri hanno manifestato reazioni sistemiche in corso di VIT, l’omalizumab è in grado durante la fase di build-up e di attenersi a misure preventive (ad esempio interrompere di indurre la tolleranza verso la VIT e il raggiungimento della dose standard di l’apicoltura) fino a che non sia stata raggiunta la dose di mantenimento. (I16, I19) mantenimento. Tale terapia è tuttavia off-label. INTERVENTO CHIAVE Descrizione (Attività core): Effettuare pretrattamento “off-label” con Razionale: Durante la fase di build-up, in cui la protezione clinica non è ancora omalizumab in pazienti con mastocitosi che hanno presentato reazioni instaurata, eventuali punture sul campo potrebbero costituire un fattore di sistemiche durante la VIT. rischio per reazioni sistemiche gravi. Descrizione (Attività core): Consigliare al paziente di evitare le punture di Raccomandazione VIT9 - Se i pazienti, con un dosaggio di mantenimento della imenotteri durante la fase di build-up e attenersi a misure preventive (ad es. VIT di 100 µg, continuano a reagire a punture sul campo o al challenge, può essere interrompere l’apicoltura) fino a che non sia stata raggiunta la dose protettiva di raccomandato aumentare la dose di veleno a 200 µg. (I19) mantenimento. INTERVENTO CHIAVE Razionale: Nei pazienti non protetti dalla dose di 100 µg, alcuni studi, anche mediante utilizzo dello sting challenge, dimostrano la capacità protettiva della VIT aumentando il dosaggio fino a 200µg di veleno. Descrizione (Attività core): Aumentare la dose di veleno a 200 µg in caso di pazienti non protetti dal dosaggio di 100 µg.

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Raccomandazione VIT10 - Nei pazienti con allergia al veleno di imenotteri e Raccomandazione VIT12 - La VIT è indicata nelle seguenti circostanze: a) bambini mastocitosi sistemica che non sono completamente protetti alla ripuntura, potrebbe e adulti che hanno sviluppato una reazione sistemica che coinvolga altri apparati oltre essere raccomandato un aumento della dose di mantenimento a 200 µg. (I19) a quello cutaneo b) reazioni cutanee sistemiche ad alto rischio di esposizione e/o INTERVENTO CHIAVE compromissione della qualità della vita negli adulti. c) pazienti con malattie dei mastociti e storia di una reazione sistemica, anche se la sensibilizzazione può essere debole o Razionale: La VIT è riconosciuta come un trattamento sicuro ed efficace talvolta transitoria. (I18) nei pazienti con mastocitosi, tuttavia il dosaggio normalmente consigliato INTERVENTO CHIAVE di 100 µg può non essere completamente protettivo. Pertanto, in caso di incompleta o assente protezione alla ripuntura è possibile aumentare la dose di Razionale: L’immunoterapia specifica per veleno di imenotteri è la terapia di mantenimento a 200 µg. elezione in soggetti (adulti e bambini) che dopo puntura di imenottero abbiano Descrizione (Attività core): Aumentare la dose di mantenimento a 200 µg di presentato una reazione sistemica grave o abbiano avuto reazioni cutanee veleno nei pazienti con mastocitosi sistemica non completamente protetti con il sistemiche e siano ad alto rischio di ripuntura e/o con un peggioramento della dosaggio standard di 100 μg. qualità della vita o infine in pazienti con malattie dei mastociti, poiché induce una tolleranza nei confronti del veleno e quindi previene successive reazioni sistemiche alla ripuntura. Raccomandazione VIT11 - Il trattamento con veleni diversi può non essere Descrizione (Attività core): Indicare la VIT in a) bambini e adulti che necessario se la reattività crociata può essere dimostrata da un test di inibizione. hanno sviluppato una reazione sistemica che coinvolga altri apparati oltre a (I11, I19) quello cutaneo b) reazioni cutanee sistemiche ad alto rischio espositivo e/o INTERVENTO CHIAVE compromissione della qualità della vita. c) pazienti con malattie dei mastociti e anamnesi di reazione sistemica, anche se la sensibilizzazione può essere debole Razionale: Il test di inibizione in vitro tra diversi veleni è in grado di o talvolta transitoria. discriminare la doppia sensibilizzazione dalla cross-reattività in pazienti con doppia positività ai test diagnostici, consentendo allo specialista di scegliere il veleno più idoneo per la VIT e quindi evitando l’inappropriatezza di un Raccomandazione VIT13 - Nei bambini con reazioni sistemiche solo cutanee, la VIT trattamento con doppio veleno. non viene abitualmente effettuata. Vi possono essere situazioni particolari quali aumen- Descrizione (Attività core): Non è necessario un trattamento con più veleni, tato rischio di ripuntura (es. figli di apicoltori), eventualmente associato a stato d’ansia in caso di dimostrata reattività crociata. sia dei genitori sia del bambino, lontananza dal Pronto Soccorso, mancata disponibilità da parte del personale scolastico di farmaci d’emergenza, che possono rendere indicata la VIT anche nei casi di sola orticaria. (I18) INTERVENTO CHIAVE Razionale: Nei bambini con reazioni sistemiche solo cutanee, la VIT non viene in genere effettuata in quanto il rischio di ripresentare alla ripuntura una reazione sistemica più grave è considerato trascurabile. Tuttavia, la VIT può essere presa in considerazione in condizioni particolari (aumentato rischio di ripuntura, stato d’ansia sia dei genitori sia del bambino, lontananza dal Pronto Soccorso, mancata disponibilità da parte del personale scolastico di farmaci d’emergenza). Descrizione (Attività core): Considerare di effettuare la VIT in bambini con reazioni sistemiche solo cutanee se sussistono situazioni particolari (es. aumentato rischio di ripuntura, stato d’ansia o lontananza da un pronto soccorso, ecc.).

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Raccomandazione VIT14 - Spiegare sia a bambini che adulti che hanno sperimentato Raccomandazione VIT16 - La VIT dovrebbe essere presa in considerazione negli dopo una puntura di insetto solo reazioni sistemiche cutanee senza altre manifestazioni anziani, anche se hanno avuto una reazione sistemica non grave, in presenza di fattori sistemiche che la VIT generalmente non è indicata ma potrebbe essere considerata di rischio quali: malattie vascolari concomitanti, trattamento con ACE-inibitori e/o beta- quando ci sono circostanze speciali. Questa dovrebbe essere una decisione condivisa in bloccanti, severa BPCO, ridotta qualità della vita. (I18, I19, I20) considerazione dei fattori ad alto rischio (esposizione frequente, patologie cardiovascolari INTERVENTO CHIAVE o respiratorie, o farmaci specifici) e degli effetti sulla qualità della vita.(I18) Razionale: La VIT viene comunemente eseguita nel paziente anziano ed è INTERVENTO CHIAVE consigliata anche per reazioni sistemiche lievi qualora siano presenti fattori di Razionale: La VIT non è indicata nelle reazioni sistemiche cutanee senza rischio per gravità della reazione da ripuntura. Non vi sono dati che dimostrino altre manifestazioni a carico degli altri apparati target di anafilassi in quanto un aumento del rischio di effetti collaterali o un aumento di trattamenti il rischio di future reazioni sistemiche è basso. Tuttavia potrebbe essere presa d’emergenza in tali pazienti sottoposti a VIT. in considerazione se presenti fattori di rischio per gravità della reazione alla Descrizione (Attività core): Consigliare la VIT anche in caso di reazioni ripuntura e/o compromissione della qualità della vita. In questi pazienti, la sistemiche non gravi in anziani con fattori di rischio per gravità della reazione decisione riguardante l’avvio della VIT è basata su una discussione rischio- alla ripuntura, come malattie vascolari, terapie con ACE-inibitori e/o beta- beneficio con il paziente o i familiari. bloccanti, severa BPCO. Descrizione (Attività core): Spiegare sia a bambini (e loro familiari) sia agli adulti che hanno sperimentato dopo una puntura di insetto solo reazioni sistemiche cutanee senza altre manifestazioni sistemiche che la VIT Raccomandazione VIT17 - Per la maggior parte dei pazienti, può essere raccomandata generalmente non è indicata ma potrebbe essere presa in considerazione la VIT con un solo veleno perché sufficiente per indurre protezione. In pazienti con storia qualora vi siano circostanze particolari (condizioni cardiovascolari o respiratorie, di reazioni sistemiche a punture di insetti non riconosciuti o con gravi reazioni iniziali e compromissione della qualità della vita). test chiaramente con doppia positività, è consigliato eseguire la VIT con due veleni (cioè, Ape+Vespula, Vespula+Polistes, Ape+Polistes). (I18, I19) INTERVENTO CHIAVE Raccomandazione VIT15 - Nei pazienti allergici al veleno di imenotteri, nei quali una Razionale: La sensibilizzazione al veleno di più specie di imenotteri è riscontro successiva reazione allergica potrebbe essere più grave o addirittura fatale, la VIT ha comune nei pazienti allergici e può essere difficile determinare se questo una indicazione elettiva anche se vi è stato un infarto del miocardio o una grave aritmia rifletta una doppia sensibilizzazione o una cross-reattività tra epitopi presenti ventricolare. (I18, I19) su allergeni omologhi oppure la presenza di IgE specifiche verso determinanti INTERVENTO CHIAVE carboidratici (CCD). Nella maggior parte dei casi il trattamento con un solo Razionale: La presenza di malattie cardiovascolari costituisce un importante veleno risulta sufficiente. Tuttavia, nei casi di reazioni sistemiche a punture fattore di rischio per gravità dell’anafilassi da ripuntura in pazienti allergici al di insetti non identificati o con reazioni gravi e test ugualmente positivi a due veleno di imenotteri non trattati. In pazienti cardiopatici in cui vi è stato un specie di imenotteri, se non si dispone di test diagnostici aggiuntivi (es. CRD, infarto del miocardio o grave aritmia ventricolare la VIT si è dimostrata sicura CAP-inibizione, BAT), è necessario eseguire la VIT per entrambi i veleni. ed efficace purché effettuata in ambiente idoneo. Descrizione (Attività core): In pazienti con storia di reazioni sistemiche a Descrizione (Attività core): Consigliare la VIT in pazienti cardiopatici allergici punture di insetti non riconosciuti o con grave reazione iniziale e test diagnostici a veleno di imenotteri con anamnesi di reazione sistemica. con doppia positività, in mancanza di test diagnostici di secondo e terzo livello, consigliare la VIT con due veleni.

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Raccomandazione VIT18 - La VIT può essere raccomandata in adulti con ricorrenti e Raccomandazione VIT21 - Nei pazienti affetti da mastocitosi l’immunoterapia con fastidiose reazioni locali estese per ridurre la durata e l’intensità di future reazioni locali veleno dovrebbe essere eseguita in centri allergologici specializzati a causa del rischio di estese. (I18, I19) gravi effetti collaterali, tra cui l’anafilassi, e la necessità di aggiustamenti del dosaggio e INTERVENTO CHIAVE dei trattamenti concomitanti. (I19) INTERVENTO CHIAVE Razionale: La VIT può essere considerata un’opzione di trattamento in pazienti con ricorrenti e gravi reazioni locali estese, poiché si è dimostrata efficace nel Razionale: La mastocitosi è un fattore di rischio per comparsa di reazioni ridurre la durata e l’intensità delle stesse. sistemiche in corso di VIT, pertanto la somministrazione dell’immunoterapia Descrizione (Attività core): Considerare l’immunoterapia specifica in soggetti nei pazienti affetti da mastocitosi deve avvenire in centri allergologici adeguati adulti con anamnesi di ricorrenti e fastidiose reazioni locali estese. a trattare l’anafilassi e specializzati nella gestione del dosaggio della VIT e dei trattamenti concomitanti. Descrizione (Attività core): Nei pazienti affetti da mastocitosi effettuare la Raccomandazione VIT19 - La VIT non è raccomandata in soggetti con sensibilizzazione somministrazione dell’immunoterapia in centri allergologici specializzati. a veleno di imenotteri rilevata casualmente, senza sintomi clinici. (I18) INTERVENTO CHIAVE Raccomandazione VIT22 - La presenza di una concomitante malattia cardiovasco- Razionale: È possibile individuare una sensibilizzazione al veleno di imenotteri lare, il suo trattamento farmacologico e il rischio di anafilassi con relativa somministra- nel 10-30% dei soggetti con anamnesi negativa per reazioni allergiche alla zione di adrenalina dovrebbe essere valutato attentamente nel singolo paziente, preferi- puntura. Il rischio di manifestare reazioni allergiche a seguito di una puntura in bilmente con il consulente cardiologo, prima di iniziare la VIT. (I17, I18) presenza di sensibilizzazione asintomatica è stato valutato in pochi studi, ed è INTERVENTO CHIAVE tale da non indicare la prescrizione della VIT. Descrizione (Attività core): Non prescrivere la VIT in soggetti con Razionale: La presenza di malattie cardiovascolari con l’utilizzo di farmaci sensibilizzazione al veleno di imenotteri ed anamnesi negativa per reazioni alla antipertensivi come beta-bloccanti ed ACE-inibitori e la probabilità di dover puntura (sensibilizzazione asintomatica). utilizzare adrenalina, potrebbe richiedere la consulenza di un cardiologo prima di iniziare la VIT. Descrizione (Attività core): Valutare nel singolo paziente, preferibilmente Raccomandazione VIT20 - La VIT può essere raccomandata in pazienti con una con il consulente cardiologo, la condizione della malattia cardiovascolare e il concomitante mastocitosi sistemica in quanto è sicura ed efficace. (I13, I14, I15, suo trattamento farmacologico (soprattutto se a base di beta-bloccanti o ACE- I18) inibitori) prima di iniziare la VIT in previsione di una possibile somministrazione INTERVENTO CHIAVE di adrenalina.

Razionale Le punture di imenotteri sono una delle cause più frequenti di anafilassi nei pazienti con mastocitosi. Esistono diversi studi che confermano Raccomandazione VIT23 - La VIT può essere raccomandata nei pazienti con malattie che la VIT è un trattamento sicuro ed efficace nei pazienti con mastocitosi e cardiovascolari ma la malattia di base dovrebbe essere stabilizzata prima dell’inizio del che costituisce pertanto un’efficace protezione dalle reazioni allergiche gravi a trattamento. (I18, I19) successive punture. INTERVENTO CHIAVE Descrizione (Attività core): Raccomandare la VIT in pazienti allergici al veleno di imenotteri con concomitante mastocitosi sistemica. Razionale: La presenza di malattie cardiovascolari costituisce un fattore di rischio in pazienti allergici al veleno di imenotteri per gravità dell’anafilassi da puntura, pertanto la VIT è consigliata in tali pazienti purché la malattia di base sia stabilizzata in quanto una malattia cardiologica non stabilizzata può costituire un ulteriore fattore di rischio per gravità della reazione in corso di VIT. Descrizione (Attività core): Stabilizzare una eventuale malattia cardiologica di base prima di iniziare VIT.

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Raccomandazione VIT24 - La terapia con beta-bloccanti può essere continuata Raccomandazione VIT27 - Anche in presenza di neoplasia la VIT appare indicata durante la VIT, ma il paziente dovrebbe essere informato sui possibili rischi. (I18, I19, per prevenire eventi fatali in pazienti allergici al veleno degli imenotteri con un rischio I20) elevato di gravi reazioni alle punture successive (es. pazienti con pregressa reazione a INTERVENTO CHIAVE rischio per la vita o pazienti affetti da malattie clonali dei mastociti). (I18) INTERVENTO CHIAVE Razionale: Pazienti in terapia con beta-bloccanti, qualora abbiano una reazione da ripuntura “sul campo” o da VIT, potrebbero sviluppare una reazione più Razionale: In caso di patologia neoplastica non può essere completamente grave e il trattamento con adrenalina potrebbe essere meno efficace. Tuttavia, escluso il rischio di esacerbazione della stessa per interazioni immunologiche sulla base del profilo rischio/beneficio, non vi sono controindicazioni per la tra neoplasia, trattamenti oncologici e immunoterapia. Tuttavia, nei pazienti VIT in pazienti trattati con beta-bloccanti, purché questi siano adeguatamente allergici a veleno di imenotteri con rischio aumentato di gravi reazioni alle informati di tali potenziali rischi. punture o nei pazienti affetti da malattia clonale dei mastociti, la VIT è Descrizione (Attività core): Informare il paziente dei possibili rischi comunque indicata in quanto in grado di prevenire eventi fatali. dell’utilizzo di beta-bloccanti durante VIT. Descrizione (Attività core): Suggerire la VIT in pazienti con patologia neoplastica, stabile o in remissione, con rischio elevato di gravi reazioni alle ripunture o malattia clonale dei mastociti. Raccomandazione VIT25 - La terapia con ACE-inibitori può essere continuata durante la VIT, ma il paziente dovrebbe essere informato sui possibili rischi. (I18, I19, I20) Raccomandazione VIT28 - La VIT non è indicata nelle reazioni inusuali come ad INTERVENTO CHIAVE esempio nelle manifestazioni simili alle reazioni da siero, nelle manifestazioni del sistema nervoso centrale, in reazioni ematologiche, muscolari e renali. (I18) Razionale: Gli ACE-inibitori rappresentano un fattore di rischio per gravità della INTERVENTO CHIAVE reazione in pazienti non trattati con VIT, mentre non sembrano aumentare il rischio di reazioni sistemiche in corso di VIT. Un unico studio indica negli ACE- Razionale: La VIT è indicata solo nelle reazioni a patogenesi IgE-mediata. La inibitori un potenziale fattore di rischio per incompleta protezione della VIT, VIT non è indicata nelle reazioni inusuali dove il meccanismo d’azione è tutt’ora pertanto in caso di impossibilità della sua sostituzione con molecole alternative poco noto. la terapia può essere proseguita purché il paziente ne sia informato. Descrizione (Attività core): Non prescrivere VIT per reazioni inusuali, non Descrizione (Attività core): Informare il paziente dei possibili rischi IgE-mediate. dell’utilizzo degli ACE-inibitori durante VIT, in particolare della potenziale ridotta efficacia del trattamento. Raccomandazione VIT29 - Si consiglia di non iniziare l’immunoterapia in gravidanza. Tuttavia, nelle pazienti che già stanno praticando una VIT ben tollerata, visto il basso Raccomandazione VIT26 - Il trattamento con inibitori delle MAO non è una rischio di effetti collaterali e la capacità protettiva della VIT, si consiglia di non interrom- controindicazione alla VIT ma è raccomandata cautela nell’utilizzo dell’adrenalina.(I17, perla al sopraggiungere della gravidanza. (I18, I19) I18) INTERVENTO CHIAVE INTERVENTO CHIAVE Razionale: Dal momento che è segnalato un caso di complicanza fetale durante Razionale: Le monoammine-ossidasi (MAO) sono enzimi che metabolizzano la fase di incremento della VIT si consiglia di non iniziare l’immunoterapia le catecolamine, tra cui l’adrenalina. La principale preoccupazione in pazienti in gravidanza. Per la VIT in fase di mantenimento il rischio di complicanze che assumono inibitori delle MAO in corso di VIT è che, poiché tali farmaci materno-fetali nelle donne gravide è sovrapponibile a quello delle donne non impediscono il metabolismo dei simpatico-mimetici quale l’adrenalina, il sottoposte al trattamento. Pertanto una VIT in fase di mantenimento, se ben trattamento con adrenalina potrebbe comportare grave ipertensione e tollerata, non va interrotta al sopraggiungere della gravidanza, visto il basso tachicardia. Si raccomanda, pertanto, cautela nell’utilizzo dell’adrenalina. rischio di effetti collaterali della stessa e la sua elevata capacità protettiva. Descrizione (Attività core): Raccomandare cautela nell’utilizzo dell’adrenalina Descrizione (Attività core): Non iniziare l’immunoterapia in gravidanza in pazienti in trattamento con inibitori delle MAO in corso di VIT. ma, nelle pazienti che già stanno praticando una VIT ben tollerata, non interromperla al sopraggiungere della gravidanza.

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Raccomandazione VIT30 - La VIT non è raccomandata in pazienti con disordini Raccomandazione VIT33 - La presenza di AIDS con stadio di malattia conclamato autoimmuni sistemici in fase attiva. (I18) di categoria C (secondo CDC 1993 della Classificazione di Atlanta) costituisce una INTERVENTO CHIAVE controindicazione assoluta alla VIT. (I18) INTERVENTO CHIAVE Razionale: In caso di patologia autoimmune sistemica in fase attiva non può essere completamente escluso il rischio di esacerbazione della stessa Razionale: La presenza di AIDS in stadio conclamato è una controindicazione per interazioni immunologiche tra la patologia, eventuali trattamenti alla VIT in quanto non si può prevedere la tolleranza e l’efficacia della VIT in immunosoppressori e VIT. Pertanto, in pazienti con disordini autoimmuni uno stato di immunodeficienza grave. sistemici in fase attiva la VIT non è raccomandata. Descrizione (Attività core): Non eseguire la VIT in pazienti con AIDS in stato Descrizione (Attività core): Non somministrare VIT in pazienti con disordini di malattia conclamato di categoria C. (sec. CDC 1993) autoimmuni sistemici in fase attiva.

Raccomandazione VIT34 - Nei pazienti che non abbiano specifici fattori di rischio è Raccomandazione VIT31 - La VIT non è controindicata in pazienti con malattie au- indicata una durata della VIT di 5 anni. (I18, I19) toimmuni organo-specifiche (ad esempio diabete mellito, tiroidite di Hashimoto, malattia INTERVENTO CHIAVE di Crohn, colite ulcerosa, artrite reumatoide), purché la malattia sia stabilizzata prima di Razionale: Diversi studi dimostrano che 5 anni di VIT forniscono un efficacia iniziare il trattamento. (I18) prolungata dopo la sospensione, maggiore rispetto ad una VIT di 3 anni. INTERVENTO CHIAVE Descrizione (Attività core): Nei pazienti senza fattori di rischio proseguire la Razionale: La coesistenza di una malattia autoimmune multiorgano in VIT per 5 anni. remissione viene considerata una controindicazione relativa alla VIT in alcune linee guida, assoluta se la malattia è in fase attiva. Viceversa in caso di malattie autoimmuni organo-specifiche in fase di stabilità la VIT può essere eseguita. Raccomandazione VIT35 - Può essere raccomandato di somministrare la VIT ogni 4 Descrizione (Attività core): Iniziare la VIT in pazienti con malattie settimane nel primo anno di trattamento, ogni 6 settimane nel secondo anno e in caso di autoimmuni organo-specifiche solo se in fase di stabilità clinica. trattamento di 5 anni ogni 8 settimane dal terzo al quinto anno. (I19, I20) INTERVENTO CHIAVE

Razionale: Una volta raggiunto il dosaggio di mantenimento, gli intervalli tra le Raccomandazione VIT32 - L’infezione da HIV rappresenta una controindicazione somministrazioni vanno mantenuti a 4 settimane nel primo anno, aumentabili relativa per la VIT che può essere valutata su base individuale. (I18) a 6 settimane nel secondo anno; ogni 8 settimane dal terzo al quinto anno. Tali INTERVENTO CHIAVE intervalli non riducono l’efficacia della VIT, purché l’incremento dell’intervallo Razionale: La tolleranza e l’efficacia della VIT in pazienti con infezione da venga eseguito gradualmente. HIV può dipendere dall’assetto immunitario del soggetto, pertanto l’inizio Descrizione (Attività core): Somministrare la VIT ogni 4 settimane nel primo dell’immunoterapia deve essere valutato su base individuale. anno di trattamento, ogni 6 settimane nel secondo anno e ogni 8 settimane dal Descrizione (Attività core): Considerare la VIT in pazienti con infezione da terzo al quinto anno. HIV su base individuale.

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Raccomandazione VIT36 - In caso di terapia protratta per tutta la vita, intervalli di Raccomandazione VIT38 - Incoraggiare la prosecuzione della VIT per un tempo 12 settimane possono essere ancora sicuri ed efficaci. (I19, I20) prolungato o indefinitamente, in pazienti con fattori ad alto rischio, come reazione molto INTERVENTO CHIAVE grave prima della VIT (sincope, ipotensione, importante distress respiratorio), reazione sistemica durante VIT, allergia alle api e livelli di triptasi sierica basale elevati. (I19, Razionale: Nel caso di VIT protratta per più di 5 anni, l’intervallo tra le I20) somministrazioni può essere allungato progressivamente a 12 settimane senza che ne venga ridotta l’efficacia; diversi studi ne confermano la sicurezza e Raccomandazione VIT39 - Considerare la prosecuzione della VIT per più di 5 anni l’efficacia. nei pazienti con elevato rischio di puntura ricorrente o gravi reazioni, sottostanti malattie Descrizione (Attività core): In caso di terapia protratta oltre i 5 anni è cardiovascolari o respiratorie, assunzione di determinati farmaci antipertensivi, frequen- possibile allungare progressivamente gli intervalli tra le somministrazioni fino a ti esposizioni e limitazione dell’attività a causa di ansia da punture inaspettate. (I19, 12 settimane. I20) INTERVENTO CHIAVE Razionale: Fattori di rischio come gravi reazioni (sincope, ipotensione, Raccomandazione VIT37 - Si suggerisce anche in età pediatrica una durata della importante distress respiratorio), reazione sistemica durante la VIT, allergia VIT di almeno 5 anni. (I18, I19) al veleno di ape, frequenti esposizioni, livelli di triptasi sierica basale elevati, INTERVENTO CHIAVE sottostanti malattie cardiovascolari o respiratorie, assunzione di determinati Razionale: La durata raccomandata della VIT nei bambini è di almeno 5 anni, in farmaci antipertensivi e limitazione dell’attività a causa di ansia, potrebbero quanto, se da un lato i bambini hanno una prognosi migliore rispetto agli adulti compromettere la protezione alle ripunture dopo la sospensione della VIT, relativamente alla persistenza dell’efficacia terapeutica alla sospensione della pertanto quest’ultima andrebbe continuata oltre i 5 anni. VIT, dall’altro studi recenti hanno mostrato un 50% di possibilità di reazioni Descrizione (Attività core): Considerare la prosecuzione della VIT per un anafilattiche alla ripuntura in bambini che avevano effettuato solo 3 anni di VIT; tempo prolungato (più di 5 anni) o indefinitamente, in pazienti con fattori ad pertanto si suggerisce anche nei bambini una durata di almeno 5 anni. alto rischio per relapse. Descrizione (Attività core): Suggerire una durata della VIT in età pediatrica per almeno 5 anni. Raccomandazione VIT40 - Ai pazienti con anafilassi da imenottero IgE-mediata dovrebbe essere proposta l’immunoterapia specifica con veleno di ape o vespa o entrambi; nei pazienti con mastocitosi, questa dovrebbe essere proseguita a vita. (I14, I18, I20) INTERVENTO CHIAVE

Razionale: Le punture di imenotteri sono una delle cause più frequenti di anafilassi nei pazienti con mastocitosi. La VIT è riconosciuta come un trattamento sicuro ed efficace in tali pazienti e costituisce un’efficace protezione dalle reazioni allergiche gravi in seguito a successive punture. Secondo la maggior parte degli esperti la mastocitosi costituirebbe un fattore di rischio in grado di compromettere la protezione alle ripunture dopo la sospensione della VIT, pertanto in questi pazienti è prudente proseguire la VIT per tutta la vita. Descrizione (Attività core): Nei pazienti affetti da malattie dei mastociti proseguire la VIT per tutta la vita.

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Raccomandazione VIT41 - In caso di lavoratori altamente a rischio di ripunture, Raccomandazione VIT45 - Se non è possibile eseguire un challenge, può essere alcuni esperti raccomandano di protrarre il trattamento almeno per tutta la durata della raccomandato registrare i risultati della puntura sul campo per valutare l’efficacia della professione a rischio. (I18, I19, I20) VIT. (I20) INTERVENTO CHIAVE INTERVENTO CHIAVE

Razionale: I lavoratori altamente esposti alle punture (es. apicoltori) hanno Razionale: La pratica del challenge con insetto vivo, seppur in corso di VIT, un rischio più elevato di recidiva dopo la sospensione della VIT, pertanto è è una pratica non sempre accettata dal punto di vista etico (per lo meno in raccomandato proseguire la VIT almeno per tutta la durata della professione a Italia); pertanto per valutare l’efficacia della VIT, e quindi la sua possibile rischio. interruzione, è necessario basarsi sui risultati della puntura sul campo. Descrizione (Attività core): Protrarre la VIT almeno per tutta la durata della Descrizione (Attività core): Registrare i risultati della puntura sul campo per professione a rischio di frequenti punture. valutare l’efficacia della VIT.

Raccomandazione VIT42 - La VIT può essere raccomandata per tutta la vita in Raccomandazione VIT46 - Non è raccomandabile determinare il livello di IgE pazienti che hanno presentato una nuova reazione sistemica dopo l’interruzione della specifiche e di IgG, la risposta al BAT e la capacità di blocco degli allergeni per stimare il VIT. (I19, I20) rischio individuale di recidiva. (I11, I20) INTERVENTO CHIAVE INTERVENTO CHIAVE Razionale: La recidiva di reazione sistemica alla puntura dopo sospensione Razionale: I livelli di IgG e IgE nel sangue, risposta al BAT e CAP-inibizione della VIT è indice di precoce perdita della protezione, pertanto è indicata la non sono metodiche appropriate per stimare il rischio di recidiva di reazione ripresa dell’immunoterapia da eseguire per tutta la vita. anafilattica alla ripuntura, in quanto non hanno valore predittivo e non vi è Descrizione (Attività core): Riprendere e continuare VIT per tutta la vita in correlazione tra la gravità della reazione e i risultati dei test diagnostici. pazienti che hanno recidivato dopo l’interruzione della VIT. Descrizione (Attività core): Non utilizzare il livello di IgE e di IgG specifiche, la risposta al BAT e la CAP inibizione per stimare il rischio individuale di recidiva.

Raccomandazione VIT43 - Da un punto di vista pratico, a prescindere dal valore della triptasi, vorremmo suggerire un accurata indagine ematologica prima di interrompere Raccomandazione VIT47 - Dopo interruzione della VIT nei pazienti a rischio di l’immunoterapia in quei pazienti con reazioni molto gravi con ipotensione e senza orticaria punture multiple o in quelli con fattori di rischio per recidiva si suggerisce un controllo e angioedema per escludere disordini clonali dei mastociti. (I10, I13, I15, I19, I20) in caso di ripuntura e raccolta anamnestica ad ogni riordino dell’adrenalina con nuovo INTERVENTO CHIAVE training sull’utilizzo del device. (I20) Razionale: Soggetti con anamnesi di reazioni molto gravi con ipotensione e INTERVENTO CHIAVE senza orticaria/angioedema potrebbero avere una mastocitosi misconosciuta. Razionale: È consigliabile seguire il paziente con controlli nel tempo. Nei In questi soggetti è raccomandata l’esecuzione di indagini per la ricerca dei pazienti che hanno sospeso la VIT ma hanno fattori di rischio per recidiva si criteri maggiori e minori di mastocitosi sistemica, indipendentemente dal livello suggerisce di eseguire controlli in caso di ripuntura che permettano di rivalutare della triptasi sierica basale, prima dell’interruzione della VIT. La presenza l’assetto allergologico e terapeutico; la raccolta anamnestica al riordino di mastocitosi potrebbe compromettere la protezione alla ripuntura dopo la dell’adrenalina (ove indicata) consente di monitorare il paziente e valutarne sospensione della VIT. i fattori di rischio (per gravità della reazione, per utilizzo di adrenalina) Descrizione (Attività core): Prima della sospensione della VIT nei soggetti eventualmente sopraggiunti; il training sull’utilizzo del device può migliorare con anamnesi di reazione molto grave, con ipotensione e senza orticaria/ l’aderenza. angioedema, eseguire indagini ematologiche per escludere la presenza di Descrizione (Attività core): Dopo l’interruzione della VIT effettuare controlli mastocitosi. in caso di ripuntura con raccolta anamnestica soprattutto nei pazienti a rischio di punture multiple o con fattori di rischio per recidiva; ad ogni riordino dell’adrenalina verrà effettuato un nuovo training sull’utilizzo del device.

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Gruppo 5. Mastocitosi ed allergia al veleno di imenotteri (M) Raccomandazione M3 - Nei casi con livelli di triptasi sierica basale chiaramente aumentati (> 25 ng/mL), la biopsia midollare è di solito raccomandata, mentre nei pazienti con reazioni sistemiche da allergia a veleno di imenotteri (HVA) e valori di Raccomandazione M1 - Il Network Europeo per lo studio della mastocitosi raccomanda triptasi borderline o normali, il punteggio proposto con il REMA score può essere utile per l’uso del punteggio REMA come strumento clinicamente utile per prevedere la presenza decidere se i pazienti debbano essere sottoposti a biopsia midollare. (I11, I13, I14, di Malattia Clonale dei Mastociti prima di sottoporre il paziente alla biopsia midollare. I15) Il punteggio REMA si basa sui dati demografici (sesso), sui sintomi e segni osservati INTERVENTO CHIAVE durante gli episodi acuti e sui livelli di triptasi basale. Un punteggio REMA di almeno 2 è predittivo, con elevata sensibilità e specificità, di una ISM (o c-MCAS), mentre un Razionale: Valori di triptasi basale >25 ng/mL hanno valore altamente punteggio REMA inferiore a 2 non è indicativo di una malattia clonale dei mastociti. predittivo per la presenza di mastocitosi in soggetti con reazioni sistemiche da puntura di imenotteri; nel caso di valori borderline o normali il punteggio REMA Il punteggio REMA è uno strumento particolarmente utile poiché si basa su dati clinici e può aiutare a decidere se sottoporre o meno il paziente a biopsia midollare. può essere utilizzato su una base clinica di routine, è associato a costi piuttosto bassi ed Descrizione (Attività core): Nei casi in cui il livello della triptasi sierica evita studi sul midollo osseo. basale sia chiaramente aumentato (> 25 ng/mL) è mandatario eseguire la (I13, I14, I15) biopsia midollare. Nei pazienti con reazioni sistemiche da allergia al veleno di INTERVENTO CHIAVE imenotteri e valori di triptasi basale borderline o normali, calcolare il REMA Score per decidere se debbano essere sottoposti a biopsia midollare. Razionale: Il REMA SCORE si basa su dati demografici (sesso), sui sintomi e segni osservati durante gli episodi acuti (assenza o presenza di orticaria, prurito e/o angioedema, presenza di pre-sincope e/o sincope) e sui livelli di triptasi Raccomandazione M4 - In presenza di un livello estremamente basso di mastociti basale. Un punteggio ≥2 ha alto valore predittivo per malattia clonale dei midollari, dovrebbe essere effettuata l’analisi della mutazione di KIT D816VT con tecnica mastociti, quindi è d’ausilio allo specialista nel decidere se sottoporre il paziente dotata di elevata sensibilità, come la RT-PCR. (I13, I15) ad uno studio più approfondito per mastocitosi. Può essere utilizzato nella INTERVENTO CHIAVE pratica clinica perché semplice, economico ed affidabile. Descrizione (Attività core): Utilizzare il punteggio REMA per sospettare la Razionale: La diagnosi di Mastocitosi Sistemica (MS) si basa fondamentalmente presenza di una malattia clonale dei mastociti prima di sottoporre il paziente sul riconoscimento d’infiltrati compatti e multifocali di mastociti (almeno alla biopsia osteomidollare. 15) nel midollo osseo o in altri organi extra cutanei (criterio maggiore). Non infrequentemente il criterio maggiore istologico non è soddisfatto, in quanto a livello midollare possono essere presenti piccoli aggregati sub-diagnostici o Raccomandazione M2 - Soggetti con anafilassi da punture di vespe o di api e negatività mastociti isolati e sparsi. In tali casi sono necessari altri accertamenti dotati di dei test allergologici potrebbero avere una mastocitosi misconosciuta. In questi soggetti elevata sensibilità per soddisfare i criteri diagnostici di MS, quali la ricerca di è raccomandata l’esecuzione di indagini per la ricerca dei criteri maggiori e minori di mutazione a livello del codone 816 di c-KIT mediante RT-PCR. mastocitosi sistemica, indipendentemente dal livello della triptasi sierica basale o dalla Descrizione (Attività core): Per la diagnosi di MS effettuare l’analisi della presenza di lesioni cutanee. (I11, I13, I14) mutazione di KIT D816VT con tecnica ad elevata sensibilità, come la RT-PCR, INTERVENTO CHIAVE in presenza di un livello estremamente basso di mastociti midollari (criterio Razionale: L’anafilassi può essere una manifestazione clinica della mastocitosi maggiore). e le punture di imenotteri sono il trigger più frequente. In soggetti con anafilassi da puntura di imenotteri e test allergologici negativi è opportuno ricercare la presenza di mastocitosi misconosciuta, indipendentemente dai livelli di triptasi sierica basale o dalla presenza di lesioni cutanee; quest’ultime sono condizioni sufficienti ma non necessarie per la diagnosi. Descrizione (Attività core): In soggetti con anafilassi da punture di vespe o di api e negatività dei test allergologici eseguire indagini per la ricerca dei criteri maggiori e minori di mastocitosi.

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Raccomandazione M5 - La valutazione dei livelli di triptasi sierica basale è un test di Raccomandazione M8 - Nei pazienti con allergia al veleno di imenotteri è importante screening economico, affidabile e semplice per la diagnosi di mastocitosi in soggetti con confermare la diagnosi di sindrome clonale da attivazione mastocitaria (c-MCAS): anamnesi di reazione sistemica alle punture di imenotteri. (I11, I13, I15) • Prima di decidere l’interruzione della immunoterapia perché, in pazienti con diagnosi INTERVENTO CHIAVE di c-MCAS, l’immunoterapia deve essere portata avanti per tutta la vita Razionale: La triptasi sierica basale è considerata il marcatore delle malattie • Per dare loro un consiglio adeguato sull’uso di adrenalina mediate dai mastociti. Poiché la prevalenza della Mastocitosi Sistemica nei pazienti con allergia al veleno di imenotteri raggiunge il 5-8%, nei soggetti con • Per indagare e gestire altre manifestazioni di c-MCAS, come l’osteoporosi. anamnesi di reazione sistemica alla puntura è utile dosare la triptasi basale (I13, I14, I15, I17, I19, I20) come test di screening per mastocitosi. INTERVENTO CHIAVE Descrizione (Attività core): Nei soggetti con anamnesi di reazione sistemica Razionale: Nei pazienti con allergia al veleno di imenotteri è importante alle punture di imenottero effettuare sempre il dosaggio sierico della triptasi confermare la diagnosi di c-MCAS, in quanto questa rappresenta un fattore basale. di rischio che potrebbe compromettere la protezione alla ripunture dopo sospensione della VIT. Ciò rende necessario prescrivere al paziente due device di adrenalina autoiniettabile anche durante la VIT. E’ inoltre una sindrome Raccomandazione M6 - Nel follow-up e nel monitoraggio dei pazienti con mastocitosi il dosaggio della triptasi sierica è ampiamente usato come marcatore del burden a presentazione clinica eterogenea che necessita della gestione delle varie manifestazioni cliniche. mastocitario. (I20) Descrizione (Attività core): Nei pazienti con allergia al veleno di imenotteri INTERVENTO CHIAVE confermare la diagnosi di c-MCAS per i possibili risvolti decisionali sulla durata Razionale: La triptasi sierica basale è considerata il marcatore delle malattie della VIT e sulla prescrizione di adrenalina auto iniettabile (due device), nonché mediate dai mastociti. per la valutazione di altre manifestazioni cliniche ad essa associate. Descrizione (Attività core): Dosare i livelli di triptasi sierica basale come marcatore del burden mastocitario nel monitoraggio dei pazienti con mastocitosi. Raccomandazione M9 - Va rilevato che la triptasi sierica non è specifica per la mastocitosi e può essere elevata sia in individui sani sia in altre condizioni, quali orticaria cronica, insufficienza renale, infezioni elmintiche croniche o altre malattie ematologiche Raccomandazione M7 - Nei pazienti con mastocitosi, è molto importante utilizzare mieloidi. Un approccio a step, che includa altri test, tra cui la ricerca della mutazione KIT una citometria a flusso multiparametrica ad alta sensibilità per colorare le cellule del D816V nell’algoritmo è raccomandato dal Network europeo competente sulla mastocitosi midollo osseo, utilizzando una combinazione di 5 anticorpi monoclonali (CD45, CD117, (ECNM). (I13, I15) CD34, CD25 e CD2) con almeno da 1 a 3 milioni di cellule per rilevare mastociti atipici in INTERVENTO CHIAVE quanto questi pazienti hanno un burden mastocitario molto basso. (I13, I15) Razionale: La triptasi è prodotta in maniera pressoché esclusiva dai mastociti. INTERVENTO CHIAVE Tuttavia, valori elevati di questa non sono esclusivi della mastocitosi; si Razionale: I mastociti si caratterizzano per l’espressione di CD117 e CD45, ritrovano, infatti, in corso di numerose malattie ematologiche, soprattutto mentre è assente l’espressione di CD34. I mastociti patologici rispetto ai della linea mieloide, ma anche linfoide, nell’ insufficienza renale cronica in mastociti normali si distinguono per la caratteristica espressione aberrante di fase terminale, nell’oncocercosi in trattamento e nell’orticaria cronica. Di CD25, oltre che di CD2, anche se espresso più debolmente. Dal momento che conseguenza, per la diagnosi di mastocitosi è necessario includere, oltre alla nei pazienti con mastocitosi la quota di mastociti patologici nel midollo può misurazione dei livelli di triptasi, altri test tra cui la rilevazione della mutazione essere bassa, è necessario utilizzare per la loro identificazione una metodica KIT D816V, che rappresenta la mutazione somatica più frequentemente altamente sensibile con la valutazione di un elevato numero di cellule. riscontrata nei pazienti affetti da mastocitosi. Descrizione (Attività core): Nei pazienti con mastocitosi, utilizzare una Descrizione (Attività core): Per la diagnosi di mastocitosi oltre al dosaggio citometria a flusso multiparametrica ad alta sensibilità, utilizzando una della triptasi includere altri test, tra cui la rilevazione della mutazione KIT combinazione di 5 anticorpi monoclonali (CD45, CD117, CD34, CD25 e CD2). D816V.

70 71 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

Raccomandazione M10 - In generale, i centri specializzati raccomandano di eseguire Raccomandazione M12 - La sindrome da attivazione mastocitaria (MCAS) può un esame midollare (BM) completo per escludere o per stabilire la diagnosi di mastocitosi essere diagnosticata quando i pazienti hanno sintomi sistemici ricorrenti, di solito gravi, sistemica, per valutare il burden mastocitario midollare, e per escludere o dimostrare la da attivazione dei mastociti. Il coinvolgimento mastocitario può essere documentato presenza di un’altra malattia ematologica (associata). (I13, I15) preferibilmente dimostrando un aumento transitorio della triptasi sierica o di altro INTERVENTO CHIAVE determinato mediatore mastocitario durante (o poco dopo) un evento. Inoltre, i sintomi devono rispondere alla terapia anti-mediatori o a farmaci stabilizzanti i mastociti. Tutti Razionale: La diagnosi di Mastocitosi Sistemica si basa sul riconoscimento di questi criteri dovrebbero essere soddisfatti al fine di confermare la diagnosi di MCAS. infiltrati compatti e multifocali di mastociti (almeno 15) nel midollo osseo o in (I13, I14, I15) altri organi extracutanei (criterio maggiore), pertanto è importante eseguire INTERVENTO CHIAVE la biopsia osteomidollare. Tale indagine permette anche per la valutazione di un’eventuale altra malattia ematologica associata. Razionale: Nei pazienti con sintomi gravi da rilascio di mediatori in cui sia Descrizione (Attività core): Per escludere o per stabilire la diagnosi di presente a livello midollare almeno un criterio di clonalità (co-espressione di mastocitosi sistemica (SM), per valutare il burden mastocitario midollare e per CD25/CD2 e/o la presenza di mutazione del gene KIT), ma non vi siano criteri escludere o dimostrare la presenza di un’altra malattia ematologica associata sufficienti per una diagnosi di MS, è possibile porre la diagnosi di sindrome da deve essere eseguito un esame midollare completo. attivazione mastocitaria monoclonale (MCAS). Descrizione (Attività core): Per confermare la diagnosi di MCAS devono essere soddisfatti tutti i criteri stabiliti: sintomi sistemici ricorrenti responsivi Raccomandazione M11 - La diagnosi di SM è formulata sulla presenza del criterio alla terapia anti-mediatori o a farmaci stabilizzanti i mastociti, aumento maggiore (riscontro istologico di almeno 15 infiltrati multifocali densi di mastociti nella transitorio della triptasi sierica o di altro mediatore mastocitario durante un BM o in altri organi extracutanei) più 1 criterio minore, o almeno 3 su 4 criteri minori evento. (morfologia anormale di MC extracutaneo; triptasi sierica >20 ng/mL; espressione di CD2 e/o CD25 sui mastociti nel BM; rilevazione di una mutazione al codone 816 del gene KIT negli organi extracutanei). Caratteristiche cliniche associate al burden MC (tipo B) Raccomandazione M13 - Nei bambini la diagnosi di mastocitosi cutanea (CM) è in o all’aggressività di malattia (tipo C) vengono applicati per sottoclassificare pazienti con gran parte clinica e un esame midollare (BM) non è giustificato o raccomandato tranne SM (La MS viene sottoclassificata in forma indolente, smouldering o aggressiva sulla che per situazioni molto rare in cui il bambino non cresce e, in aggiunta, mostra livelli base della presenza o meno dei cosiddetti reperti B e C in accordo con la classificazione di triptasi sierica persistentemente alti e crescenti, emocromo anormale o epato- e/o dell’OMS: si definisce indolente quando siano assenti i reperti C e presenti meno di due splenomegalia. (I13, I15) reperti B, smouldering quando sono presenti almeno due reperti B e assenti i reperti C e INTERVENTO CHIAVE aggressiva quando è presente uno o più reperti C). (I13, I15) Razionale: Nella mastocitosi pediatrica, il sintomo di gran lunga più comune è INTERVENTO CHIAVE la presenza di lesioni cutanee maculo-papulari o di un mastocitoma, pertanto la Razionale: La diagnosi di mastocitosi sistemica è posta sulla base dei diagnosi è sostanzialmente clinica. L’esame midollare va riservato a casi molto criteri WHO, stabiliti nel 2000 da un gruppo internazionale di esperti. La specifici (difetti di accrescimento, anomalie dell’emocromo, organo-megalia, sottoclassificazione in indolente, smoldering ed aggressiva è stabilita dalla triptasi elevata e in incremento). presenza o meno dei criteri B e C. Descrizione (Attività core): Nei bambini per la diagnosi di mastocitosi Descrizione (Attività core): Formulare la diagnosi di mastocitosi sistemica cutanea (CM) basarsi sulla clinica; un esame midollare (BM) non è giustificato o in base alla presenza del criterio maggiore più un criterio minore, o almeno 3 raccomandato tranne che per situazioni molto rare. criteri minori. Sottoclassificare la MS in indolente, smoldering o aggressiva sulla base della presenza o meno dei criteri B e C.

72 73 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

Raccomandazione M14 - In tutti i pazienti adulti e bambini (con sospetta mastocitosi), Indicatori e standard è indicato eseguire un preciso e completo esame fisico. (I13, I15) INTERVENTO CHIAVE Indicatori di processo e di esito per la gestione del paziente affetto da allergia al Razionale: I quadri clinici della mastocitosi possono essere eterogenei e veleno di imenotteri in base alla valutazione del gruppo di lavoro. comprendere lesioni cutanee tipiche, sintomi gastrointestinali non altrimenti spiegabili, cefalea, ipotensione, sintomi neuropsichiatrici, sintomi reumatici/ dolore osseo, fratture osteoporotiche, affaticamento, citopenia, ascite, perdita di peso ed anamnesi positiva per anafilassi da puntura di imenotteri. Pertanto un Unità di Valore di ID Indicatore Tipologia completo esame fisico è importante ed aiuta nella diagnosi. misura riferimento Descrizione (Attività core): Nel sospetto di malattie dei mastociti eseguire un preciso e completo esame fisico in tutti i pazienti, adulti e bambini. 1 % di pazienti con anafilassi grave Processo Percentuale 90% che ricevono trattamento con adrenalina in fase acuta in PS. Raccomandazione M15 - Una triptasi sierica basale elevata è tipica della mastocitosi 2 % di pazienti dimessi dal P.S. Processo Percentuale 90% sistemica, anche se un normale livello di triptasi sierica non esclude la presenza di con indicazione alla valutazione mastocitosi. (I11, I13, I15) allergologica. INTERVENTO CHIAVE 3 % di pazienti a cui viene prescritto Processo Percentuale 90% Razionale: La triptasi sierica basale è considerata un marcatore delle malattie un secondo autoiniettore di mediate dai mastociti ma un valore di triptasi elevato non è una condizione adrenalina (pazienti con malattie necessaria e sufficiente per la diagnosi di mastocitosi. Nella mastocitosi dei mastociti e / o con livelli basali sistemica in genere i livelli di triptasi aumentano nel tempo fino a un quadro di triptasi sierica aumentati, di malattia stabilizzata; da quel momento in poi i valori tendono a stabilizzarsi precedente necessità di più di con modeste oscillazioni o addirittura a diminuire leggermente. Viceversa un una dose di adrenalina prima di normale livello di triptasi sierica non esclude la presenza di mastocitosi. raggiungere l'ospedale, precedente Descrizione (Attività core): Non escludere la diagnosi di mastocitosi anafilassi quasi fatale, mancanza sistemica sulla base del riscontro di livelli di triptasi sierica basale normali. di rapido accesso all'assistenza medica). 4 % di pazienti con positività multiple Processo Percentuale 95% Raccomandazione M16 - La presenza di episodi di grave anafilassi con ipotensione in cui è stata effettuata la CRD in assenza di orticaria/angioedema potrebbe rappresentare il fattore più rilevante per completa. identificare i pazienti con anafilassi e disturbi clonali mastocitari, indipendentemente 5 % di pazienti con grave reazione Processo Percentuale 80% dal livello basale della triptasi. A questi pazienti, che sono estremamente rari, dovrebbe anafilattica con episodio sincopale essere offerta una diagnosi corretta ed adeguata senza ritardi. (I13, I14, I15) senza orticaria e/o angioedema INTERVENTO CHIAVE e un punteggio REMA ≥2 avviati Razionale: L’anafilassi grave con ipotensione in assenza di orticaria/ ad indagini diagnostiche per angioedema da puntura di imenotteri può essere una manifestazione clinica mastocitosi. della mastocitosi; in questi pazienti bisogna ricercare la presenza di mastocitosi 6 % di pazienti con reazione Processo Percentuale 90% misconosciuta, indipendentemente dai livelli di triptasi sierica basale. sistemica al veleno di imenotteri, Descrizione (Attività core): Effettuare indagini diagnostiche per mastocitosi con pregresso infarto del miocardio in soggetti con anamnesi di grave anafilassi con ipotensione ed assenza di o grave aritmia ventricolare orticaria/angioedema e non escludere la diagnosi di mastocitosi sistemica sulla sottoposti a VIT. base del riscontro di livelli di triptasi sierica basale normali.

74 75 APPENDICE MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

Livello di Link ELENCO DELLE RACCOMANDAZIONI REPERITE DALLA Evidenza/ Forza della Raccomandazione Raccomandazione Fonte al Dia- ID Grado della raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN LETTERATURA PER OGNI SPECIFICA FASE DI GESTIONE DEL (Referenza) gramma raccomandazione ORIGINALE) ITALIANO) PAZIENTE E RELATIVO COLLEGAMENTO CON IL PDTA di flusso zione Self-med- For diagnosis of ication of Per la diagnosi, nel caso doubtful reactions, anaphylac- di reazioni dubbie, prele- Raccomandazioni Gruppo 1. Interazione Medico Emergenza/Specialista (ES) collect blood (ideally tic reactions vare il sangue (idealmen- within 1–2 h but no due to Hy- te entro 1-2 ora ma non later than 4 h from menoptera oltre le 4 ore dall’esordio Livello di ES3 NA NA the onset of symp- I3 Link stings—an dei sintomi) per il dosag- Evidenza/ Forza della Raccomandazione Raccomandazione toms) for serum Fonte al Dia- EAACI Task gio della triptasi sierica ID Grado della raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN tryptase testing (3 (Referenza) gramma Force Con- (campione da 3 ml coa- ml clotted sample, raccomandazione ORIGINALE) ITALIANO) sensus gulato, siero separato e di flusso serum separated and zione Statement congelato). frozen. Document the acute (2016) clinical features of Documentare le manife- Self-med- the suspected ana- stazioni cliniche in acu- ication of phylactic reaction to di sospetta reazione anaphylac- (rapidly developing, Record the daily Registrare la terapia far- anafilattica (evoluzione tic reactions NICE (Ana- life-threatening prob- medication and any macologica giornaliera e rapida, condizioni poten- due to Hy- phylaxis: lems involving the additional self-med- ogni altra automedicazio- zialmente mortali con menoptera assessment airway [pharyngeal ES4 NA NA ication taken on the ne assunta il giorno della I2 coinvolgimento delle vie stings—an and refer- or laryngeal edema] day of the sting, in puntura, in particolare ES1 NA NA aeree [edema faringeo o I1 EAACI Task ral after and/or breathing particular ACE inhibi- ACE-inibitori o beta-bloc- laringeo] e/o respirazione Force Con- emergency [bronchospasm with tor or beta-blocker. canti. [broncospasmo con ta- sensus treatment, tachypnea] and/or chipnea] e/o circolazione Statement 2011) circulation [hypoten- [ipotensione e/o tachi- (2016) sion and/or tachy- cardia] e, in alcuni casi, cardia] and, in most Glucagon sometimes alterazioni della cute e needed in patients cases, associated skin Il glucagone può essere delle mucose). taking a beta-adren- and mucosal chang- necessario in pazienti in ergic blocker who es). terapia con beta-bloc- have hypotension canti che manifestano Base the diagnosis of and bradycardia and ipotensione e bradicardia anaphylaxis on the Hymenop- who do not optimally e che non rispondono in history and physical Basare la diagnosi di ana- tera Venom respond to adrena- maniera ottimale all’adre- examination, using filassi sulla anamnesi e Allergy: line. Glucagon can be nalina. Il glucagone può AAAAI 2014 scenarios described sull’esame fisico, usando Manage- administered in adult essere somministrato nei (Emergency by the National In- gli scenari descritti dal ment of patients intravenous- ES5 NA D soggetti adulti per via en- I2 department stitutes of Allergy Panel del National Insti- children ly at a dose of 1 mg dovenosa al dosaggio di 1 diagnosis and Infectious Dis- tutes of Allergy and In- and adults as an initial IV bolus, Raccoman- mg come bolo EV iniziale, and treat- 2 ease (NIAID) Panel fections Disease (NIAID), I10, in clinical repeatable every 5 ES2 C dazione ripetibile ogni 5 minuti, ment of 2 but recognizing that ma essere anche con- I11 practice minutes, increasing forte aumentando il dosaggio a anaphylax- there is a broad spec- sapevoli che l’anafilassi (2019) the dosage to 3-5 3-5 mg se necessario. La is: a prac- trum of anaphylaxis comprende un ampio mg if necessary. The somministrazione per in- tice param- presentations that spettro di presentazioni. administration for fusione continua in pom- eter) require clinical judg- Non basarsi sui segni di continuous infusion in pa siringa va effettuata al ment. Do not rely on shock per la diagnosi di syringe pump should dosaggio di 1-5 mg/ora. signs of shock for the anafilassi. be carried out at the diagnosis of anaphy- dose of 1-5 mg/hour. laxis.

78 79 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

80 81 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

Livello di Link Raccomandazioni Gruppo 2. Diagnosi di allergia al veleno di imenotteri (D) Evidenza/ Forza della Raccomandazione Raccomandazione Fonte al Dia- ID Grado della raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN (Referenza) gramma raccomandazione ORIGINALE) ITALIANO) di flusso Livello di zione Link Evidenza/ Forza della Raccomandazione Raccomandazione Fonte al Dia- After emergency ID Grado della raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN (Referenza) gramma treatment for sus- raccomanda- zione ORIGINALE) ITALIANO) pected anaphylaxis, In seguito al trattamento di flusso zione offer people a referral d’emergenza per sospetta to a specialist aller- anafilassi, indirizzare il History includes the gy service (age-ap- paziente ad una struttura description of the L’anamnesi comprende NICE (Ana- propriate where specialistica di allergo- Hymenop- symptoms and of the la descrizione dei sinto- phylaxis: possible) consisting logia (ove possibile ap- tera Venom course of the reaction mi e del decorso della assessment of healthcare profes- propriata all’età del pa- Allergy: (possibly documented reazione (possibilmente and refer- ES9 NA NA sionals with the skills ziente), che comprenda I9 Manage- by a medical report), documentato da certifica- ral after and competencies professionisti sanitari con ment of the number of stings, zione medica), il numero emergency D1 NA NA I1, I10 necessary to accu- competenze necessarie children the characteristics di punture, le caratteristi- treatment, rately investigate, ad un’accurata diagnosi, and adults of the culprit insect che dell’insetto pungitore 2011) diagnose, monitor monitoraggio e che prov- in clinical (where possible) and (laddove possibile) e l’in- and provide ongoing veda al management ed practice the identification of dividuazione di specifici management of, and all’educazione del pazien- (2019) specific risk factors fattori di rischio per gra- patient education te con sospetta anafilassi for the severity of re- vità della reazione. about, suspected action. anaphylaxis. Hymenop- Since it is possible to Dal momento che è pos- Stinging in- tera Venom document a sensiti- sibile individuare una sect hyper- Referral to an aller- Il riferimento a un aller- Allergy: zation to the venoms sensibilizzazione a veleni sensitivity gist-immunologist is gologo-immunologo è Manage- in 10-30% of subjects nel 10-30% di soggetti ment of with negative history, con anamnesi negativa ES10 A practice NA NA recommended for pa- raccomandato per i pa- I9, I18 D2 NA NA I10, I11 parame- tients who might be zienti che potrebbero es- children only patients with a per reazione, dovrebbe- ter update candidates for VIT sere candidati alla VIT. and adults history of previous ro essere indagati solo i 2016 in clinical systemic reaction pazienti con anamnesi di practice should be investigat- pregressa reazione siste- (2019) ed. mica. In patients with a history of LLR, skin tests Nei soggetti con anamne- (as well as specific Hymenop- si di reazioni locali estese IgE determination) tera Venom (RLE) i test cutanei sono may be considered as Allergy: facoltativi, a discrezione optional, at the dis- Manage- del clinico e in casi speci- cretion of the clinician ment of fici, come in pazienti con D3 NA NA in specific cases, like I11, I18 children maggior rischio di ripun- in patients at a great- and adults tura e con RLE ricorrenti er risk of re-sting with in clinical (es. apicoltori e agricolto- recurrent and both- practice ri) che potrebbero trarre ersome LLRs (e.g. (2019) beneficio dall’immunote- beekeepers, farmers) rapia. who could benefit from immunotherapy Hymenop- tera Venom Sting challenge with a Il challenge con l’inset- Allergy: live insect should not to vivo non deve essere Manage- be used for diagnos- utilizzato a scopo diagno- ment of tic purposes, due to stico, sia per il rischio di D4 NA NA I11 children the risk of systemic, reazioni sistemiche anche and adults potentially severe re- gravi sia per il suo basso in clinical actions and low nega- valore predittivo negati- practice tive predictive value. ve. (2019)

82 83 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

Livello di Livello di Link Link Evidenza/ Forza della Raccomandazione Raccomandazione Evidenza/ Forza della Raccomandazione Raccomandazione Fonte al Dia- Fonte al Dia- ID Grado della raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN ID Grado della raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN (Referenza) gramma (Referenza) gramma raccomandazione ORIGINALE) ITALIANO) raccomandazione ORIGINALE) ITALIANO) di flusso di flusso zione zione Allergy to bumble Intradermal tests bees, due to its low L’allergia al bombo, a should be carried out Il test intradermico do- aggressiveness, con- causa della sua bassa by the administration vrebbe essere eseguito Hymenop- cerns a limited num- aggressività, interessa of 0.02 mL of the al- mediante la sommini- tera Venom ber of subjects, in un limitato numero di lergenic extract into strazione di 0,02 mL Allergy: particular profession- soggetti, in particolare the dermis, causing dell’estratto allergenico Manage- ally exposed individu- quelli esposti profes- the development of a nel derma, provocando ment of D5 NA NA als [8], and it should sionalmente. Dovrebbe I10, I11 wheal approximately la comparsa di un pomfo children therefore be investi- essere indagata quando of 3 mm in diameter. di circa 3 mm di diame- and adults Hymenop- gated on the basis of vi sia un sospetto anam- The reading should be tro. La lettura dovrebbe in clinical tera Venom a specific anamnestic nestico considerando che performed after 15-20 essere eseguita dopo practice Allergy: suspicion, provided è a disposizione un valido minutes; the positiv- 15-20 minuti; la positi- (2019) Manage- that a suitable extract estratto commerciale per ity is documented by vità è documentata da ment of is commercially avail- la diagnosi (e la terapia). D9 NA NA an increase of at least un aumento di almeno 3 I11 children able for diagnosis. 3 mm of the average mm del diametro medio and adults In Europe standard- diameter of the initial del pomfo iniziale, con In Europa sono comu- in clinical ized venoms of Apis wheal, with associat- associato eritema. Per nemente disponibili practice mellifera, Vespula ed erythema. To allow permettere una compa- veleni standardizzati di (2019) spp., Polistes spp., comparison of results, razione dei risultati, si Apis mellifera, Vespula Hymenop- Vespa crabro are a morphological score dovrebbe utilizzare uno spp., Polistes spp. e Ve- tera Venom currently, available. should be used, which score morfologico, che spa crabro. I veleni di Allergy: The venoms of Ves- consists in drawing, consiste nel disegnare, su Vespula e Polistes sono Manage- pula and Polistes on transparent cello- cellophane trasparente, costituiti da una miscela ment of consist of a mix of phane, the area in- l’area iniettata e l’area D6 NA NA delle specie clinicamente I11, I19 children clinically relevant jected and the area of della reazione dopo 15-20 rilevanti. A causa della and adults species. Because of the reaction after 15- minuti di tempo. bassa cross-reattività tra in clinical low cross-reactivity 20 minutes of time. i veleni di Polistini euro- practice between European The panel of Italian pei e americani, sono ora (2019) and American Polistes experts, considering disponibili estratti di Po- venoms, extracts of that available data listes dominula sia per la Polistes dominula are are insufficient, rec- diagnosi sia per l’immu- now available for both ommends a prelimi- Il panel di esperti, in noterapia diagnosis and VIT. nary step where the mancanza di dati suffi- Hymenop- same concentration cienti, consiglia l’esecu- Hymenop- tera Venom of more venoms is zione simultanea della tera Venom Allergy: simultaneously used stessa concentrazione di Allergy: Manage- for skin testing. Only più veleni e, solo dopo Manage- ment of The prick test is car- Il prick test si esegue alla D10 NA NA after reading the re- la lettura di questa, di I11 ment of children D7 NA NA ried out at the 100 concentrazione di 100 μg/ I11 actions to this first passare alla successiva children and adults μg/mL concentration. mL. set, a higher con- concentrazione, soprat- and adults in clinical centration should be tutto nei pazienti con gra- in clinical practice used. This caution is ve reazione anafilattica practice (2019) (2019) to be maintained spe- o affetti da malattie dei cially in patients with mastociti. Hymenop- severe anaphylactic tera Venom Intradermal tests I test intradermici do- reaction or suffering Allergy: should be performed vrebbero essere eseguiti from mast cells disor- Manage- even in case of pos- anche in caso di positività ders. ment of itive prick test to D8 NA NA del prick test per indi- I11 AAAAI Do not rely on the de- children identify correctly the Non basarsi sul grado di viduare correttamente 2015 (Ana- gree of sensitivity on and adults cutaneous end-point sensibilità dei test cutanei l’end-point cutaneo, utile phylaxis skin or in vitro testing in clinical which will be useful in Raccoman- o in vitro dal momento nel follow-up della VIT. D11 practice B1 because it does not I11 practice VIT follow-up. dazione1 che non sono in grado di parame- reliably predict the (2019) predire la severità della ter update severity of a sting re- reazione alla puntura. 2015) action.

84 85 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

Livello di Livello di Link Link Evidenza/ Forza della Raccomandazione Raccomandazione Evidenza/ Forza della Raccomandazione Raccomandazione Fonte al Dia- Fonte al Dia- ID Grado della raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN ID Grado della raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN (Referenza) gramma (Referenza) gramma raccomandazione ORIGINALE) ITALIANO) raccomandazione ORIGINALE) ITALIANO) di flusso di flusso zione zione If initial test results Se i risultati del test ini- Patients with Vespula Nell’allergia al veleno di are negative in a pa- ziale sono negativi in un Hymenop- spp. venom allergy Vespula spp., i pazienti Stinging in- tient with a clear his- paziente con una chiara tera Venom are sensitized mainly sono sensibilizzati preva- sect hyper- tory of systemic sting storia di reazione sistemi- Allergy: to Ves v 1 and Ves lentemente a Ves v 1 e sensitivity Raccoman- reaction, further test- ca alla puntura, devono Manage- v 5. The combined Ves v 5. La ricerca com- D12 A practice C1 dazione ing (in vitro testing, essere eseguiti ulteriori I11, I13 ment of search of specific IgE D16 NA NA binata di IgE specifiche I11 parame- forte1 repeat skin testing, test (test in vitro, ripe- children toward these two re- verso questi due allergeni ter update or both) should be tizione del test cutaneo, and adults combinant allergens ricombinanti permette 2016 performed, as well as o entrambi) così come la in clinical allows the identifi- l’individuazione del 92- basal serum tryptase misurazione della triptasi practice cation of 92-94% of 94% dei pazienti allergici measurement. sierica basale. (2019) patients allergic to al veleno di Vespula. If the allergic reaction Se la reazione allergica in Vespula. in mastocytosis pa- pazienti affetti da masto- More recently, some Hyme- tients occurred many citosi si è verificata molti authors used Ves v 1 noptera years before, the neg- anni prima, la negatività and Ves v 5 (Immulite Allergy and ativity of test could dei test potrebbe dipen- system) to diagnose D13 Mast Cell NA NA depend from this dere dalla riduzione fisio- I11, I13 27 patients with yel- Activation physiologic decrease logica delle IgE specifiche low jacket venom al- Syndromes and it could be useful e potrebbe essere utile lergy and 53 patients (2016) to repeat further tests eseguire ulteriori test with yellow jacket in order to detect a per rilevare una possibile venom allergy and possible sensitization. sensibilizzazione. mastocytosis and/ Un recente studio, con- La presenza di IgE speci- or elevated baseline frontando pazienti aller- Hymenop- fiche verso i determinanti serum tryptase. This gici al veleno di Vespula tera Venom IgE to CCD can ex- carboidrati cross-reattivi Hymenop- study confirmed that spp con o senza masto- Allergy: plain multiple in vitro (CCD) è responsabile di tera Ana- the analyses of sIgE citosi e/o elevati livelli phylaxis reactivity on a com- di triptasi sierica, ha Manage- positive results; se- positività multiple ai test I11, ment of rum determination in vitro; la possibilità di D17 as a Clonal NA NA ponent-resolved level evidenziato nel gruppo D14 NA NA I11 I13, I15 children for CCD (bromelain ricercare le IgE sieriche Mast Cell revealed no obvious con mastocitosi una sen- and adults or MUXF3) allows specifiche verso CCD Disorder differences in the re- sibilità diagnostica di Ves in clinical greater diagnostic ac- (bromelina o MUXF3) (2018) activity profiles of Hy- v 1 e Ves v 5 del 100% practice curacy. contribuisce ad una mag- menoptera venom-al- utilizzando un cut-off di (2019) giore precisione diagno- lergic patients 0,10kUA/L rispetto ad un stica. of 2 groups; in con- cut-off di 0.35 kUA/L. trast, it showed that a Api m 1, the most Sebbene Api m1 rap- diagnostic sensitivity relevant allergen of presenti l’allergene più Hymenop- of 100% was reached bee venom, is not importante, fino al 43% tera Venom in the mastocytosis sensitizing in up to dei pazienti non è sensi- Allergy: group using the re- 43% of cases. The bilizzato verso tale aller- Manage- combinant allergens combination of 2 al- gene. La combinazione ment of an the cutoff of 0.10 D15 NA NA lergens (Api m 1 and di 2 allergeni (Api m 1 I11 children kUA/L, instead of the 10) allows diagnosis e Api m 10) consente la and adults cutoff of 0.35 kUA/L. in 86.8% of cases; diagnosi nell’86,8% dei in clini- the combination of 6 casi; la combinazione di cal prac- allergens (Api m 1- 5, 6 allergeni (Api m 1-5, tice(2019) Api m 10) has a sen- Api m 10) raggiunge una sitivity of 94.4%. sensibilità del 94,4%.

86 87 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

Livello di Livello di Link Link Evidenza/ Forza della Raccomandazione Raccomandazione Evidenza/ Forza della Raccomandazione Raccomandazione Fonte al Dia- Fonte al Dia- ID Grado della raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN ID Grado della raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN (Referenza) gramma (Referenza) gramma raccomandazione ORIGINALE) ITALIANO) raccomandazione ORIGINALE) ITALIANO) di flusso di flusso zione zione Another method to Hymenop- distinguish the dou- tera Venom The role of BAT as a ble sensitization from Allergy: diagnostic tool in pa- Il ruolo del BAT come Altro metodo per distin- Hymenop- cross-reactivity is CAP Manage- tients with mastcell strumento diagnostico in guere la doppia sensibiliz- tera Venom inhibition, although ment of disorders and nega- pazienti affetti da malat- zazione della cross-reat- D22 NA NA I11, I13 Allergy: it may be relatively children tive venom-specific tie dei mastociti e test tività è la CAP-inibizione, Manage- expensive and diffi- and adults IgE and skin test re- allergologici negativi è test tuttavia costoso e di ment of cult to interpret. Its in clinical sults is still controver- tuttora controverso. D18 NA NA difficile interpretazione. Il I11 children use, where available, practice sial. suo utilizzo, dove disponi- and adults appears to be very (2019) bile, appare molto utile in in clinical useful in case of dou- caso di doppia positività It should be point- practice ble Vespula-Polistes Vespula-Polistes, quando ed out that patients (2019) cosensitization, when la CRD non è dirimente. should be investigat- I pazienti dovrebbero CRD does not suffice Hymenop- ed for mastocytosis essere studiati per ma- to discriminate the tera Venom even in the absence stocitosi anche in assenza different possibilities. Allergy: of cutaneous mani- di manifestazioni cutanee The Basophil Activa- Manage- festations compatible compatibili con la pato- tion Test (BAT) is the ment of with mast cell pathol- logia mastocitaria e di I11, D23 NA NA Hymenop- most widely used in children ogy and increased livelli aumentati di trip- I13, I15 Il test di attivazione dei tera Venom Europe for diagnostic and adults tryptase levels, in tasi, in presenza di grave basofili (BAT), purché Allergy: purposes, in selected in clinical case a severe ana- reazione anafilattica con eseguito in laboratori con Manage- situations. If per- practice phylactic reaction episodio sincopale senza elevata competenza, è ment of formed in highly spe- (2019) with syncopal episode orticaria e/o angioedema D19 NA NA in grado di identificare I11 children cialized laboratories, without urticaria and/ e un punteggio REMA ≥2. circa 2/3 dei pazienti con and adults it can identify approx- or angioedema and a anamnesi di reazioni si- in clinical imately two thirds of REMA score ≥2. stemiche e test cutanei e practice patients with positive Stinging in- sierologici negativi. Counsel patients with (2019) history and negative sect hyper- Informare i pazienti con elevated basal serum skin and serological sensitivity elevata triptasi basale sul Raccoman- tryptase about the I11, tests. D24 A practice B1 significato clinico dei po- dazione1 clinical significance of I13, I15 Hymenop- parame- tenziali disordini mastoci- potential underlying tera Venom BAT is also recom- ter update tari sottostanti. Il Test di Attivazione mast cell disorders. Allergy: mended in patients 2016 dei Basofili (BAT) viene Manage- with double positive suggerito in pazienti con Stinging in- ment of results and inconclu- sect hyper- Prendere in considerazio- D20 NA NA doppie positività e test I11 Consider measuring children sive results of in vivo sensitivity ne la misurazione della in vivo o in vitro con al- Raccoman- basal serum tryptase and adults or in vitro tests with D25 A practice B1 triptasi sierica basale in I11, I18 lergeni ricombinanti non dazione1 in all patients who are in clinical recombinant aller- parame- tutti i pazienti che sono conclusivi. candidates for VIT. practice gens. ter update candidati alla VIT. (2019) 2016 Hymenop- In patients with HVA, Nei pazienti con allergia Anaphylax- tera Ana- the BAT was proposed al veleno di imenotteri, is: guide- An anaphylaxis man- Dovrebbe essere utiliz- phylaxis as a third-level test il BAT è stato proposto lines from agement plan should zato un piano di gestione D21 as a NA NA for selected cases, come test di terzo livello I11 the Europe- be used from the time dell’anafilassi dal mo- Clonal Mast and it can be useful per casi selezionati e può an Acade- of diagnosis to pre- mento della diagnosi, per D26 III/C2 NA I16, I17 Cell Disor- in polysensitization essere utile in pazienti my of vent future reactions, prevenire future reazioni der (2018) patients. con polisensibilizzazione. Allergy and and aid recognition e aiutare a riconoscere e Clinical Im- and treatment of any trattare eventuali ulteriori munology further reactions. reazioni. (2014)

88 89 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

Livello di Link Raccomandazioni Gruppo 3. Terapia farmacologica e prescrizione di Adrenalina Evidenza/ Forza della Raccomandazione Raccomandazione Fonte al Dia- (TF) ID Grado della raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN (Referenza) gramma raccomandazione ORIGINALE) ITALIANO) di flusso zione Livello di Link Individualize avoid- Evidenza/ Forza della Raccomandazione Raccomandazione Personalizzare i com- ance measures taking Fonte al Dia- AAAAI portamenti da evitare, ID Grado della raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN into consideration (Referenza) gramma 2015 (Ana- prendendo in conside- raccomanda- zione ORIGINALE) ITALIANO) factors such as the di flusso phylaxis razione fattori come età zione Raccoman- patient’s age, activity, D27 practice D1 del paziente, professione, I16 dazione2 occupation, hobbies, Self-med- parame- attività, hobby, residenza, residential conditions, ication ter update accesso ai servizi sani- of ana- access to medical Adrenaline is potential- L’adrenalina è poten- 2015) tari e livello personale di phylactic care, and level of per- ly lifesaving and must zialmente un salvavita ansia. reactions sonal anxiety. therefore promptly be e deve quindi essere due to Hy- administered as the immediatamente som- TF1 menoptera IV/C2 NA I2, I17 first-line treatment for ministrata come trat- stings—an the emergency man- tamento di prima linea EAACI Task agement of anaphy- per la gestione dell’e- Force Con- laxis. mergenza da anafilassi. sensus Statement (2016) Hymenop- tera Venom Allergy: Adrenaline slows the L’adrenalina rallenta la Manage- progression of symp- progressione dei sin- ment of toms and can prevent TF2 NA C tomi e può prevenire I2, I17 children the development of lo sviluppo di reazioni and adults fatal or biphasic reac- fatali o bifasiche. in clinical tions. practice (2019) L’adrenalina dovrebbe Epinephrine should be essere iniettata per injected by the intra- via i.m. e preferenzial- muscular route in the mente nel medio-ante- mid-anterolateral thigh rolaterale della coscia as soon as anaphylaxis non appena l’anafilassi World is diagnosed or strong- viene diagnosticata o Allergy ly suspected, in a dose fortemente sospettata, Organiza- of 0.01 mg/kg of a alla dose di 0,01 mg/ tion ana- 1:1,000 (1 mg/mL) TF3 NA NA kg di soluzione 1:1000 I2, I17 phylaxis solution, to a maximum (1 mg/mL), fino ad un guidelines: of 0.5 mg in adults (0.3 massimo di 0,5 mg ne- Summary mg in children). De- gli adulti (0,3 mg nei 2011 pending on the severity bambini). In base alla of the episode and the severità dell’episodio ed response to the initial alla risposta alla som- injection, the dose can ministrazione, può es- be repeated every 5-15 sere ripetuta ogni 5-15 minutes, as needed. minuti se necessario.

90 91 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

Livello di Livello di Link Link Evidenza/ Forza della Raccomandazione Raccomandazione Evidenza/ Forza della Raccomandazione Raccomandazione Fonte al Dia- Fonte al Dia- ID Grado della raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN ID Grado della raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN (Referenza) gramma (Referenza) gramma raccomandazione ORIGINALE) ITALIANO) raccomandazione ORIGINALE) ITALIANO) di flusso di flusso zione zione Self-med- Hymenop- ication tera Venom of ana- Allergy: L’aspirazione di adrena- Adrenaline remains the L’adrenalina rimane il phylactic Aspiration of adrenaline Manage- lina dalla fiala richiede drug of choice for the farmaco di scelta per il reactions from a vial is time-con- ment of tempo e il ritardo po- TF7 NA D treatment of anaphy- trattamento dell’anafi- I2, I17 due to Hy- suming and the delay children trebbe impedire l’effet- laxis also for pregnant lassi anche per le don- TF4 menoptera D2 NA may prevent the ben- I17 and adults to del farmaco, pertan- women. ne in gravidanza. stings—an eficial effects of the in clinical to sono raccomandati i EAACI Task drug; therefore, AAIs practice dispositivi di adrenalina Force Con- are recommended. (2019) auto-iniettabili (AAI). sensus Supply any patient who Fornire adrenalina au- Statement has experienced an ep- to-iniettabile a qualsiasi (2016) isode of anaphylaxis for paziente che ha speri- In pazienti obesi o in AAAAI which the allergen can- mentato un episodio di In obese or overweight sovrappeso, la ridot- 2015 (Ana- not be easily and com- anafilassi per il quale patients, the reduced ta lunghezza dell’ago phylaxis Raccoman- pletely avoided with an l’allergene non può Hymenop- length of the needle non sempre garantisce TF8 practice C1 dazione AIE and instructions essere facilmente e I16, I17 tera Venom does not always ensure la somministrazio- parameter forte1 as to when and how completamente evita- Allergy: the intramuscular ad- ne intramuscolare di update to administer this in- to, istruirlo riguardo a Manage- ministration, adrenalina, pertanto 2015) jector and emphasize quando e come sommi- ment of TF5 NA NA therefore the patient si deve raccomandare I16, I17 that they should carry nistrarla, ed enfatizzare children should be advised to al paziente di attuare 2 AIEs with them at all di portare sempre con and adults press well the autoin- una buona pressione times. sé 2 autoiniettori. in clinical jector on fatty thigh, to dell’auto-iniettore sul L’autoiniettore di adre- practice Adrenaline autoinjector compress it and allow pannicolo adiposo della nalina dovrebbe essere (2019) should be prescribed to the penetration of the coscia, e permettere la prescritto a bambini e Hymenop- the following categories needle into the muscle. penetrazione dell’ago adulti sottoposti all’im- tera Venom of patients: children nel muscolo. munoterapia specifica, Allergy: and adults undergo- L’adrenalina non ha ma con fattori di rischio If a correct dosage is Manage- ing VIT, but with risk controindicazioni asso- per incompleta prote- administered, it can be ment of factors for incomplete lute per l’utilizzo in età TF9 V D zione clinica (reazione I17, I19 used, without absolute children clinical protection (very pediatrica o geriatrica di esordio molto grave, contraindications, in and adults severe onset reaction, Hymenop- e nei pazienti cardiopa- reazioni avverse du- pediatric and geriat- in clinical adverse reactions tera Venom tici, se somministrata rante l’immunoterapia, ric populations and in practice during immunotherapy, Allergy: nei dosaggi corretti, ad mancata protezione cardiopathic patients, (2019) lack of sting protection Manage- eccezione di alcune pa- dalla puntura durante except for some cardi- during VIT, bee venom ment of tologie cardiache quali la VIT, allergia al veleno TF6 NA NA ac pathologies such as I2, I17 allergy. children ad esempio la sindrome di ape). for example long QT and adults del QT lungo, dove la Self-med- syndrome (in this case, La prescrizione di AAI è in clinical somministrazione deve ication AAI prescription It the administration indicata in soggetti sani practice essere effettuata con of ana- is also indicated in should be performed con una documentata (2019) estrema cautela, in phylactic healthy subjects with with extreme caution, reazione anafilattica da caso di effettiva neces- reactions a documented ana- in case of real need puntura e IgE specifi- sità e con la presenza due to Hy- phylactic sting reaction I9, I11, and in the presence of che per veleno negative di personale specialisti- TF10 menoptera NA NA and negative testing I12, the cardiologist). fino a quando non vie- co cardiologico. stings—an for Venom Specific IgE I13, I17 ne eseguito il secondo EAACI Task until second allergy work-up allergologico Force Con- work-up within 6 weeks da 6 settimane a 3 sensus to 3 months later is not mesi dopo la prima va- Statement performed. lutazione. (2016)

92 93 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

Livello di Livello di Link Link Evidenza/ Forza della Raccomandazione Raccomandazione Evidenza/ Forza della Raccomandazione Raccomandazione Fonte al Dia- Fonte al Dia- ID Grado della raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN ID Grado della raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN (Referenza) gramma (Referenza) gramma raccomandazione ORIGINALE) ITALIANO) raccomandazione ORIGINALE) ITALIANO) di flusso di flusso zione zione Underlying mast cell I pazienti affetti da ma- Malattie dei mastociti o disorders or elevat- Hymenop- stocitosi sistemica con Anaphy- concentrazioni elevate ed baseline serum tera Venom Patients affected by SM anamnesi di anafilassi laxis: di triptasi sierica basale tryptase concentra- Allergy: with a history of ana- dovrebbero sempre guidelines insieme a qualsiasi pre- tions together with Manage- phylaxis should always portare con sé due au- from the cedente reazione aller- any previous systemic ment of carry two adrenaline toiniettori di adrenalina, European gica sistemica alle pun- TF14 NA NA I14, I17 TF11 IV/C2 NA allergic reactions to I14, I17 children autoinjectors, a recom- tale raccomandazione Academy of ture di insetti, anche insect stings, even in and adults mendation also valid vale anche per i pa- Allergy and nei pazienti trattati con VIT-treated patients in clinical for patients receiving zienti in trattamento Clinical Im- VIT, sono indicazioni are an absolute indica- practice VIT. con immunoterapia munology assolute per prescrivere tions for prescription (2019) specifica per veleno di (2014) almeno un autoiniettore at least one adrenaline imenotteri. di adrenalina. auto-injector. I pazienti con mastoci- La prescrizione di un Hymenop- These patients should tosi devono portare con The prescription of secondo device di AAI è tera Ana- carry a self-administra- sé un kit di emergenza a second AAI is indi- indicata in pazienti con phylaxis tion emergency kit that per l’autosomministra- Self-med- cated in patients with malattie dei mastociti TF15 as a NA NA includes oral antihista- zione di farmaci, che I14, I17 ication mast cell diseases and/ e/o con livelli basali sie- Clonal Mast mines and corticoste- includa antistaminici of ana- or raised BST, previ- rici di triptasi aumenta- Cell Disor- roids as well as self-in- orali e corticosteroidi phylactic ous requirement for ti, precedente necessità der (2018) jectable epinephrine. nonché adrenalina au- reactions more than one dose di più di una dose di toiniettabile. due to Hy- of adrenaline prior to adrenalina prima di Adrenaline autoinjector L’autoiniettore di adre- TF12 menoptera NA NA I14, I17 Hymenop- reaching hospital, pre- raggiungere l’ospedale, should be prescribed to nalina dovrebbe essere stings—an tera Venom vious near-fatal ana- precedente anafilassi the following categories prescritto a bambini EAACI Task Allergy: phylaxis, lack of rapid quasi fatale, mancan- of patients: children e adulti con reazioni Force Con- Manage- access to medical as- za di rapido accesso and adults with sys- sistemiche più gravi sensus ment of sistance to manage an all’assistenza medica TF16 IV/C2 NA temic reactions more della reazione sistemica I17 Statement children episode of anaphylaxis per gestire un episodio severe than systemic cutanea o con elevato (2016) and adults due to geographical or di anafilassi a causa di skin reaction or with a rischio di riesposizione in clinical language barriers. barriere geografiche o high risk of re-expo- alla puntura di imenot- practice linguistiche. sure to sting (e.g. bee- tero (es. apicoltori), (2019) Self-med- keepers), before VIT. prima della VIT. ication Self-med- of ana- The prescription of an ication phylactic of ana- AAI is indicated in pa- La prescrizione di AAI è La prescrizione di AAI reactions phylactic tients with underlying indicata in pazienti con AAI prescription should dovrebbe essere presa due to Hy- reactions mast cell disorders and disordini mastocitari, I14, be considered in pa- in considerazione nei TF13 menoptera NA NA due to Hy- anaphylactic sting re- con reazione anafilatti- I16, I17 tients with previous pazienti con precedente stings—an TF17 menoptera V/D2 NA I17 actions and negative ca e test per IgE speci- mild (cutaneous) sting lieve reazione (cuta- EAACI Task stings—an testing for venom-spe- fiche negativi. reaction and remote nea) alla puntura e lon- Force Con- EAACI Task cific IgE. from medical help. tananza da un Pronto sensus Force Con- Soccorso. Statement sensus (2016) Statement (2016)

94 95 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

Livello di Livello di Link Link Evidenza/ Forza della Raccomandazione Raccomandazione Evidenza/ Forza della Raccomandazione Raccomandazione Fonte al Dia- Fonte al Dia- ID Grado della raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN ID Grado della raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN (Referenza) gramma (Referenza) gramma raccomandazione ORIGINALE) ITALIANO) raccomandazione ORIGINALE) ITALIANO) di flusso di flusso zione zione EAACI Advise the patient to Consigliare al paziente Durante e dopo la Stinging in- guidelines treat acute system- di trattare le reazioni During and after VIT, VIT, l’adrenalina au- sect hyper- on allergen ic reactions to insect sistemiche acute da AAI cannot be recom- toiniettabile non può sensitivity Raccoman- immuno- stings like any ana- punture di imenotteri I1, I2, Raccoman- mended in patients essere raccomandata TF21 A practice C1 dazione therapy: phylactic reaction, with come qualsiasi reazione I16 TF18 V2 dazione de- with mild-to-moderate in pazienti con reazioni I17, I18 parameter forte1 Hymenop- timely transport to an anafilattica, con tempe- bole D2 initial sting reactions iniziali lievi-moderate update tera emergency depart- stivo trasporto in Pron- without risk factors for senza fattori di rischio 2016 venom ment. to Soccorso. relapse. per reazione sistemica allergy Do not routinely ad- alla ripuntura. Non somministrare rou- (2018) AAAAI minister antihistamines tinariamente antistami- Gli esperti italiani non 2014 or corticosteroids in- nici o corticosteroidi al The Italian experts do escludono la possibilità (Emergen- stead of epinephrine. posto dell’adrenalina. not rule out the pos- di prescrivere adre- cy depart- There is no substitute Non esiste sostituto sibility of prescribing nalina ai pazienti con ment diag- Raccoman- for epinephrine in the all’adrenalina nel trat- I2, I16, adrenaline to patients reazioni locali estese a TF22 nosis and B1 dazione treatment of anaphy- Hymenop- tamento dell’anafilassi. I17 at risk of multiple rischio di punture mul- treatment forte1 laxis. tera Venom La somministrazione stings (e.g. beekeep- tiple (ad es. apicoltori) of ana- Administration of H1 Allergy: di antistaminici H1 e/o ers) and to those who e a coloro che hanno phylaxis: and/or H2 antihista- Manage- H2 e corticosteroidi può have developed a sin- sviluppato una singola a practice mines and corticoste- ment of essere considerata una TF19 NA NA gle LLR, since in these reazione locale estesa, I17 parameter) roids should be consid- children terapia aggiuntiva. subjects the risk of a poiché in questi sogget- ered adjunctive therapy and adults subsequent systemic ti non si può escludere in clinical Self-med- reaction to a re-sting completamente il ri- ication practice Glucocorticoids in the cannot be completely schio di una successiva of ana- (2019) treatment of anaphy- I glucocorticoidi po- excluded compared to reazione sistemica alla phylactic laxis potentially relieve tenzialmente alleviano patients who have al- ripuntura rispetto a pa- reactions protracted anaphylaxis i sintomi prolungati di ready shown repeated zienti che abbiano già due to Hy- symptoms and are anafilassi e si pensa LLR. manifestato ripetute re- TF23 menoptera D2 NA I2 thought to prevent che prevengano l’anafi- azioni locali estese. stings—an biphasic anaphylaxis, lassi bifasica, sebbene Patients experiencing I pazienti che manife- EAACI Task although these effects questi effetti non siano anaphylaxis should stano anafilassi devono Force Con- have never been prov- mai stati provati. be advised of other essere informati sugli sensus en. interventions needed altri interventi neces- Statement Self-med- to manage the re- sari per gestire la rea- (2016) ication action. They should zione. Ad essi dovrebbe of ana- be advised to call for essere consigliato di phylactic help, if possible, and chiedere aiuto, se pos- reactions adjust their position sibile, e assumere la due to Hy- according to their lead- posizione più idonea in TF20 menoptera D2 NA I16 ing symptoms: When base ai sintomi princi- stings—an respiratory distress is pali: quando prevale la EAACI Task leading, they should sit difficoltà respiratoria, Force Con- or remain seated, and dovrebbero stare sedu- sensus when symptoms of cir- ti, quando prevalgono Statement culatory instability are i sintomi di instabilità (2016) leading, they should circolatoria, dovrebbero lie down on their back sdraiarsi sulla schiena with the lower extremi- con gli arti inferiori ele- ties elevated. vati.

96 97 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

Livello di Link Raccomandazioni Gruppo 4. Immunoterapia specifica (AIT) Evidenza/ Forza della Raccomandazione Raccomandazione Fonte al Dia- ID Grado della raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN (Referenza) gramma Livello di Evi- Link raccomandazione ORIGINALE) ITALIANO) Forza della Raccomandazione Raccomandazione di flusso Fonte denza/Grado al Dia- zione ID raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN (Referenza) della racco- gramma zione ORIGINALE) ITALIANO) Patients may receive I pazienti possono ri- mandazione di flusso a set of tablets con- cevere un set di com- taining an adequate presse contenenti una Stinging Iniziare l’immunotera- dose of a rapidly ef- dose adeguata di un insect hy- Begin VIT with initial pia specifica con veleno fective non-sedating antistaminico orale non persensi- dose of up to 1 µg di imenotteri (VIT) con oral antihistamine (e.g. sedativo rapidamente tivity 1 Raccoman- and increase to main- una dose iniziale fino a Self-med- VIT1 B 1 I19 levocetirizine 10 mg, efficace (ad esempio A practice dazione tenance dose of at 1 µg e aumentare fino ication cetirizine 20 mg, or levocetirizina 10 mg, parameter least 100 µg of each al dosaggio di mante- of ana- double dose for chil- cetirizina 20 mg o dop- update venom. nimento di almeno 100 phylactic dren according to the pia dose per i bambini 2016 µg di ogni veleno. reactions age) and corticoste- in base all’età) e corti- due to Hy- EAACI roids (e.g. prednisone: costeroidi (ad esempio TF24 menoptera D2 NA I2, I16 guide- for adults 50–100 mg prednisone: per adulti stings—an lines on and 1– 2 mg/kg body 50-100 mg e 1-2 mg/ allergen E’ raccomandato som- EAACI Task Raccoman- It is recommended to weight in children). For kg di peso corporeo nei immuno- ministrare una dose Force Con- dazione da administer a standard mild SARs, oral anti- bambini). Per reazione VIT2 therapy: II/B2 standard di mante- I19 sensus debole a maintenance dose of histamines and cortico- sistemica lieve, antista- Hymenop- nimento di 100 µg di Statement 2 steroids are a sufficient minici orali e cortico- moderata 100 µg venom. (2016) tera veleno. treatment. However, steroidi sono sufficienti venom their use should not come trattamento. allergy delay self-treatment Tuttavia, il loro uso (2018) with an AAI if one is non dovrebbe ritardare EAACI carried and extracuta- l’auto-iniezione di adre- guide- Gli estratti acquosi puri- neous symptoms occur. nalina. Purified venom prepa- lines on ficati di veleno possono rations can be recom- Treat large local reac- Trattare le reazioni allergen essere raccomandati Raccoman- mended as they have tions symptomatically, locali estese con sinto- immuno- in quanto hanno una dazione da a lower frequency of with antihistamines, matici (antistaminici, VIT3 therapy: I/B2 frequenza più bassa di I19 debole a local and systemic Stinging in- cold compresses, and impacchi freddi e anal- Hymenop- eventi avversi locali e moderata2 adverse events than sect hyper- analgesics as needed. gesici secondo neces- tera sistemici rispetto alle sensitivity In severe cases a short sità). Nei casi più gravi non-purified aqueous Raccoman- venom preparazioni acquose TF25 A practice D1 course of oral cortico- può essere utile un bre- I16 preparations. dazione 1 allergy non purificate. parameter steroids may be useful. ve ciclo di corticosteroi- (2018) update Antibiotics are usual- di orali. Gli antibiotici EAACI 2016 ly not necessary and di solito non sono ne- It may be recom- guide- Si raccomanda che i pa- should be prescribed cessari e dovrebbero mended that patients lines on zienti trattati con vele- only if specifically indi- essere prescritti solo se treated with bee ven- allergen no d’ape e quelli in cui cated. specificamente indicato. om and those on rapid immuno- Raccoman- si utilizzano protocolli di up dosing protocols Self-med- VIT4 therapy: IV/C2 dazione de- incremento rapido siano I19 should be closely ob- ication 2 I pazienti con asma do- Hymenop- bole tenuti in osservazione of ana- Patients with asthma served for side-effects vrebbero essere avvisa- tera in quanto sono a mag- phylactic should be advised to as they are at a higher ti di portare con sé un venom gior rischio di sviluppa- reactions carry their inhaled risk of experiencing beta2-agonista a breve allergy re eventi avversi. due to Hy- short-acting beta-2-ag- adverse events. durata d’azione e fare (2018) TF26 menoptera D2 NA onist and to use as I16 tante inalazioni quante EAACI In case of VIT-relat- stings—an many inhalations as In caso di reazione ne sono necessarie in guide- ed systemic adverse EAACI Task needed if respirato- sistemica durante la caso di difficoltà respi- lines on events during build-up Force Con- ry difficulty follows a fase di build-up della ratoria a seguito di una allergen phase, a temporary sensus sting. VIT, può essere racco- puntura. immuno- Raccoman- reduction of the ven- Statement mandata una riduzione VIT5 therapy: IV/C2 dazione de- om dose (e.g, going I19 (2016) temporanea della dose Hymenop- bole2 one to two steps back di veleno (ad es. uno tera in the protocol) may o due step preceden- venom be recommended to ti) per evitare ulteriori allergy avoid further adverse eventi avversi (2018) events.

98 99 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

Livello di Evi- Link Livello di Evi- Link Forza della Raccomandazione Raccomandazione Forza della Raccomandazione Raccomandazione Fonte denza/Grado al Dia- Fonte denza/Grado al Dia- ID raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN ID raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN (Referenza) della racco- gramma (Referenza) della racco- gramma zione ORIGINALE) ITALIANO) zione ORIGINALE) ITALIANO) mandazione di flusso mandazione di flusso EAACI Nei pazienti con allergia E’ opportuno raccoman- guide- It may be recom- Hymenop- In patients with HVA al veleno di imenotteri dare di evitare punture lines on mended to avoid tera Ana- and SM not fully e mastocitosi sistemica di imenotteri durante allergen insect stings during phylaxis protected at field re- che non sono comple- la fase di build-up e immuno- Raccoman- build-up phase by as a stings, an increase of tamente protetti alla di attenersi a misure VIT10 NA NA I19 VIT6 therapy: V/D2 dazione de- abiding by preventive I16, I19 Clonal the maintenance dose ripuntura, potrebbe preventive (ad esempio Hymenop- bole2 measures (e.g stop Mast Cell to 200 μg of venom essere raccomandato interrompere l’apicol- tera beekeeping) until Disorder could be recommend- un aumento della dose tura) fino a che non sia venom maintenance dose is (2018) ed. di mantenimento a 200 stata raggiunta la dose allergy reached. µg. di mantenimento. (2018) Stinging Treatment with some EAACI insect hy- Il trattamento con ve- venoms may not be guide- persensi- leni diversi può non needed if cross-reac- lines on In caso di ripetute tivity Raccoman- essere necessario se la In case of repeated VIT11 C1 tivity can be demon- I11, I19 allergen reazioni avverse si- A practice dazione1 reattività crociata può systemic adverse strated by a radioal- immuno- Raccoman- stemiche durante l’in- parameter essere dimostrata da events during up dos- lergosorbent inhibition VIT7 therapy: V/D2 dazione de- cremento, può essere I19 update un test di inibizione. ing, pretreatment with test Hymenop- bole2 raccomandato il pre- 2016 Omalizumab may be tera trattamento con Omali- La VIT è indicata nelle recommended. VIT is indicated in the venom zumab. seguenti circostanze: following circumstanc- allergy a) bambini e adulti che es: a) Children and (2018) hanno sviluppato una adults with a systemic Diversi case report Hyme- reazione sistemica che reaction involving oth- hanno dimostrato che noptera coinvolga altri apparati Several case reports er apparatus besides il pretrattamento con Venom oltre a quello cutaneo showed that pretreat- the skin. b) Systemic anticorpi monoclonali Allergy: b) reazioni cutanee ment with anti-IgE skin reactions at high Hymenop- anti-IgE può consentire Manage- sistemiche ad alto ri- monoclonal antibodies risk of exposition and/ tera Ana- una immunoterapia più VIT12 ment of NA NA schio di esposizione e/o I18 may permit more rap- or impairment of qual- phylaxis rapida e con dosaggi children compromissione della id and higher doses of ity of life in adults. c) as a più elevati: pazienti and adults qualità della vita negli VIT8 NA NA allergen immunother- I14, I19 Patients with clonal Clonal con mastocitosi siste- in clinical adulti. c) pazienti con apy: patients with ISM mast cell disorder and Mast Cell mica indolente (ISM) practice malattie dei mastociti e who experienced SRs a history of a systemic Disorder che hanno presentato (2019) storia di una reazione to VIT were able to reaction, even though (2018) reazioni sistemiche du- sistemica, anche se la tolerate immunothera- sensitization can be rante immunoterapia, sensibilizzazione può py after pretreatment weak or sometimes hanno tollerato la VIT essere debole o talvolta with Omalizumab. transitory. dopo il pre-trattamento transitoria. con Omalizumab. EAACI guide- Se i pazienti, con un lines on dosaggio di manteni- If patients still react allergen mento della VIT di 100 to field stings or sting immuno- Raccoman- µg, continuano a reagi- challenges, a dose VIT9 therapy: IV/C2 dazione dere a punture sul campo I19 increase to 200 µg of Hymenop- bole2 o al challenge, può venom can be recom- tera essere raccomandato mended venom aumentare la dose di allergy veleno a 200 µg. (2018)

100 101 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

Livello di Evi- Link Livello di Evi- Link Forza della Raccomandazione Raccomandazione Forza della Raccomandazione Raccomandazione Fonte denza/Grado al Dia- Fonte denza/Grado al Dia- ID raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN ID raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN (Referenza) della racco- gramma (Referenza) della racco- gramma zione ORIGINALE) ITALIANO) zione ORIGINALE) ITALIANO) mandazione di flusso mandazione di flusso In children with only Nei bambini con rea- VIT should be taken cutaneous systemic zioni sistemiche solo into consideration in La VIT dovrebbe essere reactions, VIT is not cutanee, la VIT non older adults, even if Hyme- presa in considerazione routinely performed. viene abitualmente they have experienced noptera negli anziani, anche se However, there may effettuata. Vi possono a non-severe system- Hyme- Venom hanno avuto una re- be particular situ- essere situazioni parti- ic reaction, provided noptera Allergy: azione sistemica non ations of increased colari quali aumentato that they have risk Venom Manage- grave, in presenza di risk of re-sting (e.g., rischio di ripuntura (es. factors such as: con- I18, Allergy: VIT16 ment of NA D fattori di rischio quali: children of beekeep- figli di apicoltori), even- comitant vascular I19, I20 Manage- children malattie vascolari con- VIT13 ers), possibly associ- tualmente associato a diseases, treatment ment of NA NA I18 and adults comitanti, trattamento ated with parents’ and stato d’ansia sia dei ge- with ACE inhibitors children in clinical con ACE-inibitori e/o children’s concern or nitori sia del bambino, and/or beta-blockers, and adults practice beta-bloccanti, severa with distance from the lontananza dal Pronto severe COPD pictures, in clinical (2019) BPCO, ridotta qualità emergency room, or Soccorso, mancata di- reduced quality of life practice della vita. unavailability of school sponibilità da parte del due to the previous (2019) staff administering an- personale scolastico di anaphylactic event. tiallergic drugs. These farmaci d’emergenza, For the majority of Per la maggior parte conditions warrant VIT che possono rendere in- patients, VIT with one dei pazienti, può es- also in cases of urti- dicata la VIT anche nei venom sere raccomandata la carial alone. casi di sola orticaria. EAACI may be recommended VIT con un solo veleno In a change from pre- guide- as sufficient for pro- perché sufficiente per Spiegare sia a bambini vious recommenda- lines on tection. In patients indurre protezione. In che adulti che hanno tions, advise both chil- allergen with a history of sys- pazienti con storia di sperimentato dopo una dren and adults who immuno- Raccoman- temic sting reactions reazioni sistemiche a puntura di insetto solo have experienced only VIT17 therapy: IV/C2 dazione de- to different insects punture di insetti non I18, I19 reazioni sistemiche cu- cutaneous system- Hymenop- bole2 or with severe initial riconosciuti o con gravi tanee senza altre ma- ic reactions without tera reactions and clearly reazioni iniziali e test nifestazioni sistemiche other systemic man- venom double positive tests, chiaramente con doppia Stinging che la VIT generalmen- ifestations after an allergy VIT with two venoms positività, è consigliato insect hy- te non è indicata ma insect sting that VIT is (2018) (i.e, Apis mellifera and eseguire la VIT con due persensi- potrebbe essere consi- generally not required Vespula or Vespula veleni (cioè, Ape+Ve- tivity Raccoman- derata quando ci sono VIT14 C1 but may be considered I18 and Polistes) is spula, Vespula+Poli- A practice dazione1 circostanze speciali. when there are special recommended. stes, Ape+Polistes) parameter Questa dovrebbe essere circumstances. This update una decisione condivisa EAACI should be a shared 2016 in considerazione dei guide- decision with consider- fattori ad alto rischio lines on La VIT può essere rac- ation of high-risk fac- VIT can be recom- (esposizione frequente, allergen comandata in adulti con tors (frequent expo- Raccoman- mended in adults with condizioni cardiova- immuno- ricorrenti e fastidiose sure, cardiovascular or dazione da recurrent, trouble- scolari o respiratorie, o VIT18 therapy: II/B2 reazioni locali estese I18, I19 respiratory conditions, moderata a some LLR to reduce farmaci specifici) e gli Hymenop- per ridurre la durata e or selected medica- bassa2 the duration and size effetti sulla qualità della tera l’intensità di future rea- tions) and the effects of future LLR. vita. venom zioni locali estese. on quality of life. allergy Hyme- In patients allergic to Nei pazienti allergici al (2018) noptera Hymenoptera venom, veleno di imenotteri, EAACI Venom in whom a subsequent nei quali una successiva guide- Allergy: allergic reaction may reazione allergica po- lines on VIT is not recom- La VIT non è raccoman- Manage- be more severe or trebbe essere più grave allergen mended in individuals data in soggetti con VIT15 ment of NA NA even fatal, VIT has o addirittura fatale, la I18, I19 immuno- Raccoman- with incidentally de- sensibilizzazione a vele- children an elective indication VIT ha una indicazio- VIT19 therapy: IV/C2 dazione de- I18 tected sensitization to no di imenotteri rilevata and adults even if there has been ne elettiva anche se vi Hymenop- bole2 insect venom and no casualmente, senza in clinical a myocardial infarction è stato un infarto del tera clinical symptoms. sintomi clinici. practice or a severe ventricular miocardio o una grave venom (2019) arrhythmia. aritmia ventricolare. allergy (2018)

102 103 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

Livello di Evi- Link Livello di Evi- Link Forza della Raccomandazione Raccomandazione Forza della Raccomandazione Raccomandazione Fonte denza/Grado al Dia- Fonte denza/Grado al Dia- ID raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN ID raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN (Referenza) della racco- gramma (Referenza) della racco- gramma zione ORIGINALE) ITALIANO) zione ORIGINALE) ITALIANO) mandazione di flusso mandazione di flusso EAACI EAACI guide- guide- lines on lines on La VIT può essere rac- Beta-blocker thera- La terapia con be- allergen VIT may be recom- allergen comandata in pazienti I13, py may be continued ta-bloccanti può essere immuno- Raccoman- mended in patients immuno- Raccoman- con una sottostante I14, during VIT but the continuata durante la I18, VIT20 therapy: IV/C2 dazione de- with underlying sys- VIT24 therapy: IV/C2 dazione de- mastocitosi sistemica I15, patient should be in- VIT, ma il paziente do- I19, I20 Hymenop- bole2 temic mastocytosis as Hymenop- bole2 in quanto è sicura ed I18 formed about possible vrebbe essere informa- tera it is safe and effective. tera efficace. risks. to sui possibili rischi. venom venom allergy allergy (2018) (2018) Nei pazienti affetti da EAACI Multidis- VIT in mastocytosis mastocitosi l’immuno- guide- ciplinary patients should be terapia con veleno do- lines on Manage- performed by experi- ACE inhibitor thera- La terapia con ACE-ini- vrebbe essere eseguita allergen ment of enced allergy centers py may be continued bitori può essere con- in centri allergologici immuno- Raccoman- Masto- due to the risk of during VIT but the tinuata durante la VIT, I18, specializzati a causa del VIT25 therapy: IV/C2 dazione de- VIT21 cytosis: NA NA severe side-effects, I19 patient should be in- ma il paziente dovrebbe I19, I20 rischio di gravi effetti Hymenop- bole2 Nordic including anaphylaxis, formed about possible essere informato sui collaterali, tra cui l’ana- tera Expert and the need for dos- risks. possibili rischi filassi, e la necessità di venom Group age adjustments and aggiustamenti del do- allergy Consensus concomitant treat- saggio e dei trattamenti (2018) (2016) ments. concomitanti. EAACI Status of cardio- Lo stato della malattia guide- Hyme- vascular disease, cardiovascolare, il suo lines on Treatment with MAOIs Il trattamento con ini- noptera its pharmacological trattamento farma- allergen is not a contraindica- bitori delle MAO non è Venom treatment and the risk cologico e il rischio di immuno- Raccoman- tion for VIT but cau- una controindicazione Allergy: of anaphylaxis with anafilassi con relativa VIT26 therapy: V/D2 dazione de- I17, I18 tion is recommended alla VIT ma è racco- Manage- consequent adrenaline somministrazione di Hymenop- bole2 with the use of adren- mandata cautela nell’u- VIT22 ment of D administration should adrenalina dovrebbe I17, I18 tera aline. tilizzo dell’adrenalina. children be carefully evaluated essere valutato atten- venom and adults on an individual basis, tamente nel singolo pa- allergy in clinical preferably in concert ziente, preferibilmente (2018) practice with the consulting con il consulente car- Anche in presenza di (2019) cardiologist, before diologo, prima di inizia- In patients allergic to neoplasia la VIT appare Hyme- starting VIT. re la VIT. Hymenoptera venom indicata per prevenire noptera EAACI with a high risk of se- eventi fatali in pazienti Venom guide- vere reactions to sub- allergici al veleno de- Allergy: lines on VIT can be recom- La VIT può essere rac- sequent stings (e.g., gli imenotteri con un Manage- allergen mended in patients comandata nei pazienti previous life-threaten- rischio elevato di gravi VIT27 ment of D I18 immuno- Raccoman- with cardiovascular con malattie cardiova- ing reaction or clonal reazioni alle punture children VIT23 therapy: V/D2 dazione de- disease but the under- scolari ma la malattia di I18, I19 mast cell diseases), successive (es. pazienti and adults Hymenop- bole2 lying disease should base dovrebbe essere VIT appears to pre- con pregressa reazione in clinical tera be stabilized before stabilizzata prima dell’i- vent fatal events even a rischio per la vita o practice venom initiation nizio del trattamento. in the presence of pazienti affetti da ma- (2019) allergy neoplasia. lattie clonali dei masto- (2018) citi).

104 105 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

Livello di Evi- Link Livello di Evi- Link Forza della Raccomandazione Raccomandazione Forza della Raccomandazione Raccomandazione Fonte denza/Grado al Dia- Fonte denza/Grado al Dia- ID raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN ID raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN (Referenza) della racco- gramma (Referenza) della racco- gramma zione ORIGINALE) ITALIANO) zione ORIGINALE) ITALIANO) mandazione di flusso mandazione di flusso Hyme- Hyme- La VIT non è indicata noptera VIT is not generally noptera nelle reazioni inusuali Venom indicated in unusual Venom come ad esempio nelle L’infezione da HIV rap- Allergy: reactions (i.e. se- Allergy: HIV infection is a rel- manifestazioni simili presenta una controin- Manage- rum-like sickness Manage- ative contraindication alle reazioni da siero, dicazione relativa per VIT28 ment of NA NA manifestations, man- I18 VIT32 ment of NA D to VIT that can be as- I18 nelle manifestazioni del la VIT che può essere children ifestations of central children sessed on an individu- sistema nervoso cen- valutata su base indivi- and adults nervous system, he- and adults al basis. trale, in reazioni ema- duale. in clinical matological, muscle in clinical tologiche, muscolari e practice and renal reactions). practice renali. (2019) (2019) Si consiglia di non ini- Hyme- Hyme- Immunotherapy ziare l’immunoterapia noptera noptera should not be start- La presenza di AIDS in gravidanza. Tuttavia, Venom AIDS with a confirmed Venom ed during pregnancy. con stadio di malattia nelle pazienti che già Allergy: category C disease Allergy: However, VIT should conclamato di categoria stanno praticando una Manage- (according to CDC Manage- not be interrupted in C (secondo CDC 1993 VIT ben tollerata, visto VIT33 ment of NA NA 1993 Atlanta Classifi- I18 VIT29 ment of NA NA case of pregnancy if I18, I19 Classificazione di Atlan- il basso rischio di effetti children cation) is an absolute children patients are already ta) costituisce una con- collaterali e la capacità and adults contraindication to and adults undertaking and well troindicazione assoluta protettiva della VIT, si in clinical VIT. in clinical tolerating VIT, consid- alla VIT. consiglia di non inter- practice practice ering the low risk of romperla al sopraggiun- (2019) (2019) side effects. gere della gravidanza. Hyme- EAACI noptera guide- Venom lines on Allergy: Nei pazienti che non In patients without allergen VIT cannot be recom- Manage- abbiano specifici fattori La VIT non è racco- specific risk factors immuno- Raccoman- mended in patients VIT34 ment of NA NA di rischio è indicata una I18, I19 mandata in pazienti con VIT should be contin- VIT30 therapy: V/D2 dazione de- with active, multisys- I18 children durata della VIT di 5 disordini autoimmuni ued for 5 years. Hymenop- bole2 tem autoimmune dis- and adults anni. sistemici in fase attiva. tera orders. in clinical venom practice allergy (2019) (2018) EAACI It may be recom- Può essere raccoman- VIT is not contraindi- La VIT non è controin- guide- Hyme- mended to give injec- dato di somministrare cated in patients with dicata in pazienti con lines on noptera tions every 4 weeks la VIT ogni 4 settima- organ-specific autoim- malattie autoimmuni allergen Venom in the first year of ne nel primo anno di mune diseases (e.g., organo-specifiche (ad immuno- Raccoman- Allergy: treatment, every 6 trattamento, ogni 6 diabetes mellitus, esempio diabete melli- VIT35 therapy: V/D2 dazione de- I19, I20 Manage- weeks in the second settimane nel secondo Hashimoto’s thyroid- to, tiroidite di Hashimo- Hymenop- bole2 VIT31 ment of NA D I18 year, and in case of a anno e in caso di trat- itis, Crohn’s disease, to, malattia di Crohn, tera children 5 year treatment ev- tamento di 5 anni ogni ulcerative colitis, colite ulcerosa, artrite venom and adults ery 8 weeks from year 8 settimane dal terzo al rheumatoid arthritis), reumatoide), purché la allergy in clinical 3-5. quinto anno. provided the disease malattia sia stabilizzata (2018) practice is stabilized before prima di iniziare il trat- (2019) EAACI starting treatment. tamento. guidelines on allergen In caso di terapia per In the case of lifelong immuno- Raccoman- tutta la vita, intervalli di therapy, 12-week in- VIT36 therapy: II/C2 dazione 12 settimane possono I19, I20 tervals may be still Hymenop- moderata 2 essere ancora sicuri ed safe and effective. tera efficaci. venom allergy (2018)

106 107 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

Livello di Evi- Link Livello di Evi- Link Forza della Raccomandazione Raccomandazione Forza della Raccomandazione Raccomandazione Fonte denza/Grado al Dia- Fonte denza/Grado al Dia- ID raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN ID raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN (Referenza) della racco- gramma (Referenza) della racco- gramma zione ORIGINALE) ITALIANO) zione ORIGINALE) ITALIANO) mandazione di flusso mandazione di flusso Hyme- Hyme- Since workers high- noptera noptera ly exposed to stings In caso di lavoratori Venom Venom have a higher risk of altamente a rischio di Allergy: The panel of experts Allergy: Si suggerisce anche in relapse after VIT dis- ripunture, alcuni esperti Manage- suggests that VIT Manage- età pediatrica una du- continuation, some raccomandano di pro- I18, VIT37 ment of NA NA duration should be at I18, I19 VIT41 ment of NA NA rata della VIT di almeno experts recommend trarre il trattamento I19,I20 children least 5 years also in children 5 anni. to continue the treat- almeno per tutta la du- and adults pediatric patients. and adults ment until the pro- rata della professione a in clinical in clinical fession risk is main- rischio. practice practice tained. (2019) (2019) Encourage continu- Incoraggiare la prose- EAACI ation of VIT for an cuzione della VIT per guide- extended time, or in- un tempo prolungato o lines on La VIT può essere rac- Stinging definitely, in patients indefinitamente, in pa- allergen comandata per tutta Lifelong VIT may be insect hy- with high-risk factors, zienti con fattori ad alto immuno- Raccoman- la vita in pazienti che recommended in pa- persensi- such as very severe rischio, come reazione VIT42 therapy: V/D2 dazione de- hanno presentato una I19, I20 Raccoman- tients who relapsed tivity reaction before VIT molto grave prima della Hymenop- bole2 nuova reazione sistemi- VIT38 C1 dazione I19, I20 after stopping VIT. A practice (syncope, hypoten- VIT (sincope, ipotensio- tera ca dopo l’interruzione forte1 parameter sion, severe respirato- ne, importante distress venom della VIT. update ry distress), systemic respiratorio), reazione allergy 2016 reaction during VIT, sistemica durante VIT, (2018) honeybee allergy, and allergia al veleno di api From a practical point Da un punto di vista increased basal serum e livelli di triptasi sierica of view, regardless of pratico, a prescindere tryptase levels. basale elevate. the tryptase value, dal valore della triptasi, Consider continuation Considerare la pro- Hymenop- we would suggest an vorremmo suggerire of VIT for more than 5 secuzione della VIT tera Ana- accurate hematologic un accurata indagine years in patients with per più di 5 anni nei phylaxis workup be performed I10, ematologica prima di other high-risk factors pazienti con elevato as a before stopping im- I13, Stinging VIT43 NA NA interrompere l’immuno- for recurrent or severe rischio di puntura ricor- Clonal munotherapy in those I15, insect hy- terapia in quei pazienti sting reactions, such rente o gravi reazioni, Mast Cell patients with very I19, I20 persensi- con reazioni molto gravi Raccoman- as underlying cardio- sottostanti malattie Disorder severe reactions with tivity con ipotensione e senza VIT39 A1 dazione vascular or respiratory cardiovascolari o re- I19, I20 (2018) hypotension and with- A practice orticaria e angioedema forte1 conditions, select anti- spiratorie, assunzione out urticaria and an- parameter per escludere disordini hypertensive medica- di determinati farmaci gioedema to exclude update clonali dei mastociti. tions, frequent expo- antipertensivi, frequenti CMD. 2016 sure, and limitation of esposizioni e limitazio- Anaphy- activity due to anxiety ne dell’attività a causa lactic about unexpected di ansia da punture ina- Reactions stings. spettate. After Dis- Multidis- continua- Patients with IgE-me- Ai pazienti con ana- Pazienti con allergia al ciplinary tion of Patients with HVA-in- diated anaphylaxis to filassi da imenottero veleno di imenotteri che Manage- Hyme- duced anaphylaxis Hymenoptera should IgE-mediata dovrebbe abbiano perso la pro- ment of noptera who lose protection be offered venom im- essere proposta im- tezione clinica dopo un I13, Masto- VIT44 Venom NA NA after a proper course munotherapy (VIT) to munoterapia specifica I14, corretto ciclo di immu- I15, I20 VIT40 cytosis: NA NA Immuno- of VIT should be in- honeybee or wasp or (VIT) con veleno di ape I18, I20 noterapia dovrebbero Nordic therapy: A vestigated for masto- both and should be o vespa o entrambi; nei essere studiati per ma- Expert Clonal cytosis. performed life-long in pazienti con mastocito- stocitosi. Group Mast Cell patients with masto- si, questa dovrebbe es- Consensus Disorder cytosis. sere proseguita a vita. (2016) Should Be Suspected (2017)

108 109 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

Livello di Evi- Link Forza della Raccomandazione Raccomandazione Raccomandazioni Gruppo 5. Mastocitosi ed allergia al veleno di imenotteri (M) Fonte denza/Grado al Dia- ID raccomanda- (VERSIONE (TRADUZIONE IN (Referenza) della racco- gramma zione ORIGINALE) ITALIANO) mandazione di flusso Livello di Link al Evidenza/ Forza della Raccomandazione Raccomandazione EAACI Fonte Diagram- ID Grado della raccoman- (VERSIONE (TRADUZIONE IN guide- (Referenza) ma di lines on Se non è possibile ese- raccomanda- dazione ORIGINALE) ITALIANO) If no sting challenge flusso allergen guire un challenge, può can be performed, it zione immuno- Raccoman- essere raccomandato may be recommended Il Network Europeo VIT45 therapy: V/D2 dazione de- registrare i risultati del- I20 to record outcomes of per lo studio della ma- Hymenop- bole2 la puntura sul campo field stings to evaluate stocitosi raccomanda tera per valutare l’efficacia effectiveness of VIT. l’uso del punteggio venom della VIT. The European Compe- REMA come strumento allergy tence Network on Masto- clinicamente utile per (2018) cytosis recommends prevedere la presen- using the REMA score as EAACI za di Malattia Clonale a clinically useful tool to guide- dei Mastociti prima di It may not be recom- Non è raccomandabile predict for the presence lines on sottoporre il paziente mended to determine determinare il livello di of clonal MCs prior to allergen alla biopsia midollare. venom specific IgE, IgE specifiche e di IgG, a BM study; the REMA immuno- Raccoman- Proposed Il punteggio REMA IgG levels, BAT re- la risposta al BAT e la score is based only on VIT46 therapy: IV/C2 dazione de- I11, I20 diagnostic si basa solo su dati sponse and allergen capacità di blocco degli demographic data (gen- Hymenop- bole2 algorithm demografici (sesso), blocking capacity to allergeni per stimare der), the symptoms and tera for pa- sui sintomi e segni estimate the individual il rischio individuale di signs observed during venom tients with osservati durante gli risk for relapse. recidiva. the acute episodes, and allergy suspected episodi acuti e sui li- serum baseline tryptase (2018) mastocy- velli di triptasi basale. levels. A REMA score of I13, I14, M1 tosis: a NA NA Un punteggio REMA di Dopo interruzione at least 2 predicts with I15 Hyme- Patients at risk of proposal of almeno 2 è predittivo, della VIT nei pazienti a high sensitivity and noptera multiple stings or with the Euro- con elevata sensibi- a rischio di punture specificity for ISMs− Venom risk factors for relapse pean Com- lità e specificità, di multiple o in quelli con (or c-MCAS), whereas Allergy: after VIT interruption: petence una ISM (o c-MCAS), fattori di rischio per a REMA score of less Manage- follow up visit in case Network on mentre un punteggio recidiva si suggerisce than 2 usually indicates VIT47 ment of NA NA of re-sting and anam- I20 Mastocyto- REMA inferiore a 2 un controllo in caso di non-clonal disease. The children nestic history collec- sis. (2016) non è indicativo di una ripuntura e raccolta REMA score is a particu- and adults tion at each re-order malattia clonale dei anamnestica ad ogni larly helpful tool since it in clinical of adrenaline including mastociti. Il punteggio riordino dell’adrenali- is based on clinical data practice a refresh in the train- REMA è uno strumento na con nuovo training and can be used on a (2019) ing on device use. particolarmente utile sull’utilizzo del device. routine clinical basis, it poiché si basa su dati is associated with rather clinici e può essere low costs, and it avoids utilizzato su una base unnecessary BM studies. clinica di routine, è associato a costi piuttosto bassi ed evita studi sul midollo osseo.

110 111 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

Livello di Livello di Link al Link al Evidenza/ Forza della Raccomandazione Raccomandazione Evidenza/ Forza della Raccomandazione Raccomandazione Fonte Diagram- Fonte Diagram- ID Grado della raccoman- (VERSIONE (TRADUZIONE IN ID Grado della raccoman- (VERSIONE (TRADUZIONE IN (Referenza) ma di (Referenza) ma di raccomanda- dazione ORIGINALE) ITALIANO) raccomanda- dazione ORIGINALE) ITALIANO) flusso flusso zione zione Soggetti con anafilassi Clonal da punture di vespe mast cell La valutazione dei li- Subjects with anaphy- o di api e negatività disorders Assessment of sBT levels velli di triptasi sierica Clonal laxis after wasp or bee dei test allergologici in patients is an inexpensive, reli- basale è un test di mast cell stings and negative al- potrebbero avere una with severe able, and simple screen- screening economico, disorders lergy test results might mastocitosi miscono- Hymenop- ing test for mastocytosis affidabile e semplice I11, I13, in patients M5 NA NA have unrecognized sciuta. In questi sog- tera venom in subjects with a posi- per la diagnosi di ma- I15 with severe mastocytosis. In these getti è raccomandata allergy and tive history of a systemic stocitosi in soggetti Hymenop- I11, I13, M2 NA NA subjects, investigations l’esecuzione di indagini normal se- reaction to Hymenoptera con anamnesi di re- tera venom I14 for major and minor SM per la ricerca dei crite- rum trypt- stings. azione sistemica alle allergy and criteria are recommend- ri maggiori e minori di ase levels punture di imenotteri. normal se- ed, regardless of Serum mastocitosi sistemica, (2015) rum trypt- baseline tryptase (sBT) indipendentemente ase levels Multidis- level or the presence of dal livello della triptasi (2015) ciplinary Nel follow-up e nel skin lesions. sierica basale o dalla Manage- In the follow-up and monitoraggio dei pa- presenza di lesioni cu- ment of monitoring of patients zienti con mastocitosi tanee. Mastocyto- with mastocytosis il dosaggio della trip- M6 NA NA I20 Nei casi con un livelli sis: Nordic s-tryptase is a widely tasi sierica è ampia- di triptasi sierica ba- Expert used marker of MC bur- mente usato come Anaphylac- sale chiaramente au- Group den. marcatore del burden tic Reac- In cases with a clearly mentati (>25ng/mL), Consensus mastocitario. tions After raised SBT level (>25 la biopsia midollare è (2016) Discontinu- ng/mL), BM biopsy is di solito raccomanda- ation of usually recommended, Nei pazienti con ma- ta, mentre nei pazienti Hymenop- whereas in patients with stocitosi, è molto con reazioni sistemi- importante utilizzare tera Venom systemic HVA reactions In these patients, it is che da allergia a vele- I11, I13, una citometria a flus- M3 Immuno- NA NA and borderline or normal very important to use a no di imenotteri (HVA) I14, I15 so multiparametrica therapy: A tryptase, the scoring highly sensitive multipa- e valori di triptasi ad alta sensibilità per Clonal system proposed by rameter flow cytometry borderline o normali, Hymenop- colorare le cellule del Mast Cell REMA (score) can be approach to stain BM il punteggio proposto tera Ana- midollo osseo, utiliz- Disorder useful to decide whether cells, using a combina- con il REMA score può phylaxis zando una combina- Should Be patients should undergo tion of 5 monoclonal an- essere utile per deci- M7 as a NA NA zione di 5 anticorpi I13, I15 Suspected BM biopsy. tibodies— CD45, CD117, dere se i pazienti deb- Clonal Mast monoclonali (CD45, (2017) CD34, CD25, and CD2— bano essere sottoposti Cell Disor- CD117, CD34, CD25 and with at least 1 to 3 a biopsia midollare. der (2018) e CD2) con almeno da million events acquired Clonal 1 a 3 milioni di cellule to detect atypical MC in mast cell per rilevare mastociti In presenza di un li- these patients who have disorders atipici in quanto que- In the presence of a very vello estremamente a very low MC burden. in patients sti pazienti hanno un low BM MC burden, KIT basso di mastociti mi- with severe burden mastocitario D816V mutation analy- dollari, dovrebbe es- Hymenop- molto basso. M4 NA NA sis should be performed sere effettuata l’analisi I13, I15 tera venom with very sensitive tech- della mutazione di KIT allergy and niques, such as quantita- D816VT con tecnica normal se- tive RT-PCR. con elevata sensibilità, rum trypt- come la RT-PCR. ase levels (2015)

112 113 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

114 115 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

Livello di Livello di Link al Link al Evidenza/ Forza della Raccomandazione Raccomandazione Evidenza/ Forza della Raccomandazione Raccomandazione Fonte Diagram- Fonte Diagram- ID Grado della raccoman- (VERSIONE (TRADUZIONE IN ID Grado della raccoman- (VERSIONE (TRADUZIONE IN (Referenza) ma di (Referenza) ma di raccomanda- dazione ORIGINALE) ITALIANO) raccomanda- dazione ORIGINALE) ITALIANO) flusso flusso zione zione La diagnosi di SM è La sindrome da atti- formulata sulla pre- vazione mastocitaria senza del criterio (MCAS) può essere maggiore (riscontro diagnosticata quando i MCAS can be diagnosed istologico di almeno pazienti hanno sintomi when patients have re- 15 infiltrati multifocali sistemici ricorrenti, di current systemic, usually densi di mastociti nella solito gravi, da attiva- severe, symptoms of BM o in altri organi zione dei mastociti. Il MC activation, and in- extracutanei) più 1 coinvolgimento ma- volvement of MC can be criterio minore, o al- stocitario può essere documented preferably meno 3 su 4 criteri Hyme- documentato preferi- by demonstrating a tran- The diagnosis of SM is minori (morfologia noptera bilmente dimostrando sient increase of serum made upon the presence anormale di MC ex- Allergy and un aumento transitorio tryptase or another es- I13, I14, of the major criterion tracutaneo; triptasi M12 Mast Cell NA NA della triptasi sierica o tablished MC mediator I15 (histological finding of at sierica >20 ng/mL; Activation di altro determinato during (or shortly after) least 15 multifocal dense espressione di CD2 Syndromes mediatore mastoci- an event; moreover, MC infiltrates in BM or e/o CD25 sui mastociti (2016) tario durante (o poco symptoms need to re- other extracutaneous nel BM; rilevazione dopo) un evento. Inol- spond to anti-media- organs) plus 1 minor di una mutazione al tre, i sintomi devono tor-type or MC-stabilizing criterion, or at least 3 codone 816 del gene rispondere alla terapia medications. All these Hyme- out of 4 minor criteria KIT negli organi extra- anti-mediatori o a criteria should be fulfilled noptera (abnormal morphology cutanei). Caratteristi- farmaci stabilizzanti i in order to confirm the Allergy and of extracutaneous MC; che cliniche associate mastociti. Tutti questi diagnosis of MCAS. M11 Mast Cell NA NA serum tryptase >20 al burden MC (tipo I13, I15 criteri dovrebbero es- Activation ng/m; expression of CD2 B) o all’aggressività sere soddisfatti al fine Syndromes and/or CD25 on BM MC; di malattia (tipo C) di confermare la dia- (2016) detection of a mutation vengono applicati per gnosi di MCAS. at codon 816 of the KIT sottoclassificare pa- Nei bambini la dia- gene in extracutaneous zienti con SM (La MS gnosi di mastocitosi organs). Clinical features viene sottoclassificata In children the diagnosis cutanea (CM) è in associated with MC bur- in forma indolente, Multidis- of CM is largely clinical gran parte clinica e un den (B findings) or ag- smouldering o aggres- ciplinary and a BM examination is esame midollare (BM) gressiveness of disease siva sulla base della Manage- not warranted or recom- non è giustificato o (C findings) are also presenza o meno dei ment of mended except for the raccomandato tran- applied to subclassify pa- cosiddetti reperti B e C Mastocyto- very rare situation where ne che per situazioni M13 NA NA I13, I15 tients with SM. in accordo con la clas- sis: Nordic the child does not thrive molto rare in cui il sificazione dell’OMS: Expert and, in addition, shows bambino non cresce si definisce indolente Group persistently high and e, in aggiunta, mostra quando siano assenti Consensus rising s-tryptase levels, livelli di triptasi sierica i reperti C e presenti (2016) abnormal blood count, or persistentemente alti meno di due reperti B, hepato-/splenomegaly e crescenti, emocromo smouldering quando anormale o epato e/o sono presenti almeno splenomegalia. due reperti B e assenti i reperti C e aggressi- Multidis- va quando è presente ciplinary Manage- In tutti i pazienti adulti uno o più reperti C). In all adult patients and ment of e bambini (con so- all childhood patients, Mastocyto- spetta mastocitosi), è M14 NA NA a precise and complete I13, I15 sis: Nordic indicato eseguire un physical examination is Expert preciso e completo standard. Group esame fisico. Consensus (2016)

116 117 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

Livello di Link al Evidenza/ Forza della Raccomandazione Raccomandazione LIVELLO DI EVIDENZA/GRADO DELLA RACCOMANDAZIONE; Fonte Diagram- ID Grado della raccoman- (VERSIONE (TRADUZIONE IN (Referenza) ma di FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE raccomanda- dazione ORIGINALE) ITALIANO) flusso zione Multidis- 1: Classification of recommendations and evidence by the American Academy of ciplinary Una triptasi sierica Elevated baseline serum Allergy, Asthma and Immunology; the American College of Allergy, Asthma and Manage- basale elevata è tipi- tryptase is characteris- ment of ca della mastocitosi immunology and the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. tically found in SM, al- Mastocyto- sistemica, anche se I11, I13, M15 NA NA though a normal serum sis: Nordic un normale livello di I15 2: Oxford Centre for Evidence-based Medicine. tryptase level does not Expert triptasi sierica non rule out the presence of Group esclude la presenza di NA: non applicabile mastocytosis. Consensus mastocitosi. (2016) La presenza di episodi di grave anafilassi The characteristics of con ipotensione in BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE severe HVA episodes assenza di orticaria/ Clonal with hypotension in the angioedema potrebbe mast cell absence of urticaria/ rappresentare il fat- disorders angioedema might rep- tore più rilevante per in patients ampbell RL, James TC Li, Richard Aet al Emergency department diagnosis and resent the most relevant identificare i pazienti with severe factor to identify those con anafilassi e distur- treatment of anaphylaxis: a practice parameter Ann Allergy Asthma Immunol Hymenop- I13, I14, M16 NA NA patients with HVA and bi clonali mastocitari, tera venom I15 2014;113:599-608. CMDs, regardless of indipendentemente allergy and baseline tryptase levels. dal livello basale del- normal se- Golden DBK, Demain J, Freeman T et al. Stinging insect hypersensitivity A practice In such patients, who are le triptasi. A questi rum trypt- indeed very rare, a prop- pazienti, che sono parameter update 2016 Ann Allergy Asthma Immunol 2017;118:28-54. ase levels er and adequate diag- estremamente rari, (2015) nosis should be offered dovrebbe essere offer- Muraro A, Roberts G, Bilò MB et al. Anaphylaxis: guidelines from the European without delay. ta una diagnosi corret- Academy of Allergy and Clinical Immunology Allergy 2014;69:1026–1045. ta ed adeguata senza ritardi. Simons FER, Ardusso LRF, Bilò MB et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: Summary J Allergy Clin Immunol 2011;127:587-93. Anaphylaxis: assessment and referral after emergency treatment NICE 2018. Clinical guideline Published: 14 December 2011. Sturm GJ, Varga EM, Roberts G et al. EAACI guidelines on allergen immunotherapy: Hymenoptera venom allergy Allergy 2018;73:744–764. Lieberman P, Nicklas RA, Randolph C et al. Anaphylaxis: a practice parameter update 2015 Ann Allergy Asthma Immunol 2015;115:341-384. Bilò MB, Cichocka-Jarosz E, Oude-Elberink JN et al. Self-medication of anaphylactic reactions due to Hymenoptera stings—an EAACI Task Force Consensus Statement Allergy 2016;71:931–943. Bilò MB, Pravettoni V, Bignardi D et al. Hymenoptera Venom Allergy: Management of children and adults in clinical practice J Investig Allergol Clin Immunol 2019;29(3) doi: 10.18176/jiaci.0310

118 119 MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI MODEL PDTA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI ALLERGICI AL VELENO DI IMENOTTERI

Bonadonna P, Zanotti R, Pagani M et al. Anaphylactic Reactions After Discontinuation Documento condiviso con: of Hymenoptera Venom Immunotherapy: A Clonal Mast Cell Disorder Should Be Suspected J Allergy Clin Immunol 2017 https://doi.org/10.1016/j.jaip.2017.11.025 Nome Affiliazione Bonadonna P, Bonifacio M, Lombardo C, Zanotti R. Hymenoptera Allergy and Mast Alessandro Buonomo UOC Allergologia, IRCCS Fondazione Policlinico Universitario Cell Activation Syndromes Curr Allergy Asthma Rep 2016;16:5. Agostino Gemelli, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma Bonadonna P, Scaffidi L. Hymenoptera Anaphylaxis as a Clonal Mast Cell Disorder Gabriele Cortellini Allergologia, UO Medicina Interna e Reumatologia, Rimini, Immunol Allergy Clin N Am 2018;38:455–468. Azienda Sanitaria della Romagna Maria Teresa Costan- Struttura Dipartimentale Centro Day Hospital, Allergologia ed Bonadonna P, Perbellini O, Passalacqua G et al. Clonal mast cell disorders in patients tino Immunologia Clinica, Azienda Socio Sanitaria Territoriale di with systemic reactions to Hymenoptera stings and increased serum tryptase levels Mantova, Allergologia Interaziendale ATS Val Padana J Allergy Clin Immunol 2009;123(3):680-6. Fabio Lodi Rizzini SSVD Allergologia Spedali Civili di Brescia, Dipartimento Scienze Zanotti R, Lombardo C, Passalacqua G et al. Clonal mast cell disorders in patients Cliniche e Sperimentali, Università di Brescia with severe Hymenoptera venom allergy and normal serum tryptase levels J Donatella Macchia SOS Allergologia e Immunologia Clinica, USL Toscana Centro, Allergy Clin Immunol 2015;136:135-9. Ospedale San Giovanni di Dio, Firenze Luigi Macchia Scuola e cattedra di Allergologia ed Immunologia Clinica, Greenhawt M, Akin C. Mastocytosis and allergy Curr Opin Allergy Clin Immunol Università di Bari 2007;7:387–392. Carmen Montera U.O. di Allergologia e Immunologia Clinica, Ospedale G. Fucito, Broesby-Olsen S, Dybedal I, GÜlen T et al. Multidisciplinary Management of Azienda Ospedaliero - Universitaria San Giovanni di Dio e Ruggi Mastocytosis: Nordic Expert Group Consensus Acta Derm Venereol 2016;96:602– d’Aragona, Salerno 612. Francesco Murzilli UOSD di Allergologia Ospedale S.S. Filippo e Nicola, Avezzano (AQ) Valent P, Escribano L, Broesby-Olsen S, et al. Proposed diagnostic algorithm for Elide Anna Pastorello Struttura Complessa Allergologia e Immunologia c/o ASST Grande patients with suspected mastocytosis: a proposal of the European Competence Ospedale Metropolitano Niguarda – Scuola di Specializzazione Network on Mastocytosis Allergy 2014;69:1267–1274 in Allergologia e Immunologia Clinica c/o Università degli Studi di Milano Vincenzo Patella Centro Aziendale Provinciale per la Cura delle Malattie Allergologiche e immunologiche Gravi ASL Salerno, Ospedale Civile di Battipaglia (SA) Silvia Peveri UOSD Allergologia, Ospedale G. da Saliceto, AUSL di Piacenza Federico Reccardini SOC Pneumologia, Fisiopatologia Respiratoria, Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Udine Luisa Ricciardi Unità di Allergologia ed Immunologia Clinica, Ospedale Universitario AOU Policlinico G. Martino, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Messina Erminia Ridolo Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Parma Antonino Romano Unità di Allergologia, Presidio Columbus, Roma – IRCCS Oasi Maria S.S., Troina Livio Simioni UOSD Allergologia, ULSS 2 Feltre (BL) Danilo Villalta SSD di Allergologia e Immunologia Clinica, Ospedale S. Maria degli Angeli, Pordenone

120 121 Con il contributo non condizionante di