psihea.recipe.by 2019, том 10, № 1

Беларусь Украина Россия

Учредители: Учредитель: Учредители: ОО «Белорусская психиатрическая УП «Профессиональные издания» ООО «Вилин» ассоциация», При содействии ФГБУ «Федеральный ОО «Белорусская ассоциация медицинский исследовательский центр психотерапевтов», психиатрии и наркологии» Министерства УП «Профессиональные издания» здравоохранения Российской Федерации

Журнал зарегистрирован Журнал зарегистрирован Журнал зарегистрирован Министерством информации Государственной регистрационной Федеральной службой по надзору в сфере Республики Беларусь. службой Украины 5 октября 2011 г. связи, информационных технологий Свидетельство № 610 от 19.10.2010 Свидетельство КВ № 18182-6982Р и массовых коммуникаций. Свидетельство ПИ №ФС77-64063 от 18.12.2015 г.

Адрес редакции: Офис в Украине: Офис в России: 220049, ул. Кнорина, 17, ООО «Профессиональные издания. ООО «Вилин» г. Минск, Республика Беларусь. Украина» 214006, Смоленск, пст Пасово Тел.: (017) 322-16-59, 322-16-76, 04116, Киев, ул. Старокиевская, 10-г, Тел./факс: +7 920 301 00 19 322-16-77, 322-16-78 сектор «В», офис 201 e-mail: [email protected] e-mail: [email protected]

Директор Евтушенко Л.А. Заместитель главного редактора Контакты: Глушук В.А. тел.: +38 044 33-88-704, +38 067 102-73-64 Руководитель службы рекламы e-mail: [email protected] и маркетинга Коваль М.А. Технический редактор Каулькин С.В.

Подписка в каталоге РУП «Белпочта» (Беларусь) индивидуальный индекс 01078; ведомственный индекс 010782.

01078 – единый индекс в электронных каталогах «Газеты и журналы» на сайтах агентств: ООО «Информнаука», ЗАО «МК-Периодика», ГП «Пресса» (Украина), ГП «Пошта Молдовей» (Молдова), АО «Летувос паштас» (Литва), ООО «Подписное агентство PKS» (Латвия), Фирма INDEX (Болгария), Kubon&Sagner (Германия)

Электронная версия журнала доступна на сайте psihea.recipe.by, в Научной электронной библиотеке elibrary.ru, в базе данных East View, в электронной библиотечной системе IPRbooks.

По вопросам приобретения журнала обращайтесь в редакции в Минске и Киеве.

Журнал выходит 1 раз в 3 месяца. Цена свободная.

Подписано в печать: 12.02.2019. Тираж 700 экз. (Беларусь). Тираж 1 500 экз. (Украина). Тираж 3 500 экз. (Россия).

Заказ № Формат 70х100 1/16. Печать офсетная

Отпечатано в типографии ОДО «Дивимакс» г. Минск, пр. Независимости, 58, корпус №17 Тел.: +375 (017) 233 92 06 Лиц. № 02330/53 от 03.04.2009 продлена 14.02.2014 №22 до 03.04.2019.

© «Психиатрия, психотерапия и клиническая психология» Авторские права защищены. Любое воспроизведение материалов издания возможно только с письменного разрешения редакции с обязательной ссылкой на источник. © УП «Профессиональные издания», 2019 © Оформление и дизайн УП «Профессиональные издания», 2019

К содержанию Беларусь Украина Россия

Главный редактор Главный редактор Главный редактор Евсегнеев Р.А. Мишиев В.Д. Краснов В.Н.

Редакционный совет: Научный редактор Редакционный совет: Айзберг О.Р. (Минск) Гриневич Е.Г. Александровский Ю.А. (Москва) Александров А.А. (Минск) Бобров А.Е. (Москва) Ассанович М.А. (Гродно) Редакционный совет: Бохан Н.А. (Томск) Байкова И.А. (Минск) Барановская Л.М. (Киев) Вельтищев Д.Ю. (Москва) Докукина Т.В. (Минск) Волощук А.Е. (Одесса) Говорин Н.В. (Чита) Доморацкий В.А. (Минск) Дзеружинская Н.А. (Киев) Григорьева Е.А. (Ярославль) Карпюк В.А. (Гродно) Зильберблат Г.М. (Киев) Егоров А.Ю. (Санкт-Петербург) Кирпиченко А.А. (Витебск) Зинченко Е.Н. (Киев) Иванец Н.Н. (Москва) Копытов А.В. (Минск) Кожина А.М. (Харьков) Калинин В.В. (Москва) Королева Е.Г. (Гродно) Линский И.В. (Харьков) Кулыгина М.А. (Москва) Ласый Е.В. (Минск) Марута Н.А. (Харьков) Морозов П.В. (Москва) Остянко Ю.И. (Минск) Минко А.И. (Харьков) Мосолов С.Н. (Москва) Пятницкая И.В. (Минск) Михайлов Б.В. (Харьков) Незнанов Н.Г. (Санкт-Петербург) Скугаревская Е.И. (Минск) Овчаренко Н.А. (Северодонецк) Немцов А.В. (Москва) Скугаревская М.М. (Минск) Пилягина Г.Я. (Киев) Николаев А.Л. (Чебоксары) Скугаревский О.А. (Минск) Ревенок А.А. (Киев) Петрова Н.Н. (Санкт-Петербург) Старцев А.И. (Минск) Сосин И.К. (Харьков) Пивень Б.Н. (Барнаул) Спирина И.Д. (Днепр) Решетников М.М. (Санкт-Петербург) Сыропятов О.Г. (Киев) Савенко Ю.С. (Москва) Шестопалова Л.Ф. (Харьков) Северный А.А. (Москва) Юрьева Л.Н. (Днепр) Холмогорова А.Б. (Москва) Шамрей В.К. (Санкт-Петербург) Шевченко Ю.С. (Москва)

Рецензируемое издание Журнал включен в международные базы Scopus, EBSCO, Ulrich’s Periodicals Directory.

Входит в Перечень научных изданий Республики Беларусь для опубликования результатов диссертационных исследований (решение коллегии ВАК от 12.06.2009, протокол № 11/6).

Научные статьи, опубликованные в журнале, для украинских соискателей ученых степеней на основании приказа МОНмолодьспорта Украины от 17.10.2012 № 1112 приравниваются к зарубежным публикациям.

Ответственность за точность приведенных фактов, цитат, собственных имен и прочих сведений, а также за разглашение закрытой информации несут авторы. Редакция может публиковать статьи в порядке обсуждения, не разделяя точку зрения автора.

Ответственность за содержание рекламных материалов и публикаций с пометкой «На правах рекламы» несут рекламодатели.

2

К содержанию International Scientific Psychiatry Journal psychotherapy and Clinical Psychology Psihiatrija, psihoterapija i klinicheskaja psihologija psihea.recipe.by 2019 Volume 10 Number 1

Belarus Ukraine Russia

Founder: Founder: Founder: UE "Professional Editions", UE "Professional Editions" LLC "Vilin" The Belarusian Psychiatric Association, With assistance of FSBI "Federal Medical The Belarusian Association Research Centre of Psychiatry and Addiction" of Psychotherapists Ministry of Health of the Russian Federation

The journal is registered The journal is registered The journal is registered in the Ministry of information at the State registry of Ukraine. in the Federal Service for Supervision of the Republic of Belarus. Registration certificate № 18182-6982R of Communications, Information Registration certificate № 610 19.10.2010 05.10.2011 Technology, and Mass Media. Registration certificate № ФС77-64063 of 18.12.2015

Address of the editorial office: Office in Ukraine: Representative in Russia: 220049, Minsk, Knorin str., 17, LLC "Professional Editions. Ukraine" LLC «Vilin» Republic of Belarus. 04116, Kyiv, Starokievskaya str., 10-g, 214006, Smolensk, Pasovo Phone: (017) 322-16-59, 322-16-76, sector "B", office 201 Phone/fax: +7 920 301 00 19 322-16-77, 322-16-78, e-mail: [email protected] e-mail: [email protected]

Director Evtushenko L. Deputy editor-in-chief Glushuk V. Department of marketing: Head of advertising and marketing phone: +38 044 33-88-704, +38 067 102-73-64 Koval M. e-mail: [email protected] Technical editor Kaulkin S.

Subscription: in the Republican unitary enterprise "Belposhta" individual index – 01078; departmental index – 010782.

Index 01078 in the electronic catalogs "Newspapers and Magazines" on web-sites of agencies: LLC "Interpochta-2003" (Russian Federation); LLC "Informnauka" (Russian Federation); JSC "MK-Periodika" (Russian Federation); SE "Press" (Ukraine); SE "Poshta Moldovey" (Moldova); JSC "Letuvos pashtas" (Lithuania); LLC "Subscription Agency PKS" (Latvia); INDEX Firm agency (Bulgaria); Kubon&Sagner (Germany)

The electronic version of the journal is available on psihea.recipe.by, on the Scientific electronic library elibrary.ru, in the East View database, in the electronic library system IPRbooks.

Concerning acquisition of the journal address to the editorial office in Minsk and Kyiv.

The frequency of journal is 1 time in 3 months. The price is not fixed.

Sent for the press 12.02.2019. Circulation is 700 copies (Belarusian). Circulation is 1 500 copies (Ukraine). Circulation is 3 500 copies (Russian).

Order № Format 70x100 1/16. Litho

Printed in printing house ALC «Divimax» Minsk, Nezavisimosti ave., 58, building №17 phone.: +375 (017) 233 92 06 License № 02330/53 от 03.04.2009 was extended 14.02.2014 №22 до 03.04.2019.

© "Psychiatry, psychotherapy and clinical psychology" Copyright is protected. Any reproduction of materials of the edition is possible only with written permission of edition with an obligatory reference to the source. © "Professional Editions" Unitary Enterprise, 2019. © Design and decor of "Professional Editions" Unitary Enterprise, 2019

3

К содержанию Belarus Ukraine Russia

Editor-in-chief Editor-in-chief Vyacheslav D. Mishiev Editor-in-chief Roman A. Evsegneev Scientific editor Eugenia G. Grinevich Valery N. Krasnov

Editorial council: Editorial council: Editorial council: Aizberg O. (Minsk) Baranovskaya L. (Kyiv) Alexandrovskii Yu. (Moscow) Aleksandrov A. (Minsk) Dzeruzhinskaya N. (Kyiv) Bobrov A. (Moscow) Assanovich M. (Grodno) Kozhina A. (Kharkov) Bohan N. (Tomsk) Baikova I. (Minsk) Linskii I. (Kharkov) Egorov A. (St. Petersburg) Dokukina T. (Minsk) Maruta N. (Kharkov) Govorin N. (Chita) Domoratckii V. (Minsk) Mikhaylov B. (Kharkov) Grigorieva E. (Yaroslavl) Karpiuk V. (Grodno) Minko A. (Kharkov) Ivanec N. (Moscow) Kirpichenko A. (Vitebsk) Ovcharenko N. (Severodonetsk) Kalinin V. (Moscow) Kopytov A. (Minsk) Pilyagina G. (Kyiv) Kholmogorova A. (Moscow) Koroleva E. (Grodno) Revenok A. (Kyiv) Kulygina M. (Moscow) Lasyi E. (Minsk) Shestopalova L. (Kharkov) Morozov P. (Moscow) Ostyanko Yu. (Minsk) Sosin I. (Kharkov) Mosolov S. (Moscow) Pyatniskaya I. (Minsk) Spirina I. (Dnepr) Nemtsov A. (Moscow) Skugarevskaya E. (Minsk) Syropyatov O. (Kyiv) Neznanov N. (St. Petersburg) Skugarevskaya M. (Minsk) Voloshchuk A. (Odessa) Nikolaev A. (Cheboksary) Skugarevskii O. (Minsk) Yuryeva L. (Dnepr) Petrova N. (St. Petersburg) Starcev A. (Minsk) Zilberblat G. (Kyiv) Piven B. (Barnaul) Zinchenko E. (Kyiv) Reshetnikov M. (St. Petersburg) Savenko Yu. (Moscow) Severnyi A. (Moscow) Shamrey V. (St. Petersburg) Shevchenko Yu. (Moscow) Veltishchev D. (Moscow)

Peer-reviewed edition The Magazine is Included in the International Databases of Scopus, Ebsco, Ulrich's Periodicals Directory.

The Journal is Included into a List of Scientific Publications of the Republic of Belarus for the Publication of the Results of the Dissertation Research (HCC Board Decision of 12.06.2009, Protocol No. 11/6).

Scientific Articles Published in the Journal for Ukrainian Applicants of Academic Degrees on the Basis of the Order of Ministry of Education and Science, Youth and Sports of Ukraine from 17.10.2012 № 1112 are Equated to Foreign Publications.

Responsibility for the Accuracy of the Given Facts, Quotes, Own Names and Other Data, and also for Disclosure of the Classified Information Authors Bear. Editorial Staff Can Publish Articles as Discussion, Without Sharing the Point of View of the Author.

Responsibility for the Content of Advertising Materials and Publications with the Mark "on the Rights of Advertising" are Advertisers.

4

К содержанию Редакторская

Уважаемые коллеги!

В своем сегодняшнем обращении я хочу продол- жить тему, к которой неоднократно обращался и ра- нее, – о роли мистики, оккультизма и веры в чудеса в массовом сознании, а также о влиянии, которое они оказывают на психическое здоровье населения, рабо- ту психиатра и психиатрической службы в наших стра- нах сегодня. Мы являемся свидетелями того, что увлечение ми- стикой, шаманством и оккультизмом в последние деся- тилетия охватывает все большее число наших граждан – в том числе и тех, кто психическими расстройствами не страдает. Мистика, оккультизм, отрицание норм и пра- вил научного познания мира стали повседневностью и средой обитания для огромного числа людей, ими за- полнены страницы огромного числа журналов и газет, телеэкраны, интернет и даже наш быт и повседневная лексика. Вполне очевидно, что это оказывает существенное влияние на состояние психического здоровья населе- ния, а также отражается на методах и формах помощи, потребность в которых этот сдвиг в мистику постоянно формирует. Оборот мистических услуг в наших странах огромен и превратился в высокодоходный бизнес. От- ражая растущий спрос, неуклонно увеличивается чис- ло и активность магов и народных целителей, шаманов и потомственных знахарей, а также экстрасенсов, био- энергетиков, специалистов по кодированию и т. д. – в диапазоне от средневековых примитивно-колдов- ских процедур («снятия порчи и сглаза») до астрологи- ческих прогнозов и наукообразных методов лечения зависимостей за один сеанс («кодирования», «микро- волновой резонансной терапии», «эмпатической сти- муляции мозга» и т. д.) – так называемого сциентистски декорированного (или наукообразно оформленного) шаманства. Имена наиболее ярких представителей этой волны – от А. Чумака и Джуны до А.Р. Довженко и А. Кашпировского – получили в СССР и постсоветских странах самую широкую известность и огромное чис- ло последователей. Вполне понятно, что среди них есть как люди, искренне увлеченные и верующие в свои сверхспособности, так и те, кто просто стремится на этом заработать. Место и влияние, которое занимают в сегодняшних СМИ и общественном сознании «обычные» представи- тели психиатрической науки и практики в сравнении с тружениками биополей, сегодня несопоставимо мало.

5

К содержанию Причины происходящего – это отдельная тема, кото- рая не входит в задачи моего обращения. В то же время надо ясно отдавать себе отчет, что такая ситуация пред- ставляет значительную опасность: она по вполне понят- ным причинам ведет, во-первых, к ухудшению состояния психического здоровья населения, а во-вторых – к сни- жению спроса на помощь «обычного» врача-психиатра и психиатрической службы в целом, когда сегодняш- ние возможности диагностики и лечения психических расстройств никак не используются. Думаю, что почти каждый практический врач-психиатр сталкивался в сво- ей работе с ситуацией, когда пациент, заболевший той или иной формой психической патологии, вместо того, чтобы своевременно начать лечение, долгое время на- блюдался народным целителем, «потомственным знаха- рем», биоэнергетиком и т. д., нередко с драматическими последствиями. К сожалению, ответственности за это труженики биополей чаще всего не несут – попробуй накажи его за слабость или искривление биополя! Кроме того, вера в чудо, магию, немедленное вол- шебное исцеление полностью деформирует отношения «врач – пациент», снимает с пациента необходимость выполнить его часть работы по лечению – при этом уже не приходится говорить о комплаенсе, партнерских от- ношениях, разделении ответственности, психообразо- вании и т. д., без чего трудно представить современную психиатрическую помощь. Выводы из сказанного очевидны. Чем больше места в общественном сознании будут занимать мистика и шаманство, ясновидящие и экстрасенсы – тем меньше места останется для нашей с вами специальности, как и для медицины в целом. Поэтому давайте этому противо- стоять – всеми доступными нам силами и средствами!

Р.А. Евсегнеев, главный редактор Минск, февраль 2019

6

К содержанию Редакторская

Уважаемые коллеги!

Театр пользователей психиатрии при ТМО «ПСИХИ- АТРИЯ» в г. Киеве «Будьмо!» (русскоязычный вариант – «Будем!») в этом году отмечает свое 10-летие. Краткие размышления о достижениях, разочарованиях, роли театра психиатрической больницы в системе оказания специализированной помощи… Театр был создан при клубе больницы (коечность больницы на сегодняшний день составляет 1275; коли- чество пациентов, находящихся на учете у врача-пси- хиатра в г. Киеве, – около 45 тыс. человек). Руководство театром взял на себя профессиональный режиссер, вы- пускник Санкт-Петербургского государственного инсти- тута театра, музыки и кинематографии им. Н.К. Черкасо- ва и большой энтузиаст в области творчества психиче- ски больных Л. Эненберг. На первых порах психологами отделений была проделана большая работа по «про- сеиванию» пациентов больницы и отбору желающих для участия в работе театра. Был сформирован костяк труппы численностью 20–25 человек. В целом за весь период в работе театра приняли участие несколько со- тен пациентов. Ряд пациентов продолжали участвовать в репетициях и постановках и после выписки. Ставились сцены из Ф.М. Достоевского, А.П. Чехова, У. Шекспира... Любительская труппа выступает 4–5 раз в год (преиму- щественно к каким-либо датам) в клубе больницы, а так- же по договоренности с администрациями городских театров – на профессиональных сценах. Также имели место выступления на городских площадках во время различных ярмарок и фестивалей. Участие пациентов в работе театра организовано таким образом, что боль- шую часть времени пациенты проводят, конечно же, в репетициях (три раза в неделю по 2–3 часа). Однако поч- ти все они задействованы и в постановках. Даже самые сложные больные имеют свою роль и выходят на сцену хотя бы на короткое время… Мы не анализировали взаимосвязь между участием пациентов в работе театра и динамикой их клиническо- го статуса. Думаю, и не будем… Не вдаваясь в дискуссию о роли арт-терапии в комплексной терапии лиц с психи- ческими расстройствами, по прошествии десятилетия мы приходим к выводу, что такой театр в больнице, не- смотря на хлопоты, связанные с его содержанием (ор- ганизационные, финансовые, нормативно-правовые), должен быть. Наличие такого театра и другие подобные вещи (эстетическое оформление психиатрического пространства, снятие решеток с окон, доступ к теле- и интернет-связи и т. п.) существенно меняют отношение и пользователей психиатрии, и сообщества в целом к

7

К содержанию психиатрии. И в условиях настороженного (негативного) отношения общества к психиатрии, в условиях сложного диалога между психиатрами и пациентами (и их микро- окружением) такого рода подходы существенно меняют это отношение к лучшему, что идет на пользу не только пользователям психиатрии, но и медицинскому психиа- трическому сообществу. Данные новации – это дань ре- шения даже не столько медицинской составляющей пси- хиатрии, сколько социальной, от которой психиатрам, как бы им этого не хотелось, никак не уйти.

В.Д. Мишиев, главный редактор Киев, февраль 2019

8

К содержанию Редакторская

Уважаемые коллеги!

В силу причин, изложенных ниже, приходится еще раз вернуться к некоторым проблемам классификации психических расстройств. Актуальным поводом для этого явилась позиция одного из рецензентов статьи, посвященной шизоаффективному расстройству, пред- ставленной в международный высокорейтинговый жур- нал большой группой авторов (включая пишущего эти строки). Оказалось, что чем ближе утверждение проекта ICD-11, тем насыщеннее дискуссии на разных уровнях почти по всем его разделам. Собственно, ВОЗ в основ- ном для того и перенесла утверждение проекта новой классификации с 2018 года на май 2019, чтобы специ- алисты имели возможность высказать свои замечания и предложения, которые можно будет учесть в окон- чательной редакции этого документа. Выясняется, что некоторые современные специалисты, как свидетель- ствует упомянутая выше рецензия, готовы еще более упростить диагностические подходы, на грани потери принципов психопатологического анализа. В частности, в рецензии подвергается сомнению право на выделение шизоаффективного расстройства как самостоятельной категории ввиду «тщетности» поиска надежных крите- риев, отделяющих данное расстройство от шизофрении, с одной стороны, и аффективных расстройств – с другой. В качестве наиболее приемлемого выхода предлагается объединить шизоаффективное расстройство с катего- рией «аффективное расстройство с психотическими симптомами». Автор даже не обсуждает общеизвестные закономерности: психотические симптомы при аффек- тивных расстройствах отличаются конгруэнтными аф- фекту идеями (виновности при депрессии либо величия при мании), но не персекуторным бредом. Возможны депрессивные субступорозные состояния (без воско- вой гибкости) и тревожно-депрессивные раптусы, а при выраженной мании – эпизоды так называемой двига- тельной бури. Могут отмечаться отрывочные оклики, преходящие иллюзорные обманы, обычно отражающие болезненные переживания больных, но не бредовое восприятие или устойчивый вербальный галлюциноз. То, что для психиатров Восточной Европы и немецко- язычных стран является прописными истинами, рецен- зентом даже не упоминается. Тем самым нам приходится и еще придется отстаивать психопатологические осно- вы диагностики. Что касается шизофрении, то при ис- ключении ее подтипов шизоаффективное расстройство остается едва ли не единственной категорией с относи- тельно благоприятным прогнозом среди психотических

9

К содержанию расстройств. В проекте ICD-11 оно определено как устой- чивое сочетание шизофренических (прежде всего бре- довых и галлюцинаторных) и аффективных нарушений на всем протяжении психотического эпизода, и именно эпизода, а не непрерывного течения расстройства. Речь идет не об академических спорах, а о практиче- ской задаче максимального приближения диагностики к определению прогноза и выбору лечебной тактики: тимостабилизаторы неизменно необходимы при аффек- тивных расстройствах; в сочетании с ними применение антидепрессантов может быть достаточным для редук- ции конгруэнтных депрессивных идей; при маниакаль- ных состояниях показаны седативные средства обры- вающего действия, также на фоне тимостабилизаторов. Последние могут применяться и при шизоаффективном психозе, но с первостепенным более или менее индиви- дуализированным выбором антипсихотических средств. В одном из предыдущих выпусков журнала профес- сор Р.А. Евсегнеев правомерно поставил задачу – заранее готовиться к внедрению ICD-11, которое предполагается с начала 2022 года. Целесообразно использовать этот период для защиты сохраняющегося психопатологиче- ского фундамента диагностики, при формальном соблю- дении статистических правил одномерной регистрации основных диагностических категорий.

В.Н. Краснов, главный редактор Москва, февраль 2019

10

К содержанию Сотников Д.Д...... Мудренко И.Г., ПотаповА.А., пациентов сдеменциями различных типов высокого у суицидальногориска Гендерно корреляты обусловленные Самойлова Е.С., Лесная Н.Н.,Гольцова С.В...... Евтушенко Ю.А., Вербицкий Е.Ю., Овчаренко Н.А., Гриневич Е.Г., Линев А.Н., Линский И.В.,Минко А.И.,Бараненко А.В., антитеррористической операции уучастников расстройствами алкоголя ипсихическими употреблением между Взаимосвязь Г.Я.,Юрьева Л.Н.,Пилягина ЮрьевА.Е...... период военного конфликта смертности вУкраинесуицидальной в Гендерная динамика ирегиональная Ассанович М.В.,Ассанович М.А...... при шизофрении Brown A (BABS– оценки убеждений различий Браунской клинических шкалы значимых иминимально характеристик психометрическихОценка Карницкая Л.А...... шизофренией матерей отношений всемьях больных детско-родительскихОсобенности Руженкова В.В.,Руженков В.А...... транскультурального исследования) (результаты сравнительного студентов-медиков первого курса русскоязычныхстрессу ииностранных адаптацииОсобенности кучебному Е.А.,Копытов А.В.,Марудина К.В...... Климович уподростковповедения алкогольного аддиктивного отношений наформирование родительско-детскихВлияние Медведева П.М.,Ефимова Е.Ю...... Добровольская А.Е.,Пашковский В.Э., Софронов А.Г., Абриталин Е.Ю., психиатрического стационара) поведение подростков (поматериалам контента нааутоагрессивное деструктивногоВлияние интернет- Оригинальные исследования. Научные публикации «Психиатрия, психотерапия психология», 2019,том иклиническая 10,№1 ssessment ofBeliefs Scale) 87 78 69 61 48 31 22 13 Нечипоренко В.В.,Курасов Е.С. Чудиновских А.Г., ШамрейВ.К., психиатрическихстановление школ Украины (Медико-хирургической) в академии ученыхВоенно-медицинской Вклад История психиатрии Безчасный К.В...... Андреева (1871–1919) Л.Н. в литературном творчестве Изображение психических расстройств Дукорский В.В...... Е.И.,Остянко Ю.И., Скугаревкая употребления алкоголя вследствие вуголовномрасстройств процессе психических иповеденческих Судебно-психиатрическая оценка Бизюкевич С.В.,Карпюк В.А...... Обзор литературы аутистическогорасстройств спектра. Генетические этиопатогенеза аспекты Обзоры. Лекции.Учебные материалы Кокашинский В.А.,ЭйнерК.Н...... А.А.,ШустерманЮрьева Л.Н.,Дукельский Т.И., органического иневротического генеза при лечении пациентов састенией препарата фенилпирацетам (Энтроп) действия эффективности Оценка Марута В.Ю...... Н.А.,Федченко депрессивных расстройств факторы течения рекуррентных патопсихологические прогностические Клинико-психопатологические и Марченко В.Г., Степанченко К.А...... биорегулирования иихкоррекция спомощью болью у подростков спервичной головной Психоэмоциональные нарушения Евсегнеев Р.А...... применения иобласти их особенности Антидепрессанты двойного действия: и поведенческих расстройств илечение психических Диагностика Степура Е.А.,Жердёва Н.Н.,Маньковский Б.Н...... диабетомс сахарным 2-го типа автономной нейропатией упациентов нарушениями икардиальной когнитивными между Взаимосвязь ...... 165 157 148 135 120 112 104 173 96 11 К содержанию в номере in the issue 12 Stepura E., Zherdova N.,Mankovsky B. Diabetes Mellitus Neuropathy inPatients with andCardiacImpairments A T Mudrenko I.,Potapov A.,Sotnikov D...... with Various of H G Lesnaya N., Goltsova S. . Evtushenko Y., Verbitsky E., Samoylova E., Ovcharenko N., Grinevich E., Linev A., Minko О.,Linskiy I., Baranenko О., Operation Participants Disordersand Mental inA theUseRelationship Between ofA Yuryeva G.,Yuryev L.,Pyliagina A...... Conflict Military during inUkraine Rate G Assanovich M.,Assanovich M...... (BABS) inSchizophrenia of theBrown A Differences ClinicallyImportant Minimally Evaluation ofPsychometric Properties and Karnitskaya L...... Families withSchizophrenia ofMothers Features ofParent-child Relationshipsin Ruzhenkova V., Ruzhenkov V...... ofComparative(Results First- andForeignStress inRussian-Speaking Features ofA Е.,KopytovKlimovich A.,MarudinaК...... Behavior inA on theFormation ofA of Influence RelationshipsParent-child Pashkovskiy V., Medvedeva P., Efimova E...... Sofronov A.,AbritalinE., Dobrovolskaya A., of aPsychiatric Hospital) (Based ontheMaterials on A Internet Destructive ofContentInfluence Scientific Publications.Original Research he Relationship Between Cognitivehe RelationshipBetween ender-based Сorrelates ofSuicide ender andRegional Dynamics igh Suicidal Risk inPatientsigh SuicidalRisk utoaggressive Behavior inA Y ear Medical Studentsear Medical T daptation to Educational dolescents ypes ofDementia ssessment ofBeliefs Scale lcohol A ...... T ranscultural Study) ntiterrorist utonomic T ype 2 ddictive ddictive dolescents lcohol ...... "Psychiatry psychotherapy"Psychiatry andclinicalpsychology", 2019,volume 10,№1 96 87 78 69 61 48 31 22 13 Nechiporenko V., Kurasov E...... Chudinovskich A.,Shamrey V., of Psychiatric ofUkraine Schools A (Medical-Surgical) Military-Medical T ofPsychiatryHistory ...... Bezchasniy K. Works ofL.A Disorders of Mental intheLiterary Image Dukorsky V...... Skugarevskaya E., Ostyanko Yu., Consumption Process intheCriminal and Behavioral Disorders Related to A Forensic Psychiatric A Biziukevich S.,KarpiukV...... Disorders.Spectrum Literature Review G Reviews. Lectures. Training Materials Kokashynskyi V., ...... K. Jejner Yuryeva L.,DukelskyA.,Shusterman T., of Organic andNeurotic G of Patients withA Phenylpiracetam (Entrop) in the of A Evaluation oftheEffectiveness Maruta N.,Fedchenko V...... Disorders Course of Recurrent Depressive Pathopsychological Prognostic Factors Clinical-Psychopathological and Marchenko V., ...... Stepanchenko K. and their in A Psychoemotional Disorders Evsegneev R...... of A PeculiaritiesIts andFields A Dual of Mental andBehavioral Disorders and Treatment Diagnosis he Contribution ofthe ofScientists cademy in the Development enetic A dolescents with Primary Headache dolescents withPrimary ction ofthePreparationction pplication ction A ction T spects ofPathogenesisspects ofA reatment Using Bioregulation ndreev (1871–1919) ntidepressants: sthenia ssessment ofMental enesis T reatment utism lcohol 173 165 157 148 135 120 112 104 К содержанию УДК 616.89

Софронов А.Г.1, 2, Абриталин Е.Ю.1, 2, Добровольская А.Е.1, 2, Пашковский В.Э.1, Медведева П.М.2, Ефимова Е.Ю.2 1 Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия 2 Городская психиатрическая больница № 3 имени И.И. Скворцова-Степанова, Санкт- Петербург, Россия

Sofronov A.1, 2, Abritalin E.1, 2, Dobrovolskaya A.1, 2, Pashkovskiy V.1, Medvedeva P.2, Efimova E.2 1 North-western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia 2 Psychiatric Hospital № 3 named after I.I. Skvortsov-Stepanov, Saint-Petersburg, Russia Влияние деструктивного интернет-контента на аутоагрессивное поведение подростков (по материалам психиатрического стационара) Influence of Destructive Internet Content on Autoaggressive Behavior in Adolescents (Based on the Materials of a Psychiatric Hospital)

______Резюме ______

В статье проанализированы случаи аутоагрессивного поведения на догоспитальном этапе у пациентов мужского и женского подростковых отделений психиатрического стационара за 2017 г. и детально изучены случаи влияния деструктивного интернет-контента «Синий кит» на проявления аутоагрессии. Аутоагрессивные действия проявлялись в варианте суицидально- го и парасуицидального поведения, причем в рамках суицидального поведения преоблада- ли импульсивные попытки. Подростки, в анамнезе которых присутствовало упоминание об интернет-контенте «Синий кит», в большинстве своем имели хронические психические рас- стройства, причем ведущим синдромом в значительной части случаев был психопатоподоб- ный. К моменту вступления в интернет-группу «Синий кит» все подростки имели сложности социального взаимодействия с ближайшим окружением (родители, сверстники), при этом интерес к интернет-контенту у существенной части подростков отчетливо проявился после активного освещения данной проблемы в средствах массовой информации. Ключевые слова: аутоагрессивное поведение, деструктивный интернет-контент, суицидаль- ное поведение.

______Abstract ______

In the article, there are analyzed the cases of autoaggressive behavior at the prehospital stage in patients of male and female adolescent departments of the psychiatric hospital for 2017. There are studied the cases of destructive Internet content "Blue Whale", which affects the manifestations of autoaggression in detail. It was revealed that autoaggressive actions were manifested in a variant of suicidal and parasuicidal behavior, and impulsive attempts prevailed within the suicidal behavior. Adolescents, who contacted with the Internet content "Blue Whale", had chronic mental disorders in the majority of cases. The psychopathic syndrome occurred more often than other syndromes.

13 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Влияние деструктивного интернет-контента на аутоагрессивное поведение подростков (по материалам психиатрического стационара)

All these adolescents had difficulties in social interaction with their immediate surroundings (parents, peers) at the time of joining the Internet group "Blue Whale". Significant number of adolescents demonstrated their interest in the Internet content after the active coverage of this problem in the mass media information. Keywords: autoaggressive behavior, destructive Internet content, suicidal behavior.

______

„„ Введение Аутоагрессивное поведение представляет одну из наиболее акту- альных проблем подростковой психиатрии, которая на доклиническом уровне может свидетельствовать о психологическом неблагополучии личности, а на клиническом – являться фактором риска суицидального поведения и/или симптомом психического расстройства [1–4]. Матери- алы, размещенные в сети Интернет, могут оказывать негативное влия- ние на психическое здоровье несовершеннолетних, включая индукцию аутоагрессивного поведения, поскольку подростки в силу своих воз- растных и психологических особенностей преимущественно подвер- жены негативному внешнему влиянию [5–8]. В средствах массовой информации в последнее время активно обсуждается тема влияния на проявления аутоагрессии у подростков деструктивных интернет-контентов, в частности закрытой социальной группы «Синий кит» [9–12]. В течение первой половины 2017 г. участи- лись случаи госпитализации подростков в СПб ГКУЗ «Городская психиа- трическая больница № 3 им. И.И. Скворцова-Степанова» по поводу ауто- агрессивного поведения с упоминанием в анамнезе интернет-контента «Синий кит». Большой общественный резонанс, вызванный активным обсуждением в средствах массовой информации случаев самоубийств, связанных с «игрой» «Синий кит», определил необходимость детально- го анализа данных случаев.

„„ Цель исследования Анализ случаев аутоагрессии, связанной с влиянием интернет-кон- тента «Синий кит», среди подростков с аутоагрессивным поведением, госпитализированных в психиатрический стационар.

„„ Материалы и методы В процессе данной работы были проанализированы случаи ауто- агрессивного поведения на догоспитальном этапе у пациентов мужского и женского подростковых отделений СПб ГКУЗ «Городская психиатриче- ская больница № 3 им. И.И. Скворцова-Степанова» за 2017 г. Всего было госпитализировано 423 подростка (245 в мужское отделение и 178 – в женское), средний возраст составил 16,7±1,2 года. У 39 (15,9%) юношей и 32 (17,9%) девушек отмечались различные аутоагрессивные действия, которые проявлялись в варианте суицидального и парасуицидального поведения (суицидальные попытки и самоповреждения соответствен- но). Суицидальное поведение рассматривалось в рамках трех вариан- тов: демонстративное (демонстративно-шантажное), импульсивное

14 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию (аффективное) и истинное [13]. Отдельно изучались случаи влияния деструктивного интернет-контента на проявления аутоагрессии, для чего анализировались 12 наблюдений, когда в анамнезе у подростков фигурировало упоминание о закрытой социальной группе «Синий кит». Основным методом исследования являлся клинико-психопатологи- ческий. Нозологическая диагностика осуществлялась в соответствии с критериями МКБ-10. Кроме того, определялся ведущий психопатологи- ческий синдром. Достоверность различий между показателями разных групп оценивалась с помощью непараметрического U-критерия Ман- на – Уитни и критерия χ2, различия считались достоверными при веро- ятности равной 0,95 и более (p≤0,05).

„„ Результаты и обсуждение В 29,6% случаев оба варианта аутоагрессивного поведения соче- тались. Как правило, сочетание суицидальных и парасуицидальных действий отмечалось у подростков с демонстративно-шантажным поведением – в 16 случаях, что составило 61,5% от всех случаев де- монстративного поведения, которое в свою очередь отмечалось у 26 подростков (табл. 1): по 13 пациентов в мужской и женской группах (33,3% и 40,6% от случаев аутоагрессивного поведения в группах со- ответственно, р>0,05). Аутоагрессивные действия предпринимались с целью привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие, в некоторых слу- чаях – наказать обидчика, спровоцировав и обратив на него возмуще- ние окружающих. Самоповреждения наносились подростками также с целью привлечения внимания окружающих, либо для купирования эмоционального дискомфорта (чтобы «снять напряжение»), что при- ближало такие варианты к аффективному суицидальному поведению, однако намерения покончить с жизнью при нанесении самоповреж- дений подростки отрицали. В подавляющем большинстве случаев – у 12 из 16 подростков (75%) – аутоагрессивные действия в варианте парасуицидального поведения предшествовали суицидальному. От- дельно выделялись самоповреждения, наносимые по «заданиям» ку- раторов деструктивных интернет-групп, в которых состояли некоторые подростки. Случаи импульсивного (аффективного) суицидального поведения были отмечены у 36 подростков: 22 эпизода в мужской и 14 в женской группах (56,4% и 43,8% от случаев аутоагрессивного поведения в груп- пах соответственно, р>0,05). Импульсивные суицидальные попытки со- вершались на высоте эмоциональных переживаний, продолжавшихся, как правило, несколько минут, реже, в силу напряженной ситуации, несколько часов. Истинные суицидальные действия совершили 9 под- ростков (16,7% от всех случаев аутоагрессивного поведения): 4 в муж- ской и 5 в женской группах (10,3% и 15,6% от случаев аутоагрессивного поведения в группах соответственно, р>0,05). При этом трое из четырех подростков мужского пола с истинными суицидальными попытками для поиска наиболее эффективного способа ухода из жизни использо- вали Интернет, однако упоминание о так называемых группах смерти отсутствовало. Отдельно следует остановиться на случаях влияния деструктивно- го интернет-контента на проявления аутоагрессии. У 12 подростков с

15 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Влияние деструктивного интернет-контента на аутоагрессивное поведение подростков (по материалам психиатрического стационара)

Таблица 1 Варианты суицидального поведения у обследованных подростков Варианты суицидального поведения Демонстративно- Импульсивное Всего Группы обследованных Истинное шантажное (аффективное) абс. % абс. % абс. % абс. % Подростки мужского пола 13 33,3 22 56,4 4 10,3 39 100 Подростки женского пола 13 40,6 14 43,8 5 15,6 32 100 Итого 26 36,6 36 50,7 9 12,7 71 100

аутоагрессивным поведением (16,9%) в анамнезе фигурировало упо- минание о закрытой социальной группе «Синий кит». Госпитализации этих пациентов пришлись на период с января по май 2017 г., причем в 7 случаях (58,3%) – на март – начало апреля, что по времени совпало с появлением нескольких репортажей о «Синем ките» по телевидению и активным обсуждением темы «групп смерти» в интернете. «Синий кит» (другое название «Тихий дом») – это так называемая игра, распространяемая, как правило, через социальную сеть «ВКон- такте», смыслом которой является выполнение определенных заданий «куратора». Задания в основном включают в себя требования совер- шать потенциально опасные действия (залезть на строительный кран, стоять на краю крыши) и наносить самоповреждения (порезать неглу- боко руку, выцарапать на руке кита). В финале «игры» (на пятидесятый день) предполагается совершение подростком самоубийства. Название «игры» связано с малообъяснимым природным явлением, когда отдель- ные особи синих китов выбрасываются на берег, совершая тем самым самоубийство – явление, не характерное для животного мира. При всту- плении в группу «Синий кит» подросток вводит различные личные дан- ные, которые в дальнейшем могут быть основой для угроз со стороны «куратора» о причинении вреда близким при невыполнении заданий и попытке подростка выйти из «игры». Кроме того, в «игре» используют- ся и другие типичные способы обработки сознания: прохождение ряда стадий (выполнение заданий), депривация сна, ограничение времени на принятие решений, эксплуатация чувства избранности и превосход- ства и т. д. [10, 14]. Упоминание о «Синем ките» в анамнезе пациентов с аутоагрессив- ным поведением, проходивших лечение в мужском подростковом отде- лении, было у 2 человек (5,1% от случаев аутоагрессивного поведения в мужской группе), причем в обоих случаях вступление в группу «Синий кит» было обусловлено желанием подростков «привлечь внимание» своих девушек, которые уже состояли в данной группе (подростки отри- цали выполнение заданий «куратора»). Оба подростка (возраст 17 лет) характеризовались асоциальным поведением, часто конфликтовали с родителями и сверстниками, к моменту госпитализации нигде не рабо- тали и не учились. В стационаре проходили лечение с диагнозом «со- циализированное расстройство поведения» (F91.2 по МКБ-10), при этом ведущими синдромами в клинической картине в одном случае был пси- хопатоподобный, в другом – дисфорический (табл. 2).

16 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Таблица 2 Ведущие синдромы и нозологические рубрики по МКБ-10 у подростков, в анамнезе которых упоминался интернет-контент «Синий кит» Группы обследованных (% от общего количества подростков) Анализируемые характеристики Подростки мужского Подростки женского пола пола Дисфорический 1 (8,3%) – Ведущие Психопатоподобный 1 (8,3%) 7 (58,3%) синдромы Тревожно-депрессивный – 2 (16,7%) Депрессивно-параноидный – 1 (8,3%) Всего 2 (16,7%) 10 (83,3%) F00-F09 – 2 (16,7%) Разделы F20-F29 – 2 (16,7%) МКБ-10 F40-F49 – 1 (8,3%) F90-F99 2 (16,7%) 5 (41,7%)

Среди подростков женского пола влияние деструктивного интер- нет-контента на проявления аутоагрессии отмечалось у 10 человек (средний возраст 15,5±0,5 года), что составило 31,3% от всех случаев аутоагрессивного поведения в женской группе (p<0,05 по сравнению с мужской группой) и 83,3% от общей группы подростков, у которых отме- чена связь с деструктивным интернет-контентом (12 подростков). Сле- дует отметить, что все 10 пациенток характеризовали свои отношения с родителями на момент поступления в стационар как напряженные, в 4 случаях девушки воспитывались в неполных семьях (в 3 случаях не было отца, в 1 – матери). У 8 пациенток отмечалось отчетливое сниже- ние успеваемости в школе и нарушения социального взаимодействия с одноклассниками, ранее уже обращались за помощью психиатра по поводу суицидальных действий 2 девушки. В стационаре в 7 случаях из 10 диагностировался психопатоподобный синдром, в 2 случаях – тре- вожно-депрессивный и в 1 – депрессивно-параноидный. Нозологиче- ски у половины этой группы пациенток определялись признаки рас- стройства поведения, начинающиеся в детском и подростковом воз- расте (F91), у 2 пациенток психические нарушения диагностировались в рамках органических поражений головного мозга (F06 и F07), еще у 2 – в рамках шизофренического спектра (F20 и F21) и у 1 – в рамках рас- стройства адаптации (F43). Следует подчеркнуть, что по данным литературы и собственных ис- следований, наличие психического заболевания, в структуре которого присутствуют тревожно-депрессивные и/или параноидные симптомы, является одним из наиболее существенных факторов, увеличивающих вероятность совершения аутоагрессивных действий [15–17], а среди обследованных подростков у подавляющего большинства (11 чело- век – 91,7%) были хронические психические расстройства с ведущи- ми психопатологическими синдромами, имеющими высокую вероят- ность реализации суицидальных намерений [18, 19]. Имевшие место нарушения социальной адаптации и семейного функционирования в сочетании с психическими расстройствами, вероятно, обеспечили

17 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Влияние деструктивного интернет-контента на аутоагрессивное поведение подростков (по материалам психиатрического стационара)

повышенную уязвимость в отношении деструктивного влияния интер- нет-контента. По данным литературы, участники закрытых социальных интернет-групп нередко находят на страницах сайта большее сочув- ствие и понимание, чем в семье, у друзей или в официальных службах психологической помощи [20, 21]. Непосредственным поводом для госпитализации послужило суици- дальное поведение у 5 пациенток (суицидальные высказывания, при- готовление записок), в остальных случаях обращение к психиатру про- исходило по инициативе родителей, обративших внимание на послед- ствия самоповреждений, причем в 3 случаях родители сами выявили связь с социальной группой «Синий кит», что послужило дополнитель- ным поводом для обращения за специализированной медицинской помощью. Следует отметить, что установить однозначную связь суи- цидального поведения, послужившего поводом для госпитализации, с «игрой» «Синий кит» не удалось. В 5 случаях (41,7% от всей группы, 12 человек) пациентки откро- венно признавались и рассказывали о своем участии в «игре» «Синий кит», в других случаях девушки отрицали свою принадлежность к дан- Все девушки, не ной социальной группе, однако косвенные признаки (рисунки синего скрывавшие своего кита и стихи о нем в личных блокнотах, выцарапанные изображения и участия в «игре», татуировки синего кита на теле, переписка в соцсетях) свидетельствова- сообщили, что ли о возможной причастности к данной интернет-группе. Все девушки, вступили в эту группу не скрывавшие своего участия в «игре», сообщили, что вступили в эту «ради интереса», группу «ради интереса», возникшего после ознакомления с публикаци- возникшего после ями о «Синем ките» в средствах массовой информации. Информация об ознакомления «игре», которую получили пациентки от друзей ранее, индуцировала с публикациями интерес к теме «Синего кита» значительно меньше. Как отмечали паци- о «Синем ките» ентки, вступая в «игру», они хотели узнать о данном контенте поподроб- в средствах массовой нее, дойти до определенного уровня, при этом все с уверенностью заяв- информации. ляли, что «вовремя» смогли бы остановиться. Девушки признались, что Информация об «игре», получали угрозы расправы над близкими при попытке выйти из «игры», которую получили однако не воспринимали это всерьез, т. к. были уверены, что угрозы не пациентки от друзей будут реализованы. ранее, индуцировала Одна из пациенток сообщила о своем участии в «игре» следующее: интерес к теме «Синего «По телевизору услышала про эту игру, стало интересно, страшно не кита» значительно было, ведь всегда можно выйти, а по телевизору сказали, что угроз сво- меньше. их они никогда не выполняют. Собиралась дойти только до 10-го уров- ня. Не смогла сразу найти выход на «Синий кит», они шифруются – весь сайт перевели на японский язык. Я смогла войти в группу «Антикит» по- сле того, как посмотрела передачу про это по телевизору. В «Антиките» есть ссылки на кураторов, чтобы их «банили». А я написала куратору (это была женщина), что хочу играть. Мне стали присылать задания. Я для себя решила, что дойду до 10-го уровня, ведь это безопасно. Задания были типа написать слово «свобода» на руке и выслать им подтвержде- ние. «Свобода» – это никнэйм куратора. Потом – сделать порез лезви- ем (лезвие взяла у бабушки, задание выполняла, находясь одна в своей комнате). Потом было задание сделать 3 пореза и написать: «Я – кит. Я верна своему куратору», и обязательно прислать им фотоотчет. По- том – вырезать на коже фигуру кита, проснуться в 04:20 и выйти на связь с куратором, 1 час переписываться с куратором; сфотографировать

18 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию порезы и циферблат часов и им прислать; сделать селфи на крыше вы- сотного дома. Это задание я выполнила не честно – сфотографирова- лась на безопасном балконе у подруги. Куратор требовала пароль от страницы «ВКонтакте», контролировала переписку с подружками. Угро- жала вовлечь в игру мою лучшую подругу. Заходила в любую беседу в любой момент и скидывала задание. У куратора цель, чтоб я не обща- лась ни с кем: ни с друзьями, ни с родителями. Были задания прогулять колледж. Еще куратор скидывала фотографии окровавленных девушек, окровавленных китов, музыку и песни, и давал задание написать, что я по этому поводу думаю...»

„„ Заключение Среди всех случаев аутоагрессии у подростков, госпитализирован- ных в психиатрический стационар, влияние деструктивного интернет- контента («Синий кит») отмечено в 16,9% случаев. Подавляющее боль- шинство этой группы (83,3%) – подростки женского пола. Отчетливую связь причиняемых себе самоповреждений с влиянием интернет-кон- тента «Синий кит» удалось определить в 41,7%. Подавляющее большин- ство подростков (91,7%) имели хронические психические расстройства (из диагностических рубрик по МКБ-10: F00-F09, F20-F29, F90-F99), при этом ведущим синдромом в значительной части случаев (66,7%) был психопатоподобный. Обращает на себя внимание то, что все подростки к моменту вступления в интернет-группу «Синий кит» имели сложности социального взаимодействия с ближайшим окружением (родители, сверстники). Кроме того, интерес к деструктивному интернет-контен- ту у значительной части подростков (как минимум у 41,6%) отчетливо проявился после активного освещения данной проблемы в средствах массовой информации. Согласно Федеральному закону от 29.12.2010 № 436-ФЗ «О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию» к информации, запрещенной для распространения среди детей, относит- ся информация, побуждающая детей к совершению действий, представ- ляющих угрозу их жизни и/или здоровью, в том числе к причинению вреда своему здоровью, самоубийству. Несмотря на противоречивость оценок повышенной суицидальной «активности» подростков в соци- альных сетях [8, 22], нельзя преуменьшать их социальную опасность. Вопрос об индукции средствами массовой информации подража- тельного суицидального поведения поднимается различными автора- ми [6, 23, 24], однако административно порядок освещения деятель- ности интернет-групп, таких как «Синий кит», в средствах массовой информации на сегодняшний день не отрегулирован. В апреле 2016 г. Роспотребнадзор на своем официальном сайте опубликовал Рекомен- дации по особенностям освещения в СМИ информации о случаях само- убийства [25], которые в определенной мере могут быть применены и для представления репортажей о деструктивных интернет-контентах.

19 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Влияние деструктивного интернет-контента на аутоагрессивное поведение подростков (по материалам психиатрического стационара)

„„ Литература 1. Dvornikova I., Kurenkova Y. (2014) Osobennosti autoagressivnogo povedeniya podrostkov v sovremennom obshchestve [Features of autoaggressive behavior of adolescents in modern society]. Molodoy uchenyy, no 21.1, pp. 86–88. 2. Pol’skaya N., Vlasova N. (2015) Autodestruktivnoye povedeniye v podrostkovom i yunosheskom vozraste [Autodestructive behavior in adolescence]. Konsul’tativnaya psikhologiya i psikhoterapiya, vol. 23, no 4, pp. 176–190. 3. Corcoran P., Griffin E., O’CarrollA . et al. (2015) Hospital-treated deliberate self-harm in the Western area of Northern Ireland. Crisis, vol. 36, pp. 83–90. 4. Drabble J., Bowles D.P., Barker L.A. (2013) Investigating the role of executive attentional control to self-harm in a non-clinical cohort with borderline personality features. Frontiers in behavioral neuroscience, vol. 8, pp. 274–274. 5. Krasnova E.M. (2016) Vozdeystviye Internet-resursov na suitsidal’noye povedeniye podrostkov [The impact of Internet resources on the suicidal behavior of adolescents]. Uspekhi sovremennoy nauki, vol. 7, no 11, pp. 88–90. 6. Lyubov E., Paleyeva R. (2018) "Molodyye" suitsidy i internet: khoroshiy, plokhoy, zloy? ["Young" suicides and the Internet: good, bad, evil?]. Suitsidologiya, vol. 9, no 2 (31), pp. 72–81. 7. Soldatova G., Nestik T., Rasskazova E., Zotova E. (2013) Tsifrovaya kompetentnost’ rossiyskikh podrostkov i roditeley: rezul’taty vserossiyskogo issledovaniya [Digital competence of Russian teenagers and parents: the results of the All-Russian study]. Moscow. (in Russian) 8. Uzlov N., Semonova M. (2017) Igra, transgressiya i setevoy suitsid [Game, transgression and network suicide]. Suitsidologiya, vol. 8, no 3 (28), pp. 40–53. 9. Berg Y. (2017) Gorodskaya legenda. Chto stoit za igroy "Siniy kit" i vspleskom interesa k "suitsidal’nym pablikam" [City legend. What is behind the game "Blue Whale" and a surge of interest in "suicidal public groups"]. Meduza (informational portal). Available at: https://meduza. io/feature/2017/02/17/gorodskaya-legenda-chto-stoit-za-igroy-siniy-kit-i-vspleskom-interesa- k-suitsidalnym-pablikam (accessed September 6, 2018). 10. Yelkin Е., Krylova S., Razorina D. (2017) Anatomiya "sinikh kitov" [Anatomy of the "blue whales"]. Regnum (informational portal). Available at: https://regnum.ru/author/1269.html (accessed September 6, 2018). 11. Kochegarov P. (2017) "Gruppy smerti" otpravilis’ v turne. "Siniy kit" uzhe v Yevrope ["Groups of Death" went on tour. "Blue Whale" is already in Europe]. Life.ru, (informational portal). Available at: https://life.ru/t/rassledovaniya/980490/ghruppy_smierti_otpravilis_v_turnie_sinii_kit_ uzhie_v_ievropie (accessed September 6, 2018). 12. Chichigina A. (2017) Sibiryachka posle samoubiystva 12-letney docheri spasayet ot "sinikh kitov" chuzhikh detey [Siberian woman rescues other people’s children from "blue whales" after suicide of her 12-year-old daughter]. Komsomol’skaya pravda (network journal). Available at: https://www.irk.kp.ru/daily/26651/3672264/ (accessed September 6, 2018). 13. Lichko A. (1983) Psikhopatii i aktsentuatsii kharaktera u podrostkov [Psychopathy and character accentuation in adolescents]. Leningrad. (in Russian) 14. Bastrykin A. (2017) Prestupleniya protiv nesovershennoletnikh v internet-prostranstve: k voprosu o viktimologicheskoy profilaktike i ugolovno-pravovoy otsenke [Crimes against minors in the Internet: the issue of victimization prevention and criminal-legal assessment]. Vserossiyskiy kriminologicheskiy zhurnal, vol. 11, no 1, pp. 5–12. 15. Abritalin E., Rukhlova I., Zhovnerchuk E., Tegza V. (2017) Profilaktika povtornykh suitsidal’nykh deystviy u podrostkov s psikhicheskimi rasstroystvami [Prevention of repeated suicidal actions in adolescents with mental disorders]. Psikhicheskoye zdorov’ye, no 4, pp. 41–46. 16. Syrokvashina K., Dozortseva E. (2016) Psikhologicheskiye faktory riska suitsidal’nogo povedeniya u podrostkov [Psychological risk factors of suicidal behavior in adolescents]. Konsul’tativnaya psikhologiya i psikhoterapiya, vol. 24, no 3, pp. 8–24.

20 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию 17. Vasitseva S., Kobiz T., Kochergina G., Polyakova I. (2017) Profilaktika suitsidal’nogo povedeniya nesovershennoletnikh: metodicheskiye rekomendatsii [Prevention of suicidal behavior in minors: guidelines]. Smolensk. (in Russian) 18. Popov Y., Pichikov A. (2017) Suitsidal’noye povedeniye u podrostkov [Suicidal behavior in adolescents]. Sankt-Peterburg. (in Russian) 19. Alimova M.A. (2014) Suitsidal’noye povedeniye podrostkov: diagnostika, profilaktika, korrektsiya [Suicidal behavior of adolescents: diagnostics, prevention, correction]. (electronic resource). Available at: https://edu.tatar.ru/upload/images/files/soln_suic.pdf (accessed September 6, 2018). 20. Vikhristyuk O., Bannikov G., Letova A. (2013) Sredstva massovoy kommunikatsii v sisteme prediktorov suitsidal’nogo povedeniya v podrostkovom vozraste [Mass communication in the system of predictors of suicidal behavior in adolescents]. Psikhologicheskaya nauka i obrazovaniye (electronic journal), no 1, pp. 1–18. Available at: http://psyjournals.ru/files/59156/ psyedu_ru_2013_1_Vihristuk%2C%20Bannikov.pdf (accessed September 6, 2018). 21. Lapshin V. (2014) Genealogiya i preventsiya suitsida uchashcheysya molodezhi [Genealogy and prevention of suicide in students]. Vestnik Vladimirskogo gos. un-ta im. A.G. i N.G. Stoletovykh, no 16 (35), pp. 74–81. 22. Psikhoterapevt Mark Sandomirskiy (2016) Zakrytiye "grupp smerti" ne reshit problemu [Closing "death groups" will not solve the problem]. Novyye izvestiya (informational portal). Available at: https://newizv.ru/news/society/19-05-2016/239658-psihoterapevt-mark-sandomirskij- zakrytie-grupp-smerti-ne-reshit-problemu (accessed September 6, 2018). 23. Lyubov Y. (2012) SMI i podrazhatel’noye suitsidal’noye povedeniye. Chast’ II. Preduprezhdeniye samoubiystv: resursy professionalov SMI [Mass media and imitative suicidal behavior. Part II. Prevention of suicide: the resources of media professionals]. Suitsidologiya, no 4, pp. 10–22. 24. Niederkrotenthaler T., Voracek M., Herberth A. et al. (2010) Role of media reports in completed and prevented suicide: Werther v. Papageno effects. Br. J. Psychiatry, vol. 197, pp. 234–243. 25. Rekomendatsii po osobennostyam osveshcheniya v SMI informatsii o sluchayakh samoubiystva (Proyekt) [Recommendations on the media coverage of information about suicides (Proect)]. (Official site of Rospotrebnadzor). Available at: http://rospotrebnadzor.ru/region/rss/rss. php?ELEMENT_ID=6243 (accessed September 6, 2018).

______

Поступила/Received: 02.10.2018 Контакты/Contacts: [email protected]

21 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию УДК 616.89.-008.441.13:616.89-008.447]-053.6/-02

Климович Е.А.2, Копытов А.В.1, Марудина К.В.2 1 Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Беларусь 2 Республиканский научно-практический центр психического здоровья, Минск, Беларусь

Klimovich Е.2, Kopytov A.1, Marudina К.2 1 Belarusian State Medical University, Minsk, Belarus 2 Republican Scientific and Practical Center of Mental Health, Minsk, Belarus Влияние родительско-детских отношений на формирование алкогольного аддиктивного поведения у подростков Influence of Parent-child Relationships on the Formation of Alcohol Addictive Behavior in Adolescents

______Резюме ______

Одним из важных социальных факторов, влияющих на формирование алкогольных про- блем в подростковом возрасте, являются дисгармоничные родительско-детские отношения. Проведено изучение связи между особенностями родительско-детских отношений и алко- гольными проблемами у лиц подросткового возраста. Исследование проведено на выборке из 305 подростков и молодых людей методом «случай – контроль». Средний возраст общей выборки составил 15,9±0,8 года. В соответствии с целью и задачами общая выборка была раз- делена на основную группу из 285 подростков, имеющих проблемы с алкоголем, и контроль- ную из 20 здоровых подростков без алкогольных проблем. Изучение родительско-детских отношений производили с использованием методики «Родителей оценивают дети» и опроса с помощью анкетирования. По результатам проведенного исследования установлено, что на формирование алкогольного аддиктивного поведения у подростков влияют стиль и условия воспитания, особенности семейного уклада. Ключевые слова: подростки, алкогольное аддиктивное поведение, семья, родительско-дет- ские отношения.

______Abstract ______

One of the important social factors that affect the formation of alcohol problems in adolescents is disharmonious parent-child relations. We conducted the research of the relationship between the features of parent-child relations and alcohol problems of adolescents. The research was made on the sample of 305 teenagers and young people using the "case-control" method. The average age of the total sample was 15.9±0.8 years. In accordance with the purpose and objectives, the total sample was divided into the main group of 285 adolescents with alcohol problems and 20 healthy adolescents without alcohol problems. The study of parent-child relations was carried out using the method "Parents are evaluated by children" and polled using questionnaires. According to the results of the study, it was revealed that the formation of alcohol addictive behavior of adolescents is influenced by the styles and conditions of upbringing, features of the family way of life. Keywords: adolescents, alcohol addictive behavior, family, parent-child relations.

22 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию „„ Введение В подростковом периоде индивидуум не располагает необходимы- ми ресурсами, чтобы адекватно справляться с быстро меняющимися условиями в современном мире. При воздействии многих вредных со- циальных и экзогенных факторов на организм в первую очередь страда- ют более поздно сформированные системы, то есть психика. В закрытой функционирующей системе, которой является живой организм, нередко нарушается закономерное развитие под влиянием внешних факторов. Показано, что подражательность, внушаемость и подчиняемость у подростков зачастую связаны с низким интеллектом, неразвитостью волевой сферы, нравственных, этических характеристик. Это опреде- ляет недостаточность критической самооценки поведения. Привязанность и нравственное чувствование распространяются в основном на ближайших родственников, однако зачастую эти взаимо- отношения не являются продолжительными, так как эмоциональный отрыв от родственников происходит достаточно рано. Во взаимоотно- шениях сверстников между собой этого практически не наблюдается. В девиантных группах подростки активно ищут повод к эмоциональ- ным переживаниям, так как в отличие от здоровых групп они испыты- вают потребность в значительных эмоциональных переживаниях и жи- вут чувственной жизнью. В девиантных группах имеют место высокая агрессивность и корыстные причины преступлений [1]. Одним из важных социальных факторов, влияющих на формиро- вание эмоциональной сферы, которая в последующем будет влиять на отклонения в поведении, являются родительско-детские отношения. Определенного внимания заслуживает проблема влияния родитель- ско-детских отношений (РДО) на формирование алкогольной зависи- мости у потомства. Имеются данные по поводу отличия взрослых детей алкоголиков от взрослых детей, выросших в неблагополучных или дис- функциональных семьях [2]. Исследования взрослых детей алкоголиков и взрослых, подвергавшихся в детстве физическому насилию, показали широкий диапазон схожих симптомов, межличностных проблем (повы- шенный риск для тревоги, депрессии, соматизации, импульсивности, злоупотребления психоактивными веществами (ПАВ)) и проблем в ин- тимных отношениях. Менее изучено влияние эмоционального насилия, но в нескольких исследованиях предполагают, что оно является частью физического насилия [2]. Родительский алкоголизм – известный биологический фактор риска развития зависимости от ПАВ [2]. Риск формирования зависимого пове- дения при отягощенной наследственности опосредован воздействием множественных факторов, одним из наиболее важных среди них явля- ется стресс, ассоциированный с алкогольной зависимостью у родителей [2]. Алкогольная зависимость у родителей является стрессором, вызы- вающим проблемы в семейной среде, включая дисфункцию семейного уклада и ролей воспитания, социальной поддержки [2]. Убедительные данные такого пути подтверждены исследованиями, которые объясня- ют передачу в поколениях склонности к зависимости от ПАВ [2]. Связь между семейными стрессами и аддиктивным поведением у подростков может быть обусловлена проблемами воспитания или не- совершенными РДО.

23 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Влияние родительско-детских отношений на формирование алкогольного аддиктивного поведения у подростков

Дети без семейного идеала и руководства менее устойчивы к вли- янию со стороны сверстников, проблемных по аддиктивному поведе- нию. В дисфункциональных семьях, особенно с пьющим отцом, имеется более высокая вероятность отклонений поведения и злоупотребления алкоголем. Есть связь между злоупотреблением ПАВ и антисоциаль- ным поведением, обусловленная необходимостью получить деньги для оплаты ПАВ. Подростковый возраст рассматривается как «трудный», кризисный, как возраст самопознания и самоопределения, возраст обретения со- циальной и личностной идентичности. Подростковый возраст оказы- вается особенно чувствительным к происходящим социальным изме- нениям, что находит отражение в росте агрессии, суицидов, в противо- правном поведении, формировании зависимостей [2]. Нарастание кризиса семьи может усугублять ситуацию социали- зации ребенка. Рост разводов, неполных семей, обеднение общения, трудности РДО, отвержение, дефицит родительской любви, отсутствие взаимопонимания и поддержки в семье, утрата базового чувства без- опасности и доверия к миру – значимые факторы роста девиантного по- ведения в детской и подростковой среде, нарушений социализации и личностного развития [3]. Дисфункция системы семейного воспитания (гиперопека, жестокое обращение, эмоциональный дискомфорт, недостаточность общения родителей с ребенком) является достаточно распространенным явле- нием современной семьи. Дистанцирование ребенка от взаимодей- ствия с родителями нередко рассматривают как неминуемый «психоло- гический уход» подростка из семьи. Имеется представление о том, что нормативный подростковый кризис и обретение автономии с неизбеж- ностью предполагает отдаление подростка от родителей через дистан- цирование, сопротивление, конфликты [4]. Автономия рассматривается как процесс индивидуализации, отде- ления с сохранением эмоциональной привязанности и психологиче- ской значимости отношений, при сохранении баланса между самосто- ятельностью и желанием поддерживать отношения [2]. Потребность подростка в автономии мотивирована стремлением эмансипироваться от гиперконтроля взрослых, неприкосновенностью своего личностного пространства, круга общения. При этом у подрост- ка по-прежнему сохраняется значимая потребность в заботе, любви и признании со стороны родителей. Инициатива в перестройке РДО принадлежит, как правило, подростку. Компетентность родителя опре- деляется его инициативой в создании новой системы отношений. Про- гнозирование ситуации путем создания новых взаимодействий может способствовать более благополучному разрешению РДО. Важной за- дачей профилактики девиантного поведения в подростковом возрасте является коррекция системы воспитания и РДО.

„„ Цель исследования Изучение связи между особенностями родительско-детских отно- шений и алкогольными проблемами у лиц подросткового возраста для последующего обоснования профилактических мероприятий.

24 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Задачи исследования: ƒƒ провести анализ родительско-детских отношений у подростков, имеющих проблемы с алкоголем; ƒƒ провести анализ родительско-детских отношений у подростков группы контроля; ƒƒ провести сравнительный анализ особенностей родительско-дет- ских отношений в исследуемых группах; ƒƒ определить роль наиболее значимых аспектов родительско-дет- ских отношений, оказывающих влияние на формирование алко- гольных проблем у подростков; ƒƒ по результатам полученных данных обосновать возможные профи- лактические мероприятия.

„„ Материалы и методы Проведено открытое поперечное исследование на выборке из 305 подростков и молодых людей методом «случай – контроль» с направ- ленным формированием групп: 40,3% (123) женского и 59,7% (182) муж- ского пола. Средний возраст общей выборки составил 15,9±0,8 года. В соответствии с целью и задачами общая выборка была разделена на ос- новную группу (ОГ) из 285 подростков, имеющих проблемы с алкоголем (что в настоящем исследовании соответствовало критериям рубрики МКБ-10 «употребление алкоголя с вредными последствиями»), и кон- трольную группу (КГ), состоящую из 20 подростков, не имеющих про- блем с алкоголем, которые на момент проведения исследования явля- лись учениками гимназии. Средний возраст в ОГ составил 15,98±0,05 года. Из них 39,3% (112) женского и 60,7% (173) мужского пола. Средний возраст испытуемых в КГ составил 15,60±0,07 года. Из них 55% (11) жен- ского и 45% (9) мужского пола. Статистически значимых отличий между ОГ и КГ по показателям возраста (F=0,83; р=0,35) и долевому распре- делению респондентов в зависимости от гендерного фактора (χ²=1,92; р=0,17) не выявлено. В сельской местности проживали 42,1% субъектов ОГ и 31,6% КГ, в городе – 57,9% и 68,4% соответственно (χ²=0,8; р=0,37). В таблице представлены данные, которые отображают основные социально-демографические характеристики исследуемой выборки. Критерием отбора в ОГ по AUDIT был показатель ≥8 баллов. Респонденты ОГ являлись учащимися общеобразовательных клас- сов гимназии г. Скиделя, УО «Гродненский государственный профес- сионально-технический колледж бытового обслуживания населения» и УО «Берестовицкий государственный сельскохозяйственный профес- сиональный лицей». Социально-демографические сведения о респондентах были собра- ны с помощью структурированного интервью, Белорусского индекса тяжести аддикции для клинического применения и обучения («Б-ИТА», версия 2.3-3.01.2001) [5]. Диагностика алкогольной зависимости произ- водилась в соответствии с критериями МКБ-10, скрининг-теста AUDIT на выявление нарушений, связанных с употреблением алкоголя [6]. Изучение родительско-детских отношений производили с исполь- зованием методики «Родителей оценивают дети» (РОД). Опросник

25 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Влияние родительско-детских отношений на формирование алкогольного аддиктивного поведения у подростков

Общая характеристика выборки Исследовательские группы Параметры р ОГ (n=285) КГ (n=20) Пол (М/Ж), % 60,7/39,3 45/55 <0,05 Возраст, лет 15,98±0,05 15,6±0,07 <0,05 Образование (гимназия/СУЗы), % 6,7/93,3 100/– <0,05 Многодетная семья (Да/Нет), % 15,8/84,2 25/75 <0,05 Мать и отец, % 73,7 100 <0,05 Бабушка и дедушка, % 11,6 – <0,05 Мать, % 10,2 – <0,05 Состав семьи Мать и отчим, % 2,5 – <0,05 Отец, % 0,7 – <0,05 Отец и мачеха, % 1,4 – <0,05 Наследственность (Да/Нет), % 25,7/74,3 –/100 <0,05 Место жительства (город/село), % 57,9/42,1 68,4/31,6 <0,05 AUDIT, баллы 6,49±2,19 2,30±0,97 <0,05

содержит 120 утверждений, которые позволяют получить информацию по 18 шкалам. Методика предназначена для изучения представлений ребенка о стиле семейного воспитания. Использование этой методи- ки позволяет обнаружить наличие проблем в представлениях членов семьи. Данные анамнеза были объективизированы сведениями родствен- ников, а информация об аддиктивных проблемах верифицирована в соответствии с критериями МКБ-10. Верификация психического состо- яния осуществлялась с помощью структурированного клинического психиатрического и наркологического интервью. Все испытуемые после предоставления полной информации о це- лях работы и предполагаемых результатах давали письменное согласие на участие в исследовании. Обследование проводилось не ранее чем через 10 дней после последнего факта употребления алкоголя при от- сутствии клинических признаков состояния отмены. Из исследования исключались пациенты с острыми и хроническими соматическими заболеваниями; систематически употребляющие дру- гие (кроме алкоголя для лиц ОГ) ПАВ; с выраженными когнитивными на- рушениями; другими расстройствами, препятствующими выполнению заданий; отказом от участия в исследовании. Статистическая обработка результатов производилась с помощью программы SPSS-17.0 [7]. С учетом показателей асимметрии, эксцесса, средних и медианы определено, что основные исследуемые показатели в выборках удовлетворяют условиям нормального распределения, по- этому применялись параметрические методы статистической обработ- ки данных. Статистическая значимость различий при p<0,05. Следует отметить, что большинство параметров, включенных в статистический анализ, являются номинативными или порядковыми, что предполагало использование соответствующих методов статистики (таблицы кросс- табуляции, использование однофакторного дисперсионного анализа, корреляционный анализ).

26 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию „„ Результаты и обсуждение После статистической обработки данных установлено, что в ОГ преобладают субъекты, родившиеся младшими детьми (64,7% против 23,1% в КГ, в которой преобладают лица, родившиеся старшими (76,9% против 35,3% в ОГ)) (χ2=9,04; р=0,003). По данным статистического ана- лиза, рождение младшим ребенком в семье является фактором риска формирования в последующем алкогольного аддиктивного поведения (OR=6,04; 95% CI [2,3–15,8], p<0,05). Все субъекты КГ воспитывались в полных семьях, в ОГ таковых 73,7% (χ2=6,9; р=0,008). Однако воспитание в неполной семье не повы- шает риск склонности к формированию алкогольного аддиктивного поведения в подростковом возрасте (OR=6,8; 95% CI [0,9–51,6], p>0,05). Гендерный аспект также не оказывал существенного влияния на дей- ствие этого фактора. Произведена статистическая обработка данных опросника РОД. Получены результаты об особенностях процессов воспитания под- ростков, включенных в исследование. Проанализированы следующие шкалы опросника: гиперпротекция, гипопротекция, потворствование, игнорирование потребностей ребенка, чрезмерность требований- обязанностей ребенка, недостаточность требований-обязанностей ре- бенка, чрезмерность требований-запретов, недостаточность требова- ний-запретов к ребенку, строгость санкций (наказаний) за нарушение требований ребенком, минимальность санкций, неустойчивость стиля воспитания, расширение сферы родительских чувств, предпочтение в подростке детских качеств, фобия утраты ребенка, неразвитость роди- тельских чувств. Установлено, что частоты распределения субъектов в зависимости от условий воспитания по данным опросника РОД в ОГ и КГ были следу- ющими (соответственно): гиперпротекция – 5,3% и 0%, гипопротекция – 17,2% и 0% (χ2=4,1; р=0,04), потворствование – 3,5% и 0%, игнорирова- ние потребностей ребенка – 8,8% и 0%, чрезмерность требований-обя- занностей ребенка – 3,9% и 0%, недостаточность требований-обязанно- стей ребенка – 11,6% и 0%, чрезмерность требований-запретов – 6,0% и 0%, недостаточность требований-запретов к ребенку – 9,3% и 0%, стро- гость санкций (наказаний) за нарушение требований ребенком – 6,7% и 0%, минимальность санкций – 10,9% и 5,0%, неустойчивость стиля вос- питания – 14,0% и 0% (χ2=3,5; р=0,04), расширение сферы родительских чувств 3,9% и 0%, предпочтение в подростке детских качеств – 7,7% и 5,0%, фобия утраты ребенка – 9,5% и 10,0%, неразвитость родительских чувств – 15,8% и 0,0% (χ2=3,7; р=0,04). Вышепредставленные результа- ты статистического анализа свидетельствуют о том, что наиболее акту- альными стилями и условиями воспитания для субъектов ОГ являются гипопротекция, неустойчивость стиля воспитания, неразвитость роди- тельских чувств. Гипопротекция – ситуация, при которой ребенок оказывается на периферии внимания родителей, до него «не доходят руки», родите- лям «не до него». Ребенок часто выпадает у них из виду. За него берутся лишь время от времени, когда случается что-то серьезное. Неустойчи- вость стиля воспитания позволяет говорить о резкой смене стиля, при- емов воспитания. Это свидетельствует о «шараханьях» родителей – от

27 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Влияние родительско-детских отношений на формирование алкогольного аддиктивного поведения у подростков

очень строгого стиля к либеральному, а затем наоборот. Характеризуют неустойчивость эмоциональных отношений в семье. Неустойчивость стиля воспитания содействует формированию таких черт характера, как упрямство, склонность противопоставлять себя любому авторитету. Не- развитость родительских чувств обусловливает нарушения воспитания: гипопротекцию, эмоциональное отвержение, жестокое обращение. Адекватное воспитание детей и подростков возможно лишь тогда, ког- да родителями движут какие-либо достаточно сильные мотивы: чувство долга, симпатия, любовь к ребенку, потребность «реализовать себя» в детях, «продолжить себя». Слабость, неразвитость родительских чувств нередко встречается у родителей подростков с отклонениями характе- Причиной ра. Однако это явление очень редко ими осознается, а еще реже при- неразвитости знается как таковое. Внешне оно проявляется в нежелании иметь дело родительских с подростком, в плохой переносимости его общества, поверхностности чувств может быть интереса к его делам. Причиной неразвитости родительских чувств мо- отвержение самого жет быть отвержение самого родителя в детстве его родителями, то, что родителя в детстве его он сам в свое время не испытал родительского тепла. Другой причиной родителями, то, что он могут быть особенности характера родителя, например, выраженная сам в свое время не шизоидность. Родительские чувства нередко значительно слабее раз- испытал родительского виты у очень молодых родителей, но имеют тенденцию усиливаться с тепла. Другой возрастом. При относительно благоприятных условиях жизни семьи причиной могут неразвитость родительских чувств обусловливает тип воспитания «ги- быть особенности попротекция» и особенно «эмоциональное отвержение». При трудных, характера родителя, напряженных, конфликтных отношениях в семье на ребенка часто например, выраженная перекладывается значительная часть родительских обязанностей (тип шизоидность. воспитания «повышенная моральная ответственность») либо к ребен- ку возникает раздражительно-враждебное отношение (тип воспитания «жестокое обращение»). Типичные высказывания родителей содержат жалобы на то, насколько утомительны родительские обязанности, со- жаление, что эти обязанности отрывают их от чего-то более важного и интересного. Для женщин с неразвитым родительским чувством до- вольно характерны эмансипационные устремления и желание любым путем «устроить свою жизнь». Анализируя гендерный аспект проблемы по изучению влияния условий воспитания подростков с использованием опросника РОД, статистический анализ показал, что имеются некоторые особенности условий воспитания, которые влияют на формирование алкогольного аддиктивного поведения избирательно у подростков мужского и жен- ского пола. Для подростков мужского пола наиболее актуальными яв- лялись гипопротекция (χ2=3,5; р=0,04), потворствование (χ2=6,7; р=0,01), чрезмерность требований-обязанностей (χ2=3,5; р=0,04), чрезмерность требований-запретов (χ2=3,6; р=0,049), для лиц женского пола – инги- бирование потребностей ребенка (χ2=3,3; р=0,043), чрезмерность санк- ций (χ2=4,9; р=0,028). Для субъектов мужского пола сохраняются общие тенденции, как и для общей группы. Кроме того, для них также типич- ными являются чрезмерность требований-обязанностей, чрезмерность требований-запретов. Чрезмерность требований-обязанностей лежит в основе типа неправильного воспитания «повышенная моральная ответ- ственность». Требования к ребенку в этом случае очень велики, непо- мерны, не соответствуют его возможностям и не только не содействуют

28 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию полноценному развитию его личности, но, напротив, представляют риск психотравматизации. Чрезмерность требований-запретов может лежать в основе типа неправильного воспитания «доминирующая ги- перпротекция». В этой ситуации ребенку «все нельзя». Ему предъявля- ется огромное количество требований, ограничивающих его свободу и самостоятельность. У стеничных подростков такое воспитание форси- рует реакцию эмансипации, у менее стеничных – предопределяет раз- витие черт сенситивной и тревожно-мнительной (психастенической) акцентуаций. Типичные высказывания родителей отражают их страх перед любыми проявлениями самостоятельности ребенка. Этот страх проявляется в резком преувеличении последствий, которые может иметь хотя бы незначительное нарушение запретов, а также в стремле- нии подавить самостоятельность мысли ребенка. У подростков женского пола более актуальны ингибирование по- требностей ребенка и чрезмерность санкций. Игнорирование потреб- ностей ребенка – это стиль, который противоположен потворствова- нию и характеризуется недостаточным стремлением родителя к удов- летворению потребностей ребенка. Чаще страдают при этом духовные потребности, особенно потребность в эмоциональном контакте, обще- нии с родителем. Чрезмерность санкций обусловливает привержен- ность к применению строгих наказаний, чрезмерное реагирование даже на незначительные нарушения поведения. Тип воспитания этих родителей – «жестокое обращение с ребенком».

„„ Выводы 1. На формирование алкогольного аддиктивного поведения у под- ростков оказывают влияние: ƒƒ особенности семейного воспитания в виде воспитания в непол- ных семьях; ƒƒ стили и условия воспитания – гипопротекция, неустойчивость стиля воспитания, неразвитость родительских чувств. 2. Для подростков мужского пола наиболее актуальными факторами, оказывающими влияние на формирование алкогольного аддиктив- ного поведения, являются гипопротекция, потворствование, чрез- мерность требований-обязанностей, чрезмерность требований- запретов, для лиц женского пола – ингибирование потребностей ребенка, чрезмерность санкций. 3. Фактором риска формирования алкогольного аддиктивного пове- дения является рождение младшим ребенком в семье. 4. С учетом полученных данных в психокоррекционных мероприяти- ях следует уделять существенное внимание коррекции внутрисе- мейных отношений.

„„ Литература 1. Kuznecov S.A., Ovsyukova I.P., Bogdanov N.A. (2009) Zavtra nachinaetsya segodnya: uchebno- metodicheskij kompleks po profilaktike narkomanii i povedencheskih boleznej (Sbornik materialov dlya raboty s uchashchimisya 10–11 klassov) [Tomorrow begins today: educational-methodical

29 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Влияние родительско-детских отношений на формирование алкогольного аддиктивного поведения у подростков

complex on prevention of drug addiction and behavioral diseases (Collection of materials for working with students of the 10–11 grades)]. Habarovsk: GOU VPO DVGMU, p. 208. (in Russian) 2. Kopytov A.V. (2012) Alkogol’naya zavisimost’ u podrostkov i molodyh lyudej muzhskogo pola (social’no-psihologicheskie aspekty): monografiya [Alcohol addiction in adolescents and young men (social-psychological aspects): monograph]. Minsk: BGU, 400 p. (in Russian) 3. Karabanova O.A. (2010) Psihologiya sem’i i osnovy semejnogo konsul’tirovaniya [Family psychology and the basics of family counseling]. National Psychological Journal, no 1 (3), pp. 12–16. 4. Burmenskaya G.V. (2005) Stanovlenie avtonomii rebenka kak problema issledovaniya i konsul’tirovaniya. Proceedings of the Psychological problems of the modern Russian family: materials of the second All-Russian Scientific Conference (Moscow, Russia, October 25–27, 2005) (eds. V.K. Shabelnikov, A.G. Liders), Moscow, Russia, pp. 27–34. 5. Poznyak V.B. (2001) Rukovodstvo po vedeniyu protokolov Belorusskogo indeksa tyazhesti addiktsii (B-ASI) [Guidance on management of protocols of the Belarusian index of severity of addiction (B-ASI)]. Belorusskiy narkologicheskiy proekt (elektronnyy resurs). Minsk. Available at: http//www.beldrug.org (accessed: August 23, 2018) 6. (2008) Narkologiya: nacional’noe rukovodstvo [Narcology: national guide]. (eds. Ivanca N.N., Anohinoj I.P., Vinnikovoj M.A.). M., GEHOTAR-Media, p. 720. 7. Nasledov A.D. (2007) SPSS: komp’yuternyj analiz dannyh v psihologii i social’nyh naukah [SPSS: computer analysis of data in psychology and social sciences]. SPb.: Piter, 416 p. (in Russian)

______

Поступила/Received: 29.08.2018 Контакты/Contacts: [email protected]

30 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию УДК 616.891: 613.865: 613-867

Руженкова В.В., Руженков В.А. Белгородский государственный национальный исследовательский университет, Белгород, Россия

Ruzhenkova V., Ruzhenkov V. Belgorod State National Research University, Belgorod, Russia Особенности адаптации к учебному стрессу русскоязычных и иностранных студентов-медиков первого курса (результаты сравнительного транскультурального исследования) Features of Adaptation to Educational Stress in Russian-Speaking and Foreign First-Year Medical Students (Results of Comparative Transcultural Study)

______Резюме ______

Студенты, выезжающие на обучение в другие страны и временно в них пребывающие, ис- пытывают как трудности в адаптации к нормам и ценностям принимающей культуры, так и учебный стресс, что может негативно сказываться на состоянии здоровья. Цель. Разработка рекомендаций по повышению уровня адаптации к учебному стрессу ино- странных и русскоязычных студентов-медиков на основе верификации характеристик стрес- са в первый год обучения. Материалы и методы. В первый месяц обучения на 1-м курсе медико-социологическим и психометрическим методами обследована сплошная выборка, состоящая из 184 студентов: 100 – русскоязычных и 84 – из стран Ближнего Востока и Индии, обучающихся на английском языке. Обработка базы данных проводилась методами непараметрической статистики. Результаты. Установлено, что трудности в адаптации в первые месяцы обучения были более выраженными у иностранных студентов, что связано как с факторами учебного стресса, так и с необходимостью преодолевать языковой барьер, приспосабливаться к новой социальной среде и пище. Синергизм учебного и миграционного стресса обусловливал формирование у 44% иностранных студентов суицидальных мыслей. Кроме того, у них чаще наблюдались сим- птомы социофобии. Более половины русскоязычных – 55% и 64,3% иностранных студентов для преодоления стресса в будни общались в социальных сетях более 3 часов в сутки, что создает высокий риск формирования интернет-зависимости (от социальных сетей). Симптомы депрессии выявлены у 44% русскоязычных и у 51,2% иностранных студентов, а тревога соот- ветственно у 33% и 47,8%. Заключение. В связи с высоким уровнем учебного стресса, сопровождающегося аффектив- ными симптомами, требуется разработка и реализация комплекса мероприятий по снижению эмоционального напряжения, профилактике суицидального поведения, тревоги и депрессии.

31 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Особенности адаптации к учебному стрессу русскоязычных и иностранных студентов-медиков первого курса (результаты сравнительного транскультурального исследования)

Для лучшей адаптации к учебному стрессу целесообразно проведение тренингов по «Тайм- менеджменту» и «Стресс-менеджменту» (в начале обучения). Ключевые слова: студенты-медики, учебная миграция, адаптация, учебный стресс, тревога, депрессия, социофобия, психопрофилактика.

______Abstract ______

Students who go to study in other countries and stay in them temporarily have difficulties both with adaptation to the norms and values of the host culture and educational stress, which may adversely affect health. Purpose. To develop recommendations in order to increase the level of adaptation to educational stress in foreign and Russian-speaking medical students on the base of verification of stress characteristics in the first year of study. Materials and methods. There was surveyed the continuous sample in the first month of study on the 1st course with the help of medical-sociological and psychometric methods. It consisted of 184 students: 100 – Russian-speaking, 84 – from the Middle East and India, who studied in English. Database processing was carried out with the methods of non-parametric statistics. Results. It was revealed that difficulties with adaptation in the first months of studying were more expressed in foreign students, which is connected both with the factors of educational stress and with the need to overcome the language barrier, adapt to the new social environment and food. The synergism of academic and migrational stress led to formation of suicidal thoughts in 44% of foreign students. In addition, they had the symptoms of social phobia more often. More than half of Russian-speaking students (55%) and 64.3% of foreign students communicated in social networks more than 3 hours a day to overcome stress, which creates a high risk of Internet addiction (on social networks). The symptoms of depression were found in 44% of Russian-speaking students and 51.2% of foreign students; anxiety – in 33% and 47.8%, respectively. Conclusion. Taking into account the high level of educational stress, which is accompanied by affective symptoms, there is required the development and implementation of a set of measures to reduce emotional stress, prevention of suicidal behavior, anxiety and depression. To adapt better to educational stress, it is advisable to conduct trainings on "time-management" and "stress- management" (at the beginning of studying). Keywords: medical students, academic migration, adaptation, academic stress, anxiety, depression, social phobia, psychoprophylaxis.

______

„„ Введение Студенты, выезжающие на обучение в другие страны и временно в них пребывающие, испытывают ряд эмоциональных трудностей в усло- виях начальной адаптации к нормам и ценностям принимающей куль- туры [1]. Степень их интеграции в новой культурной среде зависит от национальных, религиозных и климатогеографических различий, а так- же индивидуальных особенностей [2]. Наряду с этим меняются бытовые условия, возникают новые требования к учебной адаптации [3], напри- мер, необходимость за один год освоить русский язык. Существенную роль играет и миграционный стресс, связанный с отсутствием знакомой среды и поддержки родных [4].

32 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Наиболее стрессогенными для иностранных студентов оказались большой объем учебного материала [5], климат и языковой барьер [6]. Как правило, только к концу третьего курса иностранные студенты достигают значительных успехов в овладении языком, обретают до- статочный словарный запас и начинают активно использовать свои знания. Если внешние факторы родной и чужой страны имеют значи- тельные отличия (климат, география и др.), адаптация проходит тяже- лее [7, 8]. Проблемы адаптации в иноязычной среде особенно касаются сту- дентов-медиков, так как учебная нагрузка у них в среднем в 2 раза выше, чем у учащихся других вузов [9], а учебный процесс относится к числу напряженных в эмоциональном плане видов труда, что отра- жается на уровне их психического и соматического здоровья [10, 11]. У них регистрируется высокий уровень учебного стресса [12], который приводит к тому, что у подавляющего большинства – 83% студентов-ме- диков имеются суицидальные мысли (у 66% они возникают часто и у 17% – изредка). Более того, у поступающих в медицинские институты наблюдается высокая частота стресса, тревоги и депрессии [13]. Стрессовое состояние студентов негативно сказывается на трудо- способности, в результате ухудшается посещаемость занятий и успева- емость [14–16]. Пограничные психические расстройства являются ча- стым проявлением дезадаптации учащихся, при этом они в 4 раза чаще возникали у иностранных студентов [17]. Интерес к изучению погранич- ных психических расстройств (ППР) у студентов существовал давно [18, 19] и не потерял своей актуальности в настоящее время. Это связано с тем, что у студентов-медиков регистрируется высокая частота (33,8%) учебного стресса, особенно на первом курсе [12], а также бóльшая под- верженность развитию тревоги и депрессии преимущественно у лиц женского пола [20, 21]. Студенты, испытывающие стресс, чаще употребляли психоактивные вещества: наркотики, алкоголь, табачные изделия [22, 23]. Наибольший стресс у студентов вызывали давление со стороны преподавателей, большие объемы изучаемой информации, недостаток времени для повторения материала, неполучение ожидаемых оценок, жесткий распорядок дня, а также недостаточность навыков планиро- вания времени и самодисциплины, неспособность устанавливать при- оритеты [24, 25]. Студенты-медики с более высоким уровнем тревоги и депрессии чаще отрицают наличие систем поддержки или испытывают затруд- нения в доступе к ней [26]. В то же время получение консультативной медико-психологической помощи повышает уровень их общего функ- ционирования [25]. Сказанное диктует необходимость разработки рекомендаций по преодолению учебного стресса студентами-медиками 1-го курса на основе изучения его распространенности, феноменологических про- явлений и обусловливающих факторов.

„„ Цель исследования Разработка рекомендаций по повышению уровня адаптации к учеб- ному стрессу иностранных и русскоязычных студентов-медиков на

33 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Особенности адаптации к учебному стрессу русскоязычных и иностранных студентов-медиков первого курса (результаты сравнительного транскультурального исследования)

основе верификации характеристик стресса и аффективных нарушений в первый год обучения у выходцев из России и прибывших из стран Ближнего Востока и Индии.

„„ Материалы и методы В первый месяц обучения (конец сентября) на 1-м курсе обследована сплошная выборка, состоящая из 184 студентов: 100 – русскоязычных, постоянно проживающих в Белгородской и ближних с ней областях (первая группа), и 84 – из стран Ближнего Востока и Индии, не владе- ющих русским языком и обучающихся на языке-посреднике (англий- ском) – вторая группа, в возрасте 17–24 (19,3±1,6) года: 108 (67,5%) лиц женского и 52 (32,5%) мужского пола. Анкетирование проводилось авто- рами лично. Анкеты и тестовый материал (русскоязычный и англоязыч- ный варианты) были идентичны и понятны для студентов обеих групп. Основными методами обследования были: 1. Медико-социологический (анонимное анкетирование при помощи авторской анкеты, содержащей социально-демографическую ин- формацию, вопросы, касающиеся отношения к выбранной специ- альности, условий обучения и проживания). 2. Психометрический: ƒƒ тест на учебный стресс Ю.В. Щербатых (2006); представляет со- бой набор шкал самооценки (от 0 до 10 баллов) субъективного восприятия степени воздействия группы учебных стрессовых факторов, выраженности симптомов учебного стресса, спосо- бов его преодоления и вариантов психосоматического реагиро- вания перед экзаменами; ƒƒ опросник общего здоровья (GHQ-12) – General Health Questionnaire (Goldberg D.P., Williams P., 1988, 1998); методика предназначена для диагностики психологического благополу- чия и эмоциональной стабильности. С помощью данного вари- анта диагностируется один фактор – общего здоровья. ƒƒ шкала депрессии Бека (Beck A.T. et al., 1996); ƒƒ шкала тревоги Бека (Beck A.T. et al., 1988); ƒƒ опросник GAD-7 (Spitzer R.L. et al., 2006) для скрининг-диагности- ки генерализованного тревожного расстройства; ƒƒ тест DASS-21 – The Depression Anxiety Stress Scale (Lovibond P.F, Lovibond S.H., 1995) – для верификации уровня депрессии, тре- воги и стресса; ƒƒ шкала верификации выраженности астении (FSI-14) – Fatigue Symptom Inventory (Hann D.M. et al., 1998); ƒƒ SPIN-тест на социофобию – Social Phobia Inventory Scale (Connor K.M. et al., 2000); ƒƒ опросник скрининг-диагностики панического расстройства – Patient Health Questionnaire (PHQ) Panic Screening Questions W.J. Katon (2016). Представляет собой опросник, включаю- щий перечень формализованных признаков панического расстройства, представленных в МКБ-10 (исследовательские критерии).

34 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию 3. Статистический. Применялись методы непараметрической стати- стики (описательная статистика, медиана, интерквартильный раз- мах, критерий c2 с поправкой Йетса на непрерывность, отношение шансов (OR), коэффициент ранговой корреляции Спирмена).

„„ Результаты и обсуждение Возраст обследованных студентов первой группы составил от 17 до 24 (18,3±1,5) лет, второй – от 17 до 23 (20,1±1,3) лет (t>8,1, p<0,001), т. е. студенты второй группы поступили на 1-й курс в более зрелом возрас- те, чем первой. Гендерный состав также был неодинаковым (χ2=37,27, p=0,005) – в первой группе было больше лиц женского пола (65 (65%)), чем мужского – 35 (35%), а во второй наоборот – 68 (81%) лиц мужского и 16 (19%) женского пола. Таким образом, оказалось, что в зарубежные вузы почти в 7 раз чаще приезжают обучаться лица мужского пола, чем женского (OR=7,89, 95% CI 3,8–16,6). Трудность адаптации (в процентах: от 0 – отсутствие проблем до 100 – максимальные проблемы) к новым условиям в первые месяцы пребывания студенты первой группы оценили в 33,3±22,0 и второй – 50,5±24,1 (t>4,7, p<0,01). Таким образом, трудности адаптации в первые месяцы обучения были статистически значимо более существенными у студентов 2-й группы, что может быть связано не только с трудностями, возникающими при обучении, но и с необходимостью преодолевать языковой барьер, приспосабливаться к социальным нормам, традици- ям, еде и менталитету в новой стране. Для 55% студентов первой группы наибольшие сложности в адапта- ции создавала незнакомая территория города, а для второй – языковой барьер (47,6%); непривычная пища – 32,1%; перемена климата – 25%; негативное отношение со стороны окружающих – 19%. В первые месяцы адаптации в новых условиях на наличие суици- дальных мыслей указали 17 (17%) студентов первой группы и 37 (44%) – второй (c2=14,8, p=0,0007; OR=3,8, 95% CI 1,86–8,05). Установлено, что мотивом поступления в институт среди студен- тов обеих групп в большинстве случаев были собственные убеждения (табл. 1). В течение первого месяца обучения разочаровались в выбранной профессии (не поступали бы вновь на данную специальность) 21% студентов первой группы и 11,9% – второй (различия статистически незначимы). Изучение степени убежденности в правильности выбора про- фессии и ее привлекательности спустя один месяц от начала

Таблица 1 Мотивы поступления в вуз 1-я группа 2-я группа Мотивы поступления в вуз n % n % По собственному убеждению 81 81,0 64 76,2 По совету родителей 13 13,0 19 22,6 По совету знакомых 2 2,0 1 1,2 Случайно 4 4,0 0 0,0

35 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Особенности адаптации к учебному стрессу русскоязычных и иностранных студентов-медиков первого курса (результаты сравнительного транскультурального исследования)

Таблица 2 Распределение студентов по степени убежденности в правильности выбора и привлекательности будущей профессии № 10–40% 50–70% 80–100% Степень убежденности (в %) п/п 1-я гр. 2-я гр. 1-я гр. 2-я гр. 1-я гр. 2-я гр. 1 Правильность выбора профессии 17,0 17,9 32,0 27,4 51,0 54,8 2 Привлекательность профессии 12,0 4,8 26,0 26,2 62,0 69,0

обучения (табл. 2) не выявило статистически значимых различий меж- ду группами. Оказалось, что треть студентов обеих групп не вполне уверены в правильности выбора и привлекательности профессии, и лишь немно- гим более половины убеждены в правильности сделанного выбора. При изучении субъективной оценки степени тяжести освоения учебного материала (табл. 3) выявлено, что легко и с незначительными трудностями учеба давалась 38% студентов в первой группе и 48,9% – во второй. При этом в силу необходимости готовиться к занятиям на следую- щий день 45% студентов первой группы и 52,2% второй ложились спать в 1 час ночи и позже (табл. 4). Таким образом, большинство студентов обеих групп не уделяют ноч- ному сну должного времени: половина иностранных и 45% русскоязыч- ных студентов ложатся спать в 1–2 часа ночи, а 86% русскоязычных и 73% иностранных – в будни спят 7 часов в сутки и менее (табл. 5).

Таблица 3 Субъективная оценка степени тяжести обучения № 1-я гр. 2-я гр. Степень тяжести обучения п/п n % n % 1 Легко 3 3,0 5 6,0 2 Незначительные трудности 35 35,0 36 42,9 3 Средние затруднения 45 45,0 36 42,9 4 Серьезные трудности 17 17,0 7 8,3

Таблица 4 Время отхода ко сну русскоязычных и иностранных студентов-медиков 21–22 часа 23–24 часа 1–2 часа 3 и позже Ложатся спать n % n % n % n % 1-я группа 6 6,0 49 49,0 39 39,0 6 6,0 Будни 2-я группа 8 9,5 32 38,1 33 39,3 10 11,9

Таблица 5 Количество часов на сон, выделяемое студентами 1-й и 2-й групп в сутки 4–5 6–7 8–9 10 и более Сон в часах n % n % n % n % 1-я группа 30 30,0 56 56,0 14 14,0 – – Будни 2-я группа 23 27,4 42 50,0 18 21,4 – – 1-я группа – – 16 16,0 31 31,0 53 53,0 Выходные 2-я группа – – 21 25,0 35 41,7 28 33,3

36 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Таблица 6 Время, затрачиваемое на подготовку к занятиям студентами 1-й и 2-й групп Часы на подготовку к заняти- 1–2 3–4 5 6 и более ям в день n % n % n % n % 1-я группа 6 6,0 39 39,0 32 32,0 23 23,0 Будни 2-я группа 22 26,2 31 36,9 21 25,0 10 11,9

При этом в выходные дни половина русскоязычных студентов и треть иностранных (c2=6,38, p=0,012) уделяли сну более 10 часов. Время подготовки к занятиям на следующий день представлено в табл. 6. Как видно из табл. 6, большинство (55%) студентов первой группы затрачивают на подготовку к занятиям 5 часов и более (c2=5,30, p=0,021; OR=2,1, 95% CI 1,1–3,95), а второй – только 36,9%. В то же время 26% сту- дентов второй группы затрачивают на подготовку к занятиям 1–2 часа (c2=12,9, p<0,001; OR=5,5, 95% CI 1,98–16,3). Вероятность затрачивать на подготовку к занятиям незначительное время (1–2 часа в день) более чем в 5 раз присуща для студентов второй группы. Это связано с тем, что они по сравнению с русскоязычными испытывают меньшую тревогу за получение низких оценок, больше внимания уделяют собственному здоровью, не стремятся получать высокие оценки (большинство ори- ентированы на оценку «удовлетворительно»), не испытывают угрызе- ний совести при слабой подготовке и пропускам занятий. Время, проводимое студентами в социальных сетях в будни и в вы- ходные, представлено в табл. 7. Как видно из табл. 7, студенты обеих групп много времени проводят в социальных сетях как в будни, так и в выходные дни. Значительная часть их – 55% первой и 64,3% второй – в будни на это затрачивают бо- лее 3 часов в сутки, а в выходные дни соответственно 73% и 79,8%. Этот факт свидетельствует о высоком риске формирования интернет-зави- симости (от социальных сетей). Частота приема горячей пищи студентами представлена в табл. 8. Из табл. 8 видно, что большинство студентов второй группы (67,8%) принимают пищу реже – 1–2 раза в сутки (c2=37,3, p=0,0005; OR=7,5, 95% CI 3,7–15,3), чем в первой группе – 22%. Таким образом, вероятность редкого приема пищи студентами – учебными мигрантами более чем в 7 раз выше, чем местными. Это является негативным фактором для состояния желудочно-кишечного тракта. Тем более что половина сту- дентов обеих групп только один раз в день принимают горячую пищу.

Таблица 7 Время, проводимое в социальных сетях в сутки студентами 1-й и 2-й групп Время в социальных сетях в 1 час 2 часа 3 часа 4 часа и более сутки n % n % n % n % 1-я группа 17 17,0 27 27,0 27 27,0 28 28,0 Будни 2-я группа 11 13,1 17 20,2 23 27,4 31 36,9 1-я группа 10 10,0 17 17,0 20 20,0 53 53,0 Выходные 2-я группа 5 6,0 12 14,3 11 13,1 56 66,7

37 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Особенности адаптации к учебному стрессу русскоязычных и иностранных студентов-медиков первого курса (результаты сравнительного транскультурального исследования)

Таблица 8 Частота питания и приема горячей пищи в день студентами 1-й и 2-й группы 1 раз 2 раза 3 раза 4 раза и более Кратность приема пищи n % n % n % n % 1-я группа 1 1,0 21 21,0 48 48,0 30 30,0 Частота питания 2-я группа 18 21,4 39 46,4 23 27,4 4 4,8 Частота приема 1-я группа 53 53,0 26 26,0 16 16,0 3 3,0 горячей пищи 2-я группа 42 50,0 29 34,5 9 10,7 1 1,2

Таблица 9 Оценка (в баллах: от 1 до 10) студентами условий обучения (сравнение по критерию Манна – Уитни) № 1-я группа 2-я группа Оценка условий обучения p п/п Me Q25 Q75 Me Q25 Q75 1 Комфортность условий обучения 7,0 6,0 8,0 6,0 4,0 7,0 0,000 2 Удобство расписания занятий 5,0 4,5 7,0 4,0 3,0 6,0 0,000 3 Понятность большинства лекций 7,5 5,0 9,0 6,0 4,0 8,0 0,000 4 Соответствие учебников темам занятий 6,0 4,0 8,0 5,0 4,0 7,0 0,081 5 Соответствие ожиданий реальности 7,0 5,0 9,0 6,0 5,0 8,0 0,11 6 Полезность получаемых знаний 8,0 6,0 10,0 8,0 6,0 9,0 0,681 7 Желание учиться в последние 2 недели 7,0 5,0 8,0 7,0 5,0 8,0 0,568 8 Качество преподавания в институте 8,5 6,0 9,0 6,0 5,0 8,0 0,000

Изучение оценки первого впечатления об условиях обучения пред- ставлены в табл. 9. Как видно из табл. 9, по комфортности обучения, удобству расписа- ния, понятности лекций, а также оценке качества преподавания стати- стически значимо более удовлетворены условиями обучения студенты первой группы. Изучение оценки по 10-балльной шкале вклада отдельных проблем в общую картину стресса, который студенты стали испытывать в период учебы (табл. 10), показало, что студенты второй группы более подвер- жены учебному стрессу, чем студенты первой группы. Для них особое значение имели жизнь вдали от родителей, нерегулярное питание, кон- фликты в группе, проблемы в личной жизни, страх перед будущим, стес- нительность, а также нерациональное с их точки зрения расписание за- нятий и разочарование в профессии. В то же время для русскоязычных студентов наибольшее значение имели большая учебная нагрузка и не- обходимость длительной подготовки к занятиям. Анализ гендерных различий показал, что для русскоязычных лиц мужского пола более значимыми, чем для женщин, были большая учеб- ная нагрузка (0,040), непонятные учебники (0,008), трудности режима дня (0,047) и страх перед будущим (0,016). Анализ структуры симптомов учебного стресса (табл. 11) выявил, что структура и степень выраженности учебного стресса одинаковы как у русскоязычных студентов, так и у иностранцев. Для студентов 2-й группы более значимыми, чем для первой, были проблемы общения

38 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Таблица 10 Вклад (в баллах: от 1 до 10) отдельных проблем в общую картину стресса (сравнение по критерию Манна – Уитни) № 1-я группа 2-я группа Учебные стрессовые факторы p п/п Me Q25 Q75 Me Q25 Q75 1 Строгие преподаватели 5,0 3,0 7,0 5,0 2,0 7,0 0,471 2 Большая учебная нагрузка 8,0 6,5 10,0 6,0 4,0 8,0 0,000 3 Отсутствие учебников 5,0 3,0 8,0 7,0 4,0 9,0 0,068 4 Непонятные, скучные учебники 4,0 1,0 7,0 4,5 2,0 6,0 0,437 5 Жизнь вдали от родителей 2,0 0,0 8,0 5,0 3,0 8,0 0,000 6 Нехватка денег 3,0 0,0 7,0 3,0 1,0 5,0 0,864 7 Трудности организовать режим дня 5,0 2,0 8,0 5,0 3,0 7,0 0,309 8 Нерегулярное питание 4,0 1,0 7,0 6,0 3,0 9,0 0,002 9 Конфликты в группе 0,0 0,0 1,0 2,0 0,0 4,0 0,000 10 Много времени для подготовки к занятиям 7,0 4,0 9,0 5,0 3,0 7,0 0,002 11 Нежелание учиться 2,0 0,0 5,0 1,0 0,0 4,0 0,146 12 Разочарование в профессии 0,0 0,0 2,0 1,0 0,0 3,0 0,021 13 Стеснительность, застенчивость 1,0 0,0 4,0 2,0 0,0 5,0 0,033 14 Страх перед будущим 2,0 0,0 5,0 4,0 2,0 6,0 0,001 15 Проблемы в личной жизни 0,0 0,0 3,5 3,0 1,0 5,0 0,000 16 Нерациональное расписание занятий 3,0 0,0 5,0 5,0 2,0 6,0 0,004 17 Много занятий в день (более 3 пар) 5,0 1,0 7,0 5,0 2,0 7,0 0,635 18 Отработка пропущенных занятий 5,0 0,0 9,0 4,0 1,0 6,0 0,517

Таблица 11 Структура и выраженность (в баллах: от 1 до 10) симптомов учебного стресса (сравнение по критерию Манна – Уитни) № 1-я группа 2-я группа Симптомы учебного стресса p п/п Me Q25 Q75 Me Q25 Q75 1 Ощущение беспомощности 2,0 0,0 6,0 3,0 1,0 5,0 0,777 2 Наплывы посторонних мыслей 2,0 0,0 5,0 3,0 1,0 5,0 0,160 3 Повышенная отвлекаемость 2,5 1,0 5,0 4,0 1,0 5,0 0,214 4 Раздражительность, обидчивость 2,0 0,0 5,0 3,0 0,0 4,5 0,354 5 Плохое настроение, депрессия 2,0 0,0 6,0 3,0 1,0 5,0 0,421 6 Страх, тревога 2,0 0,0 5,0 3,0 1,0 5,0 0,172 7 Потеря уверенности 1,0 0,0 5,0 2,0 0,0 5,0 0,218 8 Спешка, ощущение нехватки времени 5,0 2,0 8,0 4,0 2,0 7,0 0,365 9 Плохой сон 3,0 0,0 7,0 4,0 1,0 6,0 0,490 10 Проблемы в общении с преподавателями 1,0 0,0 3,0 2,0 0,0 5,0 0,001 11 Учащенное сердцебиение, боли в сердце 0,0 0,0 1,0 0,0 0,0 3,0 0,375 12 Затрудненное дыхание 0,0 0,0 1,0 0,0 0,0 3,0 0,081 13 Проблемы с пищеварением 0,0 0,0 1,0 0,0 0,0 3,0 0,081 14 Напряжение или дрожание мышц 0,0 0,0 2,0 1,0 0,0 3,0 0,115 15 Головные боли 2,0 0,0 5,0 3,0 1,0 6,0 0,267 16 Низкая работоспособность 3,0 0,0 7,0 3,0 1,0 6,0 0,974

39 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Особенности адаптации к учебному стрессу русскоязычных и иностранных студентов-медиков первого курса (результаты сравнительного транскультурального исследования)

с преподавателями. Наиболее значимыми симптомами для обеих групп были подавленное настроение, тревога, рассеянность внимания, нару- шения сна, снижение самооценки. При этом для лиц мужского пола, обучающихся на иностранном язы- ке, более значимыми, чем для русских, были чувство беспомощности (p=0,005), невозможность избавиться от посторонних мыслей (p=0,011), расстройства внимания (p=0,035), раздражительность (p=0,033), пода- вленное настроение (p=0,008), тревога (p=0,0007), потеря уверенности в себе (p=0,016) и проблемы в общении с преподавателями (p=0,016). Приемы устранения учебного стресса представлены в табл. 12. Из табл. 12 видно, что для студентов первой группы более предпо- чтительным приемом преодоления стресса было употребление алко- гольных напитков, а вторым – табакокурение и употребление наркоти- ков, а также просмотр телепередач, пропуски занятий, компьютерные игры и прием лекарств. Анализ числа студентов, использующих неконструктивные способы преодоления стресса, создающие риск формирования аддиктивного поведения и химических зависимостей (см. рисунок) показал, что рус- скоязычные студенты (37%) чаще (c2=6,33, p=0,012, OR=2,5, 95% CI 1,2– 5,2), чем иностранные (19%), употребляли алкогольные напитки. При этом для 14% русскоязычных и 4,8% иностранных студентов этот способ имел значимость 5–10 баллов (по 10-балльной шкале). Иностранные студенты чаще (c2=4,98, p=0,026, OR=2,4, 95% CI 1,1– 5,1) курили табак – соответственно 31% и 16%, а со степенью значимо- сти 5 баллов и выше – 15,5% и 5%.

Таблица 12 Приемы устранения (в баллах: от 1 до 10) симптомов учебного стресса (сравнение по критерию Манна – Уитни) № Приемы совладания с учеб- 1-я группа 2-я группа p п/п ным стрессом M Me Q25 Q75 M Me Q25 Q75 1 Употребление алкоголя 1,6 0,0 0,0 2,0 0,6 0,0 0,0 0,0 0,005 2 Табакокурение 0,6 0,0 0,0 0,0 1,3 0,0 0,0 1,0 0,016 3 Употребление наркотиков 0,1 0,0 0,0 0,0 0,4 0,0 0,0 0,0 0,026 4 Употребление еды 3,1 2,0 0,0 5,0 3,3 3,0 0,0 5,0 0,485 5 Просмотр телепередач 1,2 0,0 0,0 2,0 2,4 2,0 0,0 4,0 0,000 6 Пропуск занятий 0,7 0,0 0,0 0,0 1,7 1,0 0,0 3,0 0,000 7 Больше спят 3,1 2,0 0,0 5,0 3,4 3,0 0,0 6,0 0,432 8 Больше общаются с друзьями 4,0 4,0 1,0 6,0 4,1 4,0 2,0 6,0 0,768 9 Поддержка родителей 5,2 5,0 3,0 8,0 5,5 5,0 3,0 8,0 0,571 10 Совершают прогулки 4,6 5,0 2,0 8,0 5,0 5,0 3,0 8,0 0,421 11 Занимаются физкультурой 3,5 3,0 0,0 5,5 3,3 3,0 0,0 5,0 0,996 12 Посещают спортзал, бассейн 3,2 2,0 0,0 5,5 3,3 2,0 0,0 6,0 0,538 13 Компьютерные игры 1,5 0,0 0,0 1,0 3,0 1,5 0,0 5,0 0,000 14 Интернет 3,7 3,0 1,0 5,0 4,3 4,0 2,0 6,0 0,095 15 Чтение литературы 2,9 2,0 0,0 5,0 3,2 3,0 0,0 5,0 0,332 16 Прием лекарственных настоек 1,1 0,0 0,0 1,0 1,3 0,0 0,0 2,0 0,083 17 Прием седативных лекарств 1,3 0,0 0,0 1,0 2,1 0,5 0,0 4,0 0,004

40 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию % 60,0 Русскоязычные Иностранные 48,8 50,0

40,0 37,0 31,0 30,0 27,0

19,0 20,0 16,0 13,1

10,0 4,0

0,0 Алкоголь Табак Наркотики Лекарства

Удельный вес студентов, использующих неконструктивные способы преодоления стресса

Употребляли легкие наркотики 13,1% иностранных студентов и 4% русскоязычных (c2=3,90, p=0,048, OR=3,6, 95% CI 1,0–14,1). Принимали нерецептурные успокаивающие лекарства 48,8% ино- странных и 27% русскоязычных студентов (c2=8,41, p=0,005, OR=2,6, 95% CI 1,3–5,0), а со степенью значимости 5–10 баллов – соответственно 19% и 11%. Степень волнения перед экзаменами студенты первой груп- пы оценивали в 7,1±2,3 балла, а второй – 6,6±2,5 балла по 10-балльной шкале (различия статистически незначимы). Изучение степени выраженности усталости при помощи теста FSI- 14 (табл. 13) показало, что по максимальной выраженности, среднему уровню усталости и ее влиянию на активность и снижение настроения, а также продолжительность испытываемой усталости в течение недели первая группа статистически значимо превосходила вторую. SPIN-тест на социофобию (табл. 14) показал, что у студентов первой группы симптомы социофобии различной степени выраженности на- блюдались в 28% случаев, а у второй – в 45,2% (c2=5,17, p=0,023; OR=2,1, 95% CI 1,1–4,1). Это связано с миграционным стрессом, обусловившим тревогу и суицидальные мысли. При этом слабая выраженность сим- птомов, фактически не влияющая на социальное функционирование, чаще (c2=9,91, p=0,0025) наблюдалась во второй группе – соответствен- но 32,1% и 12%. В то же время клинически значимые симптомы социо- фобии выявлены у 16% студентов первой и 13,1% второй группы (раз- личия статистически незначимы). Средний балл по шкале GHQ-12 в первой группе был 11,2±6,9 и во второй – 6,3±6,2 (t>4,9, p<0,01). Таким образом, по уровню общего здо- ровья студенты-иностранцы превосходят русскоязычных. Эти данные согласуются с результатами теста FSI-14. Ранжирование результатов теста GHQ-12 по степени выраженности (табл. 15) показало, что у 53% студентов первой и 28,6% второй групп

41 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Особенности адаптации к учебному стрессу русскоязычных и иностранных студентов-медиков первого курса (результаты сравнительного транскультурального исследования)

Таблица 13 Структура и степень выраженности усталости (в баллах: от 1 до 10) на период исследования (сравнение по критерию Манна – Уитни) № Степень выраженности усталости на 1-я группа 2-я группа p п/п прошлой неделе Me Q25 Q75 Me Q25 Q75 1 Выраженность максимальной усталости 7,0 5,0 9,0 5,0 3,0 6,0 0,000 2 Выраженность минимальной усталости 3,0 1,5 4,5 2,0 1,0 5,0 0,595 3 Средний уровень усталости 5,0 4,0 7,0 4,0 2,0 5,0 0,000 4 Уровень усталости прямо сейчас 5,0 2,0 7,0 3,0 1,0 5,0 0,002 5 Усталость мешала общему уровню активности 4,0 2,0 7,0 4,0 2,0 5,0 0,049 Усталость мешала способности купаться и 6 1,0 0,0 4,0 3,0 1,0 4,0 0,117 одеться 7 Усталость мешала нормальной работе 3,0 1,0 7,0 3,0 2,0 5,0 0,615 8 Усталость мешала концентрироваться 4,0 1,0 7,0 4,0 2,0 5,0 0,181 9 Усталость мешала отношениям с другими 2,0 0,0 5,5 3,0 2,0 5,0 0,177 10 Усталость мешала наслаждаться жизнью 4,0 1,0 7,0 3,0 1,0 6,0 0,247 11 Усталость мешала настроению 5,0 1,5 8,0 3,0 1,0 5,0 0,008 Количество дней, когда испытывали усталость 12 4,0 3,0 5,0 3,0 2,0 4,0 0,000 в течение любой части дня Сколько времени в среднем чувствовали 13 5,0 3,0 6,0 3,0 2,0 5,0 0,000 усталость в день на прошлой неделе

Таблица 14 Результаты SPIN-теста на социофобию Крайне Норма Легко Умеренно Выраженная Степень выраженная выраженности n % n % n % n % n % 1-я группа 72 72,0 12 12,0 11 11,0 3 3,0 2 2,0 2-я группа 46 54,8 27 32,1 10 11,9 0 0,0 1 1,2

снижен уровень общего здоровья (c2=10,2, p<0,0023; OR=2,8, 95% CI 1,4–5,4). Тест GAD-7 (табл. 16) выявил симптомы генерализованной тревоги различной степени выраженности у 42% студентов первой группы и у 56% – второй (различия статистически незначимы). Во второй груп- пе за счет ситуативной тревоги (адаптационной) легко выраженные симптомы генерализованной тревоги наблюдались у 40,5% студентов (p=0,0538). Выраженные симптомы тревоги наблюдались у незначи- тельного числа студентов первой и второй групп. Они же по собствен- ной инициативе принимали нерецептурные седативные лекарствен- ные препараты.

Таблица 15 Ранжирование результатов теста GHQ-12 Степень 0–9 баллов 10–18 баллов 19–27 баллов 28–36 баллов выраженности n % n % n % n % 1-я группа 47 47,0 39 39,0 11 11,0 3 3,0 2-я группа 60 71,4 19 22,6 6 6,0 0 0

42 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Таблица 16 Результаты теста GAD-7 Степень Норма Легко Умеренно Выраженная выраженности n % n % n % n % 1-я группа 58 58,0 26 26,0 11 11,0 5 5,0 2-я группа 37 44,0 34 40,5 12 14,3 1 1,2

Скрининг-тест на паническое расстройство (табл. 17) показал, что пароксизмальные тревожные приступы были присущи 22% студентов первой группы и 7,2% – второй. Причем клинически значимыми они были у 17% и 4,8% соответственно. Характерно, что пароксизмальные тревожные приступы не возникали изолированно, а всегда были обу- словлены проблемной ситуацией (социальными ситуациями, учебным стрессом). Результаты теста DASS-21 представлены в табл. 18. Депрессия выявлена у 34% студентов первой группы и 32,1% – вто- рой. Причем клинически значимый уровень был соответственно у 27% и 20,2% (различия статистически незначимы). Тревога выявлена у 33% студентов первой и 47,8% – второй группы (c2=4,11, p=0,042), а клини- чески значимая – соответственно у 16% и 30,9% (c2=4,97, p=0,026). По уровню стресса группы между собой не различались. Результаты теста депрессии и теста тревоги Бека представлены в табл. 19. Тест депрессии Бека выявил симптомы депрессии у 44% студентов первой группы и 51,2% – второй. При этом клинически значимыми они были у 24% первой группы и 20,2% – второй. По уровню клинически значимой депрессии результаты теста Бека совпали с результатами

Таблица 17 Результаты теста на ПР Норма Субклинический Клинический Степень выраженности n % n % n % 1-я группа 78 78,0 5 5,0 17 17,0 2-я группа 78 92,9 2 2,4 4 4,8

Таблица 18 Результаты теста DASS-21 Выражен- Крайне Норма Легко Умеренно Показатель Группа ная выраженная n % n % n % n % n % 1 66 66,0 7 7,0 16 16,0 4 4,0 7 7,0 Депрессия 2 57 67,9 10 11,9 14 16,7 2 2,4 1 1,2 1 67 67,0 17 17,0 4 4,0 4 4,0 8 8,0 Тревога 2 43 51,2 15 17,9 10 11,9 6 7,1 10 11,9 1 69 69,0 6 6,0 15 15,0 5 5,0 5 5,0 Стресс 2 59 70,2 8 9,5 14 16,7 3 3,6 – –

43 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Особенности адаптации к учебному стрессу русскоязычных и иностранных студентов-медиков первого курса (результаты сравнительного транскультурального исследования)

Таблица 19 Результаты теста депрессии и теста тревоги Бека Выраженность Норма Легкая Умеренная Выраженная Тяжелая Параметр Группа n % n % n % n % n % 1 56 56,0 20 20,0 6 6,0 11 11,0 7 7,0 Депрессия 2 41 48,8 21 25,0 6 7,1 7 8,3 6 7,1 1 83 83,0 – – 16 16,0 1 1,0 – – Тревога 2 71 84,5 – – 12 14,3 1 1,2 – –

DASS-21. Клинически значимый уровень тревоги по шкале Бека был у 17% студентов первой и 15,5% – второй группы. Студенты с выраженными симптомами социофобии, депрессии и пароксизмальной тревоги консультировались на кафедре психиатрии, наркологии и клинической психологии (авторами исследования), а так- же у врача-психотерапевта студенческой поликлиники. Назначалась со- ответствующая терапия. Корреляционный анализ (коэффициент ранговой корреляции Спирмена) выявил прямую зависимость субъективной степени сложно- сти учебы в медицинском институте студентов первой группы c уров- нем стресса (r=0,413, p=0,000), депрессии (r=0,479, p=0,000) и тревоги (r=0,352, p=0,000) по шкале DASS-21. Во второй группе такие корреля- ции не наблюдались. Корреляционный анализ вывил значимые корреляции в первой группе социофобии c: GHQ-12 (r=0,505, p=0,000), ГТР (r=0,523, p=0,000), уровня стресса DASS-21 (r=0,657, p=0,000), тревоги DASS-21 (r=0,649, p=0,000), депрессии DASS-21 (r=0,555, p=0,000); аналогичные корре- ляции выявлены и со шкалами тревоги и депрессии Бека. Во второй группе значимые корреляции социофобии выявлены c: ГТР (r=0,517, p=0,000), уровнем стресса DASS-21 (r=0,402, p=0,000), тревоги DASS-21 (r=0,552, p=0,000), депрессии DASS-21 (r=0,436, p=0,000). Установлено, что у студентов 1-й группы (русскоязычных), посту- пивших по совету родителей, чаще наблюдались симптомы социофо- бии (p=0,02), генерализованной тревоги (p=0,002), приступы паники (p=0,01), а также более выраженными были (тест DASS-21) симптомы де- прессии (p=0,027) и тревоги (p=0,025). У иностранных студентов такая за- кономерность не выявлена в связи с культуральными особенностями – высокой значимостью мнения родителей в выборе профессии.

„„ Заключение Исследование показало, что студенты-иностранцы поступили на 1-й курс в более зрелом возрасте, чем русские. При этом у них трудности в адаптации в первые месяцы обучения были статистически более значи- мыми, чем у русскоязычных. Сложности адаптации к новым условиям, синергизм учебного и миграционного стресса в первые месяцы спо- собствовали возникновению суицидальных мыслей у 44% студентов из других стран. Треть студентов не вполне уверены в правильности выбора про- фессии, а окончательно разочаровались в ней в течение первых ме- сяцев обучения 21% русских студентов и 11,9% иностранцев. В связи с

44 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию высокой учебной нагрузкой все студенты не уделяли должного време- ни ночному сну, а половина студентов обеих групп ложились спать поз- же часа ночи. На подготовку к занятиям русскоязычные студенты тратят больше времени, чем иностранные – соответственно 55% первых за- трачивают более 5 часов, а 63,1% иностранных – менее 4. Наряду с высоким уровнем стресса отмечается дефицит времени для реального общения со сверстниками – более половины студентов обеих групп затрачивают 3 часа в сутки и более на общение в социаль- ных сетях в будни, а в выходные дни эта цифра существенно выше. С од- ной стороны, общение в социальных сетях позволяет заполнить пробел реального общения, получить эмоциональную разрядку, с другой – соз- дает риск формирования интернет-зависимости (от социальных сетей). Студенты-иностранцы оказались сильнее подвержены учебному стрессу, чем русскоязычные. Для них особое значение имели жизнь вдали от родителей, нерегулярное питание, конфликты в группе, про- блемы в личной жизни, страх перед будущим, стеснительность, а также нерациональное с их точки зрения расписание занятий и разочаро- вание в профессии. В то же время для русскоязычных студентов наи- большее значение имели большая учебная нагрузка и необходимость длительной подготовки к занятиям. Для преодоления стресса студенты первой группы чаще употребля- ли алкогольные напитки, а второй – курили табак и употребляли нарко- тики, а также проводили время за просмотром телепередач, пропуска- ли занятия, играли в компьютерные игры и принимали успокаивающие лекарства. По максимальной выраженности и продолжительности усталости, а также ее влиянию на активность и снижение настроения русскоя- зычные студенты значимо превосходили иностранных. Несмотря на то что по уровню общего здоровья студенты-иностранцы превосходят русскоязычных, у них чаще наблюдались симптомы социофобии. Рас- пространенность и тяжесть симптомов депрессии и стресса у студентов одинаковы, но тревога больше выражена у иностранных студентов. В связи с высоким уровнем учебного стресса, сопровождающегося аффективными симптомами, требуется разработка и реализация ком- плексно мероприятий по снижению эмоционального напряжения, про- филактике суицидального поведения, тревоги и депрессии. Для лучшей адаптации к учебному стрессу целесообразно проведение тренингов по «Тайм-менеджменту» и «Стресс-менеджменту» (в начале обучения). Это позволит студентам грамотно планировать время учебы и отды- ха, а также справляться как с учебным, так и с социальным стрессом, что будет служить способом первичной психопрофилактики аддик- тивного поведения, пограничных психических и психосоматических расстройств.

„„ Литература 1. Mori S. (2000) Addressing the Mental Health Concerns of International Students. Journal of Counseling and Development, no 78, pp. 137–144.

45 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Особенности адаптации к учебному стрессу русскоязычных и иностранных студентов-медиков первого курса (результаты сравнительного транскультурального исследования)

2. Ishaka K. (2014) Inostrannye studenty v rossijskom vuze: sociokul’turnye osobennosti adaptacii i professional’noj socializacii [Foreign students in the Russian university: socio-cultural features of adaptation and professional socialization] (PhD Thesis). Krasnodar. 3. Rice G.H., Dellwo J.P. (2002) Perfectionism and Self-Development: Implications for College Adjustment. Journal of Counseling and Development, no 80, pp. 188–196. 4. Sarason B.R., Sarason I.G., Pierce G.R. (1990) Social Support. N.Y.: Wiley. 5. Bulgakova Ja., Semiletova V., Natarova A. (2010) Motivacionnye osobennosti rossijskih i inostrannyh studentov pri adaptacii k uchebnomu processu [Motivational characteristics of Russian and foreign students in the process of adaptation to the educational process]. Proceedings of the Organizacionnye i metodicheskie osnovy uchebno-vospitatel’noj raboty v medicinskom VUZe. Voronez: Izdatel’stvo Voronezhskoj gosudarstvennoj medicinskoj akademii im. N.N. Burdenko, pp. 186–187. 6. Kosheleva E., Amartej D. (2015) Vlijanie faktorov stressa na adaptaciju k akademicheskomu processu v rossijskom vuze inostrannyh i rossijskih studentov [The influence of stress factors on adaptation to the academic process in a Russian university of foreign and Russian students]. Al’manah sovremennoj nauki i obrazovanija, vol. 4, no 94, pp. 95–98. 7. Rahimov T. (2011) Osobennosti organizacii obuchenija inostrannyh studentov v rossijskom vuze i napravlenie ego razvitija [Features of the organization of training of foreign students in the Russian university and the direction of its development]. Definicii kul’tury: sbornik trudov uchastnikov Vserossijskogo seminara molodyh uchenyh [Definition of Culture: a collection of works of participants of the All-Russian Seminar of Young Scientists]. Tomsk: Izdatel’stvo Tomskogo universiteta, pp. 406–411. Available at: http:// www.lib.tsu.ru/mminfo/000349304/12/ image/12-123.pdf (accessed 24.02.2018) 8. Remencov A., Kazanceva A. (2011) Sociokul’turnye aspekty adaptacii inostrannyh studentov v rossijskih VTUzah [Sociocultural aspects of adaptation of foreign students in Russian universities]. Alma Mater (Vestnik Vysshej Shkoly), no 7, pp. 10–14. 9. Mironov S. (2014) Sostojanie zdorov’ja rossijskih i inostrannyh studentov medicinskogo vuza i puti uluchshenija ih medicinskogo obsluzhivanija [The state of health of Russian and foreign students of a medical school and ways to improve their medical care] (PhD Thesis). Moscow. 10. Agadzhanjan N., Ponomareva V., Ermakova N. (1995) Problema zdorov’ja studentov i perspektiva razvitija [The problem of students’ health and the prospect of development]. Proceedings of the first Russian scientific conference "Lifestyle and health of students" (Moscow, November 21–23, 1995). Moscow: RUDN, pp. 5–9. 11. Vaez M. (2004) Health and Quality of Life during Years at University. Studies on their Development and Determinants (PhD Thesis). Karolinska Institute. 12. Rosiek A., Rosiek-Kryszewska A., Leksowski Ł., Leksowski K. (2016) Chronic stress and suicidal thinking among medical students. Int J Environ Res Public Health, vol. 2, no 13, pp. 212. 13. Yusoff M.S.,A bdul Rahim A.F., Baba A.A., Ismail S.B., Mat Pa M.N., Esa A.R. (2013) Prevalence and associated factors of stress, anxiety and depression among prospective medical student. Asian J Psychiatr, vol. 6, no 2, pp. 128–133. 14. Efimova L.A. Ocenka vlijanija stressovyh faktorov na uchebnoe povedenie studentov (na primere studentov TGU imeni G.R. Derzhavina) [Evaluation of the influence of stress factors on the educational behavior of students (on the example of students of TSU named after GR Derzhavin)]. Available at: http://www.tsutmb.ru/nayk/int_konf/vyishel_ocherednoj_ nomer_«derzhavinskogo_vestnika»/i_vserossijskaya_nauchnaya_studencheskay/oczenka_ vliyaniya_stressovyix_faktorov_na_u (accessed 24.02.2018) 15. Al Kadri M.F., Al-Moamary M.S., Elzubair M., Magzoub M.E., Al Mutairi A., Roberts C., van der Vleuten C. (2011) Exploring factors affecting undergraduate medical students’ study strategies in the clinical years: a qualitative study. Adv Health Sci Educ Theory Pract., vol. 16, no 5, pp. 553–567.

46 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию 16. Reisbig A.M., Danielson J.A., Wu T.F., Hafen M.Jr., Krienert A., Girard D., Garlock J. (2012) A study of depression and anxiety, general health, and academic performance in three cohorts of veterinary medical students across the first three semesters of veterinary school. J Vet Med Educ., vol. 39, no 4, pp. 341–358. 17. Il’ina M.A. (2004) Pogranichnye psihicheskie rasstrojstva kak projavlenie dezadaptacii u studentov [Borderline mental disorders as a manifestation of disadaptation in students] (PhD Thesis). Moscow. 18. Polozhij B.S. (1978) Pogranichnye nervno-psihicheskie rasstrojstva u studentov [Borderline neuropsychiatric disorders in students]. Moscow. 19. Polozhij B.S. (1981) Nekotorye prichiny razvitija pogranichnyh nervno-psihicheskih rasstrojstv u studentov [Some reasons of development of borderline neuropsychiatric disorders in students]. Reabilitacija psihicheski bol’nyh [Rehabilitation of mentally ill patients]. Tomsk, pp. 115–118. 20. Abdulghani H.M., Al Kanhal A.A., Mahmoud E.S., Ponnamperuma G.G., Alfaris E.A. (2011). Stress and its effects on medical students: a cross-sectional study at a college of medicine in Saudi Arabia. J Health Popul Nutr., vol. 29, no 5, pp. 516–522. 21. Saeed A.A., Bahnassy A.A., Al-Hamdan N.A., Almudhaibery F.S., Alyahya A.Z. (2016) Perceived stress and associated factors among medical students. J Family Community Med., vol. 23, no 3, pp. 166–171. 22. Al-Kaabba A.F., Saeed A.A., Abdalla A.M., Hassan H.A., Mustafa A.A. (2011). Prevalence and associated factors of cigarette smoking among medical students at King Fahad Medical City in Riyadh of Saudi Arabia. Journal of Family and Community Medicine, vol. 18 no 1, pp. 8–12. 23. Melaku L., Mossie A., Negash A. (2015). Stress among Medical Students and Its Association with Substance Use and Academic Performance. Journal of Biomedical Education. Article ID 149509. 24. Qamar K., Khan N.S., Bashir K.M.R. (2015) Factors associated with stress among medical students. J Pak Med Assoc., vol. 65, no 7, pp. 753–755. 25. Adams D.F. (2017) The embedded counseling model: an application to dental students. J Dent Educ., vol. 81, no 1, pp. 29–35. 26. Mayer B.F., Santos S.I., Silveira P.S., Lopes I.M.H., de Souza A.R., Campos E.P., de Abreu B.A., Hoffman I., Magalhães C.R., Lima M.C., Almeida R., Spinardi M., Tempski P. (2016) Factors associated to depression and anxiety in medical students: a multicenter study. BMC Med Educ., vol. 16, no 1, pp. 282.

______

Поступила/Received: 24.01.2019 Контакты/Contacts: [email protected], [email protected]

47 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Карницкая Л.А. Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск, Беларусь Республиканский научно-практический центр психического здоровья, Минск, Беларусь

Karnitskaya L. Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk, Belarus Republican Scientific and Practical Center of Mental Health, Minsk, Belarus Особенности детско-родительских отношений в семьях больных шизофренией матерей Features of Parent-child Relationships in Families of Mothers with Schizophrenia

______Резюме ______

Введение. Психическое расстройство у матери ассоциируется с нарушением семейного функционирования и негативным стилем детско-родительских отношений. Целью работы явилось изучение особенностей семейного функционирования и детско-ро- дительских отношений в семьях матерей, страдающих шизофренией. Материалы и методы. Выполнено поперечное, сравнительное, «случай – контроль» исследо- вание. В исследовании приняли участие матери с шизофренией (n=58) и психически здоровые матери (n=43), имеющие детей в возрасте от 3 до 14 лет и проживающие совместно с ними. Проводилась оценка и сравнение социально-экономических характеристик участниц иссле- дования: образование, профессиональный статус, трудоспособность, материальное поло- жение, материальное обеспечение, жилищные условия, семейное положение, состав семьи. Оценка стилевых особенностей взаимодействия между матерью и ребенком проводилась с помощью опросника для родителей «Анализ семейных взаимоотношений». Для оценки меж- групповых различий использовался непараметрический критерий Манна – Уитни, для ана- лиза стилевых особенностей детско-родительских отношений – эксплораторный факторный анализ. Результаты. Женщины с шизофренией чаще, чем здоровые, имели среднее и незакончен- ное высшее образование, чаще являлись безработными и имели низкий профессиональный статус. В семьях матерей с шизофренией более часто отмечалось неудовлетворительное ма- териальное положение, больные матери чаще, чем здоровые, находились на иждивении ро- дителей. Рождение детей вне брака чаще встречалось в группе больных матерей. Больные матери статистически достоверно реже своевременно становились на диспансерный учет по беременности в женской консультации. Результаты факторного анализа позволили выделить статистически значимые дисфункциональные стилевые особенности детско-родительских от- ношений в группе больных шизофренией матерей. Выводы. Показана ассоциация шизофрении у матери с более низкими семейно-бытовыми и экономическими характеристиками по сравнению с психически здоровыми матерями. Полу- ченные результаты исследования дают статистически значимую информацию о стилевых осо- бенностях взаимодействия между больной матерью и ребенком. Ключевые слова: шизофрения, детско-родительские отношения.

______

48 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию ______Abstract ______

Introduction. Mother’s mental illness is associated with impaired family functioning and negative style of parent-child relationships. The aim of research was to study the features of family functioning and parent-child relationships in families of mothers that suffer from schizophrenia. Materials and methods. A cross-sectional, comparative, case-control study was carried out. The study involved mothers that suffer from schizophrenia (n=58) and mentally healthy mothers (n=43), having children at the age from 3 to 14 years that live with them. Evaluation and comparison of the following social-economic characteristics of participants was carried out: education, professional status, working ability, financial status, material support, housing conditions, marital status, family composition. Assessment of the style features of the relationships between mother and child was carried out using the questionnaire for parents "Analysis of family relationships." The non-parametric Mann-Whitney criterion was used to assess the intergroup differences; exploratory factor analysis was used to analyze the stylistic features of the child-parent relationship. Results. Mothers with schizophrenia (more often than healthy ones) had secondary and incomplete higher education, were more often unemployed and had a low professional status. In the families of mothers with schizophrenia, the unsatisfactory financial situation was more often noted; sick mothers were dependent on their parents more often than healthy ones. The birth of children out of marriage was more common in the group of mothers suffering from schizophrenia. Mothers with a mental illness were statistically less likely to get timely on the dispensary registration of pregnancy in the antenatal clinic. The results of factor analysis let to identify statistically significant dysfunctional stylistic features of parent-child relationships in the group of patients with schizophrenia. Conclusions. The association of mother’s schizophrenia with lower family and economic characteristics in comparison with mentally healthy mothers is shown. The results of the study provide statistically significant information about the stylistic features of relationships between a sick mother and child. Keywords: schizophrenia, parent-child relationship.

______

„„ введение Шизофрения является тяжелым психическим расстройством с вы- раженными социально-экономическими последствиями. Точная рас- пространенность шизофрении по-прежнему остается предметом об- суждения, и средняя ее оценка составляет 4,0 случая на 1000 человек, а риск заболеваемости в течение жизни оценивают в 7,2 случая на 1000 населения [1]. Существование гендерных различий заболеваемости и распростра- ненности шизофрении в настоящее время также является предметом обсуждения [2], однако традиционно принято считать, что данные по- казатели болезни одинаковы у мужчин и женщин. По оценкам зарубежных исследователей, 29–68% женщин, страда- ющих шизофренией, являются родителями несовершеннолетних де- тей [3]. В Беларуси исследований, посвященных данной тематике, ранее не проводилось и точные статистические данные по учету больных ши- зофренией женщин, имеющих детей, отсутствуют. Однако, основываясь на данных Национального статистического комитета о численности женского населения фертильного возраста [4] и статистических данных

49 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Особенности детско-родительских отношений в семьях больных шизофренией матерей

мировых исследований, можно предположить, что не менее 9000 жен- щин фертильного возраста в нашей стране страдают шизофренией и от 2637 до 6274 из них являются матерями. Шизофрения у матери влечет за собой не только личностную дезадаптацию женщины, но и ассоциируется со значительным нару- шением семейного функционирования. Огромное число распадаю- щихся семей среди лиц с психическими расстройствами, рост числа случаев лишения родительских прав матерей, страдающих шизофре- нией, отсутствие разработанности программ социальной и психоло- гической поддержки семьи и, в первую очередь, больной женщины определяют актуальность изучения семейного функционирования матерей, страдающих шизофренией. Комплексный подход к оказа- нию психиатрической помощи является наиболее эффективным на современном этапе и требует учета психических, личностных и со- циальных особенностей пациентов с психическими расстройствами. В данном аспекте матери с шизофренией представляют собой уни- кальную группу населения, требующую разработки программ вме- шательств и мер, направленных на реадаптацию, включая успешное выполнение родительской роли. Современные исследования чаще направлены на изучение послед- ствий влияния материнского психического заболевания на потомство и имеют проблемно-ориентированный характер. Однако, несмотря на преобладающее стигматизирующее негативное представление о вли- янии материнской шизофрении на потомство, в научной литературе имеются свидетельства благоприятных исходов для детей больных ши- зофренией матерей [4]. Исследователями определен ряд предикторов последствий для потомства матерей с шизофренией, одним из которых является стиль детско-родительских отношений. Результаты исследований свидетельствуют, что дезадаптивное по- ведение матерей с шизофренией существенно опосредуется симпто- мами психического расстройства, а негармоничный стиль детско-ро- дительских отношений, в свою очередь, коррелирует с увеличением риска неблагоприятных последствий для потомства [5]. Влияние стиля детско-родительских отношений на развитие пси- Потомство матерей хопатологии у потомства подтверждается в исследованиях не только с психическими психически больных родителей. Большинство молодых людей, испы- расстройствами тавших высокие уровни неадекватного родительского поведения в не подвергалось детском возрасте, имели психопатологическую симптоматику в под- повышенному риску ростковом возрасте независимо от того, были ли у их родителей пси- развития психических хические расстройства. Напротив, потомство матерей с психическими расстройств, если расстройствами не подвергалось повышенному риску развития психи- стиль детско- ческих расстройств, если стиль детско-родительских отношений носил родительских адаптивный характер [6]. отношений носил Количество исследований, направленных на изучение особенно- адаптивный характер. стей взаимодействия между больной шизофренией матерью и ее ре- бенком, определение стиля детско-материнских отношений, крайне ограничено. Результаты имеющихся исследований чаще свидетельству- ют о дисфункциональном характере детско-родительских отношений: шизофрения у матери коррелирует с непредсказуемым и разрешитель- ным стилем воспитания, уменьшением родительской решительности,

50 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию чертами авторитаризма [5]. В отечественной психиатрии, как и в психи- атрии постсоветских стран, работ, исследующих детско-родительские отношения в семьях больных шизофренией матерей, вовсе нет, чем и определяется актуальность нашего исследования.

„„ Цель исследования Выявление и изучение особенностей социального и семейного функционирования матерей с шизофренией и характера детско-роди- тельских отношений между больными матерями и их детьми.

„„ Материалы и методы Дизайн исследования: поперечное, сравнительное, «случай – кон- троль». Набор материала выполнялся на базе государственного уч- реждения «Республиканский научно-практический центр психическо- го здоровья» в период с 2016 по 2018 годы. В исследовании приняли участие матери, имеющие детей в возрасте от 3 до 14 лет и прожива- ющие совместно с ними. Основную группу составили матери, страдаю- щие параноидной шизофренией согласно диагностическим критериям МКБ-10 [7]. Участницы обследовались на этапе становления ремиссии за 2–3 дня до планируемой выписки. Контрольную группу составили пси- хически здоровые матери. У всех участниц было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом. В исследовании приняли участие 58 матерей с шизофренией, сфор- мировав 71 исследовательскую диаду. В группе контроля приняли уча- стие 43 здоровые матери, сформировав 51 исследовательскую диаду. Объектом статистического наблюдения явились матери с шизофре- нией, единицей статистического наблюдения – диада мать – ребенок. Средний возраст участниц составил 34,5 (32–40,25) года в основной группе и 35 (33–41,25) лет в группе контроля и не имел статистически значимых межгрупповых различий (U=1091, р>0,05). Средний возраст начала заболевания у матерей с шизофренией со- ставил 26,7±5,5 года, длительность болезни – 9,2±6,2 года. У 31% жен- щин отмечалась отягощенная психопатологическая наследственность, у 3,4% больных матерей отягощенная наследственность была пред- ставлена шизофренией. Количество госпитализаций составило 5 (3–8). Среди участниц 46,5% заболели шизофренией до рождения ребенка, включенного в исследование, из них обострение болезни в течение 1 полугода после родов отмечалось у /3. У 17,2% участниц заболевание дебютировало в первый год после рождения ребенка. Для оценки социально-экономического статуса и семейно-бытовых характеристик участников исследования была разработана карта об- следования пациента с учетом известных предикторов последствий для потомства путем анализа литературных источников. Выявление особенностей семейного функционирования и детско- родительских отношений производилось с помощью опросника для родителей «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ), разработан- ного Эйдемиллером Э.Г. и Юстицкисом В.В. [8]. Методика позволяет определить различные нарушения процесса воспитания, выявить тип негармоничного патологического воспитания и установить некоторые

51 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Особенности детско-родительских отношений в семьях больных шизофренией матерей

психологические причины этих нарушений. Опросник является стан- дартизированным самоотчетом. Регистрация ответов проводилась в присутствии исследователя. Полученные данные были проверены на нормальность распреде- ления с применением критерия Колмогорова – Смирнова (n>50) и кри- терия Шапиро – Уилка (n<50). Полученные результаты обуславливали применение соответствующих критериев для дальнейшего статисти- ческого анализа полученных результатов. Данные для вариационных рядов с распределением, отличным от нормального, описаны в виде

медианы и 25 и 75 перцентилей – Ме (P25; P75), переменные с нормаль- ным распределением описаны в виде среднего и стандартного откло- нения – М(SD). Описательная статистика для качественных признаков представлена в виде абсолютных значений и процентных долей. Для оценки различий долей качественных признаков проводилась пере- кодировка переменных в дихотомии и проверка гипотезы для дихото- мических переменных с помощью t-критерия равенства средних. Для оценки межгрупповых различий использовался непараметрический критерий Манна – Уитни для анализа количественных данных. Для анализа внутренней структуры детско-родительских отношений ис- пользовался эксплораторный факторный анализ, приемлемость при- менимости анализа в группах оценивалась с использованием критерия Кайзера – Мейера – Олкина и критерия сферичности Барлетта. Метод вращения Varimax применялся к факторам, собственные значения ко- торых превышали 1 (нормализация Кайзера). Результаты исследования обрабатывались с помощью статистической программы SPSS Statistics, версия 17.0 для Widows.

„„ Результаты и обсуждение Изучение социально-экономических характеристик матерей с ши- зофренией выявило ряд особенностей функционирования и качества жизни. Согласно данным, приведенным в табл. 1, матери с шизофренией чаще, чем здоровые матери, имели среднее и незаконченное высшее образование, чаще являлись безработными, чаще имели стойкую утра- ту трудоспособности в связи с заболеванием. Профессиональный ста- тус среди работающих больных матерей был низким значительно чаще, чем у здоровых матерей. Согласно данным, представленным в табл. 2, в семьях больных ши- зофренией матерей в сравнении с группой контроля более часто отме- чалось неудовлетворительное материальное положение и значительно реже – высокое материальное положение. Обеспечение семьи у боль- ных матерей реже, чем у здоровых матерей, определялось совместным с супругом доходом, больные матери чаще, чем здоровые, находились на иждивении родителей. Анализ результатов сравнения семейных характеристик исследуе- мых групп, представленных в табл. 3, выявил статистическую разницу в семейном статусе: больные матери чаще были не замужем или разведе- ны, реже проживали совместно с отцом ребенка и чаще, чем здоровые матери, проживали с детьми совместно с родителями.

52 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Таблица 1 Сравнение показателей образовательно-профессиональных характеристик обследуемых групп Матери, больные Здоровые ма- Характеристика шизофренией t-критерий; р тери (n=43) (n=58) Образование: неполное среднее 2 (3,4%) 1 (2,3%) среднее 14 (24,1%) 3 (6,8%) 2,488; 0,015 среднее специальное 15 (25,9%) 20 (45,5%) незаконченное высшее 9 (15,5%) – 3,236; 0,002 высшее 18 (31,0%) 20 (45,5%) Трудоспособность: сохранена полностью 39 (67,2%) 43 (100%) –5,270; 0,000 стойко утрачена (установлена инвалидность) 19 (32,8%) 0 Работает на момент исследования (включая 28 (48,3%) 40 (90,3%) –5,148; 0,000 работающих инвалидов) Профессиональный статус среди работающих матерей: низкий (неквалифицированный рабочий, 13 (46,4%) 2 (5%) –4,051; 0,000 уборщица, няня, дворник) средний (квалифицированный рабочий, про- 4 (14,3%) 20 (50,0%) 3,414; 0,001 давец, медсестра, водитель) высокий (чиновник, служащий, врач, учитель, 11 (39,2%) 18 (45%) бухгалтер)

Таблица 2 Сравнение показателей материально-экономических характеристик обследуемых групп Матери, больные Здоровые мате- Характеристика шизофренией t-критерий; р ри (n=43) (n=58) Материальное обеспечение: личный доход 10 (17,2%) 8 (18,6%) обеспечиваемая супругом 17 (29,3%) 6 (14,0%) совместный с супругом доход 17 (29,3%) 29 (67,4%) 4,05; 0,000 пособие по инвалидности 3 (5,2 %) – на содержании у родителей 11 (19,0%) – 3,14; 0,002 Материальное положение: бедственное: голодает, носит чрезвычай- 2 (3,4%) – но старые и ветхие вещи с трудом сводит концы с концами: материальных средств хватает только на 23 (39,7%) 2 (4,5%) 4,829; 0,000 питание, другие расходы недоступны среднее: материальных средств хватает на удовлетворительное питание, пери- 26 (44,8%) 24 (54,5%) одически может приобретаться одежда, возможен недорогой отдых высокое: средств хватает на разнообраз- ное полноценное питание, приобрете- 7 (12,1%) 17 (38,6%) –3,160; 0,002 ние хорошей одежды, отдых очень высокое 0 1 (2,3%)

53 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Особенности детско-родительских отношений в семьях больных шизофренией матерей

Статистически значимых различий в количестве детей в семье в обеих группах выявлено не было. Вместе с тем рождение детей вне брака чаще отмечалось в группе больных матерей. Практически все участницы заявили о желанности беременности и рождения ребенка. Частота незапланированных беременностей по ответам участниц была приблизительно одинакова в обеих группах. Больные матери статисти- чески достоверно реже своевременно становились на диспансерный учет по беременности в женской консультации. Таким образом, полученные данные показывают, что важнейшие со- циально-экономические характеристики, влияющие на семейное функ- ционирование, у больных шизофренией матерей значительно ниже, чем в группе психически здоровых матерей. Профиль шкал методики АСВ матерей с шизофренией в срав- нении с группой контроля (табл. 4) отражает более высокие уров- ни по шкалам: гиперпротекции, потворствования, чрезмерности

Таблица 3 Сравнение показателей семейных характеристик обследуемых групп Матери, больные Здоровые матери Характеристика шизофренией t-критерий; р (n=43) (n=58) Супружество: не замужем 7 (12,1%) 3 (6,8%) замужем 31 (53,4%) 35 (79,5%) –2,811; 0,006 разведена 15 (25,9%) 4 (9,1%) 2,259; 0,026 вдовство 1 (1,7 %) 2 (4,5) сожительство 4 (6,9%) – 2,055; 0,044 Количество детей у женщины: 1 26 (44,8%) 24 (55,8%) 2 22 (38 %) 16 (37,2%) 3 9 (15,5%) 2 (4,7%) 4 1 (1,7%) 1 (2,3) рожденные вне брака 14 (19,7%) 1 (2%) –3,56; 0,001 рожденные в браке 57 (80,3%) 50 (98%) Желанность беременности: нет 3 (4,2%) – да 68 (95,8%) 51 (100%) Планирование беременности: нет 24 (33,8%) 19 (37,3%) да 47 (66,2%) 32 (62,7%) Посещение женской консультации: нет 5 (7%) – да 66 (93%) 43 (100%) –2,303; 0,024 Проживает: только с детьми 6 (10,3%) 8 (18,2) с супругом и детьми 33 (56,9%) 33 (75%) с детьми в семье родителей 16 (27,6%) 3 (6,8%) 2,695; 0,008 с детьми в семье родственников 3 (5,2%) –

54 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию требований-обязанностей, неустойчивости стратегий воспитания, ми- нимальности санкций за нарушение требований ребенком – и более высокие уровни по шкалам: как чрезмерности требований-запретов, так и недостаточности требований-запретов. Среди возможных причин дисфункциональных детско-родитель- ских отношений у больных матерей выражены психологические про- блемы в виде расширения родительских чувств, фобии утраты, воспи- тательной неуверенности родителя, вынесения конфликта с партнером в область детско-родительских отношений, неразвитости родительских чувств, предпочтения женских качеств. С целью изучения особенностей внутренней структуры детско-ро- дительских отношений в исследуемых группах и определения взаимо- связи нарушений процесса воспитания в семье с психологическими личностными проблемами у родителей, решаемыми за счет ребен- ка, нами был проведен эксплораторный факторный анализ на уровне 20 признаков методики АСВ в обеих группах (табл. 5).

Таблица 4 Сравнение показателей шкал методики АСВ обследуемых групп* Шкала (критери- Больные матери Здоровые матери Критерий Манна – Уит- альная величина) Ме (25–75%) Ме (25–75%) ни U; р Г+ (7) 6 (5–7) 5 (2–6) 1070; 0,000 Г– (8) 4 (1–6) 3 (2–5) У+ (8) 7 (5–8) 3 (2–5) 775,0; 0,000 У– (4) 1 (0–2) 1 (0–1) Т+ (4) 2 (1–3) 1 (1–2) 1277,0; 0,004 Т– (4) 3 (1–4) 2 (1–3) З+ (4) 3 (1–4) 2 (1–2) 1234,5; 0,002 З– (3) 2 (2–3) 2 (1–2) 1377,0; 0,019 С+ (4) 2 (0–3) 1 (0–2) С– (4) 4 (3–5) 3 (2–4) 955,0; 0,000 Н (5) 3 (2–4) 2 (1–3) 1031,0; 0,000 РРЧ (6) 4 (3–6) 3 (2–4) 1268,5; 0,004 ПДК (4) 2 (0–3) 1 (1–3) ВН (5) 3 (2–4) 2 (2–3) 1268,5; 0,004 ФУ (6) 2 (1–4) 1 (1–2) 1336,0; 0,012 НРЧ (7) 2 (1–3) 1 (0–2) 1293,0; 0,006 ПНК (4) 1 (0–3) 1 (0–3) ВК (4) 1 (0–2) 0 (0–1) 1284,0; 0,004 ПМК (4) 2 (1–4) 2 (1–3) ПЖК (4) 1 (0–2) 0 (0–1) 1212,0; 0,001

Примечания: * условные обозначения: (Г+) – гиперпротекция; (Г–) – гипопротекция; (У+) – потворствование; (У–) – игно- рирование потребностей ребенка; (Т+) – чрезмерность требований-обязанностей; (Т–) – недостаточность требований- обязанностей; (З+) – чрезмерность требований-запретов; (З–) – недостаточность требований-запретов; (С+) – строгость санкций; (С–) – минимальность санкций; (Н) – неустойчивость стиля воспитания; (РРЧ) – расширение сферы родительских чувств; (ПДК) – предпочтение в подростке детских качеств; (ВН) – воспитательная неуверенность; (ФУ) – фобия утраты ребенка; (НРЧ) – неразвитость родительских чувств; (ПНК) – проекция на ребенка (подростка) собственных нежелатель- ных качеств; (ВК) – вынесение конфликта между супругами в сферу воспитания; (ПМК) – предпочтение мужских качеств; (ПЖК) – предпочтение женских качеств.

55 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Особенности детско-родительских отношений в семьях больных шизофренией матерей

Таблица 5 Преобразованная матрица факторных нагрузок 20 шкал методики «Анализ семейных взаимоотношений» контрольной группы Показатели 1 2 3 ПДК 0,779 ФУ 0,736 З+ 0,716 С+ 0,664 Г+ 0,655 РРЧ 0,638 0,385 Н 0,608 Т– 0,726 ВН 0,725 НРЧ 0,618 ППСК 0,593 ВК 0,835 Г– 0,315 0,608 З– 0,479 0,568 У– 0,358 0,377 0,546 С– У+ 0,374 0,319 ПМК Т+ 0,472 ПЖК Собственные значения 6,572 1,926 1,834 Вес факторов, % 21,863 13,370 12,101

6

4

2 Собственное значение Собственное

0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Номер компоненты

Факторный анализ шкал методики «Анализ семейных взаимоотношений» контрольной группы: диаграмма «сломанной трости»

56 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Результаты преобразованной матрицы факторных нагрузок и дан- ные диаграммы «сломанной трости» (см. рисунок) позволили выделить 3 основных фактора, объясняющих 47,3% суммы дисперсии. Анализ признаковой структуры первого фактора показал, что на- грузка фактора значимо определяется уровнями шкал: предпочтение в ребенке детских качеств, фобия утраты, чрезмерность запретов. Имеет умеренную связь со шкалами: чрезмерность санкций, гиперпротекция, расширение родительских чувств, неустойчивость стиля воспитания и чрезмерность требований. Сочетание шкал позволяет предполагать, что данный фактор отражает стиль детско-родительских отношений, соответствующий устойчивому сочетанию черт, свойственных для до- минирующей гиперпротекции (Г+, У±, Т+, З+, С+). Гиперпротекция может проявляться в виде доминирования родите- ля над ребенком, проявляющемся в строгом контроле над поведением ребенка путем установления многочисленных запретов, предъявле- нии завышенных требований, часто несоответствующих его реальным возможностям, и чрезмерности санкций в случаях их невыполнения. Ребенок находится в центре внимания родителя, однако реальные по- требности ребенка зачастую игнорируются. Шкалы «потворствование» и «игнорирование потребностей», характеризующие деятельность ма- тери, нацеленную на удовлетворение потребностей ребенка как мате- риально-бытовых, так и духовных, нагрузили фактор в одинаковой сте- пени и с низкими значениями. «Нагружаемость» фактора шкалой «неустойчивость стиля воспита- ния» свидетельствует о резкой смене стилевых приемов в воспитании: от строгости к либеральности, от повышенного внимания к ребенку к эмоциональному отвержению его родителем. Доминирующая гипер- протекция может иметь в основе как эмоциональное принятие ребенка, так и его отвержение или амбивалентное отношение. Дальнейший анализ структуры фактора позволяет определить, что доминирующая гиперпротекция обусловлена материнским страхом потери ребенка (шкала «фобия утраты») и расширением родительских чувств, что вполне соответствует реальному положению дел. Риск лише- ния опеки над детьми у матерей с шизофренией значительно выше, чем в популяции в целом, что и определяет страх потери ребенка. Матери с шизофренией чаще, чем здоровые, не имеют поддержки со стороны партнера, что приводит к удовлетворению потребностей в психологи- ческих отношениях супругов в сфере материнско-детских отношений. Немаловажным в структуре фактора представляется наличие шкалы «предпочтение детских качеств», определяющей стремление родите- лей затормозить социализацию ребенка и сохранить симбиотическое слияние с ним. Первый фактор объясняет 21% суммарной дисперсии и несет в себе 21% информации о детско-родительских отношениях больных матерей. Второй фактор объединил четыре шкалы, характеризующие нару- шение процесса воспитания: со значимой нагрузкой фактора – шкала «недостаточность требований-обязанностей», с умеренной нагрузкой фактора – шкала «недостаточность требований-запретов» и с низкой нагрузкой фактора – шкалы «игнорирование потребностей ребенка»

57 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Особенности детско-родительских отношений в семьях больных шизофренией матерей

и «гипопротекция». Из шкал, характеризующих личностные проблемы родителя, решаемые за счет ребенка, второй фактор объединил со зна- чимыми коэффициентами нагрузок три шкалы: «воспитательная неуве- ренность родителя», «неразвитость родительских чувств», «проекция на ребенка собственных нежелаемых качеств». Структура фактора позволяет предположить стиль детско-роди- тельских отношений «воспитательная неуверенность», характери- зующийся отсутствием у матери продуманной системы воспитания, невозможностью определить степень дозволенности и требований с тенденцией к гипопротекции и игнорированию потребностей ре- бенка из-за воспитательной неуверенности на фоне неразвитости родительских чувств. Определяемые фактором психологические про- блемы матери могут свидетельствовать также об эмоциональном от- вержении ребенка как крайней степени проявления гипопротекции, особенно в сочетании с проекцией на ребенка собственных нежела- емых качеств. Фактор объясняет 13,4% суммарной дисперсии. Третий фактор объединил шкалы, устойчивое сочетание которых характерно для стиля «гипопротекция», которому свойственна гипо- опека, игнорирование потребностей ребенка, недостаточность тре- бований-запретов. Ребенок предоставлен самому себе и находится на периферии внимания матери, потребности ребенка игнорируются, не формируются ограничительные воспитательные приемы, обеспечи- вающие безопасность ребенка, преобладает вседозволенность. Инте- ресным представляется значимая «нагружаемость» фактора шкалой «вынесение конфликта между супругами в сферу воспитания ребенка» и дает возможность предположить, что напряженные отношения жен- щины с партнером, постоянное выяснение отношений, усилия, направ- ленные на сохранение супружеских отношений, не оставляют матери времени и сил на воспитание детей. Фактор объяснил 12,1% суммарной дисперсии. Следует отметить тот факт, что шкалы, отражающие личностные проблемы матери, решаемые за счет ребенка, имеют наибольшие зна- чения в структуре выделенных факторов, что свидетельствует об опре- деляющем значении психологических проблем матери в формирова- нии характера детско-родительских отношений. Таким образом, результаты проведенного факторного анализа по- зволяют определить в исследуемой группе больных матерей наличие негармоничных стилевых особенностей детско-родительских отноше- ний, определяемых психологическими проблемами матери, решаемы- ми в области отношений «мать – ребенок». Проверка адекватности проведения факторного анализа на уров- не 20 переменных результатов теста АСВ психически здоровых мате- рей выявила малую пригодность степени применимости факторного анализа. Данный результат может свидетельствовать в пользу предпо- ложения об отсутствии статистически значимых дисфункциональных стилевых особенностей детско-родительских отношений в группе пси- хически здоровых женщин.

58 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию „„ Выводы 1. Важнейшие социально-экономические характеристики, влияющие на семейное функционирование, у матерей с шизофренией значи- тельно ниже, чем в группе психически здоровых матерей: ƒƒ матери с шизофренией чаще имеют среднее образование и чаще не завершают обучение в высших учебных заведениях; ƒƒ больные матери значительно чаще имеют стойкую утрату тру- доспособности, чаще безработные, а работающие чаще имеют низкий профессиональный статус; ƒƒ материальное положение в семьях больных матерей значитель- но чаще имеет неудовлетворительный уровень, а обеспечение семьи реже определяется совместным с супругом доходом; ƒƒ больные матери чаще, чем здоровые, находятся на иждивении родителей; ƒƒ матери, страдающие шизофренией, чаще рожают детей, не буду- чи в брачных отношениях, и реже своевременно становятся на диспансерный учет в связи с беременностью; ƒƒ больные матери чаще не замужем или разведены, реже прожи- вают совместно с отцом ребенка и чаще проживают с детьми со- вместно с родителями. 2. Для детско-родительских отношений в семьях матерей, страдающих шизофренией, в сравнении со здоровыми матерями характерна выраженность таких черт, как гиперпротекция, потворствование, чрезмерность требований-обязанностей, минимальность санкций за нарушение требований ребенком, неустойчивость стратегий вос- питания, как чрезмерность, так и недостаточность требований-за- претов. 3. Среди личностных проблем, которые решаются матерью за счет ре- бенка, у больных матерей в сравнении со здоровыми матерями пре- обладают психологические проблемы в виде фобии утраты ребенка, расширения родительских чувств, воспитательной неуверенности родителя, вынесения конфликта с партнером в область детско-ро- дительских отношений, неразвитости родительских чувств, предпо- чтения в ребенке женских качеств. 4. В семьях матерей, страдающих шизофренией, стиль детско-роди- тельских отношений имеет черты, сочетание которых характерно для доминирующей гиперпротекции, воспитательной неуверенно- сти и гипопротекции.

„„ Литература 1. McGrath J., Saha S., Chant D., Welham J. (2008) Schizophrenia: a Concise Overview of Incidence, Prevalence, and Mortality. Epidemiol Rev., vol. 30, pp. 67–76. doi: 10.1093/epirev/mxn 001. 2. Susana Ochoa, Judith Usall, JesúsCobo, Xavier Labad, and Jayashri Kulkarni (2012) Gender Differences in Schizophrenia and First-Episode Psychosis: a Comprehensive Literature Review. Schizophrenia Research and Treatment, vol. 2012, Article ID 916198, 9 p.doi. org/10.1155/2012/916198.

59 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Особенности детско-родительских отношений в семьях больных шизофренией матерей

3. Karnitskaya L. (2016) Family functioning of mothers with schizophrenia: a literature review. Psikhiatriya. Psikhoterapiya i klinicheskaya psikhologiya, no 4(26), pp. 545–556. 4. National Statistical Committee of the Republic of Belarus (2016) Women and men in the Republic of Belarus. Statistical book. Minsk.http: //www.belstat.gov.by.2016. 5. Begum Engur. (2017) Parents with Psychosis: Impact on Parenting & Parent-Child Relationship. J Child AdolescBehav, 5:1 doi: 10.4172/2375-4494.1000327. 6. Johnson JG1, Cohen P, Kasen S, Smailes E, Brook JS. (2002) Maladaptative parenting and the association between parental and offspring psychiatric disorders. Zeitschrift fur Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, no 48(4), pp. 396–410. 7. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision [Mezhdunarodnaya statisticheskaya klassifikatsiya bolezney i problem, svyazannykh so zdorov’yem X peresmotra]. World Health Organization, 1992. 8. Eydemiller E.G., Yustitskis V. (1999) Psikhologiya i psikhoterapiya semi [Psychology and psychotherapy of the family]. SPb.: ZAO Izdatelstvo «Piter». 656 p. (in Russian)

______

Поступила/Received: 14.12.2018 Контакты/Contacts: [email protected]

60 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию УДК 616-072.85

Ассанович М.В., Ассанович М.А. Гродненский государственный медицинский университет, Гродно, Беларусь

Assanovich M., Assanovich M. Grodno State Medical University, Grodno, Belarus Оценка психометрических характеристик и минимально значимых клинических различий Браунской шкалы оценки убеждений (BABS – Brown Assessment of Beliefs Scale) при шизофрении Evaluation of Psychometric Properties and Minimally Clinically Important Differences of the Brown Assessment of Beliefs Scale (BABS) in Schizophrenia

______Резюме ______

Браунская шкала оценки убеждений (ВАВS) представляет собой экономичную семипун- ктовую психометрическую шкалу для клинической оценки выраженности бредовых идей и инсайта при шизофрении. Цель настоящего исследования состояла в оценке психометриче- ских характеристик русскоязычной версии шкалы, оценке чувствительности к изменениям и определении показателей минимальных значимых клинических изменений. С помощью BABS было проведено двукратное обследование с интервалом 24–28 дней 92 пациентов мужского и женского пола с диагнозом «шизофрения», получавших адекватную фармакотерапию. Пси- хометрический анализ проводился на основе метрической системы Раша. Минимально значи- мые клинические изменения определялись с помощью индекса MDC 95% для каждой оценки шкалы. Методика BABS показала адекватную конструктную валидность, высокую надежность, дискриминативность и чувствительность к изменениям. Величина MDC 95% для большинства суммарных оценок составила 3–4 балла. Большинство пациентов (80%) обнаружили значимое улучшение состояния по результатам повторного обследования. Ключевые слова: шизофрения, бредовые идеи, инсайт, Браунская шкала оценки убеждений, метрическая система Раша, индекс минимальных определяемых изменений.

______Abstract ______

The Brown Assessment of Beliefs Scale (BABS) is an efficient, seven-item, semistructured, clinician- administered scale, which measures delusional beliefs and insight in schizophrenia. The purpose of this study was to evaluate the psychometric properties of the Russian-language version of the scale, to assess the sensitivity to changes, and to determine the indices of the minimally clinically important difference. 92 patients with schizophrenia, who received adequate pharmacotherapy, were double examined with the BABS with intervals of 24–28 days. Psychometric analysis was done on the base of the Rush measurement. Minimally clinically important differences were found using

61 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Оценка психометрических характеристик и минимально значимых клинических различий Браунской шкалы оценки убеждений (BABS – Brown Assessment of Beliefs Scale) при шизофрении the MDC 95% index for each score of the scale. The BABS showed adequate construct validity, high reliability, discrimination and sensitivity to change. The MDC 95% value was 3–4 points for the majority of the total scores. The majority of patients (80%) had significant improvement of condition after re-examination. Keywords: schizophrenia, delusions, insight, Brown assessment of beliefs scale, Rasch measurement, minimal detectable change.

______

„„ ВВЕДЕНИЕ Объективная оценка выраженности симптоматики при шизофре- нии имеет большое значение в процессе диагностики и мониторинга результатов лечения. В последние годы она приобрела особую акту- альность на фоне появления современных многофакторных дименси- ональных моделей шизофрении. В рамках данной парадигмы каждый психопатологический конструкт требует наличия соответствующего из- мерительного инструмента. С этой целью были разработаны специаль- ные клинические психометрические шкалы. Одним из фундаменталь- ных симптомов шизофрении являются бредовые идеи. Бредовые идеи представляют собой длительно существующие устойчивые ошибочные убеждения, основывающиеся на неправильных логических выводах, не поддающиеся коррекции и определяющие функционирование пациен- та. Важной (значимой) особенностью бредовых идей является то, что у пациента отсутствует инсайт (способность осознать болезненность и ошибочность существующих убеждений) [11]. Одной из широко используемых методик для оценки выраженности бредовых идей и инсайта является Браунская шкала оценки убеждений (BABS – Brown Assessment of Beliefs Scale). Шкала была разработана сотрудниками кафедры психиатрии Бра- унской университетской медицинской школы и сотрудниками Гар- вардской медицинской школы в 1998 г. для оценки инсайта и «бредо- вой охваченности, вовлеченности» при различных психических рас- стройствах, в том числе при шизофрении [8]. ВАВS представляет собой экономичную семипунктовую, полуструктурированную, клинически ориентированную методику, позволяющую оценить наличие бредово- го мышления как категориально (являются идеи бредовыми либо не- бредовыми), так и дименсионально (степень выраженности существу- ющих бредовых идей) [8, 9, 13]. Для работы с методикой необходимо выявить доминирующее патологическое убеждение (бредовую идею), которой пациент был поглощен предшествующую исследованию не- делю. BABS включает в себя 7 оцениваемых исследователем пунктов: первые 6 пунктов суммируются для получения общего балла по шкале BABS. Методика позволяет оценить следующие компоненты бредовой «погруженности» и инсайта: степень убежденности пациента в истин- ности существующей идеи, оценка пациентом точки зрения окружаю- щих относительно существующей идеи, объяснение пациентом разли- чий в его собственных взглядах и оценке окружающих по поводу суще- ствующей идеи, стойкость (ригидность) идей, наличие либо отсутствие

62 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию собственных попыток пациента опровергнуть существующую идею, инсайт (осознание и признание того, что идея имеет психиатрическую/ психологическую причину). Дополнительный седьмой пункт (идеи от- ношения) не включается в суммарный общий балл по шкале. Каждый пункт оценивается от 0 до 4 баллов (от минимальной до самой тяжелой степени). Общий балл может варьировать от 0 (отсутствие бредовых идей) до 24 (максимальная выраженность бредовых идей, полное от- сутствие инсайта). Процедура обследования занимает порядка 10–15 минут [6, 8–10]. По мнению авторов, суммарная оценка от 0 до 3 указывает на «от- личный инсайт», от 4 до 7 «хороший инсайт», от 8 до 12 «удовлетвори- тельный инсайт», суммарная оценка от 13 до 17 либо суммарная оценка выше 18 в сочетании с оценкой менее 4 по пункту 1 (убежденность) рас- ценивается как «плохой инсайт». Оценка выше 18 в сочетании с оценкой 4 по пункту 1 указывает на «отсутствие инсайта» или наличие «бредовой охваченности» [6]. BABS характеризуется хорошими психометрическими свойства- ми, включая чувствительность к изменениям, межэкспертную и тест- ретестовую надежность, внутреннюю согласованность и конвергентную валидность с другими методиками оценки инсайта [12, 13]. Применение психометрических шкал в клинике требует наличия точных критериев интерпретации результатов и оценки состояния пациента в динамике [3]. Критерии интерпретации заключаются в наличии пороговых оценок, которые точно соответствуют определенному уровню выраженности из- меряемого конструкта [1, 2]. Оценка состояния пациента в динамике ос- нована на определении минимальных клинически значимых различий. Метрическую основу клинически значимых различий составляет величи- на разности между оценками при повторном и первичном обследовании, которая превышает стандартную ошибку измерения этой разности. Мате- матически данное понятие формализуется в виде индекса минимальных определяемых изменений для 95%-й вероятности (MDC 95%). Величина MDC 95% соответствует статистически значимой разнице между оценка- ми шкалы в динамике обследований [7, 14].

„„ ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведение комплексного психометрического анализа шкалы BABS c определением критериев минимальных значимых изменений и оценкой чувствительности шкалы к изменениям состояния пациента в динамике.

„„ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Подготовка русскоязычной версии BABS включала следующие эта- пы. Получение англоязычной версии шкалы для русскоязычного пере- вода. Концептуальный анализ всех пунктов шкалы с привлечением спе- циалистов в области психиатрии и клинической психометрики. Выпол- нение двух независимых переводов содержания инструкции и пунктов на русский язык. Составление окончательного адаптированного русско- язычного варианта. Обратный перевод данного варианта на английский язык. Сравнение переведенного текста с оригиналом. Последующая корректировка отдельных фрагментов текста методики и подготовка

63 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Оценка психометрических характеристик и минимально значимых клинических различий Браунской шкалы оценки убеждений (BABS – Brown Assessment of Beliefs Scale) при шизофрении

финального варианта. Далее было проведено пилотажное применение шкалы при обследовании 8 пациентов с шизофренией. Результаты пи- лотажного исследования не выявили недостатков и ограничений в ис- пользовании шкалы. Методологическую основу исследования составила метрическая система Раша (МСР). В настоящее время в клинической психометрике МСР представляет собой единственную измерительную систему, со- ответствующую принципам научного фундаментального измерения. В МСР используется вероятностный механизм построения измери- тельной шкалы на основе анализа взаимодействия между ответами ре- спондентов на пункты, уровнями измеряемого конструкта и суммарной оценкой [5]. Метрическая система Раша содержит инструменты оценки валидности каждого пункта, обоснования достаточности суммарной оценки как измерительного показателя, оценки надежности и дис- криминативности шкалы, однородности измеряемого конструкта [4]. В контексте настоящего исследования особую важность имеют такие возможности МСР, как осуществление калибровочного анализа с раз- делением шкалы на статистически независимые метрические уровни выраженности конструкта и определение величины минимальных определяемых изменений (MDC – Minimum detectable change) при по- вторных обследованиях. МСР является единственной измерительной системой, позволяющей определить индивидуальные величины MDC для каждой суммарной оценки шкалы [1]. Настоящее исследование включало следующие этапы: оценку конструктной валидности каждого диагностического пункта BABS по значениям индексов остатков WMS и UMS, оценку конструктной валидности и одномерности шкалы на ос- нове анализа факторной матрицы остатков, оценку надежности и дис- криминативности шкалы, калибровочный анализ с разделением шкал на метрические уровни выраженности конструкта. Индексы WMS и UMS представляют собой взвешенную и невзвешенную среднеквадра- тичные величины остатков между наблюдаемыми и моделированными с помощью МСР вероятностями ключевых ответов. Приемлемый диа- пазон значений данных индексов составляет для клинических рейтин- говых шкал 0,6–1,4. Значения индексов остатков, выходящие за рамки данного диапазона, свидетельствуют о том, что данный пункт в структу- ре шкалы не выполняет свои диагностические функции, т.е. имеет низ- кую конструктную валидность [4]. Определение величины минимальных значимых клинических раз- личий осуществлялось на основе вычисления величин MDC 95% для каждой оценки шкалы. Оценка чувствительности шкалы к изменениям проводилась с помощью индекса величины эффекта (d) и стандартизи- рованного среднего ответа (SRM – Standartize responce meen). Первичные данные для исследования составили протоколы обсле- дования пациентов с шизофренией. Группа включала 92 человек, сре- ди них 68 мужчин, 24 женщины. Возрастной диапазон составил от 20 до 59 лет. Все обследованные пациенты находились на стационарном лечении в психиатрических отделениях Гродненского областного кли- нического центра «Психиатрия-наркология». Все пациенты получали адекватную психофармакотерапию в соответствии с Клиническим про- токолом оказания медицинской помощи пациентам с психическими и

64 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию поведенческими расстройствами. Пациенты обследовались дважды. Первичное обследование проводилось в течение первых 2–3 дней го- спитализации, повторное – в среднем через 24–28 дней после поступле- ния в стационар.

„„ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В табл. 1 представлены значения индексов остатков шкалы BABS, вычисленные в ходе анализа с помощью МСР. В психометрический ана- лиз были включены 6 диагностических пунктов шкалы, которые форми- руют суммарную оценку. Как показывает анализ данных в табл. 1, значения индексов остат- ков всех шести пунктов находятся в пределах допустимых значений для рейтинговых шкал (0,6–1,4). Факторный анализ матрицы стандартизированных остатков с помо- щью метода главных компонент выявил, что собственное число перво- го фактора матрицы имело значение 2,14. Данное значение в целом удовлетворяет критерию одномерности шкалы. В связи с этим можно утверждать, что шкала оценивает одномерный конструкт и обладает однородной структурой. В табл. 2 представлены суммарные оценки, эквивалентные им меры выраженности конструкта (логиты) с индивидуальными ошибками из- мерения (SEM), рассчитанные для каждой логитной меры величины индекса MDC 95%, и соответствующие значения данного индекса в сум- марных баллах. Значения MDC 95% рассчитывались в порядке возраста- ния оценок. Калибровочный анализ шкалы на основе последовательно- го вычисления значения MDC 95% между оценками позволил выделить в шкале 8 метрических независимых уровней выраженности субъек- тивно переживаемых бредовых симптомов и нарушений инсайта. Ин- терпретация уровней основана на логических правилах интерпрета- ции шкал, созданных с помощью метрической системы Раша. Первый уровень отражает минимальную степень выраженности конструкта, поскольку все оценки данного уровня статистически не отличаются от нулевой. Последний уровень характеризует максимальную степень вы- раженности. Уровень, содержащий нулевой логит, соответствует сред- ней степени нарушений. Остальные уровни занимают промежуточное положение и интерпретируются соответственно. Как показывает анализ данных в таблице, метрическая шкала BABS включает диапазон мер от –9,89 до 9,84 логита. Данный диапазон

Таблица 1 Значения индексов WMS и UMS диагностических пунктов шкалы BABS Пункт WMS UMS 1 0,66 0,65 2 1,19 1,34 3 0,68 0,63 4 0,69 0,6 5 1,04 1,38 6 1,22 1,29

65 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Оценка психометрических характеристик и минимально значимых клинических различий Браунской шкалы оценки убеждений (BABS – Brown Assessment of Beliefs Scale) при шизофрении

Таблица 2 Суммарные оценки, логитные меры, значения индекса MDC 95% и метрические уровни шкалы BABS MDC 95% Уровень выраженности Суммарная оценка Логит SEM логиты баллы нарушений 0 –9,89 1,67 3,64 3 1 1 –8,26 1,06 2,63 3 крайне низкий 2 –7,05 0,81 2,45 4 3 –6,25 0,70 2,13 4 4 –5,63 0,64 1,99 4 2 5 –5,09 0,60 1,93 4 значительно сниженный 6 –4,60 0,58 1,91 4 7 –4,12 0,58 1,91 4 8 –3,64 0,58 1,91 4 3 9 –3,16 0,58 1,93 4 низкий 10 –2,69 0,58 1,99 4 11 –2,21 0,58 2,1 4 12 –1,73 0,59 2,3 4 4 13 –1,23 0,60 2,58 4 умеренно сниженный 14 –0,70 0,63 2,05 3 15 –0,11 0,67 2,29 3 5 16 0,57 0,71 2,43 3 средний 17 1,35 0,76 2,47 3 18 2,18 0,76 2,52 3 6 19 3,00 0,76 2,8 3 высокий 20 3,82 0,76 3,84 3 21 4,70 0,82 5,14 3 7 22 5,80 0,97 4,04 2 значительно повышенный 23 7,66 1,34 не определяется 8 24 9,84 1,76 не определяется крайне высокий

охватывает область суммарных оценок от 0 до 24 баллов. Каждая мера выраженности конструкта и эквивалентная ей суммарная оценка, ис- ключая две последние оценки, имеет рассчитанную величину индекса MDC 95%. Значения индекса в логитах для большинства мер различают- ся. Вместе с тем эквивалентные значения в баллах различаются несуще- ственно. Для первых двух оценок величина MDC составила 3 балла, для оценок в диапазоне от 2 до 13 баллов – 4 балла, для оценок в диапазоне от 14 до 21 балла – 3 балла, оценка, равная 22 баллам, имеет значение индекса 2 балла. Для двух последних оценок величины индексов не определены, поскольку логитные значения выходят за верхний предел шкалы. Приведенные значения MDC 95% позволяют определить нали- чие действительных статистически значимых различий в уровнях выра- женности бредовых идей и нарушения инсайта при повторных обсле- дованиях. По результатам первого обследования пациента фиксирует- ся суммарная оценка и метрический уровень, который соответствует

66 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию данной оценке. При повторном обследовании фиксируется вторая оценка. Далее определяется разность между второй и первой оценкой. Если разность равна или превышает значение MDC 95% для оценки с меньшим значением, то следует сделать вывод о статистически значи- мом изменении уровня психопатологических нарушений. В этом случае следует определить метрический уровень выражен- ности психопатологических нарушений, которому соответствует полу- ченная при повторном обследовании оценка. Если же значение раз- ности не достигает значения MDC 95% меньшей оценки, то разность в баллах не имеет клинико-метрического значения и носит случайный характер. В таком случае уровень выраженности конструкта остает- ся прежним независимо от того, какому уровню соответствует вторая оценка. Индекс надежности шкалы BABS имел высокое значение (0,96). Оценка чувствительности шкалы к изменениям обнаружила высокие показатели: значение индекса SRM составило 1,63, величина эффекта по индексу Коэна равна 1,79. В обследованной группе пациентов 80% обнаружили статистически значимое уменьшение выраженности бре- довых идей и улучшение инсайта, при этом у 62% пациентов выражен- ность психопатологических проявлений уменьшилась более чем на 3 метрических уровня.

„„ заключение Результаты проведенного исследования показали, что русскоязыч- ная белорусская версия шкалы BABS обладает адекватной конструкт- ной валидностью, высокой надежностью, способна дифференцировать 8 метрических уровней выраженности бредовых идей и нарушений ин- сайта. Шкала характеризуется высокой сенситивностью к изменениям. В ходе метрического анализа шкалы определены показатели минималь- ных значимых различий для каждой суммарной оценки. Данные показа- тели полностью пригодны для использования в клинической практике и научном исследовании.

„„ ЛИТЕРАТУРА 1. Assanovich M. (2017) Metod opredelenija porogovyh kriteriev v klinicheskih reytingovyh shkalah, razrabotannyh na osnove modeli Rasha [Method of determination of the threshold criteria in the clinical rating scales developed on the base of the Rasch model]. Psihiatrija i psihofarmacoterapija, vol. 18, no 3, pp. 19–24. 2. Assanovich M. (2017) Sravnitelnaja ocenka porogovyh kriteriev vyrazhennosti depressii, razrabotannyh na osnove klassicheskoy teorii testov i modeli Rasha [Comparative assessment of the threshold criteria of severity of depression developed on the base of the classical theory of tests and the Rasch model]. Vestnik YuUrGU, vol. 10, no 1, pp. 26–34. 3. Assanovich M., Assanovich M. (2010) Kriterii i principy effektivnoy diagnostiki v psihiatrii [Criteria and principles of the effectiveness of diagnostics in psychiatry]. Sovremennie napravlenija v lechenii i reabititacii psihicheskich i povedencheskih rasstrojstv: materialy resp.nauch.-praktich. konf., Grodno. Grodn. gos. med. un. Grodno, pp. 14–20.

67 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Оценка психометрических характеристик и минимально значимых клинических различий Браунской шкалы оценки убеждений (BABS – Brown Assessment of Beliefs Scale) при шизофрении

4. Bond T.G., Fox C.M. (2012) Applying the Rasch Model: Fundamental Measurement in the Human Sciences. 2nd ed. NY: Routledge, 384 p. 5. Boone W.J. (2016) Rasch Analysis for Instrument Development: Why, When, and How? CBE life sciences education, vol. 15, no 4, pp. 41–47. 6. Buhlmann U. (2014) The German version of the Brown Assessment of Beliefs Scale (BABS): Development and evaluation of its psychometric properties. Comprehensive Psychiatry, vol. 55, iss. 8, pp. 1968–1971. 7. Eisen S.V. (2007) Measuring clinically meaningful change following mental health treatment. The J. of Behav. Health Services & Research, vol. 34, no 3, pp. 272–289. 8. Eisen J.L. (1998) The Brown Assessment of Beliefs Scale: reliability and validity. Am. J. Psychiatry, vol. 155, no 1, pp. 102–108. 9. Kaplan G.B. (2006) Assessment of insight into delusional beliefs in schizophrenia using the Brown Assessment of Beliefs Scale. Schizophr. Res., vol. 82, no 2–3, pp. 279–281. 10. Kumar D. (2010) Effect of meta-cognitive training in the reduction of positive symptoms in schizophrenia. European J. of Psychotherapy & Counselling, vol. 12, no 2, pp. 149–158. 11. Lincoln T.M., Lullmann E., Rief W. (2007) Correlates and long-term consequences of poor insight in patients with schizophrenia. A systematic review. Schizophrenia Bulletin, vol. 33, no 6, pp. 1324–1342. 12. Niu C. (2016) The Chinese version of the Brown Assessment of Beliefs Scale: Psychometric properties and utility in obsessive-compulsive disorder. J. of Obsessive-Compulsive & Related Disorders, vol. 11, pp. 39–42. 13. Phillips K.A. (2013) Psychometric evaluation of the Brown Assessment of Beliefs Scale in body dysmorphic disorder. J. of Nerv. & Ment. Dis., vol. 201, no 7, pp. 640–643. 14. Rai S.K. (2015) Approaches for estimating minimal clinically important differences in systemic lupus erythematosus. Arthritis research & therapy, vol. 17, no 1, pp. 143–151.

______

Поступила/Received: 01.10.2018 Контакты/Contacts: [email protected], [email protected]

68 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию УДК 616.89-008.441.44:316.334.52:355.018-055.1/.2(477)

Юрьева Л.Н.1, Пилягина Г.Я.2, Юрьев А.Е.3 1 Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины, Днепр, Украина 2 Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев, Украина 3 Сэнди Пайнс Госпиталь, Теквеста, Флорида, США

Yuryeva L.1, Pyliagina G.2, Yuryev A.3 1 Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of the Health of Ukraine, Dnipro, Ukraine 2 National Medical Academy of Postgraduate Education named after Shupyk, Kуiv, Ukraine 3 Sandy Pines Hospital, Tequesta, FL, USA Гендерная и региональная динамика суицидальной смертности в Украине в период военного конфликта Gender and Regional Dynamics of Suicide Rate in Ukraine during Military Conflict

______Резюме ______

Социальные стрессы существенно влияют на уровень самоубийств в популяции. Военные действия на Востоке Украины (2014–2018) – антитеррористическая операция (АТО) – тяжелый социальный стресс, который переживает население Украины в последние годы. В данном исследовании нами была проанализирована динамика уровня суицидальной смерт- ности в различных регионах Украины (в Восточном, Западном, Центральном и Южном реги- онах) с учетом ее гендерных различий за период военного конфликта (2014–2016), а также проведено его сравнение с данными суицидальной смертности в предшествующий период (1981–2010). В целом 30-летний период изучения помог выделить 4 периода существенных колебаний суицидальной смертности в Украине, которые вызваны значимыми социальными пертурбациями в стране. Региональная динамика уровня суицидов в Украине за последние 7 лет (2010–2016) и среди мужчин, и среди женщин выявила, что в Донецкой и Луганской областях суицидальная кри- вая напоминает конфигурацию «зубчатой пилы» со стремительным падением суицидальной смертности в первый год проведения АТО. Нами определены три таргет-группы населения по характеру влияния социального стресса. Полученные данные по гендерной и региональной динамике уровня самоубийств в Украине в период проведения АТО показывают значимость влияния социального стресса на население страны. Статистический эффект «зубчатой пилы» в динамике уровня самоубийств среди насе- ления восточных регионов страны требует дальнейшего изучения и анализа. Ключевые слова: уровень самоубийств, гендерная и региональная динамика самоубийств, социальный стресс.

______

69 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Гендерная и региональная динамика суицидальной смертности в Украине в период военного конфликта

______Abstract ______

Social stresses significantly influence the level of suicide in any population. Military conflict in Ukraine (2014–2018) named Antiterrorist Operation (АТО) is a huge social stress for our population in last years. Gender and regional dynamics of suicide rate in the Eastern, Western, Central and Southern regions of Ukraine during the first years of military conflict (2014–2016) was analyzed in the article and compared with the data of suicide mortality in the previous period (1981–2010). The 30-year-old period of studying helps to distinguish four periods of essential fluctuations of suicide rate in Ukraine. All of them were caused by significant social troubles. Regional dynamics of suicide level in Ukraine for the last 7 years (2010–2016) among men and women revealed that in Donetsk and Lugansk areas, the curve of suicides reminds a "cogged saw" configuration with rapid fall of suicides in the first year of АТО (2014). We defined three target groups of the population with different character of influence of social stress. The received data about gender and regional dynamics of suicide rate in Ukraine during the military conflict show the significance of influence of the social stress on population.T he statistical effect of the "cogged saw" in the dynamics of suicide rate among the population of the Eastern regions of the country demands further studying and analysis. Keywords: suicide rate, gender and regional dynamics of suicide, social stress.

______

„„ ВВЕДЕНИЕ Предотвращение самоубийств является одним из приоритетных направлений «Плана действий в области психического здоровья», при- нятого в 2013 г. на 66-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения. Одной из главных задач плана является снижение уровня самоубийств в мире на 10% к 2020 г. [1]. Достижение этой задачи возможно при по- нимании того, как различные социальные проблемы, в частности пси- хосоциальный стресс, влияют на уровень самоубийств в общепопуля- ционном масштабе. В настоящее время в мировой суицидологии доминирует модель стресс-диатеза, описывающая, как индивидуальная предрасположен- ность к стрессу и реакции на различные психотравмирующие события встраиваются в процесс суицидогенеза у конкретного человека [2]. Согласно этой модели конституциональная предрасположенность (ди- атез) к суицидальному поведению является доминирующим фактором в его реализации. Однако социально-стрессовые события играют боль- шую роль в развитии суицидального процесса и могут служить преди- кторами, как санкционирующими, так и лимитирующими суицидальное поведение. В модели развития суицидального процесса к основным факторам суицидальной предрасположенности/устойчивости относят- ся культуральные и социальные факторы, факторы окружающей среды и семейные взаимоотношения [3]. Вопрос влияния социально-стрессовых факторов неоднократно обсуждался в литературе ранее. Наиболее известные теории само- убийства, базирующиеся на социокультуральных моделях, связывают

70 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию высокую частоту суицидального поведения в обществе с ослабленным чувством солидарности и аномией, с большим количеством индивидов, отличающихся повышенной ранимостью, а также с масштабами соци- альных потрясений в обществе и с уровнем «базисной тревоги», нарас- тающей при несоответствии социокультуральным требованиям или стандартам общества, что максимально актуализируется при социаль- ных потрясениях [4–6]. В истории независимой Украины первым значительным социаль- ным стрессом, вызвавшим резкое повышение уровня самоубийств, стало потрясение социально-экономического уклада после распада Советского Союза [7]. Статистика нулевых годов показала спад количе- ства самоубийств в Украине на фоне социальной стабилизации. Психосоциальные стрессы, связанные с радикальными и крупномас- штабными переменами в жизни общества, и военные действия, которые с 2014 г. переживают жители Украины, могут вызывать нарушения адап- тации (в том числе и в виде суицидального поведения) как у отдельного человека, так и среди определенных социальных групп населения.

„„ Цель исследования С учетом психосоциальных стрессов, которые сопровождают со- бытия, происходящие в Украине с декабря 2013 г. по настоящее время, проанализировать динамику и региональные особенности частоты са- моубийств в Украине за этот период и провести их сравнение с мирным периодом.

„„ Материалы и методы В анализ были включены данные по всем областям Украины без учета данных по Автономной Республике Крым и части зоны проведе- ния антитеррористической операции с 2014 г. Данные о суицидальной смертности (на 100 тыс. населения) были получены из совместной базы данных центра медицинской статистики Украины. Данное исследование является продолжением проекта по изуче- нию суицидологической ситуации в Украине в период социокульту- ральных трансформаций, где нами была проанализирована динамика суицидальной смертности в 1981–2010 гг., ее гендерные и региональ- ные особенности, факторы суицидального риска и протективные фак- торы в Восточной и Западной Украине. С учетом выраженных колеба- ний суицидальной смертности в Украине за 30-летний период изучения нами было выделено 4 периода динамики суицидальной смертности в Украине [8–10]. 1. Период снижения суицидальной смертности времен позднего СССР («застой») и антиалкогольной кампании (1981–1988). Наивысший по- казатель суицидальной смертности в Украине в этот период был за- фиксирован в 1982 г. (25 на 100 тыс. населения). 2. Период резкого роста суицидальной смертности времен «кризиса после распада СССР» (1991–1996). Максимальный уровень суици- дов – в 1996 г. (29,4 на 100 тыс. населения). 3. Период стабилизации суицидальной смертности на высоком уровне (1997–2000).

71 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Гендерная и региональная динамика суицидальной смертности в Украине в период военного конфликта

4. Период снижения суицидальной смертности (2000–2010). С 2006 г. Украина из группы стран с высоким или «критическим» уровнем суицидов (более 20 самоубийств на 100 тыс. населения) перемести- лась в группу стран со средним уровнем распространенности само- убийств. Дальнейший анализ динамики суицидальной смертности в Украине с 2010 г. до 2012 г. показал, что уровень суицидальной смертности в этот период оставался относительно стабильным. В 2013 г. (последний мирный год в Украине) отмечалось увеличение суицидальной смертности как в мужской, так и в женской популяции (рис. 1). Начиная с 2014 г. (первый год военных действий) отмечается мед- ленное снижение уровня как мужских, так и женских суицидов. За этот период общий уровень суицидальной смертности снизился на 14%. Следует отметить, что снижение произошло за счет уменьшения рас- пространенности как мужских, так и женских суицидов. В 2013 г. число мужских суицидов достигло уровня 36,0 на 100 тыс. населения. И далее ежегодно уменьшалось, достигнув минимума в 2015 г. (31,0 на 100 тыс. населения). Столь низкий показатель завер- шенных суицидов за 35-летний период изучения (с 1981 г.) наблюдался только в 1986 г. (31,87 на 100 тыс. населения) – время начала перестрой- ки в СССР. Суицидальная смертность среди мужчин за 2013–2016 гг. сни- зилась на 13%. Такая же тенденция отмечается и в популяции женского населения. Суицидальная смертность среди женщин за 2013–2016 гг. снизилась на 18%. Соотношение завершенных суицидов у мужчин и женщин за этот период возросло всего на 5% и увеличилось с 4,9 : 1 в 2013 г. до 5,1 : 1 в 2016 г. (табл. 1). Однако при более углубленном анализе была выявлена региональ- ная и гендерная неоднородность суицидальной смертности (рис. 2). Для анализа региональной динамики уровня смертности в резуль- тате суицидов были вычислены усредненные показатели частоты суи- цидов в Восточных, Западных, Центральных и Южных регионах Украины

40,0

35,0 Мужские суициды 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 Женские суициды 5,0 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Рис. 1. Гендерная динамика самоубийств в Украине, 2010–2016 гг.

72 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Таблица 1 Динамика соотношений суицидов у мужчин и женщин в Украине в 2013 г. и 2016 г. Период Всего Мужчины Женщины М/Ж 2013 20,6 36,0 7,4 4,9 2016 17,8 31,2 6,1 5,1 Динамика в % –14 –13 –18 +5

за последние 7 лет (2010–2016). К Восточным регионам Украины были отнесены: Днепропетровская, Донецкая, Запорожская, Луганская, Сумская и Харьковская области. К Западным регионам Украины: Волынская, Закарпатская, Ивано-Франковская, Львовская, Тернопольская и Черновицкая области. К Центральной Украине: Винницкая, Житомирская, Киевская, Кировоградская, Полтавская, Черкасская, Черниговская, Ровенская, Хмельницкая области и г. Киев. К Южной Украине: Николаевская, Одесская, Херсонская области. До 2013 г. мужская суицидальная смертность оставалась на од- ном уровне – достаточно высоком, но практически одинаковом в Восточных и Южных регионах Украины (в среднем 41,4 на 100 тыс. нас.) и в Центральной Украине (39,6 на 100 тыс. нас.). В 2 раза реже регистри- ровалась смертность среди мужчин в Западной Украине, и в среднем за этот период она составляла 21,9 на 100 тыс. нас. С 2013 г. отмечается расслоение ранее однородной конфигурации суицидальных кривых. Нарастает суицидальная смертность в Южных регионах Украины, достигая своего пика в 2014 г. (45,2 на 100 тыс. насе- ления) и снижаясь в 2016 г. до уровня 2012 г. (41,8 на 100 тыс. населения). Небольшие флуктуации отмечаются в Центральной Украине, суици- дальная смертность в которой снизилась в 2014 г. до 37,7 на 100 тыс. на- селения и достигла своего минимума за период с 2010 г. (37,0 на 100 тыс. населения). В Восточных регионах Украины отмечается стремительное уменьшение суицидальной смертности у мужчин, которая снизилась с 2012 г. на 15% и достигла своего минимума в 2014 г. (35,3 на 100 тыс. на- селения). В 2015 г. последовало увеличение суицидальной смертности на 11% (до 39,6 на 100 тыс. населения) и в 2016 г. вновь ее уменьшение

Женщины 12,0

10,0 Южная Украина 8,0 Восточная Украина 6,0 Центральная Украина

4,0 Западная Украина 2,0

0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Рис. 2. Гендерная и региональная динамика суицидальной смертности в Украине, 2010–2016 гг.

73 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Гендерная и региональная динамика суицидальной смертности в Украине в период военного конфликта

50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0 2013 2014 2015 2016

Украина Днепропетровская обл. Донецкая обл. Киевская обл. Луганская обл. Львовская обл.

Рис. 3. Сравнительная региональная динамика суицидальной смертности среди мужчин Украины за 2013–2016 гг.

на 9% (35,6 на 100 тыс. населения). Такую конфигурацию суицидальной кривой в Восточной Украине мы назвали «тип зубчатой пилы». С учетом того, что в Донецкой и Луганской области с 2014 г. прово- дится антитеррористическая операция, нами был проведен гендерный анализ динамики суицидальной смертности в этих областях в сравне- нии с Днепропетровской, Киевской и Львовской областями (рис. 3, 4). Днепропетровская область является «прифронтовой». Сюда привозят раненых, делают ДНК-анализ и хоронят неопознанные трупы. В обла- сти много воевавших, беженцев и переселенцев. Для сравнения взята Львовская область как регион Западной Украины и Киевская область – как регион Центральной Украины.

12,0

10,0

8,0

6,0

4,0

2,0

0 2013 2014 2015 2016

Украина Днепропетровская обл. Донецкая обл. Киевская обл. Луганская обл. Львовская обл.

Рис. 4. Сравнительная региональная динамика суицидальной смертности среди женщин Украины, 2013–2016 гг.

74 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию В результате анализа региональной динамики суицидальной смерт- ности среди мужчин было выявлено, что только в Донецкой и Луганской областях суицидальная кривая (цифры указаны на 100 тыс. нас.) напо- минает конфигурацию «зубчатой пилы» со стремительным падением суицидальной смертности в первый год проведения антитеррористиче- ской операции: в Луганской обл. на 44,2% (с 46,6 в 2013 г. до 26,0 в 2014 г.), в Донецкой – на 15% (с 42,8 в 2013 г. до 37,2 в 2014 г.) и стремительным подъемом после второго года АТО: в Луганской области на 73,85% (с 26 в 2014 г. до 45,2 в 2015 г.) и Донецкой на 28% (с 37,2 в 2014 г. до 47,6 в 2015 г.). В 2016 г. (после третьего года АТО) отмечается второе, менее выра- женное снижение суицидальной смертности. В период первого сниже- ния (после первого года военных действий) отмечалось существенное различие в динамике снижения суицидальной смертности мужчин этих областей. Интересно, что при практически равной суицидальной смерт- ности среди мужчин в этих областях в 2011 г. (Донецк – 40,2; Луганск – 40,4 на 100 тыс. нас.) с 2013 г. начинается расслоение кривых смертности с одинаковой динамикой по типу «зубчатой пилы», но с разным уровнем смертности. Следует отметить, что как в Украине в целом, так и во Львовской, Днепропетровской и в Киевской областях динамика суицидальной смертности по типу «зубчатой пилы» в эти годы не зафиксирована. При анализе региональной динамики суицидальной смертности среди женщин Украины за 2013–2016 гг. наблюдается аналогичная муж- ской популяции суицидальная динамика. В Луганской и Донецкой об- ластях конфигурация суицидальной кривой также напоминает тип «зуб- чатой пилы» (рис. 4). В 2014 г. (первый год АТО) в сравнении с 2013 г. в Луганской области суицидальная смертность женщин (цифры в дальнейшем тексте указа- ны на 100 тыс. нас.) снизилась на 48,2% (с 11,2 в 2013 г. до 5,4 в 2014 г.), в Донецкой – на 4,55% (с 8,8 в 2013 г. до 8,4 в 2014 г.). Стремительный подъ- ем суицидальной смертности на 66,67% после второго года АТО отме- чен в Луганской области (с 5,4 в 2014 г. до 9,0 в 2015 г.), менее выражен- ный (на 22, 62%) – в Донецкой области (с 8,4 на в 2014 г. до 10,3 в 2015 г.). В 2016 г. (после третьего года АТО) отмечается второе снижение суицидальной смертности в Луганской области на 18,9% (с 9,0 в 2015 г. до 7,3 в 2016 г.), в Донецкой области на 19,45% (с 10,3 в 2015 г. до 8,3 в 2016 г.). Следует отметить, что наиболее высокое соотношение мужских су- ицидов к женским (м/ж) отмечается в Западной Украине (2013 г. – 6,5 : 1; 2016 г. – 6,0 : 1). Данная тенденция прослеживается более 20 лет и оста- ется стабильной на протяжении всех 4 периодов описанной нами суи- цидальной динамики (табл. 2). При анализе уровня суицидальной смертности жителей Западной Украины четко прослеживается тенденция к увеличению удельного веса женских суицидов и уменьшению мужских. Минимум женских су- ицидов был зафиксирован в 2010 г. (2,7 на 100 тыс. нас.), затем ежегод- но отмечалось их увеличение (пик пришелся на 2014 г. – 4,5 на 100 тыс. нас.), и в 2016 г. зафиксировано снижение до 3,6 на 100 тыс. нас. В данном сообщении мы продемонстрировали зафиксированные статистические тенденции динамики уровня суицидальной смертности

75 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Гендерная и региональная динамика суицидальной смертности в Украине в период военного конфликта

Таблица 2 Динамика соотношений завершенных суицидов у мужчин и женщин в Украине и регионах, 1996–2016 гг. Среднее соотношение (м/ж) Регионы 1996–2000 2001–2009 2010–2012 2013–2016 Украина 6 6,3 5,3 5,0 Восточная Украина 6 5,9 5,0 4,7 Западная Украина 6,9 8,2 7,8 5,8 Центральная Украина 6,6 7,7 5,7 5,5 Южная Украина 5,6 5,8 5,0 4,7 Киев 5,4 5,9 4,5 3,7

в различных регионах Украины с учетом ее гендерных различий за период военного конфликта с 2014 по 2016 г. Причины и прогностиче- ские характеристики полученных данных требуют дальнейшего сбора информации и ее анализа. Но уже сейчас можно выделить те группы населения, которые по-разному отреагировали на происходящие со- бытия. Их можно разделить на три таргет-группы влияния социального стресса. 1. Группы населения, которые оказались в гуще военных событий в этот период. К ним можно отнести, прежде всего, осознанно актив- ных участников военных действий (военнослужащие, доброволь- цы, волонтеры), а также невольных жертв событий (лица, прожива- ющие или проживавшие непосредственно в зоне проведения АТО; вынужденные переселенцы из зоны АТО или Крыма – особенно те, кто потерял место жительства или близких; военнопленные, залож- ники). 2. Группы населения, косвенно участвовавшие в военных событиях в этот период. Это родственники военнослужащих, добровольцев и волонтеров, активно принимавших участие в военных событиях, а также жители регионов, близких к зоне АТО (прежде всего, про- живающие в неоккупированных районах Донецкой и Луганской об- ластей, а также в Днепропетровской, Харьковской и Запорожской областях); профессионалы, непосредственно задействованные в преодолении последствий происходящих военных действий (мест- ные власти перечисленных выше регионов, медики, социальные работники); часть жителей регионов вне зоны АТО (вне зависимости от их расположения), но психологически активно переживающих происходящие события. 3. Группы населения, считающие, что они не имеют отношения к собы- тиям, связанным с военными действиями, и которые их коснулись только в силу возникших экономических трудностей: это жители ре- гионов вне зоны АТО, временные и постоянные мигранты. Выделение таргет-групп воздействия социального стресса необхо- димо для понимания структуры влияния наиболее острой фазы про- лонгированного социального стресса, который испытало население нашей страны, и его последствий для психического здоровья.

76 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию „„ ЗАКЛЮЧЕНИЕ Данные проведенного гендерного и регионального анализа дина- мики суицидальной смертности в Украине за период военного конфлик- та (2014–2016 гг.) и сравнение их с довоенным периодом подтвердили данные социологической теории Дюркгейма о снижении суицидаль- ной смертности в периоды военных конфликтов в популяции в целом. Однако нами была выявлена специфическая конфигурация динамики суицидальной смертности в регионах, где проводится АТО (Луганская и Донецкая области), по типу «зубчатой пилы»: в течение первого года во- енных действий – снижение суицидов, на втором году – резкий подъем, на третьем – снижение суицидальной смертности среди населения этих регионов. Статистический эффект «зубчатой пилы» в динамике уровня самоубийств среди населения восточных регионов страны может быть следствием повышения уровня стресс-уязвимости лиц, в наибольшей степени подвергшихся психотравмирующему воздействию, связанному с военными действиями. Эту группу населения можно отнести к пер- вой таргет-группе влияния социального стресса. Этот феномен требует дальнейшего углубленного изучения и анализа последующей динамики суицидального поведения жителей этих регионов.

„„ Литература 1. World Health Organization (2014) Preventing suicide: a global imperative. WHO, 89 p. 2. Mann J.J., Waternaux C., Haas G., Malone K. (1999) Toward a clinical model of suicidal behaviour in psychiatric patients. Am. J Psychiatry, vol. 156, pp. 181–189. 3. Wassermann D. (ed.) (2001) Suicide: an unnecessary death. London: Martin Dunitz Ltd, 286 p. 4. Durkheim E. (2005) Suicide: a Study in Sociology. UK: Routledge, 432 p. 5. Farber M. (1968) Theory of Suicide. NY: Funk & Wagnalls, 115 p. 6. Horney K. (1994) The Neurotic Personality of Our Time. NY: Norton Company, 300 p. 7. Pyliagina G. (2013) Suicide trends in Ukraine, 1998–2010. Suicide in Eastern Europe, the CIS, and the Baltic Countries: Social and Public Health Determinants: Summary of Conference, pp. 31–34. 8. Yuyeva L., Yuryev A. (2016) Ukraina: suitsidologicheskaya situatsiya [Ukraine: suicide situation]. Suitsidy v Rossii i Evrope [Suicides in Russia and Europe]. Moscow: Med. inform, pp. 122–143. 9. Voloshin P., Maruta N. (ed.) (2017) SuchasnI problemy suiitsidologIyi [Modern problems in suicidology]. HarkIv: Vidavets Strokov, 328 p. 10. Yur’yev A., Yur’yeva L., Värnik P., Lumiste K., Värnik A. (2015) The Complex Impact of Risk and Protective Factors on Suicide Mortality: a Study of Ukrainian General Population Archives of Suicide Research, vol. 19, no 2, pp. 249–259.

______

Поступила/Received: 29.05.2018 Контакты/Contacts: [email protected], [email protected]

77 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию УДК 616.89-008.441.13:355.25(477)"364

Линский И.В.1, 2, Минко А.И.1, 2, Бараненко А.В.1, Овчаренко Н.А.3, Гриневич Е.Г.4, Линев А.Н.3, Евтушенко Ю.А.3, Вербицкий Е.Ю.3, Самойлова Е.С.1, Лесная Н.Н.1, Гольцова С.В.1 1 Институт неврологии, психиатрии и наркологии Национальной академии медицинских наук Украины, Харьков, Украина 2 Харьковский национальный университет имени В.Н. Каразина, Харьков, Украина 3 Луганский государственный медицинский университет имени Святителя Луки, Луганск, Украина 4 Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев, Украина

Linskiy I.1, 2, Minko О.1, 2, Baranenko О.1, Ovcharenko N.3, Grinevich E.4, Linev A.3, Evtushenko Y.3, Verbitsky E.3, Samoylova E.1, Lesnaya N.1, Goltsova S.1 1 Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kharkiv, Ukraine 2 Kharkiv National University named after V.N. Karazin, Kharkiv, Ukraine 3 Lugansk State Medical University named after St. Luke, Lugansk, Ukraine 4 National Medical Academy of Postgraduate Education named after Shupyk, Kyiv, Ukraine Взаимосвязь между употреблением алкоголя и психическими расстройствами у участников антитеррористической операции Relationship Between the Use of Alcohol and Mental Disorders in ATO Participants

______Резюме ______

Статья посвящена изучению воздействия употребления алкоголя на психическое здоро- вье и качество жизни участников АТО. Показано, что при условно безопасном уровне употре- бления алкоголя не происходит существенного ухудшения психопатологического статуса и проявлений стрессовых расстройств. При злоупотреблении алкоголем (8 баллов и более по тесту AUDIT) проявляется взаимное потенцирующее влияние расстройств вследствие употре- бления алкоголя и психопатологической симптоматики, а также отрицательное воздействие на качество жизни. Предложены основные направления профилактики злоупотребления ал- коголем среди комбатантов, продолжающих участвовать в боевых действиях, а также демоби- лизованных участников АТО. Ключевые слова: участники АТО, расстройства вследствие употребления алкоголя, профилактика.

______Abstract ______

The article is devoted to the study of the impact of alcohol use on mental health and quality of life of the Antiterrorist Operation participants. It was showed that at the conditionally safe level of alcohol consumption, there is no significant deterioration of the psychopathological status and manifestations of stress disorders. In case of alcohol abuse (8 or more in the AUDIT test), there is the

78 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию mutual potentiating effect of disorders due to alcohol use and psychopathological symptoms, as well as the negative impact on the quality of life. Conclusions are drawn about the main directions of prevention of alcohol abuse among the combatants, who continue to participate in the armed conflict, as well as demobilized veterans of the ATO. Keywords: participants of ATO, disorders due to alcohol consumption, prevention.

______

„„ Введение Необходимость решения проблем реабилитации участников анти- террористической операции является одним из наиболее важных вопросов как для системы здравоохранения, так и для украинского общества в целом. Многогранность задач медицинской реабилитации пострадавших в АТО требует эффективного функционирования этой си- стемы как самостоятельного направления клинической и социальной медицины. Исследования, проведенные в отделах наркологии ГУ «Ин- ститут неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», доказа- ли наличие особенностей формирования и течения расстройств вслед- ствие употребления алкоголя на фоне психотравмирующей ситуации, однако до недавнего времени отечественная медицина не сталкива- лась с последствиями полномасштабных боевых действий.

„„ Цель исследования Установление адаптогенных и патогенных эффектов алкоголя на психическое состояние в условиях «гибридной войны» и разработка мероприятий по минимизации вредных последствий его употребления.

„„ Материалы и методы Было обследовано 103 участника боевых действий (комбатанта) в период 2016–2017 гг., которые находились на лечении в психиатри- ческом отделении Харьковского центрального военного госпиталя и в Луганском областном наркологическом диспансере. Все обследован- ные были рядовыми военнослужащими ВСУ, проходившими службу согласно мобилизации. Обязательным было наличие письменного ин- формированного согласия потенциального участника исследования на участие в нем. Из исследования исключались лица с выраженной сопутствующей соматической и неврологической патологией, а также последствиями ранений и контузий [1]. Средний возраст комбатантов на момент обследования составил 35,81±0,29 года. При обследовании использовались следующие методы: клинико- анамнестический, клинико-психопатологический, психодиагностиче- ский (опросник выраженности психопатологической симптоматики L.R. Derogatis et al. (Simptom Check List – 90 Revised (SCL-90 R)) [2], Мис- сисипская шкала посттравматического стрессового расстройства [3–4], тест AUDIT (Alcohol Use Disorders IdentificationT est), 1989 [5]) , шкала оценки качества жизни J.E. Mezzich et al. [6], шкала оценки влияния трав- мирующего события (Impactof Event Scale, IES-R) [7], методы математиче- ской статистики [8].

79 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Взаимосвязь между употреблением алкоголя и психическими расстройствами у участников антитеррористической операции

„„ Результаты и обсуждение При анализе данных, полученных с помощью методики AUDІT, об- следованные согласно сумме баллов были разделены по уровням ри- ска. Результаты представлены в табл. 1. Из табл. 1 видно, что 14,56% обследованных отрицали употребле- ние алкоголя (0 баллов); 58,25% обследованных набрали от 1 до 7 бал- лов, что квалифицируется как относительно безопасное употребление; у 9,71% лиц установлено опасное употребление алкоголя, соответству- ющее II уровню риска (8–15 баллов). Сумму баллов, которая соответ- ствует употреблению с вредными последствиями – III уровню риска, набрали 7,77% обследованных. Еще 9,71% набрали более 20 баллов, что соответствует IV уровню риска и квалифицируется как алкогольная зависимость согласно критериям МКБ-10. Для диагностики посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) использовалась Миссисипская шкала посттравматического стрессового расстройства. Для определения взаимосвязи между про- явлениями ПТСР и расстройствами вследствие употребления алкоголя проведен регрессионный анализ показателей Миссисипской шкалы и среднего балла теста AUDIT. Регрессия (рис. 1) описывается по формуле (1):

y = 0,4274x + 73,477, (1)

где у – суммарный балл по Миссисипской шкале; х – суммарное количество баллов теста AUDІT.

Таким образом, уровню 8 баллов по методике AUDІT соответствует 76,89 баллов по Миссисипской шкале, т.е. уровню отсутствия или мини- мальной выраженности ПТСР. Установлено, что у большинства обследо- ванных (68,00%) с опасным употреблением алкоголя обнаруживалась слабая выраженность ПТСР, у 28,00% – умеренная выраженность и у 4,00% – сильная выраженность. Среди обследованных с расстройства- ми вследствие употребления алкоголя у 75,00% отмечалась умеренная выраженность, у 17,86% − слабая и у 7,14% − сильная выраженность ПТСР. Одним из методологических подходов, позволяющих оценить со- вместное влияние на обследуемого биологических, психологических и социальных факторов, является изучение показателя качества жизни.

Таблица 1 Распределение обследованных по результатам теста AUDІT Количество обследованных Сумма баллов Уровень риска Абс. кол., лиц Относ. вел.,% 0 Зона I 15 14,56 1–7 Зона I 60 58,25 8–15 Зона II 10 9,71 16–19 Зона III 8 7,77 20–40 Зона IV 10 9,71

80 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию 120 y = 0,427x + 73,47 R2=0,051 100

80

60

шкалы), баллы 40

20 Посттравматические стрессовые

расстройства (по данным Миссисипской 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Количество баллов по методике AUDIT

Рис. 1. Регрессионная зависимость посттравматических стрессовых расстройств от типа употребления алкоголя

Регрессия, отражающая зависимость общего восприятия качества жиз- ни от показателей употребления алкоголя по методике АUDIT (рис. 2), описывается по формуле (2):

y = –0,136x + 8,867, (2)

где у – балл по шкале «общее восприятие качества жизни»; х – суммарное количество баллов теста AUDІT соответствует 8,00 баллам и соответственно 7,78 балла согласно опроснику Mezzіch, что соответствует оценке «хорошо».

12 y = –0,131x + 8,876 2 10 R =0,275

8

6

4 (по Mezzish), баллы 2

Общее восприятие качества жизни восприятие Общее 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Количество баллов по методике AUDIT

Рис. 2. Регрессионная зависимость общего восприятия качества жизни (по Mezzіch) от типа употребления алкоголя

81 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Взаимосвязь между употреблением алкоголя и психическими расстройствами у участников антитеррористической операции

Соответственно для дальнейшего изучения все обследованные были разделены на две группы. Первую (группа І) составили лица с низким, или условно безопасным, уровнем употребления алкоголя (до 8 баллов по тесту AUDІT), вторую (группа ІІ) – лица с опасным уровнем употребления алкоголя и с расстройствами вследствие его приема (бо- лее 8 баллов по тесту AUDІT). В первую группу вошли 75 лиц, средний возраст которых составил 34,53±1,02 года; во вторую – 28 лиц в возрасте 39,21±2,01 года. Уровень психопатологической симптоматики у обследованных изу- чался с помощью опросника Derogatis(SCL-90 R). Результаты представ- лены в табл. 2. В соответствии с результатами обследования с помощью опросни- ка Derogatis (табл. 2) установлено: средние показатели выраженности психопатологической симптоматики достоверно были выше в группе с расстройствами вследствие употребления алкоголя. Прежде все- го, это касается показателей шкал: обсессивности-компульсивности (1,07±0,12 балла); межличностной сенситивности (1,06±0,16 балла); па- ранойяльности (1,07±0,15 балла) и соматизации (0,90±0,14 балла). Также отмечалось нарастание проявлений депрессии (0,87±0,13 балла), тре- вожности (0,81±0,13 балла), фобической тревожности (0,56±0,12 балла) и психотизма (0,55±0,11 балла). В то же время средние показатели вы- раженности психопатологической симптоматики в группе с опасным уровнем употребления алкоголя не превышали 0,39 балла. Результаты анализа показателей качества жизни в группе с услов- но безопасным употреблением алкоголя и группе с расстройствами вследствие его употребления представлены в табл. 3.

Таблица 2 Результаты обследования респондентов относительно уровня психопатологической симптоматики с помощью опросника Derogatis Средние значения1 показателей опросника Показатель Derogatis, баллы группа І группа ІІ SOM – шкала соматизации 0,34±0,052 0,90±0,142 O-C – шкала обсессивности-компульсивности 0,35±0,052 1,07±0,122 INT – шкала межличностной сенситивности 0,38±0,062 1,06±0,162 DEP – шкала депрессии 0,30±0,052 0,87±0,132 ANX – шкала тревожности 0,31±0,052 0,81±0,132 HOS – шкала враждебности 0,28±0,052 0,95±0,162 PHOB – шкала фобической тревожности 0,18±0,042 0,56±0,122 PAR – шкала паранойяльности 0,38±0,062 1,07±0,152 PSY – шкала психотизма 0,17±0,042 0,55±0,112 ADD – шкала дополнительная 0,29±0,062 0,71±0,122 GSI – общий индекс тяжести психического состояния 0,30±0,042 0,85±0,112 PTSD – индекс симптоматического дистресса 1,05±0,072 1,58±0,082

Примечания: 1 средние значения представлены в формате «M±m»; 2 различия в сравнении с уровнем показателя в другой группе достоверны, р<0,05

82 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Таблица 3 Показатели качества жизни (по Mezzіch) в группе с опасным употреблением алкоголя и группе с расстройствами вследствие его употребления Средние значения1 показателей, баллы Показатели качества жизни группа І группа ІІ Физическое благополучие 7,96±0,232 6,11±0,432 Психоэмоциональное благополучие 8,29±0,222 5,93±0,452 Самообслуживание и независимость действий 8,65±0,202 6,86±0,442 Трудоспособность 8,83±0,182 7,46±0,492 Межличностное взаимодействие 8,87±0,162 7,50±0,482 Социо-эмоциональная поддержка 8,07±0,252 5,75±0,462 Общественная и служебная поддержка 7,93±0,242 6,43±0,402 Самореализация 8,59±0,212 6,39±0,482 Духовная реализация 7,60±0,302 6,32±0,542 Общее восприятие качества жизни 8,52±0,192 6,36±0,482

Примечания: 1 средние значения представлены в формате «M±m»; 2 различия в сравнении с уровнем показателя в другой группе достоверны, р<0,05

Установлено, что обследованные первой группы достоверно преобладали по следующим показателям качества жизни: психо- логическое/эмоциональное благополучие (8,29±0,22 балла против 5,93±0,45 балла); социо-эмоциональная поддержка (8,07±0,25 бал- ла против 5,75±0,46 балла); самореализация (8,59±0,21 балла против 6,39±0,48 балла); самообслуживание и независимость в действиях (8,65±0,20 балла против 6,86±0,44 балла); общее восприятие качества жизни (8,52±0,19 балла против 6,36±0,48 балла). Несколько меньшим, но также достоверным было преобладание по показателям физическо- го благополучия (7,96±0,23 балла против 6,11±0,43 балла), обществен- ной и служебной поддержки (7,93±0,24 балла против 6,43±0,40 балла) и духовной реализации (7,60±0,30 балла против 6,32±0,54 балла). Тру- доспособность и межличностное взаимодействие имели наименьшие достоверные различия (8,83±0,18 и 8,87±0,16 балла против 7,46±0,49 и 7,50±0,48 балла соответственно). Для оценки влияния травматических событий, связанных с участием в АТО, использовалась шкала оценки влияния травмирующего события (Impact of Event Scale, IES-R). При анализе взаимовлияния травматиче- ских событий и показателей употребления алкоголя среди обследован- ных установлено, что в первой группе (условно безопасный уровень по- требления алкоголя) отсутствуют достоверные корреляционные связи между показателями стрессового расстройства по шкале IES-R и доме- нами теста AUDIT. Во второй группе обнаружены позитивные корреляционные связи между проявлениями зависимости от алкоголя и реакциями вторжения,

избегания и физиологического возбуждения по шкале (rxy=0,57; rxy=0,43; rxy=0,52 соответственно). Также обнаружены позитивные корреляцион- ные связи между стилем употребления алкоголя и реакциями вторже-

ния (rxy=0,57), а также физиологического возбуждения (rxy=0,39).

83 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Взаимосвязь между употреблением алкоголя и психическими расстройствами у участников антитеррористической операции

В первой группе обследованных не выявлено достоверных корре- ляционных связей между показателями отдельных концептуальных до- менов теста AUDIT и шкалами опросника Derogatis, что дает основание предполагать, что условно безопасное употребление алкоголя не влия- ло на показатели психоэмоционального состояния. Во второй группе (лица с расстройствами вследствие употребления алкоголя) обнаружена позитивная корреляция между признаками за- висимости от алкоголя и опасным уровнем его употребления и практи- чески всеми шкалами и индексами опросника Derogatis. Прежде всего, индекс симптоматического дистресса (PTSD) в данной группе имеет до- стоверные позитивные корреляционные связи со всеми концептуаль- ными разделами опросника AUDIT: со стилем употребления алкоголя

(rxy=0,34); признаками зависимости от алкоголя (rxy=0,51); вредными по-

следствиями его употребления (rxy=0,62). Кроме этого, выявлены достоверные позитивные корреляционные связи между признаками алкогольной зависимости и такими шкалами,

как O-C − шкала обсессивности-компульсивности (rxy=0,48), DEP − шка-

ла депрессии (rxy=0,46), ANX − шкала тревожности (rxy=0,47), HOS − шка-

ла враждебности (rxy=0,60), PHOB − шкала фобической тревожности

(rxy=0,31), PAR − шкала паранойяльности (rxy=0,49), ADD –дополнитель-

ная шкала (rxy=0,47) и GSI – общий индекс тяжести психического состо-

яния (rxy=0,45). Для концептуального раздела опросника AUDIT «Вредные послед- ствия употребления алкоголя» установлены следующие достоверные позитивные коэффициенты корреляции: О-C − шкала обсессивности-

компульсивности (rxy=0,48), INT − шкала межличностной сенситивности

(rxy=0,47), DEP − шкала депрессии (rxy=0,46), ANX − шкала тревожности

(rxy=0,47), HOS − шкала враждебности (rxy=0,60), PHOB − шкала фобиче-

ской тревожности (rxy=0,31), PAR − шкала паранойяльности (rxy=0,49),

ADD – дополнительная шкала (rxy=0,47) и GSI – общий индекс тяжести

психического состояния (rxy=0,45). Наибольший интерес представляют корреляционные связи между составными частями показателя качества жизни и концептуальными разделами теста AUDІT, поскольку именно они отображают взаимо- влияние восприятия качества жизни (показатель как психического здо- ровья, так и социальной компенсации) и проявлений употребления/ злоупотребления алкоголем. Так, были выявлены достоверные нега- тивные корреляции раздела «Признаки зависимости от алкоголя» и такими компонентами показателя качества жизни, как физическое бла-

гополучие (rxy=–0,42), психологическое/эмоциональное благополучие

(rxy=–0,56), а также общее восприятие качества жизни (rxy=–0,66). Для концептуального раздела теста AUDІT, отражающего вредные послед- ствия употребления алкоголя, выявлены негативные корреляционные связи с показателями «психологическое/эмоциональное благополу-

чие» (rxy=–0,39) и «общее восприятие качества жизни» (rxy=–0,51).

„„ Заключение Путем проведения корреляционного и регрессионного анализа показано, что употребление алкоголя уже на уровне опасного употре- бления оказывает значительное негативное влияние на психическое

84 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию состояние обследованных; при этом «условно безопасный» уровень употребления алкоголя практически не влиял на психоэмоциональное состояние личности. При употреблении алкоголя на уровне опасного уровня обнаруживаются позитивные корреляционные связи со всеми показателями опросника Derogatis и показателями реакции на стресс по шкале оценки влияния травмирующего события. Таким образом, можно допустить, что показатели психоэмоционального состояния и являются факторами, которые ускоряют развитие вредных последствий злоупотребления алкоголем и, возможно, зависимости от него, хотя в данном исследовании корреляционный анализ не указал на наличие достоверных причинно-следственных связей. Что касается оценки качества жизни обследованных, обнаружено, что в группе лиц с низким уровнем/отсутствием употребления алкоголя достоверных корреляционных связей между параметрами употребле- ния алкоголя и показателями качества жизни выявлено не было. В груп- пе с наличием расстройств вследствие употребления алкоголя выяв- лены достоверные негативные корреляции признаков зависимости от алкоголя и отдельных составляющих качества жизни обследованных, а именно физического благополучия, психологического/эмоционального благополучия, а также общего восприятия качества жизни. Для раздела, который отражает вредные последствия употребления алкоголя, также выявлены негативные корреляционные связи с такими показателями качества жизни, как психологическое/эмоциональное благополучие и общее восприятие качества жизни. Соответственно, на основании проведенного исследования можно сделать вывод о необходимости усиления мероприятий, направленных на исключение употребления алкоголя участниками АТО непосред- ственно во время боевых действий, поскольку нет оснований говорить об адаптогенном действии алкоголя в более-менее отдаленной пер- спективе (1,20±0,23 года участия в боевых действиях). Прежде всего, речь идет об усовершенствовании методик диагно- стики состояний алкогольного опьянения в качестве первой линии мероприятий противодействия распространению расстройств вслед- ствие употребления алкоголя. Далее речь идет об усовершенствовании системы медицинской и психологической профилактики последствий боевой психологической травмы, поскольку в работе показано, что проявления стресса и алкоголизация имеют взаимно потенцирующее влияние. В случаях когда имеет место опасный уровень употребления алко- голя, необходимы мероприятия по минимизации вредных последствий. Они должны включать как психопрофилактическую составляющую, так и средства психофармакологического воздействия. Прежде всего, не- обходимо консультирование относительно вредных последствий упо- требления алкоголя и необходимости ограничения его употребления большинством комбатантов (кроме тех, кто не употребляет алкоголь во- обще). В первую очередь внимание специалистов должно быть обраще- но на лиц с выраженными депрессивными, тревожными и фобическими расстройствами, поскольку весьма вероятным у них является, как мини- мум, опасный уровень употребления алкоголя.

85 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Взаимосвязь между употреблением алкоголя и психическими расстройствами у участников антитеррористической операции

„„ Литература 1. Churkin A.A., Martyushov A.N. (2002) Kratkoe rukovodstvo po ispolzovaniyu MKB-10 v psihiatrii i narkologii [Brief guide on the use of ICD-10 in psychiatry and narcology]. Moscow: Triada-H. (in Russian) 2. Derogatis L.R., Lipman R.S., Covi L. (1973) SCL– 90: an outpatient psychiatric rating scale. – Preliminary report. Psychopharmacology Bulletin, vol. 9, no 1, pp. 13–27. 3. Keane N.M., Caddell J.M., Taylor K.L. (1988) Mississippi Scale for Combat-Related PTSD: Three Studies in Reliability and Validity. J . Consulting and Clin. Psychol., vol. 56, no 1, pp. 85–90. 4. Vreven D.L., Gudanowski D.M., King L.A., King D.W. (1995) The civilian version of the Mississippi PTSD Scale: a psychometric evaluation. Journal of Traumatic Stress, vol. 8, pp. 91–109. 5. Babor T.F., Higgins-Biddle J.C., Saunders J.B. et al. (2001) AUDIT: the Alcohol Use Disorders Identification Test: guidelines for use in primary care, Geneva: World Health Organization. 6. Mezzich J.E., Cohen N., Liu J. et al. (1999) Validization an efficient quality of life index. Psychiatry on New Thresholds: XI World Congress of Psychiatry, Hamburg, Germany, 6-1 August 1999. Abstract Book, pp. 427–428. 7. Tarabrina N.V. (2001) Praktikum po psikhologii posttravmaticheskogo stressa [Workshop on the psychology of post-traumatic stress]. SPb: Piter. (in Russian) 8. Lapach S.N., Chubenko A.V., Babich P.N. (2000) Statisticheskie metodyi v mediko-biologicheskih issledovaniyah s ispolzovaniem Excel [Statistical methods in biomedical research using Excel]. Kiev: Morion. (in Russian)

______

Поступила/Received: 28.11.2018 Контакты/Contacts: [email protected]; [email protected]

86 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию УДК 616.89-008.454-053.9:616.89-008.441.44-055

Мудренко И.Г., Потапов А.А., Сотников Д.Д. Сумский государственный университет, медицинский институт, Сумы, Украина

Mudrenko I., Potapov A., Sotnikov D. Sumy State University, Medical Institute, Sumy, Ukraine Гендерно обусловленные корреляты высокого суицидального риска у пациентов с деменциями различных типов Gender-based Сorrelates of High Suicidal Risk in Patients with Various Types of Dementia

______Резюме ______

Введение. У мужчин и женщин отличные жизненные ценности, потребности, разная чув- ствительность к воздействию внешних и внутренних факторов обусловливают различия в ме- ханизмах формирования различных поведенческих феноменов, в том числе суицидального поведения. Цель исследования. Выявить гендерно обусловленные корреляты высокого риска суици- дального поведения у пациентов с различными клиническими вариантами деменции (вслед- ствие болезни Альцгеймера, сосудистой и смешанной). Материалы и методы. В исследовании приняли участие 105 пациентов с высоким суицидаль- ным риском (СР), которые обследованы с помощью клинико-психопатологического метода, психодиагностической методики «Способ определения суицидального риска» (СВСР), шкалы депрессии Гамильтона, опросника для оценки состояния когнитивной сферы MMSE. Результаты и обсуждение. Полученные результаты свидетельствуют, что наличие и выра- женность депрессивного нарушения, расстройства сна, суицидальные намерения, депрессив- ные эпизоды в анамнезе в большей мере ассоциированы с высоким суицидальным риском, чем когнитивный дефицит, независимо от пола. Закономерностью является то, что у женщин на возникновение суицидального поведения (СП) психопатологическая симптоматика влияет в меньшей степени, чем у мужчин. Выводы. Выявлены гендерные различия в распределении силы зависимости между отдель- ными составляющими когнитивной сферы и особенностями клинико-психопатологического статуса и высоким суицидальным риском. Изученная гендерная специфика СП у пациентов с различными клиническими вариантами деменции позволит разработать дифференцирован- ную систему психопрофилактики. Ключевые слова: гендерные различия, суицидальное поведение, суицидальный риск, де- менция сосудистая вследствие болезни Альцгеймера, смешанная, когнитивный дефицит.

______Abstract ______

Introduction. Men and women have various life values, needs, sensibility to internal and external factors, which determines the differences in the mechanisms of formation of various behavioral phenomena, suicidal behavior.

87 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Гендерно обусловленные корреляты высокого суицидального риска у пациентов с деменциями различных типов

Aim of research. The aim of the article is to study the gender-based correlates of high risks of suicidal behavior in patients with various clinical variants of dementia (because of Alzheimer’s disease, vascular and mixed variants of dementia process). Materials and Methods. 105 patients with high suicidal risk, who were examined with the help of the following: clinical psychopathological method, psychodiagnostic tests "Way of suicidal risk definition", Hamilton Rating Scale, questionnaire for estimation of the state of cognitive sphere "Mini-Mental State Examination" MMSE. Results and Discussion. The received results show that the presence and expressiveness of depressive disorders, sleep disorders, suicidal intentions, depressive episodes in the past medical history are more associated with high suicidal risk than cognitive deficiency regardless of gender. Psychopathological symptoms influence women less than men in suicidal behavior. Conclusions. There were revealed gender variations in the distribution of the degree of dependence between various parts of cognitive sphere and peculiarities of clinical psychopathological status and high suicidal risk. Gender specificity SP in patients with various clinical variants of dementia will help to create the structured scheme of psychoprophylaxis. Keywords: gender differences, suicidal behavior, suicidal risks, vascular dementia as the result of Alzheimer’s disease, mixed dementia, cognitive deficiency.

______

„„ Введение Пожилые люди составляют группу риска по возникновению демент- ных процессов в головном мозге. Именно в возрасте старше 65 лет риск заболеть деменцией выше в 8 раз по сравнению со средним возрастом. Как известно, на преклонный возраст приходится один из пиков суи- цидальной активности. В конце жизненного пути человек сталкивает- ся с рядом физических, социально-экономических и психологических ограничений, что может послужить весомым фактором суицидального риска. Так, деменции в 25–40% случаев коморбидны с депрессивными расстройствами, а частота встречаемости различных суицидальных проявлений достигает 40–50% [1]. В неоднократных исследованиях уче- ные отмечают сходства патоанатомичных изменений в мозге суициден- тов и пациентов с деменцией [1, 2]. Существуют данные о причастности нейродегенеративных процессов (болезнь Альцгеймера, деменции) в мозге к суициду [3–5]. Более того, ученые с помощью метода нейровизу- ализации обнаружили структурные изменения в префронтальной коре суицидентов и предлагают использовать их в качестве маркеров пред- расположенности к суициду [6, 7]. Нейрохимическими особенностями мозга суицидентов являются снижение серотонинергической активности мозга в целом и более высокая активность серотониновых рецепторов в левой орбитальной коре мозга. Это приводит к ослаблению когнитивных функций (визуаль- ной и вербальной памяти, зрительно-пространственных ориентаций, внимания, оценочной функции, оперативной памяти, способности рас- познавать опасные ситуации и пользоваться своим жизненным опы- том), депрессии, неспособности преодолевать стресс [6–8]. Среди мужчин суициды встречаются в 4 раза чаще, чем у женщин. Зато суицидальных попыток у женщин в 4 раза больше, чем у мужчин.

88 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Мужской мозг называют «левополушарным», а женский – «двухполу- шарным», который менее уязвим к стрессам и психиатрической пато- логии [2]. Относительно гендерных различий суицидального поведения (СП) в пожилом возрасте сведения разнятся: одни авторы отмечают, что мужчины совершают самоубийства в 10 раз чаще женщин, другие до- казывают, что СП встречается у пожилых лиц обоего пола с одинаковой частотой [1]. У мужчин и женщин отличные жизненные ценности, потребности, разная чувствительность к воздействию внешних и внутренних фак- торов обусловливают различия в механизмах формирования различ- ных поведенческих феноменов, в том числе суицидального поведения [9–11]. В предыдущих работах нами сделано предположение, что для мужчин ведущими психогенными факторами суицидогенеза являются неспособность к реализации основной социальной роли (кормильца), неспособность к самообслуживанию и потеря коммуникаций с окружа- ющим миром, а для женщин – потеря когнитивных способностей (мыш- ления, запоминания, воспроизведения информации, счета, простран- ственная дезориентация) [12]. В представленной статье нами проанализированы различия в кли- нико-психопатологическом статусе пациентов с высоким риском суици- да при различных клинических вариантах деменции (вследствие болез- ни Альцгеймера, сосудистой и смешанной).

„„ Цель исследования Выявить гендерно обусловленные корреляты высокого риска су- ицидального поведения у пациентов с различными клиническими ва- риантами деменции (вследствие болезни Альцгеймера, сосудистой и смешанной).

„„ Материалы и методы В исследовании принимали участие исключительно пациенты ос- новной группы – с высоким риском суицида по данным методики «Спо- соб определения суицидального риска» (СВСР) >23 баллов и клиниче- скими проявлениями СП (с наличием суицидальных мыслей, решений, намерений, попыток и т.д.). Так, группу пациентов с деменцией вслед- ствие болезни Альцгеймера составили 36 человек (из них 15 мужчин, 21 женщина), группу пациентов с сосудистой деменцией – 39 пациентов (из них 25 мужчин, 14 женщин), со смешанной – 30 пациентов (из них 15 мужчин, 15 женщин). Обследование пациентов проведено на базе Сумского областного клинического психоневрологического диспансе- ра им. Спивака, Сумского областного клинического госпиталя для ве- теранов войны, Гериатрического пансионата, 4-й городской больницы г. Сумы. Все пациенты или их родственники дали согласие на участие в исследовании. Диагноз устанавливался в соответствии с МКБ-10, осно- вываясь на данных клинического и нейровизуализационного исследо- ваний (МРТ). Для определения различий состояния когнитивных, высших моз- говых функций и клинико-психопатологических особенностей у муж- чин и женщин, которые имели высокий суицидальный риск (СР), нами

89 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Гендерно обусловленные корреляты высокого суицидального риска у пациентов с деменциями различных типов

использовались методики: опросник оценки общего состояния ког- нитивной сферы Mini Mental State Examanation (MMSE), шкала оценки депрессии Гамильтона (HDRS) (Hamilton M., 1967), метод статистической обработки результатов. С целью определения основных гендерных различий в формирова- нии предикторов суицидального поведения у пациентов с различными типами деменции был проведен корреляционный анализ клинико-пси- хопатологических особенностей и выраженности и специфики когни- тивного дефицита с показателями СР (см. табл.).

„„ Результаты и обсуждение Как видно из таблицы, корреляты суицидального риска при раз- личных типах деменции были разделены на следующие составляющие: особенности когнитивного дефицита, особенности депрессивной и клинико-психопатологической симптоматики.

Корреляционные связи между различными клинико-психопатологическими, социально- психологическими показателями и суицидальным риском у пациентов с деменциями Пациенты с Пациенты с Пациенты со болезнью Аль- сосудистой смешанной Показатели цгеймера деменцией деменцией СР СР СР 1 2 3 4 5 6 7 м ж м ж м ж Особенности когнитивного дефицита (по данным опросника ММSE) Выраженность когнитивного дефицита 0,223 0,156 0,213 0,173 0,24 0,205 Ориентировка 0,286 0,253 0,264 –0,195 0,274 0,194 Восприятие 0,316 0,302 0,246 0,267 0,321 0,297 Концентрация внимания 0,203 0,267 –0,231 0,256 0,227 0,239 Память 0,361 0,287 0,401 0,421 0,345 0,311 Речь 0,127 0,103 0,105 0,097 0,119 0,101 Выполнение команд 0,621 –0,591 0,513 0,469 0,523 0,486 Чтение 0,321 –0,312 0,216 0,321 0,297 0,317 Праксис 0,423 0,351 0,354 –0,295 0,402 0,337 Трудности в принятии решений 0,213 0,342 0,301 0,207 0,261 0,279 Особенности депрессивной и клинико-психопатологической симптоматики (по шкале Гамильтона) Выраженность депрессии 0,523 0,498 0,501 0,505 0,531 0,503 Наличие депрессивных эпизодов в прошлом 0,594 0,541 0,532 0,521 0,584 0,545 Депрессия с заторможенностью 0,457 0,476 0,501 0,484 0,512 0,492 Ажитированная депрессия 0,591 0,501 0,517 0,469 0,601 0,578 Фобическая депрессия 0,301 0,294 0,327 0,309 0,335 0,313 Соматизированная депрессия 0,257 0,301 0,284 0,316 0,312 0,302 Депрессивное настроение 0,651 0,602 0,521 0,501 0,661 0,513 Чувство вины 0,597 0,486 0,564 0,527 0,645 0,643 Суицидальные намерения 0,798 0,657 0,776 0,757 0,843 0,886 Ощущение безнадежности, беспомощности 0,821 0,843 0,802 0,808 0,842 0,863 Инсомния ранняя 0,586 0,497 0,604 0,593 0,628 0,609

90 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Продолжение таблицы Инсомния средняя 0,675 0,588 0,634 0,610 0,713 0,659 Инсомния поздняя 0,475 0,486 0,507 0,496 0,519 0,532 Работа и деятельность 0,301 0,294 0,277 0,298 0,321 0,312 Заторможенность 0,408 0,385 0,391 0,352 0,439 0,406 Возбужденность 0,498 0,364 0,459 0,294 0,517 0,467 Психическая тревога 0,343 0,328 0,334 0,313 0,357 0,344 Соматическая тревога 0,118 0,254 0,246 0,234 0,197 0,243 Пищеварительные расстройства 0,122 0,201 0,155 0,164 0,199 0,198 Общие соматические симптомы –0,243 –0,199 –0,258 –0,203 –0,237 –0,212 Генитальные симптомы 0,231 0,277 0,211 0,214 0,254 0,241 Ипохондрическое расстройство 0,095 0,107 0,134 0,109 0,121 0,116 Потеря веса (фактическая) –0,105 0,218 –0,117 0,198 –0,154 0,217 Критичность –0,131 –0,177 –0,214 –0,153 –0,162 –0,182 Суточные колебания –0,107 0,122 –0,115 0,207 –0,213 0,216 Суточные колебания (степень) 0,015 0,023 0,027 0,075 0,032 0,095 Деперсонализация/дереализация 0,472 0,451 0,503 0,486 0,485 0,479 Слабый импульсивный контроль 0,048 –0,160 0,069 –0,136 0,084 –0,127 Хронические ослабляющие заболевания 0,488 0,479 0,503 0,499 0,524 0,517

Условные обозначения: СР – суицидальный риск; жирным шрифтом выделены позиции, указывающие на наличие вза- имосвязи между соответствующими параметрами

Проведенный анализ полученных данных свидетельствует, что при болезни Альцгеймера у мужчин СР слабо ассоциирован с незначитель- ным нарушением восприятия информации (r=0,316), мнестическими расстройствами (r=0,361), сохранностью способностей к выполнению ко- манд (r=0,621), целенаправленных действий (r=0,423) и чтению (r=0,321). Выявлена положительная корреляционная связь между высоким СР у мужчин с болезнью Альцгеймера и такими клиническими проявлени- ями, как ощущение безнадежности, беспомощности (r=0,821), суици- дальные намерения (r=0,798), трудности с засыпанием (r=0,586) и частые пробуждения ночью (r=0,675), депрессивное настроение (r=0,651) и его выраженность (r=0,523), чувство вины (r=0,597), наличие депрессивных эпизодов в прошлом (r=0,594), ажитированная депрессия (r=0,591). У женщин с деменцией при болезни Альцгеймера проведенный анализ выявил слабые и умеренные корреляционные связи между со- стоянием когнитивной сферы и СР: выраженные нарушения функций «чтения» (r=–0,312) и «выполнения команд» (r=–0,591) и относительно сохраненная способность к принятию решений (r=0,342), восприя- тию информации (r=0,302), выполнению целенаправленных действий (r=0,351) способствовали росту СР. Среди особенностей клинико-психопатологической симптоматики были установлены следующие корреляты суицидального поведения у женщин с болезнью Альцгеймера: ощущение безнадежности, бес- помощности (r=0,821), наличие суицидальных намерений (r=0,657), депрессивное настроение (r=0,602) и наличие депрессивных эпизодов в прошлом (r=0,541), депрессия с заторможенностью, ажитацией и со- матизацией (r=0,476, r =0,501, r=0,301 соответственно), нарушения сна в форме средней инсомнии (r=0,588). Также слабую взаимосвязь высокий

91 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Гендерно обусловленные корреляты высокого суицидального риска у пациентов с деменциями различных типов

уровень СР имел с симптомами заторможенности (r=0,385), психиче- ской тревоги (r=0,328), возбуждения (r=0,364), дереализации/деперсо- нализации (r=0,451). У мужчин с сосудистой деменцией в когнитивной сфере высокий суицидальный риск был сопряжен с относительно сохранной памятью (r=0,401), способностью к выполнению команд (r=0,513) и целенаправ- ленных действий (r=0,354), незначительными трудностями в принятии решений (r=0,301). Установлены прямые корреляционные связи СР с такими анамнестическими и клинико-психопатологическими особен- ностями, как наличие (r=0,521) и выраженность депрессии (r=0,501), в частности тормозного (r=0,501), ажитированного (r=0,517) и фоби- ческого типов (r=0,327), нарушение всех этапов сна (ранняя (r=0,604), средняя (r=0,634) и поздняя (r=0,507) инсомнии), чувство вины (r=0,564), безнадежности и беспомощности (r=0,802), суицидальные намерения (r=0,776), а также симптомы заторможенности (r=0,391), возбуждения (r=0,459), психической тревоги (r=0,334), наличие хронических заболе- ваний (r=0,503). У пациентов женского пола с деменцией вследствие сосудистого поражения головного мозга высокий риск СП был слабо ассоциирован с относительно сохраненными мнестическими (r=0,421), исполнитель- ными функциями (r=0,469) и способностью к чтению (r=0,321). Сильные корреляционные связи высокого СР у данного контингента пациентов установлены с такими клинико-психопатологическими симптомами, как ощущение безнадежности и беспомощности (r=0,808), суицидаль- ные намерения (r=0,757), умеренные – с наличием депрессивной сим- птоматики (r=0,501) и ее выраженностью (r=0,505), депрессивными эпизодами в анамнезе (r=0,521), ранней (r=0,593) и средней (r=0,610) инсомнией, чувством вины (r=0,527), слабые – с заторможенным (r=0,484), фобическим (r=0,309), ажитированным (r=0,469), соматизи- рованным (r=0,316) типами депрессивного расстройства, заторможен- ностью (r=0,352), поздней инсомнией (r=0,496) и психической тревогой (r=0,313). Из полученных данных следует (см. табл.), что у мужчин со смешан- ным типом деменции сохраняется общая тенденция в когнитивной сфере, а у пациентов с деменцией при болезни Альцгеймера и сосуди- стой деменцией высокому риску суицида способствовали сохранность способностей к восприятию (r=0,321) и запоминанию информации (r=0,345), выполнению команд (r=0,523) и целенаправленных действий (r=0,402). Среди особенностей депрессивной симптоматики (по дан- ным теста Гамильтона) с высоким риском суицида были ассоциирова- ны ощущения безнадежности, беспомощности (r=0,842), вины (r=0,645), наличие суицидальных тенденций (r=0,843), депрессивное настроение (r=0,661) и его выраженность (r=0,531), нарушения всех фаз сна (труд- ности при засыпании (r=0,628), частые пробуждения ночью (r=0,713), раннее пробуждение (r=0,519)). Также факторами риска СП у мужчин со смешанным типом дементного процесса были ажитированный тип де- прессии (r=0,601) и двигательное возбуждение (r=0,517). Заторможен- ность (r=0,439), снижение способности к выполнению работ и повсед- невной активности (r=0,321), депрессивные нарушения ипохондриче- ского (r=0,312) и фобического (r=0,335) типов были связаны с СР слабо.

92 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Результаты проведенного корреляционного анализа у женщин со смешанной деменцией особенностей когнитивного дефицита и СР про- демонстрировали наличие ассоциативных связей между легким нару- шением памяти (r=0,311), способности к выполнению команд (r=0,486), праксиса (r=0,337), чтения (r=0,317) и высоким СР. Иными словами, СП и высокий риск суицида имели пациенты с мне- стическим снижением легкой степени, относительно сохранными орга- низационными, исполнительными и конструктивными функциями. У женщин со смешанной (сосудистой и нейродегенеративной) де- менцией высокий СР был ассоциирован со многими составляющими депрессивного расстройства: наличием (r=0,545) и выраженностью де- прессивного аффекта (r=0,503), депрессиями в прошлом (r=0,545), нали- чием хронических ослабляющих заболеваний (r=0,517), суицидальными намерениями (r=0,886), нарушениями сна (r=0,609), ощущением безна- дежности (r=0,863), беспомощности, вины (r=0,643), симптомами дереа- лизации/деперсонализации (r=0,479), психической тревогой (r=0,344) и возбужденностью (r=0,467), двигательной заторможенностью (r=0,406) и снижением повседневной физической активности (r=0,312).

„„ Выводы 1. Возможно предположить, что выраженность когнитивного дефи- цита не связана с высоким СР при различных типах деменции как у мужчин, так и у женщин, также существенно не влияют на высо- кий СР способность к ориентированию, концентрация внимания и речевые нарушения. Напротив, такие высшие психические функции, как способность к восприятию, запоминанию информации, чтение, конструктивные, организационные и исполнительные функции, в разной степени у мужчин и женщин влияли на высокий СР. 2. Наиболее суицидоопасным является не когнитивный дефицит, а со- путствующая депрессивная симптоматика и почти все ее составляю- щие (по тесту Гамильтона). Так, чувство безнадежности и беспомощ- ности, суицидальные намерения сильно взаимосвязаны с высоким СР независимо от пола. 3. Умеренно способствуют росту СР наличие и выраженность депрес- сивного аффекта, депрессивные эпизоды в анамнезе, хронические заболевания, различные нарушения сна, чувство вины, наличие ажитированной или фобической депрессии и симптом дереализа- ции/деперсонализации. 4. Общей тенденцией для всех клинических вариантов деменции яв- ляется большая сопряженность отдельных клинико-психопатологи- ческих симптомов и СР у мужчин, чем у женщин. Другими словами, у женщин на возникновение СП психопатологическая симптоматика влияет в меньшей степени. 5. Весомые гендерные различия в формировании высокого СР были установлены при деменции вследствие болезни Альцгеймера. Так, у женщин высокий СР коррелировал с нарушением исполнительных функций (r=–0,591) и алексией (r=–0,312), а у мужчин, наоборот, фак- торами риска СП оказались относительно сохраненная способность к выполнению команд (r=0,621) и чтению (r=0,321).

93 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Гендерно обусловленные корреляты высокого суицидального риска у пациентов с деменциями различных типов

„„ Литература 1. Mudrenko I. (2017) Suchasni pohliady na sotsialno-psykholohichni, kliniko-psykhopatolohichni zakonomirnosti suitsydohenezu pry dementsiiakh ta metody medyko-sotsialnoi dopomohy [Modern views of social-psychological, clinical and psychopathological patterns of suicidogenesis in dementia and methods of medical and social assistance]. Psykhiatriia, nevrolohiia ta medychna psykholohiia, vol. 4, no 8, pp. 35-44. 2. Tkach B. (2016) Neiropsykholohichni mekhanizmy suitsydalnoi povedinky [Neuropsychological mechanisms of suicidal behavior]. Problemy suchasnoi psykholohii, vol. 32, pp. 489–501. 3. Davis D., (2014) Alzheimer disease and pre-emptive suicide. J Med Ethics, vol. 40, no 8, pp. 543–549. 4. Draper B. Rational suicide and dementia. J R Coll Physicians Edinb. vol. 44, no 2, pp. 130–131. 5. cGirr A., Jollant F., Turecki G. (2013) Neurocognitive alterations in first degree relatives of suicide completers. J Affect Disord, vol. 20, no 145(2), pp. 264–269. 6. LeGris J., van Reekum R. (2006). The neuropsychological correlates of borderline personality disorder and suicidal behavior. Can J Psychiatry, vol. 51,no 3, pp. 131–142. 7. Richard-Devantoy S., Gorwood P., Annweiler C., Olié J.P., Le Gall D., Beauchet O. (2012) Suicidal behaviours in affective disorders:a deficit of cognitive inhibition? Can J Psychiatry, vol. 57, no 4, pp. 254–262. 8. Richard-Devantoy S., Jollant F., Deguigne F., Letourneau G. (2013) Neurocognitive markers of suicide vulnerability in the elderly: a review. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 11, no 4, pp. 367–378. 9. Yatsyna A., (2015) Depresyvni rozlady u cholovikiv (kliniko-psykhopatolohichni ta patopsykholohichni osoblyvosti, diahnostyka, terapiia) [Depressive disorders in men (clinical-psychopathological and pathopsychological features, diagnostics, therapy)] (PhD Thesis). Kharkiv: DU "Instytut nevrolohii, psykhiatrii ta narkolohii AMN Ukrainy". 10. Snovyda L. (2013) Henderno zumovlena spetsyfika suitsydalnoi povedinky u khvorykh na depresii (kliniko-psykhopatolohichna, patopsykholohichna kharakterystyka ta pryntsypy profilaktyky) [Gender-based specifics of suicidal behavior in patients with depression (clinical- psychopathological, pathopsychological characteristics, and principles of prevention)] (PhD Thesis), Kharkiv: DU "Instytut nevrolohii, psykhiatrii ta narkolohii AMN Ukrainy". 11. Starshenbaum G. (2005) Suicidologiya i krizisnaya psihoterapiya [Suicidology and crisis psychotherapy]. Мoscow: Kogito-centr. (in Russian) 12. Mudrenko I. (2018) Hendernyi aspekt stanu kohnityvnykh funktsii ta sotsialnoho funktsionuvannia v suitsydohenezi khvorykh na rizni typy dementsii [Gender aspect of the state of cognitive functions and social functioning in suicidogenesis of patients with various types of dementia]. Zhurnal klinichnykh ta eksperymentalnykh doslidzhen, vol. 6, no 2, pp. 285–293.

______

Поступила/Received: 20.08.2018 Контакты/Contacts: [email protected]

94 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Вниманию авторов!

Изменены требования к оформлению научных статей, предоставляемых авторами для публикации в журнале «Психиатрия, психотерапия и клиническая психология»

Редакция рассматривает статьи, нигде ранее не публико- Ориентация – книжная. Шрифт – Times New Roman. Ке- вавшиеся и не предоставленные для публикации в другие гель – 12 пунктов. Междустрочный интервал – полутор- редакции. ный.Расстановка переносов – переносов нет. Форматиро- вание – в параметре «по ширине». Цвет шрифта – черный. Авторские материалы принимаются редакцией на услови- Отступ (красная строка) – 1,5 см. ях: однократной публикации в одном журнале; переделки или иной переработки, а также подбора и расположения При наборе основного текста не допускается установле- авторских материалов в журнале; безвозмездной уступки ние двух и более символов «пробел» подряд, абзацных и авторских прав на данный материал в порядке неисклю- других отступов с помощью клавиши «Табуляция», отступа чительной лицензии, размещаемый по усмотрению редак- (пробела) между словом и символами «точка», «запятая», ции в электронных библиотеках. «кавычка», «скобка». Все статьи, поступающие в редакцию, проходят много- Заголовки и подзаголовки набираются полужирным ступенчатое рецензирование. Замечания рецензентов на- шрифтом с выравниванием слева, точка в конце заголов- правляются автору без указания имен рецензентов. После ка не ставится. Иного форматирования (выделения кур- получения рецензий и ответов автора редколлегия при- сивом, подчеркиванием) в тексте статьи не допускается. нимает решение о публикации (или отклонении) статьи. Перед заголовками оставляется один абзацный отступ. Редакция оставляет за собой право отклонить статью без Нумерованный и маркированный списки формируются указания причин. Очередность публикации устанавлива- только автоматически. ется в соответствии с редакционным планом издания жур- нала. Небольшие исправления стилистического, номен- Названия схем и рисунков помещают под ними, вырав- клатурного и формального характера вносятся в статью нивают слева, в две строки номер и собственно название без согласования с автором. Если статья перерабатыва- рисунка или схемы. лась автором в процессе подготовки к публикации, датой поступления считается день поступления окончательного Таблицы должны иметь название, быть компактными, на- текста. глядными, заголовки граф должны точно соответствовать их содержанию, иметь ссылки в тексте. Все цифры в табли- Статья должна быть предоставлена в редакцию в элек- цах должны соответствовать цифрам в тексте. тронной версии с подписями авторов. Статья должна сопровождаться письмом-заявлением в произвольной Таблица должна быть создана в текстовом редакторе Microsoft Word любой версии. Название таблицы помеща- форме. ют над таблицей слева, без абзацных отступов: ее номер и Авторы должны представить в редакцию информацию собственно название. В конце заголовков и подзаголовков о конфликте интересов и долевом участии в работе над таблиц точки не ставятся. После таблицы текст размещает- статьей. ся с одним абзацным отступом. Упомянутые в статье лекарственные средства или изделия Математические и химические формулы должны быть на- медицинского назначения должны иметь действующую писаны очень четко, с указанием на полях букв алфавита регистрацию в стране проведения исследования, а спо- (строчных, прописных, греческих, латинских), показателей собы их применения – соответствовать утвержденной степени, индексов надстрочных и подстрочных. инструкции либо иметь разрешение на проведение кли- Аббревиатуры, приводимые в статье, должны быть рас- нического исследования. В статье должны использовать- шифрованы при первом упоминании. ся только международные наименования лекарственных средств (за исключением статей, публикующихся с помет- Библиография должна быть приведена в конце статьи. В кой «На правах рекламы»). самом тексте следует указывать только номер ссылки в квадратных скобках цифрами. Ссылки нумеруются в по- Статья должна содержать: код УДК; название; фамилию, рядке цитирования. За точность библиографии несет от- имя, отчество (полностью) каждого автора с указанием ветственность автор. Список литературы ограничен 30 места работы; контактную информацию для публикации источниками для оригинального исследования и 50 – для в свободном доступе для общения читателей с автором обзора. (почтовый адрес, телефон, e-mail); структурированное резюме (аннотацию) объемом от 1800 до 2500 знаков для В связи с вхождением в международные наукометриче- оригинальных исследований), включая ключевые слова ские базы данных библиографические списки предостав- на русском языке. Для обзорных статей и описаний клини- ляемых статей должны быть оформлены в транслитерации ческих случаев требований к структуре резюме нет. с переводом названий источников на английский язык Название статьи, резюме, ключевые слова, фамилию, имя, С методическими рекомендациям по оформлению транс- отчество автора и место работы необходимо перевести на литерированного (и переведенного) пристатейного спи- английский язык. ска литературы и образцами оформления основных видов литературных источников можно ознакомиться на сайте Объем оригинального исследования, включая таблицы, издательства www.recipe.by список литературы и резюме, не должен превышать 30 тыс. знаков с пробелами, обзора – 45 тыс. знаков с пробелами. При условии соблюдения всех указанных выше требова- ний статья должна быть отправлена на электронный адрес Электронная версия статьи должна быть создана с помо- редакции интересующего вас журнала, который указан на щью текстового редактора Microsoft Word любой версии. странице каждого из изданий.

Предоставление статьи для публикации в журналах УП «Профессиональные издания» подразумевает согласие автора(ов) с опубликованными правилами УДК 616.379–008.64–06:616.89–008.45/46:616.12–009

Степура Е.А.1, 2, Жердёва Н.Н.1, 2, Маньковский Б.Н.1, 2 1 Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев, Украина 2 Центр инновационных медицинских технологий Национальной академии наук Украины, Киев, Украина

Stepura E.1, 2, Zherdova N.1, 2, Mankovsky B.1, 2 1 National Medical Academy of Postgraduate Education named after Shupyk, Kyiv, Ukraine 2 Center of Innovative Medical Technologies of the National Academy of Sciences of Ukraine, Kyiv, Ukraine Взаимосвязь между когнитивными нарушениями и кардиальной автономной нейропатией у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа The Relationship Between Cognitive Impairments and Cardiac Autonomic Neuropathy in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

______Резюме ______Цель. Изучить взаимосвязь между когнитивными нарушениями (КН) и наличием и вы- раженностью кардиальной автономной нейропатии (КАН) у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа. Материалы и методы. Обследовано 87 пациентов с СД 2-го типа, из них 62 женщины и 25 мужчин. Оценка КН проводилась с помощью Rey Auditory Verbal Learning Test, Trail making test, Digit span forward and backforward, Verbal fluency test, Тest symbol 120 с, Stroop color test, Brixton test. Диагноз КАН выставлялся с помощью оценки вариабельности сердечного ритма (ВСР) на основе 5 кардиоваскулярных тестов по Ewing. Результаты и обсуждение. Найдена положительная взаимосвязь ВСР (коэффициента R-R) при пробе с глубоким дыханием и скоростью обработки информации. Выявлена негативная взаимосвязь ВСР (коэффициента 30:15) при ортостатической пробе с исполнительными функ- циями, а также между повышением диастолического артериального давления при пробе с изометрическим сокращением и памятью у пациентов с СД 2-го типа. Вывод. Наличие КАН у пациентов с СД 2-го типа может явиться фактором риска развития КН. Ключевые слова: сахарный диабет, когнитивные нарушения, кардиальная автономная ней- ропатия, кардиоваскулярные тесты.

______Abstract ______Objectives. The aim of this research was to study the relationship of cognitive functioning (CF) and cardiac autonomic neuropathy (CAN) in patients with type 2 diabetes mellitus (DM). Methods. We examined 87 patients with type 2 DM, 62 men and 25 women. Rey Auditory Verbal Learning Test, Trail making test, Digit span forward and backward, Verbal fluency test, Тest symbol 120 sec, Stroop color test, Brixtone test were used for evaluation of CF.T he diagnosis of CAN was based on 5 Ewing battery of tests assessing heart rate variability (HRV) in ECG.

96 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Results. We found positive correlation between HRV(E:l ratio) and information processing speed and negative relationship between HRV(30:15 ratio) with executive function and between the increase of diastolic blood pressure during handgrip test and memory in patients with type 2 DM. Conclusion. The presence of CAN may be a risk factor of development of cognitive impairments in patients with type 2 DM. Keywords: diabetes mellitus, cognitive dysfunctions, cardiac autonomic neuropathy, cardiac autonomic reflex tests.

______

„„ Введение Основной причиной высокой инвалидизации и смертности пациен- тов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа являются кардиоваскулярные и цереброваскулярные осложнения – инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения, сердечная недостаточность. По результатам Фрамингемского исследования у пациентов с СД и артериальной гипертензией (АГ) серьезные сердечно-сосудистые ос- ложнения выявляются в 5 раз чаще, нежели в сопоставимых возраст- ных группах общей популяции [1]. В современном мире технологий и инноваций очень важно оценить когнитивные функции человека. Эта задача представляется особенно важной, учитывая тот факт, что сам пациент не может адекватно оценить эти функции и соответственно во- время обратиться за медицинской помощью и лечением к доктору. Из- вестно, кардиальная автономная нейропатия является маркером риска внезапной коронарной смерти и сердечно-сосудистых заболеваний, хронической болезни почек, а с другой стороны, наличие сахарного диабета повышает риск когнитивных нарушений и деменции [2, 3]. Эти осложнения СД являются социально значимыми, поскольку влияют на продолжительность и качество жизни пациентов. Автономная нейропатия (АН) поражает автономные нейроны, как симпатические, так и парасимпатические, а также встречаются комби- нированные поражения [4]. Распространенность КАН варьирует от 20% и выше 65% в зависимо- сти от типа сахарного диабета, длительности заболевания и возраста пациентов, а также использования различных диагностических тестов или их комбинации [5]. Взаимосвязь между КАН и показателями когнитивных доменов у па- циентов с сахарным диабетом 2-го типа изучена фрагментарно.

„„ Цель исследования Изучение взаимосвязи между когнитивными нарушениями (КН) и наличием и выраженностью КАН у пациентов с СД 2-го типа.

„„ Материалы и методы Исследование было проведено на базе кафедры диабетологии На- циональной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика.

97 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Взаимосвязь между когнитивными нарушениями и кардиальной автономной нейропатией у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа

Критериями включения пациентов в исследование явились: возраст от 50 до 70 лет, наличие сахарного диабета 2-го типа, сохраненная воз- можность общаться и понимать задачи исследования, умение читать и писать на украинском и/или русском языках, подписанная форма ин- формированного согласия пациента. Критерии исключения: наличие сахарного диабета 1-го типа, де- прессии, инсульта, фибрилляции предсердий, частой экстрасистолии, искусственного водителя ритма, пролиферативной ретинопатии, че- репно-мозговой травмы в анамнезе, алкогольной зависимости, профес- сиональных заболеваний, которые могли бы повлиять на результаты исследования. Перед проведением обследования пациенты не пили кофе, чай, не курили, не принимали препараты, которые влияют на артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС). Исследование проходило в утреннее время, в тихой комнате при температуре поме- щения 22–24 °С. Диагноз КАН выставлялся на основании исследования вариабель- ности сердечного ритма (ВСР) при проведении 5 кардиоваскулярных тестов по D. Ewing с использованием программного модуля «Поли- Спектр-Ритм.NET». Кардиоваскулярные тесты представляют собой набор проб, предложенных D. Ewing в 1980 г. с целью выявления поражения парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы. Методика проведения кардиоваскулярных тестов в программе реализована в соответствии с обновленными рекомендациями конфе- ренции по диабетической нейропатии, состоявшейся в Торонто [6]. У пациентов, у которых было 3 и более положительных проб, был установлен диагноз КАН [7, 8]. В используемой программе реализована оценка в баллах, максимальная оценка каждой пробы – 2 балла, по сум- ме всех проб – 10 баллов, а также указаны все значения коэффициентов кардиоваскулярных проб, позволяющие выявить наличие и степень по- ражения того или иного отдела вегетативной иннервации. Оценка когнитивных нарушений проводилась с помощью следую- щих методов: Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT): непосредствен- ное воспроизведение (часть 1–5), отсроченное воспроизведение, функ- ция распознавания; тест Брикстона; Trail making test (TMT) часть А и B; Digit span forward and backforward (DSFB); Verbal fluency test (часть жи- вотные); Тest symbol 120 с.; Stroop color test (часть 1–3) [9]. Данные проанализированы с помощью программы SPSS версия 23 для Windows. Описательная статистика была использована для анализа демографических данных. Демографические данные представлены как среднее значение ± ошибка среднего. В связи с тем, что все тесты имели разные величины измерения, а именно перцентили либо баллы, каж- дый тест трансформировали в Z-шкалу с дальнейшей трансформацией для получения результатов в 3 домена когнитивных нарушений: памяти, скорости обработки информации и исполнительные функции. Для вы- явления взаимосвязи результатов кардиоваскулярных тестов и показа- телей когнитивных доменов использовали анализ линейной регрессии и представляли данные в виде нестандартизованного коэффициента (B) и 95%-го доверительного интервала для B (95% ДИ) с поправкой на возраст и уровень образования. Уровень образования рассчитывали по

98 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию длительности обучения в годах. Различия считались статистически зна- чимыми при p<0,05.

„„ Результаты и обсуждение Нами было обследовано 87 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, из них 62 женщины и 25 мужчин. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1. КАН была выявлена у 51,7% пациентов с СД 2-го типа. Средняя сум- ма баллов всех кардиоваскулярных тестов составила 5,8±0,18 балла. Нами была выявлена статистически достоверная негативная корре- ляция между суммой баллов всех КВТ с СКФ (В (95% СІ) = –0,033 (–0,059/ –0,008); р=0,012) и объемом талии (В (95% СІ) = –0,028 (–0,052/–0,003); р=0,028). При проведении линейного регрессионного анализа у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа с поправкой на возраст и уровень обра- зования мы выявили положительную взаимосвязь между показателями вариабельности сердечного ритма при пробе с глубоким дыханием с одной стороны и скоростью обработки информации с другой – B (95% CI) = 1,26 (0,06/2,45); p=0,04). Также найдена отрицательная взаимосвязь показателя ВСР при ортостатической пробе, а именно коэффициента 30:15, с исполнительными функциями (В (95% СІ) = –0,102(–0,162/–0,041); р=0,001) и положительная корреляция при оценке коэффициента 30:15 в баллах (B (95% CI) = 0,19 (0,03/0,35); p=0,02). Установлена негативная взаимосвязь прироста диастолического артериального давления (ДАД)

Таблица 1 Характеристика обследованных пациентов Показатели Значение Пол (мужчины/женщины), % 28,7/71,3 Средний возраст, годы 62,45±0,60 Длительность диабета, годы 9,37±0,67 Продолжительность обучения, годы 14,7±0,28 ИМТ, кг/м2 31,6±0,53 ОТ, см 101,8±1,5 HbA1c, % 8,2±0,14 Уровень глюкозы натощак, ммоль/л 9,95±0,85 САД, мм рт. ст. 148,83±2,32 ДАД, мм рт. ст. 84,1±1,5 СКФ, мл/мин 79,1±1,42 Общий холестерин, ммоль/л 5,6±0,13 Триглицериды, ммоль/л 2,5±0,15 Наличие хронической болезни почек, % 77 Наличие периферической полинейропатии, % 51,6 Наличие ретинопатии, % 20,7 Наличие гипогликемий в анамнезе, % 20,7

Примечания: ИМТ – индекс массы тела; ОТ – объем талии; САД – систолическое артериальное давление; ДАД – диастоли- ческое артериальное давление; СКФ – скорость клубочковой фильтрации, MDRD-formula.

99 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Взаимосвязь между когнитивными нарушениями и кардиальной автономной нейропатией у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа

Таблица 2 Взаимосвязь между результатами кардиоваскулярных тестов и когнитивными функциями у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (данные представлены как B (95% ДИ)) Скорость обработки Исполнительные Кардиоваскулярные тесты Память информации функции Тест с глубоким дыханием 0,33 (–0,71/1,37), 1,26 (0,06/2,45), 0,71 (–0,18/1,6), (коэффициент R-R), значения р=0,53 р=0,04 р=0,12 Тест с глубоким дыханием –0,10 (–0,33/0,12), –0,19 (–0,47/0,09), –0,17 (–0,37/0,04), (коэффициент R-R), баллы р=0,36 р=0,18 р=0,11 –0,02 (–0,09/0,06), –0,01(–0,1/0,08), –0,102 (–0,162/–0,041), Коэффициент 30:15, значения р=0,6 р=0,76 р=0,001 0,02 (–0,16/0,2), 0,10 (–0,13/0,32), 0,19 (0,03/0,35), Коэффициент 30:15, баллы р=0,81 р=0,39 р=0,02 Проба Вальсальвы 0,03 (–0,01/0,07), 0,04 (–0,01/0,09), 0,03 (0,001/0/067), (коэффициент Вальсальвы), р=0,17 р=0,095 р=0,06 значения Проба Вальсальвы –0,07 (–0,23/0,09), –0,09 (–0,29/0,12), –0,14 (–0,29/0,01), (коэффициент Вальсальвы), р=0,39 р=0,41 р=0,06 баллы Ортостатическая проба 0,002 (–0,013/0,017), –0,011 (–0,029/0,006), –0,003 (–0,16/0,01), (снижение систолического АД), р=0,76 р=0,2 р=0,62 значения Ортостатическая проба –0,01 (–0,42/0,4), –0,2 (–0,71/0,31), –0,06 (–0,43/0,32), (снижение систолического АД), р=0,97 р=0,43 р=0,77 баллы Проба с изометрическим 0,11 (–0,006/0,039), 0,006 (–0,021/0,033), 0,01 (–0,007/0,033), сокращением (повышение ДАД), р=0,15 р=0,68 р=0,19 значения Проба с изометрическим –0,22 (–0,43/–0,01), –0,09 (–0,36/0,18), –0,16 (–0,36/0,03), сокращением (повышение ДАД), р=0,04 р=0,53 р=0,1 баллы

при пробе с изометрическим сокращением и функцией памяти – В (95% СІ) = –0,22 (–0,43/–0,01); р=0,04. Данные анализа взаимосвязи между результатами кардиоваскуляр- ных тестов и когнитивными функциями представлены в табл. 2. Как следует из табл. 2, взаимосвязь между КАН и когнитивными функциями выявлена на основании анализа ВСР при пробе с глубоким дыханием, коэффициента 30:15 при вставании и повышением ДАД во время пробы с изометрическим сокращением (пробы с динамометром). При анализе ВСР во время пробы Вальсальвы и снижения систоличе- ского АД при ортостатической пробе нами не отмечена связь ни с одной когнитивной функцией. Полученные нами результаты могут говорить о связи изменений когнитивных доменов у пациентов с СД 2-го типа с выраженностью па- расимпатической дисфункции, выявленной на основании ортостатиче- ской пробы и пробы с глубоким дыханием, и симпатической дисфунк- ции, определенной с помощью пробы с изометрическим сокращением. Ранее были получены данные о том, что у пациентов с СД 2-го типа и автономной нейропатией отмечаются более низкие показатели ког- нитивных функциональных тестов, связанных со зрительной памя- тью, нежели у пациентов с СД 2-го типа без автономной нейропатии

100 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию и в группе контроля [10]. Были опубликованы данные о значении сни- жения ВСР как маркера автономной дисфункции и предиктора развития когнитивных нарушений среди пожилых американцев мексиканского происхождения. В этом исследовании ВСР оценивалась только при пробе с глубоким дыханием, а когнитивная функция – с помощью те- стов Modified Mini Mental State Exam(3MSE) и Spanish and English verbal Learning Test (SEVLT) [11]. Предполагается, что парасимпатическая авто- номная дисфункция может служить биомаркером нейродегенерации у пациентов с болезнью Паркинсона и болезнью Альцгеймера [12,13]. Другие исследователи представили данные о наличии автономной дисфункции у пациентов с легкими когнитивными нарушениями, и в ка- честве возможного патогенетического механизма предполагается ор- тостатическая дисрегуляция артериального давления [14]. Преимуществом нашего исследования мы можем считать деталь- ную характеристику как когнитивных функций, так и состояния ВСР у пациентов с СД 2-го типа, что позволило нам выявить определенные взаимосвязи между исследуемыми параметрами автономной регуля- ции и когнитивной функции. Таким образом, мы можем предположить, что наличие КАН у паци- ентов с сахарным диабетом 2-го типа может явиться фактором риска развития когнитивных нарушений.

„„ Выводы 1. Найдена положительная взаимосвязь ВСР (коэффициента R-R) при пробе с глубоким дыханием и скоростью обработки информации. Выявлена негативная взаимосвязь ВСР (коэффициента 30:15) при ортостатической пробе с исполнительными функциями и между повышением диастолического артериального давления при пробе с изометрическим сокращением и памятью у пациентов с СД 2-го типа. 2. Не найдено взаимосвязи ВСР при пробе Вальсальвы и снижения САД при ортостатической пробе с когнитивными доменами. 3. Наличие КАН у пациентов с СД 2-го типа может явиться фактором риска развития когнитивных нарушений.

„„ Литература 1. Mahmood S.S., Levy D., Wang J., Vasan R. (2014) The Framingham Heart Study and the epidemiology of cardiovascular disease: a historical perspective. Lancet, vol. 383, no 9921, pp. 999–1008. 2. Fisher V.L., Tahrani A.A. (2017) Cardiac autonomic neuropathy in patients with diabetes mellitus: current perspectives. Diabetes, metabolic syndrome and obesity: targets and therapy, vol. 10, pp. 419–434. 3. Saedi E., Reza Gheini M., Fair F., Arami A.M. (2016) Diabetes mellitus and cognitive impairments. World Journal of Diabetes, vol. 7, no 17, pp. 412–422.

101 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Взаимосвязь между когнитивными нарушениями и кардиальной автономной нейропатией у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа

4. Tkachyova O.N., Vyortkin O.N. (2009) Diabeticheskaya avtonomnaya neiropatiya [Diabetic autonomic neuropathy]. Moskva: Geotar-Media. (in Russian) 5. Balcioglu A.S., Muderrisoglu H. (2015) Diabetes and cardiac autonomic neuropathy: clinical manifestations, cardiovascular consequences, diagnosis and treatment. World Journal of Diabetes, vol. 6, no 1, pp. 80–91. 6. Tesfaye S. et al. (2010) Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care, vol. 33, no 10, pp. 2285–2293. 7. Spallone V., Zigler D. et al. (2011) Cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes: clinical impact, assessment, diagnosis, and management. Diabetes Metabolism research and reviews, vol. 27, no 7, pp. 639–653. 8. Pop-Busui R., Boulton A. et al. (2017) Diabetic neuropathy: a position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care, vol. 40, no 1, pp. 136–154. 9. Lezak M., Howieson D. et al. (2012) Neuropsychological Assessment, Oxford. 10. Zaslavsky M.L., Gross G.L., Chaves M.L., Machado R. (1995) Memory dysfunction and autonomic neuropathy in non-insulin-dependent (type 2) diabetic patients. Diabetes Research and Clinical Practice, vol. 30, no 2, pp. 101–110. 11. Zeki Al Hazzouri A., Haan M.N., Neuhaus J. et al. (2014) Reduced heart rate variability is associated with worse cognitive performance in elderly Mexican Americans. Hypertension, vol. 63, no 1, pp. 181–187. 12. Kim J.-S., Lee S.-H. et al. (2016) Cardiovascular autonomic dysfunction in mild and advanced Parkinson’s disease. Journal of Movement Disorders, vol. 9, no 2, pp. 97–102. 13. Zulli R., Nicosia F. et al. (2005) QT dispersion and heart rate variability abnormalities in Alzheimer’s disease and in mild cognitive impairment. Journal of the American Geriatrics Society, vol. 53, no 12, pp. 2135–2139. 14. Nicolini P., Rossi P. et al. (2014) Autonomic Dysfunction in Mild Cognitive Impairment: Evidence from Power Spectral Analysis of Heart Rate Variability in a Cross-Sectional Case-Control Study. Plos One, vol. 9, no 5, pp. 1–15.

______

Поступила/Received: 04.07.2018 Контакты/Contacts: [email protected]

102 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Ницерголин-НАН

Регистрационный номер: № 16/04/2582. степени тяжести под влиянием терапии Сермионом от- Торговое название: Ницерголин-НАН. мечается через 2 месяца лечения и достигнутые улуч- Международное непатентованное название: ни- шения на фоне терапии сохраняются в течение одного церголин (nicergoline). года1. Состав лекарственного средства: одна таблетка со- держит: Биодоступность «Ницерголина-НАН» полностью активное вещество: ницерголина 5 мг, 10 мг или 30 мг; соответствует «Сермиону». вспомогательные вещества: целлюлоза микрокри- Испытания биоэквивалентности лекарственного сталлическая, натрия карбоксиметилцеллюлоза, по- средства «Ницерголин-НАН», таблетки, покрытые обо- локсамер Kolliphor P188 micro, магния стеарат, кальция лочкой, содержащие 30 мг ницерголина, производ- гидрофосфат безводный. ства Государственного предприятия «АКАДЕМФАРМ» Фармакотерапевтическая группа: периферические (Республика Беларусь), проводились по программе вазодилататоры. Алкалоиды спорыньи. NIC -2014 от 24/09/2014, версия 1, с использованием Фармакологические свойства препарата сравнения «Сермион», таблетки, покрытые Ницерголин – производное эрголина, обладающее оболочкой, содержащие 30 мг ницерголина, произ- альфа-1-адреноблокирующим действием. После при- водства «Pfizer H.C.P. Corporation», США. ема внутрь ницерголин быстро и экстенсивно метабо- Клинический этап испытаний был проведен на базе лизируется с образованием ряда метаболитов, кото- УЗ «5-я городская клиническая больница» г. Минска. рые также оказывают влияние на различных уровнях Биоаналитический, фармакокинетический и биолого- ЦНС. статистический этапы испытаний были выполнены на После перорального приема ницерголин оказывает базе ГУО «Белорусский государственный универси- различное нейрофармакологическое действие, по- тет», г. Минск. скольку он не только стимулирует захват и последу- Показания к применению ющую утилизацию глюкозы тканью мозга, усиливает Симптоматическое лечение легкой и умеренно тяже- биосинтез протеинов и нуклеиновых кислот, но и лой деменции для коррекции когнитивных и поведен- влияет на различные системы нейромедиаторов. Ни- ческих расстройств. церголин снижает агрегацию тромбоцитов и улучшает Примечание: перед началом лечения необходимо удо- гемореологические показатели крови. стовериться, что данные симптомы не являются про- По данным метаанализа 11 двойных слепых плацебо- явлением другого заболевания (например, терапев- контролируемых рандомизированных клинических тического, психиатрического или неврологического исследований, проведенного Cochrane Collaboration профиля) и не требуют специального лечения. в 2001 году, положительная динамика когнитивных Способ применения и продолжительность приема функций у пациентов с деменцией легкой и умеренной Только для приема внутрь. Таблетки рекомендуется принимать во время еды, не разжевывая, запивая не- большим количеством воды. Поскольку улучшение симптомов обычно наблюдает- ся через 4–6 недель от начала приема, рекомендуется принимать ницерголин в течение длительного перио- да времени. Продолжительность приема лекарственного средства в соответствии с рекомендациями не ограничена во времени, но через определенные промежутки време- ни (не реже чем раз в 6 месяцев) врач должен прово- дить оценку целесообразности продолжения лечения.

Предприятие-производитель Государственное предприятие «АКАДЕМФАРМ» 220141, г. Минск, ул. Академика В.Ф. Купревича, д. 5, корп. 3, Республика Беларусь, тел./факс 8(017) 268-63-64

1 Fioravanti M., Flicker L. Nicergoline for dementia and other age Фармакокинетические профили MDL у добровольцев associated forms of cognitive impairment. Cochrane Database of прандиально в полулогарифмических координатах Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD003159.

На правах рекламы. Лекарственное средство. Имеются противопоказания и побочные реакции. Применение при беременности возможно под непосредственным контролем врача и только если потенциальная польза превышает возможный риск для плода. УДК 615.214.32.035

Евсегнеев Р.А. Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск, Беларусь

Evsegneev R. Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk, Belarus Антидепрессанты двойного действия: их особенности и области применения Dual Action Antidepressants: Its Peculiarities and Fields of Application

______Резюме ______

Статья посвящена обсуждению истории создания, особенностей действия, показаний для применения, опыта использования, преимуществ и недостатков новой группы антидепрес- сантов – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. Обсуж- даются особенности каждого из трех препаратов этой группы – венлафаксина, милнаципрана и дулоксетина. Ключевые слова: депрессия, антидепрессанты, механизм действия, селективные ингибито- ры обратного захвата серотонина и норадреналина, венлафаксин, милнаципран, дулоксетин.

______Abstract ______

The article is devoted to the history of the development, some peculiarities of action, fields of application, work experience, good and weak points of the new group of antidepressants – dual selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs). Specific features of each SNRIs – venlafaxine, milnacipran and duloxetine are also discussed. Keywords: depression, antidepressants, way of action, selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors, venlafaxine, milnacipran, duloxetine.

______

Огромная общемедицинская и социально-экономическая значи- мость депрессивных расстройств сегодня вряд ли нуждается в под- робных доказательствах. Достаточно сказать, что согласно прогнозам Всемирной организации здравоохранения к 2020 г. депрессия по своим социально-экономическим последствиям станет второй ведущей при- чиной среди всех заболеваний современного человека, уступая при этом лишь ишемической болезни сердца [1]. Вполне очевидно, что о медицинской и социальной важности свое- го предмета по понятным причинам утверждают (иногда обоснованно, а иногда и нет) представители самих медицинских дисциплин и направ- лений. В то же время существуют вполне определенные критерии для

104 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию

установления, так ли это на самом деле. Проблема является действи- тельно приоритетной для системы здравоохранения при выполнении всех следующих условий [2]: ƒƒ высокая распространенность данной патологии в населении; ƒƒ значительная тяжесть ее последствий для общества; ƒƒ вероятность сохранения и расширения тяжести проблемы при от- сутствии внимания к ней; ƒƒ наличие эффективных способов влияния (то есть методов лечения и профилактики), способных разрешить проблему или значительно ее уменьшить. Депрессивные расстройства как нельзя лучше иллюстрируют все эти положения. Их распространенность в населении Земли уже превы- сила 5%, а риск развития большого депрессивного эпизода в течение жизни составляет 15–20% (10–12% для мужчин и 20–30% для женщин). Распространенность этой патологии будет, по всей вероятности, и да- лее расти по целому ряду причин: увеличение плотности населения, рост средней продолжительности жизни и обусловленный этим рост удельного веса лиц с хроническими соматическими заболеваниями, ча- сто сопровождающимися депрессией, возрастающий уровень стресса и др. [1, 2]. Тяжесть социально-экономических последствий депрессии огром- на. Последствия депрессии при отсутствии своевременной диагности- ки и лечения включают рост числа суицидов и суицидальных попыток (от 10 до 15% пациентов в ходе болезни кончают с собой), сокращение средней продолжительности жизни (в среднем на 10 лет), раннюю смертность и нетрудоспособность из-за различных соматических забо- леваний, потерю активных лет жизни в связи с болезнью и инвалидно- стью, снижение производительности труда и качества жизни, нагрузку на учреждения системы первичного здравоохранения и общемедицин- ской сети и многое другое [2]. К сожалению, вся тяжесть последствий этой патологии для систе- мы медицинской помощи в целом в постсоветских странах, на наш взгляд, и до сегодняшнего дня за пределами психиатрии еще не вполне осознается. Тема настоящей статьи относится к четвертому из перечисленных выше критериев. Не случайно еще 50–60 лет назад депрессивные рас- стройства никак не относились к числу приоритетов здравоохранения – уже хотя бы потому, что не существовало эффективных и широкодо- ступных методов их лечения. Ситуация начала меняться с конца 1950-х – начала 1960-х гг. после введения в практику имипрамина, а затем и дру- гих трициклических антидепрессантов (ТЦА), которые оказались эф- фективны у значительного большинства пациентов с депрессией. Последующий прогресс в этой области и особенно приход в широ- кую практику в середине – конце 1980-х гг. антидепрессантов – селек- тивных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) – привел к тому, что депрессивные расстройства стали относить к заболеваниям вполне курабельным, где эффективную помощь можно оказать значи- тельному большинству пациентов. Изучение результатов использова- ния антидепрессантов как в медицинском, так и в социально-экономи- ческом плане наглядно показало их эффективность и полезность. Поиск

105 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Антидепрессанты двойного действия: их особенности и области применения

и внедрение в практику новых антидепрессантов с разными механиз- мами действия стали одним из быстро прогрессирующих направлений современной психофармакотерапии, а также базовых биологических дисциплин – нейрохимии, нейровизуализации, нейрофизиологии и др. Во многих странах произошли изменения в общественном созна- нии – исчез или значительно уменьшился страх стигматизации, по- высился уровень информированности населения в данной области, Cфера использования возросла обращаемость за помощью. Все это в свою очередь способ- антидепрессантов ствовало улучшению выявляемости депрессии в населении и в общем существенно здравоохранении, а также все более широкому использованию анти- расширилась за депрессантов врачами самых разных лечебных специальностей [3]. пределы собственно Важно также отметить, что сфера использования антидепрессантов депрессивных существенно расширилась за пределы собственно депрессивных нару- нарушений и шений и включила тревожные, связанные со стрессом соматоформные включила тревожные, и другие формы патологии. связанные со стрессом Таким образом, прогресс, достигнутый в этой области за последние соматоформные десятилетия, вполне очевиден. В то же время он сталкивается с рядом и другие формы трудностей, главными из которых являются следующие [4]. патологии. 1. Антидепрессанты эффективны в среднем в 60–70% случаев, тогда как у остальных 30–40% пациентов с депрессией их эффект недоста- точен или даже отсутствует. 2. По характеру и особенностям симптоматики далеко не всегда мож- но с достаточной точностью установить, какие именно биологиче- ские нарушения лежат в основе болезненного состояния у данного пациента – дефицит в синапсах серотонина, норадреналина либо дофамина, нарушения в системе мелатонина и т. д. Это в свою оче- редь затрудняет подбор препарата с соответствующим механизмом действия. 3. Антидепрессанты (как, впрочем, и другие лекарственные препара- ты) в ходе лечения дают различные побочные эффекты и осложне- ния, что может существенно ограничивать их использование – осо- бенно у пожилых, лиц с сопутствующей соматической патологией и т. д. 4. Антидепрессивный эффект этих препаратов развивается лишь че- рез 3–4 недели от начала приема, тогда как побочные эффекты – куда быстрее. 5. В связи со всем этим возникает проблема комплаенса – в повсед- невной практике значительная часть (даже в странах Запада – от 25 до 50%) пациентов с депрессией не соблюдает назначенной врачом схемы лечения антидепрессантами, что не позволяет достигнуть эф- фекта. 6. Депрессивная симптоматика у пациента часто сочетается с другими проявлениями психической патологии – тревогой, обсессиями, ком- пульсиями и фобиями, ипохондрией, дереализацией – деперсона- лизацией, а также многообразными соматовегетативными наруше- ниями, также требующими лечения. Все эти обстоятельства ведут к созданию и внедрению в практику все новых антидепрессантов, которые отличались бы от прежних еще боль- шей эффективностью, скоростью наступления эффекта, хорошей пере- носимостью и безопасностью, а также способностью воздействовать на

106 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию коморбидные депрессии нарушения. Процесс этот в последние десяти- летия ведется целенаправленно и основан на изучении биологических механизмов депрессии – прежде всего процессов нейротрансмиссии. Яркая иллюстрация этому – создание и широкое внедрение в практику в середине – конце 1980-х гг. антидепрессантов-СИОЗС, которые сегод- ня во многих странах по существу вытеснили ТЦА. Очередным шагом на этом пути стало создание и практическое использование в середине 1990-х – начале 2000-х гг. антидепрессан- тов – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и нора- дреналина (СИОЗСН), получивших также название антидепрессантов двойного действия. В основе этих поисков лежала сформулированная ранее моноаминовая гипотеза патогенеза депрессии, а также необхо- димость воздействовать на возможно более широкий набор симпто- мов – с учетом того, что дефицитом серотонина в синапсах в большей степени обусловлены сниженное настроение, тревога, чувство вины и сниженная самооценка, обсессии и компульсии, нарушения сна и аппе- тита, агрессивные и аутоагрессивные тенденции, дефицитом норадре- налина – заторможенность, апатия, снижение жизненного тонуса, а де- фицитом дофамина – ангедония, ослабление мотивации и когнитивные нарушения [5, 6]. Вероятно, к созданию этих препаратов среди прочих причин под- толкнул и практический опыт, накопленный в лечении случаев депрес- сии, резистентных к антидепрессантам-СИОЗС – когда успех достигался добавлением к СИОЗС антидепрессантов, блокирующих обратный за- хват норадреналина, например, ребоксетина либо дезипрамина. Антидепрессанты-СИОЗС и СИОЗСН стали значительным шагом вперед в лечении депрессивных расстройств и получили в литературе общее название антидепрессантов соответственно второго и третьего поколений. Цель настоящей статьи – обсудить особенности и накопленный опыт использования антидепрессантов двойного действия как в целом, так и на отечественном примере и на основании собственного опыта, иными словами – что нового они принесли, насколько и в каких обла- стях их создание приблизило нас к модели «идеального» антидепрес- санта. Речь пойдет о трех препаратах этой группы, в отношении кото- рых накоплено уже достаточно практического опыта, – венлафаксине, милнаципране и дулоксетине. Первым из СИОЗСН в практику пришел венлафаксин (эффексор в США в 1994 г.), используемый в Беларуси с 2005 г. Опыт использова- ния милнаципрана (иксела) в нашей стране не столь велик – с 2007 по 2011 г. Дулоксетин (симбалта, дуксет) используется отечественными психиатрами начиная с 2016 г. К особенностям и сильным сторонам антидепрессантов двойно- го действия в сравнении с более ранними препаратами (то есть ТЦА и СИОЗС) могут быть отнесены следующие [2, 5, 6]. 1. Более широкий в нейрохимическом плане в сравнении с СИОЗС спектр действия – то есть способность повышать концентрацию в синапсах не только серотонина, но и норадреналина путем угне- тения их обратного захвата из синаптической щели. Эта способ- ность важна не во всех случаях (поскольку депрессия может быть

107 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Антидепрессанты двойного действия: их особенности и области применения

следствием дефицита только серотонина), но явно полезна в случа- ях резистентности к антидепрессантам-СИОЗС либо непереносимо- сти ТЦА. Поэтому антидепрессанты двойного действия часто явля- ются препаратами выбора в случаях терапевтически резистентных депрессий. Необходимо в то же время учитывать некоторые различия между препаратами внутри этой группы. Так, венлафаксин в малых дозах (75– 150 мг) по механизму действия близок к СИОЗС, а способность блоки- ровать обратный захват норадреналина начинается со 150 мг в сутки и выше, поэтому для лечения резистентных и тяжелых депрессий тре- буются более высокие дозы – 225 мг и выше. Милнаципран же, напро- тив, блокирует в большей степени обратный захват норадреналина, чем серотонина, и поэтому обладает более выраженным среди всех СИОЗСН стимулирующим, активирующим эффектом. В некоторых слу- чаях это может быть полезным, а в некоторых нет: к нежелательным по- следствиям этого относится способность усиливать тревогу, ажитацию, нарушения сна, а также психотические симптомы. Дулоксетин обладает наиболее равномерным и сбалансированным действием на обе моно- аминергические системы, что обуславливает его эффективность при де- прессиях различной глубины и психопатологической структуры, вклю- чая тяжелые, как в рамках рекуррентного депрессивного расстройства (РДР), так и биполярного аффективного расстройства (БАР). Иными словами – из антидепрессантов двойного действия венла- факсин более «серотониновый», милнаципран более «норадреналино- вый», а дулоксетин более «сбалансированный». 2. Перечень показаний для применения антидепрессантов двойного действия весьма широк и включает [4–6]: ƒƒ для венлафаксина – депрессии различной тяжести, а также гене- рализованное тревожное расстройство, паническое расстрой- ство и социальные фобии (утверждены Управлением по контро- лю за пищевыми и лекарственными средствами – Food and Drug Administration – FDA, США); кроме того, используется в лечении посттравматического стрессового расстройства и предменстру- ального дисфорического расстройства; ƒƒ для милнаципрана – фибромиалгия; также используется, но не получил утверждения FDA в лечении депрессии и нейропатиче- ской боли; в европейских странах в качестве средства для лече- ния депрессии используется значительно чаще, чем в США; ƒƒ одобренные FDA для дулоксетина показания включают депрес- сии, генерализованное тревожное расстройство (как в лече- нии острого состояния, так и для поддерживающего лечения), фибромиалгию, диабетические нейропатические боли, хрони- ческие мышечные боли; кроме того, используется в лечении других тревожных расстройств, нейропатической боли и неор- ганического энуреза. 3. Значительная сила антидепрессивного действия, в целом превосхо- дящая таковую у СИОЗС и приближающаяся (или примерно равная) силе старых ТЦА. В ряде исследований показано также более ран- нее – уже в конце 1-й – начале 2-й недели – наступление лечебного эффекта. Это повышает их ценность в лечении тяжелых и опасных

108 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию в плане суицида депрессий – тем более что вероятность суицида путем отравления этими препаратами в сравнении с трицикликами амитриптилином или имипрамином несравнимо ниже. 4. Антидепрессанты двойного действия (особенно дулоксетин, в мень- шей степени венлафаксин) значительно реже, чем ТЦА, вызывают инверсию фазы при лечении депрессивных состояний при БАР и не ведут, в отличие от трицикликов, к развитию смешанных состояний и так называемой быстрой цикличности. 5. Антидепрессанты-СИОЗСН обладают намного лучшей по сравне- нию с ТЦА переносимостью, дают куда меньше побочных эффектов и обеспечивают пациенту более высокое качество жизни, что осо- бенно важно в период длительного поддерживающего лечения. По своей переносимости они соответствуют или вплотную прибли- жаются к серотониновым антидепрессантам. Все СИОЗСН не вызывают ортостатической гипотензии, некардио- токсичны, практически не вызывают аритмий и нарушений проводимо- сти, что расширяет их использование у пожилых пациентов. По этим же причинам их можно при необходимости использовать при сопутству- ющей депрессии у пациентов с альцгеймеровской деменцией и болез- нью Паркинсона. Отсутствие у них эндокринных и дисметаболических побочных эффектов (небольшую прибавку веса может иногда давать лишь венлафаксин) позволяет применять их у пациентов с излишним весом и в подростковом возрасте. Положительным качеством антидепрессантов-СИОЗСН является также отсутствие (у венлафаксина в средних и высоких дозах – неболь- шая выраженность) антигистаминных побочных эффектов, тормозя- щего и снотворного действия, а также снижения мотивации и так на- зываемой СИОЗС-апатии в ходе лечения – поскольку антидепрессанты- СИОЗСН не снижают содержание в мозге ответственного за это дофамина. 6. По всем этим причинам комплайенс пациентов при лечении препа- ратами этой группы значительно выше, чем при использовании ТЦА [7], что существенно влияет на результаты лечения. 7. Наконец, еще одной характерной и полезной особенностью антиде- прессантов двойного действия (в первую очередь дулоксетина) яв- ляется их высокая эффективность в лечении хронической боли, как в сочетании с депрессией, так и без нее – при соматоформном болевом расстройстве, нейропатической боли, мигрени, лицевых болях, фи- бромиалгии, а также хронических болях при злокачественных ново- образованиях, сахарном диабете и др. Критериями хронической боли являются ее длительность и стойкость, которую нельзя объяснить соматическими причинами, неэффективность лечения, помогающего при острой боли, а также важная роль в ее возникновении, поддержа- нии и обострениях психологических (психогенных) факторов [8]. Как известно, серотонин и норадреналин в ЦНС тормозят прове- дение и восприятие болевых импульсов, поэтому слабость этих меха- низмов играет важную роль в хронификации боли [8]. В свою очередь, анальгетические свойства антидепрессантов двойного действия обу- словлены их сбалансированным влиянием на серотонинергическую и норадренергическую нейротрансмиссию и находят применение как в

109 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Антидепрессанты двойного действия: их особенности и области применения

психиатрии, так в общемедицинской практике – неврологии, эндокри- нологии, онкологии и др. Ранее с данной целью использовались ТЦА (чаще других амитриптилин), однако при этом возникал ряд ограниче- ний в связи с наличием у них значительного числа побочных эффектов. К числу относительно слабых мест антидепрессантов двойного дей- ствия могут быть отнесены следующие [5, 6]. 1. Наличие наряду с серотонинергическими также некоторых нора- дренергических побочных эффектов (артериальная гипертензия, тахикардия и др.). 2. Наличие у антидепрессантов двойного действия побочных эффек- тов со стороны сексуальной сферы (аноргазмии, торможение эяку- ляции и др.), подобных таковым при использовании СИОЗС, хотя и менее выраженных. 3. В некоторой части случаев в связи с наличием у этих препаратов ак- тивирующего действия возможно обострение тревоги и инсомнии в начале лечения. 4. Отсутствие, в отличие от ТЦА, форм для парентерального введения, что ограничивает их использование в условиях психиатрического стационара у психотических, возбужденных, некомплаентных паци- ентов. В заключение отметим некоторые особенности каждого из препара- тов группы СИОЗСН, которые необходимо учитывать при их практиче- ском использовании [4–6, 9]. Венлафаксин и дулоксетин эффективны в значительном числе слу- чаев резистентной депрессии и в этом отношении явно превосходят антидепрессанты-СИОЗС. По скорости наступления эффекта самый «быстрый» из СИОЗСН – вероятно, дулоксетин; эффект при его приеме в части случаев наступает уже к концу 1-й недели. Милнаципран отличается самой малой вероятностью лекарствен- ных взаимодействий, так как не подавляет ни один из ферментов цитох- рома Р450. Он почти не метаболизируется в печени, в связи с чем может использоваться у пациентов с выраженной печеночной патологией. Все антидепрессанты-СИОЗСН хороши в лечении так называемой атипичной депрессии, проявляющейся наряду со сниженным настрое- нием также сонливостью, вялостью, повышенным аппетитом, увеличе- нием веса. Дулоксетин обладает наиболее высокой эффективностью при ле- чении хронических болей (в спине, плечах, конечностях), которые пре- пятствуют повседневной деятельности пациента. Купирование хрони- ческой боли при этом является самостоятельным эффектом и часто не связано с уменьшением выраженности депрессии. Милнаципран и дулоксетин практически не дают прибавки веса в ходе лечения. При применении всех трех СИОЗСН у пациентов пожилого возраста снижение дозы не требуется. При использовании этих препаратов надо следить за уровнем арте- риального давления, поскольку его повышение является следствием их норадренергического действия – чем выше доза препарата, тем больше вероятность гипертензии.

110 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Возможно сочетание антидепрессантов-СИОЗСН с нормотимиками и антипсихотиками. Венлафаксин при совместном использовании по- вышает содержание в крови галоперидола и клозапина. Дулоксетин повышает уровень в крови ТЦА, а прием пароксетина, флувоксамина и флуоксетина в свою очередь повышает уровень в кро- ви дулоксетина – это нужно иметь в виду в случаях перехода от одной группы антидепрессантов к другой. Таким образом, создание и внедрение в практику в 1990–2000-х гг. антидепрессантов двойного действия является еще одним шагом впе- ред в развитии психофармакотерапии, расширяет возможности лече- ния депрессивных и тревожных расстройств, а также способствует все более широкому использованию современных антидепрессантов в об- щей медицине.

„„ ЛИТЕРАТУРА 1. (2001) The World health report: 2001: Mental Health: new understanding, new hope. World Health Organization, Geneva, 178 p. 2. Krasnov V. (ed.) (2008) Terapiya antidepressantami i drugie metodi lecheniya depressivnih rasstroistv. Doklad Rabochei gruppi CINP na osnove obzora dokazatel’nih dannih [Antridepressant medications and other treatment of depressive disorders: a CINP Task Force report based on review of evidence]. Moscow, 215 p. 3. Evsegneev R. (2010) Psihiatriya v obschei meditsinskoi praktike: Rukovodstvo dlya vrachei [Psychiatry in general practice]. Moscow, Medical Information Agency, 592 p. 4. Mosolov S. (1995) Klinicheskoe primenenie sovremennih antidepressantov [Clinical use of contemporary antidepressants]. S. Petersburg: Medical Information Agency, 568 p. 5. Bikov Yu., Bekker R., Reznikov M. (2013) Depressii i rezistentnost’ [Depressions and Resistance]. Moscow, RIOR: INFA-M, 374 p. 6. Stahl S.M. (2011) Stahl’s assential psychopharmacology: the prescriber’s guide. Antidepressants – 4th ed. Cambridge University Press, 279 p. 7. Dupuy J.M., Ostacher M.J., Huffman J. (2011) A critical rewiew of pharmacotherapy for major depressive disorder. Int.Neuropsychopharmacol., vol. 14 (10), pp. 1417–1431. 8. May M., Akiskal H.S., Mezzich J. (eds.) (2006) Somatoform disorders. WPA Series Evidence and Experience in Psychiatry, vol. 9. John Wiley & Sons, 396 p. 9. Schatzberg A.F., Cole J.O., DeBatista Ch. (2013) Rukovodstvo po klinicheskoi farmakologii [Manual of Clinical Psychopharmacology]. Moscow, MEDpress-inform, 608 p.

______

Поступила/Received: 16.01.2019 Контакты /Contacts: [email protected]

111 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию УДК 616.857-008.61-072.85-053.2

Марченко В.Г., Степанченко К.А. Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, Украина

Marchenko V., Stepanchenko K. Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine Психоэмоциональные нарушения у подростков с первичной головной болью и их коррекция с помощью биорегулирования Psychoemotional Disorders in Adolescents with Primary Headache and their Treatment Using Bioregulation

______Резюме ______

На основе системного подхода в оценке результатов клинико-психологического исследо- вания подростков с первичными головными болями (головная боль напряжения и мигрень) были определены особенности психоэмоциональных расстройств и их связь с формой за- болевания, интенсивностью и частотой головной боли, эффективность их коррекции при помощи биологической обратной связи на основе вариабельности сердечного ритма (ВСР- БОС). Повышенный уровень реактивной и личностной тревожности наиболее выражен у подростков с эпизодическими формами первичной головной боли. С нарастанием частоты эпизодов головной боли чаще отмечается повышенный уровень депрессии, увеличивается степень снижения повседневной активности подростков. Применение в составе комплексной терапии ВСР-БОС имеет высокую эффективность в профилактике первичной головной боли и выражается в снижении частоты и интенсивности головной боли, уменьшении реактивной тревожности и депрессии, повышении качества жизни. Для пациентов с эпизодическими фор- мами первичной головной боли ВСР-БОС может использоваться как самостоятельный вид те- рапии, в то время как для пациентов с хроническими формами эффективнее будет назначение комбинации ВСР-БОС и фармакотерапии. Ключевые слова: первичная головная боль, подростки, тревога, депрессия, биологическая обратная связь.

______Abstract ______

The features of psychoemotional disorders and their relationship with the form of disease, the intensity and frequency of headache, the effectiveness of biofeedback treatment based on the heart rate variability (HRV-BBT) were determined on the base of systematic approach in assessment of the results of clinical and psychological research of adolescents with primary headache (tension headache and migraine). The increased level of reactive and personal anxiety is the most pronounced in adolescents with episodic primary headache. With the increase of the frequency of headache episodes, we observed the increased level of depression and decreased level of the quality of life. HRV-BBT as a part of the complex therapy was highly effective in prevention of primary headache; and it led to decrease of the frequency and intensity of headache, decrease of reactive anxiety and depression, improvement of the quality of life. HRV-BF can be used as a monotherapy for patients

112 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию with episodic primary headache, while for patients with chronic forms, it is more effective to prescribe a combination of HRV-BBT and pharmacotherapy. Keywords: primary headache, adolescents, anxiety, depression, biofeedback treatment.

______

„„ Введение Головная боль (ГБ) наиболее часто встречается в современной клинической практике. Актуальность этой проблемы способствует ее всестороннему изучению, однако до настоящего времени возрастные аспекты первичной головной боли (ПГБ), в том числе их специфика в подростковом возрасте, остаются недостаточно изученными [1]. По нашим данным, ГБ у подростков в г. Харькове зарегистрирова- на в 80,2% случаев. ПГБ отмечалась у 72,2% подростков, среди которых преобладали головная боль напряжения (ГБН) – 61,1% и мигрень – 14,7% [2]. Установлено, что антиноцицептивные системы и психическое со- стояние, определяя уровни болевой восприимчивости и особенности болевого переживания, имеют между собой тесные анатомо-функцио- нальные и нейрохимические связи. Психологические особенности ин- дивидуума, его личности, влияние эмоциональных, когнитивных, социо- культурных факторов определяют клинические проявления боли и ее психофизиологические характеристики [3]. Однако психологические аспекты, играющие первоочередную роль в формировании ПГБ, изуче- ны недостаточно, а возможности современных методов анализа лично- сти пациента используются не в полном объеме [4–6]. Особой проблемой терапии у детей с ГБ является отрицательное отношение родителей к психотропным препаратам, боязнь педиатров назначать антидепрессанты, отказ от лечения из-за побочных эффек- тов. Необходимость своевременного лечения обусловлена также вы- соким риском возникновения абузусной формы ГБ вследствие некон- тролируемого приема анальгетических средств у детей, страдающих этим заболеванием [1, 7]. Вариантом выбора в этой ситуации являются немедикаментозные методы терапии, среди которых перспективным и патофизиологически обоснованным направлением представляется методика биологической обратной связи (БОС) [8]. Исходя из того, что основополагающую роль в развитии ГБ играют хронический стресс и психоэмоциональные нарушения, более патофизиологически обосно- ванной представляется БОС на основе вариабельности сердечного ритма (ВСР-БОС).

„„ Цель исследования Изучить влияние психологических факторов в формировании ПГБ и эффективность ВСР-БОС в модели дифференцированного терапевтиче- ского вмешательства у подростков с разными формами ПГБ.

„„ Материалы и методы Проведены клинические наблюдения 179 подростков в возрасте от 13 до 18 лет, из них 103 (57,5%) девочки и 76 (42,5%) мальчиков, у которых

113 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Психоэмоциональные нарушения у подростков с первичной головной болью и их коррекция с помощью биорегулирования

была ПГБ (152 подростка с ГБН и 27 подростков с мигренью). Средний возраст девочек составил 15,4±1,2 года, мальчиков – 16,5±1,3 года. Груп- пой контроля были 50 клинически здоровых подростков (24 мальчика и 26 девочек), сравнимых с подростками с ПГБ по полу и возрасту. Все подростки, которые принимали участие в обследовании, были учени- ками общеобразовательных школ. Из общей группы подростков с ПГБ выделено 2 группы с разными формами ГБ: ƒƒ І группа – эпизодическая первичная головная боль (ЭПГБ) – 123 чел. (104 чел. с ГБН и 19 чел. – с мигренью); ƒƒ ІІ группа – хроническая первичная головная боль (ХПГБ) – 56 чел. (48 чел. с ГБН и 8 чел. – с мигренью). Диагностика ПГБ проводилась в соответствии с критериями клас- сификации Международного общества по изучению ГБ (IHS-2013) [9] и критериями МКБ-10 (шифр G44.2). Хронической головная боль счита- лась, если ГБ возникала не менее 15 раз в месяц на протяжении больше 3 месяцев. Исследование уровня реактивной и личностной тревожности прово- дили по шкале самооценки Ч.Д. Спилберга в модификации Ю.Л. Ханина [10]; определение уровня депрессии – по методике В.А. Жмурова в автор- ской правке В.В. Бойко [10]; интенсивности ГБ – по шкале ВАШ [11]; каче- ства жизни подростка с ПГБ – при помощи опросника «Оценки влияния головной боли на повседневную активность пациента» (PedMIDAS) [12]. С целью изучения эффективности ВСР-БОС и фармакологической терапии при лечении ПГБ у подростков были выделены 5 рандоми- зированных по основным характеристикам групп: 1-я группа – ЭПГБ, в которой применялся ВСР-БОС (32 чел.); 2-я группа – ЭПГБ, в которой применялась фармакологическая терапия (72 чел.); 3-я группа – ХПГБ, в которой применялся ВСР-БОС (17 чел.); 4-я группа – ХПГБ, в которой применялась фармакологическая терапия (14 чел.) и 5-я группа – ХПГБ, в которой применялась фармакологическая терапия на фоне примене- ния ВСР-БОС (17 чел.) Пациенты, которые получали профилактическую медикаментозную терапию, принимали комплексную фармакотерапию в течение одного месяца. Всем подросткам с ПГБ назначался один из седативных препа- ратов – экстракт валерианы, настойка пустырника, персен, ново-пасит, глицин. В случае тревожных расстройств добавлялся фенибут; при на- личии депрессивных нарушений – амитриптилин (10–25 мг); с целью уменьшения напряжения мышц – миорелаксант толперизон. Метод ВСР-БОС был выбран с целью регуляции психофизиологиче- ского состояния на основании анализа кардиоинтервалограммы паци- ента с автоматическим расчетом индивидуальной программы дыхания. Курс ВСР-БОС состоял из 10–12 сеансов. Каждый сеанс включал в себя 15 минут тренинга с помощью зрительного сигнала обратной свя- зи. Сеансы ВСР-БОС проводились с помощью мобильного программно- аппаратного комплекса CardioLab CE. Каждый сеанс ВСР-БОС состоял из двух этапов. 1. На основании анализа кардиоинтервалограмм пациента, оценки функционального состояния, изменений регуляторных систем ав- томатически рассчитывалась индивидуальная программа дыха- ния. На мониторе компьютера пациент видел движение зеленого

114 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию столбика на голубом фоне, который то удлинялся, то укорачивался, задавая индивидуальную частоту метрономизированного дыхания. Пациент дышал через нос в соответствии с ритмом и амплитудой, которая задавалась «дыхательным столбиком», четко выдерживая паузы. Глубина дыхания должна была отвечать высоте столбика: чем дольше столбик – тем полнее вдох, чем короче столбик – тем глубже выдох. Время – 7 мин. 2. Визуальная обратная связь обеспечивалась изображением на мо- ниторе объемного шара, который формировался путем мультипли- кации. Его положение изменялось в зависимости от значений по- казателей ВСР пациента. Оптимальные значения показателей ВСР для данного возраста и пола отвечали положению шара в центре монитора. Пациенту предлагали в процессе тренировки поместить шар в центр экрана, используя стратегию «свободного поиска», т. е. не ограничиваться рамками конкретной дыхательной или аутоген- ной методики. Рекомендовалось сочетание спокойного глубокого дыхания с плавным выдохом, мышечной релаксацией и формиро- ванием положительно окрашенных мысленных образов. Влияние на параметры ВСР проводилось с помощью изменения глубины и типа дыхания (переход на диафрагмальный или смешанный тип, изменение качества вдоха или выдоха). Второй способ контроля эффективности процедуры – волевое удержание параметров ВСР в оптимальных диапазонах, т. е. по возможности как можно дольше удержание шара в центре монитора. Время – 8 мин. Статистическая обработка проведена общепринятыми методами с вычислением процентов, средних значений и их ошибок с использо- ванием компьютерных программ Statgraphics 5.0 Plus, Microsoft Excel 2007. При оценке достоверности различий выборок использовали t-критерий Стьюдента, критерий U Вилкоксона – Манна – Уитни, Т (пар- ный критерий Вилкоксона), метод углового преобразования Фишера.

„„ Результаты и обсуждение В группе подростков с ПГБ повышенный уровень тревожности от- мечен у 94,4% исследуемых (169 человек), в отличие от группы практи- чески здоровых подростков, где повышение уровня тревожности боль- ше нормативных показателей было выявлено у 18% (9 человек). В группе с ПГБ низкую реактивную тревожность (<30 баллов) име- ли 17,3% обследованных, 58,7% пациентов – умеренную реактивную тревожность и 13,4% подростков – высокую реактивную тревожность (>46 баллов). Высокий уровень личностной тревожности отмечен у 110 из 179 подростков с ПГБ (61,5%), что значительно превышает показатели контрольной группы – 3 школьника (6%) (р<0,001). Уровень тревожности в контрольной группе оказался достоверно ниже, чем в группе пациентов с ПГБ (р<0,05) – средний уровень реак- тивной тревожности у подростков с ПГБ составил 41,1±8,9 балла, у здо- ровых подростков – 27,7±5,2 балла; средний уровень личностной тре- вожности – 43,2±8,4 и 33,1±6,5 балла соответственно. При сравнении показателей тревожности между группами с раз- ными формами ПГБ достоверно выше этот показатель отмечался у

115 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Психоэмоциональные нарушения у подростков с первичной головной болью и их коррекция с помощью биорегулирования

подростков с эпизодическими формами ПГБ, по сравнению со школь- никами с ХПГБ (р<0,05). Состояние без депрессии отмечено у всех подростков контроль- ной группы и большинства – 84,9% (152 из 179) – подростков с ПГБ. Однако средний балл по шкале депрессии у подростков с ПГБ был до- стоверно выше (19,5±6,8), чем в контрольной группе (7,9±3,1, р<0,05). При этом уровень депрессии повышался с нарастанием частоты эпи- зодов ГБ (r=+0,49; р<0,05). Наиболее высокий балл (24,4±8,1) отмечал- ся у подростков с ХПГБ. Пациенты с ПГБ (22 из 179 чел., 12,3%) набрали 25–44 балла, что соответствует легкой депрессии ситуативного или не- вротического характера. У подростков с ЭПГБ отмечалась легкая и умеренная степень сни- жения повседневной активности. Общий средний балл в этой группе пациентов составил 19,4±2,5. Качество жизни этих подростков было снижено в основном за счет ухода с уроков в связи с ГБ, снижением ра- ботоспособности в школе. Они могли посещать различные мероприя- тия (дискотеки, вечеринки, путешествия, секции, дополнительные заня- тия и др.) и заниматься своими любимыми занятиями (хобби, телевизор, компьютерные игры, чтение, спорт), однако их активность в это время была снижена. У подростков с ХПГБ была достоверно выше легкая и умеренная сте- пень снижения повседневной активности, по сравнению с пациентами с ЭГБН, и реже отмечалась незначительная степень снижения повседнев- ной активности (р<0,05). Общий средний балл снижения повседневной активности также был достоверно выше, по сравнению с пациентами с ЭПГБ, и составил 31,8±4,6 (р<0,05). Чаще, по сравнению с подростками с ЭПГБ (р<0,05), в этой группе школьников отмечались пропуски школь- ных занятий и различных мероприятий, снижение способности выпол- нять обычные домашние обязанности (приготовление пищи, уборка квартиры, покупки, стирка) и обслуживать себя (самим принимать пищу, одеваться, умываться). Проанализированы корреляционные связи уровней тревожности, депрессии и качества жизни с интенсивностью и частотой головной боли. Выявлены достоверные положительные корреляционные свя- зи уровня реактивной тревожности и депрессии с баллами по ВАШ (r=+0,36 и r=+0,42 соответственно, р<0,05), что подтверждает ведущую роль в развитии цефалгического синдрома у подростков психоэмоцио- нальных факторов. В то же время достоверных корреляционных свя- зей уровня личностной тревожности с интенсивностью приступов ПГБ не зафиксировано (r=+0,19, р>0,05). Положительные корреляционные связи частоты приступов ПГБ получены с уровнем депрессии (r=+0,52, р<0,05). Чем чаще и интенсивнее ГБ, тем ниже качество жизни пациен- тов (выше балл по шкале PedMIDAS, r=+0,67 и r=+0,55 соответственно, р<0,05). На фоне применения ВСР-БОС снижение частоты приступов ГБ на 50% и более было достигнуто у 90,6% подростков с ЭПГБ и 64,7% – с ХПГБ. Эти результаты были сравнимы с группами подростков с ЭПГБ, принимавшими фармакотерапию. Однако у пациентов с ХПГБ фарма- котерапия (78,6% – урежение приступов ГБ на 50% и более; 21,4% – нет 50%-го эффекта) оказалась эффективнее ВСР-БОС (64,7% и 35,3%

116 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию соответственно). При этом полное купирование приступов ГБ в 4-й группе отмечали только у 21,4% пациентов. Обращает внимание в этой группе пациентов отсутствие 50%-го эффекта у 21,4%, резистент- ность к терапии у 14,3% подростков. Все это заставило нас применить комбинированную терапию – фармакотерапия + ВСР-БОС – 5-я группа (25 чел.) В этой группе пациентов, по сравнению с подростками с ХПГБ 3-й и 4-й групп, эффективность комбинированной терапии была значи- тельно выше – урежение приступов ГБН на 50% и более у 88,2% пациен- тов и полное купирование приступов ГБ у 23,5% подростков. Динамика результатов психологического тестирования у подрост- ков на фоне терапии ВСР-БОС и фармакотерапии представлена в та- блице. На фоне терапии обоими методами отмечалось достоверное снижение уровня реактивной тревожности во всех группах пациентов (р<0,05). Уровень депрессии достоверно снижался на фоне ВСР-БОС у пациентов всех групп с ПГБ (р<0,05), а при применении фармакотера- пии положительный эффект (р<0,05) отмечен только в группе с ХПГБ (которые чаще получали амитриптилин). У подростков с ЭПГБ и ХПГБ, получающих ВСР-БОС, достоверно чаще по сравнению с группой, принимающих только фармакотерапию, отмечалась положительная динамика в нарастании числа подростков с отсутствием или незначительной степенью снижения повседневной активности (р<0,05). Однако уменьшение числа пациентов с умеренной степенью снижения повседневной активности достоверно выявлено только в группах, принимающих ВСР-БОС (р<0,05). Улучшение качества жизни этих подростков было связано в основном с нарастанием рабо- тоспособности в школе, возобновлением посещения различных меро- приятий и своих любимых занятий, возобновлением способности вы- полнять обычные домашние обязанности и обслуживать себя. В нашем исследовании уровень тревоги, депрессии и психосоциаль- ного стресса у подростков с ГБН был выше показателей здоровых свер- стников. Предполагается, что хронизация боли прямо пропорциональна

Динамика результатов психологического тестирования у подростков на фоне терапии ВСР-БОС и фармакотерапии Пациенты с ЭПГБ, получающие ВСР- Пациенты с ЭПГБ, получающие Показатели БОС (n=32) фармакотерапию (n=72) До лечения После лечения До лечения После лечения Реактивная тревожность 41,7±7,2 33,2±5,7* 44,2±7,3 33,8±5,9* Личностная тревожность 46,9±7,2 40,1±6,6 47,8±7,1 40,4±6,5 Уровень депрессии 20,7±5,3 14,8±3,3* 21,1±5,5 17,7±4,6 Пациенты с ХПГБ, получающие Пациенты с ХПГБ, получающие Показатели фармакотерапию + ВСР-БОС (n=17) фармакотерапию (n=14) До лечения После лечения До лечения После лечения Реактивная тревожность 37,4±5,8 29,8±6,1* 37,9±6,3 32,1±6,3* Личностная тревожность 43,2±6,4 38,2±6,5 42,7±5,8 38,8±6,7 Уровень депрессии 24,3±5,1 9,8±3,3* 25,2±5,4 11,9±4,7*

Примечание: * р<0,05 – достоверность различий по критерию Т (парному критерию Вилкоксона).

117 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Психоэмоциональные нарушения у подростков с первичной головной болью и их коррекция с помощью биорегулирования

прогрессированию психических расстройств от тревоги к депрессии. Отсутствие у подростков с ПГБ по сравнению с взрослыми пациентами выраженных депрессивных нарушений, возможно, связано с неболь- шим сроком заболевания у пациентов наблюдаемой группы. Получен- ные результаты не противоречат данным литературы [4, 6]. При повторном психологическом исследовании отмечалось сни- жение уровня тревожности, являющейся одним из ведущих симптомов ПГБ и играющей одну из основных ролей в патогенезе этого заболева- ния. Однако достоверным было только уменьшение реактивной тре- вожности, что было вполне ожидаемо, так как показатель личностной тревожности является устойчивой характеристикой личности и отра- жает устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие и реагировать на такие ситуации состоянием тревоги. Наше сравнительное исследование показало существенное повы- шение качества жизни всех обследованных пациентов с ПГБ в результа- те лечения. Степень повышения повседневной активности подростков с ЭПГБ и ХПГБ была выше у подростков, принимающих ВСР-БОС и ком- бинированную терапию. Психосоциальная дезадаптация, в частности возникновение тре- вожно-депрессивных расстройств, на наш взгляд, является параллель- ным процессом, сопровождающим прогрессирование боли, и обуслов- ливается тесной функциональной интеграцией (на уровне нейромеди- аторных механизмов) систем контроля ноцицептивной афферентации и психоэмоционального статуса. При хронизации процесса, т. е. пере- ходе ЭПГБ в ХПГБ, мы отмечали также трансформацию тревожных рас- стройств в депрессивные. Выраженность депрессивных расстройств, склонность к ипохондрической фиксации снижает адаптивные возмож- ности пациентов, обусловливает возникновение ограничительного по- ведения и преобладание пассивных стратегий преодоления боли, т. е. формирование болевой личности.

„„ Выводы 1. Повышенный уровень реактивной и личностной тревожности наи- более выражен у подростков с ЭПГБ. С нарастанием частоты эпизо- дов ГБ чаще отмечается повышенный уровень депрессии. 2. Исследование качества жизни подростков с ПГБ, проведенное с ис- пользованием шкалы PedMIDAS, показало существенное снижение их качества жизни. Чаще всего отмечалась незначительная, легкая и умеренная степень снижения повседневной активности, в основ- ном связанная со снижением работоспособности в школе. Однако у подростков с ХПГБ чаще отмечались пропуски школьных занятий и различных мероприятий, снижение способности выполнять обыч- ные домашние обязанности и обслуживать себя. Степень снижения повседневной активности подростков с ПГБ увеличивалась с нарас- танием частоты эпизодов ГБ. 3. Применение в составе комплексной терапии ВСР-БОС имеет высо- кую эффективность в лечении ПГБ и выражается в снижении часто- ты и интенсивности ГБ, уменьшении реактивной тревожности и де- прессии, повышении качества жизни.

118 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию 4. ВСР-БОС может использоваться для профилактического лечения и повышения общеадаптационных свойств организма у подростков с ЭПГБ как самостоятельный вид терапии. У пациентов с ХПГБ эффек- тивнее будет назначение комбинации ВСР-БОС и фармакотерапии.

„„ Литература 1. Matar A.K., Kerem N.C., Srugo I., Genizi J. (2015) Primary headache in children and adolescents – diagnosis and treatment. Harefuah, vol. 154, no 12, pp. 795–803. 2. Dubenko O.E., Stepanchenko K.A. (2015) Epidemiologicheskie i klinicheskie harakteristiki golovnoy boli napryazheniya u podrostkov v g. Harkove [Epidemiological and clinical characteristics of tension headache in adolescents in the city of Kharkov]. International Neurological Journal, vol. 8, no 78, pp. 35–40. 3. Baykova, I. A. (2004) Bol. Metodyi terapii boli [Methods of pain therapy]. Minsk: BelMAPO. (in Russian) 4. Mishiev V.D. (2004) Suchasni depresivni rozladi: Kerivnitstvo dlya likariv [Contemporary Depressive Disorders: a Manual for Physicians]. Lviv: Мс. (in Ukrainian) 5. Margari F., Lucarelli E., Craig F. (2013) Psychopathology in children and adolescents with primary headaches: categorical and dimensional approaches. Cephalalgia, vol. 33, no 16, pp. 1311–1318. 6. Blaauw B.A., Dyb G., Hagen K., Holmen T.L., Linde M., Wentzel-Larsen T., Zwart J.A. (2015) The relationship of anxiety, depression and behavioral problems with recurrent headache in late adolescence – a Young-HUNT follow-up study. J Headache Pain, vol. 16, no 16, pp. 10–17. 7. Rocha-Filho P.A., Santos P.V. (2014) Headaches, quality of life, and academic performance in schoolchildren and adolescents. Headache, vol. 54, no 7, pp. 1194–1202. 8. Kaminskaya Yu.M., Baykova I.A. (2010) Vozmozhnost kompleksnogo lecheniya s bioupravleniem patsientov s somatoformnoy vegetativnoy disfunktsiey serdechno-sosudistoy sistemyi [The possibility of complex treatment with biofeedback of patients with somatoform autonomic dysfunction of the cardiovascular system]. ARS medica. The Art of Medicine, vol. 12, pp. 64–72. 9. Headache Classification Committee of International Headache Society (2013) International Classification of Headache Disorders 3rd Edition (beta version). Cephalalgia, vol. 33, no 9, pp. 659–664. 10. Dermanova I.B. (2002) Diagnostika emotsionalno-nravstvennogo razvitiya [Diagnosis of emotional and moral development]. SPb: Rech, 171 p. 11. Hawker G.A., Mian S., Kendzerska T., French M. (2011) Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form- 36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res (Hoboken), vol. 63, no 11, pp. 240–252. 12. Hershey A.D., Powers S.W., Vockell A.L. (2001) PedMIDAS: development of a questionnaire to assess disability of migraine in children. Neurology, vol. 57, no 11, pp. 2034–2039.

______

Поступила/Received: 14.08.2018 Контакты/Contacts: [email protected]

119 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Марута Н.А., Федченко В.Ю. Институт неврологии, психиатрии и наркологии Национальной академии медицинских наук Украины, Харьков, Украина

Maruta N., Fedchenko V. Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kharkov, Ukraine Клинико-психопатологические и патопсихологические прогностические факторы течения рекуррентных депрессивных расстройств Clinical-Psychopathological and Pathopsychological Prognostic Factors of Recurrent Depressive Disorders Course

______Резюме ______

В статье изложены материалы исследования клинико-психопатологических и патопсихо- логических особенностей рекуррентных депрессивных расстройств для определения прогно- стических факторов их течения. Результаты позволяют заключить, что структура клинических проявлений, фактор инициальной манифестации заболевания и личностные характеристики пациента в виде копинг-стратегий, личностных ориентаций и восприятия индивидуального времени влияют на формирование тяжести депрессивного расстройства, его течение и исход и могут использоваться в качестве факторов благоприятного и неблагоприятного прогноза. Ключевые слова: рекуррентное депрессивное расстройство, благоприятные и неблагопри- ятные факторы прогноза.

______Abstract ______

The article presents the materials of the study of clinical-psychopathological and pathopsychological features of recurrent depressive disorders to determine the prognostic factors of their course. The results allow us to conclude that the structure of clinical manifestations, the factor of initial manifestation of the disease and the patient’s personal characteristics in the form of coping strategies, personal orientations and perception of individual time influence the severity of the depressive disorder, its course and outcome, and can be used as factors of favorable and unfavorable prognosis. Keywords: recurrent depressive disorder, favorable and unfavorable prognostic factors.

______

Всестороннее исследование депрессивных расстройств и их пато- генетических механизмов становится одной из главных задач медицин- ской науки. Актуальность проблемы депрессивных расстройств за счет

120 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию их высокой распространенности, тенденции к хронизации, рецидиви- рованию, резистентности, нарушениям социального функционирова- ния, снижению качества и продолжительности жизни требует особого внимания, прежде всего, в плане ранней диагностики и адекватной те- рапии [1–4]. Изучение факторов прогноза течения депрессивного рас- стройства будет способствовать не только уменьшению численности форм с затяжным и хроническим течением, но и снижению социально- экономических последствий этих расстройств для общества [5–6]. При этом вопрос клинико-психопатологических особенностей депрессив- ных расстройств требует дальнейшего анализа с учетом их динамики и характера редукции симптоматики, что может стать определяющим для прогноза эффективности терапии [7–10]. Поэтому целью работы стало изучение клинико-психопатологических и патопсихологических осо- бенностей рекуррентных депрессивных расстройств для определения прогностических факторов их течения. Использовался комплексный подход, включавший следующие ме- тоды: клинико-психопатологический (изучение жалоб, клинического анамнеза, психопатологического состояния и его динамики); психоме- трические (шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) [11], шкала общего клинического впечатления (Clinical Global Impression Scale – CGI) [12]); психодиагностические (методика E. Heim [13], «Самоактуали- зационный тест» [14] и методика «Семантический дифференциал вре- мени» [15]); методы математической статистики (t-критерий Стьюдента, точный метод Фишера, корреляционный анализ, факторный анализ, регрессионный анализ). Для реализации поставленной цели исследования были обследо- ваны 44 пациента с рекуррентными депрессивными расстройствами различной степени тяжести, составивших основную группу (среди них 5 пациентов с легким эпизодом, 30 – с умеренным эпизодом и 9 – с тяже- лым эпизодом без психотических симптомов). Диагноз был установлен с учетом критериев МКБ-10 (F33.0, 33.1, 33.2). В группу сравнения вошли 35 лиц без психических расстройств. В основной группе пациентов с рекуррентными депрессивными расстройствами 79,55% лиц составляли женщины, 34,09% лиц принад- лежали к возрастной группе от 50 до 59 лет, 45,45% имели высшее об- разование, 77,27% лиц проживали в городе, 70,45% состояли в браке, 57,50% не имели постоянной работы. Необходимо отметить, что среди пациентов, которые не работали, только 4,40% от общего количества обследованных достигли пенсионного возраста. Группа сравнения по полу, возрасту, месту проживания и семейно- му положению достоверно не отличалась от основной. Достоверная разница отмечалась по показателям уровня образования и социальной занятости. Так, в основной группе достоверно большее количество лиц имели среднее специальное образование (р<0,05), при этом достовер- но меньшее количество обследованных имели высшее образование (р<0,05). Достоверно большее количество лиц основной группы не ра- ботали (р<0,05). Кроме того, существовало достоверное отличие в од- ной возрастной группе обследованных: меньшее количество пациен- тов с рекуррентными депрессивными расстройствами принадлежало к возрастной группе от 18 до 29 лет (р<0,05).

121 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Клинико-психопатологические и патопсихологические прогностические факторы течения рекуррентных депрессивных расстройств

В ходе исследования был проведен тщательный анализ анамнеза и заболевания. Необходимо предварительно заметить, что в основную группу обследованных были включены пациенты с рекуррентными депрессивными расстройствами с отсутствием быстрых циклов в анам- незе и полной предшествующей ремиссией. Полученные данные пред- ставлены в табл. 1. По данным табл. 1, у подавляющего большинства обследованных пациентов в анамнезе зарегистрировано от 3 до 5 депрессивных эпизо- дов, учитывая текущий (52,27% лиц). У 31,82% этой категории пациентов отмечался 2-й текущий эпизод. У 15,91% пациентов наблюдалось более 5 депрессивных эпизодов в течение заболевания. Продолжительность текущего депрессивного эпизода у обследованных пациентов в боль- шинстве случаев составляла от 2 недель до 6 месяцев (65,91%). У значи- тельного числа обследованных продолжительность эпизода составляла от 6 до 12 месяцев (25,00%). Продолжительность эпизода более 12 ме- сяцев наблюдалась в 9,09% случаев. Продолжительность предшеству- ющей ремиссии у 36,36% пациентов с рекуррентными депрессивными расстройствами составляла от 6 до 12 месяцев, у 34,09% пациентов – от 12 до 24 месяцев и у 29,55% пациентов – более 24 месяцев. Общепризнанной является роль биологического фактора в форми- ровании депрессивных расстройств. По результатам детального анали- за факторов наследственности и преморбида у обследованных паци- ентов установлено, что суммарный процент наследственной отягощен- ности аффективными расстройствами составлял 40,91% случаев. При этом процент аффективных расстройств (биполярных и униполярных) в анамнезе у родителей и родственников пациентов составил 22,73% и 18,18% соответственно. На современном этапе важным провоцирующим фактором развития депрессивных расстройств является наличие факторов психической травматизации, среди которых наибольшее значение приобретают со- циальные факторы. Так, 56,82% обследованных пациентов при опро- се непосредственно связывали развитие первичного депрессивного

Таблица 1 Динамика течения рекуррентных депрессивных расстройств у обследованных в основной группе Абсолютное количество Показатель, который оценивается %±m% (n=44) Количество эпизодов в анамнезе, включая текущий: 2 14 31,82±7,10 от 3 до 5 23 52,27±7,62 более 5 7 15,91±5,58 Длительность текущего эпизода: от 2 недель до 6 месяцев 29 65,91±7,23 6–12 месяцев 11 25,00±6,60 более 12 месяцев 4 9,09±4,38 Длительность предшествующей ремиссии: от 6 до 12 месяцев 16 36,36±7,34 12–24 месяцев 15 34,09±7,23 более 24 месяцев 13 29,55±6,96

122 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию эпизода с действием психогенных факторов. С течением заболевания количество лиц, уверенно называвших факторы психической травмати- зации в качестве провоцирующих относительно текущего эпизода, ста- новилось меньше и составляло 43,18% обследованных. При этом важно отметить, что большая часть этой категории пациентов принадлежала к возрастным группам после 50 лет (89,47% лиц) и насчитывала от 3 до 5 депрессивных эпизодов в анамнезе (78,95% лиц). Некоторые различия наблюдались и в самой структуре факторов психической травматизации в начале заболевания по сравнению с те- кущим эпизодом. Так, в структуре выявленных у обследованных паци- ентов факторов психической травматизации при первичном эпизоде преобладали социально-психологические – 32,00% (в частности, «не- уверенность в завтрашнем дне» (страх ухудшения социально-эконо- мического положения в будущем/изменений условий жизни в целом), информация в СМИ) и социально-экономические – 24,00% (в частности, ухудшение/неудовлетворенность материально-бытовым положением, ухудшение/потеря социального статуса) факторы. В то же время при текущем эпизоде доля социально-психологических факторов психи- ческой травматизации вероятно еще увеличилась и составляла уже 63,13% случаев. При этом составляющие этой группы психогенных фак- торов несколько изменились и касались как «неуверенности в завтраш- нем дне», так и переживания одиночества, в частности вследствие потери близкого человека или разлуки с близкими. Весомую долю со- ставляли также факторы, связанные со здоровьем, преимущественно собственным (15,79% случаев). Структура клинико-психопатологических проявлений депрессив- ного спектра у пациентов с рекуррентными депрессивными расстрой- ствами характеризовалась наличием аффективных, мотивационно-во- левых, когнитивных, психомоторных и соматических нарушений. Так, анализ полученных данных свидетельствует о том, что у всех (100,00%) обследованных пациентов ведущим симптомом было подавленное на- строение. Среди мотивационно-волевых проявлений чаще всего на- блюдалось уменьшение активности и инициативы (88,64%) и ощущение отсутствия перспективы в будущем (84,09%), а в структуре когнитивных нарушений – снижение концентрации внимания (86,36%) и психическая истощаемость (81,82%). Психомоторные нарушения в группе обследо- ванных были представлены преимущественно ретардацией (56,82%), соматические – физической утомляемостью (84,09%) и расстройствами сна (79,55%). Для объективизации оценки клинической структуры, выраженно- сти текущего эпизода и его редукции в динамике использовались пси- хометрические шкалы: шкала депрессии Гамильтона (HDRS, оценка на 1-й и 24-й дни пребывания в стационаре), шкала общего клинического впечатления (CGI – CGI-S и CGI-I, оценка на 1-й и 24-й и 7-й и 24-й дни пребывания в стационаре соответственно). Детальный анализ среднего значения баллов по пунктам шкалы HDRS представлен на рисунке. По рис. 1 видно, что наибольшие показатели у пациентов с рекур- рентными депрессивными расстройствами до терапии отмечались по следующим шкалам: 1 – депрессивное настроение (2,73±0,54 балла),

123 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Клинико-психопатологические и патопсихологические прогностические факторы течения рекуррентных депрессивных расстройств

3,00

2,50

2,00

1,50

1,00

0,50

0,00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16а 16б 17 18а 18б 19 20 21 до терапии после терапии

Динамика показателей шкалы HDRS у пациентов с рекуррентными депрессивными расстройствами на 1-й и 24-й дни пребывания в стационаре

Примечания: 1 – депрессивное настроение; 2 – чувство вины; 3 – суицидальные намерения; 4 – инсомния ранняя; 5 – инсомния сред- няя; 6 – инсомния поздняя; 7 – работа и деятельность; 8 – заторможенность; 9 – ажитация; 10 – психическая тревога; 11 – соматическая тревога; 12 – желудочно-кишечные соматические симптомы; 13 – общие соматические симптомы; 14 – генитальные симптомы; 15 – ипохондрические расстройства; 16а – потеря веса по анамнезу; 16б – потеря веса фактическая; 17 – критичность; 18а – суточные колебания; 18б – суточные колебания степень; 19 – деперсонализация и дереализация; 20 – параноидные симптомы; 21 – обсессивные и компульсивные симптомы

7 – работа и деятельность (2,32±0,91 балла), 11 – соматическая тревога (1,91±0,77 балла), 10 – психическая тревога (1,80±0,67 балла), 15 – ипо- хондрические расстройства (1,57±0,82 балла). Оценка состояния паци- ентов в динамике продемонстрировала, что выраженность клиниче- ских проявлений по подавляющему большинству пунктов шкалы HDRS (60,87%) 1, 3–8, 10–15 и 18б после лечения достоверно уменьшилась по сравнению с первым обследованием (t≥2,2030), что убедительно сви- детельствует об эффективности выбранной терапии. Наибольшее сни- жение проявлений депрессии наблюдалось по пунктам: 1 – депрессив- ное настроение, 7 – работа и деятельность, 11 – соматическая тревога, 10 – психическая тревога (t≥10,4488, t≥6,0219, t≥5,6152 и t≥4,7404 соот- ветственно). Таким образом, оценка состояния пациентов на 24-й день терапии свидетельствует о существенном повышении их социальной адаптации. Исходная степень выраженности психопатологических проявле- ний у пациентов с рекуррентными депрессивными расстройствами по шкале CGI-S расценена как «болен в умеренной степени» у 56,82±7,55% пациентов, как «болен в значительной степени» у 22,73±6,39% пациен- тов, как «болен в легкой степени» у 11,36±4,84% пациентов и как «бо- лен в тяжелой степени» у 9,09±4,38% пациентов. На момент выписки из

124 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию стационара по шкале CGI-S состояние полностью нормализовалось в 4,55±3,18% случаев, отвечало пограничному состоянию в 18,18±5,88% случаев, легкому – в 68,18±6,10% случаев и умеренно выраженному – в 9,09±4,38% случаев. Оценка динамики состояния обследованных пациентов по шкале CGI-I на 7-й день лечения показала минимальное улучшение и значи- тельное улучшение у 54,54±7,59 и 13,54±5,23% пациентов соответ- ственно. При этом у 31,82±7,10% пациентов состояние оставалось неизменным. Повторная оценка динамики состояния пациентов с ре- куррентными депрессивными расстройствами на 24-й день терапии по шкале CGI-I продемонстрировала значительное, очень значительное и минимальное улучшение состояния пациентов в 40,91±7,50, 31,82±7,10 и 18,18±5,88% случаев соответственно. Только у 9,09±4,38% пациентов было зарегистрировано почти неизменное состояние. Анализ и обобщение полученных результатов были объективизи- рованы с помощью статистических методов исследования. Изучение влияния структуры клинической симптоматики (HDRS до терапии) на тяжесть депрессивного эпизода (CGI-S до терапии) с использованием корреляционного анализа показало, что тяжелая степень расстройства ассоциирована с наличием суточных колебаний состояния (r=0,504), ипохондрических расстройств (r=0,478), психомоторных проявлений, таких как заторможенность (r=0,473), чувство вины (r=0,468), и отри- цательно коррелирует с критичностью к своему состоянию (r=–0,479). При этом установлено, что умеренная степень расстройства связана с наличием в структуре клинической симптоматики общих соматических симптомов (r=0,540), сохранением критичности к своему состоянию (r=0,498), суицидальных намерений (r=0,473), соматической и психиче- ской тревоги (r=0,470 и r=0,440 соответственно) и отрицательно корре- лирует с суточными колебаниями состояния (r=–0,475). В то же время легкая степень расстройства отрицательно коррелирует с депрессив- ным настроением (r=–0,484), нарушениями в сфере работы и деятель- ности (r=–0,466), ипохондрическими расстройствами (r=–0,460) и поте- рей веса по анамнезу (r=–0,428). Изучение влияния структуры клинической симптоматики (HDRS по- сле терапии) на динамику состояния в результате терапии (CGI-I после терапии) продемонстрировало, что значительное улучшение состояния ассоциировано с редукцией депрессивного настроения (r=–0,475), об- щих соматических симптомов (r=–0,456) и заторможенности (r=–0,453); минимальное улучшение состояния – поздней инсомнии (r=–0,464), психической тревоги (r=–0,458), нарушений в сфере работы и деятель- ности (r=–0,449). В то время как отсутствие динамики состояния (без из- менений) связана с сохранением в клинической картине ипохондриче- ских расстройств (r=0,551), чувства вины (r=0,482), суточных колебаний состояния (r=0,465). Выделены ведущие синдромокомплексы при рекуррентных де- прессивных расстройствах – депрессивный (100,00±0,00%), астени- ческий (88,64±4,84%), апатический (81,82±5,88%), тревожно-фобиче- ский (72,73±6,79%), сомато-вегетативный (65,91±7,23%), ипохондри- ческий (56,82±7,55%), имеющие прогностическую значимость для их протекания и исхода. Так, наиболее благоприятными для редукции

125 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Клинико-психопатологические и патопсихологические прогностические факторы течения рекуррентных депрессивных расстройств

симптоматики и выраженного улучшения состояния являются депрес- сивный и астенический синдромокомплексы (r=0,654 и r=0,608 соответ- ственно), а наиболее прогностически неблагоприятными – сомато-ве- гетативный и ипохондрический синдромокомплексы (r=0,612 и r=0,598 соответственно). С целью анализа течения рекуррентных депрессивных расстройств в динамике и выявления причин формирования депрессивного по- ведения у этой категории пациентов был проведен факторный анализ клинико-психопатологических и анамнестических показателей, вклю- чающих особенности клинико-психопатологической структуры текуще- го эпизода, продолжительность текущего эпизода и предшествующей ремиссии, а также наличие провоцирующих психогенных факторов. В результате выделено 3 фактора по количеству перенесенных эпизодов, характеризующих опыт заболевания рекуррентным депрессивным рас- стройством: начальный опыт рекуррентного депрессивного расстрой- ства (2 эпизода в анамнезе), промежуточный опыт (3–5 эпизодов в анам- незе), длительный опыт (более 5 эпизодов в анамнезе). Начальный опыт рекуррентного депрессивного расстройства ха- рактеризовался сочетанием таких клинических проявлений депрессии, как суточные колебания состояния (r=0,570), общие соматические сим- птомы (r=0,542), психическая тревога (r=0,489), потеря веса по анамнезу (r=0,439), а также связан с длительной предварительной ремиссией сро- ком 12–24 месяцев (r=0,564) и наличием провоцирующих психогенных факторов (r=0,562). Промежуточный опыт рекуррентного депрессивного расстройства связан с сочетанием соматической тревоги (r=0,536), нарушений в сфе- ре работы и деятельности (r=0,473), обсессивных и компульсивных сим- птомов (r=0,473) и суицидальных намерений (r=0,439) и ассоциирован с предварительной ремиссией сроком 6–12 месяцев (r=0,539). Длительный опыт рекуррентного депрессивного расстройства ас- социирован с наличием таких ведущих симптомов, как заторможен- ность (r=0,523), ипохондрические расстройства (r=0,495), чувство вины (r=0,436), параноидные симптомы (r=0,409) и связан с наличием прово- цирующих психогенных факторов (r=0,472). В результате проведения патопсихологического исследования установлены типичные особенности пациентов с рекуррентными де- прессивными расстройствами, которые заключались в особенностях использования копинг-стратегий, специфике восприятия времени и ха- рактеристиках личности, а именно: ƒƒ среди ведущих копинг-стратегий: использование когнитивного ко- пинга растерянность (р≤0,025, ДК=8,58, МИ=0,76); эмоционального копинга пассивная кооперация (р≤0,01, ДК=6,30, МИ=0,71); поведен- ческого копинга отступление (р≤0,05, ДК=4,75, МИ=0,33); актуализа- ция неадаптивных копинг-стратегий (р≤0,05, ДК=4,75, МИ=0,33); ƒƒ среди особенностей личности: дискретное восприятие жизненного пути (р≤0,0001, ДК=13,01, МИ=3,64); снижение мотивационно-по- веденческой сферы (р≤0,0001, ДК=6,61, МИ=2,09); преобладание внешнего локуса контроля (р≤0,0001, ДК=6,73, МИ=2,57); негатив- ное отношение к себе и окружающим (р≤0,0001, ДК=4,84, МИ=1,46 и р≤0,005, ДК=3,26, МИ=0,46 соответственно); замкнутость и апатия

126 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию (р≤0,0001, ДК=7,29, МИ=2,57 и р≤0,0001, ДК=3,01, МИ=0,86 соответ- ственно); ƒƒ среди особенностей восприятия времени: позитивное отношение и актуальность прошлого (t=2,209, p≤0,05); негативное восприятие настоящего (t=2,573, р≤0,01) и будущего (t=5,935, р≤0,0001). В механизмах формирования депрессивного поведения на разных этапах депрессивного опыта показана зависимость копинг-стратегий, особенностей субъективного восприятия индивидуального времени и личностных ориентаций от количества перенесенных депрессивных эпизодов. С приобретением опыта заболевания у этой категории паци- ентов наблюдалась динамическая трансформация вышеупомянутых факторов: ƒƒ в сфере копинг-стратегий – от растерянности (r=0,621) и фиксации на трудностях (r=0,549) при начальном опыте через ожидание по- мощи (r=0,592) и пассивную кооперацию (r=0,579) при промежуточ- ном опыте к отгороженности (r=0,587) и отступлению (r=0,520) при длительном опыте; ƒƒ в сфере восприятия времени – от ощущения растерянности в на- стоящем (r=0,599) и его значимости (r=0,564) при начальном опыте через негативную оценку настоящего (r=0,561) и будущего (r=0,562) при промежуточном опыте к уверенности в опустошенности насто- ящего (r=0,583) и будущего (r=0,655) при длительном опыте; ƒƒ в сфере личностных характеристик – от сохранения гибкости пове- дения (r=0,567) и контактности (r=0,524) при начальном опыте через нарастание ригидности (r=0,573), снижение мотивации (r=0,564) и негативное самовосприятие (r=0,566) при промежуточном опыте к избеганию межличностных контактов (r=0,570), опустошению цен- ностно-мотивационной сферы (r=0,572) и снижению самоуважения (r=0,502) при длительном опыте. Для определения роли клинико-психопатологических факторов в прогнозе течения депрессивного расстройства проведен регресси- онный анализ по процедуре пошагового включения. Для прогнози- рования исхода депрессивного расстройства в качестве зависимой переменной рассматривался исход депрессивного расстройства по шкале CGI-I, а в качестве независимых переменных – возраст начала и длительность заболевания, психогенная или эндогенная инициальная манифестация заболевания, особенности клинической структуры и вы- раженность клинических проявлений расстройства (по шкале HDRS) (табл. 2). Предварительная проверка на мультиколинеарность независимых переменных продемонстрировала отсутствие тесных корреляцион- ных связей между ними, что позволяет включить их в регрессионный анализ. Также отмечалось отсутствие системных корреляций между остатками по показателю Дарбина – Уотсона (d=1,73). Согласно уста- новленному коэффициенту детерминации (R²=0,444) полученная в ходе анализа регрессионная модель описывает 44,40% случаев (R²≥0,300), которые были включены в исследование. Анализ гистограммы остатков свидетельствовал об их нормальном распределении; систематических отклонений фактических данных от теоретически нормальной прямой не наблюдалось, остатки распределялись нормально.

127 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Клинико-психопатологические и патопсихологические прогностические факторы течения рекуррентных депрессивных расстройств

Таблица 2 Итоги регрессионного анализа для зависимой переменной «Исход депрессивного расстройства» Зависимая переменная «Исход депрессивного расстройства» R²=0,444 β B p d=1,73 Сведенный член 1,37 0,000000 Показатель по шкале HDRS: 8 – Заторможенность –0,23 –0,23 0,008709 17 – Критичность –0,26 –0,32 0,003991 2 – Чувство вины 0,24 0,31 0,008010 Эндогенная инициальная манифестация расстройства 0,18 0,23 0,048812

Примечания: R² – коэффициент детерминации; d – показатель Дарбина – Уотсона; β – бета-коэффициент регрессии (стандартизированный коэффициент регрессии); В – нестандартизированный коэффициент регрессии; р – статистическая вероятность

По итогам регрессионного анализа наибольшим влиянием на исход депрессивного расстройства характеризуются такие клинико-психопа- тологические факторы, как заторможенность (β=–0,23, р=0,009), кри- тичность (β=–0,26, р=0,004), чувство вины (β=0,24, р=0,008), эндогенная инициальная манифестация расстройства (β=0,18, р=0,05). Для определения роли клинико-психопатологических факторов в прогнозе рекуррентности депрессивного расстройства в качестве зависимой переменной рассматривалось количество перенесенных депрессивных эпизодов по анамнезу, а в качестве независимых пере- менных – возраст начала и длительность заболевания, психогенная или эндогенная инициальная манифестация заболевания, продолжитель- ность текущего эпизода, продолжительность предшествующей ремис- сии, особенности клинической структуры и выраженность клинических проявлений расстройства (по шкале HDRS) (табл. 3). Проверка на мультиколинеарность независимых переменных про- демонстрировала отсутствие тесных корреляционных связей между ними, что позволяет включить их в регрессионный анализ. Наряду с этим отмечалось отсутствие системных корреляций между остатками

Таблица 3 Итоги регрессионного анализа для зависимой переменной «Рекуррентность» Зависимая переменная «Рекуррентность» R²=0,345 β B p d=2,01 Стандартная ошибка оценки: 1,88 Сведенный член 2,94 0,000000 Длительность заболевания 0,35 0,11 0,021729

Примечания: R² – коэффициент детерминации; d – показатель Дарбина – Уотсона; β – бета-коэффициент (стандартизированный коэффициент регрессии); В – нестандартизированный коэффициент регрессии; р – статистическая вероятность

128 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию по показателю Дарбина – Уотсона (d=1,88). Согласно установленному коэффициенту детерминации (R²=0,345) полученная в ходе анализа регрессионная модель описывает 34,50% случаев (R²≥0,300), которые были включены в исследование. Анализ гистограммы остатков свиде- тельствовал об их нормальном распределении, систематических от- клонений фактических данных от теоретически нормальной прямой не наблюдалось, остатки распределялись нормально. Итоги регрессионного анализа показали линейную связь рекур- рентности непосредственно с продолжительностью депрессивного расстройства (β=0,35, р=0,02). Таким образом, прогноз количества перенесенных эпизодов с учетом клинико-психопатологических факто- ров по результатам регрессионного анализа может быть рассчитан по следующей формуле:

Количество эпизодов = 2,94 + 0,11 × «Длительность заболевания» (в годах).

При этом необходимо учитывать стандартную ошибку оценки, кото- рая составляет 1,88. Для определения роли патопсихологических факторов в прогнозе течения, тяжести и исхода депрессивного расстройства был проведен регрессионный анализ по процедуре пошагового включения, где в ка- честве зависимых переменных рассматривались особенности течения депрессивных расстройств, а в качестве независимых переменных – личностные характеристики пациентов. В качестве личностных харак- теристик были проанализированы особенности копинг-стратегий (по методике E. Heim), личностные ориентации (по данным теста САТ) и особенности восприятия времени (по результатам методики «Семанти- ческий дифференциал времени»). В табл. 4 представлены личностные характеристики, обусловлива- ющие рекуррентность (количество эпизодов) депрессивного расстрой- ства (по результатам регрессионного анализа приведены только стати- стически значимые признаки). Представленная в табл. 4 регрессионная модель позволяет объяс- нить 89,60% случаев, вовлеченных в исследование (R²=0,896). Анализ остатков по результатам теста Дарбина – Уотсона показал отсутствие между ними системных связей (d=2,33), что свидетельствует об отсут- ствии эффекта коллинеарности и дает возможность интерпретировать полученные данные. Согласно полученным данным личностными факторами, влияющи- ми на формирование рекуррентности (количества перенесенных эпи- зодов) депрессивного расстройства, выступают среди особенностей копинг-стратегий – использование преимущественно неадаптивных копинг-стилей, таких как отступление (β=0,59, р=0,000001), активное избегание (β=0,52, р=0,000003) и подавление эмоций (β=0,24, р=0,02), а также совокупное уменьшение выраженности копингов религиоз- ность (β=–0,35, р=0,0001) и эмоциональная разрядка (β=–0,34, р=0,001). То есть факторами прогноза рекуррентности (увеличения количества эпизодов) депрессивного расстройства среди копинг-стратегий явля- ются пассивно-избегающие поведенческие стратегии и блокировки

129 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Клинико-психопатологические и патопсихологические прогностические факторы течения рекуррентных депрессивных расстройств

Таблица 4 Итоги регрессии для зависимой переменной «Количество эпизодов» Зависимая переменная «Количество эпизодов» R²=0,896 β p d=2,33 отступление 0,59 0,000001 активное избегание 0,52 0,000003 Копинг-стратегии религиозность –0,35 0,0001 эмоциональная разрядка –0,34 0,001 подавление эмоций 0,24 0,02 познавательные потребности (Cog) – стремление к при- –0,72 0,0000001 обретению знаний креативность (Сr) – творческая направленность 0,37 0,0009 Личностные ориен- синергия (Sy) – способность понимать связанность тации –0,31 0,01 противоположностей компетентность во времени (Тс) – способность жить на- –0,25 0,003 стоящим временем структура будущего 0,40 0,001 Особенности вос- структура прошлого –0,37 0,00008 приятия времени активность прошлого –0,35 0,007 активность настоящего –0,24 0,02

Примечания: R² – коэффициент детерминации; d – показатель Дарбина – Уотсона; β – бета-коэффициент (стандартизированный коэффициент регрессии); р – статистическая вероятность

эмоциональных реакций. При этом использование когнитивного ко- пинга религиозность и возможность эмоционально разряжаться за счет использования копинга эмоциональная разрядка обусловливают положительный прогноз относительно рекуррентности депрессивного расстройства, влияя на уменьшение количества эпизодов. Среди особенностей личностных ориентаций увеличение количе- ства эпизодов депрессивного расстройства обусловливает снижение у субъекта познавательных потребностей (стремление к приобретению новых знаний (β (Cog)=–0,72, р=0,0000001), способности к целостно- му восприятию ситуации (β (Sy)=–0,31, р=0,01) и способности жить на- стоящим, чувствуя неразрывность прошлого, настоящего и будущего (β (Тс)=–0,25, р=0,003) при наличии высокой творческой направленно- сти личности (β (Сr)=0,37, р=0,0009). Среди особенностей субъективного восприятия личностью инди- видуального времени к увеличению количества эпизодов приводят четкая структурированность будущего (β=–0,40, p=0,001) при низкой структурированности прошлого – отсутствие четких представлений о своем прошлом (β=–0,37, р=0,00008), а также низкая активность про- шлого (β=–0,35, р=0,007) и настоящего (β=–0,24, р=0,02), то есть ощуще- ние их пустыми и непродуктивными. В табл. 5 представлены личностные характеристики, обусловливаю- щие исход депрессивного расстройства (по результатам регрессионно- го анализа приведены только статистически значимые признаки).

130 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Таблица 5 Итоги регрессии для зависимой переменной «Исход депрессивного расстройства» Зависимая переменная «Исход депрессивного расстройства» R²=0,520 β p d=1,69 протест –0,32 0,001 отвлечение –0,27 0,01 Копинг-стратегии пассивная кооперация –0,23 0,03 диссимуляция –0,28 0,004 самовосприятие (Sa) –0,60 0,00009 Личностные ори- поддержка (I) – направленность личности «изнутри» 0,54 0,006 ентации или «снаружи» направленность на самоактуализацию (SAV) 0,33 0,02 величина прошлого –0,56 0,00004 Особенности вос- ощущаемость будущего 0,25 0,02 приятия времени активность будущего 0,20 0,04 эмоциональная окраска будущего 0,34 0,02

Примечания: R² – коэффициент детерминации; d – показатель Дарбина – Уотсона; β – бета-коэффициент (стандартизированный коэффициент регрессии); р – статистическая вероятность

Предварительная проверка на мультиколинеарность независимых переменных в виде личностных характеристик продемонстрировала отсутствие тесных корреляционных связей между ними, что позволя- ет включить их в регрессионную модель. Также отмечалось отсутствие системных корреляций между остатками по показателю Дарбина – Уот- сона (d=1,69). Согласно установленному коэффициенту детерминации (R²=0,520) полученная в ходе анализа регрессионная модель описывает 52,00% случаев, которые были включены в исследование. Согласно полученным данным, среди выделенных личностных факторов наибольшее влияние на исход депрессивного расстройства оказывают копинг-стратегии, которые ухудшают исход депрессивного расстройства, в частности использование копингов протест (β=–0,32, р≤0,001), отвлечение (β=–0,27 р≤0,01), пассивная кооперация (β=–0,23, р≤0,03) и диссимуляция (β=–0,28, р≤0,004). Наличие личностных ориентаций в сфере самоактуализации также влияет на прогноз исхода депрессивного расстройства. Так, улучшают его наличие внутренней направленности личности (шкала поддержки – I), то есть независимости ценностей и поведения субъекта от внешнего воздействия (β=0,54 при р≤0,006), и наличие у пациента направленно- сти на самоактуализацию в виде гибкости внутренних установок и спо- собности к постоянному совершенствованию системы адаптации (шка- ла SAV) (β=0,33 при р≤0,02). При этом увеличение уровня самопринятия (шкала Sa), то есть принятие пациентом себя таким, какой он есть на текущий момент, ухудшает исход депрессивного расстройства (β=–0,60 при р≤0,00009), что может быть объяснено снижением критичности к своему болезненному состоянию и мотивации по его преодолению.

131 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Клинико-психопатологические и патопсихологические прогностические факторы течения рекуррентных депрессивных расстройств

Среди особенностей субъективного восприятия индивидуального времени на ухудшение прогноза исхода депрессивного расстройства влияет восприятие величины прошлого (β=–0,56 при р≤0,00004), то есть мотивационная погруженность в прошлое и его эмоциональная окраска. Улучшает же исход депрессивного расстройства увеличение показателей восприятия будущего, его эмоциональной окраски (β=0,34, р≤0,02), осязаемости (β=0,25, р≤0,02) и активности (β=0,20 при р≤0,04), то есть увеличение общей направленности на будущее, признание его перспективы, оптимистичности в отношении него приводят к улучше- нию исхода депрессивного расстройства. Совокупность полученных данных позволяет определить факто- ры благоприятного и соответственно неблагоприятного прогнозов течения депрессивных расстройств. Так, благоприятный прогноз ис- хода депрессивного расстройства определяет редукция чувства вины, ипохондрических расстройств, обсессивно-компульсивных симптомов в виде навязчивых мыслей о собственной несостоятельности и отсут- ствии перспектив, заторможенности при восстановлении социально- профессионального функционирования и критичности к собственному состоянию. В качестве факторов неблагоприятного прогноза исхода депрессив- ного расстройства отмечаются: сохранение в структуре клинической симптоматики ипохондрических расстройств, тревоги, обсессивно-ком- пульсивных симптомов в виде навязчивых мыслей о собственной несо- стоятельности и отсутствии перспектив, чувства вины. В то же время неблагоприятный прогноз в плане формирования рекуррентности депрессивного расстройства (увеличения количества эпизодов) обусловливают следующие патопсихологические факторы: использование поведенческих копинг-стратегий отступление и актив- ное избегание, эмоциональных копингов, направленных на подавление эмоций и блокировку эмоциональной разрядки, низкий уровень когни- тивной мотивации, категоричность, дискретность восприятия жизнен- ного пути при высокой творческой направленности личности, наличие четких представлений относительно собственного будущего как пусто- го и застывшего при неструктурированности собственного прошлого и восприятии его бесполезности и пустоты. Патопсихологическими факторами, которые обусловливают пози- тивный прогноз рекуррентности (минимального количества эпизодов), являются: использование копингов религиозность и эмоциональная разрядка, наличие высокого уровня когнитивной мотивации, синергич- ности (способности воспринимать противоположности) и способность жить настоящим, воспринимая свой жизненный путь целостно с ощуще- нием насыщенности событиями прошлого и настоящего. Результаты регрессионного анализа позволяют также утверждать, что патопсихологические факторы, в частности копинг-стратегии, лич- ностные ориентации и особенности восприятия индивидуального вре- мени, влияют на исход депрессивного расстройства. Так, личностными факторами неблагоприятного прогноза исхода, то есть его ухудшения, являются: копинг-стратегии по типам протест, отвлечение, пассивная кооперация и диссимуляция, а также принятие пациентом себя в из- мененном состоянии (снижение критичности к своему болезненному

132 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию состоянию и мотивации по его преодолению) и величина восприятия прошлого (мотивационная погруженность в прошлое и его эмоцио- нальная насыщенность). Соответственно патопсихологическими факторами благоприятно- го прогноза, то есть улучшения исхода, являются: внутренняя направ- ленность личности (ориентация на собственные стремления, незави- симость ценностей и поведения от внешнего воздействия), наличие ценностей самоактуализации (гибкости внутренних установок и спо- собности к постоянному совершенствованию системы адаптации), а также восприятие будущего как эмоционально приятного, ощутимого и активного. Результаты представленного исследования доказывают, что осо- бенности клинической структуры расстройства, фактор инициальной манифестации заболевания и личностные характеристики пациента в виде копинг-стратегий, личностных ориентаций и восприятия индиви- дуального времени влияют на формирование тяжести депрессивного расстройства, его течение и исход и могут использоваться в качестве факторов прогноза и специфических мишеней лечебно-реабилитаци- онных мероприятий.

„„ Литература 1. Cuijpers P., Karyotaki E., Reijnders M. [et al.]. (2018) Psychotherapies for depression in low- and middle-income countries: a meta-analysis. World Psychiatry, vol. 17, issue 1, pp. 90–101. 2. Dold M., Bartova L., Souery D. [et al.]. (2017) The relation between major depressive disorder and comorbid generalized anxiety disorder – results from a European multicenter, cross-sectional survey. European Neuropsychopharmacology, vol. 27, suppl. 4, pp. S799, S800. 3. Gkolia I., Galanopoulos A., Michopoulos I. [et al.]. (2017) Functional recovery in patients with major depressive disorder (MDD) – the role of cognitive symptoms in real life clinical practice. European Neuropsychopharmacology, vol. 27, suppl. 4, p. S862. 4. Serra-Blasco M., Aguilar E., Vicent-Gil M. [et al.]. (2017) The effect of cognition in the well-being of patients with major depression. European Neuropsychopharmacology,vol. 27, suppl. 4, p. S790. 5. Richardson K., Barkham M. (2017) Recovery from depression: a systematic review of perceptions and associated factors. J Ment Health., Sep 6, pp. 1–13. 6. Richelson E. (2013) Multi-modality: a new approach for the treatment of major depressive disorder. Int. J. Neuropsychopharmacol, vol. 16, no 6, pp. 1433–1442. 7. Rush A. J., Trivedi M. H., Wisniewski S. R. [et al.]. (2006) Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STARD report. Am. J. Psychiatry, vol. 163, pp. 1905–1917. 8. Femke L. (2010) Identifying Depressive Subtypes in a Large Cohort Study: Results from the Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). J Clin Psychiatry., vol. 71 (12), pp. 1582–1589. 9. Kessing L.V. (2008) Severity of depressive episodes during the course of depressive disorder. Br. J. Psychiatry, vol. 192, p. 3. 10. Godard J., Baruch P., Grondin S., Lafleur M. F. (2012) Psychosocial and neurocognitive functioning in unipolar and bipolar depression: a 12-month prospective study. Psychiatry Res., vol. 196, no 1, pp. 145–153.

133 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Клинико-психопатологические и патопсихологические прогностические факторы течения рекуррентных депрессивных расстройств

11. Smulevich A. B. (2003) Depressii pri somaticheskih i psihicheskih zabolevaniyah [Depression with somatic and mental illness]. Medicinskoe informacionnoe agentstvo, 209 p. (in Russian) 12. Busner J., Targum S. D. (2007) The clinical global impressions scale: applying a research tool in clinical practice. Psychiatry (Edgmont), vol. 4(7), pp. 28–37. 13. Nabiullina R. R., Tuhtarova I. V. (2003) Mekhanizmy psihologicheskoj zashchity i sovladaniya so stressom (opredelenie, struktura, funkcii, vidy, psihoterapevticheskaya korrekciya): uchebnoe posobie [Mechanisms of psychological defense and coping with stress (definition, structure, functions, types, psychotherapeutic correction): study guide]. Kazanskaya gosudarstvennaya medicinskaya akademiya, 98 p. (in Russian) 14. Aleshina Yu. E., Gozman L. Ya., Zagika M. V., Kroz M. V. (1995) Samoaktualizacionnyj test [Self Actualization Test]. Possijskoe pedagogicheskoe agenstvo, 44 p. (in Russian) 15. Vasserman L. I. (2005) Semanticheskij differencial vremeni kak metod psihologicheskoj dіagnostiki lichnosti pri depressivnyh rasstrojstvah (posobie dlya psihologov i vrachej) [Semantic time differential as a method of psychological diagnosis of personality in depressive disorders (manual for psychologists and doctors)]. 23 p. (in Russian)

______

Поступила/Received: 03.12.2018 Контакты/Contacts: [email protected]

134 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию УДК 616.8 – 009.17 – 085:615.214 – 036.8

Юрьева Л.Н., Дукельский А.А., Шустерман Т.И., Кокашинский В.А., Эйнер К.Н. Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины, Днепр, Украина

Yuryeva L., Dukelsky A., Shusterman T., Kokashynskyi V., Jejner K. Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of the Health of Ukraine, Dnipro, Ukraine Оценка эффективности действия препарата фенилпирацетам (Энтроп) при лечении пациентов с астенией органического и невротического генеза* Evaluation of the Effectiveness of Action of the Preparation Phenylpiracetam (Entrop) in the Treatment of Patients with Asthenia of Organic and Neurotic Genesis

______Резюме ______В данной статье приводятся результаты исследования эффективности действия препарата фенилпирацетам (Энтроп) при лечении пациентов с астенией органического и невротическо- го генеза. В исследовании принимали участие 30 пациентов основной группы с астенией орга- нического и невротического генеза, которым назначали препарат фенилпирацетам (Энтроп) в течение 30 дней в суточной дозировке 200 мг. Контрольная группа состояла из 20 пациентов с астенией органического и невротического генеза, которые принимали стандартное лече- ние. У пациентов обеих групп проведен анализ клинической картины и психодиагностиче- ское обследование (1-й и 30-й день). При психодиагностическом обследовании (Глобальная оценка астении, Шкала астенического состояния, скрининг-тест «Суицидальное поведение», Mini-mental State Examination) получены достоверные данные о снижении уровня астении, ее компонентов и улучшении когнитивного функционирования при лечении препаратом фенил- пирацетам (Энтроп), по сравнению с контрольной группой. Исследуемый препарат хорошо переносился пациентами и не вызывал клинически значимых побочных эффектов. Сделан вы- вод о возможности применения фенилпирацетама (Энтроп) в комплексном лечении пациен- тов с астенией органического и невротического генеза. Ключевые слова: астения, органический генез, невротический генез, лечение, фенилпираце- там (Энтроп), эффективность.

______Abstract ______

This article presents the results of the study of the effectiveness of effect of the medication phenylpiracetam (Entrop) in the treatment of patients with asthenia of organic and neurotic genesis. The study involved 30 patients from main group with asthenia of organic and neurotic genesis, who received the medication phenylpiracetam (Entrop) for 30 days in a daily dose of 200 mg.

* На правах рекламы.

135 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Оценка эффективности действия препарата фенилпирацетам (Энтроп) при лечении пациентов с астенией органического и невротического генеза

Control group consisted of 20 patients with asthenia of organic and neurotic genesis, who received standard treatment. Patients of both groups underwent the analysis of the clinical picture and the psychodiagnostic examination (1st and 30th day). At the psychodiagnostic examination (Global Assessment of Asthenia, Asthenic State Scale, Screening-test "Suicidal Behavior", Mini-mental State Examination), reliable data on the reduction of asthenia level and improvement of cognitive functioning in the treatment with phenylpiracetam (Entrop) in comparison with the control group were obtained. The investigated product was well tolerated by patients and did not cause clinically significant side effects.T he conclusion about the possibility of using phenylpiracetam (Entrop) in complex treatment of patients with asthenia of organic and neurotic genesis was made. Keywords: asthenia, organic genesis, neurotic genesis, treatment, phenylpiracetam (Entrop), effectiveness.

______

„„ Введение Астения (греч. asthenia – бессилие, слабость) – психопатологиче- ское состояние, характеризующееся слабостью, повышенной утомляе- мостью, эмоциональной лабильностью, гиперестезией, нарушениями сна [1]. Астения наблюдается у всех категорий населения, на долю свя- занных с астений жалоб приходится более 60%. В популяции частота хронической формы астении, или синдрома хронической усталости, достигает 2,8%, на первичном приеме у врача общей практики – 3% [2]. Многоликость астенических проявлений определяется факторами, спровоцировавшими астенический синдром (инфекционные заболева- ния, соматические расстройства, стресс, физическая или психоэмоцио- нальная нагрузка и т. п.), конституциональными особенностями, фоном сопутствующих заболеваний, типом реагирования нервной системы индивидуума. В клинической картине астенического синдрома, помимо усталости и отсутствия мотиваций, отмечаются снижение памяти, вни- мания, физической выносливости, аппетита, расстройства сексуальной сферы и обменно-эндокринные нарушения [3]. К клиническим формам относят первичную (функциональная, пси- хогенная или «ядерная») и вторичную (органическая, соматогенная или симптоматическая) астении. Первичная астения возникает у исходно здо- ровых лиц при воздействии различных факторов, вызывающих срыв адап- тационных механизмов, физическую и социальную дезадаптацию (интен- сивная физическая и интеллектуальная нагрузка, смена часовых поясов и т. д.). При вторичной форме астения выступает как симптом других забо- леваний (инфекционные, соматические, психические и др.). В структуре астенических состояний первичная (функциональная) астения встречается в среднем в 40–45% случаев, вторичная (органическая) – 55–60% [4, 5]. Основными задачами терапии астенического синдрома являются уменьшение степени астении и ассоциированных с нею симптомов (мо- тивационных, эмоциональных, когнитивных, алгических и вегетативных), увеличение уровня активности и улучшение качества жизни пациента [6]. Существенное место в лечении астении вне зависимости от этио- логии занимает неспецифическая фармакотерапия. Она включает пре- параты, оказывающие антистрессовый и адаптогенный эффекты, име- ющие антиоксидантное и ноотропное действия, а также улучшающие

136 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию энергетические процессы [7]. По этой причине особый интерес пред- ставляет изначально разработанный с целью повышения устойчивости и коррекции функциональных систем организма в условиях пилотиру- емых космических полетов разной продолжительности препарат фе- нилпирацетам (Энтроп). Разработка препарата в соответствии с крите- риями экстремальной медицины предопределила сочетание мощной фармакологической активности, широту клинико-терапевтических эф- фектов и высокий уровень безопасности [4, 8]. В ряду клинических эффектов препарата (психостимулирующий, нейропротекторный, антиоксидантный, противогипоксический, про- тивотревожный, вегетостабилизирующий, активирующий когнитивные функции, повышающий физическую работоспособность) мощный анти- астенический эффект занимает ведущее место. Показаниями к назначе- нию препарата являются астенические состояния как невротического генеза, так и вследствие различной органической патологии (когнитив- ные нарушения сосудистого, посттравматического и другого генеза; атеросклероз сосудов головного мозга, паркинсонизм, патологические процессы с явлениями хронической недостаточности мозгового крово- обращения, нарушениями памяти, внимания, речи; вирусная нейроин- фекция, комплексная терапия деменций) [9].

„„ Цель исследования Проведение сравнительной оценки эффективности действия пре- парата фенилпирацетам (Энтроп) при лечении пациентов с астенией органического и невротического генеза.

Задачи исследования: 1) провести курсовое лечение препаратом фенилпирацетам (Энтроп) пациентов с астенией органического и невротического генеза; 2) провести анализ клинической динамики в процессе терапии; 3) провести психодиагностическое обследование в динамике (1-й и 30-й день); 4) оценить эффективность действия препарата фенилпирацетам (Эн- троп) при лечении пациентов с астенией органического и невроти- ческого генеза путем сравнения с контрольными группами.

„„ Материалы и методы В исследовании принимали участие 50 пациентов с астенией ор- ганического и невротического генеза, из них: 30 пациентов основной группы (органическое эмоционально-лабильное (астеническое) рас- стройство (F06.6) – 15 человек; неврастения (F48.0) – 15 человек), ко- торым назначали препарат фенилпирацетам (Энтроп), и 20 пациентов контрольной группы (F06.6 – 10 человек; F48.0 – 10 человек), которые получали стандартное лечение (помимо ноотропов). Критериями включения в исследование были: 1) установленный клинический диагноз «органическое эмоциональ- но-лабильное (астеническое) расстройство» (F06.6) или «неврасте- ния» (F48.0); 2) письменное информированное согласие пациента на участие в ис- следовании;

137 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Оценка эффективности действия препарата фенилпирацетам (Энтроп) при лечении пациентов с астенией органического и невротического генеза

3) возраст пациентов от 18 до 65 лет; 4) отсутствие тяжелой соматической и/или неврологической симпто- матики на момент исследования; 5) отсутствие данных о наличии интоксикации (зависимости) в настоя- щее время или зависимости от психоактивных веществ в анамнезе; 6) отсутствие суицидального риска на момент включения в исследова- ние. Критерии исключения: 1) установленный какой-либо другой психиатрический диагноз в на- стоящее время; 2) нежелание пациента принимать участие в исследовании; 3) возраст менее 18 и более 65 лет; 4) наличие тяжелой соматической и/или неврологической симптома- тики на момент исследования; 5) явления интоксикации / зависимость в настоящее время или зави- симость от психоактивных веществ в анамнезе; 6) суицидальный риск на момент исследования; 7) беременность и кормление грудью. Средний возраст участников исследования в основной группе со- ставил 41,7±15,5 года (F06.6 – 54,1±9,1; F48.0 – 29,4±9,5), в контрольной группе – 39,7±19,3 года (F06.6 – 57,9±6,6; F48.0 – 21,4±0,8). Социально- демографическая характеристика пациентов обеих групп представлена в табл. 1. Среди пациентов основной группы 12 (40%) находились на стаци- онарном лечении в коммунальном учреждении «Днепропетровская психиатрическая больница» Днепропетровского областного совета», 18

Таблица 1 Социально-демографическая характеристика пациентов с астенией органического и невротического генеза (основная и контрольная группы) Основная группа (n=30) Контрольная группа (n=20) F48.0 F06.6 Характеристика F06.6 (n=15) F48.0 (n=10) (n=15) (n=10) Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Мужской 3 20 4 27 3 30 2 20

Пол Женский 12 80 11 73 7 70 8 80 Студенты – – 7 47 – – 10 100 Работающие 9 60 5 33 2 20 – – Временно не работающие 2 13 2 13 1 10 – – Инвалид вследствие заболе- 1 7 – – 1 10 – – вания ная занятость

Профессиональ - Пенсионер по возрасту 3 20 1 7 6 60 – – Среднее образование 6 40 4 27 6 60 – – Незаконченное высшее 3 20 2 13 2 20 10 100 вание

Образо - Высшее 6 40 9 60 2 20 – – Состояли в браке 7 47 6 40 6 60 – – Были вдовами/вдовцами 2 13 – – 2 20 – – В разводе 6 40 1 7 2 20 – – Семейное Семейное положение В браке никогда не состоял(а) – – 8 53 – – 10 100

138 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию (60%) лиц проходили амбулаторное лечение в Медицинском центре го- сударственного учреждения «Днепропетровская медицинская акаде- мия Министерства здравоохранения Украины». В контрольной группе на стационарном лечении находились 10 (50%) пациентов, на амбула- торном – 10 (50%). Пациентам основной и контрольной групп до начала исследования проводилась оценка по соответствию пациентов критериям включения и отсутствию критериев исключения. Проводилось лабораторное об- следование (общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, реакция Вассермана, почечный комплекс (мочевина, остаточный азот, азот мочевины), печеночный комплекс (тимоловая проба, АЛТ, АСТ, билирубин), система свертывания (протромбиновый индекс, протром- биновое время). Для исключения тяжелой соматической и неврологи- ческой патологии выполнялось инструментальное исследование (ЭКГ, ЭЭГ). Пациентам основной группы, у которых не было выявлено крите- риев исключения, начинали терапию препаратом фенилпирацетам (Энтроп) в суточной дозировке 200 мг (по 100 мг утром и 100 мг в обе- денное время) на протяжении 30 дней. Особо обращалось внимание пациентов на время приема обеденной дозы (не позже 14:00) для предотвращения диссомнических расстройств. Пациенты основной группы принимали сопутствующее стандартное лечение согласно кли- ническому протоколу оказания медицинской помощи при данном рас- стройстве (помимо ноотропов), которое для пациентов контрольной группы являлось основным. В 1-й день исследования у пациентов собирали жалобы и анамне- стические сведения, оценивали психический, соматический и невроло- гический статусы. Также проводили психодиагностическое обследова- ние с использованием следующих шкал: ƒƒ Глобальная оценка астении – тест-опросник для диагностики асте- нии и ее компонентов. ƒƒ Шкала астенического состояния (ШАС) – тест-опросник для диа- гностики астении. Шкала астенического состояния Л.Д. Малковой была адаптирована Т.Г. Чертовой на основе Миннесотского много- аспектного личностного опросника (ММРI – Мinnesota Multiphasic Personality Inventory). Методика предназначена для экспресс-диа- гностики астенического состояния. ƒƒ Скрининг-тест «Суицидальное поведение». ƒƒ MMSE (англ. Mini-mental State Examination) – короткий опросник из 30 пунктов, используемый для выявления (скрининга) возможных когнитивных нарушений, в частности деменции. MMSE также ис- пользуют для оценки изменений, произошедших при развитии бо- лезни либо под воздействием терапии. Состояние пациентов оценивали в динамике: на 1-й день и 30-й день терапии. Регистрировали жалобы, выявляли психопатологические симптомы, проводили соматическое и неврологическое обследование. На протяжении исследования у пациентов выявляли и регистрировали побочные явления. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов вариационной статистики. Достоверность

139 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Оценка эффективности действия препарата фенилпирацетам (Энтроп) при лечении пациентов с астенией органического и невротического генеза

различий между средними значениями определяли по критерию Ман- на – Уитни. Достоверность полученных результатов оценивали на уров- не значимости не менее 95% (р<0,05).

„„ Результаты и обсуждение У пациентов основной группы с диагнозом F06.6 в начале лече- ния препаратом фенилпирацетам (Энтроп) в жалобах преобладали слабость, утомляемость, нарушения сна, тревога; с диагнозом F48.0 – утомляемость, слабость, раздражительность, трудности концентрации. На 30-й день лечения у пациентов с астенией органического генеза до- минировали жалобы на утомляемость и слабость; у пациентов с астени- ей невротического генеза – раздражительность, утомляемость, тревога. Среди пациентов контрольной группы (F06.6) в 1-й день лечения преобладали жалобы на нарушение сна, слабость и утомляемость; с диагнозом F48.0 – слабость, утомляемость, трудности концентрации. На 30-й день лечения у пациентов с астенией органического генеза до- минировали жалобы на нарушения сна и слабость; с астенией невро- тического генеза – утомляемость, слабость и фиксация на своем болез- ненном состоянии (табл. 2). Из анамнестических сведений известно, что причиной развития астении органического генеза у 80% пациентов основной группы послу- жила артериальная гипертензия, в 40% случаев – церебральный атеро- склероз; у пациентов с астенией невротического генеза в 93% случаев – психоэмоциональное напряжение на работе/учебе, у 7% пациентов – смерть близкого. Среди пациентов с астенией органического генеза (контрольная группа) причиной астении была артериальная гипертен- зия – 90%, церебральный атеросклероз – 10%; в группе пациентов с астенией невротического генеза у всех пациентов причиной было пси- хоэмоциональное напряжение на работе/учебе. До начала лечения препаратом фенилпирацетам (Энтроп) в психи- ческом статусе пациентов основной группы вне зависимости от генеза астении ведущими были эмоциональная лабильность, сниженное на- строение, тревожность. После лечения у пациентов с астенией органи- ческого генеза преобладали эмоциональная лабильность и фиксация на своем болезненном состоянии, в то время как у пациентов с астени- ей невротического генеза доминировала эмоциональная лабильность, а фиксация на своем болезненном состоянии не зарегистрирована. В контрольной группе (F06.6) в начале терапии преобладали фик- сация на своем болезненном состоянии и эмоциональная лабиль- ность; F48.0 – тревожность, эмоциональная лабильность, расстрой- ства внимания. На 30-й день лечения у пациентов контрольной группы с астенией органического генеза ведущими были следующие симпто- мы: эмоциональная лабильность и фиксация на своем болезненном состоянии; у пациентов с астенией невротического генеза – фиксация на своем болезненном состоянии, тревожность и расстройства внима- ния (табл. 3). Состояние пациентов основной и контрольной групп оценива- лось в динамике при помощи опросника «Глобальная оценка астении» (1-й день, 30-й день лечения). Среди пациентов основной группы как с астенией органического генеза, так и невротического в 1-й день лечения

140 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Таблица 2 Распределение жалоб пациентов с астенией органического и невротического генеза основной и контрольной групп (до и после лечения) Основная группа (n=30) Контрольная группа (n=20) F06.6 F48.0 F06.6 F48.0 Жалобы (n=15) (n=15) (n=10) (n=10) Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % 1-й день 13 87 14 93 7 70 9 90 Слабость 30-й день 3 20 – – 6 60 6 60 1-й день 11 73 15 100 7 70 8 80 Утомляемость 30-й день 3 20 3 20 4 40 10 100 Психическая 1-й день 10 67 15 100 7 70 8 80 утомляемость 30-й день 1 7 2 13 4 40 8 80 Физическая 1-й день 10 67 12 80 6 60 6 60 утомляемость 30-й день 1 7 – – 4 40 3 30 1-й день 8 53 11 73 8 80 5 50 Нарушения сна 30-й день – – 1 7 8 80 2 20 1-й день 8 53 8 53 6 60 6 60 Тревога 30-й день 1 7 3 20 4 40 6 60 Трудности 1-й день 6 40 12 80 3 30 7 70 концентрации 30-й день – – 1 7 2 20 5 50 1-й день 5 33 13 87 6 60 5 50 Раздражительность 30-й день 1 7 4 27 2 20 3 30 1-й день 5 33 9 60 5 50 3 30 Головная боль 30-й день 1 7 2 13 4 40 – – 1-й день 3 20 10 67 3 30 4 40 Сниженное настроение 30-й день 1 7 – – 1 10 3 30 1-й день 3 20 1 7 2 20 – – Головокружения 30-й день – – 1 7 1 10 – – 1-й день 3 20 12 80 1 10 4 40 Ухудшение памяти 30-й день – – 2 13 – – 3 30 Потеря чувства 1-й день 3 20 4 27 2 20 4 40 радости, наслаждения 30-й день – – – – 2 20 5 50 1-й день 2 13 – – – – – – Страх смерти 30-й день – – – – – – – – 1-й день – – 1 7 – – – – Страх сойти с ума 30-й день – – – – – – – – 1-й день – – 1 7 – – 1 10 Мышечная боль 30-й день – – – – – – – – Неспособность 1-й день – – 9 60 – – 3 30 расслабиться 30-й день – – – – – – 3 30 1-й день – – 2 13 – – 2 20 Диспепсия 30-й день – – 1 7 – – – – 1-й день – – 6 40 – – 6 60 Подавленность 30-й день – – – – – – 3 30

141 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Оценка эффективности действия препарата фенилпирацетам (Энтроп) при лечении пациентов с астенией органического и невротического генеза

Таблица 3 Изменения в психическом статусе пациентов с астенией органического и невротического генеза основной и контрольной групп (до и после лечения) Основная группа (n=30) Контрольная группа (n=20) F06.6 F48.0 F06.6 F48.0 Показатели (n=15) (n=15) (n=10) (n=10) Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Эмоциональная лабиль- 1-й день 11 73 13 87 8 80 5 50 ность 30-й день 4 27 4 27 7 70 4 40 1-й день 9 60 13 87 6 60 4 40 Сниженное настроение 30-й день – – – – 3 30 3 30 1-й день 8 53 9 60 5 50 8 80 Тревожность 30-й день – – 1 7 2 20 6 60 1-й день 6 40 9 60 3 30 5 50 Расстройства внимания 30-й день – – 1 7 1 10 5 50 Фиксация на своем бо- 1-й день 6 40 7 47 9 90 5 50 лезненном состоянии 30-й день 1 7 – – 6 60 8 80 1-й день 1 7 2 13 3 30 5 50 Плаксивость 30-й день – – 1 7 4 40 2 20 1-й день – – 6 40 – – 5 50 Ангедония 30-й день – – – – – – 2 20 1-й день – – 5 33 – – 3 30 Гиперестезия 30-й день – – – – – – – – 1-й день – – 1 7 – – 1 10 Суетливость 30-й день – – – – – – – –

преобладала умеренная астения (60% и 73% соответственно), на 30-й день – отсутствие астении (47% и 53% соответственно). В контрольной группе в 1-й и 30-й день терапии у пациентов с диа- гнозом F06.6 преобладала умеренная степень астении (60%), у пациен- тов с диагнозом F48.0 – легкая астения (80%) (табл. 4). Среди компонентов астении у пациентов основной группы вне за- висимости от генеза астении преобладал ее интеллектуальный компо- нент как в 1-й, так и 30-й день лечения препаратом фенилпирацетам (Энтроп). Значение всех компонентов астении у пациентов основной группы (F06.6 и F48.0) было достоверно ниже на 30-й день лечения, по сравнению с началом терапии (р<0,05). У пациентов контрольной группы (F06.6) в начале лечения более вы- раженным был физический компонент, а на 30-й день – интеллектуаль- ный; у пациентов с диагнозом F48.0 на 1-й и 30-й день лечения преоб- ладал психологический компонент астении. Средний балл астении на 30-й день лечения по данным опросни- ка «Глобальная оценка астении» у пациентов с астенией органическо- го генеза (основная группа) был достоверно ниже, чем в контрольной (р<0,05); достоверной разницы между пациентами с астенией невро- тического генеза (основная и контрольная группы) выявлено не было. Средний балл астении у пациентов с астенией органического генеза (ос- новная группа) и невротического генеза (основная группа) на момент

142 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Таблица 4 Степени астении у пациентов с астенией органического и невротического генеза основной и контрольной групп по данным опросника «Глобальная оценка астении» (до и после лечения) Основная группа (n=30) Контрольная группа (n=20) F06.6 F48.0 F06.6 F48.0 Показатели (n=15) (n=15) (n=10) (n=10) Абс. Средний Абс. Средний Абс. Средний Абс. Средний (%) балл (%) балл (%) балл (%) балл Отсут- 1-й день – – – – – – – – ствует 30-й день 7 (47) 14,7±8,9 8 (53) 18,3±7,0 – – – – 1-й день 4 (20) 46,5±9,9 4 (27) 46,5±6,5 2 (20) 49±7,9 8 (80) 44,4±7,6 Легкая 30-й день 5 (33) 46,6±13,8 7 (47) 38,7±6,8 3 (30) 46,3±12,9 8 (80) 39,5±5,1 Умерен- 1-й день 8 (60) 80,3±13,4 11 (73) 81,5±8,2 6 (60) 79,3±9,1 2 (20) 84,5±19,1 ная 30-й день 3 (20) 82,7±25,4 – – 6 (60) 73,3±5,5 2 (20) 78,5±7,8 1-й день 3 (20) 130,7±10,7 – – 2 (20) 124,5±5,3 – – Тяжелая 30-й день – – – – 1 (10) 123 – –

окончания лечения препаратом фенилпирацетам (Энтроп) был досто- верно ниже, чем на 1-й день лечения (р<0,05). У пациентов контрольной группы вне зависимости от генеза астении достоверные различия не выявлены (рис. 1).

90 81,3 80 72,5 72,2

70 67,5

60 52,4

50 47,3 38,9* 40 29,3 27,8* 27,9 27,4 26,1 26

30 25,5 24,3 23,5 22,8 21,5 21,5 17,6 18,3 18 16,5 20 16,2 16,6 14,5 13,4* 13,9 12,8* 10,9* 8,7*

10 6,3*

0 1-й день 30-й день 1-й день 30-й день 1-й день 30-й день 1-й день 30-й день Средний балл Физическая астения Интеллектуальная Психологическая астения астения Основная группа F06.6 Основная группа F48.0 Контрольная группа F06.6 Контрольная группа F48.0

Рис. 1. Динамика степени выраженности астении и ее компонентов по опроснику «Глобальная оценка астении» у пациентов основной и контрольной групп с астенией органического и невротического генеза (до и после лечения, в баллах)

Примечание: * достоверность различий между показателями до и после лечения – р<0,05.

143 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Оценка эффективности действия препарата фенилпирацетам (Энтроп) при лечении пациентов с астенией органического и невротического генеза

По данным ШАС в 1-й день лечения средний балл астении у паци- ентов основной группы с астенией органического генеза составил 69,6±14,2 балла, с астенией невротического генеза – 67,1±14,6 балла. На 30-й день у пациентов основной группы с диагнозом F06.6 средний балл астении составил 46,3±13,7 балла, с диагнозом F48.0 – 41,7±5,2 бал- ла. На момент окончания терапии средний балл астении у пациентов основной группы вне зависимости от генеза астении был достоверно ниже, по сравнению с 1-м днем приема препарата фенилпирацетам (р<0,05). На момент начала терапии в контрольной группе (F06.6) средний балл астении был 75,0±14,4, у пациентов с диагнозом F48.0 – 57,3±9,4 балла. На 30-й день средний балл астении составил 71,5±17,6 балла у пациентов с астенией органического генеза, у пациентов с астенией не- вротического генеза – 53,8±10,0 балла. Распределение степеней асте- нии в начале лечения и на момент его окончания представлено в табл. 5. По данным ШАС (1-й день терапии) у пациентов с астенией органи- ческого генеза как в основной группе, так и в контрольной преоблада- ла астения легкой степени. Аналогичная тенденция наблюдалась и у пациентов с астенией невротического генеза (основная и контрольная группы). На 30-й день у пациентов основной группы (F06.6) превалировало отсутствие астении, тогда как в контрольной группе сохранялась асте- ния легкой степени. У пациентов основной группы с астенией невроти- ческого генеза на момент окончания лечения преобладало отсутствие астении, тогда как в контрольной группе половина пациентов имела легкую астению, половина не имели признаков астении. По данным скрининг-теста «Суицидальное поведение» у всех обсле- дуемых не было выявлено суицидальных мыслей как в 1-й день, так и на 30-й день терапии. По данным шкалы MMSE в 1-й день лечения у пациентов с астени- ей органического генеза (основная и контрольная группы) отмечалось преобладание преддементных когнитивных нарушений; у пациентов с астенией невротического генеза (основная и контрольная группы) пре- обладало отсутствие когнитивных нарушений. На 30-й день у пациентов

Таблица 5 Степени астении по Шкале астенического состояния у пациентов с астенией органического и невротического генеза основной и контрольной групп (до и после лечения) Основная группа (n=30) Контрольная группа (n=20) F06.6 F48.0 F06.6 F48.0 Показатели (n=15) (n=15) (n=10) (n=10) Абс. Средний Абс. Средний Абс. Средний Абс. Средний (%) балл (%) балл (%) балл (%) балл Отсутству- 1-й день – – 2 (13) 45,5±0,7 – – 2 (20) 49,5±0,7 ет 30-й день 10 (67) 35,3±4,7 14 (93) 40,6±3,2 1 (10) 24,0 5 (50) 46,4±2,1 1-й день 8 (53) 59,0±9,5 9 (60) 63,4±6,5 6 (60) 68,7±8,5 7 (70) 56,7±6,9 Легкая 30-й день 4 (27) 57,0±10,7 1 (7) 57 7 (70) 56,5±2,1 5 (50) 61,2±9,2 1-й день 7 (47) 81,7±6,6 4 (27) 96±7,2 4 (40) 90,5±4,9 1 (10) 77 Умеренная 30-й день 1 (6) 79,0 – – 2 (20) 86,5±4,9 – –

144 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию 29,7

30 29,7* 29,3 29,1 29 29 28,8 29 28,7 28,6* 28,5 28,5 28,5 28,3 27,9 28 27,3 27,1 27 27 27 27 26,7 27 26,7

26 25,9

25

24 1-й день 30-й день 1-й день 30-й день 1-й день 30-й день Преддементные Отсутствие когнитивных Средний балл когнитивные нарушения нарушений

Контрольная группа F48.0 Контрольная группа F06.6 Основная группа F48.0 Основная группа F06.6

Рис. 2. Динамика уровня когнитивных нарушений у пациентов с астенией органического и невротического генеза основной и контрольной групп по данным шкалы MMSE (до и после лечения, в баллах)

Примечание: * достоверность различий между показателями до и после лечения – р<0,05.

с астенией органического генеза (контрольная группа) преобладание преддементных нарушений сохранилось, в то время как у пациентов основной группы зарегистрировано превалирование отсутствия ког- нитивных нарушений. У пациентов с астенией невротического генеза (основная и контрольная группы) на 30-й день лечения преобладало отсутствие когнитивных нарушений (рис. 2). При оценке когнитивного статуса пациентов выявлен достоверно больший средний балл по шкале MMSE у пациентов основной группы (F06.6 и F48.0) на 30-й день лечения, по сравнению с началом приема препарата фенилпирацетам (р<0,05). При оценке переносимости препарата фенилпирацетам (Энтроп) у 5 (33%) пациентов основной группы с астенией органического генеза отмечались побочные явления, среди них: бессонница – 4 (80%), повы- шение цифр АД – 2 (40%), гиперемия лица – 1 (20%), боль в эпигастрии – 1 (20%), головная боль – 1 (20%). У пациентов основной группы с астени- ей невротического генеза 7 (47%) человек отмечали следующие побоч- ные явления: бессонница – 3 (43%), головная боль – 2 (29%), потливость – 1 (14%), повышение АД – 1 (14%), гиперемия лица – 1 (14%). Все

145 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Оценка эффективности действия препарата фенилпирацетам (Энтроп) при лечении пациентов с астенией органического и невротического генеза

выявленные побочные явления отмечались на протяжении первой не- дели лечения препаратом фенилпирацетам (Энтроп), имели легкую сте- пень выраженности и не требовали отмены исследуемого препарата.

„„ Выводы 1. Применение препарата фенилпирацетам (Энтроп) при лечении ор- ганического эмоционально-лабильного (астенического) расстрой- ства и неврастении позволяет достоверно уменьшить степень вы- раженности астении органического и невротического генеза и всех ее компонентов по сравнению с контрольной группой. 2. На момент окончания лечения среди компонентов астении у па- циентов основной группы вне зависимости от генеза астении пре- обладал интеллектуальный компонент с достоверно более низким его баллом, по сравнению с началом приема препарата фенилпира- цетам (Энтроп). У пациентов контрольной группы как с диагнозом «органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстрой- ство», так и с неврастенией интеллектуальный компонент астении на момент окончания лечения остался практически без изменений. 3. На 30-й день лечения при оценке когнитивного статуса пациентов основной группы вне зависимости от генеза астении было выявле- но достоверное улучшение когнитивного функционирования, по сравнению с началом приема препарата фенилпирацетам (Энтроп), в то время как у пациентов контрольной группы с астенией органи- ческого и невротического генеза подобной тенденции выявлено не было. 4. При использовании препарата фенилпирацетам (Энтроп) в суточ- ной дозировке 200 мг отмечена его хорошая переносимость с от- сутствием выраженных побочных явлений. 5. Препарат фенилпирацетам (Энтроп) может быть применен в ком- плексной терапии органического эмоционально-лабильного (асте- нического) расстройства и неврастении.

„„ ЛИТЕРАТУРА 1. Dyukova G. (2012) Astenicheskii sindrom: problemi diagnostiki i terapii [Asthenic syndrome: problems of diagnosis and therapy]. EF. Nevrologiya i psihiatriya,, no 1, pp. 16–22. 2. Deale A., Chalder T., Marks I. (1997) Cognitive behavior therapy for chronic fatigue syndrome: a randomized controlled trial. Am. J Psychiatry, vol. 154, no 3, pp. 408–414. 3. Sergienko A., Simonyan V., Evtushenko S. (2010) Astenicheskii sindrom u bol’nih s posledstviyami razlichnoi nevrologicheskoi patologii i vozmozhnosti ego korrektsii [Asthenic syndrome in patients with the consequences of various neurological diseases and the possibility of its correction]. Mezhdunarodnii nevrologicheskii zhurnal, vol. 4, no 34, pp. 104–109. 4. Mamchur V., Oprishko V., Kravchenko K. (2009) Osobennosti farmakologii nootropov pri kognitivnom defitsite na fone povishennoi sudorozhnoi gotovnosti mozga [Features of pharmacology of nootropics with cognitive deficit against the background of increased convulsive readiness of the brain]. Aktual’nie voprosi psihonevrologii, pp. 169–174.

146 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию 5. Mihailov B., Kudіnova O., Korshnyak O. (2014) Efektyvnist’ preparatu fenilpiracetam (Entrop) v likuvanni hvoryh astenichnym syndromom nevrotychnogo j organichnogo (posttravmatychnogo) g’enezu [Effectiveness of the drug phenylpyrazetam (Entrop) in the treatment of patients with asthenic syndrome of neurotic and organic (post-traumatic) genesis]. Ukr. vіsnik psihonevrologії, vol. 22, no 3, pp. 164–170. 6. Yur’eva L., Dukel’skii A., Shusterman T. (2018) Otsenka effektivnosti deistviya preparata Entrop pri lechenii patsientov s asteniei organicheskogo geneza [Evaluation of the effectiveness of action of the preparation Entrop in the treatment of patients with asthenia of organic genesis]. Ukr. vіsnik psihonevrologії, vol. 26, no 3, pp. 90–95. 7. Maruta N., Pan’ko T. (2013) Osobennosti diagnostiki i terapii trevozhnih rasstroistv nevroticheskogo i organicheskogo geneza [Features of diagnosis and treatment of anxiety disorders of neurotic and organic genesis]. Ukr. vіsnik psihonevrologії, vol. 21, no 1, pp. 75–83. 8. Chebotar’ova L., Muravs’kii A., Solonovich O. (2016) Efektivnіst’ vikoristannya preparatu Entrop u lіkuvannі astenії v patsієntіv, yakі perenesli cherepno-mozkovu travmu [The effectiveness of Entrop in the treatment of asthenia in patients who suffered from craniocerebral injury]. Mezhdunarodnii nevrologicheskii zhurnal, vol. 7, no 85, pp. 7–12. 9. Chernii T., Andronova I., Chernii V. (2009) Vozmozhnosti primeneniya Entropa v kompleksnoi terapii tyazheloi ChMT [The possibility of using Entrop in the complex therapy of severe head trauma]. Nejronauky: teoretychni ta klinichni aspekty, vol. 5, no 1–2, pp. 76–81.

______

Поступила/Received: 15.01.2019 Контакты/Contacts: [email protected], [email protected], [email protected], [email protected], [email protected]

147 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию УДК 616.896-02-:575.174.015.3:577.164.17

Бизюкевич С.В., Карпюк В.А. Гродненский государственный медицинский университет, Гродно, Беларусь

Biziukevich S., Karpiuk V. Grodno State Medical University, Grodno, Belarus Генетические аспекты этиопатогенеза расстройств аутистического спектра. Обзор литературы Genetic Aspects of Pathogenesis of Autism Spectrum Disorders. Literature Review

______Резюме ______

Расстройства аутистического спектра представляют собой актуальную проблему в дет- ской психиатрии. Цель данного обзора: анализ современных научных подходов к объяснению развития расстройств аутистического спектра (РАС) в рамках генетических теорий. В данной статье представлен литературный обзор публикаций, представляющих современные гене- тические теории этиопатогенеза РАС. В настоящее время имеется большое количество пу- бликаций, отражающих этиопатогенетические механизмы генетически детерминированной формы иммунодефицита у детей с расстройствами аутистического спектра. Но в современ- ных исследованиях особенности клинической картины и степень выраженности расстройств аутистического спектра, связанных с генетическим полиморфизмом фолатного цикла, остают- ся малоизученными. Ключевые слова: расстройства аутистического спектра, этиопатогенез, генетический поли- морфизм ферментов фолатного цикла, гены, дети.

______Abstract ______

Autism spectrum disorders are the topical issue in child psychiatry. The purpose of this review is to analyze modern scientific approaches to explaining the development of autism spectrum disorders (ASD) according to genetic theories. This article presents a literary review of publications that represent modern genetic theories of the etiology and pathogenesis of autism spectrum disorders. Currently, there is a large number of publications that reflect the etiopathogenetic mechanisms of genetically determined form of immunodeficiency in children with autism spectrum disorders. However, in modern studies the features of the clinical picture and severity of autism spectrum disorders that are associated with genetic polymorphism of the folate cycle remain poorly studied. Keywords: autism spectrum disorders, etiopathogenesis, genetic polymorphism of folate cycle enzymes, genes, children.

______

148 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Актуальность проблемы определяется возрастающей распростра- ненностью расстройств аутистического спектра, множеством теорий этиопатогенеза, полиморфизмом клинических форм, трудностью диа- гностики и коррекции. Аутизм – это нарушение психического развития, характеризующее- В Российской ся выраженным дефицитом социального взаимодействия и коммуника- Федерации в ции, а также ограниченными интересами и стереотипными паттернами 2015 г. было поведения. В Международной классификации болезней 10-го пересмо- зарегистрировано тра расстройства аутистического спектра относятся к рубрике «Общие около 18 тыс. детей расстройства психологического (психического) развития» и включают с расстройствами в себя: детский аутизм (F84); атипичный аутизм (F84.1); синдром Ретта аутистического спектра (F84.2); другое дезинтегративное расстройство детского возраста (F84.4); [1, 2]. В Республике гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и Беларусь с 2005 по стереотипными движениями (F84.4); синдром Аспергера (F84.5) [1]. 2012 гг. общее число В последнее время наблюдается рост числа расстройств аутистиче- детей, состоящих под ского спектра во многих странах. Только в 2000 г. распространенность наблюдением врачей- расстройств аутистического спектра в США составляла от 5 до 26 случа- психиатров по причине ев на 10 тыс. детского населения [1, 2]. В Российской Федерации в 2015 г. общих расстройств было зарегистрировано около 18 тыс. детей с расстройствами аутисти- развития, в том ческого спектра [1, 2]. В Республике Беларусь с 2005 по 2012 гг. общее числе и расстройств число детей, состоящих под наблюдением врачей-психиатров по при- аутистического чине общих расстройств развития, в том числе и расстройств аутисти- спектра, возросло ческого спектра, возросло в 2,8 раза (с 251 до 699 случаев). Распростра- в 2,8 раза (с 251 до ненность аутистических расстройств за 2014 г. в Республике Беларусь 699 случаев). составила 5,07 на 10 тыс. детского населения [3]. В 2015 г. количество детей с РАС увеличилось до 10 тыс. человек [3, 4]. По последним данным, в Республике Беларусь распространенность расстройств аутистическо- го спектра составляет 6 на 10 тыс. детского населения [4]. Несмотря на большое количество существующих теорий этиопа- тогенеза расстройств аутистического спектра, до настоящего времени нет единой концепции развития РАС. Многие исследователи второй по- ловины XX века (Мнухин С.С., Исаев Д.Н., 1967; Bosch G., 1962; Rutter M., 1981, 1987) высказывали мнение о том, что аутизм имеет взаимосвязь с органической патологией [2, 5–7]. Mahler M., Ruttenberg Z. (1959, 1972), Fisch В. (1978) описывали причины развития РАС как нарушение адапта- ционных механизмов незрелой личности [5–7]. Rimland В. (1964), Баши- на В.М. (1975, 1978, 1980), Вроно М.Ш. (1974, 1975) считали, что аутизм – это особое шизофреническое постприступное состояние [5–7]. Марин- чева Г.С., Гаврилов В.И. (1988), Эльконин Д.М. (2004), Gillberg Ch., Frith U. (1992) доказали, что аутизм встречается при синдроме фрагильной (ломкой) Х-хромосомы, фенилкетонурии, синдроме Дауна, туберозном склерозе [6, 7]. На протяжении многих лет изучается вклад средовых факторов в развитие РАС. Прежде всего таких как токсическое влияние тяжелых металлов, нейроинфекций, вакцин, продуктов питания, фено- лов, растворителей, алкоголя, стрессовых факторов [8, 9]. В последнее десятилетие все большее внимание уделяется этиопа- тогенетическим механизмам развития РАС, обусловленным различны- ми генетическими нарушениями, пониманию взаимосвязи генной пато- логии с особенностями иммунного статуса у детей, влиянию средовых факторов, как пусковых механизмов к развитию РАС [5–7, 9, 10, 12, 18, 23].

149 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Генетические аспекты этиопатогенеза расстройств аутистического спектра. Обзор литературы

Это определило цель настоящего обзора: анализ современных научных подходов к объяснению развития расстройств аутистического спектра в рамках генетических теорий. С точки зрения биологических теорий развитие расстройств аутисти- ческого спектра, с одной стороны, объясняется различной наследствен- ной или приобретенной генетической патологией, влияющей на реа- лизацию социально-коммуникативных функций головного мозга [10], c другой – является результатом поражения или дисфункции головного мозга, вызванной одним или несколькими внешними факторами, при- водящими к структурным нарушениям или функциональным расстрой- ствам [8–10]. В рамках генетической модели на сегодняшний день точно доказан наследственный характер РАС. Многочисленные исследования указы- вают на высокую семейную отягощенность среди родственников па- циентов с аутизмом. По данным литературы, конкордантность у моно- зиготных близнецов составляет от 60 до 90%, у дизиготных – от 10 до 19% [10, 12, 14]. Однако генетики уверенно утверждают, что этиология расстройств аутистического спектра имеет мультифакториальную при- роду, объясняющую сложные взаимодействия между наследственными факторами и воздействиями окружающей среды как на будущую мать, так и на ребенка [10, 13]. Отечественными и зарубежными учеными изучаются причины раз- вития так называемых спорадических случаев РАС, возникающих в ре- зультате спонтанных мутаций, во время развития гамет и зиготы и не присутствующих у родителей, так называемых вариаций количества ко- пий (copy number variations), возникающих впервые (de novo) [6, 11–13]. В исследованиях российских генетиков показано, что до 40% случа- ев аутизма связано с генетическими нарушениями [11]. Было выявлено, что у детей с аутистическими расстройствами отмечаются изменения последовательности дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) в виде численных хромосомных аномалий, проявляющихся преимуществен- но в мозаичной форме [13]. Установлено, что 62,5% аномалий хромосом могут быть только у мальчиков, это позволяет в определенной степени объяснить предрасположенность лиц мужского пола к аутизму [13, 14]. Авторами отмечено, что расстройства аутистического спектра могут быть ассоциированы с нарушением 13 различных кластерных процес- сов и геномных сетей, а не только лишь нарушением в одной группе генов (митотическое деление клетки, репарация ДНК, функционирова- ние везикул, макромолекулярные взаимодействия, B-лимфоциты и др.). Данный факт объясняет спорадический характер развития расстройств аутистического спектра [15]. Большое количество научных статей посвящено идентификации ге- нетических маркеров расстройств аутистического спектра [14, 15, 17, 25, 34]. В последнее время обнаружено несколько десятков «генов-кан- дидатов» РАС, но вносимый вклад каждого из них в развитие аутизма ничтожно мал. Очевидно, что высшие психические функции в той или иной мере контролируются многими генами, расположенными на всех без исключения хромосомах, к тому же гены сложным образом взаимо- действуют друг с другом, и поэтому РАС могут быть следствием анома- лий различных участков генома [14, 15].

150 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию В научной литературе описаны и определены причины развития синдромного аутизма, обусловленного моногенными мутациями в ге- нах (синдромы Ангельмана, Прадера – Вилли, Ретта, туберозный скле- роз, нейрофиброматоз I типа, синдром ломкой Х-хромосомы и др.) [6, 16]. Группа ученых из Федерального исследовательского центра Инсти- тута цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук установила, что механизмы мутационных изменений заключаются не только в генах сигнального пути (mTOR) межнейронной связи, но и в теле нейронов, в дендритах. Эти мутации приводят к нарушениям функ- ционирования синапсов [18] и, как следствие, проявлению признаков расстройств аутистического спектра. Авторы отмечают, что данные из- менения в синапсах объясняют молекулярные механизмы синдромного аутизма [18]. Совместными научными исследованиями генетиков и иммуноло- гов доказано, что ЦНС и иммунная система являются взаимосвязанны- ми и взаимодействующими звеньями огромной системы, обеспечи- вающей оптимальный процесс адаптации в широком его понимании. Как показано в ряде научных исследований, дизрегуляция функцио- нирования головного мозга под воздействием различных стрессоров, а также болезней, вовлекающих иммунную систему, обусловлена акти- вацией различных звеньев клеточного иммунитета, взаимодействием иммунных клеток с различными рецепторами нейротрансмиттеров головного мозга, опосредующих соответствующие патофизиологиче- ские механизмы, лежащие в основе развития психопатологических синдромов [19, 20]. В зарубежных научных публикациях последних лет в качестве био- логической предрасположенности к развитию расстройств аутисти- ческого спектра рассматриваются генетические нарушения фермен- тов фолатного цикла [21] и митохондриальная патология [26]. Ученые считают, что экспрессию ядерных и митохондриальных генов может регулировать влияние факторов окружающей среды [22, 23]. Эпиге- нетические взаимодействия влияют на митохондриальные процессы, вызывают мутации в митохондриальной или ядерной ДНК, ферментах тканевого дыхания, необходимых для работы митохондрий, что в свою очередь может приводить к нарушению функционирования головно- го мозга и, как результат, когнитивным и поведенческим нарушениям [24, 25]. Итоги многочисленных исследований подтверждают измене- ния «энергетического метаболизма» в головном мозге детей с аутиз- мом, снижение клеточной энергии и запаса энергии в митохондриях, что приводит к развитию оксидативного стресса и нарушению клеточ- ного дыхания [23, 26, 27]. Результаты исследований украинских ученых показали, что гене- тически детерминированный дефицит ферментов фолатного цикла приводит к развитию первичного иммунодефицита у 90% детей с РАС. Основой такого иммунодефицита является аномально малое количе- ство натуральных киллеров (NK) и натуральных Т-киллерных лимфо- цитов (NKT) [28, 29]. Авторы установили, что такая особенность имму- нодефицита у детей с РАС ассоциирована с повышенной склонностью к развитию аутоиммунных осложнений [29, 30] и гиперчувствительно- сти замедленного типа [29–31], к продукции аномально повышенного

151 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Генетические аспекты этиопатогенеза расстройств аутистического спектра. Обзор литературы

уровня аутоантител к мозговым антигенам. На магнитно-резонансных томограммах головного мозга у детей с РАС, ассоциированных с гене- тическим полиморфизмом ферментов фолатного цикла, в 96% случаев были выявлены признаки лейкоэнцефалопатии различной степени тя- жести [30, 31]. Генетик и биотехнолог Vandana Rai [32] индийского университета Purvanchal в своих научных исследованиях установила, что около 95% детей с расстройствами аутистического спектра имеют полиморфизмы генов фолатного цикла, которые могут рассматриваться не только как определенные факторы риска, но и как участники патогенетических процессов в развитии РАС, действуя через сложные метаболические процессы. В свою очередь группой исследователей из университета Ain Shams (Египет) полиморфизм гена MTHFR C677T был определен как генетический фактор риска развития РАС, при этом аллель гена MTHFR A1298C играет роль дополнительного отягощающего фактора [33]. Это обусловлено тем, что фолатный цикл является сложным каскад- ным процессом, продуктом которого является синтез метионина, не- обходимый для метилирования ДНК, рибонуклеиновой кислоты (РНК), синтеза белков и фосфолипидов. Дефицит фолиевой кислоты и витами- нов группы В, а также мутации в генах фолатного цикла, обусловливаю- щие нарушение процессов реметилирования (образования метионина из гомоцистеина), приводят к избыточному накоплению гомоцистеина в крови и, как следствие, токсическому воздействию на ЦНС, наруше- нию процессов метилирования в клетках [34, 35]. По мнению ученых из дальнего зарубежья, накопление гомоцисте- ина в крови, обусловленное генетическим полиморфизмом ферментов фолатного цикла, может приводить к нарушению развития головного мозга плода с развитием демиелинизации [35, 36]. Научный интерес представляют исследования, которые пытаются объяснить причину нарушений, связанных с неэффективностью при- менения фолиевой кислоты во время или перед планированием бе- ременности как препарата, позволяющего снизить риск развития РАС, так и применяемого для коррекции аутистических симптомов у детей с расстройствами аутистического спектра, ассоциированными с генети- ческим полиморфизмом фолатного цикла [37–39]. Генетик Vincent Ramaekers в своих исследованиях обнаружил, что у детей с расстройствами аутистического спектра отмечается аномально низкая концентрация фолатов в спинномозговой жидкости, несмотря на нормальную концентрацию в сыворотке крови [40]. По мнению ряда ученых, нарушения функций митохондрий могут приводить к недостат- ку энергии аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) для активной транс- портировки фолатов через гематоэнцефалический барьер [22, 26, 27, 34, 41, 42]. Другие исследователи проблему метаболизма и транспорта фолиевой кислоты в головной мозг видят в недостаточном поступле- нии ее с пищей, а также с нарушением микробиоценоза кишечника у детей с РАС [43, 45]. Фолиевая кислота синтезируется кишечной фло- рой, в основном бифидобактериями, превотеллой и некоторыми вида- ми лактобактерий [43, 44]. Ученые считают, что недостаток микробного разнообразия бифидо- и лактобактерий приводит к снижению продук- ции фолатов у детей с РАС [34, 43–45].

152 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Однако новейшие исследования зарубежных ученых установили иную причину нарушений метаболизма фолатов у детей с расстрой- ствами аутистического спектра [40, 46–49]. Было обнаружено, что у 89% детей с РАС в сыворотке крови имеются аутоантитела (FRA α) к фолат-ре- цептору α (FR α) [40, 41, 46–48], который играет основную роль в достав- ке фолатов в головной мозг. Аутоантитела (FRA α) к фолат-рецептору α (FR α) нарушают транспорт фолиевой кислоты через гематоэнцефаличе- ский барьер путем связывания с рецептором фолатов α (FR α). Отмече- но, что аналогичные антитела к фолат-рецептору α (FR α) встречаются у матерей детей с расстройствами аутистического спектра [48, 49]. Эти исследования предполагают, что данные особенности метабо- лизма фолатов у детей с расстройствами аутистического спектра могут быть использованы в будущем для разработки схем индивидуализиро- ванного лечения. Анализ литературных источников показал, что в странах ближнего и дальнего зарубежья современные научные исследования в основ- ном посвящены вопросам генетических нарушений, поиску новых биомаркеров расстройств аутистического спектра, взаимосвязи им- мунных нарушений с генетическим полиморфизмом ферментов фо- латного цикла у детей с РАС, митохондриальной дисфункции. Однако при большом количестве экспериментальных и клинических исследо- ваний, направленных на выяснение генетических, иммунных и биохи- мических механизмов патогенеза РАС, изучение степени выраженно- сти аутистических признаков и описание клинических особенностей различных вариантов расстройств аутистического спектра в зависи- мости от полиморфизма генов фолатного цикла ограничены отдель- ными публикациями. Так, в исследованиях группы ученых кафедры медицинской био- логии университета Erciyes (Турция) показано, что у детей с РАС, кото- рые имеют гомозиготный вариант гена MTHFR 677 (TT), обнаруживали больше поведенческих проблем, чем у тех, у кого отмечался (СС) вари- ант гена MTHFR 677. В клинической картине у детей с расстройствами аутистического спектра, имеющих гомозиготный вариант гена MTHFR 677 (TT), отмечались сложные стереотипные движения, аутоагрессия и разрушающее поведение [50].

„„ Заключение В этиопатогенез расстройств аутистического спектра вовлекаются многие системы организма. По-видимому, расстройства аутистическо- го спектра являются результатом сочетанного воздействия различных факторов, что соответствует современной биопсихосоциальной кон- цепции развития психических расстройств. Существенный вклад в развитие РАС вносят иммунные нарушения, влияющие на нейротрансмиттерные механизмы областей головного мозга, ответственные за формирование социально-коммуникативных способностей. В значительной части случаев данные иммунные наруше- ния являются результатом генетической патологии. Одним из путей ре- ализации этого механизма является иммунодефицит, ассоциированный с генетическим полиморфизмом ферментов фолатного цикла, митохо- дриальная патология с развитием оксидативного стресса, недостаток

153 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Генетические аспекты этиопатогенеза расстройств аутистического спектра. Обзор литературы

микробного разнообразия кишечника бифидо- и лактобактерий, нали- чие антител к фолат-рецептору α (FR α). Остаются малоизученными особенности клинической картины и степень выраженности расстройств аутистического спектра, ассоци- ированных с генетическим полиморфизмом ферментов фолатного цикла.

„„ Литература 1. Simashkova N. (2013) Rasstrojstva autisticheskogo spectra u detej: nauchno-prakticheskoe rukovodstvo [Autism spectrum disorders in children: a practical manual]. Moscow: Author’s Academy, 264 p. (in Russian) 2. Filippova N. (2014) Epidemiologiya autizma: sovremennyj vzglyad na problemy [Epidemiology of autism: a modern view on the problem]. Cocial’naya i klinicheskaya psihiatriya, no 24 (3), pp. 96–101. 3. Dokukina T., Marchuk S. (2016) Kliniko-epidimiologicheskie charakteristiki rasstroistv autisticheskogo spectra v Respublike Belarus [Clinical and epidemiological characteristics of autism spectrum disorders in the Republic of Belarus]. Vestnik Soveta molodix uchenix i specialistov Cheliabinskoi oblasti, vol. 3, no 2 (13), pp. 51–55. 4. Starcev A. (2015) Psihiatricheskaya pomoshch’ naseleniyu Respubliki Belarus’ (statisticheskii sbornik) [Psychiatric help to the population of the Republic of Belarus]. Minsk: Professional’nye izdaniya, pp. 7–8. (in Russian) 5. Bezgodova A., Zlokazova M. (2015) Etiopatogenez rasstrojstv autisticheskogo spektra. Sovremennye problemi [Etiopathogenesis of autism spectrum disorders. Modern problems]. Vyatskij medicinskij vestnik, no 2, pp. 25–28. 6. Grechanina O., Grechanina Yu., Bileckaya S. (2013) Autizm: metodicheskie rekomendacii [Autism: guidelines]. Kharkov, 66 p. (in Russian) 7. Vinogradova K. (2014) Ehtiologiya rasstrojstv autisticheskogo spectra [Etiology of autism spectrum disorders]. Sovremennaya zarubezhnaya psihologiya, no 4 (3), pp. 112–131. 8. Modabbernia A., Velthorst E., Reichenberg A. (2017) Environmental risk factors for autism: an evidence- based review of systematic reviews and meta-analyses. Molecular Autism, vol. 13, no 8, pp. 1–16. 9. Carter C.J., Blizard R.A. (2016) Autism genes are selectively targeted by environmental pollutants including pesticides, heavy metals, bisphenol A, phthalates and many others in food, cosmetics or household products. Neurochemistry International, vol. 101, pp. 83–109. doi: 10.1016/j.neuint.2016.10.011 10. Tiganov A., Vorsanova S., Jurov Ju., Jurov I. (2012) Nestabil’nost’ genoma golovnogo mozga: ehtiologiya, patogenez i novye biologicheskie markyory psihicheskih boleznej [Genome instability in the brain: etiology, pathogenesis and new biological markers of mental illness]. Vestnik RAMN, no 9, pp. 45–53. 11. Zelenova M., Vorsanova S., Yurov Yu., Vasin K., Shmitova N., Yurov I. (2018) Prioritizatsiya protsessov- kandidatov pri umstvennoi otstalosti i autizme na osnove dannih molekulyarnogo kariotipirovaniya o variatsiyah chisla kopi posledovatel’nostei DNK [Prioritization of candidate processes in mental retardation and autism based on molecular karyotyping data on variations in the number of copies of DNA sequences]. Mezhdunarodnii zhurnal prikladnih i fundamental’nih issledovanii, no 3, pp. 100–104. 12. Heng H., Regan S. (2017) A systems biology perspective on molecular cytogenetics. Current Bioinformatics, vol. 12, no 1, pp. 4–10. doi: 10.2174/1574893611666160606163419 13. Yurov I., Vorsanova S., Zelenova M. (2015) Bioinformaticheskaya tehnologiya otsenki funktsional’nih posledstvii genomnih variatsii [Bioinformatic technology for evaluation of functional consequences of genomic variations]. Fundamental’nie issledovaniya, no 2–19, pp. 4209–4214. 14. Vorsanova S., Yurov I., Demidova I., Kravets V., Yurov Yu. (2016) Tsitogenetika i molekulyarnaya tsitogenetika autizma [Cytogenetics and molecular cytogenetics of autism]. Moscow: Publishing house of the Academy of natural Sciences, 144 p. (in Russian) 15. Vorsanova S., Yurov Yu., Yurov I. (2017) Neurogenomic Pathway of Autism Spectrum Disorders: Linking Germ line and Somatic Mutations to Genetic-Environmental Interactions. Current Bioinformatics, vol. 12, no 1, pp. 19–26. doi: 10.2174/1574893611666160606164849 16. Kraan C.M., Godler D.E., Amor D.J. (2018) Epigenetics of fragile X syndrome and fragile X-related disorders. Developmental medicine and child neurology. Available at: https://onlinelibrary.wiley.com/ doi:10.1111/ dmcn.13985 (accessed 17 august 2018).

154 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию 17. Dokukina T., Marchuk S., Gajdukevich I., Sergeev G. (2016) Molekulyarno-geneticheskaya diagnostika rasstroistv autisticheskogo spectra [Molecular genetic diagnostics of autism spectrum disorders]. Vestnik Soveta molodih uchyonihi i spetsialistov Chelyabinskoi oblasti, vol. 3, no 2 (13), pp. 46–50. 18. Trifonova E., Hlebodarova T., Gruntenko N. (2016) Autizm kak proyavlenie narusheniya molekulyarnih mehanizmov regulyatsii razvitiya i funktsii sinapsov [Autism as a manifestation of violations of the molecular mechanisms of regulation of the development and functions of synapses]. Vavilovskii zhurnal genetiki i selektsii. vol. 6, no 20, pp. 959–967. 19. Zabozlaeva I., Telesheva L., Malinina E. (2015) Pokazateli immuniteta u detej s autisticheskimi rasstrojstvami [Immunological indicators in children with autism spectrum disorders]. Yraliski medicinskij zhurnal, vol. 2, no 9 (18), pp. 26–29. 20. Shmakova O., Androsova L., Shmakova A., Otman I., Kljushnik T. (2015) Kliniko-immunologicheskie korrelyacii u detej i podrostkov s hronicheskimi psihicheskimi rasstrojstvami vne obostreniya [Clinical and immunological correlations in children and adolescents with chronic mental disorders without exacerbation]. Psihiatriya, no 1 (65), pp. 17–23. 21. Naushad S.M., P. Sai S., Venkat B., Chintakindi K.P., Tajamul H., Salman A.A., Usha N., Akella R.R.D. (2016) Clinical utility of folate pathway genetic polymorphisms in the diagnosis of autism spectrum disorders. Psychiatric Genetics, vol. 26, no 6, pp. 281–286. 22. Niyazov D.M., Kahler S.G., Frye R.E. (2016) Primary mitochondrial disease and secondary mitochondrial dysfunction: importance of distinction for diagnosis and treatment. Mol. Syndromol., no 7 (3), pp. 122–137. doi:10.1159/000446586 23. Rossignol D.A., Frye R.E. (2012) A review of research trends in physiological abnormalities in autism spectrum disorders: immune dysregulation, inflammation, oxidative stress, mitochondrial dysfunction and environmental toxicant exposures. Mol Psychiatry, vol. 17, no 4, pp. 389–401. doi:10.1038/mp.2011.165 24. Shahjadi S., Arif S.K., Mesbah U.A. (2017) Mitochondrial dysfunction in early diagnosed autism spectrum disorder children. J Dhaka Med Coll., vol. 1, no 26, pp. 7‑43. doi:10.3329/jdmc.v26i1.34000 25. Khemakhem A.M., Frye R.E., El-Ansary A., Al-Ayadhi L., Bacha A.B. (2017) Novel biomarkers of metabolic dysfunction is autism spectrum disorder: potential for biological diagnostic markers. Metab. Brain. Dis., vol. 32, no 6, pp. 1983–1997. doi:10.1007/s11011-017-0085-2 26. Shannon R., Dmitriy M. Niyazov., Daniel A. Rossignol., Michael Goldenthal., Stephen G. Kahler., Richard E. Frye. (2018) Clinical and molecular characteristics of mitochondrial dysfunction in autism spectrum disorder. Molecular Diagnosis and Therapy, vol. 22, no 5, pp. 571–593. doi:10.1007/s40291-018-0352-x 27. Frustaci A., Neri M., Cesario A., Adams B.J., Domenici E., Bernardo D.B., Bonassi S. (2012) Oxidative stress- related biomarkers in autism: systematic review and meta-analyses. Free Radical Biology and Medicine, vol. 52, pp. 2128–2141. doi:10.1016/j.freeradbiomed.2012.03.011 28. Mal’cev D.V. (2015) Defіcit prirodnih kіlernih T-klіtin [Deficiency of natural killerT -cells]. Ukrainskij medicinskij zhurnal, no 1 (105), pp. 65–70. 29. Mal’cev D., Nedopako Ja. (2013) Defіcit prirodnih kіlerіv: geterogennіst’, klіnіka, dіagnostika, lіkuvannya, klіnіchnі prikladi [Deficiency of natural killers: heterogeneity, clinic, diagnostics, treatment, clinical examples]. Ukrainski jmedicinskij zhurnal, no 2 (94), pp. 129–142. 30. Mal’tsev D. (2016) Rasstroistva spectra autizma u detei s defitsitom folatnogo tsikla [Autism spectrum disorders in children with folate cycle deficiency]. Kyiv: Center of educational literature, 136 p. 31. Mal’tsev D., Evtushenko S. (2016) Effektivnost’ vysokodozovoj vnutrivennoj immunoglobulinotnrapii u detej s rasstrojstvami autisticheskogo spektra, associirovannymi s geneticheskim deficitom fermentov folatnogo cikla [Effectiveness of high-dose intravenous immunoglobulinotherapy in children with autism spectrum disorders associated with genetic deficiency of folate cycle enzymes]. Mezhdunarodnyj nevrologicheskij zhurnal, no 2 (80), pp. 35–48. 32. Vandana R. (2016) Association of methylenetetrahydrofolatereductase (MTHFR) gene C677T polymorphism with autism: evidence of genetic susceptibility. Metab. Brain. Dis., vol. 31, no 4, pp. 727–735. doi: 10.1007/ s11011-016-9815-0 33. Farida El-baz, Mohammed Abd El-Aal, Tarek M.K., Abdelrahim A.S., Amr. A.O. Shawky, R.M., El-baz F, Kamal T.M., Elhossiny R.M., Ahmed M., El. Nady G.H. (2017) Study of the C677T and 1298AC polymorphic genotypes of MTHFR Gene in autism spectrum disorder. Electronic Physician, vol. 9, no 9, pp. 5287–5293. doi:10.19082/5287 34. Richard E.F., John C.S., Edward V.Q. (2017) Folate metabolism abnormalities in autism: potential biomarkers. Biomark. Med., vol. 8, no 11, pp. 1–13.

155 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Генетические аспекты этиопатогенеза расстройств аутистического спектра. Обзор литературы

35. Jozefczuk J., Kasprzycka W., Czarnecki R., Graczyk A. Jozefczuk P., Krzysztof M., Lampart U. (2017) Homocysteine as a diagnostic and etiopathogenic factor in children with autism spectrum disorder. J Med Food, vol. 20, no 8, pp. 744–749. doi: 10.1089/jmf.2016.015 36. Marseglia L.M., Nicotera A., Salpietro V., Giaimo E., Cardile G., Bonsignore M., Alibrandi A., Caccamo D., Manti S., D’Angelo G., Mami C., Di Rosa G. (2015) Hyperhomocysteinemia and MTHFR polymorphisms as antenatal risk factors of white matter abnormalities in two cohorts of late pre term and full term newborns. Oxid. Med. Cell. Longev., vol. 2015, article ID 543134, 8 pages. doi: 10.1155/2015/543134 37. Zhilyaeva Zh., Al’bitskaya L., Kasimova T. (2016) Vzaimosvyaz’ priema folatov v I i III trimestrah beremennosti s nalichiem rasstroistv autisticheskogo spektra u potomstva [The relationship of folate intake in the 1st and 3rd trimesters of pregnancy with the presence of autism spectrum disorders in offspring]. Meditsinski ial’manah, no 5(45), pp. 200–203. 38. Ornoy A., Weinstein- Fudim L., Ergaz Z. (2016) Genetic syndromes, maternal diseases and antenatal factors associated with autism spectrum disorders (ASD). Frontiers in Neuroscience, vol. 10, no 316, pp. 1–21. doi: 10.3389/fnins.2016.00316 39. DeVilbiss E., Gardner M.R., Newschaffer J.C., Lee K.B. (2015) Maternal folate status as a risk factor for autism spectrum disorders: a review of existing evidence. British Journal of Nutrition, vol. 114, pp. 663–672. doi:10.1017/S0007114515002470 40. Ramaekers V.T. (2018). Genetic assessment and folate receptor autoantibodies in infantile-onset cerebral folate deficiency (CFD) syndrome. Molecular Genetics and Metabolism, vol. 124, no 1, pp. 87–93. doi:10.1016/j. ymgme. 2018.03.001 41. Ankuri D., Sequeira J.M., Quadros E.V. (2016) The metabolic basis for developmental disorders due to defective folate transport. Biochimie, vol. 126, pp. 1‑12. doi: 10.1016/j.biochi.2016.02.012 42. Delhey L.M. (2017) The effect of mitochondrial supplements on mitochondrial activity in children with autism spectrum disorder. J. Clin. Med., vol. 6 (2), no 18, pp. 18‑25. 43. Hirosuke S., Toshitaka O., Nanami H., Fumiaki A., Jin-Zhong Xiao (2015) Differences in folate production by bifidobacteria of different origins. Biosci. Microbiota Food Health, vol. 34, no 4, pp. 87‑93. doi:10.12938/ bmfh.2015-003 44. Slattery J., Macfabe D.F., Frye R.E. (2016) The significance of the enteric microbiome on the development of childhood disease: a review of prebiotic and probiotic therapies in disorders of childhood. Clin. Med. Insight. Pediatr., vol.10, pp. 91‑107. doi: 10.4137/CMPed.S38338 45. Ruth A.L., Savidge T.C., Williams K.C. (2016) The Brain-Gut-Microbiome Axis: What role does it play in autism spectrum disorder? Current Developmental Disorders Reports, vol. 3, no 1, pp. 75–81. doi.org/10.1007/s40474- 016-0077-7 46. Frye R.E., Delhey L., Slattery J., Tippett M., Wynne R., Rose S., Kahler S.G., Bennuri S.C., Melnyk S., Sequeira J.M., Quadros E.V. (2016) Blocking and binding folate receptor alpha autoantibodies identify novel autism spectrum disorder subgroups. Frontiers in Neuroscience, vol. 10, no 80, pp. 1‑10. doi: 10.3389/fnins.2016.00080 47. Desai A., Sequeira J.M., Quadros E.V. (2016). Prevention of behavioral deficits in rats exposed to folate receptor antibodies: Implication in autism. Molecular Psychiatry Association, vol. 22, pp. 1291–1297. doi: 10.1038/mp.2016.153 48. Jiaxiu Z., Aiping L., Fusheng H., Ya. J., Shaoming Z., Ruihuan Xu, Hailiang Guo, Wenhao Zhou, Mingbang W., Qiufen Wei (2018) High prevalence of serum folate receptor autoantibodies in children with autism spectrum disorders. Biomarkers, vol. 23, no 6, pp. 1–3. doi: 10.1080/1354750X.2018.1458152 49. Quadros E.V., Sequeira J.M., Brown T.W., Mevs C., Marchi E., Flory M., Jenkins E.C., Milen T.V., Cohen I.L. (2018) Folate receptor autoantibodies are prevalent in children diagnosed with autism spectrum disorder, their normal siblings and parents. International Society for Autism Research (INSAR), vol. 11, no 5, pp. 707–712. doi: 10.1002/aur.1934 50. Sener E.F., Oztop D.B., Ozkul Y. (2014) MTHFR Gene C677T polymorphism in autism spectrum disorders. Genetics Research International, vol. 2014, article ID 698574, 5 p. doi:10.1155/2014/698574

______

Поступила/Received: 26.11.2018 Контакты/Contacts: [email protected]

156 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию УДК 616.89-008.441.13:340.6

Скугаревкая Е.И.1, Остянко Ю.И.2, Дукорский В.В.2 1 Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Беларусь 2 Государственный комитет судебных экспертиз Республики Беларусь, Минск, Беларусь

Skugarevskaya E.1, Ostyanko Yu.2, Dukorsky V.2 1 Belarusian State Medical University, Minsk, Belarus 2 State Forensic Examination Committee of the Republic of Belarus, Minsk, Belarus Судебно-психиатрическая оценка психических и поведенческих расстройств в уголовном процессе вследствие употребления алкоголя Forensic Psychiatric Assessment of Mental and Behavioral Disorders Related to Alcohol Consumption in the Criminal Process

______Резюме ______

В статье рассматриваются судебно-психиатрические аспекты употребления спиртных напитков и последствия их употребления в соответствии с уголовным законодательством Республики Беларусь. Анализируется распространенность психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением алкоголя, среди нарушителей уголовного законо- дательства Республики Беларусь. Установлено, что в состоянии алкогольного опьянения со- вершаются наиболее тяжкие преступления (76,6% убийств и покушений на убийство, 72,7% тяжких телесных повреждений, 74,1% разбойных нападений, 45,1% изнасилований и покуше- ний на изнасилование). У 16,8% белорусских уголовных правонарушителей диагностируется синдром зависимости от алкоголя. Среди признанных невменяемыми на долю лиц с алкоголь- ными психозами приходится 6,6% общественно опасных деяний. Чаще всего больные с алко- гольными психозами совершают деликты против общественной безопасности (хулиганские действия) – 37,1%, деликты против жизни и здоровья окружающих лиц (включая убийства и причинение тяжких телесных повреждений) – 36,5%, а также имущественные деликты (вклю- чая грабежи и разбои) – 25,6%. Ключевые слова: нарушители уголовного законодательства, алкогольное опьянение, син- дром зависимости от алкоголя, распространенность.

______Abstract ______

In the article, there are discussed the forensic psychiatric aspects of alcohol consumption and its consequences in the context of the criminal law of the Republic of Belarus. The prevalence of mental and behavioral disorders associated with alcohol consumption among violators of the criminal law of the Republic of Belarus, is analyzed. It was revealed that the most serious crimes are committed in case of intoxication (76.6% of homicide and attempted homicide, 72.7% of serious bodily harm, 74.1% of robbery, 45.1% of rape and attempted rape). Alcohol addiction syndrome is diagnosed in 16.8% of Belarusian criminal offenders. Among those acknowledged as insane, the share of persons with alcohol psychosis is 6.6% of socially dangerous acts. Most often, people with alcohol psychosis

157 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Судебно-психиатрическая оценка психических и поведенческих расстройств в уголовном процессе вследствие употребления алкоголя commit delicts against public order (hooliganism) – 37.1%, delicts that threaten life and health of others (including homicide and causing serious bodily injuries) – 36.5%, and delicts against private property (including robbery) – 25.6%. Keywords: offenders, alcohol intoxication, alcohol dependence syndrome, prevalence.

______

«…Значительная степень опьянения представляет уже сама по себе не что иное, как приступ умопомешательства, так как замечается наклонность к бреду и безрассудным действиям…»

Клементий Малешевский, врач Виленского дома умалишенных (1870)

Употребление спиртных напитков приводит к развитию психиче- ских и поведенческих расстройств, тяжесть которых варьирует от про- стого алкогольного опьянения (острая неосложненная интоксикация, обусловленная употреблением алкоголя) и синдрома зависимости до психотических расстройств и деменции. Характер и тяжесть психиче- ских и поведенческих расстройств и последствия употребления алко- голя определяются продолжительностью его приема, многочисленны- ми генетическими, социальными, психологическими, а также психопа- тологическими факторами [1]. Значение употребления алкоголя как провоцирующего фактора при совершении противоправных действий общепризнанно. В настоя- щее время и отечественные, и зарубежные исследователи единодушны в признании прямого воздействия употребления спиртных напитков на преступность [2]. Состояние алкогольного опьянения в современном обществе яв- ляется весьма распространенным признаком преступления, особенно насильственного [3]. По данным, предоставленным Национальным статистическим комитетом Республики Беларусь, в 2017 г. в состоянии алкогольного опьянения было совершено 76,6% убийств и покушений на убийство, причинено 72,7% тяжких телесных повреждений, совершено 74,1% раз- бойных нападений, 45,1% изнасилований и покушений на изнасилова- ние, 58,2% грабежей, 51,0% хулиганств, 17,3% краж. В целом 18,5% всех уголовных деликтов в Беларуси совершается в состоянии алкогольного опьянения. Состояние алкогольного опьянения не может не влиять на само- регуляцию поведения, что, собственно, и отражено в клинических критериях Международной классификации болезней десятого пере- смотра (МКБ-10) для диагностики алкогольного опьянения (острая интоксикация, обусловленная употреблением алкоголя). Однако бело- русское уголовное законодательство однозначно относится к лицам,

158 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию совершившим преступления в состоянии алкогольной интоксикации. В соответствии с п. 1 ст. 30 Уголовного кодекса Республики Беларусь (УК РБ) лицо, совершившее преступление в состоянии алкогольного опья- нения, подлежит уголовной ответственности. Исходя из данной законодателем формулировки и в соответствии с принципом презумпции вменяемости, лица, совершившие преступле- ния в состоянии алкогольного опьянения, не могут рассматриваться судебно-психиатрическими экспертами с позиции возможности при- менения к ним критериев невменяемости и уменьшенной вменяемости. Такая позиция уголовного закона к лицам, совершившим деликты в состоянии алкогольной интоксикации, определяется исключительно соображениями превенции, согласно которым лицо, допускающее по- требление спиртных напитков, должно и обязано предвидеть все свя- занные с этим возможные риски [1]. Еще одним аспектом, который указывает на правильность суще- ствующего законодательного подхода, является замечание Н.В. Канто- ровича (1929), который писал о том, что «если бы закон стал на чисто медицинские позиции и оставил бы ненаказуемым преступления, со- вершенные в состоянии опьянения, это было бы явно нецелесообразно и привело бы к увеличению преступности. Каждому известны возмож- ные, в том числе и криминальные, последствия действия алкоголя, по- этому каждый может эти последствия предвидеть и не доводить себя до степени опьянения, ограничивающей возможность отдавать себе отчет в своих действиях и руководить своими поступками» [2]. Более того, в соответствии с белорусским законодательством алко- гольная интоксикация при определенных условиях может выступать в качестве отягчающего ответственность обстоятельства (ст. 64 ч. 1 п. 16 УК РБ). Вместе с тем все вышеописанное относится только к непсихоти- ческим формам алкогольного опьянения (так называемые простая и измененные формы) и не распространяется на лиц, психическое со- стояние которых в период деликта было расценено как психотическое (интоксикационный психоз, психотические формы опьянения, патоло- гическое опьянение) [2, 3]. Лица, совершившие общественно опасные деяния (ООД) в состоянии психотического алкогольного опьянения, признаются невменяемыми (ст. 28 УК РБ). Однако психотические фор- мы алкогольного опьянения в белорусской судебно-психиатрической практике встречаются достаточно редко. По данным, предоставленным Государственным комитетом судебных экспертиз Республики Беларусь, подобные ООД встречаются с частотой не более одного раза в год. Некоторые исследователи считают, что тяжесть и жестокость пре- ступлений, а также и криминальные рецидивы обусловлены алкоголь- ным опьянением в рамках синдрома зависимости от алкоголя [3]. Кроме того, уже общепризнанным является тот факт, что рост заболеваемости алкоголизмом сопровождается ростом преступности. Злоупотребление алкоголем, приводящее к нарушению социальной адаптации и к опре- деленным психическим нарушениям, в значительной степени способ- ствует росту числа преступлений [2]. С одной стороны, лицам, страдающим алкогольной зависимо- стью, присущи личностное снижение, утрата социальных интересов и

159 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Судебно-психиатрическая оценка психических и поведенческих расстройств в уголовном процессе вследствие употребления алкоголя

Синдром зависимости семейных привязанностей. С другой стороны, состояние алкогольной от алкоголя, как интоксикации приводит к растормаживанию и без того слабых сдержи- правило, не является вающих механизмов у зависимых лиц, что в совокупности и приводит к тем расстройством, криминальному поведению [4]. которое лишает В настоящее время судебно-психиатрическая оценка лиц с син- правонарушителя дромом зависимости обычно не вызывает затруднений. Синдром за- способности сознавать висимости от алкоголя, как правило, не является тем расстройством, фактический характер которое лишает правонарушителя способности сознавать фактический и общественную характер и общественную опасность своих действий или руководить опасность своих ими, поэтому такие лица обычно признаются вменяемыми. Исключение действий или составляют зависимые от алкоголя лица, у которых наркологическое руководить ими, заболевание сочетается с органическими поражениями головного моз- поэтому такие лица га и сопровождается выраженным когнитивным дефицитом. обычно признаются Вместе с тем характерное для данного контингента лиц патологиче- вменяемыми. ское влечение к алкоголю в некоторых случаях является прямой причи- ной снижения волевого контроля за своими действиями, на что указы- вает явная причинно-следственная связь между влечением к алкоголю и характерными деликтами, что для врача может выглядеть «эталоном невменяемости». Так, еще С.С. Корсаков отмечал (1893): «…Само собою разумеется, что врач не может смотреть на солдата-алкоголика, кото- рый в состоянии опьянения пропил казенную шинель, как на человека, действовавшего при нормальных условиях свободы выбора, а закон не признает такого рода преступления невменяемыми. Таких несоответ- ствий во взглядах врача и юриста может встретиться много…» [5]. С течением времени взгляды психиатров претерпели изменения. Хотя и в настоящее время некоторые отечественные судебные психиа- тры рассматривают прямую связь патологического влечения к алкого- лю и правонарушения, непосредственно связанного с приобретением алкоголя, в качестве явного критерия неспособности зависимого от алкоголя лица в полной мере сознавать значение своих действий или руководить ими в период времени инкриминируемого правонаруше- ния [6]. Однако сложившаяся в нашей стране многолетняя экспертная и судебная практика показывает, что лица с алкогольной зависимостью способны по своему психическому состоянию сознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, а также могут в полной мере сознавать значение своих действий или руководить ими в период времени инкриминируемого им деликта. Анализ сопоставления данных, предоставленных Государственным комитетом судебных экспертиз Республики Беларусь, со сведениями, предоставленными Национальным статистическим комитетом Республи- ки Беларусь, показал [7], что в Беларуси за период 2011–2014 гг. у 31,6% уголовных правонарушителей были установлены диагнозы психических расстройств на судебно-психиатрической экспертизе (см. таблицу). Как видно из таблицы, у белорусских нарушителей уголовного за- конодательства значимо преобладают диагнозы из рубрики «Психиче- ские и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психо- активных веществ» (χ2=29285,2, p<0,0001). Среди уточненных диагнозов значимо большему количеству уго- ловных правонарушителей (χ2=500036,8, p<0,0001) устанавливался

160 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Нозологическая структура психических и поведенческих расстройств у лиц, совершивших уголовные правонарушения, в соответствии с рубриками МКБ-10 Доля от уголовных право- Группы выставляемых диагнозов нарушений Органические, в том числе симптоматические, психические 1,5% расстройства Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением 21,3% психоактивных веществ Шизофрения, шизотипическое и бредовые расстройства 0,5% Аффективные расстройства 0,05% Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства 0,05% Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых 4,0% Умственная отсталость 3,4% Поведенческие и эмоциональные расстройства, обычно начинающиеся 0,8% в детском возрасте Сумма 31,6%

синдром зависимости от алкоголя (16,8%), что составляет 79,2% от вы- ставляемых диагнозов из рубрики и 53,4% от всех диагнозов, которые были установлены на судебно-психиатрической экспертизе лицам, со- вершившим уголовные деликты. Следует отметить, что в судебно-психиатрические отчеты за 2011– 2014 гг. включены мониторинговые формы для учета нозологии всех подэкспертных с уточненными психическими расстройствами, поэтому они представляют наибольшую ценность. В более ранние и последую- щие отчеты включены такие мониторинговые формы только для под- экспертных, признанных невменяемыми. В целом в Беларуси с каждым годом за счет снижения общей кри- минальной активности населения и относительной стабильности числа уголовных деликтов, совершаемых лицами с психическими расстрой- ствами, растет вклад лиц с психическими расстройствами в общую кри- минальную активность (см. рисунок), что подтверждается статистиче- ски (χ²=6135,5, p<0,0001). Анализ общей нозологической структуры психических расстройств у лиц, привлекаемых к уголовной ответственности, показывает, что стабильный уровень уголовных деликтов и рост удельной доли лиц с психическими расстройствами в общую криминогенность формируется за счет не подразумевающих невменяемость диагнозов, и, как мы ра- нее установили, половина всех правонарушителей с психиатрически- ми диагнозами приходится на лиц, страдающих синдром зависимости от алкоголя. Поэтому в настоящее время следует сделать упор на про- филактику криминального поведения у лиц, страдающих алкогольной зависимостью. С учетом установленной тесной связи между распространенностью алкоголизма и уровнем преступности, современное белорусское зако- нодательство предусматривает недобровольное лечение правонару- шителей с алкогольной зависимостью. Порядок назначения принудительных мер безопасности и лечения (ПМБЛ) при наркологических заболеваниях определен действующим

161 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Судебно-психиатрическая оценка психических и поведенческих расстройств в уголовном процессе вследствие употребления алкоголя

% 40 35,5 34,9 32,3

30 27,2 23,7 24,6 23,0 21,9 19,6 20 18,7 16,1

10

0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Соотношение количества лиц с психическими расстройствами к общему количеству правонарушителей с 2004 по 2014 гг. в динамике

УК РБ. В соответствии с п. 3 ст. 100 УК РБ ПМБЛ могут быть назначены судом наряду с наказанием в отношении совершивших преступление лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, с целью лечения и соз- дания условий, способствующих достижению целей уголовной ответ- ственности. Целью уголовной ответственности (ст. 44 УК РБ) является «исправление лица, совершившего преступление, и предупреждение совершения новых преступлений». Принудительное лечение больных алкоголизмом регламентирует ст. 107 УК РБ. Необходимо отметить, что постановка диагноза зависимости от алкоголя не влечет за собой ав- томатического назначения обязательного применения принудитель- ных мер безопасности и лечения. Например, если у подэкспертного обнаруживается продолжительная ремиссия (не менее года), то реко- мендовать суду применение к такому лицу принудительного противо- алкогольного лечения в современной судебно-экспертной практике не принято [8, 9]. Иной судебно-психиатрический подход предусмотрен к зависи- мым от алкоголя лицам в случае совершения ими ООД во время ал- когольного психоза. Такие лица, как правило, признаются невменяе- мыми (ст. 28 УК РБ). По данным, предоставленным Государственным комитетом судебных экспертиз Республики Беларусь, среди всех не- вменяемых на долю лиц с алкогольными психозами приходится 6,6% общественно опасных деяний. Чаще всего больные с алкогольными психозами совершают деликты против общественной безопасности (хулиганские действия) – 37,1%, деликты против жизни и здоровья окружающих лиц (включая убийства и причинение тяжких телесных повреждений) – 36,5%, а также имущественные деликты (включая гра- бежи и разбои) – 25,6%.

162 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Принудительное лечение к таким лицам может быть реализовано в рамках существующей четырехуровневой системы принудительных мер безопасности и лечения. Выбор конкретного вида ПМБЛ зависит от психического состояния пациента с учетом характера и опасности для общества совершенного им ООД (ст. 101 УК РБ). Продолжительность ПМБЛ зависит от психического состояния пациента и оценки риска по- вторного деликта. Еще одним важным аспектом, который нужно учитывать в судебно- психиатрической практике, является феномен влияния употребления алкоголя на риск совершения ООД у лиц с тяжелыми психическими расстройствами. Многочисленные исследования как отдельных ис- следовательских групп, так и целых научных центров различных стран продемонстрировали, что алкогольное опьянение и злоупотребление алкоголем в сочетании с любыми психическими расстройствами много- кратно повышают риск совершения ООД [10, 11]. Кроме того, абсолютное большинство структурированных методик оценки риска противоправных действий содержат в своей структуре предикторы, связанные с оценкой уровня потребления алкоголя, что отражает важное прогностическое значение этого предиктора как в первичной, так и во вторичной профилактике правонарушений у лиц с тяжелыми психическими расстройствами [10, 11]. Таким образом, в состоянии алкогольного опьянения соверша- ются наиболее тяжкие преступления: 76,6% убийств и покушений на убийство, 72,7% тяжких телесных повреждений, 74,1% разбойных на- падений, 45,1% изнасилований и покушений на изнасилование. Лица, совершившие ООД в состоянии непсихотического алкогольного опья- нения, признаются вменяемыми. У 16,8% белорусских уголовных пра- вонарушителей диагностируется синдром зависимости от алкоголя. В отношении осужденных, страдающих алкогольной зависимостью, законодательством создана система мер по вовлечению их в лечебно- профилактические мероприятия. Вместе с тем необходим поиск новых форм профилактики криминального поведения у лиц, страдающих ал- когольной зависимостью, поскольку возрастает уровень их вклада в общую криминальную активность населения Беларуси.

„„ Литература 1. Dmitrieva T., Tkachenko A., Haritonova N., Shishkov S. (2008) Sudebno-psihiatricheskaya otsenka psihicheskih i povedencheskih rasstroystv vsledstvie upotrebleniya psihoaktivnyih veschestv [Forensic psychiatric assessment of mental and behavioral disorders related to psychoactive substances]. Sudebnaya psihiatriya: uchebnoe posobie [Forensic Psychiatry: Textbook]. Moscow: MIA, pp. 502–532. (in Russian) 2. Tkachenko A. (ed.) (2018) Sudebno-psihiatricheskaya otsenka psihicheskih i povedencheskih rasstroystv vsledstvie upotrebleniya psihoaktivnyih veschestv [Forensic psychiatric assessment of mental and behavioral disorders related to psychoactive substances]. Rukovodstvo po sudebnoy psihiatrii [Handbook of Forensic Psychiatry]. Мoscow: Yurait, pp. 253–281.

163 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Судебно-психиатрическая оценка психических и поведенческих расстройств в уголовном процессе вследствие употребления алкоголя

3. Klimenko T., Igonin A., Olifirenko N., Dvorin D., Ktslagina N. (2004) Protivopravnaya aktivnost v sostoyanii ostroy alkogolnoy intoksikatsii (klinicheskiy i sudebno-psihiatricheskiy aspektyi): posobie dlya vrachey [Illegal activity in the state of acute alcohol intoxication (clinical and forensic psychiatric aspects): manual for doctors]. Moscow: Serbsky Center. (in Russian) 4. Ovsiyuk Yu., Kuracheva M. (2005) About the criminal behavior of women suffering from alcohol dependence. Proceedings of the Second congress of the State service of medical forensic examinations of the Republic of Belarus (Gomel, Republic of Belarus, October 7–9, 2004) (ed. Yu. Gusakov), Minsk: SSMFERB, pp. 209–210. (in Russian) 5. Korsakov S. (1954) Sudebno-psihiatricheskaya ekspertiza [Forensic psychiatric examination]. Izbrannyie trudyi [Selected Works]. Moscow: Medgiz, pp. 603–617. (in Russian) 6. Matyushko E. (2009) Application of the Article 29 of the Criminal Code of Belarus to persons suffering from alcohol dependence syndrome, who have committed crimes while intoxicated or in alcohol withdrawal (expert experience). Proceedings of the Third congress of the State service of medical forensic examinations of the Republic of Belarus (Minsk, Republic of Belarus, June 7–9, 2009) (ed. Yu. Gusakov). Minsk: SSMFERB, pp. 176–182. 7. Dukorskiy V., Skugarevkaya E., Balashov A. (2016) Kriminalnaya aktivnost lits s psihicheskimi rasstroystvami [Criminal activity of persons with mental disorders]. Medical Journal, no 4, pp. 92–96. 8. Ostyanko Yu., Balashov A., Evtuhovich E., Golubovich V. (2014) Sudebno-psihiatricheskaya ekspertiza sindroma zavisimosti ot psihoaktivnyih veschestv: metodicheskie rekomendatsii [Forensic psychiatric examination of the syndrome of addiction to psychoactive substances: guidelines]. Minsk: SFECRB. (in Russian) 9. Novikov V., Ostyanko Yu. (2014) Forensic psychiatric examination of the syndrome of addiction to psychoactive substances: the relevance and purpose of the problem of the application of article 107 of the Criminal Code of the Republic of Belarus. Proceedings of the Actual issues of improving forensic activities (Minsk, Republic of Belarus, October 23–24, 2014) (ed. A. Shved), Minsk: SFECRB, pp. 225–227. 10. Makushkin E., Tkachenko A. (eds.) (2017) Prognozirovanie i otsenka veroyatnosti soversheniya opasnyih deystviy litsami s psihicheskimi rasstroystvami [Prediction and assessment of the likelihood of dangerous acts by persons with mental disorders]. Sudebno-psihiatricheskaya diagnostika [Forensic Psychiatric Diagnostics]. Moscow: Serbsky Center, pp. 506–576. 11. Dukorskiy V., Skugarevkaya E., Balashov A. (2016) Strukturirovannaya otsenka riska povtornyih nasilstvennyih obschestvenno opasnyih deyaniy u muzhchin, stradayuschih paranoidnoy shizofreniey [The structured risk assessment of recidivism of violent crimes among men, who suffer from paranoid schizophrenia]. Voennaya meditsina, no 4, pp. 20–25.

______

Поступила/Received: 06.12.2018 Контакты/Contacts: [email protected]

164 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Безчасный К.В. Медико-санитарная часть МВД России по г. Москве, Москва, Россия

Bezchasniy K. Medical Department of the Ministry of Internal Affairs of Russia in Moscow, Moscow, Russia Изображение психических расстройств в литературном творчестве Л.Н. Андреева (1871–1919) Image of Mental Disorders in the Literary Works of L. Andreev (1871–1919)

______Резюме ______

В статье рассматриваются некоторые аспекты литературного творчества известного писа- теля Л.Н. Андреева с клинической точки зрения. Новаторские стилистические находки писа- теля, воспринимаясь как несуразности, противоречащие логике художественного произве- дения, подчеркивали собственный взгляд, отражающий трагическое мировосприятие. Дана оценка ряда произведений как несущих символическое и сюрреалистическое содержание. Ключевые слова: художественная литература, психическая патология, патологическое творчество.

______Abstract ______

In the article, some aspects of literary creativity of the famous writer L. Andreev are considered from the clinical point of view. Innovative stylistic findings of the writer are perceived as absurdities that contradict the logic of the work of art. They emphasized his own point, reflected a tragic worldview. There was given the assessment of certain works that have a symbolic and surreal content. Keywords: fiction, mental pathology, pathological creativity.

______

Леонид Николаевич Андреев использовал в своем творчестве ком- пиляции из различных художественных систем. Именно поэтому твор- ческая манера писателя выделяла его среди других русских писателей. В.В. Стасов в письме к брату Д.В. Стасову, восторженно отзываясь о «Рас- сказе о Сергее Петровиче», заметил, что «в России так никто из авторов не писал и не думал» [4]. Одобрение критики Л.Н. Андреева вызывали в основном произве- дения, не выходящие за рамки традиционного реализма. Новаторские находки писателя в области стиля – экспрессия, эпатаж, загадочность, двусмысленность, гротеск, алогизм, абсурд – многими воспринима- лись как несуразности, противоречащие художественной правде и «начало ложного рода». Так прокомментировал Л.Н. Толстой рассказ

165 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Изображение психических расстройств в литературном творчестве Л.Н. Андреева (1871–1919)

Л.Н. Андреева «Ложь». Между тем сам автор говорил о том, что идеа- лом для него «является богатейшее разнообразие форм в естественной зависимости от разнообразия сюжетов». Наиболее чуткие критики и прозорливые писатели (К. Чуковский, А. Блок, А. Белый и другие) при- знавали за Л.Н. Андреевым собственный стиль, выражающийся в тра- гическом понимании современного человека. Общим для критиков было мнение о «болезненности, патологичности» творчества Л.Н. Ан- дреева [9]. Писали о том, что «импрессионизм Андреева, несомненно, патологичен от начала до конца…» [13]; «…при чтении Андреевских произведений вы чувствуете себя как в психиатрической клинике» [2]. Специальное исследование творчества Андреева на предмет пато- логии его персонажей в 1910 г. провел доктор психиатрии Александр Никанорович Муморцев, считавший, что «если бы какой-нибудь лектор без клиники вздумал читать курс психиатрии и не знал бы, где взять больных, он свободно мог бы их заменить героями Л. Андреева и толь- ко выиграл бы в живости и интересе изложения историй болезни» [9]. В.Ф. Боцяновский в эссе «Леонид Андреев: критико-биографиче- ский этюд» сообщил о том, что «рассказу «Мысль» было посвящено спе- циальное заседание врачей-психиатров при медицинской Академии, где по докладу доктора Иванова, сомнения Керженцева были разреше- ны в том смысле, что он нисколько не притворялся, а убил, потому что был психически больным» [4]. Критик В. Кранихфельд писал: «Произ- ведения Андреева болезненны, как болезненно и породившее их вре- мя. Но если когда-нибудь впоследствии историк захочет ярко осветить наше время, захочет изучить его не только в причинной цепи внешних событий, но и во внутренних переживаниях живых людей, то без помо- щи факела, который зажег Андреев, ему не удастся осуществить свое желание. При своем огромном таланте Андреев остается вместе с тем единственным пока художником, отразившим наше время в его боль- ной мечте …и в его же больном разочаровании» [14]. Интерес Л.Н. Андреева к художественному изображению психиче- ских расстройств очевиден: тема безумия присутствует в большинстве его произведений, многие герои его рассказов, новелл, повестей либо безумцы, либо находятся в состоянии, близком к помешательству [13]. Таковы герои произведений «Алеша-дурачок», «Молчание», «Рассказ о Сергее Петровиче», «Ложь», «Бездна», «Мысль», «Жизнь Василия Фивей- ского», «Красный смех», «Призраки», «Ипатов», «Мои записки», «Он (Рас- сказ неизвестного)», «Из глубины веков» («Царь»). Некоторые исследователи напрямую связывали интерес писателя к этой теме с его собственным опытом душевной болезни [16]. Действи- тельно, в дневниках Андреева сохранены свидетельства того, как часто он находился на пороге безумия из-за отчаяния, вызванного любовны- ми переживаниями, тоски после смерти любимой жены, одиночества в послереволюционные годы на чужбине. Для писателя характерна «театрализация» жизни, размывающая границы между фактом и вы- мыслом, нормой и патологией, с целью доказать окружающим то, что сумасшедший писатель на самом деле здоров. В качестве доказатель- ства этой теории White F.N. привел некоторые факты биографии писа- теля и воспоминания о нем главным образом К. Чуковского. Возмож- но, Л.Н. Андреев вел с читателем игру, намеренно поддерживая миф о

166 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию собственном безумии, нарочно нагнетая обстоятельства, способствую- щие распространению мнения о нем как о безумце. Писатель неодно- кратно обращался за помощью к врачам-психиатрам самостоятельно и действительно находился на лечении в клинике неврозов с диагнозом «неврастения». О том, что он часто находился на пороге безумия, писа- тель распространялся среди друзей и знакомых, описывал свои тяже- лые душевные состояния в личном дневнике, отрывки из которого не- однократно читал друзьям и знакомым, в том числе женщинам [8]. Если к этому добавить еще и то, что тема безумия красной нитью проходит через многие его произведения, где он психологически глубоко и кли- нически точно описывает состояния помешательства («Он (Рассказ не- известного)», «Красный смех»), а также принять во внимание публичное письмо Л.Н. Андреева читателям о том, что на самом деле он здоров, – представляется возможным предположить, что писатель сам провоци- ровал друзей, знакомых, читателей, создавая миф о собственном без- умии [1, 10]. Подобная игра им художественно изображена в образах доктора Керженцева в повести «Мысль» и «дедушки» в новелле «Мои записки». Но так же, как и в случаях его героев, в случае самого писателя однозначного ответа на вопрос, кто же он на самом деле? – «оправды- вающийся сумасшедший или здоровый, сводящий себя с ума?», – дать невозможно [13]. Характерный для Л.Н. Андреева интерес к изображению психиче- ской патологии был продолжен сюрреалистами [14]. В сущности, заро- дилось новое, «патологическое, направление, сделавшее стертой гра- ницу между творчеством нормальных модернистов и ненормальных людей. Одним из ярких представителей этого направления в мировой литературе был Артур Рембо со своей балладой «Пьяный корабль». Его творчество было пронизано вызовом продажному миру, юношеской алогичностью восприятия, отрицанием пошлости и убогости существо- вания, порывом к безграничной свободе. В нем все подано на изломе и с особой экспрессией. Энергия стиха подчинена желанию поэта стать ясновидцем, обнажающим скрытый смысл человеческой жизни. Он был представителем плеяды «проклятых» поэтов, как и Шарль Бодлер («Цветы Зла»), ставший предтечей символизма, и вошел в сокровищни- цу французской поэзии [12]. Амбивалентная игра о собственном безумии напоминает поведе- ние Сальвадора Дали, изобретателя параноико-критического метода, который также любил провоцировать публику ужасными кричащими образами (картины «Святое сердце» (1929), «Мягкая конструкция с ва- Л.Н. Андреев реными бобами: предчувствие гражданской войны» (1936), «Осенний концентрируется каннибализм» (1936) и другие работы) и играть роль «нормального на художественном безумца». В своем «Дневнике одного гения» (1963) С. Дали восклицает: изображении «Единственное различие между безумцем и мной в том, что я не без- ситуационно умец!» [6]. Об этом же говорят и картины Питера Брейгеля, в частности обусловленных «Безумная Грета». нервно-психических Л.Н. Андреев концентрируется на художественном изображении состояний своих ситуационно обусловленных нервно-психических состояний своих ге- героев [10]. роев [10]. Так, в новелле «Ложь» герой убивает любимую женщину под влиянием мучительных подозрений во лжи. Герой рассказа «В тумане» убивает проститутку в порыве дисфории и ненависти. Двойственность

167 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Изображение психических расстройств в литературном творчестве Л.Н. Андреева (1871–1919)

человека, чудовища его подсознания, таящиеся в нем тайные фанта- зии и желания – одна из основных тем художников-сюрреалистов. Об- ращаясь к бессознательному, сюрреалисты отображали дремлющие в человеке инстинкты, темные бездны подсознания. С неконтролируе- мым бессознательным связан один из важнейших образов-символов Л.Н. Андреева – бездна, который соотносится с понятием «фрейдист- ско-сюрреалистический взрыв» [7], когда в человеке прячется «звери- ное, первобытное начало, соответствующее мировому хаосу» [3]. В но- веллах «Бездна» и «В тумане» писатель показал, что бессознательное таит в себе силы, не поддающиеся контролю: «Можно быть идеалистом, верить в человека и конечное торжество добра, – писал Леонид Андре- ев, комментируя свою «Бездну», – и с полным отрицанием относиться к тому современному существу без перьев, которое овладело только внешними формами культуры, а по существу в значительной доле сво- их инстинктов и побуждений осталось животным» [9]. «Демоны подсознания» стремятся вырваться наружу, герой новел- лы «В тумане» не может выдержать их наступления: «непостижимый ужас был в этом немом и грозном натиске, – ужас и страшная сила, будто весь чуждый, непонятный и злой мир безмолвно и бешено ло- мился в тонкие двери» [9]. «Бессознательное – это архив неучтенной человеческой энергии пограничных и неожиданных возможностей, это место, где властвуют инстинкты, древние пути мышления, желания и поведения. Там хранится все, что осталось от потока времени, прошлое и настоящее слито в одно целое, это недра, откуда в моменты больших волнений неожиданно прорывается наружу человек, лишенный куль- турной дрессировки. Там же таятся и многие не получившие своего удовлетворения желания раннего детства. Неисполненные желания, неудовлетворенные требования инстинктов имеют огромную силу, они ждут на дне своего времени и могут в любое время прорвать скован- ное сознание и вырваться наружу в форме неожиданных поступков в общем нормального человека или в виде тяжелого невроза. Культур- ный человек в области своего бессознательного мира обнаруживает непрерывное родство с первобытным дикарем и может поступить, как его далекий предок. Вот на этой глубине человеческой личности лежит всегда готовое преступление…» [9]. Человек не знает обо всех страшных тайнах, сокрытых в недрах без- дны его подсознания, и когда ее призраки выходят наружу, он в ужасе не может узнать самого себя. В «Бездне» молодой студент Немовецкий со своей возлюбленной Зиночкой становятся жертвами разбойного нападения. Под влиянием темноты над разумом берет верх сексуаль- ное желание. Очнувшийся после избиения Немовецкий из жертвы сам превращается в преступника и совершает повторное насилие над девушкой: «И снова он набросился на несопротивляющееся тело, це- луя, плача, чувствуя перед собой какую-то бездну, темную, страшную, притягивающую. Немовецкого не было. Немовецкий оставался где-то позади, а тот, что был теперь, с страстной жестокостью мял горячее податливое тело. На один миг сверкающий огненный ужас озарил его мысли, открыв перед ним черную бездну. И черная бездна поглотила его» [9]. Даже убежденный «логик» и «рационалист» дедушка в «Моих записках» не в силах справиться со своим инстинктом. Под влиянием

168 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию сиюминутного желания он предается любовной страсти со своей быв- шей невестой. В этот момент, как вспоминает герой, «…под ногами рас- крылась бездна, все шаталось, все падало, все становилось бессмысли- цей и сном» [9]. Доктор Керженцев («Мысль») после совершенного им преступления дико пугается собственного отражения в зеркале, в новелле «Набат» (1901) главный герой, отчаянно метущийся в темноте среди горящего всюду пространства, не узнает своего отражения в воде: «Я метался по берегу, и сзади меня металась моя черная тень, а когда я нагибался к воде, допытываясь у ее дна, на меня из черной бездны глядел призрак огненного человека, и в искаженных чертах его лица, в разметавшихся волосах, точно приподнятых на голове какой-то страшной силой, – я не мог узнать самого себя» [9]. Бездна бессознательного отражается у человека в глазах, поэтому Вслед за З. Фрейдом «когда ночью человек один остается перед зеркалом, ему всегда бы- Л.Н. Андреев вает немножко жутко и странно от мысли, что он видит себя» [9]. Даже представляет область те люди, которых давно и хорошо знаешь, могут вызывать страх, если сознательного лишь глубоко взглянуть в их глаза: «у них знакомые лица, но глаза их чужие малой областью и странные и живут отдельно от лица и его улыбки. Как будто в глазные понимания человека. щели старых, приглядевшихся лиц смотрит кто-то новый, чужой, все Писатель был убежден, понимающий и страшно хитрый» [9]. Вслед за З. Фрейдом Л.Н. Андреев что создаваемые представляет область сознательного лишь малой областью понимания художником образы человека. Писатель был убежден, что создаваемые художником образы отражают впечатления, отражают впечатления, переживания из других жизней, все они входят переживания из других в основу души – бессознательное, в котором скрывается тайна челове- жизней, все они входят ческой жизни. В фельетоне Андреева «Волга и Кама» (1902) автор-путе- в основу души – шественник открывает для себя одну из сокровенных тайн мироздания: бессознательное, «И не чувствовалось в этой тишине собственного тела и как-то весело в котором скрывается становилось. Весело и чудно. Будто просыпались во мне тысячи жизней, тайна человеческой что предшествовали моему рождению, и каждая говорила своим язы- жизни. ком, и тут с особой силой стало ясно, что если я и живу недолго, то моя душа – особа весьма преклонных лет. Видали вы пень столетнего дуба, спиленного под корень? От самой сердцевины правильными кругами идут слои – по одному в год. Так и душа. Один лишь верхний ее слой – ваш, а остальные, многочисленные, даны предшествующими вам жиз- нями» [16]. Столкновение сознательного и бессознательного начал в че- ловеке изображено Л.Н. Андреевым в романе «Дневник Сатаны» (1919). По словам Ю.В. Бабичевой, «предмет философских размышлений ав- тора «Дневника Сатаны» – давно тревожившие его тайны человеческой психики, которые не постигаются логикой, даже такой совершенной и абсолютной, как логика Сатаны. Та таинственная область подсознания (или «царство бессознательного», как выражался когда-то герой андре- евской «Мысли»), в которую стремились, но не смогли по-хозяйски про- никнуть ни преданный заклятию сверхразум Анатэмы, ни преступный ум доктора Керженцева» [1]. Вочеловечившись в тело миллиардера Ван- дергуда, Сатана оказывается не в силах контролировать свое бессозна- тельное. «Если днем я еще пока побеждаю Вандергуда, то каждую ночь он кладет меня на обе лопатки. Это он заселяет темноту моих глаз свои- ми глупейшими снами и перетрясает свой пыльный архив…», – писал в своем дневнике Сатана [1]. Герой называет свою память «зачарованной

169 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Изображение психических расстройств в литературном творчестве Л.Н. Андреева (1871–1919)

книгой, таящей все тайны …прошлого бытия» [1]. Перед Сатаной-Ван- дергудом, впервые прибывшим в Рим, проносятся видения как будто бы из его прежних жизней: «…все частицы Моего мозга зашевелились и тихо зажужжали, как пчелы, разбуженные дымом. …Все громче жуж- жали пчелы, весь мой улей гудел – и вдруг тысячи лиц, смуглых и белых, красивых и страшных, завертелись передо Мною, – вдруг тысячи тысяч голосов, шумов, криков, смеха и стонов оглушили Меня» [8]. Так, Сатана- Вандергуд вспоминает себя Цезарем, жертвой пожара в Риме при Не- роне, человеком, которого сжигают на костре. Безумие, психические расстройства героев окрашены писателем в трагические тона, но с другой стороны, писатель связывает душевную болезнь с расширенным видением и осознанием [13]. Душевные рас- стройства пациентов лечебницы, изображенных в повести «Призраки» (1904), являются следствием не только болезни, но и вторгшейся в их жизнь иррациональной стихии бытия. Главный герой повести «Он (Рас- сказ неизвестного)» постепенно сходит с ума от того, что сквозь фальшь и искусственность мира «настоящего» видит признаки реального су- ществования другого мира, источник которого – собственное бессоз- нательное: «То самое непостижимое рассудком «Оно» постепенно все больше и больше захлестывает, а затем и «гасит» сознание героя» [16]. Воскресший Елеазар из одноименной повести Л.Н. Андреева познал тайну смерти и сохранил ее отпечаток в своих глазах. Тот, кто смотрел в глаза Елеазара, сходил с ума, так как великую тайну жизни и смерти не в состоянии вместить в себя хрупкий разум человека. О том, кто такие су- масшедшие, размышляет Сатана-Вандергуд в последнем романе писа- теля: «…они все познали что-то и хотели выразить его …и ты слышишь, как шипят и вертят в воздухе колесами эти свалившиеся паровозы, ты замечаешь, с каким трудом они удерживают на месте разбегающиеся черты своих изумленных и пораженных лиц» [8]. Сюрреалисты также видели в безумии возможности расширенного видения и восприятия подлинной реальности. Поль Элюар восклицал: «Болезни! Неврозы! Божественные способы освобождения, не понятые христианами, – мы вовсе не небесная кара, но раскрепощение, выс- шее воздание, земной рай …стремительное восхождение к вершине духа» [14]. Группа французских сюрреалистов признавала художествен- ную ценность рисунков душевнобольных. Творчество Л.Н. Андреева за- служило эпитет «психопатологическое», благодаря тому, что его произ- ведения изобилуют ужасными подробностями, деталями, которые при- званы вызывать шок, содрогания у читателя. Вербализацией кошмар- ных снов кажутся произведения «Стена», «Жизнь Василия Фивейского», «Красный смех», «Елеазар». Стратегия писателя, пристрастного ко всему ужасному, болезненному, гротескному, вызывающему, во многом близ- ка, с одной стороны, «Театру жестокости» Антонена Арто и «Жестокому театру» Августа Стриндберга, призванным создать наивысшую степень вовлеченности воспринимающего, заставить зрителя кричать, с другой стороны, ужасающим провокациям сюрреалистов, как, например, де- монстрация «убитого ребенка Линдберга» Сальвадором Дали и его же- ной Галой [6] или рисунок И.С. Тургенева «Охота на детей» (рисунок вос- произведен в книге Andre Mazon, Manuscrits parisiensd’Ivan Tourguenev, Paris, 1930, с. 174), который для внучек Полины Виардо долгое время

170 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию был лишь забавой (дети бывают достаточно жестоки!). Этот рисунок представляет интерес для врачей-психиатров, как несущий назидатель- ный смысл к нравоучительному сну десятилетнего мальчика из расска- за И.С. Тургенева «Перепелка». Страсть Л.Н. Андреева к фантастическому, ужасному, сатанинскому роднит его с предтечами сюрреализма – И. Босхом, Ф. Гойей, Э. Гофма- ном и Э. По. Писатель восхищался живописью Ф. Гойи, известно, что сте- ны дома-замка писателя в Ваммельсуу украшали сделанные им копии с офортов этого художника. Еще при жизни Андреева критики сравнива- ли его творчество с прозой Э. Гофмана и Э. По [15]. Так, Е. Жураковский писал: «При более внимательном изучении можно найти немало эле- ментов общих в больном творчестве Л.Н. Андреева и в тех жизненных явлениях, которые одухотворяли творчество немецкого сказочника необузданного таланта Гофмана, мрачного спиритуалиста Эдгара По и современного экзальтированного реформатора в области полупсихиа- трического романа Станислава Пшибышевского. Мир мрачных жизнен- ных видений, агония страсти и больших грез, опьянение чувственным, зверским энтузиазмом и неумеренными терзаниями рядом с демони- ческими порывами, оргиями мятежной души, – вот общие мотивы этих различных по степени и сферам творчества талантов» [7]. Влияние Эдгара По на творчество Л.Н. Андреева отмечали и совре- менные исследователи. Ю.О. Юзбашева писала о том, что писателей роднит «…мрачность, власть рока, сила безумия, обостренность чув- ственного восприятия» [15]. «Страх, притягательная сила всего необыч- ного, разного рода случайности, вкус к чрезмерному – все это такие силы, обращение к которым никогда не окажется тщетным. Нужно пи- сать сказки для взрослых, почти небылицы», – призывал Анри Бретон в «Манифесте сюрреализма» [5]. До А. Бретона и других сюрреалистов, вдохновлявшихся «черным» готическим романом, это почувствовал Л.Н. Андреев. Для многих персонажей Андреева характерно стрем- ление к самоубийству: эта тема присутствует в «Рассказе о Сергее Пе- тровиче», «Молчании», «Весной», «В тумане», повести «Мои записки», «романе итогов» «Дневник Сатаны». Из биографии писателя известно, что он как минимум дважды пытался покончить с жизнью из-за несчаст- ной любви [4]. Одержимость идеей самоубийства, как и тема «безумие и ужас», шокировала читателей. Описывая эмоциональное состояние героев под властью неконтролируемого бессознательного, писатель продвигался по направлению к принципам сюрреализма, подчинявше- го художественный мир и творческий процесс сфере бессознательного. Писателя привлекало все таинственное, ужасное, безумное, странное, двусмысленное, противоречивое, абсурдное. Провоцируя читателя, во многом писатель сам способствовал тому, чтобы его проза восприни- малась как «психопатологическая». Последовательно воплощая темы «ужаса и безумия», болезни, самоубийства в своих произведениях и в жизни, Л.Н. Андреев еще до Сальвадора Дали создал свой «параноико- критический метод», вызывающий бурную реакцию публики, что спо- собствовало привлечению максимального внимания к его творчеству.

171 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Изображение психических расстройств в литературном творчестве Л.Н. Андреева (1871–1919)

„„ ЛИТЕРАТУРА 1. Babicheva YU. (1983) «Dnevnik Satany» L. Andreeva kak antiimperialisticheskij pamphlet [«Diary of the Satan» of L. Andreyev as anti-imperialist pamphlet]. Tvorchestvo L. Andreeva: issledovaniya i materialy [L. Andreev’s works: studies and materials]. Kursk, p. 77. (in Russian) 2. Bazhenov N. (1903) Psihiatricheskie besedy na literaturnye i obshchestvennye temy [Psychiatric conversations on literary and public subjects]. Moscow: T-vo tip. A.I. Mamontova, 159 p. (in Russian) 3. Bazhenov N. (1899) Simvolisty i dekadenty: psihiatricheskij ehtyud [Symbolists and decadents: psychiatric etude]. M.: T-vo tip. A.I. Mamontova, 33 p. (in Russian) 4. Bocyanovskij V. (1903) Leonid Andreev: kritiko-bibliograficheskij ehtyud [Leonid Andreyev: critical- bibliographic etude]. SPb., p. 30. (in Russian) 5. Breton A. (1986) Manifest syurrealizma [Manifest of surrealism]. Nazyvat’ veshchi svoimi imenami: Programma vystupleniya masterov zapadnoevropejskih literatury XX veka (sostav., predisl. i obshch. red. L.G. Andreeva) [To call the things by their names: the program of performance of the masters of Western European literature of the XX century (edited by L.G. Andreev)]. M., pp. 55–60. (in Russian). 6. Dali S. (2009) Dnevnik odnogo geniya (per. s franc. O. Zaharovoj) [Diary of one genius]. M., p. 16. (in Russian) 7. ZHurakovskij E. (1906) Tragikomediya sovremennoj zhizni (o CHekhove, Ibsene, Pshebyshevskom, Andreeve i o zloslovii): literaturno-kriticheskie ocherki [The tragicomedy of modern life (About Chekhov, Ibsen, Pshebyshevsky, Andreyev, and about malignant gossip): literary and critical sketches]. M., p. 131. (in Russian). 8. Koz’menko M. (2009) Dnevnik-roman Leonida Andreeva [Leonid Andreyev’s diary novel]. Andreev L.N. Dnevnik. 1897–1901 gg. [L.N. Andreev. Diary. 1897–1901]. M., pp. 3–34. (in Russian) 9. Mumorcev A. (1910) Psihopaticheskie cherty v geroyah L. Andreeva (razbor proizvedenij «Krasnyj Smekh», «Bezdna», «V tumane», «ZHizn’ Vasiliya Fivejskogo», «Moi zapiski») [Psychopathic features in L. Andreyev’s heroes (analysis of the works "Red Laughter", "Chasm", "In Fog", "Vasily Fiveysky’s Life", "My Notes")]. SPb., 138 p. (in Russian). 10. Mumorcev A. (1909) «Krasnyj Smekh» [Red Laughter]. Literaturno-medicinskij zhurnal, 6, pp. 10–35. 11. Rossolimo G. (1901) Iskusstvo, bol’nye nervy i vospitanie [Art, sore nerves and education]. Russkaya mysl’, 2, 124 p. 12. Rybakov F. (1911) Sovremennye pisateli i bol’nye nervy [Modern writers and sore nerves]. Moscow, 188 p. (in Russian) 13. Tkachev P. (1913) Patologicheskoe tvorchestvo (L. Andreev) [Pathological creativity (L. Andreyev)]. Harkov, 153 p. (in Russian) 14. SHvejbel’man N. (1996) Opyt interpretacii syurrealisticheskogo teksta [uchebnoe posobie] [Experience of interpretation of surrealistic text]. Tyumen, pp. 41–42. (in Russian) 15. YUzbasheva YU. (1997) Otzvuki tvorchestva EHdgara Po russkoj literature nachala XX veka [Echoes of creativity of Edgar Poe to the Russian literature of the beginning of the 20th century]. Russkaya filologiya. № 8 (Sbornik nauchnyh rabot molodyh filologov) [Russian philology. № 8 (Collection of scientific works of young philologists)]. Tartu, p. 126. (in Russian). 16. White F.H. (2006) Memories and madness: Leonid Andreev through the prism of the literary portrait: includes an annotated Book about L. Andreev. Montreal [etc.].

______

Поступила/Received: 03.09.2018 Контакты/Contacts: [email protected]

172 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию История психиатрии

Чудиновских А.Г., Шамрей В.К., Нечипоренко В.В., Курасов Е.С. Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

Chudinovskich A., Shamrey V., Nechiporenko V., Kurasov E. Military Medical Academy named after S.M. Kirov, St. Petersburg, Russia Вклад ученых Военно-медицинской (Медико-хирургической) академии в становление психиатрических школ Украины The Contribution of Scientists of the Military-Medical (Medical-Surgical) Academy in the Development of Psychiatric Schools of Ukraine

______Резюме ______

Рассматриваются исторические аспекты влияния ученых кафедры душевных и нервных болезней Военно-медицинской (Медико-хирургической) академии на становление и развитие психиатрии Украины. Отмечается, что деятельность ученых кафедры в значительной степени способствовала организации психоневрологической помощи, формированию национальных научных школ, а также основанию ведущих научных, лечебных и учебных психоневрологиче- ских учреждений на Украине. Ключевые слова: психиатрия, психоневрологические учреждения, Военно-медицинская академия, Украина.

______Abstract ______

Historical aspects of the impact of scientists of the Department of mental and nervous diseases of the Military-Medical (Medical-Surgical) Academy on formation and development of psychiatry of Ukraine are considered. It is noted that the activities of scientists of the Department greatly contributed to the organization of psychoneurological care in this country, formation of national scientific schools, as well as foundation of the leading scientific, medical and educational institutions of psychoneurology. Keywords: psychiatry, psychoneurological institutions, Military-Medical Academy, Ukraine.

______

„„ Введение Анализ медико-исторической литературы свидетельствует, что на- учная и организационная деятельность ученых кафедры душевных и нервных болезней Военно-медицинской (Медико-хирургической – МХА) академии не ограничивалась ее стенами. Многие ее воспитанники продолжили свою деятельность в различных регионах Российской им- перии, в том числе и на Украине. Ряду из них принадлежит ведущая роль

173 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Вклад ученых Военно-медицинской (Медико-хирургической) академии в становление психиатрических школ Украины

в становлении и развитии психоневрологической помощи населению, а также в основании национальных научных школ. Вместе с тем до на- стоящего времени научного анализа вклада ученых академии в станов- ление и развитие психиатрии на Украине не проводилось. Цель работы – проанализировать роль ученых кафедры душевных и нервных болезней Военно-медицинской (Медико-хирургической) ака- демии в становлении психиатрии на Украине. Развитие любой науки (в том числе психиатрии) имеет, как правило, интернациональный характер и отражает взаимодействие различных научных направлений и школ. Объективное изучение исторического опыта становления и развития психиатрии, в свою очередь, способ- ствует адекватной оценке ее настоящего состояния и перспектив даль- нейшего развития. А.И. Селецкий (1967) в своих исследованиях отме- чал, что «психиатрическую науку на Украине нельзя рассматривать в отрыве от развития психиатрии в России. Она никогда не была изоли- рованной и национально ограниченной, а развивалась под непосред- ственным влиянием русской психиатрии» [10]. Во многом становление украинской психиатрии проходило под влиянием профессоров кафе- дры душевных и нервных болезней Военно-медицинской (Медико-хи- рургической) академии. Столичный статус кафедры, единственной на тот период в стране, определял ее значение в развитии психиатрии в различных регионах Российской империи, в том числе на Украине. Пер- вые шаги в этом направлении, заложившие основы отечественной пси- хиатрии, были сделаны в Харькове, а несколько позже – в Киеве, Одессе и в других городах [8]. Харьков. В своем историческом очерке Г.Д. Лещенко (1963) отмеча- ет, что в 60-х годах XIX столетия в проектировании и строительстве пси- хиатрических стационаров по всей стране активно участвовал И.М. Ба- линский – основоположник отечественной психиатрии и первый ру- ководитель кафедры душевных и нервных болезней Военно-медицин- ской (Медико-хирургической) академии. По его инициативе был создан комитет по вопросу о полной реорганизации психиатрической помощи в России и принято решение о постройке центральных (рассчитанных на 7–8 губерний) психиатрических больниц [4]. Непосредственно на Украине строительством окружных психиатрических больниц занимал- ся ученик И.М. Балинского – В.Н. Чехов. Наряду с этим, на Украине происходило и становление научных психиатрических школ в ведущих медицинских учебных учреждениях. В этой связи особо выделяется воспитанник МХА П.А. Бутковский, ут- вержденный 15 ноября 1834 г. ординарным профессором Харьковско- го университета по кафедре хирургии и душевных болезней [1]. В своем исследовании А.И. Селецкий (1958) отмечал, что П.А. Бутковский являл- ся «автором первого учебника по психиатрии, первым профессором по этой дисциплине», он первым использовал термин «психиатрия» и яв- ляется «основоположником психиатрии славянских стран» [9]. Однако если с первым утверждением А.И. Селецкого можно согла- ситься, то относительно последнего следует отметить, что основопо- ложником отечественной психиатрии все же следует считать И.М. Ба- линского, так как именно он стоял у истоков организации психиатриче- ской помощи не только в Санкт-Петербурге, но и в различных регионах.

174 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию История психиатрии

Руководимая им кафедра, будучи первой и единственной в России, ста- ла кузницей кадров для всей страны. Также следует отметить, что по инициативе П.А. Бутковского в 1836 г. при Харьковской психиатрической больнице была открыта школа для умственно отсталых («Школа у ворот больницы»), аналог которой был организован в те же годы по проекту Эскироля во Франции [9]. Первая мировая война, годы Гражданской войны и интервенции нанесли значительный ущерб организации психиатрической помощи Украины [10]. С 1923 г. в Харькове начал свою плодотворную деятель- ность В.П. Протопопов, который окончил Военно-медицинскую акаде- мию (1906) и в дальнейшем являлся аспирантом кафедры, руководимой В.М. Бехтеревым. После защиты диссертации (1909) и получения звания приват-доцента В.П. Протопопов работал в клинике В.М. Бехтерева, где изучал соматические расстройства при маниакально-депрессивном психозе. Сразу после приезда в Харьков В.П. Протопопов «осуществил меро- приятия по реорганизации крупнейшей в СССР харьковской психиатри- ческой больницы (Сабуровой дачи), создал самостоятельную кафедру психиатрии медицинского института (которой заведовал 20 лет), а так- же первую в Советском Союзе кафедру высшей нервной деятельности при Институте народного образования» [11]. В 1926 г. В.П. Протопопов организовал и возглавил первое в УССР научно-исследовательское пси- хоневрологическое учреждение – Украинский научно-исследователь- ской институт клинической психиатрии и социальной психогигиены, а в 1931 г. – первый и единственный в СССР Психоневрологический (учеб- ный) институт. Наряду с этим, он являлся профессором рефлексологии в институте народного образования, заведовал секцией рефлексологии при Научно-исследовательском институте педагогики. В харьковский период свой деятельности В.П. Протопопов также организовал вы- пуск журнала «Украинский вестник экспериментальной педагогики и рефлексологии» и являлся его главным редактором. В послевоенные годы В.П. Протопопов переехал работать в Киев. В знак его заслуг перед харьковской медициной психоневрологическому институту (который в 1965 г. был переименован в Харьковский институт неврологии и психи- атрии) было присвоено его имя. Еще одним ярким представителем харьковской психиатриче- ской школы является воспитанник Военно-медицинской академии А.И. Ющенко. По окончании медицинского факультета Харьковского университета он был ординатором кафедры душевных и нервных бо- лезней ВМедА. В дальнейшем на протяжении 20 лет А.И. Ющенко рабо- тал под руководством В.М. Бехтерева в клинике душевных и нервных бо- лезней, затем работал в окружной психиатрической больнице Винницы (названной его именем), после чего вновь работал в Санкт-Петербурге. В 1930 г. он был назначен директором Харьковского института психиа- трии и психогигиены, преобразованного в дальнейшем в Украинскую психоневрологическую академию (являлся ее первым президентом). Им была организована клиника неврозов в Харькове. Современники А.И. Ющенко справедливо считали его «отцом отечественной биологи- ческой психиатрии, создавшим первые лаборатории по изучению при- роды психических заболеваний» [5].

175 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Вклад ученых Военно-медицинской (Медико-хирургической) академии в становление психиатрических школ Украины

Ученые Военно-медицинской академии способствовали развитию на Украине не только психиатрии, но и смежных специальностей. Так, собственную оригинальную психотерапевтическую школу создал в Харькове еще один ученик В.М. Бехтерева – К.И. Платонов. В своих ис- следованиях он дал научное обоснование гипнопсихотерапии, разра- ботал психопрофилактический метод обезболивания родов. Развитие психотерапии в Харькове продолжил его ученик – И.З. Вельвовский, который возглавил харьковскую психотерапевтическую школу, был первым председателем харьковского общества психотерапии, создал первую в истории мировой медицины «кафедру психотерапии, психо- гигиены и психопрофилактики», а также организовал первый в СССР научно-методический центр по психотерапии [2]. Тесные связи с учеными академии прослеживались и по окончании Великой Отечественной войны. Так, Н.Е. Бачериков (ученик А.С. Чисто- вича) по окончании Военно-морской медицинской академии (1948) и клинической ординатуры на кафедре психиатрии многие годы работал в академии. После увольнения в запас он переехал на Украину, где стал заведующим организационно-методическим отделом Харьковского НИИ неврологии и психиатрии, а с 1970 г. (до конца жизни) заведовал кафедрой психиатрии Харьковского медицинского института, руково- дил секцией психиатрии и неврологии Харьковского научного меди- цинского общества, поддерживая тесные связи с учеными академии [3]. Киев. Считается, что началом развития психоневрологии в Киеве является основание «Кирилловской психиатрической больницы», в проектировании и строительстве которой также принимали участие И.М. Балинский и его ученик В.Н. Чехов. Научное же развитие психиа- трии в столице Украины началось в 1885 г., после учреждения «кафе- дры систематического и клинического учения о нервных и душевных болезнях» при Киевском университете Святого Владимира (ныне – На- циональный медицинский университет им. А.А. Богомольца). 1 января 1885 г. экстраординарным профессором по кафедре, а затем и ее ру- ководителем был назначен И.А. Сикорский (ученик И.М. Балинского и И.П. Мержеевского), сыгравший заметную роль не только в украинской, но и во всей отечественной психиатрии. Практически одновременно с В.М. Бехтеревым И.А. Сикорский орга- низовал психологическую лабораторию в Киеве, создал оригинальную методику изучения психических состояний «посредством анализа ре- чевых актов, выражения лица, движений и положений тела» [6]. Он внес значительный вклад в становление психофизиологии – «крупнейшим опытом приложения допавловской физиологии к проблемам психо- логии и психиатрии» [7]. Наряду с этим, И.А. Сикорский способствовал развитию детской и подростковой психиатрии, медицинской педагоги- ки (был удостоен почетного отзыва за труды по воспитанию в 1905 г. на конгрессе в Льеже). Он организовал врачебно-педагогический институт для детей (1906), общество для содействия делу воспитания (1908), внес значительный вклад в области наркологии (был основателем и предсе- дателем Юго-Западного общества трезвости), логопедии, патографии, психогигиены и психопрофилактики, психофармакологии, сомнологии, судебной и криминальной психиатрии, суицидологии, эпидемиологии психических заболеваний, этнической психиатрии и этнопсихологии.

176 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию История психиатрии

В послевоенное время большое влияние на развитие психиатрии в столице Украины оказал В.П. Протопопов, который в 1944 г. переехал в Киев. Благодаря его инициативе был создан отдел психиатрии и па- тофизиологии высшей нервной деятельности в системе Академии наук УССР, кафедры психиатрии и высшей нервной деятельности в Киевском институте усовершенствования врачей. В.П. Протопопов являлся пред- седателем ученого совета МЗ УССР (1944–1947), первым инспектором по психиатрии Наркомздрава УССР, а с 1948 г. – главным психиатром МЗ УССР и председателем совета по вопросам психиатрии. Важно отметить, что на Украине В.П. Протопопов создал самостоя- тельную школу психиатров (под его руководством были выполнены 11 докторских и 25 кандидатских диссертаций), в которой проблемы кли- нической психиатрии рассматривались и решались в единстве с изуче- нием физиологии и патологии высшей нервной деятельности, патофи- зиологическими и биохимическими исследованиями [11]. Одесса. К становлению психиатрической помощи в Одессе также имел прямое отношение И.М. Балинский, который проектировал в го- роде строительство окружной психиатрической больницы. Научное же развитие психоневрологии в Одессе началось после организации меди- цинского факультета при Новороссийском университете. С 1903-го по 1912 г. кафедру нервных и психических болезней факультета возглавлял Н.М. Попов, который (с 1910 г.) одновременно исполнял обязанности де- кана медицинского факультета университета. Уроженец Одессы Е.А. Шевалев, с отличием закончивший медицин- ский факультет местного университета, работал ординатором его психи- атрической клиники, а с 1911-го по 1920 г. проживал в Санкт-Петербурге. Работая на кафедре психиатрии Военно-медицинской академии под ру- ководством В.М. Бехтерева, он выполнил диссертацию, а затем трудил- ся в психоневрологическом институте. Вернувшись в 1920 г. в Одессу, Е.А. Шевалев стал приват-доцентом Одесского медицинского института, а с 1923-го по 1946 г. был заведующим кафедрой психиатрии. Сохраняя многолетние плодотворные связи с сотрудниками ВМедА, Е.А. Шевалев организовал в Одессе «Общество нормальной и патологической реф- лексологии, психологии и педологии им. В.М. Бехтерева», основал спе- циальную клинику «малой психиатрии» (в 1934 г. предложил оригиналь- ную классификацию неврозов) [3]. Еще один представитель киевской психиатрической школы, А.Ю. Выясновский, после окончания Киевского медицинского институ- та и работы в местной психиатрической больнице защитил на кафедре психиатрии Военно-медицинской академии докторскую диссертацию «Пеллагра и психозы пеллагры», активно сотрудничая с В.П. Протопопо- вым. В годы войны был консультантом в военных госпиталях, а в после- военное время работал научным руководителем Одесского научно-ис- следовательского психоневрологического института.

„„ Заключение Деятельность ученых кафедры душевных и нервных болезней Во- енно-медицинской (Медико-хирургической) академии и их учеников в значительной степени способствовала становлению организации психоневрологической помощи на Украине. Они не только основали

177 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию Вклад ученых Военно-медицинской (Медико-хирургической) академии в становление психиатрических школ Украины

многочисленные научные, лечебные и учебные психоневрологические учреждения, но и сформировали национальные научные школы не- вропатологов и психиатров, продолживших традиции своих учителей. Необходимость сохранения этих традиций является важной составляю- щей для дальнейшего развития психиатрии в наших странах.

„„ Литература 1. Dvirskij A. (2001) P.A. Butkovskij – osnovopolozhnik psihiatrii slavyanskih stran i ego «Dushevnye bolezni» [P.A. Butkovsky is the founder of the Slavic countries’ psychiatry and his "Mental illnesses"]. Simferopol: Tavriya, 208 p. 2. Ilia Zakharovich Velvovskii (1981) Journal of neuropathology and psychiatry, no 11, pp. 1740–1741. 3. (1996) Pamiati Nikolaia Egorovicha Bacherikova [In Memory of Nikolai Egorovich Bacherikov]. Journal of neuropathology and psychiatry, no 4, p. 124. 4. Leshchenko G. (1963) The history of neurology and psychiatry. To the centenary of Kharkov medical. Journal of neuropathology and psychiatry, no 4, pp. 607–608. 5. Maslov E. (1981) Aleksandr Ivanovich Yushchenko [Aleksandr Ivanovich Iushchenko]. Journal of neuropathology and psychiatry, no 2, pp. 123–124. 6. Menzhulin V. (2004) Drugoi Sikorskii neudobnye stranitsy istorii psikhiatrii [Another Sikorsky: uncomfortable pages in the history of psychiatry]. Kiev: Sfera, 490 p. 7. Mikheev V. (2003) Sikorsky [Sikorskii]. Saint-Petersburg, 618 p. 8. Vasilev K. (2007) Uchenik V.M. Bekhtereva professor Evgenij Aleksandrovich SHevalev (1878– 1946) [The student of V.M. Bekhterev, Professor Evgeny Aleksandrovich Shevelev (1878–1946)]. Psychoneurology in the modern world [Psihonevrologiya v sovremennom mire]. Saint Petersburg, p. 67. 9. Seletskii A. (1958) P.A. Butkovskii – pervyi professor otechestvennoi psikhiatrii [P.A. Butkovsky is the first Professor of Russian psychiatry]. Vrachebnoe delo, no 18, p. 845–846. 10. Seletskii A. (1967) Ways of development of psychiatric science in the Ukrainian SSR [Puti razvitiia psikhiatricheskoi nauki v Ukrainskoi SSR]. Zhurnal nevropatologii i psikhiatrii, no 12, pp. 1865–1868. 11. Khilchenko A. (1956) K 75-letiiu so dnia rozhdeniia i 50-letiiu lechebnoi nauchnoi pedagogicheskoi i obshchestvennoi deiatelnosti akademika AN USSR V.P. Protopopova [On the 75th anniversary of the birth and 50th anniversary of medical, scientific, pedagogical and social activities of academician of the Academy of Sciences of the USSR V.P. Protopopov]. Fiziologicheskii zhurnal, no 4, p. 3.

______

Поступила/Received: 02.10.2018 г. Контакты/Contacts: [email protected]

178 "Psychiatry psychotherapy and clinical psychology", 2019, volume 10, № 1

К содержанию