RAMAHALAZA Gilbert

GESTION DES SOINS DE SANTE PRIMAIRES

Thèse de Doctorat en Médecine UNIVERSITE D’ANTANANARIVO FACULTE DE MEDECINE

ANNEE : 2002 N°6416

« GESTION DES SOINS DE SANTE PRIMAIRES »

THESE Présentée et soutenue publiquement le23 Octobre 2002 par Mr RAMAHALAZA Gilbert Né le 02 Juillet 1960 à Ampasimatera Mampikony-Majunga

POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE Diplôme d’Etat

MEMBRES DU JURY :

Président : Professeur ANDRIAMBAO Damasy Juges : Professeur ANDRIANASOLO Roger Professeur FIDISON Augustin Rapporteur : Docteur RANDRIAMANJAKA Jean Rémi UNIVERSITE D’ANTANANARIVO FACULTE DE MEDECINE Année universitaire 2001-2002

I- DIRECTION A. DOYEN : M. RAJAONARIVELO Paul

B. VICE DOYEN - Administration et Finances M. RAMAKAVELO Maurice Philippe M. TEHINDRAZANARIVELO Djacoba Alain - Appui à la recherche et Formation Continue M. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa - Relations Internationales M. RAKOTOBE Pascal - Relations avec les Institutions et Partenariat M. RASAMINDRAKOTROKA Andry - Ressources Humaines et Pédagogie M. RAMAKAVELO Maurice Philippe M. RAKOTOARIMANANA Denis Roland - Scolarité et Appui à la Pédagogie M. RANAIVOZANANY Andrianady - Troisième cycle long, Enseignement post- M. RABENATOANDRO Rakotomanantsoa universitaire, CAMES et Titularisation M. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

C. CHEF DE DEPARTEMENT - Biologie M. RASAMINDRAKOTROKA Andry - Chirurgie M. RANAIVOZANANY Andrianady - Médecine M. RANAONA Hyacinthe - Mère t Enfant M. RAKOTOARIMANANA Denis Roland - Santé Publique M. RAKOTOMANGA Samuel - Sciences Fondamentales et Mixtes M. RANDRIAMIARANA Joël - Tète et cou Mme ANDRIANTSOA RASOAVELONORO Violette

II- PRESIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUE : M. RAJAONARIVELO Paul III- COLLEGE DES ENSEIGNANTS : A- PRESIDENT : Pr. RAMAHANDRIDONA Georges B- ENSEIGNANTS PERMANENTS 1) PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE DEPARTEMENT BIOLOGIE - Immunologie Pr. RASAMINDRAKOTROKA Andry DEPARTEMENT CHIRURGIE - Chirurgie thoracique Pr. RANAIVOZANANY Andrianady - Clinique chirurgicale et disciplines Pr. RAMONJA Jean Marie apparentées Pr. RANAIVOARISON Milson Jérôme - Traumatologie - Urgences chirurgicales DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES - Endocrinologie et métabolisme Pr. RAMAHANDRIDONA Georges - Médicine interne - Médecine légale Pr. SOAVELO Pascal - Neuropsichiatrie Pr. ANDRIAMBAO Damasy Seth - Pneumologie – Phtisiologie Pr. ANDRIANARISOA Ange - Neuphrologie Pr. RAJAONARIVELO Paul

DEPARTEMENT MERE ET ENFANT - Pédiatrie et Génétique Médicale - Pédiatrie et Puériculture Infectieuse - Pédiatrie néonatale Pr. RANDRIANASOLO Olivier

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE - Education pour la Santé Pr. ANDRIAMANALINA Ninna - Santé Communautaire Pr. RANDRIANARIMANANA Dieudonné - Santé Publique, Hygiène - Santé Publique Pr. RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin Pr. RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO Henriette

DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES - Anatomie et Organogenèse - Anatomie pathologique Pr. GIZY Ratiambahoaka Daniel - Anesthésie – Réanimation Pr. FIDISON Augustin Pr. RANDRIAMIARANA Joël Pr. RAMIALIHARISOA Angeline

DEPARTEMENT TETE ET COU - Stomatologie Pr. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné - Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. RAKOTOBE Pascal - Ophtalmologie Pr. ANDRIANTSOA RASOAVELONORO Violette - ORL et Chirurgie Cervico-faciale Pr. RABENANTOANDRO Casimir

2) PROFESSEURS D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE DEPARTEMENT BIOLOGIE - Biochimie Pr. RANAVOHARISOA Lala

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES - Dermatologie Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa - Néphrologie Pr. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa - Neurologie Pr. TEHINDRAZANARIVELO Djacoba Alain

DEPARTEMENT MERE ET ENFANT - Pédiatrie Pr. RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO Noëline DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE - Médecine du travail Pr. RAHARIJAONA Vincent - Santé publique Pr. ANDRIAMAHEFAZAFY Barryson Pr. ANDRIANASOLO Roger Pr. RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie

DEPARTEMENT TETE ET COU - Ophtalmologie Pr. BERNARDIN Prisca Lala

3) MAITRES DE CONFERENCES

DEPARTEMENT MERE-ENFANT - Obstétrique M. RAZAKAMANIRAKA Joseph DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE - Santé Publique M. RANDRIAMANJAKA Jean Rémi DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES - Hématologie - Physiologie DEPARTEMENT TETE ET COU - Ophtalmologie Mme RASIKINDRAHONA Erline C- ENSEIGNANTS NON PERMANENTS PROFESSEURS EMERITES Pr. RATOVO Fortunat Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA Suzanne U. Pr. ANDRIANANDRASANA Arthur Pr. RASOLOFONDRAIBE Aimé Pr. RANDRIAMAMPANDRY Pr. RAZANAMPARANY Marcel Pr. RANDRIAMBOLOLONA Aimée Pr. RASOLONJATOVO Andriananja Pierre Pr. RAKOTOMANGA Robert Pr. RAHAROLAHY Dhels Pr. MANAMBELONA Justin Pr. ANDRIAMANANTSARA Lambosoa Pr. ZAFY Albert Pr. RABARIOELINA Lala Pr. ANDRIANJATOVO Joseph Pr. SCHAFFNER Razafindrahaba Marthe Pr. KAPISY Jules Flaubert Pr. ANDRIANAIVO Paul Armand Pr. RAZAKASOA Armand Emile Pr. RADESA François De Sales Pr. RANDRIANARIVO Pr. RATSIVALAKA Razafy Pr. RABETALIANA Désiré Pr. PIERRE Aubry Pr. RAKOTOMANGA Samuel Pr. RANDRIARIMANGA Ratsiatery Honoré Blaise Pr. RAJAONA Hyacinthe Pr. RAKOTOZAFY Georges Pr. RAMAKAVELO Maurice Philippe Pr. RAKOTOARIMANANA Denis Roland D- IN MEMORIAM Pr. RAJAONERA Richard Pr. ANDRIAMIANDRA Aristide Pr. RAMAHANDRIARIVELO Johnson Pr. ANDRIANTSHEHENO Raphaël Pr. RAJAONERA Frederic Pr. RANDRIAMBOLOLONA Robin Pr. ANDRIAMASOMANANA Velson Pr. RAMANANIRINA Clarisse Pr. RAKOTOSON Lucette Pr. RALANTOARITSIMBA Zhouder Pr. ANDRIANJATOVO Jeannette Pr. RANIVOALISON Denys Pr. RAMAROKOTO Razafindramboa Pr. RAKOTOVAO Rivo Andriamiadana Pr. RAKOTOBE Alfred Pr. RANDRIANONIMANDIMBY Jérôme Pr. RAVELOJAONA Hubert Pr. RAKOTONANAHARY Pr. ANDRIAMAMPIHANTONA Emmanuel Pr. RAKOTONIAINA Patrice Pr. RABEDASY Henri Pr. RANDRIANARISOLO Raymond Pr. RATSIFANDRIHAMANANA Bernard Pr. MAHAZOASY Ernest Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA Albert Pr. RAZAFINTSALAMA Charles

6

IV – ADMINISTRATION A- SECRETAIRE PRINCIPAL Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra H. B- CHEFS DE SERVICES : 1. AMINISTRATION ET FINANCES M. RANDRIARIMANGA Henri 2. APPUI A LA RECHER CHET ET M. RAZAFINDRAKOTO Willy Robin FORMATION CONTINUE 3. RELATIONS AVEC LES INSTITUTIONS M. RAMARISON Elysée 4. RESSOURCES HUMAINES Mme RAKOTOARIVELO Harimalala F 5. SCOLARITE ET APPUI A LA PEDAGOGIE Mme RAZANAJAONA Mariette 6. TROISIEME CYCLE LONG M. RANDRIANJAFIARIMANANA Charles Bruno

8

DEDICACES

Je dédie cette thèse :

« Pour la grâce de Dieu, je suis ce que je suis et sa grâce envers moi n’a pas été vaine, loin de là, j’ai travaillé plus qu’eux tous, non pas moi toutefois, mais la grâce de Dieu qui est avec moi ».

1 corinthiens 15 : 10

• A ma chère épouse Qui était toujours à mes côtés durant les dures périodes de notre existence commune et m’a insufflé avec dévouement le courage nécessaire avec mes longues années d’études. Reçois la récompense de toutes les années d’effort et de souffrance. Que ce travail te témoigne tout mon amour et toute ma tendresse.

• A mes chers enfants Qui m’ont beaucoup aidé et soutenu durant ma longue marche en vue de la réalisation de mes études et de cette thèse. Que ce travail vous incite à mieux faire que moi.

• A mes parents Qui m’ont octroyé l’intelligence, l’ambition et l’instruction nécessaire. Votre seul souci a été ma réussite Cette Victoire est la vôtre Trouvez ici le fruit des années de sacrifices et de souffrances En témoignage de ma profonde affection et de mon entière reconnaissance.

• A mes beaux parents Joie et gratitude sont l’expression de mes remerciements filiaux à leur égard car ils m’ont offert une femme en or, une formidable compagnie de toujours Vos prières sont exhaussées.

• A mes frères Je vous exprime à travers cet ouvrage toute mon affection , toute ma tendresse et toute ma sympathie et surtout mes vifs et sincères remerciements.

• A mes beaux frères et belles sœurs Mes vifs remerciements pour leur réconfort et leurs conseils

• A tous les membres de ma famille Veuillez trouver dans ce travail, l’expression de ma profonde gratitude

• A tous mes amis et amies de promotion Mes vifs remerciements A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE

Monsieur le Docteur ANDRIAMBAO Damasy Professeur titulaire d’Enseignement supérieur et de recherche Neuro- psychiatrie

« Vous nous avez fait le très grand honneur de présider cette thèse, veuillez trouver ici l’expression de nos profonds respects et de nos sincères remerciements ».

A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE

• Monsieur le Docteur ANDRIANASOLO Roger, Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Santé Publique et de Médecine de Travail à la Faculté de Médecine d’Antananarivo Ph.D. en Sciences de la Nutrition, Nutritionniste de Santé Publique. • Monsieur le Docteur FIDISON Augustin Professeur titulaire d’Enseignement supérieur et de Recherche en Anesthésie-Réanimation à la faculté de Médecine d’Antananarivo

« Vous nous avez fait l’honneur d’accepter de siéger parmi les membres du Jury de cette thèse, veuillez recevoir l’expression de notre respectueuse admiration et nos vifs remerciements ».

A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE

• Monsieur le Docteur RANDRIAMANJAKA Jean Rémi Maître de conférences à la Faculté de Médecine d’Antananarivo Diplômé de Paris de Santé Publique et Médecine sociale, d’Economie de la Santé, Epidémiologie et de Médecine tropicale.

« Qui n’a pas ménagé son temps pour nous encadrer avec patience et bonne volonté pour la réalisation de ce travail, et malgré ses nombreuses et lourdes responsabilités, a bien voulu nous faire l’honneur de rapporter et défendre cette thèse. Veuillez accepter l’assurance de notre profonde considération et nos sincères reconnaissances ».

A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO

• Monsieur le Professeur RAJAONARIVELO Paul « Notre vive admiration et l’expression de toute notre gratitude »

A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE DE MEDECINE ET DES HOPITAUX

Qui nous ont donné les meilleurs d’eux-mêmes pour faire de leurs élèves de bons praticiens. « Tous nos respects et l’expression de notre vive reconnaissance »

A TOUT LE PERSONNEL DU SERVICE D’IMAGERIE MEDICALE ET DE RADIOLOGIE DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BEFELATANANA

Mes vifs remerciements pour les précieux enseignements qu’ils m’ont prodigués

A TOUT LE PERSONNEL DU SERVICE DES MALADIES RESPIATOIRES DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BEFELATANANA

Qu’ils trouvent ici la marque de ma gratitude et de ma fidèle sympathie pour ces plusieurs années passées ensemble. « qu’ils soient fiers de leur modeste collègue ».

A TOUS CEUX QUI, DE PRES OU DE LOIN, ONT CONSTRIBUE A LA REALISATION DE CETTE THESE

Mes remerciements.

13

SOMMAIRE Pages INTRODUCTION…………………………………………………………. 1

PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LES SOINS DE SANTE PRIMAIRES

1. LE DEFI DE LA SANTE POUR TOUS……………………………. 3 Définitions………………………………………………………… 3 Définitions de la santé………………………………………… 3 Soins de santé primaires………………………………………. 3 1.2. Processus de développement sanitaire……………………………. 3 1.2.1. Développement sanitaire…………………………………….. 4 1.2.2. Elaboration d’un cadre pour le développement sanitaire…….. 6 1.2.2.1. Conditions d’élaboration d’un cadre de santé…………… 7 1.2.2.2. Le district de santé………………………………………. 9

2. BESOINS EN SANTE, PRIORITES DES SERVICES DE SANTE……………………………………………………………… 12 2.1. Problèmes prioritaires de santé………………………………….. 12 2.1.1. Priorités de santé……………………………………………... 12 2.1.2. Priorités de services…………………………………………. 12 2.1.3. Priorités en matière de soutien………………………………. 13 2.1.4. Autres priorités………………………………………………. 13 2.2. Planification des mesures d’interventions……………..………... 15 2.2.1. Intervention des programmes de prestation de services……... 15 2.2.2. Renforcement des services de soutien………………………... 15 2.2.3. Intégration des mesures d’interventions…………………….. 16

DEUXIEME PARTIE : ETUDE SUR LA GESTION DES SOINS DE SANTE PRIMAIRES 1. CADRE D’ETUDE ………………………………………………….. 17 14

1.1. Le secteur sanitaire du CSB2 de Tsiamalao……………………….. 17

1.2. Le CSB2 de Tsiamalao……………………………………………. 23 2. METHODOLOGIE………………………………………………….. 23 2.1. Méthode d’étude………………………………………………….. 23 2.2. Paramètres d’étude……………………………………………….. 23 3. RESULTATS………………………………………………………….. 24 3.1. Période d’étude…………………………………………………… 24 3.2. Activité préventive : vaccination………………………………… 25 3.3. Les sels de réhydratation orale…………………………………… 29 3.3.1. Disponibilité…………………………………………………. 29 3.3.2. Accessibilité…………………………………………………. 30 3.3.3. Utilisation……………………………………………………. 31 3.3.4. Couverture adéquate…………………………………………. 32 3.3.5. Couverture effective…………………………………………. 32 3.4. Question du paquet minimum d’activités…………………………. 32

TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRE, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS

1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS…………………………….. 34 1.1. Activités préventives………………………………………………. 34 1.2. Activités curatives…………………………………………………. 35 2. SUGGESTIONS……………………………………………………….. 37 2.1. Amélioration du système d’approvisionnement…………………… 37 2.2. Réduction des problèmes d’accessibilité…………………………... 38 2.3. Information-Education et communication…………………………. 38

CONCLUSION…………………………………………………………….. 39 BIBLIOGRAPHIE

15

LISTE DES TABLEAUX

N° INTITULE PAGES D’ORDRE

Répartition par tranches d’âge de la population de la 01 commune de Tsiamalao. 20

02 Liste de Fokontany et distance par rapport au CSB2 22

03 Période d’étude 24

04 Disponibilité des vaccins (BCG – PTCP et ATR) 25

Accessibilité aux séances de vaccination : population cible 05 26 CSB2 de Tsiamalao. 06 Taux de couverture vaccinale 27

Nombre de jours de rupture de stock en SRO 07 29

08 30 Population cible située à moins de 5km du CSB2 09 31 Utilisation des SRO 10 33 Emploi du temps du CSB2

LISTE DES FIGURES

N° INTITULE PAGES D’ORDRE

01 Cadre de développement sanitaire 5

Liste de contrôle pour sélectionner les priorités et pour 02 déterminer des objectifs spécifiques pour les individus, les 8 familles et les communautés. 03 Le système de santé des district 10

04 Les prioritaires de santé 14

Situation géographique de Befandriana-Nord, district de 05 18 santé de rattachement du CSB2 de Tsiamalao. 06 Situation du secteur sanitaire de Tsiamalao 19

07 Plan du secteur sanitaire de Tsiamalao 21

08 Diagramme des jours de rupture de stock 25

09 Diagramme de l’accessibilité au CSB2 de Tsiamalao 26

10 Diagramme de la couverture vaccinale 27

11 31 Diagramme de l’utilisation des SRO

12 Courbe de couverture des activités de vaccination. 35

13 Courbe de couverture SRO 36

LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS

ATR : Vaccin Antirougeoleux BCG : Bacille de Calmette et Guérin

CSB2 : Centre de Santé de Base niveau 2 CE : Consultation externes CPN : Consultation Pré-Natale DTCP : Vaccin contre la Diphtérie, Tétanos, Coqueluche + Polio IEC : Information, Education et Communication OMS : Organisation Mondiale de la Santé ONG : Organisation Non Gouvernementale PEV : Programme Elargi de Vaccination PF : Planning Familiale SMI : Santé Maternelle et Infantile SIDA : Syndrome d’Immuno Déficience Acquise SRO : Sels de Réhydratation Orale

INTRODUCTION

Devant la faible efficacité d’un système qui n’érodait que très lentement les niveaux de mortalité des populations africaines, les gouvernements ont été conduits à adopter une stratégie plus adaptée aux besoins du plus grand nombre. Les années soixante-dix ont ainsi vu se forger de nouveaux concepts qui ont abouti à la formulation de la stratégie des soins de santé primaires. Cette stratégie fut définie lors de la Conférence tenue en 1978 à Alma-Ata, en Union Soviétique, pour réaliser ce que l’Assemblée mondiale de la Santé avait tracé comme objectif un an auparavant, sous la forme du slogan « la santé pour tous en l’an 2000 ». La conférence d’Alma-Ata, organisée sous l’égide des Nations Unies, marque une profonde rupture dans la façon dont les problèmes de santé dans le Tiers Monde en général, en Afrique en particulier, ont été abordés. En 1983, la presque totalité des pays du monde avait adopté l’idée que l’Etat, responsable du bien-être de ses populations, se devait de tout mettre en œuvre pour orienter les services de santé publique vers la satisfaction des besoins essentiels de tous. La crise économique a conduit à une prise de conscience que la stratégie de la « santé pour tous en l’an 2000 » avait été trop ambitieuse dans ses objectifs, dans la mesure où les ressources nationales disponibles étaient trop limitées pour satisfaire les besoins, même de base, de l’ensemble de la population. Face à l’échec de la stratégie des soins de santé primaires qui devait mener à la réalisation de la santé pour tous et à laquelle ils avaient adhéré avec enthousiasme, les Etats africains se sont progressivement désengagés au cours des années 80, s’en remettant d’une part aux technocrates traditionnellement responsables de la santé publique et d’autre part aux organismes internationaux, principaux bailleurs de fonds des programmes mis en œuvre dans le domaine de la santé. Or, il apparaît que la plupart de ces organisations se sont, dans les faits en tous cas, rapidement détournés de la stratégie définie a Alma-Ata pour adopter une approche plus sélective qui correspondait mieux à leur vocation initiale, caractérisée par des interventions verticales et 19

ponctuelles réalisées indépendamment des programmes dans le cadre de la planification de la santé par les gouvernements (1). « Gestion des soins de santé primaires » est une étude qui a pour objectif d’analyser l’utilisation actuelle de la stratégie des soins de santé primaires afin de proposer des améliorations. L’utilisation d’une nouvelle démarche dite « des soins de santé primaires sélectifs » suscite beaucoup d’intérêt actuellement. Le plan de notre étude comporte : - Une introduction - Une première partie appelée « généralités sur les soins de santé primaires. - Une deuxième partie qui développe l’étude sur la gestion des soins de santé primaires. - Une troisième partie relative aux commentaires discussions et suggestions. - Et la conclusion.

20

PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LES SOINS DE SANTE PRIMAIRES

1. LE DEFI DE LA SANTE POUR TOUS

1.1. Définitions (2)(3)(4)(5)

1.1.1. Définition de la santé

La santé se définit souvent comme l’absence de maladie : absence de « mal-être » suppose « bien-être ». La maladie peut se définir de différentes autres manières, chacune exprimant des biais individuels, collectifs ou sociaux. La constitution de l’OMS de 1948 quant à elle, définit la santé comme « un état de bien-être total, physique, mental et social, et non seulement l’absence de maladie et d’infirmité ».

1.1.2. Soins de santé primaires

Les soins de santé primaires avaient été définis a Alma-Ata comme « les soins de santé essentiels universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté par des moyens qui leur sont acceptables, avec leur pleine participation, et à un coût abordable pour la communauté et le pays ». Il était également souligné que « les soins de santé primaires font partie intégrante du système de santé du pays dont ils constituent le noyau, ainsi que du développement social et économique global de la communauté ».

1.2. Processus de développement sanitaire (5)(6)(7)(8)

La santé et le développement socio-économique sont intimement liés. L’existence de niveaux de santé satisfaisants va de pair avec le développement économique. La pauvreté accompagne invariablement l’ignorance et la maladie. Il existe une corrélation positive entre le revenu par habitant, le niveau de vie et l’état de santé. A travers l’histoire, les personnes en bonne santé ont été considérées 21

comme un élément essentiel du développement économique et social, dés lors que l’énergie humaine en constitue la force motrice.

1.2.1. Développement sanitaire

La développement sanitaire peut se définir comme le processus visant à améliorer le bien-être physique, mental et social de l’individu, de la famille et de la communauté dans le cadre plus général du développement socio-économique. Le développement sanitaire est en fait un processus qui vise à produire des populations en bonne santé, capables de relever les défis économiques, sociaux et politiques qui les interpellent. La santé pour tous grâce aux soins de santé primaires est un objectif réalisable ; tel est le consensus actuel au niveau mondial. Mais les difficultés rencontrées dans la mise en œuvre des « raccourcis » prescrits par les organismes extérieurs ont entraîné quelques désillusions et suscité la recherche de solutions de rechange. Les soins de santé primaires ont été réexaminés à Riga, dix ans après Alma-Ata, et il est évident que le consensus est demeuré intact. Ce qu’il faut d’urgence, c’est un cadre (figure n° 1) susceptible de faciliter la mise en œuvre, en particulier dans les pays en développement. Tous les pays disposent d’organes (structures) politico-administratives hiérarchisés en trois niveaux : central, intermédiaire et local. La disponibilité d’un cadre de développement sanitaire qui correspond à cette hiérarchie, devrait favoriser les liens entre la santé et le développement socio-économique. Ce cadre, adopté en 1985 à Lusaka (Zambie), est centré sur les gens (clients) et fondé sur la communauté. Les activités liées à la santé devraient par conséquent être organisées en faveur des individus, des familles et des communautés et gérées au sein de zones d’administration locale ou districts. Les structures et institutions des niveaux local, intermédiaire et central sont censées fournir trois types complémentaires d’appui aux initiatives sanitaires de ces communautés ; il s’agit respectivement du soutien gestionnaire opérationnel, technique et stratégique.

22

Niveau central

Activités de soutien stratégique

Programmes liés Ministère de Programmes liés à la santé des autres la santé à la santé des ONG et Secteurs des Universités

Niveau intermédiaire

Activités de soutien technique

Niveau local

Activités de soutien opérationnel

District 1 District 2 District 3 District 4 District 5

Figure n° 1 : Cadre de développement sanitaire (3)

23

C’est à l’échelon local que toutes les ressources sont groupées pour la mise en œuvre des soins de santé primaires. Au niveau intermédiaire, Les technologies sont sélectionnées et/ou adaptées pour être appliquées aux soins de santé primaires. Au niveau Central, les objectifs, les stratégies sont faites sur l’utilisation des ressources pour l’acquisition de technologies traditionnelles ou modernes et les efforts visant l’amélioration de la gestion sont initiés et/ou soutenus. A tous les trois niveaux, les secteurs liés à la santé, les universités et les ONG devraient apporter leur appui au renforcement des prestations de services de santé. Pour concevoir un tel cadre, il faudra résoudre des problèmes fondamentaux à savoir, réviser les politiques et stratégies et restructurer les services de santé afin de les centrer sur les populations, adopter un cadre organisationnel fondé sur des activités à assise communautaire, au sein des unités opérationnelles que sont les districts de santé, en faveur desquels un appui approprié sera organisé aux échelons supérieurs du système de santé, vaincre les principaux obstacles par des interventions structurelles, économiques et sociales, avec l’appui de la coopération technique extérieure et grâce à la coopération « de peuple à peuple ».

1.2.2. Elaboration d’un cadre pour le développement sanitaire (9)(10)(11)

Les soins de santé primaires devraient contribuer à améliorer la survie de l’enfant, minimiser le gaspillage biologique et économique ; améliorer la capacité physique, mentale et sociale de la population, en particulier de sa fraction active, grâce à une réduction significative de la mortalité, de la morbidité et de l’infirmité ; développer les activités économiques, grâce à une meilleure gestion de l’habitat, une plus grande superficie de terres libérées des vecteurs de maladies. Les soins secondaires pourraient contribuer à réduire davantage, mais de façon modérée, la morbidité et la mortalité dues aux maladies et traumatismes qui menacent la vie : réduire davantage, mais de façon modérée, l’incapacité causée par les maladies aiguës et chroniques ; de cette amélioration additionnelle de l’état physique, mental et social, ou peut espérer une augmentation de la productivité. 24

Les soins tertiaires pourraient contribuer à réduire encore, mais dans une mesure relativement moindre, la mortalité, la morbidité et l’incapacité dues aux problèmes de santé rares ou complexes. Pour la mise en œuvre de ces trois types de soins il faut un cadre adéquat. L’élaboration d’une tel cadre demande quelques conditions.

1.2.2.1. Conditions d’élaboration d’un cadre de santé

L’élaboration d’un cadre pour le développement sanitaire national, exige : • De subdiviser l’objectif de la santé pour tous en composantes de soins de santé individuelle, familiale et communautaire qui s’intègrent et peuvent être considérées comme une liste de contrôle pour déterminer les priorités et les cibles ; • D’établir les districts de santé en tant qu’unités opérationnelles de planification, d’organisation et de financement des activités de santé communautaire ; • D’organiser un réseau national de développement sanitaire fournissant un soutien (opérationnel, technique et stratégique) aux activités mises en œuvre aux niveaux local, intermédiaire et central. La pierre angulaire dudit cadre réside en la ventilation fonctionnelle de l’objectif de la santé pour tous en sous-objectifs opérationnels axés sur les cibles qui représentent les individus, les familles et les communautés, en particulier les moins privilégiés et les plus démunis et à risque (figure n° 2). Certains sous-objectifs visent les individus, notamment la survie des enfants, la santé des adolescents et le bien-être des personnes âgées ; certains autres, axés sur la famille, comprennent la santé de la femme, la nutrition et le régime alimentaire, l’hygiène et l’assainissement, l’éducation à la vie familiale, la réadaptation et les soins médicaux primaires ; le troisième jeu de sous-objectifs centré sur la santé communautaire, comprend l’alphabétisation des adultes, la sécurité de l’emploi, un habitat adéquat et sain, l’approvisionnement adéquat en eau saine et en denrées alimentaires, la salubrité de l’environnement, l’éducation et l’information en matière de santé, la mobilisation sociale, la participation à la collecte et à l’exploitation de données sanitaires simples, à la lutte contre la 25

maladie, à la fourniture des médicaments essentiels et au financement de la santé communautaire.

SOINS DE SANTE COMMUNAUTAIRE Mobilisation Financement de la sociale santé communautaire

SOINS DE SANTE DE LA FAMILLE Emploi et sécurité de Médicaments l’emploi santé des essentiels femmes Réadaptation Habitat L’enfant Les jeunes correct et sûr SOINS DE SANTE

Appro- Nutrition DES INDIVIDUS soins lutte vision- et régime primaires contre la nement alimentaire Les personnes âgées maladie correct et sûr Education en eau information

collecte et Hygiène Education utilisation et assainissement pour la vie des données familiale de santé

Approvision- nement Education alimentaire des adultes

Figure n° 2 : Liste de contrôle pour sélectionner les priorités et pour déterminer des objectifs spécifiques pour les individus, les familles et les communautés. (3) 26

1.2.2.2. Le district de santé, unité opérationnelle de mise en oeuvre des soins de santé primaires (12)(13)

i). Le système de santé de district • Il s’agit d’une fraction plus ou moins autonome du système de santé (figure n° 3). Il comprend tout d’abord, une population bien délimitée vivant dans une unité administrative clairement définie et une région géographique, rurale ou urbaine. On y dénombre toutes les institutions et tous les individus y fournissant des soins de santé. Il est par conséquent, composé d’une large variété d’éléments liés entre eux et qui contribuent à la santé dans les foyers écoles, les lieux de travail et les communautés à travers le secteur de la santé et les secteurs qui lui sont apparentés. • Ses activités sont coordonnées par un fonctionnaire (souvent un médecin chef de district) dont les fonctions consistent à organiser tous les éléments du système en une gamme suffisamment complète d’activités curatives, préventives, promotionnelles et de réadaptation dont le centre de santé sera le noyau. C’est dans un tel type de centre de santé que les populations iront se faire soigner et demander conseil. • Au sommet du système de santé de district se trouve le bureau de santé de district dirigé par une équipe multidisciplinaire supervisée par un médecin de santé publique. Une telle équipe est responsable de l’utilisation de toutes les ressources humaines, matérielles et financières pour assurer : l’organisation et l’administration du système de santé de district comportant un bureau de santé fonctionnel et un réseau de centres de santé disposant du personnel minimum requis ; l’organisation des interventions de santé publique et des activités liées à la santé ; la supervision des prestations des centres de santé en soins essentiels intégrés en s’assurant que toutes ses fonctions contribuent à soutenir les activités communautaires de santé que les comités de santé auront eux-mêmes organisée avec leur propres fonds.

27

Bureau de santé Autres secteurs du * Administration nnb District * Education * Agriculture Hôpital du district * Travaux publiques

Centres de santé

Postes de santé communautaire

Figure n° 3 : Le système de santé du District.(3)

ii) Intégration des soins de santé primaires dans le paquet de santé du district • Le niveau du district est l’interface entre les populations vivant dans les groupes communautaires ou villages, et l’Administration centrale que représentent les fonctionnaires locaux. Les principes clés des soins de santé primaires que sont la participation communautaire, l’action intersectorielle, la disponibilité de technologies appropriées, l’équité et la justice sociale d’une part et les principales composantes des soins de santé primaires, d’autre part, ne peuvent être appliquées simultanément qu’au niveau du district. 28

• Les soins de santé de base sont des interventions que le personnel de santé de district peut rapidement intégrer dans les prestations des centres de santé. Elles concernent les domaines suivants : ∗ Santé maternelle et infantile y compris le planning familial : ces prestations sont à présent assurées par les programmes SMI/PF. ∗ Traitement approprié des maladies et lésions courantes ; cette activité est généralement décrite dans la pratique du centre de santé comme « soins curatifs » ou soins médicaux, qui englobent le diagnostic, le traitement et la prévention des problèmes médicaux, chirurgicaux, dentaires et autres. ∗ La prévention et le contrôle des maladies endémiques locales. • Les interventions apparentées à la santé sont celles qui ne peuvent être exécutées par le personnel du centre de santé qu’en collaboration avec le personnel des autres secteurs. Ce sont : - L’éducation sur les problèmes prévalents de santé et sur leurs méthodes de contrôle. - Approvisionnement adéquat en aliments et nutrition saine : il s’agit de déterminants importants, à la fois pour la santé et pour la survie. - Approvisionnement en eau et assainissement de base : ils sont maintenant bien établis comme activités liées à la santé publique. • Les interventions prioritaires de santé publique comprennent la disponibilité des technologies efficaces et simples d’exécution des interventions essentielles suivantes : - Les vaccinations contre les principales maladies infectieuses notamment celles incluses dans le programme élargi de vaccination. - Le planning familial et « le contrôle » de la fécondité humaine, grâce à des technologies accessibles, simples et disponibles. - La fourniture des médicaments essentiels indispensables au fonctionnement des centres de santé, pour la crédibilité des travailleurs de santé, et pour assurer des fonds de santé communautaire renouvelables. iii) Le plan de santé de district • Un plan de santé du district est une séquence d’activités à suivre afin d’atteindre les objectifs et cibles. Il est basé sur les priorités sanitaires et les besoins 29

y afférents ; il prend en considération la disponibilité et l’utilisation efficiente des ressources. Il nécessite une succession logique d’activités organisées à l’intérieur d’un intervalle de temps donné. Sa préparation fait partie d’un cycle de gestion qui comporte la planification, la programmation, la budgétisation, la mise en œuvre, la surveillance, l’évaluation et la reprogrammation. Un plan de santé de district doit être pragmatique, concis et réaliste. Il pourrait contenir les informations nécessaires pour permettre aux différents acteurs (exécutants et superviseurs du secteur de la santé et des autres secteurs associés, des organisations non-gouvernementales et des communautés), d’exécuter le plan, de surveiller l’utilisation des ressources, de déterminer la quantité et la qualité des services, d’apporter l’appui technique, administratif et gestionnaire nécessaire et d’évaluer l’impact des résultats des interventions.

2. BESOINS EN SANTE, PRIORITES DES SERVICES DE SANTE

2.1. Problèmes prioritaires de santé (14)(15)(16)(17)

2.1.1. Priorités de santé

Les problèmes prioritaires de santé sont les suivants : ƒ Population de moins de cinq ans : paludisme, maladies diarrhéiques, infections aiguës des voies respiratoires, malnutrition, parasitoses intestinales. ƒ Femmes de 15 à 45 ans : paludisme anémie, problèmes liés à la grossesse et à la puerpéralité, SIDA, taux élevé de fécondité. ƒ Ensemble de la population : paludisme, infections aiguës des voies respiratoires, traumatismes, SIDA, taux élevé de fécondité.

2.1.2. Priorités de services

Les principales priorités de services suivantes ont été identifiées : - Inclusion de la santé maternelle et infantile/planification familiale, des infections respiratoires aiguës et de la lutte contre les maladies diarrhéiques, et mise en œuvre d’un programme normalisé de traitement et de prévention du 30

paludisme, soins pendant la grossesse et éducation nutritionnelle/éducation pour la santé dans l’éventail des soins ordinaires de tous les dispensaires ; - Renforcement de l’éducation pour la santé, de la lutte contre le paludisme, de la SMI, de la lutte contre les maladies diarrhéiques et les infections respiratoires aiguës ; renforcement de l’éducation contre le SIDA et de la planification familiale au niveau du centre de santé et de l’hôpital du district ; - Renforcement supplémentaire des activités ambulatoires dans la communauté. - Petits travaux de répartition des centres de santé ruraux et achèvement des travaux de réhabilitation.

2.1.3. Priorités en matière de soutien

Les besoins suivants ont été identifiés : • Fourniture de matériels et équipements médicaux de base à tous les centres de santé ruraux, et aux dispensaires. • Amélioration du système de tenue des registres, de l’approvisionnement en médicaments, du transport et mise en place d’un système de répartition et d’entretien. • Elaboration et maintien d’un système d’information pour la gestion sanitaire qui consisterait au minimum à enregistrer de façon correcte et permanente tous les événements démographiques, les contacts avec les services, les activités des services, et les activités de supervision.

2.1.4. Autres priorités

Parmi les autres priorités on peut citer : o La mobilisation communautaire pour la promotion de la santé, les activités de lutte contre la maladie et pour l’amélioration de la situation nutritionnelle ; o La réduction de la charge de travail des femmes par l’utilisation de technologies simples et appropriées. 31

o La mise en place de soins de santé à assise communautaire dans tous les villages, par la réactivation des comités de santé de village, la formation des agents de santé villageois, et en dotant ces travailleurs, après formation, du matériel et des fournitures de base.

• Survie de l’enfant Etats de • Maternité sans risque santé • Main d’œuvre en bonne santé

• Couverture vaccinale de base Couverture • Couverture en planification soins de familiale santé • couverture en médicaments essentiels

• Alphabétisation fonctionnelle Besoins en santé liés à • Sécurité alimentaire des ménages la santé • Eau et assainissement

Figure n° 4 : Les priorités de santé. (3)

2.2. Planification des mesures d’intervention (18)(19)(20)

Le principal objectif du plan est de rendre la mise en œuvre du programme national des soins de santé primaires plus efficiente et plus efficace dans le district. 32

Ainsi le plan est un plan de fonctionnement visant à améliorer la prestation des soins de santé ainsi que tous les éléments importants et essentiels de ce processus. Les principales catégories d’intervention et les mesures décrites dans le plan sont les suivantes :

2.2.1. Intervention des programmes de prestation de services.

Il s’agit de renforcer les programmes suivants : ƒ La santé maternelle et infantile, le maintien permanent d’une couverture élevée du PEV, les programmes de lutte contre les maladies diarrhéiques, les infections respiratoires aiguës, l’éducation pour la santé et la lutte contre les parasitoses intestinales. ƒ La planification familiale, l’amélioration des services pour répondre aux besoins des clients plutôt que pour satisfaire les préférences des professionnels de santé, le renforcement continu de la prise de conscience de la population et aussi la sensibilisation de la population sur les conséquences négatives d’une croissance démographique trop rapide.

2.2.2. Renforcement des services de soutien.

On distingue : • La formation et la supervision • Le programme de réhabilitation des établissements existants ; • Le système d’entretien et de répartition des équipements ; • Les moyens de transport ; • Le système d’enregistrement des données ; • Le système d’organisation et de gestion ; • La mobilisation communautaire. 2.2.3. Intégration des mesures d’intervention

- L’intégration du personnel existant dans la prestation des services en rédigeant les descriptions de postes de tous les agents de santé ; 33

- L’intégration des programmes des ONG et des multiples agences donatrices ; - L’intégration sectorielle des activités de développement.

.

34

DEUXIEME PARTIE : ETUDE DE LA GESTION DES SOINS DE SANTE PRIMAIRES

1. CADRE D’ETUDE

1.1. Le secteur sanitaire du CSB2 de Tsiamalao

• Le cadre d’étude est constitué par le secteur sanitaire du CSB2 de Tsiamalao. Il s’agit d’une commune rurale du Fivondronampokontany de Befandriana Nord, dans le Faritany de Majunga (Figure n° 5 et n° 6). • Le secteur sanitaire est limité : - Au Nord par le Fivondronana de Bealanana ;

- Au sud par le secteur sanitaire du CSB2 de Befandriana-Nord - A l’Ouest par les secteurs sanitaires d’Antanambao-Savoh et d’Ambodiarahara - A l’Est par la commune rurale d’Ambararata. • La région de Befandriana-Nord occupe une position d’enclave au pied du massif du Tsaratanana. Elle est encadrée par de puissants reliefs, constituant de véritables barrières limitant son accessibilité. Elle jouit d’un climat sub-semi humide. Elle comporte des surfaces agricoles considérables propices à la culture du riz. Le secteur de l’élevage est important avec un cheptel bovin de 400 000 têtes environ. • Démographie et Fokontany La commune rurale de Tsiamalao compte 8 656 habitants (Tableau n° 1)

35

Analalava Bealanana

Befandriana Nord

Mandritsara

Légendes • Chef lieu de fivondronana Limites de la zone étudiée

Figure n° 5 : Situation géographique de Befandriana-Nord, district de santé

de rattachement du CSB2 de Tsiamalao.

Source : CSB2 de Tsiamalao 36

Bealanana

Tsiamalao • • Ambararata

Befandriana Nord

Mandritsara

Légendes Route bitumée Piste d’accès saisonnière

Figure n° 6 : Situation du secteur sanitaire de Tsiamalao

Source : CSB2 tsiamalao 37

Tableau n° 1 : Répartition par tranches d’âge de la population de la commune de Tsiamalao.

Tranches d’âge Population

0 – 11 mois 432

1 à 4 ans 1 212

5 à 14 ans 1904

15 à 49 ans 3809

50 ans et plus 1299

TOTAL 8 656

Source : CSB2 Tsiamalao

Le secteur sanitaire correspond à l’étendue de la commune rurale. Le CSB2 de Tsiamalao représente la seule formation sanitaire de la commune. Le secteur sanitaire réunit 15 Fokontany dont les noms, les villages principaux et les distances par rapport au CSB2 sont présentés dans le tableau n° 2 et dans la figure n° 7.

38

Bealanana

Légendes

• Fenerive • Andrasarasa • Ambodibonara Nord • Bejofo • Antaly Ambararata Ambodibonara Sud Tsiamalao • • Marerano • Analaila • Bemarambonga Antanamarina •

Ankarambo

Befandriana Nord

Limite du secteur Fleuve

CSB2 Tsiamalao • Fokontany

Figure n° 7 : Plan du secteur sanitaire de Tsiamalao

Source : CSB2 Tsiamalao 39

Tableau n° 2 : Liste de Fokontany et distance par rapport au CSB2

Distance par N° Fokontany Villages rapport au Population

CSB2 Tsiamalao - Ambolidibe- 1 • Tsiamalao Antanambao - Anjahamantsy- 0 Km 844 Antanapizikely • Andrasarasara Andrasarasa Sud et Nord 2 12 Km 898 Sud Marovanteza Bejofo - Antanandava Nord 3 • Bejofo 23 Km 235 Antafiambe - Antsilibika

• Ambodibonara Ambodibonara Sud – 4 4 Km 766 sud Antanandava Sud

5 • Ankarakaraka Ankarakaraka - Vohimaro 6 Km 312 Ambalavelona - 6 • Bemarambonga 7 Km 1290 Bemarambonga Antanamarina – Ambalafery 7 • Antanamarina 8 Km 312 Andranolava 8 • Analaila Analaila 9 Km 492 • Ambatomarato 9 Ambatomarato - Anjiabe 11 Km 742 Nord • Ambodibonara 10 Ambodibonara - Nord 12 Km 445 Nord

11 • Marerano Marerano – Antanambao 16 Km 400

12 • Antaly Antaly 17 Km 246

13 • Mangodona Mangodona 18 Km 933 Fenerive – Mantsaboribe - 14 • Fenerive 27 Km 331 Antsinjorano Andahono – Antanambao 15 • Andahono 29 Km 410 Ankiabe TOTAL 8 656

Source : CSB2 Tsiamalao 40

1.2. Le CSB2 de Tsiamalao

Le CSB2 de Tsiamalao est une formation sanitaire de base rattachée au service de santé de district de Befandriana Nord. Il compte comme personnel, un médecin et un aide sanitaire.

2. METHODOLOGIE

L’étude consiste à analyser la gestion des soins de santé primaires au niveau du CSB2 de Tsiamalao.

2.1. Méthode d’étude (20)(21)(22)(23)

• La méthode d’étude est composée * de techniques systémiques pour l’analyse situationnelle * de techniques d’évaluation des étapes de la gestion (objectif – planification – organisation – dotation – direction – contrôle - évaluation) • Ces techniques reposent sur l’épidémiologie descriptive et les méthodes de monitorage des activités. • Les méthodes de monitorage sont appliquées sur les activités menées en 2001. Elles s’appuient sur des pourcentages des tableaux et des diagrammes et se réfèrent aux indicateurs de disponibilité d’accessibilité, d’utilisation et de couverture.

2.2. Paramètres d’étude

Les paramètres d’étude sont : • La période d’étude

• Activités de vaccination : - Disponibilité - Accessibilité - Utilisation des activités de vaccination 41

- Couverture adéquate - Couverture effective

Dénomination Janv Fév Mars Avr Mai Juin Juil Août Sept TOTAL

• Le traitement des diarrhées par SRO - Disponibilité - Accessibilité - Utilisation des SRO - Couverture adéquate - Couverture effective • Gestion du paquet minimum d’activités.

3. RESULTATS

3.1. Période d’étude

Tableau n° 3 : Période d’étude

Nombre de 31 28 31 30 31 30 31 30 31 273 Jours

• Le monitorage se fait habituellement tous les six mois au niveau des formations sanitaires de chaque district de santé. • A la fin de chaque semestre, l’équipe de santé de district se réunit pour la mise au point de l’évaluation • Dans la présente étude, les techniques de monitorage sont appliquées sur une période de neuf mois, du mois de Janvier 2001 au mois de Septembre 2001. • Pour la commodité et pour une meilleure compréhension de l’étude, nous avons pris les dispositions suivantes : le monitorage des activités préventives 42

se réfère à la vaccination et celui des activités curatives se réfère à l’emploi des sels de réhydratation orale. 3.2. Activité préventive : vaccination

i) disponibilité

Tableau n° 4 : Disponibilité des vaccins. (BCG – DTCP et ATR)

Dénomin Jours de rupture de stock Jours sans rupture de stock ation Tot J F MA MJJAS J F M A M J J A S Tot al al Nombre 3 2 3 1 1 3 3 3 3 3 - --- -108 --- 165 1 8 1 8 2 1 0 1 0 1 273 J : période Pourcentage 39,6% 60,4%

(273 –108) Disponibilité = X 100 = 60,4% 273

Jours avec rupture 39,6% de stock de vaccins Jours sans rupture de stock de caccins 60,4%

Figure n° 8 : Diagramme des jours de rupture de stock. 43

ii) disponibilité Tableau n° 5 : Accessibilité aux séances de vaccination population cible/

CSB2 de Tsiamalao

Ambodibonara Autres Tsiamalao Dénominations Sud Fokontany TOTAL <5km >5km <5km >5km <5km >5km Nombre 42 0 39 0 0 351 432 Pourcentage 9,7% 0% 9,0% 0% 0% 82,3% 100% <5km : 18,70% >5km : 82,3% 100%

18,7%

Accès à <5km Accès à >5km 82,3%

Figure n° 9 : Diagramme de l’accessibilité au CSB2 de Tsiamalao

(432 – 351) Accessibilité = X 100 = 18,7% 432

44

iii) Utilisation

Tableau n° 6 : Taux de couverture vaccinale

Dénomination BCG DTCP3 ATR

Population cible 432 432 432

Nombre d’enfants 221 184 167 vaccinés Nombre d’enfants 211 248 265 non vaccinés Taux de couverture 51,1% 42,6% 38,6%

Taux de couverture 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% BCG DTCP3 ATR Vaccinations

Figure n° 10 : Diagramme de la couverture vaccinale 45

• On calcule l’utilisation sur la base du nombre d’enfants cibles reçu le vaccin BCG.

221 Utilisation = X 100 = 51,1% 432

iv) couverture adéquate • C’est le pourcentage de la population cible ayant bénéficié d’un contrôle des suites vaccinales. • 8 enfants sur 10 ont eu un contrôle des suites vaccinales (base de calcul : 221 enfants vaccinés au BCG)

Couverture adéquate : 221 X 0,8 X 100 = 40,9% 432

v) couverture effective • La couverture effective est le produit de la couverture adéquate par le coefficient d’efficacité. • Le coefficient d’efficacité

273 – 8 = 0,97 273

46

o Le coefficient d’efficacité est donné par le rapport entre le nombre de jours pendant lesquels la température du réfrigérateur est resté entre 0° et 8° degrés celcius, avec le nombre total des jours de la période d’étude o La température du réfrigérateur n’était pas dans les normes durant 8 jours (16 demi-journées)

• La couverture effective est donc de

40,9% X 0,97 = 39,7%

3.3. Les sels de réhydratation orale (SRO)

3.3.1. Disponibilité

Tableau n° 7 : Nombre de jours de rupture de stock en SRO

Dénomination J F M A M J J A S TOTAL

Période 31 28 31 30 31 30 31 30 31 273 d’étude Nombre de jours de 0 8 31 12 0 0 0 0 - 51 rupture

273 – 51 Disponibilité = X 100 = 81,3% 273

47

3.3.2. Accessibilité

Tableau n° 8 : Population cible située à moins de 5km du CSB2

Ambodibonara Autres Dénomination Tsiamalao TOTAL Sud Fokontany

<5km >5km <5km >5km <5km >5km

Nombre 844 0 766 0 0 7046 8656

<5km : 1610 >5km : 7046

1610 Accessibilité = X 100 = 18,7% 8656

3.3.3. Utilisation

Tableau n° 9 : Utilisation des SRO

Diarrhées traitées Diarrhées Dénomination TOTAL avec SRO traitées sans SRO Nombre de 246 128 374 sachets SRO Pourcentage 65,8% 34,2% 100%

48

34,2% Diarrhées traitées avec SRO 65,8% Diarrhées traitées sans SRO

Figure n° 11 : Diagramme de l’utilisation des SRO

374 – 128 Utilisation = X 100 = 65,8% 374

3.3.4. Couverture adéquate

Il s’agit de l’utilisation régulière des SRO à chaque épisode diarrhéique. Ici la couverture adéquate se confond avec l’utilisation

Couverture adéquate : 65,8%

49

3.3.5. Couverture effective

ƒ C’est l’utilisation régulière et couverte, quant à la dilution et à la quantité administrée.

ƒ D’après le médecin du CSB2 1 malade sur 5 ne suit pas correctement les prescriptions : le coefficient d’efficacité peut être estimé à 4/5 : 0,80

Couverture effective 65,8% X 0,80 = 52,64%

3.4. Gestion du paquet minimum d’activités

• Identification des problèmes, objectifs et planification.

Le CSB2 n’a pas de documents relatifs à ces activités. • Organisation, dotation et direction des activités. - Le médecin assure les consultations externes et la gestion du

CSB2 en général. - L’aide sanitaire s’occupe des soins infirmiers et des activités préventives : consultations pré et post-natales, pesées, vaccination, planification familiale et IEC. - L’emploi du temps est présenté au tableau n° 10

50

Tableau n° 10 : Emploi du temps du CSB2

MATINEE

Consultation CE CE CE CE externes soins soins soins soins soins infirmiers infirmiers infirmiers infirmiers infirmiers Activités CPN Vaccination pesées P.F. administratives et statistiques

APRES – MIDI

Pesées + Vaccination P.F. + IEC CPN + IEC CPN + IEC IEC + IEC CE CE CE CE CE soins soins soins soins soins infirmiers infirmiers infirmiers infirmiers infirmiers

Source : CSB2 Tsiamalao

• Le contrôle et l’évaluation sont effectués lors des visites de supervision du service de santé de district.

51

TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS

1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

Le CSB2 de Tsiamalao est une formation sanitaire de base qui se trouve en zone rurale à 37 kilomètres de Befandriana Nord. L’étude que nous avons effectuée a permis de constater la situation qui va être commentée et discutée.

1.1. Activités préventives

L’évaluation des activités préventives a été effectuée à travers les activités de vaccination. ƒ Sur une période d’étude de 273 jours (de janvier à septembre 2001), la disponibilité en vaccins est de : 60,4% Les autres indicateurs donnent - Accessibilité : 18,7% - Utilisation : 51,1% - Couverture adéquate : 40,9% - Couverture effective : 39,7% ƒ Compte tenu des valeurs de ces indicateurs la courbe de monitorage correspondante est présentée à la figure n° 12. ƒ Disponibilité L’inclinaison de la courbe vers la gauche (de 100% à 60,4%) traduit la rupture de stock de vaccins lors des trois premiers mois de la période d’étude. ƒ Accessibilité La forte inclinaison de la courbe vers la gauche traduit l’existence d’un « goulot d’étranglement ». Ce problème est dû à l’éloignement (distance supérieure

à 5km entre le CSB2 et la plupart des fokontany), à l’absence de route et de moyens de transport.

52

Couverture Effective - •

Couverture Adéquate • Goulots d’étranglement Utilisation - •

Accessibilité- •

Disponibilité- •

0 25 50% 75 100%

Figure n° 12 : Courbe de couverture des activités de vaccination.

ƒ Utilisation L’inclinaison de la courbe vers la droite traduit l’effort que la population fournit pour rejoindre le CSB2 (même résidant à plus de 5km du CSB2 les mères viennent au centre de santé avec leurs enfants dans la mesure du possible). ƒ La couverture adéquate L’allure inclinée vers la gauche de la courbe indique l’insuffisance de suivi des enfants vaccinés. ƒ La couverture effective La courbe est pratiquement verticale. Elle traduit une conservation satisfaisante des vaccins condition fondamentale pour l’efficacité de ces derniers.

1.2. Activités curatives

L’évaluation des activités curatives a été effectuée à travers le traitement des 53

maladies diarrhéiques par les sels de réhydratation orale. o Disponibilité : 81,3% o Accessibilité : 18,7% o Utilisation : 65,8% o Couverture adéquate : 65,8% o Couverture effective : 52,64% Compte tenu des valeurs de ces indicateurs la courbe de monitorage correspondante est présentée à la figure n° 13.

Indicateurs

Couverture ------•------Effective

Couverture ------•------Adéquate goulots

Utilisation ------•------d’étranglement

Accessibilité ------•------

Disponibilité ------• 81,3%------

0 ...... 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% Pourcentage

Figure n° 13 : Courbe de couverture SRO

• Disponibilité L’inclinaison vers la gauche de la courbe traduit l’existence d’une courte période de rupture de stock en SRO • Accessibilité La forte inclinaison vers la gauche de la courbe traduit l’existence d’un 54

« goulot d’étranglement » important relatif a un important problème d’accessibilité. Le problème d’accessibilité n’est pas seulement géographique, il est aussi financier. • Utilisation L’inclinaison de la courbe vers la droite montre une utilisation importante des SRO et du CSB2 malgré le problème d’accessibilité. • Couverture adéquate L’allure pratiquement verticale de la courbe traduit l’utilisation régulière au niveau des instructions du médecin. • Couverture effective L’inclinaison de la courbe vers la gauche montre un problème relatif à la dilution des SRO (Bouteille de 1L difficile à trouver) et à l’administration (faire boire au moins l’équivalent des quantités perdues).

2. SUGGESTIONS

D’après les résultats obtenus par notre étude, la mise en œuvre des soins de

santé primaires au CSB2 de Tsiamalao rencontre trois types de problèmes : ∗ La disponibilité des vaccins et médicaments ∗ L’accessibilité géographique et l’accessibilité financière ∗ La couverture efficace. Ces problèmes traduisent l’existence de lacunes importantes dans la gestion des soins de santé primaires. Nos suggestions sont de trois ordres : ∗ une amélioration du système d’approvisionnement, ∗ une réduction des problèmes d’accessibilité, ∗ une meilleure information-Education-Communication (IEC).

55

2.1. Amélioration du système d’approvisionnement

ƒ Avant la période des pluies, le CSB2 doit s’approvisionner suffisamment en vaccins et en médicaments. ƒ Ceci exige l’exécution correcte des activités requises en matière d’approvisionnement : - sélection des produits - estimation des besoins - l’acquisition - la distribution - l’utilisation ƒ Ceci exige également le budget nécessaire pour l’approvisionnement. ƒ Il faudrait en conséquence * pour utiliser les recettes du recouvrement des coûts * avoir l’appui effectif du Ministère de la santé pour combler ce qui manque, en matière de formation du personnel (24), de renforcement quantitatif (il faudrait compléter le personnel par une sage-femme ou infirmier) de satisfaction des besoins en vaccins et en médicaments, de moyens de transport.

2.2. Réduction des problèmes d’accessibilité

ƒ L’accessibilité constitue l’un des grands problèmes du secteur sanitaire de Tsiamalao. 18,7% de la population seulement se trouve à moins de 5 kilomètres du CSB2. L’insuffisance des routes et des moyens de transport aggrave la situation. ƒ Afin de réduire les problèmes d’accessibilité nous proposons : - soit l’implantation d’un CSB dans la partie Nord du secteur,

- soit l’adoption de stratégies mobiles et avancées par le CSB2 pour certaines activités telles que la vaccination et les soins des malades.

56

2.3. Information-Education et communication (IEC)

• L’IEC est une activité indispensable pour mieux informer la population sur les maladies et les moyens de se protéger. (25) • Cette activité conditionne la bonne utilisation des médicaments notamment l’observance et donc l’amélioration de la couverture efficace.

57

CONCLUSION

La mesure de la pauvreté donne lieu à de vives controverses, mais trois des principales conclusions des analyses de la pauvreté ne sauraient être contestées. Premièrement, les pauvres ne constituent pas un groupe homogène : de nettes différences s’observent entre eux sur les plans du revenu, de l’apport calorique ou des indicateurs du niveau de vie. Deuxièmement, l’incidence de la pauvreté varie notablement selon la situation des individus, des ménages et des communautés. Troisièmement, si la pauvreté à long terme (quelle que soit la façon dont on la définit) semble décliner dans certaines régions, le lent enrichissement par le haut aggrave l’extrême pauvreté des basses souches de la population. Que la pauvreté augmente le risque de maladie ne saurait surprendre mais quand les malades, notamment les enfants malades ne reçoivent plus les soins de santé élémentaires, l’espoir d’une vie meilleure s’estompe.

Notre étude au CSB2 de Tsiamalao sur « la gestion des soins de santé primaires » a pu soulever trois problèmes essentiels : • La disponibilité en vaccins et en médicaments. • Les problèmes d’accessibilité dans les domaines géographique et financier. • Le problème de couverture efficace des soins. Nos propositions sont par conséquent l’amélioration de la disponibilité, la réduction des problèmes d’accessibilité et l’IEC pour augmenter la couverture efficace des soins de santé. BIBLIOGRAPHIE

1. Document de l’UNICEF. Santé et civilisation des services de santé. New york. 1992 : 3. 2. Document de l’OMS. Les soins de santé primaires. Conférence Internationale sur les SSP. Alma-Ata. OMS éd. Genève. 1978. 3. Document de l’OMS. Soins de santé primaires. L’expérience chinoise. OMS éd. Genève. 1984 : 113. 4. Monekosso M.D. La gestion sanitaire au niveau de district. OMS éd. Brazzaville. 1994. 5. Blum H.L. Planning for Health. Human sciences Press. 1981 ; 2 : 155-156. 6. Vaughan J.P. Morow R.H. Manuel d’épidémiologie pour la gestion de la santé au niveau du district OMS éd. Genève. 1991 : 186. 7. Belloncle G. Fournier G. santé et développement en milieu rural Africain. Ed. ouvrières. Paris. 1 975. 8. La busquiere R. Santé rurale et médecine préventive en Afrique. Le François éd. Paris. 1975. 9. Alvaro S. Guido M. Le costa Rica réforme en système de santé « modèle ». Santé du Monde. OMS éd. 1997 ; 50 : 10-11. 10. Panger K.A. L’initiative de Bamako. Santé du monde. OMS éd. 1997 ; 50 : 26-27. 11. Brisset C. La santé dans le Tiers Monde. Ed. La découverte/Le Monde. 1984 : 251. 12. DJukanovic V. Mach E.P. Comment répondre aux besoins sanitaires fondamentaux des populations dans les pays en voie de développement. OMS éd. Genève. 1975 : 130. 13. Mahler M. La santé pour tous d’ici l’an 2000. OMS éd. Genève. 1981. 14. Document de l’OMS. Stratégie mondiale de la santé pour tous d’ici l’an 2000. OMS éd. Genève. 1981. 15. Queniem C.A.A. Santé pour tous en l’an 2000. Un concept révolutionnaire. Forum Mondial de la santé. Revue Internationale de Développement Sanitaire. 1981 ; 2 : 193. 16. Document de l’OMS. Un meilleur usage des ressources pour une meilleure santé. Santé du Monde. Ed. OMS. 1997. 17. Schwartz D. Méthodes statistiques à l’usage des médecins et des biologistes. Flammarion. Paris. 1970. 18. Dabis F. Drucker J. Moren A. Epedémiologie d’intervention. Arnette. 1992. 19. Calot G. Cours de statistiques descriptives. Dunod. Paris. 1965. 20. Jenicek M. Introduction à l’épidémiologie. Maloiru éd. Paris. 1976. 21. Document du ministre de la santé. Guide de monitorage. Madagascar. 1996. 22. Document de l’OMS. Programme d’action pour les médicaments essentiels. Ed. OMS. Genève. 1992. 23. Document de l’OMS. Formation des cadres moyens PEV. Ed. OMS. Genève. 1988. 24. Teuerstein M. Evaluation development and community programmes with participants. Mc Millan. Londres. 1986. 25. Rochon A. L’éducation pour la santé. Agence d’ARC (les éditions). Montréal. 1988. PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE Le président de thèse Signé : Professeur ANDRIAMBAO Damasy

VU ET PERMIS D’IMPRIMER Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo Signé : Professeur RAJAONARIVELO PAUL

VELIRANO

ETO ANATREHAN’NY ZANAHARY, ETO ANOLOAN’IREO MPAMPIANATRA AHY SY IREO MPIARA-MIANATRA TAMIKO ETO AMIN’ITY TOERAM-PAMPIANARANA ITY ARY ETO ANOLOAN’NY SARIN’I HIPPOCRATE. DIA MANOME TOKY SY MIANIANA AHO FA HANAJA LALANDAVA NY FITSIPIKA HITANDROVANA NY VONINAHITRA SY NY FAHAMARINANA EO AMPANATONTOSANA NY RAHARAHAM-PITSABOANA. HO TSABOIKO MAIMAIM-POANA IREO ORY ARY TSY HITAKY SARAN’ASA MIHOATRA NOHO NY RARINY AHO, TSY HIRAY TETIKA MAIZINA NA OVIANA NA OVIANA ARY NA AMIN’IZA NA AMIN’IZA AHO MBA HAHAZOANA MIZARA AMINY NY KARAMA METY HO AZO. RAHA TAFIDITRA AO AN-TRANON’OLONA AHO, DIA TSY AHITA IZAY ZAVA-MISEHO AO NY MASOKO, KA TANAKO HO AHY SAMIRERY IREO TSIAMBARATELO ABORAKA AMIKO ARY NY ASAKO TSY AVELAKO HATAO FITAOVANA HANATONTOSANA ZAVATRA MAMOAFADY NA HANAMORANA FAMITANKELOKA. TSY EKEKO HO EFITRA HANELANELANANA NY ADIDIKO AMIN’NY OLONA TSABOIKO NY ANTON-JAVATRA ARA-PINOANA, ARA-PIRAZANANA, ARA-PIRENENA, ARA-PIREHANA ARY ARA-TSARANGA. HAJAIKO TANTERAKA NY AIN’OLOMBELONA, NA DIA VAO NOTORONTORONINA AZA, ARY TSY AHAZO MAMPIASA NY FAHALALAKO HO ENTI-MANOHITRA NY LALAN’NY MAHA-OLONA AHO NA DIA VOZONANA AZA. MANAJA SY MANKASITRAKA IREO MPAMPIANATRA AHY AHO, KA HAMPITA AMIN’NY TARANANY NY FAHAIZANA NORAISIKO TAMIN’IZY IREO. HO TOAVIN’NY MPIARA-BELONA AMIKO ANIE AHO RAHA MAHANTANTERAKA NY VELIRANO NATAOKO. HO RAKOTRA HENATRA SY HO RABIRABIAN’IREO MPITSABO NAMAKO KOSA RAHA MIVADIKA AMIN’IZANY.

Name and first name : RAMAHALAZA Gilbert Title of the thesis : “MANAGEMENT OF PRIMARY HEALTH CARES” Heading : Public Health Number of figures : 13 Number of pages : 39 Number of tables : 10 Number of appendix : 00 Number of diagrams : 04 Number of photographs : 00 Number of bibliographical references : 25

SUMMARY “Management of primary health cares” is a research which aims to analyse nowadays use of primary health cares strategy in order to propose improving elements.

To do so, we have chosen as target research, the CSB2 of the health district of Befandriana Nord. This sanitary formation covers a sanitary sector of 8656 citizens. The estimation of the primary health care management has been carried out with the techniques of description epidemiology using indicator (of availability, of accessibility, of utilisation, of correct covering and effective covering) and the covering graph.

Thus, we’ve pointed out 3 principal problems in the CSB2 of Tsiamalao : the availability of vaccines and medicines ; the geographical accessibility and financial accessibility and last the efficient covering of activities. The absence of

annual working plan in the CSB2 worsens the situation. In order to improve that situation, we propose there strategic elements : ƒ The improvement of the stocking system of vaccines and medicines. ƒ The reduction of accessibility problems in the geographical and financial field. ƒ The improvement of the efficient covering.

Key words : Primary health cares – Management – monitoring – availability – Accessibility. Director of the thesis : Professeur ANDRIAMBAO Damasy Reporter of the thesis : Doctor RANDRIAMANJAKA Jean Rémi Address of the author : Lot : IIY43 JAA Ampasanimalo FIR II Tana (101) Nom et Prénoms : RAMAHALAZA Gilbert Titre de la thèse : «GESTION DES SOINS DE SANTE PRIMAIRES » Rubrique : Santé publique Nombre de figures 13 Nombre de pages : 39 Nombre de tableaux : 10 Nombre d’annexes : 00 Nombre de diagrammes : 04 Nombre de Photos : 00 Nombre de références bibliographiques : 25 RESUME « Gestion des soins de santé primaires » est une étude qui a pour objectif d’analyser l’utilisation actuelle de la stratégie des soins de santé primaires afin de proposer des améliorations. Pour ce faire, nous avons choisi comme cadre d’étude le centre de santé de base du niveau 2 de Tsiamalao du district sanitaire de Befandriana Nord. Il s’agit d’une formation sanitaire qui couvre un secteur sanitaire de 8656 habitants. L’évaluation de la gestion des soins de santé primaires a été effectuée avec les techniques de l’épidémiologie descriptive utilisant des indicateurs (de disponibilité, d’accessibilité, d’utilisation, de couverture adéquate et de couverture effective) et les courbes de couverture.

Ainsi, nous avons pu mettre en évidence les trois principaux problèmes du CSB2 de Tsiamalao qui sont : la disponibilité en vaccins et en médicaments, l’accessibilité géographique et l’accessibilité financière et enfin la couverture efficace des activités.

L’absence de plan de travail annuel au niveau du CSB2 aggrave la situation. Afin d’améliorer la situation, nous avons proposé trois ordres de stratégie : • Une amélioration du système d’approvisionnement en vaccins et en médicaments. • La réduction des problèmes d’accessibilité dans les domaines géographique et financier. • L’amélioration de la couverture efficace. Mots-clés : Soins de santé primaires – gestion – monitorage – disponibilité – accessibilité. Directeur de thèse : Professeur ANDRIAMBAO Damasy Rapporteur de thèse : Docteur RANDRIAMANJAKA Jean Rémi Adresse de l’auteur : Lot : IIY43 JAA Ampasanimalo FIR II Tana (101)