AMPO International e.V. AMPO International e.V. | Blücherstraße 41 | 10961 Berlin Blücherstraße 41 10961 Berlin AMPO International e.V. Tel: +49–30–6416 5504 Blücherstraße 41 Fax: +49–30–6416 5505 10961 Berlin [email protected] www.ampo-intl.org

Konto: GLS Gemeinschaftsbank Ich möchte einen gebrauchten sauberen Rollstuhl spenden und unterstütze SWIFT/BIC: GENODEM1GLS damit die AMPO-Projekte „Panga la Wende“ und „Handicap mobile“. IBAN: DE 80 4306 0967 1038 3287 00

Vorstandsvorsitz: Name, Vorname: Andrew Sharp

Vorstandsmitglieder: Magrit Ketelsen Straße, Hausnummer: Dr. Dethardt Götze

Geschäftsführung: Ute Krüger PLZ, Stadt - Ortsteil *: Amtsgericht: Hamburg VR 23972

Telefon: Finanzamt: Kiel-Nord GL 4489

@ - Adresse:

Hiermit erteile ich die Erlaubnis, dass ein Rundbrief/Newsletter postalisch/elektronisch bis auf Wider- ruf an mich versendet werden darf.

Datum, Unterschrift

Datenschutzhinweise Speicherung von Daten: Die Aktion „Rollstuhlspende“ wird logistisch von der Berolina Wohnungsbaugenossenschaft eG (im weiteren Text: Berolina) unter- stützt. Ihre Daten werden aus diesem Grund vom Verein AMPO International e.V. an die Berolina übermittelt. Die Kontaktaufnahme und Terminvereinbarung zur Abholung erfolgt über die Berolina. Nach erfolgter Übergabe werden Ihre Daten beim Verein AMPO International e.V. gelöscht. Eine Veröffentlichung Ihrer Spende erfolgt nur, wenn Sie es wünschen. Eine Speicherung Ihrer Daten nach Übergabe erfolgt beim Verein AMPO International e.V. nur, wenn Sie die Erlaubnis dazu geben (siehe obiges Feld). In welchen Standorten ist eine Abolung möglich? Abgeholt werden kann in: Berlin, Charlottenburg-Wilmersdorf (Charlottenburg, Wilmersdorf, Schmargendorf, Grunewald, Westend, Charlottenburg-Nord, Halensee) - Berlin, Friedrichshain-Kreuzberg - Berlin, Lichtenberg (Friedrichsfelde, Karlshorst, Lichtenberg, Falkenberg, Malchow, Wartenberg, Neu-Hohenschönhausen, Alt-Hohenschönhausen, Fennpfuhl, Rummelsburg - Berlin, Marzahn-Hellers- dorf (Marzahn, Biesdorf, Kaulsdorf, Mahlsdorf, Hellersdorf) - Berlin, Mitte (Mitte, Moabit, Hansaviertel, Tiergarten, Wedding, Gesundbrunnen) - Berlin, Neukölln (Neukölln, Britz, Buckow, Rudow, Gropiusstadt) - Berlin, Pankow (Prenzlauer Berg, Weißen- see, Blankenburg, Heinersdorf, Karow, Stadtrandsiedlung Malchow, Pankow, Blankenfelde, Buch, Französisch Buchholz, Nieder- schönhausen, Rosenthal, Wilhelmsruh) - Berlin, Reinickendorf (Reinickendorf, tegel, Konradshöhe, Heiligensee, Frohnau, Herms- dorf, Waidmannslust, Lübars, Wittenau, Märkisches Viertel, Borsigwalde) - Berlin, Spandau (Spandau, Haselhorst, Siemensstadt, Staaken, Gatow, Kladow, Hakenfelde, Falkenhagener Feld, Wilhelmstadt) - Berlin, Steglitz-Zehlendorf (Steglitz, Lichterfelde, Lankwitz, Zehlendorf, Dahlem, Nikolassee, Wannsee) - Berlin, Tempelhof-Schöneberg (Schöneberg, Friedenau, Tempelhof, Mariendorf, Marienfelde, Lichtenrade) - Berlin, Treptow-Köpenick (Alt-Treptow, Plänterwald, Baumschulenweg, Johannisthal, Niederschöneweide, Altglienicke, Adlershof, Bohnsdorf, Oberschöneweide, Köpenick, Friedrichshagen, Rahnsdorf, Grünau, Müggelheim, Schmöckwitz) Umland: Königs Wusterhausen, Zeuthen, Eichwalde, Wildau, Potsdam (Potsdam, Babelsberg, Potsdam-Süd, Drewitz), Teltow-Fläm- mimg (bis Jüterborg-Baruth), Potsdam-Mittelmark (Caputh, Michendorf, Beelitz, Teltow, Kleinmachnow, Stahnsdorf) Dahme-Spreewald (Märkisch-Buchholz, Strausberg, Petershagen, Eggersdorf), Mühlenbecker Land, Fürstenwalde Spree, Ruhlsdorf, Zossen, Magdeburg