Memoire De Fin D'etudes Pour L'obtention Du Diplome De

Université D’Antananarivo Faculté D’Economie, de Gestion et de Sociologie MENTION ECONOMIE Grade : MASTER RECHERCHE Parcours : ECONOMIE DE LA SANTE

MEMOIRE DE FIN D’ETUDES POUR L’OBTENTION DU DIPLOME DE MASTER RECHERCHE ès-Sciences Economiques

ENJEU DE L’UTILISATION DES AGENTS COMMUNAUTAIRES EN SANTE DANS L’OFFRE DE SOINS Cas du district de MANJAKANDRIANA

Par : ANDRIAMAHERISOA Laingoniavoko

Soutenu publiquement le 19 février 2020

Membres du Jury : Président du Jury : Docteur RAKOTO David Olivaniaina Rapporteur pédagogique: Professeur RICHARD Blanche Nirina Examinateurs : Professeur RAZAFINDRAVONONA Jean

Année Universitaire : 2017-2018

Université D’Antananarivo Faculté D’Economie, de Gestion et de Sociologie MENTION ECONOMIE Grade : MASTER RECHERCHE Parcours : ECONOMIE DE LA SANTE

MEMOIRE DE FIN D’ETUDES POUR L’OBTENTION DU DIPLOME DE MASTER RECHERCHE ès-Sciences Economiques

ENJEU DE L’UTILISATION DES AGENTS COMMUNAUTAIRES EN SANTE DANS L’OFFRE DE SOINS Cas du district de MANJAKANDRIANA

Par : ANDRIAMAHERISOA Laingoniavoko

Soutenu publiquement le 19 février 2020

Membres du Jury : Président du Jury : Docteur RAKOTO David Olivaniaina Rapporteur pédagogique: Professeur RICHARD Blanche Nirina Examinateurs : Professeur RAZAFINDRAVONONA Jean Année Universitaire : 2017-2018

SOMMAIRE

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REMERCIEMENTS

« Par la grâce de Dieu, nous sommes ce que nous sommes » Nous tenons à remercier vivement toutes les personnes qui ont contribué à l’élaboration de ce mémoire de fin d’études en vue d’obtention de Diplôme de Master 2 de recherche en Economie de la Santé, en particulier : Mes parents et mes deux sœurs, qui m’ont soutenu suffisamment et ont déployé leurs efforts en se sacrifiant, pour qu’en ce moment, j’aboutisse au terme de mes études. Madame la Professeur RICHARD Blanche Nirina, mon directeur de mémoire, qui a bien voulu m’accordé son appui dans la réalisation de ce travail et m’a donné des conseils précieux ainsi que des encouragements. Monsieur le Professeur RAZAFINDRAVONONA Jean, mon examinateur, et monsieur le Docteur RAKOTO DAVID Olivaniaina, le président du jury, qui m’ont aidé à enrichir mon travail à travers ses remarques. Monsieur le Doyen de la Faculté d’Economie, de Gestion et de Sociologie et Monsieur le chef du département Economie. Monsieur le Secrétaire Général du Ministère de la Santé Publique, Dr Jean Claude ANDRIANIRINARISON, qui a donné son autorisation pour les collectes des données et informations au sein du secteur santé. Monsieur l’Adjoint Technique du SG du Ministère de la Santé publique RAHARISON Tsihory Ravakiniaina, Monsieur le Directeur Régional de la Santé Publique d’Analamanga RABEMANANJARA Rija, Madame la Médecin Inspecteur du SDSP Manjakandriana ANDRIAMAHAZO Marie Josée, Monsieur l’Adjoint Technique du Médecin Inspecteur RAKOTOZAFY Faly Hery, et Madame la responsable SIGS de ce SDSP RAMANANTENASOA Maminomenjanahary, , qui ont bien accepté de nous donner les données nécessaires et ont dépensé leur temps pour nous développer et nous expliquer la situation sanitaire appropriée au thème de ce mémoire. Tous les enseignants et le personnel administratif du département Economie, qui ont énormément coopéré à ma formation. Qu’ils trouvent ici notre profonde reconnaissance. Mes condisciples et tous ceux qui de près ou de loin ont participé à la réalisation du présent mémoire. Qu’ils reçoivent nos sincères amitiés.

Merci à tous !

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LISTE DES ABREVIATIONS ET ACRONYMES

AC: Agent Communautaire ACE: Analyse Coût-Efficacité ACS: Agent Communautaire en Santé ACT : Artemisinin Combined Therapy ARV: Anti-Rétro-Viral AUF: Agence Universitaire Francophone AVC: Accident Vasculaire Cérébral CARMMA: Centre d’Accélération de Réduction de la Mortalité Maternelle et des Adolescentes CCDS: Comité de Coordination du Développement Sanitaire CHRD: Centre Hospitalier de Référence District CHRR: Centre Hospitalier de Référence Régionale CHU: Centre Hospitalier universitaire CoGe: Comité de Gestion CoSan: Comité de Santé CPN : Consultation Pré Natale CRENAM: Centres de Récupération et d’Education Nutritionnelle Ambulatoire de la malnutrition aigüe Modérée CRENAS: Centres de Récupération et d’Education Nutritionnelle Ambulatoire de la malnutrition aigüe Sévère sans complication CRENI: Centres de Récupération et d’Education Nutritionnelle Intensive CSB: Centre de Santé de Base CSU: Couverture Santé Universelle CTD : Collectivités Territoriales Décentralisées DDS: Direction des Districts Sanitaires DRSP: Direction Régionale de la Santé Publique EDS : Enquête Démographique et de Santé EMAD : Equipe Managériale du District ENSOMD : Enquête Nationale pour le Suivi des Objectifs du Millénaire pour le Développement EPM : Enquête Périodique auprès des Ménages

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FANOME: Fonds d’Approvisionnement Non-stop en Médicaments Essentiels / Fandraisana Anjara No Mba Entiko FE: Fonds d'équité FEH: Fonds d'Equité Hospitalier FS: Formation Sanitaire GAVI: Global Alliance for Vaccination and Immunization IEC/CCC: Information Education Communication/ Communication pour le Changement de Comportements INSPC: Institut National de Santé Publique et Communautaire INSTAT : Institut National de la Statistique INSTAT: Institut National de la Statistique IST : Infection Sexuellement Transmissible MMR: Maternité à Moindre Risque MNT: Maladies Non Transmissibles MPLD: Méthode de Planification de Longue Durée MSANP : Ministère de la Santé Publique MTN: Maladies Tropicales Négligées ODD: Objectifs du Développement Durable OMD: Objectifs du Millénaire pour le Développement OMS : Organisation Mondiale de la Santé ONG : Organisation Non Gouvernementale OSC: Organisation des Sociétés Civiles PAC : Paquet d’Activités Communautaires PCIME: Prise en Charge Intégrée des Maladies des Enfants PCIMEC : Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant au niveau Communautaire PD : Pays Développés PDSS : Plan de Développement du Secteur Santé PED : Pays En Développement PEV : Programme Elargi de Vaccination PF : Planification Familiale PNB : Produit National Brut

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PNS: Politique Nationale de la Santé PNSC: Politique Nationale en Santé Communautaire PTA : Plan de Travail Annuel PTF: Partenaires Techniques et Financiers PVVIH: Personne Vivant avec le Virus de l’Immunodéficience Humaine RMA: Rapport Mensuel d'Activités RSH: Résumé du Séjour Hebdomadaire SDSP: Service de District de la Santé Publique SG: Secrétariat Général SIDA : Syndrome d’Immuno Déficience Acquise SIG : Système d’Information et de Gestion SILC : Saving and Internal Lending Communities SIS: Système d'Information Sanitaire SMN : Santé Maternelle et Néonatale SRA: Santé de la Reproduction des Adolescents SSME : Semaine de la Santé de la Mère et de l’Enfant SSP: Soins de Santé Primaires TDR: Test de Diagnostic Rapide UNICEF : Fonds des Nations Unies pour l’Enfance USAID: United States Agency International Development VAR: Vaccin Anti Rougeole VAT: Vaccin Anti Tétanique VIH : Virus de l’Immuno déficience Humaine VPO: Vaccin Anti Poliomyélite WASH : Eau, à l’Assainissement et à l’Hygiène

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LISTE DES TABLEAUX

Tableau1: Typologie des ACS selon l’OMS ...... 25 Tableau 2 : Aperçu des activités de programmes d’agents communautaires en santé à Madagascar ...... 30 Tableau 3 : Répartition de la population du district selon l’âge en 2019 ...... 33 Tableau 4 : Evolution du nombre de la population du district ...... 33 Tableau 5 : Les indicateurs sur la santé de la population ...... 34 Tableau 6 : Présentation des FS avec leur distance par rapport aux populations ...... 39 Tableau 7 : Représentation des points de sélection pour chaque FS ...... 41 Tableau 8: Les trente (30) CSB sélectionnés ...... 42 Tableau 9 : Structure communautaire du district de Manjakandriana ...... 48 Tableau 10: Les activités relatives aux interventions communautaires en 2016 ...... 50 Tableau 11: Les activités relatives aux interventions communautaires en 2017 ...... 51 Tableau 12 : Tableau de contingence des valeurs observées ...... 54 Tableau 13 : Tableau de contingence des valeurs théoriques ...... 54 Tableau 14 : Utilisation des services de soins dans les deux groupes ...... 56 Tableau 15 : Les deux options à comparer ...... 57 Tableau 16 : Coûts totaux de l’option A ...... 61 Tableau 17 : Coûts totaux de l’option B ...... 62 Tableau 18 : Variations des indicateurs dans les deux zones durant deux périodes ...... 65 Tableau 19 : Evolution du Ressources Humaines en Santé du district de Manjakandriana : ...... 69 Tableau 20 : Le coût à supporter sans vaccination ...... 77

LISTE DES GRAPHIQUES

Graphique 1 : Evolution des CPN dans les deux groupes considérés ...... 56 Graphique 2 : Evolution du nombre d’enfants complètement vaccinés ...... 57 Graphique 3 : Les coûts de chaque option ...... 63 Graphique 4 : Evolution des Ressources Humaines en santé dans le district de Manjakandriana 70 Graphique 5 : Les indicateurs de résultats sur la santé de la mère et de l’enfant dans le district de Manjakandriana en 2016 et en 2017 ...... 71 Graphique 6 : Les sources de financement des activités de santé communautaire dans le district de Manjakandriana ...... 74 Graphique 7 : Nombre d’enfants non vaccinés dans les deux groupes cibles ...... 76

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INTRODUCTION

Dans cette ère de réalisation des objectifs du développement Durable (ODD 2015-2030), tous les pays du monde cherchent à moderniser leurs plans de développement portant sur plusieurs aspects économiques et sociaux. Concernant le domaine social, pour un sujet de développement, la santé tient toujours une place importante du fait que le bien-être d’une population en est fortement lié (E.EMILE, N. RABESALAMA, 2015) et l’ODD 3 y est consacré1.

Avoir un système de santé solide et efficace2 est ainsi une préoccupation majeure de toutes les nations du monde. Le principe de l’universalité, de l’équité des offres de soins et l’assurance de l’accessibilité aux soins curatifs, préventifs et promotionnels à chaque individu sont également rattachés à cette préoccupation3. Offrir des prestations de services de soins de santé est devenue une grande priorité de plusieurs programmes mondiaux (OMS, 2013) et depuis longtemps, l’accès aux soins fait l’objet de nombreux débats à travers le monde (LATIFA S, CHRISTIAN L, 2011 ; YAYA S, SAMUEL I, 2011 ; FABRICE D. et al, 2007 ; IHANTAMALALA F.A, RAKOTOMANANA F, 2014 ; RAYNAUD J., 2013). Certes, depuis toujours et jusqu’à maintenant, tant dans les pays développés (PD) que dans les pays en développement (PED), l’accessibilité aux soins demeure une problématique.

Nombreux sont les obstacles qui entravent l’accès de la population aux soins et d’après un rapport de réflexion4, telles sont les principales causes d’inaccessibilité aux soins : l’éloignement des services de santé, l’insuffisance des moyens financières, les ruptures de stocks, la pénurie et la mauvaise répartition des personnels de santé, les zones de conflits, le manque d’accès aux informations, le manque d’infrastructure sanitaires opérationnelles et les barrières culturelles. Selon encore ce rapport, plus de la moitié de la population de certains pays africains vit à plus de 10km d’un centre de soins, 55% des médicaments génériques sont indisponibles dans les pays à faible revenu. En 2013, d’après l’OMS5, il manque plus de 7,2millions de professionnels de santé dans le monde surtout en Asie et en Afrique qui pourra

1 L’ODD 3 est de permettre à tous de vivre en bonne santé et promouvoir le bien-être de tous à tout âge. 2 Selon l’OMS, un système de santé solide et efficace est capable de prévenir les maladies et d’offrir un traitement à toutes les femmes, à tous les hommes et à tous les enfants sans distinction où qu’ils habitent. 3 Le droit à la santé, Droits de l’homme, OMS, fiche d’informations n°31, 2009. 4 Médecins Sans Frontières, « l’accès aux soins : une accumulation d’obstacles », 2015, Luxembourg 5 OMS, 2013, une vérité universelle : pas de santé sans ressources humaines.

Page 8 atteindre 12,9 millions d’ici 2035 et en 2014, 60 millions de personnes dans le monde ont dû fuir une zone de conflits.

A Madagascar, l’inaccessibilité aux soins de santé est expliquée par les différents points suivant. L’aspect géographique : il est question ici d’inaccessibilité géographique aux soins et dès qu’un sujet sur l’accès aux soins est abordé, l’aspect géographique ne devrait pas être pris à la légère. Pour une meilleure répartition géographique de l’offre de soins, les structures sanitaires devront se trouver à moins de 5km de la population avec un trajet maximal de 30 minutes (RAYNAUD J., 2013). Pourtant, dans notre pays, 60%6 de la population Malagasy ont un accès difficile aux soins de santé du fait qu’ils résident au-delà de 5km d’un centre de santé primaire. En plus d’être éloignés et enclavés, les voies que ce soient terrestres ou fluviales sont parfois inacceptables. 20% des zones à Madagascar sont très enclavées alors que la population ne dispose pas de moyens de transport adéquats, en plus 53,52% des formations sanitaires publiques sont accessibles toute l’année en partant du chef-lieu de district et dans 20 districts sanitaires, moins de 25% des formations sanitaires sont accessibles 12 mois sur 12 par voiture. L’aspect Ressources Humaines en santé : les problèmes sur les ressources humaines en santé constituent un blocage à l’accès aux soins. Le système de santé de notre pays est encore certes marqué par des faibles ratios médecins et paramédicaux par habitants. Selon le PDSS 2015, les ratios des paramédicaux sont: 1 infirmier pour 8 400 habitants et 1 sage-femme pour 15 000 habitants contre la norme de l’OMS 1/5 000 et le ratio médecin public par habitants est de 1/10 500, ou la norme préconisée par l’OMS est de 1/10 000. En outre, l’âge moyen toutes catégories confondues est de 50,5 ans d’où le vieillissement préoccupant du personnel de la santé. Une mauvaise répartition du personnel est aussi constatée du fait les ressources humaines ont tendance à se concentrer essentiellement au niveau central, au détriment des régions et les structures sanitaires du niveau périphérique et du milieu rural. L’aspect financière : Le manque de ressources financières tant au niveau de l’Etat et du Ministère chargé de la Santé Publique qu’au niveau des ménages entraine l’inaccessibilité aux soins surtout dans les PED y compris Madagascar. Pour bénéficier un certain soin de santé, payer un prix trop élevé est parfois exigé alors que certaines personnes n’ont pas le moyen.

6 Bulletin d’information, Edition février 2017, USAID, santé mondiale

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L’aspect culturel : Des barrières culturelles peuvent interrompre l’accès aux soins. A Madagascar, par exemple, la population fait encore plus recours aux guérisseurs traditionnels et donc elle n’accède pas volontairement aux soins fournis par les agents de santé.

Par rapport à ces problèmes d’accessibilité, l’Etat Malagasy a toujours exploré pour trouver des solutions. En fait, la PNS de Madagascar a comme objectif général d’assurer l’accès aux services de santé notamment les plus vulnérable, à améliorer la santé de la population à travers la mise en œuvre des politiques et stratégies en tenant compte les déterminants sociaux et environnementaux de la santé. Un des objectifs spécifiques de cette politique réside sur l’amélioration de l’offre et de l’utilisation des services de santé par la population7. En plus des différents plans et politiques nationaux, le pays s’est aussi référé aux différentes recommandations internationales comme la déclaration lors de la conférence d’Alma-Ata en 1978 et celle d’Ouagadougou en 2008 sur les soins de santé primaires et la Charte d’Ottawa sur la promotion de la santé en 1986 pour réaliser l’objectif de la santé pour tous. Ainsi, Madagascar a toujours amplifié ses collaborations avec les Partenaires Techniques et Financières (PTF). Suite à cela, des efforts sur le renforcement des offres de soins multidimensionnels à tous les niveaux des structures de soins ont été perçus. Pourtant, il existe encore des objectifs qui ne sont pas atteints.

Actuellement, de nouvelles orientations politiques, en particulier la mise en place de la stratégie nationale sur la Couverture Santé Universelle (CSU) et de la stratégie nationale de développement local dans le cadre de la décentralisation ont été adoptées par le gouvernement8. Or, ces nouvelles orientations impliquent la responsabilité et la participation de chaque individu dans une communauté, d’où la participation communautaire. En fait, « la communauté, consciente de ses responsabilités pour son développement, s’approprie et participe aux interventions socio-sanitaires locales pour le bien-être de l’ensemble de ses membres.»9 La politique qui a cette conception est la Politique Nationale de la Santé Communautaire (PNSC). Cette politique est apparue en 2009 et suite aux nouvelles orientations citées ci-dessus, sa réactualisation était nécessaire en 2017.

Prolonger le système de santé vers le niveau communautaire est devenu un grand besoin pour Madagascar du fait que la plupart des services prioritaires pour réaliser la santé pour tous se focalise sur les mobilisations communautaires. En parlant de cette dernière, les

7 PNS, 2016 8 PNSC, 2017 9 Ibid.

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programmes d’Agents Communautaires (AC) ont connu une renaissance au cours des vingt dernières années, à tel point qu’à présent, de nombreux pays d’Afrique sont fiers de posséder un programme de ce type (LEHMANN U., et al. 2017). Un AC est un individu choisi par sa société et qui prend en charge des cas de maladies simples. Une partie de cette étude est consacrée à savoir de plus ce qu’est un AC, mais il est important d’y mettre en évidence dès le début que les AC constituent des acteurs principaux dans la santé communautaire. Et d’après l’OMS, d’ici vingt ans, la santé communautaire à Madagascar reposera encore sur les AC10. Ainsi, faire une étude sur « L’ENJEU DE L’UTILISATION DES AC DANS L’OFFRE DE SOINS » est intéressant d’où le titre de ce présent analyse.

L’objectif général est de participer à une évaluation de l’efficacité de l’utilisation des agents de santé communautaire dans l’amélioration de l’offre de soins. Pour ce faire, le district sanitaire de Manjakandriana est pris comme notre zone d’étude. Selon la sectorisation de ce district en 2018, telles sont les raisons de ce choix :

- Dans la région Analamanga, le District de Manjakandriana est parmi les districts qui présentent des faibles densités de la population au km2, soit 144 habitants/Km2, après Ankazobe avec 18 habitants/km2, Anjozorobe 53habitants/km2 et Andramasina 135habitants/km2. Autrement dit, la population totale de ce district est très dispersée. - Le district a 43 CSB dont deux Centres de Santé de Base (CSB I) et dix-neuf CSB II seulement sont tenus par plus de deux agents de santé au poste. - La distance maximale des villages ou hameaux par rapport aux Formations Sanitaires est de 25 km. - Le nombre de la population desservie à plus de 5km de Formations Sanitaires est de 73 409 habitants et le nombre de la population desservie à plus de 10km est de 16 987 habitants. Donc, 40% de la population se situe à plus de 5km. - Le district est parmi les zones choisies par les PTF (USAID, UNICEF, GAVI-Alliance, Organisation de la société civile (OSC) pour appliquer les programmes d’agents communautaires.

Cette étude s’intéresse alors sur une question principale : « Dans quelle mesure l’utilisation des agents communautaires en santé contribue à l’amélioration de l’accès aux soins dans le district de Manjakandriana ? ».

10 PNSC, 2017

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Pour mieux spécifier l’étude, voici les hypothèses s’y rattachant :

 L’utilisation des agents communautaires favorise l’accès de la population aux soins. En fait, les AC font partie des offreurs de services de soins. Ils sont issus de la communauté où ils exercent leurs activités et donc, peuvent atteindre les populations situées dans les zones éloignées et enclavées.

 L’enjeu de l’utilisation des AC dans l’offre de soins repose sur l’existence des programmes d’agents communautaires. A Manjakandriana, les AC sont réellement fonctionnels pendant les périodes où un programme sur ce s’applique. Donc, faire une évaluation sur l’efficacité de l’utilisation des AC implique une évaluation d’impact d’un programme.

Pour mieux vérifier les hypothèses citées ci-dessus, il importe de faire une Analyse Coût efficacité suivant le point de vue de l’offreur en comparant deux options. Une partie de cette étude sera consacrée à développer cette méthode. D’après le rapport annuel du SDSP Manjakandriana en 2016 et puis en 2017, il est constaté que certains CSB dans ce district bénéficient des programmes et d’autres n’en bénéficient pas. Un de ces programmes est celui soutenu par USAID Mikolo. La période prise dans cette étude est alors l’année 2016 d’où l’année avant le programme et l’année 2017 d’où l’année du programme. Puisque la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME) et la sensibilisation des mères à faire des Consultations prénatales (CPN) durant la grossesse sont dans les activités des AC définies par le programme, les indicateurs d’efficacité y ressortent alors.

Ainsi, dans le cadre de cette étude, il est question de mettre en exergue dans la première partie les généralités sur l’utilisation d’agents communautaires en santé et la présentation des matériels et méthodes font. Les résultats de l’étude seront abordés ensuite et enfin, la troisième partie est consacrée aux discussions et recommandations.

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MATERIELS ET METHODES

I. Généralités sur l’utilisation des agents communautaires

L’utilisation des agents communautaire en santé (ACS) est basée également sur les interventions et programmes de Santé communautaire. De ce fait, parler en premier lieu ce qu’est la « santé communautaire » est indispensable. Savoir l’historique de ce concept à travers le monde, l’importance de cette approche de santé communautaire dans l’amélioration de la santé des populations pour chaque pays et plus précisément sur l’aspect d’accessibilité aux soins, puis connaitre la place majeure des ACS dans cette approche et enfin voir le cas de Madagascar sur cette approche furent la raison de cette présente section.

1. Historique de la Santé communautaire à travers le monde

Nombreux sont les auteurs qui ont déjà étudié l’historique de la santé communautaire à travers le monde. Sur ce, compiler les études de tous est difficile, voire même impossible. Donc, prenant seulement les résultats de recherche de quelques auteurs dans cette partie.

1.1 L’apparition et l’évolution du concept « santé communautaire »

Tout d’abord, définir ce qu’est une communauté est préalable. Selon l’OMS est « la communauté un groupe d’individus qui vivent ensemble dans des conditions spécifiques d’organisation et de cohésion sociales. Ces membres sont liés à des degrés variables par des caractéristiques politiques, économiques, sociales et culturelles communes ainsi que par des intérêts et des aspirations communs, y compris en matière de santé. Les communautés sont de taille et de profils socio-économiques extrêmement variés, allant de grappes d’exploitations rurales isolées à des villages, des villes et des districts urbains plus structurés ».

D’après les études d’ELEONOR M. et CONILLE E.M en 1984, c’est depuis plusieurs décennies que le concept de « santé communautaire » a été utilisé dans divers pays tant dans les PD (Etats-Unis, Angleterre, Canada et plus particulièrement Québec) que dans les PED (Cuba, Chili et projet expérimentaux en Amérique du Sud). Suite aux divergences des définitions sur ce concept du fait de la diversité de chaque pays, les auteurs proposent une clarification de la notion de santé communautaire. En effet, selon eux, quel que soit le pays, « La notion de santé communautaire semble s’articuler autour de deux pôles : un pôle technocratique et un pôle participatif ». Donner la priorité aux aspects techniques du

Page 14 problème rencontré et évoquer la participation de chacun dans l’amélioration de la santé de la population expliquent en général la santé communautaire.

A propos de la clarification de définition de ce concept, A. SECK et D. VALEA en 2011 ont également abordé quelques points essentiels. En outre, des débats liés à la définition de la santé communautaire continue du fait que la santé d’une part et la communauté d’autre part présentent chacun un enjeu définitionnel important. Ainsi, d’après les recherches de ces auteurs, telles sont les caractéristiques de la communauté qui conditionnent la réussite des programmes de santé à assise communautaire : un territoire géographique qui donne aux problèmes de santé et à leurs solutions une signification locale, des personnes ou des groupes ayant des conditions de vie semblables et qui interagissent, et des individus qui partagent des valeurs et/ou des intérêts communs.

Pour voir de plus près l’apparition de ce concept, en 2012, SMITH C., dans son article sur la santé communautaire, a trouvé que l’approche communautaire sur la santé est déjà présente dans les années 1930 dans les pays occidentaux. Selon les recherches de cet auteur, en France, ceci est dû par l’introduction de la notion de service de prévention en 1931 dans les bureaux d’aide sociale via les dispensaires. Pourtant, à cette époque, le concept n’été pas encore utilisé. Le concept de « santé communautaire » serait apparu dès 1951 à la suite de l’implication de l’OMS dans les programmes de santé des pays les moins avancés11. Dans les années 1960, aux Etats-Unis, la mise en place des programmes de gouvernements sur la « guerre à la pauvreté » fait motiver la plus grande participation communautaire et c’est pour la première fois que le mot « communauté » fut attaché à la santé d’où la médecine communautaire. D’après encore l’étude de SMITH C., c’est à partir des années 1970 que le Québec et le Royaume Uni commencent à mettre l’importance de la santé communautaire dans les centres sociaux de prestation de services.

EL AARAJE L., en 2013 dans son étude sur l’évolution des concepts et modèles alternatifs sur la santé communautaire, apportait aussi quelques explications précises sur l’histoire de ce concept. En 1978, suite à la conférence de l’OMS à Alma Ata , un système de santé intégré qui définit un système de santé intégré, en prenant en compte leur environnement particulier et leurs conditions de vie, la santé communautaire vise à engager la communauté à l’amélioration de sa santé en l’associant à la réflexion sur les besoins et les

11 A. SECK, D. VALEA, « Analyse de la santé communautaire au Burkina Faso », rapport final du Ministère de la Santé au Burkina Faso, 2011, 105 pages

Page 15 priorités, puis en l’invitant à œuvrer dans la mise en place, la gestion et l’évaluation des activités. »12. Les Soins de Santé Primaires lancé par cette conférence ont été réaffirmés à la conférence d’Ouagadougou en 2008 et l’implication, la participation et l’autonomisation des communautés sont de plus en plus recommandés (PAMAVEYI V. et al. 2014). En fait, la participation communautaire permet aux individus d’être acteurs de leur développement plutôt que de bénéficier passivement. L’évaluation de la situation, le recensement des problèmes, la fixation de priorités, la planification des actions de soins ou encore concours à leur exécution furent les modalités de participation de la communauté13. L’auteur EL AARAJE L. a précisé que pendant longtemps, le concept de santé communautaire est resté lourd de sens : santé pour pauvres et pour les PED et ce n’est que récemment que la dimension communautaire a commencé à être intégrée.

A part la déclaration d’Alma-Ata, la Charte d’Ottawa émette aussi l’importance d’une action communautaire concrète pour la fixation de priorités, la prise de décision et l’élaboration et la mise en œuvre des stratégies de planification en vue d’atteindre une meilleure santé. En fait, les ressources humaines, les ressources financières, l’auto-assistance et le soutien social reposent en premier lieu sur la communauté et cela permet facilement l’instauration des systèmes souples susceptibles de renforcer la participation et le contrôle public en matière de santé14. A partir les années 2 000 , plusieurs pays ont débuté à se préoccuper sur les aspects de financement des initiatives de santé communautaires du fait que suivant les études et évaluations sur la santé communautaire, pratiquer l’approche communautaire s’avère être plus efficiente sur l’atteinte des objectifs en santé (EL AARAJE L., 2013).

1.2 La santé communautaire en Afrique

Mais qu’en est-il des pays africains sur l’histoire de la santé communautaire ? KANTIKA W., en 2010, dans son étude sur l’approche communautaire, a affirmé qu’à cause des problèmes rencontrés dans l’amélioration des prestations de services de soins en santé et surtout sur la thématique d’accessibilité aux soins qui est de plus en plus évoquée, les programmes sur la santé communautaire sont devenus de plus en plus une grande alternative pour la plupart des pays africains. Ceci est dû principalement par les propositions formulées

12 Définition de l’OMS citée dans A. SECK, D. VALEA, « Analyse de la santé communautaire au Burkina Faso », rapport final du Ministère de la Santé au Burkina Faso, 2011 13 Déclaration de la conférence d’Alma Ata, 1978 14 OMS, (1986), La Charte d’Ottawa sur la promotion de la santé, Europe

Page 16 de la déclaration d’Alma Ata qui y sont toujours d’actualité en Afrique. Selon encore cet auteur, dès lors, les aspects « communautaires » des soins de santé primaires qui incluent des plusieurs paramètres tels que la décentralisation, la transparence, la priorité des besoins de santé et la coopération intersectorielle de morbidité y constituent le centre de nombreux programmes de santé. Aussi, l’approche communautaire s’applique principalement aux pays du Sud où les 4/5 de la population n’ont pas régulièrement accès aux soins. En parlant de programmes de santé communautaire, il est à noter que dans la plupart des cas, il s’agit d’une intervention ciblée sur une population définie.

1.3 La différenciation entre la santé publique et la santé communautaire

Ainsi est l’historique du concept de santé communautaire. Avant de terminer sur cette section, il importe de clarifier ce qu’est la santé communautaire en abordant sa distinction avec la santé publique. En se référant sur un rapport d’étude15, « la santé communautaire fait partie intégrante de la santé publique en constituant une stratégie au sein des démarches de promotion de la santé. Sa spécificité est d’être populationnelle et non individuelle et de promouvoir et mettre en œuvre une vision globale et de proximité de la santé. » Dans ce rapport, la santé communautaire se fonde sur ces grands principes : la santé est liée à un ensemble de facteurs (démographiques, géographiques, sociaux, économiques…) qui ne touche pas qu’un individu mais toute une population, c’est-à-dire une communauté ; ces facteurs sont répartis de manière inégale entre les territoires ; la médecine, le système de soins et les politiques publiques n’apportent pas toujours une approche assez globale de la santé ; les comportements individuels sont difficiles à faire changer ; l’implication des gens est fondamentale pour parvenir à un changement et il ne s’agit pas de faire pour les gens, mais avec eux.

En somme, la différenciation entre santé publique et santé communautaire repose sur le fait que la santé publique peut être considérée comme un concept global, elle vise la mise en œuvre de politiques de santé à destination de la collectivité et ce par différents moyens comme la santé communautaire. En s’appuyant sur les politiques de santé ,la santé communautaire implique la participation de communautés pour décliner au plus près les stratégies en matière de santé tout en mobilisant tout un chacun. Ainsi, la santé communautaire est perçue comme un moyen efficace d’éducation à la santé et de promotion

15 Rapport d’étude sur la santé communautaire, 2011, fiche n°5, Planète Publique, pour un débat citoyen sur la santé plus actif.

Page 17 de la santé puisqu’elle vise à interpeller, mobiliser et impliquer les individus afin d’initier une politique de santé durable et participative (EL AARAJE L., 2013).

2. La santé communautaire à Madagascar

« Garantir la santé pour tous et par tous avec un souci d’équité, de qualité, de globalité et d’universalité pour une vie meilleure et productive16» est la préoccupation majeure du Gouvernement Malagasy sur son secteur santé, à travers le Ministère de la Santé Publique. Le domaine de l’offre de services en santé en est le plus attaché. Certes, les problèmes sur l’accessibilité aux soins pour une grande partie de la population sont toujours d’actualités dans le pays même si des efforts sur le renforcement des offres de soins sont constatés17.

Pour résoudre ce problème, cette approche est toujours tenue : avant d’offrir des services, savoir les besoins prioritaires de la population est préalable en déterminant les problèmes de santé les plus importants et puis l’établissement des programmes d’action et des prévisions en fonction des moyens disponibles. Cela réclame une disposition d’informations sur le potentiel des services, sur les activités, sur l’état de santé des populations, sur les facteurs de risque et les sous-groupes les plus vulnérables, le tout de façon continue18 d’où la santé communautaire. Mais quelle est la place de la santé communautaire dans le système de santé de Madagascar ? Quels en sont les documents cadres sur ce ?

2.1 La santé communautaire dans le système de santé de Madagascar

Connaitre l’organisation du système de santé de Madagascar est d’abord nécessaire. D’après le PDSS 2015-2019, celle-ci se fait sur quatre niveaux:  Le niveau central en charge de la coordination générale du secteur santé, des orientations politiques et stratégiques, de la définition des normes et standards;  Le niveau intermédiaire ou régional, représentant du ministère au niveau régional et sous le rattachement direct du Secrétariat Général, la Direction Régionale de Santé Publique (DRSP) a pour mission de «planifier, conduire, suivre et évaluer» la mise en œuvre des programmes d’intérêt national au niveau des districts sanitaires de la région sanitaire;

16 PNS, 2016 17 PSNRSC, 2019 18 M. BARBIERI, P. CANTRELLE, (1991), «La politique de santé et la population », politique en Afrique, n°44, Paris, p.51

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 Le niveau périphérique ou district, représenté par le Service de District de la Santé Publique (SDSP) dont la mission consiste à coordonner et à appuyer les formations sanitaires de base et de première référence dans l’offre des services de santé. Ce niveau constitue la pierre angulaire du système de santé et doit disposer d’une autonomie de décision et financière;  Le niveau communautaire participant dans la promotion de la santé et dans le fonctionnement et la gestion des structures sanitaires de base. Des activités préventives et promotionnelles se réalisent donc à ce niveau. L’offre de soins est également organisée en quatre niveaux : le niveau communautaire pour les services à base communautaire, les Centres de Santé de Base (CSB1 et CSB2) pour les premiers contacts, les Centres Hospitaliers de Référence de District (CHRD) constituant le 1er niveau de référence, les Centres Hospitaliers de Référence Régionale (CHRR) et les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) comme hôpitaux se 2ème niveau de référence.

Ainsi, le niveau communautaire représente le dernier maillon du système de santé. C’est la base de la pyramide sanitaire. A Madagascar, de nombreuses initiatives s’appuient à la base communautaire (PDSS, 2007).

A Madagascar, c’est depuis plus d’une décennie que l’approche communautaire a été mise en œuvre à travers plusieurs programmes de santé tels que la nutrition à assise communautaire, la mobilisation communautaire pour la génération de la demande, les initiatives communautés championnes et Kaominina Mendrika ainsi que la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant au niveau communautaire et l’élimination des principales maladies transmissibles à caractères endémiques et endémo épidémiques. Les activités communautaires sont souvent limitées dans le temps et dans leurs impacts, voici quelques exemples: les dames de la Croix Rouge, les Equipes Féminines d’Education Nutritionnelle, les dispensateurs de chloroquine, la réhabilitation à base communautaire des personnes handicapées, la mobilisation communautaire lors des grandes campagnes telles que les Journées Nationales de Vaccination (JNV) et la Semaine de la Santé de la Mère et de l’Enfant (SSME)19.

« Les membres d’une communauté, conscients de leur appartenance à un même groupe et de ses responsabilités pour son développement, s’approprient et participent aux interventions

19 PNSC, 2009

Page 19 socio-sanitaires locales »20 telle est la vision sur laquelle repose la santé communautaire. Une place très importante est alors accordée à la santé communautaire au niveau du système de santé de Madagascar car elle consiste au maintien et à l’amélioration de l’état de santé au moyen de mesures préventives, curatives et de réadaptation, couplées à des mesures d’ordre social et politique par des équipes pluridisciplinaires travaillant en réseau et faisant largement appel à la participation active de la population. Ainsi, elle a une part importante dans l’atteinte des objectifs du développement sanitaire21.

2.2 La Politique Nationale de Santé Communautaire de Madagascar (PNSC)

En 2009, des problèmes au niveau communautaire ont été constatés. En effet, il y avait absence de cadre de référence et une faible coordination entre les responsables des programmes et des organismes œuvrant dans la communauté. Par conséquent, même si Madagascar a opté la santé communautaire parmi ses approches prioritaires, les interventions communautaires sont mal reparties pour l’ensemble du territoire. Les résultats de leurs interventions sont non documentés, le système de suivi et d’évaluation est mal défini22. Face à ce problème, le Ministère de la Santé Publique a mis en place la PNSC en 2009 et la PNS, la déclaration d’Alma-Ata en 1978, celle d’Ouagadougou en 2008 et d’autres cadres nationaux et internationaux ratifiés par Madagascar constituent les cadres de référence de cette politique.

Après l’ère des OMD, de nouvelles orientations politiques, en particulier la mise en place de la stratégie nationale sur la Couverture Santé Universelle (CSU) et de la stratégie nationale de développement local dans le cadre de la décentralisation ont été adoptées par le gouvernement. Or, la mise en place de ces nouvelles orientations nécessite la mise à jour de la PNSC en 2017. Cette politique réplique également aux ODD 3 (tous les êtres humains doivent avoir accès à des services de santé et des médicaments sûrs et efficaces).

Mais quelles sont les valeurs fondamentales de cette PNSC ? Quel est son but et ses objectifs ? Comment est le cadre de son mise en œuvre ? D’après la PNSC 2017, Cette se fonde sur 4 valeurs fondamentales : la représentation, l’équité, la transparence et l’éthique.

20 PNSC Madagascar, 2017 21 PNSC, 2009 22 PNSC, 2009

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La représentation: Il appartient à la communauté de choisir elle-même ses représentants auprès des structures d’opérationnalisation et de coordination des interventions en santé communautaire.

L’Equité: Tous les membres de la communauté sans distinction expriment librement leurs points de vue sur les questions de santé, participent et bénéficient de toutes actions de développement sanitaire qui les concernent.

La Transparence : Tous les acteurs concernés (AS, AC, les parties prenantes et les communautés) sont tenus de partager toutes informations sur les problèmes, les priorités, les processus de gestion, et de contribuer de manière participative et transparente aux activités menées, aux suivis et aux évaluations des résultats obtenus.

L’Ethique : La mise en œuvre des activités communautaires est régie par l’ensemble des valeurs et des règles morales propres à la communauté malgache. Ces valeurs ne vont pas à l’encontre des us et coutumes (esprit d’équipe et solidarité).

Les lignes directrices de cette politique sont : volontariat et culture de performance de la part des acteurs ; dialogue ; participation de la communauté ; appropriation de la santé par la communauté ; planification ascendante ; intégration ; neutralité ; implication des autorités locales et décentralisation.

Le but de la PNSC est l’amélioration du statut de santé de la communauté à travers sa participation soutenue aux actions socio-sanitaires dans la mise en œuvre des programmes et services de développement et son accès optimal à un paquet intégré d’activités promotionnelles, préventives, curatives, de réadaptation, d’urgence et de surveillance de la santé publique.

Les objectifs de cette politique sont:

- servir de cadre institutionnel pour orienter et harmoniser toutes les interventions socio-sanitaires impliquant la participation communautaire en les intégrant au SS - Faciliter la continuité de la collaboration intersectorielle au sein du SS jusqu’au niveau communautaire - Assurer la prestation et l’utilisation optimale des services de proximité intégrée, incluant la protection sociale au niveau communautaire.

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Pour atteindre ces objectifs, la PNSC a 7 axes stratégiques de cette politique23, à savoir :

- Axes stratégiques 1 : Intégration de la santé communautaire au système de santé - Axes stratégiques 2 : Optimisation des interventions communautaires en faveur de la promotion de la santé - Axes stratégiques 3 : Mise à l’échelle des interventions communautaires intégrées - Axes stratégiques 4 : Coordination de la mise en œuvre des interventions - Axes stratégiques 5 : Institutionnalisation de la santé communautaire - Axes stratégiques 6 : Harmonisation de l’approche communautaire - Axes stratégiques 7 : Renforcement de la recherche en santé communautaire

A propos de son cadre de mise en œuvre qui détermine les structures à établir, les documents cadres et les outils à mettre à la disposition des acteurs pour assurer l’efficacité de sa mise en œuvre, un plan stratégique national de renforcement de la Santé Communautaire est intégré dans le plan stratégique de renforcement global du Système de Santé. Ce plan qui a été récemment établit en juillet 2019 fixe :

- La planification de la mise en œuvre de la PNSC : Toutes les étapes stratégiques, les interventions et les résultats attendus y sont mentionnés ; - L’organisation et l’ancrage institutionnel des structures organisationnelles et des structures opérationnelles ; - Le suivi et évaluation de la mise en œuvre de la PNSC.

L’efficacité de la PNSC repose sur la mise en place de deux types de structures : coordinatrices et opérationnelles. Les structures de coordinations qui sont chargées de la coordination et du suivi des interventions, sont implantées au niveau national, régional, districts et des communes. Elles sont constituées par les responsables des différents secteurs dont les autorités des CTD, des techniciens issus des différents services techniques déconcentrés (STD) et des représentants de l’Etat, de la société civile et des ONG, de secteur privé et des PTF. Les structures opérationnelles sont implantées au niveau districts, communes et fokontany. Au niveau des communes, elles sont représentées par le comité de santé (COSAN) et le comité de gestion (COGE) de la pharmacie à gestion communautaire du CSB. Elles sont composées des membres de la communauté, des divisions des autorités des

23 L’explication de ces axes stratégiques est dans l’annexe 2.

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CTD, des techniciens issus des différents STD et des représentants de l’Etat, de la société civile et des ONG, du secteur privé, des PTF et d’autres partenaires d’exécution.

Les modalités de coordination et opérationnelle de cette PNSC seront régies par des textes règlementaires et des documents cadres notamment le document de stratégie national de Santé Communautaire. Les outils relatifs à la mise en œuvre de la politique seront également élaborés : normes et standards d’harmonisation, outils de gestion, manuels de formation, guides et outils de promotion de la santé à l’intention des AC.

Concernant le suivi et l’évaluation, ceux-ci consistent à mesurer périodiquement les progrès accomplis dans la mise en œuvre du plan stratégique de renforcement de la SC.et faire des revues périodiques organisées sous la direction du Ministère de Santé Publique et avec toutes les parties prenantes.

L’efficience de cette politique repose sur :

- La prise de conscience, l’implication, la responsabilité et la participation active, l’autonomisation et l’appropriation du développement local par les communautés ; - La coordination, la concertation et la redevabilité mutuelle des parties prenantes ; - La conformité au cadre légale de la décentralisation et déconcentration à tous les niveaux et l’articulation aux politiques sectorielles ; - La stabilité socio-politique.

3. L’importance des Agents communautaire dans la santé communautaire

3.1 Généralité sur les agents communautaires

Suivant la définition dans la PNSC 2017, on entend par Agent communautaire (AC) « un individu (homme ou femme), issue de la communauté, choisi dans et par la communauté (donc semi-volontaire) suivant des critères de dynamisme et de bonne réputation, ayant reçu des formations de courte durée pour promouvoir le bien-être intégral de la population. Il prend en charge les cas de maladies simples (diarrhée, paludisme, pneumonie,…), la promotion de la santé et la prévention des maladies».

Tel est le profil de l’Agent communautaire à Madagascar précisé dans la PNSC: population résidente (masculin ou féminin) de 18 ans et plus et l’implication des femmes est fortement encouragée ; disposant d’un niveau scolaire supérieur ou égal à la classe de T5

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(niveau primaire) ; capacité d’effectuer des calculs est souhaitable de même qu’une habilité dans la communication. La durée du mandat d’exercice des agents communautaire varie selon les besoins de la communauté et les procédures de contractualisation sont prescrites dans les textes de règlement intérieur de chaque CoSan, tout en considérant les principes de volontariat et de la gestion axée sur les résultats.

Au cours des 20 dernières années, nombreux pays d’Afrique sont fiers de posséder un programme d’Agents communautaires au plan national, voire d’importants programmes infranationaux. En 2013, d’après les conclusions du 3ème Forum Mondial sur les ressources humaines pour la santé, les AC jouaient un rôle unique qui pouvait se révéler essentiel pour accélérer la réalisation des OMD et la CSU (N.TWUM, et al. 2017). La mise en œuvre de programmes des AC est donc pour élargir l’accès aux services de soins de santé primaires et progresser vers la réalisation de la CSU.

En plus, d’après l’OMS, la contribution des AC présente un intérêt particulier pour la plupart des services prioritaires au niveau des soins de santé primaires surtout dans les zones mal desservies et d’ici 20 ans, la santé communautaire à Madagascar reposera encore sur les AC (PNSC, 2017).

Concernant les catégories des Agents communautaires en Santé, chaque pays en a ses propres catégories. Certes, pour une optique universelle pour les pays africains, le tableau suivant montre la typologie des agents communautaires selon l’OMS.

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Tableau1: Typologie des ACS selon l’OMS

IDENTITES DES AGENTS ET NATURE DU TRAVAIL (exemples) TEMPS DE TRAVAIL CONDITIONS

Distribution de médicaments de chimio prévention  Faible niveau d’instruction / à la population générale, dans le cadre de la lutte Épisodique, 1 à 2 fois par contre les maladies parasitaires Niveau d’instruction moyen  Orientation minimale lors de an, en général à plein Distribution de moustiquaires à imprégnation chaque intervention, Formation temps durable dans le cadre de la lutte contre les initiale, Formation lors de vecteurs du paludisme dans la population générale chaque intervention. Administration du vaccin antipoliomyélitique oral  Supervision minimale, Épisodique, 3 à 6 fois par pour éradiquer la poliomyélite chez les enfants de Supervision moyenne an, en général à plein moins de cinq ans  Établissement de rapports temps

Mobilisation de la population pour des activités de minimaux promotion de la santé et d’assainissement de  Volontariat ou appointement l’environnement symbolique) Surveillance communautaire et consignation des  Faible niveau d’instruction Mensuel, en général à naissances et des décès / Niveau d’instruction moyen temps partiel

 Nécessité d’une formation Visite des femmes enceintes à domicile pour les initiale et continue approfondie encourager à rechercher des soins qualifiés pour la période prénatale et l’accouchement  Supervision moyenne /

Supervision de haut niveau Visite des femmes enceintes à domicile pour les  Établissement de rapports encourager à rechercher des soins qualifiés pour la minimaux ou détaillés période prénatale et l’accouchement  Logistique minimale pour les articles de base et autres Visite à domicile des femmes au cours du post- Hebdomadaire, en général fournitures partum, et de leurs nouveau-nés, à des fins à temps partiel d’éducation à la santé et de dépistage de maladies  Volontariat, appointement

régulier ou incitation fondée sur la Prise en charge intégrée des maladies courantes de performance l’enfance, telles que les pneumonies et les  Une indemnité de transport diarrhées peut être nécessaire pour les visites Traitement sous observation directe de la à domicile et la soumission des Quotidien, temps partiel ou tuberculose rapports plein temps selon les

Recherche des contacts dans les cas suspectés et besoins confirmés de maladie à virus Ebola, aide aux enquêtes lors des flambées, promotion de la santé, etc.

Source : OMS, Bureau régional de l’Afrique, programmes d’agents communautaires, 2017

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3.2 Aperçu sur les rôles et responsabilités des AC

Parler l’importance des AC dans la santé communautaire consiste à évoquer ses rôles et ses responsabilités dans le renforcement du système de santé. A Madagascar, suivant la PNSC, les paquets de services offerts par les AC comprennent les activités promotionnelles, préventives, curatives, de réadaptation, de surveillance de la santé publique et de participation aux réponses d’urgence, ainsi que la participation à la gestion du CSB et aux actions de solidarité pour l’amélioration de l’accès aux soins, à l’eau, l’assainissement et l’hygiène ; de réduction du risque financier ; de recensement des naissances, des décès et des personnes démunies. Pour mieux comprendre, voici un aperçu des attributions des AC sur quelques aspects essentiels.

Attributions des AC dans le système d’information sanitaire

Les AC ont un grand rôle sur les informations sanitaires. Issu de la communauté, il est plus facile pour eux de collecter des informations sur la santé de la communauté. En effet, ils sont chargés d’identifier tout d’abord les caractéristiques de la population dans sa communauté, c’est-à-dire, voir quels sont les groupes de population y existants, voir les plus démunis, les plus vulnérables. Ensuite, ils ont pour rôle de détecter quels sont les problèmes rencontrés par la population, surtout les problèmes d’accessibilité aux services de santé. Ils peuvent aussi identifier les besoins essentiels et les attentes de la population dans les prestations de services de soins24.

L’Information-Education-Communication (IEC) est également offerte par les AC. Ces derniers ont pour mission d’apporter ces informations aux Formations Sanitaires concernées. En fait, ils sont les acteurs principaux qui constituent le lien entre la population et les agents de santé. A Madagascar, il y a le Rapport Mensuel d’Activités au niveau communautaire (RMA-COM). Ce rapport est normalement transmis par mois aux niveaux des CSB. Des informations essentielles sur la santé de la population y figurent, à savoir : les informations sur les naissances et les décès, les informations sur les sensibilisations, sur la prise en charge, sur la référence au CSB, sur la PF, sur le suivi des malades, sur quelques maladies, sur la gestion financière et sur la surveillance épidémiologie.

24 D. FLAHAULT, « L’agent de santé communautaire », OMS, guide pratique, directives pour la formation, directives pour l’adaptation, Genève, 1987, 509 pages.

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Attributions des AC dans les prestations de services

Le niveau communautaire fait appel aux agents communautaires pour offrir des services à travers des paquets d’activités communautaires prouvés efficaces pour le bien-être de la population. Pour améliorer l’accessibilité géographique des soins de santé de qualité, l’intervention des AC constitue une meilleure alternative pour atteindre la population. Dans les zones où l’accès physique aux formations sanitaires de base pose le plus de problème, des agents communautaires formés et équipés seront aussi chargés de la fourniture de soins communautaires, y compris la prise en charge de quelques maladies, sous la supervision du responsable de la formation sanitaire publique ou privée de rattachement, afin d’assurer l’accès de la population aux services essentiels et de compléter les stratégies mobiles et avancées mises en œuvre par les AC (PDSS, 2007).

Attributions des AC dans la prévention

La prévention en matière de santé repose à la fois sur la sensibilisation et l’implication de chaque individu, la formation de l’ensemble des professionnels concernés mais aussi la promotion par la collectivité des conditions de vie et de travail propices à un bon état de santé de la population25.

Selon BRYANT J. en 1978, les AC constituent un meilleur recours pour sensibiliser la communauté, pour convaincre la communauté à mettre l’importance sur la prévention et à appliquer les mesures préventives comme le changement de leur comportement ; la vaccination,…

En somme, l’AC constitue un acteur principal en matière d’éducation sanitaire pour stimuler la demande et l’utilisation des services par la population, en matière de sensibilisation et la communication pour le changement des comportements, et l’adoption par la population de pratiques favorables à la santé, et en matière de la mobilisation sociale pour obtenir l’engagement communautaire ainsi que la participation multisectorielle.

Attributions des AC dans l’organisation et élaboration des stratégies en santé

Selon D.FLAHAUT en 1987, la conception de la santé communautaire a donnée aux communautés une part de responsabilité importante dans la gestion des services de santé.

25 J. ETIENNE, C. CORNE, (2012), « Les enjeux de la prévention en matière de santé », Les avis du conseil économique, social et environnemental. France.

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En plus, dans le premier axe de la PNSC à Madagascar, il est affirmé que les AC sont impliqués dans la planification ascendante et intégrée du système de santé, et le suivi et évaluation du fait qu’ils entretiennent les réunions de revues avec les agents de santé des CSB pour l’analyse des tendances des indicateurs, l’identification des problèmes locaux et leurs cause, ainsi que la détermination des stratégies résolutives de proximité.

Attributions des AC en ressources humaines

L’insuffisance d’agents de santé en quantité et en qualité marque une grande problématique sur la mise en œuvre des différentes politiques et programmes en santé dans divers pays. A Madagascar, le système de santé est caractérisé par une mauvaise répartition des ressources humaines car ces derniers ont tendance à se concentrer essentiellement au niveau central. Il y a alors des inégalités flagrantes entre les zones rurales et urbaines et entre les différentes régions26.

En étant un individu issu d’une communauté, quelle qu’en soit la région ou la zone, l’approche communautaire peut apporter une solution dans le problème sur les ressources humaines. En effet, les agents communautaires qui sont formés peuvent offrir quelques services de soins pour la population.

Attributions des AC dans le financement de la santé

Concernant le financement de la santé ou plus précisément les coûts pour les divers stratégies afin d’améliorer la santé et le bien-être de la population, des études sur l’évaluation des programmes d’agents communautaires en santé dans plusieurs pays montrent que employer des AC sont efficaces et à moindre coûts.

En fait, selon un rapport sur l’étude des agents communautaires en Afrique en 2017, par le soutien de l’ONUSIDA, le manque de médecins est estimé à 1,1 million d’ici 2030, ainsi tripler la capacité des écoles de médecine avec un coût estimatif de 17 milliards à 23 milliards de dollars US rien que pour les bâtiments seulement est nécessaire. En plus, dans la réalisation de la promesse de soins de santé primaires, de nouvelles approches seront utiles pour poursuivre et renforcer en urgence les investissements dans l’éducation médicale traditionnelle.

26 PNSC, 2017

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Par contre, selon encore ce rapport, comparés aux programmes d’éducation prolongés, coûteux et à forte intensité de main-d’œuvre des professionnels de santé de grade supérieur, les agents communautaires en santé peuvent être formés et déployés dans des communautés ayant des besoins élevés et mal desservies, en un temps et à des coûts considérablement réduits.

« Les agents de santé communautaires peuvent être déployés beaucoup plus rapidement et à moindre coût que les autres cadres médicalement formés. Cela est vrai même pour les programmes qui nécessitent une formation plus approfondie, comme l’année de formation technique et professionnelle dispensée aux agents de vulgarisation sanitaire d’Ethiopie. Les coûts moyens sur 25 ans pour la formation et la rémunération des agents communautaires en santé dans neuf pays africains (Ethiopie, Kenya, Malawi, Mozambique, Rwanda, République-Unie de Tanzanie, Ouganda, Zambie et Zimbabwe) représentent une petite fraction des coûts pour les médecins, les associés cliniques et les infirmières. En effet, sur 25 années de services, le coût moyen d’un médecin est entre 250 000 dollars US à 300 000 dollars US, pour un associé clinique c’est entre 100 000 dollars à 150 000dollars, pour un infirmier c’est entre 50 000 dollars US à 100 000 dollars US et pour les AC cela ne dépasse pas de 25 000 dollars US »27.

3.3 Aperçu des programmes d’Agents communautaires en santé à Madagascar

L’utilisation des AC à Madagascar date déjà depuis plus une décennie28. Plusieurs sont les programmes de mobilisation communautaire appliqués dans le pays. Ces programmes sont souvent spécifiques à une maladie et/ou à une population bien définie. La plupart concerne la santé des mères et enfants et les maladies caractérisant le pays comme le paludisme par exemple. Ces programmes se font avec les collaborations des divers acteurs comme les PTF, les différentes organisations et associations.

Quelques exemples des programmes de santé communautaire à Madagascar avec la couverture géographique, les rôles des AC, les incitatifs financiers et non-financiers sont présentés dans le tableau ci-dessous.

27 ONUSIDA, 2017, « 2millions d’agents communautaires en santé en Afrique : tirer pleinement profit du dividende démographique, mettre fin à l’épidémie de SIDA et assurer durablement la santé pour tous en Afrique ».rapport d’études. 28 PNSC, 2009

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Tableau 2 : Aperçu des activités de programmes d’agents communautaires en santé à Madagascar

Programme de santé Aperçu des activités et des incitatives communautaire Couverture géographique : Mise en œuvre dans six régions (Atsinanana, Vatovavy- Fitovinany, Amoron'i Mania, Haute Matsiatra, Ihorombe et Atsimo-Andrefana), 32 districts et 375 villages. Rôle des AC : Dans le cadre du projet de santé communautaire intégrée, les AC supervisent des traitements (diarrhée, paludisme et pneumonie) et des méthodes de PF à courte durée d'action (pilule, préservatifs, Colliers du cycle, Depo-Provera) parmi d'autres activités de promotion de la santé.

Incitatifs financiers : Les AC sont considérés comme des bénévoles, mais ils reçoivent des indemnités journalières pour assister à des réunions et à des formations USAID Mikolo et reçoivent de l'argent issu des frais d'utilisation sur la vente de médicaments et de (2013-2018) produits. Certains AC sélectionnés ont également accès au crédit par le biais des activités SILC établies par les projets.

Incitatifs non financiers : Les AC reçoivent une formation, des équipements et un kit de démarrage pourvu de médicaments et de produits. Les AC sont surveillés régulièrement par un technicien de terrain et peuvent être promus à une certification de niveau supérieur sur la base de tests de compétence. Les AC ont mentionné comme Incitatifs non financiers motivants : la reconnaissance publique, de meilleures connaissances et une capacité améliorée.

Couverture géographique : Mis en œuvre dans deux régions (Atsimo Andrefana et Anosy), trois districts (Toliara II, Betioky Sud et Amboasary) et 66 villages.

Rôle des AC : Les AC sont chargés de la sensibilisation et de la promotion des interventions de santé maternelle et néonatale, notamment en encourageant les examens prénataux précoces, les examens prénataux, les accouchements au CSB, les Projet de santé examens postnataux, et la méthode mère kangourou. communautaire maternelle et néonatale de Incitatifs financiers : Les AC reçoivent des paiements incitatifs fondés sur le l'UNICEF (2012- rendement trimestriel en fonction du nombre d'activités qu'ils mènent. Les paiements 2014) incitatifs sont basés sur le financement disponible et l'importance de l'indicateur (à savoir les services à fort impact, tels que l'orientation des femmes vers l'accouchement en CSB, sont fortement rémunérés).

Incitatifs non financiers : Les AC reçoivent une formation et des équipements ainsi qu'une supervision et une évaluation trimestrielle par le personnel des CSB.

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Programme de santé Aperçu des activités et des incitatives communautaire Couverture géographique : Mis en œuvre dans toutes les 22 régions de Madagascar, y compris 100 districts et 828 villages

Rôle des ASC : Les AC mènent des activités de sensibilisation aux services de PF. Les AC remettent aux clientes un bon pour recevoir des conseils et des méthodes Cliniques mobiles MPLD de l'équipe de santé mobile de Marie Stopes Madagascar lors des visites de Marie Stopes trimestrielles. Madagascar (2007- présent) Incitatifs financiers : Les AC gagnent 2 000 Ar (0,62 USD) pour chaque cliente qu'ils aiguillent vers une MPLD.

Incitatifs non financiers : Les AC reçoivent une formation initiale et des visites trimestrielles de supervision par des équipes mobiles.

Couverture géographique : Mis en œuvre dans six régions (Boeny, Diana, Melaky, Menabe, Sava et Sofia), 24 districts et 279 villages.

Rôle des ASC : Les AC supervisent des diagnostics et des traitements (diarrhée, paludisme et pneumonie) et des méthodes de PF à courte durée d'action (pilule, préservatifs, Colliers du cycle, Depo-Provera) parmi d'autres activités de promotion de la santé et de l'eau, l'assainissement et l'hygiène (WASH). Incitatifs financiers : Les AC sont considérés comme des bénévoles, mais ils reçoivent des indemnités journalières pour assister à des réunions et à des formations et reçoivent de l'argent issu des frais d'utilisation sur la vente des médicaments et des produits. Certains AC sont sélectionnés pour participer à des activités génératrices de revenus (par exemple Eboxes et la vente de produits USAID Mahefa WASH). (2011-2016) Incitatifs non financiers : Les AC reçoivent une formation, des équipements et un kit de démarrage pourvu de médicaments et de produits. Les AC participent à des réunions de supervision de groupe chaque mois et reçoivent des visites de supervision sur place par le personnel du centre de santé et les agents de terrain des ONG. Tous les AC soutenus par le projet USAID Mahefa reçoivent des commentaires de leurs clients sur la qualité de leurs services par le biais des cartes d'évaluation de la communauté et aussi durant les sessions d'évaluation des soins de santé au niveau des villages. Les AC performants reçoivent des bicyclettes, participent à des visites d'échange pour partager leurs expériences avec d'autres AC et se rendent parfois dans d'autres régions pour diffuser les bonnes pratiques et participer à des conférences et ateliers. Les AC aiguillent également leurs clientes vers les MPLD (méthodes de contraception permanente et à longue durée d'action) dispensées dans les cliniques mobiles de Marie Stopes Madagascar. Ils reçoivent 2 000 Ar (0,62 USD) par recommandation.

Source : USAID, rapport d’études sur l’incitatifs offerts aux agents communautaire en santé à Madagascar, 2015.

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II. Cadre de l’étude : le district de MANJAKANDRIANA

Dans la présentation en général du district de Manjakandriana, quelques points essentiels sur les données géographiques, démographiques, économiques et sociales seront abordés. Les documents de référence dans l’établissement de cette présentation constituent le rapport annuel d’activités du Ministère de la Santé Publique pour le SDSP Manjakandriana 2017, la sectorisation du secteur santé en 2019 de ce district, l’annuaire des statistiques du secteur santé de Madagascar 2017.

1. Données géographiques

Le District de Manjakandriana est parmi les districts de la Région Analamanga. Ce district est situé à l’Est de la capitale malgache, plus précisément à 48 km d’Antananarivo sur la Route Nationale RN2. Elle est délimitée comme suit au nord, par le District d’Anjozorobe ; au sud par le District d’Andramasina ; à l’est par le District de Moramanga (Région Atsinanana) ; et à l’ouest par la préfecture d’Antananarivo Avaradrano et sur un fine partie du nord-ouest, par le District d’Ambohidratrimo. Le District a une superficie 1568 km2 répartie en 25 communes et 312 fokontany29.

Ce district est caractérisé par un climat chaud et tempéré30. La température annuelle moyenne y est de 17.1°C. La saison fraîche commence en général à partir du 10 juin au 24 août (2,5mois) avec une température moyenne maximale inférieure à 19°C et le jour le plus froid de l’année est le 17 juillet, avec une température moyenne minimale de 9°C et maximale de 18°C. La saison chaude commence à partir du 19octobre au 12 avril, avec une température moyenne supérieur à 23°C et le 17 décembre est le jour le plus chaud pour une température minimale de 15°C et maximale de 25°C. Par rapport à l’hiver, les étés ont beaucoup plus de pluie. Il tombe en moyenne 1433mm de pluie et le mois de septembre est le plus sec contre le mois de janvier qui est le plus humide. La mi-avril à fin mai et le début septembre à mi-novembre s’avèrent être les mois avec des conditions climatiques moyennes, c’est-à-dire, avec température moyenne et ni trop secs ni trop humides.

29 Rapport annuel des activités du Ministère de la Santé Publique, SDSP Manjakandriana, 2017. 30 Météo habituelle à Manjakandriana, Madagascar, Weather spark, 2019, disponible sur https://fr.weatherspark.com

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2. Données démographiques

Selon la sectorisation 2019 du district, le nombre de population est de 239 806 habitants. Le tableau ci-dessous montre la répartition de cette population par rapport à l’âge.

Tableau 3 : Répartition de la population du district selon l’âge en 2019

Répartition de la population En % Nombre de la population 0-11 mois 3,53% 8 465 0-11mois survivants 3,33% 7 986 12 - 59 mois 14% 33 573 0-59 mois 18% 43 165 0-3 ans 11% 26 379 0-4 ans 16% 38 369 1-4 ans 12% 28 777 0-15 ans 48% 115 107 6-15 ans 30% 71 942 5 et plus 84% 201 437 Grossesse attendue 4,50% 10 791 Naissances attendues 4,00% 9 592 Femme à l'âge de reproduction 23,40% 56 114 POPULATION TOTALE 100% 239 806 Source : SDSP MANJAKANDRIANA, Sectorisation 2019

Voici l’évolution de la population en 2015 jusqu’en 2019 :

Tableau 4 : Evolution du nombre de la population du district

Année 2015 2016 2017 2018 2019 Nombre de la 215 349 221 124 227 028 233 501 239 806 population Source : SDSP MANJAKANDRIANA, Sectorisation 2015-2019

3. La santé dans le district

Le SDSP de Manjakandriana compte parmi les 8 districts de santé de la Direction Régionale de la Santé d’Analamanga. Ses infrastructures sanitaires sont composées de : 28 CSB II, 13 CSB I, 1 CARMMA et 2 CHRD. Parmi ces Formations Sanitaires, 7 sont privées et 37 publiques. La répartition de ces Formations Sanitaires parmi les communes et fokontany de ce district est dans l’annexe 1. Cette partie santé sera plus consacrée de plus près dans la partie méthodes et matériels.

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Le tableau suivant résume la situation de la santé de la population du district en général en 2016 et en 2017.

Tableau 5 : Les indicateurs sur la santé de la population

en 2016 en 2017

Programmes Indicateurs de résultat Objectif Réalisation Objectif Réalisation

MMR Taux de CPN1 75% 55.0% 75% 54.7%

Taux de couverture en 4 CPN 55% 41.2% 55% 44%

Taux d'accouchement au niveau 60% 46.5% : 60% 49.9% des FS (CSB, CHRD, CHRR, CSB 5;3% : CHU ...) CHRD Taux de couverture en CPoN 60% 39% 60% 32.8%

Taux de césarienne (CHRD2, 20% 14.6% 20% 16.5% CHRR, CHU ...)

Proportion de décès maternel au 0% 0% 0% 0.1% niveau FS Proportion de morts nés au niveau 0% 0.8% 0% 0.6% FS Taux de couverture contraceptive 46% 37.2% 46% 33.9%

PF/SRA Proportion de grossesse précoce 5% 4.1% 5% 3.7% (<19 ans) % de FS offrant une MLD 80% 66.6%

Nombre de CSB amis des jeunes 5 3 5 3 opérationnels offrant des prestations de services intégrés (SRA/PF/IST/VIH-SIDA) PEV TCV en BCG 95% 90% 95% 80%

TCV en DTCHepHib3 95% 80% 95% 92%

TCV en VAR 95% 90% 95% 86%

TCV en VAT2 et plus 95% 70% 95% 45%

Nb d'enfants non vaccinés 0% 1 112 0 580

Nutrition Taux d'insuffisance pondérale des 4.6% <5% 2.6% enfants moins de 5 ans au niveau CSB Nombre de sites nutritionnels (X 0 0 0 0 CRENAS, X CRENAM, X CRENI.) fonctionnelle Système Taux de promptitude du RMA 100% 76.1% 100% 63.3% d'information des CSB sanitaire Taux de complétude du RMA des 100% 85.7% 100% 87.4% CSB Taux de promptitude du RSH des 100% 44% 100% 33% CSB Taux de complétude du RSH des 100% 51% 100% 40% CSB

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2016 2017

Programmes Indicateurs de résultat Objectif Réalisation Objectif Réalisation Intrants Taux de disponibilité des 100% 88.08% 100% 88.71% médicaments traceurs au niveau CSB

Paludisme % des enfants 0-5ans à paludisme <5% 2.12% <5% 1.02% confirmé (TDR+) traités par l’ACT

Taux d'incidence du paludisme au <1% 0.04% <1% 0.27% niveau CSB

Taux de mortalité du paludisme en 0 0% 0 0 milieu hospitalier

Tuberculose Taux d'incidence de la tuberculose <20% 24% <20% 76/103 bacillifère pour 100 000 Habitants

Taux de dépistage de la tuberculose 100% 0.1% 100% 387 bacillifère

Taux de succès au traitement de la 100% 90.2% 100% 54 tuberculose bacillifère

IST/VIH/SIDA % de Femme Enceinte ayant 100% 14.07% 100% 15% effectué le test VIH % de Femme Enceinte VIH+ en <1% 0% <1% 0 CPN Nb de PVVIH (Médecin référent) 0 0 0 0 Nb de PVVIH sous ARV (Médecin 0 0 0 0 référent) Nb de PVVIH sous ARV en vie <1% 0 <1% 0 après 12 mois de traitement (Médecin référent) Nb de co-infection Tuberculose- 0 0 0 0 VIH Taux de prévalence du VIH 0 0 0 0 % de FE ayant effectué le test 100% 4.5% 100% 20.89% syphilis % de FE dépistés positives pour la 0 0 0 0.14% syphilis et prise en charge avant 4ème mois Maladies Tropicales Taux de létalité par la peste 0% 40% 0% 50% négligées Taux d'infirmité degré 2 par la 1/100 0 1/100 0% Lèpre (pour 100 000 habitants) 000 000

Maladies non Taux de mortalité intra hospitalière 0 0 0 6.1% transmissibles par AVC Taux d'incidence de diabète 0 0 0 0 Taux d’incidence de cancer 0 0 0 0

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2016 2017

Programmes Indicateurs de résultat Objectif Réalisation Objectif Réalisation Accès aux soins Taux de Consultation 35% 29% 35% 25.1% externe des CSB Taux d’occupation 50% 17.02% 50% 14.7% moyenne des lits (par catégorie d’hôpitaux) Taux de mortalité intra- 1% hospitalière (CHRD2/CHRR) Ressources Humaines Pourcentage de CSB2 70% 61.90% 70% 54.7% ayant au moins 2 agents de santé Pourcentage de CSB2 28% 38.09% 28% 24.1% tenu par un paramédical

Pourcentage de CSB tenu 0% 4.7% 0% 2.3% par aide sanitaire FANOME Taux de satisfaction des 100% 82.1% 100% 75.6% ordonnances prescrites

% de bons de soins pour 15% 0.8% 15% 0.6% les démunis au niveau CSB

Taux d'utilisation des FE 100% 0.8% 100% ND au niveau des CSB Taux d'utilisation des 100% 11 100% ND FEH au niveau des hôpitaux FINANCEMENT Nombre des mutuelles de 0 0 0 0 Santé opérationnelles

Nombre des ONGs 8 8 8 8 œuvrant dans le domaine de santé opérationnels Taux d’exécution 100% 48% 100% 84% CHRDMJK budgétaire (ETAT): 72.14% BSD 95% Fonctionnement CSB

Taux d’exécution 100% 0% 100% - budgétaire (ETAT): Investissement Source : Rapport annuel du SDSP Manjakandriana 2016-2017

4. L’économie

Les activités principales de la population du district de Manjakandriana se focalisent surtout sur l’agriculture et l’élevage. En fait, en parlant des activités professionnelles, 80% de la population demeurent éleveurs agriculteurs traditionnels, 10% sont des salariés

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dont 81% fonctionnaires, 5% constituent des marchands ambulants, 4% sont des commerçants et 1% travaillent dans les secteurs informels31.

Selon le rapport annuel 2017 du district, tels sont les impacts de ces caractéristiques économiques de la population sur les programmes de santé :

- La sensibilisation de la communauté sera plus difficile du fait de la mentalité traditionnaliste étant donné que la majorité de la population sont des agriculteurs ; - L’existence des marchands ambulants diminue le nombre de cible, surtout pour les vaccinations car les enfants sont enregistrés dans le recensement mais n’effectuent pas leur activité de prévention dans le secteur sanitaire.

III. Méthodes qualitatives 1. Recherche documentaire pour la revue de la littérature

Des recherches documentaires ont été faites pour l’établissement de la revue de littérature. Puisque cette recherche concerne l’utilisation des agents communautaires dans l’offre de soins, voir l’historique et les actualités sur les programmes d’agents communautaires en santé dans le monde, puis en Afrique et enfin à Madagascar était nécessaire. A part les revues sur l’agent communautaire, documenter aussi sur l’offre de soins de santé et sur l’accès aux soins est indispensable.

Pour ce faire, des ouvrages, des articles ainsi que des rapports d’études ont été jointes à travers la consultation des divers centres de recherche à savoir la Bibliothèque de l’Université d’Antananarivo, l’Agence Universitaire Francophone (AUF) et l’INSTAT. En plus, des sites internet qui publient des articles scientifiques et des ouvrages ainsi que des rapports de recherche à jour ont été aussi consultés.

2. Recherche des documents d’analyse statistique

Des documents d’analyse statistiques sont consultés auprès des différents institutions et organismes : INSTAT et OMS. Pour analyser les actualités à Madagascar de plus près, des documents sur le système de santé de Madagascar ont été aussi sollicités auprès du Ministère chargé de la Santé Publique de Madagascar comme les politiques, plans stratégiques, les annuaires statistiques du secteur santé et les textes et cadres législatifs de la santé.

31 Rapport annuel des activités du Ministère de la Santé Publique, SDSP Manjakandriana, 2017

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Pour le cas du district de Manjakandriana, une descente auprès du SDSP Manjakandriana était nécessaire pour voir quels sont les documents d’analyse statistiques du district et ainsi, son Rapport Annuel sur la santé a été donnée.

3. La collecte des données

Cette étude concerne l’offre de services de soins, plus précisément sur l’accessibilité aux offres de soins. L’accessibilité géographique est le plus considéré ici. L’analyse de l’importance des interventions communautaires dans l’amélioration de cette accessibilité via les agents communautaires dans ce district consiste en premier lieu d’y voir quels sont les communes qui ont des populations éloignées des formations sanitaires. Mais pour mieux étudier cette situation, au lieu de prendre la répartition par communes, la répartition de la population desservie par chaque formation sanitaire a été prise en considération. Ainsi, la sectorisation datant de 2018 et celle de 2019 ont été exploitées.

3.1. Identification des Formations Sanitaires du district

Tout d’abord, Manjakandriana a 2 CHRD, 28 CSB II, 13 CSB I et 1 CARMMA32. Puisque il s’agit ici d’une étude sur les interventions communautaires, donc c’est au niveau des CSB I et CSB II que notre analyse va se focaliser.

Pour sélectionner les FS à étudier, tels sont les étapes qui ont été suivies:

- Identifier toutes les FS existants dans le district de Manjakandriana; - Savoir ses fonctionnalités (c’est-à-dire voir si elle est fonctionnelle ou non fonctionnelle); - Puis, connaitre le nombre de la population desservie pour chaque FS; - Ensuite, voir la distance de la population par rapport à la FS : population située à moins de 5km, population située à [5-10] km et population située à plus de 10km.

Toutes ces étapes se font d’une manière simple. En effet, il suffit tout simplement d’exploiter les données suivant la sectorisation et le tableau ci-dessous les résume.

32 Sectorisation du district de Manjakandriana, 2019

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Tableau 6 : Présentation des FS avec leur distance par rapport aux populations

en pourcentage Fonctional Population Population Population Population Type Nom de la FS ite ( F ou à moins de à plus de Totale à[5-10]km NF) 5km 10km CSB2 Manjakandriana F 20151 76,93 17,35 5,7 CSB2 Ambatolaona F 8099 6,91 65,94 27,15 CSB2 Ambohibary F 6167 49,68 50,32 0 CSB2 Ambohitseheno F 6789 75,89 24,11 0 CSB1 Bedia F 1154 100 0 0 CSB2 Anjepy F 5549 84,8 15,2 0 CSB1 Anjozoro F 2445 68,04 31,95 0 CHRD2 Manakavaly F 2914 55,03 44,97 0 CSB2 Carion F 6546 70,92 15,14 13,94 CSB2 Ambanitsena F 5344 79,79 20,21 0 CSB2 Anjoma Betoho F 4088 100 0 0 CSB2 Ranovao F 4511 78,83 11,98 9,19 CSB2 Sambaina F 5008 100 0 0 CSB1 Ankadimanga F 3719 100 0 0 CSB2 Ambohitrolo- mahitsy F 10392 56,01 43,99 0 CSB1 Ampahitrizina F 2544 78,91 21,09 0 CSB1 Ampaneva F 4767 88,08 11,92 0 CSB2 Ambohimanarivo F 1644 100 0 0

CSB2 Ambatomena F 7262 55,55 35,87 8,59

CSB2 Ambohibao-Sud F 3036 13,98 86,02 0

CSB2 Ambohidratrimoanala F 4502 22,57 52,8 24,63

CSB2 Ambohitrony F CARMMA 3389 86,05 13,95 0 F Andriampamaky CSB2 Sadabe F 12395 14,68 31,93 53,39 CSB1 Andranomalaza F 4995 56,85 43,15 0

CSB1 Mangatany F 1327 46,58 36,63 16,79

CSB2 Antsahalalina F 3452 59,79 13,14 27,06

CSB2 Ankazondandy F 16806 44,49 51,07 4,44

CSB2 Ambohitrakatso F 3444 86,04 13,96 0 CSB1 Anjohy F 3600 33,96 66,04 0 CSB2 Mantasoa F 10247 43,27 56,73 0

CSB1 Ambohitrinibe II F 3737 100 0 0

CSB2 Miadanandriana F 8736 55,21 44,79 0

CSB1 Ambohipeno F 2524 71,5 28,5 0

CSB2 Ambohitrandriamanitra NF 8345 57,2 36,86 5,95

CSB1 Amboronosy F 2742 55,23 44,77 0 CSB2 Merikanjaka F 5939 91,71 8,29 0 CSB1 Ambohidraisolo F 3083 26,6 70,4 0 CSB2 Alarobia F 14681 67,63 13,28 19,1 CSB2 Ankorona F 2519 100 0 0 CSB2 Ambatomanga F 3314 59,28 40,72 0 CSB2 Ampanarivo F 5311 23,69 76,31 0 CSB1 Ambohitsimeloka F 2589 100 0 0 239806 Source : Sectorisation du district de Manjakandriana en 2019

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Après avoir identifié toutes ces FS, on va passer à la sélection des FS qui vont être prises pour l’analyse.

3.2. Sélection des Formations Sanitaires pour la détermination du domaine de l’étude

En fait, les critères de sélection sont la fonctionnalité de la FS, le nombre de la population et le pourcentage de la population répartie selon leur distance par rapport à la FS. Pour ce faire, des points seront attribués pour chaque FS par rapport à ces critères.

Pour la fonctionnalité : 1 point sera donné pour les FS qui sont fonctionnelles et 0 si elles sont non fonctionnelles. Ceci est un critère d’éliminer les FS qui ne sont pas fonctionnelles puis que analyser une FS non fonctionnelle ne rapporte rien dans la présente étude.

Pour le nombre de la population : Les points pour chaque FS sur ce critère concernent le pourcentage du nombre de population desservie pour chaque FS par rapport au nombre de la population totale. Ceci est dans le but donner plus de point de sélection pour les FS qui desservent un grand nombre de population.

Pour la distance de la population par rapport à la FS : Puisque l’accessibilité géographique concerne le problème principal de cette recherche, elle mérite d’être prise comme un critère important à travers la distance de la population par rapport à la FS. Ceci est rattaché au nombre de la population et se fait comme suit :

Etant donné que cette distance est sur 1 point. Ce 1 point se répartit en trois catégories : la distance à moins de 5 km, celle à [5-10] km et celle à plus de 10km.

 Pour la population à moins de 5km : on va donner un poids de 0,1 puisque ce groupe de population a moins de problème d’accessibilité géographique.  Pour la population à [5-10] km : le poids est de 0,4 du fait que située à plus de 5 km, la population peut rencontrer déjà des difficultés à accéder aux services de soins.  Pour la population à plus de 10 km : le poids est de 0,5 pour donner plus de point aux FS ayant plus de population très éloignée.

En appliquant ces attributions de points, voici le tableau qui montre les notes de chaque FS.

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Tableau 7 : Représentation des points de sélection pour chaque FS

Poids sur la distance Points sur la Point par rapport fonctionnalité au nombre total score à moins de à plus de des FS (1 si F Type de la population à [5-10]km=0,4 Nom de la FS 5km= 0,1 10km=0,5 et 0 si NF)

CSB2 Manjakandriana 0,084032069 0,07693 0,0694 0,0285 1 1,2588621 CSB2 Ambatolaona 0,033771897 0,00691 0,26376 0,13575 1 1,4401919 CSB2 Ambohibary 0,025715407 0,04968 0,20128 0 1 1,2766754 CSB2 Ambohitseheno 0,028310898 0,07589 0,09644 0 1 1,2006409 CSB1 Bedia 0,004812133 0,1 0 0 1 1,1048121 CSB2 Anjepy 0,023139878 0,0848 0,0608 0 1 1,1687399 CSB1 Anjozoro 0,010195899 0,06804 0,1278 0 1 1,2060359 CHRD2 Manakavaly 0,012152183 0,05503 0,17988 0 1 1,2470622 CSB2 Carion 0,027296294 0,07092 0,06056 0,0697 1 1,2284763 CSB2 Ambanitsena 0,022285261 0,07979 0,08084 0 1 1,1829153 CSB2 Anjoma Betoho 0,017046713 0,1 0 0 1 1,1170467 CSB2 Ranovao 0,01881173 0,07883 0,04792 0,04595 1 1,1915117 CSB2 Sambaina 0,020882273 0,1 0 0 1 1,1208823 CSB1 Ankadimanga 0,015509938 0,1 0 0 1 1,1155099 CSB2 Ambohitrolo- mahitsy 0,043333948 0,05601 0,17596 0 1 1,2753039 CSB1 Ampahitrizina 0,010609466 0,07891 0,08436 0 1 1,1738795 CSB1 Ampaneva 0,019877006 0,08808 0,04768 0 1 1,155637 CSB2 Ambohimanarivo 0,006853892 0,1 0 0 1 1,1068539

CSB2 Ambatomena 0,030282243 0,05555 0,14348 0,04295 1 1,2722622

CSB2 Ambohibao-Sud 0,012659733 0,01398 0,34408 0 1 1,3707197

CSB2 Ambohidra- trimoanala 0,018774392 0,02257 0,2112 0,12315 1 1,3756944

CSB2 Ambohitrony 0,014134314 0,08605 0,0558 0 1 1,1559843 CARMMA Andriampamaky

CSB2 Sadabe 0,051688258 0,01468 0,12772 0,26695 1 1,4610383 CSB1 Andranomalaza 0,02082852 0,05685 0,1726 0 1 1,2502785

CSB1 Mangatany 0,005533083 0,04658 0,14652 0,08395 1 1,2825831

CSB2 Antsahalalina 0,014394 0,05979 0,05256 0,1353 1 1,262044

CSB2 Ankazondandy 0,070081015 0,04449 0,20428 0,0222 1 1,341051

CSB2 Ambohitrakatso 0,014362471 0,08604 0,05584 0 1 1,1562425 CSB1 Anjohy 0,01501398 0,03396 0,26416 0 1 1,313134 CSB2 Mantasoa 0,042731525 0,04327 0,22692 0 1 1,3129215

CSB1 Ambohitrinibe II 0,015581934 0,1 0 0 1 1,1155819

CSB2 Miadanandriana 0,036427726 0,05521 0,17916 0 1 1,2707977

CSB1 Ambohipeno 0,010525392 0,0715 0,114 0 1 1,1960254

CSB2 Ambohitrandria- manitra 0,034800535 0,0572 0,14744 0,02975 0 0,2691905

CSB1 Amboronosy 0,01143459 0,05523 0,17908 0 1 1,2457446 CSB2 Merikanjaka 0,02476555 0,09171 0,03316 0 1 1,1496355 CSB1 Ambohidraisolo 0,012855296 0,0266 0,2816 0 1 1,3210553 CSB2 Alarobia 0,061221965 0,06763 0,05312 0,0955 1 1,277472 CSB2 Ankorona 0,010503455 0,1 0 0 1 1,1105035 CSB2 Ambatomanga 0,013818208 0,05928 0,16288 0 1 1,2359782 CSB2 Ampanarivo 0,02214906 0,02369 0,30524 0 1 1,3510791 CSB1 Ambohitsimeloka 0,01079587 0,1 0 0 1 1,1107959

Source : Notre propre calcul suivant les données du sectorisation du SDSP Manjakandriana.

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Les 30 premiers CSB ayant les points le plus élevés parmi les 43 FS sont pris en compte pour effectuer cette étude. On s’est arrêté sur le nombre de 30 car ces CSB desservent 80% de la population du district de Manjakandriana. En plus, les 13 autres FS ont presque 100% de sa population habitant à moins de 5km. Ainsi, ne pas prendre ces derniers n’a pas d’effets sur notre analyse. Tels sont alors les trente CSB sélectionnés : Tableau 8: Les trente (30) CSB sélectionnés

Type Nom de la FS Score Rang Pourcentage de Cumul de la la population population en %

CSB2 Sadabe 1,4610383 1 5,2 5,2 CSB2 Ambatolaona 1,4401919 2 3,4 8,5 CSB2 Ambohidratrimoanala 1,3756944 3 1,9 10,4 CSB2 Ambohibao-Sud 1,3707197 4 1,3 11,7 CSB2 Ampanarivo 1,3510791 5 2,2 13,9 CSB2 Ankazondandy 1,341051 6 7,0 20,9 CSB1 Ambohidraisolo 1,3210553 7 1,3 22,2 CSB1 Anjohy 1,313134 8 1,5 23,7 CSB2 Mantasoa 1,3129215 9 4,3 28,0 CSB1 Mangatany 1,2825831 10 0,6 28,5 CSB2 Alarobia 1,277472 11 6,1 34,6 CSB2 Ambohibary 1,2766754 12 2,6 37,2 CSB2 Ambohitrolomahitsy 1,2753039 13 4,3 41,6 CSB2 Ambatomena 1,2722622 14 3,0 44,6 CSB2 Miadanandriana 1,2707977 15 3,6 48,2 CSB2 Antsahalalina 1,262044 16 1,4 49,7 CSB2 Manjakandriana 1,2588621 17 8,4 58,1 CSB1 Andranomalaza 1,2502785 18 2,1 60,1 CSB1 Amboronosy 1,2457446 19 1,1 61,3 CSB2 Ambatomanga 1,2359782 20 1,4 62,7 CSB2 Carion 1,2284763 21 2,7 65,4 CSB1 Anjozoro 1,2060359 22 1,0 66,4 CSB2 Ambohitseheno 1,2006409 23 2,8 69,3 CSB1 Ambohipeno 1,1960254 24 1,1 70,3 CSB2 Ranovao 1,1915117 25 1,9 72,2 CSB2 Ambanitsena 1,1829153 26 2,2 74,4 CSB1 Ampahitrizina 1,1738795 27 1,1 75,5 CSB2 Anjepy 1,1687399 28 2,3 77,8 CSB2 Ambohitrakatso 1,1562425 29 1,4 79,2 CSB2 Ambohitrony 1,1559843 30 1,4 80,6 Source : Notre propre calcul suivant les données de la sectorisation du SDSP Manjakandriana

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3.3. Les variables et indicateurs

Pour voir l’enjeu de l’utilisation des agents communautaires dans l’offre de soins, la première hypothèse est que les agents communautaires en santé stimulent la demande de service de soins de la population. La variable à expliquer pour voir la situation de la demande de service de soins concerne aussi l’utilisation de service de soins. Pour cela, et suivant les données qui sont disponibles, les indicateurs pris en compte sont le nombre des enfants de 0 à moins de 5ans complètements vaccinés et le nombre d’enfants de 0 à moins de 5 ans non vaccinés et le nombre total des CPN. L’objectif est de voir l’augmentation de l’utilisation des services de soins par la population.

La deuxième hypothèse est que l’existence des programmes sur les agents communautaires renforce l’efficacité de l’utilisation des agents communautaires dans l’offre de soins. Pour vérifier cette hypothèse. Et pour vérifier cette hypothèse, prendre un programme sur les agents communautaires est préalable. Dans la collecte de ces données, un extrait de GESIS venant du SDSP Manjakandriana et un extrait de rapport des activités communautaires pour voir les CSB appuyés par le programme considéré sont exploités.

3.4. La période prise en compte pour l’analyse

Les activités communautaires en santé dans le district de Manjakandriana existaient déjà depuis plusieurs années. En plus, beaucoup sont les programmes appliqués au niveau communautaire, mais un programme récent est bien pertinent pour l’étude. Donc, une année avant le programme et l’année d’exécution de ce programme constitue la période de l’étude, c’est-à-dire, en 2016 et en 2017.

IV. Méthode quantitative 1. Evaluation économique

Dans cette méthode quantitative, l’Analyse Coût-Efficacité (ACE) a été appliquée. Cette approche prend le point de vue de l’offreur de services de soins. En effet, un seul effet est ici considéré et comme il est déjà mentionné ci-dessus, le critère d’efficacité s’agit du taux d’utilisation de services de soins. Pour ce faire, le ratio coût/efficacité sera déterminé en comparaison de deux options et la méthode de Double Différence sera adoptée.

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2. Les deux options à comparer

Deux groupes ont été considérés. Le premier groupe, groupe A, constitue les CSB qui ont bénéficié le programme prise en compte, et l’autre groupe, groupe B, constitue les CSB qui ne sont pas appuyés par ce programme. Comme le domaine de l’étude est déjà bien déterminé, ces CSB seront triés parmi les 30 CSB sélectionnés.

Les deux options seront alors:

 Option A : L’utilisation des AC par l’appui du programme (Les AC sont fonctionnels durant toute l’année).  Option B : L’utilisation des AC sans appui du programme (Les AC ne sont pas fonctionnels d’où l’option inactive).

3. Le test de significativité pour la comparaison des deux groupes dans les deux options

Dans l’application de la méthode Double Différence, il faut que les deux groupes à prendre soient bien comparables. Des critères de comparaison seront retenus pour vérifier cela. Mais pour mieux soutenir le choix du groupe de contrôle, c’est-à-dire, le contrefactuel, le test d’indépendance du χ2 (chi-deux ou chi-carré) de Karl PEARSON sera adopté dans cette étude. En effet, l'objectif de ce test est principalement de comparer des distributions entre elles33. Il s’agit de voir si les deux groupes ayant les mêmes caractéristiques sont indépendants.

Ainsi, ce test consiste à évaluer si les deux groupes A et B à respectivement p et k modalités sont liés, les groupes étant observés sur un échantillon de taille N. Les observations oij seront résumées au sein d'un tableau de contingence à p lignes et k colonnes. Puis, un calcul des effectifs théoriques eij sera effectué suivant la formule dictée par ce test et il y aura un tableau de contingence théorique. Les hypothèses sont comme suit :

 Ho : Les groupes A et B sont indépendantes.  H1: Les deux groupes ont une liaison, c’est-à-dire, ils sont dépendants.

33 M.GENIN, (2015), « Test du Chi-deux », Centre d'Etudes et de Recherche en Informatique Médicale, Université de Lille, Droit et Santé, p.11-12.

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Sous Ho, la statistique de test associée au test du χ2 d'indépendance34 est définie par :

( ) ∑ ∑ ( )( )

Pour un risque de première espèce α, la région critique conduisant au rejet de Ho est définie

2 par : w = [ χ (1- α) ; (p-1)(k-1) ddl ;+ ∞].

La règle de décision est:

2 2 - Si la valeur de la statistique χ est inférieure à la valeur seuil χ (1- α) ; (p-1)(k-1) ddl alors on conserve l’hypothèse nulle. Les deux groupes sont indépendants. Alors, on peut les comparer. 2 2 - Si la valeur de la statistique χ est supérieure à la valeur seuil χ (1- α) ; (p-1)(k-1) ddl alors on rejette l’hypothèse nulle. Il existe une liaison significative entre les deux groupes A et B.

34 L. SMOCH, (2016), « Probabilités et statistique inférentielle », Université du Littoral - Côte d’Opale, La Citadelle, Laboratoire de Mathématiques Pures et Appliquées Joseph Liouville, p.55-68.

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RESULTATS

I. Les interventions communautaires en santé dans le district de Manjakandriana

1. Documents cadres de Santé Communautaire

Le district adoptait déjà depuis plus d’une décennie l’approche sur les interventions communautaires. En parlant du niveau communautaire, la promotion de la santé, le fonctionnement et la gestion des structures sanitaires de base et la mise en œuvre des programmes de santé comportant un volet communautaire sont considérés. Comme dans tous les districts de Madagascar, la PNSC avec les documents de référence de cette politique et l’Arrêté interministériel 8014/2009 constituent les documents cadres et références pour la santé communautaire du district de Manjakandriana35.

2. Les structures communautaires

Sur la mise en place des structures communautaires, les agents de communautaires élus par la Communauté des villages composant un Fokontany sont regroupés dans les comités de santé (CoSan). A Madagascar, 2 AC sont pour un Fokontany et ceci est comme une norme suite à des raisons de planification au niveau des programmes36. Pour le district de Manjakandriana, avec 312 Fokontany, le nombre d’agents communautaires est estimé à 62437. Une réunion périodique est prévue chaque mois pour ces AC en vue d’améliorer leurs activités.

En général, presque toutes les Formations Sanitaires possèdent des Cosan, CoGe et des CCDS et les formations des AC du district de Manjakandriana concernent plus précisément la PF et la prise en charge intégrée des enfants (PCIME). Parmi les agents communautaires dénombrés, 61 ont des sites communautaires et 251 effectuent leur activité chez eux. 157 font des activités sur la PCIMEC et 75 sur la PF. A propos des structures prévues pour la coordination des interventions communautaires, le district possède des CCDS (Comité de Coordination du Développement Sanitaire) qui sont au nombre de 25 au total .Voici un tableau qui montre la structure communautaire du district.

35 Plan Stratégique National de Renforcement de la Santé Communautaire à Madagascar, 2019 36 Ibid. 37 Ce nombre 624 est bien précisé dans le Rapport annuel du SDSP Manjakandriana pour toute année.

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Tableau 9 : Structure communautaire du district de Manjakandriana

Commune F. S CoSan CoGe CCDS Manjakandriana CSB2 Manjakandriana x x X Ambatolaona CSB2 Ambatolaona x x X Ambohibary CSB2 Ambohibary x x X Ambohitseheno CSB2 Ambohitseheno x x X CSB1 Bedia x x X Anjepy CSB2 Anjepy x x X CHRD2 Manankavaly x x X CSB1 Anjozoro x x X Carion CSB2 Carion x x X Ambanitsena CSB2 Ambanitsena x x X Anjoma Betoho CSB2 Anjoma Betoho x x X Ranovao CSB2 Ranovao x x X Sambaina CSB2 Sambaina x x X CSB1 Ankadimanga x x X Ambohitrolomahitsy CSB2 Ambohitrolomahits x x X CSB1 Ampahitrizina x x X Ampaneva CSB1 Ampaneva x x X CSB2 Ambohimanarivo x x X Ambatomena CSB2 Ambatomena x x X Ambohibao sud CSB2 Ambohibao sud x x X Ambohidratrimoanala CSB2 Ambohidratrimoanala x x X Ambohitrony CSB2 Ambohitrony x x X Sadabe CSB2 Sadabe x x X CSB1 Andranomalaza x x X CSB1 Mangatany Antsahalalina CSB2 Antsahalalina x x X Ankazondandy CSB2 Ankazondandy x x X CSB2 Ambohitrakatso x x X CSB1 Anjohy x x X Mantasoa CSB2 Mantasoa x x X CSB1 Ambohitrinibe II x x X Miadanadriana CSB2 Miadanadriana x x X CSB1 Ambohipeno x x X Ambohitrandriamanitra CSB2 Ambohitrandriamanitra x x X CSB1 Amboronosy x x X Merikanjaka CSB2 Merikanjaka x x X CSB1 Ambohidraisolo x x X Alarobia CSB2 Alarobia x x X CSB1 Ankorona x x X Ambatomanga CSB2 Ambatomanga x x X CSB2 Ampanarivo x x X Ambohitsimeloka x x X TOTAL 44 42 25 Source : Rapport annuel du SDSP Manjakandriana 2017.

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3. Les rôles et attributions des AC

En fait, les rôles et attributions des AC devraient être bien inscrits dans un texte réglementaire régissant le statut de l’AC. Certes, un projet de texte sera établi suite à la validation de la nouvelle Stratégie Nationale sur la Santé Communautaire, d’où, les termes de référence concernant les responsabilités des AC sont définies actuellement au niveau de chaque programme de santé. Pourtant, en général, les activités promotionnelles, préventives, curatives, de réadaptation, d’urgence et de surveillance, de veille sanitaire au niveau de la santé publique communautaire et les activités de recensement de la population (naissances, décès, grossesses,…) regroupent les paquets d’activités des AC38.

A Manjakandriana, selon les responsables du SDSP rencontrés lors de la collecte de données, les activités des AC concernent plus précisément les activités de sensibilisation et recensement (sensibilisation de masse, dénombrement pré-campagne), de petites prestations (distribution des produits de base comme la Vitamine A et antiparasitaire), de prise en charge des enfants sur quelques maladies (comme la fièvre, le diarrhée, le toux et rhume), faire la gestion des médicaments et la gestion financière de la vente des médicaments au niveau de son site communautaire, le suivi des malades ainsi que le système de référence auprès des Centres de Santé de Base.

4. Les activités relatives aux interventions communautaires à Manjakandriana

Nombreux sont les activités qui concernent les interventions communautaires. Mais avec les données qui sont disponibles, voici quelques exemples considérés être parmi les plus importants appliqués dans le district de Manjakandriana en 2016 puis en 2017.

38 Plan Stratégique National de Renforcement de la Santé Communautaire à Madagascar, 2019

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Tableau 10: Les activités relatives aux interventions communautaires en 2016

Sources de financement par Activités réalisées activité

Effet: La lutte contre la morbidité et la mortalité maternelle et néonatale est renforcée

Formation de 3 membres du comité d'audit en audit de décès maternel Nom déterminées

Effet: La lutte contre la mortalité infantile et infanto-juvénile est renforcée

Organisation de la Semaine de la Santé de la Mère et de l'Enfant ou SSME deux UNICEF/OMS fois par an au niveau du District

Renforcement des surveillances des MEV ( PFA, Rougeole, TMN,…) OMS

Assurance de l'approvisionnement et la gestion des intrants en matière de PEV ETAT (vaccins et consommables)

Effet: La charge de la morbidité de la tuberculose (dans la population) est réduite

Renforcement des activités de la lutte contre la Tuberculose: sensibilisation, GLOBAL FUND mobilisation sociale, PEC, recherche de perdus de vue,...

Source : Rapport annuel d’activités du SDSP Manjakandriana, 2016

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Tableau 11: Les activités relatives aux interventions communautaires en 2017

Sources de financement par Activités réalisées activité

Amélioration de l’offre de services et de soins intégrés de qualité à tous les niveaux

Effet: L’offre et l’utilisation des soins de base de qualité sont améliorées

Mise en place/redynamisation/opérationnalisation des structures de santé USAID communautaire: COSAN, COGE, CCDS

Tenue d'une réunion périodique des AC Non déterminées

Amélioration de la santé de la mère et de l’enfant Effet: La lutte contre la morbidité et la mortalité maternelle et néonatale est renforcée

Appui des CSB sur la sensibilisation, le COSAN/AC, les autorités locales et les parties prenantes pour mettre en place des modalités de référence des cas USAID d'urgence de la communauté

Mise en place des comités chargés des urgences obstétricales au niveau des USAID communes

Effet: La lutte contre la mortalité infantile et infanto-juvénile est renforcée Organisation et mise en œuvre la SSME OMS/UNICEF

Organisation et mise en œuvre la campagne POLIO OMS

Appui des activités de surveillance PFA et maladies à potentiel épidémique GAVI cible du PEV

Mise en œuvre les approches ACD, ACV, et appuyer au renforcement de la Non déterminées vaccination de routine

Renforcement de la lutte contre les maladies

Effet: La lutte contre le paludisme est renforcée

Dépister et Prendre en charge correctement tout cas de paludisme surtout chez les enfants de moins 5 ans (cas de fièvre, surtout au niveau communautaire) USAID Renforcer le contrôle et la promotion des Maladies Non Transmissibles au niveau district: IEC, sensibilisation, soins, PEC, stratégies avancées, fixes ou mobiles, célébrations des journées et semaines,… Source : Rapport Annuel d’activités du SDSP Manjakandriana, 2017

En voyant ces deux résumés sur les activités relatives aux interventions communautaires, il est bien constaté que le programme des agents communautaires appuyés par l’USAID marque une grande différence sur ces deux années. Ainsi, ce programme est pris pour cette étude pour voir l’enjeu de l’utilisation des agents communautaires dans l’offre de

Page 51 soins. A propos de ce programme, mené à Madagascar depuis 2013 dans différentes parties de régions, à travers le projet USAID MIKOLO, a l’objectif de contribuer au renforcement du système de santé national en assurant les services de santé communautaires de qualité dans les zones situées à plus de 5km d’une formation sanitaire. Le district de Manjakandriana est parmi ceux qui ont bénéficié de ce projet.

En fait, les activités39 des AC précisées dans le projet concernent :

 Les différentes sensibilisations : La sensibilisation sur les maladies telles que la tuberculose, peste, IST/VIH ; la sensibilisation sur la santé de la mère ; la sensibilisation sur la santé des enfants moins de 5ans : maladies, nutrition, allaitement, vaccination et la sensibilisation sur la santé des jeunes.  La PCIMEC ;  La référence des enfants ou des femmes enceintes au niveau CSB surtout pour les vaccinations et les consultations prénatales (CPN) ;  La PF ;  Le suivi des maladies concernées, sur la vaccination des enfants ;  Recensement des décès en précisant les causes ;  La surveillance épidémiologique ;  La gestion des médicaments sur son site communautaire ainsi que la gestion financière des ventes de médicaments.

Huit (08) sont les CSB II du district de Manjakandriana qui ont bénéficié le programme, à savoir :

 CSB 2 AMBANITSENA  CSB2 AMBATOMENA  CSB2 AMBOHITROLOMAHITSY  CSB 2 AMBOHITRONY  CSB2 AMBOHITSEHENO  CSB2 ANKAZONDANDY  CSB2 ANTSAHALALINA  CSB2 SADABE

39 Toutes ces activités sont présentées dans la fiche de prise en charge que détient un AC.

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II. Comparaison des deux options

1. Les deux groupes à comparer

Dans cette partie, faire une évaluation d’impact du programme est choisie comme étude d’évaluation économique pour voir l’enjeu de l’utilisation des agents communautaires dans l’offre de soins. Mais avant toute chose, les deux groupes à comparer devront être choisis de manière pertinente. Pour ce faire, il est préalable de suivre les instructions guider dans le manuel d’évaluation d’impact en pratique40.

Les deux groupes à comparer devront être comparables, c’est-à-dire, qui ont quelques points communs. Un domaine de définition a été déjà sélectionné et donc, c’est à partir de cela que les CSB II constituant l’autre groupe seront triés. Ainsi, la zone traitée concerne le groupe A qui est composé des 08 CSB II et la zone de contrôle (cas contrefactuel) est le groupe B qui constitue les CSB II non bénéficiaires du programme.

Zone traitée (groupe A) : Zone de contrôle (groupe B) : CSB2 SADABE CSB2 MANTASOA CSB2 AMBATOMENA CSB2 AMPANARIVO CSB2 AMBOHITROLOMAHITSY CSB2 ALAROBIA CSB2 AMBOHITRONY CSB2 MIADANANDRIANA CSB2 AMBOHITSEHENO CSB2 AMBOHIDRATRIMOANALA CSB2 ANKAZONDANDY CSB2 AMBOHIBARY CSB2 ANTSAHALALINA CSB2 AMBATOLAONA CSB2 AMBANITSENA CSB2 ANJEPY CSB2 AMBOHIBAO SUD

Notre étude se focalise sur la Santé de la Mère et de l’Enfant pour voir l’enjeu de l’utilisation des agents communautaires en santé dans l’offre de soins. Donc, trois critères de comparaisons sont retenus. Ce sont le nombre d’enfants moins de 5 ans, le nombre d’AC et le nombre de CSB dans les deux groupes. Pour cela, le test du χ2 d'indépendance ou test du χ2 de Pearson est considéré et pour en faire, premièrement, il faut établir le tableau de contingence des valeurs observées oij de ces trois critères avec p lignes et k colonnes, où p le nombre de critères et k le nombre de groupes. Voici ce tableau.

40 P J. GERTIER, S. MARTINEZ, P. PREMAND, L B. RAWLINGS, M J. VERMEERSCH, (2011), « L’évaluation d’impact en pratique », Banque Mondiale, Washington, p.96 disponible sur http://www.worlbank.org/pdt.

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Tableau 12 : Tableau de contingence des valeurs observées

Critères/GROUPE A B TOTAL

Nombre d'enfants moins de 5 ans 10 533 10 612 21 145

Nombre d'AC 190 156 346

Nombre de CSB 8 9 17

TOTAL 10 731 10 777 21 508

Source : Calcul de l’auteur suivant les données de la sectorisation du district de Manjakandriana.

Suivant ces trois critères, les hypothèses à vérifier par le test du χ2 d'indépendance sont :  H0 : Le groupe A et le groupe B sont indépendants.  H1 : Le groupe A et le groupe B ne sont pas indépendants.

Après avoir établi les données observées oij, le test du χ2 d'indépendance nécessite le calcul des effectifs théoriques selon la formule ci-après:

L'unique condition d'application stipule que les effectifs théoriques eij doivent être supérieurs ou égaux à 5. Après l’application de la formule, le tableau de contingence théorique est le suivant : Tableau 13 : Tableau de contingence des valeurs théoriques

Critères/GROUPE A' B' TOTAL

Nombre d'enfants moins de 5 ans 10 549,89 10 595,11 21 145

Nombre d'AC 172,63 173,37 346

Nombre de CSB 8,48 8,52 17

TOTAL 10 731,00 10 777,00 21 508 Source : Calcul de l’auteur suivant les données de la sectorisation du district de Manjakandriana.

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Sous H0, la statistique de test associée au test du χ2 d'indépendance est définie par :

( ) ∑ ∑ ( )( )

Pour un risque de première espèce α, la région critique conduisant au rejet de Ho est définie

2 par : w = [ χ (1- α) ; (p-1)(k-1) ddl ;+ ∞].

Ainsi, 2 - Si la valeur de la statistique χ2 calculée est inférieure à la valeur seuil χ (1- α) ; (p-1)(k-1)

ddl alors on conserve l’hypothèse nulle. Les deux groupes sont indépendants. 2 2 - Si la valeur de la statistique χ calculée est supérieure à la valeur seuil χ (1- α) ; (p-1)(k-1)

ddl alors on rejette l’hypothèse nulle. Il existe une liaison significative entre les deux groupes.

2 2 Après calcul, χ (3-1)(2-1) est égal à 3,59. Et en regardant la table de χ de 2 degré de liberté à

2 0,95 seuil d’acceptation, χ (2 ; 0,95) est égal à 5,991.d’où,

2 2 χ (3-1)(2-1) calculée est inférieure à χ (2 ; 0,95) théorique.

Ainsi, on accepte H0, c’est-à-dire que les deux groupes A et B sont indépendants au risque de 5%. Ils n’ont pas de liaison significative, et leurs différences entre ces critères sont inférieures à celles posées dans les valeurs théoriques. On peut alors choisir le groupe B comme groupe de contrôle pour l’évaluation économique dans cette étude.

2. Utilisation des services de soins dans les deux groupes Les indicateurs pris en compte pour voir l’évolution de l’utilisation de services de soins par la population sont le total des CPN, le nombre d’enfants complètements vaccinés et le nombre d’enfants vaccinés. La sensibilisation des mères durant la période de grossesse à faire des consultations prénatales (CPN) fait partie du rôle important des AC et cela figure parmi les activités communautaires appuyés par USAID Mikolo. Ainsi, le nombre de CPN est pris comme indicateur pour saisir l’évolution de l’emploi des services de soins. A part le nombre de CPN, le nombre des enfants complètement vaccinés et le nombre d’enfants non vaccinés peuvent également montrer la variation de l’utilisation des services de soins par la population. En plus, faire des suivis sur la vaccination des enfants et sensibiliser la population à faire vacciner leurs enfants font parties des responsabilités données aux AC.

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Tableau 14 : Utilisation des services de soins dans les deux groupes

ENFANTS COMPLETEMENT CPN ENFANTS NON VACCINES VACCINES

GROUPE A GROUPE B GROUPE A GROUPE B GROUPE A GROUPE B

2016 5195 4907 1565 1556 0 0

2017 5603 5134 1733 1638 0 9

2018 5834 5259 1774 1620 0 20

Source : Extrait du GESIS du SDSP Manjakandriana

Ce tableau montre la différence entre l’utilisation des services de soins dans les deux groupes. Une augmentation sur l’utilisation de ces services est marquée tant dans le groupe B que le groupe A. Certes, le groupe A acquiert un surplus d’augmentation par rapport au groupe B. Tels sont les graphiques qui montre l’évolution des indicateurs :

Graphique 1 : Evolution des CPN dans les deux groupes considérés

Evolution des CPN

6000

5800 5834

5600 5603

5400 CPN GROUPE A 5259 CPN GROUPE B 5200 5195 5134 5000 4907 4800

4600

4400 2016 2017 2018

Source : Suivant les données de l’extrait du GESIS du district de Manjakandriana.

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Graphique 2 : Evolution du nombre d’enfants complètement vaccinés

Nombre d'enfants complètement vaccinés

1800 1774 1750 1733 1700 ENFANTS COMPLETEMENT VACCINES GROUPE A 1650 1638 1620 1600 1565 ENFANTS COMPLETEMENT 1550 VACCINES GROUPE B 1556 1500 1450 1400 2016 2017 2018

Source : Suivant les données de l’extrait du GESIS du district de Manjakandriana Une explication de cela est mieux entamée dans la partie discussion. Avant d’entrer dans l’analyse Coût Efficacité de cette étude, voici un éclaircissement des deux options à comparer : Tableau 15 : Les deux options à comparer

Les activités de mobilisation Conséquences: communautaire Groupe A: Coûts: Augmentation avec appuie d'un Les CSB II Sensibilisation OPTION Les AC sont d'utilisation de services programme de appuyés sur la santé des A fonctionnels de soins (CPN et santé par USAID mères et nombre d'enfants communautaire MIKOLO enfants complètement vaccinés) (USAID MIKOLO) Les activités de Groupe B: Conséquences: mobilisation Coûts: Les CSB II Augmentation communautaire Les AC ne Sensibilisation OPTION non d'utilisation de services sans appuie d'un sont pas sur la santé des B appuyés de soins (CPN et programme de fonctionnels mères et par USAID nombre d'enfants santé enfants MIKOLO complètement vaccinés) communautaire Source : Auteur

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III. Analyse Coût Efficacité

Le domaine de notre étude se concentre sur la santé des mères et de l’enfant. Et puisque l’offre de services prise en considération constitue les activités de mobilisation communautaire, les coûts à identifier concernent alors les dépenses en campagne de sensibilisation sur la santé de la mère et de l’enfant. Pour ce faire, on s’est référé aux méthodes d’évaluation économique des programmes de santé (F.DRUMMOND et al. 1998).

1. Identification des coûts

Dans cette analyse, l’identification des coûts est selon le point de vue de l’offreur de services de santé. Les coûts à intégrer sont alors les coûts directs ou coûts financiers des sensibilisations et les coûts indirects ou coûts économiques des sensibilisations.

Dans les coûts directs, il y a les coûts de formations pour les mobilisateurs, les coûts des outils et matériels pour les formations et les sensibilisations et les indemnités des acteurs qui y participent. Concernant les coûts indirects, ce sont les coûts d’opportunités, c’est-à-dire les opportunités perdues en consacrant le temps à faire les activités de sensibilisations, les coûts de renonciation à certaines activités.

A propos des coûts intangibles, ce sont les pertes d’activités domestiques et les pertes d’activités de loisirs pour les agents communautaires et la frustration d’être rejeté par les villageois pour les agents de santé. Dans cette étude, ces coûts intangibles sont éludés du fait qu’ils sont difficiles à évaluer.

1.1 Les Coûts pour l’option A

Pour rappel, l’option A s’agit des activités de mobilisation communautaires avec appuie du programme de l’USAID Mikolo dans laquelle les AC sont fonctionnels pour toute l’année. Celle-ci compose alors le groupe A qui est la zone traitée. Pour plus de précision, cette zone renferme huit (08) CSB II située dans sept (07) communes du district de Manjakandriana.

Ici, les coûts à prendre ne concernent pas tous les coûts totaux dépensés pour ce programme du fait que notre étude se focalise spécialement sur la santé des Mères et de l’enfant via les deux indicateurs précisés précédemment. Alors, seules les dépenses sur les sensibilisations pour la santé des mères et de l’enfant qui vont être prises dans les coûts de l’option A.

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Trois rubriques de coûts sont posés dans l’option A :

 Les coûts avant les sensibilisations qui font partie des coûts directs : il s’agit des coûts de formations des participants, plus précisément pour les AC et les coûts de réunion des différents responsables au sein du SDSP, communes et fokontany principalement constitués des Autorités Politiques, Administratives , Religieuses et Traditionnelles. Les outils et matériels pour les formations aussi sont affairés dans cette rubrique.  Les coûts durant les sensibilisations qui font partie encore des coûts directs : ce sont les motivations pour les AC, les outils d’IEC-CCC, les matériels de recensement, les uniformes pour les AC.  Les coûts indirects ou coûts d’opportunités : ce sont les opportunités que les AC auraient eu s’ils n’ont pas effectués ces activités (exemple : occupation pour ses ménages), les opportunités des AS s’ils n’ont pas assistés aux réunions.

1.2 Les coûts pour l’option B

L’option B concerne les activités de mobilisation communautaires sans appuie du programme dans laquelle les AC ne sont pas fonctionnels que pour les activités de mobilisation ponctuelles comme durant la SSME et les différents campagnes nationales. Cette option regroupe la zone de contrôle (autrement dit, contrefactuel). Dans cette zone, il y a neuf (09) CSB II de neuf (09) communes du district de Manjakandriana.

Puisque ces CSB II ne sont pas appuyés par un programme, les activités de sensibilisations pour la santé des mères et de l’enfant, à part la SSME deux fois par an, se font via les stratégies avancées faites par les AS, les AC, les différents responsables au niveau district, régional et central. Ces stratégies se font normalement deux fois par an41.

Comme dans l’option A, il y aussi trois rubriques de coûts pour l’option B :

 Les coûts pré-campagnes : il s’agit des coûts des réunions, d’information et de planification des campagnes qui renferment les indemnités de déplacement de tous les participants et les outils et matériels pour ces réunions.  Les coûts durant les campagnes : ce sont les indemnités de tous les participants, les outils et matériels pour les campagnes.

41 Rapport final sur l’Evaluation des campagnes de supplémentation en vitamine A et de déparasitage (2002 à 2006) et des Semaines de la Santé de la Mère et de l’Enfant (2006 à 2011) à Madagascar, Ministère de la Santé Publique, juillet 2011

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 Les coûts indirects : cela concerne les coûts de l’abandon des CSB pour les Chefs CSB durant la campagne et les coûts d’opportunités pour chaque participant.

Il est à noter que les coûts exacts sont confidentiels. Ainsi, les coûts présentés dans cette analyse ne sont que des coûts approximatifs. Tels sont alors les coûts de chaque option calculés par l’auteur suivant les rapports annuels du SDSP Manjakandriana, le micro plan du SSME en 2017 de ce district et les interviews auprès des responsables du SDSP de ce district:

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Tableau 16 : Coûts totaux de l’option A

OPTION A (Les AC sont fonctionnels durant toute une Montant en année) ariary

Coûts de formation des AC:

. Indemnités de déplacement pour les AC 19000000

. Outils de gestion 2280000

. Indemnités de formation pour les formateurs 1440000

.Indemnités de déplacement pour les formateurs 2500000

. Indemnités de déplacement pour les chefs CSB 80000 . Indemnités de déplacement pour les chefs fokontany et les Coûts pré-sensibilisations maires 165000

. Indemnités de déplacement pour le responsable district 10000

. Indemnités de déplacement pour le responsable régional 10000

. Indemnités de déplacement pour les responsables central 2500000

. Indemnités de mission du responsable central 360000 . Indemnités de déplacement pour les chefs de famille (5par FKT) 4750000

. Motivation pour les AC 45600000 Coûts pendant les sensibilisations .Tenue de sensibilisation (Badge tablier) 5700000

. Outils IEC (banderoles, etc) 240000

Coûts d'opportunités pour les AC 43700000

Coûts d'opportunités pour les chefs CSB 480000 Coûts indirects Coûts d'opportunités pour les chefs de famille 1900000

Coûts d'opportunités pour les chefs fokontany et les maires 408000

131 123 000

Source : Calcul de l’auteur suivant les données des rapports du SDSP Manjakandriana, le micro plan du SSME 2017 et les interviews auprès des responsables

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Tableau 17 : Coûts totaux de l’option B

OPTION B (soit deux campagnes de sensibilisations par année) Montant en ariary Coûts des réunions d'orientation, d'information et de planification . Indemnités de déplacement pour les participants pour les chefs CSB ("solom-paladia") 180000 pour les AC convoqués ("solom-paladia") 3120000 pour le responsable au niveau du district (frais de transport) 20000 Les coûts pré-campagnes pour le responsable au niveau régional (frais de transport) 20000

pour le responsable au niveau central (location de voiture + 5000000 carburant)

pour les chefs fokontany et les maires ("solom-paladia") 1740000

pour les chefs de famille au nombre de 5 par fokontany ("solom- paladia") 7800000

. Outils de gestion pour la prise des notes 7644 000 Coûts des stratégies avancées, les outils et équipements des participants Les coûts pendant les campagnes .Indemnités des participants: pour les chefs CSB 900000

pour les AC convoqués 6240000 .Indemnités de mission

pour le responsable district 360000

pour le responsable régional 360000 pour le responsable central 720000

.Outils d'IEC-CCC (Banderoles) 135000 Tenues de sensibilisation pour les mobilisateurs 2475000 Les coûts d'opportunités pour les participants L'abandon des CSB par les chefs CSB pendant la campagne 5400 000 Les coûts d'opportunités pour les AC 3120000 Les coûts indirects Les coûts d'opportunités pour les chefs fokontany, maires et chefs de familles

Les coûts d'opportunités pour les chefs fokontany et les maires 3192000 Les coûts d'opportunités pour les chefs de familles 15600000 64 026 000

Source : Calcul de l’auteur suivant les données des rapports du SDSP Manjakandriana, le micro plan du SSME 2017 et les interviews auprès des responsables

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Pour mieux saisir d’une manière simple les coûts de ces différentes options, voici une illustration graphique :

Graphique 3 : Les coûts de chaque option

Coûts de chaque option en 2017

60000000

50000000

40000000

30000000

20000000 Montantariaryen

10000000

0 OPTION A OPTION B Coûts pré-sensibilisations 33095000 25524000 Coûts pendant les sensibilisations 51540000 11190000 Coûts indirects 46488000 15600000

Source : Calcul de l’auteur suivant les données des rapports du SDSP Manjakandriana, le micro plan du SSME 2017 et les interviews auprès des responsables

2. Appréciation des résultats

Dans l’appréciation des résultats, la variation de l’utilisation des services de soins en termes de vaccinations des enfants et CPN en 2016 et en 2017 seront étalés. L’augmentation de l’utilisation des services de soins qui constitue les changements apportés par la fonctionnalité des AC représente les résultats ou aussi efficacité de l’utilisation des AC.

Pour mieux évoquer les résultats, la méthode de la Double Différence et le ratio coût- efficacité différentiel ou ICER (Incremental Cost Effectiveness Ratio) sont utilisés.

2.1. Les variations de l’utilisation des services de soins

Pour examiner les variations de l’utilisation des services de soins, deux comparaisons sont abordées ici : la comparaison de deux périodes et la comparaison de deux zones. Faire

Page 63 une comparaison met en évidence la différence entre deux cas. La méthode Double Différence est la plus pertinente pour cette analyse puisque la différence dans les résultats avant-après pour la zone traitée (la première différence) contrôle pour les facteurs invariables dans le temps qui affectent cette zone, pour la simple raison que nous comparons la zone à elle-même. La différence avant-après ne tient toutefois pas compte des facteurs externes variables dans le temps. Une manière de prendre en compte ces facteurs externes variables dans le temps est de mesurer la différence de résultats avant-après pour une zone qui n’est pas appuyée par le programme, mais qui a été exposé aux mêmes conditions externes (la deuxième différence)42

Soient :

 t0 : la période où les AC ne sont pas encore fonctionnels, c’était en 2016.

 t1 : la période où les AC sont fonctionnels du fait de l’existence de l’appui du programme de l’USAID Mikolo, c’était en 2017.

 ZTt0 : l’utilisation des services de soins de santé dans la zone traitée au cours de la

période t0.

 ZTt1 : l’utilisation des services de soins de santé dans la zone traitée pendant la

période t1.

 ZCt0 : l’utilisation des services de soins de santé dans la zone de contrôle durant la

période t0.

 ZCt1 : l’utilisation des services de soins de santé dans la zone de contrôle durant la

période t1.  Y : le changement obtenu par la fonctionnalité des AC.

Le changement obtenu par la fonctionnalité des AC vaut à la différence du changement au niveau de la zone traitée et du changement au niveau de la zone de contrôle, d’où :

Y = (ZTt1 – ZTt0) – (ZCt1 – ZCt0)

42 P J. GERTIER, s. MARTINEZ, P. PREMAND, L B. RAWLINGS, M J. VERMEERSCH, (2011), « L’évaluation d’impact en pratique », Banque Mondiale, Washington, disponible sur http://www.worlbank.org/pdt

Page 64

Voici les variations du nombre d’enfants complètement vaccinés et le nombre du CPN dans les deux périodes et les deux zones :

Tableau 18 : Variations des indicateurs dans les deux zones durant deux périodes

Variations Augmentation (t1-t0) d'utilisation de soins

t0 Nombre d'enfants 1565 complètement vaccinés t 1733 168 ZT 1 576 t 5195 0 CPN

t1 5603 408

t0 Nombre d'enfants 1556 complètement vaccinés ZC t1 1638 82 309 t 4907 0 CPN

t1 5134 227 Source : Calcul de l’auteur suivant l’extrait du GESIS 2016-2017 du district Manjankandriana.

Y = (ZTt1 – ZTt0) – (ZCt1 – ZCt0) Application numérique : Y = (7336 – 6760) – (6772 – 6463) Y = 267

Le résultat montre que le nombre d’augmentation d’utilisation de services de soins par la fonctionnalité des AC est de 267 dont 86 enfants complètement vaccinées et 181 CPN.

2.2. Le ratio coût-efficacité différentiel ou ICER

L’ICER ou « Incremental Cost-Effectiveness Ratio » est le critère principal d’une ACE. C’est la différence de coûts entre deux stratégies sur la différence d’efficacité (résultat)

Page 65 entre les deux stratégies43. L’interprétation directement de l’intérêt économique d’une stratégie par rapport à la stratégie de référence en donnant le coût correspondant au gain d’une unité d’efficacité supplémentaire fut la raison de l’adoption de ce ratio dans l’analyse en question.

, dont :

C2 : Coût total de l’option A. C1 : Coût total de l’option B. E2 : Efficacité ou résultat de l’option A. E1 : Efficacité ou résultat de l’option B.

Dans l’ICER, seul un critère d’efficacité est pris en considération. Donc, puisque les deux indicateurs (nombre d’enfants complètement vaccinés et le nombre de CPN) concernent l’utilisation de services de soins, notre critère d’efficacité ici est alors le nombre d’utilisation de services de soins.

Application numérique :

3 3 000 64 0 6 000 퐼퐶퐸푅 576 309

ICER = 251 300 Ariary/ une augmentation d’utilisation de services de soins, c’est- à-dire, pour une augmentation d’une utilisation de services de soins, il faut dépenser 251 300 Ariary (soit 84 $ US en 2017).

43 S. HOUDARD, « L’analyse Coût-efficacité », Fiche d’économie de la santé N°2, CHU de Nantes, 2013

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DISCUSSIONS ET RECOMMANDATIONS

DISCUSSIONS

I. Analyse des principaux résultats obtenus 1. Les résultats qualitatifs

A titre de rappel, l’objectif de cette présente étude, il est ici question de mettre en évidence l’Enjeu de l’Utilisation des Agents Communautaires dans l’offre de soins. Pour des raisons déjà mentionnées précédemment dans la partie introduction, le district de Manjakandriana est choisi comme notre lieu d’étude. Notre analyse est rattachée sous deux hypothèses. Premièrement, les Agents Communautaires stimulent la demande de services de soins surtout dans les zones où il y a problème d’accessibilité aux services de soins. Et deuxièmement, l’existence d’un programme de santé approprié aux activités communautaires renforce l’efficacité de l’utilisation des AC. Pour vérifier ces hypothèses, le critère d’efficacité pris en compte est l’évolution de l’utilisation des services de soins. Autrement dit, utiliser les AC s’avère être efficace si il y a augmentation d’utilisation de services de soins. Ainsi, pour mieux interpréter et analyser les résultats obtenus prenant une à une les hypothèses à évaluer.

1.1 Discussions sur l’hypothèse 1 «l’utilisation des AC stimule la demande de services de soins »

Démontrer cette première hypothèse nous a conduits tout d’abord de chercher dans quelle période le district a commencé à utiliser des AC. Suite à notre recherche, on a pu constater que c’est déjà plus une décennie que les AC sont employés dans ce district. Savoir la date ou l’année exacte de cela nous a été impossible. Certes, d’après les responsables du SDSP et aussi en analysant les rapports des activités de ce district, ces AC ne sont pas fonctionnels que dans certaines CSB II et ce depuis 2017. De ce fait, on a pris ces CSB II, qui sont au nombre de huit, comme zone traitée, c’est-à-dire, la zone où les AC sont correctement utilisés et font convenablement leurs activités. Puisque les principales activités que les AC fassent dans cette zone concernent surtout la Santé de la mère et de l’enfant, il est plus essentiel de prendre comme indicateurs d’efficacité le nombre des enfants complètement vaccinés et le nombre de CPN. Mais pour plus d’informations, le nombre d’enfants non vaccinés ont été aussi présentés. Ainsi, deux options ont été comparées, l’option A où les AC sont fonctionnels et l’option B où les AC ne sont pas fonctionnels. Dans l’option A, le nombre d’enfants complètement

Page 68 vaccinés en 2016 était de 1565 et en 2017, ceci est passé à 1733. Ce qui a engendré une augmentation de 168 enfants complètement vaccinés. Concernant le nombre de consultation prénatale (CPN), il était au nombre de 5195 en 2016 contre 5603 en 2017, d’où une augmentation de 408 CPN. Et pour le nombre d’enfants non vaccinés, c’était zéro en 2016 et aussi zéro en 2017. Dans l’option B, en 2016, il y avait 1556 enfants complètement vaccinées contre 1638 en 2017. Il y avait donc une différence de 82 enfants complètement vaccinés entre les deux années. Pour le nombre de CPN, 227 était la différence entre les deux périodes dont 4907 CPN enregistrées en 2016 et 5134 en 2017. Dans cette option, zéro est le nombre d’enfants non vaccinés, en 2017 ceci est monté de 9 et en 2018, c’était au nombre de 20. En totalité, on a marqué une augmentation de 576 utilisations de services de soins (nombre d’enfants complètement vaccinés et CPN) dans l’option A contre 309 dans l’option B. Nombreux peuvent être les facteurs de cette augmentation de services de soins comme par exemple le renforcement des ressources humaines en santé, l’amélioration des structures sanitaires, les taux d’incidence des maladies, … Notre hypothèse met l’accent sur l’utilisation des AC car l’une des principales causes de cette augmentation est la fonctionnalité des AC dans l’option A. Vérifions ceci par l’évolution des ressources humaines en santé , les structures sanitaires et les indicateurs de résultats en santé du district. 1.1.1. Evolution des Ressources Humaines en santé du district de Manjakandriana

L’un des facteurs déterminants de l’augmentation de l’utilisation des services de soins en santé est l’amélioration de l’offre des services en santé. Ceci pourra être expliqué par le renforcement des Ressources Humaines en santé. Ainsi, pour savoir si l’augmentation de l’utilisation de services de soins en 2017 est due par ce paramètre, examiner l’évolution de ce dernier en 2016 à 2017 est indispensable. Voici alors le tableau qui présente cette évolution : Tableau 19 : Evolution du Ressources Humaines en Santé du district de Manjakandriana :

Nombre de Nombre de Catégories de personnel personnel fin 2016 personnel fin 2017

Médecins spécialistes 5 6 Médecins généralistes 30 30 Dentiste 7 6 Paramédicaux spécialistes (Anesthésiste, Laborantin…) 4 2 Sages-femmes 19 20 Infirmiers 32 35 Aides sanitaires 3 3 Source : Rapport annuel du SDSP Manjakandriana 2016 – 2017.

Page 69

En voyant le tableau 19, il montre que les Ressources Humaines en Santé ne transcrivent pas un changement significatif. Autrement dit, les effectifs en Ressources Humaines sont presque identiques en 2016 et 2017. Le graphique ci-après montre également ce constat :

Graphique 4 : Evolution des Ressources Humaines en santé dans le district de Manjakandriana :

Evolution des effectifs des Ressources Humaines en Santé SDSP Manjakandriana 35 35 32 30 30 30

25 19 20 20

10 7 5 6 6 4 3 3 5 2

Nombre de personnel fin 2016 Nombre de personnel fin 2017

Source: Suivant les données du rapport annuel du SDSP Manjakandriana 2016-2017. En constatant le graphique ci-dessus, il n’y a pas eu de renforcement sur le pilier RH du Système de Santé. L’hypothèse d’une demande induite suite à l’augmentation des effectifs de personnel de santé est donc écartée.

1.1.2. Les réhabilitations des Formations Sanitaires

Selon le rapport annuel du SDSP Manjakandriana en 2016, il y avait des réhabilitations de deux CSB 2 terminées en fin d’année 2016. Dans le groupe A, c’était le CSB 2 d’AMBOHITRONY qui a été réhabilité et dans le groupe B, c’était le CSB 2 de MANTASOA qui a été réhabilité. Ce qui veut que les deux groupes sont tous bénéficiaires de réhabilitations d’un CSB 2. Ainsi, le résultat de surplus d’augmentation de l’utilisation de

Page 70 services de soins dans le groupe A n’était pas due par la réhabilitation du CSB 2. L’hypothèse d’une demande induite par le renforcement des infrastructures est donc écartée. 1.1.3. Les indicateurs de résultats en santé du district sur la santé de la mère et de l’enfant en 2016 et en 2017

Les indicateurs de résultats en santé du district concernant la santé de la mère et de l’enfant en 2016 et en 2017 sont présentés dans le graphique suivant.

Graphique 5 : Les indicateurs de résultats sur la santé de la mère et de l’enfant dans le district de Manjakandriana en 2016 et en 2017

Evolution des Indicateurs de santé Publique SDSP Manjakandriana

1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Taux Taux Taux Taux Taux Propo Propo Taux Propo TCV Taux de de d'acco de de rtion rtion de rtion en de CPN1 couve uche couve césari de de couve de DTC dispo rture ment rture enne décès morts rture grosse HepH nibilit en 4 au en (CHR mater nés au contra sse ib3 é des CPN nivea CPoN D2, nel au nivea ceptiv préco médic u des CHR nivea u FS e ce ament FS R, u FS (<19 s (CSB, CHU ans) traceu CHR ...) rs au D, nivea CHR u CSB R, CHU ...) Réalisation 2016 0,55 0,412 0,465 0,39 0,14 0 0,01 0,372 0,041 0,8 0,8808 Réalisation 2017 0,54 0,44 0,49 0,32 0,16 0,1 0,01 0,33 0,04 0,92 0,8871

Réalisation 2016 Réalisation 2017

Source : Rapport annuel du SDSP Manjakandriana 2016-2017.

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La variation de la disponibilité des intrants de santé sur les deux périodes est un facteur qui peut démontrer l’utilisation significative de services de soins. Autrement dit, cela peut être dû à un cas d’épidémie. Dans notre cas, en 2016, le taux est de 88,08% contre 88,71% en 2017. L’écart entre ces deux taux est minime. Donc, on peut écarter l’hypothèse que l’augmentation de l’utilisation de services de soins est due à une épidémie.

Ce qui nous amène à conclure que l’augmentation de l’utilisation des services de soins est due principalement par les activités faites par les AC en santé, à savoir les différentes sensibilisations, les recherches des pertes de vue, le ciblage des démunies, l’instruction en matière de santé au sein de la communauté.

1.2 Discussions sur l’hypothèse 2: «l’existence d’un programme de santé priorisant les activités communautaires renforce l’efficacité de l’utilisation des AC dans l’offre de soins »

A Madagascar, la fonctionnalité des AC repose principalement sur l’existence des programmes d’interventions communautaires. C’est le même cas pour le district de Manjakandriana. En plus, des études ont montré que les programmes de santé communautaire servent à consolider les systèmes de santé communautaires (N. TWUM, et al. 2017).

Ainsi, notre deuxième hypothèse affirme que l’appui d’un programme sur les activités communautaires rend plus efficace l’utilisation des AC dans l’offre de soins. Pour la vérifier, quelques aspects sont abordés : l’aspect sur la fonctionnalité des structures communautaires, l’aspect sur le financement des activités communautaires et l’aspect formations, suivis et évaluations des activités des AC.

1.2.1. La fonctionnalité des structures communautaires

En observant le cas du district de Manjakandriana, on a pu constater que son système de santé communautaire n’est pas encore établi convenablement. Suivant le rapport des activités du SDSP, 157 AC n’ont pas encore ses sites communautaires, ils travaillent chez eux. Les informations sur les activités communautaires sont mal enregistrées à cause d’insuffisance des matériels et d’outils de rapportage d’informations.

Seulement 7 communes ont pu compilés correctement les informations sur les activités communautaires. Ceci est grâce à l’appui du programme de l’USAID Mikolo sur les

Page 72 interventions communautaires. Ce sont les huit CSB II seulement qui possèdent des RMA- COM intégrés. Pourtant, ces RMA ne sont disponibles au niveau du SDSP. Selon les responsables, ces rapports sont généralement faits pour les suivis et évaluations par le PTF concerné.

D’une manière concise, la fonctionnalité des structures communautaires dépend de l’existence des programmes mis en œuvre par les PTF. En fait, le district souffre du problème de disponibilité des matériels, des outils et des équipements pour ces structures pour que les AC fassent correctement leurs activités comme par exemple la transmission des informations au CSB. L’absence de motivation entrave aussi à l’accomplissement des activités communautaires. Seuls les AC rattachés aux projets qui bénéficient de reconnaissance et de système de motivation monétaire.

1.2.2. Le financement des activités communautaires

Les activités d’interventions communautaires nécessitent également une source de financement robuste. En fait, pour réaliser un programme sur les activités de santé communautaires, les formations des AC, les réunions périodiques pour les AC, les équipements de ces agents, la supervision, le suivi et l’évaluation de ses activités requièrent en moyenne un budget de 8,5 milliards de dollars US en 201744.

Or, l’Etat n’a pas la possibilité de supporter tous les coûts. Pour le district de Manjakandriana, en voyant le tableau sur les activités relatives aux interventions communautaires avec leurs sources de financement, en 2016, sur 5 activités réalisées, 4 sont financées par les PTF et seulement une est financée par l’Etat. En 2017, sur 10 activités réalisées, une seulement est financée par l’Etat et les 9 autres par les PTF. Voici le graphique qui illustre les sources de financement des activités de santé communautaire :

44 Y. DUKHAN, C. GILMARTIN, D. COLLINS, (2017), « Renforcer la Santé Communautaire à Madagascar : priorisation et coût des paquets de services de santé », UNICEF, MSH.

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Graphique 6 : Les sources de financement des activités de santé communautaire dans le district de Manjakandriana

Sources de financement des activités de Sources de financement des activités de santé communautaire santé communautaire en 2017 en 2016

10% Financées par Financées par l'Etat 20% l'Etat Financées par Financées par 80% 90% les PTF les PTF

Source : Rapport annuel du SDSP Manjakandriana 2016-2017.

Ceci montre que le financement des activités communautaires à Madagascar en général et dans le district de Manjakandriana en particulier dépend encore notamment du financement extérieur apporté par les PTF. Une des principales raisons de cette situation était l’absence d’un document cadre sur le financement de la santé communautaire à Madagascar et c’est à partir du juillet 2019 que le Plan Stratégique National de Renforcement de la Santé Communautaire est établi. Ce document contient une partie de section qui parle du financement de la santé communautaire, il y a même une représentation des coûts estimatifs pour les 7 axes stratégiques de la Santé communautaire durant les 5 ans à venir, soit un budget total de 68 510 001 dollars US.

1.2.3. Les Formations, suivi et évaluation des activités des AC

Les formations des AC sont en fonction des programmes mis en œuvre. Chaque programme possède sa propre modalité de formation, propre mode de recrutement. Or, il existe un guide sur le paquet d’activités communautaires pour généraliser et harmoniser les prestations et les formations des AC dans tout le pays.

Concernant le suivi et évaluation des performances des AC, le district souffre des problèmes de moyens financiers pour en faire. La transmission des RMA-COM au niveau des CSB est parfois en retard, voire même inaccompli. L’insuffisance des outils de gestion, plus précisément les rapports à compléter bloquent la réalisation des suivis des activités des AC. Normalement, d’après le PSNRSC, le rapportage des activités se fera par Cosan à travers le

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RMA-COM (en trifolio) et chaque AC établit préalablement des pré-rapports. Ces derniers seront compilés au niveau du Cosan. Les rapports émis par les Cosan seront vérifiés et validés par les CSB et transmis puis saisis au niveau du district sanitaire. Après la saisie, le traitement et l’analyse des données, une retro-information sera envoyée aux CSB par les SDSP. Ce travail réclame pourtant assez de Ressources Humaines dont ne disposent pas le SDSP Manjakandriana. Cela entraine la non-saisie des données communautaires et par conséquent les évaluations des activités des AC sont entravées. Ainsi, la fonctionnalité des structures sanitaires, une source de financement robuste, des formations adéquates, des suivis et évaluations des activités constituent les conditions préalables d’une efficacité d’utilisation des AC. Dans le district, ces conditions sont liées par l’existence d’un appui du programme. Seuls les CSB II appuyés par l’USAID Mikolo ont des AC bien formés, bien équipés et fonctionnels.

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2. Les résultats quantitatifs

Les résultats quantitatifs de cette étude concernent les calculs des coûts et l’analyse Coût efficacité. La méthode Double Différence et le ratio ICER ont été employés. En adoptant la méthode de la Double Différence qui prend en compte tous les facteurs externes de la zone traitée, la fonctionnalité des AC a apporté 267 de plus dans l’augmentation de services de soins. Il est à rappeler que les indicateurs pris en compte ici sont le nombre d’enfants complètement vaccinés et le nombre de CPN. Donc, cette augmentation concerne seulement ces deux indicateurs.

Pour le nombre d’enfants non vaccinés, c’est toujours maintenu au nombre de zéro dans les huit CSB II dans l’option A. mais pour les neuf CSB II dans l’option B, il y avait neuf enfants non vaccinés enregistrés en 2017 alors que en 2016, c’était au nombre de zéro. Cela peut engendrer des risques pour l’option B.

Graphique 7 : Nombre d’enfants non vaccinés dans les deux groupes cibles Nombre d'enfants non vaccinés

Nombre d'enfants non vaccinés dans le groupe A Nombre d'enfants non vaccinés dans le groupe B

0 0 0 0

2016 2017 2018

Source : Extrait GESIS du SDSP Manjakandriana.

Suivant les analyses faites par le Cercle de Réflexions des Economistes à Madagascar (CREM), les coûts possibles que l’option B pourra entrainer dans le futur à cause de l’existence des enfants non vaccinés45 sont présentés dans le tableau 20 de la page suivante.

45 CREM, « Investir davantage dans les secteurs sociaux pour la croissance et la redistribution des revenus », sous la direction du Dr RAKOTO David Olivaniaina, mai 2019

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Tableau 20 : Le coût à supporter sans vaccination

Coût de soins sans Coût de vaccination vaccination En dollars par an USD par an USD par an Coût unitaire 58 USD par tête 30 USD par tête Montant pour les 9 enfants 522 USD 270 USD Coût à éviter s’il y a 252 USD vaccination Source : CREM, mai 2019.

En voyant ce tableau, il montre que si un enfant n’est pas vacciné, il y a un risque de supporter un coût de soins de 58 dollars US par an pour cet enfant. Certes, le coût de vaccination pour un enfant est de 30 dollars US par an. Ce qui veut dire qu’il y a un gain ou plus précisément un coût futur évité de 28 dollars US par an par tête pour la vaccination.

Dans le cas des neuf CSB II qui avaient eu 9 enfants non vaccinés enregistrés en 2017, il pourra y avoir un coût de soins de 522 dollars US pour cette année. Le coût de vaccinations de ces enfants était de 270 dollars US. Donc, le coût à éviter serait de 252 dollars US. On peut dire que c’est l’un des enjeux de l’utilisation des AC puisque la sensibilisation faite par l’utilisation des AC est l’un des facteurs qui servent à diminuer voire même à rendre zéro le nombre d’enfants non vaccinés.

Tel est le coût à supporter pour la non-vaccination. Mais revenons à notre étude qui se concentre plus précisément sur les coûts des activités communautaires, la sensibilisation à propos de la santé de la mère et de l’enfant réside notre point focal. Ainsi, voici les discussions sur l’identification des coûts pour les deux options.

3.1. Identification des coûts de chaque option

Tout d’abord, l’étude prend le point de vue de l’offreur de services de soins. Le critère d’efficacité est l’augmentation de l’utilisation des services de soins par la population. Les services de soins concernent la vaccination des enfants moins de 5 ans et la consultation prénatale (CPN). Pour faire augmenter l’utilisation de ces services, la sensibilisation tient beaucoup une place importante. C’est ainsi que les coûts de sensibilisation est pris pour voir le rapport coût-efficacité pour chaque option. Tant dans l’option A que dans l’option B, il y a

Page 77 trois rubriques de coûts : les coûts avant la sensibilisation, les coûts durant la sensibilisation et les coûts indirects ou coûts d’opportunités.

3.1.1. Les coûts avant la sensibilisation

En général, il s’agit des coûts de formations des acteurs participants pour la sensibilisation, coûts des réunions d’orientation, d’informations et de panification des sensibilisations.

Pour l’option A

Dans cette option, les AC sont fonctionnels durant la période du programme de l’USAID Mikolo (2017). Ils sont formés pendant des semaines. La formation sur la sensibilisation pour la santé de la mère et de l’enfant se fait normalement pendant deux semaines : une semaine pour la santé maternelle et une semaine pour la santé des enfants (surtout pour la vaccination). A part la formation de ces AC, les Agents de Santé des CSB (chefs CSB) concernant, les responsables au niveau de district, au niveau régional et au niveau central sont convoqués pour bien coordonner les activités communautaires et pour mieux intégrer ces AC dans le système de santé. Les chefs fokontany, les maires des communes et les représentants des ménages de chaque village sont aussi appelés pour les faire savoir les responsabilités et rôles ainsi que les activités de ces AC.

Le nombre des AC est de deux par fokontany. Les représentants des chefs de ménages sont au nombre de cinq par fokontany. Il y un responsable de district, un responsable régional et deux responsables au niveau central pour les réunions d’information et de planification. Il est à rappeler que les huit CSB II se trouvent dans sept communes du district, donc il y a alors sept maires ou un représentant pour chaque commune dans l’information des activités des AC. Les indemnités de déplacement pour chaque participant et les coûts des outils et matériels employés pendant ces formations et réunions renferment le coût total avant la sensibilisation. Les coûts totaux pour ces activités avant la sensibilisation sont évalués à 33 095 000 Ariary.

Pour l’option B

Dans l’option B, les AC ne sont pas fonctionnels que durant les stratégies avancées prévues. Pour la santé de la mère et de l’enfant, à part la SSME, il y a au moins deux sensibilisations pour chaque année. Les CSB II appuyés par le programme de santé

Page 78 communautaire n’ont plus besoin d’effectuer ces stratégies avancées car les activités sont déjà réalisées par les AC en fonction. Pour les CSB II non appuyés, il y a les réunions d’orientation, d’information et de planification deux fois par an. Les acteurs participants dans ces réunions sont les chefs CSB, les AC (deux par fokontany aussi), les responsables au niveau district, au niveau régional et au niveau central, les représentants des chefs de ménages (cinq par fokontany), les représentants de chaque commune (l’option B est composée de neuf communes) et les chefs fokontany. Les indemnités de déplacement pour ces participants ainsi que les coûts des outils et matériels employés pendant les réunions constituent le coût total avant la sensibilisation qui est de 25 504 000 Ariary.

3.1.2. Les coûts durant la sensibilisation

Les indemnités pour les participants et les coûts des outils et matériels pour la sensibilisation constituent le coût total durant la sensibilisation.

Pour l’option A

Pour l’option A, ce sont les AC qui effectuent les activités de sensibilisation. Ils ne sont pas rémunérés ni indemnisés pour cela. Pour le programme d’intervention communautaire, ils reçoivent juste une sorte de motivation financière qui est de 20 000 Ariary par AC par mois46. En incluant le coût des outils et matériels de sensibilisation, le coût total est de 51 540 000 Ariary pour l’année 2017.

Pour l’option B

Dans l’option B, ce sont les chefs CSB avec les AC ainsi que les responsables au niveau district, au niveau régional et au niveau central qui effectuent ensemble les stratégies avancées. Le coût de sensibilisation est alors la somme des indemnités de mission et le coût des matériels de sensibilisation. Le coût total attribué à cela est évalué à 11 190 000 pour une année.

3.1.3. Les coûts indirects ou coûts d’opportunité

Les coûts indirects constituent la traduction en terme monétaire du temps perdu ou consacré par les membres du système de santé pour l’accomplissement des activités.

46 Y. DUKHAN, C. GILMARTIN, D. COLLINS, (2017), « Renforcer la Santé Communautaire à Madagascar : priorisation et coût des paquets de services de santé », UNICEF, MSH

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Pour l’option A

Les temps à compter sont les temps pour les formations et les réunions avant le déroulement de la sensibilisation et les temps pendant la sensibilisation. Avant la sensibilisation, les acteurs participants déjà mentionnés ci-dessus ont des coûts d’opportunités calculés à partir de leurs rémunérations. Exemple : Le temps d’abondant de leur poste pour assisté aux réunions. Durant la sensibilisation, c’est juste les coûts d’opportunités des AC. Exemple : le temps pour occuper leur famille. En totalité, le coût indirect de l’option A est évalué à 46 488 000 Ariary pour l’année 2017.

Pour l’option B

De même pour l’option A, les temps à compter dans l’option B sont les temps dépensés avant la sensibilisation et pendant la sensibilisation. Avant la sensibilisation, c’est comme dans l’option A. La différence entre les coûts indirects des deux options se situe dans le déroulement de cette activité du fait que dans l’option B, ce ne sont pas les AC qui effectuent les activités mais il y a aussi les chefs CSB Pour les chefs CSB seuls au poste, les CSB peuvent être fermés durant les stratégies avancées. Ainsi, les coûts d’opportunités durant les stratégies avancées constituent les coûts d’opportunités pour les AC et les chefs CSB. Le coût indirect pour l’option B est estimé à 27 332 000 Ariary.

L’utilisation des AC par l’appui du programme d’intervention communautaire est alors efficace car il y a 267 surplus d’augmentation dans l’option A. Pourtant, ce n’est pas efficient car l’option A a un coût élevé que l’option B. En fait, il y a une différence de 67 097 000 Ariary entre les deux options.

3.2. Le rapport Coût-Efficacité

En analysant le résultat, l’ICER est de 251 300 Ariary par une augmentation d’utilisation de services de soins, soit un enfant complètement vacciné ou une CPN. Pour augmenter alors une utilisation des services de soins en adoptant l’approche de l’option A, il faut dépenser 251 300 Ariary, soit 84 dollars US.

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Cet ICER a un seuil pour qu’il soit communément admis. Selon le seuil objectif de l’OMS47, si :  ICER est inférieur à trois fois du Produit National Brut par habitant, l’option est jugé coût-efficace.  ICER est inférieur au Produit National Brut (PNB) par habitant, l’option est jugé très coût efficace.

En 2017, d’après les données de l’INSTAT de Madagascar, le PNB est de 40 milliards de dollars US et le nombre de la population est de 24 289 542 habitants. Le PNB par habitant est donc de 1 647 dollars US. Notre ICER est ici de 84 dollars US. Ainsi, l’option A est alors jugée très coût efficace.

II. Limite de l’étude 1. Sur les informations et les données recueillies

Les données dans cette étude sont principalement recueillies par la consultation des documents et rapports appropriés. Une petite interview auprès des personnes responsables dans le SDSP Manjakandriana a aussi permis d’obtenir quelques informations utiles. Pourtant, la confidentialité de certaines données constitue une barrière dans la qualité de résultats de cette étude. En fait, les données sur les coûts à analyser sont presque non disponibles. Or, pour que l’étude ne soit pas entièrement descriptive, des coûts approximatifs ont été employés.

Faire des recoupements entre les données auprès des CSB et les données répertoriées dans les sites communautaires est intéressant pour avoir des informations complètes et de qualité. Certes, les CSB du district sont dispersés dans une espace géographique assez étroite48 et faire des descentes dans chaque CBS réclament un certain nombre de ressources temps et ressources financières.

A propos des informations sur les activités communautaires, plus précisément, sur les activités faites au niveau des sites communautaires, le SDSP Manjakandriana se plaint d’avoir un problème de financement pour la transmission de ces données. Ainsi, ces données sont non disponibles.

47 S.DEUFFIC-BURBAN, (2015), « Définitions et principes des analyses médico-économiques », Aspects médico-économique de l’éradication des maladies infectieuses : hépatite C, Institut Pasteur Paris, Université de Lille. 48 Certains CSB se situent à plus de 100km du SDSP Manjakandriana.

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2. Sur la période étudiée

L’année 2016 et l’année 2017 constituent la période de cette étude. Il n’y a alors que deux années à comparer. Certes, il est plus pertinent de prendre au moins 5 années avant et 5 années après pour mieux voir et comprendre ce qui déterminent vraiment l’évolution de l’utilisation des services de soins et pour avoir des résultats plus fondés.

Il est plus intéressant de prendre quelques années où il n’y avait pas encore l’utilisation des AC et quelques années avec utilisation des AC. Or, dans le district de Manjakandriana, les AC ne sont pas fonctionnels que par l’existence du programme de santé appuyé par les PTF, c’est-à-dire, en 2017. Il est préférable de prendre au moins deux ans avant et deux ans après, autrement dit, 2015-2016 et 2017-2018 pour qu’il y ait plus de nombre d’observations. Cependant, les données en 2015 ne sont pas complètes.

3. Sur la méthode quantitative de l’étude

Des méthodes économétriques auraient pu être employées dans cette étude pour mieux soutenir et tester la robustesse des résultats obtenus. Mais comme le temps de l’étude a fait défaut, elle a été réalisée de manière le plus simple.

A part l’ACE, pour étudier l’enjeu de l’utilisation des AC dans l’offre de soins, d’autres méthodes d’évaluations économiques pourraient la compléter comme l’Analyse Coût Bénéfice. Or, pour ce faire, il vaut mieux avoir des données plus suffisantes.

Concernant les indicateurs pris comme critère d’évaluation dans cette étude, d’autres indicateurs comme par exemple le taux de prévalence de cas d’une certaine maladie des enfants moins de 5ans, ou le nombre d’accouchements assistés par les agents de santé, ou le taux de mortalité maternelle,…pourraient également parfaire l’étude. Mais, on n’a pas pu accéder à ces données.

4. Sur l’application des résultats dans d’autres contextes

Les résultats obtenus dans cette étude ne peuvent pas être adoptés dans d’autres contextes du fait qu’ils sont rattachés particulièrement aux caractères spécifiques du district de Manjakandriana tels que les facteurs socio-culturels, les structures sanitaires, les programmes mis en œuvre, etc.

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III. Recommandations

Une étude sur la participation de la communauté et des AC à la prestation des services de soins a été entamée dans la région Africaine de l’OMS (N. TWUM, et al. 2017). Cette étude a pour question principale « Dans quelle mesure les non professionnels et les AC possédant une formation limitée en santé peuvent contribuer à l’augmentation de l’accès aux services de santé ainsi que de leur qualité et faire la liaison entre la population et le système de santé ? ». Pour cela, les auteurs ont évoqués que tels sont les principaux éléments de base du succès ou les facteurs de succès des programmes d’AC à grande échelle :

- Relation et intégration avec le système de prestation des services de santé, le personnel de santé et la gouvernance communautaire, - Différenciation des catégories et la clarté des fonctions pour que les champs de compétences et la responsabilisation soient clairs (diminuer la confusion et gérer les attentes du système de santé formel), - Une conception judicieuse du programme basée sur les facteurs de contexte locaux et une gestion efficace des personnes : une formation initiale et continue à la hauteur de leur rôle, une supervision régulière, qualifiée et soutenue, incitation et rémunération appropriées et suffisantes de types monétaires ou autres, des perspectives de développement et progression de carrière, - Un suivi, une adaptation et un apprentissage constants, fondés sur des données locales précises et opportunes pour concorder le mieux possible avec le contexte local.

En reliant les résultats de notre étude avec les différents propos déjà analysés par les auteurs dits ci-dessus, les recommandations suggérées pour l’efficacité de l’utilisation des AC dans l’offre de soins sont résumées sous trois points : sur le système de motivations des AC pour qu’ils sont toujours fonctionnels, sur le renforcement de l’appui des programmes de santé communautaire par l’Etat et sur l’amélioration des systèmes d’informations sanitaires au niveau communautaire pour les suivis et évaluations des activités des AC.

1. Le système de motivation des AC pour qu’ils soient tous fonctionnels

Une des principales causes de la non-fonctionnalité des AC réside dans leurs motivations à faire leurs activités correctement. En fait, si un AC est par exemple mal équipé, il ne pourra pas accomplir convenablement leurs responsabilités et par conséquent, il abandonne leurs activités d’où il devient non-fonctionnel. Ainsi, une incitation et rémunération appropriées et

Page 83 suffisantes de types monétaires ou autres, des perspectives de développement et progression de carrière sont nécessairement importants pour maintenir la fonctionnalité des AC.

2. Renforcement de l’appui des programmes d’AC en santé par l’Etat

Nombreux sont les améliorations de l’appui des programmes des AC en santé par l’Etat. Cela concerne surtout sur les documents cadres régissant la santé communautaire. En fait, la clarté des fonctions, la différenciation des catégories des AC la formation initiale et continue pour les AC et la supervision régulière, qualifiée et soutenue font l’objet des documents établis par les autorités de l’Etat. Le financement de la santé communautaire est aussi bien discuté dans le plan stratégique national de renforcement de la santé communautaire. Certes, les contrôles de la mise en œuvre de ces documents cadres doivent être affermis par l’Etat.

3. Amélioration du système d’information sanitaire au niveau communautaire

Selon le plan stratégique national de renforcement de la santé communautaire, deux systèmes d’information coexistent au niveau communautaire : le système d’information de routine et le système de surveillance des maladies. Les données à rapporter au niveau de la santé communautaire sont multiples selon les différents programmes et elles sont parfois variées et incomplètes. La réalité à Madagascar est que le rapportage n’est pas uniforme, c’est-à-dire, se faisant individuellement ou par site. Ainsi, plus les fokontany sont éloignés de leur CSB de rattachement, moins les AC soumettent leurs RMA au CSB. Selon les chiffres présentés dans ce plan, à Madagascar, 56% de fokontany sont à plus de 4heures du CSB, 68% de ceux situés à entre 2 et 4heures du CSB et 75% de ceux à moins de deux heures de marche du CSB. Par conséquent, des CSB ne détiennent pas d’archives des RMA communautaires et c’est le cas dans le district de Manjakandriana. En plus, certains acteurs du système de santé ont encore une faible prise de conscience sur la disponibilité et l’utilité des données communautaires. Tout cela constitue une défaillance dans le système d’informations sanitaire au niveau communautaire à Madagascar.

La mise en place d’un système d’information communautaire inclusif et performant générant des données fiables et de qualité fait déjà l’objet d’une occupation majeure de l’Etat. Le défi est de trouver des solutions pérennes à la non-saisie des données communautaires dans le système national d’information sanitaire. La généralisation du système DHIS2 (District Health Information Software) pour le rapportage à base communautaire et au niveau

Page 84 des CSB a été trouvée comme une solution à long terme. Ainsi, des efforts pour arriver à cette solution sont préalables à savoir la disponibilité continue et en quantité suffisantes des outils de gestion et de rapportage (registres, supports logistiques et RMA) au niveau communautaire et la nécessité d’étoffer le personnel technique des DRSP et SDSP pour résoudre la surcharge de travail. L’amélioration du système d’information sanitaire au niveau communautaire est très importante pour l’efficacité de l’utilisation des AC car le suivi et l’évaluation des activités communautaires pour développer ces activités s’en rattachent.

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CONCLUSION

En guise de conclusion, face aux problèmes d’inaccessibilité aux services de soins qui est un fait marquant dans le système de santé de Madagascar, des efforts ont été toujours entrepris par des différents acteurs, à savoir l’Etat et les PTF, pour améliorer l’offre de soins dans notre pays. Les programmes d’agents communautaires en santé s’avèrent être un procédé jugé adéquat et faisable pour résoudre le problème considéré. Le district de MANJAKANDRIANA fait partie des zones où des programmes d’agents communautaire en santé ont été mis en œuvre et c’était en 2017 via l’appui de l’USAID sous le projet MIKOLO. Notre étude cherchait une valable réponse à la question : « Dans quelle mesure l’utilisation des agents communautaires en santé contribue à l’amélioration de l’accès aux services de soins dans ce district ? »

Alors, pour mettre en exergue l’enjeu de l’utilisation des agents communautaires dans l’offre de soins, deux hypothèses à examiner ont été émises. Premièrement, les agents communautaires stimulent la demande de services de soins surtout dans les zones où il y a problème d’accessibilité aux services de soins. Et deuxièmement, l’existence d’un programme de santé approprié aux activités communautaires renforce l’efficacité de l’utilisation des AC. Une Analyse Coût-Efficacité a été adoptée pour vérifier ces hypothèses et le critère d’efficacité pris en compte est l’augmentation de l’utilisation des services de soins. Les indicateurs sur l’utilisation de services de soins à considérer sont le nombre d’enfants complètement vaccinés et le nombre de CPN effectué pour l’année 2016 et l’année 2017 qui constituent la période de cette étude. La méthode de la Double Différence et le Ratio coût-efficacité différentiel (ICER) constituent les outils d’analyse de cette étude.

En voyant la fonctionnalité du système de santé communautaire dans le district en question, ce sont les AC dans les fokontany possédant des CSB II appuyés par le programme d’AC en santé (le projet Mikolo) qui font leurs activités convenablement, c’est-à-dire, fonctionnels. Ce qui nous a amené à poser deux options : l’option A qui regroupe les huit (08) CSB II appuyés par l’USAID Mikolo situés dans sept communes où les AC sont fonctionnels depuis 2017 et l’option B qui regroupe les neuf (09) CSB II non appuyés par le programme en question situés dans neuf communes où les AC ne sont pas fonctionnels.

Suivant les résultats obtenus, l’option A, le nombre d’enfants complètement vaccinés en 2016 était de 1565 et en 2017, ceci est passé à 1733. Ce qui a engendré une augmentation de

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168 enfants complètement vaccinés. Concernant le nombre de consultation prénatale (CPN), il était au nombre de 5195 en 2016 contre 5603 en 2017, d’où une augmentation de 408 CPN. Et pour le nombre d’enfants non vaccinés, c’était nul en 2016 et aussi nul en 2017. Dans l’option B, en 2016, il y avait 1556 enfants complètement vaccinées contre 1638 en 2017. Il y avait donc une différence de 82 enfants complètement vaccinés entre les deux années. Pour le nombre de CPN, 227 était la différence entre les deux périodes dont 4907 CPN enregistrées en 2016 et 5134 en 2017. Dans cette option, nul est le nombre d’enfants non vaccinés, en 2017 ceci est monté de 9 et en 2018, c’était au nombre de 20.

En somme, il y a une augmentation de 576 utilisations de services de soins (nombre d’enfants complètement vaccinés et CPN) dans l’option A contre 309 dans l’option B. En appliquant la méthode de la Double Différence, on a pu constater que l’utilisation des AC avec l’appui du programme de santé par l’USAID MIKOLO a apporté une augmentation de 267 utilisations de services de soins dont 86 enfants complètement vaccinées et 181 CPN. En effet, la fonctionnalité des structures sanitaires, une source de financement robuste, des formations adéquates, des suivis et évaluations des activités constituent les conditions préalables d’une efficacité d’utilisation des AC. Dans le district, ces conditions sont liées par l’existence d’un appui du programme. Seuls les CSB II appuyés par l’USAID Mikolo ont des AC bien formés, bien équipés et fonctionnels.

A propos du nombre d’enfants non vaccinés, c’était nul en 2016 et en 2017 dans l’option A. Donc, l’option A n’aura pas alors le risque de supporter les coûts de soins à cause de la non-vaccination. Mais pour l’option B, si le nombre d’enfants non vaccinés était nul en 2016, il a monté au nombre de neuf en 2017. Par conséquent, il pourra y avoir un risque de supporter le coût de soins de 522 dollars US pour les neuf enfants non vaccinés.

Concernant le rapport coût-efficacité, les coûts pris en compte dans cette étude sont les coûts de sensibilisation sur la santé de la mère et enfant. Sur ce, l’option A avait un coût de 131 123 000 Ariary et l’option B avait un coût de 64 026 000 Ariary. De ce fait, l’ICER soutiré est de 251 300 Ariary par une augmentation d’utilisation de services de soins, soit un enfant complètement vacciné ou une CPN. Pour augmenter alors une utilisation des services de soins en adoptant l’approche de l’option A, il a fallu dépenser 251 300 Ariary, soit 84 dollars US. Si cet ICER est inférieur au PNB/habitant du pays, l’option en question est jugée très coût-efficace selon le seuil objectif de l’OMS. En 2017, d’après les données de l’INSTAT de Madagascar, le PNB par habitant est de 1 647 dollars US. Notre ICER est ici

Page 88 de 84 dollars US. Force est alors de constater que l’option A est jugée coût-efficace. L’utilisation des AC par l’appui du programme d’intervention communautaire est alors efficace dans le district de MANJAKANDRIANA du fait du 267 surplus d’augmentation dans l’option A. Or, cette dernière a un coût plus élevé par rapport à l’option B. La différence des deux coûts est de 67 097 000 Ariary. Cela remet en question l’efficience de l’utilisation des AC.

Des recommandations ont été apportées en vue d’avoir de meilleurs résultats sur l’efficacité de l’utilisation des AC dans l’offre de soin. Elles sont résumées en trois points : le système de motivations des AC pour qu’ils soient toujours fonctionnels, le renforcement du soutien des programmes de santé communautaire par l’Etat à travers les textes et documents cadres y afférent et l’amélioration des systèmes d’informations sanitaires au niveau communautaire pour les suivis et évaluations des activités des AC.

Il est à noter que cette étude comporte quelques limites : on n’a pas pu avoir l’accès sur toutes les informations et données adéquates pour notre analyse. Puis, des méthodes économétriques auraient pu être employées dans cette étude pour mieux soutenir et tester la robustesse des résultats obtenus. Mais comme le temps de l’étude a fait défaut, elle a été réalisée de manière le plus simple. Et enfin, d’autres méthodes d’évaluations économiques pourraient compléter l’Analyse Coût-Efficacité comme l’Analyse Coût Bénéfice. Or, pour ce faire, il vaut mieux avoir des données plus suffisantes. Concernant les indicateurs pris comme critère d’évaluation dans cette étude, d’autres indicateurs comme par exemple le taux de prévalence de cas d’une certaine maladie des enfants moins de 5ans, ou le nombre d’accouchements assistés par les agents de santé, ou le taux de mortalité maternelle pourraient également parfaire l’étude. Mais, on n’a pas pu accéder à ces données.

Pour terminer, l’Enjeu de l’utilisation des AC dans l’offre de services de soins est ressorti de cette étude. Il est démontré que l’utilisation des AC contribue vraiment à l’amélioration de l’accès de la population aux services de soins de santé dans le district de MANJAKANDRIANA. Or, élargir l’accès aux services de soins de santé n’en fait qu’une partie des objectifs d’utilisation d’AC, un autre grand objectif concerne la progression vers la réalisation de la CSU. Une nouvelle question se pose alors : « Dans quelle mesure l’utilisation des AC fait progresser vers la réalisation de la CSU ? ».

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- USAID, (2017), Bulletin d’information, Santé Mondiale. - S.HOUDARD, (2013), « L’analyse Coût-Efficacité », Fiche d’économie de la santé N°2, CHU de Nantes. - OMS, (2009), Le Droit à la Santé, Droit de l’homme, Fiche d’information N°31, Haute Commissariat des Nations Unies aux Droits de l’Homme.

Autres documents sur la santé à Madagascar et documents sur le SDSP Manjakandriana

- Politique Nationale de Santé (PNS), 2016. - Politique Nationale de Santé Communautaire Madagascar (PNSC), 2009. - Politique Nationale de Santé Communautaire Madagascar (PNSC), 2017. - Plan du Développement du Secteur de Santé (PDSS), 2007. - Plan du Développement du Secteur de Santé (PDSS), 2015-2019. - Rapport annuel des Activités du Ministère de la Santé Publique, SDSP Manjakandriana, 2016. - Rapport annuel des Activités du Ministère de la Santé Publique, SDSP Manjakandriana, 2017. - Plan Stratégique National de Renforcement de la Santé Communautaire à Madagascar (PSNRSC), 2019. - Sectorisations du SDSP Manjakandriana 2015-2019. - Extrait du GESIS du SDSP Manjakandriana 2016-2017. - Rapport Final sur l’évaluation des Campagnes de supplémentation en vitamine A et de déparasitage (2002 à 2006) et des Semaines de la Santé de la Mère et de l’Enfant (2006 à 2011) à Madagascar, Ministère de la Santé Publique, 2011 - Micro-plan du SSME 2017.

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ANNEXES Annexe 1 : Répartition des FS du district parmi les communes en 2019 suivant la sectorisation COMMUNE Formations Sanitaires Distance de la population par rapport aux FS Nom de la commune Population Type Nom des FS Statut Fonctionalité ( Nombtre Population à moins à [5-10] à plus de Totale (CSB1 ou (public ou F:fonctionnelle de desservie de 5km km 10 km CSB2) privé) et NF: non fokontany par la FS fonctionnelle) desservie par la FS MANJAKANDRIANA 20151 CSB2 Manjakandriana Public F 20 20151 76,93% 17,35% 5,70% AMBATOLAONA 8099 CSB2 Ambatolaona Public F 9 8099 6,91% 65,94% 27,15% AMBOHIBARY 6167 CSB2 Ambohibary Public F 10 6167 49,68% 50,32% 0 AMBOHITSEHENO 7943 CSB2 Ambohitseheno Public F 10 6789 75,89% 24,11% 0 CSB1 Bedia Public F 2 1154 100% 0 0 ANJEPY 10908 CSB2 Anjepy Public F 10 5549 84,80% 15,20% 0 CSB1 Anjozoro Public F 3 2445 68,04% 31,95% 0 CHRD2 Manakavaly Public F 4 2914 55,03% 44,97% 0 CARION 6546 CSB2 Carion Public F 11 6546 70,92% 15,14% 13,94% AMBANITSENA 5344 CSB2 Ambanitsena Public F 6 5344 79,19% 20,21% 0 ANJOMA BETOHO 4088 CSB2 Anjoma Betoho Public F 7 4088 100% 0 0 RANOVAO 4511 CSB2 Ranovao Public F 10 4511 78,83% 11,98% 9,91% SAMBAINA 8727 CSB2 Sambaina Public F 9 5008 100% 0 0 CSB1 Ankadimanga Public F 7 3719 100% 0 0 AMBOHITROLOMAHITSY 12936 CSB2 Ambohitrolo- Public F 15 10392 56,01% 43,99% 0 mahitsy CSB1 Ampahitrizina Public F 2 2544 78,91% 21,09% 0 AMPANEVA 6410 CSB1 Ampaneva Public F 5 4767 88,08% 11,92% 0 CSB2 Ambohimanarivo Public F 2 1644 100% 0 0 AMBATOMENA 7262 CSB2 Ambatomena Public F 16 7262 55,55% 35,87% 8,59% AMBOHIBAO - SUD 3036 CSB2 Ambohibao-Sud Public F 6 3036 13,98% 86,02% 0

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SOAVINANDRIANA 4502 CSB2 Ambohidra- Public F 9 4502 22,57% 52,80% 24,63% trimoanala AMBOHITRONY 3389 CSB2 Ambohitrony Public F 5 3389 86,05% 13,95% 0 CARMMA Public F Andriampamaky SADABE 18717 CSB2 Sadabe Public F 18 12395 14,68% 31,93% 53,39% CSB1 Andranomalaza Public F 3 4995 56,85% 43,15% 0 CSB1 Mangatany Public F 3 1327 46,58% 36,63% 16,79% ANTSAHALALINA 3452 CSB2 Antsahalalina Public F 8 3452 59,79% 13,14% 27,06% ANKAZONDANDY 23850 CSB2 Ankazondandy Public F 17 16806 44,49% 51,07% 4,44% CSB2 Ambohitrakatso Public F 6 3444 86,04% 13,96% 0 CSB1 Anjohy Public F 4 3600 33,96% 66,04% 0 MANTASOA 13984 CSB2 Mantasoa Public F 8 10247 43,27% 56,73% 0 CSB1 Ambohitrinibe II Public F 4 3737 100% 0 0 MIADANANDRIANA 11260 CSB2 Miadanandriana Public F 11 8736 55,21% 44,79% 0 CSB1 Ambohipeno Public F 3 2524 71,50% 28,50% 0 AMBOHITRANDRIAMANITRA 11087 CSB2 Ambohitrandria- Public NF 13 8345 57,20% 36,86% 5,95% manitra CSB1 Amboronosy Public F 2 2742 55,23% 44,77% 0 MERIKANJAKA 9022 CSB2 Merikanjaka Public F 6 5939 91,71% 8,29% 0 CSB1 Ambohidraisolo Public F 4 3083 26,60% 70,40% 0 ALAROBIA 17200 CSB2 Alarobia Public F 12 14681 67,63% 13,28% 19,10% CSB2 Ankorona Public F 2 2519 100% 0 0 AMBATOMANGA 10919 CSB2 Ambatomanga Public F 2 3314 59,28% 40,72% 0 CSB2 Ampanarivo Public F 3 5311 23,69% 76,31% 0 CSB1 Ambohitsi- Public F 2 2589 100% 0 0 meloka

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Annexe 2 : Les 7 axes stratégiques de la PNSC

Axes stratégique 1 : intégration de la santé communautaire au Système de Santé

Cela s’explique par :

 L’intégration des services à base communautaire aux soins de santé primaire  L’intégration des données communautaires au système national d’information sanitaire  L’intégration de la gestion et du suivi des intrants de santé utilisés au niveau communautaire parmi les actions menées à l’endroit du système national de gestion de l’approvisionnement et de distribution  En matière de financement, la mobilisation des ressources locales financières  La participation des autorités administratives et de la communauté en concertation avec le CSB dans le processus de sélection des AC.

Axe stratégique 2 : optimisation des interventions communautaires en faveur de la promotion de la santé:

La SC fait partie des stratégies de mise en œuvre de la promotion de santé et porte sur :

 L’éducation sanitaire  La sensibilisation et la communication pour le changement des comportements et l’adoption par la population de pratiques favorables à la santé  La mobilisation sociale pour obtenir l’engagement communautaire ainsi que la participation multisectorielle ayant un effet positif sur les déterminants de la santé (eau, hygiène, assainissement, environnement)  La mobilisation des groupements ou associations communautaires pour renforcer les mécanismes de collaboration intersectorielle et de partenariat élargi incluant les Organisations de la Société Civile (OSC) et le secteur privé.

Axe stratégique 3 : mise à l’échelle des interventions communautaires intégrées

 L’AC constituera le premier contact avec le SS pour une certaine partie de la population donc le MinsanP renforcera les compétences des AC  Optimisation de l’accès équitable aux soins de l’ensemble de la population

Axe stratégique 4 : coordination de la mise en œuvre des interventions

 Mise en place des structures de coordination intersectorielle et interdisciplinaire à tous les niveaux ayant pour vocation de guider et d’assurer l’harmonisation de toutes les interventions de SC

Axe stratégique 5 : institutionnalisation de la santé communautaire

Elle consiste à officialiser par voie réglementaire :

 Les statuts, l’organisation et le fonctionnement de toutes les structures en matière de SC à tous les niveaux  L’ancrage, la fonctionnalité et la pérennisation de la SC aux niveaux des CTD selon les niveaux opérationnels et de coordination périphériques  Le statut des AC

Axe stratégique 6 : harmonisation de l’approche communautaire

Aligner les multiples approches adoptées par les parties prenantes et les faire converger vers l’atteinte d’objectifs communs centrés sur le bien-être de la population.

Axe stratégique 7 : renforcement de la recherche en santé communautaire

Cela concerne notamment :

 L’évaluation systématique de l’efficacité des AC quant à leur prestation de service  La détermination des rôles des AC concernant les maladies non transmissibles  Les liens avec les cadres fonctionnels, la réglementation, la motivation et l’approvisionnement en médicaments et produits de base essentiels  La pérennisation des programmes soutenus par les AC

Ces éléments sont autant de questions auxquelles des réponses doivent être apportées pour utiliser de manière optimale les AC et permettre la CSU.

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Annexe 3 : Carte caractéristiques des Formations Sanitaires du District de Manjakandriana

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Annexe 4 : Nombre de population des CSB 2 des deux groupes suivant la sectorisation 2019 du SDSP MANJAKANDRIANA

Nombre de population desservie par les CSB 2

GROUPE A GROUPE B

CSB 2 SADABE 12395 CSB2 MANTASOA 10247 CSB2 AMBATOMENA 7262 CSB2 AMPANARIVO 5311 CSB2 AMBOHITROLOMAHITSY 10392 CSB2 ALAROBIA 14681 CSB2 AMBOHITRONY 3389 CSB2 MIADANANDRIANA 8736 CSB2 AMBOHITSEHENO 6789 CSB2 AMBOHIDRATRIMOANALA 4502 CSB2 ANKAZONDANDY 16806 CSB2 AMBOHIBARY 6167 CSB2 ANTSAHALALINA 3452 CSB2 AMBATOLAONA 8099 CSB2 AMBANITSENA 5344 CSB2 ANJEPY 5549 CSB2 AMBOHIBAO SUD 3036 65829 66328

Annexe 5 : Nombre de la population à plus de 5km dans les deux groupes suivant la sectorisation 2019 du SDSP MANJAKANDRIANA

Nombre de la population à plus de 5km

GROUPE A GROUPE B CSB 2 SADABE 10536 CSB2 MANTASOA 5841 CSB2 AMBATOMENA 3195 CSB2 AMPANARIVO 4036 CSB2 AMBOHITROLOMAHITSY 4572 CSB2 ALAROBIA 4698 CSB2 AMBOHITRONY 474 CSB2 MIADANANDRIANA 3931 CSB2 AMBOHITSEHENO 1629 CSB2 AMBOHIDRATRIMOANALA 3782 CSB2 ANKAZONDANDY 9243 CSB2 AMBOHIBARY 3084 CSB2 ANTSAHALALINA 1381 CSB2 AMBATOLAONA 7451 CSB2 AMBANITSENA 1069 CSB2 ANJEPY 832 CSB2 AMBOHIBAO SUD 2611

32100 36266

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Annexe 6 : Nombre d’enfants moins de 5 ans dans les CSB 2 des deux groupes suivant la sectorisation du SDSP MANJAKANDRIANA

Nombre d'enfants moins de 5 ans

GROUPE A GROUPE B

CSB 2 SADABE 1983 CSB2 MANTASOA 1640 CSB2 AMBATOMENA 1162 CSB2 AMPANARIVO 850 CSB2 AMBOHITROLOMAHITSY 1663 CSB2 ALAROBIA 2349 CSB2 AMBOHITRONY 542 CSB2 MIADANANDRIANA 1398 CSB2 AMBOHITSEHENO 1086 CSB2 AMBOHIDRATRIMOANALA 720 CSB2 ANKAZONDANDY 2689 CSB2 AMBOHIBARY 987 CSB2 ANTSAHALALINA 552 CSB2 AMBATOLAONA 1296 CSB2 AMBANITSENA 855 CSB2 ANJEPY 888 CSB2 AMBOHIBAO SUD 486

10533 10612

Annexe 7 : Nombre d’AC par 1000 habitants dans les CSB 2 des deux groupes suivant la sectorisation du SDSP MANJAKANDRIANA et le rapport annuel de ce district

Nombre AC pour 1000 habitants

GROUPE A GROUPE B

CSB 2 SADABE 3 CSB2 MANTASOA 2

CSB2 AMBATOMENA 4 CSB2 AMPANARIVO 1

CSB2 AMBOHITROLOMAHITSY 3 CSB2 ALAROBIA 2

CSB2 AMBOHITRONY 3 CSB2 MIADANANDRIANA 3

CSB2 AMBOHITSEHENO 3 CSB2 AMBOHIDRATRIMOANALA 4

CSB2 ANKAZONDANDY 2 CSB2 AMBOHIBARY 3

CSB2 ANTSAHALALINA 5 CSB2 AMBATOLAONA 2

CSB2 AMBANITSENA 2 CSB2 ANJEPY 4

CSB2 AMBOHIBAO SUD 4

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Annexe 8 : Nombre de Fokontany des deux groupes suivant la sectorisation 2019 du SDSP MANJAKANDRIANA

Nombre de fokontany dans les CSB 2 séléctionnés dans le district de Manjakandriana

GROUPE A GROUPE B CSB 2 SADABE 18 CSB2 MANTASOA 8 CSB2 AMBATOMENA 16 CSB2 AMPANARIVO 3 CSB2 AMBOHITROLOMAHITSY 15 CSB2 ALAROBIA 12 CSB2 AMBOHITRONY 5 CSB2 MIADANANDRIANA 11 CSB2 AMBOHITSEHENO 10 CSB2 AMBOHIDRATRIMOANALA 9 CSB2 ANKAZONDANDY 17 CSB2 AMBOHIBARY 10 CSB2 ANTSAHALALINA 8 CSB2 AMBATOLAONA 9 CSB2 AMBANITSENA 6 CSB2 ANJEPY 10 CSB2 AMBOHIBAO SUD 6 95 78

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LETTRE D’AUTORISATION POUR RECEUIL DE DONNEES

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TABLES DES MATIERES

SOMMAIRE ...... 1 REMERCIEMENTS ...... 2 LISTE DES ABREVIATIONS ET ACRONYMES ...... 3 LISTE DES TABLEAUX ...... 6 LISTE DES GRAPHIQUES ...... 6 INTRODUCTION ...... 8 MATERIELS ET METHODES ...... 14 I. Généralités sur l’utilisation des agents communautaires ...... 14 1. Historique de la Santé communautaire à travers le monde ...... 14 1.1 L’apparition et l’évolution du concept « santé communautaire » ...... 14 1.2 La santé communautaire en Afrique ...... 16 1.3 La différenciation entre la santé publique et la santé communautaire ...... 17 2. La santé communautaire à Madagascar ...... 18 2.1 La santé communautaire dans le système de santé de Madagascar ...... 18 2.2 La Politique Nationale de Santé Communautaire de Madagascar (PNSC) ...... 20 3. L’importance des Agents communautaire dans la santé communautaire ...... 23 3.1 Généralité sur les agents communautaires ...... 23 3.2 Aperçu sur les rôles et responsabilités des AC ...... 26 3.3 Aperçu des programmes d’Agents communautaires en santé à Madagascar...... 29 II. Cadre de l’étude : le district de MANJAKANDRIANA ...... 32 1. Données géographiques ...... 32 2. Données démographiques ...... 33 3. La santé dans le district ...... 33 4. L’économie ...... 36 III. Méthodes qualitatives ...... 37 1. Recherche documentaire pour la revue de la littérature ...... 37 2. Recherche des documents d’analyse statistique ...... 37 3. La collecte des données...... 38 3.1. Identification des Formations Sanitaires du district ...... 38 3.2. Sélection des Formations Sanitaires pour la détermination du domaine de l’étude .... 40 3.3. Les variables et indicateurs ...... 43 3.4. La période prise en compte pour l’analyse ...... 43 IV. Méthode quantitative ...... 43

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1. Evaluation économique ...... 43 2. Les deux options à comparer ...... 44 3. Le test de significativité pour la comparaison des deux groupes dans les deux options ...... 44 RESULTATS ...... 47 I. Les interventions communautaires en santé dans le district de Manjakandriana ...... 47 1. Documents cadres de Santé Communautaire ...... 47 2. Les structures communautaires ...... 47 3. Les rôles et attributions des AC ...... 49 4. Les activités relatives aux interventions communautaires à Manjakandriana ...... 49 II. Comparaison des deux options ...... 53 1. Les deux groupes à comparer ...... 53 2. Utilisation des services de soins dans les deux groupes ...... 55 III. Analyse Coût Efficacité ...... 58 1. Identification des coûts ...... 58 1.1 Les Coûts pour l’option A ...... 58 1.2 Les coûts pour l’option B ...... 59 2. Appréciation des résultats ...... 63 2.1. Les variations de l’utilisation des services de soins ...... 63 2.2. Le ratio coût-efficacité différentiel ou ICER ...... 65 DISCUSSIONS ...... 68 I. Analyse des principaux résultats obtenus ...... 68 1. Les résultats qualitatifs ...... 68 1.1 Discussions sur l’hypothèse 1 «l’utilisation des AC stimule la demande de services de soins » 68 1.1.1. Evolution des Ressources Humaines en santé du district de Manjakandriana ..... 69 1.1.2. Les réhabilitations des Formations Sanitaires ...... 70 1.1.3. Les indicateurs de résultats en santé du district sur la santé de la mère et de l’enfant en 2016 et en 2017 ...... 71 1.2 Discussions sur l’hypothèse 2: «l’existence d’un programme de santé priorisant les activités communautaires renforce l’efficacité de l’utilisation des AC dans l’offre de soins » 72 1.2.1. La fonctionnalité des structures communautaires ...... 72 1.2.2. Le financement des activités communautaires ...... 73 1.2.3. Les Formations, suivi et évaluation des activités des AC ...... 74 2. Les résultats quantitatifs ...... 76

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3.1. Identification des coûts de chaque option ...... 77 3.1.1. Les coûts avant la sensibilisation ...... 78 3.1.2. Les coûts durant la sensibilisation ...... 79 3.1.3. Les coûts indirects ou coûts d’opportunité ...... 79 3.2. Le rapport Coût-Efficacité ...... 80 II. Limite de l’étude ...... 81 1. Sur les informations et les données recueillies ...... 81 2. Sur la période étudiée ...... 82 3. Sur la méthode quantitative de l’étude ...... 82 4. Sur l’application des résultats dans d’autres contextes ...... 82 III. Recommandations ...... 83 1. Le système de motivation des AC pour qu’ils soient tous fonctionnels ...... 83 2. Renforcement de l’appui des programmes d’AC en santé par l’Etat ...... 84 3. Amélioration du système d’information sanitaire au niveau communautaire ...... 84 CONCLUSION ...... 87 BIBLIOGRAPHIES ...... 90 ANNEXES ...... 93 TABLES DES MATIERES ...... 102

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Résumé

Les agents communautaires en santé tiennent une place importante dans l’amélioration de l’accès aux services de soins, surtout dans les zones où la population se situe à plus de 5km des formations sanitaires. Une de leurs principales activités est de sensibiliser la population à utiliser les services de soins offerts par les structures sanitaires. Dans le district de Manjakandriana, ces agents sont plus fonctionnels et efficaces quand ils sont appuyés par un programme de santé communautaire et c’était le cas en 2017. En fait, huit (08) CSB II dans sept communes ont été appuyés par le projet MIKOLO de l’USAID. Pour mieux comprendre l’enjeu de l’utilisation des agents communautaires dans l’offre de soins, on a adopté l’Analyse Coût-Efficacité, et sur ce, la méthode de la Double Différence est employée ainsi que le ratio coût-efficacité différentiel ICER. Les indicateurs d’efficacité concernent le nombre d’enfants complètement vaccinés et le nombre de CPN. On a alors comparé les huit (08) CSB II appuyés par le programme en question contre Neuf (09) CSB II non appuyés. Le résultat obtenu est qu’il y a 267 surplus d’augmentation d’utilisation de services de soins entre l’année 2016 et l’année 2017 dans les CSB II appuyés. Suivant l’ICER obtenu, il a fallu dépenser 84 dollars US pour une augmentation d’utilisation de services de soins. D’après le seuil objectif de l’OMS, l’utilisation des agents communautaires avec l’appui du programme de l’USAID Mikolo est jugée très coût-efficace car l’ICER est inférieur au PNB/habitants.

Mots clés : Agent Communautaire en Santé, Accessibilité aux soins, Santé de la Mère et de l’Enfant, Consultation Prénatale, Enfants Complètement Vaccinés, Sensibilisation, Analyse Coût-Efficacité, Double Différence, ICER.