FORMULAZIONE Della GRADUATORIA

003_E FORMULAZIONE della GRADUATORIA

PUNTEGGI SCALA ADL

PUNTEGGIO 0 7 0 8 12 1 B (Basso livello di assistenza) 13 17 2 MB (Medio Basso livello di assistenza) 18 22 3 MA (Medio Alto livello di assistenza) 23 27 5 A (Alto livello di assistenza)

PUNTEGGI REDDITO

PUNTEGGIO 0 5.956,60 5 B (Basso livello di Reddito) 5.956,61 7.922,28 3 MB (Medio Basso livello di reddito) 7.922,29 9.887,96 2 MA (Medio Alto livello di reddito) 9.887,97 11.913,20 1 A (Alto livello di reddito) Oltre 0 11.913,20

COMPARTECIPAZIONE UTENZA 0 5.956,60 0 B (Basso livello di Reddito) 5.956,61 7.922,28 25% MB (Medio Basso livello di reddito) 7.922,29 9.887,96 50% MA (Medio Alto livello di reddito) 9.887,97 11.913,20 75% A (Alto livello di reddito) Oltre 100% 11.913,20

PUNTEGGIO SCALA SOCIALE 1

Nome e Cognome

VOUCHER SOCIALE 2010 Data di Nascita

Indicatori di fragilità Criteri per l'attribuzione del voucher Punteggio Punteggio attribuito PUNTEGGIO GRADO DI INVALIDITA' 0 invalidità inferiore al 66%

Invalidità pari e/o superiore ai 2/3 1 Invalidità al 100% senza accompagnamento 2 Invalidità al 100% con accompagnamento 3 ETA' Punteggio Punteggio attribuito Dai 65 ai 75 1 Oltre i 75 anni 2

SUPPORTI SOCIALI

Punteggio Punteggio attribuito Presenza del servizio di assistenza domiciliare Servizi e assistenza infermieristica 2 SITUAZIONE SOCIO FAMILIARE Punteggio Punteggio attribuito 3 Nucleo familiare Nucleo familiare - solo Nucleo familiare - con coniuge autosufficiente e/o figli 2 Nucleo familiare - con altri parenti/conviventi 1

Presenza di familiari conviventi con invalidità superiore a 66% 1

Punteggio Punteggio RELAZIONI SOCIALI attribuito 1 Autonomia relazionale limitata al vicinato

Autonomia relazionale limitata alla famiglia e alla residenza 2 Isolamento sociale 3

a consegnare in allegato alla domanda

SCHEDA RIASSUNTIVA VALUTAZIONE per l’assegnazione del “ VOUCHER SOCIALE” (compilazione a cura dell’Assistente Sociale e da trasmessere all'AZIENDA prima dell'avvio dell'erogazione del VOUCHER) fax 02 / 96370181

COMUNE DI …………..……………………………………..

Richiedente ……………………………………………………

Luogo e data di nascita ……………………………………… via / piazza ………………………………………… n. …..... Telefono ………………………………………...... Codice fiscale …......

TOTALI PUNTEGGI e VOUCHER EROGATO

Punteggio TOTALE PUNTEGGIO OTTENUTO attribuito

SCALA ADL

REDDITTO

SCALA SOCIALE PUNTEGGIO TOTALE NUMERO di ORE MENSILI ASSEGNATE (secondo la tabella) NUMERO di ORE ASSEGNATE da VALUTAZIONE PROGETTO ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO (numero di ore mensili assegnate DEFINITIVAMENTE) COPARTECIPAZIONE al COSTO ORARIIO € …......

VOUCHER EROGATO a PARTIRE da …......

ENTE ACCREDITATO SCELTO …......

allegare - CONTRATTO tra L’UTENTE e l'ENTE ACCREDITATO PER LA FORNITURA DI SERVIZI SOCIO ASSISTENZIALI DOMICILIARI E COMPLEMENTARI

AZIENDA SOCIALE COMUNI INSIEME Comuni di Bregnano, Cadorago, Carbonate, Casnate con Bernate, Cassina Rizzardi, Cirimido, Fenegrò, Fino Mornasco, Grandate, Limido Comasco, Locate Varesino, Lomazzo, Luisago, Lurago Marinone, Rovello Porro, Rovellasca, Vertemate con Minoprio, Mozzate, Turate,

UFFICIO DI PIANO

Scala di A.D.L.

DISTRETTO DI LOMAZZO – FINO MORNASCO

COMUNE DI ______

SIG./SIG.RA ______

NATO IL ______

FUNZIONE LIVELLO DI AUTONOMIA PUNTEGGIO DEAMBULAZI Completa indipendenza 0 ONE Indipendente con ausilio 1 Assistenza parziale e/o supervisione 2 Assistenza costante 3 Impossibile anche con assistenza 4

TRASFERIMEN Completa indipendenza 0 TI Indipendente con ausilio 1 Assistenza parziale 2 Assistenza costante ma collabora con chi 3 lo aiuta Completa dipendenza 4

ABBIGLIAMENTO Completamente indipendente 0 Indipendente con ausilio 1 Richiede assistenza parziale 2 Assistenza completa ma collabora con chi 3 lo aiuta

4 Completamente dipendente 4

ALIMENTAZIONE Completamente indipendente 0 Indipendente con ausilio 1 Richiede assistenza parziale 2 Assistenza totale con conservazione della 3 deglutizione Completa dipendenza con assenza della 4 deglutizione

SCALE Completa indipendenza 0 Indipendente con ausilio 1 Necessita di assistenza 2 Dipendente totalmente, deve essere 3 sollevato e trasportato

CONTROLLO Controllo totale 0 SFINTERICO Occasionale incontinenza 1 Saltuaria incontinenza diurna e abituale 2 incontinenza notturna Abituale incontinenza doppia 3 4

IGIENE Completamente indipendente 0 Indipendente con ausilio 1 Assistenza parziale in compiti particolari 2 Assistenza completa ma collabora con chi 3 lo aiuta Completamente dipendente 4 TOTALE /27

Il Medico Curante

______

UFFICIO DI PIANO

Scala di A.D.L.

DISTRETTO DI LOMAZZO – FINO MORNASCO

COMUNE DI ______

SIG./SIG.RA ______

NATO IL ______

SI ATTESTA CHE IL PUNTEGGIO COMPLESSIVO DEL LIVELLO DI AUTONOMIA E’ PARI

…………../27

Il Medico Curante

______

(timbro e firma)

Data______

Da consegnare in allegato alla domanda

SCHEDA DI VALUTAZIONE SOCIO-AMBIENTALE per l’assegnazione del “ VOUCHER SOCIALE” (compilazione a cura dell’Assistente Sociale) COMUNE DI …………..……………………………………..

Richiedente …………………………………………………………………………………………

Luogo e data di nascita …………………………………………………………………………

Residenza………………………………………… Telefono ……………………………………… VALUTAZIONE SOCIO-AMBIENTALE DELLA PERSONA FRAGILE

Nome e Cognome

VOUCHER SOCIALE 2010 Indicatori di fragilità Criteri per l'attribuzione DEL VOUCHER Punteggio Punteggio attribuito PUNTEGGIO GRADO DI INVALIDITA' 0 invalidità inferiore al 66%

Invalidità pari e/o superiore ai 2/3 1 Invalidità al 100% senza accompagnamento 2 Invalidità al 100% con accompagnamento 3 ETA' Punteggio Punteggio attribuito Dai 65 ai 75 1 Oltre i 75 anni 2

SUPPORTI SOCIALI

Presenza di familiari convivente con invalidità superiore a 66% 1

Punteggio Punteggio RELAZIONI SOCIALI attribuito 1 Autonomia relazionale limitata al vicinato

Autonomia relazionale limitata alla famiglia e alla residenza 2 Isolamento sociale 3 TOTALE PUNTEGGIO VALUTAZIONE SOCIALE L’assistente sociale

7 ______Alla cortese attenzione Sig. SINDACO Comune di ______Distretto Lomazzo-Fino M.sco

DOMANDA PER L’ASSEGNAZIONE DEI TITOLI SOCIALI

- VOUCHER SOCIALE –

Il/La sottoscritto/a

(cognome)………………………………(nome)…………………………………. nato/a.a…………………………………………………………………………….. prov. di………….il……………….C.F…………………………………………….. residenza in via/piazza……………………………………………….n°…………………………

Comune di ………………………………………….CAP………….. prov. di…………………

Indicare uno o più numeri di telefono specificando a chi corrispondono

(familiare, persona di riferimento….) Tel: …………../………………………..

Tel: …………../………………….

CHIEDE

Di essere inserito/a nella graduatoria (anno………..) per l’Assegnazione del Voucher Sociale.

A tal fine, consapevole delle responsabilità penali che si assume, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n°445 del 28 dicembre 2000, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità

8 DICHIARA

di essere stato/a riconosciuto/a invalido/a civile con grado di invalidità ………… di essere stato/a riconosciuto/a invalido/a con diritto all’Indennità di accompagnamento che il nucleo familiare di convivenza risulta così composto:

Cognome e Nome Grado di Data di Professione parentela / nascita altro

che i figli non conviventi sono:

Cognome e Nome Data di Professione nascita

di usufruire dei seguenti servizi domiciliari o di averli richiesti (compilare solo in caso affermativo):

Tipologia del Data di inizio Costo a carico Quante ore o giorni e Servizio o della richiesta dell’utente quante volte alla settimana

S.A.D. Comunale

A.D.I. A.S.L.

VOUCHER socio – sanitario ASL Centro Diurno Integrato

che il reddito familiare ai fini della certificazione I.S.E.E. è di € ...... ;

di essere a conoscenza che il Comune potrà procedere ad idonei controlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e che, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, ai sensi del D.P.R. 445/00 art. 71, il/la sottoscritto/a decade dai benefici ottenuti art. 75 e sarà tenuto alla restituzione delle somme indebitamente percepite;

Ai sensi della legge 675/96, e del codice in materia di protezione dei dati personali (D. Lgs n. 196/03) AUTORIZZA l’Ente ricevente e l’Azienda Sociale Comuni Insieme e gli eventuali Enti coinvolti per i controlli previsti dalla normativa vigente, all'utilizzo dei dati personali forniti per gli scopi legati alla presente dichiarazione e DICHIARA di essere a conoscenza delle modalità con le quali potranno essere trattati i dati dichiarati.

Data ……………………… i

In fede

______

ALLEGATI:

Attestazione ISEE

Attestazione medico curante riportante punteggio scala ADL

Copia verbale d’invalidità o dichiarazione ASL (per chi è in attesa di verbale)

Copia documento di identità

1 DA INVIARE ALL’UFFICIO DI PIANO TRAMITE IL SERVIZIO SOCIALE DEL COMUNE DI RESIDENZA

Il/la sottoscritto/a ______comunica che il/la sig./sig.ra ______nato/a a ______il ______e residente a ______in via ______n.___

Assegnatario del voucher sociale per l’anno 2010 con decorrenza dal ______

è deceduto in data ______ è ricoverato in istituto in via definitiva dal ______

______il ______

______

1 Alla cortese attenzione Sig. SINDACO Comune di ______Distretto Lomazzo-Fino M.sco

DOMANDA PER L’ASSEGNAZIONE DEI TITOLI SOCIALI

- VOUCHER SOCIALE –

(Modello per minore di anni 18 o interdetto)

….l….sottoscritt……………………………………………………………………… nat…...a………………………………………………………………….prov………. il……………………… residente in………………………….…………(c.a.p.)………………

Via/P.zza………………………………………………………………..n……………

Codice fiscale …………………………………………..……………………

Telefono…………………………………………

Nella sua qualità di….……………………….…………………………………………………………… del …………………………………………………………………………(minore di

18 anni o interdetto) nat…..a ………………………………..prov…… il……………….. residente in

……………………………………………………………………………(c.a.p.)……

Via/P.zza………………………………………………n……

Stato civile……………………………………..

Codice fiscale……………………………………………

1 Eventuale domicilio o recapito diverso dall’indirizzo di residenza………………………………………..

Indicare uno o più numeri di telefono specificando a chi corrispondono

(familiare, persona di riferimento….) Tel: …………../………………………..

Tel: …………../………………….

CHIEDE

Di essere inserito/a nella graduatoria (anno………..) per l’Assegnazione del Buono Mirato.

DICHIARA

Cognome e Nome Grado di Data di Invalido superiore parentela / altro nascita al 66%

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

che i figli non conviventi sono:

Cognome e Nome Data di Professione nascita

1 che il reddito familiare ai fini della certificazione I.S.E.E. è di € ...... ; che si impegnerà a comunicare: - l’eventuale ricovero in maniera stabile in struttura residenziale; - eventuali altri motivi che facciano venir meno la necessità di cure domiciliari; di essere a conoscenza che il Comune potrà procedere ad idonei controlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e che, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, ai sensi del D.P.R. 445/00 art. 71, il/la sottoscritto/a decade dai benefici ottenuti art. 75 e sarà tenuto alla restituzione delle somme indebitamente percepite;

Data ……………………… In fede

______

ALLEGATI:

Attestazione ISEE

Attestazione medico curante riportante punteggio scala ADL

Copia verbale d’invalidità o dichiarazione ASL (per chi è in attesa di verbale)

Copia documento di identità

AZIENDA SOCIALE COMUNI INSIEME Comuni di Bregnano, Cassina Rizzardi, Carbonate, Casnate con Bernate, Cadorago, Cirimido, Fenegrò, Fino Mornasco, Grandate, Limido Comasco, Locate Varesino, Lomazzo, Luisago, Lurago Marinone, Mozzate, Rovello Porro, Rovellasca, Vertemate con Minoprio, Turate e Mozzate .

CONTRATTO CON L’UTENTE PER LA FORNITURA DI SERVIZI SOCIO ASSISTENZIALI DOMICILIARI E COMPLEMENTARI

Tra il Sig. ______, di seguito indicato come cittadino-utente, nato a ______il______residente in via______n° ______comune di______cap. ______

C.F. □□□□□□□□□□□□□□□□ e la (NOME DITTA/COOPERATIVA/FONDAZIONE)______, di seguito indicata come ditta fornitrice, in persona del legale rappresentante Sig. ______con sede in ______via______n. _____ P.I. ______

SI CONVIENE E STIPULA QUANTO SEGUE:

1. La ditta fornitrice si impegna a fornire al cittadino-utente i servizi domiciliari così come indicati nel Piano Assistenziale Individualizzato e correlato voucher sociale elaborati dal Servizio Sociale del Comune di ______in data ______per la quantità di prestazioni, il valore e nel periodo espressamente indicati nel voucher stesso.

2. La ditta fornitrice si impegna a : a) erogare gli interventi stabiliti dal Piano Assistenziale Individualizzato del cittadino-utente con decorrenza ______, nelle fasce orarie, nelle modalità e con il numero di operatori previsti dallo stesso Progetto; b) garantire, salvo comprovati motivi, la continuità soggettiva del personale addetto all'assistenza al fine di favorire il raggiungimento dei risultati attesi nel progetto; c) informare immediatamente, anche telefonicamente, il Servizio Sociale del Comune di riferimento qualora il cittadino-utente non sia presente in casa al momento della prestazione concordata; in caso di mancata comunicazione, la ditta fornitrice non ha diritto al pagamento delle prestazioni non rese; d) rispettare e tutelare la privacy così come previsto dall’art. 13 D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196.

3. Il cittadino-utente si impegna a : a) rispettare i giorni e gli orari concordati con la ditta fornitrice in base al Piano Assistenziale Individualizzato;

1 b) dare tempestivamente comunicazione alla ditta fornitrice della eventuale sospensione momentanea delle prestazioni di assistenza domiciliare telefonando, almeno 60 minuti prima dell’ora prevista di inizio prestazione; nel caso in cui la comunicazione della sospensione sia stata nei tempi di cui sopra nulla è dovuto alla ditta fornitrice quale mancato intervento; c) l'utente delega l’Azienda Sociale Comuni Insieme a pagare in suo nome e conto alla ditta fornitrice l’importo del voucher, su presentazione di regolare fattura a cadenza mensile corredata dalla documentazione relativa all'avvenuta erogazione dei servizi autorizzati.

4. Il presente contratto ha la durata di cui al voucher sociale allegato, salvo proroghe, integrazioni o modifiche che possono essere introdotte e comunicate dai Servizi Sociali del Comune di competenza. Modifiche riduttive della durata del Piano Assistenziale Individualizzato non determinano alcun diritto per la ditta fornitrice di ottenere risarcimenti di qualunque genere e natura.

5. Al cittadino-utente è riconosciuto il pieno diritto di recedere, a sua totale discrezione, in qualsiasi momento dal presente contratto con un preavviso di 7 giorni lavorativi, mediante comunicazione scritta, senza che la ditta fornitrice possa pretendere compensi o indennizzi.

6. La ditta fornitrice si impegna a trasmettere, immediatamente dopo la sottoscrizione del presente contratto, copia dello stesso ai Servizi Sociali del Comune di competenza. Il mancato ricevimento della copia del presente contratto, entro e non oltre tre giorni dalla sottoscrizione, da parte del Comune, determina l’inefficacia di ogni effetto giuridico del voucher sociale allegato.

Luogo e data ______

La ditta fornitrice Il cittadino utente ______

Tutela della privacy Il cittadino-utente dichiara di attestare, preso atto delle informazioni fornitemi ai sensi dell’art 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196, con la firma apposta in calce alla presente, il libero consenso al trattamento dei dati personali indicati nella presente domanda, che saranno trattati solo ed esclusivamente per gli scopi a cui il procedimento si riferisce. Acquisite le informazioni di cui alle L. 675/96 e Decreto L.vo 196/2003 acconsente al trattamento dei propri dati personali e sensibili ai sensi delle suddette leggi.

Il cittadino–utente

______

La ditta fornitrice allega informativa privacy e testo art. 13 D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196.