Bakalářská Práce Lidský Faktor Jako Příčina Vzniku Letecké Nehody

Vysoká škola regionálního rozvoje a Bankovní institut - AMBIS Katedra: Bezpečnosti a práva

BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

LIDSKÝ FAKTOR JAKO PŘÍČINA VZNIKU

LETECKÉ NEHODY

Autor: Karel Novotný Bezpečnostní management v regionech

Vedoucí práce: Ing. Magdaléna Náplavová, Ph.D.

Brno 2019

Poděkování

Za cenné rady, náměty a inspiraci bych rád poděkoval Ing. Magdaléně Náplavové Ph.D. a kolegovi Ing. Tomášovi Chlebečkovi, Ph.D. za čas, trpělivost a energii, kterou mi ochotně věnoval při konzultacích.

Anotace

Bakalářská práce se zabývá problematikou leteckých nehod způsobených selháním lidského faktoru. Ačkoliv byl člověk vždy nejvýznamnějším činitelem v řetězci událostí vedoucích k leteckému neštěstí, teprve v poslední době se objevují snahy tento problém správně pojmenovat a navrhnout funkční protiopatření. Teoretická část pojednává o příčinách lidského selhání a popisuje nově vyvinutý systém, který si klade za cíl toto selhání správně pochopit a analyzovat. Praktická část je tvořena kompletním výčtem a následnou analýzou leteckých nehod spadajících do vymezené kategorie civilního dopravního letectví, které se staly v letech 2013 - 2017. Závěr práce obsahuje některá řešení, která mohou napomoci ke snížení negativního vlivu lidského faktoru jako příčiny největšího počtu leteckých katastrof.

Klíčová slova Bezpečnost, CRM, ICAO, Katastrofa, Letadlo, Letecká nehoda, Letová posádka, Lidský faktor, Pilotní kabina, Rozhodovací proces, Únava.

Annotation The bachelor thesis deals with the issue of air accidents caused by human factor failure. Although man has always been the most important actor in the chain of events leading to air disaster, there have been recent attempts to name this problem and propose functional countermeasures. The theoretical part deals with the causes of human failure and describes a newly developed system, which aims to understand and analyze this failure correctly. The practical part consists of a list of all specified civil transportation aviation air accidents that occurred between 2013 and 2017. The conclusion of the thesis contains some solutions that can help reduce the negative impact of human factor as the cause of the largest number of air disasters.

Key words Air accident, Aircraft, Cockpit, CRM, Decision-making proces, Disaster, Fatigue, Flight Crew, Human error, ICAO, Safety.

P r o h l a š u j i,

že jsem předloženou bakalářskou práci vypracoval samostatně a všechny citace a prameny řádně vyznačil v textu. Veškerou použitou literaturu a podkladové materiály uvádím v přiloženém seznamu literatury. Současně souhlasím s tím, aby tato práce byla zpřístupněna v knihovně VS AMBIS a používána ke studijním účelům v souladu s autorským právem.

V Hrotovicích, dne 26. 4. 2019 Podpis studenta

Obsah

ÚVOD ...... 5 1 PROCES VYŠETŘOVÁNÍ LETECKÉ NEHODY ...... 7 1.1 Mechanická závada ...... 7 1.2 Lidský faktor ...... 8 2 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ VÝKON JEDNOTLIVCE ...... 5 2.1 Emocionální klima ...... 5 2.2 Stres ...... 6 2.3 Únava ...... 7 2.4 Alkohol a léky ...... 8 2.5 Neschopnost ...... 10 3 CREW RESOURCE MANAGEMENT ...... 5 3.1 Definice CRM ...... 5 3.2 Kognitivní dovednosti – situační povědomí ...... 6 3.3 Plánování a proces rozhodování ...... 8 3.4 Komunikace ...... 9 3.5 Týmová práce ...... 9 4 HUMAN FACTORS ANALYSIS AND CLASSIFICATION SYSTEM - MODERNÍ NÁSTROJ PRO ANALÝZU DAT ...... 10 4.1 Nebezpečné jednání operátorů ...... 11 4.1.1 Pochybení ...... 11 Špatný úsudek ...... 11 Nedostatečné dovednosti ...... 11 Špatné vnímání ...... 12 4.1.2 Úmyslné porušení pravidel ...... 14 Pravidelné porušování pravidel ...... 14 Výjimečné porušení pravidel ...... 14 4.2 Předpoklady pro nebezpečné jednání...... 14 4.2.1 Nevyhovující podmínky provozovatelů ...... 15 Zhoršeného mentálního stavu ...... 15 Nepříznivé fyziologické stavy ...... 15 Fyziologické duševní limity ...... 15 Katastrofa letu Trans-Colorado Airlines 2286 ...... 16 4.2.2 Nevyhovující praktiky provozovatelů ...... 19 4.3 Nevyhovující kontrola ...... 19 4.3.1 Nedostatečný dohled...... 19 4.3.2 Nevhodně plánované operace ...... 20 4.3.3 Nesprávné řešení problému ...... 20 4.3.4 Porušení předpisů dohlížejícím orgánem ...... 21 Katastrofa letu Germanwings 4U9525 ...... 21 4.4 Organizační vlivy ...... 23 4.4.1 Řízení zdrojů ...... 23 4.4.2 Poměry v organizaci ...... 23 4.4.3 Organizační postupy ...... 24 Katastrofa letu LaMia 2933 ...... 24 5 ANALÝZA PŘÍČIN LETECKÝCH KATASTROF V LETECH 2013 – 2017 ...... 26 5.1 Definice ...... 26 5.2 Analýza údajů za rok 2013 - 2017 ...... 28 ZÁVĚR ...... 35 SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ ...... 38 4

SEZNAM ZKRATEK ...... 40 PŘÍLOHY ...... 41

ÚVOD

Cílem této bakalářské práce je vytvoření analýzy vybraných nehod letadel, způsobených selháním lidského faktoru v civilním dopravním letectví, se zaměřením na vliv lidského faktoru a dále využití této analýzy k vytvoření návrhů na možná opatření, která by vedla k celkovému zlepšení bezpečnostní situace v oblasti letectví jako stále vzrůstajícího odvětví zaměřeného na přepravu osob. Velká část cestujících stále považuje létání za nebezpečný podnik, aniž by k tomu měla reálné opodstatnění. Strach z uzavřených prostor a výšek ve spojení s odevzdáním své bezpečnosti do rukou posádky letadla, vytváří stálý psychický tlak, který není relevantní k nepopiratelnému faktu, že let letadlem je jeden z nejbezpečnějších způsobů přepravy z jednoho místa do druhého. Prevence bude jistě pojmem, se kterým se budeme setkávat napříč všemi aspekty v systému provozování letecké dopravy. Prevence totiž hraje zcela zásadní roli při eliminaci možných rizik a bez hlubšího bádání v bakalářské práci, dává samotný význam toho slova tušit, jakým směrem se bude bezpečnost nejen v civilním letectví ubírat. Naštěstí je tomuto oboru věnována nemalá pozornost, a právě díky tomu, se z létání stala zcela běžná, velice bezpečná a potřebná součást každodenního života větší části civilizovaného světa. Samozřejmě k celkovému zlepšení situace nemalou měrou přispěl i samotný technologický vývoj. V počátcích letectví byla automatizace zcela vyloučena a veškerá práce, spojená s udržením letadla ve vzduchu, spočívala na bedrech pilota, jeho schopnosti číst údaje z nepřesných ukazatelů, udržovat ručičky přístrojů v nominálních mezích a zároveň samotné pilotáže letadla. S rozvojem radiotechnického vybavení bylo možno alespoň částečně dopomoci pilotovi od nutnosti neustále kontrolovat svoji polohu za pomoci výpočtů, odhadů a vyhledávání orientačních bodů. Pomocí radiových vysílačů a jednoduché trigonometrie byl schopen přesně určit svoji polohu, což přispělo, alespoň částečně, ke zlepšení bezpečnosti. I přes nejmodernější technologie používané v dopravních letadlech, dochází čas od času k letecké havárii. Veškerá opatření, dodržování přísných bezpečnostních pravidel a bezchybný provoz sofistikované letecké techniky, nemusí zaručit bezproblémový průběh letu. Letadlo je jen stroj, který se na své cestě musí vypořádat s extrémními podmínkami způsobenými povětrnostními vlivy, fyzikálními zákony, omezeními samotné konstrukce a v neposlední řadě i lidským faktorem. Právě na lidský 5

faktor jako na příčinu letecké nehody se tato práce zaměří, pokusí se jej pojmenovat, ukázat jeho vliv na leteckou dopravu a navrhnout postupy jak jej co nejúspěšněji eliminovat jako spolupůsobící faktor vzniku nebezpečné situace v celém systému řízení letového provozu. Práce se zaměřuje výhradně na civilní leteckou dopravu, tedy na letecké nehody, které se staly během pravidelného leteckého spojení nebo charterových letů registrovaných leteckých společností. Z důvodu rozsáhlosti tématu byl zvolen referenční prostor, přičemž budou šetřena letadla s kapacitou minimálně 6 míst pro platícího cestujícího, případně taková destrukce letadla, která neumožňuje jeho ekonomickou opravu do letuschopného stavu. Ve výčtu nebudou zahrnuty letecké incidenty, při kterých došlo pouze k zanedbatelným škodám, například vyjetím z přistávací dráhy do travnatého pásu, nebo kolize dvou letadel při pojíždění i přestože v tomto případě se jedná téměř vždy o selhání lidského faktoru. Při zpracování bakalářské práce byly využity pouze veřejně dostupné informace a data, například data z archivů největších databází leteckých nehod a databází jednotlivých národních vyšetřovacích komisí, například NTSB, B3A, BEA, ASN. Teoretickou částí této práce je zkompletování znalostí, které o problematice lidského činitele máme. Takto rozsáhlý obor, zasahující do tak širokého okruhu činností, bude nutné pro potřeby této práce určitým způsobem zobecnit a vybrat pouze zásadní informace a faktory. V praktické části bakalářské práce jsou k dispozici informace vztahující se ke konkrétním příčinám letecké katastrofy s odkazem na konkrétní pochybení lidí a spolupůsobící faktory. Informace jsou čerpány z veřejně dostupných databází leteckých nehod a pro účely této práce jsou ohraničeny lety 2013-2017. Pro přehlednou kategorizaci bude využíván rámec systému HFACS, který se stal moderní pomůckou pro zdokonalování a usnadnění analýzy leteckých nehod.

1 PROCES VYŠETŘOVÁNÍ LETECKÉ NEHODY

Abychom mohli lépe ilustrovat tuto problematiku, je potřeba se nejprve seznámit s procesem vyšetřování a s procesem zásahu v místě nehody, zvlášť z hlediska vyšetřování mechanických závad a zvlášť z hlediska vyšetřování lidských faktorů.

1.1 Mechanická závada

V případě mechanických závad, které vedou k letecké nehodě, jsou nejdříve zkoumány objektivní a měřitelné informace, které jsou odvozeny přímo z trosek letadla, zapisovače letových parametrů, a současně pomocí metod sofistikovanějších analyzačních metod, jako například metalurgické testy a počítačové modelování. Tento typ informací je později využit pro určení pravděpodobné mechanické příčiny a pojmenování konkrétních bezpečnostních doporučení. Ještě před dokončením vyšetřování je tato objektivní informace vložena do detailně strukturované a přesně definované databáze leteckých nehod.

Obrázek 1. Obecný proces vyšetřování a prevence leteckých nehod způsobených mechanickou nebo systémovou závadou. [1]

Tato databáze může být periodicky analyzována, což napomáhá pojmenovávat systémové pochybení a poskytuje určitou zpětnou vazbu pro vyšetřovatele, čímž zdokonaluje vyšetřovací metody a technologie [1]. Jak je patrné z Obrázku 1, mohou tato data směrovat konkrétní organizace, výrobce letadel a letecké společnosti, k rozhodnutí, do kterých výzkumných a bezpečnostních programů se vyplatí investovat. Výsledkem těchto databází je zvolení vhodné strategie, která na jedné straně napomáhá prevenci mechanických závad a na straně druhé zmírňuje následky v případě, že k takové závadě nakonec dojde. Na základě správného využití těchto znalostí došlo k výraznému poklesu nehod způsobených systémovou nebo mechanickou závadou.

1.2 Lidský faktor

Tento případ přichází v úvahu s výskytem lidské chyby během letových operací, která vyvrcholí havárií nebo událostí v letovém provozu. Vyšetřování lidské výkonnosti následně ustanovuje podstatu a příčiny této chyby. Na rozdíl od hmotných a měřitelných důkazů, které doprovází mechanickou závadu, jsou důkazy a příčiny lidského selhání spíše kvalitativního rázu, často velmi nejasné. Další rozdíl spočívá v investigativních a analytických technikách, které jsou často méně komplexní a rafinované oproti technikám využívaných pro objasnění mechanických a konstrukčních vad. Další nevýhodou hrající v neprospěch těchto investigativních postupů je omezená možnost nácviku a simulace konkrétních chyb a příčin, které by mohli k nehodě vést v budoucnosti [1]. Komplikaci může také způsobit skutečnost, že analýzy těchto závěrů poskytují pouze omezenou zpětnou vazbu vyšetřovatelům, jak je ilustrováno v Obrázku 2, a jsou vcelku neužitečné pro letecké společnosti a vládní agentury, které se na jejich základě nemohou rozhodovat, do kterých bezpečnostních programů investovat. Z předešlého plyne, že prováděné výzkumy mají pouze okrajový efekt na omezování a zmenšování následků těch nehod, kterých příčinou byla lidská chyba. Celkově míra leteckých nehod, způsobených pochybením člověka, zůstává relativně vysoká a konstantní, databáze pak neúplné a nekonkrétní.

Obrázek 2. Obecný proces vyšetřování a prevence leteckých nehod způsobených lidským faktorem [1]

Pokud budou letecké společnosti a kontrolní orgány cílit na zvyšování bezpečnosti v letecké dopravě, musí nutně označit člověka jako hlavní příčinu drtivé většiny těchto nehod. Jak je patrné Obrázku 2, není řešením jen investovat více peněz a zdrojů do výzkumu tohoto problému. Efektivnějším řešením by mohla být snaha o samotné pojmenování konkrétních problémů způsobených lidským činitelem. Jako vhodný postup se jeví analýza existujících databází a následného pojmenování faktorů, které přímo vedly k letecké nehodě a přímo souvisely s lidským faktorem. Pokusy o takovou analýzu již byly v minulosti uskutečněny, nicméně jen s omezeným úspěchem [1]. Důvodem nepřesných údajů byl klasický rámec označování příčin. Často se jedná pouze o označení lidského faktoru, aniž by byl pojmenován jeho konkrétní projev, případně zhoršující-se stav duševní a psychologické kondice (únava, nemoc, stres, nálada v kabině letadla) osoby zodpovědné za konkrétní nehodu. Obvykle není ani přiznána chyba na straně zástupců a vedení v managementu společnosti, u které k nehodě došlo, přestože je známo, že tyto faktory přímo ovlivňují rozhodovací proces pilotů a jiných osob, podílejících se na leteckém provozu. Pokud má být provedena spolehlivá a objektivní analýza, je potřeba započítat do celého procesu mnohé jednotlivé příčiny lidského selhání. Za tímto účelem byl v nedávné době vyvinutý systém analýzy a klasifikace lidského selhání HFACS, který splňuje tato

kritéria. Tento systém byl původně vyvinutý pro vojenské námořnictvo spojených států, za účelem vyhodnocování a vyšetřování leteckých i neleteckých nehod. HFACS byl úspěšně implementován i do ostatních armádních složek, například letectva a armády USA a Kanadských obranných jednotek (U. S. Air Force, U. S. Army, Canadian Defence Force), jako doplněk již existujících vyšetřovacích metod a byl aplikován již na více než 1 000 vojenských případů vyšetřování leteckých nehod, kdy přispěl jak kvantitou, tak kvalitou získaných informací. Některé další organizace (NASA, FAA) se zabývali možností implementace HFACS do již existujících civilních systémů a možnosti těžit ze zkušeností získaných jednotlivými vojenskými složkami, nicméně několik systematických rozlišností jednotlivých složek stále nedovoluje úplné začlenění HFACS do civilních předpisů, i přestože je patrné, že podobnost vojenského a civilního letectví převyšuje jejich rozdílnost [1]. Pro účely této bakalářské práce bude právě systém HFACS ideálním nástrojem, usnadňujícím kategorizaci a klasifikaci ilustrovaných případů.

2 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ VÝKON JEDNOTLIVCE

Lidé, již ze své podstaty jsou náchylní k chybování. Není tedy překvapením, že lidská chyba, nebo přesněji řečeno řetězec událostí, na jejichž počátku mohla lidská chyba být, se stala příčinou 70% až 80% leteckých nehod, havárií a katastrof jak v civilním, tak vojenském letectví. Zatímco poměr leteckých nehod zapříčiněných technickou závadou klesl za posledních 50 let významně, poměr katastrof způsobených lidským pochybením klesal jen velice pozvolna. Toto zjištění poukazuje na fakt, že zákroky směřující k prevenci výskytu a zmírnění následků lidské chyby, nebyly tak efektivní, jako zákroky směřující na odstranění mechanických závad [2]. Letecká nehoda je téměř vždy způsobena řetězcem událostí, který je možno kdykoliv přerušit. Bohužel se velice často stává, že i v případě, kdy prvotním činitelem je mechanická závada, člověk nepodnikne ty správné kroky k tomu, aby byl tento pomyslný řetězec přerušen a k nehodě v konečném důsledku ani nedošlo – příčinou se tedy opět stává lidský faktor. Pokud mají být nehody jako celek dále redukovány na co nejmenší hodnoty, je nezbytně nutné se zaměřit na jádro problému v pomyslném řetězci událostí vedoucích k incidentu, tedy na člověka a jednotlivé nežádoucí elementy negativně ovlivňující jeho schopnosti a smysly.

2.1 Emocionální klima

Termín "emoční klima" označuje, jakým způsobem se lidé cítí a jak vnímají svoji pozici v týmu lidí, se kterými musí spolupracovat během letu. Problematika poukazuje na ty faktory, které vytvářejí pozitivní tón jak u jednotlivce, tak i kolektivu pilotní kabiny a zároveň v mnohem širším operačním týmu, který se nějakým způsobem podílí na realizaci letu. Faktory, které se prokazatelně podílejí na emočním prostředí, zahrnují: schopnost vnímat bezpečnost, schopnost jasně a přesně vnímat úkoly, podporující komunikace, účast a zapojení do průběhu letu, uznání druhého názoru a ocenění svobody projevu [3]. Zatímco celková atmosféra nebo tón operace závisí do značné míry na postoji a chování kapitána letadla, každý člen posádky by si měl nicméně uvědomit důležitost dobrého pracovního prostředí a usilovat o to, aby se tyto praktiky uplatňovaly co nejčastěji.

2.2 Stres

Faktor, který může rychle podkopat emocionální klima, v němž se posádka nachází, je stres. Stres je definován jako stav velmi nepříjemného emočního vzrušení, různým způsobem spojený s psychickým přetížením, strachem, úzkostí, hněvem a nepřátelstvím. Všechny tyto faktory ohrožují jak individuální výkon, tak týmovou práci. Stres často vzniká v důsledku rozdílného vnímání mezi požadavky kladenými situací a schopností jednotlivce tyto požadavky zvládnout naplnit. Tím, jak stres ovlivňuje proces vnímání a hodnocení dané situace, zároveň přímo ovlivňuje kognitivní a interpersonální dovednosti [4], které tvoří základ dobrého CRM. Jak vzrušení, tak ostražitost jsou nezbytné pro dosažení optimálního výkonu v dovednostech souvisejících s CRM, ale příliš mnoho nebo příliš málo vzrušení, bude mít značně nepříznivý dopad na schopnost posádky fungovat efektivně jako tým. Z předchozího je patrné, jak je důležité, aby si členové posádky byli nejen vědomi příznaky vlastního stresu a stresu ostatních členů týmu, ale také chápali účinky, které může mít stres na CRM. Důležité je, aby příslušníci létajícího i nelétajícího personálu byli schopni přijmout opatření proti těmto negativním stavům a tím zmírnit jejich dopad na danou vypjatou situaci.

Zvládání stresu

Při vysoce vypjatých situacích může být stres uvolněn stanovením správných priorit a možností delegování úkolů na ostatní členy posádky. Tato technika může být úspěšně provedena pouze v případě, že byla vytvořena organizační kultura, která umožňuje podřízeným, za využití adekvátního výcviku v kognitivních a interpersonálních dovednostech, přijmout další odpovědnost ve chvíli, kdy to okolnosti vyžadují [4]. V situaci s pomalým pracovním tempem, kde únava, nuda a přílišná obeznámenost s úkolem je to největší nebezpečí, je na místě pečlivá pozornost vztažená na okolní podmínky (teplo, vlhkost, vibrace, osvětlení), které mohou pomoci udržovat ostražitost [4]. Zájem jednotlivých členů pracovního týmu by měl směřovat k vlastnímu fyzickému zdokonalování a udržování zdravého životního stylu, pokud takové požadavky na jednotlivce klade jeho povolání. Tyto zdravé návyky také zajistí, že každý jeden člen týmu bude schopen přispět co největší měrou k řešení krizové situace, pokud nějaká vyvstane.

2.3 Únava

Únava může být buď fyziologická, nebo subjektivní. Fyziologická únava odráží potřebu těla doplňovat a obnovovat zdroje energie a je svázána s faktory, jako například nedávná fyzická aktivita, aktuální zdravotní stav, konzumace alkoholu a cirkadiánní rytmy. Může být odbourána pouze klidem a nakonec i spánkem. Subjektivní únava je individuální vnímání toho, jak moc ospale se člověk cítí. Tento stav není ovlivněn pouze tím, před jak dlouhou dobou jedinec spal a jak dobrý tento spánek byl. Do tohoto systému vstupují i jiné faktory, jako například stupeň motivace [2]. Únava je v tomto případě zpravidla způsobena zpožděným spánkem, ztrátou spánku, desynchronizací normálního stavu cirkadiánních rytmů a koncentrovaných období fyzického nebo duševního stresu nebo námahy. Dlouhá pracovní doba, práce v době přirozeného útlumu těla, nebo například práce ve směnném provozu, všechny tyto faktory mají do určité míry vliv na vznik únavy.

Symptomy únavy mohou zahrnovat [5]:

 Snížené vnímání (vize, sluch atd.) a obecný nedostatek vědomí  Snížené motorické schopnosti a pomalé reakce  Problémy s krátkodobou pamětí  Usměrněná koncentrace – fixace na jednu (nedůležitou) záležitost a zanedbání ostatních, vede k neschopnosti udržet si přehled  Snadné rozptýlení nedůležitými vjemy a skutečnostmi  Špatný úsudek, který vede k nebezpečí vzniku chyb  Abnormální náladovost, která vede k nepravidelným změnám nálady, depresím,  Snížení standardů

Řízení únavy

Obecně platí, že většina jedinců potřebuje přibližně osm hodin spánku za dobu dvaceti čtyř hodin, nicméně téměř každý jednotlivec si je vědom toho, kolik on přesně potřebuje času pro dosažení úplného načerpání sil. Lidé mohou obvykle pracovat adekvátně s méně než osmi hodinami spánku po dobu několika dní, ale tím pomalu budují tzv. „dočasný deficit spánku“. Aby nedocházelo k poklesu pracovního tempa a výkonnosti,

je potřeba tento deficit spánku dříve nebo později doplnit. Dobrým pravidlem pro zachování rovnováhy mezi spánkem a efektivní činností, je poměr jedné hodiny kvalitního spánku k dvěma hodinám aktivní činnosti.

2.4 Alkohol a léky

Všichni piloti a obsluhující personál by si měl být vědom toho, že jejich výkon může být ovlivněn alkoholem, léky nebo užíváním nedovolených drog. Právní předpisy Spojeného království a JAA (USA) brání spotřebě alkoholu nebo užívání nelegálních drog ze strany letových posádek při práci. Pilotování letadla, nebo manipulace s letadlem na zemi, jsou aktivity s vysokými nároky na psychomotorické dovednosti, navíc často zkoušené velice náročným a nehostinným prostředím a mnohými stresovými faktory. Z toho důvodu je pro letecký personál (pilot, letecký průvodčí, řídící vzdušného prostoru nebo pozemní technický personál) velice důležité zvažovat, jaký účinek na jejich schopnosti budou mít jak alkohol, léky, tak návykové látky. Studie [6] uvádí, že někteří piloti nebo jiný letecký personál používají ve službě zakázané léky nebo nelegální látky, nebo vykonávají službu pod vlivem alkoholu, zatímco trpí závažným a neohlášeným zhoršením zdravotního stavu.

Alkohol

Alkohol působí jako tlumící prostředek v centrálním nervovém systému, utlumuje smysly a zvyšuje duševní a fyzický reakční čas. Je známo, že i malé množství alkoholu vede k poklesu výkonu jednotlivce a způsobuje úpadek v jeho schopnosti správného rozhodování. Alkohol se odstraňuje z krve pevnou rychlostí, kterou nelze urychlit jakýmkoliv způsobem (například pitím silné kávy). Spánek může dokonce ve skutečnosti zpomalit proces odstraňování alkoholu z krve, protože dochází ke zpomalení metabolických systémů těla. Účinky alkoholu mohou být značně horší, pokud je jedinec unavený, nemocný, nebo užívá léky.

Léky Vyhodnocení dat z civilního a vojenského letectví na všech úrovních [6], ukazují jako nejčastější příčinu nehod právě chybu pilota, následovanou mechanickými/logistickými selháním, respektive pochybením. Po zjištění, že se skutečně

jednalo o chybu pilota, je potřeba objasnit, které faktory se na tomto pochybení podepsaly. Některými příčinami selhání lidského faktoru může být jen špatná životospráva nebo nedostatečný odpočinek před letem, někdy se naopak jedná o špatnou koncentraci, špatné rozvržení pracovních směn, nedostatečný výcvik nebo nedostatek motivace.

V případě chyby pilota se podle statistik jedná konkrétně o tyto příčiny [6]:

 Létání pod vlivem alkoholu – 15%  Překročení limitních povětrnostních hodnot, na které je pilot vycvičen, nebo letadlo navrženo – 40%  Zhoršení zdravotního stavu pilota jako následek užití návykových látek (zahrnuje i předepsané léky) – 6%  Ostatní příčiny – 9%

Přestože se tyto statistiky vztahují na piloty, mohou být implementovány zrovna tak na ostatní letecké profese. Skutečnost je taková, že 6% létajícího personálu je ‘pod vlivem léků’ zatímco ovládají letadlo. Letci, tak jako všichni z nás, jsou náchylní k nemocem ale ti, kteří užívají léky neadekvátním způsobem, případně si ordinují léky sami, ohrožují ne jen vlastní životy, ale hazardují i s bezpečností cestujících a samotným letadlem jako cenným majetkem letecké společnosti [6]. V mnohých případech dochází k situaci, kdy lékař předepíše léčbu, aniž by si byl vědom, že pacient vykonává svoji službu v leteckém prostředí. Stejný problém nastává, když se pacient rozhodne pro léčbu svépomocí ze strachu, že konzultace jeho zdravotního stavu s Institutem letecké medicíny by ho připravila o privilegia spojená s létáním. Studie vypracovaná v roce 1994 FAA (Federal Aviation Administration - vládní letecká agentura USA) odhalila, že odhadovaný počet (14 000) amerických pilotů létalo pod vlivem zakázaných léků nebo nelegálních návykových látek nebo létalo se závažnými zdravotními problémy [6]. Hlubší porozumění dopadu léků na zdraví člověka a pokrok v jejich vývoji umožnil užití rozmanitých léčiv i v oblasti letectví. V tomto kontextu vedlejších účinků, které léky mohou mít na výkon leteckého personálu, se stalo hodnocení klinických vlastností léčiv prioritou pro letecký lékařský personál a umožňuje zapojit do léčby méně škodlivé a zároveň více efektivní metody a léčiva [6].

2.5 Neschopnost

Extrémním případem snižování výkonu je neschopnost jednoho, obou, nebo všech členů posádky. Piloti jsou na tyto situace školeni a připraveni, takže jsou schopni reagovat správně v případě, kdy jeden z nich například ztratí vědomí. Stále musí mít na paměti, že CRM v širším kontextu je ve skutečnosti důležitější (například CRM mezi palubním průvodčím a letovou palubou, nebo mezi letovou palubou řízením letového provozu) [7].

3 CREW RESOURCE MANAGEMENT

CRM (Crew resource management – řízení lidských zdrojů) byl vyvinut jako odpověď na nové poznatky o příčinách leteckých nehod, které následovaly po zavedení letových zapisovačů a zapisovacích přístrojů do moderních tryskových letadel. Informace shromážděné z těchto zařízení naznačují, že mnoho nehod není důsledkem technické závady letadla nebo jeho systémů, ani zapříčiněno z důvodu selhání dovedností při manipulaci s letadly nebo nedostatku technických znalostí ze strany posádky [7]. Velice často je na vině neschopnost posádky reagovat na situaci, ve které se nachází. Například nedostatečná komunikace mezi členy posádky a ostatními stranami by mohla vést ke ztrátě povědomí o situaci, k rozpadu týmové práce v letadle a nakonec ke špatnému rozhodnutí nebo sérii rozhodnutí, které vedou k vážnému incidentu nebo smrtelné nehodě. Rozsáhlé zavedení dynamického letového simulátoru jako výcvikové pomůcky umožnilo v experimentálních podmínkách studovat různé nové teorie o příčinách leteckých nehod. Některé letecké společnosti zavedli doplňkový výcvik v technikách součinnosti v posádkách. Po období experimentování a vývoje se techniky zahrnuté v novém školení staly společně známými jako CRM. Význam konceptu CRM a užitečnost výcviku při podpoře bezpečnějších a efektivnějších leteckých operací jsou nyní uznávány po celém světě [7].

3.1 Definice CRM

CRM zahrnuje širokou škálu znalostí, dovedností a postojů včetně komunikace, situačního povědomí, řešení problémů, rozhodování a týmové práce, spolu se všemi souvisejícími disciplínami, které každá z těchto oblastí vyžaduje. Prvky, které obsahují CRM, nejsou nové, naopak byly pojmenovány v nějaké podobě už od počátku letectví. V minulosti byly zahrnuty pod obecnějšími pojmy, jako „Airmanship" (ovládnutí letu), „Captaincy" (velení), „Crew Cooperation" (spolupráce v posádce), atd. [7] Tyto pojmy však nebyly v minulosti formálně definovány, strukturovány nebo formulovány a CRM lze považovat za pokus o nápravu tohoto nedostatku. CRM lze tedy definovat jako systém řízení, který optimálně využívá veškeré dostupné zdroje - vybavení, postupy a lidi, k podpoře bezpečnosti a zvýšení účinnosti letových operací.

CRM se netýká ani technických znalostí a dovedností potřebných pro bezpečné provedení letu, jako spíše kognitivních a interpersonálních dovedností, potřebných pro řízení letu v rámci organizovaného leteckého systému. V této souvislosti jsou kognitivní dovednosti definovány jako duševní procesy používané k získávání a udržování situačního povědomí, pro řešení problémů a pro správné rozhodování. Interpersonálními dovednostmi se považuje schopnost komunikace a jiných vzorců chování, spojených s týmovou prací. V letectví, stejně jako v jiných oblastech života, se tyto obory často překrývají a překrývají se s požadovanými technickými dovednostmi. Kromě toho se neomezují na letouny s více posádkami, ale také se týkají jedno-pilotních operací, které je nutné udržovat v kontaktu s jinými letadly a různými pozemními podpůrnými prvky tak, aby úspěšně dokončili své poslání [7].

3.2 Kognitivní dovednosti – situační povědomí

Situační povědomí zahrnuje vědomé rozpoznání všech faktorů a podmínek jak provozních, technických, tak i lidských, ovlivňujících bezpečný letecký provoz. Aby člověk získal situační povědomí, musí zpracovávat informace prostřednictvím pěti smyslů - dotyku, sluchu, čichu, zraku a chuti - a to jak podvědomě, tak intuitivně. Tato informace je pak transformována mozkem do mentálního modelu situace, čímž vzniká proces známý jako vnímání [5]. Proces vnímání závisí nejen na aktuálních informacích pro hodnocení situace, ale také na zkušenostech a pocitech z minulosti. Vnímání je tedy produktem nejen okamžitých pocitů, ale také kulturních a společenských vlivů získaných prostřednictvím životních zkušeností. Dále mohou být tyto schopnosti ovlivněny nepravdivými informacemi odvozenými od smyslů, jako jsou změna kontextu, zmíněno na Obrázku 3 a iluze, jež je na Obrázku 4. Kvůli těmto faktorům lze říci, že vysoký stupeň situačního povědomí je možno dosáhnout pouze tehdy, když se individuální vnímání událostí blíží co nejvíce realitě situace. Na Obrázku 3. je názorná ukázka toho, jak je člověk schopen vidět dvě stejné věci jiným úhlem pohledu, pokud je zasadí do jiného kontextu. Příkladem je písmeno „B“, které je zároveň číslem „13“ ve spodním řádku

Obrázek 3. Změna významu v závislosti na kontextu [8]

V letových operacích je často nutné odkazovat na kontrolní seznamy nebo grafy, se kterými je posádka pravděpodobně velice dobře obeznámena, zvláště pokud létá pravidelně stejnou trasou. Je možné, že pilot může procházet kontrolní seznam nebo graf a nezaregistruje nepatrné změny, které mohly být provedeny nedávno před letem. Vidí jen to, co očekává. Pro ilustraci toho, jak oči mohou oklamat při rychlém skenování, může posloužit obrázek č. 4. Většina lidí má tendenci přehlédnout druhé „THE“.

Obrázek 4. Efekt očekávání [8]

Pilot letadla si vytváří situační povědomí většinou za pomoci instrumentů, které má na palubě k dispozici. Z pravidla se jedná o letové přístroje a navigační zařízení, díky kterým si pilot buduje určitou představu o poloze letadla v prostoru. Schopnost kontroly těchto systémů automaticky podléhá duševnímu stavu posádky a může degradovat odečítané informace, zejména jako důsledek nepozornosti, rozptýlení, stresu, nudy, únavy atd. Za těchto okolností nabývá na důležitosti sdílet odečtené informace a další úmysly s ostatními členy posádky, což umožní efektivní řízení letu. Sdílení znalostí a informací pomáhá vyhnout se vyhroceným událostem a nehodám způsobeným ztrátou situačního povědomí (například řízeného letu do terénu), ale také vytváří pevné základy pro kvalitní rozhodnutí týkající se celkového provedení letu.

3.3 Plánování a proces rozhodování

Hlavním cílem CRM je zajistit, aby byla v celém spektru letových operací přijímána rozhodnutí o vysoké kvalitě. V tomto kontextu může důkladné předletové plánování poskytovat pomyslné vodítko pro rozhodnutí, které bude potřeba provést během letu. Zároveň také umožní všem členům posádky úspěšně zvládnout své konkrétní oblasti odpovědnosti. Proto je během letu důležité, když kapitán pravidelně informuje posádku o všech změnách od původního plánu, s tím poskytuje jednotlivým členům posádky možnost udržovat si dobré situační povědomí. To je zvláště důležité v případě mimořádných situací nebo v nouzových případech, kdy se mohou rychle změnit podmínky ovlivňující vývoj letu a bezpečnost letadla [5]. Umožnit členům posádky účastnit se rozhodovacího procesu, neznamená, že by veškerá rozhodnutí měla být učiněna společnou shodou všech zúčastněných. Chování založené na dovednostech závisí do značné míry na předchozím učení a všechna související rozhodnutí jsou učiněna hlavně podvědomě. V této situaci poskytují další členové posádky pasivní monitorovací roli, ačkoli to může vyžadovat asertivní zásahy ze strany rozhodovatele. Související rozhodnutí jsou prováděna částečně v podvědomí, do kterého vstupují také předchozí zkušenosti a předchozí poznatky, které se porovnávají s realitou současné situace [5]. Stupeň zapojení do rozhodovacího procesu závisí do značné míry na organizační kultuře a současných společenských normách. K těmto faktorům patří i to, jak velitel letadla vnímá svoji funkci a pravomoci, které s touto funkcí přicházejí. Zároveň dochází ke konfrontaci velitelského přístupu s tím, jak ho vnímají ostatní členové posádky a různé podpůrné prvky (řízení letového provozu). Velitelé, kteří řídí let v otevřeném a přívětivém duchu a kteří v průběhu letu uvádějí své záměry, si s větší pravděpodobností zajistí spolupráci a účast ostatních členů posádky než ti, kteří jsou arogantní a autokratičtí. Velitelský styl je však obvykle založen na vnímání toho, co společnost nebo organizace očekává od každého jednotlivého člena posádky, a efektivní CRM proto bude účinné pouze tam, kde existuje organizační kultura povzbuzující podřízené členy posádky, aby pomáhali kapitánovi v rozhodovacím procesu vždy, když to bude žádoucí [9].

3.4 Komunikace

Z předchozí kapitoly o kognitivních dovednostech je zřejmé, že efektivní komunikace mezi členy posádky je nezbytným předpokladem dobrého CRM. Výzkum ukázal, že kromě nejrozšířenějších funkcí (přenosu informací), plní komunikační proces v letadle i několik dalších důležitých funkcí. To nejen pomáhá posádce rozvíjet společný mentální model problémů, ale také umožňuje rozdělit řešení problémů mezi členy posádky, kteří vhodným a efektivním způsobem přispívají k rozhodovacímu procesu. Nejdůležitější je, že vytváří mezilidské klima mezi členy posádky a je proto klíčovým prvkem určujícím atmosféru během řízení letu [3].

3.5 Týmová práce

Úspěšná týmová práce je dosažena tehdy, pokud je výsledek týmu větší než to, co by mohlo být výsledkem součtu úsilí jednotlivých členů posádky působících izolovaně - proces známý jako synergismus. Synergismus je produkován procesem interakce mezi členy posádky, kdy je každý jednotlivec oprávněn a povzbuzován, aby co nejúčinněji přispěl k celkovému úkolu týmu. Je nepravděpodobné, že by k interakci došlo, pokud všichni jednotliví členové týmu plně nerozumí své roli v rámci skupiny a jak se tato role může lišit v závislosti na zhoršujících se okolnostech, za kterých jsou přijímána rozhodnutí a opatření. Z provozních důvodů vytváří mnoho členů posádky nový tým téměř každý den, takže je důležité, aby celková kultura organizace povzbuzovala a podporovala prostředí, ve kterém se může uplatnit dobrá týmová práce. Je také zřejmé, že zdravá organizační kultura, která aktivně podporuje CRM, podpoří také dobrou týmovou práci, protože CRM a týmová práce jsou neodmyslitelně propojeny v oblasti efektivních technik pro řízení letu [3].

4 HUMAN FACTORS ANALYSIS AND CLASSIFICATION SYSTEM - MODERNÍ NÁSTROJ PRO ANALÝZU DAT

Systém analýzy a klasifikace lidských faktorů (HFACS) byl původně vyvinut a testován v rámci armády spojených států, jako nástroj pro vyšetřování a analýzu lidských příčin leteckých nehod. Na základě modelu latentních a aktivních selhání, se HFACS zabývá lidskými chybami na všech úrovních systému, včetně stavu letců a organizačních faktorů. Cílem současné studie bylo vyhodnotit užitečnost rámce HFACS jako nástroj analýzy a klasifikace chyb mimo armádu. Konkrétně se HFACS vztahovalo na záznamy o leteckých nehodách v obchodním styku, které vedl národní výbor pro bezpečnost dopravy (NTSB). Při analýze nehod, ke kterým došlo mezi lednem 1990 a prosincem 1996, bylo prokázáno, že HFACS spolehlivě vyhovuje všem lidským kauzálním faktorům spojeným s vyšetřováním nehod v civilním letectví. Kromě toho klasifikace dat pomocí HFACS zdůraznila několik kritických otázek bezpečnosti, které vyžadují další výzkum. Tyto výsledky ukazují, že rámec HFACS může být užitečným nástrojem pro použití v oblasti civilního letectví. [10]

Obrázek 5. Grafické znázornění systému analýzy a klasifikace lidského faktoru [1]

HFACS vychází z konceptu latentních a aktivních selhání a rozděluje je na 4 základní kategorie, jak je patrné z Obrázku 5 [1].

1. Nebezpečné jednání operátorů (posádky) 2. Předpoklady pro nebezpečné jednání 3. Nesprávná kontrola 4. Organizační vlivy

4.1 Nebezpečné jednání operátorů

Nebezpečné jednání operátorů (pozemní personál, posádka letadla) může být rozděleno na pochybení a porušení předpisů. Přestože jsou si tyto 2 kategorie velice podobné ve většině atributů, jsou zásadně rozdílné, pokud je začneme hodnotit z hlediska pravidel a omezení konkrétní organizace. Mezi těmito zastřešujícími kategoriemi rozeznáváme další členění tří typů pochybení (špatné rozhodnutí, nedostatečné dovednosti, špatná vnímavost) a dvou dalších pro porušení předpisů (rutinní a výjimečné) [1].

4.1.1 Pochybení

V praxi je pochybení považováno za v podstatě legální činnost, která pouze selhala ve smyslu dosažení požadovaného výsledku [1].

Špatný úsudek

Špatný úsudek představuje jeden z nejčastějších projevů lidského selhání. Představuje vědomé a účelové chování, které sleduje konkrétní cíl, přestože je provedení nevhodné a neadekvátní k dané situaci. Takzvané upřímné chyby často reprezentují špatné provedení procedurálních postupů, špatné rozhodnutí, nebo jednoduše špatné pochopení, případně nesprávné použití, správných informací [1].

Nedostatečné dovednosti

Nedostatečné dovednosti naopak nejsou doprovázeny žádnou nebo téměř žádnou vědomou myšlenkou. Pouze část myšlenky je věnována na samotné základy řízení letadla, bezmyšlenkové pohyby směrovým kormidlem, výškovým kormidlem a sledování okolního prostoru a ukazatelů na přístrojové desce. Potíž s těmito zdánlivě automatickými úkony nastává tehdy, pokud pilot ztratí koncentraci, případně utrpí výpadkem paměti. Výsledkem 11

je rozpad vzorců vizuálního skenování, neúmyslná aktivace/deaktivace spínačů, zapomenuté úmysly nebo vynechávání položek v kontrolních seznamech, tzv. check-list. Dokonce i způsob, jakým člověk řídí letadlo (agresivní, váhavé, kontrolované) může mít vliv na bezpečnost letu. Zatímco „špatný úsudek“ a „nedostatečné dovednosti“ dominují většině databází leteckých nehod, třetí a poslední formě nebezpečného jednání bylo věnováno mnohem méně prostoru [1].

Špatné vnímání

Špatné vnímání, neboli povědomí o situaci, je často způsobeno degradovaným senzorickým vstupem. Tato odchylka od standardních vjemů je způsobena například létáním v nočních hodinách, špatném počasí, nebo jinak vizuálně degradovaném prostředí [1]. Tváří v tvář této skutečnosti jsou posádky letadel často nuceny na základě právě těchto matoucích vjemů od vizuálního a vestibulárního ústrojí, odhadovat vzdálenosti, výšky, polohu letadla a okolních překážek v prostoru nebo například rychlost a úhel klesání.

Katastrofa letu Flash Airlines 604 jako důsledek špatného úsudku

V lednu roku 2003 došlo krátce po startu z letiště Sharm el-Sheikh k pádu letounu boeing 73. Jednalo se o charterový let z Egyptské metropole na letiště Charles de Gaulle ve Francii. Letadlo se během stoupání do letové hladiny dostalo do ostrého pravého náklonu a po necelých třech minutách letu ztratilo rychlost a ve vysoké rychlosti narazilo na hladinu Rudého moře. Většinu cestujících tvořili občané Francouzské národnosti vracející se z dovolené. Posádku letu tvořil velice zkušený a respektovaný pilot kapitán a mladý druhý pilot ve výcviku, který byl pod dohledem třetího člena posádky, instruktora letecké společnosti Flash Airlines [12].

Vyšetřování identifikovalo následující příčiny katastrofy [11]:

 Hlavní příčinou katastrofy se ukázala být prostorová dezorientace kapitána, který manuálně řídil letadlo a uvedl ho do příliš velkého pravého náklonu. Za naprosté tmy byl odkázán na ovládání polohy letadla pouze podle indikátoru polohy letadla v prostoru. Nebyl schopen přesně pochopit, jaké informace tzv. umělý horizont udává a při snaze opravit chybu uváděl

letoun do ještě většího úhlu náklonu. Příčinou takového chování mohla být celková únava, ve které pilot automaticky sáhl po zkušenostech z předchozí kariéry vojenského pilota. V letounech sovětské provenience, které po celou svoji vojenskou kariéru pilotoval, byly umělé horizonty s opačnou logikou indikace pohybu v prostoru. Zatímco u amerického Boeingu polohu letadla v podélném směru v prostoru znázorňuje nehybný indikátor na pozadí pohybujícího-se horizontu, v letadlech sovětské výroby je tomu přesně naopak.  Neadekvátní vstupy do řízení způsobily ztrátu rychlosti a ovladatelností letounu, což vyústilo v nekontrolovatelný pád do moře.  Druhý pilot prokázal nedostatečné CRM schopnosti v situaci, která vyžadovala aktivnější přístup ve vztahu ke staršímu a zkušenějšímu kapitánovi. Druhý pilot nepřevzal dočasně řízení, i přestože si byl vědom špatného úsudku kapitána, neprokázal dostatečné asertivní chování. Jak plyne z analýzy záznamu zvuků v kabině, druhý pilot upozorňoval, bez většího důrazu, na vzrůstající úhel náklonu. V těchto opakujících se upozornění chyběl důraz a aktivnější přístup, který by byl adekvátní k nastalé situaci.

Základní doporučení plynoucí z vyšetřování katastrofy letu 604 [11]

 Posádky letadel budou důsledněji proškolovány v časném rozpoznání podmínek, které by mohli vést k nezvyklým polohám letounu.  Posádky letadel projdou doplňujícím výcvikem ve vybírání nezvyklých poloh za ztížených povětrnostních podmínek.  Důkladnější studium s proškolení pilotů v rozpoznání počátku prostorové dezorientace u členů posádky a provedení vhodné protiakce ve smyslu zachování předepsané letové obálky daného typu letounu.  Důkladnější proškolení v oblasti CRM se zaměřením na věkové a služební rozdíly mezi členy posádky a z toho plynoucí komplikace v komunikaci a asertivitě.

4.1.2 Úmyslné porušení pravidel

Přestože existuje více způsobů jak charakterizovat různé druhy úmyslného porušování pravidel, na základě nauce o příčinách vzniku byly pojmenovány dva výrazně odlišné typy. Prvním typem je tzv. pravidelné porušování pravidel a druhý bývá naopak označován jako výjimečné porušení pravidel [1].

Pravidelné porušování pravidel

Pravidelné porušování pravidel má tendenci býti spíše povahovým zvykem a často bývá umožněn systémem kontroly a managementem, který tyto odchylky od standardních postupů a norem toleruje. Často bývá také nazýván jako „ohýbání pravidel“, které si lze demonstrovat na jednoduchém, klasickém příkladu, kdy řidič automobilu překročí zákonem povolenou rychlost o několik málo kilometrů v hodině. Tento přestupek, přestože je očividně porušením místních předpisů, je často tolerován místní policií a až do určité hodnoty řidiči nehrozí žádné negativní sankce [1].

Výjimečné porušení pravidel

Výjimečné porušení pravidel je na druhou stranu, izolovaný odklon od zavedených a platných nařízení. Často nebývá vůbec typický pro konkrétní osobu a nebývá ani tolerován vedením společnosti. Pokud bychom použili analogii s předchozím příkladem, dalo by se říci, že zatímco jízda rychlostí 55 km/hod bude tolerována v místě, kde je povolená rychlost 50 km/hod, určitě tam již nebude tolerována jízda rychlostí 110 km/hod [1]. Je důležité poznamenat, že zatímco většina výjimečných porušení pravidel je považována za netolerovatelné, nebývají označovány za výjimečné z důvodu jejich extrémní povahy. Za výjimečné bývají označovány právě z toho důvodu, že nebývají typické pro osoby, které je spáchali, nebo z toho důvodu, že nejsou tolerovány vedením společnosti, u které k takovému přečinu došlo.

4.2 Předpoklady pro nebezpečné jednání

Z výše uvedeného plyne, že se nelze pouze soustředit na nebezpečné chování, ale je potřeba porozumět příčinám, které k takovému chování vedou. Vyšetřovatelé se tedy musí v budoucnu zaměřit na samotné jádro problému. HFACS dále rozděluje předpoklady

k nebezpečnému jednání do dvou následujících kategorií na tzv. nevyhovující praktiky a nevyhovující podmínky provozovatelů [1].

4.2.1 Nevyhovující podmínky provozovatelů

Psychická připravenost je klíčová v naprosté většině činností lidského úsilí a v letectví toto tvrzení platí možná dvojnásob. Vzhledem k tomuto faktu byly vytvořeny tři základní kategorie pro správné pojmenování negativních vlivů působících jak na posádky letadel, tak na pozemní obsluhující personál.

Zhoršeného mentálního stavu

Klasickými důsledky působení těchto příčin bývá často celková ztráta povědomí o situaci, psychické vyčerpání, narušení cirkadiánního rytmu, destruktivní přístup, přehnaná sebedůvěra, samolibost a chybná motivace. Všechny tyto faktory mají negativní dopad na proces rozhodování a v konečném důsledku se podílejí na nebezpečném jednání operátorů, respektive posádek letadel [1].

Nepříznivé fyziologické stavy

Tyto stavy jsou na stejné úrovni důležitosti v žebříčku toho, jak účinně brání provedení bezpečného letu. Konkrétně v letectví se jedná o podmínky, které narušují prostorovou orientaci, vytváří vizuální iluze, hypoxii, nevolnost, intoxikaci a celou řadu farmakologických a lékařských abnormalit. Příkladem může být případ, že ve chvíli kdy člen posádky ztratí prostorovou orientaci, selhává ve schopnosti orientovat se a spoléhat se na údaje z letových přístrojů, což často vede nebo může vést k letecké nehodě [1].

Fyziologické duševní limity

Jsou poslední kategorií spadající do nevyhovujících podmínek, za kterých provozovatelé letecké techniky provádějí svá rozhodnutí. Tato kategorie zahrnuje takové podmínky, kdy nezbytná smyslová informace buď není k dispozici vůbec, nebo k dispozici je, avšak zodpovědná osoba nedisponuje schopnostmi, dovednostmi nebo dostatečným časem, aby s takovouto informací správně naložila [1]. V letectví se mohou tyto zmíněné faktory projevit například tím, že posádka nezahlédne druhé letadlo nebo překážku, která kontrastuje s prostředím nebo je jinak skrytá v zorném poli pozorovatele. V některých případech situace vyžaduje takovou rychlost mentálního zpracování, která jednoduše není v lidských silách. Může také nastat 15

případ, kdy v lidských silách je, avšak konkrétní jednotlivec není schopen z důvodu nějakého negativně ovlivňujícího faktoru, tuto situaci účinně řešit a zaujmout k ní ten správný postoj.

Katastrofa letu Trans-Colorado Airlines 2286 jako důsledek předpokladu pro nebezpečné jednání

Dne 19. ledna 1988 havarovalo letadlo Fairchild Metro III, registrační značky N68TC během přiblížení na přistání na letiště Durango v Coloradu. Na palubě zahynulo 9 lidí, četně dvou členů posádky. Původně byl odlet z Denveru plánován v čase 17:40, nicméně z důvodu nevyhovujícího počasí byl odložen až na 18:20. Řídící věž posádce oznámila, že dohlednost v místě přistání je přibližně jedna míle a že v prostoru letiště sněží. Bylo tedy potřeba zvolit způsob přistání podle palubních přístrojů s přesným navedením pomocí systému ILS (instrument landing system), který umožňuje přesné navedení letadla na práh letiště bez nutnosti jeho přímé viditelnosti. Tento manévr vyžaduje zvýšenou pozornost a koncentraci posádky, ale zároveň je naprosto spolehlivým ukazatelem polohy letadla vzhledem k bezpečné sestupové rovině [13]. Nicméně tento systém byl na cílovém letišti vybudovaný pouze pro hlavní přistávací směr. Pilot, aby zmenšil nakumulované zdržení, se rozhodl pro přistání z vedlejšího směru, pouze za použití radionavigačních majáků. Pilot tedy zná směr, kterým musí letět, výšku a sestupovou rovinu si ale musí hlídat sám. Tento náročnější manévr nebyla posádka schopna zvládnout a 5 mil před prahem dráhy navedla letadlo na kolizi s terénem. Během vyšetřování bylo zjištěno, že letadlo klesalo vyšší rychlostí, než bylo pro tento způsob přistání přípustné a ani jeden z pilotů na tento fakt nezareagoval. Příčinou nehody byla špatná pilotáž letadla ze strany druhého pilota a nedostatečná kontrola jeho činnosti ze strany kapitána letadla. Spolupůsobícím faktorem bylo ovlivnění kapitánových schopností nedostatečným odpočinkem a užitím kokainu před letem.

Zdravotní a patologické informace – kapitán letadla

Kapitán letadla byl velice zkušeným pilotem. V kolektivu byl oblíbený pro svůj neformální postoj k výkonu funkce kapitána. Byl velice inteligentní a sebevědomý. Více jeho spolupracovníků popisovalo jeho sklon k uspěchanosti. Byl schopen dohánět zpoždění 16

letů i přes skutečnost, že překračoval povolené rychlosti pro pojíždění. Během let byly popsány i situace, kdy se projevil jako člověk arogantní, útočný a v jednom případě dokonce čekal na posledního pasažéra se spuštěnými motory, což je striktně proti předpisům letecké společnosti. V únoru roku 1983 zavinil leteckou nehodu, kdy si spletl vzletovou dráhu a špatně odhadl směr větru a potřebnou vzdálenost pro vzlet. Byla lehce zraněna jedna osoba, letadlo Cessna 182 bylo zničeno. Po této události bylo nařízené opětovné přezkoušení s inspektorem létání, které úspěšně vykonal v březnu téhož roku. V lékařském dotazníku nutného pro získání certifikátu zdravotní způsobilosti v roce 1987 vyplnil, že nikdy neužíval drogy a že se nikdy nestal účastníkem letecké nehody. O jeho nezodpovědném přístupu vypovídá i skutečnost, že si neprodloužil platnost řidičského průkazu v místě nového bydliště a dostal několik pokut za porušování dopravních předpisů, kdy ve dvou případech toto vyústilo v nehodu. Pitva kapitána letadla následně zjistila stopy kokainu a jeho metabolitu benzoylecgoninu v moči a krvi. Vzorky byly následně odeslány do soukromého toxikologického výzkumného centra, kde byly tyto nálezy potvrzeny [13]. Během vyšetřování vyšlo najevo, že kapitán letadla strávil noc před letem se svojí snoubenkou, se kterou pravidelně užívali kokain. Také jeho kamarád, který sloužil v armádě jako důstojník preventivní ochrany před nežádoucími vlivy (např. užívání drog), ho popsal jako člověka roztěkaného, vystrašeného a neustále ve stresu, s jakoby „vyhořelým“ pohledem. Protože byl kapitán na venek velice přátelský, jeho spolupracovníci tyto změny nálad nezaznamenali a nikdo si ničeho podezřelého nevšiml.

Základní doporučení plynoucí z vyšetřování katastrofy letu 2286 [13]

 Důsledné dodržování předepsaných procedur pro přistávání za špatných povětrnostních podmínek.

 Důsledné přezkoumání minulosti leteckých posádek před uzavřením pracovní smlouvy s leteckou společností.

 Ohlašovat zjištěné užívání drog všem leteckým lékařům, seznamovat je s těmito případy a vyžadovat důsledné přezkoumání žadatelů před tím, než jim bude udělen certifikát o zdravotní způsobilosti

Podle dokumentu Drug Usage in Pilots Involved in Aviation Accidents Compared With Drug Usage in the General Population from 1990 to 2005 [6], bylo mezi léty 1990 až 2005 zkoumáno celkem 5321 vzorků pocházejících od pilotů zapojených do leteckých v civilním sektoru. Z těchto 5321 pilotů, bylo 5192 mužů (97%) a 129 žen (3%). Tato čísla zahrnují jak smrtelné (5296), tak i ostatní letecké nehody (52). Trendy, které provází užívání nelegálních drog, tak i návykových léků na předpis reflektují trendy, se kterými se můžeme setkat u běžné populace. Nejužívanější látkou byla THCA, popřípadě marihuana, což představuje přibližně dvakrát větší výskyt, než u ostatních zkoumaných látek. Průměrný věk zkoumaných pilotů je lehce vyšší ve srovnání s daty, které jsou obsaženy ve výzkumech a statistikách běžné populace. Tato čísla poukazují na nárůst počtu uživatelů drog, který činil v případě 35 a více letých 10% v roce 1979 a v roce 1994 už to bylo téměř 30% [6]. Známá data lze shrnout tak, že celkem bylo zjištěno 467 případů, kdy byla v krvi pilota nalezena látka buď nelegální, nebo na předpis, která mohla ovlivnit jeho schopnosti pilotovat letadlo, což činí 11% ze všech letců - účastníků leteckých katastrof. V dnešní době není žádným předpisem uložena povinnost testovat letce na přítomnost těchto zkoumaných látek v krvi. Během pravidelného každoročního přezkoumání zdravotního stavu pilota je odebírán pouze vzorek moči, který prozradí přítomnost jen některých toxických látek. Z daleka však není tento test schopen prokázat případný výskyt jiných škodlivých látek, na které není přímo zaměřen. Odběry krve jsou samozřejmě povinné, hlídají se však jiné parametry, jako je například cholesterol nebo srážlivost krevních destiček. Do budoucna by mohlo být řešením zavedení této povinnosti u všech pilotů, nebo alespoň u těch, kteří se živí jako profesionální letci a ve svých rukách mají životy někdy i stovek cestujících. Bohužel již historie několikrát ukázala, že i v tak sofistikovaném profesi, kterou letectví bez pochyb je, může docházet k tak fatálním pochybením. Smutným příkladem může být letecká katastrofa letadla Airbus 320 společnosti Germanwings, které navedl druhý pilot na kolizní kurz s úmyslem spáchat sebevraždu a vraždu dalších 149 lidí na palubě. Po tomto incidentu bylo vydáno doporučení na bedlivější sledování psychického a zdravotního stavu pilotů, nikterak však závazné pro aerolinky. Bohužel tento požadavek částečně naráží překážku v povinnosti lékařů, v tomto případě konkrétně psychiatrů, zachovávat lékařské tajemství.

4.2.2 Nevyhovující praktiky provozovatelů

Nevyhovující praktiky provozovatelů, respektive posádek letadel, vedou často ke stejným projevům negativních aktů chování, jako v předchozí kategorii. Příčinou těchto nebezpečných vzorců chování může být v této kategorii například neporozumění nebo nesoulad v posádce, která nejedná jako sehraný tým a ve které selhává obecně tzv. CRM (Crew Resource Management - systém řízení lidských zdrojů). Mluvíme tedy o snaze vedoucí k optimalizaci činnosti posádky. V případě komunikace je potřeba dbát na dodržování CRM jak v posádce, tak v interakci mezi letadlem a okolním prostředím, které zahrnuje ostatní letový provoz a řízení letového provozu na zemi, tzv. ATC (Air Trafic Control – Řízení letového provozu), nebo pozemní letecký personál, který je zodpovědný za přípravu a výpravu letadla k letu. Tato kategorie dále zahrnuje případy, kdy jednotlivec přímo zodpovědný za provedení jednotlivých operací, není schopen zkoordinovat potřebné činnosti před, během a po letu [1]. Neméně důležitý je také pojem tzv. osobní připravenosti, který zahrnuje situace, jež nejsou vyloženě špatně, nebo proti předpisům, ale které mohou mít vliv na výkonnost jednotlivce v rámci jeho profese. Příkladem může být situace, kdy pilot před letem nedodrží náležitý odpočinek a jde relaxovat během na deset kilometrů, nebo nedodržuje dobré stravovací návyky, což se může negativně projevit na jeho výkonech během služby v kterémkoliv leteckém odvětví. Tato kategorie nezahrnuje nedovolené případy vztahující se k osobní připravenosti, jako například požití alkoholu před letem nebo tzv. léčbou svépomocí.

4.3 Nevyhovující kontrola

Posádky jsou, bez pochyb, zodpovědné za své činy, nicméně v mnohých případech mohou býti pouze nedobrovolnou obětí skrytých pochybení, za které jsou zodpovědní jejich supervizoři. Abychom byli schopni takové pochybení správně zařadit do statistik, byla vytvořena speciální kategorie Nevyhovující kontrola. Do této kategorie spadají 4 subkategorie, které budou podrobněji popsány v samostatných oddílech [1].

4.3.1 Nedostatečný dohled

Nedostatečný dohled se vztahuje na selhání v posloupnosti řetězce velení, které přímo vedlo ke konkrétní akci nebo naopak nečinnosti na stupni kontroly. To znamená,

že orgány dohledu musí alespoň poskytnout jednotlivcům příležitost uspět v jejich činnosti. Očekává se, že zaměstnanci letecké profese dostanou odpovídající výcvik, profesní vedení, dohled a provozní vedení. Pokud se tak neděje, posádky jsou často izolovány, s tím se zvyšuje každodenní riziko spojené s provozem letecké techniky. Riziko spojené se selháním posloupnosti vedení může přicházet v různých formách. Klasickým příkladem je tempo nasazení. Plán jednotlivce je vytvářen v takovém tempu, které vytváří prostor pro nepřijatelné riziko, které nakonec vede k negativnímu dopadu na jeho výkon [1].

4.3.2 Nevhodně plánované operace

Tato kategorie byla vytvořena speciálně pro zařazení veškerých aspektů vztahujících se k nesprávnému nebo nevhodnému plánování ve vztahu k posádkám. Ve skutečnosti je potřeba započítat mnoho aspektů, které mohou ovlivnit CRM. Mezi nejčastější chyby patří párování nekompatibilních posádek (psychologický nesoulad jednotlivců), nedodržování předepsaného odpočinku a řízení rizika, které se vztahuje na konkrétní lety [1] (například přistání na letišti vyžadujícím speciální výcvik).

4.3.3 Nesprávné řešení problému

Nesprávné řešení problému je podobné jako následující kategorie (porušení předpisů dohlížejícím orgánem), nicméně je potřeba tuto kategorii rozlišit v rámci HFACS. Příkladem je případ, kdy dohlížející orgán selhává v nápravě známých nedostatků, vztahujících se ke konkrétním lidem a jejich nedostatečnému dodržování předepsaných procedur, nebo jiných bezpečnostních nařízení. V těchto situacích dochází k přehlížení nedostatků jednotlivců a tolerování jejich chyb, což může přímo ohrožovat bezpečnost letecké dopravy. Konkrétně se například jedná o situaci, kdy zaměstnavatel vědomě přehlíží nevhodné disciplinární chování, vedoucí k nepříznivé atmosféře v posádce (jinými slovy se jedná například o aroganci jednoho z pilotů) [1]. Dalším příkladem může být tolerování průkazně špatné psychické kondice pilotů. Takové chování nemusí být přímé porušení konkrétních pravidel, nicméně je považováno za nevhodné a tedy i nebezpečné.

4.3.4 Porušení předpisů dohlížejícím orgánem

Tato kategorie je vyhrazena pro případy, kdy jsou existující pravidla a omezení pro plánování letů úmyslně ignorovány vedoucími pracovníky. Příkladem může být situace, kdy je povoleno posádce pilotovat typ letadla, na který nemá platné kvalifikace nebo licence. Toto je hrubé porušení bezpečnosti, které téměř vždy vytváří podmínky pro vznik posloupnosti událostí, jež nevyhnutelně vedou k letecké katastrofě [1].

Katastrofa letu Germanwings 4U9525 jako příklad nevyhovující kontroly

V úterý 24. března 2015 přelétal Airbus 320 nízkonákladové společnosti Germanwings pravidelnou linku mezi Barcelonou a Düsseldorfem. Na palubě se nacházelo 6 členů posádky a 144 pasažérů, převážně německé a španělské národnosti. Po půlhodině letu odchází 34 letý kapitán letadla na WC, čehož využívá první důstojník letu, 27 letý Alexander Lubitz a nastavuje autopilota na režim klesání. Neumožní návrat kapitána do kabiny, který se postupně v zoufalství snaží rozbít dveře sekyrou, a navede letadlo plné pasažérů na kolizní kurz přímo do svahu hor v blízkosti obce Barcelonette [13]. Hrozivá událost z počátku vypadá jako nešťastná souhra více faktorů, ale velice brzo se pozornost začne soustředit na osobu prvního důstojníka. Postupně se zjišťuje, že Alexander Lubitz trpěl dlouhodobými psychickými problémy, užíval předepsané léky na tlumení deprese. Zarážející je fakt, že o jeho psychických problémech se vědělo již od dubna roku 2009, kdy mu bylo poprvé zamítnuté obnovení lékařské způsobilosti k vykonávání funkce dopravního pilota. Již v červenci se mu podařilo tento certifikát získat a vrátil se zpět do činné služby. Několik let navštěvoval více psychiatrů a léčil své deprese, ale o tomto faktu nebyly aerolinky srozuměny, i přestože psychiatři věděli, jakou funkci Alexander Lubitz zastává a jak velkou zodpovědnost ve svém povolání má [13].

Zdravotní a patologické informace - druhý pilot [14]

V roce 2008 se u Alexandra Lubitze poprvé objevily deprese a sebevražedné sklony. Učinil několik „domluv“ s psychiatry, že se nepokusí o sebevraždu a podstoupil

léčení. Užíval léky proti depresím od ledna 2009 až do října 2009. Podle vyjádření psychiatrů se zcela uzdravil již v červenci roku 2009 a na základě tohoto prohlášení mu vyšetřující lékař letecké společnosti Lufthansa (vlastnící Germanwings) udělil zdravotní klasifikaci I. třídy, která Lubitze opravňovala vrátit se na pozici druhého pilota. V roce 2010 bylo opět nutné přezkoumat Lubitzův zdravotní stav (každoročně se opakující procedura) a dnem 18. 6. 2010 byl opět uznán schopným vykonávat svoji funkci. Psychoterapeuti potvrdili jeho úplné vyléčení, nicméně do záznamu bylo zaneseno, že jeho stav podléhá zvláštnímu režimu, dle předpisů pro letecké lékaře FRA 091/09. Na tento signál zareagovala FAA, která Lubitzovi oznámila, že momentálně není schopen vykonávat svoji funkci a zažádala o zprávu od psychiatra, která měla obsahovat přesný popis jeho psychického stavu, diagnózy a prognózy bez medikace a prodělaný způsob léčby. Dne 29. 3. 2011 byla Lubitzovi opět udělena I. třída zdravotní způsobilosti, tentokrát s podmínkou že pokud u něj dojde ještě k dalším komplikacím z pohledu psychického stavu, tak mu bude tato licence odebrána. Od listopadu 2014 až do března roku 2015 navštěvoval Lubitz celkem 5 různých psychiatrů, kteří mu v souhrnu předepsali tyto léky: Zopiclone, Mirtazepine, Escitalopram, Dominal a Zolpidem s několika návrhy na podstoupení léčby z důvodu psychosomatických problémů, úzkosti a pravděpodobné psychózy. S těmito skutečnostmi nebylo vedení Germanwings seznámeno. V e-mailu, který Lubitz zaslal svému psychiatrovi, se také zmiňoval, že užívá další léky: Mirtazepin a Lorezepam. Během vyšetřování byli osloveni všichni soukromí psychiatři pana Alexandra Lubitze, všichni využili své právo odmítnout vypovídat. Během pitvy Lubitzových ostatků, byla zjištěna přítomnost léků Citalopram a Mirtazepin (antidepresiva) a Zopiclone (léky na spaní).

Základní doporučení plynoucí z vyšetřování katastrofy letu 4U9525 [14]

 V pilotní kabině se vždy musí nacházet dvě oprávněné osoby z posádky letadla.

 Všichni dopravní piloti musí podstoupit psychologické vyšetření jako součást výcviku, nebo před jeho započetím.

 Všichni členové posádky musí být nahodile přezkoumaní na užívání drog, nebo v rámci obnovy zdravotní způsobilosti, případně během šetření vzniklého incidentu.

 Komise doporučuje vznik autority, která bude důsledně dohlížet nad kompetentností leteckých lékařů a jejich výcviku.

 Komise doporučuje najít vhodnější rovnováhu mezi lékařským tajemstvím a bezpečností civilní letecké dopravy. Navrhuje vznik informační sítě zaměřené na sdílení lékařských dat pro zdravotní examinátory.

Komise navrhuje implementaci podpůrného systému pro zaměstnance leteckých společností, který bude pracovat na principu Just Culture (systém, který umožňuje anonymně oznamovat výtky a připomínky k pracovnímu prostředí na všech úrovních organizace - odpovědná osoba je povinna se těmto impulzům věnovat a prošetřit je).

4.4 Organizační vlivy

Špatná rozhodnutí vyšších úrovní vedení mohou přímo ovlivnit praktiky dohlížejících orgánů stejně tak, jako podmínky a činnosti operátorů. Bohužel, tyto organizační vlivy často zůstávají bez povšimnutí i těch nejvýznamnějších vyšetřovatelských skupin. Nejčastěji se tato skrytá organizační pochybení dotýkají tří základních pojmů: 1) řízení zdrojů, 2) poměrů v organizacích, a 3) organizačních postupů [1].

4.4.1 Řízení zdrojů

Řízení zdrojů odkazuje na správu, přidělování a údržbu organizačních zdrojů, do kterých patří například i řízení lidských zdrojů (výběr, školení, personální obsazení), a měnové rozpočty na bezpečnostní opatření. Obecně se dá říci, že firemní rozhodnutí se vždy snaží dosáhnout nejlepších výsledků ve dvou kategoriích: ve snaze o bezpečnost a ve snaze o zachování a dodržování letového plánu. V dobách prosperity je možné se rovnoměrně soustředit na oba tyto faktory. Naopak v dobách finančního úpadku může dojít k balancování argumentů těchto dvou cílů a v této době může nastat situace, kdy převažuje snaha ušetřit finanční prostředky na úkor bezpečnosti a výcviku [1].

4.4.2 Poměry v organizaci

Organizační klima odkazuje na celou řadu organizačních proměnných, které ovlivňují výkon pracovníka. Je jedním z ukazatelů toho, jaké vládne v organizaci klima,

jaká je její struktura, která se odráží v řetězci velení, delegování autority a odpovědnosti, komunikačních kanálů a odpovědnosti za jednotlivé činy. Stejně jako v kokpitu, tak i v organizaci je komunikace a koordinace naprosto zásadní veličinou. Dalším dobrým ukazatelem organizační atmosféry tedy může být interní politika a kultura. Pokud jsou tyto dvě veličiny špatně definovány, nebo jsou konfliktní, případně nahrazeny neoficiálními pravidly a hodnotami, dochází ke zmatku a výsledem je opět snižování stupně bezpečnosti v rámci organizace [1].

4.4.3 Organizační postupy

Organizační postupy se týkají formálních procesů (provozní tempo, časové tlaky, výrobní kvóty, motivační systémy, plány apod.), formálních postupů (výkonnostní standardy, cíle, dokumentace, pokyny k postupům atd.) a dohled v rámci organizace (organizační samostudium, řízení rizik, a vytvoření a používání bezpečnostních programů). Špatné řízení a rozhodnutí na vyšší úrovni, ve spojení s těmito organizačními faktory, může mít také negativní, i když nepřímý, vliv na výkon obsluhy a bezpečnost systému [1].

Katastrofa letu LaMia 2933 jako důsledek negativních organizačních vlivů

29. listopadu 2016 prováděl letoun Avro 146-RJ85 přímý let z letiště Viru Viru (Bolívie) na mezinárodní letiště José Maria Córdoba (Kolumbie). Během sestupu na přistání došlo k nárazu do hornatého terénu, přibližně 25 km od prahu přistávací a vzletové dráhy letiště José Maria Córdoba. Během manévru přiblížení na přistání došlo k vypnutí všech motorů letadla společnosti DGAC Bolivia, následkem čehož letoun ztratil rychlost a výšku. Nárazem bylo letadlo zcela zničeno a z celkového počtu 77 osob na palubě jich 71 zahynulo a 6 utrpělo různé stupně zranění [16].

Vyšetřování identifikovalo následující příčiny katastrofy [15]:

 Nevhodné plánování a provedení letu ze strany letecké společnosti. Nebylo bráno v úvahu množství paliva, které je potřeba pro provedení nezdařeného přiblížení na cílovém letišti, přeletu na náhradní letiště a paliva pro případ výskytu jakýchkoliv nepříznivých vlivů.

 Postupné vypnutí všech čtyř motorů v době kdy se letoun nacházel ve fázi přistávání na cílovém letišti. K vypnutí motorů došlo z důvodu vyčerpání veškerých pohonných hmot.  Nepřiměřené plánování managementem společnosti, který nebral do úvahy proces provozní bezpečnosti.  Ztráta situačního povědomí a špatné rozhodnutí na straně posádky, která se zafixovala na myšlenku dokončit plánovaný let s extrémně limitovaným množstvím paliva. Posádka si byla vědoma nedostatku paliva, nicméně neprovedla žádné rozhodnutí a kroky k tomu, aby bezpečně přistála na náhradním letišti a doplnila palivo potřebné k bezpečnému dokončení letu.

Vyšetřovací komise navrhla, mimo jiné, tato bezpečnostní opatření [15]:

 Přehodnotit politiku leteckých provozovatelů v podřízenosti v DGAC (Dirección General de Aeronáutica Civil de Bolivia – Odbor civilního letectví, Bolívie) s důrazem na správné implementování zásad provozní bezpečnosti.  Posílit kritéria regulace, inspekce, certifikace a dohlížení nad mezinárodními charterovými leteckými společnostmi ve smyslu jejich sjednocení s přísnými kritérii, kladenými na pravidelné letecké dopravce. Toto nařízení se vztahuje na nákladní i osobní dopravu.  Posílit kritéria kladená na finanční, technické a operační schopnosti leteckých provozovatelů, posílit kritéria na certifikační proces a finanční životaschopnost provozovatelů leteckých služeb v oblasti nákladní a osobní dopravy a společností provozujících letadla v klasifikační skupině „velká“.  Provozovatelé letecké techniky, kterých se tato opatření týkají, zpracují dokument, ve kterém se zavážou striktně dodržovat veškerá pravidla a procedury, vztahující se na všechny provozovatele v mezinárodní letecké dopravě, obzvláště v oblasti plánování minimálního množství paliva pro kterýkoliv typ letecké přepravy.

5 ANALÝZA PŘÍČIN LETECKÝCH KATASTROF V LETECH 2013 – 2017

Pro vymezení leteckých katastrof v určitém období budou použita kritéria selhání lidského faktoru podle HFACS. Informace o leteckých nehodách a katastrofách jsou převzaty z kompletní online databáze událostí v leteckém provozu, Aviation safety Network [17], kterou spravuje organizace zabývající se leteckou bezpečností, Flight Safety Foundation.

5.1 Definice

Havárie [18] – Událost spojená s provozem letadla, která zahrnuje okolnosti počínající dobou, kdy kterákoliv osoba nastoupí na palubu letadla s úmyslem provést let a konče dobou, kdy všechny tyto osoby opustí letadlo. Během této doby došlo k těmto událostem:

 Osoba utrpí vážná zranění, nebo těmto zraněním podlehne jako důsledku toho, že se vyskytovala na palubě letadla, nebo byla vystavena přímému kontaktu s částmi letadla, četně těch, které se od letadla oddělily, nebo byla vystavena účinkům výstupních proudů plynů z motoru. Nevztahuje se na případy, které byly způsobeny přirozenou příčinou, vlastním zaviněním, nebo zaviněním jiné osoby. Dále na případy, kdy zranění utrpěl černý pasažér schovávající se v prostorách, které jsou běžně dostupné cestujícím a posádce.  Letadlo je poškozeno do takové míry, že dochází ke zhoršení strukturální integrity, letových výkonů, nebo je vyžadována závažná oprava, případně výměna ovlivněných komponentů. Nevztahuje se na případy, kdy dojde k selhání nebo poškození motoru, kdy toto poškození je limitováno pouze na motor, kryty motoru, nebo pomocné systémy, nebo dojde k poškození pouze vrtulí, konců křídel, antén, kol podvozku, brzd, provozních krytů a pouzder na trupu letadla.  Letadlo je pohřešováno nebo zcela nepřístupné

Únos [18] - za únos je považováno takové jednání, které je protizákonné, ve smyslu neoprávněného cvičení, zabavení, případně jiné manipulace s letadlem nebo posádkou

Incident [18] - událost jiná než havárie, která je spojena s provozem letadla a má, nebo může mít za následek ohrožení bezpečnosti letu.

Ostatní události [18] - bezpečnostní incidenty, které nemohou být považovány za havárii nebo incident. Nejčastěji tyto případy představují události, kdy došlo k neopravitelnému poškození letadla na zemi, nejčastěji z důvodu nepokojů, bojů, povětrnostním vlivům, sabotáží nebo například neúmyslnému založení požáru v hangáru. V následující analýze leteckých nehod byly použity všechny případy, ve kterých bylo splněno několik podmínek relevantních pro tuto práci.

 velikost letadla umožňuje šest a více certifikovaných míst pro platícího pasažéra  úplné zničení letadla na zemi nebo ve vzduchu, nebo při jiném pohybu souvisejícím s letovým provozem  úmrtí alespoň jedné osoby na palubě nebo na zemi při pohybu letadla souvisejícím s letovým provozem

Konečná příčina pádu nebo zničení letadla bývá vždy kombinací několika faktorů, například špatným úsudkem pilota v kombinaci s celkovou únavou, nebo mechanické závady v kombinaci se špatnou reakcí na ni. Finální zhoršení situace však nastává až činností/nečinností posádky, proto je vždy hodnocen faktor, který udává závěrečná zpráva o události v leteckém provozu, jako nejvýznamnější. Tyto závěrečné analýzy jsou zpracovávány týmy odborníků nejčastěji v zemi, ve které k události došlo a ve spolupráci s výrobcem letadla. V některých případech nelze přesně určit příčinu nehody a je tedy označena otazníkem. Nejčastěji se jedná o letadla, která nejsou vybavena zapisovačem letových parametrů, a nelze tedy vytvořit objektivní rekonstrukci událostí, které k havárii vedly, nebo se jedná o méně vyspělé státy, které nedisponují systémem, případně agenturou pro objasňování leteckých nehod. Velice často jsou tyto nehody zaneseny do databáze bez jakýchkoliv doplňujících informací, jen na základě zmínky v místním zpravodajství (rozvojové státy Afriky, Jižní Ameriky, Asie, postsovětských republik).

5.2 Analýza údajů za rok 2013 - 2017

I. Analýza údajů za rok 2013

Rok 2013 patřil k těm výrazně lepším, pokud je řeč o bezpečnosti v civilní letecké dopravě. Počet obětí byl absolutně nejlepší v dosavadní historii. „Při přibližně 31 milionech uskutečněných letů došlo ke vzniku 49 fatálních nehod, při kterých zahynulo 334 osob. Toto číslo představuje výrazně nižší počet obětí ve srovnání s desetiletým průměrem, který je 720 obětí.“ [19] Po zanesení údajů ze všech leteckých nehod roku 2013 (Příloha A) do grafu v Obrázku 6, je patrné, že bezpečně největší podíl na leteckém neštěstí má lidský faktor. Pokud sečteme události, kde je lidský faktor prokázaný, s událostmi, kde je velice pravděpodobný, dostaneme hodnotu 95%. Pouze zanedbatelná část 5% připadá na mechanické závady a vliv počasí. V případě mechanických závad, které měly na svědomí lidské životy, se ve všech případech jednalo o malá jednomotorová letadla se závadou právě na motoru. V některých případech mohlo být i těmto nehodám zabráněno správnou údržbou, nebo zvládnutím nouzového přistání.

Obrázek 6. Počet leteckých nehod a obětí za rok 2013 v závislosti na příčině [17]

V roce 2013 bylo provedeno přibližně 99 726 letů denně [24], celkem došlo ke 204 nehodám spadajícím do kategorie velikosti letadel 6 a více platících pasažérů. Z těchto 204 28

bylo celkem 94 spadajících do vymezených proporcí této analýzy. Malý počet mechanických závad je důsledkem snahy o modernizaci letadlové techniky se zaměřením na vyšší spolehlivost. I díky tomu byl poměr fatálních nehod letadel přibližně 1:3500 oproti hodnotě 1:2500 z roku 2012 [20].

II. Analýza údajů za rok 2014

Rok 2014 byl rámcově podobný předchozímu roku v počtu leteckých nehod. Celkem bylo analyzováno 74 událostí, během kterých přišlo o život 1041 lidí. Bohužel největší podíl na tomto čísle si vyžádala kriminální činnost spáchaná na letecké společnosti Malaysia Airlines. Nejprve byl dne 8. března sestřelen Boeing 777 s 239 lidmi na palubě a nedlouho poté, dne 17. července byl pravděpodobně unesen kapitánem letadla další Boeing 777 tentokrát s 298 lidmi na palubě. Dodnes není jisté, co tento nešťastný let postihlo, nicméně podle dostupných informací se jako pravděpodobnější varianta jeví úmyslný čin spíše než nešťastná náhoda. Z těchto 74 událostí, při kterých zemřelo 1041 lidí, jich více než polovina zahynula pouze ve dvou letadlech. I přestože se zdá být rok 2013 a 2014 statisticky podobný, je potřeba vzít v potaz ještě další faktor. Nárůst letecké dopravy totiž stoupl oproti předchozímu roku o 2,7 procenta [24]. Toto číslo představuje přibližně o 1 milion letů více. Za těchto milion letů se přihodilo o 20 leteckých nehod, spadajících do naší kategorie, méně. Tato čísla jasně ukazují, že bezpečnost byla velice úspěšně navýšena a to i za situace, kdy bylo zmařeno tolik lidských životů úmyslně.

Obrázek 7. Počet leteckých nehod a obětí za rok 2014 v závislosti na příčině [17] 29

Z Obrázku 7, který názorně zobrazuje data obsažená v tabulce (Příloha B), je patrné, že procento úmrtí se z důvodu lidské příčiny zmenšilo z 95 % roku 2013, na 79% v roce 2014. V oblasti mechanických závad došlo k významnému nárůstu, nicméně je potřeba zdůraznit, že jak je patrné z přílohy č. 2, nejvýznamnější podíl na tomto nárůstu má jedna letecká katastrofa, kdy v letadle Airbus A-320 Indonéských aerolinek zemřelo najednou 162 lidí. I v tomto případě hrál lidský faktor svoji roli, kdy posádka nebyla schopna zareagovat na reakci letadla na neočekávané povely nefungujícího autopilota. V závěrečné zprávě tohoto konkrétního letu je lidský faktor zmíněn jako jedna z příčin nekontrolovaného pádu letadla. Z analýzy ICAO safety report za rok 2013 vyplynulo, že 33% všech fatálních nehod a 60% všech obětí bylo způsobeno tzv. ztrátou řízení (posádka ztratí kontrolu nad plně ovladatelným letadlem). Pro úplnost je tedy potřeba poznamenat, že pravděpodobnost, že jste cestovali v nešťastném letu, při absolvování jednoho letu, v roce 2014, byla přibližně 0,000195 [20].

III. Analýza údajů za rok 2015

Rok 2015 se neobešel bez úmyslného zničení dopravního letadla. Tentokrát byl v jednom případě viníkem druhý pilot, který se rozhodl spáchat sebevraždu a hromadnou vraždu v důsledku svých depresí a sebevražedných sklonů. Ještě horší následky měl teroristický čin, při kterém byla do nákladního prostoru letadla Airbus 321 ukryta výbušnina. Tato katastrofa si vyžádala 224 obětí. Součtem obětí (512), tyto 2 události zásadně přispěly k celkovému počtu 592 obětí leteckých nehod za rok 2015. Po zanesení údajů z tabulky (Příloha C) do grafu, je možné porovnat, k jak velkému zlepšení proti předchozímu roku došlo. Jak plyne z Obrázku 8, civilní letecká doprava ve světě v roce 2015 dosáhla počtem 29 fatálních nehod doposud nejlepší výsledek v její historii. Při těchto nehodách zahynulo celkem 609 osob, což je z hlediska statistiky pátý nejbezpečnější rok. Celkový počet letů za uvedený rok dosáhl hodnoty asi 34 milionů a jedno úmrtí cestujícího při letecké nehodě připadá na asi 4 857 000 letů.

Obrázek 8. Počet leteckých nehod a obětí za rok 2015 v závislosti na příčině [17]

„Podle studie Eurocontrol obsahující data z 800 incidentů v evropském vzdušném prostoru reagují piloti nesprávně na varování nebezpečí střetu letadel za letu, a to se stává jedním z největších rizik pro lety po Evropě. Jedna čtvrtina pilotů, kteří obdrželi počítačem generované varování o nebezpečí střetu, neprovedla odchálení ve snaze zabránit střetu. Reagování na takový povel je asi u 8% pilotů opačný, než přikazuje palubní protisrážkový systém. Z analýzy nejzávažnějších varování vyplynulo, že pouze díky obrovskému štěstí nedošlo u dvou případů ke srážce.“ [21] V roce 2014 došlo k postupnému poklesu počtu letů v Evropě na hodnotu roku 2008, tedy před finanční krizí. Například 12. června 2015 bylo zaznamenáno rekordních 32 858 letů v evropském vzdušném prostoru. V roce 2015 bylo přepraveno okolo 3,7 miliard cestujících, což je asi polovina celosvětové populace. Nízký počet nehod je výsledkem trvalého úsilí v oblasti bezpečnosti, jak ze strany mezinárodních leteckých organizací tj. například ICAO, IATA, tak i ze strany národních leteckých organizací. Výsledky roku 2015 potvrzují, že tento druh činnosti jde správným směrem a letecká doprava je nebezpečnější druh dopravy - pro srovnání, jen v ČR za rok 2015 zahynulo na silnicích 660 osob.

IV. Analýza údajů za rok 2016

Rok 2016 byl naprosto výjimečný z hlediska civilní letecké bezpečnosti. Podle počtu leteckých nehod a ztrátě lidských životů byl nejbezpečnější v celé historii

a předčil dokonce i předešlý rok 2015. Úroveň provozní bezpečnosti dosáhla vrcholu, i přestože se do statistik, více než v předchozích letech, zapsala jako významná příčina i mechanická závada. V jednom případě se jedná o pravděpodobný požár na palubě letadla Egypt Air s 66 lidmi na palubě. Z dosavadních šetření prováděných egyptskou komisí navíc vyplynulo, že na tělech obětí byly nalezeny stopy výbušnin. Šetření ještě není uzavřené a přesné příčiny katastrofy jsou tedy zatím neznámé. Druhým případem, který se negativně podepsal na statistikách minulého roku, je katastrofa letounu ATR-42 společnosti Pakistan International Airlines, kterému krátce po vzletu přestal fungovat jeden ze dvou motorů. Z příčin lidského selhání došlo ke zničení letounu Boeing 737-800 společnosti FlyDubai. Tento případ byl příkladnou ukázkou selhání letecké společnosti ve smyslu nebezpečného vytěžování pilotů a špatnému plánování jejich odpočinku. Posádka, která neměla zajištěný dostatečný předepsaný odpočinek, si na únavu stěžovala ještě za letu. Z důvodu nepříznivých povětrnostních podmínek byla nucena několikrát opakovat přiblížení na přistání a při posledním pokusu došlo ke ztrátě vztlaku a pádu letadla v prostoru cílového letiště. Spolupůsobícím faktorem byl náhlý neočekávaný střih větru.

Obrázek 9. Počet leteckých nehod a obětí za rok 2016 v závislosti na příčině [17]

Po zanesení údajů z Přílohy D do grafu (Obrázek 9), je patrné, že došlo celkem k 67 leteckým nehodám odpovídajích svými proporcemi potřebám této analýzy. Celkem zahynulo 378 osob, což je výrazně méně proti roku 2015, kdy zahynulo 592 osob. V konečném součtu bylo přepraveno přibližně 3,5 miliard cestujících, což odpovídá

přibližně 12,8 milionům přepravených cestujících na jednu oběť. Jinými slovy na jednu oběť za přibližně 128 000 letů. „Podíváme-li se o několik desítek let zpět, tak například rok 1972 byl jedním z nejhorších, kdy zemřelo 2373 osob při 72 fatálních nehodách. Z těchto čísel je vidět, k jak výraznému zlepšení za uplynulá léta došlo jak v oblasti provozní bezpečnosti, tak i v počtu přepravených cestujících - například v roce 1970 bylo přepraveno jen 310 milionů cestujících. Stalo se tak zejména z důvodu obrovského pokroku v letadlové technice, pozemních leteckých zařízeních a zkvalitnění výcviku nosných profesí.“ [22]

V. Analýza údajů za rok 2017

Rok 2017 opět posunul hranici bezpečnosti směrem k pozitivním výsledkům. Již poněkolikáté v řadě byla překonána předchozí rok, jako ten nejbezpečnější. V roce 2017 se stal rekordně malý počet velkých leteckých nehod. Nejvýznamnější podíl na počtu usmrcených osob měla katastrofa letadla Boeing 747, který po nezvládnutém přistání narazil do překážky a po krátkém letu se zřítil na obydlenou oblast, kde zahynulo 35 lidí + 4 členové posádky. Z Obrázku 10 je patrné, že celkový počet obětí za rok 2017 byl 141. Ve srovnání s předešlým rokem se jedná o méně než poloviční číslo. „Během roku 2017 bylo přepraveno přes 4 miliardy cestujících a tzv. „velké“ letectví zaznamenalo dokonce 398 dní bez nehody dopravního civilního letadla. Celosvětový roční počet letů čítal přibližně 38 milionů, což představuje přes 100 tisíc letů za den a jedna fatální nehoda připadá asi na 9,2 milionů letů.“ [23] V roce 2017 nabyl na významu „pravděpodobný lidský faktor“. Většinou se jedná o lety v rámci některého méně vyvinutého státu, kde nelze dohledat ani přesné technické podrobnosti o údržbě konkrétního letadla, organizačních postupů nebo vlivů a velice často nelze dohledat ani samotný vrak letadla, ze kterého by se dalo podrobněji určit příčinu nehody. Tyto případy nejsou ani vyšetřovány místními orgány, ani zaneseny do mezinárodních databází. Velice často se k těmto případům i v nejpodrobnější světové databázi ASN Aviation Safety není možno dopátrat jakýchkoliv detailů, kromě informace z místního zpravodajství referujícího o té konkrétní události.

Obrázek 10. Počet leteckých nehod a obětí za rok 2017 v závislosti na příčině [17]

Do statistik dále nebyly zaneseny sestřely nebo pády letadel, které svojí velikostí odpovídají proporcemi pro analýzu v této práci, nicméně povahou vybočují. Jedná se o neregistrované pašerácké lety z Jižní Ameriky do USA. Tato letadla bývají velice často terčem vládních stíhacích letounů. Přes hrozící riziko jejich počet stále narůstá a v roce 2017 dosáhl zatím svého vrcholu.

ZÁVĚR

Bezpečnost letecké dopravy byla vždy na prvním místě a striktní dodržování přísných pravidel leteckého provozu získává tím více na důležitosti, čím více se prostor nad našimi hlavami plní velkokapacitními dopravními letadly. Pokud už k nějaké letecké nehodě přeci jen dojde, ve většině případů přitáhne pozornost médií a široké veřejnosti. Následky jsou téměř vždy fatální a je to právě počet obětí a rozsah škod, který dělá z letecké katastrofy hlavní téma informačních prostředků po celém světě. V první kapitole byl představen rozdílný přístup k vyšetřování letecké katastrofy podle mezinárodně uznávaných norem v případě, kdy se jedná o mechanickou závadu nebo lidské selhání. Pilot své místo v kabině letadla bezpochyby má, už jen z psychologického hlediska a jistě může být nápomocen při řešení mnohých situací, které mohou za letu vzniknout. Jak negativní vlivy na úsudek a rozhodovací proces působí základní lidská omezení, bylo popsáno v kapitole druhé. Pokud se budeme držet čistě statistického hlediska a mluvit o samotné pilotáži letadla ať už při standardním letu, nebo zvláštních podmínkách, tak nebýt nesprávného rozhodnutí posádky a nepatřičnému zásahu do řízení, tak bychom dnes neznali největší letecké katastrofy v historii, počínaje tou největší na Tenerife (583 mrtvých - chyba pilota), dále letem JAL 123 (520 mrtvých - chyba pozemního personálu) a konče srážkou dvou letadel ve vzduchu Saudia 763 a Kazachstan Airlines 1907 (349 mrtvých - chyba pilota) a nespočtu dalších leteckých neštěstí, které mají na svědomí tisíce lidských životů. Samozřejmě nejsmrtelnější katastrofou byl útok letadly na Světové obchodní centrum (WTC - World Trade Centre) dne 11. září 2009, který si vyžádal 2996 obětí, ale tento případ se naprosto vymyká provedením a vlastní podstatou. Nejen na jednotlivcích stojí a padá letecký provoz tak, jak ho známe. Kapitola 3 pojednává o součinnosti v posádce, která může mít jak pozitivní, tak naopak negativní dopad na řešení nastalé situace. Převládajícím prostředkem vyšetřování leteckých nehod způsobených lidským faktorem, zůstává následná analýza informací z místa nehody, důkladná kontrola veškeré dokumentace a zjišťování například zdravotního stavu posádky a period odpočinku, který měla tato posádka podstoupit v době před letem. Naneštěstí, není většina postupů pro hlášení chyb uspořádána pro aplikaci v oboru zjišťování příčin lidského selhání. Ve skutečnosti je většina vyšetřovacích komisí leteckých nehod tvořena konstruktéry a experty na aerodynamiku a stavbu letadel spíše než odborníky na lidskou výkonnost a psychologii. Tyto komise, tvořené inženýry, byly velice užitečné a úspěšné v případě 35

objasňování leteckých nehod a katastrof s mechanickou příčinou, ale velice omezené na poli odhalování lidské příčiny. Na tuto problematiku se zaměřuje poměrně nový systém analýzy a klasifikace lidských faktorů, HFACS. Použití tohoto systému lze aplikovat na veškeré obory lidského konání i zpětně, což bylo znázorněno ve vybraných případech a popisech leteckých katastrof z minulosti. Samotná analýza zahrnovala právě takovéto zpětně aplikování HFACS na veškeré nehody letadel pro 6 a více pasažérů, které se odehrály mezi lety 2013-2017 a znamenaly buď úplné zničení letadla, nebo byly smrtelné pro cestující. Podle předpokladu stál, za celé období, lidský faktor za 300 z celkových 374 nehod, což je přibližně 80% v případě, že do konečného součtu započítáme i nehody, u kterých je lidský faktor pouze předpokládaný, nicméně není prokázaný. Bakalářská práce tedy dosáhla svého cíle, který směřoval právě k pojmenování lidského faktoru, jako nejzásadnějšího činitele v řetězci událostí vedoucích k letecké katastrofě. Nejvýznamnější zastoupení v lidském pochybení reprezentuje kategorie Nebezpečné jednání, ať už se jedná o pochybení, nebo porušení pravidel. Až na některé extrémní události, bylo ve většině příkladů prokázáno, že pilot nejednal neadekvátně úmyslně. Jednalo se spíše o špatné vyhodnocení situace, nebo jednoduše špatné rozhodnutí. Do budoucna by bylo tedy vhodné zaměřit se právě na odbourání těchto nedostatků. Umožnit pilotům provádět svoji práci v klidném a podporujícím prostředí, nenutit je striktně dodržovat ekonomické aspekty létání. Každý dopravce prohlašuje, že bezpečnost je vždy na prvním místě, což je ale bohužel pravidlo, které lze ohýbat ve prospěch finančních zisků. Není tajemstvím, že pilot byl často konfrontován se svým rozhodnutím přeletět na jiné, vhodnější letiště, když meteorologické podmínky na původně plánovaném letišti byly sice ne hranici pro používání letadel, nicméně zkusit se to mohlo, v jiných případech byli kapitáni letadel dotazováni, z jakého důvodu si nechali natankovat více paliva než je nutné minimum [25]. Další přispění k bezpečnosti létání by bylo rozšíření výcviku ve zvládání vybírání nestandardních poloh letadla. Častým důvodem havárie letadla bývá tzv. LOC (Loss of control - ztráta ovladatelnosti), kdy posádka ztratí vládu nad letadlem, které je naprosto v pořádku a provozuschopné. Je známým faktem, že dopravní piloti letadlo spíše programují, než ovládají, což je naprosto v pořádku, dokud všechny automatizované systémy pracují tak jak byly navrženy. Ve chvíli, kdy je potřeba letadlo ovládat ručně

a pilot již ztratil základní návyky v řízení, nastává potenciálně nebezpečná situace, která může vést právě až k LOC případu. Zodpovědnost posádek letadel je obrovská. Přes veškeré moderní automatické systémy nelze zcela snést tíhu zodpovědnosti z beder převážně pilotů a řídících letového provozu. Dokud budou na těchto pozicích lidé a automatické systémy nebudou stoprocentně spolehlivé, bude docházet k nehodám a ke ztrátám na lidských životech. Letectví je velice regulovaný obor a na statistikách bezpečnosti, v závislosti na neustále vzrůstajícím leteckém provozu, je stále patrná zlepšující se tendence. Jen díky podrobné analýze leteckých nehod z minulosti, kterou umožňuje například HFACS, je možné tuto tendenci ještě podpořit do budoucnosti.

SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ

1. WIEGMANN, Douglas A. a Scott A. SHAPPELL. A human error approach to aviation accident analysis: the human factors analysis and classification system. Burlington, VT: Ashgate, c2003. ISBN 0754618730. 2. A Layman's Introduction to Human Factors in Aircraft Accident and Incident Investigation. Australian Transport Safety Bureau (ATSB) [online]. Copyright © Australian Government 2019 [cit. 24.04.2019]. Dostupné: https://www.atsb.gov.au/publications/2006/b20060094/ 3. Aviation instructor's handbook. (2008). [Washington, D.C.]: U.S. Dept. of Transportation, Federal Aviation Administration, Flight Standards Service. 4. STRESS AND HEALTH: Psychological, Behavioral, and Biological Determinants. National Center for Biotechnology Information[online]. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2568977/ 5. Federal Aviation Administration, Pilot's handbook of aeronautical knowledge: 2016. New York, NY: Skyhorse Publishing, 2017. Print. 6. Federal Aviation Administration, Office of aerospace medicine: Drug usage of pilots involved in avaíation accidents, 2000. Final Report 7. CAA (2006) CAP 737 Crew Resource Management (CRM) Training Guidance For Flight Crew, CRM Instructors (CRMIS) and CRM Instructor-Examiners (CRMIES). Civil Aviation Authority 2006 8. COREN, Stanley, Lawrence M. WARD a James T. ENNS. Sensation and perception. 4th ed. Fort Worth, TX: Harcourt Brace College Publishers, c1994. ISBN 9780155001039. 9. Civil Aviation Authority. (2003). CAP 737: Flight Crew Human Factors handbook. December 2016. Crawley, West Sussex, UK: Author. 10. REASON, J. T. Human error. New York: Cambridge University Press, 1990. ISBN 9780521314190. 11. ASN Aircraft accident Boeing 737-3Q8 SU-ZCF Sharm el Sheikh. Aviation Safety Network > [online]. Copyright © 1996 [cit. 25.04.2019]. Dostupné z: https://aviation-safety.net/database/record.php?id=20040103-0 12. The Aviation Herald. The Aviation Herald [online]. Copyright © 2008 [cit.25.04.2019]. Dostupné z: http://avherald.com/h?article=45c377c5&opt=0

13. Aviation Accident Report AAR-89-01. Trans-Colorado Airlines, Inc., Flight 2286 Fairchild Metro III, SA227 AC, N68TC: [online]. Dostupné z: https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Pages/AAR8901.aspx 13. The Aviation Herald. The Aviation Herald [online]. Copyright © 2008 [cit. 25.04.2019]. Dostupné : http://avherald.com/h?article=483a5651/0158 &opt=0 14. BEA. Final Investigation Report: Accident to the Airbus A320-211, registered D- AIPX and operated by Germanwings, flight GWI18G, on 03/24/15 at Prads-Haute- Bléone". BEA - Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile: Accueil [online]. Copyright © [cit. 25.04.2019]. Dostupné z: https://www.bea.aero/uploads/tx_elydbrapports/BEA2015-0125.en-LR.pdf 15. ASN Aircraft accident Avro RJ-85 CP-2933 S of Rionegro. Aviation Safety Network > [online]. Copyright © 1996 [cit. 25.04.2019]. Dostupné z: www.https://aviation-safety.net/database/record.php?id=20161128-0 16. The Aviation Herald. The Aviation Herald [online]. Copyright © 2008 [cit. 25.04.2019]. Dostupné z: http://avherald.com/h?article=4a16583c&opt=0 17. Aviation Safety Network > . Aviation Safety Network > [online]. Copyright © 1996 [cit. 25.04.2019]. Dostupné z: https://aviation-safety.net/ 18. ICAO. Documents. Manual of Aircraft Accident and Incident Investigation (Doc 9756). [online]. Copyright © International Civil Aviation Organization [cit. 25.04.2019]. Dostupné z: https://www.icao.int/safety/airnavigation/aig/pages/docu ments.aspx 19. Letectví + kosmonautika. Praha: Aeromedia, 2014, (2). ISSN 0024-1156. 20. Letectví + kosmonautika. Praha: Aeromedia, 2015, (2). ISSN 0024-1156. 21. Letectví + kosmonautika. Praha: Aeromedia, 2016, (2). ISSN 0024-1156. 22. Letectví + kosmonautika. Praha: Aeromedia, 2017, (2). ISSN 0024-1156. 23. Letectví + kosmonautika. Praha: Aeromedia, 2018, (2). ISSN 0024-1156. 24. 100,000 Flights a Day | The Garfors Globe. The Garfors Globe | Sheep Never Were Particularly Innovative, Don't Be One. [online]. Copyright © garfors.com [cit. 25.04.2019]. Dostupné z: https://garfors.com/100000-flights-day-html/ 25. JURAČKA, Jan. Paměti starého práškaře: u Českých aerolinií 1999-2012. Cheb: Arnošt Moucha Svět křídel, 2016. Svět křídel. ISBN 978-80-87567-87-6.

SEZNAM ZKRATEK

Pro potřeby tohoto dokumenty byly využity následující zkratky:

ASN Letecká bezpečnostní databáze ATC Řízení letového provozu BEA Úřad pro ekonomické analýzy CRM Řízení lidských zdrojů DGAC Odbor civilního letectví, Bolívie FAA Federální úřad pro letectví FRA Předpis pro letecké lékaře HFACS Systém analýzy a klasifikace lidských faktorů IATA Mezinárodní asociace civilních dopravců ICAO Mezinárodní organizace pro civilní letectví JAA Sdružené letecké úřady LOC Ztráta ovladatelnosti NASA Národní úřad pro letectví a vesmír NTSB Úřad pro národní bezpečnost (USA) RWY Vzletová a přistávací dráha THCA Tetrahydrokanabinolová kyselina USA Spojené státy americké

PŘÍLOHY

Příloha A Seznam leteckých nehod za rok 2013 (zdroj dat: databáze ASN Aviation Safety)

DATUM TYP LETADLA PROVOZOVATEL POČET OBĚTÍ UDÁLOST HFACS POZNÁMKA

03.01.2013 Saab 340 A SOL Lineas Aereas 0 vyjetí z dráhy NJ4 přehlížení závady na hydraulickém systému

04.01.2013 BN-2A-27 Islander Transaero 5074 6 náraz do terénu ? ?

15.01.2013 Cessna 208B Martinaire 1 náraz do terénu NJ3 kontrolovaný let do terénu

23.01.2013 DHC-6 Twin Otter Kenn Borek Air 3 náraz do terénu NJ3 kontrolovaný let do terénu

25.01.2013 BN-2A-26 Islander Fly My Sky 0 tvrdé dosednutí Wx střih větru

29.01.2013 Canadair CRJ-200ER SCAT 21 náraz do terénu NJ2 kontrolovaný let do terénu

02.02.2013 ATR-72-500 Alitalia 0 vyjetí z dráhy NJ1 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

06.02.2013 Airbus A-320 Tunis Air 0 vyjetí z dráhy NJ1 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

07.02.2013 Antonov AN-2R Poltava-Aero 0 náraz do terénu ? ?

11.02.2013 CASA-235 Republique de Guinee 11 náraz do terénu NJ3 kontrolovaný let do terénu

11.02.2013 Boeing 737-300 PIA 0 tvrdé dosednutí NJ2

13.02.2013 Antonov AN-24 South Airlines 5 náraz do terénu NJ1 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

20.02.2013 Hawker Beach 390 The Vein Guys 5 náraz do terénu NJ2 porušení letové příručky

28.02.2013 Let L-410 Heli Air Services 0 tvrdé dosednutí ? ?

04.03.2013 Hawker Beach 390 Global Jet Luxembourg 2 náraz do terénu NJ5 námraza na trupu při vzletu

04.03.2013 Fokker 50 CAA 7 náraz do terénu NJ1 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

06.03.2013 Beach B200 King Air ATSA 9 náraz do terénu NJ1 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

08.03.2013 Beech 1900C-1 Ace Air Cargo 2 náraz do terénu NJ3 kontrolovaný let do terénu

17.03.2013 Hawker Beach 390 Digicut systems 2 náraz do terénu NJ2 nekvalifikovaný pilot vypl oba motory

22.03.2013 Grumman G-159 Malu Aviation 0 vyjetí z dráhy ? nevyhovující stav přistávací dráhy

23.03.2013 Antonov AN-2 Yug Line 1 nouzové přistání Mech vypnutí motoru během letu

27.03.2013 DHC-6 Twin Otter Air Labrador 0 tvrdé dosednutí NJ2 špatný CRM

07.04.2013 Beech 1900C-1 Sahel Air Service 1 náraz na hladinu moře ? ?

13.04.2013 Boeing 737-800 Lion Air 0 náraz na hladinu moře NJ2 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

16.03.2013 Boeing 767 Aeromexico 0 kontakt ocasní části NJ2 nesprávně spočítaná vzletová hmotnost

17.04.2013 DHC-6 Twin Otter Lao Air 0 náraz do terénu ? nedostatečná stoupavost

29.04.2013 Boeing 747 National Air Cargo 7 náraz do terénu NJ2 nevhodně ukotvený náklad

30.04.2013 Beech 300 Mexican Government 6 náraz do terénu ? ?

10.05.2013 Antonov AN-2 Aero Scoroget 0 nouzové přistání NJ2 nedostatečná předletová příprava

13.03.2013 Learjet 35 International Aviation 0 tvrdé dosednutí NJ2 nevhodně provedená oprava

15.05.2013 Antonov AN-2 Aviakompanija Annushka 1 náraz do překážky NJ3 přehlédnutí drátů el. vedení

16.05.2013 Harbin Yunshuji Y-12 China Flying Dragon 0 náraz do terénu ? ?

16.05.2013 DHC-6 Twin Otter Napal Airlines 0 náraz do terénu NJ2 nesprávně provedený přistávací manévr

18.05.2013 Cessna 500 BFB Leasing 0 vyjetí z dráhy NJ2 nesprávně provedený přistávací manévr

24.05.2013 Antonov AN-2 Valor Air 3 náraz do překážky NJ3 přehlédnutí drátů el. vedení

31.05.2013 Bae ATP-F Deraya Air Taxi 0 tvrdé dosednutí NJ2 nesprávně provedený přistávací manévr

07.06.2013 Beech 200 Osage Air 1 náraz do terénu NJ2 nesprávná pilotáž

10.06.2013 Xian MA60 Merpati Nusantara 0 tvrdé dosednutí NJ1 nesprávně provedený přistávací manévr

10.06.2013 Cessna 208 CotonTchad 1 nouzové přistání Mech vypnutí motoru během letu

10.06.2013 Beech 100 Aviation Flycie 0 tvrdé dosednutí NJ1 nedostatečná kontrola stavu paliva

11.06.2013 Beech A100 Wabusk Air 0 tvrdé dosednutí NJ1 přistání bez podvozku

13.06.2013 Saab 340 B SkyBahamas Airlines 0 tvrdé dosednutí NJ1 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

18.06.2013 IAI 1124 Westwind E. Micah Aviation 0 tvrdé dosednutí NJ1 porušení letové příručky

19.06.2013 Antonov AN-2 Gergely Air 0 nouzové přistání ? vypnutí motoru během letu

25.06.2013 Beech 200 Tennair 0 nouzové přistání NJ1 nedostatek paliva pro provedení letu

28.06.2013 Antonov AN-2 Asia Continental Avialines 1 náraz do překážky NJ3 přehlédnutí drátů el. vedení

29.06.2013 Embraer EMB-110 Batair Cargo 2 náraz do terénu NJ2 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

03.07.2013 Canadair CL-415 Gov. Of Newfoundland 0 náraz na vodní hladinu NJ1 porušení letové příručky

03.07.2013 Boeing 777 Asiana Airlines 3 tvrdé dosednutí NJ2 nesprávně provedený přistávací manévr

07.07.2013 DHC-3 Radiske Air 10 náraz do terénu NJ1 přetížení letadla nákladem, ztráta rychlosti

19.07.2013 BN-2A Islander My Flight Corp 0 nouzové přistání Mech vypnutí motoru během letu

22.07.2013 Boeing 737-700 Southwest Airlines 0 tvrdé dosednutí NJ1 nesprávně provedený přistávací manévr

29.07.2013 Saab 340 Air Urga 0 vyjetí z dráhy Mech ztráta směrového řízení při vzletu

05.08.2013 Beech 200 Mýflug Air 2 náraz do terénu NJ1 porušení letové příručky

06.08.2013 Sijashuang Y-5B Jingmen General Aviation 1 náraz do překážky ?

09.08.2013 Antonov AN-12 Ukraine Air Alliance 0 požár při spouštění Mech

14.08.2013 Airbus A-300 UPS 2 náraz do terénu NJ1 nesprávně provedený přistávací manévr

16.08.2013 Antonov AN-2 Polyarnye Avialinii 0 nouzové přistání Mech závada na motoru, špatný postup řešení

22.08.2013 Beech B200 Tanzanair 0 nouzové přistání Mech vypnutí motoru během letu

22.08.2013 DHC 3 Transwest Air 1 náraz do terénu NJ1 vzlet s poškozeným letadlem

22.08.2013 BN-2 Islander Chihuahua State Gov. 0 nouzové přistání O3 nedostatečné množství paliva pro let

07.09.2013 Canadair CRJ-200ER MNG Jet 0 nouzové přistání Mech nevysunutí podvozku

08.09.2013 Airbus A-330 Thai Airways 0 vyjetí z dráhy Mech zborcení podvozku při přistání

09.09.2013 Dornier 228 CorpFLite 2 náraz do terénu NJ1 nesprávně provedený přistávací manévr

18.09.2013 Antonov AN-2 Sosvapromgeologiya Taksav 0 nouzové přistání NJ1 nevyhovující palivo vedlo k vypnutí motoru

25.09.2013 Cessna 208 Morningstar Air Express 1 náraz do terénu ?

29.09.2013 Cessna 525 CREX-MML 4 náraz do překážky NJ2 nesprávně provedený přistávací manévr

03.10.2013 Embraer EMB-120 Asociated Aviation 16 náraz do terénu NJ1 pokračování ve vzletu s nesprávně fungujícím motorem

06.10.2013 Saab 340B Nok Mini Airlines 0 vyjetí z dráhy Mech nefunkční ovládání letadla na zemi

06.10.2013 BN-2A Islander Air Flamenco 1 náraz na vodní hladinu ?

07.10.2013 Airbus A-330 Philipine Airlines 0 požár v nákladní kabině ? nebezpečný náklad

10.10.2013 DHC-6 Twin Otter MASwings 2 náraz do překážky NJ1 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

11.10.2013 Cessna 208 Shine Aviation 0 náraz do překážky NJ1 přetížení letadla nákladem, ztráta rychlosti

14.10.2013 Cessna 208 Aero Servicio Guerrero 14 náraz do terénu ?

16.10.2013 ATR-72-600 Lao Airlines 49 náraz do terénu NJ1 nesprávně provedený přistávací manévr

18.10.2013 Cessna 500 Dufresne Inc. 2 náraz do terénu NJ1 nezvládnutí IFR letu pilotem

19.10.2013 Bae-146 SkyJet Airlines 0 vyjetí z dráhy NJ1 nesprávně provedený přistávací manévr

19.10.2013 ATR-42 Farnair Switzerland 0 vyjetí z dráhy O3 přetížení letadla nákladem, ztráta rychlosti

25.10.2013 Fokker F-27 Europe Airpost Miniliner 0 nouzové přistání O3 špatné vedení servisní dokumentace, destrukce vrtule

03.11.2013 Swearingen SA227 Aerocon 8 náraz do terénu Wx silný poryv větru

03.11.2013 BN-2B Islander Channel Islands Air 0 nouzové přistání NJ3 čerpání paliva pouze z přídavných nádrží, vypnutí motoru

10.11.2013 Swearingen SA227 Bearskin Airlines 5 náraz do terénu Mech závada na motoru, špatný postup řešení

17.11.2013 Boeing 737-500 Tatarstan 50 náraz do terénu O1 nesprávně provedený přistávací manévr

19.01.2013 Learjet 35 Aero J.L. 4 náraz na vodní hladinu NJ2 nastavení jednoho motoru na reverzní tah

25.11.2013 Cessna 208 Tropicair 3 náraz na vodní hladinu Mech závada na motoru

29.11.2013 Embraer ERJ-190 LAM 33 náraz do terénu PNJ1 úmyslné navedení letadla do terénu

29.11.2013 Cessna 208 Era Alaska 4 náraz do terénu NJ1 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

02.12.2013 Swearingen SA227 IBC Airways 2 náraz do terénu NJ2 porušení letové příručky

04.12.2013 Boeing 747 Veteran Airlines 0 vyjetí z dráhy ?

04.12.2013 BN-2A Islander Heringer Taxi Aero 5 náraz do terénu O3 nekvalifikovaný pilot vypl oba motory

10.12.2013 Cessna 208B Makani Kai Air 1 náraz do terénu Mech

17.12.2013 Raytheon 390 Mallen Industries 2 náraz do terénu PNJ1 nezvládnutí IFR letu pilotem

22.11.2013 Boeing 747-400 British Airways 0 náraz do překážky NJ1 Ztráta orientace při pojíždění

26.12.2013 Antonov AN-2 Irkut 9 náraz do překážky ?

Příloha B Seznam leteckých nehod za rok 2014 (zdroj dat: databáze ASN Aviation Safety)

DATUM TYP LETADLA PROVOZOVATEL POČET OBĚTÍ UDÁLOST HFACS POZNÁMKA

05.01.2014 Canadair Challenger Vineland Corporation 1 náraz do terénu NJ1 nesprávně provedený přistávací manévr

05.01.2014 Airbus A-320 Air India 0 vyjetí z dráhy NJ2 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

12.01.2014 Cessna 501 Theo Steil 4 náraz do terénu NJ2 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

18.01.2014 Cessna 208 Trans Guyana Airways 2 náraz do terénu Mech závada na motoru

20.01.2014 BN-2A Islander Scoala Superioara 2 náraz do terénu Wx námraza na křídle

20.01.2014 Antonov AN-28 neznámý 0 nouzové přistání Mech závada na motoru

22.01.2014 Antonov AN-24 Pskovavia 0 tvrdé dosednutí NJ2 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

26.01.2014 Boeing 737-300 Pacific Air Express 0 vyjetí z dráhy O3 kolaps podvozku / špatná údržba

28.01.2014 Saab 2000 Etihad Regional 0 tvrdé dosednutí PNJ4 piloti vykonávali protichůdné zásahy do řízení

29.01.2014 DHC-8 Air Greenland 0 tvrdé dosednutí NJ2 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

03.02.2014 Cessna 525 Bring Constructors 0 tvrdé dosednutí NJ2 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

12.02.2014 BAe-125 Sirius-Aero 0 nouzové přistání Mech nevysunutí podvozku

15.02.2014 Cessna 501 Kelly Panteluk Constrution 0 tvrdé dosednutí NJ5 nevysunutí podvozku / nedokončený check-list

16.02.2014 DHC- 6 Twin Otter Nepal Airlines 18 náraz do terénu NJ2 ztráta přehledu o situaci během přistání za IFR

17.02.2014 BAe-758 Global Airlift IOM 1 náraz do překážky NJ2 nesprávně provedený přistávací manévr

19.02.2014 Beech B100 TDC Aviation 1 náraz do překážky NJ2 nekvalifikovaný pilot nezvládl IFR přistání

21.02.2014 Antonov AN-26 Libyan Air Cargo 11 náraz do terénu Mech pravděpodobně selhání motoru

03.03.2014 Dassault Falcon 20 Iran Civil Aviation Org 4 náraz na vodní hladinu K2 nadměrná únava posádky

08.03.2014 Boeing 777 Malaysia Airlines 239 náraz na vodní hladinu PNJ1 pravděpodobně úmyslné navedení letadla do moře

26.03.2014 ATR 72 Malindo Airways 0 nouzové přistání Mech vysazení jednoho motoru

27.03.2014 Beech B200 State of Haryana Gov 0 tvrdé dosednutí PNJ4 nezvládnutý vzlet / CRM

28.03.2014 Fokker 100 Aviancia Brazil 0 nouzové přistání Mech nevysunutí příďového podvozku

08.04.2014 Cessna 208 Hageland Aviation Services 2 náraz do terénu NJ2 nevybrání nežádoucí pozice

19.04.2014 Bae-125 LACSA 8 náraz do terénu ?

20.04.2014 Fokker 50 Blue Bird Aviation 0 vyjetí z dráhy ?

29.04.2014 Boeing 737-400 Air Contractors 0 vyjetí z dráhy Mech únava materiálu / zlomení podvozkové nohy

08.05.2014 Boeing 737-400 Ariana Afghan Airlines 0 vyjetí z dráhy NJ2 nesprávně provedený přistávací manévr

08.05.2014 Douglas DC-3 Aliansa Colombia 5 náraz do terénu NJ3 nekvalifikovaný pilot nezvládl IFR přistání

09.05.2014 Antonov AN-2 DOSAAF 0 nouzové přistání Mech nevysunutý podvozek

10.05.2014 Fokker 100 Iran Aseman Airlines 0 nouzové přistání ? nedostatek paliva

10.05.2014 Fokker 100 IRS Airlines 0 náraz do terénu ?

27.05.2014 Beech B200 Kowzef S.A. 5 náraz do terénu NJ2 nesprávně provedený přistávací manévr

31.05.2014 Gulfstream G-IV Arizin Ventures 7 nouzové přistání Mech vysazení motoru / přistání bez podvozku

08.06.2014 Antonov AN-2 Aeroklub Warminsko 0 nouzové přistání NJ1 vysazení motoru z nedostatku paliva / CRM

13.06.2014 Cessna 525 Planalto Industria Mecanica 0 vyjetí z dráhy NJ2

15.06.2014 Lockheed SP2 Neptune Minden Air Corporation 0 vyjetí z dráhy Mech kolaps podvozku

18.06.2014 IAI 1124 Westeind Synfuels Holdings Finance 3 náraz do terénu NJ2 ztráta ovladatelnosti letadla během vzletu

02.07.2014 Fokker 50 Skyward International Aviat. 4 náraz do terénu NJ2 nezvládnutý vzlet / CRM

06.07.2014 BN-2A Islander ITAB 0 nouzové přistání ?

06.07.2014 BN-2A Islander Domestic Airways 0 vyjetí z dráhy NJ2

17.07.2014 Boeing 777 Malaysia Airlines 298 sestřelení NJ4 kriminální činnost

20.07.2014 ATR 72 United Airways 0 tvrdé dosednutí Mech kolaps příďového podvozku

23.07.2014 ATR 72 TransAsia Airways 48 náraz do terénu NJ1 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

24.07.2014 DC-9 Air Algerie 116 náraz do terénu NJ1 nesprávná činnost autopilota z důvodu námrazy

28.07.2014 Embraer EMB-110 Taxi Aero Riberio 0 nouzové přistání Mech nevysunutý podvozek

06.08.2014 Antonov AN-2 Yug Line 0 nouzové přistání Mech ztráta výkonu motoru

10.08.2014 HESA IrAn-140 Sephan Airlines 40 náraz do terénu O3 přetížení letadla + vzlet s vadným motorem

13.08.2014 Cessna 560XLS AF Andrade Empr. 7 náraz do terénu NJ1 nesprávně provedený přistávací manévr

15.08.2014 BAe 3102 Jetstream 31 Links Air 0 tvrdé dosednutí Mech kolaps podvozku

23.08.2014 Let 410 UVP Doren Air Congo 4 náraz do terénu ?

30.08.2014 Antonov AN-12 Ukraine Air Alliance 7 náraz do terénu ?

31.08.2014 Fokker F-27 Safari Express Cargo 3 náraz do terénu ?

09.09.2014 Beech 200 Air Loyauté 0 tvrdé dosednutí Mech kolaps podvozku

14.09.2014 Beech 300 Tango Jet 2 náraz do terénu NJ2 nesprávně provedený přistávací manévr

15.09.2014 Boeing 757 American Airlines 0 tvrdé dosednutí NJ2 nesprávně provedený přistávací manévr

20.09.2014 DHC-6 Twin Otter Hevilift 4 náraz do terénu NJ2 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

26.09.2014 Beech A100 Air Creebec 0 nouzové přistání Mech nevysunutý podvozek

20.10.2014 Dassault Falcon 50 Unijet 4 náraz do překážky NJ1 nepovolený vjezd na RWY / srážka se sněžným pluhem

24.10.2014 Cessna 208 FlyWet 0 náraz na vodní hladinu Wx silný poryv větru

25.10.2014 Let 410 UVP Biega Airways 0 náraz do terénu ?

25.10.2014 Learjet 35A FAI Air Service 0 vyjetí z dráhy Mech závada během vzletu

29.10.2014 Shorts 360 SkyWay Enterprises 2 náraz do terénu NJ2 ztráta ovladatelnosti letadla během vzletu

07.11.2014 Boeing 737-400 Ariana Afghan Airlines 0 tvrdé dosednutí NJ2

09.11.2014 Learjet 35A Diplomat Aviation 9 náraz do terénu NJ1 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

14.11.2014 BAe-748 Global Airlift 2 náraz do terénu NJ2 nesprávně provedený přistávací manévr

21.11.2014 Embraer Phenom 100 JetSuite 2 vyjetí z dráhy NJ1 špatné použití brzd na mokré RWY

24.11.2014 Gulfstream III World Heir Inc. 0 vyjetí z dráhy NJ1 vzlet z pojížděcí dráhy

04.12.2014 Cessna 208 Tropic Air 0 vyjetí z dráhy ?

08.12.2014 Embraer Phenom 100 Sage Aviation 6 náraz do terénu NJ2 ztráta ovladatelnosti letadla z důvodu námrazy

28.12.2014 Airbus A-320 Indonesia AirAsia 162 náraz do terénu Mech ztráta ovladatelnosti během vzletu / vadná elektronika

28.12.2014 BN-2A Islander ASL 2 náraz do terénu ?

28.12.2014 Antonov AN-26 Air Sirin 6 náraz do terénu ?

30.12.2014 Boeing 737-400 Shaheen Air 0 vyjetí z dráhy ?

?.?.2014 Antonov AN-2 Ukraerorukh 0 náraz do terénu ?

Zpracováno autorem

Příloha C Seznam leteckých nehod za rok 2015 (zdroj dat: databáze ASN Aviation Safety)

DATUM TYP LETADLA PROVOZOVATEL POČET OBĚTÍ UDÁLOST HFACS POZNÁMKA

02.01.2015 Saab 340 Loganair 0 vyjetí z dráhy ? příčina neobjevena

04.01.2015 Fokker 50 Skyward Int. Aviation 0 nouzové přistání Mech srážka s ptákem

10.01.2015 Boeing 737-400 Ethiopian Airlines 0 vyjetí z dráhy NJ2 prasklá pneumatika / tvrdé přistání

12.01.2015 Dornier 328 Sun air Airways 0 náraz do překážky NJ1 vyjetí ze zarážek při KMZ / pozemní personál

16.01.2015 BN-2 Islander Chapi Air 0 vyjetí z dráhy ? kolaps podvozku

17.01.2015 Bombardier 5000 Challenger Aero 0 vyjetí z dráhy NJ2 nezvládnutý vzlet / CRM

20.01.2015 Antonov AN-2 Olimp Air 6 náraz do terénu NJ1 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

02.02.2015 Bae 4100 Jetstream Sky Express 0 tvrdé dosednutí NJ1 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

04.02.2015 ATR-72 600 TransAsia Airways 43 náraz do terénu NJ1 nesprávně vyřešený zvláštní případ za letu

11.02.2015 Beech 1900C Aeropanamericano 4 náraz do terénu NJ2 nesprávně vyřešený zvláštní případ za letu

01.03.2015 Canadair challenger Six Hundred NP 0 vyjetí z dráhy NJ1 nesprávně vyřešená závada na brzdovém systému

04.03.2015 Airbus 330 THY 0 vyjetí z dráhy NJ1 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

04.03.2015 British Aerospace 601 Deraya Air taxi 0 vyjetí z dráhy ? špatný brzdný účinek

05.03.2015 MD-88 Delta Air Lines 0 vyjetí z dráhy NJ1 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

05.03.2015 L-410 Icar Air 0 tvrdé dosednutí NJ1 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

08.03.2015 DHC-8 SpiceJet 0 tvrdé dosednutí NJ2 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

12.03.2015 Reytheon 390 Pool Aviation 0 vyjetí z dráhy NJ2 nesprávně vyřešený zvláštní případ za letu

24.03.2015 Airbus A-320 Germanwings 150 náraz do terénu K3 úmyslné navedení do terénu

24.03.2015 Cessna 208 private 0 nouzové přistání Mech výrobní vada na palivovém čerpadle

26.03.2015 Antonov AN-2 Agrotekhservice 2 náraz do terénu NJ4 posádka nebyla technicky způsobilá pilotovat letadlo

29.03.2015 Airbus A-320 Air canada 0 tvrdé dosednutí O3 posádka nebyla povinna sledovat rychlost klesání

03.04.2015 Antonov AN-74 ShAR Inc. 0 tvrdé dosednutí ?

13.04.2015 Swearingen SA226 Carson Air 2 náraz do terénu PNJ1 úmyslné navedení do terénu

14.04.2015 Airbus A-320 Asiana Airlines 0 náraz do překážky NJ1 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

25.04.2015 Airbus A-320 Tuskish Airlines 0 vyjetí z dráhy ?

25.04.2015 Beech B200 SATA 0 tvrdé dosednutí ?

09.05.2015 Airbus A-400 Airbus Industrie 4 náraz do terénu Mech špatná montáž elektronické regulace motorů

10.05.2015 Xian MA-60 Joy Air 0 vyjetí z dráhy NJ1 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

16.05.2015 Antonov AN-2 Klaipedos avialinios 2 náraz na vodní hladinu ?

18.05.2015 Antonov AN-2 private 0 nouzové přistání Mech vysazení motoru

19.05.2015 Cessna 208 Airworks 0 náraz do překážky ?

02.06.2015 Swearingen SA226 Aeronaves TSM 5 náraz do terénu O2 obecně špatná údržba letadel a dbání na bezpečnost

08.06.2015 Dornier 228 Indian coast guard 3 náraz na vodní hladinu ?

11.06.2015 Hawker 800 swat Technology 0 tvrdé dosednutí ? kolaps podvozku

15.06.2015 Antonov AN-2 Vodoley 0 nouzové přistání O2 obecně špatná údržba letadel a dbání na bezpečnost

17.06.2015 Boeing 747 Delta Air Lines 0 poničení kapotáže Wx kroupy

25.06.2015 DHC-3T Promech Air 9 náraz do terénu O2 podporování posádek v létání za nebezpečných podm.

30.06.2015 Beech C99 Ameriflight 0 tvrdé dosednutí ? ztráta ovladatelnosti během vzletu

07.07.2015 Cessna 208 Skydive Dubai 0 nouzové přistání Mech

19.07.2015 Learjet 35 private 0 přistání bez podvozku ?

24.07.2015 ATR-72 Air Bagan 0 tvrdé dosednutí NJ1 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

31.07.2015 Embraer Phenom 300 Selem Aviation 4 náraz do překážky NJ2 nezvládnutí přistávacího manévru

31.07.2015 Embraer 120 RusLine 0 přistání bez podvozku Mech

01.08.2015 Antonov AN-2 Aero west 1 náraz do terénu NJ2

12.08.2015 Cessna 208 Mountain Air Cargo 0 nouzové přistání Mech závada na motoru kontrolovaný let do terénu / nepříznivé meteo. 16.08.2015 ATR-42 Tigana Air Service 54 náraz do terénu NJ1 podmínky srážka s druhým řídící letového provozu podal špatné informace o 16.08.2015 Rockwell sebreliner BAE Systems 4 letadlem NJ1 provozu srážka s druhým 20.08.2015 L-410 Dubnica Air 3 letadlem NJ1

20.08.2015 L-410 Dubnica Air 4 srážka s letadlem NJ1

21.08.2015 Eclipse 500 UF Equioment LLc 0 vyjetí z dráhy NJ2 nezvládnutí přistávacího manévru

27.08.2015 Cessna 750 neznámý 0 vyjetí z dráhy ?

28.08.2015 Boeing 737-300 Cardig Air 0 tvrdé dosednutí Wx střih větru při přistání Handel-en Exploitatiemij 01.09.2015 Beech 300 Ruygrok 0 přistání bez podvozku NJ3 pilot zapomněl vysunout podvozek

03.09.2015 Cessna 550 Jet 24 0 přistání bez podvozku NJ3 pilot nepoužil nouzové vysunutí podvozku

05.09.2015 Bae 125 Senegal Air 7 srážka s letadlem O2 obecně špatná údržba letadel a dbání na bezpečnost

06.09.2015 DHC-6 Rampart Aviation 0 nouzové přistání Mech ztráta ovladatelnosti

15.09.2015 DHC-3T Rainbow King Lodge 3 náraz do terénu PNJ3 ztráta prostorové orientace / ztráta vztlaku

16.09.2015 Antonov AN-2 Yenisei Airline 0 nouzové přistání Mech výrobní vada / vysazení motoru

25.09.2015 Curtiss C-46 Buffalo Airways 0 nouzové přistání Mech nefunkční olejové čerpadlo

25.09.2015 Cessna 550 Yulgilbar Pastoral Co 0 vyjetí z dráhy NJ3 pilot zapomněl odbrzdit letadlo před vzletem

30.09.2015 DHC-8 Luxair 0 vyjetí z dráhy NJ3 pilot zatáhl podvozek příliš brzo

02.10.2015 DHC-6 Aviastar Mandiri 10 vyjetí z dráhy NJ1

03.10.2015 Beech B200 London Executive aviation 2 náraz do terénu PNJ3 zhoršení zdravotního stavu pilota

06.10.2015 Bae-146 Starbow 0 náraz do překážky Wx nevyhovující stav přistávací dráhy

12.10.2015 Airbus A-300 Tristar Air 0 nouzové přistání NJ2 nezvládnutí přistávacího manévru

14.10.2015 Cessna 208 Microsurvey 3 náraz do terénu NJ1 let v nevhodných meteo. podmínkách

15.10.2015 Boeing 747 Mahan Air 0 destrukce motoru za letu O2 špatná údržba / závada na motoru

19.10.2015 Learjet 35 Top Air SA 0 vyjetí z dráhy Mech neočekávaná akcelerace motoru / špatná reakce pilota

22.10.2015 Learjet 31 Grupo Constructor plata 4 náraz do terénu Mech nestabilní let / ztráta ovladatelnosti

23.10.2015 Boeing 737 Peruvian Airlines 0 tvrdé dosednutí NJ2 nezvládnutí přistávacího manévru

26.10.2015 Boeing 737-400 British Airways 0 tvrdé dosednutí NJ2 nezvládnutí přistávacího manévru požár motoru při 29.10.2015 Boeing 767 Dynamic Int. Airways 0 pojíždění Mech zakonzervování letadla na delší dobu stání

31.10.2015 Airbus A-321 Metrojet 224 exploze na palubě NJ4 kriminální činnost

03.11.2015 Boeing 737-400 Shaheen Air 0 tvrdé dosednutí PNJ5 pilot byl ovlivněn alkoholem

04.11.2015 Antonov AN-12 Allied Services limited 41 náraz do terénu NJ4 Přetížené letadlo / ztráta vztlaku

07.11.2015 Beech 300 NASC 0 přistání bez podvozku NJ1

10.11.2015 Hawker HS-780 Westwind aviation 0 nouzové přistání ?

10.11.2015 Bae 125 Execuflight 9 náraz do terénu O3 nezvládnutí přistávacího manévru

10.11.2015 Cessna 650 Banco Bradesco 4 náraz do terénu ? ztráta ovladatelnosti

22.11.2015 Boeing 737-300 Avia Traffic Company 0 vyjetí z dráhy NJ1 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

26.11.2015 Boeing 737-300 Magnicharters 0 tvrdé dosednutí NJ2

04.12.2015 DHC-8 SpiceJet 0 náraz do překážky ? kolize se zvířetem

04.12.2015 Bae-125 WC leasing corp 0 nouzové přistání Mech nevysunutý podvozek

07.12.2015 Eclipse 500 Dixco Transport 1 náraz do terénu PNJ3 hypoxie nebo zhoršení zdravotního stavu pilota

11.12.2015 Cessna 208 Wasaya Airways 1 náraz do terénu O3 let nezpůsobilého letadla v podmínkách tvoření námrazy

11.12.2015 Cessna 550 MEVA 0 vyjetí z dráhy NJ2 nezvládnutí přistávacího manévru

15.12.2015 Boeing 737-300 Southwest Airlines 0 vyjetí z dráhy NJ1 neosvětlené pojížděcí dráhy

23.12.2015 Reytheon 400 Aerolineas Ejecutivas 0 náraz do překážky NJ1 chyba na straně řídícího

30.12.2015 Beech B200 Cobb Aviation services 0 tvrdé dosednutí Wx námraza na křídlech

Zpracováno autorem

Příloha D Seznam leteckých nehod za rok 2016 (zdroj dat: databáze ASN Aviation Safety)

DATUM TYP LETADLA PROVOZOVATEL POČET OBĚTÍ UDÁLOST HFACS POZNÁMKA

02.01.2016 Cessna 208 Wright Air service 0 náraz do terénu NJ3 ztráta prostorové orientace

04.01.2016 Beech B200 Skyway Aircraft 0 přistání bez podvozku NJ1

08.01.2016 Canadair CRJ-200 West Air Sweden 2 náraz do terénu NJ2 nesprávně vyřešený zvláštní případ za letu

09.01.2016 ATR-72 Passaredo Linhas Aereas 0 náraz do překážky NJ1 nezvládnutí přistávacího manévru

18.01.2016 Cessna 525 private 2 náraz do terénu NJ3 ztráta prostorové orientace

18.01.2016 Dassault Falcon 20 Sterling LIHTC 0 vyjetí z dráhy NJ2 nezvládnutí přistávacího manévru

28.01.2016 Cessna 208 Hamilton Island Air 0 tvrdé dosednutí NJ1 přistání na rozbouřenou hladinu

28.01.2016 MD83 Zagros Air 0 vyjetí z dráhy ?

02.02.2016 Airbus A-321 Hermes Airlines 1 exploze na palubě ? kriminální činnost

06.02.2016 Antonov AN-2 Light Air 3 náraz do terénu NJ3 ztráta prostorové orientace

24.03.2016 DHC-6 Twin Otter Tara Air 23 náraz do terénu NJ3 ztráta prostorové orientace

09.03.2016 Antonov AN-26 True Aviation 3 náraz do terénu NJ1 nesprávně vyřešený zvláštní případ za letu

19.03.2016 Boeing 737-800 FlyDubai 62 náraz do terénu O1 vyčerpání posádky / nezvládnutí přistávacího manévru

23.03.2016 Avro RJ-85 City Jet 0 tvrdé dosednutí NJ2

01.04.2016 Cessna 208 Aero Servicios Empresariales 3 nouzové přistání Mech vysazení motoru

07.04.2016 Douglas C-47 Aerolineas Lianeras Arall 0 nouzové přistání Mech vysazení motoru

13.04.2016 BN-2T Islander Sunbird Aviation 12 náraz do terénu O3 nesprávně rozložený náklad / ztráta ovladatelnosti

14.04.2016 Antonov AN-2 unknown 1 náraz do terénu NJ2 nezvládnutí letového manévru

28.04.2016 Embraer ERJ-190 TAME Ecuador 0 vyjetí z dráhy NJ1 nezvládnutí přistávacího manévru

05.05.2016 Convair CV-580 Conair Aviation 0 tvrdé dosednutí PNJ2 zhoršení zdravotního stavu pilota

06.05.2016 Antonov AN-2 American Airpower 0 nouzové přistání Mech nefunkční olejové čerpadlo

18.05.2016 Antonov AN-12 SilkWay 7 vyjetí z dráhy NJ1 špatná procedura během vzletu

19.05.2016 Airbus A-320 Egypt Air 66 náraz na vodní hladinu Mech pravděpodobně požár v kabině

05.06.2016 Bae-125 Aerolimousine 0 tvrdé dosednutí NJ4 špatné nastavení výškoměru

06.06.2016 MD-11 UPS 0 vyjetí z dráhy Wx nevyhovující stav přistávací dráhy

06.06.2016 Cessna 560 Red Wing Aeroplane 0 vyjetí z dráhy NJ2 nezvládnutí přistávacího manévru

14.06.2016 Antonov AN-2 Coco Aviation 0 vyjetí z dráhy ?

14.06.2016 Cessna 208 Associated mission Aviation 0 náraz do překážky NJ2 nezvládnutí přistávacího manévru

16.06.2019 Casa C-212 Vietnam Cosast guard 9 náraz na vodní hladinu ?

19.06.2016 Bae-146 Mahan Air 0 vyjetí z dráhy PNJ4 nezvládnutí přistávacího manévru

26.06.2016 Antonov AN-2 Tamshybulak 1 náraz do terénu Mech

30.06.2016 Antonov AN-2 Krasnokutske flight school 2 náraz do terénu PNJ4 nezvládnutí letového manévru

01.07.2016 Iljushin IL-76 Russian ministry of emmerg. 10 náraz do terénu NJ1 nezvládnutí letového manévru

17.07.2016 Beech B200 Air Nunavut 0 přistání bez podvozku NJ2 neprovedené úkony před přistáním

20.07.2016 Cessna 208 Joy general aviation 5 náraz do překážky ? náraz do mostu během vzletu z vodní hladiny

31.07.2016 Antonov AN-2 Lemaks 3 náraz do terénu ?

03.08.2016 Boeing 777 Emirates 1 náraz do překážky ? nezvládnutí přistávacího manévru

04.08.2016 Boeing 737-300 Southwest Airlines 0 kolaps podvozku NJ5 velká rychlost tažení letadla pozemním traktorem

05.08.2016 Boeing 737-400 ASL Airlines Hungary 0 vyjetí z dráhy NJ1 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

16.08.2016 Cessna 550 neznámý 2 náraz do terénu ?

24.08.2016 Tupolev TU-204 Aviastar 0 tvrdé dosednutí NJ2

31.08.2016 Cessna 208 Hageland Aviation Services 3 srážka s druhým ltadlem PNJ3

10.09.2016 Beech B200 Hurricane Joaquin 0 vyjetí z dráhy NJ2 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

13.09.2016 Boeing 737-300 Trigana Air service 0 tvrdé dosednutí NJ2 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

24.09.2016 Bae 4101 Yeti Airlines 0 vyjetí z dráhy ?

30.09.2016 Cessna 208 Lianera de aviacion 4 nouzové přistání NJ4 přetížené letadlo

02.10.2016 Cessna 208 Hageland Aviation Services 3 náraz do terénu O3 let v nepříznivých meteo. podmínkách

11.10.2016 Antonov AN-26 Polyarnaya aviatsiya 0 vyjetí z dráhy PNJ3 přistání mimo dráhu v nepřehledném zasněženém terénu

13.10.2016 Cessna 500 Norjet 4 náraz do terénu ?

21.10.2016 Airbus A-300 Sterna Linhas Aereas 0 vyjetí z dráhy ?

24.10.2016 Swearingen SA227 CAE Aviation 5 náraz do terénu Mech

24.10.2016 Dornier 328 FlyMEx 0 vyjetí z dráhy NJ1 řídící nezajistil rozestup od většího letadla

28.10.2016 MD-10F FedEx 0 vyjetí z dráhy Mech kolaps podvozku

28.10.2016 Boeing 767 American Airlines 0 vyjetí z dráhy Mech požár motoru během vzletu

30.10.2016 Beech B100 Honaker Aviation 0 vyjetí z dráhy ? během vzletu nedosáhlo letadlo potřebné rychlosti

31.10.2016 DHC-4T Alfa Indonesia 4 náraz do terénu ?

28.11.2016 Avro RJ-85 LaMia 71 náraz do terénu K3 nedostatečné množství paliva pro dokončení letu

02.12.2016 Beech B100 Kidd Aviaton 0 nevysunutí podvozku Mech

03.12.2016 PZL Mielec M28 Indonesian Police 13 náraz na vodní hladinu ?

04.12.2016 Cessna 500 Yatish Air 0 tvrdé dosednutí NJ2

05.12.2016 Swearingen SA227 Key lime air 1 destrukce za letu NJ1 ztráta prostorové orientace / ovladatelnosti

07.12.2016 ATR-42-500 PIA 47 náraz do terénu Mech

12.12.2016 Beech A100 Grondair Aviation 0 vyjetí z dráhy ?

13.12.2016 Beech B200 Royal flying doctor service 0 náraz do terénu NJ1 společnost nevybavila letoun předepsaným vybavením

20.12.2016 Boeing 727 Aerosucre colombia 5 náraz do překážky O3 přetížení letadla

25.12.2016 ATR-72 Wings Air 0 tvrdé dosednutí PNJ3 špatný odhad výšky nad letištěm

29.12.2016 Cessna 525 Superior Boverage group 0 náraz do terénu PNJ5 únava pilota / špatné ovládání autopilota

Zpracováno autorem

Příloha E Seznam leteckých nehod za rok 2017 (zdroj dat: databáze ASN Aviation Safety)

DATUM TYP LETADLA PROVOZOVATEL POČET OBĚTÍ UDÁLOST HFACS POZNÁMKA

02.01.2017 Cessna F 406 Air Excel 0 neznámá ?

02.01.2017 L-410 Doren Air Congo 0 vyjetí z dráhy Mech prasknutí pneumatiky

16.01.2017 Boeing 747-400 ACT Airlines 39 náraz do terénu NJ3 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

16.01.2017 Cessna 525 Zeliff Aviation 0 vyjetí z dráhy ?

23.01.2017 Beech 300 KAAZ LLC 2 náraz do terénu PNJ5 ztráta ovladatelnosti / pilot ovlivněn drogami

26.01.2017 Grumman G-73 soukromý 2 náraz na vodní hladinu NJ2 nezvládnutí letového manévru

27.01.2017 Beech 200T Eastern Air Express 0 nevysunutí podvozku PNJ5 únava pilota / nevysunutí podvozku

09.02.2017 Bae 125 Lider taxi Aereo 0 nouzové přistání Mech prasknutí pneumatiky

14.02.2017 Beech B200 Grant Aviation 0 nevysunutí podvozku PNJ5 únava pilota / nevysunutí podvozku

21.02.2017 Beech B200 Corporate and Leisure 5 náraz do terénu NJ2 ztráta ovladatelnosti / špatná konfigurace letadla pro vzlet

20.03.2017 Antonov AN-26 South supreme Airlines 0 náraz do překážky NJ2 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

24.03.2017 Cessna 500 Shelter charter services 1 náraz do terénu ? ztráta ovladatelnosti

27.03.2017 BN-2 Acharter ETA Air chartes 6 náraz do terénu ? přistání v nevhodných meteo. podmínkách

28.03.2017 Boeing 737 Peruvian Airlines 0 náraz do překážky NJ1 nezvládnutí přistávacího manévru

12.04.2017 Cessna 208 Spirit avia sentosa 1 náraz do terénu ?

12.04.2017 BN-2 Islander ASL 0 vyjetí z dráhy Wx mokrá přistávací dráha

01.05.2017 Cessna 208 Grant Aviation 1 ?

05.05.2017 Shorts 330 Air Cargo Carriers 2 tvrdé dosednutí NJ2

15.05.2017 Learjet 35 Aviation LLC 2 náraz do terénu K3 ztráta ovladatelnosti / nestabilní přiblížení

17.05.2017 Learjet 25 Aerotransportes Huitzilim 2 náraz do terénu NJ2 ztráta ovladatelnosti / špatná konfigurace letadla pro vzlet

27.05.2017 L-410 Summit Air 2 náraz do terénu NJ4 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

30.05.2017 Dornier 328 Heidi Aviation 0 nouzové přistání Mech nevysunutí podvozku

02.06.2017 Swearingen SA 227 Aeronaves 0 náraz do překážky NJ1 vyčerpání paliva / komunikace pilot-pozemní personál

27.06.2017 Antonov AN-26 Kharkiv Aeroclub 0 nouzové přistání O3 vyčerpání paliva / špatné nastavení spotřeby nádrží

04.07.2017 Gulfstream G1159 SATA 9 náraz do terénu Mech potíže s hydraulikou

18.07.2017 Boeing 737-300 Tri-MG Airlines 0 tvrdé dosednutí NJ2

25.07.2017 BN-2 Islander Roraima Airways 1 náraz do terénu NJ2 nezvládnutí přistávacího manévru

27.07.2017 Antonov AN-2 Aviation tech. centerVirazs 0 náraz do terénu Mech požár motoru

29.07.2017 Antonov AN-74 Cavok Air 0 vyjetí z dráhy NJ1 přerušení vzletu při vysoké rychlosti / srážka s ptákem

19.08.2017 Learjet 25 Aeroquest 5 náraz na vodní hladinu ?

28.08.2017 Antonov AN-26 Coco Aviation 0 vyjetí z dráhy Wx

02.09.2017 Antonov AN-2 soukromý 2 náraz do terénu NJ1 ztráta ovladatelnosti / nezvládnutí letového manévru

04.09.2017 Bae 125 neznámý 2 ?

05.09.2017 Antonov AN-2 neznámý 1 ?

10.09.2017 Antonov AN-26 Serve Air 0 vyjetí z dráhy NJ1 nesprávně vyřešený případ vysazení jednoho motoru

03.10.2017 Antonov AN-28 East Wing 5 náraz do terénu ?

12.10.2017 Embraer 120 Guicango 7 náraz do terénu Mech požár motoru

14.10.2017 Antonov AN-26 Valan Int. Cargo 4 náraz na vodní hladinu ?

17.10.2017 Cessna 208 Greenpace Brasil 1 ?

19.10.2017 Beech B200 Air Majoro 0 nouzové přistání Mech

25.10.2017 Cessna 208 Coastal Aviation 0 náraz do překážky NJ2 nezvládnutí přistávacího manévru

07.11.2017 Antonov AN-2 DalTrans Aero 1 ?

15.12.2017 Cessna 208 Coastal Aviation 11 náraz do terénu ?

15.12.2017 L-410 Khabarovsk Avia 6 náraz do terénu Mech

13.12.2017 ATR-42 West Wind Aviation 1 náraz do terénu O2 vzlet s námrazou na křídlech

14.12.2017 Cessna 510 Skytaxi Luftfahrt 3 náraz do terénu ? nezvládnutí přistávacího manévru

19.12.2017 Antonov TVS2 Naryan-Mar Air Enterprise 4 náraz do terénu ? ztráta ovladatelnosti při vzletu

23.12.2017 BN-2 North Coast Aviation 1 náraz do terénu NJ1 let v nepříznivých meteo. podmínkách

27.12.2017 Cessna 525 Van E. Aviation LLC 0 vyjetí z dráhy NJ2 přistání v nevhodných meteo. podmínkách

31.12.2017 Cessna 208 Nature Air 12 náraz do terénu NJ1 špatný odletový kurz

Zpracováno autorem

Příloha F Vysvětlivky k tabulkám v příloze A-E

Přehled značení jednotlivých druhů lidského faktoru v příloze dle HFACS.

Organizační vlivy: řízení zdrojů O1 poměry v organizaci O2 organizační postupy O3

Nesprávná kontrola: nedostačující dohled K1 nevhodně plánované operace K2 nesprávné řešení problému K3 porušení předpisů dohlížejícím orgánem K4

Předpoklady pro nebezpečné jednání: - nevyhovující podmínky provozovatelů (posádek) nežádoucí duševní stavy PNJ1 nepříznivé fyziologické stavy PNJ2 fyziologické duševní limity PNJ3 - nevyhovující praktiky provozovatelů (posádek) optimalizace činnosti posádky PNJ4 osobní připravenost PNJ5

Nebezpečné jednání: chyby špatný úsudek NJ1 nedostatečné dovednosti NJ2 špatné vnímání NJ3 porušení pravidel rutinní NJ4 výjimečné NJ5

Ostatní vlivy: Wx - nevyhovující počasí (námraza, náhlý střih větru) Mech - mechanická závada (závada motoru, zablokování ovládacích ploch) ? - pravděpodobně lidský faktor - neprokázaný / nezmíněný