Vysoká škola regionálního rozvoje a Bankovní institut - AMBIS Katedra: Bezpečnosti a práva BAKALÁŘSKÁ PRÁCE LIDSKÝ FAKTOR JAKO PŘÍČINA VZNIKU LETECKÉ NEHODY Autor: Karel Novotný Bezpečnostní management v regionech Vedoucí práce: Ing. Magdaléna Náplavová, Ph.D. Brno 2019 Poděkování Za cenné rady, náměty a inspiraci bych rád poděkoval Ing. Magdaléně Náplavové Ph.D. a kolegovi Ing. Tomášovi Chlebečkovi, Ph.D. za čas, trpělivost a energii, kterou mi ochotně věnoval při konzultacích. Anotace Bakalářská práce se zabývá problematikou leteckých nehod způsobených selháním lidského faktoru. Ačkoliv byl člověk vždy nejvýznamnějším činitelem v řetězci událostí vedoucích k leteckému neštěstí, teprve v poslední době se objevují snahy tento problém správně pojmenovat a navrhnout funkční protiopatření. Teoretická část pojednává o příčinách lidského selhání a popisuje nově vyvinutý systém, který si klade za cíl toto selhání správně pochopit a analyzovat. Praktická část je tvořena kompletním výčtem a následnou analýzou leteckých nehod spadajících do vymezené kategorie civilního dopravního letectví, které se staly v letech 2013 - 2017. Závěr práce obsahuje některá řešení, která mohou napomoci ke snížení negativního vlivu lidského faktoru jako příčiny největšího počtu leteckých katastrof. Klíčová slova Bezpečnost, CRM, ICAO, Katastrofa, Letadlo, Letecká nehoda, Letová posádka, Lidský faktor, Pilotní kabina, Rozhodovací proces, Únava. Annotation The bachelor thesis deals with the issue of air accidents caused by human factor failure. Although man has always been the most important actor in the chain of events leading to air disaster, there have been recent attempts to name this problem and propose functional countermeasures. The theoretical part deals with the causes of human failure and describes a newly developed system, which aims to understand and analyze this failure correctly. The practical part consists of a list of all specified civil transportation aviation air accidents that occurred between 2013 and 2017. The conclusion of the thesis contains some solutions that can help reduce the negative impact of human factor as the cause of the largest number of air disasters. Key words Air accident, Aircraft, Cockpit, CRM, Decision-making proces, Disaster, Fatigue, Flight Crew, Human error, ICAO, Safety. P r o h l a š u j i, že jsem předloženou bakalářskou práci vypracoval samostatně a všechny citace a prameny řádně vyznačil v textu. Veškerou použitou literaturu a podkladové materiály uvádím v přiloženém seznamu literatury. Současně souhlasím s tím, aby tato práce byla zpřístupněna v knihovně VS AMBIS a používána ke studijním účelům v souladu s autorským právem. V Hrotovicích, dne 26. 4. 2019 Podpis studenta Obsah ÚVOD .................................................................................................................................... 5 1 PROCES VYŠETŘOVÁNÍ LETECKÉ NEHODY ...................................................... 7 1.1 Mechanická závada ................................................................................................. 7 1.2 Lidský faktor ........................................................................................................... 8 2 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ VÝKON JEDNOTLIVCE ............................................... 5 2.1 Emocionální klima .................................................................................................. 5 2.2 Stres ........................................................................................................................ 6 2.3 Únava ...................................................................................................................... 7 2.4 Alkohol a léky ......................................................................................................... 8 2.5 Neschopnost .......................................................................................................... 10 3 CREW RESOURCE MANAGEMENT ........................................................................ 5 3.1 Definice CRM ......................................................................................................... 5 3.2 Kognitivní dovednosti – situační povědomí ........................................................... 6 3.3 Plánování a proces rozhodování ............................................................................. 8 3.4 Komunikace ............................................................................................................ 9 3.5 Týmová práce ......................................................................................................... 9 4 HUMAN FACTORS ANALYSIS AND CLASSIFICATION SYSTEM - MODERNÍ NÁSTROJ PRO ANALÝZU DAT ..................................................................................... 10 4.1 Nebezpečné jednání operátorů .............................................................................. 11 4.1.1 Pochybení ...................................................................................................... 11 Špatný úsudek .......................................................................................................... 11 Nedostatečné dovednosti ......................................................................................... 11 Špatné vnímání ........................................................................................................ 12 4.1.2 Úmyslné porušení pravidel ............................................................................ 14 Pravidelné porušování pravidel ............................................................................... 14 Výjimečné porušení pravidel ................................................................................... 14 4.2 Předpoklady pro nebezpečné jednání.................................................................... 14 4.2.1 Nevyhovující podmínky provozovatelů ........................................................ 15 Zhoršeného mentálního stavu .................................................................................. 15 Nepříznivé fyziologické stavy ................................................................................. 15 Fyziologické duševní limity .................................................................................... 15 Katastrofa letu Trans-Colorado Airlines 2286 ................................................................ 16 4.2.2 Nevyhovující praktiky provozovatelů ........................................................... 19 4.3 Nevyhovující kontrola .......................................................................................... 19 4.3.1 Nedostatečný dohled...................................................................................... 19 4.3.2 Nevhodně plánované operace ........................................................................ 20 4.3.3 Nesprávné řešení problému ........................................................................... 20 4.3.4 Porušení předpisů dohlížejícím orgánem ...................................................... 21 Katastrofa letu Germanwings 4U9525 ............................................................................ 21 4.4 Organizační vlivy .................................................................................................. 23 4.4.1 Řízení zdrojů ................................................................................................. 23 4.4.2 Poměry v organizaci ...................................................................................... 23 4.4.3 Organizační postupy ...................................................................................... 24 Katastrofa letu LaMia 2933 ............................................................................................. 24 5 ANALÝZA PŘÍČIN LETECKÝCH KATASTROF V LETECH 2013 – 2017 ......... 26 5.1 Definice ................................................................................................................. 26 5.2 Analýza údajů za rok 2013 - 2017 ........................................................................ 28 ZÁVĚR ................................................................................................................................ 35 SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ ..................................................................................... 38 4 SEZNAM ZKRATEK ......................................................................................................... 40 PŘÍLOHY ............................................................................................................................ 41 5 ÚVOD Cílem této bakalářské práce je vytvoření analýzy vybraných nehod letadel, způsobených selháním lidského faktoru v civilním dopravním letectví, se zaměřením na vliv lidského faktoru a dále využití této analýzy k vytvoření návrhů na možná opatření, která by vedla k celkovému zlepšení bezpečnostní situace v oblasti letectví jako stále vzrůstajícího odvětví zaměřeného na přepravu osob. Velká část cestujících stále považuje létání za nebezpečný podnik, aniž by k tomu měla reálné opodstatnění. Strach z uzavřených prostor a výšek ve spojení s odevzdáním své bezpečnosti do rukou posádky letadla, vytváří stálý psychický tlak, který není relevantní k nepopiratelnému faktu, že let letadlem je jeden z nejbezpečnějších způsobů přepravy z jednoho místa do druhého. Prevence bude jistě pojmem, se kterým se budeme setkávat napříč všemi aspekty v systému provozování letecké dopravy. Prevence totiž hraje zcela zásadní roli při eliminaci možných rizik