Revista Faculdade de Medicina de Lisboa
Série III / Vol. 11 / Nº 5 Sumário Setembro/Outubro 2006 EDITORIAL
Órgão Oficial 251 Álcool e Saúde. Um Problema não Resolvido. Carlos Perdigão da Faculdade de Medicina de Lisboa ARTIGO ORIGINAL
253 Disfunção Temporo-Mandibular em Crianças. Um Novo Desafio em Saúde Pública Oral. Estudo de Prevalência Publicação Bimestral em Escolas de Lisboa Assinatura Anual - 25 € Ivo Álvares Furtado Número Avulso - 5 € Estudantes - 50% de desconto ARTIGO DE REVISÃO
261 Cancro da Mama Hereditário - Detecção e Estratégias COMISSÃO EDITORIAL de Prevenção Alexandra Cordeiro, Pedro Sereno, Aires Gonçalves, Luís Editor Prof. Doutor Carlos Perdigão Andrade Moniz
Editor-Adjunto Prof. Doutor Victor Oliveira 267 O Papel do Sistema Nervoso Autónomo na Obesidade Isabel do Carmo Secretária de Redacção Drª Maria Margarida Azevedo 273 Bioquímica em Cardiologia: Estudo da Função Revisor Dr. Márcio Navalho Respiratória e da Reologia do Sangue na Cardiologia Isquémica e na Hipertensão Arterial J. Martins e Silva PROPRIEDADE E EDIÇÃO Faculdade de Medicina de Lisboa Av. Professor Egas Moniz - 1649-028 Lisboa 289 Células Estaminais Embrionárias: Promessas e Limites Telefones: 21 798 51 00 (geral) na Investigação Biomédica 21 798 51 09 Alexandra Sanfins Fax: 21 798 51 10 http://www.fm.ul.pt • www.fm.ul.pt/gab_editorial.htm III CONFERÊNCIA INTERNACIONAL DA INEBRIA E-mail: [email protected]
Impressão 295 III Conferência Internacional da INEBRIA - Resumos Secção Editorial da Associação de Estudantes da FML Av. Professor Egas Moniz - 1649-028 Lisboa MESTRADO EM NEUROFTALMOLOGIA Telefone: 21 781 88 96 307 Envelhecimento da Retina e Cérebro ISSN 0872-4059 Dália Meira, Sheryl Anne da Costa Depósito Legal nº 54233/92 Registada na Direcção Geral da Comunicação Social RESUMO DE TESE DE DOUTORAMENTO
313 The Role of Novel Gli-Related Transcription Factors during FCT Fundação para a Ciência e a Tecnologia Mouse Development MINISTÉRIO DA CIÊNCIA E DA TECNOLOGIA Vitor Hugo Sequeira Moreira Pinto de Sousa Apoio do Programa Operacional Ciência, Tecnologia, Inovação do Quadro Comunitário de Apoio III.
A Revista da FML está indexada no Latindex Faculdade de Medicina de Lisboa
DIRECTOR Ciências Cirúrgicas Prof. Doutor J. Fernandes e Fernandes Profs. Efectivos: Prof. Doutor Paulo Matos Costa Prof.ª Doutora Isabel Monteiro Grilo CONSELHO CIENTÍFICO (COMISSÃO COORDENADORA) Profs. Suplentes: Prof. Doutor Acácio Cordeiro Ferreira Presidente: Prof. Doutor J.C. Mendes de Almeida Prof. Doutor Henrique Bicha Castelo Pediatria Vice Presidente: Profs. Efectivos: Prof. Doutor José Augusto Melo Cristino Prof. Doutor J.C. Gomes-Pedro Secretário: Profs. Suplentes: Prof. Doutor António José Gonçalves Ferreira Prof. Doutor Paulo Magalhães Ramalho Anatomia e Biologia Celular Ginecologia e Obstetrícia Profs. Efectivos: Profs. Efectivos: Prof. Doutor A. Gonçalves Ferreira Prof. Doutor Luís Mendes Graça Prof.ª Doutora Leonor Parreira Profs. Suplentes: Profs. Suplentes: Prof. Doutor Carlos Calhaz Jorge Prof. Doutor António Cidadão Neurociências Prof. Doutor João Augusto Ferreira Profs. Efectivos: Ciências Funcionais Prof. Doutor António Castanheira-Dinis Profs. Efectivos: Prof. Doutor José Cabral Ferro Prof.ª Doutora Carlota Saldanha Profs. Suplentes: Prof. Doutor Luís Silva Carvalho Prof. Doutor José Cortez Pimentel Prof. Doutor Joaquim Alexandre Ribeiro Prof. Doutor Manuel Monteiro Grillo Profs. Suplentes: Saúde Mental Prof. Doutor Luís Ricardo Silva Graça Profs. Efectivos: Prof. Doutor Alberto Escalda Prof. Doutor Daniel Sampaio Prof. Doutor H. Luz Rodrigues Prof.ª Doutora Maria Luísa Figueira Ciências Patológicas e de Diagnóstico Profs. Suplentes: Profs. Efectivos: Prof. Doutor António Barbosa Prof. Doutor Fernando Godinho Rodrigues Prof. Doutor Nuno Félix da Costa Prof. Doutor José A. Melo Cristino Profs. Suplentes: Prof. Doutor Manuel Pires Bicho Prof. Doutor João Pedro Simas Medicina Preventiva e Ciências Sociais Profs. Efectivos: Prof. Doutor José M. Pereira Miguel Prof. Doutor Miguel Oliveira da Silva Profs. Suplentes: Prof. Doutor Jorge Costa Santos Prof. Doutor Vasco de Jesus Maria CONSELHO CONSULTIVO Prof.ª Doutora Maria de Fátima Reis Ciências Médicas Membros por Inerência Profs. Efectivos: Presidente da Assembleia de Representantes: Prof. Doutor Rui M. Martins Victorino Prof. Doutor J. Lobo Antunes Prof. Doutor José L. Ducla Soares Presidente do Conselho Directivo: Prof.ª Doutora Estela Monteiro Galvão-Teles Prof. Doutor J. Fernandes e Fernandes Profs. Suplentes: Presidente do Conselho Científico: Prof. Doutor José Manuel Braz Nogueira Prof. Doutor Henrique Bicha Castelo Prof. Doutor Mário R. Lopes Presidente do Conselho Pedagógico: Prof.ª Doutora Isabel do Carmo Prof. Doutor Francisco Antunes Normas de Publicação A Revista da Faculdade de Medicina de Lisboa (RFML) é uma publicação bimestral destinada a publicar trabalhos de índole científica ou de investigação, de índole pedagógica com interesse para os alunos, trabalhos sobre Educação Médica, bem como os resumos de provas académicas prestadas na Escola. A RFML publicará ainda informações provenientes dos diversos Órgãos da Faculdade de Medicina de Lisboa, quando consideradas com interesse. Os autores que desejem publicar trabalhos na RFML deverão enviá-los ao Secretariado da Revista, o qual os submeterá à apreciação dos editores. Os trabalhos enviados para apreciação deverão ser apresentados em suporte de papel e em suporte electrónico, acompanhados das figuras e quadros referidos no texto, e com indicação do nome do autor, título profissional e contacto.
Normas de apresentação dos trabalhos: - Corpo de letra: Arial 10; espaçamento simples. - Os trabalhos deverão ser acompanhados de palavras-chave e de um resumo com cerca de seis linhas. - A bibliografia deverá ser apresentada segundo as normas internacionais «Exemplo:Goate AM, Haynes AR, Owen MJ, Farral M, James LA, Lai LY, et al. Predisposing locus for Alzheimer's disease on chromosome 21. Lancet 1989; 1: 352-5. (Indicar todos os autores, mas se o seu número exceder seis indicar os seis escrevendo em seguida et al.)».
Cabe à Direcção da Revista enviar aos autores a ficha de transferência de direitos de autor e os seus trabalhos para última revisão antes da publicação na RFML.
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Series III / Vol. 11 / Issue 5 Contents September/October 2006 EDITORIAL
Official Organ 251 Alcohol and Health. An Unsolved Problem Carlos Perdigão of the Faculdade de Medicina de Lisboa ORIGINAL ARTICLE
EDITORIAL BOARD 253 Temporomandibular Dysfunction in Children. A new Challenge in Public Oral Health. A Study of Prevalence in Editor-in-Chief Lisbon Schools Prof. Doutor Carlos Perdigão Ivo Álvares Furtado Assistant Editor Prof. Doutor Victor Oliveira
Redaction Secretary REVIEW ARTICLE Drª Maria Margarida Azevedo
Reviewer Dr. Márcio Navalho 261 Hereditary Breast Cancer - Detection and Prevention Strategies Alexandra Cordeiro, Pedro Sereno, Aires Gonçalves, Luís OWNERSHIP AND EDITION Andrade Moniz Faculdade de Medicina de Lisboa Av. Professor Egas Moniz - 1649-028 Lisboa 267 The Role of the Autonomic Nervous System in Obesity Telephones: 21 798 51 00 (geral) / 21 798 51 09 Isabel do Carmo Fax: 21 798 51 10 http://www.fm.ul.pt • www.fm.ul.pt/gab_editorial.htm E-mail: [email protected] 273 Biochemistry in Cardiology: Study of Respiratory Function and Blood Rheology in Ischemic Cardiopathy and Arterial Printing Hypertension Secção Editorial da Associação de Estudantes da FML J. Martins e Silva Av. Professor Egas Moniz - 1649-028 Lisboa Telefone: 21 781 88 96 289 Embryonic Stem Cells: Promises and Limits in Biomedical Investigation Indexed in Latindex Alexandra Sanfins
INEBRIA'S IIIRD INTERNATIONAL CONFERENCE
Instructions for Authors 295 INEBRIA's IIIrd International Conference - Abstracts The Revista da Faculdade de Medicina de Lisboa (RFML) is a bimonthly publication that welcomes scientific and investigation works, with a pedagogic character and importance for students, works on medical education, as well as abstracts of academic MASTER'S ON NEUROPHTHALMOLOGY theses defended in the faculty. The RFML will also publish data from the different bodies of the Faculdade de Medicina de Lisboa, when considered of interest. 307 Retina and Neuronal Ageing Authors that wish to submit works should address their Dália Meira, Sheryl Anne da Costa manuscripts to the Journal Secretary, that will process them to editors for reviewing. Authors should present a printout and the electronic file, checking that all figures and tables are included, indicating author(s) name(s) and affiliation, email address, telephone, fax and address ABSTRACT OF DOCTORAL THESIS of the communicating author.
Manuscript requirements: 313 The Role of Novel Gli-Related Transcription Factors during - Font: Arial 10; single space. Mouse Development - Each paper needs an abstract of up to 6 lines. Below the abstract please list some keywords. Vitor Hugo Sequeira Moreira Pinto de Sousa - References should be cited according to international rules «example: Goate AM, Haynes AR, Owen MJ, Farral M, James LA, Lai LY, et al. Predisposing locus for Alzheimer’s disease on chromosome 21. Lancet 1989; 1: 352-5. (All authors should be listed. Use “et al.” if their number exceeds six.)».
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Álcool e Saúde. Um Problema não Resolvido
CARLOS PERDIGÃO*
Neste número da Revista da FML publicamos o publicado no New England Journal of Medicine, que anúncio da III Conferência Internacional da INEBRIA analisou os diversos factores de risco de enfarte agudo (Internacional Network on Brief Interventions for Álcool do miocárdio em 52 países, o consumo regular de álcool Problems), que se realiza em Lisboa no final de Outubro. mostrou-se um factor independente associado à redução Organizada pela Direcção de Serviços de Psiquiatria e da incidência de enfarte do miocárdio(2). Os mecanismos Saúde Mental da Direcção Geral de Saúde, esta terceira apontados como podendo explicar este efeito são vários: conferência da INEBRIA insere-se num projecto de aumento das HDL-colesterol e da apolipoproteína A1(3), colaboração da OMS para a identificação e abordagem efeito anticoagulante quer por inibição da agregação dos problemas ligados ao álcool ao nível dos cuidados plaquetar quer por acção no sistema fibrinolítico(4), efeito de saúde primários, integrando o estudo das anti-inflamatório(5) e melhoria da sensibilidade à intervenções breves no contexto de medidas de insulina (6). As bases fisiopatológicas deste efeito na prevenção e redução dos danos ligados ao álcool. A parede vascular estão, no entanto, mal esclarecidas. organização dos resumos das comunicações que aqui Inicialmente apoiadas em estudos com pequeno número apresentamos deve-se à iniciativa da Dra. Cristina de doentes, com ajustamento variável para os diversos Ribeiro, da Comissão Organizadora desta III Conferência, factores de risco de doença cardiovascular e sem a quem agradecemos a colaboração prestada. seguimento de longo prazo(7,8), o suporte científico não Na verdade, o problema do efeito do consumo do permitia afirmações conclusivas. Um estudo angiográfico álcool na saúde é ambíguo, provavelmente bivalente e a publicado este ano, que incluiu 2.141 doentes de alto maneira de lidar com ele não é consensual. risco de doença cardiovascular de ambos os sexos, Ambíguo porque, desde logo, consumo de álcool e correlacionou o consumo de álcool com o grau de alcoolismo, sendo coisas diferentes, têm uma linha de aterosclerose encontrado na angiografia coronária, e com fronteira mal delimitada e com larga margem de os eventos cardiovasculares ocorridos num seguimento sobreposição. A quantidade consumida não serve para a dez anos (9). O estudo concluiu que o consumo caracterizar a situação, pois a dependência não moderado de álcool foi um factor independente associado dependerá tanto da quantidade mas sim do terreno a menor grau de aterosclerose coronária e a menor risco psíquico do consumidor. O alcoolismo é uma adição, de mortalidade cardíaca. situação em que a pequenas doses iniciais se segue a Como lidar então com este difícil problema que se necessidade crescente de consumo. movimenta neste triângulo que tem como vértices o Provavelmente bivalente, porque o consumo do álcool álcool, o alcoolismo e a saúde? Para se perceber melhor pode influenciar a saúde do consumidor de forma esta dificuldade, há que dizer que o efeito benéfico do antagónica. A temática do INEBRIA, que inspirou este álcool não se verificou para consumos ligeiros, mas editorial, aborda a problemática do álcool no sentido dos apenas para consumos moderados (200 gramas/ seus efeitos deletérios, tanto na saúde individual como /semana)(9). Percebe-se pois a dificuldade do médico em nas repercussões sociais. Mas hoje sabemos do efeito lidar com este problema. É, do nosso ponto de vista, protector que o álcool pode ter na prevenção da doença absurdo, fazer a apologia social aberta do consumo de cardiovascular aterotrombótica(1). Num estudo recente álcool, apoiada nestes efeitos cardiovasculares verifi- cados, esquecendo todos os efeitos deletérios que esse
* Editor da Revista da FML. Professor Agregado de Cardiologia da Faculdade consumo tem quer a nível individual quer a nível social. de Medicina de Lisboa. Obviamente que não se pode dar ao dependente do álcool
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qualquer argumento, ainda que falacioso, que lhe venha Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors justificar a continuação do consumo. E também não fará associated with myocardial infarction in 52 countries (the sentido proibir ou desaconselhar o consumo moderado INTERHEART Study): case-control study. Lancet 2004; 364: de álcool quer na população em geral quer no doente 937-952. cardíaco em particular, que não tenha qualquer contra- 3. De Oliveira E., Silva E.R., Foster D., et al. Alcohol consumption indicação para a sua ingestão. Mas não se pode raises HDL cholesterol levels by increasing the transport rate esquecer a sua contra-indicação absoluta nas miocar- of apolipoproteins A-I and A-II. Circulation 2000; 102:2347-2352. diopatias dilatadas, o seu efeito pró arrítmico, o seu efeito 4. Zhang Q.H., DasK., Siddiqui S., Myers A.K. Effects of acute, deletério na obesidade e na hipertensão arterial. moderate ethanol consumption on human platelet aggregation Há que evitar o sensacionalismo com que os meios in platelet-rich plasma and whole blood. Alcohol Clin Exp Res de comunicação social terão tendência a tratar este 2000; 24: 528-534. assunto, enveredando antes por esclarecimentos 5. Albert M.A., Glynn R.J., Ridker P.M. Alcohol consumption and pedagogicamente adequados e desincentivadores do plasma concentration of C-reactive protein. Circulation 2003; consumo não controlado. Valentin Fuster, Presidente da 107: 443-447. World Heart Federation, escrevia em livro recentemente 6. Mukamal K.J., Cushman M., Mittleman M.A., Tracy R.P., Siscovick publicado(10) : "… eu pessoalmente não recomendo a D.S. Alcohol consumption and inflammatory markers in older ninguém que beba álcool por razões de saúde. E não o adults: the Cardiovascular Heath Study. Atherosclerosis 2004; faço porque este tipo de recomendação coloca problemas 173: 79-87. que os médicos ainda não têm bem resolvidos". 7. Ducimetiere P., Guise A., Marciniak A., Milon H., Richard J., Rufat Diremos que este é um problema com que o médico P.; for the CORALI Study Group. Arteriographically documented terá que lidar com grande delicadeza e sentido de coronary artery disease and alcohol consumption in French oportunidade. men. The CORALI study. Eur Heart J 1993; 14: 727-733. 8. Janszky I., Mukamal K.J., Orth-Gomer K., et al. Alcohol consumption and coronary atherosclerosis progression - the REFERÊNCIAS Stockholm female coronary risk angiographic study. Atherosclerosis 2004; 176: 311-319. 1. Mukamal K.J., Conigrave K.M., Mittleman M.A., CAMARGO C., 9. Femia R., Ntali A., L'Abbate A., Ferrannini E. Coronary Rimm E.B. Roles of drinking pattern and type of alcohol atherosclerosis and alcohol consumption. Angiographic and consumed in coronary artery disease in men. N Engl J Med mortality data. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006; 26: 1607-1612. 2003; 348,: 109-118. 10.Fuster V. Alcohol. Elogio de la moderation. in La ciencia de la 2. Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S, et al; INTERHEART Study salud. Editorial Planeta, 2006: 161-172.
252 RFML 2006; Série III; 11 (5): 251-252 Disfunção Temporo-Mandibular em Crianças. Um Novo DesafioARTIGO em Saúde ORIGINAL Pública Oral. Estudo de Prevalência em Escolas de Lisboa
Disfunção Temporo-Mandibular em Crianças Um Novo Desafio em Saúde Pública Oral Estudo de Prevalência em Escolas de Lisboa*
IVO ÁLVARES FURTADO**
RESUMO
De Novembro de 2003 a Março de 2004, em Lisboa, o autor realizou um estudo de prevalência de disfunção temporo-mandibular em crianças de ambos os sexos e com idades compreendidas entre 3 e 15 anos, que à data frequentavam três Escolas do Ensino Público, objecto de escolha de conveniência. Observou 376 crianças, englobando todas as fases de dentição. Tinha por objectivo contribuir para um melhor conhecimento do problema. Visando a harmonização na recolha de dados, seguiu as normas preconizadas pela Organização Mundial de Saúde para a realização de estudos epidemiológicos de Saúde Oral. Utilizou o teste estatístico de Qui-quadrado, aferido pela simulação de Monte Carlo. Obteve uma prevalência ascendente da fase de dentição decídua, em que a prevalência foi nula, para as subsequentes, 4,55% na fase de dentição mista inicial e estável, 8,8% na dentição mista tardia e 16,44% na dentição permanente, com valores idênticos em ambos os sexos. O autor conclui que apesar da baixa prevalência relativa de disfunção temporo-mandibular nas crianças observadas, esta Entidade constitui um problema e um desafio em Saúde Pública Oral, pela oportunidade de prevenção e de tratamento precoces, como medida de economia e eficácia, evitando uma manifestação clínica dolorosa e incapacitante nas formas mais graves, devendo ser objecto de estudos harmonizados de âmbito Nacional, monitorização e inclusão no Programa Nacional de Saúde Oral do Ministério da Saúde, com o encaminhamento das formas mais graves para Centros diferenciados Hospitalares e/ ou Universitários. Palavras chave: Disfunção Temporo-Mandibular; Prevalência; Crianças Portuguesas.
ABSTRACT
Since November 2003 to March 2004, in Lisbon, the author carried out a study of prevalence of temporomandibular dysfunction in children of both sexes and ages between 3 and 15, who attended at the time to three local Public Schools, which were chosen by convenience. He had observed 376 children, enclosing all the phases of dentition. The objective was to contribute for a better knowledge of the problem. Intending to harmonize collecting data, the author followed the norms preconized by the World Health Organization, for Oral Health surveys .He used statistical test of Qui-square, gauged by Monte Carlo simulation. He has got an increasing prevalence from deciduous dentition, with null result, to subsequent phases, 4,55% in the initial and steady mixed dentition, 8,8% in late mixed dentition and 16,44% in permanent dentition, similar for both sexes. The author concludes that in spite of the low relative prevalence of temporomandibular dysfunction on examined children, this Entity performs a problem and it is a challenge in Public Oral Health, by the opportunity of early preventive treatment as economic and efficient measures, avoiding a painful and disabling serious manifestation. It must be done an harmonized and Nationwide study with monitorizing and enclosing in the Ministry of Health National Oral Health Care Program. The more serious problems of temporomandibular dysfunction must be directed to specialized University / Hospitalar Centers. Key-words:Temporomandibular Dysfunction; Prevalence; Portuguese Children.
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* Este artigo é uma parcela de um trabalho de investigação em curso. ** Médico Estomatologista. Assistente Hospitalar Graduado. Responsável pela Consulta de Estomatologia Pediátrica do Hospital de Santa Maria - Lisboa (Director de Serviço: Dr. Pedro Sá e Melo). Aluno de Doutoramento na Faculdade de Medicina de Lisboa. Orientador: Professor Doutor A. J. Gonçalves Ferreira (Professor Catedrático de Anatomia da Faculdade de Medicina de Lisboa). Co-Orientador: Professor Doutor Aníbal Gonzalez (Professor Titular do Departamento de Estomatologia da Universidade de Sevilha). Recebido e aceite para publicação: 6 de Junho de 2006.
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INTRODUÇÃO tratamento preventivo reúne condições de excelência, não apenas por ser mais económico, como também mais Quando pensamos na disfunção temporo-mandibular eficaz, já que na criança, a maior parte das modificações (D.T.M.) em crianças, logo sabemos ser um problema anatómicas associadas ao crescimento da articulação antigo a que Helkimo(1) se referia na década de 70 do temporo-mandibular (A.T.M.) completam-se durante a século XX como muito frequente e abrangendo todos os primeira década da vida(15). grupos etários. Já nesta altura, porém, as opiniões divi- As variações da função mandibular, os traumatismos diam-se sobre o conceito de D.T.M. e a sua amplitude. e as doenças podem lesar os tecidos da A.T.M. e causar Seria mesmo sempre um problema? Ramfjord(2), ainda disfunção(16). Este é um espaço privilegiado para a acção na década de 80 do século passado, dizia que o ruído preventiva, em que deverá haver um controlo dos hábitos articular ocorre espontaneamente em muitas articulações mastigatórios, posturais e de deglutição que possam do corpo e também na articulação temporo-mandibular, comprometer a musculatura do sistema estomatognático. sem significado patológico. O mesmo ruído articular que Desde logo cabem aqui todas as medidas tendentes a cursando bastas vezes sem a percepção do paciente, é a favorecer a harmonia do sistema mastigatório e um ade- semiologia mais frequente como refere Verdonck e Col.(3). quado desenvolvimento, bem como o diagnóstico precoce Entretanto multiplicam-se os estudos sobre o tema e e o tratamento da disfunção, quando exista(17). aumenta-se a sofisticação dos métodos aplicados. Conce- A disfunção temporo-mandibular é uma designação bem-se índices variados(4,5) e recorre-se às técnicas mais genérica para um desequilíbrio, desarranjo ou desordem avançadas (ex: ressonância magnética) .E ainda hoje a que se atribuem um conjunto de sintomas e sinais não temos uma conclusão unânime sobre a sua etiopato- clínicos que envolvem os músculos mastigadores, a articu- genia, havendo algum consenso na multifactorialidade e lação temporo-mandibular e as estruturas associadas, nos no desequilíbrio associado à persistência de formas quais se incluem os estalidos, ressaltos, desvios e limita- extremas de má-oclusão, pró-alveolias maxilares acentua- ções na abertura mandibular, trismo e dor(18). das, classes III de Angle, mordidas cruzadas mantidas, Doravante o Médico Estomatologista e o Médico factores psico-emocionais e parafunções, entre outros(6,7,8). Dentista deparam-se com um novo desafio: o da exigência Variam os resultados apresentados pelos Epidemiolo- dum conhecimento aprofundado, também nesta matéria. gistas(7), pelos Clínicos Generalistas de Medicina Oral(9) e Isso mesmo exigirá o nosso pequeno paciente e os seus ainda pelos Ortodoncistas(10). familiares, cada vez mais informados e conhecedores dos Estuda-se o problema entre nós(11,12), pese embora não seus direitos. Aqui cabe fazer uma chamada de atenção tenhamos até ao momento conhecimento de que haja para a referência pertinente de Abdel-Fattah(19) sobre os dados publicados sobre a prevalência desta Entidade problemas de A.T.M. e tecidos moles contíguos associados Clínica em crianças Portuguesas. Pensamos dever ser à má prática profissional e que segundo este Autor têm este o passo inicial e por esta razão decidimos estudar o vindo a aumentar. problema e partilhar o nosso conhecimento. Assim, reali- Há pois que avançar com determinação, conhecimento zámos um estudo de prevalência da disfunção temporo- e por tal, com o máximo rigor e segurança! -mandibular em crianças de ambos os sexos, de idades escolar e pré-escolar da cidade de Lisboa, abrangendo as diferentes fases de dentição. Seguindo o protocolo MATERIAIS E MÉTODOS recomendado pela Organização Mundial de Saúde(13), julgamos ter dado o primeiro passo para a harmonização No período de tempo que decorreu de Novembro de do método de recolha de dados, visando obter a menor 2003 a Março de 2004, observámos em três Escolas de discrepância possível nos resultados, que se deseja que Lisboa, da área de cobertura sanitária do Hospital de Santa possam ser comparáveis. O objectivo pretendido seria o Maria, um Universo de 376 Crianças de ambos os sexos, de contribuir para que com base na experiência adquirida, com idades compreendidas entre os 3 e os 15 anos venham a ser futuramente implementadas medidas de inclusivé e que constituíram o nosso material de estudo. Saúde Pública Oral, de prevenção e tratamento, as mais Foi uma população considerada por escolha de conveniên- adequadas. cia, devido à proximidade da Consulta Hospitalar de Sendo grandes os custos financeiros e o desconforto Estomatologia Pediátrica, acessibilidade às escolas e dos doentes submetidos a procedimentos terapêuticos, condicionada pelas autorizações que obtivemos das muitas vezes desprovidos de bases científicas(14), o Direcções Escolares e dos Encarregados de Educação.
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Podemos ver no Gráfico 1 que há um equilíbrio na propor- entre 5 e 12 anos, matriculadas no mesmo ano lectivo de ção relativa entre as populações masculina e feminina. 2003/2004 na referida escola. Esta situa-se num espaço contíguo ao Infantário Público de Benfica, dando sequência ao programa educacional aqui iniciado e por tal contemplando o mesmo tipo de população de nível socio- económico médio-baixo e em que 9,17% são crianças de Rapazes,187 Raparigas, 189 49,73% 50,27% raça Negra, havendo 6,67% que representam o somatório de outras raças não Caucasianas. O Gráfico 3 mostra-nos a distribuição destas crianças.
30 GRÁFICO 1 Relação numérica e percentual das crianças de ambos os sexos, do Universo estudado. Gráfico de caracterização V D 19 da população, já publicado em edição anterior da Revista. o 20 Q D 15 16 UL Ã& 13 H 11 11 G 10 Ã 10 Foram examinadas as crianças do Infantário Público 1 5 5 de Benfica, da Escola Básica nº 1 do 1º Ciclo Parque Silva 4 33 2 1 Porto, também sita em Benfica e da Escola Básica nº1 do 1 1 0 2º e 3º Ciclos de Telheiras. 5 6 7 8 9 10 11 12 No Infantário Público de Benfica foram observadas 58 ,GDGHÃ HPÃDQRV Rapazes Raparigas crianças, de 3 a 5 anos inclusivé, representando a totali- dade das que frequentaram aquele estabelecimento de GRÁFICO 3 Distribuição das crianças da Escola do Parque ensino pré-escolar no ano lectivo de 2003/2004. Estas Silva Porto Benfica, por idade e sexo. Gráfico de caracterização da população, já publicado em edição anterior da Revista. crianças eram de nível socio-económico médio baixo, residindo em área urbana periférica, incluindo zonas de realojamento social. Integravam este grupo, 6,9% de Na Escola Básica nº1 do 2º e 3º Ciclos de Telheiras, crianças de raça Negra, havendo 5,17% que represen- apenas 198 das 558 reuniram as condições necessárias tavam o somatório de outras raças não Caucasianas. De ao exame pretendido: estarem inscritas no ano lectivo de seguida apresentamos a distribuição destas crianças, 2003/2004, terem entre 10 e 15 anos (fases de dentição expressa no Gráfico 2. mista tardia e de dentição permanente) e serem detentoras da autorização dos Pais ou Encarregados de Educação. 25 Trata-se de uma população escolar de nível socio-econó- mico médio-alto, residente em área urbana de construção 20
V recente, privilegiando a qualidade e dotada de boas infra- D o Q 15 D 14 -estruturas. Havia 4,55% de crianças de raça Negra e UL 13 Ã& H 11 4,04% constituem o somatório de outras raças não Cauca- ÃG 10 9 1 8 sianas. A sua distribuição é expressa no Gráfico 4. O planeamento do trabalho foi efectuado tendo em 5 3 conta os meios humanos e técnicos disponibilizados pelo 0 Serviço de Estomatologia do Hospital de Santa Maria, 3A 4A 5A ,GDGHÃ HPÃDQRV através da Consulta de Estomatologia Pediátrica. Este Rapazes Raparigas apoio traduziu-se pela cedência de dois Especialistas de GRÁFICO 2 Distribuição das crianças do Infantário Público de Estomatologia e do material instrumental adequado, na Benfica, por idade e sexo. Gráfico de caracterização da quantidade necessária e suficiente. Foram seguidas as população, já publicado em edição anterior da Revista. normas preconizadas pela O.M.S. para os Inquéritos Epidemiológicos de Saúde Oral(13) e considerado o Na Escola Básica do 1º Ciclo Parque Silva Porto, em protocolo recomendado no referente à identificação das Benfica, também foram também observadas todas as crianças e à parte adstrita à avaliação da A.T.M., bem crianças, em número de 120, com idades compreendidas como o instrumental indicado que tivemos à nossa
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RESULTADOS 50 Não encontrámos nenhuma criança com D.T.M. na 40 fase de dentição decídua (Infantário Público de Benfica), V 32 D o Q 27 tendo sido detectada uma prevalência de 4,55% na fase D 30 27 UL Ã& 22 de dentição mista inicial e estável (Escola Básica do 1º H G Ã 20 17 Ciclo Parque Silva Porto) e ainda respectivamente de 1 15 13 11 11 12 8,8% e 16,44% nas fases de dentição mista tardia e de 10 8 dentição permanente na Escola Básica nº 1 do 2º e 3º 3 0 Ciclos de Telheiras (Gráfico 5). Há uma subida de 10 11 12 13 14 15 Idade ( em anos) prevalência de D.T.M. com a elevação do grupo etário, Rapazes Raparigas estatisticamente significativa: χ2=13,9 com p=0,003.
GRÁFICO 4 Distribuição das crianças observadas na Escola Básica nº 1 de Telheiras, por idade e sexo. Gráfico de caracteri- zação da população, já publicado em edição anterior da Revista. Dentição Permanente Esc.Básic. N.º1 do 2º 16,44 disposição durante os exames realizados (espelhos e 3º Ciclos de planos, sondas periodontais, luvas, contentores de Telheiras Dentição Mista Tardia instrumentos esterilizados, soluções desinfectantes, Esc.Básic. N.º1 do 2º 8,8 toalhetes de papel, gaze, régua milimetrada, etc.). A e 3º Ciclos de Telheiras calibragem dos técnicos envolvidos no trabalho (um Dentição Mista Inicial e observador e um anotador) efectuou-se previamente, Estável Esc. Básic. 1º 4,55 Ciclo Parque Silva através da realização de exames em duplicado, de modo Po r to a obter-se um nível de confiança superior a 95%. Durante Dentição Decídua a Investigação, procedeu-se à aferição da validade intra- Infantário Público de 0 observador, pela repetição do exame de uma em cada Benfica dez crianças observadas, não tendo sido detectadas 024681012141618 diferenças (grau de reprodutibilidade de 100%). Estas 9DORUÃSH UFHQWXDOÃ È foram observadas em condições confortáveis, sentadas GRÁFICO 5 Prevalência de D.T.M. nas diferentes fases de em frente ao observador e com incidência de luz natural, dentição. havendo fácil acesso aos meios necessários à concretização eficaz do exame pretendido. Quando houvesse alteração inscrevia-se o código 1 e na sua Constatámos também, não haver diferenças de resul- ausência o zero no quadrado respectivo do protocolo tados de prevalência entre ambos os sexos, estatistica- seguido. Assim, foram pesquisados os sintomas e os sinais mente significativa: χ2=0,04 com p = 0,8. Gráfico 6. de disfunção temporo-mandibular contemplados neste protocolo da O.M.S.. Inquiriram-se também os pais das crianças mais pequenas (do Infantário Público de Benfica e da Escola Básica do 1º Ciclo Parque Silva Porto) sobre hábitos de Saúde Oral e questionaram-se sobre a mesma Sexo Feminino 11,32 matéria as crianças mais velhas (acima de 10anos) que foram examinadas na Escola Básica nº 1 do 2º e 3º Ciclos de Telheiras. O método estatístico seguido consistiu na aplicação Sexo Masculino do teste de Qui-quadrado, aplicado a tabelas de contin- 11,96 gência e aferido pela simulação de Monte Carlo nos casos de impossibilidade da sua aplicação. Considerou-se haver 051015 evidência estatística para suportar a hipótese de diferenças 9DORUÃSHUFHQWXDOÃ È (ou mudanças significativas) na composição dos grupos, GRÁFICO 6 Comparação da prevalência global média de D.T.M. quando o resultado indicasse um p <0,05. entre ambos os sexos, nas crianças da Escola de Telheiras.
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O Gráfico 7 apresenta o valor médio de prevalência Os resultados dos inquéritos sobre hábitos bucais de D.T.M. e os dados semiológicos encontrados nas não cabem nos propósitos deste trabalho e serão objecto crianças observadas na Escola Básica nº1 de Telheiras de posterior publicação. (no conjunto das dentições mista tardia e permanente). Da sua leitura podemos inferir que destas crianças de ambos os sexos, de 10 a 15 anos, apenas 7,58% DISCUSSÃO apresentam sintomas, de que os mais prevalentes são os estalidos (7,07%), havendo 0,51% com dor aguda. Os resultados de prevalência encontrados nas nossas crianças são inferiores aos referidos na quase totalidade dos trabalhos publicados, como aliás se pode inferir dos Dor aguda 0,51 indicadores apresentados no Quadro 1. Dor à palpação 0,51 A leitura atenta deste Quadro permite ver, desde logo, Redução de abertura 0,51 a grande discrepância verificada entre os diferentes Desvio de abertura 3,54 resultados apresentados pelos Investigadores Hipertonia muscular 2,02 Internacionais, uma vez que não dispomos de resultados Estalidos 7,07 de estudos Nacionais que sirvam de termo de Sintomatologia 7,58 comparação. Pensa-se que possa advir de D.T.M. 11,62 sensibilidades diferentes, traduzidas na diversidade de 02468101214 9DORUÃSHUFHQWXDO È protocolos utilizados, ora pelos Epidemiologistas, pelos GRÁFICO 7 Valor médio da prevalência de D.T.M. e semiologia Clínicos Generalistas de Medicina Oral ou ainda pelos associada, nas crianças da Escola de Telheiras. Ortodoncistas(7,9,10), razão pela qual utilizámos o protocolo
QUADRO 1. Indicadores percentuais de prevalência de D.T.M. obtidos por diferentes Investigadores em crianças de ambos os sexos, incluindo a proporção relativa.
PAÍS/ ANO NÚMERO DE IDADES PREVALÊNCIA RELAÇÃO ENTRE INVESTIGADOR CRIANÇAS (ANOS) AMBOS OS SEXOS
ISRAEL 1989 10 a 13 51% Gazit e Col.(21) 16 a 18 67,8%
JAPÃO 1989 E. Liceal Juniores 10,3% a 15,9% Igualdade Ohno e Col.(20) E. Liceal Seniores 11,7% a 31%
ITÁLIA 1990 6 a 9 16% Caltabiano e Col.(22) 10 a 13 27%
JAPÃO 1994 1182 12 e 15 23% Igualdade Verdonck e Col.(3)
TURQUIA 2001 180 Dentição Mista 68% Igualdade Sonmez e Col.(23) Dentição Permanente 58%
ESTADOS 2002 4724 5 a 17 25% > Prevalência UNIDOS Raparigas Thilander e Col.(7)
PORTUGAL 2006 198 10 a 15 11,62% Igualdade (Lisboa) Furtado a) Escola de Telheiras a) Presente estudo
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da O.M.S. como base de referência para futura dos grupos etários mais jovens para os mais harmonização na recolha de dados. velhos. Os nossos resultados poderão ter uma tendência 2- Na medida em que existe e envolve um número ascendente, se à prevalência encontrada for adicionada a importante de crianças na Comunidade é um taxa de incidência de D.T.M. que não pode, naturalmente, Problema de Saúde Pública que requer medidas ser incluída num estudo transversal e bem assim se for preventivas específicas: considerada também a prevalência da D.T.M. de jovens Para prevenir a dor e a incapacidade funcional em idades mais avançadas. encontrada nas formas mais graves. Os indicadores que obtivemos são próximos dos Para que possa haver uma maior economia e resultados de prevalência da D.T.M. encontrados por eficácia na utilização dos meios disponibilizados, Ohno(20) no Japão, que no grupo etário equivalente ao evitando tratamentos desnecessários, por vezes nosso 2º Ciclo do Ensino Básico, apresenta uma taxa de irreversíveis. 10,3% a 15,9%. De igual modo, não estão longe dos resul- 3- A D.T.M. deve ser objecto de mais ampla recolha tados de Verdonck e Col.(3) encontrados no Japão (23% harmonizada de dados de crianças Portuguesas, de em crianças de 12 a 15 anos) e ainda dos referidos por todos os grupos etários. Thilander e Col.(7) em crianças dos 5 a17anos dos Estados 4- Deve haver monitorização e ser contemplada nos Unidos da América (25%), entrando em linha de conta com Programas Nacionais de Saúde Oral do Ministério as grandes diferenças socio-económicas e culturais entre da Saúde, sendo os casos mais graves encaminha- Portugal e aqueles dois países (Japão e Estados Unidos). dos para Centros Especializados (Hospitalares e/ou No que diz respeito à comparação de prevalências de Universitários). D.T.M. em crianças de ambos os sexos, os nossos resultados são coincidentes com os da grande maioria dos Autores, que admitem não haver diferenças (Quadro 1). BIBLIOGRAFIA Se considerarmos a semiologia apresentada pelas crianças e nomeadamente a dor e incapacidade funcional 1. Helkimo M. Epidemiological surveys of dysfunction of the referidas por Autores como Widmalm e Col.(24), de 8% e masticatory system. Oral Sci Rev 1976;7:54-69. 2% respectivamente, em crianças Americanas de 4 a 6 2. Ramfjord S, Major MA. Oclusão.3. Rio de Janeiro: anos, os valores de 0,51% que obtivemos para os dois Interamericana, 1984:189. dados em causa, podem ser considerados residuais. Pese 3. Verdonck A, Takada K, Kitai N, Kuriama R, Yasuda Y, Carels embora estes factos, há que actuar em conformidade com C, Sakuda M. The prevalence of cardinal T M J dysfunction as recentes recomendações da O.M.S., de 2004(25,26), sobre symptoms and its relationship to occlusal factors in a necessidade de prevenir e controlar a dor, como medida Japanese female adolescents. J Oral Rehabil 1994; 21: 687- de Saúde Pública. Este Organismo reconhece o grande -697. impacto das doenças orais na dor causadora de incapa- 4. Von Majewsky I, Simm R.Use of the Helkimo Index as cidade funcional e de prejuízo na qualidade de vida. Estima screening of dysfunctions of the Stomatognathic System. o seu custo em 5 a 10% dos gastos da Saúde em países Stomatol DDR 1989 Sep; 39 (9):629-633. industrializados e propõe uma acção governamental con- 5. Sieber M, Ruggia GM, Grubenmann E, Palla S. The functional certada sobre esta matéria, em todos os países do mundo. status of the masticatory system of 11-16-year-old adolescents: classification and validity. Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25:256-263. CONCLUSÕES 6. Okeson PP.Temporomandibular disorders in children. Pediatr Dent 1989;.II:325-329. Da experiência obtida através da realização deste 7. Thilander B, Rubio G, Pena L, de Mayorga C. Prevalence of trabalho retirámos as seguintes conclusões: temporomandibular dysfunction and its association with 1- A Disfunção Temporo-Mandibular (D.T.M.) nas malocclusion in children and adolescents: an epidemiologic crianças observadas, study related to specified stages of dental development. Tem uma prevalência relativamente baixa quando Angle Orthod 2002; 72:146-154. comparada com os resultados Internacionais. 8. Vanderas A P. Calm group. Prevalence of craniomandibular Atinge igualmente ambos os sexos. dysfunction in white children with different emotional states. Tem uma prevalência com tendência ascendente, ASDC J Dent Child 1988; 55:441-448.
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RFML 2006; Série III; 11 (5): 253-259 259 Cancro da Mama Hereditário - Detecção e Estratégias deA PrevençãoRTIGO DE REVISÃO
Cancro da Mama Hereditário - Detecção e Estratégias de Prevenção
ALEXANDRA CORDEIRO*, PEDRO SERENO**, AIRES GONÇALVES***, LUÍS ANDRADE MONIZ****
RESUMO
O cancro da mama está associado a mutações genéticas em cerca de 5 a 10% dos casos. O conhecimento dos genes responsáveis pelo cancro da mama hereditário e a possibilidade de identificar os indivíduos portadores de mutações em risco de desenvolvimento de neoplasia, abre novas perspectivas no âmbito da prevenção do cancro. Este artigo de revisão visa sistematizar os síndromes genéticos associados ao cancro da mama hereditário, rever critérios clínicos de avaliação de risco e de referenciação a consultas de genética tumoral e, por fim, enumerar e discutir possibilidades de prevenção do cancro da mama nestes individuos de alto risco. As três principais formas de prevenção consideradas são a vigilância rigorosa, a quimioprevenção e a cirurgia profiláctica (mastectomia e/ou ooforectomia bilateral). Palavras-chave: Cancro da mama hereditário, prevenção, mastectomia profiláctica, ooforectomia profiláctica.
ABSTRACT
Breast cancer is associated with genetic mutations in 5 to 10% of the cases. The knowledge of the genes responsible for hereditary breast cancer allows the identification of carriers in risk for neoplasia and creates important expectations in cancer prevention. This review article resumes the genetic syndromes associated with hereditary breast cancer, defines the clinical criteria for risk evaluation and discusses the prevention options for breast cancer in these high risk individuals. The three principal options in prevention are rigorous vigilance, quimioprevention and prophylactic surgery (mastectomy and/or oophorectomy). Key-words: Hereditary breast cancer, prevention, prophylactic mastectomy, prophylactic oophorectomy.
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INTRODUÇÃO segunda causa de morte relacionada com cancro nos países ocidentais. O cancro da mama é uma doença comum, afectando Na maioria dos casos, o cancro da mama não resulta uma em cada oito mulheres nos Estados Unidos da de predisposição genética (cancro esporádico), no entanto, América 1. É o cancro mais frequente na mulher e a cerca de 5 a 10% dos cancros estão associados a uma mutação genética única que aumenta consideravelmente * Interna do Internato Complementar de Ginecologia e Obstetrícia, o risco de desenvolver cancro da mama. Estes casos são Maternidade Dr. Alfredo da Costa; Assistente Convidada de Bioquímica considerados cancro da mama hereditário. Fisiológica da F.M.L.. ** Assistente Graduado de Ginecologia e Obstetrícia, Maternidade Dr. O reconhecimento de síndromes genéticos Alfredo da Costa. associados a predisposição para o cancro da mama ***Assistente Graduado de Ginecologia e Obstetrícia e responsável pela permite identificar as mulheres de alto risco e dessa Unidade de Senologia da Maternidade Dr. Alfredo da Costa. ****Director do Serviço de Ginecologia da Maternidade Dr. Alfredo da Costa. forma eventualmente encetar estratégias de prevenção Recebido e aceite para publicação: 24 de Maio de 2006. adequadas.
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SÍNDROMES DE CANCRO DA MAMA HEREDITÁRIO moles, leucemia, tumores primários cerebrais e carcino- mas adrenocorticais. Não é raro surgirem vários tumores Existem vários sindromes clínicos associados a cancro primários nos doentes afectados 2. da mama hereditário. O mais importante é o síndrome de O síndrome Peutz-Jeghers é uma doença autossó- cancro da mama e ovário associado a mutações nos genes mica dominante decorrente de mutações no gene STK11. BRCA. Outros síndromes, contudo, devem ser referidos: Caracteriza-se pela presença de pólipos hamartomatosos síndrome de Cowden, síndrome de LiFraumeni, síndrome no tracto gastro-intestinal, manchas pigmentadas da pele de Peutz-Jeghers e a ataxia telangiectasia2. e mucosas, e por predisposição para neoplasias gastro- O síndrome de cancro da mama e ovário é respon- -intestinais, da mama, tiróide, pulmão e útero2. sável por cerca de 80 a 90% dos casos de cancro da mama A ataxia telangiectasia é uma doença de transmissão hereditário e está relacionado com mutações nos genes autossómica recessiva, resultado de mutações no gene ATM, BRCA1 e BRCA2 3. Estes dois genes, que são desenvolvi- que alguns estudos identificaram como importante no cancro mentos relativamente recentes na genética clínica4,5, são da mama familiar mas que, actualmente, se supõe ter um genes supressores de tumor, com transmissão autossó- papel pouco importante. Caracteriza-se pela existência de mica dominante e penetrância incompleta. ataxia cerebelosa, telangiectasias e predisposição para Os primeiros estudos de linkage genético indicaram neoplasias especialmente leucemias e linfomas 2. que nos portadores de mutações BRCA1/26, até aos 70 anos, o risco de desenvolver cancro da mama é de 50 a 87%, e de 15 a 44% para o cancro do ovário. Os vários AVALIAÇÃO DO RISCO trabalhos publicados na literatura apresentam estima- tivas de risco diferentes, o que se explica pelas diferen- A chave essencial na avaliação de risco de cancro da ças nos grupos estudados e pela penetrância incompleta mama relacionado com a predisposição hereditária consis- dos genes. Ao abordarmos uma mulher portadora de te na obtenção de uma história familiar, até aos familiares mutação BRCA1 ou 2 devemos informá-la correctamente de 3º grau, incluindo dados de ambos os progenitores. É da nossa verdadeira incapacidade de estimar o seu risco necessário não esquecer que a maioria dos síndromes real em desenvolver cancro da mama ou ovário. O risco hereditários associados ao cancro da mama apresentam nestas mulheres aumenta sobretudo a partir dos 25 uma transmissão autossómica dominante. anos. A informação colhida deve incluir idade aquando do Por outro lado, é importante notar que as mutações diagnóstico de cancro da mama, tipo de cancro, idade na destes genes estão associadas também a um risco altura da morte e, claro, a relação de parentesco com o aumentado para outras neoplasias. O gene BRCA1 está familiar afectado2. associado a um risco aumentado de cancro do colo, útero, A avaliação de risco permitirá a identificação das doentes trompas, pâncreas, estômago e cólon7. O gene BRCA2 que beneficiam de uma consulta de Genética Tumoral. aumenta o risco para cancro do estômago, vesícula, canais A Sociedade Portuguesa de Senologia estabeleceu biliares e pâncreas 8,9. critérios para identificação de candidatos à consulta de O síndrome de Cowden ou síndrome de múltiplos Genética Tumoral (Quadro I)10 . São especificados factores hamartomas, é um síndrome genético determinado por pessoais e familiares. Nos factores pessoais consideram- mutações no gene PTEN, cuja transmissão é autossómica se as mulheres com cancro da mama diagnosticado e dominante. É responsável por menos de 1% dos cancros aquelas assintomáticas. No primeiro grupo são doentes da mama hereditários. A maioria dos doentes tem doença candidatas aquelas com idade inferior a 35 anos, cancro benigna da mama e possuem um risco de 25 a 50% para bilateral, carcinoma medular, ductal G3, C-Erb-B2 negativo cancro da mama. Outras patologias comuns são ganglio- e receptores de estrogénios (RE) negativo, bem como citomas cerebrais, doença benigna da tiróide e cancro do aquelas com carcinoma da mama e ovário quando um endométrio2. deles foi diagnosticado antes dos 50 anos. Nas mulheres O síndrome de Li-Fraumeni está associado a muta- assintomáticas consideram-se as mulheres com idade ções no gene P53, possuindo transmissão autossómica inferior a 25 anos que apresentem um ou mais factores dominante e elevada penetrância. É responsável por familiares. Os factores familiares são: familiar com cancro menos de 1% dos casos de cancro da mama hereditários. da mama e do ovário, um dos quais diagnosticado com Habitualmente o síndrome caracteriza-se por cancro da menos de 60 anos, ou cancro bilateral da mama; dois ou mama precoce (antes dos 40 anos), sarcomas dos tecidos mais familiares de 1º grau com cancro da mama ou ovário;
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dois familiares de 1º grau com cancro da mama, um deles ainda não foi estabelecida para a população de alto risco, diagnosticado antes dos 45 anos; dois familiares de 1º onde esta forma de rastreio tem menor sensibilidade11 . grau com cancro do ovário; dois familiares de 1º grau – Recentemente, o rastreio através de ressonância um com cancro do ovário e outro com cancro da mama na magnética surgiu como opção nos individuos de alto pré-menopausa; cancro da mama masculino; qualquer risco, uma vez que se trata de um exame com maior familiar com mutação em BRCA. sensibilidade, mas as suas indicações exactas e potencialidades ainda não estão estabelecidas12. QUADRO I. Candidatas à Consulta de Genética Tumoral Factores Pessoais 2. Quimioprevenção Doentes com cancro da mama § Idade <35A, Bilateralidade, Carcinoma medular, Ductal G3, C- A quimioprevenção consiste na utilização do -Erb-B2Q e REQ tamoxifeno na prevenção primária do cancro da mama. O § Carcinoma da mama e ovário, um dos quais diagnosticado antes dos 50A papel do tamoxifeno na terapêutica adjuvante hormonal Mulheres assintomáticas do cancro da mama está sobejamente demonstrado na Idade >25A com um ou mais factores familiares redução da incidência de cancro da mama contralateral. Esta evidência permitiu postular a hipótese de que essa Factores Familiares mesma substância pudesse desempenhar um papel na § Familiar com cancro da mama e do ovário, um dos quais diagnosticado com <60A, ou cancro bilateral da mama prevenção primária do cancro da mama. § Dois ou mais familiares de 1º grau com cancro da mama ou Assim, o estudo BCPT B-1 de 199813 após um follow- ovário -up médio de 54 meses demonstrou um risco 48% mais § Dois familiares de 1º grau com cancro da mama, um deles diagnosticado com <45A baixo de desenvolver cancro da mama na população § Dois familiares de 1º grau com cancro do ovário geral. Esse risco verificou-se ser mais baixo nos doentes § Dois familiares de 1º grau - um cancro do ovário e outro cancro com hiperplasia atípica. da mama na pré-menopausa § Cancro da mama masculino Por outro lado, um outro ensaio clínico mais recente § Qualquer familiar com mutação em BRCA estudou o efeito do tamoxifeno na prevenção do cancro da mama contralateral em mulheres portadoras de muta- ções em BRCA1 e BRCA214 onde ficou demonstrada uma PREVENÇÃO DO CANCRO DA MAMA protecção estatísticamente significativa, em especial nas portadoras de mutações BRCA1. Os progressos recentes no conhecimento relativo às A terapêutica com tamoxifeno não é isenta de risco pelo bases genéticas do cancro da mama, com o claro reconhe- que, ao institui-la, os potenciais efeitos indesejados devem cimento de individuos de alto risco, suscitaram um interes- ser ponderados e sempre discutidos com a doente. Os se crescente em possíveis estratégias de prevenção do efeitos adversos mais graves associados à terapêutica com cancro da mama nesta população. tamoxifeno são cancro do endométrio, trombose venosa Na actualidade colocam-se essencialmente três opções profunda, embolia pulmonar e acidente vascular cerebral. na abordagem desta população de alto risco: a vigilância No que diz respeito à prescrição do tamoxifeno para rigorosa (mais comum entre nós), a quimioprevenção e a prevenção primária, muitas questões estão ainda por realização de procedimentos cirúrgicos profilácticos. esclarecer, nomeadamente qual a idade em que se deve iniciar o tratamento, durante quanto tempo, e qual a sua 1. Vigilância duração minima. Alguns trabalhos decorrem no momento sobre o papel de outros fármacos na prevenção primária A vigilância inclui, de acordo com os consensos da do cancro da mama, especialmente os SERMs (selective Sociedade Portuguesa de Senologia10: auto-exame da estrogen receptor modulators) e os inibidores da aromatase. mama mensal, exame clínico semestral ou anual e realiza- ção anual de mamografia e ecografia mamária a partir 3. Cirurgia Profiláctica dos 25 anos. O objectivo desta vigilância regular não é a verdadeira A última estratégia de prevenção consiste na realiza- prevenção da doença mas sim a sua detecção precoce. O ção de cirurgia profiláctica nomeadamente mastectomia e/ rastreio mamográfico realizado a partir dos 35-40 anos na /ou ooforectomia profiláctica nas doentes de alto risco, população geral é custo-efectivo, no entanto, essa eficácia em especial nas doentes portadoras das mutações BRCA.
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§ Mastectomia Profiláctica A idade óptima para a cirurgia não está estabelecida. Vários trabalhos retrospectivos demonstraram uma O efeito preventivo parece ser tanto maior quanto mais redução em cerca de 90% na incidência do cancro da mama precoce é o procedimento, pelo que a maioria dos em mulheres com mutações BRCA1 ou BRCA2 após a autores, preconizam a realização da cirurgia profiláctica mastectomia profiláctica15-18. No entanto alguns factores assim que não há desejo de procriação. podem inviesar os resultados destes trabalhos, nomea- Outro aspecto questionável é a realização de terapêu- damente os critérios de selecção, as indicações cirúrgicas, tica hormonal de substituição (THS), bem como a sua o tipo de cirurgia utilizado, a coexistência de ooforectomia duração. Um trabalho recente24 recomenda a realização profiláctica, entre outros 19. A ausência de avaliações rando- de THS de curta duração com o objectivo de melhorar a mizadas, eticamente inaceitáveis, impossibilita resultados qualidade de vida da mulher até à idade em que seria precisos relativamente à eficácia deste procedimento. Não esperada a menopausa espontânea. deve ser esquecido que após estas intervenções permane- ce uma pequena porção de tecido mamário razão pela qual § Mastectomia Contralateral não deveria denominar-se mastectomia profiláctica, mas A mulher com diagnóstico de cancro da mama tem um sim mastectomia de redução de risco. risco muito elevado de desenvolver cancro na mama A realização de mastectomia profiláctica é uma contralateral. decisão pessoal de alta complexidade. Esta opção de Numa revisão recente da Cochrane Database25 vários prevenção em doentes de alto risco deve ser considerada estudos documentaram consistentemente a diminuição da no contexto adequado, com profissionais ligados ao incidência de cancro contralateral com a realização da aconselhamento genético, numa abordagem simultânea mastectomia contralateral. Contudo, os poucos trabalhos de todas as opções de prevenção, suas indicações, publicados são inconsistentes na demonstração de melho- vantagens e limitações16. ria na sobrevida específica da doença com a generalização As decisões relativamente à mastectomia profiláctica deste procedimento. permanecem dificeis quer para as mulheres de alto risco Adicionalmente, um trabalho recente 26 salienta a impor- quer para os seus médicos. De qualquer forma, todas tância da avaliação dos achados histológicos do cancro as mulheres de alto risco devem sempre ser primário na estratificação do risco de cancro da mama questionadas relativamente a essa possibilidade. O contralateral, e consequentemente, na decisão cirúrgica conhecimento das motivações pessoais de cada mulher para eventual mastectomia contralateral. São, no entanto, é essencial pelo que devem avaliar-se experiências necessários mais estudos. prévias com cancro na família, o seu impacto psicológico, bem como os seus medos face ao diagnóstico e tratamento do cancro. A mulher deve ser elucidada em relação à manutenção CONCLUSÕES de um risco residual de cancro mesmo após mastectomia. As questões acerca de idade ideal para a cirurgia, opções Os avanços genéticos dos últimos anos possibilitaram cirúrgicas e de reconstrução, complicações cirúrgicas a identificação da população de alto de risco para o cancro eventuais e possibilidade de reconstrução não satisfatória da mama, em especial através do conhecimento dos devem ser discutidas. Deve também ser avaliado o portadores de mutações BRCA. possível impacto psicológico e psico-sexual da intervenção A existência de consultas específicas de genética em cada mulher em particular20 . tumoral, com critérios de referenciação próprios, uniformiza a abordagem destas mulheres pertencentes à população § Ooforectomia Profiláctica de alto risco. Dois trabalhos recentes21,22 sugerem uma redução do Na actualidade estratificam-se três níveis de actuação risco de cancro da mama e de cancro ginecológico (ovário) em prevenção primária do cancro da mama na população nas mulheres portadoras de mutações de alto risco que de alto risco: vigilância rigorosa, quimioprevenção e efectuam ooforectomia profiláctica. A salpingo-ooforecto- cirurgia profiláctica. Em todos os casos, a abordagem deve mia bilateral é a cirurgia de eleição uma vez que, também ser individualizada, numa colaboração permanente e activa as trompas das portadoras, têm frequentemente alterações do individuo em risco, de forma a conduzir a uma decisão displásicas, conferindo-lhes um aumento do risco para pessoal e informada relativamente à sua opção de cancro da trompa23. prevenção.
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RFML 2006; Série III; 11 (5): 261-265 265 O Papel do Sistema Nervoso Autónomo na Obesidade ARTIGO DE REVISÃO
O Papel do Sistema Nervoso Autónomo na Obesidade
ISABEL DO CARMO*
RESUMO
A obesidade é uma situação com etiopatogenia multifactorial. Sendo as causas ambientais (alimentação e sedentarismo) os factores determinantes da actual epidemia global é necessário também estudar as circunstâncias individuais que com eles se conjugam. Nesta prespectiva integra-se o papel do sistema nervoso autónomo. Ao considerarmos as determinantes genéticas, verificamos que alguns dos genes já localizados em relação à obesidade vão modelar o metabolismo energético por via dos receptores b3-adrenérgicos e o metabolismo do tecido adiposo por via dos receptores b2-adrenérgicos. Relativamente ao comportamento alimentar e à sua complexa rede de receptores periféricos, de nucleos centrais e de mensageiros, a via vagal tem lugar importante tanto eferente como aferente. O vago tem também um papel no hiperinsulinismo como via aferente para o pâncreas. É de grande relevo ainda a acção das catecolaminas no hipotálamo em relação mecanismo apetite-saciedade. O tecido adiposo castanho, residual no adulto humano, é uma fonte de termogénese e é dependente do sistema nervoso simpático. Em crianças obesas verifica-se uma redução da actividade simpática e parasimpática e em doentes obesos hipertensos com apneia do sono tal como em idosos verifica-se uma hiperactividade simpática continuada, que pode dar origem à supersaturação dos receptores e à sua dessensibilização. Palavras-Chave: Obesidade, sistema nervoso autónomo.
ABSTRACT
Obesity is a multifactorial situation. Causes are mostly environmental-nutrition and sedentarism. Nevertheless there are individual conditions. In this way there is a role of the autonomic nervous system. Some genes related with obesity regulate the energetic metabolism by the way of b3-adrenegic receptors and the adipose tissue metabolism by the way of b2- adrenergic receptors. The eating behavior depends of a complex network of peripheric receptors, central nucleus and messengers. The vagal nerve has a important afferent and efferent role in that network. Vagal nerve has also a role as afferent way to the pancreas in the hyperinsulinism. Cathecolamines have also a great importance in the appetite-saciety in the hypothalamus. Brown adipose tissue, residual in the adult human being depends of the sympathetic nervous system. In obese children there is a reduction of sympathetic and parasympathetic activity. In obese adults with hypertension and sleep apnea and in aging people there is sympathetic hyperactivity, probably with supersaturation of the receptors and dessensibilization. Key-words: Obesity, autonomic nervous system.
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É uma verdade adquirida que a obesidade se tornou sob o ponto de vista nutritivo, acompanhada duma numa epidemia global, atingindo todos os países postura sedentária, que está a caracterizar uma parte desenvolvidos e ameaçando os que estão “em vias de das populações humanas. Os resultados são evidentes desenvolvimento”, quando começam a sair da fome. quando se verifica que uma boa parte da população tem Também se tem chegado à conclusão que esta realidade pré-obesidade ou obesidade. É o caso do nosso país advem da abundância de comida hiper calórica e pobre em que metade da população está com peso acima do desejável(1). Perguntar-se-á então o que é que diferencia
* Clínica Universitária de Endocrinologia da Faculdade de Medicina da metade da população da outra metade, uma vez que são Universidade de Lisboa. sujeitas aos mesmos factores ambientais. Serão apenas Recebido e aceite para publicação: 26 de Julho de 2006. hábitos e comportamentos? Decerto que também a
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genética tem aí um papel. Todavia tem sido difícil de captar COMPORTAMENTO ALIMENTAR onde e como actuam esses genes. A situação é poligé- nica, já se identificaram algumas dezenas de genes ou Em relação aos centros de apetite e saciedade, no polimorfismos que determinam factores de obesidade e princípio tudo era fácil quando nos anos cinquenta do há cerca de duas centenas de estudos em populações século XX se começaram a identificar as zonas do hipo- obesas. Teremos assim que nos perguntar também se tálamo relacionadas com o comportamento alimentar. o ambiente genético, entre outros factores, vai condicionar Genericamente considerou-se que nos núcleos laterais também o funcionamento do sistema nervoso autónomo. do hipotálamo estavam localizados os centros do apetite e nos núcleos ventromedianos os centros da saciedade (Figura 1). Tais conclusões foram sendo tiradas sobre- Determinantes Genéticas do Funcionamento do Sistema tudo nos estudos no modelo animal, em que o ratinho Nervoso Autónomo na Obesidade desempenhava o papel principal e em raros casos huma- nos em que uma lesão afectava esta zona. Quando se fala em factores que têm influência na No entanto, as coisas começaram a complicar-se fisiopatologia da obesidade entra-se num entrelaçado quando mais núcleos foram identificados e se foi encon- de mecanismos, que actuam de forma dinâmica, que trando a relação de eles entre si e com o comportamento agem entre si e que muitas vezes funcionam em sistemas alimentar (Figura 2). É aqui também que passa a ter de retrocontrolo. Por isso, escalpelizar é sempre um relevo o sistema nervoso autónomo pois há que localizar exercício relativamente académico e temos que consi- quais os mecanismos aferentes para todo este complexo derar que o nosso trabalho de destaque e isolamento de núcleos hipotalâmicos, que vão dar a percepção de significa abrir um parêntesis na complexidade da natu- apetite ou saciedade e vão comandar a ingestão alimentar reza. (Figura 3). Enquanto que uns, como seja a insulina e a Considerando os genes que modelam os factores de leptina, seguem a via de comunicação endócrina sendo obesidade podemos dividi-los nos que actuam sobre o transmitidos através do sangue, outros têm como via de mecanismo apetite/saciedade, os que actuam sobre o comunicação o sistema nervoso, neste caso o autónomo. metabolismo do tecido adiposo e os que actuam sobre o O hipotálamo recebe mensagens do estômago, uma boa metabolismo dos lípidos. Nesta perspectiva vamos parte resultante do factor mecânico da replecção. Estão encontrar, tanto no modelo animal como em populações identificados vários mensageiros como a colecistoqui- obesas humanas, genes que vão modelar o metabolismo nina (CCK), os péptidos glucagon-like e a neurotensiva(3). energético por via dos receptores b3 adrenérgicos. A Estes mensageiros vão actuar por via vagal, o que dá a equipa de Bouchard, o investigador que mais se tem este circuito uma importância especial, quando se pensa dedicado ao estudo da genética da obesidade, identificou no que acontece aos doentes com intervenção gastro- em franceses com grandes obesidades e muita facilida- -bariátrica. A acção da CCK é bem conhecida há alguns de em adquirir peso ao longo da vida, uma mutação do anos e considera-se que é este mensageiro, que vai do receptor b3 adrenérgico e duma variante da região regula- tubo digestivo ao hipotálamo através do vago, que dá dora do gene da proteína desacopladora 1 (UCP1)(2). O “ordem “ para o final da refeição. Sabe-se também que o receptor b3 adrenérgico e a UCP1 têm sido estudados no animal e no ser humano como reguladores do metabo- lismo energético. Uma outra proteína desacopoladora (UCP3) e o respectivo gene teriam influência sobre a HIPOTÁLAMO actividade física e sobre a redução dos efeitos benéficos desta actividade na obesidade(2). Em relação ao meta- bolismo do tecido adiposo identificaram-se os genes NLH reguladores dos receptores b2 adrenérgicos. Estamos NVM Apetite portanto numa área em que se procura a causa primeira das alterações que actuariam no terreno individual para Saciedade torná-lo propicio à obesidade e que se situam no compor- tamento alimentar e no metabolismo. E como vemos há Figura 1. Representação muito simplificada dos primeiros nucleos uma relação directa entre a genética e o sistema nervoso hipotalâmicos identificados como estando relacionados com o comportamento alimentar. NVM - Núcleo ventromediano, NLH - autónomo, no que diz respeito à obesidade. - Núcleo laterado hipotalâmico.
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mente e que deve o seu nome ao facto de se ligar aos NPV MC4-R NDM receptores dos secretagogos da hormona de crescimento CRH (gre apela à origem grega da palavra crescimento) tem TRH um papel inverso ao do CCK. Está aumentada em jejum GAL MCH/CART NVM ou no inicio da refeição e vai diminuindo à medida que esta avança. É segregada sobretudo no estômago, mas Ob-Rb também no núcleo arcuato do hipotálamo. As suas vias HL OX/Dyn de comunicação são duplas: a endócrina e a que utiliza o nervo vago. Esta ultima via parece a mais importante. No modelo animal, o bloqueio do vago vai suprimir o efeito oroxigeno da grelina. Curiosamente a grelina parece tam- NPY/AGRP POMC/CART bém ter um efeito importante nas escolhas dos macronu- trientes induzindo uma especial apetência para os ARC GHS-R glucidos(4) Investigação terá que ser feita em relação aos sweet-eaters (em português corrente “gulosos”) pois Figura 2. ARC – nucleo arcuato, NPV – nucleo paraventricular, NDM – nucleo dorsomediano, NVM – nucleo ventromediano, HL – hipotá- poderão ser uns hiper-produtores de grelina. No entanto, lamo lateral, NPY – neuropéptido Y, AGRP – agouti-related péptido, também se sabe que uma parte dos sweet-eaters man- POMC – pro-opiomelanocortina, CART-cocaína e amphetamina – tém-se como tal após a colocação da banda-gástrica. related transcript, OX – orexinas, MCH – hormona de melano-concen- tração, DYN-dinorfina, CRH – corticoliberina, GAL – galanina, THR – Dever-se-á investigar nesses casos qual a via que se Tireoliberina (Thyrotropin-releasing hormone). Ob-Rb-receptor da mantem intacta ou se há uma fonte central de grelina leptina, MC4-R-receptores das melanocortinas 4, GHSR-receptor do secretagogo da hormona de crescimento (ligado à grelina). Nucleos mais predominante. hipotalâmicos envolvidos no comportamento alimentar, neurotransmis- Sabe-se também há muitos anos (5) que existem recep- sores e hormonas envolvidos e respectiva rede de acção. As setas com tores ao nível intestinal que regulam a ingesta de amino- dois sentidos significam que os axónios funcionam nos dois sentidos entre duas populações de neurónios [adaptado de Beck B(16)] ácidos e portanto a saciedade para as proteínas e cujo via de transmissão é o vago. É ainda o vago que é responsável pela transmissão dos glucoreceptores no NDM stress NPV intestino delgado e há toda uma fase de regulação pré-
OX + absortiva, que é portanto dependente da reactividade local NPY do intestino (antes do efeito produzido pelo efeito energé- EHS MCH NTS Amyg + tico e especifico dos nutrientes) e que é transmitida pelo AHS – stress + + vago(5). + + – NPY/ AGRP POMC/CART GHR I.A. – + + As Catecolaminas + leptine T.A. + ghréline Ao analisarmos o papel do sistema nervoso autóno- mo, temos também que analisar o papel das catecola- insuline CCK Pancréas GLPs minas e das outras monoaminas cerebrais que com elas NT VAGO interagem. Esta investigação tem sido feita em modelo animal de laboratório, bastante desenvolvido pela indús- tria farmacêutica, a qual também tem chegado a algumas Figura 3. TA – tecido adiposo, GHR-grelina, CCK-colecistoquinina, GLPs-glucagon-like peptides, NT-neurotensina, EHS-eixo hipotála- moléculas que actuam a esse nível e que têm sido usa- mo-suprarrenal, CORT-cortisona, NTS – nucleo do tracto solitário, das nos seres humanos e na clínica. A grande prevalência IA – ingesta alimentar. Restantes abreviaturas descritas na legenda da figura 2 [adaptado de Beck B(16)] da obesidade leva naturalmente a muito investimentos nessa área, embora os resultados sejam escassos. O sistema das catecolaminas parece ter também CCK e a leptina interagem e que portanto este ultimo influência na escolha dos macronutrientes. Assim, mais polipéptido não tem apenas um papel a médio e longo nor-adrenalina (NA) parece induzir ingestão de hidratos prazo. de carbono. Os anti depressivos tricíclicos, que aumen- A grelina, um polipéptido descoberto mais recente- tam os níveis de NA centrais, induzem maior ingesta de
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hidratos de carbono (6). É da prática clínica que essa entanto, a hiperfagia não explica tudo. Se se limitar os geração de anti depressivos tem como acção secundária alimentos e portanto a ingestão, o animal aumenta de a obesidade, tanto pelo efeito directo no aumento do peso igualmente, porque o seu metabolismo mudou com apetite para hidratos de carbono, como pelo efeito sobre a destruição dos núcleos ventromedianos. Tem nisto o próprio metabolismo. importância o hiperinsulinismo, o qual aparece minutos Sabe-se também que, ao contrário, o efeito adrenér- ou horas após a lesão, precedendo a hiperfagia. Se gico sobre o hipotálamo suprime o apetite e que alguns houver destruição das células b do pâncreas antes da medicamentos usados no passado no espaço europeu lesão hipotalâmica não há obesidade nem hiperfagia. e actualmente ainda nos EUA e noutras partes do mundo Que o hiperinsulinismo favoreça o depósito de gordu- suprimem o apetite. É o caso da efedrina e dos anorexi- ras porque a insulina aumenta a lipogénese e reduz a santes adrenérgicos clássicos. lipólise compreende-se. Mais dificil é perceber porque é No entanto, uma outra via de compreensão deste fenó- que pode ter influência na hiperfagia. Supõe-se que este meno foi trazida pela introdução dos serotoninérgicos, hiperinsulinismo é de origem central porque se houver seja os que são anti-depressivos, seja os utilizados na desnervação do pâncreas, parte da hiperfagia desapa- obesidade, por actuarem em parte sobre receptores rece. Se for praticada vagotomia ou aplicada atropina não diferentes. No modelo animal verifica-se que os agonistas há hiperinsulinismo após a lesão, o que demonstra o serotoninérgicos suprimem a ingestão alimentar e os papel do parasimpático(9). antagonistas bloqueiam esta supressão. Ora este meca- A lesão, que parece ter como consequência uma nismo parece dever-se, pelo menos em parte, ao antago- activação do sistema parasimpático é acompanhada nismo entre os receptores da serotonina e os receptores também duma redução da actividade simpática, a qual a2 nor-adrenérgicos(8). Na clínica sabemos que alguns reduz a actividade do tecido adiposo castanho, a mobili- antidepressivos serotoninérgicos como a fluoxetina zação dos ácidos gordos livres durante o exercício e a podem ter um efeito inibidor ou regulador do apetite e própria actividade física. A diminuição da actividade do que a sibutramina se baseia exactamente na inibição do simpático vai assim diminuir a termogénese, o consumo re-uptake da serotonina. da glucose pelo musculo e a lipólise. Este balanço da actividade parasimpática e simpática, estudado em modelos de laboratório, pode Metabolismo pois verificar-se nos seres humanos determinando o seu metabolismo. Temos falado até aqui do comportamento alimentar e da relação com o sistema nervoso autónomo. No entanto, não é só a ingestão que é responsável pelo balanço TECIDO ADIPOSO CASTANHO energético positivo. Há também que perceber como é “aproveitado” o que é ingerido, ou seja o funcionamento O papel do tecido adiposo castanho na termogénese metabólico do organismo. e portanto na obesidade tem sido estudado. Tem sido Neste funcionamento metabólico tem um papel deter- descrito este tipo de tecido adiposo que, por ser escuro, minante o hiperinsulinismo, com é sabido. É então inte- se diferencia do branco ou amarelado dos depósitos de ressante saber qual a relação do hiperinsulinismo com gordura sub-cutâneos e intrabdominais que constituem o sistema nervoso autónomo. No modelo animal de a quase totalidade da massa gorda. Os depósitos de laboratório tem-se estudado as consequências da lesão tecido adiposo castanho existem em todos os mamíferos hipotalâmica dos vários núcleos. A lesão hipotalâmica e funcionam como reservas de termogénese. O tecido dos nucleos ventromedianos leva ao hiperinsuninismo. adiposo branco funciona como depósito de energia e o As consequências desta lesão hipotalâmica no animal castanho como fonte de termogénese. É bastante decorre em duas fases. Uma primeira fase de hiperfagia, utilizado por alguns mamíferos em fase de necessidade com hiperactividade aos estímulos alimentares e de calor, como seja quando saiem da hibernação ou são aumento de peso – é a fase “dinâmica”. Em seguida o sujeitos ao frio. No embrião humano aparece na 20ª animal estabiliza o peso e o apetite. Mas se for sujeito a semana de gestação nas regiões cervical, axilar, perire- restrição alimentar volta à hiperfagia até repor o peso nal, perisuprarrenal, pericárdica e na parte posterior do que adquiriu. É impressionante a semelhança com a abdomen. Ao longo dos primeiros meses ou anos é história natural da obesidade nos seres humanos. No substituido por tecido adiposo branco, mas ficam peque-
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nas ilhas de tecido adiposo castanho. Julga-se que a tanto da actividade simpática como parassimpática, que adaptação à temperatura ambiente do recem-nascido é tanto maior quanto a duração da obesidade. Tal resulta- humano é devida ao calor produzido pelo tecido adiposo do leva-nos a pensar que a preveção ou o tratamento castanho. Depois deixa de ser necessário, embora se precoce da obesidade infantil é fundamental. Em outro reactive quando há grande exposição ao frio. A actividade trabalho alguns destes investigadores(12) verificaram que termogénica dos adipocitos castanhos é devida sobre- a actividade física regular aplicada a crianças obesas e tudo a numerosas mitocôndrias e à presença na mem- não obesas aumentava a actividade do sistema nervoso brana das mitocôndrias da proteína desacopoladora autónomo. (UCP) que desvia a energia para a termogénese(10). Estes resultados, verificados na infância, não são tão Ora a relação deste tecido adiposo castanho com o claros em adultos de meia idade e em idosos. O estudo sistema nervoso simpático é realçada pelo facto dele de doentes obesos com apneia do sono (13) levou à ficar desenvolvido nos animais tratados cronicamente por conclusão que há um aumento da actividade simpática agonistas b-adrenérgicos ou nos seres humanos durante o sono que pode ser responsável pela hiperten- portadores de feocromocitomas. O sistema nervoso são. No entanto pensa-se que nestes individuos obesos simpático parece assim ter um efeito aferente e eferente hipertensos há uma resposta anormal do sistema nervo- em relação ao tecido adiposo castanho e este tem um so autónomo que pode ser devida à supersaturação dos papel na termogénese. Por sua vez, nas células adiposas receptores dos órgãos alvo devido à estimulação simpá- castanhas as proteinas desacopoladora (UCP) da mem- tica prolongada(14,15). Esta activação simpática crónica brana da mitocôndria vão ter um papel na síntese do ATP também poderia estar na origem da obesidade associa- e da termogénese (Fig. 4). E se as vias pertencem aos da à idade. Como se sabe a obesidade vai crescendo sistema nervoso simpático a origem central é o com a idade até atingir um plateau aos 60 anos. Este hipotálamo. mecanismo pode advir duma desensibilização b-adre- nérgica adquirida pela estimulação crónica. Deste modo o sistema nervoso simpático já não estimula a termo- génese (Figura 5). Este poderá ter sido um mecanismo Síntese do ATP Oxidação e Calor natural de desvio da termogénese para acumulação de DmH+ depósitos de gordura de reserva, para protecção dos mais idosos, um mecanismo de selecção. Hoje, perante UCP Membrana Interna a abundância alimentar, resulta numa sobrecarga H + ponderal patogénica. ATP - Síntese H + H +
RMR Saída de energia b –AR TEF Entrada de energia Figura 4. UCP – proteina desacopoladora. A figura representa a Estimulação do metabolismo EEPA desacoplagem respiratória e a termogénese que é produzida por intermédio da UCP na membrana da mitocôndria. Os protões b –AR Desensibilização “coplados” à síntese do ATP pela respiração são desviados por curto-circuito da ATP-sintetase provocada pela UCP. Como o ADP não é fosforilado a energia dissipa-se sob a forma de calor [adaptado de Ricquier D(17)] Envelhecimento
SNA periférico Crianças e Idosos
Estas relações da obesidade com a menor actividade simpática poderão transpor-se para a clínica em numero- sas situações. Investigadores japoneses(11) estudaram 42 crianças obesas e outras tantas não obesas selecionadas entre Figura 5. Esquema representando a progressiva dessensibilização dos receptores b-adrenérgicos ao longo da idade com baixa da 1080 participantes. Foi estudada a actividade do sistema estimulação do metabolismo e portato balanço energético positivo nervoso autónomo e verificou-se que havia uma redução [adaptado de Seals DR e Bell C(15)]
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272 RFML 2006; Série III; 11 (5): 267-271 Bioquímica em Cardiologia: Estudo da Função RespiratóriaAR eTIGO da Reologia DE R doEVISÃO Sangue na Cardiologia Isquémica e na Hipertensão Arterial
Bioquímica em Cardiologia: Estudo da Função Respiratória e da Reologia do Sangue na Cardiologia Isquémica e na Hipertensão Arterial
J. MARTINS E SILVA *
RESUMO
O estudo da função respiratória do sangue em doentes com cardiopatia isquémica e hipertensão arterial constituiu o ponto de convergência para um trabalho conjunto de três décadas, em grande parte desenvolvido por uma unidade das ciências básicas da Faculdade de Medicina de Lisboa (o Instituto de Bioquímica/Química Fisiológica, actualmente Instituto de Biopatologia Química) e duas unidades do Hospital de Santa Maria (Unidade de Tratamento Intensivo Coronário e Serviço de Medicina I/ Unidade de Estudos de Hipertensão Arterial). Os resultados daquela partilha de esforços foram expressos em cerca de uma centena de artigos publicados e comunicações em reuniões científicas nacionais e internacionais. Genericamente foi constatado que aquelas duas situações clínicas evoluem a par de alterações do metabolismo eritrocitário e ou da afinidade da hemoglobina para o oxigénio, que representariam uma resposta da adaptação à hipóxia ou isquémia periférica instaladas. Na origem daquelas repercussões teciduais foram evidenciados, com frequência, distúrbios hemorreológicos significativos, designadamente, diminuição da deformabilidade eritrocitária, aumento da viscosidade plasmática, hiperfibrinogenemia e/ou aumento da contagem leucocitária. A rigidez eritrocitária seria em parte, atribuível à modificação da composição lípido-proteína do mecanismo globular, de que resultou maior microviscosidade membranar. O aumento da viscosidade plasmática, fibrinogénio e/ou da contagem leucocitária foi com frequência considerado um indicador prognóstico de repetição de eventos cardiovasculares ou morte precoce. Palavras-chave: Eritrócito, Hemorreologia, Hipoxia, Isquemia, Miocárdio, Hipertensão, História.
ABSTRACT
The study of the respiratory function of the blood in patients with myocardial and arterial hypertension constituted the point of convergence for a joint work of three decades, to a large extent developed by a unit of basic sciences of the Faculty of Medicine of Lisbon (the Institute of Physiological Chemistry/Biochemistry, now Institute of Chemical Biopathology) and two units of the Saint Maria's Hospital (Unit of Coronary Intensive Treatment and Service of Medicine I/Unit of Studies on Arterial Hypertension). The results of that allotment of efforts had been express in about a hundred of published articles and communications (in national and international scientific meetings). Generically it was evidenced that those two clinical situations evolve along with alterations of the erythrocyte metabolism and or the affinity of the haemoglobin for the oxygen, that would represent a reply of the adaptation to the installed hypoxia or peripheral ischemia. In the origin of those repercussions were frequently evidenced significant hemorheologic abnormalities, mainly a reduction of the erythrocyte deformability, increase of plasma viscosity, hyperfibrinogenemia and/or increase of the leucocyte counting. The eritrocitária rigidity would be in part attributable to the modification of the red cell membrane lipid-protein composition on membrane microviscosity. The increase of plasma viscosity, fibrinogen and/or leucocyte counting was an indicating prognostic of repetition of cardiovascular events or precocious death. Key-words: Erythrocyte, Hemorheology, Hypoxia, Ischemia, Myocardium, Hypertension, History.
RFML 2006; Série III; 11 (5): 273-288
* Unidade de Biopatologia Vascular do Instituto de Medicina Molecular e Instituto de Biopatologia Química da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Recebido e aceite para publicação: 23 de Maio de 2006.
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O glóbulo vermelho e a função respiratória do sangue compostos activos na membrana e a concentração de ATP – antecedentes e perspectivas para um projecto intraglobular). No princípio dos anos 70 decidi rever a literatura sobre Embora a alteração reversível da forma globular o glóbulo vermelho a fim de preparar uma monografia como discoide (discocito) em esfera crenada, (depois designada prova complementar para o doutoramento que viria a de equinocito), tivesse sido observada pela primeira vez realizar em finais de 1973. Embora o assunto não estivesse por H.J. Hamburger, em 1895 8, não havia explicação especificamente relacionado com o da tese (“Mecanismos concludente para o fenómeno. Diversas teorias haviam de Regulação da Porfirinogénese”)1, possuía afinidades sido propostas para explicar aquela transformação assim com o principal constituinte dos eritrócitos, a hemoglobina. como a forma bicôncava dos eritrócitos em repouso. Até Além daquele interesse estar circunscrito a objectivos e ao princípio da década de 70 admitia-se que a forma motivações pessoais, havia um outro facto que desafiava discoide derivava do efeito da tensão superficial e a minha atenção, que era o desenvolvimento que o conhe- constituía o menor estado de energia livre da curvatura cimento sobre a estrutura, metabolismo e funções do da membrana globular, enquanto a “interconversão glóbulo vermelho havia alcançado desde meados da discocito-equinocito” era atribuída à modificação da tensão década de 50. superficial, equilíbrio osmótico, equilíbrio iónico, cons- Desse período, e entre outros proeminentes investiga- tituição química da membrana e/ou metabolismo globular9. dores, merecem-me particular destaque Max Perutz, Por via daqueles estudos, a forma e a deformabilidade Marcel Bessis, George Brewer e Ernset Beutler que, no eritrocitária adquiriram particular interesse junto dos conjunto, abriram perspectivas até aí inexistentes no hemorreologistas, estimulando um notável incremento da esclarecimento dos mecanismos e funcionalidades da investigação sobre o assunto a partir dos anos 70. Derivou série vermelha do sangue. dessa época o conceito de que a rigidez eritrocitária seria A Max Perutz deve-se a definição da estrutura quater- um dos principais factores determinantes do aumento da nária da hemoglobina, em 19622, e a demonstração do viscosidade do sangue total e, em particular, uma causa seu mecanismo de ligação cooperativo com o oxigénio e relevante nas limitações de fluxo da perfusão microvas- outros gases do sangue, em 19703. Estes trabalhos clarifi- cular10 . caram a forma (“em S”) da curva experimental de dissocia- Por seu lado, Brewer11 e Beutler12 dinamizaram o estudo ção da oxihemoglobina que Bohr, primeiro4, e depois com do metabolismo eritrocitário nas suas vias e enzimas, Hasselbach e Krogh, haviam apresentado originalmente etapas reguladoras e variantes, caracterizando ainda um em 1903-19045. substancial número de defeitos genéticos. Adicionalmente, Por seu lado, Bessis terá sido o primeiro ou um dos consolidaram o intenso labor dos investigadores que, havia primeiros cientistas a investigar as células sanguíneas por várias décadas, procuravam relacionar a simplicidade microscopia electrónica, a partir de 19476. Até essa data, metabólica dos eritrócitos com a complexa função de a morfologia eritrocitária era analisada por microscopia transporte de oxigénio pela hemoglobina. óptica, com resolução até 0,2m. Desde a primeira imagem Finalmente em 1967, na sequência de trabalhos inde- de eritrócitos que o holandês Anton von Leeuwenhoek pendentes, Benesch e Benesch13 e Chanutin e Curnish14 obteve em 1673, com microscópicos rudimentares (que, descobriram que a afinidade da hemoglobina para o na realidade, eram lentes que aumentavam até duzentos oxigénio era modulada pelos fosfatos orgânicos eritrocitá- diâmetros), a visualização sobre a forma eritrocitária havia rios e, muito em especial, pelo 2,3-difosfoglicerato (2,3- progredido muito pouco em quase três séculos. -DPG). Pelo menos quatro conferências internacionais Utilizando a microscopia electrónica “de arrasto”, que sobre a modulação do sistema de transporte de oxigénio quase duplicava o poder de resolução e a profundidade pelo metabolismo eritrocitário foram realizadas entre 1969 do campo de observação, Bessis observou e divulgou e 1972, o que ilustra bem o interesse que o assunto então rapidamente as primeiras imagens tridimensionais de suscitava (e continua a ter, embora numa perspectiva mais eritrócitos normais e anormais, os quais surgiam ao ampla)15 . observador com aspecto morfológico deslumbrante, até Dos estudos desenvolvidos resultou a proposta de que então ignorado7. Juntando aquelas possibilidades técnicas a variação da afinidade da hemoglobina para o oxigénio à microcinematografia de contraste de fase, Bessis seria um dos principais componentes do sistema de trans- demonstrou que os glóbulos (e outras células) possuíam porte de oxigénio (que inclui diversas etapas, designada- a capacidade de deformação sob influência de diversos mente, a da captação do oxigénio nos pulmões, a sua factores, físicos e químicos (designadamente o pH, fixação à hemoglobina e convecção até aos tecidos, a
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dissociação da oxihemoglobina nos tecidos periféricos, a oxigénio pode ser aumentado por sobrecarga tensional, difusão de oxigénio da hemoglobina para o plasma e deste aumento da massa do miocárdio ou dilatação cardíaca com para o citosol e, sobretudo para as mitocôndrias celulares). falência, enquanto a aterosclerose coronária tende a limitar Adicionalmente, a afinidade da hemoglobina para o o fornecimento de oxigénio a juzante. Em qualquer dos oxigénio seria modulada por factores intraglobulares e casos, a hipóxia criada induz a síntese do factor HIF-1a extrínsecos, de modo que a quantidade de oxigénio forne- (factor inductível pela hipóxia) que regula a transcrição de cido aos tecidos estaria em equilíbrio com as exigências um vasto conjunto de genes determinantes da angiogé- do metabolismo celular (16). Nas décadas de 60 e 70 suces- nese, remodelação vascular, eritropoiese, metabolismo, sivos estudos clínicos e experimentais obtiveram resulta- apoptose, reactividade vasomotora, tonus vascular, infla- dos que confirmavam aquele mecanismo. mação e controlo das espécies reactivas do oxigénio (ou Qualquer variação da afinidade da hemoglobina (repre- radicais livres). Quando há oxigénio suficiente, o HIF-1a é sentada pelo valor da P50, que equivale à pressão de rapidamente destruído pelos proteossomas. oxigénio que satura 50% da hemoglobina com oxigénio) Todavia, o que se afigura fundamental e diferente do apesar de produzir alterações mínimas, quer na saturação conceito anterior, podendo ser a explicação de alguns
(SO2) e na pressão (PaO2), seria suficiente para maior resultados controversos, deriva do processo regulador do
(aumento da P50) ou menor (diminuição da P 50) dissociação HIF-1a, que actua num determinado limite da tensão de do oxigénio da hemoglobina para os tecidos adjacentes, O2 tecidual, independentemente da hipóxia ou da isquémia. a nível da microcirculação periférica. Em condições de O HIF-1a existe em concentração elevada no miocárdio hipóxia, seria induzida a diminuição na afinidade da hemo- de doentes com cardiomiopatia isquémica. globina para o oxigénio (aumento da P 50 ), de que resultaria Porém não se pode excluir que o oxigénio, além de uma maior disponibilização daquele gás aos tecidos, essencial para a viabilidade das funções cardíacas (e do 17 visando a normalização da PO2 local . restante organismo), é determinante para a disfunção e A diminuição da afinidade da hemoglobina possibilitaria morte precoce celular. Por conseguinte, as alterações o excedente de oxigénio requerido pelos tecidos em evidenciadas pelo sistema de transporte de oxigénio em hiperactividade metabólica (p.ex., exercício físico) e a geral, e na função respiratória do sangue em especial, em normalização da oxigenação e funcionalidade dos tecidos situações clínicas (ou experimentais) conducentes a em hipóxia isquémia moderada, por hipoventilação, isquémia ou hipóxia periférica, de causa obstrutiva ou diminuição da concentração da hemoglobina ou da hipóxia, deverão ser interpretados como uma resposta pos- perfusão. Pelo contrário, no período de desenvolvimento sível mas condicionada. Os seus limites serão definidos fetal ou de hipóxia grave, seria fundamental que a hemo- pelo equilíbrio entre o oxigénio gerador de actividades globina tivesse maior afinidade para o oxigénio, para benéficas e as espécies reactivas de oxigénio. beneficiar a captação de oxigénio e manter elevado o Um conjunto crescente de trabalhos tem dado destaque conteúdo de sangue em oxigénio que assegurasse um à formação das espécies reactivas do oxigénio no decurso gradiente mínimo da PO2 para a difusão nos capilares de diversos mecanismos, em que se incluem etapas de periféricos. A identificação das repercussões de defeitos metabolismo aeróbico normal. Aquelas espécies de hereditários do metabolismo eritrocitário ou das alterações oxigénio exercem actividade importante (como na transdu- do equilíbrio ácido-base na afinidade da hemoglobina para ção de sinal) mas são, fundamentalmente, uma causa de o oxigénio, trouxe novos (e mais complexos) elementos lesões celulares irreversíveis. para a interpretação do significado fisiológico da variação Neste último aspecto, e relativamente ao normal, tem 17 da P50 . sido evidenciado em cardiomiocitos isolados e em animais A evolução nos últimos trinta anos manteve-se na linha de laboratório que as espécies reactivas de oxigénio conceptual anterior, embora, como seria de prever, tenha intervêm na génese e progressão da coronariopatia isqué- revelado novos intervenientes e processos. mia do miocárdio, necrose, lesões da reperfusão e remode- A par dos mecanismos fisiológicos e bioquímicos lação. A hipertrofia ventricular e a transição para a falência referidos, sabe-se hoje que a coordenação do equilíbrio cardíaca estão entre os efeitos provocados experimental- entre o consumo de oxigénio e a sua disponibilização pelo mente pelas espécies reactivas de oxigénio. Em termos sangue que perfunde cada sector corporal também depen- clínicos, porém, as conclusões são mais controversas quer de da resposta genética a indutores influentes, quer no devido a naturais dificuldades de observação causa-efeito consumo quer na descarga de oxigénio nos tecidos. quer por as lesões atrás referidas não terem sido, até à Tomando como exemplo o miocárdio, o consumo de data, revertidas ou melhoradas por antioxidantes18 .
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Havendo desequilíbrio entre o conteúdo de oxigénio “projecto 2,3-DPG” . Faziam parte do grupo, além do Lúcio no sangue, a componente hemorreológica, a vasculari- Botas, o então aluno do 2º ano de Medicina (depois médico) zação do miocárdio, a sua massa e as necessidades meta- João Paulo Barroca e o técnico de laboratório, Chim W. bólicas em oxigénio estão criadas as condições principais San. O Instituto possuía equipamento para a determinação para hipóxia ou hiperóxia do miocárdio e, de qualquer do pH e gases do sangue pelo micrométodo de Astrup, modo, para a génese da falência cardíaca. Siggard-Andersen e Severinghaus 20 , pelo que os primeiros Presentemente estão a ser procuradas soluções que meses de 1976 foram ocupados na aquisição de experiên- melhorem e recuperem o miocárdio isquemiado ao mesmo cia técnica e na afinação da metodologia. tempo que impeçam as consequências negativas induzidas Nesse período também começou a ser desenvolvido pela acumulação de espécies activas de oxigénio. Jus- um primeiro estudo em 8 doentes internados na Unidade tifica-se a introdução de novas estratégias terapêuticas de Tratamento Intensivo Coronário (UTIC) do Hospital de que aumentem as condições de transporte de oxigénio e Santa Maria (então dirigida pelo Professor Arsénio Cordeiro), a oxigenação tecidual (em que se incluem p.ex., a manipu- com diversas situações de falência cardíaca20. Os resul- lação da fluidez sanguínea, a administração de fibrinogénio tados foram apresentados (junto com outros três trabalhos e antiagregantes de nova geração, compostos transporta- sobre o metabolismo eritrocitário em áreas diferentes) no dores de oxigénio semelhantes à hemoglobina) e, por outro Congresso Nacional de Bioquímica que decorreu em lado, a utilização de antioxidantes celulares. Embora os Oeiras no Verão do mesmo ano. Os doentes em fase aguda resultados experimentais sejam animadores, a eficácia de enfarte de miocárdio (no total de 6) haviam sido daquelas intervenções em patologia humana continua ser estudados durante uma semana, o que deu para confirmar limitada, quer por carência de resultados concludentes a coexistência de hipoxemia, aumento (inicial) dos níveis quer por dificuldades de comprovação18,19. de ATP e da concentração do 2,3-DPG (até ao valor máxi- mo no 4º dia), em associação com a do fosfato inorgânico (Pi). Os resultados, foram confirmados no ano seguinte O começo de um grupo de trabalho e da colaboração num outro grupo de 22 doentes, em que se destacou o com a Unidade de Tratamento Intensivo Coronário do aumento do nível de 2,3-DPG (do 2º ao 9º dia de inter- Hospital de Santa Maria namento), em correlação positiva com a concentração de hemoglobina21 . Os nossos estudos sobre o metabolismo e funções do O entusiasmo suscitado por aqueles trabalhos, que eritrócito foram iniciados em 1976, no Instituto de Química confirmavam os resultados obtidos em centros internacio- Fisiológica da Faculdade de Medicina de Lisboa. Entre os nais, relançou a nossa investigação numa base mais primeiros objectivos incluía-se a determinação do ATP e a ampla. O que designavamos por “projecto 2,3-DPG” (que actividade da fase oxidativa da via das fosfopentoses havia começado, na realidade, pela quantificação daquele O Professor Carlos Manso, que dirigia o Instituto e metabolito), passou a incluir a determinação sistemática também o Centro de Metabolismo e Endocrinologia de do ATP e do fosfato inorgânico eritrocitários, mais o dosea- Lisboa (do Instituto de Alta Cultura), sedeado no mesmo mento no plasma dos produtos finais da glicólise (lactato local, havia recomendado Lúcio Botas dos Santos (então e piruvato) no sangue venoso periférico, e o doseamento jovem interno de Cardiologia e docente da disciplina de do pH, gases do sangue e equilíbrio ácido-base no sangue Química Fisiológica) para realizar um curto estágio de arterial. formação (em Novembro de 1975), sobre as técnicas de João Pedro Freitas, que nessa época entrara para o determinação do 2,3-DPG e da curva de dissociação da grupo de trabalho, ficou com a incumbência de desenvolver oxihemoglobina, no laboratório do Professor G. Duc, em o método de determinação da P50 ( in vivo e standard) por Zurique. tonometria dos gases do sangue arterial, o que resolveu No ano antecedente, Lúcio Botas e a também assisten- rapidamente. Alguns anos depois aquela metodologia, te de Química Fisiológica, Carlota Saldanha Proença, morosa, veio a ser simplificada por extrapolação a partir haviam activado a técnica de determinação do 2,3-difos- dos valores da PO2, SaO2 e coeficiente de Hill. Alguns anos foglicerato de Rose e Liebowitz (19) e realizado um pequeno depois o valor da P50 passou a ser obtido automatica- estudo preliminar, que não tivera seguimento. mente, junto com o do pH e gases do sangue. Por sugestão de Carlos Manso aceitei a incumbência O “projecto 2,3-DPG” na isquémia do miocárdio origi- de criar um pequeno grupo de trabalho para o estudo do nou, até cerca de 1983, diversos trabalhos apresentados metabolismo do glóbulo vermelho, em que foi incluído o em congressos e publicados 22-26 , um dos quais foi
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galardoado em 1979 com o Prémio Hoechst de Cardiolo- também se incluíam alguns parâmetros do metabolismo gia26. eritrocitário. O aumento do 2,3-DPG revelou-se indepen- Decidíramos que o estudo dos doentes internados com dente das repercussões sistémicas da hipertensão essen- enfarte agudo do miocárdio se prolongaria até ao 10º dia cial e da duração da doença32. Entretanto, nos indivíduos ou quando tinham alta da UTIC. O 2,3-DPG aumentava com hipertensão discreta os valores do 2,3-DPG e da P50 significativamente a partir do 2º dia da crise inicial, em não diferiam do normal, talvez devido ao fornecimento do associação com hipoxemia moderada, hipocapnia e oxigénio ser adequado às exigências metabólicas nos tendência para alcalose, não obstante registar-se um doentes com resistência vascular periférica supostamente aumento constante da lactacidemia. A congregação de pouco acentuada33 . efeitos contraditórios, induzidos pela hiperventilação e Na lição que apresentei em 1978, em concurso para aumento da produção de lactato, justificaria que o valor professor extraordinário de Química Fisiológica, sobre a da P50 in vivo fosse igual ou inferior à média dos controlos “Função da Hemoglobina na Oxigenação Tecidual”, foram no período da observação. Foi também constatado que o incluídos alguns dos resultados entretanto obtidos. aumento da gravidade da doença (definida pelos graus de Killip) se repercutia nos valores laboratoriais, justifi- cando o aumento da lactacidemia e o facto da elevação Estudos do metabolismo eritrocitário no exercício físico do 2,3-DPG (aparentemente induzida pela alcalose) não ser acompanhada por idêntica variação da P50 . Em finais da década de 70 interessamo-nos por estudar Pelo contrário, num grupo de algumas dezenas de a resposta do metabolismo eritrocitário ao exercício físico. doentes com insuficiência cardíaca congestiva agudizada A ideia inicial era analisar os parâmetros metabólicos que e com insuficiência coronária crónica, o aumento simultâ- estavamos a utilizar, num contexto específico das provas neo do 2,3-DPG e da P 50 in vivo, a par com valores normais de esforço realizadas por rotina da UTIC, em doentes com de lactacidemia, sugeriam que o sistema de transporte de alta de enfarte de miocárdio. O projecto teve a plena oxigénio compensava eficientemente as necessidades concordância do Professor Carlos Ribeiro, que sucedera teciduais naquelas duas situações clínicas 26,27. a Arsénio Cordeiro, entretanto jubilado, na direcção da UTIC. Com Carlos Ribeiro foi iniciada uma colaboração profícua que se prolongou pelas duas décadas seguintes. O início da colaboração com o Núcleo de Estudos de Por então não dispormos de uma sala de esforço Hipertensão Arterial do Hospital de Santa Maria adequada para o tipo de estudo pretendido, foi decidido, por entendimento entre Carlos Manso e Carlos Ribeiro, Em 1977 foi iniciado uma outra área de investigação disponibilizar para aquele estudo duas pequenas salas e em doentes com hipertensão arterial, com a indispensável um corredor que constituíam um anexo separado do colaboração do grupo liderado pelo Professor João Instituto de Química Fisiológica. O local viria a ser equipado Nogueira da Costa. O objectivo era expandir o estudo do cerca de dois anos mais tarde, com a oferta da Fundação 2,3-DPG e também promover uma observação sobre as Calouste Gulbenkian à UTIC de um dos modelos mais eventuais variações da actividade da acetilcolinesterase avançados (disponível à data no mercado) para a execução (AChE) da membrana eritrocitária naquela patologia. A de provas de esforço. colaboração então iniciada com Nogueira da Costa foi O primeiro estudo do metabolismo eritrocitário no marcada por excelentes relações de trabalho até à sua exercício físico foi realizado em 1978/79, em jovens atletas reforma antecipada, e que se mantêm até ao presente com de um dos principais clubes de Lisboa. Os atletas reali- José Braz Nogueira, que lhe sucedeu na liderança do zaram parte do exame cardiovascular (designadamente a “Núcleo de Estudos da Hipertensão Arterial”. prova de esforço em tapete rolante) no Serviço de Cardio- Carlota Saldanha foi incumbida do estudo da ACHE. O logia do Hospital Militar Central, então dirigido por Eduardo primeiro trabalho sobre o assunto foi apresentado em Mota. A par de monitorização cardíaca (em repouso, após comunicação e publicado ainda no mesmo ano29. Foi o esforço e em recuperação) foram colhidas amostras de demonstrado pela primeira vez que a AChE aumentava sangue para os parâmetros metabólicos referidos. As significativamente naquele tipo de doença, em particular restantes observações cardiológicas foram concretizadas nos indivíduos com maior resistência vascular perifé- com a colaboração específica de C. Camossa, Rafael rica30,31. Aqueles resultados foram sucessivamente confir- Ferreira, R. Claro, A. Longo e A. Bordalo membros da mados por trabalhos posteriores do nosso grupo, em que equipa médica da UTIC.
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Numa comunicação ao III Congresso Português de período intercalar de manutenção, nos quais foi colhido Cardiologia, em 1979, foram apresentados os primeiros sangue para análise. Os resultados (que foram apresen- resultados daquele estudo: o aumento da P 50 pós-esforço tados entre 1981 e 1982 em diversas reuniões nacionais normalizava à medida que diminuía o pH do sangue e internacionais)37-42 demonstraram que os atletas tinham (atribuível ao aumento do lactato e piruvato no plasma), o melhor resposta dos parâmetros cardiopulmonares e que sugeria ser a oxigenação muscular insuficiente para melhor capacidade de adaptação à hipóxia do que os a manutenção do esforço máximo. Na realidade, 52% dos controlos, sendo a renovação do lactato no período inter- indivíduos haviam interrompido a prova de esforço antes calar mais eficiente do que no período da maior intensidade do nível máximo34,35. de treino, e mais em atletas do que em indivíduos seden- Prevendo-se então uma colaboração directa do Instituto tários. Nos participantes de alta competição os resultados Nacional de Desporto no projecto de exercício físico, visitei electrocardiográficos e ecocardiografia sugeriam o com José Lourenço (representante daquele organismo) um predomínio de um exercício do tipo de resistência42 . centro especializado, o Inst. Kreislaukfforschung Sportme- dizine, da Universidade de Köhn (Alemanha), onde perma- necemos durante duas semanas, em Novembro de 1980. Início dos estudos hemorreológicos As referências recolhidas sobre equipamentos e metodolo- gias (de treino, recuperação e acompanhamento dos Com a criação em 1982 do Instituto de Bioquímica na doentes com cardiopatia aterosclerótica) deram alguma Faculdade de Medicina de Lisboa, autonomizado do contribuição aos estudos do exercício físico depois Instituto de Química Fisiológica, o grupo de trabalho desenvolvidos. passou a dispor de instalações mais amplas e, com o Enquanto era aguardado o tapete rolante e demais tempo, também equipamento mais adequado. Na linha de equipamento, o primeiro trabalho foi realizado em 1982 investigação 2 do Centro INIC MbL2 (sobre o Metabolismo com recurso a um ciclo-ergómetro em que os doentes do Glóbulo Vermelho) fora incluído o estudo da membrana efectuavan a prova em decúbito dorsal. O efeito da eritrocitária e, numa perspectiva hemorreológica, o da nifedipina na capacidade ao esforço máximo, em doentes deformabilidade globular. com insuficiência coronária estabilizada, foi avaliado em Ainda em 1982, organizamos em Lisboa o primeiro três sessões intervaladas de 15 dias. Não obstante terem simpósio internacional (sobre deformabilidade eritrocitária, sido verificadas diferenças significativas na resposta microcirculação e patologia vascular), em que participaram, cardíaca entre os grupos (de controlo e medicados), não como convidados, alguns dos principais investigadores houve evidência concludente de eventuais repercussões europeus da área da hemorreologia, juntamente com sobre o metabolismo eritrocitário e o transporte de oxigénio outros cientistas nacionais, das ciências básicas à clínica. nas diferentes fases, de cada sessão e no conjunto36 . Aquele simpósio abriu caminho para futuras participa- O número de provas de esforço realizadas em doentes ções do nosso grupo de trabalho nas actividades da com cardiopatia isquémica aumentou rapidamente, sob a hemorreologia internacional e, em 1984, impulsionou a responsabilidade da UTIC e coordenação de Lúcio Botas, criação do Grupo Português de Hemorreologia, admitido e assim se manteve até aos primeiros anos do presente como secção da Sociedade das Ciências Médicas de século. Lisboa. Em 1986, na sequência da autonomização do GPH, O estudo em atletas de alta competição apresentou- foi constituída a Sociedade Portuguesa de Hemorreologia nos dificuldades imprevistas, talvez por naquela época não (re-denominada a partir de 1993 como Sociedade Portu- haver suficiente esclarecimento nem experiência sobre o guesa de Hemorreologia e Microcirculação) que incluía, esforço padronizado (em que havia que colher amostras entre os seus 13 sócios fundadores, os principais respon- de produtos biológicos a par com a monitorização das sáveis (na Faculdade de Medicina de Lisboa e no Hospital funções cardíaca e respiratória) e, por outro lado, por de Santa Maria) pelo desenvolvimento dos estudos aquele tipo de atletas revelar, então, bastante relutância hemorreológicos e eritrocitários no domínio da cardiopatia em prestar-se às colheitas de sangue. isquémica, doença hipertensiva, diabetes mellitus, doen- Por esse motivo, as observações foram reduzidas a ças pulmonares, oftalmologia e cirurgia vascular-angiolo- pequenos grupos de praticantes de modalidades diversas, gia. seguindo o protocolo de Bruce para o esforço máximo em A partir da década de 80 o grupo de trabalho interveio tapete rolante, em dois períodos: no período de maior na organização de diversos simpósios e congressos, rendimento físico em cada modalidade e no respectivo nacionais e europeus, nos quais foram regularmente
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apresentados trabalhos sobre hipertensão arterial e da membrana globular52. A alteração na distribuição dos cardiopatia isquémica, entre outros. fosfolípidos da membrana eritrocitária, poderia contribuir para a menor deformabilidade e maior microviscosidade nos eritrócitos de docentes hipertensos53 . Observações hemorreológicas na hipertensão arterial Carlos Moreira veio a ser galardoado em 1985 com o 1º Prémio Pfizer para Jovens Investigadores por um Ainda durante o ano de 1982 foram anunciados, em trabalho em que eram caracterizadas as alterações da sessão da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, os composição e distribuição lipídica da membrana eritroci- primeiros resultados de um estudo sobre a actividade da tária de hipertensos e diabéticos54 . AChE e da adenosina-trifosfatase Na+,K+-dependente A coexistência de anomalias da distribuição fosfolipí- (ATPase Na+,K +) da membrana eritrocitária em doentes dica e maior microviscosidade da membrana, associadas com hipertensão moderada e grave43. A par do aumento a um aumento da actividade da enzima Ca2+ -ATPase, da actividade da AChE (que sugeria a intervenção de sugeria que a formação de lesões localizadas na superfície mecanismos colinérgicos não-neuronais na patogénese da globular estaria na origem da maior rigidez eritrocitária53 . hipertensão arterial), a ATPase Na+,K + era significativa- No conjunto de observações que constituiria a tese de mente inferior ao normal. Esta última observação, incluía- doutoramento de Carlota Saldanha, em 1986, foi dado se também entre os primeiros trabalhos referidos na litera- destaque à metodologia utilizada na caracterização enzi- tura mundial. Num outro grupo de doentes hipertensos, a mática da acetilcolinesterase e da membrana eritrocitária, menor actividade da ATPase Na+,K+ não era acompanhada referidas nos estudos anteriores 55 . por alterações na concentração do ATP eritrocitário, nem Num grupo de 45 doentes hipertensos, os que recebiam existia correlação significativa entre ambos os parâme- terapêutica específica evidenciavam, relativamente aos tros 44. A diminuição da actividade da ATPase Na +,K + - não tratados e controlos normais, aumento significativo dependente associava-se à diminuição da filtrabalidade da rigidez eritrocitária. Em ambos os subgrupos de doentes eritrocitária45. existia aumento significativo da viscosidade plasmática Em outro estudo no mesmo tipo de doentes foi (sem diferença entre ambos) e tendência para uma maior confirmada uma aparentemente maior rigidez eritrocitária, concentração de fibrinogénio sem significado). Os valores a qual, ao dificultar a perfusão sanguínea no trajecto da viscosidade e fibrinogénio plasmático tinham correlação capilar, seria uma causa potencial de hipóxia periférica46 . positiva com a pressão sistólica56. A hipertrofia ventricular
O aumento acentuado do 2,3-DPG e, menos, da P50 esquerda detectada num grupo de 20 doentes hipertensos standard, observado naqueles doentes, contribuiria como (sob controlo tensional e com sinais de melhoria clínica e resposta compensadora do metabolismo eritrocitário para electrocardiográfica) estaria associado ao aumento da a normalização da oxigenação periférica47,48. rigidez globular coexistente57 . A rigidez eritrocitária ocorria a par de um aumento da Num trabalho sobre o perfil tensional em esforço microviscosidade da membrana49. Em outro grupo de 22 dinâmico de hipertensos com terapêutica, observou-se doentes hipertensos constatou-se aumento significativo da correlação positiva entre o tempo de filtração eritrocitária microviscosidade da membrana e da actividade da desidro- e o valor da tensão sistólica (somente em decúbito e na genase da glicose 6-fosfato, havendo correlação significa- fase basal), embora o tempo de filtração e o hematócrito tiva entre ambos os parâmetros 50 . Foi proposto que a maior aumentassem significativamente com o esforço58. Neste actividade daquela desidrogenase da via das fosfopen- estudo (que viria a ser galardoado com o prémio Squibb toses representaria um mecanismo de protecção e/ou Hipertensão/1986) participaram além de outros colabora- adaptação às alterações da composição lipídica e aumento dores já referidos, António Pedro Machado, Daniel Ferreira, da microviscosidade da membrana eritrocitária. João Nóbrega e Silva, João Paulo Guimarães, A. Guerra, Em 1983 foi apresentado um primeiro estudo em 23 José M. Loureiro, Clotilde Martins, Luís Cardoso e Ana doentes hipertensos, tratados (n= 12) e não tratados (n= Isabel Santos (membros da UTIC e ou do Instituto de 13), em que a diminuição da deformabilidade associava- Bioquímica). se à redução da banda 3 das proteínas da membrana Em estudo de 1988, realizado (com a colaboração entre eritrocitária51. Cerca de dez anos mais tarde foi verificado outros, de António Freitas e do Professor Paulo de Sousa que os eritrócitos de doentes hipertensos evidenciavam, Ramalho) num pequeno grupo de doentes com hipertensão in vitro, muito maior sensibilidade à acção da epinefrina, em fase acelerada e em período de regressão pós-tera- ocasionando o aumento significativo da microviscosidade pêutica, a normalização dos valores de hematócrito,
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filtração eritrocitária e viscosidade plasmática (inicialmente Os indivíduos com a designada “hipertensão de bata elevados) decorria a par com as repercussões da doença branca” evidenciavam valores significativamente aumenta- em dois dos principais órgãos-alvo (coração e retina)59 . dos para a viscosidade plasmática e fibrinogénio65 , contudo José Braz Nogueira, na sua tese de doutoramento inferiores aos de doentes hipertensos, com ou sem medica- “Hipertensão Arterial Acelerada”, em 1990, destacou ção66. algumas das principais anomalias hemorreológicas e Por sua vez, os doentes hipertensos revelavam aumen- eritrocitárias que observara nos doentes estudados (cujo to da viscosidade e fibrinogénio plasmáticos antes de valores melhoraram com a terapêutica) admitindo a sua iniciarem tratamento específico66 . possível relação com as repercussões e gravidade da Em estudos apresentados em 1998 e 2000, os doentes doença. Atendendo à correlação positiva que observou hipertensos “não-dippers” exibiam valores significativa- entre a actividade da AChE e o stress telessistólico e mente mais elevados de fibrinogénio e viscosidade massa ventricular esquerda, sugeriu que a actividade plasmática (não havendo diferença em outros parâmetros daquela enzima poderia estar relacionada com a gravidade hemorreológicos, como a agregação e deformabilidade das repercussões cardíacas da hipertensão arterial60 . eritrocitárias) do que os “dippers”67,68. Num estudo de 2000 Entretanto, num estudo de 1989 em 21 doentes normo- (em que também participaram Fátima Cerejo, M. Gato- tensos idosos do sexo masculino e 70 anos de idade média -Varela e Vítor Ramalhinho) verificou-se aquelas anomalias (em que participaram também D. Alves da Silva, A. Ventura nos “não-dippers” decorriam em associação com Estriga, C. Novais e R. Ranchhod) não se verificaram hipertrofia ventricular esquerda mais acentuada e níveis anomalias cardíacas nem hemorreológicas, sendo os plasmáticos mais elevados do polipéptido aminoterminal valores obtidos praticamente idênticos aos de normotensos do pró-colagénio (P-III-P), relativamente aos “dippers”. A mais jovens. Estes resultados sugeriram que, do ponto de gravidade da situação poderia ser indicada pelo grau de vista cardiovascular e hemorreológico, e desde que os hipertrofia ventricular esquerda, enquanto os níveis de valores da tensão arterial sejam próprios da idade, a fibrinogénio e P-III-P seriam marcadores eventuais, longevidade não se repercute em alterações relevantes respectivamente, da gravidade da doença e da lesão nos parâmetros analisados 61 . tecidual69 . Três anos mais tarde (com a participação também de No seu conjunto, as alterações referidas sugerem que Abílio Gomes, Evangelista Rocha, Santos Costa e José as anomalias hemorreológicas poderão ser factores de Reis), a repetição dos exames em 17 de doentes anterior- risco e precederem as manifestações da doença hiperten- mente observados não revelou alterações, ainda que siva. cardiologicamente houvesse discreta modificação na Efectivamente, em 75 indivíduos (55 do sexo feminino) espessura da parede ventricular, aumento da aurícula sem antecedentes de cardiopatia isquémica, o subgrupo esquerda e do índice de massa miocárdica62 . (n= 20) com um ou mais factores de risco exibia valores Num estudo posterior publicado em 1996, em que foram significativamente mais elevados da viscosidade plasmá- incluídos doentes com hipertensão moderada, grave e tica do que o subgrupo aparentemente saudável e sem acelerada, com e sem tratamento, o aumento da rigidez factores de risco reconhecidos70 . eritrocitária e da hiperviscosidade plasmática era mais Observações hemorreológicas na isquémia do miocár- acentuado nos portadores de hipertrofia ventricular dio e em outras cardiopatias esquerda. O subgrupo com hipertensão em fase acelerada O primeiro estudo hemorreológico realizado em evidenciava tendência para maior agregação eritrocitária isquémia do miocárdio incidiu num grupo de 13 doentes e fibrinogenemia, o que, em conjunto, poderia contribuir com angina pectoris estável, com testes positivos ao para episódios de obstrução microcirculatória63 . esforço71. Nesse trabalho, publicado em 1983 (com a Carlos Moreira e Paula Alcântara demonstraram em colaboração, entre outros, de Teresa Laginha, F.C. Pinto 1991, a ocorrência de uma “substância semelhante à da Silva e J.M.M. Martins), os doentes apresentavam sinais digoxina”, em concentrações significativamente muito negativos de compensação e sinais de menor oxigenação elevadas, no soro de doentes com insuficiência cardíaca tecidual; a capacidade de dissociação da oxihemoglobina descompensada64. Aquela substância, a que se atribuía estava aumentada embora sem evidência de anormalias um efeito inibidor na actividade da ATPase Na+,K + da hemorreológicas, antes, durante ou depois das provas de membrana, poderia justificar retenções hídricas associa- esforço. Estes resultados foram confirmados em outro das à doença referida e, eventualmente, em outras patolo- estudo de 1985 (em que também participaram Dulce gias. Santos, Amália Nunes e Fátima Silva) num grupo de 20
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doentes com idêntica patologia72 . por rotina, de outros parâmetros hemorreológicos (com Num trabalho de 1987 (também com a colaboração, destaque para a viscosidade total, em valores baixos e entre outros, de J. Monteiro, Ana Isabel Santos e C. Brites), altos de tensão de cisalhamento, a agregação eritrocitária em 56 indivíduos com angina instável, a viscosidade e a e diversos factores hemostasiológica. fibrinogemia plasmáticas não evidenciavam alterações até Num estudo de 1989/90 (em que também intervieram ao 10º dia de internamento73. Rui Lima, João Cravino, Jorge Cruz, A. Lemos, A. Nobre, As formas mais graves de cardiopatia isquémica decor- M. Dantas, Teresa Quintão e Manuela Nunes) em 16 riam com anomalias hemorreológicas significativas. Num doentes sujeitos a cirurgia coronária com circulação grupo de doentes com enfarte agudo de miocárdio, sem extracorporal (ECC) pulsátil (8 doentes) ou contínua (8 antecedentes de qualquer etiologia relevante, a diminuição doentes) não se observaram diferenças significativas nos da filtrabilidade do sangue total ou eritrocitária era já parâmetros hemodinâmicos, hemorreológicos e metabó- evidente a partir do 1º dia (com tendência para a normaliza- licos entre ambos os sub-grupos, a excepção do aumento ção ao 8º dia) a par com um aumento gradual da ao nível da a-2-antiplasmina sérica no sub-grupo com ECC viscosidade e, sobretudo, da concentração do fibrinogénio contínua. Por outro lado, em ambos os grupos foi evidente no plasma. A lactacidemia aumentava significativamente o continuado aumento da viscosidade plasmática e, mais no 1º dia; não havia diferenças significativas na P 50 in vivo, directamente, do nível de fibrinogénio plasmático, o que porém notava-se a tendência para uma variação recíproca estaria de acordo com indução do factor inflamatório antes entre a lactacidemia e a P 50 (74). O aumento da viscosidade e durante a intervenção cirúrgica. Neste trabalho foi dado e do fibrinogénio plasmáticos (significativo a partir do 2º particular atenção ao volume das soluções perfundidas dia de internamento) foi evidenciado num grupo de 245 antes, durante e depois da operação de modo a introduzir doentes com enfarte agudo do miocárdio73. O aumento da factores de correcção para os resultados finais daqueles viscosidade plasmática era particularmente evidente parâmetros 78 . durante os primeiros três dias nos doentes que faleceram Na mesma data começou também a ser avaliada a durante o internamento75 . componente inflamatória do enfarte agudo do miocárdio, O tempo de filtração do sangue total estava igualmente designadamente pela contagem de leucócitos, concen- elevado num grupo de 15 doentes com cardiopatia conges- tração de fibrinogénio e valor da viscosidade plasmática. tiva agudizada76. Em 30 doentes com idêntica patologia (e Foram apresentados no X Congresso Português de Cardio- com crises repetitivas), de longa duração e sem antece- logia, de 1988 os primeiros estudos daquelas variáveis dentes de enfarte do miocárdio, verificou-se durante a inflamatórias, determinadas durante os primeiros 3 dias hospitalização por crise aguda que os valores de pH, P50 de internamento em 137 doentes com enfarte agudo do in vivo, 2,3-DPG, lactacidemia, fibrinogenemia e do tempo miocárdio. A contagem de leucocitos estava mais elevada de filtração eritrocitária estavam significativamente eleva- naquele período, sobretudo nos doentes que faleciam 79 dos, a par com a diminuição da PaO2, PaCO2 e filtrabilidade durante o internamento . Em 244 doentes a viscosidade eritrocitária77. No seu conjunto, aquelas variações e a fibrinogenemia plasmáticos haviam aumentado signifi- expressavam o grau de descompensação hemodinâmica, cativamente desde os primeiros dias de internamento, hemorreológica e metabólica da falência ventricular também com particular incidência nos indivíduos que esquerda. Em outro grupo de 27 doentes com insuficiência faleciam naquele período80 . cardíaca crónica descompensada observou-se tendência Em 20 doentes com cardiopatia isquémica em fase para aumento, embora não significativo, do fibrinogénio e estabilizada e que aguardavam cirurgia de revasculari- da viscosidade plasmática durante o período de interna- zação, observou-se aumento significativo do fibrinogénio mento 73. A discrepância de resultados com as observações e tempo de filtração, sendo a viscosidade plasmática anteriores confirmam a hipótese de que no momento da equivalente ao normal81. Havia correlação positiva entre a hospitalização os doentes com história longa de insuficiên- contagem de leucócitos, e fibrinogenemia e o tempo de cia cardíaca e sob permanente medicação antidiurética, filtração globular, bem como entre os valores da viscosida- apresentam profundo desequilíbrio dos valores hemodinâ- de plasmática e fibrinogenemia. micos, hemorreológicos e metabólicos. Ao fim do 1º dia No conjunto, os resultados obtidos sugeriam que a de internamento, como sucedeu na estudo de 1987, os cardiopatia isquémica grave ocorre em associação com doentes encontravam-se em recuperação, pelo que anomalias hemorreológicas e sob a influência de uma aquelas alterações não seriam tão evidentes. reacção inflamatória. Em finais da década de 80 foi iniciada a determinação, Aquelas conclusões foram genericamente confirmadas
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num estudo apresentado ao Xth Congress of the European miocárdio com trombos intraventriculares (TIV) do Society of Cardiology, abrangendo 245 doentes com que na sua ausência. enfarte agudo do miocárdio e 56 com angina instável. (ii) O perfil da evolução dos parâmetros hemorreoló- Durante o período de internamento o fibrinogenemia e a gicos no enfarte agudo do miocárdio seria um viscosidade plasmática aumentavam significativamente marcador prognóstico durante a fase aguda e no nos doentes com enfarte, ao contrário do verificado nos período de acompanhamento, pós-enfarte, até ao restantes doentes, em que aqueles valores eram sobre- 5º ano da alta hospitalar. poníveis ao normal. O valor da viscosidade plasmática e (iii)Os doentes que na fase aguda, faleceram ou da fibrinogenemia eram mais elevados, respectivamente, tiveram posterior falência ventricular esquerda, ou em doentes que morreram ou evidenciaram falência ventri- que faleceram ou tiveram re-enfarte até 60 meses cular durante o internamento82 . depois (em particular no 1º ano), apresentaram Em 119 doentes internados com enfarte de miocárdio, valores significativamente mais elevados da conta- a fracção de ejecção (determinada entre o 8º e a 15º dia gem de leucócitos, fibrinogenemia e viscosidade de internamento por angiografia de radionuclidos, também plasmática na fase aguda do que os portadores de com a colaboração de Edwiges Sá, Conceição Cantinho e enfarte não complicado. Valores de fibrinogenemia Fernando Godinho), apresentava correlação positiva com iguais ou superiores a 700mg/dL e de número de os valores para a fibrinogenemia, viscosidade plasmática leucócitos igual ou superior a 14.000/mm3 eviden- e contagem de leucócitos (do 1º ao 8º dias)83. ciariam maior capacidade predizente daquele Num trabalho apresentado em 1990 (em que participou prognóstico. Os doentes com níveis mais elevados também A. Araújo), foram detectados trombos intraventri- daqueles dois marcadores teriam maiores possibi- culares (TIV) nos primeiros três dias de internamento em lidade de falecerem no período de acompanha- cerca de 1/3 dos doentes com enfarte de miocárdio agudo mento (cerca do triplo no 1º ano) relativamente aos (51 em 170 doentes)84. Os doentes com TIV exibiam doentes com valores inferiores. valores significativamente superiores (aos dos doentes (iv)Foi demonstrada correlação negativa entre os sem TIV) de fibrinogenemia, viscosidade plasmática, valores daqueles parâmetros hemorreológicos, a leucocitose e, com menor significado, os da temperatura fracção de ejecção ventricular e os índices de res- corporal e da actividade das enzimas séricas, creatina- posta ao esforço na 2ª semana pós-enfarte (tempo fosfocinase e desidrogenase láctica. de esforço, pressão sistólica máxima e variação da Atendendo à particular susceptibilidade dos doentes pressão sistólica durante o esforço). com prolapso da válvula mitral desenvolverem eventos (v) Analisados os resultados dos parâmetros hemorreo- isquémicos cerebrovasculares, procedeu-se a um estudo lógicos e das provas de esforço concluiu-se que os (em que também participaram Emília P. Silva e os Professo- doentes com piores resultados tiveram 7 vezes mais res Celeste Vagueiro e Salomão Amram) em 32 indivíduos probabilidade de morte no 1º ano (e 10 vezes mais com aquela afecção, com o objectivo de verificar a presen- nos primeiros 6 meses), relativamente aos restantes ça de eventuais anomalias hemorreológicas. Foi excluída doentes. Atendendo a que alguns daqueles valores a existência de complicações trombóticas, bem como a de prognóstico são já evidentes a partir do 3º dia de alterações hemorreológicas 85 . da fase aguda, foi recomendada a sua utilização Os doentes com enfarte agudo do miocárdio que para enquadramento terapêutico especial naquele apresentavam resposta isquémica na prova de esforço (98 período e seguintes. A terapêutica fibrinolítica num total de 274 doentes) evidenciavam valores mais poderia corrigir somente parte dos mecanismos elevados da viscosidade plasmática e prognóstico mais inflamatórios (hiperfibrinogenemia) enquanto fosse reservado ao fim do 1º ano de acompanhamento83 . ministrada, não impedindo porém que os leucócitos A continuação daquele estudo culminou na tese de continuassem a ser um factor agressivo de conse- doutoramento que L. Botas defendeu em 1995, e cujo título quências imprevisíveis. “Valor Prognóstico dos Indicadores Hemorreológicos da Inflamação no Enfarte Agudo do Miocárdio” expressa À data era já reconhecida a importância dos neutrófilos claramente as conclusões alcançadas pelo seu trabalho87 : como potencial interveniente no enfarte agudo do miocár- dio e também no período de reperfusão. Os leucócitos e (i) As anomalias hemorreológicas eram significativa- plaquetas activadas seriam uma causa da obstrução mente mais acentuadas nas formas de enfarte do capilar na microcirculação coronária, com efeitos deletérios
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na função endotelial. Os fenómenos de não-refluxo, hospitalar). Naquele estudo (em que colaboraram também insuficiência ventricular, perda da reserva vascular coro- A. Ferrer Antunes, J. Morais, L. Semedo e Luís Providên- nária e a eventual extensão da lesão necrótica seriam cia) verificou-se diminuição da fluidez sanguínea no grupo consequências prováveis daquele mecanismo. de doentes à data da alta e ao 6º mês) relativamente aos Num estudo experimental realizado em ratos, alguns controlos normais. Aquela alteração (representada pelos anos mais tarde (também por Henrique do Rosário), foi valores da viscosidade sanguínea total e plasmática, demonstrado que a activação dos leucócitos subsequente hematócrito e fibrinogénio plasmático) não estava comple- a uma lesão isquémica tem repercussões sistémicas (e tamente normalizada ao 6º mês pós-enfarte quanto à não somente local) resultante de obstruções microvascu- viscosidade plasmática e fibrinogenemia93 . lares e da possível libertação de mediadores solúveis, com Em outro grupo de 95 doentes com idêntica patologia, participação nos mecanismos inflamatórios 88 . também a viscosidade sanguínea total, viscosidade Na mesma data foi apresentado ao XX Congresso plasmática e fibrinogenemia permaneciam significativa- Português de Cardiologia um trabalho (em que colaborou mente elevados no momento da alta 94. Num estudo também Jorge Lopo Tuna) em 124 doentes com enfarte prospectivo em 55 doentes sobreviventes de enfarte do agudo do miocárdio, em fumadores (n= 54) e não fuma- miocárdio, avaliados em três períodos (no momento da dores (n= 70). Além da contagem de leucócitos, também alta, ao 6º e ao 12º meses), verificou-se uma diminuição a concentração de fibrinogénio e a viscosidade do plasma progressiva (com tendência para a normalização) dos estavam significativamente mais elevados nos fumadores valores da viscosidade plasmática e do fibrinogenemia, a durante o internamento, a par com a diminuição da fracção par com aumento da agregação eritrocitária e da viscosi- de ejecção ventricular. Estas diferenças indiciavam o dade sanguínea total (sob alta tensão de cisalhamento) tabaco por pior prognóstico no período de acompanha- respectivamente ao 12º mês ou aos 6º e 12º meses95. mento pós-enfarte, devido às repercussões na função No conjunto, atendendo à evolução dos resultados, foi ventricular residual89 . sugerido que os doentes seriam particularmente susceptí- Em estudo prospectivo de 1995, (com a colaboração veis a futuros eventos isquémicos96. Ao fim de dois anos, também de Carlos Perdigão) em 68 doentes que haviam num conjunto de 96 doentes, 77,3% concluíram um progra- tido enfarte agudo do miocárdio, foi evidenciado o aumento ma de acompanhamento clínico. Desse total 66,7% tiveram da microviscosidade da membrana eritrocitária, no mo- efectivamente eventos clínicos, 33% necessitaram de mento da alta e 6 meses depois 90. Num total de 60 doentes revascularização coronária e 9,1% faleceram97. que haviam sobrevivido ao enfarte de miocárdio entre Em 104 sobreviventes de enfarte agudo do miocárdio 1994-1996, a fluidez da membrana eritrocitária continuava verificou-se que o nível de elastase sérica no momento significativamente abaixo do normal 12 meses pós- da alta era tanto mais elevado quanto maior fosse o número enfarte91. de factores de risco cardiovascular existente antes do Com a substituição dos filtrómetros (que medem o evento98. O valor da elastase e a contagem dos leucócitos tempo de filtrabilidade das suspensões eritrocitárias ou tenderiam a normalizar ao fim do 12º mês pós-enfarte, a do sangue total através de poros com 5 m de diâmetro par com a diminuição gradual da proteína C, alguma flutua- sob fluxo constante) por ectacitometria laser, a qualidade ção nos valores do inibidor da actividade do plasminogénio do que se pretendia avaliar com precisão – a deforma- (PAI-1) e níveis constantes de antitrombina III. bilidade eritrocitária – melhorou substancialmente. Num Em 88 doentes na mesma condição foi confirmada a primeiro estudo realizado por ectacitometria, em 1996, foi diminuição (ao 12º mês) da viscosidade plasmática e da confirmado a maior rigidez globular, em particular sob fibrinogenemia. Adicionalmente, verificou-se o aumento do baixas tensões de cisalhamento, num grupo de doentes hematócrito e da agregação eritrocitária, a par com a com enfarte 92 . A deformabilidade eritrocitária era, no diminuição da contagem de leucócitos ausência da momento da alta hospitalar, significativamente inferior ao variação significativa da elastase (que permanecia muito normal em condições de baixa tensão de cisalhamento. superior ao normal) e da viscosidade sanguínea total Na mesma data foi organizado um estudo hemorreoló- (equivalente ao normal). Os doentes com valores mais gico que incluía 134 doentes com enfarte agudo do elevados de PAI-1 e da contagem de leucócitos no mo- miocárdio internados em duas unidades coronárias a UTIC- mento da alta apresentaram maior probabilidade de futuros Hospital de Santa Maria e o Departamento de Cardiologia eventos cardiovasculares. Foi confirmada uma correlação dos Hospitais da Universidade de Coimbra(que tinha o positiva significativa entre a fracção de ejecção ventricular apoio do Departamento de Hematologia deste último centro e o valor da viscosidade plasmática99. A rigidez globular
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era mais acentuada em indivíduos que tiveram eventos gicas que poderiam contribuir para futuro agravamento cardiovasculares e/ou necessitaram de revascularização das condições fisiopatológicas106. coronária. Ao fim de 60 meses de acompanhamento clínico de Ao fim de dois anos de acompanhamento, os valores 64 doentes com enfarte agudo do miocárdio transmural, de fibrinogénio no plasma, elastase sérica e viscosidade concluiu-se que valores mais elevados da contagem plasmática haviam diminuído significativamente, enquanto leucocitária, e menores valores da proteína C e da fluidez a agregação e a deformabilidade eritrocitária e a microvis- da membrana eritrocitária eram factores predizentes inde- cosidade da membrana eritrocitária aumentaram 100. Confir- pendentes de eventos cardiovasculares (que ocorreram mou-se ser maior a probabilidade de eventos cardiovascu- em 29 dos doentes)108. lares nos doentes que, durante os 2 anos de acompanha- No conjunto do que foi referido poderá concluir-se que mento clínico, apresentavam maior contagem leucocitária algumas das alterações inflamatórias, hemorreológicas e menores valores de proteína C e agregação eritrocitá- e hemostasiológicas ainda presentes no momento de ria101. Em 64 doentes sobreviventes de enfarte agudo de alta são factores predizentes de eventos cardiovas- miocárdio transmural (30 anteriores e 34 inferiores) foi culares, justificando por isso intervenções terapêuticas realizado acompanhamento clínico durante 24 meses. Os precoces109. 19 doentes que faleceram naquele período por evento cardiovascular haviam apresentado, no momento da alta, maior leucocitose, menor agregação eritrocitária e menor REFERÊNCIAS taxa de proteína C102. Num estudo realizado com o Serviço de Cardiologia 1. Martins e Silva J.A.P. “Mecanismos de Regulação da do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia (em colaboração Porfirinogénese - Resultados Experimentais”. Dissertação de também de José Ribeiro, Paulo Ferreira da Silva, Domin- doutoramento, Universidade de Lourenço Marques, gos Araújo, Duarte Correia e Vasco da Gama Ribeiro) um Moçambique, 1972. outro grupo de 75 doentes com acidente coronário agudo 2. Perutz M.F. Relation between structure and sequence of (54% com enfarte do miocárdio e 21% com angina instável) haemoglobin. Nature 1962; 194:914-918. foi verificado que o valor da viscosidade plasmática era 3. Perutz M.F. Stereochemistry of cooperative effects in mais elevado num subgrupo de doentes com enfarte do haemoglobin. Nature 1970; 228:726-739. miocárdio que apresentavam lesões morfológicas significa- 4. Bohr C. 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288 RFML 2006; Série III; 11 (5): 273-288 Células Estaminais Embrionárias: promessas e limitesA naR investigaçãoTIGO DE RbiomédicaEVISÃO
Células Estaminais Embrionárias: Promessas e Limites na Investigação Biomédica
ALEXANDRA SANFINS*
RESUMO
As células estaminais embrionárias constituem uma forte promessa na investigação biomédica. A diferenciação destas células em linhas celulares específicas que possam ser utilizadas para reparar ou substituir tecidos lesados do organismo, procedimento designado por transplantação terapêutica, representa uma área de elevado interesse clínico. Neste artigo pretendemos rever conceitos fundamentais relativos á definição e classificação das células estaminais, identificar características das células estaminais embrionárias que as tornam únicas no contexto da transplantação terapêutica e evidenciar as limitações da sua utilização no contexto clínico. Serão também referidas experiências recentes que demonstram as potencialidades das células estaminais embrionárias na investigação biomédica. Palavras-chave: célula, estaminal, embrião, terapêutica.
ABSTRACT
Embryonic stem cells constitute a major promisse in biomedical research. The differentiation of these cells into specific cell lines that may be used to repare and replace injured tissues of the body, a process called therapeutic transplantation, represents an area of increased clinical interest. The present article pretends to revise fundamental concepts related to the definition and classification of embryonic stem cells, identifying characteristics of these cells that make them unique in the context of therapeutical transplantation. Also, limitations of the use of these cells in the clinical context will be revealed. Recent experiments that demonstrate the potentialities of these embryonic stem cells in biomedical research will be mentioned. Key-words: cell, stem, embryonic, therapeutical.
RFML 2006; Série III; 11 (5): 289-294
CÉLULAS ESTAMINAIS E SUA CLASSIFICAÇÃO durante o desenvolvimento embrionário, a endoderme, a mesoderme e a ectoderme. Neste contexto, células O corpo humano contém cerca de 60 x 1012 células, estaminais são células únicas por apresentarem duas existindo aproximadamente 200 tipos celulares distintos, características fundamentais: por um lado a capacidade cada um desempenhando uma função específica de auto-renovação e, por outro lado, o potencial para origi- (Gerasimov, 2000). Todas estas células têm origem numa narem células diferenciadas com funções específicas. única célula totipotente, o zigoto, resultante da fusão entre Com base na sua origem as células estaminais o espermatozóide e o ovócito. Especificamente, todas as classificam-se em três tipos: embrionárias; fetais (tam- células diferenciadas do organismo resultam da diferen- bém designadas por células germinais embrionárias) e ciação das três camadas germinativas que se formam adultas. As células estaminais embrionárias são isola- das do botão embrionário do blastocisto; as células estaminais fetais derivam das células germinais primor- * Unidade de Biologia da Reprodução, Instituto de Medicina Molecular, diais, isoladas da crista germinal dum feto de 5 a 10 Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Portugal. Departamento semanas; e, finalmente, as células estaminais adultas, de Ciências da Saúde, Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias. como o próprio nome indica, são células indiferenciadas Recebido e aceite para publicação: 28 de Novembro de 2005. que se encontram em tecidos diferenciados do
RFML 2006; Série III; 11 (5): 289-294 289 Células Estaminais Embrionárias: promessas e limites na investigação biomédica
organismo, como na espinal medula, no sangue, no cére- células formam tumores benignos designados por bro, no fígado, na pele, no tracto gastrointestinal, no pân- teratomas que contêm tipos celulares parcialmente creas, entre outros. diferenciados, derivados das três camadas germinativas. As células estaminais adultas são normalmente raras, Os testes in vitro, realizam-se por manipulação do difíceis de isolar, não se dividem indefinidamente em sistema de cultura de modo a estimular a interacção e cultura e, regra geral, apenas se diferenciam em células formação de agregados celulares denominados corpos do tecido de origem. No entanto, tanto as células estami- embrióides. Estes assemelham-se aos teratomas produ- nais embrionárias, como as células estaminais fetais, zidos pelo ratinho (in vivo) e contêm tipos celulares par- são fáceis de isolar, apresentam elevada capacidade de cialmente diferenciados resultantes das três camadas proliferação em cultura e consideram-se pluripotentes, ou germinativas. seja, podem originar células provenientes das três cama- das germinativas do embrião (endoderme, mesoderme e ectoderme). COMO SE GERAM E MANTÊM AS CÉLULAS ESTAMINAIS EMBRIONÁRIAS EM CULTURA?
CÉLULAS ESTAMINAIS EMBRIONÁRIAS Em 1998, James Thomson da Universidade de Wisconsin-Madison, utilizando blastocistos excedentários Foram isoladas linhas estáveis de células estaminais obtidos de clínicas de fertilização in vitro ou rejeitados embrionárias provenientes de três espécies animais: após diagnóstico pré-implantatório, isolou células do ratinho (Evans and Kaufman, 1981), macaco (Thomson botão embrionário e desenvolveu as primeiras linhas de et al., 1995) e humano (Thomson et al., 1998). Estas células estaminais embrionárias humanas - H1, H7, H9, células apresentam determinadas características que as H13 e H14 (Thomson et al., 1998). Desde essa data até tornam únicas. Como referido, derivam do botão embrio- então várias têm sido as linhas de células estaminais nário do blastocisto e apresentam uma grande capacida- embrionárias humanas desenvolvidas. de de auto-renovação por apresentarem elevada activida- A manutenção em cultura destas linhas num estado de de telomerase; são pluripotentes podendo originar indiferenciado constitui um importante objectivo da células provenientes das três camadas germinativas; investigação nesta área. A propagação indefinida de apresentam capacidade clonogénica, isto é, uma única células indiferenciadas permitirá criar uma quantidade célula estaminal pode originar uma colónia de células infindável de células que, devidamente estimuladas, geneticamente identicas; não possuem fase G1 do ciclo poderão eventualmente diferenciar-se numa via especí- celular, apresentam-se maioritariamente em fase de fica. Normalmente para manter as células estaminais replicação do DNA; e, no caso das linhas celulares embrionárias num estado indiferenciado procede-se à femininas, não manifestam inactivação de um dos sua cultura sob uma camada de células de suporte. No cromossomas X, como acontece nas células somáticas. caso do ratinho, a camada de suporte utilizada é A pluripotência destas células pode ser avaliada constituída por fibroblastos de ratinho. Por outro lado, no recorrendo a sistemas in vivo ou in vitro. Os testes in ratinho, a cultura de células estaminais em meio con- vivo realizam-se em embriões ou em adultos. No caso tendo LIF (Leukemia Inhibitor Factor) é suficiente para dos embriões, observa-se que as células estaminais manter as células em estado indiferenciado. O mesmo embrionárias se incorporam no botão embrionário de um não acontece no humano. Verifica-se que, por um lado, blastocisto após microinjecção, originando um ratinho as células estaminais humanas não respondem quimérico em que se verifica que estas células contri- eficientemente ao LIF e, por outro, a cultura destas células buem para a formação de qualquer tecido do ratinho, à não deve ser feita sob fibroblastos de ratinho devido aos excepção da endoderme primitiva e da trofectoderme. Por problemas óbvios de contaminação cruzada interespé- esta razão as células estaminais embrionárias são cies. Neste sentido, têm sido desenvolvidos protocolos definidas como sendo pluripotentes e não totipotentes, de cultura celular que considerem a criação de sistemas uma vez que não originam, in vivo, todos os tipos de cultura “animal-free”, evitando assim a contaminação celulares do organismo. Os testes in vivo no adulto são das células humanas com patogénios animais. Recente- feitos após a injecção de células estaminais embrio- mente foi desenvolvido um sistema de cultura em que as nárias em ratinhos imuno-deprimidos, via sub-cutânea células são plaqueadas sob uma matrix de fibronectina ou via cápsula renal. Verifica-se que, após injecção, estas em meio contendo 20% de um substituto do soro animal,
290 RFML 2006; Série III; 11 (5): 289-294 Células Estaminais Embrionárias: promessas e limites na investigação biomédica
bem como TGFb1, LIF e FGF2 (Amit et al., 2004). Este tipos celulares distintos capazes de desempenhar procedimento torna possível a produção de linhas celu- funções especializadas assume especial relevância no lares estáveis que poderão ser utilizadas para fins contexto da transplantação terapêutica. terapêuticos.
COMO PROMOVER A DIFERENCIAÇÃO DAS CÉLULAS MARCADORES CELULARES DE PLURIPOTÊNCIA ESTAMINAIS EMBRIONÁRIAS?
Enquanto células indiferenciadas, as células esta- Trounson (2005) descreve três formas de promover a minais embrionárias poderão ser identificadas recorren- diferenciação das células estaminais embrionárias em do a determinados marcadores celulares, nomeadamen- cultura: a) A não-adesão das células á superfície da placa te o factor de transcrição OCT-4. Curiosamente, blasto- de cultura favorece a interacção das células entre si, cistos que sobre-expressem OCT-4 são essencialmente simulando o que aconteceria no blastocisto durante o constituídos por células epiblásticas, e blastocistos que desenvolvimento embrionário, e promovendo a formação apresentem deficiente expressão de OCT-4 são maiorita- de corpos embrióides que apresentam uma mistura de riamente constituídos por células da trofectoderme células parcialmente diferenciadas; b) A alteração do meio (Kehler et al., 2005), evidenciando a importância deste de cultura constitui uma forma importante de diferenciação factor de transcrição como determinante da pluripotência dirigida. Por exemplo, a adição ou remoção de factores celular. Como foi referido anteriormente, enquanto células de crescimento específicos responsáveis pela activação indiferenciadas, as células estaminais não apresentam ou inactivação de determinados genes poderá promover fase G1, apenas apresentando esta fase do ciclo celular a diferenciação das células numa determinada via de quando iniciam a sua diferenciação. desenvolvimento. Especificamente, no ratinho, verifica-se Recentemente foram identificados mais dois tipos de que a remoção de LIF conduz á diferenciação das células marcadores que permitem identificar células estaminais estaminais embrionárias. Adicionalmente, sistemas de embrionárias (pluripotentes), nomeadamente os factores co-cultura, em que se promove a cultura das células de transcrição SOX-2 e Nanog (Boyer et al., 2005). A estaminais embrionárias com outro tipo celular específico identificação das células estaminais embrionárias tem permitem a diferenciação dirigida destas células. Exem- sido normalmente feita mediante a identificação das plos de diferenciação celular em sistema de co-cultura seguintes características: expressão de OCT-4, activida- são a cultura de células estaminais embrionárias de da fosfatase alcalina, actividade da telomerase, pre- humanas com células de endoderme visceral END-2 para sença de SSEA-3 e SSEA-4 (“Stage specific embryonic originar células de músculo cardíaco; e a cultura de antigens”), TRA-1--60, TRA-1-81, GCTM-2, TG-30, TG- células estaminais embrionárias de ratinho com 343, CD9, Thy 1 e o complexo de histocompatibilidade mesenquima embrionário de ratinho para originar células MHC-1 (Pera e Trounson, 2004; Stojkovic et al., 2004). com um fenótipo alveolar; c) A transfecção, ou introdução de genes específicos nas células estaminais embrio- nárias, constitui outra importante via de diferenciação OBJECTIVOS DA INVESTIGAÇÃO EM CÉLULAS dirigida. ESTAMINAIS EMBRIONÁRIAS HUMANAS Vários tipos de células foram desenvolvidos, tanto no ratinho como no humano, apartir da diferenciação de O principal objectivo da investigação biomédica em células estaminais embrionárias. No caso do ratinho células estaminais consiste na transplantação tera- foram já desenvolvidos adipócitos (Dani et al., 1997), pêutica, ou seja, na utilização destas células para reparar astrócitos (Fraichard et al., 1995), cardiomiócitos (Maltsev ou substituir tecidos do organismo danificados ou destruí- et al., 1993), condrócitos (Kramer et al., 2000), células dos. A este nível as células estaminais embrionárias dendríticas (Fairchild et al., 2000), células endoteliais apresentam vantagens consideráveis, quando compara- (Risau et al., 1988), células hematopoiéticas (Nakano et das com outros tipos celulares, por apresentarem al., 1996), queratinócitos (Bagutti et al., 1996), precursores elevada capacidade de proliferação em cultura e pela linfóides (Potocnik et al., 1994), neurónios (Bain et al., sua pluripotência, podendo diferenciar-se em células 1995), oligodendrócitos (Brustle et al., 1999), ovócitos provenientes das três camadas germinativas. Deste (Hubner et al. 2003), osteoblastos (Buttery et al., 2001), modo, o controlo da diferenciação destas células em ilhotas pancreáticas (Lumelsky et al., 2001), mesoderme
RFML 2006; Série III; 11 (5): 289-294 291 Células Estaminais Embrionárias: promessas e limites na investigação biomédica
e endoderme do saco amniótico (Doetschman et al., embrionárias humanas existentes (Humpherys et al., 1985), músculo liso (Yamashita et al., 2000) e músculo 2001; Cowan et al., 2004; Draper et al., 2004), o que esquelético (Rohwedel et al., 1994). No humano foram já inviabiliza a sua utilização em transplantação terapêutica. desenvolvidas linhas de cardiomiócitos (Kehat et al. Por outro lado, apesar dos avanços a este nível 2001), células endoteliais (Levenberg et al. 2002), células (Klimanskaya et al., 2006; Zhang et al., 2006) consideram- hematopoiéticas (Chadwick et al. 2003), hepatócitos -se ainda os problemas éticos e morais decorrentes da (Rambhatla et al. 2003), células produtoras de insulina utilização de embriões humanos para produção de linhas (Assady et al. 2001), queratinócitos (Green et al., 2003), de células estaminais embrionárias. Finalmente, a rejei- precursores neuronais e neurónios (Carpenter et al. ção imunitária constitui, na realidade, uma forte limitação 2001), células osteogénicas (Sottile et al. 2003), e células á transplantação terapêutica, nomeadamente pela utiliza- trofoblásticas (Xu et al. 2002). ção de células transplantadas imunologicamente incom- patíveis com o recipiente do transplante. Neste sentido, considera-se cada vez mais relevante a modificação PROMESSAS E LIMITES DA INVESTIGAÇÃO EM CÉLULAS genética das células dadoras por forma a que expressem ESTAMINAIS EMBRIONÁRIAS antigénios compatíveis com o perfil imunológico do recipiente do transplante. Especificamente, o desenvolvi- A possibilidade de utilizar células para reparar ou mento de técnicas como a clonagem terapêutica permi- substituir tecidos lesados ou destruídos constitui uma tirão produzir células geneticamente idênticas ao reci- área de crescente interesse na investigação biomédica. piente do transplante, pelo que eliminarão o problema A transplantação terapêutica revelou-se, no entanto (e de incompatilibilidade imunitária (Odorico et al., 2001; por enquanto), uma técnica com algumas limitações mas Prentice, 2005) à qual se associam muitas promessas, nomeadamente a possibilidade de restaurar a mobilidade de doentes que sofreram traumatismo da espinal medula, a possibi- A CLONAGEM TERAPÊUTICA lidade de substituir células nervosas em doentes que sofrem da doença de Parkinson ou de Alzheimer, a A técnica de clonagem terapêutica baseia-se na possibilidade de transplantar tecido pancreático que remoção do núcleo de uma célula somática do doente e possa ser utilizado em doentes que sofrem de diabetes, sua injecção num ovócito previamente enucleado; após ou transplantar células de músculo cardíaco após um activação ovocitária, o zigoto inicia o seu desenvolvimento enfarte, entre outras. No entanto, o tratamento para até ao estadio de blastocisto; nesta fase o botão embrio- qualquer uma destas doenças requer que as células nário é removido e colocado em cultura para produzir estaminais embrionárias apresentem a capacidade para linhas de células estaminais embrionárias. Após a se diferenciarem num tipo celular específico antes do diferenciação destas células no tipo de tecido desejado transplante terapêutico e é aqui que residem as maiores procede-se á transplantação do mesmo para o doente. limitações a esta técnica. A dificuldade em obter linhas A grande vantagem da clonagem terapêutica é que as celulares puras constitui uma limitação á transplantação células do transplante são geneticamente idênticas ás terapêutica. A cultura de células estaminais embrionárias células do recipiente que é, por sua vez, o dador do núcleo humanas apresenta uma grande variedade de linhas somático utilizado na transferência nuclear. Neste sentido, celulares parcialmente diferenciadas, evidenciado gran- os problemas de incompatibilidade imunitária são elimi- de heterogeneidade nas linhas celulares produzidas nados já que o perfil imunitário das células transplan- (Odorico et al., 2001). Consequentemente, verifica-se tadas é idêntico ao recipiente do transplante. uma certa propensão para as células estaminais embrio- Esta técnica constitui uma promessa extraordinária nárias indiferenciadas produzirem teratomas após a sua no sentido de possibilitar a transplantação terapêutica injecção no doente. Este problema poderá ser evitado após diferenciação das células estaminais embrionárias eliminando por completo qualquer tipo de células indi- do próprio doente. No entanto, várias limitações têm ferenciadas antes do transplante ou através da introdução inviabilizado a sua utilização no humano (Mombaerts, no transplante de “genes suicidas” que induzirão a morte 2003). Em 2004, um grupo de investigadores da Coreia celular no caso das células se tornarem tumorogénicas do Sul produziu a primeira linha de células estaminais (Odorico et al., 2001). Foi também relatada a instabilidade embrionárias apartir de clonagem terapêutica de 242 genómica de algumas linhas de células estaminais ovócitos humanos, um número demasiado elevado para
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se poder utilizar esta técnica de forma convencional. De mecanismos que regem o desenvolvimento. Estas facto, a baixa eficiência da técnica associa-se a células, fazendo parte do botão embrionário, seguem um limitações do ponto de vista financeiro, já que torna padrão de diferenciação semelhante ao do embrião e, necessária a utilização de um elevado número de ovócitos neste sentido, poderão ser utilizadas para compreender humanos. O facto de se utilizarem quantidades elevadas as vias de sinalização envolvidas na especificação das de ovócitos humanos que, por essa razão, terão de ser linhagens celulares. Como referem Pera e Trounson doados após estimulação ovárica constitui, também, uma (2004) as células estaminais embrionárias humanas limitação ética que tem sido considerada em muitos constituem um sistema experimental que permite o países cuja legislação é restritiva á utilização de embriões acesso frequente a estadios do ciclo de vida humano humanos para clonagem terapêutica. Apesar destas que, anteriormente, estariam longe do nosso alcance limitações, o mesmo grupo que desenvolveu a primeira mas que actualmente poderão ser facilmente estudados linha de células estaminais humanas publicou e manipulados. Por outro lado, a utilização destas células recentemente na revista Science um artigo em que refere para testar drogas terapêuticas ou toxinas tem sido a produção de 11 linhas celulares com uma eficiência amplamente investigada. Os testes pré-clínicos bastante mais elevada (Hwang et al., 2005). Hwang e realizados em animais de diferentes espécies não são, colaboradores reportaram que por cada linha de células muitas vezes, capazes de antecipar o efeito de certas estaminais embrionárias humanas produzida por drogas nos humanos, para além de que a utilização de clonagem terapêutica, foi apenas necessário o número células estaminais embrionárias constitui um modelo de ovócitos correspondentes a um ciclo de estimulação mais seguro e potencialmente mais barato que o modelo ovárica (Hwang et al., 2005). Este trabalho revolucionou animal e, em última instância, que os testes em humanos a investigação biomédica nesta área evidenciando que (Pera e Trounson, 2004). Finalmente, o potencial de poderá ser possível utilizar esta técnica, de forma eficaz, utilizar estas células no desenvolvimento de novos para produzir células ou tecidos que possam vir a ser métodos de engenharia genética, como já referido nos utilizados em transplantação terapêutica. Recentemente, estudos de incompatibilidade imunitária, tem represen- o grupo de Kevin Eggan, no Harvard Stem Cell Institute, tado uma área activa de investigação (Odorico et al., EUA, explorou o uso de células estaminais embrionárias 2001). como uma alternativa aos ovócitos para reprogramar um O potencial das células estaminais embrionárias não núcleo de uma célula somática humana (Cowan et al., se restringe apenas á sua utilização em transplantação 2005). Eggan originou células híbridas, resultantes da terapêutica. Na verdade, muito se poderá ainda aprender fusão de células estaminais embrionárias com com as potencialidades, aqui referidas, que se poderão fibroblastos humanos, que possuiam morfologia, taxa dar a estas células. de crescimento e expressão de antigénios semelhante às células estaminais humanas. De um modo geral, as suas experiências demonstraram que as células estami- BIBLIOGRAFIA nais embrionárias humanas apresentam a capacidade de reprogramar o núcleo de células somáticas, fazendo – Amit et al. Feeder layer- and serum-free culture of human com que estas retornem a um estado de pluripotência embryonic stem cells Biol Reprod 2004; 70:837-845 (Surami, 2005). Estes resultados constituirão motivação – Assady et al. Insulin production by human embryonic stem suficiente para estudos na compreensão dos mecanis- cells. Diabetes 2001; 50:1691-1697 mos pelos quais se gera a pluripotência celular. – Bagutti et al. Differentiation of embyonal stem cells into keratinocytes: comparison of wild-type and b(1) integrin- deficient cells. Dev Biol 1996; 179:184-196 OUTRAS POTENCIALIDADE PARA AS CÉLULAS – Bain et al. Embryonic stem cells express neuronal properties ESTAMINAIS EMBRIONÁRIAS in vitro. Dev Biol 1995; 168:342-357 – Boyer et al. Transcriptional Regulatory Circuitry in Human Apesar do objectivo principal da investigação nas Embryonic Stem Cells Cell 2005; 122:947-956 células estaminais embrionárias ser a sua utilização para – Brustle et al. Embryonic stem cell-derived glial precursors: a transplantação terapêutica, é hoje considerado que estas source of myelinating transplants. Science 1999; 285:754- células potencialmente constituem uma fonte importante 756 de informação no que diz respeito à compreensão dos – Buttery et al. Differentiation of osteoblasts and in vitro bone
RFML 2006; Série III; 11 (5): 289-294 293 Células Estaminais Embrionárias: promessas e limites na investigação biomédica
formation from murine embryonic stem cells. Tissue Eng 2001; Dev 2000; 92:193-205 7:89-99 – Levenberg et al. Endothelial cells derived from human embryonic – Carpenter et al. Enrichment of neurons and neural stem cells. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99: 4391-4396 precursores from human embryonic stem cells. Exp Neurol – Lumelsky et al. Differentiation of embryonic stem cells to 2001; 172:383-397 insulin-secreting structures similar to pancreatic islets. – Chadwick et al. Cytokines and BMP-4 promote hematopoietic Science 2001; 292:1389-1394 differentiation of human embryonic stem cells. Blood 2003; – Maltsev et al. Embryonic stem cells differentiate in vitro into 102:906-915 cardiomyocytes representing sinusnodal, atrial and – Cowan et al. Derivation of embryonic stem-cell lines from ventricular cell types. Mech Dev 1993; 44:41-50 human blastocysts. New England Journal of Medicine 2004; – Mombaerts Therapeutic cloning in the mouse. Proceedings 350, 13:1353-1356 of the National Academy of Sciences USA 2003; (suppl 1) – Cowan et al. Nuclear reprogramming of somatic cells after 100:11924-11925 fusion with human embryonic stem cells. Science 2005; – Nakano et al. In vitro development of primitive and definitive 309:1369-73. erythrocytes from different precursors. Science 1996; – Dani et al. Differentiation of embryonic stem cells into 272:722-724 adipocytes in vitro. J Cell Sci 1997; 110:1279-1285 – Odorico et al. Multilineage differentiation from human – Doetschman et al. The in vitro development of blastocyst- embryonic stem cell lines. Stem Cells 2001; 19:193-204 derived embryonic stem cell lines: formation of visceral yolk – Pera and Trounson Human embryonic stem cells: prospects sac, blood islands and myocardium. J Embryol Exp Morph for development Development 2004; 131:5515-25 1985; 87:27-45 – Potocnik et al. In vitro generation of lymphoid precursors – Draper et al. (2004) Recurrent gain of chromosomes 17q and from embryonic stem cells. EMBO J 1994; 13:5274-5283 12 in cultured human embryonic stem cells. Nature – Prentice (2005) Stem cells and cloning. In http:// Biotechnology 2004; 22: 53-54 www.stemcellresearch.org/ – Evans MJ, Kaufman MH Establishment in culture of – Rambhatla et al. Generation of hepatocyte-like cells from pluripotential cells from mouse embryos. Nature 1981; 292: human embryonic stem cells. Cell Transplant 2003; 12:1-11 154-156 – Risau et al. Vasculogenesis and angiogenesis in embryonic-stem – Fraichard et al. In vitro differentiation of embryonic stem cell-derived embryoid bodies Development 1988; 102: 471-478 cells into glial cells and functional neurons. J Cell Sci 1995; – Rohwedel et al. Muscle cell differentiation of embryonic stem 108: 3181-3188 cells reflects myogenesis in vivo: developmentally regulated – Fairchild et al. Directed differentiation of dendritic cells from expression of myogenic determination genes and functional mouse embryonic stem cells. Curr Biol 2000; 10:1515-1518 expression of ionic currents. Dev Biol 1994; 164:87-101 – Green et al. Marker succession during the development of – Sottile et al. In vitro osteogenic differentiation of human ES keratinocytes from cultured human embryonic stem cells. Proc cells. Cloning Stem Cells 2003; 5:149-155 Natl Acad Sci USA 2003; 100:15625-15630 – Stojkovic et al. Derivation, growth and applications of human – Hubner et al. Derivation of oocytes from mouse embryonic embryonic stem cells Reproduction 2004; 128:259-267 stem cells. Science 2003; 300:1251-1256 – Surami Nuclear reprogramming by human embryonic stem – Humpherys et al. Epigenetic instability in ES cells and cloned cells. Cell 2005; 122:653-4 mice. Science 2001; 293:95-97 – Thomson et al. Isolation of a primate embryonic stem cell line. – Hwang et al. Patient-specific embryonic stem cells derived Proc Natl Acad Sci USA 1995; 92:7844-7848. from human SCNT blastocysts. Science 2005; 308: 1777-83 – Thomson et al. Embryonic stem cell lines derived from human – Kehat et al. Human embryonic stem cells can differentiate blastocysts. Science 1998; 282:1145-1147 into myocytes with structural and functional properties of – Vadim Gerasimov (2000) Information processing in human cardiomyocytes. J Clin Invest 2001; 108:407-414 body. http://vadim.www.media.mit.edu/MAS862/Project.html – Kehler et al. Oocytes and sperm from embryonic stem cells – Xu et al. BMP-4 initiates human embryonic stem cells diffe- Seminars in Reproductive Medicine 2005; 23:222-233 rentiation to trophoblast. Nat Biotechnol 2002; 20: 1261-1264 – Klimanskaya et al. Human embryonic stem cell lines derived – Yamashita et al. Flk-1-positive cells derived from embryonic stem from single blastomeres Nature 2006: Aug 23 cells serve as vascular progenitors. Nature 2000; 408: 92-96 – Kramer et al. Embryonic stem cell-derived chondrogenic – Zhang et al. Derivation of human embryonic stem cells from differentiation in vitro: activation by BMP-2 and BMP-4. Mech developing and arrested embryos. Stem Cells 2006: Sept 21
294 RFML 2006; Série III; 11 (5): 289-294 III Conferência Internacional daIII INEBRIA CONFERÊNCIA (Internacional Network INTERNACIONAL on Brief Interventions DA forINEBRIA Alcohol Problems)
III Conferência Internacional da INEBRIA (Internacional Network on Brief Interventions for Alcohol Problems) Lisboa, 26 a 27 de Outubro de 2006
Apoiado pela OMS e pelo Departamento de Saúde do Governo da Catalunha em Barcelona
Organização: Direcção de Serviços de Psiquiatria e Saúde Mental da Direcção-Geral da Saúde com o apoio da Organização Mundial de Saúde e do Departamento de Saúde do Governo da Catalunha (Secretariado do Inebria). Comissão Organizadora Local: Cristina Ribeiro, Maria João Heitor dos Santos, Pedro Machado dos Santos, Teresa Sá Nogueira. Palestrantes/Convidados: incluem Peter Anderson, Tom Babor, Cheryl Cherpitel, Joan Colom, Antoni Gual, Nick Heather, Isidore Obot, e Kaija Seppä.
Contexto Integrar o estudo das intervenções breves no vasto No seguimento da Fase IV do Projecto de Colaboração contexto de medidas de prevenção e redução dos da OMS para Identificação e Abordagem dos Problemas danos ligados ao álcool. Ligados ao Álcool (PLA) ao nível dos Cuidados de Saúde Prestar uma atenção particular às necessidades das Primários e em outros projectos relacionados com os pessoas mais jovens no que se refere às PLA, um grupo de investigadores reuniu-se para formar intervenções breves nos PLA. uma rede internacional de pessoas interessadas em promover, a nível mundial, a detecção e abordagem dos Quem pode participar e como PLA com intervenções breves. Abertura a membros: a qualquer pessoa com experiência comprovada na Metas área das intervenções breves nos PLA, no trabalho Promover em vários de contextos, uma ampla implemen- de investigação ou na implementação das tação das intervenções breves nos riscos e nos perigos intervenções em um ou mais contextos. do consumo de álcool, ao nível local, nacional e internacional. a qualquer pessoa com perfil, motivação e interesse activo na condução de investigações ou na Objectivos implementação da prática intervenções breves nos Partilhar informação, experiências, resultados de PLA. pesquisas/investigação, conhecimento na área das a pessoas individuais (não institucionais) ainda que intervenções breves a nível dos PLA. possam ser reconhecidas como representantes dos Facilitar/promover a formação em intervenções breves interesses das instituições nas intervenções breves e providenciar assistência aos países e às instituições nos PLA. para adaptar e implementar estas intervenções, particularmente no que diz respeito à transferência Conferências Inebria de conhecimento e tecnologia dos países mais A Inebria organizou já duas conferências, a primeira em desenvolvidos para os países menos desenvolvidos. Barcelona, de 20 a 21 de Outubro de 2004 e a segunda Promover boas práticas e desenvolver linhas de em Munique de 15 a 16 de Setembro de 2005. Vários orientação para uma ampla disseminação e conferencistas de renome internacional, como Peter implementação das intervenções breves. Anderson, Tom Babor, Mats Berglund, Cheryl Cherpitel, Identificar lacunas e necessidades para a inves- Joan Colom, Antoni Gual, Nick Heather e Mark Willenbring, tigação no campo das intervenções breves dos PLA, actualizaram as audiências sobre o estado actual da promover a cooperação na investigação ao nível teoria e da prática das intervenções breves internacional e estabelecer critérios para a inves- tigação nesta área. Para mais informações sobre o INEBRIA: www.inebria.net ou [email protected] Recebido e aceite para publicação: 26 de Setembro de 2006. www.dgs.pt ou [email protected]
RFML 2006; Série III; 11 (5): 295-306 295 III Conferência Internacional da INEBRIA (Internacional Network on Brief Interventions for Alcohol Problems)
The abbreviated Versions of the AUDIT for Screening Heavy The Florence 1 Early Identification and Brief Intervention Drinking among Women Project Early Experiences Author: Aalto, Mauri (FINLAND) Authors: Allamani, Allaman; Boscherini, Vittorio; Falcone, Manuele; Pili, Ivana; Basetti Sani, Ilaria (ITALY) The aim of the study was to evaluate how the abbreviated versions of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) perform in The Florence 1 EIBI project is one of the 4 official project in the comparison to the original AUDIT and what the optimal cut-offs are WHO Europe “Phase IV” EIBI study that in 2004 has been funded when screening for heavy drinking among women. All the 40- by the Italian Ministry of Health and its aim is that General -year-old women in the city of Tampere, Finland are yearly invited Practitioners identify risky drinkers and alcohol-related problems for a health screening. From one year, data from 894 women among their clients and use communication skills to educate patients (response rate 68.2%) invited for a health screening was utilized how to reduce or stop drinking if necessary. This project was in the study. The original 10-item AUDIT, AUDIT-C, Five Shot, promoted by the Florence Health Agency (Centro Alcologico). The AUDIT-PC, AUDIT-3, AUDIT-QF, and CAGE were evaluated against alliance of the Health Agency with an Association of General the Timeline Followback. Consumption of at least 140 g of absolute Practitioners (“co-operativa Leonardo”) in Florence since the ethanol per week on average during the past month was considered beginning of the project planning was considered crucial for the as heavy drinking. Of the women 6.2% (55/894) were heavy good development of the project. Also this alliance was at the drinkers. The optimal combination of sensitivity and specificity basis of the customisation of the EIBI WHO international protocol. was reached for the AUDIT with cut-off >6, for the AUDIT-C with The project started in May, 2005 in two areas in the greater area of cut-off >5, for the Five-Shot with cut-off >2.0, for the AUDIT-PC Florence (northern Chianti and Scandicci). After 12 months 25 out with cut-off >4 and for the AUDIT-QF with cut-off >4. These of 44 physicians who had have formally agreed on the protocol abbreviated versions performed as well as the 10-item AUDIT were able to enrol a random sample of 2611 clients. Two hundred with sensitivities of 0.84-0.93 and specificities of 0.83-0.90. The and 47 (9.43%) were identified as high risk drinkers; 46 (18.6% of AUDIT-3 and the CAGE did not perform as well as the other the hazardous drinkers) had abnormal blood tests. So far, ninety questionnaires. The 10-item AUDIT, AUDIT-C, Five-Shot, AUDIT- nine clients were followed up. -PC and AUDIT-QF seem to be equally effective tools in screening Five GPs had agreed that when visiting their high risk drinkers, for heavy drinking among middle-aged women. Their applicability their communication with their clients would be video-taped and is achieved only if the cut-offs are tailored according to gender. they would self-evaluate their interactions. So far, two physicians were able to allow this study to be implemented.
Psychiatric Comorbidity In Patients With Alcohol Misuse Screening and brief intervention for hazardous alcohol use Attending An Opportunistic Brief Intervention Program In A and Indigenous populations: culturally congruent concept University Hospital or wishful Western whim? Authors: Alonso Ortega, María del Pino; Roson, Beatriz; Martínez, Author: Anderson, John Frederick (CANADA) Ana Belén; Pelegrin, Ivan; Pujol, Ramón; Vallejo, Julio (SPAIN) Despite the increasing popularity of screening and brief intervention OBJECTIVE: To study the lifetime prevalence of psychiatric pathology (SBI) for hazardous alcohol use among drinkers within the general in a group of patients with alcohol misuse attended at the Departments population, there is a paucity of SBI research directed at Indigenous of Internal Medicine and Gastroenterology of a university hospital. drinkers. Prevention and treatment programs for Canadian First METHOD: Patients were screened for alcohol misuse using the AUDIT. Subjects with AUDIT scores greater than 7 (men) or 5 (women) were Nations are abstinence focused and provide few options for those considered alcohol misusers and included in the study. A psychiatric wishing to reduce drinking levels or modify patterns of alcohol face-to-face semi-estructured interview was conducted to assess use. The task of implementing SBI within a prevention and treatment psychiatric pathology according to DSM-IV criteria. RESULTS: From culture that emphasizes abstinence and residential programs is October 2002 to October 2005, 3017 subjects were screened for daunting. There is a need to debate and research the role of alcohol consumption and 513 of them (17,0%) were considered alcohol traditional healing programs within the context of reducing harms misusers. Criteria for alcohol abuse/dependence were fulfilled by 344 associated with hazardous drinking. More accurate estimates of subjects (64,9%) while 169 (32,9%) were risky/harmful drinkers. the burden of disease among First Nations attributable to alcohol Psychiatric interview was performed in 471 subjects and we detected use are required. Once estimates are available, one could construct lifetime history of psychiatric pathology in 62 of them (13,2%). More models that predict the theoretical impact of SBI on reducing levels frequent diagnoses included affective disorders (7,9%), anxiety of hazardous alcohol use and accompanying rates of morbidity disorders (4,0%), adaptive disorders (2,1%), personality disorders and mortality. Further research is also required to examine the (1,9%), psychotic disorders (1,7%) and bipolar disorder (0,4%). elements of SBI that require modification and adaptation for Psychiatric comorbidity was more frequent among women (21,7% Indigenous populations. Current screening tools may require vs 11,6%, p=0.02). Patients with psychiatric pathology were younger simplification and standardization for special populations. The exact (50,6 vs 57,2 years, p=0,001) and showed later onset of daily alcohol nature of motivational enhancement and brief advice appropriate consumption (22,7 vs 20,2 years, p=0.02). A tendency was detected for the Indigenous cultural milieu requires further examination as to more frequent psychiatric comorbidity among patients with alcohol abuse/dependence compared to risky/harmful drinkers (15,2%vs does the determination of the most appropriate mode(s) of delivery. 9,4%, p=0.08). CONCLUSION: Psychiatric pathology, mainly affective This requires a spirit of cooperation and willingness to find ways and anxious disorders, was significantly prevalent among patients to link evidence-based interventions for hazardous drinking to a with alcohol misuse opportunistically detected in a university hospital. sound interpretation of Aboriginal culture that embraces the notions Psychiatric disorders were more frequent among women, younger that SBI is appropriate, acceptable and congruent with Aboriginal patients and subjects with alcohol abuse/dependence. life experiences.
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Computerized screening and brief intervention in health Strategies to implement Screening of Harmful use of Alcohol and care settings in Sweden Brief Intervention in PHC services in Juiz de Fora city (Brazil) Authors: Bendtsen, Preben; Johansson, Kjell; Holmqvist, Marika Authors: Bitarello Amaral, Michaela; Ronzani, Telmo; Formigoni, (SWEDEN) Maria Lucia (BRAZIL) In a pilot program of Screening of Harmful use of Alcohol and Brief A feasibility and sustainability study of a computerized alcohol Intervention (SBI) developed in Juiz de Fora (Brazil) from 2003 to screening concept (e-SBI) with a written personalized feedback 2004, many difficulties to its implementation were detected, including among patients attending an emergency room (ER) will be the lack of an “official” involvement of the Municipal Health Secretary, presented. as well as other sectors. Objective: to describe strategies used in the A touch screen computer programme was developed for use by second phase of the project in order to increase the implementation emergency room patients. The programme consists of the AUDIT-C rate. Methods: Researchers from Federal University of Juiz de Fora items and questions about frequency of intoxication and motivation (UFJF) proposed to managers and professionals from different sectors to change alcohol consumption. After the screening the patients of the Municipal Health Secretary, AA members, community are given a written printout of their drinking profile and, if necessary, representatives in the municipal health council the creation of a written recommendations about change of drinking habits. committee, called COPPERA (Permanent Commission about Alcohol During a two-year period, a total of 1983 ER patients completed Abuse Prevention Polices) in order to develop a unified strategy to implement SBI. Six meetings were organized to collectively establish the e-SBI, 10-20% of all eligible patients. In total, 19.8% of the goals and taking decisions on the methodology of implementation, females and 32.9% of the males were risky drinkers. Only 10% of emphasizing the Police of Permanent Education in Health. Results: the ER nurses indicated that the patients reacted negatively, All invited sectors agreed in participating and organized a whereas 40% characterised the patients as being positive or very comprehensive meeting to disseminate SBI, during which PHC positive to the e-SBI. More than 75% of the nurses agreed that the professionals were invited to participate in an 8-hours training. e-SBI did not affect their workload, but 24% found the concept to be Discussion: The initial data suggest that some of the practical moderately disturbing. The e-SBI concept was also evaluated by limitations observed in the first phase were reduced, probably due to interviews with ER patients who to a large extend found the concept the institutional support. Agreements are being established to turn the to be acceptable. The patients preferred a written feedback on their program “official”, approximating polices and practices. Key-Words: drinking habits instead of feedback given by the ER staff. Public Health, Alcohol related disorders, Prevention, Early Intervention The e-SBI is now planned to be implemented in 10 primary health (education), Health Plan implementation. Acknowledgements:This care centres. In this arena written feedback will be compared with study is part of an international multicentric project (Evaluating Alcohol Brief Intervention Implementation), supported by the Brazilian agencies a personal feedback by health care staff. It is hypothesized that FAPESP, CNPq, AFIP and FAPEMIG (PROBIC), by World Health difference in effectiveness between these two means of feedback Organization (WHO) and NIH/NIAAA- R21, coordinated by Thomas F. is neglectable. If so, the computerized concept has the potential to Babor and John C. Higgins-Biddle, from the Department of Community be implemented in a larger scale. However, several implementation Medicine Care & Health Care, University of Connecticut Health issues remain and will be discussed in the presentation. Center, involved in the initial planning of this study.
Screening as a First Step to Intervention: Comparison of Effectiveness of teaching BAI on the performance of primary Performance of Screening Instruments Among Emergency care residents Department Patients in Argentina, Mexico and the U.S. Authors: Chossis, Isabelle; Lane, Claire; Gache, Pascal; Michaud, Authors: Cherpitel, Cheryl J.; Cremonte, Mariana; Borges, Guilherme Pierre-André; Rollnick, Stephen; Daeppen, Jean-Bernard (ARGENTINA, MEXICO and USA) (SWITZERLAND)
The association of alcohol consumption with both injury and non- Background: Brief alcohol intervention (BAI) reduces alcohol use injury problems presenting to the emergency department (ED) has and related problems in primary care patients with hazardous been well-documented, and the ED has been identified as an drinking behaviour. The effectiveness of teaching BAI on the important site for screening and brief intervention for those with performance of primary care residents has not yet been evaluated. alcohol-related problems. Screening is a first step to intervention, Methods: A cluster randomised controlled trial including 27 primary but little is known about the performance of screening instruments care residents was conducted. Residents were randomised into for identifying alcohol use disorders in this setting, or the an 8 hour, interactive 12-step BAI training workshop (intervention), comparative performance of instruments across cultures. The or to a lipid management workshop (control). During the 6-months performance of a number of standard screening instruments (CAGE, following training, 506 hazardous drinkers were identified in primary brief MAST, AUDIT, TWEAK, RAPS4) for alcohol dependence care, 260 of whom were included in the study. Interviews were (based on ICD-10 and DSM-IV criteria) was compared across conducted with patients immediately after their encounter with an emergency department samples in Argentina (n=643), Mexico experimental resident (and 3 months later), to evaluate their (n=541) and the U.S. (California) (n=856). The AUDIT and RAPS4 perceptions of BAI. Patients’ drinking patterns were also followed- were both found to have highest sensitivity (.88 or above) at a up 3 months later. reasonable level of specificity (above .80) across all three countries. Results: Patients reported that trained residents performed more Performance of the CAGE was also good in the U.S., while BAI steps than controls (2.4 vs. 1.5, p = 0.001). Trained residents performance of the TWEAK was good in Mexico and the U.S. were also more likely to explain safe drinking limits (p = 0.001), Performance of the brief MAST was uniformly poor across all provide feedback on patient’s alcohol use (p = 0.03), and ask the countries. None of the screening instruments performed as well for patient’s opinion on limits (p = 0.02). No between group differences females as for the total sample. Performance of the RAPS4 was were observed in the use of the 9 other BAI steps. No between better than other instruments for females across all three countries, group differences were observed in patients’ drinking patterns. followed by the TWEAK. These data suggest that screening Conclusions: This BAI training workshop increased primary care instruments may perform better in U.S. ED populations than in residents’ use of some BAI steps but not others. BAI appeared to other countries, and that the RAPS4 may provide the best choice be insufficient to influence hazardous drinkers’ alcohol use in this for consistently good performance for both males and females study, which may reflect the fact that the majority of BAI steps across countries and cultures. were not put into practice by the trained residents.
RFML 2006; Série III; 11 (5): 295-306 297 III Conferência Internacional da INEBRIA (Internacional Network on Brief Interventions for Alcohol Problems)
How to facilitate the implementation of EIBI. The case of Catalonia AlcoholHelpCenter.net: An online tool for problem drinkers Authors: Colom, Joan; Segura, Lidia; Montserrat, Olga; Fernández, and clinicians Claudia; Gual, Antoni (SPAIN) Authors: Cunningham, John; van Mierlo, Trevor (CANADA) In the framework of the Phase IV of the WHO Project we started in 2002 the dissemination of the EIBI strategies (“Beveu Menys” programme) in The Alcohol Help Center (AHC; located at www.alcoholhelpcenter.net) all Primary Health Care Centers. In 2005, 98% of the PHC settings had been trained and even though an improvement in knowledge of alcohol is a website that has been developed to contain the cognitive- prevention concepts and attitudes towards the problem had been shown, -behavioural and motivational components that have been found the use of the EIBI strategies did not increase significantly with the risky to be effective in several well-validated self-help interventions. drinkers. Only an increase in the referral rate of the dependent cases The AHC contains: 1) the Check Your Drinking screener, a brief had been observed. The lessons learnt from this first phase are: • Alcohol poses a difficult challenge to the Health System; • The change test that provides personalized feedback; 2) a drinking diary where will not appear dramatically. Slow changes are to be expected if the participant is encouraged to track their drinking; 3) a decisional continuous work is done. The first movement in PHC appears with the balance exercise in which the participant can analyze the costs most severe cases; • Implementation should be reinforced through and benefits of changing their drinking; 4) a goal setting exercise contractual incentives; • Future developments should enhance the nurses’ role, and promote a more active implication of PHC workers; • More in which the participant is encouraged to set a drinking goal and resources should be allocated to the whole system. tips about ways to quit or reduce drinking are provided; and 5) a In order to overcome the roadblocks encountered and to facilitate the section on common techniques used to deal with urges and cravings implementation of EIBI techniques, we have initiated complementary to drink. Along with these common cognitive and motivational strategies that include – A more active implication of PHC in the continuous medical education components are several elements that provide additional support on alcohol problems with the settlement of a network of reference to the participant: 1) a support group that is moderated by nurses; figures on alcohol in PHC setting (XaROH). We have already recruited 2) e-mail messaging system that provides the participant with and trained 100 PHC professionals from 69 (20%) PHC settings. Our goal is to achieve a recruitment of 30% for the current year; – The encouragement and tips to deal with drinking concerns; and 3) a inclusion of an alcohol screening objective in the mandatory contract text messaging program. Finally, the AHC contains other elements between the health department and the PHC providers with the goal of of a well-designed online intervention including educational 50%. The screening indicator has also been introduced in all relevant components for problem drinkers and health professionals, and strategic plans currently developed (Director Plan of Mental Health and Addictions, National Prevention Strategy on Drugs, etc.); – The enhan- details about the authors of the website. This presentation will cement of nurses’ role through the settlement of a consultant group of provide an overview of the key content areas of the AHC, identify professionals, the participation in nurses congresses, the implementation areas needed for improvement, and summarize the usage patterns of specific courses and the settlement of specific protocols and guidelines; of participants who registered during the first nine-months of the – A coordination group including all relevant stakeholders has been set up in order to ensure the final adaptation of the Computerized Medical AHC’s operation. Limitations of collecting data on the Internet will Record in PHC to the aims and needs of the programme. be discussed.
Three-month follow-up of an online personalized assessment Brief Alcohol Intervention For Hazardous Drinkers Attending feedback intervention for problem drinkers Emergency Department: A Randomized Controlled Trial Authors: Daeppen, Jean-Bernard; Gaume, J; Bady, P; Yersin, B; Authors: Cunningham, John; van Mierlo, Trevor (CANADA) Calmes, JM; Givel, JC; Gmel, G. (SWITZERLAND) Background: This paper describes the three-month follow-up Background: Brief alcohol intervention (BAI) reduces alcohol use and alcohol-related problems in various medical settings. Emergency results of users of the Check Your Drinking (CYD) screener, a department (ED) admission offers an opportunity to conduct BAI, but component of the Alcohol Help Center (www.alcoholhelpcenter.net). its efficacy in this setting is controversial. This study evaluates the Objectives: Two hypotheses were tested in this outcome effectiveness of health care utilization and BAI in reducing alcohol use evaluation. Hypothesis one predicted that respondents would be among hazardous drinkers admitted to the ED; in addition it tests whether assessment of alcohol use without BAI is sufficient to reduce drinking less at three-month follow-up as compared to baseline. hazardous drinking. Methods: Between January 2003 and June Hypothesis two predicted that respondents who displayed 2004, we undertook a randomised controlled clinical trial testing a reductions in their perceived risk of health consequences from single 10-15 minute session of standardized BAI conducted by a drinking would also have reduced their drinking from baseline to trained research assistant in an urban academic ED in Lausanne, Switzerland. Consecutive patients (8833 men and women, 18 and three-month follow-up. older) completed a 8-item general and a 3-item alcohol screen and Methods: The CYD screener provides a free personalized ‘Final 2191 (24×8 %) were positive for hazardous drinking according to Report’ that compares the user’s drinking to others in the general NIAAA definition; of these 1366 (62×3 %) were randomised into a BAI group (N = 486) or a control group with screening and assessment (N population of the same age, sex, and country of origin (for Canada, = 543) or a control group with screening only (N = 337) and then a total U.S.A, and the UK; comparison data for other countries to be of 1055 patients (77×2%) completed the 12-month follow-up procedures. added). Respondents agreeing to participate were sent a three- The main outcome measures were a 20% reduction in average number -month follow-up survey. of drinks per week and number of binge drinking occasions per month during the 12-month follow-up period. Secondary outcomes focused Results: A MANOVA revealed a main effect of time (F = 12.2, 4/76 df, on alcohol-related events and health care utilization (i.e., specialized P = .001) and of reduction in perceived risk (F = 5.3, 4/76, P = .001). treatment, days hospitalised, outpatient consultations, and days out of In addition, there was a significant interaction between time and work) during follow-up. Results: Data obtained at 12-months indicated perceived risk (F = 6.1, 4/76 df, P = .001). Respondents who had that similar proportions of patients reduced their drinking volume (drinks/ /week) and binge drinking frequency by 20% or more across groups. a reduction in their perceived risk from baseline to follow-up also All groups drank less and had fewer problems and reported similar had reductions in their drinking from baseline to follow-up. numbers of days hospitalised and numbers of medical consults in the Respondents with no reduction or an increase in their perceived last 12 months. A model including age groups, gender, AUDIT scores risk displayed little or no reductions in their drinking from baseline and reasons for ED admissions indicated that BAI had no influence on the main alcohol use outcomes. Conclusions: This study provides to follow-up. the first direct evidence that BAI does not decrease alcohol use and Conclusions: Support was found for both hypotheses. However, health resource utilization in hazardous drinkers attending ED, and a proper randomized controlled trial is needed in order to confirm demonstrates that commonly found decreases in hazardous alcohol use in control groups cannot be attributed to the baseline alcohol these findings. assessment.
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Brief Interventions In Community Pharmacies Brief alcohol interventions: do counsellors’ and patients’ Authors: Fitzgerald, Niamh; McCaig, Dorothy; Watson, Hazel; communication characteristics predict change? Stewart, Derek (UK) Authors: Gaume, Jacques; Gmel, Gerhard; Bady, Pierre; Daeppen, Jean-Bernard (SWITZERLAND) Introduction: While known to be effective in other primary care settings, little is known about the feasibility and acceptability of the Aims: To identify communication characteristics of patients and provision of brief interventions in community pharmacies. counsellors during a Brief Alcohol Intervention (BAI) which predict Method: 8 pharmacies in Greater Glasgow were selected and a changes on alcohol consumption 12 months later. baseline evaluation of pharmacists’ current practice and knowledge Methods: Tape recordings of 97 BAI sessions of at-risk drinkers on alcohol was carried out including telephone interviews and two were analysed using the Motivational Interviewing Skill Code questionnaires (one based on the AAPPQ and another based on a (MISC). At risk consumption was defined according to NIAAA set of competencies developed locally). After a two day training standards. Outcome measures were a) decrease of 20% or more course, the pharmacies recruited clients over three months in in weekly drinking amount, b) decrease of 20% or more in binge 2005 by targeting specific groups and displaying posters. drinking episodes per month, and c) decrease of 20% or more in Standardised protocols were prepared to screen clients for both a) and b). Bivariate analysis were conducted for all measures hazardous drinking using FAST (the Fast Alcohol Screening Tool) of the MISC and significant variables were finally included in and to guide a brief intervention where indicated. Both clients and multiple regression models. pharmacists were followed up qualitatively to determine their views Results: Though there were also significant differences for some on the service. counsellor skills in bivariate analysis, only patients’ change talk Results: Although at baseline pharmacists’ knowledge and current characteristics (ability to change and desire to change) during BAI practice were very low, they successfully recruited and intervened significantly predicted two of the three outcomes in the multiple appropriately with 70 clients during the project. Of these, 30 were regression models. Binge drinking showed no significant association drinking hazardously (43%) and a further 7 (10%) were harmful with either patients’ or counsellors’ skills in multiple regression drinkers. Clients included those seeking smoking cessation advice models. or feeling run-down. In follow-up, both pharmacists and clients Discussion: Findings indicate that the patients must desire and found the service valuable and acceptable, despite time and staffing feel themselves able to change for consumption changes to happen. difficulties. Some pointers for future practice also emerged. If the importance of patients’ change talk was expected, the lack of Discussion: The data suggest that despite low levels of current counsellors’ skills predicting patients’ change is surprising. A path activity on alcohol, it is feasible for trained community pharmacists to understand it might be that counsellors’ skills during the coded to screen clients for hazardous drinking and intervene appropriately. BAI sessions were correlated with patients’ change talk Further work is necessary to test the effectiveness of these expressions, but subsequent and depending on these. Implications interventions in this setting. of these findings for BAI and BAI research are discussed.
Dimensions and clusters within the answers to the Alcohol Phepa Workshop. Building on the experience of the Primary Use Disorders Identification Test Health Care European Project on Alcohol Authors: Glöckner-Rist, Angelika; Demmel, Ralf; Scheuren, Authors: Gual, Antoni; Colom, Joan; Anderson, Peter; Segura, Barbara; Rist, Fred (GERMANY) Lidia (SPAIN) BACKGROUND: In contrast to other screening instruments, the ten items of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) not The general objective of the project is to promote the dissemination only assess symptoms of dependence and various consequences, of best practice on early identification and brief interventions on but also quantity and frequency aspects of alcohol consumption. alcohol problems within the general population. Not surprisingly, several studies of the factor structure of the AUDIT have therefore found either two or three factors. However, there is The workshop is aimed at: little agreement among the suggested structures, respectively how to interpret them. In addition, the statistical methods required – giving a general overview of the level of dissemination of multinormal distributions of answers, which can definitely not be early identification and brief interventions in alcohol problems presumed for screening instruments. in Europe OBJECTIVE: To examine the factor structure of the AUDIT and – presenting, through the current developments and products of simultaneously classify patients with respect to dependency and consequences. the Phepa Project, an integrated way to deal with the detection METHOD: The AUDIT was administered to patients visiting their and management of alcohol-related problems in primary health general practitioner. After eliminating abstaining patients and patients care with incomplete data, about N = 6500 patients were retained for – discussing the best way to encourage the uptake and utilization further analysis. A mixture model combining factor analysis and of health promotion interventions into physicians daily clinical latent class analysis was applied to the data. work taking into account the country situation. RESULTS: A model with 7 clusters ordered along two latent traits (one for dependence, one for consequences) and consumption The aim will be achieved by introducing in an educational and items as covariates did reach an acceptable fit. interactive way much of the work that has been undertaken on the CONCLUSIONS: These findings corroborate the original three- efficacy of brief interventions and the methods for encouraging the factor design of the AUDIT. However, respondents surpassing a utilization of those tools. certain AUDIT cutoff score will be heterogeneous with respect to their profile of answers to consumption, dependence and The presentation and discussion of the products developed in the consequence items. This should be taken into account when framework of the Phepa Project and the experiences in different deciding on cutoff scores for practical applications. countries will serve as the pillars of the workshop.
RFML 2006; Série III; 11 (5): 295-306 299 III Conferência Internacional da INEBRIA (Internacional Network on Brief Interventions for Alcohol Problems)
SYMPOSIUM: Recent Developments in Implementing SBI in Presentation 2: Attempts to financially incentivise SBI within General Medical Practice in England British General Practice Author: Paul Cassidy Presentation 1: Systematic biases in the delivery of SBI by GPs in England GPs already carry out many of the elements of alcohol SBI in Authors: Eileen Kaner, Tim Rapley, Carl May routine practice. Rather than introducing new skills, what is particularly needed is to structure, enhance and extend what is Brief intervention in England is influenced by patients’ personal already there. At the same time, external financial incentives are characteristics as well as their risk status. Risk drinkers from higher recurrently mentioned as absent drivers in the system socioeconomic status groups tended not to receive brief intervention A new contract for general practices [nGMS] was introduced in the from GPs, and vice versa. Thus GPs engage less with patients who UK in April 2004. A quality and outcomes framework [Qof] was an have a similar social profile to them. This study explored the role that integral part of the new contract, rewarding practices for delivering GPs’ own drinking behaviour may play in influencing SBI. more evidence-based care, with 146 indicators, 76 in 10 clinical A qualitative interview study with 29 GPs recruited according to areas. At the same time, in the new contract was an opportunity to maximum variation sampling. In-depth interviews were guided by a opt in or out of enhanced services, helping practices to control topic guide which developed as issues emerged. All interviews were their workload. These services were considered over and above audio-recorded and transcribed verbatim. Analysis was inductive core medical practice. with constant comparison within and between themes and deviant Alcohol had a whole enhanced service to itself with a full service case analysis. The analysis developed until category saturation was outline and costs, going some way to meeting the need for reached. Initial findings were presented to three task-groups of GPs structuring and enhancing the skills already present for SBI in for challenge and validation. general practice. Alcohol, however, was totally missing from the GPs described a range of personal drinking practices that broadly Qof. mirrored a population drinking profile. Many GPs perceived themselves As the new contract has evolved, it has become apparent that the to be part of broader society, sharing in a culturally sanctioned enhanced alcohol service is unworkable for primary care trusts behaviour. For some GPs, their own drinking behaviour enabled commissioning the work, and interest has now turned to trying to them to empathise with patients who drank and provided a ‘way in’ to put alcohol into the Qof. An expert panel met in 2005 to review the discussions about alcohol. Other GPs felt themselves to be different to Qof, coming up with 15 new indicators in 7 clinical areas for 2006. ‘other people’ and they separated their own drinking practices from On this occasion the alcohol submission was unsuccessful. that of patients. Several GPs described a form of bench-marking, Lobbying continues however, along with a wider debate on the wherein only patients who drank more, or differently, to them were merits of the Qof and its effect on generalist patient-centred practice. regarded as being at risk and requiring intervention. At the present time concerns remain that the new GMS contract is Future work needs to ensure consistent SBI delivery or its Public acting as a disincentive to alcohol work in primary care, and Health impact may be compromised. therefore at odds with the government’ alcohol strategy.
Presentation 3: Products from the Tyne & Wear Health Action Zone SBI Implementation Project Brief Alcohol Intervention in Finnish Occupational Health Authors: Nick Heather, Eileen Kaner & Paul Cassidy Services Authors: Heljälä, Leena; Jurvansuu, Hanna; Kuokkanen, Martti The Tyne & Wear HAZ SBI Implementation Project was described at the previous INEBRIA Conference in Munster. This project worked (FINLAND) with GPs, practice nurses and other primary care professionals to pilot and refine screening and intervention materials and procedures Introduction: Working population drinks most of the alcohol to fit the demands of busy, everyday general practice in England. The consumed in Finland. To reduce harms from alcohol, Occupational project has now concluded and the aim of this presentation is to Health Services (OHS) have a crucial role in early identification describe the products that have arisen from it: a) An SBI package was and brief intervention. The objective is to study brief intervention developed entitled “How Much Is Too Much?”, based partly on the Drink-Less programme originally developed in Australia as part of the in Finnish OHS. WHO Collaborative Project on implementing SBI. The new package Methods: A questionnaire was sent to all OHS-units in 1997, 2000 consists of two levels of intervention - Simple Brief Intervention, and 2004. Response rates were 83, 78, and 76, respectively. consisting of 1-2 minutes simple, structured advice and Extended There is information of 770 OHS-units in 1997, 672 in 2000, and Brief Intervention consisting of 10-20 minutes of lifestyle counselling 598 in 2004. We examine the questions: (1) Has your OHS-unit with repeat visits. These two levels were based on recommendations given brief alcohol interventions? and (2) How many brief alcohol from a Models of Care for Alcohol Misuse which is due to be widely distributed by the government. Screening incorporates the AUDIT or a interventions did your unit give this year? choice of three shorter adaptations of the AUDIT (AUDIT-C, FAST, Results: 31 % of the OHS-units had given brief interventions in SASQ). Leaflets and other materials that accompany the package will 1997, 49 % in 2000, and 55 % in 2004. All these units did not report be made available at the symposium; b) The training programme the number of interventions. In 1997 there were 202 units that distributed by the PHEPA project was considered too long for the reported they gave at least one intervention that year. These units needs of English general practice and we therefore developed our gave 2.1 interventions per 100 clients of the units. In 2000, there own programme. This consists of a general background presentation and one presentation on each of the two levels of intervention (see were 1.6 interventions per 100 clients (294 units), and in 2004, above). All three are come in PowerPoint displays lasting one hour there were 1.5 interventions per 100 clients (167 units). and use a training-the-trainers approach for delivery in practice settings. Conclusions: The low number of the OHS-units reporting numbers These too will be made available; c) All materials and procedures of brief alcohol interventions maybe explained by the fact that only have been computerised and practitioners are encouraged to use the a few units register interventions. However, the number of package on their PCs rather than in hard copy. In addition, read codes for hazardous drinking and harmful drinking were established and interventions in OHS was quite low in 2004. In these circumstances have been accepted nationally for use in English general practice. a new Brief Alcohol Intervention Project in OHS started in 2004. The new package will also form part of a national SBI implementation There was a project in 1990s and it seems that the current broader project that is being funded by the government Department of Health project is needed. and this too will be briefly described.
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Preconditions for alcohol screening and brief intervention in PHC: What do the doctors think? Results from a regional Audit In Occupational Health project in south-west Germany Authors: Kaarne, Tiina; Aalto, Mauri; Seppä, Kaija; Kuokkanen, Authors: Hintz, Thomas; Jansen, Anneliese; Reuter-Merklein, Andrea; Martti (FINLAND) Schmidt, Goetz; Mann, Karl (GERMANY) Recent German epidemiological research showed that patients with alcohol Objectives: To estimate the proportion of hazardous drinkers among use disorders utilize disorder specific treatment insufficiently. The vast majority occupational health care patients and evaluate their characteristics. receives no disorder specific help. On the other hand, over 80% of this persons see their GP for varying – often alcohol-related – health problems. This is of enormous importance for public health. Before this background we Methods: Patients visiting their doctor in six occupational health established a counseling and treatment program to lower thresholds of clinics were asked to complete a questionnaire containing the utilization and to improve networking between health care professionals. The program is carried out at a Psycho-Social Outreach Clinic in the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) and other administrative area of Ludwigsburg, Germany. The core element are co- questions concerning health. All together 757 patients participated operations with about 100 GP’s who should address their patient’s alcohol in the study. Hazardous drinking was defined as having a score of problems (hazardous use, abuse, dependence) and therefore bring them into treatment. They are further involved into intervention itself. The co-ope- 10 or more (men) or 8 or more (women) in the AUDIT questionnaire. rating doctors reported impressions of an improved quality of care, improved The characteristics between hazardous and moderate drinkers networking and a faster access to alcohol-oriented treatment options. In a were compared. further step we looked for characteristics of co-operating and non-co- -operating GP’s by investigating attitudes (short version of the AAPPQ), barriers to get involved in alcohol screening and brief intervention (SBI), Results: Of the men 114 (29%) and of the women 48 (13%) were subjective importance and effectiveness of alcohol screening and intervention, and intentions for SBI activities. Out of a total of N=291 GP’s, 173 hazardous drinkers. Only smoking differentiated both male and responded (reply ratio: 59.5%). 39.5% of this sample co-operated in the female hazardous drinkers from moderate drinkers. Among male project. Our most important findings are (i) GP’s – in general – show relatively hazardous drinkers there were more of those under 36 years, high levels of role security (role adequacy, task-specific self-esteem, legitimation) but lower commitment (motivation, work satisfaction), (ii) only fewer white-collar workers and those living with a partner compared 4% use standardized instruments like AUDIT when screening for alcohol to moderate drinkers. Male hazardous drinkers differed from female problems, most rely on laboratory parameters (like gamma-glutamyl- hazardous drinkers in being more often overweight, more seldom transferase) and ask for the amount of alcohol consumption in a certain period of time, (iii) despite 95% think that preventive measures on alcohol white-collar workers and being less than 36 years. consumption are important/ very important, only 22.5% belief that they are effective, (iv) “lack of time” was identified as most important barrier to get Conclusion: There is a considerable number of hazardous drinkers involved in SBI activities, but apprehensions on patient’s resistance gained high scores as well, (v) there were no significant connections between among occupational health care patients. Hazardous drinkers do attitudes and GP’s actual involvement in the project mentioned above, but not have any particularly specific characteristics except for the with intentions for SBI activities (i.e., role security is correlated with the intention drinking which distinguishes them from other patients. Thus, for screening efforts; commitment is correlated with intentions to perform interventions), (vi) barriers (especially “lack of time”) seem to be more screening is necessary to identify hazardous drinkers in important when in comes to actual involvement into the project. Implications occupational health care settings. for the dissemination of SBI in primary care will be discussed.
Nurses often underestimate alcohol consumption in Do brief interventions which target alcohol consumption also hospitalised patients with unhealthy alcohol use reduce cigarette smoking? A systematic review Authors: Martínez, Ana Belén; Rosón, Beatriz; Pelegrín, Ivan; Alonso, Pino; Lázaro, Mar (SPAIN) Authors: Mc Cambridge, Jim; Jenkins, Richard (UK) Objectives: To assess the methods of registering alcohol The recent emergence of brief interventions which target multiple consumption in nurses’ histories of hospitalised patients with behaviours has produced some surprising findings; apparently a unhealthy alcohol use. behaviour may not need to be discussed for impact to be achieved. If Setting: an 800-bed University Hospital that serves an area of one million inhabitants. this is so, it is possible that brief alcohol interventions may also impact Methods: We included all patients who were prospectively upon other behaviours, and that these effects may have been overlooked evaluated by the brief intervention team between October 2002 in previous studies. To investigate this possibility, we decided to and October 2005. Information on methods of alcohol use records investigate impact on cigarette smoking as the behaviour for which in nurses’ histories was collected from the current admission most data was likely to have been collected in previous studies. A records. Alcohol use and drinking patterns were assessed by AUDIT-10 and MALT questionnaires. systematic review of all intervention studies included in all reviews Results: Unhealthy alcohol use was detected in 539 (14%) of the published in peer-reviewed journals between 1995-2005 was conducted. 3785 screened inpatients. We could review nurses’ histories in Publication of smoking data was rare. Authors were contacted and 522 patients (97%). There were 438 (84%) males; mean age 54.1 requested to provide data, with a view to meta-analysis. Potential ± 15.1 yr. Detected drinking patterns were: at-risk 177 (34%) implications of study findings will be discussed. patients, abuse 50 (10%), dependence 295 (56%). Nurses registered alcohol use in 377 (72%). Of these, 127 (34) were registered as non-drinkers. Qualitative records were done in 92 Note: This study is currently in progress, with meta-analytic findings patients (24%), semi-quantitative records in 135 (36%) [light 9 expected to be available before the end of the summer. patients, moderate 28, heavy 98] and quantitative in 23 (6%) [grams per day 20 patients, standard-drinks 3]. Alcohol consumption was underestimated in 136 of the 377 nurse-evaluated patients. Factors associated with underestimation (p<0.05) were: women gender (15% vs. 9%), drinking patterns (66% of at risk and 75% of abusers vs. 51% of dependent patients) and mean standard-drinks per day (10 vs. 12). Conclusions: Nurses register alcohol consumption in most inpatients, however quantification is rarely performed. Alcohol use is often underestimated, particularly in women and at-risk drinkers and abusers.
RFML 2006; Série III; 11 (5): 295-306 301 III Conferência Internacional da INEBRIA (Internacional Network on Brief Interventions for Alcohol Problems)
Evaluation of a brief intervention programme in Italy Associations between alcohol risk and an inappropriate diet Authors: Mezzani, Laura; Patussi, Valentino; Scafato, Emanuele; in a rural population of the North of France Rossi, Alessandro; Russo, Rosaria Authors: Michaud, Philippe; Devos, Christine; Treppoz, Hervé (ITALY) (FRANCE) This project started in 2004 developed a strategy for reducing Summary social and medical alcohol-related problems, giving the general Context: The Mutualité Sociale Agricole of the Pas-de-Calais, a social practitioner a key role in community intervention. insurance body for the farmers in this northern region of France, The project’s goals were: organizes prevention consultations for its affiliates aged 35 to 65. In • to create a package for brief intervention in the Italian Primary 2004, they inserted a trial into consultations with a nine-shot questionnaire to assess eating habits and AUDIT questionnaire to Health Care context which includes the methods of screening detect alcohol-related risk, followed by a brief counselling session. and the procedures and the modalities of intervention; We present below the results of the assessment activity in 1080 • to survey alcohol consumption in a sample of the population persons, from April to July 2004. aged 18 or over entrusting use of the package to general Results: According to AUDIT scores, 13.6% of men present hazardous practitioners; alcohol consumption (confidence interval 95% (CI95): [11.1 - 16.1]), • to implement standard brief invention procedures in a random and 3.2% of women (CI95: [0.9 - 2.9]). 1.9% of men are addicted to sample of hazardous drinkers; alcohol (CI95: [0.9 - 2.9]) and 0.3% of women (CI95: [0 - 0.8]). Poor • to assess the effectiveness of brief intervention as a primary eating habits (behaviours in contradiction with the recommendations preventive measure. of the national plan for better nutrition and health) are highly correlated with the alcohol risk level. The biological check-ups show a particularly Results: It has been possible to create the package and to high frequency of abnormal GGT levels (26% of men and 12.6% of women), not completely justified by the relationship to alcohol. implement it on a national level. Discussion: The conditions under which the AUDIT questionnaire The support material package of the study has been approved by was answered, often with the help of dieticians, may have influenced the Italian Ministry of Health and distribuited in the GP’s settings in the answers. The divergence between a high GGT and an AUDIT Italy. low score could be explained either by an underestimation of the It has been possible to asses the alcohol consumption in 1899 alcohol consumption, or by other biological disorders, such as a patients of general practitioners and for 226 of them the AUDIT contamination by farming products toxic to the liver. The patients’ scores were positive and they have been recruited for the study. responsiveness to counselling is high and seems to be improved Analysis of the data are still ongoing and all the results will be both by nutritional advice and alcohol brief intervention. presented and discussed at the meeting. Conclusion: The Pas-de-Calais farming population is highly Conclusions: The relevance of the present study lies in the fact concerned by nutritional and alcohol risks. The identification through that it is the first national study to assess alcohol consumption in AUDIT questionnaires is possible, but its performance must be checked. the GP’s settings and to test brief intervention as valid method to The nutritional advice, including alcohol, is well accepted by this high-risk population. reduce alcohol consumption in hazardous drinkers in Italy.
FACE: Fast Alcohol Consumption Evaluation - A screening Implementing Alcohol Screening Guidelines with Hypertensive instrument adapted for French GPs Patients: The AA-TRIP Project Authors: Michaud, Philippe; Dewost, Anne-Violaine; Arfaoui, Sonia; Authors: Miller, Peter; Ornstein, Steven; Liszka, Heather; Nietert, Gache, Pascal; Lancrenon, Sylvie (FRANCE) Paul J.; Jenkins, Ruth; Wessell, Andrea; Nemeth, Lynne (USA) Background: To meet the needs of French general practitioners, we created a short (5 questions) interview/screening test for alcohol- The Accelerating Alcohol Screening-Translating Research into related problems that is similar to AUDIT in terms of (1) test values Practice (AA-TRIP) project was designed to improve detection and (2) identification of three groups: (a) abstainers and low-risk and management of alcohol problems in primary care patients drinkers; (b) heavy drinkers ; (c) alcohol abusers or showing dependence. with hypertension. AA-TRIP includes electronic medical records, academic detailing, practice feedback to help practices increase Method: Nine questions (from AUDIT, CAGE, TWEAK, Five-shot adherence to clinical guidelines. Of a total of 10,458 active patients Questionnaire) were given systematically to their patients (aged with hypertension in intervention practices, 4,684 (44.8%) received 18 or more) by 41 volunteer GPs. Before the consultation, patients alcohol screening. In control practices, there were 8,678 active confidentially completed the AUDIT questionnaire in the waiting room. After the consultation, an addiction specialist evaluated each patients with a diagnosis of hypertension, of whom 1,525 (17.6%) patient’s alcohol consumption and DSM-IV criteria for alcohol abuse were screened. Screening rates varied considerably across and dependence and these were used as gold standards. practices; however, even after covariate adjustment and accounting for the clustering within practices, the odds of patients in intervention Results: The analysis included 564 patient records and used practices being screened were significantly higher (odds ratio = 9.8; stepwise logistic regression to select 7 questions, from which a 95% CI 1.5 to 62.3; p = 0.016) than the odds among patients in second selection resulted in a 5-item questionnaire. These questions are: AUDIT questions 1 (Frequency) and 2 (Usual quantity), CAGE control practices. Perceived time constraints, patient sensitivity to questions 2 (Annoyed) and 4 (Eye-opener), and TWEAK question questions about alcohol, and possible stigma associated with a 5 (Black-out), with each question scored 0 to 4. High levels of diagnosis of alcoholism were also relevant barriers requiring sensitivity and specificity were obtained for each diagnosis problem solving. [sensitivity 75% to 87.8%; specificity 74% to 95.8%]. The defined cut-offs determine three groups as intended.
Conclusion: FACE is an appropriate screening method for French general practitioners.
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Brief Interventions For Alcohol By Smoking Status Implementing Stepped Screening And Short Intervention In Authors: Neuner, Bruno; Weiss-Gerlach, Edith; Neumann, Tim; Winter, Martin; A General Hospital (Project Kalimed) Spies, Claudia (GERMANY) Author: Mueller-Mohnssen, Michael (GERMANY) Background: Innovative approaches may complete traditional face to face intervention on alcohol1. Emergency departments with their high prevalence of In Germany modules for diagnostic screening of alcohol problems alcohol consumption are regarded suitable places for performing alcohol and motivational brief interventions in primary health care (hospitals interventions2. Aim of this study3 in young trauma patients was to evaluate the association of smoking status and outcome after a written alcohol intervention. and medical (family doctors)) were developed and evaluated in Methods: RCT in an urban university-based emergency department after ethical the 90s. The studies in Luebeck and Bielefeld were sponsored by committee approval and written informed consent. At baseline 711 trauma the Ministry of Health, and studies are still going on (e.g. in the patients with harmful alcohol consumption (AUDIT4 > 8 points in men; > 5 points in women) were asked for daily alcohol intake, motivation to change behaviour “Suchtforschungs-verbund Nord” (Prof. John/Greifswald). (RTC-questionnaire5) and smoking (nicotine dependency measured by HSI6: Since then in different places colleagues tried to implement those low dependent 0-3 points, high dependent 4-6 points). Study participants got modules in the regular primary health care system - but mostly randomized a tailored brief advice on alcohol. At 12 month alcohol intake was failed cause of budget problems, problems with the integration of re-evaluated. Findings: In 711 trauma patients with harmful alcohol consumption (mean age 32.1 ± 10.9 years, 66.1 % men) 65.4 % were smokers. Overall these modules in the somatically oriented processes of hospitals median daily alcohol intake was 32.0 gram (0 -500.0). After 12 month 54.1 % and doctor’s offices or lack of interest in addiction treatment on the of non-smokers, 60.2% of low dependent and 70.0 % of high dependent side of the medical doctors. smokers had reduced their alcohol intake. Independently of the tailored brief advice at baseline, age, gender, motivation to change behaviour, high nicotine In the city of Ravensburg we tried in cooperation of the central dependency was associated with an 52% (13 - 73) increased chance for hospital with the regional psychiatric hospital to implement those reduction of alcohol intake compared to non-smokers. Conclusion: Smokers in modules in the general diagnostic and treatment processes of the comparison to non-smokers show higher rates of reduction in alcohol intake after written intervention for harmful alcohol consumption. The reasons for department for internist medicine. The project KALIMED was these findings have to be evaluated. References: (1) Kypri K, Sitharthan T, supported by the district. Cunningham JA, Kavanagh DJ, Dean JI.Innovative approaches to intervention We started in 2003 with implementing a screening module (AUDIT- for problem drinking. Curr Opin Psychiatry. 2005 May; 18(3): 229-34.; (2) C), a brief motivational intervention and a 6 months self report - D’Onofrio G, Degutis LC. Preventive care in the emergency department: screening and brief intervention for alcohol problems in the emergency katamnesis. The results showed a significant reduction of alcohol department: a systematic review. Acad Emerg Med. 2002 Jun; 9(6): 627-38. consume (AUDIT-C – criteria) and an increase of using the Review.; (3) Neumann T, Neuner B, Weiss-Gerlach E, Toennesen H, Gentilello specialized addiction care system by patients with a higher degree LM, Wernecke KD et al. The Effect of Computerized Tailored Brief Advice on Risk Alcohol Drinking After Subcritical Trauma. J Trauma. In press 2006.; (4) of addiction problems in the 6 months period. Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, de la Fuente JR, Grant M. evelopment of After this pre-implementation-study we now try to simplify the the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project process for general application in all regional hospitals and on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption-II. Addiction. departments. So we conceptualize a stepped diagnostic and 1993 Jun; 88(6): 791-804.; (5) Rollnick S, Heather N, Gold R, Hall W.Development of a short ‘readiness to change’ questionnaire for use in brief, treatment process for the general hospitals of our region. opportunistic interventions among excessive drinkers. Br J Addict. 1992 May; Results of the KALIMED Project and the new concept will be 87(5): 743-54.; (6) Diaz FJ, Jane M, Salto E, Pardell H, Salleras L, Pinet C, de presented. Leon J. A brief measure of high nicotine dependence for busy clinicians and large epidemiological surveys. Aust N Z J Psychiatry. 2005 Mar; 39(3): 161-8.
Improving the Assessment & Management of Alcohol Increasing confidence in providing brief intervention for alcohol Disorders in hospital by Junior Medical Officers use disorders, using the Drink-less package Authors: Proude, Elizabeth; Conigrave, Katherine; Britton, Annette; Authors: Proude, Elizabeth; Conigrave, Katherine; Haber, Paul S.; Haber, Paul (AUSTRALIA) Saunders, John (AUSTRALIA) Aim: To compare the effects of two interventions in improving Aim: to train general practitioners and health workers in brief recording and management of alcohol use disorders by Junior intervention for risky alcohol use. Medical Officers (JMOs). Method: We revised the Drink-less package in 2003 in accordance Outcome Measures: record of: alcohol history, quantified alcohol with recent evidence-based guidelines and feedback from GPs who consumption, intervention for alcohol use, tobacco use, nicotine tested the materials. Primary health care workers and GPs throughout replacement therapy (NRT). New South Wales, Australia, attended training sessions in using this Method: Two Sydney teaching hospitals took part in a crossover trial; Royal Prince Alfred (RPA) and Concord (CRGH). Interventions updated package, given by a staff specialist, in conjunction with a were: (1) mailed individual feedback; (2) A group presentation of Roads & Traffic Authority program to reduce drink driving. Participants overall results to junior and senior staff. RPA JMOs received completed questionnaires before and after the presentation asking individual feedback in Year 1 and CRGH group feedback. Each about their perceived level of confidence in identifying risk drinkers, received the other intervention in Year 2. Admission records for deciding the steps to take and in conducting brief interventions. each JMO were examined pre- and post-intervention. Results: 24 training sessions were held over three years. Attendees Results: 1858 patient records were examined at RPA and 966 at were 322 (67%) GPs, and 158 others (including 29 Registered nurses CRGH over 2 years. Results of individual feedback show that and 19 psychologists or counsellors). While 54% of all respondents although the rate of alcohol recording remained static, the percentage of quantified histories rose from 69% to 82% (p<0.001). The felt ‘confident’ in identifying risky drinkers at pre-test, this rose to 87% percentage of records with insufficient information to calculate risky at post-test. Confidence in deciding ‘what steps to take next’ rose from drinking decreased from 24% to 19% (p<0.001). More smokers 42% to 89%, and confidence in conducting brief intervention rose from were detected at followup (p=0.027); NRT prescribing rates rose 38% to 87%. All results were statistically significant. A telephone from1% to 16% (p<0.001). survey conducted in October 2005 of GP attendees (up to 30 months Group feedback results showed very little change; quantified after training) showed that 2003 attendees were significantly more histories rose from 75% to 77% (N.S). likely than later attendees to continue to use Drink-less materials in Pooled results show the prevalence of risky drinking at 4-8%; a routine practice. maximum of 31% of these received an intervention; the Drug & Alcohol team were called to a third of cases. Conclusion: Training in brief intervention for alcohol using the structured Conclusion: Results show that individual feedback significantly Drink-less package led to increased confidence in advising patients improved the percentage of records with quantified alcohol histories with risk levels of alcohol consumption and continued use of the and was more effective than group feedback sessions. intervention materials at followup.
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Alcohol related problems and brief interventions in primary Early Identification And Brief Advice In Traffic Casualties: An health care: Needs assessment of general practitioners Implementation Research Authors: Ribeiro, Cristina; Heitor dos Santos, Maria João; Pires Preto, António; Breda, João (PORTUGAL) Authors: Rodriguez Martos, Alicia; Castellano Flores, Yolanda (SPAIN) Introduction: Portugal has one of the highest levels of alcohol consumption and alcohol related problems (ARP) world wide. The country 2000 Action Plan against Alcoholism and the 2004-2010 National The aim of this paper is to present the design and first results of a Health Plan define the development of projects including training of study on the implementation of brief advice in male traffic casualties health professionals particularly in Primary Health Care (PHC), justified attending the emergency room of 4 big hospitals of Barcelona. by the high economic, social and health costs, related to alcohol Although the effectiveness of brief intervention has been repeatedly consumption. An assessment of the general practitioners (GP) needs in proved in primary care and there is new evidence concerning its this area, conducted by the mental health department of the Directorate General of Health, is described. Aims: Apply a national questionnaire good results in emergency departments, its implementation is not to evaluate attitudes and capacities of GP to deal with ARP. Increase so satisfactory, especially at the emergency setting. Considering skills among GP for the early identification of hazardous and harmful that the effectiveness of brief intervention depends on its alcohol consumption and the performance of brief interventions to reduce consumption levels and promote healthier life styles. Identify the priorities implementation, a study has been designed to evaluate the of a program of detection and intervention in ARP at PHC. Methods: A implementation of brief advice in > 16 male traffic casualties structured questionnaire about attitudes and capacities to deal with ARP attending emergency rooms at the weekends. Patients with a was sent to all GP in Portugal through eighteen health coordinators. positive AUDIT-C or reporting alcohol consumption in the 6 hours Results: In all five health regions of Continental Portugal, 2193 answers to the questionnaire were obtained. The sample corresponds to 33,1% prior to the crash should receive a brief advice and support material. of general practitioners (N=6624) working in 350 Health Centres, distributed The set of actions needed for its implementation are described and by 18 health sub-regions. Concerning gender, 53,7% of the sample evaluated: exploration of needs and alliances, staff selection, were women and 46,3% were men. The results show that the average training and supervision of skills, percentage of eligible patients age was 48,1 years old, with around 18,9 average years of clinical actually approached, adherence to the protocol and opinion of the activity. The great majority of the general practitioners (GP) who have answered to the questionnaire consider that ARP are very important nurses. (48,3%) or important (41,1%); they are interested to be trained (82,3%); After reaching agreements with the participating hospitals, the 88,7% of GP think that new types of interventions in alcohol consumption infrastructure was developed and nurses were trained by previously are necessary in primary health care centres although they are not familiar with brief interventions (80,5%). Conclusion: This questionnaire trained trainers. The implementation of the advice started in April is part of a broader project which includes national training sessions that and will be supervised till the end of October. The final evaluation have already been performed in 2005, followed by an on-going regional analysis is due to be performed in November. and local dissemination in cascade, together with a monitoring and This paper will report on the design of the implementation research evaluation process within the context of a national program on prevention of ARP. and the latest data recruited so far.
Evaluation Of A Training Of Communitarian Health Agents In Implementation of screening of the use of risk of alcohol Techniques Of Prevention Of The Harmful Use Of Alcohol and Brief Intervention Strategies in the Firefighters health service Authors: Ronzani, Telmo; Montianéle de Castro, Priscila; Formigoni, Maria Lucia (BRAZIL) Authors: Ronzani, Telmo; Pavin Rodrigues, Thiago; de Castro Amato, Tatiana; Oliveira, Paula; Batista, Andréia; Moura Lourenço, The alcohol use is an important health problem, in virtue of the diverse Lélio; Formigoni, Maria Lucia (BRAZIL) associate problems. There is a high prevalence of harmful alcohol The alcohol use in work setting is an important risk factor to use in patients of the Primary Health Care, being the office of the accidents, affecting the performance in the work. Among firefighters Communitarian Health Agent (CHA), approach the community among such interventions are even more important then in other sectors, the service. Objective: evaluate the impact of training for the use of considering this kind of work involves constant risk and stressful an instrument of screening for the abusive alcohol use (AUDIT), situations. Objective: to present results of a Screening (using the associated to the technique of Brief Intervention (BI), in the beliefs and Alcohol Use Disorders Identification Test - AUDIT) of the use of risk attitudes of CHA, and to detect the main difficulties perceived during of alcohol associated with a Brief Intervention procedure (SBI) in the process of implantation of this methodology. Method: 63 CHA the health Service of Firefighters in Juiz de Fora city, Brazil. were trained for screening and BI. The impact in the knowledge and Methods: the SBI was applied together with psychological (stress, beliefs of the CHA were evaluated by quantitative method mental health, anxiety, depression, social skills, etc) and general (questionnaires) and qualitative (focal group). Results: The training health (medical interview, clinical interview and laboratory tests) contributed for improvement in the objective knowledge and a positive evaluations. According to AUDIT scores, the firefighters were change of attitudes related to the practice of screening and BI, however, classified in zones of risk. Those in Zone I and II received general difficulties for implementation were detected during the accomplishment health education, comprehending mainly advices about alcohol of routines. Discussion: This proposal points to the necessity of use risks. Those classified in Zone III received an individual BI strategies of prevention and a more effective technician preparation to and those in Zone IV were referred to a specialist. Discussion: In the CHA. spite of the expected resistances, the project seems to be feasible Key Words: Prevention, Alcohol, Primary Health Care, Communitarian and facilitated the standardization of firefighter health service. Key-Words: Alcohol Use; Firefighters, Brief Intervention Health Agent. Acknowledgements: This study is part of an international Acknowledgements:This study is part of an international multicentric multicentric project (Evaluating Alcohol Brief Intervention project (Evaluating Alcohol Brief Intervention Implementation), supported Implementation), supported by the Brazilian agencies FAPESP, by the Brazilian agencies FAPESP, CNPq, AFIP and Federal CNPq, AFIP, Federal University of Juiz de Fora (PROPESQ/BIC), University of Juiz de Fora (PROPESQ/BCCG), by World Health by World Health Organization (WHO) and NIH/NIAAA-R21, Organization (WHO) and NIH/NIAAA-R21, coordinated by Thomas F. coordinated by Thomas F. Babor and John C. Higgins-Biddle, Babor and John C. Higgins-Biddle, from the Department of Community from the Department of Community Medicine Care & Health Care, Medicine Care & Health Care, University of Connecticut Health University of Connecticut Health Center, involved in the initial Center, involved in the initial planning of this study. planning of this study.
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Screening of Alcohol Abuse followed by Brief Intervention in PHC Detection and quality of alcohol consumption hystory-taking settings in Juiz de Fora, Brazil in a Tertiary University Hospital in Catalonia, Spain Authors: Ronzani, Telmo; Bitarello do Amaral, Michaela; Formigoni, Maria Authors: Rosón, Beatriz; Alonso, Pino; Martínez, Ana Belén; Bolao, Lucia (BRAZIL) Ferran; Vallejo, Julio; Pujol, Ramón (SPAIN) Objective: to describe the implementation of alcohol SBI (Screening and Brief Intervention) in the city of Juiz de Fora, Brazil. Methods: Health Objectives: 1) To assess the methods of registering alcohol consumption professionals were trained in SBI in PHC settings and in the Health Service in our institution. 2) To identify factors associated with recording. of Firefighters (HSF). Results: In PHC settings, 18.3% of the patients (24.8% Setting: an 800-bed teaching hospital that serves an area of one men, 11.1% women) were classified in the zones of use of risk (II and III) of million inhabitants AUDIT; 77.9% in the zone of low hazardous use (zone I), and 3.8% in the dependence zone (zone IV). In spite of the improvement in the objective Methods: We prospectively evaluated all hospitalised patients on knowledge, beliefs, attitudes and motivation regarding the use of SBI in their December 15, 2005. Alcohol use was assessed with the AUDIT-C routine practice, the professionals reported many difficulties, among them and AUDIT-10 questionnaires. Drinking patterns were determined problems in the organization of the health system, in the work with the team according to tests results and clinical evaluation. Information about as well as personal ones. Nine months after the training 13.4% of the alcohol use was collected from the medical history for the current professionals reported have included BI in their routine procedures. At the admission. For analysis we used the Chi-square test and the T-test, HSF, the culture of organization facilitated the implementation of the proposal as appropriate. and the AUDIT was officially included in the annual health evaluation routine. In that setting, those classified in AUDIT’s Zones I and II (80%) received Results: We reviewed 455 (96%) records of 473 screened patients. general health education and those classified in Zone III (16 %) received an Alcohol use was recorded (R) in 191 (42%) patients. Of these, 129 individual BI, while those in Zone IV (4%) were referred to specialized (69%) were registered as non-drinkers. Qualitative records were services. Discussion: The training was effective in changing the observed in 10 patients (5%); semi-quantitative records in 41 (22%) professionals’ knowledge and beliefs. In spite of the difficulties found, the patients [light 20, moderate 13, heavy 8]; and quantitative in 6 (3%) SBI procedures were considered useful tools to detect alcohol abusers. The patients [grams per day 2, standard-drinks 4]. Factors associated influence of the organization was highlighted by the higher level of implementation observed at the HSF. The reports of the PHC professionals with the lack of alcohol-use recording (p< 0.05) were: female sex suggested that the inclusion of these procedures as part of the health system [48% in not recorded (NR) vs. 34% R], scheduled admission (39% policy is important. Key-Words: Public Health, Alcohol related disorders, vs. 20%), and surgical ward (73% vs 39%). We found no differences Prevention, Early Intervention (education), Health Plan implementation. in R vs NR patients in: mean age (62.4 vs. 65.0 yr); AUDIT-C scores Acknowledgements:This study is part of an international multicentric project (2.1 vs 1.9); drinking pattern [Abstainer and low-risk (89% vs 84%); (Evaluating Alcohol Brief Intervention Implementation), supported by the at-risk (8% vs 7%); abuse (1% vs 2%); dependence (2% vs 5%)]. Brazilian agencies FAPESP, CNPq, AFIP and FAPEMIG (PROBIC), by the World Conclusions: Adequate quantitative alcohol history taking was rarely Health Organization (WHO) and the NIH/NIAAA-R21, coordinated by Thomas F. Babor and John C. Higgins-Biddle, from the Department of Community performed. The need of increasing alcohol use records should be Medicine Care & Health Care, University of Connecticut Health Center, stressed, particularly in females, surgical wards and scheduled involved in the initial planning of this study. admissions.
Prevalence of at-risk drinking and harmful alcohol use in a The XaROH settlement, maintenance and evaluation of needs Tertiary University Hospital in Catalonia, Spain Authors: Segura, Lidia; Montserrat, Olga; Fernández, Claudia; Gual, Authors: Rosón, Beatriz; Alonso, Pino; Martínez, Ana Belén; Bolao, Antoni; Colom, Joan (SPAIN) Ferran; Lázaro, Mar; Pujol, Ramón (SPAIN) In order to overcome the roadblocks encountered in the dissemination Objective: To establish the prevalence of at-risk and harmful drinking of the Beveu Menys programme and to facilitate the implementation of in a tertiary hospital inpatient population. EIBI techniques, one of the main initiatives we have developed is the Setting: 800-bed University Hospital that serves an area of one settlement of a network of reference figures on alcohol in PHC setting million inhabitants (XaROH). The aim of the network is to empower PHC teams to Methods: We prospectively evaluated all hospitalised patients in a overcome the difficulties they have in introducing EIBI strategies in selected day (December 15, 2005). Alcohol use was screened with their daily work. It is constituted by 100 PHC professionals from 69 the AUDIT-C questionnaire. Subjects were grouped as abstainers (20%) PHC settings and the goal for 2008 is to achieve a recruitment (AUDIT-C =0), and low-risk drinkers (AUDIT-C under cut-off). AUDIT-10 of professionals pertaining to all centres. questionnaire was taken in patients who scored over the cut-off (>5 The recruitment procedure comprises communication about the males and >4 females). Alcohol misusers were classified as at-risk, initiative through all the channels established by the project (bulletin, abuse and dependence according to AUDIT-10 scores and clinical evaluation. For analyses, we used the Chi-square test and the T-test, mailing, presentations to conferences, preparation of poster, website, as appropriate. etc.) and the invitation to participate in specific training-the-trainer 10- Results: There were 597 inpatients. Of them, 124 patients (21%) hour courses (4 per year). were excluded mainly due to aphasia (25 patients), dementia (20), or The maintenance procedure includes the organization of continuous discharge prior to interview (30). We evaluated 473 (79%) patients; medical training sessions (3 per year) consisting in updating on the 263 males (56%); mean age (±SD) 64.0 yr ± 17.4. Of them 263 (56%) project, theoretical presentations on alcohol topics and sharing were hospitalised in surgical wards. Overall, 240 patients (51%) experiences among the network members. We have also arranged a were classified as abstainers, 169 (36%) low-risk, 36 (8%) at-risk, 6 specific serving list for sharing experiences. (1%) abusers, and 17 (4%) dependent. Patients with alcohol misuse The evaluation of their training needs has been made through were more frequently male (92% vs. 53%; p< 0.01) and younger questionnaires that the XaROH members have distributed among their (56.8 yr vs. 64.2 yr; p<0.01) than low-risk and abstainers. No differences PHC colleagues. A total of 199 PHC professionals (74% females and were found in the type of ward (surgical vs. medical) neither in 56% physicians) have replied to the questionnaires showing that admission source (scheduled vs emergency). training demands are similar among professions and especially high Conclusions: In our inpatient population prevalence of alcohol misuse in how to intervene with hazardous and harmful drinkers (75%) and (13%) was higher than in the general population. Specific procedures alcohol dependents (76%) and how to coordinate with specialist settings should be taken to detect and intervene in this inpatient population. (75%).
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The XaROH settlement, maintenance and evaluation of needs Hazardous Alcohol consumption in hospitalized patients Authors: Segura, Lidia; Montserrat, Olga; Fernández, Claudia; Gual, Authors: Walther, Marc; Nieva, Gemma; Mondon, Silvia; Gual, Antoni Antoni; Colom, Joan (SPAIN) (SPAIN)
In order to overcome the roadblocks encountered in the dissemination Introduction: Alcohol risk consumption is frequent but rarely detected of the Beveu Menys programme and to facilitate the implementation of in hospitalized patients. In our hospital liaison consultations are EIBI techniques, one of the main initiatives we have developed is the demanded mainly for severe alcoholics with bad prognosis. The settlement of a network of reference figures on alcohol in PHC setting objective of our study was to measure whether attitude, knowledge (XaROH). The aim of the network is to empower PHC teams to and behavior of medical staff towards their heavy drinking patients overcome the difficulties they have in introducing EIBI strategies in could be changed by a short training intervention. This paper focuses their daily work. It is constituted by 100 PHC professionals from 69 on baseline patients’ data. (20%) PHC settings and the goal for 2008 is to achieve a recruitment Methods: Before and after a training session for medical staff we of professionals pertaining to all centres. assessed attitude, level of knowledge and behavior by questionnaires The recruitment procedure comprises communication about the addressed at patients and professionals and by examining patient’s initiative through all the channels established by the project (bulletin, files looking for records about drinking (N = 106). Hazardous drinking mailing, presentations to conferences, preparation of poster, website, was defined as an AUDIT score of 5 or more for men and 4 or more etc.) and the invitation to participate in specific training-the-trainer 10- for women. -hour courses (4 per year). Results: Mean age of the sample was 66.3 (sd 18.1), 58.5% were The maintenance procedure includes the organization of continuous males. Hazardous drinking was detected in 20 patients (18,9%). 7 of medical training sessions (3 per year) consisting in updating on the them (35%) were also identified by medical staff. Among those, 5 had project, theoretical presentations on alcohol topics and sharing been diagnosed as abusers or dependents. Only two patients with experiences among the network members. We have also arranged a risk consumption received brief intervention. Half of the patients’ files specific serving list for sharing experiences. did not bear any mention about alcohol consumption. 37.5% of the The evaluation of their training needs has been made through patients having been asked about alcohol thought it was useful or questionnaires that the XaROH members have distributed among their very useful. 35% of hazardous drinkers said they certainly intended PHC colleagues. A total of 199 PHC professionals (74% females and to reduce alcohol consumption after hospitalization. 56% physicians) have replied to the questionnaires showing that Discussion: The prevalence of heavy drinking is within the expected training demands are similar among professions and especially high range Screening and reporting in files are still insufficient. Improved in how to intervene with hazardous and harmful drinkers (75%) and alcohol screening could have a direct effect on drinking habits, as alcohol dependents (76%) and how to coordinate with specialist settings suggested by the two detected heavy drinkers who had received (75%). brief intervention.
Conjoint screening and intervention for alcohol misuse and smoking in primary health care Authors: Zimmer, Verena; Demmel, Ralf; Aulhorn, Ines; Hagen, Jutta; Rist, Fred (GERMANY)
BACKGROUND: In various studies, brief interventions conducted in primary care settings have been shown to be effective in reducing both excessive drinking and alcohol-related problems. We extended these interventions to address smoking in addition to drinking, implementing a brief intervention adapted from Motivational Interviewing in routine primary care. This is the first RCT of SBI for alcohol problems in Germany. OBJECTIVE: To assess the efficacy of a brief, MI based intervention to reduce alcohol consumption and smoking, through comparison with a no-treatment group. METHOD: In a randomized controlled trial patients visiting general practitioners were screened using the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). Patients with AUDIT scores of 8 and above were randomly allocated to an intervention group or to a no-treatment control group. The brief intervention was conducted by the physician and included feedback, assessment of importance and confidence, enhancement of motivation to change, and a shared decision. At follow-up six months later, alcohol consumption, alcohol related problems, motivation to change, and smoking status were assessed via mailed questionnaires. RESULTS: 8 089 patients have been screened. Participants reaching at least AUDIT scores of 8 were assigned to the intervention and control group. About 70 % in both groups could be assessed at follow up (N = 352 and N = 220). No effects of the intervention were found for a quantity / frequency index based on the previous 30 days. However, AUDIT scores at follow up were lower for women in the intervention group than for women in the control group. No effect for men was found. CONCLUSION: The effect of the intervention was small and confined to women. Reasons working against an efficient SBI implementation can be located both in the drinking habits of the German population and in the health system of Germany.
306 RFML 2006; Série III; 11 (5): 295-306 Envelhecimento da Retina e Cérebro MESTRADO EM NEUROFTALMOLOGIA
Envelhecimento da Retina e Cérebro*
DÁLIA MEIRA**, SHERYL ANNE DA COSTA***
RESUMO
O Envelhecimento é uma acumulação progressiva de alterações estruturais e funcionais ao longo do tempo e tem alguns efeitos deletérios ao nível da estrutura/função neuronal relacionada com a visão. Na retina causa uma redução generalizada da espessura da camada das fibras nervosas. O estudo da estrutura ocular e o funcionamento neuronal na população envelhecida é muito importante, uma vez, que há um envelhecimento rápido da população que vai necessitar de um desenvolvimento dos sistemas de saúde visual especializado nos idosos. Palavras-chave: Envelhecimento, retina, cérebro, disfunção neuronal, epitelio pigmentado da retina, fotoreceptores, membrana de Bruch.
ABSTRACT
Ageing is the progressive accumulation of structural and functional alterations in the eye, with consequent harmful functional implications. The ageing of the human retina causes reduction in the nerve fibre layer thickness. We have an ageing population due to our increased life expectancy. Hence we need to study these alterations to develop specialised health services for the aged. Key-words: Ageing, retina, neuronal dysfunction, retinal pigment epithelium, photoreceptors, Bruch’s membrane.
RFML 2006; Série III; 11 (5): 307-311
INTRODUÇÃO O processo natural de envelhecimento no Homem tem alguns efeitos deletérios ao nível da estrutura/função O Envelhecimento é uma “acumulação progressiva neuronal relacionada com a visão. de alterações estruturais e funcionais com o tempo, que A opacificação do cristalino, as aberrações ópticas estão associadas ou são responsáveis pela maior progressivas e a miose senil são algumas das alterações susceptibilidade do idoso … doença e … morte”.(2) que ocorrem nos idosos, e que alteram a via de propaga- ção do sinal visual até à retina. Funcionalmente, estas alterações estão associadas com diminuição da acui- * Trabalho apresentado no curso de Mestrado de Neuroftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. dade visual, diminuição da sensibilidade ao contraste ** Interna do Internato Complementar de Oftalmologia do Hospital de (especialmente com níveis de luminância baixos), S. João, Porto. aumento dos limiares para a detecção de luz nos campos *** Interna do Internato Complementar de Oftalmologia do Instituto Oftalmológico Dr. Gama Pinto, Lisboa. visuais, diminuição da sensibilidade e resolução do con- Recebido e aceite para publicação: 4 de Agosto de 2006. traste de frequência temporal, diminuição das interacções
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temporo-espaciais, diminuição da hiperacuidade, mais antigos são progressivamente deslocados ao longo diminuição do processamento binocular e da sensibili- do segmento externo do fotorreceptor em direcção ao dade ao movimento.(11) Tais alterações na estrutura e na epitélio pigmentado da retina (EPR). Para prevenir função ocorrem na ausência de doença sistémica ou variações no comprimento dos fotorreceptores, os discos ocular detectável. mais antigos são removidos da extremidade do segmento Muitos dos handicaps na performance visual dos idosos externo dos fotorreceptores e fagocitados pelo EPR. Com persistem após a resolução de alterações relacionadas a idade há um aumento do número de discos nos seg- com a óptica ocular (ex: cirurgia de catarata). Esta mentos externos dos fotorreceptores e as células idosas constatação sugere que a disfunção neuro-retiniana é a do EPR não são capazes de fagocitar apropriadamente, causa da diminuição da performance visual relacionada assim os segmentos externos dos fotorreceptores tor- com a idade, e estudos histológicos mostram uma redução nam-se tortuosos. do número total de células visuais na retina e nos centros Os bastonetes são mais afectados pela idade do que visuais superiores relacionadas com a idade.(8) os cones: perde-se metade dos bastonetes entre a segunda e a quarta década de vida, com uma perda anual de 970 céls/mm2 na periferia da retina. A densidade de ENVELHECIMENTO DA RETINA bastonetes na retina central diminui cerca 30% entre os 34 e os 90 anos de idade. Há também uma perda pequena Durante a vida estima-se que se perde entre um terço e linear dos cones desde o nascimento até aos 40 anos, e um quarto dos neurónios do SNC. O envelhecimento depois a taxa de perda é mais rápida, o que se reflecte causa uma redução generalizada da espessura da cama- na redução do número total de cones após os 40 anos, da das fibras nervosas retinianas, sendo a atenuação especialmente da área da fóvea.(2) A sobrevivência dos maior nos quadrantes superiores, como é evidenciado cones é dependente da presença dos bastonetes, porque por estudos com polarimetria laser de varrimento estes secretam factores de sobrevivência essenciais (scanning laser polarimetry). (6) No entanto a perda de para os cones. células ganglionares retinianas (CGR) e os seus axónios Está descrito com o envelhecimento um movimento é relativamente pequena se atendermos … variabilidade de deslocação dos núcleos dos fotorreceptores da sua inter-pessoal.(11) localização normal para os segmentos internos.(7) A maioria dos estudos que relacionam a idade com a A maior degeneração e perda de bastonetes do que população de CGR, são estudos postmortem que cones reflecte-se por um atraso na adaptação ao escuro, tentaram quantificar o desgaste dos axónios ao nível do há uma maior sensibilidade à visão escotópica do que nervo óptico, e por extrapolação concluir sobre a camada fotópica. Também há uma menor sensibilidade do campo das fibras nervosas retinianas (CFN). Estes estudos visual periférico do que o campo visual central.(3) apresentavam amostras pequenas, e a distorção da A diminuição do número de fotorreceptores cone e a amostra de tecido causada pelo processo histológico, desorientação lamelar progressiva presente contribuem restringem a sua interpretação e utilidade clínica. No para a diminuição da absorção da luz pelos fotopigmen- entanto, com o desenvolvimento de técnicas de imagem tos na fóvea com o aumento da idade. O defeito adquirido não invasivas para avaliar a topografia da cabeça do nervo na visão cromática, na discriminação azul-verde, está óptico e a espessura da CFN, muita informação nova associado com a idade (lei de Kollner). Se este defeito sobre as consequências da senescência nas estruturas na percepção do azul resulta duma maior sensibilidade intra-oculares podem ser obtidas. Além disso, uma dos cones de baixo comprimento de onda à idade, ou se amostra muito maior de tecido retiniano in vivo pode ser o defeito é mais notório porque este tipo de examinado para estudo dos efeitos da senescência na fotorreceptores existir em menor número ainda não está função visual alterada dos idosos. esclarecido.(7) Os fotorreceptores maculares estão directamente EVIDÊNCIA ANATOMO-FISIOLÓGICA expostos à luz, incluindo a radiação ultra-violeta, o que danifica o ADN mitocondrial (ADNmt). A acumulação de Células Fotorreceptores: Cones e Bastonetes mutações no ADNmt induz a apoptose e pode ter um papel Os fotorreceptores (cones e bastonetes) tentam limitar na morte dos fotorreceptores. Sabe-se que os genes mais os efeitos deletérios da idade renovando constantemente importantes no envelhecimento parecem se aqueles que os discos presentes no segmento externo. Os discos se relacionam com o stress e o metabolismo.(2)
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Epitélio Pigmentado da Retina relacionadas com a mácula crescem menos que aquelas relacionadas com a retina periférica, sendo que este O EPR apresenta funções de suporte dos fotorrecep- diferencial aumenta com a idade. As células relacionadas tores (renovação do segmento externo, armazenamento com a mácula têm maior quantidade de lipofuscina que e metabolismo da vitamina A), transporte e barreira. A as da periferia.(7) melanina presente no EPR absorve alguns raios de luz e A concentração de melanina nas células do EPR dimi- protege dos radicais livres do oxigénio. O citocromo P450 nui com a idade, principalmente em Caucasianos. Os presente no retículo endoplasmático liso tem funções de grânulos de melanina são digeridos muito lentamente desintoxicação. (décadas) pelos lisossomas.[2] O EPR é um sistema não divisível e com o aumento Os produtos de desperdício do EPR são depositados da idade há uma perda do número de células. As células extracelularmente entre a lâmina basal do EPR e a remanescentes tornam-se pleomórficas e hipertróficas.(7) camada colagenosa interna da membrana de Bruch, sob As células do EPR exibem sinais óbvios relacionados a forma de drusas.(2,7) com a idade. Isto acontece porque estas células têm que gerir os desperdícios do seu elevado metabolismo, bem Membrana de Bruch como remover os segmentos externos dos fotorrecep- tores. Quando incapazes de gerir ambos os processos, A membrana de Bruch é uma membrana acelular que as células do EPR acumulam moléculas anormais que com o evoluir da idade aumenta progressivamente a resultam duma digestão incompleta, tal como a lipofus- resistência à passagem de partículas. Este aumento da cina. Isto interfere ainda mais com o metabolismo das resistência associado ao aumento dooutflow de detritos células, e assim gera-se um ciclo vicioso que causa a celulares, resulta na acumulação de debris, que por sua perda de células fotorreceptoras.(7) vez deslocam as células adjacentes do EPR. Em A lipofuscina é um grupo heterogéneo de agregados indivíduos com idade > 40 anos observam-se agregações lipídicos e proteicos, presentes em tecidos neuronais e focais sub-EPR, a que chamamos drusas. não neuronais. A lipofuscina é um gerador fotoinduzido As drusas são compostas por: amilóide P sérico, apo- de radicais livres de oxigénio. A acumulação de lipofuscina lipoproteína E, vitronectina, cadeias leves das imunoglo- no EPR é um dos marcadores majores do envelhecimen- bulinas, factor X, proteínas do complemento e o peptídeo to. Na ausência de doença, aos 80 anos de idade, a Ab (típico da Doença de Alzheimer). A formação de drusas lipofuscina representa 20% do volume citoplasmático está associada a um componente inflamatório local, duma célula do EPR.(2,7) pensa-se que o peptídeo Ab active a cascada do A lipofuscina ao nível do EPR está continuamente complemento.(2) exposta a níveis elevados de oxigénio (70 mmHg) e a luz Também há a acumulação dum depósito granular fino visível (400 a 700 nm). Trata-se dum ambiente propício na margem mais interna da camada de Bruch denomi- para a geração de radicais de oxigénio, potenciando as nado depósito linear basal. Este depósito é uma modifi- lesões às proteínas celulares e às membranas lipídicas.(2) cação da membrana basal do EPR, que fica mais espes- Os produtos finais da degradação dos segmentos sada e quimicamente modificada.(2,7) externos dos fotorreceptores, ricos em ácidos gordos Nas camadas fibrosas da membrana de Bruch, as poli-insaturados e vitamina A, são o principal substrato fibras de colagénio tornam-se mais numerosas com a da lipofuscina. Após exposição à luz a lipofuscina gera idade, e há um aumento da incidência de fibras que apre- iões superóxido, singletos de oxigénio, peróxido de sentam periodicidade de banda atípicas. O número de hidrogénio e peróxidos lipídicos.(2) fibras aumenta também nas camadas elásticas, mas aqui O fluoróforo da lipofuscina, A2E, medeia a apoptose a calcificação é a característica dominante. Tais altera- das células do EPR induzida pela luz. O A2E inibe a ções estendem-se aos coriocapilares adjacentes, e capacidade degradativa dos lisissomas e altera a integri- como a nutrição dos cones centrais deriva da coróide há dade da membrana. O efeito apoptótico é dependente do um declínio na capacidade de transferência metabólica.(7) comprimento de onda, sendo mais evidente nas células O EPR funciona também como uma bomba de água expostas à luz azul (400-520 nm).(2) da retina para a coróide. Se a barreira criada com a idade Em estudos de células do EPR, em cultura de tecidos, ao nível da membrana de Bruch é essencialmente verificou-se que a taxa de divisão celular diminuía com o lipídica, gera-se uma barreira hidrofóbica, que impede o aumento da idade do dador. As células do EPR movimento da água para fora da retina.(2,7)
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Electrofisiologia dos com citocromo C oxidase (blobs e interblobs). Estes achados sugerem que a via retino-geniculo-estriada não Os electroretinograma nos idosos apresenta um au- é muito afectada pelo envelhecimento.(5) mento do tempo de latência e uma diminuição na ampli- tude da onda a (resposta dos fotorreceptores) e da onda EVIDÊNCIA FISIOLÓGICA b (resposta das células de Müller e bipolares).(2) O electroretinograma multifocal apresenta uma redu- Não há uma perda massiva de células no núcleo geni- ção da amplitude nos 10º centrais da visão nos idosos. A culado lateral e no córtex visual associada com o envelhe- alteração na forma das ondas deve-se a uma adapatação cimento, no entanto os estudos funcionais estão significa- temporal mais lenta.(2) tivamente alterados com o envelhecimento. A amplitude dos potenciais oscilatórios multifocais, Nos macacos, por exemplo, a senescência resulta que reflecte a função da retina interna e as interacções na degradação das propriedades funcionais das células cone-bastonete, diminui linearmente com a idade en- corticais e hiperactividade prolongada. A avaliação dos quanto a latência aumenta.(2) níveis de actividade espontânea e visualmente evocada, Estas alterações resultam do processo de envelhe- bem como o tempo de latência das respostas visuais, cimento e afectam todas as células da retina. das células das áreas corticais V1 e V2 de macacos jovens e idosos, revelou que a camada IV de V1 não diminui o tempo de latência com a idade. Em contraste, ENVELHECIMENTO DO CÉREBRO outras áreas de V1 e em V2 a hiperactividade dos maca- cos idosos é acompanhada por atrasos dramáticos na EVIDÊNCIA ANATÓMICA transferência da informação intra e intercortical. A área do córtex extriado (V2) é afectada mais gravemente do Os cérebros de indivíduos idosos com funções cogni- que V1. O atraso na transferência de informação no córtex tivas normais, apresentam alterações relacionadas com cerebral deve contribuir para o declínio das funções a idade que incluem uma redução no volume e no peso, corticais que acompanham o envelhecimento.(14) que se justifica com a atrofia das circunvoluções, alarga- A avaliação da função retino-cortical em indivíduos mento dos sulcos do córtex cerebral e alargamento dos idosos através de repostas electrofisiológicas (potenciais ventrículos. Microscopicamente, estas alterações resultam evocados pattern, PEVs), revelou que a amplitude dos da perda de células nervosas, aumento dos pigmentos PEVs diminui com a idade, enquanto o tempo de latência relacionados com a idade (ex:lipofuscina), degeneração aumenta. Este efeito presente na senescência é mais granulo-vacuolar nos neurónios, corpos de Hirano, depo- evidente quando os estímulos combinam as vias parvo e sição difusa de amilóide beta no parênquima cerebral, magnocelulares.(4) presença de tangles neurofibrilares no hipocampo e A discriminação da direcção do movimento dum padrão amígdala, e presença de placas senis dispersas pelo com baixo contraste é mais fácil quanto maior for a área córtex cerebral.(10) estimulada. No entanto, se aumentarmos o tamanho de Num estudo longitudinal efectuado a cérebros de um padrão de alto contraste, é mais difícil discriminar o indivíduos idosos para avaliar diferenças regionais, movimento. A este fenómeno chama-se supressão espacial, verificou-se que a região caudada, o cerebelo, o hipocam- e é mediado por uma forma de supressão centro-periferia. po e o córtex associativo atrofiavam substancialmente; Os indivíduos idosos necessitam de menos tempo de mas o córtex primário visual não apresentava qualquer duração do estímulo para extrair informação sobre a atrofia.(10) No entanto, estudos postmortem revelam direcção do estímulo, quando o estímulo é grande e com diminuição da densidade neuronal nas áreas visuais com padrão de alto contraste. Esta melhoria da discriminação a idade.(8) As características microvasculares da retina do movimento com a idade pode justificar-se com a redução parecem influenciar o desenvolvimento de alterações do mecanismo GABAérgico do cérebro envelhecido, que cerebrais atróficas.(14) reduz a supressão centro-periferia.(1) Estudos histoquímicos em cérebros de macacos Diferentes categorias de estímulos visuais geram rhesus verificaram que o envelhecimento tinha pouca diferentes padrões de actividade no córtex visual (diferen- influência na densidade e tamanho dos diferentes tipos ciação), e estas diferenças podem ser detectadas com de neurónios (morfológicos e funcionais), que existem estudos de imagem neurofuncional. Estudos com resso- nas camadas corticais ou em módulos verticais marca- nância magnética funcional em indivíduos jovens revela-
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ram que partes diferentes do córtex visual ventral respon- 4. Justino L, Kergoat H, Kergoat MJ. Changes in the retinocortical diam maximamente a faces, espaços, e ortografia. Os evoked potentials in subjects 75 years of age and older. mesmos estudos em indivíduos idosos revelam uma 2001; Jul; 112(7): 1343-8. menor especialização neuronal (menor diferenciação), 5. Kim CB, Pier LP, Spear PD. Effects of aging on numbers and parecendo haver uma menor distinção entre as vias sizes of neurons in histochemically defined subregions of visuais ventral e dorsal.(8,13) monkey striate cortex. 1997; Jan; 247(1): 119-28. A capacidade de detectar alterações na periferia do 6. Lovasik JV, Kergoat MJ, Justino L, Kergoat -5-H. Neuroretinal nosso campo visual é essencial para o desvio da atenção basis of visual impairment in the very elderly. 2002. para estímulos de importância biológica. O envelheci- 7. Marshall J. The Ageing Retina: Physiology or Pathology. Eye mento diminui a capacidade de processamento visual 1987; 1: 282-295. automático, que é essencial para o desvio da atenção.(12) 8. Park DC, Polk TA, Park R, Minear M, Savage A, Smith M. Aging reduces neural specialization in ventral visual cortex. Psichology. 2004; Aug. 101 (35): 13091-95 CONCLUSÃO 9. Polidori C, Zeng YC, zaccheo D, Amenta F. Arch. Gerontol. Geriatr. 1993; 17: 145-164. O estudo da estrutura ocular e o funcionamento neuro- 10. Raz N, Lindenberger U, Rodrigue KM, Kennedy KM, Head D, nal na população envelhecida é muito importante uma Williamson A, Dahle C, Gerstorf D, Acker JD. Regional brain vez que há um envelhecimento rápido da população, que changes in aging healthy adults: general trends, individual vai necessitar dum desenvolvimento dum sistema de differences and modifiers. Cereb. Cortex Nov; 2005; 15(11): saúde visual especializado nos idosos. 1676-89. 11. Spear PD. Neural bases of visual deficits during aging. Vision Res. 1993; Dec; 33(18): 2589-609. BIBLIOGRAFIA 12. Tales A, Troscianko T, Wilcock GK, Newton P, Butler SR. Age- related changes in the preattentional detection of visual 1. Betts LR, Taylor CP, Sekuler AB, Bennett PJ. Aging reduces changes. Neuroreport. 2002; May 24; 13(7):969-72 center-surround antagonism in visual motion processing. 13. Tekes A, Mohamed MA, Browner NM, Calhoun VD, Yousem 2005; Feb 3; 45(3): 325-7. DM. Effect of age on visuomotor functional MR imaging. Acad. 2. Bonnel S, Mohand-Said S, Sahel JA. The aging of the retina. Radiol. 2005; Jun; 12(6):739-45. Exp. Gerontol. 2003; 38: 825-831. 14. Wang Y, Zhou Y, Ma Y, Leventhal AG. Degradation of signal 3. Jackson GR, Owsley C, Cordle EP, Finley CD. Aging and timing in cortical areas V1 and V2 os senescent monkeys. scotopic sensitivity. 1998; Nov; 38(22): 3655-62. Cereb. Cortex. 2005; Apr; 15(4):403-8.
RFML 2006; Série III; 11 (5): 307-311 311 The role of novel Gli-related transcriptionR factorsESUMO during DE mouse TESE development DE DOUTORAMENTO
The Role of Novel Gli-Related Transcription Factors during Mouse Development
VITOR HUGO SEQUEIRA MOREIRA PINTO DE SOUSA*
SUMÁRIO A proteína P-GliRF foi identificada a partir de ADNc (ADN complementar) de pituitária de ratinho, através da As proteínas de sinalização intercelular pertencentes técnica de PCR (“Polimerase Chain Reaction”) efectuada à família Hedgehog participam em processos funda- com oligonucleótidos degenerados. Este produto de PCR mentais do desenvolvimento embrionário do ratinho, foi posteriormente utilizado no rastreio de uma biblioteca exercendo um papel essencial no crescimento, determi- de ADNc de ratinho, onde foi encontrado um clone que nação e morfogénese de diferentes tecidos e orgãos. continha a ORF (“Open Reading Frame”) que codifica a Em ratinho, a família de factores de transcrição Gli, cons- proteína P-GliRF. P-GliRF é uma proteína de 935 amino- tituída por três proteínas denomidas Gli1, Gli2 e Gli3, ácidos que possui um domínio com 5 motivoszinc finger está envolvida na mediação ao nível celular, das de interacção com ADN. O gene p-glirf é constituído por actividades das proteínas pertencentes à família 11 exões e 10 intrões distribuídos por 417 kilobases de Hedgehog. Estas proteínas são caracterizadas pela ADN genómico. Os cinco motivos zinc finger existentes presença de um domínio conservado de interacção com no domínio de ligação ao ADN de P-GliRF são codificados ADN (ácido desoxirribonucleico), essencial para a função pelas sequências dos exões 4, 5 e 6. Com o objectivo de de regulação da transcrição, que consiste numa série de investigar a função da proteína P-GliRF, foram sintetizados cinco motivos zinc finger do tipo C2-H2. dois vectores independentes de recombinação homóloga, desenhados para eliminar sequências dos exões 4 e 5. O presente estudo descreve a identificação de três P-GliRF é uma proteína essencial para a viabilidade proteínas denominadas P-GliRF, Gli5 e Gli6, que contêm do ratinho uma vez que mutantesp-glirf morrem no perío- domínios zinc finger semelhantes aos da família de facto- do pós-natal. Os ratinhos mutantes em p-glirf apresentam res de transcrição Gli. Este trabalho teve por objectivo, a várias anomalias que podem ser detectadas algumas análise genética das funções de PGliRF, Gli5 e Gli6, atra- horas antes da morte, nomeadamente a forma anormal vés da produção de ratinhos mutantes pela técnica de do crânio e um tamanho corporal inferior ao normal. A recombinação homóloga em células estaminais forma anormal do crânio poderá estar relacionada com embrionárias. uma modificação observada no tamanho do cérebro e a existência de hemorragias nos vasos sanguíneos que A análise das estruturas genómicas e das sequências irrigam o cerebelo. Com o objectivo de investigar as de resíduos de aminoácidos dos domínios zinc finger, causa para o tamanho inferior dos ratinhos mutantes foi determinou que as proteínas P-GliRF e Gli6 podem ser analisado o desenvolvimento da glândula pituitária. O agrupadas numa subfamília distinta por serem mais gene p-glirf é expresso na bolsa de Rathke (o primórdio semelhantes entre si do que com as outras proteínas Gli do lobo anterior da pituitária) e na ectoderme neuronal já conhecidas. Gli5 apresenta um menor grau de seme- adjacente (que dá origem ao lobo posterior da pituitária) lhança com as proteínas Gli do que P-GliRF e Gli6. desde o periodo inicial de indução da organogénese. Durante o desenvolvimento subsequente, a expressão
* European Molecular Biology Laboratory, Heildberg, Alemanha. de p-glirf torna-se gradualmente restrita à região mais Doutoramento em Ciências Biomédicas, apresentado à Faculdade de posterior da glândula em formação. A análise de embriões Medicina da Universidade de Lisboa em 13 de Outubro de 2004. homozigóticos mutantes determinou, no entanto, que a Orientadores: Doctor Mathias Treier, Developmental Biology Program, actividade da proteína P-GliRF não é essencial para a European Molecular Biology Laboratory; Profª. Doutora Maria do Carmo Fonseca, Instituto de Medicina Molecular, F.M.U.L.. organogénese desta glândula. Os processos de indução, Recebido e aceite para publicação: 17 de Outubro de 2005. padronização e determinação dos diferentes tipos
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celulares secretores de hormonas ocorrem normalmente gli6 e p-glirf, são também estruturalmente semelhantes. nos embriões mutantes em p-glirf. Gli6 é constituído por 11 exões e 10 intrões, distribuídos Os ratinhos mutantes desenvolvem também anoma- por 208 kilobases de ADN genómico, sendo os cinco lias noutros orgãos,nomeadamente no baço e nos rins. motivos zinc finger de Gli6 codificados pelas sequências O baço apresenta-se hipoplástico e anémico quando dos exões 4, 5, e 6. Um vector de recombinação homóloga comparado com o baço de um ratinho normal. Nos rins, foi sintetizado de modo a eliminar sequências do exão 4 são detectadas dilatações císticas nos túbulos epiteliais de gli6, que codificam parte do domínio zinc finger, e renais, as quais aumentam progressivamente de volume identificar a sua função. Ratinhos homozigóticos para a em função da idade do ratinho. Uma análise histológica mutação dirigida no gene gli6 nasceram com a frequência mais detalhada dos cistos renais demonstrou que estes mendeliana esperada e nenhum fenótipo foi detectado se desenvolvem maioritáriamente na região da medula até à idade de 5 meses. Gli6 também não é, portanto, renal, na sua fronteira com a região cortical. A investiga- essencial para o desenvolvimento do ratinho. ção dos mecanismos que estão na origem do apareci- mento de cistos renais revelou um controlo normal do Uma análise da expressão de p-glirf, gli5 e gli6 em número de células epiteliais tubulares nos nefrónios dos diversos tecidos de ratinho adulto por northern blot, reve- ratinhos p-glirf mutantes, uma vez que a taxa de prolifera- lou que o rim é o órgão no qual os três genes são expres- ção destas células é semelhante à das células de sos ao nível mais elevado. ratinhos normais. As mesmas células possuem ainda Durante a construção dos vectores de recombinação uma semelhante capacidade de morte celular homóloga para p-glirf, gli5 e gli6, foi feita a fusãoin-frame programada (apoptose). Devido a este facto outros das sequências codificantes de cada gene, com o gene factores deverão conduzir ao aparecimento dos cistos bacteriano LacZ. Para além das mutações pretendidas renais, nomeadamente uma função anormal do epitélio nas sequências codificantes, esta fusão teve por objectivo tubular renal. permitir a síntese da enzima b-galactosidase sob a Existem também outros genes e estruturas celulares regulação temporal e espacial dos promotores (cílios), envolvidos no desenvolvimento de doenças císti- endógenos. A enzima b-galactosidase pôde assim ser cas dos rins. No entanto, a análise do epitélio tubular utilizada como marcador da expressão de cada um dos que delimita os cistos renais revelou que a expressão genes. A observação da expressão de p-glirf, gli5 e gli6, desses genes não é afectada e os cílios estão presentes por coloração de b-galactosidase, confirmou que os três nas células epiteliais renais de ratinhos mutantes emp- genes são expressos nas células do epitélio tubular dos -glirf. nefrónios, em padrões parcialmente redundantes. As três proteínas têm ainda o mesmo potencial de ligação ao Outra das proteínas identificadas neste projecto foi ADN, conferido pelos domínios zinc finger semelhantes Gli5. Gli5 foi identificada através da mesma abordagem e todas têm actividades intrínsecas de activação e técnica utilizada na clonagem de P-GliRF. Gli5 partilha repressão da transcrição. Devido a estas características com PgliRF 57% de resíduos de aminoácidos idênticos que PGliRF, Gli5 e Gli6 apresentam em comum, foi ao nível do domínio zinc finger. O gene gli5 é constituído investigada a possibilidade de redundância funcional por 7 exões e 6 intrões. Um vector de recombinação homó- entre as três proteínas no rim. Para tal, foram gerados loga foi desenhado para eliminar sequências dos exões ratinhos com mutações em dois genes simultaneamente. 4, 5 e 6 de gli5, que codificam parte do domínio zinc Os fenótipos apresentados por ratinhos com muta- finger, possibilitando a identificação da sua função. ções em p-glirf e gli5 ou p-glirf e gli6 são os mesmos Ratinhos homozigóticos para a mutação dirigida no gene que foram observados nos mutantes apenas em p-glirf gli5 desenvolveram cistos renais maioritarimente na (letalidade pósnatal, modificação da forma do crânio, região cortical. aneurismas no cerebelo, baço hipoplástico e cistos renais). Estes resultados sugerem que não existe uma Neste trabalho foi ainda identificada uma terceira interacção funcional geral entre p-glirf e gli5 ou p-glirf e proteína, Gli6. Gli6 foi identificada através da pesquisa gli6. Uma observação dos rins de mutantes em p-glirf e de sequências genómicas de ratinho devido ao elevado gli5 revelou no entanto, que estes apresentam um maior grau de homologia que partilha com P-GliRF no domínio numero de formações císticas no cortex renal em relação zinc finger. As proteínas Gli6 e PgliRF têm neste domínio, à região medular, quando comparados com os rins 93% de resíduos de aminoácidos idênticos. Os genes mutantes apenas em p-glirf. A investigação dos meca-
314 RFML 2006; Série III; 11 (5): 313-315 The role of novel Gli-related transcription factors during mouse development
nismos que estão na origem do aparecimento de cistos determined however that P-GliRF is not essential for renais revelou uma desregulação do controlo do número pituitary organogenesis. The pituitaries of embryos with de células epiteliais tubulares nos nefrónios dos ratinhos a homozygous null mutation in the p-glirf gene undergo a p-glirf/gli5 mutantes, uma vez que a taxa de proliferação normal inductive event followed by proper patterning and destas células é superior à das células de ratinhos differentiation of the different hormone-secreting cell types normais. Este resultado sugere a existência de uma (gonadotropes, thyrotropes, somatotropes, lactotropes, interacção entre p-glirf e gli5 no rim, e é coerente com a corticotropes and melanotropes). P-GliRF is however maior semelhança entre os padrões de expressão de p- required for viability as all p-glirf homozygous mutant mice glirf e gli5 do que entre p-glirf e gli6. die perinatally. Several distinct defects were found in Pelos resultados alcançados neste trabalho, pode- p-glirf mutant mice. Among these are the development of se concluir que, a proteína P-GliRF é indispensável para hemorrhages in the blood vessels that irrigate the a função normal de alguns órgãos do ratinho, nomeada- cerebellum and anomalies in visceral organs namely the mente o rim, e a perda da sua actividade conduz a uma spleen and the kidney. The spleen is hypoplastic and situação letal após o nascimento. As proteínas Gli5 e anemic when compared to a normal situation and, in the Gli6, não são essenciais para o desenvolvimento, uma kidneys abnormal fluid filled cystic dilatations of the vez que, ratinhos homozigóticos para mutações nos epithelial tubules appear and progressively increase in genes gli5 ou gli6, sobrevivem até à idade de 5 meses volume. Tubular epithelial cells in mutant p-glirf mice were sem qualquer fenótipo detectável. found to possess a similar proliferative rate and ability to undergo programmed cell death in comparison to counterparts in a wildtype situation. It is noteworthy that ABSTRACT expression of other genes and structures involved in polycystic kidney disease was unaffected inp-glirf mutant Members of Hedgehog (Hh) family of intercellular mice. signaling proteins are important mediators of diverse The second newly identified gene in this project is fundamental processes of embryonic development. Their gli6. gli6 encodes a protein very closely related to P-GliRF activities play key roles in the growth, patterning and on the zinc finger domain having 93% of identical amino morphogenesis of different tissues and organs. In the acids. As shown for p-glirf, gli6 also consists of 11 exons mouse, three proteins designated Gli1, Gli2 and Gli3 have and 10 introns which span over 208Kb of genomic DNA. been implicated in mediating the activities of the different In order to delete sequences of exon 4 that code for the Hh proteins. The Gli proteins are characterized by a zinc finger domain one targeting vector was constructed. conserved domain with five tandem repeats of a C2H2 Homozygous mice for the targeted mutation in gli6 were type zinc finger DNA binding motif. This domain is born in the expected mendelian ratio and lived until the essential for the transcriptional regulatory activity of these age of 5 months without any detectable phenotype. Gli6 proteins. is thus not necessary for mouse embryonic development. The present study describes the identification of two Finally, a third Gli-related gene, gli5, was cloned using genes coding for proteins containing zinc finger domains the same technical approach as for p-glirf. Gli5 is more related to the Gli family of transcription factors and the distantly related to P-GliRF on the zinc finger domain, genetic analysis, of their in vivo function in the mouse having 57% of identical amino acids. The gli5 gene using homologous recombination in embryonic stem (ES) contains 7 exons and 6 introns, and a targeting vector cells. was designed to delete sequences coding for the zinc The first of these genes, Pituitary-Gli Related Factor finger domain on exons 4, 5 and 6. Homozygous mutant (p-glirf), was identified by a degenerate primer PCR mice were born in the expected mendelian ratio and gli5 approach as being expressed during pituitary is therefore not required for mouse embryonic development. One cDNA clone containing an open reading development. frame coding for P-GliRF was found in a mouse Lambda The analysis of expression of p-glirf, gli5 and gli6 by phage cDNA library. The p-glirf gene consists of 11 exons northern blot determined that the three genes are most and 10 introns, which span over 417Kb of genomic DNA. highly expressed in the adult kidney. Due to the high Two independent targeting vectors were designed to homology between the novel Gli-related factors on the delete sequences coding for the zinc finger domain zinc finger domains, the potential for a functional located in exons 4 and 5. Analysis of mutant embryos redundancy in the kidney was explored.
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